Nevralgia de trigemen este un sindrom dureros alfetei caracterizat prin dureri violente ce afecteaza unul, doua sau toate

trei ramurile nervului trigemen. Durerea care apare este cel mai sever tipde durere cunoscuta. Trigemenul este unul din cei 12 nervi cranieni care se divizeaza la nivelul gangionului gasser in trei ramuri: oftalmica, maxilara superioara, maxilara inferioara. El controleaza muschii masticatiei, secretia lacrimara, secretia salivara; controleaza sensibilitatea dintilor, cavitatii bucale, pleoapei superioare, a sinusurilor si aproape toata pielea capului si fetei. Aceasta maladie era cunoscuta si descrisa inca din antichitate (Calen, Avicena) si a purtat dea lungul timpului denumiri ca: nevralgie faciala,ticul dureros al fetei,maladia lui Fothergill. Boala afecteaza frecvent persoanele varstnice, iar la varsta de 70 de ani frecventa este de 25:100 000. Varsta medie la care apare nevralgia de trigemen este de 50-60 de ani. Insa nu doar varstnicii sunt afectati, pot fi afectati si copiii si adultii tineri. Nevralgia de trigemen se clasifica in: -nevralgie esentiala de trigemen -nevralgie secunadara de trigemen

Cauzele aparitiei nevralgiei de trigemen Cauza responsabila de aparitia nevralgiei esentiale de trigemen nu este cunoscuta in totalitate, desi s-au efectuat numeroase studii.Se presupune ca odata cu inaintarea in varsta si datorita unor conditii anatomice anormale apare Demielinizarea (pierdere a tecii de mielina care inconjoara unele fibre nervoase) ceea ce determina aparitia unor fenomene de scurt-circuitare,aparand Sinapse (comunicari intre neuroni) artificiale ce determina criza dureroasa. Distrugerea axonilor va determina incetarea fenomenelor dureroase. Factorii care pot determina demielinizarea sunt considerati a fi: - compresiunea: osoasa, vasculara; - hipoxia (scaderea cantitatii de oxigen din tesuturi); - ischemia (diminuare a circulatiei sngelui). Nevralgia secundara de trigemen poate fi determinata de o serie de factori care afecteaza nervul trigemen: - leziuni tumorale: localizate in fosa cerebral mijlocie - schwanoame de ganglioni Gasser, meningioame decavum Meckellli, tumori epidermoide paratrigeminale; sau localizate in fosa cerebralaposterioara - tumori epidermoide, neurinoame acustice,meningeoame, metastaze.

- leziuni vasculare - anevrisme, malformatii arterio- venoase

- leziuni parazitare cisticercoza - leziuni traumatice: fractura de baza de craniu - leziuni inflamatorii: zona zoster gasseriana - boli demielinizante: scleroza multipla, boalaCharcot-Marie-Tooth . Simptomele nevralgiei de trigemen Simptomul cel mai importantcare apare este durerea. In cazul nevralgiei esentiale de trigemen Sunt importante: - sediul durerii: durerea poate sa apara in partea superioara, mijlocie sau inferioara a fetei, fiind strict localizata in teritoriul nervului trigemen adica la nivel maxilar, la nivel mandibular si oftalmic. De obicei,durerea apare mai frecvent pe partea dreapta, insa durerea poate sa iradieze in alte teritorii sau sa se generalizeze; - durata si caracterul durerii: durerile apar brusc, debuteaza cu maximum de intensitate sise termina brusc; durata atacului este scurta de la cateva secunde pana la 2 minute. Durerea este severa si este descrisa ca si "lovitura de cutit", "socuri electrice", "arsura puternica","atroce". Intervalul de timp in care atacul dureros

poate sa se repete variaza de la cateva saptamani la cativa ani. Durerea apare pe neasteptate, fiind provocata de contractia muschilor fetei (mestecat, spalat pe dinti),contractia pleoapelor, contractia buzelor; motiv pentru care nevralgia de trigemen mai este cunoscuta si ca "tic dureros" . De obicei, durerile sunt provocate de un stimul minim - de o atingere usoara, de o stimulare luminoasa, stimulul este usor de recunoscut pentru ca determina debutul brutal atatacului dureros care are o intensitate maxima. Ariile de declansare ale durerii numite "trigger zone" sunt reprezentate de o arie cutanata sau mucoasa care nu prezinta leziuni si care este localizata cel mai frecvent la nivelul ariei nazale, bucale, periorale sau la nivelul mucoasei gingivale. Datorita faptului ca atacurile dureroase nu sunt previzibile, bolnavul poate deveni terorizat de posibila reaparitie si evita orice stimul banuit de a fi declansator al durerii. Multi dintre ei refuza sa mai vorbeasca, refuza sa se alimenteze si drept urmare slabesc, au tendita la suicid sau la morfinomanie. In timp, atacurile devin din ce in ce mai frecvente. Durerea poate fi insotita de: hipersalivare, hiperlacrimare, hipersecretie nazala, transpiratii. Caracteristic nevralgiei secundare este aparitia pe un fond dureros continuu, de intensitate mica a unor atacuri dureroase violente si scurte sau difuze si

prelungite. De asemenea, apar simptomele datorate leziunilor structurilor nervoase invecinate. Stabilirea diagnosticului denevralgie de trigemen Diagnosticul se pune pe baza simptomelor pe care le prezinta bolnavul. Inainte de stabilirea certa a unui diagnostic este necesar sa se diferentieze nevralgia de trigemen de alte afectiuni cu caractereasemanatoare. Printre acestrase numara: - durerile dentare violente; - glaucomul acut; - nevralgia de nerv glosofaringian; - migrena Se poate apela la un tratament conservator in cazurile cu dureri recente (saptamani, luni), cu pusee rare si de o violenta suportabila. Se va obtine fie anestezierea zonei afectate, fie afectarea functionarii nervuluitrigemen.

Tratamentul conservator apeleaza la: - medicamente - blocaj chimic - termo, radiocoagularea Tratamentul medicamentos : cel mai folosit medicament este Carbamazepina (antiepileptice), se administreazadoze progresive intre 200-800 mg/zi pana se obtine suprimarea durerilor si apoi se reduce doza. Alte medicamente utilizate in tratamentul nevralgiei de trigemen , dar cu rezultate inconstante, sunt: - pregabalinum - baclofen - fenitoin - antidepresive triciclice: amitriplina - alte anticonvulsivante: valproatul de sodiu,lamotrigina - corticoterapie: in doze mici - vasodilatoatoare : nitrit de amil - vitamine de grup B

Metodele de blocaj chimic pot suprima durerea,pe perioade variabile (10-14 luni in alcoolizari), in cazurile recente localizate la o ramura si la care se pot evidentia o zona trigger. Pentru aceasta de folosesc: - xilina - procaine - alcool - fenol

O alta metoda folosita este fizioterapia, ce utilizeaza: - ionizari cu aconitina - iradierea ganglionului Gasser: are efect mai ales incazurile durerilor tardive postzosteriene. Tratamentul chirurgical utilizeaza: Metode invazive: decompresia microvasculara, urmarind eliberarea vasului de sub compresie. Metode neinvazive: vor elimina durerea pentru o perioada mai mare de timp, prin distrugerea radacinii nervoase. Se practica rizotomia (sectionarea nervilor) retrogausseriana sau juxtapontina, tractotomia (sectionarea unor fascicole de fibre nervoase) trigeminala bulbara sau tractotomia trigeminala pontina, distrugerea selectiva a fibrelor pontine, microcompresia gausseriana percutana cu balonas, injectarea de glicerol. Tratamentul chirurgical nu este lipsit de riscuri, iar rezultatele obtinute suntadesea partiale.

Radiochirurgia este cel mai nou tratament al nevralgiei de trigemen, este un procedeu neinvaziv si nu necesita efectuarea unei anestezii generale. Exista doua tipuri de tehnologie: LIMAC si Gamma Knife. Complicatiile acestui procedeu sunt rare, iar pacientii vor ramane sub tratament medicamentos pana la aparitia rezultatelor radiochirurgiei. Prin aceasta metoda la 70% dintre pacienti durerea dispare timp de 2 ani.

In teritoriul buco-maxilo-facial, se intalnesc frecvent fenomene dureroase incadrate in sindromul denevralgie trigeminala. Nevralgia esentiala

durerea nu are un substrat organic decelabil durerea este intermitenta,in crize,cu durata scurta, cu inceput si sfirsit brusc intreruperea terapeutica a cailor de transmisie inlatura durerea

Nevralgia secundara

are la baza o cauza evidentiabila

durerea este persistenta ,surda,de durata ,existind un fond dureros cu exacerbari sub forma de crize inlaturarea cauzei aduce inlaturarea durerii Nevralgia trigeminala esentiala (ticul dureros al fetei, nevralgie faciala, prosopalgie) Nevralgia trigeminala esentiala se intilneste de obicei la adulti in special la femei. Simptomul dominant al nevralgiei trigeminale esentiale este durerea cu caracterele ei particulare - criza dureroasa intensa, asemanatoare descarcarii unui current electric, insotita de o senzatie de sfisiere, de smulgere a tesuturilor regiunii interesate, cu inceput si sfarsit brusc. Durerea survine spontan sau poate fi provocata de stimuli minimi ca masticatia, fonatia, respiratia, deglutitia, spalatul fetei, curent de aer rece. In timpul crizei dureroase bolnavul ramine nemiscat, fara sa vorbeasca, cu fata imobila, cateodata isi opreste respiratia pe tot timpul cat tine atacul dureros. Criza dureroasa intereseaza strict teritoriul trigemenului (regiunea supraorbitare, suborbitara, mandibulara) este de regula unilaterala. De cele mai multe ori exista o zona mica pe mucoasa bucala sau pe tegumentele fetei, a carei atingere declanseaza criza : "zona trigger". Intre crize, de obicei, nu exista nici o tulburare de sensibilitate in teritoriul interesat. Crizele sint predominant diurne, mai rar au caracter nocturn. Pe linga durerea caracteristica, mai pot apare, in grade variabile, o serie de fenomene motorii si vegetative ca : spasme (ticuri dureroase), congestia fetei, lacrimare, rinoree, transpiratia fetei. Examenele clinic, de laborator si radiologic sunt neconcludente. Evolutia nevralgiei trigeminale esentiale : pe ani de zile cu ameliorari temporare spontane sau induse medicamentos. Fara tratament, crizele sunt din ce in ce mai dese, aducind bolnavii in stari grave neurodepresive si alterari ala starii generale. Diagnosticul diferential se face cu alte sindroame neurologice :

nevralgia nervului facial - afectiune foarte rara care apare la tineri; se manifesta prin dureri bruste accentuate, in ureche nevralgia glosofaringiana - crize dureroase in regiunea amigdaliana, faringiana, limba, cu iradieri in conductul auditiv extern, mandibula, git; durerile pot fi declansate de deglutitie, cascat, vorbire, rotirea capului nevralgia sfenopalatina - durerile apar la radacina nasului si iradiaza in orbita Nevralgia trigeminala simptomatica Exista o serie de afectiuni in care durerea, desi de intensitate mare este insotita de alte semne caracteristice bolii respective :

in pulpitele acute - durerea este violenta, continua, fara localizare precisa, cu iradiere in toata fata sau in craniu; este accentuate de caldura in pulpitele cornice - apar dureri periodice, in crize, sau exista un fond dureros permanent, cu exacerbari in parodontitele acute - dureri puternice, localizate la dintele respectiv, calmate de rece in parodontitele cornice - durerea este surda, fara localizare precisa tratamentele incorecte de canal incluzia dentara necomplicata (in special a molarilor de minte) provoaca cateodata dureri insotite de fenomene motorii (spasme faciale, lacrimare, congestie) resturi radiculare incluse profund intraosos, pot determina, dupa o perioada dureri eruptia dentara alveolite postextractionale - durerea are caracter persistent; apare la 3 - 4 zile de la extractie rinosinuzitele maxilare, osteite ale osului maxilar, tumori benigne si maligne in sfera O.R.L. tumori cerebrale - pot debuta prin dureri la nivelul fetei afectiuni inflamatorii virale (zona-zoster), bacteriene, tumorale ale nervului trigemen pot da nevralgii faciale continue procesele septice ale regiunilor superficiale sau profunde ale fetei - durere pulsatila cu senzatia de tensiune, stare generala a bolnavului : influentata litiaza salivara - determina dureri sub forma de colica - dureri violente, care apar in legatura cu mesele in traumatismele maxilo-faciale recente - durerea se accentueaza in timpul miscarilor functionale; se insoteste de tulburari de sensibilitate in teritoriul nervului lezat; in traumatismele vechi pot apare dureri cauzate de prinderea nervului in calus in patologia articulatiei temporo-mandibulare - durerea este insotita de afectarea miscarilor in acesta articulatie In aceste nevralgii simptomatice, investigatile clinice atente, insotite de examenele de laborator, radiologice, reusesc de cele mai multe ori sa depisteze cauza, prin inlaturarea careia se poate obtine vindecarea.