Oftalmologie CURS 1 (22.11.2011) I. TULBURARI DE REFRACTIE 1.

Hipermetropia este un viciu de refractie in care razele paralele venite de la infinit se unesc intr-un focar situat inapoia retinei. Imaginea poate fi adusa pe retina numai printr-un efort acomodativ deoarece puterea de refractie a ochiului este insuficienta. Hipermetropul, in stare de repaus acomodativ, nu vede bine nici la distanta si nici aproape. Pentru a-si putea corecta tulburarea de vedere, el utilizeaza in permanenta acomodatia atat pentru aproape, cat si pentru distanta, suferind astenopatie acomodativa. Hipermetropia este tulburarea de refractie, cel mai raspandita. Ea este foarte frecventa la copil in primul an de viata, iar pe masura ce copilul creste hipermetropia se micsoreaza, ochiul devenind emetrop (=normal) sau chiar miop, iar nu numar raman hipermetropi toata viata. Hipermetropia poate fi produsa de : - axul antero-posterior mai scurt, numindu-se hipermetropie axiala de obicei constitutionala - indicele de refractie mai scazut al mediilor refringente oculare - curba mai redusa a suprafetelor refringente Dupa gradul sau, hipermetropia poate fi : a. mica : pana la 3 dioptrii b. mijlocie : intre 3 si 6 dioptrii c. mare : peste 6 dioptrii Dupa raportul sau cu acomodatia, hipermetropia poate fi : - manifesta aceea ce nu poate fi compensata de acomodatie, intalnita la adulti si batrani - latenta care poate fi compensata de acomodatie - totala care reprezinta suma dintre hipermetropia latenta si cea manifesta producanduse paralizia acomodatiei Corectarea hipermetropiei se face cu lentile sferice convexe, convergente sau cu plus atat pentru aproape, cat si pentru distanta prescriindu-se lentila cea mai puternica cu care bolnavul vede bine pentru a relaxa acomodatia. Aceasta corectie este foarte importanta in primii 4 ani pentru a preveni tulburarile de echilibru oculo-motor si consecintele acesteia. 2. Miopia este starea de refractie oculara in care razele ce ca paralel pe ochi formeaza focarul inaintea retinei, prelungind aceste raze dincolo de punctele lor de intalnire din care cauza imaginea este neclara. Cu cat obiectul este apropiat de ochi, cu atat focarul sau se va forma mai aproape de retina. Miopia este mai putin frecventa ca hipermetropia si se constata numai exceptional la nastere. Ea are o mare importanta datorita caracterului sau de multe ori progresiv, alteratiilor membrelor oculare si complicatiilor pe care le produce. Miopia poate fi produsa de : - cresterea axului antero-posterior sau miopia axiala - cresterea indicelui de refractie al mediilor - cresterea curburii suprafetelor refringente In raport cu lungimea axului antero-posterior se intalnesc diferite grade de miopie : - mica : pana la 3 dioptrii - medie : 3 6 dioptrii - mare : 6 8 dioptrii - miopie forte : peste 8 dioptrii Dupa modul de evolutie, se deosebesc 2 forme de miopie : a. miopie beligna sau miopia simpla sau miopie prin viciu de refractie : - apare in jurul varstei de 6 7 ani - se dezvolta in epoca scolarizarii, avand o evolutie progresiva pana in jurul varstei de 20 de ani cand devine stationala 1

ea nu depaseste 6 7 dioptrii nu se insoteste de complicatii oculare clinic, acesti copii nu vad bine la distanta, dar vad bine de aproape din care cauza au tendinta de a apropia obiectele si cartile de ochi b. miopie maligna sau miopia degenerativa sau miopia boala : - ea evolueaza progresiv toata viata, atingand valori de 20 40 dioptrii - globul ocular are dimensiuni mari si vederea este foarte alterata - in aceasta forma de miopie, se produce tensiuni intraoculare - astenopatia musculara consta in slabirea convergentei, adica a muschilor drepti interni din cauza necesitatii continue a miopului de a converge deoarece pentru a vedea clar el trebuie sa apropie foarte mult obiectul de ochi - prin slabirea convergentei, se produce o deviatie in afara a unui ochi cu instalarea unui strabism divergent urmat de disparitia vederii binoculare Complicatiile miopiei sunt : a. dezlipirea de retina intalnita in proces variabil in miopie mai ales la ochiul miop cu procese degenerative retiniene b. hemoragii retiniene pot interesa zona maculara agravand prognosticul vizual al miopiei c. cataracta miopigena este probabil datorata tulburarilor de nutritie al cristalinului prin alterarea membranelor vasculare de vecinatate Tratamentul de baza al miopiei este tratamentul optic utilizand lentile sferice divergente concave sau cu minus pe care miopul le va purta permanent. La copii si tineri se prescriu lentile si pentru aproape si pentru distanta. Se prescrie lentila cea mai slaba care da o vedere normala pentru a transforma ochiul miop in hipermetrop. La adult se prefera metoda corectiei partiale pentru distanta. Se prescrie corectie totala, iar pentru aproape o lentila mai slaba lasandu-se 3 dioptrii necorectate. Pentru anumite categorii de miopi se pot prescrie lentile de contact. Oftalmologie CURS 2 (23.11.2011) 3. Astigmatismul este o ametropie de curbura in care razele paralele venite de la infinit, dupa ce au traversat mediile oculare, nu se unesc intr-un focar unic deoarece ochiul nu are toate meridianele cu aceeasi refractie. Un astigmat nu vedere bine nici de aproape, nici de departare, el vede deformat si are astenopatie acomodativa. Astigmatismul nu este progresiv, iar ochiul astigmat nu prezinta leziuni organice. Tratamente se face folosind lentile cilindrice. II. GLAUCOMUL Sub aceasta denumire sunt cuprinse toate entitatile clinice care au ca simptom hipertensiune intraoculara (,,apa neagra). Depistata la timp, si tratata corecta, evolutia glaucomului spre cecitate este oprita. Glaucomul se clasfica : - cu unghi deschis sau cronic simplu - cu unghi inchis care poate fi : - acut intermitent cronic 1. Glaucomul cronic simplu este o afectiune cu caracter ereditar cu evolutie bilaterala, lenta, instalata dupa varsta de 40 ani prin scleroza trabeculara. In glaucomul incipient, functia vizuala este rar afectata, dar pot fi prezente halouri colorate in jurul surselor luminoase, vertij, lacrimare, nevralgie trecatoare. Tensiunea intraoculara este crescuta in conditii bazale sau dupa probe de provocare diferita pentru cei 2 ochi si exista modificari de camp vizual.

In perioada de stare, tensiunea intraoculara este constant marita, simtul luminos este alterat, pe campul vizual apare amputare nazala, iar la fundul de ochi escavatie papilara. In glaucomul avansat, tensiunea intraoculara are valori mari cu escavatie glaumatoasa, atrofie optica, tulburari circulatorii papilare, campul vizual este redus caracteristic. In stadiul absolut, se constata cecitate, globul ocular este dureros, corneea este tulbure, midriaza (=pupila marita), pupila neregulata, zone de atrofie ale irisului, cristalin gri-verzui. Tratament medicamentos local, se folosesc parasimpatico-mimetice (pilocarpina); tot pentru scaderea tensiunii intraoculare se folosesc simpatico-mimetice cum ar fi : epinefrina sau adrenalina, beta blocantele adernegezice : timolol sau timoptic. Ca tratament general, pentru scaderea producerii de umoare apoasa, se folosesc : ederen, manitol, uree, glicerol. Chirurgical, se practica o serie de operatii fistulizante. 2. Glaucomul acut : - debut brusc, cu dureri oculare intense, hemicranie, acuitate vizuala scazuta, fenomene generale cu varsaturi, greata, lipotimie - apare dupa un stres puternic sau dupa mese copioase - globul ocular are duritate lemnoasa - tensiunea intraoculara mult crescuta - edem palpebral (= al pleoapei) - lacrimare - hiperemie violacee - fotofobie - midriaza Daca nu se intervine cu tratament la timp : medicamentos si chirurgical, se poate instala atrofia optica. Glaucomul acut reprezinta urgenta majora. Se vor administra sedative, antialgice, iar pentru scaderea tensiunii intraoculare purgative saline, diuretice, perfuzie cu manitol. Dupa normalizarea tensiunii intraoculare, se trece la interventia chirurgicala care este obligatorie si pentru ochiul sanatos. III. CATARACTA este o tulburare partiala sau totala in transparenta cristalinului indiferent de forma si evolutie. Pierderea transparentei este modalitatea de raspuns a cristalinului la diferite tipuri de agresiuni. Tulburarile de transparenta a cristalinului se instaleaza progresiv dupa varsta de 50 ani cu evolutie diferita pentru cei 2 ochi si care duc dupa un timp mai scurt sau mai lung la opacifierea bilaterala si totala a cristalinului. Aceste tulburari pot aparea si la varste tinere in jur de 30 ani, constituind cataracta juvenila sau in jurul varstei de 40 de ani cataracta senila. Clinic, cataracta se insoteste de scaderea progresiva a acuitatii vizuale pentru distanta. Etiopatogenia cataractei senile este necunoscuta. Au fost inscriminate tulburari metabolice locale, generale, modificari imunologice, biologice de involutie, carente vitaminice etc. Evolutie. Opacitatile duc in cele din urma la opacitate totala, alb-sidefie a cristalinului cand acuitatea vizuala se reduce la perceptia si proiectia luminii. Tratamentul cataractei senile. Se incearca administrarea locala de iod, calciu, potasiu, extract de albumine, tratament hormonal. Tratament chirurgical. Se poate folosi metoda extracapsula de extragere a cristalinului. Operatia se face bilateral in aceeasi sedinta sau la intervale de 6 7 zile operand intai ochiul cu cataracta mai avansata. Corectia se face prin lentile de contact sau modern acolo unde nu este contraindicat implantul de cristalin artificial. IV. AFECTIUNILE INFLAMATORII ALE OCHIULUI

1. Conjunctivita este o afectiune inflamatorie de cauze variabile : bacteriene, virale, sau alergice si se manifesta prin hiperemie conjunctivala de tip superficiala, senzatie de corp strain, prurit, aglutinarea cililor conjunctivali in special dimineata, modificari ale secretiei conjunctivale. Daca apare fotofobie, traduce o afectiune corneana concomitenta. Durerea este de obicei absenta, iar daca apare sugereaza interesare corneana. Hiperemia conjunctivala poate fi circumscrisa, dar in cele mai multe cazuri este difuza. Rosetea predomina la nivelul fundurilor de sac datorita dilatarii vaselor conjunctivale. O nuanta rosie-stralucitoare sugereaza o conjunctivita microbiana in timp ce aspectul laptos, incetosat o conjunctivita alergica. Dupa aspectul secretiei, conjunctivita poate fi : - catarala - seroasa - sero-fibrinoasa - hemoragica - purulenta - pseudo-membranoasa - membranoasa In general, prezenta unei secretii abundente si purulente membranoase sau pseudomembranoasa sugereaza o conjunctivita bacteriana. Secretia cu aspect hemoragic sugereaza etiologie virala, iar aspectul seros o etiologie alergica. Pentru depistarea agentului infectios, se recolteaza secretia in eprubete sterile, dimineata inainte de toaleta fetei. Produsul recoltatat se insamanteaza pe medii de cultura, facandu-se identificarea germenului si antibiograma pentru a stabili la ce antibiotic si in ce concentratie este sensibil agentul respectiv. Tratamentul consta in spalaturi cu solutii antiseptice, instilatii cu sulfat de zinc si nitrat de argint. De asemenea, se pot folosi coliruri sau creme cu antibiotic. 2. Blefarita este inflamatia marginii libere a pleoapei. Procesul inflamator poate interesa mai mult de unul din cele 3 elemente anatomice ale marginii libere. Adica tegumentul, foliculii pilosi si glandele ceea ce face sa se clasifice blefaritele in : - blefarite cutanate - blefarite foliculo-ciliare - blefarite glandulare a. Blefaritele cutanate eritematoase se manifesta obiectiv prin hiperemia marginii ciliare si prezenta de papule, iar subiectiv prin senzatie de arsura si prurit. Dintre blefaritele cutanate fac parte : stari hiperemice ale marginii ciliare eriteme de diferite cauze : fizice, chimice, mecanice, medicamentoase, toxice, infectioase, alergice dermatoze cu localizare pe marginea ciliara ca : eczema, impetigo, ptiriazis b. Blefaritele foliculo-ciliare sunt datorate infectiilor, localizate la radacina cililor, cel mai frecvent produse de stafilococ. Se produce mici pustule si abcese in jurul cilului. Acestia cad, rezultand ulceratii acoperite cu cruste si intreaga margine ciliara apare tumefiata si hiperemica. c. Blefaritele glandulare se produce prin localizarea procesului inflamator in glandele sebacee sudoripare ce se gasesc pe marginea ciliara. Aceasta apare hiperemiata cu o infectie spumoasa, vascoasa sau seboreica care aglutineaza cilii si se accentueaza la presiunea marginii ciliare, iar cand se usuca formeaza cruste galbui-cenusii. 4

Tratamentul blefaritelor este local, folosind pomezi cortizonice, antiseptice si tratament local general cu tonice, desensibilizante, vitamine. 3. Orgelet (ulciorul) este o inflamatie supurativa a focarului ciliar si glandei sebacee anexata.Este produs de Stafilococul auriu. Debuteaza acut cu dureri palpebrale (la nivelul pleoapei), senzatie de arsura, edem de tip inflamator al pleoapei ce poate interesa si conjunctiva invecinata. Diagnosticul se face palpand diferite puncte de-a lungul marginii ciliare aproape edematiale, putandu-se preciza un punct foarte dureros ce corespunde foliculului inflamat. Dupa 2 3 zile, in care procesul inflamator progreseaza, se ajunge la producerea unui mic abces care se deschide la piele. Apoi, inflamatia retrocedeaza rapid, urmand vindecarea in alte 2 3 zile. La unele persoane, aceasta afectiune se repeta timp indelungat. Adenopatia pre-auriculara si sub-maxilara se constata exceptional, putand produce complicatii infectioase. Tratament : antibiotice, comprese calde care grabesc colectarea si apoi deschiderea abcesului cu un bisturiu fin galvano-cauter sau laser cu CO2. 4. Cheratita este o afectine inflamatorie a corneei, acompaniata de ochi rosu si fotofobie intensa. Se poate spune ca in absenta fotofobiei nu exista afectare corneana, iar dupa gradul fotofobiei avem si intinderea afectarii corneene. Cu cat leziunea este mai intinsa, cu atat numarul terminatiilor nervoase sub-epitelial, dezgolite este mai mare si deci fotofobia mai intensa. Congestia in cheratite este de tip profund, conferind polului anterior aspect de meduza. In plus, coexista lacrimare, durere cu caracter de arsura, scaderi variabile a acuitatii vizuale. Se disting 2 tipuri de cheratite : a. cheratite ulceroase cand exista pierdere de substanta corneana, evidentiata la proba instilarii de floroscenteina b. cheratite parenchimatoase sau interstitiale in care nu exista pierdere de substanta Forma cea mai grava a cheratitelor este ulcerul salpinginos. Acesta isi are sediul in regiunea centrala a corneei, marginile sale sunt neregulate, abrupte. O margine este efilata si constituie calea de invazie. Suprafata ulceratiei este cenusie, murdara, uneori umpluta cu detrisuri (=tesuturi moarte) corneene. Edemul cornean este foarte marcant, lasand cu dificultate sa se vada depozitul purulent din camera anterioara. La un moment dat, in timpul evolutiei se poate remarca in plina ulceratie o zona mai curata care bombeaza in afara semnificand iminenta perforatie a globului ocular. Tratamentul trebuie instituit cu maxima urgenta folosind antibioterapie locala sau injectii subconjunctivale cu antibiotice cu spectru larg si tratament general folosind mitriadice, antialgice, antiiflamatorii. Uneori este utila Roengen-terapia antiinflamatoare. Se contraindica administrarea locala de corticoizi, acestia agrava evolutia bolii. 5. Iridociclita sunt cuprinse afectiunile inflamatorii acute ale camerei anterioare, respectiv a irisului, corpului ciliar si portiunii anterioara a coroidei. Simptomatologia subiectiva este dominta de triada : durere, lacrimare, fotofobie, la care se adauga afectarea moderata a acuitatii vizuale. In sens subiectiv al vederii in ceata, durerea este surda, cu caracter de apasare, predomina in cursul noptii si se accentueaza la presiune asupra ochiului. Semnele obiective sunt extrem de numeroase, incluzand manifestari din partea pleoapelor, conjunctivitei, camerei anterioare, irisului, pupilei si cristalinului. De asemenea, sunt prezente modificari ale tensiunii intraoculare. Tratamentul trebuie instituit cu mare urgenta. O prima conditie a vindecarii unei iridociclite reprezinta obtinerea midriazei folosind atropina 1%. Se administreaza antiinflamatoare cortozoice, antialgice, antibiotice, instilatii cu substante antiseptice. 5