1.

DETERMINAREA ACUITATII VIZUALE :

DEFINITIE : Acuitatea vizuală reprezintă capacitatea ochiului de a distinge forma, dimensiunea, conturul și
detaliile elementelor din spațiu.
Aglomerarea maximă de celule cu conuri de la nivelul maculei, dă vederea centrală (vederea maculară) și
reprezintă vederea cea mai clară.
Acuitatea vizuală scade dinspre centrul retinei(maculă) spre periferie, determinând zone concentrice cu
acuitatea vizuală identică (zone de izoacuitate) = izoptere
DETERMINAREA ACUITATII VIZUALE :

Metode subiective :

Pentru aprecierea clinică a acuității vizuale se folosesc teste speciale, conținand semne, litere sau desene,
numite optotipi.
Optotipii clasici prezintă zece randuri cu teste,fiecarui rând corespunzându-i o acuitate vizuală de la 0,1 la 1 în
ordinea descendentă a rândurilor, pe măsura micșorarii progresive a testelor..
Pe optotip în dreptul fiecărui rând este înscrisă valoarea acuității vizuale a rândului respectiv sub forma unai
fracții sau sub formă zecimală.
Optotipii pot fi desenați, transiluminati sau videoproiectați.
În tipul cel mai frecvent de optotip rândul cel mai mare este construit astfel încât sa fie văzut de ochiul emetrop
de la o distanță de 50m.
În oftalmologie distanța de 5m este considerată infinitul oftalmologic, adică distanța la care nu mai este
solicitată acomodația.
Determinarea cantitativă a acuității vizuale se face după formula: AV= d/D

d = distanța la care este asezat pacientul

D= distanța de la care ochiul emetrop percepe rândul citit de pacient

Examinarea se face monocular iar pentru pacienții cu ametropii determinarea Av se va face inițial fără lentile de
corecție iar ulterior cu lentile care să corecteze optim ametropia.

Prin convenție se examineaza inițial ochiul drept si se citește de la stânga la dreapta și apoi ochiul stâng de la
dreapta la stânga pentru a evita memorarea testelor. Când există diferențe ale AV între cei doi ochi se incepe cu
ochiul mai afectat.. Ochiul care nu se testează se acoperă cu un ocluzor opac sau cu podul palmei pacientului.

După determinarea AV monoculare se va testa AV binoculară care este în geeral cu 10%mai mare față de cea
monoculară.

AV a ochiul testat este reprezentată de cifra sau fracția din dreptul ultimului rând citit de pacient în proporție de
75%

Pacientul incapabil să citească primul rând al optotipului se va apropia din metru în metru până când va putea
citi testele cele mai mari(ex. Daca pacientul citește de la 1m primul rand al optotipului atunci AV=1/50)
Pentru AV mai mici de 1/50 treptele de mărime voor fi:

 Numără degetele (nd) incepâd de la distanța de 1m și se notează în cm distanța la care subiectul numără
corect degetele

 Cand pacientul nu poate număra degetele la 10 cm atunci AV = percepe mișcările mâinii(pmm)

 Dacă nici mișcările mâinii nu pot fi percepute se testează percepția luminii si proiecția acesteia AV= pl
certă sau incertă a luminii (se va nota deasemenea cadranul perceptiei)

 Dacă nici lumina nu poate fi percepută atunci AV= fără percepție luminoasă = cecitate

AV la aproape se măsoară la 30-35 cm sau la distsnțe itermediare în funcție de ocupația pacientului(stomatologi,

pianiști, dirijori). Se măsoară tot initial in monocular apoi in binocular si la inceput fără corecție si apoi după
aplicarea acesteia.

Metode subiective de detrminare a AV

- metoda nistgmusul optokinetic

- Testul privirii preferențiale
- Potențiale evocate vizuală

Factori de variație a AV:

• Factori obiectivi:

 forma geometrică e testului

 Contrastul și luminanța: se recomandă un contrast optim între test și fond de
85=95%
 Culoarea testelor
 Timpul de prezentare este de aporx 0,1”.Acest parametru este valabil atunci
când se testează aV dinamică
 Distanța de prezentare

• Factori subiectivi:

 erorile refractive
 Acomodația
 Diametrul pupilar:optim 2-3 mm.
 Transparența mediilor refringente
 Binocularitatea
 Vârsta

CLASIFICAREA AV :

Pentru clasificarea acuității vizuale se folosesc o serie de criterii:

  după ochiul examinat:

• AV monoculară și binoculară. Testarea AV incepe monocular stabilindu-se

inițial valoarea brută și ulterior valoarea corectată cu lentile atunci când există ametropii.
În final se stabilește AV binoculară care depășește în mod normal cu 10% valoarea monoculară.
 după mărimea utilizată în determinarea AV:
• AV angulară bazată pe faptul că toate obiectele din spațiu sunt percepute
sub un anumit unghi vizual. Unghiul vizual se calculează trigonometric prin raportul dintre mărimea obiectului și
distanța care separă obiectul de ochi. Cele mai utilizate teste care explorează AV angulară sunt:
a) litera ”E” Snellen – are avantajul utilizării la analfabeți și la copii preșcolari
b) inelel Landolt sunt inele intrerupte, iar criteriul discriminativ este orientarea deschiderii cu 8 posibilități(sus,
jos, stanga, dreapta și cele 4 variante intermediare)
• AV morfoscopică se determină prin capaciatatea pacientului de a
recunoaște forma și orientarea unui obiect prezentat izolat(numere, litere, desene)
• AV corticală este capacitatea pacientului de a recunoaște un detaliu dintre
altele prezentate
 după modalitatea de exprimare a AV

• AV fracționată în care numărătorul reprezintă distanța intre testul prezentat ți

ochiul examinat, iar numitorul este distanța de la care un ochi normal percepe testul
• AV zecimală – ușor de utilizat în practică și suficientă pentru evaluarea
ametropiilor
• AV logaritmică – are marele avantaj de a oferi valori mult mai apropiate de
realitate decât celelalte unităși de măsură dar nu a reușit înlocuirea lor in practică
 După modaliatea de prezentare a testelor

• AV statică în care testele prezentate sunt nemișcate

• AV dinamică în care testeșe sunt prezentate în mișcare
 După zona retiniană testată:

• AV centrală care testează capacitatea rezolutivă a maculei

• AV periferică
 După distanța de examinare

• AV la distanță (5 m)
• AV la aproape
 după metodele de testare utilizate

• AV subiectivă- in care testarea necesită colaborarea pacientului

• AV obiectivă testată cu mijloace care nu implică cooperarea pacientului.
Aceste metode se aplică în specianl la copii mai mici de 2,5 ani si la persoanele simulante sau cu handicap
mental

• AV stereoscopică măsoară unghiul minim de disparitate( cea mai mică

diferență dintre două puncte

2. EXAMINAREA POLULUI ANTERIOR AL GLOBULUI OCULAR – BIOMICROSCOPIA :

Metode de examinare : 1. Inspecție: a) la lumina zilei

b) prin iluminatul lateral

c) examenul biomicroscopic

2. Palpare – se face la nivelul pleoapelor pentru a decela eventualele formațiuni tumorale sau la nivelul
globului ocular, permițând aprecierea digitală a tonusului ocular.

EXAMENUL BIOMICROSCOPIC

- Este metoda standard de examinare a polului anterior

- Se utilizează aparatul numit biomicroscop care este așezat pe o masă de examinare cu înălțime reglabilă
și care este compus din:
 Suprt pentru pacient
 Microscop binocular
 Sursa de lumină
 Accesorii(lumina de fixatie, aplanotonometru, lentilă pentru examinarea FO)

- Examinarea se face în camera obscură.

- Pacientul este așezat pe scaun, în fața biomicroscopului cu bărbia și fruntea sprijinite de suporturile
speciale astfel încât focalizarea asupra ochiului să fie cât mai bună
- Examinatorul potrivește ocularele pentru a privi stereoscopic
- Inițial se utilizează un obiectiv mai mic, pentru o privire de ansamblu, apoi se poate crește mărirea
imaginii pentru observarea detaliilor.
Tehnici de iluminare

- Sursa de lumină a biomicroscopului poate fi manipulată în diverse moduri, pentru o examinare cât mai
completă(fascilul de lumină larg, fantă luminoasă cu diverse dimensiuni și orientări
- Se poate examina cu lumină albă sau albastru-violet(pentru colorarea cu fluoresceină)
- In funcție de corespondența dintre structurile luminate și cele examinate avem două tehnici de
iluminare: directă și indirectă
Iluminarea directă:

- Constă în poziționare fasciculului luminos direct pe structurile examinate

 Iluminare difuză: se utilizează un spot larg și un obiectiv mic pentru o vedere de ansamblu a suprafeșei
de examinat
 Fanta luminoasă: fascicului luminos este foarte îngust și concentrat iar zonele adiacente sunt realtiv
umbrite – se crează astfel o secțiune optică prin structurile polului anterior al globului ocular
Iluminarea indirectă:
 - Constă în direcționarea fasciculului luminos căte altă structură decât cea examinată. Observarea zonei
de interes se face în lumina reflectată. Modalități:

 Retroiluminarea: fasciiculul luminos este îndreptat spre iris și se observă corneea în lumina reflectată
 Iluminare specularră: fasciculul este pozițonal la limb și se observă corneea

- La acestea se adaugă tehnici speciale cum ar fi luminatul oscilatoriu în care se imprimă oscilații ale fantei
luminoase și mici schimbări de direcție care permit vizualizarea detaliilor.

Colorarea cu floresceină
- Se instilează fluoresceină în fundul de sac conjunctival și apoi la biomicroscop se folosește filtrul –
albastru de cobalt
- Utilitatea: timpul de rupere al filmului lacrimal, aplanotonometrie, vizualizarea eroziunilor conjunctivale
sau corneene, ulcerații corneene, aprecierea etanșeității unei plăgi -Test Siedel- (dacă o plagă nu este
etansă atunci umoarea aposă va spăla fluoresceina acumulată în zona respectivă, apărând sub forma
unei pete incolore în mijlocul unei zone colorate în verde.
Alte utilizări ale biomicroscopului:

- aplanotonometrie
- gonioscopie
- biomicroscopia fundului de ochi

3. EXAMINAREA ANEXELOR GLOBULUI OCULAR

 ORBITA

INSPECȚIA:
Pune în evidență modificările de poziție ale globilor ocular, asimetrii faciale etc.
PALPAREA – se face la nivelul rebordului orbitar, descoperind eventualele formațiuni tumorale
Se apreciază reductibilitatea, duritatea
AUSCULTAȚIA
- Pune în evidență suflurile
EXOFTALMIA(PROPTOZA)- protruzie anormală a globului ocular
DETERMINAREA EXOFTALMIEI

Cel mai simplu, severitatea proptozei se poate aprecia măsurând cu o riglă transparentă din plastic, care
se sprijină pe marginea orbitară laterală și evidențiind astfel diastanța până la vârful corneei.

Altă metodă: exoftalmometrul Hertel care permite o examinare mult mai precisă.

Prin această metodă vârfurile corneei sunt vizualizate într-un sistem de oglinzi, iar gradul proptozei este
citit pe o scală.

Normal proeminența globului ocular mai mare de 20mm sau diferența mai mare de 2 mm între cei doi
ochi indică prezența exoftalmiei

Clasificare:
Exoftalmiei mică: 21-23mm
Exoftalmie moderată: 24-27mm
Exoftalmie severă : mai mare de 28mm
 PLEOAPELE
- Pleoapa superioară și inferioară delimitează fanta palpebrală
- Deschiderea fantei palpebrale variază ca mărime cu vârsta.
- La adult, în privirea înainte, pleoapa superioară acoperă aproximativ 2 mm din marginea
superioară a corneei, pe câd cae inferioară se oprește la marginea inferioară a corneei sau
depășește cu 1 mm limbul sclero-cornean.

INSPECȚIA: - pune în evidență modificări de culoare, de poziție, de mobilitatea, de relief, de aspect, de

contur, de poziție a cililor.
PALPAREA: -poate decela neregularități ale reliefului, durere, căldură.
AUSCULTAȚIA: - poate evidenția sufluri care provin din orbită
PTOZA –poziție anormală, căzută a pleoapei superioare, care poate fi congenitală sau dobândită

- -Pot fi de ajutor fotografii vechi ale pacientului atunci cțnd anamneza este ambiguă
- Este important dacă se asociază sau nu cu diplopie, oboseală excesivă sau daca există o variație
a ptozei pe parcursul zilei.
1. Măsurarea ptozei:

Măsurarea distanței dintre marginea palpebrală și reflexul cornean(obținut prin proiectarea unui fascilul
luminos
Normal: 4-4,5mm
2. Măsurarea deschiderii fantei palpebrale

Normal: la bărbați 7-10 mm

la femei 8-12 mm
3. Funcția mușchiului ridicător al pleoapei superioare(excursia pleoapei superioare : se realizează
plasând policele ferm pe sprânceană pentru a inactiva acțiunea mușchiului frontal, pacientul având
privirea în jos. Pacientul apoi privește în sus cât de mult poate, măsurându-se excursia pleoapei
superioare cu rigla.

Normal mai mare de 15mm. Funcție bună 12-14mm, satisfăcătoare 5-11mm, slabă sub 4 mm.

4. Măsurarea pliului pleoapei superioare(distanța vericală dintre marginea palpebrală și pliul palpebral
în privirea în jos

Normal la femei 10mm

la bărbați 8 mm
 APARATUL LACRIMAL

INSPECȚIA- atât a glandei lacrimale principale cât și a aparatului excretor

- Se urmărește poziția punctelor lacrimale, o eventuală epiforă(hipersecreție lacrimală)

 - Se mai urmărește modificarea de volum, de culoare, a tegumentelor supraiacente, precum și
existența unor eventuale fistule.

PALPAREA

- Atat a aparatului secretor cât și a aparatului excretor

- Existența unei colecții purulente la nivelul sacului lacrimal, face ca aceasta să se exprime prin
punctele lacrimale.

DETERMINAREA SECREȚIEI LACRIMALE: CALITATIVĂ ȘI CANTITATIVĂ

a)Cantitativă Testul Schirmer

- Face cu hârtie de filtru specială cu lățime de 5mm și 35 mm lungime

- Testul se poate realiza cu (Schirmer 2 – secreția bazală)sau fără anestezie (Schirmer 1- secreția
totală)
- Se îndoaie hârtia de filtru 3-5mmm și se introduce în fundul de sac inferior pt 5 min
- Un rezultat normal este de peste 15mm fără anestezie și de 6-10 mm cu anestezie.

b)Calitativă – timpul de rupere al filmului lacrimal

- Se instilează fluoresceină în fundul de sac, după care pacientul este rugat sa clipească de câteva
ori apoi să se oprească
- Se utilizează filtrul albastru cobalt la biomicroscop
- Timpul de rupere = intervalul dintre ultima clipire și apariția primei petei întunecate
- Sub 10 sec este anormal

INVESTIGAREA PERMEABILITĂȚII CĂILOR LACRIMALE

a) Instilare de soluții colorate în fundul de sac lacrimal

- Se instilează fluoresceină în fundul de sac conjunctival de câteva ori în cateva minute.

- Dacă evacuarea lacrimilor este normală după 5-10 min secreția nazală este colorată.
- variantă a acestei tehnici este instilarea unei soluții zaharate sau a unei soluții amare.

b) Lavajul căilor lacrimale

- Se instilează un anestezic în fundul de sac conjunctival

- Se dilată punctul lacrimal cu ajutorul unui stilet Bowman. Stiletul se introduce inițial vertical iar apoi
se orizontalizează
- Se scoate stiletul și se introduce canula adaptată la o seirngă de 2 ml umplută cu ser fiziologic
- Apăsând ușor pistonul seringii, conținul este injectat în căile lacrimale.
- În prezența unor căi permeabile pacientul va simți prezența serului fiziologic la nivelul nazo-
faringelui.
- Dacă lichidul se scurge cu greutate însemnă obstrucție incompletă a canalului lacrimal
- Dacă lichidul refluează pe lângă canulă, este prezentă obtrucția de canalicul lacrimal
 - Când lichidul refluează prin punctul lacrimal opus este prezentă obstruția canaliculului lacrimal
comun.

MUȘCHII EXTRINSECI AI GLOBULUI OCULAR

Acțiunile mușchilor globului ocular

- Dreptul intern – adducție

- Dreptul extern- abducție
- Dreptul superior- ridicare, adducție, rotație internă
- Dreptul inferior: - coborâre, adducție, rotație externă.
- Oblicul superior: coborâtor, abductor, rotator intern.
- Oblicul inferior: ridicător, abductor, rotator extern.

La lumina zilei se examinează:

Motilitatea oculară:

- mișcările monoculare = ducții (abducție, adducție, supraducție, infraducție)

= rotații (mișcări în jurul axului antero-posterior)

- mișcările binoculare = versii ( mișcări în aceeași direcție) ex. dextroversie, infraversie, supraversie;

= vergențe (mișcări în direcții opuse) ex. convergență, divergență.

4. PRESIUNEA INTRAOCULARA ( TONOMETRIE )

Presiunea intraoculară reprezintă consecința echilibrului dinamic dintre producția umorii apoase și eliminarea
acesteia.

Formarea umorii apoase este un proces ce are loc la nivelul proceselor ciliare.

Determinarea presiunii intraoculare se face pe baza evaluării indirecte ce constă în aprecierea răspunsului
ochiului la aplicarea unei forțe exterioare. Metoda directă de determinarea a presiunii intraoculare(prin
canularea camerei anterioare și măsurarea ei cu ajutorul unui manometru) nu este practicată în clinica umană.

Există două metode importante de determinare a presiunii intraoculare:

 Aplanotonometria- măsoară forța necesară aplatizării unei suprafețe corneene

standardizate(diametrul de 3,56mm)
 Indentația – măsoară amploarea(profunzimea)deformării corneei atunci când se aplică o greutate
standard pe suprafața acesteia.

Aplanotonometria
- Este metoda cel mai frecvent utilizată
- Are la bază principiul lui Imbert-Fick care stipulează că presiunea din interiorul unei sfere cu pereți subțiri
este egală cu forța necesară aplatizării suprafeței sale împărțită la aria obținută prin aplatizare.
- Ochiul uman nu reprezintă o sferă perfectă;totuși presiunea intraoculară este proporțională cu presiunea
aplicată pe glob(cornee) și cu presiunea corneei (care este variabilă)
- Tonometrul prin aplanație – tonometrul Goldmann
- Practic tonometrul Goldmann (constă într-o prismă dublă) determină cu multă acuratețe PIO
Tehnică
- Se instilează anestezic în fundul de sac conjunctival inferior
- Se instilează fluoresceină 2% în fundul de sac conjunctival inferior
- Se fixează filtrul albastru cobalt la biomicroscop
- Prisma goldmann(montată pe tonometru) se aplică axial pe suprafața corneei
- Se vor observa două semicercuri unul inferior și unul superior, care se vor alinia până la contactul
marginilor interne
- Se citește valoarea obținută și se înmulțește cu 10
- Se exprimă în mmHG
- Dacă se face presiune de către examinator sau pacientul strânge pleoapele rezultatul citit este în mod
fals mai mare
- Patologia care se însoțește de edem cornean sau neregularități ale suprafeței corneene îngreunează sau
face imposibilă citirea rezultatului

Tonometria prin indentație

- Tonometrul Schiotz măsoară presiunea intraoculară prin măsurarea deformării corneei indusă de
aplicarea unui piston cu greutate cunoscută( de obicei 5,5g).
- Deformarea corneei determină deplasarea unui indicator de-a lungul unei scale
- Gradul indentării măsurat pe scală este convertit într-un tabel special în mmHg

Tehnică:

- Se instilează anestezic în fundul de sac conjunctival inferior

- Pacientul stă în poziție culcată
- Se stabilește un punct de fixație la 40 cm deasupra ochiului liber, pentru a asigura imobilitatea
globului ocular și o bună expunere a corneei
- Se poziționează perfect tonometrul în centrul corneei(după îndepărtarea pleoapelor)
- Tot timpul măsurării acul indicator trebuie să prezinte oscilații fine

Presiunea intraoculară – valori normale: 10-21mmHg

5. CAMPUL VIZUAL ( PERIMETRIE )

Câmpul vizual (CV) este reprezentat de totalitatea punctelor din spațiu care își proiectează imaginea pe retina
atunci când ochiul(CV monocular) sau ochii( CV binocular) se află în poziție primară.
CV poate fi:

 Monocular unde datorită proeminențelor osoase faciale, limitele periferice fiziologice sunt:
superior 45-50˚, nazal la 50-60˚, inferior la 60-80˚ și temporal la 80-90˚.
 Binocular se obține prin suprapunerea celor două câmpuri vizuale monoculare prin partea lor
nazală.

Retina prezintă o serie de particularități care imprimă anumite caractere CV:

- Există o reducere a cel receptoare de la centru spre periferie, fapt ce determină o diminuare
corespunzătoare a sensibilității retiniene. Se delimintează asfel zone de sensibilitate identică sau zone
de izoacuitate numite izoptere de sensibilitate.
- Absența celulelor senzoriale de la nivelul papilei nervului optic se traduce printr-o zonă de insensibilitate
în CV denumită pata oarbă – situată în partea temporală a CV și sub meridianul orizontal
- Absența bastonașelor de la nivelul foveei determină un scotom cental fiziologic la întuneric.
Factori care influențează CV
Factori ce depind de stimul:
- luminanța fondului(scotopic, mezopic, fotopic)
- Suprafața și culoare testului
- Viteza de deplasare și durata de prezentare a testului
Factori ce depind de subiectul examinat:
- Adaptare retiniană
- Refracția pacientului
- Diametrul pupilar
- Cooperarea pacientului.

Metode de examinare – Clasificare

-După maniera de prezentare a testului: în mișcare – perimetrie cinetică, sau static – perimetrie
statică
- După maniera de execuție: manuale și automate.
Tehnicile de perimetrie automată prezintă avantaje deosebite:
- Fiind metode statice dau rezultate mult mai precise;
- Elimină subiectivismul examinatorului
- Permit monitorizarea perfectă a fixației
- Există posibilitatea de a retesta automat punctele anormale
- Permit o gamă variată de programe de testare a CV

Metode cinetice

Implică prezentarea unui stimul cu luminozitate crescută în mișcare dinspre nevăzut spre văzut până când
pacientul raportează că stimulul a fost perceput.

Principalele metode cinetice sunt:

 - Metoda prin comparație
- Cu ecran plat: campimetria
- Cu cupolă: perimetria Goldmann

Metoda prin comparație:

- Pacientul și examinatorul se plasează la o distanță de 60-100cm a.î. ochii să fie plasați la aceeași înălțime
- Atât examinatorul cât și pacientul își înlătură ochelarii(îngustează CV)
- Pacientul și examinatorul acoperă ochiul de aceeași parte
- Pacientul va fixa tot timpul ochiul examinatorului
- Examinatorul va plasa la mijlocul distanței dintre ei un obiect(indexul) pe care îl va deplasa treptat în
cele 4 sau 8 direcții ale privirii dinspre nevăzut spre văzut
- Rezultatul se interpretează în funcție de simultaneitatea perceperii de către pacient și examinator a
obiectului(CV al examinatorului trebuie sa fie normal)
Perimetria Goldmann
- Era cea mai folosită metodă de perimetrie cinetică
- Instrumentul constă dintr-o cupolă hemisferică cu raza de 30-33cm iar fondul este alb mat;
- Posedă un sistem constant de iluminare a fondului și un proiector de test cu un indice mobil, cu
suprafața și intensitate luminoasă variabilă, în timp ce fondul rămâne fix ca valoare.
Tehnică:
- Reglarea luminanței fondului(fotopic, mezopic, scotopic)
- Subiectul cu ochiul congener ocluzat
- Se alege nivelul de iluminare și dimensiunea spotului
- Se plasează diagrama perimetrică, se notează diametrul pupilar
- Se centrează ochiul examinat prin vizor
- Se anunță pacientul că proba începe.

Metode statice

Perimetria statică implică prezentarea unor stimuli cu luminozitate variabilă în aceeași poziție, pentru a
obține limita verticală(profunzimea ) a CV.

Perimetria statică manuală nu se mai utilizează, în schimb perimetrele computerizate reprezintă metoda cea
mai des utilizată.

Dintre perimetrele automate cel mai larg utilizate sunt Humphrey și Octopus. Aceste aparate au o bază de
date ce caracterizează subiecții normali, față de care se face analiza computerizată a fiecărui test efectuat. În
plus aceste aparate cuprind diverse programe adaptate fiecărui tip de patologie; special pentru zona
centrală a CV, pentru periferie sau pentru întreg CV

Tehnică:- verificarea refracției

- Dilatarea pupilei dacă este mai mică de 3mm

 - Se explică pacientului sa fixeze lumina spotului de culoare galbenă ce apare permanent în centrul
cupolei; în jur vor apărea spoturi luminoase albe de diferite mărimi și intensități
- Se alege tipul de test dorit
- Se introduc datele personale ale pacientului
- Se plasează lentila de corecție și se începe testarea.

Semiologia deficitelor perimetrice

Clasificarea deficitelor CV:

a)Deficite izopterice:

- Strâmtori concetrice
- Amputări perimetrice

b) Scotoame

c) Dizarmonii fotometrice

Strâmtori concetrice pot fi date de:

- ametropii- corecții imperfecte sau insuficiente;

- Micșorarea diametrului pupilar(miotice)
- Opacități ale mediilor:edem cornean, cataractă, hemoragie vitreană
- Degenerescențe retiniene ereditare(retinopatia pigmentară)
- Atingeri ale nervului optic(atrofie optică, glaucom cvasiabsolut)
- Leziuni endocraniene(leziuni optochiasmatice, tumori)
- Simulanți

Amputări izopterice sunt deficite ce alterează numai o parte a unui izopter și atinge limitele CV.

Se clasifică în:

- Amputări nesistematizate pot apărea în: dezlipirea de retină, tumori intraoculare, tromboze vasculare,
retinopatia diabetică, corioretinite, miopia degenerativă.
- Amputări sistematizate în leziuni ale căilor optice: hemianopsii, cvadranopsii.

Hemianopsii(pierderea unei jumătăți a CV) pot fi: homonime- pierderea jumătății de aceeași parte a CV la cei doi
ochi întâlnite în leziuni ale căilor optice localizate în spatele chismei optice

Heteronime – pierderea a doua jumătăți a CV(nazale, temporale) ale celor doi ochi.

Scotoamele sunt insule de scădere parțială sau totală a sensibilității diferențiale în raport cu zonele vecine ale CV

Se clasifică în: pozitive(pacientul este conștient de prezența lor) sau negative(sunt puse în evidență de
examinator)
 - După intensitate pot fi relative(dispar la stimularea cu un test cu valoare mare) sau absolute(pierderea
totală a sensibilității retiniene)
- După localizare sunt: centrale(10˚ față de punctul de fixație) centrocecale(de la centru spre pata oarbă)
paracentrale(între 10-30˚) pericecale(în jurul petei oarbe) sau periferice(în afara izopterului de 30˚)

Dizarmoniile fotometrice sunt tulburări survenite la nivelul izopterelor echivalente de sumație(izopterele

echivalente de sumație nu se mai suprapun). Prezența lor poate arăta stadiul incipient al unor afecțiuni.

6.EXAMENUL FUNDULUI DE OCHI

Tehnica oftalmoscopiei directe:

- Examenul se face în cameră obscură, cu pupila bine dilatată, după tonometrie prealabilă;
- Examinatorul privește prin oftalmoscop cu ochiul de aceeași parte a examinatului și se apropie cât
mai mult pentru a examina o zonă cât mai întinsă.
- Examenul se începe cu o lentilă de +10Dsf de la aproximativ 10cm, pentru examenul mediilor
transparente.
- Se trece apoi la examenul FO cu 0 dioptrii sau cu lentile + sau – până se obține o imagine clară.(se
corectează viciul de refracție al examinatorului și apoi se rotește discul până se obține o imagine
clară)
- Cititea dioptriilor constituie și o indicație asupra viciului de refracție al bolnavului.

Elementele fundului de ochi :

Examenul FO începe cu examenul papilei nervului optic și al vaselor retiniene, regiunea maculară, spațiul
interpapilo-macular, și sistematic întreaga periferie până la ora serrata, cerând bolnavului să miște privirea.

 papila nervului optic- disc rotunjit sau ovalar, roz-gălbui, cu contur net; este locul pe unde fibrele
nervoase părăsesc retina Se examinează periferia și excavația (porțiunea centrală)

 vasele retiniene se examinează la nivelul papilei și se urmăresc pe traiectul lor. Artera și vena centrală a
retinei – 4 ramuri care irigă ¼ din suprafața retinei se divid dicotomic. Modificările patologice pot fi de
număr, culoare, poziție, parcurs, pulsații anormale, modificări ale reflexului vascular; arterele se
deosebesc de vene prin diamentrul mai mic(A/V=2/3)

 Macula este situată temporal și ușor inferior de papilă, are aproximativ 5mm diametru și are forma unei
elipse cu axul mare orizontal. Este de culoare mai închisă decât restul retinei. Este înconjurată de un
reflex luminios, care diminuă cu vârsta. În zona centrală prezintă o depresiune denumită fovee.

Avantajele metodei :

- Explorare minuțioasă a detaliilor FO, deși câmpul este limitat, iar examinarea periferiei se face cu
dificultate
- Imaginea este dreaptă, mărită și poate fi ușor de pus la punct
- Face posibilă și este foarte utilă în examinarea la patul bolnavului
 - Este o metodă ușor de învățat și de practicat.

Oftalmoscopia indirecta :

Oftalmoscopul indirect este alcătuit dintr-o sursă de lumină și un sistem optic binocular, ambele incluse într-un
dispozitiv care se sprijină pe fruntea examinatorului.

Oftalmoscopul indirect produce o imagine de ansamblu a FO, răsturnată(sus-jos, dreapta-stânga) și mărită de

aproximativ 4 ori.

Termenul de ”indirect” se datorează faptului că imaginea este obținută prin intermediul unei lentile
condensatoare pe care examinatorul o ține în mână în fața ochiului examinat

Avantajele metodei :

- Examenul oftalmoscopic se poate face și pe pupilă nedilatată;

- Imaginea este mai luminoasă și permite o comparație rapidă între cei doi ochi
- Imaginea FO este una de ansamblu putând fi examinată mai ușor periferia retinei
- Imaginea nu este influențată de viciul de refracție al pacientului
- vizualizarea este stereoscopică permiţând aprecierea modificărilor de suprafață retiniană

Biomicroscopia fundului de ochi :

Este o metodă modernă de examinare a retinei care presupune utilizarea biomicroscopului împreună cu
diverse lentile auxiliare concave sau convexe.

Lentilele concave formează o imagine virtuală dreaptă, iar lentilele convexe, o imagine reală inversată.
Examenul se realizează după dilatarea pupilei.

Cele mai utilizate lentile sunt:

1. Lentila Goldman cu 3 oglinzi

2. Lentile convergente dublu asferice de

+78 Dsf sau +90Dsf.

3. Lentila Hruby

4. Panfundoscopul

Alegerea metodei :

- Examenul complet și detaliat al FO nu poate fi realizat cu o singură metodă

- Oftalmoscopia directă este folosită mai ales pentru depistarea leziunilor
- Oftalmoscopia indirectă oferă o vedere panoramică ideală pentru examenul postoperator
- Panfundoscopul e preferat în absența midriazei, în prezența tulburărilor moderate de
transparență ale mediilor oculare.
 - Lentila cu trei oglinzi rămâne un instrument polivalent și cel mai performant pentru o
examinare stereoscopică fină a retinei.

Aspecte patologice ale fundului de ochi - Modificări patologice în ateroscleroză și HTA :

STADIUL I (angiopatie hipertensivă)

- îngustare neuniformă a calibrului arterial (constricție focală);

- accentuarea reflexului luminos parietal arterial

STADIUL II (angiopatie hipertensivă)

- îngustare generalizată a calibrului arterial;

- vene mai dilatate, traiect tortuos;
- A/V =1/3
- semn Salus-Gunn.

STADIUL III (retinopatie hipertensivă)

- modificările vasculare din stadiul II, la care se adaugă:

- hemoragii intraretiniene “în flacără”;

- exudate moi, alb-cenușii, cu aspect vătos(zone de infarctizare în stratul fibrelor nervoase);
- exudate dure, alb-gălbui, bine delimitate

- adesea dispoziție radiară la nivelul maculei( “stea maculară”)

STADIUL IV (neuroretinopatie hipertensivă)

- modificările din stadiul III

+ edem papilar - disc optic hiperemic, proeminent

- hemoragii “în flacără” peripapilar

7. ELEMENTELE PATOLOGICE ALE POLULUI POSTERIOR

8. DETERMINAREA REFRACTIEI OCULARE. CORECTIA CU LENTILE AERIENE

REFRACTIA OCULARĂ - este puterea de refringentă totală a ochiului, considerat ca sistem optic în dioptrii.

In ochiul normal și în stare de repaus razele paralele venite de la infinit cad pe cornee si converg spre retina
unde se formeaza focarul principal al ochiului.

Refracția globului ocular se poate defini prin patru paramentri:

1. Lungimea axială a globului ocular

 2. Raza de cubura a corneei
3. Refractia cristalinului
4. Profunzimea camerei anterioare

Un ochi este emetrop cand focarul razelor care vin paralele de la infinit se formeaza pe retină.

In ochiul miop focarul razelor se formează inaintea retinei , iar in ochiul hipermetrop în spatele retinei.

Metode de determinare

Metodele de determinare a refracției oculare se împart în medote subiective și metode obiective.

Metodele subiective:

 Țin cont de răspunsurile pacientului

 Pot fi efectuate în absența unui echipament sofisticat
 Faptul ca decizia finală asupra prescrierii corecției este a pacientului face ca rata corecțiilor
incomfortabile să fie mai redusă

Metodele obiective:

 permit prescrierea lentilelor corectoare fără a necesita răspunsul pacientului.

Metode subiective – Metoda DONDERS

- Pentru această examinare avem nevoie de un optotip pentru distanță, o cutie de lentile și o ramă de
probă.
- Este așezat pacientul în fața optotipului la o distanță de 5m și se examinează fiecare ochi în parte.
- Se determină mai întâi acuitatea vizuală(Av) si se pot intâlni 3 situații

A. pacientul citește corect ultimul rând al optotipului Av=5/5

In acest caz poate fi vorba de un emetrop(E) sau de un hipermetrop mic.(H)

Așezăm în fața ochiului o lentilă convergentă(+) de +0,5 dioptriii(D)

- Dacă este emetrop- vederea se tulbură

- Dacă este hipermetrop vederea va fi in continuare clară. Se pun in continuare lentile
convergente(+) de +1D, +1,5D, +2D...până la cea mai puternică lentilă convergentă cu care
pacientul vede clar ultimul rand această lentilă reprezentând valoarea hipermetropiei
manisfeste.

B. Pacientul nu citește ultimul rând al optotipului

- In acest caz pacientul este fie miop fie hipermetrop mare.

- Se pune o lentilă convergentă de +1D si una divergentă (-) de -1D.
 - Daca pacientul vede mai bine cu lentila de -1D atunci este miop și se va prescrie cea mai mică lentilă
divergentă cu care pacientul citește clar ultimul rand al optotipului.
- Dacă pacientul vede mai bine cu lentila de +1D atunci este hipermetrop si de va prescrie lentila cea mai
mare cu care pacientul vede clar ultimul rand al optotipului

C. Pacientul citește toate rândurile dar confundă literele

- În acest caz avem de-a face cu un astigmatism.

- Acest viciu de refracție va fi corectat cu lentile cilindrice.
- Se va aseza pacientul in fața unui cadran orar, care are meridianele notate ca orele unui ceas.
- Unele meridiane le va vedea mai clare, iar pe altele mai sterse. Directia meridianului văzut mai intens
este direcția meridianului astigmat.

Metode obiective

Aceste metode pot fi:

- Globale bazate pe oftalmoscopie: oftalmoscopia directă, schiascopia și refractometria

- Parțiale prin determinarea refracției corneene: keratometrie

1. Oftalmoscopia se face cu ajutorul oftalmoscopului direct și furnizează informații aproximative asupra

refracției oculare prin examinarea regiunii papilo-maculare

- Pentru a vedea detaliile fundului de ochi se vor plasa succesiv lentile convergente si divergente in
spatele orificiiului de examinare al oftalmoscopului până la obținerea celei mai clare imagini.

- Dacă examinatorul este ametrop din valoarea lentilei corectoare se scade algebric gradul ametropiei
sale.

- In caz de astigmatism, refracția ar trebui corectată pe două meridiane

2. Schiascopia sau retinoscopia este o metodă obiectivă de determinare a refracției oculare statice bazată ca
principiu prin aducerea, cu ajutorul unor lentile corectoare a punctului remotum al ochiului examinat la infinit.

3. Refractometria – manuală( refractometrul Hartinger) sau automatizată – are răspandirea cea mai largă

HIPERMETROPIA (H)

Def: - este un viciu de refractie in care razele paralele venite de la infinit(5m) se intalnesc în ochiul aflat in repaus
acomodativ într-un focar-imagine situat în spatele retinei, datprită unui deficit de refringență.

După gradul său H poate fi:

 mică: ≤ 3 D
 medie: 3-6 D
  mare: > 6D

Corecția H se face cu lentile convergente(convexe) (+).

Regula: se prescrie lentila cea mai puternică cu care pacientul vede clar ultimul rând al optotipului.

MIOPIA (M)

Def: - este un viciu de refracție în care razele paralele venite de la infinit(5m) se reunesc într-un focar-imagine
situat în fața retinei

După gradul său M poate fi:

 mică:< -3D
 medie: -3 ̶ -6D
 mare: > -6 D
 forte: > -9D.
- Clinic există două tipuri de miopie: M simplă și M boală(forte,malignă).
- M simplă (M benignă) reprezintă o simplă tulburare de refracție și nu prezintă alterări ale fundului de
ochi.
- M boală(M malignă) prezintă un defect genetic, erditar, de dezvoltare a segmentului posterior al
ochiului și se manisfestă cu alterări ale funției vizuale și leziuni organice(subțierea sclerei, atrofia
coroidei, atrofia retinei)
- Corecția miopiei se face cu lentile divergente(concave) (-).
- Regula: se prescrie cea mai mică lentilă cu care pacientul citește clar ultimul rând al optotipului

ASTIGMATISMUL(A)

Def: Astigmatismul este o ametropie de curbură în care razele paralele venite de la infinit nu se reunesc într-un
focar unic datorită faptului că ochiul nu are în toate meridianele aceeași refracție, ci formează două imagini
liniare numite focale(cea anterioară pe meridianul cel mai refringent, iar cea posterioară pe meridianul mai
puțin refringent, ele fiind perpendiculare una pe alta).

În funcție de refracția meridianelor principale A se împarte în:

1. A simplu în care unul din meridiane este E (emetrop) iar celălalt M sau H.
2. A compus este acela în care ambele meridiane principale sunt fie M fie H dar de grad diferit.
3. A mixt în care unul din meridianele principale este M, iar celălalt H.

Corecția A se face cu lentile cilindrice pentru A simplu și cu lentile sfero-cilindrice pentru A compuse sau mixte.

Lentilele aeriene

- Lentilele folosite în motajul ochelarilor sunt confecționate fie din sticlă(sticlă minerală) fie din
plastic( sticlă organică)
- Lentilele au proprietatea de a forma imagini prin capacitatea lor de a devia si focaliza razelel luminoase.
Lentilele pot fi:

1. Sferice
2. Cilindrice
3. Prismatice

Lentilele sferice pot fi convergente(+) sau divergente(-). Aceste lentile au puteri egale în toate axele.

Lentilele convergente(+):

- au centrul mai gros și marginile mai subțiri

- obiectul văzut printr-o lentile convergentă pare mai mare.
- dacă se imprimă o mișcare lentilei, obiectul văzut prin aceasta se mișcă în direcția opusă deplasării
lentilei
- se folosesc pentru corecția hipermetropiei, presbiopiei și afakiei.

Lentilele divergente(-):

- au margini mai groase și centrul subțire

- obiectul văzut prin lentilă pare mai mic
- la o mișcare ușoară a lentilei, un obiect privit prin lentilă se va deplasa în aceeași direcție cu cea a lentilei
- se folosesc pentru corecția miopiei.

Lentilele cilindrice:sunt acele lentile care au putere de refracție doar în planul perpendicular pe axul cilindrului.
Se folosesc pentru corecția astigmatismului.

Lentilele prismatice se folosesc pentru corecția strabismului iar efectul prismatic se măsoară in dioptrii
prismatice(1 D prismatică imprimă o deviație de 1cm imaginii unui obiect situat la distanța de 1m)