NISTAGMUS

Etiopatogenie.............

pag.644

Fiziologie,fiziopatologie....................

pag.644

Clasificare
Simptomesubiective,semneleobiective

....pag.644
pag.645

Metodede examinare...
Formeclinice.......
Tratamentulnistagmusului

pag.648

643

NISTAGMASUL
Nistagmusul (gr. Nnystagmos :
o tulburarea staticii9i a
oscila{ie)reprezintd
dinamicii oculare,care consta in migcari
oculareinvoluntare,ritmice, ce se suprapun
peste migcirile voluntare, normale ale
fixafia.
globiloroculari,perturbdnd
Etiopatogenie
Nistagmusul are drePt cauzd o
multitudinede factori careaclioneaziasupra
c sauoculogir, t ealizdnd
si stemuluioculostati
o disfuncliea acestuiaparatcomplex.
Dintre factorii ce aclioneazdproducind
tulburdri ale funclionalit6lii sistemului
sauoculogirpot fi menlionali:
oculostatic
- lipsa de dezvoltare a legdturilor
binoculare, de origine motorie (strabrsm
congenital) ori senzorial6, cu scdderea
importantd a vederii la unul din ochi
(ambliopie organica sau ambliopie ex
anopsia);
- prezenfa unor afecliuni oculare care
impiedici dezvoltareareflexului de fixatie
tapeto-retmlene,
(degenerescen!ele
cataractele congenitale,
albinismul,
mari peste5D);
astigmatismele
- stimulii vestibulariprovoac6nistagmus
fiziologic(rotafiacapuluiqi trunchiuluiintro anumitddireclie,spdl5turiale conductului
auditiv cu apl rece sau caldd) sau
nistagmusul patologic (otite medii,
labirintite, meningite cerebrospinalecu
tumori de
nevrite ale acusticovestibularului,
unghipontocerebelos);
- afecliuniale sistemuluinervoscentralcu
etiologie infec{ioas6,traumaticd,tumoralS,
pot produceo tulburarea legiturii cdilor
cu centriisubcorticaligi corticali
vestibulare
ce coordoneazdmigcdrile asociate ale
ochilor,capuluiqi gdtului.
- factorii enumerali aclioneazd asupra
oculogir,
sistemului oculostatic Ai
determinAnd,intr-o anumitdfaz6.o devia{ie
tonic[ a ochilorintr-o anumitddirec{ie,care
reprezintdfaza lentl a nistagmusului.in
replic6. apare o migcare compensatorie,
scurti qi rapidi, pentru men{inereafixafiei
644

(faza rapidi), prin intermediul substantei

reticulare.
F iziologi e,fi ziopatoIogi e
in condilii fiziologice,ochii se afld intrun echilibru tonic, dar ei nu sunt total
imobili, ci efectueazdmigcari aproape
imperceptibilepentru a realiza9i a menline
fixa{ia.
Fixatia fovealSmentineechilibrultonic
al ochilor.Pentrurealizareaacestuideziderat
este necesar6 o bund acuitate vizual6,
scddereavederii centraleproduceun deficit
de fixalie care antreneazdun dezechilibru
oculomotor cu aparilia nistagmusului,
incercdndsd semenlinafixafia.
Labirintul are de asemeneaun rol
deoarece
importantin aparilianistagmusului,
punctulde plecareal reflexelor
el reprezintd
statice (otolitele) gi reflexelor cinetice
(canalelesemicirculare)care asigurdpozilia
ochilor in diferite pozilii inclinate ale
capului. Excitarea canalelor semicirculare
odata cu migcdrile capului genereazdun
influx nervos care este transmisla nucleii
vestibularicare prin intermediulbandeletei
longitudinaleposterioaresunt conecta{icu
nucleii oculomotoride aceeagiparte gi de
partea opusa. La r6ndul lor, nucleii
oculomotori sunt coordona{i de centrul
ale
al migcdrilorde lateralitate
supranuclear
privirii.
ClasiJicare
Existd mai multe criterii de clasificareale
nistagmusului
Dupi debut,nistagmusul
Poatefi:
nistagmus precoce, reprezentatde:
nistagmusul ce apare in strabismul
congenital datoritd absenfei conexiunilor
binoculare(nistagmusulmanifesVlatent)
9i
unor
datorat
congenital
nistagmusul
de
afecliuni ocularecongenitalemacularecare
fi xaliei foveolare;
impiedicdrealizarea
nistagmusdobdndit.
este:
Dup6etiologie,nistagmusul
nistagmusocular;
vestibular;
nistagmus
nistagmuscerebral.
Din punct de vedere al intensitdtii.
nistasmusularetrei grade:

nistagmus gradul I, care nu se

evidenfiazadec6t atunci cdnd subiectul
privegtein direcliafazeirapide;
nistagmusgradulII, careesteevident
gi la privireain fa!6;
nistagmusgradul III, se evidenJiazd
gi in direcfiasecuseilente.
Din punctul de vedereal rapiditalii celor
doud faze oscilatorii,nistagmusulpoate fi:
pendularsauin resort.
Nistagmusul pendular (ondulat) se
prin deplasareaochilor cu
caracterizeazd
amplitudine gi duratd egald in ambele
sensuri.Esteaproapeintotdeaunaorizontal.
Nistagmusulin resortse manifestdla
lentda ochilor intrinceputprin deplasarea
(faza
lenta), apoi rapid in sens
un sens
contrar (faza rapidd), nistagmusulfiind
denumitdupd sensulfazei rapide.Direclia
poatefi orizontalS,
verticalasauoblicS.
Din punctde vedereal direc{iei,nistagmusul
este:
nistagmussimplu: orizontal,vertical,
rotator(in sensorar sauantiorar);
nistagmuscomplex:liniar-rotatorsau
oblic;
nistagmusde circumducfiecircular
sauovalar;
nistagmus retractor cu directie
antero-posterioar6.
ln raport cu intindereaspa{iuluiin care se
(cAmpul
nistagmusul
manifestd
oscilaliilor,
sauamplitudinea
nistagmusuiui)
sedescriu:
nistagmuscu amplitudinesub 5o;
nistagnusmediude la 50la 150;
nistagmusaccentuatcu secusepeste
I 50.

poatefi:
Nistagmusul
evident(spontan);
ascuns (apare numai in anumite
direcliialeprivirii);
provocat(prin probe vestibulare,cu
lentilede +20D).
Existdformede nistagmus:
sau
cu poziliede blocaj(monolateral
privilegiat6"
a
careesteo ,,pozi1ie
alternant),
privirii in care secuselese riresc sau chiar

dispar,insolitdde torticolis(cu capulintors

intr-o parte);
frrd poziliede blocaj.
Simptomesubiective:
sciderea acuitdtii vizuale prin
absenlafi xalieimaculare;
migcarea aparenti a obiectelor
inconjurdtoare,care apareindeosebiin faza
lenta a nistagmusuluilabirintic.In formele
severese producevertij, grea!6,voma gi
imposibilitatea menlinerii in
chiar
ortostatisml
diplopia gi falsa proieclie apar de
vestibular.
in nistagrnusul
asemenea
obiective
Semnele
Sunt reprezentate de miqcdrile
ritmice ale globilor oculari ale cdror
caracteristiciau fost discutateanterior.
Metode de examinare
a acuitdlii vizuale(AV)
Determinare
in cazurile de nistagmus nu este
obignuitda acuitdlii
suficientddeterminarea
vizuale, la distan!6,monocular,in pozilie
primar6. Este necesari examinareaAV in
condilii particulareale fixaliei, de exemplu
in fixa{ie binoculard (in nistagmusul
din strabismulcongenital).
manifest/latent
AV trebuieexaminatdin pozilia de
de exempluin privire
blocaja nistagmusului,
laterald,in aceastdpozilie vederea este
superioardcomparativcu cea oblinutd cu
privireaorientatdinainte.
AV pentru aproaPe Poate fi
AV la distanlain cazurilein care
superioard
in
existdo poziliede blocaja nistagmusului
hiperconvergen{6.
StudiultorticoIisului
DiagnosticultorticolisuluitrebuiesE
eviden!ieze:
direc{ia:torticolisorizontal,vertical,
oblic,torsional;
aspectul monolateral sau alternant
(blocajulsecuselorse produceintr-o singurd
direcliesauin douddireclii).
Torticolisul poate fi: torticolis constant
(blocareanistagmusuluiare loc intotdeauna
in acelaqiloc) sautorticolisvariabil(pozifia
capuluidiferi ca direc{iegi amplitudine);
645

- amplitudineanistagmusuluise apreciazd
prin:
acuitdliivizualecu stimuli
o mdsurarea
ce necesitdo fixafie atentb(pacientul
intoarcecapul in poziliain carevede
cel mai bine);
o electrooculografia realizeazd o
exactitate a
mdsurare cu
torticolisului,indicAndpoziliain care
secuselenistagmiceau amplitudine
minim6.
Examenul electrooculograficpermite
,ie asemenea aprecierea morfologiei,
intensitalii,frecvenleigi direcliei secuselor
nistagmice.
FORME CLINICE
.\'i stag musul ji zioIogic
In unelecondilii, nistagmusulpoate
un fenomenfiziologic.
reprezenta
Nistagmusul prin fixalie laterald
erternS.
Globii oculari sunt in devialie
maximd,iar stimululiesedin aria de fixa{ie
macular5.Pentrua menlinefixalia, in 60%
cjincazuriaparenistagmusul.
.\'i stagmusul opt oki n etic
Este o reaclie fiziologicd ce se
produce atunci cdnd fixalia maculardse
exercit6asupraunor succesiunide obiecte
rapid inainteaochiului
care se deplaseazd
{nistagmusuldrumului de fier). Apare astfel
un nistagmusin resort.
Nistagmusul optokinetic se poate
reproduceexperimentalcu tamburulBarany
in
saucu bandanerulantdCoppez,deplasdnd
cdmpul vizual o succesiunede figuri,
subiectuluiun tamburverticalpe
PrezentAnd
care sunt desenatefiguri alb-negrecare se
rotescinainteaochilor,fiziologicva apareun
nistagmustipic, in resorl,in sensopusrotirii
tamburului.La un subiectcare simuleazi
cecitate, aceastd probi poate decela
simula!ia, cdnd nistagmusul optokinetic
apare,subiectulftxeazddeci vede imaginile
de pe tambur.Cu ajutorulacesteiprobe se
poatedeterminain mod obiectivgi acuitatea
r izualdla copiiipreverbali.
or+o

N istagmusul vestibular
provocatin clinica
Esteun nistagmus
pentru a observastarealabirintului, fiind o
formd'in
our reflexd.
condilii fiziologice,cele doud
labirinte sunt in echilibru. Predominan{a
unui labirint provocatdartificial creeazdo
echilibrului mugchilor
tulburare a
oculomotori care se manifestd prin
nistagmus.
Existi mai multe probe clinice care
vestibular:
eviden{iazinistagmusul
prin
nistagmusrotator:estedeclangat
pe
rotirea capului unui subiect agezat un
scaun rotativ. Se obline un nistagmusin
resort,rectiliniu,rotator.
prin
caloric:seeviden(iazd,
nistagmus
introducereade apd in conductul^auditiv.
Cdnd se introduce apb rece (15) apare
nistagmuscu faza lentd de parteaexcitatd.
Introducereade apa caldd (40u) produce
nistagmuscu faza^lentd de partea opus6
labirintului testat. In general,in patologie,
dacd nistagmusul se manifestd de partea
opusd,leziuneaeste distructivd,iar atunci
parte,leziunea
cdndse manifestdde aceeagi
esteiritativa.
nistagmus prin compresiune: se
obline prin injectareade aer in conductul
auditiv extern.
in anumitecazuri,se produceo modificarea
nistagmusului vestibular, putdnd aprecia
daca leziunea afecteazdlabirintul sau cdile
vestibularecentrale.
Nistagmusulpatologic
Esteclasificatdupd v6rstadebutului
in:
nistagmus precoce, congenital
(strabismul
afecliuniocularecare
congenital,
impiedicdfixatia);
nistagmus dobAndit cu etiologie
diversi (afecliuni oculare, afecliuni
vestibulare,
afecJiunineurologice).
Existd unele particularitdti care
diferenliazi nistagmusul precoce de
nistagmusuldobAndit:
In timp ce nistagmusulprecoceeste
dobAnditnu
de fixa{ie,nistagmusul
declangat

:
(
i

n
b
c
h
h

ir
J

S(

in

SE

pt

este influenlat sau chiar este calmat de

fixa!ie;
- Pacientul cu nistagmus congenital nu
in timp
estecongtientde prezenlasecuselor
ce bolnavul cu nistagmus dobdndit ili
percepeoscilaliile oculare.
- In
nistagmusul congenital exista
ambliopie,pe c6ndin nistagmusuldobdndit
nu seconstatd
ambliopie.
- Nistagmusul
precoceare2 formeclinicoetiologice:
o
din
strabismul
Nistagmusul
congenitalsau nistagmusulmanifest/ latent
esteintdlnitfrecventla pacienfiicu exotropie
congenitald.
Acestesecuseapar atunci c6nd unul
dintre ochi esteacoperit.Esteun nistagmus
sacadatce se observdla ochiul acoperitin
direclia ochiului neacoperit,este stabil in
timp gi nu este asociat cu tulburdri ale
sistemului nervos central - se datoreazd
formarii conexiunilorbinoculare.
absenfei
o
Nistagmusulprin afecfiuni oculare
congenitale care impiedicd dezvoltarea
fixaliei foveolare (Nistagmusul prin
congenitala).
deprivaresenzorial6
Esteun nistagmusbilateral,de mare
amplitudine,cu frecvenldjoas5, orizontal,
care se observd la pacienli cu vederea
scdzutdbilateralca urmare a unor leziuni
ocularesau ale nervuluioptic (fdri cecitate
corticald),adeseadescris ca migcdri de
rAtdcire
a ochilor.
Dintre afecliunilecare pot generao
sc6dere de vedere de la na$tere sunt
sia, ani ri dia, cataracta
men{ionate
: acromatop
bilateral5 total6, miopia forte, amauroza
congenitaldLeber, atrofia opticd ereditard,
hipoplazianervuluioptic,albinismulocular,
hesperanopia congenitala sta{ionard,
pigmentari.
retinopatia
La acegtipacienlinistagmusulapare
in jurul vArsteide 3 luni, frind un nistagmus
de tip pendular, care dispare in timpul
somnului, asociat cu pozilia inclinatd gi
capuluispredirecliade blocaja
intoarcerea
secuselornistagmice, cu reflex pupilar
paradoxal(constricfiela intunericAi dilatare

la lumind), inversarea nistagmusului

optochinetic.
NistagmusuldobAndit poate fi divizat in
raportde etiologiein:
.
Nistagmusul
de origineoculard.
- Nistagmusulamauroticaparedacaambii
ochi au suferitpierdereavederii.Un orb care
a pierdutvedereade mult timp prezintSo
migcarependularaa ochilor frrd a o sesiza.
Toli subieclii ndsculi orbi prezintd
nistagmus.
- Nistagmusul ambliopilor apare in
cazurile cu leziuni oculare bilaterale cu
accentuatd
a vederiigi tulburarea
diminuarea
fixa!iei (cataractecongenitale,corioretinite
maculare, degenerescen!etapeto-retiniene,
albinism,ametropiicu valori mari).
- Spasmusritans (mutare,legdnare)este
un nistagmusce aparela nou-n5sculilisali
intr-o incdpere insuficient luminata prin
deficitde fixa{ie.Migcarileocularesacadate
se asociaz6cu o pozilie vicioasi a capului.
Evolulia nistagmusuluieste favorabild,el
disparespontandupavdrstade 6 luni, pentru
acest motiv nistagmusulfiind atribuit unei
intArzieriin maturareacentrilorcoordonatori
oculomotori.
- Nistagmusulminerilor aparela minerii
din minelede cdrbunidupdmai mulli ani de
lucru in mind, fiind datoratunui iluminat
insuficientprivirii forlatein susca gi gazelor
toxice din mind. Este un nistagmusrotator
agravatla privirea in sus. Este insolit de
vertij,cefalee,miqcariasociateale capului9i
in final nevroz5.Intreruperealucrului in
mini ca gi ameliorareailumindrii duce la
dispariliaacesteiformede nistagmus.
o
afecliuni ale
Nistagmusul in
labirintului. Apare prin leziuni totale ale
labirintului dupa otite medii, nevrite de
acustic, meningite, tumori de unghi
Nistagmusulsemanifestdde
pontocerebelos.
partea s5nitoasd, este sacadat, orizontal
cu vertij.
rotatorgi seasociazd
o
Nistagmusul de origine cerebrald.
Aceasti formi de nistagmusnu se inso{eqte
de vertij gi este alcdtuit din secusepure,

647

orizontale, verticale sau rotatorii, fbra

combinaliialeacestorformepure.
Direclia secuselor are valoare
a leziuniineurologice.
localizatorie
mi$cdrilerotatorii indicl o leziune
joasi, bulbara;
migcdrile orizontale semnificd o
leziune medie, protuberenfial6la nivelul
nucleului Vl, centrul migcarilor de
lateralitate;
nistagmusulvertical arutdo leziune
inalt6,peduncularS.
o
Nistagmusul din leziunile bulbodin vecindtateaapeductului
protuberenliale
cu
tumori)seasociazd
Sylvius(traumatisme,
numeroase senlne neurologice senzitive,
motorii, cerebeloasesub forma diferitelor
sindroame alterne (Wallenbey, BalinskyJackson),
Nageotte,
o
Nistagmusuldin sclerozain pl6ci este
deosebitde frecvent(80% din cazuri),fiind
un simptomcu marevaloarediagnostica.
Semanifestdgi in privireadirect6dar
mai ales in privirea laterald. Secusele
nistagmicesunt egale ca valoare, este un
nistagmusin resort,orizontalsaurotator,rar
vertical, poate fi semnul unei parclizh
oculomotorii sau a paraliziei migcdrilor
oculareasociate.
r
Nistagmusuldin leziunilecerebeloase
aparein afecliuni anterioaresau mediane.
Nistagmusulaparela migcdrilede flexie 5i
extensiea capuluica gi in decubitlateral.Se
asociazicu tulbur[ri de echilibru,direclia
nistagmusului fiind mai ales verticald
(tumorbde lob median).
.
\istagmusuldin afecliunialeunghiului
pontocerebelos este spontan, aproape
constant, fiind de obicei orizontal sau
rotator.Ca manifestdriasociatese observ6:
devialieunilateralEa ochiului,orientatdpe
partealeziunii, surditatede partealeziunii,
hipoesteziecorneand,paralizie de n. VII,
hipertensiune
cerebeloase,
serrrne
(stazdpapilard)gi paraliziede
intracranianb
n. VL
e
din afecliunialecreierului
Nistagmusul
etiologie
diversi:
poateavea
648

la distan!6a unei tumort

manifestare
Leziunile
ce comprimdzonanistagmogen5.
lobului frontal pot generanistagmusspontan
orizontalce aparenumaiin privirealateralb
gi esteinconstant.
in encefalite, nistagmusul este
semnulunei paralizii a miqcdriloroculare
asociate gi este frecvent orizontal sau
vertical.
nistagmusulestede
in siringornielie,
orardin leziunile
direclie
cu
rotatoriu,
obicei
situate de partea stAngi qi antiorara in
se
leziiunilede parteadreapt6.Siringobulbia
pur
rotator
prin
nistagmus
caracterizeazd
central.
in sifilisul cerebral, nistagmusul
aparerar.
in crizele de epilepsie se asociazS
nistgmusul.
frecvent
in intoxicalii cu barbituricesau cu
monoxidde carbonse constatdde asemenea
prezenlamigcdrilor nistagmice.
in afecliuniale nucleilor
nistagmusul
Parkinsonnistagmusul
boala
optostriali.in
spontan apare numai in timpul crizelor
oculogire(orizontal,rotatorsauvertical)
usului
Tratamen
vestibularqi cerebral
n nistagmusul
de specialitate.
se indicamisuri terapeutice
in nistagmusulde origine ocularS
tratamentuleste indicat in formeleprecoce:
nistagmusulmanifest/latent din strabismul
congenital gi alte tipuri de nistagmus
congenital.
In principiu, in nistagmusse Poate
aplica un tratament medicamentos,optic,
ortoptic sau chirurgical, cu accente pe
anumitemetodeterapeuticein unele forme
clinice.
Nistagmusul manifest/latent din
esotropiacongenital6poate beneficia de
tratament
tratament conservator 9i
de
terapeutic
chirurgical. Obiectivul
echilibrare a stirii oculare senzorialese
realizeazdprin coreclie opticd adecvatd9i
combatereac6t mai precoce a ambliopiei
prin ocluzie, mdsuri care pot menline
in starelatent6.
nistasmusul

Tratamentul chirurgical vizeazd,

echilibrareast[rii oculare motorii fiind
indicatefie retropozilii mari ale drepfilor
internisauchiara celorpatrumu$chidrepli,
fie reculurimai mici asociatecu miopexie,
care diminueazdpreferinlaochilor de a fixa
in adduclie.
Nistagmusul congenital de alte
etiologii se poate ameliora prin
administrarea unor neuromediatori care
asuprasistemuluinervoscentral
aclioneazd
prin
(pretonina, baclofenul) sau
toxinei botulinicein mugchii
administrarea
ochii in direclia
hipertoni,care deplaseaza
fazeilente.
Corecfia opticd adecvatd are de
asemenea
un efectfavorabil;
Tratamentulprismaticesteeficientin
formelede nistagmuscareprezinti o pozilie
de blocaj privilegiatS.In nistagmusulcu
blocaj in hiperconvergenf[se prescriu
prisme cubazatemporal,iar in cel cu blocaj
in privire laterald cu torticolis bazele
prismelor sunt orientate in direclia
torticolisului.
Tratamentul chirurgical are doud
muqchilor
obiective:frdnareahiperactivitalii
care sunt responsabilide faza lenta 9i
modificareacondiliilor favorabilede blocaj
din privirea laterali (cu torticolis) sau
in pozilieprimar6.
hiperconvergenlb
Primul obiectiv se real\zeazdPrin
operaliaAnderson(sl6bireacelordoi mugchi
ochiulspredreapta
conjugaficaredeplaseaza
ori sprestinga).De exemplu,in nistagmusul
cu blocaj in privire la dreapta (torticolis
conjugatSa
deplasarea
st6ng)estenecesard
ochilor sprestAnga,ca urrnare,seva diminua
acliuneacelor doi mugchicare deplaseazd
ochiul spre dreapta( dreptul extern drept gi
dreptul intem stAng). Un alt procedeu,
care este indicatdin
operaliaKestenbaum,
valoare mare, se
de
torticolis
formele cu
practici in plus rezec\ia mugchilor
antagoni$tiai celorcareau fost retropozafi.
Un alt procedeuoperatorutilizat in
nistagmusul congenital este punerea in
divergenld a ochilor prin retropozilie
bilateral6 a dreplilor interni, procedeu

indicat in nistagmusul cu
hiperconvergen!5.

blocaj in

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA:
American Academy of Ophthalmology,
BasicandClinicalScienceCourse,Pediatric
Ophthalmologyand Strabismus,Section6,
1997-1998.r99-333
Cernea P, ConstantinFl, Aconiu M Ed Medical6l98l
Strabismul,
J.
Chem K, Zegans ME - Ophthalmology
Review Manual, Lippincott Williams and
Wilkins,2000
HamptonFR - Ocular dilferentialdiagnosis,
s i x t hE d . ,1 9 9 7
5 . Kanski J J - Clinical OphthalmologyA
Edition,
Systematic Approach, Fifth
Butterworth Heinemann,2003, Nystagmus,
5 1 6 - 5 5 66.2 6 - 6 2 8 :
VlSduliuCristina- Strabismul,Ghidpractic,
EdituraNapocaStar,1999
L

649