Nervul facial

Nervul facial este un nerv mixt, motor si senzitiv; inerveaza structuri

derivate din al doilea arc branhial, majoritatea componentelor fiind
clasificate morfologic ca viscerale; inputul senzitiv este minor.

Originea superficiala
Nervul facial prezinta doua radacini ale caror origine superficiala se
afla la nivelul puntii, lateral de recessusul dintre oliva inferioara si
pedunculul cerebelos inferior, superior si usor anterior de originea
nervului vestibulocohlear.
Radacina senzitiva se numeste nervus intermedius, si isi ia numele
de la pozitia sa intermediara la nivelul unghiului cerebelopontin intre
nervul facial si vestibulocohlear; conţine o componenta aferenta, sensitiva
şi gustativă, şi o componenta eferenta, parasimpatica .
Nervul intermedius adera initial de nervul vestibulocohlear,
apropiindu–se la nivelul meatului acustic intern de nervul facial sub forma
unui filament.
Nervii nu prezinta epinerv, sunt acoperiti de pia mater si inconjurati
de lichid cefalorahidian.
Pe calea radacinii senzitive trec:
 fibrele sensibilitatii gustative provenite din aria linguala
presulcala prin nervii coarda timpanului, pietros mare si mic,
si fibre de la nivelul palatului moale
 fibrele preganglionare parasimpatice (secretomotorii)
destinate inervatiei glandelor submandibulare si sublinguale,
lacrimale, si glandelor mucoasei nazale si palatine.
Radacina motorie inerveaza muschii fetei, scalpul, auriculul,
muschiul buccinator, platysma, stapedius, stilohioidian si burta posterioara
a digastricului

Originea reala
Componenta motorie
Majoritatea fibrelor motorii ale nervului facial iau nastere in nucleul
motor situat profund in formatiunea reticulata a partii caudale a puntii,
posterior de nucleul trapezoid dorsal, ventromedial de nucleul tractului
spinal al nervului trigemen (coloana branhiomerica eferenta).
Nucleul primeste fibre de la ambele tracturi corticonucleare la
nivelul partii inferioare a puntii si fibre piramidale aberante care coboara
prin lemniscusul medial. Fibrele corticonucleare contralaterale se termina
in partea nucleului care inerveaza muşchii partii inferioare a fetei, in timp
ce proiectia neuronala corticonucleara a muschilor perioculari si ai fruntii
este bilaterala. Unele fibre eferente care continua nucleul salivator
superior se considera a apartine formatiunii reticulate, dorsolateral de
extremitatea caudala a nucleului motor.
Deci controlul cortical al muşchilor regiunii inferioare a feţei este
controlateral, in timp ce regiunea superioara a feţei este inervata cortical
bilateral, fapt semnificativ in diagnosticul diferenţial al leziunilor de neuron
motor inferior şi superior.
Neuroni ai nucleului facial se aduna in jurul partii sale intrapontine
formând o ansa in jurul nucleului abducens; aceasta apartine coloanei
eferente a sensibilitatii viscerale care trimite fibre radacinii senzitive, prin
care, pe calea nervului coarda timpanului, ajung la glandele
submandibulare, sublinguale si probabil parotide.
 Alte fibre preganglionare ale radacinii senzitive ajung prin nervul
pietros mare si nervul canalului pterigopalatin la ganglionul pterigopalatin.
De la aceasta origine dubla, radacina motorie trece dorsomedial,
urca superficial de extremitatea caudala a nucleului abducens profund de
coliculul facial. La marginea superioara a nucleului abducens nervul isi
schimba traiectul deviind in sens ventrocaudal spre emergenta sa intre
oliva bulbara si pedunculul cerebelos inferior, la nivelul unghiului
cerebelopontin.
Complexul nuclear motor al facialului este alcatuit din subnucleii:
 Laterali: subnucleii laterali inerveaza musculatura bucala
 Intermediar: subnucleul intermediar trimite axoni prin ramuri
faciale zigomatice, orbitale, temporale
 Mediali: subnucleul medial se imparte la rândul sau in grupuri
ventrale, dorsale si intermediare, aranjate in coloane asemanatoare
celor din maduva spinarii sau nucleul oculomotor; trimite ramuri
auriculare posterioare, cervicale si probabil prin nervul stapedius.
Se descriu de asemeni influenţe provenite de la centrii subcorticali
emoţionali: când aceste conexiuni sunt intrerupte apare “masca
parkinsoniana”

Componenta parasimpatica
Fibrele eferenţei generale din nucleul salivator superior sunt
preganglionare, secretomotorii, şi parasesc nervul prin doua radacini:
 Nervul pietros mare cu releu in ganglionul pterigopalatin;
inerveaza glanda lacrimala, glandele mucoasei nazale şi
palatine.
 Nervul choarda timpanului cu releu in ganglionul submandibular;
inerveaza glandele salivare sublinguale şi submandibulare.
Salivaţia este iniţiata prin olfacţie şi continuata reflex prin gustul dat de
diferite mancaruri; iritaţia orala cauzeaza salivaţie, cea conjunctivala
produce lacrimaţie, dar prin aferenţe trigeminale.

Componenta senzoriala
Fibrele aferente sunt in majoritatea lor viscerale (gustative); inputul
somatic este minor. Toţi neuronii senzitivi primari işi au corpii celulari situaţi
in ganglionul geniculat.
Aferenţa speciala viscerala (gustativa): nucleul senzitiv este
reprezentat de extremitatea rostrala a nucleului solitar din bulb si
primeste fibre gustative si probabil si alte aferente de la radacina senzitiva
si trimite fibre spre nucleii talamici ventrali contralaterali. Aceste fibre urca
prin trunchi si regiunea subtalamica, aproape de linia mediana; de la
nivelul talamusului ajung in partea inferioara a girusului postcentral.
Aferenţa somatica generala: radacina senzitiva este alcatuita din
procese centripete ale neuronilor unipolari ai ganglionului geniculat, care
parasesc trunchiul nervului facial la nivelul meatului acustic intern prin
unul sau mai multe manunchiuri. Ramurile periferice ale celulelor
ganglionare sunt in majoritate fibre gustative care se alatura nervului
coarda timpanului si nervului pietros mare, precum si o serie de fibre
aferente de la nivelul concai auriculare. Radacina senzitiva contine si fibre
eferente parasimpatice preganglionare de la glandele submandibulare,
sublinguale, lacrimale, faringiene, nazale si palatine.

Traiect
segment meatal
 De la emergenta lor intracraniana, fibrele celor doua radacini trec
anterolateral, impreuna cu fibrele nervului vestibulocohlear, spre meatul
acustic intern; la acest nivel radacina motorie se afla intr–un sant
anterosuperior de nervul vestibulocohlear; intre sant si nerv se dispune
radacina senzitiva.
Nervul facial se afla in apropierea si intr–un contact variabil cu
artera cerebeloasa inferioara, dispusa ventrala, intre suprafata pontina si
nerv. Nervul facial este conectat de nervul vestibular superior prin fibrele
lui Rasmussen cu semnificatie necunoscuta. La nivelul extremitatii laterale
a meatului acustic intern, nervul strabate arahnoida si dura mater si
patrunde in canalul nervului facial superior de o creasta transversala si
separat de nervul vestibular superior printr–o lama osoasa verticala. Cea
mai ingusta portiune a canalului in traiectul sau intracranian se afla la
nivelul foramenului meatal.
segment labirintin
nervul este insoţit in traiectul sau de ramul labirintin al arterei
cerebeloase inferioare anterioare, care, ocazional, poate avea originea in
artera bazilara. Segmentul labirintin al nervului trece deasupra axisului
piramidei pietroase a genunchiului, unde prezinta o proeminenta de
culoare rosiatica numita ganglion geniculat, aflat medial de vârful
procesului trohleariform.
segment timpanic (orizontal)
Nervul se incurbeaza apoi sub un unghi de 130 0 si formeaza
segmentul orizontal sau timpanic cu o lungime de 10–12 mm, trece lateral
de vestibul, deasupra ferestrei ovale, sub canalele semicirculare laterale;
rareori se afla dispus lateral de canalul semicircular orizontal.Trece
inferior, anteroposterior, pe peretele medial al urechii medii, formând un
unghi de aproximativ 10 0 cu canalul semicircular lateral; se afla
anteromedial de capul ciocanului si posteromedial de articulatia
incudomaleolara, incus si attica.
segment piramidal
partea piramidala a nervului uneste segmentele orizontale si
mastoidiene sub un unghi de 95–1250 si da un ram pentru nervul
stapedius; coboara prin gaura stilomastoidiana, iar la aproximativ 5 mm
proximal de aceasta da nervul coarda timpanului. La nivelul gaurii
stilomastoidiene nervul se afla la aproximativ 2cm profund de partea
mijlocie a marginii anterioare a procesului mastoidian.
segment mastoidian
Dupa emergenta prin gaura stilomastoidiana nervul se indreapta
spre glanda parotida, lateral de procesul stiloidian, vena retromandibulara
si artera carotida externa; posterior de gâtul mandibulei se imparte in
ramuri care abordeaza fata anteromediala a glandei parotide; aceste
ramuri formeaza o retea – plexul parotidian, care se distribuie
musculaturii faciale.

Ramuri comunicante

Intracraniene vestibulocohlear
ganglion pterigopalatin prin nervul
Ganglion geniculat pietros mare
ganglion otic prin nervul pietros mic
plexul simpatic meningeal mijlociu
Canal facial ram auricular din vag
La iesirea din gaura stilomastoidiana spre nervii glosofaringian, vag,
 auricular mare, auriculotemporal
Postauricular nervul occipital mic
Facial nervul trigemen
Cervical nervul cervical transvers

Nervul pietros mare

Nervul pietros mare are originea la nivelul ganglionului geniculat si
este format din fibre gustative provenite de la nivelul mucoasei palatine si
fibre preganglionare parasimpatice care ajung la nivelul ganglionului
pterigopalatin si sunt conectate cu nervii zigomatic si lacrimal, iar prin
nervii palatini cu glandele mucoase nazale si palatine. Primeste ramuri de
la plexul timpanic, traverseaza hiatusul de pe fata anterioara a partii
pietroase a osului temporal si patrunde intr–un sant de la acest nivel, sub
ganglionul trigeminal spre foramen lacerum; aici se uneste cu nervul
pietros profund din plexul simpatic carotidian profund si devine nerv vidian
sau nerv al canalului pterigoidian; traverseaza canalul pterigoidian spre
ganglionul pterigopalatin. Fibrele gustative trec direct prin sau peste
ganglionul pterigopalatin spre ramurile lor palatine.
In apropierea ganglionului geniculat, ramurile nervului facial se
alatura nervului pietros mare si ajung la ganglionul otic.
Ganglionul geniculat trimite un ram inconstant, nervul pietros
extern care se anastomozeaza cu plexul simpatic meningeal mijlociu.
Inainte de a parasi gaura stilomastoidiana nervul facial primeste un
ram de la nervul auricular vagal; la iesirea din gaura stilomastoidiana
primeste un ram de la nervul glosofaringian, comunica cu nervii auricular
mare si auriculotemporal (distribuindu–se glandei parotide), cu nervul
occipital mic posterior de ureche, cu ramuri terminale trigeminale la
nivelul fetei, iar la nivelul gâtului cu nervul cutanat cervical transvers.

Ramuri de distributie

In canalul facial nervul muschiul stapedius

nervul coarda timpanului
La iesirea din gaura stilomastoidiana nervul auricular posterior
nerv pentru burta posterioara a
digastricului
nervul m.stilohioidian
La fata ram temporal
ram zigomatic
ram bucal
ram mandibular marginal
ram cervical

Nervul muschiului stapedius

Se separa din portiunea descendenta a nervului facial, paraseste
apeductul, posterior de eminenta piramidala, pe peretele posterior al
cavitatii timpanice, si trece anterior printr–un canal propriu distribuindu–se
muschiului stapedius.
 Nervul coarda timpanului
Nervul coarda timpanului este un ram voluminos al nervului facial,
nerv pe care il paraseste la aproximativ 3–5 mm de gaura
stilomastoidiana; descrie un traiect recurent, anterosuperior, urca prin
canaliculul posterior si perforeaza peretele posterior al cavitatii timpanice,
aproape de marginea posterioara a fetei mediale a membranei timpanice,
deasupra nicovalei, profund fata de extremitatea superioara a mânerului
ciocanului. Trece anterior, traversând cavitatea timpanica dinapoi–
inainte,si descrie o curba cu concavitatea inferior dupa care reintra in os
prin canaliculul anterior de la nivelul extremitatii mediale a fisurii
pietrotimpanice; coboara ventral, pe fata mediala a spinei sfenoidului, si
trece profund de aripa pterigoidiana laterala, posterolateral de tensor veli
palatini, fiind incrucisat medial de artera meningee mijlocie, radacina
nervului auriculotemporal si nervul alveolar inferior; abordeaza sub un
unghi ascutit fata posterioara a nervului lingual.
Nervul coarda timpanului este alcatuit din fibre parasimpatice
preganglionare eferente (secretomotorii) care patrund in ganglionul
submandibular; fibrele postganglionare se distribuie glandelor
submandibulare si sublinguale. Majoritatea fibrelor sunt aferente ale
mucoasei din 2/3 anterioare ale limbii, cu exceptia papilelor valate, si
constituie nervii gustativi ai regiunii linguale. Inainte de a se uni cu nervul
lingual, nervul coarda timpanului primeste un filet nervos de la ganglionul
otic.

Nervul auricular posterior

Nervul auricular posterior este un ram al nervului facial care are
originea aproape de iesirea facialului prin gaura stilomastoidiana; urca
anterior de procesul mastoidian si primeste un ram auricular de la nervul
vag; se curbeaza superior, ajungând in regiunea mastoidiana, la nivelul
originii muschiului strenocleidomastoidian; comunica cu ramuri
posterioare ale nervului auricular mare si ale nervilor occipitali mici; urca
intre meatul acustic extern si procesul mastoidian si se imparte in ramuri
auriculare si occipitale.
 Ramurile auriculare (ascendente sau superioare) inerveaza
muschiul auricular posterior si muschii intrinseci de pe fata craniala
a auriculului.
 Ramurile occipitale (descendente, posterioare), mai mari, trec
posterior, de–a lungul liniei nuchale si inerveaza burta occipitala a
muschiului occipitofrontal.
Ramul digastric are originea in apropierea gaurii stilomastoidiene
si se imparte in filamente nervoase care se distribuie burtii posterioare a
digastricului; un ram se alatura nervului glosofaringian.
Ramul stilohioidian, lung si sinuos, are origine comuna cu ramul
digastric si abordeaza partea mijlocie a muschiului stilohioidian.
Ramul frontal paraseste parotida la 1,5cm anterior de tragus si
traverseaza o arie larga, de aproximativ 1cm, situata intre radacina
helixului si cantusul lateral.
Ramurile temporale incruciseaza arcul zigomatic si se distribuie
muschilor intrinseci de pe fata laterala a auriculului, muschilor auriculari
superior si anterior, si se anastomozeaza cu ramurile zigomaticotemporal
al nervului maxilar si auriculotemporal al nervului mandibular.
 Ramurile anterioare inerveaza burta frontala a occipitofrontalului,
orbicularis oculi, corrugator si se anastomozeaza cu ramurile lacrimale si
supraorbitale ale nervului oftalmic.
Ramurile zigomatice incruciseaza osul zigomatic spre cantusul
lateral, inerveaza orbicularis oculi, si primeste fibre de la nervul lacrimal si
ramul zigomaticofacial al nervului maxilar.
Ramurile bucale trec orizontal si se distribuie musculaturii
infraorbitare si periorale.
 Ramurile bucale superficiale trec pe fata profunda a grasimii
subcutanate, a stratului muscular si sistemului aponevrotic, pe
deasupra muschilor superficiali pe care ii inerveaza; unele fibre
se distribuie muschiului procerus, anastomozându–se cu nervii
nazali externi si infratrohleari.
 Ramurile bucale profunde superioare trec sub muschiul
zigomatic mare si levator labii superioris pe care ii inerveaza, si
formeaza cu ramurile labiale superioare ale nervului infraorbital,
plexul infraorbital; inerveaza muschii zigomatic mic, levator labii
superioris alaeque nasi si nazali mici.
 Ramurile profunde inferioare inerveaza muschiul buccinator si
orbicularis oris si primeste filete nervoase de la ramura bucala a
nervului mandibular.
Ramul mandibular marginal trece anteoro–inferior de gonion, sub
platysma, initial superficial de marginea superioara a triunghiului digastric,
apoi schimbându–si directia, trece anterior de corpul mandibulei, sub
depressor anguli oris si abordeaza muschii risorius si muschiul buzei
inferioare si barbiei, alaturându–se nervului mental.
Ramul cervical ia nastere din partea inferioara a glandei parotide,
trece anteroinferior sub platysma, in regiunea subhioidiana, inervând
platysma; se descrie o anastomoza cu nervul cervical cutanat transvers.
Ramurile cutanate ale facialului insotesc ramul auricular al
vagului si inerveaza pielea ambelor fete auriculare, a depresiunii si
eminentei conchale.

Vascularizatie
In interiorul canalului sau nervul facial este vascularizat de un ram
prietros superficial din artera meningee mijlocie care patrunde prin
hiatusul nervului pietros mare si trece spre geniculum prin canalul
facialului; primeste un ram din artera stilomastoidiana, ram din auriculara
posterioara sau occipitala, iar in traiectul sau extracranian, prin ramuri din
stilomastoidiana, auriculara posterioara, occipitala, temporala superficiala,
faciala transversa, timpanica, care sunt unite prin anastomoze
longitudinale cu epinervul.
Sângele venos dreneaza in venele comitante ale arterelor pietroase
superficiale si stilomastoidiene. La nivelul meatului acustic intern exista
filamente care conecteaza nervul facial de nervul vestibulocohlear.

Leziuni
Leziunile de neuron motor superior si inferior difera considerabil ca
etiologie si simptomatologie.
Leziunile supranucleare sau de neuron motor superior apar
secundar implicarii fibrelor corticonucleare de la nivelul lobului frontal,
impreuna cu alte fibre descendente care converg in nucleul facial.
Semiologie:
 hemiplegie secundara de obicei unui accident vascular cerebral
  paralizie faciala contralaterala
 stergerea santului nazogenian
 intinderea pliurilor cutanate
 disparitia ridurilor muschilor frontali
 persistenta reflexului de clipire
In leziuni capsulare sau corticale poate apare o disociere a activitatii
faciale voluntare si emotionale. (de exemplu, pacientul isi poate manifesta
amuzamentul printr–un zâmbet, dar nu–si poate “arata” dintii la comanda)
Pierderea expresiei emotionale este caracteristica bolii Parkinson.
Aceasta disociere demonstreaza ca exista un control al miscarilor de
expresie separat de calea corticonucleara a miscarilor voluntare.
Leziunile nucleare sau infranucleare variaza prin efectele lor dupa
sediul leziunii: daca sunt implicati nucleii sau fibrele faciale pontine sunt
afectate invariabil si structurile vecine.
Semiologie:
 paralizia dreptului lateral prin implicarea nucleului abducens
 paralizia muschilor masticatori secundar afectarii nucleului motor al
trigemenului
 pierderea sensibilitatii cutanate a fetei prin implicarea nucleului
senzitiv principal, nucleului spinal al trigemenului sau tractului
spinotalamic.
 paralizia membrelor superioare sau inferioare prin leziuni
corticospinale
 pierderea reflexului cornean
 la inchiderea pleoapelor se constata de partea paraliziei o
ascensiune a ochiului (fenomenul Bell)
 pleoapa inferioara este coborâta, prezentând ectropion, ceea ce
face ca lacrimile sa curga pe fata, sindromul“lacrimilor de crocodil”
 coltul gurii este coborât prin paralizia buccinatorului, alimentele se
acumuleaza intre buze si dinti, iar saliva se scurge pe fata
 aguezie in 2/3 anterioare ale limbii ipsilaterale in cazul leziunii la
nivelul urechii medii
 hiperacuzie in cazul lezarii nervului stapedius
 surditate ipsilaterala, acufene si vertij prin proximitatea cu nervul
vestibulocohlear
Persistenta in timp a leziunilor faciale periferice, fara recuperare
motorie completa duce la o contractie difuza permanenta a musculaturii
faciale. Fanta palpebrala ramâne ingustata, cu pliul nazogenian marcat.
Apar contractii persistente nedefinite ale musculaturii faciale (sincinezii)–
hemispasm facial.
In cazul leziunilor distale prognosticul este relativ bun; in leziuni
proximale ale ganglionului geniculat prognosticul este rezervat datorita
unei regenerari scazute a fibrelor senzitive si parasimpatice salivatorii.