KERATOMETRIA Cercetarea topografic a corneei, denumit keratometrie sau keratografie, este utilizat pentru a msura curbura corneei i a detecta

diverse neregulariti ale formei acesteia. Examinarea din lateral ntr-un plan paralel cu irisul a profilului corneei i de deasupra, atunci cnd ochiul se rotete n jos, pleoapa superioar fiind tras n sus, permite evidenierea unor abateri de form grosolane. Aceste msuratori dau informaii i despre puterea de focusare, precum i dac este prezent astigmatismul. Alte utilizri ale keratometriei includ calcularea puterii intraoculare a cristalinului n vederea operaiei de cataract, adaptarea lentilelor de contact, monitorizarea corneei dup o operaie. n ultimii ani au fost dezvoltate metode sofisticate de keratometrie, cuplate cu analize asistate de calculator i afiarea pe un monitor a formelor corneei. Aceste metode, combinate cu o camer video i un dispozitiv de stocare, sunt cunoscute sub denumirea de videokeratografie. Topografierea corneei are rdcini vechi. n 1880, oftalmologul portughez Antonio Placido a creat un disc pictat cu inele alternative albe i negre, reflectat n cornee. Acest dispozitiv este cunoscut sub denumirea de discul Placido. Acele inele se reflectau pe epiteliul corneean ca nite linii de contur.

n 1896, Allvar Gullstrand a ncorporat discul n oftalmoscopul su, examinnd fotografii ale corneei prin microscop i a putut calcula manual curbura corneei printr-un algoritm numeric. Apoi, n 1950, compania Wesley-Jessen a utilizat o sfer curbat pentru a reduce defectele de cmp. Curbura corneei poate fi determinat prin comparaia pozelor inelelor cu imagini standard. n anii 80, fotografiile au fost digitizate i analizate de ctre calculator. A urmat imediat automatizarea acestui proces videokeratografia, n care inele concentrice de dimensiuni i mrimi deja stabilite sunt proiectate pe cornee i apoi sunt msurate mrimile i distanele reflexiilor. Folosind diveri algoritmi, aceste msuratori sunt comparate cu mrimi i distane standard i astfel, poate fi construit imaginea suprafeei anterioare a corneei. O asemenea metod se bazeaz pe reflexia specular a inelelor concentrice ale filmul lacrimal, care este foarte reflectant. Aceste imagini bidimensionale datorate

reflexiei sunt folosite pentru a construi imaginea tridimensional. Aceasta este cea mai mare limitare a discului Placido. Datele bidimensionale rezultate sunt insuficiente uneori pentru a construi o hart tridimensional. Diverse neregulariti pot s nu fie n mod adecvat reflectate de cele dou dimensiuni i astfel, o imagine tridimensional corect i exact nu poate fi alctuit. Metoda exclude de multe ori i msurarea diverselor pri ale corneei, datorit limitrilor mecanice. De exemplu, reflexia centrului discului nu furnizeaz nici o informaie sistemului. n acest fel, o arie de 1mm sau chiar mai mare va fi exclus din cartografiere. Pot fi, de asemenea, poriuni ale suprafeei corneei care sunt obscure i nu se pot observa prin aceast metod. Toate aceste limitri pot duce la erori de 1-2 dioptrii, uneori mai mari ctre periferie.

Pentru msurarea curburii suprafeei anterioare a corneei se folosete keratometrul sau oftalmometrul. Acesta a fost inventat de oftalmologul francez Samuel Hankins n anul 1880. Keratometrul folosete relaia dintre dimensiunea obiectului (O), dimensiunea imaginii (I), distana dintre suprafaa reflectant i obiect (d) i raza suprafeei reflectante (R). Rezult astfel relaia: R=2dI/O Exist dou variante distincte de determinare a lui R: - keratometrele de tip Javal-Schiotz, care au o mrime fix a imaginii i sunt de tipul dou poziii; - keratometrele de tip Bausch&Lomb, care au o mrime fix a obiectului i sunt de tipul o poziie. Keratometrul de tip Bausch&Lomb Acesta este un keratometru de tipul o poziie i informaiile citite sunt sub form de dioptrii. Ceea ce l caracterizeaz este faptul c mrimea obiectului este fix, iar mrimea imaginii este variabil. Razele reflectate sunt trecute printr-un disc Scheiner cu 4 orificii dou dintre ele sunt folosite pentru focusarea mirelor la o distan focal fix, celelalte dou pentru dublare cu ajutorul prismei duale. Instrumentul se bazeaz pe un design Helmholtz, care are dou prisme manevrabile orientate vertical si orizontal. Aceasta creeaz dou imagini ajustabile, n plus fa de imaginea original, una deasupra si cealalt la stnga. Prin ajustarea distanei dintre ocular i prism, puterea efectiv a acestor prisme se poate modifica. Dac distanta descrete, puterea prismatic descrete i ea. Aceasta duce la scderea mrimii imaginii de-a lungul direciei prismei, mutnd imaginea duplicat mai aproape de original. Dac distana dintre ocular i prism crete, atunci crete i deplasarea prismatic. Deoarece sunt 2 prisme, fiecare aliniat perpendicular pe cealalt, axele minor i major se pot msura independent, fr a ajusta orientarea instrumentului pentru a trece de la un plan principal la cellalt.

Procedura de urmat n cazul keratometrelor Bausch&Lomb: - se stinge lumina din camer, pentru a face mirele mai vizibile. Se deschide instrumentul. Se aranjeaz pacientul cu fruntea i brbia pe suporturi. - pacientul trebuie s se uite n centrul instrumentului i s nchid cellalt ochi. Se aliniaz keratometrul cu axa optic a ochiului. Acum pacientul trebuie s deschid ochii. - n acest moment, cnd se privete prin ocular, se vor vedea mirele. Se ajusteaz mnerul de focusare, aliniamentul i nlimea pentru a focaliza cercul dublu ntr-un singur cerc clar, care are crucea n centru. - focalizarea trebuie ajustat constant pe parcursul procesului de msurare, deoarece cele mai mici micri ale capului vor defocaliza mirele. - citirea orizontal se obine prin rotirea cilindrului de msurare orizontal pn cnd se suprapun semnele (+). Dac nu exist astigmatism, axa nu va face diferen la citire i poate fi lsat la 180. - citirea vertical se obine prin rotirea cilindrului de msurare vertical pn cnd se suprapun semnele (-). - axa orizontal se citete de la semnul orizontal, iar cea vertical se citete de la semnul de deasupra keratometrului.

Poziia mirelor cnd nu sunt focalizate

Poziia mirelor cnd sunt focalizate (observai c reticulul este centrat n cercul din dreapta jos)

A - decalare vertical a semnelor (+) ce indic astigmatism B - aliniere corect pentru a putea msura axele

A - aliniere corect a axelor B semnele (+) se suprapun la msurarea orizontal

Semnele ( -) se suprapun la poziia corect pentru msurarea pe vertical

Keratometrul de tip Javal-Schiotz Acesta este un keratometru de tipul dou poziii, care folosete o imagine fix i o mrime a obiectului ajustabil pentru a determina raza de curbur a suprafeei reflective a corneei. Folosete 2 mire auto-luminoase (obiectul), una este un ptrat rou i cealalt are un design verde n form de scar. Amndou culiseaz pe o traiectorie circumferenial pentru a menine o distan fix fa de ochi. Mrimea obiectului este ajustabil prin manevrarea mirelor de-a lungul traiectoriei, schimbnd distana dintre ele. Imaginea reflectat este dublat de o prism Wollaston, care permite astfel ca oricare parte a imaginii dublate s fie aliniat, iar orice micare a ochiului s se anuleze astfel nct ambele imagini s se mute cu aceeai magnitudine i n aceeai direcie. O prism Wollaston utilizeaz proprietatea de polarizare a luminii pentru a mpri o singur imagine n dou separate, identice vizual dar polarizate opus. O dat ce mirele sunt focalizate, singura variabil rmne mrimea obiectului, care este calibrat pentru a msura raza suprafeei reflective. Pentru a avea rezultate exacte, este important ca instrumentul s rmn focalizat. i acest keratometru folosete principiul Scheiner, comun la instrumentele autofocale (razele reflectate convergente care vin prin ocular sunt vzute prin dou orificii separate simetrice). Deoarece razele care trec prin fiecare orificiu vor avea aceeai vergen, ele se vor ntlni la un moment dat. Ajustnd distana dintre obiect i suprafaa reflectiv, vergena razelor poate fi modificat pn cnd se obine focalizarea, corelat cu punctul focal fix al ocularului.

Procedura de urmat n cazul keratometrelor Javal-Schiotz: - se stinge lumina din camer, pentru a face mirele mai vizibile. Se deschide instrumentul. Se aranjeaz pacientul cu fruntea i brbia pe suporturi. - se ajusteaz ocularele. - pacientul trebuie s nchid cellalt ochi i s se uite ctre punctul fix luminos. Se orienteaz tubul optic al aparatului ctre cornee, prin ajustarea orizontal i vertical a joystick-ului i prin rotirea instrumentului cu ajutorul butonului de control. - se privete prin ocular i se focalizeaz mirele, folosind joystickul, prin mutarea instrumentului nspre i dinspre cornee. - meninnd mirele centrate, se rotete butonul de control pn cnd mira roie i cea verde se ating. Se rotete instrumentul utiliznd acelai buton de control, pn cnd liniile negre din centrele celor dou mire formeaz o linie continu. Astfel se determin corect axa orizontal. - acum se face citirea orizontal prin reajustarea butonului de control pentru a fi sigur c cele dou mire sunt una lng cealalt, doar atingndu-se, n timp ce se pstreaz poziia corect a axei. - pentru a obine citirea vertical, se utilizeaz butonul de control pentru a roti instrumentul cu 90 fa de poziia curent. Se repet apoi procedura de la citirea orizontal. Se poate observa uor dac exist sau nu astigmatism. Dac cele 2 mire s-au separat ori s-au suprapus n noua poziie, crend o zon colorat n alb, atunci acea zon reprezint astigmatism. Numrul de pai colorai n alb reprezint numrul dioptriilor de astigmatism.

In figura superioar stnga mirele se ating dar liniile centrale nu sunt aliniate, ceea ce indic astigmatism i planul de msurare nu coincide cu unul din planele principale ale ochiului Atunci cnd planul de msurare coincide cu unul din planele principale ale ochiului se obine imaginea din figura de sus- dreapta, dac nu este realizat reglajul complet al distantei dintre mire, sau imaginea din figura de jos, ce indic un reglaj complet

Un alt semn de astigmatism este suprapunerea sau deprtarea mirelor (figura din partea superioar) la rotirea aparatului cu 90o faa de poziia iniial, dup ce fusese obinut un reglaj complet pentru poziia initial a aparatului (figura din partea inferioar)

Pachometria reprezint msurarea grosimii (adncimii) corneei. Aceasta nu este o tehnologie nou. A fost folosit n examinarea de rutin atunci cnd corneea era suspectat de vreo boal. Msurarea grosimii corneei are o mulime de aplicaii clinice: - la glaucom, pentru msurarea presiunii intraoculare; - la msurtorile din keratomie, radiale i astigmatice, pentru a evita perforarea corneei; - la chirurgia refractiv cu laser-ul, pentru a evita ectasia corneeal; - la dereglri ale funcionrii endoteliului corneeal, pentru a monitoriza schimbrile de grosime ale corneei; - n cazuri de traum chirurgical, pentru a monitoriza umflturile corneei i eficacitatea tratamentului. Pachometria poate ajuta la evaluarea tratamentului medical necesar i este, de multe ori, un mijloc de evaluare a progresului bolii. Grosimea corneei este un criteriu important n evaluarea riscului post-operator de decompresie corneeal, precum i n determinarea abordrii chirurgicale celei mai potrivite. Pachometria corneeal secvenial este folosit la analiza evoluiei bolii corneene sau la chirurgia ce afecteaz grosimea corneei. Dei pachometrul cu ultrasunete poate fi util pentru a confirma subirimea corneei la pacienii suspeci de keratoconus, videokeratografia este cea mai precis i sofisticat metod de a confirma prezena acestei afeciuni. Pachometria singur nu ar trebui folosit ca instrument de diagnosticare a keratoconusului datorit unei variatii mari a valorilor msurtorilor la populaia normal. Msurarea grosimii corneei a fost apreciat recent ca un element important al managementului pacienilor diagnosticai cu glaucom, precum i cei cu risc mare de dezvoltare al glaucomului. Grosimea corneeal central este cea care influeneaz n mod deosebit msurarea presiunii intraoculare.Aceast presiune este singurul factor cunoscut a fi influenabil la tratamentul glaucomului. Tonometria de aplanare Goldmann este standardul de baz n msurarea presiunii intraoculare. Acest tip de tonometrie folosete o sond special pentru a apaltiza o parte a corneei. Presiunea intraocular este determinat de greutatea necesar pentru a aplatiza corneea. Grosimea corneeal central la un ochi sntos este de aprox. 545 micrometri ( m). O cornee central subire (490 poate explica sc m) derea cmpului vizual n ciuda msurtorilor normale de aplanare ale presiunii intraoculare, deoarece aceste msurtori nu reflect presiunea intraocular real foarte ridicat. O cornee central groas (610m) poate explica presiunea intraocular mare asociat cu un cmp vizual ntins, datorit unei presiuni intraoculare reale sczute. Msurarea grosimii centrale a corneei ajut la interpretarea rezultatelor msurtorilor presiunii intraoculare. n prezent, nu exist o formul unic de calculare a presiunii intraoculare, deoarece relaia dintre grosimea central a corneei i presiunea intraocular nu este linear i nu exist un algoritm universal acceptat. Pentru a exemplifica justificarea necesitii msurrii grosimii corneei, un studiu de tratare a hipertensiunii oculare a stabilit c grosimea corneei reprezint factorul de risc pentru glaucom. Studiul a dorit s determine dac reducerea presiunii intraoculare ar putea preveni sau ntrzia pierderea cmpului vizual i/sau deteriorarea discului optic la pacienii cu presiune intraocular mare i, n acelai timp, s adune date care s ajute la identificarea pacienilor cu risc mare de dezvoltare a glaucomului cu unghi deschis i a celor care ar putea beneficia de tratament medical din timp. Subiecii cu hipertensiune ocular (n=1,636) considerai a avea un risc moderat de dezvoltare a glaucomului cu unghi deschis au fost supui unei observri permanente. Criteriile de

selecie ale pacienilor au inclus o presiune intraocular de 24-32 mm Hg la cel puin un ochi i 21-32 mm Hg la cellalt ochi. Tratamentul medical a constat din ageni anti-glaucom. Rezultatele studiului au artat c o reducere moderat a presiunii intraoculare poate fi obinut i meninut pe parcursul unei perioade medii de 72 de luni. Printre primele tehnici utilizate, s-a folosit metoda cu biomicroscopul cu lamp cu fant. Aceasta const n proiectarea pe cornee a unui fascicul ngust cu lungime mai mare dect jumtatea diametrului corneeal. Axa microscopului face un unghi de circa 60 cu direcia fasciculului incident. Pentru fixarea ochiului pacientului, biomicroscoapele cu lamp cu fant au un dispozitiv special care realizeaz inta luminoas. Se evalueaz calitativ variaia grosimii corneei de la centru spre margine (mai subire la centru). Pentru a estima grosimea corneei mai precis, se poate ajusta pe ea o lentil de contact corneean cu grosime cunoscut. Lentila servete astfel ca element de referin. Grosimea corneei la centru este de 0,500,52mm i la margine de 0,68-1,1mm. Grosimea periferic scade dup 50 de ani. La purttorii de lentile de contact, grosimea stromei e mai mare. n ultimii ani au fost introduse n practic mai multe tehnologii optice, care ofer avantajele unei tehnici ce nu necesit contactul cu corneea, precum i determinri obiective ale centrului corneei. Aceste tehnologii includ: interferometrie de coeren parial, tomografie de coeren optic, topografie cu fant de scanare. n prezent, cele mai cunoscute tehnici de pachometrie sunt: reflectometria optic de joas coeren (fig.a) i pachometria cu ultrasunete (fig.b).

Cea mai folosit metod de msurare a grosimii corneei n prezent este pachometria cu ultrasunete. Studii recente au artat c aceast metod are un grad nalt de intraoperare, interoperare i reproductibilitate. ns, metoda necesit contact corneeal i astfel, msurtorile pot conduce la citiri mai mici, ca rezultat al deformrii esutului. Plasarea sondei exact pe centrul corneei este dependent de operator i poate fi fcut prea brutal, iar plasarea n afara centrului corneei poate conduce la msurtori mai mari dect grosimea real a corneei. n plus, alte griji suplimentare care deriv din folosirea acestei metode sunt discomfortul pacientului i riscul de infectare. Pachometrul cu ultrasunete msoar, pe lng grosimea corneei, i lungimea axial a ochiului. Energia ultrasunetelor este emis de ctre sond, ce acioneaz att ca transmitor, ct i ca receptor. O parte a energiei este reflectat napoi la sond sub forma unui ecou atunci cnd unda atinge suprafaa de separaie ntre dou medii

corneene. Datele de msurare (grosimea corneei, adncimea camerei anterioare, grosimea cristalinului, distana de la cristalin la retin) pot fi calculate n funcie de timpul de ntoarcere al ecoului dup reflexia unei pri din energia undei la suprafeele de separaie ntre mediile oculare, n funcie de vitezele de propagare ale undei n diverse medii oculare, pre-setate n aparat (aceasta este o sursa de eroare, deoarece aceste viteze medii, determinate pentru un numr mare de pacieni, pot s difere de vitezele reale pentru pacientul studiat).

Pachometrul cu ultrasunete Pachometria cu ultrasunete are ca avantaje: - ofer un grad ridicat de precizie, posibilitate de repetare intra-interocular i eficien ca timp; - precizia variaz ntre 3 i 38 de microni; - unele instrumente cu ultrasunete pot diferi destul de mult, pn la 50-75 de microni; - ca dezavantaje necesit anestezie, contact corneeal i sond de centrare. O alt metod de msurare a grosimii corneei este cu ajutorul pachometrelor care folosesc lumina n locul ultrasunetelor i sunt sisteme fr contact corneeal. Dintre acestea, cele mai cunoscute sunt: reflectometrul optic de joas coeren i dispozitivul Pentacam. Reflectometrul optic de joas coeren este un instrument care poate fi montat la o lamp cu fant. Pacientul este aezat normal n dreptul lmpii cu fant i se va uita direct n fasciculul laser axial de culoare roie. Instrumentul emite i un al doilea fascicul laser diagonal, mai jos, rezultnd astfel 2 puncte luminoase reflectate de cornee de cte 0,1 mm. Operatorul se uit prin microscopul cu lamp cu fant i mic mana pn cnd cele 2 puncte converg ntr-unul singur n centrul pupilei, determinnd distana de lucru corect a instrumentului. Micri ulterioare ale manei aduc punctul n centrul corneei. Raza de lumin infraroie de msurare este coaxial la raza roie laser. Datorit diferenelor indicelui refractiv care apar la interfaa aercornee i interfaa cornee-camera anterioar, raza de msurare este reflectat de la

suprafeele corneeale anterioar i posterioar. Aceste reflexii se ntorc la detector numai cnd raza de lumin infraroie lovete perpendicular suprafeele corneeale din fa i din spate. Numai n caz de inciden perpendicular pe ambele suprafee corneeale, sunt semnale de interferen generate de la ele; n acest caz, un singur punct al grosimii corneei poate fi calculat, bazndu-se pe timpul de ntrziere dintre cele 2 semnale. Operatorul identific incidena perpendicular pe suprafaa corneeal frontal datorit unui sunet produs de main. Urmeaz micri uoare ale manei, care duc la inciden perpendicular a razelor pe ambele suprafee ale corneei, anterioar i posterioar. n aceast situaie, maina produce un sunet mai puternic i nregistreaz grosimea central a corneei. Citiri repetate sunt realizate automat, iar deviaia standard este prezentat pe ecran. Reflectometria optic de joas coeren are o serie de avantaje: - este o metod de msurare a grosimii corneei care nu necesit contact, deci nici anestezie; - are o precizie excelent, ntre 1 i 2 microni; - utilizeaz laser-ul pentru a se focaliza pe orice segment al corneei; - permite succesiunea rapid a msurtorilor fr a fi nevoie de ajustare a pachometrului; - raza de msurare are 100 microni n diametru, spre deosebire de diametrul milimetric al razei la pachometrele cu ultrasunete.

Pachometru Haag-Streit cu lamp cu fant i dispozitiv laser

Propagarea fasciculului laser i informaiile afiate Sistemul Pentacam utilizeaz o camer foto rotativ Scheimpflug pentru a analiza segmentul anterior al ochiului. Printr-o singur scanare, instrumentul furnizeaz imagini bi i tri-dimensionale ale segmentului anterior, topografia corneeal anterioar i posterioar, pachometria corneeal complet i densiometria opacitilor cristalinului. Pacientul st cu brbia i fruntea rezemate n locurile prestabilite i privete fix drept nainte. Operatorul vede o imagine n timp real a ochiului pacientului pe ecranul unui computer, iar maina marcheaz marginea pupilei i centrul, i poate focaliza manual i centra imaginea. Pe ecran apar sgei care ghideaz operatorul n centrarea instrumentului pe axele orizontal, vertical i anteposterioar. Pentru a reduce variabilele dependente de operator, se poate folosi modul automat. n acest mod, instrumentul determin automat cnd focalizarea i alinierea corect cu centrul corneei au fost atinse, iar apoi realizeaz scanarea. n mai puin de 2 secunde, camera rotativ captureaz pn la 50 de imagini ale segmentului anterior, n timp ce micrile ochiului sunt capturate de o a doua camer foto i corectate simultan. Fiecare imagine const n 500 de puncte de msurare. Se utilizeaz un software matematic pentru a detecta marginile din fiecare imagine (seciune luminoas prin cornee), inclusiv epiteliul i endoteliul corneei i este construit un model matematic tridimensional al segmentului anterior. Suprafaa anterioar a corneei este calculat fr distorsiuni optice i filmul lacrimal nu are nici un efect asupra msurtorilor. Fiecare strat succesiv, cum sunt suprafaa posterioar a corneei i suprafaa anterioar a cristalinului, se calculeaz prin trasarea razelor, calculele lund n considerare distorsiunea optic. Msurtorile pachometrice uni-punctuale ale ntregii corneei sunt calculate pornind de la suprafeele anterioar i posterioar calculate. Deoarece centrul corneei este msurat n mod repetat n timpul procesului de rotaie a imaginii, se pot obine determinri foarte exacte ale grosimii corneeale centrale.

Sistemul Pantacam

Ochiul scanat cu Pentacam

Program de detectare a keratoconusului, bazat pe date topografice ale suprafeei corneeale anterioare si date pachometrice despre stabilitatea corneei

Imagine a segmentului anterior al ochiului cu camera Scheimpflug

Model schematic tridimensional al segmentului anterior al ochiului i valorile keratometrului

Hart cu informaii suplimentare despre segmentul anterior al ochiului

Analiza densitii cristalinului (imagine cu camera Scheimpflug)

Topografia corneei suprafaa anterioar (fiecare punct poate fi evaluat printr-un click al mouse-ului)

Topografia corneei suprafaa posterioar

Variaia grosimii corneei artat n culori; fiecare punct poate fi selectat i evaluat individual printr-un click de mouse

Privire de ansamblu cele mai importante msurtori

Harta de nivel a suprafeei anterioare

Harta de nivel a suprafeei posterioare

Model virtual tridimensional al segmentului anterior al ochiului

Valorile keratometrului pentru suprafaa anterioar i posterioar a corneei; grosimea corneei prin centrul pupilei i la marginea ei

Imagine prin sistemul Pentacam

Msurare manual a segmentului anterior al ochiului; se poate msura diametrul camerei anterioare sau distana dintre iris i suprafaa posterioar a corneei

Modul de funcionare automat sgeile roii indic direcia n care trebuie micat unitatea

Iridectomie