CURS PRACTIC DE IMPLANTOLOGIE

ORALĂ – ediţia a II-a

COLECTIVUL DE AUTORI:

- Conf. Univ. Dr. Ioan Sîrbu, medic primar, UMF Carol Davila,
Facultatea de Medicină Dentară, Catedra de Implantologie
Orală
- Prof. Dr. Victor Nimigean, medic primar, UMF Carol Davila,
Facultatea de Medicină Dentară, Catedra de Anatomie
Topografică
- Dr. Mihai Săndulescu, doctorand, UMF Carol Davila,
Facultatea de Medicină Dentară, Catedra de Implantologie
Orală
- Asist. Univ. Dr. Mugrel Rusu, medic specialist, UMF Carol
Davila, Facultatea de Medicină Dentară, Catedra de Anatomie
- Prep. Univ. Dr. Ion Alexandru Popovici, medic specialist,
UMF "Carol Davila", Facultatea de Medicină Dentară, Catedra
de Implantologie Orală
- Asist. Univ. Dr. Hareta Zelinski, medic specialist, UMF "Carol
Davila", Facultatea de Medicină Dentară, Catedra de
Implantologie Orală
- Sef de lucrări Dr. Mircea Carabela, medic primar, UMF "Carol
Davila", Facultatea de Medicină Dentară, Catedra de
Implantologie Orală
- Asist. Univ. Dr. Anca Marinescu, medic specialist, UMF
"Carol Davila", Facultatea de Medicină Dentară, Catedra de
Implantologie Orală
- Asist. Univ. Dr. Ruxandra Stănescu, medic specialist, UMF
"Carol Davila", Facultatea de Medicină Dentară, Catedra de
Implantologie Orală
- Valentin Sîrbu, student anul II la Facultatea de Medicină
Dentară, UMF Carol Davila Bucureşti

Bucureşti, 2006
 Prefaţă

Implantologia orală a revoluţionat medicina dentară în general şi protetica

dentară în special. Ce-şi poate dori un pacient edentat şi protezistul său
deopotrivă? Să poată elabora o restaurare protetică care să se sprijine pe stâlpi
cât mai bine implantaţi repartizaţi corespunzător topografic.
Posibilitatea de a insera stâlpi artificiali acolo unde ai nevoie a făcut
posibilă apariţia unui domeniu nou al proteticii dentare – protetica implantologică.
Cu toate că este un amestec de chirurgie oro-dentară, protetică şi
gnatologie, implantologia orală sau dentară (cum i se mai spune) aparţine de
protetică, deoarece în esenţă pacientului i se realizează finalmente, pe
implanturi, o restaurare protetică. Pe bolnav îl interesează acest aspect final şi
nu pe ce stâlpi se sprijină restaurarea.
În unele ţări din Comunitatea Europeană implantologia orală nu apare în
planurile de învăţământ ale facultăţilor de medicină dentară, ea figurând doar ca
o disciplină postuniversitară.
În România, din 1996, în cele mai puternice centre universitare
implantologia orală este disciplină de studiu obligatorie ce se predă un semestru
în anii terminali, tocmai pentru a întregi cunoştiinţele absolventului în acest
domeniu; ulterior, prin cursuri postuniversitare el se poate perfecţiona în diferite
procedee şi sisteme de implanturi.
La Bucureşti, Clinica de Implantologie Orală îşi are sediul în cadrul
Spitalului Clinic de Urgenţă Militar Central „Dr. Carol Davila”, fiind indiscutabil
legată şi de viaţa acestei instituţii de prestigiu. Era normal ca medicii militari să
îmbrăţişeze această specialitate şi de ce nu să completeze corpul cadrelor
didactice ale UMF “Dr. Carol Davila”, ctitorul instituţiei, el însuşi militar.
Lucrarea intitulată “Curs practic de implantologie orală” este structurată
astfel încât studentul să aibă un impact plăcut la interfaţa cu implantele dentare.
Parcurgând-o, sunt convins că mulţi dintre tinerii care studiază medicina dentară
la Bucureşti vor îndrăgi restaurările protetice pe implante spre folosul şi
satisfacţia viitorilor pacienţi.
În felicit pe Dl. General de Brigadă Conf. Dr. Ioan Sîrbu pentru acest curs
de implantologie şi sunt totodată bucuros că la reuşitele sale a contribuit şi
şcoala medicală pe care o reprezint.

Prof. Dr. Dorin Bratu

UMF “Victor Babeş” Timişoara
 Cuvânt înainte

Prin conţinutul, valoarea şi cronologia etapelor parcurse, cartea este

un bun curs teoretic şi practic, atât pentru studenţi cât şi pentru medicii
tineri, începători în tainele terapiei implanto-protetice.
De asemenea prin nivelul prezentării, cartea defineşte într-un
procent semnificativ evoluţia ascendentă a autorului, şi împreună cu
acesta a colectivului participant în excepţionala şi nelimitata specialitate
definită de implantologia orală.
Conceptele moderne privind terapia implanto-protetică, începând cu
aspectele anatomice, biomaterialele, integrarea tisulară a implanturilor şi
restaurările protetice pe acestea, putem afirma fără să greşim că sunt la
nivelul anului 2006.
Modul sintetic dar cuprinzător al prezentării arată gândirea la fel de
clară şi de cuprinzătoare a celor care au scris cartea şi mă fac pe mine ca
şef al acestei catedre să am mulţumirea, liniştea şi asigurarea că
învăţământul de implantologie orală este pe un drum bun şi ascendent.
Pentru toate cele prezentate mai sus felicit autorul şi colectivul
acestei cărţi şi le mulţumesc pentru încântarea profesională care mi-au
oferit-o convingându-mă să o parcurg şi să îmi expun opinia, fapt pe care l-
am făcut cu multă responsabilitate.

Prof. Dr. Augustin Mihai

UMF “Carol Davila” Bucureşti
 Introducere

Moto: N-am să ajung pe culmi? Se poate…

Foarte bine.
Dar ceea ce am s-ajung
Am să ajung prin mine!

Implantologia orală face parte din arsenalul terapeutic al stomatologiei

moderne, iar eu, împreună cu colegii mei din Clinica de Implantologie Orală a
Spitalului Clinic de Urgenţă Militar Central “Carol Davila” Bucureşti, suntem
convinşi că stomatologia mileniului trei nu mai poate funcţiona (exista) fără
această frumoasă artă – implantologia orală, considerată de noi ca fiind regina
stomatologiei.
În România, implantologia a parcurs mai multe etape. Prima tentativă de a
fi introdusă în practica curentă s-a consumat în jurul anilor 1958-1960, următoarea
în jurul anilor ’70-’75, tentative care nu au avut sorţi de izbândă din pricina
condiţiilor socio-politice, cunoscut fiind faptul că implantologia este o disciplină
costisitoare, iar la vremea respectivă aceste practici profesionale nu erau acceptate.
Printre pionierii implantologiei în România îmi permit să-i menţionez pe D-l Prof.
Dr. Valerian Popescu şi D-l Prof. Dr. Pătru Firu, alături de mulţi alţi entuziaşti,
care prin perseverenţă au indus colegilor de breaslă necesitatea promovării acestei
frumoase discipline şi să ţină trează conştiinţa şi dorinţa colegilor mai tineri. Ca
urmare a acestei strategii, imediat post-revoluţionar cadre universitare din
Bucureşti şi din ţară şi-au unit eforturile şi şi-au asumat marea responsabilitate de
a promova implantologia în România, având la bază surse moderne de informare
şi posibilitatea antrenamentului alături de personalităţi marcante ale implantologiei
în lume.
În speranţa că nu nedreptăţesc pe nimeni, doresc să menţionez contribuţia
majoră a Prof. Dr. Augustin Mihai (Bucureşti), Prof. Dr. Dorin Bratu (Timişoara),
Prof. Dr. Grigore Băciuţ (Cluj), Prof. Dr. Vasile Burlui (Iaşi), Prof. Dr. Nicolae
Gănuţă (Bucureşti), Prof. Dr. Lucian Ene (Bucureşti), Dr. Constantin Găucan
(Bucureşti).
Ca o consecinţă a celor menţionate mai sus, factorii responsabili ai
stomatologiei din România au luat decizia de a promova ca disciplină de sine
stătătoare implantologia orală în tematica studiilor universitare.
 În Clinica de Implantologie Orală a Facultăţii de Medicină Dentară din
cadrul Universităţii de Medicină şi Farmacie “Carol Davila” Bucureşti, care
funcţionează în cadrul Spitalului Clinic de Urgenţă Militar Central “Carol Davila”
Bucureşti, practica implantologică propriu-zisă a fost precedată de studii
experimentale pe animale (câini) în Laboratorul de Medicină Experimentală din
cadrul Spitalului Clinic de Urgenţă Militar Central “Carol Davila” Bucureşti, în
scopul creerii unui implant propriu, care a fost realizat în colaborare cu Institutul
de Cercetări CEFIN Bucureşti, şi apoi brevetat şi omologat de Ministerul Sănătăţii
pentru a fi introdus în practica curentă.
Un pas foarte important în pregătirea mea l-a constituit oportunitatea de a-l
cunoaşte şi de a lucra alături de Prof. Dr. Leonard Linkow – părintele spiritual al
implantologiei orale în lume – în Clinica de Implantologie Orală – New York
University în perioada 14.02 – 15.08.1996, şi mai târziu în perioada 14.02 –
15.05.1998. Pe parcursul şederii mele în Statele Unite am reuşit să desluşesc parte
din tainele acestei frumoase şi fascinante discipline. Încurajat de faptul că Spitalul
Clinic de Urgenţă Militar Central “Carol Davila” Bucureşti mi-a oferit încrederea
şi suportul material necesar pentru a implementa cele însuşite pe parcursul
stagiilor din Statele Unite şi bazându-mă pe bagajul de cunoştinţe acumulate,
împreună cu întregul colectiv al Clinicii de Implantologie Orală (medici, asistente
şi tehnicieni) am realizat şi promovat protocolul chirurgical şi protetic pe care îl
impune această specialitate, ajungând actualmente să avem o experienţă a peste
10.000 de implanturi, fapt ce mă motivează să scriu această carte. În paginile sale,
cititorul va avea prilejul să descopere o serie întreagă de tehnici chirurgicale şi
manevre actualizate, având în spatele lor experienţa multor încercări, reuşite dar şi
eşecuri. Problematica cea mai delicată au constituit-o eşecurile ce au creat multă
nelinişte autorului, dar şi preocupare în a găsi soluţii în corectarea lor. Un medic
poate învăţa puţin sau chiar nimic din succesele sale, în timp ce eşecurile sunt
experienţe inestimabile care nu numai că deschid drumul către adevăr, dar îl
forţează să-şi schimbe metodele şi modul de a vedea lucrurile.
Un vis îi dă putere visătorului. Orice s-a creat în această lume de la
începutul omenirii a existat la început doar în mintea şi în visele diurne ale unui
om, înainte de a fi realizat. Acest principiu a fost exprimat în aforismul “ceea ce
mintea omului poate imagina şi crede, poate fi realizat”.
Este greu de conceput că în această eră a atomului, a zborurilor
interplanetare, oamenii încă acceptă înlocuirea dinţilor pierduţi cu proteze mobile,
mari, inconfortabile, parte din ele neatractive şi chiar umilitoare.
S-a spus despre istorie că este ştiinţa lucrurilor ce nu se repetă, în schimb,
despre medicină putem spune că este ştiinţa încercărilor ce se repetă până reuşesc.
Încrederea în propria-i muncă plus energia nesfârşită îl ajută pe om să meargă
înainte spre realizarea noilor sale concepte, permiţându-i să creeze în profesia sa o
nouă disciplină ce posedă posibilităţi de o extraordinară magnitudine, dar aceasta
numai după o muncă istovitoare, după numeroase încercări şi eşecuri.
 Edward Lyton a exprimat acest lucru astfel: “Omul care reuşeşte în viaţă
este unul dintre aceia care îşi impune de timpuriu ţelul şi îşi îndreaptă către
acesta întreaga putere ”.
Geniul însuşi este o observaţie fină concentrată asupra unui obiectiv fixat.
Orice om ce posedă un spirit de observaţie dezvoltat şi acţionează ferm se
transformă inconştient într-un geniu.
Pascal, o minte luminată asemenea lui Einstein, spunea cândva:
“Lungile serii de oameni de-a lungul atâtor secole ar trebui considerate ca fiind
doar un om, care a supravieţuit şi a învăţat continuu.” Eu spun că dacă la fiecare
25 de ani, măcar un om din cadrul profesiei noastre ar continua de acolo de unde
predecesorii săi s-au oprit, implantologia ar deveni o practică uzuală. Mă consider
norocos că trăiesc în aceste vremuri şi sunt recunoscător predecesorilor mei pentru
că au adus implantologia în acest stadiu. Sunt beneficiarul tuturor încercărilor şi
greutăţilor prin care au trecut, şi sper ca prin activitatea ce o desfăşor şi timpul ce-l
dedic acestei frumoase arte să le cinstesc experienţa.
Aşa cum Kipling a scris la sfârşitul faimosului său poem “If”, “Dacă poţi să
umpli neiertătorul minut cu preţul celor 60 de secunde ce se scurg, al tău va fi
pământul şi tot ceea ce-i în el.”
Nu-ti fie teamă să greşeşti. Precum scria Herodot: ”E mai bine din nobila
îndrăzneală să alegi riscul de a fi subiectul la jumătate din răul anticipat decât să
rămâi în temătoare apatie de frica a ceea ce s-ar putea întâmpla.” Eşecurile
evident îi creează nelinişte şi îl marchează pe medic, dar consider că nu poţi să
guşti din cupa succesului fără a trece prin caudinele eşecului. Freud spunea: “din
greşeală în greşeală cineva descoperă întregul adevăr ”.
Referitor la succes, B.J. Washington spunea cândva: ”Am învăţat că
succesul trebuie măsurat nu prin poziţia pe care acel cineva o dobândeşte în viaţă,
ci mai degrabă prin obstacolele pe care le-a trecut pentru a reuşi.”
Mulţi pacienţi probabil că nu visează să ajungă pe lună, dar cu siguranţă
marea majoritate îşi doresc să se bucure de sănătate. Deşi noi în stomatologie nu
am fost implicaţi în programul de cercetare spaţială, obiectivul nostru principal
este de a servi omenirea, aici pe planetă, spre a atinge în totalitate ţelurile
fizionomice, funcţionale, fonetice, şi tot ceea ce înseamnă confort pentru pacient.
Evident că toate aceste deziderate se obţin prin practici implantologice
atunci când edentatul parţial sau total nu a putut fi satisfăcut prin metode clasice
de tratament.
Istoria stomatologiei a fost marcată de recunoaşterea şi acceptarea nedorit
de lentă a ideilor diferite. În ciuda faptului ca noua tehnică reprezenta un beneficiu
incomensurabil pentru pacienţi, există totuşi o tendinţă de împotmolire în
metodele tradiţionale. Aceasta fiind bineînţeles uman.
Prea mulţi practicieni par a prefera să repete tehnicile familiare cu rezultate
limitate, în loc să încerce o metodă nouă. Oricum, această atitudine trebuie
evaluată onest. Scopul în stomatologie este beneficiul maxim al pacientului şi nu
continuarea metodelor adecvate obişnuinţei operatorului.
 Oricât de dificil i-ar fi practicianului stomatolog, el este obligat să găsească
soluţia care oferă cel mai bun rezultat pentru pacient, chiar dacă în anumite situaţii
este nevoit să-l îndrume către alt coleg, şi în acest caz este lăudabilă atitudinea
responsabilă care a avut-o faţă de pacient.
Implantologia va fi probabil întotdeauna limitată la relativ puţini
practicieni. Este interdisciplinară, necesitând o varietate de cunoştinţe chirurgicale
şi gnatologice. Aşa cum C.G.Jung spunea, ”omul poate spera să fie satisfăcut şi
împlinit prin ceea ce face nu prin ceea ce deţine; el nu poate găsi plăcere în acel
ceva din care a avut deja prea mult ”.
Mulţi stomatologi nici măcar nu au participat vreodată la un curs pe această
temă, şi pun la îndoială rezultatele implantologiei. A nu informa pacientul edentat
că poate fi candidat la a beneficia de o lucrare protetică fixă, este ca şi cum nu ai
trata o persoană care este oarbă atunci când există tehnica necesară de a-l face să
vadă. Speranţa mea este ca şi colegii noştri să lupte împreuna cu noi pentru
adevărul şi progresul implantologiei. Aceasta va constitui un veritabil succes în
beneficiul omenirii.
S. Wier Mitchell remarca odată că “succesul unei descoperiri depinde de
timpul în care apare”.
Aş vrea sa citez un pasaj scris de cel mai mare om de ştiinţă care a trăit
vreodată, Albert Einstein: ”Nu te mândri niciodată cu puţinii oameni mari care
de-a lungul timpului s-au născut pe pământ, deoarece nu este meritul tău.
Gândeşte-te mai degrabă cum i-ai tratat de-a lungul timpului şi cum ai urmat
învăţăturile lor.”
Nimeni nu poate trăi adecvat în prezent sau să facă faţă efectiv viitorului,
dacă gândurile sale sunt îngropate în trecut. Fără viziune dispărem, iar pentru a
îndura prezentul trebuie să visăm la viitor.

Aşa că:
o făceţi-vă timp să lucraţi – acesta este preţul succesului
o făceţi-vă timp să gândiţi – aceasta este sursa puterii
o făceţi-vă timp să vă jucaţi – acesta este privilegiul zeilor
o făceţi-vă timp să dăruiţi – viaţa e prea scurtă să fim egoişti
o făceţi-vă timp să râdeţi – râsul este muzica sufletului!

Dedic această carte părinţilor mei şi fiului meu Valentin.

Dr. Ioan Sîrbu

 Cuprins
PPR AŢŢĂ
REEFFA Ă 3

C
CUUVVÂ
ÂNNTT ÎÎN
NAAIIN
NTTEE 4

IIN
NTTR
ROOD
DUUC
CEER
REE 5

11.. C
COON
NSSIID
DEER
RAAŢŢIIII A
ANNA
ATTO
OMMIIC
CEE ÎÎN
N IIM
MPPLLA
ANNTTO
OLLO
OGGIIA
AOOR
RAALLĂ
ĂERROR! BOOKMARK
NOT DEFINED.

22.. FFIIZZIIO
OLLO
OGGIIA
AOOSSO
OAASSA
A ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

33.. B
BIIO
OMMA
ATTEER
RIIA
ALLEE FFO
OLLO
OSSIITTEE ÎÎN
N IIM
MPPLLA
ANNTTO
OLLO
OGGIIA
AOOR
RAALLĂ
ĂERROR! BOOKMARK
NOT DEFINED.

44.. SSU
UBBSSTTA
ANNTTEE M
MEED
DIIC
CAAM
MEEN
NTTO
OAASSEE FFO
OLLO
OSSIITTEE ÎÎN
N IIM
MPPLLA
ANNTTO
OLLO
OGGIIEE ERROR!
BOOKMARK NOT DEFINED.

55.. SSEELLEEC
CTTIIA
A PPAAC
CIIEENNTTIILLO
ORRC
CAAN
NDDIID
DAATTII PPEEN
NTTR
RUUA
ADDEEVVEEN
NII PPU
URRTTA
ATTO
ORRII D
DEE
IIM P L A N TU R
MPLANTURI DENTAREI DE N T A R E ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

66.. IIN
NTTEEG
GRRA
ARREEA
A TTIISSU
ULLA
ARRĂ
ĂAA IIM
MPPLLA
ANNTTU
URRIILLO
ORR ERROR! BOOKMARK NOT
DEFINED.

77.. B
BAAZZEELLEE A
AN NA
ATTO
OMMIIC
CEE PPEEN
NTTR
RUUA
ALLEEG
GEER A ŞŞII PPO
REEA OZZIIŢŢIIO
ONNA
ARREEA
A
IIM
MPPLLAAN NTTUUR
RIILLO
ORR ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

88.. TTIIM
MPPIIII C
CHHIIR
RUUR
RGGIIC
CAALLII D
DEE IIN
NSSEER
RAAR
REE A
A IIM
MPPLLA
ANNTTU
URRIILLO
ORR EEN
NDDO
OOOSSO
OAASSEE
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

99.. IIM
MPPLLA
ANNTTU
ULL SSU
UBBPPEER
RIIO
OSSTTA
ALL ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

1100.. C
COON
NSSIID
DEER
RAAŢŢIIII PPR
ROOTTEETTIIC
CEE ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

1111.. PPR
ROOTTEEZZA
ARREEA
A PPR
ROOVVIIZZO
ORRIIEE ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

1122.. B
BIIO
OLLO
OG A ŞŞII PPA
GIIA ATTO
OLLO
OG A ŢŢEESSU
GIIA UTTU
URRIILLO
ORRM
MOOII PPEER
RII--IIM
MPPLLA
ANNTTA
ARREE ERROR!
BOOKMARK NOT DEFINED.

1133.. M
MEETTO
ODDEE M
MOOD
DEER
RNNEE D
DEE R
REESSTTA
AUUR
RAAR
REE A
ACCR
REESSTTEELLO
ORR EED
DEEN
NTTA
ATTEE C
CUUD
DEEFFIIC
CIITT
O S O S
OSOS GRAVG R A V 235
1144.. D
DIISSPPEEN
NSSA
ARRIIZZA
ARREEA
A PPA
AC NŢŢIILLO
CIIEEN ORR PPU
URRTTĂ
ĂTTO
ORRII D
DEE IIM
MPPLLA
ANNTTU
URRII 259

1155.. C
CAAZZU
URRII C
CLLIIN
NIIC
CEE ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

A
ANNEEXXEE ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

1. Consideraţii anatomice în
implantologia orală

În toate disciplinele stomatologice, dar mai ales în implantologia orală

caracteristicile anatomice ale cavităţii orale a pacientului prezintă un rol de
maximă importanţă în atingerea scopului propus. Structura osoasă a mandibulei
şi a maxilarului, inervaţia (nervii trigemen şi facial) şi vascularizaţia (arterele şi
venele maxilare şi faciale, precum şi ramurile acestora) prezintă o importanţă
deosebită în implantologia orală. Fiecare implant inserat trebuie evaluat separat
şi trebuie ţinut cont de oferta osoasă în înălţime şi grosime, şi de raportul
viitorului implant cu formaţiunile anatomice de vecinătate (poziţia nervilor şi a
vaselor sanguine). În afară de acestea, practicianul trebuie să aibă în vedere
statusul dento-parodontal al pacientului, ei fiind împărţiţi în pacienţi cu dentiţia
completă – dar cu dinţi afectaţi parodontal sau cu leziuni periapicale grave, care
parţial sau uneori chiar total îi fac irecuperabili – edentaţii parţiale sau totale,
unde se vor insera unu sau mai multe implanturi.

Anatomia osoasă a cavităţii orale

Osul maxilar
Oasele maxilare sunt ca şi dimensiune printre cele mai voluminoase oase
ale feţei, iar prin sutura lor se formează maxilarul superior. Forma acestui os este
patrulateră, prezintă o faţă externă şi una internă, patru margini şi patru unghiuri.
 Fig. 1-1. Vedere laterală a maxilarului
Corpul osului maxilar este descris ca o piramidă cu patru laturi cu baza
localizată în zona mediană a craniului. Corpul maxilarului prezintă o cavitate
piramidală mare ce găzduieşte sinusul maxilar, denumit si antrul Highmore.
Sinusul este orientat în aceeaşi direcţie ca şi maxilarul. Podeaua cavităţii
sinusale este formată din procesul alveolar, ce prezintă o formă neregulată
datorită rădăcinilor dinţilor. Toţi pereţii interiori ai sinusului maxilar sunt acoperiţi
de o membrană mucoasă – mucoasa schneideriană.
Sinusul maxilar ne interesează în mod deosebit deoarece în multe din
cazuri este hotărâtor în alegerea implantului folosit la un pacient cu o edentaţie
laterală maxilară. Din momentul în care se extrag dinţii sinusali se produce
pneumatizarea sinusurilor maxilare, care de cele mai multe ori reduce sau
elimină complet înălţimea osului alveolar. Această problemă poate fi depăşită cu
ajutorul unei operaţii de augmentare a podelei sinusului maxilar (sinus lifting).
Osul maxilar prezintă deci patru feţe: anterioară, posterioară, superioară şi
medială. Cele patru muchii formează procesele zigomatic, frontal, alveolar şi
palatin. Suprafeţele anterioare şi posterioare ale oaselor maxilare despărţite de
procesul zigomatic formează porţiunea anterioară a obrazului. La nivelul
procesului alveolar se pot decela nişte proeminenţe ce reprezintă proiecţia
apexurilor dinţilor, iar superior de acestea putem observa fosa incisivă precum şi
fosa canină.
 Fig. 1-2. Raportul rădăcinilor molarilor superiori cu podeaua sinusului maxilar

În apropiere de marginea supero-internă a fosei canine se află orificiul

infraorbital. La nivelul zonei posterioare a maxilarului se află o zonă convexă
denumită tuberozitatea maxilară, ce intră în delimitarea fosei infratemporale.
Procesul alveolar ce porneşte de la sutura incisvă şi se întinde până la
tuberozitate este structura osoasă cea mai groasa a întregului maxilar. Dinţii
maxilari sunt poziţionaţi oblic faţă de axa verticală a craniului, ceea ce face ca
rădăcinile dinţilor să fie la o distanţă mai mică între ele decât coroanele dinţilor
respective. Axul de deviaţie al incisivului central este de 3 iar cele ale molarilor
de 1.5 până la 2. Este important să păstrăm relaţiile anatomice în momentul
când se inseră implanturile.

Fig. 1-3. Osul maxilar – vedere frontală (stânga) şi posterioară (dreapta)

Mandibula
Mandibula este cel mai mare şi mai puternic dintre oasele faciale; ea
prezintă un corp sub formă de potcoavă (în care sunt implantaţi dinţii inferiori) şi
două ramuri. Când ne referim la implantologia orală, cel mai important element
pentru noi este corpul mandibulei, chiar dacă există şi aspecte relevante la
nivelul ramului mandibular.

Fig. 1-4. Mandibula – vedere anterioară

Corpul mandibulei are o suprafaţă anterioară (externă) şi una posterioară

(internă) şi două margini – una superioară şi una inferioară. Faţa externă prezintă
la nivelul liniei mediene simfiza mentonieră, iar adiacent acesteia se observă de
o parte şi de alta a simfizei mentoniere protuberanţa mentală, iar lateral de ea
fosa mentală.
 Fig. 1-5. Elementele anatomice ale mandibulei: 1 – colul condilului; 2 – gaura
mandibulară; 3 – spina Spix (lingula); 4 – canalul mandibular (secţiune); 5 –
gaura mentonieră; 6 – simfiza geniană; 7 – unghiul mandibulei; 8 – corpul
mandibulei; 9 – linia oblică externă; 10 – ramul mandibulei; 11 – incizura
sigmoidă; 12 – condilul mandibulei; 13 – procesul coronoid

Foramenul mentonier este un canal prin care trece mănunchiul vasculo-

nervos mentonier (fig. 1-5). Canalul mandibular ce se deschide la acest nivel are
un traseu paralel cu corpul mandibulei, începe de la nivelul premolarului doi
situându-se aproximativ la jumătatea distanţei dintre procesul alveolar şi bazilara
mandibulei.

Fig. 1-6. Mandibula – vedere laterală.

 La nivelul feţei interne, de mare importanţă este fosa sublinguală ce
conţine glanda salivară omonimă (fig. 1-7). Fosa sublinguală este localizată de-a
lungul liniei milohioidiene, locul de inserţie al muşchiului milohioidian. În zona
superioară şi anterioară a acestei linii se află un spaţiu triunghiular - fosa
sublinguală, iar inferior se delimitează o zonă ovalară - fosa submandibulară. În
timpul operaţiei de inserare a implanturilor este foarte importantă evitarea lezării
acestor structuri anatomice, ce poate apărea din cauza angulaţiei osoase.

Fig. 1-7. Faţa internă a mandibulei, cu glandele sublinguală şi submandibulară

Procesul alveolar, denumit şi creastă alveolară prezintă la rândul său o

mare importanţă în alegerea plasării corespunzătoare a implantului. Dintr-o
vedere superioară se poate observa că procesul alveolar este mai curbat decât
corpul propriu-zis al mandibulei. Astfel, dacă corpul mandibular se continuă
postero-lateral, procesul alveolar se curbează spre planul sagital al mandibulei.
La fel ca şi maxilarul, procesul alveolar mandibular prezintă alveole în care sunt
inseraţi 16 dinţi, formându-se astfel arcada alveolară mandibulară.
Triunghiul retromolar este localizat distal de ultimul molar mandibular şi
este delimitat între acesta şi un punct unde corpul mandibulei se întâlneşte cu
ramul, zonă ce corespunde tuberculului retromolar (fig. 1-8). La pacienţii
adolescenţi, în circumstanţe particulare această zonă poate fi folosită pentru
inserarea unui implant datorită faptului că aici canalul mandibular are un traseu la
aproximativ 8 mm medio-caudal (in cazul unei angulaţii normale de 120 de grade
a mandibulei).
 Fig. 1-8. Mandibula – vedere superioară

Dinţii mandibulari sunt înclinaţi faţă de axa verticală a craniului, astfel încât
2 dinţi vecini prezintă coroanele lor mai apropriate decât rădăcinile. Acest fapt ne
duce la concluzia că osul cortical este mai gros oral decât vestibular. Pereţii
alveolari ai unei mandibule adulte sunt mult mai bine diferenţiaţi atât oral cât şi
vestibular decât structurile corespunzătoare de pe maxilar.
Foramenul mandibular este localizat pe suprafaţa medială a ramului
mandibular, în apropierea liniei mediane a acesteia (fig. 1-5). Foramenul
mandibular prezintă o creastă proeminentă, iar anterior există o spină ascuţită,
denumită lingula mandibulară sau spina lui Spix. Gaura mandibulară reprezintă
începutul canalului cu acelaşi nume, ce are un traseu oblic spre anterior şi
inferior, găzduind mănunchiul vasculo-nervos alveolar inferior. După ce ajunge la
nivelul corpului mandibular, canalul se continuă orizontal spre anterior sub
alveolele dinţilor, comunicând cu acestea prin intermediul unor mici canalicule.
Când canalul ajunge în dreptul premolarului doi, el se împarte în canalul mental,
ce are o direcţie laterală şi superioară şi care se termină la nivelul foramenului
mental, şi canalul incisiv ce inervează şi vascularizează dinţii anteriori.
Distanţa dintre plafonul canalului mandibular şi apexul rădăcinilor dinţilor
este de 3-4 mm în regiunea molarului trei şi de aproximativ 3 mm sub primul
molar. Această relaţie va fi însă categoric modificată ca urmare a atrofiei
procesului alveolar mandibular, atrofie determinată de pierderea dinţilor şi de
vârsta pacientului.
 Fig. 1-9. Raportul rădăcinilor molarilor inferiori cu canalul mandibular

Astfel, după pierderea dinţilor creasta alveolară se atrofiază; mai mult

decât atât, o dată cu vârsta apar şi modificări degenerative a părţii bazale a
mandibulei, modificări ce interesează mai mult regiunea orală decât cea
vestibulară. Aceasta duce la o creastă osoasă în muchie de cuţit, cu o distanţa
verticală scăzută între creasta alveolară şi canalul mandibular.

Inervaţia cavităţii orale

Nervul trigemen (V)
Nervul trigemen (perechea a cincea de nervi cranieni) este cel mai mare
dintre nervii cranieni şi este format dintr-o rădăcină somatică senzitivă
voluminoasă şi o rădăcină motorie de dimensiuni mai reduse. El inervează cea
mai mare parte a regiunii cutanate a feţei, transmiţând impulsurile aferente de la
piele, mucoase şi alte structuri interne ale capului. Nervul motor inervează
muşchii masticatori. Nervul trigemen se divide în trei ramuri: nervul oftalmic (5/I),
nervul maxilar (5/II) şi nervul mandibular(5/III).
Nervul oftalmic este în întregime nerv senzitiv, inervând pleoapa
superioară, dorsumul şi părţile superioare ale zonei laterale ale nasului, fruntea şi
scalpul până la linia interauriculară.
La fel ca şi nervul oftalmic, nervul maxilar este în întregime senzitiv, el
prezintă trei ramuri cutanate ce inervează porţiunea mijlocie a feţei, pleoapa
inferioară, zona laterală a nasului, buza superioară, mucoasa nazofaringelui,
sinusul maxilar, palatul moale, tonsila palatină, gingia şi dinţii superiori. Ramurile
cutanate ale nervului maxilar sunt: nervul infraorbital ce trece prin foramenul
infraorbital inervând aripa nasului, buza superioară şi pleoapa inferioară, nervul
zigomatico-facial cu emergenţă în osul zigomatic la nivelul foramenului cu acelaşi
nume, ce inervează pielea din zona osului zigomatic, precum şi nervul
zigomatico-temporal, ce inervează pielea din regiunea temporală.
Nervul mandibular este cea de-a treia şi cea mai mare ramură a
trigemenului. El este un nerv mixt, ce conţine fibre senzitive şi întreaga
componentă motorie a nervului. Cele trei ramuri senzoriale ale nervului se
separă de acesta la aproximativ 5 pana la 10 mm inferior de baza craniului.
Ramurile interne sunt nervul bucal şi nervul lingual, ce inervează arii extinse de
mucoasă. Ramura intermediară este reprezentată de nervul alveolar inferior, ce
inervează dinţii mandibulari, pielea şi mucoasa buzei inferioare precum şi pielea
de la nivelul bărbiei. Ramura externă, reprezentată de nervul auriculo-temporal
inervează suprafaţa superioară a feţei, o porţiune din bărbie şi regiunea
posterioară a zonei temporale ce include şi părţi ale urechii externe. Fibrele
motorii ale nervului mandibular care stimulează contracţia nervilor masticatori
sunt reprezentate de către nervul maseterin, nervii temporali anterior şi posterior,
nervul pterigoidian medial si nervul pterigoidian lateral.

Fig. 1-10. Pachetul vasculo-nervos alveolar inferior

Nervul Facial (VII)
Nervul facial (perechea a şaptea de nervi cranieni) emerge de la baza
craniului prin foramenul stilomastoidian, între procesul mastoid şi stiloid al osului
temporal, şi aproape imediat intră în glanda parotidă. Are traiect superficial în
glanda parotidă înainte de ramificarea în cele cinci ramuri terminale: nervul
temporal, nervul zigomatic, nervul bucal, nervul marginal mandibular şi nervul
cervical. Toate aceste ramuri ale nervului facial îşi au originea în marginile
superioară, anterioară şi inferioară ale glandei parotide.

Fig. 1-11. Emergenţa ramurilor facialului din glanda parotidă.

Nervul facial prezintă secţiuni atât senzitiv-motorii, cât şi vegetative.

Porţiunea motorie inervează muşchii faciali, muşchii scalpului, ai urechii externe,
muşchiul buccinator, muşchiul platysma, muşchiul stilohioid şi pântecele
posterior al digastricului.
Porţiunea senzitivă are rol în transmiterea senzaţiilor legate de gust de la
cele 2 treimi anterioare ale limbii, recepţionează senzaţii din meatul acustic
extern, palatul moale şi faringe. Porţiunea vegetativă (parasimpatică) inervează
fibrele secreto-motoare ale glandelor submandibulare, sublinguale, lacrimale,
nazale şi palatine.

Vascularizaţia cavităţii orale

Cele două ramuri ale arterei carotide externe – artera facială şi artera
maxilară furnizează necesarul de sânge pentru maxilar şi mandibulă. Drenajul
venos este asigurat de venele maxilare şi faciale.
Artera facială
Artera facială îşi are originea la nivelul marginii inferioare a mandibulei.
Înainte de apariţia pe porţiunea externă a mandibulei artera trece la nivelul
marginii inferioare a mandibulei, unde va da o ramură submentală ce are un
traseu anterior sub bărbie până la nivelul tuberculului mental. Înainte de a ajunge
la unghiul gurii dă ramura labială inferioară ce trece medial în buza inferioară şi
se anastomozează cu cea de partea opusă. Altă ramură a arterei faciale este
artera labială superioară, ce vascularizează buza superioară şi se
anastomozează cu cea omonimă contralaterală. După aceasta artera facială are
un traseu ascendent la nivelul aripii nasului spre unghiul extern al ochiului, unde
se transformă în artera angulară. Artera angulară se poate termina prin
anastomoză cu un ram terminal al arterei oftalmice, însă există pacienţi la care
artera angulară este foarte prost dezvoltată sau absentă.

Fig. 1-12. Circulaţia arterială a aparatului dento-maxilar

Artera maxilară
Artera maxilară îşi are originea ca o ramură terminală a arterei carotide
externe, la marginea posterioară a ramului mandibular şi traversează aproape
orizontal ramul acesteia. Artera maxilară prezintă numeroase ramuri. Aproape de
origine se formează artera auriculară profundă care irigă articulaţia
temporomandibulară şi meatul acustic extern. În porţiunea anterioară artera
maxilară dă naştere la două ramuri importante: artera meningee mijlocie şi artera
alveolară inferioară. Artera meningee mijlocie urcă spre baza craniului prin
foramenul spinos.
 Artera alveolară inferioară coboară de-a lungul muşchiului pterigoidian
medial şi trece printre mandibulă şi ligamentul sfenomandibular pentru a ajunge
la foramenul mandibular. Chiar înainte de a ajunge la nivelul foramenului
mandibular dă naştere arterei milohiodiene care irigă muşchiul milohioidian. În
interiorul canalului mandibular artera alveolară inferioară dă naştere la ramuri ce
vor iriga dinţii, iar la nivelul foramenului mental dă naştere arterei mentale.
Artera maxilară ajunge la nivelul marginii inferioare a muşchiului
pterigoidian lateral unde se uneşte cu artera maseterină. La nivelul muşchiului
pterigoidian lateral ea dă naştere arterelor temporale şi bucale. Artera maxilară
traversează profund fisura pterigo-maxilară prin foramenul pterigopalatin, unde
dă naştere arterei alveolare posterioare superioare. Artera alveolară posterioară
superioară merge pe suprafaţa posterioară a maxilarului, ajunge la nivelul
proceselor alveolare unde dă ramuri ce vor iriga dinţii posteriori.
Alte ramuri terminale ale arterei maxilare sunt arterele canalului
pterigoidian şi ramurile faringiene destinate faringelui.

Vena facială
Vena angulară ce va forma vena facială derivă în apropierea arterei
angulare. Adesea originea sa nu este evidentă. Datorită localizării sale la nivelul
nasului, aici drenează micile vene ale nasului şi venele pleoapelor. În traiectul
său la nivelul cavităţii bucale vena facială primeşte venele labiale superioare şi
inferioare. La nivelul traiectului la nivelul muşchiului buccinator primeşte vena
facială profundă, care emerge profund de ramul mandibulei, adiacent de artera
bucală şi de trunchiul nervului mandibular. La nivelul traiectului terminal, înainte
de a drena în vena jugulară internă, se varsă venele submentale.
 Fig. 1-13. Circulaţia venoasă a aparatului dento-maxilar.

Vena maxilară
Numeroase ramuri venoase drenează la nivelul venei maxilare. Acestea
sunt: vena oftalmică inferioară, plexul pterigoid, venele alveolare superioare,
vena meningee mijlocie şi venele alveolare inferioare. Toate aceste vene au un
traiect anatomic corespunzător arterelor omonime, descrise mai sus. Vena
maxilară formează vena retromandibulară, care descinde posterior şi adesea se
divide în două părţi înainte de a ajunge la nivelul unghiului mandibular. Ramul
posterior se uneşte cu vena auriculară posterioară pentru a forma vena jugulară
externă, în timp ce ramul anterior se uneşte cu vena facială şi formează vena
jugulară internă.
 2. Fiziologia osoasă

Întregul sistem osos adult se află într-o stare dinamică, fiind în

permanenţă descompus şi reformat de către acţiunile coordonate ale
osteoclastelor şi osteoblastelor (fig. 2-1). Osul este un ţesut viu care are două
funcţii principale: suport structural şi menţinerea metabolismului calciului.
Matricea osoasă este compusă dintr-o reţea extrem de complexă de fibre de
colagen impregnate cu săruri minerale – fosfat de calciu (85%), carbonat de
calciu (10%) şi fluoruri de calciu şi de magneziu (5%).

Fig. 2-1. Osteoblastele şi osteoclastele menţin echilibrul metabolic osos. PTH =

parathormon; CT = calcitonină
 Mineralele din os sunt prezente în principal sub forma hidroxiapatitei. Osul
conţine de asemenea mici cantităţi de proteine necolagenice incluse în matricea
minerală, din care cea mai importantă este familia proteinelor morfogenetice
osoase (BMP – bone morphogenetic proteins). Osul este străbătut de o bogată
reţea vasculară care asigură nutriţia celulară, şi de o reţea nervoasă (fig. 2-2).
Pentru a se putea menţine o structură osoasă normală trebuie să fie prezente
cantităţi suficiente de proteine şi de minerale.

Fig. 2-2. Sistemul vascular din interiorul osului lamelar emerge spre suprafaţă din
spaţiile medulare.

La oameni, masa osoasă atinge nivelul maxim la 10 ani după terminarea

creşterii liniare. Aceste nivel rămâne aproximativ constant pe parcursul vieţii în
timp ce osul se depune şi se resoarbe in continuu în schelet, până în cea de-a
patra decadă de viată, când masa osoasă începe să descrească. Cu toate că
motivele nu sunt perfect cunoscute, acest declin este rezultatul unor pierderi în
procesele de remodelare osoasă. În jurul vârstei de 80 de ani, atât bărbaţii cât şi
femeile au pierdut aproape jumătate din valoarea masei osoase.
Craniul şi maxilarele sunt fără discuţie afectate în toate aceste situaţii. De
aceea este foarte important ca implantologul oral să cunoască foarte bine atât
structura şi metabolismul osului, cât şi procesele prin care grefele osoase şi
implanturile se integrează.

Celulele osoase
În metabolismul şi fiziologia osului sunt implicate trei tipuri principale de
celule: osteoblastele, osteocitele şi osteoclastele.
 Osteoblastele, implicate în formarea osului, sunt localizate în două regiuni
generale. Aceste celule depun matricea osoasă şi în funcţie de localizarea lor
sunt numite osteoblaste endostale sau periostale (fig. 2-3).

Fig. 2-3. Factorii de creştere şi diferenţiere secretaţi de plachete şi de osteoblaşti induc

diferenţierea celulelor stem în preosteoblaşti, ce ulterior se transformă în osteoblaşti şi
apoi în osteocite.

Osteoblastele periostale sunt prezente pe suprafaţa externă a osului sub

periost, în timp ce osteoblastele endostale sunt situate de-a lungul canalelor
vasculare din interiorul osului. Osteoblastele mature sunt respensabile de
producerea proteinelor matricei osoase. Citoplasma osteoblastelor este intens
bazofilă, sugerând prezenţa ribonucleoproteinelor, legate de sinteza
componentelor proteice. Depunerea osului durează într-o zonă de creştere activă
mai multe luni, osteoblastele depunând os nou în straturi succesive concentrice
în cavitatea în care se află situate. Această activitate continuă până când tunelul
este umplut cu os nou creat, atingând vasele sanguine. In afară de mineralizarea
matricei osoase nou formate, osteoblastele produc de asemenea şi alţi
constituenţi ai matricei, cum ar fi fosfolipide şi proteoglicani, care se pare ca au
rol în procesul de mineralizare. În timpul osteogenezei, osteoblastele secretă
factori de creştere, cum ar fi factorul de creştere şi transformare TGF-β
(transforming growth factor-beta), proteine morfogenice osoase BMP (bone
morphonenic proteins), factorul de creştere derivat din plachete PDGF (platelet-
derived growth factor) şi factori de creştere insulinici IGF (insuline-like growth
factor), care sunt depozitate în interiorul matricei osoase. Studii recente
sugerează faptul că osteoblastele au rol de celule helper pentru osteoclaste în
timpul resorbţiei osoase fiziologice, probabil prin prepararea suprafeţei osoase
pentru atacul acestora.
 După ce osteoblastele au terminat formarea matricei osoase şi devin
încorporate în aceasta, se transformă în osteocite. Osteocitele sunt cele mai
numeroase celule osoase, şi comunică între ele şi cu celulele de pe suprafaţa
osoasă prin prelungiri dendritice încastrate în canalicule. Osteocitele au
citoplasta uşor bazofilică, ale cărei prelungiri se extind de la osteocit într-o reţea
de canalicule fine ce emerge din lacune. În timpul formării osoase, aceste
prelungiri se extind peste limita normală, având contact direct cu lacune alăturate
şi cu spaţiile tisulare. Fluidul acestor spaţii se amestecă cu fluidul canalicular,
ceea ce permite un schimb metabolic şi biochimic de mesaje între fluxul sanguin
şi osteocite. În osul matur aceste extensiile acestor prelungiri sunt aproape
inexistente, dar canaliculele continuă să funcţioneze ca şi căi de schimb de
informaţii. Acest mecanism permite osteocitelor să rămână în viaţă, indiferent de
substanţa intercelulară calcificată ce le înconjoară. Dar sistemul canalicular nu
funcţionează dacă este situat la mai mult de 0.5 mm de un capilar sanguin, ceea
ce explică abundenţa capilarelor prin sistemele Haversiene şi canalele
Volkmann.
S-a demonstrat că osteocitele exprimă TGF-β şi probabil şi alţi factori de
creştere. Unii cercetători au sugerat că forţele transmise osului influenţează
comportamentul celulelor care remodelează osul situate pe suprafaţa osoasă
prin efectele produse asupra osteocitelor din interiorul osului, care eliberează ca
răspuns TGF-β în sistemul canalicular. Alţi cercetători susţin că osteocitele joacă
un rol în transportul calciului prin os.
Osteoclastele sunt celulele responsabile pentru resorbţia osoasă, şi
activitatea lor este controlată de Parathormon. Osteoclastele reprezintă monocite
fuzionate care din punct de vedere histologic sunt celule gigant multinucleate
(putând să conţină până la 50 de nuclei). Acestea sunt localizate în nişte lacune
(lacunele Howship) de-a lungul suprafeţelor osoase mineralizate. O zonă
specifică a membranei celulare se formează adiacent de suprafaţa osoasă ce
urmează a fi resorbită. Această zonă, cunoscută sub numele de margine dinţată,
este formată din pseudovili emişi de osteoclast spre os, şi este compusă din cute
şi invaginări care permit contact intim între membrana celulară şi suprafaţa
osoasă. Resorbţia osoasă are loc în dreptul marginii dinţate şi se datorează
enzimelor proteolitice secretate de vili care digeră sau dizolvă matricea osoasă
organică şi acizilor care distrug celulele osoase.
Osteoclastele absorb prin fagocitoză particule din matricea osoasă şi
cristale, după care le dizolvă şi eliberează produşii rezultaţi în fluxul sangvin.
La adult, osteoclastele sunt active la orice moment de timp pe mai puţin
de 1% din suprafaţa osoasă. În mod normal ele se găsesc în grupuri mici dar
concentrate. O dată ce un grup s-a format, el distruge osul timp de 3 săptămâni,
formând un tunel cu diametru între 0.2 şi 1 mm şi cu lungime de câţiva milimetri.
După ce resorbţia osoasă locală s-a finalizat, osteoclastele dispar prin
degenerare. Imediat tunelul format este invadat de osteoblaste, şi ciclul formării
osoase reîncepe.
În afară de cele trei tipuri principale de celule osoase, mai există un al
patrulea tip – celulele care căptuşesc osul. Aceste celule sunt similare cu
osteocitele în sensul că reprezintă osteoblaşti “pensionaţi”, cu alte cuvinte
osteoblaşti care nu rămân prinşi în interiorul osului nou format, ci aderă de
suprafaţa externă a osului când formarea se opreşte. Aceste celule devin
aplatizate pe suprafaţa osoasă, dar nu formează un strat continuu. Comunicarea
cu osteocitele şi intre ele se menţine prin joncţiuni gap, şi de asemenea
păstrează receptorii hormonali pentru parathormon şi estrogeni. La fel ca
osteocitele, celulele care căptuşesc osul joacă rol în transferul substanţelor
minerale şi în detectarea forţelor transmise asupra osului. De asemenea pot iniţia
remodelarea osoasă ca răspuns la diferite substanţe chimice sau stimuli
mecanici.

Metabolismul osos
Sistemul osos este principalul rezervor de calciu al organismului.
Capacitatea foarte mare de turnover îi permite să răspundă la nevoile metabolice
ale corpului şi să menţină un nivel constant al calciului seric. Calciul este esenţial
pentru viaţă. Împreună cu plămânii şi cu rinichii menţine balanţa pH-ului prin
producerea fosfaţilor şi carbonaţilor. De asemenea are rol în conducerea
impulsurilor nervoase şi în contracţia musculară.
Structura şi masa osoasă – inclusiv a craniului şi a mandibulei – sunt
direct influenţate de statusul metabolic al organismului. În situaţia unor cerinţe
suplimentare de calciu sau în anumite boli, integritatea structurală a osului poate
fi modificată sau chiar compromisă. De exemplu structura osoasă a scheletului
femeilor trecute de menopauză. Ca răspuns al unui nivel scăzut al estrogenilor,
masa osoasă se reduce, iar interconecţiunile dintre trabeculele osoase se pierd.
Din cauza faptului că aceste conecţiuni sunt indispensabile pentru rigiditatea
osului, acesta devine fragil. Fenomenul este foarte important pentru
implantologia orală şi pentru augmentările osoase, deoarece s-a demonstrat că
un nivel scăzut al estrogenilor creşte riscul eşecului. Alte boli asociate cu
remodelări osoase vicioase sunt cancerul, hiperparatiroidism primar şi maladia
Paget. Cu toate că aceste maladii sunt comune, în anumite cazuri se cunoaşte
foarte putin despre mecanismele răspunzătoare de controlul remodelării osoase.
Interacţiunile metabolico-hormonale joacă un rol extrem de important în
menţinerea structurii osoase normale. Cel mai important rol îl reprezintă controlul
ciclului resorbţie – apoziţie prin intermediul BMP. După cum menţionam anterior,
când osteoblastele formează osul, ele secretă BMP în matricea minerală.
Această proteină insolubilă în acizi rezidă în matrice până când este eliberată în
timpul resorbţiei osteoclastice. Datorită insolubilităţii sale, BMP rezistă la pH-ul
de 1 creat de osteoclaste. O dată eliberată, BMP aderă la suprafaţa celulelor
stem mezenchimale, unde declanşează un semnal de membrană, care
afectează secvenţa genelor nucleare, cauzând începerea diferenţierii celulei în
osteoblast. Se pare că la baza osteoporozei stă o deficienţă în cadrul acestui
mecanism.
În mod normal, circa 0.7 % din scheletul uman este resorbit şi înlocuit de
os nou format în fiecare zi. Ca atare, turnoverul complet al întregului sistem osos
are loc în aproximativ 142 de zile. Înaintarea în vârstă şi anumite boli metabolice
fac ca procesul de turnover normal să se prelungească, crescând astfel vârsta
medie a osului funcţional. Astfel creşte riscul apariţiei fracturilor, vindecare
osoasă deficitară, neintegrarea implanturilor sau chiar pierderea osteointegrării
implanturilor.

Structura macroscopică a osului

Scheletul uman este alcătuit din două tipuri de os din punctul de vedere al
porozităţii: os dens cortical şi os spongios trabecular. În principiu, porozitatea
osului poate varia continuu de la 0% la 100%, însă majoritatea regiunilor au fie o
porozitate foarte crescută fie foarte scăzută. În majoritatea cazurilor în fiecare
regiune a sistemului osos este prezent şi os dens şi os spongios, însă cantitatea
şi distribuţia variază. Spaţiile nemineralizate din interiorul osului conţin măduvă,
un ţesut alcătuit din vase de sânge, nervi şi celule. Principala funcţie a măduvei
osoase este producerea elementelor figurate ale sângelui; de asemenea este un
ţesut osteogenic care poate stimula formarea osului în situri extracelulare
scheletale – de exemplu augmentarea osoasă a crestei alveolare.
Osul cortical sau compact reprezintă aproximativ 85% din sistemul osos
uman; alcătuieşte corpul oasele lungi, corticala vertebrelor şi în general a oaselor
spongioase. Acest ţesut este organizat sub forma unor cilindrii osoşi consolidaţi
în jurul unui vas sangvin central, constituind un sistem Haversian. Canalele
Haversiene conţin capilare şi nervi şi sunt conectate între ele şi cu suprafaţa
externă a osului prin canale scurte transversale denumite canale Volkmann.
Osul trabecular sau spongios reprezintă 15% din sistemul osos uman, se
găseşte în oasele cuboidale şi plate şi în apofizele oaselor lungi. Porii săi sunt
interconectaţi şi conţin măduvă osoasă. Matricea osoasă este organizată în plăci
(denumite trabecule), dispuse fie în raze ortogonale, fie, cel mai frecvent, aleator.
Măduva osoasă are culoare roşie dacă producţia de celule sangvine sau de
celule stem mezenchimale este activă sau galbenă, când cavităţile osului
trabecular devin un rezervor de grăsime.
Cu excepţia suprafeţelor articulare, suprafaţa externă a oaselor este
acoperită de periost, care formează o graniţă între ţesutul dur şi ţesuturile moi
acoperitoare. De asemenea este sediul unor importante activităţi metabolice,
celulare şi biomecanice, care modulează creşterea şi forma osoasă(fig. 2-4).
Fig. 2-4. Periostul trebuie repoziţionat cu atenţie după intervenţia chirurgicală pentru că
potenţialul său osteogenic este esenţial pentru supravieţuirea grefei osoase şi/sau a
osului subiacent
Periostul este alcătuit din două straturi de ţesut conjunctiv specializat.
Stratul extern este fibros, fiind format din fibre dense de colagen şi din fibroblaşti,
în timp ce stratul intern celular denumit precambrium conţine osteoblaşti
funcţionali. Cavităţile şi spaţiile medulare sunt acoperite de cambrium, o
membrană subţire alcătuită dintr-un singur strat de osteoblaşti. Cambriumul este
asemănător din punct de vedere structural cu precambriumul periostului datorită
prezenţei celulelor osteoprogenitoare, osteoblaştilor şi osteoclaştilor.

Arhitectura osoasă
Stratul extern al osului, numit corticală (compactă) osoasă asigură
suportul mecanic. Este compusă din straturi concentrice de fibrile de colagen sub
formă de os lamelar (fig. 2-5).
 Fig. 2-5. Arhitectura osoasă – secţiune prin mandibulă.

Vindecarea osoasă
Osul este un ţesut unic: după un traumatism el se poate repara şi îşi poate
relua funcţiile fără a se forma ţesut cicatricial şi fără a se deforma. Etapele
embriologice sunt reluate în procesul de vindecare osoasă. Fiind dictată de patul
receptor (de aportul de oxigen şi de aportul sanguin) şi de stabilitatea
fragmentelor osoase, vindecarea poate avea loc fie direct (vindecare osoasă
primară), fie secundar, demonstrând existenţa unei faze intermediare
cartilaginoase.
Este important când vorbim despre vindecare în raport cu reconstrucţia
osoasă să diferenţiem o grefă de un implant. O grefă poate fi definită ca un
material transferabil care conţine celule vii şi care poate fi folosit pentru
reconstrucţie. Un implant este diferit de o grefă prin faptul că nu conţine celule
vii. O grefă de os autogen va conţine celule formatoare de os, fibrină, şi plachete
sanguine. Osteoblastele endosteale şi celulele hematopoetice pot supravieţui 5
zile după transplant datorită abilităţii lor de a absorbi substanţe nutritive din
ţesuturile înconjurătoare.
Vindecarea iniţială
La câteva ore după inserarea unei grefe osoase începe procesul iniţial
regenerator (fig. 2-6).

Fig. 2-6. Grefa osoasă la câteva ore după inserare.

Plachetele din interiorul grefei se degranulează, eliberând factori de

creştere foarte puternici, cum ar fi factorii de creştere plachetari (PDGF –
Platelet-Derived Growth Factors) şi factorul de creştere şi transformare-beta 1
(TGF-β1). Celulele endoteliale iniţiază proliferarea capilară, fiind activate de
PDGF. În continuare, osteoblastele şi celulele stem hematopoetice sunt
stimulate, fiind declanşată sinteza proteică şi numeroase mitoze. Procesul este
mediat de unirea TGF-β1 cu receptorii celulari. După a treia zi influenţa factorilor
de creştere care au fost transplantaţi o dată cu grefa este înlocuită de acţiunea
macrofagelor locale (fig. 2-7).
 Fig. 2-7. În ziua a 3-a, macrofagele devin principala sursă de factori de creştere

Acestea sintetizează factori de creştere şi regularizează vindecarea

osoasă din acest moment înainte. La sfârşitul celei de-a doua săptămâni, grefa
prezintă o vascularizaţie completă (fig. 2-8).

Fig. 2-8. Începând cu ziua a 14-a grefa este vascularizată.

O dată ce circulaţia sanguină a fost restabilită în interiorul grefei, celulele

stem circulatorii, atrase de factorii din plagă, se transformă în unităţi formatoare
de os. Osul astfel format intră intr-un proces de remodelare similar
embriogenezei osului scheletal, remodelare care este completă la sfârşitul lunii a
4-a (fig. 2-9). Până în final osul va dezvolta şi o corticală externă, însă aceasta
nu va fi niciodată la fel de groasă ca a osului nativ, însă designul trabecular al
osului este propice implanturilor orale.

Fig. 2-9. Integrarea grefei este completă după 4 luni.

 Structura moleculară a osului
La nivel molecular, osul este alcătuit din colagen (în principal tip I), apă,
hidroxiapatită, şi cantităţi mici de proteoglicani şi proteine necolagenice.
Structural este alcătuit dintr-o matrice de colagen în care fibrele au orientare
tridimensională. Orientarea fibrelor de colagen determină tiparul de mineralizare.
Astfel osul se adaptează mediului biomecanic şi prezintă rezistenţă maximă pe
direcţia presiunilor primite.
Substanţa osoasă intercelulară prezintă o structură bine organizată.
Componenta organică ocupă 35% din matrice şi este în principal formată din
fibre osteocolagenice, similare cu fibrele din ţesutul conjunctiv. Acestea sunt
solidarizate printr-o substanţă asemănătoare cu cimentul, alcătuită în principal
din glucoaminoglicani (protein-polizaharid).
Componenta anorganică cuprinde 65% din masa osoasă şi este localizată
numai în cimentul interfibrilar. Mineralele osoase sunt în principal cristale de
hidroxiapatită, care alcătuiesc depozite de-a lungul fibrelor de osteocolagen. De
asemenea componenta anorganică cuprinde carbonaţi, fluoraţi, alte proteine şi
peptide.
Alte componente, cum ar fi BMP, controlează formarea şi întreţinerea
osului. Matricea osoasă cuprinde straturi succesive care variază în grosime între
300 şi 700 μm. Aceste straturi sunt rezultatul depunerii ritmice şi uniforme a
matricei. De asemenea este caracteristic aranjamentul fibrelor în fiecare strat,
fiind paralele cu o orientare spiralară care se schimbă de la strat la strat, astfel
încât fibrele dintr-un strat sunt perpendiculare pe cele din stratul adiacent.

3. Biomateriale folosite în
implantologia orală

European Society of Biomaterials defineşte termenul de “biomateriale” ca fiind

“materiale fără viaţă, utilizate în domenii medicale (de exemplu, implanturi
dentare), cu scopul de a produce o interacţiune cu sistemul biologic” (Wagner,
1991).
3.1. Materiale utilizate pentru realizarea implanturilor
endoosoase

In cursul anilor s-a încercat utilizarea unui număr variabil de materiale

pentru confecţionarea implanturilor, din care au supravieţuit doar câteva, care
posedă anumite proprietăţi obligatorii ce se impun în vederea obţinerii unui
succes pe termen lung.
O condiţie obligatorie impusă tuturor biomaterialelor este asigurarea lipsei
de nocivitate locală şi generală. Trebuie evitate materialele care au componente
toxice, cancerigene, alergice şi / sau radioactive.
In general, biomaterialele trebuie să fie compatibile din punct de vedere
biologic, mecanic, funcţional, rezistente la coroziune, şi să se adapteze
uşor unor tehnologii clinice şi de laborator.

Biocompatibilitatea
Prin biocompatibilitate se înţelege posibilitatea ca un organism viu să
tolereze, în anumite limite, fără a determina apariţia unor reacţii de apărare, un
material străin de el, inserat în intimitatea lui.
Rateitschack şi Wolf au definit biocompatibilitatea astfel: “un material este
biocompatibil dacă la nivelul unui organism viu produce doar reacţii dorite sau
tolerate” sau “un material cu o biocompatibilitate optimă nu produce reacţii
tisulare nedorite”.
Există mai multe grade de compatibilitate. “O biocompatibilitate absolută
este o utopie” (Williams).
Ca etalon în ceea ce priveşte biocompatibilitatea materialelor folosite în
implantologia orală este considerat în primul rând reacţia lor cu osul, cu toate că
şi comportarea mucoasei în zona periimplantară este tot atât de importantă.
Aceasta se datorează faptului că majoritatea cercetărilor în legătură cu
biocompatibilitatea acestor materiale provine din domeniul chirurgiei ortopedice,
care utilizează doar implanturi intraosoase şi unde nu se ridică probleme
periimplantare la nivel de tegumente sau mucoase.
Interacţiunea dintre implant şi ţesuturile periimplantare nu are voie să inducă,
prin coroziune, liză osoasă şi biodegradare la nivelul suprafeţei acestuia,
modificări secundare în organism (metaloze) sau o instabilitate biologică a
implantului.
Nu este permisă decât utilizarea unor materiale standardizate prin
norme internaţionale!

Compatibilitatea mecanică
Biomaterialele utilizate în implantologia orală trebuie să asigure
transmiterea forţelor ocluzale ţesuturilor de susţinere. In acest sens, ele trebuie
să prezinte o rezistenţă mecanică suficientă pentru a nu suferi modificări în
cursul exercitării forţelor fiziologice.
Parametrii mecanici ai unui material sunt modulul de elasticitate şi
rezistenţa la tracţiune. De aici se poate conchide că materialele polimerice şi
aliajele pot îndeplini mai bine aceste cerinţe, în timp ce materialele ceramice,
fiind mai fragile şi mai rigide, nu pot îndeplini în aceeaşi măsură aceste condiţii.

Funcţionalitatea şi adaptabilitatea clinică

Funcţionalitatea şi adaptabilitatea clinică se referă la implantul în sine,
care trebuie:
 să fie clinic utilizabil, oferind posibilităţi de protezare estetice şi
funcţionale
 să permită sterilizarea şi, ulterior, igienizarea corespunzătoare
 să poată fi inserat, şi, eventual, îndepărtat fără manevre chirurgicale
laborioase

Există mai multe criterii de clasificare a materialelor din care se

confecţionează implanturi, cea mai convenţională fiind cea imunologică. Aceasta
împarte biomaterialele în patru clase: materiale autogene, omologe, heterologe şi
aloplastice.

MATERIALE ORIGINE UTILIZARE

- transplant de dinţi
AUTOLOGE Autoplastie
- replantări de dinţi
(AUTOGENE) (de la acelaşi organism)
- transplante osoase

Homeoplastie - banca de oase

OMOLOGE
(de la un alt individ al - conservare cialitică
(ALOGENE)
aceleiaşi specii) - liofilizare

Heteroplastie - os devitalizat,
HETEROLOGE
(de la un individ din altă deproteinizat
(XENOGENE)
specie) - colagen, gelatină

- metale
Aloplastie
ALOPLASTICE - ceramică
(materiale sintetice)
- materiale plastice

Tabelul 1. Clasificarea materialelor pentru implanturi din punct de vedere

imunologic.

Implanturile endoosoase sunt confecţionate exclusiv din materiale

aloplastice, care pot fi: metale, aliaje, ceramică, materiale plastice.

Avantajele materialelor aloplastice faţă de cele autologe, omologe şi

heterologe sunt:
 disponibilitate practic nelimitată
 manipulare mai uşoară
 posibilitatea de a le fi îmbunătăţite proprietăţile fizice şi chimice
 prin standardizarea lor se poate obţine un nivel calitativ mai ridicat şi constant

Ca dezavantaj, materialele aloplastice prezintă riscul declanşării unei

reacţii de corp străin, care va duce inevitabil la pierderea implantului. Din punct
de vedere histopatologic, aceasta este o reacţie tisulară, care în prezenţa unui
corp neresorbabil duce la formarea de ţesut conjunctiv de iritaţie care va tinde să
expulzeze corpul străin.
Contactul osos periimplantar poate avea însă o reacţie specială de corp
străin, favorabilă, prin încorporarea implantului în os.

Biomaterialele se împart în trei clase de compatibilitate:

 biotolerate
 bioinerte
 bioreactive

Materialelor biotolerate (oţeluri inoxidabile, aliaje Cr-Co-Mo, PMMA) le

corespunde aşa-zisa osteogenză la distanţă (strat separator de ţesut conjunctiv
format prin interacţiunea osului cu ionii metalizi toxici)
Materialelor bioinerte (titan, tantal, ceramică pe bază de aluminiu) le
corespunde osteogeneza de contact (contact între suprafaţa implantului şi os).
Pentru materialele bioreactive (fosfat de calciu, ceramică sticloasă,
biosticlă şi apatite) este considerată tipică osteogeneza de legătură, când apare
o legătură chimică între implant şi os.
O categorie specială o formează biomaterialele inerte cu structură
osteotropă. Din această categorie putem cita titanul cu o suprafaţă rugoasă
acoperit cu un strat de TPFS (Titan Plasma Flame Spray).
Aceste materiale, datorită biocompatibilităţii chimice şi micromorfologice
cu osul, realizează cu acesta o legătură fizico-chimică, fenomenul histologic la
distanţă fiind asimilat cu aşa-zisa osteogeneză de legătură.
Ceramicile utilizate în implantologia orală sunt pe bază de oxid de
aluminiu – bioinactiv – şi fosfat de calciu – bioactiv. Ceramicile aluminoase
produc osteogeneză de contact, deci în jurul implantului se va depune os
lamelar, rezistent din punct de vedere mecanic.
Ceramicile pe bază de fosfat de calciu, ca şi ceramica sticloasă produc
osteogeneză de legătură prin eliberarea de ioni de calciu şi fosfat în mediul
înconjurător şi absorbţia acestora de către masa osoasă. Astfel se realizează o
legătură chimică între implant şi os.
Din punct de vedere ştiinţific şi practic, primul loc ca materiale pentru
implanturile endoosoase îl ocupă aliajele metalice deoarece au proprietăţi
rezistive crescute (rezistenţă la compresiune, încovoiere, tracţiune, etc.), pentru
a putea prelua şi transmite osului forţele fiziologice care se exercită la acest
nivel.
 In timp ce prin anii ‟70 se utilizau aliaje Co-Cr-Mo şi tantalul ca materiale
pentru implanturile endoosoase, la ora actuală se preferă implanturile
confecţionate din titan pur şi aliaje de titan.

Titanul în implantologia orală

Titanul şi aliajele sale au devenit în ultimul timp de neînlocuit în multe
domenii tehnice, şi chiar şi în medicină. Acest material a atras atenţia lumii
stomatologice prin proprietăţile sale deosebit de avantajoase: biocompatibilitate,
conductibilitate termică redusă, densitate scăzută, rezistenţă la coroziune, preţul
de cost fiind de patru ori mai scăzut decât al aurului.
Printre primii care au realizat implanturi dentare din titan au fost Linkow
(1968), Branemark (1969) şi Hofmann (1985), care utilizează un aliaj al titanului
(TiAl6V4).
In implantologie se utilizează titanul nealiat, cu o puritate de aproximativ
99,75% şi un conţinut de fier de maxim 0,5% (de obicei sub 0,1%). Titanul nealiat
sau faza α a titanului prezintă, conform DIN 17 850 (Institutul German pentru
Standarde) patru grade de puritate. Compoziţia chimică a acestor grade de titan
nealiat, respectiv procentul impurităţilor specifice, este reprezentată în tabelul 2.

GRAD Nr.Ord. Femax Omax Nmax Cmax Hmax Timax

Ti 1 3.7025 0.15 0.12 0.05 0.06 0.013 Rest
Ti 2 3.7035 0.20 0.18 0.05 0.06 0.013 Rest
Ti 3 3.7055 0.25 0.25 0.05 0.06 0.013 Rest
Ti 4 3.7065 0.30 0.35 0.05 0.06 0.013 Rest

Tabelul 2. Compoziţia chimică a titanului nealiat, în procente de masă, după DIN 17850.

În scopul îmbunătăţirii proprietăţilor mecanice, au fost încercate şi diferite

aliaje ale titanului, cum sunt:
- Ti6Al4V
- Ti6Al7Nb
- Ti30Ta
- Ti5Al2.5Fe
- NiTi (aliaj cu memorie)

După o serie de cercetări experimentale pe animale, Wagner şi

colaboratorii (1987) susţin că nu poate fi demonstrată o diferenţă concretă între
osteointegrarea diferitelor tipuri de aliaje şi titanul pur şi de aceea ei recomandă
utilizarea aliajului Ti6Al4V, datorită proprietăţilor mecanice superioare. S-a
descoperit însă, după o anumită perioadă de osteointegrare, prezenţa unei
concentraţii variabile de ioni de Al şi V în ţesutul periimplantar. De aceea la ora
actuală se preferă din nou utilizarea implanturilor din titan nealiat sau aliaje
Ti30Ta, considerate “leneşe” din punct de vedere biologic. Dacă din considerente
de rezistenţă se preferă alte aliaje de titan, cu proprietăţi mecanice superioare
titanului pur, se recomandă acoperirea acestora cu un strat de plasmă de titan,
hidroxiapatită sau mase ceramice.
Proprietăţile chimice şi biologice ale titanului sunt dictate de stratul
superficial de oxizi. Stratul de oxizi se formează spontan în mediu biologic,
grosimea lui ajungând într-un minut la 100Å, şi creşte până la 2000 Å după o
perioadă mai mare de timp. Pentru stabilizarea mecanică a stratului de oxizi de
titan, unii autori recomandă acoperirea implantului cu oxid de zirconiu, care-i
conferă însă o culoare închisă (implantele Bone-Lock).

Masele ceramice
Abandonarea metalelor în stomatologie face parte din cercetările de
avangardă ale acestei specialităţi. Bimetalismul, metalozele, ca şi o serie de
aspecte de biocompatibilitate au dus la ideea înlocuirii metalelor de către masele
ceramice cu proprietăţi înalte, dintre care se remarcă cele pe bază de Al 2O3, şi
mai ales ZrO2. Astfel, metalele tind să fie înlocuite din domenii în care deţineau
supremaţia de peste un secol.
Implanturile endoosoase din ceramică aluminoasă (Frialit, Biolox, Bionit)
au fost primele realizări în domeniu.

Ceramica pe bază de oxid de aluminiu

Ceramica pe bază de oxid de aluminiu se deosebeşte esenţial de metale.
Astfel, implanturile din ceramică aluminoasă au o duritate extrem de crescută,
care permite o eventuală prelucrare doar cu instrumente diamantate, sub jet de
apă, şi o rezistenţă la compresiune cu mult peste cea a implanturilor metalice.

Implanturile endoosoase din ceramică pe bază de ZrO2 (TCS).

Implanturile TCS sunt tije din oxid de zirconiu ce pot fi incluse în categoria
implanturilor de stabilizare endoosoasă. Au o rezistenţă mecanică
corespunzătoare şi o biocompatibilitate recunoscută. Tijele se inseră proximal, în
raport cu dinţii naturali. O contribuţie însemnată în acest domeniu a avut-o prof.
Sandhaus.
Ceramicile aluminoase şi cele pe bază de oxid de zirconiu produc
osteogeneză de contact, deci în jurul implantului se va depune os lamelar,
rezistent din punct de vedere mecanic.

3.2. Materiale utilizate în tehnicile de augmentare osoasă

În cazurile în care oferta osoasă însuficientă constituie o contraindicaţie

pentru inserţia de implanturi dentare, augmentarea osoasă poate oferi suportul
structural sau funcţional necesar. Grefele pot constitui adevărate schele pentru
regenerarea şi agumentare defectelor osoase traumatice, patologice sau
chirurgicale. Materialele de augmentare pot fi folosite de asemenea pentru a
reconstitui osul pierdut în urma diferitelor afecţiuni dentare, pentru augmentarea
alveolelor postextracţionale şi pentru a menţine înălţimea şi grosimea crestei
edentate.
Osul autogen rămâne cel mai bun material de augmentare datorită
proprietăţilor sale osteogenice, care permit formarea osului mult mai rapid în
cazurile în care defectele ce trebuie agmentate sunt importante. Dintre alogrefe,
cele mai des folosite sunt osul uscat şi congelat demineralizat (FDBA – freeze-
dried bone alograft) şi mineralizat. Materialele aloplastice cele mai uzitate sunt
hidroxiapatita, sticle bioactive, fosfatul tricalcic (TCP – tricalcium phosfate) şi
polimeri sintetici. Xenogrefele reprezintă os anorganic purificat, simplu sau
îmbogăţit cu molecule tisulare. Aceste materiale pot fi incluse în procesele de
modelare, remodelare sau vindecare osoasă penru a facilita creşterea osului în
zone în care sunt necesare implanturi dentare.

Mecanismele regenerării şi augmentării osoase

În augmentarea osoasă sunt implicate trei procese diferite: osteogeneza,

osteoinducţia şi osteoconducţia.
Osteogeneza reprezintă formarea şi dezvoltarea osoasă. O grefă
osteogenică este derivată sau alcătuită din ţesuturi implicate în procesele de
creştere sau reparaţie osoasă. Celulele osteogenice pot stimula formarea osoasă
sau pot grăbi creşterea osoasă.
Ostoinducţia reprezintă procesul de stimulare a osteogenezei. Grefele
ostoinductive sunt folosite pentru a facilita regenerarea osoasă şi chiar pot
determina creşterea sau extinderea osului în zone în care în mod normal acesta
nu s-ar găsi.
Osteoconduţia oferă o matrice fizică sau o “schelă” pentru depunerea de
os nou. Grefele osteoconductive sunt esenţiale pentru creşterea osoasă şi permit
apoziţia osoasă din osul existent, însă nu produc ele însele ţesut osos. Pentru a
stimula creşterea osoasă de-a lungul suprafeţei unei grefe osteoconductive este
necesară prezenţa de os preexistent sau de celule mezenchimale diferenţiate.
Toate materialele de augmentare osoasă posedă cel puţin una din aceste
trei caracteristici.

Tipuri de materiale de augmentare

Mecanismul prin care acţionează materialele de augmentare diferă în

funcţie de origine şi de compoziţie. Alogrefele, recoltate de la cadavre, pot fi
corticale sau trabeculare, au proprietăţi osteoconductive şi posibil osteoinductive,
însă nu sunt osteogenice.
Materialele aloplasice sunt în general strict osteoconductive. Pentru a
determina ce tip de material trebuie folosit, practicianul trebuie să ia în
consideraţie caracteristicile defectului osos ce urmează a fi augmentat. Pentru
defecte mici sau defecte cu 3-5 pereţi osoşi intacţi se pot folosi materiale
aloplastice ca atare sau împreună cu alogrefe. Pentru defecte relativ mari sau cu
numai 1-3 pereţi osoşi intacţi trebuie folosit os autogen împreună cu un alt tip de
material.

Osul autogen

Osul autogen, mult timp considerat un “gold standard” al materialelor de

augmentare, este la ora actuală singurul material osteogenic disponibil
practicienilor. Osul autogen poate fi recoltat din situsuri extraorale (creasta iliacă,
platoul tibial) sau intraorale (simfiza mentonieră, tuberozitatea maxilară, ramul
mandibulei). În cazul folosirii grefelor recoltate de la mandibulă a fost observată o
resorbţie mai mică decât în cazul grefelor de creastă iliacă. Resorbţia din timpul
vindecării poate fi redusă folosind membrane de politetrafluoretilenă expandată
(e-PTFE – expanded politetrafluorethilen) sau membrane de colagen lent
resorbabile.
Grefele recoltate intraoral în general au un grad scăzut de morbiditate,
însă şi volumul osos recoltat este inferior grefelor recoltate din situsuri extraorale.
Alegerea situsului donor se face în funcţie de volumul şi de tipul de os ce trebuie
regenerat. Creasta iliacă posterioară oferă cel mai mare volum osos (până la 140
ml). Urmează creasta iliacă anterioară cu 70 ml, platoul tibial cu 20-40 ml, ramul
ascendent mandibular cu 5-10 ml, simfiza mentonieră – 5 ml, şi până la 2 ml
tuberozitatea maxilară.
Osul autogen este puternic osteogenic şi îndeplineşte cel mai bine
criteriile cerute în medicina dentară. Ca dezavantaje putem enumera necesitatea
unei intervenţii suplimentare, morbiditatea rezultată, şi în unele cazuri dificultatea
obţinerii unui volum osos suficient, mai ales din situsuri intraorale. Aceste limite
au dus la dezvoltarea alogrefelor şi a materialelor aloplastice ca alternative.
Fig. 3-1. Localizarea anterioară şi morbiditatea scăzută fac din platoul tibial unul din locurile de
elecţie pentru recoltarea de os autogen extraoral. Intervenţia chirurgicală de prelevare a osului se
poate face sub sedare intravenoasă chiar în cabinetul de chirurgie dentară.

Prezentăm în continuare un caz clinic de transplant osos intraoral. Este

vorba de un pacient în vârstă de 17 ani care a suferit un traumatism cu pierdere
mare de substanţă osoasă în zona frontală maxilară. 1.1 şi 2.1 sunt avulsionaţi
post-traumatic, împreună cu tabla osoasă vestibulară pe toată lungimea
radiculară, precum şi cu septul osos interradicular şi corticala vestibulară a
acestuia. Planul de tratament constă în refacerea integrităţii arcadei maxilare
frontale prin inserarea a 2 implanturi care vor susţine o lucrare protetică fixă.
Deoarece osul disponibil nu era suficient pentru implantare s-a procedat în timpul
I chirurgical la recoltarea unui fragment osos din regiunea molară mandibulară
stângă şi la replantarea acestuia în regiunea frontală maxilară.
Fig. 3-2. RX ortopantomografie preoperatorie
 Fig. 3-3. Imagine intraorală preoperatorie. Se observă deficitul osos din regiunea
incisivilor centrali maxilari, cu o dimensiune vestibulo-orală foarte redusă.

Fig. 3-4. Se realizează o incizie trapezoidală, pentru a se putea expune în întregime

câmpul osos primitor de transplant (autogrefă).

Fig. 3-5. Se decolează mucoperiostul. Se observă grosimea extrem de redusă a crestei

alveolare (lamelară). Patul osos vestibular pe care se va plasa grefa osoasă s-a
 preparat prin orificii subţiri în grosimea corticalei vestibulare, pentru a avea un pat
sângerând care să faciliteze integrarea grefonului ce urmează a fi recoltat.

Fig. 3-6. In continuare se realizează o incizie în regiunea retromolară stângă şi se

decolează părţile moi în vederea recoltării fragmentului osos.

Fig. 3-7. Fragmentul osos recoltat este menţinut în ser fiziologic steril.

Fig. 3-8. Fragmentul osos este prelucrat, în acest caz realizându-se separarea în două
fragmente distincte pentru a se putea adapta pe curbura vestibulară a maxilarului. Toate
aceste operaţiuni se realizează sub răcire abundentă cu ser fiziologic, pentru a nu se
supraîncălzi osul. În imaginea din dreapta observăm primul fragment osos poziţionat pe
câmp.
Fig. 3-9. După poziţionare, cele două fragmente osoase sunt fixate cu două şuruburi din
titan.
Fig. 3-10. Microspaţiile rezultate în urma adaptării şi fixării celor două grefoane pe patul
osos în prealabil pregătit au fost completate prin augmentare cu PRP amestecat cu
PepGen.

Fig. 3-11. Sutura şi RX de detaliu asupra grefei osoase. Se observă şuruburile de fixare.

Fig. 3-12. RX ortopantomografie imediat postoperatorie. În regiunea posterioară

mandibulară stângă se observă alveola molarului de minte, care a fost extras după
recoltarea grefei osoase pentru a evita eventuale complicaţii postoperatorii.
 Fig. 3-13. Imagine intraorală imediat postoperatorie. Preoperator s-a confecţionat o
punte Kemeny, care a fost apoi rebazată cu material de consistenţă moale (SoftReliner).

Fig. 3-14. Imagine intraorală la 3 luni de la prima intervenţie. Se practică incizia, tot
trapezoidală, pentru a permite expunerea cât mai bună a câmpului osos.

Fig. 3-15. Se decolează mucoperiostul, sunt expuse cele două şuruburi care fixau
grefele osoase, care în acest moment sunt îndepărtate, nemaifiind utile.
Fig. 3-16. Se realizează neoalveolele, după care sunt inserate două implanturi şurub.

Fig. 3-17. Imagine intraorală cu cele două implanturi inserate, înainte de montarea
şuruburilor de cicatrizare.
Fig. 3-18. RX ortopantomografie postoperatorie după inserarea implanturilor şurub.

Fig. 3-19. La 45 de zile de la inserarea implanturilor se reintervine pentru montarea

bonturilor protetice. În stânga se observă aspectul sănătos al mucoasei ce acoperă
implanturile, iar în imaginea din dreapta este ilustrat modul în care sunt descoperite
implanturile folosind bisturiul circular.
 Fig. 3-20. Indepărtarea şuruburilor de cicatrizare.

Fig. 3-21. Montarea bonturilor protetice, după care se va proceda la preformarea

viitorului feston gingival
 Fig. 3-22. RX ortopantomografie după montarea bonturilor protetice.

Fig. 3-23. Imagine intraorală cu lucrarea protetică provizorie. Se observă festoanele

gingivale preformate, cu rol major în integrarea fizionomică a viitoarelor piese protetice.
Pentru protezarea provizorie am utilizat dinţii de pe piesa protetică provizorie
mobilizabilă purtată de pacient după timpul I chirurgical, care a fost adaptată prin
rebazare cu acrilat autopolimerizabil – metodă rapidă de restaurare protetică provizorie
ce va fi descrisă într-un capitol separat.
 Fig. 3-24. Imagine intraorală după cimentarea lucrării metalo-ceramice.

Alogrefele

Alogrefele osoase sunt obţinute de la cadavre sau de la rudele pacientului

sau alţi donatori în viaţă. Cele obţinute de la cadavre sunt disponibile prin
intermediul băncilor de ţesuturi acreditate de Asociaţia Americană a Băncilor de
Tesuturi, care procesează şi depozitează alogrefele într-un mediu complet steril.

Fig. 3-25. Piatra memorială de la University of Miami

 Printre avantajele alogrefelor enumerăm disponibilitatea imediată,
eiminarea necesităţii prelevării unei grefe de la pacient, reducerea duratei
anesteziei şi a intervenţiei chirurgicale, sângerare redusă, şi scăderea posibilităţii
apariţiei complicaţiilor. Dezavantajele sunt legate în principal de antigenitatea
ţesuturilor prelevate de la un alt individ, osul transplantat putând induce apariţia
unui răspun imun din partea ţesutului gazdă. De asemenea osul cadaveric poate
fi respins, la fel ca în cazul transplantării altor organe sau ţesuturi.
Cele mai folosite alogrefe sunt cele îngheţate, uscate-îngheţate
(liofilizate), uscate-îngheţate demineralizate, şi iradiate. Alogrefele proaspete
sunt cele mai puternic antigenice, în timp ce prin îngheţare sau prin îngheţare şi
uscare se reduce semnificativ antigenitatea.
 Din cauză că alogrefele nu au capacitate osteogenică, formarea osoasă
durează mai mult şi rezultă un volum osos mai scăzut decât prin folosirea
grefelor autogene. Au existat de asemenea temeri că prin intermediul alogrefelor
s-ar putea transmite virusul HIV. Însă, prin folosirea unor tehnici de recoltare şi
prelucrare corespunzătoare, riscul transmiterii virusului este de circa
1:1.600.000.
FDBA poate fi folosit în forma mineralizată sau demineralizată (DFDBA).
Prin demineralizare este îndepărtată faza minerală a materialului de augmentare
şi se expune mai bine colagenul şi factorii de creştere, în special proteinele
morfogenice osoase (BMP), care sporesc capacitatea osteoinductivă a
materialului. FDBA induce formarea de os prin osteoinducţie şi prin
osteoconducţie. Deoarece este mineralizat, se va solidifica mai rapid decât
DFDBA. Experienţa clinică a demonstrat că realizând o înălţare a podelei
sinusale folosind DFDBA, după 6 luni se formează ţesut fibros dens, în timp ce
folosind FDBA se formează ţesut osos.
Osul este esenţial în tratamentul defectelor neoalvelolelor realizate pentru
inserarea de implanturi dentare. Studiile clinice şi histologice au demonstrat că
rezultatele sunt mai bune dacă augmentarea crestei osoase folosind FDBA
împreună cu o membrană de e-PTFE s-a realizat înainte de inserarea
implanturilor dentare.

MTF (Dentsply Friadent CeraMed, Lakewood, CO) este o alogrefă uscată-

congelată disponibilă atât sub formă mineralizată, cât şi demineralizată. FDBA
este mai eficientă decât DFDBA în următoarele situaţii:
- repararea şi restaurarea fenestraţiilor
- augmentări minore de creastă
- augmentarea alveolelor postextracţionale
- înălţarea podelei sinusale (sinus lifting)
- restaurarea dehiscenţelor şi a implanturilor cu probleme

Acest material particulat este disponibil într-o varietate de mărimi, aceste

variind de la 200 la 1000 μ, în funcţie de tipul defectului osos restaurat. Indicaţiile
DFDBA se limitează la defecte parodontale.

Puros (Zimmer Dental, Carlsbad, CA) este un material de augmentare

alogenic care a fost procesat pentru a i se reduce antigenitatea şi pentru a
minimiza orice risc de infectare virală de la donator. Acest material este
conservat în solvent (spre deosebire de uscarea prin congelare prin care se
extrage componenta apoasă) şi s-a demonstrat că se osteointegrează în aceeaşi
măsură ca şi materialele crioconservate. De asemenea, deoarece componenta
apoasă este îndepărtată prin solvenţi şi nu prin uscare-congelare, ceea ce ar
putea altera structura minerală ca rezultat al expansiunii volumetrice ce are loc în
timpul tranziţiei din starea lichidă în starea solidă, matricea minerală rămâne
intactă. Acest material conţine atât faza minerală cât şi faza colagenică a
ţesuturilor alogenice.

Fig. 3-27. Materialul Puros se aplică într-un godeu steril (a) şi se hidratează fie cu PRP,
fie cu sângele pacientului (b)
 Utilizarea DFDBA ca material de augmentare a fost disputată deoarece
unele studii au arătat că rezultatele în regenerarea osului nu sunt predictibile. De
exemplu, într-un studiu efectuat pe oameni, particulele de DFDBA au apărut
înconjurate de ţesut conjunctiv neinflamator. Un studiu ulterior a relevat aspecte
pozitive la folosirea DFDBA împreună cu membrane. Aceste rezultate au fost
îmbunătăţite folosind FDBA în locul DFDBA.
În general se consideră că BMP şi alte proteine necolagenice din matricea
osoasă expusă sunt responsabile pentru proprietăţile osteoinductive ale DFDBA.
Totuşi, osteoinductivitatea depinde de calitatea şi cantitatea matricei osoase din
materialul de augmentare.

Materiale aloplastice şi xenogrefe

Cele mai uzuale materiale folosite ca substituent de os sunt materialele

ceramice, împreună cu os bovin tratat, ceramici sintetice de fosfat de calciu
(hidroxiapatita, fosfatul tricalcic – TCP), şi carbonatul de calciu (coralina).
Mecanismul de acţiune al acestor ceramici se bază strict pe osteoconducţie,
formarea osoasă având loc de-a lungul suprafeţei acestora. Aceste materiale
sunt folosite pentru reconstrucţia defectelor osoase şi pentru augmentarea
crestelor alveolare resorbite oferind suport pentru reparaţia tisulară şi pentru
creşterea osoasă. În general, aceste materiale demonstrează o rezistenţă bună
la compresiune şi rezistenţă slabă la torsiune, similar proprietăţilor osului natural.
Cu toate că răspunsurile biologice diferă, toate bioceramicile sunt indicate pentru
augmentări.
Materialele aloplastice şi xenogrefele sunt disponibile într-o varietate de
texturi, dimensiuni şi forme. În funcţie de porozitate, se pot clasifica în materiale
dense, macroporoase şi microporoase, şi pot fi cristaline sau amorfe.

Hidroxiapatita

În ultimele două decade, hidroxiapatita derivată de la bovine a beneficiat

de o atenţie deosebită ca substitut pentru grefele osoase autogene. Componenta
primară anorganică, hidroxiapatita, are un grad mărit de biocompatibilitate şi
aderă cu uşurinţă la ţesuturile moi şi dure.
Proprietăţile fizice (textura suprafeţei, porozitatea şi cristalinitatea) şi cele
chimice (raportul calciu-fosfor, impurităţile, schimburile ionice şi pH-ul)
materialelor pe bază de hidroxiapatită determină rata resorbţiei şi aplicabilitatea
clinică a acestora. De exemplu, particulele cu dimensiuni mai mari se resorb într-
un interval de timp mai mare şi deci rămân mai mult timp în situsul de
augmentare. Cu cât porozitatea materialului este mai mare, cu atât oferă un
suport mai bun pentru osul nou format şi este mai repede resorbit. Cu cât grefa
este mai cristalină, cu atât rata de resorbţie este mai mică. Deci grefele amorfe
se resorb mai rapid decât cele cristaline. Blocurile solide, dense de hidroxiapatită
au rezistenţă crescută la compresiune dar sunt friabile, deci nu sunt indicate
pentru zone ce vor primi forţe crescute. Un dezavantaj general al ceramicilor
poroase este acela că rezistenţa este invers proporţională cu porozitatea.
Particulele de hidroxiapatită (de aproximativ 1mm diametru) sunt în
general folosite pentru augmentări de creastă şi aderă foarte bine de structurile
osoase subiacente. Folosirea particulelor în locul blocurilor solide minimizează
problema fragilităţii, însă conform studiilor cantitatea osului care se formează
este superioară în cazul folosirii blocurilor.

Matricea osoasă anorganică derivată din osul bovin

Bio-Oss (Osteohealth, Shirley, NY) este un os bovin anorganic care a fost

tratat chimic pentru a fi înlăturată componenta organică. După ce materialul este
sterilizat, poate fi folosit în augmentări fără a cauza apariţia unui răspuns imun
din partea gazdei. Bio-Oss este osteoconductiv, şi, în timp, trece prin remodelări
fiziologice şi devine încorporat în osul înconjurător. Osul anorganic poate fi folosit
ca atare sau în combinaţie cu membrane de ghidaj în leziuni izolate cum ar fi
defecte parodontale, dehiscenţe şi fenestraţii în jurul implantului, şi în osteotomii
sinusale de mici dimensiuni. În cazul deficienţelor mari de creastă alveolară, osul
anorganic poate fi combinat cu os autogen.

Fig. 3-28. Bio-Oss se prezintă în recipiente de 0.25, 0.5, 2 şi 5g (a) şi poate fi hidratat cu
soluţie salină (b) după care se aplică la locul dorit (în acest caz se tapetează în fereastra
osoasă realizată pentru intervenţia de sinus lifting – c). Figura (d) reprezintă o secţiune
histologică a unei zone augmentate cu Bio-Oss la 42 de luni postoperator. Se observă
formarea osului în jurul materialului.
 Au fost realizate studii comparative între Bio-Oss şi Interpore 200
(Interpore International, Irvine, CA) – un material coralin despre care vom discuta
ulterior. Îm ambele cazuri s-au obţinut rezultate bune, fie cu materialele folosite
ca atare fie în combinaţie cu os autogen recoltat din simfiza mentonieră sau din
creasta iliacă. Însă s-a constatat că Interpore 200 se resoarbe foarte lent şi deci
rămâne mai mult timp sub formă de hidroxiapatită, în loc să fie înlocuit de os.

OsteoGraf/N (Dentsply Friadent CeraMed) este un alt material pe bază

de hidroxiapatită poroasă particulată derivată din osul bovin. Acest material este
disponibil în două variante: OsteoGraf/N300, ce conţine particule între 250 şi 420
μm, şi OsteoGraf/N700, cu particule între 420 şi 1000 μm. Varianta cu particule
de dimensiuni mici a fost folosită cu succes în tratamentul defectelor de creastă
alveolară. După o perioadă de vindecare ceva mai lungă de 4 luni, ţesuturile moi
din zona augmentată aveau acelaşi aspect ca şi ţesuturile vecine, iar materialul
avea o consistenţă bună şi se putea desprinde de osul subiacent doar forţat.
OsteoGraf/N se foloseşte de asemenea în combinaţie cu DFDBA pentru
augmentările de podea sinusală. Insă studiile au arătat rezultate mai bune la
folosirea OsteoGraf/N în amestec cu os autogen în raport 80/20.

PepGen P-15 (Dentsply Friadent CeraMed) este o formă îmbunătăţită de

hidroxiapatită derivată din os bovin ce conţine un lanţ peptidic sitetic – P-15.
Această componentă imită domeniul celular de adeziune al colagenului I,
responsabil la osul natural pentru migrarea, diferenţierea si proliferarea celulară.

Fig. 3-29. Modul de prezentare al PepGen P-15 şi reprezentarea schmatică a modului

de adeziune celulară la suprafaţa materialului
 Acest material oferă avantajele unei grefe sintetice ce conţine o
componentă anorganică şi o componentă organică ce acţionează similat
autogrefelor. Studiile au arătat că Pep-Gen P-15 induce formarea osoasă într-o
perioadă de timp mai scurtă decât hidroxiapatita de origine bovină în combinaţie
cu DFDBA în augmentările de podea sinusală.

Materiale sintetice

OsteoGen (Impladent, Holliswood, NY) este o grefă sintetică bioactivă

resorbabilă (SBRG – synthetic bioactive resorbable graft). Este un material de
augmentare osteoconductiv, non-ceramic, indicat pentru conturarea şi refacerea
defectelor crestei alveolare : augmentarea alveolelor postextracţionale,
augmentarea defetelor din jurul implanturilor şi refacerea defectelor osoase
marginale, periapicale şi periodontale alveolare. Fiind în totalitate sintetic,
OsteoGen nu conţine componente organice şi riscul transmiterii bolilor este
inexistent.
Prismele cristaline cu un grad crescut de porozitate acţionează ca o
matrice fizică, permiţând infiltrarea celulelor formatoare de os şi depunerea
ulterioară de material osos. Pe măsură ce osul nou format se depune, materialul
de augmentare se resoarbe într-o perioadă de 6-8 luni. In funcţie de mărimea
defectului osos şi de vârsta şi metabolismul pacientului, aproximativ 80% din
volumul materialului se va resorbi în primele 4-6 luni.
OsteoGen este disponibil sub formă de granule cristaline de 300-400 μ în
recipiente de 0.75, 1.5 şi 3g sau în seringi de 0.3g.

Fig. 3-30. OsteoGen (Impladent, Holliswood, NY)

 Fosfatul tricalcic (TCP – tricalcium phosphate)

TCP este similar cu hidroxioapatita dar nu este o componentă naturală din

structura osului, fiind transformat parţial în hidroxiapatită cristalizată. Rata de
resorbţie a TCP este variată şi depinde într-o mare măsură de componenţa
chimică, structura, porozitatea şi mărimea particulelor. Ca şi celelalte materiale
de augmentare el este osteoconductiv şi este menit spre a crea o matrice care
să favorizeze apoziţia de os. De multe ori este folosit pentru a repara situsuri
nonpatologice precum şi zone în care ne aşteptăm la o resorbtie osoasă
ulterioară. TCP poate fi folosit împreună cu materiale osteogenice şi
osteoinductive pentru a îmbunataţi manipularea şi pentru a ne uşura adaptarea
transplantului osos. Atât TCP cât şi hidroxiapatita sunt materiale sigure şi bine
tolerate.
Cerasorb (Curasan, Kleinostheim, Germania) este un beta fosfat tricalcic
(beta-TCP) ce a fost certificat ca un material ce poate fi folosit pentru
regenerarea osoasă a întregului schelet. Materialul se resoarbe în totalitate şi în
general este înlocuit de os într-un interval de timp cuprins între 3 şi 24 de luni (în
funcţie de tipul de os). In timpul acestui proces colagenul şi vasele de sânge se
încoporează în matricea de cerasorb (micro si macropori), fibrele de colagen
ghidează apoziţia de os şi începe resorbţia materialului. Chiar dacă este un
material foarte poros, Cerasorbul este stabil şi foarte rezistent la abraziune. În
general particulele sferice cu un diametru de 10 – 63 μ sunt greu de fagocitat.

Polimeri înlocuitori de ţesut dur (HTR – hard tissue replacement)

Bioplant HTR Polymer (Bioplant, Norwalk, CT) este un compozit

microporos cu suprafaţă de grefare din hidroxid de calciu. Polimerul se resoarbe
lent şi este înlocuit de os dupa aproximativ 4-5 ani. Bioplant HTR este un
material eficient în următoarele situaţii:
- menţinerea crestei osoase, prin prevenirea pierderii orizontale şi verticale
de os anticipate după extracţii
- augmentări de creastă imediat postextracţional
- augmentare întârziată (după ce s-a instalat o atrofie osoasă severă), în
care sunt mărite dimensiunile crestei alveolare şi sunt corectate defectele
osoase
- repararea defectelor parodontale sau a altor defecte osoase

Ceramici de sticlă bioactivă

Bioglass (US Biomaterials, Jersey City, NJ) este alcătuit din săruri şi
fosfaţi de calciu în proporţii similare cu cele din oase şi dinţi şi din săruri şi silicaţi
de sodiu, esenţiale pentru mineralizarea osoasă. Fiind un material amorf,
ceramica de sticlă bioactivă nu este disponibilă sub formă cristalină (pentru a-i
conferi rezistenţă mecanică) deoarece fabricanţii au sugerat că degradarea
materialului de către fluidele tisulare şi pierderea consecutivă a cristalelor ar
putea cauza o pierdere a integrităţii. Deoarece nu este poros, creşterea tisulară
şi vasculară este impiedicată. Impactul biologic al acestei proprietăţi nu este pe
deplin cunoscut, şi foarte puţine studii încurajează folosirea acestui material în
aplicaţii parodontale şi maxilofaciale.
Ceramica de sticlă bioactivă au două proprietăţi de bază care justifică
folosirea acestuia: o rată de reacţie realtiv rapidă cu celulele gazdă şi capacitatea
de adeziune cu colagenul din ţesuturile conjunctive. S-a observat că gradul înalt
de bioactivitate poate stimula procesele de reparaţie şi poate induce
osteogeneza. Deoarece indexul de bioactivitate este crescut, straturile de reacţie
apar la câteva minute de la inserarea materialului. Ca rezultat, celulele
osteogenice din situsul de implantare colonizează suprafaţa particulelor şi depun
colagen pe această suprafaţă. Ulterior osteoblastele depun material osos
deasupra colagenului şi prin fenomenul de osteoconducţie pot suplimenta osul
ce creşte din alveole.
S-a observat că Bioglass nu aderă numai la os, ci şi la ţesuturile moi
conjunctive. Colagenul produs de celulele osteogenice şi non-osteogenice (de
exemplu fibroblaşti) devine inclus în stratul interfacial şi poate constitui o interfaţă
de adeziune cu materialul grefat.

Implantul endoosos de menţinere a crestei (ERMI – endosseous ridge

maintenance implant, US Biomaterials) este un dispozitiv conic din Bioglass care
este inserat în alveolele postextracţionale. Producătorul recomandă acest
material pentru premolarii şi pentru dinţii frontali maxilari şi mandibulari. De
asemenea poate fi folosit pentru a conserva conturul crestei alveolare după
extracţia dinţilor. Acest tip de implant acţionează pe baza modificării kinetice
temporale a suprafeţei sale după inserţie: la o oră după inserare se formează o
legătură chimică între material şi ţesutul osos. Conform unui studiu, s-a
demonstrat o rată de menţinere a retenţiei la purtătorii de proteză de peste 90%
timp de 7 ani la folosirea de implanturi de Bioglass consecutiv extracţiei dinţilor.

PerioGlass (NovaBone, Alachua, FL) reprezintă o formă sintetică

particulată de Bioglass care aderă atât de os cât şi de unele ţesuturi moi.
PerioGlass este alcătuit din calciu, fosfor, siliciu şi sodiu. Rata de creştere şi
densitatea osului nou format este superioară în cazul folosirii de BioGlass
comparativ cu cristalele de hidroxiapatită. Acest material de augmentare sintetic
bioactiv este indicat pentru tratamentul defectelor intraosoase. Criteriile pentru
folosirea cu succes a PerioGlass sunt debridarea defectului, conservarea
vascularizaţiei ţesuturilor moi şi controlul foarte bun al infecţiei.
Studii pe animale au demonstrat că PerioGlass are o compactabilitate
foarte bună şi abilitatea de a îmbunătăţi hemostaza. Când este foarte bine
compactat, acest material este puternic aderent şi se întăreşte într-o masă
compactă imediat după inserarea în defect. După câteva minute se menţine în
situsul de implantare chiar dacă aplicăm în vecinătate canula aspiratorului.
Hemoragia se opreşte la câteva secunde de la plasarea grefei.
3.3. Membrane utilizate în tehnicile de augmentare osoasă

În tehnicile de augmentare osoasă se utilizează constant o serie de folii din

diferite materiale (care se resorb sau nu în timp), pentru izolarea defectului osos
pe parcursul refacerii acestuia. Aceste folii sunt cunoscute sub numele de
membrane. Aşadar membranele sunt bariere confecţionate din diferite materiale
resorbabile sau neresorbabile care separă defectul osos refăcut sau nu cu
materiale autologe, omologe, heterologe sau aloplastice, de lamboul muco-
periostal.
Pe lângă rolul de contenţie al implanturilor de adiţie, membranele împiedică
proliferarea celulelor epiteliale din lamboul muco-periostal spre defectul osos,
proliferare care poate compromite o regenerare osoasă de calitate.
Membranele se utilizează în următoarele situaţii clinice:
 terapia recesiunilor gingivale şi a furcaţiilor descoperite ale molarilor din
cursul diferitelor forme de parodontopatii marginale
 umplerea defectelor rezultate în urma chirurgiei afecţiunilor parodonţiului
apical
 alte situaţii în care defectele osoase apărute după pseudotumori
inflamatorii, traumatisme, etc. necesită augmentare
 corecţii ale suprafeţelor periimplantare şi terapia periimplantitelor
 tehnici de augmentare a rezervei osoase în implantologia orală

In funcţie de materialul din care sunt confecţionate, membranele se clasifică

în:
 neresorbabile: fibre de celuloză hibridă, latex, politetrafluoroetilen
expandat (PTFE-e), care trebuiesc îndepărtate după o anumită perioadă,
printr-o nouă intervenţie
 resorbabile: pot fi sintetice (polimeri sintetici – acid polilactic, copolimeri ai
acizilor glicolic sau lactic) sau naturale (ex. Colagen) şi care nu necesită a
fi îndepărtate printr-o nouă intervenţie
 Fig. 2-26. Membrană biologică resorbabilă marca Bio-Gide.

Mijloace de menţinere a membranelor de augmentare osoasă

Pentru mărirea stablităţii primare a membranelor pe lângă mijloacele care
conferă o fixare primară a acestora (sutură, aderenţă prin procese de coagulare,
compresiunea periferică a mucoasei) au fost imaginaţi pini de dimensiuni reduse
care se inseră prin membrană intraosos realizând o fixare mecanică mai bună a
acesteia. Din punct de vedere al designului pot fi comparaţi cu piunezele.
Pinii pot fi:
 neresorbabili – din titan
o Frios (Friatec, Germania)
o Memfix (Institute Straumann, Elveţia)
 Resorbabili – din materiale resorbabile (acid polilactic)
o Resor-Pin (Geistlich, Elveţia)
o Leadfix (Calcitek, SUA)

Utilizarea pinilor conferă mai multe avantaje în cadrul tehnicilor de regenerare

osoasă:
 diminuă semnificativ complicaţiile postoperatorii: expunerea membranei,
deplasarea membranei de pe defect, plicaturarea membranei
 simplifică tehnica operatorie nemaifiind necesară urmărirea fixării
membranei prin mijloacele convenţionale
 simplifică traseul inciziilor care nu mai trebuiesc făcute larg pentru a se
acoperi porţiunile libere ale membranei (cu mult mai mari în cazul
neutilizării pinilor)

Fig. 2-27. Pini neresorbabili din titan marca Ace.

 4. Substanţe medicamentoase folosite
în implantologia orală

Procedurile chirurgicale de inserare a implanturilor orale au ca urmare inevitabilă

apariţia inflamaţiilor, iar în unele cazuri pot apărea chiar infecţii. Medicul
implantolog trebuie să cunoască foarte bine modalităţile de prevenire şi
tratament a inflamaţiilor şi a infecţiilor postoperatorii. Acest capitol trece în revistă
farmacologia analgezicelor, opioidelor, steroizilor, anestezicelor locale şi
antibioticelor, servind ca un ghid pentru alegerea celui mai potrivit agent pentru
controlul şi prevenţia inflamaţiilor, durerii şi infecţiilor în implantologia orală.
Tratamentul eficient al durerii implică cunoaşterea fiziologiei şi
farmacologiei durerii. Percepţia durerii reprezintă modalitatea de organismului de
a semnaliza apariţia unei distrucţii tisulare sau iminenţa unei distrucţii. Leziunile
tisulare sunt detectate de două clase de terminaţii nervoase nociceptive
distribuite în mucoasa orală şi pulpa dentară. Fibrele A delta au viteză mare de
conducere şi sunt mielinizate. Ele răspund în principal la stimuli mecanici şi
termici, şi se presupune că mediază senzaţia iniţială de durere, cu un caracter
acut, ascuţit. Al doilea grup de fibre nervoase nociceptive sunt fibrele C, care au
viteză mică de conducere şi sunt amielinice, răspunzând la stimuli termici,
mecanici şi chimici. Aceste fibre probabil mediază durerea secundară, care are
un caracter surd, imprecis.

Durerea din inflamaţie

Răspunsul inflamator la distrucţia tisulară produce durere, edem,
creşterea locală a temperaturii, hiperemie şi afectarea funcţiei. Traumatismul
tisular activează sinteza de prostaglandine şi eliberarea de bradikinină, care
alături de histamină măresc permeabilitatea capilară, ce are ca efect
extravazarea plasmei. Acumularea de lichid extracelular determină apariţia
edemului.
Aceşti factori locali au două efecte principale asupra terminaţiilor
nociceptive periferice. Excitaţia produsă la nivelul terminaţiilor nervoase
determină apariţia modificărilor electrofiziologice, care împreună cu modificările
produse în sistemul nervos central se manifestă clinic sub forma hiperalgeziei,
caracterizată prin durere spontană, scăderea pragului sensibilităţii şi exacerbarea
răspunsurilor dureroase la orice stimul.
În al doilea rând, efectul mediatorilor răspunsului inflamator stimulează
eliberarea neuropeptidelor stocate în terminaţiile nervoase periferice nociceptive.
Aceste neuropeptide, substanţa P şi polipeptidul corelat cu gena calcitoninei
(CGRP) sunt transportate în periferie şi în SNC. La nivelul periferiei, substanţa P
şi CGRP au proprietăţi pro-inflamatorii, acţionând sinergic cu ceilalţi mediatori ai
inflamaţiei pentru a stimula eliberarea histaminei din mastocite şi pentru a induce
extravazarea plasmei.
 Sinteza şi eliberarea continuă a acestor mediatori ai inflamaţiei explică
prelungirea timpului de persistenţă a inflamaţiei cu mult peste durata intervenţiei
chirurgicale de inserare a implantului. Perioada post-operatorie în care persistă
edemul şi durerea este în directă corelaţie cu durata procesului inflamator. De
exemplu, după odontectomia molarului de minte, durerea atinge cotele maxime
la 5 ore după operaţie, iar edemul are “vârful” la 48-72 de ore. Am ales acest
exemplu, deoarece studiile au arătat trauma produsă în timpul operaţiei de
inserare a unui implant este comparabilă cu odontectomia molarului 3.
Managementul farmacologiei durerii periferice este realizat prin blocarea
fie direct a nociceptorilor, fie a impulsului nervos transmis de nociceptori prin
nervul periferic. Substanţele medicamentoase de tipul antiinflamatoarelor
nesteroidiene (AINS), care includ aspirina şi acetaminofena acţionează pe
terminaţiile nervoase, inhibând sinteza mediatorilor durerii si sensibilizarea
receptorilor prin blocarea sintezei prostaglandinelor.
Prostaglandinele sunt produşi finali ai metabolismului acidului arahidoic şi
sunt sintetizate la nevoie. În condiţiile existenţei unor stimuli nocivi, fosfolipaza
A2 şi alte enzime eliberează acidul arahidonic din fosfolipidele componente ale
membranei celulare. Din cauză că aspirinele nu inhibă primul pas al acestei
cascade (sinteza acidului arahidonic), ele pot contribui la creşterea activităţii
lipoxigenazei prin deturnarea metabolismului acidului arahidonic de la calea
ciclooxigenazei blocate. Aceasta poate duce la creşterea sintezei leucotrienelor,
care sunt cunoscute ca fiind mediatori puternici ai reacţiei de hipersensibilitate
imediată. Aceasta ar putea fi explicaţia pentru apariţia reacţiilor de
hipersensibilitate la anumiţi pacienţi susceptibili după administrarea de
medicamente din clasa aspirinelor

Medicamente din clasa aspirinelor (Aspirinlike Drugs)

Aspirina (acidul acetilsalicilic) este prototipul acestei clase de substanţe
medicamentoase cu proprietăţi analgezice. Este indicată pentru proprietăţile sale
analgezice, antipiretice, antiinflamatorii şi antireumatoide. Aspirina are
numeroase efecte secundare, cum ar fi epigastralgii, ulceraţii, greaţă, vărsături şi
creşterea timpului de sângerare. Acidul acetilsalicilic se leagă ireversibil la
ciclooxigenaza trombocitară şi inhibă sinteza plachetară de prostaglandine şi
tromboxani, substanţe indispensabile pentru agregarea plachetară. În
consecinţă, timpul de sângerare poate fi prelungit pe o perioadă de 8-11 zile,
până se împrospătează plachetele din circulaţie. Intoleranţa la aspirină, un
sindrom similar cu alergia însă fără componentă imunologică, are o frecvenţă
crescută şi poate avea consecinţe letale. Simptomele de intoleranţă includ rinita,
angiodemul, urticaria, bronhospasmul sau şocul. Pacienţii cu urticarie cronică,
astm sau polipi nazali reprezintă clase de risc pentru intoleranţă la aspirină.
Din punct de vedere clinic, medicamentele din clasa aspirinelor s-au
dovedit a fi foarte eficiente în combaterea durerii inflamatorii moderate. Pentru
durerea postoperatorie după o intervenţie de inserare a unor implanturi dentare
se recomandă o doză de 650 mg de aspirină.
Diflunisalul este un produs derivat din acidul salicilic. Principalul său
avantaj este durata de acţiune prelungită (8-12 ore), iar efectul maxim se atinge
după 3 ore. În consecinţă se recomandă o doză iniţială de 1000 mg, urmată de
500 mg la 12 ore pentru combaterea durerilor uşoare şi moderate, dovedindu-se
a fi mai eficient decât aspirina.
Ibuprofenul, un AINS derivat din acidul propionic, este folosit în artritele
cronice şi în combaterea durerilor moderate şi acute. Acest tip de medicament îşi
exercită efectul analgezic prin suprimarea inflamaţiei dependente de
prostaglandine. Cu toate acestea, cu toate că este util în reducerea durerii,
ibuprofenul nu are efect aşa puternic asupra edemului. Aceasta sugerează că
prostaglandinele nu sunt principalii factori în producerea edemului postoperator,
fiind responsabile de inducerea vasodilataţiei şi de creşterea permeabilităţii
vasculare. Extrapolând la modelul chirurgiei implantologice, efectul moderat
antiinflamator al AINS se datorează probabil acţiunii limitate a prostaglandinelor
asupra fluxului sanguin din ce în ce mai crescut şi incapacităţii acestei clase de
medicamente să suprime ceilalţi mediatori care măresc permeabilitatea capilară.
Pe de altă parte, premedicaţia cu ibuprofen înaintea intervenţiei poate întârzia
apariţia şi poate scădea intensitatea durerii postoperatorii. Postoperator se
recomandă o doză de 400 mg de ibuprofen.
Naproxenul, un alt AINS, este derivat din acidul propionic şi are o durată
de acţiune mai mare decât ibuprofenul. Este disponibil în două forme, însă în
formă de sare de sodiu se absoarbe mult mai repede. Se recomandă o doză de
atac de 500 mg, urmată de doze de 250 mg la intervale de 6-8 ore. Pentru
durerea postoperatorie este suficientă o doză de 500 mg.

Acetaminofena
Acetaminofena, metabolitul activ al fenacetinei, este în general
considerată echipotentă cu aspirina, însă cu mai puţine efecte secundare. Nu
posedă proprietăţile antiinflamatorii ale aspirinei, ci este doar un slab inhibitor al
sintezei prostaglandinelor periferice şi se pare că este activ în SNC. Nu inhibă
agregarea plachetară. Pentru a-i potenţa efectul, acetaminofena se combină cu
analgezice opioide cu acţiune centrală, cum ar fi codeina sau hidrocodona.
Pentru combaterea durerii postoperatorii după o intervenţie de inserare de
implanturi dentare se recomandă o doză de 1000 mg acetaminofenă sau 650 mg
acetaminofenă şi 60 mg de codeină.

Glucocorticosteroizi
Primele rapoarte despre folosirea glucocorticosteroizilor în stomatologie
au fost semnate de Spies în 1952 şi de Strean şi Horton în 1953. Rezultatele
acestor rapoarte şi ale altor studii ulterioare, urmate de descoperirea unor
glucocorticosteroizi sintetici mai puternici au dus la utilizarea acestora tot mai
frecventă în chirurgia orală. Aceşti steroizi sunt o subdiviziune a unui grup de
compuşi chimici denumiţi adrenocorticoizi, care sunt secretaţi de corticala
glandei suprarenale. Principalul glucocorticosteroid secretat de zona fasciculata
a cortexului adrenal este cortizolul (hidrocortizon), iar principalul
mineralocorticoid endogen este aldosteronul. Secreţia zilnică de cortizol variază
ritmic, fiind caracterizată de un vârf la primele ore ale dimineţii şi de un minim
după-amiaza.
 Glucocorticosteroizii inhibă sinteza prostaglandinelor şi au efect puternic
asupra homeostaziei prin promovarea unei activităţi antiinflamatorii puternice. De
asemenea inhibă toate fazele inflamaţiei, cum ar fi dilatarea capilară, migrarea
leucocitelor şi fagocitoza.
Datorită izolării şi folosirii timpurii a hidrocortizonului ca medicament
antiinflamator, au fost descoperiţi mulţi agenţi sintetici mai potenţi, cu activitate
antiinflamatorie de mai lungă durată, şi cu mai puţine reacţii adverse de tip
mineralocorticoid. În ceea ce priveşte durata acţiunii antiinflamatorii, cortizonul,
hidrocortizonul, prednisonul, prednisolonul şi metilprednisolonul sunt considerate
substanţe de scurtă durată. Triamcinolona are durată de acţiune medie, iar
betametazona şi dexametazona au durată lungă de acţiune. În ceea ce priveşte
potenţa, 15-20 mg de hidrocortizon sunt echivalente cu cantitatea secretată în
condiţii fiziologice de corticala suprarenalei a unui individ pe parcursul unei zile.
Prednisonul şi prednisolonul sunt de 4 ori mai potente decât hidrocortizonul,
metilprednisolonul şi triamcinolona de 5 ori, iar betametazona şi dexametazona
sunt de 20-30 de ori mai potente.
Steroizii au efecte asupra unei varietăţi de funcţii fiziologice şi sunt însoţiţi
de numeroase efecte secundare potenţiale, proporţionale cu durata şi
intensitatea terapiei. Pacientul care urmează un tratament de lungă durată cu
corticosteroizi exogeni riscă o supresie a axului hipotalamo-hipofizo-
suprarenalian. În aceste condiţii organismul nu mai răspunde adecvat la stresul
chirurgical, traume sau la infecţii. Un simptom complex care pune în pericol viaţa
este insuficienţa adrenală acută. Această criză include colaps vascular,
hipotensiune, vomă şi dispnee. Alte efecte adverse asociate tratamentului cu
steroizi sunt oboseala, artralgia, anorexia, ameţelile, greaţa, crampele
abdominale, tulburările de menstruaţie şi hipoglicemia. În plus, administrarea
prelungită de corticosteroizi exogeni poate determina apariţia osteoporozei
alveolare şi degenerarea fibrelor periodontale, o dată cu creşterea incidenţei
infecţiilor orale.
Contraindicaţii la administrarea prelungită de steroizi sunt psihozele acute,
diverticulita, ulcerul peptic, sindrom Cushing, insuficienţă renală, hipertensiune,
tendinţă la trombembolii, osteoporoză, miastenia gravis, tratament cu
anticoagulante şi tendinţe psihotice. Administrarea pe perioade scurte este
contraindicată în cazul infecţiilor acute sau cronice cu bacterii, virusuri sau fungi,
sau în cazul vaccinării recente.
Chirurgia implantară este o procedură electivă care se adresează
pacienţilor ce nu prezintă afecţiuni ce ar putea constitui contraindicaţii la
administrarea de lungă durată a steroizilor. Riscurile asociate cu administrarea
de scurtă durată de steroizi pentru un pacient sănătos sunt minime. S-a
demonstrat că administrarea unei doze unice de steroizi dimineaţa, când nivelul
cortizolului endogen este maxim, determină o supresie mult mai redusă a
producţiei endogene decât divizarea cantităţii în mai multe doze administrate pe
parcursul unei zile.
Chirurgul implantolog poate prescrie un tratament de scurtă durată cu
glucocorticosteroizi pentru a limita edemul şi durerea postoperatorie când
lamboul mucoperiostal a fost de dimensiuni mari. Steroizii administraţi ar trebui
să aibă efecte mineralocorticoide minime, de aceea medicamentul de elecţie
este dexametazona. Medicamentul trebuie administrat preoperator, pentru a
permite o scădere optimă a acidului arahidonic în momentul traumei tisulare
iniţiale, de preferinţa dimineaţa când se eliberează cortizolul endogen.
Administrarea nu trebuie să depăşească 3 zile, iar doza nu trebuie să
depăşească echivalentul a 300 mg de cortizol în dimineaţa intervenţiei
chirurgicale, care reprezintă cantitatea maximă de glucocorticoid secretat în
traumatisme, intervenţii chirurgicale sau infecţii. Doza trebuie redusă treptat a
doua şi a treia zi, deoarece şi feedbackul edemului descreşte zilnic. Pacientul
trebuie să fie sub protecţie de antibiotice pentru a contracara efectul de scădere
a fagocitozei şi a acumulării de leucocite în regiunea traumatizată şi pentru a
proteja plaga în curs de cicatrizare.

Anestezicele locale
Primul anestezic local descris a fost cocaina. Rapoarte din secolul 19
arată că indienii din Peru mestecau frunze de Erythroxylon coca pentru
stimularea sistemului nervos central. Niemann, chimis german, a extras cocaina
din tufa de coca în 1860. In 1884, Hall a introdus aplicaţiile locale de cocaină în
stomatologie. Un an mai târziu, Halstead descrie principiile blocajului nervos
folosind cocaina. Astăzi, proprietăţile “delicate” ale cocainei, cum ar fi excitarea
SNC, modificările de dispoziţie, stimularea cardiacă profundă şi dependenţa
fiziologică, o exclud din uzul stomatologic. Descoperirea unor agenţi anestezici
locali mai siguri, cum ar fi benzocaina, procaina şi lidocaina a permis înlocuirea
cocainei cu compuşi ce posedă aceleaşi proprietăţi anestezice, fără toxicitatea şi
potenţialul abuz al cocainei.
Toate moleculele substanţelor anestezice locale injectabile sunt compuse
din trei părţi. Porţiune aromatică sau lipofilă a moleculei este necesară pentru
penetrarea tecilor nervoase şi membranelor celulare neuronale, bogate în lipide.
Terminaţia aminică conferă moleculei solubilitate în apă. Lanţul intermediar
separă porţiunea lipofilă şi porţiunea hidrofilă a moleculei şi împarte anestezicele
locale în două clase chimice distincte: esteri (-COO-) şi amide (-NHCO-). Esterii,
reprezentaţi de substanţe ca procaina, tetracaina şi benzocaina, sunt
metabolizaţi de pseudocolinesterazele sanguine. Această cale metabolică duce
la formarea unui produs secundar, acidul paraaminobenzoic, responsabil de
reacţiile alergice la un procent foarte redus al pacienţilor. Spre deosebire de
esteri, amidele, reprezentate de lidocaină, mepivacaină, pilocaină, bupivacaină şi
etidocaină, sunt metabolizate în ficat. Aceste substanţe şi metaboliţii lor sunt
lipsite de proprietăţi alergenice, ceea ce le-a făcut mult mai populare decât
anestezicele esterice în stomatologie.
Anestezicele locale sunt baze slabe, având pKa între 7,6 şi 8,9. Ele există
în două forme: baze libere şi forme cationice. Când pH-ul mediului este mai mic
decât pKa-ul anestezicului, forma cationică încărcată pozitiv nu penetrează
corespunzător tecile nervoase pentru a ajunge la membrana neuronală, ceea ce
duce la o anestezie insuficientă.
Acţiunea primară a anestezicelor locale constă în reducerea
permeabilităţii membranei celulare neuronale pentru ionii de sodiu, împiedicarea
creşterii potenţialului de acţiune în faza de depolarizare, şi oprirea propagării
potenţialului de acţiune. Clinic, blocul senzitiv şi vasodilataţia se instalează mai
rapid şi la concentraţii mai scăzute de anestezic decât blocul motor, deoarece
primele care se anesteziază sunt fibrele nervoase subţiri, amielinice, şi abia mai
apoi sunt anesteziate şi fibrele de diametru mare, mielinice. Substanţele
anestezice care au solubilitatea în lipide mai mare exercită efecte de mai lungă
durată. Cu cât afinitatea pentru proteinele nervoase e mai mare, cu atât durata
de acţiune e mai mare (vezi tabelul 4).

Doza de Doza maximă de

Durata (min)
anestezic anestezic (mg)
Soluţia anestezică
într-o carpulă Per kg-corp
Pulpă Ţesut Totală
(mg) (mg/kg corp)
Procaină 2% 0-5 60-90 36 6 400

Lidocaină 2% 5-10 60-120 36 4,4 300

Lidocaină 2% şi
60-90 180-240 36 4,4 300
epinefrină 1:100.000
Lidocaină 2% şi
60-90 180-240 36 4,4 200
epinefrină 1:50.000
Mepivacaină 3% 20-40 120-180 54 4,4 300
Mepivacaină 2% şi
45-60 180-240 36 4,4 300
epinefrină 1:200.000
Prilocaină 4% 10-60 90-240 72 6 400
Prilocaină 4% şi
60-90 120-240 72 6 400
epinefrină 1:200.000
Etidocaină 1,5% şi 90-
240-540 27 8 400
epinefrină 1:200.000 180
Bupivacaină 0,5% şi 90-
240-540 9 1,3 90
epinefrină 1:200.000 180

Tabelul 4. Durata de acţiune şi dozele maxime ale anestezicelor locale

Majoritatea substanţelor vasoconstrictoare care se adaugă anestezicelor

locale sunt amine adrenergice sau simpatice, deoarece sunt asemănătoare cu
mediatorii sistemului nervos simpatic. Ele măresc durata de acţiune şi
eficacitatea anesteziei, scad toxicitatea sistemică prin scăderea concentraţiei
sanguine a anestezicului şi scad sângerarea la locul puncţiei.
Toxicitatea anestezicelor locale este cel mai frecvent cauzată de o
supradozare a substanţei, fie prin injectarea intravasculară, fie prin injectarea
prea rapidă. Toxicitatea se manifestă iniţial prin simptome nervoase, cum ar fi
ameţeală, tinitus, fotofobie, dezorientare şi spasme musculare. Dacă nivelul
sanguin al anestezicului creşte în continuare pot apărea semne ale
hiperstimulării SNC, manifestate prin convulsii. Injectarea intravasculară poate fi
evitată prin folosirea unei tehnici de aspirare la locul puncţiei anestezice.
Managementul raţional al durerii post-operatorii implică combinarea pre- şi post-
operatorii a administrării unui anti-inflamator nesteroidian (de exemplu ibuprofen)
cu folosirea unei substanţe anestezice cu acţiune prelungită (de exemplu
etidocaina).

Analgezicele opioide
Fibrele A delta şi C din regiunea orofacială transmit informaţiile
nociceptive la nucleul caudal (N. caudalis) din sistemul trigeminal, localizat în
medulla. Organizarea şi funcţionarea sa în procesarea semnalelor dureroase
sunt similare cu organizarea şi funcţionarea cornului dorsal din măduva spinării.
Transmiterea durerii poate fi modulată în primele sinapse ale nucleului caudal şi
ale cornului dorsal printr-un sistem de suprimare a durerii endogene.
Peptidele opioide endogene (POE) sunt o familie de peptide care deţin
multe din proprietăţile opioidelor exogene, cum ar fi morfina. Metencefalona,
dinorfina şi beta-endorfina fac parte din familia POE. Un aspect foarte important
este faptul că POE se găsesc la toate cele 3 nivele ale sistemului de supresie a
durerii. Acest fapt subliniază puterea analgezică a opioidelor endogene şi
exogene prin activarea sistemului de supresie al durerii la toate nivelele,
producând un efect analgezic multiplicativ. O regiune din cortexul cerebral
cunoscută sub numele de substanţă cenuşie periapeductală (SCPA) reprezintă
partea cea mai importantă a sistemului de supresie a durerii. Numele SCPA
provine de la locaţia zonei respective în jurul apeductului care transportă lichidul
cerebrospinal de la ventriculul III la ventriculul IV. SCPA joacă un rol extrem de
important în supresia durerii prin integrarea informaţiei de la regiunile corticale şi
stem-cerebrale cu semnalele nociceptive. Nivelul mijlociu al sistemului de
supresie al durerii include nucleul rafeului mare, nucleii reticulari medulari şi
locus ceruleus. Coarnele dorsale medulare şi spinale reprezintă nivelul inferior al
sistemului de supresie a durerii.
Au fost descrişi patru tipuri de receptori opioizi, numiţi miu, kapa, sigma şi
delta. Modalităţile diferite de legare şi de activare a receptorilor opioizi sunt
responsabile de varietatea efectelor farmacologice ale medicamentelor opioide.
Legarea şi activarea receptorilor miu şi kapa determină analgezie, euforie şi
depresie respiratorie. Receptorii sigma sunt asociaţi cu efecte psihoticomimetice,
iar receptorii delta determină modificări de comportament şi induc analgezie. În
afară de legarea la receptori, un alt factor important este reprezentat de
activitatea la situsul de legare. Opioidele se pot clasifica în agonişti (morfină,
codeină), agonişti parţiali (buprenorfină), agonisţi-antagonişti (pentazocină) şi
antagonişti (naloxonă).
Morfina şi codeina sunt alcaloizi de opiu. Opiumul reprezintă exudatul
uscat ale seminţelor plantei de mac (Papaver somniferum). Aceste două
medicamente sunt considerate agonişti opioizi puri deoarece determină prin
legarea la receptorii opioizi analgezie, depresie respiratorie, euforie, dependenţă
psihică şi sedare. Ceilalţi agonişti sunt reprezentaţi de meperidină, fentanil,
oxicodonă, dihidrocodeină, hidromorfonă şi propoxifenă. Aceşti agonişti
acţionează în principal asupra receptorilor miu, dar pot avea şi acţiune asupra
receptorilor kapa.
Codeina este opioidul cel mai frecvent folosit în stomatologie. Este un
agonist miu pur, cu activitate şi pe receptorii kapa. Are aproximativ 1/6 din
potenţa morfinei şi este foarte eficient în administrarea orală. Doza orală optimă
de codeină este de 15-60 mg, şi produce un efect analgezic ce durează 4-6 ore.
Doze ce depăşesc cantităţile terapeutice (120 mg) determină depresie
respiratorie.
Codeina reprezintă medicamentul de elecţie în combinaţie cu aspirina,
acetaminofena sau ibuprofen în combaterea durerii postoperatorii importante
după o intervenţie de inserare de implanturi dentare. În combinaţie cu AINS,
opioidele determină atât analgezie centrală şi periferică, cât şi efect
antiinflamator (vezi tabelul 5).
Pentru implantologia orală, se recomandă o doză de 400-600 mg de
ibuprofen sau 600 mg ibuprofen şi 60-90 mg codeină pentru combaterea
durerilor postoperatorii moderate şi mari. De asemenea, 600-1000 mg
acetaminofenă şi 60 mg codeină sau 600-1000 mg acetaminofenă şi 5 mg
oxicodonă realizează un control eficient al durerii. Oxicodona este un derivat
semisintetic al codeinei, fiind de 10-12 ori mai puternic. Alţi agonişti opioizi, cum
ar fi dihidrocodeina, propoxifena şi meperidina sunt mai puţin eficienţi decât
codeina (vezi tabelul 6).

Denumirea Cantitatea de Alte substanţe Cantitate

comercială codeină (mg) active (mg)
Ascription ® 15 sau 30 Aspirină 325

Empirin ® 15, 30 sau 60 Aspirină 325

Empracet ® 15, 30 sau 60 Acetaminofenă 300

Aspirină 325
Fiorinal ® 7,5 , 15 sau 30 Butalbital 50
Cofeină 40
Fenafen ® 7,5 , 15 sau 30 Acetaminofenă 325

Tylenol ® 7,5 , 15, 30 sau 60 Acetaminofenă 300

Tabelul 5. Compoziţia medicamentelor analgezice pe bază de codeină

Denumirea Cantitatea de Alte substanţe Cantitat

Opioid
comercială opioid (mg) active e (mg)
Darvon ® Hidroclorhidrat de Aspirină 389
65
C-65 propoxifenă Cofeină 32
 Darvocet ® Napsilat de
100 Acetaminofenă 650
N-100 propoxifenă
Percocet ® Oxicodonă 5 Acetaminofenă 325

Percodan ® Oxicodonă 5 Aspirină 325

Synaglos ® Aspirină 356
Dihidrocodeină 16
- DC Cofeină 30
Tylox ® Oxicodonă 5 Acetaminofenă 500

Vicodin ® Hidrocodonă 5 Acetaminofenă 500

Tabelul 6. Compoziţia medicamentelor analgezice pe bază de substanţe opioide

Antibiotice
Prevenirea infectării plăgii reprezintă un aspect deosebit de important în
stomatologia implantologică. Complicaţiile apariţiei unei infecţii au urmări foarte
neplăcute, implicând doze mari de antibiotice, întârzierea recuperării şi pierderea
implanturilor. Infecţia este mai probabil să apară în cazul în care mecanismele
proprii de apărare ale pacientului sunt reduse. În consecinţă, prevenirea
infecţiilor se face prin respectarea riguroasă a normelor de asepsie şi antisepsie
în timpul intervenţiei chirurgicale şi prin administrarea de antibiotice.
Antibioticul ales de practician trebuie să fie eficient împotriva bacteriilor
care ar putea cauza o infecţie consecutiv intervenţiei chirurgicale, trebuie să fie
cât mai puţin toxic şi să aibă proprietăţi bactericide. Pentru a avea eficacitate
maximă, concentraţia plasmatică trebuie să fie suficient de crescută pentru a
permite difuziunea în ţesuturile contaminate. Cele mai multe infecţii odontogene
sunt determinate de microorganismele din placa bacteriană. Placa
supragingivală este alcătuită în mare parte din bacterii gram-pozitive facultativ
anaerobe, tulpini gram-negative, şi alte forme, incluzând spirochete. În general,
infecţiile odontogene orofaciale sunt polimicrobiene, fiind alcătuite 65% din
bacterii anaerobe.
Antibioticele de elecţie pentru profilaxia infecţiilor în intervenţiile
implantologice sunt amoxicilia şi eritromicina. Pentru pacienţii alergici la
peniciline se recomandă o cefalosporină de generaţia I.
Penicilinele
Penicilina G şi formele orale, cum ar fi penicilina V, au fost foarte mult
folosite de-a lungul timpului, crescând astfel rezistenţa germenilor. Penicilina V
are acţiune asupra Stafilococului care nu produce penicilinază, majoritatea
streptococilor, bacili gram-pozitivi, spirochete, şi câteva specii de Neisseria.
Bacilii gram-negativi aerobi sunt foarte rezistenţi, iar speciile de Bacteroides sunt
rezistente prin producţia de β-lactamaze.
Amoxicilina are eficienţă crescută pe bacilii gram-negativi şi pe enterococi,
dar, ca şi penicilina V, este inactivată de β-lactamaze. Este rezistentă la acizii
gastrici, se absoarbe foarte bine in porţiunea superioară a tractului digestiv şi are
o penetrabilitate tisulară excelentă. Spectrul de acţiune include majoritatea
microorganismelor sensibile la penicilină şi câteva tulpini gram-negative care nu
produc β-lactamaze, cum ar fi H. influenzae. Amoxicilina este disponibilă sub
formă de capsule de 250 mg şi 500 mg, suspensie orală sau picături pediatrice.
Pentru un adult, doza recomandată este de 500 mg la 8 ore.
O combinaţie de amoxicilină (250 mg sau 500 mg) şi clavulanat de potasiu
(125 mg) este disponibilă sub denumirea de Augmentin. Acest medicament este
eficient şi asupra formelor ce produc β-lactamaze : Bacteroides, stafilococi (însă
nu şi pe S. aureus), Haemophilus şi Moraxella. Doza optimă este de 500 mg
amoxicilină şi 125 mg clavulanat de potasiu la 8 ore. Pot apărea efecte
secundare digestive, cum ar fi greaţă şi diaree, însă majoritatea pacienţilor
tolerează foarte bine acest medicament.
Cefalosporinele
Cefalosporinele reprezintă o familie de antibiotice foarte folosită, relativ
non-toxică, dar care ca şi penicilinele este inactivată de β-lactamaze.
Cefalosporinele de primă generaţie sunt indicate pentru profilaxia intervenţiilor
chirurgicale şi pentru tratamentul infecţiilor stafilococice şi streptococice la
pacienţii alergici la peniciline. O dată cu generaţiile mai noi de cefalosporine (II,
III) creşte acţiunea asupra bacililor gram-negativi, însă scade acţiunea asupra
cocilor gram-pozitivi.
 5. Selecţia pacienţilor candidaţi pentru a
deveni purtători de implanturi

In ultimul deceniu, tehnica reconstrucţiilor pe implanturi dentare a fost modificată

considerabil. Dacă înainte atenţia era îndreptată asupra dintelui sau dinţilor care
urmau să fie înlocuiţi, astăzi practicianul trebuie să ia în consideraţie o
multitudine de factori interdependenţi înainte să stabilească planul de tratament.

Consultul preliminar
Consultul preliminar este primul pas în luarea deciziei de a realiza o
procedură restaurativă pe implanturi dentare. In cursul acestei şedinţe este
explorat şi evaluat statusul general şi dento-parodontal al pacientului. Dacă
terapia prin implanturi dentare se poate aplica, tot în această şedinţă este schiţat
planul preliminar de tratament.
Evaluarea statusului pacientului se face după regulile generale:
 Motivul prezentării
 Istoricul prezentei afecţiuni
 Istoricul medical general
 Determinarea statusului dento-parodontal

Motivul prezentării
Cele mai frecvente motive variază de la “Nu-mi place felul în care arăt” la
“Am purtat proteză timp de 37 de ani şi nu o mai suport”.

Fig. 5-1. Pacientă în vârstă de 58 de ani.

Câteodată, discuţia poate dezvălui amănunte care nu reies din descrierea

iniţială a pacientului. De exemplu, un pacient poate să spună că lucrările sale
protetice nu mai sunt eficiente, dar ulterior poate descrie unele dureri în ATM
care apar în timpul masticaţiei. Aceste informaţii suplimentare pot constitui un
ajutor extrem de important în diagnostic.
Dacă un pacient acuză deficienţe fizionomice, acestea trebuiesc plasate
în context. Implantologia orală uneori nu poate rezolva aceste cerinţe sau nevoi
ale unei persoane a cărei scop final este o schimbare radicală a aspectului. Dacă
însă deficienţele funcţionale sunt principala nemulţumire a pacientului, atunci
acestea se pot rezolva de cele mai multe ori prin implanturi dentare.

Istoricul afecţiunii curente

Medicul trebuie să identifice cauzele care au dus la situaţia actuală, mai
ales în cazuri în care maxilarul sau mandibula prezintă grade avansate de
atrofie:

 Trebuie văzut dacă pacientul a avut parte de un tratament de slabă

calitate sau dacă a refuzat să se prezinte la un medic
 Dacă pacientul a pierdut prematur dinţii şi dacă nu are un suport osos
corespunzător
 Dacă pacientul a fost edentat o perioadă lungă de timp, ceea ce a dus
la o atrofie severă a osului
 Dacă pacientul a fost supus unui traumatism
 Dacă lipsa dentară şi osoasă este cauzată de extirparea unei leziuni
patologice sau a unei tumori
 Dacă pacientul are o igiena corespunzătoare

Istoricul medical general

O refacere protetică pe implanturi însumează o serie de intervenţii şi
proceduri traumatice, pe către pacientul trebuie să le suporte: anestezia, uneori
extracţia dentară, crearea patului osos receptor, inserarea implanturilor,
urmărirea osteointegrării, confecţionarea suprastructurii protetice şi echilibrarea
ei gnatologică.
La consultaţia iniţială, pacientul va completa un chestionar de sănătate
(prezentat în anexa 1), care, coroborat cu examenul clinic şi paraclinic (de
laborator si radiologic), va încadra pacientul in una din cele 5 clase de risc
chirurgical, formulate de Asociaţia Americană de Anestezie:
 Clasa I include pacienţii clinic sănătoşi şi care duc o viaţă normală
 Clasa II cuprinde pacienţii cu unele afecţiuni care sunt ţinute sub
control cu medicaţie adecvată, permiţându-le o viaţă normală (de
exemplu un pacient hipertensiv, care cu medicaţie antihipertensivă
menţine o tensiune arterială normală).
 Clasa III cuprinde pacienţii cu multiple afecţiuni, cum ar fi HTA severă
sau diabet insulino-dependent, afecţiuni care împiedică unele activităţi
din viaţa de zi cu zi.
 Clasele IV şi V includ pacienţii cu afecţiuni grave sau foarte avansate.
Clasa IV reprezintă pacienţii care au nevoie de îngrijiri medicale
 imediate, iar Clasa V cuprinde pacienţii muribunzi, care cel mai
probabil nu vor supravieţui următoarele 24 de ore.

Cel mai frecvent, pacienţii care solicită restaurări pe implanturi se

încadrează în clasele I şi II. Pentru pacienţii din clasa III trebuiesc luate măsuri
suplimentare, principala fiind stabilizarea şi controlul afecţiunii.

Contraindicaţiile sistemice se referă la:

 deficite imunitare majore, HTA majoră, endocardite, diabetici
insulinodependenţi
 ciroze hepatice
 afecţiuni pulmonare cronice obstructive
 îmbolnăviri frecvente cu utilizare periodică de steroizi
 bolnavi cu neoplasme care au făcut sau vor face radioterapie sau
chimioterapie
 maladii endocrine necontrolabile
 afecţiuni psihotice
 consumul de droguri

Contraindicaţiile locale cuprind următoarele situaţii:

 igienă bucală deficitară
 incluziuni dentare şi prezenţa unor resturi radiculare în grosimea crestei
alveolare
 procese inflamatorii locale
 afecţiuni ale mucoasei bucale
 ofertă osoasă insuficientă
Notă: Contraindicaţiile menţionate mai sus pot fi considerate
tranzitorii, întrucât pot fi corectate preoperator prin manevre
adecvate.
 neoplasme maxilare sau stări precanceroase
 pat osos slab din punct de vedere calitativ
 status cervico-oro-facial postradioterapie
 Fig. 5-2. Igiena bucală a acestui pacient este incompatibilă cu implanturile dentare.

Determinarea statusului dento-parodontal al pacientului

După aflarea istoricului medical, urmează determinarea statusului dentar
şi parodontal al pacientului. Aceasta include o discuţie cu pacientul despre
afecţiunile dentare suferite in trecut şi un examen clinic minuţios al regiunii oro-
faciale.
Examenul radiologic este obligatoriu, şi în afară de radiografii se vor
realiza atât fotografii exobucale şi endobucale preoperatorii, cât şi modele de
studiu.
Endobucal ne interesează prioritar evaluarea dinţilor restanţi, aspectul
mucoasei care acoperă crestele alveolare, contururile osoase (formă,
dimensiuni), fundurile de sac, dispoziţia şanţului paralingual.

Evaluarea dinţilor restanţi

Evaluarea dinţilor naturali adiacenţi breşei edentate este o premiză
indispensabilă stabilirii planului de tratament prin implanturi dentare, în situaţia
unei conexiuni dento-implantare.
Implanturile pot fi utilizate ca suport exclusiv al suprastructurii protetice sau în
combinaţie cu dinţii stâlpi naturali. Criteriile după care sunt analizaţi dinţii restanţi
implicaţi în restaurarea protetică pe implanturi sunt:
 mobilitatea
 dimensiunea coroanei
 raportul coroană/rădăcină
 poziţia dintelui şi paralelismul cu viitorul ax de inserţie al protezei
 prezenta sau absenţa cariilor
 configuraţia radiculară
  aria suprafeţei radiculare
 statusul endodontic
 statusul parodontal

Fig. 5-3.

Mobilitatea
Dinţii naturali prezintă o mobilitate fiziologică în sens orizontal, axial şi
rotaţional, mobilitate care depinde de caracteristicile rădăcinilor: număr, lungime,
suprafaţă, diametru, formă, poziţie, precum şi de tipul osului alveolar
înconjurător.
Mobilitatea fiziologică a unui dinte sănătos este de 28μ în sens axial şi 56-
108μ în sens vestibulo-oral, şi se datorează ligamentului periodontal.
Mobilitatea unui implant este de 2-3μ în sens vertical şi aproximativ 10μ în
sens orizontal, şi se datorează elasticităţii osului alveolar.
O suprastructură agregată mixt, rigid, mezial pe un dinte natural şi distal
pe un implant va suferi sub acţiunea forţelor ocluzale o mobilizare care va tinde
să tracţioneze spre mezial stâlpul implantului. De aceea, primul criteriu în
realizarea unei ancorări mixte este: mobilitatea clinică a stâlpului natural să fie
cât mai aproape de 0.

Dimensiunile coroanei
Retenţia elementului de agregare aplicat pe un dinte stâlp depinde de
diametrul şi înălţimea stâlpului. Molarii oferă o retenţie mai mare decât premolarii
datorită suprafeţei mai întinse de contact cu proteza.
Înălţimea bontului dentar poate fi influenţată negativ de un spaţiu redus
interarcadic. Intr-o astfel de situaţie se recurge la intervenţii de alungire a
coroanei clinice pentru obţinerea unei retenţii favorabile, mai corect decât
includerea ca stâlpi suplimentari a unor dinţi vecini, caz în care ar avea de suferit
igienizarea proximală dintre dinţii stâlpi.
 Coroanele cu dimensiuni reduse necesită o preparare cu pereţi cât mai
paraleli şi realizarea de elemente suplimentare de retenţie, cum ar fi canale,
cavităţi, puţuri, care au şi rol antirotaţional.
Lipsa de retenţie a stâlpului natural are ca efect primordial descimentarea
supraprotezei. Secundar, problemele care apar sunt caria stâlpului şi
suprasolicitarea implantului.

Raportul coroană-rădăcină
Raportul coroană-rădăcină se referă la înălţimea coroanei din punctul cel
mai incizal sau ocluzal până la limbusul alveolar din jurul dintelui, comparativ cu
lungimea rădăcinii implantate în os. Evaluarea acestei caracteristici este de
maximă importanţă atunci când asupra restaurării protetice vor acţiona forţe
laterale, excentrice, în timpul funcţiilor aparatului dento-maxilar.
Forţele laterale transformă stâlpul natural într-o pârghie de gradul I cu
punctul de sprijin la nivelul marginii alveolare. Cu cât creşte coroana clinică şi se
reduce porţiunea de rădăcină implantată în os, cu atât se amplifică momentul
forţei la nivelul pârghiei, cu efecte distructive. Raportul coroană-rădăcină maxim
admis atunci când dintele respectiv se utilizează ca stâlp într-o restaurare mixtă
dento-implantară este de 1:1.

Poziţia şi axul dintelui stâlp

Dacă breşa edentată este veche, dinţii limitrofi suferă modificări de poziţie:
versiune, extruzie, egresie, egresiune orizontală. Este necesară corectarea
poziţiei acestor dinţi înainte de realizarea planului protetic. Tratamentul poate
consta în prepararea modificată a dintelui ca stâlp, recurgerea la terapie
endodontică sau ortodontică. Dintele adiacent stâlpului natural poate suferi şi el
modificări de poziţie.
Corectarea este necesară din motive estetice, pentru ameliorarea axei de
inserţie a protezei, a ariilor de contact proximale şi îmbunătăţirea transmiterii
forţelor de la nivel ocluzal către suportul parodontal.

Prezenţa cariilor
Toate leziunile carioase ale dintelui stâlp trebuie tratate înainte de
inserarea implantului şi nu după perioada de vindecare a acestuia. In decursul
celor câteva luni necesare integrării implantului caria dintelui stâlp poate
progresa cu modificarea planului de tratament (necesitatea unui tratament
endodontic, aplicarea unui dispozitiv corono-radicular, etc.), mergând până la
necesitatea extracţiei dintelui.
Dacă după îndepărtarea structurilor cariate se constată că este necesară
terapia endodontică, obturaţia de canal se indică să fie făcută înainte de etapa
chirurgicală de inserare a implantului pentru a putea realiza mai uşor diagnosticul
diferenţial al unei eventuale complicaţii post-endodontice cu una post-
chirurgicală.
Configuraţia radiculară
Configuraţia radiculară a dintelui stâlp poate influenţa capacitatea dintelui
de a rezista forţelor care acţionează asupra lui. Rădăcinile efilate sau fuzionate
au o capacitate redusă de a suporta încărcătura ocluzală în cazul unei restaurări
protetice fixe. In aceste situaţii se indică suprastructuri protetice exclusiv
implantopurtate sau inserarea mai multor implanturi utilizate ca dinţi stâlpi alături
de dintele natural respectiv.
Rădăcinile curbe sau dilacerate sunt favorabile din punctul de vedere al
sprijinului dento-parodontal. Pe de altă parte, această configuraţie radiculară face
dificilă o intervenţie endodontică eventual necesară.

Aria suprafeţei radiculare

In general, cu cât aria suprafeţei radiculare a dintelui stâlp este mai mare,
cu atât este mai bun sprijinul parodontal. Dinţii posteriori oferă un suport mai bun
decât dinţii anteriori din acest punct de vedere. Dinţii afectaţi de boala
parodontală pierd din aria suprafeţei radiculare. Pentru primul molar maxilar
pierderea de os alveolar până la nivelul furcaţiei prin parodontopatie determină o
reducere cu 30% a suprafeţei radiculare implantate intraalveolar.
In stabilirea tratamentului se poate aplica orientativ şi regula conform
căreia suprafeţele radiculare ale dinţilor stâlpi trebuie să fie cel puţin egală ca
valoare cu suma suprafeţelor radiculare ale dinţilor lipsă. Când breşa edentată
corespunde la 2 sau 3 dinţi absenţi devine necesară inserarea mai multor
implanturi, nu atât pentru a compensa suprafaţa radiculară pierdută, cât pentru a
împiedica realizarea unui corp de punte prea lung, cu elasticitate crescută.

Statusul endodontic
Dintele inclus ca stâlp într-o restaurare cu agregare mixtă dento-
implantară trebuie să prezinte un status pulpar satisfăcător sau o obturaţie
corectă de canal. Afecţiunile pulpare trebuiesc tratate înainte de inserarea
implantului deoarece o exacerbare a suferinţei pulpare în timpul perioadei de
vindecare a implantului poate duce la compromiterea acestuia.
Dacă statusul endodontic al unui dinte stâlp natural este pus sub semnul
întrebării, cel mai prudent este să fie realizat un tratament de canal.
Când se indică rezecţia apicală, se evită utilizarea amalgamului ca
material de obturaţie retrogradă pentru a nu apărea în regiune produşi de
coroziune care pot interacţiona cu metalul implantului.

Statusul parodontal
O atenţie specială trebuie avută în cazul în care dintele stâlp are nevoie
de intervenţii de chirurgie parodontală deoarece se poate contamina cu germeni
patogeni situl implantului. De aceea se indică rezolvarea situaţiei patologice
parodontale a dintelui stâlp înainte de inserarea implantului.
 Fig. 5-5. 1.3 şi 1.5
prezintă parodontopatie
marginală cronică
profundă, cu mobilitate de
gradul 3. Ei vor trebui
extraşi, iar ţesutul
patologic va trebui
îndepărtat în totalitate,
pentru a nu compromite
situsurile implantare.

Igiena orală trebuie să fie perfect controlată înainte de inserarea unui

implant. Dacă totuşi există o boală parodontală activă, cu risc ridicat de
contaminare, înainte de inserarea implantului se administrează antibiotice pentru
a diminua flora bacteriană sulculară.

Evaluarea câmpului osos primitor de implant şi a ofertei osoase

Oferta osoasă trebuie cunoscută şi apreciată preoperator pentru a nu
avea surprize şi mai ales pentru a şti spre ce tip de implant ne orientăm. Oferta
osoasă se apreciază atât din punct de vedere cantitativ, ca şi din punct de
vedere calitativ. De asemenea trebuie cunoscută distanţa până la obstacolele
anatomice, reprezentate de sinusul maxilar, podeaua foselor nazale, canalul
mandibular şi gaura mentonieră.
Examenul clinic al câmpului osos
Câmpul osos se examinează clinic vizual şi palpator, pentru a aprecia
grosimea şi fermitatea ţesuturilor ce acoperă osul. După vizualizare se poate
dirija opţiunea, dar poate apărea surpriza ca sub mucoasa înaltă şi groasă să
existe mult ţesut hipoplazic şi nu osos, fapt apreciabil doar prin palpare. Vom
examina predilect următoarele zone:
 fosa canină
 fosetele incisive
 sinusurile nazale anterioare (reper osos şi radiologic)
 apertura piriformă, cu precădere marginea sa inferioară
 protuberanţa mentonieră (distanţa vestibulo-orală, forma vestibulară şi
linguală, apofizele genii superioare şi inferioare pe faţa linguală)
 depresiunea fosei sublinguale
 creasta milohioidiană (pentru extinderea pelotelor implantului
subperiostal)
De asemenea, prin palpare se apreciază şi
calitatea mucoasei care acoperă osul. Astfel, o mucoasă
balantă în jurul implantului conferă un prognostic
nefavorabil protezării pe implant, impunând tratamente
chirurgicale preprotetice, cum ar fi grefele gingivale sau
plastie de vestibul bucal (pentru implantul subperiostal).
Telul acestor intervenţii chirurgicale îl constituie
obţinerea unei benzi de gingie cheratinizată, favorabilă
zonei de emergenţă a implanturilor.
Pentru a evita apariţia erorilor în aprecierea ofertei
osoase prin palpare se poate folosi un compas osos.
Acesta este un instrument asemănător unui compas, ale
cărui vârfuri sunt orientate perpendicular pe braţe si sunt
folosite pentru a perfora mucoasa în scopul aflării
grosimii reale a osului. La partea inferioară prezintă o
scală gradată în milimetrii. Această metodă nu are
acurateţea unui examen computer tomograf, însă poate
fi folosită în situaţii clinice cu un grad de dificultate scăzut, fiind totodată şi mult
mai puţin costisitoare.

Examenul radio-imagistic
Examenul radio-imagistic este foarte important, deoarece oferă cele mai
multe detalii despre cantitatea şi calitatea osului. Metodele radioimagistice
folosite sunt reprezentate de:

 Radiografii retroalveolare izometrice ortoradiale (RIO)

 RIO cu reţea
 Ortopantomografia – cea mai importantă
 Radiografii laterale ocluzale
 Tomografie computerizată (CT)
  Rezonanţă magnetică nucleară (RMN)

Radiografia retroalveolară izometrică ortoradială (RIO)

RIO poate oferi informaţii orientative, în special despre calitatea osoasă,
în zona vizată pentru inserarea implantului. Este indicată în situaţia în care
pacientul prezintă sensibilitate deosebită la radiaţie (post extirpări de tumori).
De asemenea, radiografia retroalveolară oferă informaţii precise în
legătură cu raportul implanturilor inserate cu diferite repere anatomice (sinus
maxilar, canal mandibular, etc.), rapoarte care sunt mai puţin exacte în cazul
ortopantomografiei.

Fig. 5-6. RIO

Ortopantomografia
Este cea mai folosită, deoarece oferă date globale asupra aparatului
dento-maxilar şi asupra calităţii şi cantităţii ofertei osoase.

Fig. 5-7. RX Ortopantomografie

 Din punct de vedere dimensional, metoda este relativă, deoarece
distanţele de pe radiografie nu corespund cu distanţele reale datorită diferitelor
angulaţii ale elementelor anatomice faţă de raza incidentă şi faţă de film. Totuşi,
pentru obţinerea unor informaţii dimensionale cu ajutorul ortopantomografiei se
foloseşte metoda cu bile de metal de diametru cunoscut (5mm). Pe model se
aleg locurile viitoarelor implanturi si se aplică bilele, apoi
se realizează din acrilat o gutieră care include bilele
(ghid radiologic). Problema este distanţa faţă de
creastă, deci grosimea mucoasei. Se apreciază prin
măsurarea diametrului relativ al bilelor pe
ortopantomografie şi apoi a distanţei relative de la bilă
la creasta osoasă. In această metodă imagistică se
folosesc bilele şi nu altă formă deoarece bilele rămân
rotunde în proiecţie, indiferent de unghiul făcut de raza incidentă cu filmul
radiologic. De asemenea prin această metodă putem determina mărirea pe care
o dă ortopantomograful folosit – cu alte cuvinte putem etalona ortopantomograful
folosind regula de 3 simplă. De exemplu: diametrul bilei folosite este de 5 mm, şi
pe radiografie apare de 6mm, deci mărirea este de 1,2. Atunci dacă pe film
distanţa de la creasta alveolară la canalul mandibular este de 16.8 mm, înălţimea
reală a osului disponibil este de 16.8 / 1.2 = 14mm.

Fig. 5-8. RX ortopantomografie cu ghid radiologic.

Rezultatele cele mai bune le dă utilizarea cu RIO, datele fiind mai exacte
decât cele oferite de ortopantomografie.
Această metodă are şi avantajul că poate folosi gutiera acrilică după
îndepărtarea bilelor ca ghid de foraj al neo-alveolelor, dar şi ca ghid de
paralelism pentru acestea, în funcţie de dinţii restanţi şi de celelalte neoalveole.
 Fig. 5-9. Folosirea ghidului radiologic ca ghid chirurgical după îndepărtarea bilelor
metalice cu diametru cunoscut.

Radiografia laterală
Radiografia laterală poate oferi date despre înălţimea crestei alveolare
folosindu-se, de asemenea, bile metalice de diametru cunoscut, cu filmul
perpendicular pe dinţi, asemănător tehnicii Bite-Wing, putându-se evalua astfel:
 diametrul V-O
 grosimea corticalei osoase
 structura osului medular (calitativ) şi gradul de mineralizare al acestuia

Nu se pot afla foarte exact dimensiunile neregularităţilor osoase, dar se pot

aproxima tot cu ajutorul bilelor metalice.

Tomografia computerizată (CT)

CT reprezintă examinarea de maximă acurateţe şi de cea mai mare
corectitudine dimensională. CT prezintă de asemenea avantajul realizării pe
calculator a unei evaluări tridimensionale a ofertei osoase, precum şi realizarea
unei simulări 3D a oaselor maxilare.
In afară de acurateţea dimensională, prin această metodă poate fi
analizată şi structura osului, ca şi combinarea calităţii osoase cu exactitatea
dimensională pentru măsurarea precisă a corticalei, a osului compact şi
evaluarea precisă a grosimii osului de calitate. De asemenea, putem afla cu
precizie distanţele până la obstacolele anatomice de importanţă majoră (canal
mandibular, sinusuri, gaura mentonieră) şi topografia acestora. De exemplu, pe
ortopantomografie dimensiunile sinusului şi topografia lui sunt relative, deoarece
recesele sinusale pot fi dispuse anterior sau posterior de locul în care se doreşte
plasarea implantului, ceea ce implică un risc de eroare în ceea ce priveşte
aprecierea topografiei sinusului maxilar.

Fig. 5-10. CT prelucrată pe computer. Densitatea osoasă este reprezentată prin culori.

Un alt avantaj major constă în faptul că în urma tomografiei computerizate

se poate realiza un model prin metoda CAM, sau datele obţinute prin CT se pot
introduce într-un program specializat, care poate simula rezultatul final al
tratamentului protetic (de exemplu SimPlant Planner, SurgiCase, etc.).

Fig. 5-11. Model 3D simulat cu ajutorul computerului.

 Fig. 5-12. Interfaţa programului SimPlant.

Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)

RMN se bazează pe înregistrarea vibraţiilor protonilor din apă şi lipide
atunci când organismul este introdus într-un câmp magnetic. Imaginile generate
digital prin RMN sunt negativul celor obţinute prin CT, şi anume osul cortical
apare negru, iar structurile bogate în lipide şi apă apar deschise la culoare. RMN
poate fi utilizată atunci când datele obţinute prin CT nu sunt suficient de clare sau
nu oferă informaţiile dorite.

Fig. 5-13. Comparaţie între CT (stânga) şi RMN (dreapta).

 CT oferă informaţii false privind situarea canalului mandibular în 2% din
cazuri datorită osului osteoporotic cu trabecule foarte largi şi unei corticale slab
reprezentate a canalului mandibular. RMN reuşeşte să identifice canalul prin
sesizarea diferenţei dintre cantitatea de ţesut grăsos din osul spongios şi cea din
interiorul canalului mandibular.

Fig. 5-14. Secţiune prin mandibulă - comparaţie între CT (figura A) şi RMN (figura B). Pe
RMN canalul mandibular este mult mai bine evidenţiat.

RMN nu este însă utilă pentru determinarea gradului de mineralizare al

osului sau pentru identificarea de fineţe a unor afecţiuni osoase sau dentare.

Cantitatea de os disponibil
Dimensiunile implanturilor şi a osului disponibil trebuie descrise folosind
aceeaşi terminologie şi orientare ca în cazul procesului alveolar. Astfel, osul
disponibil are trei dimensiuni: lungime, lăţime şi adâncime. Lungimea reprezintă
dimensiunea mezio-distală, lăţimea este dimensiunea vestibulo-orală, iar
adâncimea este măsurată de la creasta alveolară până la primul reper anatomic
(sinus maxilar, podeaua foselor nazale, canal mandibular, etc.).
Pentru ca un implant să poată suporta forţele masticatorii fiziologice
trebuie folosită cantitatea maximă de os disponibil. Pentru a determina cu
acurateţe adâncimea şi lungimea osului disponibil trebuie folosite radiografii
periapicale. Lăţimea nu poate fi determinată radiologic, ea trebuind apreciată
clinic. Creasta alveolară, canalul mandibular, gaura mentonieră, rădăcinile
adiacente, podeaua sinusală şi alte repere anatomice pot fi evidenţiate direct pe
o radiografie periapicală pentru a indica exact cantitatea de os disponibil.
Cu toate că ortopantomografiile sunt folositoare pentru poziţionarea relativă a
reperelor anatomice în regiunile interesate, nu sunt la fel de exacte ca
radiografiile periapicale în cuantificarea osului disponibil.
Anatomia ofertei osoase
Tratamentele protetice uzuale pe implanturi se adresează crestelor
aveolare edentate parţial, în special în sectorul posterior al arcadei, şi în sectorul
frontal pentru implanturi uni- sau pluridentare. Folosirea unei supraproteze
menţinută pe implanturi şurub este considerată de asemenea o tehnică uzuală,
deoarece cu toate că este restaurată întreaga arcadă, implanturile sunt inserate
numai interforaminal (între găurile mentoniere) sau între limitele anterioare ale
sinusurilor maxilare.
În cazul în care o edentaţie parţială este restaurată folosind implanturi
lamă, este obligatoriu să se includă în lucrarea protetică şi dinţi stâlpi naturali,
deoarece implanturile lamă nu pot susţine o proteză care nu are sprijin şi pe dinţi
naturali. Cazurile de edentaţii totale pot fi restaurate folosind numai implanturi
lamă, deoarece în acest caz implanturile sunt inserate în toate sectoarele
arcadei, de ambele părţi, lucrarea fiind echilibrată din punct de vedere
biomecanic.
La mandibulă, limita posterioară a câmpului osos receptor este ramul
ascendent al mandibulei. Mezial, implanturile se inseră distal de ultimul dinte
restant pe hemiarcadă. Dacă ultimul dinte restant este premolarul 1, trebuie luată
în considerare poziţia găurii mentoniere. Distal de foramen, limita adâncimii este
tavanul canalului mandibular. Cu toate că nervul alveolar inferior nu ocupă
întreaga grosime a mandibulei, traiectul său de la lingulă la gaura mentală este
foarte variabil, chiar de la o hemiarcadă la cealaltă a aceluiaşi pacient. Este total
contraindicat să se încerce o osteotomie de-a lungul nervului alveolar, deoarece
există riscul de a leza pachetul vasculonervos, cauzând parestezii. Practicianul
trebuie să ia in considerare ca limită de adâncime a implantului 1-2 mm deasupra
tavanului canalului mandibular.
Din punct de vedere al grosimii, osul trebuie să aibă o grosime de minim 1
mm vestibular şi oral faţă de implant. Deci, grosimea procesului alveolar la 2 mm
inferior de creasta alveolară trebuie să fie minim grosimea implantului plus 2 mm.
La maxilar, în regiunea posterioară în foarte puţine cazuri creasta
alveolară nu este suficient de lată pentru a se putea insera un implant endoosos.
În regiunea premolarilor, gradul de resorbţie depinde de motivul extracţiei, de cât
de traumatizantă a fost extracţia şi de cât de veche este. O grosime insuficientă
a crestei alveolare este mult mai des întâlnită în regiunea premolarilor maxilari
decât în regiunea molarilor.
În regiunea posterioară a maxilarului, limita distală a osului disponibil este
reprezentată de tuberozitatea maxilară. Limita mezială este distal de rădăcina
dintelui care limitează breşa mezial. Adâncimea în regiunea posterioară este
limitată de extensia sinusului maxilar. Întinderea mezio-distală a sinusului variază
de la pacient la pacient, însă nu depăşeşte de obicei regiunea primului premolar.
Extinderea sinusului se observă cu uşurinţă radiologic. O adâncime mai mare a
osului disponibil se întâlneşte anterior de sinus.
 Fig. 5-15. RX ortopantomografie. Sunt evidenţiate reperele ofertei osoase

Fig. 5-16. Metoda de tratament aleasă în cazul din imaginea precedentă.

Atât la maxilar cât şi la mandibulă, pe lângă aprecierea lungimii, a lăţimii şi

a adâncimii osului disponibil, trebuiesc luate în considerare dehiscenţele. Dacă
se palpează faţa internă a mandibulei în regiunea distală se observă o denivelare
reprezentată de fosa mandibulară. Axul de inserţie al implanturilor trebuie să fie
astfel orientat pentru a rămâne pe axul central al procesului alveolar pentru evita
dehiscenţele. Atenţie la maxilar la fosa canină, situată distal de rădăcina
caninului!
 Fig. 5-17 Axul corect de inserţie al implanturilor pentru a evita
dehiscenţele este figurat cu albastru.

Când se cuantifică osul disponibil pentru inserarea implanturilor, trebuie

luate în considerare şi ţesuturile moi, deoarece grosimea gingiei influenţează
aprecierea ofertei osoase, mai ales în lăţime. La mandibulă, grosimea mucoasei
fixe este de aproximativ 1 mm, fiind uniformă, ceea ce facilitează aprecierea
corectă a ofertei osoase. La maxilar însă grosimea gingiei este foarte variabilă,
mergând de la 1 la 3 mm, putând ajunge în cazuri extreme chiar la 10 mm!
Cazurile care prezintă o mucoasă fixă de grosime crescută necesită o corecţie
chirurgicală a ţesutului moale înainte de sutură pentru a reduce riscul apariţiilor
pungilor iatrogene. În caz contrar, etapa protetică poate fi îngreunată prin apariţia
unui spaţiu interocluzal insuficient sau o retenţie insuficientă a cimentului.
În evaluarea ofertei osoase, regiunea anterioară mandibulară este
considerată ca fiind zona dintre cele doua găuri mentoniere. În această regiune,
adâncimea osului disponibil se extinde până la baza mandibulei. Cu toate că în
principiu este ideal să fie folosit tot osul disponibil, în regiunea anterioară
mandibulară oferta osoasă este foarte mare, astfel încât folosirea osului pe toată
adâncimea sa poate sa nu fie cea mai potrivită alegere, deoarece în acest caz
implanturile ar fi prea puţin solicitate, ieşind din limitele fiziologice de stres, ceea
ce ar duce la resorbţie osoasă datorată hipofuncţiei.
La unii pacienţi nervul mandibular se extinde anterior de găurile
mentoniere cu câţiva milimetrii. Dacă acest aspect este decelat radiologic,
extensia canalului mandibular trebuie evitată.
De asemenea, în regiunea anterioară mandibulară osteotomia trebuie să
intereseze ambele corticale, însă trebuie avut în vedere faptul că în profunzime
axul median este înclinat spre anterior.
În regiunea anterioară a maxilarului podeaua cavităţii nazale devine limita
superioară până unde pot fi inserate implanturile. Tot în această regiune trebuie
luat în considerare canalul incisiv, care poate varia ca lăţime, reducând astfel
oferta osoasă în regiunea anterioară a maxilarului. Deci linia mediană trebui
evitată in cursul manevrelor de inserţie a implanturilor endoosoase.
Bilanţul preprotetic şi estetic
Având în vedere faptul că un implant nu este altceva decât o rădăcină
artificială, pentru suprastructura protetică este necesar să anticipăm viitoarea lui
poziţie, raporturile sale ocluzale atât în PIM cât şi în dinamică. De aceea este
ideal să se ia două amprente pe baza cărora să se confecţioneze două modele
care să se monteze într-un articulator cu valori medii sau intr-unul parţial
programabil.
Dacă pacientul prezintă o patologie ocluzală aceasta trebuie rezolvată
conform canoanelor gnatologice. Apoi cu ajutorul unor plăci de ceară sau din
mase plastice adaptate prin termoformare se pot stabili locurile exacte unde
trebuiesc poziţionaţi viitorii stâlpi protetici ai implanturilor. Dacă se dispune de
stâlpi omologi şi de dinţi artificiali potriviţi se poate chiar anticipa designul unei
viitoare suprastructuri.
In situaţia în care se utilizează o placă transparentă aceasta după o
sterilizare prealabilă poate fi utilizată şi intraoperator pentru poziţionarea
implanturilor.
Din cadrul bilanţului preprotetic nu trebuie să lipsească următorii timpi:
 evaluarea spaţiului interarcadic
 analiza planului (sau a viitorului plan) de ocluzie
 statusul arcadelor
 formele crestelor alveolare
 examinarea protezelor vechi
 numărul şi topografia dinţilor absenţi
 studiul temeinic al ocluziei
Alături de bilanţul preprotetic trebuie făcută şi o analiză estetică sau
bilanţul fizionomiei, deoarece o reuşită din punct de vedere tehnic a refacerii
protetice poate avea uneori un aspect neacceptat de către pacient, situaţii care
generează nenumărate conflicte ulterioare.
Dacă pacientul a avut în prealabil o proteză mobilizabilă care interesa
zona frontală maxilară şi prin inserarea implanturilor primeşte o proteză fixă,
estetica acesteia poate sta la baza multor nemulţumiri. Aceasta în special
datorită gradului mare de atrofie centrifugă a maxilarului. De aceea în prealabil
se face de obicei pe o placă de bază sau din răşină o montare a dinţilor artificiali
care să corespundă cu un maximum de estetic ce se poate obţine. Se va urmări
poziţia buzei, integrarea dinţilor în armonia feţei şi înălţimea etajului inferior.
Dacă în acest stadiu apar inconveniente estetice obiective sau reclamate
de pacient, reconstituirea protetică pe implanturi devine contraindicată sau se
modifică suprastructura (bară pe două implanturi şi supraprotezare clasică sau
se indică o protezare clasică).
Edentaţiile unidentare pun cele mai severe probleme estetice. Poziţia şi
gabaritul dinţilor care delimitează breşa, nivelul crestei, pierderea osoasă
vestibulară din dreptul breşei, nivelul coletelor dinţilor colaterali, tipul liniei
surâsului, etc. sunt tot atâtea elemente de care trebuie ţinut cont.
Implantologul trebuie să fie realist, el nu trebuie să ezite în faţa unei situaţii
nefavorabile pentru implant şi să opteze pentru o punte clasică sau o punte
adezivă.
 Despre implicaţiile realizării unei restaurări protetice estetice vom vorbi
într-un capitol separat.
 6. Integrarea tisulară a implanturilor

Integrarea tisulară la suprafaţa unui implant vindecat şi funcţional se poate

realiza în 3 moduri posibile. Clinicianul este cel care determină şi controlează
modul de integrare tisulară. Implantologii spun despre un implant care s-a
vindecat că s-a “integrat”. El produce la percuţie un sunet clar, metalic, aşa-
numitul “bone-sound”. Este stabil, ţesuturile moi din jur sunt perfect vindecate, şi
este gata să fie încărcat protetic. Totuşi, aceste elemente nu sunt suficiente
pentru a înţelege integrarea tisulară. Clinic nu se poate observa structura
celulară a ţesuturilor din jurul implantului, şi nici distribuţia acestora la suprafaţa
implantului. Aceste elemente sunt foarte importante, ele determinând modul în
care implantul s-a integrat tisular, şi în consecinţă atitudinea protetică ulterioară.
În prezent există o controversă privind integrarea tisulară a implanturilor.
Există unii clinicieni care consideră osteointegrarea ca fiind singura modalitate
viabilă de integrare tisulară a implanturilor, folosind în exclusivitate implanturi
şurub sau cilindru. Aceştia consideră că orice altă modalitate de integrare tisulară
diferită de apoziţia directă de ţesut osos la suprafaţa implantului este sortită
eşecului. Cu toate acestea, existenţa unui ligament periimplantar nepatologic
care funcţionează corespunzător cu implanturile de stadiul I (încărcate imediat),
implanturi lamă, stabilizatoare endodontice şi implanturi ortopedice, este un fapt
demonstrat. Această confuzie se datorează extrapolării faptului că absenţa
apoziţiei osoase în jurul implanturilor şurub reprezintă eşec. Această extrapolare
este greşită. Mai mult, modalitatea de integrare tisulară a implanturilor
subperiostale, care sunt plasate deasupra osului şi nu în interiorul acestuia, nu
poate fi aceeaşi cu integrarea tisulară a implanturilor endoosoase.

În concluzie, există 3 tipuri de integrare tisulară:

1) Osteointegrarea – reprezintă modalitatea de integrare tisulară în care primul
ţesut de la interfaţa implantară care preia sarcinile ocluzale este ţesutul osos
2) Osteoconservarea - reprezintă modalitatea de integrare tisulară în care
primul ţesut de la interfaţa implantară care preia sarcinile ocluzale este
ligamentul periimplantar, compus din fibre de colagen osteostimulatoare, care
diminuează forţele care se transmit la ţesutul osos înconjurător
3) Integrarea periostală - reprezintă modalitatea de integrare tisulară în care
primul ţesut de la interfaţa implantară care preia sarcinile ocluzale este un strat
de ţesut colagenos dens, care constituie stratul extern al periostului. Acest strat
reduce forţele ce se transmit la corticala osului.
Principii generale
Pentru a înţelege parametrii fiecărui mod de integrare tisulară sunt
necesare câteva elemente de biomecanică. Stresul reprezintă forţa împărţită la
suprafaţa pe care acţionează. În implantologia orală, forţa aplicată reprezintă
încărcarea funcţională. Deci, fiind dată o încărcare funcţională de o anumită
valoare, o suprafaţă crescută pe care această forţă acţionează (o suprafaţă de
interfaţă crescută) determină un stres mecanic mai mic. Acesta este motivul
pentru care trebuie folosit tot osul disponibil pentru implantare (vezi capitolul 5).
Pentru fiecare forţă exercitată există o forţă egală ca valoare şi de sens
opus – forţă de reacţie. Astfel, o încărcătură ocluzală (o forţă axială) acţionează
asupra corpului implantului, şi prin intermediul acestuia acţionează ca stres
asupra ţesuturilor de la interfaţă (forţă/suprafaţă). Aceste ţesuturi răspund cu
aceeaşi intensitate şi în direcţie opusă, cu diferite consecinţe fiziologice. Când
implanturile sau dinţii naturali cedează datorită hiperfuncţiei, cauza este de cele
mai multe ori resorbţia osoasă determinată de stresul aplicat care depăşeşte
limitele fiziologice ale rezistenţei osului. Există o zicală în acest sens: “Osul
acceptă ce vrea şi suportă ce poate”!

Osteointegrarea (osteoacceptarea)
După 20 de ani de cercetări fundamentale şi clinice, Per Ingvar Branemark,
profesor suedez de biomateriale, a finalizat un principiu nou, diferit de tot ceea ce
s-a făcut până în momentul respectiv. Principiul reclamă un contact direct între
implant şi os, fără interpunere de alte ţesuturi. Osteointegrarea demonstrată de
Branemark devine posibilă doar prin punerea în repaus a implanturilor în
grosimea oaselor maxilare, încărcarea lor făcându-se după câteva luni, timp
necesar osteointegrării.

Criteriile de succes ale unui implant sunt:

1. Un implant izolat trebuie să fi imobil la testări clinice
2. În jurul lui nu trebuie să apară pe radiografii retroalveolare zone de
radiotransparenţă
3. Pierderile osoase pe an, după primul an de punere în funcţiune, trebuie să fie
sub 0,2mm
4. Un implant nu trebuie să prezinte simptome persistente sau ireversibile
infecţioase, dureroase, de parestezie, necroză sau efracţie a canalului
mandibular

Conform acestor criterii, Branemark prezintă anumite rate de succes:

Regiune După 1 an După 15 ani Eşecuri

Maxilar 84% 81% 3% după 14 ani
Mandibulă 91% 91% nesemnificativ
Osteointegrarea depinde de:
- biocompatibilitatea materialului
- designul implantului
- textura suprafeţei
- tehnica chirurgicală
- condiţiile de încărcare

Astăzi termenul de osteointegrare este pus la îndoială datorită unor

investigaţii histologice şi de ultrastructură efectuate la interfaţa os/implant, unde a
fost evidenţiat un spaţiu micronic de proteoglicani (20-30Ǻ) fără ţesut fibros. Se
pare că termenul de integrare tisulară este mai potrivit (integrare osoasă şi
epitelioconjunctivă).

Biocompatibilitatea materialului
La ora actuală în arsenalul materialelor din care se confecţionează
implanturi au rămas doar câteva, dintre care cele mai importante sunt titanul şi
aluminiul. Parr şi colaboratorii au formulat câteva concluzii pertinente cu privire la
titan:
- Ti şi aliajele sale posedă proprietăţi mecanice optime pentru un material
de implant
- Ti şi aliajele sale se oxidează instantaneu, în aer oxizii săi fiind extrem de
stabili în diferite ipostaze fiziologice ale organismului
- Stabilitatea şi inerţia stratului de oxizi protejează titanul de coroziune în
mediile organismului
- Nu este permisă contaminarea suprafeţelor implanturilor care trebuiesc
manipulate pe cât se poate doar cu instrumente din titan
- Titanul poate avea suprafeţe de contact cu metale ce posedă o pasivitate
echivalentă (aliaje de Co-Cr de exemplu), fără să apară fenomene de
coroziune galvanică

Aluminiul – oxid de aluminiu sau alumină (Al2O3) este un material a cărui

compatibilitate cu ţesuturile vii a fost stabilită şi verificată de nenumărate ori. Din
păcate acest material are proprietăţi mecanice insuficiente, motiv pentru care
este folosit mai mult pentru acoperirea unor suprafeţe metalice (de exemplu titan)
ale unor implanturi. Utilizarea oxidului de aluminiu ca material de implant se face
mai rar doar ca implanturi imediate în zona frontală maxilară. Oxidul de zirconiu
are însă calităţi mecanice excepţionale.

Forma implanturilor
În 1985, Albrecktsson atrage atenţia că după perioada de cicatrizare
rapidă a osului în contact cu implantul, când celulele mezenchimale se
transformă în osteoblaste este nevoie de un contact cât mai mare în suprafaţă
între implant şi os.
Rezultatele clinice publicate de Bert în 1991 demonstrează că şuruburile
oferă rezultate mai bune la mandibulă, iar implanturile cilindrice la maxilar.
Această situaţie se poate argumenta prin funcţiile celor două maxilare:
A) Mandibula, pe lângă funcţia de susţinere a dinţilor, este locul de inserţie a
muşchilor masticatori. Ea este constituită dintr-un manşon cortical dens şi gros
pe care îl regăsim la toate nivelele osului. Între cele 2 corticale există un sistem
de travee spongioase trabeculare. Edentaţiile suprimă funcţia de susţinere a
dinţilor, dar nu influenţează inserţiile musculaturii masticatorii, multiple şi
puternice. Aceste inserţii care au transmis osului de-a lungul anilor presiuni
importante au permis organizarea unui ţesut osos spongios trabecular cu un
remarcabil potenţial adaptativ. Cicatrizarea foarte lentă a corticalei ne obligă să
utilizăm la mandibulă implanturi care să poată realiza o stabilitate primară
eficientă aşa cum o realizează şuruburile. Acestea determină geneza unor forţe
(presiuni) iniţiale de mare amplitudine care sunt însă recepţionate de un os
spongios adaptat de-a lungul anilor să le primească (şurub Denar, implant
Branemark, Screw-Vent, etc.)

B) Maxilarul are drept funcţie singulară susţinerea dinţilor. Musculatura

masticatorie nu are nici o inserţie pe acest os, pe care se inseră în exclusivitate
musculatura mimicii (care degajă forţe de mică amplitudine). Maxilarul are
corticale foarte fine care acoperă un os spongios trabecular cu o densitate mult
mai mică ca a mandibulei. Edentaţiile fac ca acest os să piardă singura lui
funcţie, cea de susţinere a dinţilor. Spongioasa trabeculară a maxilarului, puţin
solicitată, pierde cu timpul orice posibilitate adaptativă. De aceea este bine ca
implanturile inserate la maxilar să primească iniţial presiuni moderate care să
permită o cicatrizare rapidă la interfaţa os/implant (IMZ, Denar cilindric, Biovent,
TBR, etc.).

Textura suprafeţei
Stratul de oxizi de titan care se formează instantaneu la suprafaţa
implantului permite integrarea biologică a acestuia prin incorporarea de ioni de
Ca şi PO4 din calusul iniţial. Această biointegrare nu
este posibilă decât în 2 condiţii:
a) când sângele pacientului ia primul contact cu
stratul de oxizi care trebuie să fie extrem de hidrofil,
permiţând apariţia rapidă a celulelor şi creşterea lor
(Baier, 1986)
b) dacă se evită contaminarea stratului de oxid, prin
manipularea implantului cu pense din oţel inoxidabil,
cu mănuşi sau prin pulverizarea cu ser fiziologic.
Drept urmare, ionii de metal din pense, talcul de pe
mănuşi, sodiul sau clorul din serul fiziologic
reacţionează cu stratul de oxizi, substituindu-se
ionilor de Ca şi PO4. Astfel, această poluare scade
considerabil energia de suprafaţa a implantului.
Energia de suprafaţă a unui material
determină umectabilitatea sa, ceea ce înseamnă
capacitatea sa de a se acoperi de celulele sangvine,
ca şi de cele din calusul iniţial. Pe de altă parte, energia de suprafaţa determină
dacă celulele vii vor avea o ataşare slabă sau dacă îşi vor creşte suprafaţa de
contact cu materialul, realizând o adeziune puternică. Baier precizează că în
urma ataşării şi a adeziunii celulelor impulsurile metabolice se vor transmite de-a
lungul membranei celulare pentru a stimula mitoza, deci înmulţirea celulelor
sănătoase.
Tehnicianul nu poate influenţa energia de suprafaţă iniţială a implantului,
care este determinată exclusiv de fabricant (prelucrare, curăţire adecvată,
sterilizare controlată, ambalaj corect), dar poate să o deterioreze printr-o
manipulare incorectă (contactul implantului sau manipularea lui cu un
instrumentar comun, atingerea lui cu mâna sau compresa).

Consecinţe clinice: manipularea implanturilor trebuie să fie cât mai simplă;

se evită contactele cu mănuşile, pielea, saliva, cu alte materiale (aspiratorul), cu
lambourile poluate de salivă, precum şi spălarea lor cu ser fiziologic.

Tehnica chirurgicală
Condiţiile în care se prepară patul osos receptor influenţează cicatrizarea.
Oricâte precauţii de ordin chirurgical se iau, apare inevitabil o zonă necrotică în
urma traumei chirurgicale. Procesul reparator depinde de întinderea acestei zone
şi de posibilitatea transformării celulelor mezenchimale nediferenţiate în
osteoblaşti, care edifică interfaţa os/implant dorită sau în fibroblaşti care
generează un ţesut osos de interpoziţie.
Albrektson a demonstrat că osul necrozat poate rămâne sub forma unui
sechestru care nu se va vindeca niciodată câtă vreme vascularizaţia zonei este
deficitară. Se pare că principalul factor care perturbă cicatrizarea osului este
căldura degajată de instrumentarul rotativ în cursul preparării patului osos.
Importantă este nu determinarea temperaturii la care apare necroza, ci
temperatura maximă pe care osul o suportă fără să declanşeze o reacţie
fibroasă. Este de dorit să nu se depăşească temperatura de 47°C de-a lungul
unui minut pentru realizarea unei viitoare interfeţe optime. O temperatură mai
mare de 47°C antrenează oprirea definitivă a circulaţiei sangvine şi consecutiv
apariţia unei zone de necroză care va manifesta tendinţe de reparare în
aproximativ 100 de zile.
Studiile de teletermometrie efectuate de către Franquin (1989) au permis
câteva concluzii importante:
- trebuie folosite instrumente cu acţiune aşchietoare maximă; frezele cu
răcire internă degajă o cantitate mai redusă de căldură
- se va evita ancrasarea instrumentelor prin curăţirea frecventă a frezelor
de detritusuri
- se recomandă:
o pentru foraje iniţiale – 1500 ture/min
o pentru frezajul terminal (şurub) – maxim 200 ture/min cu tehnică de
foraj secvenţială
o filetajul se face manual sau mecanic cu o viteză care să nu
depăşească 15 ture/min
 - este necesară o răcire continuă sub jet de ser fiziologic
- diametrul frezei este direct proporţional cu viteza tangenţială şi deci cu
degajarea de căldură la o turaţie constantă; turaţiile recomandate în
funcţie de diametrul frezelor sunt următoarele:
o 1000 – 1500 ture/min pentru freze de 2 mm
o 500 – 700 ture/min pentru freze de 3 mm
o 200 – 300 ture/min pentru freze de 4 mm

Condiţii de încărcare
Încărcarea protetică imediată a implanturilor se face diferit la implanturile
de stadiul I faţă de implanturile de stadiul II – implanturile de stadiul I fiind
considerate implanturile utilizate pentru protezarea provizorie (minişuruburi), care
sunt tranzitorii în tratamentul prin implanturi orale. În mod excepţional există
situaţii când se încarcă imediat postoperator şi implanturile de stadiul II, în
această situaţie trebuind să existe condiţii loco-regionale facile şi rămâne de
obicei la latitudinea practicianului să ia această decizie, având la bază experienţa
sa şi mai ales după ce s-a asigurat că implanturile ce urmează a fi încărcate
imediat au o stabilitate primară absolută. Recomandăm pentru încărcarea
protetică imediată implanturile inserate în zona interforaminală mandibulară şi în
zona frontală maxilară.
La implanturile de stadiul II care nu au fost puse în sarcină imediat
postoperator, montarea bonturilor protetice şi restaurarea protetică pe implanturi
recomandăm a se face după aproximativ 45-60 de zile, şi nu după un interval
mai mare aşa cum sugerează alţi autori, deoarece considerăm că acest interval
de timp este în concordanţă cu fiziologia osoasă – vezi osteogeneza (capitolul 5).

Osteointegrarea implanturilor dentare.

Vindecarea şi remodelarea ţesuturilor în jurul unui implant implică o serie
de evenimente. În acest caz, osteointegrarea se referă la ancorarea directă a
osului pe suprafaţa implantului, care poate oferi suportul unei lucrări protetice şi
poate transmite forţele ocluzale direct la nivelul osului.
Osteointegrarea pe termen lung a implanturilor dentare se bazează de
asemenea pe inserarea acestora într-un os cu densitate trabeculară adecvată,
vascularizzaţie bună şi înălţime şi grosime corespunzătoare. Dacă osul primitor
este insuficient în înălţime, raportul dinter lungimea coroanei (bontului protetic) şi
lungimea implantului devine pozitiv, existând posibilitatea apariţiei unui braţ de
forţă prea mare cu efecte nocive asupra stabilităţii implantului în timp. Dacă
creasta osoasă este prea îngustă (de exemplu mai îngustă de 5 mm în cazul
inserării unui implant de 3,75 mm) o porţiune a implantului va fi plasată în afara
osului, micşorându-se astfel suprafaţa necesară osteointegrării.
Un os trabecular cu densitate prea scăzută fie nu va permite
osteointegrarea, fie îşi va pierde osteointegrarea în timp. În mod ideal, porţiunea
cervicală şi apicală a implantului trebuie să se găsească în os cortical sau în os
trabecular dens. Obţinerea stabilităţii primare a unui implant este crucială pentru
osteointegrare, deoarece un implant mobil clinic nu se mai poate reosteointegra.
O dată stabilitatea pierdută, implantul trebuie îndepărtat.

Procesul biologic al osteointegrării implantare

Procesul de vindecare în jurul unui implant este identic cu cel ce se
dedesfăsoară în osul normal. Cercetările fectuate pe implanturi denate din titan
au stadializat procesul de vindecare astfel:

Faza osteofilică
Când un implant cu suprafaţă rugoasă este inserat în os trabecular la
nivelul maxilarului sau mandibulei, iniţial între implant şi os este prezentă o
cantitate de sânge, şi se formează un cheag sanguin. Doar o mică parte din os
este în contact cu suprafaţa implantului, restul este expus fluidului extracelular şi
celulelor. În timpul interacţiunii iniţiale dintre implant şi patul osos receptor, sunt
eliberate numeroase citokine cu o varietate de funcţii, de la reglarea producerii
de moelcule de adeziune şi modificarea proliferării celulare până la stimularea
sintezei de colagen şi reglarea metabolismului osos. Aceste evenimente
corespund începutului răspunsului inflamator nespecific la trauma chirurgicală.
La sfârşitul primei săptămâni, celulele inflamatorii răspund antigenilor exogeni
introduşi prin procedura chirurgicală.
În timp ce faza inflamatorie este încă activă, în ziua a 3-a începe
proliferarea vasculară din ţesuturile înconjurătoare vitale, formându-se o reţea
vasculară matură în primele 3 săptămâni de la inserarea implantului. De
asemenea începe diferenţierea, proliferarea şi activarea celulară. În cursul primei
săptămâni începe şi osificarea, iar răspunsul observat iniţial este migrarea
ostoblaştilor de la suprafaţa endosteală a osului trabecular şi suprafaţa internă a
corticalelor vestibulare şi orale la suprafaţa implantului. Această migrare probabil
este un răspuns la eliberarea de BMP în timpul inserării implantului şi la resorbţia
iniţială a osului strivit la supraţaţa metalică. Faza osteofilică durează circa o lună.

Faza osteoconductivă
O dată ajunse la implant, celulele osoase se răspândesc de-a lungul
suprafeţei metalice (osteoconducţie), depunând osteoid. Iniţial, acesta este
reprezentat de o matrice de ţesut conjunctiv imatur, iar osul depus este un strat
subţire de fibre mineralizate interţesute denumit “placă bazală” (basis stapedis).
Ulterior calusul fibrocartilaginos este remodelat în calus osos (interţesut, şi apoi
lamelar) printr-un proces asemănător osificării encondrale. Acest proces se
desfăşoară timp de 3 luni (cu un vârf între săptămână a treia şi a patra), timp în
care pe suprafaţa implantului se depune din ce în ce mai mult os. La patru luni
de la inserţia implantului se înregistrează acoperirea maximă a suprafeţei totale,
şi din acest moment nu se mai depune os.
Faza osteoadaptativă
Ultima fază, denumită osteoadaptativă, începe la aproximativ 4 luni de la
inserţia implantului. Această fază constă într-o serie de procese de remodelare,
şi continuă chiar şi după ce implantul a fost descoperit şi pus în funcţie. O dată
încărcate protetic, suprafaţa de contact cu osul a implanturilor nici nu se măreşte
nici nu se micşorează, în schimb placa bazală se îngroasă ca răspuns la forţele
transmise prin intermediul implanturilor osului în care sunt inserate, şi se poate
observa o reorientare a vaselor sanguine.

Evaluarea integrării tisulare a implanturilor

Metoda cea mai corectă de evaluare a integrării osoase a implantului
rămâne examenul histologic, aceasta fiind singura prin care se poate
demonstra că la interfaţa os-implant nu se
decelează microscopic urme de ţesut fibros. În
practică metoda este evident imposibil de
aplicat, de aceea verificarea integrării se face pe
baza examenului radiologic şi clinic, prin percuţie.
Examenul radiologic realizat imediat
postoperator (recomandăm a se face înainte de
sutură) dă posibilitatea practicianului să aprecieze
în primul relaţia implantului cu formaţiunile
anatomice de vecinătate, dar mai cu seamă
intimitatea dintre suprafaţa implantului şi osul din
imediata sa vecinătate. În situaţia în care există
spaţieri detectabile radiologic recomandăm
înlocuirea implantului respectiv cu un altul cu
diametrul mai mare. Recomandăm aceasta întrucât
implantul aflat într-o astfel de relaţie este candidat
la fibrointegrare, fiind sortit eşecului. Teoria cu
menţinerea prelungită a implanturilor fără a fi puse
in sarcină 6 luni la maxilar, respectiv 4 luni la
mandibulă o considerăm neprincipială pentru pacient, deşi considerăm că
autorul, când a luat această decizie, a sperat că un timp prelungit de repaus ar
putea facilita depunerea de ţesut de reparaţie în spaţiul dintre implant şi os. În
felul acesta s-ar prelungi inutil timpul de tratament, punând la încercare răbdarea
pacientului fără şansa ca această teorie să se poată demonstra clinic.
Recomandăm ca următorul control radiologic să se facă la aproximativ 45
de zile, prilej cu care se vor compara cele două radiografii, şi concomitent cu
aceasta se examinează cu atenţie calitatatea muco-periostală a ţesutului ce
acoperă implanturile. Există situaţii când muco-periostul acoperitor prezintă urme
de iritaţie (modificări de culoare – gri-violaceu, eritem – edem) fără însă a fi
afectată integrarea osoasă a implantului. Modificarea muco-periostală în aceste
situaţii se datorează fie unui traumatism exercitat asupra sa de către o eventuală
proteză acrilică utilizată în protezarea provizorie (fără a se fi folosit material de
rebazare moale), fie masticaţiei neadecvate a pacientului, şi în mod excepţional
de eventuale muchii ascuţite sau ce ar putea exista la nivelul şurubului de
cicatrizare sau de neînşurubarea completă a acestuia, acţionând în această
situaţie ca o spină iritativă.
Din punct de vedere clinic, implantul trebuie să fie complet imobil. Percuţia
lui cu un instrument metalic trebuie să releve un sunet clar, metalic, ascuţit, aşa-
zisul “sunet de stâncă” (bone sound). Dacă implantul nu s-a osteointegrat
sunetul este mat şi moale. Implantul va fi îndepărtat imediat. Un alt semn bun
este considerat “liniştea clinică” a implantului de-a lungul tuturor etapelor de
tratament.
O altă metodă de apreciere a integrării tisulare a implanturilor foloseşte
aparatul “Periotest” (Gulden). Acest aparat oferă date despre stabilitatea
implantului şi se foloseşte atât in momentul inserţiei, cât şi ulterior, la montarea
bontului protetic sau la controalele postoperatorii. Un implant este bine integrat
(stabilizat) dacă valoarea indicata de Periotest este negativă sau 0.

Fig. 6-1. Verificarea osteointegrării implanturilor înainte de punerea în funcţie folosind

Periotestul. Se observă valoarea de -6 obţinută, ceea ce reprezintă o stabilitate foarte
bună.

Eşecurile apar de obicei ori în primele 2 săptămâni de la inserare, ori în

primele 2 săptămâni de la încărcare. Ultimele se traduc prin dureri la presiune. În
acest scop protezarea provizorie ce se practică imediat după montarea bonturilor
protetice joacă şi rolul de detecţie al osteointegrării.

Osteoconservarea
Osteoconservarea reprezintă modalitatea de integrare tisulară în jurul unui
implant endoosos vindecat şi funcţional în care primul ţesut care preia forţele
masticatorii este reprezentat de ligamentul periimplantar, compus din fibre de
colagen osteostimulatoare care diminuează forţele ce ajung la osul înconjurător.
Am ales să folosim termenul de osteoconservare deoarece implanturile
endoosoase care funcţionează astfel integrate tisular conservă osul alveolar,
care dacă ar fi rămas neimplantat ar fi suferit un proces de resorbţie. Aceste
implanturi menţin osul alveolar la fel sau chiar mai bine decât implanturile
osteointegrate, deci ele “conservă” osul.
În trecut, în implantologia orală termenul de fibro-osteo-integrare se aplica
implanturilor lamă şi implanturilor subperiostale. Însă modalitatea de integrare
tisulară a acestor două tipuri de implanturi este diferită. Integrarea unui implant
endoosos este clar diferită de cea observată la un implant subperiostal, care este
aşezat deasupra osului şi nu în interiorul lui. De aceea, vom folosi termenul de
osteoconservare pentru implanturi endoosoase care funcţionează cu succes pe
baza unui ligament peri-implantar osteostimulator, şi termenul de integrare
periostală pentru implanturi subperiostale.
Spre deosebire de termenul de fibro-osteo-integrare, termenul de
osteoconservare nu este derivat din termenul de osteointegrare, şi deci nu
implică faptul că acest mod de integrare este o variaţie a osteointegrării.
Osteoconservarea a fost folosită mult mai mult decât oricare alt tip de integrare
tisulară, şi eficacitatea sa a fost demonstrată prin numeroase teste clinice.

Ligamentul peri-implantar
Cu toate că la interfaţa unui implant osteoconservat se poate observa şi
ţesut osos, majoritatea ţesutului de la interfaţă este reprezentat de fibre de
colagen osteostimulatoare.

Fig. 6-2. Secţiune prin ligamentul

peri-implantar al unui implant
osteoconservat care a funcţionat
timp de 20 de ani. În partea stângă
se observă trabeculele osoase, de
care se prin fibrele ligamentului
peri-implantar. În partea dreaptă-jos
este locul unde era implantul

Ligamentul peri-implantar funcţionează asemănător cu ligamentul

parodontal, dar este diferit structural de acesta. Ţesuturile peri-implantare fibro-
colagenoase au o orientare şi o interacţiune cu ţesutul osos înconjurător
specifică designului implantului şi modului de încărcare a acestuia. Aceste fibre
se orientează în spaţiul tridimensional implanto-osos, urmând distribuţia
biomecanică a forţelor, şi rămân constante pe toată perioada de funcţionare a
implantului (zeci de ani).

Fig.6-3. Secţiune transversală prin ligamentul peri-implantar. Se observă variaţiile in

orientarea fibrelor.

Mănunchiurile de fibre de colagen din ligamentul peri-implantar sunt mai

lungi decât cele ale ligamentului parodontal, trecând de la o trabeculă osoasă la
suprafaţa implantului, printr-o fenestraţie sau tangent la suprafaţă, şi apoi
inserându-se pe altă trabeculă osoasă. Lungimea acestor mănunchiuri este
esenţială pentru stabilitatea şi longevitatea implantului.
Grosimea şi densitatea osului din jurul implantului este mai mare decât în
cazul dinţilor naturali, deci şi mobilitatea implanturilor este mai mică. Studiile
histologice au demonstrat că orientarea fibrelor, mai ales la baza implantului, ia
aspectul unei praştii.

Funcţiile ligamentului peri-implantar

1) Efectul piezoelectric. Se presupune că forţele ocluzale care se transmit
ligamentului peri-implantar stimulează trabeculele neoalveolei în care sunt
inserate fibrele. Osul răspunde printr-un efect piezoelectric, care apare ca
răspuns la forţa aplicată. Studiile au indicat că deformarea alveolei implantului
imediat în apropierea suprafeţei implantului determină compresie, generând o
sarcină negativă, în timp ce în partea distală a trabeculei deformate determină o
punere în tensiune ce generează o sarcină pozitivă. Această diferenţă de
potenţial se pare că stimulează diferenţierea celulelor pluripotente în osteoblaste,
osteoclaste şi fibroblaste, direct proporţional cu valoarea valoarea curentului
bioelectric. Aceste celule ajută la cicatrizarea post-traumatică, înlătură detritusul
şi formează o reţea proteică, ce se va calcifica ulterior.
 Fig. 6-4. Inducerea efectului piezo-electric osteostimulator

Efectul piezoelectric osteostimulator explică în parte de ce persoanele mai

în vârstă se vindecă mai greu decât cele tinere după un traumatism. Conţinutul
organic şi anorganic al osului persoanelor în vârstă este modificat. Osul bătrân
este mai friabil, mai greu de deformat, şi se fracturează mai uşor. Când este
supus stresului, acest os manifestă o diferenţă mai mică de potenţial între zonele
de tensiune şi cele de compresiune, ceea ce limitează diferenţierea şi
proliferarea celulelor pluripotente, şi în consecinţă întârzie vindecarea.

2) Efectul hidraulic.
Ligamentul peri-implantar
este scăldat de fluidele din
alveola implantară. Forţele
masticatorii axiale se
transmit fibrelor de colagen,
care acţionează la rândul lor
asupra fluidelor, care fiind
incompresibile, sunt împinse
în profunzimea osului, spre
măduva osoasă. Sângele
din vasele care traversează
ligamentul peri-implantar
este de asemenea împins în
afară. Această acţiune
creează un efect hidraulic similar celui care apare în cazul dintelui natural. Când
forţa îşi încetează acţiunea, fluidele se întorc, apoi procesul reîncepe.

3) Efectul de amortizare. Datorită faptului că fibrele de colagen pot fi deformate,

se creează un efect de amortizor între implant şi osul neoalveolei.

Fig. 6-5. Efectul de amortizare

Consideraţii biomecanice
Biomecanica osteoconservării este mai complicată decât în cazul
osteointegrării. În timpul funcţionării, micromişcările unui implant osteoconservat
sunt echivalente cu valoarea rezilienţei unui dinte natural cu mobilitate zero.
Existenţa ligamentului periimplantar influenţează ciclul absorbţiei şocurilor,
rezultând o transmitere mai redusă a stresului către ţesutul osos. Când
acţionează o forţă ocluzală, implanturile osteoconservate realizează şi o
absorbţie a şocurilor hidraulică, împingând fluidele în spaţiile ocupate de măduva
osoasă.
Implanturile lamă osteoconservate nu pot fi folosite pentru înlocuirea unui
singur dinte sau pentru restaurări unilaterale fără suportul unor dinţi stâlpi
naturali. În caz contrar s-ar ajunge la supraîncărcarea implantului şi la dispariţia
efectului osteostimulator.
În cazurile uzuale de edentaţii unilaterale, implanturile lamă sunt agregate
prin lucrarea protetică de unul sau mai mulţi dinţi stâlpi naturali. Această metodă
de tratament a fost folosită în cazurile trimise pentru aprobare către ADA
(American Dental Association), ceea ce a dus la aprobarea implanturilor lamă de
stadiul I.
În cazul edentaţiilor totale, trei sau patru implanturi lamă osteoconservate
pot susţine singure întreaga arcadă, restaurată prin punţi fixe de 12-14 elemente.

Integrarea periostală
Integrarea periostală reprezintă modul de integrare tisulară a implanturilor
subperiostale în care primul ţesut care preia forţele masticatorii este un strat de
ţesut colagenos dens, reprezentând stratul extern al periostului. Acest strat
reduce forţele care sunt transmise prin intermediul implantului osului subiacent.
 Integrarea periostală este diferită de celelalte două modalităţi de integrare
ale implanturilor endoosoase. Implantul subperiostal unilateral reprezintă
modalitatea uzuală de restaurare protetică a unui pacient edentat parţial la care
resorbţia severă a crestei alveolare face imposibilă inserarea unui implant
endoosos. Implanturile subperiostale totale, care urmează curbura arcadei, sunt
capabile să susţină singure o suprastructură fixă sau mobilizabilă. Implanturile
subperiostale parţiale se folosesc împreună cu alţi dinţi stâlpi naturali pentru a
susţine o punte fixă.
Cheia pentru a obţine integrarea periostală constă în etapizarea corectă a
cazului şi în vindecarea hipofuncţională. În perioada de vindecare implantul ar
trebui supus doar la forţe funcţionale limitate, acestea alterând semnalele
bioelectrice generate de stres şi alte semnale biochimice care afectează
caracterul vindecării.
În cazul integrării periostale, implantul este acoperit de stratul extern al
periostului, care proiectează fibre prin stratul intern, fibre ce se vor termina ca
fibre Sharpey. Când implantul subperiostal este plasat pe os, el este acoperit de
mucoperiost. În timpul vindecării periostul va înveli conectorii principali şi
secundari, proiectând în os fibrele Sharpey. Putem astfel afirma că denumirea de
implant subperiostal este greşită, deoarece, cu toate că în momentul inserării
implantul este sub periost, după vindecare devine un implant intraperiostal.
În cazul implanturilor unilaterale, este recomandabil ca pe perioada
vindecării bontul implantului să fie scos din ocluzie, fără a se monta pe el
lucrarea provizorie dacă este plasat în zone în care fizionomia nu are o foarte
mare importanţă, pentru a permite o vindecare hipofuncţională. Vindecarea în
cazul implanturilor subperiostale este asemănătoare cu vindecarea ţesuturilor
moi – rapidă, de obicei fără complicaţii dacă plaga a fost suturată corespunzător,
pentru a evita apariţia dehiscenţelor. Punerea în funcţiune poate fi făcută după 3-
5 săptămâni.
În cazurile uzuale de implanturi subperiostale unilaterale, lucrarea
protetică va include şi unul sau mai mulţi dinţi stâlpi naturali, la fel ca în cazul
implanturilor osteoconservate. Integrarea periostală, osteoconservarea şi
rezilienţa dinţilor naturali sunt asemănătoare din punct de vedere biomecanic şi
compatibile clinic, chiar dacă nu sunt identice.
Implanturile subperiostale totale, care nu sunt considerate uzuale din
cauza complexităţii lor şi a dificultăţilor de realizare, sunt frecvent temporizate,
pacientul primind instrucţiuni speciale pentru dietă pentru a menţine o stare de
hipofuncţie pe perioada scurtă a vindecării.

Fiziologie
Forţele ocluzale aplicate asupra unui implant subperiostal sunt transmise
prin conectorii principali, acoperiţi de fibre colagene din stratul extern al
periostului, corticalei externe a osului bazal. Stratul intern al periostului este
compus din celule pluripotente, care în zonele traumatizate proliferează şi se
diferenţiază în celule necesare vindecării. Stratul extern este alcătuit din fascicule
dense de ţesut conjunctiv colagenos, fibre care trec prin stratul intern al
periostului şi se inseră în os la fel ca fibre Sharpey. Concentraţia de fibre
Sharpey este mult mai mare în zonele în care periostul este în contact cu
implantul subperiostal, fapt care determină o menţinere fermă şi de lungă durată
a implantului.

Mobilitatea
La fel ca toate implanturile orale, implanturile subperiostale necesită
absenţa mobilităţii, în special în perioada de vindecare a ţesuturilor moi. În
momentul inserării, implantul se sprijină direct pe os. Pentru obţinerea stabilităţii
primare, implantul este conceput astfel încât bonturile să fie plasate în zonele
cele mai resorbite ale crestei. În majoritatea cazurilor, când un design adecvat
este favorizat de o conformaţie anatomică propice a patului osos receptor,
stabilitatea primară se obţine imediat. Există însă cazuri în care este necesară
folosirea unor şuruburi de retenţie inserate prin conectorii principali în corticala
osoasă. Acestea nu trebuiesc neapărat îndepărtate după vindecare. De multe ori
o sutură corectă îmbunătăţeşte stabilitatea primară în primele zile de la inserţie.
 7. Bazele anatomice pentru alegerea şi
poziţionarea implanturilor

Cu toate că stomatologia a acceptat folosirea implanturilor orale ca analogi

pentru dinţii naturali, nu s-a acordat suficientă atenţie strategiei de alegere a
implanturilor în funcţie de anatomia dinţilor naturali. Alegerea unui implant potrivit
pentru a fi folosit drept analog al unei rădăcini naturale este primul pas în
obţinerea unui suport adecvat pentru o restaurare protetică, care va avea un
rezultat estetic excelent datorită profilului de emergenţă ales. Cheia pentru
această alegere este înţelegerea dimensiunilor dinţilor naturali.

Fig. 7-1. Forma dinţilor este ghidul restaurărilor protetice

Sunt importante două criterii:

1. Dimensiunea mezio-distală a coroanei naturale, care determină spaţiul
pentru restaurarea protetică
2. Dimensiunea mezio-distală a rădăcinii dintelui, care determină mărimea
implantului care trebuie folosit

În acest moment se pune următoarea problemă : la ce nivel trebuie

măsurat diametrul rădăcinii, deoarece nici un implant nu poate imita morfologia
complexă a rădăcinii dintelui natural?
Este cunoscut faptul că la persoanele tinere, aparatul de susţinere a
dintelui se găseşte în regiunea jocţiunii smalţ-cement (JSC). Cu vârsta, aparatul
de susţinere tinde să se retragă. În concluzie diametrul rădăcinii se va măsura la
2mm sub nivelul JSC, acesta reprezentând o mărime medie a diametrului
rădăcinii dintelui natural, şi determinându-se astfel dimensiunea optimă a
implantului ce trebuie să înlocuiască dintele respectiv.

Fig. 7-2. Incisiv central maxilar.

Coroborând datele din literatura de specialitate, prezentăm mai jos

dimensiunile medii ale rădăcinilor dinţilor naturali:

Dimensiunea Dimensiunea Dimensiunea

Dinte Diametrul recomandat
M-D M-D la M-D la 2mm
maxilar al implantului(mm)
coronară nivelul JSC sub JSC

Central 8.6 6.4 5.5 4.1 4.3 5.0

Lateral 6.6 4.7 4.3 3.25 3.5 4.1 4.3

Canin 7.6 5.6 4.6 4.1 4.3

Premolarul 1 7.1 4.8 4.2 4.1 4.3

Premolarul 2 6.6 4.7 4.1 4.1 4.3

Molarul 1 10.4 7.9 7.0 4.1 4.3 5.0 6.0

Molarul 2 9.8 7.6 7.0 4.1 4.3 5.0 6.0

Tabelul 7. Dimensiunile mezio-distale ale coroanelor şi rădăcinilor dinţilor maxilari şi

diametrul implanturilor recomandate (în mm).
 Fig. 7-3. Dimensiunile mezio-distale ale incisivului central şi molarului 1 maxilar

Dimensiunea Dimensiunea Dimensiunea

Dinte Diametrul recomandat
M-D M-D la M-D la 2mm
mandibular al implantului(mm)
coronară nivelul JSC sub JSC

Central 5.3 3.5 3.5 3.25 3.5

Lateral 5.7 3.8 3.5 3.25 3.5

Canin 6.8 5.2 4.1 4.1 4.3

Premolarul 1 7.0 4.8 4.5 4.1 4.3

Premolarul 2 7.1 5.0 4.7 4.1 4.3

Molarul 1 11.4 9.2 9.0 4.1 4.3 5.0 6.0

Molarul 2 10.8 9.1 8.5 4.1 4.3 5.0 6.0

Tabelul 8. Dimensiunile mezio-distale ale coroanelor şi rădăcinilor dinţilor mandibulari şi

diametrul implanturilor recomandate (în mm).

Principiile poziţionării implanturilor

Când vorbim despre poziţionarea implanturilor, trebuie să ne referim la 4
parametrii care trebuiesc respectaţi pentru a obţine rezultate optime din punct de
vedere estetic şi biologic:
1. Poziţionarea verticală a implantului în os (cât de adânc sub nivelul crestei
trebuie plasat implantul)
2. Poziţionarea vestibulo-linguală
3. Poziţionarea mezio-distală
4. Angulaţia implantului
Poziţionarea verticală
Poziţionarea verticală a implantului este un element cheie pentru reuşita
tratamentului. În cazul unei punţi totale maxilare pe implanturi, dacă implanturile
sunt plasate la mai puţin de 1 mm sub creasta gingivală, rezultă un profil de
emergenţă aproape orizontal, ceea ce creează o zonă de retenţie pentru placa
bacteriană, rezultând inflamaţii cronice. Un implant plasat deasupra gingiei ar fi
expus în cavitatea bucală şi ar reprezenta un eşec din punct de vedere estetic,
însă ar fi superior din punct de vedere biologic. În situaţiile care necesită o
estetică deosebită, implanturile trebuiesc plasate sub nivelul crestei gingivale la
un nivel care respectă principiile biologice, creând totuşi un profil de emergenţă
adecvat.
AW Gargiulo a realizat un studiu pe cadavre umane, determinând nivelul
la care sunt ataşate elementele joncţionale ale dinţilor naturali. Astfel, media
şanţului gingival este de 0.69 mm, media joncţiunii epiteliale este de 0.97 mm, iar
media joncţiunii conjunctive este de 1.07 mm. Deci distanţa de la marginea
gingivală la creasta osoasă măsoară 2.63 mm – dinţii naturali folosesc
aproximativ 3 mm pentru a-şi creea profilul de emergenţă. În consecinţă, este
recomandabil să se urmeze acest model şi pentru implanturi, partea superioară a
şurubului urmând a fi plasată la 3 mm sub creasta gingivală. La majoritatea
pacienţilor, 3 mm sunt suficienţi pentru a putea fi creat un profil de emergenţă
estetic, şi în acelaşi timp pentru a menţine sănătatea gingivală.

Fig. 7-4. Comparaţie între elementele joncţionale ale dintelui natural şi ale implantului

Poziţionarea vestibulo-linguală
În multe cazuri grosimea vestibulo-linguală a osului determină locaţia de
inserţie a implantului. Poziţionarea vestibulo-linguală nu este atât de importantă
în cazul supraprotezărilor pe implanturi, însă este de mare importanţă în cazul
restaurărilor protetice fixe în zonele în care estetica este importantă. Implanturile
trebuiesc plasate suficient de vestibular pentru o restaurare estetică, însă nu
trebuie să compromită corticala vestibulară, care este destul de subţire. Aceasta
susţine gingia supraiacentă, responsabilă de estetica restaurării protetice.
Implanturile plasate prea vestibular cauzează distrugerea corticalei vestibulare.
Implanturile plasate corect vestibulo-oral nu invadează corticala vestibulară,
constituind o bază propice pentru un rezultat estetic bun.

Poziţionarea mezio-distală
Al treilea parametru al poziţionării implanturilor este poziţionarea mezio-
distală. În restaurările protetice fixe, acest parametru este critic pentru obţinerea
unei estetici corespunzătoare. Dinţii se văd dinspre vestibular, şi pacienţii pot
identifica imediat implanturile care au fost poziţionate incorect mezio-distal. Cu
cât numărul dinţilor înlocuiţi prin implanturi este mai mare, cu atât este mai dificilă
restaurarea estetică. Osul şi ţesutul moale se modifică dramatic cu cât numărul
dinţilor pierduţi este mai mare. Dificultatea obţinerii unui rezultat estetic bun
creşte exponenţial cu numărul dinţilor pierduţi! Acest aspect trebuie reţinut de
practicieni, deoarece în timpul fazei de concepere a planului de tratament ei
trebuie să informeze pacientul despre tratamentului.

Distanţa minimă necesară între centrele a două implanturi plasate reprezintă

spaţiul minim care oferă osului şi
gingiei posibilitatea de a-şi menţine
integritatea. Această distanţă se
poate calcula pe baza următoarei
formule:
D = R1 + R2 + 2
(unde D este distanţa minimă, R1
este raza primului implant şi R2
este raza celui de-al doilea implant,
exprimate în mm).

Distanţa ideală (anatomică)

reprezintă distanţa optimă la care
trebuiesc plasate implanturile.
Scopul acestei formule este de a
permite plasarea implanturilor pentru
a crea un profil de emergenţă care,
văzut dinspre ocluzal, să aibă
aspectul emergenţei dinţilor naturali.
Această distanţă se calculează prin
următoarea formulă:
 (Lăţimea dintelui 1) / 2
+
(Lăţimea dintelui 2) / 2

Conform datelor din tabelele 7 şi 8, coroborate cu formula pentru distanţa

ideală, prezentăm un tabel cu distanţele optime între centrele a două implanturi:

Dinte Maxilar Mandibulă

Central - Central 8.6 5.3

Central - Lateral 7.6 5.5

Lateral - Canin 7.1 6.2

Canin - Premolar 1 7.4 6.9

Premolar 1 - Premolar 2 6.9 7.1

Premolar 2 - Molar 1 8.5 9.3

Molar 1 - Molar 2 10.1 11.1

Tabelul 9. Distanţa ideală (anatomică) dintre centrele a două implanturi alăturate: Ghid
pentru plasarea implanturilor în restaurările protetice fixe.
 Dimensiunile dinţilor variază de la pacient la pacient, însă aceste valori
medii pot acoperi variaţiile individuale. Totuşi, dacă există dinţi omologi, aceştia
pot fi măsuraţi, iar valorile găsite pot fi folosite în formulă.

Poziţionarea implanturilor în raport cu un dinte natural

Când un implant este inserat lângă un dinte natural se poate folosi formula
pentru poziţionarea ideală (anatomică). De exemplu, dacă lăţimea mezio-distală
a dintelui înlocuit este 7.1 mm, această valoare împărţită la 2 ne dă 3.55 mm,
care reprezintă distanţa de la centrul implantului la suprafaţa proximală a dintelui
vecin.

O altă posibilitate este de a lăsa minim 2 mm între implant şi dintele vecin,

folosind formula spaţiului minim (raza implantului + 2 mm).

Se poate întâmpla să trebuiască inserat un implant între 2 dinţi naturali. În

această situaţie nu se mai aplică formulele. Să luăm exemplul ageneziei
incisivului lateral maxilar. Dacă înainte de plasarea implantului a fost aplicat un
tratament ortodontic de mărire a spaţiului, spaţiul disponibil pentru implant ar fi în
medie 6.6 mm. De obicei rămâne un spaţiu de 5 mm sau chiar mai puţin. Trebuie
ales un implant mai mic (3.25 mm sau 3.5 mm în diametru), care va fi plasat cu
multă precizie. Cu un implant standard nu ar rămâne suficient spaţiu de o parte şi
de alta a implantului. Cu toate că ar putea fi folosit şi un implant de 4.1 mm
conform anatomiei dintelui înlocuit, implanturile de 3.25 şi de 3.5 mm se
adaptează mai bine spaţiului disponibil, cu rezultate foarte bune, mai ales în
cazul persoanelor tinere.

Angulaţia implanturilor
In general este acceptată premiza de a plasa implanturile vertical, la un
unghi de 90º faţa de planul de ocluzie, însă osul maxilarului şi al mandibulei nu
este întotdeauna perpendicular pe planul de ocluzie, mai ales în regiunea
anterioară a maxilarului şi în regiunea posterioară a mandibulei. In aceste situaţii
unghiul de inserţie a implantului va fi corectat prin folosirea de bonturi protetice
angulate. Cel mai elocvent exemplu este cel al incisivului central superior, care
are coroana angulată faţă de rădăcină!
8. Timpii chirurgicali de inserare a
implanturilor endoosoase

Inserarea unui implant dentar de stadiul I presupune efectuarea unei

singure intervenţii chirurgicale. Dacă implantul este de stadiul II, atunci sunt
necesare două intervenţii chirurgicale (una de inserare şi alta de descoperire a
implantului pentru înlăturarea şuruburilor de cicatrizare si montarea bonturilor
protetice - după câteva luni). În prezent, singurele implanturi de stadiul I care se
mai folosesc sunt implanturile lamă şi implantul subperiostal, despre care vom
vorbi într-un capitol separat.
Înainte de începerea intervenţiei chirurgicale propriu-zise, sau chiar
în şedinţa de dinaintea intervenţiei este foarte important să-i explicăm
pacientului exact în ce va consta operaţia. Pacientul trebuie să cunoască
fiecare pas, fiecare etapă, fie ea clinică sau de laborator, pentru a nu apărea
neînţelegeri pe parcurs. De asemenea, pacientului i se cere acordul sub
forma unui consimţământ scris, care are şi calitate de document juridic,
putând servi la eventuala protecţie a medicului în cazul unui eşec, care de
multe ori se poate datora unor vicii ascunse pe care pacientul ori nu le
relatează, ori nu le cunoaşte. Vom prezenta acest acord scris în anexa 2.
Indiferent de tipul de implant (stadiul I sau II), intervenţiile trebuiesc făcute
respectând toate regulile şi condiţii de asepsie şi antisepsie.

Materiale şi dotare minimă

Intervenţiile se pot desfăşura în clinici sau în servicii clinice de specialitate,
unde există de obicei condiţii standardizate, sau în anumite cabinete
stomatologice care la rândul lor trebuie să
beneficieze de anumite condiţii minime:
 pardoseală electrostatica (linoleum
electrostatic)
 pereţi placaţi cu faianţă, acoperiţi cu tapet
electrostatic sau vopsiţi cu vopsele
lavabile electrostatice
 unit dentar echipat cu micromotoare
 fiziodispenser
 sursă de lumină UV bactericidă
 sisteme moderne de aspiraţie chirurgicală

Fig. 8-1. Fiziodispenser

 Materialele necesare se pot clasifica în:
 clasice de chirurgie dento-alveolară
 specifice
Din prima categorie amintim: bisturiu, sonde parodontale, depărtătoare,
decolatoare, elevatoare, chiurete alveolare, foarfeci, sindesmotoame, pense port-
ac, câmpuri şi comprese sterile, fire de sutură, canule de aspiraţie, ciocan,
spatule bucale, fuloare, materiale de sutură, etc.
Dintre materialele specifice enumerăm:
 truse de instrumentar proprii fiecărui sistem de implant, freze speciale pentru
forarea patului osos, caracteristice pentru aproape fiecare gen de implant
(lamă, cilindru, şurub, etc.), dispozitive indicatoare de paralelism, chei şi
portchei, portimplanturi, dispozitive indicatoare de adâncime, implanturi
şablon, stâlpi analogi, şuruburi de acoperire, etc.
 micromotoare chirurgicale la care să se adapteze piese de mână drepte şi
contraunghi pentru diferite viteze. Desigur există micromotoare convenţionale
la care se amorsează o cuplă specială pentru protetica implantologică dar
sunt şi micromotoare destinate implantologiei orale cu cordon deconectabil şi
sterilizabil, prevăzute cu posibilităţi de inversare a sensului de rotaţie şi cu
cuple ce permit viteze reglabile
 piese contraunghi speciale autoclavabile care permit o irigare internă şi
externă. Aceste piese funcţionează în regimuri de turaţie variabilă de la 1500
la 15 rotaţii pe minut. Cu ele se pot realiza reduceri de viteze de la 1:16, 1:20
până la maximum 1:100. De reţinut că toate frezajele osului se fac sub răcire
cu jet de ser fiziologic steril (minimum 50ml/minut) pentru a preveni
supraîncălzirea osului peste 47°C (pragul de tolerabilitate admis).

Fig. 8-2. Instrumentarul de chirurgie dento-alveolară

Sistemul de implanturi “BioSmile I.S.”
Acest sistem de implanturi a fost imaginat şi apoi realizat de către autor,
care a primit o serie de îmbunătăţiri pe parcursul timpului, îmbunătăţiri ce
reprezintă chintesenţa experienţei clinice şi ştiinţifice a autorului şi a echipei sale.
Toate încercările, prototipurile şi cercetările legate de acest sistem au fost
realizate în cadrul Institutului de Cercetări CEFIN Bucureşti sub conducerea D-lui
Director Ing. Alexandru Moldovan şi a D-lui Ing. Gheorghe Stefan, iar în prezent
îmbunătăţirile aduse, precum şi producţia propriu-zisă sunt realizate la S.C.
Carmesin S.A. Bucureşti, prin grija şi strădania D-lui Director Ioan Popovici.
Tuturor celor menţionaţi şi colectivului care a participat la promovarea acestui
sistem le mulţumesc şi le rămân recunoscător.

Fig. 8-3. Trusa “BioSmile I.S.”

Componenţa trusei “BioSmile I.S.”

1) Freze spadă – folosite pentru alezarea neoalveolei. Diametrele acestor freze
sunt de 2, 2.5, 2.7, 3.2, 3,7 şi 4,65 mm, pentru fiecare diametru existând două
lungimi – 14 şi 20 mm.
 Fig. 8-4. Freze spadă

2) Teşitoare cilindrice – necesare pentru a obţine locaşul în care se va fixa

porţiunea lisă, nefiletată a implantului. Au diametre de 3.75, 4.75 şi 5.5 mm.

Fig. 8-5. Teşitoare cilindrice.

3) Tarozi – preformează filetul în neoalveolă. În sistem există tarozi de Ø 3.25,

3.75, 4.75 şi 5.5 mm, corespunzătoare diametrelor implanturilor. În realitate,
fiecare tarod este subdimensionat cu 0,25 mm pentru a conferi o stabilitate
primară imediat postoperator fiecărui implant, de altfel foarte necesară în ceea ce
priveşte viitorul implantului.
 Fig. 8-6. Tarozi

4) Adaptoare lungi – sunt adaptoare speciale cu lungime crescută. Acest model

de adaptor, atipic faţă de cele uzuale a fost impus din considerente practice, mai
ales în situaţiile în care avem de inserat un implant într-o breşă unidentară,
mărginită de dinţi restanţi, sau pentru implanturile din imediata vecinătate a
dinţilor restanţi, când breşa edentată este mai extinsă.

Fig. 8-7. Adaptoare lungi.

5) Adaptor pentru inserţia mecaniă a implantului antrenat de piesa unghi (fig. 8-8
a). Este prevăzut cu un hexagon intern uşor conic, în concordanţă cu hexagonul
adaptorului implantului.
 Fig. 8-8. a – adaptor pentru piesa unghi; b – prelungitor pentru cheia clichet sau
manuală; c – prelungitor de freză (pentru piesa unghi).

6) Prelungitor pentru cheie – este prevăzut la un capăt cu un hexagon intern

pentru montarea pe profilul hexagonal al adaptorului, şi un hexagon extern la
celălalt capăt pentru montarea în cheia clichet sau în cheia manuală (fig.
8-8 b).

7) Prelungitor pentru freze – se poate folosi pentru freza pilot, freza spadă sau
teşitoarele cilindrice, în situaţia în care suntem nevoiţi să inserăm implanturi în
breşe unidentare mărginite de dinţi restanţi sau în situaţia realizării neoalveolelor
în preajma dinţilor restanţi, chiar dacă breşa este extinsă (fig. 8-8 c).

8) Chei inbus – folosite pentru montarea sau demontarea şurubului adaptorului

implantului, a şurubului de cicatrizare, precum şi a bontului protetic. Cheile sunt
de două dimensiuni – una mai lungă folosită mai ales în zonele frontale, şi una
mai scurtă, foarte utilă în regiunile posterioare.

Fig. 8-9. Chei inbus. Fig. 8-10. Cuie de paralelism.

9) Cuie de paralelism – sunt folosite pentru verificarea paralelismului axului
neoalveolei cu a celorlaltor neoalveole sau cu axul de inserţie a dinţilor naturali.

10) Cheie de montare manuală – este asemănătoare cu piesa de montare cu

care este prevăzut ambalajul implantului, însă este de dimensiuni mai mari şi
este realizată din titan.

Fig. 8-11. Cheie de montare manuală.

11) Osteotoame pentru realizarea lăcaşurilor pentru aripioarele antirotaţionale

ale implantului cilindru.

Fig. 8-12. Osteotoame pentru realizarea lăcaşurilor pentru aripioarele antirotaţionale ale
implantului cilindru
12) Instrumentar pentru inserţia implanturilor minişurub – freză şi cheie fluture
(etapele chirurgicale vor fi descrise în capitolul de protezare provizorie).

Fig. 8-13. Freză de os şi cheie fluture pentru inserarea implanturilor tranziţionale

(minişurub)

13) Mâner pentru osteotoame – fig. 8-14 (osteotoame pentru realizarea

lăcaşurilor pentru aripioarele antirotaţionale ale implanturilor cilindru şi
osteotoame folosite pentru condensarea osoasă şi pentru sinus lifting intern –
vezi capitolul 13).

Fig. 8-14.

14) Sondă gradată pentru măsurarea adâncimii neoalveolei – fig. 8-15.

Fig. 8-15.
15) Cheie adaptor – serveşte la fixarea adaptorului în timpul manevrelor de
deconectare a acestuia de implant, fără a risca să slăbim şi implantul o dată cu
deşurubarea şurubului de fixare. Acest lucru este foarte necesar mai cu seamă
în situaţia în care implantul a fost inserat în os cu structură slabă, poroasă.
Totodată, cheia care fixează adaptorul şi serveşte la manipularea acestuia din
cavitatea bucală către masa de lucru, fără a risca să scape adaptorul, care ar
putea fi înghiţit sau aspirat de către pacient.

Fig. 8-16.

16) Cheie clichet – necesară la antrenarea implantului în timpul manevrei de

inserţie sau dezinserţie.

Fig. 8-17.

Implantul se prezintă în ambalaj individual dublu, steril, ce conţine

implantul, adaptorul şi şurubul de cicatrizare.

Fig. 8-18. Implant şurub cu diametru de 3,75mm şi

lungime de 13 mm.
Designul implantului „BioSmile I.S.”
Designul implantului este creaţia autorului, şi spre deosebire de celelalte
sisteme prezintă ca particularităţi un pas (distanţa dintre vârful a două spire
consecutive) mare, fapt ce conferă spirei osoase plasată între două spire
consecutive posibilitatea unei vascularizaţii (venulă şi arteriolă) individualizate,
fapt foarte important atât în perioada de integrare osoasă a implantului, cât şi
ulterior, după ce implanturile au fost încărcate protetic, în timpul proceselor de
resorbţie – apoziţie osoasă. În momentul publicării acestei cărţi este în curs de
omologare un nou design al implanturilor şi al adaptorilor. Spre deosebire de
versiunea anterioară, adaptorul nu se mai prinde de implant printr-un şurub, ci
are un sistem de prindere cu „clic”, care elimină necesitatea folosirii cheii inbus
pentru îndepărtarea adaptorului după inserţia implantului. De asemenea,
implantul nu mai trebuie stabilizat cu cheia adaptor, deoarece adaptorul nu se
deşurubează, ci este suficientă o uşoară tracţiune în ax pentru a-l desprinde de
implant. De asemenea, implanturile au o suprafaţă de tăiere foarte activă situată
înspre apex, ceea ce face necesară utilizarea tarozilor în destul de puţine situaţii
(mai ales când avem de-a face cu o corticală foarte densă la nivelul mandibulei).

Fig. 8-19. Implanturi cu diametru de 3,75mm si lungime de 16, 13 respectiv 10 mm (de

la stânga la dreapta)

Anestezia
Osul nu are o inervaţie senzitivă proprie (Bert, Picard, Toubae). În
implantologia orală neinvazivă se practică anestezia locală (vestibulară şi orală)
şi anestezia loco-regională.
Anestezia locală prin injectare se face vestibular şi lingual de-a lungul
lungimii zonei de implantare astfel încât să rezulte o zonă de siguranţă de 1-1,5
cm de o parte şi de alta a liniei de incizie, asigurând astfel decolarea unui lambou
suficient. Produsul anestezic utilizat trebuie să conţină un vasoconstrictor pentru
asigurarea unui interval suficient persistenţei unei anestezii de calitate si a unei
hemostaze (indusă de vasoconstrictor) care conferă confort atât pentru pacient,
cât şi pentru medic în timpul intervenţiei. În final se lasă foarte puţin anestezic
de-a lungul liniei de incizie, din 5 în 5 mm, pentru ca pacientul să nu simtă
disconfort în timpul inciziei şi pentru a reduce la minim sângerarea în timpul
acestei manevre.
Cele mai multe intervenţii se derulează sub anestezie locală, însă dacă
persistă o oarecare sensibilitate anestezia se poate completa la găurile
mentoniere. Anestezia generală se utilizează ceva mai rar, de obicei la bolnavii
spitalizaţi şi mai ales în procedeele invazive ale implantologiei orale. Mai
frecvent, anestezia locală este potenţată prin administrarea intravenoasă de
substanţe calmante sau somnifere (de exemplu Dormicum), însă numai sub
supravegherea medicului anestezist. Dozarea substanţelor se face astfel încât
pe tot parcursul intervenţiei pacientul să fie treaz pentru a putea coopera cu
medicul.

Timpii chirurgicali de inserţie a implantului şurub

Vom descrie în continuare tehnica de inserare a acestui tip de implant în
creste osoase edentate vindecate, şi eşalonat în funcţie de etapele de lucru vom
descrie şi instrumentarul adecvat. La sfârşit vom descrie procedeul de inserţie în
alveole imediat post-extracţional.

1. Incizia
După anestezie, incizia este primul timp operator. El constă în incizia
propriu-zisă a ţesuturilor mucoperiostale, care este de preferat a se realiza la
distanţă de locul de implantare, atât mezial cât şi distal, astfel încât după
decolarea mucoperiostului să permită o expunere a osului cât mai favorabilă
preparării neoalveolelor şi inserţiei ulterioare a implanturilor.

Fig. 8-19. Incizia

 Este recomandabil ca incizia să fie continuă, în acelaşi timp secţionându-
se atât gingivo-mucoasa cât şi periostul. Pentru aceasta vârful lamei bisturiului
va fi in contact permanent cu osul. Întrucât anumite denivelări (exostoze ori
defecte osoase majore) pot schimba direcţia bisturiului în timpul inciziei, se
impune în permanenţă menţinerea unui punct de sprijin pe versantul vestibular al
crestei edentate ori pe dinţii marginali breşei edentate. Deraparea bisturiului în
acest moment poate conduce la incizii neregulate, care vor îngreuna decolarea
mucoperiostală şi toate celelalte etape ulterioare, inclusiv vindecarea, ori poate
duce la lezarea unor formaţiuni anatomice importante (vase, nervi, canale
salivare).
Uneori, incizia orizontală este completată de una sau două incizii verticale,
de obicei vestibulare, care facilitează expunerea completă a câmpului pe care se
intervine. Este de preferat a se evita pe cât posibil aceste incizii, mai ales atunci
când dimensiunea mezio-distală a inciziei orizontale este redusă, dat fiind riscul
necrozării lamboului rezultat ca o consecinţă a unui pedicul vasculo-nervos
necorespunzător.

Fig. 8-20. Incizia orizontală este completată de o incizie verticală pentru expunerea
completă a câmpului osos.

Accesul adecvat este foarte important pentru inserarea implanturilor.

Pentru a asigura acest aspect, dacă este posibil, incizia va fi mai lungă în sens
mezio-distal decât lungimea osului receptor. Acest lucru permite ca decolarea
lamboului să se facă mai uşor, fără traumatism excesiv. Deoarece sursele
vasculare sunt dispuse in sens mezio-distal de-a lungul liniei de incizie, relativ
puţine vase vor fi secţionate, iar sângerarea este uşor de controlat.
Este recomandabil ca decolarea muco-periostului să se realizeze cu
blândeţe, şi în general comportamentul medicului faţă de ţesuturile moi să fie
foarte atent, fără traumatism excesiv. Altfel plăgile vor sângera abundent
intraoperator (factor generator de stres) şi vindecarea va fi greoaie cu riscul
formării unui hematom sub lambou, sau într-un caz nefericit de suprainfecţie a
plăgii şi compromiterea intervenţiei chirurgicale.
 În timpul decolării trebuie să fim atenţi să rămânem tot timpul cu
decolatorul în contact cu osul, sub periost, pentru a nu traumatiza lamboul. Între
os şi periost nu există vase sanguine, deci în timpul decolării nu va apărea o
sângerare abundentă. Însă dacă decolatorul scapă între periost şi gingie, va
apărea sângerare, iar pacientul va resimţi disconfort postoperator.

2. Marcarea
Marcarea este a doua operaţie şi constă în marcarea locului unde
urmează a se insera implantul, având rolul de ghidare a instrumentarului de
frezaj pentru fazele următoare. Forarea se execută de obicei cu o freză sferică
sau cu o freză cu tăietură transversală, numite freze pilot. Freza sferică prezintă
şi avantajul că prin partea ei activă facilitează frezajul corticalei crestei edentate
(pe lângă marcarea locului de foraj al neoalveolei), care în foarte multe situaţii
este foarte bine reprezentat şi destul de greu de abordat din cauza gradului
crescut de mineralizare şi al densităţii osoase. În felul acesta evităm riscul de a
derapa cu frezele spadă în ţesuturile moi, care ar putea aduce prejudicii foarte
mari.

Fig. 8-21. Freze pilot

3. Forarea primară a neoalveolei

După punctare se va realiza operaţia de forare primară a ţesutului osos,
operaţiune care se realizează cu un burghiu elicoidal cu diametrul de 1,5 mm cu
două tăişuri. Burghiul este confecţionat din oţel inox a cărui parte activă a fost
tratată cu titan. Acest burghiu nu a fost prevăzut cu irigare internă, răcirea în
timpul forării făcându-se extern. Canalele elicoidale uşurează evacuarea aşchiilor
(“rumeguşului osos”).
 Fig. 8-22. Burghiu elicoidal pentru forarea primară a neoalveolei.

4. Verificarea paralelismului
După execuţia forării primare va fi verificat paralelismul cu un cui de
paralelism, realizat din oţel inoxidabil. Paralelismul se verifică introducând cuiul
cu tija de diametru 1,5 mm în gaura frezată anterior, axul extremităţii opuse a
cuiului de paralelism putând fi comparat fie cu axul dinţilor vecini (în cazul în care
există), fie cu axul altui cui vecin sau al unui implant deja existent.

Fig. 8-23. Verificarea paralelismului

5. Prelucrarea neoalveolei primare

După verificarea paralelismului se procedează la lărgirea neoalveolei
primare, operaţie care se va executa tot cu un burghiu elicoidal, dar cu un
diametru a părţii active mai mare decât cel prezentat anterior, dar numai în cazul
în care este necesară o corecţie a axului de inserţie a implantului. Deci în mod
normal această etapă nu este obligatorie, după verificarea paralelismului putând
trece direct la alezarea neoalveolei.
6. Alezarea
Alezarea se realizează cu freze spadă, care definitivează etapizat pe
trepte de diametru dimensiunea şi forma finală a neoalveolei (în unele situaţii
specifice anumitor sisteme de implanturi, neoalveola are în porţiunea sa apicală
o formă conică, corespunzătoare implantului pe care îl va adăposti).
Partea activă prezintă două tăişuri cu canale drepte prin care se
realizează evacuarea “rumeguşului osos” şi a lichidului de răcire sub presiunea
continuă exercitată asupra acestuia. Contactul burghiului cu pereţii laterali ai
neoalveolei se realizează prin faţetele leterale ale părţii active a burghiului care
sunt rectificate cilindric (2, 2.5, 2.7, 3.2, 3,7 şi 4,65 mm în funcţie de diametrul
implantului care urmează să fie introdus).

Fig. 8-24. Freză spadă

7. Teşirea cilindrică
Teşirea cilindrică este necesară pentru a obţine locaşul în care se va fixa
porţiunea lisă (nefiletată) a capului implantului. Intrumentul cu care se realizează
această operaţie se numeşte teşitor cilindric. Partea activă a teşitorului este
prevăzută cu o porţiune cilindrică care serveşte la ghidarea instrumentului în
timpul prelucrării. Teşitorul este prevăzut cu răcire internă şi cu un canal radial
care marchează adâncimea de lucru.

Fig. 8-25. Teşitor cilindric.

8. Tarodarea
Tarodarea reprezintă operaţiunea executată înainte de montarea efectivă
a implantului şi constă în realizarea filetului în ţesutul osos. Tarodul prezintă la
partea activă de forma unui şurub 3 canale longitudinale necesare pentru
formarea dinţilor aşchietori şi la evacuarea eschilelor osoase.
Elementul important al tarodului privind aşchierea este conul de atac
realizat sub un unghi de 40°, având rolul de centrare şi dirijare a tarodului în
timpul lucrului. Îndată ce conul de atac execută primele canale elicoidale, în
ţesutul osos se formează un cuplu cinematic şurub-piuliţă. În continuare, dacă
are loc o mişcare de rotaţie, filetarea decurge prin autoînşurubare fără avans
forţat (ca la începutul filetării).

Fig. 8-26. Tarodarea manuală, realizată cu cheia clichet.

Tarodarea se poate realiza atât manual, cât şi mecanic (pentru tarodarea

mecanică se foloseşte o piesă intermediară între tarod şi piesa unghi). Este
recomandabil ca pentru o mai mare siguranţă tarodarea să se facă manual, lent
şi cu răcire externă. Pentru tarodare manuală în regiunea frontală maxilară se
foloseşte cheia tubulară. În celelalte regiuni se foloseşte cheia clichet.

9. Montarea implantului
Înainte de montarea implantului alveola
trebuie spălată cu jet sub presiune pentru antrenarea
şi eliminarea tuturor eschilelor osoase rezultate în
urma tarodării. Dat fiind faptul că implantul este steril
în momentul fixării, mâinile medicului nu trebuie să
vină în contact direct cu suprafaţa implantului,
deoarece prin contaminarea sa se pot aduce
prejudicii osteointegrării.
Sistemul este compus din implantul propriu-zis
şi un adaptor, care se conectează între ele prin
hexagonul intern cu care este prevăzut implantul şi hexagonul extern al
adaptorului. Aceste două componente sunt fixate între ele prin intermediul unui
şurub, prevăzut la capătul extern cu un hexagon ce poate fi antrenat cu o cheie
inbus.
Ansamblul (adaptor+implant+şurub de fixare) se prezintă ambalat şi
sterilizat în două flacoane cilindrice pentru a conferi siguranţă în timpul
transportului. Implantul este preluat din flaconul steril cu o cheie antrenoare
manuală (care reprezintă chiar capacul cilindrului în care este ambalat implantul),
care facilitează transportul şi fixarea primelor spire în neoalveola pregătită
anterior, astfel încât să nu existe riscul de contaminare a implantului între
momentul preluării din flaconul steril şi plasarea sa în neoalveolă.

Fig. 8-27. Preluarea implantului din

ambalajul steril şi înfiletarea primelor
spire

După înfiletarea primelor spire ale implantului, se îndepărtează cheia de

fixare din material plastic şi se inseră complet implantul folosind cheia clichet sau
piesa unghi.
 Fig. 8-28. Inserarea propriu-zisă a
implantului.

O dată fixat implantul, cu o cheie specială se fixează hexagonul extern al

adaptorului, pentru a nu fi slăbit implantul în timpul manevrei de desfacere a
şurubului pentru a deconecta adaptorul de implant. Adaptorul este prevăzut cu o
degajare, a cărei copie se regăseşte pe cheia ce-l fixează în timpul deconectării,
astfel încât cele două componente (adaptorul şi şurubul de fixare) se
îndepărtează împreună, fără a risca ca aceste două piese (de mici dimensiuni)
să cadă pe planşeul bucal, să fie înghiţite sau mai grav, aspirate de către
pacient.

Fig. 8-29. Fixarea implantului şi îndepărtarea adaptorului

După îndepărtarea adaptorului, dacă implantul va fi încărcat protetic

imediat se montează bontul protetic. Dacă se decide temporizarea încărcării
protetice se montează şurubul de cicatrizare. Acesta se găseşte în interiorul
capacului cilindrului în care se afla implantul (capac care a servit şi la fixarea
primară a implantului în alveolă).
 Fig. 8.30. Preluarea şurubului de cicatrizare din interiorul capacului.

După montarea şurubului de cicatrizare se suturează muco-periostul cu

fire separate atraumatice în scopul de a proteja implantul, care nu trebuie să
comunice cu mediul bucal pe perioada osteointegrării.

Fig. 8-31. Montarea şurubului de cicatrizare

Înainte de sutură se verifică dacă există ţesuturi moi excedentare sau

lambouri cu grosime mare (consecinţa unor hiperplazii ce au rezultat consecutiv
resorbţiei osoase), care se impune a fi corectate prin excizie. Menţinerea
ţesutului excedentar poate facilita adăpostirea de hematoame
submucoperiostale, de asemenea ar aduce prejudiciu evoluţiei plăgii chirurgicale
prin ischemie locală, aportul sanguin în teritoriu fiind impietat de existenţa
ţesuturilor hiperplazice. De asemenea, tratarea superficială a ţesuturilor moi în
acest moment chirurgical fără a face corecţiile la care am făcut referire mai sus
poate constitui un factor favorizant de instalare a periimplantitelor, chiar şi atunci
când implantul a avut o evoluţie iniţială bună. După îndepărtarea ţesutului în
exces trebuie să rămână un lambou de aproximativ 2 mm grosime, care să
permită apropierea marginilor plăgii prin intermediul firelor de sutură fără a crea
tensiuni (generatoare de ischemie detectabilă prin albirea lamboului la nivelul
suturii) şi fără a rezulta ţesuturi excedentare balante, nefixate bine pe ţesutul
osos. Atenţia pe care o vom acorda părţilor moi în acest moment (considerând
că prepararea neoalveolei şi inserţia implantului a avut loc în condiţii de siguranţă
chirurgicală) precum şi îngrijirea imediat postoperatorie a acesteia vor contura
rezultatul final al intervenţiei.

Fig.8-32. Indepărtarea excesului de ţesut.

La 7-10 zile de la intervenţie se îndepărtează firele de sutură, bolnavul

fiind dispensarizat la început săptămânal, apoi lunar.
După o perioadă de 45-60 de zile, considerat fiind timpul de vindecare în
concordanţă cu fiziologia osoasă, cu sonda se detectează axul implantului, fiind
acelaşi cu hexagonul şurubului de cicatrizare. Pentru a facilita identificarea cu
exactitate a poziţiei implantului recomandăm a se exercita o uşoară presiune cu
indexul pe mucoperiost timp de 2-3 secunde, fapt care va conduce la albirea
mucoperiostului pe circumferinţa şurubului de cicatrizare. Se înţeapă mucoasa
cu sonda în centrul marcat de ischemie şi se palpează orificiul corespunzător
hexagonului şurubului de cicatrizare. Apoi cu un bisturiu circular (coroborat cu
diametrul implantului) se îndepărtează capuşonul mucoperiostal din dreptul
şurubului de cicatrizare, care cu ajutorul unei chei inbus corespunzătoare se
deşurubează şi se îndepărtează.
Preferăm acest procedeu de înlăturare strictă a capuşonului mucozal ce
acoperă implantul cu ajutorul bisturiului circular (care este subdimensionat cu
0,1-0,2 mm faţă de diametrul implantului) deoarece vindecarea mucoperiostului
este mult mai rapidă şi calitatea ligamentului ce circumscrie bontul protetic este
superioară decât dacă am realiza o nouă incizie şi decolare a mucoperiostului
acoperitor. Totodată, prin această metodă minim invazivă evităm a mai expune
încă o dată osul în care este inserat implantul mediului septic endobucal.
 Fig. 8-33. Comparaţie între cele două modalităţi de descoperire a implanturilor.

Recomandăm a se face incizia şi decolarea mucoperiostală în vederea

îndepărtării şurubului de cicatrizare numai în situaţia în care constatăm radiologic
existenţa unei lize osoase (de obicei în formă de pâlnie) care circumscrie
implantul. În această situaţie, concomitent cu înlăturarea şurubului de cicatrizare
şi montarea bontului protetic se chiuretează ţesutul de granulaţie existent şi se
compensează defectul osos prin augmentare cu materiale destinate acestui
scop, menţionate în capitolul de biomateriale.

Capuşon mucoperiostal

Fig. 8-34. Descoperirea implanturilor şi îndepărtarea şuruburilor de cicatrizare

 Se montează bontul (sau bonturile) protetic (drept sau angulat şi de
lungime corespunzătoare cu dimensiunea verticală a spaţiului protetic) în relaţie
de paralelism cu celelalte bonturi protetice deja montate sau cu dinţii naturali din
imediata vecinătate, astfel încât să rezulte un câmp protetic care să confere
condiţii optime pentru realizarea unei piese protetice performante.

Fig. 8-35. Bonturile protetice montate şi lucrarea protetică definitivă pregătită pentru
cimentare.

Această metodă (montarea bontului protetic imediat după descoperirea

implantului) este aplicabilă în cazurile în care au fost inserate între 1-3 implanturi.
Dacă numărul implanturilor este mai mare, recomandăm realizarea unei
amprente de transfer şi montarea şi paralelizarea bonturilor protetice în
laboratorul de tehnică dentară. Prezentăm în continuare metoda indirectă:

Fig. 8-34. Rx OPG a unui pacient la 45 de zile de la intervenţia chirurgicală de inserare a

implanturilor. În regiunea posterioară stângă a mandibulei nu au putut fi inserate
implanturi din cauza distanţei insuficiente până la canalul mandibular. De aceea am
optat pentru varianta unei arcade scurtate, pacientul neacceptând o lucrare protetică
mobilizabilă.
 Fig. 8-35. Imagine intraorală înainte de descoperirea implanturilor.

Medicul trebuie să transmită laboratorului poziţia exactă a implanturilor şi

relaţia intermaxilară. Pentru aceasta înainte de descoperirea implanturilor se ia o
amprentă şi se confecţionează în laborator o lingură individuală şi un şablon de
ocluzie. Cu ajutorul şablonului de ocluzie determinăm dimensiunea verticală de
ocluzie (DVO).
După determinarea DVO se trece la descoperirea implanturilor şi la
suprimarea şuruburilor de cicatrizare. Deoarece în momentul secţionării
mucoperiostului cu bisturiul circular părţile moi sunt traumatizate şi se instalează
edemul nu este recomandabil să luăm amprentă în acest moment, ci este de
preferat montarea bonturilor de vindecare (sau gingiva-formere), care au şi rolul
de a preforma profilul de emergenţă al implanturilor. Se recomandă
antibioprofilaxie pentru evitarea eventualelor complicaţii septice după această
etapă (amoxicilină cu acid clavulanic – 3 zile).

Fig. 8-36. Imagine intaorală după descoperirea implanturilor şi montarea bonturilor de

vindecare.

După montarea bonturilor de vindecare, lucrarea protetică provizorie

trebuie adaptată noii situaţii clinice. În cazul unei proteze totale, aceasta va fi
rebazată folosind un material rezilient.
Fig. 8-37. Proteza totală provizorie după rebazare (în acest caz am folosit Soft Reliner –
GC).

După 7 zile se poate realiza amprenta de transfer, care va transmite

laboratorului poziţia implanturilor, axul lor şi poziţia exactă a hexagonului intern.
Pentru aceasta se demontează bonturile de vindecare şi se montează bonturile
de transfer. Bonturile de transfer sunt alese în funcţie de tehnica de amprentare
aleasă. Dacă au fost inserate mai puţin de 3 implanturi, putem opta pentru
tehnica cu lingură închisă (closed tray). Aceasta presupune poziţionarea
manuală a bonturilor de transfer în amprentă după priza materialului şi
îndepărtarea lingurii din cavitatea bucală. Bonturile de transfer pentru tehnica
closed tray nu au retentivităţi şi au o formă care să nu permită rotirea lor în
amprentă. Totuşi, această tehnică poate genera destul de uşor erori, de aceea
nu o recomandăm.
Tehnica amprentei de transfer cu lingură deschisă (open tray) utilizează
bonturi de transfer cu retentivităţi transversale care rămân în amprentă după
îndepărtarea acesteia din cavitatea bucală. Lingura individuală prezintă nişte
orificii în dreptul fiecărui bont de transfer prin care putem desface şurubul cu
ajutorul căruia bontul este fixat de implant.

Fig. 8-38. Imagine intraorală cu bonturile de transfer montate.

 Pentru a fi siguri că bonturile de transfer au fost inserate perfect, este
recomandabil să se realizeze o radiografie de control. Dacă un bont nu ar fi bine
poziţionat pe hexagonul intern al implantului, atunci în laborator s-ar transmite
eronat înălţimea implantului respectiv şi poziţia hexagonului.

Fig. 8-39. Rx OPG de control.

Fig. 8-40. Proba lingurii deschise în cavitatea bucală.

După proba lingurii se trece la amprentarea propriu-zisă, folosind un

material de amprentă de consistenţă medie, de preferat silicon de adiţie sau un
polieter (Impregum, 3M Espe)
 Fig. 8-40. Amprentarea
După priza materialului de amprentă, pentru a putea îndepărta amprenta
din cavitatea bucală, cu ajutorul cheii inbus din trusa de implanturi se vor
deşuruba şuruburile bonturilor de transfer, iar bonturile vor rămâne în interiorul
amprentei.

Fig. 8-41. îndepărtarea şuruburilor bonturilor de transfer.

 Fig. 8-42. Amprenta după îndepărtarea din cavitatea bucală.

În continuare se montează pe bonturile de transfer din interiorul amprentei

analogii de implanturi. Aceştia prezintă un hexagon intern identic cu al
implanturilor inserate, şi vor avea acelaşi ax. La turnarea modelului, analogii vor
rămâne în interiorul gipsului, simulând poziţia implanturilor din interiorul osului.

Fig. 8-43. Montarea analogilor de implanturi.

În dreptul implanturilor tehnicianul va turna un material siliconic, care va

imita profilul de emergenţă al implanturilor. Acest material poate fi îndepărtat,
pentru a verifica mai uşor conexiunea dintre bontul protetic şi implant, cât şi
adaptarea piesei protetice.
 Fig. 8-44. Modelul de lucru.

Pe modelul de lucru tehnicianul va monta bonturile protetice, le va şlefui la

paralelograf şi va realiza lucrarea protetică provizorie.

Fig. 8-45. Verificarea corectitudinii montării modelelor în articulator prin reaplicarea

şablonului de ocluzie.
Fig. 8-46. Bonturile protetice montate şi paralelizate.

Fig. 8-47. Lucrarea protetică provizorie.

 Bonturile protetice vor fi îndepărtate de pe model, şi înainte de montarea
în cavitatea bucală vor fi sterilizate.

Fig. 8-48. Imagine intraorală după montarea bonturilor protetice.

La 7 zile după montarea bonturilor protetice se va lua o nouă

amprentă pentru lucrarea definitivă. În legătură cu acest aspect există o
controversă. Unii practicieni preferă să demonteze bonturile protetice din
cavitatea bucală după proba lor şi să le trimită în laborator împreună cu modelul
de lucru, pentru ca tehnicianul să realizeze macheta lucrării metalice direct pe
ele. În acest fel nu ar putea rezulta eventuale erori cauzate de amprentare. Noi
preferăm să nu mai îndepărtăm bonturile protetice din cavitatea bucală după ce
au fost montate pentru a nu distruge inelul epitelio-conjunctiv ce se formează în
jurul bonturilor. Acesta are rolul unui sigiliu mediul septic bucal şi osul
periimplantar.

Fig. 8-49. Lucrarea protetică metalo-ceramică.

Inserarea implantului şurub imediat postextracţional
Inserarea implanturilor dentare în alveole post-extracţionale oferă un
număr semnificativ de avantaje atât pentru pacient, cât şi pentru medic. Fără
suportul oferit de unităţile masticatorii funcţionale (dinţi naturali sau implanturi),
patul osos trece printr-o fază catabolică ce are ca urmare atrofia osoasă.
Schimbările în relieful osos sunt urmate şi de schimbări în relieful părţilor moi,
astfel încât obţinerea unui rezultat estetic devine mult mai dificilă.
Un alt avantaj al acestei tehnici este acela că implantul poate fi plasat în
aceeaşi poziţie ca şi dintele extras. Mai mult, medicul poate poziţiona implantul
mai favorabil chiar decât poziţia dintelui natural în momentul în care prelucrează
alveola. Având drept ghid alveola extracţională, medicul poate determina mai
uşor paralelismul şi alinierea faţă de ceilalţi dinţi restanţi sau faţă de celelalte
implanturi, după caz.
Un alt amănunt interesant este că în cazul implantului inserat imediat
postextracţional se păstrează o mare parte din proprioreceptorii parodontali ai
dintelui natural, care după inserţia implantului îşi vor relua funcţia! Acest fapt nu
se întâmplă dacă implantul este inserat tardiv, într-o neoalveolă realizată după
terminarea proceselor de remaniere osoasă. Existenţa proprioreceptorilor
periimplantari are o importanţă deosebită în modularea mişcărilor masticatorii,
reducând astfel stresul ce se transmite la interfaţa os-implant.
În ultimul rând, reducerea timpului de aşteptare pentru vindecarea
ţesuturilor moi şi pentru remanierea osoasă scurtează semnificativ durata
tratamentului şi implicit intervalul de timp cât pacientul poartă o proteză
provizorie.
Datorită acestor avantaje, tot mai mulţi pacienţi acceptă această soluţie de
tratament.

Considerente privind extracţia dentară când se are în vedere inserarea unui

implant post-extracţional

1. Evaluarea preoperatorie. Pacientul trebuie consultat după protocolul descris în

primele capitole. Totuşi, unele situaţii de urgenţă cum ar fi o fractură dentară, mai
ales una cu expunerea pulpei, ar putea sa nu permită un consult foarte
amănunţit, întrucât intervenţia devine una de necesitate.
2. Antibioterapia. Dacă evaluarea preoperatorie a evidenţiat o posibilă infecţie
acută, antibioterapia trebuie începută cu 3-5 zile preoperator.
3. Conservarea patului osos receptor. După decolarea muco-periostului, dintele
trebuie extras cât mai puţin traumatizant cu putinţă. Dintele poate fi fragil sau
chiar anchilozat, mai ales în cazurile când s-a efectuat anterior tratament
endodotic. În aceste cazuri, cu o freză 700XXL dintele trebuie secţionat
longitudinal, iar segmentele rezultate îndepărtate cu multă grijă pentru a nu
traumatiza osul receptor.
4. Temporizarea intervenţiei. Dacă după extracţie se evidenţiază exudat purulent,
inserarea implantului trebuie temporizată. În anumite cazuri această determinare
nu poate fi făcută preoperator, de aceea după extracţie medicul trebuie să ia
decizia dacă va insera implantul imediat post-extracţional sau dacă va temporiza
intervenţia. Pacientul trebuie informat înainte de intervenţie despre această
posibilitate. În plus, dacă se descoperă exudat purulent, este contraindicată şi
augmentarea ţesutului osos. Regiunea afectată trebuie chiuretată, irigată şi
închisă. Se instituie antibioterapia, iar ţesuturile sunt lăsate să se vindece câteva
săptămâni.
5. Evitarea presiunilor excesive. După extracţia dintelui sau a rădăcinii fracturate,
alveola extracţională este delimitată de o corticală osoasă subţire şi densă. Acest
strat osos va fi îndepărtat în timpul manevrelor de preparare a alveolei
implantare, pentru ca implantul să fie inserat în os proaspăt sângerând. În plus,
peretele vestibular sau oral nu prezintă canale nutritive, astfel încât în această
regiune aportul sanguin este diminuat, iar decolarea mucoperiostului în aceste
regiuni diminuează şi mai mult irigarea zonei. De aceea, în timpul prelucrării
alveolei nu trebuiesc exercitate presiuni asupra corticalei osoase, deoarece
aceste presiuni pot determina resorbţie osoasă, ducând la eşec prin necroză
avasculară.
6. Îmbunătăţirea stabilităţii primare. Ideal, implantul trebuie inserat cel puţin în
două treimi din osul receptor. Când oferta osoasă o permite, apexul implantului
trebuie să depăşească cu 1-2 mm apexul dintelui înlocuit pentru o stabilitate
primară bună şi pentru un raport coroană/rădăcină propice. În plus, diametrul
implantului în regiunea cervicală trebuie să fie cât mai mare cu putinţă pentru a
preveni invaginarea ţesuturilor moi. În momentul inserării, implantul trebuie să fie
total imobil. Dacă se observă mobilitate, fie se alege un implant cu diametru mai
mare, fie se augmentează defectul osos şi se reintervine după 4 luni.
7. Grefele osoase. Când există un defect mai mare de 1 mm în jurul gâtului
implantului, zona trebuie augmentată. Dacă există un defect osos mare
vestibular sau oral, însă stabilitatea primară a implantului este asigurată, acest
defect se augmentează şi se protejează cu o membrană resorbabilă, stabilizată
prin pinuri (vezi capitolul de biomateriale).
8. Sutura ţesuturilor moi. Sutura primară a ţesuturilor moi este recomandată.
Dacă lambourile nu se pot afronta, se practică o incizie verticală şi se decolează
mai mult mucoperiostul.
9. Compactarea osoasă. Datorită fenomenului de compactare osoasă, cu ajutorul
osteotoamelor se poate îmbunătăţi stabilitatea primară a implanturilor post-
extracţionale. Prin compactare osoasă se transformă un os foarte spongios (tipul
IV după Misch), impropriu implantării, într-unul mai dens (tipul III sau II după
Misch). Se folosesc osteotoame de diametre succesive, începând de la unul doar
cu puţin mai mare decât diametrul alveolei extracţionale, fără a sări peste nici o
dimensiune. Cu cât osul este mai spongios, cu atât osteotomul înaintează mai
uşor. Ultimul osteotom folosit este cel de diametrul implantului ales pentru cazul
respectiv.

Tehnica
O dată ce se ajunge la concluzia că soluţia ce trebuie adoptată este
extracţia unui dinte şi plasarea unui implant endoosos se procedează în maniera
clasică la analiza preimplantologică. Este foarte importantă aprecierea ofertei
osoase în acea zona, şi mai ales verificarea masei osoase vestibulare.
 Intervenţia se face în condiţiile de asepsie cerute de chirurgia
implantologică. Dintele trebuie extras într-o manieră atraumatică şi debarasând
zona de extracţie de orice ţesut patologic (dacă există dubii este de preferat
implantul întârziat cu 6 săptămâni), trebuie verificată minuţios integritatea
pereţilor alveolari, şi trebuie analizată şi determinată poziţia implantului în raport
cu rădăcina extrasă.
Forarea zonei osoase se va face în continuarea apexului, însă de cele mai
multe ori situaţia impune schimbarea direcţiei axului implantului, care va fi diferit
de axul rădăcinii dintelui extras, pentru a evita perforarea corticalelor şi utilizarea
întregului substrat osos si pentru a asigura longevitatea implantului printr-o bună
stabilitate primară încă din această fază.
Diametrul implantului trebuie adaptat la cel al alveolei şi poate fi chiar mai
mare dacă este posibil. În anumite cazuri se vor utiliza materiale de augmentare
şi/sau membrane, dacă diametrul implantului este mai redus decât cel al dintelui
natural extras sau dacă există o dehiscenţă.

Avantaje
 o singură intervenţie pentru extracţie şi pentru inserţia implantului
 se evită sau se limitează resorbţia osoasă postextracţională fapt ce conduce
la obţinerea unui rezultat satisfăcător atât din punct de vedere funcţional cât
şi estetic
 posibilitatea plasării unui implant într-o zonă cu volum osos limitat în care
resorbţia previzibilă a crestei, după extracţie şi cicatrizare, ar constitui o
contraindicaţie
 evitarea forării unei corticale osoase, operaţie care generează cea mai mare
cantitate de căldură
 reperarea foarte uşoară a zonei de inserţie a implantului
 mărirea lungimii utile a implantului, a suprafeţei sale de contact cu osul, fapt
ce conduce la creşterea stabilităţii şi a fixării
 plasarea implantului într-o situaţie foarte apropiată de cea a rădăcinii
naturale, ceea ce constituie un avantaj funcţional şi estetic (plasarea fiecărui
implant corespunzând exact cu dintele extras)
 constituie o soluţie în cazul tratamentului de avulsie traumatică sau de rizaliză
finală a dintelui decidual cu agenezia dintelui permanent
 conservă adesea gingia existentă în jurul dintelui natural, precum si conturul
festonului gingival, element esenţial in obţinerea unei fizionomii
corespunzătoare, mai ales in regiunea frontala
 combină cicatrizarea postextracţională cu faza de cicatrizare osoasă în jurul
implantului fapt ce conduce la reducerea timpului de tratament

Dezavantaje
 poate exista riscul infecţiei în cazul unei leziuni periapicale sau parodontale
incorect îndepărtate
 alveolele dentare, în special la maxilar, sunt uneori prea vestibularizate
pentru a permite implantarea în bune condiţii
 este uneori necesară palatinizarea puţului de ancorare pentru a asigura o
stabilitate iniţială satisfăcătoare a implantului

Caz clinic

Fig. 8-50. Pacient în vârstă de 21 de ani. S-a prezentat în clinica noastră după ce a
suferit un traumatism în regiunea frontală maxilară

Fig. 8-51. Imagini intraorale. Corticala vestibulară alveolară a fost fracturată în urma
traumatismului pe toată lungimea radiculară a lui 1.1 şi 2.1 şi este îndepărtată o dată cu
dinţii, cu păstrarea septului interdentar de pe linia mediană. Întrucât 1.2 şi 2.2 prezentau
fracturi coronare cu deschiderea camerei pulpare s-a practicat extirparea vitală şi
tratamentul endodontic al acestor dinţi, după care au fost preparaţi pentru a fi folosiţi în
restaurarea protetică provizorie.
Fig. 8-52. După extracţia incisivilor centrali maxilari (irecuperabili) se prepară
neoalveolele pentru inserţia implanturilor şi se rea

Fig. 8-53. Inserarea implanturilor

 Fig. 8-54. După inserarea implanturilor, defectul osos vestibular a fost augmentat
folosind PRP şi PepGen, iar materialul de augmentare a fost protejat cu o membrană
resorbabilă fixată cu pinuri de titan (în stânga). Sutura lambourilor mucoperiostale (în
dreapta).

Fig. 8-55. RX ortopantomografie imediat postoperatorie. Se observă pe imaginea

radiologică cele 5 pinuri de fixare a membranei resorbabile. După intervenţia chirurgicală
s-a confecţionat o lucrare protetică provizorie fixă cu stâlpi 1.2 şi 2.2, al doilea timp
chirurgical fiind programat peste 4 luni.
 Fig. 8-56. RX ortopantomografie de control la 4 luni de la intervenţie. Se observă
integrarea osoasă a implanturilor, precum şi a materialului de augmentare.

Fig. 8-57. Imagini intraorale. Se observă vindecarea mucoperiostală şi transparenţa prin

mucoasa subţire de la acest nivel a pinurilor din titan.

Fig. 8-58. Cu ajutorul bisturiului circular se realizează profilul de emergenţă al

implanturilor (viitorul feston gingival).
 Fig. 8-59. Se realizează o nouă incizie şi se decolează din nou lamboul mucoperiostal
vestibular pentru suprimarea pinurilor de fixare a membranei, care s-a resorbit o dată cu
integrarea materialului de augmentare. În mod normal, aceste pinuri pot fi lăsate pe loc,
ele fiind din titan, însă în acest caz ele au fost înlăturare din cauza efectului fizionomic
inacceptabil determinat de transparenţa acestora prin mucoasa vestibulară. Cu această
ocazie am avut posibilitatea să observăm şi să constatăm macroscopic integrarea
materialului de augmentare.

Fig. 8-60. Indepărtarea şuruburilor de cicatrizare şi montarea bonturilor protetice.

Subliniem faptul că în mod normal, dacă nu am fi fost nevoiţi să suprimăm pinurile de
fixare ale membranei, decolarea mucoperiostului vestibular nu ar fi fost necesară!
 Fig. 8-61. Sutura lamboului mucoperiostal.

Fig. 8-62. Imagini intraorale, după suprimarea firelor de sutură şi prepararea bonturilor
radiculare (1.2 şi 2.2) în vederea realizării unor reconstituiri corono-radiculare (stânga)
respectiv cu lucrarea protetică metalo-ceramică cimentată pe implanturi şi pe bonturile
radiculare reconstituite (dreapta).

Fig. 8-63. Rx ortopantomografie după cimentarea lucrării protetice metalo-ceramice.

Timpii chirurgicali de inserare a implanturilor cilindru
Implanturile cilindrice sunt implanturi tridimensionale încadrate de mai
mulţi autori alături de implanturile şurub în categoria implanturilor endoosoase,.
Aceste implanturi sunt de cele mai multe ori utilizate în zona anterioară
mandibulară la pacienţi edentaţi total.
Ca şi caracteristici generale, implanturile cilindru prezintă un diametru în
medie de 3,75mm şi lungimi de 7-20mm, cele mai utilizate fiind însă cele de 10-
16mm.
Implanturile cilindrice prezintă premise deosebit de favorabile în vederea
preluării şi distribuirii forţelor ocluzale către ţesutul osos înconjurător. Pe piaţă
există o multitudine de sisteme de implanturi cilindrice, elaborate de diferite
firme, cum ar fi: sistemul IMZ, implanturile Bio-vent ale sistemului Core-vent,
implanturile TCP, Integral, cilindrul Steri-oss (Impla-med), cilindrul Nexed,
Apaceram şi Novoplant, etc.
Toate aceste tipuri de implanturi sunt realizate din titan sau din aliaje de
titan, iar unele dintre ele pot avea pe suprafaţa lor depuse diferite straturi: plasmă
de titan, hidroxiapatită, fosfat tricalcic, etc.
Implantul cilindru pe care îl vom prezenta face parte din sistemul nostru
(BioSmile I.S.) şi are ca particularitate 4 aripioare laterale cu rol însemnat
antirotaţional şi 3 fenestraţii apicale, care îl deosebesc de toate celelalte sisteme
amintite mai sus.

Aripioara antirotaţională

Fenestraţie

Fig. 8-64. Implantul cilindru din cadrul sistemului

BioSmile I.S.

Etape chirurgicale:
1. Intervenţia chirurgicală începe cu incizia şi decolarea lamboului mucoperiostal,
după care urmează modelarea tablei osoase, cu reducerea tuturor muchiilor
ascuţite sau a exostozelor prezente la acest nivel.
2. Forarea neoalveolei se face cu freze calibrate, cu diametru crescând, până ce
se obţine neoalveola de diametru corespunzător implantului care va fi inserat.

Fig. 8-65. Forarea neoalveolei şi măsurarea adâncimii acesteia

3. Verificarea adâncimii neoalveolei osoase se face cu ajutorul unor sonde de

măsură, după care se fac spălături, pentru a îndepărta orice particulă de os
restantă după preparare.
Atunci când se utilizează implanturi cilindru cu elemente suplimentare de
stabilizare (aripioare antirotaţionale), neoalveola suporta o prelucrare
suplimentara ce constă în prefigurarea in aceasta a poziţiei si adâncimii
aripioarelor. Aceasta se face cu un instrument special, dimensionat pe lungimea
si diametrul fiecărui implant cilindru.

Fig. 8-66. Realizarea lăcaşurilor pentru aripioarele antirotaţionale

4. Inserţia implantului se face mai întâi prin poziţionarea în concordanţă cu
lăcaşurile pentru aripioare create în neoalveolă, poziţionare care se face manual.
Pentru poziţionare se foloseşte suportul de transport al implantului care este
prevăzut la ambalajul implantului, asupra căruia se exercită după poziţionare o
uşoară presiune manuală pentru o stabilizare iniţială, iar după îndepărtarea
suportului inserţia implantului se definitivează cu un instrument de inserţie, pe
care se aplică lovituri dozate de ciocan. Ciocanul este prevăzut cu cap de teflon
pentru a atenua socul mecanic asupra câmpului primitor de implant.

B C

Fig. 8-67. Poziţionarea manuală a implantului (A,B), urmată de fixare (C)

5. Ultimul timp al primei faze chirurgicale este reprezentat de sutura

mucoperiostală a plăgii chirurgicale, după ce au
fost montate şuruburile de cicatrizare. Îngrijirea
părţilor moi se face în acelaşi mod ca la
implanturile şurub. Postoperator se recomandă o
radiografie panoramică de control.
În faza a doua chirurgicală se
îndepărtează cu bisturiul circular capuşonul
mucoperiostal ce acoperă implantul, se
îndepărtează şurubul de cicatrizare şi se
montează bontul protetic, care se pune în relaţie
de paralelism cu dinţii vecini implicaţi în
restaurarea protetică (dacă este cazul) şi în
relaţie protetică cu antagoniştii şi cu dinţii vecini.
Tehnica este asemănătoare cu cea descrisă la implantul şurub.

Implanturile lamă
Implanturile lamă sunt pe nedrept considerate de către mulţi implantologi
ca implanturi endoosoase depăşite. Unele tratate moderne de specialitate merg
până acolo încât nici nu le mai amintesc. Un implantolog cu practică îndelungată
însă va recunoaşte că de foarte multe ori oferta osoasă nu permite inserarea
unor implanturi şurub sau cilindru, lamele salvând situaţia.

Fig. 8-68. Implanturi lamă de diferite forme şi dimensiuni

Implanturile lamă iniţial au fost concepute doar ca implanturi de stadiul I.

In ultimul timp însă, foarte multe companii produc şi implanturi lamă de stadiul II.
Ele au fost brevetate de prof. dr. Leonard Linkow – părintele spiritual al
implantologiei orale în lume – şi au fost preluate şi utilizate de către marea
majoritate a implantologilor consacraţi. Lamele nu imită morfologia radiculară,
fiind implanturi înguste în sens vestibulo-oral, cu o înălţime moderată, dar
dimensiunea lor orizontală este foarte bine reprezentată în sens mezio-distal.
Lamele sunt constituite dintr-un corp, o extensie premucozală (colul
implantului) şi un bont. Există implanturi cu unul, două sau chiar patru bonturi
protetice. Studii recente au demonstrat că este mult mai favorabilă prezenţa mai
multor bonturi la nivelul unui implant lamă, deoarece această situaţie contribuie
la distribuţia mai bună a stresului ocluzal.
 Corpul implantului este fenestrat, prezentând numeroase orificii prin care
în timp ţesutul osos pătrunde, realizând punţi osoase între versantul vestibular şi
cel oral, contribuind astfel la mărirea suprafeţei de sprijin dar şi a interfeţei
implantului cu osul. Deoarece ţesutul osos rezistă în general mai bine la
compresiune decât la forfecare, designul cu orificii oferă avantaje semnificative.
Bonturile lamelor au forme diferite, dar sunt de obicei tronconici şi
modalitatea de prindere a stâlpului la corp diferă. Astfel, există o variantă SUB-
VENT-EXTRA şi una SUB-VENT-INTRA. In prima variantă extensia premucozală
rămâne supragingival, iar a doua variantă transformă lama într-un implant de
stadiul II.

Fig. 8-69. Elementele componente ale implantului lamă de stadiul I.

Fig. 8-70. Elementele componente ale implantului lamă de stadiul II.

 Extensia mucozală (colul sau gâtul implantului) trebuie astfel concepută
încât să contribuie la diminuarea stresului la intrerfaţa os-implant. S-a constatat
că un “gât” gros care are în prelungire un stâlp rigid scade intensitatea
transmiterii stresului ocluzal la corpul implantului. De asemenea, augmentarea
lungimii mezio-distale a coletului peste 4 mm contribuie atât la reducerea
stresului la nivelul interfeţei os-implant, cât şi la eliminarea riscului de fractură la
acest nivel.

Indicaţiile implanturilor lamă:

1. Edentaţii terminale mandibulare cu creastă îngustă sau “în lamă de cuţit”
(suport osos clasa B). Creasta trebuie să aibă totuşi 3,5-5mm lăţime şi o înălţime
de minimum 10mm deasupra canalului mandibular şi o angulaţie mai mică de
20°
2. Rata de implantare coroană/implant <1
3. Implanturile lamă pot fi inserate şi pe creste cu dimensiuni foarte reduse în
sens vestibulo-oral (sub 3,5mm) cu condiţia asocierii unor materiale de adiţie
(augmentare osoasă)
4. Implanturile lamă se pot insera cu succes şi la maxilar în edentaţii parţiale
întinse sau totale, care astfel pot beneficia de o protezare conjunctă prin punţi.
Ca particularitate, părintele spiritual al acestui tip de implant – prof. Linkow – a
conceput pentru edentaţia terminală maxilară un implant lamă adaptat anatomiei
crestei edentate de la acest nivel – lamă presinusală.
Cu toate că au pierdut teren, implanturile lamă au încă indicaţii majore în
reconstituirile protetice ale edentaţiilor terminale mandibulare cu creste înguste
unde agregarea poate fi exclusiv pe implanturi sau mixtă pe premolari sau canin
(după o devitalizare prealabilă a dinţilor naturali stâlpi pentru a le diminua
mobilitatea fiziologică) şi pe implanturi.

Montarea implanturilor lamă la arcada mandibulară

În regiunea laterală mandibulară sunt indicate implanturi lamă cu unu
sau două bonturi protetice (de preferat cu două bonturi) a căror bază de inserţie
(corpul lamei) poate fi mai întinsă sau mai puţin extinsă pentru a se putea adapta
spaţiului edentat în sens meziodistal şi a conferi o bună stabilitate şi o distribuţie
eficientă a forţelor masticatorii către osul de susţinere. Lama se adaptează prin
îndoire cu doi cleşti (ale căror părţi active sunt placate cu titan) la forma arcuată
a canalului realizat în creasta edentată, ce respectă curbura mandibulară.
Deoarece creasta alveolară edentată este porţiunea cea mai îngustă a
arcadei reziduale, canalul se realizează pe coama crestei urmărind curbura
anatomică a acesteia, astfel încât să evităm perforarea corticalei osoase
vestibulare sau orale, care de obicei sunt expuse acestui risc din cauza
dimensiunilor reduse vestibulo-orale a ofertei osoase.
 Fig. 8-71. Incizia şi decolarea mucoperiostului

Tehnica realizării canalului este diferită. Mulţi implantologi preferă să

frezeze de-a lungul crestei un canal puţin adânc, ce serveşte drept ghid şi apoi în
mod gradual să-l adâncească. Acest procedeu este recomandat atunci când
avem o cantitate suficientă de os.

Fig. 8-72. Marcarea şi adâncirea canalului

Un implantolog neexperimentat poate marca traseul canalului şi apoi să

execute o serie de orificii de-a lungul liniei marcate, care pot fi făcute la
adâncimea definitivă a canalului sau numai la jumătatea acesteia. Orificiile se
unesc, mergând din aproape în aproape până se definitivează adâncimea
canalului în care urmează să inserăm implantul (Fig. 7-35). Această manevră se
va face într-un singur sens, recomandabil fiind dinspre mezial spre distal.
Intr-o creastă tip cuţit, procedeul este total diferit. Creasta în formă de cuţit
este mai întâi aplatizată pentru a lăţi tabla osoasă ocluzală. În continuare, cu
freza 700XL se realizează canalul prin mişcări meziodistale, menţinând în tot
timpul realizării canalului freza în os. Astfel tabla osoasă vestibulară şi linguală
care flanchează freza ajută la sprijinirea şi ghidarea frezei în timpul realizării
canalului. Canalul se realizează mai îngust în sens vestibulo-oral (1,5mm), astfel
încât să permită poziţionarea lamei în canal prin înfundarea ei prin presiune
normală aproximativ 1-1,5mm. În sens meziodistal, canalul va depăşi cu
aproximativ 2-3mm lungimea lamei pentru a îngădui expandarea uşoară a celor
două corticale osoase (V şi O) în timpul manevrei de inserţie a implantului,
asigurându-i în felul acesta stabilitatea primară, foarte necesară oricărui implant
endoosos.
După realizarea canalului şi spălarea lui cu jet de ser fiziologic se trece la
montarea propriu-zisă a lamei prin ciocănire cu un instrument adecvat, în formă
de baionetă şi un ciocan cu cap din teflon, până ce se obţine o înfundare
completă a acesteia până la nivelul umărului lamei ce se va “odihni” pe os.

Fig. 8-73. Inserarea lamei în canalul osos.

În situaţia în care una din extremităţile distale ale lamei nu a fost înfundată
suficient în os, se poate utiliza metoda ciocănirii cu un instrument adecvat, direct
pe umărul lamei, lama fiind prevăzută cu un orificiu special în acest scop.
În situaţia aplicării lamelor în crestele foarte înguste tip cuţit, asistentul va
fixa cu degetele tabla osoasă din dreptul canalului vestibulo-oral pentru a
preîntâmpina fracturarea acesteia. In tot timpul executării manevrelor de
introducere a lamei în canal se va susţine mandibula de către asistent pentru a
preveni fracturarea mandibulei sau subluxaţii ale ATM.

În regiunea anterioară mandibulară se pot insera de asemenea

implanturi lamă cu unu sau mai multe bonturi protetice, procedeul fiind
asemănător cu cel descris mai sus, cu menţiunea că interforaminal de obicei
structura osoasă este mai fermă, şi riscul de fracturare a celor două corticale
osoase este mai ridicat.
 Pentru a veni în întâmpinarea cât mai multor situaţii clinice, profesorul
Linkow a imaginat o varietate de implanturi lamă, dintre care, în afară de cel
clasic prezentat anterior, mai prezentăm încă două tipuri.

Implantul lamă oblic extern tridimensional

Acest tip de implant se foloseşte în regiunea posterioară mandibulară în
situaţia în care cantitatea de os disponibil deasupra canalului mandibular este
foarte redusă sau în cazul în care concavitatea fosei submandibulare este foarte
accentuată. De asemenea, se recurge la acest tip de implant în situaţia în care
relaţia crestei edentate mandibulare faţă de cea antagonistă nu este în relaţie de
perpendicularitate. Întrucât resorbţia la mandibulă se realizează în sens
centrifug, rezultă o excentricitate faţă de arcada dentată maxilară, ceea ce duce
la o inversare a relaţiilor intermaxilare în sens vestibulo-oral, situaţie care se
corectează destul de facil cu acest tip de implant. Linkow a imaginat două
variante de implant lamă tridimensional pentru două cazuri:
1. când există mai mult de 3 mm de os deasupra canalului mandibular
2. când există mai puţin de 3 mm de os deasupra canalului mandibular

În primul caz se practică două osteotomii: una profundă, paralelă cu linia

oblică externă a mandibulei, ce trece vestibular de canalul mandibular, şi o
osteotomie orizontală, orientată în unghi drept faţă de prima.

Fig. 8-74. Realizarea celor două osteotomii, inserarea implantului şi lucrarea protetică.

După realizarea osteotomiilor şi inserarea implantului, bontul protetic va

avea o poziţie excentrică înspre lingual, pentru a obţine o relaţie ocluzală
fiziologică cu antagoniştii.
 Fig. 8-75. Implantul lamă tridimensional cu porţiunea excentrică intraosoasă.

În cea de-a doua situaţie clinică, când grosimea osului deasupra canalului
mandibular este mai mică de 3 mm, se foloseşte o altă variantă a acestui
implant, la care partea excentrică “se odihneşte” pe corticală, fiind acoperită de
mucoperiost.

Pentru inserarea acestui tip de implant se practică o singură osteotomie în

sens vertical, ce are traiect paralel cu linia oblică externă şi este situată
vestibular de canalul mandibular. Osteotomia este liniară, nu în formă de T ca în
cazul precedent. După realizarea osteotomiei se inseră implantul lamă în canalul
pregătit în acest scop, după care porţiunea subperiostală este modelată astfel
încât să aibă contact intim cu suprafaţa osoasă.
 Fig. 8-76. Osteotomia, inserţia implantului şi lucrarea protetică.

Implantul bi-lamă (de înlocuire)

Se recurge la acest tip de implant în situaţia în care un implant lamă nu s-
a integrat tisular după intervenţie, sau dacă din diverse motive un implant lamă
trebuie înlocuit. În ambele situaţii defectul osos rezultat este foarte mare în sens
vestibulo-oral, şi nu mai este posibilă inserarea unui implant lamă uzual. De
aceea Linkow a conceput acest implant bi-lamă, care se încadrează tot în
categoria implanturilor lamă tridimensionale, însă a fost imaginat strict ca un
implant de înlocuire. Corpul implantului este constituit din două lame elastice,
care constituie un mijloc intrinsec de retenţie, adaptându-se atât corticalei
vestibulare, cât şi celei linguale, conferind în acelaşi timp o stabilitate primară
optimă. În acelaşi timp, acest implant dă posibilitatea adaptării prin modelare (cu
cleşti ale căror părţi active au fost placate cu titan) la forma şi dimensiunea
defectului rezultat în urma extracţiei implantului.
 După îndepărtarea implantului lamă ce trebuie înlocuit, canalul osos se va
chiureta minuţios pentru a înlătura ţesutul de granulaţie, după care se netezesc
pereţii cu o freză de os. Distanţa dintre cele două lame ce formează corpul
implantului bi-lamă este mai mare decât lăţimea vestibulo-orală a canalului osos,
de aceea inseră mai întâi porţiunea mezială, apropiind cele două lamele elastice,
iar apoi porţiunea distală. Implantul este stabilizat prin bătăi succesive la nivelul
bontului, si concomitent prin elasticitatea celor două lamele, care se fixează pe
cele două corticale datorită tensiunii elastice.

Fig. 8-77. Indepărtarea implantului neintegrat şi inserarea implantului de înlocuire

După inserarea implantului bi-lamă, se îndepărtează bontul protetic şi se

montează şurubul de cicatrizare. Defectul osos se augmentează şi se suturează
lamboul mucoperiostal.

Fig. 8-78. Implantul inserat, augmentarea defectului osos şi sutura mucoperiostului.

Se reintervine după circa 45 de zile, se îndepărtează şurubul de

cicatrizare şi se montează bontul protetic, urmând a se realiza lucrarea protetică.
Montarea implanturilor lamă în osul maxilar
Implanturile lamă se folosesc din ce în ce mai rar în edentaţiile maxilare
din cauza calităţii osoase precare pe care le întâlnim la acest nivel. Totodată, în
foarte puţine situaţii creasta osoasă este atât de îngustă în sens vestibulo-oral
încât să reclame utilizarea unui implant lamă. Montarea implanturilor lamă în
regiunea anterioară a maxilarului este mai dificilă din multe considerente.
Deoarece extensia anterioară a fiecărui sinus maxilar variază, lungimea acestei
regiuni este variabilă. În majoritatea cazurilor regiunea anterioară se întinde de la
canin la canin. Uneori dimensiunile sinusurilor variază, fiind inegale
stânga/dreapta. În consecinţă, distanţa dintre extensia anterioară a sinusului
maxilar şi linia mediană poate fi diferită şi în consecinţă osul disponibil pentru
implantare asimetric în lungime de fiecare parte a liniei mediane.
Cele trei repere majore în regiunile anterioare sunt:
 linia mediană
 fosele nazale
 gaura incisivă
 limita peretelui anterior al sinusului maxilar

Particularitatea montării lamelor la acest nivel constă în faptul că suntem

obligaţi să avem în vedere urmărirea unui ţesut osos cu o densitate crescută,
chiar dacă poziţia iniţială a bonturilor protetice ale implantului nu este în relaţie
de paralelism cu dinţii restanţi sau eventual cu celelalte implanturi. Acest lucru se
va realiza ulterior prin angularea bontului protetic în poziţia dorită.
L. Linkow, pentru a rezolva edentaţia din regiunea anterioară şi
posterioară maxilară raportate la sinusul maxilar, a imaginat şi a realizat lamele
presinusale, care prin desenul lor respectă anatomia sinusurilor maxilare.

Fig. 8-79. Implanturi lamă presinusale.

 Decizia folosirii unei lame presinusale depinde de mulţi factori. Deoarece
desenul lamei este asimetric cu capătul scurt, această lamă poate balansa. Mai
mult, osul care mărgineşte posterior sinusul este mai fragil decât cel din regiunea
caninului. Astfel, capătul scurt al lamei cu o suprafaţă mai mică de contact cu
osul este amplasat în zona cu trabecule mai puţine şi mai subţiri.
Întrucât în foarte puţine cazuri grosimea tablei osoase a crestei edentate
din zona podelei sinusale este foarte redusă, acest tip de implant este din ce în
ce mai rar utilizat în edentaţiile terminale maxilare.

Fig. 8-80. Incizia şi decolarea mucoperiostală

Fig. 8-81. Realizarea canalului osos şi inserţia implantului lamă

Fig. 8-82. Imagine intraorală după sutură.
9. Implantul subperiostal

Istoria implanturilor subperiostale începe în urmă cu 60 de ani, părinţii lor

fiind Muller (1937) şi Strock (1939). La apariţie au fost în mare vogă, ulterior fiind
abandonate din cauza prejudiciilor pe care le aduceau patului osos – osteoliză.
La ora actuală implanturile subperiostale au fost modificate ca design.
Conectorii s-au transformat din bare semirotunde în benzi plate, uneori
fenestrate. Relansarea implanturilor subperiostale a devenit oportună şi datorită
conduitei de limitare selectivă a implanturilor endoosoase. În principal a fost
modificat designul lor ţinând cont de atrofia diferită la maxilar (centripetă) faţă de
mandibulă (centrifugă). Linkow, Chareheve, Mangini, Dahl, Gerschkoff,
Goldberg, Bodine, Judy şi Weiss au adus contribuţii valoroase acestei metode.
Prezentăm acest tip de implant din considerente mai ales istorice,
actualmente în clinica noastră nemaifiind utilizat decăt în mod excepţional
pe mandibule foarte atrofiate cu nervul alveolar inferior expus direct pe
creastă, când punctele de sprijin vor fi pe liniile oblice, ramul ascendent şi
interforaminal.
Zonele anatomice importante pentru utilizarea implantului subperiostal
sunt la maxilar:
 suprafaţa palatină a crestei edentate
 spina nazală anterioară
 eminenţa canină
 apofiza zigomatică
 proeminenţa malară
 hamulusul pterigoidian
 sinusul maxilar
 vestibulul nazal

La mandibulă trebuie să se ţină seama de gaura mentonieră, zonele de

inserţie ale muşchilor milohioidieni, foarte importantă fiind zona interforaminală.
Pentru a avea succes, un implant subperiostal trebuie să îndeplinească
unele criterii de bază:
1. Trebuie să fie aşezat pe osul cel mai dens disponibil. După pierderea dinţilor,
suprafaţa ocluzală a zonei maxilare posterioare este caracterizată aproape
întotdeauna de predominanţa osului spongios. Deşi osul care delimitează sinusul
maxilar este compact, el este de obicei subţire (ca o coajă de ou) când sinusul
este voluminos. Faţa palatinală a crestei alveolare este alcătuită din os dens
compact, care se comportă satisfăcător la presiune. Zona cea mai bună pentru
aplicarea unui implant subperiostal este cea dintre stâlpii canini, atât palatinal cât
şi vestibular, până la spina nazală anterioară.
2. Implantul subperiostal trebuie desenat pe modelul duplicat (realizat din
aceeaşi masă de ambalat din care se va confecţiona tiparul), obţinut prin
duplicarea modelului de lucru ce a fost turnat în urma amprentării chirurgicale
directe a câmpului osos primitor de implant. Zonele de sprijin pe care se va
aplica implantul trebuie expuse pentru amprentă la o distanţă de cel puţin 2-3
mm, pentru a avea certitudinea amprentării cu fidelitate a întregii zone de sprijin.

Fig. 9-1. Modelul de lucru şi modelul duplicat

3. Pelotele implantului subperiostal, necesare stabilităţii împotriva forţelor

laterale, trebuie să învelească elementele anatomice reprezentate de: suprafaţa
palatinală, spina nazală anterioară, stâlpii canini, creasta zigomatică şi
tuberozitatea maxilară.
4. Un implant subperiostal trebuie plasat numai în zonele în care mucoperiostul
este ataşat ferm de os. Această plasare este esenţială pentru fixarea implantului
pe os
5. Implantul subperiostal trebuie să fie foarte uşor. Dacă acesta este mai
voluminos şi mai greu, el este afectat de gravitaţie, un element foarte important
pentru implantul subperiostal maxilar (fig. 9-2).

Fig. 9-2. Masa unui implant

6. Pelotele trebuie să fie subţiri (2mm lăţime, dar nu mai subţiri) sau fenestrate
(3-10mm lăţime, 0,5mm grosime), să întrerupă cât mai puţin legătura periost-os
şi să permită periostului să plonjeze pe os prin fenestraţie. Fenestraţiile şi
pelotele subţiri uşurează de asemenea implantul (fig. 9-3).

Fig. 9-3. Implant subperiostal total.

Indicaţia implantului subperiostal, atât la maxilar cât şi la mandibulă, este

reprezentată de atrofia osoasă severă. Aceasta nu permite utilizarea
implanturilor endoosoase pentru restaurarea protetică. De multe ori, plonjarea
recesurilor sinusale în urma extracţiilor dentare generează imposibilitatea
inserării implanturilor endoosoase.

Timpul I chirurgical
Prima etapă chirurgicală
are drept scop amprentarea
directă a osului, pentru
realizarea modelului de lucru pe
care se va concepe designul
implantului subperiostal.
Această etapă are loc după o
prealabilă asanare a cavităţii
bucale.
Timpul I chirurgical
începe cu anestezie, urmată de
incizia mucoperiostului,
decolarea largă a lambourilor,
chiuretarea şi regularizarea
osului. Zona expusă se va amprenta cu materiale de amprentă de consistenţă
vâscoasă. In amprenta obţinută se toarnă modelul de gips.

Fig.9-4. Decolarea mucoperiostului şi expunerea patului osos pentru amprentare

Fig. 9-5. Amprenta directă a câmpului osos.

Etape de laborator
Tehnologia de realizare a implantului subperiostal se aseamănă cu cea de
realizare a unei proteze scheletate. După ce amprenta directă a câmpului osos
ajunge în laborator, tehnicianul toarnă primul model din gips superdur. Acest
model este analizat de către medic, este stabilit numărul conectorilor principali şi
secundari şi numărul bonturilor protetice ce urmează a fi realizate, după care
modelul este amprentat cu agar-agar pentru a se realiza modelul duplicat.
Implantul pentru care vom exemplifica etapele de laborator este un implant
subperiostal total mandibular.

Fig. 9-6. Amprentarea modelului de studiu în scopul duplicării

În această amprentă se toarnă modelul de lucru (modelul duplicat), care

este realizat din material de ambalare specific pentru turnarea titanului. Pe acest
model medicul realizează designul implantului subperiostal.

Fig. 9-7. Modelul duplicat, cu implantul desenat de către medic.

 Pe baza acestui design, tehnicianul va realiza macheta din ceară a
implantului subperiostal, care apoi va fi pregătită pentru turnare.

Fig. 9-8. Macheta din ceară.

Fig. 9-9. Modelul pregătit în vederea ambalare.

Fig. 9-10. Ambalarea se realizează pe măsuţa vibratorie pentru omogenizarea perfectă
a materialului şi pentru eliminarea bulelor de aer

Fig. 9-11. Introducerea conformatorului în cuptorul pentru turnarea titanului şi

programarea cuptorului. Turnarea se va face prin succiune în mediu de argon.

Fig. 9-12. Topirea titanului în vederea turnării.

Fig. 9-13. Implantul subperiostal după dezambalare şi înainte de prelucrare.

Fig. 9-14. Implantul subperiostal, prelucrat, finisat şi lustruit.

 Fig. 9-15. Implantul pregătit în vederea sterilizării.

Timpul II chirurgical
A doua etapă chirurgicală constă în plasarea implantului subperiostal pe
patul osos primitor de implant, care se poate realiza în două moduri:
- plasarea implantului imediat după timpul I chirurgical (în aceeaşi zi în care a
fost realizată amprentarea)
- plasarea tardivă a implantului, după minim 3 săptămâni de la prima intervenţie,
dar nu mai târziu de 45 de zile, deoarece există riscul modificării câmpului osos,
care poate avea drept consecinţă imposibilitatea utilizării implantului
Această etapă debutează cu anestezie, incizia şi decolarea
mucoperiostului, cu precizarea că în acest moment este foarte important să
urmărim limitele de contur ale implantului, pentru a nu risca să facem o decolare
insuficientă, lucru generator de stres pentru implantolog. Implantul se plasează
pe os, iar micile inadvertenţe se augmentează cu material de augmentare.

Fig. 9-16. Plasarea implantului subperiostal pe câmpul osos

 În continuare se suturează cu atenţie, ştiut fiind că sutura reprezintă un
factor cheie pentru succesul tratamentului. O sutură corectă şi fermă asigură, pe
lângă o fixare primară a implantului, şi izolarea acestuia de mediul septic bucal.
Important este şi tratamentul postoperator cu antibiotice şi antiinflamatoare.
După sutură, bonturile protetice vor fi şlefuite la forma lor finală.

Fig. 9-17. Sutura

La 9-10 zile după înlăturarea firelor de sutură, se poate amprenta câmpul

protetic în vederea realizării lucrării provizorii (dacă aceasta nu a fost realizată
imediat postoperator), urmând ca după aproximativ 30 de zile să se poată trece
la realizarea lucrării protetice definitive.

Fig. 9-18. Imagine intraorală la 30 de zile de la intervenţie

 Pacientul purtător de implanturi va fi dispensarizat, necesitând
prezentarea la control lunar în primele 6 luni, ocazie cu care se evaluează şi se
corectează eventualele dezechilibre ocluzale. Apoi pacientul se va prezenta din 6
în 6 luni, pentru igienizări profesionale în scopul menţinerii unei stări bune a
igienei buco-dentare, fapt ce se va răsfrânge benefic asupra menţinerii în timp a
implantului subperiostal.

Modalităţi de prevenire a eşecurilor în practica implantului

subperiostal
A. Conectorii nu trebuiesc aplicaţi peste exostoze, reliefuri ascuţite sau unghiuri
osoase exprimate, deoarece forma pe care o va dobândi conectorul ce va
traversa aceste zone va determina iritaţii ale mucoperiostului, având drept
consecinţă infectarea sau chiar necroza acestuia, ceea ce va duce la expunerea
conectorului în cavitatea bucală.
B. Liza osoasă indusă de factorul microbian local, dar mai cu seamă existenţa
unei porţi de comunicare între mediul septic endo-bucal şi câmpul osos pe care
se sprijină implantul subperiostal sunt de asemenea consecinţe ale unui concept
deficiar al implantului.
C. Conectorii secundari (care nu au montate bonturi) trebuie să aibă o grosime
de minim 0,5mm şi o lăţime de minim 2mm. Un conector cu lăţime foarte mică
poate cauza resorbţie osoasă, în timp ce unui prea gros impietează aderarea
periostului la os.
D. In zonele linguale, respectiv palatinale ale crestelor, pelotele trebuie să fie
solide, late, dar fenestrate, deoarece sprijinul pe aceste arii va conferi rezistenţă
la mişcările anterioare şi laterale ale limbii. Fenestraţiile numeroase vor permite
periostului să plonjeze şi să se reataşeze la os, reducând şi greutatea
implantului.
E. In zonele cu densitate mare osoasă, pelotele nu trebuie să fie prea
voluminoase sau prea numeroase. De mare importanţă sunt pelotele ce se
sprijină pe spina nazală anterioară, eminenţele canine, precum şi zona palatinală
a crestei maxilare, sau zona mentonieră la mandibulă.
F. De câte ori este posibil, o bară continuă vestibular anterior trebuie să fie
înlocuită cu extensii vestibulare, legate cu conectori. Astfel, fiecare parte a
implantului nu va avea o influenţă mare asupra celorlalte; în caz de nevoie,
aceasta poate fi îndepărtată prin tăierea conectorului.
G. Implanturile pot fi aplicate chiar dacă conectorii secundari sau pelotele
secundare nu sunt adaptate intim la os. Insă, în punctele cheie de sprijin
adaptarea trebuie să fie perfectă. In acest caz, deficienţele minore pot fi
augmentate cu granule de hidroxiapatită sau os liofilizat.
H. Postoperator, pacienţii purtători de implanturi subperiostale, vor fi monitorizaţi
din 24 în 24 de ore timp de 9-10 zile, până se îndepărtează firele de sutură. Cu
acest prilej se poate evalua integrarea muco-periostală a implantului.
 10. Consideraţii protetice

Pe lângă actul chirurgical propriu-zis de inserţie a implanturilor orale, care

reprezintă aproximativ 25% din totalitatea manevrelor de restaurare protetică prin
implanturi, problemele de gnatologie constituie restul de 75%, cu impact foarte
important în perspectiva reuşitei tratamentului. Ocluzia are un rol esenţial în
integrarea funcţională a lucrărilor protetice, însă din păcate ea nu este
întotdeauna luată în consideraţie în timpul procedurilor protetice de rutină.
Numeroşi factori sunt implicaţi în acţiunea reflexului neuromuscular în dentiţia
naturală, unde receptorii de la nivelul ligamentului periodontal protejează dinţii şi
parodonţiul de forţele ocluzale care pot cauza trauma suportului osos. Nu există
mecanisme specifice de apărare împotriva forţelor ocluzale în osteointegrarea
implanturilor. În general, succesul pe termen lung al osteointegrării implanturilor
depinde nu numai de urmărirea principiilor protetice fundamentale pentru a
realiza o restaurare corectă, dar şi de buna înţelegere a efectelor potenţiale
asupra implanturilor determinate de stresul ocluzal.
Limitele anatomice, estetice, mecanice şi psihologice întâlnite la fiecare
pacient vor limita alegerea practicianului în ceea ce priveşte schema ocluzală.
Luarea în consideraţie numai a unui singur factor nu constituie o bază adecvată
pentru alegerea modelului ocluzal, deşi accentul pe unul din factori se pune
diferit de la un pacient la altul. Stomatologul trebuie să aleagă un tip ocluzal în
funcţie de vârsta pacientului, condiţiile crestelor alveolare, calitatea mucoasei,
poziţia şi direcţia implanturilor, condiţia dinţilor naturali restanţi pe arcadă,
interesul estetic şi condiţiile orale.

Ocluzia ideală
Termenul de “ocluzie ideală” a fost definit ca existenţa unor relaţii
intermaxilare compatibile cu sistemul stomatognat, ce determină o masticaţie
funcţionala şi o estetică plăcută, fără să cauzeze prejudicii psihologice. Deşi
modelul ocluzal ideal nu există pentru toţi pacienţii, un model convenabil poate fi
realizat prin încorporarea factorilor ce reduc stresul vertical şi orizontal conferind
un maximum de intercuspidare in relaţie centrică, încărcând acei dinţi ce sunt
capabili de a suporta forţe crescute în excursii excentrice ale dinţilor. De-a lungul
timpului s-au dezvoltat patru modele primare de ocluzie ideală : ocluzia
balansată, ocluzia lingualizată, ocluzia cu protecţie mutuală şi ocluzia funcţională
de grup.

Ocluzia balansată
Ocluzia balansată se bazează pe cele trei teorii clasice: cele trei puncte
de balans ocluzal ale lui Bonwill, curba lui Spee si teoria sferica a lui Monson. În
ocluzia balansată (cunoscuta şi sub numele de ocluzie complet echilibrată sau
echilibrată bilateral), dinţii pacientului au contact simultan în timpul intercuspidării
maxime sau al mişcărilor masticatorii excentrice mandibulare.

Fig. 10-1. In ocluzia balansată, dinţii iau contact simultan atât în intercuspidarea
maximă, cât şi în mişcările excentrice mandibulare

Forţele ocluzale laterale produse în timpul mişcărilor excentrice sunt

distribuite la nivelul tuturor dinţilor şi al articulaţiei temporomandibulare. Forţele
distructive laterale sunt transmise de la nivelul dinţilor la nivelul ligamentelor
periodontale, unde vor fi absorbite. Pentru a compensa acest neajuns încărcarea
ocluzală trebuie distribuită pe cât mai mulţi dinţi, iar contactele interarcadice să
fie maxime atât în intercuspidare, cât şi în mişcări excentrice.
O ocluzie balansată este considerată ideală pentru pacienţii edentaţi total,
ea fiind extrem de dificil de realizat la pacienţi cu dentiţie şi parodonţiu natural.
Ocluzia balansată se întâlneşte la dinţii naturali în momentul în care aceştia sunt
foarte abrazaţi, iar folosirea acestui model pentru realizarea unor lucrări pe
implanturi este încă o temă controversată.

Ocluzia lingualizată
În anul 1927 Gysi a introdus conceptul ocluziei lingualizate. Aceasta poate
fi considerată o ocluzie organică, deoarece prin conceptul ei se adaptează
nevoilor individuale ale pacienţilor, aici fiind incluse engrame masticatorii, ghidaj
condilar şi ghidaje de tip dentar.
 Fig. 10-2. Ocluzia lingualizată

Ocluzia lingualizată poate fi definită ca o schemă ocluzală ce foloseşte

cuspidul palatinal maxilar ca principal element ocluzal. Integrarea ocluzală
necesită curbe de compensare antero-laterale şi medio-sagitale la nivelul arcadei
mandibulare ce vor permite o articulare balansată între cuspizii palatinali
superiori şi dinţii mandibulari în timpul masticaţiei.

Fig. 10-3. Zonele de contact în ocluzia lingualizată

O înălţare sau o coborâre a ocluziei poate distruge coordonarea acestor

structuri. Dinţii plasaţi prea vestibular sau prea oral pot produce forţe ce nu se
transmit în axul lung al implantului. Foseta centrală a dinţilor posteriori
mandibulari este poziţionată pe o linie ce îşi are originea de la nivelul porţiunii
distale a cuspidului caninului până la mijlocul fosei retromolare. În timpul montării
dinţilor se va elimina un premolar, iar primul molar va avea o poziţie mezializată;
acest lucru poate duce la o îngustare a spaţiului pentru limbă, drept pentru care
se are în vedere o montare uşor vestibularizată a dinţilor.
Se va stabili o curbă antero-posterioară ce va fi în concordanţă cu
contactele interdentare în timpul mişcării de protuzie. În afară de aceasta se
stabileşte şi o curbă de compensare medio-laterală ce va avea acelaşi rol ca şi
prima dar în cursul mişcărilor de lateralitate. Ocluzia lingualizată reprezintă o
schemă ocluzală ce utilizează un model specific de dinţi, astfel conceput încât să
asigure o intercuspidare maximă fără a prezenta contacte ocluzale deficitare,
fiind furnizaţi dinţi cu o înălţime cuspidiană variată ce vor asigura pacientului un
aspect estetic plăcut.
Există un număr de avantaje ale ocluziei lingualizate, cum ar fi o scădere
a forţelor verticale şi laterale ce acţionează asupra crestelor edentate. Acest
model poate fi folosit pentru toate tipurile de relaţii intermaxilare şi este uşor de
adaptat. Cel mai important este faptul că acest tip de ocluzie conferă pacientului
o estetică deosebită.

Ocluzia cu protecţie mutuală

În 1960 studiile pe pacienţi în vârstă de peste 60 de ani ce nu sufereau de
atriţie au dovedit că molarii nu intrau în contact în mişcările excentrice ale
mandibulei. În timpul intercuspidării maxime însă molarii intrau în contact, pe
când dinţii anteriori nu, fapt ce demonstra că aceştia erau responsabili de
suportarea forţelor ocluzale în masticaţie. În 1974 Dawson a elaborat criteriile
ocluziei ideale în care s-a definit şi noţiunea de ocluzie cu protecţie mutuală.
Criteriile enunţate atunci sunt:
1) stopuri ocluzale stabile la nivelul dinţilor cuspidaţi în poziţia de relaţie centrică
2) ghidaj anterior în relaţie cu limitele mişcărilor funcţionale
3) dezocluzia dinţilor posteriori în mişcările protruzive şi pe partea de balans în
mişcările de lateralitate
4) neinterferenţa dinţilor laterali pe partea lucrătoare în ghidajul anterolateral

Fig. 10-4. Ocluzia cu protecţie mutuală

Principiul ocluziei cu protecţie mutuală presupune protecţia asigurată de

dinţii anteriori pentru dinţii posteriori şi invers. Dinţii posteriori protejează anteriorii
în relaţie centrică, preluând o mare parte a forţelor ocluzale, pe care le transferă
articulaţiei temporomandibulare. În timpul mişcării de protuzie caninul şi dinţii
posteriori sunt protejaţi de către incisivi, iar în mişcarea de lateralitate incisivii şi
dinţii laterali sunt protejaţi de către canini. Caninul prezintă un rol foarte important
în relaţiile intermaxilare. Mandibula este poziţionată în intercuspidare maximă
prin ghidaj canin, mişcările excentrice mandibulare sunt controlate de către
canini (exceptând mişcarea de protuzie). La nivelul caninului există un raport
foarte favorabil coroană / rădăcină, un os special structurat, o lipsă a acumulării
tensiunilor datorită distanţei faţă de articulaţia temporomandibulară, precum şi un
număr crescut de receptori proprioceptivi în ligamentul periodontal. Când nu se
poate realiza ghidajul canin, dinţii anteriori pe partea lucrătoare preiau şi ei o
parte din sarcina dezocluziei dinţilor posteriori în mişcarea de lateralitate
(ghidajul de grup anterior). Când nici aceştia nu pot prelua sarcina sunt necesari
toţi dinţii laterali pentru a realiza ghidajul (ghidaj de grup lateral).
Ocluzia cu protecţie mutuală este considerată la ora actuala cel mai
complet model de ocluzie pentru dentiţia naturală în contextul unei dimensiuni
verticale de ocluzie păstrate de către dinţii laterali. Contactele interdentare de
tipul cuspid-fosetă asigură un maxim de suport dinţilor în toate direcţiile; mai mult
decât atât, forţele se aproprie de axul lung al dinţilor.
Ocluzia cu protecţie mutuală este contraindicată când există o masticaţie
de tip orizontal şi un suport parodontal compromis, sau atunci când pacientului îi
lipseşte caninul sau când acesta este restaurat protetic. Aceste considerente nu
includ însă cazul când caninul a fost restaurat printr-un implant osteointegrat.

Funcţia ocluziei de grup

Conceptul funcţiei de grup al ocluziei a fost introdus de către Schuyler,
care a pus problema dacă caninul ar trebui să suporte toate forţele în timpul
mişcărilor de lateralitate. Funcţia ocluziei de grup apare în momentul în care toţi
cuspizii vestibulari de pe partea lucrătoare intră în contact cu cuspizii opuşi fără a
exista contacte pe partea nelucrătoare.

Fig. 10-5. Ocluzia de grup

În această schemă ocluzală dinţii ar trebui să recepţioneze forţele în axul

lor lung. În mişcarea de lateralitate stresul ocluzal trebuie transmis tot la nivelul
arcadei dentare şi nu trebuie să fie interferenţe în poziţia de intercuspidare
maximă. Dezocluzia dinţilor trebuie să fie posibilă iar dinţii trebuie să se
întâlnească în mişcarea de lateralitate fără interferenţe.
Necesitatea unei funcţii de grup depinde de diverse cerinţe legate în
special de distribuţia forţelor la nivelul zonei laterale. În acest tip de ocluzie
forţele sunt distribuite tuturor dinţilor laterali, spre deosebire de ocluzia mutual
protejată unde ele erau distribuite doar la nivelul caninului; în plus nu există
contacte dento-dentare la nivelul părţii nelucrătoare. În momentul în care se
realizează ocluzia cuspizii linguali mandibulari intră în contact cu partea
vestibulară a cuspizilor palatinali maxilari. Datorită faptului că ocluzia de grup nu
creează efecte negative, ea poate fi realizată uneori şi în ocluzia lingualizată sau
cea balansată şi este mai uşor de refăcut decât ocluzia mutual protejată. Această
schemă ocluzală este cea mai potrivită pentru realizarea ajustărilor ocluzale şi
pentru tratamente protetice de dimensiune redusă.

Diferite tipuri de încărcare protetică

Parametrii esenţiali luaţi în considerare când se evaluează viitoarea
încărcare protetică ţin de calitatea osului, timpul de vindecare la nivelul interfeţei
os-implant, lungimea lucrării protetice şi încărcarea acesteia. Trebuie luate în
considerare ca elemente primordiale în implantologia orală forţele axiale
exercitate pe lucrare precum şi forţele de torsiune la nivelul implantului. Forţele
axiale sunt considerate a fi indicate deoarece ele distribuie stresul la nivelul
întregului implant, pe când forţele de torsiune exercitate la nivelul unei structuri
protetice duc la distribuţia presiunii atât la nivelul implantului cât şi la nivelul
osului. Chiar dacă masticaţia creează forţe cu direcţie orizontală, o altă
componentă este determinată de mişcările orizontale ale mandibulei precum şi
prin înclinarea pantelor cuspidiene ale dinţilor. Aceste forţe sunt transferate
implanturilor precum şi lucrărilor existente pe aceşti dinţi, şi în final distribuite la
nivelul osului de susţinere. Aceste forţe ocluzale vor creea un stres la nivelul
osului şi al implantului, care depinde în principal de configuraţia geometrică a
lucrării protetice.

Fig. 10-6. Distibuţia forţelor ocluzale. Dacă implantul este de tip cilindric forţele ocluzale
sunt concentrate la nivelul apexului, iar dacă implantul este de tip şurub forţele sunt
concentrate la nivelul marginilor exterioare ale spirelor implantului

O forţă brutală, denumită şi forţă de impact apare în momentul în care

pacientul închide cavitatea bucală brusc şi cu putere. Acest tip de forţă poate
avea un efect distructiv asupra lucrării pe implanturi, precum şi asupra diverselor
componente ale implantului, dar şi asupra osului înconjurător. Pentru a scădea
potenţialul distructiv al acestei forţe toţi dinţii trebuie să ocludă simultan în poziţia
de intercuspidare maximă.

Factori ocluzali specifici implanturilor cilindru şi şurub

Biomecanica lucrărilor protetice susţinute de dinţi naturali diferă esenţial
de biomecanica protezelor pe implanturi, deoarece ligamentul parodontal permite
o oarecare mobilitate a dintelui în alveolă, în timp ce mobilitatea implantului este
mult mai mică (aproape de 0). Tipul de ocluzie realizat (balansată, lingualizată,
mutual protejată sau de grup) duce la crearea unor scheme dinamice pentru
fiecare lucrare în parte.
Posselt a sugerat că mişcările masticatorii urmează o traiectorie în formă
de picătură (fig. 10-7). La întoarcerea către poziţia iniţială, mişcarea are o
componentă verticală şi una orizontală. Aceasta înseamnă că mişcarea ATM şi a
mandibulei, sub acţiunea muşchilor masticatori, produce atât forţe verticale, cât
şi forţe orizontale. În momentul în care dinţii iau contact, forma suprafeţelor
determină direcţia liniei de forţă rezultante. Forţa transmisă osului alveolar,
intensitatea şi direcţia ei de acţiune determină longevitatea dinţilor (sau a
implanturilor) pe arcadă, şi indirect a pieselor protetice ancorate pe ei. Cu mult
timp în urmă, unii clinicieni au intuit că dinţii nu penetrează bolul alimentar decât
în momentul deglutiţiei. Cu toate acestea, bolul alimentar acţionează ca un
sistem hidraulic, distribuind forţele ca şi cum dinţii ar fi în contact direct.

Fig. 10-7. Mişcările masticatorii

Baza fundamentală a biomecanicii este ilustrată în figura 10-7. Când dinţii

iau contact, linia de forţă rezultantă are o direcţie perpendiculară pe panta
cuspidiană. De remarcat faptul că direcţia rezultantei este în afara osului
alveolar. Aceasta acţionează ca o pârghie, având un avantaj mecanic major, însă
fiind dăunătoare pentru os. Avantajul mecanic al pârghiei este direct proporţional
cu distanţa între punctul de aplicare al forţei şi punctul de sprijin (braţul forţei),
comparativ cu distanţa între forţa rezultantă şi punctul de sprijin (braţul
rezultantei).
Când o forţă este exercitată asupra pantei cuspidiene, forţa rezultantă F
trece la distanţa D de centrul de rotaţie, localizat în treimea apicală a rădăcinii
dintelui (fig. 10-8). Momentul forţei este reprezentat de produsul dintre modulul
forţei şi distanţa faţă de centrul de rotaţie a rezultantei forţei. Această distanţă
este comparabilă cu braţul forţei în cazul unei pârghii, centrul de rotaţie
corespunzând cu punctul de sprijin. În consecinţă, cu cât distanţa este mai mare,
cu atât cuplul (momentul forţei) este mai mare.

Fig. 10-8. Cuplul reprezintă produsul dintre rezultanta forţei şi distanţa faţă de centrul de
rotaţie
Caracterul distribuţiei forţelor către osul alveolar este determinat de
flexibilitatea sau rigiditatea interfeţei (parodonţiu în cazul dintelui natural şi
interfaţa os-implant în cazul implantului). În cazul unor linii de forţă rezultante
identice produse de masticaţie, ligamentul parodontal distribuie forţele în toată
masa de os înconjurătoare, în timp ce implantul concentrează forţele către
treimea coronară a osului.

Fig. 10-9. Distribuţia forţelor către osul alveolar în cazul dintelui natural şi în cazul unui
implant
 Nu există o distribuţie eficientă a forţelor în cazul unor lucrări protetice pe
mai multe implanturi, acest lucru datorându-se faptului că lucrarea este rigidă, iar
implanturile şi osul nu se deplasează, ceea ce duce la o distribuţie inegală a
forţelor la nivelul tuturor acestora.

Fig. 10-10. Forţa nu se distribuie prin intermediul lucrării protetice din cauza rigidităţii
interfeţei os-implant. În acest caz toată forţa este suportată de implantul asupra căruia
acţionează.
Există mai mulţi factori ce trebuie luaţi în considerare când se are în
vedere reducerea problemelor ocluzale la nivelul unei proteze fixe pe implanturi;
zona de impact este unul dintre aceştia. În zona maxilară posterioară implantul
este de cele mai multe ori plasat oral şi uşor înclinat din cauza topografiei
osoase. În aceste cazuri se recomandă realizarea unor lucrări ce vor avea o
înclinare cuspidiană similară, ceea ce ar duce la o forţă rezultantă apropiată de
osul crestal şi de direcţia axială, reducându-se astfel torsiunea (cuplul) la nivelul
zonei respective.
Forţele de sfâşiere ce acţionează orizontal pe suprafaţă produc o acţiune
de tăiere. Aceste forţe sunt crescute în momentul în care pantele cuspidiene sunt
abrupte, apărând în acest mod în special forţe verticale. În cazul unor cuspizi
plani forţele de sfâşiere sunt mult diminuate iar forţele ce apar în masticaţie sunt
predominant orizontale, în concluzie cuspizii mai ascuţiţi vor creşte forţele de
sfâşiere.
Jemt şi colaboratorii au observat că în momentul în care se folosesc
implanturi osteointegrate, în cazul lucrărilor reduse sau lucrărilor unidentare
ocluzia ar trebui să fie distribuită în intercuspidare maximă la nivelul tuturor
cuspizilor şi ar trebui eliminate toate interferenţele în poziţiile excentrice ale
mandibulei. Acesta este un concept valabil pentru dentiţia naturală ce poate fi
aplicat şi în tratamentul prin implanturi. Când avem o lucrare fixă se realizează o
transmitere a forţelor prin intermediul lucrării către implanturi şi în final către os.
În timpul exercitării acestor forţe apar diverse solicitări atât la nivelul lucrării cât şi
la nivelul osului, total dependente de forma geometrică a lucrării fixe.
 În momentul în care se aplică forţe la nivelul zonelor laterale în timpul
mişcărilor excentrice există tendinţa de a suprasolicita lucrarea fixă. Din această
cauză se preferă realizarea unei inocluzii în zona posterioară decât o ocluzie
balansată la acest nivel. Lucrările fixe pot avea extensii distale care la rândul lor
pot crea un efect de pârghie. În acest tip de restaurare zona anterioară a lucrării
absoarbe forţele de tensiune rezultate corespunzător braţului forţei creat, iar
zona posterioară este supusă unor forţe compresive ce sunt suma forţelor
ocluzale şi a celor de compensare a tensiunilor.
Pentru a se evita apariţia unor forte distructive în mişcarea de lateralitate
forţele trebuiesc distribuite şi la nivelul dinţilor anteriori (forţa ocluzală la nivelul
caninului este de aproximativ 1/18 faţă de cea exercitată pe primul molar).

Concluzii
Nu există un model ocluzal specific creat pentru implantologia orală.
Criteriile pe care ne bazăm când hotărâm asupra unei scheme ocluzale au ca şi
scop alegerea acelui tip de ocluzie ce ar reduce forţele ocluzale şi care ar
minimaliza forţele laterale sau ocluzale exercitate asupra lucrărilor protetice.
Forţele ocluzale şi de masticaţie exercitate trebuie şi acestea luate în
considerare, precum şi dentiţia antagonista şi potenţialele parafuncţii ocluzale.
În momentul în care se realizează lucrări pe dinţii naturali şi pe implanturi
trebuie să ne amintim că implanturile susţin dinţii şi nu invers! Mai mult decât
atât, fixarea unui dinte natural de un implant creşte forţele ce se vor distribui
implantului din cauza mobilităţii dentare fiziologice. În concluzie braţul forţei
dintre implant şi dintele natural trebuie să fie cât mai mic pentru a reduce din
forţele ce se transmit implanturilor.
La pacienţii edentaţi ce necesită realizarea unei proteze fixe o ocluzie cu
protecţie mutuală este cea mai indicată. În cazul realizării unei lucrări
mobilizabile se poate folosi o ocluzie lingualizată sau balansată. Pentru că la
dinţii anteriori presiunile se transmit în acest caz perpendicular la nivelul dinţilor
şi lateral la nivelul mucoasei se poate încerca şi o ocluzie mutual protejată doar
în contextul unei dezocluzii molare facile şi imediate.
Pentru pacienţii edentaţi parţial (clasa a III-a sau a IV-a Kennedy) ce
necesită o protezare în zona frontală (incluzând caninul) cea mai indicată este o
ocluzie funcţionala de grup, deoarece forţele orizontale sunt împărţite între
proteză şi dinţii naturali ai pacientului. În cazul pacienţilor cu edentaţie parţială
terminală (clasele I si II Kennedy) cea mai indicată ocluzie este cea cu protecţie
mutuală, cu o uşoară inocluzie posterioară.
Practicienii ar trebui să insere un minim de trei implanturi ce vor trebui să
determine o suprafaţă la nivelul crestei şi nu o linie, astfel ca forţele ocluzale să
se distribuie pe o suprafaţă cât mai mare, iar forţele de torsiune la nivelul
implanturilor să fie minime. Factori foarte importanţi sunt şi adaptarea intimă a
bontului pe implant şi o înşurubare cât mai bună a şurubului de fixare a lucrării
protetice (în cazul agregării prin înşurubare), astfel ca forţa mecanică a întregului
ansamblu să fie maximă. Prezenţa şuruburilor de fixare rupte, torsionate sau
neînşurubate corespunzător trebuie imediat observată şi corectată pentru a se
evita redistribuirea de forţe prea mari celorlalte implanturi.
 Fig. 10-11. Prin această poziţionare a implanturilor, în „tripod” în loc de linie dreaptă,
forţele ocluzale se distribuie pe o suprafaţă mai mare.

Conexiuni şi modalităţi de agregare între infra- şi suprastructură

La ora actuală în implantologie se descriu trei mari posibilităţi de agregare
ale suprastructurii protetice la infrastructură:
a. agregarea prin cimentare;
b. agregarea prin înşurubare;
c. agregarea prin mijloace speciale de menţinere, sprijin şi stabilizare

Agregarea între suprastructura protetică şi implantul propriu-zis se face

prin intermediul stâlpului implantului. Acesta se poate fixa la corpul implantului
prin trei modalităţi: înşurubare, cimentare sau înşurubare şi cimentare. Stâlpii
implanturilor la care suprastructura se agregă prin înşurubare sunt prevăzuţi cu
un filet interior. Stâlpii adaptaţi pentru agregare prin cimentare au, de obicei, o
formă tronconică şi sunt prevăzuţi cu macroretenţii pentru a facilita această
modalitate de agregare.
Adeseori, în restaurările protetice pe implanturi se apelează la agregări
speciale, prin telescopare, culisare, magneţi etc. Aceste construcţii protetice sunt
mobilizabile. Mijloace speciale de menţinere, sprijin şi stabilitate se folosesc
frecvent în cazul protezărilor hibride.

Agregarea prin cimentare

Fixarea unei punţi pe implanturi la infrastructură (la stâlpii implanturilor) se
poate face prin cimentare sau înşurubare. De obicei pacientul se prezintă cu o
lucrare provizorie fixată cu un ciment temporar, sau cu implantul prevăzut cu
şurubul de cicatrizare.
Spre deosebire de fixările din protetica tradiţională, într-o primă fază
trebuie fixaţi stâlpii artificiali la corpul implanturilor. Aceasta se poate realiza prin
unul din cele trei procedee: înşurubare, cimentare sau înşurubare şi cimentare
(în funcţie de tipul sau sistemul de implanturi utilizat). Peste aceşti stâlpi artificiali,
sau pe aceştia şi pe pilierii naturali (în situaţia agregărilor mixte), urmează etapa
de fixare a suprastructurii protetice. Aceasta se poate şi ea desfăşura în două
modalităţi: cimentare sau înşurubare.
Cimentarea punţilor pe implanturi, ca procedeu de fixare se practică mai
ales în situaţii cu stâlpi paraleli, când elementele de agregare prezintă delimitări
clare ale terminaţiei în zona cervicală şi cu precădere în agregările pur
implantare.
În agregările de tip mixt există riscuri mai mari de descimentare decât în
cele pur implantare din cauza diferenţelor de mobilitate a stâlpilor. În fixarea
punţilor pe implanturi se utilizează atât procedeul de cimentare cât şi cel de lipire.
Se pot utiliza cimenturi clasice (care au o adezivitate mai redusă), care asigură
retenţia doar prin reducerea deplasării paralele a două suprafeţe învecinate.
Premiza pentru obţinerea unei retenţii optime este existenţa unui anumit grad de
rugozitate a suprafeţelor.
Stâlpii artificiali ai implanturilor prezintă de obicei pe suprafaţa lor diferite
sisteme de macroretenţii, înainte de cimentare ei putând fi sablaţi. Fixarea unei
punţi pe implanturi se poate face cu cimenturi fosfat oxid de zinc (FOZ), cimenturi
pe bază de răşini, precum şi cu cimenturi polielectrolitice de tip policarboxilat de
zinc (PCZ) sau ionomere de sticlă (CIS), care realizează de fapt o lipire chimică.
În cazul cimentării unei punţi pe implanturi trebuie să ţinem cont de faptul
că cimenturile (cu precădere cele clasice) nu aderă la suprafaţa metalică a unui
implant aşa cum aderă la suprafaţa smalţului sau dentinei dinţilor naturali, din
cauza structurii chimice diferite. La ora actuală există tipuri de stâlpi de implanturi
destinate cimentării, a căror caracteristică constă în existenţa unor şanţuri
circulare şi/sau verticale cu adâncimea de 1 mm. Principalul rol al acestor şanţuri
este antirotaţional, împiedicând eventualele mişcări de rotaţie la nivelul zonei de
agregare a suprastructurii cu infrastructura. Un alt rol este cel de retenţie
adiţională, în vederea îmbunătăţirii cimentării. Alte mijloace de retenţie adiţională
sunt reprezentate de microretenţii obţinute prin gravaj acid al intradosului
scheletului metalic. Este recomandabil ca fixările să se facă cu cimenturi
policarboxilat de zinc sau cu cimenturi ionomere de sticlă.
O altă caracteristică a punţii cimentate pe implant constă în faptul că între
infrastructură şi suprastructură există un spaţiu de aproximativ 40 µm, destinat
cimentului şi care poate fi extins până la marginea restaurării, deoarece în cazul
implanturilor nu se pune problema cariilor secundare. Datorită acestui spaţiu,
suprastructura protetică este pasivă, adică amortizează şi distribuie uniform spre
ţesutul osos stresul ocluzal. Acest fapt constituie un avantaj considerabil pentru o
punte cimentată pe implanturi, deoarece o distribuţie inadecvată a forţelor
constituie cauza primară a resorbţiei osoase, fracturii şi mobilizării implantului.
 Indiferent de cimentul utilizat, ca de altfel şi în protetica tradiţională, pot
apare în timp complicaţii de tipul descimentărilor. Acestea sunt neplăcute,
deoarece nu întotdeauna descimentarea interesează toţi stâlpii, uneori fiind
necesară tăierea punţii.
Protocolul operaţiunii de cimentare se desfăşoară la fel ca şi în protetica
tradiţională, prepararea cimenturilor şi manipularea lor efectuându-se conform
indicaţiilor din prospectele acestor materiale dentare.

Agregarea prin înşurubare

Dacă din raţiuni estetice este necesară supraconturarea componentei
fizionomice şi/sau asocierea cu o proteză gingivală atunci puntea pe implanturi
va fi întotdeauna demontabilă. Una din modalităţile de agregare a punţilor
demontabile este aceea prin înşurubare.
Punţile condiţionat mobilizabile fixate prin înşurubare la infrastructură
oferă o siguranţă în plus faţă de cimentare şi datorită faptului că permit oricând
accesul la implant. Această modalitate de agregare permite şi efectuarea unor
reoptimizări sau reparaţii, precum şi unele extinderi ulterioare.
Dezavantajele lor sunt legate de o tehnologie mai complicată de realizare
ca şi de apariţia în timp a unor accidente datorate oboselii ce poate interveni la
nivelul unor componente.
Agregarea prin înşurubare presupune existenţa unor şuruburi de fixare a
suprastructurii la infrastructura protetică. Aceste şuruburi se înfiletează în nişte
orificii speciale situate pe faţa ocluzală a bonturilor protetice.

Fig. 10-12. Agregare prin înşurubare

Deoarece ele sunt vizibile pe faţa ocluzală a suprastructurii, în cazul unor

cerinţe estetice deosebite se pot acoperi (placa) cu diferite materiale fizionomice,
de obicei cu răşini diacrilice compozite.
Acoperirea (placarea) se va face în aşa fel încât să nu fie afectată ocluzia.
Spaţiul care urmează a fi placat este cunoscut în literatura de specialitate anglo-
saxonă sub denumirea de "trapă ocluzală". S-a demonstrat că existenţa unor
forţe de torsiune supraliminare la nivel ocluzal pot produce deplasări ale
şurubului de fixare, ceea ce antrenează implicit resorbţii osoase, mobilizarea
implantului sau/şi fracturarea lui. Deoarece stresul funcţional la nivelul
suprafeţelor ocluzale ale suprastructurilor este maxim, fracturile maselor
ceramice sau a răşinilor diacrilice compozite de la nivelul trapelor ocluzale sunt
destul de frecvente. În cazul acestor fracturi, corecţia este dificilă, necesitând
etape suplimentare de laborator sau manopere clinice de detaliu.
În multe cazuri, pentru o redare cât mai fidelă a esteticii în regiunea
anterioară, se impune fie utilizarea unor bonturi angulate fie a unei suprastructuri
speciale, extrem de costisitoare care necesită de asemenea efort şi etape
clinico-tehnice suplimentare.

Agregarea prin mijloace speciale de menţinere, sprijin şi stabilizare

Utilizarea acestui tip de agregare între infrastructură şi suprastructură s-a
impus în protetica implantologică datorită faptului că permite o igienizare perfectă
a regiunii joncţionale implant-ţesuturi moi şi totodată reduce şi amortizează o
parte din forţele ocluzale.
Unele din suprastructurile fixate cu ajutorul mijloacelor speciale de
menţinere, sprijin şi stabilizare (MSMSS), pot fi dezinserate numai de către
medicul stomatolog, pentru efectuarea unei igienizări şi stimulări gingivale
corecte în regiunea crestei alveolare din jurul implanturilor.
Principalele avantaje ale agregării prin MSMSS sunt:
• realizează o bună menţinere şi stabilitate a punţilor pe implanturi;
• asigură solidarizarea punţii la bontul protetic al implantului sau bontul dintelui
natural, realizând o legătură stabilă şi inofensivă pentru ţesuturile parodontale şi
osul de la interfaţa implantului;
• amortizează şi transmit uniform forţele ocluzale spre joncţiunea implant-ţesut
osos;
• asigură o igienă şi o stimulare gingivală corespunzătoare.

1. Agregarea prin telescopare

Acest tip de agregare
presupune utilizarea unei cape
cilindrice confecţionată din metal, care
se cimentează pe bontul protetic al
implantului. Peste capă se aplică
suprastructura restaurării protetice.
Menţinerea şi stabilitatea punţii pe
implanturi se realizează prin fricţiunea
dintre capă şi suprastructură.
Capa poate fi realizată
manufacturier prin turnare în
laboratorul de tehnică dentară, dar
există şi sisteme de telescoape prefabricate.
Agregarea telescopată asigură:
• sprijin la nivelul feţei ocluzale;
• încercuirea bontului protetic pe toată circumferinţa coronară;
• menţinerea restaurării protetice prin intermediul fricţiunii existente între capă şi
suprastructura protetică;
• distribuţia adecvată a forţelor masticatorii suportului parodontal (la dinţii
naturali) şi suportului osos (la implanturi).

2. Agregarea prin intermediul magneţilor

Pentru realizarea unei agregări magnetice, este necesar ca în porţiunea
endoosoasă a implantului să fie introduse elemente din aliaj feromagnetic, iar în
intradosul suprastructurii să fie poziţionat magnetul, cu ajutorul unei răşini acrilice
autopolimerizabile.
Deşi agregarea prin intermediul magneţilor asigură o retenţie bună,
această modalitate de agregare prezintă şi unele dezavantaje, unul din acestea
vizând în special rezistenţa scăzută la coroziune a aliajelor feromagnetice. La
acest tip de agregare se apelează în special în cazurile unde se practică
supraprotezarea.

3. Agregarea prin sisteme speciale de tip culisă

Sistemul culisă este un sistem alcătuit din două componente, tip matrice-
patrice. Una din cele două componente va fi fixată în elementul de agregare al
suprastructurii (patricea), iar cealaltă va fi solidarizată la corpul de punte
(matricea).
În protetica implantologică patricea este ataşată elementului de agregare,
reprezentat de una sau mai multe coroane cimentate pe bonturile protetice ale
implanturilor, iar matricea este realizată sub forma unei cavităţi retentive în corpul
de punte al suprastructurii.
Stabilitatea restaurării protetice se realizează prin fricţiunea care apare
între cele două suprafeţe aflate în contact. Acest tip de agregare este
recomandat cu precădere atunci când există o infrastructură mixtă (dinţi naturali
şi implanturi). De exemplu, absenţa primului şi al celui de-al doilea molar
mandibular sau maxilar, când arcada antagonistă este reprezentată de dinţi
naturali, poate fi rezolvată protetic printr-o punte sprijinită pe două implanturi cu o
lungime de cel puţin 12 mm. Când condiţiile clinice impun utilizarea unor
implanturi mai scurte, de 8-10 mm, iar arcada antagonistă este reprezentată de
dinţi naturali cu parodonţiu intact, se recomandă o agregare mixtă, elementele de
agregare ale punţii fiind proteze unidentare pe dinţii limitrofi breşei. Dacă în cazul
menţionat anterior, pentru doi molari absenţi se indică un singur implant scurt, ca
stâlp distal, mezial, este obligatorie includerea în construcţia protetică a celor doi
premolari. Elementele de agregare vor fi cimentate pe bonturile dinţilor naturali,
iar agregarea pe implanturi va fi de tip înşurubat. Între corpul de punte şi
protezele unidentare (de obicei coroane mixte) va fi utilizată o agregare de tip
culisă, completată cu un şurub de retenţie.
 Fig. 10-13. Coroana
corespunzătoare lui 1.7 va
fi cimentată pe bontul unui
implant subperiostal
parţial, cealaltă parte a
lucrării având agregare
mixtă. Pentru a preveni
supraîncărcarea
implantului subperiostal
am recurs la folosirea
acestui mijloc suplimentar
de menţinere şi stabilitate.
Acest caz va fi prezentat
detaliat în secţiunea de
cazuri clinice.
Culisele folosite în protetica pe implantologică pot fi prefabricate (Conex
cu şurub, culisa lui Fletcher, Degussa şi altele) sau de semiprecizie
(confecţionate în laborator). Este necesar ca tehnicianul să fie rutinat în
executarea restaurărilor protetice pe bază de culise şi să stăpânească la
perfecţie lucrul cu izoparalelometrul.

4. Agregarea prin intermediul unor bare cu călăreţi

 Fig. 10-14. Sistemul bară cu călăreţi

Ancorarea pe implanturi prin intermediul unor bare cu rol de

mezostructură şi cu călăreţi în suprastructură este unul din sistemele de
ancorare foarte cunoscut şi frecvent utilizat în protetica implatologică. Bara cu
călăreţi reprezintă elementul de ancorare predilect în toate cazurile când este
indicată supraprotezarea, dar şi pentru punţile care din diferite motive trebuie să
fie mobilizabile. Cu toate că acest mijloc de ancorare se foloseşte mai rar în
cadrul punţilor pe implanturi, (cu precădere la punţile mobilizabile) îl descriem
succint.
Bara, ca mezostructură, cimentată sau fixată prin şuruburi de implanturi,
are rolul de solidarizare a acestora şi de retenţie pentru suprastructură. Bara cu
călăreţi de tip Dolder (bara ovală) sau bara rotundă sunt folosite în special în
protezări pe implanturi în regiunea interforaminală, deoarece permit o rotaţie a
protezei în jurul axei barei. Uneori, în cadrul punţilor mobilizabile se folosesc
sisteme bară-călăreţi culisabile care pot fi prefabricate sau confecţionate
individual de tehnician. Datorită formei triunghiulare a barei, nu este posibilă
rotaţia corpului de punte în care este integrat călăreţul (deci o rotaţie a
suprastructurii) pe bara (mezostructură) fixată la infrastructură. Fricţiunea dintre
bară şi călăreţi garantează o retenţie bună suprastructurii. Cu toate că fricţiunea
poate fi mărită prin activarea călăreţului sau a ştifturilor de fricţiune, există
multiple posibilităţii de combinare ale acestui sistem de ancorare cu alte
elemente speciale de menţinere, sprijin şi stabilizare: capse, zăvoare
(prefabricate sau confecţionate individual), dispozitivele de retenţie Presso-matic
al lui Romagnoli (Meteaux Precieux Elveţia) sau Ipsoclip a lui Gugliemetti
(Degussa), patrice bilă sudate pe bară şi inele de retenţie în suprastructură (de
exemplu, 3-D-O-Ring, Oraltronics).
 Fig. 10-15. Implant subperiostal total mandibular; suprastructura protetică este
stabilizată prin sistem bară cu călăreţi în regiunea frontală şi sistem bilă + inel de retenţie
(3-D-O-Ring) în regiunile laterale.

Suprastructura, având călăreţul integrat, poate fi confecţionată şi

demontabilă, prin integrarea unuia sau mai multor şuruburi plasate vertical
(înşurubare ocluzală) sau orizontal (înşurubare orală). Şurubul traversează
suprastructura şi călăreţul, înşurubarea făcându-se în bară (în mezostructură).
Când se solidarizează mai multe implanturi prin intermediul unei bare,
fiind necesar ca în restaurarea protetică să fie incluşi şi dinţi naturali, legătura
între bară, cu rol de mezostructură şi coroana(coroanele) dintelui(dinţilor)
natural(i) se face prin intermediul unei culise intra- sau extracoronare
prefabricate sau confecţionate individual. Coroanele solidarizate se cimentează,
iar mezostructura pe implanturi rămâne demontabilă.

5. Agregarea prin combinarea mai multor mijloace speciale de menţinere,

sprijin şi stabilizare
Datorită unor particularităţi clinice în agregarea mai multor punţi pe
implanturi, clinicianul, dar în special tehnicianul este pus în situaţia de a recurge
la mai multe sisteme speciale de agregare.
Agregarea unei punţi demontabile pe implanturi şi dinţi naturali este
posibilă prin folosirea unui singur tip de sisteme speciale (de exemplu culisă), al
căror număr variază în funcţie de numărul dinţilor naturali (sau de grupurile de
dinţi solidarizate prin coroane). Aceasta presupune ca agregarea la nivelul
implanturilor să fie prin înşurubare.
Atunci când suntem puşi în situaţia de a executa o punte demontabilă
(care poate fi îndepărtată numai de clinician) pe dinţi naturali şi pe implanturi
monocorp (de exemplu şurub Bauer sau şurub bicortical) care nu prezintă un
stâlp cu filet interior (pentru şurubul ocluzal), trebuie să recurgem în general la
mai multe sisteme. Alegerea sistemelor care urmează să fie combinate trebuie
făcută atât după criterii care satisfac cerinţele mecanice de asigurare a stabilităţii,
cât şi după retenţia oferită. Totodată trebuie ţinut cont ca un element de ancorare
special să nu influenţeze negativ fizionomia lucrării.
Punţile mobilizabile pe dinţi naturali şi implanturi necesită combinarea mai
multor elemente speciale de menţinere, sprijin şi stabilizare. În reuşita acestor
lucrări, relativ complicate din punct de vedere tehnic, ingeniozitatea, precizia şi
priceperea tehnicianului joacă un rol hotărâtor.
 11. Protezarea provizorie

În stomatologia modernă protezarea provizorie reprezintă o etapă de

tratament indispensabilă indiferent dacă în locul dintelui sau dinţilor extraşi s-a
inserat sau nu un implant. În mileniul 3 este inadmisibil din partea unui medic să-
şi permită ca imediat post-extracţional să lase pacientul să părăsească cabinetul
fără a-i face o protezare provizorie, prin care să-i confere:
- încredere în medic şi în actul terapeutic
- confort
- integrarea socio-profesională a acestuia imediat după intervenţie.
După opinia noastră, singurul dinte care nu se restaurează provizoriu
imediat după extracţie este molarul de minte. În rest medicul are obligaţia să
prefigureze tratamentul conceput când a fost luată decizia de extracţie sau la
prepararea dinţilor în scop protetic şi să recurgă la toate mijloacele de care
dispune pentru a face protezarea provizorie.
În timpul tratamentului de reabilitare protetică cu ajutorul implanturilor
orale, trebuie să se ofere posibilitatea confecţionării unei piese protetice
provizorii simple, care să fie uşor de igienizat şi recondiţionat. Există mai multe
metode de realizare a protezelor provizorii, fie exclusiv de către medic, fie în
colaborare cu laboratorul de tehnică dentară.
Prima metodă la care o să facem referire se realizează folosind un
conformator din metilceluloză, realizat cu ajutorul aparatului “Omnivac”. Aplicând
această metodă, piesa protetică provizorie este realizată imediat postoperator,
protezarea fiind posibilă atât pe dinţi restanţi, preparaţi în scop protetic
(presupunând că atunci când s-a prefigurat planul protetic final, au fost identificaţi
dinţii de care se va ancora lucrarea protetică finală) cât şi exclusiv pe implanturi.
Tot prin această metodă se poate realiza şi protezarea cu sprijin mixt, dinţi –
implanturi.

Etapele acestei metode sunt:

1) Amprentarea câmpului protetic – se face atât la maxilar, cât şi la mandibulă.

Se realizează de obicei în lingură standard, cu materiale din familia alginatelor,
pe baza căreia se obţin modelele de lucru în urma turnării. Pe aceste modele se
completează spaţiile edentate folosind fie dinţi acrilici prefabricaţi, fie o ceară mai
dură, termorezistentă, în care se face împărţirea dinţilor şi se modelează
suprafeţele vestibulare, orale, ocluzale sau incizale – în funcţie de topografia
edentaţiei. Recomandăm utilizarea batoanelor de ceară care întrunesc condiţiile
la care am făcut referire mai sus, deoarece este mai rapidă şi mai facilă pentru
tehnician, economisind timp, şi totodată este mai puţin costisitoare, deoarece
dinţii acrilici folosiţi în acest scop în foarte multe situaţii necesită prelucrări pentru
adaptare şi pot fi compromişi în ceea ce priveşte reutilizarea lor. După
completarea arcadelor, în centrul modelului se practică un orificiu de Ø=10-
20mm, care serveşte la aspiraţia aerului dintre folie şi model, precum şi la
adaptarea intimă a foliei de metilceluloză (ramolită în prealabil) la toate detaliile
arcadei dentare, aparatul fiind prevăzut cu o pompă de vid în acest sens.

Fig. 11-1. Reconstituirea spaţiilor edentate cu dinţi acrilici prefabricaţi

2) Cu ajutorul aparatului OMNIVAC folia este ramolită la temperatură, după care

este aspirată la suprafaţa modelului, asigurând o adaptare cât mai intimă a
acesteia pe modelul de gips.

Fig. 11-2. Ramolirea foliei şi aspirarea la suprafaţa modelului.

3) Folia se îndepărtează de pe model, după care se secţionează la nivelul

coletelor dinţilor vestibular şi oral, rezultând modelul negativ al viitoarei punţi
provizorii.
 Fig. 11-3. Folia secţionată la nivelul coletelor dinţilor.

4) Conformatorul va fi încărcat cu acrilat autopolimerizabil fluid, având în vedere

ca pe măsură ce se depune materialul acrilic să eliminăm eventualele bule de
aer prin vibrare, pentru ca lucrarea care va fi obţinută să nu prezinte minusuri
(porozităţi). Se aşteaptă până când polimerizarea ajunge în fază semiplastică şi
se aplică pe câmpul protetic. Dacă restaurarea se face pe o singură arcadă, se
solicită pacientului să închidă gura, astfel încât arcada antagonistă să vină în
contact cu conformatorul. Există situaţii când această manevră se face
concomitent atât la maxilar cât şi la mandibulă, în această situaţie procedându-
se la aplicarea conformatorului mai întâi pe câmpul protetic mandibular, şi apoi
pe cel maxilar, după care cele două conformatoare sunt aduse în contact, având
în vedere ca pacientul să nu exercite presiuni excesive care sa modifice
raporturile intermaxilare (ajungându-se până la modificarea DVO).
Recomandăm ca din 30 în 30 de secunde conformatorul să fie mobilizat
de pe câmpul protetic, acest lucru realizându-se din 2 motive:
- în primul rând, dacă există o eventuală imperfecţiune în paralelismul
stâlpilor protetici (fie ei dinţi naturali sau implanturi), dacă se realizează priza
materialului acrilic conformatorul nu va mai putea fi îndepărtat de pe câmpul
protetic (decât prin sacrificarea piesei protetice pe care intenţionăm să o
realizăm). Prin aceste mobilizări succesive cât timp materialul este încă plastic
ne asigurăm că dezinserţia se va face fără dificultate.
- în al doilea rând, prin contactul manual putem depista începutul reacţiei
exoterme de priză a acrilatului, moment în care conformatorul trebuie îndepărtat
din cavitatea bucală, faza finală a prizei realizându-se exobucal. Chiar dacă
pentru aprecierea acestui moment se păstrează un martor din materialul acrilic,
priza poate fi accelerată de temperatura cavităţii bucale, iar menţinerea
materialului pe câmpul protetic în timpul reacţiei exoterme a polimetacrilatului de
metil poate determina leziuni tisulare (arsuri ale mucoasei), putând chiar
compromite implanturile.

5) Se îndepărtează folia de plastic, şi piesa protetică rezultată se prelucrează în

laborator prin îndepărtarea excedentului de material şi accentuarea dacă este
cazul a reliefului ocluzal sau a spaţiilor interdentare.

6) Se face proba piesei protetice, realizându-se adaptarea ocluzală în cavitatea

bucală, urmată de finisarea definitivă în laborator şi lustruirea acesteia. Este
demn de menţionat faptul că atât prelucrarea, dar mai ales lustruirea necesită
manevre şi timp minim din partea tehnicianului sau a medicului, deoarece după
înlăturarea foliei de plastic suprafeţele (atât cele vestibulo-orale cât şi cele
ocluzale, respectiv incizale) sunt aproape lustruite.

7) Puntea obţinută se cimentează provizoriu cu ciment sulfat de zinc sau pastă

de oxid de zinc (de exemplu TempBond – Kerr). Dacă se consideră necesar
pentru anumiţi dinţi, bontul se protejează anterior cimentării cu hidroxid de calciu.
În unele situaţii puntea poate fi cimentată chiar cu cimenturi glassionomere, dar
este recomandabil ca acest lucru să se facă după suprimarea firelor de sutură,
când şi părţile moi sunt oarecum stabilizate volumetric (edem), fără a avea un
câmp protetic modificat (important mai ales la adaptarea cervicală a lucrărilor).
Referitor la adaptarea cervicală, recomandăm ca piesele protetice din răşini
acrilice (polimetacrilat de metil) să nu vină în contact cu mucoasa gingivală,
cunoscut fiind faptul că poate aduce iritaţii chimice locale (vezi eliberarea
continuă de monomer încorporat în masa acrilică).

În cazul unui pacient edentat total, cu o ofertă osoasă insuficientă sau

de o calitate slabă, implanturile nu pot fi încărcate protetic imediat pentru a
susţine o lucrare protetică provizorie fixă. În acest caz, în şedinţa preliminară
intervenţiei chirurgicale se ia o amprentă pe baza căreia se confecţionează o
proteză totală. La fel putem proceda şi în cazul unui pacient care prezintă pe
arcadă dinţi sau resturi radiculare irecuperabile. Tehnicianul va radia de pe
model aceşti dinţi şi va confecţiona proteza totală ca şi cum pacientul ar fi
edentat total. După finalizarea primului timp chirurgical, medicul îndepărtează cu
o freză de acrilat un strat de aproximativ 1 mm de pe faţa mucozală a protezei şi
o rebazează cu un material de consistenţă moale (de exemplu Soft Reliner®).
 Fig. 11-4. Proteza totală rebazată cu Soft Reliner®

La 7-9 zile de la intervenţie, această proteză probabil că va trebui din nou

rebazată, deoarece în acest interval s-a remis edemul părţilor moi, şi proteza nu
mai are o stabilitate foarte bună.
După perioada de integrare tisulară a implanturilor se trece la al doilea
timp chirurgical – montarea bonturilor protetice şi încărcarea funcţională a
implanturilor.

Fig. 11-5. Montarea bonturilor protetice

După montarea bonturilor protetice, proteza totală a pacientului este

modificată, fiind transformată într-o lucrare protetică fixă. Pentru aceasta, se
suprimă placa palatinală până la nivelul şeilor, reducând totodată din înălţimea
lor, iar pe mucozal se practică un şanţ în grosimea dinţilor arcadei artificiale.
 Fig. 11-6. Lucrarea protetică pregătită pentru rebazare cu acrilat.

Lucrarea protetică astfel

preparată se încarcă cu acrilat
autopolimerizabil şi se poziţionează pe
câmpul protetic. Pe perioada prizei
primare (faza semiplastică a
polimerizării acrilatului) se fac mişcări de
inserţie-dezinserţie, pentru ca în cazul
existenţei unei lipse de paralelism între
bonturile protetice să nu apară probleme
la dezinserţia de pe câmp, care nu ar
permite înlăturarea piesei protetice fără
a o sacrifica, existând totodată şi riscul
de a aduce prejudiciu bonturilor, sau
chiar implanturilor.

Fig. 11-7. Poziţionarea lucrării pe câmpul protetic.

După realizarea prizei acrilatului, piesa protetică este prelucrată şi apoi

lustruită. Se verifică adaptarea ocluzală a piesei protetice în relaţiile cu
antagoniştii şi se corectează eventualele contacte premature sau interferenţe în
mişcările mandibulare. Apoi lucrarea protetică este cimentată provizoriu, urmând
ca abia după 7-10 zile să fie luată amprenta pentru lucrarea protetică definitivă,
dând posibilitatea suprimării edemului şi vindecării mucoperiostale, care a fost
afectat în timpul manevrelor de gingivectomie (descoperirea implanturilor,
suprimarea şuruburilor de cicatrizare) şi de montare a bonturilor protetice.
A treia modalitate de protezare provizorie se bazează pe folosirea unor
lucrări protetice acrilice confecţionate în laboratorul de tehnică dentară, care prin
rebazare sunt adaptate la noua configuraţie a câmpului protetic rezultată după
inserarea implanturilor dentare. Această metodă se poate aplica mai ales în
cazul în care pacientul are pe arcadă dinţi naturali care pot fi folosiţi în scop
protetic sau dacă se preconizează că unul sau mai multe implanturi vor fi
încărcate protetic imediat.
În şedinţa preliminară intervenţiei chirurgicale de inserare a implanturilor
se ia o amprentă, pe baza căreia se toarnă un model. De menţionat că pacientul
poate avea o lucrare protetică mai veche, care nu este îndepărtată în acest
moment. Medicul indică pe model care dinţi vor fi stâlpi, iar tehnicianul modifică
modelul pentru a fi cât mai apropiat de situaţia clinică imediat postoperatorie.
Vom exemplifica această metodă prin câteva imagini clinice.

Fig. 11-8. RX ortopantomografie a unui pacient în vârstă de 56 de ani. Pentru rezolvarea

cazului au fost necesare două intervenţii chirurgicale de inserare de implanturi dentare,
una la maxilar şi una la mandibulă.
 Fig. 11-9. Imagine intraorală preoperatorie. În acest moment se iau amprentele celor
două arcade, pe baza cărora tehnicianul va confecţiona lucrările protetice provizorii.
Evident, în acest caz toţi dinţii sunt irecuperabili, deci ei vor fi radiaţi de pe model.

Fig. 11-10. Modelul arcadei maxilare şi lucrarea protetică provizorie realizată de

tehnician.

Urmează intervenţia chirurgicală de inserare a implanturilor, iar în timpul

operaţiei, în funcţie de stabilitatea primară a implanturilor, medicul decide care
dintre ele pot fi încărcate imediat postoperator pentru a susţine lucrarea protetică
provizorie. După sutura lambourilor, piesa protetică va fi încărcată cu acrilat
autopolimerizabil ca în tehnicile precedente, va fi poziţionată pe câmpul protetic,
iar după priza primară a acrilatului, va fi îndepărtată, prelucrată şi cimentată
provizoriu.
 Fig. 11-11. Imagine intraorală din primul timp chirurgical de inserare a implanturilor la
maxilar.

Fig. 11-12. După inserarea implanturilor, defectele osoase au fost augmentate, iar la trei
dintre implanturi s-au montat bonturile protetice în vederea încărcării imediate.
Fig. 11-13. Prefigurarea conturului gingival vestibular la implanturile încărcate imediat.

Fig. 11-14. Sutura lambourilor mucoperiostale.

Fig. 11-15. Piesa protetică provizorie este probată în cavitatea bucală, după ce s-a
realizat în interiorul ei un şanţ în vederea încărcării cu acrilat autopolimerizabil şi după
ce a fost scurtată (în regiunea posterioară maxilară nu a fost încărcat imediat nici un
implant).
 Fig. 11-16. Încărcarea piesei protetice cu acrilat autopolimerizabil în stare fluidă.

Fig. 11-17. Aplicarea pe câmp a piesei protetice încărcată cu acrilat.

Fig. 11-18. Pe parcursul prizei primare a acrilatului lucrarea protetică este mobilizată de
pe câmp la fiecare 30 de secunde (vezi metodele de protezare provizorie prezentate
anterior).
Fig. 11-19. Lucrarea protetică provizorie imediat după ce a fost îndepărtată de pe
câmpul protetic (în momentul începutului reacţiei exoterme).

Fig. 11-20. Piesa protetică provizorie după prelucrare, finisare şi lustruire.

Fig. 11-21. Imagine intraorală după cimentarea provizorie a piesei protetice. Se observă
distanţa dintre marginea cervicală a lucrării şi mucoasa periimplantară.

Protezarea provizorie pe minişuruburi (Dentatus MTI)

Tehnicile chirurgicale moderne şi disponibilitatea de biomateriale ce
permit modelarea şi creşterea ofertei osoase au dus la îmbunătăţirea rezultatelor
estetice ale restaurărilor pe implanturi, mai ales în regiunea frontală a
maxilarului. Faţă de rezultatele tratamentelor din trecut, restaurările moderne
sunt net superioare, fiind corespunzătoare atât din punct de vedere funcţional şi
estetic, cât şi din punct de vedere biologic, permiţând o dispensarizare corectă a
pacientului. Totuşi au rămas două probleme nerezolvate încă pe deplin:
1. Nu există încă restaurări provizorii stabile, care să ofere un confort maxim
pacientului pe perioada de osteointegrare a implanturilor endoosoase.
2. Stabilizarea crestelor alveolare reconstruite, augmentate, fără a dizloca
materialele de augmentare continuă să fie o problemă.
Aceste probleme au dus la dezvoltarea implanturilor tranziţionale, care
permit vindecarea neîntreruptă a câmpului osos care a suportat trauma
chirurgicală. Pe lângă această proprietate, implanturile tranziţionale pot fi
încărcate protetic imediat, constituind un substrat propice pentru o protezare
provizorie fixă, care conferă pacientului un confort mult sporit faţă de o proteză
mobilizabilă. Implanturile tranziţionale pot fi incluse în orice plan de tratament,
fiind adaptabile unei mari varietăţi de situaţii clinice.
De la introducerea lor pe piaţă au fost conduse o serie de teste clinice,
care au avut rezultate excelente. Imaginile histologice relevă o osteointegrare
perfectă a acestor minişuruburi, iar ţesuturile moi peri-implantare nu au suferit
procese inflamatorii.
 Fig. 11-22. Imagini polarizate care demonstrează integrarea tisulară a implanturilor
tranziţionale (după Dennis Tarnow)

Aceste implanturi de tranziţie (minişuruburi) se inseră de obicei în preajma

implanturilor considerate definitive si pot fi plasate atât în septurile dintre două
implanturi, cât şi în osul disponibil vestibular sau oral de acestea. Dacă spaţiul
edentat este mare şi a necesitat utilizarea mai multor astfel de implanturi, între
implanturi se plasează o bară metalică (din titan) care se adaptează pe capul
fiecărui implant, pătrunzând într-un canal special creat şi adaptat dimensional la
grosimea barei, peste care se suprapune un coping modular care stabilizează
conecţia dintre implant şi bara propriu-zisă. Peste acest ansamblu se aplică
răşina acrilică fluidă (de obicei se pensulează) care va facilita ulterior conecţia
dintre masa acrilică a lucrării propriu-zise şi ansamblul mai sus menţionat
(implant-bară-capă). Se trece la executarea piesei protetice provizorii, care
adesea se realizează într-un conformator (pregătit preoperator) încărcat cu
răşină acrilică, care se aplică peste ansamblul menţionat mai sus.
După momentul prizei conformatorul este înlăturat de pe câmp împreună
cu capa şi bara metalică, care au rămas încorporate în grosimea masei acrilice,
ce constituie viitoarea lucrare protetică provizorie după prelucrarea şi lustruirea
acesteia.
 Fig. 11-23. Sistemul Dentatus MTI (Mini Transitional Implants)

Sistemul (Dentatus) are în componenţă un arsenal vast de

instrumentar şi o varietate foarte mare de implanturi minişurub din punct de
vedere dimensional (vezi fig. 11-24).
 Fig. 11-24. Componentele sistemului Dentatus MTI: 1 – cheie fluture; 2 – piesă pentru
paralelism; 3 – antrenor de inserţie implant pentru piesa unghi; 4 – manşon gingival de
protecţie; 5 – coping modular; 6 – coping singular; 7 – capă acrilică de conecţie cu
coroana provizorie; 8 – coping pentru amprentare; 9 – analog de laborator; 10 –
implanturi tranzitionale cu diametru de 1,8 mm, diferite lungimi; 11 – freze; 12 – bară
conectoare (din titan)

Etapele clinico-tehnice de folosire a sistemului Dentatus MTI

1. Realizarea neoalveolelor în care se vor insera implanturile minişurub. Acestea
se realizează înainte de inserarea implanturilor considerate definitive, având ca
repere tijele de paralelism care sunt plasate în neoalveolele viitoarelor implanturi
(vezi fig. 11-25).
 Fig. 11-25. Forarea neoalveolelor pentru inserţia minişuruburilor

2. Inserarea implanturilor minişurub. Se face după inserarea implanturilor

considerate definitive şi după montarea şuruburilor de cicatrizare.

Fig. 11-26. Imagine intraorală cu implanturile definitive şi cele tranziţionale (minişuruburi)

inserate.
3. Adaptarea şi montarea barei conectoare între implanturile tranziţionale. Tot în
această etapă vor fi montate şi manşoanele gingivale de protecţie.

Fig. 11-27. Bara de titan care solidarizează minişuruburile.

După sutura lambourilor mucoperiostale, peste bara de titan şi la nivelul

fiecărui implant se montează copingurile sistemului, iar cu pensula se aplică o
cantitate apreciabilă de răşină acrilică, peste care se aplică conformatorul ce
conţine răşina acrilică a viitoarei proteze provizorii. După priza polimetacrilatului
de metil lucrarea protetică este prelucrată şi lustruită, după care se cimentează
provizoriu pe implanturile tranziţionale.

Fig. 11-28. Imagine intraorală cu lucrarea protetică provizorie cimentată pe minişuruburi.

Caz clinic

Fig. 11-29. Rx ortopantomografie preoperatorie. Sunt trasate traiectele celor două

canale mandibulare.

În primul timp chirurgical au fost extraşi toţi dinţii restanţi mandibulari şi s-au inserat 12
implanturi şurub. După inserarea implanturilor s-au inserat 4 implanturi minişurub pentru
a fi folosite pentru protezarea provizorie, implanturile considerate definitive fiind lăsate în
repaus.

Fig. 11-30. Imagine intraorală după sutura lambourilor mucoperiostale.

 Fig. 11-31. Montarea manşoanelor gingivale de protecţie.

Fig. 11-32. Verificarea adaptării conformatorului (realizat cu ajutorul aparatului

OMNIVAC).
Fig. 11-33. Conformatorul umplut cu acrilat autopolimerizabil aplicat pe câmpul protetic
mandibular.

Fig. 11-34. Lucrarea protetică provizorie imediat după îndepărtarea din cavitatea bucală.
Se observă manşoanele gingivale de protecţie, devenite parte integrantă din lucrare.

Fig. 11-35. Piesa protetică prelucrată, finisată şi lustruită.

Fig. 11-36. Imagine intraorală cu piesa protetică provizorie cimentată pe implanturile
tranziţionale.
 12. Biologia şi patologia ţesuturilor moi
peri-implantare

Dinţii reprezintă entităţi unice în organism, fiind singurele structuri care

penetrează un epiteliu de acoperire. Cu toate că stabilitatea implantului în os
(mai precis integrarea tisulară) este esenţială pentru menţinerea implantului,
longevitatea unui implant depinde de calitatea joncţiunii dintre ţesutul epitelial şi
conjunctiv periimplantar şi suprafaţa de titan a implantului, ce acţionează ca un
sigiliu care protejează osul de mediul septic bucal.
Studii clinice efectuate pe animale de laborator au demonstrat o serie de
similitudini între gingie şi mucoasa periimplantară, atât în ceea ce priveşte
structura epiteliului, cât şi componentele ţesutului conjunctiv. Cu toate acestea,
absenţa cementului radicular pe suprafaţa implantului creează o diferenţă
esenţială între implanturi şi dinţii naturali în privinţa orientării fibrelor conjunctive.

Mucoasa peri-implantară sănătoasă

Berglundh şi colab. (1991) au comparat mucoasa peri-implantară clinic
sănătoasă cu gingia din jurul unui dinte natural. Analiza histologică a arătat că
ambele ţesuturi prezintă o suprafaţa orală keratinizată şi o joncţiune epitelială cu
o lungime de aproximativ 2 mm. Înălţimea ţesutului conjunctiv gingival
supracrestal este de circa 1 mm; fibrele de colagen sunt orientate în evantai,
având origine în cementul radicular acelular. Implanturile din titan nu au cement
radicular, iar mănunchiurile de fibre de colagen în mucoasa peri-implantară au
traiect paralel cu suprafaţa implantului, având origine în suprafaţa osoasă (fig.
12-1).
Fig. 12-1. Anatomia ţesuturilor moi gingivale (stânga) şi periimplantare (dreapta). MG –
margine gingivală liberă; MT – marginea ţesutului peri-implantar; taEJ – terminaţia
apicală a epiteliului joncţional; SJC – joncţiunea smalţ-cement; JIB – joncţiunea implant-
bont protetic; CO – creastă osoasă

Aceste observaţii sunt susţinute şi de Listgarten şi colab. (1992), care au

inserat la câini implanturi dentare, iar piesele recoltate au fost studiate la
microscopul optic şi electronic. Suprafaţa supracrestală a implantului aflată în
contact cu ţesutul conjunctiv, delimitată coronar de marginea inferioară a
epiteliului joncţional şi apical de suprafaţa osoasă, măsoară în medie 2 mm
înălţime, deci aproximativ dublu faţă de inserţia ţesutului conjunctiv gingival în
cazul unui dinte natural. Probabil că în această zonă neepitelizată a avut loc o
reacţie între ţesutul conjunctiv şi stratul de oxizi de titan care a limitat proliferarea
epiteliului joncţional.
O analiză cantitativă a ţesutului conjunctiv subiacent epiteliului joncţional
în regiunea supracrestală a demonstrat faptul că mucoasa peri-implantară
conţine mai multe fibre colagene şi mai puţini fibroblaşti decât parodonţiul
marginal.
Intr-un studiu efectuat în 1994, Berglundh a analizat vascularizaţia
ţesuturilor peri-implantare comparativ cu vascularizaţia parodonţiului marginal.
Gingia şi ţesutul conjunctiv supracrestal adiacent dintelui natural sunt
vascularizate din vasele supraperiostale, lateral de procesul alveolar şi din
vasele ligamentului periodontal. Mucoasa peri-implantară este vascularizată din
ramuri terminale ale unor vase mai mari ce provin din osul alveolei implantare şi
străbat periostul. În ambele situaţii, vasele alcătuiesc un plex vascular adiacent
epiteliului joncţional. În cazul dintelui natural, ţesutul conjunctiv supracrestal este
foarte bine vascularizat, în timp ce ţesutul conjunctiv adiacent suprafeţei
implantului are o irigaţie defectuoasă (fig. 12-2). Aceste observaţii au dus la
concluzia că ţesuturile moi periimplantare au o capacitate de apărare redusă
împotriva agresiunilor din mediul bucal, cum ar fi placa bacteriană.
 Fig. 12-2. Vascularizaţia ţesuturilor periimplantare (stânga) şi a parodonţiului marginal
(dreapta). MG – margine gingivală liberă; MT – marginea ţesutului peri-implantar; taEJ –
terminaţia apicală a epiteliului joncţional; SJC – joncţiunea smalţ-cement; JIB –
joncţiunea implant-bont protetic; CO – creastă osoasă.

Ericsson şi Lindhe (1993) au examinat rezistenţa ţesuturilor peri-

implantare la palparea cu sonda parodontală, comparativ cu parodonţiul marginal
al dinţilor naturali. Adâncimea obţinută în cazul implanturilor dentare a fost de
circa 2 mm, mult mai mare decât în cazul dinţilor naturali (0,8 mm). Aceasta
deoarece la nivelul implanturilor vârful sondei a străpuns joncţiunea epitelială şi o
parte din ţesutul conjunctiv periimplantar, ajungând aproape de creasta osoasă
(fig. 12-3).
Fig. 12-3. Palparea cu sonda parodontală, comparativ la nivelul unui implant (stânga) şi
la nivelul unui dinte natural (dreapta). MG – margine gingivală liberă; MT – marginea
ţesutului peri-implantar; taEJ – terminaţia apicală a epiteliului joncţional; SJC –
joncţiunea smalţ-cement; JIB – joncţiunea implant-bont protetic; CO – creastă osoasă

Mucozita periimplantară şi periimplantita

Mucozita periimplantară reprezintă inflamaţia reversibilă a mucoasei
periimplantare. Efectele plăcii bacteriene “de novo” şi persistente asupra gingiei
şi asupra ţesuturilor periimplantare au fost studiate comparativ pe animale de
laborator. Berglundh şi colab. (1992) au demonstrat că ambele ţesuturi au
reacţionat după o perioadă de 3 săptămâni în care s-a format placa bacteriană
printr-o leziune inflamatorie. Datorită asemănărilor de mărime şi compoziţie a
acestor leziuni (fig. 12-4) s-a constatat că gingia şi ţesutul periimplantar au
capacităţi asemănătoare de apărare împotriva plăcii bacteriene formate “de
novo”. Această observaţie a fost susţinută de rezultatele obţinute de Pontoriero şi
colab. (1994), care au realizat un studiu clinic pe un lot de 20 de pacienţi edentaţi
parţial, purtători de suprastructuri protetice pe implanturi (overdentures).
Pacienţilor li s-au întrerupt igienizările orale timp de 3 săptămâni, această
măsură având ca rezultat apariţia gingivitelor şi a mucozitelor peri-implantare.
Concluziile acestui studiu au fost că perioada în care nu s-a efectuat igienizarea
bucală a demonstrat o relaţie cauză-efect între acumularea plăcii bacteriene şi
apariţia mucozitei peri-implantare asemănătoare cu reacţia gingiei la prezenţa
plăcii bacteriene prin apariţia gingivitei.
 Fig. 12-4. Limitele leziunilor produse de acumularea plăcii bacteriene la nivelul
ţesuturilor peri-implantare (stânga) şi gingivale (dreapta). MG – margine gingivală liberă;
MT – marginea ţesutului peri-implantar; taEJ – terminaţia apicală a epiteliului joncţional;
SJC – joncţiunea smalţ-cement; taTCI – terminaţia apicală a ţesutului conjunctiv infiltrat;
JIB – joncţiunea implant-bont protetic; CO – creastă osoasă

Ericsson şi colab. (1992) au evaluat răspunsul ţesutului gingival şi peri-

implantar la acumularea plăcii bacteriene pe o perioadă de 3 luni. Atât la
implanturi cât şi la dinţii naturali s-a constatat o sângerare la atingeri uşoare a
ţesuturilor moi marginale.

Fig. 12-5. Limitele leziunilor produse de acumularea de durată a plăcii bacteriene la

nivelul ţesuturilor peri-implantare (stânga) şi gingivale (dreapta). MG – margine gingivală
liberă; MT – marginea ţesutului peri-implantar; taEJ – terminaţia apicală a epiteliului
joncţional; SJC – joncţiunea smalţ-cement; taTCI – terminaţia apicală a ţesutului
conjunctiv infiltrat; JIB – joncţiunea implant-bont protetic; CO – creastă osoasă

Autorii au arătat că perioada prelungită de acumulare a plăcii bacteriene a

dus la apariţia unui infiltrat inflamator atât în gingie, cât şi în ţesuturile
periimplantare (fig. 12-5). Cele două infiltrate aveau multe caracteristici comune,
însă extensia spre apical era mai profundă în cazul implantului. Aceste studii au
condus la următoarele concluzii: (1) în cazul dinţilor naturali, acumularea plăcii
bacteriene de la 3 săptămâni la 3 luni nu a produs extinderea leziunii inflamatorii;
(2) în cazul implanturilor s-a constatat o extindere a leziunii inflamatorii în direcţie
apicală. Deci mecanismele de apărare ale gingiei sunt mai eficiente decât ale
mucoasei periimplantare.
Această ipoteză este susţinută şi de Lindhe, care în 1992 a indus
experimental la câini desprinderea ţesuturilor moi periimplantare de suprafaţa
implantului prin introducerea unor ligaturi submarginal. La o lună după
îndepărtarea ligaturilor a constatat că distrucţia tisulară era mai pronunţată în
cazul implanturilor decât în cazul dinţilor naturali, şi dimensiunea leziunii tisulare
era mai mare în cazul implanturilor, care se extindea chiar la nivelul osului (fig.
12-6).

Fig. 12-6. Limitele leziunilor produse de ligaturile submarginale în cazul ţesuturilor peri-
implantare (stânga) şi gingivale (dreapta). MG – margine gingivală liberă; MT –
marginea ţesutului peri-implantar; taEJ – terminaţia apicală a epiteliului joncţional; SJC –
joncţiunea smalţ-cement; TCI –ţesutul conjunctiv infiltrat; JIB – joncţiunea implant-bont
protetic; CO – creastă osoasă

Folosind acelaşi model, Marinello şi colab. (1995) au studiat capacitatea

de vindecare spontană a ţesuturilor periimplantare la care a fost indusă
experimental o periimplantită. Marinello a constatat că după 3 luni de la
îndepărtarea ligaturii, leziunea a fost încapsulată, fiind separată de os printr-o
stromă densă de fibre conjunctive. Cu toate acestea, la 3 dintre animalele incluse
în studiu leziunile au evoluat cu pierdere de ţesut osos, în cele din urmă
implanturile fiind pierdute (fig. 12-7).
Trebuie de asemenea precizat că atât la ţesuturile periimplantare
sănătoase, cât şi la cele afectate pe periimplantită, etapele colonizării microbiene
urmează acelaşi model ca în cazul dinţilor naturali.
Fig. 12-7. Capacitatea de vindecare spontană a leziunilor cauzate de peri-implantită. MG
– margine gingivală liberă; MT – marginea ţesutului peri-implantar; taEJ – terminaţia
apicală a epiteliului joncţional; SJC – joncţiunea smalţ-cement; TCI –ţesutul conjunctiv
infiltrat; JIB – joncţiunea implant-bont protetic; CO – creastă osoasă

Concluzii
Legătura dintre mucoasă şi suprafaţa de titan a implantului este formată
dintr-un epiteliu joncţional de aproximativ 2 mm înălţime şi o zonă de ţesut
conjunctiv de aproximativ 1 mm înălţime. Acest sigiliu de ţesut moale protejează
osul care susţine implantul de mediul septic bucal şi de substanţele nocive
produse de microbii plăcii bacteriene. Această zonă de ţesut moale prezintă
caracteristici comune cu parodonţiul marginal al dinţilor naturali, însă diferă prin
compoziţia ţesutului conjunctiv, prin dispoziţia mănunchiurilor de fibre conjunctive
şi prin aportul sanguin.
Conform studiilor clinice, mucoasa periimplantară are o capacitate mai
scăzută decât gingia de a încapsula leziunile produse de placa bacteriană, şi că
leziunile din peri-implantite determină pierdere osoasă şi pot cauza chiar
pierderea implantului. Pierderea osoasă mai poate fi cauzată şi de
supraîncărcarea ocluzală, de cantonarea submarginală a plăcii bacteriene, sau
de însumarea mai multor factori.
Aceste caracteristici subliniază importanţa realizării unui profil de
emergenţă corespunzător al implantului şi a unei suprastructuri protetice care să
permită o igienizare corespunzătoare. Aceste măsuri vor minimiza frecvenţa
apariţiei leziunilor inflamatorii a ţesuturilor moi şi dure peri-implantare.
 13. Biologia şi patologia ţesuturilor moi
peri-implantare
Dinţii reprezintă entităţi unice în organism, fiind singurele structuri care
penetrează un epiteliu de acoperire. Cu toate că stabilitatea implantului în os
(mai precis integrarea tisulară) este esenţială pentru menţinerea implantului,
longevitatea unui implant depinde de calitatea joncţiunii dintre ţesutul epitelial şi
conjunctiv periimplantar şi suprafaţa de titan a implantului, ce acţionează ca un
sigiliu care protejează osul de mediul septic bucal.
Studii clinice efectuate pe animale de laborator au demonstrat o serie de
similitudini între gingie şi mucoasa periimplantară, atât în ceea ce priveşte
structura epiteliului, cât şi componentele ţesutului conjunctiv. Cu toate acestea,
absenţa cementului radicular pe suprafaţa implantului creează o diferenţă
esenţială între implanturi şi dinţii naturali în privinţa orientării fibrelor conjunctive.

Mucoasa peri-implantară sănătoasă

Berglundh şi colab. (1991) au comparat mucoasa peri-implantară clinic
sănătoasă cu gingia din jurul unui dinte natural. Analiza histologică a arătat că
ambele ţesuturi prezintă o suprafaţa orală keratinizată şi o joncţiune epitelială cu
o lungime de aproximativ 2 mm. Înălţimea ţesutului conjunctiv gingival
supracrestal este de circa 1 mm; fibrele de colagen sunt orientate în evantai,
având origine în cementul radicular acelular. Implanturile din titan nu au cement
radicular, iar mănunchiurile de fibre de colagen în mucoasa peri-implantară au
traiect paralel cu suprafaţa implantului, având origine în suprafaţa osoasă (fig.
12-1).

Fig. 12-1. Anatomia ţesuturilor moi gingivale (stânga) şi periimplantare (dreapta). MG –

margine gingivală liberă; MT – marginea ţesutului peri-implantar; taEJ – terminaţia
apicală a epiteliului joncţional; SJC – joncţiunea smalţ-cement; JIB – joncţiunea implant-
bont protetic; CO – creastă osoasă
 Aceste observaţii sunt susţinute şi de Listgarten şi colab. (1992), care au
inserat la câini implanturi dentare, iar piesele recoltate au fost studiate la
microscopul optic şi electronic. Suprafaţa supracrestală a implantului aflată în
contact cu ţesutul conjunctiv, delimitată coronar de marginea inferioară a
epiteliului joncţional şi apical de suprafaţa osoasă, măsoară în medie 2 mm
înălţime, deci aproximativ dublu faţă de inserţia ţesutului conjunctiv gingival în
cazul unui dinte natural. Probabil că în această zonă neepitelizată a avut loc o
reacţie între ţesutul conjunctiv şi stratul de oxizi de titan care a limitat proliferarea
epiteliului joncţional.
O analiză cantitativă a ţesutului conjunctiv subiacent epiteliului joncţional
în regiunea supracrestală a demonstrat faptul că mucoasa peri-implantară
conţine mai multe fibre colagene şi mai puţini fibroblaşti decât parodonţiul
marginal.
Intr-un studiu efectuat în 1994, Berglundh a analizat vascularizaţia
ţesuturilor peri-implantare comparativ cu vascularizaţia parodonţiului marginal.
Gingia şi ţesutul conjunctiv supracrestal adiacent dintelui natural sunt
vascularizate din vasele supraperiostale, lateral de procesul alveolar şi din
vasele ligamentului periodontal. Mucoasa peri-implantară este vascularizată din
ramuri terminale ale unor vase mai mari ce provin din osul alveolei implantare şi
străbat periostul. În ambele situaţii, vasele alcătuiesc un plex vascular adiacent
epiteliului joncţional. În cazul dintelui natural, ţesutul conjunctiv supracrestal este
foarte bine vascularizat, în timp ce ţesutul conjunctiv adiacent suprafeţei
implantului are o irigaţie defectuoasă (fig. 12-2). Aceste observaţii au dus la
concluzia că ţesuturile moi periimplantare au o capacitate de apărare redusă
împotriva agresiunilor din mediul bucal, cum ar fi placa bacteriană.

Fig. 12-2. Vascularizaţia ţesuturilor periimplantare (stânga) şi a parodonţiului marginal

(dreapta). MG – margine gingivală liberă; MT – marginea ţesutului peri-implantar; taEJ –
 terminaţia apicală a epiteliului joncţional; SJC – joncţiunea smalţ-cement; JIB –
joncţiunea implant-bont protetic; CO – creastă osoasă.

Ericsson şi Lindhe (1993) au examinat rezistenţa ţesuturilor peri-

implantare la palparea cu sonda parodontală, comparativ cu parodonţiul marginal
al dinţilor naturali. Adâncimea obţinută în cazul implanturilor dentare a fost de
circa 2 mm, mult mai mare decât în cazul dinţilor naturali (0,8 mm). Aceasta
deoarece la nivelul implanturilor vârful sondei a străpuns joncţiunea epitelială şi o
parte din ţesutul conjunctiv periimplantar, ajungând aproape de creasta osoasă
(fig. 12-3).

Fig. 12-3. Palparea cu sonda parodontală, comparativ la nivelul unui implant (stânga) şi
la nivelul unui dinte natural (dreapta). MG – margine gingivală liberă; MT – marginea
ţesutului peri-implantar; taEJ – terminaţia apicală a epiteliului joncţional; SJC –
joncţiunea smalţ-cement; JIB – joncţiunea implant-bont protetic; CO – creastă osoasă

Mucozita periimplantară şi periimplantita

Mucozita periimplantară reprezintă inflamaţia reversibilă a mucoasei
periimplantare. Efectele plăcii bacteriene “de novo” şi persistente asupra gingiei
şi asupra ţesuturilor periimplantare au fost studiate comparativ pe animale de
laborator. Berglundh şi colab. (1992) au demonstrat că ambele ţesuturi au
reacţionat după o perioadă de 3 săptămâni în care s-a format placa bacteriană
printr-o leziune inflamatorie. Datorită asemănărilor de mărime şi compoziţie a
acestor leziuni (fig. 12-4) s-a constatat că gingia şi ţesutul periimplantar au
capacităţi asemănătoare de apărare împotriva plăcii bacteriene formate “de
novo”. Această observaţie a fost susţinută de rezultatele obţinute de Pontoriero şi
colab. (1994), care au realizat un studiu clinic pe un lot de 20 de pacienţi edentaţi
parţial, purtători de suprastructuri protetice pe implanturi (overdentures).
Pacienţilor li s-au întrerupt igienizările orale timp de 3 săptămâni, această
măsură având ca rezultat apariţia gingivitelor şi a mucozitelor peri-implantare.
Concluziile acestui studiu au fost că perioada în care nu s-a efectuat igienizarea
bucală a demonstrat o relaţie cauză-efect între acumularea plăcii bacteriene şi
apariţia mucozitei peri-implantare asemănătoare cu reacţia gingiei la prezenţa
plăcii bacteriene prin apariţia gingivitei.

Fig. 12-4. Limitele leziunilor produse de acumularea plăcii bacteriene la nivelul

ţesuturilor peri-implantare (stânga) şi gingivale (dreapta). MG – margine gingivală liberă;
MT – marginea ţesutului peri-implantar; taEJ – terminaţia apicală a epiteliului joncţional;
SJC – joncţiunea smalţ-cement; taTCI – terminaţia apicală a ţesutului conjunctiv infiltrat;
JIB – joncţiunea implant-bont protetic; CO – creastă osoasă

Ericsson şi colab. (1992) au evaluat răspunsul ţesutului gingival şi peri-

implantar la acumularea plăcii bacteriene pe o perioadă de 3 luni. Atât la
implanturi cât şi la dinţii naturali s-a constatat o sângerare la atingeri uşoare a
ţesuturilor moi marginale.
 Fig. 12-5. Limitele leziunilor produse de acumularea de durată a plăcii bacteriene la
nivelul ţesuturilor peri-implantare (stânga) şi gingivale (dreapta). MG – margine gingivală
liberă; MT – marginea ţesutului peri-implantar; taEJ – terminaţia apicală a epiteliului
joncţional; SJC – joncţiunea smalţ-cement; taTCI – terminaţia apicală a ţesutului
conjunctiv infiltrat; JIB – joncţiunea implant-bont protetic; CO – creastă osoasă

Autorii au arătat că perioada prelungită de acumulare a plăcii bacteriene a

dus la apariţia unui infiltrat inflamator atât în gingie, cât şi în ţesuturile
periimplantare (fig. 12-5). Cele două infiltrate aveau multe caracteristici comune,
însă extensia spre apical era mai profundă în cazul implantului. Aceste studii au
condus la următoarele concluzii: (1) în cazul dinţilor naturali, acumularea plăcii
bacteriene de la 3 săptămâni la 3 luni nu a produs extinderea leziunii inflamatorii;
(2) în cazul implanturilor s-a constatat o extindere a leziunii inflamatorii în direcţie
apicală. Deci mecanismele de apărare ale gingiei sunt mai eficiente decât ale
mucoasei periimplantare.
Această ipoteză este susţinută şi de Lindhe, care în 1992 a indus
experimental la câini desprinderea ţesuturilor moi periimplantare de suprafaţa
implantului prin introducerea unor ligaturi submarginal. La o lună după
îndepărtarea ligaturilor a constatat că distrucţia tisulară era mai pronunţată în
cazul implanturilor decât în cazul dinţilor naturali, şi dimensiunea leziunii tisulare
era mai mare în cazul implanturilor, care se extindea chiar la nivelul osului (fig.
12-6).

Fig. 12-6. Limitele leziunilor produse de ligaturile submarginale în cazul ţesuturilor peri-
implantare (stânga) şi gingivale (dreapta). MG – margine gingivală liberă; MT –
marginea ţesutului peri-implantar; taEJ – terminaţia apicală a epiteliului joncţional; SJC –
joncţiunea smalţ-cement; TCI –ţesutul conjunctiv infiltrat; JIB – joncţiunea implant-bont
protetic; CO – creastă osoasă

Folosind acelaşi model, Marinello şi colab. (1995) au studiat capacitatea

de vindecare spontană a ţesuturilor periimplantare la care a fost indusă
experimental o periimplantită. Marinello a constatat că după 3 luni de la
îndepărtarea ligaturii, leziunea a fost încapsulată, fiind separată de os printr-o
stromă densă de fibre conjunctive. Cu toate acestea, la 3 dintre animalele incluse
în studiu leziunile au evoluat cu pierdere de ţesut osos, în cele din urmă
implanturile fiind pierdute (fig. 12-7).
Trebuie de asemenea precizat că atât la ţesuturile periimplantare
sănătoase, cât şi la cele afectate pe periimplantită, etapele colonizării microbiene
urmează acelaşi model ca în cazul dinţilor naturali.

Fig. 12-7. Capacitatea de vindecare spontană a leziunilor cauzate de peri-implantită. MG

– margine gingivală liberă; MT – marginea ţesutului peri-implantar; taEJ – terminaţia
apicală a epiteliului joncţional; SJC – joncţiunea smalţ-cement; TCI –ţesutul conjunctiv
infiltrat; JIB – joncţiunea implant-bont protetic; CO – creastă osoasă

Concluzii
Legătura dintre mucoasă şi suprafaţa de titan a implantului este formată
dintr-un epiteliu joncţional de aproximativ 2 mm înălţime şi o zonă de ţesut
conjunctiv de aproximativ 1 mm înălţime. Acest sigiliu de ţesut moale protejează
osul care susţine implantul de mediul septic bucal şi de substanţele nocive
produse de microbii plăcii bacteriene. Această zonă de ţesut moale prezintă
caracteristici comune cu parodonţiul marginal al dinţilor naturali, însă diferă prin
compoziţia ţesutului conjunctiv, prin dispoziţia mănunchiurilor de fibre conjunctive
şi prin aportul sanguin.
Conform studiilor clinice, mucoasa periimplantară are o capacitate mai
scăzută decât gingia de a încapsula leziunile produse de placa bacteriană, şi că
leziunile din peri-implantite determină pierdere osoasă şi pot cauza chiar
pierderea implantului. Pierderea osoasă mai poate fi cauzată şi de
supraîncărcarea ocluzală, de cantonarea submarginală a plăcii bacteriene, sau
de însumarea mai multor factori.
Aceste caracteristici subliniază importanţa realizării unui profil de
emergenţă corespunzător al implantului şi a unei suprastructuri protetice care să
permită o igienizare corespunzătoare. Aceste măsuri vor minimiza frecvenţa
apariţiei leziunilor inflamatorii a ţesuturilor moi şi dure peri-implantare.
 14. Metode moderne de restaurare a
crestelor edentate cu deficit osos grav

Tehnica elevaţiei podelei sinusului maxilar = “sinus

lifting”
Regiunea posterioară a maxilarului edentat în foarte multe situaţii a creat
dificultăţi majore în restaurarea protetică, aceasta fiind mai greu de abordat decât
orice altă regiune a maxilarului sau mandibulei. O data cu pierderea dinţilor
posteriori maxilari (1.5, 1.6, 1.7, 1.8, respectiv 2.5, 2.6, 2.7, 2.8) începe o
continuă schimbare a crestei alveolare de la acest nivel şi a configuraţiei
sinusului adiacent. Osul alveolar rămas post-extracţional la acest nivel se
atrofiază cu o rată procentuală mult mai mare faţă de osul alveolar din celelalte
regiuni, creasta alveolară fiind supusă unor procese de resorbţie continuă, atât în
sens vertical, cât şi vestibulo-oral. Acest lucru se datorează:
- densităţii osoase scăzute la acest nivel cu trabecule foarte mari – os
spongios
- presiunilor masticatorii mari la care este supusă această regiune, fie
restaurată cu proteze parţiale sau totale, fie prin masticaţie neprotezată,
mucoasa de la acest nivel fiind frecvent supusă unor procese de fibrozare
- presiunii induse asupra podelei sinusale de către aerul din sinusurile
maxilare (pneumatizare)

Fig. 13-1. Raportul sinusului maxilar cu rădăcinile dinţilor superiori

 Concomitent cu pierderea dinţilor mai sus menţionaţi sinusurile maxilare
se modifică dimensional prin pneumatizare, în pereţii osoşi ce circumscriu
această cavitate fiind sesizaţi radiologic pereţi septali, iar structura podelei
sinusale devine mai densă (decelabilă radiologic şi CT), acest lucru datorându-se
dispariţiei funcţiei de suport pe care o exercită rădăcinile dinţilor pierduţi la acest
nivel, cât şi a stimulului exercitat de rădăcini asupra osului alveolar in timpul
masticaţiei prin intermediul ligamentelor dento-alveolare. De asemenea,
mucoasa schneideriană la edentaţii termino-terminal maxilar este şi ea supusă
unor procese de transformare structurală, aceasta variind de la un individ la altul,
având situaţii cu mucoase groase şi dure – fibroase – sau mucoase foarte subţiri
– friabile. Aceste variaţii se pot datora fie presiunilor diferite din sinusurile
maxilare, fie unor patologii sinusale preexistente sau dobândite ulterior
edentaţiei.
Sinusul maxilar este legat de fosa nazală prin ostium, infundibul şi meatul
nazal mijlociu. Aceste structuri sunt denumite unitate osteo-meatală. O
importanţă deosebită o are faptul că această deschidere este situată în partea
superioară a sinusului maxilar. Decolarea şi ridicarea laterală adecvată a
membranei sinusale şi inserarea grefei osoase este posibilă fără afectarea
drenajului sinusal.

Fig. 13-2. Osteotomie la nivelul sinusului maxilar. Se observă membrana schneideriană

Mucoasa sinusului maxilar este asemănătoare cu cea a sinusurilor

paranazale, dar este mai puţin vascularizată. Grosimea membranei este
variabilă, fiind cuprinsă în general între 0,3-0,8 mm. Multe din glandele seroase
şi mucoase întâlnite în membrană sunt situate aproape de ostium. O cantitate de
mucus este împinsă către ostium de mişcarea de vibraţie a celulelor ciliate ale
mucoasei sinusale.
 Ostiumul sinusului maxilar şi infundibulul uneşte sinusul maxilar cu fosa
nazală. Infundibulul este un pasaj îngust care reprezintă extensia supero-medială
a ostiumului şi se extinde pe aproximativ 7-10 mm.
Până în prima jumătate a anului 1970, sinusul maxilar era considerat o
limită anatomică inviolabilă în implantologia orală. O data cu dezvoltarea rapidă a
implantologiei a apărut necesitatea de a imagina tehnici chirurgicale care să
permită mărirea volumului procesului alveolar atrofiat, mai ales în regiunea
distală a arcadei maxilare. In jurul anilor „60-„62, Linkow a observat apariţia unei
regenerări osoase în jurul unui implant lamă care pătrundea câţiva milimetri în
interiorul sinusului maxilar, fără a perfora însă membrana sinusală.
Pe această bază Linkow şi Misch au pus bazele unei tehnici care
prevedea inserarea unui implant lamă care pătrundea 3 mm în sinusul maxilar,
fără perforarea membranei, ci doar ridicând-o. Aceste prime lucrări au avut o
aplicare clinică limitată pentru că tehnica de ridicare a membranei era destul de
aproximativă.
La începutul anilor ‟70, H. Tatum a iniţiat o procedură chirurgicală de
elevare a mucoasei sinusale, care prevede realizarea unei osteotomii
vestibulare, prin care este posibilă ridicarea mucoasei, iar spaţiul astfel obţinut
este umplut cu ţesut osos autolog, mărind astfel dimensiunea osoasă
subsinusală. În acest proces alveolar mărit vertical sunt apoi inserate
implanturile.
După 1980 Kent şi Blok modifică această tehnică şi abordează sinusul
maxilar pe cale vestibulară folosind tehnica numită “a ferestrei laterale inversate”,
iar în 1984 Misch modifică tehnica şi o denumeşte “tehnica ferestrei laterale
răsturnate”. Tot în această perioadă, o serie de autori au încercat o mărire a
distanţei subsinusale folosind grefe autogene aşezate pe planşeul sinusului
maxilar, grefe în care ulterior au fost inserate implanturi. In lucrările lor, Misch,
Branemark şi Wagner au arătat o rată de succes pentru aceste cazuri într-o
proporţie de peste 70%.
Intre 1986-1987 Tatum, Smiler şi Holmes au prezentat studiile lor privind
folosirea materialelor neresorbabile pentru grefarea sinusurilor, urmate de
introducerea de implanturi osteointegrate, cu o rată de succes de 85%.

Tehnica chirurgicală directă (clasică)

În decursul timpului au fost făcute foarte multe încercări, au fost descrise
multe tehnici, ajungându-se actualmente ca o consecinţă a obţinerii unui
instrumentar adecvat, a unor materiale de augmentare pretabile acestui scop şi a
unor cercetări laborioase să fie descrise tehnici care să faciliteze obţinerea
acestui deziderat de elevaţie şi augmentare a sinusurilor maxilare într-un timp
scurt pentru implantolog şi suferinţă redusă pentru pacient. Sunt descrise doua
tehnici – directă prin realizarea unei ferestre prin care se decolează şi se ridică
mucoasa sinusală şi indirectă prin alveolotomia în creasta alveolară ,fracturarea
şi împingerea podelei sinusale împreună cu mucoasa sinusală adiacentă ,
urmată de introducerea prin aceasta a materialului de augmentare, obţinând
astfel o înălţare a crestei alveolare cu aproximativ 2-3 mm – această ultimă
tehnică fiind pretabilă numai acolo unde creasta alveolară are o înălţime verticală
de aproximativ 6-8 mm si o grosime de 10-12 mm.
Vom face referire pe scurt la tehnica de augmentare directă, tehnică pe
care o uzităm în cadrul Clinicii de Implantologie Orală din cadrul Spitalului Clinic
de Urgenţă Militar Central „Carol Davila” din Bucureşti. Tehnica debutează cu o
incizie pe coama crestei alveolare plasată 1-2 mm spre palat pornind de la
nivelul tuberozităţii maxilare până la nivelul premolarului 1 superior, care se
continuă cu o incizie verticală de aproximativ 15mm.

Fig. 13-3. Incizia

După decolarea mucoperiostală se stabileşte locul de realizare a ferestrei.

Înainte de aceasta trebuie stabilită cu exactitate limita peretelui anterior al
sinusului, precum şi locul cel mai facil de abordare a osteotomiei. Prin percuţie şi
ajutat de o lumină puternică se stabileşte locul unde se va realiza osteotomia,
care trebuie să fie plasată la aproximativ 6-8 mm de peretele anterior,
aproximativ 10 mm de coama crestei, acolo unde grosimea osoasă este cea mai
redusă.
 Fig. 13-4. Decolarea mucoperiostului şi stabilirea locului pentru osteotomie

Cu ajutorul unei freze sferice de Ø=3 mm cu turaţie redusă şi bogat irigată

se realizează osteotomia pe conturul marcat anterior fie prin punctare cu o freză
de diametru mic, fie prin marcare cu creion de os. Manevra trebuie făcută cu
delicateţe pentru a nu perfora mucoasa schneideriană în timpul osteotomiei.

Fig. 13-5. Osteotomia

Cu un fuloar bont, prin palpare uşoară în centrul tablei osoase

circumscrisă de osteotomie, se constată dacă osteotomia este completă.
Aceasta este completă dacă sub presiune fragmentul osos se înfundă uşor spre
cavitatea sinusală.
 Fig. 13-6. Verificarea osteotomiei

Dacă înfundarea este parţială, ori se definitivează osteotomia cu freza

iniţială, ori se fracturează prin lovire uşoară cu ciocan de teflon a unui instrument
bont, fixat în centrul fragmentului osos.

Fig. 13-7. Definitivarea osteotomiei prin percuţie asupra fragmentului osos cu un

instrument bont.

Cu un decolator rotunjit la capete (fără a avea muchii tăioase) se

decolează mai întâi mucoasa schneideriană pe conturul liniei de osteotomie
dinspre aceasta spre cavitatea sinusală. Este foarte important ca în acest
moment şi pe tot parcursul decolării mucoasei sinusale de os decolatoarele să fie
în contact permanent cu osul, cu vârful orientat către acesta.
După ce s-a realizat decolarea pe conturul osteotomiei la 3-4 mm
fragmentul osos împreună cu mucoasa sinusală devine mobil în timpul
manevrelor respiratorii. În acest moment se poate detaşa fragmentul osos
circumscris de osteotomie care se poate utiliza în amestec cu materialul de
augmentare după ce a fost fărâmiţat. În majoritatea situaţiilor însă agreăm a lăsa
fragmentul osos ataşat la mucoasa schneideriană şi rabatat cu aceasta în
interiorul sinusului, acesta putând constitui şi o protecţie suplimentară între
mucoasa sinusală şi materialul de augmentare.

Fig. 13-8. Rabatarea fragmentului osos în interiorul sinusului

Pentru a îmbunătăţi capacitatea de osteogeneză, în trecut materialul de

augmentare folosit era amestecat cu măduvă osoasă hematogenă, recoltată de
obicei din creasta iliacă sau cu fragmente osoase recoltate din corticala externă
mandibulară. Actualmente se utilizează plasmă bogată în plachete sangvine =
PRP (vezi capitolul 3). S-a demonstrat că plachetele conţin cel puţin 3 factori de
creştere: PDGF, TGF-B1 şi TGF-B2. PRP-ul se obţine din sânge recoltat de la
pacient (50 ml) în amestec cu anticoagulant (citrat de sodiu), care este supus
unui procedeu de centrifugare. Înainte de amestecul cu materialul de
augmentare (hidroxil apatită poroasă) este iniţiat procesul de coagulare prin
adăugarea de clorură de calciu 10%, amestecată cu 10000 UI de trombină.
 Fig.13-9. Materialul de augmentare pregătit

Produsul astfel obţinut este introdus şi tapetat în cavitatea sinusală.

Fig. 13-10. Materialul de augmentare introdus sub membrana schneideriană

În situaţia in care dimensiunea verticală a crestei alveolare este sub 5

mm, inserţia implanturilor este temporizată, acest lucru nefiind permis înainte de
minim 3 luni.
 Fig. 13-11. In acest caz s-a decis temporizarea inserării implanturilor. Materialul de
augmentare a fost protejat cu o membrană resorbabilă şi s-a realizat sutura
mucoperiostului.

Dacă creasta alveolară are o înălţime de minim 5 mm care să asigure

stabilizarea primară a implanturilor, se poate trece apoi la realizarea
neoalveolelor în care vor fi inserate minim 3 implanturi ale căror dimensiuni vor fi
de cel puţin Ø=5mm şi o lungime de minim 12 mm pentru a putea asigura
longevitate implantului, dat fiind forţele masticatorii de la acest nivel.

Fig. 13-12. O altă situaţie clinică. Datorită faptului că oferta osoasă permitea acest lucru,
după introducerea materialului de augmentare se trece la realizarea neoalveolelor
pentru inserarea implanturilor.
 Fig. 13-13. Implanturile introduse în neoalveole

După o compactare prealabilă a materialului de augmentare în jurul

implanturilor, marginile osoase ale ferestrei sunt bizotate iar aceasta este
protejată cu membrane resorbabile fixate cu pinuri adecvate pentru a evita riscul
de a plonja ţesut fibros în materialul de augmentare.

Fig. 13-14. Adaptarea membranei resorbabile şi fixarea acesteia cu pinuri de titan

 Fig. 13-15. Radiografie postoperatorie

Se practică sutura plăgii, iar protezarea provizorie, care de obicei în

aceste situaţii se face cu proteze acrilice parţiale sau totale, impune rebazarea
acestora cu material soft de tip „Visco-gel”, „Kerr-Fitt” sau „Soft Reliner”.
Încărcarea protetică a implanturilor se va face la aproximativ 6 luni.

Avantajele metodei:
Această tehnică dă posibilitatea implantologului:
 să reconstruiască maxilarul superior atrofiat
 să înlocuiască proteza mobilă a pacientului cu o lucrare protetică fixă
 să reducă atrofierea progresivă şi continuă a crestei alveolare terminale

Condiţii care limitează avantajele acestei tehnici:

 orice sinuzită acută sau cronică sau altă stare patologică a sinusurilor
trebuie eliminate preoperator
 tehnica este relativ dificilă
 implantologul trebuie să posede cunoştinţe şi pregătire adecvată, precum
şi capacitatea de a trata eventualele incidente apărute intraoperator sau
complicaţii postoperatorii
 lipsa unui instrumentar şi materiale adecvate fac imposibilă abordarea
acestei tehnici
 se poate produce perforarea mucoasei schneideriene, fapt ce impune
sutura acesteia dacă este posibil, fixarea unei membrane resorbabile la
locul defectului sau în ultimă instanţă înlăturarea acesteia

Complicaţiile potenţiale care ar putea apărea sunt:

 dehiscenţa cu expunerea membranei
 infecţia – este întotdeauna o potenţială problemă în orice procedeu
chirurgical care implică o grefă
 pierderea potenţială a implanturilor
Tehnica chirurgicală internă (modernă)
Această tehnică este pretabilă în situaţia în care înălţimea crestei este de
aproximativ 6-8 mm şi prezintă o dimensiune vestibulo-orală de aproximativ 8-10
mm pentru a permite inserarea unor implanturi al căror diametru mai mare să
vină să compenseze un suport corespunzător forţelor masticatorii de la acest
nivel. De altfel în foarte puţine situaţii creasta edentată laterală maxilară este
subţire. O dată cu resorbţia osoasă, ca o consecinţă a anatomiei loco-regionale,
dimensiunea vestibulo-orală creşte. Prin această tehnică, elevaţia mucoasei
schneideriene şi compensarea spaţiului dintre aceasta şi podeaua sinusală nu
trebuie să fie mai mare de 2-3 mm. Altfel există riscul perforării mucoasei
sinusale şi compromiterea intervenţiei prin această metodă. Dacă acest lucru se
întâmplă se impune augmentarea neoalveolei create, având grijă ca materialul
utilizat pentru aceasta să nu ajungă până la nivelul podelei sinusale, ci să se
oprească la 1-2 mm sub nivelul acesteia. Pacientul va fi prevenit după sutură să
nu facă manevre de aspiraţie şi expiraţie nazală puternică (să nu-şi sufle nasul,
să nu-l penseze când strănută) timp de 7-10 zile. Pentru igiena locală
endonazală se recomandă instilaţii cu soluţii antiseptice şi mucosolvante
(Bixtonim) şi toaletarea locală cu tampoane de vată îmbibate în aceste soluţii,
pentru a permeabiliza căile respiratorii şi pentru a asigura confortul pacientului.
Tehnica constă în: anestezie, incizie, decolare, marcare şi prepararea
neoalveolei până la nivelul podelei sinusale, fără a o penetra. Practicianul
percepe în acest moment o opoziţie ce se datorează corticalei compacte de la
acest nivel, şi permanent se corelează cu marcajele de pe freză şi dimensiunea
verticală a crestei edentate decelată radiologic. Pentru prelucrarea diametrului
final al neoalveolei se succed după freza de Ø=2mm, fie freze spadă, fie se
utilizează osteotoame, cu ajutorul cărora, concomitent cu calibrarea neoalveolei
se realizează şi o condensare osoasă laterală.

Fig. 13-16. Realizarea neoalveolelor

şi condensarea laterală cu ajutorul
osteotoamelor

După ce s-a realizat calibrarea prin una din metodele de mai sus, cu un
osteotom de diametru corespunzător cu cel final al neoalveolei se realizează
fracturarea corticalei podelei sinusale de la acest nivel prin loviri succesive
blânde cu un ciocan cu cap de teflon, urmărind în permanenţă marcajele
existente pe osteotom. Vom avea în vedere ca, din punctul de plecare când
osteotomul este în contact cu corticala podelei sinusale, acesta să nu se înfunde
mai mult de 2-3 mm, pentru a nu perfora membrana schneideriană, considerat
fiind prin experimente că acesta este nivelul mediu de extensibilitate a mucoasei
sinusale sănătoase, fără a fi supusă riscului de perforare. Dacă situaţia impune
inserarea mai multor implanturi, pentru următoarele neoalveole se procedează
urmând aceeaşi succesiune de manevre.

Fig. 13-17. Perforarea corticalei

sinusale şi elevaţia membranei
schneideriene.

Se depune materialul de augmentare, care de asemenea va fi condensat

prin manevre blânde, ajutaţi fie de un condensator de mână, fie de osteotomul
utilizat la elevaţie. Se va avea în vedere ca în timpul condensării să nu se creeze
tensiuni foarte mari, pentru că şi în acest moment există riscul perforării
mucoasei.

Fig. 13-18. Condensarea materialului de augmentare.

Se inseră implantul după tehnica cunoscută, şi dacă se intenţionează a se

insera mai multe implanturi, manevrele de inserare vor fi precedate la fiecare
implant în parte de depunerea materialului de augmentare în fiecare neoalveolă.
 Fig. 13-19. Inserarea implanturilor

Se montează şuruburile de cicatrizare, se suturează şi se lasă în repaus

5-6 luni, după care se procedează la montarea bonturilor protetice, protezare
provizorie şi protezare definitivă.

Fig. 13-20. Montarea şuruburilor de cicatrizare (stânga) şi imagine cu lucrarea protetică

definitivă inserată (dreapta) după integrarea tisulară a implanturilor.
Caz clinic

Fig. 13-21. RX ortopantomografie a unei paciente în vârstă de 42 de ani. Se observă

atrofia osoasă importantă la nivelul maxilarului

Fig. 13-22. Se inseră un număr de 4 implanturi şurub în regiunea frontală maxilară.

Fig. 13-23. In partea dreaptă se practică elevaţia mucoasei sinusale prin tehnica internă

Fig. 13-24. Condensarea materialului de augmentare în partea dreaptă.

 Fig. 13-25. Inserarea unui implant în regiunea posterioară maxilară dreaptă după
elevaţia mucoasei schneideriene

Fig. 13-26. Din cauza înălţimii reduse a crestei alveolare în regiunea maxilară stângă se
ia decizia realizării unui sinus-lift pe cale externă. În această imagine se observă
marcarea conturului osteotomiei peretelui vestibular.
Fig. 13-27. După inserarea implanturilor, materialul de augmentare este protejat cu
ajutorul unei membrane resorbabile, menţinută prin pinuri de fixare

Fig. 13-28. RX ortopantomografie imediat postoperator. Detaliu la nivelul liftingului

sinusal intern.
 Fig. 13-29. Imagine intraorală imediat postoperator.

Fig. 13-30. In partea a doua a tratamentului au fost inserate 8 implanturi şurub la

mandibulă, din care 4 în zona frontală au fost încărcate protetic imediat.
 Fig. 13-31. Imagine intraorală la 4 luni de la intervenţie. Au fost montate bonturile
protetice şi la maxilar şi la mandibulă, şi urmează cimentarea punţii definitive. Se
observă starea foarte bună a ţesuturilor peri-implantare.

Fig. 13-32. Lucrarea protetică metalo-ceramică înainte de cimentare. În regiunea

frontală la nivelul coletului a fost realizată o coleretă de ceramică roz pentru a masca
resorbţia osoasă şi pentru a crea un efect fizionomic bun.
 Fig. 13-33. RX ortopantomografie cu lucrările protetice definitive cimentate.

Repoziţionarea nervului alveolar inferior

Cazurile care necesită repoziţionarea nervului alveolar inferior sunt destul
de rare. În implantologia orală, repoziţionarea nervului alveolar inferior se
realizează pentru mărirea volumului osului disponibil pentru inserarea de
implanturi endoosoase, sau, în cazul implanturilor subperiostale, pentru a
permite un design mai bun. Această metodă chirurgicală este foarte
traumatizantă pentru pacient, şi prin urmare se foloseşte în puţine situaţii. De
asemenea, această metodă are o serie de factori limitanţi, cum ar fi:
- este o tehnică chirurgicală dificilă, care necesită experienţă în chirurgia
orală
- această procedură ar trebui realizată doar de implantologii cu îndelungată
experienţă clinică, cunoştinţe temeinice de anatomie şi care ar avea
posibilitatea de a trata orice complicaţie apărută în timpul operaţiei sau
postoperator
- există un risc crescut de lezare a nervului alveolar inferior. Manevrele
chirurgicale pot produce deficite nervoase postoperatorii
- fiecare pacient trebuie avertizat despre posibilitatea apariţiei unor deficite
nervoase, cum ar fi anestezii, parestezii sau hiperestezii
- fractura mandibulei poate reprezenta de asemenea un risc, mai ales la
pacienţii cu un grad accentuat de atrofie osoasă
În cazul implanturilor endoosoase, neoalveola trebuie să treacă fie lingual,
fie vestibular de nervul alveolar inferior. În aceste cazuri, nervul este abordat
dinspre vestibular, şi este fie împins către lingual, fie tracţionat către vestibular.
Aceasta creează o zonă de siguranţă care permite realizarea neoalveolelor.
 Fig. 13-34. Tehnica lateralizării nervului alveolar inferior

În cazul implanturilor subperiostale, dacă gaura mentonieră prin care

nervul alveolar inferior părăseşte canalul mandibular este plasată în apropierea
crestei alveolare sau chiar pe aceasta, poate compromite plasarea sau rezistenţa
conectorilor principali. Pentru a rezolva acest inconvenient, gaura mentonieră
poate fi deplasată inferior şi nervul alveolar inferior replasat apical.
Lateralizarea nervului alveolar inferior se realizează sub anestezie locală,
prin blocul nervului alveolar inferior la spina lui Spix şi a nervului bucal în dreptul
molarului 1 inferior. Pentru a evita disconfortul pacientului în timpul intervenţiei se
poate administra un sedativ pe cale generală.
Procedura debutează cu incizia, realizată pe coama crestei alveolare,
uşor spre vestibular. Incizia începe din regiunea retromolară şi se continuă
anterior până în dreptul caninului. Aici se practică o incizie verticală, care este
bine să fie plasată mezial de canin sau chiar în dreptul său, dar nu distal pentru a
nu leza fibrele nervoase ale nervului mentonier, care iese prin gaura mentonieră,
localizată de obicei între apexurile celor 2 premolari inferiori.
 Se decolează muco-periostul de pe faţa vestibulară a corpului mandibulei,
cu mare atenţie pentru a nu leza filetele nervului mentonier. Canalul mandibular
este situat de obicei la 2 mm sub nivelul găurii mentoniere, având traiect
orizontal spre ramul mandibulei, iar apoi îndreptându-se superior către gaura
mandibulară.

Fig. 13-35. Decolarea mucoperiostului. Săgeata indică nervul mentonier.

Osteotomia se practică în treimea mijlocie a corpului mandibulei. Dacă se

realizează prea superior, va rămâne os insuficient pentru a susţine implanturile
inserate în creasta alveolară. Marginea anterioară a osteotomiei va fi plasată la
3-4 mm distal de gaura mentonieră, iar posterior se va extinde cu 4-6 mm distal
de poziţia ultimului implant care va fi inserat.

Fig. 13-36. Osteotomia.

Osteotomia va fi realizată cu freza 700XL, sub irigaţie abundentă cu ser

fiziologic. Fragmentul osos circumscris de osteotomie este îndepărtat, iar nervul
este tracţionat cu atenţie spre vestibular. Apoi se practică forajul neoalveolelor,
după care sunt inserate implanturile, iar nervul este repoziţionat.

Fig. 13-37. Tracţionarea nervului şi realizarea neoalveolelor.

Fig. 13-38. După inserarea implanturilor, pachetul vasculo-nervos este repoziţionat, iar
defectul osos este augmentat.

Defectul osos rezultat în urma osteotomiei va fi augmentat fie cu material

de augmentare, fie prin repoziţionarea fragmentului osos desprins după
osteotomie. Dacă se repoziţionează fragmentul osos, acesta trebuie şlefuit pe
faţa internă pentru a nu strivi nervul între el şi implanturi. După augmentare se
realizează sutura mucoperiostului, după care implanturile sunt lăsate în repaus
timp de 4-6 luni pentru definitivarea osteointegrării.
 15. Dispensarizarea pacienţilor purtători
de implanturi

Succesul tratamentului edentaţiilor prin implanturi orale depinde în mare măsură

de capacitatea pacientului de a înţelege necesitatea îngrijirii zilnice a piesei
protetice şi a ţesuturilor înconjurătoare.

Dinte natural vs. implant: asemănări şi deosebiri

Ţesuturile moi şi dure din jurul unui implant integrat tisular prezintă o serie
de asemănări cu parodonţiul dintelui natural. La dentiţia naturală, epiteliul
joncţional oferă o sigilare la baza şanţului gingival, care împiedică penetrarea
sistemului de susţinere al dintelui de către substanţe chimice şi bacteriene. Dacă
acest sigiliu este rupt ca urmare a unui proces inflamator sau dacă fibrele
conjunctive apical de epiteliu sunt lizate sau rupte, epiteliul migrează rapid în
direcţie apicală, formând o pungă parodontală prin separarea ţesutului moale de
suprafaţa radiculară.
Gould şi colab. au arătat că celulele epiteliale se ataşează de suprafaţa
titanului în acelaşi mod ca şi de suprafaţa rădăcinii naturale (lamină bazală şi
joncţiuni hemidesmozomale). Wennstrom şi Lindhe susţin că prezenţa ţesutului
keratinizat nu este o cerinţă obligatorie pentru sănătatea gingivală şi că mucoasa
mobilă din jurul extensiilor transepiteliale ale unui implant endoosos nu reprezintă
o situaţie vulnerabilă. Totuşi există o teorie conform căreia bacteriile din şanţul
gingival al dinţilor naturali se pot infiltra în şanţul gingival al implantului, în cazul
pacienţilor edentaţi parţial. În aceste cazuri singura barieră care împiedică
invaginarea epiteliului este reprezentată de ligamentul periimplantar, format din
fibre circulare din mucoasa înconjurătoare, fibre prezente numai în cazul
ţesuturilor keratinizate.
Experienţa clinică a arătat că lucrările protetice pe implanturi se comportă
diferit faţă de lucrările protetice pe dinţi naturali, şi necesită o atenţie deosebită şi
o îngrijire zilnică specială. Ligamentul periimplantar este o structură fragilă şi
destul de greu de obţinut şi mai ales de menţinut. Dacă ţesuturile moi nu au o
ataşare fermă la suprafaţa bontului protetic, iar pacientul nu se igienizează zilnic
acasă, se poate produce o inflamaţie locală, ce are ca urmare formarea unei
pungi şi pierderea osoasă în jurul implantului.
Peri-implantoclasia a fost descrisă în urmă cu 30 de ani, fiind definită ca o
reacţie catabolică în jurul unui implant, cu sau fără complicaţii septice.
Actualmente s-a renunţat la acest termen, fiind preferat cel de periimplantită,
descrisă ca un proces infecţios ce afectează ţesuturile moi şi dure, cauzat de
microorganisme patogene gram-negative.
Flora bacteriană identificată în pungile din periimplantite este aceeaşi cu
cea implicată în parodontopatii (bacterii gram-negative anaerobe). Statisticile au
arătat că pacienţii edentaţi parţial sunt mai predispuşi la peri-implantite decât cei
edentaţi total, restauraţi exclusiv pe implanturi. Putem afirma că periimplantita
este echivalentă cu periodontita:
1. La dinţii sau implanturile cu pungi de 3-4 mm a fost identificată o activitate
enzimatică mai intensă decât în cazul pungilor de 1-2 mm
2. Pungile de 3-4 mm prezintă mai multe tulpini microbiene patogene decât
cele de 1-2 mm
3. La pacienţii protezaţi exclusiv pe implanturi nu au fost identificate
spirochete, comparativ cu 1,8% în cazul implanturilor intercalate cu dinţi
naturali şi cu 2,5% la dinţii naturali.

Efectul plăcii bacteriene asupra implanturilor

Dacă periodontita este echivalentă cu periimplantita, atunci şi placa
bacteriană este aceeaşi la suprafaţa unui implant ca şi la suprafaţa unui dinte?
Mai mulţi autori au realizat studii clinice care au arătat că placa are aceeaşi
componenţă în ambele cazuri, fiind identice şi etapele de colonizare, iar
răspunsul la placa bacteriană este acelaşi. Răspunsul inflamator în jurul unui
implant este similar cu răspunsul inflamator în jurul unui dinte natural, iar
prezenţa ţesutului keratinizat la nivelul ligamentului periimplantar ajută la
menţinerea integrităţii tisulare, deoarece joncţiunile hemidesmozomale dintre
celulele epiteliale şi suprafaţa metalică nu sunt la fel de rezistente la atacul
bacterian, iar keratina acţionează ca un sigiliu în acest caz.
O altă modalitate de prevenire a inflamaţiilor periimplantare o reprezintă
folosirea de antibiotice locale, cum ar fi tetraciclina. Un produs comercial folosit
în acest scop este şi ACTISITE (Procter&Gamble), care se prezintă sub formă de
fibre ce eliberează tetraciclina în timp - 1590 mg/ml. Acest produs se păstrează
în şanţul periimplantar timp de 10 zile, având rol în proliferarea fibroblaştilor şi
proprietăţi anticolagenază.

Semnificaţia micro-gap şi macro-gap

Pentru obţinerea şi menţinerea stării de sănătate a ţesuturilor peri-
implantare, bontul protetic trebuie să fie fixat ferm la implant. Dacă bontul nu se
potriveşte perfect cu implantul, va rezulta o “margine deschisă” ce va favoriza
cantonarea florei microbiene la acest nivel. În mod normal între bont şi implant
există un spaţiu microscopic (micro-gap), considerat fiziologic. Însă, dacă acest
spaţiu devine macroscopic (macro-gap), se va produce o pierdere osoasă, care
poate merge până la pierderea implantului, deoarece în acest spaţiu subgingival
şi supraosos se va cantona floră microbiană patogenă care nu poate fi
îndepărtată prin metodele uzuale de igienizare.
Fig. 14-1. Macro-gap: în stânga pierderea osoasă este incipientă, în timp ce în dreapta
pierderea osoasă la implantul mezial este importantă

Fig. 14-2. Macro-Gap rezultat după montarea bontului

Pentru a evita apariţia acestor macro-gap, medicul trebuie să folosească o

cheie dinamometrică la montarea bontului protetic pentru a înşuruba cât mai bine
bontul pe implant. Studiile clinice au arătat că valoarea optimă la care trebuie
folosită cheia dinamometrică este de 20 Ncm. Pentru a verifica corectitudinea
montării bonturilor este recomandată realizarea de radiografii periapicale imediat
după montare.

Întreţinerea unui implant: la fel ca a dintelui natural?

Thomson-Neal a evaluat efectele diferitelor metode profilactice pe diferite
suprafeţe de implanturi, cum ar fi suprafaţa de titan pur, aliaj de titan (Ti 6Al4V), şi
titan acoperit de hidroxiapatită. Rezultatele au arătat că metalele sau
instrumentele ultrasonice zgârie suprafaţa implantului în mod aleator, în timp ce
substanţele antimicrobiene şi periile manuale sau rotative produc schimbări
foarte mici în suprafaţa implantului. Rapley a demonstrat că periile interdentare,
ghearele de detartraj din material plastic sau periile de cauciuc lasă o suprafaţă
netedă, în timp ce suprafaţa implantului este deteriorată de instrumentele de
mână metalice sau ultrasonice.
Pentru a asigura sănătatea ţesuturilor periimplantare, medicul trebuie să
realizeze următoarele deziderate:
1. să inhibe formarea plăcii bacteriene
2. să împiedice colonizarea timpurie cu bacterii a suprafeţei implantului
3. să elimine toată placa bacteriană existentă
4. să modifice componenţa plăcii bacteriene, de la microorganisme patogene
la nepatogene

Folosirea substanţelor antimicrobiene pentru a asigura o stare de

sănătate optimă la joncţiunea gingie-implant
O suprafaţa rugoasă a implantului sau a bontului protetic va constitui o
suprafaţă favorabilă retenţiei plăcii bacteriene, deci este esenţial să obţinem o
suprafaţă cât mai netedă. Substanţele antimicrobiene afectează minimal
suprafaţa implanturilor, deci o metodă bună de îngrijire a ţesuturilor
periimplantare o constituie utilizarea de către pacient a apelor de gură ce conţin
agenţi fenolici, alcaloizi din plante sau gloconat de clorhexidină.

Fig. 14-3. Suprafaţa implantului rezultată în urma detartrajului ultrasonic (stânga) şi cu

air-abrasive (dreapta).

Majoritatea clinicienilor recomandă gloconatul de clorhexidină, deoarece

s-a demonstrat că o clătire timp de 30 de secunde cu o apă de gură cu o
concentraţie de clorhexidină de 0.12% asigură sterilizarea cavităţii orale aproape
100% pe o perioadă de 5 ore.
Gluconatul de clorhexidină este o moleculă cationică simetrică, compusă
din doi nuclei de 4-clorfenil şi două grupări bi-guanină, legate printr-un lanţ
central hexametilen. La un pH fiziologic, interacţionează cu grupările negative din
pereţii celulari bacterieni şi este legată şi absorbită la peretele celular. După
aderenţă, permeabilitatea peretelui bacterian este afectată, producându-se
scurgerea elementelor intracelulare. La concentraţii mai mari se produce
precipitarea citoplasmei. Nu se produce liza celulară ca în cazul penicilinei sau a
antisepticelor de tip hipoclorit, însă efectul intracelular este de mare intensitate şi
durată.
Îngrijirea joncţiunii gingie-implant de către pacient trebuie completată şi
prin folosirea unei perii interdentare, manuale sau rotative. Acest instrument este
foarte util mai ales în regiunile posterioare ale arcadelor dentare, în cazul
ambrazurilor înguste şi dinspre lingual, unde accesul este dificil. Medicul sau
igienistul trebuie să arate pacientului cum se folosesc aceste instrumente în
fiecare sector al arcadei dentare. Medicul trebuie să realizeze acest instructaj
imediat după finalizarea lucrării protetice definitive.
Pacientul poate utiliza aţă dentară (floss), fire sau benzi pentru a igieniza
bonturile protetice, prin mişcări asemănătoare cu lustruirea unui pantof. Benzile
şi aţele dentare se comercializează în diferite grosimi, şi medicul trebuie să
aleagă mărimea potrivită pentru un anumit pacient.
Folosirea regulată a substanţelor antimicrobiene (clorhexidină) în
combinaţie cu perii de mână sau rotative, aţe dentare, fire sau benzi are un efect
maxim asupra sănătăţii ţesuturilor periimplantare. Pacientul se poate clăti cu apa
de gură cu clorhexidină conform indicaţiilor producătorului, însă clorhexidina are
dezavantajul că poate produce coloraţii ale dinţilor la anumiţi indivizi, de aceea
se poate muia vârful unui beţişor cosmetic în substanţă şi se pot face aplicaţii
locale cu clorhexidină la nivelul porţiunii cervicale a bontului protetic. De
asemenea pacientul trebuie instruit să moaie periile de mână sau rotative in
clorhexidină înainte de utilizare. Pacientul trebuie să execute aceste manevre cel
puţin o dată pe zi, de preferinţă seara înainte de culcare, şi să nu clătească gura
după igienizare.
Pacientul va începe să folosească soluţiile antimicrobiene imediat după
prima fază chirurgicală. In afară de igienizările pe care fiecare pacient trebuie să
le realizeze acasă zilnic, trebuie stabilit un program de control la un interval de 3-
6 luni. Medicul trebuie să documenteze eficacitatea igienizărilor pe care le
efectuează pacientul şi să verifice integritatea sistemului de menţinere al piesei
protetice (cimentare, înşurubare, etc.). O mobilitate a piesei protetice poate
sugera eşecul osteointegrării implantului, o descimentare sau un defect la
sistemul de înşurubare al protezei (fractura şurubului sau o simplă deşurubare ).
În concluzie recapitulăm atribuţiile pacientului, ale igienistului şi ale
medicului în întreţinerea implanturilor orale:

Atribuţiile pacientului:
1. pacientul trebuie să aibă o eficienţă de minim 85% în controlarea plăcii
bacteriene
2. trebuie să folosească perii de mână sau rotative, înmuiate in clorhexidină
3. trebuie să folosească aţă dentară, fire sau benzi înmuiate în clorhexidină
4. dacă pacientul are obturaţii fizionomice din materiale compozite pe dinţii
naturali, în loc să clătească gura cu clorhexidină va folosi beţişoare
cosmetice înmuiate în clorhexidină cu care va badijona porţiunea cervicală
a implantului şi joncţiunea cu ţesuturile moi
Notă: pacientul va realiza igienizarea cel puţin o dată pe zi, de preferinţă
seara înainte de culcare
Atribuţiile igienistului
1. să verifice eficienţa controlului formării plăcii bacteriene, având drept scop
un procent de 85%
2. să verifice existenţa modificărilor inflamatorii (sângerări, colecţii purulente,
edeme)
3. dacă survin modificări patologice, igienistul va măsura adâncimea pungii
cu o sondă de plastic
4. să realizeze detartraj numai supragingival (sau foarte puţin subgingival)
folosind anse de detartraj din material plastic
5. să observe eventualele descimentări sau deşurubări ale piesei protetice
6. în toate situaţiile enumerate mai sus, asistenta igienistă va încunoştinţa
medicul, care va decide dacă se impune intervenţia sa sau nu

Atribuţiile medicului
1. medicul are obligaţia să cheme la control pacientul la fiecare 3-6 luni
(intervalul este în funcţie de gradul de igienă orală a pacientului)
2. trebuie să verifice eficienţa controlului plăcii bacteriene, menţinând-o
peste 85%
3. trebuie să realizeze radiografii la fiecare 18-24 luni pentru a monitoriza
schimbările în relieful osos
4. dacă suprastructura este mobilizabilă, medicul trebuie să o îndepărteze şi
să o igienizeze în soluţie ultrasonică la fiecare 18-24 luni
5. dacă trebuie intervenit la nivelul unui implant, în cazul apariţiei unei
periimplantite, medicul îl va degranula, detoxifia şi va augmenta defectul
osos
6. un implant “reparat” va fi repus în funcţie după 10-12 săptămâni de
aşteptare. Fiecare procedură chirurgicală va fi documentată prin
radiografii şi imagini.
7. medicul va impune pacientului prin angajament scris prezentarea la
controalele periodice şi îl va atenţiona asupra delimitării de orice
responsabilitate în situaţia în care pacientul nu se va prezenta la control

Pentru a concluziona, principalele cauze ale periimplantitelor sunt:

1. Pacientul nu s-a igienizat corect
2. Unele zone nu au fost suficient de accesibile pentru ca pacientul să
realizeze o igienizare corespunzătoare
3. Bontul protetic nu a fost montat corect
4. In jurul implantului a existat o zonă prea mare de ţesut nekeratinizat, care
s-a transformat într-o pungă
5. Nu au fost respectate regulile de protezare (mai cu seamă relaţia piesei
protetice cu gingia la nivel cervical).

Tot timpul trebuie să ţinem seama de faptul că pacientul purtător de

implanturi trebuie considerat un pacient parodontopat, iar parodontopatia
este echivalentă cu periimplantita !