Sunteți pe pagina 1din 44

REFRACTIA OCULARA

Optica geometrici
Optica fi2icI.........
Ochiul ca sistemoptic..
Acomoda{iagi convergen}a..............:............
Tulbur[rile fiziologiceale acomodatiei
Presbiopia
Tulburdrile patologiceale acornodatiei
Astenopiaacomodativd
Paraliziaacomodativi
Spasmulacomodativ
Viciile de refrac{ie.................
Hipermetropia
Miopia
Astigmatismul
Afachia
Aniseiconia
Metodede examinarea refracfieioculare
Metodesubiective
Metodeobiective
Retinoscopia
Schiascopia
Astigmometria
Refractometria
Prescriereade ochelari
Lentilelede contact........

.............pag.44
pag.49
....pag.50
....pag.54

pag.60

.,.....pag.76

Pag.82
pag.83
.l

43

REFRACTIA OCULARA
Studiul refracliei oculare are la bazFt
inlelegerea principiilor generale care
suverneazloptica, gtiinfa desprelumini gi
interacfiuneaacesteia cu materia. Marile
descopeririin domeniul electricitilii gi
magnetismuluiau relevat faptul cd lumina
este o radialie electromagnetic[care are o
naturA dual6, undi-corpuscul. Aceastl
caracteristicdeste argumentati in cadrul
mecaniciicuanticecare a reugit s[ uneascd
cele doua proprietlfi ale luminii intr-o
singura teorie. Studiul luminii se poate
realiza prin analizarea acesteia ca undd
(optica fizici), ca razd (optica geometrici)
sau ca particuld (optica cuanticd).Optica
oculardpresupuneabordarealuminii ca undd
Si ca razd gi studiul propagdriiacesteiain
mediileoculare.
OPTICA GEOMETRICA
Generalitdli
Optica geometrici opereazl cu raze de
lumind care nu reprezinti altcevadecit cdi
luminoasegi in consecin!5sunt considerate
rectilinii 9i infinite in ambele direcfii.
Sistemele optice studiate in optica
geometricd sunt simplificate la obiecte,
imagini,sistemeopticegi raze.
Obiectelepot fi de doui tipuri: luminoasegi
neluminoase.Obiectele luminoase(sursele
luminoase)produc radialie luminoasdcare
va strdbatespaliulin toatedirecfiile.Ele pot
fi aproximate ca surse punctiforme.
Obiecteleneluminoasereflecti lumina difuz
(in toate direcfiile) sau specular(oglinzile
reflecti luminadoarintr-o singuri direcfie).
Imaginile se formeazi prin redirectionarea
luminii printr-un sistem optic. O imagine
ideali este numiti imagine stigmatd gi se
unu la unu
caracterizeaziprincorespondenfa
gi
imagine. Toate sistemele
intre obiect
optice reale nu produc imagini stigrnate
deoarece induc distorsiuni (de exemplu
curbura cAmpului in periferie). Imaginile
reale sunt formate prin convergentarazelor
gi celevirtualeprin divergenlarazelor.
44

Sistemeleoptice sunt alcdtuitedin unul sau


mai multe elemente optice numite lentile.
Sistemeleopticepot fi simetricedin punctde
vedere rotafional adici imaginea rimdne
constantdin cazulrotafiei sistemuluiin jurul
axului optic. Lentila idealdpoate fi definitd
ca un sistemoptic rotalionalcareproduceo
imagine optici ideal6. Ea trebuie sd
unu la unu punct
determineo corespondenfd
obiect-punct imagine gi o corespondenld
plan obiect-planimagine.Lentila ideal6este
de urmdtorii parametrii:
caracterizatd
-planul obiect esteplanul perpendicularpe
axaoptici in punctulobiect.
-planul imagine este planul perpendicular
pe axaopticdin punctulimagine.
-puncteleconjugateobiect gi imagine
-vertexul lentilei estepunctul de intersecfie
dintresuprafatalentilei qi axul optic.
-mirirea transversi exprim[ raportulintre
indl{imeaimaginii gi ceaa obiectului.
Razele sunt reprezentf,ri grafice ale c[ilor
luminii. lnterpunereaunui sistem optic pe
parcursul unei raze luminoase determind
schimbareaclii acesteiape o altd razd.Fraza
careporne$tede la obiectgi intri in sistemul
optic se nume$terazi obiectgi razacareiese
din sistemul optic este raza imagine.
Obiectelesituatela mai mult de 6m au raze
din punct
obiectparalelegi pot fi considerate
de vedereteoretic ca venind de la infinit.
Dacd razele obiect vin de la infinit (sunt
paralele), razele imagine vor convergeintrun punct focar secundar care aparfine
planului focal secundar. Pentru a trasa
un punctobiect
drumul razelorse deseneazd
pe axa opticdgi un punct obiectin exteriorul
axei optice.
De la acesta se traseazdtrei raze'.o razd
obiectparaleldcu axul optic pdndla lentil6,a
doua razd obiect care trece nedeviati prin
punctulnodalal lentilei gi a treia razdobiect
care trece prin punctul focal principal al
lentilei (situat?n fafa lentilei).Primarazi se
continui cu o razdimaginecareva treceprin
focarul secundar, a doua razd va trece
nedeviati gi a treia va iegi paraleld din
lentil6. Toate cele trei raze se unescintr-un
punct imaginesituat in afaraaxului optic. De

pe axul optic
aici se duce o perpendicular6
pentru a obline imaginea.Aceast6metodl
descrie sumar sistemul optic dar pentru
informafii detaliatese folosegtetehnicaray
tracing.
Vergenfele corespund gradului de
divergenld sau convergenfd a razelor
luminoase.Cu cdt raza obiect este situati
mai departede obiect cu at6t divergentaei
estemai mare. Pentrufiecaredistanti de la
obiectsituati pe razaobiectdivergenfarazei
este cuantificatdprintr-o no{iune abstractd
numitd vergentd. Aceasta este egald cu
inversuldistanleide la obiect (exprimat[ in
metri) gi se mdsoardin dioptrii. Fiecare
element al unui sistem optic' schimbi
vergentaluminii gi o transferi sistemului
urmdtor, fenomen numit schimbarea
vergenfeiprin transfer.Razeleconvergente
au vergenlapozitivd gi cele divergenteau
vergenfanegativS.
Reflexia luminii
Energia luminoasl care interacfioneazdcu
materia se transforml in cdldurd, acest
proces numindu-se absorblie. Nu toatd
energia este absorbitd ci o parte este
reflectatl. Existd doud tipuri de reflexii,
reflexia speculard(reflexie intr-o singurd
direcfieprodusdde suprafe{easem[ndtoare
oglinzilor) qi reflexia difuz[ (in mai multe
direclii produsl de materialeneomogene).
Cdmpurileelectric gi magnetical radialiei
luminoase accelereazd electronii din
deoarece energia
interiorul oglinzii
fasciculului luminos este transformatdin
energiacineticl a electronilor.Acegtiasunt
cei carereemit fascicululluminosdupi cele
doud legi fundametaleale reflexiei. Prima
lege afirm6 cd unghiul de reflexie esteegal
cu cel de incidenfd.Cea de-adoua se referd
la faptul ci fasciculul reflectat, fasciculul
incident gi normala la suprafal[ sunt
coplanarein planul de incidenf[. La baza
legii reflexiei std principiul lui Fermat:
lumina strdbatedistanfadintre doud puncte
pe calea care necesitdcel mai scurt timp.
Aceastdteorie,studiatdgi de Feynman,a fost
denumitiprincipiultimpuluiminim.Unghiul

de inciden{d este unghiul dintre raza


incidenti gi normalala suprafafade reflexie.
Unghiul de incidenld9i cel de reflexie sunt
egale.
Reflexia in oglinzi plane. Traiectul ruzelor
intr-o oglindd pland este acelagicu cel in
care ele au originea inff-un obiect virtual
care se afl6 in spatele oglinzii. Distanla
obiect-oglindd este egal6 cu distanta
imagine-oglindd. Imaginea are aceeagi
mdrimecu obiectul.
Reflexia in oglinzi concave.Acesteoglinzi
produc o convergenfd a razelor fenomen
denumit inbending. Dacd razele reflectate
sunt mai apropiateatunci continuarealor in
spateleoglinzii contribuie la formarea unei
imagini. Cu cdt concavitateaoglinzii este
mai pronun{atd cu atdt imaginea se
indepdrteazigi se miregte. DacSindep[rtdm
obiectul de oglind6 imaginea se formeazl
din ce in ce mai departede oglinddin spatele
ei (imagine virtual[) pdni cdnd la un
moment dat imagineaaparein fafa oglinzii
(imagine real[). Diferen{apractici dintre o
imaginereal6gi una virrualdesteaceeacd o
imaginereal6poatefi proiectatdpe un ecran
saupoateimpregnafilmul fotografic. Gradul
de concavitate al unei oglinzi este dat de
razasade curburS.Cu c6t razaestemai mare
cu atit concavitateaestemai mici. Pentrua
rd tr asarcat azei
localizai magineaestenecesa
incidente gi a razei reflectate.Bisectoarea
unghiului dintre acestedoul raze este chiar
raza oglinzii ceea ce corespunde legii
reflexiei (unghiul de incidenfl este egal cu
cel de reflexie). Cu cdt obiectul se
indepdrteazdde oglindl cu atdt imaginea
virtuald din spateleoglinzii se apropie de
oglindd qi se mdrepte.Daci unghiul dintre
razaincidentdqi axa optici este0i 9i unghiul
dintre raza emergent6gi axd estenotat cu 0,
atunci suma dintre cele doud unghiuri este
constantl gi este egal6 cu unghiul focal al
oglinzii 0r. Acesta expriml puterea de
focalizarea oglinzii.
Refracgialuminii
Interfata opticd este o suprafafl care
delimiteazldoudmedii cu indici de refractie
45

diferifi. La trecerealuminii dintr-unmediuin


altul o partedin energiaacesteiase reflectd,
dar cealaltl trece in cel de-al doilea mediu.
Se poatespunecd raza suferdun procesde
"indoire". Normala la suprafatd este
perpendicular6 pe punctul unde raza
incidentd intersecteazd interfata opticS.
Unghiul dintre raza incidentd gi interfafa
opticdestenumit unghi de incidenfa0l gi cel
dintre raza emergentd^gi interfafi este
unghiul de refractie02. In cazul in care cel
de-aldoileamediu are un indicede refractie
mai mare decdtprimul atunci raza refractatd
se apropiede normalala suprafafa.Indicele
de refracfieal unui mediureprezintdraportul
dintre vitezaluminii in vid qi viteza luminii
in mediul respectiv gi variazd invers
proporfional cu lungimea de undd (de
exemplu lumina de culoare rogie are un
indice de refracfie mai mic decdt lumina
albastrd). Acest fenomen explic6 de ce
ochiul devinemiop noapteacdndpredomind
radiafia violet. Lumina albl poate fi
dispersatdprintr-o prismb datoritdrefracfiei
progresivein funclie de lungimea(fiecdrei
lungimi de undi ii corespundeun indice de
refractiediferit). Dispersiaabsolutdestedatd
de diferen{a dintre indicii de refractie ai
lungimii de und[ albastregi cel al luminii
rogii. Num6rul Abbe cuantifici dispersia
relativi gi se exprimd prin raportul dintre
indicii de refracfieai luminii albastregi cel
al luminii rogii. Indicelede refractievariazd,
in funcfiede compoziliachimic6a mediului
gi de temperaturi.Mediile cu densitatemare
au indici de refraclie mai mari gi de aceea
indicele de refracfie a fost numit densitate
optic[.
Legea refracfiei (legeaSnell) afirm[ faptul
ca raportul dintre sinusul unghiului razei
incidentegi sinusulunghiuluirazeirefractate
esteintotdeaunaconstant:
sin01/sin02:K
Aceastd constantS este de fapt egal6 cu
raportuldintre indicii de refractieale celor
doud medii. Ecuatia Snell devine:
sin0r/sinOz=nzlnr
n1sinO1=n1sin01
46

Suprafa{a refractivi sfericl. Pentru a


simplifica se iau in considera{ierazele
incidenteparaaxialecareajungla o suprafald
refractivdsfericdde razd.R. Aceastacondilie
paraaxialS este importantd deoarece o
suprafald refractivd sfericd nu produce o
imagine stigmati. Ea aparedoar dacd razele
incidentesuntfoarteaproapede orizontald.
Dac[ 0i estediferit de 0 dar 0t tinde cdtre0
atuncilegeaSnelldevine:
nlsin 01:n2sin02
Il1 01=Il2 02

Puterea paraaxial[ a suprafelei refractive


sfericeeste:
P=(n2-n1)/R
P esteputereadioptricda suprafeleisferice;
n2 este indicele de refraclie al celui de-al
doileamediu;
n1 este indicele de refracfie al primului
mediu;
R esterazasuprafefeisferice;
Se cunoagtedeja cd vergenfaesteo nofiune
care mdsoarl convergenfa sau divergenfa
luminii la o anumitd distanli de sursi sau
imagine.S-a stabilitcd fiecarepunctde pe o
rczd carevine de la sursdgi carese afl6 la o
distanfl specific6d are o vergenjdegal[ cu
l/d in cazul in careraza se afli in vid gi o
vergenfl de n/d dacdraza strdbateun mediu
cu indice de refractie n. Acest raport n/d
cuantificf, vergenla redusS. Orice sistem
optic aclioneazd ca un schimbitor de
vergenfiexprimatprin rela{ia:
Vergenfa 5lllsei+puterea refractiv[ a
sistemuluioptic:vergentaimaginii
Vs+P=Vi
Vergenfa sursei situatd la distanfa d de
suprafalasfericl estenr/d. Vergenfaimaginii
situatd la o distanfi f de suprafatasferici
esten2lf.
n1/dt(n2-n1)/R=n2lF
n1 este indicele de refracfie al mediului in
carese afl6 sursasauobiectul;
n2 este indicele de refracfie al mediului in
careseafl6 imagineasaufocarul;
R esterazasuprafefeirefractivesferice;
F este distanfadintre imagine sau focar gi
suprafalarefractivi;
nrld estevergenfaredusda obiectului;

n2lf estevergenlaredusda imaginii;


In concluzie puterea refractivi a unei
suprafe{erefractive sferice este mdsuratdin
dioptrii 9i este direct proporfionalS cu
diferenladintre indicii de refractieai celor
dou6medii gi inverspropo(ional cu razade
curbur6.
cd avemun sistem
Lentilele. S[ presupunem
optic format din doui suprafeferefractive
sferice care inchid intre ele un mediu cu
indicede refracfien2.in exteriormediul are
un indicede refrac{iemai mic n1.Observ6m
ci am obtinut o lentili care pentru a
indeplinicondilia de paraxialitatetrebuiesd
arbdraze mari gi o grosimemic6. Acest tip
de lentilEeste denumitdgi lentild sub{iregi
putereasarefractivl estedatl de ecualia:
+U* Pr PzA.{
P=P1*P2
P esteputerearefractivi a lentilei;
Pr esteputerearefractivda primei suprafete;
Pz esteputerearefractivda celei de-a doua
suprafefe;
U estegrosimealentilei ;
N este indicelede refracfieal lentilei ;
Pentru simplificarea calculelor sistemelor
optice putem aproxima lentilele ca fiind
tbarte subtiri gi astfel U tinde la 0. Atunci
de mai susdevine:
ecua{ia
P=Pr*Pz
Lentila ideali esteun sistemoptic simetric
rotalionalcare produceo imagine stigmatd
ideal6.Notiunile care definesco astfel de
ientil6sunturmdtoarele:
- axul optic este linia care intersecteazl
lentilei.
:unctelede maximalesuprafelelor
. punctul obiect estelocul in care se afld
- rigrnearazelorobiect.
. planul obiect este perpendicularpe axa
in punctulobiect.
-.pticA
- punctulimagineestelocul de pe axa opticd
:nde seformeazlimaginea.
- planul imagine esteperpendicularpe axa
-.ptic[gi continepunctulimagine.
- planul focal principal se suprapunepeste
:lanul obiectdaci imaginease formeazila
.:ifinit.
- planul focal secundarse suprapunepeste
:,anul imagine dacd obiectul se afld la

infinit.
- distanfafocaldf estedistanfadintre lentild
gi punctulfocal.
- putereadioptricd a lentilei este egald cu
inversul distanfei focale gi se exprimi in
dioptrii.
- planurileprincipalesunt planurileobiectgi
respectiv imagine cu condilia ca mdrirea
transversd
sd fie egalScu unitatea.
- distanfaobiect este distantadintre planul
obiectgi planulprincipalobiect.
- distanlaimagineestedistanfadintreplanul
imaginegi planulprincipalimagine.
- punctele nodale sunt sifuate la nivelul
lentilelor groaseastfel incdt raza obiect caro
intersecteazdpunctul nodal principal face
acelagiunghi cu raza imagine care emerge
din punctulnodal secundar.Dacd lentilaeste
sublire atunci cele dou[ puncte nodale se
suprapun.
- magnificafiatransversiesteraportuldintre
indlfimeaimaginii gi cea a obiectului.Dacd
imagineaestesituatdde aceeagipartea axei
opticecu obiectulmdrireaestepozitivS.
- mirirea angulardreflectd raportul dintre
unghiul subintinsde o imagine produsdde
un sistemoptic ai unghiulsubintinsde obiect
in afarasistemuluioptic.
- mdrireaaxiali cuantificdraporturiledintre
,,grosimea"imaginii gi cea a obiectului.
Mlrirea axiald esteegal5cu produsuldintre
mlrimile transversedin planurileanterior9i
posterioral imaginii.
Proprieti{ile lentilelor ideale:
-imaginile produse de lentilele ideale surnt
unu la
stigmateadicdexistdo corespondenfd
gi
imaginea
imagine;
obiect
unu intre
nonstigmatdexprim6 dezechilibrul acestei
corespondenle;
-puncteleobiect sunt conjugatecu punctele
imagine;
-planul obiect este conjugat cu planul
imagine;
-pozilia gi mdrimea imaginii vafiazd cu
poziliagi mirimea obiectului;
-principiul reversibilitdlii optice afirmd
faptul cd imaginea gi obiectul sunt
o
inteschimbabile, neexistAnd nici
vergen{elor.
modificarea
47

,tl

Vergenfele lentilelor ideale. Vergenfa


redusd este produsul dintre indicele de
refractieal mediuluiin carese afl6 lentila qi
inversuldistanfeiobiectsauimagine.Razele
convergenteau vergentapozitivi gi razele
vergenta negativS.
divergente au
Magnificatiatransversl se poate calcula gi
prin raportul dintre vergenfa imaginii gi
vergenfaobiectului.
Tipuri de lentile. Lentilele sferice pot fi
convexe sau concave. Aceste lentile
focalizeazdrazeleprovenitede la infinit intrun punct focal. Lentilele cilindrice sunt
sectiunide cilindrii gi ele pot fi convexesau
concave.
Lentilele cilindrice. Ele focalizeaLdrazele i
luminoasevenite de la infinit dupd o linie
focal[. La lentilele torice curbura lentilelor
variazd continuu intre un maxim gi un
minim. Cele doud meridianeprincipale se
afl6 la 90 de grade unul faf[ de celdlalt qi
pentru notare se foloseqteaxul cilindrului.
Lentilele tori ce focalizeazdr azeleIuminoase
in doud linii focale,una anterioariprodusl
de meridianul cu curburd maximd gi una
posterioarl determinatl de meridianul cu
curburaminim6. Intre cele doui linii focale
se afl6 un interval de focalizare cu o
geometrie specificd numit conoidul lui
Sturm. Sectiunilesuccesivedinspreanterior
spre posterior pe axa optici ne aratd
transformarea continui a liniei focale
anterioareintr-un oval cu aceeagiorientare,
apoi un cerc , un oval rotit cu 90 de gradegi
linia fiocalEposterioari. Aria de secliune
minimi a conoidului Sturm este cercul
echivalentmediei puterii dioptriceale celor
doud meridianecare produc liniile focale.
Matematic aria cercului sau aria confuziei
minime corespundede fapt echivalentului
sferic al lentilei sfero-cilindrice.Regulade
puterilor
lentilei
transpozitie
a
sferocilindrice este urmltoarea: adunim
algebric puterea cilindrului cu cea a sferei,
rotim axul cilindrului cu 90 de grade gi
schimbim semnulcilindrului.De exemplu
OD -3DsF+3Dcyl ax 90 grd esteidenticcu
0 DsF-3Dcyl ax 180grd.
48

Adunareaa doud lentile cilindrice se face


prin calcul vectorial dupd descompunerea
vectorilor pe axele Ox gi Oy. Dupd
insumarea vectorilor pe aceste axe se
construiegtevectorul rezultant care are o
noui magnitudinegi orientare.
Lentilele prismatice. Ele nu produc o
modificare a vergenlei luminii ci doar
deviazd razele spre baza lor. Imaginea
virtual6 formatd este vdzutd de cel care
poarti prisma ca fiind deviatd spre vdrful
prismei. Unghiul minim de deviatie
corespunde
situafieiin carerazade incidenfd
qi ceade emergenfisuntsimetrice.in pozitia
Prenticeprisma esteagezatdastfel incdt raza
incidentd este perpendiculardpe suprafala
prismei. Pentru unghiuri ale prismei mai
mici de 45 de grade fiecirui grad ii
deviafie de 3 dioptrii
corespunde
prismatice. In general prescrierea unei
prisme se face cu suprafafa posterioard
perpendiculardpe axul vizual. Deviatia se
mdsoari in dioptrii prismatice (o dioptrie
prismatici esteo deviafiede I cm la distanta
de lm de prismd). Orice lentild sferici se
poate aproxima ca fiind formatl dintr-un
ansamblude doudprismeunite fie prin bazd
(lentile convexe), fie prin vdrf (lentile
concave).Fiecarelentili sfericdproduceun
efect de deviere al razelor luminoasecu cit
ne indepdrtim de centrul lentilei. Aceasti
devia{ie este cuantificatd de regula lui
Prentice:
DP:D*Dsf
DP numdrulde dioptrii prismatice,
D distanfade la centrullentilei,
Dsf numirul de dioptrii sferice.
prismelorcu axuri oblice se face
Prescrierea
folosind calculul vectorial prin compunerea
vectorilordevialiilorprismaticede pe axele
Ox gi Oy.
in clinici se folosesc prismele Fresnel
formatedin benzi prismaticesubliri paralele
care sunt lipite pe suprafala posterioarda
unei lentile sferice.Acesteprismereprezintd
solufia optiml pentru devialiile mici
deoareceinlocuiescprismelecu bazd mare.
Deviafiaprodus6de prismddepindedoar de
unghiul dintre suprafefeleprismei gi nu de

bazaacesteia.
Sistemeleoptice sunt ansamblede elemente
optice(lentilesauoglinzi).Ele pot fi de doud
tipuri: sisteme focale (care modifici
r ergenfa) gi sisteme afocale (care nu
modifici vergenfa). Schimbareavergenlei
intre doud sau mai multe lentile se numegte
schimbarea vergen{ei prin transfer. In
sistemele optice focale prima lentild
tbrmeazi o imagine care devine obiect
r irrual pentruceade-adoua.Imaginilereale
au razeimagineconvergentegi cele virtuale
au raze imaginedivergente.Obiectelereale
au razeobiect divergentegi cele virtuale au
raze obiect convergente.Punctelecardinale
ale unui sistem optic sunt punctelefocale,
punctele principale qi punctele nodale.
Sistemele optice afocale nu modificd
r,ergenfagi atunci razeleobiect paralelese
vor continuact raze imagine paralele.Ele
nu au punctecardinaleci doar capacitateade
a miri sau micaoraimaginea(de exemplu
microscopul sau telescopul). Mirirea se
cuantific[ prin raportul dintre putereacelei
de-a doua lentile gi putereaprimei lentile
totul inmultit cu -1. Mdrireatransversdeste
inversul puterii sistemului.Mbrirea axialS
estedatdde pdtratulputeriisistemului.

OPTICA FIZTCA
Generolitdli
Acest capitol al opticii studiazd natura
ondulatoriegi cea corpusculari a radiafiei
luminoase.Teoria ondulatoriea luminii se
acesteiacu obiectede
referdla interacfiunea
dimensiuniasemln[toare lungimii sale de
und6. Radiafia luminoasd este o radiafie
electromagneticd cu aspect sinusoidal,
prin amplitudine gi frecvenfd.
caracterizatd
Distanta dintre doud maxime ale undei
sinusoidalecorespundelungimii de und[.
Teoria cuanticd (corpusculari) studiazi
interactiunealuminii la nivel atomic gi
subatomic. DacI o razd de fotoni
cu un atom atunci electronii
interacfioneazd
acestuiaoscileazi gi sar de pe o orbiti pe
alta. Revenirea pe orbitele de nivele

energeticemai joase se face prin emiterea


energieisub formd de cuantede lumind in
toatedirecfiile.Toate acesteunde emisepot
interferagi se pot insuma sau anula. Faza
unei unde se referd la pozilia unui punct pe
und[. Daci celedoudundesuntinfazdadicd
oscileazi sincron ele se pot insuma prin
interferenfd.Daci ele sunt defazateatunci
ele se anuleazi.
Dtfraclia luminii
Fenomenulde difractie are loc la trecerea
luminii prin spafii de dimensiuni
cu lungimeasa de und6.DacI
asemlndtoare
utilizdm o lumind monocromaticd gi o
proiectEm prin doud fante putem observa
fenomenulde interferenfd pe un ecran sub
forma unor benzi luminoase care altemeazd
cu benzi intunecate.Unghiul de dispersieal
benzilor variazAin funcfie de distanfadintre
fante gi de numirul de fante. Daci distanla
parcurs6 de lumini intre prima fantd gi
ecranulpe careapar franjurile de interferen{d
esteL gi distanfadintre cea de-a doua fantd
gi acelpunctesteL' atunci:
(L-L')/d=sinO
Unghiul de dispersie al benzilor de
interferenfdeste 0 gi d este distanfadintre
fante. L-L':mI unde l. este lungimea de
undl 9i meZ fiind condifia pentru
interferenfa constructivi; dacd m este
a estedestructivd.
(2m+l) I 2 atunci interferenf
Ecuafiafinaldeste:
Vd=sin0/m
in concluziecu cit lungimeade undi este
mai mare (spre rogu), unghiul de dispersie
este mai mare. Cu c6t distanfadintre fante
este mai mare cu atdt dispersia este mai
mic6. DacE se mlregte numirul de fante
atunci benzile luminoase se ingusteazd9i
devin mai strdlucitoarespre deosebirede
carese mlresc.
celeintunecoase
Dispersiaintr-un mediu depindede mirimea
particulelor,de spafiuldintre particule9i de
lungimea de und[. Cdnd spafiul dintre
particule estemai mic sau egal cu lungimea
de und6, au loc fenomenede difraclie cu
dispersie foarte mic6. Dacd se mdregte
spafiereaatunci refeaua de difraclie este
49

dezorganizati gi dispersia cre$te. Acest


fenomen are loc in cazul edemului cornean
sauin cazulhidratirii cristalinului.Dispersia
luminii este invers propor{ionaldcu i"" gi
atunci lumina albastrddiperseazlmai mult
decdt cea rogie. Cristalinul produce o
dispersie puternicd a luminii albastre,
capsula
celelaltelungimi de undSstr6b6tAnd
posterioard.Gradul de dispersieal luminii
albastreesteproportionalcu gadul sclerozei
senileau
cristalinienegi de aceeacataractele
gdlbui-brune. Dupd extracfia
culori
cristalinului cantitateade lumind albastr6
care interaclioneazdcu retina estemai mare
gi de aceeanervuloptic paremai decolorat.
Difraclia luminii se poate utiliza c{inic in
evaluareaacuit6lii vizuale potenfiale prin
interferometrielaser la cei care au opacitili
corneene,cristalinienesau vitreene. Sursa.
radiafieiluminoaseesteun laserNe He care
genereazd
doud fasciculece se propagi prin
zonele transparente ale corneei qi
cristalinului,pe retin6. Cele doui fascicule
interfereazl pe retind formdnd benzi
luminoasegi intunecate.Distanfa minimd
perceputl intre dou6 benzi cu luminozitate
maximd corespunde acuitdlii vizuale
potenfiale.
Difraclia explic[ multe dintre fenomenele
optice ap{rute in cadrul diferitelor afecliuni
oculare. In mod normal prin geometria
extrem de precisl a refelelor de refracfie
prezentein comee gi cristalin se produceo
interferenfedestructivda undelorluminoase
gi o dispersie minim6, fapt care asigurd
transparenla
acestorstructuri.
Difracfia luminii are loc Ai la marginea
pupilei proporfional cu raportul dintre
circumferin{apupilardgi ariapupilari saucu
D/4 (undeD estediametrupupilar).
Polsrizarea luminii
Lumina oscileazi in planuri perpendiculare
pe direcfia de propagare. In lumina
nepolarizatiexisti o infinitatede planuri de
oscilatie dar dupi ce fasciculul strdbateo
prisml Nicol sau un cristal de iod, lumina
devine polarizati adic6 oscileazd intr-un
singur plan. Acelagi fenomen se produce
50

prin reflexia luminii pe suprafetede ap6.


Pentrua ecranaefectul luminii polarizatese
pot folosi ochelaride soarepolarizafi.
Unele structuri de la nivelul retinei au
proprietatea de birefringenfd gi produc
polanzarealuminii. Stratul fibrelor neryoase
dispuse radiar aclioneazdca un filtru de
polarizarecare permite transmiterealuminii
galbene. Stratul celulelor fotoreceptoare
oscileazd
care
lumina
absoarbe
perpendicularpe elementeleradiare.

OCHIUL CA SISTEM OPTIC


Ochiul schematic Gullstrand
Ochiul este un sistem optic dinamic cu o
putere de refractie de cca 64D. 70% din
aceastdvaloare este datorati interfetei aercornee gi 30% cristalinului. Ochiul
schematicGullstrandreprezinti un sistemde
parametrii care ne permit sd calcul[m
dimensiunileunei imagini retiniene'Analiza
ochiului se reduce la studiereacelor patru
suprafele dioptrice principale. Fa{a
anterioarl a corneei are o puteredioptricd
de cca48.83Dgi o razdde 7.7 mm. Indicele
de refracfiecorneaneste de 1.376.In jurul
vertexului suprafeleianterioareexistdo zon6
optic[ cu diametrulde 3 mm care prezintd
un astigmatismfiziologic conformregulii.
Fa{a posterioari a corneei are o putere
dioptric6de-5.88D gi o raz6de 6.8mm.
Fa{a anterioarl a cristalinului are o razd
de curburdde l0mm. Indicelede refractieal
cristalinuluiestede 1.41.
Fa{a posterioarl a cristalinului are o razd
de curburi de 6mm.
Puterea refractivi totali a corneeiestede
44.305Dgi ceaa cristalinuluineacomodat
de
l9.llD.
Grosimeacorneeiestede 500 de miuoni gi
cea a cristalinului de 3.6 mm. Ochiul
standardeste hipermetrop de *1D, are o
putere refractivi totali de 58.64D 9i o
lungimeaxialdde 24mm.
Punctul nodal al ochiului estepunctulprin
care razele incidente trec nedeviate.El se
afld la l7.lmm de retinl gi ne ajuti sd

:alcul6m mirimea imaginii retinieneprin


:onstrucfia graficd a doud triunghiuri:
::iunghiulobiectgi triunghiulimagine.Cele
:oud triunghiuri sunt asemeneagi astfel
-.btinemraportulintre indllimile obiectuluigi
naginii:
.l
t obiect/h imagine:diStahlo obiect-pun
s1 1ocil/17
:1m

.nrersul raportului de mai sus reprezintd


narireaimaginii.
Punctulfocal principal se afl6 la 15.7mm
:nterior de vertexul cornean.Puncful focal
.ecundarse afl[ la 24.3 mm posteriorde
, ertexulcornean.
Ochiul schematic modern include gi
-alculul asfericitdlii suprafefelorcorneene
:ristaliniene. Aberalia de sfericitate este
:ompensat[ datoritd formei asferice a
:,-rrneeigi cristalinului. Fiecaredintre cele
:oud structuri au o razd de curburd care
rfe$tespreperiferie.
Ochiul redusDonders
,Jchiul redus Donders este un model
.:mplificat in care cele patru suprafele
:ioptricesuntredusela unasingur6.
Puncteleprincipale sunt situatela l.5mm
msterior de comee.Aceastaare o razd de
j ?mm.
Punctul nodal al ochiului se aflI la 7.Zmm
:n spatelecorneei.
Distan{a dintre punctul nodal gi retini
:stede 17.Zmm.
Refrac{iatotal5 estede 58D.
indl{imea imaginii retinieneesteegalScu
:rodusuldintredistanlapunctnodal-retindqi
-rnghiul subintins de obiect (exprimat in
:adiani).
Biologia ochiului ca sistem optic
Emetropie pi ametropie. Refracfiaoculard
este determinati de corelatia dintre patru
parametrii fundamentali: lungimea axial[,
putereadioptricda comeei,putereadioptricd
a cristalinului gi addncimea camerei
anterioare.Din punct de vederestatistic, in
cadrul unei populatii, fiecare din ace$ti
Ochiul
parametriiare o distributiegaussiand.
emetrop este consecinta unui echilibru

determinatgeneticintre cei patru parametrii.


Studiile pe familii au arltat o corela{ie
p6rinte-copil in ceea ce privegte puterea
dioptrici a corneei gi lungimea axialS a
globului ocular. Factorii de mediu
influen{eazdgi ei starearefractivd dar intr-o
mdsurdmult mai mic6. Lipsa de corelafie
dintre cei patru parametrii poate produce
aparitia unor vicii de refractie numite
corelatie. Ametropia
ametropii de
componentdexprimd dezechilibruldoar al
unui parametrudin cei patru gi estemult mai
rard.
Distribu{ia normall (gaussiani) a stirii
refractive a ochiului. Emetropiagi viciile
de refracfie sunt puncte ale distribuliei
gaussiene.Vdrful curbei se afl6 la +lD 9i
atunci 75% dintr-o popula{ie se afl6 in
intervalul 0D +1.9D. Exist6 o simetrie in
ceeace privegteproporfiilevalorilor de -lD
-4D se afl6 in
$i +3D. Miopii intre 0D
proporfie egal6 cu hipermetropii+2 +6D.
Datele statistice referitoare la lungimea
axiali a globului ocular aratl o medie de
24.2+-0.85mm.Putereadioptrici a comeei
este in medie 43.1+-1.62D gi puterea
dioptrici a cristalinului19.7+ -1.62D.
Variafia lungimii axiale in func{ie de
virst6. Cel mai important parametru care
influenfeazirefracfiaocularl este lungimea
axiald a globului ocular. La nagtereaceasta
estede aproximativlSmm gi la 3 ani ajunge
la 23mm. Aceastl cregterein primii trei ani
corespundeunei variatii de l5D. Apoi pdnd
la 14 ani ochiul mai cregtedoar l.5mm.
ElongatiaaxialSare o vitezdmaximi doarin
primul an de viatd. Varialia lungimii axiale
este compensat[ de reducerea puterii
dioptrice a cristalinului gi a corneei.
Lungimeaaxiald estedeterminantdmai ales
in viciile de refracfiemai mari de +4D sau6D.
Varia(ia stirii refractive in func{ie de
virsti. La copii se observl prezenfaunei
hipermetropiimici. Nou-nlscufii au cca +2D
gi sugarii au chiar un astigmatisminvers
regulii. La vdrsta pubertltii hipermetropia
disparegi de aceeanu se prescriuochelarila
copii mai mici de 7 ani gi o refraclie
5l

cicloplegici mai mici de +1.5D. in jurul


virstei de 7 ani are loc o diminuare a
hipermetropieigi la pubertateo inversarea
tendintei,spremiopie.La mareamajoritatea
persoanelor evolu{ia spre miopie scade
foartemult dupdl8 ani.
DISCRIMINAREA VIZUALA
AcuitateavizualL care estein mod obignuit
testatd in cadrul consultului oftalmologic
este doar o parte a intregului care exprimd
discriminareavizual6. Cele trei fatete ale
discriminirii vizuale sunt discriminarea
luminoasd, discriminarea spafiali gi
discriminarea
temporalia stimulilor.
i
Discriminarea spa(iald
Acuitateavizuald reprezintdabilitateade a
distingeforme gi relafii spafiale.Principalele
tipuri de discriminarespafialdsunt:
Acuitatea minimului vizibil (detectia)
corespundesuprafeteiminime perceptibile.
Aceasta are o valoare de cca 4.301t2.
Minimul vizibil esteun cerc de difuziunecu
diametrul de 1.4 mm care subintindeun
unghi de 30 de secundede arc. Minimul
vizibil nu este un punct ci o arie datoritd
migclrilor de oscilatie a ochiului qi a
aberafiilor sistemului optic. Acuitatea
minimului vizibil mdsoardcea mai mici
cantitatede lumin6 (egal6cu produsuldintre
aria foveali a minimului vizibil gi
iluminarea)care stimuleazldoud celulecon
vecine (diametrul ztt). Cu cdt obiectele
luminoasesunt mai mari cu atdt stimuleazd
mai multe celule fotoreceptoare
gi de aceea
imaginilepar mai mari.
Acuitatea minimului perceptibil testeazd
cel mai mic obiect luminos perceputpe un
fond intunecatsau strllucitor. Este suficient
ca o linie neagrdsi subintindd0.5 secunde
de arc pentru a fi perceput6. Pragul
perceptibildintre fond gi obiectul luminos
este de l% adici ochiul poate percepe
diferenfede strElucirede lo/o.
Acuitatea minimului separabil. Minimul
separabileste unghiul minim dintre dou6
surse luminoasepentru ca acesteasd fie
perceputeseparat.Condilia este ca doud
52

conuri stimulate si fie separate de unul


nestimulat.Distanfadintreconurilestimulate
estede 3p (deoarecediametrulunui con este
de 2p) ceeace corespundeunui unghi de 36
secundede arc sau 0.6 minute de arc.
Fiecareminut de arc reprezinti o acuitatede
1.2. Ochiul uman are o acuitatemaximi de
0.72minutede arc.
Acuitatea Vernier gi hiperacuitatea
reprezintd capacitatea de a detecta o
intreruperede 3-5secde arc inh-o linie.
Acuitatea maximului legibil se testeazicu
ajutorul optotipului Snellen gi corespunde
unghiuluisubintinsde ceamai micd literdde
pe optotip. Fraclia Snellen are la numitor
distantala care ar trebui cititd litera gi la
numdrltor distanfaefectivdla careestecitita
litera. Distantade testareeste de 5m. Dacd
pacientul distinge rdndul in care detaliile
subintindI min atuncifracfiaSnellenestede
5/5. Daci pacientulvede de la 5m rdndulpe
care ar trebui sd-l vadd de la 50m, atunci
fracfia devine 5150 sau l/10. Testarea
acuitilii vizuale cu ajutorul optotipurilor
depinde de factori obiectivi gi subiectivi.
Factorii obiectivi sunt legafi de forma
geometricda testului(de exemplucifrele4 gi
7 se recunosc mai ugor), luminantd
(fondului, testului qi mediului), contrastul
test-fond(sd fie mai marede 70Yo),culoarea
testului(normalse folosesctestealb negru),
timpul de prezentare(timpul minim sI fie
mai mare de 0.ls) gi distanfade prezentare.
Alli factori sunt reprezentalide viciile de
refracfie, aberafiile sistemului optic,
acomodatia,diametrul pupilar (diametrele
mari induc aberafii optice, cele mici,
difraclie), topografia retiniani (acuitatea
vizuald fotopici maximd se aflI la nivelul
foveolei;acuitateavizuali scotopicdmaximd
este situatl la l0 grade de foveol[),
binocularitatea(acuitatea v izualf binocularl
este mai buni decdt cea monoculard),
dominantacorticali (dreptaciiau o acuitate
vizual6,mai bunl cu ochiul drept datoriti
proiec{iei a 2/3 din fibrele rnaculare la
nivelul cortexuluioccipitalstAng).Acuitatea
vizuall variazdin funcfie de vdrstd(acuitatea
vizualSla nou-n[scutestede l/10 gi de 6/6

.a 5-6ani;dupd 50 de ani scadecu l0% pe


:lecaredecadide vdrstd).
de
Discriminarea distan{ei estecapacitatea
a apreciadistanlapdn[ la obiect.Aceastase
iatoreazi faptului cd cei doi ochi primesc
imagini diferite ale aceluiagiobiect fapt ce
creazlo disparitateinterpretatdca addncime,
:undamenulvederii in spatiu. Ea se poate
.-uantificaprin evaluareaunghiuluisubintins
Je obiect gi poateatinge maxim 2 secunde
ce arc.
D iscriminarea luminoasd
Sensibilitateala strllucire estecapacitatea
ie a detectacel mai slab stimul luminos.
Suntsuficien{i5 fotoni pentrua creasenzafia
IuminoasS.
evidenfieazd
Discriminarea strilucirii
diferenteledintre doul surseseparate(litera
;i fondul),bazaperceplieiformei obiectelor.
Este suficienti o diferenfi de strdlucirede
numail% pentrua sesizasursa.
Sensibilitateade contrast este definiti ca
diferenfadintre strdlucirealiterei gi cea a
tbndului. Ea este egal6 cu raportul dintre
diferenlastrSluciriiobiectuluigi fondului gi
sumastrelucirilorobiectuluigi fondului(OF/(O+F). Misurarea sensibilitifii de
contrastse face cu ajutorul unui sistem de
undesinusoidalecarevariazdat6tin contrast
c6t gi in frecvenfdspafialI.OptotipulSnellen
nu poate fi folosit pentru determinarea
sensibilitSlii de contrast deoarece doar
frecventa spatiald se modificd (rindul
acuitdlii vizuale de 616 are o frecventd
spatiald de 3 cicli/grad). Diferenfa de
strdluciredintre litere gi fond la optotipul
Snelleneste constantdde 100%. Testarea
sensibilitdfiide contrastse face cu aparate
careprezintdpacientuluialtemantede benzi
luminoase gi intunecate numite unde
sinusoidale. Distanfa dintre doud benzi
cuantifici frecven{aspafiali careestedin ce
in ce mai mare atingind valori de 4cpg.
Frecvenfaspaliald se referi la numdrul de
benzi pe unitate de unghi subintins. in
acelagitimp putem s[ scddemiluminan{a
fonduluiastfelincAtsd producemo diferenf6
de strilucire din ce in ce mai mic6 pentru

fiecaretip de frecvenfdspafiali. De-a lungul


cdii vizuale orice imagine estedescompusd
prin transforrnare Fourier intr-o sumd de
unde sinusoidale de frecvenfe spafiale
diferite, de contrastediferite, de fazediferite.
Ajung in sistemulnervos central 6 tipuri de
frecvenfespalialecu 20 de orientiri diferite.
Fiecare dintre acestea este codificati gi
transmisdpe cdi nervoaseseparate.Dacd se
inregistreazdfrecvenfelespatialecare pot fi
perceputela cel mai mic contrastintre fond
gi test atunci oblinemo funcfie a modulatiei
de transfer pentru o anumiti orientare a
undelor sinusoidale.Cel mai mic contrast
corespundepragului de contrastgi inversul
acesteivalori este de fapt sensibilitateade
contrast. Dacd reprezentdm grafic functia
modulafiei de transfer (MTF) ca fiind
sensibilitatea
de contrastfunctiede frecvenla
spaliald atunci notdm pe ordonatd
sensibilitateade contrast gi pe abscisi
frecvenfaspaliald.Curba ob{inut[ are formd
de clopot cu maximul sensibilitdfii de
contrastin dreptul frecvenfei spatialede 45cpg. Dac[ schimblm directia undelor
sinusoidalese obline o alti funclie. Un
sistemoptic idealarefuncfiaMTF sub forma
unei drepteorizontaledeoarecesensibilitatea
de contrast este constanti indiferent de
frecvenfa spaliali. Ochiul produce o
asemeneafunc{ie MTF liniar[ dar calea
opticd o altereazdneliniar. Sensibilitateade
contrastpoatefi primul parametrucarescade
in afecfiuni cum ar fi: edemul cornean
epiteIial, keratoconul, cataractasubcapsulard
diabeticS,
posterioar6,
retlnopatra
gi
nevrita
senili
maculard
degenerescenfa
optic6.

t
D iscriminarea culorilor
Orice culoare poate fi caracterizatdprin
lungimeade undd,saturafie(cdt alb contine)
gi strilucire (cdti energie confine).
Discriminareaeste maximi intre 490nm qi
580nm, interval in care orice diferenfd de
lnm poate fi observatd.Ochiul uman poate
distinde cca 128 de nuanfe (lungimi de
undi).
53

ACOMODATIA $I CONVERGENTA
Acomoda{iaestemecanismulfiziologic prin
careochiuligi ajusteaziputereadioptrici. La
ochiul neacomodatcorneea contribuie cu
7A% Si cristalinulcu 30o/odin cele 64D ale
puterii refractive totale. Prin acomodatie
cristalinul suplimenteazdputereadioptricd
cu o valoaredependentide v6rst6,mecanism
absolutnecesarvederiiobiectelorapropiate.
Mecanismeleacomoda(iei
Reflexele de acomodalie,convergenfdgi
miozd sunt sinchinetice adicd au loc
simultan datoriti at6t a conexiunilor
corticale qi subcorticale cdt gl a clii ,
nervul
parasimpatice comune
din
oculomotor. Stimulul acomodativ este
varialia de vergenfi a luminii care produce
abera{iacromaticdgi efectulStiles-Crawford
la nivelul retinei(retinaestemai sensibildla
razele care vin perpendiculardecit la cele
oblice).La frecvenfespafialefoarte mici de
lcpg diverselelungimi de undd focalizeazd
in fafa retinei gi au un efect diferit asupra
conurilor foveale L, M gi S care sunt
sensibilela diferenfede contrast.Imaginile
obiectelor mai apropiate de punctum
remotum apar pe retinl sub forma unor
cercuri de difuziune. Impulsurile nervoase
pornesc de la maculd prin nervul optic,
chiasma optic6, tractul optic ai radiatiile
optice spre cimpul cortical 17. De aici
fibrele eferenteajung la nucleul accesoral
oculomotorului (Edinger-Westphal) din
mezencefalunde se afli primul neuron al
Axonii acestuia
cdii eferenteparasimpatice.
str[bat nervul oculomotor gi ridlcina
motoriea ganglionuluiciliar gi fac sinapsl?n
ganglionulciliar (undese afl6 deutoneuronul
cdii ajungprin
cdii). Axonii deutoneuronului
nervii ciliari scur{i la globul ocular gi
inerveazlparteacirculari a mugchiuluiciliar
(mugchiul Rouget-Muller).Aceasta are ca
efect relaxarea zonulei lui Zinn gi a
intregului cristalin ale cdrui suprafetedevin
astfel mai bombate.Conexiunilecimpului
cortical 17 cu cdmpulmotor vizual 19 gi cu
cAmpul frontal (cdmpul motor ocular)
54

reprezinti suportul pentru reflexul de


convergenfL,careeste un reflex sinchinetic
cu acomodafia.Din cAmpulfrontal pomesc
fibre spre subnucleulpentru mugchiuldrept
medial din nucleul oculomotorului.Stimulii
determini contracfia muqchilor drepti
mediali gi deci convergenfa.Un alt reflex
sinchinetic acomodaliei este mioza care
diminueazl aberaliile optice gi cregte
profunzimea cAmpului gi deci a calit6lii
imaginii.Braful eferental acestuireflex este
identiccu cel al acomodafieinumaicd axonii
neuronilor ganglionului ciliar ajung in
mugchiulcircularal irisului.
Modificirile cristalinului in acomoda{ie
Modificarez razelor de curburi. in
acomodafieare loc o scidere accentuatda
razei anterioarede la 10 mm la 5.3 mm
rezultdnd o bombare anterioari de formd
asferici (raza de curburd cre$te spre
periferie). Raza suprafelei posterioare a
cristalinului varlazddoar cu 0.5 mm gi de
aceeanu are un rol importantin acomodafie.
Bombareaanterioari a cristalinuluiproduce
o cre$terea puterii dioptricecristalinienede
la 17 D la 33 D adicd inc6 l4-16D peste
puterearefractivda ochiuluineacomodat.
Modificarea indicelui de refrac{ie.
Cristalinulare o structurd,,in foi de ceap["
cu o densitateprogresivi dinspre periferie
sprecentru.Indicelede refactievariazdde la
t.:SO in periferie la i.406 in centru. in
acomodafieare loc o schimbarea geometriei
lamelor cristaliniene care au ca efect o
cregterea indicelui de refraclie in zona
centrald.Modificarea capsuleicristalinului
apare mai ales in capsula anterioari care
bombeazlugorin procesulde acomodatie.
Parametrii optici ai acomoda{iei
Punctul remotum este punctul cel mai
indepdrtat de ochi vdzut clar ftrI
acomodafie.La ochiul emetropestesituatla
o distanfl mai marede 5m. Punctul proxim
reprezinti cel mai apropiat punct in care
imaginea este inci vdzutd clar. El
corespunde unei acomodafii maxime.
Parcursul acomoda{iei (PA) este distanta
dintre punctul proxim gi punctul remotum.
Amplitudinea acomodafiei (AA) este

diferentadintre puterearefractiv[ a ochiului


cAndprivegtein punctul remotumgi puterea
refractivi in punctul proxim. Amplitudinea
acomodafiei scade cu vdrsta gi valorile
acesteiapenffu emetropi pot fi citite in
tabelulDonders.

Vdrsta
10
15
20
25
30
35
10
15
50
55
50
65
a0

:5

AA(D)
t4
t2
10
8.5
5.5
4 .5
3.5
2.5
r.75
1.00
0.5 0
0.25
0.0

PA (cm)
8.3
l0
tt.7
14.2
r8.2
2 2 .2
2 8 .5
40.0
il

100
200
400

Convergenya
Convergenfaeste o migcare sincroni a
globilorocularisprenazal.Intreagamigcare
dinspre lateral spre nazal poate fi
descompuslin mai tipuri de convergent[
amorsatdde stimuli diferili. Convergenta
in pozilia de repausgi este
tonicd aclioneazd
datoratdtonusului mugchilor oculari care
astfelmentin paralelismulglobilor oculari.
Convergentaacomodativ6este produsd de
stimulul pentru acomodalie. Convergenta
iuzionali esteindus[ de un stimul fuzionalgi
menfine vederea binoculard unic6.
Convergenfaproximald are loc atunci cdnd
se privegteun obiect apropiat.Convergenfa
relativdexprim[ gradul de convergenfdla o
anumiti valoare a acomodaliei, necesarl
pentru a men{ine vederea binoculari.
se mdsoardin unghiurimetrice
Convergenfa
,un unghi metric esteconvergenfanecesari
pentrua fixa un obiectla lm dupdce a privit
un obiectla distantd).
acomodativiconvergenfi
Raportul
convergen{6. Raportul CA/A cuantificl
;onvergenfaacomodativdcorelati cu fiecare
lD de acomodafie.Acest raport se mdsoar[
in dioptrii prismatice,este constant9i are

valoarenormaldde 2-4:1.
Mdsururea acomodaliei
Unitatea de mdsurd a acomodatiei este
dioptria gi corespundeinversului distantei
pdndin punctulde fixare (distanfdde fixare).
Misurarea punctului proxim se face cu
rigla acomodativd.Pe aceastaestemontatun
card pentrucitit care gliseazi.Cdnd cel mai
mic rAndde pe card estevdzut neclaratunci
se noteazddistanfa.Se evalueazdde trei ori
pentru a incerca diagnosticarea unei
astenopiiacomodative.La emetropiila care
punctum remotum este la infinit (>5m)
inversuldistanteipunctuluiproxim estechiar
amplitudinea acomodativ[ exprimatd in
dioptrii. Dupi calcularedatelese compari cu
tabelulDonders.
Misurarea amplitudinii acomodativecu
rigla acomodativi prin metoda Prentice.
Se utilizeazdrigla gi se punein fata ochiului
o lentild de +3D caremuti punctulremotum
gi punctul proxim mai aproapede ochi. in
acest caz putem citi chiar de pe rigli
distanfele punctelor proxim gi remotum.
Parcursul acomodafiei este diferenla intre
distan{a punctului remotum qi cea a
proxrm.
Amplitudinea
punctului
acomodativieste:
AA=1/dpn-l/dpp
Amplitudinea acomodativl binocular6este
mai mare cu 0.5-lD decdtcea monoculari.
in cazul testirii binoculare la cei cu
insuficienfi de convergenfdputem obline
erori datoritd intreruperii mecanismuluide
fuziune.
Calcularea amplitudinii acomodativeprin
metoda sferelor. Se utilizeazd un card
pentru aproapela 40cm de ochi. Se adaugi
lentile cu minus gi apoi cu plus pdn6 cdnd
scrisul devine neclar. Adun6nd valorile
absoluteale lentilelor oblinem amplitudinea
acomodativ6.
acomodative
Calcularea amplitudinii
dupi cicloplegie. Se recurge la aceastd
metodd deoarecetonusul acomodativeste
influenlat nu numai de vdrsti ci 9i de
optlce
gi
aparate
obosealS
spasm
pot
un
induce
(autorefractometrele
acomodativ ceea ce are ca rezultat o
55

a numAruluide dioptrii spre


supraevaluare
miopie). Pentru eliminarea influentei
acomodatieise pot folosi urmdtorii agenfi
cicloplegici: ciclopentolat (debut la 20-l5min, duratd de acliune l2-24h), atropina
(debut la 6-24h, durati de acfiune 10-14
zlle), scopolamina(debut la 3Omin-lord,
durata de acfiune 3-4 zlle), tropicamida
(debut la 20-30min, durata de acliune 4l0h).
Initial se mdsoari refractia fer6 agenti
cicloplegici(refracfiadinamicl) 9i apoi dupd
(refracfia
staticd).
cicloplegie
(ciclogyl)
la
este
utilizat
Ciclopentolatul
concentratiide 0.5o/opentru copii mai mici
de un an qi de lYo dupd aceasti vArst6.
Schemade adminisharepresupuneinstilarea
a trei picdturi (la intervalede 5 gi de 15
minute). Efectul se poate evidenfia
retinoscopicprin apreciereadiferentei de
dioptrii distanfi aproape. Atropina este
utilizati la copii mai mici de 4 ani cu
pigmentareirian[ intensd gi hipermetropii
mari. Concentratiautilizatd este de 0.5%
pentrusugariimai mici de 3 luni gi de l%
pesteaceastlvdrstd.Atropina se instileazdo
picituri de 3 ori pe zi timp de 3 zile. La
instilare este obligatorie presiunea pe
punctele lacrimale pentru a diminua
absorblia sistemicd.Semnelede toxicitate
cicloplegicd sunt senzatia de usciciune,
febr6,rash,febrd,agitaliesaudelir.
Mdsurarea convergen(eigi a raportului
convergen(d acomodativd-convergenfdMisurarea convergenfeise faceprin
punctuluiproxim de convergenld
m6surarea
prin folosireariglei acomodativegi o linti de
fixare.Aceastaesteapropiatide ochi p6ni
pacientulvedefinta neclarsaudublu.In mod
normalaceastidistanfi estede cca6cm.
Mlsurarea raportului convergenfi
acomodativ5-convergenfisepoaterealiza
prin trei metode:
- Metoda gradientului. Se face testul cu
prisme pentru o anumitd valoare dioptricd
prismaticdpAnI ce ochiul rlmdne nemigcat.
Setesteazdla apropierecu gi fbrdo lentilEde
56

+3D. Se testeazdla distan!5cu sau fdri o


lentildde -3D.
Raportul a1/4=(DP cu acomodalie-DP
rErr
aco-odalie)/AA

DP dioptrii prismatice
AA amplitudineaacomodativi
-Metoda heteroforiei. Se efectueazitestul
cu prisme la apropieregi la distan{d.Este
evaluatddistanfa interpupilardgi se aplicd
urm6toarea
formul[:
Raportul CA/A=DIP(om)+(DP
"p,o"p.-DP
oot'ng)/AA

- Metoda grafici. Se evalueaz[unghiurile


de devia{ie la distanfd gi la aproape cu
ajutorul sinoptoforului. Se adaugd lentile
pe acelagi
negativepdn6la -4D qi setesteazd
rdnd la optotip. Se deseneazdun gafic in
care se noteazd pe abscisd numirul de
dioptrii gi pe ordonatl convergen{ain
dioptrii prismatice.
Tulburdrile liziologice ale acomodaliei.
Presbiopia
Presbiopiaeste un viciu de refractie, o
tulburare fiziologicl a acomoda{ieicare
aparein jurul vdrstei de 40-45 de ani gi se
manifestd prin diminuarea progresivd a
amplitudiniiacomodative.
Simptome. Presbiopia se manifestd prin
vedere neclarl la distan{a de 33 cD,
accentuatlde o iluminare slabd care este
asociatdcu astenopiela lectur6, cefalee,
gi hiperemieconjunctival6.
hiperldcrimare
Mecanism. Presbiopiaeste rezultatul unui
procesde imbdtrAnirenormali a cristalinului
care igi pierde lent elasticitateaqi astfel
amplitudineaacomodativi diminueazdpind
la 0 dioptrii in jurul vdrstei de 75 de ani.
Scleroza cristalinului se manifestd prin
reducerea elasticit6tii capsulei gi a
plasticit6fii nucleului cristalinian la care
contribuiein micd misurl sclerozacorpului
ciliar.
Optica presbiopiei. Din tabelul Donders
observdm cd la vdrsta de 50 de ani
amplitudineaacomodativdeste de 2.5D gi
deci pentru a vedea clar pacientul trebuie
trebuie sI indepdrtezecardul de testarela
40cm. DacS acesta doregtesi citeasci la

33cm el are nevoie de o amplitudine


acomodativlde 100/33adic[ de 3D. Putem
deci s6-iprescriemo lentildcu plus egal6cu
diferenladintre cele doud valori (3D-2.5D)
adici +0.5D. Dacd doregtesd citeasci la
25cm are un necesar de 4D gi trebuie
prescrisio lentildde +lD.
Corecfia optici. In presbiopieprescrierea
ochelarilorse face in funcfie de distanfala
care citegtegi la care lucreazdpacientul.Se
prescriulentilelecu plus cu valorilecelemai
mici care clarificd cel mai mic scris de pe
cardulde citit. Pentruprescrierea
ochelarilor
bifocali sau multifocali se poate parcurge
urmitorul algoritm:
-calcula{inecesarulde dioptrii la distanfdin
functiede viciul de refracliepreexistent;
-evaluali amplitudinea acomodativ[ gi
refinelijumdtatedin valoareaei ca rezewl
gezervaacomodativd);
-calculati necesarulteoretic de dioptrii in
funcfiede distanfade lucru (de exemplula
33cm3D);
-efectuatidiferenfaintre necesarulde dioptrii
la distantade lucru gi rezervaacomodativd
ri umitatedin amplitudineaacomodativd);
-adiugarea lentilelor cu plus. Dupd ce
efectudm diferenfa de mai sus, valoarea
:ezultatdeste punctul de plecare peste care
addugdmprogresiv lentile cu plus pdnd
pacientulvedeclar rdndulcel mai mic de pe
;ard la distanfade lucru aleas6.Este foarte
:mportant ca aceasti distanfi si rdm6nd
;onstant[ gi s5 se verifice parcursul
:comodafiei prin apropierea cardului gi
.ndepirtareacarduluipdni vedeneclar.Dac[
parcursulacomodafieiestemic se ajusteazd
ientilelepdndce pacientulvedeclar aproape
intr-unintervalacceptabil.
Ochelariibifocali prezintdschimblri brugte
puterii refractive gi inilfimea
:le
segmentuluiinferior estecalculatdin funcfie
Je ocupatie.Cei care folosescochelariimai
nult la citit au nevoiede un segmentinferior
nrai mare. Pentru a compensa anumite
preexistente
segmentele
:reteroforii
:nferioare se pot descentra. Lentilele
la acei
rrogresivesunt mult mai avantajoase
rresbiopicarenu pot folosi ochelariibifocali

datoritdsaltuluicareaparela privirea in jos.


Curbura suprafeteiunei lentile progresive
cre$tespre inferior. Aceastdlentild are patru
zone optice; zona sfericl pentru distan{6,
zona sfericdpentrucitit, zona de tranzifiegi
zonaperifericS.Lentilelecilindrice se aplicd
pe suprafataposterioard.
Corecfia chirurgicall. Noile tendinle din
chirurgiarefractivdcautdgdsireaunor solulii
pentru corectareapresbiopiei. Cu ajutorul
laseruluicu excimeri s-a incercat realizarea
unei ablafii concentricea corneeiastfelincdt
pentru un anumit diametru pupilar si se
obfind o putere refractivl prestabilitd.in
cazul in care pacientulprivegtela 33cm se
produce reflexul de mioz[ gi pentru acel
diametru curbura corneei trebuie sd fie
calculatd astfel tncdt si permitd vederea
clari la acea distan{6. Cdnd pacientul
privegtela distanfd,diametrulpupilar cregte
o alti
la o noudvaloarec5ruiaii corespunde
curburd comean6. Datoriti varialiilor
individualeale diametruluipupilar departeaproapeestefoarte greu de gisit un algoritm
de calculal tratamentuluicu lasergi de aceea
rezultateleau un grad de imprecizieridicat.
O alti direclie de cercetarein tratamentul
presbiopiei este keratoplastiaconductivd.
Studiile clinice FDA faza a IIIa incearcdsd
argumentezeaceastdtehnicd carepdnd acum
a fost folositd doar in tratamentul
hipermetropiei. Keratoplastia conductivd
este mai pulin invazivl decdt tratamentele
laser gi constdin plasareaunor puncte de
tratamentpe comee cu ajutorul unei sonde
care emite unde radio. Ele au efectul de a
aplatizazonemici din comeeaperiferici. Se
poate induce la nivelul corneei o
multifocalitate in trepte. Deoarece aceasta
tehnicdestereversibill o altd abordarear fi
pe
ochiul
inducerea unei miopii
prealabild
a
dupd
nondominant
anizometropiei,
Implantele intraoculare folosite uzual in
operafiilede cataractiau un singur focar 9i
nu pot simula acomoda{ia. Pentru ca
pacientul sI vad6 clar la distanti 9i la
aproapeestenevoie de implante multifocale
cu 2-3 zone optice concentrice sau de
57

.l}

implante asferice. Atunci cdnd privesc


aproapese produceo mioz6 reflexd gi aria
pupilari se reducedeasuprazonei optice cu
putereadioptricd cea mai mare. Diametrul
pupilar estefoartevariabil gi de aceeanu se
obfin intotdeaunarezultatesatisfrcitoare.Cu
toate cA implantele multifocale au o
ad0ncime a focusului superioard celor
unifocale,sensibilitateade contrastestemai
mic6 9i deci calitatea imaginilor este
diminuati. Orice descentrarepostoperatorie
acuitalii
a implantuluipoateducela scdderea
vizuale.
Tulburdrile patologice ale acomodayiei gi
convergenlei
Insuficien{aacomodativi
lnsuficienta acomodativ6este o inabilitate
constantd de a produce necesarul de "
acomodafie corespunzdtorpentru vArsta gi
starea refractivd a pacientului. Acest
fenomenapareincd de la inceputulefortului
acomodativ spre deosebire de astenopia
acomodativicareesteprogresivi.
Etiologie: medicamenteparasimpaticolitice,
tranchilizante,
antihipertensive,
viroze, febr6,traume,carenle
contraceptive,
vitaminice;dacdafec{iuneaestemonocularl
ea poatefi produsdde ciclite, glaucomsau
traumeoculare.
Tabloul clinic este caracteizat pirn vedere
neclari la citit, vederenormaldla distan{6gi
obosealb ocular[. La fixafia aproape se
observI o exoforie qi daci incearcd si
acomodezepoateapirea esoforia.
Tratament. Este important s5 se elimine
cauza gi si prescriem temporar sau
permanentcea mai micl lentilI cu plus.
Dacdla insuficientaacomodativ[se asociazd
o insuficienfdde convergenldatunci pot fi
indicate exercifii ortoptice. Uneori sunt
necesare gi miotice pentru a stimula
acomodatia.
Astenopiaacomodativi
Astenopiaacomodativi este determinat[de
ineficien{amen{ineriiunui efort acomodativ
constant corespunzdtor v6rstei gi stirii
refractive.
vicii de
Etiologie:slibire general[,oboseal5,
58

distanfdde lucru mic6,


refracfienecorectate,
computer,medicamente;
Tabloul clinic. Vederea la citit devine
neclarddupd un timp gi vedereala distanlE
este normal6. Parcursul acomodativ se
modificd pe misurd ce obosegtela testare.
Pacientul prezintd o esoforie la fixarea
aproape gi poate avea insuficienfd de
convergenfd care determind perturbdri ale
vederiibinoculare.
Tratamentul se bazeaz6, pe odihnS,
vitamine, corectareaviciilor de refracfie,
prescriereade lentile cu plus temporar 9i
exerci{ii ortoptice la cei cu insuficien}dde
convergent6.
Iner{ia acomodativl
Inerfia acomodativdreprezintd inabilitatea
de a adapta acomodafia la schimbarea
distanfei de fixare. De exemplu dacd
pacientul citegte gi apoi priveqte brusc la
distan{6el va vedeaneclar.
Etiologie: anizometropii,obosealigeneralE,
pupildAdie;
Tabloul clinic. Pacientularein generalpeste
30 de ani gi inifial vedere este neclarSla
aproape;apoi vederease clarifici gi devine
neclari dacdprivegtebruscla distan!6.Acest
fenomen este intermitent gi parcursul
acomodafieinu esteafectat.
Tratamentul presupuneodihnd gi vitamine.
Dacd este asociati cu insuficienta de
convergenfi atunci sunt necesareexercilii
ortoptice.
Paralizia acomodativl
Paralizia acomodativd apare datoriti
paralizieimugchiuluiciliar.
Etiologie: congenitald(par:aliziade nerv III,
agenezia mugchiului ciliar), traumaticd
(traumatismocular cu midriazd,traumatism
medicamentoasd
cranio-cerebral),
(anticolinergice-fenergan,antipakinsoniene,
cicloplegice-atropini,
antispastice;
toxic[ (difterici,
scopolamind),
homatropinS,
botulinicl, tetanicd, ciuperci, sulfur5 de
carbon), infecfioasd (meningite TBC,
poliomielit6, sifilis, encefalite), tumorald
(anevrisme, tumoare pineal6), diabet
(datoritd microangiopatieivasa nervorum
nervului III).

7
Tabloul clinic. Emetropiiau vedereneclard
la citit, miopii au o simptomatologie
atenuata gi hipermetropul vede neclar
la
distantd. Uneori
aproape gi
simptomatologiaeste asociatl cu paralizia
afecliunea este
convergenfei. DacI
monoculardgi insolitdde midriazdreprezinti
de fapt o paraliziea nervului III.
Tratamentul principal este etiologic. Se
prescriu gi ochelari cu lentile de +4D gi
prisme cu baza nazal pentru a putea vedea
aproape.Dacd paraliziaesteparfiald se pot
prescrie miotice (pilocarpina l-2%) 9i
r itamineB.
Spasmulacomodativ
Spasmul acomodativ este produs de o ,
contracfie a muqchiului ciliar avdnd ca
rezultato acomodatiecontinud atdt pentru
aproapecAtgi la distanf5.
Tablou clinic. Vederea la distanfd este
fluctuantE,neclarl gi la citit se produce o
senzaliedejeni ocular6,obosealdgi cefalee.
Acest5 afecfiune apare mai ales la
adolescenficare au avut perioadeintensede
lucru la distant6de fixare mici saula aparate
optice care induc spasm acomodativ (ex.
microscoape). Autorefractometria ftrd
cicloplegieproducespasmacomodativcare
se manifestd prin inregistrarea unei
pseudomiopii. Spasmul acomodativ este
insolit de miozd gi de excesde convergentI.
Punctul proxim este mai aproape decit
normal gi amplitudinea acomodatiei este
normal6.
Etiologie: vicii de refracfie necorectate,
stress,nevrozl funclionali, oboseali,citit in
conditii de iluminare slabe, medicamente
(pi locarpinS,mintacol,ezerind,acetilcolinS),
medicamentoase (morfind,
intoxicatii
digitals);
Diagnosticul diferenfial se face cu
hipermetropia necorectatd, iridociclite,
pseudomiopii(induse de diabet, sulfamide,
acetilcolinesteraze);
Tratament. Este important[ corectarea
viciilor de refrac{ie,restabilireacondiliilor
de iluminare, odihn6, evitarea stresului.
Dacd prezintdesoforie la aproapese adaugi
+2.50D in segmentul inferior aI unor

ochelari bifocali. Foarte rar se prescriu


cicloplegice pentru intreruperea spasmului.
Daci se depisteazE cauza se face un
tratamentetiologic.
Insuficienfade convergen{i
Insuficienfa de convergenfi reprezintdun
dezechilibru in mentinerea convergentei
binoculare. Semnul cel mai important este
inabilitateade a susfinefuziuneala vederea
aproape datoritd diminuirii puterii de
fuzional6.
convergenfd
Tabloul clinic. Pacientulvede ?n ceatd la
modificareafocusuluide la distanfl aproape
qi prezintdjend ocularS,cefalee,somnolent5,
diplopie intermitentdgi vedere neclari la
citit mai ales atunci cAnd amplitudinea
acomodativdeste scdzut6.Insuficienla de
convergenti este insoliti de exoforie mai
accentuati la aproape.Punctul proxim de
convergen{i este mai indepdrtat decdt
acomodativd
Amplitudinea
normal.
binocularl este redus6,dar cea monoculard
estenormald.La testareafuncfiei binoculare
se constatd o diminuare a parcursului
fuziunii binoculare.
Etiologie:
- Insuficienfa de convergenli primari
implicl factori predispozanfi cum ar fi
distanfa interpupilarl scizutd, profesii in
care se folosegtemult vedereamonoculard'
Factorii precipitan{i sunt v6rsta, sarcina,
parasimpatoliticele
sauastenopia.
- Insuficienfade convergenflsecundarieste
heteroforii, insuficientd
produsi de
acomodativS,miopii, hipermetropiemare,
anizometropii mari, lentile descentrate,
chirurgia strabismului, encefalitf,, pupila
tonicdAdie, uveit6,traumi ocularS.
Diagnosticul diferen{ial se face cu vicii de
insuficien[a
necorectate.
refractie
acomodativd(la acegti pacienfi chiar dacd
punemo prismd cu baza nazalla citit ei nu
v6d mai clar spre deosebire de cei cu
insuficien{Ide convergenfd).
Evaluarea clinici necesitdini{ial refracfia
frrI cicloplegie, dupi care se noteazd
punctulproxim de convergenfd(normaleste
de 6cm). Se detecteazdoriceheteroforieprin
59

restede acoperiredupl care se mdsoari cu


aripa Maddox. Se testeazd puterea de
convergenld fuzionald cu ajutorul unor
prismeprogresivecubaza temporalcare la o
anumitd valoare vor determina aparilia
diplopiei.Cu c6t valoareaacestoraestemai
mici cu atdt diagnosticul este mai
concludent.Dacd se testeazdcu o prism[ de
-lDP cu baza nazal vedereaaproapedevine
mai clar[.
Tratamentul insuficientei de convergentd
presupuneiluminarebund gi relaxareadupd
perioadelede lucru aproape.De asemenea
este importantl corectarea viciilor de
refraclie descoperite. Miopia poate fi
corectati total sau ugor supraoorectati
(pentru a fo(a pufin reflexul acomodatieconvergenfi) gi hipermetropiasd fie ugor
subcorectati.Pacien{iiin vdrsti nu pot face
tratamentortoptic gi de aceeaochelarii de
citit trebuiesI confindprisme cubaza nazal.
Tratamentul ortoptic se indicd pentru
imbunitilirea convergenfei binoculare gi
diminuareadiplopiei patologice Astfel se
prescriuexercilii de apropierea unei {inte
(creion) de punctul proxim de convergent6
pdn6 cAnd pacientulvede dublu. Pacientul
trebuies[ se concentrezesd vadd o singurd
imagine a vdrfului creionului gi sd incerce
din ce in ce mai aproape.Sunt necesarecca
15 exercitii de 5 ori pe zi. Dupi o perioadd
se fac aceleagiexercilii dar addugdndo
prismd de 6D cu baza temporal.La cei la
care tratamentul ortoptic nu dd rezultatese
prescrie o prisml cu baza nazal care are
valoarea egal6 cu jumdtate din unghiul
deviafieila aproape.
Paralizia convergen{ei
Paralizia convergenfei este sinonim6 cu
absentaconvergentei,fenomen int0lnit in
urrna traumatismelor cranio-cerebrale.
accidente
vasculare
encefalitei,
sclerozamultiplS,difterie.
mezencefalice,
Tabloul clinic este dominat de diplopia
binoculari incrucigati doar pentru aproape,
exotropie pentru aproape gi acomoda{ia
normal6. Practic punctul proxim de
convergenli este absent gi vederea
binoculardestegrav afectatd.
60

Tratamentul este ?n principal etiologic qi


neurologiei gi
sfera
rdmAne in
neurochirurgiei. Tratamentul ortoptic de
baz6esteocluzia.Estedificil sd determinlm
valoareaunor prisme cu baza nazal fiindcd
diplopia vaiazd in funcfiede distan{i.Acest
fapt altercaz[de asemeneagi rezultatul unei
eventuale operalii asupra mugchilor
extrinseciai globuluiocular.
Spasmulde convergen{5
Spasmul de convergen{i este asociat de
cele mai multe ori cu spasmulacomodativ.
VICIILE DE REFRACTIE
Generalitdyi
Ochiul este un sistem optic adaptativ cu o
putere de refractie de cca 64D. 75% din
aceasti valoare este refracfia de la nivelul
interfefeiaer-cornee(48D) gi restulestecea
produsd de cristalin. Acesta poate
suplimenta puterea refractivl a ochiului
prinh-un mecanismnumit acomodafiecare
permitevedereaclari a obiectelorapropiate.
Refracfia ocularl este rezultatul unui
echilibru intre patru variabile refractive
fundamentale:lungimea axiali a globului
ocular, putereadioptricd a comeei,puterea
dioptricd a cristalinului gi addncimea
camerei anterioare. Analizele statistice
descriptiveefectuatepe diversepopulafiiau
aritat distribufia gaussian[ ,, in clopot" a
fieciruia dintre aceqtiparametrii.Corelalia
acestoraeste determinatdpoligenic,factorii
de mediu fiind secundari.
Emetropi* Ametropia
Defini{ii. Emetropia reprezintl o stare
refractiv6 a ochiului in care cele patru
variabile refractive fundamentale(lungimea
axialda globului ocular,putereadioptricda
comeei, putereadioptricd a cristalinuluigi
addncimea
camereianterioare)se afl5 intr-un
echilibru in care razeleluminoasevenite de
la o distanfi mai mare de 6m (infinitul
oftalmologic) focalizeazdpe retinl intr-un
punct numit punct focal secundar.
Ametropia este o stare refractivd a ochiului
in carecorelafiadintre variabilelerefractive
estemodificatbin sensulc6,razeleluminoase
venite de la o distantdmai mare de 6m nu

mai focalizeazdpe retind ci inainte sau in


spateleei. Ametropiaesteun termensinonim
viciilor de refrac{ie care imbracd forme
variate cum ar fi hipermetropia,miopia gi
astigmatismul.
Date statistice.Analiza statisticddescriptivd
aratdo distribufie gaussianl"in clopot" a
emetropiei,hipermetropiei9i miopiei. Bralul
din dreaptaal curbei inregistreazdvalorile
hipermetropieigi cel din stdngape cele ale
miopiei. Paradoxal,vdrful curbei care aratd
procentulmaximnu se afl6 la 0D ci Ia +lD.
75% dintr-o populatiese afld
in consecintF!
in intervalul 0-+1.9D. Existd totugi o
simetrie in ceea ce privegteproporfiile in
cazulvalorilor de -lD gi +3D. Miopii situafi
in intervalul0- -4D se afld in propo4ii egale
cu hipermetropii intre +2 qi +6D. In
concluziecca 95%odin ametropiise afl[ "in
intervalul-4D- +6D gi ele reprezintdvariafii
ale emetropiei gi nu stdri patologice.
Distribufiagaussianise aplici gi celorlalte
trei variabile refractive. Datele statistice
aratd o lungime axiald de 24.5+l-0.85mm,
putereadioptrici a corneei43.1+l-1.62Dgi
puterea refractivi a cristalinului 19"7+/1.62mm.
Clasificarea ametropiilor. in ametropii
echilibrul dintre variabilele refractive este
rea$ezatla o noud valoare. Dacd toate
variabilele au suferit modificdri atunci
ametropia^ rezultantl este ametropie de
corelatie.ln cazul in care numai unul din
parametrii este modificat apareo ametropie
component6.De exemplu, lungimeaaxiall
esteparametrulcel mai frecventmodificat in
cadrul acestui tip de ametropie. in
ametropiile sferice focarul secundar este
punctiform spre deosebirede amehopiile
asfericein carefocarul estenepunctiform.
Ereditateajoacd un rol importantin aparilia
ametropiilor fapt confirmat de studiile
geneticeefectuateatit pe gemeniuniovulari
citt gi pe familii. Acestea au evidenfiat
transmitereageneticd a corelaliei dintre
puterea refractivi a comeei gi lungimea
axiald a globului ocular. Ametropiilemici
sunt transmisepoligenic spre deosebirede

cele mai care se transmitmonogenicai sunt


autozomaldominante.
refractive. Cea mai
Evolu{ia stirii
importanti variabild care influenfeaz6
refraclia oculari este lungimea axiald a
globului ocular. La nagtereaceastaeste de
cca l8mm gi determind o hipermetropie
fiziologicd.Ochiul cre$teacceleratpdnala 3
ani c6nd lungimea axiald atinge 23 mm.
Aceasti modificare produce de fapt o
diminuare a hipermetropieifiziologice cu
l5D. in faza juvenili de cregterelent6, intre
v6rsta de 3 ani gi 14 ani, lungimeaaxial[
cre$tecu 0.lmm pe an astfel incAt in jurul
vdrstei de 7 ani hipermetropiafiziologicd
diminueazdfoartemult. Dup6 aceastdvirsti
tendinta se inverseazdspre miopie. Din
aceste motive in practicd nu se prescriu
ochelaricopiilor mai mici de 7 ani careau o
hipermetropiemai micd de +1.5D 9i
cu strabism.
neasociatd
AMETROPIILE SFERICE
Hipermetropia
Defini{ie. Hipermetropiaeste o ametropie
sferic6in care razeleluminoasevenite de la
mai mult de 6m (infinitul oftalmologic)
focalizeazd intr-un punct focal secundar
situatin spateleretinei.
Optica liipermetropiei. in hipermetropia
axial5ochiul are o lungimeaxialdpreamicd
sauretina esteprea in fa15astfel inc6t tazele
paralele venite de la mai mult de 6m
focalizeazd in spatele retinei. Razele
emergenteformeazd pe retin[ o imagine
nepunctiformd,un cerc de difuziune.Daci
nzele incidente vin de la un obiect situat
mai aproapede 6 m de ochi, punctul focal
secundar se transleazd spre dreapta,
indepirtdndu-se de retin6. In consecinld
hipermetropulvedeneclaratdt la distantdcdt
gi la aproape.Cu cdt razeleobiect sunt mai
divergentecu atAt razele imagine sunt mai
spre
convergentegi imaginease deplaseazd
dreapta.Cum poateun ochi hipermetropsd
focalizezeimaginea pe retind? Este absolut
necesar ca rczele obiect care ajung pe
suprafalarefractivi si fie convergentegi nu
divergente. Dac6 prelungim aceste raze
61

obiect (sau razele incidente) ele se vor


intersectaintr-un punct focal gi putemspune
cd acolo se afl6 un obiectvirtual carea emis
aceleraze.Dacl obiectul virtual se afld intrun anumit punct in spateleretinei atunci
razelevor focalizape retin6.Acel punct este
punctul remotum situat la hipermetropi
intotdeaunain spatele retinei. De exemplu
un ochi hipermetrop de +3D are un punct
remotum situat la l/3=0.33 m in spatele
corneei(aceastaestedistanfaintre corneegi
punctulremotum).
Concluzii:
-Punctulremotumal ochiului hipermetropse
afld in spateleretinei.
-Punctulproxim estemai indep[rthtde ochii
decdtnormal.
-Amplitudineaacomodativiestenormali gi
pacientului.
in concordanficu virsta
-Parcursulacomoda{ieiestediminuat.
Clasificareahipermetropiei
-Clasificareaoptici :
oHipermetropiaaxial[ estecel mai frecvent
tip de hipermetropie gi se caracterizeazd
printr-o lungimeaxiali a globuluiocularmai
mic6 decdt normal. Acest fenomen de
micporarea lungimii axialepoateavealoc in
cazul unor tumori coroidiene, sclerite
posterioare, edem macular sau tumori
intraconice.
oHipermetropiade curburi estedeterminati
de o diminuare a curburii suprafefei
anterioarea comeei.in generalea se observd
la cei cu microcornee.Ecuatia de opticd
geometricicare stabilegterelalia dintre raza
de curburl a corneeigi putereadioptricl este
derivat[din legearefrac{ieiSnell:

D:K/&
D putereadioptricd
Ki indicelekeratometric(337.5)
& razade curburd
De exemplu dacd o cornee cu raza de
curburdde 7.7mm are o puteredioptricdde
43.83D Si raza suferSo varialie de lmm
atunci puterea dioptrici se modifici cu
6.54D.
rHipermetropia de indice apare printr-o
scddere a indicelui de refracfie al
cristalinului.Oscilafiiale acestuiapot apirea
62

datoritd varialiilor glicemiei in diabetul


zaharat.
-Clasificareclinici :
oHipermetropiamicd are valori mai mici de
+3D. Este cel mai frecvent tip de
hipermehopie.
oHipermetropiamedie se afl6 intre valorile
+4-+6D.
oHipermetropiamare in care valorile sunt
mai mari de +6D.
Acomoda{ia ochiului hipermetrop. Dupi
cum s-a observat in primul paragraf al
acestuicapitol, starearefractivl a ochiului
este influen{atdde factori genetici qi de
mediu. in mod normal copii p6ni in vdrsta
de 3 ani au o hipermetropiefiziologicdcare
atinge +2D. Cregterealungimii axiale a
ochiului scadeaceasti hipermetropiegi in
jurul vArsteide 15 ani se atinge emetropia.
Hipermetropiafiziologicd este compensatd
de copil prin acomodafie. Cristalinul
suplimenteazdnecesarul de dioptrii in
funclie de amplitudinea acomodativd.La
ochiul hipermetropse produceo acomodafie
permanent[ gi pentru distanfd qi pentru
aproape.Acest mecanism are rolul de a
mascao parte din hipermetropiatotald cu o
valoare numiti hipermetropie latent6.
Diferentadintre hipermetropiatotald 9i cea
latentd este hipermetropia manifesti
observabi16
la refrac{iasubiectivd.
Htotula=Hr-ifestA*Hlatenta

De aceeala examinareaacuitdlii vizualeun


t6ndr hipermetrop poate avea o acuitate
vizuald 616 fer6 corecfie opticA. El are
nevoiede corecliedoarpentrucitit. La 40 de
ani apare presbiopia gi atunci datoritl
acomodative
sciderii
amplitudinii
hipermetropianu mai poate fi compensati
fapt reflectat in necesitateaunor ochelari
pentrudistanfd.
In hipermetropiile medii 9i mari efortul
acomodativ nu poate compensavedereala
distantdgi atunciaceqtipacien{iau nevoiede
ochelari permanenfi gi la distanfd gi la
aproape.
Cele doui componenteale hipermetropiei
totale (hipermetropie latentd gi cea
manifestl) variazd intr-o relatie invers

propo(ionald. La copil existd numar


hipermetropie latentS. Aceasta scade
progresivgi disparein jurul v6rsteide 60 de
ani. Hipermetropia manifesti cre$te
progresivatingAndvaloareamaximdla 60 de
ani. In cazulpacienfilorhipermetropiefortul
acomodativsustinutduce la o hipertrofiea
mugchiului ciliar. La copii, stimularea
poate
reflexului acomoda{ie-convergent6
acomodative.
determinaapariliastrabismelor
Calculareahipermetropieitotale presupune
eliminarea efortului acomodativ prin
cicloplegie.Refractometriadup[ cicloplegie
aratdvaloareahipermetropieitotale.
Simptomatologia.Hipermetropiilein care
amplitudinea acomodativi comilenseazl
hipermetropiatotal6, sunt asimptomatice.
Efortul acomodativpermanentpoateduce cu
timpul la astenopieacomodativdsau spasrh
acomodativ mai ales dupi activitate
prelungiti la distantd micd de fixare.
.{stenopia acomodativdse manifestdprin
oboseal5 ocular6, jenb ocularS, cefalee,
somnolent[ gi dupl un timp vederea la
aproape devine neclar6. Asocierea
este frecventdmai
hipermetropie-ambliopie
ales in cazul hipermetropiilor ffid,
strabismelor
sau
anizometropiilor
in
nerefractive.
acomodative
hipermetropiile axiale examenul polului
anterior evidenfiazdo cornee gi o camerd
anterioardde dimensiunimici. La fundul de
ochi este caracteristic aspectul de
pseudonevritlopticd hipermetropicdin care
discul optic apare congestionat similar
edemuluipapilardar fErdhemoragii.
Afec{iuni asociatehipermetropiei:
-la copii mai mici de 7 ani (media4.5 ani),
hipermetropia poate produce esohopia
acomodativdrefractiv[ datoriti stimul6rii
reflexuluiacomodatieconvergen{Iprintr-un
efort acomodativsus{inut.In aceststrabism
raportuI convergenfd-acomodativS/acomodalie este normal gi deviatiile departe gi
aproapesuntegalesauau diferentemai mici
de 10DP.
-la copii gi tineri intre 7-25 de ani,
hipermetropia necorectatd poate induce

spasmeacomodative,astenopieacomodativd
sauinsuficien!5acomodativd.
-dupd40 de ani hipermetropiaaxialdpoatefi
un factor favorizant pentru declangarea
glaucomului cu unghi inchis datoritd
dimensiuniiredusea diametruluicomeanqi
a adAncimiicamereianterioare.
-ambliopia poate fi determinati de
anizometropii.
Corecfia hipermetropiei. Existi mai multe
posibilitdli de corec{ieale hipermetropieiin
funcfie de numdrul de dioptrii gi de v6rsta
pacientului: corecfia opticd (cu lentile
aerienesau lentile de contact) gi corecJia
chirurgicalS
-Corec{ia opticl cu lentile aeriene. In
hipermetropieseprescriulentile convergente
(+). Acestea modificd vergen{a razelor
luminoase aducdnd punctul focal secundar
pe retin6.Dacd prescriemo lentild care are
focarul in punctul remotum atunci imaginea
se formeazd pe retin6. Regulile pentru
prescriereade ochelari la hipermetropi sunt
urmdtoarele:
ola copii mai mici de 4 ani se evalueazi
refraclie
hipermetropia totald dupl
gi
gisit6.
prescrie
valoarea
se
cicloplegicd
rla copii mai mari de 4 ani seprescrielentila
convergentlmaximdcarepermiteo acuitate
vizualdmaximd(ex. vedereaclarda rdndului
6/6 al optotipuluiSnellen).
ola copiii cu esoforieacomodativS
refractivd
gi
prescrie
o
se
se facerefracliacicloplegicd
lentili cu plus egald cu valoarea
hipermetropiei totale. Acegti ochelari
controleazidevia{iaat6t la distanfdcdt 9i la
aproape.Dacd corecfiaoptici esteintdrziat[
sau nu poate corecta total devia{ia atunci
esotropiaacomodativda devenit par,tiald9i
necesitdprisme sau corec{iechirurgical6.In
esotropia refractivd non-acomodativl se
prescriuochelaribifocali cu lentile cu plus
egale cu valoareahipermetropieitotale la
distanti la care se adaug[ +3D pentru
aproape.
rhipermetropiaasimptomaticdla copii mai
mici de 7 ani trebuie corectatddoar dacd
dupd refracfia cicloplegici se obfin valori
mai mari de +l .75D. Dacd copilul prezintd

63

tulburiri subiectivespecificehipermetroptet,
aceastireguldnu se respectdgi i se prescriu
lentileconvergente.
rla tineri gi adulfi cu vdrstasub 35 de ani se
prescriu lentile cu plus egale cu valoarea
hipermetropieilatente.Se testeazdcare este
cea mai puternicd lentili cu plus cu care
obline acuitateavizuall maximd (vede clar
rdndul6/6 al optotipuluiSnellen)9i se indicd
folosirea acesteiadoar la citit. Se poate
subcorectahipermetropiala copii gi tineri
atita timp c6t existi acomodalieactiv6. Este
gregit s6 prescriem o corecfie egal6 cu
hipermetropiatotald la un copil de vdrstd
gcolarddeoarecetocmai efortul acomodativ
amorseazdtranzilia de la hipermetropiela
miopie.
ola un hipermetropcu vdrstade 35-40de ani
care nu vede clar la citit dar vede clar la
distan!6se prescriecea mai puternic[ lentild
cu plus cu care vede clar rAndul 616 al
optotipului Snellen. Prescriindu-iochelari
permanenfiva mai cigtiga 5 ani far[ ochelari
progresivi (acegtia devin necesari cdnd
amplitudineaacomodativlscadesub lD).
ola pacientii peste 40 de ani, instalarea
presbiopiei (fenomen care apare mai
devreme la hipermetropi) determind
prescrierea unor lentile cu plus pentru
distanf[ gi separat pentru aproape. Acegti
pacienti pot beneficia de ochelari bifocali
sau multifocali. Pentru prescriereaacestora
separcurgurmdtoareleetape:
-efectuatirefracliafbr[ cicloplegie;
-calculalinecesarulde dioptrii cu plus pentru
distanf6;
-mSsuratinecesarulpentru aproapepentru a
avea un punct de plecare;necesarulde
dioptriila 33cmestede 100/33:3D;
-calculafi
amplitudinea acomodativd
monoculargi binocular;
-calculali jumitate din amplitudinea
acomodativl (ex. daci este 3D plstrafi in
rezerv[ L5D);
-sc6delidin necesarulde dioptrii Ia aproape
rezervaacomodativ[;
-adaugali progresiv lentile cu plus la
r aloareaprecedentigi verificafi permanent
parcursulacomodatiei(apropiafi cardul de
o+

ochi pdnd nu se mai vede clar apoi


indepirtafi-l pdnd nu se mai vede clar gi
calculafiparcursulacomodafiei);
-efectuafi refracfia cicloplegicd pentru a
calculahipermetropiatotal6;
Inllfimea segmentuluibifocal trebuiesd fie
evaluatl in raport cu centrul pupilei.
Segmentulva fi descentratspre nazal cu cdt
distanfa de citire este mai micd, distanfa
interpupilar6 este mai mare gi puterea
dioptricd este mai mare. De asemenea
heteroforiile preexistente necesiti o
descentrare
ugoar[ a segmentuluiin funcfie
de magnitudinealor. Saltul imaginii esteun
dezavantajal ochelarilorbifocali. El estecu
atdt mai accentuatcu c6t centrul optic se
indepdrteazd de marginea superioard a
segmentuluiinferior. Atdt ochelarii bifocali
cAt gi cei multifocali produc un efect
prismatic care este egal cu produsul dintre
deviatia de la centrul optic ai puterea
prescrierea
dioptricd a lentilei. La
ochelarilor bifocali trebuie luate in
segmentelor
indltimea
consideratie
bifocalului, inclinafia pantoscopicd,efectul
prismaticAi compensarea
foriei verticalela
anizometropi. Marginea superioarl a
segmentuluiinferior se ajusteazdin funcfie
de ocupalie . Utilizatorii de computere au
nevoie de un segmentinferior mai inalt cu
marginea superioari aproapede marginea
pupilei. Inclinafia pantoscopicdpoate varia
intre 2 gi 20 de grade gi centrul de rotafie al
ochiului se afl6 pe orizontalacaretreceprin
centrul optic al lentilei pentru distantd.
in
verticale
Compensarea foriei
prin
calcularea
anizometropii se face
deviafiilor prismaticecu ajutorul regulii lui
Prentice (DP=h*D) gi prescrierea unor
segmenteinferioarede indltimi diferite.
Corec{ia cu lentile de contact (vezi
capitolul lentilele de contact).
Corec{ia chirurgicali a hipermetropieise
poate realiza cu ajutorul laserului cu
excimeri sau a implantelor refractive (IOL
phakic). Tehnica LASIK (laser in situ
in
indicatd
keratomileusis) este
hipermetropii de pdnd la +3.50D.
Hipermetropiilemai mari de aceastlvaloare

Jar mai mici de +5D beneficiazi fie de


:ehnica LASEK (laser epithelial in situ
seratomileusis),fie de implante refractive
.\rtizan, Vivarte) in funcfie de grosimea
,-omeei.Hipermetropiilede peste+5D pot fi
:Lrrectatenumai cu ajutorul implantelor
:efractive.
rliopia
Definifie.Miopia esteo ametropiesfericdin
::re razeleluminoasevenite de la mai mult
:3 6m focalizeazd intr-un punct focal
.ecundarsituatin fala retinei.Acestfenomen
-:i'lectd un dezechilibrul dintre puterea
;;.-rptrici qi lungimea axialI a globului
:.:.rlar.
l)ptica miopiei
Punctul remotum in miopia axiali. In
::3st tip de miopie ochiul are o lungime
:',:3ld mare gi astfel razele luminoase
'.calizeazdintr-un punct focal secundarin
',:a retinei. In acest punct razele se
...erseazdqi pe retind apare un cerc de
,.:-lziune.Pentru fiecare 0.4 mm in plus a
-:.gimii axialemiopia cregtecu o dioptrie.
.- miopie punctul remotum este punctul
-"::l principal al ochiului situat intre
-:lnitul oftalmologic ochi. Magnitudinea
Ai
- rpiei este exprimatd in dioptrii care
-::rezintd inversul distanfeidintre punctul
-.:otum gi ochi.De exemplula un miop de
iD punctulremotumse afldlaT m de ochi.
Irnaginea in miopia axiall Obiectele
: :rate la distantemai mari de 6m formeazd
-:gini in fafa retinei. Cele situate intre
- -:ctul remotumqi ochi formeazdimagini
:e :etini gi sunt vdzuteclar. De exempluun
-,.:p de -4D l6ri acomodafieare punctul
-.-:,rtum la25 cm in fata corneei.Un obiect
-: -:[]mm subintindela suprafafacorneeiun
--;:ri de 251250adic6 de 0.1 radiani.La
- '.:li:l punctului nodal el subintinde un
--;iri de 0.097radiani.Imaginearetiniand
::: inallimeaegaldcu produsuldintre acest
--=ri li diferenfadintre lungimeaaxiali gi
,:r:cimea camereianterioare(5.7 mm). In
.,--l de mai susputereadioptricda ochiului
::.i de 53-4:49D.Lungimeaaxialda acestui
.-:.. este de 1.336149:27.Zmm.
Atunci

distanfadintre punctulnodal al ochiului este


diferenfa dintre lungimea axiald gi
addncimeacamereianterioare27.2-5.7:21.5
mm.
Mdrimea
este
^ imaginii
mm. In miopie are loc o
0.097*21.5:2.085
micgorarea imaginii, efect mai pronunlatin
miopiade curburbdecdtin ceaaxial6.
Efectul acomodafieiin miopie. Miopii de 3D pot citi frri acomodafiela 33cm, dar la
25cm soliciti un efort acomodativde lD.
Atunci cind citegteftrd acomodafiereflexul
acomodafie-convergentdeste mai pufin
stimulat gi de aceeapoate aplrea exoforia
careducela astenopiegi diplopie.
Concluzii:
-in miopie punctul remotum se afl6 intre
infinituloftalmologic(6m) 9i ochi;
-punctul proxim este localizat mult mai
aproapede ochi;
-amplitudineaacomodativdestenormalddar
efortul acomodativestemai mic.
Clasificareamiopiei
-Clasificareaclinici:
omiopiemicd(<-3D)
omiopiemedie(-3D-6D)
omiopiemare(>-6D)
-Clasificareopticl:
omiopia axialI ?n care lungimea axiali a
globului ocular estemai mare decit normal.
Pentrufiecare 0.4 mm de elongafiemiopia
se mlregtecu lD.
omiopia de curburd se datoreazdunei
accentudri a curburii comeene. Acest
fenomen poate fi intdlnit in afecfiuni ale
corneeicum ar fi keratoconulgi keratoglobul
in carecurburacomeeipoateatinge50-60D.
omiopia de indice esteo miopie tranzitorie
produsdde o cregterea indiceluide refraclie
cristaliniandatoritdunor afecfiunicum ar fi
diabetul zaharct. in cursul perioadelor de
mult
foarte
hiperglicemie cregte
datoritd
cristalinian6
osmolaritatea
pdtrunderiiin exces a glucozei.Cristalinul
aparemai hidratat gi cu un indice de refractie
mai mare, mecanismcare produce o miopie
tranzitorie.Miopia tranzitoriepoateapdrea9i
in grip6, sarcin6, diuretice, diaree gi in
tratamentulcu miotice. Acest tip de miopie
poate fi indus gi prin spasmeacomodative
65

(de exemplu spasmul acomodativ indus de


autorefractormetrusupraevalueazdmiopia).
Pseudomiopiase poate manifestain uveite
intermediare,encefalitd sau sifilis terfiar.
Miopia cristalinianisenilSinsolegtescleroza
cristalinuluidin cataractanuclearlsenil6.De
aceeaace$ti pacienti constati o diminuare
progresivda numirului de dioptrii pentru
aproapereugindsi citeascdfbrl ochelarila
33 cm.
-Clasificareaetiologici :
rmiopia congenital6
omiopia dobdnditd care se asociazl mai
multor afecfiuni oculare: cataractasenil6,
glaucomul
pigmentard,
retinopatie
congenital(datoriti buftalmiei), sindromul
Marfan (prin subluxafia anterioari a
cristalinului),traumatismeoculare,colobom
irian, keratocon, keratoglob, fibroplazia.
retrolental6, microcornee, microftalmie,
sferofachie,coroideremie,atrofia girat6;
-Clasificareain func{ie de anizometropie:
o miopieizometropici
o miopieanizometropicd
Date statistice.La nagtere5% dintre copii
sunt miopi qi 75% hipermetropi.Miopia are
o evolutie progresivd la pubertate gi se
reglsegte intr-un procent de 20-25% la
adulli. La arabi, evrei gi chinezi frecvenla
miopiei estemai mare.
Miopia simpld
Miopia simpld (miopia gcolarului)este o
ametropiede corelatiecareaparela v6rstade
7-10 ani. Ea are o evolu{ieprogresivdla
pubertateating6ndun platou spre v6rsta de
18-20de ani. Miopia simpldestedeterminatd
poligenic gi se poate transmite autozomal
recesiv. Simptomul principal la miopul
necorectateste vedereaneclardla distanfd.
Pentru a vedea mai clar acestaingusteazi
fanta palpebrald.La persoanelecu miopie
simpldefortul acomodativestemult mai mic
decdt la emetropi. Datoritd efortului
acomodativmai mic convergenlaesteuneori
insuficient6gi atunci poateapdreacefaleea.
Noaptea datoritd predominanlei luminii
violet gi albastremiopia estemai mare cu 0.50 -lD fenomennumit miopie nocturn6.
Presbiopiaaparemai tdrziula miopi gi cei cu
66

valori de -3D vor putea citi 1616ochelari


indiferent de vdrst6. Examenul obiectiv
evidenfiaz6la unii miopi un diametrupupilar
mai mare, responsabilde efecteleopticepe
timp de noapte produse de cregterea
aberafiilorde sfericitategi de ordin superior
(halouri in jurul surselor luminoase).
Corecfia miopiei simple poate fi optic6,
chirurgical6gi medicamentoas6.
-corecfia optici se poate realizacu ochelari
sau lentile de contact. in cazul miopiei
simple se prescrie cea mai mici lentild
divergenti C) cu care se obline maximul de
acuitate vizual6. Este foarte important sd
examenul cu
cd
refinem
faptul
autorefractometrul poate produce o
supraevaluarea miopiei cu -1-3D prin
inducereaunui ugor spasmacomodativ.De
aceea este obligatoriu ca la sfdrgitul
examenuluioftalmologic sd efectudmgi o
refracfiecicloplegici. Corec{iamiopiei este
de fapt q coreclie in planul punctului
remofum. In miopie punctul remotum este
aproapede corneegi deci miopul vede clar
doar obiectelesituateintre punctul remotum
de fapt
9i ochi. Corecfiamiopiei corespunde
utilizdrii unei lentile divergentecu punctul
focal anterior in punctul remotum. Cu cit
apropiemlentila de ochi cu at6t estenevoie
de o valoareaprescrisl mai mic6. Ochiul
miopuluivedeclar ftri corecliedoarpdndla
punctul remotum. Pentru a vedea clar
dincolo de punctul remotum vergenla
luminii trebuiemodificatdin agafel incdt si
aibd aceeaqidivergenfdcu razelevenite din
punctulremotum.Lentila divergentdfolositd
trebuie s6 aib[ punctul focal secundarin
punctul remotum.Cu cdt apropiemlentila de
cornee imaginea retiniani se m6regte qi
efectul de micgorareindus de
compenseazd
lentil6. Raza incidentdsub un unghi de 0.1
rad se modific6datorit[ indiceluide refrac]ie
la 0.111.336adic6 la 0.075 rad. Daci
imaginease formeazdpe retinl la 22.9 mm
de vertexul corneeiatunci iniltimea ei este
mm. Daci miopul
egaldcu 0.075*22.9=1.72
-5D
gi o lungimeaxialdde 25 mm pentru
are
unghiulde 0.075rad, indllimeaimaginiiva
fi de 1.89mm. Corecfiacu lentiledivergente

determinlun unghi mai mic de 0.1 rad gi


atunciiniltimea imaginii va scidea pdnd la
valoareadin emetropieadicd la 1.72 mm.
\'Iarginile groase ale lentilelor micgoreazS
periferia cdmpului vizual. Acest efect
proiecteazdpata oarbd mai aproape de
punctul de fixare, dar este compensatde
distanleidintredisculoptic Ai fovee
cre$terea
observatla majoritateamiopilor.
Efectulacomodatiei.Un miop de -4D poate
citi fbri corectie la 25 cm gi cu un efort
acomodativzero. Atunci c6nd citegte cu
corectie el folosegteacomodatiaca gi un
emetrop.Miopii care citescfbri acomodatie
care induce
au o insuficienfdde convergenfd
de aparifiaastpnopiei
o exoforieresponsabild
gi diplopiei. De aceea miopii trebuie sd
poarteochelarigi la distanp $i la apropiere.
Dacdsupracorectlmmiopia,acomodafiaeste
solicitatl suplimentar gi apare astenopie.
Acestefort estesuportatde copii dar nu gi de
poatefi
tineri peste20 de ani. Supracorecfia
observatd pe parcursul testirii in doud
moduri: fie se urmiregtemomentulin care
pacientulvede la optotipul Snellenliterele
mai mici sau mai negre gi mai clare, fie se
utilizeazd filtrele colorate ro$u verde'
Acestea dau un indiciu asupra poziliei
focarului fa[6 de retin6. DacI testdm
succesivcele doud filtre coloratela linia de
existl
maxim6,
vizuald
acuitate
filtrul
clar
cu
mai
vede
dac[
supracoreciie
verdedeoareceluminaverdese refractdmai
pe retin6.
mult gi focarulsetransleazd
presbiopiase
gi
miopi
La
miopia.
Presbiopia
manifestdmai tArziu in functie de numdrul
de dioptrii. Miopul de -3D nu va avea
niciodatdnevoie de ochelari de citit la 33
cm. La miopii cu valori dioptricemai mici
de -3D dup6 un anumit interval de timp de
la instalarea presbiopiei este necesari
prescriereaunor ochelari cu plus pentru citit
de valoare mai micd deoarecemiopia nu
compenseazddecAt pa(ial deficitul de
amplitudineacomodativl.La miopii presbili
cu valori dioptrice mari este necesari o
scdderea dioptriilor pentru citit cu 2.5-3D'
in cazul utilizdrii ochelarilor bifocali

segmentulinferior va induce efect prismatic


cubazainfero-nazal.
Corecfia miopiei cu lentile de contact
elimind micaorareaimaginilor, a efectului
prismaticai a aberatiilorde sfericitategi de
tip coma.
Corec{ia chirurgicali a miopiei se poate
realizaprinutilizarealaseruluicu excimeriqi
a implantelorrefractive. Laserul cu excimeri
permite tratamentul miopiilor prin doua
metode:LASIK (laserin situ keratomileusis)
pi LASEK (laser epithelial in situ
este
keratomileusis). Metoda LASIK
peste
ani,
l8
pacientilor
vdrste
de
cu
indicat[
-7D
cu grosimi
cu valori dioptricepdnd la
corneene de peste 530-540 microni,
keratometrii cuprinse intre 40-46D 9i
diametre pupilare mai mici de 5 mm.
Aceastl tehnicdpresupuneproducereaunui
flap corneande 160 de microni cu ajutorului
unui microkeratom.Laserulsubfiazdstroma
corneaniin medie 13 microni pentrufiecare
dioptrie. Tehnica LASEK se adreseazd
miopilor de peste18 ani, cu valori dioptrice
mai mici de -1lD, valori dioptricemai mici
de -7D asociatecu grosimi comeenemai
mici de 530 de microni, keratomeffiimai
mari de 46D sau mai mici de 40D 9i
diametre pupilare mai mici de 5.5mm'
Aceasti procedurd tinde s[ inlocuiascd
tehnicaLASIK datoriti ratei foarte scdzute
de complicalii.in acesti tehnicSse produce
un flap epitelial de 50 de microni grosime
prin aplicareape cornee a unui alcool 20o/o
timp de cca 30 de secunde.In practicd
indicaliile trebuie sd respecteo corela{ie
intre numirul de dioptrii, curburilecorneei,
grosimea corneei, diametrul cornean 9i
diametrul pupilar. Miopiile mai mari de llD sau cele mai mici dar cu grosimi
corneenemai mici de 460 de microni pot
beneficia de implantele refractive. Existd
camera anterioari
implante atdt pentru
(Artizan, Vivarte) c6t qi pentru camera
posterioard(PRL). Miopiile intre -l 9i -3D
pot fi corectate prin implantarea unor
segmentearcuate intrastromalein periferia
stromei(Intacs).
67

Tratamentul medicamentos al miopiei.


un
medicament
Pirenzepine este
antimuscarinicaflat inci in studiu, care
reduce cu 50%oprogresiamiopiei la copii
miopi cu vdrstecuprinseintre 8 gi 12 ani.
Acest compus este selectiv pe receptorii
muscariniciMl 9i mai pulin pe M2. Unul
dintre efectele sale este scddereacregterii
lungimii axiale a globului ocular.Reacfiile
secundaresunt vederea neclar6 datoritd
midriazei gi reacliile alergiceconjunctivale.
Modul de administrareeste de Pirenzepine
gel2% de 2 ori pe zi un an.
Miopia degenerativi (miopia maligni)
Miopia degenerativd
esteo afecliuneoculard
produs[ de o cregtereprogresiv[ a lungimii
axiale insolitl de leziuni la nivelul retinei,
coroidei gi sclerei. Miopia progreseazltot
timpul vielii pdndla valori de -20-30D.
Etiopatogenie. Miopia degenerativI este
transmisd genetic autozomal recesiv gi
determinatl monogenic. Miopia mare cu
hemeralopieeste legatdde cromozomulX.
Miopia degenerativI reprezintd2-3% din
miopii.
Afecfiunile
asociate
cu
miopia
degenerativl sunt stafiloamele atrofice
corioretiniene, colobom irian, buftalmia,
microcorneea,coroideremia,atrofia giratd,
degenerescenle tapeto-retiniene, boli
infectioase (rujeol6), subnutritie, sindrom
Marfan. sindromWeil Marchesani.
Simptomatologie. Acuitatea
vizuali
depinde de gradul miopiei gi de leziunile
maculare. Perceplia luminoasi este
diminuatl gi unele miopii degenerativese
asociazdcu hemeralopia.Examenulsimtului
cromatic arati o diminuare a sensibilitdtii
pentrualbastru.
Biomicroscopia polului anterior poate
evidenfia o exoftalmie ugoar6, camera
anterioari profundi, pupild cu diametru
maregi un reflex fotomotorlent.
Examenul fundului
de
ochi
se
caracterizeazdprin:
-Conusul miopic este determinat de o
pdtrundereoblici a nervului optic la nivelul
sclerei datorit[ lungimii axiale mari a
68

globului ocular. Interacfiunea dintre o


permanentbalungire a globului ocular gi
pozilia discului optic are ca rezultataparilia
unei leziuni semilunare pe marginea
temporali a discului optic numitd conus
miopic. Acestaaparedatoritdtracliunii care
produce leziuni ireversibile ale epiteliului
pigmentar retinian, membranei Bruch gi
coroidei.La margineatemporal6a conusului
retinaestehiperpigmentatd.
Conusulmiopic
progreseazl initial spre temporal apoi
circumferen{ial sub aspectul de stafilom
miopic posterior. Discul optic are gi alte
modificdri: paloarea temporald a discului
optic, cregterea diametrului papilar gi
dispunereanazall a vaselorretiniene.
-Leziunile coroidiene se manifestd prin
apari{ia unor zone mici de atrofie
corioretiniandcu aspect de placarde albe
multifocale numite coroidozd miopicS. in
multezonepot apdrearupturi ale membranei
Bruch sub forma unor striuri subretiniene
galbene(laquercracks).Coroidozamiopicd
maculardgi rupturile membraneiBruch pot
inilia dezvoltarea de membrane de
neovascularizaliecoroidiand cu aspect gri
verzui care rupindu-se produc hemoragii
maculare.In jurul acestoraapar migrdri gi
gi
depuneripigmentarecare se condenseazd
formeazl un placard circular numit pata
Fuchs.
-Leziunile macularenespecificeconstauin
aglomerlripigmentareneomogene.
-Leziunile retiniene. Se observd plaje de
atrofie corioretiniandmai ales periferic.De
asemenea pot apdrea degenerescenfe
retinieneperiferice:degenerescenfa
cistoidd,
degenerescenta in palisad[ (substratul
aparitiei unor rupturi retiniene gi a
dezlipirilor de retind).Datoritd tracfiunii se
pot observagi cuteretiniene.
-Leziunile sclerale sunt reprezentatede
stafilomul scleralposterior.
-Leziunile vitreene sunt degenerescenta
macrofibrilarl a vitrosului, dezlipire
posterioarlde vitros gi lichefiereavitrosului.
AIte examene. Cdmpul vizual este redus
concentricAi se observdapariliascotoamelor
,,irl virgul6" gi ldrgirea petei oarbe. in

stafilomul posterior pot apdrea defecte


hemianopsicein cadran.Stafiloamelenazale
pot produce hemianopsii
temporale.
Tensiunea intraoculari este normalI sau
subnormali.ERG gi EOG suntsubnormale.
Diagnosticul diferen{ial se face cu
maculari
senilS.
degenerescenfa
histoplasmozi ocular6, conusul miopic
congenital,atrofia giratl gi toxoplasmoza
congenitald
.-l,fecfiunilesecundare miopiei degenerative
sunt cataracta subcapsular[ posterioard,
luxafia sau subluxafia cristalinului,
elaucomul primitiv cu unghi deschis gi
de retinS.
dezlipirea
Tratamentul miopiei maligne
-prevenirea
rupturilorcoroidienese faceprin
purtarea ochelarilor cu lentile de
policarbonat gi evitarea eforturilor fizice
lntense.
-Eatamentul medicamentos al miopiei
degenerativese face cu Difrarel, Doxium,
Difebion,Tanakan,HeligalgivitamineA, B,
D. E. Unele studii aratdcd atropinizareain
perioadacopildrieireduceprogresia.
-coreclia cu lentile aeriene. Datoriti
efectuluide micgorarea imaginii indusdde
ugoard.
lentile este necesardo subcorectare
valoare
Utilizarea lentilelor divergentede
mare produce modificdri importante ale
Cdndochii sunt
acomodalieigi convergenfei.
lentilele
au
efectul unor
in convergenld
prismecubazanazal.Din regulalui Prentice
sepoateobservafaptul cd un miop careareo
lentild de -20D gi care priveqtela 3mm de
centrul optic al lentilei are o devia{ie
prismaticide 6DP pentrufiecareochi gi deci
l2DP cu bazanazaldpentruambii ochi. Cu
cdt este mai mare miopia cu atdt este mai
bineca lentileleprescrisesd fie plan concave
9i mai aproape de ochi. Chiar dacd
subcorectdmu$or un miop putem totugi s[
oblinem o acuitate vizuall mai bund
inclindnd ochelarii cu 7 grade. Efectul
acesteiinclinatii estecel al unui cilindru cu
ax la 180 de gradeal c6rui puterecregtecu
inclinarea.Pentru fiecaredioptrie cilindric6
putereasferic6crestecu 0.33D.

-corectiacu lentilede contactestesuperioari


celei cu lentile aeriene. Ele elimind
micgorareaimaginilor, efectul prismatic,
aberafiade sfericitategi coma. Lentilele de
contact au anumite dezavantaje datoritS
inducerii unui grad de insuficienfd de
Miopii care trec de la ochelari
convergentd.
la lentilele de contactau un efort acomodativ
care se poate manifesta prin astenopie
acomodativd.
-corecfia chirurgical[ a miopiei se poate
rcaliza cu ajutorul implantelor refractive de
camerdanterioari (Artizan, Vivarte) sau de
camerdposterioari(PRL). Nu este indicata
operaliade extracliea cristalinului(operalia
Fukala) datoritd riscului foarte mare de
dezlipirede retind.
-tratamentulpatologiei corioretinieneinduse
de miopia degenerativi.Rupturile retiniene
simptomaticesunt tratateprin fotocoagulare
laser Ar, crioterapiesau indentafiesclerali
cu burete de silicon. Membranele de
neovascularizaliecoroidian6, juxtafoveal6
sau extrafoveali sunt identificate, localizate
prin
tratate
angiofluorografic gi
fotocoagularelaser.
-tratamentul afecfiunilor oculare asociate
(glaucom,dezlipirede retind).in urmdrirea
glaucomului,
misurarea presiunii
intraoculare se face prin aplanafie. Este
necesariefectuareaunor cdmpuride vedere
periodice. Tratamentul cu miotice este
contraindicatatet datorit[ scdderii acuitdlii
vizualecdt gi a posibilitn{iide a inducenoi
rupturiretinienegi dezlipiri de retin6.
AMETROPIILE ASFERICE.
ASTIGMATISMUL
Optica astigmatismului. Astigmatismul
este o ametropie asferic6 in cwe razele
luminoaseprovenite de la mai mult de 6 m
(infinitul oftalmologic) nu se focalizeazd
intr-un punct focal ci intr-o linie focalS
(astigmatismul regulat) sau intr-o figurd
geometricd neregulatd (astigmatismul
neregulat).Un exemplu tipic de suprafald
sfericd refractivd astigmatd este lentila
pfintr-o
cilindricd.Aceastase caracterizeazd
suprafafi cilindricl cu o anumitd tazi de
69

curburd $i printr-un ax perpendicularpe


sectiunea cilindrului. Razele incidente
paralelevor fi focalizatepe o linie focald
paraleldcu axul cilindrului. Cu cdt raza de
curburf, este mai micd cu atat lentila
cilindrici are o putererefractiv[ mai mare.
Pentru tnfelegereaastigmatimului,comeea
umandpoatefi aproximatdca avdndo formd
de calotdtoricd elipsoidalicu diametrullung
orizontal.Formatoricdpresupuneexistenfaa
doud meridiane principale, perpendiculare
intre ele, unul de curburdmaxim[ (razd de
curburdminimi) gi unul de curbur6minimi
(razdde curbur[ maximi). Corneeaare doud
meridiane principale, unul vertical in care
raza de curburd este de 7.7mm g'i unul
orizontal in care raza de curburi este de
7.8mm.Acestevalori explicl astigmatismul
fiziologic al corneei.Orice calotl toric6care
are doui meridianeprincipalegi o infinitate
de meridiane intermediare cu curburi care
intre meridianulde curburi
variazdprogresiv
minimd gi cel de curburl maxim6. Daci
aceastdvariatieesteo funcfiecontinu[ adici
dacl variazd predictibil, uniform neliniar,
astigmatismul este regulat. Dacd insi
variafia meridianelor este aleatorie sau
suprafafa ili pierde uniformitatea atunci
astigmatismul este neregulat. in cazul
astigmatismuluiregulat razele venite de la
infinit vor focaliza pe doul linii focale.
Meridianul cu curbura maximl focalizeazd
lumina pe o linie focald anterioardgi cel de
curburl minimd pe o linie focali posterioarS.
intre cele dou6 linii focale meridianele
intermediare focalizeazd sub forma unei
figuri geometricenumitdconoidullui Sturm.
Dacdreconstituimaceastdformi pornindde
la secfiuni dinspre linia focali anterioari
spre cea posterioard observSm variafia
continui a secfiunii de la linia focald
anterioard,spre un oval anterior, apoi un
cerc, un oval posterior gi linia focali
posterioari. La mijlocul conoidului Sturm
sec{iuneaare forma unui cerc numit cercul
confuzieiminime deoarecein acelpunctaria
de secfiune este minim[ (dA/dx=0).Ea
corepunde mediei puterilor dioptrice ale
70

meridianelorprincipale sau echivalentului


sferical dioptruluirespectiv.
Astigmatismele regulate sunt vicii de
refracfie in care variatia curburilor se
produce continuu, neliniar in func{ie de
pozilia meridianuluiintre o valoaremaximi
gi una minim6. Putereadioptrici (K) din
fiecare meridian care cuantifici curbura
variazd in funclie de sinusul unghiului
cu
axul
meridian
determinat de
astigmatismului. Aceasti variafie este
sinusoidaldsau mai precis este descrisdde
ecuafia:
K=K.u**sin'o
K putereadioptricdintr-un meridian
K*u* puterea dioptrici in meridianul de
curburi maximi
Unghiul o este unghiul dintre axul
cilindrului gi meridianul al c[rui putere
dioptricddorim s-o calcul6m.
Clasificarea etiologici a astigmatismelor
regulate
-astigmatismulregulat de origine comeand
estecel mai frecvent. Acesteastigmatisme
pot fi primaresausecundare.
o astigmatismul primar comean este
determinatgeneticAise transmiteautozomal
recesiv.
o astigmatismul secundar cornean este
produs fie de factori indirecfi (presiune
asupra corneei determinatd de galazion,
tumori palpebrale,tumori orbitale) sau de
factori direcfi (chirurgia cataractei,chirurgia
refractivd);
-astigmatismul regulat
de
origine
cristaliniand apare dupd subluxalii de
cristalin.
-astigmatismulregulat de origine retiniand
poate fi produs de stafiloameleposterioare
asociatemiopiei degenerative.
Clasificareaoptici:
-in funcfie de pozi{ia celor doud meridiane
fa{6 de 0 9i 90 de grade.Orice astigmatism
care are axe diferite de 0 sau de 90 de grade
oblic.
astigmatism
senumegte
-in functie de pozilia liniilor focale fafd de
retind:
o astigmatismulsimpluin careo linie focald
se afl6 pe retin6.Dacdcealalti linie focalSse

at'ldin fata retinei se numegteastigmatism


miopicsimplu (9%) Sidacdse afl6 in spatele
retinei,^astigmatismhipermehopic simplu
tl3%). In primul caz meridianulcu putere
dioptrica maxim[ este miop ce^lcu putere
dioptricdminimi este emetrop.In cel de-al
loilea caz meridianul cu putere dioptrici
maximd este emetrop gi cel cu putere
Jioptricdminimi estehipermetrop.
o astigmatismulcompusin careambelelinii
tocalese afl6 fie in fafa retinei(astigmatism
nriopic compus 38%) fie in spatele ei
,astigmatismhipermetropiccompus 27%).
Dacdo linie focal6se afl6 in fafi 9i cealaltd
:n spateleretinei se numegteastigmatism
rompusmixt (l l%).
-in funcfiede pozilia liniilor focaleuna fatd
Je cealalt6:
r astigmatismul
conformregulii in carelinia
rccald anterioarA este cea orizontald;
neridianeleverticale (intre 60 9i 120 de
erade au o curbur6 mai mare decdt cele
orizontale.
oastigmatismulinvers regulii in care linia
tocald anterioarl este cea verticald;
meridianeleorizontaleintre 150 gi 30 de
srade au o curburi mai mare dec6t cele
r erticale.
Simptomatologia astigmatismului. Marea
majoritatea persoanelorau un astigmatism
tiziologic conform regulii datorit6diferenfei
dintre razele de curburd ale celor dou5
meridiane principale (raza meridianului
r ertical este7.7 mm gi cea a meridianului
orizontal7.8 mm). Valoareaastigmatismului
atinge -0.50-1D.
tiziologic poate
Astigmatismulse poate asocia sau nu cu
miopiegi estesimptomaticmai alesla valori
mai mari. Pacientii cu astigmatismau o
acuitatevizual4 diminuatd la distanfl gi la
aproape.Ei vid mai clar unele cifre sau
literemai alescelecu unghiurigi mai slabpe
cele cu bucle pe care le confund[ (6,9). In
pacienfiifac
astigmatismelemari necorectate
un anumit efort de a vedeaclar la distanf6,
micgoreazlfantapalpebral5,schimbi pozilia
capului sau a ochelarilor.Efortul prelungit
produce hiperemie conjunctivali, jend 9i
astenopie.Copii qi tinerii pot tolera foarte

bine astigmatismulmai alesdaci linia focalS


verticaldestesituatdpe retin6.Acest fapt se
poateproduceprintr-un efort de acomodafie
suplimentar. De exemplu astigmatismele
hipermetropice se pot transforma datoriti
miopicesimple.
acomodafieiin astigmatisme
Astigmatismele hipermetropice sunt cele
mai simptomaticedeoarecesunt asociatecu
astenopie,cefaleegi fotofobie. DupI vdrsta
de 40 de ani instalareapresbiopieipoatecrea
disconfort, astenopie la citit datoriti
dezechilibrelorprodusede acomodatie.Alte
simptomecare insotescastigmatismulsunt
imaginilefantomdgi diplopiamonoculard.
Evaluarea astigmatismului se poate face
prin retinoscopie(schiascopie),keratometrie,
refractometrie computerizatd gi topografia
corneandcomputerizati.
Corecfia astigmatismului poate fi optici
sauchirurgicalI.
-corecfiaopticl a astigmatismuluicu lentile
aeriene.Corecfia astigmatismuluise poate
face cu lentile cilindrice gi sferocilindrice
care transformd conoidul Sturm intr-un
punct focal pe retin6. La prescriereaunei
lentile cilindrice esteimportantdrespectarea
urmdtoarelorreguli:
o la copii este posibili corec{ia totald a
foartebine
astigmatismului.Ei se adapteazd
la proceselede distorsiunedeterminate,ie
astigmatism datoriti unui mecanism de
reinterpretare corticali a imaginii. Se
produce o reorientare rotalionalS a
corespondenfeiretiniene care determindo
a meridianelorretiniene.
rea$ezare
e la adulli seincearcbinilial corec{iatotalda
Dac[ pacientulnu o suportl
astigmatismului.
se scadeputereacilindrului fie direct (avAnd
grijd sd cre$temcorespunzitorechivalentul
sferic), fie indirect (prin rota{iaaxului spre
90 sau 180 de grade).Aceast[ diminuarea
puterii cilindrului se continutrpAnI cdnd se
obline se obfine un compromis acceptabil
intre acuitateavizualdgi confortul vizual.
Prescrierealentilelor cilindrice presupune
etape:
urmdtoarele
o se face refractometriacomputerizat59i se
noteazdvaloarea astigmatismului9i axa
respectiv6;
7l

. se incearcdun cilindru cu valoare mat


micd cu 0.5-lD dec6t valoareacititl la
refractometru;
o se orienteazdmai intdi cilindrul in axul
oblinutprin refractometrie;
o chiar dacl putereadioptricl a cilindrului
nu estecorecti se stabilegteaxul cu ajutorul
cilindrului Jackson;acestaeste format din
doud lentile cilindrice cu puteri dioptrice
egale dar de semn contrar, perpendiculare
una pe cealalti. Se ageaz[cilindrul Jackson
cu bisectoareadintre axele cilindrului de-a
lungul axului lentilei prescrise.Apoi se
rote$tein jurul bisectoarei(saua mdnerului)
gi se compar6imagineadin prima pozilie cu
ceadin a doua.Dacdnu sunt identic'eatunci
se rote$telentila prescrisl (cu minus) spre
axul cu minus al cilindrului Jackson.Daci
lentilaprescrisdestecu plus atuncise rotegte
spreaxul cu plus al cilindruluiJackson.
ose ajusteazdputercacilindrului de testatcu
ajutorul cilindrului Jackson.Se aliniazi
axul cilindrului de testat succesiv cu cele
doud axe ale cilindrului Jackson?n dou6
pozilii prin rotatia ?n jurul axului
perpendicularpe planul cilindrului Jackson.
Secregtesause scadeputereadioptricdpdnS
cAnd imaginile din cele doud pozifii sunt
identice.
rla fiecaremodificarea puterii cilindrului se
reevalueazdechivalentul sferic deoarece
atunci cdnd corectim parfial astigmatismul,
conoidullui Sturmincd existdgi estebine sd
aducemcercul confuziei minime pe retin6.
Aceastl reevaluare a pdrfii sferice a
prescriptieise faceprin adiugareaa jumdtate
din valoareamodificirii cilindrului la sfer6.
ose testeazldistorsiuneabinoculari. Uneori
dupd efectuareacorecfiei, cu toate c6 s-a
obtinut monocularo acuitatevizuali optim6,
la vedereabinocular[ pacientul observdo
distorsiune a imaginii, perceputl ca o
curburf, a cdmpului periferic mai ales la
privirea in jos. Acest fenomense datoreazd
unei discrepanfeintre miririle celor doui
imagini pe anumite meridiane(aniseikonie
meridional6).Monoculardistorsiuneanu se
sesizeazideoareceinclinareaestemai mici
de 0.4 grade dar binocular inclinarea
72

imaginiloruna fa16de cealalti poateajunge


la peste l0 grade. Un rol important in
fenomenuldistorsiuniiil are forma torici a
gi
lentilei
distanfa cornee-lentild.
Distorsiuneaeste mai mic6 la cilindrii cu
minus deoareceei sunt glefuili pe suprafata
posterioard a lentilei. Oricum existd o
adaptarela aniseikoniecare dureazdinjurde
doud sdptim6ni. Pentru diminuarea
distorsiuniiexistdmai multe posibilitdlicare
pot ducela confortbinocular:
o prescrierea
cilindrilor cu minus;
o rotafia axului cilindrului spre 90 de grade
sau 180de grade,dar cregtegi astigmatismul
rezidual;
oscbderea
puterii dioptricea cilindrului fEr[
a schimbaaxul;
rcorecfia astigmatismului cu lentile de
contacttorice;
overificarea gi corectareaastigmatismului
rezidual.Astigmatismulrezidual trebuie s6
fie minim, fapt verificat cu ajutorul
cilindrului Jackson.Acesta se aliniazd cu
unul din axe peste meridianul principal al
lentilei gi apoi se rotegtein jurul mdnerului.
Cdnd imagineaoblinut6in cele doud pozilii
este identicd, astigmatismulrezidual este
minim.
-corectia astigmatismului cu lentile de
contacttorice;
-corecfiachirurgicalSa astigmatismuluise
poate face prin trei metode: keratotomie
astigmati,cu ajutorul laseruluicu excimeri
sauprin implanterefractive.
okeratotomia astigmatl este guvernatd de
cdtevaprincipii de baz6:
.inciziile astigmatice se vor dispune
simetric, perpendicular pe meridianul cu
curbura ceamai mare penku a-l aplatiza;
.dupd incizie meridianul perpendicularpe
cel pe carese fac inciziile va aveao curburd
mai mare.Relafiadintreceledou6meridiane
se numegtecuplare.Daci raportulde cuplare
este egal cu unitatea atunci gradul de
aplatizare al meridianului in care se fac
inciziile este egal cu gradul de curbare ale
meridianuluiopus dupd interventie.Cu c6t
inciziile suntmai orizontalegi mai scurtecu
atAtraporful de cuplare estemai mare decdt

unitatea adicd meridianul in care se fac


inciziile va fi mai aplatizat.lnciziilearcuate
au un raportde cuplareaproapede l.
.cu cit o incizie estelocalizatdmai aproape
de axul vizual cu atAtefectul de corectieeste
mai mare. Pentru a corecta un astigmatism
de o anumitl valoarefie facemo inciziecu o
dimensiuneconstantdla o distanfdde axul
vizual inversproporfionalicu magnitudinea
astigmatismului,fie alegemaceeagidistanfi
de axul vizual, dar modificim lungimea
inciziei. Sunt de preferat inciziile arcuate
plasatein aceeagizondopticdcaresubintind
unghiuriale cdror valoaredepindede gradul
astigmatismului.
.inciziile radiare pot corectaastigrnatismul
prin plasarealor in meridianul cu curbura
maxim6;
.inciziile mixte (arcuate gi radiare) sunJ
folosite in cazul astigmatismelor mari
(aceastd combinalie poartd numele de
ie trapezoidal6)
keratotom
;
'inciziile trebuie sd aibd o profunzimede
90% din grosimeacomeei;
.inciziile de relaxarelimbic6 dupd operafia
de cataractd au scopul de a elimina
astigmatismuliatrogen.Se efectueazddoud
incizii arcuateplasatela 180 de gade in
meridianul de curburd maxim6. Lungimea
lor este calculatd prin normograma
NichaminLRl.
ocorecfia astigmatismului cu ajutorul
laseruluicu excimerise realizeaz[prin doud
metodein funcfiede gradulastigmatismului.
.A.stigmatismelemiopice se corecteazd
printr-oablafieelipsoidaldcareareca efecto
iubtiere centrali a corneei. tn funclie de
grosimeaacesteiagi de numnrulde dioptrii
se alegemetodade tratament.LASIK (laser
in situ keratomileusis) poate corecta
astigmatisme miopice p0n6 la -3.5D.
Tehnica LASEK (laser in situ epithelial
poatecorectapdndla -5.5D.
keratomileusis)
Corecliaastigmatismelorhipermetropicedd
rentltatemult mai bune prin tehnicaLASEK
dar numai pdnd la valori de 4.5D.
corneeise face sub formi de
Remodelarea
..clepsidr6"spreperiferiacorneanl.

rimplantele refractive torice (Artizan,


Vivarte) pot corecta astigmatismecu valori
mai mari sau astigmatismecare datoritd
grosimii corneenenu se pot trata cu ajutorul
laserului.
Astigmatismul neregulat
Astigmatismul neregulat este un viciu de
refracfie in care suprafafarefractivf, oculard
neregulatiinduceun front de unddneregulat
corespunzdtorunei puteri dioptrice care
variazd neuniform, impredictibil dintr-un
punct in altul al corneei.
Clasificareaetiologici:
- astigmatismul neregulat cornean este cel
mai frecventgi estedatoratunei multitudini
de entitalipatologicecaremodificSsuprafala
anterioarl a corneei: keratoconul,ulcerele
comeene, cicatricile corneene, ectazii
corneene,pterigionul. Chirurgia refractiva
poateinduceastigmatismeneregulate.
-astigmatismul neregulat cristalinian este
foarte rar gi poate fi produs de lenticonul
posteriorsauanterior.
Clasificareatopografici a astigmatismului
neregulat cornean. Existd patru tipuri de
astigmatism neregulat caracteizat prin
urmitoareleanomaliide suprafafdcorneanb:
elevafie centrald,arie de aplatizarecentralI,
eleva{ie excentricd gi arie de aplatizare
excentricE
astigmatismului
Simptomatologia
neregulat.Acesttip de astigmatisminduceo
diminuareaa acuitSlii vizuale atdtla distanta
cdt gi la apropiere.Pacientulvede neclar 9i
corecliilecu ochelarinu sunt satisfdcdtoare.
Caracteristiceste faptul cd in acest tip de
astigmatism acuitatea vizuald se poate
imbun[t6fii doar cu lentile de contact dure
sau moi. Astigmatismeleneregulatemari
produc diplopie monocular6 9i imagini
fantomatice.
stabili
obiectiv
Examenul
Poate
diagnosticuletiologic.
computerizati
corneani
Topografia
suprafatd
evidenfiazi anomaliile de
anterioarl a corneei sub forma unei h[rfi
altitudinale gi calculeazi gradul de
astigmatismneregulatin zonele centrale de
3mm gi de 5mm. Cea mai frecventl
73

anomalieeste variafia puterii refractive in


apropiereaaxului vizual. Chiar variafiile
mici produc distorsiunigi scSderea
acuitdlii
vizuale este geu de cuantificat cu ajutorul
optotipuluiSnellen.
Corec{iaastigmatismuluineregulatse face
in functie de etiologie,fie optic cu ajutorul
lentilelor de contact, fie chirurgical prin
keratoplastieperforantdsau parfialSsau cu
ajutorul laserului cu excimeri (printr-o
tehnici de netezirecarefolosegteun agentde
mascaresauprin ablaliaindividualizat6). in
keratoconului
cazul
atenuarea
astigmatismului neregulat se poate realiza
prin implantarea unor inele intracomeene
IntacssauFerrara
AI\IZOMETROPIA
Definifie. Reprezintdcondilia in care viciul
de refractiede la un ochi estediferit de cel
de la ochiul celalalt.Dacdun ochi estemiop
si celElalt hipermetrop atunci condifia se
numegteantimetropie.
Clasificarea anizometropiei se face dupi
numirul de dioptrii (anizometropiemicd
<2D, anizometropie mare >2D), dupd
acuitateavizuald, dupd viciul de refractie
(hipermetropicd
saumiopicd),dupdetiologie
(dob6nditdsau cdgtigatd)gi dup[ asocierea
cu ambliopia.
Optica anizometropiei. Daci puterile
lentilelor corectoare sunt diferite apar
dezechilibreprismatice, care interferd cu
vedereabinoculard(mai alescind privegtein
jos la citit). Deviafiaprismatici esteegal6cu
produsuldintreputerealentilei gi distanfade
la centru la punctul de deviafie(regula lui
Prentice).De exemplupentru OD +l qi OS
+3 deviatiapentrulinia vederii la I cm sub
centruloptic al lentilei estede OD IDP cu
bazasuperiorgi OS 3 DP cu bazasuperior.
Dezechilibrul vertical intre cei doi ochi este
de 2 DP. Cu cdt dezechilibrulvertical este
mai marecu atit estemai greude tolerat.
Corec{iaanizometropiei
-Corecfia opticl cu lentile aeriene.
Corectiaanizometropieila adultin condiliile
in carefiecareochi are o acuitatevizuali de
6/6 presupunetestareacelei mai bune lentile
74

pentru fiecare ochi 9i dac[ nu suporta


diferenla atunci se diminueazd cu l-zD
lentila de la ochiul mai ametrop. Foria
verticaldindusi de diferenfeledintre lentile
poate fi compensati printr-o descentrare
ugoar6.De exempludacdOD areo lentil[ de
-lD gi OS 4D atunci cind pacientul
privegtein jos la lcm de centrul optic al
lentileideviatiaestede lDP la OD gi de 4DP
OS ambelecubazainferior. Diferenfadintre
ochi este de 3DP. Daci descentrdmspre
inferior lentila OS atunci se reduce
dezechilibrul. Descentrdnd-ocu 0.5 cm
devialia la OS va fi de 2DP 9i diferenta
dintreochi s-aredusla lDP.
-corec{ia opticl cu lentile de contact este
indicatdin cazul anizometropiilormai mari
de 2.5D la adulli.
-corecfia chirurgicall a anizometropiilor
este foarte eficienti fie prin tratamentulcu
ajutorul laserului cu excimeri (tehnica
LASIK sau LASEK), fie cu ajutorul
implantelorrefractive.
-corecfia anizometropiei asociati cu
ambliopie. DacI ambliopia este mare se
corecteazd mai intdi ochiul normal qi
ochiului ambliop i se prescrie o lentilS
identicd.Dacdambliopiaestemediesepoate
acceptala ochiul ambliop o corecfiecu 2.43D mai mare.
-corecfia anizometropiei la copii permite
acceptareaunei diferenle de pdnl la 5D.
Totugi in anizometropiilemari se prescriu
lentile de contact. Este foarte important sd
fie tratatdambliopiaasociatS.
AFACHIA
Afachia la adult. Extrac{ia extracapsulard
a
cristalinului neurmatl de implantareaunui
pseudofacde camerdposterioardproduceun
dezechilibrurefractiv grav manifestatprintro hipermetropiemare.Aceastaesteasociati
cu un astigmatism,pierdereaacomodalieigi
aniseikonie. Alte fenomenesunt sc[derea
percepfiei in profunzime, diminuarea
coordonlrii mdni-ochi, scotomul inelar
periferic produs de distorsiunile^
periferice,
disparitia vederii binoculare. In afachie
punctul remotumse mutl la 85.1 mm in

spatelecorneei.Dac[ se incearcdo corectare


cu lentile aerienesfericeare loc o mdrire a
imaginiicu 35Yoceeace ducela aniseikonie
si de aceease utilizeazdfie lentile asferice,
ire lentilede contact.Lentileleasfericepot fi
elipsoide,paraboloidesau hiperboloidegi
3stenecesarca ele sd fie centratepe axul
r izual gi sd aibi o inclinare pantoscopici
toartemicd. O corectiesuperioariestedatd
Je lentilelede contactdatoritdefectului de
nrdrireredusla numai60/o.
.{fachia pediatrici esterezultatulchirurgiei
;ataractei congenitale. sindromul de
Jeprivare vizuald consti intr-o alterare
nistologicda cdii optice manifestatl prin
numdruluide neuronicareprimesc
sc6derea
:mpulsuride la conuri gi sc[dereacelulelor
neryoasedin corpul geniculatlateral.Acest
sindromde deprivareapare gi in ocluzie,
strabismsau anizometropie.Chiar dupd o
saptamdnb de inchidere unilaterald a
nleoapeloraparmodificiri severein cortexul
r izual. In perioada sensibili (care
primelor 2-4 luni de la nagtere)
corespunde
;opilul cu cataracti poate suferi modificlri
reversibilela nivel cortical.DupSintervenlie
;ortexul vizual igi poaterecdpataconexiunile
rapid,in timp ce corpul geniculatlateral se
mai lent. Cele mai buneacuitili
recupereazd
r izualepostoperatorii se oblin atunci cdnd
cataractacongenitalase opereaziin primele
Joud luni de la nagtere.Acestedate nu sunt
permit
iire pentruc5 majoritateacataractelor
.r funcfie vizuald reziduald. Nistagmusul
inonocularasociatsau nu cu strabismeste
totugiun semnde prognosticprost.DacI are
nistagmusbilateralesteprobabilca acuitatea
vizuali pe termen lung sd nu ajungd mai
mare de li5. DupI operafia de cataractd
congenitaldhipermetropiaatinge 30 D, dar
pdnd la 2 ani se reduce la l4-18D.
Astigmatismul postoperator poate fi foarte
accentuatgi de aceeamulli chirurgi preferi
incizia prin pars plana. Pentru evaluarea
sugarilorse fac retinoscopii frecventecu un
fasciculde diametrumare.Corectiaoptici a
afachieila copil se facecu lentilede contact.
Implanteleintraoculareinainte de virsta de 2
ani pot fi nesatisftc[toare,deoarecenu se

poate evalua corect puterea refractivd a


ochiului. Corecfiacu ochelariesteacceptatd
doarla copiii cu afachiebilaterald.
ANISEIKONIA
Defini{ie. Aniseikonia este o anomalie in
care imaginile sunt inegale in ceea ce
privegteforma 9i mdrimea.
Simptomatologia. Aniseikonia clinicd
reprezintd cuantumul de aniseikonie care
trebuie corectati pentru a dispdrea
simptomele.Ea aparecanddiferenleledintre
imagini se apropiede 0.75o/o.La valori de
3% simptomele sunt oboseala ocular6,
cefalee, dificultate la citit, fotofobie,
scddereapercepfiei in profunzime, vertij,
greald, nervozitate gi oboseald fizicir.
Aniseikonia de peste 5% poate afecta
vederea binoculard inducdnd diplopie,
supresie,ambliopiegi strabism.
Clasificare :
-clasificarea etiopatogenici : aniseikonie
axialdgi aniseikoniede curburi ;
-clasificarea optici : aniseikonia overall
(dimensiunileunei imagini sunt mdrite sau
micaorate in toate direcliile), aniseikonie
meridionald (cel mai supdrdtor tip de
aniseikoniein careaparmodificiri de mdrire
doarintr-o directie);
Optica aniseikoniei. DacS anisometropia
estemai mare de 2D, atuncianiseikoniaeste
axiald gi dac6 este mai mici de 2D sau
cilindricd se presupunecd este aniseikonie
de curburS. Astigmatismul este cauzd de
aniseikoniedacd diferi puterile dioptrice
intre ochi saudacl diferl axele.
-imaginea retiniani in ametropia de
curburi necorectati. La miopi imaginease
cu A.25Yopentrufiecaredioptrie.
micgoreazd
Hipermetropul are o imagine mdritE cu
A.25%pe dioptrie.
-imaginea retiniani in ametropia de
curburi corectati. Punereaunei lentile in
fafa ochiului determini modificdri de l.5o/o
pe dioptrie (micgoratdin miopie sau mdritd
in hipermehopie). Apropierea lentilei de
ochi scadeacestefect. Lentilele de contact
pot corectaaniseikonia.Dacdpacientulnu le
75

tolereazdatunci trebuie s6 poarte ochelari


aniseikonici.
-imaginea retiniani in ametropia axiall
necorectati. Imagineain miopia axialdeste
pe diophie in timp ce la
mai mare cu 1.5%o
hipermetropieimaginea eite mai micd cu
l,5o/ope dioptrie.
-imaginea retiniani in ametropia axiali
corectati. Lentilele au efect contrar gi
Totugi pot apdreamodificdri
compenseazd.
mari datoriti cregterii lungimii axiale a
globului ocular gi scdderii numirului de
fotoreceptori pe unitate de arie. Atunci
imagineaperceput5estemai mic[ pentrucd
mai puline eiemente sunt stimulate. in
hipermehopie se produce un . fenomenr
invers.
Corec{ia aniseikoniei se poate face prin
prescrierea lentilelor aniseikonice. Este
necesardo micgorarea imaginii la ochiul cu
imagineam6rit6. In calcularealor se iau in
considera{ieurmitoarelerelafii ale mdririlor
date de puterea dioptricd gi de curbura
suprafefei.Pentru a scidea aniseikoniase
diminueazdcurbura, grosimeasau puterea
dioptrici a lentilei.
M totala:M

putere*M

curburl

M totala
este procentul de mlrire totald
M putere este mlrirea datd de puterea
dioptrici ;
este mdrirea datd de curburl ;
M curbura
M put"re:D*IVl0
D reprezint[ numdrul de dioptrii;
H estedistanfa dintre lentili gi cornee;
M cu.uura:(Ksuprafap
ant*G/Ny I 0
K suprafattr
curbura
suprafelei anterioare
este
ant
grosimea
lentilei
G este
N este indicele de refractie al plasticului

(1.50)
Corecfia cu lentilele de contact este
celeicu lentileaerienetocmai
superioard
datoritl reduceriianiseikoniei.
METODELE DE EXAMINARE ALE
REFRACTIEI OCULARE
Metodelesubiective
Metoda Donders. Se efectueazlexamenul
acuitIlii vizuale monocular la optotipul
Snellengi se urmlregte urmdtorulalgoritm:
76

-Daci pacientul vede clar r6ndul de 6/6 al


optotipului Snellen atunci el poate fi
emetrop sau hipermetrop (care prin
acomodatie compenseazd vederea la
distanfd).Setesteazlo lentilSde +lD 9i dacl
vede neclar rdndul de 616 atunci este
emetrop; dacd il vede clar atunci este
hipermetrop. In continuare se incearci
lentile cu plus cu valori din ce in ce mai mari
gi se alegecea mai puternicdlentild cu care
pacientul vede clar rdndul de 6/6. Acest6
lentil[ corespundevalorii hipermetropiei
latente.
-Daci pacientul vede neclar testele
optotipului Snellenel poateaveao miopie,
o hipermetropie mare sau o afec{iune
organicd ocular6. Privind printr-un punct
stenopeiccu diametrulde lmm el va vedea
mai clar in cazul unui viciu de refracfiesau
la fel de neclar in cazul unei afectiuni
oculare.
-Daci pacientul vede mai clar prin
o
punctul stenopeicatunci se suspecteazd
miopie sau o hipermetropiemare gi se pune
in fata ochiului mai intdi o lentild de -lD 9i
apoi una 6s +lD. Dacd vede mai bine cu
lentilacu minus se adaugl progresivlentile
cu minus gi se prescriecea mai slabdlentili
cu care pacientulvede clar. Daci vede mai
bine cu lentila cu plus se procedeazdca
pentruhipermetropie.
-Daci pacientul nu vede clar dupfl
prescrierea lentilelor sferice atunci se
prezenfaastigmatismului,care
suspecteazd
poate fi evaluat prin metoda cadranului
astigmatsaucu ajutorulcilindruluiincrucigat
Jackson.
ometoda cadranului astigmatic. Razele
acestuicadranvor fi mai clare gi mai negre
in cazul in care imaginea lor este mai
aproape de retind. De exemplu in
astigmatismulhipermetropic simplu contrar
regulii
linia verticali de pe cadranul
astigmatestemai clari deoarecelinia focall
anterioardvertical4este situati mai aproape
de retin6. Evaluarea astigmatismului
presupune
parcurgerea
urmitoareloretape:
-inifial se prescriulentilelesfericecu carese
oblineceamai bundacuitatevizual6;

-seadaugAalgebrico lentili cu plus pentrua


produceo relaxarea acomodatiei(fogging
sau incefogare)gi scddereaacuitAliivizuale
la 215. Aceastaeste necesardmai ales in
astigmatismulhipermetropicin care ambele
linii focale sunt situate in spateleretinei.
Ochiul poate rispunde la acesta prin
acomodatiegi atunci cele doud linii sunt
deplasateanterior de retind gi astfel devin
cadranul astigmatic
clare pe
mai
(astigmatismulhipermetropicse transformA
prin acomodalieintr-un astigmatismmiopic
simplu).Pentrua eliminaacestfenomencare
poateduce la confuzii este bine si folosim
tehnica fogging de relaxare ugoari a
adic[ sdpunemo lentildcu plus
acomodatiei
pentru a aduce cele doui linii in spatele
retinei.
-se observl careestelinia ceamai neagrdgi
ceamai subfirepe cadranulastigmatic.
-se adaugdun cilindru cu minus cu axul
perpendicularpe linia cea mai neagrd gi
sublirepAndcdnd liniile sunt egale.Dacd
pestelentila cu plus punem un cilindru cu
minuscareare axul paralelcu linia verticald,
va fi adusdspreretin6.Regulalui 30
aceasta
afirmdcd axul cilindruluicu minusesteegal
cu ora ardtatdde raza cea mai neagr6 gi
subtire inmulliti cu 30. Dacd folosegti
cilindrii cu plus se adaugdcu axul paralelcu
linia cea mai neagrdgi mai sublire. Sfera
trebuiescizuti cu 0.25D pentrufiecare0.50
D cilindriceadiugate.
-se reduce lentila cu plus sau se adaugd
minus p6n6 ce se obline cea mai bund
acuitatevizual6.
otehnica cilindrului incrucigat Jackson.
Rolul siu este de a calcula precis axul gi
putereadioptric[ a cilindrului.
-se ajusteazdsfera pentru cea mai bund
acuitatevizualdla optotip.
-daci acuitateavizualS este mai mare sau
egal6cu 2/3 folosegtecilindru Jacksoncu
0.25D,dacdnu 0.50D.
-se relaxeazdugor acomodafiaprin fogging
(prin cregtereaprogresivi a numirului de
dioptrii sfericecu plus sau diminuareacelor
cu minus)pAnacdndse oblineceamai bun6
imagine(in acestmomentcerculde confuzie

minimb al conoiduluiSturmajungepe retind


gi astfel astigmatismula devenitmixt). Prin
fogging testareacilindrului se face cu l-2
linii mai suspe optotip.
-se caut[ axul astigmatismulcu cilindru
pe 90, 180gi apoi 45 9i 135.
Jackson
-se calculeazdaxa cilindrului. Se folosegte
cilindrul Jackson cu axele la 450 de axul
cilindrului corector. Se rotegtecilindrul in
cele doud pozilii in jurul mdnerului 9i se
intreabdin care situafie este mai clar. Se
rote$te cilindrul de pe ram[ spre axul
(minussauplus) de
cilindrului corespunzdtor
pe cilindrul Jacksonin treptemai mari dacd
putereacilindrului estemicd gi in treptemici
dacl este mare. CAnd cele doui pozilii au
ajuns identiceca gi claritateatunci s-a gdsit
axul cilindrului. De exemplu cilindrul cu
plus esterotit spreaxul cu plus al cilindrului
Jacksongi se testeazddin nou in cele doud
pozitii p6ni ce imaginiledevin egale.
-se calculeaz6 puterea cilindrului. Se
orienteazdsuccesiv cilindrul Jackson cu
axele paralel cu axul cilindrului corector
testdndu-sein cele douS pozilii pdnd la
obfinereaunei imagini identice.
-c6nd se schimbi putereacilindrului intr-o
direcfieestenecesarsd se modifice 9i sfera
pentruca cerculde confuzieminimi sd cadi
permanent pe retin6. Pentru fiecare
modificare de 0.5D a cilindrului intr-o
direcfie se modifici sfera cu 0.25D in
direcfie opus6. Se testeazd la fiecare
schimbarea puterii cilindrului, cu cilindrul
Jacksonprin rotafiein celedoudpozilii pdnd
ce imaginile sunt egale ca neclaritate(se
produceun astigmatismmixt egal,simetric).
-dupi ce corecfiacilindric[ a fost stabilitdse
reevalueazdparteasfericd(fie ceamai mare
lentildcu plus, fie cea mai micl lentild cu
minus) pentru a obline o acuitatevizuald
maxim6. Calculul final al sferei poate fi
realizatdin doui moduri:
.dupi ce s-a stabilit axul 9i puterea
cilindrului se adaugdprogesivlentile cu plus
saucu minus. Se prescriecea mai puternici
lentilScu plus sau cea mai mici lentild cu
minuscu carepacientulvedeclar.
77

.utilizareatestului rogu-verdene arati sfera


corecti cdnd claritateardndului de acuitate
vizuald maximd este identicdpe cele doud
culori. Filtrul roqu face ochiul hipermetrop
cu 0.25D gi cel verde face ochiul miop cu
0.25D. Testareatrebuie frcutd astfel incdt
inilial literelepe rogusi apardmai claregi se
adaugdlentile cu minus pdnd cele doud
culori sunt egale.Daci ochiul are un ugor
spasmacomodativva cere mai mult minus
pentruechilibrareacelor dou6 culori. Acest
restnu esteutil la cei cu acuit[1ivizualemai
mici de 2/3.
Echilibrarea binocularfl. Se verificl dacl
acomoda{ias-a relaxat in mod egal pentru
metode:'
cei doi ochi prin urmdtoarele
-Fogging.Se pun lentile de +2D in fata
fiecIrui ochi gi se verificd dacd acuitatea
rizual[ a sclzut la 1ll0-l/5. Se alterneazd
rapid in fala ochilor o sferdde -0.25D gi se
observddaci la nivelul de acuitatevizuali
1 5-217vede mai bine cu sfera de -0.25.
Daca pacientulcu +2D adiugateva vedea
mult mai bine (p6ni la %) prin addugarea
sfereicu minusatuncinici sferafinalI carea
nu este
tbst calculati la puncteleprecedente
corectA.
-Disociafiaprismaticdeste cea mai bun6
metod6.Seproducefoggingcu +lD la ambii
ochi gi se folosegteo prismdverticalI de 45DP la unul din ochi. La optotip se
proiecteazddoar linia de acuitatevizuald %
gi pacientul poate vedea cu ambii ochi
aceastdlinie. Se altemeazd+0.25D in fafa
fieclrui ochi.Ochiulcu +0.25Dmai mult va
vedea mai neclar. Se scoateprisma gi se
scadelentila ds +lD binocularpAndde se
ajunge la acuitateavizuald maximi cu cea
mai puternicblentil[ convergenti(+) saucea
mai micd lentilddivergenti(-).
-se face o refractiacicloplegicddeoarecela
examenulrefracfiei nu se cuantifici numai
amplitudineaviciului de refracfieci gi modul
in careacomodafiail influenfeaz6.
NIETODELE OBIECTIVE
Retinoscapia
Defini(ie. Retinoscopia este o metodl
obiectivdde evaluarea refractieiocularein
78

care se urmdregte determinareapoziliei


punctului remotum cu ajutorul unei benzi
luminoaseproiectatein cimpul pupilar.
Scopurile retinoscopiei sunt cuantificarea
refracfie,
detectarea
viciului
de
astigmatismului neregulat gi observarea
opacit6lilormediilorrefractive;
Principiile de bazi. Se proiecteazdo bandd
luminoasdpe retindgi de acolo razelecarese
intorc la examinator pot fi paralele,
saudivergente.Lumina produsd
convergente
de filamentul becului retinoscopului trece
printr-o lentila convexl gi ajungeintr-o arie
a retinei. De la aceasta pornesc spre
examinator nze emergenteobservate sub
forma unui reflex retinian. Analiza acestei
benzi luminoase ne oferi date asupra
refractieioculare.Cdnd examinatorulse afl6
in punctulremotumtoaterazelevor iegi prin
pupila pacientului,vor fi paralelegi vor fi
vdzute ca o pupild luminoasd circulard,
uniformi. Aceastd situafie se nume$te
Daci examinatorulnu se afl6 in
neutralizare.
punctul remotum atunci pupila pacientului
va ap[reaincompletiluminati. Daci punctul
remotum se afl[ intre examinatorgi ochi
(miopie) atunci razelese vor inversain acel
punct gi partea luminatd a pupilei se va
migca intr-o direcfie opusl miqcdrii
retinoscopului.Dacd punctul remotumeste
in spatele examinatorului (hipermetropie)
atunci razele sunt neinversate in fala
ochiului examinatoruluigi partealuminatda
pupilei se deplaseazdin acelagi sens cu
miqcarea retinoscopului. Examinatorul
trebuiesd adaugelentile cu minus in primul
caz sau cu plus in al doilea pdn6 ce
neutralizareaare loc adicd^toatdpupila s[
devind uniform luminatd. Intotdeaunadin
valoarea oblinutd trebuie sc6zut inversul
distanteidintre examinatorgi pacient(acest
lld
se exprimi in dioptrii). De obicei
distanfade testareestede 66 cm (distanfade
lucru) gi deci trebuie scdzutS aceasti
vergentl de +1.50 din valoareadioptricd a
viciului de refractieg6sit.
Tehnica retinoscopiei
Retinoscopul. Pentru retinoscopie se
folosegte retinoscopul cu strie care are

efectul unei oglinzi concave cu distanfi


focala variabili. Sursaeste ftlamentulunui
bec, facut dinh-un singur fir care produce o
rmagine liniari care se proiecteazl cu
marginifoartedistinctepe retin6.
Tehnic[. Retinoscopiase faceintr-o camerd
completintunecatS,examinatorulline ambii
ochi deschigi gi pacientul fixeazd primul
rind al optotipului Snellen pentru a avea
acomodafia relaxatd. Ochiul drept al
examinatorului testeazd ochiul drept al
examinatului.Se face ocluzia celuilalt ochi
al pacientuluigi ne apropiemde linia de
vedere a pacientului (care privegte in
pdn[ c6ndurecheaexaminatorului
depdrtare)
vederea.Apoi examinatorulse
obstrueaza
ii
deplaseaziinapoi pdnd cdnd pacientulvede
din nou linia de fixare. La copii este
necesardcicloplegiapentru a putea face o
testarecorectd.CAnd examinatorulprivegte
prin lentila examinatuluiestebine sd o facd
uSordescentrat.
Evaluarea reflexului retinian. Banda
luminoasi observati in retinoscopie in
cdmpulpupilar estede fapt reflexul retinian.
Daca ochiul este miop examinatorulvede
aceastd bandd verticald luminoasd
deplasindu-seinvers fald de sensul de
punctul
deoarece
migcareal retinoscopului
examinator
intre
remotumestesituat
9i ochi
(in acel punct razele s-au inversat). in
hipermetropiebandaverticali luminoasf,se
ra migcain aceeagidirecfiecu retinoscopul
deoarecepunctul remotum este in spatele
examinatorului. Reflexul retinian este
analizatdin punct de vedere al vitezei de
deplasare,al strllucirii gi al liflmii. Yiteza
dacl
de deplasare este mai mici
punctul
de
examinatorul este mai departe
remotumsau dac6 viciul de refractieare o
valoaremare. Strdlucireagi l6{imea benzii
cresc cu cit examinatoruleste mai aproape
de punctulremotum.
-gisirea neutralitifii. Dac6migcareabenzii
este invers[ atunci punctul remotum este
situat intre examinator gi ochi. Trebuie
adiugate lentile cu minus Pdn[ la
neutralizaregi se mai adaugdminus p6ndse
oblineo migcarein acelagisens.Daci pupila

pare luminoasl in totalitatepoate fi vorba


despreun viciu de refractiemare gi atunci
testdm pe rdnd lentile de valori dioptrice
mari (unacu plus apoi una cu minus).
-testarea astigmatismului regulat. Dacd
banda luminoasi este verticali se misoar6
refracfiape meridianulde 1800.La evaluarea
trebuiecalculatdrefractiape
astigmatismului
principale.
meridiane
celedoul
ogisirea axului astigmatismului. Pentrua
g6si axul cilindrului se observddacl banda
luminoas6proiectati pe iris estepe aceeagi
direcfiecu ceaproiectatipe pupil6.Dacdnu,
atunci se rotegtebandapdnd se indeplineqte
condilia de mai sus.De asemeneala rotafia
benziise observl ci pe mdsuri ce se apropie
de pozilia corectd, banda se ingusteaz6,
devine mai strilucitoare gi la miqcarea
retinoscopuluipe direc{ia perpendicular6,
banda se deplaseazdin acelagi ax. Dupd
gdsireaaxului, banda luminoasdse roteqte
ISo lu st6ngaEi apoi 450 la dreaptagi se
observddacd igi pdstreazdgtosimea.ln caz
contrarinc[ mai existi o eroarea axului.
a
dioPtrice
revaluarea
valorii
fiecare
ax
astigmatismului. Se neutralizeazi
cu lentile sferice qi se scad algebric' De
exemplu+3D ax 90 gi + 6D ax 180rezultd
+3 Dsf:+3Dcyl ax 180.
Schiascopia
Definitie. Schiascopia este o metod[
obiectivd de evaluare a refrac{iei care
determind punctul remotum al ochiului
urmirind migcarea umbrei in cdmpul
pupilar.
Tehnica schiascopiei. Examinatorul este
a$ezatla lm de ochiul pacientului9i priveqte
pupila acestuiaprin orificiul centralal unei
oglinzi plane(sauconcave).Sursaluminoasd
este situati lateral de pacient la cca 45 de
gradede linia de examinare.Razelepornite
de la sursd sunt reflectatede oglindd prin
pupila pacientului. Examinatorul vede o
zondluminoasdgi una intunecatd(,,umbra").
Migcdnd oglinda lateral observSm fie o
migcarein acelagisensal umbrei in cimpul
pupilar (umbr6 directd), fie in sens opus
(umbri indirectd).Daci umbra este directd
79

ochiul poate fi emetrop, hipermetrop sau


miop mai mic de -lD. Dacd umbra este
indirectdatunciestemiop mai marede -lD.
Daci se folosegteo oglindd concavi regula
de mai sus este inversat6.In cazul umbrei
directepunctul remotumal ochiului se afl6
in spateleexaminatoruluigi razeleluminoase
dintre pacient qi examinatorsunt paralele,
neincrucigate.Umbra indirecti arati faptul
cd punctulremotumse afl6 intre examinator
gi pacient gi in acel punct razele se
inverseazd.DacE examinatorulse afld in
punctul remotum atunci toatd pupila va fi
luminoas6.
-Umbra directi indicd faptul cd trebuie
adiugat progresiv cate +0.5D pfu6 c6nd
sensul migclrii se inverseazi. Lentila cea
mai puternic[ responsabilf,de inversare
supracorecteazd
ochiul eu +lD (adicdochittl
a devenit miop de -lD).
Valoarea
hipermetropieiesteegal6cu valoareagisitd
la careseadaugdalgebric-lD.
-Umbra indirecti indicd faptul cI trebuie
adiugat progresiv cdte -0.5D. Lentila care
inverseazddirecfia de migcare a umbrei
supracorecteazdcu +lD gi atunci din
valoarea acesteiase scade algebric +1D.
Aceastareprezintdchiarvaloareamiopiei.
Astigmatismele regulate sunt evaluate
similar dar schiascopiase facepe cele doui
meridianeprincipale.
Astigmometria este o metodE de
determinare a astigmatismului comean cu
ajutorul
oftalmometrul Javal Schiotz.
Principiul const5 in analiza unor mire
proiectate pe cornee. Examinatorul vede
doud mire sub forma a doui sclri gi doud
dreptunghiuri. DacI mirele se suprapun
inseamnd ci existi astigmatism.Fiecare
treapti de suprapunereeste echivalentdcu
un astigmatism de o dioptrie. Dacd
astigmatismuleste oblic atunci mirele nu
mai sunt aliniate.Se regleazdaparatulpdni
ce mirelesuntaliniate,nesuprapuse.
DupI ce
s-a calculat raza in meridianul orizontal se
rote$tesistemulcu 90 de grade.
Refractometria cu ajutorul refractornetrului
principii
Hartinger
are
similare
astigmometrieigi utilizeaz[ ca mire cAte
80

doud grupuri de trei linii paralele


perpendiculare
intre ele. Pe scalagradatda
aparatuluise citegteatdt putereadioptricd c0t
gi axul atunci cdnd prin reglareaaparatului
mirelesuntaliniate.
Autorefractometria computerizati. Se
bazeazdpe principiul Scheiner.Dacdpunem
un ecran cu doui orificii in fala pupilei,
razelecare vin de la un obiect indepirtat
focalizeazdintr-un punct dac6 ochiul este
emetrop,in doui puncteseparatedacl ochiul
este miop sau hipermetrop. Aducind
obiectul in punctul remotum al ochiului
imaginease va focalizaintr-un singurpunct.
In acest mod se poate determina punctul
remotum. Diophonul este un optometru in
infrarogu,careutilizeazi principiuI Scheiner.
Inifial el calculeaz5meridianeleprincipale
apoi inc6 $ase meridiane. Computerul
calculeazi valorile dioptrice dupl pitratul
functiei sinusoidale.Combinareavederii
automatic
binoculare gi
foggingul
intenfioneazd sd micgoreze acomodatia
instrumentului.Dioptronul are gi o seriede
dezavantaje.Astigmatismul neregulat nu
poate fi detectat pentru ci aperturile se
proiecteazddoar intr-o anumitl porfiune a
corneei. Acomodafia indusd de aparat
(acomodafie de
instrument)
sau
pseudomiopia
de instrumentesteo problemd
pentru multe aparate.In timpul mdsurlrii
cantitatea de acomodafie indusd de
instrumentfluctueazdgi astfel aparerori.
Refracyio cicloplegicd
Genernlitifi. Puterearefractivd a ochiului
este sumadintre puterearefractiv[ statici gi
puterea refractivl
acomodativn $rin
modificarea curburii cristalinului). Puterea
maximd de acomodafieeste echivalentdcu
amplitudinea acomodatiei. Cicloplegia
reprezintd o parclizia medicamentoas6
reversibil[ a acomoda{iei realizatd cu
ajutorul medicamentelor anticolinergice.
Acestea blocheazi actiunea muscarinicda
acetilcolinei qi produc midriazi gi
cicloplegie.
Indicafiile refracfiei cicloplegice:
-refrac{iala copiii mici;

-diagnosticarea spasmului acomodativ


gi intermitent;
permanent
-diagnosticareaqi tratamentulstrabismului
acomodativ.Aceastadisparedup6 relaxarea
La copii mai mici
completda acomodafiei.
de 5 ani cu strabismacomodativse prescrie
intreaga valoare gdsiti la refraclia
cicloplegici. Dacd nu se poate atunci o
atropinizare de scurtd duratd poate da
rezultate. Cel mai corectesteefectuareade
trei determindrila intervalede c6teva luni
pentrua identificadacdnu existdacomodalie
rezidual6.
-adullicarenu colaboreazd;
-la adullicu astenopie;
-preoperator
in chirurgiarefractiv[;,
-ocluziefarmacologicd
la ochiulneambliop;
-A.gen{ii cicloplegici. Este suficientd o
singurdpic[turd pentrucd ochiul reline doar
1'5 din ea. Pacientultrebuie sd inchidh
pleoapele gi se face presiune ugoard la
nivelul cantului medial. Al doilea set de
picituri se pun la cinci minute sau mai
t6rziu. Midriaza qi cicloplegia nu pot fi
de pilocarpind.Acest tratament
contracarate
nu este indicat datoritl posibilitelii
producerii unui spasm acomodativ cu
discomfortsever.
-Sulfatufde atropinl o piclturd de 0.25oh,
rl.57osau lo/ode 2-3 on pe zi I-3 zile inainte
de examinare.Unguentule preferatla copii
;i se administreazdde 2 ori pe zi l-3 zlle.
\{idriaza este maximd la 30 minute gi
cicloplegiaincepedupd 60-180de minute.
estemaxim6la36 ore 9i dureazd
Cicloplegia
principale
1-2 slptimdni. Contraindicaliile
gi
cerebrale
sunt sindromulDown, leziunile
slaucomul cu unghi inchis. Toxicitatea
sistemici poate apirea ca r[spuns
idiosincrazicdupi l-2 pic[turi saudupSmai
multe doze. Debuteazdcu febr6, rash, puls
neregulat,gurd uscatl saudelir. Tratamentul
este fiziostigmin[ (antilirium) 0.02-0.03
mdkg pind la 2 mg iv,im,sc;se repetdla 30
de minutegi la I gi 2 ore la nevoie.Atropina
esterindicati doar la copii cu esoforiepdnd
la 5 ani.
-Homatropini hydrobromid (Solutie2o/osi
o picituri ZYo in
5%). Se administreazd,

fiecareochi gi se repetl la 5 gi la l0 minute.


Cicloplegraincepe la 10 -30 de minute gi
estemaximdla 30-60de minute.Dureazi l3 zile. Contraindicafiile sunt similare
atropinei.Eficienfaestemai micd gi reacfiile
adversesunt asemdnitoareatropinei gi se
trateazdidentic.
-Scopolaminl hidrobromid (Solufie 0.25
o picdturdde 2 ori pe
%). Se administreazd
zi 2 zile sauo piclturd in noapteade dinainte
qi una in dimineafaexamindrii.Cicloplegia
este maximd la o ora gi dureazd3-7 zlle.
Contraindica{iile sunt similare atropinei.
Putereacicloplegicdeste aseminitoare cu
cea a atropinei. Se folosegtein alergia la
atropin6.Toxicitatesistemuluineryoscentral
este mai mare la scopolamind.Reactiile
adversesunt similareatropineigi se trateazl
identic.
-Ciclopentolat
(ciclogil)
hidroclorid
(Solufie0.5o , l% qi 2%). Dozelesuntde I
picituri de 05% la copii mici. La copii mai
mari sau la cei cu ochii inchigi la culoarese
administreazdo piciturd de 0.5%osau lYo
urmatd la 5 sau l0 minute de o a doua.
inainte se pune in ochi un anesteziclocal
pentru cI piciturile produc senzatiede jend
ocular6.Cicloplegiaincepe la 15 minute,
estemaximdla 30 -75 de minute qi refrac{ia
trebuie facutl in maximum o ord de la
instilare.Sunt contraindicatela nou-ndscu{i,
sugari,la copiii cu iris foarte pigmentat(la
acegtiaeste mai bine ca cicloplegiasi se
realizeze cu atropini sau scopolamin[).
Reacfiileadversela copii mici suntnervoase,
sastrointestinale.
cardio-pulmonare,
Ciclopentolatulare reactii adversesimilare
cu atropina gi poate da halucinafii tactile,
hiperexcitabilitate, dezorientare, vorbire
incoerentd,ataxie gi convulsii. Tratamentul
reacfiilor adverse este identic cu cel din
atropinizare.
-Tropicamida (midriacil) (Solutie0.5% 9i
l%). Doza este de doul pic6turi la un
interval de cinci minute. Este un slab
cicloplegicqi debutulactiuniiestela 20 - 35
de minute.Durata actiunii estede 10-40de
minute. Fenilefrina potenfeazi efectul
8l

midriatic al tropicamidei gi efectul


ciclopentolatului.
Administrarea agen{ilor cicloplegici la
copii:la copii mai mici de 3 luni:
ciclopentolat
0.2%Si fenilefrini l%; la copii
intre 3 luni gi I an: ciclopentolat05%;
la copii
atropini 0.5%; scopolamind0.25%;
intre I an gi 5 ani: ciclopentolatl%; atropind
scopolamindl%: la copii peste5
O.syo-lyo,
ani gi adulfi:ciclopentolatlo/o;
PRESCRIEREA DE OCHELARI
LENTILE DE CONTACT

$I

PRESCRIEREA DE OCIIELARI
Puterea lentilelor. Lentilele de ochelariau
formd de menisc in secfiuneadici ambele
fefe sunt concave spre ochi. Putereaunei
lentilesepoatecalculapebazarelatiei:
p=61rtl-N2)/r
Nr indicelede refraclieal primului mediu
Nz indicelede refracfieal celui de-al doilea
mediu
r raza
La lentilele de tip menisc suprafa{a
anterioari are putere pozitiv[ gi cea
posterioari negativd. Un alt parametru
importantesteputereaefectivi a lentileicare
se mdsoar6cu lensmetrugi este egalScu
inversul distanlei focale (mf,surat6de la
suprafala posterioard).Aceastd putere se
mdsoard cu lensmetrul. Puterea lentilelor
subliri sau puterea aproximativd se
calculeazdadundndalgebric cele doudputeri
ale suprafefelorlentilei.
Re{eta pentru prescrierea ochelarilor
cuprinde urmdtoarele date: numele qi
prenumele pacientului, vdrsta pacientului,
diagnosticul,numirul de dioptrii sferice gi
cilindrice, tipul de lentile (bifocale,
progresive), utilizarea (distanf6, aproape,
permanent6), schema internafionali de
graficda axului cilindruluiare0
reprezentare
grade in partea nazal6, distanfele pupilare
pentru distanfd gi aproape,distanfa dintre
lentild gi ochi (distantavertex), inclinarea
pantoscopicd (unghiul de inclinare al
lentilei), dimensiunile ramei (distanfa
inilfimeageii).
bitemporal6,
82

Protec{ia la radiafia solarl qi industriall.


Radiatia solarl confine 90% radiatie
ultravioletd tip A (400-320nm)Si l0%
radiafie ultraviolet6 tip B (320-280nm).
Radiafia ultravioletd este mai mare
dimineatagi estereflectatdde zlpadl (80%),
nisip(15%)qi apa(5%).
-efectele radia{iei ultraviolete asupra
corneei.Corneeaabsoarbetoateradiafiilecu
lungimi de undi mai mici de 300nm.
Radialia absorbitd poate leza corneea mai
ales dacl are lungimeade unddintre 220 gi
310 nm. Expunereala acesttip de radiafie
determinl orbirea de zapad6, keratita
actinicd sau fotocheratitd.Tabloul clinic
este dominat de fotofobie, licrimare,
blefarospasmgi senzatiede corp strdin mai
ales la 6-12 ore de la expunere.
Biomicroscopia cu fluoresceind indicd
eroziuni punctate superficiale. Simptomele
disparin 48 de ore. Alte efecteale radiafiei
ultraviolete sunt pingueculele,pterigion gi
keratopatiaclimaticdin pic5turd.
-efectele radia{iei ultraviolete asupra
absoarbe
cristalinului.
Cristalinul
majoritatearadiafiei sub 400 nm gi astfel
protejeaziretina. Radiatiaultravioleti intre
295 gi 320 nm poatedeterminacataracti.
-efectele radiafiei ultraviolete asupra
retinei. DupI operatiade cataractdpacientul
are eritropsiidaci implantulnu are protectie
la radiatiaultraviolet[. Acest tip de radiafie
cregte sensibilitatea conurilor albastre,
incidenfaedemuluimacularcistoid gi foarte
rar retinopatiesolar6.
Efecteleradiafiei infraroqii. Doar industrial
s-auraportatcazuride cataractd.
protecfiei
la
radiafia
Indica{iile
ultravioleti sunt: afachia gi pseudofachia
(protecfia la radiafia ultravioleti previne
retinita solard), catarccta (protectia cregte
cazul
utilizdrii
in
contrastul),
fotosensibilizante
medicamentelor
(tehaciclinele, sulfonamidele, fenotiazine,
sulfonilureea $i alopurinolul), sudori,
agricultori, sportivi (schiori, alpinigti),
utilizatoride ldmpi ultraviolete;
Ochelarii de soare cresc sensibilitateade
contrastgi adaptareala intuneric dup[ o zi de

iluminare intens6. De asemeneaei cresc


contrastulcolorat la cei cu sensibilitateade
contrastdiminuatd (ochelari cu lentile de
culoare orange). Transmisibilitateaoptimi
este de 25o/odar pentru activitdti sportive
sub l5%.
este indicatdo transmisibilitate
Transmisibilitateala radiafia ultravioletd a
de soaretrebuiesd fie sub5%.in
ochelarilor
fotocromatice
lentilelor
cazul
rransmisibilitatea scade cu cregterea
ilumindrii. Aceste lentile interacfioneazd
reversibil cu radiafia 300-400nmgi atunci
ele devin mai inchise la culoare datoritd
transformdrii ionilor de argint in argint
elementar.Gradulde absorblieajungela cca
80%qitimpulde revenireestemai hlng.
LENTILELE DE CONTACT
Generalitdti
Caracteristicile fizice ale lentilelor de
contact sunt determinate de urmdtorii
parametrii: coeficientul de difuziune al
oxigenuluiprin lentilS (D), coeficientulde
solubilitate al oxigenului in lenti16 (K),
coeficientulde permeabilitateal oxigenului
prin lentilS(P esteegal cu produsulD*K),
transmisibilitate al
coeficientul de
(DI(/L)este
egal cu raportul
oxigenului
dintre coeficientul de permeabilitate pi
grosimealentilei (L) ; fluxul de oxigen prin
lentildreprezintdsumadintre coeficientulde
al oxigenuluigi diferenfade
rransmisibilitate
presiunea oxigenuluiintre celedoudfefe ale
lentilei (DM+dP); echivalentulde oxigen
reprezintl concentrafiaoxigenuluiin lentili
la o anumitl presiune atmosferici;
rransparenla; indicele de refracfie 9i
cu filmul lacrimal.
interactiunea
Caracteristicile geometrice qi optice ale
lentilelor de contact sunt diametrul,zona
opticd (zona centrali a lentilei care
zona
puterea refractivi),
determinl
posterioard
periferic6, curba centrald
(curburasuprafefeiposterioarea lentilei care
interacfioneazlcu filmul lacrimal), zona
opticd posterioard(aria centraldde pe fala
posterioarl), curba perifericd posterioar6
(curbura suprafeteiperiferice posterioare),
curbura
l6limeacurbeiperifericeposterioare,

centrald anterioard, zona opticd anterioard,


curbaperifericdanterioard,putereadioptricd
a lentileide contactgi indicelede refracfieal
lentileide contact.
Clasificarea lentilelor de contact se face
astfel : dupi raportul lor cu polul anterior al
globului ocular: lentile de contactcorneene,
corneo-scleralegi sclerale;dupd indicalii :
lentile optice, terapeuticegi estetice;dupd
material: lentile dure gi moi; duPa
proprietS{ileoptice: lentile sferice, torice,
monofocale,bifocale 9i multifocale; dupl
modul de utilizare: lentile zilnice, cu port
prelungit(3-6 zile) 9i permanente;
Indica{iile lentilelor de contact sunt :
-indicatii optice: miopia, hipermetropia,
astigmatismele,anizometropie,afachie 9i
presbiopie;
-indicaliile terapeutice: eroziuni comeene,
distrofii comeene asociate cu eroziuni,
keratopatiabuloas6, pl6gi corneenemici,
ambliopie (la copii care nu suporti
ocluzorul),dupdchirurgiarefractivd;
-indicafiiesteticegi profesionale
Contraindica{iile lentilelor de contact :
keratita neurotroficS, ulceratii corneene,
keratoconjunctivitasicca, inflamafiile acute
gi cronice ale corneei, conjunctivite,
pterigion, blefarite, inflamafii ale glandei
lacrimalesauale cdilorlacrimale,glaucomul
cu unghi inchis, dezlipirea de retinf, qi
hemoragiavitreani.
Lentilele de contact moi
Avantajele gi dezavantajele lentilelor de
contact moi
Avantaje. Lentilele moi se muleazdfoarte
bine datoritd marginilor flexibile 9i a
diametrului mai mare. Ochiul se adapteazd
in cca 30 de minute.La revenireala ochelari
senzalia de neclaritate specifici lentilelor
dure este absent6. Alte avantaie sunt
posibilitateapurtdrii intermitente,incidenla
mult mai micd de dislocare,incidenlaredusi
a reacfiilorde respingeregi a fotofobiei.
Dezavantaje. Este foarte dificild corecfia
astigmatismuluigi de aceeala cei peste3D
se aleglentilerigide.Totugiexistbqi lentile
toricepAnI la valori de 7D. Lentilelemoi pot

83

produce fluctualii ale vederii datoritd


dezhidratarii,astigmatismuluirezidual gi
acestelentile sunt
depozitelor.De asemenea
ttagile gi pot dezvoltadepozitede proteine,
mineralegi lipide.Risculde infecfiioculare
estemai marela lentilelede contactmoi.
Clasificarea lentilelor de contact moi.
Lentilele de contact pot fi lentile foarte
puternichidrofile (85% api), lentileputernic
hidrofile (70% ap[) qi lentile slab hidrofile
110%apa).
Prescrierealentilelor de contact moi.
Examenul oftalmologic standard pentru
prescrierealentilelor de contact cuprinde
urmdtorul algoritm: examenul acuitdlii
vizuale, autorefractometria computerizati,
keratometria(se noteazdrazelede curburd
maxim[ gi miniml qi puterile dioptrice
gi K6n;n,,)
gi
acestora(K',u*i,n
corespunzdtoare
se face media aritmeticl intre cele doud
valori),evaluareadiametruluicornean(1I.2l2.3mm), biomicroscopiapolului anterior,
testul Schirmer (pentru determinarea
secrefiei lacrimale bazale gi reflexe) gi
timpul de rupereal filmului lacrimal.
Alegerealentilei de contact:
-in cazullentilelorde contactmoi sferice:
o diametrullentilei de contactde esteegal
cu diametrulcorneeila careseadaugd2 mm.
. raza de curburl a lentilei de contacteste
egal6 cu media aritmeticd a razelor de
curburdla careseadaug6lmm.
o putereadioptici a lentilei de contact.Pdnd
la valori de 4D putereadioptric[ a lentileide
contacteste egal6 cu echivalentulsferic al
lentilei aeriene corectoare.Dacd valoarea
estemai marede 4D atuncifolosim un tabel
de conversie.in cazul unui astigmatismde
pdni la l-1.5D se calculeaziechivalentul
sfericgi setransformddupdvaloriletabelului
de conversie.
-in cazullentilelorde contactmoi torice:
. raza de curburda lentilei de contacteste
egal6 cu media aritmeticd a razelor de
curburi la care se adaugd0.8 mm in cazul
lentilelor de contact soflex sau 1.2 mm
pentrulentilelede contactfocustoric.
o axul lentilei de probd trebuie sd fie
apropiatde axul lentilei aeriene.Se verificd
84

pozilia lentilei la 30 de minute gi dacd se


rotegtecu mai mult de 30 de gradese cre$te
nza de curbur6.Daci se rotesteorar cu 15
grade atunci aceasti valoare se adaugi la
axul lentilei. DacI rotafia se face in sens
antioraratuncicele l5 gradese scaddin axul
lentilei.
Verificarea prescriptiei. Tendintagenerala
este sd se prescrielentile care sunt shAnse
marginal datoritd faptului cd pacientii se
simt mai confortabil.O lenti16bine prescris[
se adapteazi in l-2 zlle. La inceput se
observi migcarea lentilei, centrarea,
compresiaperifericdgi retinoscopia.
-migcarealentilei.Lentila trebuiesd se migte
cu clipitul gi cu rotalia ochiului. Trebuie
testatemai intdi migcdrilerapide(sacade)gi
apoi se apasi cu degetul prin pleoapa
inferioarl qi seincearcdmigcarealentilei.
-centrarea
lentilei.Dacblentilaestecu 1-1.5
mm mai mare decit diametrul cornean,ea
trebuiesd acoperecompletcorneeain pozilia
primarS.DacI nu esteagase va vedeaun arc
de fluoresceindla testare.Marginealentilei
nu trebuie si fie mai aproapede lmm de
limb in pozilia primari pentru cd poate
determinaformarea de panus. Descentrarea
poate surveni gi dupd o lund cand se
acumuleaziproteine.
-prescripfialaxd se verificl dupd 15 min de
purtarea lentilei cdnd se pune pacientulsf,
priveasci in jos in timp ce pleoapa
superioardeste ridicatd. O lentili laxi se
migc6superiorcu 2-4 mm. Prescriptialaxi
produceclarificaredupd clipire, jend, lipsa
centririi, migcarein exces, descentrarepe
scler6,formareade bule sub lentile pi reflex
retinoscopicclar care se incetogeazddupd
clipire. Pentru a compensa migcarea
excesivd se prescrie o lentild cu raza de
curburdmai mici gi saucu diametrucornean
mai mare.
-prescriptiastr6nsd.Compresiaconjunctivei
perilimbice determindinjectie pericheratici
cronicl mai ales in punctul de compresie
maxim6. Principalelesimptomeale lentilei
strdnse sunt fluctuarea vederii, scdderea
confortuluipe mdsurl ce lentilaestepurtat6,
senzatie de arsurd sau indentatie

circumcorneeand,
migcareascdzutda lentilei,
reflex retinoscopicneclar care se clarificd
dupi un clipit. Pentrucorectareaprescrierii
strdnse se prescrie o lentild cu raz6 de
curburdmai mareqi saucu diametrucornean
mai mic.
Lentilele de contact dure
Avantajelelentilelor de contactdure sunt :
posibilitateade corecfie a astigmatismului
peste 3D, pot fi utilizate gi in medii cu
umiditatefoarte scdzutd,pot corectaafachia
cu un disconfortminim, pot fi indicategi in
sindromulde ochi uscat(formaugoard);
Examenul oftalmologic standard pentru
prescrierealentilelor de contact cuprinde:
acuitdtrii
examenul
, vizuale,
computerizata,
autorefractometria
keratometria(se noteazd razele de curburi
maximl gi minimd gi puterile dioptrice
corespunzdtoareacestora (Kmaxim qi
Kminim) gi se face media aritmeticdintre
cele douS valori), evaluarea diametrului
cornean (lL2- 12.3mm), biomicroscopia
polului anterior,testulSchirmergi timpul de
rupereal filmului lacrimal.
Prescrierealentilelor de contactdure
Evaluarearazei de curburi
-pentru lentila de silicon acrilat existd trei
posibilit5li:astigmatismul
mai mic de 0.75D
tse ia in calcul taza cea mai mare sau
curbura cea mai aplatizatdKmin), pentru
intre lgi 2D (se calculeazd
astigmatisme
dacd
i(Kmax-Kmin)/41+Kmin)
9i
astigmatismuleste peste 2D (se calculeazd
[(Kmax-Kmin)/3]+I(min);
-pentrulentila de fluorosiliconacrilat se iau
in
considerare urmdtoarele cazuri:
astismatismul mai mic de 0.75D (se
pentru
Kmin-0.75D),
calculeazd
intre 1-1.75D(se calculeazd
astigmatismele
Kmin-0.25D) gi pentru astigmatismemai
maride 1.75D(secalculeazlKmin+0.25D);
Diametrul zonei optice se calculeazdprin
identificarea corespondenfeicu raza de
curburi centralS(acestedatese citescintr-un
tabel);
Razele de curburi periferice sunt in
general standardizatela l2D gi 0.4 mm
latime; daca lentilele au diametrumai mic

sau mai mare atunci se gdsegte


corespondentain normograma HarrisonStein.
Diametrul lentilei de contact
zonei
lentilei:diametrul
Diametrul
optice+(2*ldfimea razelor de curburd
periferice)
Putereadioptrici a lentilei:
-se calculeazdrefracfiacu lentile aerienegi
se ia in consideraliedoarparteasferic6;
-dac5lentila aeriandare peste4D atunci se
recurgela un tabelde conversie;
Compensarearazei de curburi central5.
Dacd lentila de contact are o curburi mai
mare atunci intre cornee gi lentil[ se
realizeazd un film lacrimal de form6
convex6.Pentrua eliminarefracfiaindusl de
acest film lacrimal care acfioneazdca o
lentill convexd este necesarsd prescriem
mai multd puterenegativ6adicd si creptem
valoarea lentilei iniliale cu minus. De
exempludac[ putereapropusi a lentilei de
contactestede -lD , keratometriaeste41D
gi razade curburdestede 42D atunciputerea
finald a lentileide contactestede -2D.
Verificarea prescripfiei se facedupi 30-60
de minutela biomicroscop.Seobserv6:
-centrarea.Marginea lentilei nu trebuie sd
atingdlimbul.
-migcarealentilei. Trebuiesi existeexcursii
de l-2 mm la migcdrileglobuluiocular.
-testul la fluoresceini. Se observf, la
biomicroscop alinierea razei de curbur6
posterioarela suprafa{aanterioari a corneei.
Fluoresceinanu trebuie sd se acumuleze
intre lentill gi cornee.
Complicayii posibile induse de lentilele de
contact
Ulcerul cornean sau infiltratele corneene.
Pentru tratamentul acestora se urmdreqte
urmdtorul algoritm: eliminarea lentilei de
contact;examenmicrobiologic;tratamentul
topic cu ciloxan gi ciclogil (vezi tratamentul
ulcerului cornean); este interzis orice
pansament.
Depozitele pe lentila de contact pot
produce hiperemie conjunctivaldsau chiar
eroziuni corneene.Este necesariinlocuirea
85

imbundtdlirea curifirii
lentilelor gi
enzimatice.
.{lergii Ia solufiile de dezinfectare.DupI
eliminarea lentilei se ?nlocuiegtesolutia
respectivSgi se face un tratamentscurt cu
lacrimiarlificiale.
Conjunctivita papilari gigantl. Setrateazl
cu antialergice topice (Alomide) gi se
tblosescsolufii carenu confinconservanli.
este
corneanl
\eovascularizafia
superficialI gi poate rdspunde bine la
FlumetolsauPrednisolonacetat.
Sindromul lentilei strinse se caracterizeazd
prin lipsa de mobilitate a lentilei, edem
cornean sau chiar cheratitl punctatI
superficiald.Simpla eliminarea lentilei este
suficient5.In cazul unei reactii a camerei
anterioaresepoateadministraciclogil.
Dislocarea lentilei in fundul de sac
conjunctival superior.Se recupereazd lentila
gi se aruncddoar dac6 aprezentatrupturi.
pseudoKeratoconjunctivita limbici
superioar[ este o inflamafiea conjunctivei
limbice superioare asociatd cu infiltrate
corneenesubepitelialesuperioareprodusdde
soluliile lentilelor de contact. Doar
opacitilile subepitelialemari se trateazd
topic cu prednisolonacetat.
Keratitl cu acantamoeba
Hipoesteziecorneanl
Cute descemetice
Eroziuni corneene
BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
l.

2.

3.
4.
5.
6.

7.

86

Albert, D. Ophthalmicsurgery.Principles
CD-ROM SniderPublishing
and techniques.
2001
American academyof Ophthalmology,Basic
and clinical sciencecourse.Updateon
GeneralMedicine. SanFranciscoLEO 2003
Buratto, L.,Brint, S. LASIK Surgical
techniqusand complicarionsSlack Inc.2000
Cemea,P., Tratat de oftalmologieclinicd,
EdituraMedicald,Bucuregti,2002
DumitracheM., Oftalmologie,Ed.National,
1998
Duane'sOphthalmology2000CD-ROM
LippincottWilliams & Wilkins Publishers,
Inc
JakobiecF.4., Principles and practice of
ophthalmology

Kanski, Jack J., Clinical Ophthalmologt


third edition.ButtenworthHeinemann,1997
9 . Olteanu,M., Tratat de oftalmologie,Editura
medicaltr,BucuregtiI 989
l 0 Ilills Eye Hospital Atlas of Clinical
Ophthalmology,Review of ophthalmology
on CD-ROM
I l . Yanoff, M., Duker, S. Jay,Ophthalmologt,
Mosby