SINDROMUL DE OCHI USCAT

Definitii
-apare cand exista un volum/functie inadecvata a filmului lacrimal ce duce la film lacrimal
instabil si boala de suprafata oculara
-apare mai frecvent la batrani si post-menopauza
-keratoconjunctivita sicca = ochi cu un anumit grad de uscaciune

-xeroftalmia = ochi uscat + deficit de vitamina A

-xeroza = uscaciune oculara extrema + keratinizarea ce apare la un ochi cu cicatrizare

conjunctivala severa

-sindrom Sjogren = boala inflamatorie autoimuna avand ochiul uscat ca una dintre componente

Fiziologie
-filmul lacrimal are are 3 straturi:
 Lipidic: produs de glMeibomian
 Apos: produs de gl lacrimale
 Mucinic: produs de celulele caliciforme
-filmul lacrimal este distribuit mecanic pe suprafa oculara prin reflexul de clipit. Sunt necesari 3
factori pentru o distributie adecvata a filmului lacrimal:
 Reflex de clipit normal
 Contact intre suprafata oculara si pleoape
 Epiteliu corneean normal
1.Stratul lipidic
Compozitie:
-stratul lipidic extern este alcatuit dintr-o faza polara ( contine: fosfolipide; adiacenta stratului
apos) si o faza nepolara ( contine: ceruri, esteri de colesterol si trigliceride)
-lipidele polare sunt legate de lipocalinele din stratul apos. Acestea sunt proteine mici ce au
abilitatea de a legata molecule hidrofobe si contribuie la vascozitatea filmului lacrimal.
-miscarea pleoapelor in timpul clipitului este important apentru eliberarea lipidelor din glande.
Grosimea stratului poate fi crescuta prin clipit fortat si redusa in caz de cllipit rar

1
Functii:
-previne evaporarea stratului apos si mentine grosimea filmului lacrimal
-actioneaza ca un surfactant permitand distribuirea filmului lacrimal
-deficitul sau determina sdr de ochi uscat fm. Evaporativa

2.Stratul apos
Secretia
-gl.lacrimala principala produce 95% din cumponenta lacrimilor si gl Krause si Wolfring, restul.
-secretia are 2 componente: bazala si reflexa. Ultima apre ca raspunsla stimuli corneeni,
conjunctivali, sdr de ochi uscat, inflamatie oculara si este mediata prin n.V. Este redusa prin
anestezie topica si scade in timpul somnului. Secretia creste cu 50% ca rasp la leziune.
Compozitia
-apa, electroliti, mucine si proteine
-factori de crestere derivati din gl.lacrimala (productia creste in caz de leziune)
-interleukine pro-inflamatorii; se acumuleaza in timpul somnului cand secretia de lacrimi scade
Functii
-aport de oxigen catre epiteliul corneean
-activitate antibacteriana datorita unor proteine de tip IgA, lizozim si lactoferina
-indepartarea detritusurilor si a stimulilor nocivi
-faciliteaza transportul leucocitelor dupa o inurie
-anuleaza micile neregularitati ale suprafetei corneei pt a imbunatatii apacitatea optica

2
3.Stratul mucos
Commpozitie
-mucinele sunt glicoproteine cu greutate moleculara mare ce pot fi transmembranare sau
secretorii.
-mucinele secretorii sunt clasificate in gel-formatoare si solubile.Sunt produs einspecial de catre
celulele caliciforme conjunctivale (goblet) dar si de gl.lacrimale
-celulele epiteliale superficiale ale corneei si ale conjunctivei produc mucine transmembranare
ce formeaza glicocalixul
-colorarea cu roz Bengal a epiteliului arata ca staratul mucos este absent si celulele sunt
expuse. Leziuni ale celulelor epiteliale previn aderenta normala a filmului lacrimal
Functii
-permite umezirea corneei prin convertirea epiteliului cornean dintr-o suprafata hidrofoba in
una hidrofila
-lubrifiere
-deficitul de strat mucos poate fi o caracteristica atat a formei evaporative cat si a celei prin
deficit apos. Pierderea de celule caliciforme apare in conjunctivita cicatrizanta, deficit de vit A,
arsuri chhimice si toxicitate medicamentoasa

Regalarea componentelor filmului lacrimal

1.Hormonal
-androgenii sunt principalii hormoni responsabili de reglarea productiei e lipide
-receptorii de estrogeni si progesteron din gl.lacrimala si conjunctiva sunt importanti pt functia
acestor tesuturi.
2.Nervos – prin fibre nervoase adiacent gl.lacrimale si celulelor caliciforme ce stimuleaza
secretia apoasa si de mucus.

Mecanismul bolii
-4 mecanisme interdependente sunt considerate responsaile de manifestarile din sdr de ochi
uscat: intabilitatea filmului lacrimal, hiperosmolaritatea fl, inflamatia si afectarea suprafetei
oculare. Inflamatia la nivelul conjunctivei si la nivelul gl.lacrimale accesorii + suprafata oculara
este prezenta la 80% dintre pacientii cu kerato-conjunctivita Sicca( KSC) si poate fi atat cauza
cat si consecinta a sdr de ochi uscat, amplificand si perpetuand boala.

3
Clasificare
-clasificarea imparte sdr de ochi uscat in 2 tipuri: fm evaporativa si fm prin deficit apos. In
realitate cele 2 se suprapun .

deficit apos
 sindrom Sjogren
o primar – fara boli de tesut conjunctiv asociate
o secundar – asociat altor boli, frecvent AR, LES
 sindrom non-Sjogren:
o deficit lacrimal
 primar: idiopatic, ochi uscat legat de varsta, alacrimie congenitala,
disautonomie familiala
 secundar: infiltrare glandulara inflamatorie sau neoplazica, SIDA, boala
grefa-contra-gazda, ablatie de glanda lacrimala sau de nerv
o hiposecretie reflexa
 senzoriala: lentile de contact, diabet, chirurgie refractiva, keratita
neurotrofica
 bloc motor: lezarea facialului, medicamente sistemice (, beta-blocante,
atropina, antiparkinsoniene, anticolinergice,)
o obstructie a ductului glandei lacrimale si lezarea celulelor Goblet conjunctivale:
trahom, pemfigoid cicatricial, arsura chimica sindromul Stevens-Johnson
o dezechilibre ale reglarii hormonale (rol androgeni: trofici glandular,
antiinflamatori)
 post-menopauza (scaderea androgenilor)
 gravide (scaderea globulinelor de care se leaga hormonii sexuali)
 anticonceptionale (scaderea globulinelor de care se leaga hormonii
sexuali)
evaporativ
 intrinsec
o disfunctie de glande Meibomius: blefarita posterioara, rozacee,
o afectiuni ale aperturii palpebrale: expunere sclerala excesiva, retractie
palpebrala, proptoza, pareze de facial
o frecventa redusa a clipitului: boala Parkinson, folosirea indelungata a
calculatorului, privitul la TV, cititul, concentrarea la microscop
o medicamente: Accutane = izotretinoina – antiacneic, antihistaminice,beta-
blocante, antispastice,diuretice

4
  extrinsec
o deficit de vitamina A (asociaza si scaderea stratului mucos) – tulburari de
dezvoltare a celulelor caliciforme
o medicatie topica +/- conservanti
o lentile de contact
o boala a suprafetei oculare: conjunctivita alergica
o mediu cu umiditate redusa

Efectul factorilor de mediu

-pot fi atat interni ( status hormonal) cat si externi ( lucru in mediu cu umiditate redusa)

Sindromul Sjogren
-este o afectiune autoimuna caracterizata prin infiltrare cu limfocite + distructia gl.lacrimale si
salivare + alte gl.exocrine
-mai frecvent la femei la menopauza
-triada clasica: ochi uscat + gura uscata + hipertrofie parotidiana
-forme: primar (izolat – mai frecvent la femei) si secundar (asociat: artrita reumatoida, LES)
-criterii de diagnostic:
 pozitivitate pt autoanticorpi : anti SSA, anti SSB, FR, ANA
 colorarea suprafetei oculare
 sialadenita limfocitica focala la biopsia gl.salivare
-tratament
 trat.simptomatic pt ochi si gura uscata
 stimulanti ai salivatiei (ex: pilocarpina)
 Imunosupresoare, blocanti biologici (rituximab)

5
Caracteristice clinice
Simptome:
-senzatie de uscaciune, nisip in ochi, arsura ce se agraveaza pe parcursul zilei
-secretii filamentoase , incetosare a vederii, roseata, cruste ale pleoapelor
-rar: absenta larimarii reflexe
-sunt exacerbate de expunerea la conditii asociate cu evaporarea ( aer conditionat pornit,
umiditate redusa) sau prin cititi/uitat la PC prelungit ( scade rata de clipire)
Semne
-blefarita seboreica( posterioara) cu disfunctie a gl Meibomian
-conjunctiva
 Hiperemie
 colorare cu flouresceina si roz Bengal
 keratinizare
 conjunctivo-chalazis este un raspuns comun la + un factor de exacerbare al iritatiei
oculare cronice
-filmul lacrimal
 in cazul unui ochi normal, atunci cand filmul lacrimal se rupe, stratul mucinic devine
contaminat cu lipide si este indepartat.
 In cazul ochiului uscat se acumuleaza statul mucuos contaminat cu lipide sub forma de
particule si detritusuri ce se misca la fiecare clipire
 meniscul lacrimal marginal (normal: 0,2-0,4mm), in sdr de ochi uscat este diminuat sau
absent
-cornee
 eroziuni epiteliale punctate ce se coloreaza cu fluoresceina
 filamente ce contin siraguri de mucus si detritusuri – colorabile in special cu roz Bengal
si mai putin cu fluoresceina. Frecvent atasate de cornee la un capat
 placi mucoase: continut similar, apare in caz de sdr de ochi uscat fm severa. Se prezinta
sub fm unor leziuni semi-transparente, alb-gri, elevate , de dimensiuni variabile.
-complicatiile pot fi amenintatoare de vedere si includ : ulcer epitelial, melting corneean,
perforatie, keratita bacteriana

6
Investigatii
-scopul este de a confirma si a stabili severitatea sdr de ochi uscat
-corelatia testelor cu simptomele de multe ori este slaba
-testele masoara urmatorii parametrii
 Stabilitatea filmului lacrimal in functie de timpul de rupere ( BUT)
 Productia de lacrimi (Schirmer, clearance la fluoresceina, osmolaritate fl)
 Boala de suprafata oculara ( colorare corneeana si citologie prin impresiune)
-nu exista test clinic care sa confirme diagnosticul fm evaporative.
-se recomanda ca testele sa fie facute in ordinea de mai jos deoarece banda testului Schirmer
poate afecta suprafata oculara si sa determine colorarea suprafetei oculare.
Timpul de rupere al filmului lacrimal (BUT)
-este anormal in deficit apos si in afectarea gl Meibomian. Se masoara astfel:
 Se instileaza fluoresceina 2%/ o banda impregnata cu fluoresceina umezita cu SF la
nivelul fornixului inferior
 Pacientul este rugat sa clipeasca de cateva ori
 Filmul lacrimal este examinat la biomicroscop folosind un filtru albastru; dupa un anumit
interval , apar puncte sau linii negre la nivelul filmului lacrimal colorat cu fluoresceina,
acestea indica aparitia zonelor de uscare.
 BUT este intervalul intre ultima clipire si aparitia primului punct negru. Un BUT <10 sec
este anormal.
-dezvoltarea punctelor uscate mereu in aceasi locatie poate indica o anomalie a suprafetei
corneene (ex: boala de mb.bazala epiteliala) si nu o instabilitate intrinseca a fl.

7
Testul Schirmer
-util pt a evalua producția apoasa de lacrimi.
-testul implică măsurarea cantității de umezire a unei hârtie specială (nr. 41 Whatman; 5 mm
lățime și 35 mm lungime)
-testul poate fi efectuat cu sau fără anestezie topică. În teorie, atunci când este efectuat cu un
anestezic (Schirmer 2) este măsurată secretia bazala și fără anestezic (Schirmer 1) masoara
secretia bazala + reflexa. In practica anestezia nu poate aboli toti stimulii senzoriali și psihologici
pentru secreția reflexă. Testul se efectuează astfel:

• Lacrimile în exces sunt uscate delicat. Dacă anestezia topică este aplicat excesul trebuie
eliminat din fornixul inferior cu hârtie de filtru.
• Hârtia de filtru este pliată 5 mm de la un capăt și introdusă la joncțiunea 1/3 mijlocie cu 1/3
exterioara a pleoapei inferioare,având grijă să nu atingem corneea sau genele
• Pacientului i se cere să țină ochii ușor închiși.
• După 5 minute, hârtia de filtru este îndepărtată și cantitatea de umectare măsurata.
• Mai puțin de 10 mm de umectare după 5 minute ( fără anestezie) sau mai puțin de 6 mm ( cu
anestezie) este considerat anormal.
Rezultatele pot fi variabile și un singur test Schirmer nu ar trebui să fie utilizat ca unic criteriu
pentru diagnosticarea ochiului uscat, dar testele anormale repetate sunt sustin diag.

Colorarea suprafeței oculare

• fluoresceina culoreaza epiteliu cornean și conjunctival acolo unde există leziuni ce permit
colorantul sa intre în țesuturi.
• Roz Bengal este un colorant care are o afinitate pentru celule epiteliale moartesa/devitalizate
care au o stratul mucos absent sau afectat. Filamentele și plăcile corneene sunt, de asemenea,
observate mai clar prin colorare cu roz Bengal și utilizare a unui filtru red-free poate ajuta
vizualizarea. O soluție de roz Bengal 1% /o fâșie impregnatăsi apoi umezită poate fi folosită.
Colorantul poate provoca înțepături intense care pot dura până la o zi, în special la pacienții cu
KCS severă; pentru a minimiza iritația trebuie să se utilizeze o picătură foarte mică,precedata de
o picătură de anestezic și excesul spălat cu soluție salină.
• Verdele de lizamina coloreaza într-un mod similar cu roz Bengal dar provoacă o iritație mai
mică și poate fi preferat.

8
• Modelul de colorare poate ajuta diagnosticul:
○ Colorarea interpalpebrală a corneei și conjunctivei este frecventă în deficitul apos
○ colorare conjunctivală superioară poate indica keratoconjunctivită limbica superioara.
○ colorare corneeană+ conjunctivală inferioara este adesea prezentă la pacienți cu blefarită sau
expunere.

Alte investigatii
-urmatoarele teste sunt rar utilizate in practica clinica
 Testul de clearance la fluoresceina : se instileaza 5microlitri de fluoresceina si se
masoara colorantul rezidual ramas pe o banda Schirmer plasata in partea laterala a
marginii pleoapei inferioare la intervale stabilite. Intarzierea clearance ullui este
observata in toate fomele de ochi uscat.
 Osmolaritatea filmului lacrimal
 Testul cu bagheta cu rosu fenol – utilizeaza o bagheta impregnata cu un colorant sensibil
la PH. Capatul baghetei este plasat la nivelul marginii pleaopei inferioare si se masoara
lungimea partii umectate dupa 15 secunde ( colorantul isi schimba culoarea din galben
in rosu in contact cu lacrimile). O valoarea <6mm este anormala.
 Meniscometria filmului lacrimal – evalueaza inaltimea ,meniscului lacrimal
 Citologia prin impresiune – poate determina nr de celule caliciforme

9
Tratamentul
-in general procesul cauzativ al sdr de ochi uscat este unul ireversibil si tratamentul are ca scop
controlul simptomelor si prevenirea afectarii suprafetei oculare.
-tratamentul este impartit in functie de severitatea sdr de ochi uscat in: Nivel 1-4
Nivelul 1
-educatia + modificari ale mediului/dietei
 complianta + asteptari realiste
 stil de viata: clipit mai des la citit,TV
 cresterea umiditatii mediului
 portul adecvat al lentilelor de contact
 dieta
 explicarea impactului chirurgiei refractive- poate agrava sdr de ochi uscat
-eliminarea / substituirea medicatiei sistemice ce poate determina sdr de ochi uscat, eliminarea
medicatiei topice cu conservanti si inlocuirea daca este posibil cu med.fara conservanti
-substituienti de lacrimi (geluri sau unguente): chiar si cu conservanti. Lacrimile fara conservanti
sunt clasificate ca masuri de Nivel 2.
-agenti mucolitici
-tratarea pleoapelor: comprese calde + igiena palpebrala pt blefarita, chirurgia reparatorie a
pleoapelor (ectropion, entropion, laxitate palpebrala excesiva, expunere sclerala), lagoftalmia
nocturna (tratata prin : lipirea cu leocoplast, ochelari de inot, tarsorafie laterala)
Nivelul 2
o substituienti de lacrimi fara conservanti
o agenti anti-inflamatorii: CS topici, acizi grasi omega-3 oral, ciclosporina topica
o tetracicline (blefarita, rozacee) – rol anticolagenazic, reglator al lipidelor
meibomiene, antilipaza stafilococica
o plug-uri ale punctelor lacrimale
o secretagoge: pilocarpina, cevilemina, rebamipida
o blepha-steam
Nivelul 3
o substituienti de lacrimi: ser autolog sau ser din cordonul ombilical
o lentile de contact
o ocluzia permanenta a punctelor lacrimale
Nivelul 4
o agenti anti-inflamatori sistemici
o chirurgie:
 tarsorafie
 autotransplant de glanda salivara
 transplant de membrana amniotica (pt complicatii corneene)

10
SUBSTITUIENTI DE LACRIMI
-doar aproximeaza grosier compozitia lacrimilor
-majoritatea sunt bazate pe suplimentarea fazei apoase a filmului lacrimal
-nu exista substituent pentru str mucos, parafina doar aproximeaza actiunea lipidelor lacrimale
coliruri si geluri
-derivati de celuloza (hipromeloza, metilceluloza) utile pt cazuri usoare
-gelurile cu carbomer – adera la suprafata oculara si se mentin timp indelungat (dezavantaj:
incetosarea vederii)
-alcool polivinil – creste persistenta filmului lacrimal, util in deficitul de mucina
-diquafosol – secretagog topic
-altele: hialuronatul de sodiu, povidona, glicerina, glicol propilen, polisorbat
unguente
-sunt utilizate la la culcare pentru a suplini colirurile si gelurile din timpul zilei
-contin parafina
– determina incetosarea vederii (utilizare limitata in timpul zilei)
spray-uri palpebrale
-contin un agent pe baza de lipozomi
-se aplica pe pleoapa inchisa
-rol: stabilizeaza filmul lacrimal, reduce evaporarea
agenti mucolitici
-acetilcisteina 5%: utila in caz de filamente si placi mucoase (asociata debridarii manuale a
placilor si filamentelor) ; determina senzatie de intepatura la instilare
-dezavantaje: miros urat, durata redusa de viata a moleculei
picaturi cu ser autolog sau din cordonul ombilical
-au rol trofic asupra cel. epiteliale
-pentru formele severe
-indicatii: eroziuni corneene recidivante, defecte epiteliale persistente
-provocari de ordin practic referitoare la productie si depozitare

11
implante cu eliberare continua de lacrimi
-implantare la nivelul conjunctivei palpebrale inferioare (Lacrisert)
conservanti
-posibila sursa de toxicitate (in special dupa insertia plug-urilor)
-alternativa: monodoze/multidoze fara conservanti ; trenuie utilizate pt Nivel 2-4 sau cand
necesita administrare mai mult de 3-4ori/zi)
-glaucomatosi: se prefera lacrimi fara conservanti deoarece acestia deja au medicatie topica
-conservanti noi, mai putin toxici decat clorura de benzalkoniu: poliquad, purite
OCLUZIA PUNCTELOR LACRIMALE
-scade drenajul (pastreaza lacrimile naturale si prelungeste remanenta lacrimilor artificiale)
-utila in cazuri moderat-severe
temporara
-poate fi obtinuta cu plug-uri de colagen – se dizolva in cateva saptamani. Principalul scop este
de a verifica prezenta epiforei in cazul in care se doreste ocluzie permanenta
-initial se realizeaza ocluzia punctului inferior cu control la 1-2saptamani; daca pacientul este
asimptomatic si fara epifora, se scoate plug-ul si se realizeaza ocluzia permanentaa punctului inf
-in KCS severa: ocluzia ambilor canaliculi (superior si inferior)
reversibila prelungita
-se obtine cu plug-uri de silicon sau de colagen cu durata lunga de actiune (2-6luni)
-complicatii: extruzie, formarea granuloamelor, migrare distala
-pulg urile ce ajung la nivelul portiunii orizontale a canaliculului nu pot fi vizualizate si desi in
general pot fi indepartate prin irigare, daca cauzeaza epifora si nuu pot fi altfel indepartate, se
intervine chirurgical.
permanenta
-doar pt cazurile severe dupa ce se confirma lipsa epiforei cu plug-uri temporare
-de evitat la tineri cu patologie reversibila
-nu se ocluzeaza toate 4 punctele in acelasi timp
-se realizeaza dilatarea punctului apoi coagularea termica a canaliculului proximal ce
determina ocluzie. Este importanta verificarea recanalizarii (nu ar trebui sa apara)

12
ANTI-INFLAMATOARE
steroizi topici
-preparate cu de potenta redusa (flourometolona): utile in cazul exacerbarilor acute
suplimente cu acizi grasi omega-3
-efect foarte bun pe simptomatologie
-poate facilita reducerea medicatiei topice
tetracicline
-oral / local
-doxiciclina – 3 luni doza mica,controleaza blefarita (in special meibonita)
-rol: antiinflamator, antibacterian, antiangiogenic, antilipazic
ciclosporina A topic
-0,05%
-reduce inflamatia mediata de celulele T (creste numarul celulelor Goblet conjunctivale,
produce reversia metaplaziei scuamoase a conjunctivei) – efect antiinflamator si antiapoptotic
androgeni topici
LENTILE DE CONTACT
-controversate – pot exacerba simptomatologia prin efect inflamator
-avantaj: rezervor de fluid intre lentila si suprafata oculara + reduce simptomele legate de
leziuni corneene secundare
-lentile cu continut redus de apa: pt forme moderate
-lentile din silicon (nu contin apa dar au transmibilitate buna la oxigen): protejeaza corneea in
formele cu deficit extrem de film lacrimal desi depunerea de detritusuri pe suprafata LC poate
incetosa vederea.
-lentile rigide gaz permeabile : asigura un rezervor de film lacrimal in spatele lentile,protejeaza
corneea.

13
TRANSPLANT DE MEMBRANA AMNIOTICA
-in afectare severa a suprafetei oculare
membrana amniotica
-elemente: epiteliu, membrana bazala cu colagen IV, stroma avasculara
-avantaje: toleranta buna, inhiba neovascularizatia, substrat pentru celulele stem, induce
diferentierea celulara, inhiba apoptoza, asigura aderentele intercelulare, inhiba proteazele,
protejeaza epiteliul
-folosirea in asociere cu transplantul de celule stem limbice da rezultatele cele mai bune
MODIFICAREA UMIDITATII MEDIULUI
-reducerea temperaturii camerei pt a reduce evaporarea lacrimilor
-umidificatori de camera: frecvent inutili
ALTELE
-injectarea de toxina botulinica la nivelul muschiului orbicular: reduce blefarospasmului asociat
cazurilor severe de ochi uscat. Injectarea in cantusul medial reduce drenajul prin limitarea
motilitatii pleoapei
-agonisti colinergici orali: pilocarpina 5mg x 4/zi sau cevilemina pot reduce simptomele de
ochi+gura uscata la pacientii cu sdr Sjogren. (reactii adverse: incetosarea vederii + transpiratie)
-transplantarea glandei submandibulare: pt cazuri extrem de severe, necesita chirurgie
laborioasa (dezavantaj: mucus in exces in filmul lacrimal)
-stimulanti salivari (pilocarpina orala)
-imunomodulatoare (rituximab)
-picaturi cu ser ( autolog sau din cordonul ombilical) : ajuta la vindecarea defectelor epiteliale
persistente. Dificultati privint productia si pastrarea.

14