I.

Anatomia orbitei
Orbitele sunt două cavități osoase situate de o parte și alta a foselor nazale. Ele au o forma piramidală cu
baza anterior și vărful posterior. Orificii de la nivelul orbitei: gaura optică, fisura orbitară superioară, fisura
orbitară inferioară. Marginea anterioară a orbitei = rebord orbitar.
Conținutul orbitei: globul ocular (1/5 din orbită) în spatele căruia se descrie spațiul retrobulbar, mușchii
extraoculari, nervii cranieni (II, III, IV, ram din V, VI, nervi vegetativi), artera și vena oftalmică, grăsime
orbitară.
II. Anatomia globului ocular
Globul ocular are o formă aproximativ sferică. Diametrul ochiului adult este între 23 și 25 mm. Prezintă 4
repere: pol anterior, pol posterior, ecuator și meridiane.
A. Peretele globului ocular
1. Tunica fibroasă – cornee si scleră
2. Tunica vasculară – iris, corp ciliar, coroidă
3. Tunica internă, nervoasă – retină.
Sclera – țesut opac, de culoare alb-sidefie, avasculară. Reprezintă 4/5 posterioare ale tunicii fibroase.
Corneea – țesut transparent, avascular. Are două fețe: anterioară, convexă și posterioară, concavă. Grosimea
corneană este de 1 mm periferic și de 0,6 mm central. Histologic are 6 straturi: film lacrimal, epiteliu, strat
Bowman, stroma, membrana Descemet si endoteliul cornean.
Irisul – este situat înapoia corneei și înaintea cristalinului. Fața anterioară delimitează posterior camera
anterioară, iar fața posterioară delimitează camera posterioară.
Corpul ciliar – se întinde între rădăcina irisului și coroidă. Prezintă 2 porțiuni: a. pars plicata, alcătuită din
numeroase creste radiare numite procese ciliare și depresiuni numite văi ciliare la nivelul cărora se inseră
fibre elastice ce formează ligamentul suspensor al cristalinului (zonula); b. pars plana este adiacentă retinei
și coroidei, de care este despărțită prin ora serrata. În grosimea corpului ciliar se află mușchiul ciliar.
Coroida – este cuprinsă între ora serrata și originea nervului optic; fața externă vine în raport cu sclera, iar
fața internă în raport cu retina.
Retina – este cuprinsă între ora serrata și originea nervului optic. Histologic este alcătuită din 10 straturi ce
conțin celule fotoreceptoare, celule nervoase (bipolare, ganglionare, amacrine și orizontale) și celule de
susținere (celule Muller, microglii).
Celulele fotoreceptoare: a. celule cu bastonașe – adaptate pentru vederea în lumină slabă; densitatea lor
scade dinspre periferie spre maculă, iar în fovee lipsesc; b. celule cu conuri – adaptate pentru vederea în
lumină, distingerea formelor și culorilor; densitate maximă în fovee. Funcțional, retina prezintă două zone:
1. Macula (pata galbenă) – delimitată de arcadele vasculare temporale. În centrul ei se află foveea și
foveola. Marginile foveolei dau un reflex circular numit reflex foveolar, vizibil la oftalmoscopie.
2. Papila nervului optic (pata oarbă) – corespunde originii nervului optic. Este situată nazal și superior
față de foveolă. Central se află artera și vena centrală a retinei.

B. Conținutul globului ocular

Camera anterioară – delimitată anterior de față posterioară a corneei și posterior de fața anterioară a irisului.
Camera posterioară - delimitată anterior de fața posterioară a irisului și posterior de hialoida anterioară. Cele
două camere conțin umoare apoasă și comunică prin intermediul pupilei.
Cristalinul – lentilă biconvexă, transparentă, situată posterior de pupilă. La nivelul ecuatorului cristalinian
se inseră fibrele zonulare. Histologic, cristalinul prezintă o capsulă anterioară, una posterioară, cortex și un
nucleu. Cristalinul este e structură avasculară și fără inervație proprie.
Cavitatea vitreană – cea mai mare cavitate a ochiului, delimitată anterior de cristalin, corp ciliar și zonulă,
iar posterior de retină. Conține un gel transparent numit vitros, care vine în contact cu structurile vecine prin
intermediul unei membrane numită hialoidă.
Vascularizația globului ocular și a orbitei
Artera oftalmică, ram din carotidă, se divide în mai multe ramuri: a.centrală a retinei, a. ciliare lungi
posterioare, a. ciliare scurte posterioare. Drenajul venos final al globului ocular se realizează în cele 4 vene
vorticoase, ce formeaza două vene oftalmice ce se varsă în sinusul cavernos.
Inervația globului ocular și a orbitei
Nervul oftalmic reprezintă ramul superior al n. trigemen. Se ramifică în: lacrimal, frontal și nazo-ciliar.
III. Anatomia nervului optic și a căilor optice
Calea optică este alcătuită din patru neuroni: celula bipolară, celula ganglionară, neuronul diencefalo-
cortical și neuronul cortical. Nervul optic prezintă patru porțiuni: intraoculară, intraorbitară,
intracanaliculară și intracraniană.
Chiasma optică – axonii retinei temporale au poziție laterală și străbat chiasma fără să se încrucișeze;
axonii retinei nazele sunt situați central și se încrucișează în chiasmă.
Bandeletele optice sunt cuprinse între chiasmă și corpii geniculați laterali. Conțin axonii retinieni temporali
de aceeași parte și nazali de partea opusă.
Corpii geniculați laterali – sinapsa dintre neuronii retino-diencefalici și cei diencefalo-corticali.
Radiațiile optice – alcătuite din axonii neuronilor diencefalo-occipitali.
Cortexul vizual
IV. Anatomia anexelor globului ocular
Pleoapele sunt două structuri musculo-membranoase ce acoperă și protejează segmentul anterior al globului
ocular. Li se descriu 2 fețe, 2 comisuri, o margine aderentă ce corespunde rebordului orbitar si o margine
liberă care delimiteză fanta palpebrală.
Histologic, pleoapa are 5 straturi: tegument, țesut celular subcutanat, strat muscular, tarsul, conjunctiva
tarsală. Pleoapele sunt separate de conținutul orbitei printr-un sept orbitar.
Vascularizația: artera temporală superficială, artera facială, artera angulară si artera supraorbitară.
Inervația: senzitivă n.oftalmic si n. maxilar superior; motorie n. oculomotor comun si facial
Conjunctiva – tarsală și bulbară; locul unde se reflectă cele 2 se numește fornix conjunctival.
Vascularizație: arterele ciliare anterioare.
Aparatul lacrimal – are o componentă secretorie (glandele lacrimale) si excretorie (căile lacrimale)
Mușchii extraoculari – 4 drepți și 2 oblici. Muschii drepti au o insertie osoasa, la nivelul inelului Zinn, si
una sclerală anterioară.
Drept extern – abductia globului ocular, inervat de n. abducens; drept intern – adducția globului ocular;
drept superior – ridicarea globului ocular; drept inferior – coboară globului ocular; marele oblic – rotația
internă a globului ocular; micul oblic – rotatia externă a globului ocular. Vascularizația derivă din artera
oftalmică.
 Determinarea acuității vizuale

Definiție
Acuitatea vizuală (AV) = capacitatea sistemului vizual de a aprecia forma și detaliile spațiale ale obiectelor

Clasificarea AV
Criteriu Categorie
ochi examinat - AV monoculară
- AV binoculară
distanță de examinare - AV la distanță
- AV la aproape
regiune retiniană testată - AV centrală
- AV periferică
mod de prezentare a testelor - AV statică
o AV angulară
o AV morfoscopică
- AV dinamică
metodă de examinare - AV subiectivă → optotipi
- AV obiectivă
o metoda NOK
o testul privirii preferențiale
o testul CSM
o PEV

Determinarea AV
I. Metode subiective
- utilizează optotipi= dispozitiv prin care se prezintă pe fond alb, luminat, teste (cifre, litere, E-urile Snellen,
C-urile Landolt) dispuse sub formă de rânduri
- condiții fotopice/mezopice
- imprimate, trans/retroiluminate, (video)proiectat
1. la distanță
- ≥ 5 – 6 m = infinitul oftalmologic
- examinare monoculară, inițial fără corecție, apoi cu corecție (dacă este cazul); la final se testează AV
binoculară
- pacient la 5 m de optotip
- se începe cu ochiul cu vedere mai slabă
- ochiul neexaminat se acoperă cu un ocluzor cau cu mâna
- se citesc testele optotipului de la testele cele mai mari la cele mai mici
- AV este ultimul rând la care au fost citite cel puțin 75% din testele prezentate pe acel rând
- AV = d/D
o d = distanța până la optotip
o D = distanța la care ochiul emetrop vede clar optotipul (50 m)
o ex. AV = 5/50 = 1/10 = 0,1

- citește liniile de AV până la 1 → AV = 1 fcnc
- când 0,1 ≤ AV < 1 → AV cu corecție sau ps
- când AV < 0,1 → se apropie pacientul din m în m de
optotip, până la 1 m → ex. AV = 4/50, 3/50…1/50
2. la aproape
- AV < 1/50 → numără degetele (nd) de la 50 cm, 40
cm…până la 10 cm → ex. AV = nd la 30 cm
- AV < nd la 10 cm → percepe mișcările mâinii
(pmm)
- AV < pmm → percepe lumina (pl), cu proiecție
certă/incertă a luminii
- AV = fără percepție luminoasă (fpl) = zero

1
- se folosesc optotipi pentru aproape (30-40 cm)

Cauze ale scăderii AV

1. erori refractive dg.dif. → 1. proba punctului stenopeic
2. opacifierea mediilor transparente ocular 2. examinarea roșului pupilar
3. leziuni neuro-retiniene

o proba punctului stenopeic – pozitivă → erori refractive

– negativă
o roșu pupilar – prezent →lez. neuroretiniene
– absent → opacifierea mediilor

II. Metode obiective

1. Nistagumusul optokinetic – provocarea de mișcări oculare oscilatorii cu ajutorul unui tambur care se rotește
cu viteză constantă în fața ochiului examinat
2. Testul CSM – pentru copii < 2,5 ani – proiectarea unui fascicul luminos succesiv în cei doi ochi; se urmărește
o poziția centrală a reflexului cornean = C
o stabilitatea reflexului cornean = S
o menținerea fixației după clipit = M
3. Testul privirii preferențiale – testarea AV la sugari, pacienți cu retard mental → cartoanele Teller –
prezentarea a 2 plaje, una gri omogenă și una cu striații negre de grosimi variabile de la o planșă la altă,
corespunzătoare unei AV.

Determinarea AV la copii
1. preverbali (<2,5 ani) 2. verbali
- testul CSM - > 2,5 ani
- nistagmusul rotator o AV angulară (E, C-urile Landolt)
- nistagmusul optokinetic o AV morfoscopică (testele Allen)
- testul privirii preferențiale - > 4-5 ani
- reflexul pupilar fotomotor o optotipi cu litere, cifre
- testare electrofiziologică

Fiziopatologie
- dezvoltarea AV → dependentă de
o dezvoltarea anatomică a sistemului vizual în perioada embrionară
o stimularea funcțională în primii ani de viață
- substratul anatomo-fiziologic → celulele cu con din regiunea maculară
- AV maximă → zona centrală a maculei (foveolă)
- la naștere → funcție vizuală rudimentară
- încetarea stimulării vizuale în perioada critică → oprirea dezvoltării funcționale → ambliopie
1. Ambliopia
Clasificare:
- după valoarea AV → ambliopie
o relativă AV > 0,8 2. Cecitatea
o ușoară AV 0,4 – 0,8 - absolută = fără percepție luminoasă (fpl)
o medie AV 0,3 – 0,1 - legală = AV ≤ 0,1 și/sau îngustarea CV ≤ 20° la
o severă < 0,1 ochiul cel mai bun, cu cea mai bună corecție
- etiologică
o strabică Factori de variație a AV
o refractivă: ametropică/anizometropică Obiectivi Subiectivi
forma geometrică a erori refractive
- ex-anopsia/deprivare senzorială (cataractă, testului
nistagmus, ptoză palpebrală – congenitale) aglomerarea testelor diametru pupilar
- tipuri de fixație (centrală sau excentrică) contrast și luminanță transparența mediilor
2
 oculare
culoarea testelor topografie retiniană
timp de prezentare binocularitate
distanță de prezentare vârsta
sumație temporală și
spațială

3
 Determinarea refracției
Refracția oculară= fenomen optic ce definește devierea unui fascicol de lumină la trecerea printr-o
suprafață ce separă două medii cu indice de refractive diferiți. Este determinată de corelația dintre 4
parametri: lungimea axială, puterea dioptrică a corneei, cristalinului și adâncimea camerei anterioare.

Metodele de determinare: - Subiective : țin cont de răspunsurile pacientului

- Obiective: cu ajutorul aparatelor (automată)

Metode subiective- metoda Donders. Realizează corecția viciului de refracție fără un instrument
special. Tehnica: Se plasează pacientul la 6m de optotip. Se determină monocular initial și în final
binocular. Situații : 1. Pacient tînăr care citește toate testele (AV=1), acesta poate fi emetrop
/hipermetrop mic (HM), diferența se face plasând o lentilă de +0.5/+1D în fața ochiului= dacă vede
mai rău este emetrop (RS=0) dacă vede mai bine este HM, se crețte astfel convergența până la
(încețoșarea) vederii, se dă lentila cea mai mare cu care vede bine

2. Pac >45 ani care citețte toate testele= Emetrop (RS=0)

3. Pacientul nu citește toate testele (AV<1). Se plasează punctul stenopeic și se constată:- dacă nu
corectează poate fi : tulburare de transparență a cristalinului/ leziune neuro-retiniană. Dacă corectează
cu punctul stenopeic (proba +) pacientul prezintă viciu de refracție (miopie, hipermetropie,
astigmatism). Se plasează lentile sferice alternative +0.5/-0.5 și pacientul alege lentila cu care vede
mai bine . Se plaseaza lentile cu putere mai mare până la obținerea maximum de AV. Daca AV nu se
imbunătățeste cu lentile sferice, este vorba de astigmatism. Se va folosi fanta stenopeica pentru
determinarea axului cilindrului. Pe axul determinat se vor plasa lentile cilindrice convergente sau
divergente (+0.5/-0.5). La final se testează AV binocular.

Corecția de aproape. Daca pacientul are peste 40 de ani, la valoarea dioptriei pentru distanță se
adaugă corecția conform vârstei ( 1D adăugată pentru fiecare 5 ani vârstă peste 40). Ex un HM de 50
de ani cu +2D la distanță, va avea nevoie la aproape de +4D (2D distanță+2D corecția pentru vârstă).
Recunoașterea lentilelor

1. Lentile convergente (semn+): la mișcarea verticală a lentilei imaginea se deplasează în sens

opus mișcării, imaginea se mărește

2. Lentile divergente (semn-): la mișcarea verticală a lentilei imaginea se deplasează în același

sens, imaginea se micșorează

3. Lentile cilindrice (semn+/-): se verifică deplasarea liniei pe meridianul orizontal/vertical, pe

un meridian linia nu se deplasează/pe celalalt meridian linia se deplasează în unul din sensuri
(sus/jos); se rotește lentila daca linia se inclină, imagine deformată- lentila cilindrică.

Determinarea valorii lentilei= metoda neutralizării- lentile de semn contrar cu valoare dioprică
crescândă pe care le vom suprapune peste lentila de examinat și se verifică mișcarea de verticalitate
sau orizontalitate. Valoarea lentilei de examinat este egală cu cea a lentilei de neutralizare, dar de
semn opus.

Tipuri de ochelari de corecție utilizați: - sferici/asferici (miopie, HM/ astigmatism)

 Monofocali (distanță/aproape), bifocali (partea superioară pentru distanță și cea inferioară

pentru aproape), trifocali (adaugă un al treilea element, în partea mediană, pentru vederea
intermediară- calculator, bordul mașinii) și multifocali (lentilă cu adiție progresivă)
EXAMENUL CAMPULUI VIZUAL (CV)

Definitie: CV reprezinta totalitatea punctelor din spatiu care-si proiecteaza imaginea pe retina
unui ochi (CV monocular) sau a ambilor ochi (CV binocular) atunci cand ochii se afla in pozitie
primara (directia privirii inainte).

CV – monocular – ingustari fiziologice – limite: superior 45-500, nazal 50 - 600, inferior 60-800
si temporal 80-900;

-binocular – zona centrala - 1200 vedere binoculara si doua zone periferice (a cate 300 de
vedere monoculara)

Caracteristicile CV:

-sensibilitatea retiniana ( masurata in decibeli – dB) scade treptat intre centrul CV(punct de
fixatie) si periferie – datorita reducerii densitatii celulelor receptoare retiniene

-CV reprezinta imaginea in oglinda a retinei

-particularitatile de distributie a celulelor receptoare retiniene sunt baza anatomica a –

scotoamelor fiziologice:

*pata oarba – determinate de lipsa celulelor receptoare la nivelul papilei nervului optic – se
gaseste in CV temporal intre 10- 120- fata de fixatie;

*scotomul central fiziologic la intuneric – dat de lipsa celulelor cu bastonas in fovee.

Metode de examinare a CV

1.METODE CINETICE (stimulul este in miscare) – stimulul se deplaseaza dinspre periferie

spre centru – pacientul raporteaza cand incepe sa vada stimulul. Sunt optime pentru determinarea
limitelor CV, nu sunt sensibile la depresii mici de sensibilitate.

Perimetria Goldmann – standard – permite inregistrarea unei diagrame cu izoptere (izopter =

curba care uneste puncte cu aceeasi sensibilitate retiniana). Cu cat stimulul este mai mic (ca
intensitate sau marime) cu atat izopterul este mai aproape de fixatie; obligatoriu trebuie trasata
pata oarba.

Metoda prin comparatie –ofera informatii grosiere despre CV. Tehnica: pacientul si
examinatorul la 60-100 cm fata in fata (fara ochelari), acopera ochiul de aceeasi parte cu mana,
pacientul fixeaza cu privirea ochiul examinatorului; examinatorul deplaseaza treptat un obiect
(pix) dinspre periferie spre centru (la mijlocul distantei dintre ei) in cele 4 cadrane, intreband
daca pacientul vede obiectul. Se apreciaza simultaneitatea perceperii de catre examinator si
pacient a obiectului pe fiecare meridian. Raspuns:
-CV la fel comparativ cu examinatorul

-CV ingustat fata de examinator (percepe mai tarziu obiectul) si in ce cadran

-CV mai larg fata de examinator (percepe inaintea examinatorului obiectul)

2. METODE STATICE – prezentarea in acelasi punct al CV a unui stimul cu intensitate

crescatoare (de la unul foarte slab la primul pe care pacientul semanlizeaza ca l-a perceput – si
care defineste pragul sensibilitatii retiniene in acel punct, masurat in dB);

-este o metoda cantitativa de explorare a CV’

-permite detectia unor deficite mici de CV – sensibilitate mai mare decat perimetria cinetica

Perimetrul Humphrey/ Octopus – standardul; inregistrarea este o diagrama cu numere ce

reprezinta sensibilitatea retiniana;

-permite evaluarea in timp (comparative intre inregistrari) a progresiei deficitelor;

-metoda computerizata;

-permite perimetria cromatica (“albastru pe galben” – in glaucom si afectiunile nervului optic).

DEFICITELE CV

1. Deficite izopterice – intereseaza limitele CV

-stramtorari concentrice – retinopatie pigmentara, atrofie optica

-amputari izopterice

- nesistematizate – fara legatura intre cei doi ochi – afectiuni retiniene

-sistematizate – leziuni pe caile optice – hemianopsii/ cvadranopsii: heteronime - in leziuni

chiasmatice (pierderea a unei jumatati/ cadran simetrice la cei doi ochi – bitemporala in
compresii pe mijlocul chiasmei - tumora hipofizara si binazala in leziuni pe marginea chiasmei)
si omonime – in leziuni retrochiasmatice - perderea a cite unei jumatati de aceeasi parte a CV
(hemianopsie omonima laterala dreapta in leziune pe bandeleta optica stanga)

2. Scotoame – insule cu vedere scazuta sau absenta inconjurata de CV normal – nu atinge

limitele CV. Clasificare:
- Absolut (sensibilitate retiniana zero – ex.- pata oarba)/ relativ
- Pozitiv (pacientul este constient de deficit – cind este mare/ central)/ negativ (se
evidentiaza doar pe inregistrarea perimetrice – ex. pata oarba)
- Dupa pozitia pe CV – central, paracentral, periferic, centrocecal (nevrite optice)
 Examenul segmentului anterior

1.Luminatul lateral – tehnica simpla de examinare a segmentului anterior ce consta in

proiectarea unui fascicul de lumina pe suprafata oculara. Exista 2 variante tehnice:

a. Luminatul lateral simplu – se plaseaza o sursa de lumina de aceeasi parte cu ochiul examinat,
sub un unghi de 450, iar intre sursa de lumina si globul ocular se interpune o lentila
convergenta.

b. Luminatul lateral combinat – metoda similara, se foloseste o lupa (monoculara sau

binoculara).

Tehnica luminatului lateral se adreseaza medicului neoftalmolog; permite evidentierea

modificarilor grosiere din segmentul anterior al globului ocular.

2. Examenul biomicroscopic – permite evidentierea tuturor detaliilor structurilor din segmentul

anterior (conjunctiva, sclera, cornee, camera anterioara, iris, cristalin, vitrosul anterior). Metoda
este utilizata de medicul oftalmolog.

3. Determinarea presiunii intraoculare – exista 2 metode de masurare a presiunii intraoculare:

a. Aplanotonometria – masoara forta necesara pentru a aplatiza o suprafata standardizata.

Aplanotonometria Goldmann este considerata metoda “gold-standard” de determinare a
presiunii intraoculare.

b. Tonometria prin indentatie (tonometrul Schiotz) estimeaza presiunea intraoculara prin

masurarea deformarii corneei indusa de aplicarea unei greutati cunoscute pe suprafata
corneana.

Valoarea normala a presiunii intraoculare este cuprinsa intre 10-21 mmHg.

Aprecierea presiunii intraoculare prin metoda comparativa – presupune exercitarea unei

presiuni cu indexul de la ambele maini pe globii oculari ai pacientului, acesta avand ochii inchisi
si privind in jos. Metoda este una aproximativa si grosiera; permite evidentierea unor valori
presionale extreme (foarte crescute sau foarte scazute).

4. Gonioscopia – reprezinta examinarea unghiului camerular, zona esentiala in drenajul umorii

apoase. Gradul de deschidere a unghiului camerular este apreciat in functie de masura in care
structurile unghiului camerular sunt vizibile in cursul examinarii. In functie de tehnica folosita
exista o metoda directa si una indirecta.
5. Ecografia oculara

a. ecografia conventionala – utilizata in special in evaluarea patologiei de pol posterior, atunci

cand tulburarile de transparenta nu permit examenul fundului de ochi.

b. ecografia biomicroscopica – metoda ecografica ce utilizeaza frecvente inalte si permite

evaluarea exacta a segmentului anterior, in special a structurilor din unghiul camerular (gradul
de deschidere, relatia cu radacina irisului).
 Presiunea intraoculară (PIO)
Definiție: Este rezultatul echilibrului între formarea umorii apoase (UA) la nivelul epiteliului
nepigmentar al corpului ciliar și scurgerea UA prin rețeaua trabeculară, canalul Schlemm,
canale colectoare și venele episclerale.

PIO medie=15,5+/-2,5mmHg

<10mmHg= hipotonie oculară; >21mmHg = hipertonie oculară (HTIO= hipertensiune

intraoculară)

Se masoară cu tonometrul:

Tonometrul prin contact:

 Aplanație (aplanotometrul Goldmann, Perkins): cu ajutorul unui presor pe centrul

corneei ce aplatizează – masurătoarea este influențată de grosimea central a corneei
(măsurată cu pahimetrul)

 Indentație (tonometrul Schiotz): cu ajutorul unui presor pe centrul corneei se

realizează o ancoșă (indentație)

Tonometrul non contact:- air puff- jet de aer (măsoară timpul necesar aerului de a
aplatiza cornea)

ORA (ocular response analyzer)= evaluarea proprietăților biomecanice ale corneei, nu este
influențată de grosimea corneei

 Determinarea PIO prin metoda digitală

Pe ochiul închis se palpează globul ocular cu indexul ambelor mâini. Rugăm pacientul să
privească în jos, cu ochii semiînchiși sau cu ochii închiși (ca si când ar dormi) și se palpează
GO facând o ușoară compresiune de sus în jos, palpăm pe rând fiecare ochi în parte.

 Oferă informații atunci când GO este foarte dur sau foarte moale

 Se realizează comparativ un ochi față de celălalt (pacient) si față de PIO a

examinatorului !!!

 Utilizată de practician în camera de gardă- suspiciune de atac acut de glaucom

(PIO>50mmHG)

Rezultate: - normoton Contraindicată: suspiciune de ruptura a globului ocular

- Hiperton (Ex: glaucoma, uveită hipertensivă etc.)

- Hipoton (Ex: dezlipire de retina, glob atrofic etc.)

 ECHILIBRUL OCULOMOTOR. EXAMENUL CLINIC IN STRABISM

Definitia strabismului: tulburare de statica oculara ce apare in momentul in care cele 2 axe
vizuale nu se intersecteaza la privirea catre acelasi obiect;

Axul vizual: linia ce uneste centrul foveei cu punctul de fixatie (obiectul fixat). In conditii
normale axele vizuale ale celor doi ochi se intersecteaza la punctul de fixatie
Axul optic: linia care trece prin centrul corneei pana la nivel retinian (partea nazala a foveei)
Unghiul kappa: unghiul dintre axul vizual si axul optic

Clasificarea strabismului
1. Pseudostrabism (unghi kappa prea mare sau prea mic, epicantus etc)
2. Strabism adevarat
latent (forie)- deviatia nu apare decat in momentul in care se intrerupe vederea binoculara
(ex.acoperirea unui ochi)
manifest (tropie)-deviatia apare tot timpul si nu este controlata cu ajutorul vederii
binoculare
*ortoforie/ ortotropie – aliniament normal al ochilor; nu exista o tendinta de deviatie a globilor
oculari cand fuziunea este suspendata

 Strabism comitant – deviatia este egala in toate directiile (ex. strabismul congenital)
 Strabism incomitant – deviatie nu este egala in toate directiile (ex. in strabismul
paralitic, deviatia este maxima in directia de actiune a muschiului paralitic→deviatia
primara/ secundara)
Deviatia primara – deviatia masurata cand ochiul normal fixeaza, iar ochiul paretic fixeaza
Deviatia secundara – deviatia masurata cand ochiul paretic fixeaza

Examenul clinic in strabism:

1. Determinarea AV
a) copii preverbali:
- fixeaza si urmareste (comparatie intre cei doi ochi in momentul fixatiei unui obiect si
capacitatea de urmarire a unei tinte in toate cele 9 pozitii)
- testul vederii preferentiale
- cartoane Teller/ Cardiff
b) copii verbali:
- 2 ani: testele Kay
- >3 ani: optotip

2. Refractie oculara (manifesta/ cicloplegica)

3. Examenul segmentului anterior si posterior
4. Teste pentru vederea binoculara (sinoptofor, Lang, Frisby, Butterfly etc)
5. Examenul staticii oculare:
- pozitia capului
- deviatia oculara (directie, frecventa, magnitudine, comitanta, lateralitate, raport AC/A)
- examenul propriu-zis
a) examenul in lumina difuza – triunghiurile de sclera (nazal/ temporal) sunt egale.
b) testul Hirschberg – la proiectarea unei surse de lumina punstiforma pe cornee, reflexul
cornean trebuie sa fie central pe ambii ochi; descentrarea reflexului cornean inseamna strabism;
testul permite aprecierea cantitativa, aproximativa a deviatiei strabive (1mm descentrare =7grade
sau 15DP)
c) cover test – arata tropia sau foria in functie de comportamentul ochiului acoperit si al
congenerului; varianta alterna – este superioara in depistarea strabismului; se va efectua testul si
la aproape si la distanta, cu corectia optica a pacientului (daca exista)
d) cover test prismatic (cuantifica deviatia manifesta cu ajutorul prismelor); se va efectua
testul si la aproape si la distanta, cu corectia optica a pacientului (daca exista)
e) testul Krinsky – pentru copii foarte mici sau pentru pacientii cu strabism care nu fixeaza;
nu se poate face decat la aproape; consta in centrarea reflexului cornean (similar testului
Hirschberg) cu ajutorul prismelor

6. Examenul motilitatii oculare:

Legile Sherrington (inervatie reciproca a muschilor antagonisti) si Hering (inervatie egala a
muschilor agonisti)

-versii – miscari ale ambilor ochi, in aceeasi directie, respectand cele 8 pozitii ale privirii
-ductii – miscari ale unui singur ochi (celalalt se acopera) in toate cele 8 directii ale privirii
(abductie, adductie, sursumductie etc)
-vergente – miscari ale ambilor in directii opuse (convergenta/ divergenta)

7. Testarea vederii binoculare – stadii (perceptie simultana, fuziune, stereopsis)

Diagnostic Definitie Istoric Simptome Semne Pupila Acuitatea Presiunea Proba la Tratament
vizuală intraoculară fluoresceină
(AV) (PIO)

Conjunctiv inflamaţia Contact cu senz. de corp secretie mucoasă Normală Normală Nu se Negativă In functie de
ita acută conjunctiv persoane străin, de sau purulentă măsoară (risc etiologie(
ei bolnave, maini arsură, prurit -congestie de bacteriana:
murdare, piscina NU durere conjuctivală contaminare) Antibiotice topic
predominat în ± corticosteroizi
fornixuri topic)

Keratita Inflamatia -Portul lentilelor -Durere K.superficiala Normala ↓ Nu se K.superficiala Etiologic (topic)
corneei de contact oculara ulcer±hipopion măsoară în K. -antibiotic
-Traume minore -Scaderea AV (bacterian, fungic) *reactie *in functie superf + -antiviral
-Fotofobie -ulcer dendritic iridociliara: de -antifungic
-Blefarosmasm (herpetic) mioza localizarea De regula, +midriatice
K. profundă leziunii normala NU steroizi
(disciforma) – edem K. profundă
stromal central antivirale+
- corticosteroizi
Congestia: predom. Adesea ↑ în
perikeratica K. Profundă
Uveita Inflamaţia -30% au Durere oculara Congestie mioză ↓ De regulă negativă Patogenic:
anterioară irisului şi spondilite -Scaderea AV perikeratică normală sau corticosteroizi
acută porţiunii anchilozante -Fotofobie dacă se dilată ↓ (există şi topic sau injectii
anterioare -Fotofobie Sindrom exudativ al farmacologic, uveite subconjunctivale
a corpului -Blefarospasm camerei anterioare se remarcă hipertensive)
ciliar -Tyndall sinechii +midriatice
(irido- -precipitate keratice posterioare (scazuta din
ciclita) ±membrane cauza
fibrinoide stopului
±hipopion secretor)

Diagnostic Definitie Istoric Simptome Semne Pupila Acuitatea Presiunea Proba la Tratament
vizuală intraoculară fluoresceină
(AV) (PIO)

Închiderea Creşterea uneori episoade -Durere -Edem cornean midriază ↓↓ (0,1 ↑↑ negativă Manitol p.i.v.
acută a acută a PIO de durere oculara (cornee incetosata) medie → pmm) (frecvent Acetazolamida
unghiului datorată oculară remise -cefalee -Reducerea areflexă peste 40 p.o.
camerular blocajului spontan -Scăderea AV profunzimii camerei mmHg) apoi Pilocarpina
pupilar -in general la -Halouri în anterioare
ochi jurul surselor trat definitiv:
hipermetropi de lumină iridotomia laser
±greturi,
varsaturi

Traumatis Traumatism cu durere echimoza/hematom adesea ↓ adesea ↑ negativă steroizi p.o.

me fără obiect bont scăderea AV palpebral midriază precoce sau repaus la pat si
-contuzii pierderea -hemoragie persistentă după săpt- repaus ocular
continutăţi conjunctivală ruptura/ luni -atentie la PIO
i peretelui ±hifema dializa iriana
-plăgi cu Traumatism cu durere se vizualizează plaga pupila ↓↓ NU se test Seidel -pans steril
pierderea obiect ascuţit scăderea AV corneana sau deformată, măsoară util în plăgi -antibiotice i.v.
continuităţ (±corp străin hemoragie sclerala cu tracţionată mici coaptate -profilaxia
ii peretelui intraocular?) hernierea irisului spre plagă spontan tetanosului
ocular sau coroidei -interventie
±hifema chirurgicală de
urgentă
 Simțul cromatic

Simțiul cromatic este capacitatea retinei de a discrimina lumina în culori în funcție de

lungimea de undă. Spectrul vizibil al lungimilor de undă este în intervalul 375-760 μm.
Radiațiile luminoase sunt integrate ca informație cromatică prin intermediul a 3 tipuri de
conuri, fiecare cu un pigment specific uneia dintre cele 3 culori principale roșu (protan), verde
(deutran), albastru (tritan). Semnalele primite de la conuri sunt codificate de celulele
ganglionare. La nivel cortical are loc integrarea finală a senzației cromatice, fiecare culoare fiind
caracterizată prin tonalitate (lungimea de undă), saturație (cantitatea de radiații cu aceeași
lungime de undă) și luminozitate (stralucire, nivelul energetic al radiațiilor).

Metode de examinare
-de denumire - testul cu lanterna colorată – pe un ecran se proiectează diferite culori pe care
pacientul trebuie să le recunoască și să le denumească;
-de asortare și clasificare prin care se solicită pacientului să recunoască și să clasifice în ordinea
tonalității anumite eșantioane colorate:
*testul lânurilor – mai multe fire de lână colorate cu tonalități diferite trebuie arajate în grupuri
cu aceeași tonalitate;
*testul Munsell 100 – 4 penare cu 84 de pastile colorate, pacientul trebuie să aranjeze în fiecare
penar pastilele în ordinea progresiei tonalității. La final examinatorul notează numerele de pe
spatele pastilelor aranjate de către pacient și trasează o diagramă care indică tipul de modificare a
simțului cromatic;
-de discriminare - planșele Ishihara – investighează tulburările de simț cromatic pe axa roșu-
verde. Conțin simboluri (numere, litere, desene geometrice) contituite din cercuri mici colorate
de dimensiuni diferite cu aceeași tonalitate, dar care diferă prin saturație și luminozitate; fondul
este alcătuit tot din cercuri colorate ce diferă prin tonalitate, însă au aceeași saturație și
luminozitate. Se plasează planșa la 75 cm, iar pacientul ce poartă corecție optică adecvată pentru
aproape (dacă este cazul) este rugat să citească simbolurile sau să urmăreasca cu vârful degetului
conturul desenelor geometrice. Examinatorul notează răspunsul pentru fiecare planșă, iar dacă o
parte din planșe sunt citite incorect se caută tipul de anomalie cromatică, urmărind ghidul de la
finalul atlasului cu planșe. Prima planșă poate fi citită atât de pacienții sănătoși, cât și de
discromați, are rol demonstrativ. Planșele 2-17 sunt citite doar de pacienții normali, iar plașele
18-21 doar de discromați. În următoarele planșe 22-25 deuteranopii citesc doar prima cifră a
numerelor afișate, iar protanopii văd a doua cifră. Ultimele planșe conțin forme geometrice.

Tulburări de percepție ale culorilor

-CONGENITALE sunt bilaterale, neevolutive și nu sunt conștientizate de către pacient; pot fi
clasificate astfel:
● tricomazia - anomalii (protanomalie, deutranomalie sau tritanolamie) - atunci când
una dintre cele 3 culori principale este percepută doar dacă are o saturație mare
● dicromazia – absența percepției unei culori (protanopie, deutranopie, tritanopie)

● acromatopsia – absența percepției tuturor colorilor, se asociză cu ambilopie, fotofobie și

nistagmus
-DOBÂNDITE pot fi uni sau bilaterale, au caracter evolutiv și sunt percepute de către pacient:
● discromatopsii propiu-zise: cauzate de afecțiuni degenerative, inflamatorii sau toxice ale
ale retinei sau nervului optic; tulburări cromatice pe axa roșu-verde sunt caracteristice
pentru afectarea nervului optic, iar pe axa albastru-galben pentru leziuni retiniene
● cromatopsii - percepția unei suprafețe albe ca fiind colorată, de exemplu: vederea
colorată în roșu=eritranopsie (în caz de hemoragie vitreană sau preretiniană), albastru
(în afakie), galben=xantopsie (după ingerare de santonină).