REFRACIA OCULAR

Studiul refraciei oculare are la baz nelegerea principiilor generale care guverneaz optica, tiina despre lumin i interaciunea acesteia cu materia. Marile descoperiri n domeniul electricitii i magnetismului au relevat faptul c lumina este o radiaie electromagnetic care are o natur dual, und-corpuscul. Aceast caracteristic este argumentat n cadrul mecanicii cuantice care a reuit s unifice cele dou feete ale luminii ntr-o singur teorie. Studiul luminii se poate realiza prin analizarea acesteia fie ca und (optica fizic), fie ca raz (optica geometric) fie ca particul (optica cuantic). Optica ocular presupune abordarea luminii ca und i ca raz i studiul propagrii acesteia n mediile oculare.

OPTICA GEOMETRIC
GENERALITI Optica geometric opereaz cu raze de lumin care au ca avantaj simplitatea diagramelor de raze. Razele nu reprezint altceva dect ci luminoase i n consecin sunt considerate rectilinii i infinite n ambele direcii. Sistemele optice studiate n optica geometric sunt reduse la urmtoarele elemente: 1. Obiectele pot fi de dou tipuri: luminoase i neluminoase. Obiectele luminoase (sursele luminoase) produc radiaie luminoas care va strbate spaiul n toate direciile. Ele pot fi aproximate ca surse punctiforme. Obiectele neluminoase reflect lumina difuz (n toate direciile) sau specular (oglinzile reflect lumina doar ntr-o singur direcie). 2.Imaginile se formeaz prin redirecionarea luminii printr-un sistem optic. O imagine ideal este numit imagine stigmat i se caracterizeaz prin corespondena unu la unu ntre obiect i imagine. Toate sistemele optice reale nu produc imagini stigmate deoarece induc distorsiuni (de exemplu curbura cmpului n periferie). Imaginile reale sunt formate prin convergena razelor i cele virtuale prin divergena razelor. 3.Sistemele optice sunt alctuite din unul sau mai multe elemente optice numite lentile. Sistemele optice pot fi simetrice din punct de vedere rotaional adic imaginea rmne constant n cazul rotaiei sistemului n jurul axului optic. Lentila ideal poate fi definit ca un sistem optic rotaional care produce o imagine optic

ideal . Ea trebuie s determine o coresponden unu la unu punct obiect-punct imagine i o coresponden plan obiect-plan imagine caracterizat prin urmtorii parametrii: a. planul obiect este planul perpendicular pe axa optic n punctul obiect. b. planul imagine este planul perpendicular pe axa optic n punctul imagine. c. punctele conjugate obiect i imagine d. vertexul lentilei este punctul de intersecie dintre suprafaa lentilei i axul optic. e. mrirea transvers exprim raportul ntre nlimea imaginii i cea a obiectului. 4.Razele sunt reprezentri grafice ale cilor luminii. Interpunerea unui sistem optic pe parcursul unei raze luminoase determin schimbarea cii acesteia pe o alt raz. Raza care pornete de la obiect i intr n sistemul optic se numete raz obiect i raza care iese din sistemul optic este raza imagine. Obiectele situate la mai mult de 6m au raze obiect paralele i pot fi considerate din punct de vedere teoretic ca venind de la infinit. Dac razele obiect vin de la infinit (sunt paralele), razele imagine vor converge ntr-un punct focar secundar care aparine planului focal secundar. Pentru a trasa drumul razelor se deseneaz un punct obiect pe axa optic i un punct obiect n exteriorul axei optice.De la acesta se traseaz trei raze: o raz obiect paralel cu axul optic pn la lentil, a doua raz obiect care trece nedeviat prin punctul nodal al lentilei i a treia raz obiect care trece prin punctul focal principal al lentilei (situat n faa lentilei). Prima raz se continu cu o raz imagine care va trece prin focarul secundar, a doua raz va trece nedeviat i a treia va iei paralel din lentil. Toate cele trei raze se unesc ntr-un punct imagine situat n afara axului optic. De aici se duce o perpendicular pe axul optic pentru a obine imaginea. Aceast metod descrie sumar sistemul optic dar pentru informaii detaliate se folosete tehnica ray tracing. 5.Vergenele corespund gradului de divergen sau convergen a razelor luminoase. Cu ct raza obiect este situat mai departe de obiect cu att divergena ei este mai mare. Pentru fiecare distan de la obiect situat pe raza obiect divergena razei este cuantificat printr-o noiune abstract numit vergen. Aceasta este egal cu inversul distanei de la obiect (exprimat n metri) i se msoar n dioptrii. Fiecare element al unui sistem optic schimb vergena luminii i o transfer 2 Lentila ideal este

sistemului urmtor, fenomen numit schimbarea vergenei prin transfer. Razele convergente au vergena pozitiv i cele divergente au vergena negativ. REFLEXIA LUMINII Energia luminoas care interacioneaz cu materia se transform n cldur, acest proces numindu-se absorbie. Nu toat energia este absorbit ci o parte este reflectat. Exist dou tipuri de reflexii, reflexia specular (reflexie ntr-o singur direcie produs de suprafee asemntoare oglinzilor) i reflexia difuz (n mai multe direcii produs de materiale neomogene). Cmpurile electric i magnetic al radiaiei luminoase accelereaz electronii din interiorul oglinzii deoarece energia fasciculului luminos este transformat n energia cinetic a electronilor. Acetia sunt cei care reemit fasciculul luminos dup cele dou legi fundametale ale reflexiei. Prima lege afirm faptul c unghiul de reflexie este egal cu cel de inciden. Cea de-a doua se refer la faptul c fasciculul reflectat, fasciculul incident i normala la suprafa sunt coplanare n planul de inciden. La baza legii reflexiei st principiul lui Fermat care afirm c lumina strbate distana dintre dou puncte pe calea care necesit cel mai scurt timp. Acest teorie, studiat i de Feynman, a fost denumit principiul timpului minim.Unghiul de inciden este unghiul dintre raza incident i normala la suprafaa de reflexie. Unghiul de inciden i cel de reflexie sunt egale. 1.Reflexia n oglinzi plane. Traiectul razelor ntr-o oglind plan este acelai cu cel n care ele au originea ntr-un obiect virtual care se afl n spatele oglinzii. Distana obiect-oglind este egal cu distana imagine-oglind. Imaginea are aceeai mrime cu obiectul. 2.Reflexia n oglinzi concave. Aceste oglinzi produc o convergen a razelor fenomen denumit inbending. Dac razele reflectate sunt mai apropiate atunci continuarea lor n spatele oglinzii contribuie la formarea unei imagini. Cu ct concavitatea oglinzii este mai pronunat cu att imaginea se ndeprteaz i se mrete. Dac ndeprtm obiectul de oglind imaginea se formeaz din ce n ce mai departe de oglind n spatele ei (imagine virtual) pn cnd la un moment dat imaginea apare n faa oglinzii (imagine real). Diferena practic dintre o imagine real i una virtual este aceea c o imagine real poate fi proiectat pe un ecran sau poate impregna filmul fotografic. Gradul de concavitate al unei oglinzi este dat de raza sa de curbur. Cu ct raza este mai mare cu att concavitatea este mai mic. Pentru a localiza imaginea este necesar trasarea razei incidente i razei reflectate. Bisectoarea unghiului dintre aceste dou raze este 3

chiar raza oglinzii ceea ce corespunde legii reflexiei (unghiul de inciden este egal cu cel de reflexie). Cu ct obiectul se ndeprteaz de oglind cu att imaginea virtual din spatele oglinzii se apropie de oglind i se mrete. Dac unghiul dintre raza incident i axa optic este i i unghiul dintre raza emergent i ax este notat cu r atunci suma dintre cele dou unghiuri este constant i este egal cu unghiul focal al oglinzii f. Acesta exprim puterea de focalizare a oglinzii. Pentru a afla distana dintre obiect i oglind sau dintre imagine i oglind folosim funciile trigonometrice: Tg i=1/do unde do este distana obiect. Tg r=1/di unde di este distana imagine. Dac unghiurile i i r sunt foarte mici atunci tg i =i i tg r=r i deci r=1/do i f=1/di. Dac f=i+r atunci f=1/do+1/di. Unghiul focal f=1/f adic este invers proporional cu distana focal a oglinzii. 1/f=1/do+1/di sau di=(1/f+1/do)-1 Mrirea imaginii este exprimat prin raportul dintre di/do. Prin analiz matematic a funciei di=f(do) adic di=(1/f+1/do)-1 putem studia nu numai cum variaz distana imagine n funcie de distana obiect ci i cteva cazuri particulare: n domeniul de valori (do,do=f) prin diminuarea distanei obiect obinem o cretere asimptotic a di (imaginea este real n faa oglinzii). dac do =f atunci avem un punct de ntrerupere n care imaginea apare n spatele oglinzii. n domeniul de valori (do=f,0) diminund n continuare distana obiect imaginea virtual din spatele oglinzii se apropie din ce n ce mai mult de oglind. REFRACIA LUMINII Interfaa optic este o suprafa care delimiteaz dou medii cu indici de refracie diferii. La trecerea luminii dintr-un mediu n altul o parte din energia acesteia se reflect, dar cealalt trece n cel de-al doilea mediu. Se poate spune c raza sufer un proces de ndoire . Normala la suprafa este perpendicular pe punctul unde raza incident intersecteaz interfaa optic. Unghiul dintre raza incident i interfaa optic este numit unghi de inciden 1 i cel dintre raza emergent i interfa este unghiul de refracie 2. n cazul n care cel de-al doilea mediu 4

are un indice de refracie mai mare dect primul atunci raza refractat se apropie de normala la suprafa. Indicele de refracie al unui mediu reprezint raportul dintre viteza luminii n vid i viteza luminii n mediul respectiv i variaz invers proporional cu lungimea de und (de exemplu lumina de culoare roie are un indice de refracie mai mic dect lumina albastr). Acest fenomen explic de ce ochiul devine miop noaptea cnd predomin radiaia violet. Lumina alb poate fi dispersat printr-o prism datorit refraciei progresive n funcie de lungimea (fiecrei lungimi de und i corespunde un indice de refracie diferit). Dispersia absolut este dat de diferena dintre indicii de refracie ai lungimii de und albastre i cel al luminii roii. Numrul Abbe cuantific dispersia relativ i se exprim prin raportul dintre indicii de refracie ai luminii albastre i cel al luminii roii. Indicele de refracie variaz n funcie i de compoziia chimic a mediului i de temperatur. Mediile cu densitate mare au indici de refracie mai mari i de aceea indicele de refracie a fost numit densitate optic. 1. constant: sin1/sin2=K Aceast constant este de fapt egal cu raportul dintre indicii de refracie ale celor dou medii. Ecuaia Snell devine: sin1/sin2=n2/n1 n1sin1=n1sin1 Analiza funciei 2=f(1) se realizeaz prin analiza matematic a funciei 2=sin1

Legea refraciei (legea Snell) afirm faptul c raportul dintre sinusul

unghiului razei incidente i sinusul unghiului razei refractate este ntotdeauna

(n1/n2*sin1). Dac n1>n2 atunci sin(n1/n2*sin1) devine mai mare ca unitatea ceea

ce este o eroare. n realitate dac mediul n care se afl raza incident are un indice de refracie mai mare i unghiul de inciden atinge unghiul critic c, lumina nu se mai refract ci se reflect pe interfaa dintre cele dou medii. Acest fenomen poart numele de refracie total intern. Matematic aceast condiie este scris sub forma ecuaiei unghiul critic c =arcsin (n2/n1). 2. Suprafaa refractiv sferic. Pentru a simplifica se iau n consideraie razele incidente paraaxiale care ajung la o suprafa refractiv sferic de raz R. Aceast condiie paraaxial este important deoarece o suprafa refractiv sferic nu produce o imagine stigmat. Ea apare doar dac razele incidente sunt foarte aproape de orizontal. Dac i este diferit de 0 dar i tinde ctre 0 atunci legea Snell devine: n1sin 1=n2sin 2 5

n1 1=n2 2 Puterea paraaxial a suprafeei refractive sferice este: P=(n2-n1)/R P este puterea dioptric a suprafeei sferice; n2 este indicele de refracie al celui de-al doilea mediu; n1 este indicele de refracie al primului mediu; R este raza suprafeei sferice; Se cunoate deja c vergena este o noiune care msoar convergena sau divergena luminii la o anumit distan de surs sau imagine. S-a stabilit c fiecare punct de pe o raz care vine de la surs i care se afl la o distan specific d are o vergen egal cu 1/d n cazul n care raza se afl n vid i o vergen de n/d dac raza strbate un mediu cu indice de refracie n. Acest raport n/d cuantific vergena redus. Orice sistem optic acioneaz ca un schimbtor de vergen exprimat prin relaia: Vergena sursei+puterea refractiv a sistemului optic=vergena imaginii Vs+P=Vi Vergena sursei situat la distana d de suprafaa sferic este n1/d. Vergena imaginii situat la o distan f de suprafaa sferic este n2/f. n1/d+(n2-n1)/R=n2/F n1 este indicele de refracie al mediului n care se afl sursa sau obiectul; n2 este indicele de refracie al mediului n care se afl imaginea sau focarul; R este raza suprafeei refractive sferice; F este distana dintre imagine sau focar i suprafaa refractiv; n1/d este vergena redus a obiectului; n2/f este vergena redus a imaginii; n concluzie puterea refractiv a unei suprafee refractive sferice este msurat n dioptrii i este direct proporional cu diferena dintre indicii de refracie ai celor dou medii i invers proporional cu raza de curbur. 3. Lentilele. S presupunem c avem un sistem optic format din dou suprafee refractive sferice care nchid ntre ele un mediu cu indice de refracie n2. n exterior mediul are un indice de refracie mai mic n1. Observm c am obinut o lentil care pentru a ndeplini condiia de paraxialitate trebuie s aib raze mari i o grosime 6

mic. Acest tip de lentil este denumit i lentil subire i puterea sa refractiv este dat de ecuaia: P=P1+P2 +U* P1 P2/N P este puterea refractiv a lentilei; P1 este puterea refractiv a primei suprafee; P2 este puterea refractiv a celei de-a doua suprafee; U este grosimea lentilei ; N este indicele de refracie al lentilei ; Pentru simplificarea calculelor sistemelor optice putem aproxima lentilele ca fiind foarte subiri i astfel U tinde la 0. Atunci ecuaia de mai sus devine : P=P1+P2 a. Lentila ideal este un sistem optic simetric rotaional care produce o imagine stigmat ideal. Noiunile care definesc o astfel de lentil sunt urmtoarele: - axul optic este linia care intersecteaz punctele de maxim ale suprafeelor lentilei. - punctul obiect este locul n care se afl originea razelor obiect. - planul obiect este perpendicular pe axa optic n punctul obiect. - punctul imagine este locul de pe axa optic unde se formeaz imaginea. - planul imagine este perpendicular pe axa optic i conine punctul imagine. - planul focal principal se suprapune peste planul obiect dac imaginea se formeaz la infinit. - planul focal secundar se suprapune peste planul imagine dac obiectul se afl la infinit. - distana focal f este distana dintre lentil i punctul focal. - puterea dioptric a lentilei este egal cu inversul distanei focale i se exprim n dioptrii. - planurile principale sunt planurile obiect i respectiv imagine cu condiia ca mrirea transvers s fie egal cu unitatea. - distana obiect este distana dintre planul obiect i planul principal obiect. - distana imagine este distana dintre planul imagine i planul principal imagine. 7

- punctele nodale sunt situate la nivelul lentilelor groase astfel nct raza obiect care intersecteaz punctul nodal principal face acelai unghi cu raza imagine care emerge din punctul nodal secundar. Dac lentila este subire atunci cele dou puncte nodale se suprapun. - magnificaia transvers este raportul dintre nlimea imaginii i cea a obiectului. Dac imaginea este situat de aceeai parte a axei optice cu obiectul mrirea este pozitiv. - mrirea angular reflect raportul dintre unghiul subntins de o imagine produs de un sistem optic i unghiul subntins de obiect n afara sistemului optic. - mrirea axial cuantific raporturile dintre grosimea imaginii i cea a obiectului. Mrirea axial este egal cu produsul dintre mrimile transverse din planurile anterior i posterior al imaginii. b. Proprietile lentilelor ideale: imaginile produse de lentilele ideale stigmate adic exist o coresponden unu la unu ntre obiect i imagine; imaginea nonstigmat exprim dezechilibrul acestei corespondene; punctele obiect sunt conjugate cu punctele imagine; planul obiect este conjugat cu planul imagine; poziia i mrimea imaginii variaz cu poziia i mrimea obiectului; principiul reversibilitii optice afirm faptul c imaginea i obiectul sunt inteschimbabile, neexistnd nici o modificare a vergenelor. c. vergenele lentilelor ideale. Vergena redus este produsul dintre indicele de refracie al mediului n care se afl lentila i inversul distanei obiect sau imagine. Razele convergente au vergena pozitiv i razele divergente au vergena negativ. Magnificaia transvers se poate calcula i prin raportul dintre vergena imaginii i vergena obiectului. d. tipuri de lentile. Lentilele sferice pot fi convexe sau concave. Aceste lentile focalizeaz razele provenite de la infinit ntr-un punct focal. Lentilele cilindrice sunt seciuni de cilindrii i ele pot fi convexe sau concave. 4.Lentilele cilindrice. Ele focalizeaz razele luminoase venite de la infinit dup o linie focal. La lentilele torice curbura lentilelor variaz continuu ntre un maxim i un minim. Cele dou meridiane principale se afl la 90 de grade unul fa de cellalt i pentru notare se folosete axul cilindrului. Lentilele torice focalizeaz razele 8

luminoase n dou linii focale, una anterioar produs de meridianul cu curbur maxim i una posterioar determinat de meridianul cu curbura minim. ntre cele dou linii focale se afl un interval de focalizare cu o geometrie specific numit conoidul lui Sturm. Seciunile succesive dinspre anterior spre posterior pe axa optic ne arat transformarea continu a liniei focale anterioare ntr-un oval cu aceeai orientare, apoi un cerc , un oval rotit cu 90 de grade i linia focal posterioar. Aria de seciune minim a conoidului Sturm este cercul care echivalent mediei puterii dioptrice ale celor dou meridiane care produc liniile focale. Matematic aria cercului sau aria confuziei minime corespunde de fapt echivalentului sferic al lentilei sfero-cilindrice. Regula de transpoziie a puterilor lentilei sferocilindrice este urmtoarea: adunm algebric puterea cilindrului cu cea a sferei; rotim axul cilindrului cu 90 de grade; schimbm semnul cilindrului; De exemplu OD 3Dsf=+3Dcyl ax 90 grd este identic cu 0 Dsf=-3Dcyl ax 180 grd. Adunarea a dou lentile cilindrice se face prin calcul vectorial dup descompunerea vectorilor pe axele Ox i Oy. Dup nsumarea vectorilor pe aceste axe se construiete vectorul rezultant care are o nou magnitudine i orientare. 5. Lentilele prismatice. Ele nu produc o modificare a vergenei luminii ci doar deviaz razele spre baza lor. Imaginea virtual format este vzut de cel care poart prisma ca fiind deviat spre vrful prismei. Unghiul minim de deviaie corespunde situaiei n care raza de inciden i cea de emergen sunt simetrice. n poziia Prentice prisma este aezat astfel nct raza incident este perpendicular pe suprafaa prismei. Pentru unghiuri ale prismei mai mici de 45 de grade fiecrui grad i corespunde o deviaie de 3 dioptrii prismatice. n general prescrierea unei prisme se face cu suprafaa posterioar perpendicular pe axul vizual. Deviaia se msoar n dioptrii prismatice (o dioptrie prismatic este o deviaie de 1 cm la distana de 1m de prism). Orice lentil sferic se poate aproxima ca fiind format dintr-un ansamblu de dou prisme unite fie prin baz (lentile convexe), fie prin vrf (lentile concave). Fiecare lentil sferic produce un efect de deviere al razelor luminoase cu ct ne ndeprtm de centrul lentilei. Aceast deviaie este cuantificat de regula lui Prentice: DP=D*Dsf DP=numrul de dioptrii prismatice, 9

D=distana de la centrul lentilei, Dsf= numrul de dioptrii sferice. Prescrierea prismelor cu axuri oblice se face folosind calculul vectorial prin compunerea vectorilor deviaiilor prismatice de pe axele Ox i Oy. n clinic se folosesc prismele Fresnel formate din benzi prismatice subiri paralele care sunt lipite pe suprafaa posterioar a unei lentile sferice. Aceste prisme reprezint soluia optim pentru deviaiile mici deoarece nlocuiesc prismele cu baz mare. Deviaia produs de prism depinde doar de unghiul dintre suprafeele prismei i nu de baza acesteia. 5. Sistemele optice sunt ansamble de elemente optice (lentile sau oglinzi). Ele pot fi de dou tipuri: sisteme focale (care modific vergena) i sisteme afocale (care nu modific vergena). Schimbarea vergenei ntre dou sau mai multe lentile se numete schimbarea vergenei prin transfer. n sistemele optice focale prima lentil formeaz o imagine care devine obiect virtual pentru cea de-a doua. Imaginile reale au raze imagine convergente i cele virtuale au raze imagine divergente. Obiectele reale au raze obiect divergente i cele virtuale au raze obiect convergente. Punctele cardinale ale unui sistem optic sunt punctele focale, punctele principale i punctele nodale. Sistemele optice afocale nu modific vergena i atunci razele obiect paralele se vor continua cu raze imagine paralele. Ele nu au puncte cardinale ci doar capacitatea de a mri sau micora imaginea (de exemplu microscopul sau telescopul). Mrirea se cuantific prin raportul dintre puterea celei de-a doua lentile i puterea primei lentile totul nmulit cu 1. Mrirea transvers este inversul puterii sistemului. Mrirea axial este dat de ptratul puterii sistemului.

OPTICA FIZIC
GENERALITI Acest capitol al opticii studiaz natura ondulatorie i cea corpuscular a radiaiei luminoase. Teoria ondulatorie a luminii se refer la interaciunea acesteia cu obiecte de dimensiuni asemntoare lungimii sale de und. Radiaia luminoas este o radiaie electromagnetic cu aspect sinusoidal, caracterizat prin amplitudine i frecven. Distana dintre dou maxime ale undei sinusoidale corespunde lungimii de und. Teoria cuantic (corpuscular) studiaz

10

interaciunea luminii la nivel atomic i subatomic. Dac o raz de fotoni interacioneaz cu un atom atunci electronii acestuia oscileaz i sar de pe o orbit pe alta. Revenirea pe orbitele de nivele energetice mai joase se face prin emiterea energiei sub form de cuante de lumin n toate direciile. Toate aceste unde emise pot interfera i se pot nsuma sau anula. Faza unei unde se refer la poziia unui punct pe und. Dac cele dou unde sunt n faz adic oscileaz sincron ele se pot nsuma prin interferen. Dac ele sunt defazate atunci ele se anuleaz. DIRFRACIA LUMINII Fenomenul de difracie are loc la trecerea luminii prin spaii de dimensiuni asemntoare cu lungimea sa de und. Dac utilizm o lumin monocromatic i o proiectm prin dou fante putem observa fenomenul de interferen pe un ecran sub forma unor benzi luminoase care alterneaz cu benzi ntunecate. Unghiul de dispersie al benzilor variaz n funcie de distana dintre fante i de numrul de fante. Dac distana parcurs de lumin ntre prima fant i ecranul pe care apar franjurile de interferen este L i distana dintre cea de-a doua fant i acel punct este L atunci: (L-L)/d=sin Unghiul de dispersie al benzilor de interferen este i d este distana dintre fante. L-L=m unde este lungimea de und i mZ fiind condiia pentru interferena constructiv; dac m este (2m+1)/2 atunci interferena este destructiv. Ecuaia final este: /d=sin/m n concluzie cu ct lungimea de und este mai mare (spre rou), unghiul de dispersie este mai mare. Cu ct distana dintre fante este mai mare cu att dispersia este mai mic. Dac se mrete numrul de fante atunci benzile luminoase se ngusteaz i devin mai strlucitoare spre deosebire de cele ntunecoase care se mresc. Dispersia ntr-un mediu depinde de mrimea particulelor, de spaiul dintre particule i de lungimea de und. Cnd spaiul dintre particule este mai mic sau egal cu lungimea de und, au loc fenomene de difracie cu dispersie foarte mic. Dac se mrete spaierea atunci reeaua de difracie este dezorganizat i dispersia crete. Acest fenomen are loc n cazul edemului cornean sau n cazul hidratrii cristalinului. Dispersia luminii este invers proporional cu 4 i atunci lumina albastr diperseaz mai mult dect cea roie. Cristalinul produce o dispersie puternic a luminii albastre, celelalte lungimi de und strbtnd capsula posterioar. Gradul de dispersie al luminii albastre este proporional cu gradul sclerozei cristaliniene i de aceea cataractele senile au culori glbui brune. Dup extracia cristalinului cantitatea de lumin 11

albastr care interacioneaz cu retina este mai mare i de aceea nervul optic pare mai decolorat. Difracia luminii se poate utiliza clinic n evaluarea acuitii vizuale poteniale prin interferometrie laser la cei care au opaciti corneene, cristaliniene sau vitreene. Sursa radiaiei luminoase este un laser Ne He care genereaz dou fascicule ce se propag prin zonele transparente ale corneei i cristalinului, pe retin. Cele dou fascicule interfereaz pe retin formnd benzi luminoase i ntunecate. Distana minim perceput ntre dou benzi cu luminozitate maxim corespunde acuitii vizuale poteniale. Difracia explic multe dintre fenomenele optice aprute n cadrul diferitelor afeciuni oculare. n mod normal prin geometria extrem de precis a reelelor de refracie prezente n cornee i cristalin se produce o interferen destructiv a undelor luminoase i o dispersie minim, fapt care asigur transparena acestor structuri. Difracia luminii are loc i la marginea pupilei proporional cu raportul dintre circumferina pupilar i aria pupilar sau cu D/4 (unde D este diametru pupilar). POLARIZAREA LUMINII Lumina oscileaz n planuri perpendiculare pe direcia de propagare. n lumina nepolarizat exist o infinitate de planuri de oscilaie dar dup ce fasciculul strbate o prism Nicol sau un cristal de iod, lumina devine polarizat adic oscileaz ntr-un singur plan. Acelai fenomen se produce prin reflexia luminii pe suprafee de ap. Pentru a ecrana efectul luminii polarizate se pot folosi ochelari de soare polarizai. Unele structuri de la nivelul retinei au proprietatea de birefringen i produc polarizarea luminii. Stratul fibrelor nervoase dispuse radiar acioneaz ca un filtru de polarizare care permite transmiterea luminii galbene. Stratul celulelor fotoreceptoare absoarbe lumina care oscileaz perpendicular pe elementele radiare.

OCHIUL CA SISTEM OPTIC

OCHIUL SCHEMATIC GULLSTRAND Ochiul este un sistem optic dinamic cu o putere de refracie de cca 64D. 70% din aceast valoare este datorat interfeei aer-cornee i 30% cristalinului. Ochiul schematic Gullstrand

12

reprezint un sistem de parametrii care ne permit s calculm dimensiunile unei imagini retiniene. Analiza ochiului se reduce la studierea celor patru suprafee dioptrice principale. 1. Faa anterioar a corneei are o putere dioptric de cca 48.83D i o raz de 7.7 mm. Indicele de refracie este de 1.376. n jurul vertexului suprafeei anterioare exist o zon optic cu diametrul de 3 mm care prezint un astigmatism fiziologic conform regulii. 2. de 6.8 mm. 3. 4. 5. 6. mm. 7. 8. Ochiul standard este hipermetrop de +1D, are o putere refractiv total Punctul nodal al ochiului este punctul prin care razele incidente trec de 58.64D i o lungime axial de 24mm. nedeviate. El se afl la 17.1mm de retin i ne ajut s calculm mrimea imaginii retiniene prin construcia grafic a dou triunghiuri: triunghiul obiect i triunghiul imagine. Cele dou triunghiuri sunt asemenea i astfel obinem raportul ntre nlimile obiectului i imaginii: h obiect/h imagine=distana obiect-punct focal/17.1 mm Inversul raportului de mai sus reprezint mrirea imaginii. 9. Punctul focal principal se afl la 15.7 mm anterior de vertexul cornean. Punctul focal secundar se afl la 24.3 mm posterior de vertexul cornean. Ochiul schematic modern include i calculul asfericitii suprafeelor corneene cristaliniene. Aberaia de sfericitate este compensat datorit formei asferice a corneei i cristalinului. Fiecare dintre cele dou structuri au o raz de curbur care crete spre periferie. Faa anterioar a cristalinului are o raz de curbur de 10mm. Faa posterioar a cristalinului are o raz de curbur de 6mm. Puterea refractiv total a corneei este de 44.305D i cea a Grosimea corneei este de 500 de microni i cea a cristalinului de 3.6 Indicele de refracie al cristalinului este de 1.41. Faa posterioar a corneei are o putere dioptric de 5.88D i o raz

cristalinului neacomodat de 19.11D.

13

OCHIUL REDUS DONDERS Ochiul redus Donders este un model simplificat n care cele patru suprafee dioptrice sunt reduse la una singur. 1. 2. 3. 4. 5. Punctele principale sunt situate la 1.5mm posterior de cornee. Punctul nodal al ochiului se afl la 7.2mm n spatele corneei. Distana dintre punctul nodal i retin este de 17.2mm. Refracia total este de 58D. nlimea imaginii retiniene este egal cu produsul dintre distana Aceasta are o raz de 5.7mm.

punct nodal-retin i unghiul subntins de obiect (exprimat n radiani). BIOLOGIA OCHIULUI CA SISTEM OPTIC 1. Emetropie i ametropie. Refracia ocular este determinat de corelaia dintre patru parametrii fundamentali: lungimea axial, puterea dioptric a corneei, puterea dioptric a cristalinului i adncimea camerei anterioare. Din punct de vedere statistic, n cadrul unei populaii, fiecare din aceti parametrii are o distribuie gaussian. Ochiul emetrop este consecina unui echilibru determinat genetic ntre cei patru parametrii. Studiile pe familii au artat o corelaie printecopil n ceea ce privete puterea dioptric a corneei i lungimea axial a globului ocular. Factorii de mediu influeneaz i ei starea refractiv dar ntr-o msur mult mai mic. Lipsa de corelaie dintre cei patru parametrii poate produce apariia unor vicii de refracie numite ametropii de corelaie. Ametropia component exprim dezechilibrul doar al unui parametru din cei patru i este mult mai rar. 2. Distribuia normal (gaussian) a strii refractive a ochiului. Emetropia i viciile de refracie sunt puncte ale distribuiei gaussiene. Vrful curbei se afl la +1D i atunci 75% dintr-o populaie se afl n intervalul 0D +1.9D. Exist o simetrie n ceea ce privete proporiile valorilor de 1D i +3D. Miopii ntre 0D 4D se afl n proporie egal cu hipermetropii +2 +6D. Datele statistice referitoare la lungimea axial a globului ocular arat o medie de 24.2+-0.85mm. Puterea dioptric a corneei este n medie 43.1+-1.62D i puterea dioptric a cristalinului 19.7+-1.62D. 3. Variaia lungimii axiale n funcie de vrst. Cel mai important parametru care influeneaz refracia ocular este lungimea axial a globului ocular. La natere 14

aceasta este de aproximativ 18mm i la 3 ani ajunge la 23mm. Aceast cretere n primii trei ani corespunde unei variaii de 15D. Apoi pn la 14 ani ochiul mai crete doar 1.5mm. Elongaia axial are o vitez maxim doar n primul an de via. Variaia lungimii axiale este compensat de reducerea puterii dioptrice a cristalinului i a corneei. Lungimea axial este determinant mai ales n viciile de refracie mai mari de +4D sau 6D. 4. Variaia strii refractive n funcie de vrst. La copii se observ prezena unei hipermetropii mici. Nou-nscuii au cca +2D i sugarii au chiar un astigmatism invers regulii. La vrsta pubertii hipermetropia dispare i de aceea nu se prescriu ochelari la copii care au sub 7ani i o refracie cicloplegic mai mic de +1.5D. n jurul vrstei de 7 ani are loc o diminuare a hipermetropiei i la pubertate o inversare a tendinei, spre miopie. La marea majoritate a persoanelor evoluia spre miopie scade foarte mult dup 18 ani.

DISCRIMINAREA VIZUAL
Acuitatea vizual care este n mod obinuit testat n cadrul consultului oftalmologic este doar o parte a ntregului care exprim discriminarea vizual. Cele trei faete ale discriminrii vizuale sunt discriminarea luminoas, discriminarea spaial i discriminarea temporal a stimulilor. DISCRIMINAREA SPAIAL Acuitatea vizual reprezint abilitatea de a distinge forme i relaii spaiale. Principalele tipuri de discriminare spaial sunt: 1.Acuitatea minimului vizibil (detecia) corespunde suprafeei minime perceptibile. Aceasta are o valoare de cca 4.30 micr2. Minimul vizibil este un cerc de difuziune cu diametrul de 1.4 mm care subntinde un unghi de 30 de secunde de arc. Minimul vizibil nu este un punct ci o arie datorit micrilor de oscilaie a ochiului i a aberaiilor sistemului optic. Acuitatea minimului vizibil msoar cea mai mic cantitate de lumin (egal cu produsul dintre aria foveal a minimului vizibil i iluminarea) care stimuleaz dou celule con vecine (diametrul 2 micr). Cu ct obiectele luminoase sunt mai mari cu att stimuleaz mai multe celule fotoreceptoare i de aceea imaginile par mai mari. 2.Acuitatea minimului perceptibil testeaz cel mai mic obiect luminos perceput pe un fond ntunecat sau strlucitor. Este suficient ca o linie neagr s subntind

15

0.5 sec de arc pentru a fi perceput. Pragul perceptibil dintre fond i obiectul luminos este de 1% adic ochiul poate percepe diferene de strlucire de 1%. 3.Acuitatea minimului separabil. Minimul separabil este unghiul minim dintre dou surse luminoase pentru ca acestea s fie percepute separat. Condiia este ca dou conuri stimulate s fie separate de unul nestimulat. Distana dintre conurile stimulate este de 3 microni (deoarece diametrul unui con este de 2 microni) ceea ce corespunde unui unghi de 36 secunde de arc sau 0.6 minute de arc. Fiecare minut de arc reprezint o acuitate de 1.2. Ochiul uman are o acuitate maxim de 0.72 minute de arc. 4.Acuitatea Vernier i hiperacuitatea reprezint capacitatea de a detecta o ntrerupere de 3-5sec de arc ntr-o linie. 5.Acuitatea maximului legibil se testeaz cu ajutorul optotipului Snellen i corespunde unghiului subntins de cea mai mic liter de pe optotip. Fracia Snellen are la numitor distana la care ar trebui citit litera i la numrtor distana efectiv la care este citit litera. Distana de testare este de 5m. Dac pacientul distinge rndul n care detaliile subntind 1 min atunci fracia Snellen este de 5/5. Dac pacientul vede de la 5m rndul pe care ar trebui s-l vad de la 50m, atunci fracia devine 5/50 sau 1/10. Testarea acuitii vizuale cu ajutorul optotipurilor depinde de factori obiectivi i subiectivi. Factorii obiectivi sunt legai de forma geometric a testului (de exemplu cifrele 4 i 7 se recunosc mai uor), luminan (fondului, testului i mediului), contrastul test-fond (s fie mai mare de 70%), culoarea testului (normal se folosesc teste alb negru), timpul de prezentare (timpul minim s fie mai mare de 0.1s) i distana de prezentare. Ali factori sunt reprezentai de viciile de refracie, aberaiile sistemului optic, acomodaia, diametrul pupilar (diametrele mari induc aberaii optice, cele mici, difracie), topografia retinian (acuitatea vizual fotopic maxim se afl la nivelul foveolei; acuitatea vizual scotopic maxim este situat la 10 grade de foveol), binocularitatea (acuitatea vizual binocular este mai bun dect cea monocular), dominana cortical (dreptacii au o acuitate vizual mai bun cu ochiul drept datorit proieciei a 2/3 din fibrele maculare la nivelul cortexului occipital stng). Acuitatea vizual variaz n funcie de vrst (acuitatea vizual la nou-nscut este de 1/10, la 4 ani i de 6/6 la 5-6ani; dup 50 de ani scade cu 10% pe fiecare decad de vrst). 6.Discriminarea distanei este capacitatea de a aprecia distana pn la obiect. Aceasta se datoreaz faptului c cei doi ochi primesc imagini diferite ale aceluiai 16

obiect fapt ce creaz o disparitate interpretat ca adncime, fundamenul vederii n spaiu. Ea se poate cuantifica prin evaluarea unghiului subntins de obiect i poate atinge maxim 2 secunde de arc. DISCRIMINAREA LUMINOAS 1.Sensibilitatea la strlucire este capacitatea de a detecta cel mai slab stimul luminos. Sunt suficieni 5 fotoni pentru a crea senzaia luminoas. 2.Discriminarea strlucirii evidenieaz diferenele dintre dou surse separate (litera i fondul), baza percepiei formei obiectelor. Este suficient o diferen de strlucire de numai 1% pentru a sesiza sursa. 3.Sensibilitatea de contrast este definit ca diferena dintre strlucirea literei i cea a fondului. Ea este egal cu raportul dintre diferena strlucirii obiectului i fondului i suma strlucirilor obiectului i fondului (O-F)/(O+F). Msurarea sensibilitii de contrast se face cu ajutorul unui sistem de unde sinusoidale care variaz att n contrast ct i n frecven spaial. Optotipul Snellen nu poate fi folosit pentru determinarea sensibilitii de contrast deoarece doar frecvena spaial se modific (rndul acuitii vizuale de 6/6 are o frecven spaial de 3 cicli/grad). Diferena de strlucire dintre litere i fond este constant de 100%. Testarea sensibilitii de contrast se face cu aparate care prezint pacientului alternane de benzi luminoase i ntunecate numite unde sinusoidale. Distana dintre dou benzi cuantific frecvena spaial care este din ce n ce mai mare atingnd valori de 4cpg. Frecvena spaial se refer la numrul de benzi pe unitate de unghi subntins. n acelai timp putem s scdem iluminana fondului astfel nct s producem o diferen de strlucire din ce n ce mai mic pentru fiecare tip de frecven spaial. De-a lungul cii vizuale orice imagine este descompus prin transformare Fourier ntr-o sum de unde sinusoidale de frecvene spaiale diferite, de contraste diferite, de faze diferite. Ajung n sistemul nervos central 6 tipuri de frecvene spaiale cu 20 de orientri diferite. Fiecare dintre acestea este codificat i transmis pe ci nervoase separate. Dac se nregistreaz frecvenele spaiale care pot fi percepute la cel mai mic contrast ntre fond i test atunci obinem o funcie a modulaiei de transfer pentru o anumit orientare a undelor sinusoidale. Cel mai mic contrast corespunde pragului de contrast i inversul acestei valori este de fapt sensibilitatea de contrast. Dac reprezentm grafic funcia modulaiei de transfer (MTF) ca fiind sensibilitatea de contrast funcie de frecvena spaial atunci notm pe ordonat sensibilitatea de 17

contrast i pe abscis frecvena spaial. Curba obinut are form de clopot cu maximul sensibilitii de contrast n dreptul frecvenei spaiale de 4-5cpg. Dac schimbm direcia undelor sinusoidale se obine o alt funcie. Un sistem optic ideal are funcia MTF sub forma unei drepte orizontale deoarece sensibilitatea de contrast este constant indiferent de frecvena spaial. Ochiul produce o asemenea funcie MTF liniar dar calea optic o altereaz neliniar. Sensibilitatea de contrast poate fi primul parametru care scade n afeciuni cum ar fi: edemul cornean epitelial, keratoconul, cataracta subcapsular posterioar, retinopatia diabetic, degenerescena macular senil i nevrita optic. DISCRIMINAREA CULORILOR Orice culoare poate fi caracterizat prin lungimea de und, saturaie (ct alb conine) i strlucire (ct energie conine). Discriminarea este maxim ntre 490nm i 580nm, interval n care orice diferen de 1nm poate fi observat. Ochiul uman poate distinde cca 128 de nuane (lungimi de und).

ACOMODAIA I CONVERGENA
Acomodaia este mecanismul fiziologic prin care ochiul i ajusteaz puterea dioptric. La ochiul neacomodat corneea contribuie cu 70% i cristalinul cu 30% din cele 64D ale puterii refractive totale. Prin acomodaie cristalinul suplimenteaz puterea dioptric cu o valoare dependent de vrst, mecanism absolut necesar vederii obiectelor apropiate. MECANISMELE ACOMODAIEI Reflexele de acomodaie, convergen i mioz sunt sinchinetice adic au loc simultan datorit att a conexiunilor corticale i subcorticale ct i a cii parasimpatice comune din nervul oculomotor. Stimulul acomodativ este variaia de vergen a luminii care produce aberaia cromatic i efectul Stiles-Crawford la nivelul retinei. La frecvene spaiale foarte mici de 1cpg diversele lungimi de und focalizeaz n faa retinei i au un efect diferit asupra conurilor foveale L, M i S care sunt sensibile la diferene de contrast. Imaginile obiectelor mai apropiate de punctum remotum apar pe retin sub forma unor cercuri de difuziune. Impulsurile nervoase

18

pornesc de la macul prin nervul optic, chiasma optic, tractul optic i radiaiile optice spre cmpul cortical 17. De aici fibrele eferente ajung la nucleul accesor al oculomotorului (Edinger-Westphal) din mezencefal unde se afl primul neuron al cii eferente parasimpatice. Axonii acestuia strbat nervul oculomotor i rdcina motorie a ganglionului ciliar i fac sinaps n ganglionul ciliar (unde se afl deutoneuronul cii). Axonii deutoneuronului cii ajung prin nervii ciliari scuri la globul ocular i inerveaz partea circular a muchiului ciliar (muchiul Rouget-Muller). Aceasta are ca efect relaxarea zonulei lui Zinn i a ntregului cristalin ale crui suprafee devin astfel mai bombate. Conexiunile cmpului cortical 17 cu cmpul motor vizual 19 i cu cmpul frontal (cmpul motor ocular) reprezint suportul pentru reflexul de convergen, care este un reflex sinchinetic cu acomodaia. Din cmpul frontal pornesc fibre spre subnucleul pentru muchiul drept medial din nucleul oculomotorului. Stimulii determin contracia muchilor drepi mediali i deci convergena. Un alt reflex sinchinetic acomodaiei este mioza care diminueaz aberaiile optice i cresc profunzimea cmpului rezultnd o cretere a calitii imaginii. Braul eferent al acestui reflex este identic cu cel al acomodaiei numai c axonii neuronilor ganglionului ciliar ajung n muchiul circular al irisului. 1. Modificrile cristalinului n acomodaie. a. Modificarea razelor de curbur. n acomodaie are loc o scdere accentuat a razei anterioare de la 10 mm la 5.3 mm rezultnd o bombare anterioar de form asferic (raza de curbur crete spre periferie). Raza suprafeei posterioare a cristalinului variaz doar cu 0.5 mm i de aceea nu are un rol important n acomodaie. Bombarea anterioar a cristalinului produce o cretere a puterii dioptrice cristaliniene de la 17 D la 33 D adic nc 14-16D peste puterea refractiv a ochiului neacomodat. b. Modificarea indicelui de refracie. Cristalinul are o structur n foi de ceap cu o densitate progresiv dinspre periferie spre centru. Indicele de refacie variaz de la 1.386 n periferie la 1.406 n centru. n acomodaie are loc o schimbare a geometriei lamelor cristaliniene care au ca efect o cretere a indicelui de refracie n zona central. c. Modificarea capsulei cristalinului apare mai ales n capsula anterioar care bombeaz uor n procesul de acomodaie.

19

2. Parametrii optici ai acomodaiei a. Punctul remotum este punctul cel mai ndeprtat de ochi vzut clar fr acomodaie. La ochiul emetrop este situat la o distan mai mare de 5m. b. Punctul proxim reprezint cel mai apropiat punct n care imaginea este nc vzut clar. El corespunde unei acomodaii maxime. c.Parcursul acomodaiei este distana dintre punctul proxim i punctul remotum. d.Amplitudinea acomodaiei este diferena dintre puterea refractiv a ochiului cnd privete n punctul remotum i puterea refractiv n punctul proxim. Amplitudinea acomodaiei scade cu vrsta i valorile acesteia pentru emetropi pot fi citite n tabelul Donders. Vrsta 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 Amplitudinea acomodativ(D) 14 12 10 8.5 7 5.5 4.5 3.5 2.5 1.75 1.00 0.50 0.25 0.0 Parcursul acomodaiei(cm) 7 8.3 10 11.7 14.2 18.2 22.2 28.5 40.0 57 100 200 400

20

CONVERGENA Convergena este o micare sincron a globilor oculari spre nazal. ntreaga micare dinspre lateral spre nazal poate fi descompus n mai tipuri de convergen amorsat de stimuli diferii. Convergena tonic acioneaz n poziia de repaus i este datorat tonusului muchilor oculari care astfel menin paralelismul globilor oculari. Convergena acomodativ este produs de stimulul pentru acomodaie. Convergena fuzional este indus de un stimul fuzional i menine vederea binocular unic. Convergena proximal are loc atunci cnd se privete un obiect apropiat. Convergena relativ exprim gradul de convergen la o anumit valoare a acomodaiei, necesar pentru a menine vederea binocular. Convergena se msoar n unghiuri metrice (un unghi metric este convergena necesar pentru a fixa un obiect la 1m dup ce a privit un obiect la distan). 1. Raportul convergen acomodativ-convergen. Raportul CA/A cuantific convergena acomodativ corelat cu fiecare 1D de acomodaie. Acest raport se msoar n dioptrii prismatice, este constant i are valoare normal de 2-4:1. 2. Msurarea acomodaiei. Unitatea de msur a acomodaiei este dioptria i corespunde inversului distanei pn n punctul de fixare (distan de fixare). a.Msurarea punctului proxim se face cu rigla acomodativ. Pe aceasta este montat un card pentru citit care gliseaz. Cnd cel mai mic rnd de pe card este vzut neclar atunci se noteaz distana. Se evalueaz de trei ori pentru a ncerca diagnosticarea unei astenopii acomodative. La emetropii la care punctum remotum este la infinit (>5m) inversul distanei punctului proxim este chiar amplitudinea acomodativ exprimat n dioptrii. Dup calculare datele se compar cu tabelul Donders. b.Msurarea amplitudinii acomodative cu rigla acomodativ prin metoda Prentice. Se utilizeaz rigla i se pune n faa ochiului o lentil de +3D care mut punctul remotum i punctul proxim mai aproape de ochi. n acest caz putem citi chiar de pe rigl distanele punctelor proxim i remotum. Parcursul acomodaiei este diferena ntre distana punctului remotum i cea a punctului proxim. Amplitudinea acomodativ este: AA=1/dPR-1/dPP Amplitudinea acomodativ binocular este mai mare cu 0.5-1D dect cea monocular. n cazul testrii binoculare la cei cu insuficien de convergen putem obine erori datorit ntreruperii mecanismului de fuziune. 21

c.Calcularea amplitudinii acomodative prin metoda sferelor. Se utilizeaz un card pentru aproape la 40cm de ochi. Se adaug lentile cu minus i apoi cu plus pn cnd scrisul devine neclar. Adunnd valorile absolute ale lentilelor obinem amplitudinea acomodativ. d.Calcularea amplitudinii acomodative dup cicloplegie. Se recurge la aceast metod deoarece tonusul acomodativ este influenat nu numai de vrst ci i de oboseal i aparate optice (autorefractometrele pot induce un spasm acomodativ ceea ce are ca rezultat o supraevaluare a numrului de dioptrii spre miopie). Pentru eliminarea influenei acomodaiei se pot folosi urmtorii ageni cicloplegici: ciclopentolat (debut la 20-45min, durat de aciune 1224h) atropina (debut la 6-24h, durat de aciune 10-14 zile) scopolamina (debut la 30min-1or, durata de aciune 3-4 zile) tropicamida (debut la 20-30min, durata de aciune 4-10h). Iniial se msoar refracia fr ageni cicloplegici (refracia dinamic) i apoi dup cicloplegie (refracia static). Ciclopentolatul (ciclogyl) este utilizat la concentraii de 0.5% pentru copii mai mici de un an i de 1% dup aceast vrst. Schema de administrare presupune instilarea a trei picturi (la intervale de 5 i de 15 minute). Efectul se poate evidenia retinoscopic prin aprecierea diferenei de dioptrii distan aproape. Atropina este utilizat la copii mai mici de 4 ani cu pigmentare irian intens i hipertropii mari. Concentraia utilizat este de 0.5% pentru sugarii mai mici de 3 luni i de 1% peste aceast vrst. Atropina se instileaz o pictur de 3 ori pe zi timp de 3 zile. La instilare este obligatorie presiunea pe punctele lacrimale pentru a diminua absorbia sistemic. Semnele de toxicitate cicloplegic sunt senzaia de uscciune, febr, rash, febr, agitaie sau delir.

22

3.Msurarea convergen.

convergenei

raportului

convergen

acomodativ-

a.Msurarea convergenei se face prin msurarea punctului proxim de convergen prin folosirea riglei acomodative i o int de fixare. Aceasta este apropiat de ochi pn pacientul vede inta neclar sau dublu. n mod normal aceast distan este de cca 6cm. b.Msurarea raportului convergen acomodativ-convergen se poate realiza prin trei metode. - Metoda gradientului. Se face testul cu prisme pentru o anumit valoare dioptric prismatic pn ce ochiul rmne nemicat. Se testeaz la apropiere cu i fr o lentil de +3D. Se testeaz la distan cu sau fr o lentil de 3D. Raportul CA/A=(DP cu acomodaie-DP fr acomodaie)/AA DP dioptrii prismatice AA amplitudinea acomodativ - Metoda heteroforiei. Se efectueaz testul cu prisme la apropiere i la distan. Este evaluat distana interpupilar i se aplic urmtoarea formul: Raportul CA/A=DIP(cm)+(DP aproape-DP distan)/AA - Metoda grafic. Se evalueaz unghiurile de deviaie la distan i la aproape cu ajutorul sinoptoforului. Se adaug lentile negative pn la 4D i se testeaz pe acelai rnd la optotip. Se deseneaz un grafic n care se noteaz pe abscis numrul de dioptrii i pe ordonat convergena n dioptrii prismatice. TULBURRILE FIZIOLOGICE DE ACOMODAIE. PRESBIOPIA Presbiopia este un viciu de refracie, o tulburare fiziologic a acomodaiei care apare n jurul vrstei de 45 de ani i se manifest prin diminuarea progresiv a amplitudinii acomodative. 1.Simptome. Presbiopia se manifest prin vedere neclar la distana de 33 cm, accentuat de o iluminare slab care este asociat cu astenopie la lectur, cefalee, hiperlcrimare i hiperemie conjunctival. 2.Mecanism. Presbiopia este rezultatul unui proces de mbtrnire normal a cristalinului care i pierde lent elasticitatea i astfel amplitudinea 23

acomodativ diminueaz pn la 0 dioptrii n jurul vrstei de 75 de ani. Scleroza cristalinului se manifest prin reducerea elasticitii capsulei cristalinului i a plasticitii nucleului cristalinian la care contribuie n mic msur scleroza corpului ciliar. 3.Optica presbiopiei. Din tabelul Donders observm c la vrsta de 50 de ani amplitudinea acomodativ este de 2.5D i deci pentru a vedea clar pacientul trebuie trebuie s ndeprteze cardul de testare la 40cm. Dac acesta dorete s citeasc la 33cm el are nevoie de o amplitudine acomodativ de 100/33 adic de 3D. Putem deci s-i prescriem o lentil cu plus egal cu diferena dintre cele dou valori (3D-2.5D) adic +0.5D. Dac dorete s citeasc la 25cm are un necesar de 4D i trebuie prescris o lentil de +1D. 4.Corecia optic. n presbiopie prescrierea ochelarilor se face n funcie de distana la care citete i la care lucreaz pacientul. Se prescriu lentilele cu plus cu valorile cele mai mici care clarific cel mai mic scris de pe cardul de citit. Pentru prescrierea ochelarilor bifocali sau multifocali se poate parcurge urmtorul algoritm: a.calculai necesarul de dioptrii la distan n funcie de viciul de refracie preexistent; b.evaluai amplitudinea acomodativ i reinei jumtate din valoarea ei ca rezerv (rezerva acomodativ); c.calculeaz necesarul teoretic de dioptrii n funcie de distana de lucru (de exemplu la 33cm 3D); d.efectueaz diferena ntre necesarul de dioptrii la distana de lucru i rezerva acomodativ (jumtate din amplitudinea acomodativ); e.adugarea lentilelor cu plus. Dup ce efectum diferena de mai sus, valoarea rezultat este punctul de plecare peste care adugm progresiv lentile cu plus pn pacientul vede clar rndul cel mai mic de pe card la distana de lucru aleas. Este foarte important ca aceast distan s rmn constant i s se verifice parcursul acomodaiei prin apropierea cardului i ndeprtarea cardului pn vede neclar. Dac parcursul acomodaiei este mic se ajusteaz lentilele pn ce pacientul vede clar aproape ntr-un interval acceptabil. 24

Ochelarii bifocali prezint schimbri brute ale puterii refractive i nlimea segmentului inferior este calculat n funcie de ocupaie. Cei care folosesc ochelarii mai mult la citit au nevoie de un segment inferior mai mare. Pentru a compensa anumite heteroforii preexistente segmentele inferioare se pot descentra. Lentilele progresive sunt mult mai avantajoase la acei presbiopi care nu pot folosi ochelarii bifocali datorit saltului care apare la privirea n jos. Curbura suprafeei unei lentile progresive crete spre inferior. Aceast lentil are patru zone optice: zona sferic pentru distan, zona sferic pentru citit, zona de tranziie i zona periferic. Lentilele cilindrice se aplic pe suprafaa posterioar. e.Corecia chirurgical. Noile tendine din chirurgia refractiv caut gsirea unor soluii pentru corectarea presbiopiei. Cu ajutorul laserului cu excimeri se poate realiza o ablaie concentric a corneei astfel nct pentru un anumit diametru pupilar s se obin o putere refractiv diferit de cea iniial. n cazul n care pacientul privete la 33cm se produce reflexul de mioz i pentru acel diametru curbura corneei trebuie s fie calculat astfel nct s permit vederea clar la acea distan. Cnd pacientul privete la distan, diametrul pupilar crete la o nou valoare cruia i corespunde o alt curbur cornean. Datorit variaiilor individuale a diametrului pupilar departe-aproape este foarte greu de gsit un algoritm de calcul al tratamentului cu laser i de aceea rezultatele au un grad de imprecizie ridicat. O alt direcie de cerecetare n tratamentul presbiopiei este keratoplastia conductiv. Studiile clinice FDA faza a IIIa ncearc s argumenteze aceast tehnic care pn acum a fost folosit doar n tratamentul hipermetropiei. Keratoplastia conductiv este mai puin invaziv dect tratamentele laser i const n plasarea unor puncte de tratament pe cornee cu ajutorul unei sonde care emite unde radio. Ele au efectul de a aplatiza zone mici din corneea periferic. Se poate induce la nivelul corneei o multifocalitate n trepte. Deoarece aceast tehnic este reversibil o alt abordare ar fi inducerea unei miopii pe ochiul nondominant dup ce se testeaz dac suport anizometropia.

25

Implantele intraoculare folosite n operaiile de cataract au un singur focar i nu pot simula acomodaia. Pentru ca pacientul s vad clar la distan i la aproape este nevoie de implante multifocale cu 2-3 zone optice concentrice. Atunci cnd privesc aproape se produce o mioz reflex i aria pupilar se reduce deasupra zonei optice cu puterea dioptric cea mai mare. Diametrul pupilar este foarte variabil i de aceea nu se obin ntotdeauna rezultate satisfctoare. Cu toate c implantele multifocale au o adncime a focusului superioar celor unifocale, sensibilitatea de contrast este mai mic i deci calitatea imaginilor este diminuat. Orice descentrare postoperatorie a implantului poate duce la scderea dramatic a acuitii vizuale. TULBURRILE PATOLOGICE ALE ACOMODAIEI I CONVERGENEI 1. Insuficiena acomodativ este o inabilitate constant de a produce necesarul de acomodaie corespunztor pentru vrsta i starea refractiv a pacientului. Acest fenomen apare nc de la nceputul efortului acomodativ spre deosebire de astenopia acomodativ care este progresiv. a. etiologie: medicamente parasimpaticolitice, antihipertensive, tranchilizante, contraceptive, viroze, febr, traume, carene vitaminice; dac afeciunea este monocular ea poate fi produs de ciclite, glaucom sau traume oculare. b. tabloul clinic este caracterizat prin vedere neclar la citit, vedere normal la distan i oboseal ocular. La fixaia aproape se observ o exoforie i dac ncearc s acomodeze poate aprea esoforia. c. tratament. Este important s se elimine cauza i s prescriem temporar sau permanent cea mai mic lentil cu plus. Dac la insuficiena acomodativ se asociaz o insuficien de convergen atunci pot fi indicate exerciii ortoptice. Uneori sunt necesare i miotice pentru a stimula acomodaia. 2. Astenopia acomodativ este determinat de ineficiena meninerii unui efort acomodativ constant corespunztor vrstei i strii refractive. a. etiologie: slbire general, oboseal, vicii de refracie necorectate, distan de lucru mic, computer, medicamente; b. tabloul clinic. Vederea la citit devine neclar dup un timp i vederea la distan este normal. Parcursul acomodativ se 26

modific pe msur ce obosete la testare. Pacientul prezint o esoforie la fixarea aproape i poate avea insuficien de convergen care determin perturbri ale vederii binoculare. c. tratamentul se bazeaz pe odihn, vitamine, corectarea viciilor de refracie, prescrierea de lentile cu plus temporar i exerciii ortoptice la cei cu insuficien de convergen. 3. Ineria acomodativ reprezint inabilitatea de a adapta acomodaia la schimbarea distanei de fixare. De exemplu dac pacientul citete i apoi privete brusc la distan el va vedea neclar. a.etiologie: anizometropii, oboseal general, pupil Adie; b.tabloul clinic. Pacientul are n general peste 30 de ani i iniial vedere este neclar la aproape; apoi vederea se clarific i devine neclar dac privete brusc la distan. Acest fenomen este intermitent i parcursul acomodaiei nu este afectat. c.tratamentul presupune odihn i vitamine. Dac este asociat cu insuficiena de convergen atunci sunt necesare exerciii ortoptice. 4. Paralizia acomodativ apare datorit paraliziei muchiului ciliar. a.etiologie: congenital (paralizia de nerv III, agenezia muchiului ciliar), traumatic (traumatism ocular cu midriaz, traumatism cranio-cerebral), medicamentoas (anticolinergice-fenergan, antipakinsoniene, antispastice; cicloplegice-atropin, homatropin, scopolamin), toxic (difteric, botulinic, tetanic, ciuperci, sulfur de carbon), infecioas (meningite TBC, poliomielit, sifilis, encefalite), tumoral (anevrisme, tumoare pineal), diabet (datorit microangiopatiei vasa nervorum nervului III). b.tabloul clinic. Emetropii au vedere neclar la citit, miopii au o simptomatologie atenuat i hipermetropul vede neclar aproape i la distan. Uneori simptomatologia este asociat cu paralizia convergenei. Dac afeciunea este monocular i nsoit de midriaz reprezint de fapt o paralizie a nervului III. c.tratamentul principal este etiologic. Se prescriu i ochelari cu lentile de +4D i prisme cu baza nazal pentru a putea vedea

27

aproape. Dac paralizia este parial se pot prescrie miotice (pilocarpin 1-2%) i vitamine B. 5.Spasmul acomodativ este produs de o contracie a muchiului ciliar avnd ca rezultat o acomodaie continu att pentru aproape ct i la distan. a.tablou clinic. Vederea la distan este fluctuant, neclar i la citit se produce o senzaie de jen ocular, oboseal i cefalee. Acest afeciune apare mai ales la adolesceni care au avut perioade intense de lucru la distan de fixare mic sau la aparate optice care induc spasm acomodativ (ex. microscoape). Autorefractometria fr cicloplegie produce spasm acomodativ care se manifest prin nregistrarea unei pseudomiopii. Spasmul acomodativ este nsoit de mioz i de exces de convergen. Punctul proxim este mai aproape dect normal i amplitudinea acomodaiei este normal. b.Etiologie: vicii de refracie necorectate, stress, nevroz funcional, oboseal, citit n condiii de iluminare slabe, medicamente (pilocarpin, mintacol, ezerin, acetilcolin), intoxicaii medicamentoase (morfin, digital); c.Diagnosticul diferenial se face cu hipermetropia necorectat, iridociclite, pseudomiopii (induse de diabet, sulfamide, acetilcolinesteraze); d.Tratament. Este important corectarea viciilor de refracie, restabilirea condiiilor de iluminare, odihn, evitarea stresului. Dac prezint esoforie la aproape se adaug +2.50D n segmentul inferior al unor ochelari bifocali. Foarte rar se prescriu cicloplegice pentru ntreruperea spasmului. Dac se depisteaz cauza se face un tratament etiologic. 6.Insuficiena de convergen reprezint un dezechilibru n meninerea convergenei binoculare. Semnul cel mai important este inabilitatea de a susine fuziunea la vederea aproape datorit diminurii puterii de convergen fuzional. a.Tabloul clinic. Pacientul vede n cea la modificarea focusului de la distan aproape i prezint jen ocular, cefalee, somnolen, diplopie intermitent i vedere neclar la citit mai ales atunci cnd amplitudinea acomodativ este sczut. Insuficena de 28

convergen este nsoit de exoforie mai accentuat la aproape. Punctul proxim de convergen este mai ndeprtat dect normal. Amplitudinea acomodativ binocular este redus, dar cea monocular este normal. La testarea funciei binoculare se constat o diminuare a parcursului fuziunii binoculare. b.Etiologie Insuficiena de convergen primar implic factori predispozani cum ar fi distana interpupilar sczut, profesii n care se folosete mult vederea monocular. Factorii precipitani sunt vrsta, sarcina, parasimpatoliticele sau astenopia. - Insuficiena de convergen secundar este produs de heteroforii, insuficien acomodativ, miopii, hipermetropie mare, ocular. c.Diagnosticul diferenial se face cu vicii de refracie necorectate, insuficiena acomodativ (la aceti pacieni chiar dac punem o prism cu baza nazal la citit ei nu vd mai clar spre deosebire de cei cu insuficien de convergen). d.Evaluarea clinic necesit iniial refracia fr cicloplegie, dup care se noteaz punctul proxim de convergen (normal este de 6cm). Se detecteaz orice heteroforie prin teste de acoperire dup care se msoar cu aripa Maddox. Se testeaz puterea de convergen fuzional cu ajutorul unor prisme progresive cu baza temporal care la o anumit valoare vor determina apariia diplopiei. Cu ct valoarea acestora este mai mic cu att diagnosticul este mai concludent. Dac se testeaz cu o prism de 4DP cu baza nazal vederea aproape devine mai clar. e.Tratamentul insuficienei de convergen presupune iluminare bun i relaxarea dup perioadele de lucru aproape. De asemenea este important corectarea viciilor de refracie descoperite. Miopia poate fi corectat total sau uor supracorectat (pentru a fora puin reflexul acomodaie-convergen) i hipermetropia s fie uor subcorectat. Pacienii n vrst nu pot face tratament ortoptic i de 29 anizometropii mari, lentile descentrate, chirurgia strabismului, encefalit, pupila tonic Adie, uveit, traum

aceea ochelarii de citit trebuie s conin prisme cu baza nazal. Tratamentul ortoptic se indic pentru mbuntirea convergenei binoculare i diminuarea diplopiei patologice Astfel se prescriu exerciii de apropiere a unei inte (creion) de punctul proxim de convergen pn cnd pacientul vede dublu. Pacientul trebuie s se concentreze s vad o singur imagine a vrfului creionului i s ncerce din ce n ce mai aproape. Sunt necesare cca 15 exerciii de 5 ori pe zi. Dup o perioad se fac aceleai exerciii dar adugnd o prism de 6D cu baza temporal. La cei la care tratamentul ortoptic nu d rezultate se prescrie o prism cu baza nazal care are valoarea egal cu jumtate din unghiul deviaiei la aproape. 7.Paralizia convergenei este sinonim cu absena convergenei, fenomen ntlnit n urma traumatismelor cranio-cerebrale, encefalitei, accidente vasculare mezencefalice, sleroza multipl, difterie. a. Tabloul clinic este dominat de diplopia binocular ncruciat doar pentru aproape, exotropie pentru aproape i acomodaia normal. Practic punctul proxim de convergen este absent i vederea binocular este grav afectat. b. Tratamentul este n principal etiologic i rmne n sfera neurologiei i neurochirurgiei. Tratamentul ortoptic de baz este ocluzia. Este dificil s determinm valoarea unor prisme cu baza nazal fiindc diplopia variaz n funcie de distan. Acest fapt altereaz de asemenea i rezultatul unei eventuale operaii asupra muchilor extrinseci ai globului ocular. 7. Spasmul de convergen este asociat de cele mai multe ori cu spasmul acomodativ.

30

VICIILE DE REFRACIE
ASPECTE GENERALE Ochiul este un sistem optic adaptativ cu o putere de refracie de cca 64D. 75% din aceast valoare este refracia de la nivelul interfeei aer-cornee (48D) i restul este cea produs de cristalin. Acesta poate suplimenta puterea refractiv a ochiului printr-un mecanism numit acomodaie care permite vederea clar a obiectelor apropiate. Refracia ocular este rezultatul unui echilibru ntre patru variabile refractive fundamentale: lungimea axial a globului ocular, puterea dioptric a corneei, puterea dioptric a cristalinului i adncimea camerei anterioare. Analizele statistice descriptive efectuate pe diverse populaii au artat distribuia gaussian n clopot a fiecruia dintre aceti parametrii. Corelaia acestora este determinat poligenic, factorii de mediu fiind secundari. EMETROPIA. AMETROPIA 1. Definiii. Emetropia reprezint o stare refractiv a ochiului n care cele patru variabile refractive fundamentale (lungimea axial a globului ocular, puterea dioptric a corneei, puterea dioptric a cristalinului i adncimea camerei anterioare) se afl ntr-un echilibru n care razele luminoase venite de la o distan mai mare de 6m (infinitul oftalmologic) focalizeaz pe retin ntr-un punct numit punct focal secundar. Ametropia este o stare refractiv a ochiului n care corelaia dintre variabilele refractive este modificat n sensul c razele luminoase venite de la o distan mai mare de 6m nu mai focalizeaz pe retin ci nainte sau n spatele ei. Ametropia este un termen sinonim viciilor de refracie care mbrac forme variate cum ar fi hipermetropia, miopia i astigmatismul. 2.Date statistice. Analiza statistic descriptiv arat o distribuie gaussian n clopot a emetropiei, hipermetropiei i miopiei. Braul din dreapta al curbei nregistreaz valorile hipermetropiei i cel din stnga pe cele ale miopiei. Paradoxal, vrful curbei care arat procentul maxim nu se afl la 0D ci la +1D. n consecin 75% dintr-o populaie se afl n intervalul 0-+1.9D. Exist totui o simetrie n ceea ce privete proporiile n cazul valorilor de 1D i +3D. Miopii situai n intervalul 0-4D se afl n proporii egale cu hipermetropii ntre +2 i +6D. n concluzie cca 95% din ametropii se afl n intervalul 4D- +6D i ele reprezint variaii ale emetropiei i nu stri patologice. Distribuia gaussian se aplic i celorlalte trei variabile refractive. Datele statistice arat o lungime axial de 24.5+/-0.85mm,

31

puterea dioptric a corneei 43.1+/-1.62D i puterea refractiv a cristalinului 19.7+/-1.62mm. 2.Clasificarea ametropiilor. n ametropii echilibrul dintre variabilele refractive este reaezat la o nou valoare. Dac toate variabilele au suferit modificri atunci ametropia rezultant este ametropie de corelaie. n cazul n care numai unul din parametrii este modificat apare o ametropie component. De exemplu, lungimea axial este parametrul cel mai frecvent modificat n cadrul acestui tip de ametropie. n ametropiile sferice focarul secundar este punctiform spre deosebire de ametropiile asferice n care focarul este nepunctiform. 3.Ereditatea joac un rol important n apariia ametropiilor fapt confirmat i pe studiile genetice efectuate att pe gemeni uniovulari ct i pe familii. Acestea au evideniat transmiterea genetic a corelaiei dintre puterea refractiv a corneei i lungimea axial a globului ocular. Ametropiile mici sunt transmise poligenic spre deosebire de cele mai care se transmit monogenic i sunt autozomal dominante. 4.Evoluia strii refractive. Cea mai important variabil care influeneaz refracia ocular este lungimea axial a globului ocular. La natere aceasta este de cca 18mm i determin o hipermetropie fiziologic. Ochiul crete accelerat pn la 3 ani cnd lungimea axial atinge 23 mm. Aceast modificare produce de fapt o diminuare a hipermetropiei fiziologice cu 15D. n faza juvenil de cretere lent, ntre vrsta de 3 ani i 14 ani, lungimea axial crete cu 0.1mm pe an astfel nct n jurul vrstei de 7 ani hipermetropia fiziologic diminueaz foarte mult. Dup aceast vrst tendina se inverseaz spre miopie. Din aceste motive n practic nu se prescriu ochelari copiilor mai mici de 7 ani care au o hipermetropie mai mic de +1.5D i neasociat cu strabism. AMETROPIILE SFERICE HIPERMETROPIA 1. Definiie. Hipermetropia este o ametropie sferic n care razele luminoase venite de la mai mult de 6m (infinitul oftalmologic) focalizeaz ntr-un punct focal secundar situat n spatele retinei. 2. Optica hipermetropiei. n hipermetropia axial ochiul are o lungime axial prea mic sau retina este prea n fa astfel nct razele paralele venite de la mai mult de 6m focalizeaz n spatele retinei. Razele emergente formeaz pe retin o imagine nepunctiform, un cerc de difuziune. Dac razele incidente vin de la 32

un obiect situat mai aproape de 6 m de ochi, punctul focal secundar se transleaz spre dreapta, ndeprtndu-se de retin. n consecin hipermetropul vede neclar att la distan ct i la aproape. Cu ct razele obiect sunt mai divergente cu att razele imagine sunt mai convergente i imaginea se deplaseaz spre dreapta. Cum poate un ochi hipermetrop s focalizeze imaginea pe retin? Este absolut necesar ca razele obiect care ajung pe suprafaa refractiv s fie convergente i nu divergente. Dac prelungim aceste raze obiect (sau razele incidente) ele se vor intersecta ntr-un punct focal i putem spune c acolo se afl un obiect virtual care a emis acele raze. Dac obiectul virtual se afl ntr-un anumit punct n spatele retinei atunci razele vor focaliza pe retin. Acel punct este punctul remotum situat la hipermetropi ntotdeauna n spatele retinei. De exemplu un ochi hipermetrop de +3D are un punct remotum situat la 1/3=0.33 m n spatele corneei (aceasta este distana ntre cornee i punctul remotum). Vergena maginii este egal cu suma dintre vergenele obiectului i vergena sistemului optic (+3D+58D=61D). Focarul secundar sau focarul imaginea al acestui ochi este inversul puterii sale dioptrice multiplicat cu indicele de refracie (1.336/61D), adic la distana focal de 21.90mm de suprafaa refractiv. Distana de la punctul nodal (situat la 5.7 mm posterior de cornee) la retin este de 21.90-5.7=16.2mm. Cum calculm nlimea imaginii la un ochi hipermetrop? Dac avem un obiect virtual de 33 mm situat n punctul remotum adic la 333 mm de cornee atunci el subntinde un unghi cu vrful pe cornee egal cu raportul nlimea obiect/(distana cornee-punct remotum) adic 33/333=0.1 radiani. Punctul nodal al ochiului este situat la 333-5.7=328.3mm de cornee. Unghiul subntins de obiectul virtual are vrful n punctul nodal al ochiului i este de 33/328.3 adic 0.100 radiani. Cunoscnd c distana dintre punctul nodal i retin este de 16.2 mm o putem multiplica cu valoarea unghiului subntins de obiect i obinem nlimea imaginii 16.2 mm*0.100rad=1.62 mm. Vob+Vochi=Vi Vob vergena obiect Vochi vergena ochiului Vi vergena imagine Vi=58D+3D=61D

33

Fi= n/Vi=1.336/61=0.02190=21.90 mm Fi distana focal imagine D=21.90-5.7=16.2 mm D=distana dintre imaginea de pe retin i punctul nodal =Ho/(fo-5.7) A=33/328.3=0.100 rad A unghiul subntins de obiect n punctul nodal este acelai cu cel subntins de imagine Ho nlimea obiectului Hi A*d Hi 0.100*16.2=1.62 mm Hi nlimea imaginii Concluzii: Punctul remotum al ochiului hipermetrop se afl n spatele retinei. Punctul proxim este mai ndeprtat de ochi dect normal. Amplitudinea acomodativ este normal i n concordan cu vrsta pacientului. Parcursul acomodaiei este diminuat. 3.Clasificarea hipermetropiei a. Clasificarea optic : -Hipermetropia axial este cel mai frecvent tip de hipermetropie i se caracterizeaz printr-o lungime axial a globului ocular mai mic dect normal. Dac n calculele de la problema precedent micorm lungimea axial de la 21.90 mm la 20.90 mm (deci o variaie de 1mm) puterea refractiv a ochiului devine 1.336/20.90=63.9D adic cu 4D mai hipermetrop. Acest fenomen de micorare a lungimii axiale poate avea loc n cazul unor tumori coroidiene, sclerite posterioare, edem macular sau tumori intraconice. -Hipermetropia de curbur este determinat de o diminuare a curburii suprafeei anterioare a corneei. n general ea se observ la 34

cei cu microcornee. Ecuaia de optic geometric care stabilete relaia dintre raza de curbur a corneei i puterea dioptric este derivat din legea refraciei Snell : D=Ki/Rc D puterea dioptric Ki indicele keratometric (337.5) Rc raza de curbur De exemplu dac o cornee cu raza de curbur de 7.7mm are o putere dioptric de 43.83D i raza sufer o variaie de 1mm atunci puterea dioptric se modific cu 6.54D. - Hipermetropia de indice apare printr-o scdere a indicelui de refracie al cristalinului. Oscilaii ale acestuia pot aprea datorit variaiilor glicemiei n diabetul zaharat. b. Clasificare clinic : -Hipermetropia mic are valori mai mici de +3D. Este cel mai frecvent tip de hipermetropie. -Hipermetropia medie se afl ntre valorile +4-+6D. -Hipermetropia mare n care valorile sunt mai mari de +6D. 4.Acomodaia ochiului hipermetrop. Dup cum s-a observat n primul paragraf al acestui capitol, starea refractiv a ochiului este influenat de factori genetici i de mediu. n mod normal copii pn n vrsta de 3 ani au o hipermetropie fiziologic care atinge +2D. Creterea lungimii axiale a ochiului scade aceast hipermetropie i n jurul vrstei de 15 ani se atinge emetropia. Hipermetropia fiziologic este compensat de copil prin acomodaie. Cristalinul suplimenteaz necesarul de dioptrii n funcie de amplitudinea acomodativ. La ochiul hipermetrop se produce o acomodaie permanent i pentru distan i pentru aproape. Acest mecanism are rolul de a masca o parte din hipermetropia total cu o valoare numit hipermetropie latent. Diferena dintre hipermetropia total i cea latent este hipermetropia manifest observabil la refracia subiectiv. Htotal=Hmanifest+Hlatent De aceea la examinarea acuitii vizuale un tnr hipermetrop poate avea o acuitate vizual 6/6 fr corecie optic. El are nevoie de corecie doar pentru citit. La 40 de ani apare presbiopia i atunci datorit scderii amplitudinii acomodative

35

hipermetropia nu mai poate fi compensat fapt reflectat n necesitatea unor ochelari pentru distan. n hipermetropiile medii i mari efortul acomodativ nu poate compensa vederea la distan i atunci aceti pacieni au nevoie de ochelari permaneni i la distan i la aproape. Cele dou componente ale hipermetropiei totale (hipermetropie latent i cea manifest) variaz ntr-o relaie invers proporional. La copil exist numai hipermetropie latent. Aceasta scade progresiv i dispare n jurul vrstei de 60 de ani. Hipermetropia manifest crete progresiv atingnd valoarea maxim la 60 de ani. n cazul pacienilor hipermetropi efortul acomodativ susinut duce la o hipertrofie a muchiului ciliar. La copii, stimularea reflexului acomodaieconvergen poate determina apariia strabismelor acomodative. Calcularea hipermetropiei totale presupune eliminarea efortului acomodativ prin cicloplegie. Refractometria dup cicloplegie arat valoarea hipermetropiei totale. 5.Simptomatologia. Hipermetropiile n care amplitudinea acomodativ compenseaz hipermetropia total, sunt asimptomatice. Efortul acomodativ permanent poate duce cu timpul la astenopie acomodativ sau spasm acomodativ mai ales dup activitate prelungit la distan mic de fixare. Astenopia acomodativ se manifest prin oboseal ocular, jen ocular, cefalee, somnolen i dup un timp vederea la aproape devine neclar. Asocierea hipermetropieambliopie este frecvent mai ales n cazul hipermetropiilor mari, anizometropiilor sau strabismelor acomodative nerefractive. n hipermetropiile axiale examenul polului anterior evideniaz o cornee i o camer anterioar de dimensiuni mici. La fundul de ochi este caracteristic aspectul de pseudonevrit optic hipermetropic n care discul optic apare congestionat similar edemului papilar dar fr hemoragii. 6.Afeciuni asociate hipermetropiei: a. la copii mai mici de 7 ani (media 4.5 ani), hipermetropia poate produce esotropia acomodativ refractiv datorit stimulrii reflexului acomodaie convergen printr-un efort acomodativ susinut. n acest strabism raportul convergen-acomodativ/acomodaie este normal i deviaiile departe i aproape sunt egale sau au diferene mai mici de 10DP. b. la copii i tineri ntre 7-25 de ani, hipermetropia necorectat poate induce spasme acomodative, astenopie acomodativ sau insuficien acomodativ. 36

c. dup 40 de ani hipermetropia axial poate favoriza declanarea glaucomului cu unghi nchis datorit dimensiunii reduse a diametrului cornean i a adncimii camerei anterioare. d. ambliopia poate fi determinat de anizometropii. 7.Corecia hipermetropiei. Exist mai multe posibiliti de corecie ale hipermetropiei n funcie de numrul de dioptrii i de vrsta pacientului: corecia optic (cu lentile aeriene sau lentile de contact) i corecia chirurgical. a. Corecia optic cu lentile aeriene. n hipermetropie se prescriu lentile convergente (+). Acestea modific vergena razelor luminoase aducnd punctul focal secundar pe retin. Dac prescriem o lentil care are focarul n punctul remotum atunci imaginea se formeaz pe retin. Regulile pentru prescrierea de ochelari la hipermetropi sunt urmtoarele: - la copii mai mici de 4 ani se evalueaz hipermetropia total dup refracie cicloplegic i se prescrie valoarea gsit. - la copii mai mari de 4 ani se prescrie lentila convergent maxim care permite o acuitate vizual maxim (ex. vederea clar a rndului 6/6 al optotipului Snellen). - la copiii cu esoforie acomodativ refractiv se face refracia cicloplegic i se prescrie o lentil cu plus egal cu valoarea hipermetropiei totale. Aceti ochelari controleaz deviaia att la distan ct i la aproape. Dac corecia optic este ntrziat sau nu poate corecta total deviaia atunci esotropia acomodativ a devenit parial i necesit prisme sau corecie chirurgical. n esotropia refractiv non-acomodativ se prescriu ochelari bifocali cu lentile cu plus egale cu valoarea hipermetropiei totale la distan la care se adaug +3D pentru aproape. - hipermetropia asimptomatic la copii mai mici de 7 ani trebuie corectat doar dac dup refracia cicloplegic se obin valori mai mari de +1.75D. Dac copilul prezint tulburri subiective specifice hipermetropiei, aceast regul nu se respect i i se prescriu lentile convergente. - la tineri i aduli cu vrsta sub 35 de ani se prescriu lentile cu plus egale cu valoarea hipermetropiei latente. Se testeaz care este cea mai puternic lentil cu plus cu care obine acuitatea vizual maxim (vede 37

clar rndul 6/6 al optotipului Snellen) i se indic folosirea acesteia doar la citit. Se poate subcorecta hipermetropia la copii i tineri atta timp ct exist acomodaie activ. Este greit s prescriem o corecie egal cu hipermetropia total la un copil de vrst colar deoarece tocmai efortul acomodativ amorseaz tranziia de la hipermetropie la miopie. - la un hipermetrop cu vrsta de 35-40 de ani care nu vede clar la citit dar vede clar la distan se prescrie cea mai puternic lentil cu plus cu care vede clar rndul 6/6 al optotipului Snellen. Prescriindu-i ochelari permaneni va mai ctiga 5 ani far ochelari progresivi (acetia devin necesari cnd amplitudinea acomodativ scade sub 1D). - la pacienii peste 40 de ani, instalarea presbiopiei (fenomen care apare mai devreme la hipermetropi) determin prescrierea unor lentile cu plus pentru distan i separat pentru aproape. Aceti pacieni pot beneficia de ochelari bifocali sau multifocali. Pentru prescrierea acestora se parcurg urmtoarele etape: efectuai refracia fr cicloplegie; calculai necesarul de dioptrii cu plus pentru distan; msurai necesarul pentru aproape pentru a avea un punct de plecare; necesarul de dioptrii la 33cm este de 100/33=3D; calculai amplitudinea acomodativ monocular i binocular; calculai jumtate din amplitudinea acomodativ (ex. dac este 3D pstrai n rezerv 1.5D); scdei din necesarul de dioptrii la aproape rezerva acomodativ; adugai progresiv lentile cu plus la valoarea precedent i verificai permanent parcursul acomodaiei (apropiai cardul de ochi pn nu se mai vede clar apoi ndeprtai-l pn nu se mai vede clar i calculai parcursul acomodaiei); efectuai refracia cicloplegic pentru a calcula hipermetropia total; nlimea segmentului bifocal trebuie s fie evaluat n raport cu centrul pupilei. Segmentul va fi descentrat spre nazal cu ct distana de citire este mai mic, distana interpupilar este mai mare i puterea dioptric este mai mare. De asemenea heteroforiile preexistente necesit o descentrare uoar a segmentului n funcie de 38

magnitudinea lor. Saltul imaginii este un dezavantaj al ochelarilor bifocali. El este cu att mai accentuat cu ct centrul optic se ndeprteaz de marginea superioar a segmentului inferior. Att ochelarii bifocali ct i cei multifocali produc un efect prismatic care este egal cu produsul dintre deviaia de la centrul optic i puterea dioptric a lentilei. La prescrierea ochelarilor bifocali trebuie luate n consideraie nlimea segmentelor bifocalului, nclinaia pantoscopic, efectul prismatic i compensarea foriei verticale la anizometropi. Marginea superioar a segmentului inferior se ajusteaz n funcie de ocupaie . Utilizatorii de computere au nevoie de un segment inferior mai nalt cu marginea superioar aproape de marginea pupilei. nclinaia pantoscopic poate varia ntre 2 i 20 de grade i centrul de rotaie al ochiului se afl pe orizontala care trece prin centrul optic al lentilei pentru distan. Compensarea foriei verticale n anizometropii se face prin calcularea deviaiilor prismatice cu ajutorul regulii lui Prentice (DP=h*D) i prescrierea unor segmente inferioare de nlimi diferite. b. Corecia cu lentile de contact (vezi capitolul lentilele de contact). c. Corecia chirurgical a hipermetropiei se poate realiza cu ajutorul laserului cu excimeri sau a implantelor refractive (IOL phakic). Tehnica LASIK (laser in situ keratomileusis) este indicat n hipermetropii de pn la +3.50D. Hipermetropiile mai mari de aceast valoare dar mai mici de +5D beneficiaz fie de tehnica LASEK (laser epithelial in situ keratomileusis), fie de implante refractive (Artizan, Vivarte) n funcie de grosimea corneei. Hipermetropiile de peste +5D pot fi corectate numai cu ajutorul implantelor refractive. MIOPIA 1. Definiie. Miopia este o ametropie sferic n care razele luminoase venite de la mai mult de 6m focalizeaz ntr-un punct focal secundar situat n faa retinei. Acest fenomen reflect un dezechilibrul dintre puterea dioptric i lungimea axial a globului ocular. 2.Optica miopiei a. Punctul remotum n miopia axial. n miopia axial ochiul are o lungime axial mare i astfel razele luminoase focalizeaz ntr-un punct 39

focal secundar n faa retinei. n acest punct razele se inverseaz i pe retin apare un cerc de difuziune. Pentru fiecare 0.4 mm n plus a lungimii axiale miopia crete cu o dioptrie. n miopie punctul remotum este punctul focal principal al ochiului situat ntre infinitul oftalmologic i ochi. Magnitudinea miopiei este exprimat n dioptrii care reprezint inversul distanei dintre punctul remotum i ochi. De exemplu la un miop de 0.5D punctul remotum se afl la 2 m de ochi. a. Imaginea n miopia axial. Obiectele situate la distane mai mari de 6m formeaz imagini n faa retinei. Cele situate ntre punctul remotum i ochi formeaz imagini pe retin i sunt vzute clar. De exemplu un miop de 4D fr acomodaie are punctul remotum la 25 cm n faa corneei. Un obiect de 30 mm subntinde la suprafaa corneei un unghi de 25/250 adic de 0.1 radiani. La nivelul punctului nodal el subntinde un unghi de 0.097 radiani. Imaginea retinian are nlimea egal cu produsul dintre acest unghi i diferena dintre lungimea axial i adncimea camerei anterioare (5.7 mm). n cazul de mai sus puterea dioptric a ochiului este de 534=49D. Lungimea axial a acestui ochi este de 1.336/49=27.2mm. Atunci distana dintre punctul nodal al ochiului este diferena dintre lungimea axial i adncimea camerei anterioare 27.2-5.7=21.5 mm. Mrimea imaginii este 0.097*21.5=2.085 mm. n miopie are loc o micorare a imaginii, efect mai pronunat n miopia de curbur dect n cea axial. c.Efectul acomodaiei n miopie. Miopii de -3D pot citi fr acomodaie la 33cm, dar la 25cm solicit un efort acomodativ de 1D. Atunci cnd citete fr acomodaie reflexul acomodaie-convergen este mai puin stimulat i de aceea poate aprea exoforia care duce la astenopie i diplopie. d.Concluzii: -n miopie punctul remotum se afl ntre infinitul oftalmologic (6m) i ochi; -punctul proxim este localizat mult mai aproape de ochi; -amplitudinea acomodativ este normal dar efortul acomodativ este mai mic. 3.Clasificarea miopiei a.Clasificarea clinic: 40

-miopie mic (<-3D) -miopie medie (-3D-6D) -miopie mare (>-6D) b.Clasificare optic: -miopia axial n care lungimea axial a globului ocular este mai mare dect normal. Pentru fiecare 0.4 mm de elongaie miopia se mrete cu 1D. -miopia de curbur se datoreaz unei accenturi a curburii corneene. Acest fenomen poate fi ntlnit n afeciuni ale corneei cum ar fi keratoconul i keratoglobul n care curbura corneei poate atinge 50-60D. -miopia de indice este o miopie tranzitorie produs de o cretere a indicelui de refracie cristalinian datorit unor afeciuni cum ar fi diabetul zaharat. n cursul perioadelor de hiperglicemie crete foarte mult osmolaritatea cristalinian datorit ptrunderii n exces a glucozei. Cristalinul apare mai hidratat i cu un indice de refracie mai mare, mecanism care produce o miopie tranzitorie. Miopia tranzitorie poate aprea i n grip, sarcin, diuretice, diaree i n tratamentul cu miotice. Acest tip de miopie poate fi indus i prin spasme acomodative (de exemplu spasmul acomodativ indus de autorefractormetru supraevalueaz miopia). Pseudomiopia se poate manifesta n uveite intermediare, encefalit sau sifilis teriar. Miopia cristalinian senil nsoete scleroza cristalinului din cataracta nuclear senil. De aceea aceti pacieni constat o diminuare progresiv a numrului de dioptrii pentru aproape reuind s citeasc fr ochelari la 33 cm. c.Clasificarea etiologic: -miopia congenital -miopia dobndit care se asociaz mai multor afeciuni oculare: cataracta senil, retinopatie pigmentar, glaucomul congenital (datorit buftalmiei), cristalinului), keratoglob, sindromul fibroplazia Marfan (prin subluxaia microcornee, anterioar a traumatisme oculare, colobom irian, keratocon,

retrolental,

microftalmie,

sferofachie, coroideremie, atrofia girat; d.Clasificarea n funcie de anizometropie: -miopie izometropic 41

-miopie anizometropic 3.Date statistice. La natere 5% dintre copii sunt miopi i 75% hipermetropi. Miopia are o evoluie progresiv la pubertate i se regsete ntr-un procent de 2025% la aduli. La arabi, evrei i chinezi frecvena miopiei este mai mare. 4.Miopia simpl (miopia colarului) este o ametropie de corelaie care apare la vrsta de 7-10 ani. Ea are o evoluie progresiv la pubertate atingnd un platou spre vrsta de 18-20 de ani. Miopia simpl este determinat poligenic i se poate transmite autozomal recesiv. Simptomul principal la miopul necorectat este vederea neclar la distan. Pentru a vedea mai clar acesta ngusteaz fanta palpebral. La persoanele cu miopie simpl efortul acomodativ este mult mai mic dect la emetropi. Datorit efortului acomodativ mai mic convergena este uneori insuficient i atunci poate aprea cefaleea. Noaptea datorit predominanei luminii violet i albastre miopia este mai mare cu 0.50 1D fenomen numit miopie nocturn. Presbiopia apare mai trziu la miopi i cei cu valori de 3D vor putea citi fr ochelari indiferent de vrst. Examenul obiectiv evideniaz la unii miopi un diametru pupilar mai mare, responsabil de efectele optice pe timp de noapte produse de creterea aberaiilor de sfericitate i de ordin superior (halouri n jurul surselor luminoase). Corecia miopiei simple poate fi optic, chirurgical i medicamentoas. a.corecia optic se poate realiza cu ochelari sau lentile de contact. n cazul miopiei simple se prescrie cea mai mic lentil divergent (-) cu care se obine maximul de acuitate vizual. Este foarte important s reinem faptul c examenul cu autorefractometrul poate produce o supraevaluare a miopiei cu -1-3D prin inducerea unui uor spasm acomodativ. De aceea este obligatoriu ca la sfritul examenului oftalmologic s efectum i o refracie cicloplegic. Corecia miopiei este de fapt o corecie n planul punctului remotum. n miopie punctul remotum este aproape de cornee i deci miopul vede clar doar obiectele situate ntre punctul remotum i ochi. Corecia miopiei corespunde de fapt utilizrii unei lentile divergente cu punctul focal anterior n punctul remotum. Cu ct apropiem lentila de ochi cu att este nevoie de o valoarea prescris mai mic. Ochiul miopului vede clar fr corecie doar pn la punctul remotum. Pentru a vedea clar dincolo de punctul remotum vergena luminii trebuie modificat n aa fel nct s aib aceeai divergen cu razele venite din punctul remotum. 42

Lentila divergent folosit trebuie s aib punctul focal secundar n punctul remotum. Cu ct apropiem lentila de cornee imaginea retinian se mrete i compenseaz efectul de micorare indus de lentil. Raza incident sub un unghi de 0.1 rad se modific datorit indicelui de refracie la 0.1/1.336 adic la 0.075 rad. Dac imaginea se formeaz pe retin la 22.9 mm de vertexul corneei atunci nlimea ei este egal cu 0.075*22.9=1.72 mm. Dac miopul are 5D i o lungime axial de 25 mm pentru unghiul de 0.075 rad, nlimea imaginii va fi de 1.89 mm. Corecia cu lentile divergente determin un unghi mai mic de 0.1 rad i atunci nlimea imaginii va scdea pn la valoarea din emetropie adic la 1.72 mm. Marginile groase ale lentilelor micoreaz periferia cmpului vizual. Acest efect proiecteaz pata oarb mai aproape de punctul de fixare, dar este compensat de creterea distanei dintre discul optic i fovee observat la majoritatea miopilor. Efectul acomodaiei. Un miop de 4D poate citi fr corecie la 25 cm i cu un efort acomodativ zero. Atunci cnd citete cu corecie el folosete acomodaia ca i un emetrop. Miopii care citesc fr acomodaie au o insuficien de convergen care produce o exoforie responsabil pentru apariia astenopiei i diplopiei. De aceea miopii trebuie s poarte ochelari i la distan i la apropiere. Dac supracorectm miopia, acomodaia este solicitat suplimentar i apare astenopie. Acest efort este suportat de copii dar nu i de tineri peste 20 de ani. Supracorecia poate fi observat pe parcursul testrii n dou moduri: fie pacientul se urmrete momentul n care pacientul vede la optotipul Snellen literele mai mici sau mai negre i mai clare, fie se utilizeaz filtrele colorate rou verde. Acestea dau un indiciu asupra poziiei focarului fa de retin. Dac testm succesiv cele dou filtre colorate la linia de acuitate vizual maxim exist supracorecie dac vede mai clar cu filtrul verde deoarece lumina verde se refract mai mult i focarul se transleaz din spatele retinei pe retin. Presbiopia i miopia. La miopi presbiopia se manifest mai trziu n funcie de numrul de dioptrii. Miopul de 3D nu va avea niciodat nevoie de ochelari de citit la 33 cm. La miopii cu valori dioptrice mai mici de 3D dup un anumit interval de timp de la instalarea presbiopiei este 43

necesar prescrierea unor ochelari cu plus pentru citit de valoare mai mic deoarece miopia nu compenseaz dect parial deficitul de amplitudine acomodativ. La miopii presbii cu valori dioptrice mari este necesar o scdere a dioptriilor pentru citit cu 2.5-3D. n cazul utilizrii ochelarilor bifocali segmentul inferior va induce efect prismatic cu baza infero-nazal. b.Corecia miopiei cu lentile de contact elimin micorarea imaginilor, a efectului prismatic i a aberaiilor de sfericitate i de tip coma. c.Corecia chirurgical a miopiei se poate realiza prin utilizarea laserului cu excimeri i a implantelor refractive. Laserul cu excimeri permite tratamentul miopiilor prin dou metode: LASIK (laser in situ eratomileusis) i LASEK (laser epithelial in situ keratomileusis). Metoda LASIK este indicat pacienilor cu vrste de peste 18 ani, cu valori dioptrice pn la 7D cu grosimi corneene de peste 530-540 microni, keratometrii cuprinse ntre 4046D i diametre pupilare mai mici de 5 mm. Aceast tehnic presupune producerea unui flap cornean de 160 de microni cu ajutorului unui microkeratom. Laserul subiaz stroma cornean n medie 13 microni pentru fiecare dioptrie. Metoda LASEK se adreseaz miopilor de peste 18 ani, cu valori dioptrice mai mari de 7D sau valori dioptrice mai mici dar asociate cu grosimi corneene mai mici de 530 de microni, keratometrii mai mari de 46D sau mai mici de 40D i diametre pupilare mai mici de 5.5mm. n acest tehnic se produce un flap epitelial de 50 de microni grosime prin aplicarea pe cornee a unui alcool 20% timp de cca 30 de secunde. Apoi se produce cu ajutorul laserului o modelare a stromei corneene identic cu cea din tehnica LASIK. n practic indicaiile trebuie s respecte o corelaie ntre numrul de dioptrii, curburile corneei, grosimea corneei, diametrul cornean i diametrul pupilar. Miopiile mai mari de -11D sau cele mai mici dar cu grosimi corneene mai mici de 460 de microni pot beneficia de implantele refractive. Unele sunt introduse n camera anterioar (Artizan, Vivarte) altele n camera posterioar (PRL). d.tratamentul medicamentos al miopiei. Pirenzepine este un medicament antimuscarinic aflat nc n studiu, care reduce cu 50% progresia miopiei la copii miopi cu vrste cuprinse ntre 8 i 12 ani. Acest compus este selectiv pe receptorii muscarinici M1 i mai puin pe M2. Unul dintre efectele sale este scderea creterii lungimii axiale a globului ocular. Reaciile secundare sunt 44

vederea neclar datorit midriazei i reaciile alergice conjunctivale. Modul de administrare este de Pirenzepine gel 2% de 2 ori pe zi un an. 5.Miopia degenerativ (miopia malign). Este o afeciune ocular produs de o cretere progresiv a lungimii axiale nsoit de leziuni la nivelul retinei, coroidei i sclerei. Miopia progreseaz tot timpul vieii pn la valori de 20-30D. a.Etiopatogenie. Miopia degenerativ este transmis genetic autozomal recesiv i determinat monogenic. Miopia mare cu hemeralopie este legat de cromozomul X. Miopia degenerativ reprezint 2-3% din miopii. b.Afeciunile asociate cu miopia degenerativ sunt stafiloamele atrofice corioretiniene, colobom irian, buftalmia, microcorneea, coroideremia, atrofia girat, degenerescene tapeto-retiniene, boli infecioase (rujeol), subnutriie, sindrom Marfan, sindrom Weil Marchesani. c.Simptomatologie. Acuitatea vizual depinde de gradul miopiei i de leziunile maculare. Percepia luminoas este diminuat i unele miopii degenerative se asociaz cu hemeralopia. Examenul simului cromatic arat o diminuare a sensibilitii pentru albastru. d.Biomicroscopia polului anterior poate evidenia o exoftalmie uoar, camera anterioar profund, pupil cu diametru mare i un reflex fotomotor lent. e.Examenul fundului de ochi prezint urmtoarele: -Conusul miopic este determinat de o ptrundere oblic a nervului optic la nivelul sclerei datorit lungimii axiale mari a globului ocular. Interaciunea dintre o permanent alungire a globului ocular i poziia discului optic are ca rezultat apariia unei leziuni semilunare pe marginea temporal a discului optic numit conus miopic. Acesta a aprut datorit traciunii care produce leziuni ireversibile ale epiteliului pigmentar retinian, membranei Bruch i coroidei. La marginea temporal a conusului retina este hiperpigmentat. Conusul miopic progreseaz iniial spre temporal apoi circumferenial sub aspectul de stafilom miopic posterior. Discul optic are i alte modificri: paloarea temporal a discului optic, creterea diametrului papilar i dispunerea nazal a vaselor retiniene. -Leziunile coroidiene se manifest prin apariia unor zone mici de atrofie corioretinian cu aspect de placarde albe multifocale numite 45

coroidoz miopic. n multe zone pot aprea rupturi ale membranei Bruch sub forma unor striuri subretiniene galbene (laquer cracks). Coroidoza miopic macular i rupturile membranei Bruch pot iniia dezvoltarea de membrane de neovascularizaie coroidian cu aspect gri verzui care rupndu-se produc hemoragii maculare. n jurul acestora apar migrri i depuneri pigmentare care se condenseaz i formeaz un placard circular numit pata Fuchs. -Leziunile maculare nespecifice constau n aglomerri pigmentare neomogene. -Leziunile retiniene. Se observ plaje de atrofie corioretinian mai ales periferic. De asemenea pot aprea degenerescene retiniene periferice: degenerescena cistoid, degenerescena n palisad (substratul apariiei unor rupturi retiniene i a dezlipirilor de retin). Datorit traciunii se pot observa i cute retiniene. -Leziunile sclerale sunt reprezentate de stafilomul scleral posterior. -Leziunile vitreene sunt degenerescena macrofibrilar a vitrosului, decolare posterioar de vitros i lichefierea vitrosului. f.Alte examene: -cmpul vizual este redus concentric i se observ apariia scotoamelor n virgul i lrgirea petei oarbe. n stafilomul posterior pot aprea defecte hemianopsice n cadran. Stafiloamele nazale pot produce hemianopsii temporale. -tensiunea intraocular este normal sau subnormal; -ERG i EOG sunt subnormale; g.Diagnosticul diferenial se face cu: -degenerescena macular senil -histoplasmoz ocular -conusul miopic congenital -atrofia girat -toxoplasmoza congenital h.Afeciunile secundare miopiei degenerative: -cataracta subcapsular posterioar -luxaia sau subluxaia cristalinului -glaucomul primitiv cu unghi deschis 46

-dezlipirea de retin i.Tratamentul miopiei maligne -prevenirea rupturilor coroidiene se face prin purtarea ochelarilor cu lentile de policarbonat i evitarea eforturilor fizice intense. -tratamentul medicamentos al miopiei degenerative se face cu Difrarel, Doxium, Difebion, Tanakan, Heligal i vitamine A, B, D, E. Unele studii arat c atropinizarea n perioada copilriei reduce progresia. -corecia cu lentile aeriene. Datorit efectului de micorare a imaginii indus de lentile este necesar o subcorectare uoar. Utilizarea lentilelor divergente de valoare mare produce modificri importante ale acomodaiei i convergenei. Cnd ochii sunt n convergen lentilele au efectul unor prisme cu baza nazal. Din regula lui Prentice se poate observa faptul c un miop care are o lentil de 20D i care privete la 3mm de centrul optic al lentilei are o deviaie prismatic de 6DP pentru fiecare ochi i deci 12DP cu baza nazal pentru ambii ochi. Cu ct este mai mare miopia cu att este mai bine ca lentilele prescrise s fie plan concave i mai aproape de ochi. Chiar dac subcorectm uor un miop putem totui s obinem o acuitate vizual mai bun nclinnd ochelarii cu 7 grade. Efectul acestei nclinaii este cel al unui cilindru cu ax la 180 de grade al crui putere crete cu nclinarea. Pentru fiecare dioptrie cilindric puterea sferic crete cu 0.33D. -corecia cu lentile de contact este superioar celei cu lentile aeriene. Ele elimin micorarea imaginilor, efectul prismatic, aberaia de sfericitate i coma. Lentilele de contact au anumite dezavantaje datorit inducerii unui grad de insuficien de convergen. Miopii care trec de la ochelari la lentilele de contact au un efort acomodativ care se poate manifesta prin astenopie acomodativ. -corecia chirurgical a miopiei se poate realiza cu ajutorul implantelor refractive de camer anterioar (Artizan, Vivarte) sau de camer posterioar (PRL). Nu este indicat operaia de extracie a cristalinului (operaia Fukala) datorit riscului foarte mare de dezlipire de retin. -tratamentul patologiei corioretiniene induse de miopia degenerativ. Rupturile retiniene simptomatice sunt tratate prin fotocoagulare laser Ar, crioterapie sau indentaie scleral cu burete de silicon. Membranele de 47

neovascularizaie coroidian, juxtafoveal sau extrafoveal sunt identificate, localizate angiofluorografic i tratate prin fotocoagulare laser. -tratamentul afeciunilor oculare asociate (glaucom, dezlipire de retin). n urmrirea glaucomului, msurarea presiunii intraoculare se face prin aplanaie. Este necesar efectuarea unor cmpuri de vedere periodice. Tratamentul cu miotice este contraindicat att datorit scderii acuitii vizuale ct i a posibilitii de a induce noi rupturi retiniene i dezlipiri de retin. AMETROPIILE ASFERICE. ASTIGMATISMUL 1. Optica astigmatismului. Astigmatismul este o ametropie asferic n care razele luminoase provenite de la mai mult de 6 m (infinitul oftalmologic) nu se focalizeaz ntr-un punct focal ci ntr-o linie focal (astigmatismul regulat) sau ntr-o figur geometric neregulat (astigmatismul neregulat). Un exemplu tipic de suprafa sferic refractiv astigmat este lentila cilindric. Aceasta se caracterizeaz printr-o suprafa cilindric cu o anumit raz de curbur i printr-un ax perpendicular pe seciunea cilindrului. Razele incidente paralele vor fi focalizate pe o linie focal paralel cu axul cilindrului. Cu ct raza de curbur este mai mic cu att lentila cilindric are o putere refractiv mai mare. Pentru nelegerea astigmatimului, corneea uman poate fi aproximat ca avnd o form de calot toric elipsoidal cu diametrul lung orizontal. Forma toric presupune existena a dou meridiane principale, perpendiculare ntre ele, unul de curbur maxim (raz de curbur minim) i unul de curbur minim (raz de curbur maxim). Corneea are dou meridiane principale, unul vertical n care raza de curbur este de 7.7mm i unul orizontal n care raza de curbur este de 7.8mm. Aceste valori explic astigmatismul fiziologic al corneei. Orice calot toric care are dou meridiane principale i o infinitate de meridiane intermediare cu curburi care variaz progresiv ntre meridianul de curbur minim i cel de curbur maxim. Dac aceast variaie este o funcie continu adic dac variaz predictibil, uniform neliniar, astigmatismul este regulat. Dac ns variaia meridianelor este aleatorie sau suprafaa i pierde uniformitatea atunci astigmatismul este neregulat. n cazul astigmatismului regulat razele venite de la infinit vor focaliza pe dou linii focale. Meridianul cu curbura maxim focalizeaz lumina pe o linie focal anterioar i cel de curbur minim pe 48

o linie focal posterioar. ntre cele dou linii focale meridianele intermediare focalizeaz sub forma unei figuri geometrice numit conoidul lui Sturm. Dac reconstituim aceast form pornind de la seciuni dinspre linia focal anterioar spre cea posterioar observm variaia continu a seciunii de la linia focal anterioar, spre un oval anterior, apoi un cerc, un oval posterior i linia focal posterioar. La mijlocul conoidului Sturm seciunea are forma unui cerc numit cercul confuziei minime deoarece n acel punct aria de seciune este minim (dA/dx=0).Ea corepunde mediei puterilor dioptrice ale meridianelor principale sau echivalentului sferic al dioptrului respectiv. 1. Astigmatismele regulate sunt vicii de refracie n care variaia curburilor se produce continuu, neliniar n funcie de poziia meridianului ntre o valoare maxim i una minim. Puterea dioptric (K) din fiecare meridian care cuantific curbura variaz n funcie de sinusul unghiului determinat de meridian cu axul astigmatismului. Aceast variaie este sinusoidal sau mai precis este descris de ecuaia: K=Kmax*sin2 K puterea dioptric ntr-un meridian Kmax puterea dioptric n meridianul de curbur maxim Unghiul este unghiul dintre axul cilindrului i meridianul al crui putere dioptric dorim s-o calculm. a. Clasificarea etiologic a astigmatismelor regulate -astigmatismul regulat de origine cornean este cel mai frecvent. Aceste astigmatisme pot fi primare sau secundare. astigmatismul primar cornean este determinat genetic i se transmite autozomal recesiv. astigmatismul secundar cornean este produs fie de factori indireci (presiune asupra corneei determinat de alazion, tumori palpebrale, tumori orbitale) sau de factori direci (chirurgia cataractei, chirurgia refractiv); -astigmatismul regulat de origine cristalinian apare dup subluxaii de cristalin. -astigmatismul regulat de origine retinian poate fi produs de stafiloamele posterioare asociate miopiei degenerative. b. Clasificarea optic: 49

n funcie de poziia celor dou meridiane fa de 0 i 90 de grade. Orice astigmatism care are axe diferite de 0 sau de 90 de grade se numete astigmatism oblic.

n funcie de poziia liniilor focale fa de retin: astigmatismul simplu n care o linie focal se afl pe retin. Dac cealalt linie focal se afl n faa retinei se numete astigmatism miopic simplu (9%) i dac se afl n spatele retinei, astigmatism hipermetropic simplu (13%). n primul caz meridianul cu putere dioptric maxim este miop cel cu putere dioptric minim este emetrop. n cel de-al doilea caz meridianul cu putere dioptric maxim este emetrop i cel cu putere dioptric minim este hipermetrop. astigmatismul compus n care ambele linii focale se afl fie n faa retinei (astigmatism miopic compus 38%) fie n spatele ei (astigmatism hipermetropic compus 27%). Dac o linie focal se afl n fa i cealalt n spatele retinei se numete astigmatism compus mixt (11%).

n funcie de poziia liniilor focale una fa de cealalt: astigmatismul conform regulii n care linia focal anterioar este cea orizontal; meridianele verticale (ntre 60 i 120 de grade au o curbur mai mare dect cele orizontale. a stigmatismul invers regulii n care linia focal anterioar este cea vertical; meridianele orizontale ntre 150 i 30 de grade au o curbur mai mare dect cele verticale.

c. Simptomatologia astigmatismului. Marea majoritate a persoanelor au un astigmatism fiziologic conform regulii datorit diferenei dintre razele de curbur ale celor dou meridiane principale (raza meridianului vertical este 7.7 mm i cea a meridianului orizontal 7.8 mm). Valoarea astigmatismului fiziologic poate atinge 0.50-1D. Astigmatismul se poate asocia sau nu cu miopie i este simptomatic mai ales la valori mai mari. Pacienii cu astigmatism au o acuitate vizual diminuat la distan i la aproape. Ei vd mai clar unele cifre sau litere mai ales cele cu unghiuri i mai slab pe cele cu bucle pe care le confund (6,9). n astigmatismele mari necorectate pacienii fac un anumit efort de a vedea clar la distan, micoreaz fanta palpebral, 50

schimb poziia capului sau a ochelarilor. Efortul prelungit produce hiperemie conjunctival, jen i astenopie. Copii i tinerii pot tolera foarte bine astigmatismul mai ales dac linia focal vertical este situat pe retin. Acest fapt se poate produce printr-un efort de acomodaie suplimentar. De exemplu astigmatismele hipermetropice se pot transforma datorit acomodaiei n astigmatisme miopice simple. Astigmatismele hipermetropice sunt cele mai simptomatice deoarece sunt asociate cu astenopie, cefalee i fotofobie. Dup vrsta de 40 de ani instalarea presbiopiei pot crea disconfort, astenopie la citit datorit dezechilibrelor produse de acomodaie. Alte simptome care nsoesc astigmatismul sunt imaginile fantom i diplopia monocular. d. Evaluarea astigmatismului se poate face prin retinoscopie (schiascopie), keratometrie, computerizat. e. Corecia astigmatismului poate fi optic sau chirurgical. corecia optic a astigmatismului cu lentile aeriene. Corecia astigmatismului se poate face cu lentile cilindrice i sferocilindrice care transform conoidul Sturm ntr-un punct focal pe retin. La prescrierea unei lentile cilindrice este important respectarea urmtoarelor reguli: la copii este posibil corecia total a astigmatismului. Ei se adapteaz foarte bine la procesele de distorsiune determinate de astigmatism datorit unui mecanism de reinterpretare cortical a imaginii. Se produce o reorientare rotaional a corespondenei retiniene care determin o reaezare a meridianelor retiniene. la aduli se ncearc iniial corecia total a astigmatismului. Dac pacientul nu o suport se scade puterea cilindrului fie direct (avnd grij s cretem corespunztor echivalentul sferic), fie indirect (prin rotaia axului spre 90 sau 180 de grade). Aceast diminuare a puterii cilindrului se continu pn cnd se obine se obine un compromis acceptabil ntre acuitatea vizual i confortul vizual. Prescrierea lentilelor cilindrice presupune urmtoarele etape: se face refractometria computerizat i se noteaz valoarea astigmatismului i axa respectiv; se ncearc un cilindru cu valoare mai mic cu 0.5-1D dect 51 refractometrie computerizat i topografia cornean

valoarea citit la refractometru; se orienteaz mai nti cilindrul n axul obinut prin refractometrie; chiar dac puterea dioptric a cilindrului nu este corect se stabilete axul cu ajutorul cilindrului Jackson; acesta este format din dou lentile cilindrice cu puteri dioptrice egale dar de semn contrar, perpendiculare una pe cealalt. Se aeaz cilindrul Jackson cu bisectoarea dintre axele cilindrului de-a lungul axului lentilei prescrise. Apoi se rotete n jurul bisectoarei (sau a mnerului) i se compar imaginea din prima poziie cu cea din a doua. Dac nu sunt identice atunci se rotete lentila prescris (cu minus) spre axul cu minus al cilindrului Jackson. Dac lentila prescris este cu plus atunci se rotete spre axul cu plus al cilindrului Jackson. se ajusteaz puterea cilindrului de testat cu ajutorul cilindrului Jackson. Se aliniaz axul cilindrului de testat succesiv cu cele dou axe ale cilindrului Jackson n dou poziii prin rotaia n jurul axului perpendicular pe planul cilindrului Jackson. Se crete sau se scade puterea dioptric pn cnd imaginile din cele dou poziii sunt identice. la fiecare modificare a puterii cilindrului se reevalueaz echivalentul sferic deoarece atunci cnd corectm parial astigmatismul, conoidul lui Sturm nc exist i este bine s aducem cercul confiziei minime pe retin. Aceast reevaluare a prii sferice a prescripiei se face prin adugarea a jumtate din valoarea modificrii cilindrului la sfer. se testeaz distorsiunea binocular. Uneori dup efectuarea coreciei, cu toate c s-a obinut monocular o acuitate vizual optim, la vederea binocular pacientul observ o distorsiune a imaginii, perceput ca o curbur a cmpului periferic mai ales la privirea n jos. Acest fenomen se datoreaz unei discrepane ntre mririle celor dou imagini pe anumite meridiane (aniseikonie meridional). Monocular distorsiunea nu se sesizez deoarece nclinarea este mai mic de 0.4 grade dar 52

binocular nclinarea imaginilor una fa de cealalt poate ajunge la peste 10 grade. Un rol important n fenomenul distorsiunii l are forma toric a lentilei i distana corneelentil. Distorsiunea este mai mic la cilindrii cu minus deoarece ei sunt lefuii pe suprafaa posterioar a lentilei. Oricum exist o adaptare la aniseikonie care dureaz n jur de dou sptmni. Pentru diminuarea distorsiunii exist mai multe posibiliti care pot duce la un confort binocular optim: prescrierea cilindrilor cu minus; rotaia axului cilindrului spre 90 de grade sau 180 de grade, dar crete i astigmatismul rezidual; scderea puterii dioptrice a cilindrului fr a schimba axul; corecia astigmatismului cu lentile de contact torice; -verificarea i corectarea astigmatismului rezidual. Astigmatismul rezidual trebuie s fie minim, fapt verificat cu ajutorul cilindrului Jackson. Acesta se aliniaz cu unul din axe peste meridianul principal al lentilei i apoi se rotete n jurul mnerului. Cnd imaginea obinut n cele dou poziii este identic, astigmatismul rezidual este minim. -corecia astigmatismului cu lentile de contact torice; -corecia chirurgical a astigmatismului se poate face prin trei metode: keratotomie astigmat, cu ajutorul laserului cu excimeri sau prin implante refractive. keratotomia astigmat este guvernat de cteva principii de baz: inciziile astigmatice se vor dispune simetric, perpendicular pe meridianul cu curbura cea mai mare pentru a-l aplatiza; dup incizie meridianul perpendicular pe cel pe care se fac inciziile va avea o curbur mai mare. Relaia dintre cele dou meridiane se numete cuplare. Dac raportul de cuplare este egal cu unitatea atunci gradul de aplatizare al meridianului n care se fac inciziile este egal cu gradul de curbare ale meridianului opus dup intervenie. Cu ct inciziile sunt mai 53

orizontale i mai scurte cu att raportul de cuplare este mai mare dect unitatea adic meridianul n care se fac inciziile va fi mai aplatizat. Inciziile arcuate au un raport de cuplare aproape de 1. cu ct o incizie este localizat mai aproape de axul vizual cu att efectul de corecie este mai mare. Pentru a corecta un astigmatism de o anumit valoare fie facem o incizie cu o dimensiune constant la o distan de axul vizual invers proporional cu magnitudinea astigmatismului, fie alegem aceeai distan de axul vizual, dar modificm lungimea inciziei. Sunt de preferat inciziile arcuate plasate n aceeai zon optic care subntind unghiuri ale cror valoare depinde de gradul astigmatismului. inciziile radiare pot corecta astigmatismul prin plasarea lor n meridianul cu curbura maxim; inciziile mixte (arcuate i radiare) sunt folosite n cazul astigmatismelor mari (aceast combinaie poart numele de keratotomie trapezoidal); inciziile trebuie s aib o profunzime de 90% din grosimea corneei; inciziile de relaxare limbic dup operaia de cataract au scopul de a elimina astigmatismul iatrogen. Se efectueaz dou incizii arcuate plasate la 180 de grade n meridianul de curbur maxim. Lungimea lor este calculat prin normograma Nichamin LR1. - corecia astigmatismului cu ajutorul laserului cu excimeri se realizeaz prin dou metode n funcie de gradul astigmatismului. Astigmatismele miopice se corecteaz printr-o ablaie elipsoidal care are ca efect o subiere central a corneei. n funcie de grosimea acesteia i de numrul de dioptrii se alege metoda de tratament. LASIK (laser in situ keratomileusis) poate corecta astigmatisme miopice pn la -3.5D. Cele care depesc aceast valoare dar mai mici de -5.5D sunt tratate prin tehnica LASEK (laser in situ epithelial keratomileusis). Astigmatismele hipermetropice au rezultate mult mai bune prin tehnica LASEK pn la valori de 4.5D deoarece remodelarea corneei se face sub form de clepsidr spre periferia cornean. 54

-implantele refractive torice (Artizan, Vivarte) pot corecta astigmatisme cu valori mai mari sau astigmatisme care datorit grosimii corneene nu se pot trata cu ajutorul laserului. 2. Astigmatismul neregulat este un viciu de refracie n care suprafaa refractiv ocular neregulat induce un front de und neregulat corespunztor unei puteri dioptrice care variaz neuniform, impredictibil dintr-un punct n altul al corneei. a.Clasificarea etiologic: - astigmatismul neregulat cornean este cel mai frecvent i este datorat unei multitudini de entiti patologice care modific suprafaa anterioar a corneei: keratoconul, ulcerele corneene, cicatricile corneene, ectazii corneene, pterigionul. Chirurgia refractiv poate induce astigmatisme neregulate. - astigmatismul neregulat cristalinian este foarte rar i poate fi produs de lenticonul posterior sau anterior. b.Clasificarea topografic a astigmatismului neregulat cornean. Exist patru tipuri de astigmatism neregulat caracterizat prin urmtoarele anomalii de suprafa cornean: - elevaie central - arie de aplatizare central - elevaie excentric - arie de aplatizare excentric c.Simptomatologia astigmatismului neregulat. Acest tip de astigmatism induce o diminuarea a acuitii vizuale att la distant ct i la apropiere. Pacientul vede neclar i coreciile cu ochelari nu sunt satisfctoare. Caracteristic este faptul c n acest tip de astigmatism acuitatea vizual se poate mbuntii doar cu lentile de contact dure sau moi. Astigmatismele neregulate mari produc diplopie monocular i imagini fantomatice. d.Examenul obiectiv poate stabili diagnosticul etiologic. e.Topografia cornean computerizat evideniaz anomaliile de suprafa anterioar a corneei sub forma unei hri altitudinale i calculeaz gradul de astigmatism neregulat n zonele centrale de 3mm i de 5mm. Cea mai frecvent anomalie este variaia puterii refractive n apropierea axului vizual. Chiar variaiile mici produc distorsiuni i scderea acuitii vizuale este greu de cuantificat cu ajutorul optotipului Snellen. 55

f.Corecia astigmatismului neregulat se face n funcie de etiologie, fie optic cu ajutorul lentilelor de contact, fie chirurgical prin keratoplastie perforant sau parial sau cu ajutorul laserului cu excimeri (fie printr-o tehnic de netezire ce folosete un agent de mascare fie prin ablaia individualizat) . n cazul keratoconului atenuarea astigmatismului neregulat se poate realiza prin implantarea unor inele intracorneene Ferrara care duc la o stabilizare a suprafeei corneene i la o atenuare a astigmatimului neregulat. ANIZOMETROPIA 1. Definiie. Reprezint condiia in care viciul de refractie de la un ochi este diferit de cel de la ochiul cellalt. Dac un ochi este miop si cellalt hipermetrop atunci condiia se numete antimetropie. 2.Clasificarea anizometropiei se face dup numrul de dioptrii (anizometropie mic <2D, anizometropie mare cu ambliopia 3.Optica anizometropiei. Dac puterile lentilelor corectoare sunt diferite apar dezechilibre prismatice, care interfer cu vederea binocular (mai ales cnd privete n jos la citit). Deviaia prismatic este egal cu produsul dintre puterea lentilei i distana de la centru la punctul de deviaie (regula lui Prentice). De exemplu pentru OD +1 i OS +3 deviaia pentru linia vederii la 1 cm sub centrul optic al lentilei este de OD 1DP cu baza superior i OS 3 DP cu baza superior. Dezechilibrul vertical ntre cei doi ochi este de 2 DP. Cu ct dezechilibrul vertical este mai mare cu att este mai greu de tolerat. 4.Corecia anizometropiei a.Corecia optic cu lentile aeriene. Corecia anizometropiei la adult n condiiile n care fiecare ochi are o acuitate vizual de 6/6 presupune testarea celei mai bune lentile pentru fiecare ochi i dac nu suport diferena atunci se diminueaz cu 1-2D lentila de la ochiul mai ametrop. Foria vertical indus de diferenele dintre lentile poate fi compensat printr-o descentrare uoar. De exemplu dac OD are o lentil de 1D i OS 4D atunci cnd pacientul privete n jos la 1cm de centrul optic al lentilei deviaia este de 1DP la OD i de 4DP OS ambele cu baza inferior. Diferena dintre ochi este de 3DP. Dac descentrm spre >2D), dup acuitatea vizual, dup viciul de refracie (hipermetropic sau miopic), dup etiologie (dobndit sau ctigat) i dup asocierea

56

inferior lentila OS atunci se reduce dezechilibrul. Descentrnd-o cu 0.5 cm deviaia la OS va fi de 2DP i diferena dintre ochi s-a redus la 1DP. b.Corecia optic cu lentile de contact este indicat n cazul anizometropiilor mai mari de 2.5D la aduli. c.Corecia chirurgical a anizometropiilor este foarte eficient fie prin tratamentul cu ajutorul laserului cu excimeri (tehnica LASIK sau LASEK), fie cu ajutorul implantelor refractive. d.corecia anizometropiei asociat cu ambliopie. Dac ambliopia este mare se corecteaz mai nti ochiul normal i ochiului ambliop i se prescrie o lentil identic. Dac ambliopia este medie se poate accepta la ochiul ambliop o corecie cu 2.4-3D mai mare. e.corecia anizometropiei la copii permite acceptarea unei diferene de pn la 5D. Totui n anizometropiile mari se prescriu lentile de contact. Este foarte important s fie tratat ambliopia asociat. AFACHIA Afachia la adult. Extracia extracapsular a cristalinului neurmat de implantarea unui pseudofac de camer posterioar produce un dezechilibru refractiv grav manifestat printr-o hipermetropie mare. Aceasta este asociat cu un astigmatism, pierderea acomodaiei i aniseikonie. Alte fenomene sunt scderea percepiei n profunzime, diminuarea coordonrii mn-ochi, scotomul inelar periferic produs de distorsiunile periferice, dispariia vederii binoculare. n afachie punctul remotum se mut la 85.1 mm n spatele corneei. Dac se ncearc o corectare cu lentile aeriene sferice are loc o mrire a imaginii cu 35% ceea ce duce la aniseikonie i de aceea se utilizeaz fie lentile asferice, fie lentile de contact. Lentilele asferice pot fi elipsoide, paraboloide sau hiperboloide i este necesar ca lentilele s fie centrate pe axul vizual i s aib o nclinare pantoscopic foarte mic. O corecie superioar este dat de lentilele de contact datorit efectului de mrire redus la numai 6%. Afachia pediatric este rezultatul chirurgiei cataractei congenitale. Sindromul de deprivare vizual const ntr-o alterare histologic a cii optice manifestat prin scderea numrului de neuroni care primesc impulsuri de la conuri i a celulelor nervoase din corpul geniculat lateral. Acest sindrom de deprivare apare i n ocluzie, strabism sau anizometropie. Chiar dup o sptamn de nchidere unilateral a pleoapelor apar modificri severe n cortexul vizual. n perioada sensibil (care corespunde primelor 2-4 luni de la natere) copilul cu cataract poate suferi modificri reversibile la nivel cortical. Dup intervenie cortexul vizual i poate recpata 57

conexiunile rapid, n timp ce corpul geniculat lateral se recupereaz mai lent. Cele mai bune acuiti vizuale postoperatorii se obin atunci cnd cataracta congenital se opereaz n primele dou luni de la natere. Aceste date nu sunt fixe pentru c majoritatea cataractelor permit o funcie vizual rezidual. Nistagmusul monocular asociat sau nu cu strabism este totui un semn de prognostic prost. Dac are nistagmus bilateral este probabil ca acuitatea vizual pe termen lung s nu ajung mai mare de 1/5. Dup operaia de cataract congenital hipermetropia atinge 30 D, dar pn la 2 ani se reduce la 14-18D. Astigmatismul postoperator poate fi foarte accentuat i de aceea muli chirurgi prefer incizia prin pars plana. Pentru evaluarea sugarilor se fac retinoscopii frecvente cu un fascicul de diametru mare. Corecia optic a afachiei la copil se face cu lentile de contact. Implantele intraoculare nainte de vrsta de 2 ani pot fi nesatisfctoare, deoarece nu se poate evalua corect puterea refractiv a ochiului. Corecia cu ochelari este acceptat doar la copiii cu afachie bilateral. ANISEIKONIA 1. Definiie. Aniseikonia este o anomalie n care imaginile sunt inegale n ceea ce privete forma i mrimea. 2. Simptomatologia. Aniseikonia clinic reprezint cuantumul de aniseikonie care trebuie corectat pentru a disprea simptomele. Ea apare cand diferenele dintre imagini se apropie de 0.75%. La valori de 3% simptomele sunt oboseala ocular, cefalee, dificultate la citit, fotofobie, scderea percepiei n profunzime, vertij, grea, nervozitate i oboseal fizic. Aniseikonia de peste 5% poate afecta vederea binocular inducnd diplopie, supresie, ambliopie i strabism. 3. Clasificare a. clasificarea etiopatogenic : -aniseikonie axial -aniseikonie de curbur b. clasificarea optic : -aniseikonia overall (dimensiunile unei imagini sunt mrite sau micorate n toate direciile) ; -aniseikonie meridional (n care apar modificri de mrire doar ntro direcie) ; acesta este cel mai suprtor tip de aniseikonie; 4.Optica aniseikoniei. Dac anisometropia este mai mare de 2D, atunci aniseikonia este axial i dac este mai mic de 2D sau cilindric se presupune c

58

este aniseikonie de curbur. Astigmatismul este cauz de aniseikonie dac difer puterile dioptrice ntre ochi sau dac difer axele. a. Imaginea retinian n ametropia de curbur necorectat. La miopi imaginea se micoreaz cu 0.25% pentru fiecare dioptrie. Hipermetropul are o imagine mrit cu 0.25% pe dioptrie. b.Imaginea retinian n ametropia de curbur corectat. Punerea unei lentile n faa ochiului determin modificri de 1.5% pe dioptrie (micorat n miopie sau mrit n hipermetropie). Apropierea lentilei de ochi scade acest efect. Lentilele de contact pot corecta aniseikonia. Dac pacientul nu le tolereaz atunci trebuie s poarte ochelari aniseikonici. c.Imaginea retinian n ametropia axial necorectat. Imaginea n miopia axial este mai mare cu 1.5% pe dioptrie n timp ce la hipermetropie imaginea este mai mic cu 1.5% pe dioptrie. d.Imaginea retinian n ametropia axial corectat. Lentilele au efect contrar i compenseaz. Totui pot aprea modificri mari datorit creterii lungimii axiale a globului ocular i scderii numrului de fotoreceptori pe unitate de arie. Atunci imaginea perceput este mai mic pentru c mai puine elemente sunt stimulate. n hipermetropie se produce un fenomen invers. 5.Corecia aniseikoniei se poate face prin prescrierea lentilelor aniseikonice. Este necesar o micorare a imaginii la ochiul cu imaginea mrit. n calcularea lor se iau n consideraie urmtoarele relaii ale mririlor date de puterea dioptric i de curbura suprafeei. Pentru a scdea aniseikonia se diminueaz curbura, grosimea sau puterea dioptric a lentilei. M total =M putere +M curbur M total este procentul de mrire total ; M putere este mrirea dat de puterea dioptric ; M curbur este mrirea dat de curbur ; M putere=D*H/10 D reprezint numrul de dioptrii; H este distana dintre lentil i cornee; M curbur=(K suprafa ant*G/N)/10 K suprafa ant este curbura suprafeei anterioare G este grosimea lentilei 59

N este indicele de refracie al plasticului (1.50) Corecia cu lentilele de contact este superioar celei cu lentile aeriene tocmai datorit reducerii aniseikoniei.

METODELE DE EXAMINARE ALE REFRACIEI OCULARE

METODE SUBIECTIVE 1.Metoda Donders. Se efectueaz examenul acuitii vizuale monocular la optotipul Snellen i se urmrete urmtorul algoritm: a. Dac pacientul vede clar rndul de 6/6 al optotipului Snellen atunci el poate fi emetrop sau hipermetrop (care prin acomodaie compenseaz vederea la distan). Se testeaz o lentil de +1D i dac vede neclar rndul de 6/6 atunci este emetrop; dac l vede clar atunci este hipermetrop. n continuare se ncearc lentile cu plus cu valori din ce n ce mai mari i se alege cea mai puternic lentil cu care pacientul vede clar rndul de 6/6. Acest lentil corespunde valorii hipermetropiei latente. b. Dac pacientul vede neclar testele optotipului Snellen el poate avea o miopie, o hipermetropie mare sau o afeciune organic ocular. Privind printr-un punct stenopeic cu diametrul de 1mm el va vedea mai clar n cazul unui viciu de refracie sau la fel de neclar n cazul unei afeciuni oculare. c. Dac pacientul vede mai clar prin punctul stenopeic atunci se suspecteaz o miopie sau o hipermetropie mare i se pune n faa ochiului mai nti o lentil de 1D i apoi una de +1D. Dac vede mai bine cu lentila cu minus se adaug progresiv lentile cu minus i se prescrie cea mai slab lentil cu care pacientul vede clar. Dac vede mai bine cu lentila cu plus se procedeaz ca la punctul a. d. Dac pacientul nu vede clar dup prescrierea lentilelor sferice atunci se suspecteaz prezena astigmatismului, care poate fi evaluat prin metoda cadranului astigmat sau cu ajutorul cilindrului ncruciat Jackson. -metoda cadranului astigmatic. Razele acestui cadran vor fi mai clare i mai negre n cazul n care imaginea lor este mai aproape de retin. De exemplu n astigmatismul hipermetropic simplu contrar regulii linia vertical de pe cadranul astigmat este mai clar

60

deoarece linia focal anterioar vertical este situat mai aproape de retin. Evaluarea astigmatismului presupune parcurgerea urmtoarelor etape: iniial se prescriu lentilele sferice cu care se obine cea mai bun acuitate vizual; se adaug algebric o lentil cu plus pentru a produce o relaxare a acomodaiei (fogging sau nceoare) i scderea acuitii vizuale la 2/5. Aceasta este necesar mai ales n astigmatismul hipermetropic n care ambele linii focale sunt situate n spatele retinei. Ochiul poate rspunde la acesta prin acomodaie i atunci cele dou linii sunt deplasate anterior de retin i astfel devin mai clare pe cadranul astigmatic (astigmatismul hipermetropic se transform prin acomodaie ntr-un astigmatism miopic simplu). Pentru a elimina acest fenomen care poate duce la confuzii este bine s folosim tehnica fogging de relaxare uoar a acomodaiei adic s punem o lentil cu plus pentru a aduce cele dou linii n spatele retinei. se observ care este linia cea mai neagr i cea mai subire pe cadranul astigmatic. se adaug un cilindru cu minus cu axul perpendicular pe linia cea mai neagr i subire pn cnd liniile sunt egale. Dac peste lentila cu plus punem un cilindru cu minus care are axul paralel cu linia vertical, aceasta va fi adus spre retin. Regula lui 30 afirm c axul cilindrului cu minus este egal cu ora artat de raza cea mai neagr i subire nmulit cu 30. Dac foloseti cilindrii cu plus se adaug cu axul paralel cu linia cea mai neagr i mai subire. Sfera trebuie sczut cu 0.25D pentru fiecare 0.50 D cilindrice adugate. se reduce lentila cu plus sau se adaug minus pn ce se obine cea mai bun acuitate vizual. -tehnica cilindrului ncruciat Jackson. Rolul su este de a calcula precis axul i puterea dioptric a cilindrului. se ajusteaz sfera pentru cea mai bun acuitate vizual la optotip. 61

 dac acuitatea vizual este mai mare sau egal cu 2/3 folosete cilindru Jackson cu 0.25D, dac nu 0.50D. se relaxeaz uor acomodaia prin fogging (prin creterea progresiv a numrului de dioptrii sferice cu plus sau diminuarea celor cu minus) pn cnd se obine cea mai bun imagine (n acest moment cercul de confuzie minim al conoidului Sturm ajunge pe retin i astfel astigmatismul a devenit mixt). Prin fogging testarea cilindrului se face cu 1-2 linii mai sus pe optotip. se caut axul astigmatismul cu cilindru Jackson pe 90, 180 i apoi 45 i 135. se calculeaz axa cilindrului. Se folosete cilindrul Jackson cu axele la 450 de axul cilindrului corector. Se rotete cilindrul n cele dou poziii n jurul mnerului i se ntreab n care situaie este mai clar. Se rotete cilindrul de pe ram spre axul cilindrului corespunztor (minus sau plus) de pe cilindrul Jackson n trepte mai mari dac puterea cilindrului este mic i n trepte mici dac este mare. Cnd cele dou poziii au ajuns identice ca i claritate atunci s-a gsit axul cilindrului. De exemplu cilindrul cu plus este rotit spre axul cu plus al cilindrului Jackson i se testeaz din nou n cele dou poziii pn ce imaginile devin egale. se calculeaz puterea cilindrului. Se orienteaz succesiv cilindrul Jackson cu axele paralel cu axul cilindrului corector testndu-se n cele dou poziii pn la obinerea unei imagini identice. cnd se schimb puterea cilindrului ntr-o direcie este necesar s se modifice i sfera pentru ca cercul de confuzie minim s cad permanent pe retin. Pentru fiecare modificare de 0.5D a cilindrului ntr-o direcie se modific sfera cu 0.25D n direcie opus. Se testeaz la fiecare schimbare a puterii cilindrului, cu cilindrul Jackson prin rotaie n cele dou poziii pn ce imaginile sunt egale ca neclaritate (se produce un astigmatism mixt egal, simetric).

62

dup ce corecia cilindric a fost stabilit se reevalueaz partea sferic (fie cea mai mare lentil cu plus, fie cea mai mic lentil cu minus) pentru a obine o acuitate vizual maxim. Calculul final al sferei poate fi realizat n dou moduri: dup ce s-a stabilit axul i puterea cilindrului se adaug progesiv lentile cu plus sau cu minus. Se prescrie cea mai puternic lentil cu plus sau cea mai mic lentil cu minus cu care pacientul vede clar. utilizarea testului rou-verde ne arat sfera corect cnd claritatea rndului de acuitate vizual maxim este identic pe cele dou culori. Filtrul rou face ochiul hipermetrop cu 0.25D i cel verde face ochiul miop cu 0.25D. Testarea trebuie fcut astfel nct iniial literele pe rou s apar mai clare i se adaug lentile cu minus pn cele dou culori sunt egale. Dac ochiul are un uor spasm acomodativ va cere mai mult minus pentru echilibrarea celor dou culori. Acest test nu este util la cei cu acuiti vizuale mai mici de 2/3. e. Echilibrarea binocular. Se verific dac acomodaia s-a relaxat n mod egal pentru cei doi ochi prin urmtoarele metode: Fogging. Se pun lentile de +2D n faa fiecrui ochi i se verific dac acuitatea vizual a sczut la 1/10-1/5. Se alterneaz rapid n faa ochilor o sfer de 0.25D i se observ dac la nivelul de acuitate vizual 1/5-2/7 vede mai bine cu sfera de 0.25. Dac pacientul cu +2D adugate va vedea mult mai bine (pn la ) prin adugarea sferei cu minus atunci nici sfera final care a fost calculat la punctele precedente nu este corect. Disociaia prismatic este cea mai bun metod. Se produce fogging cu +1D la ambii ochi i se folosete o prism vertical de 45DP la unul din ochi. La optotip se proiecteaz doar linia de acuitate vizual i pacientul poate vedea cu ambii ochi aceast linie. Se alterneaz +0.25D n faa fiecrui ochi. Ochiul cu +0.25D mai mult va vedea mai neclar. Se scoate prisma i se scade lentila de +1D binocular pn de se ajunge la acuitatea vizual maxim cu cea mai 63

puternic lentil convergent (+) sau cea mai mic lentil divergent (-). se face o refracia cicloplegic deoarece la examenul refraciei nu se cuantific numai amplitudinea viciului de refracie ci i modul n care acomodaia l influeneaz. METODELE OBIECTIVE Retinoscopia 1.Definiie. Retinoscopia este o metod obiectiv de evaluare a refraciei oculare n care se urmrete determinarea poziiei punctului remotum cu ajutorul unei benzi luminoase proiectate n cmpul pupilar. 2.Scopurile retinoscopiei sunt: a. Cuantificarea viciului de refracie b.Detectarea astigmatismului neregulat c.Observarea opacitilor mediilor refractive 3.Principii de baz. Se proiecteaz o band luminoas pe retin i de acolo razele care se ntorc la examinator pot fi paralele, convergente sau divergente. Lumina emanat de filamentul becului retinoscopului trece printr-o lentila convex i ajunge ntr-o arie a retinei. De la aceasta pornesc spre examinator raze emergente observate sub forma unui reflex retinian. Analiza acestei benzi luminoase ne ofer date asupra refraciei oculare. Cnd examinatorul se afl n punctul remotum toate razele vor iei prin pupila pacientului, vor fi paralele i vor fi vzute ca o pupil luminoas circular, uniform. Aceast situaie se numete neutralizare. Dac examinatorul nu se afl n punctul remotum atunci pupila pacientului va aprea incomplet iluminat. Dac punctul remotum se afl ntre examinator i ochi (miopie) atunci razele se vor inversa n acel punct i partea luminat a pupilei se va mica ntr-o direcie opus micrii retinoscopului. Dac punctul remotum este n spatele examinatorului (hipermetropie) atunci razele sunt neinversate n faa ochiului examinatorului i partea luminat a pupilei se deplaseaz n acelai sens cu micarea retinoscopului. Examinatorul trebuie s adauge lentile cu minus n primul caz sau cu plus n al doilea pn ce neutralizarea are loc adic toat pupila s devin uniform luminat. ntotdeauna din valoarea obinut trebuie sczut inversul distanei dintre examinator i pacient (acest 1/d se exprim n dioptrii). De 64

obicei distana de testare este de 66 cm (distana de lucru) i deci trebuie sczut aceast vergen de +1.50 din valoarea dioptric a viciului de refracie gsit. 4. Tehnica retinoscopiei a.Retinoscopul. Pentru retinoscopie se folosete retinoscopul cu strie care are efectul unei oglinzi concave cu distan focal variabil. Sursa este filamentul unui bec, facut dintr-un singur fir care produce o imagine liniar care se proiecteaz cu margini foarte distincte pe retin. b.Tehnic. Retinoscopia se face ntr-o camer complet ntunecat, examinatorul ine ambii ochi deschii i pacientul fixeaz primul rnd al optotipului Snellen pentru a avea acomodaia relaxat. Ochiul drept al examinatorului testeaz ochiul drept al examinatului. Se face ocluzia celuilalt ochi al pacientului i ne apropiem de linia de vedere a pacientului (care privete n deprtare) pn cnd urechea examinatorului i obstrueaza vederea. Apoi examinatorul se deplaseaz napoi pn cnd pacientul vede din nou linia de fixare. La copii este necesar cicloplegia pentru a putea face o testare corect. Cnd examinatorul privete prin lentila examinatului este bine s o fac uor descentrat. c.Evaluarea reflexului retinian. Banda luminoas observat n retinoscopie n cmpul pupilar este de fapt reflexul retinian. Dac ochiul este miop examinatorul vede aceast band vertical luminoas deplasndu-se invers fa de sensul de micare al retinoscopului deoarece punctul remotum este situat ntre examinator i ochi (n acel punct razele s-au inversat). n hipermetropie banda vertical luminoas se va mica n aceeai direcie cu retinoscopul deoarece punctul remotum este n spatele examinatorului. Reflexul retinian este analizat din punct de vedere al vitezei de deplasare, al strlucirii i al limii. Viteza de deplasare este mai mic dac examinatorul este mai departe de punctul remotum sau dac viciul de refracie are o valoare mare. Strlucirea i limea benzii cresc cu ct examinatorul este mai aproape de punctul remotum. gsirea neutralitii. Dac micarea benzii este invers atunci punctul remotum este situat ntre examinator i ochi. Trebuie adugate lentile cu minus pn la neutralizare i se mai adaug minus pn se obine o micare n acelai sens. Dac pupila pare luminoas n totalitate poate

65

fi vorba despre un viciu de refracie mare i atunci testm pe rnd lentile de valori dioptrice mari (una cu plus apoi una cu minus). testarea astigmatismului regulat. Dac banda luminoas este vertical se msoar refracia pe meridianul de 1800. La evaluarea astigmatismului trebuie calculat refracia pe cele dou meridiane principale. gsirea axului astigmatismului. Pentru a gsi axul cilindrului se observ dac banda luminoas proiectat pe iris este pe aceeai direcie cu cea proiectat pe pupil. Dac nu, atunci se rotete banda pn se ndeplinete condiia de mai sus. De asemenea la rotaia benzii se observ c pe msur ce se apropie de poziia corect, banda se ngusteaz, devine mai strlucitoare i la micarea retinoscopului pe direcia perpendicular, banda se deplaseaz n acelai ax. Dup gsirea axului, banda luminoas se rotete 450 la stnga i apoi 450 la dreapta i se observ dac i pstreaz grosimea. n caz contrar nc mai exist o eroare a axului. evaluarea valorii dioptrice a astigmatismului. Se neutralizeaz fiecare ax cu lentile sferice i se scad algebric. De exemplu +3D ax 90 i + 6D ax 180 rezult +3 Dsf=+3Dcyl ax 180. Schiascopia. 1. Definiie. Schiascopia este o metod obiectiv de evaluare a refraciei care determin punctul remotum al ochiului urmrind micarea umbrei n cmpul pupilar. 2.Tehnica schiascopiei. Examinatorul este aezat la 1m de ochiul pacientului i privete pupila acestuia prin orificiul central al unei oglinzi plane (sau concave). Sursa luminoas este situat lateral de pacient la cca 45 de grade de linia de examinare. Razele pornite de la surs sunt reflectate de oglind prin pupila pacientului. Examinatorul vede o zon luminoas i una ntunecat (umbra). Micnd oglinda lateral observm fie o micare n acelai sens al umbrei n cmpul pupilar (umbr direct), fie n sens opus (umbr indirect). Dac umbra este direct ochiul poate fi emetrop, hipermetrop sau miop mai mic de 1D. Dac umbra este indirect atunci este miop mai mare de 1D. Dac se folosete o oglind concav regula de mai sus este inversat. n cazul umbrei directe punctul remotum al ochiului se afl n spatele examinatorului i razele luminoase dintre pacient i examinator sunt paralele, nencruciate. Umbra indirect arat faptul c punctul remotum se afl ntre examinator 66

i pacient i n acel punct razele se inverseaz. Dac examinatorul se afl n punctul remotum atunci toat pupila va fi luminoas. a. Umbra direct indic faptul c trebuie adugat progresiv cte +0.5D pn cnd sensul micrii se inverseaz. Lentila cea mai puternic responsabil de inversare supracorecteaz ochiul cu +1D (adic ochiul a devenit miop de 1D). Valoarea hipermetropiei este egal cu valoarea gsit la care se adaug algebric 1D. b.Umbra indirect indic faptul c trebuie adugat progresiv cte 0.5D. Lentila care inverseaz direcia de micare a umbrei supracorecteaz cu +1D i atunci din valoarea acesteia se scade algebric +1D. Aceasta reprezint chiar valoarea miopiei. Astigmatismele regulate sunt evaluate similar dar schiascopia se face pe cele dou meridiane principale. Astigmometria este o metod de determinare a astigmatismului cornean cu ajutorul oftalmometrul Javal Schiotz. Principiul const n analiza unor mire proiectate pe cornee. Examinatorul vede dou mire sub forma a dou scri i dou dreptunghiuri. Dac mirele se suprapun nseamn c exist astigmatism. Fiecare treapt de suprapunere este echivalent cu un astigmatism de o dioptrie. Dac astigmatismul este oblic atunci mirele nu mai sunt aliniate. Se regleaz aparatul pn ce mirele sunt aliniate, nesuprapuse. Dup ce s-a calculat raza n meridianul orizontal se rotete sistemul cu 90 de grade. Refractometria cu ajutorul refractometrului Hartinger are principii similare astigmometriei i utilizeaz ca mire cte dou grupuri de trei linii paralele perpendiculare ntre ele. Pe scala gradat a aparatului se citete att puterea dioptric ct i axul atunci cnd prin reglarea aparatului mirele sunt aliniate. Autorefractometria computerizat. Se bazeaz pe principiul Scheiner. Dac punem un ecran cu dou orificii n faa pupilei, razele care vin de la un obiect ndeprtat focalizeaz ntr-un punct dac ochiul este emetrop, n dou puncte separate dac ochiul este miop sau hipermetrop. Aducnd obiectul n punctul remotum al ochiului imaginea se va focaliza ntr-un singur punct. n acest mod se poate determina punctul remotum. Dioptronul este un optometru n infrarou, care utilizeaz principiul Scheiner. Iniial el calculeaz meridianele principale apoi nc ase meridiane. Computerul calculeaz valorile dioptrice dup ptratul funciei sinusoidale. Combinarea vederii binoculare i foggingul automatic intenioneaz s micoreze acomodaia instrumentului. Dioptronul are i o serie de dezavantaje. Astigmatismul neregulat nu poate fi detectat pentru c aperturile se proiecteaz doar ntr-o anumit poriune a corneei. Acomodaia 67

indus de aparat (acomodaie de instrument) sau pseudomiopia de instrument este o problem pentru multe aparate. n timpul msurrii cantitatea de acomodaie indus de instrument fluctueaz i astfel apar erori. Refracia cicloplegic 1. Generaliti. Puterea refractiv a ochiului este suma dintre puterea refractiv static i puterea refractiv acomodativ (prin modificarea curburii cristalinului). Puterea maxim de acomodaie este echivalent cu amplitudinea acomodaiei. Cicloplegia reprezint o paralizia medicamentoas reversibil a acomodaiei realizat cu ajutorul medicamentelor anticolinergice. Acestea blocheaz aciunea muscarinic a acetilcolinei i produc midriaz i cicloplegie. 2. Indicaiile refraciei cicloplegice: a. refracia la copiii mici; b. diagnosticarea spasmului acomodativ permanent i intermitent; c. diagnosticarea i tratamentul strabismului acomodativ. Aceasta dispare dup relaxarea complet a acomodaiei. La copii mai mici de 5 ani cu strabism acomodativ se prescrie ntreaga valoare gsit la refracia cicloplegic. Dac nu se poate atunci o atropinizare de scurt durat poate da rezultate. Cel mai corect este efectuarea de trei determinri la intervale de cteva luni pentru a identifica dac nu exist acomodaie rezidual. d. aduli care nu colaboreaz; e. la aduli cu astenopie; f. preoperator n chirurgia refractiv; g. ocluzie farmacologic la ochiul neambliop; 3. Agenii cicloplegici. Este suficient o singur pictur pentru c ochiul reine doar 1/5 din ea. Pacientul trebuie s nchid pleoapele i se face presiune uoar la nivelul cantului medial. Al doilea set de picturi se pun la cinci minute sau mai trziu. Midriaza i cicloplegia nu pot fi contracarate de pilocarpin. Acest tratament nu este indicat datorit posibilitii producerii unui spasm acomodativ cu discomfort sever. a. Sulfatul de atropin o pictur de 0.25%, 0.5% sau 1% de 2-3 ori pe zi 1-3 zile nainte de examinare. Unguentul e preferat la copii i se administreaz de 2 ori pe zi 1-3 zile. Midriaza este maxim la 30 minute i cicloplegia ncepe dup 60-180 de minute. Cicloplegia este 68

maxim la 36 ore i dureaz 1-2 sptmni. Contraindicaiile principale sunt sindromul Down, leziunile cerebrale i glaucomul cu unghi nchis. Toxicitatea sistemic poate aprea ca rspuns idiosincrazic dup 1-2 picturi sau dup mai multe doze. Debuteaz cu febr, rash, puls neregulat, gur uscat sau delir. Tratamentul este fiziostigmin (antilirium) 0.02-0.03 mg/kg pn la 2 mg iv,im,sc; se repet la 30 de minute i la 1 i 2 ore la nevoie. Atropina ester indicat doar la copii cu esoforie pn la 5 ani. b. Homatropine hydrobromide (Soluie 2% si 5%). Se administreaz o pictur 2% n fiecare ochi i se repet la 5 i la 10 minute. Cicloplegia ncepe la 10 30 de minute i este maxim la 30-60 de minute. Dureaz 1- 3 zile. Contraindicaiile sunt similare atropinei. Eficiena este mai mic i reaciile adverse sunt asemntoare atropinei i se trateaz identic. c. Scopolamin hidrobromid (Soluie 0.25 %). Se administreaz o pictur de 2 ori pe zi 2 zile sau o pictur n noaptea de dinainte i una n dimineaa examinrii. Cicloplegia este maxim la o or i dureaz 3-7 zile. Contraindicaiile sunt similare atropinei. Puterea cicloplegic este asemntoare cu cea a atropinei. Se folosete n alergia la atropin. Toxicitate sistemului nervos central este mai mare la scopolamin. Reaciile adverse sunt similare atropinei i se trateaz identic. d. Ciclopentolat hidroclorid (ciclogil) ( Soluie 0.5%, 1% i 2%). Dozele sunt de 1 pictur de 0.5% la copii mici. La copii mai mari sau la cei cu ochii nchii la culoare se administreaz o pictur de 0.5% sau 1% urmat la 5 sau 10 minute de o a doua. nainte se pune n ochi un anestezic local pentru c picturile produc senzaie de jen ocular. Cicloplegia ncepe la 15 minute, este maxim la 30 75 de minute i refracia trebuie facut n maximum o or de la instilare. Sunt contraindicate la nou-nscui, sugari, la copiii cu iris foarte pigmentat (la acetia este mai bine ca cicloplegia s se realizeze cu atropin sau scopolamin). Reaciile adverse la copii mici sunt nervoase, cardiopulmonare, gastrointestinale. Ciclopentolatul are reacii adverse similare cu atropina i poate da halucinaii tactile, hiperexcitabilitate, 69

dezorientare, vorbire incoerent, ataxie i convulsii. Tratamentul reaciilor adverse este identic cu cel din atropinizare. e. Tropicamida (midriacil) (Soluie 0.5% i 1%). Doza este de dou picturi la un interval de cinci minute. Este un slab cicloplegic i debutul aciunii este la 20 35 de minute. Durata aciunii este de 1040 de minute. Fenilefrina poteneaz efectul midriatic al tropicamidei i efectul ciclopentolatului. 4.Administrarea agenilor cicloplegici la copii: a. la copii mai mici de 3 luni: ciclopentolat 0.2% i fenilefrin 1%; b. la copii ntre 3 luni i 1 an: ciclopentolat 0.5%; atropin 0.5%; scopolamin 0.25%; c.la copii ntre 1 an i 5 ani: ciclopentolat 1%; atropin 0.5%-1%, scopolamin 1%; d.la copii peste 5 ani i aduli: ciclopentolat 1%;

PRESCRIEREA DE OCHELARI I LENTILE DE CONTACT

PRESCRIEREA DE OCHELARI 1. Puterea lentilelor. Lentilele de ochelari au form de menisc n seciune adic ambele fee sunt concave spre ochi. Puterea unei lentile se poate calcula pe baza relaiei: F=(N1-N2)/r N1 indicele de refracie al primului mediu N2 indicele de refracie al celui de-al doilea mediu R raza La lentilele de tip menisc suprafaa anterioar are putere pozitiv i cea posterioar negativ. Un alt parametru important este puterea efectiv a lentilei care se msoar cu lensmetru i este egal cu inversul distanei focale (msurat de la suprafaa posterioar). Aceast putere se msoar cu lensmetrul. Puterea lentilelor subiri sau puterea aproximativ se calculeaz adunnd algebric cele dou puteri ale suprafeelor lentilei. 2.Reeta pentru prescrierea ochelarilor cuprinde urmtoarele date: a. Numele i prenumele pacientului b. Vrsta pacientului

70

c. Diagnosticul ametropiei d. Numrul de dioptrii sferice i cilindrice e. Tipul de lentile (bifocale, progresive) f. Utilizarea (distan, aproape, permanent) g. Schema internaional de reprezentare grafic a axului cilindrului are 0 grade n partea nazal. h. Distanele pupilare pentru distan i aproape i. Distana dintre lentil i ochi (distana vertex) j. nclinarea pantoscopic (unghiul de nclinare al lentilei) k. Dimensiunile ramei (distana bitemporal, nlimea eii) 3.Protecia la radiaia solar i industrial. Radiaia solar conine 90% radiaie ultraviolet tip A (400-320nm) i 10% radiaie ultraviolet tip B (320-280nm). Radiaia ultraviolet este mai mare dimineaa i este reflectat de zpad (80%), nisip (15%) i ap (5%). a.Efectele radiaiei ultraviolete asupra corneei. Corneea absoarbe toate radiaiile cu lungimi de und mai mici de 300nm. Radiaia absorbit poate leza corneea mai ales dac are lungimea de und ntre 220 i 310 nm. Expunerea la acest tip de radiaie determin orbirea de zapad, keratita actinic sau fotocheratit. Tabloul clinic este dominat de fotofobie, lcrimare, blefarospasm i senzatie de corp strin mai ales la 6-12 ore de la expunere. Biomicroscopia cu fluorescein indic eroziuni punctate superficiale. Simptomele dispar n 48 de ore. Alte efecte ale radiaiei ultraviolete sunt pingueculele, pterigion i keratopatia climatic n pictur. b.Efectele radiaiei ultraviolete asupra cristalinului. Cristalinul absoarbe majoritatea radiaiei sub 400 nm i astfel protejeaz retina. Radiaia ultraviolet ntre 295 i 320 nm poate determina cataract. c.Efectele radiaiei ultraviolete asupra retinei. Dup operaia de cataract pacientul are eritropsii dac implantul nu are protecie la radiaia ultraviolet. Acest tip de radiaie crete sensibilitatea conurilor albastre, incidena edemului macular cistoid i foarte rar retinopatie solar. d.Efectele radiaiei infraroii. Doar industrial s-au raportat cazuri de cataract. 4.Indicaiile proteciei la radiaia ultraviolet sunt : a.n afachie i pseudofachie protecia la radiaia ultraviolet previne retinita solar. b.La pacienii cu cataract protecia crete contrastul. 71

c.n cazul utilizrii medicamentelor fotosensibilizante : tetraciclinele, sulfonamidele, fenotiazine, sulfonilureea i alopurinolul. d.Sudori, agricultori, sportivi (schiori, alpiniti), utilizatori de lmpi ultraviolete; 5.Ochelarii de soare cresc sensibilitatea de contrast i adaptarea la ntuneric dup o zi de iluminare intens. De asemenea ei cresc contrastul colorat la cei cu sensibilitatea de contrast diminuat (ochelari cu lentile de culoare orange). Transmisibilitatea optim este de 25% dar pentru activiti sportive este indicat o transmisibilitate sub 15%. Transmisibilitatea la radiaia ultraviolet a ochelarilor de soare trebuie s fie sub 5%. n cazul lentilelor fotocromatice transmisibilitatea scade cu creterea iluminrii. Aceste lentile interacioneaz reversibil cu radiaia 300-400nm i atunci ele devin mai nchise la culoare datorit transformrii ionilor de argint n argint elementar. Gradul de absorbie ajunge la cca 80% i timpul de revenire este mai lung. LENTILELE DE CONTACT Aspecte generale 1. Caracteristicile fizice ale lentilelor de contact sunt determinate de urmtorii parametrii : a. Coeficientul de difuziune al oxigenului prin lentil (D) b. Coeficientul de solubilitate al oxigenului n lentil (K) c. Coeficientul de permeabilitate al oxigenului prin lentil (P) este egal cu produsul D*K ; d. Coeficientul de transmisibilitate al oxigenului (DK/L)este egal cu raportul dintre coeficientul de permeabilitate i grosimea lentilei (L) ; e. Fluxul de oxigen prin lentil reprezint suma dintre coeficientul de transmisibilitate al oxigenului i diferena de presiune a oxigenului ntre cele dou fee ale lentilei (DK/L+dP) ; f. Echivalentul de oxigen reprezint concentraia oxigenului n lentil la o anumit presiune atmosferic ; g. Transparena h. Indicele de refracie i. Interaciunea cu filmul lacrimal 2. Caracteristicile geometrice i optice ale lentilelor de contact sunt diametrul, zona optic (zona central a lentilei care determin puterea refractiv), zona 72

periferic, curba central posterioar (curbura suprafeei posterioare a lentilei care interacioneaz cu filmul lacrimal), zona optic posterioar (aria central de pe faa posterioar), curba periferic posterioar (curbura suprafeei periferice posterioare), limea curbei periferice posterioare, curbura central anterioar, zona optic anterioar, curba periferic anterioar, puterea dioptric a lentilei de contact i indicele de refracie al lentilei de contact. 3. Clasificarea lentilelor de contact : a. dup raportul lor cu polul anterior al globului ocular : lentile de contact corneene, corneo-sclerale i sclerale ; b. dup indicaii : lentile optice, terapeutice i estetice ; c. dup material : lentile dure i moi ; d. dup proprietile optice : lentile sferice, torice, monofocale, bifocale i multifocale ; e. dup modul de utilizare : lentile zilnice, cu port prelungit (3-6 zile) i permanente; 4. Indicaiile lentilelor de contact : a. indicaii optice : miopia, hipermetropia, astigmatismele, anizometropie, afachie i presbiopie; b. indicaiile terapeutice : eroziuni corneene, distrofii corneene asociate cu eroziuni, keratopatia buloas, plgi corneene mici, ambliopie (la copii care nu suport ocluzorul), dup chirurgia refractiv ; c. indicaii estetice i profesionale 5.Contraindicaiile lentilelor de contact : keratita neurotrofic, ulceraii corneene, keratoconjunctivita sicca, inflamaiile acute i cronice ale corneei, conjunctivite, pterigion, blefarite, inflamaii ale glandei lacrimale sau ale cilor lacrimale, glaucomul cu unghi nchis, dezlipirea de retin i hemoragia vitrean. Lentilele de contact moi 1. Avantajele i dezavantajele lentilelor de contact moi a. Avantaje. Lentilele moi se muleaz foarte bine datorit marginilor flexibile i a diametrului mai mare. Ochiul se adapteaz n cca 30 de minute. La revenirea la ochelari senzaia de neclaritate specific lentilelor dure este absent. Alte avantaje sunt posibilitatea purtrii intermitente,

73

incidena mult mai mic de dislocare, incidena redus a reaciilor de respingere i a fotofobiei. b.Dezavantaje. Este foarte dificil corecia astigmatismului i de aceea la cei peste 3D se aleg lentile rigide. Totui exist i lentile torice pn la valori de 7D. Lentilele moi pot produce fluctuaii ale vederii datorit dezhidratrii, astigmatismului rezidual i depozitelor. De asemenea aceste lentile sunt fragile i pot dezvolta depozite de proteine, minerale i lipide. Riscul de infecii oculare este mai mare la lentilele de contact moi. 2.Clasificarea lentilelor de contact moi : a.lentile foarte puternic hidrofile (85% ap) b.lentile puternic hidrofile (70% ap) c.lentile slab hidrofile (40% ap) 3.Prescrierea lentilelor de contact moi a.Examenul oftalmologic standard pentru prescrierea lentilelor de contact. -examenul acuitii vizuale -autorefractometria computerizat -keratometria. Se noteaz razele de curbur maxim i minim i puterile dioptrice corespunztoare acestora (Kmaxim i Kminim) i se face media aritmetic ntre cele dou valori. -evaluarea diametrului cornean (11.2-12.3mm) -biomicroscopia polului anterior -testul Schirmer (pentru determinarea secreiei lacrimale bazale i reflexe). -timpul de rupere al filmului lacrimal b.Alegerea lentilei de contact: - n cazul lentilelor de contact moi sferice: diametrul lentilei de contact de este egal cu diametrul corneei la care se adaug 2 mm. raza de curbur a lentilei de contact este egal cu media aritmetic a razelor de curbur la care se adaug 1mm. puterea dioptic a lentilei de contact. Pn la valori de 4D puterea dioptric a lentilei de contact este egal cu echivalentul sferic al lentilei aeriene corectoare. Dac valoarea este mai mare 74

de 4D atunci folosim un tabel de conversie. n cazul unui astigmatism de pn la 1-1.5D se calculeaz echivalentul sferic i se transform dup valorile tabelului de conversie; -n cazul lentilelor de contact moi torice: raza de curbur a lentilei de contact este egal cu media aritmetic a razelor de curbur la care se adaug 0.8 mm n cazul lentilelor de contact soflex sau 1.2 mm pentru lentilele de contact focus toric. axul lentilei de prob trebuie s fie apropiat de axul lentilei aeriene. Se verific poziia lentilei la 30 de minute i dac se rotete cu mai mult de 30 de grade se crete raza de curbur. Dac se rotete orar cu 15 grade atunci aceast valoare se adaug la axul lentilei. Dac rotaia se face n sens antiorar atunci cele 15 grade se scad din axul lentilei. c.Verificarea prescriptiei. Tendina general este s se prescrie lentile care sunt strnse marginal datorit faptului c pacienii se simt mai confortabil. O lentil bine prescris se adapteaz n 1-2 zile. La nceput se observ micarea lentilei, centrarea, compresia periferic i retinoscopia. -micarea lentilei. Lentila trebuie s se mite cu clipitul i cu rotaia ochiului. Trebuie testate mai nti micrile rapide (sacade) i apoi se apas cu degetul prin pleoapa inferioar i se ncearc micarea lentilei. -centrarea lentilei. Dac lentila este cu 1-1.5 mm mai mare dect diametrul cornean, ea trebuie s acopere complet corneea n poziia primar. Dac nu este aa se va vedea un arc de fluorescein la testare. Marginea lentilei nu trebuie s fie mai aproape de 1mm de limb n poziia primar pentru c poate determina formarea de panus. Descentrarea poate surveni i dup o lun cand se acumuleaz proteine. -prescripia lax se verific dup 15 min de purtare a lentilei cnd se pune pacientul s priveasc n jos n timp ce pleoapa superioar este ridicat. O lentil lax se mic superior cu 2-4 mm. Prescripia lax produce clarificare dup clipire, jen, 75

lipsa centrrii, micare n exces, descentrare pe scler, formarea de bule sub lentile i reflex retinoscopic clar care se ncetoeaz dup clipire. Pentru a compensa micarea excesiv se prescrie o lentil cu raza de curbur mai mic i sau cu diametru cornean mai mare. -prescripia strns. Compresia conjunctivei perilimbice determin injecie pericheratic cronic mai ales n punctul de compresie maxim. Principalele simptome ale lentilei strnse sunt fluctuarea vederii, scderea confortului pe msur ce lentila este purtat, senzaie de arsur sau indentaie circumcorneean, micarea sczut a lentilei, reflex retinoscopic neclar care se clarific dup un clipit. Pentru corectarea prescrierii strnse se prescrie o lentil cu raz de curbur mai mare i sau cu diametru cornean mai mic. Lentilele de contact dure 1. Avantajele lentilelor de contact dure sunt : a. posibilitatea de corecie a astigmatismului peste 3D ; b. pot fi utilizate i n medii cu umiditate foarte sczut ; c.pot corecta afachia cu un disconfort minim; d. pot fi indicate i n sindromul de ochi uscat (forma uoar); 2. Examenul oftalmologic standard pentru prescrierea lentilelor de contact. a.examenul acuitii vizuale b.autorefractometria computerizat c.keratometria. Se noteaz razele de curbur maxim i minim i puterile dioptrice corespunztoare acestora (Kmaxim i Kminim) i se face media aritmetic ntre cele dou valori. d.evaluarea diametrului cornean (11.2-12.3mm) e.biomicroscopia polului anterior f.testul Schirmer g.timpul de rupere al filmului lacrimal 3.Prescrierea lentilelor de contact dure a.Evaluarea razei de curbur -pentru lentila de silicon acrilat exist trei posibiliti: astigmatismul mai mic de 0.75D (se ia n calcul raza cea mai mare sau curbura cea mai 76

aplatizat Kmin), pentru astigmatisme ntre 1i 2D calculeaz [(Kmax-Kmin)/3]+Kmin);

(se calculeaz

[(Kmax-Kmin)/4]+Kmin) i dac astigmatismul este peste 2D (se -pentru lentila de fluorosilicon acrilat se iau n considerare urmtoarele cazuri: astigmatismul mai mic de 0.75D (se calculeaz Kmin-0.75D), pentru astigmatismele ntre 1-1.75D (se calculeaz Kmin-0.25D) i pentru astigmatisme mai mari de 1.75D (se calculeaz Kmin+0.25D); b.Diametrul zonei optice se calculeaz prin identificarea corespondenei cu raza de curbur central (aceste date se citesc ntr-un tabel); c.Razele de curbur periferice sunt n general standardizate la 12D i 0.4 mm lime; dac lentilele au diametru mai mic sau mai mare atunci se gsete corespondena n normograma Harrison-Stein. d.Diametrul lentilei de contact Diametrul lentilei=diametrul zonei optice+(2*limea razelor de curbur periferice) e.Puterea dioptric a lentilei: -se calculeaz refracia cu lentile aeriene i se ia n consideraie doar partea sferic; -dac lentila aerian are peste 4D atunci se recurge la un tabel de conversie; f.Compensarea razei de curbur central. Dac lentila de contact are o curbur mai mare atunci ntre cornee i lentil se realizeaz un film lacrimal de form convex. Pentru a elimina refracia indus de acest film lacrimal care acioneaz ca o lentil convex este necesar s prescriem mai mult putere negativ adic s cretem valoarea lentilei iniiale cu minus. De exemplu dac puterea propus a lentilei de contact este de 1D , keratometria este 41D i raza de curbur este de 42D atunci puterea final a lentilei de contact este de 2D. g.Verificarea prescripiei se face dup 30-60 de minute la biomicroscop. Se observ: -centrarea. Marginea lentilei nu trebuie s ating limbul. -micarea lentilei. Trebuie s existe excursii de 1-2 mm la micrile globului ocular.

77

-testul la fluorescein. Se observ la biomicroscop alinierea razei de curbur posterioare la suprafaa anterioar a corneei. Fluoresceina nu trebuie s se acumuleze ntre lentil i cornee. Complicaii posibile induse de lentilele de contact 1.Ulcerul cornean sau infiltratele corneene. Pentru tratamentul acestora se urmrete urmtorul algoritm: a. Eliminarea lentilei de contact; examen microbiologic b. Tratamentul topic cu ciloxan i ciclogil (vezi tratamentul ulcerului cornean); c. Este interzis orice pansament; 2.Depozitele pe lentila de contact pot produce hiperemie conjunctival sau chiar eroziuni corneene. Este necesar nlocuirea lentilelor i mbuntirea curirii enzimatice. 3.Alergii la soluiile de dezinfectare. Dup eliminarea lentilei se nlocuiete soluia respectiv i se face un tratament scurt cu lacrimi artificiale. 4.Conjunctivita papilar gigant. Se trateaz cu antialergice topice (Alomide) i se folosesc soluii care nu conin conservani. 5.Neovascularizaia cornean este superficial i poate rspunde bine la Flumetol sau Prednisolon acetat. 6.Sindromul lentilei strnse se caracterizeaz prin lipsa de mobilitate a lentilei, edem cornean sau chiar cheratit punctat superficial. Simpla eliminare a lentilei este suficient. n cazul unei reacii a camerei anterioare se poate administra ciclogil. 7.Dislocarea lentilei n fundul de sac conjunctival superior. Se recupereaz lentila i se arunc doar dac a prezentat rupturi. 8.Cheratoconjunctivita limbic pseudosuperioar este o inflamaie a conjunctivei limbice superioare asociat cu infiltrate corneene subepiteliale superioare produs de soluiile lentilelor de contact. Doar opacitile subepiteliale mari se trateaz topic cu prednisolon acetat. 9.Keratit cu acantamoeba 10.Hipoestezie cornean 11.Cute descemetice 12. Eroziuni corneene

78