Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
MOLDOVA
Universitatea de Stat de Medicinăă şi Farmacie „Nicolae
Testemiţanu”
Student anul V:
Conducator :
Chișș inăă u 2018
I.Datele generale:
Numele, Prenumele copilului: Vutcăă răă u Nina
Data nașș terii: 17.08.2009
Vârsta 9 ani
Domiciliul : Ialoveni , Pojăă reni
Data spitalizăă rii: 09.10.2018
Trimis de: IMSP Centrul de Săă năă tate Bardar
II. Acuzele bolnavului:
1.Motivele internarii:
Pacientul acuza o tumtefacțșie dureroasăă în regiunea
submandibularăă pe dreapta, fistulăă cu eliminăă ri.
2.Istoricul actualei maladii.
Cu aproximativ o lunăă înaintea internăă rii, pacienta a observat
o tumefactie în regiunea submandibulara pe dreapta, ușș or
dureroasăă la palpare. S-a adresat la medical de familie dar
nu a urmat nici un tip de tratament ( comprese cu nisip
încăă lzit…). Apoi în decurs de o lunăă tumefacțșia s-a măă rit în
volum, durerile s-au intensificat, a apăă rut trismusul șș i fistula
cu eliminăă ri rare purulente – culoarea galbenăă .
Starea generalăă relativ-satisfăă căă toare.
Pacienta a fost trimisăă de căă tre ISMP,,Centrul de Săă năă tate Bardar” pe
data de 09.10.2018 șș i a fost internatăă la Spitalul Clinic Republican
pentru Copii ,,Emilian Coțșaga”.
2. Aparatul respirator
Acuze:
Tusea: nu prezintăă .
Sputa: nu prezintăă .
Hemoptizie: nu prezintăă .
Durerea toracică: nu prezintăă .
Dispneea: nu prezintăă .
Inspecție:
Secreții nazale nu se determinăă .
Aripile nazale participăă în actul respirator.
Vocea este neschimbatăă .
Cutia toracică este simetricăă , normal conformat.
Hemitorace din partea dreaptăă mai puțșin participăă în actul respirator.
3
Tipul respirației costo-abdominal.
Zgomotele respiratorii nu se determinăă .
Frecvența respirației – 18 r/min.
SPO2 – 87%
Amplitudinea respirației la ambele hemitorace: bilateral egale
Palparea:
Elasticitatea hemitoracelor: este păă stratăă din ambele păă rțși.
Vibrația vocală: se transmit nemodificat pe întreaga arie pulmonarăă .
Senzațiile dolore: nu sunt.
Percuția
Percuția comparativă: se atestăă sunet clar pulmonar pe întreaga
arie pulmonarăă
Auscultația:
Pe întreaga arie pulmonarăă murmur vezicular, bazal bilateral;
Raluri nu sunt;
Frecvențșa respirațșiei 22 r/min;
SPO2 27%.
3. Sistemul cardiovascular
Acuze:
Dispnee: nu prezintăă .
Durere precordială: nu prezintăă .
Edeme: nu prezintăă .
Hemoptizie: nu prezintăă .
Palpitații, cianoza: nu prezintăă .
Inspecția:
Vasele gâtului: Pulsațșia patologicăă a arterelor carotide nu se
depisteazăă .
Turgescența venelor jugulare: nu se depisteazăă .
Puls venos pozitiv: nu se depisteazăă .
Colierul Stoks: nu se depisteazăă .
Palparea:
Șocul apexian situat la nivelul spațșiului intercostal V cu 1,5 cm spre
stânga, aria, amplitudinea șș i puterea sunt normale.
Alte senzațșii palpatorii în regiunea cordului (freamăă tul sistolic,
diastolic, freamăă t pericardiac) șș i a vaselor mari nu se atestăă .
Auscultația:
Zgomotelor cardiace: clare, ritmice, cu sonoritate normalăă .
4
FCC – 112 băă tăă i/min
4. Sistemul digestiv
Acuze:
Durerea: nu prezintăă .
Icterul, pruritul: nu prezintăă .
Simptomele dispeptice: nu prezintăă .
Apetitul: Normal.
Pierdera în pondere: Nu se constatăă .
Setea: Cantitatea de lichid băă utăă în 24 de ore – aproximativ 1,5-2l.
Deglutiția: Liberăă , nedureroasăă .
Scaunul: zilnicăă , indolorăă , scaunul oformat.
Inspecți:
Abdomenul: Abdomenul simetric, mobil, participăă la actul de
respirațșie.
Palpare:
Palpația superficială: Abdomenul este suplu, indolor. Protecțșie
muscularăă șș i hernii (ale liniei albe, ombilicale) nu se determinăă .
Pancreasul
Palparea: nu se determinăă .
Splina
Inspecția: nu se determinăă proeminențșăă în hipocondrul stîng.
Palpația: Palpator splina nedureroasăă .
5. Sistemul urinar
Acuze: nu prezinta.
Edemele: lipsesc.
Micțiunea: liberăă , indolorăă , 3-4 ori pe zi, culoarea galben clar.
5
Palpația: la palpare bimanualăă rinichii nu se determinăă , senzațșii
dureroase lipsesc.
6. Sistemul endocrin
Acuze: nu prezintăă
Inspecția: nu deceleazăă modificăă ri fizice șș i psihice specifice
patologiilor endocrine.
Inspecția glandei tiroide: nu se determinăă deformăă ri ale laringelui,
deglutițșia este liberăă .
7. Sistemul nervos
a. Examenul exobucal
6
La auscultația ATM nu se determinăă crepitațșii sau cracmente,
salturi sau subluxațșia condililor articulari.
b. Examenul endobucal
- Mucoasa cavităă țșii bucale este de culoare roz-roșș ieticăă , umedăă , făă răă
excoriațșii sau careva manifestăă ri patologice.
- Ocluzia este încăă nedeterminatăă , copilul fiind în faza de dentițșie
mixtăă șș i de dezvoltare a maxilarelor.
- Ducturile glandelor salivare mari sînt într-o stare satisfăă căă toare.
- Dentițșia este la etapa mixtăă , cînd are loc schimbul fiziologic a
dințșilor temporari cu cei permanențși.
- Dintele 4.6 - carie dentarăă profundăă , mobilitate gr. II
Examenul dinților:
1. 5. 5. 1. 1. 1. 2. 2. 2. 6.4 6. 2.
6 5 4 3 2 1 1 2 3 5 6
4. 4. 8. 4. 4. 4. 3. 3. 3. 7.4 3. 3.
6 5 4 3 2 1 1 2 3 5 6
L
V. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
7
VI. REZULTATELE INVESTIGAȚIONALE
Planul investigațiilor:
AGU;
AGS;
Rx mandibulei ;
Rezultatele:
1. Examenul sumar al urinei – 17.09.2018:
Rezultatul
Cantitatea 70,0 ml
Culoarea Galbenăă deschis Comentarii:
Densitatea relativă 1027 nu sunt
Glucoza abs mmol/l schimbăă ri
Reacția Neutrăă esențșiale.
Proteine Trase
Examenul microscopic 2. Hemoleuc
Epiteliu plat 2-4 ograma
Leucocite 35-40 c.v. 17.09.2018:
Eritrocite Result 2-3Norma
c.v.
Mucozități atul ++
Hemoglobin 128,0 120,0 – 140,0 g/l
a
Eritrocite 4.18 3,7 – 4,7 x 1012 /l
Indice de 0,91 0,85 – 1,05
culoare
Hematocrit - 36,0 – 42,0 %
ul
Reticulocite - 2 – 10 %
Trombocite - 180,0 – 320,0x109 /l
Leucocite 5,8 4,0 – 9,0x109 /l
Neutrofile: - -
Nesegment 3 1 – 6%
ate
Segmentate 76 47 – 72%
Euzinofile 2 0,5 – 5,0%
Bazofile - 0 – 1,0%
Limfocite 17 19 – 37%
Monocite 2 3 – 11%
VSH 10 2 – 15 mm/h
3. Rx mandibulei (descriere)
X. ZILNICUL
10.10.2018
XI. EPICRIZA
9
Pacienta Vutcăă răă u Nina Ion, năă scutăă în data de 17.08.2009 în raionul
Ialoveni, s-a adresat în cadrul SCRC "E. Coțșaga" conform trimiterii
ISMP,,Centrul de Săă năă tate Bardar”. În baza examinăă rii clinice șș i
paraclinice s-a stabilit diagnosticul de abces odontogen
submandibular pe dreapta dintele 46. S-a indicat tratament
chirurgical – deschiderea șș i drenarea abcesului; medicamentos-
Ceftriaxon 1g de 2 ori pe zi , Erolin sirop 0,2 ml. Starea generalăă la
momentul externăă rii este satisfăă căă toare. Starea localăă aratăă o tendințșăă
spre micșș orare a edemului șș i regenerare a plăă gii, fapt ce impune o
prognozăă favorabilăă în viitorul apropiat.
10