Vicii de refractie

1. Miopie Cauze Cele mai multe cazuri de miopie sunt produse de o modificare a formei globului ocular. Acesta la subiectii normali este rotund, dar la cei cu miopie este asemanator ca forma cu un ou. Din aceasta cauza lumina in loc sa focalizeze pe retina (membrana situata la nivelul polului posterior al globului ocular unde se gasesc celule ce receptioneaza semnalele luminoase, care sunt apoi transmise prin intermediul nervului optic la creier unde sunt transformate in imagini), se focalizeaza in fata ei. Miopia este de obicei o conditie mostenita, astfel un copil are mari sanse de a fi miop daca unul sau ambii parinti sufera de miopie. S-a crezut mult timp ca miopia este produsa de activitatile care implica folosirea pentru un timp indelungat a vederii de aproape, cum ar fi cititul sau vizionarea programelor de televiziune de la o distanta prea mica. Studii recente au confirmat aceasta afirmatie, dovedind ca persoanele care lucreaza in posturi care implica cititul pentru perioade lungi de timp au miopie in stadii mai avansate decat alte persoane. In afara de aceste modificari ale formei globului ocular, mai exista cateva cauze rare de miopie. Acestea sunt: - miopia patologica este o boala in care polul posterior al globului ocular continua sa se dezvolte dupa ce a atins dimensiunile fiziologice (dimensiunile globului ocular la care vederea este clara) - miopia secundara apare ca urmare a altor boli sau situatii patologice cum ar fi nasterea prematura (nasterea inainte de implinirea celor 9 luni de sarcina), sindromul Down - pseudomiopia sau miopia brusc instalata este o situatie in care miopia se agraveaza rapid din cauza unei alte boli, cum ar fi diabetul zaharat necontrolat prin dieta sau medicamente. Rar miopia poate fi produsa de boli oculare, ca de exemplu cataracta (opacifierea structurilor anterioare ale globului ocular) sau keratoconus (protruzia anormala de forma conica a corneei; corneea reprezinta unul dintre invelisurile globului ocular care are doua portiuni: una anterioara transparenta si alta posterioara opaca).

Nasterea prematura creste riscul de dezvoltare a miopiei la copil, mai ales daca prezinta retinopatie de prematuritate (boala este mai frecventa la prematurii care au primit terapie cu oxigen la si in perioada imediat urmatoare nasterii si se caracterizeaza prin inlocuirea tesutului normal al retinei cu alte forme de tesut care impiedica functiile acesteia). Persoanele care au un grad inalt de miopie, conditie cunoscuta sub denumirea de miopie severa au un risc crescut pentru dezlipirea de retina sau glaucom (cresterea tensiunii in interiorul globului ocular). Motivele pentru aceasta evolutie a miopiei nu sunt cunoscute.

Factori de risc
Exista un risc crescut pentru miopie la persoanele de origine asiatica sau la cei cu istoric familial (mai multe persoane cu miopie intr-o familie). Femeile au un risc mai mare de a dezvolta miopie si de asemenea, odata dezvoltata, de a avea o forma mai severa de boala decat barbatii. Prematurii, in special cei care au retinopatie de prematuritate, au un risc crescut. Exista boli mostenite ale ochiului sau alte afectiuni care pot creste riscul de imbolnavire. Studii recente au stabilit o legatura intre activitatile in care este folosita timp indelungat vederea la aproape (de exemplu cititul) si miopie.

Simptome
Miopia este una dintre bolile care produc vederea incetosata, neclara. Persoanele care sufera de aceasta boala pot prezenta: - dificultati in vederea obiectelor situate la distanta, cum ar fi vederea la tabla la scoala, la televizor sau la ecranele cinematografelor - reducerea performantelor scolare sau sportive. Copii mai mici de 8-9 nu isi dau seama ca nu pot vedea obiectele situate la distanta, dar parintii sau profesorii pot depista aceasta problema daca copilul: - priveste aceste obiecte cu ochii usor intredeschisi si cu fruntea incruntata - tine cartea sau alte obiecte foarte aproape de fata - sta in bancile din fata clasei, in randurile din fata la teatru sau sta aproape de televizor sau computer - nu este interesat de sport sau alte activitati care implica o vedere buna la distanta

- frecvent are dureri de cap (cefalee).

Mecanism fiziopatologic
Miopia incepe sa se dezvolte de obicei in copilarie sau la inceputul adolescentei, intre 8 si 14 ani. Majoritatea copiilor se nasc cu o usoara hipermetropie (dificultati in vederea la aproape) care este insa corectata de dezvoltarea normala a globului ocular in timpul copilariei. Dar daca globul ocular creste mai mult decat este normal si lumina nu mai este focalizata direct pe retina ci in fata ei, copii devin miopi. In timpul adolescentei, odata cu cresterea globului ocular, miopia poate apare si se poate inrautati rapid. Adolescentii pot avea nevoie de o pereche noua de ochelari la fiecare 12 luni sau chiar mai des. Avansarea miopiei se opreste de obicei in jurul varstei de 14-16 ani in cazul femeilor si la aproximativ 25 ani in cazul barbatilor. Frecvent miopia se stabilizeaza intr-un stadiu usor sau moderat. Evolutia miopiei nu poate fi oprita odata ce boala a debutat, se poate doar incerca corectarea vederii folosind ochelari, lentile de contact sau interventia chirurgicala. Desi tratamentul nu poate opri evolutia, este important ca aceasta boala sa fie depistata rapid; cei la care nu este diagnosticata au probleme scolare si de adaptare sociala, pierd increderea in sine. Dupa varsta de 40 ani, pacientii dezvolta frecvent prezbiopie (incapacitatea de a focaliza obiectele situate aproape). In aceasta situatie este recomandata folosirea ochelarilor cu lentile bifocale sau a lentilelor de contact. Miopia creste riscul pentru boli mai grave, cum este dezlipirea retinei, desi in aceasta situatie riscul este destul de mic. Riscul este direct proportional cu gradul de miopie; astfel miopia severa are un risc mult mai mare decat cea moderata. Pacientii cu miopie patologica au un risc crescut de a dezvolta cataracta, glaucom sau dezlipire de retina.

Consult de specialitate
Medicii specialisti recomanda ca fiecare persoana, fie ca are miopie sau nu, sa efectueze consultatii de specialitate periodic de-a lungul vietii. In afara acestor examinari de rutina se apeleaza la un consult de specialitate cand: - un copil sau adolescent are simptomele unei miopii sau acuza vedere neclara - miopia la un adult se inrautateste brusc

- exista modificari in toleranta lentilelor de contact (de exemplu nu mai pot fi purtate tot atat de mult ca inainte).

Investigatii
Un control de rutina poate detecta miopia sau alte probleme de vedere, ca si alte boli ce afecteaza ochiul. O consultatie completa dureaza intre 30 si 60 de minute. Un astfel de control cuprinde: - intrebari despre antecedentele patologice personale (alte boli pe care bolnavul le-a avut sau le are) si examenul fizic - teste vizuale: acuitatea vizuala, campul vizual si teste de refractie oculara - examinarea ochiului folosind microscopul si o sursa de lumina - tonometria prin care se masoara presiunea din interiorul globului ocular - oftalmoscopia care permite vizualizarea polului posterior al globului ocular.

Diagnostic
Consultatiile de rutina pentru evaluarea acuitatii vizuale sunt parte a fiecarui examen fizic efectuat in copilarie; astfel exista teste screening pentru copii sub 5 ani pentru ambliopie (tulburare de vedere caracterizata prin vedere incetosata, determinate de lipsa transmiterii sau transmiterea scazuta a semnalelor luminoase catre creier; de obicei afecteaza un singur ochi), strabism (tulburare in care ochii nu privesc in aceeasi directie din cauza lipsei de coordonare a muschilor globilor oculari) si tulburari ale acuitatii vizuale.

Tratament
Tratament - Generalitati Desi miopia nu poate fi vindecata, tratamentul poate restabili vederea normala sau aproape normala. Optiunile terapeutice includ lentilele corectoare (ochelari sau lentile de contact) si interventia chirurgicala. Folosirea ochelarilor este cea mai folosita metoda de tratament. Lentilele corectoare fac ca lumina care patrunde in globul ocular sa fie focalizata pe retina. Ochelarii si lentilele de contact sunt tratamentul preferat pentru cei mai multi pacienti cu miopie. Ambele sunt sigure si eficiente si sunt mai putin riscante si mai ieftine decat interventia chirurgicala.

Uneori pacientii constata ca ochelarii nu ofera aceiasi claritate a vederii periferice sau centrale ca si lentilele de contact. Desi lentilele de contact ofera o vedere excelenta, ele prezinta riscul de infectie. Retetele pentru ochelari sau lentile de contact cuprind forma si puterea lentilelor. Scopul interventiei chirurgicale este acela de a corecta tulburarea de refractie prin modificarea formei corneei. Chirurgia corectoare a miopiei este o tehnica relativ noua si cuprinde mai multe tehnici: LASIK, keratectomie fotorefractiva (ambele procedee folosesc terapia laser), implantarea unui inel cornean (Intacs) sau implantarea unor lentile intraoculare (IOLs). Tratament chirurgical Sunt disponibile mai multe tehnici chirurgicale care sa corecteze forma corneei si sa produca refocalizarea luminii direct spre retina. Cu toate acestea chirurgia nu poate corecta miopia patologica. Scopul tratamentului chirurgical este acela de a permite persoanelor cu miopie sa vada clar fara a purta ochelari sau sa fie mai putin dependenti de utilizarea acestora. Multi oftalmologi considera ca o acuitate vizuala la jumatate fata de normal sau chiar mai buna dupa o interventie chirurgicala poate fi considerata un rezultat satisfacator, lucru care se petrece la marea majoritate a pacientilor. Aceste persoane pot de asemenea conduce autovehicole fara ochelari de corectie. Exista trei tehnici chirurgicale principale: - LASIK (procedeu chirurgical ce foloseste laser-ul pentru a modifica curbura corneei) are o rata inalta de succes combinata cu o incidenta scazuta a complicatiilor si se aplica in cazul miopiei de grad mic sau moderat dar poate fi folosita si pentru a corecta grade mai severe de miopie. In general, pacientii se refac mai repede, au dureri mai mici si vederea se recupereaza mai repede decat in cazul PRK. Aceasta interventie consta din practicarea unei mici incizii in cornee si indepartarea unui fragment de tesut expus de incizie - PRK (keratectomia fotorefractiva cu laser) este alt tip de interventie chirurgicala de corectare a miopiei care este utilizat frecvent. Ca si tehnica precedenta are o rata mare de succes si o incidenta mica a complicatiilor pentru tratamentul miopiei de grad mic sau moderat si poate fi folosita in locul RK pentru a corecta miopia severa. Tehnica foloseste aplicarea unui fascicul laser pe suprafata ochiului pentru a remodela forma corneei - RK (keratotomia radiala) este o metoda foarte sigura si de succes pentru pacienti care au miopie usoara sau moderata (mai putin de 3 dioptrii) dar folosirea ei s-a redus si a fost inlocuita de LASIK si PRK. Aceasta tehnica se bazeaza pe practicarea mai multor incizii pe cornee pentru a modifica unghiul pe care aceasta il face peste pupila

Implanturile corneene folosesc inele de implant care schimba forma corneei. Acestea sunt niste piese din acril care sunt implantate pentru a aplatiza corneea si a reduce miopia. Lentilele implantate intraocular se folosesc pentru a corecta miopia severa si s-au dovedit a fi, in urma unor studii, sigure si eficiente in corectarea miopiei moderate spre severa. Aceste lentile sunt dintr-un plastic foarte clar si inlocuiesc lentilele naturale ale ochiului.

Profilaxie
Desi miopia este o afectiune care se trateaza usor, ea nu poate fi nici prevenita si nici nu se poate stopa evolutia ei odata instalata. Adesea boala evolueaza uneori rapid pana in ultimii ani de adolescenta sau in jurul varstei de 20 de ani, cand de obicei se stabilizeaza. Miopia nu se reduce odata cu avansarea in varsta. Multa lume considera ca excesul unor activitati care implica vederea de aproape, asa cum sunt cititul sau statul prea aproape de televizor cauzeaza miopie. Pana de curand au fost putine dovezi in sprijinul acestei afirmatii, insa cercetari recente au concluzionat ca persoanele cu profesii ce implica cititul extensiv au un grad mai mare de miopie. Diete speciale, exercitii ale ochilor sau medicamente nu pot trata sau vindeca miopia.

2. Hipermetropia
Hipermetropia reprezinta o afectiune care se manifesta prin vedere incetosata. Persoanele ce sufera de hipermetropie vad bine la distanta si vad obiectele departate mai aproape decat sunt in mod obisnuit, desi tulburarile sunt si la nivelul vederii de aproape si la vederea la distanta. Aceste persoane au de cele mai multe ori probleme in a focaliza imaginile apropiate si nu pot realiza activitati precum cititul sau cusutul. Desi defectele ce cauzeaza aceasta boala pot fi prezente de la nastere (de exemplu aplatizarea corneei sau glob ocular scurt), lungirea globului ocular in copilarie poate corecta tulburarile de vedere. Pe masura ce se inainteaza in varsta ochiul isi pierde capacitatea de acomodare (modificare a diametrelor sau a formei lentilelor oculare asa incat imaginea sa se focalizeze pe retina). Hipermetropia este de cele mai multe ori evidenta dupa varsta de 40 de ani, cand ochii pierd capacitatea de acomodare. Tulburarile de focalizare datorate varstei, ce poarta denumirea de prezbitie, determina ca hipermetropia sa devina aparenta.

Cauze
Hipermetropia apare atunci cand razele luminoase ce patrund in ochi se focalizeaza in spatele retinei (in mod normal ele trebuie sa se focalizeze pe retina). Aceasta afectiune este cauzata de un glob ocular cu diametru antero-posterior mic, o cornee ce are curbura mica sau cristalinul este impins spre posterior in interiorul ochiului. Hipermetropia este de obicei congenitala, o persoana cu rude ce au hipermetropie au riscul mai mare de a dezvolta la randul lor afectiunea.

Hipermetropia apare din copilarie, dar pana la varsta de 40 de ani procesul de acomodare corecteaza tulburarile de vedere. Capacitatea de focalizare a obiectelor de aproape se pierde cu varsta, atat la persoanele cu hipermetropie, cat si la miopi si la emetropi (persoane care nu au tulburari de vedere) - acest lucru poarta numele de presbitie. Aceasta tulburare poate fi determinata de retinopatie, tumori oculare si dizlocari de cristalin.

Simptome
Principalul simptom al hipermetropiei este vederea incetosata, in special pentru obiectele de aproape. Devin dificile activitati ca cititul sau cusutul. Pot de asemenea sa apara: - vedere incetosata, in special in timpul noptii - cefalee frecventa (durere de cap) - durere si tensiune oculara - dificultate in a mentine randul atunci cand citeste sau tendinta de a citi acelasi rand de mai multe ori Copii care au hipermetropie de cele mai multe ori nu au manifestari, totusi unii pot manifesta : - cefalee frecventa - isi freaca ochii des - nu manifesta un interes prea mare pentru citit - au dificultati de citit. Mecanism fiziopatologic Hipermetropia apare inca din copilarie, dar cresterea globului ocular si alungirea lui corecteaza afectiunea. Daca hipermetropia nu se corecteaza pana la varsta de 9 ani, atunci cand ochiul se opreste din dezvoltare, vederea se poate totusi pastra nemodificata prin acomodare. Copii a caror hipermetropie nu se corecteaza prin acomodare, pot necesita ochelari sau lentile de contact. La adulti se indica chirurgie care sa modifice forma corneei sau sa inlocuiasca cristalinul. Hipermetropia poate trece neobservata pana la varsta de 40 de ani, dar dupa aceasta varsta muschii care controleaza contractia cristalinului devin mai putin eficienti. Scaderea flexibilitatii cristalinului va scadea abilitatea de focalizare. Rigidizarea cristalinului se numeste presbiopie. Pe masura ce hipermetropia avanseaza, atat vederea la distanta cat si cea la apropiere sunt afectate si vor necesita corectare. Ochelerii si lentilele de contact vor corecta tulburarile de vedere, dar nu influenteaza progresia bolii. Simptomele hipermetropiei se accentueaza cu varsta. Hipermetropia creste riscul aparitiei de strabism sau ambliopie (unul dintre ochi nu este folosit si zona corticala sufera o involutie). Factori de risc Factorii de risc pentru hipermetropie sunt:

- rude de gradul I (parinti, frati) cu hipermetropie - varsta inaintata, peste 50-60 de ani, in special prin asociere cu prezbitie. Consult de specialitate Se apeleaza la medic atunci cand apar: - o modificare brusca a vederii - pierdere brusca sau o tulburare - durere - o secretie galbena sau verzuie de la nivelul ochiului - atunci cand un copil sau un adolescent are simptome de hipermetropie sau are tulburari de vedere - hipermetropie care se inrautateste la un adult - apare intoleranta la lentilele de contact. Investigatii Un consult oftalmologic de rutina poate diagnostica hipermetropia sau alte tulburari de refractie, boli care afecteaza ochiul. Consultul oftalmologic complet poate dura 30-60 minute. Un consult oftalmologic de rutina include: - istoricul medical al pacientului (alte boli ale pacientului) si examenul fizic - istoricul medical al familiei pacientului - teste vizuale (acuitatea vizuala, campul vizual, refractia oculara) - tonometrie, masurarea presiunii intraoculare - oftalmoscopia, care permite vizualizarea fundului de ochi si a altor componente oculare, utilizand un ansamblu de lentile care maresc imaginea si o sursa de lumina Pentru a diagnostica hipermetropia se instileaza in ochi substante cicloplegice, pentru a dilata pupila si a minimaliza acomodarea. Depistarea precoce a hipermetropiei se face prin testarea acuitatii vizuale in special in cadrul examenelor generale din copilarie. In cazul copiilor se pot aplica procedee de fotoscreening. Se realizeaza imagini video si nu necesita cooperare din partea copilului. Tratament Tratament - generalitati Majoritatea persoanelor cu hipermetropie nu necesita tratament. Ochelarii sau lentilele de contact imbunatatesc vederea atunci cand aceasta este alterata. Prin corectarea cu lentile sau ochelari imaginea se va focaliza pe retina. Ochelarii si lentilele de contact sunt prima optiune terapeutica a hipermetropiei, ambele sunt eficiente, au un risc mai mic si sunt mai ieftine decat procedeele chirurgicale. La pescrierea de lentile se specifica atat forma lentilei cat si puterea ei de refractie. Ochelarii nu ofera aceeasi calitate a imaginii in centru si la periferie, pe cand lentilele de contact ofera.

In cazul in care hipermetropia este corectata fiziologic prin acomodare, pot sa apara dureri de cap (cefalee). In acest caz, prescrierea de ochelari nu va ameliora capacitatea vizuala, dar va scadea simptomele. Procedeele chirurgicale urmaresc modificarea suprafetei corneene, asa incat imaginea sa se formeze direct pe retina. Procedurile chirurgicale folosite sunt: keratectomie fotorefractiva, keratoplastia termica, keratoplastia electrica si implantul de lentile intraoculare. Avantaje si dezavantaje ale mijloacelor terapeutice: - ochelarii reprezinta cea mai simpla si mai sigura metoda de corectie; dar se rup sau se sparg cu usurinta - lentilele de contact produc o corectie predictibila si adecvata, dar cresc riscul de aparitie a leziunilor corneene si de infectii corneene. De asemenea pot fi pierdute usor sau pot fi lovite Procedeele chirurgicale: desi la cele mai multe persoane chirurgia corecteaza total hipermetropia, la unele este necesara si dupa chirurgie corectia cu lentile sau ochelari. Procedeele chirurgicale au un risc crescut de infectii. Terapia indicata pentru corectia hipermetropiei depinde de mai multi factori. Sunt anumite profesii care nu sunt compatibile cu anumite procedee, de exemplu profesia de pilot de avion nu este compatibila cu anumite corectii. Anumite boli sau terapii medicamentoase pot interfera cu terapia chirurgicala, de exemplu, bolile care determina scaderea imunitatii sau anumite medicamente incetinesc procesul de vindecare in urma chirurgiei. Anumite boli ca diabetul zaharat sau stari fiziologice ca sarcina pot determina modificari ale vederii (instabilitate refractara). Varianta terapeutica trebuie aleasa si in functie de alte afectiuni asociate. La pacientii care au istoric de glaucom, keratocon, boala inflamatorie oculara, keratita herpetica, leziuni oculare sau au suferit o interventie chirurgicala la nivelul ochiului se evita procedeele laser pentru corectia hipermetropiei. Tratament ambulator (la domiciliu) Hipermetropia nu poate fi vindecata sau prevenita. In cazul in care vederea necesita corectie, aceasta trebuie sa fie cat mai comoda si mai la indemana pacientului. Pentru a imbunatati vederea se indica pauze periodice de la activitatile care sunt solicitante pentru ochi si folosirea de protectie in cazul activitatilor periculoase. Lentilele de contact necesita o ingrijire speciala care include curatirea conform instructiunilor si depozitarea lor in cutii speciale, care se aerisesc din cand in cand pentru a impiedica contaminarea. Dupa procedeele chirurgicale se indica uneori purtarea de bandaje, de lentile de contact speciale pentru cateva zile. Se pot administra picaturi pentru a reduce inflamatia, uneori se pot administra cateva luni dupa chirurgie. Se indica de asemenea evitarea activitatilor sportive, folosirea de farduri sau de alte substante care sa irite ochiul sau sa permita intrarea de apa in ochi. Se interzice de asemenea dusul pentru 2 zile dupa interventia chirurgicala pentru a evita patrunderea de apa in ochi. Vederea poate fi diminuata cateva zile dupa procedeele chirurgicale. Simptomele de ochi uscat sunt frecvente dupa chirurgie, dar de obicei sunt temporare.

Tratament chirurgical In cazul hipermetropiei sunt disponibile mai multe procedee chirurgicale. Prin aceste tehnici se modifica forma corneei, asa incat focalizarea sa se faca direct pe retina. Scopul procedeelor chirurgicale este acela de a permite persoanelor cu hipermetropie sa vada bine fara lentile de corectie. Majoritatea medicilor considera ca o acuitate vizuala de 20/40 obtinuta in urma chirurgiei reprezinta un rezultat satisfacator. Persoanele cu acuitatea vizuala de 20/40 pot sa conduca masina fara sa necesite ochelari. Procedeele laser pentru corectarea hipermetropiei nu sunt la fel de uzuale ca cele pentru coretarea miopiei. In cazul hipermetropiei, corneea trebuie remodelata si intarita, lucru mai dificl de realizat decat aplatizarea care se face pentru corectarea miopiei. Procedeele laser se folosesc pentru corectia gradelor mici de hipermetropie. Alte optiuni, ca implantarea de lentile intraoculare, pot corecta mai usor hipermetropia. Alte procedee folosite in terapia hipermetroiei includ lentile intraoculare cristaliniene sau inlocuirea de cristalin. Desi indepartarea cristalinului si introducerea unui alt cristalin duce la pierderea abilitatii de acomodare, acest procedeu poate fi optiunea cea mai buna pentru persoanele in varsta, la care oricum acomodarea este aproape pierduta. Exista 3 procedee principale de corectie laser a hipermetropiei: Keratomielia laser in situ, care foloseste unda laser pentru a inmuia partea centrala a corneei, a devenit cea mai des folosita terapie in tratarea hipermetropiei. Aceasta tehnica are simptome postoperatorii (durere) mai putin severe decat celelalte proceduri, iar stabilizarea campului vizual dupa terapie este mai rapida. Aceasta metoda este folosita pentru corectarea hipermetropiei moderate sau usoare. Keratectomie fotorefractiva laser este un procedeu care foloseste laserul pentru a remodela corneea si a o inmuia. Acest procedeu nu implica incizii, dar este un procedeu dureros si cu vindecare mai lenta. Corecteaza hipermetropia mica si moderata. Keratoplastia termica este un procedeu ce utilizeaza energia calorica pentru a modifica suprafata corneei, prin scurtarea fibrelor de colagen din interiorul ei. Sunt doua tipuri de keratoplastie: noncontact (keratoplastie laser) si contact (keratoplastie prin conductie). Ambele au risc de a favoriza astigmatismul. Terapii alternative Hipermetropia nu poate fi corectata prin alte terapii, iar terapiile complementare, ca dieta, activitatea fizica sau masurile de auto-intretinere nu au nici un efect. Profilaxie Hipermetropia nu poate fi prevenita. Diagnosticarea precoce poate preveni procesele de acomodare, ce pot fi simptomatice si pot obosi ochiul. Screening-ul precoce poate identifica de asemenea alte boli asociate, ca strabism si ambliopie.

3. Astigmatism

Astigmatismul reprezinta o afectiune oftalmologica destul de frecvent intalnita, in special in randul copiilor. Se poate corecta usor prin lentile de contact, ochelari sau chiar prin interventii chirugicale. Astigmatismul apare cand corneea prezinta curubri anormale si are mai degraba o forma ovoidala decat rotunda. Astigmatismul este o tulburare de refractie si este fiziologica (cand are o valoare in jur de 0,5 dioptrii) sau patologica (daca este mai mare de 1 dioptrie). In situatia in care curbura corneei este foarte accentuata, pacientii au indicatie de tratament. Daca insa astigmatismul are valori mici si nu interfereaza cu calitatea vietii pacientului, specialistii recomanda necorectarea lui. Globul ocular are forma sferica si doua lentile: corneea si cristalinul. Corneea este transparenta si acopera irisul, pupila si camera anterioara a ochiului. Cristalinul este localizat in spatele irisului, iar posterior de el se afla corpul vitros (sau simplu, vitrosul). El are o forma biconvexa si alaturi de cornee refracta lumina ce va fi focalizata pe retina. Corneea si cristalinul au impreuna mai mult de 2/3 din intreaga putere optica a ochiului. In mod normal, cand raza luminoasa patrunde in ochi ea se refracta uniform si determina o imagine clara, unica a obiectului. In ochiul cu astigmatism acest lucru nu se intampla - lumina este refractata cu putere diferita intr-o zona fata de alta, astfel incat ajunge sa fie focalizata doar o parte din obiect. Obiectul in ansamblul sau va aparea neclar si incetosat. Pacientii cu astigmatism nu pot percepe detaliile si uneori chiar si liniile verticale par distorsionate. Exista doua tipuri de astigmatism: 1. Astigmatismul neregulat - adesea cauzat de leziuni cicatriciale corneene sau cristaliniene si nu poate fi corectat prin lentile externe, ci doar prin lentile de contact rigide si permeabile (care pot fi destul de inconfortabile pentru pacient). 2. Astigmatismul regulat - poate fi corectat prin ochelari. Astigmatismul este relativ frecvent intalnit in populatie: specialistii oftalmologi considera ca 3 din 10 copii cu varsta intre 5 si 17 ani au astigmatism. Tratamentul acestei afectiuni include atat metode chirugicale, cat si corectie externa (prin ochelari cu lentile cilindrice). Astigmatismul se masora in dioptrii. Se indica corectarea sa daca valoarea lui depaseste 1 dioptrie. In unele cazuri se poate corecta cu lentile de contact, insa indicatiile acestora sunt mai reduse comparativ cu ale ochelarilor. Astigmatismul patologic poate fi mostenit (are caracter ereditar). Adesea apare in combinatii cu alte tulburari oftalmologice de tipul miopiei sau hipermetropiei.

Cauze

Specialistii nu au descoperit deocamdata cauzele aparitiei astigmatismului si nici de ce unele persoane dezvolta aceasta boala in timp ce altele nu. Astigmatismul poate fi ereditar in aceasta situatie este prezent inca de la nastere, sau poate fi dobandit - ca urmare a unei presiuni importante exercitate de pleoape asupra corneei, a posturii inadecvate, a utilizarii prelungite a vederii la locul de munca (in special pentru observarea detaliilor). Unii copii se nasc cu astigmatism (astigmatism congenital) insa majoritatea cazurilor apar in cursul vietii. Majoritatea afectiunilor refractive au tendinta la stabilizare (din punct de vedere al dioptriilor) in jurul varstei de 25- 30 de ani. Desi cauza exacta de aparitie a astigmatismului nu se cunoaste, exista o serie de factori cu potential daunator (considerati a fi factori de risc sau agenti cu rol patogenic) cum ar fi : -Vindecari prin cicatrici ale abraziunilor sau perforatiilor corneene; -Contuzii sau alte traumatisme oculare; -Infectii oculare; -Modificari de forma ale corneei secundare interventiilor chirugicale oftalmologice. O cauza mai rara de astigmatism este cheratoconul. De fapt, acesta este o tulburare caracterizata prin deformarea cronica a corneei, insotita de scaderea vederii (ca rezultat al modificarilor de refractie). Afectiunea debuteaza la pubertate si afecteaza in special femeile. Se pare ca la baza aparitiei keratoconului se afla sinteza anormala de colagen (deoarece corneea este de natura colagenica, este si ea afectata). Evolutia cheratoconului poate fi spre indicatia realizarii unui transplant de cornee. Aceasta masura terapeutica are foarte mari sanse de reusita, iar prognosticul pacientilor este excelent - nu exista rejecte de cornee. Astigmatismul poate fi atat corneean cat si lenticular. Astigmatismul lenticular este determinat de anomalii ale cristalinului si apare intr-o serie de boli cu componenta metabolica de tipul diabetului zaharat, sindromului metabolic sau hipertensiunii arteriale (aceastea pot modifica forma cristalinului). Forma revine la normal daca nivelul glicemiei este pastrat in parametrii normali prin administrarea insulinei sau prin modificari de natura dietetica.

Simptomatologie
Pacientii cu astigmatism nediagnosticat si netratat au adesea: -Cefalee; -Oboseala oculara; -Vedere incetosata; -Acuitate vizuala scazuta in special pentru vederea la distanta.

Desi astfel de simptome sunt nespecifice si nu sugereaza imediat un astigmatism, pacientii sunt sfatuiti sa se prezinte la medic in vederea stabilirii unui diagnostic de certitudine si instituirii unui tratament adecvat. Nu exista factori de risc specifici pentru aparitia astigmatismului (in afara de un istoric familial de astigmatism) oricine poate dezvolta astigmatism, indiferent de varsta.

Diagnosticare
Medicul oftalmolog poate diagnostica astigmatismul in urma unui examen oftalmologic foarte amanuntit. Astigmatismul poate sa apara concomitent cu alte tulburari de vedere, cum ar fi miopia, hipermetropia. Din pacate, un mare procent din copiii si adolescentii cu astigmatism nu sunt diagnosticati precoce. Valoarea (masurata in dioptrii) a astigmatismului se mareste anual, de aceea pacientii sunt sfatuiti sa se prezinte anual la un consult de specialitate. Astigmatismul poate fi diagnosticat de catre un optometrist care poate sa prescrie si ochelari sau lentile de contact si de catre un oftalmolog - acesta poate acorda ingrijiri complete si mult mai complexe - de la diagnostic pana la tratament medical sau chirugical. Pentru a stabili diagnosticul de astigmatism, medicul oftalmolog poate realiza mai multe teste. Cele mai importante sunt prezentate in continuare. 1. Examinarea campului vizual Este cel mai simplu test, face parte din examinarea oftalomologica standard si ofera informatii foarte utile. Se utilizeaza un optotip (o plansa cu litere si/ sau cifre de dimensiuni standard) pe care pacientul trebuie sa il citeasca de la o distanta predeterminata (de obicei 5 metri). 2. Teste de refractie Se realizeaza cu diverse tipuri de lentile. Medicul poate utiliza un retinoscop (oftalmoscop) pentru a urmari modul in care lumina este reflectata in ochi si astfel poate stabili daca exista greseli de refractie. Utilizand apoi alte lentile, medicul va cere pacientului sa precizeze cu care dintre acestea vede cel mai clar la optotip. Dupa ce se realizeaza masuratori la ambii ochi, oftalmologul va prescrie ochelarii in functie de lentilele cu care s-a putut corecta defectul de vedere. 3. Keratometrie Keratometrul este un aparat care masoara curbura corneei. Corneele care nu au astigmatism au o curbura uniforma si simetrica, insa cele cu aceasta afectiune nu sunt uniforme. Exista doua tipuri distincte de keratometre (sau oftalmometre): Javal-Schotz si BanschLomb. Principiile keratometrului se bazeaza pe relatia dintre marimea obiectivului, marimea imaginii precum si distanta dintre suprafata reflectata si obiect. In urma masuratorilor se determina forma corneei si puterea ei de focalizare.

Keratometrul este, de asemenea, utilizat pentru prescrierea lentilelor de contact si pentru a monitoriza curbura corneei dupa interventiile chirugicale. 4. Topografia corneeana Aceasta tehnologie avansata aduce cele mai multe si detaliate informatii despre forma (curburile) corneei. Procedura mai este cunoscuta si sub denumirea de fotokeratoscopie sau videokeratografie. Este o tehnica imagistica noninvaziva folosita in oftalmologie care poate realiza o harta a suprafetei corneei. Topografia acesteia este deosebit de importanta deoarece corneea are peste 70% din puterea de refractie a ochiului. Harta tridimensionala a suprafetei corneene este utila specialistilor atat in diagnosticarea, cat si in tratarea unui numar mare de afectiuni. Procedura de realizare dureaza doar cateva secunde si este complet nedureroasa. Tratament Astigmatismul poate fi tratat cu ochelari, lentile de contact sau prin interventie chirurgicala. 1. Ochelarii cu lentile cilindrice Au o forma particulara, menita sa echilibreze forma patologica a corneei (care determina tulburarile de acuitate vizuala). Ochelarii sunt utili pentru vederea la distanta. Daca pacientul priveste insa prea mult timp in jos, imaginile pot aparea distorsionate. Unii specialisti sunt de parere ca daca defectul este mic, astigmatismul poate fi lasat necorectat. Daca insa pacientul are ochelari, ajunge sa se obisnuiasca cu ei in aproximativ o saptamana. In cazul in care vederea ramane in continuare neclara, pacientii sunt sfatuiti sa se adreseze medicului pentru a li se prescrie alte lentile si pentru a li se verifica ochelarii pe care deja ii au. 2. Lentile de contact Exista lentile de contact speciale care pot corecta astigmatismul. Lentilele obisnuite isi modifica pozitia cand persoana clipeste (se rotesc). Lentilele pentru astigmatism au, insa, capacitatea de a reveni la pozitia intiala ori de cat ori pacientul clipeste. 3. Interventiile chirugicale Astigmatismul poate fi tratat cu laser. Metoda isi propune sa remodeleze corneea astfel incat aceasta sa poata focaliza lumina mult mai bine. Se considera ca tratamentul chirugical este singurul tip de tratament care poate sa corecteze efectiv cauza de aparitie a acestui defect. Interventia se realizeaza cu pacientul sub anestezie locala (cateva picaturi de anestezic oftalmic previn durerea). Se realizeaza un fald mic printr-o incizie foarte fina. Faldul de

tesut corneean este apoi ridicat si tras inapoi pentru ca portiunea centrala sa devina accesibila tratamentului cu laser. Se trece la excizarea unor mici fragmente de cornee (din partea interna) si la sfarsit faldul se trece peste zona de lucru pentru a se acoperi corneea interna. Se administreaza picaturi oftalmice cu antibiotice si antiinflamatoare pentru a se preveni instalarea unor eventuale complicatii. Dezavantaje ale acestei operatii: -Pacientii pot prezenta xeroftalmie; -Pacientii pot sa perceapa un halou in jurul luminilor puternice, in special noaptea, care poate fi foarte deranjant; -Se poate mentine indicatia de ochelari chiar si daca pacientul este operat pentru alte defecte de vedere (miopie). 4. Keratotomia astigmatica Este o procedura chirurgicala utilizata in tratamentul astigmatismului care are la baza keratotomia radiala. In cadrul acestei tehnici se realizeaza mici incizii in cornee, in zonele strategice, unde unghiurile sunt cele mai ascutite. In urma keratotomiei corneea devine capabila sa focalizez mult mai precis lumina pe retina. Aceasta metoda este inlocuita insa treptat cu procedurile laser.