Sunteți pe pagina 1din 30

Dr.med.

, conferenţiar universitar
Dumitru Sîrbu
Nevralgia trigeminala (nevralgia
trigeminala idiopatica, ticul dureros al fetei,
nevralgia epileptiforma, prosopalgie,
nevralgie trigeminala primara)-afectiune
inca neexplicata, unde simptomul dominant
este durerea violenta, de o intensitate iesita
din comun. Un fapt curios este predispozitia
pentru ramura a II-a a nervului, partea
dreapta a fetei.
-3ramuri:
oftalmic
maxilar
superior
maxilar
inferior
 100 - 200 : 100.000.
 afecteaza mai frecvent varstnicii  25 : 100.000.
peste 70 de ani
 varsta medie  50 - 60 de ani ; si adultii tineri si
copiii pot fi afectati
 raportul sexelor  F : M = 2 : 1
 2 % din NT  bilateral
NT esenţială  cauza : Insuficient elucidate. Teoria “scurtcircuitului”
(descarcari al curentului de actiune de-a lungul fibrelor nervoase,
fenomen favorizat de atrofii ale tecilor de mielina). Excitarea de catre un
stimul slab a unei zone restranse- cutanate, gingivale, mucoase. Zona este
mereu aceeasi si se numeste “trigger zone”.

NT secundară  cauze precise: tumori, boli demielinizante, malformaţii


vasculare, abcese periosoase, supuratiile partilor moi.
atacuri dureroase severe, de obicei scurte secunde pana la 2 minute
- descrise ca senzatie de injunghiere "lovitura de cutit"
arsura puternica
senzatie de soc electric
apar unilateral  implica partea superioara
medie a fetei
inferioara

durerile sunt provocate de un stimul minim  atingere usoara, stimulare luminoasa


existenta unor "trigger zone"  arii periorale, mucoasa gingivala, teritoriul nazo-labial.
in timpul crizei pot apare fenomene reflexe vasomotorii si secretoriivasodilatatie,
transpiratie, hipersecretie lacrimala, nazala, sialoree.

in timp, atacuri pot deveni tot mai dese, in timp ce remisiile se scurteazatratament
adaptat fazei
• Imediat dupa terminarea paroxismului, urmeaza asa-
numita “perioada refractara”in care orice stimul
aplicat in zona trigger nu produce o noua criza.
• O caracteristica specifica este lipsa elementelor
clinice sau paraclinice obiective de afectare organica
a nervului trigemen.
• Dereglarea functionala-doar in accese
Durere facială

examinarea HEET

examen local examen local normal deficit neurologic

•durere persistentă •durere episodică •complicatii ce prind


ochiul •altele
•otite
•sinuzite
•compresie •fară •cu •pierderea •anevrism
•glaucom
nv. cranial factor factor •SM vederii
acut •neurofibrom
trigger trigger
•arterite cu •dureri la
•infecţii •meningiom
celule miscarile
periorbitare
gigante ochiului •nevrite D2
•afecţiuni
•naevrite •nevralgie V
dentare
optice •cefalee nevralgie •nevralgia •ptoza palpebrala
•artrite •nevralgie localizată glosofaringiană paratrigeminala
temporo- postherpetică Raeder •mioza
mandibulare
•durere
facială •durerea oculara
•herpes •sdr. Tolosa-Hunt
atipică
zoster •oftalmoplegie
•cefalee localizata
leziuni tumorale: tumori de unghi ponto-cerebelos, orbită, fosă mijlocie,
sinusuri maxilare etc;
leziuni vasculare: fistule carotido-cavernoase, anevrisme, tromboflebită de
sinus cavernos etc;
leziuni inflamatorii: gasserită sifilitică, zona-zoster gasseriană, anevrisme;
leziuni traumatice: fracturi ale bazei craniului;
leziuni care interesează nucleii de origine: glioame de trunchi cerebral,
leuconevraxită, siringobulbie;
procese infiltrative ale rădăcinii nervului V , ganglion Gasser:
depuneri carcinomatoase;
depuneri de amiloid;
boli demielinizante primare: scleroză multiplă, demielinizare periferică
datorată bolii Charcot-Marie-Tooth;
Hilton 1994 - prima descriere detaliată a modificărilor
ultrastructurale a rădăcinilor nervoase din regiunea
compresiunii vasculare  s-a observat pierderea mielinei în
regiunea compresiunii.
macroscopic: leziunile de demielinizare:
-sunt greu vizibile în compresiile vasculare;
-in specimenele prelevate după rizotomie aceste leziuni au
caţiva mm în diametru;
electronomicroscopic: -adiacent zonei de delimitare se
observă un număr mic de axoni slab mielinizaţi, aceste zone
de parţială mielinizare reflectă fie demielinizare fie
remielinizare.
 funcţional NT are ca substrat modificările electrice
datorate demielinizării
 la nivelul leziunii  descărcări anormale
 decomprimarea rădăcinii nervoase afectate 
refacerea clinică şi electrofiziologică
 monitorizarea electrofiziologică după decompresia
chirurgicală microvasculară  refacerea substanţială
a conducerii nervoase.
ORIENTAREA TERAPEUTICA
A PACIENTILOR CU NEVRALGIE DE TRIGEMEN
simptome atipice
pacient cu nevralgie de trigemen RMN
sau banuirea unei leziuni neurologice

terapie medicamentoasa
cedarea durerii
da nu RMN

controlul durerii
timp de 6-8 saptamani terapia medicamentoasa de linia a 2-a
cedarea durerii
da
intreruperea terapiei medicamentoase da nu
evaluarea radiologica
reinceperea terapiei medicamentoase incluzand RMN

optiuni chirurgicale
Tratamentul medicamentos
analgelzicele din clasa AINS-nu-si dovedesc eficacitatea
tratament de electie:
 Carbamazepina-eficient si bine tolerat
doza initiala-100mg in 2 prize/zi
apoi3prize/zi;doza se creste cu 100mg/zi la 3
zile
doza maxima 1200mg/zi;dupa controlul durerii
timp de 6-8 luni scaderea dozei la doza minima eficace.

PREGABALINUM (Lyrica) 150 – 300 mg zi.


 Baclofen-5-20mg/zi
 Medicatie psihotropa
Se mai pot folosi: fenitoin, alte anticonvulsivante
(lamotrigina, valproat de sodiu), clonazepam, antidepresive
triciclice (amitriptilina), corticoterapie in doze mici.
 ionizări cu aconitină
 iradierea ganglionului Gasser - efect în dureri tardive postzosteriene
 metode de blocaj chimic al ramurilor V:
-xilină
-procaină
-alcoolremisii de 10 - 14 luni;
efecte secundare: -hemianestezia feţei
-keratită neuroparalitică
metode invazive:
 decompresia microvasculară (MVD)
metode noninvazive:
 rizotomia gasseriană percutană
 rizotomia percutană, stereotaxică a
ganglionului Gasser
 distrugerea selectivă a fibrelor
nociceptive
-decompresia chirurgicală
microvasculară a nervului V
-eliberarea nervului sub
compresie, eventual izolarea
de vas printr-un mic "burete"

Riscuri:
-pierderea auzului
-infarcte cerebrale
-leziuni cerebrale
-utilă pentru 95 % din pacienţi
-ataxie
-evitarea completă a paraliziei
-meningite
-paralizii minore
-migrene
-20 % din pacienţi au recurenţe în 10 ani
eficienta PSRcalmarea durerii
la 99% din pacienti
la 15% din pacientisimptomele revin
in 10 ani
complicatii minore:
diplopie
keratite
slabiciune in muschii masticatori
-din cauza faptului că
localizare substanţei nu poate
fi controlată exact după
injectare, rezultatele pot fi
neaşteptate;
-efectele secundare  PSR;
-70 % din pacienţi au
rezultate favorabile;
-în 50 % din cazuri
simptomele revin în 3- 4 ani;
Efecte secundare:
-paralizie
-mioză
-infecţii oculare
-probleme masticatorii
-diplopie
îndepărtează durerea la 80 % din pacienţi
simptomele revin în 3 ani pentru 20 %
cel mai nou tratament al NT-
procedeu noninvaziv,
nu necesită anestezie generală;
 in prezent există două tipuri
de tehnologie LIMAC şi
Gamma Knife;
 complicaţiile acestui procedeu sunt rare;
 paralizii faciale n 10 % din cazuri;
 durerea dispare gradat n 6 luni - 1 an;
 pacienţii răman sub tratamentul medicamentos pan apare efectul;
 la 70 % din pacieni durerea dispare timp de 2 ani.
• rizotomia chirurgicalasectiunea radacinii nervoase a nervului V (A)

• A B

• blocaje neroase ale ramurilor periferice ale nervului V (B)


Nervul glosofaringian IX (mixt)
• Conţine fibre somatomotorii ce se distribuie muşchilor
faringelui, valul palatin şi muşchilor extrinseci ai limbii
asigurăndu-le mişcările.

• Conţine fibre motorii parasimpatice preganglionare care


ajung în ganglionul otic şi apoi se distribuie glandei parotida
asigurând secreţia salivară.

• Conţine fibre somatosenzitive(senzoriale) (protoneuronul)


care fac sinapsă cu deutoneuronul în nucleul solitar din bulb.
Culege informaţii senzitive de la tegumentului urechii
externe (asigurându-i sensibilitatea exteroceptivă) şi de la
limbă(culege informaţiile legate de gust, tact, presiune,
durere).

• Conţine fibre viscerosenzitive ce se distribuie zonelor


reflexogene cardiovasculare.
Nevralgia glosofaringiana este rara si
este asemanatoare nevralgiei trigeminale. Se intalneste
de regula la femeile de peste 40 de ani.

Se manifesta prin dureri de intensitate mare si


paroxistice situate la baza limbii. Durerea iradiaza in
gat si in jurul fosei amigdaliene. Uneori durerea iradiaza
si in ureche prin afectarea ramurii timpanice a
glosofaringianului sau poate apare de la bun inceput la
nivelul urechii.
Crizele dureroase se manifesta de regula unilateral in regiunea
amigdaliana, faringiana laterala si posterioara, cu iradiere spre
ureche si spre mandibula. Durerea este declansata de deglutitie
si masticatie. Si aici se intalneste disparitia senzatiei de
amar inapoia V-ului lingual. Pot apare si spasme dureroase
declansate de deglutitie.

Aceasta simptomatologie se insoteste uneori de manifestari


cardiace ca bradicardie, hipotensiune, sincope.
Clasica Simptomatica
• Nu e atribuita altor • Tumori sau anevrisme in
afectiuni fosa posterioara sau la
nivelul foramenului jugular
• Nu este prezent deficit
neurologic clinic • Infectia cu virusul herpetic
• Amigdalita acuta sau
abces amigdalian, otita
acuta, anevrism al
carotidei externe, cancer
faringo-laringian.
Clasica Simptomatica
Durere unilaterala, paroxistica, Durerea este
localizata in partea posterioara a asemanatoare cu
limbii, faringe, unghiul mandibulei si cea din nervalgia
ureche cu durata de la 1 secunda la clasica, doar ca ea
1 minuta. persista intre
Durerea este ascutita, severa si e paroxisme.
provocata de deglutitie, tuse, cascat,
vorbire.
Atacurile de durere sunt particulare
pentru fiecare pacient.
Pot fi insotite de manifestari cardiace:
bradicardie, hipotensiune, sincope.
Pozitii luate de bolnav-crispat, imobil,
aplecat inainte lasand sa curga
saliva.
Diagnostic
Se stabileste in baza datelor clinice si paraclinice obtinute in
rezultatul examinarii detaliate a pacientului.

Tratament
Conservativ
Administrarea de carbamazepina sau fenitoin, blocarea zonei de
declansare cu cocain 10%, infiltrari submucoase cu novocain.
Chirurgical
Sectionarea nervului glosofaringian in apropierea bulbului rahidian
sau rizotomia percutanata a fibrelor glosofaringiene si vagale in
foramenul jugular.
Vă mulțumesc pentru atenție!