Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Catedra Dermatovenerologie
Şef catedră: d.h.ș.m., prof. univ. Mircea Bețiu
Conducătorul grupei: conf. univ. Vladislav Gogu

FIȘĂ DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Numele şi prenumele pacientului: Jalba Angela

Vîrsta: 51 ani
Diagnosticul clinic: Psoriazis vulgar, forma diseminată, stadiul de avansare

Studentul curator: Grechin Adrian

grupa M1325

Chişinău 2019
 I. DATE GENERALE
Numele, prenumele: Jalba Angela
Vârsta: 51 ani
Locul de trai: r. Dubăsari
Locul de muncă: casnică
Data internării: 22.04.2019
Diagnosticul clinic: Psoriazis vulgar, forma diseminată, stadiul de avansare.
II. ANAMNEZA
 Acuze la ziua curației: Pacienta acuză erupții cutanate localizate pe scalp, părțile extensorii ale
membrelor superioare și regiunii lombo-sacrale, cu prurit moderat.
 Acuze la internare: Pacienta acuză erupții cutanate diseminate pe sclap, porțiunile extensorii ale
membrelor superioare și regiunea lombo-sacrală. Prurit cu caracter moderat.

III. ISTORICUL BOLII

Se consideră bolnavă de la 21 de ani, când a debutat boala. Inițial erupțiile au fost localizate pe
scalp, implicându-se ulterior spatele și părțile extensorii ale membrelor superioare. Boala a decurs cu
evoluție în recidive, pacienta internîndu-se periodic în spitalul raional.

IV. Istoricul vieţii

 Antecedente patologice:
Înlăturarea chirurgicală a vizicii biliare.
 Antecedente eredo-colaterale:
În familie mama pacientei a suferit de psoriazis.
 Anamneza alergologica:
Nu prezintă.

V. DATELE EXAMENULUI CLINIC

Inspecţia generală:
 Starea generală este de gravitate medie.
 Conştiinţa clară, se orientează în timp şi spaţiu.
 Pozitia bolnavei este activă.
 Dispoziția – bună.
 Somnul este neliniștit.
 Tip constituţional normostenic, talia – 165 cm, masa corporală – 65 kg.
Tegumentelor şi mucoaselor vizibile: intacte, roz-pale în regiunile neafectate.
Țesutul celulo-adipos: dezvoltat normal, fără lipoame, edeme, grosimea de 3,5 cm.
Capul şi gâtul: este proporţional dezvoltat în raport cu celelalte regiuni ale corpului, nu se determină
puncte dureroase, deformaţii, pulsaţia patologică a arterelor carotide.
Muşchii: gradul de dezvoltare a muşchilor corespunde vârstei, sunt în tonus, nu se observă atrofii
locale, induraţii.
Oasele: sunt fără deformaţii, fără schimbări patologice, fără dureri la palpare şi percuţie.
Articulaţiile: nu se atestă eritemul pielii, tumefierea ușoară, dereglarea funcției și redoarea matinala a
articulațiilor.

2. Aparatul respirator
Acuzele: nu prezintă
Inspecţia: FR-18/min.
Cutia toracică: conformaţie normală, fără deformări. La respiraţie participă ambele hemitorace
concomitent. Nu se atestă tiraj intercostal.
Palpaţia: Cutia toracică este elastică, fără puncte dureroase. Freamătul vocal în regiuni simetrice ale
cutiei toracice se percepe la fel de ambele părţi.
 Percuţia: făra particularităţi patologice, caracterul sunetului percutor pe regiuni simetrice ale cutiei
toracice este clar pulmonar.
Auscultaţia: respirație liberă, raluri nu prezintă.

3. Aparatul cardiovascular
Acuze: nu prezintă.
Inspecţia: regiunii cordului: nu se determină prezenţa ghebului cardiac, pulsaţie parasternală, sau în alte
locuri atipice. Pulsaţie epigastrică nu se prezintă.
Palpaţia: şocul apexian se palpează la nivelul spaţiului intercostal V cu 1,5 cm interior de linia
medioclaviculară stângă. Şocul cardiac nu se palpeaza.
Percuţia: fără particularităţi patologice.
Auscultaţia: zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore cu o frecvenţă de 72 b/min, Ps 72 b/min, fără
modificări de natură patologică.

4. Aparatul digestiv
Acuzele: nu prezintă acuze.
Scaunul este în normă: frecvenţa – 1 dată / zi, caracter consistent, fără schimbarea culorii.
Inspecţia:
 Buzele sunt de culoare roz-pale, fără erupţii sau fisuri labiale.
 Cavitatea bucală este fără modificări patologice, mucoasa cavităţii bucale e umeda, de culoare roz -
pală, fără erupţii patologice.
 Limba este de culoare roză, umeda, saburală, fără modificări de relief.
 Gingiile de culoare roză, fara ulceraţii, hemoragie gingivală, alte semne de gingivită.
 Dinţii: fără particularităti.
 Valul palatin: fără particularități
 Amigdalele palatine-fără particularități
 Deglutiţia liberă
 Abdomenul atât în poziţie orizontală cât şi verticală de configuraţie normală. Nu se atestă cicatrici,
hernii sau alte formaţiuni.
 Palpaţia superficială: nu se palpează rigiditatea peretelui abdominal. Abdomenul este moale, indolor.
Semnele de excitare a peritoneului (Blumberg ) sunt negative.
 Palpatia profunda: colonul normal, indolor, neted.
 Ficatul: nu se palpeaza.
 Splina : nu se palpeaza.

5. Aparatul urogenital:
Examenul regiunii lombare: lipsa hiperemiei, tumefierii şi a edemelor.
Palpaţia: la palpaţia bimanuală a rinichilor lipseşte senzaţia tactilă ce ar decela schimbarea poziţiei
rinichilor (nu se palpează).
Percuţia: rinichii nu se percutează. Semnul de tapotament Giordano-Pasternaţki este negativ bilateral.
Micţiunea este liberă, indoloră. Tulburări de diureză nu sunt. Urina de culoare gălbuie.

7. Sistemul endocrin:
Dereglări de creştere şi a masei corporale nu se decelează. Ţesutul celulo-adipos este satisfăcător
dezvoltat. La pacient lipsesc semnele de dereglari endocrine.

8. Sistemul nervos:
Dispoziţie: bună
Conştiiţa: clară
Somnul: linistit
Pofta de mâncare: scazută
 Modificări din partea nervilor cranieni nu se decelează.
Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu şi inferior) şi plantar - sunt bine exprimate, normale şi
fără hiper- sau hiporeflexie.
Rigiditatea muşchilor cefei lipseste, semnul Kernig, Brudzinski superior, mediu, inferior nu se
decelează.
Lipsa acestor semne de afectare a meningelui denotă cert lipsa unei iritări meningiene şi totodată lipsa
unei afecţiuni meningiene.

9. Status localis (Clinica dermatologică)

Caracteristica generală a leziunii:
Erupțiile sunt răspândite, cu caracter diseminat (pe sclap, porțiunile flexorii ale membrelor superioare și
regiunea lombo-sacrală), cu caracter simetric pe părțile flexorii ale membrelor superioare.
Caracterul leziunilor:
Procesul patologic cutanat prezintă un caracter cronic, monomorf, simetric, cu tendință spre creștere
periferică și confluare, formînd plăci cu dimensiuni diverse.
Localizarea de elecție a erupțiilor:
Pe scalp (regiunea occipitală), părțile extensorii ale membrelor superioare (coatele), cu localizare
maximală în regiunea lombo-sacrală. Pe abdomen, de asemenea, pot fi atenstate papule mici, unice.
Papulele au apărut inițial pe scalp și poțiunile flexorii ale membrelor superioare, ulterior s-au extins pe
regiunea lombo-sacrală.
Caracteristica detaliată e elementelor morfologice:
Elementul morfologic primar este papula. La pacientă, papulele sunt de dimensiuni 4-5 cm cu conturul
rotund, limita conturată, forma plată, de culoare roză, cu suprafața aspră. Sunt acoperite de scuame
furfurace (element morfologic secundar) de culoare albă-argintie care la raclare se descuamează ușor. Pe
parcursul procesului, aceste papule psoriazice regresează, se aplatizează, lăsând o hipopigmentație
tranzitorie (element morfologic secundar) fără sechele.
Datele cercetărilor specifice:
La palpare plăcile sunt de consistență dură, cu scuame stratificate, descuamare furfuracee. Efectuând
gratajul metodic al scuamelor de pe leziuni se evidențiază triada psoriazică: pata de spermanțet (apariția
unei dungi albe în urma detașării scuamelor parakeratozice), filmul terminal (apariția unei pete umede
de culoare roșie), semnul Auspitz (apariția sângerării punctiforme). De asemenea, se atestă apariția în
decurs de 7-9 zile a fenomenului Kobner pozitiv, caracterizat prin apariția leziunilor tipice de psoriazis
în locul traumatismului mecanic cutanat.

VI. DIAGNOSTIC PREZUMPTIV

Diagnosticul prezumtiv: Psoriazis vulgar, forma diseminată, stadiul de avansare.

VII. PLANUL INVESTIGAŢIILOR PARACLINICE

1. Hemoleucograma, VSH.
2. Analiza generala a urinei.
3. Analiza biochimică a sângelui: bilirubina, ALAT, ASAT, proba cu timol, glicemia.
4. RMP la Sifilis
5. Aprecierea DEM.
6. Examenul histopatologic al pielii (la necesitate, în cazul unui diagnostic neconfirmat).
 IX. REZULTATUL INVESTIGAȚIILOR DE LABORATOR
1. Hemoleucograma
Hemoglobina – 126 g/dL
Eritrocite – 4,2 x1012/l
Leucocite – 5,4 x109/l
Neutrofile segmentate – 64%
nesegmentate – 6%
Eozinofile – 3%
Limfocite – 24%
Monocite – 3%
VSH – 3 mm/oră

2. Analiza biochimică a sângelui:

Bilirubina totală – 7 mmol/l
Bilirubina conjugată – 2,3 mmol/l
Bilirubina liberă – 4,7 mmol/l
Glucoza – 5,2 mmol/l
ALAT – 45,8 U/l
ASAT – 32,6 U/l
Colesterol – 7,8 mmol/l
Proba cu timol – 3,5

3. Analiza generală a urinei

Cantitatea – 190 ml
Culoarea – galbenă
Densitatea – 1016
Reacția – acidă
Transparența – slab tulbure
Glucoza – negativ
Proteine – negativ
Epiteliul plat – 15-20 în c.v.
Leucocite – 2-4 în c.v.
Eritrocite nemodificate – 0-2 în c.v.

4. Testul serologic
RPR – negativ

5. Examen histopatologic
În epiderm – hiperkeratoză proliferativă, parakeratoză accentuată, acantoză.
În derm – papilomatoză, se observă capilare dilatete cu infiltrat inflamator perivascular.

X. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
1. Psoriazis vulgar:
Histopatologic:
În epiderm – hiperkeratoză proliferativă, parakeratoză accentuată, acantoză.
În derm – papilomatoză, se observă capilare dilatete cu infiltrat inflamator perivascular.
Clinic:
 Triada psoriazică:
- Pata de spermanțet
- Pelicula terminală
- Roua sângerândă
  Papule miliare, lenticulare, numulare sau placarde eritematoase, roze, acoperite cu scuame alb-
sidefii
 Fenomenul Kobner pozitiv

2. Ptiriazis rozat Gibert

Histopatologic:
În epiderm – parakeratoză discretă, spongioză moderată, degenerescența keratinocitelor adiacente
celulelor Langherhans.
În derm – edem, vasodilatație în stratul papilar, infiltrat limfocitar și monocitar în jurul vaselor dilatate.
Clinic:
 Pata roz-gălbuie 4-6 cm, rotund ovală, cu margini neregulate și puțin elevate, descuamare
centrală fină cu aspect de foaie de țigară (placa herald), cu apariția ulterioară a leziunilor fiice.
 Fenomenul Kobner negativ.

3. Lichen plan
Histopatologic:
În epiderm – ortokeratoză hipergranulară neutrofilică, acantoză discontinuă „dinți de ferestrău”,
degenerescență hidropică a stratului bazal.
În derm – infiltrat dens, omogen, dispus în bandă cu celule mononucleare.
Clinic:
 Papule mici alb-opale, aranjate în rețea cu aspect cilindric de frunze de ferigă, uneori erupții
buloase, erozive sau ulceroase.
 Fenomenul Kobner izomorf pozitiv (leziuni produse prin grataj)

XI. DIAGNOSTICUL CLINIC FINAL

În baza acuzelor la internare - erupții cutanate diseminate pe sclap, porțiunile extensorii ale membrelor
superioare și regiunea lombo-sacrală, prurit cu caracter moderat, cât și în baza statusului local care
relevă tabloul unui proces patologic cronic cutanat manifestat prin plăci roșii arămii acoperite de scuame
furfuracee de culoare albă-argintie, cât și în urma rezultatelor investigațiilor paraclinice care relatează
neutrofilie pe baza segmentatelor, limfocitopenie și VSH crescut, examenului histopatologic care denotă
în derm o papilomatoză cu capilare dilatate și infiltrat inflamator perivascular, iar în epiderm o
hiperkeratoză proliferativă, parakeratoză accentuată și acantoză, se stabilește diagnosticul clinic de:
Psoriazis vulgar, forma diseminată, stadiul de avansare.

XI. TRATAMENTUL.
Topic:
1. Glucocorticosteroizi topici: Metil prednisolon aceponat (cremă, unguent 0,1%)
2. Emoliente: Acid salicilic (unguent 3%)
3. Keratoplastice: Antranol (cremă 0,1%)
4. Derivații vit. D: Calcitriol (unguent 3%)
5. Retinoizi topici: Tazaroten (cremă 0,05%)
6. Fototerapie: PUVA terapie cu preparat fotosensibilizant (5-metoxipsoralen) + UVA cu
lungimea de undă 320-400 nm.

Sistemic:
1. Preparate de normalizare a dereglărilor de diferențiere keratenocitară: Retinoizi aromatici –
Acitretin 0,25 mg/kg/zi.
2. Retinol acetat (vit. A) 10,000 UI/zi – 2 luni.
3. Alte opțiuni curative utile în psoriazis:
 - Băi curative
- Vitamine din grupul B
- Detoxicare
- Metilxantine, antihistaminice, pentoxifilina
- Preparate biologice (infliximab i/v 5 mg/kg (săpt 0,2,6)

XII. EVOLUȚIA ZILNICĂ

24.04.2019
Stare generală de gravitate medie. Pacienta acuză erupții cutanate sub formă de papule cu scuame albe-
argintii de tip furfuraceu, prurit moderat. Limba umedă, saburată. Zgomote cardiace ritmice clare.
Respirație veziculară. Abdomenul la palpare moale, suplu, indolor. Tensiunea arterială 130/95 mmHg.
Temperatura corporală 36,8 C. Puls – 69 bpm. Se continuă tratamentul conform indicațiilor.

25.04.2019
Stare generală de gravitate medie. Pacienta acuză erupții cutanate sub formă de papule cu scuame albe-
argintii de tip furfuraceu, prurit moderat. Limba umedă, saburată. Zgomote cardiace ritmice clare.
Respirație veziculară. Abdomenul la palpare moale, suplu, indolor. Tensiunea arterială 120/80 mmHg.
Temperatura corporală 36,6 C. Puls – 65 bpm. Se continuă tratamentul conform indicațiilor.

XIII. RECOMANDĂRI ȘI PRONOSTIC

Psoriazisul are o evoluție variată pe durata întregii vieți, cu perioade de latență și pusee eruptive
succesive. Se recomandă:
- Limitarea și evitarea stresului, parfumurilor
- Menținerea unei greutăți corporale în limitele normei
- Alimente sănătoase, băi regulate dar nu fierbinți