Sunteți pe pagina 1din 15

CURS 8

CUPRINS
2. CLINICA ŞI TERAPEUTICA OFTALMOLOGICĂ
Rememorări anatomo-fiziologice (continuare)
2. Căile şi segmentul central al analizatorului vizual
3. FormaŃiuni şi organe de protecŃie ale globului ocular
4. FormaŃiuni de fixare şi de mişcare ale globului ocular
5. VascularizaŃia şi inervaŃia globului şi a anexelor oculare
Schema generală de examen oftalmologic, tehnici şi echipamentul de diagnostic
NoŃiuni introductive în chirurgia oftalmologică. ConsideraŃii generale. Pregătirea
preoperatorie.
IntervenŃii elementare de chirurgie oftalmologică
Deschiderea şi imobilizarea pleoapelor
Cantotomia
Blefaro- şi tarsorafia
Imobilizarea globului ocular
Paracenteza camerei anterioare
Fixarea cateterului în sacul conjunctival
Hemostaza în operaŃiile pe ochi
ProtecŃia şi pansamentul regiunii oculare
Clinica şi terapeutica afecŃiunilor zonei orbitare
Clinica şi terapeutica afecŃiunilor pleoapei
Examenul pleoapelor
Semiotica şi terapeutica afecŃiunilor pleoapelor principale
1. Plăgile pleoapelor

CLINICA ŞI TERAPEUTICA OFTALMOLOGICĂ


Rememorări anatomo-fiziologice (continuare)
2. Căile şi segmentul central al analizatorului vizual

Axonii celulelor multipolare, respectiv a celui de al II-lea neuron, converg spre discul
optic şi traversează lama ciuruită a sclerei formând nervul optic. Acesta pătrunde în
craniu prin gaura optică, o parte din fibre se încrucişează în chiasma optică, continuându-
şi drumul în cele două tractusuri optice, drept şi stâng, care conŃin fibre provenite de la
ambii ochi. În corpii geniculaŃi laterali fac sinapsă cu cel de-al III-lea neuron al căii
optice ale cărui fibre ajung în ariile cortexului vizual. Înainte de corpii geniculaŃi 20-30%
din fibre pătrund în aria pretectală, de unde prin căile aferente vor finaliza răspunsul
reflex al pupilelor la stimulii luminoşi.

3. FormaŃiuni şi organe de protecŃie ale globului ocular

1
Pleoapele, în număr de două la primate şi trei la mamiferele patrupede şi la păsările
domestice.
Pleoapele principale – superioară şi inferioară – prezintă o bază fixă la bureletul orbitei şi
o margine liberă, care delimitează o fantă cu două unghiuri, nazal şi temporal. Pe muchia
externă a marginii libere sunt plasaŃi cilii palpebrali, iar pe cea internă orificiile de
drenare a glandelor meibomiene.
Pleoapa a III-a, membrana nictitantă, este un pliu al conjunctivei ce acoperă un schelet
cartilaginos de forma literei „T”. Este plasată la unghiul nazal al ochiului, prezintă o bază
fixă şi o margine liberă care se mulează pe suprafaŃa globului ocular, având rol protector.
La bază se găseşte glanda pleoapei a III-a, iar în conjunctiva de pe faŃa internă o grupare
de foliculi limfoizi cu rol secretor.
Aparatul lacrimal cuprinde:
- glanda lacrimală, plasată la baza pleoapei superioare, parŃial sub marginea orbitei
spre partea temporală
- canaliculele higroftalmice în număr de 5-15, care se deschid în sacul conjunctival
superior
- două papile sau puncte lacrimale situate pe marginile palpebrale superioară şi
inferioară la 3-4 mm de unghiul nazal
- canalele lacrimale
- sacul lacrimal
- conductul lacrimo-nazal
Orbita este cavitatea care adăposteşte globul şi o parte din anexele oculare. Este
delimitată şi în relaŃie cu oasele frontal, lacrimal, zigomatic, temporal, sfenoid, palatin şi
maxilar. Deschiderea anterioară este formată dintr-un inel complet la cal, vacă, oaie şi
incomplet la porc şi carnasiere, pe care se fixează bureletul orbital, care la rândul lui
constituie suportul de fixare a lamei ligamentului tarsal.

4. FormaŃiuni de fixare şi de mişcare ale globului ocular

Conjunctiva este mucoasa ce acoperă polul anterior al globului şi toată suprafaŃa internă a
pleoapelor principale şi cea externă a pleoapei a III-a.
Capsula Tenon sau vaginala oculară înconjoară globul ocular având o faŃă anterioară
concavă şi netedă care vine în contact cu sclera. FaŃa posterioară convexă vine în contact
cu masa adipoasă a orbitei, inserându-se posterior în jurul nervului optic. Între cele două
foiŃe este un strat de Ńesut lax ce permite alunecarea globului ocular.
Capsula Tenon este traversată de muşchii globului ocular şi trimite prelungiri fibroase
care anterior formează tecile tendinoase şi posterior tecile musculare, acestea la rândul lor
fac punŃi de legătură cu periostul orbitei, limitând contracŃia musculară şi acŃiunea
excesivă a acesteia pe glob.
Muşchii globului ocular sunt la patrupede în număr de patru (superior, inferior, intern şi
extern), muşchiul retractor bulbar sau drept posterior, muşchiul marele oblic şi muşchiul
micul oblic.

5. VascularizaŃia şi inervaŃia globului şi a anexelor oculare

2
IrigaŃia arterială este în principal asigurată de a. oftalmică externă (ramură din a.
maxilară) şi de a. oftalmică internă (ramură din a. cerebrală rostrală), care se vor distribui
în globul ocular prin arterele ciliare.
Drenajul venos se realizează prin venele ciliare, care se continuă cu venele oftalmice
ventrală şi dorsală, ambele se deversează în plexul venos orbital.
InervaŃia este realizată de nervii: oculomotor (III), trochlear (IV), trigemen (V), abducens
(VI) şi facial (VII).
InervaŃia parasimpatică este asigurată de filetele de la nucleul Edinger-Westphal, iar cea
simpatică prin fibrele provenite de la ganglionul cervical cranial.

Schema generală de examen oftalmologic, echipamentul de diagnostic

Cuprinde:
- anamneza
- examenul fizic al anexelor oculare: zona orbitală şi periorbitală, pleoapele,
conjunctiva şi aparatul lacrimal (testul Schirmer)
- examenul fizic al globului ocular (testul cu fluoresceină, oftalmoscopie,
biomicroscopie, măsurarea tensiunii intraoculare - tonometrie, determinarea
refracŃiei)
- examenul general al funcŃiei vizuale (reflexe, examen fund de ochi)
Conduita generală. Animalele suspecte de afecŃiuni oculare vor fi abordate cu atenŃie
deoarece de multe ori îşi modifică comportamentul. Prin anamneză se va urmării
culegerea cât mai fidelă a informaŃiilor, având în vedere importanŃa vechimii bolii şi
evoluŃiei, deoarece majoritatea afecŃiunilor oculare au caracter autoagravant odată cu
trecerea timpului. Pentru examen sunt necesare măsuri adecvate de contenŃie,
luminozitate şi instrumentar specific.
Examenul fizic al ochiului: examenul iniŃial urmăreşte simetria, conformaŃia şi
identificarea leziunilor evidente. Ochiul trebuie examinat de la aproximativ 1 m distanŃă,
în lumină şi cu contenŃia minimă a capului. Segmentele anterioare şi reflexele pupilare se
examinează folosind o lumină intensă şi în cameră întunecată. Testele de bază: testul
Schirmer, testul cu fluoresceină, tonometria pot fi urmate de teste speciale, reprezentate
de probe pentru examen citologic şi cultură din cornee şi conjunctivă. Examenul
pleoapelor va fi realizat şi prin răsfrângerea acestora, se examinează şi conŃinutul sacilor
conjunctivali; se va testa permeabilitatea conductului lacrimo-nazal. AfecŃiunile corpului
vitros şi ale fundului de ochi se identifică prin examen oftalmoscopic (direct sau indirect)
de preferat după inducerea midriazei şi desigur după testarea reflexelor.
Testul Schirmer şi recolorarea probelor pentru culturi trebuiesc făcute înaintea aplicării
vreunui anestezic local.
Testul cu fluoresceină şi eversarea pleoapelor nu necesită anestezie locală, dar
tonometria, examinarea suprafeŃei bulbare a pleoapei a treia, citologia conjunctivală sau
corneană, gonioscopia şi lavajul conductului lacrimo-nazal au nevoie de ea. Pentru a se
evita rezultatele fals pozitive în cazul citologiei corneene şi conjunctivale când se
folosesc anticorpi fluorescenŃi probele trebuie recoltate anterior practicării testului cu
fluoresceină.

3
Testele speciale de tipul biomicroscopiei cu fantă de lumină, ultrasonografiei,
angiografiei cu fluoresceină, electroretinografiei se practică sub sedare şi anestezie loco-
regională sau anestezie generală.
Examenul formaŃiunilor oculare se execută în următoarea ordine: pleoapele şi regiunea
orbitală, conjunctiva, aparatul lacrimal, funcŃia vizuală, polul ocular anterior şi polul
posterior. Deseori această ordine se modifică, recurgându-se de la început la examenul
fundului de ochi şi la determinarea refracŃiei, deoarece manoperele celorlalte examene
pot face iritabile unele animale. Notarea datelor se face în fişa oftalmologică.

Echipamente, teste şi proceduri

Culturile – probele se prelevează în condiŃii de asepsie, nu se va recurge la anestezia de


suprafaŃă. IndicaŃii: ulcere corneene cronice, refractare la tratament, ulcere corneene
erozive acute severe, secreŃii oculare purulente, blefarită infecŃioasă.

Testul Schirmer – există seturi sterile de bandelete care se vor introduce în sacul
conjunctival inferior timp de exact 1 minut, interval în care ochiul se menŃine închis. Se
poate practica simultan la ambii ochi. Bandeleta se va examina măsurându-se lungimea
porŃiuni îmbibată cu lacrimi. La câine normal trebuie să fie egală sau mai mare de 15
mm/minut. IndicaŃii: evaluarea producŃiei de lacrimi pentru diagnosticul
cheratoconjunctivitei uscate, epiforă cronică mucoasă, cheratită cronică pigmentară.

Testul cu fluoresceină – epiteliul cornean intact nu este penetrat de fluoresceina


hidrosolubilă, orice leziune a acestuia va permite trecerea şi zona se va colora în verde
fluorescent. Se vor picura 2-3 picături şi apoi ochiul va fi spălat cu ser pentru a se
îndepărta excesul de substanŃă. Vizualizarea eventualelor zone cu probleme corneene se
poate face în lumină albastră. Fluoresceina poate fi folosită în angiografia fluorescentă.
IndicaŃii: diagnosticarea defectelor epiteliale, evaluarea permeabilităŃii conductului
lacrimonazal.

Testul cu roz bengal – derivat fluorescent de iod – are capacitatea de a se fixa de celulele
moarte sau degenerate ale epiteliului cornean şi conjunctival, zone care apar colorate în
roşu. Se va colora şi stratul mucos al secreŃiei lacrimale. Celulele se vor colora atunci
când există un deficit de lacrimi, deoarece prezenŃa acestui strat (care se îndepărtează prin
spălare) va bloca fixarea colorantului la celulele sănătoase. S-a dovedit că roz bengalul
are proprietăŃi antivirale împotriva herpesului ocular. IndicaŃii: cheratoconjunctivită
uscată, herpes, examinarea abraziunilor corneene

Anestezia de suprafaŃă – efectul apare rapid în 10-15 secunde şi durează 15-20 minute.
Repetarea instilării timp de câteva minute va spori intensitatea anesteziei. În ochiul
inflamat efectul scade, pH-ul redus deionizează anestezicul şi această formă nu
penetrează Ńesuturile. Cel mai des folosit anestezic local este proparcaina 0,5%. Folosirea
îndelungată are efecte adverse întârzie vindecarea plăgilor, se complică cu cheratite şi
eroziuni epiteliale. PotenŃează efectul midriaticelor (cicloplegicelor). PotenŃializează
penetrarea neuniformă a fluoresceinei prin epiteliu.

4
Irigarea nazolacrimală. IndicaŃii: eşec al pasajului fluoresceinei prin conductul lacrimo-
nazal, secreŃii lacrimale purulente, epiforă. Procedura se practică sub anestezie locală, la
pisică este necesară sedarea. Pentru modalitatea de realizare vezi tehnici chirurgicale an
IV.

Citologia – pentru a se caracteriza tipul inflamaŃiei (neutrofile, eozinofile, limfocite),


pentru a completa diagnosticul în caz de conjunctivite la feline incluzând chlamidia şi
micoplasma, pentru obŃinerea de probe în vederea testului cu anticorpi fluorescenŃi
(pentru herpes şi chlamidia), pentru obŃinerea de probe pentru coloraŃiile Gram, important
la cal. Este o metodă simplă, rapidă, ieftină care în multe situaŃii ajută la stabilirea
diagnosticului. Anestezie de suprafaŃă, globul se împinge uşor spre înapoi, se expune
astfel pleoapa a treia, se va răzui suprafaŃa palpebrală a acesteia şi eventual a conjunctivei
din apropiere. Proba recoltată se întinde pe lamelă şi poate fi colorată, celulele se
examinează la microscop.

Biomicroscopia. IndicaŃii: examinarea segmentului ocular anterior (anexe, conjunctivă,


cornee, umoarea apoasă, iris, cristalin, vitros anterior). Există numeroase modele de lupe
manevrabile cu mâna şi microscopul cu fantă de lumină. Lumina poate fi schimbată din
rază rotundă la rază sub formă de fantă subŃire, aceasta din urmă dă imaginea unei felii
prin structurile ochiului şi permite oftalmologului să determine mărimea şi grosimea
Ńesuturilor, de asemenea prezenŃa şi mărimea cataractei.

Oftalmoscoapele.
Oftalmoscopia indirectă permite evaluarea jumătăŃii posterioare a ochiului, vitrosul şi
fundul de ochi - retina, nervul optic şi tapetul (la animale nu la om)(tapetul reflectă
lumina şi ajută animalul la îmbunătăŃirea vederii nocturne), în special la animalele mici.
Avantajele oftalmoscopiei indirecte faŃă de oftalmoscopia directă sunt:
- posibilităŃi mai mari de vizualizare prin mediile
transparente
- mărire mai mică dar câmp vizual mai mare, cu o
imagine a întregului fund de ochi – se poate face un
screening mai bun
- vederea stereoscopică (imaginile apar în relief) oferă
posibilitatea aprecierii mai corecte a denivelărilor
- se examinează mai uşor retina periferică
- examenul se face mai la distanŃă de pacient
Oftalmoscopul este compus din lentile (20 de dioptrii) manevrabile cu mâna şi o sursă de
lumină focalizată intensă. Tehnica necesită exerciŃiu. Imaginea care se formează este
răsturnată şi mărită de 2-5 ori. Pupila se va dilata (1 picătură de tropicamid), durează 10-
15 minute până la dilatarea completă care durează la câine 8-12 ore. Examenul se face în
cameră întunecată şi începe la o distanŃă egală cu un lungimea unui braŃ. Se proiectează
în ochi lumina şi la o distanŃă de 1-2 inch de ochi se amplasează lentilele. Fundul de ochi
apare ca imagine virtuală răsturnată în faŃa lentilei. Este important să nu se privească în
lentilă sau în ochi. Cu cât amplificarea lentilei este mai mare cu atât câmpul vizual se
micşorează.

5
Oftalmoscopia directă are următoarele indicaŃii: examinarea fundului de ochi în special
la animalele mari; examinarea detaliată a fiecărei zone, nerv optic şi vase retiniene, cu o
amplificare mai mare a imaginii de aproximativ 15 ori. Câmpul examinat este îngust şi
fără imagine stereoscopică. Atunci când există o opacitate a mediilor transparente este
mai dificilă vizualizarea fundului de ochi comparativ cu oftalmoscopia indirectă. La
folosire este necesară ajustarea dioptriei în funcŃie de ochiul examinatorului. Examenul se
practică în încăpere neiluminată; cu ochiul drept se va examina ochiul drept al animalului
şi vice versa. Oftalmoscopul se amplasează în faŃa ochiului examinatorului şi la
aproximativ 25 de cm de ochiul pacientului. Se va mişca către pacient astfel că se pot
observa orice interferenŃe cu reflexia tapetală indicând opacifierea mediilor transparente.
La aproximativ 2-3 cm de corneea pacientului se vede retina, nervul optic, vasele
retiniene şi tapetul foarte clar. Se caută vasele retiniene, se urmăresc pentru a ajunge la
nervul optic apoi se examinează toate aceste formaŃiuni. Fundul de ochi se va scana şi va
fi observat din punct de vedere al anomaliilor de culoare, claritate, dimensiune şi formă.

Ultrasonografia oculară are indicaŃii: opacitatea mediilor de transmitere, înaintea


operaŃiei de cataractă, evaluarea leziunilor intraoculare posttraumatice, diagnosticarea
bolilor orbitale. Este un procedeu neinvaziv şi sigur care se poate practica pe animalul
vigil. Ultrasonografia permite diferenŃierea între structurile solide şi cele chistice.
Utilizarea cea mai frecventă este în diagnosticarea dezlipirii de retină la ochiul cu
cataractă, diagnosticarea leziunilor segmentului posterior şi identificarea corpurilor
străine posttraumatic. După instalarea anesteziei de suprafaŃă pe suprafaŃa corneei sau pe
vârful transducerului se aplică gel de cuplare. Gelurile pe bază de celuloză sunt
contraindicate deoarece produc iritaŃie corneană. Transducerul este plasat direct pe
cornee, dar examinarea se poate face şi prin pleoape având ochiul închis (pot să apară
artefacte). Examinarea globului se face în plan orizontal şi vertical faŃă de axul vizual.
Sonda poate fi poziŃionată oblic orientată ventral în unghiul temporal pentru a vizualiza
structurile retrobulbare (nervul optic, musculatura extraoculară, fisura orbitală). După
încheierea examinării ochiul se va spăla cu ser fiziologic.

Alte tehnici de investigare imagistică a ochiului: radiografia şi computer tomografia–


pentru structurile osoase, rezonanŃa magnetică (şi ultrasonografia) – pentru Ńesuturile moi,
angiografia fluorescentă – pentru vizualizarea arterelor retinei şi a fluxului venos, a
fluxului sanguin spre nervul optic şi coroidă, fotografia fundului de ochi etc.

Gonioscopia (gonio – unghi) – este examenul unghiului de drenaj irido-cornean.


Umoarea apoasă este permanent secretată şi constant drenată din camera anterioară
printr-un angrenaj de Ńesuturi numite unghi irido-cornean. La câinii predispuşi genetic la
glaucom acest unghi este deseori malformat încă la naştere. Evaluarea aspectului acestui
unghi ajută la determinarea riscului ochiului respectiv de a se îmbolnăvi de glaucom.
Gonioscopia de asemenea, se practică înainte de operaŃia de cataractă şi atunci când se
doreşte examinarea unghiului în caz de neoplazii, corpuri străine. Gonioscopia se practică
sub sedare uşoară sau anestezie de contact, lentile speciale de contact (din plastic, cu
aspect de ciupercă) sunt amplasate pe suprafaŃa corneei după ce în prealabil s-a picurat pe
ele o picătură de soluŃie de metilceloluză (Goniosol). Nu trebuie să se formeze sau să
existe bule de aer între lentilă şi cornee. Unghiul se examinează prin ele cu oftalmoscopul

6
direct, lupa sau otoscopul. Lentilele deviază (curbează) raza de lumină astfel unghiul
poate fi examinat. El poate fi deschis, îngustat sau închis, pot exista corpuri străine,
formaŃiuni tumorale. De asemenea, poate fi examinată suprafaŃa anterioară a irisului şi
procesele ciliare la unele animale.

Tonometria (măsurarea presiunii intraoculare pe cale neinvazivă). IndicaŃii: ochi roşi sau
dureros, la rasele predispuse la glaucom, controlul ochiului sănătos la animalele din rase
predispuse şi care au diagnosticat glaucom la un ochi, controlul eficienŃei medicaŃiei în
glaucom diagnosticat.
Măsurarea presiunii intraoculare se va face şi atunci când: se observă un edem cornean
difuz, anizocorie, pupile dilatate şi fixe, congestie episclerală, orbire, mărirea în volum a
globului ocular, uveite anterioare.
Există două posibilităŃi instrumentale. Măsurarea cu tonometrul clasic tip Schiotz,
dezavantaje: tonometrul se dezasamblează-asamblează, necesită calibrare, pacientul
trebuie să fie cooperant, aparatul trebuie menŃinut pe cornee în poziŃie verticală, este
necesar un ajutor, rezultatele sunt deseori incorecte. Se foloseşte un tabel de conversie
pentru a aproxima presiunea în funcŃie de valorile citite pe scala instrumentului. Sunt
necesare trei citiri şi se calculează o medie. Valorile normale ale presiunii intraoculare la
câine sunt de 15-27 mmHg şi nu trebuie să existe diferenŃe mai mari de 5 mmHg între cei
doi ochi. Tonopen este un tonometru electronic, mai uşor de utilizat decât tonometrul
Schiotz, cu acurateŃe mare în măsurători, convertind presiunea în semnal electric. Unda
produsă de fiecare atingere a suprafeŃei corneene anesteziate este analizată şi stocată
pentru comparare. Atunci când s-au obŃinut patru înregistrări valide, valoarea medie şi
deviaŃia standard pentru aceste citiri se vor afişa. De asemenea se indică şi procentul de
acurateŃe al citirii. Este singura posibilitate de măsurarea a oftalmotonusului la cal şi
rumegătoarele mari.

Electroretinograma. La fel ca şi alte Ńesuturi nervoase ale corpului, retina generează


curent electric. Electroretinograma este măsurarea funcŃiei electrice care ajută la
determinarea funcŃionalităŃii celulelor cu conuri şi bastonaşe. Este un test esenŃial în
stabilirea indicaŃiei de a opera sau nu a ochiul bolnav de cataractă, deoarece cristalinul
alb şi opac nu permite observarea stării de sănătate a retinei prin oftalmoscopie, în plus
operaŃiile în cataractă au mare risc de eşec. Alte indicaŃii ale retinografiei ar fi
diagnosticarea şi diferenŃierea cecităŃii cauzate de dezlipirea retinei (ex: sindromul de
degenerare retiniană acută faŃă de cecitatea cauzată de afecŃiuni ale nervului optic),
urmărirea evoluŃiei atrofiei retiniene progresive.
Electroretinografia este o metodă nedureroasă, se realizează sub sedare sau anestezie
generală, în cameră întunecată. Electrozi speciali se ataşează pe piele iar pe ochi se aplică
lentile de contact speciale. Impulsuri luminoase scurte sunt trimise spre ochi şi răspunsul
este înregistrat în computer (şi redat pe monitor). Amplitudinea undelor înregistrate
(valoarea lor) indică cât de bine funcŃionează retina.

Fotografierea ochiului: se practică atunci când dorim documentaŃie pentru publicaŃii, în


monitorizarea evoluŃiei unor leziuni, pentru consultaŃii cu alŃi colegi. Pentru fotografierea
fundului de ochi sunt disponibile numeroase aparate la care există posibilitatea reglării
focalizării şi a intensităŃii bliŃului. Fotografierea tapetului necesită reducerea intensităŃii

7
bliŃului în special în cazul leziunilor hiperreflective şi în cazul pisicii în timp ce
fotografierea celorlalte porŃiuni ale fundului de ochi şi în cazul fotografiilor exteriorului
ochiului intensitatea bliŃului trebuie crescută. Există filtre speciale pentru fotografii făcute
în cazul în care s-a folosit fluoresceina pentru angiografie sau ulcer cornean.

NoŃiuni introductive în chirurgia oftalmologică


1. ConsideraŃii generale

Înainte de a decide efectuarea unei intervenŃii chirurgicale pe ochi trebuie avute în vedere
următoarele:
- stabilirea diagnosticului în timp util, insistând pe precizarea diagnosticului de
operabilitate
- operaŃiile greşite sunt greu sau imposibil de corectat şi duc de regulă la
compromiterea funcŃiei vizuale
- în executarea operaŃiei sunt necesare manopere precise
- afecŃiuni iniŃial minore prezintă de regulă potenŃial de agravare
- terapie operatorie succede terapia medicamentoasă şi o substituie atunci când nu
dă rezultate sau când afecŃiunea beneficiază în mod expres de terapie operatorie
- asepsia şi antisepsia sunt măsuri obligatorii şi de extremă importanŃă pentru
reuşita operaŃiei
- complicaŃiile postoperatorii sunt uneori greu de prevenit, dar extrem de greu de
combătut, mai ales cele septice
- nu se operează pe ochiul infectat sau suspect de infecŃie decât în mod excepŃional,
atunci când tratamentul bolii necesită intervenŃia chirurgicală, efectuată
obligatoriu sub protecŃie cu antibiotice sau chimioterapice
- intervenŃiile chirurgicale pe ochi sunt imposibil de realizat în absenŃa unor măsuri
eficiente de contenŃie, achinezie şi hipotonie oculară
- sunt necesare condiŃii adecvate de lucru şi dotare specifice chirurgiei oculare
- se vor respecta procedeele operatorii consacrate
- medicul veterinar de teren poate rezolva în bună parte problemele ridicate de
afecŃiunile oculare, cu condiŃia să dispună de informaŃii profesionale cât mai
exacte şi dotările necesare.
Chirurgia oculară cuprinde două mari părŃi:
- chirurgia extraoculară (pleoape, aparat lacrimal, musculatura şi
formaŃiunile orbitale)
- chirurgia globului ocular (corneea, conjunctiva bulbară, învelitorile
oculare, irisul, cristalinul, corpul vitros, retina).
După scopul urmărit sunt intervenŃii chirurgicale:
- elementare sau pregătitoare (puncŃiile oculare, blefarorafia, cantotomia, imobilizarea
globului ocular)
- de urgenŃă (tratamentul plăgilor palpebrale, a luxaŃiei sau avulsiei globului ocular)
- specifice aplicate în tratamentul unor afecŃiuni (entropion, ectropion, cataractă,
glaucom)

8
2. Pregătirea preoperatorie

Înainte de operaŃie cu 24-48 de ore în ochiul bolnav se vor face instilaŃii repetate la 3-4
ore cu colire cu antibiotice sau chimioterapice, iar atunci când se deschide ochiul
antibioticoterapie pe cale generală.
Câmpul operator se pregăteşte obişnuit în cazul intervenŃiilor pe părŃile externe ale
pleoapelor şi pe regiunea periorbitară. Când se operează pe conjunctivă, aparat lacrimal
sau pe formaŃiunile globului ocular – antisepsie prin instilaŃii repetate în sacii
conjunctivali cu acid boric 4%, oxicianură de mercur 1/4000, Rivanol 1%.
ContenŃia în cazul animalelor mici – imobilizarea capului între palme, în cazul animalelor
mari se recurge la unul din procedeele uzuale de contenŃie a capului.
Anestezia şi analgezia sunt obligatorii. Pentru intervenŃii exploratorii de mică chirurgie,
de scurtă durată şi la animale docile se poate recurge numai la anestezia locală sau loco-
regională. Pentru operaŃii sângeroase şi atunci când contenŃia nu este sigură se recurge la
anestezie generală.
Pentru anestezia şi analgezia oculară substanŃele utilizate trebuie să îndeplinească
următoarele condiŃii:
- acŃiunea analgezică să se instaleze rapid şi să fie de durată
- să penetreze uşor bariera epitelială, să fie hidro- şi liposolubile
- să nu fie iritante, să nu aibă efect alergizant
- să nu influenŃeze negativ procesul de vindecare a leziunilor corneene şi
conjunctivale
- să fie compatibile cu alte topice utilizate în oftalmologie
SubstanŃe folosite:
- cocaina sol. 1-4% cu sau fără adrenalină
- dionina (codetilina) sol 1-2%, unguent 2-3%
- procaina (novocaina, alocaina, scurocaina) sol. 4-8% pentru instilaŃii, 0,5-1%
pentru infiltraŃii, 2-4% pentru blocaj troncular
- xilina (lidocaina, xilocaina) sol 2-4%, pentru infiltraŃii 0,5-1%
- tetracaina (dicaina, pantocaina) sol 0,5/2%, unguent 0,5%
- proparacaina (ophthaine) sol 0,5/1%
- butacaina sol 2%
- dibucaina sol1/2%
- bupivacaina sol 1%
- mepivacaina sol 1%
Anestezia generală este preferată la toate speciile deoarece conferă[ imobilizarea
animalului, asigură liniştea şi securitatea intraoperatorie. Se evită complicaŃiile anesteziei
loco-regionale, se înlătură stresul şi accidentele de contenŃie, precum şi unele tulburări
induse de actul operator. Asigură în acelaşi timp hipotonia intraoculară necesară
intervenŃiilor pe globul ocular, mai ales intraoculare.
La animalele cu leziuni corneene la care există riscul perforaŃiei sau la care se practică
intervenŃii intraoculare se va avea în vedere ca în timpul manevrelor de contenŃie şi
anestezie să nu se inducă tulburări respiratorii, hemodinamice şi reflexe de vomă care
produc creşterea presiunii intraoculare. În toate cazurile se recomandă dieta preoperatorie
de 12-15 ore la cal şi câine şi de 18-24 de ore la rumegătoare.

9
3. IntervenŃii elementare de chirurgie oftalmologică
1. Deschiderea şi imobilizarea pleoapelor
IndicaŃii: examen şi intervenŃii pe globul ocular
Instrumentar şi materiale: blefarostat sau instrumentar pentru sutură, pense pentru
pleoape, anestezic local
Tehnică: se pot folosi următoarele procedee:
- manual pentru intervenŃii de scurtă durată, nedureroase – se deschide fanta palpebrală
prin îndepărtare cu ajutorul degetelor. Procedeul este aplicabil la animalele mici şi
cabaline.
- mecanic – cu blefarostatul- în prealabil anestezia de suprafaŃă apoi se fixează
blefarostatul. Este un procedeu sigur şi aplicabil la toate speciile.
- chirurgical – prin trecerea unui fir de sutură prin fiecare pleoapă la 0,3-0,5 cm de
margine liberă, capetele firelor se tracŃionează în direcŃii opuse şi se ancorează cu ajutorul
unor pense sau prin sutură la piele.
La bovine, dar şi la celelalte specii, când intervenŃia este de lungă durată se recomandă pe
lângă anestezia locală să se recurgă la achinezia palpebrală. Pentru evitarea uscării
corneei şi conjunctivei se vor face instilaŃii repetate cu ser fiziologic sau unguent
oftalmic.

2. Cantotomia

Este operaŃia de lărgire a fantei palpebrale prin secŃionarea comisurii laterale.


IndicaŃii: intervenŃii pe globul ocular, drenajul retrobulbar, blefarofimoză.
Anestezie: locală şi prin infiltraŃie, achinezie palpebrală şi când se impune NLA sau N-
NLA
Instrumentar: foarfece drept cu un braŃ ascuŃit şi cu unul bont, ac, portac, material de
sutură
OperaŃia: incizie orizontală în prelungirea cantului palpebral lateral până la rebordul osos
al orbitei. Se secŃionează concomitent pielea, fascia muşchiului orbicular şi conjunctiva.
După intervenŃia de bază plaga se suturează în puncte separate. Pentru Ńesuturile din
profunzime se foloseşte catgut sau fir sintetic resorbabil, iar pentru piele aŃă chirurgicală.
Sutura în bloc simplă sau în „8” cu fir monofil din relon este practică, uşor de executat şi
fără complicaŃii. Sutura începe în cantul palpebral, având grijă să se realizeze afrontarea
cât mai corectă a plăgii. Firele se scot după 7-8zile la câine şi la cal şi 10-12zile la vacă.

3. Blefarorafia şi tarsorafia

IndicaŃii: pentru protecŃia plăgilor şi ulcerelor corneene şi/sau conjunctivei bulbare; după
repunerea globului ocular luxat accidental.
Anestezie: infiltraŃie şi anestezie de suprafaŃă, NLA sau narcoză.
Instrumentar: ace de sutură şi portac, burdoneŃi din cauciuc sau nasturi.
Procedee operatorii:
a) închiderea provizorie a fantei palpebrale prin blefaro-tarsorafie se realizează prin
sutură în „U” cu burdoneŃi. Firul de sutură este trecut prin marginea liberă a pleoapei,
prin tars, şi este scos prin piele fără a afecta conjunctiva. Se foloseşte aŃă chirurgicală 7-8
la animale mici şi 5 la animale mari.

10
b) acoperirea corneei şi a conjunctivei bulbare cu pleoapa a treia. este un procedeu simplu
şi aplicabil la toate speciile. Se realizează prin trei puncte de sutură în „U”. Firul se trece
iniŃial prin pleoapa superioară de la exterior spre interior apoi prin conjunctivă şi pe sub
tarsul pleoapei a treia şi din nou prin pleoapa superioară. Firul nu trebuie să treacă prin
conjunctiva de pe faŃa internă a pleoapei a treia şi, de asemenea, să nu ocluzioneze
deschiderea glandelor meibomiene. Pentru a se evita secŃionarea conjunctivitei sau a
pielii la locul aplicării firului, se recomandă utilizarea burdoneŃilor din material plastic.

4. Imobilizarea globului ocular

Precizia şi securitatea necesară în intervenŃiile pe globul ocular, pe de o parte modificările


de poziŃie induse de majoritatea anestezicelor generale, pe de altă parte face necesară
operaŃia de fixare şi de imobilizare a acestuia. OperaŃia constă în trecerea a 2-3sau 4 fire
de sutură prin conjunctiva bulbară la locul unde limbul sclerocorneean aderă la substrat.
Capetele firelor sunt ancorate şi fixate în pense şi se tracŃionează uşor pentru a nu se
deforma globul ocular. Pt intervenŃii de scurtă durată imobilizarea se poate realiza şi cu
ajutorul unor pense fine.

5. Paracenteza (puncŃia) camerei anterioare

IndicaŃii: administrarea de medicamente, reducerea oftalmotonusului, extragerea corpului


străin.
Tehnica: sub anestezie se imobilizează globul ocular cu ajutorul unei pense fine şi apoi se
puncŃionează corneea, cât mai aproape de limb. Acul se introduce paralel cu irisul,
evitându-se traumatizarea lui. Pentru a păstra normotonia se va introduce normotone în
cantitate egală cu cea extrasă.

6. Fixarea cateterului în sacul conjunctival

IndicaŃii: pentru tratamentul local de durată la cazurile la care ochiul este protejat de
pansament sau la care s-a efectuat blefarorafia de protecŃie. Tratamentul local
postoperator este dificil de efectuat la majoritatea animalelor deoarece acestea datorită
durerii se lasă foarte greu contenŃionate, iar atunci când s-a efectuat blefarorafia sau
conjunctivo-plastia de protecŃie manevrele cerute de aplicarea topicelor medicamentoase
sunt contraindicate. Înlăturarea acestor impedimente este posibilă prin plasarea şi fixarea
provizorie a unui cateter fin în unul din sacii conjunctivali.
Tehnică şi instrumentar: ac obişnuit pentru injecŃii I.V cu bizou scurt, cateter de
polietilenă simplu sau prevăzut la un capăt cu o rondelă fină, iar la celălalt capăt cu
canulă. După antisepsia şi anestezia corespunzătoare se introduce acul prin baza pleoapei
şi prin rumenul acesteia, al cărui capăt extern se fixează la piele.

Hemostaza în operaŃiile pe ochi

Hemoragia însoŃeşte majoritatea operaŃilor pe ochi şi este incomodă şi uneori greu de


combătut, mai ales în intervenŃiile intraoculare.

11
Preoperator este recomandat să se determine timpul de sângerare şi coagulare şi să se
examineze aspectul vascular ocular. Preventiv se vor administra anticoagulante generale
(vit K, adrenostazin, venostat).
Intraoperator – în intervenŃiile pe pleoape, aparat lacrimal şi regiunea periorbitară se
folosesc metodele de hemostază obişnuite (tamponament compresiv, forcipresură,
ligatură vasculară); în intervenŃiile pe globul ocular se recurge la hemostaza prin electro
coagulare sau electrocauterizare, folosind electrozi adecvaŃi. Dacă există în dotare
criosonde sau bisturiu criogenic se pot utiliza cu succes şi pentru hemostază.
Hemostaticele locale – de tip vasoconstrictor (adrenalină – noradrenalină) sunt, de
asemenea utile. Trebuie luat în seamă faptul că ele pot avea efecte generale şi pot provoca
spasmul arterei retiniene.

ProtecŃia şi pansamentul regiunii oculare

La animalele mici regiunea oculară poate fi protejată prin aplicarea unui guler din
material plastic pe gât, care poate fi confecŃionat uşor dintr-o găleată de mărime adecvată
de la care se scoate fundul şi se secŃionează longitudinal peretele lateral pentru a se putea
introduce şi fixa pe gât.
La animale mari se aplică căpestre special confecŃionate. Aplicarea şi fixarea se poate
realiza prin înfăşurare, prin prinderea la căpăstru şi mai ales prin mijloace adezive. Se vor
respecta regulile şi principiile generale de aplicare a pansamentelor.

CLINICA ŞI TERAPEUTICA AFECłIUNILOR ZONEI ORBITALE

Zona orbitară şi periorbitară se examinează prin inspecŃie, palpaŃie şi în mod excepŃional


se recurge la puncŃie şi la examenul radiologic.
Anamneza: va include determinarea debutului şi a duratei bolii, modificări ale
comportamentului de hrănire, modificări ale temperamentului sau comportamentale,
modificări ale performanŃei vizuale.
Examinarea. Orbita nu poate fi examinată direct şi semnele unei boli orbitale sunt
evidente indirect. Ele sunt caracterizate de semne clinice care modifică funcŃia, aspectul
şi poziŃia globului ocular, a pleoapelor sau structurilor anexe. Se compară mărimea fantei
palpebrale, mobilitatea şi poziŃia pleoapelor, localizarea şi mobilitatea globului în orbită,
prezenŃa secreŃiilor.
Atunci când se suspectează o afecŃiune orbitală trebuiesc parcurse următoarele etape:
- palparea zonelor perioculare/periorbitale
- retropulsia globului în orbită prin pleoapele închise,
globul poate fi împins dacă nu există nici o altă
formaŃiune care să ocupe spaŃiul retrobulbar
- examenul atent al cavităŃii orale; examenul periodontal
şi al dentiŃiei se va practica sub anestezie generală,
poate fi completat cu examen radiologic.
- examen neuro-oftalmologic
Simptomatologia bolilor orbitale poate fi împărŃită arbitrar în semne primare şi
secundare.

12
- simptomele primare se referă la relaŃia orbită-glob ocular şi denotă modificările
tridimensionale ale poziŃiei, plasare sau alinierea acestuia din urmă. Există trei semne
primare ale unei boli orbitale: exoftalmia (deplasarea spre înainte), enoftalmia
(deplasarea spre înapoi) şi strabismul (devierea involuntară a globului de la axul optic
normal). Deplasarea (schimbarea poziŃiei) globului de la poziŃia normală poate apărea pe
axul orizontal (lateral, medial) sau vertical (dorsal, ventral) sau combinarea acestora
(direcŃie oblică, de ex. deplasare oblică dorso-laterală).
- simptomele secundare ale unei boli orbitale sunt rezultatul enoftalmiei, exoftalmiei,
strabismului şi deplasării globului. Includ modificări ale anatomiei sau funcŃiei globului,
pleoapelor (în afecŃiunile traumatice impresionează reacŃia inflamatorie, hipersecreŃia
lacrimală), structurilor orbitale sau a Ńesuturilor adiacente: modificări ale funcŃiei vizuale,
ale mişcării globului, poziŃiei pleoapelor, funcŃiei motorii pupilare, durere sau anestezie,
modificări vasculare (conjunctivale, episclerale, ale fundului de ochi), expunere corneană
sau conjunctivală, durere la (sau limitarea) mişcarea mandibulei.
Patologia orbitei este reprezentată de afecŃiuni:
- traumatice (contuzii, hematoame, plăgi, fracturi),
- inflamatorii (celulita orbitară, abcese, flegmoane),
- circulatorii (ectazii vasculare),
- degenerative (chişti) şi
- neoplazice (de obicei la animale în vârstă)
Diagnosticul: se pune cu uşurinŃă în afecŃiunile externe şi necesită atenŃie în cele
retrobulbare, când de cele mai multe ori sunt însoŃite de tulburări de mobilitate şi de
poziŃie ale globului ocular. Opunerea la deschiderea gurii sau semne de durere extremă
atunci când gura este deschisă, la retropulsia globului sau pe durata palpării zonelor
periorbitale sunt semne ale unor procese inflamatorii. Lipsa durerii sau durere de
intensitate mică, debut insidios sau rapid sunt semne ale unei afecŃiuni degenerative
chistice.
Prognosticul este în raport de tipul afecŃiunii. Este de reŃinut coeficientul de gravitate dat
de susceptibilitatea formaŃiunilor anatomice traumatizate la complicaŃiile septice.
Tratament: în cazul traumatismelor (vezi traumatologia an IV), se insistă pe profilaxie şi
terapia antiinfecŃioasă locală/generală. În cazul tumorilor – extirpare.

CLINICA ŞI TERAPEUTICA AFECłIUNILOR PLEOAPELOR


1. Examenul pleoapelor

Se execută prin inspecŃie şi palpaŃie, recurgându-se uneori la instrumente de fixare:


blefarostat, întorcător de pleoape şi pense speciale. Prin examen se vor urmări
modificările de formă, poziŃie, culoare, mobilitate, formă, secreŃie, volum, aspect şi
integritate a pielii şi conjunctivei, poziŃia cililor, mărimea fantei, forma şi aspectul
unghiurilor etc. Când există o sensibilitate excesivă sau în cazul animalelor retive sau
greu abordabile se va recurge după contenŃia corespunzătoare la analgezia locală, la nevoi
achinezie palpebrală.

13
2. SEMIOTICA ŞI TERAPEUTICA AFECłIUNILOR PLEOAPELOR PRINCIPALE

Patologia pleoapelor include afecŃiuni traumatice, inflamatorii, alergice, parazitare,


micotice şi neoplazice (la rumegătoarele mari cel mai frecvent carcinomul celular
scvamos şi limfosarcomul orbital, la cal carcinomul celular scvamos şi sarcoidul, la câine
adenomul şi adenocarcinomul glandelor meibomiene, la pisică carcinomul celular
scvamos şi melanomul irian).

1. Plăgile pleoapelor

Pot fi superficiale, profunde, transfixice, verticale, oblice, orizontale contuze, simple,


complicate, etc.
Clinic se constată imediat după producere hemoragie şi discontinuitate, ulterior
inflamaŃie cu durere intensă, epiforă, fotofobie, închidere incompletă a fantei palpebrale
şi modificarea poziŃiei pleoapei afectate.
Diagnostic, deşi uşor de precizat, necesită un examen atent pentru a se stabili gravitatea
leziunilor, componentele afectate şi complicaŃiile posibile sau existente.
Prognosticul este favorabil în plăgile recente, fără pierderi mari de substrat şi rezervat în
cele complicate.
Tratamentul este numai chirurgical şi are ca obiective refacerea integrităŃii anatomice,
topografice şi funcŃionale, recurgându-se diferenŃiat de la caz la caz, la suturi simple sau
multiple şi la blefaroplastii estetice. Netratarea sau tratarea incorectă duce de regulă la
tulburări de poziŃie şi de mobilitate cu pierderea rolului lor protector pentru globul ocular.
Instrumentarul este cel obişnuit (pense chirurgicale şi anatomice, pense hemostatice,
foarfeci drepte şi curbe de mărimi diferite, bisturiu, ace Hagedorn sau atraumatice şi
portac).
Anestezie: loco-regională, achinezie palpebrală, neuroplegie, NLA sau N-NLA în raport
de specie.
Tehnica operatorie. Plăgile superficiale recente, după antisepsia mecanică şi
medicamentoasă obişnuită, se suturează în puncte separate cu fir de relon mono- sau
polifil. Cele mai vechi de 12-24 de ore se vor sutura în aceleaşi condiŃii, recurgându-se la
vivifierea şi regularizarea marginilor numai în cazuri excepŃionale, când afrontarea nu
este posibilă.
Plăgile profunde, indiferent de vechimea lor, se vor sutura pentru a preveni coloboma. În
cazul celor recente, fără pierderi de Ńesut, se recurge la sutura bietajată: conjunctiva,
tarsul şi Ńesuturile de regulă din profunzime cu Ńesut resorbabil (catgut, Vicryl sau fire de
colagen) şi pielea împreună cu muşchiul orbicular cu fir neresorbabil, relon mono- sau
polifil (aŃă chirurgicală). Ambele suturi se vor efectua în puncte separate. Nodurile vor fi
lăsate între planurile anatomice, în cazul suturilor profunde, şi la exterior în cazul
suturilor superficiale. La animalele mari se poate aplica sutura în “8” în plan vertical sau
în plan orizontal folosind fir de relon monofil. Procedeul este simplu, expeditiv şi asigură
o afrontare bună şi rezistentă, firul este foarte bine tolerat de Ńesuturi iar după vindecare
poate fi scos în întregime.
Plăgile septice neregulate cu necroze tisulare sau plăgile vechi cu margini fibrozate se vor
vivifia, îndepărtându-se marginile lor cu foarfeca dreaptă sau cu bisturiul şi apoi se

14
suturează. În toate cazurile este necesar să se realizeze afrontarea corectă şi
repoziŃionarea pleoapei pentru a se evita cicatrizările vicioase.
În cazul plăgilor soldate cu pierderi de Ńesuturi, se va recurge, după caz, la chirurgie
reparatorie prin blefaroplastie, folosindu-se procedee adecvate locului afectat şi gradului
de distrucŃie.
Tratamentul postoperator. Se fac instilaŃii în ochi de trei ori pe zi de colire cu antibiotice
sau chimioterapice. Fenomenele inflamatorii (edemul şi durerea excesivă) se vor preveni
şi combate cu analgezice şi antiinflamatorii administrate local şi/sau general. Ochiul
bolnav se va proteja prin mijloace adecvate, iar în cazul plăgilor grave şi blefaroplastiilor
se va folosi pansament. Firele de sutură se scot după 7-8 zile la câine şi cal şi după 10-12
zile la rumegătoare.

BIBLIOGRAFIE

- Bolte S., Igna C. – Chirurgie veterinară, vol. I, Ed. Brumar, Timişoara, 1997
- Bolte S., Igna C. – Clinica şi terapeutica chirurgicală (Patologia capului), partea a
II-a, vol. I, Ed. Mirton, Timişoara, 1993
- Moldovan M., Bolte S. – Oftalmologie veterinară, Ed. Ceres, Bucureşti, 1984
- Moldovan M., Cristea I., Morosan N., Murgu I. – Patologie şi clinică chirurgicală,
Ed. Didactică şi pedagogică, Bucureşti, 1983
- Slatter D. – Textbook of Small Animal Surgery, ediŃia a II-a, vol. I şi II, Ed. W.
B. Saunders Comp., Philadelphia, 1993
- Auer J. A. – Equine surgery, Ed. W. B. Saunders Comp., Philadelphia, 1993
- http://www.merckvetmanual.com
- Ramsey DT, Fox DB. Surgery of the Orbit. Veterinary Clinics of North America
(Small Animal Practice), Philadelphia, W.B. Saunders, 27:1215-1264, 1997.

15