CAPITOLUL V

CMPUL VIZUAL
Definiie
Cmpul vizual (CV) este reprezentat de totalitatea punctelor din spaiu care-i
proiecteaz imaginea pe retina atunci cnd ochiul (CV monocular) sau ochii (CV
binocular) se afl imobili n poziie primar.
Explorarea CV furnizeaz informaii topografice asupra ntregului analizator
vizual n cele trei segmente ale sale (de recepie, de transmisie i central) permind:
-aprecierea sensibilitii retinei;
-localizarea topografic a leziunilor pe cile optice;
-aprecierea sediului i ntinderii leziunilor scoarei cerebrale.
Examinarea CV permite diagnosticul pozitiv i topografic al diferitelor leziuni
precum i urmrirea evoluiei afeciunii.
CV poate fi :
-monocular unde datorit proeminenelor osoase faciale, limitele periferice
fiziologice sunt: superior la 45-500, nazal la 50-600, inferior la 60-800 i temporal la 80900;
-binocular se obine prin suprapunerea celor dou cmpuri vizuale monoculare
prin partea lor nazal. n mijlocul acestui cmp comun (120 0 central) vederea este
binocular; de fiecare parte se afl o zon de 30 0 de percepie monocular (fig.V.1).

Fig.V.1 CV monocular i binocular

Elemente anatomo-fiziologice
Retina prezint o serie de particulariti care imprim anumite caractere
cmpului vizual:
-exist o reducere a celulelor receptoare de la centru spre periferie, fapt ce
determin o diminuare corespunztoare a sensibilitii retiniene. Se delimiteaz astfel
zone de sensibilitate identic sau zone de izoacuitate numite izoptere de sensibilitate;
-absena celulelor senzoriale la nivelul papilei nervului optic se traduce printr-o
zon de insensibilitate n cmpul vizual numit pata oarb; papila fiind situat de
partea nazal i puin superior fa de fovee, pata oarb este situat n partea
temporal a CV i sub meridianul orizontal;
-absena bastonaelor la nivelul foveei determin un scotom central fiziologic la
ntuneric.
Axonii celulelor ganglionare ce formeaz stratul fibrelor nervoase retiniene sunt
distribuite ntr-un model caracteristic n traiectul lor spre capul nervului optic. Astfel,
fibrele ce provin din retina central urmeaz un traseu orizontal spre nervul optic
formnd fasciculul papilo-macular; fibrele ce provin din retina temporal periferic
56

urmeaz un traseu arcuat n jurul maculei formnd fibrele arcuate superotemporale i

inferotemporale, iar fibrele din retina nazal converg direct spre nervul optic. n plus,
fibrele din retina periferic au un traiect mai aproape de coroid i sunt localizate la
periferia nervului optic, n timp ce fibrele situate mai aproape de capul nervului optic
au un traiect mai aproape de vitros i ocup o poziie central n nervul optic (fig.V.2).

Retina

N.O.

Fig.V.2 Reprezentarea retinotopic a fibrelor nervoase retiniene.

DETERMINAREA CMPULUI VIZUAL

Explorarea CV urmrete:
-evidenierea zonelor de izosensibilitate cromatic, morfoscopic sau luminos
diferential (perimetria cinetic);
-msurarea pragului sensibilitii (perimetria static).
Factori care influeneaz CV
Factori ce depind de stimul:
-luminana fondului (scotopic, mezopic sau fotopic);
-suprafaa i culoarea testului;
-viteza de deplasare i durata de prezentare a testului.
Factori ce depind de subiectul examinat
-adaptarea retinian;
-refracia pacientului;
-diametrul pupilar (CV ngustat n mioz);
-cooperarea pacientului.
Metode de examinare
Clasificare
dup maniera de prezentare a testului: n micare (perimetrie cinetica) sau
static (perimetrie static);
dup valoarea de stimulare a testului:
-liminar determin valoarea luminozitaii prag ce produce stimularea n diferite
puncte ale CV fiind o metod cantitativ. Pragul vizual ntr-un anumit punct din retin
este reprezentat de luminana la care 50% din stimuluii prezentai vor fi identificai de
pacient;

57

-supraliminar prezint stimuli cu nivele peste valoarea prag n diferite puncte

ale CV fiind o metod calitativ. intele ce sunt detectate indic o funcie vizual
normal, iar cele ce nu sunt vzute reflect arii de scdere a sensibilitaii vizuale;
-frecvena critic de fuziune urmrete ineria aparatului vizual n faa unui
stimul intermitent; un astfel de stimul cu frecven progresiv crescnd este proiectat
n anumite puncte ale retinei. n momentul n care stimulul este perceput continuu, se
citete valoarea acestui parametru;
-metoda Armaly-Drance combin tehnica de explorare static i dinamic i
permite caracterizarea CV ntr-un timp relativ scurt;
dupa maniera de execuie: manuale i automate.
Tehnicile de perimetrie automat prezint avantaje deosebite:
-fiind metode statice dau rezultate mult mai precise;
-elimin subiectivismul examinatorului;
-permit monitorizarea perfect a fixaiei;
-exist posibilitatea de a retesta automat punctele anormale;
-permit o gama variat de programe de testare a CV.
Metode cinetice
Implic prezentarea unui stimul cu luminozitate cunoscut n micare dinspre
nevzut spre vzut pn cnd pacientul raporteaz c stimulul a fost perceput.
Metodele cinetice nu sunt optime pentru examinarea unor arii cu depresie relativ a
CV, de aceea nu sunt sensibile n detecia deficitelor precoce, dar sunt relativ usor i
rapid de realizat.
Principalele metode cinetice sunt:
-metoda prin comparaie;
-cu ecran plat: campimetria, angioscotometria, skiascotometria;
-cu cupol: perimetria Goldmann etc.
Metoda prin comparaie permite obinerea de informaii grosiere privind CV,
dar poate fi efectuat fr un aparat special.
Tehnic
-pacientul i examinatorul se plaseaz la o distant de 60 -100 cm astfel nct
ochii s fie plasai la aceeai nlime;
-att pacientul ct i examinatorul si nltur ochelarii (ngusteaz CV);
-pacientul i examinatorul acoper ochiul de aceeai parte (de exemplu pentru
determinarea CV la OD pacientul acoper OS iar examinatorul OD);
-pacientul va fixa tot timpul ochiul examinatorului;
-examinatorul va plasa la mijlocul distanei dintre ei un obiect (indexul) pe care
l va deplasa treptat n cele 4 sau 8 direcii ale privirii dinspre nevzut spre vzut,
respectiv dinspre periferie spre centru. Deplasarea obiectului (indexului) se face
segmentar, iar dup fiecare deplasare se solicit pacientului s afirme dac a vazut
sau nu acest obiect. Dup ce pacientul a vzut obiectul, deplasarea acestuia se
continu n acelai mod pn n centru (permite evidenierea unor scotoame).
-rezultatul se interpreteaz funcie de simultaneitatea perceperii de ctre
pacient i examinator a obiectului i va fi raportat la CV al examinatorului.
Perimetria Goldmann este cea mai folosit metod perimetrie cinetic.
Instrumentul const ntr-o cupol hemisferic cu raza de 30 - 33 cm iar fondul este alb
mat; posed un sistem constant de iluminare al fondului i un proiector de test cu un
indice mobil, cu suprafaa i intensitatea luminoas variabil, n timp ce fondul
rmne fix ca valoare. Suprafaa testului scade n progresie geometric de la V la O
iar intensitatea luminoas crete n progresie geometric de la 1 la 4 (fig.V.3).
Cu aceste valori se pot realiza unele perechi (V/1; IV/2; III/3; II/4), care au egal
eficiena luminoas relativ i cu care se pot trasa izoptere identice numite izoptere
echivalente de sumaie. Instrumentul permite trasarea a 24 izoptere pentru fiecare
nivel de luminan al fondului; 7 din aceste izoptere sunt izoptere echivalente de
sumaie. n general se consider c este suficient explorarea a 4 - 5 izoptere (fig.V.3),
dar dintre acestea unul trebuie s nconjure ct mai strns pata oarb. n alegerea lui
58

trebuie s se in cont de scderea sensibilitii retiniene cu vrsta, care dup 45 ani

determin pierderea cte unui izopter la fiecare 20 - 25 ani: la 65 ani izopterul I/1,
iar la 85 ani izopterul I/2 exclud pata oarb.
Fig.V.3 nregistrarea unui CV normal n perimetria Goldmann (stnga); treptele
de marime i de
mm2.
intensitate ale spotului (dreapta). Nr.
0
I
II
III
IV
V

1/16
1/4
1
4
16
64

Nr.
1
2
3
4

asb.
31.5
100
315
1000

Tehnic
-reglarea luminanei fondului la nivel fotopic, mezopic sau scotopic;
-subiectul cu ochiul congener ocluzat este lsat 5 minute cu brbia aezat n
mentonier, pentru preadaptare. n acest timp i se explic regulile pe care trebuie s
le respecte pentru o bun colaborare (fixare strict central, rspuns prompt prin da
i nu la apariia sau dispariia spotului);
-se alege nivelul de iluminare i dimensiunea spotului;
-se plaseaz diagrama perimetric, se noteaz diametrul pupilar;
-se centreaz ochiul examinat prin vizor;
-se anun pacientul c proba ncepe;
-cu ajutorul tamburului spotul este deplasat pe un meridian dinspre nevzut
spre vzut cu viteza constant (50/sec.) pn cnd bolnavul l observ; n acest
moment spotul este stins i se continu apoi deplasarea pn n centru. Se trece
ulterior pe alt meridian. Latitudinea observrii este punctat pe diagram.
Ca o regul general, conversaia trebuie redus la minimul pentru a nu obosi
bolnavul. De asemenea, fixaia trebuie permanent controlat i corijat.
Avantaje:
- ofer o imagine global asupra CV foarte corect n periferie , mai puin
corect n regiunea central, cu informaii destul de precise privind forma i suprafaa
deficitelor.
Dezavantaje:
-nu d informaii despre intensitatea deficitelor;
-durata relativ mare pentru o explorare complet(20).
Metode statice
Perimetria static implic prezentarea unor stimuli cu luminozitate variabil
n aceeai poziie, pentru a obine limita vertical (profunzimea) a CV. Perimetria
static manual nu se mai utilizeaz, n schimb perimetrele computerizate reprezint
metoda cea mai ntrebuinat. Dintre perimetrele automate cel mai larg utilizate sunt
Humphrey Field Analyser, perimetrul Dicon i Octopus. Aceste aparate au o baz de
date ce caracterizeaz subiecii normali, fa de care se face analiza computerizat a
fiecrui test efectuat. n plus aceste aparate cuprind diverse programe adaptate

59

fiecrui tip de patologie; special pentru zona central a CV, pentru periferie sau pentru
ntreg CV.
Exist dou tehnici principale de testare n perimetria static:
*tehnica prag (liminar sau threshold) utilizeaz un stimul stationar cu
intensitate variabil pentru a msura pragul vizual la o anumit poziie n CV. Este o
metod sensibil n a detecta i localiza depresii relative ale CV ;
*tehnica supraliminar (suprathreshold sau screening) const n prezentarea
unui stimul cu o intensitate dat, constant, ce permite sesizarea lui n orice parte a
CV.
Perimetria static msoar sensibilitatea luminoas diferenial a stimulului
fa de iluminarea constant de fond. Pragul acestei sensibiliti reprezint
luminozitatea stimulului care abia este perceput (n termeni matematici reprezint
luminana stimulului care este perceput n 50% din prezentrile repetate). Majoritatea
perimetrelor automate utilizeaz determinrile logaritmice exprimate n decibeli (dB),
n care 1dB = 0.1u.log. (10dB = 1u.log.).
Sensibilitatea retinian i intensitatea stimulului sunt invers proporionale: celei
mai reduse sensibiliti retiniene nregistrate prin cea mai mic valoare n dB, i
corespunde cel mai luminos stimul.
Tehnic
-verificarea refraciei i determinarea celei mai bune AV cu corecie pentru
distan;
-dilatarea pupilei dac aceasta este mai mic de 3mm;
-se explic pacientului care este scopul perimetriei i ce se ateapt de la el.
Pacientul va trebui s fixeze lumina spotului de culoare galben ce apare permanent n
centrul cupolei; n jur vor aprea spoturi luminoase albe cu diferite mrimi i
intensiti. Pacientului i se explic s nu priveasc dup acele spoturi dar s
semnalizeze receptionarea lor prin apsare pe un buton pe care-l va ine n mn;
-se alege tipul de test dorit;
-se introduc datele personale ale pacientului (numele, data exact a naterii);
-se calculeaz corecia optic necesar funcie de corecia determinat pentru
distan, AV i alte date specifice afeciunii;
-se plaseaz lentila pentru corecie, se acoper ochiul controlateral al
pacientului cu un ocluzor special, se aeaz pacientul cu capul pe suport astfel nct
s stea ntr-o pozitie ct mai comod (pacientul trebuie s in fruntea i brbia
permanent n contact cu suportul) i se ncepe testarea;
Interpretare
Pentru tehnica prag exist programe pentru CV central (cele mai folosite sunt
Central 24-2 i 30-2), periferic precum i programe speciale (pentru regiunea
macular, pentru treapta nazal etc).
Interpretarea cuprinde diferite componente:
informaii generale despre pacient i programul utilizat;
indici de siguran (pierderea fixaiei, rspunsuri fals pozitive sau fals negative)
care certific corectitudinea desfurrii testului;
date de baz ce cuprind:
-afiarea numeric (n decibeli) a valorilor prag n fiecare punct testat;
-reprezentare n tonuri de gri (tonurile mai nchise reprezint zone cu
sensibilitate
retinian mai redus);
parametri ce caracterizeaz pierderea difuz a sensibilitii (MD media deviaiei)
sau defectele localizate (PSD deviaia n model), precum i un parametru GHT
(glaucoma hemifield test) ce compar punctele dintr-un hemicmp cu imaginea lor
n oglind din cealalt jumtate de CV (fig.V.4).
Pentru tehnica supraliminar punctele care sunt identificate sunt marcate cu
0 defectele relative cu X i defectele absolut cu . Exist de asemenea,

60

programe speciale ce permit compararea rezultatelor unei serii de CV cu evidenierea

modificrilor n dinamic.

Fig.V.4 nregistrarea unui cmp vizual central n perimetria Humphrey

Tehnici noi n perimetria automat

*SWAP (short wavelength automated perimetry) sau perimetria albastru pe
galben (blue on yellow) ce permite identificarea precoce a leziunilor i progresiei n
glaucom (realizeaz izolarea sistemului conurilor albastre care par a fi mai sensibile la
61

agresiunea glaucomatoas). Tehnica este util de asemenea n urmrirea persoanelor

cu hipertensiune intraocular sau pentru detectarea unor afeciuni neurologice.
*High-pass resolution perimetry utilizeaz inte circulare cu mrimi variabile ce
constau ntr-un centru alb i un inel ntunecat la periferie prezentat pe un fond alb.
*Perimetria cu discriminarea modelului (pattern discrimination perimetry)
prezint un stimul ca o tabl de ah.

SEMIOLOGIA DEFICITELOR PERIMETRICE

Clasificarea deficitelor CV :
a)deficite izopterice:
-strmtorri concentrice
-amputri periferice
b)scotoame
c)dizarmonii fotometrice
Strmtorri concentrice pot fi date de:
-ametropii corecii imperfecte sau insuficiente;
-micorarea diametrului pupilar (miotice);
-opaciti ale mediilor: edem cornean, cataract, hemoragie vitrean;
-degenerescene retiniene ereditare (retinopatia pigmentar n care datorit
distrugerii primare a celulelor cu bastona ce predomin n periferia retinei se produce
o ngustare treptat a CV pn la o insul de vedere central -vedere n tub) sau
ctigate;
-atingeri ale nervului optic (atrofie optic, glaucom cvasiabsolut, drusen
papilar);
-leziuni endocraniene (leziuni optochiasmatice, tumori);
-simulani.
Amputri izopterice sunt deficite ce altereaz numai o parte a unui izopter i
atinge limitele CV.
Se clasific n:
*amputri nesistematizate (fig.V.5) pot apare n: dezlipirea de retin, tumori
intraoculare, tromboze vasculare, maladii hematologice, retinopatia diabetic,
corioretinite, miopia degenerativ, tumori endocraniene.

Fig.V.5 Perimetria Goldmann - amputare temporal

62

Fig.V.6 Defectele CV n relaie cu anatomia cilor optice: I ntreruperea conductibilitii

n nervul optic cu cecitate unilateral; II compresiunea unghiului anterior al chiasmei cu
hemianopsie bitemporal; III leziune a bandeletei optice stngi cu hemianopsie dreapt;
IV lezarea fascicolului inferior al radiaiilor optice stngi cu hemianopsie n cadranul superior
drept; V - lezarea fascicolului superior al radiaiilor optice stngi cu hemianopsie n cadranul
inferior drept; VI lezarea celor dou fascicole reunite ale radiaiilor optice stngi cu
hemianopsie homonim i respectarea maculei; VII leziune ce intereseaz polul occipital
stng cu scotom central hemianopsic drept.

*amputri sistematizate n leziuni ale cilor optice (fig.V.6): hemianopsii,

cvadranopsii.
Hemianopsiile (pierderea unei jumti a cmpului vizual de la fiecare ochi) pot
fi:
-heteronime piederea a dou jumti de cmp vizual (nazale, temporale,
altitudinale superioare sau inferioare) ale celor doi ochi;
-homonime piederea jumtii de aceeai parte a CV la cei doi ochi ntlnite n
leziuni ale cilor optice localizate n spatele chiasmei optice.
Scotoamele sunt insule de scdere parial sau total a sensibilitii
difereniale n raport cu zonele vecine ale CV (nu atinge limitele CV).
Se clasific n :
-pozitive ( pacientul este contient de prezena lor frecvent scotoamele
centrale) sau negative (sunt puse n eviden de examinator );
-dup intensitate pot fi relative (dispar la stimularea cu un test cu valoare mare)
sau absolute (piederea total a sensibilitii retiniene);
-dup localizare sunt: centrale (n aria de 10 0 fa de punctul de fixaie)
(fig.V.7a), centrocecale (de la centru spre pata oarb fig.V.7b), paracentrale (ntre 10

63

 300) (fig.V.7c), pericecale (n jurul petei oarbe) sau periferice (n afara izopterului de
300).

b
Fig.V.7 Scotoame: a central; b centrocecal; c paracentral

Dizarmoniile fotometrice sunt tulburri survenite la nivelul izopterelor

echivalente de sumaie (izopterele echivalente de sumaie nu se mai suprapun).
Prezena lor poate arta stadiul incipient al unor afeciuni.

.;
;
;
;
;
;
;
;
;
;
;
;
;
;
;
;
;
;
;
;
;
;
;l
;
;l
;
;
;
;
;
;
;
;
;
;
64