Sunteți pe pagina 1din 69

PATOLOGIAMOTILITATII OCULARE$I

A VEDERII BINOCULARE
159
CIile motoriiqi sistemulde comandial motilitlfii ocu|are..............pag.
............pag.161
Aparatul vizual sensorial...
.........pag.162
Fiziologiamotorieoculartr....
166
.........pag.
globilor
oculari.....
Miqcirile
..........pag.171
Fiziologiavederii binoculare
,.....,pag.173
Tulburirile vederii binoculare
.....Pag.175
Ambtiopia
...........pag.176
Metodede evaluareclinici in strabism
pag. 183
/-Examenul vederii binoculare
pag. 185
....
Examenuldiplopiei...
.... pag.187
Clasificarea
strabismelor,........
pag. 188
.......
func{ionale
Strabisme
.......pag.189
Heteroforii (strabismlatent).......
....pag. 190
Heterotropia (strabism manifest)..
(strabism
convergent)
Esotropia
Exotropia (strabismdivergent)
Deviatii verticale
pag. 199
Forme specialede strabism
Strabismeorbitare
Sindromul,,A",,V"
SindromulDuane
SindromulMoebius
SindromulBrown
.....,,.pag.202
Strabismeparalitice..
Parahzianervului III
Parahzianervului IV
ParahzianervuluiVI
Paralizricombinate
pag.209
Tratamentulstrabismelor............
Tratamentuloptic
Tratamentulambliopiei (pleoptic)
Tratamentulortoptic
Tratamentulchirurgical
.......pag.218
Sindroamegi boli asociatecu strabism

153

I
P.I,TOLOGIAMOTILITATII OCULARE $I
A VEDERII BINOCULARE
STRABISMUL
Sub denumireade strabism sunt reunite o
seriede afectiunicarese manifestdclinic ca
o abaterede la pozilia normali a globilor
oculari.
Patogenic,strabismulpoatefi datorat:
.
unor tulburlri ale vederii binoculare,
la care participi doi factori: un element
senzorial(tulburdriale vederiibinoculare)gi
un elementmotor (devialiaaxelor oculare).
.\ceste aspectese intAlnescin strabismul
vdrstacopiliriei.
ce afecteazh
runcgional
.
unor tulburiri ale controlului
neuromuscularal motilitAtii oculare, ce
strabismulparalitic.
caracterizeazd
Paraliziile oculomotorii pot afecta orice
vdrst5. pot avea diverse etiologii, gi pot
implica mugchiioculomotori,nervii careii
Cesen'escsau centrii de control superior
corticali).
rsupranucleari,
Etimologic, denumireade strabismprovine
din greacd "strabos" sau ftancezd
"strabisme",termenicaresemnifici o privire
(sagie)
incrucigatd
Problematica strabismului, tulburare ce
afecteazdindeosebicopii, cu o frecvenfdde
2-194din populatiaunei fdri estedeosebitde
afecfiunilor
in
cadrul
importanti
oftalmologice.
Esteastizi unanimrecunoscutcd shabismul
prin
functionale
consecintele sale
' ambliopia,tulburlrile vederii binoculare)gi
nu in ultimul rdnd estetice.este un factor
caregreveaziviitorul socialgi profesionalal
.inuicopil.
Esre de asemeneacunoscuti importanta
:actorului vdrst6. Punereala punct a unor
rnetodede diagnosticgi tratamentprecoce
gansele
;hiar sub \arsta de 3 ani) sporegte
in strabism.
:e urnCecare

l5-l

APARATUL OCULOMOTOR
Aparatul oculomotor este alcituit din trei
etaje:periferic,intermediar(cdile motorii) gi
central (subcortical gi cortical). Aceste
componentesunt intim corelate, asigurdnd
fixatia gi migcdrileochilor dar gi staticagi
dinamicaintreguluiorganism.

C:

lrfi

]r
:-!,

MU$CHrr OCULOMOTORI
ANATOMIA MASCHILOR
OCALOMOTORI
Motilitatea globilor oculari este
asiguratdde gasemugchipentrufiecareochi,
patru drepti (superior, inferior, intern,
extern)gi doi oblici (maresau superior,mic
sau inferior) care au fost divizali pe criterii
in trei perechi: drepli
anatomo-funclionale
orizontali,dreptiverticaligi mugchiioblici.
Fiecare muschi oculomotor are cdteva
repereanatomice:
a
o origine fixd (inserfia orbitard sau
proximald)la nivelul perefilororbitei (vArful
orbiteisauperetelemedial);
inserfia scleralS(anatomic6,distal6)
t
carese afl6 la diferite distantefaf6 de limbul
Aceastddistan{i cregtede la
corneo-scleral.
mugchiul drept intern, la dreptul inferior,
extem gi superior. Linia imaginard care
unegte inserfiile sclerale ale celor patru
mugchi drepli este denumitd spirala lui
Tillaux.
(punctul
i
fiziologicd
inse(ia
mugchii
la
nivelul
la
care
tangential)situatd
oculomotori perforeazd capsula Tenon,
pentrua se inserape globul ocular.Porfiunea
din mugchiul oculomotor situati intre
inse(ia fiziologicdgi inse(ia scleraldse afl6
in contactintim cu globul, fiind numitl arcul
de contact.
Principalele caractereanatomo-funcfionale
ale mugchiloroculomotori sunt evidentiate
in tabelulurm[tor.

5
3\I

)
fr
..i7

D
}j
,--

lL

)
--

_13

a" "tr

Db

.- r.
uJ

ale mugchiloroculomotori
Caractereanatomo-funcfionale

''luSchiul

Lungimea
(mm)

)rept
rtern
D.I.)

40 mm

)rept

40 mm

:\tefn

D E.)
40 mm
)rept
; -rperior
D,S.)
)rept
:ferior
f .L)

40 mm

32 mm
_lblic
,:perior

,ls)

--tblic
:-I'erior
_rI.)

40 mm

Originea

Inserlia
DA L T
anatomicd

Arc de Acliunea
contact in pozilia Inervalia
(mm)
primard

Adducfie Nerv III


La 5mm 900 4,5mm 7 m m
inferior
medial de
limb
12mm Abducfie Nerv IV
900
Inelul Zinn L a T m m
mm
lateral de
limb
Ridicare. Nerv III
Inelul Zinn La 8 mm 23 6 m m 6,5
Rotafie
mm
superiorde
interni
limb
Adductie
Nerv III
Coborire
7
m
m
6,5
23"
L
a
6
m
m
Inelul Zinn
inferior
Rotafie
rnm
inferior de
"
externI
limb
Adductie
Nerv IV
Rotafie
Posterior 5 l o 26 mm 7-8
Apexul
intemd
mm
de ecuator
orbitei
CoborAre
I n e l u l Z i w t in cadranul
Adduclie
gi
osul superotemporal
sfenoid
(originea
funcfional6
ne trohlee)
Nerv III
15mm Rotafie
lmm
Posteriorde Posterior 5 l
inferior
externE
de ecuator
foseta
Ridicare
in cadranul
lacrimal6
Adductie
inferotemporal
Inelul Zinn

Legenda:DA - direcfiade acfiune


LT - lungimeatendonului

155

I
Aproapein totalitate(exceptind oblicul mic)
mu$chiioculomotoriau o originecomun6,la
nivelul virfului orbitei pe un inel tendinos
(tendonul lui Zinn). Acesta se inserd pe
partea interni a fantei sfenoidale gi pe
tubercululsupraoptic.Imediat dupd origine,
tendonulse l[rgegte gi se imparte in patru
de unde
langhete.Langhetasupero-internd,
pornesc segmentul respectiv al dreptului
superior gi dreptului intern prezintd un
orificiu (orificiul optic) prin caretrec nervul
optic $i artera oftalmicd. Langhetasuperoexternd de pe care pleaci segmentul
respectival dreptului superior gi dreptului
extern, are un alt orificiu (inelul lui Zinn)
prin care trec vena oftalmicl gi. nervii
oculomotorcomun,externgi ramul nazalal
oftalmicului.
Muschii drepyi
Au formaunor panglicilatecareseindreapti
anterior de la nivelul inelului Ziwr, aproape
paralelcu peretelecorespunzdtor
al orbitei,
realizind aspectulde con muscular,pentrua
se insera anterior pe stratul superficial al
sclerei,ftrd a atingelimbul.
Direcliamugchilordrepli nu estesagitald,ci
ugoroblicd inainte gi inafarl ca gi a orbitei.
\xa orbiteigi deci gi axamugchilordreptinu
este paralel6 cu axa vizual6, ci ele se
intersecteazdformdnd un unghi de 23o.
Aceasta datoritd faptului c5 in timp ce
orbitelesuntorientatein afar6,globii oculari
privesc inainte.
Datorit6
evolufiei
filogenetice,ochii au fost situali lateral gi
apoi s-au frontalizat, in timp ce mugchii
oculariau plstrat aceeagipozilie.
\lugchii drepti sunt mugchi retractori ai
globuluiocular.Poziliainserfieiscleraleeste
pntrucei patru mugchidrepfi la orele 3, 6,
9. ;i 12. Inserfiasclerall are la adult o
iung:me de aproximativ l0 mm pentru
:'recare
mugchidrept.
Irnediat posterior de inse(ia sclerali a
nuphilor drepli existi o zoni mai sublirea
:eretelui scleral, care poate fi perforati
:nraoperatorin chirurgiastrabismului.
Lungimeamugchilordrepfi la adult estede
:prorimatir' 40 ffifr, iar grosimea de
i56

1,5mm.
MuSchii drepyiorizontali (intern,extern)
MuSchiul drept intern (medial) continui
fasciculul intern al tendonului Zinn. El are
raporturi cu peretele orbitar intern, gi cu
lesutulcelulo-adiposorbitarcareil separlde
nervul optic. Este cel mai gros gi mai
putemic dintre mugchii drepfi, deoareceel
trebuie si men{ind convergenfa.De la
originea sa in vdrful orbitei se indreaptd
anterior, pe peretele intern orbitar,
perforeazdcapsulaTenonla2 mm in spatele
ecuatorului,are apoi un arc de contactde 7
mm, apoi inserfia sclerald fiind cea mai
apropiatdde limb (la aproximativ5 mm).
Direc{ia de actiune a mugchiului face un
unghi de 90ocu axul vizual
MuSchiul drept extern (ateral) are originea
pe inelul lui Zinn gi pe margineainferioarl a
fantei sfenoidale,apoi se indreapti anterior
urmdnd peretele extern orbitar, perforeazd
capsula Tenon la 5,5 mm posterior de
ecuator,gi formeazi cel mai lung arc de
contactdintre mugchii drepli (12 mm). Se
inseri pe sclerd la aproximativ 7 mm
posteriorgi lateralde limb. Are raporturila
nivelul peretelui extern al orbitei cu
segmentulorbitar al glandeilacrimale.
Intern vine in raport cu nervul optic ai cu
ganglionul oftalmic. Direcfia de acfiune a
perpendicularl
mugchiuluiestede asemenea
pe axul vizual.
Mugchiuldrept superior
Are originea pe inelul lui Zinn, pe teaca
nervului optic Ai pe margineasuperioar[a
orificiului optic. Apoi aluneci de-a lungul
peretelui superior al orbitei, de care este
separatprin mugchiul ridicdtor al pleoapei
superioareqi nervul frontal. Sub dreptul
superior,la nivelul conului muscularse afl6
nervul optic, artera gi vena oftalmic5,
arterele gi nervii ciliari. Str6batecapsula
Tenon la 3 mm posterior de ecuatorul
globului,are un arc de contactde 6,5 mm gi
are o inserfiescleraldoblicl, la aproximativ
8 mm posterior de limb. Traiectoria
mugchiului face un unghi de 23o cu axul
vizual. Mugchiul drept superior prezintd
gi
raporturicu ridicitorul pleoapeisuperioare

m
-:

fu

ItFr

g,lr.lL

$"
$n
'4r

ilt:

.:

ru tendonulreflectatal obliculuimarecareil
pe dedesubt.Trebuiemen{ionat
;rcruciqeazd
:aportul cu mugchiul ridicdtor al pleoapei
,lperioare prin conexiunile dinhe tecile
:elor doi mugchi. Acest fapt explici
.socierea ptozei congenitale cu paralizia
.lreptului superior (devialia inferioard a
:lobului - hipotropie)ca gi retracfiadreptului
superior urmatd de ingustarea fantei
:aipebrale.
'.[uschiul drept inferior are originea pe
:endonul lui Zinn, inainteazdanterior pe
lngi peretele orbitar inferior, perforeazd
:apsulaTenonla 3 mm posteriorde ecuator,
:re un arc de contactde 6,5 mm posteriorde
:,'uator, apoi se inserd pe , scler[ la
,:roximativ 6 mm posterior gi inferior de
:mb. Direcliamugchiuluiface un unghi de
l-:" cu axulvizual.
Teaca mugchiuluidrept inferior are
:"'rnexiunicu peretele inferior al orbitei,
:osterior, iar anterior teaca sa trimite
:rpansiuni fibroase spre teaca mugchiului
:blic mic, cele doud teci fuzioneazdgi
formarea ligamentului
:cntribuie la
)..lspensorLockwood. Teaca mugchiului
:rept inferior are conexiuni cu retractorii
:leoapeiinferioaregi ca urmareoperaliilepe
::eptul inferior sunt frecvent insolite de
:rgireasauingustareafanteipalpebrale.
rIu$chii oblici
S:lnt mu$chiprotractoriai globului ocular,
,r dnd anumiteparticularit6fianatomicemai
:.rmplexe fal6 de mupchii drepfi cu
::percursiuni in chirurgia strabismului.
pot fi menfionate:
Jrntreacestea
o
Raporturile strdnse cu venele
, orticoase temporale, ce pot fi lezate in
oblicilor;
:.mpulopera{iei
r
InserfiascleralSsituati in apropierea
:aculei impune prudenfdcdnd se intervine
:irirurgicalpe oblici.
'.lu$chiuloblic superior (mareleoblic) este
:el mai lung dintre mugchii oculomotori,
:iind alcdtuitdin doui po(iuni: musculari
pretrohlearl)gi tendinoasi (post trohleari,
:etlectatd).De la origineasa aflat6 la vArful
,.rbiteipe inelul lui Zinn gi aripa micd a
stenoidului,se indreaptdanteriorpe peretele

supero-internal orbitei, gi ajungela nivelul


trohleei,formafiunecartilaginoasd
.situatipe
margineasupero-nazald
a orbitei. Inaintede
a trece prin trohlee (originea fiziologicd),
mugchiuldevinetendinos,apoi stribateacest
reper anatomic ai este reflectat inferior qi
postero-lateral,
formdndun unghi de 5lo cu
axul vizual al ochiului aflat in pozilie
primar6. Porfiunea reflectatd perforeazd
capsulaTenon,trece pe sub mugchiuldrept
superior gi se inseri pe sclerl in cadranul
postero-superior,lateral gi posterior de
mugchiuldrept superior,la 4,2 mm deasupra
maculei.
Teaca mugchiului oblic superior este in
contact intim cu teaca dreptului superior,
aspect deosebit de important in chirurgia
strabismului(reculul dreptului superior).
MuSchiuloblic inferior (micul oblic) estecel
mai scurt dintre mugchii oculomotori.Este
singurul mugchi oculomotor care nu are
originea posterioardla nivelul tendonului
Ziwr, ci la nivelul periostuluiosuluimaxilar,
in partea mediald a marginii inferioare a
orbitei gi pe creastalaterali a foseteisacului
lacrimal.Apoi se indreaptdlateral,posterior
gi superior,pe sub mugchiuldrept inferior gi
drept extem, perforeazi precoce capsula
Tenon (arcul de contactcel mai lung - 15
mm) pentru a se inserape sclerd posteroinfero-lateral. Direcfia de acfiune a
mugchiuluioblic mic esteparaleli cu cea a
obliculuimare,formind un unghide 5lo cu
axul vizual al ochiului aflat in pozilie
pnmara.
mugchilor
Structura histologicd a
oculomotori:
Mugchii oculomotori sunt mugchi striali
specializafi.Ei sunt alcdtuifica orice muqchi
scheletic din fibre cu pl6ci motorii, insl
fuziforme,
posedi in plus fibre specializate,
multiinervate.Aceste fibre asiguri migc[ri
ocularevariate cu un spectrularg, aflate sub
controlul centrilor nervogi superiori.Astfel,
migc6rile oculare pot fi reflexe sau
voluntare, foarte rapide sau dimpotrivl
foarte lente.
Coeficientul de inervafie al muqchilor
oculomotori este ridicat, o {ibrl nervoasI
t57

deservegte3-6 fibre musculare, fa[6 de


mugchii scheletici(l/50 - Ill25). Aceste
particularit5li explicd un control fin al
migcirilor oculare gi marea variabilitatea
acestora. Funclionalitatea mugchilor
caracterizatl prin
oculomotori este
capacitatea de acfiune mult superioard
comenzilorca gi prin posibilitateaefectu6rii
de migciri precise gi indeosebi pentru
preciziafi xaliei foveale.
Inervafia gi
oculomotori
\tugchiul

mlem

Drept
nferior
Drept
extem

Incrurlir
rmud
infcrioui
neru III
Iamura
infsioud
nerv III
newlv

vasculariza{ia mugchilor

Vrsculrrizrfir
rrtcridl
artera
mediali

musculua

Vrscuhrizefie
venolsl
vena ottalmca
superioud

artera
muscultri
mediali,
anra
infraorbitri
muscultrA
arlcra
laterali,
Ertcra

vcna

vena ottalmca
superioui

supnor

r&mui
superioui
nen III

artra
lateralS

Oblic

new I

Oblic
nferior

ramwa
inferiord
new III

artera
musculri
laterah
artem
musculild
mediald,
artera
infraorbitsd

musculd

oftalmca

inferioutr

vena oftalmicl
inferioud

vna oftalmici
sumrioril
Ycm
oftalmicd
inferiorl

inregistrareaactivitatii electricea mugchilor


oculomotoriprin electromiografieeste util6
penffu investigareaacestorain paraliziile
bolile
demielinizante,
oculomotorii,
gravis,etc.
miastenia

APARATUL SUSPENSOR CAPSULO.


LIGAMENTAR INTRAORBITAR
Este reprezentatprin: capsulaaponevroticd
Tenon,fasciilemugchilor,ligamente.Aldturi
de gr[simeaorbitari acesteformafiuniau un
rol in menfinereapoziliei globilor oculariin
orbite.
CapsulaTenonesteo membranl formatddin
tesut elastic. Ea aderl posterior la teaca
nervului optic ai la scler6, iar anterior se
inserdpe sclerl la 3 mm posteriorde limbul
fuzioneazd cu
corneo-scleral unde
bulbar6.
c^onjunctiva
In regiunea ecuatorului globului ocular
capsula Tehon este strdbetut[ de mugchii
158

oculomotori la nivelul orificiului denumit


foramen.
Posteriorde ecuatoraceastdstructurI separl
grdsimeadin interiorul conului muscularde
sclerS,iar anteriorde ecuatorcapsulaTenon
separi mugchii gi sclera de grdsimea gi
structurilesituatein afaraconului muscular.
Trebuie menlionatdposibilitateaperforirii
capsuleiTenon in chirurgia pe oblicul mic
cu herniereagrdsimiiorbitaregi formareade
aderenfepostoperatorii.
Fasciile (tecile) care inconjoard muqchii
drepti continui capsula Tenon, fiind o
dedublarea acesteia.
Po(iunea dintre mugchii drepli formeazd
membranaintermusculard.
Ligamenteleorbitare se intind de la capsula
Tenongi fasciilemugchiloroculomotorispre
perefiiorbitei.
Ligamentelede oprire (aripioare) situate la
nivelul dreptilor orizontali qi oblicului
inferior, au rol de suport pentru globul
oculargi restulstructurilororbitare.
LigamentulLoclo,voodse intinde de la teaca
mugchiului drept inferior gi oblic inferior
spre fa[a internd a apofizei montante a
maxilarului superior. Lezuea ligamentului
?n timpul intervenliilor chirurgicale pe
dreptul inferior sau micul oblic poate
conducela retractiapleoapeiinferioare.
Ligamentul superior transvers (ligamentul
lui Witnall) este alcdtuit din doui
expansiunifibroasece pornescde la zona de
condensarefibroasd a tecii ridic[torului
pleoapei superioare cu teaca mugchiului
drept superior spre perefii orbitei. Aceastd
structuri are rol de suport atdt pentru globul
ocular cilt gi pentru pleoapa superioard.
Lezarca acestui ligament in abordul
chirurgical al tendonului oblicului mare
poate conduce la ptoza porfiunii nazale a
pleoapeisuperioare.
A fost descrisun sac conjunctiv fibros care
tapeteazdperiostul orbitar Qteriorbita), se
continudanteriorcu septulorbitar gi trimite
prelungiri spre cantusul intern qi extern
palpebral, ludnd parte la formarea
ligamentelorpalpebrale.

CAILE MOTORII $I SISTEMULDE

al vtorrurApl
coMANDA

OCULARB
de
Caleamotorie eferentdestereprezentatd
Mugchii
oculomotori
nervii oculomotori.
sunt inervafi de trei perechi de nervi
oculomotori:
o
nervul oculomotor comun (IID
mugchiidreptsuperior
inerveazd
r
nervul trohlear, patetic (IV),
mugchiuloblic superior
deservegte
r
nervul abducens (VI) ineweazd
nugchiuldreptextern
SISTEMUL DE COMANDA AL
\II$CARILOR OCULARE
Degiteritoriul fiecirui nerv oculomotoreste
bine stabilit,activitateamugchilorgi nervilor
oculomotori nu poate fi studiat[ separat,
practic,normal,existi doarmigciri
deoarece
binoculare,conjugatesau disjuncte,supuse
uneicoordonSrinervoasesuperioare.
Sistemulde comandSal migcdriloroculare
rnclude:
- nucleii nervilor oculomotori situafi in
mezencefal;
- bandeletalongitudinaldposterioari;
- centrii nervogi supranucleari care
nucleii
realizeazd conexiunea intre
rrculomotorigi cortex;
- centriimotori corticali;
- centriiproprioceptivigi labirintici.
)IUCLEII OCULOMOTORI
Nucleul oculomotor comun (IID
o
esteun nucleucomplex format din trei grupe
nucleare situate in porfiunea medianf, a
t-iecirui peduncul cerebral, la nivelul
plangeuluiapeductuluiSylvius.
(laterali)
principali
motori
Nucleii
inerveazd
care
reprezintdoriginea fibrelor
mugchii drepfi superior, inferior, intern,
oblic inferior gi mugchiul ridicdtor al
pleoapeisuperioare.
Nucleul central (Perlia) are conexiuni cu
subgrupele de nuclei principali care
deservesc mugchii drepli interni. Este

considerat nucleul care coordoneazi


migcareade convergenti.
Nucleul accesor (Edinger - Westphtal)
reprezint6 originea fibrelor parasimpatice
eferentecaredeservescmugchiiirisului gi ai
corpuluiciliar.
t
Nucleul nervului patetic (IV) este
situat inferior in prelungirea nucleului
oculomotorului comun la nivelul calotei
pedunculilorcvadrigemeni.
abducensului
t
Nucleul
(oculomotorul extern, VI) este situat la
nivelul plangeului ventriculului IV. Este
localizat in imediata apropiere a nucleului
nervuluifacial(V[).
- Traiectul nervilor oculomotoriprezintd o
patologia
importan{d deosebitd ?n
strabismuluiparalitic.
- in strabismulfunctional leziunile nervilor
oculomotori sunt limitate la cazurile in care
un strabism paralitic apIrut precoce (la
copii) dobAndegtein timp componenta
funcfional6
BANDELETA LONGITUDINALA
POSTERIOAR.A. este o structurSnervoasb
centrii nucleariIII, IV, VI
caresolidarizeazd
la nivelul trunchiuluicerebralin vecindtatea
apeductuluiSylvius. Aceastaeste alcituit6
din fibre nervoasede asociafiegi se intinde
sub nucleii oculomotoride la comisuraalbd
posterioarl p6ni la miduva cervicald. Ea
realizeazlconexiuniledintre cei trei nuclei
oculomotori.
CENTRII NERVO$I SUPRANUCLEARI
Coordonarea supranuclearl a migcirilor
oculare este deosebitde complexd,centrii
supranuclearifiind individualizatimai mult
funcfional gi clinic decdt anatomic. Ei
comandl migcdrile oculare asociate (de
privire). Au fost descrise trei sisteme
funcfionale care coordoneazd migclrile
oculareasociate:
Sistemul lateralitd(ii (al miscdrilor
t
oculare pe orizontald) coordoneazd atdt
migcirile rapide (sacadate)cdt qi migcdrile
lente (tonice). Centrul migcSrilor de
lateralitate a privirii este situat in
protuberanfd in imediata apropiere a
159

nucleului VI gi a nucleilor vestibulari


(celuleleFusedin nucleultriunghiular).
migcirilor
de
a
Calea oculogiri
lateralitate
Conexiunile cortico-oculare utilizeazd calea
piramidalS aberantd la nivelul brafului
anterioral capsuleiinterne.O parte din fibre
se termind in substan{a pretectald din
vecindtatea
nucleiloroculomotori.Fibrelese
incrucigeaziapoi gi ajung la nucleii de
pe
partea opusl
calea bandeletei
longitudinaleposterioare.
o
Sistemul verticalitdgii (al miscdrilor
oculore pe verticald) are un substrat
anatomic mai pufin cunoscut. Centrul
migcdrilor de verticalitate a p4ivirii este
situat in pedunculul cerebral in apropierea
nucleuluiIII gi a comisurii albe posterioare.
Cdile descendente corticale (voluntard,
reflexd, posturald) se termin6 in nucleul
gi in tuberculiicvadrigemeni
Darkschewisch
anteriori.
De la acestnivel pornescfibre directepentru
nucleul III gi fibre care se incrucigeazice
ajung la nucleii oculomotori din partea
opusd.
t
Sistemul vergen(elor (al miScdrilor
oculare disjuncte) are un control
pulin cunoscut.A fost descris
supranuclear
(Perlia).
in penduncul,nucleulconvergentei
CENTRII MOTORI CORTICALI
Centrii motori corticali reprezinti structura
care genereazdun anumit tip de migcare
oculard in raport de informafia senzoriald
specific5. Acegtia coordoneazd celelalte
structurisubiacentecaregenereazimigcirile
globiloroculari.
Exist6 doi centri principali: unul situat in
lobul frontal(aria 8) responsabil
de migc[rile
voluntare qi altul in lobul occipital care
coordoneazimigc6rileocularereflexe.
Centrul frontal este situat in partea
inferioar6 a lobului frontal (aria 8
Brodmann). El comandi toate migcSrile
voluntare gi define inifiativa acestora.
Excitareaacestuicentru provoacSdevierea
ochilord6 patea opus6.
160

Centrul occipital este situat posterior de


girusul angular. El controleazl migcdrile
oculare reflexe (reflexele psiho - optice):
reflexulde fixalie, de fuziune,acomodatiagi
convergenfa. Acesta este un centru
senzoriomotorcare declangeazimigcdrile
oculare prin excita{ii senzorialeoptice gi
auditive.Excitalia acestuicentru determina
deviatiaconjugati a ochilor de parteaopus6.
Ariile occipitale17, 18, l9 reprezinticentrii
unor migclri oculare conjugate reflexe
(migclri de urmdrire).
Exist6 cdi de asocialie care realizeazA
conexiuni intre centrul frontal qi cel
occipital.intre cei doi centriexisti conexiuni
complexe, ca gi intre aceqtiagi alte arii
corticale(ariaacustic6din lobul parietal,aria
motorieprimitiv6 a corpuluiuman).
Centrul migcirilor oculare ritmice (rapide,
de refixare) se afld in lobii frontali, iar
centrul migcdrilor continue (de urmdrire),
este localizat in lobul parietal posterior
av6ndreprezentareinversS.
Talamusul are rolul de a informa ariile
corticaleasupramigcdrilorde privire.

cENTRrr

PROPRTOCEPTTVT$r

LABIRINTICI
Acegti centri coordoneazdmigcirile oculare
reflexeposturale,staticesau statochinetice,
care deplaseazdochii compensatorin sens
intr-o
opus,atunci cdnd capul se deplaseazd
anumitddirec{ie.
Acegti senzori proprioceptivi sunt localizali
indeosebiin treimeaproximald gi distald a
mugchilor oculomotori. Al6turi
de
proprioceptoriidin mugchii oculomotorila
baza migcdrilorocularereflexe posturalese
aflI proprioceptorii localizali la nivelul
mugchilorcefei,gdtuluigi labirintului.
Proprioceptoriimugchilor oculomotorisunt
punctulde plecareal unui reflex careposedi
o cale aferentl (senzitivd) reprezentati de
ramura oftalmicd a trigemenului gi nervii
oculomotori, centrii subcorticali senzitivi
(nucleultrigeminalgi nucleii oculomotori)gi
un centru cortical (senzitiv), at'.a 17, care
prezintA conexiuni cu ariile motorii gi
oculomotoriicorticale.

Proprioceptoriidin mugchii cefei constituie


punctul de plecare al unui reflex cu centrul
in al Il-lea gi al III-lea segmental mdduvei
cervicale.
Labirintul este originea unui arc reflex cu
centrul in trunchiul cerebral, intre nucleii
vertebraligi nucleii oculomotori,gi care se
continu6 pe calea bandeleteilongitudinale
posterioarepini la nucleul IV de aceeagi
partegi nucleulIII de parteaopus6.
Sistemulproprioceptivde sensibilitateeste
responsabilde localizareaegocentricigi de
postur6, intervenind in mecanismelede
pdstrarea echilibruluioculomotor.
VIZUAL
SENZORIAL
APARATUL
include:
o segmentul periferic (sistemul optic,
receptoriisenzoriali);
o cdile vizuale senzoriale (principal6,
secundarb);
r centriivizuali senzoriali.
Segmentul periferic al aparatului vizual
senzorialestealcltuit din:
- sistemul optic reprezentat de mediile
transparente gi refringente (corneea,
cristalinul)ce determinddirectiarazelor de
pentrua ajungela
lumindcarele traverseazd
retinS.
- receptorii senzoriali reprezenta{i de
fotoreceptoriiretinieni.
In practica strabismului (pentru aprecierea
fixatiei) exist[ anumite repere la nivelul
fundului de ochi (FO); I mm = 3,35o;
diametrul papilei este I DP : 3,35o;
diametrulfoveei = l,2o; diametrulmaculei=
5o; diametrul regiunii perimaculare: l8o
(centratde fovee).
La nivelul retinei ca de altfel la nivelul
intregului aparat vizual senzorialexistl o
dispozilieneuronaldoriginaldgi o repartifie
diferiti a celulelorin zonelecentralefa16de
zonele periferice, numiti organizare
retinotopicd.Organizareaestede tip "unitate
receptoriesimpld" la nivelul maculei (o
celulI care face sinaps[ cu o singurdceluli
bipolari gi aceasta cu o singuri celulI
ganglionari) gi de tip "unitate receptorie

complexS"la nivelul retinei periferice(mai


multe celule cu bastonafeconverg spre un
numir de celule bipolare,care la rindul lor
sunt conectatespre un numir mai mic de
celule ganglionaregi fibre optice). Retina
estedivizati teoreticde o linie verticali care
trece prin fovee in doul jumdtifi: nazaldgi
temporal6.
Cdile vizuale senzoriale
De la nivelul celulelorganglionareretiniene
pornescdoui cdi vizualesenzoriale.
,/
Calea vizuald principald, retinogeniculo-calcarind, contine aproximativ
80% din fibrelenervuluioptic Aiseindreapti
spre cortex. Nervul optic confine axonii
celulelorganglionareretiniene(in numdrde
l-1,5 milioane) grupafi in fascicule.Nervul
optic iese din globul ocular prin orificiile
lamei criblate, se indreaptd spre vdrful
orbitei (in formd de S italic), apoi pdrlsegte
orbita prin canaluloptic Ai ajungela nivelul
chiasmeioptice (formatiunesituatddeasupra
hipofizei).La nivelul chiasmeiopticefibrele
din jumdtateanazalda celor doud retine se
incrucigeazi. DupS ce pdrisesc chiasma,
axonii celulelor ganglionare retiniene se
dispunsub forma bandeleteloroptice.
De la nivelul bandeleteloroptice fibrele
aparfindnd cdii vizuale principale se
proiecteazdin corpii geniculali laterali (din
talamus)gi transmitinformatiivizualelegate
de luminozitate,forml gi culoare. Corpii
geniculati laterali (CGL) conlin o hartd
retinotopici exactda hemi-cdmpuluivizual
contralateralgi ay o organizareretinotopica
tridimensionali.In CGL. fibrele de la retina
superioarl se dispun medial, iar cele de la
retinainferioardocupdo pozilie lateralf,.La
de
nivelul CGL sosescAi fibre descendente
la nivelul cortexului, de la forma{iunea
reticulatd mezencefalic6gi de la nucleii
pregeniculafi.CGL pot fi agadarconsiderali
relee in conexiunile dintre aparatul vizual
senzorialgi cel motor.
Axonii neuronilor din CGL se dipun in
evantai, formind radia(iile geniculocalcarine (radia{iile optice Graziolet).
Radiafiile optice continuA calea vizualit
161

principall pind la nivel cortical (aria 17


Brodmann).
,/
Calea vizuald secundard (retinorectald) confine 20%odin fibrele vizuale. Ea
se despartede calea vizuali principald la
nivelul bandeleteloroptice,o partea fibrelor
ganglionare se indreaptd spre tuberculii
(TQA)
anteriori
cvadrieemeni
Acestefibre vizualeau rol in
mezencefalici.
migclrile oculare ce apar in acomodafie,
orientareavizuall gi fixafie.
Centrii vizuali senzoriali
Termenul de "centru" are in acceptiunea
actualdmai mult o semnificatiefuncfionald
decdt anatomicd. Se descriu doi centri
vizualiprincipali:
o
Cortexul occipital striat (primar)
este localizatla nivelul ariei 17 Brodmann.
Informafiile primite din regiuneafoveolarl
ocupd 60% din suprafafacortexului striat,
amplificareazoneifoveolarefiind de ordinul
1/1000. Funcfional, cortexul striat este
responsabil de percepfia formelor gi
culorilor, a localizdrrispatialegi a fuziunii
imaginilortransmisede celedoui retine.
o
Tuberculul cvadrigemen anterior
(TQA) reprezinti plafonul mezencefalului.
TQA primegte influxul pe o cale directd,
retino-tectall, dar gi pe cale indirectd
TQA
Funcfional,
cortico-tectald.
coordoneaz6vizual migc6rile ochilor gi
capului gi are rol in detec{iaobiectelorcare
se deplaseazdin c0mpul vizual. Pot fi
privind
formulate cdteva concluzii
vizual
funcfionall
a
aparatului
organizarea
senzorial:
/
percepfia vizuali este conservat[,
triati 9i modificati etaj cu etaj;
,/
la nivelul retinei are loc o percepfie
brut6 la nivelul fotoreptorilorcare esteapoi
modulatdin frecvenfdde celulelebipolare,
dupd care mesajul suferl o primS analizdla
nivelul celulelor ganglionarecu aparitiade
Convergenfa informaliilor
concluzii.
realizatd la nivelul retinei se pierde pe
parcurs,deoarece7 milioane de celule cu
conuri qi 130 de milioane de celule cu

t62

bastonageutilizeazdnumai I milion de fibre


optice.
./
la nivelul cortexului occipital,
mesajul vizual este integrat gi i se dd
interpretarea de formi, culoare, miqcare,
directie.La nivel cortical se elaboreazdde
asemenea mecanismul vederii binoculare
primatelorgi omului.
caracteristic

FIZIOLOGIA MOTORIE OCULARA


Pentrua putea descriefiziologia mugchilor
oculomotori trebuie mai intdi precizate
citeva nofiuni privind statica oculard,
referitoarelapoziliile de repausale ochilor.
Globii oculari sunt menfinu{i in orbite cu
ajutorul unor structuri ce limiteazd atdt
deplasarea lor anterioarI (pleoape, sept
orbitar,vase gi nervi orbitari) cdt gi pe cea
posterioarl (aparatulde sustinerecapsuloligamentar,mugchii oculomotori, grisimea
orbitard).Pozilia globilor oculari depinde9i
de alli factori(fuziunea,acomodafia).
Au fost descrise mai multe pozilii ale
globilor oculari, unele fEr6 importan{i in
practica clinic6, altele importante pentru
stabilirea diagnosticului etiologic Ai
atitudinii terapeuticein strabism.
Pozilia anatomicd este dependentd
locale, liber[
particularitdlile^anatomice
de
de orice influen{I. In aceastdpozilie ochii se
afld in divergenfl de aproximativ l5o.
Aceastdpozilie nu are importanf[ practic6,
profund6sau
fiind int6lnitddoarin anestezie
dupdmoarte.
Pozilia de repaus ocular (pozitia
staticl a lui Lancaster)este o pozilie de
repaus relativ, care depinde numai de
tonusul muscular, in absenfa fuziunii.
Aceasti pozilie poate fi observati in somnul
profund sau in stare de veghe cind ochii
privescdreptinainte,la infinit, ftrd a fixa un
obiect anume. Ea se observi la ochiul
ambliop sau orb, ori dupi o ocluzie
prelungit6.
Pozilia disociatd apare cind este
suprimatSvoluntar fuziunea, prin ocluzia

unui ochi (de exemplu, printr-un ocluzor


translucidtip Spielmann).
Pozilia de fixayie este adaptati de
globii ocularicdndacegtiafrxeaziun obiect,
deci este pozilia de functionare normald a
ochilor. Pentru a fixa un obiect ochii sunt
dirijali prin acfiunea simultan[ a tuturor
mugchiloroculomotori.
Din multitudinea de pozifii de fixatie
prezintd interes deosebit pozilia primard qi
poziliilediagnostice
aleprivirii.
/
Pozifia primard este aceapozilie pe
care globii oculari o au atunci cind ochii
privesc drept inainte (cu capul gi corpul
drept)fixind un obiect situat la infinit (peste
5 m - infinitul oftalmologic)9i'la inSltimea
ochilor.in pozilie primari axelevizualesunt
paraleleintre ele gi fac un unghi de 23o cu
axul sagitalal orbitei.
/
Pozifiile diagnosticeale privirii apar
in momentulin careochii privescin directia
de acfiune principali a unui mugchi
oculomotor. Poziliile diagnostice sunt
reprezentatede pozifiile secundareqi cele
terfiare.
- Poziliile secundaresunt acele pozi{ii in
care ochii sunt rotifi intr-un singur plan
rorizontalsauvertical) care treceprin centrii
Je rotafie.Existd patru astfel de pozilii: in
sus,in jos, nazal(intern),temporal(extern).
- Pozitiileter{iaresuntpozitii in careglobul
esterotit simultanin plan orizontalqi
.-rcular
rertical,iar axul vizual are o pozilieoblicd
ra{ade axul in pozilie primar6. Existd patru
cozilii terfiare: dreapta-sus, st6nga-sus,
os, stinga-jos.
Creapta-j
ACTIUNEA MU$CHILOR
OCULOMOTORI
\ctiunea unui mugchi oculomotor este o
acesteia
acliunecomplexd,pentru precizarea
c6torvanofiuni ce
iind necesaricunoagterea
t-ac parte din terminologia specific[
r-rziologiei oculomotorii.
Privind ochiul ca un sistemoptic, fotmat din
Joud lentile (corneea gi cristalinul), un
Jiafragm(pupila) gi un ecran(retina)dar 9i

ca un corp sferic aflat in migcare,au fost


descrisemai multe axe gi unghiuri,unelecu
utilitatein practicastrabologicI.
r'
Axa vizuald unegte macula cu
obiectul fixat
{
Axa pupilord (anatomic6) unegte
centrul comeeicu centrul pupilei
'/
Unghiul Kappa este format de axa
vizualdgi axapupilar6.
Acesta poate fi determinat prin pozilia
reflexului comean. Mdsurarea unghiului
Kappa se face in cameraobscur6solicitdnd
subiectuluisd fixeze un punct luminos. in
acest fel este determinat[ pozifia ochiului
prin situafia reflexului luminos corneanin
raport cu centrulpupilei.
Normal, unghiul Kappa estepozitiv (10ola
nagtere,5o la adult), ceea ce inseamndcE
reflexul corneanesteugordescentratnazal.
Un unghi Kappa mai mare decdt normal
simuleazd o exotropie (deviafie externd
oculard).Un unghi Kappa negativsemnificd
temporalda reflexuluicomean.
o descentrare
Cind valorile negative sunt mari poate
simula o esotropie (deviafie intern6) sau
poate aparent s[ se reducd importan]a unei
exotropii.
in mod obignuit,migcdrileglobilor ocularise
realizeazdin jurul centrului de rotalie al
globului careesteun punct imaginarsituat la
13,5mm posteriorde corneegi la 10,5mm
anterior de polul posterior. Fafd de acest
punct arbitar stabilit se poate precizapozilia
globului sau direcfia de acliune a unui
mugchi.
Pentru a descrie migcdrile globilor oculari
acestea se raporteazd la un sistem de
coordonaterectangulare,format din 3 axe
imaginare,axele lui Fick (X, Y, Z) cate ajutd
poziliei globuluiocular.
la precizarea
.
ctxaX esteo axi transversalScare
trece prin centrul de rotafie al globului la
ecuator. Migcdrile oculare voluntare de
rotafie verticald (ridicare, cobordre) se
raporteazLla aceastiax6.
.
axa Y este o ax6 sagitalE,care
trece prin pupil6. Migcdrile voluntare de
torsiune (rotafie intern6, externd) se
raporteazdla axa Y.
t63

.
cLxaZ este axa verticald fa{6 de
care se efectueaz6miqc6rile voluntare de
sau internrotatie orizontal5(stAnga-dreapta
extern).
Planul Listing este planul format de axa X
(orizontal6) gi axa Z (vertical6), un plan
frontal care trece prin centrul de rotafie al
ochiului gi corespundeecuatorului atunci
cdndglobul ocularestein pozilieprimar6.
Acliunea unui mugchi oculomotor la
nivelul globului ocular depinde de mai
multe elemente:
- Linia de acliune a mugchiului unegte
insertia orbitard cu inserfia fiziologicd (in
majoritateoculard);
- Planul de acliune este determinatde linia
de acfiunegi centrulde rotafieal globului;
- Arcul de contact este distanta dintre
inserfiaanatomici (punctul de joncfiune al
tendonuluicu sclera) gi inserfiafiziologicd
(punctulproximal de atingereal mugchiului
cu globul ocular);
- Pozilia axei vizuale fald de planul de
acliune al muSchiului. Dac[ axa vizuald
coincidecu planul de acfiune,mugchiulva
avea numai o acfiunesimpld (de exemplu:
mugchiidrepli orizontaliin pozifieprimarda
globului). Daci axa vizuall formeazdun
anumitunghi cu planul de acfiune,mugchiul
are o actiune complexd (mugchii oblici gi
drepfii verticali in pozilie primari a
globului).
- Pozilia inserliei oculare in raport cu
centrul de rotasie. Dacd inserfia musculard
este situat6 anterior centrului de rotafie,
corneease va migca in sensul primar de
acfiuneal mugchiului(mugchiidrepti).Daci
inserliamusculari esteposterioar6centrului
de rotafie (mugchii oblici), comeea se va
deplasain sensinversacfiuniimugchiului.
Acyiunea muschilor oculomotori tn poziyie
primard a globului
- MuSchiul drept intern Si drept extern
(dreplii orizontali)
In pozi{ieprimari axa vizualdestesituatl in
planul de actiune al drepfilor orizontali,
acegtia avdnd numai acfiune primar6, de
t64

adductiepentru dreptul intern gi de abducfie


pentru dreptul extern. Actiunea dreptilor
orizontali se modificd pufin in raport cu
pozilia globului, in general ace$ti mu$chi
efectueazlnumai migc6ride lateralitate.
- MuSchiuldrept superior si inferior (dreplii
verticali)
in pozilie primard a globului, axa vizuald
face un unghi de 23ocu planul de acfiuneal
drepfilorverticali gi ca urmareacegtimugchi
au o actiunecomplexi (tripl6).
- MuSchii oblici superior Si inferior au de
asemenea
o acfiunetripl4 in pozilie primard
a globului, deoareceplanul de acliune al
un unghi de 5lo.
oblicilor facecu axavizual1,
in pozilie
oculomotori
mugchilor
Acfiunea
primari a globuluipoatefi sistematizati.
Acfiunea mugchilor oculomotori in pozifie
primari
Acfiunc
secundri

Ac{iunc
acrfirri

Ridicare

rotafic iileme

adduclie

Drept infcrior

Cobortre

rotaFc extem6

adduc;ie

Oblic
superior

rotaFe mtemi

cobordre

abducgie

Oblic inferior

rotstie extemi

ridicare

abductie

Mugchiul

Acfiunc
primrrl

Drept intem

Adductie

Drepl exlm

Abductie

Drept
superior

Acliunea muSchilor oculomotori in alte


pozilii ole privirii (secundard,terSiard)
- in pozisiesecundarda globului
Dreplii orizontali (intern, extern) au actiune
orizontald pur6, actiunile subsidiarefiind
nule sauneglijabile
Pentrudreplii verticali, in pozilie secundard
(abducliede 23o), axa vizuald coincidecu
direcliade ac{iunea mugchiului.Ca urrnare,
in aceastdsituatieacegtimugchiau o acfiune
verticald pur6, de ridicare (dreptul superior)
saucobortre (dreptul inferior).
Muschii oblici au in pozilie secundarda
globului (abducfiede 3f )o acfiunerotatorie
internd(oblicul superior)gi rotatorieexterni
(oblicul inferior).
- in pozilie terliard a globului

MuSchii drepli orizontali ili plstreaz[


acfiuneaorizontal6purd.
Muschii drep{i verticali ( aduclie de 67) au
numai o actiune rotatorie, de rotafie internl
pentru dreptul superior gi rotafie externd
pentrudreptul inferior.
Muschii oblici se afl[ in situa{iain care axa
vizualdse confunddcu planul de ac{iuneal
acestor muqchi ( adduclie de 5f). Ca
urmare,igi vor exercitanumai acfiuneade
ridicdtor (oblicul inferior) sau de coborAre
(obliculsuperior).
in concluzie, atunci cAnd ochiul este in
abducfie, ridicarea gi cobordrea sunt
determinate in principal prin acfiunea
muqchilordrepfi verticali qi numai secundar
prin acfiuneaoblicilor. C6nd globul se afld
in adductie, ridicarea gi cobor6rea se
efectueaz[in principalde mugchiioblici.
Au fost alcdtuitediferite schemeajutltoare,
pentru a indica acliunile fiecdrui muSchi
oculomotor.
Schema Baillart - Marquez indicl cu
ajutorul unor sdgefi direcfiile de acfiune a
mugchilor, lungimea sigefilor fiind
propo(ionaldcu cantitateade efort muscular
necesar pentru fiecare tip de actiune
te(iard).
muscular6(primar6,secundard,

l ' 1 r <o l i i r
drepf

0reptextern
drepi

|.'lareoblir
drept

OraPf
I super|3rdrePr

ffi

0regtintwn
drepf
,

:..,>

0reptinf erior
drrpf

Ca urmare, fiecare mugchi oculomotorare


un cdmp de acliune principal, care
reprezinti direc{iaprivirii in care mugchiul
exercit[ numai ac{iunea primari
ili
(principalS) 9i in care efectul actiunii
mugchiuluiestecel mai bineobservat.

Cdmpulde acfiuneprincipalal mugchilor


oculomotori este sistematizatin tabelul
urmltor:
Cffmpul de acfiuneprincipal al mugchilor
oculomotori
Pcrcchcr dc muschi

Mugchii
orizontali

drepF

Mugchii
verticali

drepli

de

ecliune

Mugchii
componcnfi

Cimpul
prlnclprl

Mufchiul drpt mtem

Adduc ie

Mugchiul
exlem

dtept

Abduclie

Mugchiul
supenor

drept

abduclic Ai ndicre

Mu$chiul
inferior

drcpt

abduclie gi coborire

Mugchiul
suprior

obhc

adducgie9i cobor6re

Mugchiul
inferior

obhc

adductieSi ridicuc

Mugchii oblici

Trebuie menlionat cd existi perechi


de mugchinumili muSchiconjugali
Mugchii conjugafi sunt doi muqchi
(fiecarede la c6te un ochi) care efectueazd
migcareaochilor in aceeagidirecfie, av6nd
un c6mpde acfiunecomun.
LEGILE MOTILITATTI OCULARE
Inerva{iamugchiloroculomotoriqi contraclia
lor se supuneunor legi specifice,datoritl
unor centri oculomotori subcorticali 9i
corticali cu organizarecomplexl. Migcarea
unui ochi intr-o anumitd direclie implica
activitateatuturormugchilors6i,iar migcarea
unuia dintre ochi esteinsolitd de o migcare
similarda ochiuluicongener.
Legea inervaliei reciproce a lui Sherrington
stabilegtec5, o cre$terea inervafiei unui
mugchi oculomotor (de exemplu: dreptul
intern al ochiului drept) este insofitd de o
scdderea inervafieigi contracfieimuqchiului
antagonisthomolateral(de exemplu:dreptul
extem al ochiului drept).
Doi muSchi apa(in6nd aceluiagi ochi se
numesc sinergici dac6 produc migcarea
globului ocular in aceeaqi direcfie (de
exemplu:dreptul superioral O.D. qi oblicul
inferior al O.D. acfioneazi sinergic pentru
ridicareaochiului).
165

Un muSchi este numit agonist pentru o


direcfie datd dacb prin contracfia sa
determindmigcareaochiuluiin aceadirecfie,
Antagonistii reprezinti doi mugchi ai
aceluiagi ochi care prin contracfia lor
determind miqcarea globului ocular in
directii opuse, sau in directia opusi
mugchiuluiagonist(de exemplu:muqchiul
drept extern gi drept intern ai ochiului drept
suntantagonipti).
Legea lui Sherringtonse aplicd migclrilor
monocularecdt gi binoculare.
Legea corespondenlei motorii a lui Hering
(egalitdyti inervaliei) aratd ed, pentru
migcarea globilor oculari intr-o anumitd
direcfie este trimis citre mugchii'pereche
conjugafi (de la cei doi ochi) un influx
nervos simultan gi egal. In situatia unui
strabismparalitic,influxul inervafionalfiind
simetricla cei doi ochi, unghiul de devia{ie
va fi variabil in raport cu ochiul utilizat
pentrufixafie.
Existd o devialie primard a ochiului afectat
cdnd ochiul s5ndtos este utilizat pentru
fixafie, datoriti faptului cd acfiunii
mugchiului paralizat nu i se mai opune
homolateral.
acfiuneaantagonistului
Devialia secundard (a ochiului sdnitos)
apare in concordantd cu legea Hering
datoriti unui influx neryos egal trimis at6t
spremugchiulparalizatcdt gi spremugchiul
conjugatal ochiuluicongener(sdnltos).
In strabismulparalitic, de obicei, deviatia
depigegtedeviafiaprimar[.
secundard
Mr$cARrLE GLOBILOR OCULART
Mr$CARILE MONOCULARE (ducfiile)
reprezintimigcirile unui singurochi, testate
clinic cu ochiul congeneracoperit,pentru a
nu influenfamigcdrileochiuluiexaminat.
Ductiile sunt de fapt migcdri
teoretice,deoarecepractic orice migcarea
unui ochi antreneazddeplasareaceluilalt
ochi. Plecdndde la pozilia primar6,ochiul
poateefectuao infinitate de migcdricarepot
fi sistematizatein opt miqciri principale,
patru in meridianeleprincipale gi patru in
meridianeleoblice.

r66

Astfel, ochiul drept poatefi deplasat:


- orizontal - in afara sau spre dreapta
(abducfiesaudextroductie)sauinduntru spre
stdnga(adducfiesaulevoducfie);
- vertical - in sus (supraducfie)sau in jos
(infraduc!ie);
- in susgi in afari - dextrosupraducfie;
- in susgi iniuntru - levosupraducfie;
- injos gi in afar6- dextroinfraduc{ie;
- in jos gi inluntru - levoinfraduclie.
Migcdrile ochiului in sens antero posterior sunt numite miscdri rotatorii,
torsiuni sau cicloduclii.
ExistS:
- incicloducsia (intorsiunea) atunci cind
extremitatea superioard a meridianului
verticalal corneeiesteorientatdiniuntru.
- excicloduc1iacdndextremitateasuperioard
a meridianuluiverticalcorneanesteorientatd
in afar6.
Duc{iile respectllegeainervatieireciprocea
lui Shenington. Ducliile sunt testate in
practicaclinici acoperindunul dintreochi gi
solicitind pacientului sd urmdreascdcu
privirea un obiect in migcare sau degetul
examinatorului,capul fiind imobil.

MI$CARILE BINOCULARE
in condilii fiziologice, toate migcdrile
globilor oculari sunt binoculare,av6nd un
caracter armonios, condilionat atdt de
vederi binoculare
mentinerea unei
satisfrcitoare(elementulsenzorial)cdt gi de
a
pistrarea integrit[fii anatomo-functionale
aparatuluioculomotor(elementulmotor).
Mipc6rile binoculare pot fi divizate dupd
direcliadeplasirii ochilorin: migciri oculare
conjugate (versiuni) gi migciri oculare
disjuncte(vergenfe).
Versiunile (miScdrilebinoculare coniugate)
se realizeaz[ atunci cind cei doi ochi se
deplaseazd
in aceeagidirecfie,axelevizuale
paralele
in toate directiileprivirii.
rimdndnd
Acesteasunt numite dextroversie(migcarea
ochilor spre dreapta),levoversie(miqcarea
ochilor spre st6nga),supraversie(migcarea
ochilor in sus),infraversie(migcareaochilor
injos),etc.

Versiunilepot fi voluntaresaureflexe.
Versiile voluntare pot fi testate clinic in
acelagi mod in care sunt eviden{iate
direcliile.
Versiunile la rdndul lor se pot diviza in:
migcdri de lateralitate, migcdri de
verticalitate,migclri oblice gi migcdri de
rotatie.
/
Miscdrile de lateralitate (orizontale)
sunt migclri oculareconjugatespre dreapta
ori spre stinga. De exemplu, cdnd privirea
esteorientati spredreaptaintervinmugchiul
dreptexternal ochiuluidrept,mugchiuldrept
intern al ochiului stdng, migcarea fiind
intArit[prin muqchiioblici (abductori).
./
Miscdrile de verticalitde. Privirea in
susse realizeazdprin contracturasimultanl a
dreptului superior gi oblicului inferior al
fiecdruiochi, iar la privireain jos contribuie
dreptul inferior gi oblicul superior de la
fiecareochi.
'/
Miscdrile oblice. De exemplu,atunci
cAndprivirea este orientatdatat in sus gi la
dreapta,ochiul drept este in abducfieprin
contractiadreptului extem drept, iar pentru
ridicare intervine dreptul superior(ce devine
pur ridic[tor). Ochiul stdngestein adduclie,
prin contractura dreptului intern stdng, iar
pentru ridicarea acestui ochi intervine
oblicul inferior (devenit pur ridicdtor in
adducfie).
'/
Miscdrile de rotalie. Miqcdrile de
rotatie ocularl se produc ca gi migciri
compensatoriice acompaniazdmigclrile de
inclinarea capuluipe umeri. Esteo migcare
reflexd de origine labirinticd. Inclinarea
capului pe umlrul drept produce o rotare
a ochilor in sensulacelorde
compensatorie
ceasomic,iar inclinareacapului pe umdrul
stangantreneazdo rotafie a ochilor ?n sens
conffaracelorde ceasornic.
}TI$CARILE OCULARE DISJUNCTE
(vergen{ele)
Vergenfelesunt migciri ale ochilor in care
axele vizuale nu sunt paraleleintre ele ci
tbrmeazdun anumitunghi.
prin:
Ele suntreprezentate

- convergenfl (axele vizuale se intretaie in


punctul de fixafie); estecea mai frecventdgi
evidenti vergenfi.
- divergenfd(axele vizuale diverg in plan
orizontal sauin plan vertical)
- ex gi inciclovergen{a
(axelevizualediverg
sauconvergprin rotaliaglobilor oculari)
CONVERGENTA
Convergenlaesteun act reflex careconstdin
orientarea internd (incrucigarea) a axelor
vizuale in actul vederii de aproape,pentru a
permite fuziuneaimaginilor retiniene.Cdnd
ochii fixeazdun obiect situat la infinit axele
vizuale sunt paralele,iar imaginile acestuia
se proiecteazdpe cele doud macule. Dacd
obiectul este apropiat de ochi, imaginile
acestuia se formeazd in afara maculei gi
aparediplopia. Pentru a evita diplopia axele
vizuale trebuie sd fie convergente,gi sd se
intretaiein punctul de fixafie.
Funcfia de convergen{i apare acolo unde
exist[ un stadiuevoluatal vederiibinoculare
(fiziologic) iar din punct de vedereanatomic
existd o incrucigare parfiala a fibrelor
nervilor optici gi un fascicul direct al
bandeleteioptice.
Aparifia mai recentdpe scara filogeneticd
(existdnumai la mamiferelesuperioaregi la
om) ca gi apariliatardivi ontogeneticfac din
o funcfieugorvulnerabild.
convergen{5
Convergenfa este la inceput reflexd, apoi
stabilitate9i in
devinevoluntard,dob6ndegte
sfdrgit devine in mare misuri automat[.
Dezvoltarea convergenfei este complet
incheiatdsprevdrstade 7-8 ani.
Convergenfaestenegativdla infinit gi cregte
devenindpozitivd pe m[suri ce obiectul se
apropie de ochi. Dacd ochiul fixeazi un
obiect la infinit gi apoi un obiectsituatla un
metru pe linia median6,intre axele vizuale
ale celor doi ochi se formeazdun unghi de
excursieegal cu un unghi metric. Mdsurarea
convergenfeiin unghi metric esterelativi, in
practica clinicd unghiul de convergenli 9i
amplitudineade convergentise determinlin
dioptrii prismatice(A).
Valoareaunghiului de convergenfda axelor
vizualedepindede distanfainterpupilard(cu
cet distanfa interpupilar[ este mai mare,
167

convergentaeste mai mare) gi de distanfa


fata de obiectul fixat (convergenfaeste cu
atAtmai mare cu cit distanlafa![ de obiectul
fixat estemai mici).
Practic, in clinicd, convergenfase poate
determina cu prisme, care stabilesc o
corelafieintre acomodafiegi convergenfi.
Valoarea amplitudinii de convergenti la
subiectulnormal variazdin jurul valorii de
l8-20DP.
Reflexul de convergen[d are o componentd
perifericd, senzoriald, reprezentatd de
disparitatea imaginilor retiniene, care
declangeazd convergenta sau alteori
divergenfapentrua evitadiplopia.
Anatomic, stimulii vizuali imprunlutl calea
opticd principal[ gi ajung la cortexul
occipital reflex (aia 17 Brodmann).De la
acestnivel pe caleatractului occipito-frontal
este stimulat cortexul frontal oculogir (aria
8) gi prin intermediul a doud tractusuri
corticomezencefalice,ordinul este transmis
centrului subcortical mezencefalic al
convergenfei(nucleulcentralPerlia).Aceste
formatiuni mezencefalicesunt conectatecu
diferite alte structuri: substanla albi,
posterioard,
longitudinald
bandeleta
cerebelul, vestibulul. Calea eferentd a
conecteaz[nucleul
reflexuluide convergentd
nervilor
oculomotoricare
Perlia cu nucleii
excit6 mugchii drepli interni qi drepfi
verticali (sinergici)9i inhibd drepfii externi
9i oblicii.
Existi doudforme clinice de convergenld
r'
voluntard
ConvergenSa
poate
fi obfinuti printr-un efort
Aceasta
voluntar chiar ftrd un scop bine precizatgi
fdrd obiectul fixat. Aceste situalii se
intilnesc mai rar in realitate (copiii care se
amuzd provocdndu-gi strabism, sau
plasdnd
efortuluide convergent6
declangarea
in
inchigi).
degetul fataochilor
/
reflexd
este
Convergenla
convergenfacare nu este supus[ voin]ei gi
este declangat[ de reJlexul retinian de
convergenld Acesta poate fi declangatprin
plasareain fala unuia dintre ochi a unei
prisme(8-10A) cubazatemporal,in timp ce

r68

ambii ochi fixeazd un reper. La inceput,


reperul este vlzut dublu, apoi, dacd sunt
impresionatejumltlfile temporaleale celor
doub retine se produce o migcare de
convergenf6
Convergenfareflexd a fost divizatd,in mai
tipuri:
convergenla tonic[,
multe
convergenta
convergenfa fuzionali,
proximaldgi convergenfa
acomodativd.
)
Convergenlatonicd esteaceapartea
carenu depindede fuziunesau
convergenfei
de acomodafie,depinzAndnumai de tonusul
mugchilor
inervafional constant al
este
tonicd
oculomotori. Convergenfa
cuprinsdin intervalul+2 -2 A (44). Pentrua
denumi pozilia globilor oculari aflafi in
vergenfdtonicd se utilizeazd termenul de
forie. Ortoforia aparecAndaxelevizuale sunt
paralele, exoforie dacl axele diverg pe
orizontald, esoforie dacd converg pe
orizontald,hiperforie dacd axele diverg in
plan vertical.
Convergen{atonicd este puternicdla tineri
(ortoforie, esoforie) gi scade cu vdrsta,
existdndtendinfaspreexoforie.
I
Covergenlafuzionald aparein timpul
exrcitirii vederii binoculare,prin stimularea
punctelor disparate din afara ariei Panum,
atunci cdndexistEo disparitatebitemporal6a
imaginilor. Se realizeazd in consecinli
migciri de convergenfi sau uneori de
divergenf6 datoriti reflexului de fuziune.
Valorile normaleale convergenfeifuzionale
sunt apreciatediferit ?n stadiile divergilor
autori,ele putind varia intre 44 gi 14 - l8A,
in vederea la distanf[ (Am. Acad. of
Ophthalmol. 1998-1999).Corelafia strdnsi
intre convergenfbqi fuziunesunt descriseca
p aralizii ale convergenfei.
t
Convergenlaproximald este datd de
factori psihici proximali (congtientizarea
apropierii). Daci subiectul se g6ndegteci
privegte un obiect apropiat se produce
convergenfaaxelor vizuale chiar in absenfa
obiectului sau a utilizirii unei lentile
negative. Stimulul convergenfeiproximale
este raportul dintre mdrimea imaginii
retinienegi mlrimea evaluat5de subiectprin

distantei.La o convergenfi
con$tientizarea
o micgorare
proximaldputernici corespunde
principiu
fixat.
Acest
a
obiectului
aparentd
este utilizat in practici, atdt in ortopticd
(examinarea la sinoptofor) cAt gi in
examinarea la diferite aparate optice
(microscopul). Existd un raport intre
convergenlaproximall gi distanfade fixa1ie
(PC/D) cu valori medii de 1,8+1,9.
Convergen{a acomodativd este partea de
stimuli
convergent[ determinati de
acomodativi(claritateaimaginii retiniene).
Ea apare in cadrul reflexului sincinetic
acomodatie-convergen{[-miozdcare ^ se
produce in vederea la aproape. Intre
acomodafiegi convergenfdexisti o rela{ie
liniard care se menfine relativ stabili in
cursul vietii. De exemplu,pentru a citi un
text la distantade 25 cm, un subiectemetrop
utilizeazd o acomodafie de 4L gi o
de 4 UM (unghimetrici).
convergenf6
acomodativd/
convergenld
Raportul
acomodalie (CA/A) expriml cantitatea de
pe careun subiecto efectueazi
convergentd
pentru fiecare dioptrie de acomodatiein
afarafuziunii.
Donders a evidenfiat importanla acestei
corelafii pe care a numit-o sinergic
acomodatie-convergenf6.
RaportulCA/A poatefi influenfatde distanta
interpupilard (o distantd mare cregte
necesarul de CA), cicloplegice (cresc
necesarul acomodativ gi cresc raportul
CA/A), anticolinesterazice(reduc impulsul
acomodativ gi scad raportul CA/A).
Prezbiopianu modificdraportulCA/A.
Valoareaacestuiraport estein medie 4, cu o
deviatie standardde !2 ceea ce semnificd
faptul ci pentru fiecare dioptrie de
acomodafieeste indusd o convergenfdde
44.
conduce
Disinergiaacomodatie-convergenf[
la apariliastrabismeloracomodative.Astfel,
un raport CA/A crescut antreneazd o
convergenfdexcesivl pentru vederea de
aproapegi consecutivesotropie,in timp ce
un raport CA/A scdzuteste echivalentcu o
insuficienfl de convergenfd,cu aparilia

exotropiei.
DIVERGENTA
Reflexul de divergentd are structuri
anatomicemai pufin cunoscute.Nu a fost
evidenfiat incd un centru al divergenfei,
anatomicsauhistologic.
Fiziologic, divergen{a a fost diferit
interpretatd. Unii autori au considerat
divergenfaca un fenomenpasiv,apdrutprin
relaxareatonusului convergenfei.In ultimii
ani s-a demonstratcd divergen{aeste o
migcare activS. Aceastd ipotezd este
confirmatdde studii electromiograficedar gi
prin faptul cd aplicareade prisme cu vdrful
temporal la un subiect emetrop produce o
migcare de redresare ?n divergenfd, iar
subiectulpoateprivi la infinit.
Au fost propuse mai multe tipuri de
divergenfI, similar cu formele de
convergenfd, dar singura formd cu
aplicabilitate practicd este divergenla
fuzionald.
Divergenfa fuzionald este un reflex
optomotor de divergen|da axelor vizuale
declangatde disparitatearetiniani binazalda
imaginilor. CAnd un obiect se indep6rteazd
de ochi, in mod reflex axelevizuale diverg,
in agafel incdt imagineaacestuiasd caddpe
macule.
Valoarea medie a amplitudinii normale a
divergen{ei fuzionale variazd intre 6A la
distanf69i l6A la aproape.
MI$CARILE OCULARE REFLEXE
Migcirile oculare reflexe sunt mai
frecventedec6tmigcdrilevoluntare.Ele pot
fi divizate in:
t Reflexe psiho-optice: reflexul de fixare
gi reflexulde fuziune
i Reflexeposturale: stato-tonicesaustatokinetice
REFLEXELE PSIHO-OPTICE au arc
reflex cu un traiect lung ce treceprin scoarfa
occipitali, ceea ce implicd o bund vedere'
Sunt involuntare gi nu au viteza 9i
reflexelorde postur6.
invariabilitatea

r69

Reflexul de fixalie este declangat prin


apariliabrusc6a unei senzatiiluminoasesau
a unui obiect la nivelul uneiadin cele doui
jumntili (dreapt[, stdngd) ale c6mpului
vizual (CV) comun celor doi ochi. Acest
stimul va excita doud puncte retiniene
pe
hemiretinele
corespondente de
contralaterale.De exemplu, aparifia unui
stimul luminos in cdmpul vizual drept va
stimula doud puncte situate ?n jumdt[1ile
stdngiale celordoui retine.
Impulsurile ajung prin cdile optice la
cortexuloccipital de parteastdngd(ariile 17,
18, 19 Brodmann). Impulsul nervos este
transmis in continuarepe caleafasciculului
optomezencefolicla nucleii mezencefaliciai
nervilor oculomotori care pun in actiune
mugchii destina{i privirii spre dreapta
(dreptulextem de la ochiul drept gi dreptul"
intem de la ochiul st6ng).
Sintetic,se poateafirma cI sursade lumind
sau obiectul ce apare in CV comun, atrage
privirea, solicitd atenfia gi provoaci o
migcarereflexd, reflexul de fixare. Trecerea
de la un stimul de fixare la altul se face
printr-o migcarebrusci favorizatdde clipit.
Practic, migcdrile de clipire au rolul de a
intrerupe reflexul de fixare prin reflexul de
fuziune.
Reflexulde fixare esteimplicatin:
- reflexul de urmdrire prin care ochii
urmdrescun obiect in migcare,pentru a
menfine fixafia obiectului respectiv.Acest
reflex st[ la baza nistagmusuluioptokinetic
(nistagmusuldrumului de fier);
- reflexul compensator
de fixafie, ?n care,in
timp ce capul se deplaseazlochii executd
migcdri compensatorii pentru a menfine
fixafia unui obiect static(reflexulochilor de
pipu95);
- reflexul de convergenfd,cdnd pozi{ia
ochilor se modifici pentru a menfine
imagineaunui obiect ce se apropie de ochi
pe celedoui macule;
- reflexulretiniande orientarespatiali;
- reflexeleocularela diferifi stimuli senzitivi
gi senzoriali.
Reflexul de fuziune este consideratcel mai
important reflex psiho-optic deoarece
t70

condifioneazi dezvoltarea gi functionarea


unei vederi binocularenormale.Penffuca un
obiect sd fie vdzut unic, imaginile sale pe
cele doui retine trebuie si se formezepe arii
DacI imaginile se
retinienecorespondente.
formeazd pe arii necorespondenteapare
diplopia(obiectule vlzut dublu).
Reflexul de fuziune intervine prin migcdri
binoculare (convergenfa gi divergenfa
fuzionald)pentrua se evita diplopia.
Pentruca reflexul de fuziune sI se producd
estenecesarS:
integritatea anatomo-funcfionali a
aparatuluioptic ocular;
integritatea anatomo-funcfionalS a
aparatuluioculomotor;
- stimularea concomitent[ a celor doui
retine. in cecitatea unilateralI nu existd
reflex de fuziune.
sunt
POSTURALE
REFLEXELE
independentede actul vizual. Acesteapot fi
declangate
de:
- stimulareaproprioreceptorilorlocalizafila
nivel vestibular sau in musculaturacefei,
sensibili la migcirile capului sau la
poziliei acestuia;
schimbarea
- stimulareaforma{iunilor proprioreceptive
de la nivelul mugchilor oculomotori
(descriseanterior).
Exist6doudtipuri de reflexeposturale:
declangate de
statotonice
Reflexe
modificarea pozifiei capului in raport cu
stimuleazd
care
pozilia
corpului,
labirintici
propnoreceptonr
9i
proprioreceptoriimuqchilor cefei. Aceste
reflexeconstauin migclri compensatoriiale
ochilorin sensinversmigclrii capului,astfel
incdt sd dispardinclinareaimaginilor.Aceste
mecanisme reflexe explicd pozifiile
compensatorii ale capului gi g6tului
(torticolis) in paraliziile oculomotorii.
Reflexul stato-kinetic (acceleratoare)sunt
declangate de stimularea receptorilor
sensibili
vestibulari(canalelesemicirculare),
la accelerarea
angularia capului.
Aceste migcdri oculare sunt migcdri
orientatein sensopusmigclrii
compensatorii
capului;destinatemenlineriifixafiei qi a unei
vederi clare, in condiliile unei migc[ri

I
t'
\

J!1

:
:
:

3.

\
b
F
.:

;
-n

A
{I
:r
l:
j

A
n(
4
]..1

;.

:.:
Ct

:r

:r,
:n
Et
m

--

:!"

oscilatoriia capului,ce are o anumitdvitez6.


Seinso{escde nistagmusvestibular.

FIZIOLOGIA VEDERII BINOCULARE

(vB)
Vedereabinoculard(VB) este facultateape
de a contopiintrcareo arescoarfacerebralS
.-, percepfie unicd cele ^doud imagini
rransmisede fiecareretind. In ultimul timp
3ste tot mai frecvent utilizat termenul de
:inocularitate,caredesemneaziun ansamblu
echivalent
:inocular optico-senzorio-motor,
:l noliuniiclasicede vederebinoculard.
\o{iuni utilizate in studiul vederii
binoculare
Fixarea foveald reprezintd elementul
:senIial al funcfiei senzoriale,supremafia
:natomicda foveei fiind agadarinsolit6de o
supremaliefunctionald.Fixatia este de la
.nceputvoluntard,apoi ea devineautomati,
:eflex5.
Punctelesau ariile retiniene corespondente
rPRC sau ARC) reprezintdacelepunctesau
:ni situate la nivelul fieclrei retine, care
:osedi o direclie subiectiv6comun6,prin a
:iror stimularesimultani se obline senzatia
:e obiectunic saude sursdde lumind unic6.
\cest mecanismstd la baza coresponden{ei
:etinienenormale.(CRN)
retiniene
ariile
sau
Punctele
necorespondente(PRNC sau ARCN) sunt
:r'ele puncte sau zone retiniene care prin
srimularesimultaniconducla doui senzafii
i izuale situate in doui direclii vizuale
Jiferite,adic[ la fenomenuldiplopiei.
Cercul Vieth-Miiller reprezintd in plan
,'rrizontallocul geometrical tuturor punctelor
Jin spafiulvizual comunale clror imagini se
toiecteazd pe ARC. Acest cerc imaginar
:receprin centrulde rotafieal fiecdruiochi 9i
trin punctulde fixafie.
Horopterul esteo suprafafi curbl imaginarl
.-are reune$te toate punctele ale clror
rmagini sunt v[zute singular, deoarecein
:ealitate dispozifia acestor puncte nu
:eprezintd un cerc (Vieth-Mtiller) ci o
suprafafd.in ultimul timp s-a demonstratcd

horopterul este de fapt un spafiu


tridimensional.
Aria fuzionald Panum este reprezentat[de
o zond situatd de o parte gi de alta a
horopterului,obiecteleaflate in acestspatiu
fiind vdzute simplu, cu toate cd se
proiecteazdpe arii retiniene ugor disparate.
Aria Panumesteo consecinfda proprietdfilor
de separarea sistemuluivizual (simful de
separaremonoculari gi binoculard^inraport
cu excentricitateafafi de fovee). In ultimii
ani au apirut noi concepteprivind intinderea
ariei Panum, unii autori susfin cd aceastd
zondar fi mult mai intins6,av6nd2o- 2,4oqi
mult mai largdla periferie(pdndla 8o),acest
fapt putAnd explica raritatea diplopiei
torsionalegi posibilitateaca in microtropii
leglturile senzoriale binoculare s[ fie
normale.
Diplopia fiziologici 9i confuzia
Punctele(obiectele)din afaraariei Panumigi
formeazd imaginile in puncte retiniene
(disparate),dar disparitatea
necorespondente
pentru
ca imaginiles[ poati
esteprea mare
fi fuzionate cortical. Ca urnare, aceste
obiecte sunt vizute dublu, apdrdnddiplopia
fiziologicd.
Daci obiectul este situat inaintea ariei
Panum, direcliile vizuale specifice
oculocentrice se vor intersecta inaintea
punctului de fixatie gi fiecaredintre ele va
intersecta horopterul de partea opusd
ochiului corespunzitor (OD va vedea
imaginea obiectului respectiv in partea
stAng6a punctuluide fixa{ie gi invers)'
Acest fenomen este numit diPloPie
heteronimi.Cdndobiectulfixat estesituatin
spatele ariei Panum, direcfiile vizuale
specifice oculocentrice se vor intersectain
spatele punctului de fixafie, dup[ ce au
intersectat horopterul fiecare de partea
ochiuluirespectiv(OD va vedeaimagineain
dreaptapunctuluide fixafie).
Absenfadiplopiei fiziologice indicl absenfa
vederii binoculare.Diplopia fiziologicEeste
suprimatl prin neutralizareafi ziologic6.
Confuziaesteun fenomenmaipufin obignuit
fafd de diplopie.
t71

Fenomenul de confuzie se produce prin


retiniene
unor
stimularea
Puncte
de cdtre dou6 obiectediferite,
corespondente
frzic separate ?n spa{iul vizual obiectiv'
Aceste obiectevor fi perceputesuprapuse9i
localizatein aceeagidirectie, suprapunerea
imaginilor neputAnd fi realizatd datoriH
diferenfeiintre imagini, ceeace face ca nici
unul dintreobiectes5nu fie vlzut clar.
Dezvoltareavederii binoculare
substrat
se bazeazd Pe un
VB
morfofunc{ionalinndscut care se dezvoltd
progresivin primii ani de viafd.
Cercetdrile recente demonstreazd cd la
nivelul formafiunilor nervoasesuperioare,
conexiunilebinocularese formeaziprecoce,
intre 3 gi 6-7 luni, cu mult mai devremefaf[
de teoriile mai vechi care situau dezvoltarea
V.B. in jurul vdrsteide 3-4 ani. La nivelul
cortexuluioccipitalstriat,au fost evidenfiate
coloanelede celulebinoculare.Estedeosebit
de important momentul in care survine un
anumit factor ce perturbddezvoltareaV.B.,
deoarece aparilia acestuia (strabism,
aniziometropie) inainte de dezvoltarea
compromite
binoculare
conexiunilor
definitiv posibilitateareeducirii qi oblinerii
uneiV.B. normale.
Dezvoltarea V.B. presupuneperfecfiunea
acesteiaodatd cu maturizarea elementelor
aparatului vizual.
Dezvoltarea V.B. presupune respectarea
unor condilii prioritare.
- Integritateamorfo-func{ionali a aparatului
optic la ambii ochi, careasigurdformareala
nivelul celor doul macule a doui imagini
clare,identiceca forml gi m6rime.
- Prezenta unui aparat oculomotor normal
anatomic gi functional, apt de a efectua
migcdri oculareadecvate,care si orienteze
ochii spre obiectul privit pi sd asigure
formareaimaginii pe celedoudmacule.
- Integritatea retinei gi a clilor nervoase
asigurl existenfa cdmpurilor vizuale
monocularenormale gi a cdmpului vizual
binocular.
- Existenfaunui aparatsenzorialnormaldin
punct de vederemorfo-funcfional,incepind
de la cele doui retine (cu existen{a
172

corespondenfeiretiniene normale, pdn[ la


nivel cortical).
Etapelevederii binoculare
Gradele vederii binoculare au fost clasic
sistematizatede Worth care a stabilit trei
etape ale V.B., etape care se utilizeazl 9i
astdzi in practica ortopticd pentru testarea
vederii binoculare.
Perceplia simultand (gradul I al
L
vederii binoculare) reprezintd capacitatea
aparatului vizual de a percepe simultan,
separat de cdtre fiecare retin6, a doud
imagini complet diferite. Aceste doud
imagini sunt interpretate ca tealizdnd o
singurdimagine,dar ele nu sunt obligatoriu
suprapuse.Acest fenomen nu corespunde
condiliilor naturaleale vederii,fiind de fapt
un artificiu tehnic utilizat ca modalitate de
examinare ortopticd in strabism. Prin
explorarea percep{iei simultane este
exploratd periferia temporald a C.V.
monocular.
2.
Fuziunea (gradul II al vederii
binoculare) consti in capacitateacortexului
vizual de a percepe o singurd imagine
a doui imagini,
rezultatddin suprapunerea
identicecu
aproape
furnizatede cei doi ochi,
excepfia unor mici detalii diferite (aceste
retiniene
stimuleazd arii
imagini
se
fuziunii
corespondente).Prin examinarea
exploreaz6 zona retiniani centralS, C.V.
binocular, perimacularl ce corespunde
periferiei. Amplitudinea de fuziune este
+45o in canil
cuprins6 intre +30o
vizuale
axelor
convergenlei
$i -6o -l0o in
acestora. Cdnd
divergenfei
cazul
amplitudineade fuziune scadesub 30o apar
simptomeleastenopiei.Fuziuneala care am
flcut referire estefuziuneasenzoriald.A fost
de asemeneastudiat gi un alt aspect al
fuziunii, qi anumefuziunea motorie. Aceasta
reprezinti migc6rileocularenecesarepentru
a readuce imaginea pe fovee in timpul
deplasdrii ochilor. Fuziunea motorie este
consideratl un mecanism de evitare a
diplopiei.
3.
Stereopsia (gradul III al V.B.)
reprezintEcapacitateaaparatuluivizual de a

percepein relief obiecteletridimensionale.


esteo etapdinalt elaborat6a V.B.
Stereopsia
carese datoreazdfenomenuluide disparitate
(diferenti)a celor doudimagini retinieneale
apare
aceluiagiobiect.Vedereastereoscopicd
atunci cind disparitatearetiniand este prea
mare pentru a permite o simpli fuziune a
imaginilorgi totugi nu atAtde mareincdt si
producidiplopie.
RIVALITATEA RETINIANA
(antagonismulretinian)
Acest fenomen se produce atunci cAnd cele
doud imagini retinieneale aceluiagiobiect
sunt prea diferite pentru a puteafi fuzionate
corticalintr-o imagineunic6.
in conditii normale,una dintre imagini este
cortical, fenomen denumit
inhibatl
(supresiarivalitalii).
neutralizare
Rivalitatea retiniand poate apar"e in:
anizometropie(cdnd diferenfa de AV este
mare intre ochi, imaginea ochiului cu AV
mai bun6predomini), anizeiconie(diferen{6
de mirime intre imaginile retiniene),
diferenfe de luminozitate intre cele doui
imaginiretiniene.
DOMINANTA OCULARA
Dominantaoculard este acel fenomenprin
care in vederea binoculard existd o certd
activitatepreferenfialda unui ochi asupra
celuilalt.
Dominanfaunui ochi se dezvoltbprogresiv
in primii 5-6 ani de via15prin maturizarea
senzorio-motoriea sistemuluinervoscentral.
in acestmod se explicdde ce in momentul
intreruperii fuziunii (prin insuficienfa
fuziunii sau in mod artificial), acelagiochi
deviazd (ochiul nedominant) in timp ce
ochiulcongener(dominant)menfinefixafia.
Au fost descrisedoud forme de dominanfd
oculard: dominanla motorie gi dominan\a
senzoriald, dintre care cea mai importantd
practicestedominanla motorie. Aceastaeste
numitdgi dominanfaspafiali saudireclionald
datorit6 faptului cd, percepfia spafiului
extern este organizatd fa16 de ochiul
dominant.
Dominanfa oculard este corelatl cu
dominanfamanualdla subiecfiinormali, dar
mai alesla strabici.

Astfel, la subieclii normali dreptaci este


prezentd dominanfa ochiului drept in
aproximativ 92% din cazui, in timp ce la
strabici, omogenitateadominanfl ocularl dominanfa manuali scade la aproximativ
50%.
TULBURARILE VEDERII
BINOCULARE
Cele mai frecventetulburiri ale VB care
aparin strabismsuntneutralizareagi CRA.
NEUTRALIZAREA (INHIBITIA)
(supresia)
reprezinti
Neutralizarea
fenomenul prin care imaginea unuia dintre
ochi este inhibati cortical parfial sau total
prevenindin acestfel diplopiagi confuzia.
Inhibifia apare in condiliile VB normale,
fiind utilizatd in mod continuu in viata
curent[.
reprezintd
Neutralizarea
fiziologicd
mecanismulcare impiedicd conqtientizarea
diplopiei fiziologice, contribuind astfel la
r ealizareavederii stereoscopice.
Inhibilia patologicd apare cel mai frecvent
in strabismgi esteconsideratdun mecanism
de adaptaresenzoriald.
Neutralizareapatologicl esteconsideratdun
fenomen distructiv, negativ de adaptare
senzorialSin strabism. Pentru clinicieni,
inhibifiapoatefi clasificatiin:
- inhibilie centrali sauperiferic6;
- inhibitiemonocular6saualternant[;
- inhibi{iefacultativi sauobligatorie;
- inhibi{ierelativ6sauabsolut6.
Neutralizareaeste prima dintre tulburdrile
senzorialece apare in strabism, 9i totodati
ultima care poate dispare ca urnare a unui
tratamentprecocegi corectaplicat.
Acest fenomenconducein timp la aparifia
a
ambliopiei. Obiectivarea clinicd
prin
fenomenului de inhibi{ie se realizeazd
eviden{ierea scotoamelor de neutralizare
prezentein cimpul vizual al ochiului deviat'
Cele mai importante scotoamece apar la
ochiul deviat sunt:
o
scotomulcentral - localizat la nivelul
maculei ochiului deviat; acesta evitd
confuzia;
173

a
scotomul"punctuluizero" (scotomul
Harms)- localizatla nivelul zoneipe carese
formeazdimagineain ochiul deviat; acesta
evitddiplopia;
.
cdnd unghiul de deviafie este mic,
cele dou6 scotoame tind si se uneascd
formAnd un scotom cu axul mare orizontal
care include at6t macula c6t gi "punctul
zero".
intinderea, profunzimea $i localizarea
scotoamelorde neutralizarece apw la ochiul
strabicdepindede severitateadezechilibrului
oculomotorexistent.
in strabismul monolateral persistenfa
scotomuluide neutralizarela nivelul maculei
ochiuluideviatducela instalareaambliopiei.
in strabismul alternant, neutralizareaapare
alternativ la cei doi ochi gi ca urmare nu
existi ambliopie.

coRESPONDENTA
ANORMATA(CRA)

RETINIANA

Nofiunea de puncte (arii) retiniene


corespondente (PRC-ARC) desemneazi
doui puncte retiniene(cAteunul la fiecare
ochi) care prin stimulare simultand
localizeazd un obiect in acelagi loc al
spafiului v izualcomun.
retiniandnormald(CRN) este
Corespondenfa
aceastarein care cele doud macule(fovei)
au o directie optic[ comun6, fiind deci
ideale.
punctecorespondente
localizarea
caracterizeazd prin
CRN
simetricdfafi de foveea PRC.
CRN esteinndscutigi nu sepierdeniciodatd
definitiv. in anumite condilii patologice
(strabism)CRN estealteratdgi inlocuit[ cu
CRA,
Corespondenfaretiniand anormalS(CRA)
esteaceastarein careceledou[ fovei nu mai
au o direc{ieopticdcomun6,Foveeaochiului
fixator gi o arie retiniand excentricl la
nivelul ochiului deviat ("punctul zero")
devin PRC, dob6ndind o direcfie optici
comun[. Zona denumitd "punctul zero"
cap6tI direcfia vizualdprincipal69i in jurul
siu se produce reorganizareapunctelor
retinienedin punct de vedereal valorii lor
spaliale.Aceastl zond retiniandparticulard
t74

estesituatdnazalin raport cu maculadeviatd


in esotropiegi temporalin exotropie.CRA
nu permitedezvoltareavederii binoculare.
CRA reprezintd,ca gi inhibilia, un fenomen
de adaptaresenzorialdin strabism. Spre
deosebirede inhibi{ie care esteun fenomen
distructiv, CRA este interpretatd ca un
fenomenpozitiv, reconstructiv,careserve$te
pentruevitareadiplopiei.
Factorii care favorizearf instalareaCRA in
strabismsunt:
precocitatea strabismului (cu c?t
o
strabismula apfuut la o vArsti mai micl cu
atdtmai frecventa apdrutCRe);
t
constanfaunghiuluide deviafie(aratd
o adaptare senzoriali mai completd la
anomaliamotorie);
a
frecvenfaCRA a fost diferit apreciatl
in literaturd. intre 37-84% (in medie 60%)
din cazurile de strabismprezinti CRA cu
absenfavederiibinoculare,acesteaavdndun
prognosticrezewat.
t
unghiul de devialiestrabici (unghiul
obiectiv) este unghiul format de liniile
vizuale principale ale celor doi ochi; in
fixarea la distanfl sau unghiul format de
direcfiilecelor dou6imagini (se determindla
sinoptoforde citre examinator).
o
unghiul subiectivreprezinti unghiul
format intre cele doui imagini retiniene(se
mdsoardla sinoptoforde cdtresubiect).
Diferenfaintre unghiul obiectiv gi unghiul
subiectivreprezintdunghiulde anomalie.
In raport de valoareaunghiului de anomalie
CR poatefi:
- CRN cind unghiul obiectiv este egal cu
unghiul subiectiv,unghiul de anomalieeste
zero.
- CRA este armonioasd, cdnd unghiul
obiectiv este egal cu unghiul de anomalie
(unghiulsubiectivestezero).
- CRA estedizarmonioasd,
cdnd unghiul de
mai
mic
decdt unghiul
anomalie este
obiectiv.
maculaochiului fixator
in CRA armonioasd,
intrd in relafiefuncfionaldcu "punctulzero"
al ochiuluistrabic.

{
.l

ri
:'

L'l

;
P
-l

S.

:T
l

z.

-l

SI

in CRA dizarmonioasd.foveea ochiului


fixator stabilegteo relatie funcfionaldcu un
alt punct de pe retinaochiului deviat,diferit
de "punctul zero", situat intre fovee gi
aceast6 zond. Acest tip de CRA este
considerati ca o restructurarea direcfiei
vizualeprincipalela margineascotomuluide
Uneori,in perioadade tranzifie
neutralizare.
spre
CRA poateexistao prezenfd
la
CRN
de
alternantd a celor douf, forme de CR,
aspectul fiind denumit dualitate de
retinian6.
corespondenfd
AMBLIOPIA
Ambliopiareprezintio scdderemai mult sau
mai pufin importantd a acuitAlii vizuale
monoculare sau mai rar binoculare
(determinat[ cu cea mai bund corecfie
opticd) fbrd o cauzdevidenliabil[ clinic, in
care un tratamentprecocegi corect instituit
poateaducevindecarea.
Ambliopia este apreciatdde cei mai mulli
autori ca fiind cea mai frecventl cauzd de
scddereunilateralla AV la copii. Ea estecu
atdt mai gravd cu cdt apare la o v0rstb mai
vederii
mic6,deoareceafecteazddezvoltarea
binoculare. Tratamentul corespunzbtoral
ambliopiei poate conduce la vindecarea
acesteitulbur6rifunctionalea vederii.
Ochii ambliopi prezinti cdteva aspecte
cliniceparticulare:
- scdderea
AV centrale;
- AV similardcu ochii normaliin condifii de
iluminaresc6zut5;
- scddereaAV este frecvent asociati cu
fenomenul de suprapunerea contururilor
(crowding phenomenon)- AV determinat[
de optotipi Snelleneste mai scdzutdfatd de
ceaoblinutdcu simboluri prezentateseparat
gi AV morfoscopicdestemai scdzuti decdt
AV angularl;
- se observdo alterarea cdmpului vizual
central,in timp ce zoneleperifericerdmdn
de obiceineafectate;
- potenfialulevocatvizual (PEV) la stimuli
structurafiestemodificat;
- existi o disociereintre sim{ul luminos gi
simtulformelor.

Patogenicindiferentde etiologie,ambliopia
seproduceprin privatiunesauprin supresie.
Privafiunea se datoregte unei stimuldri
inadecvatea maculei avdnddrept consecin!5
insuficienta dezvoltare a cdilor vizuale
aferentesenzoriale.
Acest mecanism patogenic este prezent in
(cataracte
anopsia"
ambliopia
"ex
congenitale, leucoame corneene, ptoza
prelungite).
palpebral6,ocluzii terapeutice
Supresia se datoregte interactiunilor
binoculare anormale sau apariliei unei
competilii binoculare.Atunci cdnd stimulul
transmis de unul dintre ochi este mai slab,
neuronii din corpii genicula{ilaterali gi din
cortex corespunzdtori ochiului congener
activitatea
preiau controlul inhibind
ochiului
afectat.
neuronilordestina{i
Acest tip de ambliopie apare in:
anizometropie(imaginea unuia dinhe ochi
estemai neclard)gi in strabism.
Clasiticare
Existd mai multe clasificdri de ambliopie,
luind in considerare diverse criterii 9i
anume:
O clasificare clasicd proPusdde
I
autorii francezi,imparteambliopiain:
- ambliopiefunctionalS(strabicd)
- ambliopie organicd (din cataractd,glaucom,etc.)
Aceasti clasificare nu mai este actual
acceptatide strabologi.
Din punct de vedere Patogenic,
I
ambliopiapoatefi:
- ambliopiede privafiune;
- ambliopiede supresie.
in raport cu gradul alteririi AV
t
ambliopiaeste(Bangerter):
- ugoard(mici) cu AV intre 0,8 - 0,3;
- mediecu AV intre 0,3 - 0,1;
- mare(profund6)cu AV sub0,1.
in funcliede fixafie exist6:
i
- ambliopie cu fixafie centrald (scotom
macular slab, directia vizual6 principal6
pSstrat6);
- ambliopie cu fixafie excentrat6(scotom
macular intens, directie vizuald principalS
perturbatd).

t75

O clasificare mai cuprinzdtoare


o
imparteambliopiiledupdetiologie:
- ambliopiastrabici (aparela ochiuldevia|;
- ambliopia din anizometropie(apare la
ochiulmai ametrop);
- ambliopia izometropicd,refractiv[ (apare
bilateral la ochi cu defectede refracfiecu
la vdrstemici);
valori ridicatenecorectate
- ambliopia prin deprivaresenzoriald("ex
anopsia");
- ambliopia organici in care se
leziuniorganiceinfraclinice;
suspicioneazd
- ambliopia din nistagmus se produce
indeosebi datoritd lipsei de focalizare a
nistagmiceoculare.
imaginiidatl de secusele
Ambliopia strabicd este cea mai .frecventd
formi de ambliopie.intre ambliopiastrabicd
gi neutralizare existi un determinism
reciproc,acestedoud alterdri ale VB intrd
intr-uncercvicios.
Neutralizarea,ambliopia gi corespondenfa
retiniani anormaldreprezint6triada alteririi
senzorialein strabism.
METODE DE EVALUARE CLINICA iN
STRABISM
EXAMENUL

ACUITATII

VIZTJALE

(A.v)
Metodele utilizate ?n clinicd pentru
acuitEliivizualediferdin raport
determinarea
cu vdrstapacientului,gradul de instruiregi
colaborareaacestuia.Examinatorulva utiliza
metodacea mai adecvatdpentrufiecaredin
situaliile enumeratedar gi in funcfie de
cabinetului.
inzestrarea
Copiii preverbali (subvdrstade doi ani)
Datoriti faptului ci in cele mai multe
cabinete nu existl mijloace performante
pentru determinareacdt mai exactda A.V.,
se utilizeazd diferite metode de apreciere
aproximativ[a vederii:
Atitudinea copilului la ocluzia
r
ochiului fixator (cu A.V. buni) cu reacfie
promptl de nemullumire poate indica
prezenlaambliopieipe ochiul colateral;
o
Urmirirea de cdtre copil a unor
stimuli diverqi luminogi sau colorafi. De
176

exemplu,daci in directiaochiului cu A.V.


scdzutl se prezintd un obiect fiuc[rie),
copilul va intoarce capul pentru a-l privi cu
ochiulbun.
a
Devia{ia monolaterali persistent6
aratdo mareprobabilitatede existenfda unei
ambliopii la ochiul nefixator.
i
Testul "sute gi mii" (hundredsand
thounsands)arat6 capacitateacopilului de a
vedea de la 33 cm obiecte foarte mici
(exemplu:bilufe sau bombonelecolorate)gi
o A.V. de celputin0,6.
demonstreaz[
Actualmentese utilizeazi metodemult mai
precise, de determinarea A.V. la copii
preverbali:
preferenliale se
i
Testul privirii
bazeazd pe constatarea care susfine cd
privirea copilului esteatrasdintotdeaunade
o plajd cu detalii (striuri) atunci c6nd este
prezentatdconcomitentcu o plajd omogen6.
Testul utilizeazdcartoaneleTeller, pe fiecare
carton fiind imprimate striuri a ciror
grosime diferd de la un carton la altul,
fiecare carton exprimdndo anumitd acuitate
vizual6.Urmdrind direc{ia?n carecopilul ig
indreapti privirea se poate astfel aprecia
valoareaA.V.
I
Testul nistagmusului optokinetic
permite determinarea obiectivd a A.V.
Acesta este un nistagmus fiziologic, cu
resort, provocat de deplasarea rapidd
inainteaochilor a unei succesiunide obiecte.
Se prezintl subiectuluiaflat la o anumiti
distan{6de aparato bandi cu imagini de o
anumit[ mdrime, care se deplaseazdcu o
vitezd constanti. Dacd subiectul percepe
imaginileacestale va fixa reflex,succesivgi
va aparenistagmusuloptokinetic.
t
Mdsurarea A,V. prin inregistrarea
PEV este rar utilizatd in practica curentd
pentru aprecierea vederii. Principiul
determinlrii este aparilia PEV la nivelul
cortexului occipital atunci cdnd subiectul
vede testelede diferite mdrimi care ii sunt
prezentate.
Copiii verbalipeste2-2,5 ani
MdsurareaA.V. se poaterealizacu ajutorul
unor optotipi cu desenesauimagini caresunt

prezentatefie singular pe cite un carton


diverselor
avdnddimensiunicorespunzdtoare
pe
(testul
rdnduri,
ce
Kay), fie ingiruite
A.V.
corespund unor anumite A.V. (picturile
Allen, testulDanish).
Copiii peste vdrsto de 3,5 ani (preScolari)
Pentruacegtiase pot utiliza testulcu inelele
inherupteLandilt sauE-urile lui Snellen,sau
optotipi cu figuti familiare, optotipul
Pigassou.
EXAMINAREA FIXATIEI
Fixatia este punctul in care axul vizual
retina.Normal,acestpunct este
intersecteazd
situat in centrul maculei pe fovee (fixafie
,
central6).
i
Fixafia se poate apreciadestul de imprecis
prin urmdrireareflexului comeanla covertest.Reflexulcorneancadein centrulpupilei
ochiului congener sau in afara centrului
pupilarcind unul dintreochi esteacoperit.
Existd qi alte metodeclinice mai precisede
evaluarea fixafiei: examenulla vizuscop,
eutiscopul,utilizareafascicululuiHaidinger
la coordinatorsaula sinoptofor.
Vizuscopul este un oftalmoscopcare are
interpus inaintea fasciculului luminos un
reperce corespundefoveei (un disc cu inele
concentrice), pe care subiectul examinat
trebuie si il fixeze. Examinarea se
efectueazd in iluminare minimi fiind
monoculari (ochiul contralateral al
subiectului este acoperit). in fixatia
excentratd, reperul vizuscopului este
proiectatldng6fovee,iar subiectulafirmd cd
il vede in fa[6, in timp ce in fixa{ia
excentricipunctul de fixalie retinianestein
afara maculei, iar copilul are senzafiacd
reperulfixat estesituat lateral.
Existd mai multe tipuri de fixafie: fixa{ie
central6 stabilS, fixafie central6 instabil6,
fixalie excentricf,stabill sau instabild, ori
absenfafixafiei.
DETERMINAREA REFRACTIEI
OCULARE
Refracfiaoculari se determin6prin metode
obiective: schiascopie, refractometrie,
etc.
astignometrie,

Stareade refractiese modificd cu vdrsta,de


aceea determindrile trebuie repetate la
fiecare6luni.
Mdsurarea refractiei la pacientul strabic
trebuie efectuatdobligatoriu dupi paralizia
mugchiuluiciliar (cicloplegiecompletd),in
vederea unei corecfii adecvate elimindnd
efectul acomoda{iei ce po$e masca
adevdratuldefect de refrac{ie.In stabilirea
administrare a
unei
scheme de
cicloplegicelortrebuie sI se lini seamade
existenfa unor factori de rezisten!5 la
cicloplegice,cum ar fi: virsta mic6, irisul
inchis la culoare, strabismul (parahzia
ci liar - se realizeazd
acomodafiei-mugchiului
mai greu datorit6 raportului acomodafiemodificat).
convergenfd
La copiii sub vdrsta de 3-4 ani, majoritatea
autorilor recomanddrealizareacicloplegiei
prin administrareacolirului de atropind, in
concentratiede 0,5Yoinainteavdrsteide I an
gi de l% concentrafiedupd aceastdvdrstS.
Atropina este contraindicatila subiecfii cu
sindrom Down sau cu albinism gi poate
produceintoxicatiesistemici la copiii foarte
mici (febri, grefuri,amefeli,eritem cutanat.
uscarea mucoaselor, tahicardia). (Acest
cicloplegictrebuie administratcu prudenfd,
in cazurile grave de intoxicafie se
administreazdfrzostigmin6ca antidot) Se
administreaziI piciturd de 2 ori pe zi timp
de 6-7 zile (in medie), uneori cdnd nu s-a
obfinut o cicloplegie completi se poate
pdni la 8-10
prelungitimpul de administrare
zile, alteori poate fi scurtat cu 2-3 zile la
copiii pestevirsta de 3-4 ani.
Pot fi utilizategi alte substanfecicloplegice,
dintre care, actual cel mai frecvent este
(0,5%-l%o)
ciclopentolatul
folosit
la
5 sau l0
picdturd
o
administrat cdte
minute in trei administrdri succesive.
Ciclopentolatultrebuie evitat inainteavirstei
de 3 ani datoriti fenomenelorneurologice
secundare (efect hipnotic, confuzie'
convulsii).
Alte cicloplegicemai pufin utilizate actual
datoriti efectuluihipnoticmai accentuatsunt
homatropina (solufie de 5%) sau
a (0,25o/o).
scopolamin

r77

Dupd 30 minute cicloplegia este


completdgi se trece la mlsurarearefracfiei.
Pentru a verifica cicloplegia realizati se
compardvaloarearefracfiei la schiascopie,
cdnd subiectulfixeazi la distan{i qi ulterior
cdnd fixeazdla aproape.Acestedou6 valori
trebuiesi fie egalein condiliileuneiparalizii
completea acomodafiei.Datoritdfaptuluic6
refracfia se modifici cu vdrsta, starea
refrac{ieitrebuieverificatdodatdla 6 luni, gi
indeosebiin condiliileexistenleiunei
aceasta
devialii strabice.
EXAMINAREA FUNDULUI DE OCHI
(FO) $I A SEGMENTULUI ANTERIOR
OCULAR
ScddereaA.V. se poate datoraunui
defect de refracfie, unei tulburdri de
transparentd a mediilor (decelabild la
examenul biomicroscopic), sau a unei
leziuni corioretinienesau a nervului optic
(decelabild
la examenulFO).
Pentru o orientare rapidd asupra
cauzei care a produs scddereaA.V. existi
proba punctului stenopeic gi examenui
luminii pupilare.
DacA A.V. cu punct stenopeiceste
t
mai bund este vorba despreun defect de
refractie;
r
Dace A.V. cu punct stenopeiceste
mai sc[zut6,este implicatAfie o leziunede
pol anterior (leucom cornean central,
cataractd pa(ial6 centrali sau total6,
tulbur[ri de transparenfd ale vitrosului
anterior, etc), fie o leziune a polului
posterior.
EXAMENUL STATICII OCULARE
Pentru orientarea diagnostici gi
rnterventlel
necesit5lii
aprecrerea
chirurgicale in strabism este importantE
studiereapoziliei de fixatie gi a poziliei de
repaus(pozifiastaticdLancaster).
Pozi(ia defixalie se apreciaz6in timp
ce pacientulpriveqteo tintl aflat[ la 5 m
(fixare la distanfd)sau la 30-33 cm de ochi
(fixarela aproape).
Pozilia de repous se apreciazl
utilizind cele doud ocluzoaretranslucide
Spielmann,care permit perceperealuminii

de c6tre ochiul pe care il acoper6.dar nu


permit discriminarea formelor, elimin6nd
astfelfi xatiaacestu
ia.
Comparind acestepozilii se poate
apreciaindicatiaterapeutic6:
i
Dac6 un unghi strabic prezent in
poziliade fixafie disparein pozitiade repaus
(in spateleecranuluitranslucid)deviatiaeste
provocatdde fixatie, deci existdun element
inervafional,gi in aceastesituatiese indicd
miopexieposterioard;
t
Daci dimpotrivd, copilul este
ortoforic in timpul fixa{iei gi deviatia
strabici apare sub ocluzoare, elementul
motorperifericreprezinti cauzadevia{iei.
In aceste cazuri se indici corec{ie
procedee clasice
prin
chirurgicali
(retropozifie,rezecfiide mugchi).
EXAMENUL DEVIATIEI STRABICE
in examinarea deviafiei strabice existd
citeva aspectece trebuieobservate:
I
Eliminareaunui pseudostrabism;
t
Demonstrarea existenfei devialiei
strabice;
a
Mlsurareadevialieistrabice.
Strabismul aparent (pseudostrabism)
reprezint6situatiileparticularein carepoate
apare confuzia cu un strabism: prezenla
unghiului Kappa pozitiv sau negativ.
Unghiul Kappa se poate misura la scala
Maddox sau la sinoptofor (cdnd fixafia este
centrald) cu ajutorul poziliei reflexului
luminos corneancarepoatefi excentratcind
pacientulprivegteo surs[ de lumini situatd
la distanfade 5 m (scalaMadox) saufixeazd
o figuri centrali (la sinoptofor)cu ochiul
examinat.
Pseudoexotropiaapare in diferite situalii:
unghi Kappa negativ,distant6interpupilarl
mic6,epicantus,blefarofimozisintern.
Pseudoexotropiase poate observain cazui
de: unghi Kappa pozitiv, distant6
(telecantus),
mare
interpupilari
blefarofimozisextern.
Eviden{ierea devia{iei strabice qi
stabilirea tipului acesteiase utilizeazdmai
multecategoriide teste:

ll

.:
:
.t

e\

l(
i\

{_
iI

s;

:TI

178

Studiul reflexelor luminoase corneene


(procedeul Hirschberg) permite o estimare
aproximativd a devialiei oculare prin
poziliei reflexuluicorneanfa16de
aprecierea
centrulpupilei c6ndochii fixeazdo sursi de
de I
lumindsituatdla 33 cm. O descentrare
mm a reflexului cornean semnificl o
devialieoculardde aproximativ8o(15 A). ln
(esotropie)
convergent
strabismul
estetemporali,iar in strabismul
descentrarea
divergent(exotropie)estenazal6.
Cover testele (testele acoperirii sau testele
sub ecran).Se utilizeazdpentruevidenfierea
deviatiilor latente (heteroforiile) pentru
manifest
strabismului
diagnosticul
gi
pentru,
diagnosticul
rheterotropia) ca
diferenlial intre o heteroforie gi o
microtropie(strabismcu unghimic).
Cover testele se realizeazdsuccesivpentru
fixatia la aproapegi la distanfi. Existi doui
modalitdlide efectuarea cover-testului:
Cover-testulmonocular (cover - uncover testul)parcurgedoudetape:
- in prima etapd (cover-testuf se acoperi
unul dintre ochi 9i se observi
!'omportamentulcongenerului.Redresarea
acestuiaconfirmdprezenlaunei heterotropii.
Ochiul fiind deviat se redreseazdpentru a
prelua fixafia. in esotropie migcarea de
se face spretemporal,in exotropie
redresare
in hipertropiein jos, in hipotropie
nazal,
spre
in sus.
- in o douo etapd (uncover-testul) se
descoperd ochiul acoperit inilial qi se
observdcomportamnetulsdu.O redresarea
acestuiainseamndprezenlaunei heteroforii.
in continuarese repeti cele doud etape la
ochiulcongener.
in concluzie deviafia ochiului neacoperit
evidenliazi o tropie, iar deviatia ochiului
care se descoperdaratd o forie. In cazul in
carenu deviazd(gi nu se redreseaz[pentrua
prelua fixafia) nici ochiul neacoperitnici
ochiul care se descoperdeste vorba de
ortotropie(ortoforie).
tul alternant nu permiteexercitarea
Cover-tes
fuziunii deoarece ochii se ocluzioneazd
succesiv. citte 2 secundefiecare, de mai
multe ori. Acest test produce o disocialie

complet[ a vederii binoculare, cu


maximalizarea deviafiilor existente (se
examineazd deviatia totald, latenti 9i
manifestS,ftr6,a le diferenfia).
- in ortoforieochii suntin ortopozilieinainte
9i dupdtest;
- in heteroforieexisti o migcarea ochiului
cu deviafielatenti in timpul testului;
- in heterotropiedeviafiagstemanifesti at6t
inainte cdt gi dupi test. In cazurilein care
deviatiaevidenfiati prin cover-testestemai
mare dec6t cea dinainteatestului existi o
deviafie latentd ce se adaugl deviafiei
manifeste.
Examinarease face atat pentru fixalia de
aproape cAt pi pentru distanfd, cu gi flrd
corecfieoptic[.
Cover-testulalternanteste superior covertestului monolateral,dar nu poatediferentia
o heteroforiede un microstrabism.
Testul Hirschberg a fost amintit anterior'
CAndreflexul corneanluminos estesituat la
marginea pupilei (la 2 mm de centrul
pupilei), unghiul de devia{ie este de
aproximativ304 (15"). Reflexul luminos la
mijocul irisului (la 4 mm de centrulpupilei)
indicd un unghi de aproximativ30o(45DP),
iar reflexul luminospozilionatla limb indici
o deviatiede 45o(60 DP). Acesttestprezinta
avantajulunei estimdrirapide a deviatiei 9i
acela de a nu necesita prezenfafixa]iei.
Dezavantajulestedatoritd faptului c[ nu tine
seamade prezenlaunghiuluiKappaanormal.
Testul Krimsky se bazeazd pe acelaqi
principiu gi misoard deviafia strabicd
devia{iatotal[.
manifest6,subestimdnd
Pentru efectuareaacestui test se plaseazd
prisme in fala ochiului deviat (orientatecu
baza in direcfia opusl deviafiei)p6nd cind
reflexul comean luminos cade in centrul
pupilei gi este simetric la cei doi ochi.
Valoareaprismei indicl unghiul de devialie
manifestd exprimat in dioptrii prismatice
(^).
Cover - testul cu prisme evidentiazddeviatia
maximall (deviafiaprimard)prin disocierea
completda imaginilor celor doi ochi (covertest altemant) gi plasareaunor prisme (cu
baza in direcfia opusi deviafiei) in fala
179

ochiuluicu heteroforie/ tropieastfelincit si


(refixatie)a
fie anulatdmigcareade redresare
ochiului respectiv. Valoarea prismei care
negativeazi cover-testul indic6 valoarea
unghiului de devia{ie. Acest test are
avantajul unei determindri precise, dar
necesitio fixafie stabild(nu se poateutiliza
in cazulunor deviafiimari peste60A).
.l{dsurareaunghiului de devia1iecu bara de
prismeBarrens:
Plas6ndin fala unui ochi o prismi aceastava
devia imagineacare se formeazdpe retind
spre baza prismei. Bara de prisme este o
succesiunede prisme, cu putere dioptric6
diferit6,orientate?nacelagisens.
intr-un strabism convergent,vom plasa in
fa{a ochiului strabic bara cu prismele
orientatecu baza temporal,care vor devia
imagineatemporal,spremaculi. Setine bara
cu prisme in fafa ochiului strabic gi se
efectueazlcover-testul,crescind progresiv
puterea prismelor pdni cdnd cover-testul
devine negativ (imaginease proiecteazfpe
maculdgi ochiul nu semai redreseazd).
Puterea prismei care negativeazd covertestul indicd valoareaunghiului strabic in
dioptrii prismatice.
.\,1
dsurarea deviaI i ei str abi ce Ia si nop tofor
Sinoptoforulesteutil pentru:
o mdsurareaunghiului de deviatiestrabici
lunghiulobiectiv),a unghiuluisubiectivgi a
unghiuluide anomalie;
o m[surareaunghiuluiKappa;
I determinareafixafiei;
vederiibinoculare;
t examinarea
o determinarea
retinienegi
corespondenfei
a neutralizlrii.
Pentrumisurareadeviafieistrabiceobiective
(unghiul obiectiv) se folosescmirele pentru
perceptia simultani (cele mai mici teste
posibile,pentrufixafie: pasdreagi colivia,de
exemplu).
La nivelul ochiului deviat reflexul cornean
luminos este descentrat.Se migcd bra{ul
acestuiochi (de
sinoptoforuluicorespunzdtor
pdni
cdnd
se centreazd
cetre examinator)
reflexul comean. Se citegte pe scala

180

aparatului valoarea deviafiei strabice in


gradeqiin dioptrii prismatice.
Se stinge gi se aprindelumina la testul din
fafa ochiului nedeviat (ochiul deviat preia
se basculeaz[ bralele
fixatia) gi
sinoptoforuluipdni cdnd nu se mai produc
migc6ride reglarepe ochiul deviat.
Testul cu bagheta Maddox se bazeazdpe
principiul disocierii complete a vederii
binoculareimpiedicAndfuziuneagi astfelse
mdsoarldeviatiatotal6.Acesttestesteutil in
diagnosticul unei heteroforii, el nu poate
diferen{iao heteroforiede o tropie.
BaghetaMaddox este o sticld formatd din
mai mulli cilindri paraleli, care dau unui
punct luminos o
imagine liniar6,
perpendiculard pe
cilindrilor.
axul
Determinarease face in vederebinoculari.
Se aplicd baghetaMaddox (rogie) pe unul
din ochi (de exemplu, ochiul drept) cu
cilindri orizontalgi se solicitdsubiectuluisd
fixezeo finti luminoasialbd(punctulcentral
al scaleiMaddox aqezatlla 5 m).
Subiectul va vedeacu OD o linie verticalI
rogie.in funcfie de pozifia acesteilinii fatl
de punctul central al scalei Maddox se
evidenfiazddeviatia:
- cind linia rogie se suprapunepunctului
cenffalesteortoforie;
- cdnd linia rogie trece in stdngapunctului
centralesteesoforie,iar cdnd estesituati in
dreaptaacestuipunctesteexoforie.
Gradul deviafiei este apoi mdsurat,
cu prisme plasatein fafa ochiului congener
(w baza intern in exoforie sau cu baza
externin esoforie).
Pentru a evidentia deviatiile verticale se
aSeazd
baghetaMaddoxcu cilindrii verticali,
oblindndo linie rogieorizontali.
Testul cu aripa Maddox produce
disocierea imaginilor celor doi ochi pentru
fuayia la aproape (33 cm) Si astfel mdsoard
valoarea h eter ofori ei.
Testul cu doud baghete Maddox
poate fi utilizat pentru determinarea
ciclodeviafiei gi a gradului acesteia.Se
plaseazddoudbagheteMaddox,una rogiein
fala unuia dintre ochi, cealaltealbe in fala

celuilaltochi cu cilindrii orientafiverticali,gi


se cere subiectuluisi le roteascdpdnd c6nd
liniile ydzutecu cei doi ochi devin paralele.
Pentrua separacele douSlinii qi a puteasd
fie identificatemai u$or se plaseazdin fafa
unuiadintre ochi o prismi (de 4A) orientati
cubazain jos sauin sus,Num[ru] de grade
cu care subiectulrote$teuna dintre baghete
pentruca liniile vdzutesd fie paraleleintre
ele gi orizontale,indicd valoareaunghiului
(cicloforie).
de ciclodeviafie
Testul celor trei pasi ("three-step"
test) este util in paraliziile muqchilor cu
acliune rotatorie gi verticald (indeosebiin
paraliziaobli cului mare):
r primul pas: se mdsoar6 deviafia in
pozitieprimardgi se diferenliazdhipertropia
stAngdin raportcu ceadreapt6;
r al doilea pas: se determini deviafia
verticalSin privireala dreaptagi la stdnga
r al treilea pas: se mdsoari deviafia
verticald cu capul aplecat spre dreapta gi
apoicu capulaplecatsprestdnga.

TESTUL CELOR TREI


HIPERTROPIASTAXCA
Dcvieli:
ln
pozili.
primrrl

PA$I

Dire{ir
de
prlYlre
ln care
dcvirlia
verticeli
se

uutcnx
Pozifir
resPon. clpulul
srblll
ln care

DS
drept
OI drept

Dvialia
verticald
s

Dcvia$a
verticalS
se

U5
stang DI stiing

Privirea
spre
dreapta

Mugchii
resPonsablll

Dcvialia
venicald
se
mdrfte

IN

Mupchii
responsrbill

devirlia
vertlcrli
cr9te

DS

os
stang
DI
drept

Capul
iniors
spre
drespta.
Devialia
vericald
s

DS drept
OS st6ng
DI stang
OI drept

Capul
intors
spre
stanga.
Deviajia
verticald
se

HiprFopia
stingd

miresle

rnvlrea
sPre
$anga

DI
stang

Capul
intors
spre
dreapta
Devialia
verticali
Capul
intors

sprc
sianst

Legendi: DS : mugchiuldrept superior;


OS = muqchiuloblic superior;
DI: mugchiuldreptinferior;
0I = mugchiuloblic inferior
EXAMENUL MI$CARILOR OCULARE
Examinareamigcirilor monoculare
(duc(iile)
Privind examenulductiilor existdmai multe
situalii particulare care se evidentiazd
solicitdnd subiectului sI fixeze un punct
luminos (o lanterni), care este deplasatiin
toatecele9 pozilii diagnosticeale privirii, cu
unul dintre ochi acoperit. Examinatorul
urmdregtepozilia reflexului luminos comean
in toateacestepozifii. in cazulortoforieisau
a unui strabism neparalitic zis 9i
concomitent,reflexul corneanse mentinein
centrulpupilei?ntoatedirec{iile.
Sepoateutiliza un indicatoroarecarepe care
pacientul il urmlregte. Se va nota orice
l8l

limitare a miqcirilor oculare sau aparitia


secuselornistagmice(care indicd o parezd
sau o paralizie in cdmpul de actiune
respectiv)intr-una sau mai multe directii de
privire.
Hiper sauhipoacliuneaunui mugchipoatefi
apreciatdutilizdndun sistemnumericla;0;
+4 l, in care notatia "0" corespundeunei
migcdriocularecomplete.
Examinareaversiilor
Versiile sunttestatela fel ca gi ducfiile,insd
in fixafie binocularl (fdri acoperirea
ochilor). Este importanti aprecierea
urmitoareloraspecte:
limitarea migclrii unui ochi sau
r
migcareaexcesivdintr-o anumitddirecfie;
I
aparilia incomitenlelor(inegalit6strabicin diferitedireclii ale
unghiului
lilor)
privirii.
Migcarea excesivd intr-o anumitd direclie
estedeterminatide hiperfuncliaunui mugchi
care, la r6ndul ei, este secundarl parezei,
paraliziei sau restricfiei mecanice a
mugchiului sinergic contralateral(conform
legii lui Hering).
in strabismele"concomitente"(func{ionale)
unghiul strabicnu se modific[, indiferentde
direcfiaprivirii.
in strabismele paralitice, sindroamele
restrictive, sindroamelealfabetice,unghiul
strabicse modifici in diferite direcfii (apare
incomitenfa). Pentru a evidentia acest
comportamenteste indicat si se efectueze
cover-testulin fiecare din cele 9 pozilii
diagnostice.
Examinareavergen{elor
CONVERGENTA este apreciati prin
misurareapunctuluiproxim de convergenf[
(p.p.c) care reprezintdputereamaximd de
convergenfdgi estesituatnormalla 8-10 cm
de ochi.
Punctulproxim de convergenfise mdsoard
solicitdnd pacientului sI urm[reascd un
indicatorcarese apropieincet de ochi.La un
moment dat, migcarea de convergentda
ochilor inceteazdsau devineasimetricd,sau
imaginea indicatorului se dedubleazd.Se
mdsoardcu o riglS distan{a intre pozi}ia
t82

indicatorului in acest moment gi rdddcrna


nasului.Aceastareprezintdpunctul proxim
de convergenfi(ppc).
inainte de realizarea determinirilor se
corecteazddefectelede refracfie, prezbiopia
qi deviafiilemanifeste(cu prisme).
convergen{5
raportului
Misurarea
acomodativi / acomoda{ie(CA/A)
RaportulCAIA exprimdvariatiacantitativaa
convergenfei pentru fiecare dioptrie de
(in afarafuziunii).
acomoda{ie
Existi mai multe metodede misurare
a raportului CA/A.
Metoda heteroforiei este cea mai
utilizatd, intrucdt nu presupuneo aparaturl
complicatd. Raportul CA/A se determind
prin mdsurareagradului de heteroforiela
aproapegi la distanld:
CA/A: Dp * (HD - HA) / D, unde:
DP : distanfa interpupilari; HD :
heteroforiala distanld(in A);
HA = heteroforia la aproape (in A); D =
distan{ade fixafie in dioptrii, sau inversul
distanfeiexprimatdin metri (lm = lD; 50
cm (l/2m) = 2D).
Valoarea normald a raportului CA/A
determinatdprin aceastdmetodd este in
mediede 4,5.
Metoda gradientului folosegtedeterminarea
diferen{eiin deviafia ocular6(cu prisme gi
cover-test)cu corectiegi fbri corecfie,pentru
o distanfi dat6.
Se aplicd lentile pozitive (+3, +2, +l) 9i
negative (-1, -2, -3) care determinl o
modificare a acomodaliei (pozitivd sau
gi
schimbare
o
deci
negativi)
a convergentei(pozitivdsau
corespunzdtoare
negativi).
Seutilizeazi formula:
AC/A = (Hcc - Hfc) / D, unde:
Hcc: heteroforia(devialie)cu coreclie;
Hfc = heteroforiaftrI corecfie;
D = valoareadioptric[ a lentileisferice.
Metoda graficd se implementeazd la
sinoptofor.Se determini unghiul subiectiv
cu mire pentru vederea simultanl. Se
introduclentile sfericenegative,caresolicitd
care
acomodafiagi se urmdre$teconvergenta
insole$tefiecare dioptrie de acomodafiecu

]r

t
t

se
ristrareavederii binoculare.Rdspunsurile
pe
grafic
abcisd
pe
notdnd
un
nregistreazi
:comodafia (in dioptrii), iar pe ordonati
:evialia (in dioptrii prismaticeA). Rdspunsul
:oate fi crescut sau sclzut in raport cu
-.rtoforia.
Jeterminareaclinici a raportuluiCA/A are
strabismele
in
:mportan!6 practici
:comodativegi in conturareaunor principii
:e tratamentin acesteforme de strabism.
Cregterea valorii CA/A semnificd o
:onvergenfSexagerati ce corespundela o
:numit6 valoare a acomodafiei.Astfel, in
:soforie sau esotropie dacd raportul are o
,.aloare ridicatd el trebuie scizut, iar in
:rodeviafii trebuie crescut.Acest raport;se
roate modifica prin tratamentoptic, ortoptic
sauchirurgical.
EXAMENUL VEDERII BINOCULARE
t\r.8.)
Examenulvederiibinoculareinclude:
- Testareagtadelorvederiibinoculare;
- Studiul corespondenlei
retiniene(normale
sauanormale);
- Studiul fenomenului de neutralizare
, tiziologicdsaupatologici).
\u fost imaginate o multitudine de metode
care testeazi diferitele componente ale
r ederii binoculare,dintre care vom aminti
;dteva dintre testele cel mai frecvent
xilizate in practicacurent6:
Sinoptoforul, degi a pierdut mult din
actualitatein ceea ce priveqtetratamentul
strabismuluia rimas un aparatmult utilizat
pentru examinarea vederii binoculare. in
principiu, este un aparat haploscopic(di
posibilitateaca cei doi ochi si perceapi
simultanimagini diferite),prevdzutcu mire
pentru testareacelor trei etape ale vederii
binoculare.
Perceplia simultand (gradul I al VB) se
imagini diferite, dar
testeazl cu
prezentate
simultan, dar
complementare,
prin
suprapunere
separatcelor doi ochi, care
dau o imagine coerenti cdnd percep{ia
simultanf,existd(de exemplu:leul in cuqc6,
pasireain colivie,etc).

Fuziunea (gradul II al VB) este testati cu


mire aproapeidentice, ce diferd printr-un
mic detaliu, prezentateseparatdar simultan
(de exemplu:o pisicdcu coaddgi ftr[ fluture
prezentatdunuia dintre ochi gi o pisicd cu
fluture fbri coadd prezentatd ochiului
congener; in prezenla fuziunii subiectul
percepeo singurdpisici cu coaddgi fluture).
Stereopsia (gradul III al VB) este
determinatd cu mire ce prezintd doud
imagini ale aceluiagi obiect vdzute din
unghiuriugordiferite.Vedereastereoscopicl
esteprezent[dacl in vederebinoculardeste
vSzuti o singurd imagine tridimesionald.
Sinoptoforul permite gi decelarea unor
CRA).
tulburdriale VB (neutralizarea,
Stereotestele sunt frecvent utilizate in
practicEdeoarecenu presupuno colaborare
deosebitd,putdnd fi aplicategi copiilor mai
mici. Prezenla stereoscopiei presupune
existenfavederiibinocularenormale.
TestulTitmus esteformat dintr-un vectograf
polaroid ce cuprinde trei feluri de imagini
care privite cu ochelari polaroizi apar in
relief. Imagineacu muscaaparein relief qi
copilului i se cere s5 apuce o aripd pe care
aretendin{as6 o prinddde deasupraplanului
testului (c6nd existi stereopsie).In absenfa
stereopsieimusca va apdreaca o imagine
plan6.
TestulLang se prezintdsub forma unei clrli
pogtalepe care sunt desenatefigurine 9i se
bazeazdpe principiul puncteloraleatoare,cu
posibilitateasepardrii imaginilor celor doi
ochi. StereotestulLang estemai sensibil9i
poate decela tulburdri mai discrete ale
vederiibinoculare.
Sticlele striate Bagolini reprezintd un test
calitativ care permitepunereain eviden!6a
unor fenomenepatologice ca: neutralizarea,
CRA, diplopia. Sticlele, care prezinte pe
suprafatalor striafii liniare 9i paralelepermit
disociereaimaginilor celor doi ochi' Ele
transformi imaginea unei surse luminoase
intr-o linie perpendicularl pe directia
striurilor. Testarease efectueazdcu corecfie
opticl pentru fixatia la distanf[ sau la
aproape.Pentru testare se ageaz6sticlele
oblic fatn de ochi, Pe doui direcfii
183

intre ele (de exemplu:OD la


perpendiculare
135"; OS la 45o). Se cere subiectuluisE
deseneze
ceeace vede.
Testul lYorth se bazeazd pe principiul
neutraliz[rii culorilor complementare:un
ochi cu o lentill cu filtru ro$ucareprivegteo
lumindverdesituati pe un fond negrunu va
vedeanimic, pentru c6 filtrul ropu absoarbe
luminaverde(la fel pentruo lentili cu filtru
verdec6ndprivegteo lumindrogie).
Pe suprafalaunui ecrannegrusaupe una din
feteleunui cub existl patru orificii acoperite
cu sticle coloratedispuseastfel: sus sticld
rogie,^lateral
dou[ sticleverzi,iarjos o sticl5
alba. In spateleacestorase afl6 o surs[ de
lumin6.
Pacientulprivegteecranulsaucubul luminat
prin ochelaricareau la OD sticli rogiegi la
OS sticli verde. Ochiul drept va percepe
numai orificiul de sus, iar stAngulpe cele
verzi laterale.
Suntposibileurmdtoarelesitualii:
o
VB normal[: pacientul vede patru
orificii: rogu sus, doud verzi lateralgi unul
jos alternativrogusauverde;
o
neutralizareOD: pacientul vede trei
orificii verzi,doudlateralgi unuljos;
t
neutralizareOS: sunt perceputedoui
orificii rogii,unul susgi unuljos;
r
diplopie 9i CRA: pacientul vede 5
puncte(3 verzi gi 2 rogii).
Pentru studiul fenomenului de neutralizare
se pot efectuamai multe teste:testulWorth,
examenulla sinoptofor,examenulcu sticlele
striateBagolini, testul cu sticla rogie,testul
cu postimagini Hering, testul cu biprisme
Gracis, etc. Unele dintre acesteaau fost
mentionateanterior.
Bara cu filtre Bagolini permite aprecierea
profunzimii fenomenului de neutralizare.
Aceastaestealcdtuiti dintr-o succesiunede
sticle rogii cu intensitate progresiv
crescdndi.Filtrele rogii aqezatein fafa unui
ochi disociazdimaginile celor doi ochi, in
tlmp ce pacientulprivegteo sursl de lumind
a;ezatela distantade 5 metri. Se evidenfiazd
apariliaimaginii duble prin deneutralizarea
c',-hiuluistrabic.Atdta timp c0t pacientulnu
t 8-1

vede decdt lumina albd, neutralizareaeste


prezentd,.
culorii sticlei
Crescdndintensitatea
pacientul
va vedeao
rogii, la un momentdat,
lumini albd gi una rogie. Cu c6t sticla prin
care se obline aceasti percepfieeste mai
inchis6la culoare,cu atdt neutralizarea
este
mai profundd.
Studiul corespondenlei retiniene (CR) se
poaterealizaprin diferitemetode:
- la sinoptofor prin determinareaunghiului
de deviatieobiectiv,a unghiului subiectivgi
prin compararea acestora a unghiului de
anomalie;
- examenul cu sticle striate Bagolini
(discutatanterior);
- testul cu postimagini Hering, testul cu
sticla rogie (este prezentat la examenul
diplopiei);
- metodaHaidinger(la sinoptofor).
Testul cu postimagini Hering compard
directiile vizuale ale celor doud fovei gi
retiniand
determin[ tipul de corespondentd
independentde tipul deviatiei strabice,prin
compara{ia localizdrii subiective a celor
doub postimagini foveale. Testul se
efectueazi dupi examenul fixatiei, numai
cdndfixatia estecentrali.
Ca tehnicd se poate utiliza un flash
electronic de fotografiat, fiind prezentati
ochiului drepto linie luminoasi verticaldcu
un punct de fixatie obscur la mijloc, care
estefixatl timp de l0 secunde(ochiul stdng
fiind acoperit). Dupd disparilia liniei
luminoase,ochiul drept este tnchis gi va
percepe o postimagine,dupd un interval
scurt,cdndpercepfiaesteintunecatd.Acelagi
procedeuesteaplicatgi ochiului st6ngla care
foveea este stimulat[ de o linie luminoasl
dispusiorizontal(ochiuldeviat).
Suntposibilemai multerdspunsuri:
- in CRN subiectul percepe cele doui
imagini monoculare sub forma unei cruci
av6ndin centrupunctulde fixalie obscur.
- dac6 postimaginilenu se incrucigeazdin
punctulcentralobscur,existl corespondenfd
retiniandanormal[ (CRA). Cele doul linii
luminoasevor fi deplasatepe orizontald,
postimagineaOS (deviat) va fi plasati la
stAngain strabismuldivergent(postimaginile

se descrucigeaz[) sau la dreapta in


strabismul convergent (postimaginile se
incrucigeazi).
CAndesteperceputdnumai una dintre cele
doui post imagini (verticali sau orizontali)
celilalt ochi esteneutralizattotal.
EXAMENUL DIPLOPIEI
Examenul diplopiei implici
aspecte:

mai multe

- Evidentierea
diplopieibinoculare;
- Stabilireatipului acesteia(homonimd,heteronimd)
intr-o diplopie trebuie stabilit in primul rdnd
dacd este monoculard sau binoculard.
Diplopia monoculardpoate bpare in cazul
prezenlei unei subluxatii de cristalin sau
dislociri de pseudofak,a unei opacit[1i a
mediilor transparente(cataractdincipienti,
cheratocon)ori in prezen[aunor membrane
retiniene.
Diplopia binoculard dispare la inchiderea
oricdrui ochi, spre deosebirede diplopia
monoculardcare nu dispare la acoperirea
unui ochi, persistdndcdndpacientulprivegte
cu ochiulafectat.
Testul cu sticld rogie gi testul Hess
Lancaster sunt utilizate clinic pentru
examenuldiplopiei.
Testul cu sticld roSie este cea mai simpli
metodl pentru evidenfierea diplopiei, a
tipului acesteiagi a mugchilorcaredetermind
strabismulparalitic. Este util de asemenea
pentru apreciereatipului de corespondentd
?n camera
retinianS.Examenulse efectueaz6
drept
pacientul
in
fafa
ochiului
obscurd,
fine
o sticl6 rogie gi priveqtecu ambii ochi o
sursdde lumin[ (lumdnaresauun bec ovalar
de 20 cm lungime). Sursa de lumind este
agezatdla distanta de 5 m, inifial drept in
fa(d, la indltimea ochilor pacientului,apoi
succesivin cele 8 pozifii diagnosticeale
privirii. in situaliasurseide lumind imobile
pacientul va migca capul in poziliile
diagnostice.
este subiectiv, interpretarea
Testul
rezultatelor fiind ftcut6 pe baza datelor

relatate de pacient (nu se poate utiliza la


copii).
Pentru ugurinfl se cere subiectului sd
desenezeceea ce vede. Se poate utiliza o
fantd de luminl verticald pentru diplopiile
orizontalegi o fantd orizontali in diplopiile
verticale. Pentru un examenmai precis este
utilizatl o sticld Maddox rogie la un ochi gi
una alb6 la celIlalt, in acest mod putdnd
identifica mai bine deviafiile oculare cu
caracterrotator.
Examenul cu sticla rogie produce doud
imagini, imaginea adevdratd a ochiului
sdndtos(rogie, clar6) gi imaginea fals5 a
ochiuluicu deviatieparaliticl (alb6,neclari),
in cazulexistenteiunei diplopii. Privind cele
doud imagini acestearespecti 2 regului:
falsa imagine se deplaseaziin direcfia de
acfiune a mugchiuluiparalizat,iar distanfa
intre imaginicregtetot in aceeagidirecfie.
Pentru deducfie clinicl a mugchiului
paralizatse utllizeazdaxioma lui Desmares:
imaginile
c6nd axelevizualese incrucigeazd
qi invers.
(diplopia)se descruciqeazd
in deviasiileorizontale se utilizeazd o fantd
verticald.Existi doui rezultateposibile de
exemplu, cu condiliile unei deviatii
orizontalea OD (sticlarogiepe OD):
- diplopie homonimd (imaginea roqie in
dreapta), se accentueazdla privirea spre
dreapta, pentru care au acfiune sinergici
mugchiul drept extern drept gi drept intern
st6ng.In acestcaz estevorba de un strabism
paraliticconvergent(esotropie)gi anumede
paraliziamugchiuluidrept external OD;
- diplopie heteronim[ (imaginea roqie in
stAnga); se accentueazl la privirea spre
stAnga(dreptul extern stdng qi dreptul intern
drept sunt sinergici); deci la OD este
prezentd o exotropie (strabism divergent)
prin paraliziamugchiuluidreptintern'
in devia\iile verticsle se utilizeazd o fantd
orizontalS.Cele doui imagini nu mai sunt
dispusela aceeagiindltime fiind situateuna
mai sus,cealaltdmaijos.
Diplopiile in verticalitateimplicd paralizia
unui ridicdtorsaucobordtor.
Acest tip de diplopie poateaparein paralizii
ale dreptilor verticali (drept superior,drept
185

inferior)sau?nparalizii ale mupchiloroblici,


oblicul superioreste cobordtor,oblicul mic
ridicitor.
Pentrua precizamugchiul paralizatin cazul
unei paralizii in verticalitate hebuie
reamintitcd actiuneamaxim6in verticalitate
apa(ine mugchilor drepli verticali cdnd
globul se afl6 in abduc{ie,iar pentruoblici in
adducfie.Ca urmare:
- diplopia se accentueazd
(cu indepdrtarea
in
cazul
uneiparalizii
imaginilor)in abduc{ie
a mugchilordreptiverticali.
- diplopia se accentueazdin adducfie in
paraliziamugchiloroblici.
Pentru a precizamugchiul paralizatin cazul
cdnd imaginile sunt rotate, trebuie precizat
cd inclinarea imaginii ochiului deviat are
aceeagi direcfie cu direcfia rotatoare a
mugchiului. Cdnd inclina{ia extremitAtii
superioarea falseiimagini estespreinduntru
existl o paraliziea oblicului superiorsau a
dreptuluisuperior,iar inclinafiasprein afard
a extremitdfii superioarea falsei imagini
aratd o paralizie a oblicului inferior sau a
dreptuluiinferior.
Se impun cdteva concluzii privind
diagnosticul muSchiuluiparalizat pe baza
diplopiei:
- In cazul paraliziilor mugchilorcu ac{iune
orizontald:cdnd imaginilese indepirteazdla
dreaptaparaliziapoateafectamugchiuldrept
extern drept sau drept intern st6ng,iar cind
imaginilese deplaseazLlastAngaesteafectat
abductorulstAngsauadductoruldrept.
- in cazul paraliziilor mugchilor care
ac{ioneaziin verticalitate:
o dacdimagineaochiuluicu sticldrogieeste
situatdmai jos, estevorba de paraliziaunui
ridicdtor al ochiului cu sticld rogie sau
paralizia unui cobordtor al ochiului fdrd
sticla.
r cdndcele dou6 imagini se indeplrteazdin
sus este paralizat un ridicltor, iar dacd se
indepdrteazi in jos este vorba de un
cobordtor.
o dacd indepdrtareaimaginilor in verticalir3!e estemai marein adducfieesteinteresat
un mugchi oblic, iar dacd se indepdrteazl
186

mai mult in abductieesteinteresatun mugchi


drept.
Testul Hess - Lancaster este una
dinhe metodele cele mai utilizate pentru
investigareastrabismelorparalitice ?nsofite
de diplopie. El poate fi interpretatnumai in
prezenfa CRN.
Efectuarea testului
presupune:
- pacientul este dotat cu ochelari cu
sticld rogiein fala OD pi sticli verdein fafa
OS gi este agezatla distanla de I metru in
fafa unui ecranhaguratin pdtratecu laturade
14 cm, iar porfiuneacentrali in pdtratemai
mici, cu laturade 7 cm (unei devialii de un
pltrat ii corespund7A sau 4o; lcm: 1A =
0,57o). Ochelarii au rolul de a disocia
imaginilecelordoi ochi.
- subiectuluii se dd un proiectorde
luminS verde, iar examinatorul are un
proiector de lumind rogie. I se solicitd
pacientuluisd suprapunilumina lanterneipe
care o are in mini peste cea proiectatdde
examinatorpe ecran.
- deoarececuloarearoqiegi ceaverde
sunt complementare gi se neutralizeazL,
ochiul drept va percepe numai culoarea
rogie, iar ochiul stdngpe ceaverde.
In
aceastd situafie, pacientul
proiecteazdlumina verde incercdnd sd o
al
ro$u
fasciculului
suprapund
examinatorului, in 9 puncte de pe ecran
(pozifiile diagnosticeale privirii). In acest
mod este examinat ochiul stAng, fiind
obfinutd deviafia ochiului stdng (cu sticla
verde). La fel este examinat ochiul drept
cdndpacientulline lanternarogie.Se noteazd
pe un grafic punctele in care subiectul
proiecteazilumina pi prin unireaacestorase
obline un pitrat care se compari cu pdtratul
de referinfE.Ochiul afectat,respectivochiul
cu paralizieoculomotorieestereprezentatde
pdtratul cu suprafafI mai micd fal6 de
p6tratul de referinfE,iar ochiul congenerare
corespunzitor un pitrat cu suprafafEmai
(prezintd
o
hiperfuncfie
mare
compensatorie).
Existi doub grafice carearatdcdmpul
de privire al ochiuluidreptgi stdng.

Cdmpul de explorare nu depigegte


ins[ 20o, in fiecare directie a privirii.
Avantajelemetodeiconstauin:
- simplitate 9i rapiditate in
examinare.Testulpoatefi efectuatgi la copii
sausubiecficu colaboraredeficitari;
interpretarea
facilitate
in
rezultatelor.Devialiile primare gi deviafiile
secundare sunt evidente gi se poate
recunoaqteugor ochiul gi mugchii afectali
(paretic,hiperactiv);
- se pot examina gi rotafiile
(cicloforia) prin inclinareafantei luminoase.
- testul poate fi utilizat gi in
strabismulfunc{ional (cu CRN). Suprafata
pitratelor celor doi ochi este egal6, dar
acesteadiferd fati de pitratul de referint5.
- este ugor de supravegheat
evolufia
uneiparaliziigi de apreciatevolutiaspontani
saudupdtratament.
TERMINOLOGIA $I CLASIFICAREA
STRABISMELOR
in terminologia strabismuluisunt utilizate
multedenumiricaretrebuieintelesecorectgi
aplicate uniform pentru a evita orice
confuzie.Pentru acestmotiv am considerat
acestortermeni.
utilSprezentarea
Alinierea normali a ochilor implica
paralelismulaxelorvizualepentruvedereala
distan|i gi intersectareaaxelor vizuale in
punctulde fixafie pentruvedereala aproape.
Atunci cdnd globii oculari prezintd o
rulburare de aliniere raportatd la pozitia
normali (ortoforie)aparestrabismul.
Ortoforia, reprezintd starea de echilibru a
aparatului oculomotor, astfel incdt cei doi
ochi rdmdn perfect aliniafi, fdrl efort, in
toatedirecfiileprivirii gi la orice distanfdde
punctul de fixa{ie, chiar in absenfa
mecanismuluide fuziune (prin ocluzia unui
dintre ochi). Ortoforia este rar intalnite in
practicaclinic6, de obicei fiind prezentun
anumit gradde heteroforie.
Heteroforia (deviafia latentS)esteo abatere
de la stareade ortoforie, compensatlprin
existenfafuziunii, astfel incdt, in condiliile
vederii binoculare, ochii sunt mentinuti

alinia{i. Sunt admisein limitele fiziologice


gradelemici de heteroforie:l-4L, exoforie
(devialie latentd temporal6), l-2A esoforie
(devialie latenti nazald) gi 0,5A hiperforie
(deviatiesuperioar[latent[).
Haerotropiile (devia{iile manifeste) sunt
devialii prezente permanent, chiar in
condiliileexercit6riifuziunii.Acesteapot fi:
devialii orizontale (exo sau esotropie),
deviatii verticale(hiper sau hipotropie),sau
(inciclo
sau
torsionale
deviafii
exciclodeviafia).
Clasificareastrabismelor
Existdnumeroaseforme clinice de strabism.
O clasificareperfectd,unanim acceptatdeste
dificil de realizat. Prezentdm citeva
clasificdri, stabilite in raport cu anumite
criterii, cu men{iuneaci nici una dintre
sd includdtoateentitdlile
acesteanu reugegte
clinicedescrisein strabologie.
Criteriul patogenic, asociat cu criteriul de
in:
constanfda deviatiei,impartestrabismele
a
strabisme funcfionale, denumite in
trecut "concomitente",in care deviafiaeste
consideratd constanti in toate directiile
privirii gi in oricecondifiede fixafie;
o
strabisme paralitice, denumite 9i
incomitente,cu devialie ce variazdin diverse
pozilii aleprivirii;
t
strabismede cauzdanatomicd:
,/
strabismeorbitare: dizostozacranio(b.
Crouzon), plagiocefalia,
facialI
sindromul Franceschetti, teleorbitismul,
alfabeticein "A" sauin "V"'
sindroamele
,/
strabisme musculare (sindromul
restrictiv): in teritoriul nervului VI
(sindromul Tiirk-Stilling-Duane, sindromul
Moebius) sindromul Brown in teritoriul
nervului IV, sindroamele de fibrozi a
mugchiuluidrept intern, drept inferior, sau
de fi brozd generalizatd.
dezechilibreasociatestrabismului:
I
,/
devia}ia
devia{iile verticale (DVD);
disociatd
verticalE
r'
torticolisul;
'/
nistagmusul.
in raport de stareafuziunii strabismelepot fi
clasificatein:

r87

/
forii - deviafii latente, in care
controlul fuziunii estetotdeaunaprezent;
,/
tropii - deviafii manifestein care nu
esteprezentcontrolulfuziunii.
pot fi:
In raportcu fixatia,strabismele
/
monoculare (existd un ochi care
fixeazdpreferenfial);
/
alternante (existi o alternanfa
a fixafiei).
spontanA
sunt:
Dupi tipul deviafieistrabismele
/
strabisme orizontale: convergente
(esotropii)saudivergente(exotropii);
/
strabisme verticale: ciclodeviatii
(inciclosauexciclodeviatii);
/
shabisme combinate: orizontale.
verticalegi / sautorsionale.
in raport cu vdrsta debutului, strabismelese
impart in:
/
strabismecongenitale(cu debutsub6
luni);
/
strabismedobdndite(cu debut dupd
vdrstade 6 luni).
Dupd interven{iaacomodafieiin mecanismul
patogenic,strabismele
sunt:
convergente
/
strabisme acomodative (refractive,
nonrefractive);
,/
(esotropia
strabismenonacomodative
infanti16esenfial6, microtropia,alte esotropii
nonacomodative).
STRABISMELE FUNCTIONALE
reprezinti
funcfionale
Strabismele
aproximativ90% dintre formele clinice de
strabism.Aceste strabismese caractefizeazd
prin migciri oculare nelimitate in oricare
direcfiea privirii. In trecut au fost impropiu
c5
denumite"concomitente"considerdndu-se
unghiul de deviafie rdmdneconstant?ntoate
directiileprivirii, pentrua subliniadiferenta
fa16 de strabismul paralitic (prezintb
incomiten{6caracteristici).
Strabismelefunctionaleau totugi un unghi
ce poatevaria (cu
de devialiecvasiconstant,
pdnd la 5A) in funcfie de existenfa unei
componente acomodative corelatd cu
distanfade fixa1ie.

188

Etiopatogenia strabismelor funcfionale


implici numerogifactori mai mult sau mai
pufin cunoscufi, deseori fiind destul de
dificil de precizatcavzadeviafiei.
Dintre factorii etiopatogenice pot favoiza
sau declanga strabismul funcfional sunt
menlionafi:
- factori optici 9i senzoriali (ambliopia
unilaterald, anizometropia, dissinergia
5);
acomodatie-convergenf
- factori inervalionali (cauze centrale
neurogene) sunt prezenli in strabismele
apdrute in primele luni dupd nagtere
favorizatede: prematuritate,suferintd fetald
sauperinatalS,boli infectioase,traumatisme
craniene, debilitate mintal6, tulburdri
nevrotice sau psihotice, tulburiri neurovegetative;
- factori anatomici (anomalii orbitare,
musculare,capsulo-ligamentare).
Vffrsta
Sub vdrsta de 1,5 ani strabismelesunt rar
acomodative (calea retino-corticalS este
imatur6, reflexul de acomodare nu este
consolidat).
intre 1,5 - 4 ani majoritatea devia{iilor
strabiceau o componentdacomodativi,in
timp ce dupd vdrstade 4 ani, debutul unui
strabismacomodativeste foarte rar (vederea
binoculard este bine denoltatL, copilul
put6ndmenline fuziuneagi aliniereaaxelor
vizuale).
Ereditatea in strabism se observd in
aproximativ 25% din cazui. Trebuie
mentionat insl ci singura care prezinti
determinare geneticd este ametropia care
insofegtestrabismul.
Pentruorientareaclinici gi stabilireaetapelor
diagnostice ca gi a terapiei strabismele
func{ionale trebuie abordate mai int6i ca
strabisme latente (heteroforii), strabisme
manifeste(heterotropii - eso sau exotropii),
componenta
trebuieevidenfiatide asemenea
patogenicl acomodativ5, dup[ care se
individualizeazl diferitele forme clinice
particulare.
Trebuiemenfionatfaptul c6, in acceptiunea
actual6,problematicastrabismuluinu mai
poate fi abordati rigid, printr-o delimitare

E
I

s
I

n
a
ii

b
:1

Or

r:i'l

P,
ni

rrr
u\

stricti a strabismelorfunctionalein raportcu


strabismeleparalitice.Multe dinhe formele
clinice incadrate clasic ca strabisme
func{ionale pot asocia atdt deviafii
concomitentecdt gi incomitente; aspecte
demonstratede altfel gi in practicaclinic6.
Strabismeleparalitice la rAndul lor, pot
dobdndi aspect de concomitenfi prin
evolufiain timp a paraliziilor oculomotorii,
ce poate fi explicatd prin acfiunealegilor
inervatiei muqchilor oculomotori (legea
Heringgi legeaSheninglon).
HETEROFORIILE (STRABISMELE
LATENTE
:
latente
deviafii
sunt
Heteroforiile
fuzionale
mecanismele
de
compensate
9i
care devin manifeste clinic atunci c0nd se
provoacd disocierea(intreruperea)vederii
binoculare.
Existd un mic grad de heteroforie
majoritatea
fiziologicd, constatat la
Dup[
normali.
subiecfilor considerati
directia deviafiei latente, heteroforia este:
esoforie(deviatieinternl), exoforie(deviafie
externd),gi hiperforie(deviafiesuperioard).
Etiotogia heteroforiile incrimineazd mai
multe carrze, ea fiind in general
manifeste:
cu a strabismelor
asemdndtoare
./
tulbur6rile reflexului acomodafieconvergenti prin vicii de refracfie
necorectatesau insuficient corectate (in
esoforie o hipermetropie sau astigmatism
in exoforieo miopie);
hipermetropic,
anomalii orbitare sau musculo(congenitalesaudobindite);
aponevrotice
parcze sau sechele de paralizii
oculomotorii;
/
traumatismecranio-cerebrale;
efectulprismatic al lentilelor incorect
centmte;
,/
stareapsihic6:depresiile,anxietatea,
obosealaintelectuali qi ocular6,ingestiade
alcool.
antidepresive,
medicamente
Patogenia heteroforiilor este datd de
tulburdrile fuziunii (senzoriale) 9i de
tulburdri motorii care perturbd echilibrul
oculomotor.

Heteroforiile au fost clasificate diferit, in


raport de anumite criterii. Conform
criteriuluide concomitenfisauincomitenlda
deviatiei latente, care se aplic[ gi in
strabismelemanifeste,heteroforiile se impart
in:
t
Esoforie:- concomitent6
(neparaliticd):
,/
acomodativi (defectede refraclie);
{
neacomodativd:
o anomalii de inse(ie a mugchilor
orizontali;
o anomalii ligamentare;
o tulburiri de inervafie;
. forma idiopaticd cu transmitere
autosomalrecesivd;
o tumori cerebrale.
- incomitent6:
/
paraliziade nerv VI;
'/
spasmacomodativ;
,/
paraliziadivergenfei;
,/
sindromDuane;
/
miasteniagravis;
'/
miopatiatiroidiani.
Exoforie:
t
- concomitenti:
/
refractivd in miopie, raport CAIA
scizut;
,/
nerefractiviin anomaliide inse(ie al
mugchilor orizontali, ligamentelor (se
transmiteautosomaldominant).
- incomitent[:
,/
insuficienfade convergenfa;
,/
excesde divergen{6;
,/
sindromDuane;
/
oftalmoplegieinternucleari;
r'
miastenie;
/
paralizienerv III;
,/
miopatietiroidianb.
Hiperforie:
a
,/
neparaliticdin: anomalii de inse(ie
musculard, complicafii in boli sistemice,
miastenia,tireotoxicoza,tumorileorbitare.
,/
paraliticS:- paraliziede nerv III, IV,
sclerozamultip16.
Manifestdrile clinice in heteroforii sunt
simptome subiective care se instaleazi
treptat, ce pot fi reunite sub denumireade
189

I
astenopie (oboseal6) muscular6. Aceste
simptomeapardeobiceidupEun efort vizual
prelungit,in esoforii pacienfii acuzdcefalee
tiontali, jenl oculard, discomfort la citit,
diplopie intermitenti. in exoforii, bolnavul
prezintdde asemeneaoboseali ocularl la
lecturd gi preferd si citeascdcu un ochi.
Semnelede congestieocular6, senzafiede
corp strdin, ldcrimare nu sunt atdt de
frecvente.
Astenopiamusculardtrebuie diferenfiat6de
astenopia acomodativ[ (dispare dupl
defectuluide refracfie).
corectarea
Evidenfiereadeviafiei oculare latente se
efectueazl prin cover-test (comportamentul
ochiului dupl descoperire) sau' prin
examenulcu baghetaMaddox.
Mdsurareaunghiului de devialie util\zeazd
scalaMaddox sauaripa Maddoxasociatecu
baghetaMaddox.
Pentru studiul clinic al heteroforiei se
determind viciile de refracfie gi sunt
investigate tulburdrile vederii binoculare.
Prezenlaneutralizdrii(cu scotomcentral)gi
scdderea amplitudinii de fuziune aduce
heteroforiala limita cu heterotropia.
Heteroforiadebuteazi in copilirie (inainte
de consolidarea V.B.), semnele de
decompensarepot apare la orice vdrst6.
Deviatia latent[ poate sd devind manifest5,
fie intermitent fie se poate permanentiza
(heterotropie).
Tratamentul heteroforiilor este optic,
ortoptic, prismatic qi mai rar chirurgical
lcdnd apar frecvente decompensdri,
simptomesubiectiverebelela tratament).
Tratamentuloptic const6in corectiaerorilor
de refractie,pentru arealiza o unitatevizuald
optima gi solicitarea corespunzitoarea
acomodaliei.
Tratamentul ortoptic vizeazd inlSturarea
neutralizirii (ocluzia ochiului fixator 2-3
ore zi. stimuldri luminoaseintermitentela
sinoptofor) gi mirirea amplitudinii de
iuziune (cu bara de prisme, exercilii la
=1n,-rptofOr).

i.anmentul prismatic este destul de


r.-.'nrio\'rSat.fiind utilizat indeosebi in
reteroforiile sechelaredup6 paralizii. Se
i90

(
ir
l

prescriuprisme cu baza orientati in directia


opusi deviafiei, a cdror valoare va fi
jumitate din valoareaheteroforieimdsurate
la scalaMaddox.

INSUFICIENTA DE CONVERGENTA

ta

Spre deosebirede heteroforiecare este o


anomalie a poziliei de repaus cu vergenle
normale,insuficienlade convergenfiesteo
anomalie (un deficit) al convergenfeicu
pozilie de repausnormali.

I
a

Poate fi cauzatd de o stare de oboseald


generald sau oculard (efort vizual pentru
aproape), labilitate psihicS, aparilia
prezbiopiei,otulburareasinergiei
acomodaf
ie-convergenf6.
Clinic, pacienfii acuzdtulbur[ri la scris,citit
(cefalee,dureri oculare,uneori diplopie).
Se constatl ortoforie la distanfdgi exoforie
sau ortoforie la aproape. La determinarea
unul dintre
punctuluiproxim al convergentei
ochi sau ambii ochi efectueazdo migcare
brusc6de divergenll.
Tratamentul se realizeazd prin cregterea
amplitudinii de fuziune (cu bara de prisme
sau la sinoptofor) gi prin stimularea
convergenfeicu lentile sfericeconcave(-1 2L\.

-{
::e

HETEROTROPIA (STRABISMUL
MANIFEST)

t Jtl

o
a
o
a
a

a
a

ES

hiF
Strabismulmanifestpoatefi impdrfitin:
- monocular
- alternant I in raport cu fixatia
- esotropie
- exotropie I devialii orizontale I dupd
direc{iadeviafiei
- deviafieverticali

3$

ESOTROPTA(STRABISMUL

.::a
Jeb

-a

T.e
:CL
.J

coNvERGENT)
U
,n
' -'f'

Existi o multitudine de forme clinice ale


strabismuluiconvergentgi au fost propuse
numeroase
clasificdri ale esotropiei.

.:ml

Fet
l"o
s':b

O clasificarecu utilitate in practicaclinicd


imparteesotropiilefunclionalein (Kansky,
3003):
Acomodative:
refractive (datoratehipermehopieicu
raportCA/A normal)
. pur acomodativd
o parfialacomodativd
nonrefractive (cu raport CA/A
;rescut)
. cu excesde convergenfi
. cu hipoacomodalie
acomodativd mixtd (hipermetropia
;oexistdcu raportulCA/A crescut)
\onacomodative:
infantild(congenitald)
esonfiali; i
'
microhopia(microstrabismul);
primar[;
r
prin excesde convergentd;
r
prin spasmal convergenlei;
r
prin insuficienfadivergenfei;
o
prin paraliziadivergen{ei;
r
senzoriald;
secundari;
o
cu debutacut;
r
ciclic6.
Din multitudineade formeclinice ale
:soffopieivom descrie detaliatpe cele mai
:iecventeintdlnitein practicaclinic6.
ESOTROPIAACOMODATIVA
tstrabismulconvergental
hipermetropului)
Esotropia acomodativd este o
:sotropie dobAnditSce apare rar inaintea
.,Arsteide l-1,5 ani (c6ndacomodafiaeste
nai pufin solicitatd) cel mai frecvent,
Jebutulse situeazIin jurul vdrsteide 2,5 ani
cu limite intre 6 luni gi 7 ani. Aceste
:sotropii sunt frecventereditare,fiind inifial
apoi deviatiadevineconstantd,
.ntermitente,
lebutul putAndfi precipitat de traumatisme,
infectocontagioase, etc.
ltres, boli
i{ipermetropia este in medie de +4D (cu
.imiteintre+3 9i +10D).
Patogenie
Ssotropiaacomodativdesteclasiccunoscutd
sub denumireade strabismulconvergental

copiilor cu hipermehopiemedie sau mare


datoriti unei acomodatii excesive care
incearcl sd compenseze hipermetropia
necorectate. Efortul acomodativ crescut
necesarpentru focalizareaimaginii pe retind
gi clarificarea acesteia,este insotit de o
convergen{5excesivl rezult6ndo esotropie.
In aceste cazuri existd un raport CA/A
normal, valoareaunghiului de devialie este
intre 20 - 40 dioptrii prismatice (A) dar
acestaeste aproapeegal la distantd gi la
aproape(sauexisti diferenfemici de pdndla
10A).
La ocluzia binoculardsimultandcu
ecraneletranslucide Spielmann unghiul de
deviafiedisparesubecran(testpozitiv).
Esotropiaacomodativdse poateprezentasub
mai multe/orme clinice'.
t
Strabismul pur acomodativ(tipic) se
caracterizeazdprin corecfia completd a
deviafieistrabiceprin corectieoptici totali a
hipermetropieisaucicloplegiecompletE.Din
punct de vederesenzorial(fbrd corecfie)se
poate observa prezenta unui scotom de
neutralizare. Daci cei doi ochi sunt
hipermetropi,cu refractie egal6 consecin{a
este de obicei un strabism alternant,frrd
ambliopie.
cu
in cazulrefractieiinegale(anizometropie)
gi
emetrop
sau
celIlalt
un ochi hipermetrop
cu hipermetropie mai micd, ochiul cu
imagine retiniani mai bunl (mai putin
ametrop)preia fixa{ia gi rezulti un strabism
monocularcu ambliopiela ochiul deviat.
)
Strabismul acomodativpar(ial esteo
formi de strabismconvergentin care dupd
corectia optici total6 a hipermetropiei
persistdun unghi de devialierestant.Aceastl
formi clinici poate apare datoritd unei
corecfii optice efectuatd tardiv. Deviafia
oculard nu mai rdspunde la tratamentul
antiacomodativ.
Esotropia acomodativd cu raPort
I
CA/A crescut (strabismul acomodativ
atipic) este definitd ca o esotropie cu
hipermetropienesemnificativ[in care poate
exista fie un exces de convergenti
(strabismulconvergenthiperchinetic),fie o
191

insuficientd a acomodafiei (strabismul


convergenthipoacomodativ).
in esotropiaacomodativl cu raport CNA
crescutcorecliaopticd va anula deviafia la
distanfd(ortoforie)dar va persistao devialie
restant6la aproape(esotropiede l0 - 20 A).
Esotropiaini{ial6 fEri corecfiefiind de 30 404.
in esotropiahiperchineticdexistd un exces
de convergentd, punctul proxim de
acomodatieeste la o distan{5normald de
ochi (variabilnin raport cu virsta, la copii
intre 7-10 ani), existdortoforiela distanfdgi
esotropie (20-304) la aproape. Este
considerat un strabism in etiopatologia
ciruia sunt incriminate tulburdri fiervoase
datorateunor impulsuri exageratetrimise de
la centriicorticaliai convergenfei.
zeaz6
Esotropiahipoacomodativise caracteri
printr-o acomodafiedeficitard,care soliciti
pentru vederea la aproape un exces de
impuls acomodativcare va conduceimplicit
la un exces de convergenfd.Ca gi in
esotropia hiperchinetic6,la distanfl este
prezentdortoforia iar la aproapeesotropia.
Etiologia este reprezentatdde: pareze ale
acomodafiei,leziuni ale parasimpaticului,
leziunitoxice ale mugchiuluiciliar, afecliuni
generaledebilitante(rujeola gi alte boli ale
copiliriei,etc).
Unii autori considerdesotropiaacomodativi
cu raport CA/A crescut o esotropie
nonrefractivd, deoarece se inso{egte de
obicei de o hipermetropiemicd (+2 +4D),
nesemnificativi.
Diagnosticulpozitiv se stabilegtecu ajutorul
unor testespecifice.
- Determinarearefrac{iei sub cicloplegice
este esenfiald. Se utilizeazd ciclopentolat
|yo, 2 instilatii la 5-10 minute, apoi se
determini refractia dupd 30 minute, sau
atropini loh,4-7 zile de 2 ori pe zi (minim 3
zile). Mlsurarearefraclieiserepeti la 6 luni.
- Determinarea raportului CA/A se
efectueazdprin metoda heteroforiei (dac[
diferenfa este mai mare de l0 A intre
heteroforia la distanti gi aproape raportul
este cunoscut)sau prin metoda gradientului
192

(valoareanormald a raportului CA/A este


i n t r e 3 g i5 A / D ) .
- Misurarea deviafiei utilizdnd o lintd
acomodativila distan{6qi aproapein cele 9
pozifii diagnosticeale privirii.
- Determinareavederii stereoscopicepoate
alteratl in esotropiacu
evidentiao stereopsie
evolufieindelungatd.
Diagnosticul diferenfial in esotropia
acomodativi
- Esotropiainfantild: debut precoce(inainte
de 6 luni), unghi de devia{ie mai mare,
fixh1iealtemant[.
- Paralizia de nerv VI: abducfie deficitard,
tulburdri neurologiceasociate,diplopie, nu
esteprezenti hipermetropia.
- Sindromul Duane: deficit de abduc{ie,
enoftalmie in adducfie, unghi mic de
devialie,nu esteprezentdambliopia.
Evolu{ia esotropieiacomodative
- Fird tratament, apare ambliopia care
devineireversibilIsprevdrstade 6 ani.
- Vederea stereoscopici este absentd ftrd
tratament.
- Cu fratament,vedereapoate fi normal[ (cu
normalS).
stereopsie
- Hipermetropiascadecu v6rsta,mulfi copii
pot renunfala ochelariin jurul vdrsteide 10
ani.
Tratsmentul in shabismul acomodativ
include:
- Tratamentuloptic presupunecorecfiatotali
a erorii de refracfie dup[ determinartea
acesteia. Privind corectarea viciilor de
strabism existd opinii
refrac{ie in
contradictorii,datoriti infelegerii diferite a
deviatiei.
rolului ametropiilortn declangarea
in
esotropii, dissinergia acomodafieconvergenflare rol de factor declangator,dar
nu constituie totuqi "primum movens" in
apariliastrabismului.
La copiii cu vdrstasub 6 ani va fi prescris6
valoarea totali a refractiei mdsurati sub
cicloplegice,care va controla deviafia la
distanli gi aproape in esotropia pur
acomodativd(refractivd).
Pentru copiii cu vdrsta peste 8 ani, unii
autori recomanddmisurarea refracfiei fErd
cicloplegicegi prescriereacorec{ieimaxime

]
3
3

toleratd (hipermetropia
ce poate fi
manifestd).
In esotropiacu raport CA/A crescutcu unghi
de deviafie mai mare pentru aproape se
de lentilebifocalesau
recomandiprescrierea
cu focar progresiv, cu o corectie totald
pentru distanfl gi un adaosde +2,50 +3 D
sferice pentru aproape. Acestea vor fi
executateastfel incit linia de separare a
lentilelorsd fie situati la nivelul rebordului
inferior al pupilei. Pirinfii trebuie avertiza[i
asupra necesitilii purtlrii permanente a
ochelarilor.Pe mdsurdce copilul cregtese
poate
micgora progresiv valoarea
segmentului inferior al lentilei, iar spre
vArstade 10 ani ochelarii,vor putw fi
indepdrtafisau utilizafi numai pentru lucrul
la aproape. Asocierea, la inceputul
tratamentuluia instilatiilor cu cicloplegice
(eventualo administrarepe zi sau la 2 zile)
cregte capacitatea de acceptare a acestui
tratamentantiacomodativde cltre subiect.
Tratamentul ambliopiei sau tratamentul
pleioptic are drept scop dezambliopizarea
ochiului deviat. Principalele metode ale
ffatamentului pleioptic vor fi detaliate in
hatamentului
consacrat
capitolul
strabismelor.
Tratamentul medicamentos utilizeazd
instilarea de substanfeanticolinesterazice
(miotice) care induc efortul acomodativ
ocular prin clarificarea imaginii, fapt care
de tip
stimuleazdacomodafiagi convergen{a
(fosfoline
iodura,
Mioticele
central.
pilocarpina1,Yo,diizopropi lfl uorura) au efect
indeosebi in reducerea raportului CA/A.
Datoritd numeroaselor efecte secundare,
mioticele sunt utilizate numai o perioadi
scurti cdndcopilul nu poartdochelari.
Tratamentul chirurgical trebuie aplicat
numai in cazurile de esotropie parfial
acomodativi (cdnd corectia optici nu
conduce la disparilia deviafiei), dupd
tratamentul corect al ambliopiei sau in
situa{iilein caremicul pacientnu poatepurta
ochelari dintr-un anumit motiv. Aplicarea
ffatamentului chirurgical precoce unor
pacientice pot fi tratafi prin coreclieoptici
poate conducela exodeviatiela vdrste mai

mari c8nd hipermetropiascade.In principiu,


procedeele operatorii
in
esotropia
implicd
mugchiului
acomodativi
sldbirea
drept intern (de obicei retropozifiadreptului
intern bilateral sau retropozifia dreptului
internasociatdcu rezecliadreptuluiextern).
ESOTROPII NONACOMODATIVE
Esotropia esenfiali-infantilii (strabismul
convergentcongenitalclasic)
Este o esotropiece apareprecocein primele
6 luni de via[6, cu deviafieconcomitentd,la
un copil care nu prezintAerori de refractie
semnificative sau limitarea miqcdrilor
oculare.
Privind etiologia au fost emise numeroase
ipoteze,in generaleste vorba de o tulburare
primitivd de maturatie a sistemului
oculomotor gi a mecanismului de fuziune
senzoriali. In majoritatea cazurilor este
incriminat factorul genetic, frind intAlnite
cantn de strabismin familie.
Semneclinice
- Unghiul de deviatie orizontal este
important(frecventpeste40-45A).
- Eroarea de refracfie este norrnald pentru
vArstacopilului (+1,5+2D).
- Preferinfade fixatie in adducfie.Atunci
cdnd se acoperdun ochi, congenerulva fixa
deviat in adducfie gi cu capul intors
(torticolis).
- Existd o limitare sau o dificultate de a
efectua abducfia. in lipsa fixafiei ins6,
unghiul de devialie scade sau se
normalizeazd(sub ecraneleSpielmannsau
prin ebluisarecu o lumini putemicl).
- Se constatd frecvent devialia verticald
disociat6(D.V.D.) care constdin ridicarea
unui ochi in momentul in care acestaeste
acoperitcu ocluzorultranslucid.D.V.D. este
o tulburarede inervafiea mugchilordrepli
superiori. Se poate observa de asemenea
micului
deviatiitorsionaleprin hiperacfiunea
oblic.
- Poatefi asociatnistagmusul,orizontal sau
rotator,de obiceilatent(secusenistagmicela

r93

se
ochiul acoperitcu ocluzor).De asemenea
constatdprezenlaneutraliz[rii gi a CRA.
Au fost descrisepatru stadii de evolulie in
strabismulcongenital:
o
Strabismuldublu incrucigatin care
devialia este bilaterali, ambii ochi sunt in
adducfie,ochiul drept privegtespre dreapta
9i ochiul stdng spre stdnga, fixafia este
incrucigat6,Abduclia este blocat6, motiv
pentru care multi vreme a fost confundatcu
parulizia bilaterald de abductor (nerv VI) a
mugchilordrepli extemi.Pentrudiagnosticul
diferenlial se pot utiliza mai multe metode
de examinarea motilitdlii: manevra"capului
de pdpuq6", sau manevra de rotafie a
copilului pentru a declanga nista$musul i
vestibular, acoperirea unuia dintre ochi
pentru cdteva ore, cu preluareafixatiei de
citre celSlaltochi prin abduclie.
r
Strabismulincruciqatasimetriccu o
deviafiemai micd la unul dintre ochi gi o
atitudine vicioasb a capului (torticolis)
intorcdndcapul ?n directiaacestuiochi care
estefixator.
t
Strabismulcu fixa{ie semiincrucigatd
in care abducfiaincepesd se deblochezela
unul dintre ochi, acesta fixeazh corect in
pozilie primar6, dar se menfine fixafia
incrucigdriiin privirealateral[.
o
Strabismul monocular sau alternant
abductiei.
cu deblocarea
Diagnosticuldiferen{ial trebuiesi exclud6:
- ParaliziacongenitalIbilateraldde abducens
prin metodeledescrisemai sus.
- Sindromulde blocaj al nistagmusuluidin
esotropiilecu unghi mare gi nistagmusin
abductie.
- Esotropiaacomodativ[ cu debut precoce
(eroarede refracfiepeste+1,5 D, devia{iase
reducesubcorecfie).
- SindromulDuane
- SindromulMoebius
- Esotropia senzorial[ (apare ?n cataracta
congenital6).
congenitalS,toxoplasmoza
Tratament
- Dezambliopizare
prin ocluzie;

194

- Corecfieoptici dacSdeterminarea
refractiei
aratl o hipermetropiede cel pulin +1 D
sferice.
- Tratamentul chirurgical este de obicei
recomandat
in esotropiainfantil[. Unii autori
recomandl operatia precoce,p6n6 la 1 an,
allii opiniazdpentru aplicareatratamentului
chirurgical spre vdrsta de 2 ani. Cei mai
mulli chirurgi opereazdacegtipacientiintre
9 9i 16luni.
Procedeul operator este retropozi{ia
bilaterali de mugchidrept intern, iar pentru
deviatii peste 45 A se asociazl rezectia
dreptuluiintern.
Postoperator,acegti copii pot dezvolta
ambliopiegi esotropieacomodativd.30-40%
dintrecopiii operalivor necesitain viitor o a
doua operatie (pentru esotropie reziduali,
D.V.D.,disfuncfiea muqchiloroblici).
MICROTROPIA
(MICROSTRABISMUL)
Reprezintdstrabismelecu unghi mic (sub 8l0 A) care poatesau nu sd fie detectatprin
cover-test.
Microstrabismele pot fi primare sau
secundare.
Microstrabismeleprimare atrde multe ori un
caracterfamilial. Acesteapot fi cauzatede o
anizometropie cu hipermetropie sau
astigmatismhipermetropic.
Se caracterizeazdprintr-unscotomcentralde
neutralizare,in evolufie ap6rdndambliopie
protundi 9i CRA.
Tratamentulconst6in corectiaoptici a erorii
prin ocluzie,
de refracfie,dezambliopizarea
dar in majoritateacazurilor nu se mai poate
vederiibifocale.
oblinerestaurarea
Microstrabismelesecundareaparca urrnare
a reducerii spontanesau chirurgicalea unei
esotropii sau prin supracorec{ia unei
exotropii.
ALTE ESOTROPII
NONACOMODATIVE
Esotropia prin excesde convergen{i
Secaracterizeazdprin'.
- apare la copii cu erori de refracfie
(hipermetropie
nesemnificative
micd);

T
c

c
n
P

-t
3.
:T

-i,
i.

.ir

T
!l

:e

- ortoforiesaudiscretAesoforiela distanfa;
- esotropie cu aspect de "spasme de
convergentd"(p6n6la 40-50 A) la fixafia de
aproape;
- raport CA/A normal cu punctul proxim al
normal;
acomodafiei
- spasmelesunt de naturi neurogen6,
nefiind
influenfatede corecfieoptic[;
- tratamentul chirurgical este necesar
(miopie retro-ecuatorial6). Se poate
temporizaoperafiapdni la v0rstade 6-8 ani.
Esotropia prin insuficien{I de divergenfl
Insuficienfa divergenfei apare de
obicei la adullii tineri sdnltogi. Semnele
clinice suntreprezentatede:
- esotropie intermitentl sau 'constantir la
distanl6;
- ortoforie pentru aproape sau esotropie
minim6;
- abductiecompletdbilateral;
- amplitudineadivergenfeifuzionaleredus[;
- absentatulburdrilorneurologice.
utilizeazd Prisme
Tratamentul
orientate cu baza extern sau procedee
operatorii de intlrire a mugchilor drepli
extemi.
(falsul
strabism
Pseudoesotropia
deviafie
o
reprezintd
convergent)
convergentdoculari aparentdfErd deviafie
manifestia axei vizuale.
poateaparein :
Pseudoesotropia
- prezenlaunghiului Kappa negativcu valori
mari poate stimula o esotropie(la copil
unghiul Kappa are valori mai mari ca la
adult). Unghiul Kappa poate fi confundatcu
microstrabism cu ambliopie gi fixa{ie
excentrici.in aceastdsituafieochiul nu este
deviat, dar reflexul cornean luminos este
descentrat,cover-testulfi ind negativ;
- epicantusulreprezint6cea mai frecventd
cauz6 de pseudoesotropie,pericolul de
diagnostic pozitiv este mai mare cind
epicantusuleste asimetric sau cind copilul
privegteinainte cu capul inclinat intr-o parte.
Trebuie avut in vederecd destul de frecvent
epicantusul se asociazd cu strabism. De
asemenea, epicantusul se asociazi cu
telecantusul.

- alfi factori ce pot sugerao pseudoesotropie


sunt:
- hipotelorismul(distanfamic6 intre
orbite);
- enoftalmia (infundarea globului in
de
orbitd) diverseetiologii.
EXOTROPIA (STRABISMUL
DIVERGENT)
Strabismele divergente sunt mai pufin
frecvente, comparativ cu cele convergente
(raport1/5).
Spre deosebire de esotropii incidenfa
exotropiilorcregteodatdcu vArsta.
Delimitarea exoforiei de exotropie este
dificili, debutul estesub formd de exoforie
care progreseazd spre o exotroPie
intermitentd gi aceasta devine ulterior
permanentmanifesti (exotropieconstanti).
Etiopatogenic in declangareaexotropiilor
intervinurmitorii factori (izolat saumai ales
in asociere):
- Dissinergia acomodatie-convergenflcu
raport CA/A scdzutcare aparein miopie, in
care acomodafiaredusd favorizeazEdevialia
?ndivergenfd;
- Factorimecanicicu anomaliiale orbitelor
ca
(orbiteplategi distanldmareinterorbitarS)
cranio-faciale
dizostazele
in
9i
craniostenoze;
- Factori inervafionali(pozi{ia ochilor sub
ecranSpielmannestenormal6);
- O scdderea amplitudinii de fuziune la
iluminareaputernic[;
- Exotropia senzorialEapare in cazuri de
scidereunilateralIa vederii.
Clasiliciri
Exotropiile se pot clasifica (etiopatogenic)
in:
- exotropiiprimare
- exotropii secundare
O altd clasificare (Kansky, 2003)
imparteexotropiilein:
Exotropii intermitente:
exotropiabazald'
exces de
exotropia prin
divergenld
exotroPia Prin insuficienli a
convergenfei.
195

Exotropiiconstante:
exotropiacongenitali
senzoriald
secundard.
Strabismele divergente intermitente
(func{ionalesauesenfiale)
Exotropiile intermitente reprezintd peste
50% din toatecazurilede exotropiela copil,
cu debutin jurul virstei de 2 ani.
La debutpoateexistao exoforiecarepoate
sI se decompensezeprogres6nd intr-o
exotropie intermitenti in anumite condifii:
oboseali vizuall (diverse jocuri care
suprasolicitd vederea, "daydreaming"
(visatulcu ochii deschigi- in starede veghe
nu se solicitd fixatia), lumina puternicd,
afec{iunidebilitante(boli ale copil6riei).
SemneSi caracteristiciclinice
o
exotropia se accentueazd cdnd
pacientulesteobosit;
I
exotropia cregtec0nd se priveqteo
la
lint6 distanf5;
t
astenopie(oboseal[vizual6);
I
fotofobie (cu inchiderea reflexd a
ochiuluiafectatla lumindputernici);
t
nu sunt prezente vicii de refracfie
semnificative;
o
V.B. este normali (cdnd exotropia
devine constantd apare neutralizarea gi

cRe);
ambliopiaestemic6 sauabsent6.
Au fost descrisetrei forme clinice de
exotropieintermitenti in funcfie de variatia
unghiului de deviafie la aproape gi la
distan!6:
- exotropia bazald, in care devia{ia
este aproximativ egal6 la distanfi gi la
aproape;
- exotropiaprin excesde divergenfI,
caracterizatl prin deviafie mai mare la
distanfidecdtla aproape;
- exotropia prin insuficienfi de
convergenfi, in care devialia cregte la
aproape (poate fi asociat[ cu o miopie
dobdnditide gradmic).
Exotropiile constqnte (strabismele
divergenteconstante)
o

t96

Pot aparein situafii diverse:


- prezentela nagtere(exotropiacongenital6);
- prin permanentizareaunei exohopii intermitentenetratate;
- prin scidereamarcati saupierdereavederii
la un ochi apirutd la vdrsta adult6 sau la
copil peste virsta de 5 ani (cataractd,
traumatism, afachie unilateral6, leucom
cornean,afecfiuniretinienesau ale nervului
optic).
Stareavederii binoculare depindede
vdrstadebutuluiexotropiei.Dac[ exotropia
debuteazdsub v6rstade 6-7 ani se instaleazi
fenomenelede neutralizaregi CRA. DacI
deviafia apare mai tdrziu, poate apare
diplopia.
Exotropia congenitali
Debuteazi la nagtere spre deosebire de
esotropiacongenitaldcare poate apare in
primele 6 luni gi este mult mai pufin
frecventi fafl de exotropie.
implicate tulburdri
Patogenic sunt
inervalionale gi anatomice ale aparatului
oculomotor.
Caracteristici clinice
- deviafiain divergenfi este importantd(4050A)qi constanti;
- refracfia ocular6 este normald conform
v6rstei;
- la acoperirea unui ochi cu un ecran
translucid, poate apare: deviatia vertical6
disociati, deviafia torsional6 disociatd gi
nistagmusul;
- stareasenzorialdeste profund modificatd,
deoarece conexiunile binoculare sunt
nedezvoltate;
- tulburdrile neurologice sunt frecvent
asociate, spre deosebire de esotropia
congenitali,copiii cu exotropiecongenital[
necesitievaluareneurologic[pediatricS;
- inaintea vdrstei de 6 luni, exotropiile pot
surveni in cadrul unei disostoze craniofaciale (boala Crouzon,sindromulApert), in
cadrul unui sindrom restrictiv sau in
contextul unei paralizii congenitalede nerv

m.

t
c
i

(
^

o
s
7

o
r
I

cauzi
Strabismele divergente de
acomodativl reprezintdo formd particulard
de exotropie.Acesteaapar dup6vdrstade 2
ani la copiii a cdror refracliese modifici in
timp pentru a deveni miopi. Strabismul
divergent apare la inceput cu caracter
intermitent(odatd cu aparifia miopiei agazise gcolare). Exotropia apare deci in
miopiile necorectate sau insuficient
adevirat
corectate, reprezentdnd un
"sindrompremiopie".Apari{ia deviatieieste
consideratia fi datoratl tulburlrii sinergiei
cu o convergenfd
acomodatie-convergentd
scizut6.
Exotropia secundari poate.aparespontan
(in esotropiile forte, esotropiile cu
ambliopie)sau pot fi consecinfaintervenfiei
ie
operatoriiintr-o esotropie(prin supracorecf
sauprin relaxareasuturilor).
Tratamentul strabismelor divergente
Coreclia opticd. Se prescriecoreclia
optimd a miopiei sau astigmatismului.
Hipermetropiilemici (pdnela 3D) nu vor fi
corectate iar pentru hipermetropiile medii
sau mari se prescriecorecfia care asiguri
acuitateav izuall maximd.
Tratamentul ortoptic este pe deplin
justificat in strabismele divergente, avind
eficienfd maximd in formele intermitente'
Metodeleortoptice prezintdinsd gi o seriede
contraindicafii: exotropii cu ambliopie
congenitale,
exotropii
ireversibild,
restrictive.
sindroamele
Tratamentul ortoptic are ca obiective
suprimarea neutralizerii qi cregterea
amplitudinii de fuziune. La copiii cu vArsta
sub 3 ani se poate aplica ocluzia ochiului
fixator (2-3 orepe zi).
Copiii cu vArsta de 4-5 ani pot colabora
pentruexercilii de cregterea amplitudiniide
fuziune in convergenti gi exercifii de
reversie a neutralizdrii la sinoptofor sau
exercitiiinspatiu.
Tratamentul cu prisme este indicat numai
cdnd nu se pot aplica alte metode de
tratamentmedical. Se utilizeazdprisme cu
baza orientatd nazal, valoarea prismei

reprezentdnd213 din valoarea deviatiei


maxime.
Tratamentul chirurgical este indicat in
exotropiile intermitente care nu se
recupereazdprin tratament conservativ (cu
unghi mare),in exotropiileconstanteca gi in
exotropiile secundarepostoperatorii.V6rsta
la care se indicd operafiaestepeste6-7 ani.
Ca procedeeoperatorii,in exotropiacu exces
de divergentdse poate practica retropozifia
bilaterali a dreptului extem, in timp ce
insuficien{ade convergenf[se rezolvd prin
rezecliabilateralda dreptului intern.
esteaparentdexotropiefbrd
Pseudoexotropia
deviafie manifestda axei vizuale. Aceasta
poatefi abservatdin diferite cantri:
- unghiul Kappa pozitiv cu valori mari
(ochiul nu este deviat dar reflexul cornean
luminos este descentrat, cover-testul este
negativ);
- hipertelorismul (distanfa interorbitard
mare);
- exoftalmia,de etiologiediversl;
- heterocromia iriand poate stimula de
o exotropie.
asemenea
DEVIATIILE VERTICALE
Devialiile verticale pot fi primitive, apirdnd
singure,sauasociatecu o deviatieorizontald
(secundare).
Daci unghiul de deviafieesteacelaqi
in toatedirecfiileprivirii, deviafiileverticale
sunt concomitente (mai rare), iar daci
unghiul se modifici, devia{iile se numesc
incomitente(mult mai frecvente).
Denumirea devia{iilor verticale se
stabilegtedupd pozitia ochiului deviat in
raport cu ochiul fixator (de exemplu cdnd
OD estefixator, OS fiind deviat in sus, este
vorba de o hipertropie stAngd).Hipotropia
(devialia in jos) este mult mai pufin
frecventi.
Etiologia
in funclie de sediul cauzelorcare provoacd
deviatiileverticaleacesteapot fi imp6(ite in
centrale, periferice,
categorii:
trei
intermediare. Apartenenfa la una dintre
categoriidepindede:
t97

- amplitudineaducfiilor (senoteazdlimitarea
acestora);
- misura in care semnele de hiper sau
hipoactiune musculard sunt conforme cu
schemaac{iunilorprimare;
- mlsura in care disociafia optomotorie
(acoperireaunui ochi) influenleazddeviafia
strabicd (de exemplu in deviatia verticali
disociati ridicarea ochiului este provocatd
sau accentuatdde ocluzie, in timp ce in
deviatiile verticale periferice, devia{ia nu
esteinfluentatide acoperireaunui ochi).
Deviatia verticali disociatd 9i hiperfunc{ia
micului oblic reprezintdcele mai frecvente
cauzede deviafievertical[.
Devia{iaverticali disociatfl(D.V.D.)
Deviafia vericald disociati este o deviafie
lentd a unui ochi spre in sus gi discret in
afarainsolitdde o miqcarediscretdde rotafie
externS,careapareprin acoperireaunui ochi
sauspontan,in timpul fixatiei foarteatente.
D.V.D. a mai fost denumitd: divergenfd
verticalddisociatd,sursumducfiealternantd,
hipertropie (hiperforie) disociatd. D.V.D.
apare [a aproximativ 213 din cazurile de
esotropie congenitalddar gi la copiii cu
exotropiecongenital6.
Etiopatogenia
Sunt incriminate
Etiologiaestenecunoscutd.
tulburiri
supranucleare,
tulburdri
inervalionale cu hiperfuncfia dreptului
superior, cregterea tonusului mugchilor
oculomotoriin totalitate.
Caracteristicile clinice
r
in pozilie primard cu ambii ochi
deschigigi deviafiaverticali esteabsent6;
r
dupi ocluzia unui ochi acestadeviazd
(sub ecran) superior gi discret in afarl cu
rotatieextem6;
I
la indepdrtarea ocluziei acesta
efectueazio migcarede cobordre(care se
observi sub ecran translucid) revenind la
poziliainitial6;
r
in timp ce ochiul acoperit deviazd
superior, ochiul congener, fixator nu se
deplaseazivertical,conformlegii lui Hering.

198

AcestraportdiferenfiazdD.V.D. de o
hipertropieadevdrati,in care devia{iaunui
ochi sub ecran este insofitd de o migcare
similarda ochiului fixator.
de
r
deviafiaverticali esteinconstantS,
obiceibilaterald,poatefi asimetricI;
I
uneorideviafiaverticali esteasociatd
cu hiperfuncfiaoblicului mic (in 40% din
cazui);
r
D.V.D. poate fi asociatS cu
nistagmuslatent sau cu deviatii torsionale
(in esotropiilecongenitale).
Tratament
M[surile terapeutice au ca obiectiv
echilibrareastimulilor retinieni:
0 Medical(conservativ)
- tratamentul ambliopiei pentru egalizarea
acuitdfiivizuale
- corecfia optic[ optimd a erorilor de
refracfie.
r Chirurgical
- este necesar c6nd D.V.D. devine
semnificativdesteticAiin cazurilebilaterale
- in primul timp se rezolvd deviatia
orizontaldasociatd,care poate atenuamult
D.V.D.
- D.V.D. se opereazdde obicei in timpul
doi.
- operafia de elecfie pentru rezolvarea
D.V.D. este retropozilia mugchiului drept
superior.
Hiperfuncfiamugchiuluioblic mic
Hiperactiuneamicului oblic apare in 68%
din shabismele orizontale, indeosebi in
esotropii(von Noorden),gi estein 80% din
cazuribilateral6.
Hiperfuncliamugchiuluioblic mic poatefi:
- primarl (concomitenti) de etiologie
(se
presupun
factori
necunoscuti
inervafionaligi/saufactorimecanici);
- apare uneori asociatd cu esotropia
congenitald;
- secundari(incomitentd),aparein paralizia
mugchiului oblic mare, antogonistul slu
contralateral.
Caracteristiciclinice
Deviafie vertical5 constant[ (supraelevafie)
c6ndochiul estein adductie(oblicul mic este

ridicdtorqi areacfiunemaximdin adducfie)


La cover-testul alternant, in momentul
preludriifixafiei, ochiul cu deviafieverticald
coboar6,in timp ce ochiul fixator seridic6.
Tratament
Cdnd hiperfuncfia oblicului mic devine
semnificativi qi este evidentd clinic cu
tratamentul
extorsiune este indicat
chirurgicalprin diferite procedeede slIbire a
acJiuniimusculare(retropozifie, retropozilie
cu anteropozifie).
(falsa
devialie
Pseudohipertropia
superioard)
poate apare in prezenfa
Pseudohipertropia
unei asimetriifaciale,in cazurilede colobom
palpebral ca pi in ptoza palpebral6
unilateral6.
FORME SPECIALE DE STRABISM
r STRABISME ORBITARE
Strabismeleorbitare fac parte din categoria
strabismelor anatomice impreunl cu
restrictive.
strabismele
Etiopatogenie
Aceste strabisme se datoreazd unor
malformalii osoaseorbitare care determind
modificareainse(iilor gi direc{ieimugchilor
oculomotori,toate acesteanomaliiavdndca
acfiuniimugchilor.
rezultatschimbarea
Strabismeleorbitare au fost clasificatein:
forme majore ce apar in malformaliile
orbito-facialegi forme minore (sindroamele
alfabeticein trArrsau"V").
Formele majore ale strabismelororbitare
Sunt consecintaunor malformalii orbitofaciale care se datoreazd unor suturi
premature ale oaselor craniului numite
(maladia
Cronzon,
craruostenoze
plagiocefalie)sau dimpotrivdintirzierii sau
lipseisuturilor(sindromulFranceschetti).
Acesteanomalii orbito-facialesunt asociate
cu alte tulburlri in cadrul unor sindroame
plurimalformative.
(maladia
craniofacial6
Dizostoza
Crouzon)
Cavitateaorbitard are o profunzimeredus6,
anomaliaprincipaldestein plantransversal.

Aspecteclinice
- Masivul facial esteretractat;
- Atrofie de maxilar superior cu protruzia
mandibulei;
- Fantepalpebralecu aspectantimongoloid;
- Exoftalmiesauchiar exorbitism;
- Devia{ie ocular6:exotropie sau esotropie
accentuatila privireain jos.
Plagiocefalia
in acest sindrom apare o craniostenozd
asimetricd, la nivelul hemicraniului gi
oaselorhemifelei,astfelincdt linia sagitalda
fetei gi craniului devine o elipsddeviatdde
parteaafectatd.
Clinic
Se observi deviafii verticale, uneori cu
sindrom ?n "V". Datorit[ devierii in jos a
ochiului de partea afectati este necesar
diagnosticuldiferenfial cu paralizia oblicului
mare.
Sindromul Franceschetti
printr-o morfologie a fetei
Se caracterizeazd
cu aspect de dizostoz6 mandibulo-facial6
(hipo sau aplaziaarcadeizigomaticea osului
malar gi a mandibulei, fante palpebrale
asociaticu deviafiain jos 9i
antimongoloide)
in divergen{i a ochiului de parteaafectata.
Anomalia complet deztoltatA dA aspect
de "fa{dde pegte".
caracteristic
Teleorbitismul sau hipertelorismul poate
imbrSca forme clinice minore, discrete
(distanfa mirit[ intre orbite este singulard)
sau poate fi asociat cu alte malformafii
nasbifid,etc).
craniofaciale(encefalocel,
de
insotit
este
Hipertelorismul
qi
in
"A"
pseudostrabism
divergent sindrom
sau "V". Tratamentul const6 in chirurgie
oculomotorie, la care se poate asocia
chirurgiaosoasd.
o SINDROAMELE (STRABISMELE)
rtv")
ALFABETICE (iN rfA" SAU
Sindroamelealfabeticesunt deviatii oculare
incomitentemanifestateprinh-o inegalitatea
deviatieistrabicela privireain sus9i in jos.
Denumireastrabismeloralfabeticeestedatd
de litera pe care o sugereazdaspectul

r99

devialieicelor doi ochi la privireain sus,in


pozilieprimardsauin jos.
Sindromulin "Y"
Se caracterizeazd prin prezenfa unei
diferen{ede cel pufin l5A intre deviafiile
privirii in susgi injos (ochii
corespunzltoare
sunt in divergenJi la privirea in sus gi in
convergenf[exageratila privireainjos).
Etiologiasindromuluiin"V" estemultipli:
- anomalii de dezvoltarea orbitelor
(dizostozecraniofaciale,maladia Crouzon,
sindromulApert);
- caracteristicl morfologici rasial6
exagerat[(populafiiledin America de Sud,
popoarelecaucaziene);
- esotropie sau exotropie (strabism
orizontal) care iqi modificd unghiul de
devia{ie(incomitenfiverticalE)la privireain
sus,in pozilie primardgi in jos. Aspectulin
"V" apareindeosebiin esotropiainfantild.
- sindromulBrown;
- hiperacfiunea
oblicului mic asociatd
cu paralizianervului[V;
- hiperacfiunea mugchiului drePt
lateral;
- hipoac{iunea
dreptuluisuperior.
Tratamentulindicat in strabismelein "V"
este chirurgical,gi constSin procedeecare
diminul abductiala privirea in sus (slibirea
micului oblic qi/sau intdrirea dreptului
superior) sau procedee care diminueazd
adducfiala privireain jos (intdrireaoblicului
maregi/sausl6bireadreptuluiinferior).
Sindromulin "Au
Estemai pufin frecventca sindromulin "V",
prin prezenfaunei diferenle
fiind caracterizat
de deviafieintre privireain susgi privireain
jos de cel putin l0 A (ochii sunt in
convergen{[ la privirea in sus gi in
divergenfbla privireain jos).
Etiologie
- Caracteristicdmorfologic6rasialdorbitari
(la populatiilemongoloide);
- Exodevialiecongenitaldin pozilie primari
asociatl cu hiperac{iunea primitivd a
obliculuimare;
- Parezd (paralizie) de oblic mic cu
secundar[a oblicului mare;
hiperacfiune
200

- Hipoacfiuneamugchiuluidrept lateralsau
drept inferior.
Tratamentul este chirurgical, constind in
procedeeoperatoriidiversein raport de tipul
de disfuncfie musculard.
Dac6 se constatdo disfunc{iea mugchilor
drepti orizontali, se deplaseazdtendonul
hipoac{iune.
cu
contrar
directiei
Rafionamentuldepindede deviafiade bazd
(in pozilie primard). Astfel in esotropiese
practicd retropozifia bilaterald a drepfilor
interni gi transpozifie superioard a
tendoanelor,iar in exotropie este aplicati
retropozitia bilaterald a drep{ilor externi cu
transpozifiainferioari a tendoanelor.
Dac[ se constatdo disfunc{iea mugchilor
oblici, sedeplaseazimugchiiin planullor de
acfiune,efectudndrecul al oblicului mare
saurezecfiadreptuluiinferior (in esotropie),
ori rezec[ia oblicului mic sau reculul
dreptuluisuperior(in exotropie).

{
I

o SINDROMUL DUANE
(SINDROMUL STILLING.TURK.
DUANE, SINDROMUL DE
RETRACTIE A GLOBULUI OCULAR)
- Are drept semne clinice caracteristice
retrac{iaglobului ocular gi ingustareafantei
palpebralela tentativade adduclieprovocatE
de contractiasimultanda muqchilordrepti
intem gi externfibrozafi.
- Apare de obicei sporadicqi mai rar sub
formi de cazuri familiale,fiind mai frecvent
unilateral (80%), gi predomind la sexul
feminin.
Etiologiaincrimineazddiversetulburdri:
,/ tulbur6ride inervafiea mupchiuluidrept
extem datorate unei hipoplazli a nucleului
nenvuluiVI;
,,/ anomalii
fibroza
musculare cu
care
este
extern,
mugchiului drept
inextensibil (cu limitarea abduc{iei 9i
retracfiaglobuluiin adducfie).
Caracteristicile clinice principale au fost
dejamen{ionate:
- limitareaabductiei;
- protruziaglobuluiin abducfie;

a
d

a
a
a
d

o
o
o

pi
e!

AI
fl

C
m
n(
JC

C
o(
l

re
pr

- semnul"jartierei":devia{iaglobului in sus
sau in jos in timpul adducfiei (derapajul
mugchilordrepfi orizontaliscurti 9i rigizi de
la traiectorianormal6);
- strabismconvergentin pozilie primardsau
alteori ortoforia sauexotropia;
- torticolis (cu capul inclinat spre partea
afectatd)indeosebiin formeleunilaterale;
- se pot asocia alte anomalii oculare
congenitale(microftalmie, colobom irian,
iriani);
heterocromie
- pot fi asociate anomalii congenitale
(surditatede percepfie,tulburdri
extraoculare
de vorbire, sindrom Goldenhar, anomalii
craniofaciale, scheletice, genito-urinare,
anomaliiale urechii)
j
ClasificareaHuber constatd3 tipuri clinice
de sindromDuane:
- Tipul I (cel mai frecvent)prezint[:
t
abducfialimitatl sauabsent6;
r
adductienormaldsaudiscretlimitatd;
adducfienormali saudiscretlimitatd;
I
r
in pozilie primari existi ortoforiesau
discretiesotropie;
- Tipul II (cel mai rar) se caracterizeazdprin:
I
limitareaadducfiei;
I
adducfienormaldsaudiscretlimitatd;
in pozilie primar[ ortoforie sau
o
discretdexotropie.
- Tipul III prezintd:
r
limitareaadducfieigi a abducfiei;
r
in pozilie primard ortoforie (de
obicei)
Diagnosticul diferenlial trebuie sd excludi
paralizia de nerv VI (absenta abduc{iei,
esotropiecu unghi mare),o fracturl orbitard
cu interesarea dreptului intern (datele
anamnezei).
Tratamentul
Conservativ de supravegherein cele mai
multe cazuri c6nd pacienlii au vedere
normal6, nu prezintd ambliopie, devia{ii
in pozilieprimari sautorticolis.
sesizabile
Chirurgical se aplicl in cazurilecu deviatie
ocularl prezentl in pozilie primard ca gi in
cazurilecu torticolis.In principalse practicd
retropozitiadreptului intern la ochiul afectat
putdnd si fie practicate 9i alte tehnici

operatorii,in cazuriparticulare.
SINDROMAL MOEBIUS
Sindromul Moebius este o entitate
congenital6 rard, cu aparifie sporadicd,
datorat aplaziei congenitale a nucleilor
nervilor VI qi VII (uneori qi IX 9i XII), cu
maniferstiricliniceocularegi extraoculare.
Semneoculare'.
- paraliziebilateraldde nerv VI cu limitarea
abductiei;
- in pozilie primard poate exista: esotropie
(50% din cazui) sau ortoforie. Uneori poate
apare o pseudoesotropie cu fixare
incrucigat6;
- torticolis;
- semneale paralizieifaciale:lipsa expresiei
faciale, lagoftalmie, cheratopatie de
expunere;
- atrofie linguali (prin interesareanervului

Xrr);
- anomaliialetoraceluigi membrelor;
- tulburf,ri de degluti{ie (prin implicarea
nervului IX);
- handicapintelectualmoderat.
SINDROMaL BROII/N (sindromul de
bridd a muSchiului oblic superior)
Este definit ca un deficit de ridicare al
ochiului, mai accentuatin adduc{ie.Are o
formi congenitald,primar6,cdnd elementul
patogenic initial fiind o modificare
anatomicda tendonuluireflectatal oblicului
superior care devine inextensibil care se
opuneridiclrii globuluiin adduc{ie.
Exist[ gi o formd dobdnditd datoratd unor
leziuni care implicd trohleea, limitand
acfiunea oblicului superior (traumatisme,
tenosinovite,fibrozd, aderenfecicatriceale,
scleritd,pansinuzitd,artritAreumatoidd).
Caracteristici clinice:
- ortoforiein pozilie primar6;
- limitarea ridicirii globului in adductie9i
normalizareatreptat[ a ridiclrii, atuncicdnd
globultrecein abduc{ie;
- uneori pot fi observate:strabismin "V",
hipotropie(deviereainferioarda ochiului)in
pozilieprimar6,atitudinevicioasda capului

20r

I
(capul aplecatspre parteaafectatdgi intors
spreparteaopusd),ptozdpalpebrald.
D i agnost i c diferen|i al :
- paraliziaoblicului inferior (testulductiilor
fo4ate estenegativin paraliziegi pozitiv in
sindroamele
restrictive);
- miopatiatiroidiani (cu afectareadreptului
inferiorgi dreptintern);
- fracturileplangeuluiorbitei cu interesarea
dreptuluiinferior gi oblicul mic (se opun
ridic6riiochiului).
Tratamentul respecti regulile valabile in
celelaltesindroamerestrictive.
Cdnd deviafia in pozifie primard qi
torticolisul nu sunt semnificativeclinic, nu
esteindicatdoperatia.
in cazulunei deviafii sautorticolisaccentuat,
sepracticdin principal,sldbirea(tenectomia)
obliculuimare.
in sindromul Brown dobdndit se trateazd
cauza care a generat afectareatendonului
oblicului mare.
SINDROAMELE

DE

FIBROZ{

Ma$cHrLoRocuLoMoroRr
lnclud un gnrp de sindroamein care sunt
afectati mai multi mugchi oculomotori
inervafi de nervul oculomotor comun. Ele
suntdatorateunor tulburiri de elasticitategi
lungimemuscularl ce pot apareca urrnarea
musculari
unui proces de fibrozi
congenital5 (primitivd) asociati cu
hipoplazie sau pot fi cauzate de leziuni
dobdndite(miopatiatiroidiand).
Sindromul de fibrozd generalizatd care
afecteazdtofi mugchii oculomotori inervafi
de nervul III 9i ridic[torul pleoapei
cea mai severi form[ clinicS.Se
superioare,
caracterizeazdprin oftalmoplegie extemd
restrictivd qi ptozd palpebrald bilaterali
congenital6.
Se transmite autosomal dominant (de
obicei). in pozilia primari fiecareochi este
fixat sub planul orizontal(exist[ hipotropie),
ochiul cu hipotropie putdn<i fi secundar
esotrop,exotropsauortotrop.
Migcarilein verticalitateale globului ocular
(indeosebi
ridicarea)
sunt
sever
restriclionate.
202

Conduita terapeuticd este chirurgical[ 9i


consti in tehnici operatorii de sldbire a
mugchilorfibrozafi.
Strabismusfixus intereseazdmugchii drepli
orizontali. CAnd fibroza afecteazddreplii
interni ambii ochi sunt fixafi in convergenfi
(aparenecesitateadiagnosticuluidiferenfial
cu paralizia bilaterali de abducens).In
fibroza drepfilor extemi ochii sunt fixali in
divergenfS.
Miopatia distiroidiand aparein 30-50% din
cazurile de orbitopatie distiroidiand,
afectarea mugchilor oculomotori fiind
insolitd de cea a ridicdtorului pleoapei
superioare.
Mecanismul patogen este de naturd
autoimund avind o fazd de infiltratie
musculardgi unade fibroz[ retractili.
Miopatia distiroidiandpoateaparein hiper,
hipo sau eutiroidie gi este bilateral,
asimetricd. Sunt afectati in ordine
descrescdtoare
mugchiuldrept inferior,drept
intern,dreptul superior9i dreptulextern.
Restulducfiei fo4ate estepozitiv cdndapare
diplopia.
STRABISMELE PARALITICE
Strabismeleparalitice sunt consecintaunor
tulburSriale motilitdlii ocularedatorateunei
leziuni muscularesau, in cele mai multe
cazui. unei leziuni a nervilor oculomotori,
sau a centrilor superiori de control ai
oculomotricit6lii.
Etiologia
Paraliziile oculomotorii sunt afecliuni
frecventintdlnite in practicaclinicS.Atunci
cdnd se constate paralizia unui mugchi
oculomotor este vorba de fapt de paralizia
leziuneaputdnd
nervului care il deservegte,
fi localizatd la diferite nivele ale sistemului
nervos.
Valoareasemiologicia unei paraliziioculare
este deosebitde importanti avdnd valente
multiple. Astfel, paralizia poate constitui
manifestarea
clinicd a unei afectiunilatentea
sistemului nervos, identificareacorectd gi
completl a caracteristicilorclinice ale
deviafieioculareare valoarede localizarea

c
t

I
p
P

t(
ll

.{
tl

-A

v'

pi

\E

sediului afectiunii respective fiind uti16


pentruapreciereaevoluliei gi prognosticului
acesteia.Studiul clinic al unei paralizii
oculare trebuie efectuat totdeaunain cadrul
tablouluiclinic general.
Un prim aspect in etiologia strabismelor
paralitice este precizareadiferenfei intre
paraliziilecongenitalegi celedobdndite:
- paraliziile congenitale determind fibrozd
musculard,restrictii, diferentaintre deviatia
strabicdprimard gi secundardeste micd gi
testulducliilor pasiveestepozitiv.
- paraliziile dobdndite nu se insofesc de
fibrozd musculari gi fenomenerestrictive,
deviafiilesecundarefiind mult mai mari fatd
de celeprimare.
,
i
A fost formulatdo schemdprivind etiologia
paraliziiloroculomotoriidob6nditein raport
cu nervul oculomotor afectat gi vdrsta
pacienlilor:
it

.l

COPII
I ramailsme
(inclusiv
obstetricalc)
Nedeterminal
25%
Traumatisme
Nedeteminatc
36%
Tumori
(atrocrtom)
Tmumatismc
InfecPi
(meningit,
encefalite)
Ndeterminat
27%

ADULTI
Anewlsme
(carolidiene
in
sinusul cavemos)
(in
Traumatisme
fomd
sfeoidali,
sinusul cavmos)
Traumatisme

scleroza multlpla
Tumori
cerebrale
(sem
patognomonrc
de HIC)
Traumatisme

VARSTNICI
Accident vasculare
(HTA,
arterioscleroa,
diabetul)

Traumatisme

ACCtOente vascuEre

(HTA,
arterioscleroza,
diabetul)

CARACTERISTIICLE CLINICE ALE


PARALIZIILOR OCULARE
Tabloul clinic al paraliziilor oculomotorii
cuprinde simptome subiective gi semne
faciliteazd stabilirea
obiective care
diferential.
diagnosticului
de:
Simptomelesubiectivesuntreprezentate
diplopie,falsaproiecliegi tulburdrilereflexe,
Diplopia constituie un simptom de mare
importanldcare atrage atenlia pacientului
existdndgi cazuri frustein care diplopia nu
de acestatrebuindsi fie atent
estesemnalatd
cercetat6.
Prezenladiplopiei esteun simptomaproape
constant,ea fiind o dovadd a faptului cd
de a
sistemulnervosnu mai are capacitatea

reac{iona (prin neutralizare qi CRA


impotriva diplopiei). Diplopia este agadar
apanajul strabismului paralitic cu debut
tardiv,dupi vdrstade 6-7 ani.
Pentru a ft simptom al unei paralizii
oculomotoriidiplopiatrebuiesd fie prezentd
in vederebinoculard.Uneori diplopia poate
sd nu fie interpretatdde pacientca o vedere
dubl6(ci ca o vederetulbure),cdndimaginea
adeviratda ochiului sdndtosgi cea falsd a
ochiuluideviatnu suntnet separate.
Diplopia poate sd apard gi si stdnjeneascd
vedereanumai in anumitedirectii ale privirii
(coborirea treptelor unei sciri) sau poate fi
mascatdde o ptozi. in evolulia paraliziei
oculare diplopia poate persista pdnd la
disparilia cauzei strabismului,ori se poate
atenuain timp prin evolu{iaparaliziei.
Falsa proieclie
Falsaproiecfie(falsa localizarea obiectelor
in spaliu) constd in aprecierea eronatd a
situa{iei obiectelor. Pacien{ii cu paralizii
oculomotoriilocalizeazl eronatobiectelein
spafiu, aflate in cdmpul de acliune al
muqchiului paralizat,acesteafiind deviatein
sensul de ac{iune al acestui mugchi.
Mecanismul patogenic este reprezentatde
cantitateamai mare de influx nervosdestinat
unui mugchi paralizat, necesardpentru ca
ochiul sd se deplasezegi imagineaobiectului
privit sd se formeze in macul6. Pacientul
acestinflux m6rit, dar ignori
congtientizeazd
faptul cd mugchiulnu a rdspunsadecvat,are
impresiafalsd a unei deplasdrimai mari a
ochiului in direcfia de actiunea mugchiului
paralizatgi va localizaobiectulmai departe
fati de pozilia sa real6,in direcfia de acliune
a mugchiului paralizat.
Falsa proiecfie este un simptom inconstant
ce aparenumai in perioadade debut a unei
paralizii gi disparecu atdt mai repedecu cdt
pacientuleste mai tindr. Falsaproiecfie se
poate examina cu dispozitivul Landolt.
Acesta constl intr-o tabl6 neagri dispusd
vertical, avdnd desenati pe ea o linie albd
verticali. O plangetdorizontali fixatd pe
tabla neagrdprezintl la marginealiberd o
mentonieripentru bdrbiapacientului.Astfel
aqezat, subiectul nu poate vedea partea

203

inferioard a tablei gi nici linia orizontald


gradati. Solicitdm pacientului (cu ochiul
sdndtos acoperit) sd arate cu degetul
prelungireainferioarda liniei verticale.El va
atinge intotdeaunaun punct mai indepdrtat
de aceast6 linie in direcfia mugchiului
paralizat.Num6rul de centimetri (la dreapta
sau la stdnga liniei vericale) aratd gradul
falseiproieclii.
Tulburdrile reflexe
Se manifesti sub form6 de senzatie de
amefeali (vertij), grea[6, vtrrsituri, mers
nesigur.Acesteasunt consecinladiplopiei 9i
a falsei proieclii care au ca rezultat
dezorientareapacientuluiin spa{iu. Aceste
tulburiri dispar sau se atenueazd la
inchidereasauacoperireaunui ochi.
Semnele obiective sunt deviafia ocular6,
limitarea miqcdrilor in sfera de acfiune a
mugchiului paralizat gi atitudineaparticulari
a capuluiqi gdtului(torticolisul).
Devia{ia globului ocular se producedatoriti
hipoacfiunii mugchiului paralizat, ochiul
deplasindu-sein direc{ia opusi mugchiului
paralizat,datoriti antagoni gtilor homolaterali
la carenu li seopunemugchiulparalizat.
Atunci cdnd ochiul slndtos este fixator 9i
ochiul afectat deviazd apare devialia
primard.
Deviayia secundard este pozifia pe care o
adoptdochiul s6nitos,in momentulin care
ochiulcu paralizieestefixator.
in strabismeleparalitice deviatia secundard
estemai mare decdtdeviafiaprimar6,acest
aspectdiferentiindstrabismeleparaliticede
strabismeleconcomitente(funcfionale)unde
celedoudtipuri de devia{iesuntegale.
Devialia oculard primarl nu este practic
singularl,ci existdo tulburareoculomotorie
mult mai extinsi care afecteaz[ echilibrul
tuturor mugchilor ce acfioneazi pentru
realizarea unei anumite migc[ri oculare,
conform legilor inervafiei mugchilor
oculomotori.
Astfel,cdndun mugchiesteparalizatareloc:
- o hiperacfiunea antogonistuluihomolateral
(de exemplu:in paralizia mugchiuluidrept
externde la ochiul dreptapareo hiperacfiune
a dreptuluiintem de la acelagiochi).
204

- hiperacliunea mugchiului cu acliune


sinergicl incrucigati al ochiului congener
(mugchiul conjugat) care contribuie la
efectuarea aceleiagi migcdri conjugate
binoculare (de exemplu: in paralizia
dreptului extern al ochiului drept exist[ o
hiperactiunea dreptului extern la ochiul
stdng).
- hipoacfiuneaantogonistuluimuqchiuluicu
ac{iuneconjugati de la ochiul congener(de
exemplu: in paralizia dreptului extern drept
se produceo hipoacfiunea dreptuluiextern
la ochiul st6ng).
Atunci cdndochiul paralizatnu estedirector,
el va fi exclus (prin acfiuneaantogonistului
direct), iar cind estedirector, el va continua
sd asigure fixafia, ochiul neparalizatfiind
exclus (prin hiperacfiunea muqchiului
sinergicincrucigat).
Limitarea miscdrilor oculare in sfera de
acliune a muSchiuluiparalizat se evidenfiazd
prin examenulduc{iilor gi versiilorpacientul
urmdrindcu privirea un indicatorin cele 8
pozitii diagnostice.
C0nd paraliziaeste mai discreti se pune in
eviden{6cu ajutorultestuluiHess-Lancaster.
De asemenea,se poate determinacimpul de
motilitate al ochiului paralizat(la perimetrul
Forster) constatind reducereacdmpului de
fixafie monocularin direcfia de acfiunea
mugchiuluiparalizat.
Atitudineaparticulard a capului Sigdtului
Paraliziaunui mugchi oculomotorpoate fi
pa(ial
compensati printr-o atitudine
particulari a capului, care va fi intors in
direcfia de acfiune a mugchiului patalizat,
pentru a se atenuadiplopia (de exemplu:in
paralizia dreptului extern drept capul este
deplasatspredreapta).
Situafia este mai complexd in paraliziile
mugchilor cu acfiune vertical6. Aceste
aspectesunt schematizatein tabelul urmltor:
Ochlul

OD

OS

Mugcbiul
nrrrlltst
Drmt sumriol

Drst inferior
Oblicsupsior
Oblic
Drot
Drept
Oblic
Oblic

inferior
suDerior
inferior
suosior
inferior

Crpul
lntors

Crpul

DrcaDta
DreaDta
Stengo
Stinca

SUnca
Dremta
Stensa
Dreapta
Dreapta
Stansa
DreaDla
Stinca

Stansa
Stensa
DrcaDta
Dreapta

Pozilie
menlonulul
fudicat
CoborAt

Coborat
tudicat
Ridicat
Coborat
Coborat
Ridicat

Atitudineaparticularda capuluipoatedeveni
permanentd, constituind torticolisul de
origine oculard.Acesta apare indeosebila
copil in paraliziaoblicului superior,dar gi la
adult prin lezarea oblicului superior prin
trepanarea
sinusuluifrontal(in sinuzite).
UNEI PARALIZI
DIAGNOSTICUL
OCULARE
Se stabilegte pe baza simptomelor gi
semnelorclinice amintiteanterior.
de examinlri:
o succesiune
Seefectueaz6
r
studiulductiilor,versiunilor;
evidenliereadiplopiei gi a tipului
r
acesteia;
t
diagnosticulmugchiului paralizatpe
bazadiplopiei
o
testede tractiune;
'
i
exameneelectrooculografice.
Diagnosticul unei parclizii oculare este in
general ugor, cel mai dificil este in
diagnosticuletiologic in vedereainstituirii
unui tratament adecvat. Paralizia oculard
trebuie sd constituie un semnalde alarml
pentru diagnosticarea unei afecliuni
neurologicesaugenerale.
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL trebuie
sd vizeze mai ?nt6i diferentierea intre
strabismulparaliticAicel funclional:
- in strabismulparalitic existd limitareasau
absenla migcirilor oculare pe cdnd, in
strabismulfuncfionalnu se observiafectarea
miqcdriloroculare;
- in strabismulparalitic existi incomitenfd,
unghiul de deviafie strabicdfiind diferit in
funclie de directia privirii, in timp ce in
acesta este
strabismul funcfional
(exist6concomitentd);
cvasiconstant
- unghiulde devialiesecundarestemai mare
decdt unghiul de deviatie primar in
strabismul paralitic in timp ce in forma
clinicd func{ionali deviafia primard 9i cea
suntegale.
secundard
Este necesar de asemenea,diagnosticul
diferentialintre strabismulparalitic ai alte
afecfiuni care pot imbr[ca aspecteclinice
intrucdtvaasemdndtoare:

'/

Strabismelerestrictivesunt dificil de
diferenliatde strabismulparalitic, deoarece
pi acesteaprezintd,limitari ale migcdrilor
ocularegi deviafieincomitent6.
Testul ducliilor pasive pozitiv gi uneori
orbitd permit
retracfia ochiului in
confirmarea diagnosticului de strabism
restrictiv.
./
in miopatiile distiroidieneexistd o
limitare a migclrilor oculare datoriti
fibrozlrii unuia sau mai multor mugchi
oculomotori.Testul ducfiilor pasive este
pozitivin miopatiadistiroidiani.
r'
poate
necesita
Miastenia
diferenfierea fald de strabismul paralitic.
Aceastdafecfiunepoatedebutacu simptome
de paralizie oculomotorie gi indeosebidu
diplopie.Testulducliilor pasiveestenegativ
iar in timp apar celelalte manifestdri
miasteniei.
exhaocularecaracteristice
EVOLUTIA UNEI PARALIZII
OCULOMOTORII
Existi mai multe posibilitdlide evolulieintro paralizieoculomotorie:
evoluiie spre vindecarecu regresie
o
rapid6, in c6teva sdptdmdni,cu disparilia
tuturormanifestdrilorsubiective9i obiective;
persistenfa paraliziei o perioadi
o
indelungatd sau definitiv. cu aparilia de
fenomenesubiectivegi obiective;
,/
subiectiv (senzorial) consecin{ele
sunt diferite in funclie de vdrstapacientului'
La copil (subv6rstade 6-7 ani) se instaleazl
apoi ampliopiagi CRA, in timp
neutralizarea
ce la adult aparediplopia, falsa proiec{ie9i
fenomenele reflexe (care in absenfa
tratamentuluipersistdindefinit).
,/
obiectiv, aldturi de deviafia primar6
se instaleazi tulburdri oculomotorii
complexe, care conduc spre un prognostic
nefavorabil.
evolufia spre concomitenfi in
a
strabismul paralitic este cu atAt mai
frecventd cu cdt debutul afecfiunii este
estimatla o vArstdmai mic6. Prin modific6ri
(explicateprin legealui Hering qi
secundare
legea lui Sherrington)migcdrile oculare se
pot recupera mai mult sau mai Pulin
205

complet,strabismulparaliticdevenindastfel
concomitent.
FORME CLINICE
leziunilor
nervoase
sediul
Dupd
paraliziile
oculomotorii pot
sistematizeazd
l1'

paralizli musculare(rar intdlnite) pot


r
fi: primitive in atingerimusculare(miopatie,
miastenie) sau secundare postoperatorii
(operafii pe mu$chii oculari sau in sfera

o.R.L.);

paralizii orbitare - leziuneanervului


r
estela nivelul orbitei;
paralizii tronculare - nervul poate fi
f
lezat la un anumit nivel al traiectului la
trunchiulcerebralla mugchi;
paralizii radiculare - leziunea este
tr
localizatdpe po(iunea dintre origineareal6
;i originea aparentl a nervului, la nivelul
tmnchiuluicerebral;
paralizii nucleare- aparprin leziuni
r
ale nucleilor nervilor oculomotorilocalizati
in tnrnchiulcerebral;
paralizii supranucleare- determinate
I
de leziuni ale fibrelor de asociafie sau
centrilor supranucleari de control; sunt
denumite paralizii ale privirii, sau paralizii
de funclie (paralizia migcirilor de
verticalitate, de lateralitate, parahzia
ei, parcliziadivergen{ei);
convergenf
paralizii
corticale - determinatede
r
leziuni ale centrilor superiori corticali de
controloculomotor.
\u vom abordain acest capitol paraliziile
oculomotorii in care leziunile depdgesc
orbita, deoarece acestea fac obiectul
patologieineurooftalmologice.
Prin urmare vom trece in revisti aspecte
legate de paraliziile izolate ale celor trei
nervi oculomotori 0II, IV, VI) gi cAteva
sindroamereprezentdndparalizii combinate
ale trunchiurilor mai multor nervi
oculomotori in care sediul leziunii este
orbitarsauperiorbitar.
PARALIZIA NERVULUI

ocul-oMoToR coMUN(In)

\enr:l III
rruschilor
lii6

asiguri inervafia majoritilii


oculomotori externi, a

ridicdtorului pleoapei superioare gi a


musculaturiioculareintrinseci.
ParalizianeryuluiIII poatefi:
- congenitalisaudobdnditd;
- unilateraldsaubilaterald:
- extrinsecd (afecteazd numai mugchii
oculomotori), sau intrinsecd (afecteazf
numai musculaturaintrinsecdoculard);
- totald (afecteazd?ntregtrunchiul nervului)
sauparfiald (afecteazdnumai un anumit ram
nervos).
Etiologia estevariatd,putdndfi:
tr
idiopaticd(cauzaestenecunoscutlin
aproximativ 25% din cazurl);
vascularS: angiopatie hipertensivd
B
'sau diabeticS(debut brusc cu oftalmoplegie
nedureroasdsau dureroasd- in diabet - ftrA
semnepupilare la un subiectcu HTA sauDZ
cu vdrstapeste50 ani); anevrismede artera
carotidi intern[ sau de arterd comunicantd
posterioard(debut brusc cu dureri orbitare,
pupila in mi&iazd fix6, asociatl cu
participareanervilorIV, gi VI).
a
traumatici: traumatismeorbitare sau
cranio-cerebraleforte;
tr
cauze: fumori cerebrale,
alte
vasculite (in boli de colagen, sifilis, etc),
sindroameorbitaresauperiorbitarein carese
asociazicu paraliziaaltor nervi oculomotori
(vor fi tratateulterior), poliradiculonevrite,
intoxicaliiexogene(etilismcronic),etc.
Parqlizia totald de oculomotor comun se
caracterizeazdprin:
- ptozdpalpebralS;
- la ridicarea pleoapei apar gi celelalte
simptome;
- globul oculardeviatin afari 9i pufin in jos
(prin acfiuneadreptului extern gi a marelui
oblic);
- ochiul este aproape complet imobil,
persisti numaimiqcareain afari gi mai pufin
in jos;
- limitarea sau absenfaadduc{iei,supra gi
infraductie,cu abducfiepistratd;
- diplopie heteronimd(apare numai cdnd
pleoapaesteridicatd);
- pupilain midriazi fix6, areactivd.
Paralizia parliald estemult mai frecvent[, in
acest caz fiind prezentenumai o parte din

SCIil

ramu
in ra
ope
vind
refle
conv
incd
prin
supe
ochi
PAR

ocI

Para
mai I
dato
nerv
dintr
prin
favo
afec
poat
bilat
Etiol

- rur

cu
(para
pato
-tr
puls
- afe
anev
- inf
(enc
- HT
la su
- sin
sinu
-

trt

infec
- fra<
otice
\Ianr
abdu
- eso
- lim
para

semneleclinice enumerate,in func{ie de


ramurilenervoaseafectate.
in raportde etiologie,se poateconstatadupd
o perioadi (de obicei 6 luni) evolufia spre
vindecare a paraliziei prin reaparifia
acomodaliede
reflexului pupilar
convergenfd,reflexul fotomotor rlmdndnd
incdabolit (fals semnArgyll-Robertson)sau
prin migcarea de retractie a pleoapei
superioare concomitent cu coborirea
ochiului(semnulpseudo- Graefe).
PARALIZIA NERVULUI
OCULOMOTOR EXTERN VI
Paralizia nervului VI (abducens)este cea
mai frecventl dintreparaliziile oculomotorii,
datoritd unor particularitili anatomice, ale
nervului. Nervul VI este cel mai sublire
dintre nervii cranieni qi are un traiect lung
prin spaliul meningeal, aspecte. care
favorizeazd lezarea acestuia in diferite
afectiunicompresive.Paraliziade nerv VI
poatefi congenitali sau dobdnditl, uni sau
bilaterald.
Etiologia
- tumori cranienesau alte procesepatologice
cu hipertensiune intracraniani (HIC);
$nralizia de nerv VI bilaterald este
pentruHIC);
patognomonicd
- traumatisme craniene cu exoftalmie
pulsatilS(fi stulacarotido-cavemoasd);
- afecfiuni vasculare (hemoragii, mai rar
anevrisme);
- inflamafii ale sistemului nervos central
(encefalite,meningite);
- HTA, arterioscleroza,diabetul (debutbrusc
la subieclipeste50 de ani);
- sindrom de fantd sfenoidall, sindrom de
sinuscavernos;
- tromboflebita sinusului cavernos (in
infectii severe);
- fracturi de stdncdtemporali sau afecliuni
otice(asociat[cu leziunide trigemen.
Manifestlri clinice in paralizia de
abducens
- esotropiein pozilie primar6;
- limitarea sau absen{aabductieipe ochiul
paralizat;

- diplopie homonimd (maximd la privirea


spre direc{ia de acfiunea mugchiuluidrept
extern);
- atitudine compensatoriea capului care este
rotat spreparteaochiului afectat;
- falsa proiectie este in direclia mugchiului
paralizat.
Pseudoparalizia de abducens poate fi
observatdin: sindromul Duane, orbitopatia
distiroidian6, miastenia gravis, sindromul
(paralizia
de
migcdrilor
Parinaud
verticalitate).
PARALIZIA NERVULUI TROHLEAR
(NERV IV)
Paraliziade nerv IV (patetic,trohlear) poate
fi congenitald sau dob6ndit6, uni sau
bilateral6.
Paralizia de nerv trohlear rimine de multe
deoarecesemneleclinice
ori nediagnosticat6,
latente.
sunt
Cauzeleparalizieinervului IV sunt:
- traumatisme(50% din cazuri) orbitare sau
craniene(atingereapoatefi bilaterald);
- leziuni vasculare(25% din cazuri) in HTA,
accidentevasculare,hemoragii,anevrisme;
- fenomene compresive (cu hipertensiune
(tumori);
intracraniand
- proceseinflarnatoriicerebrale(meningite,
encefalite);
- afecfiuni demielinizante(sclerozi multi-

pla);
- sindrom de fant[ sfenoidal[, sindrom de
vdrf de orbit6,sindromde sinuscavernos;
- pseudotumori inflamatorii
orbitare
asociere cu
(sindrom Tolosa-Hunt
homolaterali
trigemen
nevralgie de
9i
r[spunsfavorabilla corticoterapie).
Semneclinice
- limitarea coboririi globului ocular in
adducfiecu devia{iein sus gi rota{ieexternd
(hipertropia 9i exciclotropie) c6nd ochiul
sindtos este fixator; dacd ochiul patalizat
este fixator, ochiul sdnltos are hipotropie.
Hipertropiaesteaccentuatdla privireain jos
9i lateral (spre partea opusi muqchiului
paralizat) cre$te la inclinarea capului de
parteaafectati gi scadela inclinareacapului
de partea opusi (testul Bielschowsky
pozitiv);
207

I
- diplopiaestehomonimi verticald,rotatorie
ii se accentueazdla privirea in jos (frrd
rmplicareapleoapeisuperioare);
- atitudineparticulari a capului$i gatuluicu
rorticolis (mentonul este coborit cu capul
rotit gi aplecat pe umdrul de partea
sinitoasd, pacientul "merge ca pentru a
cduta gdlceav6"); acestd atitudine
compensatorie serve$te pentru evitarea
diplopiei.
In paraliziile vechi se instaleazd o
contracturda antagonigtilor (indeosebi a
parte,tabloulclinic
obliculuimic) de aceeagi
se modific[ gi diagnosticuldiferentialeste
necesarcu o paraliziea dreptuluisuperiorde
la ochiulcongener.
Diagnosticul paraliziei de nerv IV se
stabilegteutilizAnd testul celor trei pa$i
("three step test") gi testul cu doud baghete
Maddox, care studiazdgi m[soard devialia
strabicdin celenoul directiialeprivirii gi de
cu capul inclinat pe umirul drept
asemenea
pe
umirul
stAng.
sau
Testul Hess-Lancaster este util in
diagnosticarea mugchiului paralizat (la
debutul paraliziei) gi pentru a urmdri
evoIufia parabzieioculomotorii.
ALE
COMBINATE
PARALIZII
TRUNCHIURILOR NERVOASE
in funclie de sediul leziunii pot fi realizate
diferitesindroame:
Si ndromul defontd sfenoidald
ca
.A,fost descris de Rochon-Duvigneand,
semn de osteoperiostitdsifiliticS. A fost
semnalat ulterior in procese patologice
localizatela nivelul sauin vecinitateafantei
de orbiti, fracturide
sfenoidale(traumatisme
craniu iradiate, tumori, anevrisme de
carotidi internd,etc.)
Caracteristicile clinice decurg din lezarea
nervilor III, ry, VI gi a ramurii oftalmicea
trigemenului:
- oftalmoplegie externd totalS cu globul
imobilgi ptoz5palpebrald;
- pupilain midriazdfix[;
- hipoestezie sau anestezie in regiunea
hemifrunliigi pleoapeisuperioare;
108

- hipoesteziesau anesteziecorneand(uneon
iticd);
cheratitdneuroparal
- exoftalmiemoderatbprin stazdin venele
oftalmice.
Sindromul de vdrf de orbitd
Este denumit gi sindromul de joncliune
petrosfenoidald
descrisde Jacob
prin asociere la
caracterizeazd
Clinic se
fantd
manifestdrile sindromului de
sfenoidald de semne ale lezdrri nervului
optic:
- scldereaprogresivi a acuitdliivizualecare
ajungein final la atrofieopticdcu cecitate;
- alterareacdmpuluivizual in stadiileiniliale
(cu scotomcentral).
Etilogia este similard cu a sindromuluide
fantd sfenoidali putind fi tumorald,
(anevrism),
vasculard
traumaticd,
inflamatorie.
Sindromul de perete extern al sinusului
cavetnos
Descrisde Ch. Foix. estein diverseleziuni
patologice ce
afecteazd formaliunile
nervoasesituatela nivelul sinusuluicavernos
(nervii oculomotor comun, nervul trigemen
gi uneorinervii VI gi IV).
Manifestdrile clinice diferi in funclie de
loc alizarea Ieziunilor :
- sindromul pdrYii posterioare a lojei
cavernoase (sindromul de gaurd ruptd
anterioard) se cancterizeazd prin lezarea
nervului oculomotor comun (cu paralizie
complet6) gi leziunea tuturor celor trei
ramuriale trigemenului(senzitivgi motor) gi
uneori paraliziede nerv VI gi IV.
Etiologie
Se intilnegte indeosebi in anevrismul de
carotidd internS dar qi in tumori ale
ganglionului Gasser, tumori maligne de
cavumpropagateIabaza craniului prin gaura
ruptd anterioard, tumori metastatice,
colesteatomal vdrfului stincii temporale.
Sindrom de por1iune medie cu lezarca
ramului oftalmic gi maxilar superior ale
trigemenului gi oftalmoplegie totalS prin
lezarcacomplet6 a oculomotoruluicomun.
Se intdlnegtein fistule carotido-cavernoase,
traumatice, anevrism al arterei carotide
interne,ffombozasinusuluicavernos.

I
r

o
;
C

,-

1r

ll:

\'

nr

Tr
f

ie
-i

n0
?n

r\,it

ret
l

'ct

ste
Pr,
J
-i
r ul

-zl
f

J:i
-t:,
;i

ina

Sindrom al porliunii anterioare cu lezarea


ramurii oftalmice a trigemenului gi
oftalmoplegietotal[, uneori insofite gi de
afectareavdrfului orbitei (lezarea nervului
optic).
Din punct de vedere al facilitdlii stabilirii
diagnosticului in practica curent6, se
observ6:
- o formd clinici intracavernoasScare
debuteazi cu paralizie de nerv VI, gi se
cu lezareanervilor III, IV gi V,
completeazd
anevrism
indeosebi unui
datorati
intracavemos;
- o forml clinicd extracavernoaslcu lezarea
initiali a nervului III gi apoi a nervilor V gi
VI, int6lnitdin anevrismelesupraclinoidiene,
tumori selate,abceseale sinusuluisfenoid;
- o form[ anterioari, de origine indeosebi
tumoraldprin metastaze.
TRATAMENTUL STRABISMELOR
OBIECTIVE. PRINCIPI. CONDUITA
Tratamentulstrabismuluiare ca obiective:
tulburdrilor
Recuperarea
a
carenecesit6:
senzorio-motorii
- oblinereaalinierii globilor oculari;
- dezvoltarea sinergiei motorii binoculare
norrnale:
- oblinerea unei acuit6{i vizuale cdt mai
apropiatede valoareanormaldpentru ambii
ochi nu numaiin condilii de examinareci gi
in activitateacurentdcotidiani;
senzoriale
anularea tulburlrilor
(neutralizarea, ambliopia, corespondenfa
retinianlanormali,diplopia);
vederi
unei
Restabilirea
tr
(cu
dezvoltarea
binoculare normale
stereopsiei).
Principii de tratament
Tratamentul strabismului poate gi
o
trebuiesi fie efectuatde mediculoftalmolog
(oftalmo-pediatru dac[ exist[ astfel de
cabinete);
Tratamentul are scopuri diferite gi
o
utilizeazdmetodevariate in raport cu forma
clinicd (strabismfuncfionalsauparalitic),ca
gi in functie de vdrsta de debut (la copil,
inainte de dezvoltareavederii binoculare6-7

ani, sau dupi aceastl vArstd ori la adult,


respectiv inainte sau dupd consolidarea
vederiibinoculare);
Tratamentul strabismului la copil
o
necesiti o bund colaborarecu familia care
trebuie avertizatd cd este vorba de un
tratamentde lung[ duratd gi trebuie instruiti
privind motivafiagi etapeletratamentului;
Strabismeleapdrutein primii ani de
o
viafd ca gi prezenfaambliopieitrebuietratate
imediatce copilul a fost adusla consultalie.
Cu cit momentulinceperii tratamentuluieste
mai aproapein timp de debutul strabismului
cu atdtrezultateleobtinutesuntmai bune;
inainte de incepereatratamentuluise
tr
va alcdtui gi completa o figE de strabism,
c6t
caretrebuiesd confinddate anamnestice
mai detaliate, un bilant ocular complet,
morfologic Ai funcfional, precum gi date
furnizate de exameneleclinice specifice.
Trebuie de asemeneastabiliti dezvoltarea
unui examen
psihicaa copilului gi efectuarea
neuropsihiatriccdnd existdtulburbripsihice,
deoarecepersistenfaacestorapoate influenla
negativrezultatultratamentului;
Nu existl un tratamentunic al unei
o
forme clinice de strabism) carese aplicd la
toii copiii conform unei scheme rigide.
Mijloaceleterapeuticetrebuiesi fie adaptate
fiec[rui caz in parte. parafrazdnddictonul
"Nu existdboli, ci bolnavi";
Nu existd o metod[ de tratamentin
o
strabismcu rezultateabsolutsigurecare sd
conducdtotdeaunala vindecare,ci existd
mai multe metode care aclioneazd
convergentpentrua obline vindecarea.
Metodele de tratament utilizate in strabism
pot fi clasificatein:
- Tratamentul medical (optic, pleoptic,
ortoptic,medicamentos);
- Tratamentulchirurgical.
Privind succesiuneacelor doud etape de
tratament medicaVchirurgical au existat
totdeauna multe opinii gi numeroase
controverse.
Unii autorisuslinchirurgiade primi inten{ie,
urmatd de aplicarea celorlalte metode de
tratament.
Alfi strabologiopiniazi pentru chirurgiade
209

H
- in cazurile cu anizometropiese prescne
corectia m6suratddupd cicloplegie pentru
fiecare ochi in parte, dacd diferenfa intre
lentile este bine suportatd(miopii suportd
bine diferentemai mari). Ca alternativl se
poate recurge in cazurile dificile de
ametropiela corecfia cu lentile de contact
sau prin procedee chirurgicale (chirurgia
refractivda corneeicu laserexcimer).
TRATAMENTUL MEDICAL
Pacientul la care i s-a prescris
TRATAMENTUL OPTIC
opticd va fi supravegheatprin
corecfie
Prescriereacorecliei optice in strabismare
controale repetate,la intervale variabile de
ca obiective:
- corectarea deficitului senzorial, cu
timp in funclie de tipul 9i importania
dezechilibruluioculomotor(in generalla 6
ob{inereaunei acuitdti vizuale optime care
luni interval).
asigure baza pentru dezvoltarea vederii
,
La fiecarecontrol se determindA.V.
binoculare;
gi refracfia pentru o eventual[ modificare a
- inldturarea efectelor provocate de
corecfiei.
ie-convergentd.
Iibrul acomodaf
dezechi
se reia purtarea corectiei
Postoperator
Existdtrei aspecteale tratamentuluioptic:
- corectieopticda ametropiilor(realizatide
optice,cu unelemodificdri.Dacdse constati
cd o esotropie a fost hipercorectatdse
aeriene);
obiceicu lentilede ochelari
- corectieopticAcu lentile bifocalesau cu
menfinevaloarealentilelorconvexe(cu plus)
gi se scadesau se suprimdlentileleconcave
focarprogresiv;
(cu minus). Dacd esotroPia a fost
- coreclia deviatiei strabice cu lentile
hipercorectat[(cu exotropie secundarS)se
prismatice.
- Corec{iaoptici cu ochelari
poate recomandasc[derea sau suprimarea
lentilelor convexesau prescriereade lentile
Coreclia opticd adecvatda tulburlrilor de
concave.
refractiecu obtinereaunei acuitSli vizuale
- Corecfia cu ochelari cu lentile bifocale
in
optimeesteo mdsur6terapeuticinecesard
sau cu focar progresiv
cazurile in care dezechilibrul oculomotor
A
fost prezentatdanterior cdnd a fost descris
ametropii.
unei
datorat
este
tratamentul
esohopieiacomodative.
gi
mdsurarearefractiei
Dupi cicloplegie
Corecfia devia{ieicu prisme
totale,in func{iede tipul deviafieiseprescrie
Principiul
utilizdrii prismelorin strabologie
revizuirea
subtotali,
cu
sau
corectietotald
se bazeazdpe o lege a fizicii optice care
corec{iei dupd o perioadd de purtare a
sustinecd un fasciculde lumind estedeviat
ochelarilor(de obicei 6 luni) dupd o noui
la trecereaprintr-oprismi sprebazaacesteia.
de
Indica{iile
refracfiei.
a
determinare
De exemplu,intr-un sffabismconvergent,la
ratament optic in diverse forme clinice de
care imagineaeste deplasati pe hemiretina
strabismasociatcu defectede refracfie au
naza\6,o prismi cu baza extern va deplasa
anterior.
tbst menlionate
imagineatemporal,aceastaputdndajungepe
Vom mentionatotugiatitudinearecomandatd
maculd cdnd este utilizatd o prismd de o
in cAtevasituafiiparticulare:
- in astigmatismesteindicatd corec{iatotald
anumitdvaloare.
Prismele oferl posibilitateade a menline
r.teoretic)dar rareori pacienfii o suportdla
conexiunile binoculare normale, chiar in
prima prescriere.Ca urmare,se va prescrie
cazullipsei paralelismuluiaxelor.
aceacorectiesubiectiv[careasiguri ceamai
Prismelese plaseazdastfel incAtbazasd fie
bunl A.V.. Neajunsurileschiascopieisunt
orientat[ in directia opusd devia{iei care
depd;ite prin utilizarea refractomterului
trebuiecorectatd(de exemplu,in esodevialii
automatizat(dioPtron).

ultimb intenlie, dupd ce prin metode


medicales-a ob{inuto A.V. egal5la cei doi
ochi gi o vederebinoculardnormal[ sau cat
mai aproapede normal.
Prezentimin cele ce uffneazAprincipalele
metodede tratamentmedical 9i chirurgical
utilizatein strabism.

110

pr

CX

Pr
(.d
re
utr
pa
si
Et
:

ln(

nu
eb

lat
pr
m
m(
t'l i
,"
nll

.-rb

+r
Fr
In'
lle

:u
\il

:ir

-t;,
uil

SC

3n
I.
ip
tn

:3!
in
.l g^ lt
Jo'
i_i
lL(

an
.'ol
nri

ao
j

:4
i-

prisma va fi plasatdcu baza extern, iar in


exodevialiicu bazaintern).
Prismele nu redreseazdunghiul strabic
(decAt in strabismelecu unghi mic), ele
reprezintd doar un adjuvant terapeutic
utilizat pentrua rupe conexiunilebinoculare
patologice gi a permite funclionarea
a celordoudmacule.
simultand
Existdmai multe tipuri deprisme:
- Prismele convenfionale se pot utiliza
incorporatein lentilelesfericesaucilindrice
numaipdndla valoareade 8-10 D (provoacd
aberatiide sfericitate)
- Prismele Fresnel (Waferprism) sunt
fabricatedin materialplastic fiind alcituite
prin al5turareamai multor prismede valoare
mic6, ajungdndpdni la 35D. Ele pot fi
montatein orice ram6de ochelari,dar nu pot
fi incorporatein lentilesfericesaucilindrice.
- Prismele suple Jampolski sunt fabricate
dupd acelagiprincipiu ca prismeleFresnel,
putdnd fi aplicate pe suprafa{alentilelor
obignuitede ochelari.Cu acesteprisme se
poate realiza combinalia sfero-cilindroprismatic[.
Indicaliile terapeutice ale prismelor
Heteroforiile decompensatecare provoacd
tulburdrifuncfionale
Valoareatotal6 a prismelor va fi jumdtate
din valoareadevia{iei la cover-testgi va fi
din nou impS(iti la cei doi ochi, astfelinc6t
se va prescrie jumitate din valoarea
orismelor.
in insuficienlade convergenldcu simptome
de astenopieeste indicati prescriereade
prisme cubazanazalcu valoarede 2-3 D in
fa{afiecirui ochi.
in strabismele divergente intermitente se
prescriuprisme cu bazeleorientatenazal,cu
valoare de aproximativ 2/3 din valoarea
deviatiei.
Esotropiile tardive normosenzoriale sunt
aceledevialii care survin dupl virsta de 3-4
ani gi pistreazd timp de cdteva luni
conexiunile binoculare normale. Valoarea
prismeloresteegall cu valoareadeviatieila
cover-test.
in paraliziile oculomotorii pnsmeleau rolul
de a inldturadiplopia.

rolul prismeloresteacelade a
In nistagmu,s
deplasaglobii oculari in direcliade blocaj a
secuselornistagmice(in privire lateraldsau
gi de a ameliorain acest
in hipoconvergenfd)
fel acuitateavizuald.
TRATAMENTUL AMBLIOPIEI
(PLEOPTIC)
Scopul tratamentului ambliopiei este
normalizareaacuitalii vizuale a ochiului
ambliopcu egalizareaacuitSliivizualela cei
doi ochi.
Principalele metode utilizate in combaterea
ambliopiei sunt: ocluzia, penalizarea gi
stimulareamaculeiochiului ambliop.
OCLUZIA
Spre deosebirede alte metodede tratament
careau fost abandonatede-a lungul timpului,
ocluziardmdnegi in prezentmetodaceamai
eficientdde tratamentin ambliopiastrabicd.
Ocluzia esteutilizati in mareamajoritatea
tratamentul ambliopiei
cazurilor in
func{ionale. Destul de rar, in paraliziile
recenteale adultuluisauatuncicdndexisti o
diplopie care nu se reduce rapid se poate
practica ocluzia ochiului cu paralizie (cu
sticlSopacd).
utilizate ocluzoare din materiale
Pot fi
opace sau translucide lipite pe lentilele
ochelarului, ocluzoare tip ventuzd sau
ocluzoare lipite direct pe tegument (tip
Ocluder) ori sub forma unui pansamentlipit
cu benzi de leucoplast,acesteadin urma
fiind cele mai eficiente.Ocluziaestepurtata
permanent(24 de ore) sau diferentiat in
funcfiede vdrsti 9i gradulambliopiei.
Modalitdtile de ocluzie sunt:
- Ocluzia directd monolaterald constS in
acoperirea ochiului dominant, cu scopul
preluirii fixaliei de c[tre ochiul ambliop.La
vArste mici existd pericolul ambliopizdrii
ochiului director, de aceeaocluzia poate fi
de 3-4 ore pe ziinaintea vdrstei de I an, iar
apoi, peste1,5 ani se poateaplicaaltemativ,
cdtevazile ochiului dominant(3-6 zile) 9i o
zi ochiuluiambliop.
- Ocluzia indirectd se tealizeazd prin
Este
ambliop'
acoperirea ochiului
recomandati in leziunile cu fixa{ie

2Lr

t
excentric6, av6nd dezavantajul agravirii
inhibilieidejaexistente.
- Ocluzia alternantd a ochilor la un interval
de o zi (saula intervaldejumdtatede zi) este
indicati in strabismelela care s-a obtinut
dejao izoacuitatevizualilpentrua impiedica
dezvoltarea corespondenfei retiniene
anormale.
- Ocluzia in sector (sectorizarea) este
definitd ca o ocluzie parfiald uni sau
bi Iateral6, r ealizatdpri n fo Ii i adezive apIicate
pe lentilele ochelarilor,decupatediferit in
raport cu gradul de devia{ie gi acuitatea
vizualda fiec5ruicazin parte.
Sectoarele vor fi simetrice, binazale in
strabismulalternantsau binazaleasimetrice,
cAndshabismul este monolateral(mai mare
la ochiul fixator).
Indicalia majord a sectorizirii sunt
strabismelecongenitalein stadii precocecu
scopuldeblocdriiabducfiei.
repartifie
Sectorizarea determind o
permanentda spafiului intre cei doi ochi,
ochiul ambliop preia alternativfixafia gi in
acelagitimp prin blocareavederii simultane
previneapariliaCRA,
PENALIZAREA
Esteo altSmetoddde tratamenta ambliopiei
care constdin creareaunui handicapvizual
al ochiuluibun, permildndochiuluiambliop
sdpreiafixalia.
Penalizareaeste mai pulin eficientl faf6 de
ocluzie, qi de aceea este utilizati in
tratamentulunor ambliopii ugoare,sau post
ocluzie,c6ndacuitilile vizualeale celordoi
ochi sunt aproximativ egale, pentru a evita
recdderile.
in situafiile in care un copil
De asemenea,
ocluzia se poate utiliza
categoric
refuzi
penalizarea.
Penalizareaare ca efecte benefice efectul
gi antispasmodic.
antiacomodativ
sepoateobline:
Penalizarea
- medicamentos prin instilarea de
cicloplegice(indeosebiatropini) la ochiul
director;
- prin metode optice, cu supra sau
ametropiei;
subcorectia
- prin asocierea
celor doui metode.
212

Existi mai multetipuri de penalizare:


penalizarea pentru aproape a
o
ochiului fixator constd in prescrierea
corecfieitotale gi instilareaunui cicloplegic,
in timp ce ochiul ambliop estesupracorectat
(+3Ds0 astfel inc6t acesta din urmd sd
devinl fixator pentru aproape.Este indicati
la copii mici cu ambliopieseverdqi fixatie
excentricd, rebele la ocluzie (durata
penalizdriieste de maxim 6 luni) ca gi in
strabismelecu nistagmus.
pentru
penalizarea
distanld
o
(monolaterold) a ochiului fixator constdin
corec{iatotald a ochiului ambliop cu lipirea
unui sectorin jumitatea inferioari a lentilei
gi supracorecfia(+3Dsferice) a ochiului
fixator. Astfel, ochiul fixator vede aproape
iar ochiul ambliop la distanfd.Acestmod de
penalizare este indicat in strabisme
monoculare, ambliopii rebele la ocluzie,
profilaxia recidivei ambliopiei dar nu este
recomandatin ambliopiile cu AV scizuti
sub0,5 (pacientulnu vede cu ochiul ambliop
gi priveqtepesteochelari).
constd in
penalizarea totald
tr
4-6
dioptrii gi
subcorecfia
ochiului fixator cu
instilare de cicloplegice,in timp ce ochiul
ambliop primegte corectie exactS.Agadar,
ochiul bun nu va vedeaclar nici la distanti
nici la aproape,for!6ndpreluareafixafiei de
cltre ochiul ambliop. Aceast[ tehnici este
indicatdin ambliopiileprofunde.
penalizarea alternantd (Pentru
tr
distanld) utilizeazddoul perechide ochelari,
schimbate alternativ in fiecare zi, una cu
de +3D la ochiul drept (vede
supracorecfie
bine aproape)gi corecfieexactdla OS (vede
bine la distanfl), cealalt[ cu OS
supracorectatcu +3Dsferice 9i OD cu
corectieexact6.Acest tip de penalizareeste
utilizat dupl ob{inereaizoacuitdlii vizuale
pentruconsolidarearezultatului.
Penalizarea este un tratament optim de
a$teptare
a intervenfieichirurgicale.
Stimularea maculei ochiului ambliop
Metodelede stimularemacularda ochiului
ambliop,mult utilizatein anii 1960-1970,se
indici incd astdzi in strabismele cu
ambliopie gi fixalie excentricl degi au o

ap
col
sti
am

Ex
Sti

uti
nil
aJ
(eu
Ha
Fa
lun
de
intt

TF
Tn
stn
uti
pe
ind

SCS

Ind
SUI

-ir
-hr
-st
-st

-p
Ex

Oftr

-sl
ab
bin
-st

Ci

-st
Tre
un(
rea

neI

fuz
de
Nu

SAU

de
md

aplicare mult mai redusa.Aceste metode


constau in ebluisarearetinei periferice qi
stimulareaintermitentl a maculei la ochiul
ambliop.
Existd numeroase metode clinice de
stimulare maculard cele mai frecvent
utilizate {rind,tratamentul cu postimagini la
nivelul maculeiochiului ambliopob{inutecu
unui
oftalmoscop special
ajutorul
(eutiscopul) gi exercitiile cu fasciculul
Haidinger, la coordinator sau la sinoptofor.
Fasciculul Haidinger este un fascicul de
lumind polarizati care este perceputnumai
de conurilemacularecentrale(pe maxim 5o
intindere).

alli autori preferdca actul chirurgicals5 fie


primummovens.
Tratamentul ortoptic utilizeazd diferite
procedee:
- exerciliiantineutralizante
la sinoptofor;
- exercilii de iluminare intermitenti, fixare
altemantda testelor, sau de urmdrire care se
bazeazd pe eliminarea fenomenului de
inhibilie datoriti modificdrii latenlei
stimulului la careapareneutralizarea;
- exerciliile pentru fuziune gi mdrirea
amplitudinii de fuziune (testele pentru
fuziunela sinoptofor);
- exercilii pentru dezvoltarea vederii
(la sinoptofor).
stereoscopice

TRATAMENTUL ORTOPTIC
Tratamentul ortoptic introdus in terapia
strabismuluila inceputul secolului XX pi
utilizatpracticla to{i copiii strabici,timp de
peste 50 ani, a dobdndit in ultimul deceniu
indica{ii mult mai restrdnse,deoareces-a
sesizatcd in multeprivinfenu esteeficient.
IndicaJiileactualeale tratamentuluiortoptic
sunt:
- insuficienfade convergenf[;
- heteroforiile;
- strabismeledivergenteintermitente;
- strabismele
tardivenormosenzoriale:
- postoperator(numai cu CRN).
Existd gi contraindicaJiiale tratamentului
ortoptic:
- strabismele
congenitalesunt contraindicalii
absolute (la data debutului conexiunile
binocularenu suntdezvoltate);
- strabismele
vechi cu CRA:
- strabismelecu ambliopie reeducatd(au
CRA);
- strabismele
verticali.
cu componentd
Tratamentulortoptic igi propune oblinerea
unei vederi binoculare normale prin
realizarea a trei obiective: anularea
neutralizdrii ochiului deviat, dezvoltarea
fuziunii gi amplitudinii de fuziune 9i
vederiistereoscopice,
dezvoltarea
Nu existd schemede tratamentprestabilite
in timp a metodelor
sauo strict[ succesiune
de tratament,unii autori sustin aplicarea
mdsurilorortopticedupi operafiein timp ce

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
Tratamentul medicamentosal strabismului
utilizeazdmai multe categoriide substanfe:
- Mioticele acfioneazdprin producereaunui
spasm acomodativ care conduce la
diminuarea influxurilor nervoase centrale
pentru acomodafie gi in consecintd la
scidereaconvergenfei.Mioticele acfioneazd
ca nigte lentile convergentecare miopizeazd
ochiul.
Indicafia majord pentru miotice este
reprezentat6 de esodeviatiile dobdndite
acomodative nonrefractive (in care existd
incomitenlddeparte- aproape).Principaleie
substanlemiotice, modalitateade tratament,
efectele secundareoculare qi generaleale
tratamentului cu miotice au fost descrise
anterior.
- Cicloplegicele fac parte din metodele de
penalizarea ochiului director utilizate pentru
dezambliopizarea ochiului strabic. Dintre
cicloplegicecel mai frecvent este utilizati
atropina.
- Levodopa este un Precursor al
(dopamind9i noradrenalin[)
catecolaminelor
cu rol de neurotransmilatorila nivelul
sistemului nervos central. Efectele
administrlrii de levodopasuntinci in studiu
sc6derea dimensiunii
(cregterea AV,
scotomuluide neutralizare).
- Chemodenemaliaprin injeclia cu toxind
bolulinicd.Toxina botulinicdinjectatdintrun mugchioculomotorse fixeaz6 la nivelul
213

|J
t4

nervilor
ale
terminatiilor motorii
qi
inhibd
de
eliberarea
oculomotori
acetilcolindgenerAndo paralizietemporarl
lchemodenervaliamugchiului). Mugchiul
antagonistva produce ortotropie in anumite
tipuri de strabism.
Aceastd metodd este consideratd un
procedeuchirurgical.
Dozainjectatdestede 50pg (a 40-apartedin
dozaletald).
Indicaliiletratamentuluicu toxind botulinicd
sunt: strabismele concomitente, paralizie
recentdde abducens,strabismelerestrictive,
chirurgicald.
suprasausubcorecfia
Injectia se efectueazitransconjuctival,sub
ghidaj electromiografic.Efectul apare,dupi
2-3 zile gi dureazi 5-8 sdptdmAni.
lnjectareatoxinei botulinice se poate solda
cu complicafii (perforatiaocularl, diplopia,
ptoza,lagoftalmia,sindromulsicca).
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
OBIECTIVE, PRINCIPII, METODE
OPERATORII
Tratamentulchirurgical al strabismuluiigi
propune:
'/
Corectarea deviatiei cu realizarea
paralelismuluiaxelorvizuale(ortopozifia)in
toate directiile privirii, in strabismele
tunctionale.
'/
Alinierea globilor oculari in pozilie
primari cu restabilirea motilit6{ii oculare
paralitice.
normalein strabismele
.\cestedezideratese realizeaziprin diferite
procesechirugicale, caredupd modul lor de
actiunepot fi grupatein:
o
Bascularea echilibrului forfelor
muscularesprepozilia primar[, obiectivcare
prin:
seimplementeazd
tapanajul chirurgiei maxilo-facile) in
anatomiceorbitare;
strabismele
'.
musculoseclionarea bridelor
aponevrotice primitive (in sindroamele
:estricti ve) sausecundare(post operatorii);
/
musculare
diminuarea fo4ei
:etropozilie) sau cregterea sa (rezecfie,
:licaturare)la un mugchiprea puternicori
tiJ

prea slab, metode utilizate in majoritatea


strabismelor;
musculareprin schimbarealiniei de acfiune
a mugchiului(cu reinserfiamugchiuluimai
sus, mai jos, nazal sau temporal fati de
inserfiaoriginali) este procedeulaplicat in
sindroamele
alfabetice.
t
Supleereafo4ei musculareabsente
saudiminuatese efectueazdprin:

ne
ce
int

re
mi

2t
pr

a
tin
ca

mugchiiinvecinati;
transplantareade filete nervoase de la un
mugchivecin.
Aceste metode se utilizeaz[ in strabismele
cu paralizii sauparezeoculomotorii.
t
FrenareahiperactivitI{ii unui mugchi
care se exercitd in anumite direcfii ale
privirii sau in anumitecondilii de fixare. in
aceste cazuri se indicd Fadenoperalia
sau injectareade
(miopexiaretroecuatoriald)
toxind botulinicdin mugchiulhiperactiv.

m
ex
tre
un
- - Il

rel
mt
MI

pr

mt

SA

es

hir
Tehnici chirurgicale
Tipurile de intervenlii chirurgicaleutilizate
in strabism sunt foarte numeroase, ele
putdnd fi sistematizatedupdratiuni practice
in procedee folosite predominant in
tratamentul strabismelor func{ionale 9i
procedeeutilizate in chirurgia strabismelor
paralitice.
Tehnici operatorii utilizate predominant
in chirurgia strabismelor func{ionale
Operayii pentru sldbirea acliunii unui
mugchi
Seadreseazi:- mugchilordrep{i
- mugchiloroblici
- Reculul (retropozilia) unui mugchi drept
esteceamai frecventutilizati tehnicdpentru
sl[birea unui mugchi cu acfiune excesivd.
Const[ in dezinserfiatendonuluimugchiului
de la nivelul inse{iei scleralegi suturasa la
sclerdinapoiainsertieiiniliale. De obicei nu
se recomandiun recul mai mare de 6 mm,
pentru a nu compromite arcul de rotatie al
globului ocular. Reculul mugchilor drepli
este indicat in: strabismele functionale

ort
Ac
ar
(aI
ML
ML

ac(
lnc
.:

inc
fix
Da
sta
ctu

abt
nil
-i

SU
-ir

Po
op(
ob

necomplicate(se poate practicasimetric la


cei doi ochi): in esotropiereculul dreptilor
interni,in exotropierecululdreptilorexterni.
- Miotomia marginald (alungirea) consti in
realizareaunor incizii la nivelul fiec[rei
marginia mugchiuluicaresi interesezel/2 213 din lilimea mugchiului.Aceastdtehnici
produceo alungirea mugchiuluigi o sldbire
a fo(ei sale.Este indicatd: ca un al doilea
timp dupi o intervenlieanterioarltip recul
care nu a produs rezultatele scontate, in
miopia forte (datoritd peretelui scleral
excesivde sublire care se poate perfora la
trecereafirului), pe globi supugi anterior
uneioperafiide decolarede retin6.
- Miopexia retroecuatoriald(Fadenoperalia)
reprezintd o suturd (solidarizare) a
mugchiuluila sclerdla o distanfdde pestel2
mm de inserfia sclerald original6. Acest
procedeu miregte arcul de contact al
mugchiuluipe scler6gi astfel diminud forfa
sa de contractie.Miopexia retroecuatoriald
este singura metodd capabilSs[ frdnezeo
hiperacfiunemusculard frrd sd modifice
ortotropia in pozilie primarl a ochiului.
Aceastltehnicdproduceinsd gi o modificare
a raporturilorinervationaleintre cei doi ochi
(apare un influx inervationalmai mare la
mugchiulcu miopexieceea ce producela
mugchiulconjugat- de la ochiul congeneracelagiefect).
sunt:
IndicafiileFadenoperatiei
- strabismele cu unghi variabil (esotropii
incomitente) in care devialia in timpul
fixafiei este superioarddeviatiei de repaus.
Dacdexisti gi o deviatiede repaus(un unghi
static)miopexiaesteasociaticu retropozilia
careva fi efectuatdinitial;
- strabismele paralitice (in paralizia de
abducensindeosebise practicdmiopexia la
nivelul dreptuluiintern contralateral);
- in D.V.D. (se abordeazdmupchiul drept
superior);
- in sindromulde retracfieDuane.
Pot fi practicate urmltoarele procedee
operatorii pentru sldbirea acfiunii micului
oblic:

- Miotomia constd in efectuareade secfiuni


pe intreagagrosimein porfiuneasa mijlocie.
Capetelesecfionatese pot ins[ realipi qi pot
aparerecidive.
- Miectomia reprezintd excizarea unui
fragment de mugchi (l cm) pe toatd
grosimeaacestuiadin portiuneamijlocie a
mugchiului.Acest procedeuesteindicat in:
esotropiilein ,V'r gi in paraliziileunilaterale
de oblic superior.
- Retropozilia (reculul) oblicului mic constf
in sldbirea fo4ei mugchiului prin mutarea
inse(iei sale la o distanf6 variabil[ de
insertiaini1ial6,intr-o zondsituatl strictde-a
lunguldirec{ieide actiunea muqchiului:
- retropozilia (reinserfia posterior gi
temporalde margineatemporalda dreptului
inferior), indicatdin esotropiilein "V" gi in
paraliziileunilateralede oblic superior;
- retropozifia cu anteropozifie (schimbi
acfiunea oblicului mic din ridicdtor in
cobor6toral ochiului) indicati in devialiile
verticale disociate asociate cu deviatii
torsionale(in esotropiilecongenitale).
- Extirparea Si denervolia micului oblic este
ceamai radicaldmetoddde sldbirea actiunii
acestuimugchi.Ea constdin extirpareaunei
porfiuni de mugchi impreuni cu capsula
pediculului
Tenon,combinatdcu secfionarea
Acest procedeuesteindicat
vasculo-nervos.
in: hiperacfiuneaimportantda micului oblic
observatiin paralizii ale oblicului mare,in
strabismein "V" sau in cazul persistenlei
hiperacfiunii oblicului mic dupd alte
procedeechirurgicalede sldbire a ac{iunii
sale.
Muschiul oblic mare
Operafiile de sldbire a actiunii oblicului
marese practicl rar. Ca tehnici operatoriise
utilizeazd:
- Retropozifiainserfiei(intre 8-12mm);
- Tenotomia - realizareaunor incizii de-a
lungul tendonuluirefl ectat;
- Tenectomia - indepirtarea unui fragment
din tendonulreflectat.
Procedeelede slSbirea oblicului mare sunt
indicate in: strabism in "A", paralizie de
oblic mic. sindromBrown.

2ts

Operaliile pentru intdrirea acliunii unui


de asemenea:
muSchiseadreseazd
- muqchilordrep{i
- muqchiloroblici.
- Rezeclia unui muSchi drept constd in
seclionareatransversal6a mugchiului cu
excizia unui fragmentde lungime variabilE
(8-10 mm) din po(iuneaterminali aderentd
inse(iei gi suturacorpului muscularrestant
la scler6,la nivelulinserlieioriginale.Existd
o variant6a acesteitehnicicare
de asemenea
asociazi rezeclia cu avansare (inaintare)in
care,reinserfiacorpului muscularrestantse
face anterior de locul inse(iei inifiale.
Rezeclia sau rezec[ia cu avansare a
mugchilordrepfiesteindicati in:
- devialiile orizontale(se aplici procedeul
dreplilor orizontali);
- devialiileverticaleasociate(in D.V.D. se
practicl rezec[iadreptuluisuperior);
- in unele cazun de strabism paralitic se
utilizeazl rezeclia simpld (cdnd mugchiul
mai pdstreazd un potenfial funcfional
rezidual).
- Plicaturarea unui muSchi drept este un
procedeu de scurtare muscularl in care
fragmentul care ar trebui excizat (adiacent
inserfiei) este plisat gi suturat la planul
mugchiului restant. Acest procedeu este
indicat in cazurile in care existd riscul de
aparilie a sindromului de ischemie al
segmentului ocular anterior prin lezarea
arterelorciliareanterioare.
- Plicatura oblicului more esteoperaliacea
mai frecventutilizatd pentru intdrireaacestui
mugchi.Acest procedeuconstdin formarea
unui pliu de cel mult 5 mm in apropierea
inserliei scleralecare este fixat la nivelul
inse(iei, lungimea mugchiului scos din
funcliune fiind de l0 mm. Operafia este
indicati in paraliziiale oblicului mare.
- Operalia Harada-Ito (tntdrirea fibrelor
anterioare ale oblicului mare). Tendonul
oblicului mare este clivat in por{iunea
median6 pe o lungime de 10-12 ffiffi,
po(iunea anterioari a fibrelor este
dezinseratd gi apoi reinserati dupl o
216

avansaregi o anteropozilie(de cdte 5 mm)


deasupra marginii superioare a dreptului
extern. Procedeul este indicat in
exciclotropii 16r[ hipertropie (secundare
paraliziei oblicului superior) sau in
paraliziilebilateralede oblic superior.
Tehnici de chirurgie reglabild (suturi
ajustabile)
Suturile ajustabilese efectueazdin condilii
bune numai la adult. deoarecenecesitdo
colaboraredeosebitd,pacientul trebuind sd
frxeze in timpul manoperelor de reglare.
Acesttip de intervenfienu se aplicdla copii
gi nici la adulfii pulin cooperanti.
Tehnica operatorie constl in procedeul
descris de recul sau rezectie (efectuat sub
anestezielocald sau generald)dar sutura nu
se realizeazi la scler5.firuI estetrecut cu un
nod specialprin conjuctivl qi se leagi la
suprafa{aacesteia.
Reglarea (strdngereafirelor) se efectueazd
dupd 24 de ore sub anestezietopicd de
suprafafd. Postoperator, dacd alinierea
globilor oculari este bund se innoaddfirul
definitiv, iar dacd alinierea nu este
se regleazdnodul pentru a
corespunzdtoare
obline rezultatulscontat.
Suturile reglabile se efectueazdnumai pe
mugchiidrepfi.
Chirurgia reglabili este indicatd in cazuri
particulare in care nu se poate anticipa
preoperatorobfinereaunei alinieri oculare
perfecte:strabismeparalitice, strabismuldin
miopatiadistiroidiani, deviafiilepostfracturi
postoperatorii,
contuzive,
cicatrici
reinterventii dupd alte tentative operatorii
f6r6 rezultat.
predominant
in
Tehnici
utilizate
tratamentul strabismelorparalitice
in strabismele paralitice sunt valabile
criteriile generale privind tratamentul
chirurgicalin strabismulfuncfional.Existi
numeroase cantrj in care vindecarea se
oblineprin tratamentulafecfiuniicauzalesau
cu tratament medical. Totugi in anumite
situalii strabismele paralitice necesitd
intervenfie operatorie.

l
(

I
(
I

r
f

c
f
r

r
F

tn
f

jr

jt

ri
t-

IT

C
C
P

tr

C
P
e)
es
to

0t

In ceea ce privegte momentul operafiei,


recomanddrile diferd in functie de forma
clinic6. in paraliziile congenitale este
necesardoperaliaprecoce,la vdrstade l-2
ani, pentru a evita fenomenul de
neutralizare, ambliopia gi atitudinea
compensatoriea capului cu torticolis. in
paraliziile dobdndite opera{ia se practicl
dupd aproximativ6 luni (l an in paraliziile
post traumatice)de la debutulparaliziei.
Ca intervenlii specifice pot fi menlionate
tehnicile de transpozifie ("transplantare")
musculardgi celede neurotizafie.
realizeazd fie dezinserfia unui mugchi
funcfional cu sutura sa adiacentla inserfia
'
sclerald a mugchiului paralizat, fie
dezinserfiaunei jumdtS{i dintr-un muqchi
funcfional(procedeulHummelsheim)
Un alt procedeu (procedeul Knapp)
realizeazd, sutura mugchiului functional
paralelcu marginile lateraleale mugchiului
paralizat, in procedeul Jensen numai o
jumdtate a unui mugchi paralitic (drept
extern de exemplu) este suturatd cu
jum[tatea corespunzdtoare (laterald) a
dreptului superiorsaudreptului inferior.
procedeu operator laborios prin care se
realizeazdtranspozifiade filete nervoasede
la un mugchi funcfional, invecinat la un
mugchiparalizat.
COMPLICATIITE TRATAMENTULUI
CHIRURGICAL
Pot fi grupatein: complicafii preoperatoriigi
postoperatorii

COMPLICATII PREOPERATORII
Practic in intervenfiile realizatein strabism
existd foarte putine incidente, atdt timp cit
este utilizatd o tehnicl corect6. Pot apare
totugianumitecomplicalii:
- Bradicardia, apareprin tracfiunearapidi gi
puternic6 a mugchilor, fiind datoratd unui
reflex oculocardiacde originevagald.
- Hemoragic la disecfiamuqchiuluieste de
obicei mic6, ftrd importantd.Se recomand[

izolarca atenti a mugchiului qi evitaxea


vaselormusculare.
- Perforarea sclerei poatefi redusEsauchiar
evitat[ prin utilizarea acelor spatulate gi a
lupelor binoculare. Punctul de reinserfie
scleral6nu trebuie sd fie preaprofund.
- Pierderea (alunecarea) muSchiului tn
orbitd poate apare preoperatorcAnd firuI a
fost secfionatdin gregealdsau muqchiuls-a
dilacerat, put6nd fi rezolvatd prin repetarea
manewelor operatorii. Este mai dificil in
primele zile postoperator. Pentru a evita
acest accident, trebuie utilizatd pensa
musculard Bangerter (indeosebi de cdtre
incepdtori).
- In general,evolufiapostoperatorieimediati
estefavorabild.Durerea cedeazddupd cdteva
ore, se instileazdatropinl cdtevazile pentru
a suprima acomodafia gi men{ine I-2 zlle
pansamentul.
COMPLICATII POSTOPERATORII
- Infeclia este excepfionald,endoftalmitele
se produc ca urrnare a unei perforalii
sclerale. Celulita orbitari poate apare de
asemeneaca urrnarea nerespectbriiregulilor
de antisepsie, rispunzdnd favorabil la
tratamentulgeneralcu antibiotice.
- Granuloamele conjuctivale de fir sau
chistele conjuctivale apar la 2-3 sdptdm6ni
postoperator.Dacd nu se rezolvd in urma
corticoterapiei sau prin puncfionare, este
exciziachirurgicali.
necesar6
- Modificarea refracliei poate apare
(indeosebia valorii astigmatismului).
- Sindromul de ischemieal polului anterior,
apare prin secfionarea arterelor ciliare
anterioare, mai ales in cazurile cdnd se
intervine pe trei sau patru mugchi drepti.
Tratamentulconstdin corticoterapielocald gi
general6.
- Anomaliile fantei palpebrale apar
indeosebiatunci cdnd se intervinepe dreptii
verticali, datoritd unei disecfii incorecte a
planurilor. Un recul mai mare de 6 mm al
dreptului inferior are ca efect retrac{ia
pleoapei inferioare. Retropozifia dreptului
superiorpoateproduceo retracfiea pleoapei
superioare,cu l[rgirea fantei palpebrale.

2t7

I
- Diplopia postoperatorie apareindeosebila
copiii cu vdrsta peste l0 ani sau uneori,
inconstant la adulli la care nu intervin
mecanismeleantidiplopice (neutralizarea).
Daci diplopia devine intolerabi16se pot
prescrie prisme, ocluzie sau chiar
reintervenliechirurgicali.
- Considerdmnecesarlabordareape scurt a
cdtorva aspectein care decizia operatorie
este importantd: vdrsta optime pentru
operafie,chirurgia simetrici sau asimetricd,
numdrul mugchilor pe care se intervine gi
calcululmilimetrilor(dozajulchirurgical).
Virsta optimi pentru operafie a fost gi
rdmdne o problemd controversatd in
strabologie.
seriede argumente.
- este restabiliG pozilia axelor vizuale
(ortofiopia)ceeace permitedezvoltareaAV
gi a vederiibinoculare;
- strabismeleapirute inainteavdrsteide I an
rrebuiecorectateoricum chirurgical(existdo
anomalieminor6musculo-ligamentard);
- strabismele
cu deviafiemare(caredepigesc
obligatoriu corec{ie
necesiti
15)
chirurgical6;
- strabismele relativ vechi (cu fixa{ie
excentric6)rdspundmai bine la tratamentul
funcfional dacda fost obfinutdortotropia;
- argumentul socio-familial - temporizarea
operalieip6ni spre vdrstade 3 ani nu are o
atitudinefamilialddin parteafamiliei.
'.
in favoarea unei intervenlii tardive
tdupd 3 ani) exist[ de asemeneao serie de
argumente:
- existen{a unui unghi rezidual mic
(aproximativ 5o) are un efect ambliopigen
mairedusdupl3 ani;
- interventiaefectuatdla o vdrst6mai micl
poate avea un rezultat modificat in timp
datoritd dezvoltirii masiwlui facial gi al
orbitelor;
- procentul de ortoforie estemai mare decnt
cel obtinutprin chirurgiaprecoce.
Decizia pentru o opera{ie simetric[ (recul
bilateral) sau asimetrici (recul - rezec{ie
contralateral) a suscitat multe discufii,
exist0nd argumentepentru fiecare din cele
218

dou[ strategiioperatorii, in funcfie de starea


senzorialS, comportamentul deviafiei in
raportde fixatie gi mdrimeadeviatiei.
Chirurgia simetricd este recomandatdcdnd
acuitateavizualil a celor doi ochi esteegal6
sauaproapeegald,in cazurilecu incomitenfe
in diferite condilii, ca gi in cazul unor
deviafiide gradmic.
Chirurgia asimetricd este indicati in
(ambliopia
senzoriald
asimetria
monolateralI)ca gi in cazurilecu unghi de
deviafiede valoaremare.
Dozajul chirurgical (calculul milimetrilor
de recul sau rezeclie) se efectueazi dupd o
multitudine de formule) care s-au modificat
de-alungul anilor.
in general,se admite cd valoareareculului
unui mugchi drept orizontal trebuie si fie in
mediede 4 mm, iar valoarearezectieitrebuie
sI fie cel pulin de intindere dublS ca
retropozifia.
Aceste calcule preoperatorii trebuie insd
obligatoriu coroborate cu aprecierile
intraoperatorii privind starea mugchilor
(l61ime,tensiune,rigiditate)carevor orienta
atitudineaoperatoruluipentru fiecare caz in
parte.
SINDROAME $I BOLI ASOCIATE CU
STRABISM
Sindroamelealfabeticein ,,A" (esotropia)
sauin ,rV" (exotropia)
Sunt devialii incomitente ce apar in
tulburdri
malforma{ii orbitare, prin
musculare,inervalionalesau constitufionale,
in care deviafia orizontali cregte in
amplitudinela privirea in sussauin jos.
Acondroplazia: este o osteodisplazie
encondral6 (osteoartropatie congenitald)
caracterizatdprin tulburiri de cregterecare
se manifestl la nivelul modelului
cartilaginoscareprecedeformareaoaselor.
Simptomeclinice:
-m6rire de volum a craniului cu infundarea
rdddciniinasului,masivulfacialpufin
dezvoltat;
-scurtarea segmentelor proximale ale
membrelor cu dezvoltarea normali a

tn
di
-o
hi
S

AI
co
re
en

an
lnC

alt
^
ln

(pi
co
tul
ab
nis
$ is

:
lor

l"

inu
ins
mi

Sin
est
pri
dia
dis
Se

red
orb

(XU

r-OlI

mic

.Sin
oal

rmnchiului cu aspect de
(artigtidecirc);
disproportional

nanlsm

-ocular se menfioneazd:atrofte opticd prin


hipertensiune intracrani and,cataractd,
strabism.
afecfiune
reprezintd o
Albinismuh
congenitalicu transmitereereditardanormal
recesivd, reprezentatd printr-un defect
enzimaticin metabolismulaminoacizilorgi
anumeabsenfatirozinazeicare se gdsegtein
melanocite.
ExistS mai multe forme clinice de
albinism:
albinismul universalcomplet, formd
in care hipopigmentareaeste ,generalizatd
(pielea, pdrul, sprincenele, cilii, irisul,
coroida) gi se insofeptede hipogenitalism,
tulburlri psihice, staturl mic6. Datoriti
apare
uveal
absenlei pigmentului
nistagmusulcu aplazie maculard, fotofobie
gi scdderea
vederii;
albinismul localizat (pa4ial) este o
formd de albinismmanifestatisub formd de
petecutanatefErdpigment;
albinismul ocular care afecteazd
intregul ochi sau numai fundul de ochi,
inso{it de miopie, astigmatism,nistagmus,
migcdrioscilatoriiale capului.
Sindromul Apert (oxicefalia sindactilicd):
este o dizostozdcranio-faciald caracterizatd
prin dezvoltareaexcesivd a craniului in
diametrul vertical (acrocefalie), telecantus,
distopiea cantusuluiextern,sindactilic.
Semneoculare:
-exoftalmiegi uneori exorbitismprin
reducerea diametrului anteroposterior al
orbitei(poateconducela ulcerecorneene);
-exotropieprin telecantus;
-oftalmoplegieprin afectareanervilor
oculomotori;
-atrofie opticl prin stazi sau
nervului optic la nivelul aripii
compresiunea
a
mici sfenoidului;
-nistagmus(datoratatrofiei optice).
Sindromul Behget (oculobucogenital): este
o afectiuneidiopatici ce aparede obicei la

bdrbaliidin regiuneaestic6a Mediteraneigi


Japonieiin decadele3-4 de viaf6.
Manifestdrileoculare:
-de obicei urmeazd simptomelor
sistemice;
-mai rar preced sau coincid cu
simptomelesistemice;
-uveitl acuti anterioardrecurenti cu
hipopion;
-uveitdposterioarisauuveitl totalS;
-retinitdsauvasculit[ retiniand.
(dktrolia
moculard
Best
Boala
viteliformd).' reprezinti o degenerescen{d
maculardbilateraldcu aspectde "gilbenuq
de ou pe farfurie" aspect inttlnit in primul
stadiual evolufieibolii.
Crouzon (dizostoza cranioMaladia
fociald): a fost descrisd la strabismele
anatomicede cauzdorbitard.
Diabaul zaharat: se poate asocia cu
paralizii oculomotorii care afecteazh
indeosebiperechilea III-a gi a IV-a.
Sindrom Down
(Mongolismul; Trisomia 2I)
neuroectodermal
sindrom
un
Este
caracteizat printr-un dismorfism complex,
simptomele caracteristice fiind: faciesul
mongoloid, intdrziereamintall 9i leziunile
cutanate. Se datoreazd unei anomalii
genetice,trisomia21.
de:
Aspectulclinic estereprezentat
sindromul dismorfic (microcefalie,
brahicefalie,hipertelorism,epicantus);
anomaliile oculare (in ordinea
frecvenfei):
pete Brushfield la nivelul stromei
irisului;
cataractd;
miopie;
nistagmus;
strabism;
blefarite,ectropion;
cheratocon;
decolare de retin[, degenerescenfi
tapeto-retinian6;
219

E
ES

glaucomcongenital;
retinoblastom.

Intoxicayii exogene
In diverse intoxicafii exogene pot apare
paralizii oculomotorii cu strabism(n. IIf.
Dintre substanfele incriminante pot fi
amintite: alcoolul etilic (etilism cronic),
insulina, medicamentele (cloramfenicol,
metoclopramida,vitaminele Ar, Dz, D:),
unelevaccinuri(rubeolic).
Sindrom D uane (Strabism retractiv)
A fost detaliat la capitolul destinat
strabismeloranatomicerestrictive.
Sindrom Ehlers-Danlos (Fibroza elasticd
congenitald)
Este o afecliuneeredofamilialdcancterizatd
prin
hiperelasticitate cutanatd gi
a articulafiilor,asociatdcu
hiperextensivitate
simptomemusculare,hipotensiunearteriald.
Se transmite autozomal dominant sau mai
rar, existd o modalitate de transmitere
autozomaldlegati de sex, ori autozomal
recesiv[asociat6cu consanguinitatea.
Manifestlrile clinice caracteristice se
asociazdcu anomalii oculare:
pielii pleoapelor;
hiperelasticitatea
hipotonie muscular[ cu ptozd gi
strabisml
subliereasclerei(scleraalbastri);
comeeicu cheratocon;
subtrierea
microcomee;
laxitatea zonulei cu subluxatie de
cristalin;
hipertensiune
ocular[;
alterareamembraneiBruch cu striuri
angioide;
hemoragiiretinienegi coroidienecu
retinopatie proliferativ[, degenerescenfe
maculare,decolarede retin6.
Encefolitele
Pot prezentain cadrul tabloului clinic
strabismdatorat unor paralizii oculomotorii
(n, III, VI).

120

Boala Tay-Sachs (idioyia umauroticd


infantild)
Se caracterizeazdprin tulbur6ri neuropsihice
grave gi progresive asociate cu tulburiri
ocularegi exitusinainteavdrsteide 2-3 ani.
Semneleocularesuntreprezentatede:
leziuni maculare prin incdrcare cu
gangliozide;
atrofie opticdprogresivdcu cecitate;
strabism,nistagmus;
tapeto-retiniene
degenerescenle
(retinopatiepigmentari).
Boala Gaucher (glucocerebrozidozd)
Se caracterizeazd prin depozitarea de
glucocerebrozide in sistemul reticuloendotelialdin splin6,ficat, mdduvaosoasdgi
uvee(celuleleGaucher).
Semneoculare:
strabismparalitic;
ingro$area conjunctivei bulbare, a
coroidei(cu celuleGaucher);
prin
reunlene
hemoragii
perimatrombocitopenie, degenerescentd
cular6.
Afecfiunea se transmite autozomal recesiv
sauuneori dominant.
Hipertiroidismul
Se caracterizeazdprin miopatie di stiroidiand
cu limitarea mipcdrilor oculare datorit5
infiltrafiei gi fibrozlrii unuia sau mai multor
mugchioculomotori.Aceast[afecfiunepoate
debuta cu simptome oculare (strabism
paralitic).
gi
Degenerescenga tapeto-retiniand
ofialmoplegia erternd
Este o abiotrofie care afecteazdatdt retina
cdt gi nucleiioculomotoruluicomun.
Se caracterizeazAprin semnele clinice ale
oftalmoplegiei externe (ptozd, abolirea
tuturor migcdrilor oculare, ochiul imobil)
asociatecu degenerescenfltapeto-retiniand
cu " diverse forme clinice (indeosebi
retinopatiepigmentard).

T4
Er
at
sl
m
di
st

dt
A1
ca
frt
jo
dr

NU

Rr
Es

mi

de
av
pu
bu

Rt
Se
co

un
pi
ap
(a
BI

1.
Ba
Op
t91
2.
Me
J.

Slr,
A

Re
20
).
Op
Pu
6.
six

Miastenia Gruvis
Este o afecfiune generald cu patogenie
autoimund caracterizatlprin fatigabilitate gi
sldbirea acfiunii mugchilor respiratori,
masticatori,mugchilormembrelorqi in 50%
din cazur| cu simptome oculare (ystozd,
strabism,diplopie).
Oftalmoplegia externd congenitald sau
dobdnditd,par(iald sau completd
Apare in paralizii oculomotorii (n. III) fiind
caracterizatdprin ptozd qi strabism(cea mai
frecventddeviafie este in afard gi uneori in
jos). Acest aspectclinic arati c6 mugchiul
drept extern (n. VI) 9i oblicul mare (n. IV)
nu sunt de obicei afectati

Ianopol Narcisa, Cijevski L - Strabismul 7.


Caietede reziden[iat,Iagi 1999
8.
Kanski J I - Clinical Ophthalmology A
Systenatic Approach, Fifth Edition, Butterworfh
Heinemann,2003,Nystagmus,5 I 6-556, 626-628;
9.
Vlnduliu Cristina - Strabismul,Ghidpractic,
Editura NapocaStar, 1999
Theory and
Von Noorden GK
10.
Management of Strabismus, ed 4, St Louis, CV
MosbvC.. 1990

Retinoblastomul
Este o tumord neuroepitelialdretiniand cu
malignitateridicatd care aparein primii ani
de vialh. Simptomele clinice in caztmle
avansatesunt reprezentatede reflexul alb
pupilar, cataract6,stabi sm, nistagnus, uneori
buftalmie.
Rubeolacongenitald
Se manifestd prin triada : cardiopatie
congenital4, cataractJ,,surditate, simptome
uneori asociate cu pseudoretinopatie
pigmentard,microftalmie. Deviafia oculard
apare secundar deprivdrii senzoriale
(ambliopieex-anopsia).
SELECTIVA:
BIBLIOGRAFIE
American Academy of Ophthalmology,
l.
Basic and Clinical Science Course, Pediatric
Ophthalmologt and Strabismus, Section 6, 19971998,199-333
Cemea P - Tratat de Oftalmologie, Ed
2.
Medical6,2002
Cemea P, Constantin Fl, Aconiu M 3,
Strabismul,Ed Medicaldl98l
4.
Chem K, Zegans ME - Ophthalmologt
Review Manual, Lippincott Williams and Wilkins,
2000
Duane TD, Jaeger EA (eds) - Clinical
5.
Ophthalmology,vols 1-5, Philadelphia,Harper/Row
Inc., 1990
Publishers,
Hampton FR- Ocular dffirantial diagnosis,
6.
sixthEd.. 1997

221