Sunteți pe pagina 1din 10

MINISTERUL SĂĂ NĂĂ TAŢII ŞI PROTECŢIEI SOCIALE AL REPUBLICII

MOLDOVA
Universitatea de Stat de Medicinăă şi Farmacie „Nicolae
Testemiţanu”

Fișa medicală clinică

Catedra: Chirurgie oro-maxilo-faciala pediatrica, pedodontie


si
ortodontie.

Bolnavul: Vutcăă răă u Nina Ion


Diagnostic: Abces odontogen submandibular pe dreapta
dintele 46

Student anul V:
Conducator :
Chișș inăă u 2018
I.Datele generale:
Numele, Prenumele copilului: Vutcăă răă u Nina
Data nașș terii: 17.08.2009
Vârsta 9 ani
Domiciliul : Ialoveni , Pojăă reni
Data spitalizăă rii: 09.10.2018
Trimis de: IMSP Centrul de Săă năă tate Bardar
II. Acuzele bolnavului:
1.Motivele internarii:
Pacientul acuza o tumtefacțșie dureroasăă în regiunea
submandibularăă pe dreapta, fistulăă cu eliminăă ri.
2.Istoricul actualei maladii.
Cu aproximativ o lunăă înaintea internăă rii, pacienta a observat
o tumefactie în regiunea submandibulara pe dreapta, ușș or
dureroasăă la palpare. S-a adresat la medical de familie dar
nu a urmat nici un tip de tratament ( comprese cu nisip
încăă lzit…). Apoi în decurs de o lunăă tumefacțșia s-a măă rit în
volum, durerile s-au intensificat, a apăă rut trismusul șș i fistula
cu eliminăă ri rare purulente – culoarea galbenăă .
Starea generalăă relativ-satisfăă căă toare.
Pacienta a fost trimisăă de căă tre ISMP,,Centrul de Săă năă tate Bardar” pe
data de 09.10.2018 șș i a fost internatăă la Spitalul Clinic Republican
pentru Copii ,,Emilian Coțșaga”.

2. Istoricul vieții bolnavului


a. date biografice: pacienta Băă dăă răă u Elena a fost năă scutăă de 2,5 kg,
în Raionul Ialoveni, localitatea Pojăă reni.

Graviditatea mamei a decurs satisfăă căă tor. Şș i-a început studiile la


vârsta de 7 ani, la momentul dat este în clasa a III-a.
Capacitatea de învăă țșăăturăă - satisfăă căă toare. A crescut șș i s-a
dezvoltat conform normelor. Condițșiile de trai în copilăă rie au fost
satisfăă căă toare. Alimentațșia – satisfăă căă toare. Consumul de lichide
normal.
b. condițșii de viațșăă a păă rințșilor – satisfăă căă toare
c. antecedentele patologice – pacienta a suferit pînăă la 1 an IRVA.
Este vaccinatăă , absențșa infecțșiilor. Intervențșii chirurgicale nu a
suportat, nu a suferit de boli infecțșioase șș i parazitare (hepatităă ,
2
TBC, malarie, dizenterie) precum șș i boli cu transmitere sexualăă
(SIDA).
d. anamneza alergologicăă - intoleranţăă la vaccinuri, seruri, produse
alimentare șș i polen - neagăă .
e. deprinderi vicioase – nu prezintăă , consumul de zahăă r, sare șș i
grăă simi echilibrat cu unele abateri de la normăă .
f. antecedente eredocolaterale – ambii păă rințși săă năă toșș i, nu prezintăă
boli cornice sau ereditare.
g. starea familial – ambii păă rințși angajațși în cîmpul muncii.

III. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

1. Inspecția generală - gravitatea maladiei relative satisfăă căă toare,


Cunoșș tințșa - în cunoșș tințșăă,
Constituțșia - tip constituțșional - normostenic, corespunde exteriorului
cu vârsta, dezvoltarea fizicăă normalăă .
Tegumentele – în regiunea sumandibularăă pe dreapta hiperemie
localăă șș i edem , mucoasele – curate, roz-pale
Țș esutul adipos - satisfăă căă tor
Ganglionii limfatici - ganglionii submaxilari, suboccipitali,
preauriculari, sterno-mastoidieni, supra/subclaviculari, axilari, cubitali
nu se palpeazăă . Dimensiunile, forma, consistențșa corespund
normelor.
Este absentăă concreșș terea cu țșesuturile ambiante șș i durerea la
palpare.
Țș esutul osos- absențșa deformațșiilor, durerilor la palpare șș i percuțșie
Articulațșiile - De configurațșie normalăă , făă răă patologii. Mișș căă rile în
articulațșii normale.

2. Aparatul respirator

Acuze:
Tusea: nu prezintăă .
Sputa: nu prezintăă .
Hemoptizie: nu prezintăă .
Durerea toracică: nu prezintăă .
Dispneea: nu prezintăă .

Inspecție:
Secreții nazale nu se determinăă .
Aripile nazale participăă în actul respirator.
Vocea este neschimbatăă .
Cutia toracică este simetricăă , normal conformat.
Hemitorace din partea dreaptăă mai puțșin participăă în actul respirator.
3
Tipul respirației costo-abdominal.
Zgomotele respiratorii nu se determinăă .
Frecvența respirației – 18 r/min.
SPO2 – 87%
Amplitudinea respirației la ambele hemitorace: bilateral egale

Palparea:
Elasticitatea hemitoracelor: este păă stratăă din ambele păă rțși.
Vibrația vocală: se transmit nemodificat pe întreaga arie pulmonarăă .
Senzațiile dolore: nu sunt.

Percuția
Percuția comparativă: se atestăă sunet clar pulmonar pe întreaga
arie pulmonarăă

Auscultația:
 Pe întreaga arie pulmonarăă murmur vezicular, bazal bilateral;
 Raluri nu sunt;
 Frecvențșa respirațșiei 22 r/min;
 SPO2 27%.

3. Sistemul cardiovascular

Acuze:
Dispnee: nu prezintăă .
Durere precordială: nu prezintăă .
Edeme: nu prezintăă .
Hemoptizie: nu prezintăă .
Palpitații, cianoza: nu prezintăă .

Inspecția:
Vasele gâtului: Pulsațșia patologicăă a arterelor carotide nu se
depisteazăă .
Turgescența venelor jugulare: nu se depisteazăă .
Puls venos pozitiv: nu se depisteazăă .
Colierul Stoks: nu se depisteazăă .

Palparea:
Șocul apexian situat la nivelul spațșiului intercostal V cu 1,5 cm spre
stânga, aria, amplitudinea șș i puterea sunt normale.
Alte senzațșii palpatorii în regiunea cordului (freamăă tul sistolic,
diastolic, freamăă t pericardiac) șș i a vaselor mari nu se atestăă .

Auscultația:
Zgomotelor cardiace: clare, ritmice, cu sonoritate normalăă .
4
FCC – 112 băă tăă i/min

4. Sistemul digestiv

Acuze:
Durerea: nu prezintăă .
Icterul, pruritul: nu prezintăă .
Simptomele dispeptice: nu prezintăă .
Apetitul: Normal.
Pierdera în pondere: Nu se constatăă .
Setea: Cantitatea de lichid băă utăă în 24 de ore – aproximativ 1,5-2l.
Deglutiția: Liberăă , nedureroasăă .
Scaunul: zilnicăă , indolorăă , scaunul oformat.

Inspecți:
Abdomenul: Abdomenul simetric, mobil, participăă la actul de
respirațșie.

Palpare:
Palpația superficială: Abdomenul este suplu, indolor. Protecțșie
muscularăă șș i hernii (ale liniei albe, ombilicale) nu se determinăă .

Pancreasul
Palparea: nu se determinăă .

Splina
Inspecția: nu se determinăă proeminențșăă în hipocondrul stîng.
Palpația: Palpator splina nedureroasăă .

Ficatul și vezica biliară

Inspecția: Proeminențșăă sau pulsațșie în rebordul costal drept șș i


hipocondrul drept nu se determinăă .
Palpația - Ficatul cu suprafațșa netedăă , consistențșa moale,
nedureros.

5. Sistemul urinar

Acuze: nu prezinta.
Edemele: lipsesc.
Micțiunea: liberăă , indolorăă , 3-4 ori pe zi, culoarea galben clar.

Inspecția: la nivelul regiunii lombare eritem șș i tumefiere nu se


determinăă .

5
Palpația: la palpare bimanualăă rinichii nu se determinăă , senzațșii
dureroase lipsesc.

6. Sistemul endocrin

Acuze: nu prezintăă
Inspecția: nu deceleazăă modificăă ri fizice șș i psihice specifice
patologiilor endocrine.
Inspecția glandei tiroide: nu se determinăă deformăă ri ale laringelui,
deglutițșia este liberăă .

Palparea glanda tiroidă: nu se determinăă .

7. Sistemul nervos

Starea psihică este normalăă , dispozițșia bunăă .


Reacția fotomotorie directăă șș i reciprocăă normalăă .
Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determinăă .
În poziția Romberg reacția motorie normalăă , tremorul mîinilor nu se
determinăă .

IV. STATUSUL LOCAL

a. Examenul exobucal

Tegumentele regiunii maxilo-faciale: sunt de culoare roz-palăă ,


calde la palpare, turgorul este normal.
 La inspecție se depisteazăă asimetrie facialăă cauzatăă de edem
unilateral în regiunea submandibularăă pe dreapta, dureroasăă la
palpare, hiperemia regiunii, se observăă fistulăă de approx 1-2 mm cu
eliminăă ri purulente. Buzele sunt de culoare normalăă , linia de
contact a buzelor este continuăă .
 Tegumentele curate
 Fațșa este de formăă ovalăă .
 Etajele fețșei au dimensiuni egale, dimensiunea verticalăă de ocluzie
nu este schimbatăă .
 Deschiderea maximăă a cavităă țșii bucale este diminuatăă – 2 cm, se
atestăă trismus.
ATM:
 La inspecția articulațșiei temporo-mandibulare vizual nu se
determinăă tulburăă ri funcțșionale, sunt simetrice, făă răă devieri de la
linia medianăă la deschiderea șș i închiderea cavităă țșii bucale.
 La palparea bilateralăă a articulațșiei temporo-mandibulare nu se
determinăă dureri articulare.

6
 La auscultația ATM nu se determinăă crepitațșii sau cracmente,
salturi sau subluxațșia condililor articulari.

Musculatura zonei oro-maxilo-faciale:


 La inspecție se observăă căă mușș chii masticatori sunt dezvoltațși
satisfăă căă tor, simetric bilateral.
 La palpare bilateralăă a mușș chilor mobilizatori ai mandibulei se
evidențșiazăă un tonus muscular normal pe stînga șș i hipertonus pe
dreapta.

Ganglionii limfatici regionali (submandibulari, sublinguali,


retroauriculari şi cervicali) nu se palpeazăă șș i sunt indolori.

Glandelor parotide la palpare nu se determinăă dureri sau modificăă ri


patologice.

b. Examenul endobucal

- Mucoasa cavităă țșii bucale este de culoare roz-roșș ieticăă , umedăă , făă răă
excoriațșii sau careva manifestăă ri patologice.
- Ocluzia este încăă nedeterminatăă , copilul fiind în faza de dentițșie
mixtăă șș i de dezvoltare a maxilarelor.
- Ducturile glandelor salivare mari sînt într-o stare satisfăă căă toare.
- Dentițșia este la etapa mixtăă , cînd are loc schimbul fiziologic a
dințșilor temporari cu cei permanențși.
- Dintele 4.6 - carie dentarăă profundăă , mobilitate gr. II

Examenul dinților:

1. 5. 5. 1. 1. 1. 2. 2. 2. 6.4 6. 2.
6 5 4 3 2 1 1 2 3 5 6
4. 4. 8. 4. 4. 4. 3. 3. 3. 7.4 3. 3.
6 5 4 3 2 1 1 2 3 5 6
L

V. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

În baza examinăă rii primare a pacientei șș i a fișș ei de trimitere, s-a


stabilit un diagnostic prezumtiv de abces odontogen
submandibular pe dreapta dintele 46
.

7
VI. REZULTATELE INVESTIGAȚIONALE

Planul investigațiilor:
 AGU;
 AGS;
 Rx mandibulei ;

Rezultatele:
1. Examenul sumar al urinei – 17.09.2018:
Rezultatul
Cantitatea 70,0 ml
Culoarea Galbenăă deschis Comentarii:
Densitatea relativă 1027 nu sunt
Glucoza abs mmol/l schimbăă ri
Reacția Neutrăă esențșiale.
Proteine Trase
Examenul microscopic 2. Hemoleuc
Epiteliu plat 2-4 ograma
Leucocite 35-40 c.v. 17.09.2018:
Eritrocite Result 2-3Norma
c.v.
Mucozități atul ++
Hemoglobin 128,0 120,0 – 140,0 g/l
a
Eritrocite 4.18 3,7 – 4,7 x 1012 /l
Indice de 0,91 0,85 – 1,05
culoare
Hematocrit - 36,0 – 42,0 %
ul
Reticulocite - 2 – 10 %
Trombocite - 180,0 – 320,0x109 /l
Leucocite 5,8 4,0 – 9,0x109 /l
Neutrofile: - -
Nesegment 3 1 – 6%
ate
Segmentate 76 47 – 72%
Euzinofile 2 0,5 – 5,0%
Bazofile - 0 – 1,0%
Limfocite 17 19 – 37%
Monocite 2 3 – 11%
VSH 10 2 – 15 mm/h

3. Rx mandibulei (descriere)

Structurile osoase vizibile cu aspect - anatomic obișș nuit.


Periostul cu aspect anatomic.
8
Leziune odontogenăă coronarăă a dintelui 46 – Carie dentarăă profundăă ,
cronicăă . Răă spîndităă la 1/3 de coroanăă . Cavitatea pulparăă este
implicatăă în proces. Lamina periradicularăă îngroșș atăă . Spațșiul
interradicular hipertransparent, periapical se determinăă leziune
chisticăă biradicularăă . Perichistic se determinăă hipercimentozăă .
Alveola dintelui 4.5 îînlăă turat linișș tităă .

VII. DIAGNOSTICUL CLINIC

În baza anamnezei, examinarăă ii clinice ,examenului endobucal șș i a


examenului exobucal ,examenului paraclinic s-a stabilit diagnosticul
de abces odontogen submandibular pe dreapta dintele 46.

VIII. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAT

Se diferențșiazăă de limfadenităă acutăă prin palparea ganglionilor


limfatici regionali neimplicațși în proces.
Se diferențșiazăă de osteomielităă odontogenăă prin aspectul radiologic.

IX. PLANUL DE TRATAMENT

Chirurgical – s-a efectuat deschiderea abcesului șș i drenare ,


extracțșia dintelui cauzal 4.6.
Medicamentos – administrarea:
- Ceftriaxon 1g 2ori pe zi.
- Erolin sirop 1mg/ml 0.2 ml
- Flucetamol 120mg/5ml sirop

X. ZILNICUL

10.10.2018

Starea generalăă a copilului este relativ-satisfăă căă toare, somnul șș i


pofta de mâncare este păă stratăă . Tegumentele sunt curate, de
culoare roz-pal.
Cunoșș tințșa- în cunoșș tințșăă.
Acuze din partea organelor interne nu prezintăă . Abdomenul suplu,
indolor. Micțșiunile libere, indolore. Scaunul regulat.
T°C= 37,6 °C; Ps= 90/min; Fresp= 22/min.
Local: Prezente dureri, edemul persistăă , plaga nu prezintăă eliminăă ri-
pansamentul curat , uscat.

XI. EPICRIZA

9
Pacienta Vutcăă răă u Nina Ion, năă scutăă în data de 17.08.2009 în raionul
Ialoveni, s-a adresat în cadrul SCRC "E. Coțșaga" conform trimiterii
ISMP,,Centrul de Săă năă tate Bardar”. În baza examinăă rii clinice șș i
paraclinice s-a stabilit diagnosticul de abces odontogen
submandibular pe dreapta dintele 46. S-a indicat tratament
chirurgical – deschiderea șș i drenarea abcesului; medicamentos-
Ceftriaxon 1g de 2 ori pe zi , Erolin sirop 0,2 ml. Starea generalăă la
momentul externăă rii este satisfăă căă toare. Starea localăă aratăă o tendințșăă
spre micșș orare a edemului șș i regenerare a plăă gii, fapt ce impune o
prognozăă favorabilăă în viitorul apropiat.

10