ANEXELE GLOBULUI OCULAR

I.

MUCHII EXTRINSECI AI GLOBULUI OCULAR

Muchii extrinseci ai globului ocular sunt reprezentai de patru muchi drepi (extern, intern, superior i inferior), de doi muchi oblici (superior i inferior) i de muchiul ridictor al pleoapei superioare. 1. Muchiul ridictor al pleoapei superioare are originea pe faa inferioar a aripii mici a osului sfenoid, anterior de canalul optic. Corpul muscular este nvelit de o fascie conjunctiv care n partea posterioar fuzioneaz cu cea a muchiului drept superior. Inseria se face printr-o aponevroz triunghiular care trece n pleoapa superioar i se ataeaz pe faa anterioar a tarsului. O parte din aceste fibre strbat muchiul orbicular al ochiului i se inser n tegumentul pleoapei superioare. Extremitatea lateral a aponevrozei scindeaz glanda lacrimal n dou pri (partea lacrimal i partea palpebral) i se inser pe tuberculul de pe marginea orbitar a osului zigomatic. Extremitatea medial a aponevrozei trece n raport cu muchiul oblic superior i particip la formarea ligamentului palpebral medial. Pe muchiul ridictor al pleoapei superioare se afl nervul frontal, care la jumtatea distanei dintre apexul orbitar i additusul orbitar se ramific n nervii supraorbitar i supratrohlear. Inferior de muchiul ridictor al pleoapei superioare se afl muchiul drept superior. 2. Muchii drepi ai globului ocular sunt muchii drepi superior, medial, inferior i lateral i au originea pe un tendon circular-inelul tendinos comun (Zinn) care se ataeaz de periostul de pe marginea inferioar, medial i superioar a canalului optic i pe tuberculul de pe marginea orbitar a aripii mari a sfenoidului. Inelul tendinos comun fuzioneaz medial cu teaca dural a nervului optic. El se suprapune peste canalul optic i peste partea medial a fisurii orbitare superioare. Jumtatea superioar a tendonului formeaz tendonul Lockwood care se inser pe poriunea prealar a feei laterale a corpului osului sfenoid i pe spina muchiului drept lateral de pe aripa mare a sfenoidului. Pe acest semicerc tendinos au originea fibrele muchiul drept superior i jumtile superioare ale muchilor drepi lateral i medial. Jumtatea inferioar a inelului tendinos comun se ataeaz de tuberculul infraoptic de pe rdcina posterioar a aripii

mici a sfenoidului. Aici au originea muchiul drept inferior i jumtile inferioare ale muchilor drepi medial i lateral. Inelul tendinos comun conine nervul optic, artera oftalmic, rdcinile nervului oculomotor, nervul nazo-ciliar i nervul abducens. Cei patru muchi se inser pe scler de-a lungul unei spirale (spirala lui Tillaux) care corespunde urmtoarelor distane n raport cu limbul sclerocornean: 5.5 mm pentru muchiul drept medial, 6.5 mm pentru muchiul drept inferior, 6.9 mm pentru muchiul drept lateral i 7.7 mm pentru muchiul drept superior. Limea tendoanelor de inserie este urmtoarea: muchiul drept medial 11.3 mm, muchiul drept inferior 10.5 mm, muchiul drept lateral 10.1 mm i muchiul drept superior 11.5 mm. Nervul oculomotor (III) inerveaz muchii drepi superior, medial i inferior. Muchiul drept lateral este inervat de nervul abducens (VI) i muchiul oblic superior de nervul trohlear (IV). Vascularizaia muchilor extrinseci ai globului ocular este asigurat de ramuri musculare lateral i medial ale arterei oftalmice. Ramura muscular lateral i artera supraorbitar particip la vascularizaia muchilor drept lateral, drept superior, oblic superior i ridictor al pleoapei superioare. Ramura muscular medial i artera infraorbital vascularizeaz muchii drept inferior i oblic inferior. a. muchiul drept medial are un corp muscular cu lungimea de cca 4 cm care perforeaz capsula Tenon la 12 mm posterior de limbul sclero-cornean. Apoi are un traiect spre anterior n contact direct cu sclera (arcul de contact) pe o lungime de 6.5 mm, dup care se inser la 5.5 mm de limbul sclero-cornean. b. muchiul drept inferior are o parte muscular de 4.2 cm, perforeaz capsula Tenon la 15 mm de limb i un arc de contact de 8.5 mm; se inser la 6.5 mm de limbul sclero-cornean. c. muchiul drept lateral are un corp muscular de 4 cm. Strbate capsula Tenon la 15.9 mm de limb, are un arc de contact de 7 mm i se inser la 6.9 mm posterior de limbul sclero-cornean. Este inervat de nervul abducens (IV). d. muchiul drept superior are un corp muscular de 4.2 cm. Strbate capsula Tenon la 15 mm de limb, are un arc de contact de 6.3 mm i se inser la 7.7 mm posterior de limbul sclero-cornean.

3. Muchii oblici ai globului ocular a. muchiul oblic superior are origine pe partea prealar a feei laterale a corpului sfenoidului, supero-medial de canalul optic i pe inelul tendinos comun Zinn. Corpul su muscular are cca 4 cm i un traiect spre anterior. Dup ce ajunge la trohleea muchiului (formaiune fibroas ataat de foveea trohlear situat la nivelul osului frontal) i schimb direcia spre posterior cu cca 55 o i se inser la nivelul sclerei n cadranul supero-postero-temporal. Partea reflectat are cca 2 cm i perforeaz capsula Tenon la 3 mm medial de muchiul drept superior. Tendonul de inserie se lete la cca 12 mm, extremitatea sa posterioar fiind situat la 5 mm de nervul optic. Inseria sa din cadranul supero-postero-temporal se afl ntre muchii drept superior i lateral. b. muchiul oblic inferior are originea ntr-o depresiune de pe faa orbitar a corpului osului maxilar, lateral de orificiul superior al canalului nazo-lacrimal. Muchiul are o direcie posterioar fcnd un unghi de 51o cu peretele medial al orbitei. El perforeaz capsula Tenon n raport cu muchiul drept inferior. Trece superior de acesta i se inser n cadranul supero-infero-temporal n vecintatea regiunii maculare, profund de muchiul drept lateral. 4. Aciunea muchilor extrinseci ai globului ocular. n poziia primar axa optic formeaz un unghi de 230 cu axa orbitar. Aciunea primar a unui muchi se manifest cnd ochiul este n poziie primar. a. muchiul drept superior produce elevaie n poziia primar, dar i adducie i incicloducie. Dac globul ocular este n uoar abducie de 230 atunci muchiul produce doar elevaie. n poziia n adducie a globului ocular de 670 muchiul drept superior determin doar incicloducia. b. muchiul drept inferior produce depresia (aciunea primar), adducia i excicloducia globului ocular (aciuni subsidiare). Pentru aciunile susbidiare se poate face o analogie cu muchiul drept superior. c. muchiul oblic superior face un unghi de 510 cu axa optic i are ca aciune primar intorsiunea i ca aciuni subsidiare abducia i depresia globului. Dac ochiul este n adducie la 510 atunci muchiul este doar depresor, iar dac globul este n abducie la 390 muchiul produce doar intorsiune.

d. muchiul oblic inferior are ca aciune primar excicloducie i ca aciuni subsidiare elevaia i abducia globului ocular. TUNICA FASCIAL A OCHIULUI corneo-scleral la nervul optic. Aceast capsul separ globul ocular de grsimea retroorbitar i permite rotaia liber a acestuia. ntre scler i capsula Tenon se afl spaiul episcleral care conine travee fine de esut conjunctiv. Posterior, capsula prezint numeroase orificii strbtute de nervii i vasele ciliare. Att n dreptul orificiului de trecere al nervului optic, ct i n vecintatea limbului sclero-cornean capsula Tenon fuzioneaz cu sclera. Muchii extrinseci ai globului ocular strbat capsula Tenon, care se reflect pe acetia sub forma unor teci. Acestea fuzioneaz de perimisium i dau expansiuni ancorate de structurile osoase ale orbitei. Teaca muchiului drept superior este solidarizat de tendonul muchiului ridictor al pleoapei superioare. Teaca muchiului drept inferior este conectat nu numai de teaca muchiului oblic inferior, ci i de tarsul inferior. De la tecile muchilor drepi lateral i medial pornesc expansiuni triunghiulare care se inser pe oasele lacrimal i zigomatic i care poart numele de ligamente de control lateral i respectiv medial. Acestea se unesc cu marginile corespunztoare ale tecii muchiului drept inferior i formeaz ligamentul suspensor al ochiului. Teaca muchiului oblic superior atinge trohleea acestuia i cea a muchiului oblic inferior, podeaua orbitei. 2. Periorbita reprezint periostul orbitei care ader slab de esutul osos adiacent. n partea posterioar se ataeaz de dura mater i de teaca dural a nervului optic. Anterior ajunge la additusul orbitar i particip la formarea septului orbitar. n partea antero-medial, n dreptul fosei lacrimale se dedubleaz i creaz un spaiu pentru sacul lacrimal. ntre periorbit i capsula Tenon exist o serie de septuri radiare.

II.

1. Capsula Tenon este o membran fin care nvelete globul ocular de la jonciunea

III.

PLEOAPELE globului ocular. Cele dou pleoape (superioar i inferioar) sunt unite la extremitile lor medial i lateral. Pleoapa superioar este mai mare i mai mobil (datorit muchiului

1. Topografie de suprafa. Pleoapele sunt falduri cutaneo-mucoase cu rol de protecie a

ridictor al pleoapei superioare) n comparaie cu cea inferioar i prezint ca limit anul orbitar superior care o separ de marginea supraorbitar. Inferior de acest an se afl plica palpebral superioar (care lipsete la asiatici) ce corespunde marginii superioare a tarsului superior. Pe pleoapa inferioar se observ plica palpebral inferioar pe care se proiecteaz marginea inferioar a tarsului inferior. Inferior de 1/3 medial a pleoapei inferioare are originea plica nazogenian i inferior de cantul lateral , plica malar. Aceasta are un traiect spre infero-medial i intersecteaz plica nazogenian la 15 mm inferior de marginea pleoapei inferioare. Pleoapele fuzioneaz medial i lateral prin comisurile medial i lateral; ele delimiteaz un spaiu eliptic numit fisura palpebral ale crei extremiti formeaz unghiurile ochiului sau canturile. Fisura palpebral are o nlime de cca 9 mm i o lime de cca 29 mm. Cantul lateral formeaz un unghi mai ascuit dect cel medial. n dreptul acestuia ntre pleoape exist un spaiu triunghiular numit lacul lacrimal limitat medial de o proeminen-caruncula lacrimal . Marginea pleoapei superioare ncrucieaz globul ocular la 2 mm inferior de limbul superior spre deosebire de pleoapa inferioar care este tangent la limbul inferior. Pe marginea pleoapelor n partea medial exist o proeminen, papila lacrimal pe vrful creia se afl orificiul canaliculului lacrimal numit punct lacrimal. Acesta mparte marginea palpebral ntr-o parte lacrimal lateral i o parte lacrimal medial i este situat la jonciunea 1/5 mediale cu 5/6 laterale. Din punct de vedere structural marginea pleoapei este alctuit dintr-o lamel anterioar (tegument i muchiul orbicular al ochiului) i o lamel posterioar (tarsul i conjunctiva). Genele sunt fire de pr scurte, groase, curbate dispuse n grupuri (2-3 fire) care se afl situate pe marginea pleoapelor ntre cantul lateral i papila lacrimal. Pe pleoapa superioar genele sunt mai numeroase (100-120), mai lungi, curbate spre superior spre deosebire de cele inferioare (50-75) care sunt mai scurte i orientate spre inferior. Fiecare folicul ciliar conine dou glande sebacee Zeiss. n apropierea foliculilor ciliari, pe marginea pleoapelor se deschid glandele sudoripare Moll. n marginea pleoapei exist un fascicul muscular desprins din partea tarsal a muchiului orbicular al ochiului numit fasciculul ciliar Riolan pe care se proiecteaz la nivelul tegumentului linia gri, posterior de care se afl jonciunea cutaneo-mucoas. Pe lamela posterioar se afl orificiile de deschidere ale glandelor lui Meibomius.

2. Structura pleoapelor.

Dinspre suprafa spre profunzime pleoapele prezint

urmtoarele straturi: pielea, esutul conjunctiv subcutanat, fibrele muchiului orbicular al ochiului, planul tarsal (alctuit din tars, septul orbitar i tendonul muchiului ridictor al pleoapei superioare), glandele tarsale i conjunctiva. a. Tegumentul este foarte fin i mobil pe planurile profunde. Fibrele de colagen, reticulare i elastice din stratul reticular al dermului produc liniile Langer (din apropierea canturilor medial i lateral), liniile gravitaionale (cu direcie vertical i produse de relaxarea senil a tegumentului) i linii dinamice (care apar prin hiperaciunea unor muchi ai mimicii cum ar fi corrugator supercili sau procerus). b. esutul conjunctiv subcutanat este un esut conjunctiv lax cu foarte puin esut adipos. Acesta este absent n regiunea tarsal ceea ce permite o aderen deosebit a tegumentului pretarsal de tars. c. Muchiul orbicular al ochiului este un muchi al mimicii de form oval, cu axul lung orizontal. Fibrele muchiului orbicular al ochiului sunt dispuse n dou hemiarcade (superioar i inferioar); ele au o dispoziie paralel cu fisura palpebral i se inser pe ligamentele palpebrale medial i lateral. Muchiul orbicular al ochiului prezint trei poriuni: orbitar, preseptal i pretarsal. Partea orbitar este situat n raport cu additusul orbitei adic cu marginile supra si infraorbitar ct i cu reperele osoase nvecinate (gaura supraorbitar i gaura infraorbitar). Fibrele musculare ale acestei pri se ntrees cu fibrele muchilor sprncenos i occipito-frontal. Partea preseptal este separat printr-un strat fibroadipos de septul orbitar i se ataeaz lateral de tubercului cantal lateral (situat la 4 mm posterior de rafeul palpebral lateral) i medial printr-un cap profund (pe fascia lacrimal) i un cap superficial (pe ligamentul palpebral medial). Lateral, fibrele prilor orbitar i preseptal fuzioneaz pentru a forma rafeul palpebral lateral. Partea pretarsal este foarte aderent de tars i are originea medial printr-un cap profund la 4 mm posterior de creasta lacrimal posterioar i pe fascia lacrimal i se inser pe marginile celor dou tarsuri. Capul superficial se inser pe creasta lacrimal anterioar i pe partea anterioar a ligamentului palpebral medial i trimite fibre circulare n jurul canaliculelor lacrimale. Lateral, fibrele pretarsale se inser pe ligamentul palpebral lateral care

se ataeaz pe tuberculul Whitnall situat la 4 mm posterior de marginea orbitei. Contracia acestui muchi i relaxarea muchiului ridictor al pleoapei superioare duce la nchiderea fantei palpebrale. d. Tarsul i septul orbitar. Tarsurile palpebrale (superior i inferior) sunt dou formaiuni fibroase aplatizate cu rol de suport pentru pleoape. Tarsul superior este semioval, are o nlime de cca 1 cm , spre deosebire de cel inferior care are doar 0.5 cm. Pe faa sa anterioar i pe marginea sa superioar se inser lamele superficial i respectiv profund a aponevrozei muchiului ridictor al pleoapei superioare. Fiecare tars prezint o margine ciliar, liber, orizontal mai groas i o margine orbitar, semilunar, conectat de additusul orbitei prin septul orbitar. Spre extremiti, tarsurile fuzioneaz prin intermediul unor structuri fibroase numite ligamente palpebrale. Ligamentul palpebral lateral se inser pe un tubercul situat posterior de marginea orbitar a osului zigomatic. Ligamentul palpebral medial este o band tendinoas puternic care se ataeaz de creasta lacrimal anterioar de pe procesul frontal al osului maxilar i de creasta lacrimal posterioar de pe osul lacrimal. Glandele tarsale se afl n interiorul celor dou tarsuri i pot fi vizibile prin transparena conjunctivei cnd pleaopele sunt eversate. n numr de cca 30-40 pentru tarsul superior i 20-30 la nivelul celui inferior, aceste glande sebacee modificate numite i glandele lui Meibomius, sunt dispuse n interiorul tarsului avnd o direcie vertical. Canalele lor de excreie se deschid prin orificii mici pe marginea pleoapei, anterior de jonciunea cutaneomucoas. Glande tarsale au o structur tubular compus i secreia lor contribuie la formarea stratului extern (lipidic) al filmului lacrimal care are rolul de a preveni evaporarea. Septul orbitar este o continuare a periostului orbitei. La nivelul pleoapei superioare el fuzioneaz de lama superficial a aponevrozei muchiului ridictor al pleoapei superioare (la 5 mm superior de marginea tarsului) i n pleoapa inferioar ader de suprafaa anterioar a

tarsului. n pleoapa superioar este separat de muchiul orbicular al ochiului printr-un strat de esut fibro-adipos suborbicular i vine n raport posterior cu un strat de grsime preaponevrotic care l separ de aponevroza muchiului ridictor al pleoapei superioare. n pleoapa inferioar septul este n raport anterior direct cu partea preseptal a muchiului orbicular al ochiului. El are raporturi posterioare cu esutul adipos retroseptal, cu fascia capsulo-palpebral i cu muchiul tarsal. Septul orbitar este strbtut de mnunchiurile vasculo-nervoase supraorbitar i supratrohlear. e. Corpurile adipoase palpebrale. n pleoapa superioar exist corpul adipos central (preaponevrotic) i corpul adipos medial separate de trohleea muchiului oblic superior. Corpul adipos central preaponevrotic este nvelit ntr-o capsul conjunctiv de la care pornesc bride ce unesc septul orbitar (situat anterior de corpul adipos) de aponevroza muchiului ridictor al pleoapei superioare care este situat posterior. n 1/3 lateral, n acelai plan cu corpul adipos central se afl partea palpebral a glandei lacrimale. Pleoapa inferioar conine un corp adipos temporal i unul medial care comunic posterior cu corpul adipos extraconic al orbitei. f. Planul muchilor retractori este format n pleoapa superioar din aponevroza muchiului ridictor al pleoapei superioare i muchiul lui Mller (muchiul tarsal superior) i n pleoapa inferioar din muchiul tarsal inferior i fascia capsulopalpebral. aponevroza muchiului ridictor al pleoapei superioare ajunge la nivelul globului i formeaz ligamentul transvers Whitnall, zon de tranziie dintre partea orizontal i cea vertical a muchiului. Acest ligament se ataeaz medial de fascia trohleei i lateral de sutura fronto-zigomatic. Partea vertical a aponevrozei prezint o expansiune medial care se inser pe ligamentul palpebral medial i o expansiune lateral care separ glanda lacrimal n doi lobi (orbitar i palpebral) i se inser prin ligamentul palpebral lateral pe tuberculul orbitar lateral. La cca 5 mm superior de marginea tarsului aponevroza muchiului ridictor al

pleoapei superioare fuzioneaz de septul orbitar i trimite expansiuni conjunctive spre planul muchiului orbicular al ochiului i spre esutul subcutanat. Aponevroza se inser pe faa anterioar a tarsului n 1/3 inferioar. ntre faa posterioar a aponevrozei muchiului ridictor al pleoapei superioare i faa superioar a muchiului drept superior se afl o membran intermuscular din care se desprinde ligamentul suspensor al fornixului superior. ntre faa inferioar a aponevrozei i marginea superioar a tarsului se ntinde muchiul Mller (muchiul tarsal superior) care este aderent de conjunctiva palpebral. n pleoapa inferioar extensiile fibroase care pornesc din muchiul drept inferior formeaz capul capsulo-palpebral al muchiului drept inferior care se dedubleaz n jurul muchiului oblic inferior ntr-o lam extern i o lam intern. Lama extern este fascia capsulo-palpebral i lama intern conine muchiul tarsal inferior. Cele dou lame sunt fuzionate anterior de muchiul oblic inferior i formeaz o condensare numit ligamentul suspensor al globului ocular (Lockwood). n apropierea inseriei pe marginea inferioar a tarsului fascia capsulo-palpebral fuzioneaz cu septul orbitar. Lama intern este reprezentat de muchiul tarsal inferior i este situat ntre faa posterioar a fasciei capsulopalpebrale i faa anterioar a conjunctivei palpebrale. g. Conjunctiva reprezint o membran mucoas transparent care tapeteaz feele posterioare ale pleoapelor; ea se reflect la nivelul fundurilor de sac conjunctivale pe scler formnd conjunctiva bulbar care ajunge la limbul sclero-cornean unde se continu cu epiteliul cornean. Conjunctiva este un epiteliu scuamos stratificat nekeratinizat bogat n celule mucoase care secret stratul intern (mucos) al filmului lacrimal. Conjunctiva palpebral este o structur foarte bine vascularizat, aderent de tars. Profund de conjunctiv se afl esutul conjunctiv subepitelial bogat n esut limfoid mai ales spre fundurile de sac conjunctivale. La marginile palpebrale conjunctiva se continu cu tegumentul i cu epiteliul ductelor glandelor tarsale, cu epiteliul

canaliculelor lacrimale, al sacului lacrimal, al canalului nazolacrimal i al mucoasei nazale. Epiteliul conjunctivei palpebrale este de tip scuamos necheratinizat care la cca 2 mm de marginea pleoapei se subiaz crend un an. Conjunctiva palpebral este format dintr-un epiteliu scuamos bistratificat (stratul profund de celule turtite i startul superficial de celule columnare) n care se afl att celule mucoase ct i glandele lacrimale accesorii care sunt responsabile pentru secreia lacrimal bazal. Acestea sunt situate la nivelul conjunctivei palpebrale superioare n dreptul marginii superioare a tarsului (glandele Wolfring). Fornixul conjunctival reprezint linia de reflexie a conjunctivei de pe pleoape pe globul ocular. Fornixul superior este stabilizat de ligamentul suspensor al fornixului superior, formaiune conjunctiv desprins din aponevrozele muchilor ridictor al pleoapei superioare i muchiul drept superior. Fornixul inferior este fixat de ligamentul suspensor al fornixului inferior care este desprins din expansiunile fibroase ale muchiului drept inferior. n partea lateral a fornixului conjunctival superior se deschid ductele glandelor lacrimale. Epiteliul scuamos necheratinizat are trei straturi: startul profund (celule turtite), stratul intermediar (format din celule poligonale) i stratul superficial (celule columnare). ntre celulele epiteliului se afl celule secretoare de mucus i glandele lacrimale accesorii (Krause) care particip la secreia lacrimal bazal. Conjunctiva bulbar tapeteaz sclera, este fin, transparent, fr papile i uor vascularizat. Ajuns la nivelul limbului sclero-cornean ea devine aderent la episcler i se continu cu epiteliul cornean. Conjunctiva bulbar este format dintr-un epiteliu scuamos necheratinizat tristratificat care conine numeroase celule secretoare de mucus. Caruncula lacrimal este o proeminen tegumentar situat apropierea cantului medial, n lacul lacrimal. Are o culoare roiatic i o form conic; la suprafaa ei se afl deschiderile glandelor sebacee i

sudoripare i mici fire de pr. Caruncula are la suprafa esut conjunctiv scuamos necheratinizat. Lateral este acoperit de o plic conjunctival numit plica semilunar.

3. Ligamentele suspensoare ale pleoapelor sunt: a. Ligamentul superior transvers Whitnall are un traiect orizontal ntre trohleea muchiului oblic superior (situat medial) i sutura fronto-zigomatic (situat lateral). El este suspendat de periostul tavanului orbitei i la nivelul lui partea orizontal a muchiului ridictor al pleoapei superioare se continu cu partea vertical a acestuia. b. Ligamentul Lockwood se afl la nivelul pleoapei inferioare i formeaz un adevrat hamac pentru globul ocular. El este o condensare a fasciei capsulopalpebrale care are o direcie orizontal ntre ligamentele palpebrale medial i lateral. c. Ligamentul palpebral medial este alctuit dintr-un bra anterior i un bra posterior. Braul anterior se inser pe creasta lacrimal anterioar i pe el se ataeaz capul superficial al prii pretarsale al muchiului orbicular al ochiului. Braul posterior se inser pe creasta lacrimal posterioar i pe fascia lacrimal. La nivelul su se ataeaz capul profund al prii pretarsale i partea septal a muchiului orbicular al ochiului. Aceste complexe musculo-tendinoase acioneaz att ca o pomp asupra sacului lacrimal ct i ca suport n direcionarea posterioar a punctelor lacrimale. d. Ligamentul papebral lateral este format dintr-un stlp superior i un stlp inferior care au originea pe extremitile laterale ale plcilor tarsale. Ei fuzioneaz i se continu lateral cu retinaculul lateral care primete fibre din expansiunea lateral a aponevrozei muchiului ridictor al pleoapei superioare i se inser pe tuberculul orbitar lateral Whitnall situat la 3 mm posterior de additusul orbitar i la 10 mm inferior de sutura fronto-zigomatic.

4. Vasele i nervii pleoapelor a. Arterele. Sistemul arterial profund este format n principal din cele dou artere palpebrale (medial i lateral). Ramura palpebral medial a arterei oftalmice se anastomozeaz cu ramuri palpebrale laterale cu originea n artera lacrimal. Ele formeaz o arcad arterial marginal i o arcad arterial periferic. Arcada palpebral marginal se afl pe faa anterioar a tarsului la 3 mm de marginea pleoapei. Arcada palpebral periferic urmeaz marginile superioar i respectiv inferioar ale plcilor tarsale, trecnd ntre aponevroza muchiului ridictor al pleoapei superioare i muchiul tarsal superior. Sistemul arterial superficial. Pleoapa superioar este vascularizat i de ramuri din artera supraorbitar i pleoapa inferioar de ramuri palpebrale ale arterei infraorbitare i arterei angulare. Aceasta este ramura terminal a arterei faciale care ajuns n unghiul intern al ochiului se anastomozeaz cu artera dorsal a nasului desprins din artera oftalmic. Artera temporal superficial particip la vascularizaia prilor laterale ale pleoapelor prin ramura frontal, ramura zigomatico-orbitar i artera transvers a feei. b. Venele dreneaz n venele oftalmice i vena facial realizndu-se astfel o anastomoz indirect ntre sinusul cavernos (ven endocranian care primete ca aflueni venele oftalmice) i vena jugular intern (n care dreneaz vena facial). Sistemul venos superficial. n apropierea marginii pleoapei superioare se afl vena palpebral superioar, cu direcie orizontal, care dreneaz lateral n vena temporal superficial i medial n vena angular. Superior, vena palpebral superioar drenez ntr-un un arc venos orizontal care se deschide n venele temporal superficial, supraorbitar i supratrohlear. n pleoapa inferioar vena palpebral inferioar dreneaz n venele angular, facial i infraorbitar. Sistemul venos profund. Este reprezentat de venele oftalmice superioar i inferioar. Vena oftalmic superioar primete ca aflueni venele

supratrohlear, supraorbitar i vorticoase superioare. Vena oftalmic inferioar dreneaz sngele de la pleoapa inferioar i de la venele vorticoase inferioare. c. Limfaticele pleoapelor sunt grupate ntr-un sistem superficial (care dreneaz limfa de la tegument i muchiul orbicular al ochiului) i un sistem profund (care dreneaz limfa de la tars i conjunctiv). 3/4 lateral a pleoapei superioare i 1/3 lateral a pleoapei inferioare dreneaz n limfonodulii preauriculari i parotidieni profunzi. 1/4 medial a pleoapei superioare i 1/3 medial a pleoapei inferioare dreneaz n limfonodulii submandibulari. d.Inervaia pleoapelor. Pleoapa superioar este inervat de fibre somato-aferente generale (tactile, termice i dureroase) care sunt prelungirile periferice ale neuronilor din ganglionul trigeminal Gasser. Aceste fibre strbat nervii lacrimal, supraorbitar i supratrohlear (ramuri ale nervului frontal). Dup ce strbat nervii lacrimal i frontal ptrund n nervul oftalmic (ramur a nervului trigemen). Pleoapa inferioar este inervat n 1/3 medial de nervul infratrohlear (ramur a nervului nazociliar care se desprinde din nervul oftalmic) i 2/3 lateral de ramurile palpebrale ale nervului infraorbitar (ramur a nervului maxilar). Muchiul orbicular al ochiului este inervat de ramura frontal a nervului facial i muchii tarsali de fibre simpatice desprinse din plexurile simpatice periarteriale.

IV.

APARATUL LACRIMAL

Aparatul lacrimal este format din glanda lacrimal (care secret lacrimile) i ducturile excretoare care conduc lichidul spre suprafaa ocular. De aici lacrimile sunt drenate din lacul lacrimal prin canaliculele lacrimale, sacul lacrimal i ductul lacrimo-nazal n meatul nazal inferior din cavitatea nazal. 1. Glanda lacrimal se afl n fosa glandei lacrimale de la nivelul prii antero-laterale a tavanului orbitei i este nvelit de un esut fibros ataat de periostul orbitei. Ea este format din dou poriuni separate de o expansiune a aponevrozei muchiului ridictor al pleoapei superioare. Partea orbitar este mai voluminoas (20mm/5mm/12mm) i este situat n fosa lacrimal deasupra aponevrozei muchiului ridictor al pleoapei superioare i supero-lateral de muchiul drept lateral. Anterior vine n raport cu septul orbitar i

posterior cu corpul adipos supero-temporal care aparine grsimii retroorbitare. Partea palpebral este mai mic i este format din 2-3 lobuli glandulari care se afl inferior de aponevroza muchiului ridictor al pleoapei superioare i superior de partea superolateral a fornixului conjunctival superior. Partea palpebral a glandei lacrimale se afl ntre muchii drepi lateral i superior. Ea este conectat de partea orbitar printr-o punte de esut glandular i ducte excretoare. Cnd pleoapa este eversat aceast poriune este vizibil prin conjunctiv. Ductele glandei lacrimale (n numr de 12) se deschid n fornixul conjunctival superior n partea lateral. Ductele prii orbitare (2-5) strbat partea palpebral nainte de a ajunge la fornix. Glanda lacrimal este vascularizat de artera lacrimal (ramur a arterei oftalmice) i de vena lacrimal (care dreneaz n vena oftalmic superioar). Limfa provenit de la glanda lacrimal dreneaz n limfonodulii preauriculari. Calea parasimpatic pentru inervaia glandei lacrimale este format din doi neuroni. Protoneuronul cii se afl n nucleul lacrimo-muco-nazal din punte. De aici fibrele parasimpatice preganglionare ptrund n nervul facial i strbat nervii pietros mare, nervul canalului pterigoidian i fac sinaps cu deutoneuronul cii n ganglionul pterigopalatin. Fibrele parasimpatice postganglionare strbat ramurile pterigopalatine care conecteaz ganglionul petrogopalatin de nervul maxilar. Apoi ele trec prin nervii maxilar, zigomatic, anastomoza dintre nervul zigomatic i nervul lacrimal, nervul lacrimal i astfel ajung la glanda lacrimal. Glanda lacrimal principal are un rol important n secreia lacrimal reflex. Calea simpatic are deutoneuronul cii n ganglionul cervical superior. De aici fibrele simpatice postganglionare strbat nervul carotic intern, plexul arterial pericarotic intern, nervul pietros profund, nervul canalului pterigoidian, ganglionul pterigopalatin, nervul maxilar, nervul zigomatic i nervul lacrimal. Din punct de vedere histologic lobii glandei lacrimale sunt formai din mai muli lobuli care prezint numeroi acini cu sistemul adiacent de ducte excretoare. Lumenul acinului este delimitat de un strat de celule epiteliale cilindrice nvelite la exterior de celulele mioepiteliale. Glanda lacrimal are o structur tubulo-acinoas i la nivelul ei s-au distins mai multe tipuri de celule: celulele K, celulele G, limfocite, celule mioepiteliale i celule mucoase. esutul glandular este bogat n terminaii nervoase colinergice. Secreia acinar este predominant seroas, fapt confirmat prin prezena de numeroase granule secretorii dense alturi de cele care conin material proteic i

polizaharidic. Secreia granulelor se face prin emiocitoz la polul apical al celulei. Ductele intralobulare, interlobulare i excretoare principale sunt formate dintr-un epiteliu scuamos pseudostatificat necheratinizat. Secreia primar este un fluid cu coninut electrolitic asemntor cu cel al plasmei dar bogat n lizozim. Aceast secreie este modificat de ctre ductele excretoare. 2. Glandele lacrimale accesorii mici sunt rspndite n toat conjunctiva pleoapei superioare i inferioare, dar mai ales n apropierea fornixului superior. Glandele Krause (20-40) sunt localizate la nivelul fornixurilor (mai ales superior). Glandele Wolfring (520) se deschid n dreptul marginilor periferice ale tarsurilor, la nivelul carunculei i a plicei semilunare. Glandele accesorii produc secreia lacrimal de baz. 3. Canaliculele lacrimale (2) se afl situate n partea medial a pleoapelor. Ele ncep la nivelul punctelor lacrimale, au un traiect de cca 1 cm i se deschid n sacul lacrimal. Punctul lacrimal este situat la unirea 1/5 medial cu 5/6 lateral a marginii palpebrale, punctul inferior fiind dispus uor medial fa de cel superior. Fiecare punct lacrimal are un diametru de 0.3 mm i este nconjurat de un inel fibros numit papila lacrimal. Partea iniial a canaliculului lacrimal i punctul lacrimal este nconjurat de fibrele capului profund al prii pretarsale a muchiului orbicular al ochiului; acestea au rolul de a menine contactul ntre punctul lacrimal i lacul lacrimal. Prile iniiale de cca 2 mm ale canaliculelor sunt verticale i se termin ntr-o poriune dilatat numit ampul dup care canaliculul devine orizontal. Zona de curbur a canaliculului se afl ntre muchiul orbicular al ochiului i tars; partea orizontal are un traiect de-a lungul marginii palpebrale nvelit de fibre musculare. Canaliculul inferior are iniial un traiect descendent i apoi orizontal spre deosebire de cel superior care are un traiect ascendent i apoi face o curb infero-medial. Cele dou canalicule se unesc ntr-un canalicul comun situat la 3 mm posterior de ligamentul palpebral medial. Acesta strbate fascia lacrimal care nconjur sacul lacrimal i ptrunde pe faa lateral a acestuia. Din punct de vedere histologic prezint un epiteliu scuamos stratificat nekeratinizat aezat pe o membran bazal i pe o lamina propria bogat n fibre elastice. Spre exterior se afl un strat de fibre musculare striate care provin din partea lacrimal a muchiului orbicular al ochiului i care se condenseaz n jurul punctelor lacrimale. Contracia muchiului orbicular al ochiului preseaz punctele lacrimale spre lacul lacrimal i prin capilaritate lichidul

lacrimal ptrunde n sacul lacrimal. n timpul clipitului se produce contracia prii lacrimale a muchiului orbicular al ochiului ceea ce produce o distensie brusc a sacului lacrimal care crete absorbia lichidului. 4. Sacul lacrimal este de fapt extremitatea superioar a canalului nazo-lacrimal i are dimensiuni de 12mm/6mm/2mm. El se afl localizat n partea medial a additusului orbitar, n fosa sacului lacrimal ntre braele ligamentului palpebral medial i crestele lacrimal anterioar i posterioar . Deasupra ligamenului palpebral medial are o poriune de 4 mm numit fundul sacului lacrimal, inferior de care se afl corpul acestuia. Sacul lacrimal este turtit lateral i n partea inferioar se continu cu ductul nazo-lacrimal. Fascia lacrimal reprezint o dedublare a periobitei care nchide lateral i superior fosa lacrimal i separ sacul lacrimal de ligamentul palpebral medial. Canaliculele lacrimale strbat fascia lacrimal i formeaz un canalicul comun care abordeaz faa lateral a sacului lacrimal. Anterior, sacul lacrimal vine n raport cu braul anterior al ligamentului palpebral medial, septul orbitar i capul superficial al prii pretarsale a muchiului orbicular al ochiului. Posterior, sacul lacrimal vine n raport cu braul posterior al ligamentului palpebral medial i cu capul profund al prii pretarsale a muchiului orbicular al ochiului (muchiul Horner). Medial, prezint raporturi prin intermediul peretelui osos, cu partea anterioar a meatului nazal mijlociu i cu partea superioar a sinusurilor etmoidale anterioare. Peretele sacului lacrimal este fibroelastic, cu o mucoas care se continu cu cea a canalului nazo-lacrimal i a cavitii nazale. Mucoasa prezint un epiteliu columnar bilamelar ciliat. Sacul lacrimal are mai multe surse de vascularizaie. Artera angular este ramura terminal a arterei faciale i urc la 6 mm medial de unghiul palpebral medial, profund de muchiul orbicular al ochiului i la 4 mm anterior de sacul lacrimal. Ea perforeaz septul orbitar deasupra ligamenutului palpebral medial i se anastomozeaz cu artera dorsal a nasului ramur a arterei oftalmice. De asemenea la vascularizaia sacului particip i ramurile palpebrale mediale din artera oftalmic (artera dorsal a nasului). Artera infraorbitar, ramur a arterei maxilare emite ramuri palpebrale care vascularizeaz sacul lacrimal i se anastomozeaz cu ramuri ale arterei angulare. Venele dreneaz n vena angular (situat lateral de artera angular) i n venele supratrohlear i supraorbitar care se vars n vena oftalmic superioar, afluent

al sinusului cavernos. Drenajul limfatic se face n limfonodulii submandibulari i limfonodulii cervicali profunzi. 5. Ductul nazo-lacrimal are o lungime de cca 18 mm un diametru de cca 4 mm (2mm la sugar), pornete din partea inferioar a sacului lacrimal i se deschide n meatul nazal inferior printr-un orificiu acoperit de o plic mucoas, plica lacrimal. Ductul strbate un canal osos limitat medial de procesul descendent al osului lacrimal i de procesul lacrimal al cornetului nazal inferior. Lateral, ductul este limitat de canalul lacrimal de pe faa medial a corpului osului maxilar. Ajuns n meatul nazal inferior el prezint o poriune de cca 5 mm acoperit de mucoasa nazal. Ductul se deschide pe peretele lateral al meatului printr-un ostium punctiform, circular sau liniar uneori prevzut cu o valv la cca 2-3 mm posterior de aripa nasului. n interior ductul nazo-lacrimal prezint a mucoas cu falduri care dispar la adult (de exemplu spirala lui Hyrtl). Valva lui Hasner situat la deschiderea n meatul inferior este cauza imperforrii canalului la nou-nscut.