SCURT ISTORIC

În ultimele decenii, cercetările în glaucom au făcut reale progrese, iar

utilizarea ştiinţelor exacte a făcut ca datele clinice să fie mai precise.Afecţiunea
este astăzi bine cunoscută prin perfecţionarea metodelor de examinare şi impune
din ce în ce mai mult o mai bună sistematizare.Pentru aceasta s-a parcurs un drum
lung şi sinuos cu studii anatomice, histochimice, clinice şi experimentale.În 1834
Schlemm individualizează canalul care-i poartă numele,iar în 1881 Leber arată o
diminuare a filtrării în ochiul glaucomatos faţă de cel normal. Maggiore în 1917
descrie canalele colectoare ca vase nesanguine ce merg de la canalul lui Schlemm
la plexul venos intrascleral şi începe să se clarifice modul de formare şi eliminare a
umoarei apoase.Descoperirea venelor apoase de către Ascher în 1942 dă un nou
impuls acestor cercetări şi-i permite lui Ashton în 1951 să arate,prin impregnare cu
neopren,traiectul precis al acestor vase în scurgerea umoarei apoase.În 1951
Morton Grant utilizează tonografia în aprecierea funcţionării căilor de drenaj şi
arată că 75% din rezistenţa la scurgere este la nivelul trabeculului,iar în 1954
Goldmann măsoară tensiunea oculară prin aplanaţie şi calculează debitul umoarei
apoase.
Individualizarea celor două forme clinice:glaucom cu unghi inchis şi
glaucom cu unghi deschis în urma Congresului de la Liege din 1958 permite
stabilirea unei concepţii unanime terapeutice.Secţiunea,de către Barkan în 1941,a
membranei ce constituie un rest embrionar care acoperă trabeculul,făcându-l
nefuncţional a fost un pas înainte în rezolvarea chirurgicală a glaucomului
congenital.Utilizarea agenţilor osmotici începând din 1958 a constituit una din
marile achiziţii ale terapeuticii moderne în glaucom.Folosirea microscopului
operator a permis efectuarea trabeculectomiei de către Cairns în 1965 şi a
operaţiilor fistulizante protejate.Efectuarea iridectomiei curative în fază reversibilă
a bolii în glaucomul cu unghi închis şi a operaţiilor filtrante protejate în fază
ireversibilă a bolii,precum şi a iridectomiei profilactice la celălalt ochi în
glaucomul cu unghi închi,a făcut ca numărul cazurilor de orbire prin această formă
de glaucom să scadă foarte mult.
Astfel,odată cu trecerea anilor omul şi intelectul uman au stimulat şi
declanşat în permanenţă acţiuni ce au pus în mişcare procesele de existenţă
umană.Aflaţi în secolul al XXI-lea,tehnologia a avansat inimaginabil,aflându-se tot
mai multe date despre aparatul vizual si bolile asociate inclusiv glaucomul.Cu toate
acestea încă nu s-a descoperit niciun tratament care să vindece glaucomul deoarece
orice pierdere a vederii care s-a produs înainte de diagnosticarea glaucomului este
ireversibilă. Vestea bună este că majoritatea medicamentelor pentru glaucom sunt
eficiente în reducerea PIO, ţinând astfel sub control această afecţiune.
1
 CAPITOLUL I

ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA ANALIZATORULUI VIZUAL

1.1 ANATOMIA ANALIZATORULUI VIZUAL

Analizatorii sunt sisteme complexe şi unitare care au rolul de a recepţiona, conduce

şi transforma în senzaţii, excitaţiile adecvate primite din mediul extern şi intern. Ei
contribuie la realizarea integrării organismului în mediu şi la coordonarea funcţiilor
organismului.Prin intermediul analizatorului vizual organismul primeşte cele mai
multe informaţii despre lumea exterioară. Vederea furnizează informaţii asupra
mediului înconjurător, ea ne permite să recunoaştem obiectele şi vieţuitoarele din
jurul nostru, distanţa dintre ele şi cea care ne separă de ele, de aceea are o
importanţă fiziologică considerabilă, nu numai în diferenţierea luminozităţii, formei
şi culorii obiectelor, dar şi în orientarea în spaţiu, menţinerea echilibrului şi a
tonusului cortical.
Cercetările arată că aproximativ 80% din amintirile pe care le păstrăm sunt
înregistrate prin vedere.La naştere vederea este imperfectă,ea îmbunătăţindu-se
progresiv,astfel încât,se consideră că în jurul vârstei de şase ani, funcţia vizuală este
maximă,ea reducându-se odată cu înaintarea în vârstă.
Analizatorul vizual, ca şi ceilalţi analizatori ai organismului, este un sistem
funcţional unitar, care din punct de vedere morfologic si funcţional cuprinde trei
segmente:
I. Un segment periferic sau receptor, care primeşte excitaţiile exterioare
specifice;
II. Un segment de conducere (căile nervoase) care conduc influxul nervos
de la segmentul periferic către scoarţa cerebrală;
III. Un segment central sau cerebral, unde excitaţia este transformată în
senzaţie vizuală;

2
 Figura 1 – Anatomia globului ocular

I. Segmentul periferic este format din globul ocular şi anexele globului ocular.
Globul ocular este o formaţiune aproximativ sferică,uşor aplatizată supero-
inferior, situată în partea anterioară a orbitei, cu diametrul antero-posterior de
aproximativ 24-25 mm. Globul ocular este format din trei straturi suprapuse care
formează peretele lui şi din medii transparente cuprinse în interiorul lui. Cele trei
straturi sunt:
1. Stratul fibros
2. Stratul vascular
3. Stratul nervos (retina).
1. Stratul fibros sau tunica externă fibroasă,are rolul de a forma un înveliş protector
globului ocular şi este format din două porţiuni distincte:corneea şi sclera.
Corneea reprezintă partea anterioară a stratului fibros,este mai subţire în partea
centrală şi mai groasă spre periferie.Constituie prima şi cea mai importantă
suprafaţă optică(dioptru) ce participă la refracţie,pe lânga rolul său protector, are
rol optic însemnat datorită transparenţei sale şi contribuie cu circa 60-70% la
puterea dioptrică totală a ochiului. Împreună cu sclera,datorită structurii şi
rezistenţei sale are rol în menţinerea formei globului ocular. Zona de trecere dintre
cornee si scleră se numeşte „limb sclero-corneean”,la nivelul căruia se petrece şi
procesul de nutriţie prin îmbibiţie de vase sanguine datorită avasculării corneei.
Sclera sau sclerotica continuă posterior corneea şi alcătuieşte cea mai mare parte a
învelişului extern a ochiului , cca 5/6. Este formată dintr-un ţesut fibros dens, este
dură,opacă şi inextensibilă la adult.Are o culoare albă-sidefie şi nu poate fi
3
străbătută de razele luminoase. Culoarea sclerei la copil este albăstruie iar la bătrâni
uşor gălbuie. Sclera,prin structura şi rezistenţa sa, menţine forma globului ocular,
are un rol protector şi serveşte drept aponevroză pentru inserţiile musculaturii
extrinseci şi intriseci a globului ocular. Prin rigiditatea sa faţă de presiunea
conţinutului globului ocular contribuie la reglarea tensiunii intraoculare.În grosimea
ei se ramifică vase de sânge şi nervi, precum şi canalul lui Schlemm, vecin limbului
sclero-cornean care are rol fiziologic în circulaţia lichidelor din interiorul ochiului.
2. Stratul vascular sau tunica mijlocie vasculară numită şi „Uvee” este situată sub
scleră fiind intens vascularizată şi bogată în celule pigmentare de culoare închisă.
Uveea este compusă din trei părţi anatomice şi funcţionale distincte: irisul, corpul
ciliar si coroida.
Irisul formează partea anterioară a uveei, fiind situat înapoia corneei şi înaintea
cristalinului,este o membrană ce are forma unui disc şi prezintă în mijlocul său un
orificiu numit pupilă,care reglează cantitatea de lumină ce ajunge la nivelul retinei.
Culoarea irisului variază de la individ la individ.În unghiul irido-corneean se
gaseşte reţeaua trabeculară,formată de lame separate de spaţii trabeculare,al căror
rol este de a evacua umoarea apoasă din camera anterioară,aceasta ajunge în
canalul lui Schlemm şi apoi în circulaţia venoasă şi limfatică.
Irisul îndeplineşte rolul de diafragmă a ochiului,limitând fluxul luminos care ajunge
pe retină,atunci când luminozitatea ambiantă este slabă,fibrele radiale ale irisului se
contractă producând midriază iar atunci când luminozitatea este crescută,fibrele
circulare produc mioză. Marginea periferică a irisului se continuă cu corpul ciliar.
Corpul ciliar reprezintă segmentul intermediar al uveei, fiind alcătuit din procesele
ciliare,care secretă umoarea apoasă şi muşchiul ciliar,care intervine în acomodaţie
prin acţiunea sa asupra cristalinului.
Coroida este o membrană intens vascularizată şi bogată în pigmenţi,fiind situată
între sclerotică şi retină,ocupă cele 2/3posterioare ale glubului ocular.Formează
astfel ecranul opac al ochiului, având un rol însemnat în menţinerea tonusului
ocular şi în nutriţia celulelor retiniene. La polul posterior,coroida prezintă un
orificiu care corespunde lamei ciuruite a sclereticii, prin care trec fibrele nervului
optic.
3. Stratul nervos sau tunica internă nervoasă este reprezentată de retină,receptorul
vizual propriu-zis,cu o suprafaţă de aproximativ 2cm2 ,fiind o membrană de natură
nervoasă situată între coroidă şi corpul vitros,ce căptuşeşte interiorul globului
ocular de la papilă până la orificiul pupilar.Retina reprezintă stratul receptor pentru
lumină al globului ocular,este o membrană nervoasă,foarte subţire,perfect
transparentă şi este alcătuită din zece straturi de celule unele dintre ele fiind
4
epiteliul pigmentar şi fotoreceptorii.”In vivo” retina are culoarea roz iar culoarea
roşie-portocalie a fundului de ochi este dată de coroida subiacentă care conţine o
mare cantitate de vase sanguine şi celule pigmentare.
Epiteliul pigmentar este format dintr-un singur şir de celule epiteliale care conţin
un pigment numit melanină,ce absoarbe lumina.Epiteliul pigmentar asigură nutriţia
retinei.

Fotoreceptorii transformă undele luminoase ajunse pe suprafaţa retinei,în flux

nervos.Sunt de două feluri:conurile şi bastonaşele.Acestea sunt inegal repartizate în
retină şi conţin pigmenţi vizuali diferiţi. Bastonaşele reprezintă receptorii vederii
nocturne, fără culori iar pigmentul acestora este rodopsina.Spre periferie,scade
numărul celulelor cu conuri şi creşte cel al bastonaşelor ,periferia retiniană fiind cea
care asigură maximul vederii nocturne,care apreciază diferenţele între alb,negru şi
cenuşiu.Conurile reprezintă receptorii vederii diurne colorate, percep detaliile şi
culorile.Concentrarea maximă a celulelor cu conuri fiind realizată la nivelul
maculei. Există trei tipuri de conuri: unul pentru perceperea luminii roşii, altul
pentru perceperea luminii verzi şi al treilea pentru lumina albastră.Pigmentul
fotosensibil al conurilor este iodopsina.În centrul retinei se află papila nervului
optic,care corespunde orificiului de ieşire a nervului optic şi de trecere a arterei şi
venei centrale a ochiului.
Dinspre anterior spre posterior,conţinutul propriu-zis al globului ocular este
constituit din: umoarea apoasă,cristalinul şi corpul vitros.
Umoarea apoasă este un lichid transparent,secretat de corpul ciliar în camera
posterioară ,care trece în camera anterioară(situată între faţa posterioară a corneei şi
faţa anterioară a irisului) prin pupilă şi se elimină prin canalul lui Schlemm în
sistemul venos al ochiului.Umoarea apoasă are rol în menţinerea presiunii
intraoculare şi în transportul substanţelor nutritive pentru cornee şi cristalin.
Cristalinul are forma unei lentile biconvexe, perfect transparentă şi elastică, cu
diametrul de 9 mm şi grosimea de 5 mm fiind situată posterior faţă de iris.
Cristalinul este înconjurat de un ligament circular numit zonula lui Zinn,pe care se
inserează muşchii ciliari.Prin puterea sa de acomodaţie permite focalizarea luminii
la nivelul retinei şi îşi poate modifica refracţia cu ajutorul muşchiului ciliar,
permiţând o imagine clară atât pentru vederea la distanţă cât şi pentru cea de
aproape.Cristalinul nu are nervi si este avascular iar nutriţia sa este asigurată de
către umoarea apoasă, prin intermediul capsulei,datorită unui fenomen de difuziune
şi osmoză.Acesta se compune din apa(60%),proteine (35%),din care unele solubile,
altele insolubile, grăsimi, glutation, fermenţi, vitamine.

5
Corpul vitros este o substanţă gelatinoasă care umple spaţiul dintre cristalin şi
retină şi menţine volumul globului ocular.Masa vitroasă este alcătuită din apă(98%)
acid hialuronic şi colagen,transmiţând razele de lumină de la cristalin la retină.
Acesta nu se regenerează niciodată,poate fi îndepărtat prin vitrectomie şi înlocuit
cu ser fiziologic. Corpul vitros în totalitatea sa are un rol însemnat în dezvoltarea şi
menţinerea formei globului ocular, are rol optic, nutritiv,de susţinere a retinei şi de
menţinere a tonusului ocular.

Anexele globului ocular sunt:

 Orbita
 Pleoapele
 Aparatul lacrimal
 Conjunctiva
 Musculatura extrinsecă

Orbitele sunt două cavităţi osoase situate de o parte şi de alta a foselor nazale, între
neurocraniu şi viscerocraniu. Ele adăpostesc: globul ocular şi capsula sa (Tenon),
muşchii oculari, muşchiul orbitar Muller, corpul adipos al orbitei, artera oftalmică
cu ramurile ei,venele orbitei,nervii cranieni I,II,III,IV,Va,Vb,VI şi cei vegetativi.
Pleoapele sunt formaţiuni cutanaeo-musculo-membranoase, mobile, care închid
înainte orbita şi protejează astfel partea anterioară a globului ocular.Pleoapa
superioară este mai mobilă,datorită acţiunii muşchiului ridicător al pleoapei
superioare.Pe marginea pleoapelor, în porţiunea medială,se găsesc orificiile
canalelor lacrimale, numite punct lacrimal superior şi inferior.Pe marginea liberă a
pleoapeor se inserează cilii.Fiecare folicul ciliar conţine două glande sebacee Zeiss.
Tot pe marginea pleoapelor,în partea superioară,se deschid glandele sebacee
Meibomius.Prin produşii de secreţie participă la formarea stratului lipidic extern al
filmului lacrimal.
Vascularizaţia pleoapei este bogată, reprezentată de arterele palpebrale superioare
şi inferioare provenite din artera facială şi oftalmică. Această vascularizaţie bogată
explică patologia inflamatorie a pleoapei şi buna cicatrizare a plăgilor. Pleoapele au
rolul de a proteja globul ocular fiind animate de mişcări spontane de clipit 20-30
ori/min.Clipitul mai poate fi declanşat şi reflex sub acţiunea unei iritaţii pe ramurile
trigeminale de la nivelul pleoapei sau corneei,ori poate fi declanşat senzorial prin
excitaţie auditivă sau vizuală.

Aparatul lacrimal asigură producerea, răspândirea pe suprafaţa corneo-

conjunctivală şi drenajul lacrimilor spre cavitatea nazală.Este alcatuit dintr-un
aparat secretor,reprezentat de glanda lacrimală principală(care asigură secreţia
lacrimală reflexă),glandele accesorii(care produc secreţia lacrimală de bază) şi un
6
aparat excretor,reprezentat de canaliculele nazo-lacrimale,ce elimină lacrimile în
cavitatea nazală. Secreţia lacrimală reprezintă un lichid alcalin incolor, alcătuit din
98% apa, 2% substanţe solide (electroliti: Na+, K+, Cl-) ,glucoză, uree, aminoacizi
şi proteine,lizozim şi lactoferină.
Lacrimile au:
- rol optic, asigurând transparenţa şi integritatea corneei prin menţinerea
stabilităţii filmului lacrimal;
- rol mecanic,favorizând alunecarea pleoapelor în mişcarea de clipit şi
îndepărtarea impurităţilor de pe suprafaţa corneei;
- rol bactericid,datorită conţinutului de lizozim;
- rol in mimică.

Conjunctiva este o membrană mucoasă, subţire şi transparentă, care protejează şi

acoperă faţa posterioară a pleoapelor şi faţa anterioară a sclerei.Este puternic
vascularizată şi inervată,conţinând numeroşi receptori senzitivi. Conjunctiva are o
slabă apărare antivirală constituind poarta de intrare pentru infecţiile aerogene.

Musculatura extrinsecă a globului ocular permite orientarea axului vederii în

direcţia obiectului fixat, motilitatea fiind asigurată de doi muşchi oblici şi patru
muşchi drepţi.Inervaţia este dată de nervul cranian III (oculomotor) pentru dreptul
superior,inferior,intern şi muşchiul oblic mic; nervul VI (abducens) pentru dreptul
extern; nervul IV (trohlear) pentru muşchiul oblic mare.

Tabelul 1. Muşchii oculomotori

Denumire
A.Muşchii drepţi ai -Muşchiul drept superior
globului ocular
-Muşchiul drept inferior
-Muşchiul drept intern
-Muşchiul drept extern
B.Muşchii oblici ai -Muşchiul oblic mare
globului ocular
-Muşchiul oblic mic
Acţiune
-Ridică globul ocular,
efect de adducţie şi rotaţie
internă
-Coboară ochiul,efect de
adducţie şi rotaţie externă
-Mişcări de lateralitate,
spre medial
-Mişcări de lateralitate,
spre exterior
-Rotator intern,abducţia şi
coborârea ochiului
-Efect rotator extern

7
II. Segmentul de conducere este reprezentat de calea optică. Acesta începe chiar
de la retină, unde se găsesc primul şi al doilea neuron bipolar. Axonii celui de-al
doilea neuron intră în alcătuirea nervului optic. Cei doi nervii optici, după ce intră
în cutia craniană prin orificiul cranian al găurii optice, se întâlnesc deasupra
hipofizei şi formeză o încrucişare care se numeşte chiasma optică. Dincolo de
chiasmă, calea de conducere se continuă sub numele de "tracturi optice", fiecare
tract constituind fibre nervoase de la ochiul de aceeaşi parte şi fibre de la ochiul de
pe partea opusă. Aceste fibre au un nucleu special unde fac sinapsa cu cel de-al
treilea neuron al căii optice. Axonii acestui ultim neuron se vor îndreapta spre
scoarţa cerebrală şi se vor termina în lobul occipital, unde se află segmentul central.
III. Segmentul central sau cerebral al analizatorului vizual este situat în scoarţa
cerebrală a lobului occipital.Aici are loc transformarea excitaţiei luminoase în
senzaţia vizuală.Se poate considera că vederea este o funcţie aşa de complexă încât
la realizarea ei participă creierul în totalitatea lui.

1.2 FIZIOLOGIA ANALIZATORULUI VIZUAL

Globul ocular sau segmentul periferic al analizatorului vizual,funcţionează sub

acţiunea excitantului periferic care este lumina. Razele de lumină, pătrunzând prin
corneea transparentă în interiorul globului ocular, sunt refractate,după legile
refracţiei, de către mediile refringente ale globului ocular şi formează pe retină
imaginea obiectului aşezat în faţa ochiului.Sistemul optic al ochiului fiind un
sistem convergent formeză de asemenea o imagine reală,răsturnată şi mai mică. La
nivelul globului ocular razele luminoase suferă o triplă refracţie,la nivelul corneei
şi a celor două feţe ale cristalinului. În sistemul dioptric al globului ocular, rolul
principal în formarea imaginii îl joacă cristalinul,care funcţionează ca o lentilă
biconvexă.Apropierea obiectului de lentilă determină depărtarea imaginii de
lentilă,iar depărtarea obiectului de lentilă determină apropierea imaginii de aceasta.
Globul ocular normal, care poartă denumirea de ochi emetrop, este astfel alcătuit,
încât imaginea unui obiect de la care razele vin paralel cu axa ochiului să se
formeze exact pe retină, fără ca în globul ocular să se producă vreo modificare.

Modificarea curburii cristalinului pentru formarea imaginii pe retină poartă numele

de acomodare vizuală pentru distanţă.În distanţele pentru care se face acomodarea
vizuală,putem distinge un punct de depărtare maximă,dincolo de care nu se mai
face acomodarea,se numeşte punctum remotum , şi un punct de depărtare minimă,la
care imaginile sunt încă clare , se numeşte punctum proximum. Acomodarea
vizuală pentru distanţă se realizează prin activitatea muşchiului ciliar care, prin
8
fibrele aparatului suspensor acţionează asupra cristalinului,elasticitatea acestuia
jucând un rol important în acomodare.
În afară de acomodarea pentru distanţă,ochiul face şi o acomodare faţă de
intensitatea luminii, care pătrunde în ochi prin pupilă.Astfel pupila se poate mări
sau micşora cu ajutorul muşchilor dilatatori sau muşchilor sfincteri ai irisului.
Acomodarea pentru distanţă şi la lumină se realizează prin contracţia muşchiului
ciliar şi prin fibrele nervului oculomotor ce acţionează asupra muşchilor circulari ai
irisului şi micşorează pupila (mioză), precum şi pentru fibrele care acţionează
asupra muşchilor radiari şi măresc pupila (midriază). Acomodarea faţă de distanţă,
cât şi faţă de lumină se fac prin mişcări re-exe,care sunt involuntare şi spontane.
Retina vizuală este membrana sensibilă a ochiului. Excitantul natural este energia
luminoasă care, la acest nivel,se transformă în energie bioelectrică. Pentru a se
produce o senzaţie vizuală,lumina trebuie să aibă o intensitate care să depăşească
pragul excitaţiei. Astfel,dacă retina a stat mai multă vreme în întuneric , cantitatea
de lumină necesară excitaţiei celulelor vizuale este mai mică.
Sub acţiunea luminii,în retină,se produc urmatoarele fenomene:

 Motorii-sub infuenţa luminii,celulele pigmentare emit prelungiri

pseudopodice ,care se întind printre conuri şi bastonaşe;
 Chimice- Rodopsina şi Iodopsina ,substanţe aparţinând celulelor cu
bastonaşe respectiv cu conuri se descompun la lumină si se refac la
întuneric şi le atribuie rolul formării imaginii;
 Electrice- Celulele vizuale produc curenţi de acţiune,care sunt conduşi
pe calea nervilor optici la segmentul central al analizatorului,unde se
transformă în senzaţie vizuală.
Acuitatea vizuală reprezintă capacitatea ochiului de a distinge cele mai mici
amănunte ale corpurilor pe care le priveşte.Pentru a determina acuitatea vizuală se
folosesc tablouri cu litere,cifre sau semne de diferite mărimi.
Câmpul vizual desemnează acea parte a lumii externe cuprinsă de ochi respectiv
atunci cand privirea sa este fixată într-o direcţie anumită.El este determinat de
celulele fotosensibile aflate la periferia retinei,care au rolul important în lărgirea
câmpului vizual necesar orientării în spaţiu,în precizarea formei,mărimii şi distanţei
corpului din natură.
Persistenţa imaginii vizuale constă în efectul produs de lumină asupra retinei si nu
dispare în acelaşi timp cu întreruperea excitantului,ci mai durează 1/30 dintr-o
secundă,deoarece descompunerea substanţelor chimice din celulele vizuale sub
acţiunea luminii nu se opreşte brusc şi este necesar un timp oarecare pentru ca
aceste substanţe să se refacă.
9
 CAPITOLUL II

GLAUCOMUL

Figura 2 – Creşterea presiunii intraoculare în glaucom

2.1 DEFINIŢIE

Glaucomul reprezintă un grup de boli oculare care au ca trăsături comune

următoarele elemente: presiunea intraoculară crescută, afectarea nervului optic,
reducerea câmpului vizual şi a acuităţii vizuale. În glaucom, prin distrugerea
progresivă a fibrelor nervului optic, nerv care este responsabil de transmiterea
informaţiilor de la ochi la creier, se produce restrângerea treptată a câmpului vizual
şi, în final, se poate ajunge la orbire. Astfel,celulele nervoase: cu conuri şi
bastonaşe, neuronii bipolari şi ganglionari multipolari, precum şi fibrele nervoase
ce formează nervul optic mor progresiv.
Pe parcursul evoluţiei glaucomului,când numărul celulelor ganglionare lezate este
mare, se instalează defectele severe de vedere.Când pacientul devine conştient de
reducerea câmpului vizual, afecţiunea sa este într-un stadiu deja avansat.
Această afecţiune poate însă exista și când presiunea intraoculară este normală. De
asemenea, sunt frecvente cazurile de presiune intraoculară mărită (temporar), fără
să se fi declanșat glaucomul. Pierderea câmpului vizual asociat glaucomului este
permanent și ireversibil. Glaucomul este a doua cauză de orbire la nivel mondial.
În România se estimează că există mai mult de 130.000 de cazuri.
În ochiul uman se produce în mod constant un fluid (umoarea apoasă) cu rol
hrănitor pentru structurile oculare, însă acest fluid trebuie să se elimine în echilibrul
10
cu rata producerii sale. La pacienţii cu glaucom apare un dezechilibru datorită unui
deficit de eliminare a umoarei apoase,acumulându-se şi producând creşterea
tensiunii intraoculare.
Tensiunea oculară normală este între 10 şi 21-22 mmHg, însă acest interval este
calculat în mod statistic şi are doar rol orientativ. Valoarea normală a tensiunii
intraoculare trebuie stabilită pentru fiecare pacient în parte pe baza examinărilor
amănunţite. Astfel, trebuie menţionat faptul că există persoane sănătoase, fără
glaucom, a căror tensiune depăşeşte valoarea de 21-22mmHg şi nu prezintă semne
de boală, dar există şi persoane cu o mai mare fragilitate a nervului optic care
dezvoltă glaucom în ciuda unei tensiuni considerată normală (ex.15-16 mmHg).

2.2 ETIOPATOGENIE

Glaucomul se datorează în principal morţii celulare a celulelor nervoase retiniene

şi a axonilor, precum a celulelor gliale şi a altor celule din zona discului optic.
Moartea celulară se poate realiza printr-unul din următoarele moduri: prin necroză
sau prin apoptoză sau moarte celulară programată. În glaucom, cel puţin unele
celule nervoase (celulele ganglionare) mor prin apoptoză.
Patogeneza de glaucom,câmp larg deschis şi dezbătut,este încă incertă,deşi studii
recente au clarificat unele dintre mecanismele implicate. O creștere a presiunii
intraoculare este cu siguranţă unul dintre principalii factori și cel mai evident risc
pentru dezvoltarea neuropatiei glaucomatoase. Astfel, PIO ridicată, o tensiune
arterială sistemică redusă şi dereglarea vasculară acţionează ca factori de risc în
dezvoltarea afectării glaucomatoase.
Alţi factori ce duc la creşterea riscului de glaucom:
 Antecedentele familiale (glaucom în familie);
 Înaintarea în vârstă;
 Diabetul şi bolile vasculare;
 Miopia severă;
 Hipertensiunea arterială;
 Hipotensiune arterială;
 Dureri de cap de tip migrenos.
Deşi există şi tipuri de glaucom fără presiune intraoculară crescută, principalul
factor de risc pentru glaucom este reprezentat de presiunea intraoculară crescută.
Influenţa vârstei asupra glaucomului se explică prin cresterea PIO cu vârsta
(“îmbătrânirea” reţelei trabeculare de drenaj a umorii apoase), prin creşterea
numărului factorilor de risc de-a lungul vieţii şi prin pierderea de fibre nervoase în
11
cursul procesului de senescenţă. Ereditatea joacă un rol important,dar nu decisiv
atât în apariţia unei PIO crescute cât şi în configurarea unei anumite sensibilităţi a
nervului optic.Codul genetic poate determina toleranţa presională a fiecărui individ.
Lipsa autoreglării vasculare de asemenea poate fi moştenită. Deci,persoanele cu
istoric familial de glaucom necesită o atenţie sporită din partea medicului. Deşi nu
există nicio diferenţă între femei şi bărbaţi în ceea ce priveşte creşterea PIO, s-a
constatat că femeile au un risc mai crescut de a dezvolta afectare glaucomatoasă la
valori normale ale PIO, datorită frecvenţei mai mari a vasospasmului. Miopii au un
risc ridicat de glaucom (primitiv cu unghi deschis) printr-o sensibilitate crescută a
nervului optic şi prin tulburări de perfuzie oculară.

2.3 FIZIOPATOLOGIE

La nivel mondial se estimează un număr de bolnavi de glaucom între 65 şi 105

milioane, dintre care 10% sunt deja în stadiul de orbire bilaterală. Se estimează 7,5
milioane de cazuri de glaucom primitiv cu unghi deschis şi cu unghi închis,raportat
la o populaţie de 1150 milioane. În România nu există statistici oficiale dar
extrapolând datele de la nivel european, putem aproxima numărul de bolnavi din
România, ca fiind de aproximativ 140.000 de mii, dintre care 132.000 de bolnavi cu
glaucom primitiv cu unghi deschis.
Medicii şi cercetătorii nu cunosc încă exact care este cauza care produce
glaucomul. Boala se asociază, de cele mai multe ori, cu o presiune crescută în ochi,
cauza fiind un fluid numit umoare apoasă.Aceasta este un lichid transparent produs
în permanenţă în interiorul ochiului care are scopul de a scălda şi hrăni ochiul.
La un ochi sănătos, acest lichid este produs şi eliminat din ochi în proporţii
aproximativ egale. Astfel se menţine o presiune constantă în interiorul ochiului,
numită presiune intraoculară (PIO). Presiunea intraoculară este considerată
normală atunci când valoarea ei este între 10 şi 21 mmHg.La pacienţii cu presiune
intraoculară crescută (peste 21 mmHg), ochiul continuă să producă umoare apoasă,
dar este incapabil să o elimine cu un debit normal. În timp, această presiune
intraoculară crescută poate deteriora nervul optic, ceea ce va duce la pierderea
treptată a vederii. Dacă presiunea intraoculară nu scade, se poate ajunge chiar la
orbire.
Un alt element important în fiziopatologia glaucomului este hipoperfuzia oculară,
dată de hipotensiunea arterială şi de tulburările de autoreglare vasculară
(capacitatea unui organ de a-şi regla propria perfuzie sanguină în funcţie de
necesităţi).
12
Presiunea de perfuzie oculară este diferenţa dintre tensiunea arterială (TA) şi PIO,
iar fluctuaţiile PIO sau ale TA nu au niciun efect asupra perfuziei retiniene sau a
nervului optic atunci când mecanismele de autoreglare sunt intacte. La
glaucomatoşi frecvent ,autoreglarea este deficitară, iar fluctuaţiile tensionale şi
presionale care apar,sunt mult mai dăunătoare decât un nivel constant crescut.

2.4 ANATOMIA PATOLOGICĂ

Tensiunea oculară sau oftalmotonusul este rezultat al stării de echilibru dintre

conţinutul ochiului şi elasticitatea pereţilor săi, deci ea asigură componentelor
interne ale globului ocular,condiţiile necesare bunei funcţionări. Presiunea intra-
oculară variază între anumite limite fiziologice, care dacă sunt depăşite au
repercusiuni asupra aparatului optic şi asupra metabolismului ocular perturbând
funcţionarea normală a vederii.În reglarea tensiunii oculare un rol esenţial il au doi
factori : - umoarea apoasă şi circulaţia ei;
- sistemul vascular uveal.
Umoarea apoasă circulând permanent în interiorul ochiului este elementul cel mai
important al reglării tensionale.Se formează în interiorul camerei posterioare,
printr-un proces de secreţie al epiteliului ciliar, trece prin pupilă în camera
anterioară şi după ce şi-a îndeplinit rolul său metabolic este evacuată în afara
ochiului pe la nivelul unghiului irido-cornean, se scurge prin porii trabecului în
canalul lui Schlemm şi în venele apoase ajungând astfel în circulaţia venoasă. Dacă
se produce prea multă umoare apoasă, sau dacă eliminarea ei este îngreunată,
aceasta se egalează pe cale reflexă (homeostazia tensională a adultului).
Tensiunea oculară depinde de circulaţia sanguină oculară care întreţine un tonus de
bază relativ stabil. Relaţiile dintre tensiunea sanguină şi tensiunea oculară suferă
variaţii neînsemnate datorită unei reglări nervoase eficace.
Modificarea tensiunii arteriale are o influenţă slabă şi trecătoare şi se datorează în
principal schimbării de volum a sangelui din interiorul ochiului şi în al doilea rând,
modificării debitului ciliar.Creşterea tensiunii venoase episclerale(care are valoarea
normală de 10mm Hg), este responsabilă de anumite forme de hipertensiuni oculare
(glaucom secundar).
Datorită acestor factori,în unghiul camerular, la nivelul trabecului se constată,
scleroza şi proliferarea celulară care duc la închiderea spaţiilor trabeculare.Retina
prezintă degenerescenţa fibrelor nervoase şi a celor ganglionare (proliferare de
ţesut glial în retină şi nervul optic,consecutiva unui proces inflamator sau din
naştere),secundară, uveea prezintă fenomene de scleroză vasculară.Nervul optic
suferă astfel o degenerescenţă cavernoasă.
13
Conjunctiva,corneea şi sclera au aspect normal. Uneori în stadiul avansat,irisul
prezintă zone întinse de atrofie , ele se manifestă printr-o rarefiere difuză a stromei
anterioare.
În faza de început, când diagnosticul nu este sigur, se recurge la probele de
provocare: ingerare de lichide, instilarea midriaticelor, care duce la creşterea
tensiunii intraoculare în ochiul glaucomatos. Se va face examenul curbei
nictemerale, valorile confirmând diagnosticul.La examinarea mai atentă se poate
observa,camera anterioară mai mică şi pupila mai dilatată faţă de celălalt
ochi,unghiul camerular rămânând deschis. În faza finală a bolii, în corpul vitros
apar modificări degenerative.

2.5 CLASIFICARE

Clasificarea diverselor tipuri de glaucom se face în principal în funcţie de cauza

determinantă a creşterii PIO, aceasta fiind de regulă reprezentată de creşterea
rezistenţei la scurgerea umorii apoase prin reţeaua trabeculară (situată la nivelul
unghiului irido-corneean).
În funcţie de vârsta la care apar,glaucoamele pot fi: congenitale, infantile, juvenile
şi ale adultului.
În funcţie de cauza determinantă,există: glaucom primitiv(când nu se cunoaşte
cauza) sau secundar (când se cunoaşte cauza).
În funcţie de configuraţia unghiului dintre iris şi cornee,există: glaucom cu unghi
deschis şi glaucom cu unghi închis.
Cel mai frecvent tip de glaucom şi cel mai periculos, de altfel, prin debutul şi
evoluţia insidioasă este Glaucomul Primitiv cu Unghi Deschis (GPUD).
 Glaucomul congenital
Este o afecţiune oculară foarte gravă, uşor de diagnosticat însă greu de tratat şi cu
consecinţe foarte grave şi rapide. În lipsa diagnosticului la naştere şi a intervenţiei
chirurgicale, se ajunge repede la orbire. Mecanismul acestei afecţiuni este
următorul: umoarea apoasă de la nivelul ochilor se scurge printr-un mic canal
(canalul lui Schlemm) în circulaţie. La unii nou-născuţi, acest canal este înfundat
iar lichidul neavând pe unde să se scurgă, se tot acumulează în ochi.
Ochii cresc, devin tot mai mari(buftalmie),totodată creşte şi tensiunea înăuntrul
ochiului care, prin presiune distruge nervul optic, ducând astfel la pierderea
definitivă a vederii.

14
Din acest motiv, orice nou-născut trebuie examinat şi la nivelul ochilor.
Diagnosticul este foarte simplu:
― copilul este agitat,plânge,nu are poftă de mâncare,apare fotofobia;
― ochii sunt foarte mari datorită măririi corneei(uneori foarte frumoşi),mai
poartă denumirea de „ochi de bou”;
― corneea ocupă aproape toată suprafaţa anterioară a ochilor. În unele situaţii,
corneea este „înceţoşată.În această situaţie, a apărut deja edemul corneean
ceea ce semnifică un stadiu mai avansat al glaucomului congenital, care
impune o operaţie specială, de mare urgenţă. În caz contrar, copilul rămâne
repede fără vedere.

 Glaucomul primitiv cu unghi deschis

Este cea mai frecventă formă de glaucom, fiind responsabil de peste 90 % din
cazurile de glaucom. De obicei survine odată cu înaintarea în vârstă, când sistemul
de drenaj al umorului apos devine din ce în ce mai puţin eficient, crescând astfel
presiunea intraoculară.Cele mai multe persoane nu au simptome sau semnale de
alarmă timpurii. Scăderea acuităţii vizuale este remarcată în fazele avansate sau
foarte avansate ale bolii.Se caracterizează printr-o hipertensiune oculară primitivă
care evoluează cu unghiul camerural deschis.
Prezintă urmatoarele semne:
― creşterea tensiunii intraoculare;
― modificări caracteristice de câmp vizual;
― excavaţie papilară

Acest tip de glaucom se dezvoltă lent şi tăcut, fără durere sau alte simptome, iar
uneori este depistat când o mare parte din fibrele nervului optic sunt distruse, cu
pierderea ireversibilă a vederii. În mod obişnuit, glaucomul cu unghi deschis
răspunde bine la medicaţie, în special în cazul în care este diagnosticat din vreme şi
s-a administrat un tratament adecvat.
Se întâlneşte după vârsta de 55-60 ani, la ambele sexe. Datorită absenţei
simptomelor subiective, glaucomul cronic simplu este forma cea mai periculoasă.
Despre GPUD se poate afirma că apare pe ochi unde unghiul camerular are o
conformaţie normală, iar creşterea PIO apare prin drenajul insuficient al umorii
apoase la nivelul reţelei trabeculare.Afecţiunea este cronică, se dezvoltă pe
parcursul mai multor ani.

Simptomele obiective sunt reduse. Ochiul este liniştit , pupila este puţin mai largă
şi reacţiile pupilare mai leneşe(tensiunea oculară crescută între 25-35 mmHg). La
fundul de ochi se constată o excavaţie papilară, caracterizată printr-o înfundare în
formă de căldare a discului papilar. Vasele retiniene centrale se văd pe profunzimea
15
papilei, apoi dispar şi reapar la nivelul marginilor papilare deplasate nazal.În jurul
papilei se observă uneori inele alb-gălbui de atrofie a reţelei coroidiene.
Boala nu doare, ochii nu-l supără pe bolnav decât foarte rar, defectele de câmp
vizual sunt determinate doar de oftalmolog. În concluzie în diagnosticul
glaucomului un rol major il au adresabilitatea pacientului la medic şi nivelul de
pregătire al medicului respectiv. Boala este descoperită de obicei accidental,cu
ocazia unui consult oftalmologic.Odată diagnosticată, boala trebuie tratată.
 Glaucomul primitiv(congestiv) cu unghi închis
Glaucomul primitiv cu unghi închis este determinat de o predispoziţie anatomică a
globului ocular, ce conduce la obstrucţia parţială sau totală a drenajului umorului
apos prin blocarea unghiului de către periferia irisului.Este mult mai rar întâlnit şi
este foarte diferit de glaucomul primitiv cu unghi deschis fiindcă ,de regulă,
presiunea intraoculară creşte foarte rapid.Există două tipuri de glaucom congestiv:
acut şi cronic. În realitate este vorba de aceeaşi formă, care însă evoluează diferit
de la un anumit stadiu.
Glaucomul congestiv acut se manifestă printr-o criză (atac) de hipertensiune
oculară.În atacul de glaucom se produce închiderea completă a unghiului irido-
cornean, presiunea intraoculară creşte brusc la niveluri foarte mari cu apariţia
următoarelor semne şi simptome:
― înroşirea ochiului, pupilă semi-dilatată, vedere înceţoşată,redusă;
― durere oculară intensă, cefalee (durere de cap);
― halouri colorate în jurul luminilor, lăcrimare, fotofobie;
― crampe abdominale,stare de greaţă şi vomă.
Atunci când unele dintre aceste simptome apar, este necesar ca pacientul să se
prezinte, de urgenţă, la medicul oftalmolog,deoarece,dacă nu este tratat imediat,
atacul de glaucom poate să ducă la orbire!
Glaucomul congestiv cronic are ca etapă de evoluţie,stadiul prodromal(perioada
de invazie),care se manifestă prn tulburări vizuale tranzitorii,ce constau în:
― vederea în cercuri colorate (curcubeu) în jurul surselor de lumină.Acest
simptom apare din cauza edemului corneean,provocat de creşterea tensiunii
oculare;
― înceţoşări periodice ale vederii;
― dureri oculare şi perioculare,mai ales dimineaţa;
Simptomele acestea durează câteva minute şi apoi dispar fără urme. La început
prodroamele sunt rare, apoi devin din ce în ce mai frecvente. Primele semne de
boală (prodroamele),sunt produse deseori de insomnie, de presiune psihică,
oboseală,nervi,stres,alimentaţie abundentă, utilizarea locală sau generală de
atropină.Acest stadiu poate dura luni sau ani.
16
  Glaucomul secundar
În glaucomul secundar există o cauză oculară sau extraoculară care determină
creşterea tensiunii oculare. Afecţiunea care face dificilă scurgerea umorii apoase
poate declanşa,glaucomul secundar.
Glaucomul secundar este,de obicei,unilateral şi evoluează în mod subacut, cu
fenomene subiective alarmante, alteori evoluţia lui poate fi insidioasă, cronică.
Diagnosticul se pune în urma cercetării sistematice a tensiunii oculare, a unghiului
camerular, a fundului de ochi.Clinic,el poate fi secundar unor afecţiuni de origine
inflamatorie,vasculară, traumatică, tumorală, postoperatorie.
Mai există glaucoame secundare unor uveite, unor leziuni retiniene, glaucoame
alergice, de natură cristaliniană (glaucom prin intumescenţa cristalinului, prin
hipermaturitatea cataractei).

 Glaucomul absolut
Constituie faza initială a glaucomului netratat sau insuficient tratat.
El se caracterizează prin absenţa totală a vederii şi o tensiune oculară crescută şi
ireductibilă.La examenul obiectiv, în jurul corneei,vasele au aspect de „cap de
meduză”,datorită jenei circulatorii vasculare, corneea prezintă un edem epitelial,
camera anterioară este mică, pupila dilatată şi rigidă, cristalinul este opacifiat.
Mioticele şi betablocantele nu mai au eficacitate chiar şi perfuziile cu substanţe
hipersomatice nu ajută la normalizarea tensiunii intraoculare.
Intervenţiile fistulizante pot fi utile dar insuficiente.

2.6 TABLOU CLINIC

Glaucomul este o boală “vicleană”, care de cele mai multe ori nu prezintă niciun
semn bolnavului, astfel că în momentul în care bolnavul constată sau
conştientizează o înrăutăţire a vederii, de cele mai multe ori este prea târziu. Orice
pierdere a vederii care s-a produs până în momentul diagnosticului şi al începerii
tratamentului este ireversibilă. Cum glaucomul nu prezintă simptome,decât atunci
când este prea târziu, singurul mod de a descoperi această afecţiune din timp este
de a efectua controale periodice şi investigaţii specifice la medicul oftalmolog.
Manifestări tardive ale glaucomului:
 Glaucom congenital –fotofobie,buftalmie,înceţoşarea corneei;
 Glaucom primitiv cu unghi deschis –singurul simptom este reprezentat de
pierderea vederii;
 Glaucom primitiv cu unghi închis –înroşirea ochiului,vedere înceţoşată,
durere oculară,fotofobie,stare de rău cu greaţă şi vomă.
17
2.7 INVESTIGAŢII

Investigaţiile necesare pentru diagnosticarea şi urmărirea evoluţiei glaucomului

sunt:
 Tonometria sau măsurarea tensiunii oculare (TIO)
Valorile normale sunt cuprinse între 10 şi 20-21mmHg.Valorile de 22-23mmHg
sunt la limită, impunând controale oftalmologice periodice şi corelarea cu alte
examene oculare.Valorile de peste 23-24mmHg, găsite în mod repetat, pledează
serios pentru acest diagnostic, dar şi în acest caz trebuie corelate cu alte examinări,
precum: pahimetrie, câmp vizual, tomografie de nerv optic (HRT).
Există şi glaucomul cu „tensiune joasă” sau „fară tensiune”,în acest caz celelalte
măsurători pot confirma sau infirma diagnosticul. Pahimetria (grosimea corneei)
este foarte importantă în evaluarea corectă a presiunii intraoculare!
Presiunea intraoculara se masoară cu Tonometrul Goldmann şi cu Tonometrul
computerizat non-contact.

 Gonioscopia
Gonioscopia reprezintă o examinare prin care se evidenţiază unghiul camerular al
ochiului şi permite diagnosticarea glaucomului ca fiind cu unghi deschis, realizând
astfel diagnosticul diferenţial de alte tipuri de glaucoame (cu unghi închis,
glaucoame secundare).
Gonioscopia este indicată şi în cazul pacienţilor cu hipertonie oculară şi a
suspecţilor de glaucom. Această investigaţie se face la începutul evaluării clinice şi
se va repeta o dată pe an sau ori de câte ori va fi nevoie pentru a surprinde
modificări structurale ale unghiului camerular, modificări care pot apărea în
evolutia bolii.

 Examenul câmpului vizual

Explorează funcţia vizuală. Cel mai frecvent se foloseşte perimetria computerizată
care permite identificarea modificărilor de câmp vizual şi analiza cantitativă a
acestora.În glaucom,deficitele perimetrice cel mai frecvent întalnite la debutul
bolii sunt:
― scotomul mic paracentral;
― treapta nazală;
― scotoamele arcuate;
― scăderea difuză a sensibilităţii retiniene.
Ghidul Societăţii Europene de Glaucom recomandă ca pentru stabilirea unui
diagnostic corect,să fie efectuate minim două examinări ale campului vizual.

18
Dacă boala nu este tratată sau este tratată incorect aceste deficite vor progresa,atât
în suprafaţă cât şi în profunzime,în final ducând la scăderea semnificativă a
acuităţii vizuale sau chiar la orbire. De aceea este foarte important ca în evoluţia
bolii să fie apreciată progresia acestor deficite cu ajustarea în consecinţă a atitudinii
terapeutice.
 Examinarea fundului de ochi (FO)
Această examinare decelează modificări la nivelul stratului fibrelor nervoase,
modificări la nivelul discului optic (excavaţie lărgită, modificări de culoare şi
grosime ale inelului neuroretinian, hemoragii discale, asimetrii în aspectul nervului
optic drept şi stâng), modificări parapapilare. Această investigaţie se realizează cu
picături pentru dilatarea pupilei.
 Pahimetria
Pahimetria(ultrasonică sau optică)măsoară grosimea centrală a corneei şi reprezintă
un criteriu important de diagnostic în special în cazul pacienţilor cu hipertonie sau a
suspectului de glaucom. Pentru a aduce valoarea tensiunii măsurate cât mai aproape
de valoarea presiunii intraoculare, se măsoară cu pahimetrul pentru a lua în calcul
rezistenţa corneeană, în funcţie de grosimea acesteia (histeresis). Este utilizată
pentru corectarea tensiunii oculare şi în chirurgia refractivă.
 Explorări imagistice ale nervului optic
Din aceste explorări fac parte tomografia laser în coerenţă optică (OCT) a nervului
optic sau a retinei. Aceste investigaţii permit detectarea modificărilor structurale de
la nivelul fibrelor nervului optic, care le preced cu 3-5 ani pe cele funcţionale.

Toate examinările expuse anterior furnizează informaţii importante şi reprezintă

metode complementare de diagnostic pentru medic, acesta le interpretează şi le
foloseşte pentru a stabili un diagnostic corect.Odată confirmat diagnosticul de
glaucom se va iniţia un tratament prompt, adecvat şi individualizat. Monitorizarea
bolii glaucomatoase va trebui să evalueze eficienţa şi toleranţa medicaţiei prescrise,
să depisteze la timp semnele clinice şi paraclinice de progresie a bolii. Un tratament
va fi considerat eficient atunci când se obţine presiunea intraoculară ţintă,adică
acea presiune care stopează sau încetineşte la maximum progresia bolii.În acest
sens sunt obligatorii examinări periodice ale bolnavului glaucomatos.Se recomandă
ca tonometria şi examenul fundului de ochi să fie repetate de patru ori pe an,
examenul câmpului vizual de două ori pe an, gonioscopia o dată pe an, iar OCT-ul
o dată pe an.

19
2.8 DIAGNOSTIC

Diagnosticul de glaucom este relativ simplu şi nu implică investigaţii neplăcute

pentru pacient. Dificultatea majoră este reprezentată de faptul că glaucomul nu are
simptome aproape de loc până în momentul când vederea este mult afectată.
Astfel, marea majoritate a pacienţilor sunt diagnosticaţi în faze avansate ale bolii
când, în ciuda tratamentului corect efectuat, evoluţia către orbire este greu de oprit.
Din fericire, în zilele noastre există metode eficiente de diagnosticare la timp, a
glaucomului, cu condiţia ca fiecare persoană care are peste 40 de ani să meargă la
oftalmolog periodic şi să efectueze investigaţiile necesare.
Pentru a stabili diagnosticul, medicul oftalmolog apelează la 4 teste simple:
― măsurarea presiunii intraoculare;
― examinarea papilei nervului optic;
― examinarea unghiului de drenaj (este necesară pentru stabilirea tipului de
glaucom,cu unghi închis sau deschis, deoarece modalităţile terapeutice pot fi
diferite);
― examinarea câmpului vizual (stabileşte în ce măsură este afectată capacitatea
pacientului de a vedea,în mod caracteristic,în glaucom se produce o îngustare
a câmpului vizual dinspre periferie către centru).
Din datele rezultate în urma acestor investigaţii, medicul poate stabili diagnosticul
de glaucom, tipul acestuia şi cât de avansată este boala.
Este foarte important diagnosticul precoce şi corect al glaucomului, precum şi
prevenirea progresiei bolii prin controale oftalmologice repetate. Tensiunea
intraoculară şi examenul fundului de ochi trebuiesc realizate la toate controalele.

2.8.1 DIAGNOSTIC POZITIV

Glaucomul este o afecţiune care poate duce la orbire şi reprezintă o problemă
importantă de sănătate publică.Un diagnostic corect în stadiile incipiente ale bolii şi
un tratament eficient va modifica substanţial calitatea vieţii pacientului, în final cu
costuri semnificativ mai mici atât pentru acesta cât şi pentru societate.
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza modificărilor de tensiune oculară,modificări
însemnate în campul vizual şi în examinarea fundului de ochi.
Atunci când glaucomul evoluează numai cu unul dintre aceste semne este vorba de
un glaucom incomplet,monosimptomatic.

20
Din punct de vedere al diagnosticului, glaucomul cu unghi deschis este lipsit la
început de orice simptome subiective.Elementul dureros nu apare în semiologia
glaucomului,fapt ce duce ca aceşti bolnavi să ajungă la orbire,fără ca ei să ştie.
De aceea se recomandă ca la orice tulburare vizuală sesizată la persoanele ce
depăşesc 40 de ani să se examineze sistematic tensiunea oculară şi orice prescriere
de ochelari să nu se facă fară un examen ocular complet.
Odată diagnosticat,în egală măsură, sunt necesare 6 examinări a câmpului vizual,în
primii 2 ani de la diagnostic,apoi la fiecare 6 luni. Tomografia în coerenţă optică
(OCT) şi Pentacam se efectuează în funcţie de recomandarea medicului. Este foarte
important ca rezultatele investigaţiilor să fie văzute de un medic oftalmolog, ele
trebuie interpretate în context clinic şi nu înlocuiesc consultul oftalmologic.

2.8.2 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

În glaucomul cu unghi deschis,diagnosticul diferenţial se face în primul rând cu

celelalte forme de glaucom şi anume:
― cataractă senilă incipientă,lipsind hipertensiunea oculară;
― glaucomul cu unghi închis se diferenţiază prin examene gonioscopice.
În criza de glaucom acut,diagnosticul fiind uşor de stabilit,între crize când
există porţiuni deschise ale unghiului, diagnosticul se face după nivelul
presional şi întinderea unghiului închis.
Tonografia completează diagnosticul:
― glaucomul secundar, unde se constată pigmentări ale trabeculului,exsudate,
corpi străini,tumori,vase de neoformaţie;
― glaucomul congenital tardiv unde se găsesc anomalii ale unghiului.
În glaucomul congenital,diagnosticul diferenţial se face cu:
― megalocorneea,care este o creştere a diametrului cornean strict izolată şi fără
a se însoţi de niciun semn funcţional.Corneea rămâne perfect transparentă,
nu există anomalii ale unghiului iar tensiunea oculară este normală;
― distrofia corneeană congenitală,tensiunea oculară,tonografia fiind normale;
― rupturi ale corneei prin forceps,dar aici diametrul cornean este normal;
― edemele congenitale ale corneei;
În glaucomul cu unghi închis,diagnosticul diferenţial se face cu:
― uveită hipertensivă acută;
― glaucom secundar;
― iridociclită acută(edem redus,tulburarea umorii apoase din camera anterioară.

21
2.9 TRATAMENT

Tratamentul glaucomului se concentrează pe menţinerea vederii prin încetinirea

evoluţiei leziunilor de la nivelul nervului optic. La adulţi, tratamentul nu poate
restitui vederea ce a fost pierdută din cauza glaucomului.Totuşi, la unii dintre copii,
anumite leziuni produse de glaucomul congenital pot fi reversibile.La ora actuală,
majoritatea tratamentelor glaucomului sunt îndreptate spre scăderea presiunii de la
nivelul ochiului (presiunea intraoculară). Lezarea nervului optic se poate produce
la orice valoare a presiunii intraoculare, chiar şi la valorile considerate normale.

Tratamentul glaucomului nu vindecă boala, ci doar are scopul de a o stabiliza(de

a-i opri evoluţia). De asemenea, pierderea de vedere cauzată de glaucom până la
momentul descoperirii lui, nu poate fi recuperată. Niciun tratament, inclusiv
chirurgical, nu poate recupera funcţia pierdută. Tratamentul este însă obligatoriu
pentru a stopa boala. În lipsa tratamentului (medical şi/sau chirurgical) glaucomul
duce la orbire. Din păcate, mai ales în cazul glaucoamelor aşa-zise „cu tensiune
joasă”, chiar în prezenţa tratamentului şi mai ales dacă acesta a fost început relativ
târziu, glaucomul poate progresa, chiar până la orbire.

Din fericire există o gamă largă de opţiuni terapeutice cu eficienţă ridicată.

Ţinând cont de elementele determinante ale glaucomului, terapia ar trebui să
ţintească atât scăderea presiunii intraoculare cât şi protecţia nervului optic şi
îmbunătăţirea condiţiilor circulatorii.În momentul actual,întregul arsenal terapeutic
se adresează cu succes,scăderii PIO la niveluri care să prevină progresia afectării
glaucomatoase.

Opţiunile terapeutice sunt reprezentate de:

― tratamentul medicamentos cu picături, care administrate într-un ritm
caracteristic,pot scădea şi menţine redusă PIO;
― tratamentul laser, ce vizează repermeabilizarea reţelei trabeculare;
― tratamentul chirurgical (filtrant), care „măreşte” calea de drenaj a umoarei
apoase.

Este foarte important ca pacienţii să meargă regulat la control la medicul

oftalmolog, astfel încât presiunea intraoculară şi afectarea câmpului vizual să poată
fi monitorizate, deoarece glaucomul se poate agrava fără ca pacientul să-şi dea
seama. De asemenea, este foarte important ca tratamentul prescris să fie urmat
consecvent.

22
2.9.1 TRATAMENT PROFILACTIC

Majoritatea factorilor de risc, precum vârsta, rasa şi istoricul familial, pentru

glaucom nu pot fi modificaţi. Persoanele cu vârsta peste 20 de ani vor necesita un
consult oftalmologic ce cuprinde şi teste pentru glaucom la fiecare 3 până la 5 ani.
Pentru persoanele ce au un istoric de glaucom în familie sau care prezintă alţi
factori de risc pentru glaucom este necesară o consultare cu medicul specialist,
pentru efectuarea unor evaluări ale funcţiei oculare mai frecvente.Persoanele cu risc
crescut necesită controale regulate efectuate de către un medic oftalmolog.

Sfaturi utile,preventive pentru pacienţii glaucomatoşi:

― să ingereze o cantitate suficientă de lichide,dar repartizate în prize mici,
(ingestia rapidă determină creşterea PIO);
― să doarmă pe o pernă mai înaltă (la unii pacienţi, PIO creşte cu schimbarea
poziţiei corpului);
― să doarmă/se odihnească suficient;
― să facă sport (pentru ameliorarea circulaţiei);
― să urmeze un regim alimentar bogat în vitamine şi sărac în grăsimi;
― să consume fructe şi legume în fiecare zi;
― să consume carne de peşte cel puţin o dată pe săptămână;
― să nu fumeze;
― să-şi controleze greutatea.

Cea mai importantă este prezentarea la medic în timp util: după 40 de ani e bine
de a se face un examen oftalmologic cel puţin o dată pe an,dacă există suspiciunea
de glaucom,controalele trebuie să se intensifice.
În concluzie ,dacă boala a fost diagnosticată şi tratată corespunzător, pacientul
glaucomatos poate avea o viaţă absolut normală. El trebuie însă să respecte
tratamentul şi să se prezinte cu rigurozitate la controalele oftalmologice periodice.

2.9.2 TRATAMENT MEDICAMENTOS

Este important de ştiut că majoritatea medicamentelor sunt eficiente în reducerea

presiunii intraoculare. Cele mai multe medicamente de acest tip se prezintă sub
formă de picături pentru ochi. Acestea sunt uşor de administrat, o dată sau de mai
multe ori pe zi. Dacă acestea nu controlează suficient evoluţia bolii, se recurge la
tratamentul laser şi apoi la cel chirurgical.
Trebuie înţeles faptul că pentru a avea un rezultat bun în păstrarea unei vederi cât
mai bune, trebuie să existe o seriozitate crescută din partea pacientului. Pacientul

23
trebuie să respecte cu stricteţe tratamentul prescris şi să meargă cu regularitate la
medicul oftalmolog pentru control.
Controalele se vor efectua la diverse perioade de timp,în funcţie de caz pentru a se
măsura presiunea intraoculară şi a face un examen al fundului de ochi, iar o dată la
6 luni se va face un examen al câmpului vizual.

Glaucomul se poate agrava fără ca pacientul să-şi dea seama, de aceea este foarte
importantă administrarea zilnică a tratamentului. Pacientul glaucomatos trebuie luat
în evidenţă şi de către medicul de familie. Acesta trebuie să ştie când să trimită un
pacient de urgenţă la oftalmolog, având în vedere că, în atacul de glaucom, pe lângă
simptomele oculare (vedere înceţoşată ce poate scădea rapid, halouri colorate în
jurul surselor de lumină, dureri oculare şi perioculare) apar şi simptome generale ce
pot domina tabloul (greţuri, vărsături, bradicardie, extremităţi reci), făcând astfel
mai greu diagnosticul diferenţial.

Tratamentul antiglaucomatos este scump, dar înscrierea la medicul de familie

asigură pacientului accesul la medicamente compensate,majoritatea fiind gratuite.

Alegerea celui mai adecvat tratament pentru fiecare pacient depinde de tipul de
glaucom sau de stadiul de evoluţie al bolii:
― medicamentos local (picături),la glaucom primitiv cu unghi deschis şi la
glaucom secundar. Picăturile se vor administra zilnic, la ora fixă, în funcţie
de indicaţia medicului;
― medicamentos general, la atacul acut de glaucom şi pre sau postoperatoriu.
Se vor administra comprimate sau perfuzii venoase cu scopul de a scădea
tensiunea intraoculară.
Nu există medicamente capabile să vindece glaucomul,deoarece vederea pierdută
prin glaucom nu poate fi redată.De aceea, diagnosticarea la timp a bolii, atunci
când vederea nu este mult afectată, este esenţială !

2.9.3 TRATAMENT CHIRURGICAL

 Terapia cu laser
Aceasta terapie urmăreşte îmbunătăţirea drenajului umoarei apoase,în acest caz
acţionându-se asupra reţelei trabeculare.Se recomandă ca terapia cu laser să fie
utilizată atunci când terapia medicamentoasă şi-a pierdut eficienţa şi nu mai dă
rezultate sau când anumite chimioterapice produc reacţii adverse ce nu mai pot fi
suportate de către pacient.

24
Terapia cu laser este indicată pentru:
― glaucom primitiv cu unghi închis (iridotomie, iridoplastie);
― glaucom primitiv cu unghi deschis (trabeculoplastie, iridoplastie).

 Tratament chirurgical
În cazul în care tratamentul medicamentos sau laser nu dau rezultate cu privire la
scăderea presiunii intraoculare este nevoie de operaţie.
Se efectueză pentru:
― glaucomul congenital (prima intenţie);
― atacul acut de glaucom (nu răspunde la tratament laser şi medicamentos);
― glaucom primitiv cu unghi deschis (decompensat medicamentos, precum şi
la pacienţii necomplianţi la tratament sau la cei cu valori aproape normale ale
PIO ,dar la care glaucomul continuă să avanseze).
Tratamentul chirurgical al glaucomului nu vindecă boala ci are ca scop oprirea
evoluţiei ei. Intervenţia chirurgicală cea mai frecventă pentru tratamentul
glaucomului este trabeculectomia.Aceasta este o procedură pentru reducerea
presiunii intraoculare prin înlăturarea unei părţi a reţelei trabeculare a ochiului şi a
structurilor adiacente. Aceasta permite drenarea umorii apoase din interiorul
ochiului sub conjunctivă, unde este absorbită,această intervenţie este mult mai
puternică şi susţinută în timp.
Prin operaţie, se creează o cale artificială (un orificiu) de eliminare a fluidului în
exces din ochi,în funcţie de decizia medicului,acesta poate să efectueze şi
implantarea unui dispozitiv de drenaj (Shunt).
În urma operaţiei,cel puţin pentru început (1-2 săptămâni), intervine o scădere
temporară a vederii datorată reducerii bruşte a tensiunii oculare.Astfel, după
operaţie, mai toţi pacienţii simt o scădere a vederii dar care este însă tranzitorie,
după aproximativ 2-4 săptămâni vederea revenind la cea de dinainte de operaţie.
Recomandări după operaţia de glaucom:
― este interzisă expunerea la praf, vânt;
― este interzis înotul (piscină, lac, mare) timp de 6-8 săptămâni;
― în primele 2 săptămâni după operaţie se recomandă ajutor la spălatul pe cap
pentru a nu intra apă în ochi;
― este interzis machiatul ochilor timp de 6 săptămâni;
― este interzis frecatul la ochi (trebuie evitat pentru 3-4 luni);
― sunt interzise traumatismele locale, eforturile fizice intense, mai ales în
primele 6-8 săptămâni.
Controalele postoperatorii obligatorii sunt: prima zi după operaţie,monitorizare în
prima săptămână ,după la 6 săptămâni şi apoi de 2 ori pe an.
25
2.10 EVOLUŢIE.PROGNOSTIC.COMPLICAŢII

 Evoluţie
Evoluţia glaucomului se face lent, spre cecitate bilaterală prin scăderea treptată a
vederii.În lipsa tratamentului , glaucomul duce la pierderea completă si ireversibilă
a vederii prin distrugerea totală a nervului optic. Stadiul în care glaucomul este
depistat este şi cel în care el va ramane, în cazul în care tratamentul instituit este
eficient, fibrele nervoase pierdute nefiind regenerabile.
De cele mai multe ori glaucomul este diagnosticat la un control de rutină. De aceea
este recomandabil anual, un consult oftalmologic complet, tuturor persoanelor mai
ales celor trecute de 40 de ani, în special dacă provin din familii cu caz de glaucom.
 Prognostic
Glaucomul este o boală „insidioasă”, fără manifestări zgomotoase, cu o incidenţă
din ce în ce mai crescută, care netratată corect şi la timp,duce la orbire permanentă
şi ireversibilă.Vizitele periodice la medicul oftalmolog, investigaţiile complete şi
corecte, tratamentul corect administrat în funcţie de caz, efectuat cu seriozitate de
către pacient,pot preveni efectele nedorite ale acestei boli.
„Tratamentul corect şi instituit la timp, împreună cu cooperarea pacientului
reprezintă elementele esenţiale în prevenirea orbirii cauzate de această boală
cruntă.”- Josef Flammer.
În concluzie, glaucomul nu ar trebui să reprezinte o problemă pentru nimeni, cu
tratamentul corect, orice persoană poate duce o viaţă normală şi activă, fără riscul
de a orbi.
 Complicaţii
Tratamentul medicamentos poate avea reacţii adverse locale precum:
― înroşirea ochilor;
― creşterea genelor;
― pigmentarea tegumentului periocular;
― reacţii alergice sau sindrom de ochi uscat.
Daca apar astfel de reacţii, medicul oftalmolog va decide modalitatea de tratament
ulterioară adaptată fiecărui caz în parte.
În cazul tratamentului chirurgical,complicaţiile după operaţia de glaucom pot fi
multiple, iar unele dintre ele chiar grave.Dintre acestea fac parte:
― scăderea severă a tensiunii intraoculare;
― pierderea parţială a conţinutului globului ocular;
― inflamaţii,infecţii;
26
 ― endoftalmită;
― cataractă;
― hifemă(sângerare în camera anterioară a ochiului);
― decolare de coroidă;
― durere oculară;
― hipotonie oculară (ochi moale);
― hemoragie intraoculară sau conjunctivală;
― ineficienţa trabeculectomiei (nu scade tensiunea intraoculară).

Cea mai gravă complicaţie este infecţia intraoculară, deoarece poate duce la
pierderea ochiului. Din fericire, este extrem de rar întalnită.
Scăderea foarte mare şi bruscă a tensiunii oculare,după operaţie,poate determina
scăderea vederii , de aceea, pacientul poate vedea în primele zile de după operaţie
chiar mai rău decât înainte de operaţie. Nu e motiv de îngrijorare, pentru că aceste
complicaţii sunt trecătoare, fie spontan, fie prin mici intervenţii, de genul „spălarii”
sângerării, sau strângerii mai puternice a firelor de sutură. Odată cu vindecarea
acestor complicaţii postoperatorii trecătoare, revine şi vederea la nivelul iniţial.

O altă complicaţie frecventă, dar mai tardivă, este apariţia cataractei, sau avansarea
unei cataracte pre-existente. Acest lucru determină scăderea vederii, dar de data
aceasta nu este o scădere temporară, ci permanentă, deoarece cataracta „nu trece de
la sine” şi se rezolvă doar prin operaţie de cataractă.Cataracta apare sau avansează
în special în cazuri de scădere mare şi bruscă de tensiune oculară.

Toate acestea sunt complicaţii care pot necesita intervenţii suplimentare,dar care în
majoritatea cazurilor se rezolvă favorabil cu recuperarea completă a funcţiilor
ochiului.Pentru a evita complicaţiile şi mai ales infecţiile, un rol important il are şi
pacientul care trebuie să respecte instrucţiunile şi tratamentele indicate.

27
28
29