Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
A VEDERII BINOCULARE
159
CIile motoriiqi sistemulde comandial motilitlfii ocu|are..............pag.
............pag.161
Aparatul vizual sensorial...
.........pag.162
Fiziologiamotorieoculartr....
166
.........pag.
globilor
oculari.....
Miqcirile
..........pag.171
Fiziologiavederii binoculare
,.....,pag.173
Tulburirile vederii binoculare
.....Pag.175
Ambtiopia
...........pag.176
Metodede evaluareclinici in strabism
pag. 183
/-Examenul vederii binoculare
pag. 185
....
Examenuldiplopiei...
.... pag.187
Clasificarea
strabismelor,........
pag. 188
.......
func{ionale
Strabisme
.......pag.189
Heteroforii (strabismlatent).......
....pag. 190
Heterotropia (strabism manifest)..
(strabism
convergent)
Esotropia
Exotropia (strabismdivergent)
Deviatii verticale
pag. 199
Forme specialede strabism
Strabismeorbitare
Sindromul,,A",,V"
SindromulDuane
SindromulMoebius
SindromulBrown
.....,,.pag.202
Strabismeparalitice..
Parahzianervului III
Parahzianervului IV
ParahzianervuluiVI
Paralizricombinate
pag.209
Tratamentulstrabismelor............
Tratamentuloptic
Tratamentulambliopiei (pleoptic)
Tratamentulortoptic
Tratamentulchirurgical
.......pag.218
Sindroamegi boli asociatecu strabism
153
I
P.I,TOLOGIAMOTILITATII OCULARE $I
A VEDERII BINOCULARE
STRABISMUL
Sub denumireade strabism sunt reunite o
seriede afectiunicarese manifestdclinic ca
o abaterede la pozilia normali a globilor
oculari.
Patogenic,strabismulpoatefi datorat:
.
unor tulburlri ale vederii binoculare,
la care participi doi factori: un element
senzorial(tulburdriale vederiibinoculare)gi
un elementmotor (devialiaaxelor oculare).
.\ceste aspectese intAlnescin strabismul
vdrstacopiliriei.
ce afecteazh
runcgional
.
unor tulburiri ale controlului
neuromuscularal motilitAtii oculare, ce
strabismulparalitic.
caracterizeazd
Paraliziile oculomotorii pot afecta orice
vdrst5. pot avea diverse etiologii, gi pot
implica mugchiioculomotori,nervii careii
Cesen'escsau centrii de control superior
corticali).
rsupranucleari,
Etimologic, denumireade strabismprovine
din greacd "strabos" sau ftancezd
"strabisme",termenicaresemnifici o privire
(sagie)
incrucigatd
Problematica strabismului, tulburare ce
afecteazdindeosebicopii, cu o frecvenfdde
2-194din populatiaunei fdri estedeosebitde
afecfiunilor
in
cadrul
importanti
oftalmologice.
Esteastizi unanimrecunoscutcd shabismul
prin
functionale
consecintele sale
' ambliopia,tulburlrile vederii binoculare)gi
nu in ultimul rdnd estetice.este un factor
caregreveaziviitorul socialgi profesionalal
.inuicopil.
Esre de asemeneacunoscuti importanta
:actorului vdrst6. Punereala punct a unor
rnetodede diagnosticgi tratamentprecoce
gansele
;hiar sub \arsta de 3 ani) sporegte
in strabism.
:e urnCecare
l5-l
APARATUL OCULOMOTOR
Aparatul oculomotor este alcituit din trei
etaje:periferic,intermediar(cdile motorii) gi
central (subcortical gi cortical). Aceste
componentesunt intim corelate, asigurdnd
fixatia gi migcdrileochilor dar gi staticagi
dinamicaintreguluiorganism.
C:
lrfi
]r
:-!,
MU$CHrr OCULOMOTORI
ANATOMIA MASCHILOR
OCALOMOTORI
Motilitatea globilor oculari este
asiguratdde gasemugchipentrufiecareochi,
patru drepti (superior, inferior, intern,
extern)gi doi oblici (maresau superior,mic
sau inferior) care au fost divizali pe criterii
in trei perechi: drepli
anatomo-funclionale
orizontali,dreptiverticaligi mugchiioblici.
Fiecare muschi oculomotor are cdteva
repereanatomice:
a
o origine fixd (inserfia orbitard sau
proximald)la nivelul perefilororbitei (vArful
orbiteisauperetelemedial);
inserfia scleralS(anatomic6,distal6)
t
carese afl6 la diferite distantefaf6 de limbul
Aceastddistan{i cregtede la
corneo-scleral.
mugchiul drept intern, la dreptul inferior,
extem gi superior. Linia imaginard care
unegte inserfiile sclerale ale celor patru
mugchi drepli este denumitd spirala lui
Tillaux.
(punctul
i
fiziologicd
inse(ia
mugchii
la
nivelul
la
care
tangential)situatd
oculomotori perforeazd capsula Tenon,
pentrua se inserape globul ocular.Porfiunea
din mugchiul oculomotor situati intre
inse(ia fiziologicdgi inse(ia scleraldse afl6
in contactintim cu globul, fiind numitl arcul
de contact.
Principalele caractereanatomo-funcfionale
ale mugchiloroculomotori sunt evidentiate
in tabelulurm[tor.
5
3\I
)
fr
..i7
D
}j
,--
lL
)
--
_13
a" "tr
Db
.- r.
uJ
ale mugchiloroculomotori
Caractereanatomo-funcfionale
''luSchiul
Lungimea
(mm)
)rept
rtern
D.I.)
40 mm
)rept
40 mm
:\tefn
D E.)
40 mm
)rept
; -rperior
D,S.)
)rept
:ferior
f .L)
40 mm
32 mm
_lblic
,:perior
,ls)
--tblic
:-I'erior
_rI.)
40 mm
Originea
Inserlia
DA L T
anatomicd
Arc de Acliunea
contact in pozilia Inervalia
(mm)
primard
155
I
Aproapein totalitate(exceptind oblicul mic)
mu$chiioculomotoriau o originecomun6,la
nivelul virfului orbitei pe un inel tendinos
(tendonul lui Zinn). Acesta se inserd pe
partea interni a fantei sfenoidale gi pe
tubercululsupraoptic.Imediat dupd origine,
tendonulse l[rgegte gi se imparte in patru
de unde
langhete.Langhetasupero-internd,
pornesc segmentul respectiv al dreptului
superior gi dreptului intern prezintd un
orificiu (orificiul optic) prin caretrec nervul
optic $i artera oftalmicd. Langhetasuperoexternd de pe care pleaci segmentul
respectival dreptului superior gi dreptului
extern, are un alt orificiu (inelul lui Zinn)
prin care trec vena oftalmicl gi. nervii
oculomotorcomun,externgi ramul nazalal
oftalmicului.
Muschii drepyi
Au formaunor panglicilatecareseindreapti
anterior de la nivelul inelului Ziwr, aproape
paralelcu peretelecorespunzdtor
al orbitei,
realizind aspectulde con muscular,pentrua
se insera anterior pe stratul superficial al
sclerei,ftrd a atingelimbul.
Direcliamugchilordrepli nu estesagitald,ci
ugoroblicd inainte gi inafarl ca gi a orbitei.
\xa orbiteigi deci gi axamugchilordreptinu
este paralel6 cu axa vizual6, ci ele se
intersecteazdformdnd un unghi de 23o.
Aceasta datoritd faptului c5 in timp ce
orbitelesuntorientatein afar6,globii oculari
privesc inainte.
Datorit6
evolufiei
filogenetice,ochii au fost situali lateral gi
apoi s-au frontalizat, in timp ce mugchii
oculariau plstrat aceeagipozilie.
\lugchii drepti sunt mugchi retractori ai
globuluiocular.Poziliainserfieiscleraleeste
pntrucei patru mugchidrepfi la orele 3, 6,
9. ;i 12. Inserfiasclerall are la adult o
iung:me de aproximativ l0 mm pentru
:'recare
mugchidrept.
Irnediat posterior de inse(ia sclerali a
nuphilor drepli existi o zoni mai sublirea
:eretelui scleral, care poate fi perforati
:nraoperatorin chirurgiastrabismului.
Lungimeamugchilordrepfi la adult estede
:prorimatir' 40 ffifr, iar grosimea de
i56
1,5mm.
MuSchii drepyiorizontali (intern,extern)
MuSchiul drept intern (medial) continui
fasciculul intern al tendonului Zinn. El are
raporturi cu peretele orbitar intern, gi cu
lesutulcelulo-adiposorbitarcareil separlde
nervul optic. Este cel mai gros gi mai
putemic dintre mugchii drepfi, deoareceel
trebuie si men{ind convergenfa.De la
originea sa in vdrful orbitei se indreaptd
anterior, pe peretele intern orbitar,
perforeazdcapsulaTenonla2 mm in spatele
ecuatorului,are apoi un arc de contactde 7
mm, apoi inserfia sclerald fiind cea mai
apropiatdde limb (la aproximativ5 mm).
Direc{ia de actiune a mugchiului face un
unghi de 90ocu axul vizual
MuSchiul drept extern (ateral) are originea
pe inelul lui Zinn gi pe margineainferioarl a
fantei sfenoidale,apoi se indreapti anterior
urmdnd peretele extern orbitar, perforeazd
capsula Tenon la 5,5 mm posterior de
ecuator,gi formeazi cel mai lung arc de
contactdintre mugchii drepli (12 mm). Se
inseri pe sclerd la aproximativ 7 mm
posteriorgi lateralde limb. Are raporturila
nivelul peretelui extern al orbitei cu
segmentulorbitar al glandeilacrimale.
Intern vine in raport cu nervul optic ai cu
ganglionul oftalmic. Direcfia de acfiune a
perpendicularl
mugchiuluiestede asemenea
pe axul vizual.
Mugchiuldrept superior
Are originea pe inelul lui Zinn, pe teaca
nervului optic Ai pe margineasuperioar[a
orificiului optic. Apoi aluneci de-a lungul
peretelui superior al orbitei, de care este
separatprin mugchiul ridicdtor al pleoapei
superioareqi nervul frontal. Sub dreptul
superior,la nivelul conului muscularse afl6
nervul optic, artera gi vena oftalmic5,
arterele gi nervii ciliari. Str6batecapsula
Tenon la 3 mm posterior de ecuatorul
globului,are un arc de contactde 6,5 mm gi
are o inserfiescleraldoblicl, la aproximativ
8 mm posterior de limb. Traiectoria
mugchiului face un unghi de 23o cu axul
vizual. Mugchiul drept superior prezintd
gi
raporturicu ridicitorul pleoapeisuperioare
m
-:
fu
ItFr
g,lr.lL
$"
$n
'4r
ilt:
.:
ru tendonulreflectatal obliculuimarecareil
pe dedesubt.Trebuiemen{ionat
;rcruciqeazd
:aportul cu mugchiul ridicdtor al pleoapei
,lperioare prin conexiunile dinhe tecile
:elor doi mugchi. Acest fapt explici
.socierea ptozei congenitale cu paralizia
.lreptului superior (devialia inferioard a
:lobului - hipotropie)ca gi retracfiadreptului
superior urmatd de ingustarea fantei
:aipebrale.
'.[uschiul drept inferior are originea pe
:endonul lui Zinn, inainteazdanterior pe
lngi peretele orbitar inferior, perforeazd
:apsulaTenonla 3 mm posteriorde ecuator,
:re un arc de contactde 6,5 mm posteriorde
:,'uator, apoi se inserd pe , scler[ la
,:roximativ 6 mm posterior gi inferior de
:mb. Direcliamugchiuluiface un unghi de
l-:" cu axulvizual.
Teaca mugchiuluidrept inferior are
:"'rnexiunicu peretele inferior al orbitei,
:osterior, iar anterior teaca sa trimite
:rpansiuni fibroase spre teaca mugchiului
:blic mic, cele doud teci fuzioneazdgi
formarea ligamentului
:cntribuie la
)..lspensorLockwood. Teaca mugchiului
:rept inferior are conexiuni cu retractorii
:leoapeiinferioaregi ca urmareoperaliilepe
::eptul inferior sunt frecvent insolite de
:rgireasauingustareafanteipalpebrale.
rIu$chii oblici
S:lnt mu$chiprotractoriai globului ocular,
,r dnd anumiteparticularit6fianatomicemai
:.rmplexe fal6 de mupchii drepfi cu
::percursiuni in chirurgia strabismului.
pot fi menfionate:
Jrntreacestea
o
Raporturile strdnse cu venele
, orticoase temporale, ce pot fi lezate in
oblicilor;
:.mpulopera{iei
r
InserfiascleralSsituati in apropierea
:aculei impune prudenfdcdnd se intervine
:irirurgicalpe oblici.
'.lu$chiuloblic superior (mareleoblic) este
:el mai lung dintre mugchii oculomotori,
:iind alcdtuitdin doui po(iuni: musculari
pretrohlearl)gi tendinoasi (post trohleari,
:etlectatd).De la origineasa aflat6 la vArful
,.rbiteipe inelul lui Zinn gi aripa micd a
stenoidului,se indreaptdanteriorpe peretele
mlem
Drept
nferior
Drept
extem
Incrurlir
rmud
infcrioui
neru III
Iamura
infsioud
nerv III
newlv
vasculariza{ia mugchilor
Vrsculrrizrfir
rrtcridl
artera
mediali
musculua
Vrscuhrizefie
venolsl
vena ottalmca
superioud
artera
muscultri
mediali,
anra
infraorbitri
muscultrA
arlcra
laterali,
Ertcra
vcna
vena ottalmca
superioui
supnor
r&mui
superioui
nen III
artra
lateralS
Oblic
new I
Oblic
nferior
ramwa
inferiord
new III
artera
musculri
laterah
artem
musculild
mediald,
artera
infraorbitsd
musculd
oftalmca
inferioutr
vena oftalmicl
inferioud
vna oftalmici
sumrioril
Ycm
oftalmicd
inferiorl
al vtorrurApl
coMANDA
OCULARB
de
Caleamotorie eferentdestereprezentatd
Mugchii
oculomotori
nervii oculomotori.
sunt inervafi de trei perechi de nervi
oculomotori:
o
nervul oculomotor comun (IID
mugchiidreptsuperior
inerveazd
r
nervul trohlear, patetic (IV),
mugchiuloblic superior
deservegte
r
nervul abducens (VI) ineweazd
nugchiuldreptextern
SISTEMUL DE COMANDA AL
\II$CARILOR OCULARE
Degiteritoriul fiecirui nerv oculomotoreste
bine stabilit,activitateamugchilorgi nervilor
oculomotori nu poate fi studiat[ separat,
practic,normal,existi doarmigciri
deoarece
binoculare,conjugatesau disjuncte,supuse
uneicoordonSrinervoasesuperioare.
Sistemulde comandSal migcdriloroculare
rnclude:
- nucleii nervilor oculomotori situafi in
mezencefal;
- bandeletalongitudinaldposterioari;
- centrii nervogi supranucleari care
nucleii
realizeazd conexiunea intre
rrculomotorigi cortex;
- centriimotori corticali;
- centriiproprioceptivigi labirintici.
)IUCLEII OCULOMOTORI
Nucleul oculomotor comun (IID
o
esteun nucleucomplex format din trei grupe
nucleare situate in porfiunea medianf, a
t-iecirui peduncul cerebral, la nivelul
plangeuluiapeductuluiSylvius.
(laterali)
principali
motori
Nucleii
inerveazd
care
reprezintdoriginea fibrelor
mugchii drepfi superior, inferior, intern,
oblic inferior gi mugchiul ridicdtor al
pleoapeisuperioare.
Nucleul central (Perlia) are conexiuni cu
subgrupele de nuclei principali care
deservesc mugchii drepli interni. Este
cENTRrr
PROPRTOCEPTTVT$r
LABIRINTICI
Acegti centri coordoneazdmigcirile oculare
reflexeposturale,staticesau statochinetice,
care deplaseazdochii compensatorin sens
intr-o
opus,atunci cdnd capul se deplaseazd
anumitddirec{ie.
Acegti senzori proprioceptivi sunt localizali
indeosebiin treimeaproximald gi distald a
mugchilor oculomotori. Al6turi
de
proprioceptoriidin mugchii oculomotorila
baza migcdrilorocularereflexe posturalese
aflI proprioceptorii localizali la nivelul
mugchilorcefei,gdtuluigi labirintului.
Proprioceptoriimugchilor oculomotorisunt
punctulde plecareal unui reflex careposedi
o cale aferentl (senzitivd) reprezentati de
ramura oftalmicd a trigemenului gi nervii
oculomotori, centrii subcorticali senzitivi
(nucleultrigeminalgi nucleii oculomotori)gi
un centru cortical (senzitiv), at'.a 17, care
prezintA conexiuni cu ariile motorii gi
oculomotoriicorticale.
t62
.
cLxaZ este axa verticald fa{6 de
care se efectueaz6miqc6rile voluntare de
sau internrotatie orizontal5(stAnga-dreapta
extern).
Planul Listing este planul format de axa X
(orizontal6) gi axa Z (vertical6), un plan
frontal care trece prin centrul de rotafie al
ochiului gi corespundeecuatorului atunci
cdndglobul ocularestein pozilieprimar6.
Acliunea unui mugchi oculomotor la
nivelul globului ocular depinde de mai
multe elemente:
- Linia de acliune a mugchiului unegte
insertia orbitard cu inserfia fiziologicd (in
majoritateoculard);
- Planul de acliune este determinatde linia
de acfiunegi centrulde rotafieal globului;
- Arcul de contact este distanta dintre
inserfiaanatomici (punctul de joncfiune al
tendonuluicu sclera) gi inserfiafiziologicd
(punctulproximal de atingereal mugchiului
cu globul ocular);
- Pozilia axei vizuale fald de planul de
acliune al muSchiului. Dac[ axa vizuald
coincidecu planul de acfiune,mugchiulva
avea numai o acfiunesimpld (de exemplu:
mugchiidrepli orizontaliin pozifieprimarda
globului). Daci axa vizuall formeazdun
anumitunghi cu planul de acfiune,mugchiul
are o actiune complexd (mugchii oblici gi
drepfii verticali in pozilie primari a
globului).
- Pozilia inserliei oculare in raport cu
centrul de rotasie. Dacd inserfia musculard
este situat6 anterior centrului de rotafie,
corneease va migca in sensul primar de
acfiuneal mugchiului(mugchiidrepti).Daci
inserliamusculari esteposterioar6centrului
de rotafie (mugchii oblici), comeea se va
deplasain sensinversacfiuniimugchiului.
Acyiunea muschilor oculomotori tn poziyie
primard a globului
- MuSchiul drept intern Si drept extern
(dreplii orizontali)
In pozi{ieprimari axa vizualdestesituatl in
planul de actiune al drepfilor orizontali,
acegtia avdnd numai acfiune primar6, de
t64
Ac{iunc
acrfirri
Ridicare
rotafic iileme
adduclie
Drept infcrior
Cobortre
rotaFc extem6
adduc;ie
Oblic
superior
rotaFe mtemi
cobordre
abducgie
Oblic inferior
rotstie extemi
ridicare
abductie
Mugchiul
Acfiunc
primrrl
Drept intem
Adductie
Drepl exlm
Abductie
Drept
superior
l ' 1 r <o l i i r
drepf
0reptextern
drepi
|.'lareoblir
drept
OraPf
I super|3rdrePr
ffi
0regtintwn
drepf
,
:..,>
0reptinf erior
drrpf
Mugchii
orizontali
drepF
Mugchii
verticali
drepli
de
ecliune
Mugchii
componcnfi
Cimpul
prlnclprl
Adduc ie
Mugchiul
exlem
dtept
Abduclie
Mugchiul
supenor
drept
abduclic Ai ndicre
Mu$chiul
inferior
drcpt
abduclie gi coborire
Mugchiul
suprior
obhc
adducgie9i cobor6re
Mugchiul
inferior
obhc
adductieSi ridicuc
Mugchii oblici
r66
MI$CARILE BINOCULARE
in condilii fiziologice, toate migcdrile
globilor oculari sunt binoculare,av6nd un
caracter armonios, condilionat atdt de
vederi binoculare
mentinerea unei
satisfrcitoare(elementulsenzorial)cdt gi de
a
pistrarea integrit[fii anatomo-functionale
aparatuluioculomotor(elementulmotor).
Mipc6rile binoculare pot fi divizate dupd
direcliadeplasirii ochilorin: migciri oculare
conjugate (versiuni) gi migciri oculare
disjuncte(vergenfe).
Versiunile (miScdrilebinoculare coniugate)
se realizeaz[ atunci cind cei doi ochi se
deplaseazd
in aceeagidirecfie,axelevizuale
paralele
in toate directiileprivirii.
rimdndnd
Acesteasunt numite dextroversie(migcarea
ochilor spre dreapta),levoversie(miqcarea
ochilor spre st6nga),supraversie(migcarea
ochilor in sus),infraversie(migcareaochilor
injos),etc.
Versiunilepot fi voluntaresaureflexe.
Versiile voluntare pot fi testate clinic in
acelagi mod in care sunt eviden{iate
direcliile.
Versiunile la rdndul lor se pot diviza in:
migcdri de lateralitate, migcdri de
verticalitate,migclri oblice gi migcdri de
rotatie.
/
Miscdrile de lateralitate (orizontale)
sunt migclri oculareconjugatespre dreapta
ori spre stinga. De exemplu, cdnd privirea
esteorientati spredreaptaintervinmugchiul
dreptexternal ochiuluidrept,mugchiuldrept
intern al ochiului stdng, migcarea fiind
intArit[prin muqchiioblici (abductori).
./
Miscdrile de verticalitde. Privirea in
susse realizeazdprin contracturasimultanl a
dreptului superior gi oblicului inferior al
fiecdruiochi, iar la privireain jos contribuie
dreptul inferior gi oblicul superior de la
fiecareochi.
'/
Miscdrile oblice. De exemplu,atunci
cAndprivirea este orientatdatat in sus gi la
dreapta,ochiul drept este in abducfieprin
contractiadreptului extem drept, iar pentru
ridicare intervine dreptul superior(ce devine
pur ridic[tor). Ochiul stdngestein adduclie,
prin contractura dreptului intern stdng, iar
pentru ridicarea acestui ochi intervine
oblicul inferior (devenit pur ridicdtor in
adducfie).
'/
Miscdrile de rotalie. Miqcdrile de
rotatie ocularl se produc ca gi migciri
compensatoriice acompaniazdmigclrile de
inclinarea capuluipe umeri. Esteo migcare
reflexd de origine labirinticd. Inclinarea
capului pe umlrul drept produce o rotare
a ochilor in sensulacelorde
compensatorie
ceasomic,iar inclinareacapului pe umdrul
stangantreneazdo rotafie a ochilor ?n sens
conffaracelorde ceasornic.
}TI$CARILE OCULARE DISJUNCTE
(vergen{ele)
Vergenfelesunt migciri ale ochilor in care
axele vizuale nu sunt paraleleintre ele ci
tbrmeazdun anumitunghi.
prin:
Ele suntreprezentate
r68
distantei.La o convergenfi
con$tientizarea
o micgorare
proximaldputernici corespunde
principiu
fixat.
Acest
a
obiectului
aparentd
este utilizat in practici, atdt in ortopticd
(examinarea la sinoptofor) cAt gi in
examinarea la diferite aparate optice
(microscopul). Existd un raport intre
convergenlaproximall gi distanfade fixa1ie
(PC/D) cu valori medii de 1,8+1,9.
Convergen{a acomodativd este partea de
stimuli
convergent[ determinati de
acomodativi(claritateaimaginii retiniene).
Ea apare in cadrul reflexului sincinetic
acomodatie-convergen{[-miozdcare ^ se
produce in vederea la aproape. Intre
acomodafiegi convergenfdexisti o rela{ie
liniard care se menfine relativ stabili in
cursul vietii. De exemplu,pentru a citi un
text la distantade 25 cm, un subiectemetrop
utilizeazd o acomodafie de 4L gi o
de 4 UM (unghimetrici).
convergenf6
acomodativd/
convergenld
Raportul
acomodalie (CA/A) expriml cantitatea de
pe careun subiecto efectueazi
convergentd
pentru fiecare dioptrie de acomodatiein
afarafuziunii.
Donders a evidenfiat importanla acestei
corelafii pe care a numit-o sinergic
acomodatie-convergenf6.
RaportulCA/A poatefi influenfatde distanta
interpupilard (o distantd mare cregte
necesarul de CA), cicloplegice (cresc
necesarul acomodativ gi cresc raportul
CA/A), anticolinesterazice(reduc impulsul
acomodativ gi scad raportul CA/A).
Prezbiopianu modificdraportulCA/A.
Valoareaacestuiraport estein medie 4, cu o
deviatie standardde !2 ceea ce semnificd
faptul ci pentru fiecare dioptrie de
acomodafieeste indusd o convergenfdde
44.
conduce
Disinergiaacomodatie-convergenf[
la apariliastrabismeloracomodative.Astfel,
un raport CA/A crescut antreneazd o
convergenfdexcesivl pentru vederea de
aproapegi consecutivesotropie,in timp ce
un raport CA/A scdzuteste echivalentcu o
insuficienfl de convergenfd,cu aparilia
exotropiei.
DIVERGENTA
Reflexul de divergentd are structuri
anatomicemai pufin cunoscute.Nu a fost
evidenfiat incd un centru al divergenfei,
anatomicsauhistologic.
Fiziologic, divergen{a a fost diferit
interpretatd. Unii autori au considerat
divergenfaca un fenomenpasiv,apdrutprin
relaxareatonusului convergenfei.In ultimii
ani s-a demonstratcd divergen{aeste o
migcare activS. Aceastd ipotezd este
confirmatdde studii electromiograficedar gi
prin faptul cd aplicareade prisme cu vdrful
temporal la un subiect emetrop produce o
migcare de redresare ?n divergenfd, iar
subiectulpoateprivi la infinit.
Au fost propuse mai multe tipuri de
divergenfI, similar cu formele de
convergenfd, dar singura formd cu
aplicabilitate practicd este divergenla
fuzionald.
Divergenfa fuzionald este un reflex
optomotor de divergen|da axelor vizuale
declangatde disparitatearetiniani binazalda
imaginilor. CAnd un obiect se indep6rteazd
de ochi, in mod reflex axelevizuale diverg,
in agafel incdt imagineaacestuiasd caddpe
macule.
Valoarea medie a amplitudinii normale a
divergen{ei fuzionale variazd intre 6A la
distanf69i l6A la aproape.
MI$CARILE OCULARE REFLEXE
Migcirile oculare reflexe sunt mai
frecventedec6tmigcdrilevoluntare.Ele pot
fi divizate in:
t Reflexe psiho-optice: reflexul de fixare
gi reflexulde fuziune
i Reflexeposturale: stato-tonicesaustatokinetice
REFLEXELE PSIHO-OPTICE au arc
reflex cu un traiect lung ce treceprin scoarfa
occipitali, ceea ce implicd o bund vedere'
Sunt involuntare gi nu au viteza 9i
reflexelorde postur6.
invariabilitatea
r69
I
t'
\
J!1
:
:
:
3.
\
b
F
.:
;
-n
A
{I
:r
l:
j
A
n(
4
]..1
;.
:.:
Ct
:r
:r,
:n
Et
m
--
:!"
(vB)
Vedereabinoculard(VB) este facultateape
de a contopiintrcareo arescoarfacerebralS
.-, percepfie unicd cele ^doud imagini
rransmisede fiecareretind. In ultimul timp
3ste tot mai frecvent utilizat termenul de
:inocularitate,caredesemneaziun ansamblu
echivalent
:inocular optico-senzorio-motor,
:l noliuniiclasicede vederebinoculard.
\o{iuni utilizate in studiul vederii
binoculare
Fixarea foveald reprezintd elementul
:senIial al funcfiei senzoriale,supremafia
:natomicda foveei fiind agadarinsolit6de o
supremaliefunctionald.Fixatia este de la
.nceputvoluntard,apoi ea devineautomati,
:eflex5.
Punctelesau ariile retiniene corespondente
rPRC sau ARC) reprezintdacelepunctesau
:ni situate la nivelul fieclrei retine, care
:osedi o direclie subiectiv6comun6,prin a
:iror stimularesimultani se obline senzatia
:e obiectunic saude sursdde lumind unic6.
\cest mecanismstd la baza coresponden{ei
:etinienenormale.(CRN)
retiniene
ariile
sau
Punctele
necorespondente(PRNC sau ARCN) sunt
:r'ele puncte sau zone retiniene care prin
srimularesimultaniconducla doui senzafii
i izuale situate in doui direclii vizuale
Jiferite,adic[ la fenomenuldiplopiei.
Cercul Vieth-Miiller reprezintd in plan
,'rrizontallocul geometrical tuturor punctelor
Jin spafiulvizual comunale clror imagini se
toiecteazd pe ARC. Acest cerc imaginar
:receprin centrulde rotafieal fiecdruiochi 9i
trin punctulde fixafie.
Horopterul esteo suprafafi curbl imaginarl
.-are reune$te toate punctele ale clror
rmagini sunt v[zute singular, deoarecein
:ealitate dispozifia acestor puncte nu
:eprezintd un cerc (Vieth-Mtiller) ci o
suprafafd.in ultimul timp s-a demonstratcd
a
scotomul"punctuluizero" (scotomul
Harms)- localizatla nivelul zoneipe carese
formeazdimagineain ochiul deviat; acesta
evitddiplopia;
.
cdnd unghiul de deviafie este mic,
cele dou6 scotoame tind si se uneascd
formAnd un scotom cu axul mare orizontal
care include at6t macula c6t gi "punctul
zero".
intinderea, profunzimea $i localizarea
scotoamelorde neutralizarece apw la ochiul
strabicdepindede severitateadezechilibrului
oculomotorexistent.
in strabismul monolateral persistenfa
scotomuluide neutralizarela nivelul maculei
ochiuluideviatducela instalareaambliopiei.
in strabismul alternant, neutralizareaapare
alternativ la cei doi ochi gi ca urmare nu
existi ambliopie.
coRESPONDENTA
ANORMATA(CRA)
RETINIANA
{
.l
ri
:'
L'l
;
P
-l
S.
:T
l
z.
-l
SI
Patogenicindiferentde etiologie,ambliopia
seproduceprin privatiunesauprin supresie.
Privafiunea se datoregte unei stimuldri
inadecvatea maculei avdnddrept consecin!5
insuficienta dezvoltare a cdilor vizuale
aferentesenzoriale.
Acest mecanism patogenic este prezent in
(cataracte
anopsia"
ambliopia
"ex
congenitale, leucoame corneene, ptoza
prelungite).
palpebral6,ocluzii terapeutice
Supresia se datoregte interactiunilor
binoculare anormale sau apariliei unei
competilii binoculare.Atunci cdnd stimulul
transmis de unul dintre ochi este mai slab,
neuronii din corpii genicula{ilaterali gi din
cortex corespunzdtori ochiului congener
activitatea
preiau controlul inhibind
ochiului
afectat.
neuronilordestina{i
Acest tip de ambliopie apare in:
anizometropie(imaginea unuia dinhe ochi
estemai neclard)gi in strabism.
Clasiticare
Existd mai multe clasificdri de ambliopie,
luind in considerare diverse criterii 9i
anume:
O clasificare clasicd proPusdde
I
autorii francezi,imparteambliopiain:
- ambliopiefunctionalS(strabicd)
- ambliopie organicd (din cataractd,glaucom,etc.)
Aceasti clasificare nu mai este actual
acceptatide strabologi.
Din punct de vedere Patogenic,
I
ambliopiapoatefi:
- ambliopiede privafiune;
- ambliopiede supresie.
in raport cu gradul alteririi AV
t
ambliopiaeste(Bangerter):
- ugoard(mici) cu AV intre 0,8 - 0,3;
- mediecu AV intre 0,3 - 0,1;
- mare(profund6)cu AV sub0,1.
in funcliede fixafie exist6:
i
- ambliopie cu fixafie centrald (scotom
macular slab, directia vizual6 principal6
pSstrat6);
- ambliopie cu fixafie excentrat6(scotom
macular intens, directie vizuald principalS
perturbatd).
t75
ACUITATII
VIZTJALE
(A.v)
Metodele utilizate ?n clinicd pentru
acuitEliivizualediferdin raport
determinarea
cu vdrstapacientului,gradul de instruiregi
colaborareaacestuia.Examinatorulva utiliza
metodacea mai adecvatdpentrufiecaredin
situaliile enumeratedar gi in funcfie de
cabinetului.
inzestrarea
Copiii preverbali (subvdrstade doi ani)
Datoriti faptului ci in cele mai multe
cabinete nu existl mijloace performante
pentru determinareacdt mai exactda A.V.,
se utilizeazd diferite metode de apreciere
aproximativ[a vederii:
Atitudinea copilului la ocluzia
r
ochiului fixator (cu A.V. buni) cu reacfie
promptl de nemullumire poate indica
prezenlaambliopieipe ochiul colateral;
o
Urmirirea de cdtre copil a unor
stimuli diverqi luminogi sau colorafi. De
176
r77
ll
.:
:
.t
e\
l(
i\
{_
iI
s;
:TI
178
180
PA$I
Dire{ir
de
prlYlre
ln care
dcvirlia
verticeli
se
uutcnx
Pozifir
resPon. clpulul
srblll
ln care
DS
drept
OI drept
Dvialia
verticald
s
Dcvia$a
verticalS
se
U5
stang DI stiing
Privirea
spre
dreapta
Mugchii
resPonsablll
Dcvialia
venicald
se
mdrfte
IN
Mupchii
responsrbill
devirlia
vertlcrli
cr9te
DS
os
stang
DI
drept
Capul
iniors
spre
drespta.
Devialia
vericald
s
DS drept
OS st6ng
DI stang
OI drept
Capul
intors
spre
stanga.
Deviajia
verticald
se
HiprFopia
stingd
miresle
rnvlrea
sPre
$anga
DI
stang
Capul
intors
spre
dreapta
Devialia
verticali
Capul
intors
sprc
sianst
]r
t
t
se
ristrareavederii binoculare.Rdspunsurile
pe
grafic
abcisd
pe
notdnd
un
nregistreazi
:comodafia (in dioptrii), iar pe ordonati
:evialia (in dioptrii prismaticeA). Rdspunsul
:oate fi crescut sau sclzut in raport cu
-.rtoforia.
Jeterminareaclinici a raportuluiCA/A are
strabismele
in
:mportan!6 practici
:comodativegi in conturareaunor principii
:e tratamentin acesteforme de strabism.
Cregterea valorii CA/A semnificd o
:onvergenfSexagerati ce corespundela o
:numit6 valoare a acomodafiei.Astfel, in
:soforie sau esotropie dacd raportul are o
,.aloare ridicatd el trebuie scizut, iar in
:rodeviafii trebuie crescut.Acest raport;se
roate modifica prin tratamentoptic, ortoptic
sauchirurgical.
EXAMENUL VEDERII BINOCULARE
t\r.8.)
Examenulvederiibinoculareinclude:
- Testareagtadelorvederiibinoculare;
- Studiul corespondenlei
retiniene(normale
sauanormale);
- Studiul fenomenului de neutralizare
, tiziologicdsaupatologici).
\u fost imaginate o multitudine de metode
care testeazi diferitele componente ale
r ederii binoculare,dintre care vom aminti
;dteva dintre testele cel mai frecvent
xilizate in practicacurent6:
Sinoptoforul, degi a pierdut mult din
actualitatein ceea ce priveqtetratamentul
strabismuluia rimas un aparatmult utilizat
pentru examinarea vederii binoculare. in
principiu, este un aparat haploscopic(di
posibilitateaca cei doi ochi si perceapi
simultanimagini diferite),prevdzutcu mire
pentru testareacelor trei etape ale vederii
binoculare.
Perceplia simultand (gradul I al VB) se
imagini diferite, dar
testeazl cu
prezentate
simultan, dar
complementare,
prin
suprapunere
separatcelor doi ochi, care
dau o imagine coerenti cdnd percep{ia
simultanf,existd(de exemplu:leul in cuqc6,
pasireain colivie,etc).
mai multe
- Evidentierea
diplopieibinoculare;
- Stabilireatipului acesteia(homonimd,heteronimd)
intr-o diplopie trebuie stabilit in primul rdnd
dacd este monoculard sau binoculard.
Diplopia monoculardpoate bpare in cazul
prezenlei unei subluxatii de cristalin sau
dislociri de pseudofak,a unei opacit[1i a
mediilor transparente(cataractdincipienti,
cheratocon)ori in prezen[aunor membrane
retiniene.
Diplopia binoculard dispare la inchiderea
oricdrui ochi, spre deosebirede diplopia
monoculardcare nu dispare la acoperirea
unui ochi, persistdndcdndpacientulprivegte
cu ochiulafectat.
Testul cu sticld rogie gi testul Hess
Lancaster sunt utilizate clinic pentru
examenuldiplopiei.
Testul cu sticld roSie este cea mai simpli
metodl pentru evidenfierea diplopiei, a
tipului acesteiagi a mugchilorcaredetermind
strabismulparalitic. Este util de asemenea
pentru apreciereatipului de corespondentd
?n camera
retinianS.Examenulse efectueaz6
drept
pacientul
in
fafa
ochiului
obscurd,
fine
o sticl6 rogie gi priveqtecu ambii ochi o
sursdde lumin[ (lumdnaresauun bec ovalar
de 20 cm lungime). Sursa de lumind este
agezatdla distanta de 5 m, inifial drept in
fa(d, la indltimea ochilor pacientului,apoi
succesivin cele 8 pozifii diagnosticeale
privirii. in situaliasurseide lumind imobile
pacientul va migca capul in poziliile
diagnostice.
este subiectiv, interpretarea
Testul
rezultatelor fiind ftcut6 pe baza datelor
r87
/
forii - deviafii latente, in care
controlul fuziunii estetotdeaunaprezent;
,/
tropii - deviafii manifestein care nu
esteprezentcontrolulfuziunii.
pot fi:
In raportcu fixatia,strabismele
/
monoculare (existd un ochi care
fixeazdpreferenfial);
/
alternante (existi o alternanfa
a fixafiei).
spontanA
sunt:
Dupi tipul deviafieistrabismele
/
strabisme orizontale: convergente
(esotropii)saudivergente(exotropii);
/
strabisme verticale: ciclodeviatii
(inciclosauexciclodeviatii);
/
shabisme combinate: orizontale.
verticalegi / sautorsionale.
in raport cu vdrsta debutului, strabismelese
impart in:
/
strabismecongenitale(cu debutsub6
luni);
/
strabismedobdndite(cu debut dupd
vdrstade 6 luni).
Dupd interven{iaacomodafieiin mecanismul
patogenic,strabismele
sunt:
convergente
/
strabisme acomodative (refractive,
nonrefractive);
,/
(esotropia
strabismenonacomodative
infanti16esenfial6, microtropia,alte esotropii
nonacomodative).
STRABISMELE FUNCTIONALE
reprezinti
funcfionale
Strabismele
aproximativ90% dintre formele clinice de
strabism.Aceste strabismese caractefizeazd
prin migciri oculare nelimitate in oricare
direcfiea privirii. In trecut au fost impropiu
c5
denumite"concomitente"considerdndu-se
unghiul de deviafie rdmdneconstant?ntoate
directiileprivirii, pentrua subliniadiferenta
fa16 de strabismul paralitic (prezintb
incomiten{6caracteristici).
Strabismelefunctionaleau totugi un unghi
ce poatevaria (cu
de devialiecvasiconstant,
pdnd la 5A) in funcfie de existenfa unei
componente acomodative corelatd cu
distanfade fixa1ie.
188
E
I
s
I
n
a
ii
b
:1
Or
r:i'l
P,
ni
rrr
u\
I
astenopie (oboseal6) muscular6. Aceste
simptomeapardeobiceidupEun efort vizual
prelungit,in esoforii pacienfii acuzdcefalee
tiontali, jenl oculard, discomfort la citit,
diplopie intermitenti. in exoforii, bolnavul
prezintdde asemeneaoboseali ocularl la
lecturd gi preferd si citeascdcu un ochi.
Semnelede congestieocular6, senzafiede
corp strdin, ldcrimare nu sunt atdt de
frecvente.
Astenopiamusculardtrebuie diferenfiat6de
astenopia acomodativ[ (dispare dupl
defectuluide refracfie).
corectarea
Evidenfiereadeviafiei oculare latente se
efectueazl prin cover-test (comportamentul
ochiului dupl descoperire) sau' prin
examenulcu baghetaMaddox.
Mdsurareaunghiului de devialie util\zeazd
scalaMaddox sauaripa Maddoxasociatecu
baghetaMaddox.
Pentru studiul clinic al heteroforiei se
determind viciile de refracfie gi sunt
investigate tulburdrile vederii binoculare.
Prezenlaneutralizdrii(cu scotomcentral)gi
scdderea amplitudinii de fuziune aduce
heteroforiala limita cu heterotropia.
Heteroforiadebuteazi in copilirie (inainte
de consolidarea V.B.), semnele de
decompensarepot apare la orice vdrst6.
Deviatia latent[ poate sd devind manifest5,
fie intermitent fie se poate permanentiza
(heterotropie).
Tratamentul heteroforiilor este optic,
ortoptic, prismatic qi mai rar chirurgical
lcdnd apar frecvente decompensdri,
simptomesubiectiverebelela tratament).
Tratamentuloptic const6in corectiaerorilor
de refractie,pentru arealiza o unitatevizuald
optima gi solicitarea corespunzitoarea
acomodaliei.
Tratamentul ortoptic vizeazd inlSturarea
neutralizirii (ocluzia ochiului fixator 2-3
ore zi. stimuldri luminoaseintermitentela
sinoptofor) gi mirirea amplitudinii de
iuziune (cu bara de prisme, exercilii la
=1n,-rptofOr).
(
ir
l
INSUFICIENTA DE CONVERGENTA
ta
I
a
-{
::e
HETEROTROPIA (STRABISMUL
MANIFEST)
t Jtl
o
a
o
a
a
a
a
ES
hiF
Strabismulmanifestpoatefi impdrfitin:
- monocular
- alternant I in raport cu fixatia
- esotropie
- exotropie I devialii orizontale I dupd
direc{iadeviafiei
- deviafieverticali
3$
ESOTROPTA(STRABISMUL
.::a
Jeb
-a
T.e
:CL
.J
coNvERGENT)
U
,n
' -'f'
.:ml
Fet
l"o
s':b
]
3
3
toleratd (hipermetropia
ce poate fi
manifestd).
In esotropiacu raport CA/A crescutcu unghi
de deviafie mai mare pentru aproape se
de lentilebifocalesau
recomandiprescrierea
cu focar progresiv, cu o corectie totald
pentru distanfl gi un adaosde +2,50 +3 D
sferice pentru aproape. Acestea vor fi
executateastfel incit linia de separare a
lentilelorsd fie situati la nivelul rebordului
inferior al pupilei. Pirinfii trebuie avertiza[i
asupra necesitilii purtlrii permanente a
ochelarilor.Pe mdsurdce copilul cregtese
poate
micgora progresiv valoarea
segmentului inferior al lentilei, iar spre
vArstade 10 ani ochelarii,vor putw fi
indepdrtafisau utilizafi numai pentru lucrul
la aproape. Asocierea, la inceputul
tratamentuluia instilatiilor cu cicloplegice
(eventualo administrarepe zi sau la 2 zile)
cregte capacitatea de acceptare a acestui
tratamentantiacomodativde cltre subiect.
Tratamentul ambliopiei sau tratamentul
pleioptic are drept scop dezambliopizarea
ochiului deviat. Principalele metode ale
ffatamentului pleioptic vor fi detaliate in
hatamentului
consacrat
capitolul
strabismelor.
Tratamentul medicamentos utilizeazd
instilarea de substanfeanticolinesterazice
(miotice) care induc efortul acomodativ
ocular prin clarificarea imaginii, fapt care
de tip
stimuleazdacomodafiagi convergen{a
(fosfoline
iodura,
Mioticele
central.
pilocarpina1,Yo,diizopropi lfl uorura) au efect
indeosebi in reducerea raportului CA/A.
Datoritd numeroaselor efecte secundare,
mioticele sunt utilizate numai o perioadi
scurti cdndcopilul nu poartdochelari.
Tratamentul chirurgical trebuie aplicat
numai in cazurile de esotropie parfial
acomodativi (cdnd corectia optici nu
conduce la disparilia deviafiei), dupd
tratamentul corect al ambliopiei sau in
situa{iilein caremicul pacientnu poatepurta
ochelari dintr-un anumit motiv. Aplicarea
ffatamentului chirurgical precoce unor
pacientice pot fi tratafi prin coreclieoptici
poate conducela exodeviatiela vdrste mai
r93
se
ochiul acoperitcu ocluzor).De asemenea
constatdprezenlaneutraliz[rii gi a CRA.
Au fost descrisepatru stadii de evolulie in
strabismulcongenital:
o
Strabismuldublu incrucigatin care
devialia este bilaterali, ambii ochi sunt in
adducfie,ochiul drept privegtespre dreapta
9i ochiul stdng spre stdnga, fixafia este
incrucigat6,Abduclia este blocat6, motiv
pentru care multi vreme a fost confundatcu
parulizia bilaterald de abductor (nerv VI) a
mugchilordrepli extemi.Pentrudiagnosticul
diferenlial se pot utiliza mai multe metode
de examinarea motilitdlii: manevra"capului
de pdpuq6", sau manevra de rotafie a
copilului pentru a declanga nista$musul i
vestibular, acoperirea unuia dintre ochi
pentru cdteva ore, cu preluareafixatiei de
citre celSlaltochi prin abduclie.
r
Strabismulincruciqatasimetriccu o
deviafiemai micd la unul dintre ochi gi o
atitudine vicioasb a capului (torticolis)
intorcdndcapul ?n directiaacestuiochi care
estefixator.
t
Strabismulcu fixa{ie semiincrucigatd
in care abducfiaincepesd se deblochezela
unul dintre ochi, acesta fixeazh corect in
pozilie primar6, dar se menfine fixafia
incrucigdriiin privirealateral[.
o
Strabismul monocular sau alternant
abductiei.
cu deblocarea
Diagnosticuldiferen{ial trebuiesi exclud6:
- ParaliziacongenitalIbilateraldde abducens
prin metodeledescrisemai sus.
- Sindromulde blocaj al nistagmusuluidin
esotropiilecu unghi mare gi nistagmusin
abductie.
- Esotropiaacomodativ[ cu debut precoce
(eroarede refracfiepeste+1,5 D, devia{iase
reducesubcorecfie).
- SindromulDuane
- SindromulMoebius
- Esotropia senzorial[ (apare ?n cataracta
congenital6).
congenitalS,toxoplasmoza
Tratament
- Dezambliopizare
prin ocluzie;
194
- Corecfieoptici dacSdeterminarea
refractiei
aratl o hipermetropiede cel pulin +1 D
sferice.
- Tratamentul chirurgical este de obicei
recomandat
in esotropiainfantil[. Unii autori
recomandl operatia precoce,p6n6 la 1 an,
allii opiniazdpentru aplicareatratamentului
chirurgical spre vdrsta de 2 ani. Cei mai
mulli chirurgi opereazdacegtipacientiintre
9 9i 16luni.
Procedeul operator este retropozi{ia
bilaterali de mugchidrept intern, iar pentru
deviatii peste 45 A se asociazl rezectia
dreptuluiintern.
Postoperator,acegti copii pot dezvolta
ambliopiegi esotropieacomodativd.30-40%
dintrecopiii operalivor necesitain viitor o a
doua operatie (pentru esotropie reziduali,
D.V.D.,disfuncfiea muqchiloroblici).
MICROTROPIA
(MICROSTRABISMUL)
Reprezintdstrabismelecu unghi mic (sub 8l0 A) care poatesau nu sd fie detectatprin
cover-test.
Microstrabismele pot fi primare sau
secundare.
Microstrabismeleprimare atrde multe ori un
caracterfamilial. Acesteapot fi cauzatede o
anizometropie cu hipermetropie sau
astigmatismhipermetropic.
Se caracterizeazdprintr-unscotomcentralde
neutralizare,in evolufie ap6rdndambliopie
protundi 9i CRA.
Tratamentulconst6in corectiaoptici a erorii
prin ocluzie,
de refracfie,dezambliopizarea
dar in majoritateacazurilor nu se mai poate
vederiibifocale.
oblinerestaurarea
Microstrabismelesecundareaparca urrnare
a reducerii spontanesau chirurgicalea unei
esotropii sau prin supracorec{ia unei
exotropii.
ALTE ESOTROPII
NONACOMODATIVE
Esotropia prin excesde convergen{i
Secaracterizeazdprin'.
- apare la copii cu erori de refracfie
(hipermetropie
nesemnificative
micd);
T
c
c
n
P
-t
3.
:T
-i,
i.
.ir
T
!l
:e
- ortoforiesaudiscretAesoforiela distanfa;
- esotropie cu aspect de "spasme de
convergentd"(p6n6la 40-50 A) la fixafia de
aproape;
- raport CA/A normal cu punctul proxim al
normal;
acomodafiei
- spasmelesunt de naturi neurogen6,
nefiind
influenfatede corecfieoptic[;
- tratamentul chirurgical este necesar
(miopie retro-ecuatorial6). Se poate
temporizaoperafiapdni la v0rstade 6-8 ani.
Esotropia prin insuficien{I de divergenfl
Insuficienfa divergenfei apare de
obicei la adullii tineri sdnltogi. Semnele
clinice suntreprezentatede:
- esotropie intermitentl sau 'constantir la
distanl6;
- ortoforie pentru aproape sau esotropie
minim6;
- abductiecompletdbilateral;
- amplitudineadivergenfeifuzionaleredus[;
- absentatulburdrilorneurologice.
utilizeazd Prisme
Tratamentul
orientate cu baza extern sau procedee
operatorii de intlrire a mugchilor drepli
extemi.
(falsul
strabism
Pseudoesotropia
deviafie
o
reprezintd
convergent)
convergentdoculari aparentdfErd deviafie
manifestia axei vizuale.
poateaparein :
Pseudoesotropia
- prezenlaunghiului Kappa negativcu valori
mari poate stimula o esotropie(la copil
unghiul Kappa are valori mai mari ca la
adult). Unghiul Kappa poate fi confundatcu
microstrabism cu ambliopie gi fixa{ie
excentrici.in aceastdsituafieochiul nu este
deviat, dar reflexul cornean luminos este
descentrat,cover-testulfi ind negativ;
- epicantusulreprezint6cea mai frecventd
cauz6 de pseudoesotropie,pericolul de
diagnostic pozitiv este mai mare cind
epicantusuleste asimetric sau cind copilul
privegteinainte cu capul inclinat intr-o parte.
Trebuie avut in vederecd destul de frecvent
epicantusul se asociazd cu strabism. De
asemenea, epicantusul se asociazi cu
telecantusul.
Exotropiiconstante:
exotropiacongenitali
senzoriald
secundard.
Strabismele divergente intermitente
(func{ionalesauesenfiale)
Exotropiile intermitente reprezintd peste
50% din toatecazurilede exotropiela copil,
cu debutin jurul virstei de 2 ani.
La debutpoateexistao exoforiecarepoate
sI se decompensezeprogres6nd intr-o
exotropie intermitenti in anumite condifii:
oboseali vizuall (diverse jocuri care
suprasolicitd vederea, "daydreaming"
(visatulcu ochii deschigi- in starede veghe
nu se solicitd fixatia), lumina puternicd,
afec{iunidebilitante(boli ale copil6riei).
SemneSi caracteristiciclinice
o
exotropia se accentueazd cdnd
pacientulesteobosit;
I
exotropia cregtec0nd se priveqteo
la
lint6 distanf5;
t
astenopie(oboseal[vizual6);
I
fotofobie (cu inchiderea reflexd a
ochiuluiafectatla lumindputernici);
t
nu sunt prezente vicii de refracfie
semnificative;
o
V.B. este normali (cdnd exotropia
devine constantd apare neutralizarea gi
cRe);
ambliopiaestemic6 sauabsent6.
Au fost descrisetrei forme clinice de
exotropieintermitenti in funcfie de variatia
unghiului de deviafie la aproape gi la
distan!6:
- exotropia bazald, in care devia{ia
este aproximativ egal6 la distanfi gi la
aproape;
- exotropiaprin excesde divergenfI,
caracterizatl prin deviafie mai mare la
distanfidecdtla aproape;
- exotropia prin insuficienfi de
convergenfi, in care devialia cregte la
aproape (poate fi asociat[ cu o miopie
dobdnditide gradmic).
Exotropiile constqnte (strabismele
divergenteconstante)
o
t96
m.
t
c
i
(
^
o
s
7
o
r
I
cauzi
Strabismele divergente de
acomodativl reprezintdo formd particulard
de exotropie.Acesteaapar dup6vdrstade 2
ani la copiii a cdror refracliese modifici in
timp pentru a deveni miopi. Strabismul
divergent apare la inceput cu caracter
intermitent(odatd cu aparifia miopiei agazise gcolare). Exotropia apare deci in
miopiile necorectate sau insuficient
adevirat
corectate, reprezentdnd un
"sindrompremiopie".Apari{ia deviatieieste
consideratia fi datoratl tulburlrii sinergiei
cu o convergenfd
acomodatie-convergentd
scizut6.
Exotropia secundari poate.aparespontan
(in esotropiile forte, esotropiile cu
ambliopie)sau pot fi consecinfaintervenfiei
ie
operatoriiintr-o esotropie(prin supracorecf
sauprin relaxareasuturilor).
Tratamentul strabismelor divergente
Coreclia opticd. Se prescriecoreclia
optimd a miopiei sau astigmatismului.
Hipermetropiilemici (pdnela 3D) nu vor fi
corectate iar pentru hipermetropiile medii
sau mari se prescriecorecfia care asiguri
acuitateav izuall maximd.
Tratamentul ortoptic este pe deplin
justificat in strabismele divergente, avind
eficienfd maximd in formele intermitente'
Metodeleortoptice prezintdinsd gi o seriede
contraindicafii: exotropii cu ambliopie
congenitale,
exotropii
ireversibild,
restrictive.
sindroamele
Tratamentul ortoptic are ca obiective
suprimarea neutralizerii qi cregterea
amplitudinii de fuziune. La copiii cu vArsta
sub 3 ani se poate aplica ocluzia ochiului
fixator (2-3 orepe zi).
Copiii cu vArsta de 4-5 ani pot colabora
pentruexercilii de cregterea amplitudiniide
fuziune in convergenti gi exercifii de
reversie a neutralizdrii la sinoptofor sau
exercitiiinspatiu.
Tratamentul cu prisme este indicat numai
cdnd nu se pot aplica alte metode de
tratamentmedical. Se utilizeazdprisme cu
baza orientatd nazal, valoarea prismei
- amplitudineaducfiilor (senoteazdlimitarea
acestora);
- misura in care semnele de hiper sau
hipoactiune musculard sunt conforme cu
schemaac{iunilorprimare;
- mlsura in care disociafia optomotorie
(acoperireaunui ochi) influenleazddeviafia
strabicd (de exemplu in deviatia verticali
disociati ridicarea ochiului este provocatd
sau accentuatdde ocluzie, in timp ce in
deviatiile verticale periferice, devia{ia nu
esteinfluentatide acoperireaunui ochi).
Deviatia verticali disociatd 9i hiperfunc{ia
micului oblic reprezintdcele mai frecvente
cauzede deviafievertical[.
Devia{iaverticali disociatfl(D.V.D.)
Deviafia vericald disociati este o deviafie
lentd a unui ochi spre in sus gi discret in
afarainsolitdde o miqcarediscretdde rotafie
externS,careapareprin acoperireaunui ochi
sauspontan,in timpul fixatiei foarteatente.
D.V.D. a mai fost denumitd: divergenfd
verticalddisociatd,sursumducfiealternantd,
hipertropie (hiperforie) disociatd. D.V.D.
apare [a aproximativ 213 din cazurile de
esotropie congenitalddar gi la copiii cu
exotropiecongenital6.
Etiopatogenia
Sunt incriminate
Etiologiaestenecunoscutd.
tulburiri
supranucleare,
tulburdri
inervalionale cu hiperfuncfia dreptului
superior, cregterea tonusului mugchilor
oculomotoriin totalitate.
Caracteristicile clinice
r
in pozilie primard cu ambii ochi
deschigigi deviafiaverticali esteabsent6;
r
dupi ocluzia unui ochi acestadeviazd
(sub ecran) superior gi discret in afarl cu
rotatieextem6;
I
la indepdrtarea ocluziei acesta
efectueazio migcarede cobordre(care se
observi sub ecran translucid) revenind la
poziliainitial6;
r
in timp ce ochiul acoperit deviazd
superior, ochiul congener, fixator nu se
deplaseazivertical,conformlegii lui Hering.
198
AcestraportdiferenfiazdD.V.D. de o
hipertropieadevdrati,in care devia{iaunui
ochi sub ecran este insofitd de o migcare
similarda ochiului fixator.
de
r
deviafiaverticali esteinconstantS,
obiceibilaterald,poatefi asimetricI;
I
uneorideviafiaverticali esteasociatd
cu hiperfuncfiaoblicului mic (in 40% din
cazui);
r
D.V.D. poate fi asociatS cu
nistagmuslatent sau cu deviatii torsionale
(in esotropiilecongenitale).
Tratament
M[surile terapeutice au ca obiectiv
echilibrareastimulilor retinieni:
0 Medical(conservativ)
- tratamentul ambliopiei pentru egalizarea
acuitdfiivizuale
- corecfia optic[ optimd a erorilor de
refracfie.
r Chirurgical
- este necesar c6nd D.V.D. devine
semnificativdesteticAiin cazurilebilaterale
- in primul timp se rezolvd deviatia
orizontaldasociatd,care poate atenuamult
D.V.D.
- D.V.D. se opereazdde obicei in timpul
doi.
- operafia de elecfie pentru rezolvarea
D.V.D. este retropozilia mugchiului drept
superior.
Hiperfuncfiamugchiuluioblic mic
Hiperactiuneamicului oblic apare in 68%
din shabismele orizontale, indeosebi in
esotropii(von Noorden),gi estein 80% din
cazuribilateral6.
Hiperfuncliamugchiuluioblic mic poatefi:
- primarl (concomitenti) de etiologie
(se
presupun
factori
necunoscuti
inervafionaligi/saufactorimecanici);
- apare uneori asociatd cu esotropia
congenitald;
- secundari(incomitentd),aparein paralizia
mugchiului oblic mare, antogonistul slu
contralateral.
Caracteristiciclinice
Deviafie vertical5 constant[ (supraelevafie)
c6ndochiul estein adductie(oblicul mic este
Aspecteclinice
- Masivul facial esteretractat;
- Atrofie de maxilar superior cu protruzia
mandibulei;
- Fantepalpebralecu aspectantimongoloid;
- Exoftalmiesauchiar exorbitism;
- Devia{ie ocular6:exotropie sau esotropie
accentuatila privireain jos.
Plagiocefalia
in acest sindrom apare o craniostenozd
asimetricd, la nivelul hemicraniului gi
oaselorhemifelei,astfelincdt linia sagitalda
fetei gi craniului devine o elipsddeviatdde
parteaafectatd.
Clinic
Se observi deviafii verticale, uneori cu
sindrom ?n "V". Datorit[ devierii in jos a
ochiului de partea afectati este necesar
diagnosticuldiferenfial cu paralizia oblicului
mare.
Sindromul Franceschetti
printr-o morfologie a fetei
Se caracterizeazd
cu aspect de dizostoz6 mandibulo-facial6
(hipo sau aplaziaarcadeizigomaticea osului
malar gi a mandibulei, fante palpebrale
asociaticu deviafiain jos 9i
antimongoloide)
in divergen{i a ochiului de parteaafectata.
Anomalia complet deztoltatA dA aspect
de "fa{dde pegte".
caracteristic
Teleorbitismul sau hipertelorismul poate
imbrSca forme clinice minore, discrete
(distanfa mirit[ intre orbite este singulard)
sau poate fi asociat cu alte malformafii
nasbifid,etc).
craniofaciale(encefalocel,
de
insotit
este
Hipertelorismul
qi
in
"A"
pseudostrabism
divergent sindrom
sau "V". Tratamentul const6 in chirurgie
oculomotorie, la care se poate asocia
chirurgiaosoasd.
o SINDROAMELE (STRABISMELE)
rtv")
ALFABETICE (iN rfA" SAU
Sindroamelealfabeticesunt deviatii oculare
incomitentemanifestateprinh-o inegalitatea
deviatieistrabicela privireain sus9i in jos.
Denumireastrabismeloralfabeticeestedatd
de litera pe care o sugereazdaspectul
r99
- Hipoacfiuneamugchiuluidrept lateralsau
drept inferior.
Tratamentul este chirurgical, constind in
procedeeoperatoriidiversein raport de tipul
de disfuncfie musculard.
Dac6 se constatdo disfunc{iea mugchilor
drepti orizontali, se deplaseazdtendonul
hipoac{iune.
cu
contrar
directiei
Rafionamentuldepindede deviafiade bazd
(in pozilie primard). Astfel in esotropiese
practicd retropozifia bilaterald a drepfilor
interni gi transpozifie superioard a
tendoanelor,iar in exotropie este aplicati
retropozitia bilaterald a drep{ilor externi cu
transpozifiainferioari a tendoanelor.
Dac[ se constatdo disfunc{iea mugchilor
oblici, sedeplaseazimugchiiin planullor de
acfiune,efectudndrecul al oblicului mare
saurezecfiadreptuluiinferior (in esotropie),
ori rezec[ia oblicului mic sau reculul
dreptuluisuperior(in exotropie).
{
I
o SINDROMUL DUANE
(SINDROMUL STILLING.TURK.
DUANE, SINDROMUL DE
RETRACTIE A GLOBULUI OCULAR)
- Are drept semne clinice caracteristice
retrac{iaglobului ocular gi ingustareafantei
palpebralela tentativade adduclieprovocatE
de contractiasimultanda muqchilordrepti
intem gi externfibrozafi.
- Apare de obicei sporadicqi mai rar sub
formi de cazuri familiale,fiind mai frecvent
unilateral (80%), gi predomind la sexul
feminin.
Etiologiaincrimineazddiversetulburdri:
,/ tulbur6ride inervafiea mupchiuluidrept
extem datorate unei hipoplazli a nucleului
nenvuluiVI;
,,/ anomalii
fibroza
musculare cu
care
este
extern,
mugchiului drept
inextensibil (cu limitarea abduc{iei 9i
retracfiaglobuluiin adducfie).
Caracteristicile clinice principale au fost
dejamen{ionate:
- limitareaabductiei;
- protruziaglobuluiin abducfie;
a
d
a
a
a
d
o
o
o
pi
e!
AI
fl
C
m
n(
JC
C
o(
l
re
pr
- semnul"jartierei":devia{iaglobului in sus
sau in jos in timpul adducfiei (derapajul
mugchilordrepfi orizontaliscurti 9i rigizi de
la traiectorianormal6);
- strabismconvergentin pozilie primardsau
alteori ortoforia sauexotropia;
- torticolis (cu capul inclinat spre partea
afectatd)indeosebiin formeleunilaterale;
- se pot asocia alte anomalii oculare
congenitale(microftalmie, colobom irian,
iriani);
heterocromie
- pot fi asociate anomalii congenitale
(surditatede percepfie,tulburdri
extraoculare
de vorbire, sindrom Goldenhar, anomalii
craniofaciale, scheletice, genito-urinare,
anomaliiale urechii)
j
ClasificareaHuber constatd3 tipuri clinice
de sindromDuane:
- Tipul I (cel mai frecvent)prezint[:
t
abducfialimitatl sauabsent6;
r
adductienormaldsaudiscretlimitatd;
adducfienormali saudiscretlimitatd;
I
r
in pozilie primari existi ortoforiesau
discretiesotropie;
- Tipul II (cel mai rar) se caracterizeazdprin:
I
limitareaadducfiei;
I
adducfienormaldsaudiscretlimitatd;
in pozilie primar[ ortoforie sau
o
discretdexotropie.
- Tipul III prezintd:
r
limitareaadducfieigi a abducfiei;
r
in pozilie primard ortoforie (de
obicei)
Diagnosticul diferenlial trebuie sd excludi
paralizia de nerv VI (absenta abduc{iei,
esotropiecu unghi mare),o fracturl orbitard
cu interesarea dreptului intern (datele
anamnezei).
Tratamentul
Conservativ de supravegherein cele mai
multe cazuri c6nd pacienlii au vedere
normal6, nu prezintd ambliopie, devia{ii
in pozilieprimari sautorticolis.
sesizabile
Chirurgical se aplicl in cazurilecu deviatie
ocularl prezentl in pozilie primard ca gi in
cazurilecu torticolis.In principalse practicd
retropozitiadreptului intern la ochiul afectat
putdnd si fie practicate 9i alte tehnici
operatorii,in cazuriparticulare.
SINDROMAL MOEBIUS
Sindromul Moebius este o entitate
congenital6 rard, cu aparifie sporadicd,
datorat aplaziei congenitale a nucleilor
nervilor VI qi VII (uneori qi IX 9i XII), cu
maniferstiricliniceocularegi extraoculare.
Semneoculare'.
- paraliziebilateraldde nerv VI cu limitarea
abductiei;
- in pozilie primard poate exista: esotropie
(50% din cazui) sau ortoforie. Uneori poate
apare o pseudoesotropie cu fixare
incrucigat6;
- torticolis;
- semneale paralizieifaciale:lipsa expresiei
faciale, lagoftalmie, cheratopatie de
expunere;
- atrofie linguali (prin interesareanervului
Xrr);
- anomaliialetoraceluigi membrelor;
- tulburf,ri de degluti{ie (prin implicarea
nervului IX);
- handicapintelectualmoderat.
SINDROMaL BROII/N (sindromul de
bridd a muSchiului oblic superior)
Este definit ca un deficit de ridicare al
ochiului, mai accentuatin adduc{ie.Are o
formi congenitald,primar6,cdnd elementul
patogenic initial fiind o modificare
anatomicda tendonuluireflectatal oblicului
superior care devine inextensibil care se
opuneridiclrii globuluiin adduc{ie.
Exist[ gi o formd dobdnditd datoratd unor
leziuni care implicd trohleea, limitand
acfiunea oblicului superior (traumatisme,
tenosinovite,fibrozd, aderenfecicatriceale,
scleritd,pansinuzitd,artritAreumatoidd).
Caracteristici clinice:
- ortoforiein pozilie primar6;
- limitarea ridicirii globului in adductie9i
normalizareatreptat[ a ridiclrii, atuncicdnd
globultrecein abduc{ie;
- uneori pot fi observate:strabismin "V",
hipotropie(deviereainferioarda ochiului)in
pozilieprimar6,atitudinevicioasda capului
20r
I
(capul aplecatspre parteaafectatdgi intors
spreparteaopusd),ptozdpalpebrald.
D i agnost i c diferen|i al :
- paraliziaoblicului inferior (testulductiilor
fo4ate estenegativin paraliziegi pozitiv in
sindroamele
restrictive);
- miopatiatiroidiani (cu afectareadreptului
inferiorgi dreptintern);
- fracturileplangeuluiorbitei cu interesarea
dreptuluiinferior gi oblicul mic (se opun
ridic6riiochiului).
Tratamentul respecti regulile valabile in
celelaltesindroamerestrictive.
Cdnd deviafia in pozifie primard qi
torticolisul nu sunt semnificativeclinic, nu
esteindicatdoperatia.
in cazulunei deviafii sautorticolisaccentuat,
sepracticdin principal,sldbirea(tenectomia)
obliculuimare.
in sindromul Brown dobdndit se trateazd
cauza care a generat afectareatendonului
oblicului mare.
SINDROAMELE
DE
FIBROZ{
Ma$cHrLoRocuLoMoroRr
lnclud un gnrp de sindroamein care sunt
afectati mai multi mugchi oculomotori
inervafi de nervul oculomotor comun. Ele
suntdatorateunor tulburiri de elasticitategi
lungimemuscularl ce pot apareca urrnarea
musculari
unui proces de fibrozi
congenital5 (primitivd) asociati cu
hipoplazie sau pot fi cauzate de leziuni
dobdndite(miopatiatiroidiand).
Sindromul de fibrozd generalizatd care
afecteazdtofi mugchii oculomotori inervafi
de nervul III 9i ridic[torul pleoapei
cea mai severi form[ clinicS.Se
superioare,
caracterizeazdprin oftalmoplegie extemd
restrictivd qi ptozd palpebrald bilaterali
congenital6.
Se transmite autosomal dominant (de
obicei). in pozilia primari fiecareochi este
fixat sub planul orizontal(exist[ hipotropie),
ochiul cu hipotropie putdn<i fi secundar
esotrop,exotropsauortotrop.
Migcarilein verticalitateale globului ocular
(indeosebi
ridicarea)
sunt
sever
restriclionate.
202
c
t
I
p
P
t(
ll
.{
tl
-A
v'
pi
\E
.l
COPII
I ramailsme
(inclusiv
obstetricalc)
Nedeterminal
25%
Traumatisme
Nedeteminatc
36%
Tumori
(atrocrtom)
Tmumatismc
InfecPi
(meningit,
encefalite)
Ndeterminat
27%
ADULTI
Anewlsme
(carolidiene
in
sinusul cavemos)
(in
Traumatisme
fomd
sfeoidali,
sinusul cavmos)
Traumatisme
scleroza multlpla
Tumori
cerebrale
(sem
patognomonrc
de HIC)
Traumatisme
VARSTNICI
Accident vasculare
(HTA,
arterioscleroa,
diabetul)
Traumatisme
ACCtOente vascuEre
(HTA,
arterioscleroza,
diabetul)
203
OD
OS
Mugcbiul
nrrrlltst
Drmt sumriol
Drst inferior
Oblicsupsior
Oblic
Drot
Drept
Oblic
Oblic
inferior
suDerior
inferior
suosior
inferior
Crpul
lntors
Crpul
DrcaDta
DreaDta
Stengo
Stinca
SUnca
Dremta
Stensa
Dreapta
Dreapta
Stansa
DreaDla
Stinca
Stansa
Stensa
DrcaDta
Dreapta
Pozilie
menlonulul
fudicat
CoborAt
Coborat
tudicat
Ridicat
Coborat
Coborat
Ridicat
Atitudineaparticularda capuluipoatedeveni
permanentd, constituind torticolisul de
origine oculard.Acesta apare indeosebila
copil in paraliziaoblicului superior,dar gi la
adult prin lezarea oblicului superior prin
trepanarea
sinusuluifrontal(in sinuzite).
UNEI PARALIZI
DIAGNOSTICUL
OCULARE
Se stabilegte pe baza simptomelor gi
semnelorclinice amintiteanterior.
de examinlri:
o succesiune
Seefectueaz6
r
studiulductiilor,versiunilor;
evidenliereadiplopiei gi a tipului
r
acesteia;
t
diagnosticulmugchiului paralizatpe
bazadiplopiei
o
testede tractiune;
'
i
exameneelectrooculografice.
Diagnosticul unei parclizii oculare este in
general ugor, cel mai dificil este in
diagnosticuletiologic in vedereainstituirii
unui tratament adecvat. Paralizia oculard
trebuie sd constituie un semnalde alarml
pentru diagnosticarea unei afecliuni
neurologicesaugenerale.
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL trebuie
sd vizeze mai ?nt6i diferentierea intre
strabismulparaliticAicel funclional:
- in strabismulparalitic existd limitareasau
absenla migcirilor oculare pe cdnd, in
strabismulfuncfionalnu se observiafectarea
miqcdriloroculare;
- in strabismulparalitic existi incomitenfd,
unghiul de deviafie strabicdfiind diferit in
funclie de directia privirii, in timp ce in
acesta este
strabismul funcfional
(exist6concomitentd);
cvasiconstant
- unghiulde devialiesecundarestemai mare
decdt unghiul de deviatie primar in
strabismul paralitic in timp ce in forma
clinicd func{ionali deviafia primard 9i cea
suntegale.
secundard
Este necesar de asemenea,diagnosticul
diferentialintre strabismulparalitic ai alte
afecfiuni care pot imbr[ca aspecteclinice
intrucdtvaasemdndtoare:
'/
Strabismelerestrictivesunt dificil de
diferenliatde strabismulparalitic, deoarece
pi acesteaprezintd,limitari ale migcdrilor
ocularegi deviafieincomitent6.
Testul ducliilor pasive pozitiv gi uneori
orbitd permit
retracfia ochiului in
confirmarea diagnosticului de strabism
restrictiv.
./
in miopatiile distiroidieneexistd o
limitare a migclrilor oculare datoriti
fibrozlrii unuia sau mai multor mugchi
oculomotori.Testul ducfiilor pasive este
pozitivin miopatiadistiroidiani.
r'
poate
necesita
Miastenia
diferenfierea fald de strabismul paralitic.
Aceastdafecfiunepoatedebutacu simptome
de paralizie oculomotorie gi indeosebidu
diplopie.Testulducliilor pasiveestenegativ
iar in timp apar celelalte manifestdri
miasteniei.
exhaocularecaracteristice
EVOLUTIA UNEI PARALIZII
OCULOMOTORII
Existi mai multe posibilitdlide evolulieintro paralizieoculomotorie:
evoluiie spre vindecarecu regresie
o
rapid6, in c6teva sdptdmdni,cu disparilia
tuturormanifestdrilorsubiective9i obiective;
persistenfa paraliziei o perioadi
o
indelungatd sau definitiv. cu aparilia de
fenomenesubiectivegi obiective;
,/
subiectiv (senzorial) consecin{ele
sunt diferite in funclie de vdrstapacientului'
La copil (subv6rstade 6-7 ani) se instaleazl
apoi ampliopiagi CRA, in timp
neutralizarea
ce la adult aparediplopia, falsa proiec{ie9i
fenomenele reflexe (care in absenfa
tratamentuluipersistdindefinit).
,/
obiectiv, aldturi de deviafia primar6
se instaleazi tulburdri oculomotorii
complexe, care conduc spre un prognostic
nefavorabil.
evolufia spre concomitenfi in
a
strabismul paralitic este cu atAt mai
frecventd cu cdt debutul afecfiunii este
estimatla o vArstdmai mic6. Prin modific6ri
(explicateprin legealui Hering qi
secundare
legea lui Sherrington)migcdrile oculare se
pot recupera mai mult sau mai Pulin
205
complet,strabismulparaliticdevenindastfel
concomitent.
FORME CLINICE
leziunilor
nervoase
sediul
Dupd
paraliziile
oculomotorii pot
sistematizeazd
l1'
o.R.L.);
ocul-oMoToR coMUN(In)
\enr:l III
rruschilor
lii6
SCIil
ramu
in ra
ope
vind
refle
conv
incd
prin
supe
ochi
PAR
ocI
Para
mai I
dato
nerv
dintr
prin
favo
afec
poat
bilat
Etiol
- rur
cu
(para
pato
-tr
puls
- afe
anev
- inf
(enc
- HT
la su
- sin
sinu
-
trt
infec
- fra<
otice
\Ianr
abdu
- eso
- lim
para
pla);
- sindrom de fant[ sfenoidal[, sindrom de
vdrf de orbit6,sindromde sinuscavernos;
- pseudotumori inflamatorii
orbitare
asociere cu
(sindrom Tolosa-Hunt
homolaterali
trigemen
nevralgie de
9i
r[spunsfavorabilla corticoterapie).
Semneclinice
- limitarea coboririi globului ocular in
adducfiecu devia{iein sus gi rota{ieexternd
(hipertropia 9i exciclotropie) c6nd ochiul
sindtos este fixator; dacd ochiul patalizat
este fixator, ochiul sdnltos are hipotropie.
Hipertropiaesteaccentuatdla privireain jos
9i lateral (spre partea opusi muqchiului
paralizat) cre$te la inclinarea capului de
parteaafectati gi scadela inclinareacapului
de partea opusi (testul Bielschowsky
pozitiv);
207
I
- diplopiaestehomonimi verticald,rotatorie
ii se accentueazdla privirea in jos (frrd
rmplicareapleoapeisuperioare);
- atitudineparticulari a capului$i gatuluicu
rorticolis (mentonul este coborit cu capul
rotit gi aplecat pe umdrul de partea
sinitoasd, pacientul "merge ca pentru a
cduta gdlceav6"); acestd atitudine
compensatorie serve$te pentru evitarea
diplopiei.
In paraliziile vechi se instaleazd o
contracturda antagonigtilor (indeosebi a
parte,tabloulclinic
obliculuimic) de aceeagi
se modific[ gi diagnosticuldiferentialeste
necesarcu o paraliziea dreptuluisuperiorde
la ochiulcongener.
Diagnosticul paraliziei de nerv IV se
stabilegteutilizAnd testul celor trei pa$i
("three step test") gi testul cu doud baghete
Maddox, care studiazdgi m[soard devialia
strabicdin celenoul directiialeprivirii gi de
cu capul inclinat pe umirul drept
asemenea
pe
umirul
stAng.
sau
Testul Hess-Lancaster este util in
diagnosticarea mugchiului paralizat (la
debutul paraliziei) gi pentru a urmdri
evoIufia parabzieioculomotorii.
ALE
COMBINATE
PARALIZII
TRUNCHIURILOR NERVOASE
in funclie de sediul leziunii pot fi realizate
diferitesindroame:
Si ndromul defontd sfenoidald
ca
.A,fost descris de Rochon-Duvigneand,
semn de osteoperiostitdsifiliticS. A fost
semnalat ulterior in procese patologice
localizatela nivelul sauin vecinitateafantei
de orbiti, fracturide
sfenoidale(traumatisme
craniu iradiate, tumori, anevrisme de
carotidi internd,etc.)
Caracteristicile clinice decurg din lezarea
nervilor III, ry, VI gi a ramurii oftalmicea
trigemenului:
- oftalmoplegie externd totalS cu globul
imobilgi ptoz5palpebrald;
- pupilain midriazdfix[;
- hipoestezie sau anestezie in regiunea
hemifrunliigi pleoapeisuperioare;
108
- hipoesteziesau anesteziecorneand(uneon
iticd);
cheratitdneuroparal
- exoftalmiemoderatbprin stazdin venele
oftalmice.
Sindromul de vdrf de orbitd
Este denumit gi sindromul de joncliune
petrosfenoidald
descrisde Jacob
prin asociere la
caracterizeazd
Clinic se
fantd
manifestdrile sindromului de
sfenoidald de semne ale lezdrri nervului
optic:
- scldereaprogresivi a acuitdliivizualecare
ajungein final la atrofieopticdcu cecitate;
- alterareacdmpuluivizual in stadiileiniliale
(cu scotomcentral).
Etilogia este similard cu a sindromuluide
fantd sfenoidali putind fi tumorald,
(anevrism),
vasculard
traumaticd,
inflamatorie.
Sindromul de perete extern al sinusului
cavetnos
Descrisde Ch. Foix. estein diverseleziuni
patologice ce
afecteazd formaliunile
nervoasesituatela nivelul sinusuluicavernos
(nervii oculomotor comun, nervul trigemen
gi uneorinervii VI gi IV).
Manifestdrile clinice diferi in funclie de
loc alizarea Ieziunilor :
- sindromul pdrYii posterioare a lojei
cavernoase (sindromul de gaurd ruptd
anterioard) se cancterizeazd prin lezarea
nervului oculomotor comun (cu paralizie
complet6) gi leziunea tuturor celor trei
ramuriale trigemenului(senzitivgi motor) gi
uneori paraliziede nerv VI gi IV.
Etiologie
Se intilnegte indeosebi in anevrismul de
carotidd internS dar qi in tumori ale
ganglionului Gasser, tumori maligne de
cavumpropagateIabaza craniului prin gaura
ruptd anterioard, tumori metastatice,
colesteatomal vdrfului stincii temporale.
Sindrom de por1iune medie cu lezarca
ramului oftalmic gi maxilar superior ale
trigemenului gi oftalmoplegie totalS prin
lezarcacomplet6 a oculomotoruluicomun.
Se intdlnegtein fistule carotido-cavernoase,
traumatice, anevrism al arterei carotide
interne,ffombozasinusuluicavernos.
I
r
o
;
C
,-
1r
ll:
\'
nr
Tr
f
ie
-i
n0
?n
r\,it
ret
l
'ct
ste
Pr,
J
-i
r ul
-zl
f
J:i
-t:,
;i
ina
H
- in cazurile cu anizometropiese prescne
corectia m6suratddupd cicloplegie pentru
fiecare ochi in parte, dacd diferenfa intre
lentile este bine suportatd(miopii suportd
bine diferentemai mari). Ca alternativl se
poate recurge in cazurile dificile de
ametropiela corecfia cu lentile de contact
sau prin procedee chirurgicale (chirurgia
refractivda corneeicu laserexcimer).
TRATAMENTUL MEDICAL
Pacientul la care i s-a prescris
TRATAMENTUL OPTIC
opticd va fi supravegheatprin
corecfie
Prescriereacorecliei optice in strabismare
controale repetate,la intervale variabile de
ca obiective:
- corectarea deficitului senzorial, cu
timp in funclie de tipul 9i importania
dezechilibruluioculomotor(in generalla 6
ob{inereaunei acuitdti vizuale optime care
luni interval).
asigure baza pentru dezvoltarea vederii
,
La fiecarecontrol se determindA.V.
binoculare;
gi refracfia pentru o eventual[ modificare a
- inldturarea efectelor provocate de
corecfiei.
ie-convergentd.
Iibrul acomodaf
dezechi
se reia purtarea corectiei
Postoperator
Existdtrei aspecteale tratamentuluioptic:
- corectieopticda ametropiilor(realizatide
optice,cu unelemodificdri.Dacdse constati
cd o esotropie a fost hipercorectatdse
aeriene);
obiceicu lentilede ochelari
- corectieopticAcu lentile bifocalesau cu
menfinevaloarealentilelorconvexe(cu plus)
gi se scadesau se suprimdlentileleconcave
focarprogresiv;
(cu minus). Dacd esotroPia a fost
- coreclia deviatiei strabice cu lentile
hipercorectat[(cu exotropie secundarS)se
prismatice.
- Corec{iaoptici cu ochelari
poate recomandasc[derea sau suprimarea
lentilelor convexesau prescriereade lentile
Coreclia opticd adecvatda tulburlrilor de
concave.
refractiecu obtinereaunei acuitSli vizuale
- Corecfia cu ochelari cu lentile bifocale
in
optimeesteo mdsur6terapeuticinecesard
sau cu focar progresiv
cazurile in care dezechilibrul oculomotor
A
fost prezentatdanterior cdnd a fost descris
ametropii.
unei
datorat
este
tratamentul
esohopieiacomodative.
gi
mdsurarearefractiei
Dupi cicloplegie
Corecfia devia{ieicu prisme
totale,in func{iede tipul deviafieiseprescrie
Principiul
utilizdrii prismelorin strabologie
revizuirea
subtotali,
cu
sau
corectietotald
se bazeazdpe o lege a fizicii optice care
corec{iei dupd o perioadd de purtare a
sustinecd un fasciculde lumind estedeviat
ochelarilor(de obicei 6 luni) dupd o noui
la trecereaprintr-oprismi sprebazaacesteia.
de
Indica{iile
refracfiei.
a
determinare
De exemplu,intr-un sffabismconvergent,la
ratament optic in diverse forme clinice de
care imagineaeste deplasati pe hemiretina
strabismasociatcu defectede refracfie au
naza\6,o prismi cu baza extern va deplasa
anterior.
tbst menlionate
imagineatemporal,aceastaputdndajungepe
Vom mentionatotugiatitudinearecomandatd
maculd cdnd este utilizatd o prismd de o
in cAtevasituafiiparticulare:
- in astigmatismesteindicatd corec{iatotald
anumitdvaloare.
Prismele oferl posibilitateade a menline
r.teoretic)dar rareori pacienfii o suportdla
conexiunile binoculare normale, chiar in
prima prescriere.Ca urmare,se va prescrie
cazullipsei paralelismuluiaxelor.
aceacorectiesubiectiv[careasiguri ceamai
Prismelese plaseazdastfel incAtbazasd fie
bunl A.V.. Neajunsurileschiascopieisunt
orientat[ in directia opusd devia{iei care
depd;ite prin utilizarea refractomterului
trebuiecorectatd(de exemplu,in esodevialii
automatizat(dioPtron).
110
pr
CX
Pr
(.d
re
utr
pa
si
Et
:
ln(
nu
eb
lat
pr
m
m(
t'l i
,"
nll
.-rb
+r
Fr
In'
lle
:u
\il
:ir
-t;,
uil
SC
3n
I.
ip
tn
:3!
in
.l g^ lt
Jo'
i_i
lL(
an
.'ol
nri
ao
j
:4
i-
rolul prismeloresteacelade a
In nistagmu,s
deplasaglobii oculari in direcliade blocaj a
secuselornistagmice(in privire lateraldsau
gi de a ameliorain acest
in hipoconvergenfd)
fel acuitateavizuald.
TRATAMENTUL AMBLIOPIEI
(PLEOPTIC)
Scopul tratamentului ambliopiei este
normalizareaacuitalii vizuale a ochiului
ambliopcu egalizareaacuitSliivizualela cei
doi ochi.
Principalele metode utilizate in combaterea
ambliopiei sunt: ocluzia, penalizarea gi
stimulareamaculeiochiului ambliop.
OCLUZIA
Spre deosebirede alte metodede tratament
careau fost abandonatede-a lungul timpului,
ocluziardmdnegi in prezentmetodaceamai
eficientdde tratamentin ambliopiastrabicd.
Ocluzia esteutilizati in mareamajoritatea
tratamentul ambliopiei
cazurilor in
func{ionale. Destul de rar, in paraliziile
recenteale adultuluisauatuncicdndexisti o
diplopie care nu se reduce rapid se poate
practica ocluzia ochiului cu paralizie (cu
sticlSopacd).
utilizate ocluzoare din materiale
Pot fi
opace sau translucide lipite pe lentilele
ochelarului, ocluzoare tip ventuzd sau
ocluzoare lipite direct pe tegument (tip
Ocluder) ori sub forma unui pansamentlipit
cu benzi de leucoplast,acesteadin urma
fiind cele mai eficiente.Ocluziaestepurtata
permanent(24 de ore) sau diferentiat in
funcfiede vdrsti 9i gradulambliopiei.
Modalitdtile de ocluzie sunt:
- Ocluzia directd monolaterald constS in
acoperirea ochiului dominant, cu scopul
preluirii fixaliei de c[tre ochiul ambliop.La
vArste mici existd pericolul ambliopizdrii
ochiului director, de aceeaocluzia poate fi
de 3-4 ore pe ziinaintea vdrstei de I an, iar
apoi, peste1,5 ani se poateaplicaaltemativ,
cdtevazile ochiului dominant(3-6 zile) 9i o
zi ochiuluiambliop.
- Ocluzia indirectd se tealizeazd prin
Este
ambliop'
acoperirea ochiului
recomandati in leziunile cu fixa{ie
2Lr
t
excentric6, av6nd dezavantajul agravirii
inhibilieidejaexistente.
- Ocluzia alternantd a ochilor la un interval
de o zi (saula intervaldejumdtatede zi) este
indicati in strabismelela care s-a obtinut
dejao izoacuitatevizualilpentrua impiedica
dezvoltarea corespondenfei retiniene
anormale.
- Ocluzia in sector (sectorizarea) este
definitd ca o ocluzie parfiald uni sau
bi Iateral6, r ealizatdpri n fo Ii i adezive apIicate
pe lentilele ochelarilor,decupatediferit in
raport cu gradul de devia{ie gi acuitatea
vizualda fiec5ruicazin parte.
Sectoarele vor fi simetrice, binazale in
strabismulalternantsau binazaleasimetrice,
cAndshabismul este monolateral(mai mare
la ochiul fixator).
Indicalia majord a sectorizirii sunt
strabismelecongenitalein stadii precocecu
scopuldeblocdriiabducfiei.
repartifie
Sectorizarea determind o
permanentda spafiului intre cei doi ochi,
ochiul ambliop preia alternativfixafia gi in
acelagitimp prin blocareavederii simultane
previneapariliaCRA,
PENALIZAREA
Esteo altSmetoddde tratamenta ambliopiei
care constdin creareaunui handicapvizual
al ochiuluibun, permildndochiuluiambliop
sdpreiafixalia.
Penalizareaeste mai pulin eficientl faf6 de
ocluzie, qi de aceea este utilizati in
tratamentulunor ambliopii ugoare,sau post
ocluzie,c6ndacuitilile vizualeale celordoi
ochi sunt aproximativ egale, pentru a evita
recdderile.
in situafiile in care un copil
De asemenea,
ocluzia se poate utiliza
categoric
refuzi
penalizarea.
Penalizareaare ca efecte benefice efectul
gi antispasmodic.
antiacomodativ
sepoateobline:
Penalizarea
- medicamentos prin instilarea de
cicloplegice(indeosebiatropini) la ochiul
director;
- prin metode optice, cu supra sau
ametropiei;
subcorectia
- prin asocierea
celor doui metode.
212
ap
col
sti
am
Ex
Sti
uti
nil
aJ
(eu
Ha
Fa
lun
de
intt
TF
Tn
stn
uti
pe
ind
SCS
Ind
SUI
-ir
-hr
-st
-st
-p
Ex
Oftr
-sl
ab
bin
-st
Ci
-st
Tre
un(
rea
neI
fuz
de
Nu
SAU
de
md
TRATAMENTUL ORTOPTIC
Tratamentul ortoptic introdus in terapia
strabismuluila inceputul secolului XX pi
utilizatpracticla to{i copiii strabici,timp de
peste 50 ani, a dobdndit in ultimul deceniu
indica{ii mult mai restrdnse,deoareces-a
sesizatcd in multeprivinfenu esteeficient.
IndicaJiileactualeale tratamentuluiortoptic
sunt:
- insuficienfade convergenf[;
- heteroforiile;
- strabismeledivergenteintermitente;
- strabismele
tardivenormosenzoriale:
- postoperator(numai cu CRN).
Existd gi contraindicaJiiale tratamentului
ortoptic:
- strabismele
congenitalesunt contraindicalii
absolute (la data debutului conexiunile
binocularenu suntdezvoltate);
- strabismele
vechi cu CRA:
- strabismelecu ambliopie reeducatd(au
CRA);
- strabismele
verticali.
cu componentd
Tratamentulortoptic igi propune oblinerea
unei vederi binoculare normale prin
realizarea a trei obiective: anularea
neutralizdrii ochiului deviat, dezvoltarea
fuziunii gi amplitudinii de fuziune 9i
vederiistereoscopice,
dezvoltarea
Nu existd schemede tratamentprestabilite
in timp a metodelor
sauo strict[ succesiune
de tratament,unii autori sustin aplicarea
mdsurilorortopticedupi operafiein timp ce
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
Tratamentul medicamentosal strabismului
utilizeazdmai multe categoriide substanfe:
- Mioticele acfioneazdprin producereaunui
spasm acomodativ care conduce la
diminuarea influxurilor nervoase centrale
pentru acomodafie gi in consecintd la
scidereaconvergenfei.Mioticele acfioneazd
ca nigte lentile convergentecare miopizeazd
ochiul.
Indicafia majord pentru miotice este
reprezentat6 de esodeviatiile dobdndite
acomodative nonrefractive (in care existd
incomitenlddeparte- aproape).Principaleie
substanlemiotice, modalitateade tratament,
efectele secundareoculare qi generaleale
tratamentului cu miotice au fost descrise
anterior.
- Cicloplegicele fac parte din metodele de
penalizarea ochiului director utilizate pentru
dezambliopizarea ochiului strabic. Dintre
cicloplegicecel mai frecvent este utilizati
atropina.
- Levodopa este un Precursor al
(dopamind9i noradrenalin[)
catecolaminelor
cu rol de neurotransmilatorila nivelul
sistemului nervos central. Efectele
administrlrii de levodopasuntinci in studiu
sc6derea dimensiunii
(cregterea AV,
scotomuluide neutralizare).
- Chemodenemaliaprin injeclia cu toxind
bolulinicd.Toxina botulinicdinjectatdintrun mugchioculomotorse fixeaz6 la nivelul
213
|J
t4
nervilor
ale
terminatiilor motorii
qi
inhibd
de
eliberarea
oculomotori
acetilcolindgenerAndo paralizietemporarl
lchemodenervaliamugchiului). Mugchiul
antagonistva produce ortotropie in anumite
tipuri de strabism.
Aceastd metodd este consideratd un
procedeuchirurgical.
Dozainjectatdestede 50pg (a 40-apartedin
dozaletald).
Indicaliiletratamentuluicu toxind botulinicd
sunt: strabismele concomitente, paralizie
recentdde abducens,strabismelerestrictive,
chirurgicald.
suprasausubcorecfia
Injectia se efectueazitransconjuctival,sub
ghidaj electromiografic.Efectul apare,dupi
2-3 zile gi dureazi 5-8 sdptdmAni.
lnjectareatoxinei botulinice se poate solda
cu complicafii (perforatiaocularl, diplopia,
ptoza,lagoftalmia,sindromulsicca).
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
OBIECTIVE, PRINCIPII, METODE
OPERATORII
Tratamentulchirurgical al strabismuluiigi
propune:
'/
Corectarea deviatiei cu realizarea
paralelismuluiaxelorvizuale(ortopozifia)in
toate directiile privirii, in strabismele
tunctionale.
'/
Alinierea globilor oculari in pozilie
primari cu restabilirea motilit6{ii oculare
paralitice.
normalein strabismele
.\cestedezideratese realizeaziprin diferite
procesechirugicale, caredupd modul lor de
actiunepot fi grupatein:
o
Bascularea echilibrului forfelor
muscularesprepozilia primar[, obiectivcare
prin:
seimplementeazd
tapanajul chirurgiei maxilo-facile) in
anatomiceorbitare;
strabismele
'.
musculoseclionarea bridelor
aponevrotice primitive (in sindroamele
:estricti ve) sausecundare(post operatorii);
/
musculare
diminuarea fo4ei
:etropozilie) sau cregterea sa (rezecfie,
:licaturare)la un mugchiprea puternicori
tiJ
ne
ce
int
re
mi
2t
pr
a
tin
ca
mugchiiinvecinati;
transplantareade filete nervoase de la un
mugchivecin.
Aceste metode se utilizeaz[ in strabismele
cu paralizii sauparezeoculomotorii.
t
FrenareahiperactivitI{ii unui mugchi
care se exercitd in anumite direcfii ale
privirii sau in anumitecondilii de fixare. in
aceste cazuri se indicd Fadenoperalia
sau injectareade
(miopexiaretroecuatoriald)
toxind botulinicdin mugchiulhiperactiv.
m
ex
tre
un
- - Il
rel
mt
MI
pr
mt
SA
es
hir
Tehnici chirurgicale
Tipurile de intervenlii chirurgicaleutilizate
in strabism sunt foarte numeroase, ele
putdnd fi sistematizatedupdratiuni practice
in procedee folosite predominant in
tratamentul strabismelor func{ionale 9i
procedeeutilizate in chirurgia strabismelor
paralitice.
Tehnici operatorii utilizate predominant
in chirurgia strabismelor func{ionale
Operayii pentru sldbirea acliunii unui
mugchi
Seadreseazi:- mugchilordrep{i
- mugchiloroblici
- Reculul (retropozilia) unui mugchi drept
esteceamai frecventutilizati tehnicdpentru
sl[birea unui mugchi cu acfiune excesivd.
Const[ in dezinserfiatendonuluimugchiului
de la nivelul inse{iei scleralegi suturasa la
sclerdinapoiainsertieiiniliale. De obicei nu
se recomandiun recul mai mare de 6 mm,
pentru a nu compromite arcul de rotatie al
globului ocular. Reculul mugchilor drepli
este indicat in: strabismele functionale
ort
Ac
ar
(aI
ML
ML
ac(
lnc
.:
inc
fix
Da
sta
ctu
abt
nil
-i
SU
-ir
Po
op(
ob
2ts
l
(
I
(
I
r
f
c
f
r
r
F
tn
f
jr
jt
ri
t-
IT
C
C
P
tr
C
P
e)
es
to
0t
COMPLICATII PREOPERATORII
Practic in intervenfiile realizatein strabism
existd foarte putine incidente, atdt timp cit
este utilizatd o tehnicl corect6. Pot apare
totugianumitecomplicalii:
- Bradicardia, apareprin tracfiunearapidi gi
puternic6 a mugchilor, fiind datoratd unui
reflex oculocardiacde originevagald.
- Hemoragic la disecfiamuqchiuluieste de
obicei mic6, ftrd importantd.Se recomand[
2t7
I
- Diplopia postoperatorie apareindeosebila
copiii cu vdrsta peste l0 ani sau uneori,
inconstant la adulli la care nu intervin
mecanismeleantidiplopice (neutralizarea).
Daci diplopia devine intolerabi16se pot
prescrie prisme, ocluzie sau chiar
reintervenliechirurgicali.
- Considerdmnecesarlabordareape scurt a
cdtorva aspectein care decizia operatorie
este importantd: vdrsta optime pentru
operafie,chirurgia simetrici sau asimetricd,
numdrul mugchilor pe care se intervine gi
calcululmilimetrilor(dozajulchirurgical).
Virsta optimi pentru operafie a fost gi
rdmdne o problemd controversatd in
strabologie.
seriede argumente.
- este restabiliG pozilia axelor vizuale
(ortofiopia)ceeace permitedezvoltareaAV
gi a vederiibinoculare;
- strabismeleapirute inainteavdrsteide I an
rrebuiecorectateoricum chirurgical(existdo
anomalieminor6musculo-ligamentard);
- strabismele
cu deviafiemare(caredepigesc
obligatoriu corec{ie
necesiti
15)
chirurgical6;
- strabismele relativ vechi (cu fixa{ie
excentric6)rdspundmai bine la tratamentul
funcfional dacda fost obfinutdortotropia;
- argumentul socio-familial - temporizarea
operalieip6ni spre vdrstade 3 ani nu are o
atitudinefamilialddin parteafamiliei.
'.
in favoarea unei intervenlii tardive
tdupd 3 ani) exist[ de asemeneao serie de
argumente:
- existen{a unui unghi rezidual mic
(aproximativ 5o) are un efect ambliopigen
mairedusdupl3 ani;
- interventiaefectuatdla o vdrst6mai micl
poate avea un rezultat modificat in timp
datoritd dezvoltirii masiwlui facial gi al
orbitelor;
- procentul de ortoforie estemai mare decnt
cel obtinutprin chirurgiaprecoce.
Decizia pentru o opera{ie simetric[ (recul
bilateral) sau asimetrici (recul - rezec{ie
contralateral) a suscitat multe discufii,
exist0nd argumentepentru fiecare din cele
218
tn
di
-o
hi
S
AI
co
re
en
an
lnC
alt
^
ln
(pi
co
tul
ab
nis
$ is
:
lor
l"
inu
ins
mi
Sin
est
pri
dia
dis
Se
red
orb
(XU
r-OlI
mic
.Sin
oal
rmnchiului cu aspect de
(artigtidecirc);
disproportional
nanlsm
E
ES
glaucomcongenital;
retinoblastom.
Intoxicayii exogene
In diverse intoxicafii exogene pot apare
paralizii oculomotorii cu strabism(n. IIf.
Dintre substanfele incriminante pot fi
amintite: alcoolul etilic (etilism cronic),
insulina, medicamentele (cloramfenicol,
metoclopramida,vitaminele Ar, Dz, D:),
unelevaccinuri(rubeolic).
Sindrom D uane (Strabism retractiv)
A fost detaliat la capitolul destinat
strabismeloranatomicerestrictive.
Sindrom Ehlers-Danlos (Fibroza elasticd
congenitald)
Este o afecliuneeredofamilialdcancterizatd
prin
hiperelasticitate cutanatd gi
a articulafiilor,asociatdcu
hiperextensivitate
simptomemusculare,hipotensiunearteriald.
Se transmite autozomal dominant sau mai
rar, existd o modalitate de transmitere
autozomaldlegati de sex, ori autozomal
recesiv[asociat6cu consanguinitatea.
Manifestlrile clinice caracteristice se
asociazdcu anomalii oculare:
pielii pleoapelor;
hiperelasticitatea
hipotonie muscular[ cu ptozd gi
strabisml
subliereasclerei(scleraalbastri);
comeeicu cheratocon;
subtrierea
microcomee;
laxitatea zonulei cu subluxatie de
cristalin;
hipertensiune
ocular[;
alterareamembraneiBruch cu striuri
angioide;
hemoragiiretinienegi coroidienecu
retinopatie proliferativ[, degenerescenfe
maculare,decolarede retin6.
Encefolitele
Pot prezentain cadrul tabloului clinic
strabismdatorat unor paralizii oculomotorii
(n, III, VI).
120
T4
Er
at
sl
m
di
st
dt
A1
ca
frt
jo
dr
NU
Rr
Es
mi
de
av
pu
bu
Rt
Se
co
un
pi
ap
(a
BI
1.
Ba
Op
t91
2.
Me
J.
Slr,
A
Re
20
).
Op
Pu
6.
six
Miastenia Gruvis
Este o afecfiune generald cu patogenie
autoimund caracterizatlprin fatigabilitate gi
sldbirea acfiunii mugchilor respiratori,
masticatori,mugchilormembrelorqi in 50%
din cazur| cu simptome oculare (ystozd,
strabism,diplopie).
Oftalmoplegia externd congenitald sau
dobdnditd,par(iald sau completd
Apare in paralizii oculomotorii (n. III) fiind
caracterizatdprin ptozd qi strabism(cea mai
frecventddeviafie este in afard gi uneori in
jos). Acest aspectclinic arati c6 mugchiul
drept extern (n. VI) 9i oblicul mare (n. IV)
nu sunt de obicei afectati
Retinoblastomul
Este o tumord neuroepitelialdretiniand cu
malignitateridicatd care aparein primii ani
de vialh. Simptomele clinice in caztmle
avansatesunt reprezentatede reflexul alb
pupilar, cataract6,stabi sm, nistagnus, uneori
buftalmie.
Rubeolacongenitald
Se manifestd prin triada : cardiopatie
congenital4, cataractJ,,surditate, simptome
uneori asociate cu pseudoretinopatie
pigmentard,microftalmie. Deviafia oculard
apare secundar deprivdrii senzoriale
(ambliopieex-anopsia).
SELECTIVA:
BIBLIOGRAFIE
American Academy of Ophthalmology,
l.
Basic and Clinical Science Course, Pediatric
Ophthalmologt and Strabismus, Section 6, 19971998,199-333
Cemea P - Tratat de Oftalmologie, Ed
2.
Medical6,2002
Cemea P, Constantin Fl, Aconiu M 3,
Strabismul,Ed Medicaldl98l
4.
Chem K, Zegans ME - Ophthalmologt
Review Manual, Lippincott Williams and Wilkins,
2000
Duane TD, Jaeger EA (eds) - Clinical
5.
Ophthalmology,vols 1-5, Philadelphia,Harper/Row
Inc., 1990
Publishers,
Hampton FR- Ocular dffirantial diagnosis,
6.
sixthEd.. 1997
221