Secia: Bioingineria reabilitrii

Master, anul I
Student: Baciu Ionela
Grupa : 1

Nevralgia de trigemen

Cuprins:
1. Generalitati
2. Ce este nervul trigemen ?
3. Mecanism fiziopatologic
4. Cauze si factori de risc
5. Semne si simptome
6. Clasificarile nevralgiei de trigemen
7. Complicatii
8. Diagnostic
9. Tratament
10. Prognostic
11. Bibliografie

1. Generalitati
Nevralgia de trigemen cunoscuta si sub denumirea de prosopalgie, boala suicidului sau
boala lui Fothergill este o conditie neuropatica caracterizata de episoade de durere intensa a fetei,
cu originea in nervul trigemen. Asocierea clinica intre nevralgia trigeminala si spasmul facial
este denumita ticul dureros, fiind descrisa drept una dintre cele mai dureroase conditii cunoscute
omului.
Se estimeaza ca aproximativ 1 din 15.000 de persoane sufera de de trigemen, desi
frecventa ar putea fi mai mare datorita nerecunoasterii conditiei. In majoritatea cazurilor
simptomele debuteaza mai ales in jurul varstei de 50 de ani, desi exista si cazuri de pacienti
suferinzi cu varsta de 3 ani. Este mai comuna la femei decat la barbati.
2. Ce este nervul trigemen?
Nervul trigeminal este un nerv cranian pereche cu trei ramuri principale: nervul
oftalmic, maxilar si mandibular. Pot fi afectate un ram, doua sau toate trei. 10% dintre cazuri sunt
bilaterale, afectind jumatatile dreapta si stinga ale fetei. Nevralgia de trigemen afecteaza mai ales
ramul mijlociu (maxilar) si cel inferior (mandibular) ale trigemenului, dar durerea poate fi
resimtita in ureche, ochi, buze, nas, scalp, frunte, obraji, dinti sau mandibula.
Nevralgia de trigemen este frecventa si debilitanta, ducand pacientii chiar la suicid. Desi
examenul neurologic este normal la pacientii cu forma idiopatica, istoricul clinic este sugestiv.
Nevralgia de trigemen este caracterizata de durere unilaterala urmand distributia senzoriala a
nervului cranian V, iradiind tipic mandibular sau maxilar la 35% dintre pacienti si acompaniata
frecvent de un spasm facial sau tic. Afectarea izolata a ramului oftalmic este mai putin intilnita.
Nevralgia de trigemen nu este usor controlata dar poate fi ameliorata printr-o varietate de
optiuni terapeutice. Tipic, raspunsul initial la carbamazepina este diagnostic si de succes. In
ciuda obtinerii acestei ameliorari satisfacatoare cu medicatie, pacientii pot prezenta noi episoade
dureroase care necesita si alte medicamente, iar la unii chiar diferite interventii chirurgicale.

3. Mecanism fiziopatologic
Etiologia nevralgiei de trigemen poate fi centrala, periferica sau mixta, avand in vedere
ca patofiziologia exacta ramine controversata. Nervul trigeminal poate determina durere
deoarece functia sa principala este senzoriala. De obicei nu sunt prezente leziuni structurale, desi
multe studii sugereaza o compresie vasculara, mai ales a anselor venoase sau arteriale la intrarea
nervului in punte. Aceasta compresie determina demielinizarea focala a nervului. Etiologia este
denumita idiopatica si clasificata drept nevralgia de trigemen clasica.
Durerea neuropatica este semnul primar al lezarii fibrelor aferente nemielinizate mici si
a celor subtiri mielinizate care servesc nociceptia. Lezarea microanatomica a fibrelor mici din
nerv si demielinizarea observata la zona de intrare a radacinii nervoase conduc la transmisie
anormala a impulsului nervos, in care potentialele de actiune sar de la o fibra la alta. In plus, un
mecanis de reintrare duce la amplificarea impulsurilor senzoriale.
4. Cauze si factori de risc
Nevralgia de trigemen este mai ales multifactoriala, desi exista cazuri familiale.
Majoritatea cazurilor sunt idiopatice, dar compresia radacinilor trigeminale de catre tumori sau
anomalii vasculare poate duce la o durere similara.
Nevralgia de trigemen este impartita in doua categorii: clasica si simptomatica. Forma
clasica, considerata idiopatica, include cazurile datorate unei artere normale aflata in contact cu
nervul, cum este artera cerebelara superioara sau chiar artera trigeminala primitiva. Formele
simptomatice pot avea origini multiple. Anevrismele, tumorile, inflamatia meningeala cronica
sau alte leziuni pot irita radacinile nervului in punte ducind la nevralgie simptomatica. Un traiect
vascular anormal al arterei cerebelare superioare este adesea incriminat drept cauza. Mai rar,
declansatorul poate fi o zona de demielinizare in radacina nervului.
Cauzele tumorale ale nevralgiei de trigemen (cel mai adesea in unghiul cerebelo-pontin)
cuprind neurinomul acustic, cordomul, gliomul pontin sau glioblastomul, chistul epidermoid,
metastazele si limfomul. Cauzele vasculare cuprind un infarct pontin si malformatia
arteriovenoasa sau un anevrism in vecinatate. Cauzele inflamatorii cuprind scleroza multipla,
sarcoidoza si neuropatia bolii Lyme. Mai rar, unele plombe dentare pot declansa atacurile.

5. Semne si simptome
Epidemiologie
Nu s-au descris tendinte geografice sau diferente rasiale pentru aceasta conditie. Totusi,
femeile sunt afectate de doua ori mai frecvent decat barbatii, in plus, la 90% dintre pacienti boala
debuteaza dupa varsta de 40 de ani, tipic intre 60-70 de ani. Pacientii care se prezinta cu boala
intre 20-40 de ani sufera probabil de o leziune demielinizanta pontina secundara sclerozei
multiple; pacientii tineri tind de asemenea sa prezinta nevralgie simptomatica sau secundara.
Exista raportate si cazuri pediatrice. Un alt factor de risc pentru acest sindrom este
hipertensiunea.
Istoric medical
Nevralgia de trigemen se prezinta ca o durere faciala unilaterala declansata de masticatie
sau activitati similare sau prin atingerea zonei afectate a fetei. Conditia afecteaza jumatatea
dreapta a fetei de 5 ori mai frecvent decat pe cea stanga. Pacientii pot prezenta sindromul
nevralgic pentru cateva saptamani sau ani inainte de a dezvolta simptomele clasice. Acestia
acuza durere sinusala sau dentara cu durata de cateva ore, declansata de miscarea mandibulei sau
consumului fluidelor.
Localizarea durerii
Pacientii pot localiza precis durerea. Durerea nu este limitata la una din cele 3 ramuri ale
nervului, dar poate merge adesea de-a lungul nervilor mandibular sau maxilar sau mandibular si
oftalmic. 60% dintre pacientii afectati acuza durere lancianta din coltul gurii inspre unghiul
mandibulei, 30% experimenteaza atacuri dureroase din buza superioara sau canini spre ochi sau
spranceana. Mai putin de 5% dintre pacienti acuza implicarea ramului oftalmic.
Calitatea durerii
Durerea este caracteristic severa, paroxistica si lancianta. Incepe cu o senzatie de socuri
electrice in zona afectata, creste rapid in 20 de secunde la un disconfort sever resimtit in
profunzimea fetei, adesea contorsionand expresia pacientului. Apoi durerea diminua cateva

secunde doar pentru a se transforma intr-o crampa sub forma de arsura cu durata de cateva
minute. In timpul atacurilor pacientul poate prezenta grimase.
Caracterul cronic si frecventa durerii
Nevralgia de trigemen este o exceptie de la regula ca leziunile nervilor produc simptome
de durere constanta si alodinie. Daca durerea este frecventa, pacientii pot fi examinati dificil.
Numarul atacurilor poate varia de la mai putin de unul pe zi pana la 12 sau mai multe pe ora si
pana la 100 pe zi.
Factorii declansatori ai durerii
Un indicator important al diagnosticului este declansarea durerii in cadrul anumitor
activitati. Pacientii evita frecarea fetei sau raderea parului in zona afectata, fata de alte sindroame
dureroase faciale in care acestia isi maseaza fata sau aplica local caldura sau gheata. De
asemenea multi pacienti incearca sa-si mentina fata imobila cand vorbesc pentru a evita
precipitarea unui atac. Zonele declansatoare cutanate sau cele cu sensibilitate crescuta sunt
prezente la jumatate dintre pacienti langa nas sau gura. Masticatia, vorbirea, zambirea sau
consumul de lichide calde sau reci pot initia durerea. Atingerea, raderea, periajul dintilor, suflatul
nasului sau curentii de aer rece pot de asemenea initia durerea. Fata de durerea migrenoasa,
persoanele cu aceasta conditie rar sufera atacuri in somn.
Examen fizic
Examinarea fizica elimina alte diagnostice. Examenul neurologic este normal, iar
sensibilitatea fetei, reflexele maseterului si corneene trebuie sa fie intacte. Astfel, nu se descopera
pierderi de sensibilitate daca nu se verifica imediat dupa un atac dureros. Orice zona permanenta
de parestezie exclude diagnosticul. Pierderea reflexului cornean exclude de asemenea
diagnosticul de nevralgie de trigemen idiopatica, daca nu s-a efectuat in antecedente o sectionare
a nervului. Orice slabiciune mandibulara sau faciala sau dificultati de deglutitie sugereaza o alta
etiologie.
La pacientii cu scleroza multipla sau o leziune strcturala si nevralgie de trigemen,
anestezia faciala este descoperita adesea la examen. Desi hiperestezia sau diestezia fetei pot fi

observate tranzitor in nevralgia clasica, aceste simptome trebuie considerate parte a formelor
simptomatice.
6. Clasificarile nevralgiei de trigemen
Societatea Internationala a Cefaleei a stabilit criterii stricte pentru nevralgia de trigemen:

A - atacuri dureroase paroxistice durand de la o fractiune de secunda pana la doua minute,

afectand una sau mai multe ramuri ale nervului V si indeplinind criteriile B si C
B - durerea are cel putin una din urmatoarele caracteristici: intensa, superficiala, ca un
junghi sau precipitata de zonele declansatoare sau de factori declansatori
C - atacuri stereotipe
D - fara deficite neurologice clinice evidente
E - fara atribuire unei alte conditii.

Clasificarea durerii faciale

Nevralgia de trigemen tipul 1: forma clasica a nevralgiei trigeminale in care predomina
durerea episodica lancianta.
Nevralgia de trigemen tipul 2: forma atipica in care predomina durerea mai constanta.
Durerea neuropatica trigeminala: durerea care rezulta prin lezarea accidentala sau
incidentala a trigemenului sau a tractelor cerebrale din sistemul trigeminal.
Durerea trigeminala de dezaferentare: durerea care apare dupa lezarea intentionata a
sistemului in incercarea de a trata nevralgia.
Nevralgia de trigemen simptomatica: asociata cu scleroza multipla.
Nevralgia de trigemen postherpetica: durerea faciala cronica care rezulta din infectia
herpetica, de obicei in ramul oftalmic si la pacientii in varsta.
Nevralgia de trigemen geniculata: durerea episodica si lancianta, resimtita profund in
ureche.
Nevralgia de trigemen glosofaringiana: durerea in zona amigdaliana sau gat, declansata
de vorbire sau deglutitie.

7. Complicati
Complicatia principala in nevralgia de trigemen este toxicitatea administrarii indelungate a
anticonvulsivantelor. O alta complicatie este disparitia eficientii acestor medicamente in cativa
ani de folosire, necesitand adaugarea unui al doilea anticonvulsivant, cu mai multe efecte
adverse. Esecul diagnosticului unei tumori cerebrale si aplazia maduvei osoase ca efect advers
idiosincrazic al carbamazepinei sunt probleme care trebuie evitate.

Unii pacienti isi pierd permanent sensibilitatea pe o portiune a fetei sau gurii. Ocazional,
acestia sufera de slabiciunea mandibulei si anestezie corneana. Pot apare ulceratii corneene
datorita tulburarilor trofice prin dezaferentare nervoasa. Dupa terapiile chirurgicale reactivarea
infectiilor herpetice este frecventa. Cea mai severa complicatie este anestezia dolorosa, o
diestezie faciala mai debilitanta decat nevralgia. Aceasta poate fi uneori determinata de proceduri
si chirurgie.
8. Diagnostic
Pentru nevralgia de trigemen nu sunt indicate teste de laborator, electrofiziologice sau
radiologice de rutina pentru diagnostic, deoarece pacientii au un istoric caracteristic si examen
neurologic normal si pot fi tratati fara investigatii.
Diagnosticul durerii faciale este aproape in intregime bazat pe istoricul pacientului. Se
vor efectua o hemoleucograma completa si profilul hepatic daca se incearca terapia cu
carbamazepina. Oxcarbamazepina poate determina hiponatremie, de aceea trebuie testat sodiul
seric dupa initierea terapiei.
Desi testele serice pentru bolile reumatice cum sunt sclerodermia si lupusul eritematos
sistemic sunt rar indicate, acestea trebuie efectuate la pacientii cu durere atipica faciala si
manifestari sistemice ale bolilor vasculare de colagen. Testele indicate cuprind: VSH, anticorpii
antinucleari ANA, anti-ADN dublu catenar, anti-Sm si depistarea anomaliilor hematologice
(anemia hemolitica, leucopenia, trombocitopenia). Daca se suspecteaza carcinomatoza
metastazica, analiza lichidului cerebrospinal poate confirma diagnosticul.
Studiile imagistice sunt recomandate deoarece diferentierea dintre forma clasica si
simptomatica a nevralgiei nu este intotdeauna clara. Aproximativ 15% dintre pacientii cu
nevralgie de trigemen au anomalii la neuroimagistica (CT sau RMN). Cele mai frecvente
anomalii descoperite sunt tumorile unghiului cerebelo-pontin si scleroza multipla.
Examen histopatologic
Desi nu este diagnostica, histologia arata demielinizare focala ca leziune finala in cazurile
idiopatice si secundare. Cea mai frecventa localizare anatomica a leziunilor este radacina de
intrare pontina a nervului trigemen.
9. Tratament
Deoarece majoritatea pacientilor dezvolta conditia la varste de peste 60 de ani, terapia
medicala este optiunea initiala. Aceasta este adesea suficienta si eficienta, permitind considerarea
chirurgiei doar daca tratamentul farmacologic esueaza. Terapia medicala unica este tratamentul
adecvat pentru 75% dintre pacienti. Pacientii pot resimti ameliorarea durerii semnificativ cu un
singur medicament, de obicei carbamazepina. Totusi, deoarece aceasta conditie se poate remite

spontan dupa 12 luni, pacientii pot alege intreruperea medicatiei in primul an de la diagnostic.
Cel mai multi reincep medicatia in viitor. Mai mult, dupa cativa ani pot necesita introducerea
unui al doilea medicament pentru a controla episoadele dureroase care scapa carbamazepinei si
in final interventia chirurgicala.
Tratamentul pentru nevralgia de trigemen poate fi impartit in terapia farmacologica,
procedurile percutane, chirurgia si radioterapia. Stimularea magnetica transcraniana pare
promitatoare.
Terapia anticonvulsivanta
Carbamazepina este principalul medicament folosit initial in nevralgia de trigemen. Alte
anticonvulsivante posibil utile in tratamentul acestei conditii cuprind valproatul de sodiu si
clonazepamul. Clonazepamul are eficacitate moderata dar nu este recomandat datorita efectelor
adverse si a dependentei. Topiramatul este in studiu.
Aceste medicamente actioneaza prin intreruperea sumatiei temporale a impulsurilor
aferente care precipita atacul. Ele poseda riscul sedarii si ataxiei, mai ales la batrani. Sunt toxice
hepatice si hematologice. De asemenea pacientii trebuie sa inteleaga ca aceasta medicatie este
doar paliativa si adesea de valoare limitata in timp.
Alte terapii
Gabapentinul a demonstrat eficacitate, mai ales la pacientii cu scleroza multipla.
Fenitoina este probabil mai putin eficienta decat carbamazepina, fiind eficienta pentru unii
pacienti. Terapia cu baclofen poate fi eficienta la pacientii cu nevralgie de trigemen.
Terapia chirurgicala
In timp, agentii farmacologici folositi isi pierd eficacitatea. Pentru acesti pacienti este
disponibila chirurgia. In ultimii ani au fost oferite mai multe optiuni terapeutice pacientilor.
Ablatia locala a nervului periferic si sectionarea larga a radacinilor senzoriale au fost abandonate.
In trecut se practicau injectii cu alcool sau fenol in nervul afectat, pentru a distruge fibrele
dureroase selectiv. Desi era o procedura usoara, rata de eficacitate era mica.
Neurochirurgia este in general de ajutor mai ales pacientilor cu durere paroxistica decat in
forma constanta si la pacientii a caror durere urmeaza distributia antomica a ramurilor
trigeminale decat un caracter difuz.
Procedurile efectuate astazi sunt impartite in proceduri pe nerv sau pe ganglionul
gasserian si pe radacina nervoasa. Cele mai efectuate proceduri sunt: procedurile percutane,
chirurgia cu laser gamma si decompresia microvasculara. 90% dintre pacienti scapa de durere
imediata sau la scurta durata dupa aceste operatii, desi ameliorarea durerea mai mult in

decompresia microvasculara. Chirurgiile percutane sunt indicate varstnicilor, iar tinerii vor fi
considerati pentru decompresia microvasculara.
Intervalele fara durere dupa procedurile percutane (rizotomia retrogasseriana si
microcompresia cu balon) au o durata de 2 ani, 3-4 ani dupa ganglioliza trigeminala prin
radiofrecventa si 15 ani dupa decompresia microvasculara. Mai recent, explorarea fosei
posterioare a aratat unele cauze structurale ale nevralgiei, cum este o vena sau artera anormala
care apasa radacina nervoasa. In aceste cazuri, decompresia si separarea vasului anormal de
radacina nervoasa duce la ameliorarea de durata a durerii. La pacientii in varsta, cu speranta
limitata de viata se prefera rizotomia prin radiofrecventa (usor de efectuat, putine complicatii,
ameliorare pentru o perioada).
Riscurile operatiilor cuprind paresteziile si diesteziile. Anestezia permanenta a fetei sau
sindromul diestezic al anesteziei dolorosa sunt ocazional mai grave decat nevralgia originala,
adesea netratabile.
10. Prognostic
Nevralgia de trigemen se poate remite dupa un atac initial pentru luni sau chiar ani de
zile. Apoi atacurile pot deveni mai frecvente, mai usor declansate, debilitante si necesita o
medicatie de lunga durata. De aceea, cursul bolii este episodic. Exacerbarile apar mai ales
primavara si toamna. Printre predictorii clinici ai formei simptomatice sunt deficitele senzoriale
la examen si distributia bilaterala a simptomelor. Varsta tanara este un predictor moderat. Lipsa
raspunsului terapeutic si distributia oftalmica sunt predictori negativi.
Desi conditia nu este asociata cu o durata mai scurta de viata, morbiditatea asociata
durerii faciale cronice si recurente poate fi considerabila. Nevralgia poate evolua intr-un sindrom
dureros cronic, iar pacientii pot suferi de depresie. Pacientii pot alege limitarea activitatilor care
precipita durerea, cum este masticatia. Severitatea durerii poate duce la suicid.

Bibliografie:
1. http://www.romedic.ro/nevralgia-de-trigemen
2. http://www.sanatateatv.ro/ghid-terapeutic/nevralgia-de-trigemen/
3. http://www.neurochirurgie4.ro/inftrigem.php
http://cis01.central.ucv.ro/educatie_fizica-kineto/pdf/studenti/cursuri
%20master/note_curs_nervos.pdf