FIŞA DE EXAMINARE CLINICĂ

 Anamneza
 Examinarea exobucală
 Examenul endobucal
 Examinările paraclinice
 Formularea diagnosticului
 Planul de tratament
 Prognosticul
 Dispensarizarea pacientului
 ANAMNEZA

 Este definită ca fiind o conversaţie ce permite

pacientului să conumice medicului simptomele,
senzatiile şi temerile ca acesta să aibă o perspectivă
asupra bolii pacientului şi a atitudinii acestuia faţă
de ea.
 În general anamneza este o evaluare a pacientului
inainte de orice tratament.
 Care sunt etapele anamnezei?

 Date personale de identificare

 Motivul prezentării
 Istoricul afecţiunii
 Antecedente personale medicale
 Antecedente personale stomatologice
 Antecedente heredocolaterale medicale
 Antecedente heredocolaterale stomatologice
 Obiceiuri vicioase orale
 Starea afectiv emoţională a pacientului
 Starea generală de sănătate a pacientului
Care sunt obiectivele anamnezei?

 Stabilirea unui diagnostic

 Stabilirea problemelor medicale care pot
modifica starea de sănătate orală sau abilitatea
pacientului de a suporta tratamentele
 Descoperirea afecţiunilor cronice
 Prevenirea urgenţelor medicale asociate cu
tratamentul stomatologic
 Stabilirea unui raport medic – pacient
Date personale de identificare

 Numarul de înregistrare al fişei

 Data examinării
 Numele şi prenumele
 Vârsta
 Sexul
 Educatia
 Adresa
 Ocupatia
 Religia
MOTIVUL PREZENTĂRII

 Reprezintă motivul pentru care pacientul solicită

asistenţă medicală, descris în cuvintele pacientului.
 Se stabileşte prin chestionarea pacientului asupra
motivului pentru care solicită tratament.
 În fişă motivul prezentării este consemnat utilizând
pe cât posibil cuvintele pacientului fară a fi utilizaţi
termeni de specialitate.
 Problemele descrise de pacient sunt înregistrate în
ordine cronologică şi în funcţie de severitate.
 Motivul prezentării ajută la stabilirea diagnosticului
şi a planului de tratament, acesta având prioritate.
 ISTORICUL AFECŢIUNII
 Descrierea cronologică a simptomelor ce trebuie să
includă informaţii despre durată, localizare, caracter
şi tratamentele anterioare.
 Practicianul trebuie să obţină informaţii despre
afecţiune utilizând un set de întrebări despre
simptome
 Întrebările pot fi:
 Când a aparut pentru prima oară problema?
 Aveţi anumite probleme şi simptome asociate?
 Ce vă agravează sau ce vă înbunătăţeşte situaţia?
 Aţi consultat un alt specialist?
 Ce aţi făcut pentru a vă rezolva problema?
ANTECEDENTE PERSONALE MEDICALE

 Trebuie să includă informaţii despre bolile

pacientului, tratamentele efectuate şi
eventualele internări precum şi o evaluare a
sănăţii generale a pacientului bazată pe
informaţiile furnizate de acesta
 Toate bolile prezentate de pacient trebuiesc
înregistrate în ordine cronologică
 Pacientul trebuie evaluat pentru: afecţiuni
cardiovasculare, respiratorii, gastrointestinale,
endocrine, hematologice, neurologice,
psihologice, articulare şi alergii
ANTECEDENTE PERSONALE
STOMATOLOGICE
 Ne informează de atitudinea pacientului faţă de
tratamentele dentare.
 Ne oferă informaţii generale despre modul în
care pacientul este conştient de întreţinerea
sănătăţii orale.
 Ne dă informaţii dacă în cadrul tratamentelor
anterioare a avut experienţe neplăcute, utile
pentru a putea aplica diverse tehnici de
management comportamental.
 Informaţiile importante despre tratamentele
anterioare pot fi de ajutor pentru situaţia
prezentă
 Care sunt elementele ce trebuiesc incluse in
antecedentele stomatologice?
 Consultaţiile dentare anterioare incluzând
frecvenţă, motivul, tratamentele anterioare şi
complicaţiile
 Modalităţile de igienizare orală
 Ale simptome şi semne orale inclusiv durere sau
sensibilitate dentară, sângerare sau durere
gingivală, mobilitate dentară, abcese
 Traumatisme dentare sau maxilofaciale
ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE MEDICALE

 Antecedentele heredocolaterale oferă adesea

informaţii despre boli cu caracter genetic sau cu
transmitere ereditară:
 tulburări de coagulare
 afecţiuni aterosclerotice cardiace
 afecţiuni psihice
 diabet zaharat
ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE
STOMATOLOGICE

 Sunt importante pentru că există o serie de

afecţiuni care au transmitere ereditară:
 Parodontopatiile
 Afecţiunile ortodontice – prognatismul
mandibular
 Incidenţa proceselor carioase
 Malformaţii congenitale
OBICEIURI VICIOASE ORALE
 Parapraxii
 Sugerea degetului – poate avea ca rezultat afectarea
întregului apratului dento-facial. Hiperactivitatea
muşchiului mentonier, proalveolodenţie, tendinţă la
ocluzie încrucişată.
 Onicofagie – modificările ce pot apare sunt
următoarele: retroinclinarea incisivilor superiori,
abrazia marginii incisivilor inferiori.
 Ţinerea de diverse obiecte între dinţi
 Aspiraţia părţilor moi ale feţei
 Muşcarea buzei
 Respiraţia orală – îngustarea arcadei superioare, boltă
ogivală, ocluzie încrucişată laterală, posibil
incontinenţă labială
 Malpraxii
 Masticaţie unilaterală
 Parafuncţii
 Bruxism
 Ticuri mandibulare
 Ricuri linguale
 Malfuncţii
 Deglutiţie infantilă – pacientul poate prezenta ocluzie
deschisă, gingivită, incontinenţă labială
 Hipertonia limbii
 Hipertonia buzei inferioare
 Alte obiceiuri vicioase
 Fumat
 Consumul de alcool
 Atitudini posturale vicioase
 Dormitul cu capul în poziţii extreme
 Hiperextensie – retropulsia şi coborârea mandibulei
 Hiperflexie – realizează în timp propulsia mandibulei
 Sprijinit în pumn – de obicei unilateral, declanşează
treptat asimetrii faciale
 Poziţia incorectă la lecţii la şcoală
STAREA AFECTIV EMOŢIONALĂ -
COMPORTAMENT

 Receptiv cooperant
 Receptiv necooperant
 Indiferent
 Ostil
 Sceptic
STAREA DE SĂNĂTATE GENERALĂ

 Tensiunea arterială este importatntă pentru

determinarea severităţii hiper şi hipotensiunii.
Valorile normale sunt de 120/80.
 Rata respiratorie – 16 – 20 resp/min
 Temperatura 36.5 - 37
EXAMINAREA EXOBUCALĂ
 Care sunt tehnicile de examinare fizică a
pacientului? Cum sunt utilizate acestea în
medicina dentară?
 Inspecţia – se bazeaza pe evaluarea vizuală a
pacientului
 Palparea - atingerea şi aprecierea senzitivă
(consistenta şi forma formaţiunilor oro-faciale)
 Percuţia – implică diferenţe de transmitere a sunetului
de structuri (aplicabilitate limitată la nivelul
structurilor capului şi gâtului)
 Auscultarea – tehnica de ascultare a diferenţelor de
transmitere a sunetului realizată deobicei cu
stetoscopul – în medicina dentară articulaţia
temporomandibulară şi determinarea tensiunii
arteriale
 Examenul general
 Conturul geometric facial
 Simetria facială
 Profilul facial
 Proporţionalitatea etajelor feţei
 Inspecţia buzelor
 Aspectul tegumentelor faciale
 Evaluarea şanţurilor periorale şi nazogeniene
 Examenul fantelor palpebrale, al pavilioanelor urechilor şi
pupilelor
 Palparea reliefurilor osoase
 Palparea grupelor limfatice ganglionare
 Palparea punctelor de emergenţă nervoasă şi sinusale
 Aprecierea sensibilităţii generale a feţei
 Palparea musculaturii
 Examinarea ATM
 Examen funcţional
Examenul genaral
 Dezvoltarea generală (somatică)
 normotrof sau normosom (dezvoltarea generală
corespunde vârstei)
 hipotrof sau hiposom (pacientul este mai mic decât vârsta
cronologică)
 hipertrof sau hipersom (pacientul este mai mare decât
vârsta cronologică)
 Tip constituţional
 ectomorf sau longilin (înalt, suplu, creştere predominant
antero-post., anomalii dento-maxilare în plan sagital)
 endomorf sau digestiv (scund, dezvoltare în plan
transversal)
 mezomorf sau atletic (crestere echilibrată, transversală şi
sagitală)
 Sistem nervos
 tare, slab echilibrat sau neechilibrat
Conturul geometric facial
 Se apreciază de la zona orbitară în jos , din
normă frontală.
 Ovală
 Pătrată
 Triunghiulară
 Rotundă – incidenţă crescută la copii
 Pentagon/trapez:
 Pentagon drept – diametrele bizigomatic şi bigoniac
relativ egale
 Pentagon cu baza în sus – predomină diametrul
bizigomatic
 Pentagon cu baza în jos – predomonă diametrul bigoniac
Simetria facială

 Din normă frontală

 Se utilizează planul median care trece prin
nasion – subnazale
 Pacientul este aşezat astfel: coloana vertebrală
verticală perpendiculară pe sol şi scaunul dentar,
orizontalele de la Frankfurt paralele cu solul şi
linia mediană perpendiculară pa sol.
 Trei posibilităţi de asimetrie
N

Sn

Pg/Gn
 Decalajul transversal şi vertical

N
Zy
Zy

Sn

Go Go

Pg/Gn
Profilul facial
 Din normă laterală
 Se trasează:
 Orizontala de la Frankfurt
 Orbitale – tragion
 Planul orbito-frontal al lui Simon – perpendiculara în
punctul orbitale pe orizontala de la Frankfurt
 Planul nazo-frontal Dreyfuss – perpendiculara din
nasion pe orizonatale de la Frankfurt
 Câmpul de profil facial – delimitat de planul Dreyfuss şi
al lui Simon. Elementele morfologice cuprise sunt:
 Buzele
 Şanţul labio-mentonier
 Mentonul cu punctul pogonion
 Planul orbito-frontal al lui Simon
 Gnathion (Gn) – normal se află pe acest plan
 Caninul superior se proiectează pe acest plan
 Planul nazo-frontal Dreyfuss
 Subnazale – normal se află pe acest plan
 Profil convex
 Proalveolodenţie
 Prodenţie
 Procheilie
 Profil concav
 Retroalveolodenţie
 Retrodenţie
 retrocheilie
 Proporţionalitatea etajelor feţei
Tr
 Din normă frontală
 Se poate realiza şi din normă laterală
Oph
 Delimitarea etajelor feţei:
 Superior trichion – nasion N

 Mijlociu nasion/ophrion – subnazale

 Inferior subnazale – gnathion
Sn
 Proporţionalitatea normală a etajelor
Tr – N = N – Sn + (0,5 – 1 cm) = Oph – Sn
= Sn - Gn Gn
Inspecţia buzelor
 Se apreciază fanta labială, aspectul buzelor,
vizibilitatea dinţilor în poziţia de repaus.
 Grosimea buzelor
 Groase
 Mijlocii
 Subţiri
 Treapta labială – normal buza superioară o
depăşeşte uşor (2 mm) anterior pe cea inferioară şi
este mai groasă.
 Tonicitatea buzelor - introducerea a două degete la
comisuri, iar pacientul execută o mişcare de
apropiere a acestora. După intensitatea forţei se
poate face aprecierea de normo-, hipo- sau
hipertonie a buzelor.
Aspectul tegumentelor faciale

 Se urmăreşte:
 Aspectul – scoriaţii, răni, zone eritematoase
 Culoare – pacienţii cu anemie prezintă o paliditate
accentuată, pacienţii cu icter prezintă o coloraţie a
tegumentelor gălbuie
 Textură
 Semne - cicatrici
 Pigmentări
 Edeme
Evaluarea şanţurilor periorale şi
nazogeniene

 Se apreciază reprezentarea acestora

 În conformitate cu vârsta
 Accentuate
 Şterse
Examenul ochilor, al pavilioanelor
urechilor şi nasului
 Examenul ochilor
 Sprâncenele
 Simetrice, coliniare
 Egal distribuite faţă de linia mediană
 Fantele parpebrale se urmareşte:
 Poziţionare
 Drepte
 Mongoloide
 Antimongoloide
 Egalitate stânga – dreapta
 Pupilele
 De mărime egală (până la 1 mm diferenţă - normal)
 Forma - rotundă
 Reacţia la lumină şi capacitatea acestora de acomodare
 Examenul pavilioanelor urechii – se inspectează:
 Paralelism
 Poziţie
 Aspectul şi tegumentele
 Normal:
 Lobii urechilor – sunt simetrici, paraleli
 Inserţia superioară a pavilioanelor este paralelă cu
linia ce uneşte cantusurile ochilor
 Tegumentele de aceiaşi culoare
 Fără leziuni la inspecţie
 Examenul nasului – se examinează:
 Plasarea şi simetria
 Tonusul narinelor
 Lăţimea nasului măsurată la nivelul alae nasi
 Mărimea – înălţimea ar trebui să fie 1/3 din înălţimea
feţei
 Patologic:
 Deviaţia de sept – respiraţie orală
 Nas sub formă se şea – sifilis congenital
Palparea reliefurilor osoase

 Se face efectuează comparativ stânga dreapta

 Se apreciează continuitatea reliefurilor osoase
 Prezenţa/absenţa durerii
 Prezenţa/absenţa unor procese tumorale
 Prezenţa/absenţa fluctuenţei unui abces
Palparea grupelor limfatice
ganglionare
 Se apreciază
 Localizarea
 Numărul nodulilor
 Sensibilitatea – spontană sau provocată
 Consistenţă – dură, moale, renitentă
 Mărimea - se apreciază bidimensional
 Mobilitatea
 Se palpează următoarele grupuri ganglionare
 Submandibulari
 Submentonieri
 Laterocervicali
 Occipitali
 Preauriculari.
 Pacientul este poziţionat astfel încât ţesuturile
supradiacente să fie relaxate
Palparea punctelor de emergenţă
nervoasă şi sinusale

 Se palpează bimanual simetri şi simultan:

 Supraorbital
 Infraorbital
 Mentonier
 Peretele anterior sinusal
 Se deternimă dacă există durere
Aprecierea sensibilităţii generale a
feţei

 Se face bilateral simultan

 Se apreciază:
 Sensibilitate normală
 Sensibiltate ridicată
 Sensibilitate diminuată, inexistentă
Palparea musculaturii
 Se cercetează:
 Volumul
 Simetria
 Tonusul
 Se palpează
 muşchii paravertebrali cervicali;
 muşchii vertexului;
 muşchii temporali;
 muşchii maseteri;
 muşchii digastrici;
 capetele externe ale muşchilor pterigoidieni interni;
 muşchii sternocleidomastoidieni;
 muşchii trapezi.
 Palparea se realizează exooral şi intraoral
Examinarea ATM

 Inspecţia - examinarea comparativă a regiunii

pretragiene atât în repaus cât şi în timpul
desfăşurării mişcărilor mandibulare, în special în
timpul deschiderii maxime a cavităţii bucale.
 Palparea - indexul medicului introdus în
conductul auditiv extern al pacientului, în timp ce
policele este situat pretragian, iar pacientul
realizează mişcări lente de deschidere şi
închidere a cavităţii bucale.
 Examinarea clinică a ATM:
 Amplitudinea maximă a deschiderii cavităţii bucale
 Amplitudinea blocată – valori sub 20 mm.
 Excursia mentonului
 Din normă laterală – formă arc de cerc
 Din normă frontală – fără abateri de la linia mediană
 Excursia condililor – prin palpare
 Normală (amplă) a condililor în fosa mandibulară;
 Limitată (redusă);
 Blocată în fosa mandibulară.
EXAMENUL ENDOBUCAL
 Deschiderea gurii
 Forma şi mărimea arcadelor dentare
 Examenul crestelor edentate
 Examenul tuberozităţilor maxilare şi a tuberculilor piriformi
 Examinarea bolţii palatine
 Examenul zonei linguale
 Examenul limbii
 Examenul mucoasei
 Examenul cantitativ şi calitativ al salivei
 Examenul ocluzal static
 Examenul ocluzal dinamic
Deschiderea gurii

 Limite – normal 30 – 40 mm (40 – 50 mm)

 Deschidere micşorată
 Probleme articulare
 Probleme musculare
 Traiect – rectiliniu se consideră normală o
abatere până la 2 mm
 În baionetă
 În zig-zag
 Durere
 Articulară – localizată
 Miogenă - iradiantă
Forma şi mărimea arcadelor
dentare
 La adulţi
 Parabolă - arcada superioară
 Semielipsă - arcada inferioară
 La copii - semicerc ambele arcade
Examenul bolţii palatine

 Înălţime
 Medie 5 -10 mm
 Joasă sub 5 mm
 Adâncă peste 10 mm
 Ogivală
 Prezenţa torusului maxilar
 Aspectul suturii palatine
 Examinarea mucoasei şi a rugilor palatine
 Examinarea vălului palatin
Examenul zonei sublinguale (planşeul
bucal) şi al limbii

 Zona sublinguală
 Muschiul milohioidian
 Glanda sublinguală
 Orificiile de deschidere a glandei sublinguale
 Limba
 Formă
 Culoare
 Aspect
 Poziţie
Examenul mucoasei

 Se urmăreşte:
 Prezenţa ulceratiilor, abceselor, fistulelor,
pigmentărilor
 Orice modificare patologică
 Orificiul de descidere a canalului Stenon
 Examenul gingiei
 Culoare
 Formă şi consistenţă
 Conturul
 Simetria gingivală
 Pigmentare
 Tendinţa la sângerare a gingiei
afectate
 Exudat purulent
 Eritem gingival
 Retracţii gingivale
 Prezenţa ghirlandelor lui McCall
 Existenţa fisurilor lui Stillman
 Hiperplazie
 Pungi gingivale
Examenul parodonţiului

 Prezenţa plăcii bacteriene dentare şi a tartrului

 Prezenţa pungilor parodontale
 Gradul de mobilitate a dinţilor
 Gr I – mobilitate V – O
 Gr II – V – O şi M – D
 Gr III – V – O, M – O şi în ax.
 Gradul de implicare a furcaţiilor
 Grad I – pierderea ataşamentului orizontal pâna la 3 mm
 Grad II – pierderea ataşamentului orizontal mai mult de 3
mm dar nu este implicată întreaga furcaţie
 Grad III – este implicată furcaţia de jur înprejurul dintelui
 Examenul dinţilor
 Apelul dinţilor 1.8→2.8→3.8→4.8
 Integritatea dinţilor:
 Integru, neintegru
 Obturaţii
 Reconstituiri protetice
 Abrazie patologică - după BROCA:
 Gradul 1 - abraziune limitată la smalţ, fără expunere a
dentinei, nici măcar prin transparenţă
 Gradul 2 – suprafaţa smalţului este mai degradată,
prezentând expunerea a zone de dentină sub formă
de insule.
 Gradul 3 – smalţul este dispărut în totalitate,
evidenţiindu-se dentina
 Gradul 4 – uzura dentară patologică excesivă, cu
depăşirea mijlocului coroanelor dentare, uneori până
la nivelul coletului, caz în care camera pulpară este în
general deschisă.
 Forma
 Culoarea dinţilor
 Structura dinţilor:
 Hipercalcifieri
 Distrofii
 Displazii
 Poziţia dinţilor
 Examenul crestelor edentate
 Direcţia crestei alveolare în edentaţii
 Profilul pe secţiune: terminale
 Triunghiular  Orizontală
 Oblică: ascendentă sau
 Ovalar descendentă
 Trapezoidal  Concavă
 Înălţimea  Neregulată
 Pronunţată  Dimensiunea mezio-distală a spaţiilor
intercalate edentate:
 Medie  Păstrată
 Joasă  Micşorată
 Mărită
 Lăţimea  Distanţa dintre cresta alveolară şi
 Mare planul de ocluzie:
 Medie  Normală (păstrată)
 Joasă  Micşorată
 Mărită
Examenul calitativ şi cantitativ al
salivei
Examenul ocluzal static

EXAMINĂRILE PARACLINICE
 Modelul documentar
 Modelul de studiu şi diagnostic
 Examen radiologic
Analize sanguine
Stabilirea diagnosticului
 Diagnostic de urgență
 Diagnostic odontal
 Diagnostic parodontal
 Diagnostic chirurgical
 Diagnostic ortodontic
 Diagnostic protetic
 Diagnostic ocluzal
 Diagnostic funcțional
 Diagnostic etiologic
 Diagnosticul stării generale de sănatate