Sunteți pe pagina 1din 94

Determinarea refracţiei

Un ochi este considerat emetrop dacă razele care vin paralele de la infinit îşi formează focarul
pe retină; infinitul oftalmologic este considerat 5 m. dacă razele formează focarul înaintea
retinei este vorba de un ochi miop, iar dacă focarul se formează înapoia retinei, este un ochi
hipermetrop. Viciile de refracţie pot fi egale la ambii ochi sau pot exista diferenţe de refracţie
între cei doi ochi (anizometropie).
Determinarea refracţiei poate fi realizată prin metode obiective (când nu solicităm răspuns din
partea subiectului) sau subiective (când subiectul ne ajută în aflarea lentilei exacte cu care
vederea sa este foarte clară şi confortabilă).
Studiul clinic al refracţiei trebuie precedat de căutarea unei anomalii patente a vederii
binoculare prin:
• Testul Hirshberg
• Cover test – iniţial monocular şi apoi altern.

I. Metode subiective
Au la bază răspunsul pacientului care alege corecţia care îi oferă cea mai bună acuitate
vizuală. Dacă viciile de refracţie ar fi sferice în totalitate, refracţia subiectivă ar fi uşor de
obţinut.
Pacientul citeşte rândul cel mai mic al unui test Snellen de la distanţa de 5 m. I se pun în faţă
lentile (în rame sau foropter)şi este întrebat cu care vede mai bine.
Pacientul trebuie să înţeleagă şi cooperarea trebuie să fie foarte bună, altfel determinarea
subiectivă a refracţiei poate induce în eroare sau poate fi chiar imposibilă. De aceea, precum
şi pt. a reduce timpul testării, refracţia subiectivă este precedată de o metodă obiectivă de
determinare a refracţiei, testul subiectiv fiind folosit ulterior pt. a verifica şi pt. a creşte
acurateţea verificărilor obiective.
Metodele subiective sunt metode calitative orientative; ele stabilesc natura defectului, dar nu
îl pot cuantifica exact.
Materialele de bază sunt:
• Cutia de lentile de probă sau foropterul;
• Rama de probă;
• Testul Snellen situat la 5 – 6 m de subiect;
• Cadranul Green;
• Cilindrul încrucişat Jakson.

A. Evaluarea componentei sferice


Metoda Donders – se corectează ochiul cu lentile progresiv crescătoare; la afak, presbit sau
pseudofak nu este nici o problemă. Tânărul îşi foloseşte acomodaţia şi vor apărea erori la
refractometrie.
Se începe monocular. Dacă citeşte ultimul rând, este emetrop sau hipermetrop mic (tânăr). Se
pun în faţa ochiului lentile de + 0,5 sau + 1 DSf. Dacă este mai rău, atunci e emetrop, dacă
este mai bine este hipermetrop şi i se prescrie lentila cea mai puternică (valoarea acestei
lentile reprezintă hipermetropia manifestă). Hipermetropia totală este formată din
hipermetropia manifestă şi hipermetropia latentă. Hipermetropia latentă este determinată prin
paralizia acomodaţiei.
Dacă nu vede iniţial ultimul rând, poate fi:
• Miop sau astigmat;

1
• Hipermetrop mare;
• Afecţiune oculară organică.
Se aplică iniţial lentile sferice de + 1. Dacă vede mai prost atunci este miop – se adaugă lentile
concave, crescând progresiv până la cea mai mică lentilă sferică concavă care dă vederea cea
mai bună. Valoarea acestei lentile este valoarea miopiei ochiului respectiv
Pt. diagnosticul diferenţial se foloseşte punctul stenopeic. Dacă este mai bine, este vorba de
un viciu de refracţie (≤ 4 D, + sau −). Dacă este mai rău, este vorba de o cauză organică.
Dacă acuitatea vizuală nu se îmbunătăţeşte nici cu sfere pe −, nici pe + sau dacă subiectul
citeşte literele eronat, atunci bănuim că este astigmat şi se folosesc cadranele de astigmatism.

Metode de bruiaj – Sunt destinate obţinerii unei relaxări a acomodaţiei; dacă ochiul nu este
deja miop, trebuie să-l miopizăm artificial la − 2,5 DSf printr-o sferă de înceţoşare care îi va
reduce AV la aproximativ 1/10.
Sfera de înceţoşare ideală poate fi estimată pornind de la datele skiascopiei; se obţine
adăugând + 2,5 Dsf la sfera echivalentă determinată prin procedee obiective.
Debruiajul se face scăzând progresiv (cu 0,25 DSf) supracorecţia anterioară; noua lentilă este
plasată în ramă înainte de a o scoate pe precedenta.

B. Evaluarea componentei astigmate


În caz de astigmatism, AV nu depăşeşte un anumit prag; sfera care procură această vedere se
numeşte sferă „ în palier” şi ea corespunde sferei echivalente cu corecţia sfero-cilindrică pe
care trebuie să o determinăm. Această valoare sferică plasează ochiul în faţa unui astigmatism
mixt simetric (cu focare de-o parte şi de alta a retinei, la distanţe egale de aceasta).

Cadranul orar Green are meridiane orare într-un cerc şi este plasat la distanţa optotipului. În
mod normal, subiectul trebuie să vadă toate meridianele la fel de negre şi clare, mai puţin cel
de la ora 12, care este văzut mai negru (datorită astigmatismului fiziologic). Pacientul
astigmat vede unele meridiane mai clar şi altele mai şterse. Axul în care vede clar este
perpendicular pe meridianul emetrop şi reprezintă meridianul astigmat. Se folosesc pt. probă
lentile cilindrice pozitive sau negative, cu axul inactiv perpendicular pe meridianul astigmat.
Cea mai mare lentilă cilindrică pozitivă şi cea mai mică lentilă cilindrică negativă, care dă
valoarea cea mai bună reprezintă valoarea componentei cilidrice.

Cilindrul încrucişat Jackson este o lentilă bicilindrică formată din 2 lentile plan cilindrice de
valori egale, semne contrare şi axe perpendiculare între ele. Mânerul instrumentului este
dispus pe bisectoarea unghiului drept format de axele cilindrilor
Puterile cele mai utilizate ale cilindrilor sunt de 0,25 şi de 0,5.
Cilindrul serveşte la:
• determinarea prezenţei unui astigmatism,
• precizarea axei şi puterii cilindrului corector care se află deja pe rama de probă (nu
indică dacă astigmatismul este bine corectat).
Principiul cilindrului Jakson este de a apropia cele 2 focare liniare de cercul de minimă
fuziune fără a modifica poziţia acestuia. Dacă ochiul examinat are un astigmatism, AV se
ameliorează într-o poziţie şi diminuă în alta; dacă astigmatismul este bine corectat cu lentile,
pacientul nu sesizează nici o diferenţă între cele două poziţii ale cilindrului.

Fanta stenopeică – ecran negru ce prezintă în centru o fantă îngustă de 1 mm. Fanta
stenopeică plasată în faţa ochiului examinat limitează fasciculul razelor incidente numai la

2
cele ce traversează meridianul în lungul căruia a fost plasată fanta. Rotind fanta se pun în
evidenţă două poziţii:
• Una în care AV este cea mai slabă – poziţia meridianului ametrop.
• Una în care AV este cea mai bună – poziţia meridianului cel mai apropiat de
emetropie.
Se plasează apoi alternativ pe cele două meridiane lentile sferice convergente sau divergente
până la obţinerea maximului de AV pe fiecare meridian. Valoarea lentilei obţinute reprezintă
refracţia pe meridianul testat şi se notează pe schema în unghi drept alături de poziţe.

C. Reevaluarea sferei
Se poate face prin testul duocrom. Principiu: ochiul emetrop este cu adevărat emetrop în
galben, hipermetropul în roşu, iar miopul în verde, deoarece radiaţiile roşii focalizează în
spatele retinei, iar cele verzi în faţa retinei. Miopul corectat vede mai bine în roşu, iar
hipermetropul subcorectat preferă verdele.
Se proiectează teste pe fond bicolor verde-roşu, iar pacientul compară lizibilitatea optotipilor.
Emetropia obţinută prin corecţie este confirmată când subiectul vede la fel de bine pe ambele
fonduri; o preferinţă a fondului verde semnalizează o hipermetropie subcorectată.

D. Determinarea subiectivă automatizată a refracţiei oculare (optometre)


Optometrul lui Badal – principiul netităţii imaginii prin deplasarea unei lentile focalizatoare
interpuse între ochi şi test.
Optometrul Young – se bazează pe punerea în coincidenţă a unei imagini dedublate graţie
unui diafragm perforat plasat înaintea pupilei subiectului, prin deplasarea testelor.

Determinarea subiectivă a refracţiei trebuie să cuprindă în final stabilirea balanţei binoculare


– prin care ne asigurăm că acomodaţia a fost relaxată egal la ambii ochi. Cea mai simplă şi
sigură metodă rămâne cicloplegia care permite determinarea refracţiei de bază, cât şi stabilirea
acomodaţiei pe care o foloseşte pacientul.

Dezavantajele metodelor subiective:


• Necesită colaborarea pacientului (imposibilă la copiii mici şi simulanţi).
• Nu permit suprimarea acomodaţiei prin cicloplegie.
• Sunt greoaie în determinarea astigmatismelor.

II. Metode obiective de determinare a refracţiei


Metodele obiective preced cel mai adesea examenul subiectiv; ele nu depind de răspunsul
pacientului.

A. Skiascopia
Este o metodă ce urmăreşte studiul jocului umbrei în câmpul pupilar pentru determinarea
punctului remotum (cel mai îndepărtat punct văzut clar fără acomodaţie) şi a refracţiei oculare
globale. Proiectând un fascicul de lumină cu ajutorul oglinzii de skiascopie în pupila ochiului
examinat aceasta se colorează în roşu; deplasând oglinda în plan orizontal observăm apariţia
unei umbre pupilare ce se deplasează în acelaşi sens sau în sens invers de refracţia oculară.

3
Material: skiascoapele moderne au înlocuit clasica lampă de skiascopie; fasciculul incident
este produs de un bec cu halogen al cărui filament rectiliniu formează o bandă luminoasă
liniară orientabilă pe 360º. Razele luminoase sunt dirijate spre ochiul pacientului printr-o
oglindă înclinată al cărei centru nereflectant reprezintă sistemul de observaţie. Vergenţa
fasciculului poate varia; se foloseşte fasciculul cel mai divergent.

Principiu: lumina proiectată în ochiul examinat luminează o parte din retină întorcându-se
spre pupila examinatorului. Dacă din fiecare punct al pupilei ochiului examinat sosesc raze în
ochiul examinatorului, pupila apare iluminată toată; dacă în ochiul examinatorului vin raze
numai dintr-o parte a pupilei, cealaltă este în umbră. Direcţia razelor care părăsesc ochiul
examinat depinde de punctul remotum:
• În cazul unei emetropii sau hipermetropii (punctul remotum se află în spatele
examinatorului aflat la 1 m), umbra pupilară se deplasează întotdeauna în sens direct
(în acelaşi sens cu deplasarea oglinzii).
• În cazul unei miopii >1D, umbra pupilară are un mers indirect (invers mişcării
oglinzii); PR este între oglindă şi ochiul examinatorului.
• În cazul unei miopii de 1D, pupila examinatorului este invadată simultan de lumină şi
întuneric. Examinatorul se află în PR.

Tehnica: În camera obscură, subiectul priveşte un punct luminos la 5m (relaxarea


acomodaţiei). Cicloplegia este indispensabilă în special la copii: la copilul mic cu atropină 1%
3 – 5 zile, la adolescent şi la adultul tânăr cu ciclopentolat, iar la adult cu midrium de 4 – 6 ori
la 10 – 15 minute. Examinatorul aflat la 1 m examinează OD al pacientului cu OD, iar OS al
pacientului cu OS. El priveşte prin orificiul oglinzii şi studiază mişcarea umbrei pupilare
imprimând oglinzii mişcări în jurul axului orizontal sau vertical.

Pentru determinarea refracţiei se folosesc lentile de probă sau riglă de skiascopie (Trousseau):
¾ Dacă umbra e directă adăugăm lentile convexe de la +0,5 în sus, din jumătate în
jumătate de dioptrie în faţa ochiului examinat, urmărind aflarea lentilei care produce
fenomenul punctului mort (neutralizarea sau inversarea umbrei); se adaugă algebric
valoarea de −1 D şi aflăm astfel valoarea exactă a hipermetropiei.
¾ Dacă umbra e indirectă adăugăm lentile concave de la − 0,5 D, până obţinem
neutralizarea umbrei; apoi adăugăm − 1 şi determinăm valoarea exactă a miopiei.
¾ Dacă umbra nu se produce = miopie de 1D.
¾ La ochiul astigmat, aspectul şi mersul umbrei diferă de la un meridian la altul; trebuie
căutat meridianul principal şi apoi corectat, de asemenea meridianul perpendicular.
Valoarea astigmatismului = diferenţa dintre cele două meridiane.

Skiascopia este o metodă simplă, uşor de efectuat, care dă valori exacte ale refracţiei globale
± 0,5 D. Erorile provin din:
• Acomodaţie – cicloplegie incompletă (mai ales la copii).
• Opacităţi corneene centrale, opacităţi cristaliniene.
• Keratoconus (nu se poate realiza deoarece umbra se deplasează circular).
• Miopii forte (este inexactă).
• Midriaza maximă (apare refracţia periferică a corneei).
• Imprecizia stabilirii axului astigmat.

4
B. Oftalmoscopia
Permite grosier, aflarea refracţiei globale a ochiului conform principiului focarelor conjugate;
lentila care conferă maximul de claritate imaginii FO reprezintă valoarea refracţiei ochiului
(după ce am scăzut refracţia examinatorului).
Nu permite:
• Înlăturarea acomodaţiei.
• Determinarea stigmatismului.

C. Oftalmometria (keratometria, astigmometria)


Principiu: keratometrele permit măsurarea razei de curbură a feţei anterioare a corneei şi
refracţia feţei anterioare a corneei responsabilă de majoritatea defectelor asferice (deci de o
parte din refracţia globală). Faţa anterioară a corneei joacă rolul unei lentile convexe care
formează prin reflexia unui obiect calibrat, o imagine a cărei dimensiune măsurată permite
evaluarea razei de curbură a corneei şi deci a astigmatismului cornean (inclusiv meridianul
astigmat).

Aparatura. Cel mai utilizat este aparatul Javal – Schiötz – prismă birefringentă care
dedublează imaginea şi un arc perimetric circular pe care se pot deplasa două mire luminoase;
pe scara gradată se pot citi: meridianul corespunzător, raza de curbură şi puterea dioptrică. În
centrul arcului se află ochiul examinat. Cele două mire sunt:
• Pătrat tăiat de o linie orizontală neagră (linia de credinţă – Foix).
• Scară dublă cu trei trepte tăiate de o linie orizontală neagră (o treaptă = o dioptrie).
Peretele anterior al fiecărei mire e acoperit cu sticlă roşie, respectiv verde.

Tehnica: Observatorul priveşte printr-o lunetă telescopică imaginile reflectate pe zona


centrală a corneei dedublate de o prismă. Mirele sunt deplasate pe arcul perimetric până la
atingerea celor din mijloc, iar liniile Foix să se alinieze; se citeşte axul meridian orizontal.
Dacă în meridianul perpendicular (vertical), afrontarea mirelor nu se schimbă, corneea este
perfect simetrică; în caz de astigmatism, mirele se suprapun sau se depărtează cu una sau mai
multe trepte:
• Dacă în meridianul vertical, mirele se suprapun, acesta este mai refringent cu 1 – 3 D
→ astigmatism direct, conform regulei.
• Dacă mirele se depărtează în meridianul vertical → astigmatism invers.
• Dacă mirele rămân în contact, dar nu se află la acelaşi nivel, deplasăm arcul până ce
liniile ajung în continuitate → astigmatism oblic.
• Când mirele formează între ele un unghi care împiedică alinierea lor → astigmatism
neregulat (keratocon, cicatrice).

Valorile obţinute prin keratometrie sunt utilizate şi în calculul puterii cristalinelor artificiale.
Keratometrele sunt instrumente fiabile, precise, dar măsoară numai astigmatismul feţei
anterioare a corneei.

D. Refractometria
Este o metodă de determinare a refracţiei globale în cele două meridiane principale şi
înclinaţia totală a acestora (se bazează pe principiul oftalmoscopiei indirecte).

5
Principiu: testul proiectat pe retina subiectului determină un fascicul reflectat (diferit în
funcţie de ametropia lui), imagine care se compară cu testul iniţial.

Aparate: refractometre (Hartinger, Rodenstock, Thorner). Ele utilizează jumătate din pupilă
pt. proiecţia testului şi jumătate pt. observaţie. Refractometrul Hartinger proiectează o miră
formată din 2 jumătăţi de linii paralele orizontal şi două jumătăţi de linii verticale,
perpendiculare pe primele. Scara gradată indică refracţia în dioptrii şi meridianul.

Tehnica: se proiectează mira pe suprafaţa corneei; la ochiul ametrop aceasta nu e clară; se


clarifică imaginea cu ajutorul butoanelor laterale, apoi citim gradul ametropiei. În
astigmatism, cele două jumătăţi de mire sunt descentrate; încercăm să le reaşezăm în
prelungire şi notăm axul şi puterea în dioptrii.

Tehnica permite evaluarea refracţiei totale (după cicloplegie), cât şi înclinaţia exactă a axului
astigmat.

E: Retinoscopia
Similară ca principiu skiascopiei. Se foloseşte retinoscopul, un instrument asemănător
oftalmoscopului, cu ajutorul căruia o rază luminoasă este direcţionată spre retina pacientului
şi mişcată în aria pupilară; se adaugă totodată şi lentila de probă. Privind prin retinoscop şi
comparând mişcarea luminii reflectate de retina subiectului cu mişcarea luminii
retinoscopului, putem selecta luminile care vor corecta defectul de refracţie – valoarea
refracţiei. Este necesară suprimarea acomodaţiei: la adult, punându-l să privească fix un
obiect aflat la distanţă, iar la copii, prin paralizia temporară a acomodaţiei (coliruri
parasimpatolitice).

Este singura modalitate corectă de determinare obiectivă a refracţiei totale la copiii mici,
persoane retardate, pacienţi surzi sau senili.

F. Autorefractometria (refractometrie obiectivă automatizată)


Este o metodă electronică de realizare a skiascopiei.

Principiu: aparatele sunt formate în general din:


• Un sistem de iluminare a retinei în infraroşu (nu solicită acomodaţia).
• Un sistem de detecţie – calitatea fasciculului emergent este analizată de receptori
fotoelectrici ce transcriu semnalul primit în componente sfero-cilindrice.
• Un sistem de aliniere a ochiului: centrarea sistemului optic al refractometrului este
obţinută în funcţie de mirele care trebuie aliniate în aria pupilară pe un monitor video.
• Un sistem de relaxare a acomodaţiei graţie unei mire de fixaţie care este văzută când
clar când flu, fie animată de o mişcare de du-te vino.
• Un sistem de afişaj digital cuplat la o imprimantă.

Tehnica: după informarea pacientului despre necesitatea fixării mirei, refracţia este măsurată
la ambii ochi; măsurătoarea necesită mai puţin de o secundă pt. aparatele recente. Rapiditatea
permite şi examinarea copiilor mici.

Utilizarea este simplă; orice pacient poate beneficia de o autorefractometrie, chiar înainte de
măsurarea AV.

6
Performanţele lor depăşesc deseori skiascopia manuală, mai ales în determinarea
astigmatismelor oblice.
Refractometria automatizată nu se poate substitui refracţiei subiective tradiţionale, mai ales în
caz de tulburări ale mediilor, pupilă strânsă, ametropie forte, astigmatisme neregulate.
Skiascopia manuală rămâne indispensabilă la copilul mic care nu cooperează suficient pt. a i
se face autorefractometrie.

G. Biometria
Măsurarea lungimii axiale a globului ocular prin ultrasonometrie permite studiul refracţiei
oculare la ochiul afak în vederea corecţiei cu lentile aeriene, de contact sau IOL. Constituie
unul din parametrii esenţiali de calcul preoperator al puterii dioptrice a implantului în
extracţia cristalinului cataractat.

7
Corecţia cu lentile aeriene şi de contact în
ametropii
Ametropiile
Ametropiile reprezintă modificări ale refracţiei statice a ochiului în care fasciculele de raze
venite paralel de la infinit se întâlnesc într-unul sau mai multe focare situate fie înaintea, fie în
spatele retinei.

Clasificare:
1. Sferice – abaterea interesează numai poziţia focarului imagine în raport cu retina, forma
focarului rămânând punctiformă.
a. Focarul principal poate fi situat în spatele retinei – hipermetropie.
b. Focarul principal poate fi situat în faţa retinei – miopie.
2. Asferice – focarul nu mai este punctiform.
a. Abaterea de la sferă are un caracter geometric regulat (calotă torică) – astigmatisme
regulate.
b. Abaterea de la sferă are un caracter neordonat, variat de la un punct la altul –
astigmatisme neregulate.

Corecţia ametropiilor se face în funcţie de vârstă, capacitatea de colaborare a subiectului, tipul


de viciu de refracţie determinat obiectiv şi subiectiv.
Lentilele folosite pot fi:
• Aeriene
• De contact
• Intraoculare
o Implante intracorneene
o Implante de cristaline artificiale de CA, CP.

I. Corecţia ametropiilor cu lentile aeriene


Lentila aeriană este un mediu transparent delimitat de 2 suprafeţe dintre care cel puţin una
este curbă. Lentilele sferice, pozitive sau negative sunt secţiuni dintr-o sferă, iar lentilele
cilindrice sunt secţiuni dintr-un cilindru; acestea au axul paralel cu axul cilindrului din care au
fost făcute. Axul notat pe lentilă este axul indiferent; axul activ este cel perpendicular pe axul
indiferent.
Puterea lentilelor aeriene se măsoară în dioptrii; valoarea dioptrică este inversul distanţei
focale: D = 100/F (o lentilă de 1D are focarul la distanţă de 1m.
Există lentile:
• Lentile filtrante – se caracterizează prin transmiterea selectivă a anumitor lungimi de
undă şi prin posibilitatea de a absorbi parţial sau total anumite zone din spectrul
electromagnetic. Nuanţe: gri (absorbţie bună UV), verde (absorbţie bună UV, IR),
maro (absorbţie medie în zona radiaţiilor vizibile).
• Lentile fotocromatice –au o absorbţie variabilă în funcţie de intensitatea radiaţiilor
care le traversează, proprietate reversibilă indefinită; devin mai întunecate la lumină
intensă; închiderea e mai rapidă ca deschiderea. Pot fi din sticlă sau plastic; nuanţele
sunt gri sau maro. Au filtru UVA şi UVB.
• Lentile antireflex.

1
A. Corecţia hipermetropiei
În ochiul hipermetrop sistemul dioptric nu posedă suficientă putere convergentă pt. lungimea
sa axială, de aceea, imaginea unui obiect aflat la infinit va fi localizată în spatele retinei. Dacă
există suficientă putere acomodativă, vergenţa acestor raze poate fi crescută, astfel încât să
focalizeze pe retină. Hipermetropia latentă este prezentă când se priveşte un obiect aflat la
distanţă. La ochiul hipermetrop non-acomodativ, razele luminoase ce vin din planul retinei
vor fi divergente şi considerând un punct retinian drept obiect, imaginea sa va fi virtuală şi
localizată în spatele ochiului; punctul remotum al ochiului hipermetrop se află în spatele
retinei.
Corecţia se face cu lentile convergente (pozitive) în funcţie de vârstă, valoarea defectului şi
tulburările obiective şi subiective pe care le prezintă subiectul. Hipermetropia totală =
hipermetropia manifestă + hipermetropia latentă.
La adult se corectează în general hipermetropia manifestă – cea mai mare lentilă convergentă
care dă o acuitate vizuală optimă şi maximum de confort, astfel fiind suprimate hipermetropia
latentă şi efortul de acomodaţie. Adultul cu hipermetropie mică care vede bine la distanţă, va
purta doar corecţie pt. aproape. Presbitul (după 38 de ani, cu atât mai devreme cu cât
hipermetropia e mai mare), va purta corecţie diferită corespunzătoare pt. aproape, eventual
ochelari bifocali sau progresivi.
Când se asociază anizometropia mare sunt preferabile LC.
La adultul vârstnic, hipermetropia totală = hipermetropia manifestă.
La tineri, corecţia se stabileşte după cicloplegie. Dacă există o hipermetropie moderată care
este compensată prin acomodaţie şi nu există jenă funcţională, nu trebuie corectată. Dacă are
dificultăţi la distanţă şi citit, se prescrie un ochelar permanent – lentila cea mai puternică cu
care vede 1.
La copil se determină refracţia după atropinizare. Hipermetropia totală = hipermetropia
latentă datorită puterii crescute de acomodaţie. Corecţia se face în funcţie de echilibrul oculo-
motor (dacă există heteroforie sau strabism manifest). Hipermetropiile sub 2 D nu se
corectează dacă nu există strabism. Hipermetropiile peste 3 D fără tulburări strabice se
corectează:
• ½ din Htotală + 1
• 2/3 din Htotală
• Htotală − 1
Când există tulburări de vedere binoculară, se va prescrie corecţie totală. Dacă există un
strabism acomodativ, unghiul dispare la corecţia optică totală. Dacă strabismul este parţial
acomodativ, unghiul dispare la distanţă, dar rămâne un unghi rezidual la aproape – se poate
prescrie un ochelar bifocal.

B. Corecţia miopiei
Miopia este starea de refracţie oculară în care razele ce cad paralele pe ochi îşi formează
focarul lor înaintea retinei.
Sistemul dioptric posedă o putere convergentă excesivă pt. o lungime axială dată şi astfel
imaginea unui obiect aflat la infinit va fi situată undeva în faţa retinei; este necesar să mutăm
obiectul mai aproape de ochi, astfel încât focarul să migreze posterior şi imaginea să fie
focalizată pe retină. Punctul remotum este situat în faţa ochiului, dar nu la infinit.
Corecţia se face cu lentile divergente şi anume cea mai mică lentilă divergentă ce dă vederea
ea mai bună (pt. a nu-l supracorecta transformându-l în hipermetrop şi obligându-l să
acomodeze).

2
La copii se foloseşte cicloplegia cu atropină. Corecţia trebuie să fie întotdeauna totală, pt. a
favoriza dezvoltarea intelectuală. Se recomandă portul permanent al ochelarilor.
La adulţii cu miopie sub 3 – 4 dioptrii, corecţia se face doar la distanţă. Miopul de 1 D
acomodează între 1 m şi 25 cm, miopul de 2 D acomodează între 50 şi 25 cm, cel de 3 D între
33 cm şi 25 cm, iar miopul de 4 D are PR la 25 cm şi nu are nevoie de ochelari la citit.
Miopii adulţi peste 5 D necesită două perechi de ochelari distanţă – aproape. Miopul devine
presbit mai târziu, după 45 – 50 de ani.
Tratamentul optic al miopiei maligne se face cu corecţie subtotală având în vedere că lentila
ce ar furniza corecţie totală reduce dimensiunea imaginii retiniene sub minimul vizibil. Pt.
ameliorarea AV se recomandă LC.

C. Corecţia astigmatismului
În astigmatism, puterea refractivă nu este aceeaşi pe toate meridianele. În astigmatismul
regulat, meridianele principale sunt perpendiculare. Corecţia se face cu lentile cilindrice sau
sfero-cilindrice aşezate cu axul perpendicular pe meridianul astigmat; subiectul participă la
stabilirea axului deplasând lentila cu mişcări fine în rama de probă.
Cilindrii distorsionează imaginea (anizeiconie meridională); pt. a reduce distorsiunea reducem
puterea cilindrului la adult. În general copiii acceptă corecţia totală a astigmatismului.
La copil şi la tânăr, corecţia se face după cicloplegie.
• Astigmatismul simplu se corectează cu lentila cilindrică pozitivă cea mai mare sau
negativă cea mai mică, care dă vederea cea mai bună şi este bine tolerată.
• În cazul astigmatismului compus, valoarea astigmatismului este dată de diferenţa
dintre cele 2 meridiane principale. După 40 de ani se adaugă sfera conform
presbiopiei.
• Astigmatismul mixt este corectat de asemenea în funcţie de vârstă şi de activitatea
desfăşurată cu lentile sfero-cilindrice. Prin convenţie internaţională, astigmatismele
mixte au cilindrul negativ.
Atât astigmatismul compus cât şi cel mixt pot fi corectate cu combinaţii de cilindrii, dar care
în general sunt greu de tolerat.
Astigmatismul neregulat poate fi corectat cu LC dure sau chirurgical (keratoplastie).

D. Corecţia anizometropiilor
Anizometropia este prezentă atunci când diferenţa de refracţie dintre cei doi ochi este mai
mare de 2 D. Poate fi însoţită sau nu de ambliopie.
În ceea ce priveşte corecţia cu lentile aeriene, se poate tolera o diferenţă între ochi de 2,5 – 3
D. Se începe cu stabilirea corecţie optice monoculare până la izoacuitate, apoi se verifică VB;
dacă este dificilă, se scad progresiv dioptriile ochiului mai slab până se obţine o VB
confortabilă.
Diferenţele mari între ochi constituie indicaţie pt. corecţia cu LC.
Corecţia se asociază cu tratamentul specific ambliopiei.
Anizometropia produce o inegalitate a dimensiunii imaginii retiniene (anizeiconie), care
persistă chiar dacă corecţia optică este optimă şi are repercusiuni asupra VB.

3
II. Corecţia ametropiilor cu LC
Definiţie. LC sunt mici meniscuri din material plastic care sunt aplicate pe cornee, de care
aderă datorită forţelor de atracţie intermoleculare (forţele Van der Waals).
Cercetările au fost îndreptate spre obţinerea unor LC cu:
• Permeabilitate crescută la oxigen.
• Grad de hidratare crescut.
• Grosime minimă.
Calitatea LC depinde de mai mulţi coeficienţi:
¾ Coeficientul de difuziune pt. oxigen într-un anumit material (D).
¾ Coeficientul de solubilitate al oxigenului în acel material (K).
¾ Coeficientul DK (permeabilitatea materialului) – proporţională cu conţinutul în
apă.
¾ Fluxul de oxigen ce trece prin lentilă = (DK / L) × Δp, unde L = grosimea
lentilei, iar Δp = forţa de antrenare (diferenţa de presiune dintre faţa anterioară
şi cea posterioară).

Tipuri şi design-uri

1. LC dure pot fi:


a. Corneo-sclerale – acoperă o mare parte a conjunctivei bulbare.
b. Corneene – limitate la aria precorneeană.
Aceste lentile rigide (gaz permeabile) pot fi confecţionate din:
¾ PMMA
¾ Acetilbutinat de celuloză
¾ Acrilat de silicon
¾ Fluoropolinuri
¾ Mixturi fluororpolinuri – acrilat de silicon
Avantajele LC dure:
ƒ Ideale în corecţia astigmatismelor neregulate şi a keratoconusurilor.
ƒ Performanţe vizuale bune.
ƒ Durabilitate.
ƒ Pot fi utilizate în prezenţa tulburărilor de secreţie lacrimală.
Dezavantaje:
ƒ Mobilitate crescută, instabilitate la clipit.
ƒ Adaptare mai dificilă.
ƒ Hidrofilie redusă.
2. LC moi – au grad de hidratare crescut şi permeabilitate crescută la oxigen, alterează mai
puţin metabolismul cornean, având o toleranţă bună şi putând fi purtate prelungit. Tipuri:
a. Hidrofilie slabă 38 – 40% - din HEMA (hidroximetacrilat)
• Corneo-sclerale – cu diametru de 15 mm.
• Corneo-limbice – cu diametru 12,5 – 13 mm.
b. Hidrofilie medie 40 – 60%
c. Hidrofilie crescută 70% - Hema şi PVP (polivinil pirolidon); rezervate portului
prelungit.
d. Puternic hidrofile 85%.
e. Lentile hidrofilizate în suprafaţă – cu silicon (hidrofob).
Avantaje:
ƒ Adaptare rapidă, confort.
ƒ Mai stabile (copii, sportivi).

4
ƒ Se pretează portului prelungit.
ƒ Leziuni corneene minime şi rare
3. Piggy-back – o lentilă moale ca suport pt. o lentilă dură.

Indicaţiile LC

1. Estetice şi psihologice
2. Optice:
a. Miopie forte (ameliorează AV deoarece imaginea retiniană este mai mare).
b. Afakia unilaterală – este singura posibilitate pt. restabilirea VB; în cea bilaterală este
redusă restrângerea câmpului vizual şi aberaţiile sunt mai reduse.
c. Anizometropii – se corectează şi se restabileşte VB.
3. Profesionale:
a. Sportivi.
b. Artişti.
4. Terapeutice:
a. Astigmatismul neregulat, keratoconus.
b. Defecte epiteliale persistente.
c. Eroziuni corneene recurente.
d. Keratopatia buloasă.
e. Protecţia corneei în trichiazis sau în keratopatia de expunere.

Contraindicaţii LC

• Lipsa motivaţiei.
• Imposibilitatea asigurării unei întreţineri şi igiene corecte.
• Probleme de manualitate – artrite, Parkinson.
• Teren nevrotic.
• Afecţiuni corneene – anestezia şi hipoestezia corneei, sindrom sicca..
• Inflamaţii ale conjunctivei şi corneei.
• Glaucomul cu unghi închis.
• Boli retiniene – DR, hemoragii.
• Probleme legate de mediu: coafeze, chimişti, mecanici auto.
• Epilepsie.

Avantajele corecţiei cu LC

9 Corecţie constantă în toate direcţiile.


9 Pot compensa astigmatismul corneean anterior în proporţie de 90% (LC dure),
respectiv 20% (lentile moi).
9 Câmp vizual normal (lipsesc ramele).
9 Sunt suprimate diferenţele de efect prismatic din anizeiconie.
9 Imaginea obţinută este mai aproape de realitate.
9 Luminozitate sporită (grosime mai mică; sunt eliminate reflexele parazite de pe faţa
anterioară datorită meniscului lacrimal şi pleoapelor)

Complicaţiile LC

1. Conjunctivita alergică – mai ales la tiomersalul din soluţii.


2. Conjunctivita cu papile gigante.

5
3. Keratoconjunctivita limbică superioară.
4. Edem epitelial (secundar hipoxiei) – voal Scattler: senzaţie de înceţoşare şi inele
colorate în jurul surselor de lumină.
5. Vascularizaţia corneeană (ca răspuns la hipoxie) – mai ales la cele cu port prelungit, la
limbul superior.
6. Infiltrate corneene sterile.
7. Keratita microbiană – cea mai gravă complicaţie. De obicei trebuie căutată cauza:
ƒ CS între lentilă şi cornee.
ƒ Defect de adaptare.
ƒ Purtare prelungită.
ƒ Eroziuni periferice prin defect de contur al lentilei.

Corecţia ametropiilor cu LC este precedată de un examen riguros al refracţiei şi de


determinarea cât mai exactă a puterii lentilelor aeriene care dau cea mai bună acuitate vizuală.
dacă sub ± 4 D distanţa ochi – lentilă aeriană este neglijabilă, peste ± 4 D trebuie să ajustăm
dioptria LC (există tabele de conversie). În cazul hipermetropiei mai mari de + 4 D, LC are
dioptrie mai mare decât cea aeriană. În cazul miopiei mai mari de − 4 D, LC are dioptrie mai
mică decât cea aeriană.

A. Miopia
Este cel mai corectat tip de ametropie şi cea mai frecventă indicaţie pt. LC.
Inconvenientele corecţiei cu LC la miopi sunt legate de sincinezia acomodaţie – convergenţă:
corectarea defectului poate pune în evidenţă semnele clinice de insuficienţă de convergenţă,
de aceea se evită supracorectarea miopiei (este preferabilă o uşoară subcorecţie, mai ales la
cei aproape presbiţi).
LC moi hidrofile au avantajul stabilităţii şi confortului, în schimb expun corneea la hipoxie
periferică (efect de garou şi efect de ventuză sub lentilă) şi deci, la neovascularizaţie limbică.
Lentilele rigide gaz permeabile sunt mai puţin confortabile şi stabile, deşi ele menajează
limbul.

B. Hipermetropia
Corecţia cu LC trebuie să ţină cont de faptul că trebuie majorată corecţia.
Hipermetropii văd prost la aproape şi de aceea, îşi pun mai greu LC pe ochi.
Prin faptul că au grosimea maximă la centru, LC convexe antrenează un deficit al respiraţiei
epiteliului cornean central, de unde şi precaritatea portului permanent de LC la hipermetrop şi
expunerea la complicaţii legate de hipoxie.

C. Afakia
Corecţia afakiei cu LC este mai puţin folosită azi, când implantul de IOL a devenit principalul
mijloc de corecţie; indicaţiile se referă la pacienţii deja afaci, care nu pot beneficia de implant
secundar, fie cazuri posttraumatice. Reuşita adaptării lentilelor depinde de calitatea soclului
corneoscleral şi de valoarea funcţională a ochiului; este importantă şi transparenţa corneei.
În cazul copiilor, LC trebuie adaptată cât mai precoce postoperator posibil, pt. a evita
instalarea ambliopiei prin deprivare. Se pot folosi LC moi (calitate vizuală optimă, centrare
excelentă) sau rigide gaz permeabile. Se pot folosi lentile uşor colorate (afakia este însoţită de
fotofobie).

6
D. Presbiţia
Există 3 posibilităţi:

1. Lentile multifocale bazate pe principiile:


a. Opticii geometrice – bifocale, multifocale.
b. Opticii fizice – cu difracţie.
Reuşita corecţiei depinde de 3 factori:
• Condiţiile de iluminare care influenţează jocul pupilar.
• Adaptarea riguroasă, cu centrare perfectă şi mobilitate redusă.
• Modificări anatomice şi fiziologice legate de vârstă (deficite lacrimale).
2. Tehnica monovision – corecţie diferenţiată, care constă în miopizarea unui ochi pt.
aproape. Pacientul foloseşte un ochi preferenţial pt. aproape şi unul preferenţial pt.
distanţă. Procedeul foloseşte lentile sferice simple.
3. Soluţii mixte: multifocale + monovision. Un ochi este echipat cu o lentilă multifocală
(favorizând vederea la distanţă), iar celălalt este miopizat.

E. Astigmatismul
Stabilirea corecţiei cu LC este precedată de keratometrie.
Pt. astigmatismele simple sau compuse mai mici de 1 – 1,5 DCyl se pot prescrie LC moi
calculând echivalentul sferic: LC = sf + cyl/2.
În cazul astigmatismelor simple sau compuse între 1,5 – 3 DCyl, se folosesc LC torice.
În cazul keratoconusului sau astigmatismelor mai mari de 3 – 3,5 DCyl, se folosesc LC dure.

!!! LC dure – Ro = (K + k)/2


Ro < 7,7 → diametrul va fi între 7,7 şi 8,2.
Ro > 7,8 → diametrul va fi 9 – 9,5.

LC moi Ro = K + 1,2 la 1 mm
Diametrul este 10 – 12 mm → LC = 13 mm.
Diametrul este 12mm → LC = 13,5 – 15 mm.

Lentilele prismatice se folosesc pt. corectarea heteroforiilor:


• Pt. esoforie – baza temporal.
• Pt. exoforie – baza nazal.
• Hiperforie –baza inferior.
• Hipoforie – baza superior.
Valoarea primelor nu trebuie să depăşească jumătate din valoarea defectului găsit împărţită la
ambii ochi. Ex. la un defect de 12º esoforie, se vor prescrie 3º baza temporal la ambii ochi.
Corecţi optică poate fi asociată cu prisme.
Dacă heteroforia nu e prea mare pot fi folosite sticlele sferice descentrate (se obţine astfel
efect prismatic).
• În esoforie, sticlele convexe trebuie apropiate (DIP mică).
• În exoforie, sticlele concave trebuie îndepărtate (DIP mai mare).
Uneori sunt greu tolerate. Măsura descentrării lentilei se obţine prin formula: d = 0,91α/D. d =
descentrarea în mm, α = efectul prismatic, în grade, dorit, D = puterea lentilei descentrate în
dioptrii.

7
8
Câmpul vizual
Reprezintă totalitatea punctelor din spaţiu pe care un ochi imobil le poate percepe. Noţiunea
este corelată cu ochiul în poziţie primară. Testarea câmpului vizual furnizează informaţii
topografice asupra întregului analizator vizual, la nivel de recepţie, de transmisie şi de analiză
corticală.
Câmpul vizual monocular, teoretic circular, este limitat de proeminenţele osoase ale feţei, în
sectorul nazal, inferior şi superior. Limitele medii sunt: temporal 90º, nazal 50 – 60º, superior
45 – 55º, inferior 60 – 70º.
Câmpul vizual binocular, este reprezentat de spaţiul perceput de ambii ochi imobilizaţi în
poziţie primară. Are o zonă centrală de aprox. 120º în care percepţia este binoculară,iar de
fiecare parte temporală există o zonă de 30º în care percepţia este monoculară.
Câmpul de vedere binoculară este mai întins şi corespunde spaţiului explorat de ambii ochi
în mişcare (depinde de amplitudinea mişcărilor oculare – CV al privirii).
CV panoramic este şi mai extins: se obţine prin mişcarea ochilor şi capului.

Câmpul vizual poate fi descris ca „o insulă de vedere înconjurată de o mare de întuneric”. Nu


este un plan neted, ci este o structură tridimensională asemănătoare cu un deal de vedere.
Acuitatea este maximă în “vârful dealului” (foveea) şi scade progresiv spre periferie, panta
nazală fiind mai abruptă decât cea temporală. Scotomul fiziologic este localizat temporal între
10º şi 20º.

Termeni perimetrici

1. Pragul diferenţial = luminozitatea unui test care e perceptibil pe un fond luminos de


referinţă.
2. Pragul vizibil (treshold) = luminanţa unui stimul dat (măsurat în asb - apostili sau dB) la
care este perceput 50% din timp când este prezentat static (luminanţa unui stimul care e
perceput în 50% din timp). Pragul este determinat prin creşterea intensităţii stimulului cu
0,1 paşi log. Pt. stabilirea pragului se fac 5 măsurători în acelaşi loc. Pragul e flancat de
stimuli sub şi supra. Ochiul uman necesita 10% modificare în luminozitate pentru a face
diferenţa între stimulii luminoşi. De exemplu, la o iluminare background de 0,1 asb,
ochiul poate determina un stimul luminos care este cu 0,01 asb mai intens, în timp ce la o
iluminare background de 1000 asb, ochiul necesită un stimul care este cu 100 asb mai
intens pentru a detecta diferenţa. Sensibilitatea prag este mai mare în fovee şi scade
progresiv spre periferie. După 20 ani, sensibilitatea foveei scade cu 1 dB/10 ani. De
exemplu, sensibilitatea foveei la 20 ani este de 35 dB, la 30 ani este de 34 dB şi la 70 ani
este de 30 dB.
3. Izopterele unesc puncte de pe retină cu aceeaşi sensibilitate. Pe măsură ce dimensiunea şi
luminanţa unei ţinte sunt micşorate, aria în interiorul căreia poate fi percepută scade, astfel
încât se formează o serie de cercuri din ce în ce mai mici numite izoptere. Izopterele
seamănă cu nişte linii de contur pe o hartă care cuprinde o zonă în care o ţintă cu o
mărime dată este vizibilă. O eroziune pe “linia de coastă” a insulei va cauza o indentaţie a
tuturor izopterelor în zona afectată.
4. Scotomul este de arie de pierdere a vederii înconjurată de vedere. Un scotom absolut
reprezintă o pierdere totală a vederii. Chiar ţinta cea mai mare şi cea mai luminoasă nu
poate fi percepută. Un scotom relativ este o arie de pierdere parţială a vederii în care ţinte
mai mari şi mai luminoase pot fi văzute, în timp ce ţinte mai mici şi mai puţin luminoase
nu pot fi văzute. Un scotom poate avea margini în pantă astfel încât un scotom absolut
este înconjurat de un scotom relativ.

1
Factorii care influenţează CV

A. Factori care ţin de stimul – luminanţa stimulului şi contrastul. Cu cât luminanţa e


mai mare cu atât stimulul este mai uşor de perceput. Stimulul este prezentat pe un fond
luminat, contrastul necesar pt. detectare, corespunzând pragului sensibilităţii
diferenţiale: C = (Lt – Lf)/Lf.
a. Luminanţa fondului influenţează contrastul. Dacă luminanţa creşte de la
scotopic la fotopic, sensibilitatea de contrast diminuă progresiv. În fotopic,
curba prezintă un maxim central ce corespunde maculei; de-o parte şi de alta
sensibilitatea scade rapid (mai abrupt de partea nazală). În scotopic, curba are o
depresiune centrală, în jurul căreia se observă o zonă de maximă sensibilitate,
după care sensibilitatea scade progresiv spre periferie. În mezopic, curba are
aspect de boltă turtită.
b. Suprafaţa testului. Între sensibilitatea prag şi suprafaţa angulară a testului
există o relaţie de inversă proporţionalitate. Prin modificarea intensităţii
stimulului şi a mărimii acestuia, se pot obţine teste echivalente. Dacă se
menţine constantă luminanţa fondului, se obţin înregistrări identice pt. teste cu
suprafaţă mare şi luminanţă mică şi pt. teste cu suprafaţă mică şi luminanţă
mare. Dizarmoniile fotometrice se întâlnesc teoretic în afecţiuni retiniene
preganglionare şi se caracterizează prin faptul că testele cu suprafaţa mare şi
intensitatea mică sunt percepute mai bine decât testele cu suprafaţă mică şi
luminanţă mare. La perimetria Goldmann, stimulii sunt circulari şi au
dimensiuni standard de la 0 la V (0 = 1/16 mm2, I = ¼, II = 1, III = 4, IV = 16,
V = 64). În perimetria statică automatizată, talia spotului este constantă (III de
la Goldmann), iar intensitatea este cuantificată în dB.
c. Culoarea testului. Lungimea de undă a stimulului influenţează suprafaţa
câmpului vizual. Limitele periferice ale CV scad în ordinea: albastru, verde,
roşu. În periferia statică, un stimul roşu determină scăderea sensibilităţii
periferice, iar un stimul albastru determină o depresiune la nivelul maculei.
Albastru – galben, testare pericentrală, pt. debut de glaucom; fondul galben
saturează bastonaşele, iar stimulul albastru stimulează conurile albastre.
d. Viteza de deplasare are importanţă în perimetria cinetică; mişcările de
translaţie ale stimulului excită mai multe celule senzoriale şi adiţionează
răspunsul prin sumaţie spaţială, antrenând un răspuns mai rpecoce. Cu cât
viteza este mai mare, cu atât fenomenul e mai evident. Se apreciază că viteză
de 5 grade / secundă nu modifică izopterele periferice.
e. Durata de prezentare a testului are importanţă în perimetria statică; pt. durate
scurte de prezentare există o relaţie între durata şi luminanţa stimulilor – legea
Bloch ↔ ΔL × T = constant. Reciprocitatea există numai pt. stimuli cu
suprafaţă mică (nu intervin fenomenele de sumaţie spaţială). Dacă durata de
prezentare creşte, reciprocitatea nu se mai păstrează. Dacă stimulul rămâne
mult timp imobil, dispare; fenomenul de adaptare descris de Troxler. Pe de altă
parte, pragul creşte proporţional cu scăderea duratei. Se alege o durată de
prezentare între 0,5 – 1 secundă.
B. Factori care ţin de pacient
1. Mioza scade sensibilitatea prag în câmpul periferic şi creşte
variabilitatea în câmpul central atât la ochii normali cât şi la cei
glaucomatoşi. Pupilele mai mici de 3mm trebuie dilatate înainte de
perimetrie. Midriaza determină tulburări de acomodaţie; de asemenea
intervin aberaţiile sferice ale periferiei cristalinului. Se reduce

2
suprafaţa câmpului şi creşte pragul de sensibilitate. Diametrul pupila
optim este între 3 – 6mm.
2. Opacităţile cristaliniene au un efect profund asupra câmpului vizual,
efect exagerat de mioză.
3. Erorile necorectate de refracţie pot duce la o scădere semnificativă
în sensibilitatea centrală. Dacă un pacient hipermetrop care de obicei
poartă lentile de contact este testat purtând ochelari, aceasta va avea
un efect de magnificaţie şi de lărgire a unui scotom prin comparaţie
cu lentilele de contact. Purtarea ochelarilor determină amputarea
izopterelor periferice datorită ramelor. Pe de altă parte, lentilele
convexe strâmtorează CV, iar cele concave îl măresc prin efectul
prismatic.
4. Vârsta – sensibilitatea retiniană scade cu vârsta determinând o
îngustare concentrică a izopterelor periferice şi o scădere a valorilor
sensibilităţii retiniene în punctele de testare. Sensibilitatea scade cu
70 – 100 dB la 10 ani (mai accentuat la periferie decât în centru).
Creşterea pragurilor de sensibilitate este determinată de mioză,
tulburări cristaliniene, alterarea celulelor fotoreceptoare şi pierderea
de fibre optice.
5. Ptoza, chiar mică, poate rezulta în supresia câmpului vizual superior.
6. Adaptarea retiniană inadecvată poate să duca la erori dacă
perimetria este făcută curând după oftalmoscopie. Sensibilitatea
maximă retiniană se obţine după o perioadă de adaptare la
luminozitatea fondului, care durează 10 – 15 minute.
7. Fixaţia instabilă este responsabilă de deplasarea izopterelor şi de
modificarea valorilor sensibilităţii retiniene în punctele testate.
Compromite astfel veridicitatea înregistrării. În perimetria cinetică,
urmărirea menţinerii fixaţiei se face permanent de către examinator.
În perimetria statică, menţinerea este controlată prin monitorizarea
petei oarbe (aleatoriu se trimit stimuli în pata oarbă; dacă subiectul
înregistrează semnalul, înseamnă că nu menţine fixaţia, iar
înregistrarea se opreşte automat.
8. Cooperarea pacientului este un factor important. Acest parametru
intervine şi mai mult în determinarea statică computerizată: lipsa de
atenţie la persoane vârstnice, cu nivel intelectual redus, persoane cu
deficienţe psihice modifică indicii vizuali şi compromite valoarea
înregistrării. Fatigabilitatea scade cooperarea.

Aparatele pot fi:

1. După suprafaţa fondului pe care se proiectează testul:


a. Plane – ecrane campimetrice.
b. Cupole – perimetre.
2. După modul de prezentare a testului:
a. Dinamice.
b. Statice.
3. După luminanţa fondului:
a. Fotopice.
b. Mezopice.
c. Scotopice.

3
4. După maniera de lucru:
a. Manuale
b. Automate.

Campimetrul este un ecran plan de culoare neagră, al cărui centru este marcat de un punct pe
care subiectul trebuie să îl fixeze tot timpul examinării. Iluminarea fondului trebuie să fie
standardizată şi permite studiul la 3 niveluri diferite: scotopic, mezopic şi fotopic.
Există mai multe tipuri de campimetre: Wecker, Jayle şi Mosse, Bjerrum.
Subiectul este aşezat la 1 sau 2 m în faţa ecranului, cu corecţie adecvată pt. această distanţă.
Dimensiunea testului se alege în funcţie de acuitatea vizuală. Până la 50 de ani se utilizează
testul 1/1000, după 50 de ani 1,5/1000. Dacă AV este sub ½, se utilizează testul de 3/1000.
Examinarea începe prin delimitarea zonei centrale a petei oarbe. Ulterior, se explorează
fiecare meridian din periferie spre centru.
Campimetria oferă o examinare fidelă a zonei centrale a CV, până la 30º. Examinarea e
rapidă, nu oboseşte bolnavul, iar aparatura este ieftină. Există şi campimetre maculare,
folosite pt. testarea centrală, până la 10º în jurul fixaţiei.
Dezavantaje:
9 Nu poate testa zona periferică a CV
9 Imposibilitatea controlului fixaţiei.

Perimetrele cu cupolă sunt aparatele cele mai folosite azi în testarea CV. Sunt adaptate atât
la explorarea cinetică, cât şi la cea statică, manuală sau automatizată.

Perimetria cinetică (manuală, Goldmann)

Fond emisferic alb cu raza de 33 cm. Mărirea stimulului variază în progresie geometrică: 1/16
mm, ¼, 1, 4, 16, 64. Intensitatea stimulului poate fi variată în 4 trepte: 31,5 asb, 100 asb, 315
asb, 1000 asb. Cu aceste valori se formează perechi (V/1, IV/2, III73, II/4, I/5) care au
eficienţă luminoasă egală şi cu care se pot trasa izoptere identice.
Iluminarea fondului e omogenă şi poate varia între 0,01 asb şi 31,5 asb.
Instrumentul permite trasarea a 24 de izoptere. În practică se testează 4 – 5 izoptere.
Examinarea începe cu ochiul cu AV mai bună după o perioadă de preadaptare de 5 – 10
minute, timp în care pacientul fixează punctul central. Spotul cu mărimea şi intensitatea dorită
este deplasat cu ajutorul unui tambur, cu viteza constantă de 5 grade / secundă dinspre
periferie spre centru. Se notează pe schemă momentul în care spotul este văzut.
Observatorul verifică poziţia ochiului subiectului cu ajutorul unei lunete. Aceasta permite
măsurarea diametrului pupilar, cu ajutorul unei scale micrometrice.

Perimetria statică (cantitativă)

Poate fi manuală sau automatizată.


Foloseşte un test de dimensiune fixă pe un fond cu luminanţă uniformă şi constantă. Se
numeşte statică, deoarece în timpul examinării spotul rămâne imobil în punctul examinat.
Elementul variabil este luminanţa stimulului care condiţionează percepţia acestuia de către
subiect.
Avantajele constau în sensibilitatea mai mare în decelarea scotoamelor incipiente, cu
posibilitatea de cuantificare a rezultatelor; perimetria automatizată oferă posibilităţi multiple
de înregistrare grafică şi de stocare a rezultatelor.

4
Perimetrul Humphrey constă într-un bol alb cu o iluminare background de 31,5 asb, valoarea
cea mai mică a iluminării scotopice. Iluminaţia ţintei poate fi variată între 0,08 asb şi 10000
asb mai luminoasă decât background-ul, care este echivalentă cu 51-0dB. Variaţia în
intensitatea stimulului este obţinută prin alternanţa dimensiunii sau luminanţei ţintei.
Dimensiunea stimulului este setată înainte de test; numai luminanţa este modificată în timp ce
se desfăşoară testul, pentru a determina nivelul prag pentru fiecare punct testat în câmpul
vizual.
Programe. Perimetrul are o variaţie de strategii supra-prag şi prag. Numărul din fata liniuţei
indică aria din câmp testată, în grade de la fixaţie (24– , 30– ). Strategia 24º testează 54 de
puncte, iar 30º testează 76 de puncte. Numărul după liniuţa descrie şablonul (modelul)
punctelor testate (– 1 sau – 2). Strategia – 2 implică o grilă a punctelor test spaţiate la 6º ofset
from meridianele vertical şi orizontal, în timp ce – 1 include puncte de-a lungul meridianelor
verticale şi orizontale. Cea mai comună strategie prag realizată central este 24 – 2. Iniţial
sunt testate 4 puncte pentru a determina nivelele prag, care apoi sunt folosite ca nivele de
plecare pentru punctele vecine şi tot aşa până este testat întregul câmp. Punctele unde
răspunsul anticipat este în afara 5dB a ceea ce este aşteptat sunt retestate; al doilea răspuns
este înregistrat pe printout-ul final. Există diverse programe furnizate de manufactori:
STATPAC, FASTPAC şi SITA (algoritmul suedez de testare interactivă). Ultimul este cel
mai rapid şi probabil cel mai “prietenos”. Are avantajul de a reacţiona la răspunsurile
pacientului şi...

Indicii de încredere reflectă gradul în care răspunsurile pacientului sunt solide şi trebuie
analizaţi primii. Dacă nu sunt trainici, evaluarea în continuare a printout-ului nu este de nici
un folos.

1. Pierderea fixaţiei indică siguranţa privirii în timpul testului. Sunt detectate prezentând
stimuli în scotomul fiziologic. Dacă pacientul răspunde, este înregistrată o pierdere a
fixaţiei. Cu cât numărul pierderilor e mai mic cu atât testul e mai de încredere. Un scor
mare de pierdere a fixaţiei poate apărea atunci când aparatul a schiţat incorect
scotomul fiziologic.
2. Falşii pozitivi sunt detectaţi când un stimul este acompaniat de sunet. Dacă este
prezentat doar sunetul (fără stimul luminos) şi pacientul răspunde, este înregistrat un
fals pozitiv. Un scor mare fals pozitiv sugerează un pacient “care apasă cu plăcere”
(“trigger-happy”) şi este cel mai sensibil indicator al unui câmp pe care nu te poţi
baza.
3. Falşii negativi sunt detectaţi prezentând un stimul mult mai luminos decât pragul intr-
o zona în care sensibilitatea a fost deja înregistrată. Dacă pacientul nu răspunde, este
înregistrat un fals negativ. Un scor fals negativ mare indica neatenţie. Se poate datora
şi fluctuaţiilor pe termen scurt care sunt asociate cu glaucomul şi poate fi un indicator
al severităţii bolii (mai mult decât al neîncrederii în pacient).

NB: La pacienţii care în mod constant nu reuşesc să obţină indici de încredere buni, poate fi
folositoare trecerea la o strategie supra-prag.

Reprezentările numerice:

1. Scara gri în care sensibilitatea scăzută este reprezentată prin tonuri mai închise, este
cel mai uşor de interpretat. Scara din josul graficului arată valorile corespunzătoare
simbolurilor gri în abs şi dB. Fiecare modificare în tonul de gri este echivalentă cu o
modificare a pragului de 5dB.

5
2. Reprezentarea numerică ne dă pragul în dB al tuturor punctelor testate. Ne indică
pragul aceluiaşi punct verificat a doua oară, dacă la testul iniţial era cu 5dB mai puţin
sensibil decât era aşteptat.
3. Deviaţia totală reprezintă deviaţia rezultatelor pacientului de la valorile
corespunzătoare vârstei. Reprezentarea numerică de sus ilustrează diferenţele în dB, în
timp ce reprezentarea de jos arată aceste diferenţe ca tonuri de gri.
4. Deviaţia pattern este similară cu deviaţia totală, cu excepţia faptului că este ajustată
pentru orice scădere generalizată a câmpului vizual cauzată de alţi factori cum ar fi
opacităţile cristaliniene sau mioza.

Valorile de probabilitate (p) care indică semnificaţia defectelor sunt prezentaţi ca <5%, <2%,
<1%, <0,5%. Cu cat valoarea p este mai mică cu atât este mai importantă semnificaţia clinică
şi cu atât este mai mică probabilitate ca defectul să fi apărut “din greşeală”.

Indicii globali adună rezultatele într-un singur număr şi sunt folosiţi în principal pentru a
monitoriza progresia distrugerilor glaucomatoase şi mai puţin pentru diagnosticul iniţial.
1. Deviaţia medie (MD) este o măsurătoare a pierderii generalizate de câmp vizual.
2. Deviaţia pattern standard (PSD) este o măsură a pierderii focale sau a variabilităţii în
câmp luând în considerare orice scădere generalizată în câmpul vederii. Un PSD
crescut este un indicator mai specific al distrugerilor glaucomatoase decât MD.
3. Fluctuaţiile pe termen scurt (SF) sunt o indicaţie a solidităţii răspunsurilor. Este
evaluată prin măsurarea pragului de două ori în zece puncte preselectate şi este
calculată prin diferenţa dintre prima şi a doua măsurătoare.
4. Deviaţia pattern standard corectată (CPSD) este o măsură a variabilităţii în interiorul
câmpului după corectarea fluctuaţiilor pe termen scurt (variabilitate intra-test).

Deficite ale CV
1. Deficite izopterice
a. Strâmtorări concentrice – frecvent întâlnite, fără să fie patognomonice. Pot fi
determinate de:
• Ametropii (corecţii insuficiente sau incorecte).
• Tulburări de transparenţă a mediilor.
• Micşorarea diametrului pupilar (miotice, vârstă).
• Degenerescenţe retiniene ereditare sau dobândite (retinopatia pigmentară).
• Atingeri ale nervului optic (atrofie optică, glaucom cvasiabsolut, drusen papilar,
ambliopie toxică).
• Leziuni endocraniene (leziuni optochiasmatice, tumori occipitale, unele tumori de
lob frontal).
• Simulanţi.
b. Amputări izopterice – sunt deficite care alterează o parte a unei izoptere. Pot fi:
• Nesistematizate – DR, tumori intraoculare, retinoschizis, tromboze vasculare,
maladii hematologice, corioretinite, miopii degenerative, retinopatie diabetică.
• Sistematizate – se mai numesc şi hemianopsii, si pot fi:
(1) Heteronime – pierderea a două jumătăţi (nazale, temporale, altitudinale
superioare sau inferioare) ale celor două CV. Ele traduc leziuni localizate la
nivelul chiasmei optice.
(2) Homonime – caracterizate de deficit vizual homonim, leziunea fiind localizată
între chiasmă şi cortexul occipital. Leziunile anterioare afectează fasciculul

6
macular, iar cele posterioare (radiaţii, cortex) păstrează integritatea
fasciculului.
2. Scotoamele reprezintă scăderea până la pierderea sensibilităţii retiniene diferenţiale în
zone localizate ale câmpului vizual. Pot fi pozitive, când bolnavul e conştient de prezenţa
lor sau negative, dacă sunt puse în evidenţă de examinator. De asemenea, pot fi relative
(dispar la stimularea cu un test cu valoare funcţională mai mare) sau absolute (pierdere
totală a sensibilităţii retiniene). După localizare pot fi:
• Centrale – interesează punctul de fixaţie.
• Centrocecale, se întind de la centru către pata oarbă.
• Peri sau paracentrale – în jurul punctului de fixaţie, în limita a 30º.
• Pericecale – în jurul petei oarbe.
• Periferice – în afara izopterei de 30º.
Aria cea mai sensibilă este aria Bjerrum – conţine punctul de fixaţie, între 10 - 18º,
înglobează pata oarbă.

Patologie
1. Retina
• Scotom central pozitiv relativ sau absolut = leziune maculară.
• Îngustare concentrică până la CV tubular.
2. Nervul optic
• Scotom central pozitiv în nevrita optică, leziuni ale nervului prin compresie sau
ischemie.
• Scotom centrocecal în neuropatia optică toxică.
• Defecte altitudinale – în NOIA.
• Defecte arcuate – în glaucom, nevrită optică.
3. Chiasma
a. Hemianopsia bitemporală este patognomonică.
b. Hemianopsii altitudinale – compresie sus sau jos.
c. Cecitate ipsilaterală şi hemianopsie temporală controlaterală – compresie laterală la
nivelul joncţiunii chiasmei cu nervul optic.
d. Hemianopsie binazală – compresie bilaterală pe marginea laterală.
4. Bandeletă – hemianopsie homonimă incongruentă.
5. Radiaţii optice – hemianopsie homonimă controlaterală cu păstrarea maculei.
6. Cortexul occipital – hemianopsie homonimă controlaterală sau hemianopsie homonimă
dublă cu păstrarea vederii maculare (vedere telescopică),în ocluzia bilaterală de arteră
cerebrală posterioară.
7. Glaucom
• Lărgirea petei oarbe.
• Scotom izolat Seidel.
• Scotom arcuat Bjerrum.
• Traptă nazală.
• Insulă temporală, insulă în jurul punctului de fixaţie.
• Cecitate.

7
Examenul biomicroscopic al polului anterior
Principiu: se bazează pe proprietatea fasciculului luminos de a realiza o secţiune optică prin
mediile oculare, transparente făcând posibilă examinarea la microscop sub unghi de observare
şi grosimi variabile.

Biomicroscopul este alcătuit din 2 elemente principale:

1. Un sistem de examinare = microscopul binocular


• Oculare mobile, pt. adaptarea distanţei interpupilare
• Vederea este binoculară, stereoscopică.
• Obiectivele se pot schimba, asigurând măriri diferite (x5, x80), în trepte sau
continuu (zoom).
• Fasciculul poate fi:
o Convergent – clasice, după principiul Goldmann
o Paralel – care măreşte profunzimea câmpului, la 1,2 mm.
2. Un sistem de iluminare, prevăzut cu mecanism cu fantă (lampa cu fantă)
• Sursa luminoasă este un bec cu halogen
• Este posibilă calibrarea intensităţii (reostat), a înălţimii şi lărgimii.
• Un dispozitiv asigură orientarea sa frontală şi permite realizarea unei secţiuni
optice prin mediile examinate, în sens sagital, transversal şi oblic.
• Unghiul dintre microscop şi lumina incidentă poate varia între 0 şi 90º.
• Natura luminii emise poate fi modificată prin interpunerea unor filtre: aneritră sau
albastru de cobalt.
Cele două elemente sunt solidarizate între ele sub un unghi variabil (0 - 120º).

La acest aparat de bază, pot fi adăugate accesorii care îi cresc performanţa:


¾ Ocular micrometric – permite măsurarea exactă până la 1/10 mm a imaginii observate.
¾ Ocular cu coincidenţă optică pt. măsurarea grosimii corneei, a profunzimii camerei
anterioare, grosimea cristalinului sau a uneia din structurile interne.
¾ Lentile de valoare dioptrică variabilă, oglinzi de înclinaţie diferită, ţinute cu mâna sau
puse în contact cu ochiul: Volk, Hruby, lentila Goldmann cu 3 sau 4 oglinzi,
panfundoscopul Schlegel, lentila de indentaţie sclerală Eisner.

Tehnica. Examenul se face în camera obscură; examinatorul şi pacientul faţă în faţă.


Bolnavul sprijină bărbia pe o mentonieră fixată la masa aparatului şi sprijină fruntea pe
curbura frontală a mentonierei, privind drept înainte fără să mişte capul. Braţul lămpii cu fantă
trebuie să vină din partea temporală a examinatului, iar lumina să fie fixată la înălţimea
ochiului.

Moduri de iluminare:

1. Luminatul difuz – pt. examinări de ansamblu. Fasciculul de lumină este sub unghi obtuz
pe suprafaţa examinată; nu se pot preciza detalii.
2. Luminatul direct (focal) – se proiectează fasciculul luminos direct pe suprafaţa de
examinat. Se foloseşte partea cea mai îngustă şi cea mai luminoasă a fasciculului de
lumină. Se obţine o secţiune paralelipipedică prin cornee, care permite localizarea în
profunzime a leziunilor. În spatele corneei se observă, cel mai bine în midriază, secţiunea
biconvexă a cristalinului.

1
3. Luminatul indirect (parafocal) – se concentrează spotul luminos la marginea structurii de
examinat. Se examinează zonele rămase în penumbră, situate alături de zonele luminate
direct, care proiectează lumina în ţesuturile vecine.
4. Luminatul prin reflectare (retroiluminarea). Lumina este proiectată pe un ţesut opac,
situat înapoia structurii de examinat, de unde este reflectată şi luminează dinapoi – înainte
ţesutul care trebuie examinat. Retroiluminarea poate fi directă (se priveşte prin microscop
de-a lungul luminii reflectate) sau indirectă (examinarea se face în lumina reflectată, pe
fondul închis al pupilei). Astfel se pot examina modificări ale epiteliului cornean, opacităţi
stromale, modificări endoteliale sau precipitate corneene.
5. Luminatul oscilatoriu constă în mici oscilaţii imprimate fasciculului de lumină, ceea ce
evidenţiază detalii fine, care apar şi dispar, mai evidente decât la examenul în repaus. Se
pot observa mai bine filamente şi fine tulburări în vitros sau în umorul apos.
6. Luminatul zonelor oglinditoare. La nivelul suprafeţelor de discontinuitate optică dintre
medii cu indice de refracţie diferit, fasciculul de lumină este reflectat neregulat. Astfel se
pot aprecia cele mai mici neregularităţi ale suprafeţelor corneei şi cristalinului.
7. Dispersia sclerală. Fasciculul luminos este proiectat pe limbul sclero-cornean temporal,
microscopul fiind focalizat în centrul corneei. Lumina trece prin reflexie internă totală şi
iese în partea opusă a limbului. În mod normal, corneea nu este luminată, dar când există
opacităţi sau neregularităţi ale epiteliului sau stromei, lumina nu mai poate trece şi
corneea este luminată. Astfel, se poate evidenţia edemul cornean minim.
8. Iluminarea speculară completează studiul endoteliului cornean şi epiteliului cristalinian.
Fasciculul luminos, reflectat şi incident formează un unghi identic.

I. Examenul se începe în lumină difuză, nefocalizată, la un măritor de valoare mică, apoi


examen cu lumina directă, pe fanta optică, plan cu plan: cornee, CA, camera
anterioară, iris, pupilă, cristalin, vitros anterior.
II. Pt. analiza modificărilor observate, se creşte intensitatea luminoasă, se scade
dimensiunea fantei şi se măreşte obiectivul.
III. Al treilea timp este rezervat manevrelor particulare: observarea suprafeţei corneene
după colorarea filmului lacrimal; examenul în lumina reflectată pt. studiul camerei
anterioare, iris, arie pupilară.

Examenul biomicroscopic permite vederea stereoscopică a tuturor structurilor oculare:

1. Filmul lacrimal – se evaluează:


• Grosimea filmului lacrimal.
• Timpul de rupere al filmului lacrimal (BUT) – se foloseşte fluoresceină şi filtrul
albastru; sub 10 secunde → patologic.
• Colorare cu roşu Bengal (colorează celule epiteliale descuamate) sau fluoresceină
(colorează stratul apos, fără să coloreze mucina sau lipidele).
2. Conjunctiva – se examinează conjunctiva bulbară, fornixul inferior, conjunctiva tarsală
superioară (pe care se vizualizează perfect vasele de sânge − normal 8-12 − cu traiect
perpendicular pe marginea liberă), conjunctiva tarsală inferioară. În mod normal etse
netedă, lucioasă, transparentă. Modificări patologice:
• Hiperemie conjunctivală – conjunctiva e transparentă, dar roz.
• Pigmentaţia conjunctivală – melanoză conjunctivală.
• Hiperemică, infiltrată, cu foliculi sau hipertrofie papilară.
• Cicatrice conjunctivale: bride, striuri, cordoane albe.
• Chisturi de retenţie, concreţiuni.
• Hemoragie subconjunctivală.

2
• Xerozis = prin keratinizarea epiteliului, pe conjunctivă apar pete albe, cu suprafaţă
rugoasă şi spumoasă, care nu sunt înmuiate de lacrimi; se întâlneşte pe conjunctiva
tarsală şi bulbară.
3. Corneea – faţa anterioară este convexă, netedă, lucioasă. Iluminarea focală cu fantă
permite examinarea pe secţiune optică a straturilor, apreciind modificările de transparenţă
şi de grosime. Modificările epiteliale sunt evidenţiate prin studiul zonelor de
discontinuitate optică, iar retroiluminarea de pe iris evidenţiază edemul endotelial,
epitelial şi neovasele. Pachometrul Haag – Streit măsoară grosimea corneei. Elemente
patologice:
• Neovascularizaţie superficială sau profundă.
• Panus.
• Bule epiteliale.
• Dezepitelizări.
• Edem stromal.
• Edem endotelial.
• Precipitate endoteliale.
• Impregnare hematică a endoteliului.
Alte metode de investigaţie sunt:
¾ Keratometria (von Helmholtz).
¾ Topografia coneană prin keratoscopie sau interferometrie.
¾ Examinarea în microscopie confocală.
¾ Pahimetria corneană cu ultrasunete.
¾ Microscopia speculară – numărătoarea de celule endoteliale (la copii – 3500-4000
celule/mm2, la bătrâni de 80 de ani – 2000-2300 celule/mm2).
4. Umoarea apoasă – aspectele patologice se evidenţiază prin iluminarea oscilatorie. Există
tyndallometrul Hubert ce poate fi adaptat la biomicroscop pt. măsurarea intensităţii
tyndall-ului. Elemente patologice:
• Fenomenul Tyndall (proteine în CA).
• Corpuscularizare (celule în CA).
• Hifemă.
• Hipopion.
5. Irisul se poate examina prin iluminarea directă pt. examenul suprafeţei. Iluminarea
indirectă se utilizează pt. examenul sfincterului irian, hemoragii, neoformaţii transparente
sau opace. Retroiluminarea permite localizarea găurilor şi a rupturilor iriene, atrofii iriene
sau alterări pigmentare ale stratului posterior.
6. Cristalinul se examinează prin iluminare directă pt. secţiunea optică realizată şi
examinarea structurilor. În lumina reflectată de zonele de discontinuitate optică, capsula
anterioară are un luciu special (shagreen) produs de neregularităţile capsulei şi epiteliului
subcapsular. Retroiluminarea de pe faţa posterioară a cristalinului evidenţiază depozitele
pigmentare, resturile de membrană pupilară şi vasele de neoformaţie.
7. Vitrosul anterior se examinează prin iluminare directă şi oscilatorie. Elemente
patologice:
• Degenerescenţă granulo-filamentoasă.
• Hemoragii vitreene.
• Sinchizis scintilans.
• Hialoza asteroidă.
8. Vitrosul posterior şi FO se examinează prin lentila Hruby, Goldmann cu 3 oglinzi sau
Volk de 90 D sau de 78 D.

3
Examenul tensiunii intraoculare

Tonometrie Goldmann
Principii generale

Tonometria este măsurarea obiectivă a PIO bazată pe forţa necesară aplatizării corneei sau de
gradul indentării corneei produs de o forţă fixă. Tonometria prin aplanaţie se bazează pe
principiul Imbert-Fick (P= F/A) care spune că pentru o sferă ideală, uscată, cu pereţi subţiri,
presiunea din interiorul sferei (P) este egală cu forţa necesară pentru aplatizarea suprafeţei ei
(F) împărţită la suprafaţa aplatizării (A). PIO este proporţională cu presiunea aplicată pe glob
şi cu grosimea pereţilor globului (grosimea corneei, care este variabilă). Ochiul uman nu este
totuşi o sferă ideală, iar corneea este rigidă şi inflexibilă. Atracţia capilară a meniscului
filmului lacrimal tinde să tragă tonometrul înspre cornee. Rigiditatea corneană şi atracţia
capilară se anulează una pe cealaltă când suprafaţa aplatizată are un diametru de 3,06, ca în
tonometria Goldmann. Tonometrul Goldmann este un tonometru cu forţă variabilă foarte
precis şi constă din două prisme.

Procedura

1. Se instilează anestezic topic şi fluoresceină în sacul conjunctival.


2. La biomicroscop, prisma Goldmann este aplicată axial pe suprafaţa corneei.
3. Se vor vedea 2 semicercuri, unul deasupra şi unul sub linia orizontală din
mijloc.
4. Se roteşte gradaţia tonometrului astfel încât să aliniem marginile interioare ale
semicercurilor.
5. PIO = gradaţia citită ×10

Erori potenţiale

1. Model necorespunzător ce rezultă fie din exces de fluoresceină (semicercurile sunt


prea groase şi distanţa prea mică), fie datorită unei cantităţi prea mici de fluoresceină
(semicercurile sunt prea subţiri şi distanţa prea mare).
2. Presiunea asupra globului – de la degetele examinatorului sau datorită strângerii
pleoapelor de către pacient, va rezulta într-o valoare mai mare, artificială.
3. Calibrarea incorectă a tonometrului poate duce la valori incorecte. De aceea este
foarte important să verificăm calibrarea la intervale regulate.
4. Patologia coneeană (edemul, deformarea, grosimea anormală) determină valori
incorecte.
5. Contactul prelungit al prismei cu corneea duce la leziuni ce alterează rezultatele.

În cazul astigmatismului mare, se măsoară presiunea pe ambele meridiane şi apoi se face o


medie.

1
Tonometrul Schiotz

Se bazează pe principiul tonometriei prin indentaţie, în care un piston cu o greutate


predeterminată indentează corneea. Valoarea indentării este măsurată pe o scară şi este
convertită în mmHg cu un tabel special. Tonometrul este ieftin, uşor de folosit şi nu are
nevoie de biomicroscop, dar este azi rareori folosit.
Se aplică din exterior o forţă constantă asupra corneei şi se măsoară deformarea pe care o
produce. Tonometrul Schiotz are un cilidru vertical gol pe dinăuntru şi care la extremitatea
distală are un picior cu concavitatea inferior, iar la extremitatea proximală vine în raport cu un
indicator ce se mişcă în faţa unei scale gradate. În axul cilindrului este o tijă metalică ce va
indenta aria corneană centrală. Cilindrul are greutăţi de 5,5 g/ 7,5 g/ 10 g/ 15 g (pt. TIO mari
se creşte forţa).

Procedura

1. Pacientul e în decubit dorsal şi fixează un punct fix.


2. Se instilează anestezic.
3. Se aplică tonometrul pe centrul corneei.
4. Se notează poziţia acului indicator şi greutatea utilizată.

Avantaj = procedură simplă

Dezavantaje – calibrarea tonometrului este exact pt.:


1. Rigiditatea oculară medie (k = 0,0215)
a. Rigiditate crescută → TIO este supraestimată (hipermetropie).
b. Rigiditate scăzută → TIO este subestimată (miopie).
Dacă e modificată rigiditatea, pot să apară modificări de 5 – 5 mmHg.
2. Raza corneei medie = 7,8 mm.
a. Raza mai mare decât media → rigiditate aparent scăzută.
b. Raza mai mică decât media → rigiditate aparent crescută.
Metoda dă erori în caz de buftalmie sau de microftalmie.

Alte tonometre
1. Perkins este un tonometru de aplanaţie de ţinut în mână, care foloseşte o prismă
Goldmann adaptată la o mică sursă de lumină. Este mic, nu are nevoie de
biomicroscop şi de aceea este folosit la pacienţii nedeplasabili (la pat) sau anesteziaţi.
Totuşi necesită o practică considerabilă până se pot obţine valori reale (pe care să te
bazezi).
2. Cu puf de aer este un tonometru non-contact ce se bazează pe principiul aplanaţiei,
dar în loc să folosească o prismă, partea centrală a corneei este aplatizată de un jet de
aer. Timpul necesar pentru a aplatiza suficient corneea este direct legat de nivelul PIO.
Instrumentul este uşor de folosit şi nu necesită anestezic topic. Este folosit în mod
particular de ne-oftalmologi pentru screening. Marele dezavantaj este că acurateţea
este bună doar în gama mică-medie. Jetul de aer poate speria pacientul prin forţa
aparentă şi prin zgomot.

2
3. Pulsair 2000 Keeler este un tonometru non-contact de ţinut în mână, ce încorporează
un mecanism ce reduce erorile ce ţin de “cititor”. Instrumentul nu face zgomot. Oferă
măsurători clinic folositoare comparabile cu tonometria Goldmann. Este necesară însă
o recalibrare regulată.
4. Tono-Pen este un tonometru contact, de ţinut în mână portabil, alimentat de baterie.
Vârful probei conţine un transducer care măsoară forţa aplicată. Un microprocesor
analizează curba forţă/timp generată de transducer în timpul indentării corneei pentru
calculul PIO. Instrumentul se corelează bine cu tonometria Goldmann deşi
supraestimează uşor o PIO mică şi subestimează o PIO ridicată. Marele avantaj constă
în posibilitatea de a măsura PIO la ochi cu cornee deformată sau edematoasă, ca şi
prin lentila de contact terapeutică.
5. Maklakoff este un tonometru cu suprafaţă variabilă de aplanaţie şi cu forţă constantă.
Este o halteră cu suprafaţa de 10 mm, care poate avea o greutate de 5/ 7,5/ 10 sau 15 g.
Pacientul stă în decubit dorsal. Rezultatele se citesc pe o scală.

3
Diafanoscopia
Se mai numeşte şi transiluminaţie sclerală şi este o metodă simplă de investigaţie clinică utilă
în diagnosticul diferenţial.

Principiu: semitransparenţa peretelui scleral al globului ocular care poate fi traversat de un


fascicul de lumină din afară înăuntru, acesta fiind apoi reflectat dinăuntru în afară.

Tehnică. Examenul se efectuează în camera obscură. Se instilează un anestezic local după


obţinerea unei bune midriaze. Examinatorul este aşezat în direcţia privirii bolnavului şi
examinează globul ocular între limb şi ecuator. Tehnica este nedureroasă; becul lămpii Lange
este pus în toate cadranele globului, iar medicul urmăreşte pupila.

Rezultate. Dacă pupila are reflex roşu uniform, transiluminarea este negativă, deci peretele
globului ocular nu are în acea zonă un proces patologic opac. Dacă pupila nu se luminează,
transiluminarea este pozitivă, deci peretele globului prezintă în acea zonă un proces patologic
opac ce opreşte fasciculul luminos.

Se poate explora şi zona ecuatorială, după decolarea conjunctivei, cu ajutorul unei sonde
conice sterile de transiluminaţie.

Diagnostic diferenţial între


• DR seroasă – transiluminaţie negativă.
• DR tumorală – transiluminaţie pozitivă.

Transiluminaţie negativă în decolarea de coroidă, DRR, tumori nepigmentate.


Transiluminaţie pozitivă în MMC, hemoragii dense.

Pt. un diagnostic mai simplu în caz de tumori se face: ecografie, CT, RMN, AFG sau ICG. Se
evită astfel enucleaţiile nejustificate.

1
Examenul vederii binoculare

Sinoptoforul
Este un instrument ce evaluează strabismul şi cuantifică vederea binoculară. Poate de
asemenea să detecteze supresia şi CRA. Acest instrument constă în două tuburi cilindrice cu o
oglindă în unghi drept şi o lentilă de + 6,5 D în fiecare piesă oculară; are de asemenea un
sistem de iluminare. Acest set optic setează distanţa de testare la 6 m. Imagini sunt inserate
într-o zonă specială situată la celălalt capăt al tubului. Cele două tuburi sunt sprijinite pe
coloane care permit ca pozele să fie mişcate în legătură una cu alta şi fiecare modificare este
indicată pe o scală. Sinoptoforul poate măsura decalaje orizontale, verticale şi torsionale.
Vederea binoculară este un proces complex de integrare a imaginilor percepute de cei 2 ochi,
într-o imagine unică elaborată de scoarţa cerebrală. Are două etape: periferică, în care cei doi
ochi trimit la SNC 2 imagini clare şi una centrală, care reprezintă elaborarea imaginii unice în
urma fuziunii.
Unghiul k este unghiul dintre axul vizual şi axul anatomic şi are fiziologic 4 - 5º. În mod
normal, foveea este situată temporal de axul fiziologic. K este pozitiv, reflexul luminos este
uşor nazal de centrul corneei.
Determinarea k se face monocular. Se plimbă braţul sinoptoforului până când reflexul
luminos se formează pe centrul corneei, iar gradaţia citită este k. Dacă k este mare (intens
pozitiv), poate simula exotropia. Un unghi kappa negativ apare când foveea este situată nazal
la nivelul polului posterior (miopie mare sau fovee ectopică). În această situaţie, reflexul
cornean este situat temporal de centrul corneei şi poate simula esotropia.
La măsurarea unghiului obiectiv de deviaţie strabică se va ţine cont de unghiul k atunci când
depăşeşte limitele fiziologice:
1. Strabism convergent
a. Unghi k + → se adaugă la deviaţia găsită.
b. Unghi k − → se scade.
2. Strabism divergent
a. Unghi k + → se scade de la deviaţia găsită.
b. Unghi k − → se adaugă.
Măsurarea deviaţiei strabice se face astfel: se aleg două mire pt. vederea simultană. Braţul
drept al sinoptoforului este pe 0 şi se apreciază poziţia reflexului cornean la OD; se
deplasează braţul stâng astfel încât să aducem reflexul cornean la OS în poziţie similară cu cel
de la OD şi apoi se măsoară unghiul. Se repetă pt. OS.
Sinoptoforul accentuează tendinţele nefavorabile ale unei deviaţii intermitente sau latente
(mai ales esoforia).

Gradele vederii binoculare

Vederea binoculară este gradată la sinoptofor după cum urmează:

1. Primul grad (percepţia simultană) este testat prin introducerea a două imagini diferite,
dar nu antagoniste, cum ar fi o pasăre şi o colivie. Subiectului i se cere să introducă
pasărea în colivie prin alternarea coloanelor. Dacă cele două imagini nu pot fi văzute
simultan, atunci este prezentă supresia sau ambliopia. Termenul de percepţie simultană ne

1
induce în eroare deoarece două obiecte diferite nu sunt văzute în general în aceeaşi poziţie
în spaţiu. Rivalitatea retiniană va asigura predominenţa unei imagini. Totuşi, în acest caz
una din imagini este mai mică decât cealaltă, astfel încât în timp ce cea mică este văzută
foveal, cea mare este văzută parafoveal (şi de aceea este plasată în faţa ochiului ce
deviază). Este de fapt un fenomen de confuzie, deoarece două puncte retiniene
corespondente sunt stimulate de obiecte diferite. Determinarea vederii simultane ne
permite să apreciem unghiul subiectiv al deviaţiei strabice. Dacă unghiul subiectiv este
diferit de cel obiectiv, este prezentă CRA.
2. Al doilea grad (fuziunea) este abilitatea celor doi ochi de a produce o imagine compusă
din două poze similare fiecare fiind incompletă (lipseşte un mic detaliu). Se stimulează
puncte retiniene corespondente cu obiecte identice. Exemplul clasic este cu doi iepuri,
unuia lipsindu-i coada şi celuilalt bucheţelul de flori. Dacă este prezentă fuziunea, va fi
văzut un iepure complet, cu coadă şi flori. Gradul fuziunii este apoi testat prin mişcarea
braţelor sinoptoforului astfel încât ochii să trebuiască să facă convergenţă şi să divergenţă
pt. a menţine fuziunea. Este evident că prezenţa fuziunii simple fără variaţii are valoare
redusă în viaţa obişnuită. În componenţa fuziunii există un element senzorial şi unul
motor. Fuziunea senzorială se realizează prin contopirea percepţiilor vizuale generate de
un stimul vizual care acţionează simultan asupra celor doi ochi. Fuziunea motorie
reprezintă capacitatea de menţinere a fuziunii în cursul deplasării ochilor. În mişcările de
convergenţă, fuziunea se poate menţine până la 35 - 40º, iar în divergenţă până la – 6 −
10º. Limitele între care se poate realiza fuziunea în convergenţă şi divergenţă reprezintă
amplitudinea de fuziune.
3. Al treilea grad (stereopsisul) este abilitatea de a obţine impresia de adâncime prin
suprapunerea a două imagini ale aceluiaşi obiect, imagini obţinute din unghiuri uşor
diferite. Exemplul clasic este găleata apreciată în trei dimensiuni. Unele elemente ale
obiectelor cu relief îşi formează imaginea în puncte retiniene corespondente, în timp ce
alte detalii îşi formează imaginea pe puncte uşor disparate, care se încadrează însă în aria
fuzională Panum. Această disparitate a imaginilor este insuficientă pt. a declanşa diplopia,
în schimb redă în mod plastic relieful şi poziţia în profunzime a obiectelor, adică senzaţia
binoculară stereoscopică

Detecţia CRA

CRA poate fi detectată la sinoptofor după cum urmează:

1. Examinatorul determină unghiul obiectiv al devierii prezentând fiecărei fovei alternativ o


ţintă până când nu se mai observă nici o mişcare oculară.
2. Dacă imaginile sunt văzute suprapus cu unghiul dintre braţele sinoptoforului egal cu
unghiul obiectiv al strabismului, atunci corespondenţa retiniană este normală.
3. Dacă unghiurile obiectiv şi subiectiv sunt diferite, CRA este prezentă. Diferenţa în grade
între cele două unghiuri este unghiul anomaliei. CRA este armonioasă când unghiul
obiectiv este egal cu unghiul anomaliei şi nearmonioasă când depăşeşte unghiul
anomaliei. În CRA armonioasă, unghiul subiectiv este zero (teoretic, nu există mişcare la
cover test).

2
Testul 4 puncte (Worth)

Se bazează pe separarea câmpurilor vizuale ale celor doi ochi cu ajutorul culorilor
complementare
1. Procedura
a. Pacientul (situat la 4 – 5 m de ecran) poartă o lentilă roşie în faţa ochiului drept care
filtrează toate culorile cu excepţia roşului (nu vede verdele ?).
b. O lentilă verde este plasată în faţa ochiului stâng, care va filtra toate culorile cu
excepţia verdelui (nu vede roşu ?).
c. Pacientul priveşte o cutie cu patru lumini: una roşie (superior), două verzi (orizontal)
şi una albă (inferior).
2. Rezultate
• Dacă sunt văzute toate patru luminile, este prezentă fuziunea normală (albul de jos
este văzut alternativ roşu sau verde).
• Dacă sunt văzute toate patru luminile în prezenţa unei devieri manifeste, CRA este
prezentă.
• Dacă sunt văzute două lumini roşii (una sus şi una jos), este prezentă supresia
(neutralizarea) OS.
• Dacă sunt văzute trei lumini verzi (două lateral şi una jos), este prezentă supresia
OD.
• Dacă sunt văzute două lumini roşii şi trei verzi, este prezentă diplopia.
Dacă luminile roşii şi verzi alternează, este prezentă supresia alternativă

3
Examenul unei paralizii oculomotorii (proba cu
sticla roşie)
Simptomele subiective ale unei paralizii oculomotorii sunt diplopia, falsa proiecţie (aprecierea
eronată a obiectelor în spaţiu) şi tulburările reflexe (ameţeală, greaţă, vărsături, mers nesigur).
Testul cu sticla roşie este testul cel mai simplu pt. evidenţierea diplopiei şi pt. stabilirea
muşchiului care provoacă strabismul paralitic şi diplopia. Diplopia reprezintă dedublarea
obiectului fixat şi apare atunci când imaginea nu se formează în puncte retiniene
corespondente. Imaginea adevărată este dată de ochiul normal, iar cea falsă, mai ştearsă, vagă
este dată de ochiul deviat. Două reguli sunt de reţinut:
¾ Imaginea falsă se deplasează întotdeauna în direcţia care corespunde muşchiului
paralizat.
¾ Depărtarea imaginilor creşte în direcţia care corespunde acţiunii muşchiului paralizat.
Diplopia poate fi:
• Omonimă – imaginea este de aceeaşi parte cu ochiul strabic; sunt implicaţi muşchii
abductori.
• Heteronimă – imaginea este de partea opusă ochiului strabic; sunt implicaţi muşchii
adductori.
Sau mai poate fi:
• Verticală
• Orizontală.
Axioma Desmares: când axele se încrucişează, imaginile se descrucişează.
Pacientul ţine o sticlă roşie în faţa OD şi priveşte cu ambii ochi o lumânare pe care
examinatorul o ţine la 5 m şi o va orienta ulterior în cele 8 poziţii diagnostice ale privirii. Se
poate utiliza ca sursă de lumină şi o fantă de lumină verticală pt. diplopiile orizontale şi o
fantă orizontală pt. diplopiile verticale. Aceste fante evidenţiază şi componenta rotatorie a
parezei. Dezavantajul major al examinării este faptul că este un test exclusiv subiectiv, în care
întreaga interpretare se face pe baza datelor relatate de pacient şi nu poate fi folosit la copii.
Bolnavul cu diplopie vede două lumini, una albă şi una roşie. Când lumânarea roşie este
percepută la dreapta celei albe (deci de aceeaşi parte cu sticla roşie), diplopia este omonimă
(descrucişată); când este la stânga, diplopia este heteronimă (încrucişată). În continuare,
examinatorul deplasează lumânarea în cele 8 poziţii diagnostice, urmând ca pacientul să
precizeze în ce direcţie se măreşte distanţa dintre lumânări. Distanţa este maximă în direcţia
de acţiune principală a muşchiului paralizat.

Diplopia omonimă apare în strabismele paralitice convergente, deci cauzate de paralizia


abductorilor (drept extern, oblic mic, oblic mare). În paralizia dreptului extern diplopia se
accentuează în abducţie, pt. oblicul mare în jos şi în adducţie, iar pt. oblicul mic, în sus şi în
adducţie.
Dacă despărţirea imaginilor se măreşte la dreapta, este implicat un abductor de la OD, iar dacă
se măreşte la stânga, este implicat un abductor de la OS.

Diplopia heteronimă apare în strabismele paralitice divergente, deci cauzate de paralizia


unuia dintre muşchii adductori (drept intern, drept inferior, drept superior). În paralizia
muşchiului drept intern, distanţa dintre lumânarea roşie şi cea albă se măreşte în adducţie, pt.
dreptul superior, în sus şi în abducţie, iar pt. dreptul inferior, în jos şi în abducţie.
Dacă despărţirea imaginilor se măreşte la dreapta, este implicat un adductor de la OS, iar dacă
se măreşte la stânga, este implicat un adductor de la OD.

1
Accentuarea diplopiei în jos şi la dreapta înseamnă pareza oblicului mare de la OS sau
dreptului inferior de la OD. Pt. a stabili care din cei doi muşchi este paralizat se închide
alternativ câte un ochi. Ochiul care percepe imaginea cea mai distală este cel cu paralizia
oculomotorie.

Diplopia verticală – sunt implicaţi muşchii oblici (oblicul mic – ridicător, oblicul mare –
coborâtor), dreptul superior sau inferior. Cele două imagini nu mai sunt situate la aceeaşi
înălţime, ci una este situată mai sus, iar cealaltă mai jos. Dacă distanţa dintre imagini este mai
mare când ochiul de află în abducţie, este interesat un muşchi drept cu acţiune verticală. Dacă
distanţa este mai mare în adducţie, este interesat un muşchi oblic. Dacă depărtarea imaginilor
creşte la privirea în sus, este implicat un ridicător, iar dacă creşte la privirea în jos, un
coborâtor. Dacă imaginea roşie este sub cea albă, este implicat fie un coborâtor de la OD
(dreptul inferior sau oblicul mare), fie un ridicător de la OS (oblic mic sau drept superior).
Dacă imaginea roşie este mai sus, este implicat fie un ridicător OD, fie un coborâtor OS.

Dacă una dintre imagini este înclinată, înseamnă că este afectat un muşchi cu acţiune
rotatorie. Imaginea este înclinată spre partea în care este rotat în mod normal globul ocular de
muşchiul respectiv. Spre interior, dreptul superior şi oblicul mare. Spre exterior, dreptul
inferior şi oblicul mic.

Testul Bielschowsky

Dacă imaginile se îndepărtează între ele la înclinarea capului pe umăr, sunt afectaţi dreptul
superior sau marele oblic omolateral pe o parte sau pe de altă parte, dreptul inferior sau micul
oblic heterolateral.

2
Examenul fundului de ochi
Oftalmoscopia este o metodă obiectivă de examinare a retinei. Pe lângă examenul FO, metoda
oftalmoscopică mai este folosită şi pentru:
• Determinarea obiectivă a refracţiei.
• Examenul mediilor oculare, transparente în lumina proiectată.
• Oftalmodinamometrie.
• AFG şi ICG.

Principiu: oftalmoscopia se bazează pe principiu focarelor conjugate. Dacă de la o sursă de


lumină (focar A) se proiectează spre ochiul bolnavului un focar de raze, acestea traversează
mediile oculare transparente şi refringente şi îşi formează focarul pe retină (focarul B), de
unde se reîntorc la punctul de plecare (focar A) pe acelaşi traiect. Focarele A şi B sunt
conjugate, imaginea unui focar formându-se în focarul conjugat. Ochiul examinatorului fiind
situat la nivelul razelor incidente (focar A) şi pe traiectul razelor reflectate de focarul B, va
putea examina vitrosul şi retina bolnavului. Astfel, bolnavul va vedea sursa de lumină (focar
A), iar pe fundul de ochi al examinatorului se formează imaginea fundului de ochi examinat
(focar B).

Oftalmoscopia directă
Se realizează o imagine dreaptă a FO, mărită de 13 – 16 ori. Suprafaţa retiniană luminată
vizibilă are 5 - 10º. La miopi, mărirea este şi mai mare, se vede şi mai puţin din FO. Periferia
FO se examinează cu dificultate.
Oftalmoscopul este format dintr-o sursă de lumină plasată în mânerul aparatului, aşezată în
focarul unei lentile convergente, prin care fasciculul de raze paralele este orientat spre un
diafragm reglabil la a doua lentilă convergentă şi reflectat de o oglindă înclinată la 45º, în
ochiul examinatorului. Înapoia orificiului prin care priveşte medicul, pot fi puse lentile de la ±
1 DSf la ± 20 DSf (pe discul Recoss, reglabil cu indexul examinatorului). Există şi filtre
colorate şi un sistem de condensare în fantă sau spot.
Examenul se face în camera obscură, cu pupila bine dilatată după tonometrie prealabilă.
Examinatorul priveşte prin oftalmoscop cu ochiul de aceeaşi parte a examinatului şi se
apropie cât mai mult pt. a examina o zonă cât mai întinsă. Examenul se începe cu + 10 DSf de
la aprox. 10 cm, pt. examenul mediilor transparente. Se trece apoi la examenul FO cu 0
dioptrii sau cu lentile + sau − până se obţine o imagine clară. Se poate corecta iniţial viciul de
refracţie al examinatorului, apoi se roteşte discul până se obţine o imagine clară. Citirea
dioptriilor constituie şi o indicaţie asupra viciului de refracţie al examinatului.
Examenul FO începe cu examenul papilei şi al vaselor retiniene, regiunea maculară, spaţiul
interpapilo-macular şi , sistematic, întreaga periferie până la ora serrata, cerând bolnavului să-
şi mişte privirea.

• Papila este reperată cerând bolnavului să privească de partea opusă ochiului examinat
– nazal (OD – pe lângă urechea dreaptă a examinatorului, iar OS – pe lângă urechea
stângă). Normal apare sub forma unui disc rotunjit sau ovalar, roz-gălbui sau roz, cu
contur net, eventual mai flu nazal. Se examinează periferia (marginea neuroretiniană −
fibrele optice) şi centrul (excavaţia, cu lamina cribroasă în profunzime).
• Macula – bolnavul priveşte direct în lumina oftalmoscopului sau se deplasează
fasciculul luminos temporal de papilă. Este situată la 4 mm temporal şi la 0,8 mm
inferior de papilă. Are aproximativ 5 mm şi are forma unei elipse cu axul mare

1
orizontal. Este de culoare mai închisă ca restul retinei. Este înconjurată de un reflex
luminos, reflexul perimacular, care diminuă şi poate dispărea cu vârsta. Foveea are
aprox. 1 DP, adică 1,5 mm şi este o depresiune în centrul maculei. În centrul foveei se
află foveola, care are 0,3 – 0,4 mm şi conţine doar conuri. Foveola este cea mai subţire
parte a retinei. Depresiunea din centrul foveolei se numeşte umbo; aici se formează
reflexul foveolar care dispare în retinopatii, maculopatii şi la bătrâni. Zona foveală
avasculară (FAZ) este localizată în fovee, dar se extinde dincolo de foveolă (diametrul
ei e variabil, iar localizarea exactă se face cu ajutorul AFG).
• Vasele retiniene se examinează la nivelul papilei şi se urmăresc pe tot traiectul lor.
ACR, VCR – 4 ramuri care irigă câte ¼ din retină (se divid dicotomic). Normal pereţii
vasculari sunt transparenţi, ceea ce se vede este coloana sanguină. Modificările
patologice pot fi de calibru, culoare, număr, poziţie, parcurs, modificări ale reflexului
vascular, pulsaţii anormale şi vizibilitatea curentului sanguin.
• Regiunea interpapilo-maculară şi peripapilară.

FO are o culoare roşu gălbuie sau roşu închis, în funcţie de cantitatea de pigment din stratul
epiteliului pigmentar. Când cantitatea e mică, culoarea este mai deschisă şi se poate observa
desenul vascular coroidian.
Unitatea de măsură pt. o leziune este diametrul papilar, 1 DP = 1,5 mm. Sediul leziunii se
raportează la cadranele retinei: superior, inferior, temporal, nazal, luându-se ca reper papila.
Modificările de nivel ale FO – excavaţii, tumori, DR, se apreciază în dioptrii. Se realizează
prin punerea succesivă la punct a imaginii pe diferite planuri, evaluând în dioptrii diferenţa de
profunzime. O diferenţă de focalizare de 3 D indică o diferenţă de nivel de 1,17 mm (1 D –
0,388 mm). Se poate decela o proeminenţă sau o depresiune folosind spotul cu fantă.
Distorsiunea imaginii liniare indică cu aproximaţie o excavaţie sau o proeminenţă.

Examenul în lumină aneritră realizează o vizibilitate mai mare a straturilor superficiale ale
retinei, permite examenul vaselor până la cele mai fine ramificaţii. Se observă mai bine
regiunea maculară şi eventualele hemoragii. Vasele se văd negricioase pt. că hemoglobina
absoarbe extremitatea albastru-violet a spectrului. Fibrele nervoase apar sub formă de striaţii
albicioase. Se poate distinge fasciculul de fibre maculare sub aspectul său fusiform (dispare în
atrofia optică, mai ales în cea produsă de degenerescenţa celulelor ganglionare ale retinei).

Avantajele:

9 Explorare minuţioasă a detaliilor FO, deşi câmpul e limitat, iar examinarea periferiei
se face cu dificultate.
9 Imaginea e dreaptă, mărită şi poate fi uşor pusă la punct.
9 Se pot observa şi modificările de relief.
9 Face posibilă şi este foarte utilă în examinarea la pat.
9 Este metodă la îndemâna dr., uşor de învăţat şi de practicat.

Oftalmoscopia indirectă
Produce o imagine de ansamblu a FO, răsturnată (sus – jos, dreapta – stânga) şi mărită de 4
ori, reală şi aeriană.
Oftalmoscopul indirect are 3 componente:
• Sursa de lumină
• Sistemul de oculare prin care priveşte examinatorul

2
• Lentila cu rol de lupă, pe care examinatorul o ţine cu mâna în faţa ochiului examinat;
condensează razele venite de la sursa de lumină şi redă în spaţiu imaginea răsturnată a
retinei.
Lentila condensatoare:
¾ + 30 DSf la 3,3 cm de ochiul examinat – măreşte imaginea de 2 ori – aprox.
40º din FO.
¾ + 20 DSf la 5 cm – măreşte imaginea de 3 ori – aprox. 60º din FO (este cea
mai utilizată).
¾ + 15 DSf la 7 cm de ochi – examinarea retinei periferice.
Cu ajutorul unui depresor scleral se poate vizualiza ora serrata şi pars plana.

Avantaje:

9 Se poate face şi cu pupila nedilatată, imaginea e mai luminoasă şi permite o


comparaţie rapidă între cei doi ochi.
9 Imaginea FO este una de ansamblu, pt. aprecierea modificărilor de relief şi a leziunilor
de suprafaţă.
9 Suprafaţa examinată este mai întinsă, vizualizarea este stereoscopică.
9 Examinarea retinei periferice pt. leziuni degenerative.
9 Examinarea e posibilă şi prin medii oculare patologice (cu transparenţă modificată).
9 Imaginea nu este influenţată de viciul de refracţie al pacientului.

Oftalmoscopia indirectă necesită timp, exerciţii şi experienţă pt. un examen corect şi pt.
interpretarea leziunilor.

Biomicroscopia FO

Este o metodă modernă de examinare a retinei care foloseşte biomicroscopul şi nişte lentile
auxiliare concave sau convexe. Lentilele concave formează o imagine virtuală dreaptă, iar
lentilele convexe, o imagine reală inversată. Examenul se realizează după dilatarea pupilei.

1. Lentila Goldman cu 3 oglinzi – realizează o imagine dreaptă a retinei, aproape de faţa


posterioară a cristalinului. Polul posterior este examinat prin segmentul optic central - 30º
+ zona centrală a vitrosului. Porţiunea dintre polul posterior şi ecuator se vizualizează în
oglinda înclinată la 73º. Zona dintre ecuator şi ora serrata se examinează prin oglinda
înclinată la 67º, iar periferia extremă, prin oglinda înclinată la 59º.
Lentila se aplică pe corneea anesteziată, cu ajutorul unei soluţii de metilceluloză 2%.
2. Lentila Hruby este o lentilă concavă de − 55D ce se plasează în faţa ochiului examinat la
10 – 12 mm. Ea neutralizează puterea refractivă a ochiului examinat. Imaginea e mai mică
decât cea dată de lentila Goldmann.
La biomicroscop, vitrosul normal apare ca o alternanţă de benzi clare şi întunecate, ce
formează membrane mobile sinuoase, ce formează o structură complexă:
• Sistemul central, vestigiu al canalului hialoidian.
• Sistemul lamelar plicat.
• Sistemul sacular şi al lacunelor.
• Sistemul radial principal.
Se pot examina modificările retiniene plan cu plan. Regiunea maculară este foarte bine
evidenţiată. La nivelul maculei, fanta optică prezintă următoarele elemente:

3
ƒ Linie de profil anterior, subţire şi strălucitoare – faţa internă a retinei;
concavitate accentuată la nivelul foveei.
ƒ Linie de profil posterior – EPR.
ƒ Spaţiul dintre cele două linii = retina senzorială şi este mai redus la nivelul
foveolei.
ƒ Aria maculară pericentrală – de o parte şi de altă a depresiunii centrale.
3. Panfunduscopul (Schlegel) = lentilă de contact formată prin suprapunerea a 2 lentile
(menisc + sferică). Panfunduscopul cuprinde un obiectiv (lentilă menisc aplicată pe
cornee, cu putere mare de refracţie, ce proiectează o imagine reală şi răsturnată a FO) şi
un colector (lentilă sferică). Se obţine o imagine inversată a unei zone panoramice pe 140º
din câmpul retinian. Mărirea e comparabilă cu cea obţinută cu lentila Goldmann.
Înclinarea lentilei faţă de axul optic permite vizualizarea retinei pre-ecuatoriale. FO poate
fi examinat şi fără dilatarea pupilei şi chiar în cazurile cu opacităţi cristaliniene nucleare
sau corticale. Este metoda ideală pt. examinarea FO la bolnavii cu pseudofak.
4. Lentilele convexe non-contact (Nikon,Volk) de + 90 DSf permit o oftalmoscopie
indirectă de mare exactitate. Asigură examinarea vitrosului, polului posterior şi a zonelor
periferice medii. Regiunea pre-ecuatorială e inaccesibilă. Lentila de + 78 DSf produce o
imagine mai mare. Lentila de + 60 DSf e folosită în special pt. examenul vitrosului.

Alegerea metodei

a. Examenul complet şi detaliat al FO nu poate fi făcut cu o singură metodă.


b. Oftalmoscopia cu imaginea dreaptă este folosită pt. depistarea leziunii.
c. Oftalmoscopia indirectă (binoculară cu cască sau cu lentila de + 90) oferă o vedere
panoramică ideală pt. un examen de rutină, în special postoperator – flocoane,
membrane, bride.
d. Lentila cu trei oglinzi rămâne un instrument polivalent şi cel mai performant pt. o
observare stereoscopică fină a retinei. Biomicroscopia FO este indispensabilă stabilirii
indicaţiei şi practicării vitrectomiei anterioare şi posterioare.
e. Panfunduscopul e preferat în absenţa midriazei, în prezenţa tulburărilor moderate de
transparenţă ale mediilor oculare şi în cazurile cu implant de pseuodfak.

4
10. Gonioscopia
Introducere
Scopuri

Unghiul dintre faţa posterioară a corneei şi faţa anterioară a irisului reprezintă unghiul
camerei anterioare, a cărui configuraţie este relevantă pentru patogeneza glaucomului.
Contactul dintre irisul periferic şi cornee înseamnă unghi închis, care împiedică accesul
umorului apos în reţeaua trabeculară, în timp ce separarea largă semnifică unghi deschis,
sugerând că obstrucţia în drenajul umorului apos este situată în interiorul sau după reţeaua
trabeculară. Gonioscopia constă în examinarea şi analiza unghiului.

1. Gonioscopia diagnostică uşurează identificarea structurilor anormale ale


unghiului şi este în mod particular importantă în managementul ochilor cu
unghiuri înguste.
2. Gonioscopia chirurgicală implică vizualizarea unghiului în timpul unor
proceduri ca trabeculoplastia laser sau goniotomia.

Principii optice

Unghiul camerei anterioare nu poate fi vizualizat direct prin corneea intactă deoarece lumina
emisă din structurile unghiului suferă reflexie internă totală la suprafaţa anterioară a filmului
lacrimal precorneal. O lentilă gonio elimină reflexia internă totală prin înlocuirea interfeţei
dintre filmul lacrimal şi aer cu o interfaţă nouă: film lacrimal – lentila gonio.
1. Lentile gonio indirecte (oglinzi gonio) furnizează o imagine în oglindă a unghiului
opus şi poate fi folosită numai în combinaţie cu un biomicroscop.
2. Lentile gonio directe (prisme gonio) furnizează o vedere directă a unghiului. Nu
necesită biomicroscop şi pot fi folosite cu pacientul în poziţie culcată.

Lentile pentru gonioscopie


Goldmann cu 3 oglinzi

Este o lentilă indirectă cu diametrul suprafeţei de contact de aproximativ 12mm. Relativ uşor
de folosit oferă o vedere excelentă asupra unghiului. De asemenea, stabilizează globul şi din
acest motiv este folositoare pentru trabeculoplastia cu laser argon. Deoarece curbura
suprafeţei de contact este mai abruptă, este nevoie de o substanţă vâscoasă cu acelaşi indice
de refracţie ca şi corneea, pentru a umple spaţiul liber dintre lentila de gonio şi cornee. După
folosirea acestei substanţe, vederea pacientului este înceţoşată şi examinarea fundului de ochi
este împiedicată. Perimetria, oftalmoscopia sau fotografierea discului trebuie făcută înainte de
gonioscopie. Modificarea lentilei Goldmann cu una sau 2 oglinzi şi cu un strat antireflex a
fost creată pentru trabeculoplastia laser, permiţând vizualizarea simultană a unei circumferinţe
mai largi a unghiului.

1
Zeiss

Aceasta ca şi lentilele similare Posner şi Sussman, este o lentilă indirectă cu 4 oglinzi ataşată
la un mâner. Aceasta are diametrul suprafeţei de contact de 9mm şi o curbură mai plata decât
corneea, neavând nevoie de o substanţă de cuplare. Lacrimile furnizează un material de
contact adecvat, precum şi lubrifierea lentilei. Aceasta permite o examinare rapidă şi
confortabilă a unghiului şi, foarte important, nu interferă cu examinarea ulterioara a fundului
de ochi. Cele 4 oglinzi permit vizualizarea întregii circumferinţe a unghiului cu o rotaţie
minimă. Lentila este folositoare pentru gonioscopia cu indentaţie, dar deoarece nu stabilizează
globul, nu poate fi folosită pentru trabeculoplastie laser.

Koeppe

Aceasta este o lentilă directă, folosită pentru diagnostic, sub formă de cupola de diferite
mărimi. Este uşor de folosit şi oferă o vedere panoramică a unghiului. Este în mod particular
folositoare pentru compararea simultană a unei porţiuni a unghiului cu alta. Chiar mai mult,
cu pacientul culcat (supine position), camera anterioară devine uşor mai adânca şi unghiul mai
uşor de vizualizat. Când e folosită împreună cu un microscop de mână, oferă o mare
flexibilitate, permiţând o inspecţie detaliată a diferitelor subtilităţi ale structurilor unghiului
prin iluminare directă sau retro. Nu poate fi folosită împreuna cu un biomicroscop; nu oferă
aceeaşi claritate şi iluminare.

Swan-Jacob

Este o lentilă directă chirurgicală care este ţinută pe cornee cu un mâner.

Tehnici de gonioscopie
Gonioscopia Goldmann

Pacientului trebuie să i se aducă la cunoştinţă că lentila va atinge ochiul, dar nu va acuza decât
un uşor disconfort. I se va cere să tină amândoi ochii deschişi tot timpul şi să nu-şi tragă capul
când este fixată lentila.
1. Se instilează anestezic topic în fundul de sac inferior.
2. Se pune lichidul de cuplare (gel carbomer) în cupa lentilei (nu mai mult de jumatate
plină).
3. Pacientul se uită în sus şi marginea inferioară a lentilei este inserată în fornixul inferior
şi apoi apăsată pe cornee astfel încât să nu curgă substanţa. Pacientul este apoi rugat să
privească înainte.
4. Unghiul este vizualizat cu oglinda mică în formă de cupolă.
5. Iniţial oglinda este plasată la ora 12 pentru a vizualiza unghiul inferior şi apoi este
rotită în sensul acelor de ceas. Fanta trebuie să aibă 2mm şi e bine să o rotim astfel
încât axa ei să facă un unghi drept cu oglinda.

NB: Imaginea este inversată lateral când oglinda este pe meridianul orizontal şi
inversată vertical când aceasta este pe meridianul vertical.

2
Gonioscopia Zeiss

Paşii preliminari sunt aceeaşi ca pentru gonioscopia Goldmann, dar nu este necesar lichidul de
cuplare.
1. Pacientul priveşte drept înainte. Sub vizualizare biomicroscopică, lentila este plasată
chiar pe mijlocul corneei. Este necesar doar un contact minim cu corneea pentru că
presiunea excesivă va duce la distorsiunea elementelor unghiului.
2. Fiecare pătrime a unghiului este vizualizată în oglinda opusă. Polul posterior poate fi
vizualizat prin centrul lentilei.
3. Gonioscopia prin indentaţie poate fi efectuată apăsând pe cornee. Manevra va dirija
umorul apos spre unghi, împingând irisul periferic spre posterior.
• dacă unghiul e închis prin apoziţia dintre iris şi cornee, acesta va fi forţat să se
deschidă permiţând vizualizarea lui.
• dacă unghiul este închis complet prin adeziunea dintre irisul periferic şi cornee,
acesta va rămâne închis.
• dacă închiderea prin sinechii este parţială, o parte din unghi se va deschide şi o
parte va rămâne închisă.

NB: Prin practică, gonioscopia cu uşoară indentaţie permite vizualizarea mai bună a
unghiului normal. Lentilele gonio sunt o potenţială sursă de infecţie şi trebuie dezinfectate ca
şi tonometrele.

Structurile unghiului
1. Linia Schwalbe este structura cea mai anterioară şi apare ca o linie opacă. Anatomic
delimitează terminaţia periferica a membranei Descemet şi limita anterioară a
trabeculului.

2. Corneal wedge este folositor în localizarea unei linii Schwalbe greu de remarcat
astfel:
a. folosind o fanta îngustă, pot fi văzute 2 reflecţii lineare, una din suprafaţa externă a
corneei şi joncţiunea ei cu sclera şi cealaltă din suprafaţa internă a corneei.
b. cele 2 reflecţii se întâlnesc la vârful corneal wedge, care coincide cu linia Schwalbe.

NB: Când se face trabeculoplastie laser, trebuie să nu confundăm o linie Schwalbe


pigmentată cu trabeculul posterior pigmentat.

3. Trabeculul se întinde de la linia Schwalbe la pintenele scleral şi are o lăţime medie de


600µm. Gonioscopic apare fin granulat şi pare să aibă adâncime. Partea anterioară,
nefuncţională este situată lângă linia Schwalbe şi are o culoare albicioasă. Partea
posterioară, funcţională, pigmentată este situată lângă pintenele scleral are o culoare
gri-albastră translucentă. În trabeculoplastia laser, arsurile sunt făcute la joncţiunea
dintre trabeculul pigmentat şi nepigmentat. Pigmentarea trabeculară este rar văzută
înainte de pubertate. La ochii îmbătrâniţi, ea implică trabeculul posterior, cu extindere
variabilă, mai accentuată inferior şi cel mai puţin în meridianul orizontal. Pigmentarea

3
trabeculară este mai accentuată la ochii căprui. Hiperpigmentarea patologică este
cauzată de pierderea de pigment din stratul posterior al irisului în următoarele situaţii:
• sindr. dispersiei de pigment,
• sindr. pseudoexfoliativ,
• traumatism ocular neperforat,
• uveită anterioară,
• după atac de glaucom cu unghi închis,
• diabet (mai ales după chirurgia cataractei),
• nev Ota.

4. Canalul Schlemm poate fi identificat în unghiul nepigmentat ca o linie mai închisă


situată adânc în trabeculul posterior. Câteodată poate fi văzut sânge în canal, dacă
goniolentila comprimă venele episclerale astfel încât presiunea din venele episclerale
depăşeşte PIO. Creşterile patologice ale presiunii episclerale care pot fi asociate cu
prezenţa sângelui în canalul Schlemm includ:
• fistule carotido-cavernoase şi şunturi durale,
• sindromul Sturge-Weber,
• obstrucţia venei cave superioare.

5. Pintenele scleral este cea mai anterioară prelungire a sclerei şi locul unde se ataşează
muschiul longitudinal de corpul ciliar. Gonioscopic, pintenele scleral este situat
imediat în spatele trabeculului şi apare ca o bandă îngustă, densă albicioasă şi adesea
strălucitoare. Este cel mai important punct de reper pentru că are o apariţie relativ
constanta în ochi diferiţi.

NB: În trabeculoplastia laser este importantă identificarea pintenului scleral, pentru că


aplicarea arsurilor posterior de el va duce la o inflamaţie mai mare, cu risc mare de
creştere a PIO post-laser şi cu formarea de sinechii anterioare periferice.

6. Corpul ciliar este situat chiar în spatele pintenului scleral ca o bandă roz până la maro
şters sau gri-ardezie. Lăţimea depinde de poziţia inserţiei irisului şi tinde să fie mai
îngustă la ochii hipermetropi si mai mare în ochii miopi. Cavitatea unghiului
reprezintă înfundarea posterioara a irisului si inserarea lui la corpul ciliar.

7. Procesele iriene sunt mici prelungiri ale suprafeţei anterioare a irisului care se inseră
la nivelul pintenului scleral şi acoperă corpul ciliar în grade variate. Sunt prezente la
aproximativ 1/3 din ochii normali şi sunt mai proeminente în timpul copilăriei şi la
ochii căprui. Cu înaintarea în vârstă ele tind să se “usuce” şi îşi pierd continuitatea.
Procesele iriene nu trebuie să fie confundate cu sinechiile periferice anterioare, care
sunt mai late şi reprezintă adeziunile dintre iris şi structuri ale unghiului. Totuşi,
sinechii anterioare periferice radiale induse de o trabeculoplastie laser
necorespunzătoare pot fi confundate uşor cu procese iriene.

8. Vasele de sânge ce urmează un model radiar la baza cavităţii unghiului sunt des
văzute în ochi normali. Vase de sânge patologice, care merg la întâmplare în diferite
direcţii, apar în:
• glaucomul neovascular,
• sindromul uveitei Fuchs,
• uveita anterioară cronică.

4
Gradele deschiderii unghiului
Gradele deschiderii unghiului sunt esenţiale în evaluarea ochiului glaucomatos sau cu
potenţial glaucomatos. Scopurile principale sunt: evaluarea statusului funcţional al unghiului,
gradul de închidere şi riscul unei închideri viitoare. Următoarele trăsături caracteristice trebuie
să fie notate şi descrise la nivelul jumătăţii super. şi infer. a unghiului, ţinând cont de faptul că
majoritatea unghiurilor sunt mai înguste superior.
• forma şi conturul irisului periferic,
• cea mai adâncă structură văzută,
• gradul pigmentării trabeculare,
• prezenţa sinechiilor periferice anterioare.
Sistemul Shaffer înregistrează unghiul în grade: 2 linii tangenţiale imaginare trecute prin
suprafaţa interioară a trabeculului şi prin suprafaţa anterioară a irisului, la 1/3 distanţă de
periferia lui. În practică, unghiul este gradat în funcţie de vizibilitatea diferitelor structuri.
Sistemul atribuie grade numerice (4 – 0) fiecărui unghi asociat cu o descriere anatomică,
lăţimea unghiului în grade şi interpretarea clinică.

1. Gradul 4 (35 – 45°) este cel mai larg unghi, caracteristic miopiei şi afachiei, în care
corpul ciliar poate fi vizualizat cu uşurinţă; este incapabil să se închidă.

2. Gradul 3 (25 -35°) este un unghi deschis în care poate fi identificat cel puţin pintenele
scleral; este de asemenea incapabil să se închidă.

3. Gradul 2 (20°) este un unghi moderat îngust în care poate fi identificat numai
trabeculul; închiderea unghiului este posibilă, dar neobişnuită.

4. Gradul 1 (10°) este un unghi foarte îngust în care doar linia Schwalbe şi poate vârful
trabeculului pot fi identificate; închiderea unghiului nu este inevitabilă, dar riscul este
mare.

5. Unghi îngust este cel în care nu există contact direct iridocorneean, dar nu pot fi
identificate structuri ale unghiului; pericolul este mare pentru o închidere iminentă.

6. Gradul 0 (0°) este un unghi închis datorită contactului dintre cornee şi iris şi este
recunoscut prin imposibilitatea de a identifica vârful corneal wedge. Gonioscopia cu
indentaţie cu o lentila Zeiss este necesară pentru a face diferenţa între o închidere prin
apoziţie şi una prin sinechii.

Unghi patologic în glaucomul congenital


• Persistenţa unei membrane de tip endotelial, membrana Barkan, situată între linia
Schwalbe şi rădăcina irisului.
• Pseudoinserţia înaltă a irisului.
• Procese iriene mai numeroase.

5
Glaucomul la adult – modificări ale unghiului

1. De poziţie, între rădăcina irisului şi peretele corneoscleral; pot fi


a. Primare – gradele de deschidere.
b. Secundare – procese inflamatorii, tumori.
2. De structură
a. Primare – opacifieri, sânge în canalul Schlemm, atrofia corpului ciliar.
b. Secundare
• Pigment
• Material pseudoexfoliativ
• Corpi străini.
• Goniosinechii
• Neovase: uveita Fuchs, glaucomul neovascular, uveită cronică.

Limite
• Mărirea este mică (10 – 40x).
• Nu se vede canalul Schlemm.
• Trebuie examinată întreaga circumferinţă (e uşor de făcut superior şi inferior, dar mai
dificil lateral).

6
Explorarea simţului cromatic
Percepţia culorii reprezintă rezultatul interacţiunii între radiaţiile electromagnetice cu lungimi
de undă cuprinse între 375 – 770 nm, cu celulele fotoreceptoare retiniene. Radiaţiile cu
lungimi de undă mai mari de 770 nm sunt infraroşiile, iar cele cu lungime de undă sub 375
nm, ultravioletele. Suportul vederii colorate îl constituie conurile, la nivelul cărora s-au
evidenţiat 3 tipuri de pigmenţi. Young a susţinut existenţa a trei tipuri de conuri, care conţin
fiecare câte un pigment fotosensibil pt. una din culorile fundamentale: roşu, verde, albastru.
Pigmentul fotosensibil pt. culoarea roşie (eritrolabe) are un maximum de absorbţie spectrală la
570 nm, cel pt. culoarea verde (clorolabe) are maximum de absorbţie la 540 nm, iar cel pt.
culoarea albastră (cianolabe) la 450 nm.
Semnalele primite de la cele trei tipuri de conuri sunt codificate în celulele ganglionare
retiniene în trei cupluri antagoniste: roşu – verde, albastru – galben şi cuplul acromatic de
luminozitate clar – obscur, conform principiilor lui Hering.
Semnalele codificate sunt transmise după releu în corpii geniculaţi externi, la aria VI a
cortexului vizual prin sistemul magnocelular cu viteză lentă de conducere şi accesoriu, prin
sistemul parvocelular cu viteză mare de conducere. Astfel ia naştere percepţia colorată, în
relaţie şi cu aria V2, aria V4 şi în final cu ariile cognitive parietotemporale.

Capacitatea de discriminare colorată e legată de 3 caracteristici ale culorii:


1. Tonalitatea (nuanţa) – este definită prin lungimea de undă. Cea mai mică variaţie a
lungimii de undă care provoacă apariţia unei tonalităţi diferite corespunde sensibilităţii
diferenţiale, ale cărei valori minime sunt situate la mijlocul spectrului vizibil (între 490
şi 590 nm), unde pot fi percepute variaţii de până la 1 nm.
2. Saturaţia – concentraţia în radiaţii cu aceeaşi lungime de undă. Reducerea saturaţiei
se obţine prin amestecul culorii cu culoarea albă. În spectru, culorile situate la
extremităţi (roşu, violet) sunt mai saturate, în timp ce culorile din mijlocul spectrului
(galben, verde) sunt mai desaturate.
3. Luminozitatea rezultă din nivelul energetic al radiaţiilor şi este corelată cu uşurinţa
cu care un stimul colorat poate fi perceput. În luminanţa fotopică, maximum de
luminozitate şi sensibilitate în spectru este pt. culoarea galbenă, iar în luminanţă
scotopică, regiunea cu luminozitate maximă se deplasează spre albastru. Aceasta
reprezintă fenomenul Purkinje – constă în schimbarea zonei de maximă sensibilitate în
spectru, ca urmare a stării de adaptare a ochiului.

Testele pt. explorarea simţului cromatic respectă câteva principii generale:


• Testează mai ales sensibilitatea la tonalitate.
• Utilizează culori monocromatice spectrale sau pigmentare, fie comparând un amestec
colorat variabil cu o culoare de referinţă constantă (ecuaţii colorate), fie descifrând un
semn de o culoare dată pe un fond de altă culoare (probe de confuzie).
• Testează ambele elemente ale spectrului vizibil: roşu – verde, albastru – galben.

Factori care influenţează vederea culorilor

A. Variaţii ce ţin de stimul

1. Nivelul de luminozitate. Există o diferenţă între sensibilitatea spectrală fotopică şi


scotopică, cu deplasarea maximului de luminozitate către lungimi de undă mai mici în
luminanţă scotopică. Pt. nivelurile mari de luminanţă apropiate de pragul de ebluisare,

1
apare fenomenul Bezolt – Bruke: tonalităţile de verde şi roşu se apropie de galben, iar
cele de violet şi albastru – verde devin albastre.
2. Timpul de latenţă şi persistenţa senzaţiei
3. Localizarea stimulării – deplasarea punctului de penetrare a fasciculului luminos de
la centrul pupilei spre periferie modifică nivelul de luminozitate. Eficacitatea e
maximă dacă penetrarea e centrală; această modificare constituie efectul Stiles –
Crawford. De asemenea, luminozitatea percepută depinde de zona retiniană stimulată.
4. Influenţa fondului. Caracteristicile cromatice ale unei suprafeţe mici sunt modificate
în funcţie de luminozitatea şi culoarea fondului. O culoare pare mai saturată decât este
de fapt dacă este observată pe un fond alb; din contră, dacă culoarea fondului este
foarte apropiată sau este neagră, culoarea va apărea desaturată. Dacă luminozitatea
fondului este mare, induce asupra plajei colorate impresia culorii complementare a
fondului. Dacă plaja este mai luminoasă decât fondul, tonul pare mai apropiat de cel al
fondului decât este în realitate.

B. Variaţii care ţin de subiect

1. Fenomene de adaptare cromatică


a. Contrastul consecutiv – adaptarea la o culoare antrenează percepţia culorii
complementare (postimagini colorate): apaptarea la roşu face ca galbenul să fie
perceput în verde, în timp ce adaptarea la verde determină senzaţia de portocaliu sau
galben-porotcaliu.
b. Contrastul simultan – culoarea aparentă a unei plaje variază în funcţie de nivelul
luminozităţii şi culoarea fondului.
2. Parametrii optici
a. Lentilele ochiului absorb lungimile de undă scurte. La tineri absorbţia este
semnificativă numai pt. lungimi de undă mai mici de 450 nm, în timp ce la vârstnici
absorbţia este semnificativă de la 550 sau 600 nm.
b. Aberaţia cromatică – cristalinul nu prezintă corecţie pt. aberaţia cromatică. Lungimile
de undă din zona albastră sunt focalizate mai aproape de cristalin decât lungimile de
undă din zona verde şi acestea mai puţin decât radiaţiile roşii.
c. Mărimea pupilei – mioza mai mică de 2 mm (senilă sau medicamentoasă) scade
perceperea culorilor (modifică nivelul iluminării retiniene).
d. Anomaliile de transparenţă – scad intensitatea luminoasă şi filtrează anumite lungimi
de undă → antrenează o modificare a compoziţiei mesajului senzorial.
3. Alţi parametrii
a. Sexul – discriminarea cromatică este mai bună la femei. Poate exista o variabilitate
fenotipică a vederii colorate normale în funcţie de genele care codifică subtipurile de
pigmenţi roşu şi verde.
b. Vârsta – discriminarea cromatică este normală după vârsta de 3 ani, atingând un
maxim de performanţă la adultul tânăr, după care apare o degradare progresivă, legată
atât de scăderea iluminării retiniene, cât şi de mecanisme biologice cu sediu retinian.
Cu vârsta scade practic discriminarea în albastru – verde.
c. Variaţii induse de condiţiile de testare, care trebuie să respecte anumite standarde. De
exemplu, planşele izocromatice trebuie prezentate frontal, la distanţa de lectură, fără a
le înclina, în anumite condiţii de iluminare.

2
Metodele de examinare

I. Probe de denumire
Principiul constă în prezentarea unor plaje colorate, la care subiectul trebuie să precizeze
tonalitatea. Culorile pot fi pigmentare (au dezavantajul că se alterează cu utilizarea).
Mai utilizată este lanterna cu teste colorate. Subiectul e plasat la 5 m de aparat, care prezintă o
deschidere de 1 – 5 mm. Timpul de prezentare variază între 1/100 şi 1 sec. Sunt prezentate
culori diferite; pot fi prezentate simultan 2 culori (roşu şi verde, verde şi alb) pt. testarea
capacităţii de discriminare a tonalităţilor.
Este o metodă cu valoare practică în cercetarea aptitudinilor profesionale, în profesiuni ce
necesită o bună vedere cromatică la distanţă, fără a permite diagnosticul de tip sau gravitatea
unei discromatopsii, cu excepţia formelor de dicromazie.

II. Probe de asortare şi clasificare


Sunt procedee care solicită subiectul să recunoască şi să clasifice în ordinea tonalităţilor,
eşantioane colorate cu tonalităţi uşor diferite.

Lânurile lui Holmgreen – utilizează eşantioane de lânuri colorate pe care bolnavul trebuie să
le trieze în funcţie de lungimea de undă. Sunt teste imprecise, care nu pot diagnostica
anomaliile uşoare ale vederii cromatice.

Testul Panel D – 15 conţine 15 pioni de tonalităţi diferite, dar cu saturaţie identică. Subiectul
trebuie să aşeze pionii în ordine. Discromaţii îi plasează după liniile de confuzie. Tricromaţii
anomali răspund în general normal. În cazul dicromaziei, subiectul confundă pionii pe axele
diametral opuse. Acest test poate separa deficitele uşoare de cele medii sau severe; în rest
valoarea sa diagnostică este limitată.

Testul Farnsworth 100 Hue – permite clasificarea calitativă şi cantitativă a 85 de pioni


dispuşi în 4 penare în funcţie de lungimea de undă; durata testului este de 8 minute, dar
interpretarea este anevoioasă. Rezultatele se înscriu într-o schemă: dacă greşelile se găsesc pe
axul orizontal, este vorba de anomalie pt. roşu (protanopie sau protanomalie), dacă greşelile
se semnalează pe un ax orientat la 150º de orizontală, este vorba de o deficienţă pt. culoarea
verde (deuteranopie sau deuteranomalie) , iar greşelile pe axul vertical reflectă o deficienţă pt.
culoarea albastră (tritanopie sau tritanomalie). Necesită o bună cooperare din partea
pacientului.
Există şi o varianţă automatizată.

Testul 28 Hue al lui Roth – subiectul trebuie să aşeze 28 de pioni coloraţi în funcţie de
tonalitate. Clasificarea se face ca pt. testul Panel D – 15. Cooperarea este bună şi la copii, dar
în cazul tricromaziilor traseele sunt frecvent normale.

Testul D – 15 desaturat al lui Lanthony este o variantă mai sensibilă a testului Panel clasic.
Testul foloseşte acelaşi număr de pioni cu aceleaşi tonalităţi, dar saturaţia culorilor este mai
slabă, ceea ce determină o mai bună depistare a subiecţilor tricromaţi.

3
III. Metode de confuzie sau discriminare

Sunt testele cele mai folosite. Sunt reprezentate de tabele pseudoizocromatice care utilizează
culorile pigmentare sub forma unor planşe în care se prezintă simboluri (cifre, litere, desene
geometrice), formate din plaje colorate, de mărimi şi forme diferite. Tonalităţile pastilelor ce
alcătuiesc semnele cu cele din care este alcătuit fondul sunt situate pe linii de confuzie
caracteristice discromatopsiilor. Plajele care alcătuiesc semnele au aceeaşi tonalitate, dar
saturaţie şi luminozitate diferită, faţă de fond care este format din plaje de alte tonalităţi, dar
de aceeaşi saturaţie şi luminozitate cu semnele. Discromaţii care au tendinţa de a identifica
tonurile după saturaţie şi luminozitate vor confunda semnele cu fondul; testele sunt cu atât
mai sensibile cu cât diferenţele între tonuri sunt mai mici.
Exemple: tabelele Stilling, Pollack, Ishihara, Rabkin, Velhagen.
Protocolul de examinare este foarte strict şi condiţionează valoarea rezultatelor: poziţia
subiectului, durata de prezentare, iluminarea corespunzătoare, corecţie optică adecvată.
Există mai multe tipuri de planşe:
• Planşe de demonstraţie – citite atât de normali, cât şi de discromaţi (folosite ca şi teste
de disimulare);
• Planşe de diferenţiere (de probă) – recunoscute numai de normali;
• Planşe de contraprobă – recunoscute de normali şi discromaţi;
• Planşe de confuzie (asociază simbolurile de probă şi contraprobă) – diferenţiază
subiecţii normali de discromaţi.

IV. Metode de egalizare – anomaloscoape


Principiul constă în egalizarea unui amestec colorat cu o culoare etalon; sursele luminoase
utilizate sunt culori spectrale.
• Tipul Rayleigh – aparatul detectează discromaţii tip protan şi deutan prin egalizarea
omocromă dintre un stimul verde şi unul roşu, rezultând galben (ecuaţia Rayleigh).
• Tipul Trendelenburg permite studiul tritanopiei şi tritanomaliei prin egalizarea
omocromă dintre albastru-violet şi albastru-verde, rezultând albastru (ecuaţia
Trendelenburg).

Anomaloscopul Nagel I utilizează ecuaţia Rayleigh. Se prezintă bolnavului 2 plaje


suprapuse, plaja inferioară este galbenă, cea superioară poate fi modificată de la verde la roşu.
Subiectul trebuie să egalizeze amestecul de roşu – verde până ce obţine o culoare galbenă
identică cu cea a plajei inferioare.
Protanopul egalează plaja galbenă inferioară cu mai mult roşu superior, iar deuteranopul
egalează plaja galbenă inferioară cu mai mult verde superior.

Anomaloscopul Nagel II utilizează ecuaţia Trendelenburg pt. diagnosticarea tritanopiei şi


tritanomaliei.

Anomaloscopul Besancon utilizează ambele ecuaţii. Este construit dintr-o sursă luminoasă
care se transmite prin intermediul fibrelor optice pe 4 canale, pe traiectul cărora se interpun
filtre colorate interferenţiale. Canalele sunt grupate 2 câte 2, formând la ieşire 2 câmpuri
semicirculare separate de o linie verticală.

Anomaloscopul AN – 59 este alcătuit dintr-o sursă luminoasă spectrală ale cărei raze sunt
orientate spre două sisteme de filtre colorate simetric; acestea pot fi modificate de la două

4
tambure pe care sunt notate 1, 2, 3 şi D. Cele două fascicule sunt reflectate după ieşirea din
filtre, de două oglinzi şi proiectate pe feţele a două prisme, care se privesc prin baze aflate la
rădăcina ocularului. Prismele reflectă fasciculele luminoase în ocular sub forma a două
câmpuri colorate semicirculare, despărţite printr-o dungă neagră verticală. Se poate examina
pragul de discriminare pt. cele trei culori fundamentale şi ecuaţia Rayleigh.

Examenul simţului cromatic prin metoda celor 2 ecuaţii colorate este adaptat perfect utilizării
clinice de rutină, simplu şi rapid, atât pt. diagnosticul discromatopsiilor congenitale sau
dobândite, cât şi pt. urmărirea pe termen lung a subiecţilor afectaţi de boli sau aflaţi sub un
tratament ce poate altera vederea culorilor.

Clinic
Explorarea simţului cromatic se face în scop diagnostic sau în corelaţie cu un tratament; se
folosesc colorimetre sau teste pigmentare performante.
Indicaţii:
1. Căutarea unui deficit funcţional la debut, în diagnosticul precoce al unei afecţiuni
oculare (retină, NO), atunci când AV este normală:
a. Diabet, neuropatii demielinizante, SIDA, orbitopatia tiroidiană.
b. Afecţiune ce ameninţă macula – edem macular, uveita difuză.
c. Afecţiune aparent unilaterală – CRSC, nevrită optică unilaterală.
2. Când deficitul funcţional este evident (AV scăzută, CV afectat), explorarea simţului
cromatic relevă axul deficitului vederii colorate şi evaluează capacitatea reziduală de
discriminare cromatică (mai ales în retinopatia diabetică); de asemenea, poate evalua
sechelele unei afecţiuni.
3. În afecţiunile ereditare ce afectează vederea, examenul face parte din bilanţul necesar
sfatului genetic.
4. Supravegherea funcţiei cromatice este importantă în tratamentele medicamentoase cu
risc de toxicitate optică sau retiniană – antipaludice de sinteză, etambutol.
5. În expertiza capacităţii de muncă – 2 tipuri de exigenţe:
a. Exigenţa de compatibilitate – când vederea trebuie să fie compatibilă cu munca, în
meserii care nu pun în joc securitatea persoanelor şi a materialelor.
b. Exigenţa de normalitate – trebuie făcut un examen în detaliu, inclusiv ecuaţia
Rayleigh, în meserii în care securitatea personalului şi a materialelor este legată de
recunoaşterea unor semnale colorate.

Patologia simţului cromatic


A. Discromatopsii congenitale
Frecvenţă mai mare pt. sexul masculin: 8 – 10%, faţă se sexul feminin 0,4 – 0,5%, tipul
deutan fiind cel mai frecvent. Tipul protan (roşu) şi deutan (verde) au transmitere recesivă
legată de sex, tipul tritan (albastru) prezintă transmitere AD cu sediul pe cromozomul 6.
acromatopsia este AR.
• Protanopie – lipseşte pigmentul eritrolabe.
• Deuteranopie – lipseşte pigmentul clorolabe.
Un subiect care nu posedă decât două tipuri de conuri în densitate suficientă = dicromat
(foloseşte doar 2 culori primare).
Un subiect cu un singur tip de conuri în densitate suficientă = monocromat.

5
Nu există conuri = acromat.
Tricromazii anomali – pigmenţii sunt prezenţi, dar au curbe de absorbţie modificate. Folosesc
toate cele 3 culori primare pt. a reproduce toate culorile.

Clasificarea discromatopsiilor congenitale

1. Tipul protan – ecuaţia Rayleigh este deplasată spre roşu.


• Protanopie – daltonism = discromazie.
• Protanomalie = tricromazie anomală.
2. Tipul deutan – ecuaţia Rayleigh este deplasată spre verde. Deuteranopii confundă verdele
cu roşu-purpuriu şi gri.
• Deuteranopia = discromazie.
• Deuteranomalia – tricromazie anomală.
3. Tipul tritan –ecuaţia Trendelenburg este deplasată spre albastru. Ecuaţia Rayleigh este
normală. Tritanopii confundă violetul cu galben verde şi gri.
• Tritanopia = discromazie.
• Tritanomalia = tricromazie anomală.

Acromatopsiile congenitale – tipuri:

1. Acromatopsie totală cu ambliopie – absenţa completă a vederii colorate a testelor.


Ambliopia e bilaterală, asociată de fotofobie, fără leziuni specifice FO. Este afectat
ERG fotopic.
2. Acromatopsie atipică (incompletă) fără ambliopie – vedere colorată perturbată, dar
nu total absentă. Ambliopia este relativă.
3. Acromatopsie totală fără ambliopie.

Anomaliile congenitale ale vederii colorate - caracteristici:


• sunt primitive, bilaterale, simetrice şi invariabile;
• subiecţii nu sunt conştienţi de anomalia lor;
• AV este în general normală.

!!!Testele de confuzie (tabelele pseudoizocromatice) pot depista discromatopsiile congenitale


de severitate mediocră, dar nu pot diferenţia tricromatismul anomal de dicromatism.

B. Discromatopsii dobândite
Caracteristici
• Nu apar izolat, ci în legătură cu lezarea altor funcţii (scăderea AV, afectarea CV).
• Sunt evolutive în funcţie de afecţiunea care le determină.
• Pot fi uni sau bilaterale sau limitate la o parte a CV.
• Sunt asociate cu atingeri retiniene sau optice decelabile la examenul clinic şi
funcţional.
• Bolnavii sunt conştienţi de deficit (culorile par spălate într-o anumită zonă a
spectrului).
• Tulburarea cromatică este variabilă în funcţie de condiţiile de examinare şi se
ameliorează prin creşterea intensităţii testului şi a timpului de expunere.
• Discromatopsia este mai complexă şi afectează axe diferite.

6
Etiologie

1. Leziuni prereceptoare – determină de obicei discromatopsie în ax albastru-galben.


a. Cataracta
b. Leziuni maculare de cauze diverse
• Degenerescenţe ale retinei centrale – formă microchistică, cistoidă, retinoschizis
juvenil.
• Degenerescenţe ale epiteliului pigmentar – albinism, degenerescenţă coloidă, disc
viteliform, decolare seroasă a EPR, CRSC.
• Degenerescenţe ale membranei Bruch – miopie, striuri angioide.
• Maculopatii inflamatorii – coroidite, pars planite, epiteliopatie în plăci.
• Maculopatii toxice – antipaludiene de sinteză, contraceptive orale, indometacin,
fenotiazină.
• Vasculopatii – tromboze venoase, diabet.
2. Leziuni receptoare
a. Degenerescenţa conurilor în maladia Stargardt, cauze toxice (digitalice, radiaţii UV).
b. Degenerescenţa bastonaşelor – retinopatia pigmentară.
3. Leziuni postreceptoare – leziuni care apar pe traseul căii optice de la retină până la
cortexul occipital şi determină tulburări în ax roşu-verde.
a. Neuropatii optice
b. Neuropatii ereditare
c. Neuropatii degenerative
d. Neuropatii toxice.
În glaucom apare discromatopsie în ax albastru-galben.

C. Cromatopsiile = vederea colorată a unei suprafeţe albe. În funcţie de culoarea


percepută:
• eritropsia (vederea în roşu) – hemoragie în vitros.
• xantopsia (galben) – icter, cataractă,intoxicaţie cu santonină (medicament
antihelmintic).
• cianopsia (albastru) - afachie.
• iantinopsia (violet) – după toxice ca marijuana, ciuperci.

După etiologie, pot fi determinate prin:


¾ perturbarea sistemului de transmisie – afachie, cristalinul reprezentând un filtru
pt. UV.
¾ alterarea fotoreceptorilor – corioretinite sau intoxicaţii neuroretiniene.

D. Deficienţe cromatice de cauză corticală


1. Discromatopsii propriu-zise în ax albastru-galben.
2. Halucinaţii colorate.
3. Agnozii cromatice – imposibilitatea recunoaşterii unei culori, cu toate că receptorii
retinieni sunt indemni.

7
Interpretarea unei radiografii pt. localizarea
CSIO
Radiografia este o metodă imagistică non-invazivă folosită pt. detectarea CS radio-opaci
intraoculari, orbitali sau parietali. CS mai mici de 1 mm nu pot fi vizualizaţi radiologic;
trebuie o radiografie de orbită cu ochiul în mişcare → CS devine o linie sau o radiografie cu
amplificarea imaginii.

Metodele de diagnostic radiologic sunt:

1. Metode fiziologice cu rotaţia globului (kinetice).


2. Metode geometrice cu materializarea globului.
3. Metode stereografice.
4. Metode ascheletice.
5. Metode pt. evidenţierea pereţilor oculari, a formei şi dimensiunii globului ocular.
6. Metode de localizare a CS marginali direct pe scleră.
7. Metode radioscopice intraoperatorii.

Radiografia standard

1. Incidenţe de faţă
a. Incidenţa de faţă Steenhuis – poziţia nas – frunte – placă; fasciculul are o înclinare
craniocaudală de 15º. Piramidele pietroase se proiectează la nivelul orbitelor. Permite
bună vizualizare a fantelor şi aripilor sfenoidale.
b. Incidenţa de faţă – poziţia nas – menton – placă. Stâncile temporale se proiectează
sub bordul inferior al orbitei degajând orbitele şi sinusurile inferioare ale feţei.
c. Incidenţa pt. vizualizarea planşeului orbitar – abord tangenţial. Fanta sfenoidală se
suprapune peste sinusul maxilar.
d. Incidenţa Blondeau – Waters – poziţia nas – menton – placă, pacientul fiind cu gura
deschisă. Se vizualizează bine sinusul maxilar, sinusurile etmoidale şi sfenoidale.
2. Incidenţe speciale de faţă unilaterale
a. Incidenţa canalelor optice Hartman se obţine în poziţia nas – frunte – placă, razele
făcând un unghi de 35º cu planul sagital şi 36º cu cel vertical. Canalul optic este
rotunde regulat, proiectat în cadranul infero-extern al orbitei, la unirea aripii mici cu
aripa mare a sfenoidului. Diametrul găurii optice este mai mic de 6 mm. Se consideră
patologice diferenţe mai mari de 1 mm între cele două găuri optice.
b. Incidenţa pt. fanta sfenoidală este obţinută în poziţie oblică unilaterală, pacientul
având capul uşor întors. Fiecare fantă este explorată separat.
3. Incidenţe de profil – permit studiul:
• Pereţilor superiori şi inferiori ai orbitei de fiecare parte.
• Şaua turcică şi sinusul sfenoidal.
• Sinusurile frontale şi maxilare.
4. Incidenţa axilară Hirtz – deflectare maximă a capului, care se sprijină prin vertex pe
casetă; planul sagital este perpendicular pe casetă. În regiunea posterioară pot fi
vizualizate sinusurile etmoidale şi sfenoidale. Obţinem de asemenea o imagine de
ansamblu a bazei craniului şi a raporturilor dintre orbită şi cavitatea craniană.

1
Metode kinetice
Constă în expuneri multiple pe filme diferite cu schimbarea poziţiei globului ocular, prin
dirijarea privirii sus, jos, dreapta, stânga, craniul rămânând nemişcat faţă de raza centrală.
Rezultatele obţinute sunt mai precise dacă se marchează limbul cu repere radio-opace. Poziţia
CSIO se apreciază faţă de un glob cu diametrul de 24 mm şi faţă de cele trei planuri care se
intersectează în centrul globului ocular.
Dezavantaje:
• Localizarea este imprecisă.
• Existenţa CS extraoculari sinergici cu mişcarea globului (dacă sunt în muşchii
extrinseci oculari sau în ţesutul conj.).
• Existenţa CSIO care nu se mişcă cu mişcările globului deoarece sunt situaţi în centrul
de rotaţie.

Metode geometrice
Sunt mai simple şi mai precise. Globul ocular este marcat printr-un indicator radio-opac la
limb sau la distanţă de glob.

1. Metoda Comberg. Sticla Comberg este o lentilă de contact sclerală, ce conţine un inel
radio-opac situat la nivelul limbului (sau 4 puncte de plumb dispuse în cruce, care indică
circumferinţa limbului). Clişeele de faţă şi profil permit calcularea poziţiei CS în raport
cu inelul. Pe radiografia de faţă de stabileşte meridianul orar în care se află CS, iar pe cea
de profil, se măsoară în mm distanţa dintre imaginea CS şi suprafaţa anterioară a corneei.
Pe radiografia de faţă, ochiul urmăreşte un punct luminos aşezat în faţa mesei radiografice
(axul globului coincide cu axa centrală). Radiografia de profil este centrată pe limb,
pacientul ţinând ochiul deschis şi privirea drept înainte. Pt. a aprecia dacă CS este intra
sau extraocular, este necesară efectuarea a trei expuneri seriate de profil ale aceluiaşi film,
bolnavul privind în sus, în faţă şi în jos, asigurându-se poziţia fixă a capului. CSIO → pe
clişeu apar 3 imagini diferite ale CS dispuse sub forma unui arc în jurul axului de rotaţie al
globului. Dacă este extraocular, cele 3 imagini sunt suprapuse. Cele două excepţii sunt:
CS fixat într-un muşchi oculomotor sau CS situat în centrul de rotaţie al ochiului. Metoda
este destul de precisă, dar este contraindicată în cazul plăgilor oculare mari. Aplicată
corect erorile de localizare variază între 1 – 3 mm sau 2 – 6º. Erorile sunt determinate în
principiu de imposibilitatea de a ghida privirea unui ochi traumatizat (nu poate urmări
reperul luminos).
Pe radiografia de faţă se duce o linie orizontală ce uneşte suturile fronto-zigomatică stângă şi
dreaptă. Se unesc cele 4 puncte ale scoicii cu 2 linii în cruce. Intersecţia liniilor materializează
axul anteroposterior al globului proiectat ortoroentgenografic. Prin acest punct se duce
paralela orizontală ce trece prin cele două suturi, materializând planul orizontal al globului,
care trece prin orele 3 şi 9. Se apreciază în raport cu el se apreciază meridianul de localizare al
CS în ore. Se măsoară în mm distanţa dintre axul longitudinal al globului şi centrul geometric
al corpului străin.
Pe imaginea de profil se determină adâncimea CS faţă de nivelul limbului. Pe un profil perfect
semnele radio-opace se suprapun 2 câte 2 sau se proiectează toate 4 în linie dreaptă. Unind
punctele se conturează nivelul limbului. Perpendiculara pe linia limbului vizibil şi care trece
prin centrul geometric al CS reprezintă distanţa CS faţă de planul limbului (în mm), iar
perpendiculara pe centrul liniei ce materializează limbul reprezintă axul anteroposterior al

2
globului. Rezultatele sunt trecute pe o schemă (secţiuni faţă, profil) într-un ochi standard de
24 mm.
2. Metoda Sweet este mai puţin precisă, dar e de preferat în anumite situaţii, deoarece nu
există contact cu ochiul. Se efectuează două clişee (unul de faţă şi unui oblic?); reperele
radio-opace sunt situate la 10 mm de glob. Pe radiografia de profil, cele două repere se
suprapun, iar la 10 mm în spatele lor e centrul corneei. Pe clişeul profil cu raza incidentă
cranio-caudal la 15º, cele două repere nu se mai suprapun.
3. Metoda Atanasiu I – cu scară flexibilă adaptabilă globului ocular; cele 4 puncte de reper
radio-opace au fost înlocuite cu două inele concentrice metalice, unul la nivelul limbului
şi altul la nivelul cristalinului. Scoica se mulează pe globul ocular şi are centrul perforat,
lăsând corneea liberă. Se fac clişee de faţă şi de profil (inelele se văd ca linii paralele).

Metodele ascheletice
Se numesc astfel pt. că se face doar radiografie de pol anterior al globului ocular fără
suprapunerea scheletului orbitar.

1. Metoda Vogt. Este indicată în cazul CS localizaţi la nivelul polului anterior. Foloseşte
filme mici. Radiografia de profil – filmul este dispus nazal, iar raza trece tangenţial la
glob. Radiografia de faţă – filmul este în sacul conjunctival inferior, iar raza vine de sus în
jos. Metoda doar identifică CS, nu îi şi localizează. Dacă sunt mai profunzi, trebuie
metode aschletice cu filme introduse mai profund prin secţionarea conjunctivei sau chiar a
unui muşchi drept. Nu poate fi făcută în plăgi mari.
2. Metoda Pordeer – foloseşte un inel radio-opac cu diametrul de 10, 12 mm fixat la limb
cu 2 fire. Se fac radiografii de faţă şi profil şi se măsoară distanţa dintre CS şi inelul
metalic. Se stabileşte dacă CS este în ochi sau în orbită.
3. Metoda Atanasiu = metodă cu grilă. Se efectuează intraoperator când există dubii de
localizare sau după aplicarea celorlalte metode. Poate fi folosită în cazul CSIO, parietali,
intraoorbitari sau biperforanţi. Oferă o localizare mai bună a corpilor străini nemagnetici
→ pt. a-i scoate pe calea cea mai scurtă. Grila este confecţionată din sârmă de aur sau
argint cu grosime de 1 mm şi are 9 cadrane. Se decolează conjunctiva şi tenonul în zona
de probabilitate stabilită cu o metodă anterioară şi se fixează grila cu 2 fire la scleră.
Imediat în spatele ei este inserat un film dentar în deget de mănuşă chirurgicală sterilă. CS
este localizat precis într-unul din cadranele grilei.

Alte indicaţii ale radiografiei:


1. Tumori intraoculare – ex. retinoblastomul are calcificări.
2. Tumori ale nervului optic:
• Gliomul determină o lărgire uniformă a canalului optic fără invadarea sa.
• Meningiomul determină hiperostoză.
3. Modificări chiasmatice
a. Deformarea şeii
• Dublu contur – adenom hipofizar.
• În … – gliom chiasmatic.
b. Hiperostoză – meningiom.
c. Corodarea clinoidelor anter. sau poster. – hipertensiune intracerebrală.

3
d. Calcificări supra-selare – craniofaringiom.

Alte metode de localizare a CS


¾ Ecografia – se vede şi hemoragia, etc.
¾ TC – pt. sticlă, material plastic. Lemnul verde nu se vede pe CT, dar după uscare se
umple cu aer şi apare o umbră liniară. Pt. diagnosticul diferenţial CSIO – CSEO se fac
secţiuni la 2 mm.

Nu se face RMN dacă se suspicionează CSIO metalic.

La suspiciunea de CSIO:
1. Radiografie standard faţă şi profil. Dacă este pozitivă, se face localizare (Comberg sau
grilă Atanasiu).
2. Ecografie
3. CT pt. sticlă, material plastic sau lemn.

4
Interpretarea ERG, PEV, EOG
Electroretinograma
Reprezintă culegerea potenţialului electric retinian provocat prin stimulare luminoasă. Arată
activitatea cuplului receptor celulă senzorială – celulă bipolară.
Înregistrarea ERG este posibilă printr-un electrod periocular plasat în regiunea orbitară
antero-externă (primeşte electronegativitatea straturilor externe) şi un electrod cornean sub
forma unei LC (primeşte electropozitivitatea straturilor interne). Există şi un electrod
indiferent situat la nivel occipital?
Se face ERG fotopic şi ERG scotopic.

Traseul normal se obţine cu un stimul luminos alb intens scurt. Se constată:


• O deflexiune negativă – unda „ a” (A = 100 microvolţi), dată de fotoreceptori.
• O deflexiune pozitivă – unda „b+” (A = 400 µV), măsurată convenţional de la vărful
său până la vârful undei „a”; este determinată de celulele bipolare.
• O defelxiune negativă – unda „b−”, care are origine pupilomotorie.
Perfecţionările tehnice au permis dedublarea undelor „a” şi „b” în „a1” şi „a2”, „b1” şi „b2”.
ERG poate fi considerată ca o suprapunere a celor două răspunsuri ale celulelor cu conuri şi
bastonaşe, uşor decalate în timp. Răspunsul conurilor este mai rapid datorită conexiunilor
monosinaptice cu celulele bipolare.
„b1” – activitatea celulelor cu conuri şi bastonaşe.
„b2” – activitatea celulelor cu conuri?

Caracteristicile stimulilor

Stimulii trebuie să îndeplinească anumiţi parametrii de intensitate, durată, lungime de undă


sau frecvenţă.
¾ Intensitate de min. 300 lucşi pt. a produce un răspuns; condiţionează amplitudinea de
înregistrare şi morfologia ERG.
¾ Durata stimulării trebuie să fie scurtă, sub 10 msec.
¾ Lungimea de undă influenţează amplitudinea răspunsurilor. Când retina e adaptată la
stimuli albi, la lumină se obţine o dedublare a răspunsurilor „a1” şi „a2”, „b1” şi „b2”.
La stimuli roşii, apar mici deflexiuni pozitive în porţiunea ascendentă a undei „b”
(„e1”, „e2” şi „e3”), numite potenţiale oscilatorii. Stimulii roşii acţionează în special
asupra receptorilor fotopici şi dau trasee de mică amplitudine facilitând obţinerea
dedublării undelor.

Factori ce ţin de pacient

1. Nivelul de adaptare retiniană este cel mai important. În timpul adaptării la întuneric,
bastonaşele iau locul conurilor ca sistem receptor. Acest fapt se traduce pe ERG prin
reducerea progresivă a amplitudinii undelor „a1” şi „b1”, paralel cu creşterea „a2” şi
„b2”.
2. Diametrul pupilar. Midriaza amplifică răspunsurile, iar mioza le diminuează (aspect
fals de stingere a sistemului fotopic). În practică se utilizează pupila dilatată.
3. Vârsta. La nou-născut este de tip scotopic, cu undele „a” şi „b” diminuate. La 2 ani
ajunge la valori normale. După 50 de ani, unda „b” diminuează de la 400 µV la 300
µV.

1
4. Stratul pigmentar retinian – ERG este mai amplă când există o reducere a EPR.
5. AG reduce voltajele şi creşte durata răspunsurilor.
6. Opacifierea mediilor (leucoame, cataractă,opacifieri vitreene) diminuează iluminarea
retiniană şi micşorează răspunsurile).

Morfologia este definită prin aspectul complexului „b”. Normal, unda „b” este dedublată –
figură de boltă cu 2 vârfuri care se modifică progresiv în cursul adaptării la întuneric?. La
început este predominantă unda „b1” şi apoi creşte unda „b2” din ce în ce mai mult.
În patologie se pot observa:
• Trasee la care nu se observă aceste modificări.
• Trasee în vârf – lipseşte componenta scotopică.
• Trasee în dom – lipseşte componenta fotopică.

Unda „a1” la început de adaptare – 50 µV.


Unda „a2” – 70 µV .
Unda „b1” – 100 µV.
Unda „b2” la sfârşit de adaptare – 200 µV.

Se pot distinge 5 situaţii:

1. b – a = a; izopolaritate.
2. b – a > a; ERG pozitivă.
a. ≥ 3a, hiperpozitivă.
b. ≤ 3a, pozitivă.
3. b – a < a; ERG negativă.
a. a > b – a ≥ 0, negativă +.
b. b < a, negativă –.

Trei tipuri de trasee ERG

1. Un traseu de suferinţă a sistemului fotopic. Diminuarea amplitudinii „a1” şi „b1”, care


se vede mai bine la stimuli roşii. Aspect în deget de mănuşă a răspunsului la stimuli
albi; potenţialele oscilatorii dispar, iar frecvenţa critică de fuziune este coborâtă.
2. Un traseu de suferinţă a sistemului scotopic. Undele „a2” şi „b2” apar tardiv sau
lipsesc în cursul adaptării. Este interesată în special unda „b2” a cărei amplitudine
poate fi nulă sau foarte diminuată.
3. Un traseu de suferinţă mixtă, fotopică şi scotopică, caracterizat prin diminuarea
generală a amplitudinilor şi coborârea frecvenţei critice de fuziune sub 16
iluminări/sec. Dacă leziunile sunt întinse, ERG poate fi stinsă sau neînregistrabilă.

Potenţialele oscilatorii reprezintă 3 – 4 mici deflexiuni pe partea ascendentă a unde „b” şi apar
mai net în cursul adaptării la obscuritate. Originea lor e discutabilă: ţesutul de susţinere
retinian, ţesutul de asociaţie, celulele multipolare sau bipolare. Aceste potenţiale dispar în
leziuni maculare întinse. În leziunile vasculare, traseul nu e modificat.

ERG în patologie

Modificări de durată şi amplitudine a diferitelor unde. O leziune localizată, mai mică de 2 – 3


DP nu produce nici o modificare. Dacă zona e mai întinsă apare o diminuare a potenţialelor
proporţională cu întinderea leziunilor.

2
1. Retinopatia pigmentară. Indicaţii:
• Pt. a confirma diagnosticul în forma tipică.
• La descendenţi.
• Pt. a exclude afecţiunea în forma atipică.
• În hesperanopiile izolate.
ERG poate orienta asupra factorului genetic. În formele AR, ERG este stinsă; în
formele dominante şi recesive legate de sex, apare în 20% din cazuri o undă „b” mai
diminuată.
Stingerea ERG apare înainte de manifestările clinice. Dacă la copii între 10 – 15 ani,
ERG este normală, se poate spune că sunt sănătoşi.
2. Boala Stargardt – nu modifică traseul ERG. Însă în peste 50% din cazuri, boala nu este
limitată numai la maculă, ci se extinde şi în periferie şi se însoţeşte de modificarea ERG.
3. Fundus flavimaculatus – are ERG normal.
4. Retinopatiile pigmentare secundare – au ERG stinsă, dar de cele mai multe ori, traseele
prezintă simple perturbări cu aspect de trasee subnormale, trasee negative, atingeri
preferenţiale ale sistemului scotopic sau fotopic.
5. Coroideremia – ERG este modificată numai la persoanele de sex masculin.
6. DMLV – interesare a sistemului fotopic în 20% din cazuri.
7. Cecitate
a. De natură retiniană – ERG este stinsă (maladia Leber).
b. Centrală – ERG este normală.
8. Cataracta congenitală şi glaucom congenital – ERG se face sistematic înaintea operaţiei.
9. Afecţiunile cerebro-retiniene au traseu ERG normal (afecţiunea e localizată în celulele
ganglionare).
10. DR – interesul ERG este limitat. Traseul ERG este stins sau redus în funcţie de întinderea
leziunii.
11. În cazul mediilor opacifiate – ERG precizează funcţia retinei.
12. Miopie – ERG subnormală proporţional cu leziunile de coroidă.
13. Neuropatia optică
a. Cea juxtabulbară din leuconevraxită – ERG normală.
b. Cea etilică – ERG cu amplitudine mică.
14. Intoxicaţii
a. cu chinină – după 15 zile dispar undele pozitive „b” şi „e”, iar unda „a” rămâne
normală. În evoluţie poate să apară unda „b”, dar niciodată unda „e”.
b. cu alcoole metilic – diminuarea undei „b”; în stadiul de atrofie optică – traseu
subnormal.
c. Cu antipaludiene de sinteză – creşte unda „a” cu traseu negativ.
d. Cu inhibitori de monoaminooxidază – diminuarea sau absenţa undei „b”.
e. Cu halucinogene – creşte unda „b” şi apoi unda „a”; în evoluţie, se întâlneşte o alterare
de tip degenrativ, cu diminuarea undei „b”.
15. Hesperanopia ca simptom izolat – dacă ERG este stinsă:
• RP fără pigment.
• RP incipientă, care nu se manifestă încă clinic.

Răspunsurile celulelor cu conuri se obţin prin stimularea ochiului complet adaptat la lumină,
cu stimuli roşii, sau cu intensitate mare sau cu frecvenţă de 30 – 40 Hz (flicker).
Răspunsurile celulelor cu bastonaşe se obţin prin stimularea ochiului adaptat la întuneric, cu
lumină slabă sau albastră.

3
Potenţiale evocate vizuale
PEV permite obţinerea de răspunsuri ale cortexului occipital la stimuli vizuali. Activitatea
electrică retiniană se transmite prin căile optice la scizura calcarină (aria 17 Brodmann). Aici,
mesajul vizual se manifestă sub forma unui potenţial occipital evocat, care reprezintă
răspunsul electrofiziologic cortical la un stimul scurt dar suficient de intens. Acesta diferă de
potenţialul spontan obţinut prin EEG la nivelul regiunii occipitale, dominat de ritmul α de
repaus, cu frecvenţa cuprinsă între 8 – 12 cicli/secundă.
Se înregistrează simultan ERG şi PEV. Timpul retino-cortical este de 50 – 80 msecunde
(diferenţa de timp dintre unda „b” şi prima deflexiune a PEV) = timpul necesar ca influxul
nervos să parcurgă căile optice.

Tehnica: stimulare scurtă şi intensă cu stimuli utilizaţi în ERG, într-o cameră luminată
normal sau obscură. Se utilizează un flash electronic alb sau roşu sau stimuli structuraţi (în
tablă de şah, benzi albe şi negre) de tip patern. Stimularea poate fi monoculară sau binoculară
(mai frecvent), cu ochii deschişi sau închişi. Înregistrarea se face cu ajutorul EEG. Electrodul
activ este plasat la inion (locul cel mai proeminent al osului occipital), electrodul indiferent la
nivelul cortexului sau lobului urechii, iar un alt electrod conectat la masă este plasat la nivelul
frunţii.

Aspectul normal este variabil şi se poate modifica funcţie de poziţia electrozilor. La adult,
aspectul PEV este caracterizat de o succesiune de deflexiuni pozitive şi negative. Polaritatea
deflexiunilor este inversată faţă de ERG: pozitivitatea se exprimă printr-o deflexiune sub linia
de bază, iar negativitatea deasupra liniei izoelectrice.
Schema Chan-Hun-Dong (cea mai folosită): unda I este electropozitivă, unda II
electronegativă, unda III electropozitivă, unda IV electronegativă mai amplă, cu o latenţă între
110 – 170 msec; urmează undele V, VI, VII. Răspunsurile iniţiale reprezintă aferenţa specific
vizuală corespunzătoare căilor optice.
Schema Revault: unda A (la a 40 msec.), unda B, componentă secundară amplă (între 50 şi
250 msec.), unda C, componentă tardivă, latentă (între 250 şi 500 msec.) şi unda D, o
componentă şi mai tardivă, cu oscilaţie periodică de frecvenţa undei α.
Utilizând stimuli coloraţi se pot obţine unele deflexiuni precoce, expresia elementelor
fotopice şi deflexiuni tardive, expresia elementelor scotopice. La copil, spre sfârşitul primului
an de viaţă, se obţine un trase asemănător cu al adultului.

Analiza traseului – morfologie, amplitudine şi latenţă. Morfologia are variaţii dificil de


interpretat. Primele 4 unde sunt în general uşor de individualizat. Amplitudinea se calculează
de la linia de bază în microvolţi. Traseele subnormale – undele II şi IV sunt diminuate şi
trasee stinse sau neînregistrabile, când nu există o deflexiune evidentă. Latenţele constituie
criterii mai sigure pt. diagnostic.

Indicaţiile PEV în patologie:

1. Cecitatea bilaterală a copilului


• ERG şi PEV stins = cecitate retiniană.
• ERG normal şi PEV stins = leziune a căilor optice sau a centrilor superiori.
• ERG şi PEV normale = funcţie vizuală normală (pot exista alteraţii parţiale care nu
se exteriorizează).
• ERG stinsă şi PEV normal = leziune retiniană importantă.
2. Afecţiuni bilaterale ale căilor optice – răspunsuri occipitale alterate sau stinse.

4
3. Afecţiuni unilaterale ale căilor optice (atrofie optică, glaucom, demielinizare) – asimetrie
de înregistrare direct proporţională cu deficitul de acuitate vizuală. Paralelismul perfect
între modificările PEV şi AV se obţine cu stimuli roşii. În nevritele axiale, stingerea
traseului pt. roşu arată o leziune a fasciculului macular, iar recuperarea PEV precede
recuperarea clinică.
4. Hemianopsia laterală homonimă – traseul e diminuat de partea opusă.
5. Staza papilară – traseu normal.
6. Ambliopie – traseul este diminuat.
7. Cataractă – traseul este normal. Este indicat să facem PEV în cataracta congenitală, ca
examen preoperator.
8. Retinopatia diabetică ascunsă de cataractă poate determina ERG normală şi PEV
diminuat.
9. Simulanţi.

În concluzie, PEV este indicat:


¾ Diagnosticul cecităţii la copil.
¾ Afecţiuni neuro-oftalmologice.
¾ Expertiza medico-legală.
¾ Afecţiuni comatoase şi stări confuzionale.

PEV anormale, ERG şi EOG normale = leziuni între celulele ganglionare şi cortexul vizual
inclusiv.
PEV permite diagnosticul diferenţia între leziunile pre şi retrochiasmatice: în leziunile
prechiasmatice = alterarea PEV pe ambele emisfere, iar în cele retrochiasmatice = alterare
unilaterală a PEV.

Aplicaţii clinice ale testelor electrofiziologice:

1. Degenerescenţa tapeto-retiniană – modificări ERG, EOG.


2. Hemeralopii – diagnosticul diferenţial între formele progresive şi neprogresive se face cu
ajutorul ERG.
3. Deficite vizuale ale copiilor – AV scăzută, FO normal (amauroză Leber) → ERG stinsă.
4. Detectare purtători de boală Best – EOG subnormal, FO, AV, ERG = normale.
5. Diagnostic diferenţial între boli maculare şi boli ale nervului optic, între isterie şi
simulare.

Electro-oculograma
Reprezintă culegerea potenţialului de repaus de la nivelul retinei. Arată stadiul funcţional al
EPR şi al articolului extern al fotoreceptorilor. Procesele chimice şi ionice de la nivelul retinei
dau naştere în obscuritate, la o diferenţă de potenţial permanentă, între structurile interne şi
externe al membranei retiniene. Retina, membrană nervoasă, este încărcată electric, straturile
externe fiind electronegative, iar cele interne, electropozitive. Această diferenţă permanentă
de potenţial se reproduce la nivelul globului sub forma unui dipol şi poate fi culeasă cu un
electrod cornean (captează electropozitivitatea straturilor interne) şi un electrod la nivelul
polului posterior (captează electronegativitatea straturilor externe). În practică, dipolul cornee
– pol posterior este înlocuit cu dipolul cornee – regiune periorbitară (are aceeaşi
electronegativitate ca şi structurile externe ale retinei).

5
Tehnica. Examenul e simplu şi uşor acceptat de bolnav. Bolnavul e aşezat pe scaunul de
EEG. Tegumentele se degresează cu eter. El priveşte înainte pe un fond negru, două repere
albe sau roşii de-o parte şi de alta a liniei mediane. Examenul se face în obscuritate sau în
lumină albă slabă. Un dispozitiv de ebluisare permite a stimulare luminoasă puternică timp de
câteva minute.
Dispunerea electrozilor:
• Câte doi electrozi activi pe marginile laterale ale fiecărei orbite.
• Un electrod dispus la nivelul rebordului orbitar superior şi inferior (înregistrează
mişcările de verticalitate).
• Electrodul indiferent poate fi plasat la nivelul occiputului, în spaţiul intersprâncenos
sau la nivelul lobului urechii.
Bolnavul priveşte succesiv stânga – dreapta, fixând reperele luminoase, apoi sus şi jos.
Amplitudinea mişcărilor trebuie să respecte reperele fixate pt. a nu modifica traseul. Mişcarea
ochiului modifică câmpul electric şi produce o deflexiune pozitivă sau negativă funcţie de
direcţia privirii.

Aspectul normal al EOG – succesiune de deflexiuni cu alternanţă pozitivă şi negativă şi cu


reveniri la linia de bază. Pt. OD, în privirea la stânga, deflexiunea este negativă, căci
electrodul este indus negativ prin polul posterior electronegativ al globului. În privirea spre
dreapta, traseul devine electropozitiv, cu deflexiunea în jos, căci electrodul temporal este
indus pozitiv prin polul anterior al corneei. În revenirea la poziţia primară, traseul revine la
linia de bază.
Amplitudinea undelor este calculată în microvolţi de la vârful deflexiunii la linia de bază.
Potenţialul de bază al retinei variază în raport cu adaptarea. Fără o adaptare specială –
potenţial de bază între 200 – 800 µV. După ebluisare timp de 10 minute, potenţialul ajunge la
un maxim (potenţial L). În cursul adaptării la obscuritate, potenţialul devine minim la 10
minute (potenţial D).

Variaţiile normale ale EOG:

• Vârsta modifică amplitudinea răspunsurilor (există tabele corectoare).


• Starea psihică – bolnavul trebuie să fie liniştit. EOG se efectuează după câteva minute
de repaus. Fumatul scade amplitudinea traseului.
• Deplasarea excesivă sau insuficientă modifică traseul, ca şi electrozii plasaţi incorect.
• Ambianţa luminoasă poate modifica traseul. Dacă ochiul este adaptat la obscuritate şi
este apoi stimulat cu o lumină intensă, amplitudinea undelor creşte. Dacă ochiul este
expus la o lumină puternică şi apoi este examinat în obscuritate, amplitudinea traseului
diminuează.

Interpretarea clinică

Raportul Arden = L/D × 100 ≥ 180%


L = amplitudinea în al 10-lea minut de ebluisare continuă.
D = amplitudinea în al 10-lea minut de obscuritate continuă.

9 EOG normal > 185%.


9 EOG subnormal între 185 şi 160%.
9 EOG anormal între 160 şi 140%.
9 EOG patologic între 140 şi 120%.
9 EOG stins < 120%.

6
1. EOG patologic şi ERG normal arată o perturbare la nivelul EPR şi absenţa unei leziuni
importante şi profunde a retinei.
2. EOG confirmă diagnosticul pre-oftalmoscopic al unor leziuni.
3. În sindroamele funcţionale (discromatopsie congenitală, hesperanopie esenţială) apar
modificări discrete.
4. Retinopatia pigmentară, boala Stargardt – valoarea de bază a EOG este diminuată.
5. Boala Best – valoarea EOG este alterată întotdeauna, chiar dacă AV şi ERG sunt normale.
EOG este patologic, cu valori sub 140 sau chiar sub 120%. EOG este un element
semnificativ în diagnosticul diferenţial cu alte maculopatii.
6. Microftalmie, colobom uveal – EOG este subnormal.
7. Corioretinite – traseul este diminuat când există fenomene inflamatorii şi revine la
aspectul normal în faza de cicatrizare.
8. CRSC – EOG este normal; elimină o maculopatie organică.
9. Retinopatia diabetică – diminuarea traseului în paralel cu afectarea ERG (funcţie de
întinderea leziunilor).
10. Obstrucţia VCR – ERG este alterată din prima zi, iar EOG din ziua a 4-a, când apar
leziunile la nivelul EPR.
11. Miopie forte – EOG subnormal.
12. DR – traseul este proporţional cu gradul decolării. EOG este utilă în decolările cu medii
opace (cataractă, hemoragie vitreeană).
13. Glaucom – EOG este alterat numai în forma acută şi în stadiile terminale.
14. Intoxicaţii – EOG este mai sensibilă ca ERG; iniţial este o suferinţă a EPR, iar în evoluţie
apare leziunea fotoreceptorilor şi apar modificări asociate ale ERG.
15. Afecţiuni ale căilor optice – EOG este normală. PEV sunt scăzute.
16. Sideroza globului – alterarea traseului apare mai tardiv în comparaţie cu ERG.

7
Interpretarea unei ecografii oculo-orbitare
Ecografia se bazează pe proprietatea ultrasunetelor de a pătrunde prin structuri biologice, de a
fi parţial absorbite de fiecare structură în parte şi de a fi reflectate parţial la interfaţa dintre
două ţesuturi cu densităţi diferite. Este o tehnică necostisitoare, neinvazivă, repetabilă şi care
nu necesită substanţă de contrast.
Cu ajutorul ultrasunetelor se pot face măsurători biometrice la nivelul globului şi se pot obţine
elemente de diagnostic în patologia polului posterior.
Ultrasunetele sunt unde cu frecvenţe cuprinse între 16 Hz şi 100 MHz (între 16000 şi 100
milioane de oscilaţii pe secundă). În oftalmologie se folosesc cele cu frecvenţă cuprinsă între
4 – 12 MHz.
Ultrasunetele sunt emise de un transductor cu un cristal de cuarţ (sau titanat de bariu,
zircanatul titanat de plumb) situat în interiorul sondei exploratoare; emisia este discontinuă,
astfel încât transductorul este atât emiţător cât şi receptor. Ultrasunetele reflectate sunt
recaptate de sondă şi sunt transformate în semnal electric care este amplificat şi vizualizat pe
ecranul unui tub catodic.
Viteza de propagare a US printr-un mediu depinde de inerţia particulelor ce îl compun
(densitate) şi de rigiditatea cuplării elastice dintre ele (elasticitate). Cu cât ţesutul este mai
dens şi cu elasticitate mai scăzută, cu atât US se propagă mai repede.
US se propagă în linie dreaptă. Se propagă bine în medii solide sau lichide şi rău în gaz; nu se
propagă deloc în vid.
Sondele oftalmologice sunt miniaturizate, pot fi rectilinii sau curbe. Ele pot fi aplicate pe
pleoape, cornee sau scleră, sau înapoia globului ocular după incizia conjunctivei. Există sonde
pt. extragerea CS ce au în vârf o pensă; ele permit reperarea şi extragerea CS nemagnetici. De
asemenea, sonda poate fi aplicată direct pe cornee sau prin intermediul unui fluid (ecografia
prin imersie).

Metode:

1. Modul A – ecografia unidimensională, este cel mai simplu procedeu de explorare sonică.
Vizualizează ecourile sub forma unor deflexiuni ce pornesc de la o linie orizontală, linia
de bază. Fiecare deflexiune reprezintă un ecou provenit de la un ţesut situat la altă
adâncime de penetraţie pe direcţia undei sonore. Amplitudinea ecourilor este în funcţie de
indicele de reflexie al fiecărei structuri. De asemenea, cu cât unda cade mai perpendicular
pe suprafaţă, cu atât amplitudinea este mai mare.
Este folosit în oftalmologie la măsurarea globului ocular, la detectarea DR şi a corpilor străini
intraoculari.
2. Modul B – ecografia bidimensională. Ecourile sunt transpuse electronic sub formă de
spoturi luminoase. Luminozitatea punctului este proporţională cu intensitatea ecoului,
respectiv cu impedanţa acustică a ţesutului reflexogen. Imaginea bidimensională obţinută
pe ecran este comparabilă cu o secţiune efectuată prin organ în direcţia de deplasare şi
perpendicular pe suprafaţa sondei.
Scala gri este alcătuită din nuanţe de gri ce corespund amplitudinii semnalului. Semnalele mai
luminoase corespund unor imagini mai intense.
3. Modul M – timp şi mişcare. Analizează mişcarea unui organ în timpul real al efectuării ei.
Dacă structura este imobilă, ecourile apar pe ecran la o distanţă bine stabilită faţă de sondă
şi îşi păstrează poziţia. La o structură imobilă, variază poziţia ecourilor în raport cu sonda.
A fost folosit pt. urmărirea pulsaţiilor patului vascular coroidian. Variaţiile grosimii ce au
putut fi urmărite au fost de ordinul 0,01 mm. Metoda este utilă în studiul efectelor agenţilor
farmacologici asupra vaselor coroidiene.

1
4. Modul C – foloseşte un scanner tridimensional, care înmagazinează planuri succesive şi
apoi, cu ajutorul computerului, reconstruieşte imagini stereoscopice.
5. Modul D – prezintă ecourile în amplitudine şi nu în strălucire ca modul B; ecourile apar
în relief.
6. Ultrasonografia Doppler

Tehnici de examinare

1. Ecografia topografică – transductorul este aplicat perpendicular în incidenţe variate. Se


stabileşte:
• Forma,
• Limitele,
• Localizarea leziunii.
2. Ecografia cantitativă implică variaţia intensităţii US (exprimată în decibeli) şi sesizarea
momentului dispariţiei ecourilor în funcţie de structura examinată la o anumită intensitate.
Are două forme:
a. Examinează dispariţia ecourilor la o anumită intensitate a US. Ecoul tumorilor dispare
la 50 – 80 dB, al retinei dispare la 30 – 45 dB, ecoul sclerei la 20 – 25 dB, al corpilor
străini la 5 – 15 dB.
b. Ecografia selectivă – raportează intensitatea la care dispare ecoul unei anumite
structuri la intensitatea la care dispare ecoul scleral.
Ecografia cantitativă stabileşte:
• Reflectivitatea leziunii,
• Atenuarea sonică,
• Structura internă.
3. Ecografia chinetică permite sesizarea apariţiei şi modificării unor ecouri în funcţie de
mişcarea GO. Stabileşte:
• Mobilitatea,
• Vascularizaţia,
• Consistenţa leziunilor.

Ecografia axială în modul A

Transductorul se aplică perpendicular pe centrul corneei. Ecograma este formată din ecouri de
înălţime variabilă, aflate la distanţe diferite faţă de semnalul iniţial:
• Două ecouri înalte date de faţa anterioară şi posterioară a corneei; al doilea este greu
de obţinut practic.
• O linie izoelectrică ce corespunde umorului apos (2,5 mm).
• Două ecouri înalte date de capsula anterioară şi posterioară a cristalinului; între ele, o
linie izoelectrică scurtă, ce corespunde cristalinului transparent (4 mm).
• O linie izoelectrică mai lungă, ce corespunde vitrosului transparent (16 mm la
emetrop).
• Un ecou înalt dat de peretele posterior.
• Coloane de ecouri descrescătoare date de ţesutul retro-ocular (grăsimea orbitară).

NB: ecografia e corect executată numai atunci când ecourile date de capsula anterioară şi
posterioară a cristalinului sunt egale.

2
Ecografia transclerală în modul A

Transductorul se află perpendicular pe peretele scleral. Ecograma va fi formată din:


• Un ecou iniţial dat de peretele scleral.
• linie izoelectrică, corespunzătoare vitrosului transparent.
• Un ecou înalt dat de peretele scleral opus.
• coloană de ecouri descrescătoare dată de grăsimea orbitară.

Ecografia în modul B

Se realizează o adevărată secţiune prin GO. Apar imagini felii, bidimesnionale, compuse din
cuplarea punctelor de nivele variate de strălucire, funcţie de reflectivitatea eco-sursei. Un
marker aflat pe sondă indică orientarea fasciculului de US. În incidenţa axială, ecograma va fi
formată de la stânga la dreapta din:
• O zonă ecogenă iniţială dată de cornee
• Zonă clară / ecotransparentă mică, corespunzătoare umorului apos.
• Două ecouri liniare subţiri, date de cele două capsule cristaliniene.
• O zonă clară / ecotransparentă, corespunzătoare cristalinului transparent, situată între
cele două ecouri subţiri date de capsulele cristaliniene.
• O zonă clară largă, corespunzătoare vitrosului transparent.
• O zonă ecogenă concavă, dată de peretele scelral posterior.
• O zonă de ecouri descrescânde, corespunzătoare grăsimii orbitare.

NB: ecourile polului anterior sunt vizibile doar prin metoda cu imersie.

În incidenţa transclerală, se evită cristalinul care produce o atenuare puternică a US.


Pseudofacul determină artefacte ce afectează calitatea imaginii.

(Gain-ul controlează intensitatea ecourilor întoarse la receptor – amplificare generală.


Creşterea gain-ului întăreşte strălucirea ecourilor recepţionate pe ecran.)

Indicaţii ale ecografiei în oftalmologie:

1. Ecografia în scop biometric


a. Determinarea dimensiunilor globului ocular şi a segmentelor lui.
b. Calcularea valorilor dioptrice a cristalinului artificial.
2. Ecografia în scop diagnostic
a. Patologia cristalinului
• Modificări de transparenţă.
• Cataracta traumatică.
• Anomalii de poziţie: subluxat sau luxat în vitros.
b. Patologia vitrosului. Ecografia este o metodă indispensabilă pt. investigarea
vitrosului, atunci când mediile transparente ale polului anterior sunt afectate (cornee,
umor apos, cristalin).
• Degenerescenţa vitreeană (senilă, miopică) – ecouri rare, de amplitudine mică,
mobile.
• Hialoza asteroidă (complexe calciu lipidice), sinchizisul scintilans (cristale de
colesterol) şi amiloidoza vitreeană (materiale proteice) dau un aspect similar –
ecouri multiple, neomogene, cu reflectivitate medie spre mare.

3
• Fibroplazia retrolentală – masă ecogenă, relativ omogenă ce ocupă parţial sau în
întregime zona corespunzătoare vitrosului.
• Persistenţa de a. hialoidă sau de vitros primitiv.
• Hemoragia vitreeană subhialoidiană sau intravitreeană - cea recentă determină
ecouri de amplitudine mică, iar cea veche, ecouri mai înalte. Ecografia poate
decela cauza HV.
• Decelarea membranelor vitreene – uneori dificil de diferenţiat de DR.
• Decolarea posterioară de vitros – zonă ecogenă liniară fină, slab sau mediu
reflectivă situată pre-retinian, separată de aceasta printr-un spaţiu
ultrasonotransparent. Ecou slab pre-retinian sub amplitudinea ecoului dat de
retină, variind între 40 – 80% din ecoul dat de scleră.
• Uveite posterioare – ecouri punctiforme difuze, nesistematizate, mobile, slab
reflective
• Endoftalmite – ecouri difuze, ecouri liniare sau zone ecogene neomogene
(membrane fibrinoase)
c. Patologia retinei şi coroidei. Se face ecografie atunci când mediile sunt opace şi
examenul FO este imposibil de efectuat (leucoame corneene, hifemă, cataractă
traumatic, HV), pt. stabilirea întinderii DR, pt. diagnosticul diferenţial DR idiopatică
şi DR secundară şi pt. urmărirea evoluţiei unei DR operate.
• Decolarea de coroidă seroasă (spaţiul supracoroidian este lipsit de ecouri) sau
hemoragică (ecouri punctiforme) . Zonă ecogenă convexă, liniară, strălucitoare cu
aspect de clopot ce plonjează în zona corespunzătoare vitrosului, cu inserţie
abruptă la peretele GO. Frecvent există două sau mai multe domuri separate, care
când sunt mari, ajung în contact („kissing choroids”). Ecou bifid şi înalt situat
înaintea ecoului dat de peretele scleral. Coroida are mobilitate minimă.
• DR – zonă ecogenă membranoasă cu aspect concav, liniară sau foldată, cu grosime
constantă şi cu strălucire similară ţesutului orbitar, ce plonjează în zona
corespunzătoare vitrosului. Spaţiul subretinian poate fi ecotransparent – fluid
subretinian, sau ocupat de ecouri punctiforme, mediu reflective, difuze (sânge,
fibrină, celule tumorale). Aspectul ecoului poate fi concav (DR plată), boselat (DR
tracţională), în pâlnie, umbrelă deschisă sau în „V” (DR totală), în tunel sau
umbrelă închisă (DR veche cu fibroză). În ceea ce priveşte mobilitatea, ea este de
tip ondulatoriu (în cortină); fibroza reduce considerabil mobilitatea.
• Retinopatia de prematuritate
• Retinoschizisul este bilateral şi în mod normal nu depăşeşte ecuatorul – ecou
liniar, convex, imobil, cu reflectivitate apropiată de cea a retinei, situat la nivelul
polului posterior.
• Vitreoretinopatia proliferativă – ecouri anormale în zona vitrosului (degenerări,
sânge, bride) şi la nivelul retinei (DR tracţională sau retină anormală).
• Patologie maculară – creşteri în volum marcate (tumori maculare şi decolarea
hemoragică de EPR) sau discrete (EMC, decolarea de EPR, inflamaţii),
neregularităţi ale suprafeţei maculare (gaură maculară, pucker macular), adâncirea
ariei maculare (atrofii maculare din corioretinite toxoplasmice).
d. Tumori intraoculare – ecografia poate analiza tumori cu mărimi de peste 0,5 mm (CT
şi RMN pot analiza tumori mai mari de 3 mm). Ecografia poate face diferenţa între
DR idiopatică şi DR tumorală şi de asemenea, poate monitoriza eficacitatea
tratamentului conservator. Ea trebuie să lămurească dilema: tumoră benignă sau
malignă. Precizarea diagnosticului final se face numai prin corelarea datelor

4
examenului clinic şi ecografic cu alte investigaţii (AFG, CT, RMN). Certitudinea
aparţine anatomopatologului.
• MMC – apare în modul B ca o zonă ecogenă compactă, relativ omogenă şi bine
conturată, cu aspect de clopot (membrana Bruch este intactă) sau de ciupercă
(tumora a penetrat membrana Bruch), ce plonjează în aria de ultrasonotransparenţă
corespunzătoare vitrosului. Zonă intens reflectivă în partea anterioară a tumorii
(100%) şi mai puţin reflectivă spre bază. Zonă cu reflectivitate scăzută la baza
tumorii – excavaţie coroidiană, care deprimă conturul peretelui. În tumori mici,
excavaţia este semn cheie în stabilirea diagnosticului. DR secundară. Apare umbră
orbitară datorită absorbţiei mari a US de către tumoră. În modul A – grup de ecouri
cu reflectivitate medie, bine individualizate, cu structură omogenă. Vitrosul pare
scurtat, coloană de ecouri descrescătoare, ecourile nu ajung la linia izoelectrică,
unghi K ascuţit (unghi malign), vascularitatea, fenomen întâlnit în special în
melanoame, constă în oscilaţii spontane rapide ale ecourilor verticale. Ecografia
permite măsurarea biometrică a tumorii. MMC se asociază frecvent cu hemoragii
vitreene.
• Retinoblastomul – una din cele mai importante metode de diagnostic. Forma solidă
– aspect asemănător MMC, diferenţa constă în vârsta de apariţie mică şi
localizarea iniţială retroecuatorială. Prezenţa zonelor cu reflectivitate înaltă
intratumorală (calcificări) reprezintă unul din criteriile decisive, ele fiind prezente
în 90 – 95% din cazuri. Forma chistică – aspect asemănător cu cel al fibroplaziei
retrolentale, dar cu ax antero-posterior normal. Masă ecogenă cu structură
heterogenă ce are tendinţa de a ocupa întreg vitrosul, cu zone intens strălucitoare
date de calcificări şi cu umbră orbitară. Umbra orbitară maschează eventuala
penetrare sclerală spre orbită sau invadarea nervului optic.
• Hemangiomul coroidian
• Metastaze coroidiene
e. Traumatologie – ecografia se practică atunci când mediile sunt opace, când
suspicionăm CS radiotransparenţi, CS de dimensiuni mici sau parietali. Localizarea e
mai precisă decât prin examinarea Rx cu scoica Comberg. Modul B poate preciza
prezenţa, forma şi mărimea CS, dar şi consecinţele colaterale ale trecerii acestuia prin
glob: cataractă traumatică, hemoragii vitreene sau DR. În spatele CS apare o zonă
mută ecografic. Mai mulţi CS pot determina prin umbra orbitară indusă, aspectul
ecografic de cometă. Un CS rotund sau ovalar dă e serie de ecouri adiţionale prin
fenomenul de reverberaţie. În modul A, dacă fascicolul cade perpendicular pe CS, va
apare un ecou cu amplitudine similară cu cea a sclerei. Dacă se scade gain-ul cu 20 –
30 dB, imaginea CS persistă.

Ecografia orbitei

Este o investigaţie de prim rang în screening-ul patologiei orbitare (alături de RMN, CT) şi
permite localizarea topografică a leziunilor intraorbitare.
Asocierea explorării ecografice cu tehnicile Doppler color poate aduce date asupra
vascularizaţiei tumorilor orbitare. Absenţa fluxului intralezional se asociază cu leziuni
considerate benigne. Tumorile unde fluxul este prezent, au tendinţa la malignizare sau sunt
deja maligne. Inversarea fluxului apare în fistulele carotido-cavernoase şi în varicele orbitare.
Frecvenţa utilă a fluxului de US pt. orbită este de 10 – 20 MHz.
Examinarea se face atât transocular cât şi paraocular.
• Calea transoculară se realizează prin plasarea transductorului direct pe globul ocular.
Orientarea fasciculului poate fi axială, transversală sau longitudinală. Este avantajoasă

5
deoarece globul transmite mai bine US (în comparaţie cu grăsimea orbitară).
Evidenţiază leziunile plasate posterior de planul ecuatorial.
• Calea paraoculară se realizează prin plasarea transductorului pe pleoapele închise, în
spaţiul dintre glob şi marginea orbitei. Tehnica evită globul şi evidenţiază leziunile
plasate anterior (tumori de glandă lacrimală, mucocel, chist dermoid).
Se pot obţine date directe (ce ţin de procesul patologic), cât şi indirecte (indentaţia globului,
deplasarea nervului optic).
În contrast cu globul, orbita are o hipereflectivitate crescută datorită heterogenităţii grăsimii
orbitare. Restul structurilor, normale sau patologice au de regulă, o reflectivitate scăzută şi
apar sub forma unor lacune, în modul A sau pete, în modul B.

Ecografia de orbită este indicată în următoarele cazuri:

¾ Exoftalmie şi deplasarea globului ocular (oftalmopatia tiroidiană, tumorile orbitei şi


glandei lacrimale).
¾ Anomaliile de poziţie şi edemul palpebral.
¾ Tulburările de motilitate oculară şi durerea oculo-orbitară (miozite, sclerite, pseudotumori
oculare, leziuni de apex orbitar, neoplasme musculare).
¾ Congestia oculară unilaterală şi creşterea PIO (fistula corotido-cavernoasă traumatică).
¾ Edemul sau atrofia nervului optic asociat cu ocluzia venoasă.
¾ Pliurile coroidiene (tumori intraconale, oftalmopatia tiroidiană severă, leziunile glandei
lacrimale, sclerite posterioare, hemoragii orbitare).
¾ Traumatismele orbitei.

Orbita patologică:

1. Tumorile orbitei sunt mai puţin ecogene comparativ cu grăsimea orbitei prezentându-se
sub forma unor lacune. Limitele pot fi bine conturate sau imprecise.
a. Structuri heterogene (foarte ecogene, heterogene)
• Hemangiomul cavernos capilar.
• Hematomul orbitar necolectat.
b. Structuri dure (moderat ecogene, omogene)
• Tumori primitive.
• Metastaze.
• Pseudotumori inflamatorii.
c. Structuri lichide (neecogene, omogene)
• Mucocelul.
• Chistul dermoid.
2. Patologia nervului optic – tumori, afecţiuni congenitale (colobom, drusen) sau opticopatii.
3. Oftalmopatia tiroidiană – diagnostic diferenţial al exoftalmiilor. Un rol important îl au
modificările structurale ale muşchilor. Muşchii îşi dublează diametrul normal. Cel mai
frecvent şi vizibil ecografic sunt muşchii drept medial şi drept superior. Ei apar ca zone
slab reflective. În miopatiile cronice se instalează fibroza, care determină o creştere a
relfectivităţii.
4. Patologia inflamatorie – pseudotumori inflamatorii, celulite sau abcese.

6
Biomicroscopia ultrasonică

Foloseşte frecvenţe de 50 MHz. Obţine imaginea unor structuri aproape microscopice


(rezoluţia este de 40 – 60 µm) a segmentului anterior: iris, corp ciliar, scleră. Adâncimea de
explorare este de 5 mm, cu grosimea secţiunilor de 50 µm.
Aplicaţiile clinice vizează investigarea unor subtipuri de glaucom cauzate sau asociate cu
anomalii ale unghiului, precum şi evidenţierea fluidului în spaţiul supracoroidian şi
localizarea sclerectomiei.

7
Biometria oculară
Măsurarea ultrasonică a lungimii axiale este indispensabilă pt. calcularea puterii dioptrice a
cristalinului artificial ce urmează a fi implantat.

Cele mai cunoscute aplicaţii biometrice în oftalmologie sunt:


• Oculometria – măsurarea lungimii axiale ca parametru în boli oculare.
• Pahimetria – măsurarea grosimii corneei.
• Biometria – calcularea puterii dioptrice a implantului.
• Măsurarea proceselor patologice intraoculare şi intraorbitare.
• Măsurarea diametrului muşchilor extraoculari.
• Determinarea diametrului nervului optic.
• Localizarea CSIO şi intraorbitari.

Pentru măsurarea lungimii axiale se foloseşte modul A, sondele având frecvenţa de 8 – 10


MHz. Transductorii sunt plani şi au 5 mm diametru. Sunt folosite două tehnici:
¾ Metoda de contact este cea mai utilizată. Extremitatea transductorului este
direct aplicată pe suprafaţa corneei. Presiunea exercitată trebuie să fie foarte
mică astfel încât să nu deformeze corneea şi să dea un rezultat eronat. 1mm
eroare în măsurarea lungimii axiale duce la o eroare postoperatorie de 2D.
¾ Metoda imersiei este mai dificil de utilizat, dar are o precizie mai mare
deoarece lipseşte presiunea asupra corneei. Se pot utiliza diferite dispozitive:
lentile de contact (se mişcă, apasă pe scleră), piese cilindrice umplute cu ser,
fixate pe transductor şi plasate pe cornee.

Principiu: L = c × t
L = lungimea de cercetat.
c = viteza US în mediile oculare
t = timpul în care fasciculul de US emis se întoarce după reflexia pe scleră

Viteza nu este constantă în diferitele medii oculare:


¾ Ochi fac – 1550 m/sec.
¾ Ochi afac – 1532 m/sec.
¾ Ochi cu PMMA – 2718 m/sec.
¾ Ochi cu acrilic – 2120 m/sec.

Este mai simplu să se utilizeze o viteză medie de 1550 m/sec (viteza teoretică a US ce
traversează axul optic al unui ochi emetrop). De asemenea, biometrele au funcţii speciale pt.
măsurarea lungimii axiale pentru ochi fakic sau afak.

Tehnica

9 Pacientul este întins pe pat.


9 Se instilează câteva picături de anestezic.
9 Pacientul fixează în poziţie primară.
9 Se aşează sonda pe centrul corneei.
9 Se fac 3 – 10 măsurători cu un gain mediu.
9 Se anulează măsurătorile cu abateri mari de la medie.

1
9 Se analizează fiecare măsurătoare astfel încât ecourile date de capsula anterioară şi
posterioară a cristalinului să fie egale ca amplitudine.

Lungime axială fals mai mică:

• Compresiune cu sonda pe cornee.


• Velocitate fasciculului de US prea mică.
• Strat retinocoroidian îngroşat (DMLV pseudotumorală, vitreoretinopatie proliferativă).
• Poziţionarea greşită a sondei.
• DR, opacităţi sau membrane vitreene.

Lungime axială fals mai mare:

• Strat de lichid între sondă şi cornee (se înlătură excesul de lacrimi).


• Poziţionarea greşită a sondei.
• Stafilom posterior cu înclinarea maculei.
• Absenţa perpendicularităţii fasciculului de US pe maculă.
• Viteza prea mare a US.

Măsurarea puterii dioptrice a cristalinului artificial

Efectuarea corectă a keratometriei – K1 şi K2 (o eroare de 1 D la keratometrie duce la o


eroare de refracţie postoperatorie de 0,5 D).
Alegerea funcţiei potrivite la biometru (ochi fak, afak).
Măsurarea lungimii axiale la AO. Dacă există o asimetrie de 0,5 mm sau mai mult trebuie să
repetăm măsurătoarea şi să excludem ale leziuni (tumori, stafilom posterior). Dacă avem
ecouri vitreene anormale sau ecouri slabe date de retină, trebuie să examinăm cu atenţie globl
(ecografie B).
Se repetă cu atenţie măsurătorile anormale: sub 22 mm sau peste 25 mm.
Măsurarea lungimii axiale în mod B în cazurile dificile: pacienţi care nu îşi pot controla
mişcările oculare, copii mici, stafilom posterior.
Se intră în funcţia de calcularea a IOL.

Valori medii normale:

ƒ Camera anterioară – 3,5 mm.


ƒ Cristalinul – 4 mm.
ƒ Vitros – 15-16 mm.
ƒ Lungimea axială medie – 23,5 mm.
ƒ Lungimea axială la nou-născut – 16,5 mm.

Formula Sanders – Retzlaff – Kraff (SRK)

P = A − 2,5 × L − 0,9 × K

P = puterea IOL
A = constanta IOL
L = lungimea axială
K = keratometria medie (K1 + K2)/2

2
Holladay şi colaboratorii au introdus o formulă specială pt. ochii foarte mici sau foarte mari.
Formul aSRK a fost modificată între timp rezultând formule noi : SRK II, SRK/T.

Dacă există erori de refracţie postoperatorie se vor verifica keratometria şi lungimea axială.
Dacă există diferenţe mari între valorile keratometriei pre şi postoperator, atunci avem cu
certitudine cu astigmatism indus operator.

În ultimii ani au apărut biometre non-contact în infraroşu (IOL Master). Tehnica se bazează
pe biometria prin interferometrie în coerenţă optică. Măsurătorile se efectuează cu ajutorul
unei radiaţii electromagnetice în IR. Aparatul realizează cu rapiditate şi fără contact o
biometrie completă, care cuprinde: lungimea axială, keratometria şi profunzimea camerei
anterioare. metoda are precizie, fiabilitate şi reproductibilitate. Limitele ţin de anumite tipuri
de cataractă (eşec în cataracta subcapsulară posterioară).

3
Angiografia FO
Angiofluorografia
Principii generale

1. Fluoresceina este o vopsea solubilă în apă, care atunci când este injectată intravenos
rămâne în mare parte intravascular şi circulă în sânge.
2. AFG implică supravegherea fotografică a trecerii fluoresceinei prin circulaţiile coroidiană
şi retiniană.
3. Legarea fluoresceinei. La injectarea i.v., 70 – 85% din moleculele fluoresceinei se leagă
de proteinele serului (fluoresceină legată), iar restul rămân ne-legate (fluoresceină liberă).
4. Bariera externă sânge – retină. Vasele majore coroidale sunt impermeabile pt.
fluoresceina legată şi liberă. Totuşi, peretele coriocapilarelor sunt extrem de subţiri şi
conţin numeroase fenestraţii prin care moleculele libere de fluoresceină scapă în spaţiul
extravascular, de unde trec prin membrana Bruch. Când ajung la EPR, ele întâlnesc
complexele intercelulare joncţionale strânse (zonula occludens), care previn trecerea
moleculelor libere de fluoresceină prin EPR.
5. Bariera internă sânge – retină este compusă din joncţiunile strânse dintre celulele
endoteliale ale capilarelor retiniene, pe care fluoresceina nu le poate penetra. Fluoresceina
rămâne deci captivă în lumenul capilar. Membrana bazală şi pericitele joacă un rol minor
în această privinţă. Ruperea barierei interne va permite scurgerea ambelor tipuri de
fluoresceină în spaţiul extravascular.
6. Fluorescenţa este proprietatea anumitor molecule de a emite energie luminoasă de o
lungime de undă mai mare când sunt stimulate de o lumină cu o lungime de undă mai
mică. Vârful de excitare pt. fluoresceină este la 490 nm (partea albastră a spectrului) şi
reprezintă absorbţia maximă a energiei luminoase de către fluoresceină. Moleculele
stimulate de această lungime de undă vor fi excitate la un nivel energetic mai înalt şi vor
emite lumină cu o lungime de undă mai mare la aprox. 530 nm (partea verde a spectrului).
7. Filtrele de 2 tipuri sunt folosite pt. a asigura că lumina albastră întră în ochi şi numai
lumină galben –verde intră în cameră.
a. Un filtru albastru excitator prin care trece lumina albă de la flash-ul camerei. Lumina
albastră care iese, intră în ochi şi excită moleculele de fluoresceină din circulaţiile
retiniană şi coroidiană, care apoi emit o lumină cu o lungime de undă mai mare
(galben – verde).
b. Un filtru barieră galben – verde blochează apoi orice lumină albastră reflectată din
ochi, permiţând numai luminii galben – verde să treacă neafectată pt. a fi înregistrată
pe film.

Tehnica fotografică

O angiogramă de calitate bună necesită o bună dilatare pupilară şi medii clare.


1. Pacientul este aşezat în faţa camerei.
2. Se trage fluoresceină în seringă, de obicei 5 ml soluţie 10%. În ochii cu medii opace, 3
ml din soluţie 25% oferă rezultate mai bune.
3. Se face o fotografie red-free.
4. Se injectează fluoresceina rapid i.v.

1
5. Se fac fotografii la intervale de 1 secundă, 5 – 25 de secunde după injecţie.
6. După ce faza de tranzit a fost fotografiată la un ochi, se fac fotografii de control la
ochiul celălalt. Dacă este nevoie, pot fi luate fotografii tardive la 10 minute şi
ocazional, la 20 de minute, dacă este anticipată scurgerea.

Efecte adverse

Decolorarea pielii şi a urinei este aproape universală. Efectele adverse minore includ greaţa,
vărsăturile, înroşirea pielii, mâncărimile, urticaria şi strănutul excesiv. Problemele serioase,
dar rare includ sincopa, edemul laringian, bronhospasmul şi şocul laringian.

NB: Este foarte important să existe pregătiri pt. a face faţă acestor eventualităţi.

Fazele angiogramei

Fluoresceina intră în ochi prin artera oftalmică, trece în circulaţia coroidiană prin arterele
ciliare scurte posterioare şi în circulaţia retiniană prin artera centrală a retinei. Pentru că ruta
circulaţiei retiniene este uşor mai lungă decât cea a circulaţiei coroidiene, ultima este umplută
cu 1 secundă mai devreme decât prima. În circulaţia coroidiană, detaliile precise nu pot fi
puse în evidenţă, în principal datorită scurgerii rapide a fluoresceinei libere din coriocapilare
şi deoarece melanina din celulele EPR blochează fluorescenţa coroidiană. Angiograma constă
din următoarele faze care se suprapun: coroidiană (pre-arterială), arterială, arteriovenoasă
(capilară) şi venoasă.

Angiograma normală

1. Faza coroidiană (pre-arterială) apare la 8 – 12 secunde după injectare şi este


caracterizată de umplerea pătată a coroidei datorită scurgerii fluoresceinei libere prin
coriocapilarele fenestrate. Dacă este prezentă, o arteră cilioretiniană se va umple la acest
moment, deoarece derivă din circulaţia ciliară posterioară.
2. Faza arterială arată umplerea arterială şi continuarea umplerii coroidiene.
3. Faza arteriovenoasă (capilară) arată umplerea completă a arterelor şi capilarelor cu flux
venos laminar precoce (vopseaua se vede de-a lungul pereţilor laterali venoşi). Umplerea
coroidiană continuă, iar fluorescenţa coroidiană background creşte pe măsură ce
fluoresceina liberă continuă sa se scurgă din coriocapilare în spaţiul extravascular. În ochii
hipopigmentaţi, aceasta poate fi atât de evidentă încât detaliile capilarelor retiniene pt. fi
ascunse. În ochii foarte pigmentaţi, fluorescenţa coroidiană background va fi mai puţin
evidentă.
4. Faza venoasă
a. Faza precoce arată umplere arterială şi capilară completă şi flux venos laminar mai
marcat.
b. Faza medie arată umplere venoasă aproape completă.
c. Faza tardivă arată umplere venoasă completă cu scăderea concentraţiei de vopsea în
artere.
5. Faza tardivă (de eliminare) demonstrează efectele recirculaţiei continue, diluţiei şi
eliminării vopselei. Intensitatea fluoresceinei devine mai slabă. Pătarea tardivă a discului

2
este un fenomen normal. Fluoresceina este absentă din angiogramă după 5 – 10 minute şi
este eliminată din sistem în totalitate după câteva ore.

Fluorescenţa discului
Într-un interval scurt, 1 – 2 secunde, fluoresceina parcurge întreaga reţea vasculară a discului.
1. Fluorescenţa profundă – fluoresceina prezentă în vasele retrolaminare, simultan cu
umplerea coroidiană.
2. Fluorescenţa prelaminară – fluoresceina în vasele prelaminare cu origine în vasele
coroidiene peripapilare, simultan cu fluorescenţa coroidiană.
3. Fluorescenţa superficială – umplerea capilarelor pre şi peripapilare (maxim în faza
arterială şi arteriovenoasă).
4. Fluorescenţa tardivă – începe la sfârşitul fazei venoase.

Aspectul întunecat al foveei

Aspectul întunecat al foveei pe AFG este cauzat de 3 fenomene:


• Lipsa vascularizaţiei zonei foveale.
• Blocajul fluorescenţei coroidiene background datorită cantităţii crescute de pigment
xantofil la nivelul foveei.
• Blocajul fluorescenţei coroidiene background de către celulele EPR de la nivelul
foveei, care sunt mai înalte şi conţin mai multă melanină.

Cauzele hiperfluorescenţei

Fluorescenţa crescută se poate datora vizualizării crescute a unei cantităţi normale de


fluoresceină la nivelul FO sau unei cantităţi crescute de fluoresceină în ţesuturi.

1. Defectul de transmitere (de fereastră) rezultă din atrofia focală sau absenţa EPR ce
duce la lipsa mascării fluorescenţei coroidiene background. Este caracterizată prin
hiperfluorescenţă precoce care creşte în intensitate şi apoi păleşte, fără să îşi modifice
forma sau dimensiunea.
2. „Băltirea” (acumularea) vopselei în spaţii anatomice poate să apară datorită ruperii
barierei externe sânge – retină (joncţiunile strânse ale EPR).
a. În spaţiul sub-retinian, ca în retinopatia seroasă centrală, este caracterizată prin
hiperfluorescenţă precoce care creşte în intensitate şi dimensiuni.
b. În spaţiul sub-EPR, ca în detaşarea de epiteliu pigmentar, este caracterizată prin
hiperfluorescenţă precoce care creşte în intensitate, dar nu în dimensiuni.
3. Scurgerea vopselei poate să apară în:
a. Vascularizaţia coroidiană anormală, cum ar fi neovascularizaţia coroidiană, este
caracterizată prin hiperfluorescenţă precoce cu model dantelat care creşte în intensitate
şi dimensiuni.
b. Ruperea barierei interne sânge – retină, ca în edemul macular cistoid, este
caracterizată prin hiperfluorescenţă ce începe în faza arteriovenoasă şi care creşte în
intensitate şi dimensiuni ducând la apariţia modelului „petale de flori” văzut în fazele
tardive.

3
c. Vascularizaţia anormală a retinei sau discului, ca în RDP, este caracterizată prin
hiperfluorescenţă precoce datorită umplerii rapide a noilor vase, urmată de creşterea în
intensitate datorită scurgerilor.
4. Pătarea (colorarea) ţesuturilor ca rezultat al retenţiei prelungite a vopselei (drusen),
poate fi văzută în fazele tardive ale angiogramei după ce vopseaua a părăsit circulaţia
retiniană şi coroidiană.
5. Hiperfluorescenţa de cauză vasculară
a. Microanevrisme – dilataţii vasculare punctiforme de origine capilară intens
fluorescente în faza arteriovenoasă.
b. Macroanevrisme – dilataţii ale sistemului arterial, ce se colorează rapid în faza
arterială.
c. Angioamele – dilataţii vasculare de talie mare; spre deosebire de MM, fluorescenţa e
precoce, neregulată, dar omogenă în fazele tardive.
d. Circulaţie de supleere
• Anastomoze arteriovenoase – apar ca răspuns la ocluzia peretelui capilar.
• Neovase – proliferări vasculare la marginea zonelor de non-perfuzie (anomalii de
structură ale peretelui → leakage).
e. Procese tumorale maligne – dublă circulaţie.

Cauzele hipofluorescenţei

Reducerea sau absenţa fluorescenţei se poate datora blocajului cantităţii normale de


fluoresceină din ţesuturi sau defectelor de umplere a ţesutului, ce au ca rezultat o cantitate
scăzută de fluoresceină.

1. Blocajul fluorescenţei retiniene poate fi cauzat de leziuni anterioare retinei. Aceasta


poate să implice vasele mari superficiale, capilarele sau ambele, în funcţie de localizarea
leziunilor după cum urmează:
a. Opacităţile vitreene şi leziunile pre-retiniene cum ar fi sângele vor bloca toată
fluorescenţa.
b. Leziunile retiniene profunde cum ar fi hemoragiile intraretiniene şi exsudatele dure vor
bloca numai fluorescenţa capilară, fără să o influenţeze pe aceea din vasele mai mari
retiniene.
2. Blocajul fluorescenţei coroidiene background este cauzat de toate afecţiunile care
blochează fluorescenţa retiniană, precum şi de următoarele afecţiuni care vor bloca doar
fluorescenţa coroidiană:
a. Leziunile sub-retiniene sau sub-EPR cum ar fi sângele.
b. Densitatea crescută a EPR cum ar fi hipertrofia congenitală a EPR.
c. Leziunile coroidiene cum ar fi nevii.
3. Defectele de umplere pot rezulta din:
a. Ocluzia vasculară care previne accesul vopselei la ţesuturi. Ocluzia poate să implice
circulaţia coroidiană sau arterele, venele sau capilarele retiniene („capillary drop-
out”).
b. Pierderea patului vascular care poate să apară în degenerarea miopică severă sau în
coroideremie.

4
Cum se interpretează o angiogramă

Un AFG trebuie să fie interpretat sistematic, pt. a optimiza acurateţea diagnosticului:

1. Comentarea fotografiei red-free.


2. Indicarea fazei angiogramei.
3. Indicarea oricărei hiper- sau hipofluorescenţe şi oricărei întârzieri în umplere.
4. Indicarea oricărei trăsături caracteristice cum ar fi modelul dantelat sau modelul „coş
de fum”.
5. Indicarea oricărei modificări în suprafaţă sau intensitate a fluorescenţei.
NB: este importantă luarea în considerare a istoricului pacientului şi a descoperirilor
oftalmoscopice înainte de a trage concluziile din angiogramă.

Angiografia cu verde indocianină


Principii generale

În timp ce AFG este o metodă excelentă de a vedea circulaţia retiniană pe fondul închis
uniform al EPR, ea nu este de ajutor în descrierea circulaţiei coroidiene. În contrast,
angiografia cu verde de indocianină are o valoare particulară în studierea circulaţiei
coroidiene şi contribuie alături de AFG, la studierea bolii maculare.

1. Legarea ICG. Aproape 98% din moleculele de ICG se leagă de proteinele serice (în
special de albumină) la intrarea în circulaţie. Acest fenomen reduce pasajul ICG prin
fenestraţiile coriocapilarelor, care sunt impermeabile la albumină.
2. Fluorescenţa ICG este numai 1/25 din cea a fluoresceinei. Vârful de excitaţie este la
805 nm, iar emisia este la 835 nm, în spectrul aproape infra-roşu. Lumina infra-roşie
absorbită şi emisă de vopsea penetrează cu uşurinţă pigmenţii oculari normali, cum ar
fi melanina şi xantofilul, ca şi exsudatele sau straturile subţiri de sânge sub-retinian.
Filtrele folosite sunt barieră infra-roşie şi excitator.

Tehnica fotografică

1. Pudra de ICG este amestecată cu solvent apos pt. a obţine 40 mg în 2 ml.


2. Pacientul este aşezat în faţa camerei cu un braţ întins.
3. Este făcută o fotografie red-free.
4. Se injectează i.v. între 25 – 40 mg ICG.
5. Sunt făcute iniţial fotografii rapide seriate şi ulterior la 3, 10 şi 30 minute.
6. Fazele tardive conţin cele mai folositoare informaţii pt. că vopseaua rămâne în ţesutul
neovascular după ce părăseşte circulaţia coroidiană şi retiniană.

Dacă este necesar, angiografia cu ICG poate fi făcută simultan sau imediat după AFG..
videoangiografia cu ICG este folosită în mod obişnuit ca test suplimentar la AFG în
diagnosticul şi tratamentul neovascularizaţiei coroidiene oculte. Cele două sisteme
angiografice folosite în realizarea videoangiografiei cu ICG sunt fundus camera cu rezoluţie
înaltă şi un oftalmoscop cu scanare laser. Tratamentul laser ghidat ICG al neovascularizaţiei
coroidiene oculte se bazează pe detecţia punctelor focale sau plăcilor, de către

5
videoangiografia digitală. Oftalmoscopul cu scanare laser este mai bun în detectarea reţelei
vasculare în faza de tranzit foarte precoce a videoangiografiei cu ICG.

Efecte adverse

Sunt mai puţin obişnuite decât la AFG. Deoarece ICG conţine 5% iod, nu trebuie administrat
pacienţilor alergici la iod. Este de asemenea contraindicat în sarcină. Cele mai frecvente
efecte adverse sunt colorarea scaunului, greaţa, vărsăturile, strănutul şi pruritul. Mai puţin
frecvente sunt sincopa, erupţiile cutanate, pirexia, durerea de spate sau necroza cutanată
locală.

Angiograma normală

1. Faza precoce (2 – 60 sec.)


• Hipofluorescenţa discului optic asociată cu perfuzie scăzută a zonelor de la
periferia patului vascular.
• Umplerea importantă a arterelor coroidiene şi umplerea precoce a venelor
coroidiene.
• Arterele retiniene vizibile, dar nu şi venele.
2. Faza mijlocie precoce (1 – 3 min.)
• Umplerea zonelor de la periferia patului vascular.
• Scăderea umplerii arterelor coroidiene şi umplerea mai proeminentă a venelor
coroidiene.
• Vizibile atât arterele cât şi venele retiniene.
3. Faza mijlocie tardivă (3 – 15 min.)
• Scăderea umplerii vaselor coroidiene.
• Hiperfluorescenţă difuză ca rezultat al difuziei vopselei din coriocapilare.
• Vasele retiniene sunt încă vizibile.
4. Faza tardivă (15 – 30 min.)
• Hipofluorescenţa vascularizaţiei coroidiene în contrast cu hiperfluorescenţa
rezultată din pătarea ţesutului extracoroidian.
• Lipsa vizibilităţii vascularizaţiei retiniene.
• Vopseaua poate rămâne în ţesutul neovascular după ce a părăsit circulaţia
coroidiană şi retiniană.

Cauzele unei fluorescenţe anormale

1. Hiperfluorescenţa
a. Defect de „fereastră” al EPR.
b. Scurgerea din circulaţia coroidiană şi retiniană sau la nivelul papilei.
c. Vase de sânge anormale.
2. Hipofluorescenţa
a. Blocajul fluorescenţei de către pigment, sânge sau exsudate.
b. Obstrucţia circulaţiei.
c. Pierderea ţesutului vascular.
d. Detaşarea EPR (hiperfluorescent pe AFG).

6
Interpretarea unei tomografii computerizate
oculo-orbitare
Principiul constă în măsurarea punct cu punct a absorbţiei unui fascicul de raze X de către
ţesuturile traversate, cu ajutorul unui cristal de scintilaţie, cu sensibilitate de aprox. 100 de ori
mai mare decât a filmului radiologic. Detectorii transformă energia luminoasă a fotonului
provenit din radiaţia X după traversarea corpului examinat în energie electrică sub forma unei
scintilaţii care generează un impuls la nivelul tubului fotomultiplicator conectat la cristalul
matricei.
Cu ajutorul unui microordinator se calculează coeficientul de absorbţie sau atenuare şi
reconstrucţia sub formă tomografică a imaginii secţiunii traversate. Coeficientul de absorbţie
este exprimat în unităţi Hounsfield, cu plecare de la coeficientul de absorbţie al apei egal cu 0;
coeficientul de absorbţie al osului are valori între 80 şi 500. reprezentarea se face funcţie de
coeficientul de atenuare în tonuri de gri (16 nuanţe).
Acum există programe computerizate care pot reconstitui imaginea folosind un număr mare
de pixeli, pot realiza secţiuni cuprinse între 3 şi 1,5 mm şi pot crea imagini 3D. se poate
obţine scanare dinamică (la 2 – 4 secunde) şi scanare ultrarapidă (5 secţiuni pe secundă).
Se poate administra substanţă de contrast, deşi densitatea grăsimii orbitare produce un înalt
contrast inerent în majoritatea studiilor CT orbitare. Administrarea substanţelor de contrast
iodate este foarte utilă în detectarea expansiunii intracraniene a proceselor orbitare sau în
identificarea proceselor patologice ale nervului optic sau tecii perineurale (în special în
meningiomul tecii NO). Contraindicaţiile absolute ale substanţei de contrast le constituie
alergia şi insuficienţa renală. În general, substanţa de contrast nu este indicată în
traumatismele intracraniene, orbitare şi osoase.
CT completează examenul radiologic standard în faţa unei imagini suspecte sau patologic; de
asemenea este indicată dacă examenul radiologic sau clinic decelează o patologie de cavum
sau sinusuri.

Incidenţe:

1. Axială – vizualizează
• Peretele extern şi intern al orbitei.
• Peretele extern şi intern al canalului optic.
• Sinusurile frontale, maxilare şi etmoidale.
2. Coronală – vizualizează
• Peretele superior şi inferior al orbitei.
• Sinusurile frontale, maxilare şi etmoidale.
• Şaua turcească.

În general, CT este mai uşor şi mai rapid de făcut decât RMN, dar expune pacientul la radiaţii
ionizante.

• Avantajul principal asupra RMN constă în detectarea leziunilor osoase, cum ar fi


fracturile şi eroziunile şi în demonstrarea anatomiei craniului. CT este foarte folositor
în evaluarea pacienţilor cu traume orbitare şi poate prezenta fracturi şi corpi străini la
fel de bine ca şi sângele, hernierea muşchilor extraoculari şi emfizemul.
• CT poate detecta de asemenea calcificări intraoculare (drusen de disc optic şi
retinoblastom).

1
• CT este de preferat pt. hemoragiile acute cerebrale sau subarahnoidiene deoarece
leziunile pot să nu apară pe RMN câteva ore.
• CT este la fel de bun sau superior RMN cu supresia grăsimii în demonstrarea
muşchilor extraoculari măriţi în boala tiroidiană oculară.
• CT poate fi folosit atunci când RMN este contraindicat (pacienţii cu corpi străini
feroşi).

La nivelul orbitei se pot examina globul ocular, nervul optic şi conul muscular.
1. În cazul unei tumori intraoculare se pot
• Măsura dimensiunile.
• Pot fi evidenţiate calcificările intratumorale.
• Poate fi apreciată eventuala extensie extrasclerală sau la nivelul nervului optic sau
endocraniului.
2. Pereţii orbitari
• Integritate.
• Traiect de fractură cu sau fără deplasare.
3. Măsurarea diametrului antero-posterior şi axial al orbitei
4. Vizualizarea canalelor optice
• Lărgirea uniformă a canalului optic în gliomul NO (fără invadare şa) + îngroşarea
fusiformă a NO şi tendinţa de extensie în endocraniu („halteră”).
• Hiperostoza – specifică pt. meningiom.
• Liza osoasă – rabdomiosarcom orbitar (provenit din musculatura extrinsecă).
5. Calcificări
• Intratumorale – retinoblastom.
• Supraşelare – craniofaringiom.

CT în patologie
Leziunile vasculare

1. Varice – ptoza intermitentă în timpul manevrelor Valsalva sau în anumite poziţii ale
capului.
2. Leziuni arteriale
a. Cu flux înalt – în fistulele carotido-cavernoase. Apare lărgirea venei orbitare
superioare (VOS) şi a MEO ? Sinusul omolateral este de asemenea dilatat.
b. Cu flux scăzut – fistula sinusului dural – cavernos. Fluxul sanguin creşte în sinusul
cavernos, iar artera carotidă este intactă. Pe CT – lărgirea unuia sau mai multor MEO
şi a VOS. Leziunile mici pot scăpa examinării CT şi necesită RMN cu rezoluţie înaltă
sau angiografia selectivă de carotidă internă sau externă.

Inflamaţiile orbitei

1. Miozita orbitară – mărire neregulată, difuză a unuia sau mai multor MEO. Poate fi
bilaterală. Spre deosebire de orbitopatia Graves, se constată şi implicarea inserţiei
tendinoase şi edem al ţesutului grăsos adiacent. Cel mai frecvent sunt implicată MDS şi
MDM.
2. Dacrioadenita inflamatorie nespecifică – glanda lacrimală apare mărită, ţesutul osos
adiacent este nemodificat, iar structura glandulară este omogenă la administrarea
substanţei de contrast. Poate fi bilaterală.

2
3. Nevrita perioptică şi trohleita sunt cele mai rare afecţiuni inflamatorii orbitare. Nervul
optic se poate îngroşa (clinic – disfuncţie a nervului optic asociată cu durere şi
exoftalmie). Inflamaţia trohleii se manifestă clinic prin durere localizată la trohlee şi
limitarea mişcării MOS (sindrom Brown).
4. Sclerita posterioară.

Orbitopatia Graves

Sunt patru semne cardinale pe CT:


a. Îngroşarea MEO (cea mai frecventă cauză)
i. Ordinea afectării este MDI → MDM → MDS → MDL.
ii. Afectarea musculară poate fi şi izolată, cu excepţia MDL (îngroşarea
izolată a MDL este asociată de obicei meningiomului de aripă
sfenoidală.
iii. De obicei afectarea este bilaterală.
iv. Nu sunt afectate inserţiile musculare.
b. Exoftalmie (cea mai frecventă cauză).
c. Creşterea diametrului NO.
d. Prolaps anterior al septului orbitar.

Infecţiile

Edemul şi infiltratul inflamator asociat infecţiilor nu pot fi distinse de cele ce însoţesc


inflamaţia arbitrară. Clasificare:
1. Celulita preseptală – edem inflamator şi congestia venelor e scurgere.
2. Edem sau infiltrat orbitar cu efect de masă şi deficit funcţional.
3. Abces subperiostal – frecvent localizat de-a lungul peretelui medial.
4. Abces orbitar.
5. Extindere intracraniană a inflamaţiei la nivelul sinusului cavernos, care apare opacifiat
şi turgescent.

Tumorile nervului optic

Mărimea anormală a tecii şi nervului optic reprezintă un aspect patologic.


1. Gliomul nervului optic – apare frecvent în copilărie şi este asociat cu neurofibromatoza.
Sucirea + îngroşarea NO + chisturi de necroză = patognomonic.
2. Meningiomul nervului optic – imaginea caracteristică este îngroşarea fusiformă cu
delimitarea netă de structurile adiacente; lărgirea difuză a NO asociată expansiunii
apicale; poate invada dura mater; frecvent sunt calcificări în interiorul nervului optic.
3. Menigiomul tecii – arată o discretă îngroşare şi densitate crescută după priza de contrast a
porţiunii apicale a tecii nervului optic, cu aspect de „cale ferată”.
4. Alte tumori: hemangioblastomul, infiltratul leucemic şi metastazele.

! Îngroşarea foiţei durale şi meningocelul NO pot fi confundate cu tumori; se face RMN.

Tumorile orbitare

CT poate preciza forma, localizarea, consistenţa şi efectul asupra structurilor adiacente.


Injectarea substanţei de contrast oferă date despre vascularizaţie.

3
A. Tumorile vasculare

Hemangiomul copiilor şi limfangiomul sunt tumori infiltrative benigne.


1. Hemangiomul are consistenţă omogenă, densitate crescută după priza de
contrast, uniformă şi de obicei nu înlocuieşte structurile orbitare. Elementul
patognomonic este reprezentat de calculii venoşi.
2. Limfangioamele au componentă chistică, uneori pot sângera în interior cu
simptomatologie acută clinică; radiologic – efect de masă.
3. Hemangiomul cavernos şi hemangiopericitomul sunt afecţiuni caracteristice
adulţilor. Aspectul este de masă bine delimitată, densificată după priza de
contrast.
B. Tumorile neurogenice

1. Schwannomul şi neurofibromul.
2. Neurofibromul plexiform este cea mai întâlnită tumoră de teacă a nervilor
periferici, semn al neurofibromatozei – arată infiltrare difuză în toate straturile
orbitei şi se poate asocia cu absenţa aripii mari a sfenoidului homolateral,
glaucom şi îngroşarea MEO.
C. Tumorile mezenchimale

1. Rabdomiosarcomul – proces omogen infiltrativ fără sau cu intensificare mică


după priza de contrast; distrugere osoasă sau invazie extraorbitară. DD:
inflamaţie nespecifică, corp străin reţinut, celulită, inflamaţia asociată ruperii
chistului dermoid, neuroblastomul, limfangiomul.
D. Leziunile fosei lacrimale

1. Adenomul pleomorfic (benign) – glanda lacrimală lărgită, uneori nodulară,


bine delimitată, subţiere osoasă în fosa lacrimală, pot fi prezente calcificări.
2. Adenocarcinomul – poate prezenta calcificări, densificare intensă după priza
de contrast; distrucţie osoasă, cu extindere intracranială şi în fosa temporală.
3. Limfomatoza – glanda apare lărgită şi mulată pe globul ocular, ţesut osos
adiacent normal; proces infiltrativ izointens şi amorf.
4. Granulomul eozinofilic (la copii) – masă tisulară moale cu disticţia ţesutului
osos adiacent.
5. Chisturi dermoide – bine delimitate, contur clar, densitate atenuată în sectorul
grăsos; pot fi calcificări, modificări osoase neregulate cu aspect de margini
crestate (nu „mâncat de molii”, ca în leziunile malige).
E. Tumorile orbitare secundare

1. Carcinomul scuamos al sinusului maxilar şi etmoidal – provoacă distrucţie


osoasă şi pătrunde în orbită.
2. Meningiomul – cea mai frecventă tumoră intracraniană cu extindere orbitară.
Se asociază cu hiperostoza reactivă a osului sfenoidal şi infiltrat tumoral al
peretelui postero-lateral şi superior.
F. Tumorile metastatice ale orbitei

1. Sarcomul nediferenţiat determină metastaze la copii, carcinoamele


postembrionare la adulţi. CT pune în evidenţă infiltrat sau masă circumscrisă.
2. Carcinomul de prostată şi melanomul cutanat manifestă predilecţie pt.
MEO.

4
3. Carcinomul mamar – masă moale amorfă infiltrativă, care înglobează globul,
producând clinic şi radiologic enofalmie.

Traumatismele orbitare

CT permite vizualizarea optimă a structurilor osoase (fracturi) şi a ţesutului moale – corpi


străini, emfizem, hematom, strangulare.
Imaginile sunt fără contrast.
În fracturile de perete medial şi inferior aprecierea radiologică este simplă. În fracturile de
plafon se impune căutarea cu atenţie a fracturilor de sinus frontal.
Traumatismul direct al regiunii sprâncenoase poate provoca fractura canalului nervului optic.

Alte indicaţii ale CT orbitar:

1. Exoftalmie progresivă.
2. Scăderea progresivă a AV fără cauză oculară evidentă.
3. Oftalmoplegia neexplicată.
4. Edem palpebral uni sau bilateral.
5. Tumoră frontală cu extensie în orbită.
6. Explorarea regiunii etmoidale şi a sinusurilor.
7. Explorarea NO.

CT rămâne cea mai eficace cost-eficienţă investigaţie non-invazivă în examinarea orbitară.


RMN este superioară însă pt. vizualizarea NO şi a apexului orbitar.