Fisa de observatie

1. DATE CIVILE
- Nume:
- Prenume:
- Profesia:
- Domiciliul:
- Varsta:
- Conditii de viata:

2. ANAMNEZA
- Motivul prezentarii: control de rutina
- Antecedente heredo-colaterale: HTA (mama)
- Antecedente personale generale:

-Fiziologice: -

-Patologice: polipectomie nazala (5 ani)

- Pacientul nu se cunoaste ca fiind alergic.

- Antecedente personale locale:

- Istoricul afectiunii prezente: leziuni carioase simple si

secundare

- Primele leziuni odontale in copilarie: aproximativ in

jurul varstei de 7 ani

- Tratamente realizate in antecedent: extractii dentare,

obturatii, tratamente endodontice, restaurari protetice
partiale fixe
 - Parafunctii, obiceiuri vicioase: respirator oral, fumator;

-atitudini posturale: lipsa de verticalitate a

coloanei vertebrale

3. EXAMEN OBIECTIV

- Examen clinic general:

- Dezvoltare generala: normosom (normotrof) – varsta biologica

coincide cu cea cronologica

- Sistem nervos: echilibrat emotional, orientat temporo-spatial,

cooperant

- Tipul constitutional: mezomorf (fata si craniul sunt rotunde, statura

echilibrata, tip musculos)

- Starea generala a pacientului: buna

-Examen clinic al extremitatii cefalice:

- Expresia fetei: nu prezinta ticuri sau grimase

- Tegumentele faciale: integre, culoare normala, hidratare

corespunzatoare

- Santurile faciale: - nazo-geniene: normal exprimate

- nazo-labiale: sterse

- labio-mentonier: sters

- Norma frontala:

- Simetria fetei este pastrata

- Forma fetei: ovala

- Proportia etajelor figurii: - Superior ( Tr.-N.): 5,5 cm

 - Mijlociu ( N.-Sn.): 6,5 cm

- Inferior (Sn.-Gn.): 7,5 cm

- Norma laterala: profil usor convex, buza inferioara circumscrie buza

superioara

- Sistem ganglionar: ganglionii occipitali, retroauriculari,

preauriculari, submandibulari, submentonieri, laterocervicali,
supraclaviculari sunt nepalpabili si nedurerosi

- Puncte de emergenta: supraorbitale, suborbitale, mentoniere –

nedureroase la palpare

- Puncte sinusale: maxilare, etmoidale anterioare, frontale-

nedureroase la palpare

- Examenul ATM: - amplitudinea deschiderii gurii – 5,5 cm

- excursia condiliana: salt articular la inchidere

- excursia mentonului: traseu in baioneta,

sacadata, cu devierea liniei mediane spre dreapta la
inchidere, fara zgomote articulare

4. EXAMENUL ENDOBUCAL

- Examenul oncologic preventiv:

- Vestibul bucal: aspect normal, culoare roz-intens, fara prezenta

unor formatiuni patologice, dispozitia si insertia frenurilor si a
bridelor este normala

- Bolta palatina: adanca, fibromucoasa are arpect normal, rugile

palatine sunt prezente, nu prezinta torus palatin

- Planseul bucal: culoare roz-intens, mobil, vascularizat, fara

formatiuni patologice
 - Mucoasa labiala: consistenta moale, culoare roz-pal, nu prezinta
leziuni patologice

- Mucoasa jugala: papilele orificiilor canalelor lui Stenon sunt

nemodificate, linia alba jugala este prezenta in partea dreapta

- Limba: marime si mobilitate normale, prezenta depozitelor saburale

in 1/3 posterioara, nu prezinta fisuri

Examenul odontal:

- 1.7: carie ocluzala

- 1.6: obturatie ocluzala, carie secundara
- 1.5: obturatie mezio-ocluzala, carie secundara
- 1.4: carie ocluzala
- 1.3: -
- 1.2: obturatie meziala, carie distala
- 1.1: obturatie distala
- 2.1: -
- 2.2: carie distala
- 2.3: -
- 2.4: obturatie ocluzala
- 2.5: proteza partiala fixa unidentara
- 2.6: obturatie ocluzala, carie secundara
- 2.7: X
- 2.8: -
- 3.8: obturatie ocluzala
- 3.7: X
- 3.6: X
- 3.5: tratament edodontic
- 3.4: -
- 3.3: -
- 3.2:-
- 3.1: carie meziala
- 4.1: carie meziala
 - 4.2: -
- 4.3: -
- 4.4: -
- 4.5: dinte stalp
- 4.6: X (intermediar)
- 4.7: X (intermediar)
- 4.8: dinte stalp
- Malpozitii dentare: 3.1 – vestibularizat
4.1- lingualizat
4.2 – distorotat

- Edentatii:

Maxilar: cls. a III-a Kennedy

Mandibula: cls. a III-a Kennedy

- Examen parodontal:
-Inflamatii: -
- Retractii gingivale: 3.1, 3.3, 4.3

- Examenul arcadelor dentare:

- Forma arcadei maxilare: parabola

- Forma arcadei mandibulare: parabola

- Bolta palatina: adanca, culoare roz pal, fara leziuni patologice

- Bride: prezanta a cate 2 bride pe fiecare hemiarcada

- Fren superior: instertie medie

- Fren inferior: insertie medie

- Examenul ocluziei:

Rapoarte de ocluzie in examen static:

 -Sagital: - la nivel molar: stanga: 3.6- lipsa
dreapta: 4.6-lipsa
-la nivel canin: stanga: cls. I
dreapta: cls I

-la nivel frontal: O.J.= 1 mm

-Vertical: -la nivel molar: stanga: 3.6, 3.7- lipsa, 2.5, 2.6: egresati

Dreapta: normooculzie

-la nivel canin: stanga-normoocluzie

dreapta-normoocluzie

-la nivel frontal: O.B.=2 mm

- Transversal: -la nivel molar: stanga: 3.6, 3.7-lipsa

normoocluzie (arcada superioara

circumscrie arcada inferioara cu un cuspid spre vestibular, iar arcada inferioara
circumscrie arcada superioara cu un cuspid spre oral)

dreapta: normoocluzie (arcada

superioara circumscrie arcada inferioara cu un cuspid spre vestibular, iar arcada
inferioara circumscrie arcada superioara cu un cuspid spre oral)

-la nivel canin: stanga: normoocluzie

dreapta : normoocluzie
-la nivel frontal: linia interincisiva inferioara coincide cu
linia interincisiva superioara

Rapoarte de ocluzie in examen dinamic:

- Protruzie: 1.1-4.1 (ghidaj ineficient – interferenta)

 - Laterotruzie: dreapta- ghidaj de grup: 1.3-4.3, 4.5, 1.4-4.4, 4.5
Stanga- ghidaj canin

-Examenul muscular: normoton, normokinetic

-Examenul functiilor:

- Masticatie: bilateral

- Deglutitie: neafectata, de tip adult

- Fizionomie: neafectata

- Igiena orala: buna

5. DIAGNOSTIC

-Diagnosticul de urgenta: Pacientul nu prezinta urgente stomatologice

-Diagnosticul afectiunilor mucoasei orale: Nu prezinta leziuni patologice

-Diagnosticul odontal: multiple leziuni carioase, obturatii cu leziuni carioase

secundare, 2 restaurari protetice fixe, 2 tratamente endodontice

- Diagnosticul de edentatie: maxilar: cls. a III-a Kennedy

mandibula: cls. a III-a Kennedy

- Diagnosticul ocluzal:

Rapoarte de ocluzie in examen static:

-Sagital: - la nivel molar: stanga: 3.6- lipsa

dreapta: 4.6-lipsa
-la nivel canin: stanga: cls. I
dreapta: cls I

-la nivel frontal: O.J.= 1 mm

-Vertical: -la nivel molar: stanga: 3.6, 3.7- lipsa, 2.5, 2.6: egresati
 Dreapta-normoocluzie

-la nivel canin: stanga-normoocluzie

dreapta-normoocluzie

-la nivel frontal: O.B.=2 mm

- Transversal: -la nivel molar: stanga: 3.6, 3.7-lipsa

normoocluzie (arcada superioara

circumscrie arcada inferioara cu un cuspid spre vestibular, iar arcada inferioara
circumscrie arcada superioara cu un cuspid spre oral)

dreapta : : normoocluzie (arcada

superioara circumscrie arcada inferioara cu un cuspid spre vestibular, iar arcada
inferioara circumscrie arcada superioara cu un cuspid spre oral)

-la nivel canin: stanga: normoocluzie

dreapta : normoocluzie
-la nivel frontal: linia interincisiva inferioara coincide cu
linia interincisiva superioara

-Diagnosticul ATM: - amplitudinea deschiderii gurii – 5,5 cm

- excursia condiliana: salt articular la inchidere

- excursia mentonului: traseu in baioneta, sacadata, cu

devierea liniei mediane spre dreapta la inchidere, fara zgomote
articulare

-Diagnosticul parodontal: -Inflamatii: -

- Retractii gingivale: 3.1, 3.3, 4.3

6. TRATAMENT

Avand in vedere varsta si sexul pacientului, preocuparile profesionale si sociale

ale acestuia, consider ca solutiile de tratrament propuse trebuie sa indeplineasca,
in primul rand, criteriile de natura estetica, functional si cu rezistenta in timp, care
impun un sacrificiu minim de substanta dentara:

- Tratament de urgenta: -
- Tratament odontal: Tratarea leziunilor carioase
- Tratamentul edentatiei: Maxilar: tratament implantar
Mandibula: tratament implatar sau protetic
- Tratament parodontal: Igiena bucala efectuata corespunzator de catre
pacient, igienizare profesioanala periodica, tratament ortodontic
- Tratament ocluzal: Tratament ortodontic
- Tratament preventiv: Igienizare profesionala periodica