I.

ANAMNEZA
 1. IMPORTANȚA ANAMNEZEI
• Poate sugera boala/cauza sa
• Poate identifica etape ale examenului clinic care
necesită atenţie specială
• Poate identifica necesitatea efectuării unor
investigaţii adiţionale
• Plasează problema clinică oftalmologică în
contextul persoanei ca întreg
• Poate identifica situaţii care pot fi modificate,
pentru prevenirea unor eventuale boli viitoare
(oculare sau nu)
 2. MOTIVUL CONSULTULUI
OFTALMOLOGIC
• Congestia oculară
• Scăderea progresivă a vederii
• Scăderea bruscă a vederii
• Diplopia
• Strabism la copil
• “Pete” în fața ochilor
• Exoftalmia
• Ochi “iritați”
• Traumatism
 Congestia oculară
APP Natura disconfortului

APP Sugestie Natura Sugestie

Recidiva Iridociclita, keratita disconfortului
herpetică Prurit Conjunctivita
alergică
Hmetropia Glaucom ac.
Înţepături Conjunctivita
Portul LC Eroziune / ulceraţie infecţioasă
corneană Durere Afecţiune gravă
Fotofobie, durere Iridociclita
accentuată la citit
 Congestia oculară
Secreții Uni/bilaterală

Aspectul Sscrețiilor Sugestie Uni/bilaterală Sugestie

Apoase Conjunctivite virale De obicei bilaterală Conjunctivita
Eroziune corneană infecţioasă
Purulente Conjunctivite Întotdeauna Conjunctivita
bacteriene şi bilaterală alergică
chlamydiene Aproape Iridociclita, glaucom
Mucoase Conjunctivita întotdeauna acut
alergică unilaterală
 Congestia oculară
Vederea Istoric medical general

Vederea Sugestie Istoric medical Sugestie

Înceţoşare Conjunctivite general
tranzitorie Infecţii ale tractului Conjunctivita
Afectare Boală severă respirator superior infecţioasă
semnificativă, Istoric de alergie / Conjunctivita
persistentă atopie alergică
Sarcoidoza, Iridociclita
spondilita
anchilozantă
Boli ale ţesutului Sclerita
conjunctiv
Acnee rozacee Blefaro-
conjunctivita
 Scăderea progresivă a vederii
APP generale APP oculare

APP generale Sugestie APP oculare Sugestie

Diabet zaharat Contuzie oculară
Corticoterapia Cataracta Miopie forte Cataracta
sistemică Uveite recidivante
Atopia Steroizi topic
Galactozemia Radiaţii ionizante
Hipocalcemia Expunere excesivă
Distrofia miotonică la UV
Steroizi sistemic Cataracta Iradierea cu
Glaucom infraroşii
Clorochină, Retinopatie toxică Steroizi topic Cataracta
tamoxifen Glaucom
Diabet zaharat Retinopatia
 Scăderea progresivă a vederii
Vedere mai slabă la aproape sau
Istoric familial la distanţă

Important la pacienţii tineri Vedere mai slabă Sugestie

Glaucom la aproape sau la
Boli ereditare de nerv optic, distanţă
cornee, retină Vedere mai slabă la Boli ale regiunii
aproape maculare
Cataracta
subcapsulară post.
Vedere mai slabă la Cataracta nucleară
distanţă
 Scăderea bruscă a vederii
Debut Calitatea scăderii vederii
Debut Sugestie Calitatea scăderii Sugestie
F. brusc Obstrucţii arteriale vederii
retiniene Scădere profundă Obstrucţii arteriale
Scăderi tranzitorii Episoade embolice retiniene
recidivante Migrena Înceţoşare Majoritatea bolilor
Neuropatia optică Vedere Boli ale maculei
ischemică distorsionată
Hipertensiune
intracraninaă
Observată brusc Obstrucţii venoase
retiniene
Hemoragia
maculară
 Scăderea bruscă a vederii
Aria afectată din CV Simptome oculare asociate
Aria afectată din Sugestie Simptome oculare Sugestie
câmpul vizual asociate
Exclusiv centrală Boală a maculei Durere, ochi roşu Glaucom acut
Pierderea porţiunii Hemianopsie Cefalee, greaţă, Migrena
dr. sau stg. pete colorate,
Progresia dinspre Dezlipire de retină scotom scintilant
periferie → centru Embolie arterială Durere la mişcarea Neuropatia optică
retiniană ochiului
Migrenă
 Scăderea bruscă a vederii
Istoric medical general

Istoric medical general Sugestie

Istoric vascular complet
Cefalee, claudicaţia mandibulară, scăderi
vizuale tranzitorii
Afecţiuni neurologice
Obstrucţii vasculare retiniene
Arterita cu celule gigante
Migrena
Boli demielinizante
 Diplopia
Binoculară/monoculară Poziția imaginilor
Binoculară / Sugestie Poziţia imaginilor Sugestie
monoculară Una lângă alta Paralizia n. VI
Binoculară Strabism paralitic
Verticală / Orice altă cauză de
Monoculară Cataracta nucleară diagonală strabism
Subluxaţia de
cristalin
 Diplopia
Intermitentă Istoric de traumatism
Decompensarea unui Paralizia IV
strabism latent Fractura de orbită
Miastenia gravis
Boala oculară tiroidiană

Istoric vascular complet

Disfuncție tiroidiană
Hipertensiune intracraniană
Miastenia gravis
 Strabism la copil
Istoric familial Istoric medical general
Strabism Factori pre / peri / Infecţii ale mamei
Vicii de refracție: mai ales Hmetropia postnatali Abuz de substanţe
Ambliopia Prematuritatea
Naşterea dificilă
Întârzierea
dezvoltării
Istoric ocular Boli neurologice
Starea de sănătate Infecţii virale
Vicii de refracţie curentă sistemice recente
Tratament pt. strabism, ambliopie Starea generală de
Cataracta congenitală sănătate
Boli neurologice
 “Pete” în fața ochilor
Miodezopsii Fosfene

Miopi, vârstnici Degenerarea Tranzitorii, asociate DPV acută

vitrosului cu mişcarea capului
Debut brusc Decorea Posterioara / ochilor
Vitros acută – risc Recidivante câteva Migrena
de dezlipire de minute, în „zig-zag”
retină
Debut brusc şi Hemoragie în vitros
scăderea vederii
Celule inflamatorii Uveita posterioară
în vitros
 Exoftalmia
Diferenţiată de pseudoexoftalmie Miopia forte
Enoftalmia contralaterală
(traumatism orbitar)
Cauza cea mai comună Disfuncţia tiroidiană
Scăderea vederii Trimitere urgentă la oftalmolog
 Ochi iritați
Prezentare Istoric medical general
Se înrăutăţeşte în Ochi uscat Boli de ţesut Ochi uscat
atmosferă caldă şi Deficit apos conjunctiv (artrita
uscată, spre reumatoidă)
sfârşitul zilei, Disfuncţia
femeie la tiroidiană
menopauză Atopie Conjunctivită
Cruste lipicioase, Blefarita alergică
aderente de Deficit lipidic Acnee rozacee Kerato-conjunctivită
marginile
pleoapelor, mai rău
dimineaţa Istoric ocular
Port de lentile de Alergie, intoleranţă
contact
Medicaţie topică Alergie, sensibilizare
 Traumatism
Istoric medical general Circumstanțele accidentului

Atenţie la leziuni sistemice coexistente! Natura agentului Ascuţit → plagă

Dacă e necesară anestezia generală: ora traumatic Neascuţit →
ultimei mese, istoric, medicaţie, alergii contuzie
Chimic → arsură
Mecanism de CSIO (eventual şi
producere natura sa)

FOARTE IMPORTANT !!!

Durerea: nu se corelează întotdeauna cu gravitatea leziunilor

Scăderea vederii: nu se corelează întotdeauna cu gravitatea leziunilor
 3. APP oftalmologice
Miopia Dezlipire de retină, “muşte volante”,
GPUD
Hipermetropia Atac de glaucom (GPUÎ)
Ambliopia Pacient anxios, dacă vederea scade la
ochiul congener, sănătos
Recidiva Iridociclita
Keratita herpetică
Traumatism Cataracta
Glaucom
Dezlipire de retină
4. AHC 5. Istoric general
• Boli cu asociere familială
Istoric vascular DZ, HTA, CI, fumat,
mai slab definită: boli vasculare
- Cataracta presenilă periferice,
dislipidemii, boli
- GPUD cerebro-vasculare
Β-blocante topic pt CI: astm, IC, BAV
GPUD
6. Alergii și medicația curentă
• De luat în calcul la pacienţii
cu tratamente topice
cronice şi ochi roşu
persistent
7. Istoric social
• Fumat, alcool
• Evaluarea şi consilierea
pacienţilor cu pierdere
vizuală ireversibilă
II. Măsurarea AV
 Măsurarea AV
• optotipi - tabele cu rânduri de litere / cifre, ale căror
dimensiuni scad de sus în jos/numărul imaginilor
crește
• fiecare rând trebuie văzut de la o anumită distanţă
(notată pe fiecare rând)
• tabelul este iluminat uniform
• pacientul stă la o anumită distanţă- 3/5/6m
• exprimarea AV: fracţie: distanţa de la care citeşte un
rând / distanţa de la care trebuie văzut rândul
• AV normală: 1 (10/10, 20/20)
• dacă se ameliorează cu punct stenopeic: viciu de
refracţie
• Dacă nu citește nici primul rand- pacientul se apropie
de optoptip cate 1 m
• Daca nici de la 1 m nu recunoaște – numără degetele
• Nu numără degetele – mișcarea mâinii
• Nu percepe mișcarea mâinii – proiecția luminoasă
 III. Efectuarea CV prin metoda
confruntării. Detectarea hemianopsiei
bitemporale și homonime
 Examinarea câmpului vizual – metoda
confruntării
Principii
• Pacientul şi examinatorul
stau la acelaşi nivel, la 1 m
distanţă
• Pacientul îşi acoperă ochiul
cu mâna de aceeaşi parte
• Se compară CV al
examinatorului cu cel al
pacientului
• Indicatorul se deplasează
încet, la distanţă egală între
cei 2
Pași
• A. Ambii ochi deschişi. Întrebare:
„Uitaţi-vă la nasul meu; lipseşte vreo
parte a feţei mele ?”
- Detectează scotom central, hemianopsie
• B. Fiecare ochi pe rând
- Numărarea degetelor în cadrane →
hemianopsii, cvadranopsii
- Se compară hemicâmpul drept cu cel
stâng („Care deget este văzut mai
clar?”) → hemianopsii mai puţin dense
• C. Fiecare ochi pe rând
- Se aduce indicatorul dinspre periferie
spre centru: „Precizaţi când apare
indicatorul” → cvadranopsii, defecte
altitudinale, scotoame paracentrale
 Hemianopsii
• Bitemporale – leziune chiasmatică
• Homonimă dr. – leziune în emisfera stg.
• Homonimă stg. – leziune în emisfera dr.
IV. Colorația cu fluoresceină
 Colorația cu fluoresceină
• Scop: detectarea
dezepitelizărilor/ulcerațiilor
corneene
• Practic:
- O picătură de fluo (portocalie)
în sacul conj. inf.
- Surplusul de spală cu anestezic
• Interpretare:
- Pozitivă: corneea reține fluo
(verde) – există dezepitelizări
- Negativă: corneea nu reține
fluo – epiteliul este integru
 V. Examinarea motilităţii oculare,
detectarea strabismului (cover-test),
diferenţierea între strabismul
paralitic şi neparalitic
 Examinarea motilităţii oculare, detectarea strabismului (cover-
test), diferenţierea între strabismul paralitic şi neparalitic

• Poziţia reflexului luminos cornean - normal: central în fiecare ochi

- strabism: excentric în ochiul deviat
• Cover-testul monolateral (strabism manifest) – paşi:
- pacientul este invitat să privească fix la o ţintă (jucărie)
- se acoperă ochiul care pare fixator, timp de câteva sec., urmărind ochiul
congener (dacă mişcă pt. a prelua fixaţia)
- se descoperă ochiul şi se urmăreşte dacă acesta preia fixaţia
• Cover-testul alternant – detectează strabismul latent – paşi:
- pacientul este invitat să privească fix la o ţintă (jucărie)
- se acoperă un ochi, apoi, rapid, celălalt
- se repetă de câteva ori
- se observă dacă ochiul mişcă la descoperire
• Testarea motilităţii oculare: copilul este invitat să privească un indicator (jucărie) în
toate direcțiile (capul rămâne fix), examinatorul evaluând:
- Amplitudinea mișcării
- Simetria între cei 2 ochi
- Diferențiază S. Paralitic de cel neparalitic
VI. Detectarea pupilei anormale:
culoare, formă, contur, localizare,
diametru
 Anomalii pupilare
Culoare
• Albă (leucocorie): cataracta
matură, ocluzie pupilară,
retinoblastom
• Gălbuie: endoftalmita
• Roșietică: albinism (lipsește
melanina)
Formă, contur
• Ovalară, alungită vertical –
atac de glaucom
• “In gaură de cheie” –
colobom irian
• Contur neregulat:
- Sinechii iriene post. (uneori
– în formă de trifoi)
- Rupturi sfincter irian
Colobom irian
 Anomalii pupilare
Localizare Diametru
• Excentrică – corectopie: • Mioza (< 2mm)>
- Congenitală - irite, keratite
- Dobândită: traumatism, • Midriaza (> 4 mm):
operații, inflamații iriene - Posttraumatism irian,
traumatism nerv optic, atac
glaucom (semimidriaza)
VII. Testarea reflexelor pupilare
 Reflexele pupilare fiziologice

• Fotomotor direct

• Fotomotor consensual

• Acomodaţie-convergenţă-
mioză
 DEFECT PUPILAR AFERENT
(Rigiditate pupilară amaurotică)

• Sediul leziunii

• Manifestări (poza dr.)

• Indică o problemă
oftalmologică serioasă
- trimitere de urgenţă
la oftalmolog
 DEFECT PUPILAR EFERENT
(Rigiditate pupilară absolută)

• Sediul leziunii

• Manifestări (poza mijloc)

• Cauze:
- Paralizia n. III
- Instilaţii midriatice
- Traumatism, operaţii
- Glaucom cu unghi închis
 VIII. Examinarea reflexului roșu
pupilar și recunoașterea leucocoriei
 Aprecierea reflexului roşu pupilar

• Explicaţie: lumina intră

prin pupilă şi este
reflectată de retină
• Diminuarea sa: orice
cauză care interferează cu
pasajul luminii (cel mai
frecvent: cataracta)
• Cu oftalmoscopul, după
dilatarea pupilei
pacientului
• Lumina se proiectează
simultan în cei 2 ochi –
simetrie/asimetrie
IX. Tonometria digitală
 Tonometria digitală
• Scop: evaluarea PIO
• Evaluează doar variații mari ale PIO, nu oferă valoarea sa
exactă
• Efectuare:
- Pacientul privește în jos
- Prin intermediul pleoapelor, se aplică alternativ cele două
indexuri pe globul ocular
• Interpretare:
- HTIO: glaucom acut, glaucom congenital (“glob de sticlă”)
- hTIO: glob ocular perforat, posttraumatic (stop secretor),
decolare de coroidă, dezlipire de retină
• Simplă, utilă pt dg în urgență: glaucom ac., glob perforat
X. Testul cu punct stenopeic
 Testul cu punct stenopeic
• Punct stenopeic: disc opac cu
o gaură centrală – ameliorează
focalizarea (îngustează
fasciculul de lumină)
• Scop: depistarea viciilor de
refracție
• Efectuare:
- Se măsoară AV fără punct
stenopeic
- Se măsoară AV cu punct
stenopeic
• Interpretare:
- AV se ameliorează cu punct
stenopeic – viciu de refracție
 XI. Utilizarea oftalmoscopului
pentru:
- a examina FO şi a identifica un disc
optic normal
- a detecta retinopatia diabetică şi
hipertensivă
- a detecta edemul papilar,
excavaţia glaucomatoasă, atrofia
optică
 Oftalmoscopia directă
• Oftalmoscop
• Imagine directă, mărită de aprox. 15x
• Dilatarea pupilelor cu câteva min înainte
• Reflex roșu pupilar
• Principiul focarelor conjugate:
- Lumina pleacă din ochiul examinatorului
- Este focalizată pe retina pacientului
• Condiții:
- Medii transparente
- Refracția celor 2 - similară
• Sistem de lentile – focalizare
 Examinarea “fundului de ochi”
• Nervul optic:
- Culoare
- Contur
- Excavație
• Vasele retiniene:
- Artere: roșu-deschis, calibru <
- Vene: roșu-închis, calibru >
- Încrucișări A-V
• Retina:
- Pete roșii: hemoragii, microanevrisme
- Pete albe: noduli disorici (infarcte),
atrofie coroidiană
- Pete galbene: exsudate lipidice
- Pete negre/ maronii: pigment
 Retinopatia diabetică
Neproliferativă ușoară Neproliferativă moderată
RDNP severă
RD proliferativă
Maculopatie diabetică exsudativă
MODIFICĂRI VASCULARE RETINIENE ÎN HTA
RETINOPATIE HIPERTENSIVĂ
NEUROPATIE HIPERTENSIVĂ
 Edem papilar
Funcția vizuală Aspect oftalmoscopic
• Inflamație - AV ↓
• Stază – AV normală până la
instalarea atrofiei optice
• Ischemie – AV ↓
Lărgirea excavației papilare în glaucom

Disc optic normal Excavație glaucomatoasă

Atrofia optică
XII. Recunoașterea unor afecțiuni
oftalmologice comune
 Afecțiuni oftalmologice comune
Chalazion Carcinom bazo-celular
 XIII. Recunoaşterea urgenţelor
oftalmologice: glaucom acut cu
unghi închis, obstrucţia arterei
centrale a retinei , contuzii deschise,
plăgi oculare
 Glaucom acut
• Scăderea brutală a vederii
pe ochi roșu și foarte
dureros
• Grețuri, vărsături,
hemicranie
• Ex obiectiv:
- Congestie conjunctivală
predominant perikeratică
- Cornee hipotransparentă
- Pupila semimidriatică,
fixă, ovalară vertical
- “Glob de sticlă”
 Obstrucția ACR
• Scăderea brutală și
profundă a vederii pe
ochi alb, nedureros
• Reflex fotomotor direct
mult diminuat
• FO
 Contuzii deschise, plăgi oculare
• Context traumatic
• Anamneza !!! (dacă e posibilă)
• Uneori – dificil de examinat (edem palpebral,
fracturi orbita)
• Hipotonia oculară – semn indirect (dacă nu se
vede perforația)
• În caz de suspiciune – evităm exercitarea
presiunii asupra globului ocular
XIV. Determinarea tipului unei
lentile
 Determinarea tipului unei lentile –
metoda neutralizării
• Are sau nu clinidru ? • Rotim lentila în jurul
axului AP – obiectele se
deformează – are cilindru

• Semnul lentilei • Mișcăm lentila sus-jos,

stg-dr:
- Obiectele se deplasează
în același sens: -
- Obiectele se deplasează
în sens contrar: +
• Valoarea ? (nu se poate • La cutia cu lentile
det cu precizie)
XV. Permeabilitatea căilor
lacrimale
 Permeabilitatea căilor lacrimale
• Fluoresceină
• Spălătura:
- se injectează ser prin
punctual lacrimal inf
• Rezultate:
- Ajunge în nas/faringe =
permeabile
- Se exteriorizează prin
punctual lacrimal sup =
obstacol în sac/canal L-N
- Nu se poate injecta =
obstacol pe canalicul