OCLUZOLOGIE

Curs pentru studenţii anului III Medicină Dentară

Corina Mărcăuţeanu Enikö Tünde Stoica

LITO UMF „Victor Babeş” Timişoara 2019

1. INTRODUCERE
Ocluzia are o importanţă deosebită în toate ramurile medicinei dentare (odontologie, parodontologie, protetică dentară, ortodonţie etc). Majoritatea

tratamentelor efectuate zilnic influenţează marginile incizale, suprafeţele ocluzale ale dinţilor şi/sau relaţiile intermaxilare.

Ocluzologia (gnatologia) studiază ocluzia în contextul inter-relaţiilor sale cu toate componentele sistemului stomatognat (SSG) (Fig. 1.1). Medicul

trebuie să aprecieze şi să anticipeze implicaţiile ocluzale ale actelor sale terapeutice; de asemenea, orice patologie ocluzală trebuie evaluată şi tratată în

contextul efectelor sale asupra SSG.

Dinţi (smalţ, dentină, pulpă)

Parodonţiu (gingie, os alveolar, ligament parodontal)

OCLUZIE

Articulaţii temporo- mandibulare

Muşchi mobilizatori ai mandibuleiFig. 1.1. Sistemul stomatognat – sistem biologic complex

Termenul de ocluzie provine din limba latină (oclusio, de ocludere – a închide) şi poate fi definit ca suma contacte dento-dentare statice şi dinamice

dintre cele două arcade. Prin urmare interesează atât raporturile ocluzale stabilite în intercuspidarea maximă şi în ocluzia de relaţie centrică, cât şi cele din

timpul mişcărilor mandibulare de protruzie şi laterotruzie.

Cinematica mandibulară este guvernată de câţiva factori principali: – determinantul morfologic:

- dentar (anterior);

- articular (posterior);– determinantul funcţional: sistemul neuromuscular.

Există o interdependenţă morfo-funcţională strânsă între contactele ocluzale şi ţesuturile odontale, parodontale, musculare şi articulare de la nivelul

SSG.

Orice sistem biologic este supus de-a lungul vieţii diferitelor influenţe externe nocive (de exemplu: dizarmonii ocluzale iatrogene, activităţi

parafuncţionale, traumatisme cranio-cervicale etc). Sistemul stomatognat le contracarează prin două mecanisme:

–  adaptarea progresivă, ca reacţie a ţesutului conjunctiv;

–  compensarea, ca răspuns muscular.Sistemul stomatognat se menţine în starea de echilibru atât timp cât numărul,

intensitatea, durata şi frecvenţa influenţelor nu depăşeşte capacitatea de adaptare progresivă şi pe cea de compensare a pacientului. Această

capacitate variază individual, fiind condiţionată genetic, dar şi de către vârstă, starea generală de sănătate etc. Pacientul este asimptomatic

până în momentul în care efectul însumat al factorilor nocivi este prea mare şi/sau scade capacitatea de adaptare progresivă/compensare a

pacientului. În momentul în care echilibrul SSG se destramă, el va fi înlocuit de adaptarea regresivă sau decompensare. Adaptarea

regresivă de la nivelul ţesuturilor osoase se poate observa radiografic, în schimb cea a ţesuturilor moi se manifestă ca durere. Pacientul

devine simptomatic, acuzând dureri dentare, parodontale, musculare, articulare, precum şi diferite tulburări funcţionale (limitarea

amplitudinii mişcărilor mandibulare, zgomote articulare etc). Examinarea SSG va pune în evidenţă semnele disfuncţiei ocluzale (atriţie

patologică, abfracţii, mobilitate dentară exagerată, retracţii gingivale etc) şi/sau ale disfuncţiei temporo-mandibulare - DTM (mialgia

muşchilor masticatori, artralgia temporo-mandibulară, devierea/deflectarea traiectului de deschidere a cavităţii bucale, cracmente, crepitaţii

etc). Prin urmare, medicului dentist îi revin responsabilităţi deosebite faţă de pacienţii săi. El trebuie să menajeze echilibrul care există între

componentele SSG sau să îl restabilească în cazurile în care a fost pierdut.

8
2. TIPURI DE OCLUZIE STATICĂ

Tipurile de ocluzie statică includ:- intercuspidarea maximă (IM);- ocluzia de relaţie centrică (ORC); - ocluzia miocentrică (OMC).

2.1. INTERCUSPIDAREA MAXIMĂ

Intercuspidarea maximă se caracterizează printr-un număr maxim de contacte ocluzale stabile, simultane şi echilibrate (egale şi simetrice).

Intercuspidarea maximă se asociază cu contracţia voluntară maximă a muşchilor ridicători ai mandibulei, fiind considerată o poziţie de forţă. În IM se

încheie majoritatea ciclurilor funcţionale din cursul masticaţiei. De exemplu, deglutiţia se realizează în IM de 600 de ori/24 h. Din acest motiv,

orice contact prematur 1 în IM are efecte deosebit de nocive asupra componentelor SSG.

Stabilitatea foarte bună a mandibulei în IM este dată de prezenţa stopurilor centrice. Stopul centric ia naştere prin contactul unui cuspid de sprijin cu

zona receptoare antagonistă (fosă centrală, fosă marginală, ambrazură ocluzală).

Stopurile centrice pot fi clasificate în două grupuri (Fig. 2.1):

- primul grup: contactul dintre cuspizii vestibulari mandibulari şi zona receptoare maxilară;

- al doilea grup: contactul dintre cuspizii orali maxilari (palatinali) şi zona receptoare mandibulară.

Fig. 2.1. Stopuri centrice din primul grup (săgeată) şi din cel secund (săgeată dublă)

Deosebit de importante pentru stabilitatea mandibulei sunt contactele cuspizilor vestibulari mandibulari cu fosele centrale antagoniste. Este vorba despre

cuspidul centro-vestibular al molarului prim mandibular şi despre

1
Contactul prematur este orice contact nedorit al dinţilor antagonişti care perturbă IM sau ocluzia de relaţie centrică (ORC).

9
cuspidul disto-vestibular al molarului secund mandibular.Contactele ocluzale corecte care stau la baza formării stopurilor

centrice sunt punctiforme (Fig. 2.2) şi p: - tripodice;

- de tip vârf cuspid de sprijin – planşeu fosă antagonistă;- de tip cuspid de sprijin – ambrazură ocluzală.Contactele de tip vârf cuspid de sprijin –

planşeu fosă

antagonistă sunt la fel de stabile ca şi contactele tripodice, dar mai uşor

de echilibrat. Ele sunt cel mai adesea rezultatul şlefuirilor selective 2 sau al modelării unor restaurări protetice.

Numărul punctelor de contact stabilite la un anumit moment dat reprezintă o particularitate a fiecărui individ şi el variază în timp, ca urmare a modificării

morfologiei dinţilor.

Pe lângă stabilizarea mandibulei în poziţia de intercuspidare maximă (PIM), stopurile centrice contribuie la:

fragmentarea şi triturarea alimentelor;menţinerea dimensiunii verticale de ocluzie (DVO);păstrarea unei poziţii stabile a dinţilor pe arcade;transmiterea

solicitărilor ocluzale în axul lung al dinţilor laterali,

şi implicit la asigurarea protecţiei mutuale.

ab
c

Fig. 2.2. Variante de stopuricentrice punctiforme: a.

tripodic; b. vârf cuspid de sprijin– planşeu fosă; c. cuspid de sprijin – ambrazură ocluzală

2
Şlefuirea selectivă este o metodă de terapie ocluzală ireversibilă care se referă la remodelarea minimă a suprafeţelor ocluzale (naturale sau artificiale)
în vederea îmbunătăţirii tiparului contactelor ocluzale. Manopera se realizează cu ajutorul unui instrument rotativ diamantat. Şlefuirea selectivă a dinţilor
naturali se va limita la grosimea stratului de smalţ.

10

Stabilitatea ocluzală se realizează prin contacte multiple, simultane, echilibrate (egale şi simetrice). Foarte importantă este repartizarea simetrică a

contactelor ocluzale pe arcadele dentare.

Raporturile ocluzale normale din IM presupun o poziţionare precisă a arcadei mandibulare faţă de cea maxilară în condiţiile unei alinieri corecte a

dinţilor, în vederea obţinerii unui maxim de stabilitate. Aceste raporturi pot fi definite pe baza unor repere frontale şi a unor repere laterale.

2.1.1. Repere frontaleReperele frontale care definesc o ocluzie funcţională (cu protecţie

mutuală) sunt următoarele:

a
• punctul interincisiv inferior coincide cu cel superior şi cu planul medio-sagital al feţei (Fig. 2.3.a); linia interincisivă nu constituie un reper suficient de

reproductibil pentru analiza ocluzală;

• caninul mandibular este mezializat cu jumătate de dinte faţă de cel maxilar sau, altfel spus, axul longitudinal al caninului maxilar continuă faţa distală a

caninului mandibular;

• marginile incizale mandibulare şi vârful cuspidului caninului mandibular stabilesc contacte ocluzale cu suprafeţele palatinale maxilare; acestea sunt însă

mai puţin intense decât stopurile centrice realizate de către dinţii laterali; de aceea considerăm că marginile incizale mandibulare nu constituie cuspizi de

sprijin şi prin urmare nu contribuie la menţinerea stabilităţii PIM;

11

Fig. 2.3. Repere frontale ale ocluziei funcţionale:a. punctul interincisiv mandibular coincide cu

cel maxilar şi cu planul medio-sagital al feţei; b b. raporturi interincisive clasa I-a (ocluzie

psalidodontă), unde OB = overbite, OJ = overjet

• overbite–ul frontal (supra-acoperirea verticală frontală) are o valoare de 2 – 4 mm; dinţii frontali maxilari acoperă 1/3 - 1⁄2 din înălţimea feţelor

vestibulare mandibulare (Fig. 2.3.b);

• overjet-ul frontal (treapta sagitală frontală) este cuprins între 1 - 2 mm (Fig. 2.3.b).

Deflectarea laterală importantă a mandibulei spre stânga sau spre dreapta faţă de planul medio-sagital al feţei caracterizează situaţiile anormale. Ea

poate fi provocată de către:

anomalii de mărime, poziţie sau număr ale dinţilor frontali (Fig. 2.4);

deflectarea mandibulei în ansamblu (contacte premature în ORC sau în PIM, afecţiuni ale articulaţiei temporo-mandibulare - ATM etc) – Fig. 2.5.
Deflectarea laterală a punctului interincisiv mandibular faţă de cel maxilar va fi caracterizată prin următoarele aspecte:

- direcţie: spre stânga sau spre dreapta pacientului;- amplitudine (în mm);- Este însoţită de deflectarea mentonului faţă de planul medio-sagital

al feţei sau nu?- Raportul caninilor în plan sagital şi transversal este corect şi

simetric sau nu?Precizarea cauzei deflectării laterale a mandibulei se va face pe baza

raţionamentului clinic prezentat în tabelul 2.1.

Fig. 2.4. Pacientă cu o deflectare laterală minimă a punctului interincisiv mandibular spre stânga, provocată de fuziunea lui 4.1 cu un dinte supranumerar;

raportul caninilor în plan sagital şi transversal este corect/simetric.

Fig. 2.5. Pacientă cu o deflectare laterală marea punctului interincisiv mandibular spre

12

dreapta, provocată de un contact prematur stâng în ORC (săgeată); caninii de parte stângă prezintă un overjet mult mai mare decât cei din dreapta.

Tabel 2.1. Diagnostic diferenţial al cauzelor deflectării laterale a punctului interincisiv mandibular faţă de cel maxilar
Cauza deflectării laterale a punctului interincisiv mandibular faţă de cel maxilar Poziţia mentonului faţă de planul medio-sagital al feţei R

Anomalii de mărime, poziţie sau număr ale dinţilor frontali (de exemplu: înghesuiri dentare, migrarea dinţilor vecini unei
corectă c
breşe edentate frontale, dinţi supranumerari etc)

Deflectarea mandibulei în ansamblu (provocată de exemplu de un contact prematur în IM sau ORC, de o hipertrofie
incorectă/deflectată de la planul medio- sagital al feţei in
condiliană unilaterală sau de breşe edentate întinse etc).

Pe baza valorilor overbite-ului şi overjet-ului frontal pot fi definite mai multe clase de relaţii interincisive.

Relaţiile interincisive clasa I-a (ocluzia psalidodontă) se caracterizează printr-un overbite de 2 - 4 mm (dinţii frontali maxilari acoperă 1/3 – 1⁄2 din

suprafeţele vestibulare mandibulare) şi un overjet de 1 – 2 mm (Fig. 2.3.b).

Relaţiile interincisive clasa a II-a (ocluzia adâncă) prezintă un overbite exagerat, de peste 4 mm (dinţii frontali maxilari acoperă mai mult de 1⁄2

Fig. 2.6. Cele două diviziuni ale

relaţiilor interincisive clasa a II- a, caracterizate printr-un overbite exagerat, de peste 4 mm.

din suprafeţele vestibulare mandibulare) – Fig. 2.6. Aceste relaţii interincisive au un potenţial disfuncţional și pot fi rezultatul unor anomalii dento-

maxilare, al migrării dinţilor parodontotici, al pierderii stopurilor centrice prin breşe edentate posterioare lungi etc.

Relaţiile interincisive clasa a II – a pot îmbrăca două forme clinice:

- ocluzia adâncă „în acoperiş" (diviziunea I-a), la care overbite-ul exagerat se asociază cu un overjet exagerat (peste 2 mm) – Fig. 2.6;

- ocluzia adâncă acoperită (diviziunea a II-a), la care overbite-ul 13

exagerat se asociază cu un overjet prea mic (sub 1 mm) – Fig. 2.6 şi Fig. 2.7.

Relaţiile interincisive clasa a II diviziunea I-a apar adeseori prin:

compresiune de maxilar, cu dezvoltarea insuficientă a arcadelor dentare în sens transversal;

prodenţia, adică vestibularizarea frontalilor maxilari;

migrarea „în evantai" a dinţilor parodontotici;

breşe edentate posterioare lungi, care favorizează distalizarea mandibulei.

Potenţialul disfuncţional al relaţiilor interincisive clasa a II-a diviziunea I-a se explică prin valoarea mare a overjet-ului, care favorizează apariţia unor

interferenţe ocluzale posterioare în protruzie şi laterotruzie.

Relaţiile interincisive clasa a II diviziunea a II-a posedă o componentă ereditară puternică şi pot fi produse prin:

oprirea creşterii verticale osoase în regiunile laterale;

retrodenţia, cu palatinizarea tuturor frontalilor maxilari sau numai a incisivilor centrali.

La aceste anomalii dento-maxilare se adaugă migrarea dinţilor parodontotici lipsiţi de contacte ocluzale stabile şi breşele edentate posterioare lungi, care

favorizează scăderea DVO şi distalizarea mandibulei.

Fig. 2.7. Ocluzie adâncă acoperită, în care marginile incizale maxilare traumatizează gingia vestibulară mandibulară.

Potenţialul disfuncţional al relaţiilor interincisive clasa a II-a diviziunea a II-a pleacă de la unghiul de ghidajul anterior 3 foarte mare pe care îl generează
(overbite prea mare, overjet prea mic). Acest ghidaj anterior abrupt poate să nu fie în armonie cu un ghidaj posterior, condilian, mai puţin abrupt

(caracterizat de exemplu printr-o pantă posterioară mai lină a tuberculului

articular). Din acest motiv, pacienţii respectivi au un risc crescut de apariţie a DTM artrogene. Pacienţii cu relaţii interincisive clasa a II-a diviziunea a

3
Unghiul ghidajului anterior este unghiul format de un plan orizontal de referință cu traiectul protruziv parcurs de marginile incizale mandibulare pe
suprafețele palatinale ale frontalilor maxilari, din PIM până în poziția ˶cap la cap".

14

II-a nu prezintă riscul de apariţie a unor interferenţe ocluzale posterioare în protruzie şi laterotruzie, deoarece mandibula coboară brusc și mult pe

parcursul acestor mişcări şi asigură dezocluzia imediată şi completă a dinţilor posteriori.

Relaţiile interincisive clasa a III-a includ ocluzia „cap la cap" (ocluzia labiodontă) şi ocluzia inversă (Fig. 2.8). Se mai descrie şi ocluzia deschisă

(mordex apertus), care din punct de vedere ocluzologic se comportă asemănător cu relaţiile interincisive clasa a III-a.

Ocluzia „cap la cap" se caracterizează printr-un overbite şi un overjet egale cu zero. În schimb, în cazul ocluziei inverse întâlnim un overjet negativ şi

grade variabile de overbite.

La baza relaţiilor interincisive clasa a III-a pot sta:- anomalii dento-maxilare;- pierderea stopurilor centrice stabile, complicată cu mezializarea

mandibulei (prin uzuri dentare exagerate, contacte premature în ORC, breşe edentate posterioare întinse etc).

Ocluzia „cap la cap" şi ocluzia inversă pot lua naştere prin două mecanisme diferite:

- progenia prin macrognaţie (dezvoltarea în exces a mandibulei) – Fig. 2.8 sau

- pseudoprogenia prin:deficit de dezvoltare a maxilarului;modificarea axului dinţilor frontali;mezializarea mandibulei (consecutiv unor uzuri dentare

exagerate, unui contact prematur în ORC sau unor breşe edentate posterioare întinse etc) – Fig. 2.9; aceasta poate conduce la disfuncţia muşchiului

pterigoidian lateral inferior şi pune probleme deosebite la ghidarea mandibulei în relaţie centrică (RC).

Fig. 2.8. Ocluzia inversă frontală provocată prin dezvoltarea în exces a mandibulei
15

Fig. 2.9. Ocluzia „cap la cap" provocată prin uzuri dentare exagerate şi breşe edentate posterioare întinse, complicate cu mezializarea mandibulei.

În caz de ocluzie deschisă, contactele ocluzale frontale lipsesc, între incisivi existând un spaţiu vertical (Fig. 2.10). Se descrie un overbite negativ şi

grade variabile de overjet. Ocluzia deschisă poate fi provocată de tulburări metabolice, deglutiţie infantilă (cu interpunerea limbii între arcade) etc. De

asemenea, osteoartrita bilaterală a ATM poate conduce progresiv la o ocluzie deschisă frontală.
Fig. 2.10. Ocluzie deschisă frontală
Fig. 2.11. Tipuri de raporturi ocluzale la nivelul dinţilor posteriori în plan sagital: a.

ocluzie neutrală, care satisface cheia lui Angle; b. ocluzie distalizată; c. ocluzie mezializată.

Potenţialul disfuncţional al relaţiilor interincisive clasa a III-a şi al ocluziei deschise frontale porneşte de la absenţa unui ghidaj anterior corect în

protruzie. Mişcările mandibulare protruzive sunt ghidate practic de către dinţii posteriori. Tendinţa de protruzie a acestor pacienţi este însă foarte

redusă. În aceste cazuri, contactele dinţilor posteriori în protruzie nu sunt considerate interferenţe.

2.1.2. Repere lateraleDinţii laterali mandibulari sunt

mezializaţi cu 1⁄2 de cuspid faţă de omologii lor maxilari.

Axul cuspidului mezio-vestibular al molarului prim maxilar se proiectează pe aceeaşi linie cu şanţul de descărcare dintre cuspidul mezio-vestibular şi cel

centro- vestibular al molarului prim mandibular (cheia lui Angle) – Fig. 2.11.a. Satisfacerea acestui reper permite încadrarea pacientului în ocluzia

funcţională (ocluzie neutrală

16

laterală asociată cu o ocluzie psalidodontă frontală – Fig. 2.12) sau în malocluzia clasa I-a Angle (ocluzie neutrală laterală asociate cu anomalii de

poziţie ale dinţilor frontali) – Fig. 2.13.a; diagnosticul diferenţial dintre cele două se face pe baza raporturilor dinţilor frontali.

Malocluzia clasa a II - a Angle se caracterizează prin distalizarea mandibulei (Fig. 2.11.b şi Fig. 2.13.b), în timp ce clasa a III-a se asociază cu

mezializarea mandibulei (Fig. 2.11.c şi Fig. 2.13.c).

Fig. 2.12. Ocluzie funcţională: relaţii interincisive clasa I-a (ocluzie psalidodontă), asociate cu ocluzie neutrală în zona laterală (care satisface

cheia lui Angle).

ab

cFig. 2.13. Clasificarea malocluziilor după Angle: a. clasa I-a Angle; b. clasa a II-a Angle; c.

clasa a III-a Angle.

Cuspizii vestibulari maxilari îi circumscriu pe cei mandibulari, dând naştere unui overbite şi unui overjet lateral (Fig. 2.14.a). Situaţiile patologice cele

mai frecvente includ: raporturi laterale „cap la cap” (vârf cuspid pe vârf cuspid) şi ocluzie inversă laterală (arcada mandibulară circumscrie arcada

maxilară) – Fig. 2.14.b şi Fig. 2.14.c.

abc

Fig.2.14. Raporturi ocluzale ale dinţilor posteriori în plan transversal: a.supra-acoperire verticală laterală; b. vârf cuspid pe vârf cuspid (raporturi laterale

„cap la cap”); c. ocluzie inversă laterală.

17
2.1.3. Raportul intercuspidării maxime cu ocluzia de relaţie centrică

Fig. 2.15. Triunghiul lui Mario Spirgi.

Coincidenţa dintre IM şi ORC reprezintă o situaţie relativ rar întâlnită la pacienţii cu dinţi naturali (10 - 15% din cazuri) şi se defineşte prin termenul de

point centric. Se consideră că point centric-ul asigură o stabilitate maximă a mandibulei, atât la nivel ocluzal, cât şi la nivel articular (stabilitate

ortopedică).

Neconcordanţa dintre IM şi ORC caracterizează restul de 85- 90%

dintre pacienţii dentaţi şi este denumită long centric.

Alunecarea anterioară sau antero-superioară a mandibulei din ORC în IM (slide in centric sau alunecare în centric) pe o distanţă de maximum 2 mm,

înscrisă în plan medio-sagital, este bine tolerată de către SSG şi apare frecvent la populaţia dentată asimptomatică.

S-a observat că alunecările antero-laterale ale mandibulei se asociază mai frecvent cu disfuncţia SSG decât alunecările anterioare înscrise în plan medio-

sagital. O alunecare în centric anterioară de peste 2 mm este observată şi ea mai des la pacienţii disfuncţionali. Direcţia antero-laterală şi amplitudinea

exagerată a alunecării în centric pot fi determinate de un contact prematur în ORC; pentru detalii privind corelaţia dintre localizarea acestor contacte

premature şi caracteristicile alunecării în centric se va consulta lucrarea 6 (pagina 91) din îndreptarul de lucrări practice.
Ramfjord consideră că există o libertate a mandibulei şi în sens transversal, de circa 1 mm, situaţie denumită wide centric. Combinarea la acelaşi subiect a

long centric-ului cu wide centric-ul realizează situaţia de freedom in centric (Fig. 2.15). Mario Spirgi a reprezentat toleranţa centrică a ocluziei

funcţionale printr-un triunghi având baza de circa 2 mm, orientată posterior şi înălţimea de maximum 1,75 - 2 mm (Fig. 2.15).

2.2. OCLUZIA DE RELAŢIE CENTRICĂ

Ocluzia de relaţie centrică este reprezentată de contactele ocluzale care iau naştere între dinții posteriori antagoniști atunci când mandibula se găseşte în

poziţia de RC (poziţie antero-superioară stabilă a ansamblurilor

18

condil-disc pe panta posterioară a tuberculului articular, cu condilul în contact cu zona intermediară, subțire și avasculară a discului).

Contactele ocluzale din ORC nu sunt la fel de stabile ca şi cele din IM, deoarece ele se realizează între pante cuspidiene antagoniste. Contactele din

ORC se produc în principal la nivelul dinţilor posteriori şi trebuie să fie multiple, simultane şi echilibrate (egale şi simetrice).

Pentru a examina contactele ocluzale din ORC se parcurg următoarele etape:

1. deprogramarea neuro-musculară;

2. ghidarea mandibulei în RC;

3. pacientul „ridică” mandibula pe dinții posteriori până la primul contact ocluzal şi indică partea pe care îl percepe;

4. se introduce hârtie de articulaţie între arcadele dentare cu ajutorul pensei Miller, pentru a evalua localizarea exactă a contactelor ocluzale din ORC şi

intensitatea lor;

5. se repetă etapele 1 – 3 de mai sus;

6. pacientul este invitat să strângă dinţii, mandibula alunecând din ORC în IM (în caz de long centric); se inspectează o eventuală alunecare în centric

(amplitudine, direcţie) – Fig. 2.16; pentru detalii privind corelaţia dintre caracteristicile alunecării în centric şi localizarea contactelor

premature din ORC şi se va consulta lucrarea 6 (pagina 91) din îndreptarul de lucrări practice;

7. se evaluează urmele lăsate de hârtia de articulaţie; în mod normal, contactele din ORC sunt multiple, simultane şi echilibrate (egale şi simetrice) la

nivelul tuturor dinţilor posteriori. ab

Fig. 2.16. Un contact prematur din ORC, realizat între versantele interne ale cuspizilor

vestibulari ai lui 27 şi versantele externe ale cuspizilor vestibulari ai lui 37 (a) va determina o alunecare în centric antero-laterală spre dreapta (de parte
controlaterală contactului prematur), cu o amplitudine de aproximativ 2 mm (b).

2.3. OCLUZIA MIOCENTRICĂ

Nu toţi autorii sunt de acord că RC este poziția cea mai potrivită ca 19

punct de plecare reproductibil pentru restaurările protetice de amploare, atunci când IM este instabilă sau nu mai există. Aceşti autori au formulat

concepţia funcţionalistă, care atribuie factorului funcţional (neuro- muscular) rolul principal în poziţionarea mandibulei în raport cu maxilarul.

Fondatorul acestei orientări funcţionaliste a fost Jankelson, care a introdus „medicina dentară neuro-musculară” şi termenul de ocluzie miocentrică

(OMC).

Susţinătorii concepţiei funcţionaliste consideră că RC optimă, reproductibilă, se găseşte rareori la pacienţii care necesită o restaurare protetică de

amploare. În majoritatea cazurilor ar fi vorba de o RC adaptată, în care condilul vine în raport cu ţesuturile retrodiscale adaptate prin fibrozare sau cu

marginea posterioară a discului. La alţi pacienţi, ghidarea mandibulei în RC este dificilă sau dureroasă.

De ce nu ar exista o poziţie mandibulară reproductibilă care să se bazeze pe o postură, o funcţie şi un echilibru optime ale muşchilor masticatori?

Poziţia de postură a mandibulei este condiţionată de echilibrul dintre tonusul muşchilor ridicători şi tonusul muşchilor coborâtori ai mandibulei (pentru

detalii a se vedea subcapitolul 5.1). Această poziţie de postură este însă reproductibilă? Din păcate, nu. Dar oare poate deveni reproductibilă poziţia de

postură?

În 1972, Jankelson şi Swain au pus la punct prima variantă de miomonitor, care a ajuns astăzi la a cincea variantă J5 (Myotronics). După utilizarea

miomonitorului se obţine temporar o poziţie de postură stabilă şi reproductibilă; dacă pacientul ridică mandibula din această poziţie de postură

pe o distanţă de 2 – 3 mm, el ajunge în OMC (Fig 2.17.c și Fig. 2.17.d).

Miomonitorul determină stimularea nervoasă electrică transcutanată (transcutaneous electrical nerve stimulation TENS) a ramurilor motorii ale nervului

trigemen şi ale nervului facial prin electrozi plasaţi preauricular, la nivelul incizurii sigmoide (Fig. 2.17.a şi Fig. 2.17.b). Fiecare impuls electric are durata

de o jumătate de secundă. Impulsurile sunt separate între ele de 1,5 secunde. Intensitatea impulsurilor electrice este reglată pentru fiecare pacient, în timp

ce acesta stă cu capul şi cu spatele drept şi cu dinţii în inocluzie. Această intensitate este corectă în momentul în care pe fața pacientei devine vizibilă o

contracţie ritmică a muşchilor ridicători.

Stimularea nervoasă electrică transcutanată (realizată timp de 30 – 40 minute) determină contracţii ritmice şi sincrone ale muşchilor masticatori şi ale

muşchilor mimicii, care sunt inervaţi de către trigemen sau facial. Aceste contracţii ritmice sunt urmate de oboseala şi relaxare muşchilor şi de

20
obţinerea unei poziţii de postură a mandibulei care este temporar stabilă şi reproductibilă.

Pacienta ridică mandibula din această poziţie de postură stabilă şi reproductibilă, pe o distanţă de 2 – 3 mm, prin contracţie musculară izotonică, de-a

lungul traiectoriei miocentrice (de echilibru muscular). Se obţine astfel OMC (Fig. 2.17.c și Fig. 2.17.d), care este condiţionată neuromuscular şi care nu

mai necesită adaptarea musculaturii, întrucât se bazează tocmai pe funcţionalitatea optimă a acesteia.

Înregistrarea ocluziei miocentrice se face cu ceară de ocluzie (de exemplu Beauty Pink Wax sau Aluwax). O altă variantă este utilizarea miomonitorului

pentru a „pulsa” dinţii într-un material de înregistrare a ocluziei cu priză lentă Myoprint.

ab

cdFig. 2.17. Impulsurile electrice ale miomonitorului sunt transmise între cei 2 electrozi activi plasaţi preauricular (a) şi un electrod indiferent plasat

occipital (b); ridicarea mandibulei din

poziţia de postură stabilă şi reproductibilă (3), pe o distanţă de 2 – 3 mm, până în OMC (4) conduce mandibula într-o poziţie aflată antero-inferior faţă de

IM (c și d);

4
unde (1) este IM, (2) ORC, iar (c) şi (d) reprezintă diagrama lui Posselt în plan sagital .

4 Diagrama lui Posselt în plan sagital reprezintă înregistrarea grafică a traiectoriilor parcurse de punctul interincisiv mandibular față de dinții maxilari
în timpul mișcărilor limită ale mandibulei în plan sagital.

21
Din păcate OMC pune o serie de probleme:

- pe parcursul unei zile apar variaţii mari în tonusul muscular şi implicit în poziţia de postură, care pot compromite stabilitatea OMC;

- OMC se produce anterior şi inferior faţă de IM (Fig. 2.17.d); în OMC ansamblul condil – disc este coborât mult pe panta posterioară a tuberculului

articular; se observă contacte ocluzale mai intense pe dinţii frontali şi inocluzie la nivelul dinţilor laterali.

Din acest motiv nu recomandăm OMC pentru restaurările protetice de amploare, atunci când IM este instabilă sau nu mai există. Preferăm să ne bazăm

în continuare pe RC (optimă sau adaptată). Din punctul nostru de vedere o RC, chiar şi adaptată, este mai reproductibilă decât poziţia de postură.

În schimb, recomandăm utilizarea OMC în cazul dislocărilor anterioare reductibile ale discului articular rezistente la tratament (pentru detalii a se vedea

subcapitolul 9.4). Persistenţa durerii articulare recomandă realizarea unor restaurări protetice într-o poziţie mai anterioară a condilului, în care raportul

condil – disc este normal. Se va evita astfel contactul condilului mandibular cu ţesuturile retrodiscale inervate şi se va elimina durerea articulară

(artralgia).

În practică, se mai recomandă utilizarea aparatului BNS – 40 Home Unit (Myotronics) pentru relaxarea muşchilor masticatori şi a celor cervicali.

Consecutiv se îmbunătăţește circulaţia sanguină la nivelul țesutului muscular. Aceasta este urmată de dispariţia mialgiei şi de revenirea la normal a

amplitudinii mişcării de deschidere a cavităţii bucale. Aparatul BNS – 40 Home Unit este un miomonitor mai ieftin, pe care pacientul îl poate utiliza

acasă. Cei 2 electrozi suplimentari pentru stimularea şi relaxarea muşchilor cervicali elimină durerea referită în teritoriul trigemenului (pentru detalii a se
vedea subcapitolul 9.3), îmbunătăţesc postura capului, poziţia de postură a mandibulei şi implicit contactele ocluzale.