Ortodonţie

Implantele sunt din ce în ce mai utilizate în ortodonţie pentru tracţionarea unor dinţi la pacienţi cu
edentaţii parţiale. Implantele servesc drept suport pentru aplicarea unor forţe intraorale ce contribuie la
redresarea şi/sau repoziţionarea acestor dinţi. Publicaţii recente atestă că un implant poate servi la
deplasarea unuia sau a doi dinţi monoradiculari sau chiar a doi molari.
Chirurgia oro-maxilo-faclală
Implantele se folosesc tot mai des şi în chirurgia oro-maxilo-facială pentru deplasarea sau
stabilizarea unor fragmente osoase deplasate sau transplantate. Obţinerea de rezultate spectaculoase este
posibilă şi în traumatologia maxilo-facială asociată sau nu cu edentaţii, dar mai ales pentru fixarea unor
epiteze.
«««
Din cele expuse se poate desprinde fapţul că implantele dentare au revoluţionat nu numai protetica
dentară ci aproape toate domeniile stomatologiei.

3. Istoricul implantologiei orale

Studiile de patologie dentară relevă prezenţa unei forme deosebite de carie şi abrazie la dinţii omului
în epoca preistorică. Babilonienii (500 î.e.n.) emit legenda "viermelui dentar". Herodot descrie practica
medicinii în Egiptul Antic, inclusiv problema bolii dinţilor. Weinberger referindu-se la Herodotus subliniază
prezenţa unui mare număr de specialişti în medicină din Egiptul Antic incluând pe Hesi-Ra (aprox. 1900
î.e.n) recunoscut ca primul tehnician dentar - "great one the toothers and the physicians".
Codul Iui Hamurabi (aprox. 2600 î.e.n.) menţionează persoane care practicau extracţia dinţilor.
Dezvoltarea societăţii umane a pus noi probleme în rezolvarea pierderilor dentare, respectiv de înlocuire a
dinţilor extraşi prin mijloace artificiale. Congton (1915) este primul care foloseşte termenul de
"implantation" pentru a desemna "operaţiunea de introducere a unei rădăcini naturale sau artificiale într-o
alveolă creată artificial în procesul alveolar".
In vederea unei retrospective ordonată, istoricii împart evoluţia implantologiei în şase etape
distincte:
1.perioada antică - de la începuturi până în anul 1000 e.n.
2.perioada medievală (1001 -1799)
3.perioada fundamentării (1800-1910)
4.perioada premodernă (1910-1930)
5.perioada modernă (193!. 1 §77) ....; f .
6.implantologia orală contemporană (1978 - prezent)

3.1Perioada antică
Perioada antică este marcată de civilizaţiile egiptului antic, maya şi cele din orientul mijlociu.
Matcrielele cele mai utilizate în vederea inlocuirii structurilor dentare lipsă erau dinţi de animale sau
sculptaţi din fildeş.-
3.2Perioada medievală
în domeniul transplantului dentar, Evul Mediu este dominat de numele medicului arab Abul Casis -
cunoscut şi sub numele de Abul Casim (936-1013), care a preconizat transplante din os de bou. în Japonia în
sec. XV-XV1 sunt descrise proteze din lemn ancorate în rădăcini dentare - tipul implantului endodontic
timpuriu.
În Europa, Ambroise Pare descrie avantajele transplantelor. Pierre Fauchard (1978- 176!) şi John
Hunter (1728-1793), sunt nume reprezentative pentru sec. XVIII legate de transplantul dentar. încă în acea
perioadă au existat critici la adresa implantelor din fildeş, os, metale sau dinţi umani - apreciate ca
nesatisfacătoare - Thomas Rowlandson. Cu toate acestea se observă dorinţa, căutarea de a înlocui dinţii lipsă
prin implantare.
 3.3Perioada fundamentării
Adevărata implantologie endoosoasă începe în sec. XIX. Magilio, în 1809, a inserat un implant de
aur în alveola unui dinte proaspăt extras. La sfârşitul anilor 1800 renasc procedeele de folosire a dinţilor
naturali ca implante. W.J. Younger din San Francisco, este acreditat pentru introducerea acestor intervenţii
în SUA. Congdon scrie - "implantarea dinţilor naturali pare s şi dat rezultate satisfăcătoare, iar cazurile de
eşec s-au datorat resorbţiei sau exfolaţiei.
Younger scrie în 1893 "sunt fericit să constat că aceste operaţii (implante) au. intrat î al 8-lea an de
viaţă". Harris în anul I887 raportează în "Dental Cosmos" că a implantat un dinte din porţelan într-o alveolă
creată artificial. Edmuns din New York raportează în 1889, implantarea unei capsule metalice în spaţiul
ocupat de premolarul superior drept. Capsula este din platină acoperită cu plumb şi sudată cu argint pur.
Znamenski în 1891, descrie implantarea unor dinţi din porţelan, gutapercă şi cauciuc. Bonwell - în 1895 -
practică implantări de tuburi din aur sau iridium ca suport pentru viitoare coroane.
La întâlnirea Asociaţiei Naţionale Dentare din anul 1898 R.E. Payne este cel care pentru prima dată
prezintă un caz clinic - Implantul unei capsule de argint.

3.4Perioada premodernă
R. E. Payne şi E. J. Greenfild domină primele două decade ale sec. XX în problema implantologiei.
Payne prezintă implantul său capsulă la al 3-lea Congres Dentar Internaţional (fig.3.1).

Fig.3.1. Implantul preconizat de R.E. Payne fn 1989.

Greenfield a fost primul care a prezentat o documentaţie de fotografii şi diagrame legate de un
procedeu original de implant. El şi-a pus următoarea întrebare: "dacă un chirurg poate utiliza metale în
tratamentul osului de ce nu ar putea face aceasta şi un dentist ?". Tot el subliniază importanţa asepsiei în
cadrul intervenţiilor chirurgicale dentare. Jonn Roberts cunoscut chirurg al timpului scrie că. în momentul în
care Geenfield descriindu-şi operaţia, vorbeşte de sterilizarea instrumentelor şi asepsia locală cu pastă de
bismut, el nu mai este numai dentist ci şi chirurg. Burton Lee-Thorpe scrie: "am examinat un pacient al
doctorului Greenfield în gura căruia ei a implantat o rădăcină artificială în urmă cu 18 luni. Rădăcina
artificială este solid fixată în maxilar iar ţesutul gingival este perfect sănătos în jurul marginii cervicale".
Tomkins în 1925 a implantat dinţi din porţelan. Brill (1936) a introdus tije din cauciuc într-o alveolă creată
artificial. Adams (1937), a patentat un implant submergent cilindric în formă de şurub (screw) având un
manşon gingival neted şi un element de retenţie extern de formă rotunjită. Driskel remarcă corect,
asemănarea de formă şi principiu a implantului Adams cu implantele moderne.

3.5. Era modernă

Era modernă a implantului în stomatologie începe în mod cert la sfârşitul anilor '30 cu lucrările lui
Venable, Strock şi Goldenberg. în 1937 Venable perfecţionează aliajul Cr-Co- Mo astăzi cunoscut sub
numele de vitalium. Acest aliaj face posibilă apariţia tipului nou de implant în procedeele protetice ale
decadei următoare. 2
Implantele endoosoase de stadiul I
 În .1939 Alvin şi Moses Strock imaginează implantul dentar tip şurub din vitalium (fig.3.2). Strock
în 1940 perfecţionează implantele de tip transdentar şi endoosos implante apreciate ca satisfăcătoare timp
de 17 ani.

Fig.3.2. Implantul imaginat de Strock si Alvin In 1939.

Tot Strock iniţiază studii experimentale pe animale , pentru a verifica răspunsul tisular la implantele
introduse în maxilare lîTcâirie. El prezintă probele histologice ale unei posibile congruenţe osoase la nivelul
implantului după o anumită perioadă de funcţionare. Aceasta este prima dovadă a osteointegrarii sau
apoziţiei osoase.

Implantul subperiostal
Evoluţia implantului subperiostal începe cu comunicarea de patent a lui Dahl în 1942.
GershkofFşi Goldenberg îl vizitează pe Dahl în Suedia şi aduc în SUA conceptul de implant subperiostal.
Iniţial implantul subperiostal s-a făcut fără ampentarea directă a osului receptor. Isaian Lew (1951) este
autorul tehnicii de amprentare osoasă directă şi de executare a procedeului în doi timpi pentru implantul
subperiostal. Metoda amprentării osoase directe a fost experimentată şi de Berman şi Marziani.
Evoluţia implantului subperiostal include implantul subperiostal unilateral cu
aripioară linguală a L. Linkow (1955) şi implantul fluture a lui Bodin (1950), care încalecă creasta
alveolară. Salagaray şi Soli introduc o metodă simplă de implant subperiostal cu o bază orizontală aeriană.
Trainin la Londra elaborează implante subperiostale similare cu cele din SUA. Weber 1968 prezintă
implantul său universal. Cranin (1978) imaginează bara continuă - "brookdale". D'Alice introduce folosirea
inelului pentru fixarea implantului subperiostal cu ajutorul unui şurub. James la sfârşitul anilor 70'
recomandă folosirea suprafeţelor orale ale ambelor ramuri în favoarea suportului scheletului subperiostal.
E. Popa după o experienţă de 20 de ani (1957-1977 - peste 200 de cazuri) în domeniul implantului
subperiostal elaborează tehnica implantului subperiostal intracortical tehnică ce s-a bucurat de succes şi
care, astăzi, în lumina noilor cercetări de osteointegrare şi tehnologie a implantului, ar fi relansată într-o
nouă variantă.
Linkow în ultimii 15 ani propune implantul tripodal ca o derivaţie a implantului subperiostal total cu
indicaţie în cazurile de resorbţie osoasă marcată la mandibulă în zona premolarilor şi molarilor. Implantul
este constituit din trei elemente subperiostale, unite prin conectori supragingivali aerieni lateral la nivelul
feşei externe a ramului ascendent mandibular în zona unghiului mandibular, în formă de flanşă şi frontal în
regiunea crestei alveolare între orificiile mentoniere. Implantul este executat din titan prin turnare.

3
Implantul endoosos de stadiul II
 Forme noi de implante endoosoase s-au dezvoltat în perioadă dintre anii 1940-1960. Formigini, în
1947, pune bazele implantului elicoidal spiralat simplu, executat din oţel inoxidabil sau din tantal.
Zepponi - un colaborator al lui Formigini perfecţionează implantul, iniţial executat manual, ajungând
la implantul turnat. Chercheve completează implantul lui Formigini prin mărirea gâtului implantului şi
imaginează implantul elicoidal spiralat dublu. Tot el introduce şi un instrumentar propriu în tehnica
chirurgicală.
Marziani foloseşte implante rădăcină confecţionate din porţelan sau acrilat pentru stabilizarea
protezelor mobile. Scialom propune implantul tip ac (pin) tripodal (fig.3.3); trei ace subţiri din tantal sunt
inserate intraosos şi solidarizate extern pentru a suporta elementul de suprastructură. Benoit şi Michelet
folosesc implantul tr&nsosos utilizând modelul ilfr'pIaritUlQi ' lui Scialom.

Fig.3.3. Implantul tripodal preconizat de Scialom

Perioada anilor 50-60 a fost o perioadă de experimente în dezvoltarea unor noi tipuri de implant.
Această perioadă este dominată de personalitatea lui L. Linkow. El a dezvoltat pe baza implantului şurub
(screw) a lui Lew, a experienţelor lui Pasqualini şi a implantelor cilindrice ale lui Muratori, implantul
propriu - vent plani. Acest implant prezentat în 1963 are particularităţi similare cu implantul capsulă a lui
Greenfield din 1913 şi cu implantul contemporan Core-vent şi Swiss Hollow Baschet.
Linkow este considerat cel mai important autor în dezvoltarea implantului lamă (blade), implant ce a
dominat anii 60-70 şi începuturile lui 80.

Fig.3.4. Implantul lama a lui Linkow.

4
 Acest implant lamă, cunoscut sub numele de blade-Linkow sau Linkow-blade-vent a fost introdus în
1967 (fig.3.4). Linkow pune bazele dezvoltării profesionale a organizaţiei stomatologilor implantologi, care
în 1951 devine American Academy of Implant Dentisry, Implantele lamă au fost perfecţionate de către
Weiss, Viscido, Halm şi Mish. ulterior, Heinrich şi Kawahara au imaginii noi tipici de lame.....
Small şi Misiek propun implantul Staple experimentat mai întâi pe animale (1966- 1967) şi aplicat
ca metodă clinică între 1968-1973. în 1986, ei prezintă 16 ani de observaţie asupra acestui tip de implant.
Per-lnvar Branemark a efectuat un studiu complex de experimente a implantelor dentare in Suedia pe care l-
a început în 1951.
Kawahara în 1970 experimentează implantul ceramic , în Japonia. Grupul ITI în Elveţia elaborează
implantul Swiss Hollow Basket. Astfel sfera implantologiei orale se extinde şi continuă să se extindă şi în
prezent. în 1975 Juillet dezvoltă un implant cu formă nouă - implantul disc (fig.3.5).

Fig.3.5. Implantul disc a lui Juillet.

5
 3.6. Perioada contemporană
Implantologia orală contemporană începe din 1978, dată când are loc Conferinţa Institutului
American de Sănătate, care s-a ţinut la Harward. Această conferinţă s-a exprimat asupra implantologiei
orale cu aprecieri potrivite.
În 1980, trei factori determină continuarea dezvoltării implantologiei orale:
-Rezultatele Conferinţei de la Harward 1978.
-Credibilitatea ştiinţifică a studiilor de la Goteborg.
-Extinderea cercetărilor ştiinţifice în domeniul implantologiei.
Grupul de la Goteborg (Suedia) a început studiile experimentale în 1951, însă americanii au devenit
atenţi la importanţa contribuţiei acestor experimente abia în 1981-1982, când acestea au fost comunicate.
Studii experimentale pe animale au confirmat biocompatibilitatea noului sistem de implant, cunoscut la
început sub numele de Biotes şi apoi ca Ncfcelphonr.a !:-p!ar.î. S-au cJuâ prii'neie lezultate de cercetări "in
vivo" la nivelul osului," asupra unei posibile necroze crosst datorate. Supraîncălzirii prin frezaj iar alte
cercetări atestă necesitatea procedeelor chirurgicale aseptice concept menţionat pentru prima dată încă din
1915 de către Greenfield.
Prin cercetările ştiinţifice făcute s-au adus dovezi privind ataşarea epitelială la implantele ceramice,
din vitalium şi titan ,acestea asigurând protecţia biologică a infrastructurii implantului. S-a demonstrat
realizarea interferenţei osului cu implantul, determinând stabilitatea structurală a acestuia, care astfel să
poată servi ca stâlp pentru coroane sau punţi dentare. Aceste date au constituit baza creşterii prestigiului
implanto-logiei dentare între 1980- 1990 şi sporirea interesului pentru implantologia orală, cu apariţia unor
noi modele de implante.
ITI Swiss Basket a lui Sutter şi colaboratorii de la Institutul Strauman, este rezultatul cercetărilor
începute în 1974 pe baza conceptului structural a lui Greenfield.
A.Kirsh a conceput implantul IMZ în 1974, implantul său cilindric fiind folosit în Germania din
1978. La începutul anului 1970, Kawahara, după studii experimentale pe animale, concepe implantul
ceramic cilindric-cristal unic de oxid de aluminiu p. După experimente clinice, implantul este introdus în
S.U.A., întâi de firma Johnson&Johnson şi apoi de Kyocera Corporation (1980), care a şi subvenţionat
experimentele extensive pe animale precum şi investigaţiile clinice. Majoritatea implantelor au fost
concepute după modelul implantului în 2 etape a lui Branemark.
Implantul Core-vent, un implant "coş", în două etape, a fost introdus de Nieznik în 1982.
Impjantele cilindrice similare implantului Nobelpharma ca: Sterioss, Flexiroot, Osseodent, Screw-
vent, Swede-vent au fost introduse după 1982. implantul cu numele Integral, un implant similar cu IMZ dar
cu înveliă de hidroxiapatită, a fost introdus în 1984, apoi şi alte sisteme de implante au preluat această
metodă dc placare a implantului de titan cu hidroxiapatită. în legătură cu statutul profesional al
implantologiei trebuie precizat că în 1972 A DA ia o atitudine precaută faşă de implantul dentar. Raportul
acestei asociaţii evidenţiază că "este o acceptare evident limitată a implantologiei dentare ca o profesie în
sine aceasta fiind un punct de vedere unanim pe plan internaţional". După consultarea literaturii de
specialitate A DA conchide .-"implantologia dentară a progresat în ultimii 20 de ani şi a câştigat teren pe
multe planuri". Locul implantologiei dentare va fi clar numai când experimentări sistematice şi raportări
viitoare vor dovedi o concepţie unitară . Cercetările fundamentale şi cu adevărat ştiinţifice (cu mici excepţii)
au fost aproape inexistente până în 1972.

6
 În 1973 CDMD1, împreună cu NIDR au organizat un simpozion cu tema "împlânte dentare". Pe baza
raportului de la acest simpozion şi a celui citat anterior, ADĂ, recomandată în 1974: "implantele dentare
endoosoase pot fi considerate ca fiind într-o nouă fază tehnică şi este nevoie de o susţinută cercetare
ştiinţifică". ADA - "implantul endoosos nu este indicat în acest moment ca o tehnică de rutină în practica
medicală"În 1980 şi 1981, ADA selectează criteriile de acceptare provizorie a proiectului de implant dentar.
Acceptarea s-a extins în domeniul materialelor dentare, instrumentelor şi echipamentului pentru implantul
endoosos. Totuşi, poziţia de a nu se folosi implantul endoosos, în practica de rutină rămâne neschimbată.
Reiese, în mod evident, că evaluând împreună cu pacientul, beneficiile şi riscurile, implantul osos poate fi
totuşi folosit. Responsabilitatea stomatologului constă în alegerea tipului de implant şi informarea completă
a pacientului asupra posibilităţii apariţiei eşecurilor şi a unor riscuri.
În 1986, numai un singur implant - Biotes a lui Nobelpharma - a fost acceptat provizoriu.
In urma evaluării cercetărilor-ştiinţificei în raportul Consiliului pentru materiale dentare, instrumente
şi echipamente, se precizează: "este necesară şi în continuare o cercetare ştiinţifică, implantul nefiind
recomandat pentru folosinţă de rutină în practica clinică".
Consiliul a iniţiat în 1976. centralizarea pe plan naţional a datelor legate de implante. S-au obţinut
date de la 93 de practicieni, legate de 1885 implante, efectuate până în anul 1987. Concluziile arată că
"rezultatele au fost în concordanţă cu poziţia consiliului şi că este necesară continuarea cercetării ştiinţifice".
Din 1987, încă trei tipuri de implante au obţinut aprobarea provizorie a Consiliului pentru Materiale
Dentare şi Devize:
-Interpore- IMZ în 1988.
- Oraltronix Bade în 1989.
–Core-vent în 1989.
La Conferinţa ADA din 1990, după dezbateri, pe baza datelor acumulate, au fost acceptate atât
implantele de tip lamă cât şi cele cilindrice submerged. Pentru următorii ani s-a hotărât ca, orice implant
endoosos introdus în SUA, să fie declarat la un centru de stocare a dateior computerizate cu scopul
favorizării unei evaluări statistice a acestora.
Anii 90 şi începutul secolului XXI sunt dominaţi de implantele de stadiul 2 din a 2 generaţie: Frialit-
2, 3-1, Anlcylos, cu performanţe tehnice îmbunătăţite la nivelel finisării şi tratamentul suprafeţei de contact
cu osul. De asemenea, numărul accesoriilor diverselor tipuri de implante creşte, acoperiind practic orice
situaţie clinică.

7
 4. Anatomia maxilarului şi a mandibulei

Din punct de vedere implantologic oasele craniene interesate sunt maxilarul (maxilarul superior) şi
mandibula (maxilarul inferior).

Fig. 4.1 Maxilarul şi mandibula în raport cu celelalte oase craniene

(Vedere frontală)
4.1 Maxilarul
Maxila este un os pereche si neregulat, situat în centrul feţei, împrejurul său grupânou-se celelalte
oase ale tetei. Maxilarul superior intră în constituţia palatului osos, şi. delimitează unele cavităţi anatomice:
cavitatea bucală - superior, cavitatea nazală - lateral orbita - inferior, fosa infratemporala şi pterigopalatină -
posterior. Fiecare maxilă este formată în realitate din două oase care s-au sudat în timpul dezvoltării; maxila
propriu-zisa şi osul incisiv.
4.1.1Descriere anatomică
Maxila are formă de piramidă triunghiulară şi prezintă:
-trei feţe: superioară - orbitară, postero-externă - pterigomaxilară şi anterolaterală – jugală
-o bază internă care formează pereţii laterali ai foselor nazale.
-patru procese :alveolar, frontal,palatin şi zigomatic.

8
 Fig.4.1 Osul maxilar (normă laterală).
In procesul alveolar al maxilei sunt implantaţi dinţii arcadei superioare.

4.1.2. Vascularizatia maxilarului

Vascularizaţia maxilarului superior este realizată printr-un aport dublu: extern şi intern, existând
numeroase anastomoze la nivelul mucoasei palatine. Arterele care asigură vascularizatia sunt ramurile
osoase ale arterei sub-orbitale, jugale şi palatine posterioare

Fig.4.3. Vascularizajia maxilarului şi a mandibulei.

Aportul sanguin extern este asigurat de artera suborbitală, jugală, sfenopalatine şi artera palatina
postcrioară.
Vascularizaţia intraosoasă este dată de arterele suborbitale, jugale, antro-alveolare şi sfenopalatine.

4.1.3 Inervaţia maxilarului

Inervaţia este asigurată de nervul trigemen prin: nervul dentar superior, nervul 9infraorbital şi nervul
lacrimal (fig.4.3).
 Fig.4.4. Inervaţia maxilarului.
4.2Mandibula
Mandibula este un os median şi nepereche, şi constituie singură maxilarul inferior. Este singurul os
mobil al feţei, articulându-se cu osul temporal la nivelul ATM .

4.2.1 Descriere anatomică.

Mandibula prezintă un corp şi două ramuri ascendente.
Corpul mandibulei are formă de potcoavă, cu concavitătea spre posterior. Acesta prezintă:
-doua feţe: laterală şi anterioară:
-doua margini- superioară care conţrihnie la formarea alveolelor dentare în care sunt implantaţi dinţii
arcadei inferioare, şi marginea inferioara care este rotunjită.

Fig.4.5. Mandibula (normă lalerală).

Ramurile ascendente se desprind din fiecare extremitate a corpului mandibulei. Ele prezintă, pe
faţa internă, orificiul de intrare a canalului dentar inferior (în proximitatea "spinei lui Spix) care cantonează
nervul dentar inferior şi artera dentară inferioară.
Margînea superioară a ramurilor ascendente corespunde apofizei coronoide şi condilului în jurul
caruia se inserp capsula ATM. 10
 Fig.4.6. Mandibula (normă laterală).
4.2.2 Vascularizaţia mandibulei
Aportul vascular extern este asigurat de artera submentală, maseterină, pterigoidiană, facială şi
linguală.
Vascularizaţia internă, endoosoasă este dată de artera dentară inferioară şi de artera condiliană.

Fia.4.7. Vascularizaţia mandibulei.

4.2.3. Inervaţia mandibulei

 Nervul mandibular este ramura cea mai voluminoasă a nervului trigemen. Este cantonat în canalul
mandibular care începe la nivelul găurii mandibulare, urmeză un traiect in traiect curb. Corezpunzator
apexurilor celor doi premolari inferiori se orientează spre vestibular, dand naştere găurii mentoniere.Unerori
există n continuare evidentă a canalului mandibular - canalul incisiv care conţine terminaţiile nervoase şi
vasele sanguine pentru canin şi incisivii inferiori.

12
 Fig.4.8. Inervaţia mandibulei.
4.3. Modificările anatomice ale oaselor maxilare.Implicaţii în implantologia orală.
Resobţia crestelor alveolare ale maxilarului şi mandibulei consecutiv pierderii dinţilor au o
semnificaţie deosebită atunci cana se doreşte inserare unor implante endoosoase. Urmărita in dinamica
resorbţia osoasa este mai accentuata in primele săptămâni după extracţia dentară, reducându-se ca intensitate
treptat.

Fig.4.9. Secţiune transversală prin maxilar şi mandibulă la nivelul molarilor, a)

rapoarte interaarcadice Iu dentat; b) imediat dupa extracţie şi c) după vindecarea completă postextracţional.
Se observă o pierdere verticală importantă de os.'
La nivelul niandiblel resorbţia crestelor osoase în zona frontală este de 4 ori mai rapidă decât cea de
la maxilar. De asemenea este mai accentuată lingual. modelul de resorbţie mandibular fiind unui centrifug/în
comparaţie cu cel maxilar unde este centripet.
Canalul mandibular situat în mod obişnuit la n ivelnl apranliij dinţilor, consecutiv resorbţiei"va fi
situat tot mai superior, afectând dimensiunea verticala a corpului mandibulei (oferta osoasă verticală).
La maxilarul superior prezenţa sinusului maxilar afectează oferta osoasă vericală, în special după –
extracţia dentară cand sinusul poate trimite anumite prelungiri corespunzătoare zonelor din care au fost
extrase dinţi - golfuri sinusale. Acestea apar în special consecutiv extracţiei molarului de şase ani superior
(Fig.4.10).
 Fig.4.10. Secţiune prin maxilar - se observă formarea unui golf sinusal consecutiv extracţiei molanjlui
prim superior şi a premolarului prim superior.

5. Materiale utilizate în implantologia orală

Implantele în general sunt confecţionate din materiale străine organismului, care se introduc într-un
sistem biologic. Anglosaxonii folosesc termenul de "biomateriale", care a fost definit de către European
Society of Biomaterials în felul următor: "Biomaterialele sunt materiale fără viaţă, utilizate în domenii
medicale (de exemplu, implante dentare), cu scopul de a produceo interacţiune cu sistemul biologic"
(Wagner, 1991).

5.1. Materiale utilizate în realizarea împlantelor endoosoase

În cursul anilor s-a încercat utilizarea unui număr variabil de materiale pentru confecţionarea
implantelor, din care au supravieţuit doar câteva, care posedă anumite proprietăţi obligatorii ce se impun în
vederea obţinerii unui succes pe termen lung. O condiţie obligatorie impusă tuturor biomaterialelor este
asigurarea lipsei de nocivitate locală şi generală.Trebuie evitate materialele care au componente toxice,
cancerigene, alergice şi/sau radioactive. în general, biomaterialele trebuie să fie compatibile din punct de
vedere biologic, mecanic, funcţional şi să se adapteze uşor unor tehnologii clinice şi de laborator.
5.1.1 Biocompatibilitatea-
Prin biocompatibilitaie se înţelege posibilitatea ca un organism viu să tolereze în anumite limite, tără
a determina apariţia unor reacţii de apărare, un material străin de el, inserat biocompatibil dacă la nivelul
unui organism viu produce doar reacţii dorite sau tolerate" sau "un material cu o bioconipatibilitate optimă
nu produce reacţii tisulare nedorite". Se înţelege că există mai multe grade de compatibilitate. O
biocompatibilitate absolută este o utopie (Williams).
In sensul mai restrâns al termenului pot fi luate în considerare doar acele materiale la care reacţiile
mediului vital în care sunt introduse sunt atât de neînsemnate, încât acestea nu se influenţează negativ
reciproc. Un rol determinant îl au procesele chimice, fizico-mecanice, electrice şi cele specifice de
suprafaţă.
Ca etalon în ceea ce priveşte biocompatibilitatea materialelor folosite în implantologia endoosoasă,
este considerat in primul rând reacţia lor cu osul, cu toate că comportârea mucoasei în regiunea
preimplantară este tot atăt de importantă. Aceasta se datorează faptului ca majoritatea cercetărilor în
legătură cu biocompatibilitatea acestor materiale provine din domeniul chirurgiei ortopedice, care utilizează
doar implante intraosoase ~şj unde nu se ridicâ probleme peri implantare la nivel de tegumente sau
mucoase. Materialele din care se confecţionează implantele trebuie să determine reacţii fiziologice la nivelul
ţesuturilor inconjurătoare ("osos, conjunctiv, epiteiial). Interacţiunea dinrre implant şi ţesuturile peri
implantare nu are voie să inducă, prin coroziune, liză osoasă şi biodegradare la nivelul suprafeţei acestuia,
modificări secundare în organism (metaloze) sau o instabilitate biologică a implantului.. Nu este permisă
decât utilizarea unor materiale standardizate prin norme internaţionale.
14
 5.1.2. Compatibilitatea mecanică.
Biomaterialele utilizate în implantologia orală trebuie să asigure transmiterea forţelor ocluzale
ţesuturilor de susţinere. în acest sens, ele trebuie să prezinte o rezistenţă mecanică suficientă pentru a nu
suferi modificări în cursul exercitării forţelor fiziologice.
În legătură cu proprietăţile mecanice ale diferitelor materiale utilizate în implantologie, Newesely
afirmă că "ţelul cercetărilor tehnologice trebuie să fie dezvoltarea unui material pentru implante, cu o
rezistenţă mecanică suficientă şi o elasticitate adaptată osului".
Parametrii mecanici ai unui material, care atestă aceste calităţi, sunt modulul de elasticitate şi
rezistenţa la tracţiune. De aici se poate conchide că materialele polimerice şi aliajele pot îndeplini mai bine
aceste cerinţe, în iimp ce materialele ceramice, fiind mai fragile şi rigide, nu pot îndeplini în aceeaşi măsură
aceste condiţii.
La ora actuală, nu este încă pe deplin clarificat, ce fel de modul de elasticitate este de preferat - mare,
mic sau o anume izoeleasticitate cu osul (Rateitschak, Wolf).

5.1.3. Funcţionalitatea şi adaptabilitatea clinică

Funcţionalitatea şi adaptabilitatea clinică se referă la implantul în sine, care trebuie:
-să fie clinic utilizabil, oferind posibilităţi de protezare estetice şi funcţionale;
-să permită sterilizarea şi, ulterior igienizarea corespunzătoare;
-să poată fi inserat şi, eventual. îndepărtat fără manevre chirurgicale laborioase.
Există multe criterii de clasificare a materialelor din care se confecţionează implante,cea mai
convenţională fiiird aceca imunulogică (iabciUi 'nr.i).~ Aceasta Împarte biomaterialele în patru clase:
materiale autologe (autoimune), alogene(omoloage), heterologe şi aloplastice. Materialele aloplastice sunt
sintetizate în tabelul nr.2.
Transplantele autologe de os şi dinţi s-au dovedit a fi practicabile. Astfel, dinţii autologi replantaţi
sau transplantaţi se fixează în os pe o durată limitată (3-5 ani). Cu timpul însă se produce o rezorbţie
radiculară, rădăcina fiind înlocuită de ţesut osos neoformat. •—Implantele de transfixaţie prelungesc cu ceva
durata de viaţă a dinţilor replantaţi sau transplantaţi.
 MATERIALE ORIGINE —- UTILIZARE :
—'

transplant
AUTOLOGE autoplastie Tabelul 5.1, Clasificarea de dinţi
materialelor de implant din punct de vedere imunologic.

(AUTOGENE)
(de la acelaşi replantări de dinţi
organism)
transolante osoase

OMOLOGE homeoplastie • banca de oase

(ALOGENE) (conservare cialitica
(de la un alt individ al liofilizare)
aceleiaşi Specii)

HETEROLOG heteroplastie ■ os devitalizat,

E XENOGENE deproteinizat •
(de la un individ din colaaen. gelatină
altă specie

ALOPLASTIC aloplastie metale

E
(materiale sintetice) ceramică
materiale plastice

Tabelul 5.2. Materiale aloplastice.

MATERIALE DE METALE MATERIALE DE

ORIGINE MINERALA LEGĂTURĂ

Ceramica aluminoasă Grupa Combinaşii: •Ti +

titanului • HA ■ Ti + TCP
monocristalină •AI2O3+HA
Ti pur ' aliaje
policristalină de Ti
Ti 5Al 2,5Fe
–TI 6AI 4V
Fi 6Al 7Nb

Ceramica pe bază de oxid Tantalul Material plastic +

de zirconiu - stabilizator - ceramica pe bază de
 oxid de Mg -stabilizator- HA
oxid de Yt

Biosticle (ceramica Aliaje de Au Fibre de C

Tabelul 5.1, Clasificarea materialelor de implant din punct de vedere imunologic.
sticloasă)
+ materiale plastice
sticla 45S5-Hench
+ epoxidice
ceramica stidoasă AVV
+ polisulfoniu
ceramica sticloasă -
Ceravital + tiaziniu

ceramica sttclgasă -
Mediceram

.Ceramica pe bsză de. Aliaje de Cr –

fosfat de calciu • Co-Mo
1 – ceramica hA
-ceramica TCP

Implantele endoosoase sunt confecţionate exclusiv din materiale aloplastice, care pot fi: metale,
aliaje, ceramică, materiale PlâStice.
Avantajele materialelor aloplastice faţă de cele autologe, omologe şi heterologe sunt:
-disponibilitatea practic nelimitată;
-manipulare mai uşoară decât a celorlalte:
-posibilitatea de a le fi îmbunătăţite proprietăţile fizice şi chimice;
-prin Standardizarea lor se poate obţine un nivel calitativ mai ridicat şi constant.
Ca dezavantaj, materialele aloplastice prezintă riscul declanşării unei reacţii de corp strain, care va
duce invariabil la pierderea implantului. Din punct de vedere histopatologic, aceasta este o reacţie tisulară,
care in prezenşa unui corp neresorbabil duce la formarea de tesut conjunctiv de iritaţie care va tinde să
expulzeze corpul străin. Contactul osos periimplantar poate avea însă o reacţie specială de corp străin,
favorabilă, prin incorporarea implantului in os
În funcţie de comportamentul chimic diferit al biomaterialelor, Osborn a sistematizat în 1980
reacţiile tisulare în trei grupe, împărţind astfel materialele în trei clase :de compatibilitate: biotolerat,
bioinert şi bioreactiv (bioactiv după Osborn)
 Strunz a ordonat aceste reacţii tisulare a diferitelor materiale în modele histo- morfologice tipice.
Materialele biotolcrăte (oţeluri inoxidabile, aliaje Cr-Co-Mo, PMMA) le corespunde aşa zisa osteogeneză la
distanţă (strat separator de ţesut conjunctiv format prin interacţiunea osului cu ionii metalici toxici), iar
materialelor bioinerte (titan, tantal, ceramică pe bază de aluminiu) le corespunde osteogeneza de contact
(contact între suprafaţa implantului şi os).
Pentru materialele bioactive (fosfat de calciu, ceramică sticloasă, biosticlă şi apatite) este considerată
ca tipică osteogeneza de legătură, când apare o legătură chimică între implant şi os.
O categorie specială o formează materialele bioinerte cu structură osteotropă. Din această categorie
putem cita titanul cu suprafaţă rugoasă acoperit cu un strat de TPFS. Aceste materiale, datorită
biocompatibiiitşşii chimice şi micromorfoiogice cu osul, realizează cu acesta o legştură flzico-chimică,
fenomenul histologic la interfaţă fiind asimilat cu aşa-zisa osteogeneză de legatură.
Stratul separator de ţesut conjunctiv, în sensul osteogenezei la distanţă, apare la toate biomaterialele
care pe perioada de vindecare nu prezintă inactivitate mecanică sau care au fost suprasolicitate, suferind
micro fracturi la interfaşă.
Ceramicile utilizate în implantologia endoosoasă sunt pe bază de oxid de aluminiu (AI{Oj) -
bioinactiv şi fosfat de calciu - bioactiv. Ceramicile aluminoase produc osteogeneză de contact, deci în jurul
implantului se va depune os lamelar, rezistent din punct de vedere mecanic. Ceramicile pe bază de fosfat de
calciu, ca şi ceramica sticloasă produc osteogeneză de legătură prin eliberarea de ioni de calciu şi fosfat în
mediul înconjurător şi absorbţia acestora de cştre masa osoasă. Astfel se realizează o legătură chimică între
implant şi substratul osos.
Din punct de vedere ştiinţific şi practic, primul loc ca materiale pentru implantele endoososase îl
ocupă aliajele metalice, deoarece, de obicei prin oferta osoasă redusă se impune utilizarea unor forme
gracile de implant, dar cu proprietăţi rezistive crescute (rezistenta de compresiune, încovoiere, tracţiune
etc.), pentru a putea prelua şi transmite osului forţele fiziologice care se exercită la accst nivel în timp ce
prin anii 70 se utilizau aliaje de C'o-Cr-Mo şi tantalul ca materiale pentru implantele endoosoase, la ora
actuală se preferă implantele confecţionate din titan pur şi aliaje de titan. Rezultate experimentale bune au
fost raportate şi în cazul utilizării niobiului.

30
 In cazul implantelor de transfixaţie nu se poate vorbi de osteointegrare în sensul osteogenezei de
contact, ci de formarea unui strat de ţesut conjunctiv pseudoparodontal, care asigură mobilitatea fiziologică
dintelui respectiv. în acest sens, cele mai indicate materiale pentru realizarea implantelor dc transfixaţie sunt
aliajele pe bază de cobalt, titan şi tantal, precum şi ceramicile aluminoase înalt sinterizate.
Ceramicile pe bază de oxid de aluminiu sau pe bază de fosfat de calciu sunt mai des utilizate în
implantologia endoosoasă. DacS la implantele metalice reacţiile cu electroliţii din ţesuturile organismului
sunt fenomene nedorite, ta materialele ceramice aceste reacţii sunt de dorit. S-a încercat ca prin reacţii
controlate de suprafaţă să se creeze condiţii care favorizează sau induc procese fiziologice în regiunea
periimplantară, cum ar fi de exemplu osteogeneza. Acest presupus mult timp fenomen inductiv s-a reuşit
numai la produsele pe bază de fosfat de calciu. Dar aceste materiale, având proprietăţi mecanice
nefavorabile, nu pot fi folosite pentru confecţionarea implantelor. Ele au însă un rol foarte important în
restaurarea defectelor osoase şi pot fi utilizate ca material de adiţie în jurul implantelor
metalice.Implantele endoosoase sunt confecţionate doar din ceramică pe bază de oxid de aluminiu.
Fabricarea acestora presupune un procedeu special. Pulberea de ceramică este presată, condensată şi în
această stare crudă se prelucrează corpul implantului, dându-i-se forma definitivă. în această fază implantul
este supus unui proces de sinterizare de 1600- I800°C. Amintim că ceramica pe bază de oxid de aluminiu
(AI2O3) nu are proprietatea de a influenţa sau induce procese fiziologice în ţesuturile periimplantare, ea
făcând parte din grupa materialelor bioinerte. Osteogeneza este una de contact.
Ceramica pe bază de fosfat de calciu este ideală în ceea ce priveşte toleranţa biologică, compoziţia ei
chimică fiind aproape identică cu a HA (CajfPO^jOH). După cum în organism HA nu se găseşte sub aceaşi
formă chimică şi cristalină omogenă, nici produsul ceramic nu este aşa. în funcţie de variaţia compoziţiei,
dp procesul de fuziune şi de răcire dirijată, rezultă comportarea biologică diferită a produselor pe bază de
fosfat de calciu.
Ca materiale de bază se folosesc apatite naturale (din corali şi oase) dar în special pulbere de fosfat
de calciu produsă pe cale chimică. Pulberea pentru fabricarea acestor materiale este presată la o presiune
foarte mare (10000-20000 psi) şi supusă unui proces de fuziune la I000-1300°C. Materialul astfel obţinut
este o ceramică neresorbabilă, pentru care se foloseşte denumirea de "hidroxiapatită". Produsul se
transformă (în funcţie de condensare şi/sau modificarea componentelor dar mai ales prin ridicarea
temperaturii procesului de fuziune peste 1450°C) în tricalciu sau fosfat octocalcic (Dielert, Osborn). Aceste
produse, de la o temperatură mai ridicată, devin resorbabile. în general în literatură esţe folosit termenul de
TCP (tricalciumphosfate). Resorbţia materialului poate fi influenţată şi de microporozitatea produsului la
suprafaţă care este şi un rezultat al procesului de răcire dirijată. în ceea ce priveşte rezistenţa la
compresiune, aceste materiale au valori favorabile, ele fiind de 7-8 ori mai mari decât ale osului spongios şi
de circa 2 ori mai mare decât ale osului. De exemplu, produsul ceramic Allotropat (Heyl) are o rezistenţă la
compresiune de 400 MN/m2, faşă de numai 40-60 MN/m2 şi 150-200 MN/m2 cât are osul spongios respectiv
osul cortical. Coeficientul de elasticitate şi rezistenţa la tracţiune sunt nesatisfăcătoare,.aceste materiale fiind
foarte casante.
De pe suprafaţa produselor pe bază de fosfat de calciu sunt eliminaţi ioni pozitivi de calciu, ioni
negativi de fosfat, precum şi ioni hibrid. Acest fenomen de suprafaţă favorizează reuşita unui implant
intraosos, procesele de demineralizare consecutive, fapt ce le justifică denumirea de bioactive.
Mulţi cercetători cum ar fi Clare & colab., Schweiber, Donath şi Dielert au arătat că materialele pe
bază de fosfat de calciu favorizează desigur osteogeneza, însă în ciuda acestui fapt nu li se pbate atribui
calitatea de a fi osteoinductive fenomen care a fost presupus mult timp. La aceste materiale31 nu s-au constatat
nici un fel de reacţii toxice sau de respingere.
 Deoarece materialele pe bază de os deproteinizat, cât şi HA sub formă de pulbere sunt supuse rapid
proceselor biologice de resorbţie, ele se folosesc astăzi în tratamentul de restaurare al defectelor osoase
periimplantare. Sunt aşa-zisele produse de fuziune, sau ceramici pe bază de fosfat de calciu care se folosesc
fie în amestec fie singure.

5.2Materiale utilizate în tehnicile de augmentare osoasă

In tehnicile de augmentare osoasă (numite şi regenerare osoasă ghidată - ROG) se utilizează cu
precădere două tipuri de materiale - implantele de adiţie şi membranele. Şi la ora actuală acestea sunt într-un
continuu proces de optimizare şi perfecţionare. . experimentându-se în permanenţă nnjtipiiri de materiale
carp să întrunească cât mai multe dintre condiţiile cerute (biocompatibilitate, manipulare uşoară, preţ de cost
redus etc.). Implantele de adiţie, după cum am menţionat şi în capitolul 5.1, se clasifică din punct de vedere
imunologic în:
- materiale autologe - autogrefe (fragmente osoase de la acelaşi individ);
-materiale omologe -. alogrefe (ţesuturi provenite de la un individ diferit al aceleaşi specii);
-materiale heterologe - xenogrefe (ţesuturi provenite de la un individ din altă
specie);
-materiale aloplastice (substante sintetice).

Membranele de regenerare, în funcţie de materialul din care sunt confecţionate sunt: .

-neresorbabile realizate din :
+fibre de celuloză hibridă,
+ latex [cauciuc (material de digă)]
+sau politetrafluoroetilenă expandată [PTFE-e]);
-resorhabile (acid polilactic, copolimeri ai acizilor glicolic sau lactic, colagen,pericard).
In vederea obţinerii unei fixări primare în cazul membranelor s-au imaginat pini de fixare - suruburi
de dimensiuni reduse cu ajutorul cărora acestea sunt fixate de osul subiacent. Aceştia pot fi şi ei clasificaţi în
funcţie de materialul din care sunt confecţionaţi în:
-neresorbabili (acid polilactic):
-resorbabili (titan),inox
Materiale de adiţie oisoasă '
In ultima perioadă tehnicile de regenerare osoasă ghidată, sunt utilizate tot mai des în diferite situaţii
clinice. Astfel prin ROG se poate obţine:
- un substrat osos favorabil plasării implantelor;
-un oarecare control al atrofiei cresteloralveolare;
-refacerea unor defecte osoase.
Diversificarea tehnicilor de regenerare tisulară nu ar fi fost posibilă fără dezvoltarea şi punerea la
punct a unor procedee care să permită obţinerea de noi tipuri de materiale. Toate materialele utilizate în
ROG în scopul subtituirii ţesutului osos constituie o nouă clasă de materiale cunoscute sub numele de
implante de adiţie. Acestea în funcţie de sursa de provenienţă şi de structura lor sunt clasificate în: materiale
autologe, omologe, heterologe şi substituenţi sintetici de os (vezi tabelul 5.3). 32
 Tip Origine .Exemple

Materiale - ţesuturi de intraorale transplante de dinţi

autologe la acelaşi
(autogene, individ replantări de dinţi
autoqrefe)
transplante osoase (menton. tuberozitate.
Marginea anterioara a ramului ascendent
al mand.)

extraorale - spongioasa şi medulară din creasta

iliacă, tibie,femur
Tabelul 5.3. Tipurile implantelor de adifie utilizate in regenerarea tisulară ghidată.
Materiale -provenite spongioasă refrigerată conţinând medulară din creasta
omologe de la un iliacă şi os spongios crioconservat de la capul femural;
(alogrefe) individ,
diferit os alogen refrigerat şi uscat - FDGA (freeze dried bone
genetic, al alografts);
aceleaşi
specii os demineralizat refrigerat şi uscat - DFOGA
(demineralized freeze dried bone alloqrafts):

Materiale - provenite Asemănător cu materialele omologe doar că sursa de

de la un provenienţă este un individ dintr-o altă
heterologe individ din specie.ex:porc,vaca
altă specie
(xenogrefe) os refrigerat şi uscat - FDBA (freeze dried bone
alografts);

os demineralizat refrigerat şi uscat - DFOBA

(demineralized freeze dried bone alloarafts):

Substituenţl - substanţe biosticle Biogran (Orthivita, SUA)

sintetici de os sintetice
(materiale PAW 1 (Poneti SRL, Romania)
aloplastice)
Perioglas (US Biomaterials Corp., SUA)

Ilmaplant (llmenau Glaswerke. Germania)

pe bază de Cerasorb (Curasan, Germania) - beta-TCP

fosfat
tricalcic K.S.I. Tri Calcium Phosphat (K.S.I.-
(TCP) Bauer- Schraube, Germania) - beta-TCP

Biobase n-oore fCaldtek. SUA) - alfa-

TCP

pe bază de - Hapset (Lifecore Biomedical. SUA) -

combinaţie de HA cu sulfat de calciu (alfa
hidroxiapatita hemSiidratat)

(HA)

polimeri de înlocuire a ţesuturilor dure - HTR polymer

(Hard Tissue Replacement oolymer|

5.2.1.1. Materiale autologe:

Materialele autologe (transplantele autogene) sunt reprezentate de fragmente de _ ţesut osos
recoltate şi transplantate ia acelaşi individ. Mai exact sediul de recoltare şi locul de inserare aparţin aceluiaşi
individ (organism). Această tehnică a fost şi este folosită în ortopedie de multă vreme.
Materialele autologe se pot clasifica în funcţie de regiunea de recoltare în: intraorale
33 sau extraorale:
Transplantele autologe (autogene) intraorale :
 Transplantele autogene de dinţi au fost practicate de foarte mult timp, dinţii aceluiaş individ fiind
reimplantati sau transplantaţi se incorporează în os, cu timpul însă apare resorbţia rădăcinii lor. Transtixarea
acestor dinţi le poate prelungi într-o oarecare masura persistenta pe arcade, procedeul neinfluenţând însă
resorbţia rădăcinilor.
Exista şi posibilitatea efectuării unor osteo-dento-transplante autogene, când ■-;. reuşitele sunt mai
longevive dacă interfeţele transplantului sunt exclusiv osoase. Primele rezultate semnificative cu privire la
recoltarea intraorală de ţesut osos a fost raportată pentru prima dată în 1960.
^Sedile de recoltare introrală pot fi: tuberozitatea maxilară, mentonul sau crestele edentate (fîg.5.1).

Fig. 5.1. Principalele situsuri de recoltare a grefelor osoase intraorale din a) mandibulă b) maxilar.
Transplante autogene extraorale:

34
In recoltările extraolare se preferă spongioasa şi medulara din creasta iliacă, datorită potenţialului osteogen
ridicat. Acest tip de transplante prezintă avantajul că fragmentele ososase obţinute sunt suficient de mari,
sunt constituite dintr-o corticală şi un miez spongios asemănător ca dispoziţie structurală cu oasele maxilare.
Mai există şi alte zone de recoltare a grefelor osoase extraorale cum ar fi epifiza tibiei şi calota craniană.

Fig.5.2. Exemple de situsuri de recoltare a grefelor osoase extraorale.

5.2.1.2 Materiale omoloage

Transplantele de os alogen se realizează între indivizii diferiţi din punct de vedere genetic ai aceleaşi
specii. Se descriu trei tipuri de os alogen uman care se pot obţine de la bănci de os: ;
-spongioasă refrigerată conţinând medulară din creasta iliacă şi os spongios crioconservat din capul
femural,
-os alogen refrigerat si uscat - FDBA (freeze dried bone alografts)',
-os demineralizat refriperat şi uscat - DFDBA - (demineralized freeze dried bone allografts).
Utilizarea osului alogen este foarte limitată datorită procedurii complicate de a găsi potenţiali
donatori, necesitând efectuarea probelor de compatibilitate pentru a evita respingerea implantului de către
organism şi transferul de maladii. Materialul osos necesar pentru producţia de os alogen refrigerat şi uscat -
freeze dried bone alografts (FDBA) şi os demineralizat refrigerat şi uscat - demineralized freeze dried bone
allografis (DFDBA) se recoltează la 24 ore post-mortem şi parcurge un număr de etape succesive fizice şi
chimice de liofilizare.
Prin refrigerare şi uscare se obţine o scădere marcantă a antigenităţii produsului. Demineralizarea
osului alogen refrigerat şi uscat oferă prin efectul eliberării unor proteine inductive - bone morphogenic
proteins (BMP) o creştere marcată a potenţialului osteogen. BMP-urile stimulează formarea de os prin
osteoinducţie, favorizând diferenţierea celulelor primare nediferenţiate în osteoblâşti. Din acest motiv,
DFDBA are proprietăţi osteoinductive, pe când FDBA are caracter osteoconductiv.
35
5.2.1.3Substituenţi sintetici de os
 In istoria modernă a stomatologiei, decenii de-a rândul gipsul sterilzat a fost utilizat ca substituent
sintetic de os. Defecte osoase importante care rezultau în urma chistectomiilor (chisturi mari şi/sau gigante)
sau a unor tumori benigne erau umplute cu gips. Am avut ocazia să văd asemenea cazuri după 10, 20 şi
chiar 30 de ani de la inserarea materialului care în aceset intervale nu a generat nici o reacţie fiind foarte
bine tolerat. De altfel există o tendinţă de a reactualiza metoda, bine înţeles, cu produse mai sofisticate de
CaS04. Un exemplu în acest sens fiind produsul Hapset (Lifecare Biomedical SUA)"care conţine 35% sulfat
de calciu semihidratat.

5.2.1.3.1. Materiale sintetice de augmentare osoasă pe bază de biosticle

Stratul superficial al biosticlelor conţine ioni de fosfat, care influenţează pozitiv -.:- cristalizarea*
hidroxiapatitei şi cristale de cuarţ, care determină " precipitarea"Rdirrjătă'"ă "proteinelor?; suprafaţa lor. '
Datorită faptului că stratul superficial al bosticlelor prezintă un grad variabil de solubilitate, în funcţie de
compoziţia chimică succesul lor pe termen lung este redus. Prin creşterea conţinutului de elemente alcaline
se obţine o reactivitate osoasă superioară, dar care concomitent creşte şi solubilitatea biosticlelor.
In acelaşi scop , de a îmbunătăţi legătura os-implant Bromer şi colab. au elaborat o ceramică
sticloasă (Ceravital), care se deosebeşte de biosticle atât prin compoziţie chimică, cât şi prin procesul de
sinteză. Conţinutul în apatită a ceramicii sticloase determină mecanismul de legare chimică de ţesutul osos.
în cazul implantelor endoosoase acoperite cu ceramică sticloasă, s-a demonstrat existenţa unei legături
directe cu osul pe o suprafaţă de până 97% din suprafaţa totală a.implantului (Strunz şi colab.). Ca
dezavantaj, ceramica sticloasă prezintă un grad variabil de solubilitate (stabilitate biologică discutabilă)
precum şi o rezistenţă mecanică scăzută. Din această cauză, nu poate fi vorba de realizarea unui implant
endoosos complet din Ceravital.
Vogel şi Holand (1987) au încercat îmbunătăţirea proprietăţilor mecanice ale ceramicilor sticloase
prin posibilitatea de turnare ale acestora, elaborând produsul Bioverit, care nu s-a impus însă în clinică ca
material pentru implantele endoosoase.
Nakamura elaborează aşa numitele sticle AW care conţin apatită (Caio(P04)6>02) si wolastonit
(CaO SiC>2), ce conferă materialului proprietăţi mecanice superioare crescând rezistenţa la încovoiere şi
compresiune. Prin testări pe animale s-a demonstrat că rezistenţa la tracţiune şi forfecare creşte semnificativ
după înserarea implantului, rezultatetele fiind superioare celor obţinute în cazul ceramicii pe bază de oxid de
aluminiu.
5.2.1.3.2 Materiale sintetice de augmentare osoasă pe bază de fosfat tricalcic (Tcp)
Ceramicile pe bază de fosfat tricalcic (TCP) se pot obţine din hidrogen fosfat de calciu şi carbonat de
calciu prin sinterizare la 1200°C, iar printr-o încălzire continuă la 1370°C se ralizează trecerea fazei beta-
TCP în faza alfa-TCP. Ceramica pe bază de TCP pe lângă stomatologie îşi mai găseşte utilitatea şi în terapia
defectelor din otochirurgie şi traumatologie ca suport medicamentos (de exemplu pentru Gentamicină) în
«terapia osteomiel iţelor.

5.2.1.3.3. Materiale sintetice de augmentare osoasă pe bază de hldroxiapatită (HA)

Ceramicile pe bază de HA au o importanţă clinică deosebită ca materiale de augmentare fie ca
implante de adiţie pentru acoperirea implantelor endoosoase metalice, înlocuind în acest sens ceramicile pe
bază de TCP datorită proprietăţilor mecanice superioare. în prezent hidroxilapatita este larg utilizată ca
material de augmentare osoasă fie asociată cu materiale osoase autogene fie ca atare.
36
5.2.2Membrane utilizate în tehnicile de augmentare"osoasă:
 Defectele mici şi mijlocii (cu lipsă de substanţă) de la nivelul oaselor maxilare, se rezolvă de cele
mai multe ori exclusiv de către organism. Defectele mari necesita pentru rezolvarea lor, grefe, de obicei din
materiale autologe intra şi mai ales extraorale. * in regenerarea osoasă ghidată (RoO) se utilizează
constant o serie de folii din diferite materiale (carc se rezorb sau nu în lifrip), pentru izolarea dei'efctului
osos,'pe parcursul refacerii acestuia. Acestfe foiii stint cunoscute sub numele de membrane. Aşadar
membranele sunt bariere confecţionate din diferite materiale resorbabile sau neresorbabile care separă
defectul osos umplut (refăcut) sau nn cu materiale autologe, omologe, heterologe sau aloplastice, de
lamboul muco-periostai. Pe lângă rolul de contenţie al implantelor de adiţie enumerate mai sus, membranele
împiedică proliferarea celulelor epiteliale din lauiboul muco-periostal spre defectul osos, proliferare care
poate compromite o regenerare osoasă de calitate.
Până în prezent membranele se utilizează (de obicei în asociere cu implante de adiţie) în următoarele
situaţii clinice:
-biocompatibilitate: să nu prezinte efecte toxice şi să nu aibă un potenţial antigenic, să nu producă
reacţii inflamatorii locale sau acestea să fie minime.
Problema antigenităţii s-a pus în special în cazul.membranelor resorbabile din colagen datorită
potenţialului antigenic pe care moleculele de colagen îl prezintă. în acest sens în timpul procesului de
realizare a membranelor este eliminat din molecula de colagen segmentul telopepptidic, segment ce s-a
determinat a fi răspunzător pentru antigenitatea proteinelor. Experimentele preliminare pe animale, precum
şi utilizarea clinică a membranelor din colagen au demonstrat că practic nu au loc reacţii celulare nedorite
(apariţia de macrofage sau monocite) provocate de materialul implantat doar în cazul unei utilizări
necorespunzătoare a acestuia (expunerea la mediul bucal, dehiscenţe etc.)
- integrare tisulară: suprafaţa externă a membranelor trebuie să permită proliferarea ţesutului
conjunctiv gingival, pentru a stabiliza astfel membrana şi să împiedice concomitent proliferarea epitelială In
interiorul defectului osos. în acest scop dimensinea minimă a porilor trebuie să fie de minim 3 pin.
-să îndeplinească funcţia de barieră (să fie celulo-ocluzive) pentru a permite proliferarea celulară
selectivă a ligamentului parodontal şi a celulelor osoase. Această funcţie trebuie menţinută timp de 4-6
săptămâni. Clinic s-a dovedit că membranele trebuie să acopere defectele osoase depăşind marginile
acestora cu minimum 2-3 mm în toate direcţiile.
-să îndeplinească funcţia de menţinere a spaţiului (efect de spacemaking) - membrana trebuie sa
fie destul de stabilă pentru a menţine deschis spaţiul cuprins între suprafaţa implantului sau a dintelui,
peretele osos şi membrană. Aceasta condiţie este foarte importantă, influenţând direct volumul de ţesut
regenerat.
Pentru ca membranele să îndeplinească la un nivel optim această funcţie s-au imaginat membrane
armate în grosimea lor cu filamente sau benzi de titan (ex. Gore-Tex Augmentation Material, W.L. Gore,
SUA). Se consideră că acestea sunt mai greu adaptabile la diferitele situaţii clinice, fapt pentru care sunt
utilizate doar în cazurile când forma membranei se pretează exact la o anumită situaţie clinica. ..

37
 - manipulare ciinică facila: diverse forme prefabricate de membrane facilitează adaptarea la
defectul osos. In unele cazuri însă membrana trebuie conformată pentru a se adapta cât mai bine şi pentru a
îndeplini proprietăţile care pot fi influenţate de aceasta - funcţia de barieră şi menţinere a spaţiului.
Minimalizarea acestei condiţii poate avea influenţe negative asupra întregului plan de tratament. Astfel în
cazul când o membrană nu acoperă în totalitate un defect osos ce se doreşte a fi regenerat prin tehnici RTG
şi nu se adaptează satisfăcător la nivelul implantului sau la coletul dentar, aceasta nu-şi va menţine funcţia
celulo-ocluzivă şi de menţienere a spaţiului, favorizând proliferarea celulelor epiteliale la nivelul defectului,
putându-se chiar suprainfecta. Este suficient ca doar câteva celule epiteliale să migreze în defectul osos
pentru ca rezultatul să fie compromis. Până în prezent nu s-au constatat diferenţe semnificative între
rezultatele ROG obţinute cu membrane resorbabile şi neresorbabile.
Membranele în funcţie de materialul din care sunt confecţionate se clasifică în:
-neresorbabile;_fibre de celuloza hibridă, latex. politetrafluoroetilen expandat (PTFE-e), care
trebuiesc îndepărtate după o anumită perioadă, printr-o nouă intervenţie;
- resorbabile: pot fi sintetice (polimeri sintetici de exemplu acid polilactic, copolimeri ai acizilor
glicolic său lactic) sau naturale (ex. colagen) şi care nu necesită a fi îndepărtate printr-o nouă intervenţie.

Tabelul 5.4. Clasificarea membranelor utilizate In regenerarea oşoasă ghidată.

38
Tipul de Materialul din care Exemple de produse comerciale
membrane sunt realizate

neresorbabile celuloză hibridă, - latex (material de digă),

latex

PTFE-e Gore-Tex Periodontal Material (W.L. Gore,

SUA)

Gore-Tex Augmentation Material (W.L. Gore,

SUA) • armată cu titan

TefGen /Orallronifis SI IA1

folii de titan, plase - FRIOS Id (Friatec, Gennania)

de titan, oxizi de BoneShic - (Pedrazzini, Germania) .SUA)
aluminiu titan-o-tec
FOLIE -SIS nolants. Germania)
(SIS Systems -
Tiomesh
(Tiolox

resorbabile materiale sintetice acid pofilactic Guidor (Guidor A8, Suedia)

hi combinaţie
cu esteri ai Atrisorb (Atrix Laboratoires,
acidului titric SUA)

copolimeri ai Vicryl (Ethicon, Germania)

acidului gicotic
şi lactic Resolut (W.L. Gore. SUA)

Resolut XTfW.L. Gore. SUA)

sulfat de calau - Capset (Lifecore Biomedical,

SUA)

materiale naturale colagen (lip 1 Bio-Gide (Geistlich AG.

sau/şi III) Elveţia)

BioMend (Calcitek. SUA)

CollaCote, CollaTape
(Calcitek, SUA)

Periogen (Codagen
Corporation, SUA)

Paroguide (Colleclica, SUA)

MSRII fINCOTP-ICPI.
Romania)

proteine ale ■ Emdogaln (Biora, Suedia)

mat/icii
amelare
39
duramaler r nu mai este folosită ca
material de mejnbrjipg
 5.2.3. Mijloace de menţinere a membranelor de augmentare osoasă.
Pentru augmentarea stabilităţii primare a membranelor pe lângă mijloacele care conferS~o fixare
primară a acestora (sutură, aderenţă prin procese de coagulare, -pfimpresiunea periferică a mucosei) au tost
imaginaţi pini de dimensiuni reduse care se ' insera "piTn membrană intraosos realizând" o tixare mecanică
mal buna a acesteia. Din punct de vedere al designului pot fi comparaţi cu pionezele. Până în prezent sunt
descrise două tipuri de pini:
-neresorbabili, realizaţi din materiale neresorbabile (ex. titan)
-Frios (Friatec, Germania)
-Memfix (Institute Straumann, Elveţia)
-resorbabili, realizaţi din materiale resorbabile (ex. acid polilactic).
-Resor-Pin (Geistlich, Elveţia)
-Leadfix (Calcitek. SUA) „. -
Utilizarea pinilor oferă mai multe avantaje în cadrul tehnicilor de regenerare tisulară ghidata:
- diminua semnificativ complicaţiile postoperatorii: expunerea membranei, deplasarea membranei de
pe defect, plicaturarea membranei;
-simplifică tehnica operatorie nemaifiind necesară urmărirea fixării membranei prin mijloacele
convenţionale (ex. sutură);
- simplifică traseul inciziilor care numai trebuiesc făcute larg pentru a se acoperi porţiunile libere ale
membranei (cu mult mai mari în cazul neutilizării piniilor)

40
 6. Diagnosticul preoperator, bilanţul radiologie, preprotetic şi estetic.
Inainte de a decide efectuarea unei refaceri protetice pe implante trebuie efectuată o evaluare
corectă a condiţiei pacientului cu cele două laturi ale sale: condiţia generală şi condiţia locală.
Contraindicatiile sistemice se refera la:
- deficite imunitare majore;
-cardiopatii majore, HTA severă, endocardite, diabeticii inşulinodependenţi;
-ciroze hepatice; ţyafecşiuni pulmonare cronice obstructive;
-îmbolnăviri frecvente cu utilizare periodică sau ritmică de steroizi;
- bolnavi cu neoplasme care au făcut, fac sau vor face chimioterapie;
-maladii endocrine necontrolabile;
-afecţiuni psihotice;
-abuz de droguri. -
Redăm în continuare o foaie de observaţie orientativă acre completată într-un prim timp al
bilanţului poate ghida medicul spre o anumită decizie.
Implantologia orală presupune derularea unor procedee după cum urmeaza anestezia, uneori
extracţia dentară (când se practică implante imediate),crearea patului osos în "vederea inserâri implantului,
inserarea implantului, urmărirea osteointegrării (pentru implantele de stadiul.'!), confecţionarea
suprastructurii protetice şi echilibrarea ei gnatologică.
Asadar o refacere protetică pe implante sumează o serie de intervenţii şi proceduri traumatice pe care
pacientul trebuie să le suporte. Este de dorit ca pacienţii noştrii să aibă o stare generală bună. Sunt maladii in
care inserarea unui implant se contraindică: cardiopatii hepatice şi/sau renale, discrezii sanguine
afecţiuni neuropshice, epilepsie, lapilnaie psihica exagerată cu Stări de anxietate, sindroame hemoraginare-
alergii, diabet zaharat, lues, TBC manifest, alcoolism, infecţie cu HIV. neoplasme, boli de sistem etc.
Se va acorda o atenţie deosebită bolnavilor convalescenţi după hepatite epidemice, după iradieri
masive în scop terapeutic, corticodependenţilor, celor care .sunt după trataniente citostatice. Graviditatea
contraindică, deasemenea, inserarea unui implant.

41
42
43
 Contraindicatiile locale cuprind următoarele situaţii:
-igiena bucală deficitara;
- prezenţa unor resturi radiculare în grosimea oaselor alveolare;
- neoplasme de maxilare şi stări precanceroase;
-afecţiuni ale mucoasei bucale;
-procese inflamatorii locale;
-ofertă osoasă insuficientă;
-pat osos slab din punct de vedere calitativ;
- status cervico-oro-facial postradioterapie.
Dacă nu există contraindicaţii generale sau locale atunci trebuie efectuat un examen exo- şi
endobucal riguros.
Endobucal ne intereseaza prioritar aspectul mucoasei care acoperă crestele alveolare,contururile
osoase (formă, dimensiuni), fundurile de sac, dispoziţia şanţului puralingual (la mandibulă). Dc asemenea,
este foarte important să sc noteze curbura şi înclinarea crestelor alveolare, gradul resorbţiei verticale şi
ori/ontale cât şi tipul de resorbţie.
Este important de ştiut: volumul şi întinderea sinusurilor maxilare, lăţimea, lungimea şi înălţimea
crestei (oferta osoasă), nivelul planşeului foselor nazale, gabaritul breşei edentate, grosimea
mucopcriostului, poziţia canalului mandibular şi a găurii mentoniere, rapoartele rădăcinilor dinţilor vecini
cu zona unde sc va insera implantul.

6.1. Bilanţul radiologie

Examenul radiologie este obligatoriu. Se apelează la diferite tehnici şi procedee:
A. Radiografia panoramică evidenţiază o bună parte din rezerva osoasă. Se pot evidenţia eventuale
chiste reziduale, dinţi incluşi, leziuni periapicale legate dc dinţii restanţi. Radiografia panoramică
evidenţiază înălţimea şi lungimea crestelor edentate şi a bazei oaselor maxilare, topografia sinusurilor
maxilare şi a foselor nazale, traiectul canalului mandibular şi localizarea găurii mentoniere.

Fig.6.1. Schema reprezentând zonele de densitate osoasa ce pot fi observate pe o radiografie

panoramică. I) zonă foarte favorabilă inserării implantelor; II) zonă favorabilă inserării implantelor. III)
zonă ce permite inserarea implantelor doar în anumite condiţii; IV) zonă care in 44
majoritatea cazurilor nu
permite inserarea de implante;
 Ca dezavantaj menţionăm mărimea constantă a imaginii radiografice (factor de mărire 1, 10 - l ,25
propriu pentai fiecare aparat) cu 30-70% în sens vertical şi cu 20-30% în sens orizontal faţă dc situaţia
clinică.
Teleradiografia de profil se utilizează mai- ales în situaţiile cârid se plasează implante în zonele
anterioare ale maxilarelor. Realizată la 5 sau IO m oferă imagini cu dimensiuni exacte. Calitatea bună a
acestor grafii permite aprecierea formei crestei osoase a spaţiului relativ între corticală şi spongioasă,
predeterminarea lungimii implantului şi a structurii trabeculare interne.
Tomografia computerizată permite reprezentarea tridimensională a osului unde urmează să fie
inserat implantul. Deşi înregistrarea propriu-zisă se execută clinic şi tehnic într- un singur plan, datorită
computerului şi a unui program special, imaginea poate fi răsturnată (reformare muitiplană), astfel încât se
obţin imagini de secţiuni în toate cele trei planuri ale spaţiului (fig.6.2). Medicul va avea astfel o imagine
directă, una de secţiune şi una panoramică a ofertei osoase.
Această investigaţie radiologică este indispensabilă în luarea unor decizii care vizează topografia
sinusului maxilar, a foselor nazale şi nervului dentar inferior. De mare folos pentru începători în aprccierca
înălţimii şi lăţimii rezervei osoase.

Fig.6.2. Reprezentare schematică a principiului de obţinere a imaginilor cu un computer

tomograf. a) secţiuni orizontale, b) secţiuni verticale; c) secţiuni transversale.
Radiografia retroalveolară este de mare folos atât preoperator cât mai ales postoperator când se
efectuează controale de durată scurtă, mijlocie şi lungă.
Radiografia cu film muşcat ajută la diferenţierea calitativă a structurii osoase compacte de cea
spongioasă, la edentatul total.
6.2. Bilantul preprotetic şi estetic.
Având în vedere faptul că un implant nu este altceva decât un stâlp pentru viitoarea suprastructură
protetică este necesar să anticipăm viitoarea lui poziţie, raporturile sale ocluzale atât în PIM cât şi în
dinamică. De aceea este ideal să se ia două amprente pe baza cărora să se confecţioneze
45 două modele care să
se monteze într-un articulator cu valori medii sau într-unui parţial programabil.
 Dacă pacientul prezintă o patologie ocluzală aceasta trebuie rezolvată conform canoanelor
gnatologice. Apoi cu ajutorul unei plşci de ceară sau din mase plastice adaptate prin termoformare se pot
stabili locurile exacte unde trebuiesc poziţionaţi viitorii stâlpi protetici ai implantelor. Dacă se dispune de
stâlpi omologi şi de dinţi artificiali potriviţi se poate chiar anticipa designul unei viitoare suprastructuri. Iii
situaţia când se utilizează o placă transparentă aceasta după o sterilizare prealabilă poate fi utilizată şi
intraoperator pentru poziţionarea implantelor.
Din cadrul bilanşului preprotetic nu trebuie să lipsească următorii timpi:
-evaluarea spaţiului interarcadic;
-analiza planului (sau a viitorului plan) dc ocluzie (vezi fig.6.3);

-statusul arcadelor;

46
 Fig.6.3. Exemplu de modificare a spaţiului protetic prin migrarea dinţiilor limitrofi breşei şi egresia
dintelui antagonist.
Alături de bilanţul preprotetic trebuie făcută şi o analiză estetică sau bilanţul fizionomiei, deoarece o
reuşită din punct de vedere tehnic al refacerii protetice poate avea uneori un aspect neacceptat de către
pacient, situaţii care generează nenumărate conflicte ulterioare.
Dacă pacientul a avut în prealabil o proteză mobilizabilă sau mobilă care interesa zona frontală
maxilară şi prin inserarea implantelor primeşte o proteză fixă, estetica acesteia poate sta la baza multor
nemulţumiri. Aceasta în special datorită gradului mare de atrofie centrifugă a maxilarului. De aceea în
prealabil se face.de obicei pe o blacă de(bază sau din răşină o montare de dinţi artificiali care să corespundă
cu un maximum de estetic oe se poate objii.e (aau acceptabil). Se va urmări poziţia buzei integrarea dinţilor
în armonia feţei şi. înălţimea etajului inferior.
Dacă în acest stadiu apar inconveniente estetice obiective sau reclamate de pacient, reconstituirea
protetică pe implante devine contraindicată sau se modifică suprastructura (bară pe două implante şi
supraprotezare clasică sau se indică o protezare clasică).
Edentaţiile unidentare pun cele mai severe probleme estetice. Poziţia şi gabaritul dinţilor care delimitează
breşa, nivelul crestei, pierderea.osoasă vestibulară din dreptul breşei, nivelul coletelor dinţilor colaterali,
tipul liniei surâsului etc. sunt tot atâtea elemente de care. trebuie ţinut cont. implantologul trebuie să fie
realist, el nu trebuie să ezite în faţa unei situaţii nefavorabile pentru implant şi să opteze pentru o punte
clasică sau pentru o punte adezivă.
Aşadar bilanţul preprotetic şi estetic reprezintă o etapă peste care nu se poate sări în . refacerile
protetice pe implante.
 7.Clasificarea edentaţiilor în restaurările protetice pe implante
In literatura de specialitate există mai multe clasificări ale edentaţiilor, care însă nu pot fi utilizate în
implantologia orală decât eventual corelate cu aspectele calitative şi cantitative ale osului restant (oferta
osoasă).
Examenul clinic dublat de explorările radiologice permit cartografierea patului osos (bone mapping)
care trebuie să evidenţieze cel puţin înălţimea şi grosimea osului în vederea alegerii sistemului de implante
dar şi a locului lor de inserare. Oferta osoasă cantitativă se măsoară în lăţime, înălţime, lungime, angulaţie,
precum şi în raportul implant/coroană (fig.7.1 .A).
In general trebuie să existe minimum doi milimetri de os în jurul oricărui implant. Acest deziderat
este valabil în special în cazul canalului mandibular. Experienţa ne arată că implantul poate trece prin
corticală în sinusul maxilar, sau prin marginea inferioară a mandibulei fără complicaţii. în schimb dacă
implantul devine mobil sau este afectat de o afecţiune periimplantară, limitele sale extreme în relaţia sa cu
osul vor fi afectate. Atât pentru rezerva osoasă cât şi pentru un implant sunt importante cele trei dimensiuni:
înălţimea, lăţimea şi lungimea (fig.7.1 .B).

Fig.7.1. A) Raportul coroană-implant: a - corect, b - Incorect (p - braţ de forţă, p2-p1 - necesar implant de
adiţie); B) Cele trei dimensiuni prin care se apreciază oferta osoasă cantitativă (H - înălţime, W -lăţime şi L
- lungime)

Oferta osoasă în înălţime

Oferta osoasă în înălţime se măsoară de la nivelul crestei alveolare până la limita opusă care este
reprezentată de sinusul maxilar în zona posterioară superioară şi de canalul mandibular în zona posterioară
mandibulară. Anterior limitele sunt date de fosele nazale şi de marginea inferioară a mandibulei. Bosa
canină la maxilar oferă o înălţime osoasă mai mare decât zona anterioră şi laterală mandibulară. Caninul şi
premolarul prim inferior prezintă o înălţime osoasă inferioară faţă de regiunea anterioară mandibulară,
datorită traiectului canalului mandibular.
Problema ofertei osoase în înălţime se pune mai ales în cazul crestelor edentate. Limitele osului
disponibil în înălţime sunt mai evidente în regiunile posterioare laterale. Din această cauză se vor folosi
implante scurte în zonele unde existau în mod normal dinţi cu 2-3 rădăcini şi unde se transmit cele mai mari
forţe. La maxilar este necesar de multe ori să se facă intervenţii chirurgicale pentru a mări oferta osoasă
verticală. 48
 Limita minimă a ofertei osoase în înălţime pentru ca implantul să aibă succes este de IO mm. în
1983, Brănemark susţinea că 10 mm sunt suficienţi pentru reuşita implantului. Această teorie a fost
modificată şi s-a ajuns la concluzia că ar trebui folosiţi minimum 20 mm dacă aceasta ar fi posibil.
Stomatologul mai neexperimentat ar trebui să aibă o înălţime osoasă de 12 mm pentru inserarea unui
implant de 10 mm lungime. Această precauţie permite o eroare chirurgicală de 2 mm sau o osteoplastie
pentru a creşte lăţimea osului. Minimum de 10 mm este valabil la majoritatea implantelor endoosoase.
Această dimensiune poate fi redusă în zona densă a simfizei mandibulare atrofiate sau trebuie crescută la
osul poros al zonei posterioare maxilare.

Oferta osoasă în lăţime

Lăţimea osoasă se măsoară între suprafeţele vestibulare şi orale ale osului maxilar şi ale mandibulei
la nivelul crestei alveolare în dreptul locului de inserţie a implantului. Secţiunea osoasă are formă
triunghiulară şi permite osteoplastia pentru a putea creşte oferta în )ăţijŢţe,ir crea st?.- edsr.tztfi -vând o bază
mai largă. Dacă avem o înălţime osoasă corespunzătoare pentru inserţia unui implant, factorul următor care
influenţează durata de viaţă a acestuia este lăţimea osului. Implantele cilindrice necesită un minimum de 5
mm în lăţime pentru a asigura o grosime suficientă şi o vascularizaţie în jurul implantului. Implantele lamă
au nevoie de cel puţin 2,5 mm în lăţime pentru a da rezultate bune. Aceste dimensiuni asigură mai mult de
0,5 mm de fiecare parte a implantului la nivelul crestei. Deoarece, de obicei, osul se lărgeşte spre bază,
această dimensiune limită creşte rapid spre marginea bazilară mandibulară şi cranial la maxilar.
Oferta osoasă în lungime
Lungimea în sens mezio-distal este deseori limitată de dinţii vecini. Lungimea necesară pentru un implant
endoosos este legată şi de lăţimea osului. Pentru un os cu lăţime de 5 mm sau mai mult este necesară o
lungime în sens mezio-distal de 5 mm. O lăţime de 2,5 până la 5 mm are nevoie de o lungime în sens mezio-
distal de circa 15 mm pentru a obţine o suprafaţă de contact os-implant suficientă.
Oferta osoasă In angulaţie
Angulaţia osoasă este al patrulea determinant al ofertei osoase. La modul ideal ea este aliniată forţelor
ocluzale paralel cu axul lung al coroanelor clinicc realizate. Suprafeţele incizale şi ocluzale ale dinţilor
urmează curba lui Spee şi curba lui Wilson. Astfel rădăcinile dinţilor maxilari converg spre un punct comun
situat la nivelul apofizei crista galii. Angulaţia osoasă urmează traiectoria osoasă a rădăcinilor spre planul
ocluzal. Angulaţia se modifică odată cu apariţia edentaţii lor, în special la maxilar. Frontalii superiori sunt
cel mai puţin perpendiculari pe planul de ocluzie. De aceea după pierderea lor la inserţia unui implant în
această zonă angulaţia acestuia faţă de planul de ocluzie va trebui să fie mai mare datorită resorbţiei osoase
centripete.
în zona laterală, datorită atrofiei, fosa submandibulară determină o inserţie a implantelor cu angulaţie tot
mai mare spre distal. Astfel, angulaţia faţă de planul de ocluzie va fi de 10° la zona premolarilor doî
inferiori, de 15° la primul molar şi de 20-25° la al doilea molar, datorită resorbţiei centrifuge la mandibulă. -
Factorul limitant al angulaţiei este dat de lăţimea osului. La o lăţime suficientă se pot alege implante
cilindrice care permit o angulaţie de până la 30° faţă de dinţii învecinaţi sau alte implante.
49
Relaţia coroană-implant
Această relaţie apare pregnant la protezarea finală, influenţând momentul forţei care acţionează asupra
implantului. înălţimea coroanei se măsoară de la marginea incizală respectiv suprafaţa ocluzală până la
creasta alveolară iar lungimea implantului de la creastă până la apex. Cu cât raportul coroană-implant este
mai mare în favoarea coroanei cu atât creşte momentul forţei exercitat pe implant iar succesul acestuia
diminua (fig7.1 .A). »
în continuare vom prezenta o clasificare a ofertei osoase. Această clasificare are o importanţă majoră,
deoarece stă la baza luării unor decizii şi indicaţii terapeutice.
Clasificarea ofertei osoase (diviziunile- ofertei osoase)
Diviziunea A: corespunde unei cantităţi osoase suficiente în toate dimensiunile. Osul are o lăţime de peste 5
mm, şi o înălţime de peste 10 mm. Lungimea mezio-distală a osului în această diviziune este mai mare de 5
mm. Angulaţia nu depăşeşte 30° între implant şi planul de ocluzie sau între stâlp şi implant (fig.7.2.A).
Raportul coroană-implant este subunitar (mai mic de 1). La acest tip de os se folosesc de obicei implante
cilindrice. Implantele cilindrice sunt preferate celor de ţip lamă din mai multe motive: distribuşia forţelor,
aspecte protetice, vindecare, inserţie. " .
Diviziunea B: odată cu resorbţia osoasă lăţimea osului scade, mai ales pe seama corticalei vestibulare,
corticala linguală fiind mai groasă. După extracţie, în primii trei ani se pierde 40% din lăţimea osoasă. De
multe ori apar probleme la inserţia implantelor cilindrice. Diviziunea B oferă totuşi suficientă cantitate
osoasă. înălţimea este de cel puţin 10 mm, dar lăţimea este cuprinsă între 2,5-5 mm (fig.7.2.B.).
Lungimea în sens mezio-distal ar trebui să fie mai mare decât la diviziunea A (cel puţin 15 mm) pentru a
asigura o suprafaţă de contact suficientă între os şi implant. Raportul coroană/implant este subunitar. Există
trei variante terapeutice în acest caz. Prima este cea a modificării* diviziunii B în altă diviziune prin
osteoplastie, pentru a permite inserarea implantelor cilindrice. A doua variantă constă în utilizarea
implantelor lamă. A treia

50
Fig.7.Z Clasele ofertei osoase la mandibulă (după Misch).
Osteoplastia, prima variantă, micşorează înălţimea osului, dar creşte lăţimea. Totuşi, trebuie avut în vedere
să nu se ia prea mult din înălţime, pentru a nu modifica negativ rapprtul coroană-implant.
Diviziunea C: resorbţia osoasă are loc mai întâi în lăţime apoi în înălţime. Ca urmare, diviziunea B continuă
să se resoarbă în lăţime şi devine inadecvată pentru implantele endoosoase. Apoi procesul continuă şi scade
şi înălţimea. Odată ce osul alveolar este redus in înălţime, osul bazai (corticala) se resoarbe la rândul lui atât
în lăţime cât şi în înălţime. Uneori, planşeul bucal depăşeşte superior creasta alveolară în timpul deglutiţiei.
Osul de diviziunea C este deficitar în una sau mai multe dimensiuni (lăţime, lungime, înălţime, angulaţie sau
sub raportul coroană/implant - supraunitar). De aceea, în lăţime putem avea mai puţin de 2,5 mm chiar după
osteoplastie, iar în înălţime mai puţin de 8 mm. Angulaţia poate depăşi 30°. Diviziunea C necesită o
experienţă mare în inserţia implantelor datorită lipsei unor repere osoase. Această diviziune se împarte in 2
subclase: clasa C-w (width = lăţime) unde există lăţime insuficientă «i.clasa C-h (height m în?Iţim?) undî
avern-3-*îr.îlţime- oşoasă insuficienta Cel t«m frecvent,, aossts.situaţii apar în Zona terminală mandibulară
şi maxilară. Uneori mai apare o altă subclasă a diviziunii C (C-a), dată de o angulaţie mai mare de 30°.
La diviunea C, dacă se folosesc implante endoosoase trebuie să se mărească numărul acestora (datorită
cantităţii osoase insuficiente). De asemenea, se pot face osteoplastie cu adiţie de hidroxiapatită, grefe
autogene osoase, repoziţionşri ale nervului dentar inferior etc. Se mai pot realiza implante subperiostale sau
intracorticale. -—'•-•■.
Diviziunea D: este reprezentantul unei resorbşii osoase îndelungate, cu pierderea completă a procesului
alveolar însoşită de o resorbţie bazală accentuată. Maxilarul apare radiologie foarte subţire iar mandibula are
o grosime de creion. Gaura mentonieră este situată aproape de sau chiar pe creasta mandibulară.
Cazurile din această diviziune sunt cele mai dificil de rezolvat. Se recomandă grefele autogene osoase
înainte de orice încercare de inserţie a unui implant. Cu această metodă se poate obţine o cantitate osoasă
echivalentă cu cea din diviziunea A în decurs de 8-10 luni.
posibilitate este aceea de a modifica diviziunea B prin augumentaţie osoasă (+A, etc.).

Osul alveolar la edentaţi este supus în proporşie variabilă proceselor de resorbţie şi atrofie. Pentru aprecierea
gradului de atrofie a osului restant, în u|timile decenii au fost propuse - mai multe clasificări. Astfel, Atwood
a propus în 1979 următoarele categorii de resorbţie a osului mandibular edentat (fig.6.3.): I. alveoiă cu dinte;
2. alveolă postextracţională; 3. apofiză 51
alveolară (creastă) înaltă; 4. crestă aiveolară înaltă şi subţire; 5. creastă rotunjită, aplatizată; 6. creastă
concav-aplatizată.

Fig.7.3. Clasificarea resorbpilor la madibulă după Atwood: a) alveolă cu dinte; b) alveolă postextracţională;
c) creastă alveolară înaltă; d) creastă înaltă şi subţire; e) creastă rotunjită şi aplatizată; f) creastă concav
aplatizată.
O altă clasificare a atrofiei osoase la mandibulă este aceea a lui Wical şi Swoope. Ea a fost făcută pe baza
ortopantomogramelor. Astfel, în funcţie de poziţia gşurii mentoniere şi de raportul dintre distanţa de la
marginea bazilară la gaura mcntonieră şi distanţa de la marginea bazilară la creasta edentată, autorii admit
trei clase de atrofie (fig.7.4.): 1. atrofie nulă; 2. atrofie medie; 3. atrofie accentuată.
A:Ci=0.3 llfiră atrdiel A.vLj = 0,5 (atrofie medie) A:C,>0,5 lalrolie occenlualâ I

Fig. 7.4. Clasificarea atrofiei osoase la mandibulă (după Wical şi Swoope).

în 1985, Lekliolm şi Zarb au clasificat posibilităţile de resorbţie a osului edentat comparativ; lă maxilar şi la
mandibulă, în cinci grupe (fig.7.5.): A - creaste alveolare integre; B - resorbţie minimă a crestelor alveolare;
C - resorbţie accentuată, până la arcul bazai al maxilarelor; 52
D - resorbţie incipientă a bazei maxilarelor; E - resorbţie extremă a bazei.

A B C D E

0 O <o ţa
Fig. 7.5. Clasificarea resorbţiilor osoase după Lekholm şi Zarb: a) creastă normală; b) resorbţie minimă; c)
resorbţie accentuată până la arcul bazai al maxilarelor, d) resorbţia bazei; e) resorbţia extremă a bazei.
Un an mai târziu, Fallschussel a clasificat resorbţia osului maxilar edentat astfel
(fig.7.6.):
0. os alveolar dentat; . I. creastă alveolară înaltă şi lată;

Mandibulă
2. creastă alveolară înaltă şi îngustă; 3. creastă alveolară înaltă şi ascuţită;'
4. crestă alveolară lată, redusă ca înălţime; 5. crestă alveolară resorbită complet.

53
Flg. 7.6. Clasificarea resorbţiilor osului maxilar edentat după Fallschtissel: a) creastă înaltă lată; b) creastă
înaltă şi îngustă; c) creastă înaltă şi ascuţită; d) crestă lată, redusă ca înălţime; e) crestă alveolară resorbită
complet.
în 1987, Misch şi Judy au combinat clasificarea Kennedy a edentaţiilor cu diferite grade de atrofie a osului
restant, făcând-o astfel utilizabilă în reconstituirile protetice prin sau pe implante. Astfel, atât edentaţia
totală, cât şi cele patru clase ale edentaţiei parşiale enunţate

54
de Kennedy, au fost împărţite în patru grupe (A-D), în funcţie de înălţimea, lăţimea şi lungimea crestei
alveolare, parametri ce caracterizează oferta osoasă cantitativă (tabelul 7.1 .).
In cazul edentaţiei totale bimaxilare, funcţionează următoarele patru grupe (fig.7.7.):
A - Osul restant, atât la maxilar, cât şi la mandibulă, se pretează pentru inserarea oricărei forme de implant;
B - Atât la maxilar, cât şi la mandibulă pot fi inserate implante cilindrice şi sub formă de şurub cu
dimensiuni mai scăzute, prognosticul fiind ceva mai rezervat decât în cazul diviziunii A. Se recomandă
creşterea suprafeţei de contact dintre implant şi os prin inserarea mai multor implante.
C - Oferta osoasă existentă face posibilă inserarea la mandibulă, în zona frontală, a unor implante cilindrice
sau şurub de dimensiuni scăzute. La maxilar nu este posibilă inserarea implantelor endoosoase.
D - Situaşia existentă este contraindicată inserării implantelor. Ele se pot totuşi insera doar în asociaţie cu
intervenţii de adiţie osoasă.
Tabelul 7.1. Clasele ofertei osoase cantitative.

Clasa Dimensiuni Variante terapeutice

A. >5mm lăţime; >8- - implante cilindrice şurub

12mm înălţime;
>5mm lungime; <30°
angulaţie; <1
coroană/imDlant;

B. 2,5 - 5mm lăţime; implante lamă

>10mm înălţime;
schimb de clasă
>15 mm lungime;
osteoplastie
<20° angulaţie; <1
coroană/împlânt; • augumentare osoasă

c. inadecvată; lăţime; implant endoosos

înălţime; > -r iinpiani subperiostal " - '
augumentare osoasă - 1
lungime; angulaţie;
>1 coroană/imolant:

D. atrofie severă augumentare osoasă

atrofie bazală implant endoosos
55
maxilar neted implant subperiostal
mandibulă "creion" >4
coroană/imDlant

56
-10 mm

Flg. 7.7. Cele patru grupe ale edentaţiei totale cu caracteristicile dimensionale ale fiecăreia (după Misch).
Pentru clasele 1 şi 11 Kennedy funcţionează aceleaşi patru grupe (fig.7.8.): în cadrul grupei A, dimensiunea
verticală a osului restant susceptibil de a primi un implant este de peste 15 mm, iar lăţimea (V-O) de peste 5
mm. în această grupă se pot efectua refaceri protetice conjuncte cu sprijin mixt (atât pe dinţii restanţi, cât şi
pe implante), dar şi cu
sprijin exclusiv.pe implante, . . ..... . _ .-._ j- —•
Numărul implantelor care se inscă depinde/ie numărul dinţilor lipsă şi de topografia şi valoarea funcţională
a arcadei antagoniste. .
în cadrul grupei B ne aflăm în faţa unui pat osos mai atrofiat, cu dimensiune verticală de peste 10 mm şi cu
o lăţime de aproximativ 5 mm. în această grupă se pot insera implante tip şurub sau cilindrice cu o
dimensiune mai mică. Pentru a dispersa mai bine forţele este nevoie de un număr mai mare de implante.
Este grupa unde se bucură de mare succes implantele lamă.
în cadrul grupei C, atrofia osoasă este accentuată, suportul osos restant nefiind suficient pentru inserarea
unor implante tip şurub sau cilindrice. în cazuri de excepţie, în ultimii ani au fost inserate totuşi astfel de
implante după o intervenţie prealabilă de sinuslift (la maxilarul superior) sau de permutare a nervului dentar
inferior (la mandibulă ) asociată cu un implant de adiţie osoasă. ■ ■', ■ ■ '
în cadrul grupei D ne aflşm într-un domeniu de atrofie osoasă extremă, care interesează şi baza oaselor
maxilare. La nivel mandibular atrofia poate fi atât de avansată, încât canalul mandibular şi gaura mentonieră
să se afle pe creastă. în aceste cazuri devine dificilă, dacă nu chiar imposibilă chiar şi protezarea
rnobijizabilă. " ■ J....

57
H>5nwn

Pentru clasele III şi IV Kennedy sunt valabile următoarele grupe (fig.6.9.): în cadrul grupei A, substratul
osos restant la măndibulă.are următoarele dimensiuni' înălţime de peste 20 mm şi lăţime peste 5 mm. La
maxiiar substratul oşos este ceva mai redus

58
în sens vertical: înălţimea este de peste 15 mm şi lăţimea depăşeşte 5 mm. în această situaţie se pot insera
implante şurub şi cilindrice, în funcţie de lungimea breşei şi de suprastructura preconizată.
în cadrul grupei B, dimensiunea osului restant la clasa a Hl-a Kennedy este, în sens vertical de peste 10 mm
şi în sens vestibulo-oral de aproximativ 5 mm. La clasa a IV-a Kennedy, la mandibulă, înălţimea depăşeşte
15 mm şi lăţimea este de aproximativ 5 mm, iar la maxilar, înălţimea depăşeşte 10 mm şi lăţimea 5 mm. Se
pot insera implante cilindrice de gabarit mic.
Grupele C şi D prezintă un grad foarte avansat de atrofie osoasă, inserarea unui implant nefiind posibilă,
decât în cazuri excepţionale.

CLASAI
KENNEDY
CLASA 11
KENNEDY

59

Fig. 7.8, clasele I şi II Kennedy, complotate do Misch şi Judy.

în cazuri speciale, când apare riscul de fractură osoasă, se pot face intervenşii ce au drept scop creşterea şi
stabilizarea patului osos, cum ar fi metodele de regenerare osoasă

60
dirijată.

clasa IN kennedy;
CLASA IV kennedy

FigJJ). Clasele III şi IV Kennedy, completate de Misch şi Judy.

Pentru a putea efectua o refacere protetică pe implante trebuie avută în vedere nu numai cantitatea ci şi
calitatea osului restant.
La oasele maxilare, conform clasificării lui Lekholm şi Zarb din 1985, se pot deosebi patru tipuri de calităţi
osoase (fig.7.10): I. os alcătuit predominant din substanţă compactă, omogenă; 2. compactă lată care
circumscrie o spongioasă densă; 3. corticală subţire asociată cu spongioasă densă; 4. corticală subţire cu
spongioasă aerisită.
61
B
Fig. 7.10. Clasificarea calităţii osoase după Lekholm şi Zarb: A) 1) predomină compacta omogenă; 2)
compactă lată care circumscrie o spongioasă densă; 3) spongioasă densă acoperită de o compactă subţire; 4)
spongioasă aerată şi corticală subţire, B) estimarea ratei de succes In funcţie de oferta osoasă calitativă.
Ţinând cont de toate aceste condiţii calitative şi cantitative ale osului restant, Cari E.
Misch a descris cinci variante protetice posibile în implautologie: r
-•• —■"
• I.'proteză fixă, care înlocuieşte doar coroana dentară, având aspectul unui dinte
natural;
proteză fixă, care înlocuieşte coroana dentară şi o porţiune din rădăcină: contururile coronare aparând
normale în jumătatea ocluzală, dar alungite sau supraconturate în jumătatea gingivală (aspect de coroană
clinică alungită);
proteză fixă, care înlocuieşte coroanele dentare şi ţesutul gingival din zonele edentate; se confecţionează din
polimeri, ceramică sau metal;
proteză mobilă, cu sprijin complet pe implante;
proteză mobilă, cu sprijin atât pe implante, cât şi pe ţesuturile moi.
\

62
8. Clasificarea implantelor
O reconstituire protetică pe implante este alcştuită din infrastructură (implantele priopriu-zise şi
supraastructură (construcşia protetică propriu-zîsă). între infra- şi suprastructură există mai multe posibilitşă
de conexiuni: fricşiune şi cimentare, înşurubare, sau prin mijloace speciale de menşinere şi stabilizare.
La ora actuală în practica implantologică se utilizează mai multe tipuri de implante. SchrSeder A.
recunoaşte patru categorii de implante: transdentare. submucoase, subperiostale^ şiendoasoase. Noi am
adşuga acestei clasificări pe cele intracorticale. O clasificare americană mai recentă (St.C.Bayne) admite
şase categorii de implante: subperiostale1submucoase1_ intraosoase (aproximativ tiU"/o din implantele
actuale;, endodontice (transdentare), transosoase, substitute de rădăcini, in funcţie de raportul cu ofertă
osoasă deosebim: ~ implante endoosoase (inserate în grosimea oaselor maxilare); % - implante juxtaosoase
(submucoase, subperiostale, intracorticale).
Alte criterii de clasificare sunt: forma, materialele din care sunt confecţionate şi criteriul imunologic:
după formă:
implante-rădăcină (şurub, cilindru, combinate)
implante-lamă
-implante-ac . .^
implante-disc' *
implante-degetar
implante-diapazon
din punct de vedere al materialelor din care sunt confecţionate:
metalice (oşeluri, Cr-Co, titan, aliaje de titan etc.)
r polimerice (PMMA)
ceramice (Hidroxiapatite) ..->-;
compozite
alte materiale (carbonul, safirele, oxidul de zirconiu)
din punct de vedere imunologic distingem materiale:
autogene
alogene 63
-xenogene
Indiferent de tipul implantelor, toate au o porşiune: ce nu şe observă în cavitatea bucală (submucoasă,
subperiostală, intracorticală sau intraoşoasă) şi. o.; parte , intrabucală vizibilă de examinator. Aceasta din
urmă poate avea forme diferite şi serveşte de obicei pentru agregarea suprastructurilor protetice. Ea poartă
numele de stâlp (abutment).
Se admite că implantele pot fi de stadiul I sau II. Spre deosebire de primele (stadiul
I), implantele de stadiul II după inserarea în grosimea oaselor maxilare se acoperă cu un şurub de acoperire,
apoi cu periost şi mucoasă bucală. Această barieră naturală permite continuarea procesului fiziologic de
vindecare osoasă fară aport de celule străine ţesutului osos.Prin activitatea osteoblaştilor se realizează o
reacţie osteo reparator ie care conduce la osteointegrarea implantului (aproximativ 3-4 luni la mandibulă şi
4-6 luni la maxilar).
După această perioadă, zona în care au fost inserate implantele de stadiul II, se redeschide chinirgical şi se
montează stâlpii, care sunt dispozitive cilindrice sau tronconice pe care se va agrega suprastructura
protetică.
^8.1. Implante subperiostale şi intracorticale^
Istoria implantelor subperiostale începe în urmă cu 50 de ani, pşrinşii lor fiind Muller (I937) şi Strock
(1939). La aparişie au fost în mare vogă ulterior fiind abandonate datorită prejudiciilor pe care le aduceau
patului osos - osteoliză. Ele au fost dezvoltate ulterior de cştre Dahl, Gershkoff, Goldberg, Hammer,
Marziani, Obwegeser, Maeglin, Wunderer, Spiessl etc.. Laora actual Implantele subperiostale au şfost
modificate ca design. Conectorii s-au transformat din bare semirotunde în benzi plate (uneori fenestrate).

64
Fig. 8.1. Implant subperiostal (schemă}: A) creastă atveooirâ cu atiofie accentuată. B) inserarea implantului
după o amprentare prealabilă; C) cei 4 stâlpi după eliminarea hrcloi; D) supraprotezare pe ca 4 stâlpi, E)
implant subperiostal modem (detalii de design)

65
Azi, cu precădere în marile centre de implantologie americane, ca şi în Anglia au fost reluate studiile asupra
acestui gen de implante, modificate conform rezultatelor recente ale cercetărilor din domeniul
fiziopatologiei osoase şi a biomaterialelor. Relansarea implantelor subperiostate a devenit oportună şi
datorită conduitei de limitare selectivă a implantelor endoosoase. în principal a fost modificat designul lor
şinândcont de atrofia, diferită la maxilar (centripetă) faţă de mandibulă (centrifugă). Conectorii care se
prezentau în trecut sub formă de bare semirotunde sunt la ora actuală sub formă de bare plate.
SchrOeder A. şi Popa E. citează cazuri de edentaţii rezolvate cu implante subperiostale care au rezistat timp
de peste 25 de ani.
Iniţial implantele s-au turnat din vitaliu, apoi din vitaliu cu stâlpi din titan şi ulterior din titan. A fost
îmbunştşşită tehnica de amprentare a patului osos receptor, tehnicile de determinare a relaşiei centrice
pentru ca de la început să se poată plasa stâlpii viitoarei suprastructuri în poziţii optime şi mai ales la
înşlşimi potrivite cu spaţiul protetic existent. Stâlpii pot fi confecţionaţi din material plastic sau din metal
care după adaptare şi paralelizare se pot turna din aur, din titan cu diferite angulaţii (şi care se fixează prin
înşurubare) sau aşa zişii stâlpi pe bilă prin înşurubare pentru ancorarea supraprotezşrilor. Ca derivate ale
implantului subperiostal total se cunosc: implantul subperiostal unilateral şi implantul tripodal al lui
Linkow.
Şcoala timişoreană de implantologie orală are o experienşă remarcabilă în domeniul implantului
subperiostal. Emanoil Popa a efectuat sute de implante subperiostale şi a contribuit la dezvoltarea
implantelor subcorticale. implante.

Fig. 8.2. Implantul subperiostal se sprijină pe creasta osoasă. 1. conectorii implantului; 2. stâlpul
implantului; 3. creastă; 4. gâtul implantului; 5. bandă semirohindă cu oriticii.
Deşi azi aceste implante se toarnă din titan a fost menşinută şi varianta inişală din vitaliu. Există implante
subperiostale totale dar şi unilaterale sau tripodale, ultimele imaginate de Linkow^
premedicaşie de sedare (la pacienţi jHuţjnşi);.
anestezie tronculară periferică: 66

incizie muco-periostică de la o extremitate la alta a crestei;

decolarea a două lambouri ^vestibular şi oral) care să expună bine zona dc os pentru amprentare;
amprenta preliminară a patului osos cu elastomeri de sinteză (deobicci chituri
confecţionare prin termovacumare a unei linguri individuale dintr-un acrilai transparent: ~~
amprenta finală cu silicon de diferite consistenşe; _
toaleta plşg[u_
dacă implantul se toarnă în câteva ore se vor pune câteva fire de poziţie, ulterior implantrul se inseră şi plaga
se sutureaz cu fire neresorbabile:
" ~dacă implantul se toarnă în timp, plaga se suturează, apoi după trei sşptşm^pj Hr> la amprentăreTsub
anestezie se redeschide plaga, se aplică implantul şi se reface sutura cu fire neresgcbahilfi—
La câteva sşptşmâni se poate lua amprenta pentru confecţionarea suprastructurii fixe sau mobile. Este o
greşeală ca implantele subperiostale să fie complet minimalizate, deoarccc există situaşîî când rezerva
osoasă nu permite decât inserarea acestui tip de implant.
Implantele intracorticale spre deosebire de cele subperiostale sunt îngropate în corticala oaselor maxilare şi
ulterior acoperite cu lamboul muco-periostal. După o primă perioadă de halistereză (fugă a sărurilor
minerale) corticala include implantul, acoperindu-l cu ţesut osos.
La ora actuală au fost preconizate implante endoosoase şi subperiostale concomitent.
8.2. Implante endoosoase^^
Implantele endoosoase sînt dispozitive din materiale aloplastice care se insera chirurgical într-o creastă
osoasă reziduală cu scopul de a deveni o infrastructură protetică
Prefixul endo- desemnează faptul că aceste implante se inseră în grosimea oaselor ' maxilare"(3 rrr&r
a!veobre),-de cbicei în poziţie verticală sau oblică spre deosebire de celc juxtaosoase (subperiostale).
Implantele endoosoase pot fi sub formă de rădăcină (root form implants) de tip cilindric, şurîlb sau hibride
precum i şsub formă de lamă._0 categorie aparte a acestora sunt implantele de transfixare. Majoritatea
implantelor endoosoase actuale sunt de stadiul II hind confecţionate ddin titan (cu suprafaţă netedă sau
asperizatş? - rugoasă), trioxid de aluminiu sau biosticle.
Implantele endoosoase sînt dispozitive din materiale aloplastice care se inseră chirurgical într-o creastă
osoasă reziduală cu scopul de a deveni o infrastructură protctică. Prefixul endo- desemnează faptul că aceste
implante se inseră în grosimea oaselor maxilare (a crestei alveolare), de obicei în poziţie verticală sau
oblică. Implantele endoosoase sc prezintă sub diferite forme.
Upul dintre cele mai simple implante este implantul de transfixaţie, care constă într-o tijă de transfixare ce
strşbate dintele de-alungul axului său longitudinal şi pşlrunde pc o anumită lungime în os cu scopul
stabilizşrn dintelui, deobicei cu insuficienşâ parodontală sau cu o suprafaţă funcţională radiculară redusă (fig
H) 67
Implante sub forniă de rădăcină (root form implants) sunt concepute pentru a fi
1
implant rădăcină - termen validat de către Academia Americană de Implantologie Tn anul 1968.
59

68
introduse într-lin suport osos vertical sub formă de coloană. Ele pot fi neicrie, prevăzute cu depresiuni,
orificii sau perforate şi poffi sau nu'lTcopefîte cu diferite materiale. Există două tipuri de bază (fig.8.4,):
cilindrice - cu retenşie şi legare microscopică de os care sc introduc prin presare sau prin lovituri repetate cu
ciocanul şi sub tormă de şurub, care se în filetează în patdl osos si sunt prevşzute cu retenşii macroscopice
care asigură fixarea osoasă primară: Există şi forme hibride intre cele două forme desen se care împrumută
elemente de la ambele tipuri. Toate aceste implante pot fi de stadiul I sau de stadiul 2.
Fig.8.4. Implante endoosoase: 1. 2 şi 5 implante cilindrice; 3, 4 şi 6 implante şurub.
Jfriplantelf! snh formă de rădăcină sunt d^ţir^ ■'"'-prerii vertinale în grosimea oaselor alveolare. Suprafaţa
lor poate fi netedă, cu filet, perforată, cu porozitşşi sau să prezinte diferite macroretenşii, fiind confecţionate
dintr-o varietate de materiale biocompatibile. Se descriu trei • npuri in funcţie de designuMor: ~ '
-fîmplantele r'jdacinş-cilindric'^yezintă retenşii microscopice şi o suprafaţă poroasă cu posibilitşşi de
osteointegrare. Ele sunt introduse într-o cavitate preparată în prealabil în" grosimea osului cu ajutorul unui
instrumentar adecvat şi au o formă de cilindru aşa după cum le spune şiruunelc, —_ .
'."•--;
(^Implantele rădăcină-şurubrprezintă uneori retenşii macroscopice în care pştrunde ţesutul osos, facilitând
astfel o fixare rigidă. Aceste tipuri de implante se înşurubează în grosimea nsi;|ui, prezentând la suprafaţa
lor un filet.

Fig.8.3. Transdxarea unor dintiparodontotici 4.1. şi 3.1. cu implantare deficitară. Se observă cum cele două
tije de tranfixare pştrund In corpul osului mandibular până In corticala marginii bazilare.

antele rădăcinş-combinate:^umulează trşsşturile ambelor tipuri precedente-de. 60

implante.
Segmentele intraosoase ale acestor implante au adeseori depuse pe suprafaţa lor diferite substanşe sub formă
de straturi fie pentru ale creşte biocompatibilitatea cu ţesutul osos (hidroxiapatită, TPFS etc.), fie pentru a le
mşri suprafaţa de contact cu osul, fie ambele simultan.
Componentele implantelor rădăcină:
« ţnrpnl imnlaqtulijj: renrezintă oorsiunea implantului destinată inserării (plasşrii chirurgicale) în grosimea
osului maxilar. Poate fi extins uşor deasupra crestei alveolare.
•^şurubu^d^ggEŞEyg: după inserţie (etapă chirurgicală), se plasează în extremitatea dinspre cavitatea
bucală un dispozitiv de acoperire (şurubul de acoperire), pentru a preveni invazia sau poluarea osoasă cu
diferite secreşii, pe parcursul osteointegrşrii. şurubul de acoperire mai îndeplineşte şi alte funcţii despre care
vom vorbi pe parcursul lucrării.
extensia permucozală (coletul implantului^: După o perioadă de timp suficientă care permite dezvoltarea
unei interfeşe de suport implant-structură osoasă/tisulară se impune o a doua intervenşie chirurgicală când se
redescoperă implantul şi se ataşează acestuia un dispozitiv metalic, de obicei cilindric, prevşzut cu un şurub.
Acest dispozitiv trans-epitelial se numeşte extensie permucozală pentru că el contribuie la realizarea unei
închideri etanşe a fibromucoasei în jurul implantului. Extensia permucozală are o importanşă deosebită
deoarece menţine viitorul "şanţ gingival" al implantului în vederea asamblşrii stâlpului. Acesta din urmă va
înlocui ulterior extensia permucozală.
stâlpul sau abutment-ul implantului (fig.8.5): este segmentul implantului utilizat ca sprijin şi suprafaţă de
retenşie pentru elementul de agregare al suprastructurii. în funcţie de modalitatea de agregare se descriu
două categorii principale de implante-stâlpi utilizate în protetica fixă pe implante:
-dispozitive pentru punţile înşurubate; prezintă un şurub interior în vederea retenşiei protezei sau
suprastructurii.
-dişpy7.itive__uentiu_Quntile cimentate; utilizează cimenturile dentare pentru retenţia protezei sau
suprastructurii.

Bl Stâlp 1 Stâlp cu şurub

definitiv B k ochiul M Inâlttin* 7
lnăl|ime 9 mm 9 mm ■| 0 - 4,2 mm
h 0-4.2 mm
b

S"jj Stâlp definitiv 1 C

■ G înălţime 5.5
mm 0-4.2 mm
8
Stâlp sub formă de
Mi
Iniltim» 2 mm hft 61
0-4,2 mm
 i H Şlâlp definitiv C) Stâlp magnetic ■im
Jţi InSIpme 7 inâltitna 3,8 mm B7 0-
mm i.*J 0 — 5,0 3,85 mm
mm

Fig.8.5. Cele şase varianle de stâlpi ai Urmei ORALTRONICS.

62
Stâlpii pentru restaurăriile protetice tip supraprotezare, nu fac obiectul prezentei lucrări, ei utilizându-sc
pentru suprastructuri mobilizabile gen supraprotezare (overdenture).

sAşadar stâlpii sunt înşurubaşi în corpul implantelor. Aceştia se pot subclasifica in stâlpi drepşi şi
angulaţi/Majoritatea stâlpilor drepţi aparţin pmteTelor cimentate, sunt conici. l^aJul dc conici cate
nemodificând însă rclaşia între stâlpi şi corpul implantului. Există multe sisteme de implante prevşzute cu
dispozitive speciale care permit modificarea poziţiei stâlpilor în vederea realizşrii unui paralelism cu alşi
stâlpi sau cu dinţii naturali transformaşi în bonturi dentare.
■ şumryh de acoperire- un stâlp destinat înşurubşrii utilizează un capac igienic pentru a preveni invazia
ţesuturilor nevindecate încă, la nivelul ariei delimitată de corpul implantului.'
♦ dispozitivul (capa) de transfer: serveşte la poziţionarea analoagă a implantelor în amprentă fiind definit
prin porşiunea corpului sau stâlpului implantului care se transferă în amprentă iar ulterior în modelul de
gips.
PISPOZITIVUL DE ÎNŞURUBARE A PROTEZEI
Capă
mm
Stâlp analog
DISPOZITIVUL DE TRANSFER INDIRECT,DIRECT
Şurub de acoperire pentru implante deschise i sradiut I)
Stâlpul implantului ţobuhrenr-ul) •■ •• .
de înşurubare
de cimentare
sisteme pentru supraprotezare
EXTENSIA PERMUCOZALÂ
Distingem două tipuri fundamentale de dispozitive de transfer: -..dispozitivul de transfer indirect (DT1) se
înşurubează în stâlp sau în corpul implantului el rşmânând pe câmpul protetic la îndepşrtarea amprentei din
cavitatea bucală. Acest dispozitiv necesită utilizarea materialelor de amprentă elastice.
- dispozitivul de transfer direct (DTP) constă de obicei dintr-o componentă cu orificii, adesea pştrată şi un
şurub lung care o asigură la stâlpul sau corpul implantului.
Pentru amprentarea cu dispozitiv de transfer direct se foloseşte o lingură individuală perforată deasupra
dispozitivului, şurubul de fixare a dispozitivului va depşşi nivelul lingurii.
se întrebuinşeazlTo fingură perforată pentru această metodă se foloseşte şi termenul de "amprentare
deschiss". Procedeul de amprentare şi transfer pe model este descris detailat în
capitolul p '~ """" ~
Cşţâîpul analogj) este un stâlp identic cu cel fixat în implant şi care se substitue pe model stâlpului adevşrat
aflat în cavitatea bucală.
<T căbah este o garnitură subţire, uzual destinată adaptării (etanşşrii) cu stâlpul implantului, asigurând
legştura între stâlp şi proteză sau suprastructură. Capele pot fi prefabricate şi turnate. Implantele lamă
(blade) necesită prezenşa unei dimensiuni orizontale a osului fiind' plate şi înguste în sens V-O. Lama se
uneşte cu stîlpul (abutement) printr-un gît (col). Este tipul de implant endoosos cu cea mai veche
utilizare.referindu-ne la epoca modernă. Promotorul acestui tip de implant, Leonard Linkow, a acumulat o
experienşă de peste 30 ani şi a dezvoltat implantul atît pe plan tehnologic (design şi biomateriale) cît şi din
punct de vedere chirurgical şi protetic.
Jnişial lamele au fost concepute ca implante de stadiul 1, azi existând în plus şi implante de stadiul 2: Sub
Vent-lntra-"Submerged" şi Sub Vent-Extra-"Semişubmerged". Tot ca o variantă a lamelor inişiale există
tipul lamelor de reinserţie utilizate atunci când o lamă oarecare a fost îndepşrtată datorită proceselor
osteitice periimplantare.
_ Implantele lamă au fost concepute şi ulterior lansate pe piaşă de cştre Linkow şi Edelmann în jurul anilor
'60. Ele reprezintă a doua mare categorie de implante endoosoase. Laihele şin cont de dimensiunea
orizontală a patului osos, ele fiind plate şi înguste în sens vestitKilooral. Se got insera oriunde
creasta.glyeolară este-îngustă si nt? permite inserarea ""pr "HiTiplantg şurub. Un slemsnt caracteristical-
l&i»dor*este reprezentat de gâtul acestora care conectează corpul implantului cu stâlpul permucozal. Corpul
implantului este prevşzut cu
VonîiCirsau tante"
Lamele constituie implantul de elecşie în edentaţiile terminale mandibulare în cazul unei creste alveolare cu
o lăţime ae mm şi o înălţime minimă de 10 mm deasupra canalului mandibular (tig.K./.).~
Şurub de acoperire pentru
implante
(stadiul II)

63
Fig.8.6. Componentele implantuluişumb şimenclatura lor
62
mplanîe imediate şi implante tardivei
Tendinţa de vindecare a unei plăgi poştextracţionale şi de regenerare osoasă endoalveolară a determinat o
serie de cercetştori să folosească aceste procese dirijate natural de cştre organism in implantologia orală. Au
apşrut astfel o categorie aparte de implante.- cele imediate - care se inseră postextracţional (spre deosebire
de implantele tardive care necesită un pat osos structurat şi consolidat).
De un implant tardiv se vorbeşte atunci când inserarea acestuia are loc după regenerarea osoasă a unei
alveole, de regulă după 9-12 luni de la o extracţie dentară. în cazul dinţilor parodontotici, cu implantare
precară, vindecarea osului alveolar după extracţia acestora se face mult mai rapid, deoarece cantitatea de os
ce trebuie să se formeze este mult mai mică decât la o alveolă normală, deci un "implant tardiv" se poate
insera ceva mai repede (6-9 luni).
Cercetări clinice au demonstrat că implantele tardive dau rezultate mult mai bune decât implantele imediate.
La aceasta contribuie faptul că în situaşia inserării implantelor tardive nu se intervine în zone afectate
traumatic sau infecşios, patul osos preparat trebuind să fie perfect congruent cu dimensiunile implantului
ales.
După forma lor, implantele endoosoase tardive se împart în trei grupe: ^ implante cilindrice:—
implante şurub:
implant" lamă—,
Alegerea tipului de implant se face în funcţie de situaşia clinică, experienşa personală a medicului şi de
şansa de succes pe care o prezintă fiecare sistem, adaptat la cazul clinic dat.
8.2.1. Transfixaţia dentară
,, Transfixaţia dentară (sau fixarea transradiculară) este o metodă de prelungire a existenşei pe arcaaa a unor
dinţi cu "Insuflcienşa parodontalş" sau cu suprafaţă funcţională radiculară redusă, datorită unor rădăcini
scurte sau fracturate (în special fracturi radiculâre), care in condiţii opişnuue ar trebui extraşi. Metoda constă
în introducerea unor tije metalice sau ceramice prin canalul radicular, dincolo ds îsps.v!n:ţcsîî"j!-oscs
pcriapica! sănătos, cu scopul de prelungire a rădăcinii. Practic, tijele de transfixare (din tantal, titan, Co-Cr
sau ceramica) pot fi incadrate în categoria implantelor endoosoase şi pot fi inserate prin două tipuri de
intervenşii:
transfixarea ca implant endodontic, fără practicarea rezecţiei apicale -transfixaţia Wirz; "
transfixarea asociată cu rezecţie apicală - fixarea transdentară Pruin.
Termenul de "transfixaţie" este acceptat pentru ambele metode de inserare a acestui tip de imr?lftntp
Transfixaţia dentară, ca implant endodontic-endoosos utilizat pentru ancorarea dinţilor fjp11 •» '■■"-Grilor
protetice, are uneori premise mai bune ca rezolvare de lungă durată,, comparativ cu alte tipuri de implante,
deoarece rşmâne intactă inserţia epitelială fiziologică - jntre parodonşiul marginal şi cementul radicular.
Astfel scade posibilitatea de penetrare a
-jnirrnhilnr Hp. la nivplnl ravitgşii Ijiiralf-—
în general, transfixaţia dentară ar trebui combinată cu o rezecţie apicală^ deoarece numai asnel se poate
aprecia corect poziţia implantului în canalul radicular şi ţesutul osos. Destul de frecvent, în zona frontală
maxilară, pot apşrea situaşii în care baza procesului alveolar este îngustă şi atrofiată, neputândii-se realiza în
condiţii optime fixarea implantului în ds. In astfel de sişuaşii se recomandă realizarea, preoperator, a unei
radiografii la. distanţă.
eventual cu un instrument introdus în canalul radicular.
Forma, materialul şi configuraşia suprafeţei implantelor utilizate in transfixaţie diferă. Astfel, se deosebesc
urmştoarele tipuri de implante: conice, netede; cilindrice, netede şi sub formă de şurub. Implantele uşor
conice, cu suprafaţă netedă sunt preferate, deoarece se poate obţine o închidere marginală bună în zona
apicală rezecată. Acest lucru a fost dovedit de cştre Tetsch (1986) şi Zimmermann (1990), prin studii
microscopice.
Ideea transfixaţiei dentare, prin care să se realizeze o prelungire radiculară, precum şi mutarea centrului de
rotaşie spre apical în caz de solicitare extraaxială a dintelui, este relativ veche. Astfel, în 1934 Abel a
experimentat pe câini un implant de transfixaţie din oşel inoxidabil V2a. Metoda a fost preluată ulterior de
Strock & Strock, care brevetează un sistem de ştifturi din vitalium.
în 1947, Souza propune o metodă de inserare a unui "stabilizator intraosos" la dinţii cu rezecţii apicale
întinse, în care se produce o scurtare mare a rădăcinii şi în anumite forme de parodontopatie. El recomandă
utilizarea procedeului în special la frontalii superiori. Souza şi, mai târziu Bruno (1954) utilizau pentru
transfixarea dinţilor ştifturi turnate din vitalium.
La noi. în şară, V.Teodorescu şi P.Georgescu comunică, în 1958, utilizarea acestei metode cu rezultate bune
la două cazuri cu rezecţii apicale întinse.
Cherchăve şi colaboratorii sşi practică "transplantarea armatş" cu o tijă metalică de transfixaţie. Ei
denumesc această asociere (dinte natural + tijă metalică de transfixare) "implant biologic". Staegemann
utilizează în 1971 pentru transfixaţie implante din aliaje de Cr-Co şi Ag-Pd, iar Pruin practică transfixaţia
dentară asociată cu rezecţie apicală, folosind tije de titan.
în 1973, Dietz propune utilizarea unor implante de transfixaţie din sârmă de Cr-Co- Mo-Wiptam, iar Wirz
lansează sistemul de ştifturi filetate din Syntacoben®, un.aliaj de Co-Cr- Mo-Ti. în 1984, Wirz propune
pentru transfixaţia radiculară şuruburi din Syntacoben® cu strat superficial de niobiu, îmbunştşşindu-le
astfel rezistenşa Ia coroziune.

65
La ora actuală, pentru transfixaţia dentară se utilizeazxă implante din aliaje de titan şi tantal, precum şi din
ceramică aluminoasă, cele mai rşspândite sisteme fiind ZWK - după Dildei (sistem bicomponent -ştift
radicular şi dospozitiv coronar), UTS (sistem universal de transfixaţie), ambele utilizând implante din titan
şi sistemul Biolox (BioceramV la c»rp Implantul cîle din ceramica aluminoasă. Aceste sisteme moderne de
ştifturi elaborate din materiale biocompatibile, precum şi intervenşia chirurgicală relativ simplă care permite
pşstrarea integritşşii inserţiei epiteliale fiziologice a dintelui, au readus transfixaţia dentară, ca procedeu
deimplantareendodontic-endoosos. în centrul atenşiei. , /"Transfixaţia dentară se indică în?^J ♦ mobilitate
dentară cănd Înălţimea procesului alveolar este suficientă şi dacă pungile osoase nu comunică cu spaţiul
periapical;
<0 stabilizarea dinţilor cu insuficienşă parodontală ce urmează a fi folosişi ca stâlpi de
punte;
<0 procese periapicaie şi chiste cu osteoliză periapicală marcată când rşmâne totuşi suficient material osos
pentru ancorarea implantului; ^resorbşii radiculare de diferite etiologii.; ^traumatisme dentare (luxaşii,
avulsii sau fracturi radiculare); j replantarea şi transplantarea armată.
- Implantele de transfixaţie trebuie să prezinte o rezistenţă mecanică bună, să permită o închidere marginala
pferlectă la nivelul neoapexului şi să prezinte o bună integrabilitate protetică (stabil jtatearotaşiorialSY"
. La ora actuală există mai multe tipuri de implante de transfixaţie:

" 66 i
pacele de transfixare Pruin (Fa.Sanioral Bremen); ^stabilizatorul endodontic Osteoloc™ (Fa.Implantare
Delmenhorst) ; sistemul Wirz (şurub autoînfiletant din Sintacoben); sistemul Tisa (Fa. Tisa Manheim); Q
sistemul ZWK (Dildei); ^ sistemul Biolox (Fa. Feldmuhle - Plochingen); A- implante manufacturate.
Fiecare sistem are prevăzut un instrumentar propriu de forare şi inserare.

Flg. 8,8. Transfixarea caninilor mandibulari şi solidarizarea lor printr-un sistem Dolder, In vederea realizării
unei supraprotezşri: 1) secţionarea dinţilor la nivelul lestonului glnglval, pentru a reduce braşul de forţă; 2)
stabilizarea endodontico-endoosoasăa dinţilor; 3) sistemul de bară Dolder; 4) profilul elementului special de
menşinere, sprijin şi stabilizare el viitoarei proteze.

Fig. 8.9. Raporturile cu cavităţile anatomice, in vederea consolidşrii dinţilor laterali prin intermediul
implantelor de transfixaţie: a) dinţi posteriori maxilari; b) dinţi posteriori mandibulari.
^.Transfixaţiile se practica cu mare succes Iş dinţii frontali. llnp.nri ele se indică şi la dinţii laterali cu
anumite precauşii. Indiferent de sistem există două procedee de transfixare
67
• transfixaţia dentară asociată cu rezecţie apicală, metoda fiind descrisă de Pruin,.
care a denumit-o "fixare transdentarş"
La ora actuală, aceste procedee au fost modificate şi/sau completate, fiecşrui sistem existent pe piaşă
corespunzându-i un procedeu mai mult sau mai puşin specific de inserare a implantului endodontic. De
asemenea, au fost descrise şi metode de replantare şi/sau transplantare a dinţilor naturali, asociate cu
transfixaţia- replantare şi/sau transplarrtSfC§ armată.
8.2.1.1. Transfixaţia fără rezecţie apicală dupăWirz__^?
După o perioadă de cercetare de doi ani, la Universitatea din Zurich, Wirz recomandă transfixarea dinţilor
frontali inferiori cu parodontoliză marginală. în 1970, în lucrarea "Transfixarea dinţilor stâlpi mandibulari",
autorul prezintă metoda de inserare a unui implant endodontic şi endoosos ia nivelul caninilor mandibulari
restanşi pe arcadă, asociată cu solidarizarea lor cu o bară Dolder şi urmată de o supraprotezare.
Metoda lui Wirz are îndicaşie limitată la dinţii frontali mandibulari. eventual şi la primul premolar, CU
afectare paiuduiitală;"dar care să prezinte minimum 2-3 mm de parodonşiu marginal sânătos ataşat de dinte,
care trebuie să realizeze închiderea etanşă a spaţiului periodontai. L)e asemenea, ca şi condiţie obligatorie
este necesară prezenşa unui parodonşiu" apical sănătos la nivelul acestor dinţi. _
Cele mai indicate tipuri de implante, în acest scop, sunt cele sub formă de şurub, care vor avea o rezistenţă
suficientă la forţele de tracţiune verticală. în acest sens, Wirz a elaborat şi un sistem propriu de transfixaţie,
care cuprinde tije de transfixaţie în trei diametre şi instrumentarul necesar inserării acestora. Implantele,
confecţionate din Syntacoben, au o rezistenţă la tracţiune de 130-180 kp/mm2 şi o duritate Vickers de 460-
510 kp/mm2. Procedeul Wirz se poate încerca cu o premolarizare, mai ales când rşmârje rădăcina distală a
unui molar inferior ce urmează să fie stâlp de punte.
înainte de inserarea propriu-zisă a implantului, trebuie efe.ct.uat un tratament parodontăl corect al dinţilor
respectivi, care să cuprindă şi eventualele intervenşii chirurgicale necesare
Atunci când rezultatele tratamentului parodontal sunt benefice, boala fiind stopată, se evaluează din nou
condiţiile localeŢîn vederea realizşrii transfixaţiei dentare. '
» După efectuarea unei anestezii locale, urmează devitalizarea dintelui si tratamentul mecanic al canalului
radicular cu instrumente standardizate, având flrijă să se elimine toate resturile de pulpă şi să se evite
contaminarea cu salivă sau lichide din punga gingivalfl ■
uanaiul radicular va fi spşlat inişial cu soluşii antiseptice şi se ya determina lungimea exactă pana la nivelul
apexului, âpoi se usucă foarte bine, de preferat cu conuri de hârtie.
Următoarea etapă o reprezintă realizarea preparaţiei osoase, cu ajutorul unei freze
trusă (fig.8.10). înşurubarea se face cu grijă, pentru a evita aparişia stress-ului la acest nivel. Tija de
transfixaţie se introduce până la lungimea calibrată, după care se secşionează la nivel coronar.
68 Dacă este
necesar, reconstituirea radiculară se va face cu o răşină compozită.
Fig. 8.10. înşurubarea tijei de trans/ixafie: a) fără reconstituire radiculară; b) cu reconstituire radiculară
(după
. Wirz). . ..-
După o perioadă de vindecare variabilă, se va prepara bontul radicular, în vederea realizşrii unui dispozitiv
Dolder sau a unui element de agregare. 2
Această metodă s-a dovedit a fi o soluşie de succes, permişând prelungirea duratei de viaşă a dinţilor
afectaşi parodontal şi realizarea unei proteze mobilizabile cu sprijin mixt sau a unei punţi dentare (în
realitate o punte pe implant). Există dovezi că, după 20 luni de purtare a unei proteze mnhihVahilft ni sprijin
pe dinţi transfixaţi, stabilitatea acestora a rşmas aceeaşi ca cea yhţmiiffl 'ntegrarea implantului
endodontic.
Transfixaţia cu rezecţie apicală^
Fig.8.11. a) sistemulDildei; b) instrumente necesare.
Instrumentele necesare pentru realizarea preparatei dentare şi osoase sunt:
două freze de canal conice, calibrate, cu răcire intemă (fig.8.11 .b);
o freză plană pentru realizarea preparaţiei coronare exacte;
chei pentru aplicarea ştiftului radicular şi a dispozitivului coronar din titan.Frezele de canal sunt calibrate în
funcţie de ştiftul utilizat.

2 In continuare se ya aplica implantul de transfixaţie, cu ajutorul cheii prevşzute în

Această metodă oferă un grad mai mare de siguranşă şi se practică mai frecvrnt ca precedenta. Astfel se poate avea un control direct
asupra ancorşrii transapicale până în os sănătos şi se pot îndepşrt2 toate resturile dc cimcnt-caro <]iirc<dia!urrauictiiar. ' ' •:
J« T^^tlnL^rî vom prezenta sii-to-inui dc traanSfixare cu implante (tije) din titan - ZWK după Dildei.
Sistemul ZWK (Zvveiteiliges Wurzelstift-Kronenaufbau-System) elaborat de Dildei în 1985 este un sistem bicomponent-dispozitiv
radicular şi dispozitiv coronar care se înşurubează pe ştiftul radicular, ambele componente fiind alcştuite din titan. Procedeul elaborat de Dildei
prezintă avantaje în cazul unor dinţi cu distrucşii coronare întinse sau mobilitate dentară crescută. într-un singur timp de lucru se poate
stabiliza rădăcina dentară şi reconstitui"coroana. 69
Caracteristicile acestor implante de transfixaţie sunt:
• au formă conică, cu convergenşă de 3°;
Sistemul este prezentat în mai multe variante, având o lungime (ştift radicular + dispozitiv coronar) între 14
şi 28 mm, în funcţie de cazul clinic.
Etape de lucru
înainte de a realiza rezecţia apicală, se secşionează coroana la 2 mm supragingival şi se prepară bontul
radicular;
Urmează etapa chirurgicală de rezecţie apicală;
Prepararea canalului radicular se face cu freza calibrată cu răcire internă;
■ • In continuare, îcpropară o suprafaţă de sprijin piană, circuiară. în-'unghi de 90" iu canalul radicular
preparat, la nivelul de "acces" în canalul radicular.
Urmează vidarea canalului şi verificarea tijei;

: • Se face dezinfecşia şi uscarea canalului şi apoi se obturează cu un sealer de canal;

în timpul urmştor se introduce implantul de titan cu ajutorul unei chei, până proemină prin noul apex, se
curşşă porşiunea respectivă de ciment şi se introduce în continuare printr-un inel de silicon, până în poziţia
finală;
După priza primară a cimentului de canal şi, implicit," imobilizarea ştiftului radicular, se înşurubează
dispozitivul coronar, cu presiune moderată, pentru a evita scoaterea mobilizarea implantului; . ;
Se îndepşrtează inelul de silicon, se curşşă implantul cu un fir de mştase, se spală cu ser fiziologic şi apoi se
face controlul geodei osoase;
Sutura plşgii şi prepararea bontului radicular sunt fazele de lucru finale din şedinşa respectivă.
Postoperator se face obligatoriu un control radiologie.
Avantajele acestui sistem constau în: ./.._-.••• • biocompatibilitatea materialului;
variante multiple;

70
reconstituire coronară intraoperatorie;
manipulare uşoară;
prin forma conică se realizează o închidere marginală bună, la nivel apical;
risc scăzut de fractură radiculară.
Prin transfixaţie se realizează mutarea centrului de rotaşie al dintelui spre apical, ceea ce duce la stabilizarea
sa.
Cranin şi colaboratorii (1957) au făcut un bilană al rezultatelor tratamentelor prin transfixaţie, după o
periodă de 5 ani, având o rată de succes de 91%, iar Wirz - de 60%. Peppineier (1975) consemnează o rată
de eşec de 24,1%, iar Tetsch şi Esser (1974) de 16,7%. în cazul stabilizşrii dinţilor luxaşi prin transfixaţie,
eşecul este de 36%, deoarece pierderea lamelei osoase vestibulare duce la mobilizarea precoce şi, implicit,
la pierderea dintelui.
Nerforth (1983) a comunicat, după o perioadă de cercetare de 4 ani, că din 42 dinţi transfixafi, 38 corespund
din punct de vedere funcţional, dar aceste rezultate nu au putut fi confirmate radiologie.
în cazul dinţilor replantaşi şi transfixaţi s-a observat un grad mai ridicat de rezobşie radiculară, care va duce
mai repede la pierderea dintelui, Rezultatele cele mai bune s-au obţinut în cazurile de parodontopatie
marginală sau apicală rezolvate prin transfixaţie.
Condiţiile care se impun pentru a obţine un succes, sunt:
ancorare fixă a implantului în ţesut osos sănătos;
fixare sigură în canalul radicular;
obturaşie radiculară completă;
alveolă intactă;
parodonşiu sănătos, suficient cantitatv;
evitarea suprasolicitărilor.
închiderea marginală la nivelul apexului este cea mai bună în cazul utilizşrii ştifturilor uşor conice. Au fost
confirmate rezultate clinice pozitive cu acest tip de implante de eştre Rixecker şi colaboratorii. în urma
cercetărilor efectuate pe 100 cazuri de transfixaţie, după 5 ani de cercetări s-a constat pierderea dinţilor
respectivi doar în 10% din cazuri. Briiderle a Urinşrii 51'de'cazuri de transfixaţie realizate cu ştifturi Dildei"
şi a constat eşecuri în. 8% diii' cazuri, prin inrecşii sau suprasolicitări.
Strunz şi Kirsch au cercetat experimental reacţiile tisulare care apar în urma unei transfixaţii. Autorii au
demonstrat că în cazul dispozitivelor din ceramică sticloasă bioreactivă sau a celor acoperite cu plasmă, are
71
loc o apoziţie osoasă la nivelul materialului de implant, care va fi apoi acoperit de un strat de ţesut
conjunctiv, asemănător cu ţesul desmodontal.
8.2.2. Implantele imediate
Implantele imediate se inseră postextracţionai, în aceeaşi şedinşă cu extracţia ele beneficiind de tendinşa de
vindecare şi regenerare osoasă endoalveolară dirijată natural de organism. Există mai multe tipuri de
implante imediate. Dintre acestea vom descrie implantele Frialit şi Bioceram tip E.
Implantul Frialit (tip TObingen)
In 1976, după mai mulşi ani de cercetări, a fost propus de eştre Schulte şi Heimke, implantul Frialit (tip
Tubingen). în 1979 s-a treacut la aplicaţii practice în mai multe centre universitare din Germania.
Avantajele descrise încă din 1976 de Schulte şi Heimke sunt:
inserare uşoară postextracţională;
realizare uşoară a suprastructurii protetice;
- preşuri de cost acceptabile şi posibilitşşi largi de producşie în vederea unei aşistenşe
de masă;
Caracteristicile constructive ale implantului s-au orientat în funcţie de particularitşşile morfo-funcţionale şi
biomecanice ale alveolei devenită liberă.
Autorii au pornit de la urmştoarele ipoteze:
protecţie epitelială (cicatrizantă) optimă postextracţională;
utilizarea potenşialului de contracşie a ligamentelor lui Kolliger menajat în cursul extracţiei; - —
prin mşrirea suprafeţei implantului forţele de presiune ce se aplică pe pereşii alveolei scad;
vârful implantului trebuie să fie rotunjit pentru a diminua efectul de pană;
pe suprafaţa implantului există arii perpendiculare care transmit forţele atât orizontal cât şi vertical;
Implantul, cu suprafaţa în trepte, sub formă de trunchi de con sau cilindric se produce cu diametre de 4,5, 6
sau 7 mm. Prin realizarea la suprafaţă a unor microorificii de ~200pm se obţine o mşrire a suprafeţei cu
aproximativ 50-80%.lmplantul are un gât cu o suprafaţă netedă care ajută reacolarea viitoarei inserţii
epiteliale.
Indicaşiile acestui tip de implant se referă la urmştoarele situaşii:
edentaţie unidentară;
ca stâlp intermediar în edentaţii parşiale ce urmează a fi protezate prin punţi cu agregare mixtă (dinţi
naturali şi implant);
72
edentaţii totale care prin inserare de implante (deobicei între poziţiile lui 1.5 şi 2.5 şi între 3.7 şi 4.7) se pot
rezolva ulterior prin supraprotezşri;
Implantele se contraindică relativ în urmştoarele situaşii:
parodontite apicale acute şi subacute (când intervenşia ar urma să se desfşşoare după 4-6 sşptşmîni);
edeme traumatice şi/sau hematoame ale pşrşilor moi (când intervenţia trebuie temporizată 6-10 zile).
Contraindicaşiile absolute se referă la: ' . . ' H -y;
pierderea a mai mult de 1/3 din procesul alveolar;
igienă buco-dentară deficitară;
parodontopatii marginale rebele la tratament.
In general implantul imediat se poate practica când metodele conservative sau chirurgicale obişnuite
eşuează în tentativele de pşstrare a unui dinte:
avulsie traumatică;
granulom intern cu comunicare parodontală;.. .
parodontită apicală nerezolvabilă prin rezecţie apicală;
resorbşii radiculare importante.
Etapele clinice sunt:
extracţia cât mai parcimonioasă faşă de ţesuturile gingivo-osoase;
mşsurareâ lungimii alveolei cu un dispozitiv special;
diametrul implantului se poate mşsura după diametrul orificiului alveolar sau după cel al rădăcinii;
Işrgirea şi adâncirea alveolei cu freze cu răcire internă;
. - pregştirea finală de adâncire a patului osos se face cu o freză specială (lamele cu pas
oblic);
alveola se spală cu ser fiziologic;
implantul se inseră prin presiune normală şi se aduce în poziţia finală prin ciocşnire;
suprafaţa implantului nu trebuie atinsă.
Suprastructura protetică definitivă se poate aplica doar după aproximativ 3 luni. în acest
73 timp este posibilă
protczarea provizorie, care trebuie scoasă din ocluzie.
în situaşia când apar lacune de resorbţie periimplantară protezarea definitivă se amână până la 6 luni.
Supratructura protetică constă într-un DOR fixat în implant (care prezintă un tunel), peste care se
confecţionează o coroană mixtă sau ceramică (din sisteme integral ceramice Dicor, Cerestore, IPS Empress
etc.). O menşiune specială pentru produsul ARTGLASS al concernului HERAEUS-KULZER.
Rezultatele la 5 ani sunt încurajatoare. într-un studiu desfşşurat între 1982-1987, din 448 de cazuri doar
două au pşrşsit lotul dispenzarizat, iar 396 au fost succese. Aşadar rata succesului a fost de 95%. Lukas, în
1983, recunoaşte rezultate aproximativ asemşnştoare.
Implantul Frialit 2 a fost dezvoltat între anii 1988-1990 ca o variantă a implantului Frialit 1. Acest implant
este confecţionat din titan pur acoperit cu hidroxiapatită. Şe prezintă sub formă de cilindru sau şurub,
ambele în trepte. Problemele legate de fixitatea bontului coronar la Frialit 1 au dus la modificarea acestuia.
Bontul coronar sau stâlpul este cilindric sau cilindro-conic, prelungirea laturilor conului formând un unghi
de 15°. El poate fi pregştlt după necesitşşile clinice.
Frialit 2 are o stabilitate primară bună, de aceea, el se recomandă când nu există o congruenşă perfectă între
patul osos şi implant (situaţie dealtfel frecvent întâlnită la implantele imediate). Prepararea patului osos este
asemşnştoare celei de la Frialit 1. Instrumentarul este cel livrat în trusa firmei, care conşine mai multe freze
de mşrime crescândă prevşzute cu un sistem de răcire internă. La implantele Frialit 2 sub formă de şurub,
suprafaţa implantului se augmentează prin gravare cu un acid, spre deosebire de implantele Frialit 2
cilindrice a cşror suprafaţă se acoperă cu plasmă sau hidroxiapatită.
Implantele se livrează în ambalaje sterile putându-se insera ca atare fără a mai fi sterilizate. Implantele
Frialit 2 se prezintă în 4 diametre (3,8, 4,5,5,5 şi 6,5 mm) şi 3 lungimi (11, 13 şi 15 mm). Pentru înşurubare
există.mai multe £hej. Ţrei^roi^şy.p^^ 3/4
din lungimea imp'antului. ' .-3•• ■•-• i- ■ ' t :
Frialit 2 este un implant de stadiul doi a cşrui încşrcare se face abia diipă o perioadă de osteointegrare. După
o testare clinică, implantul a fost distribuit pe piaşă la sfârşitul anului 1991.
8.2.2.1. Implantul Bioceram Tip E (Mrochen)

3 . !r.sthifiicit£îL;!"-r.EC«isâf' iiioeră iii 'aOEâiui "tip de implant este reprezentat de freze

spiralate cu diferite grosimi, o cheie de inserare, trei implante de mă sură ş i o tijă de determinare a lungimii de lucru care se fixează cu ajutorul unor stopere de
silicon. •
Timpii de inserare ai implantului sunt:
- preoperator se va realiza o radiografie pe care se va aprecia distanţa dintre fundul alveolei şi planşeul sinusului maxilar sau al foselor
nazale. Trebuie apreciată şi calitatea structurii osoase;
-- sub anestezie locală se va extrage dintele afectat, se chiuretează alveola şi se verifică integritatea pereşilor o s o ş i ; . . - ' ■ . ,
se determină direcţia de inserare a implantului, astfel încât să nu fie lezată compacta vestibulară, deoarece acest tip de implant nu
permite angularea stâlpului; la nevoie se poate adapta uneori o poziţie uşor vestibularizată a acestuia.
- alegerea tipului de impiant cu ajutorul implantelor de măsură (fig.8.13.a). Distanţa dintre limbusul alveolar 74 şi marginea superioară a
corpului implantului de măsură ar trebui să corespundă cu lungimea pşrşii active a implantului (şurubul) care va fi inserat, apoi se fixează
adâncimea defrezare cu ajutorul stoperelor de silicon.
Implantul Bioceram a lui Mr&chen este un şurub'din ceramică monocristalină de AI2O} care a fost elaborat
atât ca implant imediat cât şi ca implant tardiv şi are o rşspândire largă în Japonia. El se prezintă în trei
variante de lungimi (şhort =. 19 mm, medium = 22 mm, long = 25 mm) şi cu 2 tipuri de spire cu diametrul
de 3 mm şi 4 mm (fîg.8.!2.);

75
9/11 mm
4mm

— 19-25 mm
— Umbus alveolaris
3mm 3mm

76
Fig. 8.13. Implantul Bioceram-tip E (Mrochen). a) alegerea tipului de implant; b) prepararea patului osos
pentm implantul cu diametrul de 3 mm; c) preparafia pentm implantul de 4 mm (schema).
forarea patului implantului se face la turaţii mici, sub răcire permanentă cu ser fiziologic. După atingerea
lungimii dorite, se va efectua Işrgirea preparaţiei cu freze de diametru crescând (3 freze pentru implantul cu
diametrul de 3 mm şi S freze pentru implantul cu diametrul de 4 mm) (fig.8.13.b şi c). După realizarea
preparaţiei osoase,aceasta se verifică cu ajutorul implantelor de mşsurare.
"'- după toaleta preparaţiei cu ser fiziologic, se va insera implantul prin înşurubare. Se . verifică Stăbilitateai
acestuia, precum şi relaşiile ocluzale statice şi dinamice. Dacă este necesar, se va şlefui stâlpul implantului.
suturarea mucoasei gingivale cu două fire, astfel încât să se aplice ca două nituri pe coletul implantului.
intervenşia se încheie prin adaptarea şi aplicarea unei coroane provizorii pe bontul implantului (coroană care
nu va lua contact cu marginea gingivală) şi imobilizarea acestuia timp de 6 săptămâni, cu ajutorul unei şine
palatinale din material plastic (grosime l ,5 mm), agregată adeziv. Postoperator, pacientul va fi instruit sş-şi
menşină o igienă bucală corespunzştoare asociată cu lavaje bucale (soluşie de clorhexidină) şi ulterior se
face o radiografie de control.
Restaurarea protetică definitivă nu se realizează înainte de consolidarea osoasă a implantului, fşcându-se de
regulă după un interval de 3 luni de la inserarea lui. Soluşia protetică cea mai indicată este proteza
unidentară tip coroană mixtă metalo-ceramică, fixată pe bontul implantului printr-un ciment adeziv.
Aprecieri critice asupra implantelor imediate

77
Avantajul major al implantelor imediate este că ele nu necesită o intervenşie chirurgicală suplimentară
extracţiei dentare, inserarea lor fşcându-se în aceeaşi şedinşă cu îndepşrtarea dintelui respectiv. De
asemenea, un alt avantaj este reprezentat de faptul că atunci când se îndepşrtează un implant imediat,
defectul osos este identic cu cel de după o extracţie dentară obişnuită, vindecarea fşcându-se în acelaşi mod
şi fiind relativ puşin traumatizantă pentru pacient.
Cu toate avantajele pe care le prezintă implantele imediate, este de preferat menşinerea pe arcadă a dinţilor
naturali, chiar şi devitali, deşi Schrâeder (1983) preferă în anumite cazuri implantul unui tratament
endodontic dificil sau insuficient.
Indicaşia majoră a implantelor imediate este reprezentată de pierderea prin traumatism a dinţilor frontali la
tineri, când este contraindicat un tratament protetic care presupune prepararea dinţilor vecini breşei cu
pierderi mari, inevitabile de substanşă dură dentară. Prioritatea terapeutică în aceste cazuri o are
repoziţionarea şi imobilizarea dinţilor prin replantare autoaloplastică.
Chiar şi în cazul'unor traumatisme dentare la copii se poate încerca inserarea unui implant imediat, asociat
însă cu un tratament ortodontic, deoarece implantul nu este mereu un menşinştor de spaţiu eficient (Worie
1980).
Prin perfecşionarea agregşrii punţilor adezive, care în ultimul timp câştigă tot mai mult teren ca soluşii de
scurtă durată în terapia protetică a tinerilor, absenşa unui singur dinte frontal este tot mai rar restaurată prin
intermediul implantelor imediate, la copii şi tineri. Numşrul implantelor imediate inserate în Germania a
scăzut vizibil. în timp, la aceasta a contribuit şi faptul că în unele cazuri este mai indicată inserarea unui
implant tardiv, după restructurarea postextracţională a ţesutul ui . osos.
Contraindicaşiile şi indicaşiile limită ale implantelor imediate mai trebuie încă verificate clinic. Cert este că
în cazul parodontitelor apicale acute sau subacute prezente la nivelul dintelui extras este total contraindicată
inserarea unui implant imediat
Situaşia morfoclinică deosebită prezentă în zona frontală la maxilar determină de multe ori o poziţie
înclinată a implantului, care va fi inserat spre palatinat, porşiunea coronară proeminând eştre vestibular. în
aceste situaşii apar dificultşşi în realizarea suprastructurii protetice, deoarece se pot dezvolta forţe oblice de
solicitare care se concentrează la nivelul coletului implantului, putând determina fracturi ale. acestuia sau
chjar jJeJirţihiişqJyi ajyepjar, ..vestibular, situaţie.ţntîlnită destul de des. Implantele din ceramică
monocristaiiuâ de AÎ^Gj âuiii superioare în acest sens celorlalte implante imediate ceramice (de exemplu
implantul tip Tiibingen), deoarece au o rezistenţă la încovoiere crescută.
Un alt avantaj al implantelor imediate este reprezentat de stabilitatea primară bună a acestora. Atunci când
structura osului este deficitară (de exemplu după o rezecţie apicală executată anterior de extracţia dintelui
respectiv) sau în cazul unui spaţiu redus până la planşeul foselor nazale, respectiv al sinusului maxilar, este
contraindicată inşerarea implantelor imediate Bioceram.
Rezumând aceste date, rezultă că implantele imediate sunt tot mai rar utilizate în prezent. Atunci când nu
există altă variantă protetică, care să asigure fizionomia corespunzătoare, este de preferat un implant tardiv,
care dă rezultate mai bune pe termen lung. 78
în urmştorii ani se va decide dacă implantele imediate vor mai fi sau nu utilizate în
viitor.
8.2.3. Implantele tardive

79
De un implant tardiv se vorbeşte atunci când inserarea acestuia are loc după regenerarea osoasă a unei
alveole, de regulă după 9-12 luni de la o extracţie dentară. în cazul dinţilor parodontotici, cu implantare
precară, vindecarea osului alveolar după extracţia acestora se face mult mai rapid, deoarece cantitatea de os
ce trebuie să se formeze este mult mai mică decât la o alveolă normală, deci un "implant tardiv" se poate
insera ceva mai repede (6-9 luni). Implantele tardive dau rezultate mult mai bune decât implantele imediate.
La aceasta contribuie faptul că în situaşia inserării implantelor tardive nu se intervine în zone afectate
traumatic sau infecşios, patul osos preparat trebuind să fie perfect congruent cu dimensiunile implantului
ales.
După forma lor, implantele endoosoase tardive se împart în trei grupe: implante cilindrice, implante şurub şi
implante lamă. Alegerea tipului de implant se face în funcţie de situaşia clinică, experienşa personală a
medicului şi de şansa de succes pe care o prezintă fiecare sistem, adaptat la cazul clinic dat.
8.2.3.1. Implantele cilindrice
Implantele cilindrice sunt implante tridimensionale încadrate de autorii americani alşturi de implantele şurub
în categoria "implantelor rădăcinş", deoarece din punct de vedere al formei şi dimensiunii lor sunt oarecum
asemşnştoare cu rădăcina naturală a unui dinte. Aceste jmplante sunt de cele mai multe ori utilizate în zona
anterioară mandibulară la pacienşi edentaţi total. Ca şi caracteristici generale, implantele sub formă de
rădăcină dentară prezintă un diametru în medie de 3,75 mm şi lungimi de 7-20 mm, cele mai utilizate fiind
însă implantele de 10-16 mm.
Implantele cilindrice prezintă premise deosebit de favorabile în vederea preluşrii şi distribuirii forţelor
ocluzale cştre ţesutul osos înconjurştor. Pe piaşă există o multitudine de sisteme de implante cilindrice,
elaborate de diferite firme, cum ar fi: sistemul IMZ, implantele Bio-vent ale sistemului Core-vent,
implantele TCP, Integral, cilindrul Şteri-oss (Impla-med), cilindrul Nexed, implantele Apaceram şi
Novoplant etc. Toate aceste tipuri de implante sunt realizate din titan, aliaje de titan sau hidroxiapatită, pe
suprafaţa lor având diferite straturi depuse: plasmă de titan, hidroxiapatită, fosfat tricalcic etc..
Dezvoltarea sistemelor de implante este în continuă evoluşie apşrând mereu variante noi de acoperire a
suprafeţelor (în mai multe straturi). Rezultatele de până acum ale implantelor acoperite cu aşa-, zisp-'e-
m^tp.rials. biore#cîivs.r?u d if?r^nşe psppj'flle faşă de implantele clasice din titan.neacoperite,. »-
/ -.■«"►•; ••*•. ;' '* ' ?• ' . ""
Dintre sistemele multiple de implante cilindrice vom descrie implantele IMZ.
8.2.3.1.1. Sistemul IMZ
Sistemul IMZ , lansat în 1974, a fost descris pentru prima oară de cştre Koch în 1976 şi dezvoltat ulterior de
Kirsch şi Ackermann. Acest tip de implant este utilizat de două decenii având o largă rşspândire în practica
stomatologică din şşiile industrializate. Particularitatea acestui implant constă în faptul că între implantul
osteoiritegrat propriu-zis şi suprastructura protetică există un element de amortizare a forţelor. ;•;>,;' '„■ \
•'".}. '•'': .
Implantul este confecţionat din titan pur (Contimed 35), iar din 1978 implantele sunt acoperite cu TPFS ,
ceea ce a dus la creşterea suprafeţei de contact a implantului cu osul de aproximativ 6 ori. Din 1985 ău
apşrut împlânte IMZ acoperite şi cu hidroxiapatită.
Prin procedeul de inserare în doi timpi este asigurată îri faza de vindecare desşrvâşirea osteointegrşrii,
legştura implant-os fiind de natură fizică sau chiar fizico-chimică.:. Sistemul IMZ a suferit multe faze de
transformare şi optimizare, în special în ceea ce priveşte
1
1MZ - Intramofciles Zylino'erimplantat - implant cilindric intramobii {lb. germană) 2 TPFS - Titon Picsma
Flame Spray
elementul intramobil şi ancorarea acestuia. Astfel, a fost introdusă pe piaşă (în 1995) a cincea generaşie
"IMZ-TWIN PLUS".
Implantele IMZ se prezintă în două diametre:
- 4 mm, cu lungimi de 9, 11, 13 şi 15 mm;
-3,3 mm, cu lungimi de 8, 10,13, şi 15 mm.
Infrastructura sistemului este alcştuită din trei componente:
Componenta intraosoasă - corpul implantului este un cilindru cu închidere hemisferică la polul bazai, formă
care evită suprasolicitarea şi convergenşa forţelor în zona apicală a implantului. Acesta este prevşzut cu
orifîcii în treimea inferioară, care permit pştrunderea osului nou format în interiorul lui (fig.8.14.).
Elementele supuse modificşrii au fost componenta trans-epitelială (extensia permucozală) şi elementul
intramobil.

Fig. 8.14Comparaţie Intre mobilitatea fiziologică a unui dinte natural şi mobilitatea unui implant IMZ (schemă); a)
acţiunea unei forţe orizontale; b) acţiunea unei forţe axiale.

Extensia permucozală a fost până în 1989 un cilindru de 3,3 respectiv 4 mm în diametru şi de 2, 4, 6 sau 8
mm înălţime (fig.8.15.a) care se fixa prin înşurubarea elementului intramobil îiritnpîani. ui î989 a fpsi
iiiirrHlus ixin^cron!' "imrSmoiiîl- (iMC ■ -Titan Insert) şi elementul intramobil (IMC - Intramobiles
81
Element) (fig.8.15.b).
Fig 8.15. Implantul IMZ: a) extensia permucozală şi elementul intramobil (până In 1989); b) acelaşi implant IMZ . II
însă cu, conectorul intramobil din Titan şi elementul intramobil utilizat după 1989 până In prezent.
Conectorul intramobil face corp comun cu extensia permucozală care se înşurubează în implant. Are un
suport pentru elementul intramobil şi un filet interior pentru ancorarea suprastructurii.
Elementul intramobil este un cilindru din titan învelit într-un corp din polioximetilen sub formă de con
dublu (fig.8.16.b), care se amplasează între conectorul intramobil şi suprastructură (sau mezostructufă în
cazul unei supraprotezşri), având rolul de a imita mobilitatea fiziologică a dinţilor naturali şi de amortizare a
forţelor ocluzale (fig.8.16). Polioximetilenul are carcteristici mecanice bune şi este stabil, pşstrându-şi
dimensiunile şi proprietăţile în mediul bucal.
Datorită formei conice al elementului mobil, este posibilă compensarea lipsei de paralelism a stâlpilor de
până la 30°. Punctul de rotaşie al întregului sistem trebuie să se situeze în centrul elementului elastic pentru
a evita aparişia hiatusurilor subgingivale între corpul implantului şi stâlp.
Pentru transferarea statusului clinic pe model a fost utilizat până în 1995 un stâlp tronconic pentru
amprentare, care se înşurubează peste extensia mucozală în implant (fig.8.16.a). Acest sistem de transfer a
fost înlocuit în 1995 prin două sisteme specifice pentru IMZ - TwinPlus "KJNETIC LINE" şi pentru IMZ -
TwinPlus "ESTHETIC LINE". La transferarea situaţiei clinice pe model, stâlpul analog al sistemului vechi
(până în 1995) a reprodus marginea supragingivală a extensiei permucozale (cilinrul distanţor) (fig.8.16.a),
la sistemul nou, stâlpul analog reproduce marginea transosoasă a implantului (fig.8.16.b, c).

Fig. 9.9. Metodele vechi şi noi de transfer şi confecţionarea a modelelor sistemului de implante IMZ: a) sistemul vechi;
b) sistemul nou TwinPlus 'KINETIC LINE'; c) sistemul TwinPlus 'ESTHETIC UNE'. 82
La seria nouă de implante IMZ - TWIN PLUS, imitarea mobilităţii fiziologice a dinţilor naturali prin
utilizarea unui element intramobil este îndeplinită numai de sistemul "Kinetic Line", indicat pentru punţi
laterale şi suprastructuri de tip supraprotezare (overdenture). Pentru punţile frontale şi restaurările protetice
implantologice ale edntaţiilor unidentare în zona frontală este indicată seria "Esthetic Line". Aceasta nu mai
posedă un element intramobil, stâlpul având un dispozitiv antirotaşional sub formă de fişe (steker) cu şase
picioruşe (borne) şi sc fixează de implant prin intermediul unui şurub (fig.8.17).
Fig. 8.17. Dispozitivul antirotativ al implantului IMZ TwinPlus Esthetic Line.
. De remarcat că bolnavii care beneficiază de acest sistem de implant vor fi dispensarizaşi obligatoriu
deoarece elementul intramobi! trebuie schimbat o dată pe an. Pentru a putea permite acest lucru,
suprastructura protetică trebuie să fie mobilizabilă. Aceste particularităţi fac ca implantul IMZ să poată fi
utilizat doar la o anumită categorie de bolnavi.
In figura 8.18. sunt prezentate diferite tipuri de implante IMZ. Sistemul de implante IMZ poate fi inserat în
orice zonă a arcadelor dentare dacă acestea corespund cu gabaritul lui. Cel mai des, acest tip de implant se
inseră în zona interforaminală la o mandibulă edentată total.
Instrumentarul necesar inserării unui implant IMZ este constituit din freze calibrate (cu răcire internă)
pentru forarea puşului implantului şi din freze cu răcire externă pentru modelarea tablei osoase. Frezele
calibrate au diametrul de 2,3, 3,3 şi 4 mm, în funcţie de dimensiunea implantului care se va folosi.
Instrumentarul rotativ se utilizează la 1500-2000 turaţii pe minut şi ar trebui schimbat aproximativ după a
25-a preparaţie osoasă pe care o realizează.

Fig. 8.18. Implante IMZ: a) implantul IMZ cu coroana aplicată; b) implante IMZ de diferite lungimi şi diametre,
acoperite cu strat TPFS sau hidroxiapatită.
Etape de lucru:
intervenţia chirurgicală începe cu incizia şi decolarea lamboului mucoperiostic, după care urmează
modelarea tablei osoase, cu reducerea tuturor muchiilor ascuşite prezente la acest nivel.
83
forarea puţului implantului se face cu freze calibrate, cu diametru crescând, până ce se obţine cavitatea
corespunzştoare implantului care va fi inserat. Frezele sunt prevşzute cu marcaje, pentru a determina
lungimea de lucru. Este indicat ca după fiecare etapă de forare să se efectueze spşlşturi cu ser fiziologic
steril.
verificarea cavităţii osoase se face cu ajutorul unor sonde de măsură, după care se fac spălături, pentru a
îndepărta orice particulă de oş restantă după preparare.
inserarea implantului se face cu Un instrument de poziţionare, pe care se aplică lovituri dozate de ciocan.
înainte de inserare este indicat ca cilindrul implantului să fie umectat cu ser fiziologic steril şi apoi se va
aplica un mediu hidrofob (vaselină Nebacetin, Ledermix) dintr-o capsulă sterilă.
ultimul timp al primei faze chirurgicale este reprezentat de aplicarea şurubului de acoperire şi de suturarea
mucoasei peste cilindru. Postoperator se recomandă o radiografie panoramică de control.
A doua fază chirurgicală are loc după 3 luni la mandibulă şi 4-6 luni la maxilar de la inserarea implantului.
Ea constă în excizia sau cauterizarea mucoasei acoperitoare, scoaterea şurubului de acoperire şi spălarea
acestuia cu ser fiziologic pentru a îndepărta orice urmă rămasă din mediu! hidrofob aplicat anterior. In
continuare se poziţionează stâlpii de transfer şi se ia amprenta, de preferat cu un polieter. în timp ce se
realizează suprastructura protetică în laborator, implantele vor fi închise cu un şurub -POM- din material
plastic.
Suprastructura protetică se va realiza pe un model pe care s-a adaptat în locul implantului un conector
intramobil de laborator, identic cu cel al implantului. Proteza finalizată se va fixa în cavitatea bucală nu prin
cimentare ci prin înşurubare în conectorul intramobil al implantului IMZ.
8.2.3.2. Implantele şurub
în concepţia autorilor americani, implantele şurub fac parte din categoria "implantelor sub formă de rădăcină
dentară". Deci, principiul lor este asemănător implantelor cilindrice, acela de a substitui o rădăcină în sens
tridimensional, cât mai aproape de 'dimwiSiuuîlc Şi fc ..»T*atu u u " "" • " ' " ".":*. . ■ - * "• ■ * * x
Există o multitudine de variante de implante şurub care'se deosebesc din punctul de vedere al formei, al
designului, a structurii de suprafaţă cât şi din punctul de vedere al materialului din care sunt confecţionate
(tantal, titan, ceramică aluminoasă, mono- sau policristalină) şi al materialului de acoperire (plasmă de titan,
hidroxiapatită, pelicule extracelulare).
Cea mai discutată problemă la ora actuală este aceea dacă realizarea unui filet în patul osos înainte de
inserarea implantului este mai avantajoasă decât inserarea unor şuruburi;; autofiletante.
în spaţiul european nu existau până în 1990 date ştiinţifice exacte asupra biocompatibilitşşii şi condiţiilor
clinice pe care trebuie să le ia în considerare producştorii de implante, după cum nu sunt impuse nici
controale calitative ale fiecşrui sistem de jmplanţe în parte. Spre deosebire de Europa, în USA există un
program de acceptare (AP) instituit de eştre A DA, conform cşruia implantele sunt certificate cu titlul de
"acceptate" sau "acceptate provizoriu", în funcţie de materialele din care sunt făcute, a biocompatibilitşşii
84 şi
a condiţiilor clinic Pentru a primi un astfel de calificativ sunt necesari cel puşin de 50 de pacienşi pe care
sistemul respectiv să fie testat. _.„/-_.. , • ' 7?»-
Dintre sistemele de implante şurub cele mai cunoscute în Europa amintim:
Biocortical (Grafelmann), Bio-Ceram (Kyocera), Biolox (Brinkniann), ITI-Bonefit (Buser), Brănemark,
HA-T11 (Ledermann), Pitt-Easy-Bio-Oss (Grafelmann), Steri-Oss Implantat System (Denar Corporation),
Tramonte, TPS (Ledermann)
Toate acestea sunt acceptate fie provizoriu fie definitiv de cştre ADA. Vom descrie sistemul Brănemark,
sistemul IT1 Bonefit, KSI Bauer, Pitt-Easy-Bio-Oss, şurubul bicortical a lui Garbaccio.
8.2.3.2.1. Sistemul Brănemark
Unul din cele mai cunoscute implante pe plan mondial este cel preconizat de Brănemark. în 1986 peste
25.000 pacien purtau aproximativ 100.000 implante Brănemark. Profesorul Per Ingvar Brănemark2 şi-a
început cercetările în 1952 la Universitatea din Lund, iar din 1960 la cea din Gotteborg, având ca scop
elaborarea unor procedee de "regenerări" ale ţesuturilor înalt diferenţiate, cu scopul obţinerii unei "restitutio
ad integrum".
Astfel Brănemark a descoperit, definit şi a demonstrat procesul de osteointegrare a unor materiale străine
organismului. El a demonstrat existeţa unei legături directe, funcţionale şi structurale între ţesutul osos şi
suprafaţa materialului aloplastic, deci a unui contact direct între os şi implant, fără strat intermediar de ţesut
conjunctiv. Pe baza acestor cercetări a fost elaborat un sistem de implant dentar, testat experimental şi
clinic.
Implantele Brănemark sunt de stadiul doi şi se prezintă în două diametre 3,75 şi 4 mm, cu lungimi de 7, 10,
13, 15, 18 şi 20 mm (fig.8.19.a.). Corpul implantului este sub formă de şurub autofiletant, fiind prevşzut cu
un filet interior în care se va introduce şurubul de acoperire în faza de vindecare iar apoi capa de distanţare.
Pe acesta se va adapta un stâlp cilindric din aur care serveşte la fixarea ulterioară a lucrşrii prin înşurubare
(stâlpul este realizat din aur pentru a evita fenomenul de coroziune, şinând cont că suprastructurile se
confecţionează din aliaje nobile). în figura 8.!9.b sunt prezentate componentele sistemului Brănemark.

Fig. 8.19. Implantele Brănemark: a) implante Brănemark de diferite lungimi şi diametre; . b) componentele sistemului
Brănemark (de sus In jos): corpul implantului, capa de distanţare, şurubul de fixare a capei, cilindrul de aur şi şuwbul de
fixare a suprastructurii de stâlp.
85
Cu ajutorul instrumentarului calibrat care este livrat în trusă, se poate realiza o1 HA-TI - Handaufbereitung-
Titan (Ib. germană) - titan prelucrat manual
Per Ingvar Brânemark - profesor suedez de protetică dentară. Primul cercetător care a descris procesul de
osteointegrare al unor materiale străine organismului.
•■"'••V " 81
inserare programată a implantului. Toate accesoriile care vor rşmâne In cavitatea bucală şi/sau care vor avea
contact direct cu corpul implantului sunt din titan.
Prima fază a intervenţiei de inserare a implantului cuprinde următoarele etape de
lucru:
incizia fibromucoasei
decolarea fibromucoasei de pe creastă şi eventual modelarea acesteia , în vederea reducerii tuturor muchiilor
ascuşite. Operaţiunea se face cu o freză globulară de os sau cu o freză specială.
forarea lăcaşului implantului se face cu freze fără răcire internă, de dimensiuni crescânde, până ce se obţine
lărgimea şi adâncimea dorită. Răcirea se face cu ser fiziologic steril, proiectat permanent în plagă.
Instrumentarul rotativ de pregătire a patului osos lucrează la 2000 rot./min.
finisarea preparaţiei se face la 200 rot/min. după care se va fora un filet în os cu ajutorul unui instrument
special, Ia aceeaşi turaţie.
implantul se introduce cu ajutorul piesei cot montată la micromotor, cu aceeaşi turaţie de 200 rot./min..
După ce implantul a atins fundul cavitşşii, se deşurubează un sfert de tură, pentru a reduce stress-ul osos.
intervenşia se încheie cu inchiderea implantului cu un şurub de acoperire din titan şi suturarea fîbro-
mucoasei. Se recomandă o.radiografie de control.
Intervenşia de inserare a implantului poate fi asociată şi cu implante de adiţie osoasă. Implantele Brănemark
pot fi utilizate şi pentru fixarea transplantelor osoase, a protezelor chirurgicale în general şi a epitezelor în
special.
A doua fază chirurgicală are loc după 3 luni la mandibulă şi 6 luni la maxilar de la inserarea implantului.
Implantul se descoperă cu ajutorul unor instrumente speciale; se deşurubează şurubul de acoperire şi se
măsoară grosimea mucoasei cu ajutorul unei sonde gradate. Grosimea mucoasei determină lungimea
stîlpului din titan (3-10 mm), care va fi fixat în filetul intern al corpului implantului. Trecerea de la corp la
stâlp trebuie să se facă fără lipsă dc continuitate. Peste stâlp se poate adapta capa de vindecare a gingiei
(Healing caps) şi/sau cape de transfer pentru amprentara. - - ——■ •-■— - •< p *»* M "■'• ■- '
Restaurarea protetica variază în funstle ds situaţia clinică. Iniţial implantele Brănemark au fost inserate doar
la mandibula edentată total, în zona interforaminală. Se introduceau 4-6 implante peste care86se realiza o
restaurare protetică fixă cu extensie distală de ambele părţi.
La ora actuală, prin lărgirea indicaţiei acestor implante datorită intervenţiilor de substituţie osoasă sau de
permutare a nervului dentar inferior, acestea pot fi inserate atât la mandibulă în zona distală, cât şi la
maxilar. Astfel, restaurările protetice agregate pe implante prin înşurubare pot fi de tip punte sau proteză
totală mobilizabilă.
Pe piaşă există o multitudine de sisteme identice sau asemşnştoare cu implantele Brănemark, cum ar fi de
exemplu implantele Swede-Vent ale sistemelor Core-Vent.
8.2.3.2.2. Sistemul ITI - Bonefit
Sistemul de implante ITI4 elaborat de o echipă internaşională de implantologi şi cuprinde trei tipuri diferite
de bază: cilindru gol, şurub gol şi şurub compact (fîg.8.20.a).
Toate cele trei forme pot fi de stadiul unu sau doi şi se prezintă în două diametre cu lungimi diferite. Cel mai
răspândit implant din sistemul Bonefit, la ora actuală este cel sub formă de şurub compact, cu diametrul de 4
jnm şi lungimi de 8, 10, 12, 14 şi 16 mm pentru cele de stadiul 1 (fig.8.20.b). şuruburile sunt din titan, la
suprafaţă având un strat de TPFS, care se limitează strict la porşiunea intraosoasă a implantului, porşiunea
coletului (transgingivală) fiind lustruită. Modul de prezentare al firmei Straumann, pentru implantele ITI-
Bonefit, este în ampule sterile. De remarcat faptul (ca o particularitate pentru sistemul ITI- Bonefit), că
implantele de stadiul doi nu se vindecă subgingival, nefiind necesară o a doua intervenşie chirurgicală
pentru descoperirea implantului.

jjfisSj pSâ?
iii lllliilPiiSi
1ăs

■HHMh jjjj Hi! b

a

Fig.8.20. a) implante ITI-Bonefit de diferite tipuri; b) implante ITI-Bonefit sub formă de şurub, de stadiul 2, cu stâlpi.
Autorii care au preconizat sistemul Bonefit descriu urmştoarele avantaje ale acestei particularitşşi:
hiatusul micronic care apare întotdeauna între corpul implantului şi stâlp la implantele de stadiul doi va fi
situat supragingival, fiind accesibil pentru igienizare;
nu este necesară a doua intervenşie chirurgicală pentru descoperirea implantelor;

87

4
ITI - lnternationaler Team fur Implantologie.
postoperător, festonul gingival se aplică intim pe colul implantului, formând.un ţesut periimplantar
asemşnştor cu parodonşiul de acoperire.
Indicaşia majoră pentru implantele JTI-Boiiefit este reprezentată de mandibula edentată total, dar şurubul
compact din acest sistem poate fi utilizat cu succes atât la maxilar ' cât şi la mandibulă în zona laterală,
suprastructura sa protetică fiind de tip punte. Schroeder şi Buser au descris pentru implantele sistemului ITI-
Bonefit o reactivitate tisulară bună. Astfel:
reacţia epitelială pe coletul lustruit al implantului. Se obţine o ataşare (inserţie) epitelială asemşnştoare cu
aceea a dintelui natural;
reacţia ţesutului conjunctiv subepitelial în mucoasa cheratinizată din jurul implantului se manifestă prin
prezenşa unei reşele dense de fibre (cu direcţie verticală) pe suprafaţa implantului;
.reacţia osoasă- procesul de osteointegrare se realizează prin contact direct în suprafaşă, între os şi corpul
implantului (anchiloză funcţionalş- Schroeder 76).
Echipa ITI a specificat că aceste reacţii tisulare favorabile se datorează urmştoarelor
condiţii:
implantele sunt confecţionate din titan nealiat, de gradul IV, standardizat sub normele.ISO 5832-11, fiind
acoperite cu un strat superficial de TPFS;
- tehnica operatorie este standardizată-şi atraumatică;

88
faza de vindecare se realizează fără suprasolicitări.
Instrumentarul necesar inserării implantelor ITI-Bonefit este calibrat, format din freze pilot, freze spiralate
de diferite mşrimi şi diametre, cu sau fără răcire internă, precum şi tije de sondaj, toate livrate In trusa
Bonefit.
Rezultatele obţinute cu acest sjstem de implante sunt deosebite, chiar dacă, datorită fazei de vindecare
transgingivale, solicitările nu pot fi exculse complet. Din 100 de şuruburi compacte inserate în clinicile de
profil ale Universitşşii din Mainz, după trei ani, nu a fost pierdut nici un implant.
8.2.3.2.3. SistemulKSI1-Bauer
Majoritatea sistemelor actuale de implante se bazează pe principiul şurubului. Ernst Bauer a conceput un
implant tip şurub autofiletant din titan care se poate insera şi transgingival şi care permite aplicarea
suprastructurii protetice la o sşptşmână de Ia inserare (stadiul I). şuruburile Bauer sunt implante mult
apreciate de cştre o mare parte â implantologilor de pe continent printre care şi autorii prezentei lucrşri,. în
special datorită simplitşşii lor şi a rezultatelor bune în timp.. In situaşii de lipsă de paralelism între stâlpi
(mai ales în agregşri mixte), şuruburile Bauer (Ia nivelul colului) pot fi îndoite uşor ceea ce este alşturi de
alte particularitşşi un avantaj de necontestat.
Avantaje:
pierdere minimă de substanşă osoasă;
lăcaş osos minim;
nu apar spaţii goale între implant şi ţesutul osos spongios, datorită compresiei implantului;
stabilitate primară bună;
implantul poate fi încşrcat imediat cu o suprastructură protetică (la 7 zile);
în şedinţa de inserare se poate aplica deja o lucrare protetică provizorie;
şocul operator şi psihic sunt diminuate la maximum;
bontul coronar al implantului poate fi îndoit după neceşitşşi în vederea obţinerii unui^ârâleiism necesar.
•'«— *• -* -•••«••.- ' " .
"ti i. cop O
4/rnicht
H pcntnj
—
.«ronof
^
 1 li'■■——
aonq llexi».
111

| ilîlenî
Vismetecerea
ve ; .
•panglO
QAd 1

Wţimea cor^l'jMIpuMui)
1
dl ficior» i .
Fig.8.21. Implantul conceput de Bauer (schem$). ...
I :
m — - - ' ■ ■ ; ' ' 1 . 1 1 liH|MH1' iB-^fi
KSI - Kompressions Schrauben implantat (implant şurub da compresiune). : , •
m ■ 84 ■■ i 1iii mmm
Flg.8.21 şuruburile de compresiune Bauer (schemă). 8.2.3.2.4. Sistemul Pitt-Easy-Bio-Oss
Sistemul Pitt-Easy-Bio-Oss este un şurub autofiletant în centrul căruia foiţele masticatorii sunt atenuate într-
un spaţiu de amortizare. Implantul se inseră în doi timpi şi prezintă trei caracteristici demne de semnalat:
a) corpul implantului este conic, dar spirele laterale se întind de-a lungul unui cilindru imaginar. Astfel,
filetul prezintă o suprafaţă mai mare eştre apical, în timp ce în zona cervicală se pierde treptat spre coletul
implantului. Capacitatea de încărcare este mare, cu precădere atunci când se ajunge în vecinătatea corticalei
de partea opusă.

90
Fig.8.23. Cilindrele Pitt-Easy-Bio-Oss se livrează In trei diametre (3.25, 3.75 şi 4.00 mm) la lungimi diferite, fiind
numerotate printr-un sistem de culori.
implantele posedă stâlpi de formă cilindrică, sferică sau înclinaţi la 15°, în funcţie de cerinţe. Astfel se pot
realiza paralelizări ale boţiturilor pentru situaşii mai dificile. De menţionat că stâlpul de punte trebuie
însemnat pentru a şti exact de la ce implant provine. Pentru a evita unele dificultăţi care apar la stâlpii
înşurubaţi, aceştia s-au realizat din material plastic fără filet. După turnare ei pot fi orientaţi în orice direcţie
axială şi ulterior se lipesc cu adezivi (de exemplu Loc-Tide 638) la corpul implantului.
stâlpul prezintă o libertate mică de mobilitate intraimplantară. Aceasta se obţine prin. existenşa deasupra
filetului stâlpului a unei manşete fixată în hexagonul imbusului implantului. Apare astfel un spaţiu de
amortizare cu şase contacte (fig8.24.). Avantajul acestui sistem "constă în diferenţa dintre forma geometrică
a filetului cilindric şi corpul conic al implantului. Astfel este impresionant cum doar după o singură rotire
apare priza implantului.
Forţa aplicată pe implant la inserare este unică şi conducerea implantului în lăcaş este foarte precisă.

Fig.8.24. Implant Pitt-Easy-Bio-Oss (Oraltronics): 1. filet de expansiune (schemă); 2. spaţiu de amortizare cu 6 contacte
tangenşiale pentm dirijarea forţelor la mijlocul implantului; 3. colul implantului; 4. vârful implantului; 5. suprafaţa
implantului este tratată cu un jet de TPFS pentm augmentarea retenţiei.
Atunci când se abordează compacta osoasă mai densă a mandibulei este bine să se foreze un puţ sensibil mai
larg decât în zona spongioasă maxilară (la maxilar freză cu un cerc roşu, iar la mndibulă cu două cercuri)
Daoă.şc-p-şt sfat nu se,UFtneazs: "--nci-cclu! implantului (partea fără filet) va fi strangulat aplicarea
stâlpului p'iHŞnH provoca leziuni ccoasc la înfiletare, cu precşdere la implantele lungi.
8.2.3.2.5. Şurubul bicortical al lui Garbaccio
91
Şurubul bicortical al lui Garbaccio este un şurub autofiletant din titan monobloc. Este produs de firma
Oraltronics la diferite lungimi (între 17 şi 36 mm) şi diametre (2,5-4,5 mm). Filetul helicoidal al şurubului
creşte în diametru spre colul implantului (fig.8.25).

Fig.8.25. Şumbul bicortical Garbaccio poate prezenta 3, 4 sau 5 spire.

Deasupra filetului există o porţiune cilindrică a cărei extremitate prezintă un cap acţionabil cu o cheie.
Gradul mare de sprijin pe care îl oferă acest şurub îi permite să suporte suprastructuri întinse agregate
exclusiv pe implante. Numărul de spire decide gradul de fixare,
dar cel mai important aspect al sprijinului este ancorarea bicorticală. .
Inserarea şurubului bicortical se face astfel:
incizia mucoperiostului;
realizarea puţului cu o freză de diametru egal cu corpul implantului (fără filet);
puşul se forează la o turaşie mică până în corticala de pe partea opusă;
răcirea trebuie să funcţioneze perfect iar freza trebuie scoasă de mai multe ori din puţ şi spălată;
implantul se înfiletează cu grijă până ce primele două spire încep să prindă; momentul forţei produs de cheie
este foarte mare;
uneori se poate întâmpla ca şurubul să se rotească, fără să avanseze, ceea ce duce la lărgirea puţului şi
compromiterea inserării.
Traumatizarea ţesutului osos prin presiuni trebuie evitată deoarece lamelele osoase se strivesc odată cu
capilarele terminale, premize favorabile pentru eşecul osteointegrării.
în alegerea şuruburilor funcţionează regula: "cu cât diametrul este mai mic cu atât implantul trebuie să fie
mai lung". Şurubul lui Garbaccio este indicat cu precădere la tinerii care prezintă edentaţii prin traumatisme.
Ca şi şurubul lui Bauer acest şurub poate fi încărcat imediat. Când se utilizează ca implant imediat (într-o
alveolă proaspătă), reuşita este condiţionată de înşurubarea lui dincolo de regiunea apicală a alveolei goale,
în ţesut osos sănătos, cu precădere în corticala opusă. Osteointegrarea şi "vindecarea" în general poate fi
potenţată de fixarea suprastructurii temporare de feţele proximale ale dinţilor vecini (în situaţia edentaţiilor
unidentare), prin tehnici de colaj.
8.2.3.3. Implantele lamă
92
întocmai ca şi implantele subperiostale lamele sunt pe nedrept considerate de către mulţi implantologi ca
implante endoosoase depăşite. Unele tratate moderne de specialitate merg până acolo încât nici nu le mai
amintesc. Un implantolog cu practică îndelungată însă, va recunoaşte că de foarte multe ori oferta osoasă nu
permite inserarea unor implante rădăcină (cilindru sau şurub), Janiele salvând situaţia, t. , ^^ ..

L103 | LT39 X L150 X "

m mmtm

L186 XXX L187 XX

Fig.8.26. Implante lamă (ORALTRONICS) cu unu, dolsaupatw stâlpi.

93
Implantele lamă sunt implante endoosoase de stadiul I. în ultimul timp însă, ORALTRONICS produce şi
implante lamă de stadiul II. Ele au fost brevetate de Leonard Linkow şi Edelmaun, apoi au fost perfecţionate
de către Cranin, Weiss, Viscido, Halrn şi Misch. Lamele nu imită morfologia radiculară fiind implante
înguste în sens vestibulo-oral, Cu o înălţime moderată dar dimensiunea lor orizontală este foarte bine
reprezentată în sens mezio- distal. Lamele sunt constituite dintr-un corp, o extensie permucozală (colul
implantului) şi un stâlp (fig.8.26). Există implante cu unul, doi sau chiar patru sâlpi. Studii recente au
demonstrat că este mult mai favorabilă prezenşa mai multor stâlpi ia nivelul unui implant lamă, deoarece
această situaţie contribuie la distribuţia mai bună a stressului ocluzal. Corpul implantului este fenestrat
prezentând numeroase orificii prin care în timp ţesutul osos pătrunde contribuind astfel la mărirea suprafeţei
de sprijin dar şi a interfeţei implantului cu osul. Primul autor care a propus fenestraţiile a fost Halm.
Deoarece ţesutul osos rezistă în general mai bine la compresiune decât la forfecare, designul cu orificii oferă
avantaje semnificative.
Stâlpii lamelor au forme diferite dar de obicei sunt tronconici şi modalitatea de prindere a stâlpului la corp
diferă. Astfel, există o variantă SUB-VENT-EXTRA şi una SUB- VENT-INTRA. La prima variantă
extensia permucozală rămâne supragingival iar a doua variantă transformă lama într-un implant de stadiul II
(fig.8.27).

Fig.8.27. Variantele de implante SUB-VENT-EXTRA şi SUB-VENT-INTRA (ORALTRONICS).

Extensia permucozală (coletul sau gâtul implantului) trebuie astfel concepută încât să contribuie Ia
diminuarea stressului la interfaţa os-implanL S-a constatat că un "gât" gros care are în prelungire un stâlp
rigid scade intensitatea transmiterii stressului la corpul implantului. De asemenea augmentarea lungimii
mezio-distale a coletului poate îmbunătăţi distribuţia forţelor. Creşterea dimensiunii mezio-distale a
coletului peste 4 mm contribuie la reducerea stressului la nivelul interfeţei os-implant cât şi la eliminarea
riscului de fractură la acest nivel. Firma ORALTRONICS livrează în prezent cele mai performante lame:.
OSŢEOPLATE 2000 din titan pur, acoperite cu TPFS şi cu şase variante de stâlpi (fig.8.28).
Fig.8.28. Lame ■ Osteoplate 2000 - ORALTRONICS.

Indicaţiile implantelor lamă sunt:

edentaţii terminale mandibulare cu creastă îngustă sau în "lamă de cuţit" (suport osos de clasa B). Creasta
trebuie să aibă totuşi 2,5-5 mm lăţime şi o înălţime de minimum 10 mm deasupra canalului mandibular, mai
mult de 15 mm lungime şi o angulaţie mai mică de 20°;
rata de implantare coroană/implant <1;
implantele lamă "pot fi inserate şi pe creste cu dimensiuni foarte reduse în sens vestubulo-oral cu condiţia
asocierii unor implante de adiţie (augmentare osoasă);
implantele lamă se pot insera cu succes şi la maxilar în edentaţii parţiale întinse, care astfel pot beneficia de
o protezare conjunctă prin punţi totale.
La interfaţa dintre implantele lamă şi patul osos în care ele se inseră pot apare două tipuri de reacţii:
dacă prepararea osului se face cu instrumente rotative şi supraîncălzire consecutivă, de obicei apare un ţesut
fibros;
dacă implantul se inseră corect cu un instrumentar adecvat şi nu se încarcă aproximativ. 18 săptămâni atunci
există posibilitatea formării în jurul implantului a unui ţesut osos mineralizat în proporţie de 70%. încărcarea
implantului înainte de această perioadă şi recepţionarea unor forţe funcţionale poate face ca acesta să
înregistreze unele mişcări cu apariţia secundară a ţesutului fibros la interfaţă.
în rezumat se poate conchide că interfaţa implant-os la implantele lamă poate îmbrăca două modalităţi de
vindecare:
Fibroasă - care apare atunci când osul se prepară la turaţii mari şi când implantul recepţionează presiuni în
primele 8-10 săptămâni. Acest tip de vindecare scade rata supravieţuirii implantului la 85% şi creşte
mobilitatea clinică de la 0 la 2, fiind frecvent însoşită de eşecuri. Are avantajul scăderii intervalului de timp
al tratamentului.
Osoasă - apare când se renunţă la încărcarea imediată a implantului. Rata de supravieţuire este de 97%,
mobilitatea clinică fiind 0.
Dintre avantajele "vindecării osoase" amintim: diminuarea afecţiunilor ■ peri implantare., cţ-fsierea ratei,
descimentărilor şi a cârjei stâlpilor naturali şi vinrler.arp mai, rapidă.
Ca o variantă deviată din lamele convenţionale amintim "implantul lamă de reinserfie". Acesta se utilizează
in situaţia când o lamă eşuează printr-o cornplicaşie de tip osteită periimplantară. După îndepşrtarea lamei
inişiale se chiuretează ţesutul de granulaşie, apoi se inseră lama de reinserţie care constă propriu-zis din
două lame. Una se aplică spre corticala vestibulară iar cealaltă spre corticala orală. în spaţiul
95
dintre ele se
introduce hidroxiapatită resorbabilă sau TCP (tricalciufosfat).
Cu toate că au pierdut teren, implantele lamă au încă indicaşii majore în reconstituirile protetice ale
edentaţiilor terminale mandibulare cu creste înguste unde agregarea poate fi exclusiv pe implante sau mixtă
pe premolari sau pe canin după o devitalizare prealabilă a dinţilor naturali stâlpi pentru a le diminua
mobilitatea fiziologică. Misch recomandă patru soluşii pentru diferite situaşii clinice de rezolvare a
edentaţilor de clasa II Kenedy prin punte pe implante (fig.8.29.).

uvviiya a
|Smjn
KXY^fiwcStf // j DII
ÎL HTlT V■ /

V\ \IAfCj 1 c w.
// J

Fig. 8.29. Cele patru poslbilitşşi de inserare a implantelor lamă In funcţie de diferite situaşii clinice cu edentaţii terminale
mandibulare (după E. Misch): a) lamă cu stâlpi dubli pe care se sprijină o punte cu sprijin mixt; b) lamă ■
cu stâlpi dubli pe care se sprijină o punte cu sprijin mixt ce include premolarul doi şi primul molar, c) punte cu sprijin
exclusiv pe implante: mezial un implant sub formă de rădăcină şi distal o lamă cu stâlp dublu; d) o lamă cu doi stâlpi
plasată fn regiunea premolarilor şi in jumştatea mezială a primului molar poartă o suprastructură care se sprijină mezial şi
pe canin, in cazul agregşrilor mixte, dinţii naturali nu vor fi mobili, eventual pot fi devitalizaşi.
8.2.4. Aprecieri asupra implantelor endoosoase
După ce am descris câteva sisteme de împlânte endoosoase.. consid^rşm w^sară . •■■> sisic'ii'iaiizărea unor
criterii generale impuse acestora, în vederea obţinerii unui succes al refacerii protetice pe termen cât mai
lung. Pentru aceasta, trebuie să şinem cont de câteva aspecte chirurgicale, protetice, parodontale, precum şi
de momentul optim de inserare al implantului. Astfel, este recomandabil ca orice sistem de implante, să fie
trecut peste o anumită perioadă de testare experimentală şi clinică înainte de a fi introdus în practica curentă.
Experimentele umane nu se practică în lumea civilizată.

96
Dimensiunile implantului trebuie sş-i confere acestuia rezistenţă mecanică, materialul din care este
confecţionat trebuie să fie biocompatibil, iar configuraşia acestuia trebuie să permită agregarea unei
suprastructuri protetice corespunzştoare şi să transmită cât mai fiziologic forţele ocluzale substratului osos.
Implantul trebuie să ofere posibilitatea unei inserări cât mai puşin traumatizante. Nu în ultimul rând, unui
sistem de implant i se impune să fie economic, adică costul implantului în sine, al instrumentarului şi al
accesoriior să fie accesibil unui cabinet stomatologic de tip mediu.
Cu privire la aspectele chirurgicale, fiecare sistem de iniplant trebuie să prezinte un instrumentar adecvat
calibrat, pentru a oferi posibilitatea realizşrii unei preparaţii osoase congruente cu dimensiunile implantului.
De asemenea în cursul frezşrii osului trebuie asigurată o răcire permanentă cu ser fiziologic steril, de
preferat fiind instrumentarul cu răcire internă
preconizat de Kirschner şi colaboratorii sşi încă din 1975.
Intervenşia chirurgicală în sine, trebuie să fie cât mai puşin traumatizantă, iar în timpul manoperelor trebuie
evitată neapşrat contaminarea suprafeţei implantului. In acest sens, este de dorit ca implantele din titan să fie
manipulate doar'cu instrumente a cşror parte activă are suprafaţa din titan. Cabinetul sau sala de intervenşii
chirurgicale în care se inseră un implant trebuie să fie dotat(ă) cu sisteme puternice de aspiraşie (pompe),
astfel încât la o intervenşie cu grad mediu de dificultate să se consume maximum 10-12 comprese. După
inserarea implantului, acestuia trebuie să i se asigure o perioadă de vindecare, fără ca el să suporte solicitări,
pentru a permite desfşşurarea procesului de osteointegrare, determinant pentru succesul implantului.
Aspectele protetice ..trebuie luate în considerare de la început, înainte de planificarea inserării unui implant.
Ele sunt determinante pentru alegerea sistemului de implant, a numşruluf implantelor care vor fi inserate,
poziţiei acestora, precum şi a axului lor de inserţie, în realizarea suprastructurii protetice, trebuiesc
respectate principiile biofuncţionale, gnatologice şi estetice.
Din punct de vedere parodontal, un anumit sistem de implant trebuie să permită o igienizare optimă. în acest
sens, coletul implantului trebuie să aibă o lăţime suficientă, o secşiune rotundă sau ovalară şi o suprafaţă
netedă şi lucioasă. Prin determinşri ale indicilor gingival şi sulcular şi prin sondarea adâncimii pungilor
gingivale, s-a demonstrat că cele mai bune rezultate s-au obţinut cu implantele din ceramică aluminoasă.
Suprastructura protetică trebuie astfel concepută încât să permită accesul pentru o igienizare dento-
parodontală corespunzştoare.
Cu privire la momentul inserării, deosebim implante imediate şi tardive, ale cşror avantaje şi dezavantaje.au
fost expuse anterior.
în 1994, Spiekermann a propus urmştoarele "criterii de succes" pentrii un implant
inserat:
implantul solitar să fie imobil şi să nu apară radiotransparenşă peri implantară;
atrofia verticală a osului să nu depşşească 4 mm, la două controale succesive;
97
să nu lezeze nervul uentarmferjbi>Ji'Mnu'p^unfl^ fosele..
nazale;
adâncimea şanşului gingival să nu depşşească 5 mm, mezial, distal, vestibular sau oral la două controale
succesive;
rata de succes după 5 şi 10 ani să fie de 85%, respectiv 80%.
Generalizând rezultatele diferitelor statistici pentru o perioadă de 5 ani, Spiekermann oferă urmştoarele date:
edentaţie totală mandibulară restaurată 'prin supraprotezare pe implante- succes >90%; '
edentaţii terminale mandibulare- succes între 50-95%;
pentru maxilar, conform studiului lui Adell - succes de 85%.

98
de inserare a implantelor
Inserarea unui implant dentar (de stadiul I) presupune efectuarea unei singure intervenţii chirurgicale. Dacă
implantul este de stadiul II, atunci Sunt necesare două intrvenţii chirurgicale (una de inserare şi alta de
descoperire pentru punerea Iui în funcţiune, după câteva luni). Indiferent de tipul de implant (stadiul I sau
II) intervenţiile trebuiesc făcute respectând anumite reguli şi condiţii de asepsie şi antisepsie.
9.1. Materiale şi dotare minimă
Intervenţiile se pot desfăşura în clinici sau servicii clinice de specialitate, unde există deobicei condiţii
standardizate, sau în anumite cabinete de stomatologie care la rândul lor trebuie să beneficieze de anumite
condiţii minime:
pavaj de gresie cu sifon de pardoseală;
pereţi placaţi cu faianţă sau vopsiţi cu vopsele lavabi le;
unit dentar echipat cu micromotoare;
fiziodispenser;
sursă de lumină UV bactericidă;
sisteme modeme, de asDţratie.fde preferinţă două: unul pentru salivă, alţul pentru plagă),.
"...., .-..^1 .v/i-v •'.•'.'••
Medicul trebuie să poarte halat, pantofi de intervenţii chirurgicale, bonetă, mănuşi. în general materialele
necesare se pot clasifica în:'
clasice de chirurgie dento-alveolară;
specifice.
Din prima categorie amintim: bisturie, sonde parodontale, depărtătoare, decolatoare, elevatoare, chiurete
alveolare, foarfeci, sindesmotoame, pense port-âce, câmpuri şi comprese sterile, fire de sutură, canule de
aspiraţie, ciocan, spatule bucale, fuioare, materiale de sutură etc. Dintre materialele specifice enumerăm:
truse de instrumente proprii fiecărui sistem de implant, freze speciale pentru forarea patului osos (fig.9.1),
caracteristice pentru aproape fiecare gen de implant (lamă, cilindru, şurub etc), dispozitive indicatoare de
paralelism, chei şi portchei, portimplante, dispozitive indicatoare de adâncime, implante şablon, stâlpi
analogi, şuruburi de acoperire etc.
9. Timpii
micromotoare chirurgicale la care să şe adapteze piese de mână drepte şi contraunghi pentru diferite viteze.
Desigur exisiă micromotoare convenţionale Ia-care se amorsează o cuplă specială pentru protetica
implantoiogică dar sunt şi.micromotoare destinate implantologiei orale cu cordon deconectabil 99 şi sterilizabil
prevăzute cu posibilităţi de inversare a sensului de rotaţie şi cu cuple ce permit viteze reglabile. .
bcd
Fig.9.1. Instrumente de forare pentru sistemul de implante SEMADOS: ^ a) freză globulară de acces; b) freză pilot de
1,6 mm; c) freză de foraj terminal - Tri-Spade 2,5 mm; d) freze de foraj de 2,8 mm pentru implante de 3,25 mm
diametm sau de 3,25 mm pentru implante de diametru de 3,75 mm.
• piese contraungi speciale autoclavabile care permit o irigare internă şi externă. Aceste piese funcţionează
în regimuri de rotaţie variabilă de la 1500 la 15 turaţii/minut. Cu ele se pot realiza reduceri de viteze de la
1:16; 1:20 până la maximum 1:100. De reţinut că toate frezajele osului se fac sub răcire cu jet de ser
fiziologic steril (minimum 50 ml/minut) pentru a preveni supraîncălzirea osului peste 50°C/minut.
9.2. Anestezie, incizii şi suturi
Osul nu are o inervaţie senzitivă propie (Bert, Picard, Toubae). In implantologia orală neinvazivă se practică
anestezia locală (vestibulară şi orală) şi anestezia loco-regională. - Anestezia locală cr-:*. irîj'JC'iars s? f?.c?
vestibul ar şi lingual de-alungul lungimii ?on«i .implantare jisfel încâi. să rezulte O zona dc siguranşă de 1-
1,5 cm de o parte şi de alta a liniei de incizie a?igi!t'i«vj astfel rîeco'nrea vnui laţnbou suficient. Produsul
anestezic utilizat trebuie să conUii? un vsso\;onK<rui:;>! pcnlm asigurarea unui interval si.'fîcient
persistentei unei anestezi de calitate.
lit^o-regională cart; uneori esle necesara este adeseori contraindicată
dc'.iarecf
în regiunile laterale mandibulare există riscul de a perfora canalul mandibular şi a leza astfel nervul dentar
inferior; anestezia locală permite menţinarea sensibilităţii acestui nerv. Care clinic se manifestă prin dureri
când te apropii ia 1-2 mm de el. Apariţia unei sensibilităţi la
• forajul acestor zorie poate duce la reconsiderarea dimensiunii implantului ales. Anestezia îrbnculară
periferică a nervului dentar inferior la spina lui Spix poate fi interpretată greşeală, de către expert, în situaţia
lezării acestui nerv.
în regiunea anterioară mandibulară singurul trunchi nervos care poate da o sensibilitate este situat în canalul
incisiv, structură mai recent descrisă şi inconstantă. Cele mai multe intervenţii se derulează sub anestezie
locală, uneori dacă persistă o oarecare sensibilitate anestezia se poate completa la găurile mentoniere.
Anestezia generală se utilizează mai rar, de obicei la bolnavii spitalizaţi şi mai ales în procedeele invazive
ale implantologiei orale.
.Inciziile trebuiesc făcute cu bisturie de mărimi corespunzătoare (de ex. lame Nr.15). De preferat că ele să
nu fie plasate peste zona de os afectată prin trepanare, ci peste os sănătos,
a
■m^, 93
asigurându-se astfel un suport solid pentru plaga suturatfi în curs de vindecare.
în implantologia orală se utilizează de obicei două tipuri de incizii: pe creastă şi decalată. Fiecare prezintă
avantaje şi dezavantaje. Practicarea uneia sau alteia se face în funcţie de topografie, indicaţii clinice, implant
sau concepţii proprii.

b
a
Fig.9.3. Preforajul: a) cu o ferză globulara sub jet de ser fiziologic; b) la mandibulă permite străpungerea şi
depăşirea cortlcalei
Incizia pe creastă prezintă avantajul de a se efectua într-o zonă puţin (slab) vascularizată, generează o
sângerare minimă şi dureri postoperatorii mici. Inconvenietul ei principal este că se situează peste breşa
osoasă şi necesită suturi atente şi strânse. Ele trebuie, pe cât posibil să evite interesarea inserţiei epiteliale a
dinţilor vecini.

Fig. 9.2. Incizii: a) pe creaslă; b) decalată.

incizia decalată, de obicei vestibulară are avantajul că permite acoperirea implantului
cu un lambou intact şi singular. Dezavantajele ei sunt: sângerarea intraoperatorie mai mare, dureri şi
hematoame postoperatorii posibile datorită zonei mai vascularizate unde se practica.
9.3. Timpii de foraj
Tehnicile de inserare diferă de la un implant la altul. Ele sunt unele la implantele "bătute" (impactate) şi
altele la şuruburile care necesită un tarodaj prealabil (preliminar) sau la şuruburile autoforante care necesită
o evazare cervicală (counter-sink sau counter-bore).
.9-3.1, Preforarea ...... • --»*
După efectuarea unui marcaj preliminar al locului de emergenţă al stâlpului, preforajul se poate
101 efectua cu
două tipuri de freze:
freză globulară din carbură de tungsten cu un diametru de 1,5-2 mm şi cu o parte de fixare suficient de
lungă; ea acţionează pe o profunzime de câţiva milimetri.
freză chirurgicală din oţel tip Zekrya.

102
Frezele de preforaj obişnuite nu sunt prevăzute de obicei cu sisteme de răcire internă, răcirea realizându-se
exclusiv cu jet de ser fiziologic extern. Secvenţele de frezaj sunt scurte pentru a nu provoca supraîncălziri
ale osului. Viteza de rotaţie este de 1000-1500 ture/minut. Preforajul se face la o profunzime de câţiva
milimetri cu scopul de a depăşi corticala, cînd acestea există.
9.3.2. Forajul iniţial
Forajul iniţial constă în crearea în osul receptor a unui lăcaş (specific fiecărui gen de implant) de o
profunzime definitivă, calculată, în prealabil în cursul bilanţului radiologie şi cu ocazia alegerii impantului.
De obicei se utilizează freze cu irigaţie internă cu un diametru de 2 mm cu sau fără irigaţie internă.

Fig.9.4. Forajul Iniţial se efectuează cu freze având un diametru de aproximativ 2 mm ce permit atingerea unei
profunzimi definitive a pufului osos.
Frezele de foraj iniţial diferă de la un sistem de implant la altul. Ele se uzează relativ repede motiv pentru
care trebuiesc schimbate ritmic în funcţie de calitatea osului frezat: 6-10 foraje într-un os corticalizat, 30-40 foraje într-un os mai
puţin dens cum este cel al maxilarului superior. Frezajul se face secvenţial cu timpi de lucru puşini mai lungi decât pentru
preforare. Freza se mai scoate periodic din puţ pentru a fi curăţată de rumeguş şi alte detritusuri. Ancroşarea
ei se petrece mai frecvent în ţesutur.ile^qsoase mai..dpnşe..yiţezele utilizate sunt de
ROOr1000.turaţii/minut, şi gabaritul acestor freze diferă în funeţic dc sistemele de Implante. Eie reprezintă
deobicei marcaje care ne informează asupra adâncimilor pe care trebuie să le atingem. Frezele se înfundă în
os până ce marcajul ales dispare. Există freze de unică folosinţă care se livrează în chituri sterile alături de
frezele de preforare cum ar fi cele ale firmei Nobelpharma.
9.3.3. Preforajul intermediar _
înainte de lărgirea patului osos receptor preparat prin forajul iniţial, adeseori este necesara prepararea
"intrării" în puţul osos (aşa-zisa gură a puţului).

103
Fig. 9.5. Preforajul intermediar se face fn scopul preparării (calibrării) purşiunii iniţiale a puţului osos pentru
accesul frezei imediat următoare. Partea lucrătoare a frezei are un diametru de.aproximativ. % 3 mm iar terminaţia
acesteia este rotunjită.
Preforajul intermediar se impune In două situaţii:
când creasta osoasă este îngustă este de cele mei multe ori dificil să treci la un foraj de 2,8-3 mm după unul
de 2 mm, fără se perforezi una din tablele osoase. In foarte multe truse chiruirgicale există freze cu
extremitatea rotunjită care au aceleaşi diametre cu cele ăi frezei de foraj inişial, diametrul părţii lucrătoare
fiind de obicei egal cu cel al frezei de foraj intermediar. Partea rotunjită ghidează partea lucrătoare
permiţând iniţierea forajului următor.
când se utilizează freza prevăzută cu cap rotunjit (tip IMZ), situaţie când este neapărat necesar de preparat
cu o freză globulară (diametru de 3 mm) o cavitate exact calibrată pentru tipul de freză următor, care în
absenţa acestei preparaţii este dificil de realizat.
Viteza de rotaţie în perforajul intermediar este de 800-1000 ture/minut, frezele fiind prevăzute cu un sistem
intern de irigare. Cu frezele de 3 mm diametru (care se folosesc mai rar) se forează îri etape scurte
beneficiind de o irigare externă abundentă .
9.3.4. Forajul Intermediar
Forajul iniţal a permis atingerea profunzimii dorite în patul osos receptor. Forajul intermediar permite
<<ugiiK":iituioâ pîo^veăi vă-^"d^vfcuiiiui'puVuîijjf rreZcic uc foraj intermediar cu diametrul media de 2,8-
3,2 imn suru prcvşixrie dtfiib-ic'ei cu sistam iftterii 'de răcire. Vitezele folosite sunt de 500 -800 ture'mirâiî
cu pauz^. Acest foi^i pjfe în general mai uşor de efectuat decât ce! iniţal. Toate frezele utilizat?- în sc«jt
scop corespund gabaritului difsriielor sisteme de impianie ŞT au de obicui MARCAJE
După epuizarea *Aapek--r ds.-v-îrise, «fl^l-iie hi t»^i:erai pentru toate implantele (tehnica de inserare
propriu-ztsă d feră in «iincţie (in implant: şurub cu tarodarc, şurub autoforant, implant cilindric bătut, lamâ.
9.4. Implante înşurubate . ; ; . -

104
Implantele şurub alături de implantele cilindrice şi combinate fac parte diii categoria implantului rădăcină.
Şuruburile sunt de 2 feluri: unele care necesită un tarodaj preliminar, altele autoforante (autotarodabile).
Marea majoritate a şuruburilor care se inseră în ţesut osos cu densitate mijlocie sau scăzută sunt autoforante.
Altele care se inseră în ţesuturi osoase dense necesită o tarodare prealabilă Secvenţele chirurgicale ale unui
implant şurub pot fi urmărite schematic în tabelul 9.1.; . ■ •.;„• - ■;.. - . j - j . ] V.c..'-

' 105
9.4.1. Forajul terminal

Patul osos receptor este calibrat prin prepararea unui ultim foraj (fig 10.7).

. Fig.9.6. Foraj terminal realizat cu o freză cu un diametm de 3-3,40 mm, in funcţie de densitatea osului, prepară
trecerea tarodului.
O serie de sisteme recomandă un singur foraj terminal, altele propun foraje de diametre diferite, în funcţie
de densitatea osului. Forajele inişiale permit determinarea acestei densităţi care variază de la simfiza
mentonieră la tuberozitatea maxilară. Pentru a preîntâmpina apariţia suprapresiunilor, diametrul forajului
terminal trebuie să fie cu 2-3 zecimi de milimetru 'măi mare la nivelul şimfizei mentoniere decât la nivelul
tuberozităţii. Se utilizează freze de diferite diametre în funcţie de densitatea osului.
106
Tabelul 9.1. Chirurgia Implantelor şurub.
. Viteza de rotaţie se situează între 200 şi 500 ture/min, frezajul fiind de obicei uşor de

107
executat. Toate frezele de foraj prezintă de obicei marcaje corespunzător implantelor de diferite lungimi.
Interpretarea corectă a marcajului se face când acesta dispare în os.
9.4.2. Evazarea cervicală
Dacă implantele prezintă o evazare cervicală (Denar, Branemark, Stedicon etc.),- lojeta corespunzătoare din
os se prepară cu o freză specială cu bizou, exact calibrată (fig.9.7). Freza este prevăută cu o prelungire care-i
permite centrarea corectă. Viteza de rotaţie este de 200-500 ture/min.

Fig. 9.7. Dacă implantul este evazat cervical, lojeta evazata se prepară cu o freză adaptată acestui scop.
9.5. Implante cu şurub cu tarodaj prealabil
Dacă forajele preccdente pot fi secvenţiale pentru a preîntâmpina supraîncălzirea osului, atunci când se
începe tarodajul, în mod normal dispozitivul de tarodare nu mai poate fi scos din lacaş pentru a fi răcit, fără
a compromite filetul deja preparat. Vitezele de tarodare sunt mici 15-20 ture/minut, ceea ce presupune
utilizarea pieselor contraunghi cu reductori de viteză a micromotoarelor chirurgicale.

Fig.9.8. Tarooarea osoasa se realizeaza cu o viteza de 15-20 turatii/minut.

Tarodul se introduce în patul osos, se verifică angulaţia şi se porneşte motorul. O presiune uşoară permite
efectuarea primelor ture de filet Ulterior piesa se menşine doar în axul corect, fără presiune. Cu câţiva
milimetri înainte de a atinge fundul puţului se pot adopta două atitudini:
a) dacă densitatea osoasă este mare se frânează cu motorul şi tarodul se opreşte;
b) dacă densitatea aste scăzută turaţia trebuie oprită cu 2 mm inainte de atingerea fundului patului pentru a
evita blocarea instrumentului la acest nivel cu compromiterea filetului creat! Motorul se opreşte, apoi se dă
în marchearriere, iar tarodul se scoate cu prudenţă fără tracţiuni excesive.
Inserarea implantului în puţul osos
108
Implantul se scoate din ambalajul steril cu o pensă (de obicei tot din titan), şi în funcţie de sistem este prins
cu un dispozitiv post implant. Apoi se amorsează manual cu o cheie sau cu micromotorul prevăzut cu
reducător de viteză. Uneori se utilizează dispozitive intermediare. Dacă tarodajul a fost bun atunci implantul
se infiletează fără a genera presiuni primare. Dacă nu, se repetă tarodajul incomplet, mai ales spre fundul
puţului. După ce implantul a fost amplasat corect se îndepărtează puţin implantul şi se aplică şurubul de
protecţie.

Fig.9.9. Implantul se introduce In puf fie manual (cu o cheie), fie acţionat mecanic cu micromotoml. In final se va
dispune razant cu osul, evntual 1-2 zecimi de milimetri sub nivelul crestei, niciodata deasupra acesteia.
9.6. Impante autoforante
Autotarodajul (autoforarea) este posibil în cazul impantelor special adaptate acestui scop sau a şuruburilor
clasice, atunci când osul are o densitate scăzută. De fapt toate implantele şurub au o extremitate autofiletantă
care permite inserarea Jor-după pregătirea patului GSGS. Are2<*s extremitate este suficientă pentru pregătirea
unui filet într-un os cu densitate medie sau scăzută. Este chiar contraindicată prepararea unui filet într-un os
cu densitate scăzută înainte de inserarea implantului, deoarece acesta poate fi distrus în timpul manevrelor
de inserare cu compromiterea stabilităţii imediate a implantului. în cazul implantelor autoforante, puţul care
se crează trebuie să aibă un diametru mai mic decât cel al impantului, în funcţie de densitatea osului. Astfel,
în cazul unui implant cu diametru de 3,5 mm, puţul creat va avea un diametru de 3,2 mm într-un os cu
densitate mică, de 3;3 mm într-un os eu densitate mare şi de 3,4 mm într- un os cu densitate crescută, ca în
zona simfizei mentoniere.
Şe dezambalează implantul, se fixează într-un portimplant înşurubarea se începe manual, asfel încât axul de
înşurubare să corespundă cu axul puţului. După câteva ture inserarea implantului se poate continua cu o
piesă contraunghi cu viteză redusă (fig.9.10) sau cu o cheie manuală. înşurubarea se face fără efort excesiv.
Dacă acest lucru nu e posibil, diametrul puţului sau lungimea acestuia trebuiesc reevaluate. După inserarea
implantului se îndepărtează dispozitivul portimplant şi se montează şurubul de acoperire.

109
Fig. 9.10. Implantele autoforante se înşurubează cu ajutoml micromotorulul sau cu o chele manuală.
9.7. Implante cilindrice impactate
Forajul terminal are scopul calibrării exacte a patului osos în vederea receptării implantului care trebuie şă
fie imobilizat fără să genereze, presiuni primare mari. Freza destinată pentru conformarea neoalveolei
trebuie să fie uşor subcalibrată în- raport cu implantul. în paturile osoase cu densitate mijlocie sau scăzută o
singură trecere a frezei este suficientă, dimpotrivă, într-un os dens trecerile sunt multiple. Pereşii puşului
trebuie să vină în contact direct cu osul. Viteza de rotaţie a instrumentelor rotative este de 50-100
turaţii/minut, cu pauze scurte de lucru de 2-3 secunde şi sub irigaţie masivă şi constantă.
Toate frezele (burghie de foraj) prezintă marcaje circulare (fig.9.11) corespunzătoare fiecărui tip de implant.
Există şi instrumente gradate (sonde) pentru aprecierea exactă a adâncimii. Limita implantului ales trebuie
să fie tangentă la vârful crestei sau uşor sub ea pentru a asigura o protecţie eficace împotriva solicitărilor
premature.

Fig. 9.11. Patul osos receptor al implantelor cilindrice impactate se calibrează exact conform gabaritului
implantului. ..' *:• •
Tubul steril care conţine implantul şe deschide şj; implantul se pune pe câmpul operator. La unele sisteme
de implante cilindrice capacul tubului steril este concomitent şi porţimplantul. El este confecţionat dintr-un
materia) plastic. Implantul se îndeasă prin simpla presiune digitală cu mai puţin de 1-2 mm de situaţiasa
finală (fig.9.12). v •
Fig. 9.11 Implantele cilindrice se inseră printr-o simplă presiune digitală, fără a genera presiuni primare. Ele se situează
la nivelul osului sau uşor dedesuptul codicalei crestei.
Portimplatul se desprinde print-o mişcare simplă de torsiune, apoi el este lovit de câtfeva ori cu un ciocan,
prin intermediul uni instrument intermediar. Când portimplantul este înşurubat la implant, inserarea se face
cu acesta. După verificarea retenţiei implantului se pune şurubul de acoperire (vindecare). în continuare
redăm sub formă de tabel recapitulativ vitezele instrumentelor rotative din cursul preparării patului osos la
implantele şurub şi cilindrice.

Tabelul 9.2. Chirurgia unui Implant cilindric.

111
Tabelul 9.3. Vitezele de rota fie corespunzătoare diferitelor etape de Inserare a unor implante şurub sau cilindrice
(impactate).

viteze de rotaţie turaţii/minut

ETAPE preforai 1000-1500

INIŢIALE
forai jn|ţial 800-1000

preforai intermediar 800-1000

forai intermediar 500-800

IMPLANT forai terminal 200-500

ŞURUB
e va za re cervicală 200-500

tarodare/(autotarodarea) 10-15
autoforare

IMPLANT foraj terminal 50-100

CILINDRIC

9.8. Implante lamă

Lamele nu imită morfologia radiculară de aceea nici timpii de forare şi preforare descrişi nu se potrivesc
întocmai cu acest gen de implante interosoase. Inserarea unei lame- presupune existenşa unei truse
chirurgicale dintre care cea mai cunoscută este acea elaborată de ORALTRONICS (instrument de mşsurarea
adâncimii, instrumente de inserare pentru implante cu un stâlp şi cu dopi stâlpi, instrument de dezinserare,
instrument de inserţie pentru lovirea umşrului, cleşte de manipulare, de îndoit gâtul şi stâlpul, ciocan etc.).
După incizie şi trasarea şanţului cu un disc calibrat în grosimea corticalei, se începe forajul inişial şi
intermediar cu freze speciale fisură marcate cu diferite culori pentru diferite lungimi. Apoi se face forajul
terminal. Se verifică cu instrumentul de măsură a adâncimii şanţul receptor pe toată lungimea lui. Cu
ajutorul unui implant şablon se mai verifică încă o dată locaşul receptor. Dacă nu trebuie retuşat se bate
lama "adevărată". Este necesar ca între umerii implantului şi creastă să existe aproximativ 2 mm
de.os..Jn,Xyncţie..dgJajŢj^,ISul^\'entl-Intra. sau Sub-Vent Extra) se aplică şurubul de acoperire după care şe
face sutura plşgii.

112
Implante lamă (b) verificarea patului osos cu o lamă şablon; c) inserarea implantului propriu-zis prin bvire cu ciocanul.

113
9.9. Suturi
Realizarea suturilor trebuie să respecte mai multe principii: etanşarea cât mai bună a plăgilor, aplicarea cât
mai intimă a lambourilor pe ţesuturile subiacente, acoperirea în totalitate a implantelor, să suporte ulterior o
eventuală proteză adjunctă (să permită un sprijin muco- periostal).

Fig.9.14. Diferite puncte de sutură: a) simplu; b) in 'W; c) suijet.

Sunt utilizate mai multe tipuri de fire de sutură. Mulţi autori preferă pe cele resorbabile (Vicryl) de
rezistenţă acceptabilă şi care suprimă timpul de eliminare a firelor, operaţiune (uneori) dezagreabilă pentru
pacient. Punctele de sutură pot fi simple cu nod dublu sau triplu, la 5 mm unul de altul; în "U" care oferă o
etanşeitate mai bună şi ele Ia aproximativ 5 mm unul de celălalt, ie suijet, care asigură o cooaptare perfectă
a buzelor plăgii dar au dezavantajul că folosesc un singur fir şi un singur nod, care când se strânge trebuie să
etanşeizeze întreaga plagă.
9.10. Tehnici chirurgicale de punere în funcţie în vederea încărcării
- Implantele-de-stadiiil 'I1 (de *excîr.plu şuiaburile"--Bauer, lan>ele etc.) se pot încărca
Flg.9.15. După redeschiderea chirurgicală a zonei de inserare se aplică fie un şurub de cicatrizare (A) fie un
sţălp de amprentare (B). '
imediat după iniei vcuţic sau ia &curt timp dupa aceasta. Implantele de stadiul IJ se acoperă cu un lambou
muco-periostal 3-4 luni la mandibulă şi 4-6 luni la maxilar în vederea osteointegrării lor. După această
perioadă, zona în care au fost inserate implantele se redeschide chirurgical. Se înlocuieşte şurubul de
acoperire cu unul de cicatrizare sau alteori (mai rar) direct cu stâlpul de amprentare (fig.9.15).

114
Şurubul de cicatrizare, are drept scop readaptarea şi reacolorarea ţesuturilor moi în jurul acestuia. Uneori
este necesară o intervenţie de repoziţionare apicală. Manevrele descrise mai sus se fac sub anestezie.
Tehnicile de punere în funcţie a unui implant presupun câteva manopere secvenţiale după cum urmează:
anestezia, localizarea implantelor, descoperirea implantelor sau opcrculizarea. Anestezia este locală şi se
face de o parte şi de alta a| implantului (implantelor) în şanţul paralingual şi în vestibul. O anestezie
troncular periferica este necesară când în acciaşi şedinţă se fac concomitent şi alte intervenţii care vizează
ţesuturile moi din regiune. Localizarea implantelor se poate face prin transparenţa mucoasei acbperitoare (o
culoare mai gri), prin radiografie, radiovisiografie sau folosind ghiduri chirurgicale.
Descoperirea implantelor se face fie printr-o incizie cu un, bisturiu Nr.15 sau Nr.l 1 fie cu ajutorul unui
bisturiu circular (operculizare). După descoperire se îndepşrtează şurubul de acoperire şi se aplică extensia
perimucozală pe perioada de vindecare a ţesuturilor moi care trebuie să cuprindă strâns extensia (sau
şurubul de cicatrizare).
Tehnicile chirurgicale de punere în funcţiune a implantelor-în vederea încărcării pot fi urmărite în tabelul
9.4. '•'.ij

Reperarea implantului radiografii metode de ghidare chirurgicale

Descoperire chirurgicală prin operculizare

Ampren
tă

>

Şurub de
cicatrizare

- ■ i f:..
Decolare •1
a' Kepozi(ionar
ea j
lambourll "■'Sfj!;
or apicală ' j

\ 1 Amprentă /

Şurub de ticalrizan;
. Sukifâ 115

9.11. Tehnici moderne de avangardă j

Hxistă foarte multe situaţii climice când implantele nu sc pot insera dcoarece rezerva osoasă cantitativă şi
calitativă nu este suficientă. Pentru ca şi aceste cazuri să poată beneficia de refaceri protetice pe implante au
fost imaginate tehnici chirurgicale noi şi materiale dentare de data mai recentă. Dintre tehnicile chirurgicale
amintim operaţia de sinus lift şi permutarea
Tabelul 9.4. Tehnici chirurgicale de punere în funcţiune a unui implant.
ANESTEZIA

116
nervului dentar inferior, iar dintre materiale amintim pe cele de adiţie rezorbabile, parţiai rezorbabile sau
sintetice, membranele care au permis lansarea procedeelor de regenerare tisulară ghidată. Membranele sunt
dc mai multe tipuri. Dintre acestca amintim pc ccle neresorbabile GTAM (Gore-Tex) care trebuiesc
îndepărtate după o perioadă dc timp şi rezorbabile gen Ethicon (din vicril-colagen).
9.11.1. Sinuslift
Metoda facc parte din implantologia invazivă şi a fost descrisă de cştre Boynes şi James în 1980. Procedeul
se bazează pe propunerea de modificare a metodei de abordare a sinusului maxilar în zona fosei canine
(tehnica Calt Well-Luc) şi a fost propusă de Tatum în anii '70. Tehnica actuală a fost prezentată tot de
Tatum în 1986.
Adeseori datorită unei atrofii exagerate sau a pneumatizării sinusului maxilar rezerva osoasă îri zona
premolaro-molară maxilara devine insuficientă. Pentru remedierea acestei insuficienţe au fost preconizate
două metode:
a) augmentarea de creastă cu transplant osos şi fixarea acestuia cu implante; ■ b) operaţia de sinuslift.
Metoda de augmentare cu transplant osos se practică mai puţin deoarece este mai laborioasă şi constă
practic în două intervenţii: una de recoltare a transplantului şi alta de fixare a acestuia cu implantele.
Intervenşia cea mai des folosită este cea de sinuslift sau augmentarea subantrală. Metoda constă în
interpunerea unui material auto, homo, hetero sau aloplastic între mocoasa sinusală şi planşeul osos al
sinusului din regiunea crestei alveolare vizată pentru inserarea implantelor.ln cursul derulării tehnice
configuraţia crestei alveolare nu se modifică iar membrana sinusală a lui Schneider nu este lezată, ea fiind
doar decolată şi ridicată (sinusfloorelevation).
Tehnica constă dintr-o osteotomie în formă de "U" a peretelui vestibular al sinusului maxilar; partea cranială
fiind doar parşial perforată. Osteotomia se face cu respectarea membranei sinusale. Segmentul osos astfel
preparat se roteşte în jurul axului părţii craniene în interiorul sinusului. Mucoasa sinusală se ridică o data cu
segmentul osos (fig.9.16). Spaţiul liber care apâre sub noul planşeu al sinusului se augmentează cu matenaie
ae adiţie resorbabile sau neresorbabile. Dielert şi colab. (1990) recomandă hidroxilapatita neresorbebilă,
Streckbein (1987) şi Higucki (I993) recomandă os demineralizat şi uscat prin congelare (DEMBONE) sau
un amestec de os demineralizat şi hidroxilapatita resorbabilă. Operaţia de sinuslift cu inserare de implante
intr-o singura şedinţă necesită o creastă alveolară de 4-5 mm în înălţime (zona subantrală). Cu toate că până
la ora actuală au fost raportate multe succese, o concluzie definitivă nu a fost formulată.
Fig.9.16. Schema operaţiei de sinuslift. Fostul perete vestibular al sinusului maxilar se roteşte spre interiorul sinusului şi
devine planşeul acestuia.

117
10. Etape de restaurare protetică
10.1. Generalităţi »
După etapa chirurgicală (de-alungul etapei de osteointegrare) se efectuează deobicei o serie de tratamente
endodontice, parodontale sau ortodontice necesare începerii etapei protetice. Este aşa-zisa etapă
preproteticş-postchirurgicală.
în această etapă se aplică şi se retuşează protezele de aşteptare (provizorii). Ele pot fi conjuncte în situaşia
existenşei unor stâlpi naturali suficienşi sau adjuncte. Acestea din urmă trebuie degajate la nivelul
implantelor şi ulterior rebazate cu răşini reziliente (permanent moi). Săptămânile urmştoare se scurg cu
retuşuri şi terapia leziunilor de decubit Dacă este vorba de o punte provizorie trebuie avută o grijă deosebită
la contactul dintre intradosul corpului de punte cu zona unde s-au inserat implantele. Nu sunt permise
contacte intime-care generează "preSiUniredeme-g^vale-şrirrflamaţie. Dacă este vorba de un câmp edentat
total se va proceda întocmai ca la protezele mobilizabile. Protezele provizorii trebuie să fie realizate astfel încât
rapoartele dentodentare să fie cât mai echilibrate. Dacă implantele au fost inserate la un edentat total
amprenta preliminară pentru confecţionarea protezei noi poate fi luată cel mai devreme la o lună de la
intervenţia chirurgicală, moment când ţesuturile moi au dobândit o stabilitate suficientă. La un moment dat
ilYîplanleîs -îiebpic i cdiîscoperite, pe;ele auaptându-se şuruburile., de cicatrizare. între acestea şi
supfaproteză trebuie să existe raporturi "stabilizate" fără a supraîncărca totuşi implantele.
Etapa protetică provizorie începe după punerea în funcţie a implantelor. La început, într-un stadiu inişial,
protezele provizorii trebuiesc din nou adaptate la situaşia nouă când se montează şuruburile de cicatrizare.
Proteza se repune pe câmpul protetic, doar după ce în prealabil pe intradosul ei s-a depus o cantitate de ceară
care permite evidenţierea exactă a locurilor de emergenţă a şuruburilor de cicatrizare. Apoi intradosul se
degajează şi se prelucrează cu freze de acrilat şi se rebazează cu o răşină permanent moale (rezilientă) dacă
este vorba de o proteză mobilizabilă sau cu o răşină autopolimerizabilă dacă este vorba de o punte
provizorie.
Perioada cât pacientul este protezat provizoriu este critică atât pentru pacient cât şi pentru medic mai ales
când este interesată zona frontală.. Uneori şuruburile de cicatrizare trebuiesc incluse în proteza provizorie.
Alteori (cazuri complexe cu edentaţii întinse la maxilar) se poate monta o bară de conjuncţie care se fixează
printr-o piesă intermediară pe şuruburile de cicatrizare şi care de-alungul câtorva luni contribuie la retenţia
optimă a protezei, previne leziunile de decubit şi basculările. Cle două sau trei implante solidarizate prin
bară sunt astfel încărcate uşor şi progresiv ceea ce are drept rezultat edificarea unui ţesut osos dens
periimplantar care se formeza sub influenţa unor presiuni moderate.

118
Proteza provizorie-are un rol deosebitori reabilitarea protetică pe implante. Ea permite tatonarea unor
particularităţi gnatologice; ale cazului, rezolvă probleme estetice şi fonetice, perfectează raporturile cu limba
şi obrajii. Proteza provizorie se menţine deobicei două-lrci luni timp în care se realizează maturarea tuturor
ţesuturilor periimplantare şi peridentare, se stabilizează şi conformează limitele cervicale. în acest interval
se perfectează osteointegrarea implantele intrând în perioada de aşa-zisă "linişte clinică". Un implant
osteointegrat, "liniştit1' răspunde la percuţie printr-un sunet caracteristic "de stâncă", el este imobil şi
totalmente nedureros.
Urmează etapa de protezare definitivă care poate fi: o supraproteză pe bară de conjuncţie, proteză unidentară
sau pkiridentară fixă cu sprijin exclusiv pe implante (agregată prin înşurubare sau cimentare), proteză
pluridentară agregată mixt etc. De cele' mai multe ori limitele cervicale ale protezelor definitive sunt
supragingivale şi doar în unele cazuri, din raţiuni estetice pot fi juxta-sau intrasulculare. iT:
Amprentele se iau cu siliconi sau hidrocoloizi. Datele preluate cu un arc facial permit montarea modelului
maxilar într-un articulator şî înregistrarea ocluziei habituale permite montarea modelului mandibular.
Machetele se fac din ceară sau răşini şi se verifică în cavitatea bucală. Ele trebuie să fie coplet pasive la
nivelul implantelor. De câte ori este posibil intermediarii corpului de punte vor avea un contact punctiform
cu creasta iar ambrazurile cervicale vor fi exagerate din raţiuni igienice.
în final se verifică rapoartele ocluzale, ghidajele iar apoi proteza este fixată prin înşurubare, cimentare, sau
dacşeste demontabilă prin mijloace speciale de menţinere şi stebilizare.
Bolnavii cu restaurări protetice pe implante trebuie dispensarizaţi. în cadrul şedinţelor de dispensarizare
se.va verifica igiena bucală, rapoartele ocluzale şi gradul de strângere al şuruburilor (când agregarea este
prin înşurubare).
Uneori este nevoie de a obtura canalul şurubul de fixare care uneori poate deveni o sursă de retenţie
alimentară. Manopera se face deobicei cu un dop dintr-o răşină fotopolimerizabilă moale care se acoperă cu
un compozit de obturaţie. .
10.2. Conexiuni şi modalităţi de agregare între infra- şi suprastructură
La ora actuală în implantologie, se descriu trei mari posibilităţi de agregare ale suprastructurii protetice la
infrastructură:
agregarea prin cimentare; !f
agregarea prin înşurubare; .; . .. . j. .'•.
agregarea prin mijloace speciale de menţinere, sprijin şi stabilizare (msmss);
Agregarea între suprastructura protetică fşi implantul propriu-zis se face prin
intermediul stâlpului implantului. Acesta se poate fixa la corpul implantului prin trei modalităţi: înşurubare,
cimentare sau înşurubare şi, cimentare. Stâlpii implantelor la .care suprastructura, se agregă prin înşurubare
sunt prevăzuţi cu un filet interior. Stâlpii adaptaţi :• pentru agregare prin cimentare âu, de obicei, o formă
tronconică şi sunt prevăzuţi cu macroretenţii pentru a facilita această modalitate de agregare.
materialului din care este confecţionată.
Adeseori, în restaurările protetice pe implante se apelează la agregări speciale, prin' ; telescopare, culisare,
magneţi etc. Aceste construcţii protetice kmt mobilizabile: Mijloace speciale de menţinere, sprijin şi
stabilitate se folosesc frecvent în cazul protezărilor.bjbnde..::
înainte de a aborda cele trei modalităţi de agregare amintite, vom'descrie cele două T
108 I: ' • •• iV-I
posibilităţi de conexiune între implantul propriu-zis (infrastructura) şi stâlpul acestuia, conexiune care se
face sau nu prin intermediul unei. piese intermediare (extensie permucozală sau element transgingival)
vorbim dc o conexiune indirectă.
10.2.1. Conexiuni directe între implant şi stâlp
In cadrul conexiunilor directe stâlpii protetici sc înşurubează sau se lipesc la implant . fără vreo piesă
intermediară. Conexiunea protetică se situează inţragingival (intrasulcular). Suprastructura se fixează prin
intermediul unui şurub întraimplantar care se adaptează graţie unor dispozitive sub formă de teacă cu rol
antirotaţional ele sunt cunoscute sub numele de UCLA de la universitatea americană care le-a preconizat.
Amprenta se ia utilizând un stâlp din două părţi (ţinând cont de elementul antirotaţional) care are
corespondent la nivelul stâlpului analog din laborator. Avantajele conexiunilor directe:
simplitatea procedeului de amprentă şi a construcţiei protetice de tip monolit;
preţ scăzut (puţine elemente accesorii);
posibilităţi de ablaţie;
Dezavantajele conexiunilor directe:
nu se pot utiliza la toate sistemele
conexiune se face la nivel subgingival deci precizia pieselor turnate pe baza metodei cerii pierdute nu
garantează o adaptare la fel de optimă ca şi in cazul unei piese turnate;
în cadrul demontărilor, pacientul nu poate fi lăsat mai mult de 30 minute fără proteză deoarece apar
modificări gingivale; reinserarea protezei necesitând în acest caz anestezie şi aplicare de metode de
îndepărtare a inelului de gingia periimplantară.
10.2.2. Conexiuni indirecte între implant şi stâlp

120
Cele mai multe implante osteointegrate sunt îngropate în os conexiunea lor protetică fiind transgingivală
(extensie permucozală). Suprastructura poate avea o conexiune directă cu implantul sau această conexiune
se poate face prin intermediul unei piese intermediare, mai . mult sau mai. puţin corppjjcaţă..Această piesă
intermediară poate. fi. prefabricată. p?.u porte fi, turnată (după o machetă prealabilă). Ea poate tî: o simplă
extensie permucozală înşurubată, o piesă sub formă de incrustaţie prefabricată sau turnată şi înşurubată.
Extensia permucozală (element transgingival)
Acestă piesă este prevşzută pe de o pârte cu un filet care se înşurubează în implant, iar pe de altă parte este
prevşzută cu un filet intern în care se poate ancora: o bară de conjuncşie, stâlpul unui implant etc..
Avantajele extensiei permucozale sunt:
- permite adaptarea transgingivală a unor piese prefabricate sau confecţionate îr. •
. laborator, pe care se va adapta primul etaj al supratsructurii;
v împiedică instalarea unor eventuale iritaşii parodontale;
- - âu înşlşimi variabile care compensează diferenţele mari ale înălţimii spaţiului protetic;
pot fi blocate cu un produs siliconic evitând astfel deşurubările spontane.
Extensiile permucozale prezintă o serie de particularităţi în funcţie de sistemul de
implant. Astfel la:
Implantele IMZ denumirea comercială este de IME (element intramobil) amplasat prin intermediul IMC
(conector intramobil). Elementul intramobil este o piesă dintr-un polimer
. dur (polioxometilenă) care permite după Kirsch o amortizare a presiulnilor asemănător cu un = ligament
intern. Această piesă trebuie schimbată la anumite iniei vale în funcţie de rezistenşa

121
Fig. 10.1. Implantul IMZ. a) extensia permucozală şi elementul intramobil (până fn 1989); b) acelaşi implant cu
conectorul intramobil din titan şi elementul intramobil utilizat după 1989 până fn prezent.
Implantele CORE-VENT extensia permucozală (TSI) permite ancorarea unor proteze pluridentare
înşurubate cu inălţmi transgingivale diferite cuprinse între 1 şi 6 mm.
materialului din care este confecţionată.
Implantele TBR - piesa este din titan la care se adaptează un şurub de 3,5-7 mm care blochează.
Implantele STERI-OSS (Denar) posedă trei tipuri de elemente transgingivale: inele cu filet de 4 mm
înălţime, un sistem telescopic foarte comod pentru realizarea barelor, sistemul PME cu înălţime de la 2 la 6
mm.
Implantele ASTRA - piesa cu o înălţime de 0-7,5 mm situată deasupra unui con cu o angulaţie de 20° sau
45°.
10.2.3. Agregarea prin cimentare . , .,..-.
Fixarea unei punţi pe implante la infrastructură (la stâlpii implantelor) se poate face prin cimentare sau
înşurubare. De obicei pacientul se prezintă cu o lucrare provizorie fixată cu un ciment temporar, sau
implantul prevăzut cu şurubul de acoperire.
Spre deosebire de fixările din protetica tradiţională, într-o primă fază trebuie fixaţi stâlpii artificiali la corpul
implantelor. Aceasta se poate realiza prin unul din cele trei procedee: înşurubare, cimentare sau înşurubare
şi cimentare (în funcţie de tipul sau sistemul de impiante utilizat). Peste aceşti stâlpi artificiali, sau pe aceştia
şi pe pilierii naturali (în situaţia agregărilor mixte), urmează etapa de fixare a suprastructurii protetice.
Aceasta se poate şi ea desfăşura în două modalităţi: cimentare sau înşurubare.
Cimentarea punţilor pe implante, ca procedeu de fixare se practică mai ales în situaţii cu stâlpi paraleli, când
elementele de agregare prezintă delimitări clare ale terminaţiei în zona cervicală şi cu precădere în
agregările pur implantare. în agregările de tip mixt există riscuri mai mari de descimentare dacât în cele prin
implantare datorită diferenţelor de mobilitate a stâlpilor.
în fixarea punţilor pe implante se utilizează atât procedeul de cimentare cât şi cel de lipire. Se pot utiliza
cimenturi clasice (care au o adezivitate mai redusă), care asigură retenţia doar prin reducerea deplasării
paralele a două suprafeţe învecinate. Premiza pentru obţinerea
unei retenţii optime este existenţa unui anumit grad de rugozitate a suprafeţelor.
Stâlpii artificiali ai implantelor prezintă de obicei pe suprafaţa lor diferite sisteme de macroretenţii, înainte
de cimentare ei putând fi sablaţi.
Fixarea unei punţi pe implante se poate face cu cimenturi fosfat oxid de zinc (FOZ), cimenturi pe bază de
răşini precum şi cu cimenturi polielectrolitice de tip policarboxilat de zinc (PCZ) sau ionomere de sticlă
(CIS), care realizează de fapt o lipire.
122
în cazul cimentării unei punţi pe implante trebuie să ţinem cont de faptul că cimenturile (cu precădere cele
clasice) nu aderă la suprafaţa metalică a unui implant aşa cum aderă la suprafaţa smalţului sau dentinei
dinţilor naturali (datorită structurii chimice diferite). La ora actuală există tipuri de stâlpi de implante
destinate cimentării, a căror caracteristică constă în existenţa unor şanţuri circulare şi/sau verticale cu
adâncimea de 1 mm. Principalul rol al acestor şanţuri este antirotaţional, împiedicând eventualele mişcări de
rotaţie la nivelul zonei de agregare a suprastructurii cu infrastructura. Un alt rol este cel de retenşie
adiţională, în vederea îmbunătăţirii cimentării. Alte mijloace de retenţie adiţională sunt reprezentate de
microretenţii obţinute prin gravaj acid al intradosului scheletului metalic. Fixările sunt recomandabil să se
facă cu cimenţuri policarboxilat de zinc sau cu cimenturi ionomere de sticlă.
O altă caracteristică a punţii cimentate pe implant constă în faptul că între infrastructură şi suprastructură
există un spaţiu de aproximativ 40pm, destinat cimentului şi care poate, fi extins până la marginea
restaurării, deoarece în cazul implantelor nu se pune problema cariilor secundare. Datorită acestui spaţiu,
suprastructura protetică este pasivă, adică amortizează şi distribuie uniform spre ţesutul osos stressul
ocluzal. Acest fapt constitue un avantaj considerabil pentru o punte cimentată pe implante, deoarece o
distribuţie inadecvată a forţelor constitue cauza primară a resorbţiei osoase, fracturii şi mobilităţii
implantului.
Indiferent de cimentul utilizat, ca de altfel şi în protetica tradiţională, pot apare în timp complicaţii de tipul
descimentărilor. Acestea sunt neplăcute, deoarece nu întotdeauna descimentarea interesează toţi stâlpii,
uneori fiind necesară ablaţia punţii.
Protocolul operaţiunii de cimentare se desfăşoară la fel ca şi în protetica tradiţională, prepararea
cimenturilor şi manipularea Jcc eferîuându-se conform indicaţiilor din prospectele acestor materiale dentare.
•—••
10.2.4. Agregare prin înşurubare
Dacă din raţiuni estetice este necesară supraconturarea componentei fîzionomice şi/sau asocierea cu o
proteză gingivală atunci puntea pe implante va fi întotdeauna demontabilă. Una din modalităţile de agregare
a punţilor demontabile este aceea prin înşurubare. —
Punţile condiţionat mobilizabile fixate prin înşurubare la infrastructură oferă o siguranţă în plus faţă de
cimentare şi datorită faptului că pemiit oricând accesul la implant. Această modalitate de agregare permite şi
efectuarea unor reoptimizări sau reparaţii, precum şi unele extinderi ulterioare.
Dezavantajele lor sunt legate de o tehnologie rriai complicată de realizare ca şi de apariţia în timp a unor
accidente datorate oboselii ce poate interveni, la nivelul unor componente.
Agregarea prin înşurubare presupune existenţa unor şuruburi de fixare a suprastructurii la infrastructura
protetică. Aceste şuruburi seînfiletează în nişte orificii speciale situate pe faţa ocluzală a stâlpilor
implantelor (fig.10.2).

123
Fig.10.2. Punte pe implante agregată prin înşurubare (INTOSS Archer Implant Sisistem) (schemă).
Deoarece ele sunt vizibile pe faţa ocluzală a suprastructurii, îri cazul unor cerinţe estetice deosebite, se pot
acoperi (placa) cu diferite materiale fizionomice, de obicei cu răşini diacritice compozite.
Acoperirea (placarea) se va face în aşa fel încât să nu fie afectată ocluzia. Spaţiul care urmează a fi placat
este cunoscut în literatura de specialitate anglo-saxonă sub denumirea de "trapă ocluzală".
S-a demonstrat că existenţa unor forţe de torsiune supraliminare la nivel ocluzal pot produce deplasări ale
şurubului de fixare ceea ce antrenează implicit resorbţii osoase, mobilizarea implantului sau/şi fracturarea
lui. Deoarece stressul funcţional ia nivelul suprafeţelor ocluzale ale suprastructurilor este maxim, fracturile
maselor ceramice sau a răşinilor diacritice compozite de la nivelul trapelor ocluzale sunt destul de frecvenţe.
In cazul acestor fracturi, corecţia este dificilă, necesitând etape suplimentare de laborator sau manopere
clinicş.ţjeileţaliu... . „. ^ ■ ... ' ■ . ;. . -.- _."-'
In multe cazuri pentru o redare cât.mai.fi.d'rtă a esteticii în regiunea anterioară/se impune fie utilizarea unor
implante angulate fie a unei suprastructuri speciale, extrem de costisitoare care necesită de asemenea efort şi
etape clinico-tehnice suplimentare.
Se poate afirma, în urma unor studii experimentale şi clinice, că, în cazul unor punţi, parţiale agregate prin
înşurubare, rata de longevitate a acestora este scăzută fiind de aproximativ 20-51 %. La aceasta contribuie
adeseori şi indisciplina pacienşilor care nu respectă dispensarizarea. Eşecurile survin de obicei prin
compromiterea şurubului' de fixare (şi prin acesta implicit a implantului), .fapt ce determină creşterea unor
componente ale forţelor funcţionale (prin redistribuirea lor) pe jmplantele restante. '■■- \ •. j ■ '' .
O complicaţie majoră observată pe perioade. lungi de timp la supraprotezele retenţionate prin şuruburi
constă în "oboseala" componentele ale acestui mijloc de agregare. In tabelul nr.10.1.' prezentăm comparativ
caracteristicile punţilor pe implante agregate prin - cimentare respectiv prin înşurubare. t. - .•• ■ ••. " .
 Proteza cimentată Proteza cu retenţie prin
înşurubare

1. Suprastructură mult mai 1. Obţinerea dificilă a unei

Tabelul 10.1. Avantajele şi dezavantajele suprastructurilor cimentate şi fixate prin înşurubare.
pasivă; suprastructuri pasive:

2. Corecţie uşoară în cazul 2. Corecţia suprastructurii este

unei suprastructuri aclive: dificilă, necesitând etape
suplimentare de laborator:

3. Distribuţie adecvată a 3. Forţele axiale sunt

forţelor axiale la nivelul recepţionate de şuruburi,
infrastructurii reprezentată de având o distribuţie relativă:
implante:

4. Utilizarea unor tehnici 4. Necesită personal de

protetice şi de tehnologie specialitate (medic- tehnician)
tradiţionale, accesibile şi calificat. Tehnici speciale de
persoanelor cu posibilităţi execuţie, cost ridicat;
financiare medii şi reduse:

5. Control estetic uşor; 5. Compromiterea şurubului

exercitarea progresivă a- poate avea loc în aproximativ
forţelor, stâlpii pot fi conectaţi 20-50 % din cazuri. Astfel
Intre ei cresc forţele recepţionate de
restante;
6. Fracturi mai rare ale
polimerilor şi ceramicii de
placare: risc minim de
desclmenlare:

7. Acces uşor la nivelul 7. Acces dificil în regiunea

stâlpilor posteriori; posterioară în cazul unor
cavităţi bucale de dimensiuni
reduse:

8. Număr redus de etape; timp 8. Număr crescut de etape,

de lucru scăzut. timp de lucru orelungit;

10.2.5. Agregarea prin mijloace speciale de menţinere sprijin şi stabilizare

125
Utilizarea acestui tip de agregare între infrastructură şi suprastructură s-a impus în protetica implantologică
datorită faptului că permite o igienizare perfectă a regiunii joncţionale implant-ţesuturi moi şi totodată
reduce şi amortizează o parte din forţele ocluzale.
'" .Vpn?te ţîin-««,nwrrr!cţicft!ft'?xate cu ajutorul mijloacelor spccialc demenţincic, sprijin"' şi stabilizare
(MSMSS), pot fi dezinserate numai de către* medicul stomatolog, pentru efectuarea unei igienizări şi
stimulări girigivale corecte în regiunea crestei alveolare din jurul implantelor.
Principalele avantaje ale agregării prin MSMSS sunt:
realizează o bună menşinere şi stabilitate a punţilor pe implant;
asigură solidarizarea punţii la stâlpul implantului sau bontul dintelui natural, realizând o legătură stabilă şi
inofensivă pentru ţesuturile parodonlale şi osul de la interfaţa implantului;
amortizează şi transmit uniform forţele ocluzale spre joncţiunea implant-ţesut osos;
asigură o igienă şi o stimulare gingivală corespunzătoare.
10.2.5.1. Agregarea prin telescopare
Acest tip de agregare presupune utilizarea unei cape cilindrice confecţionată din metal, care şe cimentează
pe stâlpul implantului. Peste capă se aplică suprastructura restaurării protetice. Menţinerea şi stabilitatea
punţii pe implante se realizează prin fricţiunea dintre capă şi suprastructură.
Capa poate fi realizată manufacturier prin turnare în laboratorul de tehnică dentară

126
dar există şi sisteme de telescoape prefabricate.
Agregarea telescopată asigura:
sprijin la nivelul fe{ei ocluzale;
Tabelul 10.1. Avantajele şi dezavantajele suprastructurilor cimentate şi fixate prin înşurubare.

încercuirea stâlpului implantului pe toată circumferinţa coronară;

menţinerea restaurării protetice prin intermediul fricţiunii existente între capă şi suprastructura protetică;
distribuţia adecvată a forţelor masticatorii suportului parodontal (la dinţii naturali) şi suportului osos (Ia
stâlpii implantelor).
Agregarea prin intermediul magneţilor
Pentru realizarea unei agregări magnetice, este necesar ca în porţiunea endoosoasă a implantului să fie
introduse elemente din aliaj feromagnetic, iar în intradosul suprastructurii să fie poziţionat magnetul, cu
ajutorul unei răşini acrilice autopolimerizabile.
Deşi agregarea prin intermediul magneţilor asigură o retenţie bună, această modalitate de agregare prezintă
şi unele dezavantaje unul din acestea vizând în special rezistenţa scăzută la coroziune a aliajelor
feromagnetice. La acest tip de agregare se apelează în special ia cazurile unde se practică supraprotezarea.
\
Agregarea prin sisteme speciale de tip culisă
Sistemul culisă este un sistem alcătuit din două componente, gen matrice-patrice. Una din cele două
componente va fi fixată în elementul de agregare a suprastructurii (patricea), iar cealaltă va fi solidarizată Ia
corpul de punte (matricea).
în protetica implantologică patricea este ataşată elementului de agregare, reprezentat din una sau mai multe
coroane cimentate pe stâlpii implantelor, iar matricea este realizată sub forma unei cavităţi retentiveîn
corpul de punte al suprastructurii.
Stabilitatea restaurării protetice se realizează prin fricţiunea care apare între cele două suprafeţe aflate în
contact. Acest tip de agregare este recomandat cu precădere atunci când există o infrastructură mixtă (dinţi
natuia'i împlânte). — <■•—• ~ * -■ • * —"
D? exemplu, absenţa primului şi al celui de al doilea molar mandibular sau maxilar, când arcada antagonistă
este reprezentată de dinţi naturali, poate fi rezolvată protetic printr-o punte sprijinită pe două implante cu o
lungime de cel puţin 12 mm. Când condiţiile clinice impun utilizare unor implante mai scurte, dc 8-10 mm,
iar arcada antagonistă este reprezentată de dinţi naturali cu parodonţiu intact, se recomandă o agregare
mixtă, elementele de agregare a punţii fiind proteze unidentare pe dinţii limitrofi breşei. Dacă în cazul
menţionat anterior, pentru doi molari absenţi se indică un singur implant scurt; ca stâlp distal, mezial," este
obligatorie includerea în construcţia protetică a celor doi premolari. Elementele de127 agregare vor fi cimentate
pe bonturile dinţilor naturali, iar agregarea pe implante va fi.de tip înşurubat, între corpul de punte şi
protezele unidentare (de obicei coroane mixte) va fi utilizată o agregare de tip culisă completată cu un şurub
de retenţie.
128
Culisele folosite în protetica pe implantologică pot fi prefabricate (Conex cu şurub, culisa lui Fletcher,
Degussa şi altele) sau de semiprecizie (confecţionate în laborator). Este necesar ca tehnicianul să fie rutinat
în executarea restaurărilor protetice pe bază de culise şi să stăpânească la perfecţie lucrul cu
izoparalelometrul.
Tabelul 10.1. Avantajele şi dezavantajele suprastructurilor cimentate şi fixate prin înşurubare.

129
Agregarea prfn intermediul unor bare cu călăreţi
Ancorarea pe implante prin intermediul unor bare cu rol de mezostructură şi cu călăreţi în suprastructură
este unul din sistemele de ancorare foarte cunoscut şi frecvent utilizat în protetica implatologică.
Bara cu călăreţi reprezintă elementul de ancorare predilect în toate cazurile când este indicată
supraprotezarea, dar şi pentru punţile care din diferite motive trebuie să fie mobilizabile. Cu toate că acest
mijloc de ancorare se foloseşte mai rar în cadrul punţilor pe implante (cu precădere la punţile mobilizabile,)
îl descriem succint. ;
Bara, ca mezostructură, cimentată sau fixată prin şuruburi de implante, are rolul de solidarizare a acestora şi
de retenţie pentru suprastructură. Bara cu călăreţi de tip Dolder (bara ovală) sau bara rotundă sunt fcHosite
în. special în protezări pe implante în regiunea interforaminală, deoarece permit o rotaţie a protezei în jurul
axei barei.
Uneori, în cadrul punţilor mobilizabile se folosesc sisteme bară-călăreţi culisabile care pot fi prefabricate
sau confecţionate individual de tehnician. Datorită formei triunghiulare a barei, nu este posibilă rotaţia
corpului de punte în care este integrat călăreţul (deci o rotaţie a suprastructurii) pe bara (mezostructură)
fixată la infrastructură. Fricţiunea dintre bară şi călăreţi garantează o retenţie bună suprastructurii. Cu toate
că fricţiunea poate fi mărită prin activarea călăreţului sau a ştifturilor de fricţiune, există multiple
posibilităiţi de combinare ale acestui sistem de ancorare cu alte elemente speciale de menţinere, sprijin şi
stabilizare: capse (de exemplu, Ceka), zăvoare (prefabricate sau confecţionate individual), dispozitivele de
retenţie Presso-matic al lui Romagnoli (Meteaux Precieux Elveţia) sau Ipsoclip al lui Gugliemetti
(Degussa), patrice bilă sudate pe bară şi inele de retenţie în suprastructură (de exemplu, 3-D-O-Ring,
Oraltronics).
Suprastructura, având călăreţul integrat, poate fi confecţionată şi demontabilă, prin Integrarea unuia sau mai
multor şuruburi plasate vertical (înşurubare ocluzală) sau orizontal (înşurubare orală), şurubul travesează
suprastructura şi călăreţul, înşurubarea facâdu-se în bară (în mezostructură).
Când se solidarizează mai multe implante prin Intermediul unei bare, fiind necesar ca în restaurarea
protetică să fie incluşi şi dinţi naturali. Jegăţura între -bară., cu rol.de. mezostructură şi coroană (coroanele)
dintelui (dinţilor) natural(i) se face prin intermediul unei culise intra- sau extracoronare prefabricate sau
confecţionate individual. Coroanele solidarizate se cimentează, iar mezostructură pe implante rămân
demontabilă.
Agregarea prin combinarea mai multor mijloace speciale de
menţinere sprijin şi stabilizare
Datorită unor particularităţi clinice în agregarea mai multor punţi pe implante, clinicianul, dar în special
tehnicianul este pus în situaţia de a recurge la mai multe sisteme speciale de agregare.

130
Agregarea unei punţi demontabile pe implante şi dinţi naturali este posibilă prin folosirea unui singur tip de
sisteme speciale (de exemplu culisă), al căror număr variază în funcţie de numărul dinţilor naturali (sau de
grupurile de dinţi solidarizate prin coroane). Aceasta presupune ca agregarea la nivelul implantelor să fie
prin înşurubare.
Atunci când suntem puşi în situaşia de a executa o punte demontabilă (care poate fi îndepărtată numai de
clinician) pe dinţi naturali şi pe implante monocorp (de exemplu şurub Bauer sau şurub bicortical) care nu
prezintă un stâlp cu filet interior (pentru şurubul ocluzal), trebuie să recurgem în general la mai multe
sisteme. Alegerea sistemelor care urmează să fie
combinate trebuie făcută atât după criterii care satisfac cerinţele rnecanicc de asigurare a stabilităţii cât şi
după retenţia oferită. Totodată trebuie ţinut cont ca un element de ancorare special să nu influenţeze negativ
fizionomia lucrării.
Punţile mobilizabile pe dinţi naturali şi implante necesită combinarea mai multor elemente speciale de
menţinere, sprijin şi stabilizare. In reuşita acestor lucrări, relativ complicate din punct dc vedere tehnic,
ingeniozitatea precizia şi priceperea tehnicianului joacă un rol hotărâtor.
%0737TehnJcTde amprenţarellll^
Etapa de amprentare a câmpului protetic marchează debutul realizării suprastructurii protetice. Ea se rezumă
Tn esenţă la transferarea statusului clinic pe modelul de lucru. Tehnica amprentare diferă în funcţie
suprastructura pentru care se optează (mobilizabilă. "demontabilă sau cimentată), de sprijinul acesteia
(numai pe implante sau de tip mixt, pe 1 implante şi dinţi naturali) precum şi de sistemul de implante folosit.
Tipul suprastructurii determină numărul amprentelor sau mai bine-zis fazele clinco- tehnice în funcţie de
care se stabilesc şi tipurile şi categoriile de amprente.
Aproape toate sistemele moderne de implante oferă dispozitive de amprentare şi transfer. în funcţie de
sistemul utilizat diferă şi tehnica de amprentare respectiv posibilităţile de transfer a situaţiei clinice pe
modelul de lucru. In protetica implantologică au devenit uzuale următoarele tehniciqmprpntarp-
amprenta directă, când pe model este redată direct situaţia implantului (a capului transosos) şau a marginii
supragingivale a extensiei permucozale prin intermediul unui
"cfTspozitiv de transfer înşurubat, fix care după amprentare se îndepărtează odată cu amprenta; ' : -
amprenta indirectă, când modelul redă situaţia stâlpului protetic al implantului sau situaţia implantului prin
remontarea d? pe model a dispozitivului de transfer indirect tip capă sau stâlp de amprentare fixat în
prealabil pe implant;
amprenta convenţională a stâlpului protetic definitiv.
J0,3.1. Tehnica indirectiL^
Tehnica de amprentare indirectă necesită dispozitive de transfer indirecte (DTI) de tipul capelor metalice
sau plastice care se ataşează pe stâlpul implantului (de exemplu şiirub Bauer, şurub Bicortical) Alte sisteme
de implant oferă un stâlp de amprentare şi transfer care se înşurubează în implant (de exemplu Pitt-Easy,
Osteoplate, 2000 IMZ etc.) (fig. 10.3).

132
Fig. 10.3. Stâlpul de amprentare cu implantul analog la sistemul IMZ
m
~ Caracteristic metodei indirecte este că dispozitivul de amprentare înşurubat In implant ramflne la locul lui,
pe câmpul protetic în momentul îndepărtării amprentei. Când se toloseşte o capă de transfer aceasta rşmâne
în amprentă. L)upă îndepărtarea amprentei din "cavitatea bucală se deşurubează dispozitivul de amprentare
de pe implant, se ataşează la stâlpul analog şi se repune în amprentă (fig. 10.4). In cazul folosirii unei cape
care a rşmas fixată în amprentă se introduce stâlpul analog în capă.

Fig.10.4. a) amprenta; b) stâlpui de transfer, c) implantul analog ataşat.

Amprenta se poate face cu o lingură standard sau cu o lingură individuală :confccţionată pe modelul de
studiu sau preliminar. Materialul de amprentă trebuie să fie obligatoriu elastic: silicon, polieter sau
hidrocoloizi (reversibili sau irevqmhili)
' Manipularea ansamblului stâlp-dispozitiv se va face cu precauşie pentru evitarea eventualelor derormari.
Dezinfectarea amprentei se efectuează obligatoriu înaintea -repoziţiorişrii ansambrQîu1"stăTj5"ă"nălog-
dispozitiv de transfer în ligură. Turnarea modelului este de asemenea dictata de clasa materialului de
amprentare, iar materialele utilizate în acest scop sunt identice cu cele utilizate în tehnica directă. :y-'" v-
antajele tennicu indirecte sunL.—*
•ru 1 9
iI

CB P "1

-. /st gingie Model j

ugLB

corticaiasS^^îfi
Sa

spongioasa

134
.);./- este ăiemşnştoare tehnicilor de amprentare clasice (deoarece stâlpul implantului -

135
când se folosesc cape - şi dispozitivul de transfer rămân pe loc);
b. prezintă posibilitatea verificării la vedere a repoziţionării ansamblului DTI-stâlp analog. —
____
Dezavantajele tehnicii indirecte TImt; ^ v a. tehnica nu se aplică în cazul impla"'p'"r anglii?**;
b. poate apare posibilitatea deformării materialului de amprentă la dezinserţia ligurii de pe câmpul protetic;
c. există dificultăţi la repoziţionarea ansamblului DTI - stâlp analog;
^^LO^ZTehnica directa^
Tehnica directă de amprentare se utilizează ia ora actuală numai pentru amprentarea finală/~Necesrtă
dispozitive dfe transfer directe (ul'D). Forma unanim acceptată a acestor dispozitive la ora actuală este
paralelipipedică, ele fiind prevăzute cu şuruburi lungi care le ' permite ataşarea la stâlpul implantului. .
Amprentarea se face cu ajutorul lingurii individuale confecţionate în prealabil pe modelul preliminar realizat
pe baza amprentei preliminare.
Lingura va fi perforată la nivelul şuruburilor de fixare a dispozitivului, şuruburile trebuie să depşşească (să
străpungă; lingură Materialele tolosite în amprentare trebuie să (ie de tipul siliconilor de consistenşă
chitoasă^cu reacţie de adiţie sau de policondensare) sau a polieterilor. După priza materialului de
amprentare se deşurubează şuruburile de fixare a dispozitivelor. Astfel dezinserţia amprentei se va face
simultan cu dispozitivele de transfer direct. Pe aceste dispozitive fixate în amprentă se fixează stâlpii analogi
prin intermediul şuruburi IOT de fixare. Aceasta manopera se va executa cu mare grijă pentru a nu provoca
defomiărTale amprentei. Ulterior întregul ansamblu fcste trimis în laborator în vederea turnăm^
epoxi nu se mai "recomandă astăzi datorita contracţiei de priza a acestora.
Momentul turnşru modelului este dictat de clasa materialului de amprentă. în situaşia când amprenta se
dezinfectează, această operaţiune se va face înainte de introducerea stâlpului analog. Se recomandă atenţie
la'compatibilitâiea materialului de cUi&cţi'Onaie a capei faţă de
- ,'A"va ntajeleteh nic i ?d i rectefkmtT"^
risc scăzut de deformare a amprentei după îndepărtarea din cavitatea bucală;
tehnica se poate aplica şi în cazul implantelor cu angulaţii; f^f- obpner€artMwi-tpode| de lucru mai fidel;
Iţpyqvaiita jplp tehnicii ftirprteZsnafr^
posibilitatea de deformare a amprentei la montarea Stâlpilor analogi;
procedeu! este greu de executat in regiunile laterale, mai ales dacă pacientul prezintă o amplitudine de
deschidere mica a cavităţii bucale;
136
c. în cazul existenţei mai multor implante, în zonele laterale necesită timp îndelungat pentru.îndepărtarea
şuruburilor de fixare înaintea dezinserţiei amprentei
10.3.3. Amprentarea stâlpului protetic definitiv
La amprentarea stâlpului protetic definitiv procedeul este acelaşi ca şi în tehnica punţilor convenţionale.
După amprentare se demontează stâlpul protetic de pe implant (dacă este demontabil), se montează pe
stâlpul analog oferit de sistemul respectiv şi se repune în amprentă. Dacă stâlpul protetic nu este demontabil
şi sistemul nu oferă un stâlp analog, se
confecţionează modelul secţionat ca şi în protetica convenţională. Se recomandă ca partea alveolară a
modelului (care va fi secţionată) să fie confecţionată din gipsuri extradure de clasa a IV-a (sau materiale
speciale de tipul răşinilor epoxi). In cazul unor modele cu bont mobil este necesar ca cel puţin bontul mobil
(al implantului) să fie din astfel de material.
Realizarea modelului preliminar şi a lingurii individuale
îpele~derealizare ale modelului preliminar, lingurii individuale, precum şi amprentarea finală prin tehnica
directă, pg—g"i ealiiearea modelului prelimtrrar—- ^
Amprenîă"prelirninară"irrcăfe se află poziţionat ansamblul stâlp analog-dispozitiv de transfer indirect este
aşezată pe mşsuşa vibratorie; în ea se toarnă gipsul de clasa a IlI-a (dur) sau clasa a IV-a (extradur) vacuum-
malaxat. Se recomandă marcarea unor repere pe amprentă în vederea facilitării orientării. După priza
completă a gipsului, se demulează amprenta evidenţiindu-se astfel modelul preliminar. Dispozitivele de
transfer indirecte se îndepărtează de pe stâlpii analogi pe care se ataşează ulterior dispozitivele de transfer
directe; modelul preliminar fiind astfel pregătit în vederea realizării ligurii individuale. . - confecţionarea
lingurii indivîduăte^--—
După izolarea modelului prin procedeele cunoscute, se trece la realizarea lingurii individuale în vederea
amprentării finale. Materialul de confecţionare a lingurii poate fi o rşşină acrilică termoplimerizabilă caz în
care, inişial se realizează macheta acestei linguri, dintr-un platou de ceară. Se pot utiliza cu succes şi
materiale compozite fotopolimerizabile. Macheta trebuie să fie astfel realizată încât între ea şi dispozitivele
de transfer directe să existe un spaţiu de 3 mm iar până la ţesuturile moi ale câmpului protetic să existe un
spaţiu de minim 1 mm. Se recomandă ajustarea înşlşimii lingurii astfel încât DTD să depşşească înălţimea
acesteia cu minim 5 mm. Ulterior ceara se înlocuieşte cu răşină acrilică termopolimerizabilă prin tehnicile
clasice. Manopera nu mai are loc când se utilizează materiale compozite fotopolimerizabile sau răşini
acrilice autopolirr.crizafcilc. - « .--:- .. • ,...„ ■ Ijngura individuală se poate realiza şi direct din acrilat
autopolimerizabii cu' menţiunea că, în acest caz, trebuie realizată cu minimum 24h înainte de amprentarea
finală pentru a elimina contracţiile la polimerizare datorate evaporării monomerului acrilic. în cazul când
acest lucru nu este posibil, avem la îndemână două alternative:
depunerea lingurii într-un recipient cu apă fierbinte timp de 15 minute; astfel se elimină cantitatea de
monomer rezidual, deci şi eventualele variaţii dimensionale.
utilizarea unui material fotopolimerizabil;
realizarea lingurii individuale prin procedeul de baro-termoformare a unor plăci de prefabricate;
137
Amprentarea finală a câmpului protetic prin tehnica directa ~ r~
Pentru amprentarea definitivă în vederea realizării modelului de lucru se recomandă metodă directă dacă
sistemul de implante oferă dispozitivele de transfer direct (DTD) şi —sitti3ţTa~anatomica permite folosirea
acestora. Atunci când pacientul realizează o deschidere prea mică a cavităţii bucale va trebui să recurgem Ia
metoda indirectă de amprentare (utilizarea ~de dispozitive indirecte de amprentare şi transfer). în cele ce
urmează vom descrie detaliat

138
metoda directă. • ~ •' • " •••• ■•■-••

După obţinerea lingurii inidviduale, perforată la nivelul dispozitivelor de transfer (fig. I0.5.a) sc face
verificarea lingurii în cavitatea bucală. Pentru aceasta este necesar ca in —prgâliSiTsă se monteze
dispozitivele de transfer pe implant (fig. I0.5.b).

Fig.10.5. a) lingură individuală din acrilat perforată la nivelul dispozitivelor, b) dispozitivele montate pe implante. 1)
extensia permucozală a implantului; i .'..s \ 2) dispozitivul de transfer, 3) şurubul de fixare al dispozitivului.
Se recomandă ca înainte de amprentare să se adapteze peste orificiul din lingură o placă de ceară, iar în
timpul în care ceara mai este încă plastică să se introducă din nou lingura în cavitatea bucală. Astfel
şuruburile de fixare a dispozitivelor vor perfora ceara. Aceasta are rolul dc a comprima materialul de
amprentă şi permite totodată o centrare corectă a lingurii (aceasta fiind transparentă - fig. 10.6). Metoda
necesită un material de amprentare care după priză să fie cât mai stabil. Noi recomandăm un material de
amprentare pe bază de polieter (de exemplu, Impregum - Espe). înainte de amestecarea materialului este
necesar să şe verifice încă o dată poziţia DTD-urilor. Lingura va fi pensulată cu un adeziv pentru
retenţionarea 7 • n?atsria!uîui de.swpr^nBL.. . ■■.,. ■* . • , ^ „ c . . i ^ rHiş:"'"- > "fî- i'v

Flg.10.6. Ceara adaptată pe lingură. Şumbudle trebuie şă străpungă placa de ceară.. i v,, 139
Se amestecă materialul şi se aplică cu ajutorul uneii seringi în jurul dispozitivelorf şi a . bonturilor dentare în
cazul unei punţi cu agregare mixţă) şi apoi şe aplică lingura încărcată în ^ cavitatea bucală. Lingura se
centrează astfel încât şuruburile de fixare să străpungă otificile din ceara de pe lingură (fig. 10.7). După
priza materialului Se slăbesc .şuruburile de fixare a : dispozitivelor de ţransfer (fig. 10.8).:

140
Fig.10.7. Amprentarea finală prin metaoda directă a) aplicarea materialului de amprentare in jurul dispozitivelor de
transfer; b) şuruburile de fixare a dispozitivelor de transfer străpung placa de ceară, după poziţionarea lingurii.

Fig.10.8. Amprentarea finală prin metoda directă, a) desfacerea şuruburilor de fixare; b) verificarea poziţiei
dispozitivelor.
Urmează dezinserţia amprentei, dispozitivele de transfer rămânând fixate în amprentă. în sfârşit, se trece la
evaluarea amprentei, urmârindu-se redarea cu fidelitatea a • iutUVor particularitşşilor câmpului protetic, se
verifică dar* ft&f&itivpfr «iîîiOjy.aM'Gb'rect şi riu" există material de amprentă pe suprafaţa de adaptare a
acestora cu implantul sau extensia transmucozală a implantului (fig. 11.8.b). Existenţa de material pe
marginea dispozitivelor înseamnă că acestea nu au fost centrate pe implant, respectiv pe extensia
permucozală sau şuruburile de fixare nu au fost complet strânse. în cazul în care amprenta este
satisfăcătoare, aceasta se dezinfectează, după care stâlpii arialogi se vor ataşa la dispozitivele de transfer; în
acest moment amprenta este aptă pentru trimitere în laborator în vederea realizării modelului de lucru (fig:
10.9). . ':>'"'.
Datorită folosirii unei linguri individuale perforate la nivelul dispozitivelor pentru acestă tehnică se
utilizează şi termenul de "amprentare deschisă".
Fig.10.9. Stâlpi analogi adaptaţi pe dispozitivele de transfer fixate în amprentă.
10.6. Confecţionarea modelului de lucru
în amprenta finală se toarnă un anumit tip de gips vacuum-malaxat, obţinându-se astfel modelul de lucru.
Amprenta finală nu se recomandă a fi vibrată pe măsuţa vibratorie datorită posibilelor deformări ce pot
surveni. Deoarece toate materialele de amprentă prezintă contracţii la priză se recomandă utilizarea
preferenţială a gipsului de clasa IV-a, a cşrui triplă expansiune compensează parţial aceste contracţii de
priză.
Mai mult, modificarea raportului dintre pulbere şi apa distilată necesară în favoarea pulberii creşte
expansiunea de priză.

141
în trecut, modelele de lucru se confecţionau numai cu bonturi fixe, iar ulterior s-au impus din ce în ce mai
mult modelele cu bonturi mobile, datorită multiplelor avantaje pe care le prezintă. Modelul de lucru pentru
restaurările protetice pe. implante agregate prin cimentare diferă de cel al restaurărilor agregate prin
înşurubare. Astfel, în cazul punţilor pe implante agregate prin cimentare este necesară menţinerea unui
spaţiu de minimum 40 pm între stâlpul implantului şi elementul de agregare din componenţa suprastructurii.
Acest spaţiu va fi ocupat de ciment. Îp, cazul pi'nţ'lcr pe irrp'^ţ? sgregsta. prin 'nşu^jbare se impune
utilizarea unui
material de model foarte dur. - r* * *'
iniţial modelele de lucru s-au realizat şi din răşini epoxidice, datorită durităţii foarte mari ale acestor
materiale. Inconvenientul major care a dus astăzi la renunţarea la aceste materiale de confecţionat modele în
cazul punţilor pe implante este reprezentat de absenţa expansiunii la priză; mai mult aceste materiale
prezintă o contracţie de priză înjur de 0,2%.
Estetica finală a unei piese protetice depinde în mare măsură şi de relaţiile armonioase ale acesteia cu
ţesuturile moi adiacente şi/sau -subiacente. Pentru a avea o reprezentare fidelă a acestor formaţiuni pe
câmpul protetic, se recomandă (în cazul unor cerinţe estetice excepţionale) realizarea unui model duplicat pe
care să fie redată limita cervicală; acest lucru se poate obţine prin injectarea unor materiale elastice de tipul
polieterilor sau siliconilor (de preferat cu reacţie de adiţie) în jurul stâlpilor analogi de pe modelul de lucru.
în final, modelul duplicat va avea o reprezentare fidelă a ţesuturilor moi adiacente şi subiacente implantului.
Menţionăm însă că realizarea unui model duplicat nu este obligatorie, impunându-se doar în cazul unor
solicitări estetice deosebite.
După priza completă a gipsului, stâlpii sunt îndepărtaţi din dispozitivele de transfer directe. Se demulează
amprenta obţinându-se modelul de lucru. Dispozitivele de transfer directe se pot ulterior steriliza şi reutiliza.
10.7. Confecţionarea plăcii de contenţie şi înregistrare pe modelul de lucru
Scopul confecţionării acestei plăcuţe, constă în contenţia componentelor infrastructurii, menţinerea
rapoartelor existente între acestea dar şi între infrastructură şi câmpul protetic, până la turnarea scheletului
metalic al suprastructurii. Pentru aceasta, dispozitivele de transfer directe sunt repoziţioriate pe modelul de
lucru. Dacă spaţiul vertical este limitat, capele pot fi tşiate în jumătate. Utilizând un pulverizator de ceară,
aria din jurul şi dintre zonele de joncşiune dintre dispozitivele de transfer direct şi stâlpii analogi sunt
acoperite, rămânând vizibile doar cele două treimi superioare ale fiecărui dispozitiv.
Modelul de lucru este apoi izolat, după care se aplică un rulou de pastă acrilică care întărindu-se va
încorpora dispozitivele. Ceara pulverizată anterior vâ conferi vizibilitate asupra zonelor de joncţiune
dispozitiv de transfer direct-stâlp analog pe model, respectiv stâlp implant-corp implant în cavitatea bucală.
Pentru a reduce deformările secundare, şi contracţia la polimerizare a plăcuţiei de contenţie şi înregistrare
(confecţionate din acrilat terrnopolimerizabil) se recomandă utilizarea unei rşşini autopolimerizabile sau
fotopolimerizabile în aria din jurul capelor. Răşina autopolimerizabilă se lasă 24 ore pentru finalizarea
reacţiei de. priză, iar materialul fotopolimerteabil se polimerizează iniţial 8-10 minute după care şe acoperă
cu un strat protector faţă de acţiunea aerului şi apoi se repolimerizează timp de 3 minute. 142
Plăcuţa de contenţie şi înregistrare este îndepărtată iar marginile acesteia vor fi ulterior finisate şi lustruite.
După aproximativ o săptămână, se verifică adaptarea plăcuţei în cavitatea bucală şi prin aceasta şi
înşurubarea stâlpilor, deoarece pelicula subţire de ciment utilizată în vederea îmbunătăţirii înşurubării
(aderenţa metal-metal fiind redusă) dintre, corpul implantului şi stâlpul acestuia poate fi redusă sau chiar
absentă în unele porţiuni. Discrepanţele depistate - chiar minore - între situaţia existentă din cavitatea bucală
şi cea preexistentă pe modelul de lucru, relevă de obicei o deşurubare a stâlpilor implantelor, fapt ce impune
corectarea acesteia.
10.8. Suprastructura
In succesul unei reconstituiri protetice pe implante nu este suficient bilanţul dento- parodontal al stâlpilor
naturali restanţi şi vindecarea ţesuturilor din jurul implantului recent inserat. La fel de importante sau chiar
mai importante sunt designul, biostatica şi biodinamica refacerii protetice finale.
Nici un dinte, oricât de sănătos ar fi şi nici un implant oricât de osteointegrat ar fi nu rezistă sub o refacere
protetică concepută greşit. Implantele se inseră pentru a fi ulterior încărcate. încărcarea lor se face prin
intermediul pieselor protetice." Pe unul sau mai multe implante se pot confecţiona diferite categorii de
proteze dentare: punţi cimentate, punţi mobilizabile, punţi derriontabile, proteze mobile etc. Toate aceste
proteze se constituie în ceea ce se numeşte suprastructură (fig. 10.10).

143
Fig. 10.10. Diferite tipuri de suprastructuri: a) supraprotezare pe bare cu călăreţi; b) proteze unidentare pe implante; c)
punte dentară cu sprijin exclusiv pe implante in regiunea frontală; d) punte cu sprijin exclusiv pe implante; e) proteză
mobilă (supraprotezare) pe două implante.
In cazul realizării unei suprastructuri mobilizabile, în special atunci când ancorarea se face prin intermediul
barelor cu călăreţi, protezarea propriu-zisă a infrastructurii se compune "^'umţSjuâ'ţaiii, mezostructură care
este fixată de infrasrructurâ^jria'.cimentare-sa'! jiTubiiSi 'şi- suprastructura propriu-zisă ancorată de
mezostructură prin călăreţi sau alte elemente speciale.
Din punctul de vedere al sprijinului pe infrastructură deosebim o agregare exclusiv pe implante şi o agregare
mixtă (pe implante şi pe dinţi naturali). Agregarea punţilor fixe se completează prin cimentare sau
înşurubare. Cimentarea se poate face atât pe stâlpii naturali cât şi pe cei artificiali, în timp ce înşurubarea se
practică aproape în exclusivitate pe stâlpii artificiali ai implantelor.
în protetica implantologică se confecţionează adeseori punţi mobilizabile şi demontabile. Agregarea lor la
infrastructură se face de obicei prin mijloace speciale de tipul telescoapelor, magneţilor, culiselor etc. în
cadrul refacerilor protetice cu implante se pot vedea adeseori rezolvări ce pot fi comparate cu protezările
compozite. Deosebirea între protezările compozite tradiţionale şi cele compozite pe implante (proteze
hibride) este că pe ultimele, ambele componente sunt fixe (pe de o parte dinţi naturali sunt solidarizaţi într-o
şină de proteze unidentare sau printr-o punte, iar pe de altă parte pe implante se confecţionează de obicei o
altă punte), legătura dintre ele făcându-se prin mijloace speciale. '
Indiferent dacă sunt fixe, mobilizabile sau demontabile, punţile pe . implante restabilesc parametrii optimi ai
morfologiei şi funcţiei unui segment de arcadă sau unei arcade dentare întregi, integrându-se perfect In
cadrul unui ADM la a cărUi refacere participă. Supraprotezările şi în general refacerile protetice pe implante
cu proteze mobile şi compozite 4,: £ -..•

144 • ' . ' , . - . ' £

nu fac obiectul prezentei lucrări.
10.8.1. Principii de realizare a suprastructurii
Odată cu pierderea dinţilor naturali, la nivelul crestei edentate apar procese ireversibile de atrofie şi resorbţie
osoasă. Procesul de resorbţie debutează postextracţional şi avansează ulterior constant. De remarcat că
resorbţia verticală este de patru ori mai mare la mandibulă decât la maxilar.
Chiar dacă resorbţia osoasă este minimă, întotdeauna înălţimea spaţiului protetic oferit de creasta alveolară
va fi mai mare decât spaţiul protetic al aceleiaşi zone populată anterior cu dinţi naturali. Aşadar, orice
coroană clinică corespunzătoare elementelor de agregare sau corpului de punte pe implante va părea mai
mare decât coroana clinică a dintelui natural.
în confecţionarea suprastructurilor protetice trebuie să ţinem seama de:
forţele pe care le dezvoltă muşchii ridicători ai mandibulei la cazul respectiv;
diferenţele de mobilitate existente între dinţii naturali şi implante în cadrul agregărilor mixte;
cantitatea şi calitatea ofertei osoase.
Toşi aceşti factori vor influenţa designul suprastructurii.
Designul protetic al suprastructurii trebuie să fie cât mai apropiat de morfologia dinţilor naturali (când
aceştia există) şi să respecte schema ocluzală în funcţie de conceptul gnatologic adoptat.
Dimensiunea vestibulo-orală a suprafeţei ocluzale va fi de regulă mai mică decât a dinţilor naturali sau a
unei punţi pe dinţi naturali, dar reducerea suprafeţei ocluzale nu se va efectua niciodată în detrimentul
stopurilor ocluzale.
în cazul unei restaurări conjuncte pe implante, ambrazurile cervicale vor fi bine conturate din răşiuni de
igienă buco-dentară. O atenţie deosebită se va acorda ambrazurilor limitrofe stâlpului implantului care se
vor contura excesiv.
r--, . Tehnicianul dentar va asigura (începând.sansodchrca-îîjjsîhctd) pcc:b;îi21î:!c rcclsv-• de integrare ă
suprastructurii în funcţionalitatea aparatului dento-maxilar, de la caz la caz. Nerespectarea morfologiei
ocluzale va genera în final un stress major la interfaţa os-implant.
în confecţionarea unei suprastructuri din cadrul unei restaurări protetice pe implante trebuie respectate
câteva principii şi reguli:
pasivitatea suprastructurii
Este absolut necesară obţinerea unei relaţii pasive între suprastructură şi infrastructură, ceea ce va permite
distribuţia adccvată şi uniformă a forţelor ocluzale spre interfaţa os-implant.
145
lăţimea suprafeţei ocluzale în sens vestibulo-oral.
S-a demonstrat că lăţimea mai mică a suprafeţei ocluzale a punţilor pe implant : deteimină creşterea
eficienţei masticatoiii la aceşti pacienţi.
limita cervicală.
în majoritatea cazurilor se prefetă o topografie supragingivală a marginilor suprastructurii. Designul
suprastructurii trebuie să faciliteze, prin prezenţa ambrazurilor, posibilitatea unei igienizări pcrfccte şi a unei
bune stimulări gingivale. Pacienţii trebuie instruiţi asupra necesităţii imperioase de menţinere în perfectă
stare a igienei regiunii de joncţiune implarit-ţesutuii moi. IJnele dintre sistemele noi de implante lansate în
vederea satisfacerii exigenţelor estetice, permit plasarea juxtagingivaiă sau chiar intratisulară a marginilor
gingivale ale protezei.
d. mărimea coroanelor
Aşa cum s-a arătat ia început, elementele de agregare şi componentele corpului de punte vor apărea de
dimensiuni mai mari decât dinţii naturali preexistenţi, datorită fenomenului de resorbţie osoasă, adeseori cu
implicaţii nefaste asupra fizionomiei. Acest dezavantaj poate fi remediat printr-o serie de artificii.
Puntea propriu-zisă formată din elemente de agregare şi corp de punte, alcătuieşte suprastructura care se
agregă la infrastructură (implante dentare, sau implante şi dinţi naturali).
Ea restabileşte parametrii optimi ai morfologiei şi funcţionalităţii unui segment de arcadă, sau a unei arcade
dentare întregi, integrându-se perfect în cadrul unui aparat dento- maxilar.
Puntea mobilizabilă şi supraprotezele sunt alte alternative utilizate frecvent în protezarea pe implante.
10.8.2. Punte totală mobilizabilă sau supraprotezare ?
Punţile pe implante pot fi atât construcşii protetice fixe cât şi mobilizabile.
în reconstituirile protetice pe implante a pacienţilor edentaţi total sau subtotal, practicianul este pus adeseori
în situaţia de a opta pentru o suprastructura gen punte totală mobilizabilă sau pentru o supraprotezare care
transmite presiuni atât prin intermediul implantelor cât şi muco-periostal.
în alegerea uneia dintre soluţii trebuie să ţinem cont mai ales de doi factori:
A. Opţiunile pacientului
Majoritatea bolnavilor solicită de obicei o suprastructură conjunctă. De multe ori, în practică,
suprastructurile nu pot exclude o agregarea mixtă, pe pilieri naturali şi artificiali (sâlpii implantelor).
Problemele pe care le ridică agregarea mixtă fac obiectul unor dezbateri largi în literatura de specialitate.
Dacă în protetica tradiţională întreţinerea unei igiene buco- dentare este importantă, în protetica
implantologică respectarea acesteia este decisivă în longevitatea funcţionalităţii restaurării. Fiind cunoscute
în general problemele de igienizare ale unej punţi, în protetica implantologică îşi, fac loc toţ mai. frecvenţ
alţe soluţii cum ar fi: punţile demontabile, punţile mobilizabile şi supraprotezele. în ceje ce urmează
vom.dezvolta atât cât ne permite spaţiul, opţiunea medic/pacient asupra deciziei de punte mobilizabilă
146 sau
supraprotezare, cu toate că aceasta din urmă nu face obiectul prezentei lucrări.
Numeroase studii clinice au relevat preferinţa pacienţilor pentru protezele conjuncte. Planul terapeutic al
medicului nu trebuie însă să fie influenţat total de opţiunile pacientului. Fiecare pacient va beneficia de un
plan individual de tratament adaptat condiţiilor clinice, psihologice şi nu în ultimul rând de condiţiile
financiare (tabelul 10.2).
Tabelul 10:2. Comparată intre puntea totală mobilizabilă pe implante şi supraprotezare.

SUPRAPROTEZ FACTORI PUNTE TOTALĂ

ARE MOBILIZABILĂ PE
IMPLANTE

a doua ooţiune preferinfa pacientului prima opşiune

mai simplu planul de tratament mai dificil

mai puţin tehnica chirurgicală implicată mai mult

implicată

facilă iaienizarea mai dificilă :

Nu pacienţi cu psihic labil Da

sau debilitaţi

mai scăzut preţul de cost .ridicai ..

Restaurările protetice conjuncte pe implante necesită o orientare precisă şi paralelă a stâlpilor artificiali; în
cazul unei infrastructuri mixte se impune paralelizarea stâlpilor între ei şi a. acestora cu bonturile dinţilor
naturali. Un avantaj major al oricărei supraprotezşri este reprezentat de posibilitatea unei igienizări mult mai
uşoare şi mai eficiente (fig.10.11) comparativ cu o proteză fixă.
Punţile totale pe implante necesită adeseori mijloace sofisticate de igienizare în vederea curăţării adecvate a
tuturor suprafeţelor mai ales interproximale şi a celor în relaşie directă cu creasta edentată. Igienizarea
punţilor implică adeseori, pe lângă existenţa unor truse speciale, şi o dexteritate deosebită a pacientului.
O igienizare inadecvată sau deficitară poate determina inflamaşia ţesuturilor moi gingivale adiacente
implantelor care se manifestă fie prin hiperplazie tisulară fie prin apariţia pungilor gingivale şi gingivo-
osoase.

147
Fig. 10.11. Îndepărtarea supraprotezei permite un acces bun al mijloacelor de Igienizare de tip periuţe (a) şi al
firului de mătase (b).
_ .... !n_ cazul p3£ignşUor_bătrâni.,şLdebilitaţi sau cu anumite afecţiuni generale se • recomandă
supraprotezarca. Accacia dcoaiccc iiti&rveuşia ciliiutgicaiă de inserare a unui număr redus de implante sub
anestezie loco-regională reduce riscurile unei anestezii generale şi timpul operator îndelungat impus de
inserarea infrastructurii unei punţi totale mobilizabile pe implante.
Aspectul financiar influenţează adeseori planul de tratament, obligând (din nefericire) medicul la unele
compromisuri. Din acest punct de vedere supraprotezarea are câştig de cauză în foarte multe situaţii.
B. Particularităţile topografice de restaurare ale câmpului protetic la maxilar şi mandibulă
De multe ori, în cazul unui câmp protetic cu rate de atrofie şi resorbţie accentuate suntem obligaţi să
recurgem la grefă osoasă pentru obţinerea unei oferte osoase adecvate inserării implantelor. în cazul când
intervenţiile chirurgicale de durată sunt contraindicate, practicianul mai are la îndemână doar o sigură
soluţie: SUPRAPROTEZAREA PE IMPLANTE. Această alternativă de tratament are avantajul că necesită
un numşr mai redus de implante comparativ cu o restaurare conjunctă pe implante, este mai ieftină şi se
realizează mai uşor.(tabelul 11.3).

148
""' în cazul restaurării unei arcade cu o piesă protetică de tip punte totală mobilizabilă pe implante la un caz
clinic cu relaţii intermaxilare defavorabile, este de dorit restaurarea arcadei

149
antagoniste cu acelaşi tip de restaurare pentru a nu acccntuâ aceste relaţii care augmentează distribuţia
inadecvată a stressului funcţional spre maxilarul mai atrofiat.
O problemă aparte apare atunci când se purte problema unei extensii în cadrul punţilor totale mobilizabile
pe implante.

150
151
Tabelul 11.3. Paralelă intre puntea totală mobilizabilă şi suprapmtezarea pe Implante.

SUPRAPROTEZA FACTORI PUNTE TOTALĂ

RE MOBILIZABILĂ
PE IMPLANTE

mai redusă datorită oferta osoasă mai crescută,

numărului mai necesară datorită numărului
redus de implante infrastructurii

bine reprezentat spaţiul mai redus

interarcadic
necesar
restaurărilor

bună fonajia satisfăcătoare • -

1 introducerea limitată
extensiilor

da indicaţii în cazul nu
unor malformaţii
congenitale sau
defecte cu liDsă
de substanfă

Teoretic şi practic Rangert au stabilit că lungimea extensiei nu trebuie să depăşească dublul distanţei între
implantele situate anterior acesteia (fig. 10.12).
Fig. 10.13. Deviatia spre vestibufar sau spre oral a suprafeţei ocluzale se poate extinde pe o distanţă egală cu diametrul în
regiunea molară şi cu dublul diametrului stâlpului în regiunea incisivă.
Poziţia implantelor trebuie să asigure o recepşionare şi o amortizare optimă a forţelor laterale la interfaţa
corp/stâlp implant. O punte totală mobilizabilă pe implante chiar dacă este prevăzută cu extensii excesive
pentru completarea şi stabilizarea contactelor ocluzale va avea . . un design mai bun, ceea ce-i favorizează şi
stabilitatea, comparativ cu o supraprotezare care ' prezintă un sprijin adiţional muco-osos.
Restaurările mobilizabile necesită un spaţiu interarcadic mai redus comparativ cu cel necesar în cazul unor
restaurări de tip supraprotezare (fig. 10.14).

152
153
Qb

9 -.".Âiiţn

154
155
Fig.10.1 Z Lungimea extensiei nu trebuie să depăşească . dublul distanţei dintre implantele situate anterior de aceasta.
Rangert a propus realizarea unor extensii cu o lungime egală cu cea a diametrului unui implant în regiunea
molară, şi cu o dimensiune corespunzştoare dublului diarrietruliţi unui implant în regiunea frontală cu
excepţia caninului, indiferent de ghidajul existent (fig. I0.13).
Fig.10.14. a) forţeîe laterale ocluzale vor concentra stressul la interfaţa corp implant-stâlp implant; b) restaurările ' i - ..
conjuncte (aria haşurată) se indică în situaţiile cu spaţiu limitat atât interociuzal cât şi vestibulo-oral.
Fonâţia este bună în cazul supraprotezşrii dar destul de deficitară în cazul punţii totale mobilizabile1 din
cauza spaţiilor existente între piesa protetică şi creasta edentată care -favorizează refliiârea aerului şi
modificarea sunetelor, în special a siflantelor. Este exact invers ca în protetică tradiţională.
'"lj -Defectele: tisulare congenitale sau dobândite impun de obicei restaurări de tip ■ supraprotezare,
deoarece aceste defecte necesită restaurări protetice uşor de îndepărtat în vederea igienizării şi/sau
examinării unor eventuale inadvertenţe apărute.
"1"*''' 129

156
• Particularităţi ale restaurărilor protetice pe implante la maxilar: Densitatea scăzută a osului maxilar impune
inserarea unui nunişr mai crescut de implante care să asigure un sprijin al suprastructurii echivalent cu cel
obţinut prin plasarea unui număr mai redus de implante în osul mandibular (a cărui densitate este în general
mai crescută).
în principiu, restaurările de tip supraprotezare la maxilar oferă numeroase avantaje, deloc de neglijat fiind
fizionomia, fonaţia şi igienizarea mai facilă (fig. 10.15).

Fig.10.15. Supraprotezarea la maxilar conferă avantaje majore In fonafie, estetică, Igienizare.

în cazul pacienţilor cu reflex de vomă exagerat se vor prefera punţile totale mobilizabile, evitându-se pe cât
posibil restaurările de tip supraprotezare datorită volumului crescut al acestora. Designul acestor punţi totale
mobilizabile pe implante prevede adeseori confecţionare unor proteze gingivale detaşabile care
îmbunătăţesc fonaţia şi estetica, conferind un suport labial adecvat.•■Confecţionatea aceslsra aiavjsită- însS-
un^pcrGonal -calificat -de'
iaboiiiior; " ------ - ■>• ■-•-.-.•«• --•
• Particularităţi ale restaurărilor protetice pe implante la mandibulă : Eckert şi Laney, în 1989, au emis
ipoteza că restaurările protetice de tip supraprotezare pot cauza resorbţie osoasă accentuată în aria distală a
ultimului stâlp, unde forţele compresive sunt transmise osului.
Supraprotezarea mandibulară necesită un suport tisular ferm pentru a contracara parţial forţele de dizlocare
generate de muşchii masticatori. în cazul în care situaţia clinică nu permite plasarea unui numşr suficient de
implante care să ofere un sprijin adecvat unei punţi totale mobilizabile, supraprotezarea constituie
alternativa protetică potrivită. Supraprotezarea necesită însă dispensarizarea pacienţilor în general şi în
special atunci când se face pe implante. Cu timpul, datorită atrofiei crestelor alveolare, acest gen de proteză
se va sprijini aproape exclusiv pe implante. Neconcordanţa dintre cele două modalităţi de sprijin duce la
basculări şi suprasolicitări la interfaţa implant/os cu consecinţe nefaste în timp. Reoptimizarea continuă şi
dirijată a acestor proteze este o soluţie demnă de reţinut.

130
în cazul unor creste mandibulare foarte înguste "în muchie de cuţit" se recomandă fie o punte totală
mobilizabilă pe implante fie o grefa osoasă de adiţie realizându-se astfel un câmp protetic favorabil
supraprotezării. O altă opţiune în cazul crestelor mandibulare. foarte.; înguste, constă într-o supraproteză
căptuşită la anumite intervale cu materiale reziliente.
Estetica este favorabilă atât în cazul unei supraprotezări pe implante cât şi în cazul unor punţi totale
mobilizabile.

Fig. 10.16. a) supraprotezare în repaus funcţional, b) supraprotezare mobilizată ca urmare a dinamicii muşchilor
masticatori; c) punte totală mobilizabilă pe implante care nu se opune mişcărilor ţesuturilor moi, încadrăndu-se perfect în
culoarul dentar (zona neutrală).
în cele expuse anterior am căutat să aducem argumente pro şi contra punţii totale mobilizabile pe implante.
în alegerea alternativei protetice, medicul trebuie sa şină însă cont de o serie de factori individuali a cşror
influenşă poate contribui hotărâtor la succesul sau eşecul restaurării. în cazul unui plan de tratament adecvat
atât puntea totală mobilizabilă pe implante cât şi supraprotezarea conferă rezultate funcţionale deosebite
când sunt utilizate la momentul oportun şi la o situaţie clinică potrivită.
Există însă situaţii când soluşiile compozite nu pot fi omise. Adeseori doar spaţiul interforaminaj, permite
.inserarea a 4-6 implante .pe car? se poate construi o suprastructură fixă sau demontabilă. Aceasta ia rândul
ef 6sre"compte{ăta'cur6 'proteza MheietiMtă,' care rraolvă edentaţiile termino-terminale şi care se
articulează cu precedenta prin diferite sisteme.

131
11. Reconstituiri protetice pe impiante îri diferite situatii clinice 1
• , ■ • . . ■ • • : • - ■ ■■ " «B-'Bja H ta
Pacienţii care solicită refaceri protetice pe implante (agregare exclusiv pe implante) sau pe dinţi naturali şi
implante (agregare mixtă) se prezintă cu cele mâi diferite situaţii clinice, în cele ce urmează vom căuta să
sistemetizăm aceste siţiiaţii.
11.1. Edentaţia parţială U
Edentaţia parţială îmbracă o mare diversitate de forme clinice. Există peste 60000 de posibilităţi de edentaţie
doar pe o singură arcadă. Lipsa unui singur dinte poate crea 32 de posibilităţi topografice. în refacerile
protetice pe implante, în cursul elaborării diagnosticului şi al bilanţului preprotetic trebuie luat în
considerare şi rezerva osoasă cu cele două aspecte ale sale: cantitativă şi calitativă.
11.1.1. Edentaţia redusă (breşă unidenţară)
Edentaţia unidenţară este destul de frecventă. La ora actuală ea poate fi rezolvată printr-o punte clasică,
printr-o punte adezivă, o rezolvare mobilizabilă sau prin inserarea unui implant e care să se facă "o proteză
îmîdentară. în cadrul acestei ultime posibilităţi intra îri. discuţie inserarea unui" implânf "imediat său "a
unuia tardiv. Se pot folosi cele mai diferite- sisteme de implante endoosoase: şuruburi, cilindri, combinate
lamă. Rezerva osoasă trebuie calculată atât în sens vertical cât şi în sens orizontal. Implantul selecşionat
pentru rezolvarea unei breşe unidentare trebuie neapăat să posede o structură antirotaţională care poaţe fi
internă (Core-Vent, T.B.R., B.l.S.) sau externă (Nobelpharma, Implant Innovătion, Sten-Oss, Hex- Look).
Un implant care nu posedă o astfel de structură nu poate.fi utilizat pentru aceasta indicaţie. Proteza
unidenţară poate să se agrege la un astfel de implant prin cimentare sau înşurubare. - .-■ ';. .."SE ' . -
"".. -"..--. :
Fig. 11.1. Particularităfi clinico ■ tehnice in cursul refacerilor ptrotetice prin implant a breşelor unidentare. a) pentru
prevenirea rotaţiei protezelor unidentare implantul trebuie să posede un sistem antirptaţionai hexagonal . sau octogona/,
intern sau extern; b) proteza unidentară poate ti înşurubată direct pe implant cu dezavantajul păstrării unui tunel de pasaj
ocluzal pentru şurubul de fixare: c) există multe sisteme la care stâlpii prezintă \: sisteme antirotaţionale; stâlpii pot avea
diferite angulaţii Intre 0,15-250 faţă de axul mare al implantului.
In indicaţia de terapie a edentaţi ilor reduse cu implante trebuie să şină cont pe lângă rezerva osoasă şi de
direcţia şi gradul de atrofie a crestei, de rapoartele ocluzale şi mai ales de ghidaje. în figura 11.2. sunt
ilustrate câteva posibilităţi de agregare a suprastructurilor unidentare.
134
"-"; Flg.11.2. o) ciinemaiă, fcJ'scţprasirticAirâ"condiţionat mobilizabilă cuprotecfie antirotaţională; c)
suprastructură condiţionat mobilizabilă cu protecţie antirotaţională şi înşurubare secundară.
11.1.2. Edentaţia intercalată
Refacerile protetice a acestoi forme de edentaţii pot sau nu include şi dinţii limitrofi breşei (fig.11.3.).

Fig. 11.3. Fdentaţia intercalată a) sprijin mixt pe dinţii limitrofi breşei (cuHsă extraco'oteră blocată cu şurub) şi agregare
prin înşurubare pe Implant, b) sprijin exclusiv pe implante cu agregare prin înşurubare.
V:yt\vT"f.-' 133

135
Primele agregări au fost preferenţial mixte. Un implant cu o lungime de 8 mm poate schimba hotărâtor
condiţiile biomecanice ale unei punţi pe o breşă întinsă. Ulterior evoluiaţia concepţiilor a dus doar la
utilizarea dinţilor limitrofi breşei care au fost în prealabil acoperiţi cu coroane de înveliş. La ora actuală nu
se recomandă utilizarea dinţilor intacţi care delimitează breşa. Suprastructurile pentru aceasta situaţie clinică
se pot agrega fie prin cimentare fie prin înşurubare. Cimentarea se preferă în agregarile mixte. Stâlpii
recomandaşi pentru cimentare prezintă diferite angulaţii (0,15-25°). înşurubarea ca procedeu de fixare se
recomandă în agregările exclusiv pe implante. După îndepărtarea şurubului de cicatrizare se montează
stâlpul protetic prevăzut cu canal interior pentru înfiletarea şurubului de fixare. Există situaţii când pe lângă
stâlp se mai foloseşte o piesă intermediară (Nobelpharma, Implant Innovation).
11.1.3. Edentaţia terminală
în terapia edentaţiei terminale din clasa I şi II Kennedy au fost utilizate multiple soluţii terapeutice (proteze
mobilizabile, distalizarea premolarilor, punţi pe implante). Inserarea unui implant transformă edentaţia
terminală în edentaţie intercalată. Există mai multe. soluţii terapeutice:
ancorarea suprastructurii exclusiv pe implant (fig. 11.4 a) -
ancorarea mixtă pe dinţi naturali şi pe implant (suprastructuri agregate mixt prin înşurubare, suprastructuri
demontabile etc. - fig. 11.4 b)

Fig. 11.4. Posibilităfi de reabilitare protetică a edentaţiei terminale prin implante: a) dacă implantele au o lungime
suficientă sprijinul poate fi exclusuv pe implante; b) dacă dintele mezial breşei a avut o coroană de inveliă sau dacă
implantele sunt scurte se apelează la sprijin mixt pe unul sau doi dinţi meziali, cu sau fără disjuncşie între
elementele ce compun puntea..
Brăgger a prezentat în 1990 o schemă topografică valoroasă, de mare utilitate în practică (fig. 11.5).

136
Fig. 11.5. Edentaţie terminală. Topografia implantelor. Distanţa între faşa distală a ultimului dinte prezent oe arcadă şi
locul de inserare al implantelor (schemă după Brăgger). a),a") punte ancorată exclusiv pe implante; primul implant se
inseră la 5 mm, iar al doilea la 19 mm de faţa distală a ultimului dinte, b), b") agregare mixtă (mezial dinte natural- distal
implant); locul de inserţie al implantului se află la 11 mm de faşa distală a stâlpului mezial natural; c) punte ancorată pe
două implante şi cu extensie mezială; primul implant se inseră la 11 mm şi al doilea la 19 mm de faţa distală a ultimului
dnte natural, prezent pe arcadă.
Ea indică cu mare precizie locul de inserare al implantelor în edentaţia terminală mandibulară şi
preconizează în milimetri distanţa dintre implant şi dinte natural mezial ca şi distanta, dintre .implantelin
cele dană .variqnte^dft. a gregare: exclusiv pe implante şi mixtă. — Punţile pot fi de gen monobloc sau pot
include sisteme.de disjuncţie (obligatorilor situaţie de < ■ : dinţi scurţi). Fixarea acestor punţi se poate face
prin cimentare, înşurubare sau prin cimentare pe dinţi naturali şi înşurubare pe implante. Agregările prin
înşurubare trebuiesc controlate la 15 zile după inserare. Există posibilitatea deşurubării parţiale în acest
interval. Ulterior controalele se desfăşoară din 6 în 6 luni, în primii doi ani, apoi anual. De fiecare dată când
se deşurubează o proteză agregată prin înşurubare se efectuează un control obligatoriu la 15 zile.
11.2. Edentatîa totală
Terapia edentaţiei totale a fost influenţată puternic de implantologia orală. Foarte multe proteze sunt
instabile şi au o retenţie slabă. Inserarea a două implante la mandibulă şi a patru implante la maxilar sunt
soluşii viabile care contribuie la stabilizarea protezelor totale. Mijloacele de retenşie utilizate sunt: barele de
conjuncşie, butonii de presiune, magneţii şi sisteme conice şi/sau telescopice (fig. 11.6.).
Fig. 11.6. Posibibilitătj de retenţie a protezelor totale oferite de implante: a) bară de conjuncţie; b) buton de presiune cu
inele in formă de O; c) sisteme telescopice sau conice.
Aceste mijloace trebuie alese şi în funcţie de rezilienţa mucoasei şi calitatea câmpului. Un mijloc de
menţinere şi stabilizare cu o "rezilienţă" insuficientă poate sta la originea basculării protezei cu riscuri
consecutive de a compromite implantul. După punerea în funcţie a implantelor (cam la IO zile de la aceasta)
se poate lua amprenta. în amprentă se pun stâlpii analogi şi se confecţionează modelul dintr-un: gips
extradur. Şe montează bara de conjuncţie (fig. 11.7.a). 1
-

Fig. 11.7. Optimizare a stabilităţii protezelor totale prin inserarea de implante pe care se montează diferite mijloace de
menţinere sprijin şi stabilizare: a) bare de conjuncşie fixată cu şuruburi la implante (infra-, mezo- şi suprastructura); b)
buton depresiune care se înşurubează in etef^/u/(rangi^^Jaf^^ete în proteza. .
Călăreţii se pot fixa prin două procedee: unul în cavitatea bucală - prin metoda directă, celălalt în laborator
prin metoda indirectă. în ambele situaţii intradosul protezei se degajează larg astfel încât proteza să se
sprijine doar pe partea de mucoasă a câmpului protetic, în metoda directă călăreţii se poziţionează pe bara
vaselinată aplicată pe implante, dar nefixate prin înşurubare. Răşina roz autopolimerizabilă se introduce în
lăcaşul degajat din intradosul protezei şi se aplică pe câmpul proţetic sub presiune ocluzală. După
pojimerizare proteza se scoate de pe câmp şi bara se degajează din răşină. în metoda indirectă; mai simplă
pentru medic, atât călăreţii cât şi bara sunt mutaţi în laborator prin intermediul unei amprente (deobicei cu
siliconi), timpii următori efecţuându-se exclusiv în laboratorul de tehnică dentară. Barele şi călăreţii pot "fi
prefabricaţi sau se pot confecţiona în laborator. Există şi posibilitatea de a suda bara de piesele intermediare
în cavitatea bucală. Există situaţii clinice când se preferă ca implantele să funcţoneze independent (mai ales
la-mandibulă) şi când, în acest scop se utilizează butonii de presiune. O parte a acestora se fixează în
impjante care sunt prevăzute cu. filet interior, iar cealaltă parte se fixează în intradosul protezei: Partea care
se fixează în . implant constă dintr-un ansamblu alcătuit din trei elemente: elerhentuj filetat/uii platou
portant şi o sferă. Platoul se fixează deobicei la 1 mm deasupra gingiei pentrii a . permite o bună igienizare,
a ansamblului. Componenta care se fixează în proteză consiă djntr-un inel.de
cauciuc inclus într-un mic cilindru metalic. Ansamblarea acestei componente se face fie direct prin
rebazarea protezei preexistente fie prin tehnici indirecte în laborator.
Desigur există şi situaţii unde cele două componente au o situaţie topografică inversă, aşa cum este la
sistemele de implante Core-Vent sau IMZ când elementul elastic se situează în implant (în infrastructură).
Adeseori în practică se utilizează sisteme magnetice. Tehnicile de montare a acestora seamănă mult cu cele
ale butonilor de presiune.
După cicatrizarea corectă a plăgilor ce rezultă după punerea în funcţiune a implantului de stadiul II,
sistemele în discuţie din aliaje feromagnetice se înşurubează în interiorul implantelor. Magnetul se
poziţionează pe implant fixându-se într-un lăcaş din intradosul protezei. Tehnicile care beneficiază de
sisteme magnetice se utilizează mai puţin deoarece nu permit realizarea unei rezilienţe eficace precum şi
datorită faptului că aliajele feromagnetice nu prezintă o rezistenţă optimă la coroziune în contact cu alte
aliaje în condiţiile mediului bucal.
. c 11.3. Proteze fixe implanto-purtătoare
Osteointegrarea implantelor preconizată şi demonstrată de Pasqualini şi Brănemark a . permis modificarea
totală a concepşiilor de punte totală agregată exclusiv pe implante. Posibilitatea realizării de sectoare cu
extensii distale (două la mandibulă şi una Ia maxilar superior) â răsturnat principii şi concepţii în protetica
dentară. Protezele implanto-purtate sunt fie de tip tradiţional (înşurubate sau lipite pe stâlpi) fie de tip
supragingival (sur pilotis) concepute şi dezvoltate de Brănemark. La mandibulă pe 5-6 implante inserate
interforaminal se poate face o punte totală cu câte două extensii de o parte şi de alta (în total 10-12 dinţi).
Absenţa vizibilităţii emergenţei implantelor în această zonă permite ca proteza să lase descoperite o parte
din implante, ceea ce facilitează efectuarea igienei bucale fără perturbarea fizionomiei. în caz de atrofie
mare se preferă protezele supragingivale preconizate de Brănemark, iar în cazuri de atrofii moderate sau
minime se poate apela la punţi tradiţionale. La maxilarul superior protezele agregate prin înşurubare nu se
pot executa pe scară largă deoarece âxuf gfehertii 'al mţplante'cr ?n.sdns-frsRtcîă determini; odc&ofî ca
şuruburile să transpară pe faţa vestibulară a "incisivilor. Protezele supragingivale preconizate de Brănemark
determină tulburări fonetice importante. în această zonă se utilizează stâlpi speciali angulaţi şi piese
intermediare confecţionate adeseori manual în laboratorul de tehnică dentară.
- Proteze fixe implanto-purtate de tip tradiţional
Când resorbţiile şi atrofiile osoase sunt moderate se poate confecţiona o proteză fixă de tip tradiţional care
se agregă prin înşurubare sau cimentare la stâlpii implantelor. De obicei elementele de agregare al acestor
proteze fixe au terminaţia cervicală aproape de şanţurile gingivale noi ale stâlpilor protetici. La protezele
care se agregă prin cimentare stâlpii sunt de obicei angulaţi (0°, 15° şi 25°) în raport cu implantele. Ele se
cimentează fie în ziua punerii în funcţie a implantelor (operaţiune dificilă datorită sângerărilor ce pot apare)
sau după perioada de cicatrizare. ^ • .
11.4. Proteze fixe cu agregare mixtă (conexiuni dento- implantare)
jyV î ■; '.. Problema conexiunilor dento implantare a suscitat numeroase discuţii în literatura de
'specialitate'datorită diferenţelor de mobilitate între dinţii naturali şi implantele osteoinîegrate. Un dinte
natural revine progresiv în poziţia lui iniţială după încetarea acţiunii forţelor ocluzale
m-: 137

142
care au determinat intrudarea fiziologică a acestuia.

Stabilitatea _ clinică axială a mui implant (Sekinel

FORŢĂ
10.50jj|Sekine) Mobilitatea clinică laterală a unui implant

Mobilitatea laterala fiziologici a dinţilor naturali (Farfitt)

Mobilitatea axială fiziologică a dinţilor naturali (Parfitt)

în cazul unui IMPLANT aflat în aceleaţi condiţii de stress
ocluzal, lipsa periodonţiului (mai ales a ligamentelor periodontale)
reduce mobilitatea fiziologică axială cu aproximativ 5pm, iar pe cea
laterală la 1 Opm - 50pm (fig. 11.8).

Fig. 11.8. Absenţa ligamentelor periodontale in cazul implantelor diminuă fenomenul

de amortizare a stressului ocluzal, acesta concentrându-se la interfaţa dinte-implant.
Datorită aceste1' cituaţii, H? •rcîr'w.?! implant!.!!'» (H1POMOCHLIONUL
PROTETIC) se deplasează înspre creasta oceasă-concentrând stressul la acest nivel. Spre deosebire de
intruzia fiziologică a dintelui natural (secundară unor forţe ocluzale supraliminare şi/sau prelungite), intruzia
implantului este rareori reversibilă.
Pe de altă parte, absenşa receptorilor periodontali diminuă capacitatea de percepşie şi discriminare a forţelor
ocluzale supraliminare care se exercită asupra implantului. Determinşri biomecanice au relevat că un dinte
natural cu un parodonşiu normal prezintă o mobilitate fiziologică cifrată la aproximativ 40pm. Dimpotrivă,
un implant osteointegrat "anchilozat" în grosimea oaselor maxilare, virtual nu prezintă nici un fel de
mobilitate, datorită lipsei ligamentelor periodontale.
Caracteristicile vâsco-elaştice ale ligamentelor periodontale favorizeazş:
absorbşia stressurilor ocluzale funcţionale şi parafuncţionale;
revenirea progresivă a dintelui în poziţia lui inişială, după încetarea acşiunii unor forţe ocluzale excesive,
care au determinat intrudarea fiziologică a acestuia.

143
144
Diferenşa de mobilitate între cele două tipuri de stâlpi este susceptibilă la aparişia unor inadvertenşe
biomecanice, cu posibile complicaşii ulterioare (fig. 12.9). Acestea sunt faptele privite din punct de vedere
teoretic. Practic, lucrurile stau însă altfel.

FORŢĂ

145
Fig. 11.9. Reprezentarea schematică a braţului momentului forţei (săgeata curbă) in cazul unei restaurări protetice
conjuncte pe infrastructură mixtă; orientarea lui este determinată de diferenţa de mobilitate dintre dintele natural şl
implant; in timp, pot apare complicaţii de tipul resorbţiei osoase.
Un implant "osteointegrat" este considerat întotdeauna imobil, dar nu trebuie să uitşm că el este inserat în
grosimea oaselor maxilare, oase care pot fi asemşnate ca şi compozi(ie cu materialele compozite (fiind
alcştuite din substanşe organice şi anorganice), ţesutul osos are un oarecare grad de elasticitate.
în cazul punţilor cu agregare mixtă rata mobilitşşii dentare în sens axial variază între 3-5 pm, şi depinde de
diametrul, numşrul şi geometria porşiunii intraosoase a implantelor, precum şi de timpul scurs de la ultima
aplicare a forţei funcţionale. Odată ce are loc mobilizarea primară a dintelui, mobilizarea secundară coincide
cu mişcarea ansamblului os- implant.
O observaţie personală după 20 ani de ancorare mixtă a suprastructurilor protetice în terapia edentaţiei
terminale mandibulare (mezial pe dinţii naturali şi distal pe implante), relevă că longevitatea punţilor a fost
mai mare la suprastructurile sprijinite mezial pe doi stâlpi, mai ales dacă aceştia au fost devjtalizaşi in
prealabil. ___ •
. . Dacă imphntu! se va fixa rigid, dc dintele: natural, lungimea şi înălţimea suprastructurii trebuie reduse la
minimum pentru a scşdea astfel braşul pârghiei şi prin acesta forţele care se exercită pe implant. Aceasta nu
se va face niciodată în detrimentul realizşrii sau pşstrşrii stopurilor ocluzale. '
Datorită micilor discrepanşe în ceea ce priveşte mobilitatea verticală a ansamblului dinte-implant, în cazul
infrastructurilor mixte se recomandă utilizarea unor mijloace suplimentare de menşinere, stabilizare şi
sprijin de tipul ruptorilor de forţe (matrice-patrice) (fig. 11.10). !• " .M

146
Fig.11.10. a) reprezentarea schematică a transmiterii stressului la percuţia (P) Ihtr-un punct al suprastnicturii protetice
conjuncte tradiţionale pe trei dinţi naturali; stressul se amortizează la nivelul complexului dinte-figament periodontal; b)
transmiterea undelor de stress la nivelul unei piese protetice cu Infrastructură mixtă (alcătuită din ■Jouă implante şi un
dinte natural); dintele natural recepţionează primul stressul, ceea ce va detemtina intrudarea lui; c) noul echilibru stabilit
fn uima intruziei dintelui (cu posibilă desa'mentare a punpi).
FORŢĂ
Matricea se montează ia nivelul dintelui distal iar patricea la nivelul corpului de junîe. In acest mod acşiunea
de fulcrum a implantului diminuă şi dintele se poate intruza fără iă afecteze implantul osteointegrat.
Cercetările pe termen lung au demonstrat că dintele natural se va intruda cu timpul şi va determina aparişia
unui "hiatus" între matrice şi patrice (în cazul inexistenşei ruptorilor de forţe, hiatusul se va crea între dintele
natural component al nfrastructurii mixte şi.suprastructura protetică) (fîg.i 1.11). .

Fig. 11.11. Ilustrarea acţiunii de fulcnim a implantelor In cazul unei Infrastructuri mixte (dinţi naturali şl Implanta).
- Un implant stâlp, intermediar între doi dinţi naturali poate determina descimentarea (datorită posibilelor
inadvcrtenşe mecanice) în specia!'dacă unul din Jitiţli fi«tur&!i- prezintă mobilitate decelabilă clinic. Din
exemplu! ilustrat în figura 11.11 reiese că dintele posterior îste mobil (+) iar extensia plasată distal de
implant nu transmite mişcărije molarului către icesta. .! ', ii . .'. • ".

147
Pe baza unor studii aprofundate, Van Steenberghe afirmă că "cel puţin pe termen scurt, conexiunile între
implante şi dinţii naturali nu pun nici o problemă de ordin parodontal sau mecanic".
Âstrand şi colab. (1991) au rezolvat diferenţial un grup de bolnavi edentaţi termino- terminal (69 implante şi
46 proteze). Pe o hemiarcadă au efectuat punţi implanto-purtate, iar pe •cealaltă punţi cu agregare , mixtă
(conexiuni dento-implantare). După doi ani autorii nu au observat nici o diferenţă între cele două tipuri de
restaurări.
Teerlinck (1991) utilizând un periotest Siemens a demonstrat că implantele care prezintă un status clinic
corect prezintă o oarecare rezilienţă (de la -8 la +50).
Determinări efectuate pe 240 implante au relevat că acestea prezintă o mobilitate între -4 şi +2 iar dinţii
clinic sănătoşi la mandibulă prezintă următoarele mobilităţi:
premolarul prim -2 ~ +5
caninul inferior -1 — +3
Aşadar conexiunile dento-implantare trebuiesc privite cu mai mult optimism decât în Urmă cu 10 ani.
Contează foarte mult şi design-ul suprastructurii care se confecţionează ca şi echilibrarea gnatologică a
acesteia.
12. Principii gnatologice în restaurările protetice pe implante
Succesul unei restaurări protetice pe implante nu depinde doar de reuşita intervenţiei chirurgicale şi de
confecţionarea unei suprastructuri cu un design corespunzător ci şi de integrarea gnatologică a restaurării
protetice în contextul funcţionalităţii ADM. Condiţiile ocluzale după care se fac restaurările protetice pe
implante osteointegrate diferă de cele după care se execută restaurările protetice pe dinţii naturali.
Implantele nu posedă structuri proprioceptive parodontale, aşadar este foarte important cum şi în ce moment
se poate anunţa şi percepe o dezorganizare a schemei ocluzale stabilite, punând astfel în pericol reabilitarea
protetică pe implante.
Aşadar care sunt structurile ADM care pot înlocui funcţiile baroreceptorilor periodontali ? Majoritatea
autorilor susţin că în lipsa proprioceptorilor parodontali determinantul muscular preia rolul acestora. Mabns
(1989) a arătat că răspunsul muscular cel mai favorabil unei DVO corecte va fi generat de o repartiţie
omogenă a încărcării arcadelor, prevalent pe cele două sectoare de sprijin, de la primul premolar la molarul
doi permanent Dacă mandibula a rămas mult timp edentată în sectoarele distale, masele musculare au
pierdut din forţă şi volum. Refacerea potenţialului muşchilor masticatori se face în trei etape:
pe perioada osteointegrării implantelor, zoriele de sprijin.şe refac morfofuncţional cu gutiere sau aparate
protetice mobile;
protezare provizorie fixă pe implante efectuată pe articulator;
încşrcarea progresivă a implantelor cu verificarea ghidajelor.

148
După consumarea acestor trei etape se reevaluează forţa (puterea) musculară pe care pacientul o va descrie
ca "din ce în ce mai eficace".
De-a lungul anilor, mulţi autori au încercat să-şi impună punctul de vedere, implementând reguli şi principii
gnatologice în protetica implantologică (Zarb, Chapmao, Koeck, Slavicek, Sandhaus, Geering, Hobo etc.).
In 1985, Zarb, şi patru ani mai târziu Chapman, au emis principalele reguli ale conceptului ocluzal în
implantologia orală. Acestea sunt următoarele:
PRIMA REGULĂ constă în stabilirea unei relaţii intermaxilare cu contacte bilaterale multiple, stabile şi
uniforme în PIM.
A DOUA REGULĂ constă în realizarea unui relief ocluzal cu contacte de tip cuspid-fosă conform
principiului "freedom in centric".
A TREIA REGULĂ atestă inexistenţa contactelor premature în PIM şi în ORC, şi lipsa interferenţelor în
cursul mişcărilor mandibulare.
A PATRA REGULĂ susţine că nu trebuie să existe contacte ocluzale pe părţile nelucrătoare în mişcările de
lateropulsie.
Zarb şi Chapman acceptă în cadrul restaurărilor protetice pe implante posibilitatea existenţei atât a
ghidajului canin cât şi a ghidajului de grup.
Conceptul de "freedom în centric" este acceptat de majoritatea implantologilor drept cea mai bună variantă
pentru refacerile protetice pe implante.
Importanşa cunoaşterii principiilor gnatologice în restaurările' protetice pe implante rezidă şj din exemplele
pe care le inserăm mai jos. Se ştie că un dinte natural supus solicitărilor funcţionale suferă o intruzie în
alveola sa cu aproximativ 30 pm. O punte construită exclusiv pe implante osteointegrate, teoretic, nu se
intruzează în patul osos. Din acest considerent rezultă că, contactele în ORC ale unei punţi care se sprijină
exclusiv pe implante trebuie să fie mai slabe decât pe dinţii naturali. Aşadar într-un prim moment puntea pe
implante osteointegrate nu trebuie să facă contacte cu antagoniştii.
Contactele vor apare doar în PIM când dinţii naturali s-au intrudat cu aproximativ 30 pm. Dacă acest
deziderat nu se respectă suprastructura protetică va suprasolicita implantele apşrând eşecuri consecutive.
In protezarea edentaţiilor de clasa 1 Kennedy, dacă ambele hemiarcade ale unui maxilar sunt restaurate prin
punţi sprijinite exclusiv pe implante sau cu sprijin mixt (implant distal-dinţi naturali mezial), aceste punţi
vor menşine dimensiunea verticală a bolnavului. în timp ce într-o ocluzie ideală mşsurştorile efectuate pe
loturi de bolnavi au demonstrat că valoarea medie a dezocluziei în mişcarea de propulsie este de 1,1 ±0,6
mm, la restaurările protetice pe implante în clasa I Kennedy aceste date se schimbă după cum urmeazş: în
mişcarea de propulsie dezocluzia trebuie să aibă loc la 1, l mm, iar în mişcarea de lateropulsie pe partea
lucrştoare la 0,5 mm iar pe partea nelucrătoare Ia 1 mm.
149
în protezarea edentaţiilor de clasa II Kennedy datele problemei se schimbă. Această edentaţie se pretează cel
mai bine la aplicarea unei punţi pe implante deoarece dimensiunea verticală este menşinută de dinţii de pe
hemiarcadele opuse, implantele fiind mai puşin solicitate. în RC, puntea care protezează o edentaţie de clasa II
Kennedy trebuie să prezinte un spaţiu de inocluzie de aproximativ 30 pm. Stopurile apar doar în PIM,
dezocluziile fiind identice cu cele din clasa I Kennedy.
41 O situaţie âparţe. apare la nunţi IR CU sprijin mixt în care implantul Va suporta un stress important. De
aceea în literatura de specialitate se recomandă aplicarea în aceste situaşii a unor sisteme speciale de culise
pe dinţii naturali sau sisteme de implante speciale. De obicei culisele sunt extracoronare şi se montează pe
ultimul dinte natural, iar patricea pe extremitatea mezială a punţii. Astfel, stâlpul mezial natural se poate
înfunda fără să afecteze implantul. Devitalizarea stâlpilor naturali reduce parţial posibilitatea de înfimdare a
acestora menajând astfel implantul. Este ceea ce am făcut şi noi cu rezultate bune de-a lungul a două
decenii.
Până la ora actuală nu există un concept ocluzal unanim acceptat, clar, specific şi • complet în protetica
implantologică. Deşi s-au descris o serie de aspecte ocluzale de care practicianul este obligat să ţină seama
şi care depind de forţele transosoase, biomecanica osului, diferenţele de mobilitate existente între dinţii
naturali şi implante, acşiunea muşchilor masticatori, designul protetic şi nu în ultimul rând cantitatea şi
calitatea ofertei osoase, aproape toate conceptele existente până în prezent se bazează pe corelaşia strictă
între topografia implantelor şi cea a dinţilor naturali preexistenţi sau existenţi la data examinării pacientului.
Faptul că implantele sunt lipsite de" un sistem proprioceptiv (propriu doar dinţilor naturali) ca şi de
mecanismele specifice de apşrare faşă de acşiunea unor forţe ocluzale intempestive,* obligă medicul să
gşsească soluşii adecvate pentru ajustarea particulară a contactelor ocluzale, soluşii care reclamă o
cunoaştere şi înşelegere temeinică a staticii şi cinematicii mandibulare precum şi o concordanşă cu
particularitşşile sistemului stomatognat.
Vom cşuta, în cele ce urmează să puncţşm, în paralel, câteva aspecte gnatologice ale ocluziei funcţionale din
protetica tradiţională, vis-â-vis de câteva consideraşii ocluzale din protetica implantologică.
Conceptele ocluziei funcţionale în protetica tradiţionalş
Acest principiu (enunşat de Pankey, Manh şi Schuyler) reclamă îndeplinirea jnnştoarelor condiţii: .
stopuri ocluzale stabile multiple şi simultane pe cât mai mulşi dinţi, condilii fiind în poziţia de relaşie
centrică (PRC);
ghidaj anterior în acord cu mişcările funcţionale şi posibilitşşile articulaşiei emporo-mandibulare;
dezocluzia totală şi imediată a tuturor dinţilor cuspidaşi în mişcarea de propulsie;
dezocluzia tuturor dinţilor cuspidaşi de partea nelucrştoare în mişcarea de ăteropulsie;
absenşa interferenşelor la nivelul dinţilor cuspidaşi pe partea lucrştoare în mişcarea de lateropulsie;
150
După Pankey, Mann şi Schuyler, poziţia de relaşie centrică nu corespunde cu poziţia le intercuspidare
maximă; ei admişând existenşa unui "freedom in centric" (long centric + vide centric) când există contacte
uniforme pe întreaga arcadă atât în PIM cât şi în RC.
Conceptele ocluziei funcţionale în protetica pe implante
Acest principiu respectă doar parşial principiile fundamentale ale gnatologiei. Zarb şi Chapmann au fost
printre primii care au pus principial bazele conceptului cluzal în protetica pe implante. Un rol major în
completerea şi dezvoltarea acestora l-a avut isâ şi japonezul Sumiya Hobo. în afara principiilor majore,
există şi o serie de kspecte secundare de respectarea cşrora însă depinde în mare măsură succesul realizşrii
unei ocluzii fi.incţionale.
Conceptul ocluzal în protetica implantologică are două obiective majore:
asigurarea integrşrii restaurării protetice în funcţionalitatea ADM-ului.
controlul forţelor generate la interfaţa os-implant.
Pentru îndeplinirea acestor obiective, se impune realizarea corectă a: A. Designului protetic şi â schemei
ocluzale;
Designul protetic al suprastructurii trebuie să fie foarte apropiat de cel al dinţilor naturali, ceea ce impune
realizarea unei anatomii funcţionale în concordanşă cu ghidajul jspidian al dinţilor naturali şi cu structurile
articulare. Astfel se asigură o masţicaşie şi sglutişie optime în concordanşă cu sistemul neuromuscular şi se
evită âparişia disfuncţiilor lemporo-mandibulare. .
în ceea ce priveşte schema ocluzală, se recomandă verificarea atentă a disţribuşiei • >rţelor ocluzale
funcţionale şi a intensităţii contactelor dento-dentare în PIM. Aceasta şe alizează în două etape: *
viv: y*
etapa I - presupune echilibrarea ocluzală a protezelor pe implante cu ajutorul hârtiei de articulaţie foarte fine
sub presiune ocluzală minimă. Contactele ocluzale trebuie să existe, .să ele trebuie să fie mai puţin
accentuate comparativ cu cele de la nivelul dinţilor naturali,
asigurându-se astfel o echilibrare a distribuţiei forţelor ocluzale între dinţii naturali şi implante.
etapa II - presupune verificarea ghidajelor existente tot cu ajutorul unei hârtii de articulaţie şi ajustarea lor în
vederea asigurării unei relaţii de echilibru între restaurarea protetică pe implante şi restul dinţilor naturali.
Este bine să se verifice în prealabil eventualitatea existenţei contactelor premature cu hârtie albastră şi doar
ulterior a interferenţelor cu hârtie roşie.
B. Realizarea suprastructurii în laboratorul de tehnică dentară presupune:
utilizarea obligatorie a articulatorului, dispozitiv care permite evaluarea corectă şi completă a tuturor
mişcărilor funcţionale mandibulare; 151
obţinerea unor relaţii pasive între suprastructură şi infrastructură;
dacă dinţii naturali prezintă un grad semnificativ de mobilitate clinică, se impune solidarizarea lor de
restaurarea protetică pe implante prin intermediul unor aţele care realizează contenţia, scade mobilitatea şi
evită suprasolicitarea implantelor. Uneori este necesară devitalizarea stâlpilor naturali, în vederea diminuării
gradului de mobilitate.
în continuare, vom enunţa cele patru principii fără de care protetica implantologică nu se poate practica.
Primul principiu se referă la necesitatea unor relaţii intermaxilare cu contacte ocluzale bilaterale, multiple,
stabile uniforme şi simultane şi a unei inocluzii frontale de aproximativ 30pm, în PIM.
Deoarece se consideră că o punte pe implante (osteointegrate) are un grad de mobilitate verticală mult mai
redus comparativ cu dinţii naturali, este obligatoriu ca la nivelul contactelor ocluzale din ORC să se
dezvolte forţe ocluzale statice mult mai reduse la nivelul implantelor comparativ cu cele existente în cazul
dinţilor naturali.
Principiul ai doilea vizează realizarea unui relief ocluzal care să permită obţinerea unui număr maxim de
contacte punctiforme, tripodale (de tip cuspid-fosă). în cadrul acestui principiu, diferiţi autori au subliniat
necesitatea realizării unui "freedom in centric". Conceptul de "freedom in centric", lansat de Beyron în 1969
se defineşte ca "o relaţie intermaxilară în care cuşpizii alunecă fără interferenţe din PRC în PIM".
■■ Scopul final al acestui pi iricipiu consta in:
obţinerea libertăţii de mişcare a mandibulei în propulsie şi lateropulsie;
reducerea la minimum a forţelor orizontale şi laterale exercitate asupra implantelor;
De aceea, se recomandă, ca ori de câte ori este posibil, implantele să se poziţioneze în direcţia de acşiune a
componentelor verticale ale forţelor ocluzale, deoarece intensitatea crescută a forţelor orizontale sau laterale
creşte stressul compresiv şi tensional la interfaţa os- implant, .cu efecte secundare nefavorabile în ceea ce
priveşte prognosticul acestor tipuri de restaurări protetice (fig. 12.1).

152
Fig.12.1. Slressul compresiv şi tensional la interfaţa implant-os: a) forţă axială care generează stress compresiv şi
tensional moderat, transmis transosos şi amortizat după un traiect de 5 mm In Interiorul osului; b) forţă aplicată sub un
unghi de 45 ° care generează stress compresiv mult mai mare de partea opusă şi un stress tensional semnificativ de
aceeaşi parte cu forţa.
Principiul al treilea se referă la obligativitatea înlăturării contactelor premature ocluzale atât în PIM, cât şi în
ORC. Deoarece stressul se defineşte prin raportul dintre forţă şi suprafaţă (F/S), intensitatea lui este crescută
la nivelul unor arii minime cum sunt cele reprezentate de contactele premature ocluzale.
Principiul patru, susţine necesitatea unei dezocluzii ia nivelul părţii inactive în mişcarea de lateropulsie
pentru a minimaliza astfel intensitatea forţelor orizontale asupra infrastructurii (fig.12.2.).

Fig. 12.2. Dezangrenare cuspidiană in mişcările de propulsie mandibulară.

Nu s-a ajuns încă la un consens general în ceea ce priveşte înălţimea acestui spaţiu de dezocluzie. S-au făcut
însă studii care analizează dezocluzia la nivelul unei articulaţii ideale la o mişcare condiliană de 3 mm din
PRC şi s-au evidenţiat următoarele valori:
valoarea medie a dezocluziei în zona molară în mişcarea de propulsie este de l,l±0,6mm;
valoarea dezocluziei în mişcarea de lateropulsie pe partea nelucrătoare este de aproximativ 1 ± 0,6 mm;
valoarea dezocluziei în mişcarea de lateropulsie pe partea lucrătoare este de~-' aproximativ 0,5 ±0,3 mm;
. ... .... .....
Astfel funcţionează şi în acest domeniu conceptul de "ocluzie cu protecţie mutuală", considerat de mulţi
autori conceptul cel mai compatibil la ora actuală cu o restaurare protetică
numai pe implante şi care poate fi redat sub formă concentrată astfel:
necesitatea existenţei contactelor ocluzale tripodale (de tip cuspid-fosă) multiple, simultane, uniforme şi
stabile în zonele laterale în PIM;
este bine să existe o inocluzie frontală de 30 pm (în cazul unei restaurări protetice în zona anterioară sau a
unei punţi totale pe implante).
existenţa dezocluziei la nivel posterior în mişcările de propulsie şi Ia nivelul părţii nelucrătoare în mişcările
de lateropulsie mandibulară; 153
este de dorit ghidajul de grup în mişcările de propulsie şi lateropulsie ale mandibulei;
12.3. Avantajele şhdezăvantajele respectării principilor ocluziei cu protecţie mutuală în protetica
implantologică
Avantajele respectării principiilor ocluziei cu protecţie mutuală în protetica . implantologică sunt:
creşterea eficienţei masticatorii;
asigurarea unei stabilităţi în sens vestibulo-oral;
realizarea unei fizionomii corespunzătoare;
Dezavantajele ocluziei cu protecţie mutuală în protetica implantologică pot fi rezumate astfel:
există posibilitatea apariţiei unor forţe nocive la interfaţa implant-os prin neanularea contactelor ocluzale la
nivelul pantelor cuspidiene;
apare o dificultate în evaluarea exactă a contactelor ocluzale bilaterale simultane;
necesită utilizarea obligatorie a simulatoarelor ADM, ceea ce nu reprezintă propriu-zis un dezavantaj;
Prin urmare, putem conchide că o schemă ocluzală5 care întruneşte toate avantajele unei ocluzii cu protecţie
mutuală, implică:
recepţionarea forţelor exercitate vertical în ocluzia centrică;
ghidajul anterior să -fiesuportat de un număr cât maf mare de dinţi;-
absenţa contactelor posterioare în timpul mişcărilor de propulsie şi lateropulsie mandibulară;
sisteme accesibile de verificare a distribuţiei forţelor;
DVO să fie în armonie cu echilibrul muscular şi spaţiul minim de vorbire;
realizarea unor efecte estetice satisfăcătoare pentru pacient;
în cazul unei restaurări protetice conjuncte tradiţionale, se pot obţine relaţii ocluzale : corespunzătoare atât
în situaţia existenţei ghidajului canin (cuspid protected occlusion) cât şi în aceea a ghidajului de grup.
La o restaurare protetică exclusiv pe implante nu se recomandă realizarea ghidajului canin datorită forţelor
ocluzale excesive care se dezvoltă la nivelul unui singur implant (efectul acestor forţe ocluzale
materializându-se în timp prin compromiterea implantului şi prin aceasta a întregii restaurări protetice). Este
demn de semnalat că nici un implant nu poate reproduce stabilitatea şi valoarea indicelui de implantare
parodontală a unei rădăcini de canin superior.

154
5
Schemă ocluzală - designul unei restaurări protetice care şine seama de toşi factorii care contribuie la realizarea unei ocluzii funcţionale; schema este aleasă în final pe baza
cunoştiinţelor teoretice şi clinice ale stomatologului şi tehnicianului dentar.
12.4. Particularităţi ocluzale ale punţilor pe implante •
Edentaţia totală reclamă ca mijloc de tratament protetic tradiţional, protezele totale, mobile. Conceptul
ocluzal aplicabil în această situaţie este cel al "ocluziei cu balans. ;eneralizat" enunţat încă de către Alfred
Gysi, în care apar obligatorii atât contactele dento- entare posterioare în mişcarea de propulsie mandibulară,
cât şi contactele dento-dentare laterale la nivelul hemiarcadei nelucrătoare în timpul mişcărilor de
lateropulsie mandibulară, toate acestea contribuind în final la stabilizarea protezei totale.
In cazul unei punţi totale pe implante la maxilar, se recomandă "ocluzia cii protecţie lutuală", cu
obligativitatea realizării unei traiectorii de ghidaj anterior mai aplatizată decât aceea existentă Ia dinţii
naturali, asigurându-se astfel o protecţie a infrastructurii.
In cazul efectuării unor punţi totale pe implante la ambele maxilare, se recomandă îalizarea unei ocluzii cu
protecţie mutuală, ajustările ocluzale ulterioare fiind deştul de elicate având in vedere că nici una dintre
restaurări nu poate suporta forţe ocluzale excesive.
în cazul unor edentaţii totale maxilare sau mandibulare care riu se pretează la "ţzolYşri prin punţi pe
implante, se indică inserarea a cate două - patru implante pe fiecare ;axilar (la mandinulă două, la maxilar
patru), peste care se confecţionează o supraproteză Vjverdenture, overlay). Ocluzia care se recomandă în
acest caz este "ocluzia lingualizată". Ocluzia lingualizată a fost descrisă iniţial de Gysi în 1927 |a protezele
totale iar mai recent este " îsţinută de Pound la punţile pe implante, datorită avantajului direcţionării precise
a forţelor .
âsticatorii perpendicular pe creasta alveolară. în cadrul acestei ocluzii, un cuspid palatina! «ocuţit oclude la
nivelul unei fose mandibulare aplatizate, neexistând contacte la nivelul pantelor cuspidiene ocluzale a
cuspizilor vestibulari (fig. 12.3).

Fig. 123. Ocluzie fingualizată în care cuspidul palatina! oclude cu fosa mandibulară antagonistă aplatizată; se remarcă
absenţa contactelor ocluzale la nivelul versantelor ocluzale ale cuspizilor maxilari vestibulari.
Avantajele ocluziei lingiializate sunt:
eficienţă masticatorie crescută; '.
repartizarea judicioasă a forţelor masticatorii;
reproducere facilă în simulatoarele ADM. Dezavantajele ocluziei lingualizate sunt:
acest tip de ocluzie comportă modificări morfologice faţă de ocluzia caracteristică ntaţiei naturale; ■"
.'
există posibilitatea diminuării în timp a eficienţei masţicatorii; \
In cele ce urmează eniimerşm câteva particularitşşi gnatologice legate de anumite situaţii clinice. . .
"...••. . -.;-, '' '.,.'. ■■. -.
. - în cazul unei edentaţii de clasa I Kennedy, ambele zone laterale ale maxilarului se
148 ' ."wm IIShH
restaurează cu ajutorul unor punţi pe implante care menţin dimensiunea verticală de ocluzie (DVO), şi este
obligatoriu să ţinem seama de absenţa mobilităţii verticale a implantelor şi să asigurăm un spaţiu de
inocluzie frontală mai redus comparativ cu cel existent în cazul unor arcade dentate..
Dezocluzia în zona frontală este identică cu cea existentă în cazul unor arcade naturale deoarece ghidajul
anterior este realizată de dinţii naturali.
Edentaţiile de clasa a-II-a Kennedy reprezintă situaţia ideală pentru realizarea unei punţi pe implante,
deoarece DVO este menţinută de dinţii hemiarcadei antagoniste, astfel
. implantele fiind mai puţin solicitate.
' în poziţia de relaţie centrică (PRC), puntea pe implante trebuie să asigure un spaţiu de inocluzie de
aproximativ 30 pm. Contactele ocluzale apar numai în poziţia de (PIM), dezocluzia fiind identică clasei i
Kennedy.
în cazul restaurărilor protetice conjuncte pe implante la edentaţiile de clasa 111-a Kennedy implantele sunt
de asemenea mai puţin solicitate, deoarece DVO este menşinută de către dinţii hemiarcadei antagoniste.
j Contactul ocluzal apare numai în poziţia de intercuspidare maximă iar dezocluzia este similară claselor I şi
II Kennedy.
-. Edentaţiile din clasa IV-a Kennedy se restaurează de obicei prin patru implante în VZQii'a frontală, care
suportă opt unităţi masticatorii.
Ocluzia respectă în general conceptul "ocluziei cu protecţie mutuală", cu menţiunea că această situaţie
reclamă un spaţiu de inocluzie frontală mai mare de 30 pm, în vederea asigurării unei protecţii adecvate a
infrastructurii. Deoarece dezocluzia va fi suportată în acest caz numai de către implante, se impune o
traiectorie mai puţin înclinată care să conducă mai lin propulsia mandibulei (ghidajul anterior).
în ultimii ani au fost lansate ipoteze controversate privind longevitatea restaurărilor protetice conjuncte cu
infrastructură mixtă (dinţi naturali şi implante) la ora actuală neexistând încă o concepţie unică în acest sens.
A devenit o certitudine faptul că Ia utilizarea unor punţi cu infrastructură mixtă în regiuhea frontală maxilară
sau mandibular^ forţele ocluzale dezvoltate în timpul excuisliioi mandibulare şe distribuie preferenţial pe
dinţii naturali, ducând la intrudarea acestora. 156
Datorită diferenţei existente între gradul de mobilitate verticală al unui implant şi cel al unui dinte natural, în
cazul infrastructurilor mixte uneori se recomandă utilizarea ruptorilor de forţe gen culise. Prin acest
procedeu nu se opreşte definitiv acţiunea de fulcrum a implantului dar Se reduc forţele exercitate pe acesta.
O altă complicaţie care survine relativ frecvent în cazul unor restaurări conjuncte cu infrastructură mixtă,
este caria dentară, secundară descimentărilor induse de acţiunea de fulcrunn "a implantelor.
0 situaţie specială o reprezintă restaurările protetice conjuncte pe implante în zona laterală maxilară şi
mandibulară când pe arcada maxilară coexistă caninul natural.
;■' In acest caz, dacă pacientul a prezentat anterior restaurării ghidaj canin, se recomandă păstrarea lui,
protejându-se astfel restaurarea pe implante.
13. Aspecte parodontale în implantologia orală
Una din întrebările care nu şi-au găsit încă răspunsul complet, nici pînă azi, este aceea care vizează
comportamentul ţesuturilor de susţinere şi acoperire ale unui dinte natural faţă de cele ale unui implant în
cursul agresiunii aceloraşi factori patogeni din mediul bucal. Desigur problema este mult mai complexă
deoarece pe lîngă factorii cu potenţial agresiv din mediul bucal trebuiesc luate în considerare şi forţele la
care sunt supuse cele două categorii de stîlpi: cei naturali - dinţii faţă de cei artificiali - implantele.
în timp ce dinţii, de-a lungul filogenezej şi-au adaptat un anumit aparat de susţinere şi un sistem imunitar cu
componente generale şi locale bine delimitate şi cunoscute aproape integral, implantele, corpuri străine
confecţionate din materiale din afara organismului îşi creează ,în timp, atît un sistem propriu de susţinere cît
şi unul imunitar care împrumută anumite elemente de la dinţi, dar se pare că apar şi elemente supraadăugate.
Din punct de vedere morfo-clinic studiile de pînă acum evidenţiază o anumită asemănare între manifestările
clinice ale parodontitelor şi periimplantitelor. Există asemănări multiple chiar din punct de vedere histologic
şi bacteriologic între ţesuturile peridentare şi periimplantare afectate.
Extinderea fără precedent a restaurărilor protetice implanto-purtate, pe de o parte, ca şi longevitatea
existenţei lor (se cunosc cazuri ce depăşesc 15-20 ani) au dus la apariţia inevitabilă "a unei patologii' a
ţesuiuriiorperiimplantare, cunoscută sub numele de „afecţiuni periimplantare". ~ *
»-. »-• ».•..->.
Aşa după cum în paralel cu noţiunea de odonton, ne-am obişnuit cu cea de implanton, tot aşa există o
similitudine între periodontite (afecţiuni proprii dinţilor naturali) şi periimplantite (afecţiuni ce
caracterizează rădăcinile artificiale adică implantele).
Ţelul final a terapiei parodontale, ca de altfel şi a celei implantare este menţinerea stării de sănătate a
ţesuturilor de înveliă şi susţinere în.situaţia afectării lor, în ambele ipostaze (dinţi naturali şi restaurări
protetice agregate pe stîlpi naturali cât şi restaurări protetice implanto-purtate). Astfel a apărut „simbioza"
între parodontologie şi implantologie, mai mult după finalizarea terapiei implantare, parodontologia
asimiiînd implantologia, cel puţin din punct de vedere al terapiei de întreţinere şi menţinere a ~ sănătăţii
ţesuturilor periimplantare. 157
în cele ce urmează vom aborda unele aspecte pe care parodontologii, şi nu numai ei, trebuie să le cunoască
cu privire la complicaţiile periimplantare, în vederea preluării şi rezolvării unor cazuri, care de altfel le
aparţin de la un anumit moment dat.
De la început trebuie să precizăm doi termeni:
a) inucozita periimplantară (inflamaţia, care se daţgrează de cele mai multe ori infecţiei ţesuturilor moi din
jurul implantului, asemănătoare gingivitei)

158
b) periimplantita - care se caracterizează' printr-o pierdere progresivă de substanţă osoasă asociată cu
modificarea patologică a ţesuturilor moi suprădiăcente (Termenul de periimplantita a fost acceptat de
European Federation of Periodontology).
Cauzele afecţiunilor periimplantare pot fi: tehnici chirurgicale incorecte, suprasolicitări funcţionale, infecţii
microbiene, tulburări ale sistemelor imunitare. Este foarte dificil de a incrimina un . singur factor cauzal în
majoritatea leziunilor periimplantare,deoarece frecvent aceştia se intercondiţionează reciproc, provocînd
distrucţii în ţesuturile periimplantare. De obicei, în aceste cazuri şi semnele clinice se asociază.
Criteriile clinice şi radiologice propuse de Albrektsşon în 1986 şi ulterior de către alţi autori pentru
evaluarea succesului inserării de implante osteointegrate sunt: absenţa mobilităţii implantului (testată
individual); absenţa radiotransparenţei periimplantare;
pierdere de os alveolar periimplantar sub 0,2 mm pe an (după primul an de la implantare);
absenţa durerilor persistente, a infecţiilor, neuropatiilor, paresteziilor sau lezării canalului mandibular.
Meffert R.M. în 1992 descrie trei feluri de complicaţii periimplantare apărute datorită solicitărilor
funcţionale:
implant cu succes condiţionat - prezintă o uşoară pierdere osoasă aso-ciată cu o inflamaţie parţială a
mucoasei. Controalele radiologice con-firmă o pierdere osoasă nu progresivă;
implantul cu tendinţă de eşec - prezintă la controlul periodic ,pe lîngă o pierdere progresivă de substanţă
osoasă şi o inflamaţie peri implantară persistentă;
implantul eşuat - prezintă o pierdere a osteointegrării, este mobil şi nefuncţional.
Un implant mobil trebuie îndepărtat, pe când un implant cu succes condiţionat sau cu tendinţă de eşec poate
fi tratat şi menţinut. Periimplantita este precedată Qeobicei de iiiucozita periitnplantară:
Tabloul clinic'şi radiologie în periimpîaiitiie constă uin : r- •»«<■» -. •
pierdere osoasă periimplantară;
creşterea accentuată a adîncimii pungilor în raport cu evaluările clinice precedente;
sîngerare gingivală la sondare;
prezenţa unui exudat inflamator; i•
prezenţa edemului şi eritemuluf; . - prezenţa durerii; - . . .
mobilitatea implantului (în unele cazuri). ;.

159
Datorită analogiei dintre structura şi reactivitatea ţesuturilor gingivale ale dintelui natural şi respectiv ale
unui implant,, riscul apariţiei fenomenelor patologice este similar. Apariţia şi evoluţia infecţiilor
periimplantare pare a fi asemănătoare cu cea a parodontitelor marginale, acestea fiind induse îndeosebi de
placa bacteriană.
Colonizarea suprafeţelor din titan de către bacteriile orale necesită mai mult timp decît în cazul suprafeţelor
dinţilor, naturali. Odată colonizarea produsă, evoluţia plăcii bacteriene este identică la. implantele din titan
cît şi la dinţii naturali. (5,6,8,10,12,15,16,20)
13.1. Etiopatogenia afecţiunilor periimplantare
în general se admite că agresiunea plăcii bacteriene pe suprafaţa unui implant este ^e aproximativ 25-40 pm.
Depozitele de placă de pe implantele ceramice se pare că se idepârtează mai uşor decît cele de pe implantele
din titan.
Mobelli şi colaboratorii au analizat flora bacteriană pe implantele cu tendinţă de eşec şi pe cele
asimptomatice sau fără aspecte patologice clinice. La cele cu tendinţă spre "şec au constatat existenţa unei
flore predominant gram-negative, cu prezenţa spirochetelor, semănătoare cu flora din leziunile parodontale.
Comparând microflora pacienţilor edentaţi parţial cu cei care au implante şi microflora pacienţilor edentaţi
total cu purtătorii de Implante, s-a demonstrat că la cei 'in urmă, flora bacteriană are o compoziţie
asemănătoare cu cea a pacienţilor cu arodonţiul sănătos (19).
Placa bacteriană care colonizează regiunea ăupragingivală a implantelor este constituită iniţial din
microorganisme aerobe sau facultativ anaerobe ca şi în cazul dinţilor iturali. Pe măsura formării pungilor,
flora microbiană şe modifică.
Începînd cu o adîncime a pungilor de 3-4 mm, flora microbiană este dominată de uacterii gram negative. Se
evidenţiază prezenţa speciilor de Bacteroides , Fusobacterii şl Selenomonas. Prezenţa acestora chiar şi la
nivelul pungilor de mică adîncime provoacă pid osteoliză. Cauza acestei colonizări atît de rapide cu an
aerobi, în cazul implantelor, nu ;te încă pe deplin elucidată. Se presupune că ar putea fi incriminate anumite
influenţe electrochimice.
Modificări ale pH-uIui la nivelul şanţului gingival periimplantar cum au fost instatate In vitro de către Zitter
şi Plenk (1987) şi in vivo de către Hild (1985) favorizează obabil colonizarea cu anaerobi. Comparativ cu un
pH de'6,4 ( în medie ) la nivelul fluidului sulcular la dinţii naturali, s-au constatat valori ale pH-ului de pînă
la 8,0 ale acestui fluid la implante cu suprastructuri necimentate.
Lindhe şi colab. (13) compară inflamaţia periimplantară,din punct de vedere al ilciiţiaîului distructiv şi al
evoluţiei, cu osteoifiifilita osuiui maxiiaf." Sc prfâiiipUrîe"'<îa'f>Hn solicitările biomecanice se pioduc
inicrofactiiri-'ia'*ihterfaţa~i"m p I ant-os. Prin pierderea ^teointegrării, la acest nivel are loc o pătrundere
de ţesut epitelio-conjunctiv în spaţiul erit astfel. Mărimea şi evoluţia progresivă a defectului osos depind de
frecvenţa şi ârimea suprasolicitărilor ocluzale asociate de multe ori cu o siiprainfecţie bacteriană.- (5,12,13)

160
Prin supraîncălzirea osului alveolar pe parcursul efectuării manoperelor jrurgicale în vederea inserării
implantului se pot produce necroze osoase cu osteoliză consecutivă şi în final mobilizarea implantului. De
obicei aceasta are Ioc când sistemul de răcire din cursul forajului este insuficient sau lipseşte. Fenomene
inflamatorii cronice Ia zelul gingiei marginale periimplantare sunt urmate, că de altfel şi în. parodontitele
cronice ■ formarea pungilor, liza osului alveolar urmate de mobilizarea implantului.'
Există o corelaţie evidentă Intre o igienă bucală deficitară şi apariţia inflainaţiilor cronice periimplantare
întocmai ca şi în părodontite. Cercetările asupra.
-.plantelor dentare osteointegrate au avut un'.'efect major asupra educaţiei sanitare; , rodontale şi a practicii
parodontale în general.
Din momentul integrării tisulare a implantelor dentare este Tiecesară o evaluare.. glinică continuă a stării de
sănătate a acestora , ceea ce presupune numeroase consultaţii în drul unei dispensarizări obligatorii, pe care
o face parodontologul ce verifică clinic "
{esuturile moi periimplantare şi radiologie interfaţa implant/ţesut osos.
Următoarele semne caracterizează o stare de sănătate a ţesuturilor periimplanţare:
- un parodonţiu de acoperire neinflamat;
adîncime de sondare periimplantară minimă sau nulă; absenţa sîngerării spontane;
menţinerea unui nivel constant al înălţimii osului alveolar periimplantar.
Determinarea stării ţesuturilor moi periimplantare presupune evaluarea prezenţei şi severităţii inflamaţiei la
nivelul suprafeţei tisulare. Coloraţia,conturul şi consistenţa ţesutului gingival periimplantar poate fi
apreciată atît în termeni descriptivi cît şi obiectiv prin determinarea unor indici gingivali.
Persistenţa inflamaţiei sugerează o iritaţie continuă a ţesuturilor periimplantare datorată acumulării de placă.
Determinarea adîncimii de sondare este o altă posibilitate de evaluare a stării ţesuturilor periimplantare şi
respectiv a implantului. Similar cu determinările în cazul dinţilor naturali, o adîncime de sondare minimă,
sub 4 mm, este acceptabilă. Este recomandat ca măsurătorile în vederea determinării adîncimii de sondare a
ţesuturilor periimplantare să se efectueze cu ajutorul unor sonde parodontale speciale, cu componenta activă
din material plastic, pentru a nu deteriora suprafaţa din titan a implantului. O creştere a adîncimii de
sondare, constatată pe parcursul perioadei de control postimplântare, este îngrijorătoare şi sugerează
progresia unei afecţiuni periimplantare ce poate duce la pierderea implantului.
Prezenţa sau absenţa sîngerării la sondarea pungii periimplantare repre-zintă un indicator important al stării
ţesuturilor periimplantare. O sîngerare la sondaj blînd sugerează iritaţie şi prezenţa de ulceraţii la nivelul
ţesuturilor moi periimplantare. Sîngerarea izolată, instantanee la sondare poate fl fără consecinţe, în schimb
o sîngerarea puternică, continuă la sondare, în timpul unor examinări periodice, sugerează un risc crescut de
a se pierde ataşamentul periimplantar şi de pierdere de os alveolar
161
■periimplantăr. :
_ ; _ %i !t i _ . . M.-«ti;..
• \ v-Pis^l^sa de &3 alveolar periimplantar poate fi cauzată de o multitudine de factori. Cercetări recente
sugerează că acumularea de placă bacteriană şi forţele ocluzale excesive reprezintă principalele cauze ale
eşecului implantării, chiar dacă integrarea implantului a avut Ioc iar suprastructura a fost funcţională. Există
însă şi alţi factori ce pot duce la pierderea suportului osos al implantelor dentare (ex.: supraîncălzirea osului
în timpul chirurgical, supra-structuri realizate de amatori etc).
! Cea mai bună evaluare a nivelului osului crestai şi a osului periimplantar se realizează cu ajutorul
radiografiilor. Pierderea continuă a suportului osos sugerează un eşec al implanţulpi respectiv.
Respectarea regulilor fundamentale de inserare a oricărui tip de implant a devenit foarte importantă ,atît în
medicină în general cît şi în stomatologie.
Ini practica chirurgicală generală aceste reguli fundamentale se referă în special la sterilitate, astfel încât
implante sterile sunt introduse în segmente ale organismului de asemenea sterile, folosind tehnici
chirurgicale aseptice.
- Cu toate acestea ocazional, diseminarea bacteriană pe cale hematogenă sau prin contaminare formează un
biofilm pe suprafaţa implantului, ducînd la respingerea lui sau chiar la instalarea unei boli generale.
Bacteriile din această peliculă sunt de obicei rezistente la antibiotice fiind necesară o nouă intervenţie
chirurgicală cu îndepărtarea implantului respectiv'(de aceea este obligatorie antibioterapia de protecţie pre şi
postintervenţie).

162
în cazul implantelor dentare situaţia se prezintă diferit faţă de dinţii naturali. Astfel implantele
osteointegrate, fixate parţial într-un pat osos steril (prin intermediul corpului implantului), străpung mucoasa
bucală ,avînd o porţiune ce proemină în cavitatea bucală (stîlpul implantului). Implantele dentare sunt astfel
expuse la agresiunea unei microflore bogate în microorganisme din mediul bucal.
Atît implantul dentar cît şi dintele natural trebuie să aibă un mecanism mucozal care să protejeze aria
radiculară de bacterii orale, menţinînd sterilitatea regiunii radiculare.Dacă acest mecanism de apărare nu
există sau este defectuos, atunci apare o invazie microbiană cu agenţi parodontopatogeni şi drept urmare,
atât un dinte natural cît şi un implant dentar pot fi pierduţi.
Numeroase studii asupra microflorei orale la pacienţi cu implante au condus la patru concluzii majore, şi
anume:
Flora microbiană găsită în jurul implantelor dentare sănătoase a fost similară aceleia găsită în sulcusul
dinţilor naturali sănătoşi.
Flora microbiană depistată în jurul implantelor dentare supuse eşecului este similară cu cea găsită la nivelul
parodonţiului marginal a dinţilor naturali cu afecţiuni ale parodonţiului marginal.
La pacienţii edentaţi parţial unde există şi implante dentare, microflora găsită în jurul implantelor dentare
este similară cu cea din jurul dinţilor naturali.
La pacienţii edentaţi total trataţi cu ajutorul implantelor dentare, microflora din jurul implantelor dentare
diferă faţă de cea din jurul implantelor dentare de la pacienţii edentaţi parţial cu implante dentare. (5,13)
După vindecare şi osteointegrare implantele endoosoase sunt expuse şi proem!.n$ în bucală .pr{n.gig&
implantului. La acest nivel poate avea loc o •■<
colnnîzflr1? de cătrc flora craiă normală cît şi de către flora patogenă specifică ■ implantelor (ex:
Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa). Diverse studii arată că dinţii naturali şi implantele
dentare sunt colonizate de grupe similare de bacterii orale, că principiile şi mecanismele de colonizare sunt
aceleaşi şi că grupe (specii) similare de bacterii parodontal - patogene sunt implicate atît în parodontopatiile
marginale cît şi în periimplantite. Adeziunea bacteriană la suprafeţe se datorează iniţial unei interacţiuni
hidrofobe. La nivelul cavităţii bucale umane, adeziunea bacteriană este însă influenţată şi de alţi factori.
Astfel toate suprafeţele orale sunt scăldate de salivă iar dinţii naturali, implantele dentare şi restaurările
protetice sunt acoperite de o peliculă salivară. Receptorii din acestă peliculă (derivată din salivă), pot servi
ca loc de legătură specific pentru adezină. Adezina este o proteină bacteriană mediatoare a adeziunii
bacteriene. Acest tip de interacţiune a fost considerat ca fiind un mecanism prin care se poate explica
distribuţia specifică a unor grupe de bacterii la nivelul diferitelor tipuri de ţesuturi orale (streptococul
sanguis reprezintă prima specie microbiană ce colonizează suprafeţele dentare, susţin o serie de autori).
Colonizarea este mediată de adezină şi poate fi blocată sau inhibată prin tratarea suprafeţei celulare
bacteriene cu proteaze sau prin incubarea celulelor bacteriene cu . anticorpi împotriva adezinei. Factorii
nespecifici care influenţează adeziunea bacteriană la suprafeţele dure din cavitatea bucală sunt
hidrofobicitatea, rugozitatea suprafeţei respective
şi energia liberă de suprafaţă. Materialele utilizate preferenţial pentru confecţionarea implantelor dentare
sunt titanul, titanul tratat (acoperit) cu HA şi ceramica.
Componentele implantelor dentare expuse mediului bucal se confecţionează astfel încît să aibă o suprafaţă
de obicei din titan cât mai netedă. Pe această suprafaţă se constată o acumulare de placă bacteriană cu ceva
mai redusă decît pe dinţii naturali. De asemenea, trebuie evitat, ca prin efectuarea diverselor manopere în
vederea întreţinerii implantului, să se producă rugozităţi sau zgârieturi ale suprafeţei netede ale acestuia,
deoarece efectul ar fi intensificarea acumulării de placă bacteriană şi periclitarea existenţei implantului.
Diverse studii au analizat interacţiunea dintre bacteriile orale şi materialele din care sunt confecţionate
implantele dentare. Folosind un model de adeziune „in vitro" s-a constatat că streptococul sanguis aderă în
cantităţi aproape egale la smalţul dentar şi titanul acoperit cu salivă. Âctinomyces viscosus aderă în cantitate
semnificativ mai mică la suprafaţa de titan decît la smalţ, ambele acoperite de salivă (Wolinsky, de
Carmago, Erard, Newman). Streptococul sanguis aderă în cantităţi de trei ori mai mari la suprafaţele de titan
tratate cu salivă decît Âctinomyces Viscosus La smalţul dentar (tratat cu salivă) cele două microorganisme
aderă în proporţii egale. |; ■
într-un studiu in vivo, formarea plăcii a fost studiată folosind nişte discuri din diferite materiale de implant,
plasate intraoral între 4 pînă la 48 de ore cu ajutorul unor suporţi speciali (Nakazato .Tsuchiya, Sato,
Yamauchi).
Materialele din care au fost confecţionate implantele sunt alumină mono şi policristalină, zirconiu
policristalin, hidroxilapiatită (HA) şi titan.
Alumina policristalină şi hidroxilapatita prezintă cea mai mare rugozitate a suprafeţei, cu valori medii de
rugozitate de nouă respectiv cinci ori mai mari decît rugozitatea smalţului dentar.
După primele patru ore, pelicula aderentă şi placa bacteriană au fost observate pe toate materialele testate;
pe alumina policristalină şi hidroxilapatită acumularea a fost de două ori mai mare decît pe celelalte
materiale.
După 48 de ore cantitatea cea mai: mare de bacterii a fost găsită pe alumina - policristalină şrpc
hidroxilapatită, deşi diferenţa cantitativă faţă de celelalte materiale a fost cu CB'va mai mică faţă de valorile
găsite după primele patru ore.
Pe suprafeţele tuturor materialelor testate, speciile de streptococ au fost primele care le-au colonizat iar
anaerobii au fost prezenţi într-un număr semnificativ, doar după 48 de ore.
Ca rezultat al acestui studiu se poate concluziona că materialul de implant acoperit de o peliculă salivară va
fi colonizat de către bacterii, similar dinţilor naturali. Ruguoazitatea materialului * de implant este o
componentă importantă în acumularea plăcii bacteriene. if .:
Acumularea de placă pe stîlpii implantului sau pe elementele de agregare este considerată factor de risc
major în cadrul patologiei periimplantare (care poate sfîrşi chiar cu pierderea implantului). ; . ■
164
Un studiu pe pacienţi edentaţi dar cu restaurări pe implante la mandibulă a arătat că absenţa unei igiene
bucale corespunzătoare a fost factorul cel mai semnificativ asociat pierderii de os alveolar periimplantar
(16,19).]
Unele studii au investigat efectele unui control foarte minuţios al plăcii supragingiYale de la nivelul
stîlpului implantului precum şi a compoziţiei plăcii bacteriene subgingivale. iţi
Rezultatele.acestor.s.tudii.,ac.aj;ă.că .un control minuţios şi îndepărtarea frecventă a .jlâcii supragingivale,
duce la o scădere a numărului microorganismelor viabile din pungă şi concomitent, la o creştere a numărului
de microorganisme Gram - pozitive şi la scăderea numărului de microorganisme patogene (spirochete,
porphiromonas gingivalis) ia nivel ubgingival.
Saliva şi placa supragingivaiă reprezintă sursă de microorganisme patogene periodontale în mecanismul
colonizării regiunilor subgingivale.
13.2. Microbiologia subgingivală şi implantele dentare
Atît în în stare de sănătate cît şi în stare patologică microflora subgingivală (şanţ .ingival şi pungi) e similară
atît la dinţii naturali cît şi la implantele dentare. Numeroşi ercetători au formulat următoarele concepte
majore referitor la microbiologia subgingivală ■a implantele dentare:
-în cazul unei stări bune de sănătate la nivelul cavităţii bucale, dinţii naturali şi nplantele dentare prezintă
microfloră similară (în special strepto-coci) - Apşe şi colab. - 989, Lekholm şi colab. - 1986, Mombelli şi
colab.-1987,Mombelli şi Mericske-Stern- 1990,Newman şi Fleming-1988, Palmisano şi colab.-1991,
Quirynen şi Listgarten- 1990.(5,19,20)
-Aceleaşi grupuri de microorganisme parodontal-patogene sunt implicate în bolile arodontale, periimplantite
şi eşecul terapiei cu implante dentare — Apse şi colab.- 1989, Beckert şi colab. -1990, Mombelli şi colab. -
1987, 1988, Nakou şi colab.-1987, Newman şi Fleming-1988, Palmisano şi colab.-1991, Rosenbergşi
colab.-1991 etc.
-în edentaţia parţială, şanţul gingival la dinţii naturali poate servi drept sursă de ăcterii care apoi vor
coloniza şanţul periimplantar — Apse şi colab.-1989, Quirynen şi Listgarten - 1990 Block 1997 etc.
-Suplimentar microorganismelor parodontopatogene consacrate, speciile de :afilococ pol contribui major la
eşecul implantelor dentare - Rams şi colab.-l990,1991, .osenbergşi colab.-1991. '; - --
într-o cavitate bucală .sănătoasă, mict-cflciu din juru! dinţilor cşte iclativ slab reprezentată fiind formată din
microorganisme Gram-pozitive şi facultativ patogene din xeptococi şi actinomicete.
Odată cu apariţia gingivitei, placa bacteriană este mai abundentă fiind compusă în special din
microorganisme Gram-negative şi anaerobe precum şi din microorganisme "arodontal-patogene (ex.:
Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia şi spirochete)..
Colonizarea bacteriană şi formarea plăcii bacteriene par să se desfăşoare similar la inţii naturali şi
implantele denare. 165
Colonizarea bacteriană şi formarea plăcii la nivelul implantelor dentare au fost ~?rcetate la pacienţi cu
implante din titan (transmucozale) sau cu implante acoperite cu HA !>ermucozale) şi la animale de
experienţă cu implante endoosoase din titan. Scopul acestor w.udii a fost de a obţine timp de mai multe
săptămîni sau luni o microfloră subgirigivălă ! pentru culturi, în vederea realizării, unor studii microscopice
şi totodată de a efectua şî valua măsurători clinice, inclusiv determinarea unor indici gingivali de placă,
testarea iâncimii de sondaj şi efectuarea de radiografii i n s t a n t a n e e . - ' . , - ■ J --■::%
Morfotipurile subgingivale predominente au fost cocii.';. Principalele bacterii ' subgingivale culţivabile au
fost streptococii şi ăctino-niicetele^ Ppiphyrbhiohăs ''gingrvâlis,*: revotella intermedia şi spirochetele fiind
absente, sau prezente în cantităţi foarte mici în , licroflora din regiunile sănătoase.
Cercetările efectuate sublinează faptul că placa supragingivală de pe dinţi, poate servi ca sursă de
microorganisme parodontal - patogene ce vor coloniza regiunea subgingivală.
Rezultatele sugerează posibilitatea ca microflora de la nivelul dinţilor restanţi (la edentatul parţial cu
implante dentare) poate servi drept sursă de inoculare şi colonizare bacteriană a ţesuturilor periimplantare.
Noi am observat acest lucru cu precădere la pacienţii cu edentaţii terminale care au fost protezaţi cu
restaurări protetice cu agregare mixtă dento- implantară.
S-au constatat însă diferenţe între implantele din edentaţia parţială şi cele din edentaţiile totale. Anumite
studii au evidenţiat valori crescute de Bacteroides şi specii de Capnocytophaga în jurul implantelor în
edentaţiile parţiale.
Quirynen şi Listgarten au constatat că pe componentele implantelor în edentaţiile parţiale se găsesc mai
puţini coci şi mai multe spirochete, decît pe implantele din edentaţiile totale. (20,23,24,26)
Faptul că microflora subgingivală a dinţilor poate influenţa microflora din jurul implantelor dentare (în
edentaţiile parţiale), sublinează necesitatea .menţinerii unei igiene bucale foarte bune, în special la pacienţii
cu implante şi dinţi naturali.
Microflora subgingivală predominantă la implantele „sănătoase" se prezintă astfel: 11 la examinare
microscopică: coci şi spirochete;
pe culturi: streptococi şi actinomycete.
în cazul implantelor cu eşec fără componentă clinică infecţioasă predomină cocii (la examinare
microscopică) şi streptococii (pe cultură).
La implantele cu eşec şi cu componentă infecţioasă predomină cocii, spirochetele (ex. microscopic) iar pe
cultură se găsesc anaerobi parodontopatogeni Gram - pozitivi şi Gram - negativi, stafilococi.
13.3. Periimplantita şi eşecul de implantare
Datorită categoriei... de vîrstă a nuiinţitSţii pacienţilor la care se aplică iratameiKui cu implante dentare,
cea'mai apropiată formă de boală parodontală, de periimplantită, este parodontita adultului.
166
Speciile de microorganisme asociate parodontitei adultului sunt Actyno-bacillus actinomycetemComitans,
Bacteroides forsythus, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia şi Veilonella recte.
Spirochetele orale sunt asociate creşterii severităţii „bolii parodontale şi pot constituii 50%'din totalul
microbiologic activ în leziunea parodontală. Acestea sunt asociate preponderent progresiei bolii şi mai puţin
iniţierii acesteia.(4,8,11,21,25)
; : .: . Toate eşecurile de implantare sunt caracterizate prin mobilitatea implantului respectiv şi
radiotransparenţă periimplantară.
Eşecurile de.implantare datorate infecţiei sunt caracterizate în plus prin durere, sîngerare la sondare,
supuraţie, creşterea adîncimii de sondare, valori crescute ale indicilor de placă.şi gihgivali, pierderea
ataşamentului epitelial şi formarea de ţesut de granulaţie. Eşecurile implantelor de cauză traumatică sau
datorate unor suprasolicitări funcţionale, pot fi însoţite de durere ,dar sunt caracterizate prin absenţa
celorlalte simptome ce însoţesc
eşecurile de cauză infecţioasă..;;..
• '^j: Implantele care prezintă semnele şi simptomele unui eşec infecţios, fără a fi însă mobile, pot fi
considerate recuperabile. Implantele cu eşec de cauză traumatică prezintă o
microfloră subgingivală asemănătoare cu cea a parodonţiului sănătos, conţinînd coci, streptococi şi
predominant specii de actinomicete. Spre deosebire de eşecurile de cauză infecţioasă, la analiza
microscopică s-a evidenţiat un număr egal de coci şi spirochete. Flora subgingivală predominantă în
eşecurile de cauză infecţioasă conţine Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Veilonella recte,
Peptostreptococcus mieros, specii de Fusobacterium, specii de Candida, Pseudomonas aeruginosa şi bacterii
Gram - negative enterice. De asemenea s-a evidenţiat un număr mai mic de Actynobacillus
actinomycetemcomitans, Streptococcus aureus şi Streptococcus epidermidis.
Un alt studiu comparativ al osteointegrării bune a implantelor de titan şi a eşecului osteointegrării a condus
la rezultate similare. La implantele cu succes terapeutic s-a evidenţiat o microfloră subgingivală alcătuită
din coci (ca morfotip predominant) ,puţine bacterii fusiforme şi absenţa spirachetelor.
Implantul eşuat se caracterizează microscopic prin prezenţa de numeroase spirochete, bacterii fusiforme
precum şi bacterii Gram-negative anaerobe inclusiv specii de Fusobacterium şi Bacteroides.
(5,13,17,18,19,26)
în urma acestor studii au rezultat concluzii similare cu cele ale altor cercetători (Carmichael, Aspe, Zorb,
Mc Culloch; Ellen, Aspe; Klinge; Meffert, Langer, Fritz; Newmann, Flemming; Tanner) şi anume că
bacteriile subgingivale asociate implantului eşuat infecţios sunt aceleaşi cu cele găsite în parodontita
adultului. 'I'
Caracteristicile principale ale eşecului de implantare sunt distrucţia ataşamentului perimucozal şi pierderea
de os periimplantar, similar cu distrucţia ţesutului moale şi a osului întîlnite în parodontită.
167
Ţesutul de granulaţie se formează, în cazul majorităţii tipurilor de implante dentare, la nivelul stratului de
ţesut conjunctiv vascularizat al epiteliului. Deci, consecutiv contaminării bacteriene a suprafeţei implantului,
apare o inflamaţie iritativă a ţesuturilor periimplantare. Epiteliul proliferează către apical, acoperind ţesutul
de granulaţie. în unele cazuri are loc o proliferare epitelială, spre apical, sub formă de ţesut de granulaţie iar
în altele apare ţesut de granulaţie fără ţesut epitelial .situat spre apical faţă de ţesutul epitelial
proliferau • ww-f^jwjRiwMr
= Numai îr.'r u.; număr redus dc-cazuri apare forma de osteomielită peri-implantară, descrisă de Berglundh
şi colab. (1991,1992), Ericsson (1992) şi Lindhe şi colab. (5,12,13)
Pierderea unui implant dentar după o vindecare primară bună se datorează de obicei unei inflamaţii de cauză
bacteriană. Pe suprafaţa implantelor .îndepăiţate;chirurgical, s-a constatat prezenţa bacteriilor şi
concrementelor, iar pe restul suprafeţei s-a observat prezenţa ţesutului epitelial proliferat, a macrofagelor,
granulocitelor, ţesutului de granulaţie şi a unor fragmente de os alveolar colonizat de bacterii. în locul osului
alveolar rezorbit apare ţesut de granulaţie. Suprafaţa acestuia situată spre implant este acoperită de ţesut
epitelial proliferat. Ţesutul de granulaţie urmează progresia colonizării bacteriene în sens gingivo - apical
astfel încît pierderea implantului poate apărea în numai cîteva săptămîni. ;
Datorită faptului că microflora subgingivală asociată eşecului implantar este similară cu cea întîlnită în
parodontită , se presupune că mecanismele patogene ar fi şi ele similare.
Cercetări recente au demonstrat că distrucţia ţesutului periodontal este o consecinţă a interacţiunii dintre
endotoxine, citokine şi celule ale regiunii periodontale. Endotoxina, componentă a pereţilor celulari a
bacteriilor - Gram negative, reprezintă factorul responsabil principal pentru distrucţia ţesutului parodontal.
La nivelul ţesuturilor parodontale, prima ţintă a endotoxinelor sunt macrofagele. Macrofagele activate de
endotoxine produc proteaze care pot degrada colagenul şi proteoglicanii, ducţnd în final şi la degradarea
matricii extracelulare.
Macrofagele actiyate produc interleukina I (IL-1) şi prostaglandina E2 (PGE2). IL-.1 are două „ţinte":
macrofagele şi fibroblastul. Printr-un lanţ de feedback autocatalitic, IL-1 stimulează macrofagele în sensul
producerii unei cantităţi crescute de 1L-1. Fibroblastul va fi activat pe două căi de către IL-1. în primul rînd,
fibroblastul este activat să producă adiţional protează, care degradează colagenul şi proteoglicanii.în al
doilea rînd, fibroblastul este activat pentru a produce PGE2. PGE2 produsă de macrofagele activate de cătţe
endotoxină precum şi fibroblaştii activaţi de către IL-2, au drept „ţintă" osteoclastul. PGE2 activează
osteoclastul,'ducînd la resorbţia osului alveolar şi la pierderea suportului osos. >'•.:.!•■_
Mecanisme similare acţionează şi în cazul eşecurilor implantelor.
Dacă implantul în perioada de vindecare este tratat similar dinţilor cu afecţiuni parpdontăle marginale,
atunci; este important ca suprafaţa implantului în curs de integrare să fie detoxificaţă. .
Materialele din care 'sunt confecţionate implantele dentare nu sunt inerte din punct de vedere fiziologic, cea
ce poate duce la pierderea suportului de os alveolar.' 168
Perala, Chapman, Gelfand au studiat activarea sistemului complement după ce serul uman a fost expus la
zece eşantioane diferite de sisteme de implant: din titan, titan acoperit cu plasmă, titan acoperit cu HA. 1
S-a constatat creşterea de şase ori a nivelului de C3a şi de două ori a nivelului de C5a. Ambele sunt peptide
inflamatorii, iar stimularea macrofagelor de către C5a duce la creşterea producţiei de IL-1. j
într-un al doilea studiu, Perala, Chapman, Gelgand, Callahan, Adams şi Lie au colectat monocite din sîngele
periferic uman, de la donatori cu stare de sănătate generală şi parodontală bună. Aceste celule au fost introduse
în medii de Cultură şi inoculate la cinci loturi de animale cu diverse tipuri de implante de titan şi respectiv
titan acoperit cu HA. " "[ ■ Nivelele de IL-1 şi de TNF-c (factorul de-necrozăl'.imor?!^.lot P cilokin^)
aufqşţ. măsurate * patru din ceie cîhci eşantioane de implante prezentînd titruri 'crescute ale ambelor
citokine. (1,5,9,13,17,22) I
S-a concluzionat că în anumite circumstanţe ,chiar implantul însăşi poate provoca un răspuns al citokinelor,
ducînd la pierderea osului de susţinere şi la pierderea implantului. ;j
13.4. Terapia afecţiunile? periimplantare
[:• \ Terapia afecţiunilor periimplantare trebuie cunoscută atât de către parodontolog cât : şi de către
stomatolog,' deoarece pacientul poate domicilia într-o localitate fără un specialist în parodontologie. ;
Două criterii de apreciere trebuie să stea în faţa practicianului care examinează un pacient cu afecţiune
periimplantară:
gradul de afectare al mucoasei periimplantare j
distrucţia osoasă existentă
. Clasificarea afecţiunilor periimplantare făcută de Rosenberg şi colab. ne ajută
foarte mult în practică: .j j ..Clasai j-inflamaţia "ţesutului moale periimplantar (mucozită
,f.. " ' i . . .

169
peri implantară). „ p - ; . ■•---."."
Clasa all-a -inucozită asociată cu o uşoară pierdere verticală şi orizontală de substanţă osoasă (pînă la 1/5
din lungimea părţii intraosoase a implantului).
Clasa alll-a -mucozită asociată cu o pierdere medie (verticală şi orizontală) de substanţă osoasă (pînă la 1/3
din lungimea; intraosoasă a implantului).
Clasa alV-a <-mucozită cu pierdere masivă (verticală şi orizontală) de substanfă osoasă (peste o treime din
lungimea părţii endoosoase a implantului). Modificările florei microbiene de la nivelul dinţilor naturali
respectiv a implantelor, în situaţia inflamaţiei ţesuturilor de susţinere ale acestora, surit asemănătoare. .. r
6,13,18,23) r ' ..,"-.
Etapa iniţială a tratamentului tuturor complicaţiilor periimplantare constă în Stabilizarea distrucţiei osoase
progresive prin controlarea plăcii bacterienb şi prin măsuri de igienă asociate cu: V ■!-
sondarea pungilor numai cu sonde parodoiitale din material plastic; chiuretaje cu scalere din material plastic
(Hawe Neos, Hu Friedy); netezirea cu instrumente rotative speciale (parte activă din gumă) şi periuţe
interdentare în asociere cu paste uşor abrazive;
spălarea manşetei de mucoasă periimplantară cu apă oxigenată şi cu soluţie de clorhexidină 0,2%;
clătirea cavităţii bucale cu soluţie de clorhexidină 0,2% timp de două săptămîni, cu precădere seara;
în cazul periimplantitei de clasa II, III, IV (cînd implantul nu se îndepărtează) este indicată şi administrarea
de antibiotice timp de două săptămîni; eventual, aplicarea locală de antibiotice (fire îmbibate în tetraciclină).
Etapa a doua constă în tratamentul chirurgical al ţesuturilor periimplantare :tate (pt. Clasele II şi III).
Măsurile chirurgicale ce-se practică sunt identice sau uşor . ■• jificate faţă de intervenţile de chirurgie
parodoniaiă ia dinţii' naturali.-în funcţie de' gravitatea distrucţiei ţesuturilor periimpiantare se" "practică fie
intervenţii de chirurgie " "cogingivală (pentru clasele II şi III) fie şi măsuri de regenerare tisulară (peritru
clasele IJI
V)-
A treia fază constă în terapia de menţinere şi reprezintă tratamentul de lungă durată, individualizat fiecărui
caz în parte, în funcţie de necesităţi. Scopul acestui tratament '"dea preveni recidiva afecţiuniilor
periimplantare. Acest tratament include controlul ic, palparea, sondarea, examenul radiologie completat de
măsuri- de igienizare ." oiv/fesională (periaj, detartraj, etc.). Se va insista, de asemenea asupra educării
pacientujui : în sensul realizării unei igiene bucale eficiente. (6,17,22) r . - Sg..-'■ j ..:'.!'••.£■ Măsuri de
regenerare tisulară (pt.clasele III şi IV) constau.'în: detoxifierea. lanţului cu un jet de apă distilată şi pulberi,
după care se spală cil .ser fiziologic:?', abundent. .- .. ' f I f i . : . - V • . - • .•„•'! ' . ir.H:
întocmai ca de multe ori în parodontologie (vezi gravajul acid al cementului ; - cular în cursul procedeului
Emdogain) şi în implantologie detoxifierea şe poate face cu I citric tiinp de 30-60. secunde, pe. suprafeţele
implantelor- acoperite, cil' HA. ;La \ -. mplantele din titan detoxifierea prin pulverizarea unui jet de apă
cu pulberi este mult mai."
Defectul osos se completează cu materiale de substituţie (noi utilizăm os de Ia pacient sau os bovin în
amestec cu biovitroceramică) care se acoperă ulterior cu o membrană resorbabilă sau neresorbabilă de la caz
la caz. Aceasta se acopera ulterior cu lambourile mucoperiostale.Firele se elimină la şase zile iar membrana
(dacă este neresorbabilă) după 6-8 luni.
13.5. Concluzii
I . Cele expuse, credem că pot orienta practicianul să adopte o atitudine terapeutică corectă pentru fiecare
etapă a unei complicaţii periimplantare.
2: Medicii stomatologi din ţara noastră trebuie să se obişnuiască cu patologia periimplantară, având în
vedere creşterea numărului de restaurări protetice pe implante şi la noi..; ... -..-'.,
3. Pacienţilor cu periimplantite li se pot aplica toate măsurile terapeutice din etapa Iniţială, de către medicul
stomatolog, fără ca aceştia să fie îndrumaţi către clinicile de specialitate.
14. Implantele endoosoase în ortodonţie
Mişcările ortodontice sunt realizate cu participarea dinţilor care servesc ca puncte de ancorare. Pierderea
dinţilor în special în zonele laterale, reprezintă un obstacol în tratamentul ortodontic. Mobilitatea dentară ce
apare ca o consecinţă a unor afecţiuni parodontale împiedică obţinerea unui suport odontic satisfăcător.
Implantele endoosoase reprezintă o soluţie în realizarea unui sprijin stabil şi permit restabilirea DV
posterioare, indispensabilă pentrui libertatea de mişcare în tratamentele ortodontice.

Fig. 14.1. Exemplu de utilizare a implantelor in ortodonţie

171
Este imposibil de a reduce distemele în zona incisivo-canină superioară şi la nivelul ncisivilor inferior fără
contact cu mucoasa palatină. în sens invers, în cazul unui tratament pluridisciplinar, în cadrul diferitelor
tipuri de edentaţii, ortodonţia ajută lay obţinerea unui spaţiu suficient pentru inserarea implantelor (spaţiul
protetic şi" interradicular)
14.1. Aportul implantologiei orale în tratamentul ortodontic
Numeroase studii au demonstrat fiabilitatea implantelor osteointegrate utilizate ca sprijin în ortodonţie. Ele
se comportă ca nişte dinţi anchilozaţi, ji ! - - "i
Indicaţii
Principalele indicaţii ale implantelor dentare folosite în scop ortodontic se referă la următoarele situaţii:
migrări dentare la nivelul aceleaşi arcade, migrări interarcadice şi deplasări osoase.
Migrări dentare la nivelul aceleaşi arcade
. La nivelul zonelor laterale implantele endoosoase permit: I : - corectarea dizarmoniilor dento-maxilare
(proalveolia în absenţa dinţilor posjţeriori sau în cazul unor dinţi cu suport parodontal redus);
redresarea axelor dentare;
închiderea spaţiilor postextracţionale (mişcări în toate cele 3 direcţii ale spa itilui); - . j -
readucerea pe arcadă a dinţilor incluşi;
o abordare pluridiciplinară în tratamentul leziunilor parodontale (erupţie forţată); Implantele evită
recurgerea la forţe extrâbucale şi interarcadice contraindicate la
adult şi greu suportate de pacienţi.
Migrări interarcadice
Implantele endoosoase pot fi utilizate în ghidarea mişcărilor ortodontice pe arcada antagonistă putând
suporta şi restaurări protetice. In acest caz ele işi pierd interesul lor major: de a nu avea nevoie de
cooperarea pacientului în timpul acţiunii forţelor.
Deplasări osoase
Implantele sunt utilizate pentru a deplasa bazele osoase. Locul de inserare a implantelor depinde de tipul de
deplasare care se doreşte a fi realizata. .Pot fi inserate la nivelul arcadei zigomatice, a vomerului, a palatului
dur si la nivelul arcadelor dentare. Inserarea la nivelul palatului este cea mai frecventa. In acest caz,
implantele nu mai pot fi utilizate pentru o restaurare protetica după încheierea tratamentelor ortodontice.
p ; ..J...... . _>:f • ••• • • ' "' -
Tipuri de implante utilizate în ortodonţie 172
" Se utilizează implante de dimensiuni mari (lungime si diametru), în general implante tip rădăcină (fig.
14.2.). Implantele lamă şi şurub de stadiul I utilizate in tratărpentul ortodontic şi-au pierdut progresiv
osteointegrarea. Forţele ortodontice de aproximativ 100 grf, sunt neglijabile in raport cu forţele de
masticaţie (forţele laterale de aproximativ 50 Kgf).

173
14.1.3. Tipuri de deplasări
egresie si ingresie, I.
mişcări mezio-distale;
19
protracţia maxilarului.
14.2. Influenţa ortodonţie! în tratamentul cu implante
14.2.1. Indicaţii
Influenţa ortodonţiei în tratamentul cu implante endoosoase se referă la nnătoarele aspecte: amenajarea
spaţiului protetic, corelarea axelor dentare (spaţiul .rcadic), precum şi amenajarea tisulară preimplantară.
14.2.1.1. Amenajarea spaţiului protetic .,„. -T '..'«"'.«'•-
Fig.14.1 Implantul Oithotyp.
Corectarea spaţiului protetic mezio distal este indicat în cazul ageneziilor, arilor şi a rotaţiilor dentare.
Ageneziile reprezintă cea mai frecventă indicaţie de « ment ortodontic perimplantar, inserarea implantelor în
acest caz prevenind resorbţia estibulo-orală.

174
V^'îr
175
II:
14.2.1.2. Corectarea axelor dentare (spaţiul jnterradicular) '. :j. !/f
ifl
14.2.1.3. Amenajarea tisulara preimplantară
O erupţie forţată a urior.dinţi laterali înainte de a practica extracţia lor, permite •- JS btiirerea unui pat
osos de o bună lealitate pentru inserarea implantelor. Deăsemenea acest . i "«'"?* D de manoperă este indicat
şi in sectorul grupului frontal unde efectele estetice sunt cele i importante. Prin erupţia forţată se obţine o
îmbunătăţire a cantităţii osului. în toate : ■ ţiile. Durata este de 6-10 săpţămâni cu o durată de stabilizare de
6 săptămâni. După " .-; Ţ VŢ Ş^W? $ ;eea dintele poate fi extras, putându-se opta si pentru o implantare
imediată.^ v~
SIE?

176
15. Igiena endobucala în implantologie
Ţesuturile perimplantare (os + mucoasă) sunt susceptibile de a dezvolta o patologie specifică în relaţie cu o
floră bacteriană patogenă. O igienă buco-dentară insuficientă pbate sta la originea unei perimplantite.
întreţinerea implantelor într-o stare de igienk satisfacatoare va fi făcută atat de medic cât şi de pacient. De ea
depinde succesul pe termen lung; âl implantelor.
îndepărtaraea zilnica a plăcii bacteriene trebuie insusita foarte bine de pacient. Medicul trebuie sa se asigure
ca acesta si-a insusit o tehnica corecta de periaj si ca o aplica cu instrumente adecvate.
In regiunea suprastructurii se pot utiliza perii dentare normale, firul de matase si perii interdentare.
In zona joncţiunii implantomucozala se pot utiliza diverse instrumente pentru eliminarea plăcii bacteriene
subgingivale (perii foarte fine, perii electrice, fir de matase). Se mai pot utiliza paste tisor abrazive dar care
sa nu conţină fluoruri acide. In zonele cu acces dificil se recomanda utilizarea unor antiseptice tip
clorhexidină.
Igienizarea profesionanla incepe imediat dupa inserarea implantelor, in prima spatamana postoperator
pacinetul va utiliza soluţii pe baza de clorhexidină. Dupa 8-10 zile se indeparteaza firele si pacientul trebuie
sa inceapa sa cureţe stâlpii implantelor in cazul in care aceştia sunt transgingivali. Un noii conţrol se
realjzra?» I?.' 5 *».;!? «V. !a ir«?rar? !.*; primul an este recomandata o vizita trimestriala de control, in anii
următori pentru pacienţii care au o igiena buna se recomanda un control la 6 luni in timp ce pentru cei cu
afecţiuni :parodontale sau cu leziuni si cu o igiena deficitara este recomandat un control la 3 luni.
Intervalul de control poate sa depindă de: . - sanatatea pardontala a pacientului;
starea tesuturilor parimplantare;
eficacitatea indepartarii plăcii bacteriene de către pacient; ' - cantitatea de depozite de tartru prezente;
tipul de suprastructura protetica realizate pe implante.
Medicul trebuie -sa verifice aspectul tesuturilor mucoase periimplantare (imfiamaţie,- consistenţă, volum,
contur). Se mai poate verifica indicele de placă şi adâncimea pungilor perimplantare cu sonde din material
plastic. Verificarea sangerarii la sondaj, controlul adaptării şi eventualele mobilităţi ale suprastructurii
protetice, precum si controlul ocluziei sunt de asemenea manopere efectuate de către practician.
-O altă modalitate de control a igienei şi a stării ţesuturilor perimplantare sunt radiografiile1 de control. O
pierdere osoasă de la 1-1,5 mm in primul an şi apoi de 0,1-0,2 mm in înălţime pe an este considerată
normală.
Alta metodă este recoltarea de placă bacteriană şi analizarea ei în vederea aplicării unui tratament
antibacterian eficient. In cazul unor depuneri de placă bacteriană se recomanda chiuretajul cu chiurete din
material plastic.
177
Fibrele ţesuturilor supraalveolare de legătură sunt orientate paralel cu suprafaţa implantelor. La dintele
natural ele au o direcţie rad iară pornind dinspre cement. La sondarea ţesutuilor dentare inconjuratoare
sonda parodontala nu trece de aceste fibre spre apical. Deoarece la implante aceste fibre perpendiculare pe
axa longitudinala lipsesc, vârful sondei penetrante se opreşte foarte aproape de osul alveolar. Prin distrugeri
vasculare se poate sa existe sangerare chiar si in tesuturi perimplantare sanatoase.
Sondarea periimplantara are ca aspect negativ pe langa distrugerea parţiala epiteliului si posibiliatatea de a
introduce bacterii din cavitatea bucala in proximitatea osului.
Pentru un cat mai bun diagnostic al afecţiunilor parodontale se recomanda masurarea următorilor indici
clinici.
indicele de placa;
indicele gingival;
indicele de sangerare al sântului perimplantar.
Cu ajutorul acestor sisteme de indici, se poate aprecia exact statusul parodontal al pacientului. Tetsch (1991)
a legat stările inflamatorii periimplantare de stabilirea ratei de scurgere a lichidelor din sântul periimplantar.
Depunerile nemineralizate de pe dinţi si implante sunt compuse din:
pelicula (un film de glicoproteine);
materia alba (bacterii, leucocite, celule epiteliale fără structură internă);
placa supragingivală şi subgingivală (70% microorganisme vii, 30% matrice poiizaharidoproteică
interbacteriana).
16. Osteointegrarea şi osteodezinţegrarea
Foarte mulţi ani implantologia orală a beneficiat doar de implante de stadiul 1, care erau încărcate la scurt
timp de la inserare. între infrastructura acestor implante şi ţesutul osos se interpunea un ţesut conjunctiv
fibros. Integrarea acestor implante este cunoscuta în literatura de specialitate ca fibrointegrare, concepţie
socotită la ora actuală clasică, care a dominat anii 1970-1980. După 15 ani rata medie de succese a acestor
implante a fost apreciată la 70% la mandibulă şi 40% la maxilar (Bert, 1991).
Cea mai mare parte a curbelor statistice demonstrează o pierdere progresivă a implantelor în timp, mai
rapidă la maxilar şi mult mai lentă Ia mandibulă, ţesutul fibros interpus între implant şi os are fibrele
orientate paralel atât la suprafaţa osului cât şi la implant, exact invers ca cele ale desmodonşiului,
perpendiculare la suprafeţele osteodentare. Acest ţesut fibros realizează propriu-zis un fel de membrană de
interpoziţie patologică cu efecte imprevizibile. în contact cu un ţesut osos dens şi bine organizat, sub
influenţa unor factori mai puţin cunoscuţi, această structură provoacă lărgirea spaţiului dintre os şi implant.

178
Această augmentare de spaţiu la interfaţa os/implant se face pe seama ţesutului osos, instalându-se treptat o
osteoliză peri implantară, mai mult sau mai puşin evidentă pe radiografii retroalveolare. Osteoliză
antrenează apariţia fenomenelor inflamatorii care de obicei necesită explorări chirurgicale (gen chiuretaje),
cu evidenţierea consecutivă de disţrucţii osoase importante evidenţiabile radiologie şi care sfârşesc cu
necesitatea eliminării implantului. Este interzisă cu desăvârşire' aplicarea exclusivă a linei antibioterapii în
cursul episoadelor inflamatorii periimplantare întocmai ca şi în paradontologie.
16.1. Osteointegrarea
După 20 de ani de cercetări fundamentale şi clinice, Per Ingvar Brănemark, profesor suedez de protetică, a
finalizat un principiu nou, diferit de tot ceea Ce s-a făcut până în momentul respectiv. Principiul reclamă un
contact direct între implant'şi os fără interpunere de alte ţesuţuri. Osteointegrarea demonstrată de Brănemark
devine posibilă doar prin punerea în repaus a implantelor în grosimea oaselor maxilare, încşrcarea lor
fşcându-se după câteva luni, timp necesar osteointegrşrii lor. "*' '
Fără să ştirbim prestigiul lui Brănemark trebuie să subliniem faptul că italianul Pasqualini a fost primul care
a demonstrat apoziţia osoasă în jurul unui implant endoosos, proces pe care l-a denumit "osteogeneză
funcţională". Ulterior Schrbder a semnalat şi el acelaşi lucru ca şi Pasqualini, denumind fenomenul
"anchiloză funcţională". Gloria a cules-o însă aproape în exclusivitate Per Ingvar Brănemark. Albrektson,
Zarb, Worthington şi Erikson în 1986 au enunţat criteriile de succes al unui implant:

179
un implant izolat trebuie să fie imobil la testări clinice; j .
în jurul lui nu:trebuie să apară pe radiografii retroalveolare zone ;;de adiotransparenţă; ]; . '7.'.
pierderile osoase pe an, după primul an de punere în funcţiune trebuie să fie sub nm ! ' mm ; .
un implant nu trebuie să prezinte simptome persistente sau ireversibile infecşioase, ureroase, de parestezie,
necroză sau efracţie a canalului mandibular; (9 ■ ]
Conform acestor criterii implantele osteoiritegrate având în vedereprincipiul 'lui îemark, prezintă anumite
raţe de succes (Tabelul 16J). 1i;:. i \':.'.■
abel 16.1. Rate de succes după Branemark.

maxilar după 1 an după 15 ani ..:: eşecuri

laxilar 84% (| 81 % l'| . 3 % după

superior 14 ani

mandibulă : 91 % . J 91 % nesemnificat
iv

Astfel, în timp ce implantele "fibro-integrate" au o durată de viaşă limitată, soarta nptantelor osteo-integrate
se !decide în primul an, apoi rezultatele bune sunt stabile şi îmarcabile. j;.v •
■ . ' i •'' :

Principiul osteointegrşrii este singurul valabil şi recunoscut azi în implantologia orală, nele date statistice
publicate de Van Steenberghe (1989) şi Zarb (1990) demonstrează o ita de succes de 90-92% la maxilar şi
98% la mandibulă, situând implantologia la nivelul "'or mai fiabile tehnici din stomatologie şi explicând
dezvoltarea ei actuală.
Osteointegrarea depinde de: biocompatibilitatea materialului, design-ul implantului, ra suprafeţei, tehnica
chirurgicală precum şi de condiţiile de încşrcare.
16.2. Biocompatibilitatea materialului
La ora actuală în arsenalul materialelor din care.se jşrnas. ••
jgjj^pteyp, rregifin^driante-sunttitanul şi. aluminiul;- • > '
Brănemark a utilizat tităn pur (cu impuritşşi sub 0,25 %) în timp ce lamele Linkow de îplu, erau
confecţionate dinţr-un aliaj de titan cu 6 % aluminiu şi 4 % vanadiu (TiAfeV^.. c ranşa biologică a titanului
â fost demonstrată încă în 195I de către Leventhal, apoi de eder şi colaboratorii (1956, 1957, 1959) pe câini
şi apoi pe om. De atunci în literatura de Calitate nu a fost citată nici o reacţie toxică ia concentraşii mări de
titan (Toth şi roratorii, 1985), în timp ce la concentraţii mari de aluminiu s-au semnalat fracţuri osoase a;
ogice şi encefalite. La titan nu s-au semnalat reacţii alergice ' şi • nici fenomene arcinogenetice. Culturile
celulare efectuate de Gould (1981), Kasemo (1985) şi Mac Queen yc7) au demonstrat viabilitatea perfectă a
celulelor în contact intim cu titanul. Experimentele ale efectuate de Gould (1981) demonstrează că doarîn
cazuri e|trem;de rare apar la^.ofage la contact cu titanul' Titanul este un material cu un potenţial, ridicat de
reacţie, istabil în raport cu oxizii săi. Acoperirea lui cu un strat fin de oxizi protectori .îl pasivează, ce
conferă o rezistenţă deosebită Ia coroziune, rezistenţă decisivă în fiziologia interfeşelor Prezenţa celor 3
oxizi mai importanţi în suprafaţa metalului, ŢiO, -ŢiOî, TiîOs, nu au . lucidat încă mecanismele adeziunii
tisulare, (vizibile clinic) Ia scară atomică. Un experiment fhctuat de către Mac Queen (1.987) a sugerat că
materialele organice pot fi incorporate "iri . ' în straturile de oxizi ai titanului. ! . - • .. -.•./f^ii . . :.■
;••
168 • îf ; j M"" '■ "
Parr şi colaboratorii (1985) au formulat câteva concluzii pertinente cu privire la acest material: , .
-Ti şi aliajele sale posedă proprietăţi mecanice optime pentru un material de implant;
Ti şi aliajele sale se oxidează instantaneu, în aer oxizii sşi fiind extrem de stabili în diferite ipostaze
fiziologice ale organismului;
stabilitatea şi inerţia stratului de oxizi protejează titanul de coroziune în mediile organismului;
nu este permisă contaminarea suprafeţelor implantelor care trebuiesc manipulate pe cât se poate doar cu
instrumente din titan;
titanul poate avea suprafeţe de contact cu metale ce posedă o pasivitate echivalentă (aliaje de Co-Cr de
exemplu), fără să apară fenomene de coroziune galvanică;
Aluminiul - oxid de aluminiu sau alumină (AI2Q3) este un material a cărui compatibilitate cu ţesuturile vii a
fost stabilită şi verificată de nenumărate ori. Cercetările inişiale ale lui Hulbert (1960) şi Sandhaus (1963) au
fost continuate de Hammer (1973), Dirskeil (1977), Chess(l 980), Luedemann(l 984) etc. toate confirmând
compatibilitatea bună a acestui material. Din păcate acest material are proprietaşi mecanice insuficiente,
motiv pentru care este folosit mai mult pentru acoperirea unor suprafeţe metalice (de exemplu titan) ale unor
implante. Utilizarea oxidului de aluminiu ca materia] de implant se face mai rar doar ca implante imediate în
zona frontală maxilară.
16.3. Designul implantelor
Au fost propuse nenumşrate forme de implante: ace, lame, şuruburi, cilindri etc. (fig. 16.1.)
181
Fig. 16.1. Diferite forme de implante dentare: a) şuruburi bicorticale; b) lame; c) şuruburi autofiletante cu spafiu Interior
de amortizare
. Implantele ac nu mai corespund cerinşelor actuale ale implantologiei orale, pe de-o parte,fiindcă riu pot fi
îngropate, pe de alta fiindcă chirurgia lor este "oarbă", de obicei fiind
transgingivală fără vizualizarea punctului de intrare şi a contraextremităţilor.
în 1985 Albrecktsson a atras atenţia că după perioada de cicatrizare rapidă a osului în contact cu implantul,
când celulele mezenchimale se transformă în osteoblaste este nevoie de un contact cât mai mare în suprafaţă
între implant şi os. La acest deziderat nu rşspund lamele, deoarece preparaţiile osoase sub formă de şană
calibrat nu oferă un contact mare în suprafaţă, j
Există zone de contact intim între implante şi ţesutul osos, dar există şi zone unde acest contact este mai
lejer. în aceste ultime zone presiuni ce depăşesc pragul fiziologic pot induce formarea dominantă a
fibroblastelor în detrimentul osteoblastelor. Contacte osteoimplantare intime se pot obţine mult mai uşor cu
instrumente rotative exact calibrate la viteze controlate cu irigare externă sau internă care prepară patul osos
pentru implante sub formă de rădăcină. Rezultatele clinice publicate (Bert, 1991) demonstrează că
şuruburile oferă rezultate mai bune la mandibulă, iar implantele cilindrice la maxilar. Această situaţie se
poate argumenta prin funcţiile diferite ale celor 2 maxilare:

182
Mandibula, pe lângâ funcţia de susţinere a dinţiilor, este locul de inserţie a muşchilor masticatori. Ea este
constituită dintr-un manşon cortical dens şi gros pe care-l regăsim la toate nivelele osului. între cele 2
corticale există un sitem de travee spongioase trabeculare. Edentaţiile suprimă funcţia de susţinere a
dinţiilor, dar nu influenţează inserţiile musculaturii masticatorii, multiple şi puternice. Aceste inserţii care au
transmis osului de-a lungul anilor presiuni importante au permis organizarea unui ţesut osos spongios
trabecular cu un remarcabil potenţial adaptativ. Cicatrizarea foarte lentă a corticalei (Baron, 1986) ne obligă
să utilizăm la mandibulă implante care să poată realiza o stabilitate primară eficientă aşa cum o realizează
şuruburile. Acestea determină geneza unor forţe (presiuni) inişiale de mare amplitudine care sunt însă
recepţionate de un os spongios adaptat de-a lungul anilor să le primească (şurub Denar, implant Brănemark,
Screw-Vent etc.).
Maxilarul are drept funcţie singulară susţinerea dinţilor. Musculatura masticatorie nu are nici o inserţie pe
acest os pe care se inseră în exclusivitate musculatura mimicii (care degajă forţe de mică amplitudine).
Maxilaml are corticale foarte fine care acoperă un os spongios trabecular cu o densitate mult mai mică ca a
mandibulei. Edentaţiile fac ca acest os să p;u: Jă lingura 'ui fur.etic, cea' de susţinere a dinţilor. Spongioasa
tralieculară" a'-maxilarului,'' puţin coiiciîată, pierde cu timpul orice posibilitate adapiaiivă. De aceea'esie
bine ca implantele inserate la maxilar să primească inişial presiuni moderate care să permită o cicatrizare
rapidă la interfaţa os/implant (IMZ, Denar cilindric, Biovent, TBR etc.).
16.4. Textura suprafeţei
Stratul de oxizi de titan care se formează instantaneu la suprafaţa implantului permite integrarea biologică a
acestuia prin incorporarea de ioni de Ca*2 şi PCU'3 din caiusul inişial. Această biointegrare nu este posibilă
decât în 2 condiţii:
atunci când sângele pacientuiui ia primul contact cu stratul de oxizi care trebuie să fie extrem de hidrofil,
permiţând apariţia rapidă a celulelor şi creşterea lor (Baier, 1986);
dacă se evită contaminarea stratului de oxid, prin manipularea implantului cu pense din oşel inoxidabil, cu
mănuşi sau prin pulverizarea cu ser fiziologic. Drept urmare, ionii de metal din pense, talcul de pe mşnuşi,
sodiul sau clorul din serul fiziologic reacţionează cu stratul de oxizi, substituindu-se ionilor de Ca+2 şi PO43.
Astfel, această poluare scade considerabil energia de suprafaţă a implantului.
Energia de suprafaţă a unui material determină umectabilitatea sa ceea ce înseamnă capacitatea sa de a se
acoperi rapid de eştre celulele sangvine ca şi de cele din căluşul iniţial.
Energia de suprafaţă determină pe de altă parte, dacă celulele vii vor avea o ataşare Slabă sau dacă îşi vor
creşte suprafaţa de contact cu materialul realizând o adeziune puternică. Bîier (1985) precizează că în urma
ataşării şi a adeziunii celulelor impulsurile metabolice se vor transmite de-a lungul membranei celulare
pentru a stimula mitoza, deci înmulţirea celulelor nătoase.

183
Practicianul nu poate influenşa energia de suprafaţă inişială a implantului, care este determinată exclusiv de
fabricant (prelucrare - curăţire adecvată, sterilizare controlată, ambalaj corect), dar poate să o deterioreze
printr-o manipulare incorectă (contactul implantului sau manipularea lui cu un instrumentar comun,
atingerea lui cu mâna sau cu compresa). Energia de siprafaţă este influenţată de caracteristicile suprafeţei
implantului. Olmstead (1983) şi d'Hoedt (1985) au demomstrat că o suprafaţă neregulată realizează o
umectare mai bună decât una ne tedă. 0 picătură de apă depusă pe o placă de sticlă având două suprafeţe
diferite ca textură, se întinde rapid pe suprafaţa rugoasă şi rşmâne ca picătură pe suprafaţa netedă,
confirmând cercetările lui Olmstead (1983). Aceasta demonstrează că o suprafaţă poroasă va determina o
integrare mai bună decât una netedă şi că porozitatea minimă pentru această integrare trebuie sâj fie de
aproximativ 30 pm. D'Hoedt (1985) arată că independent de natura suprafeţei, eşantioanele din titan şi
aluminiu sunt mult mai rapid acoperite de trombocite şi fibrină decât celle de Co-Cr. în plus, un tratament de
suprafaţă prin sablare prelungită sau cu o freză diSamantată augumentează calitatea acoperirii. Suprafeţele
sablate 10 secunde se acoperă cu ceilule mult mai repede decât cele sablate timp de 5 secunde.
Procedeele de sterilizare influenţează şi ele energia de suprafaţă a unui implant Baier analizat un lot de
implante confecţionate din metale cu energie de suprafaţă mare sterilizate priin mai multe procedee utilizate
în clinică. Doar sterilizarea cu raze gamma poate menţine această energie, restul procedeelor (autoclavarea
cu apă sau chimică, sterilizarea cu glutaraldehidă şi/sau alcool sau fierberea) scad considerabil energia de
suprafaţă. Majoritatea implantelor sunt acoperite cu hidroxiapatită (HA). Lucrşrile inişiale ale lui Denissen
şi cc laboratorii (1977) cu rădăcini din HA au relevat o integrare osoasă excelentă atât la MET1 cît şi la
MEB2. Calitatea legşturii HA cu titanul a fost discutată multă vreme. Un studiu ccmparativ efectuat de
Block (1987) a demonstrat după 4 luni o apoziţie osoasă mult mai rapidă pe implante acoperite cu HA decât
pe cele oin liian."' După punerea in funcţie a implantelor un studiu efectuat de acelaşi Block în 1989 a
demonstrat că implantele acoperite ci HA au pe ele rnai mult os depus prin apoziţie decât cele din titan, dar
din punct de vedere al pierderilor osoase ulterioare, în timp, ca şi pungile gingivale, nu se observă deosebiri
semnificative. ; : - I î
Consecinşe clinice: Manipularea implantelor trebuie să fie cât mai simplă. Se evită contactele cu mşnuşile,
pielea, saliva, cu alte metale (aspiratorul), cu lambourile poluate de salivă, precum şi spălarea lor cu ser
fiziologic. . . ;! 'i
■ Important. Dacă un implant este scos din ambalajul său şi nu este utilizat el nu poate fi resterilizat prin
mijloacele clasice din cabinetul dentar sau dintr-o clinică; el va trebui returnat producătorului unde va suferi
o nouă sterilizare industrială, singura care poate să-i menţină o energie optimă de suprafaţă care sa-i permită
ulterior o integrare corectă biologică. Dacă patul osos are densitate scăzută este de preferat să folosim un
implant acoperit cu HA, aterial ce îi permite o osteointegrare mai rapidă (printr-un proces accelerat de
apoziţie).
' dET - microscopie electronică, cu transmisie. . i/IEB - microscopie elsctrinică cu baleiaj
Tehnica chirurgicală " -te'••

184
Condiţiile în care şe prepară patul osos receptor influenţează cicatrizarea. Oricâţe nrecauţii de ordin
chirurgical se iau, apare inevitabil, o zonă necrotică rn: urma traumei hirurgicale. Procesul reparator depinde
de întinderea acestei zone şi j de posibilitatea ansformării celulelor mezenchimale nediferenşiate jîn
osteoblaşti care edifică interfaţa os/implant dorită sau în fibroblaşti care generează un ţespţfibros de
interpoziţie.
Albrektson a demonstrat că osul necrozat poate rşmâne sub forma unui sechestru care j se va vindeca
niciodată câtă vreme vascularizaţia Zonei este deficitară. Se pare că r rincipalul factor care perturbă
cicatrizarea osului este căldura degajată de instrumentul rotativ în cursul preparării patului osos. Importantă
este nu determinarea temperaturii la care apare ■ scroza, ci temperatura maximă pe care osul o suportă fără
să declanşeze p[reacţie fibroasă. 5te de dorit să nu se depăşească temperatura de 47°C de-a lungul unui
minut pentru realizarea „.iei viitoare interfeţe optime. O temperatură mai rnare decât 47°C antrenează
oprirea definitivă a circulaţiei sangvine şi consecutiv apariţia unei zone de necroză care va manifesta ' ndinţe
de reparare în aproximativ 100 de zile.
Studii de teletermometrie efectuate de eştre Franquin (I989) au permis câteva voncluzii importante: !
trebuie folosite instrumente cu acţiune aşchietoarc maximă; frezele cu răcire internă :gajă o cantitate mai
redusă de căldură;
se va evita ancrasarea instrumentelor prin curăţirea frecventă a frezelor dc aetrituşuri; ]. | ^RHH
se recomandă pentru forajele iniţiale - 1500 ture/min, pentru frezajul terminal .irub) -maximum 200 ture/min
cu tehnică de foraj secvenţială, filetajul (înşurubarea) se face anual sau mecanic cu o viteză care să nu
depăşească 15 ture/min; ;
este necesară o răcire continuă sub jet de ser fiziologic;
diametrul frezei este direct proporţional cu viteza tangenţială şi deci cu degajarea de Idurâ Ia o turaţie
constantă; turaţiile recomandate în funcţie de diametrul frezelor sunt mătoarele: . - .^ - -ii . . .. ....
'..<- .'•
. . -lOGa/p^fil*^ *;««■**;•,»:ţn:,
500 - 700 !ture/min pentru freze de 3 mm;
200 - 300 ture/min pentru freze de 4 mm. .V. '
de preferat utilizarea unor piese contraunghi speciale (IMK-Micro-Mega) care permit o reducere a vitezelor
de 20, 100 sau 1000 de ori şi o irigare internă, completată de una •vternă, permiţând un control eficient al
degajării de căldură; . '•'»'/' • .
i . "f.i " : I '!. •".•.. '
"[• I " Jfr J • ■ ,„,-■ r .
185
Condiţii de încărcare P V [. V
Condiţiile de punere; în funcţie şi încşrcare dife:ră la implantele de stadiul l faşă de le de stadiul II. Aceste
condiţii influenşează calitatea interfeţei p$/implant; .încărcarea ediată duce la formarea unui ţesut fibros de
interpoziţie la câine spre deosebire de implantele care se încarcă tardiv (stadiul II) unde de cele mai multe
ori contactul este de tipul -plant/os (85-90% din cazuri), intervalul de osteointegrare a unui implant este de
5-6 luni, - tând fi scurtat la 4 luni pentru mandibulă, când volumul osos este mare.- • - ii.^1'
Osteointegrarea nu poate fi luată în considerare la implantele. care au stâlpul solidarizat cu porţiunea
endoosoasă (lamele clasice, şurUbul. Biolax,'.implantul CBS, Şurubul ' ;innich sau Chercheve). Excepţii de
la această regulă apar în zona frontală mandibulară unde ;• poate fi decelată o osteointegrare chiar la
implante de stadiul I (ITI-Straumann). Totuşi pentrua realiza succese constante (95-97%) se impune
utilizarea implantelor de stadiul II.
16.7. Verificarea osteointegrării
Singura apreciere corectă a unei osteointegrări este examenul histologic care trebuie să demonstreze absenşa
ţesutului conjunctiv fibros pe aproximativ 90% din suprafaţa implantului. Metoda este evident imposibil de
realizat. De aceea verificarea osteointegrării se face radiografie şi clinic.
Prima radiografie se efectuează la 10-15 zile după intervenţie, cu ocazia verificării cicatrizării ţesuturilor
moi şi a adaptării protezei provizorii.
Următoarea radiografie se face la aproximativ 3 luni. Cu ajutorul ei se poate compara statusul radiologie cu
cel efectuat postoperator.
Din punct de vedere clinic implantul trebuie să fie complet imobil. Percuţia lui cu un instrument metalic
trebuie să releve un sunet clar metalic, aşa-zisul "sunet de stâncă". Dacă implantul nu ş-a osteointegrat
sunetul este mat şi moale. Implantul se va îndepărta imediat, înşurubarea energică a unui dispozitiv metalic
transgingival (extensie permucozală) poate meni imobilizarea unui implant - semn că osteointegrarea este
deficitară. Un alt semn bun este considerat "liniştea clinică" a implantului de-a lungul tuturor etapelor de
tratament.
Dacă suprastructura se agregă prin înşurubare, fiecare implant poate fi controlat prin percuţie, iar dacă
suprastructura a fost cimentată, controlul osteointegrşrii se poate face exclusiv radiologie.
Eşecurile apar de obicei ori în primele 2 săptămâni de la inserare, ori în primele 2 săptămâni de la încărcare.
Ultimele se traduc prin dureri la presiune. în acest scop protezele provizorii joacă şi rolul de detecţie a
osteointegrării. Statisticile mondiale dau un procent de 5- 10% eşecuri la implantele de stadiul II.
Implantologia orală a parcurs etape succesive (empirice, de fundamentare ştiinţifică şi modernă), până la
conturarea conceptului de osteointegrare. Ulterior a devenit clar pentru toţi că aceasta osteointegrare poate
să se transforme în osteodezintegrare dacă încărcarea imphrctclorse facc arbitrar sau cu erori :gnatoiogice.

186
17. Complicaţii perimplantare. Etiologie şi tratament
Odată cu creşterea numărului de implante inserate şi care devin ulterior funcţionale este de aşteptat ca
fiecare clinician să fie confruntat şi cu anumite complicaţii periimplantare. Acestea pot fi limitate la nivelul
mucoasei sau pot fi asociate şi cu distrucţii osoase subiacente.
Generalităţi
i
Modificările patologice ale ţesuturilor periimplantare sunt denumite în general "afecţiuni periimplantare".
Localizarea infecşiei (inflamaţiei) la nivelul ţesuturilor moi se defineşte drept "mucozită periimplantară". O
pierdere progresivă de substanşă osoasă asociată cu modificarea patologică a ţesuturilor moi supraiacente
este denumită "periimplantită" .
Ţelul final al terapiei parodontale este regenerarea completă a ţesuturilor de înveliă şi de susţinere afectate
(desmodonţiu, cement, os alveolar). Din păcate, nici una din metodele cunoscute până în prezent nu pot
îndeplini acest şei de regenerare completă şi totală.'în leziunile periimplantare (la implantele osteointegrate)
pot apărea doar pierderi de substanţă osoasă, ceea ce reprezintă un avantaj faţă de tratamentul leziunilor
parodontale, fiind necesară doar o regenerare a ţesutului osos din zona periimplantară.
J.mpJapţeJe care prezintă complicaţii periimplantare ..apşrute ^datorită golicfaBaBli
funcţionaje pot fi împărţite..]n .trej categorii (Merfert 1992): ...
Implantul cu succes condiţionat prezintă o uşoară pierdere de substanţă osoasă care poate fi asociată şi cu o
inflamaţie parţială a mucoasei. Controlul periodic clinic şi radiologie confirmă însă că pierderea de
substanţă osoasă nu este progresivă.
Implantul cu tendinşă de eşec prezintă la controlul periodic, pe lângă o pierdere progresivă de substanşă
osoasă şi o inflamaţie periimplantară persistentă.
Implantul însoşit de eşec (eşuat) prezintă o pierdere a osteointegrării, este mobil şi., nefuncţional. ,.
Un implant mobil trebuie îndepărtat, pe când un implant cu succes condiţionat sau cu tendinţă de eşec poate
fi tratat.
Etiologia distrucţiilor periimplantare
Astşzi se admit drept cauze a complicaţiilor periimplantare următoarele: tehnici chirurgicale deficitare,
suprasolicitări funcţionale, infecţii microbiene şi tulburări ale sistemelor imunitare.
1
perimplantită - termen acceptat de European Federation of Periodontology
174
Se presupune că prin solicitări biomecanipe se produc microfracturi în regiunea coronară la interfaţa
implant-QS, Prin pierderea osteointegrării, la acest nivel are loc o pătrundere de ţesut epitelio-conjunctiv în
spaţiul oferit. Mărimea şi evoluţia progresivă a defectului osos depind de frecvenţa şi mărimea
suprasolicitărilor ocluzale asociate de cele mai nulte ori cu o suprainfecţie bacteriană (Spiekermann 1980,
Strub 1986). |
Rolul infecţiilor bacteriene a fost demonstrat experimental pe animale (Strub 1986, iricsson & colab. 1992,
Grunder & colab. 1993, Lang 1993). Prin metode care induc formarea le placă, cu ajutorul unor ligaturi de
mştase â putut fi provocată o pierdere de substanşă osoasă atât la implantele endoosoase, cât şi la dinţii
naturali. Controlul histologic al mucoasei periimplantare şi peridentare a pus în evidenţă un infiltrat celular
inflamator asemănător, cu deosebirea că în zonele periimplantare întinderea procesului inflamator este.
mai.mare (Meffert 1992, Ericsson & colab. 1992); Lang şi colaboratorii (1993) au evaluat experimental pe
maimuţe efectul acumulării de placă, cu şi fără ligaturi de mătase pe ţesuturile periimplantare şi parodontale.
Ei au ajuns la concluzia ]că procesul infecţios în zonele periimplantare evoluează cu aceeaşi viteză ca şi cel
din cadrul leziunilor parodontale. !Aph'carea de ligaturi pentru retenşionarea plăcii a accelerat procesul de
distrucţie (respectiv inflamator). : ' :
într -un experiment pe câini nu a fost posibilă provocarea unei pierderi osoase suplimentare, prin aplicarea
unei traume ocluzale asociată cu acumularea mărită de placă (Strub 19860). Cu toate acestea, există destule
semnale care arată că o suprasolicitare ocluzală poate fi cauza eşecului implantului. Nu este clar dacă eşecul
se datorează numai suprasolicitării funcţionale sau contribuie şi trauma chirurgicală şi/sau solicitarea
precoce a implantului, prin r erespectarea timpului de vindecare (Rosenberg & colab. 1991).
Aspecte microbiologice
Evoluşia infecţiilor periimplantare (mucozită, periimplantită) pare a fi asemănătoare
cu cea a parodontopatiilor marginale, acestea fiind induse îndeosebi de către placa bacteriană. Mobelli şi
colaboratorii (1987) au analizat flora bacteriană la implantele cu tendinţă de eşec şi 1i cele fără simtome sau
aspecte patologice cii.nice._La. cel£ .C4,.tendinţjjtsnrg^ec aj;. CQjişţaţat. _ existenţa unei flore bacteriene
predominant gram negative, -cu ; prezenţa' spi i oui ielelor, i semănătoare cu cea din Cadrul leziunilor
parodontale.
Quirynen şi Listgarten (1990) au comparat microflora la un număr de 24 pacienţi care aveau la acelaşi
maxilar implante endoosoase şi dinţi naturali.; Procentul de cocij spirochete şi alte: bacterii nu prezenta mari
diferenţe faţă de dinţii naturali (dinţi naturali: coci ! 5,6%, spirochete 3,6 %■ în rest alte bacterii, iar la
implante: coci 65,8%, spirochete 2,1%, în rsst alte bacterii). Autorii au constatat că augmentarea pungilor
periimplantare (peste 6 mm) are drept consecinţă şi o creştere a procentului de bacterii anaerobe. , j •
Comparând microflora pacienţiloij edentaţi parţial cu cei care au implante şi r licroflora pacienţilor edentaţi
total cu cei care au implante s-a demonstrat că la cei din urmă f ora bacteriană are o compoziţie
asemănătoare cu aceea a pacienţilor cu parodonţiu sănătos (Vlobelli & colab. 1988)i Cele scrise mai su$
confirmă ipoteza că dinţii naturali servesc drept rezevor pentru coloniile bacteriene fixate pe implantele din
titan din vecinătate.
188
Prevenirea complicaţiilor periimplantare
Acumularea de placă în jurul unui implant are drept consecinţă prezenţa iiriui infiltrat i îflamator a! ţesutului
mucosal periimplantar (la fel ca la dintele natural) fără participarea
îsutului osos. în acest caz; este vorba de mocozită periimplantară. Neţrştarea la timp a cesteia poate avea
drept consecinţă o distracţie osoasă periimplantară, fiind vorba de o periimplantită. Prevenirea acestor
afecţiuni se face prin asigurarea unei igierie periimplantare corecte. în acest sens, este important ca pacientul
să respecte şedinţele de djspensarizare, la are, pe lângă igiena profesională executată de către personalul
calificat sau de medic, el este iinstruit şi remotivat în legătură cu măsurile de igienă pe care trebuie să le
execute.
■' f ,!;i . ..v vi .' '
17.5. Tratamentul suprafeţei implantare - i V |
Suprafaţa unui implant cu succes condiţionat sau cu tendinţă la eşec este contaminată cu placă sau cu toxine
bacteriene. Atât timp cât acestea persistă, nu ne putem aştepta la o regenerare osoasă în defectele:
periimplantare (Meffert 1992), După abordarea chirurgicală a giunii periimplantare se îndepărtează cu
chiurete ţesutul de granulaşie din punga osoasă care iprinde una sau mai multe Feţe ale implantului. Pentru
îndepărtarea plăcii;şi în special a toxinelor bacteriene de pe suprafaţa implantelor se folosesc mijloace
mecanice,dar şi chimice, acestea fiind evaluate de Zablotsky şi colaboratorii (1992).: |!
Cercetări recente au larştat că folosirea unui aparat de tipul Cavu-Jeţsau Prophi-Jet eTrey Dentsply), cu
pulbere şi jet de apă, garantează o îndepărtare efectivă a plăcii bacteriene atât de pe suprafaţalmplantelor din
titan cât şişa celor acoperite cu HA. • ,.
Pentru detoxifierea suprafeţelor implantelor a fdst încercat şi acidul citric (40% la pH S-a constatat că
aplicarea acidului citric pentru 30-60 secunde pe suprafeţele implantelor . jperite cu HA are rezultate
asemănătoare utilizării aparatului Prophi-Jet. iîn schimb, la implantele din titan pur, metoda cu aparat de
pulverizare şi jet de apă este mai eficientă. Este riDortant ca aplicarea acidului citric să nu depăşească
timpul menţionat mai sus, pentru că ?el poate produce distrugerea placajului cu HA.
Cele mai bune rezultate s-au obţinut prin combinarea metodei mecanice cu cea chimică, urmată de o spălare
cu ser fiziologic steril (Lozada & colab. 1990).
. . !• ** - - ■ i ..f-' • 1; . .( : i
17.6.. Posibilităţi de tr»*??ment ale afecţiunilor- V- ..... ... . T ' ' f• : •" .i»
periimplantaroj ; ^ * * » f n
' ' - • ; ' ' • • • ' - .
Tratamentul afecţiunilor periimplantare trebuie orientat atât după gradul de afectare a :oasei periimplantare,
cât şi după distrucţia osoasă existentă. Gravitatea acestor afecşiuni Duate fi împărţită în următoarele clase
(după Rosenberg şi cojab.); . ji:; -■.»
clasa l - inflamaţia ţesutului moale (periimplantar (mucozită periimplantară);
189
clasa a 2-a - mucozită asociată cu o uşoară pierdere verticală şi orizontală de îtanţă osoasă (până la I/5 din
lungimea părţii intraosoase a implantului);
clasa a 3-a - mucozită asociată cu o pierdere medie (verticală şi orizontală) de- :iibstanţă osoasă (până la 1/3
din lungimea părţii intraosoaşe a implantului); •• i.' ; .
clasa a 4-a - mucozită. cu pierdere masivă (yierticălă şi orizontală) de substanţă isă (peste o treime din
lungimea părţii endoosoase a implantului). > j.
Semnele clinice principale ale unei mucozite sunt tnfecşia, inflamaţia periimplantară • sângerat ea la
palparea cu sonda, o distracţie osoasă peste limita fiziologică nu poate fi nosticată. Deoarece această
îmbolnăvire localizată în statusurile superficiale ale mucoasei indusă de placă, trebuie ca şi tratamentul să
fie concentrat asupra igienizării zonelor ■criimplantare, a verificării suprastructurii care eventual poate
favoriza retenţiile de alimente şl 'acă bacteriană şi aplicarea locală de clorhexidină. M --
Dacă măsurile de terapie locală nu aduc rezultatele dorite, trebuie să se ia măsuri chirurgicale de reducere a
pungilor periimplantare.
Faza iniţială a tratamentului în toate complicaţiile periimplantare constă în stabilizarea distrucţiei osoase
progresive prin controlarea plăcii bacteriene şi prin măsuri de igienă asociate cu:
chiuretaje cu instrumente speciale (scaler din material plastic) şi netezirea ulterioară cu paste uşor abrazive;
spălarea manşetei de mucoasă periimplantară cu soluţie de clorhexidină (0,2%);
clătirea cavităţii bucale cu soluţie de clorhexidină 0,2% timp de două săptămâni;
în cazul periimplantitei de gradul 2, 3 sau 4 (când implantul nu se îndepărtează) este indicată şi
administrarea de antibiotice timp de două săptămâni (de exemplu, 2x500 mg/zi Tiberal - Hoflmann-
LaRoche, D-Grenzacc - Wylen etc.).
De asemenea, sunt descrise şi procedee de aplicare locală de antibiotice (de exemplu, fire îmbibate cu
tetraciclină).
Măsurile de tratament din prima fază au scopul de a obţine o gingie periimplantară lipsită de inflamaţii. în
etapa a doua se practică măsurile chirurgicale care sunt identice sau uşor modificate faţă de intervenţiile de
chirurgie parodontală la nivelul dinţilor naturali.
Măsuri chirurgicale (pentru clasele 2 şi 3)
La o pierdere de substanţă osoasă în sens orizontal şi mai puţin vertical se poate face o intervenţie de
deplasare în sens apical a unui lambou cu scopul de a obţine după epitelizare o porţiune de gingie
cheratinizată. Suprafaţa implantului descoperit se netezeşte cu instrumente diamantate şi se lustruieşte
("Implantoplastik" Zablotzky 1992).
Măsuri de regenerare tisulară (pentru clasele 3 şi 4) 190
în situaţii speciale sunt utilizate măsurile regenerative. Suprafaţa implantului este detoxificată cu ajutorul
unui aparat cu jet de apă şi pulbere, după care este bine spălată cu ser fiziologic steril. Defectul osos va fi
completat cu materiale de substituţie autologe sau aio'plastiV.e (ftveijtii^i jn ^jŢiwcfpc) şi acoperit .cu <>
membr?nă meresorbab; !ă- (tip Gcre-Tcx)-... Membrana va fi complet acoperită de lambourile muco-
periostale (vestibular şi oral). Ea se îndepărtează după 6-8 lurm§

191
Pacient
Operator
CIini c a/Cab ine t
PROTOCOL OPERATOR Nr.

192
18. Documentaţie şi statistică
Stomatologul care efectuează reconstituiri protetice pe implante trebuie să deşină o documentaţie şi o
evidenţă riguroasă a cazurilor rezolvate.
Practica implantologică a generat în timp o serie de parametri care pot fi uşor de determinat,PROTOCOL
înmagazinat,
OPERATOR Nr.

analizat, comparat şi reprodus. Aceşti parametri trebuie să caracterizeze cât mai explicit cazul în discuţie.
Este de dorit ca numărul lor să fie cât mai mic, fără a omite însă unele informaţii importante.
Din documentaţia cazului trebuie să rezulte următoarele informaţii:
date personale ale pacientului;
data la care s-a făcut intervenţia de inserare şi echipa medicală;
date clinice pre-, intra- şi postoperatorii.
Datele preoperatorii se referă la creasta alveolară şi la mucoasa care o acoperă (mobilă, fixă, cheratinizată
sau nu) şi la statusul radiologie ai ofertei osoase.
Datele intraoperatorii se referă Ia toate manevrele efectuate în timpul intervenţiei şi imediat după:
premedicaţie, anestezie, incizie, structura osoasă, eventuale preparaţii ale ofertei osoase, sutura şi
îndepşrtarea firelor de sutură, medicaşia postoperatorie. De asemenea, se notează forma şi tipul de implant
utilizat, materialul din care este confecţionat, structura de ia suprafaţa implantului, eventualele implante de
adiţift...... ... u ■ -
Documentaţia postoperatorie cupriprie. date. cu privire la suprastructura protetică, momentul în care a fost
inserată în cavitatea bucală, tipul suprastructurii protetice şi materialele din care a fost confecţionată, modul
de fixare (lucrare fixă sau condiţionat mobilizabilă), modul de retenţie (bară, coroană, telescop, capsă), felul
placajului (polimer, ceramică) etc.
Pentru ca documentaţia să fie completă trebuie consemnate şi datele inregistrate în şedinţele de control,
ulterioare, când se urmăreşte:
funcţionalitatea clinică a complexului infra/suprastructură;
statusul ţesuturilor periimplantare; v'
adâncimea pungilor;
prezenţa plăcii bacteriene şi/sau a tartrului; .
statusul radiologie;
starea suprastructurii protetice.
194
Societatea Germană pentru Implantologie propune utilizarea unor formulare (protocoale) tip pentru şedinţa
în care are loc inserarea implantului, cât şi pentru şedinţele ulterioare de control, formulare pe care le
prezentăm şi noi alăturat: J
Implant de stadiul
1.

Data intervenţiei.

— ^ \\T
Mueo-gingivoplas tie /^rqgnogeicX Da/Nu {ff oaşţ e <, bufK/V
Tipul p ( satisfăcător:
\ rezez^art
îndepărtarea implantului 'data motive
2.
Tipul anesteziei
Mucoasă mobilă
fixa '] i
Suprastructura protetică
cproană unitară i : '
punte ...J
ciţmentatş mobilizabilă dţbmontabilă
de la ; pană la
Iparare compozită | / __
| • i/z^l
Sr _ a
Zona de implantare Clasif icar^sFDI
ÎS
Tipul implantului
medie 11
Rx panoramice nr.
Semnătura şi parafa "medicului PROTOCOL OPERATOR Nr.

proastă .— )
obse:
77TT

Statua radiologieJ Kx endoorale nr.

196
OTOCOL OPERATOR Nr.
 PROTOCOL OPERATOR Nr.

198
"linica/Cabinet
Operator
Cu referire la protocolul operator
 PROTOCOL OPERATOR Nr.

200
Data aplicării suprastructurii
- T : ' . >x \'-""
runc ţ ionalita t bun» N. \ \ X medie ":l' \ \ *N: precari \^
Bata inserării implantelor
m
l*pul de suprastructuri protetici coroană unitarS
-untfe i
lentatş "j ,j..
>ilizabilă ;
.ontabilă jjs
ie la pănS la

Starea igienei
bună V
medie
proastă
Starea mucoasei gingivale
■••nS neinflamată
ilă inflamată
sângerândă
lobilitatea implantului7*" j? /Osul^rezintă
căzută / ( / / ţ apoziţie
intă . [ V V i / Resorbţie
\ «^/^ractură
3CUtă
llM

PROTOCOL OPERATOR Nr.

202
îtibioteraple da/nu —j
-Chirurgie muco-gingivală j ; !da/nu
Chiuretaj osos da/nu
PROTOCOL OPERATOR Nr.

204
ii
Motive
\7
PROTOCOL OPERATOR Nr.
Rx panoramice nr.. j_
T
a i/îfidepî r t ăr i Sy-imp 1 an tu lu i!
tl
usNcadidiogi c s ndoorale nr.

206
t
Semnătura şi parafa medicului
Hi
PROTOCOL OPERATOR Nr.
Pe baza acestor documente înmagazinate într-o bază de date se poate realiza o atistică a succeselor şi
eşecurilor ce însoţesc inevitabil, refacerile protetice cu punţi :pe plante. ','i • ir : r -»"i-V*?.ri.*-.' V-.-
'.'"-. ••."••-i Vi-iV'/.

208
19. Legislaţie şi responsabilitate în implantologia orală
Implantologia orală reprezintă azi un segment bine definit în domeniul restaurărilor protetice. Din păcate,
numeroşi confraţi se aventurează în protetica implantologică fără a-şi însuşi principiile de bază teoretice şi
practice ale acestui procedeu terapeutic deosebit de complex care tinde să se contureze ca o disciplină
stomatolgică nouă. La ora actuală implantologia orală începe să se integreze în programele analitice
universitare nemaifiind o iluzie ci 0 certitudine. în implantologie, mai mult ca în celelalte ramuri ale
stomatologiei, pot apare probleme de tip juridic, care pun sub semnul întrebării competenţa practicianului şi
dreptul acestuia de a insera un implant.
în acest sens, pentru a putea aprecia dacă au fost respectate condiţiile impuse de standardele implantologice,
GUnter în 1984 a propus urmărirea următorilor parametri:
pregătirea modicului respectiv;
momentul când a preluat cazul;
indicaţia de tratament;
modul de efectuare a tratamentului;
.. • continuitatea în;tratamentul pacientului (finalizarea lucrărilor protetice, şedinţe de
';.Cobtroj'l * 7" • ••''.'. .. . r
■ O importanţă deosebită are momentul de informare a pacientului asupra tuturor aspectelor din cadrul
refacerilor protetice pe implante.
. Deşi în zilele noastre nu există o legislaţie specifică care să reglementeze practica implantologică, vom
menţiona în continuare anumite aspecte de care orice medic care practică refaceri protetice pe implante
trebuie să fie informat.
a. Responsabilitatea practicianului i . jmplantolOgia orală, mai ales în ţările industrializate tinde să devină
una din : principalele surse de conflict între medici şi pacienşi datorită eşecului posibil al actului
implantologie care poate duce uneori la modificări în atitudinea şi comportamentul pacienţilor. Nu va trece
mult timp şi vom asista la astfel de conflicte şi în ţara noastră.
- ...: Deşi nu este încă recunoscută pe plan mondial ca o disciplină de sine stătătoare . practicarea ei se
bazează în mare parte pe experienţa acumulată de specialist şi pe mijloacele tehnice moderne atât în ceea ce
priveşte varietatea tipurilor de implante cât şi a materialelor din care acestea se confecţionează.
'i'.'; Majoritatea pacienţilor aşteaptă de lă practicienii implantologi miracole; deziluziile lor-pot duce însă la
acţiuni revendicative legate de eşecul osteointegrării, de o reabilitare deficitară a funcţiilor masticatorii sau
de o fizionomie nesatisfăcătoare. Doyada vinovăţiei medicului va fi mult diminuată dacă acesta poate aduce
argumente viabile în ceea ce priveşte competenţa şi seriozitatea sa. Culpa tehnicianului dentar 181
(indiferent de
defectele lucrările protetice) este preluată şi suportată integral de către medic care are obligaţia să respingă o
suprastructură necorespunzătoare.
b. Misiunea expertului propus de tribunal
în urma întrebărilor puse de procuror sau de judecător, expertul va trebui să cerceteze şi să evalueze
conţinutul şi valoarea documentelor pe care medicul le-a întocmit pacientului.
în primul rând va trebui să determine competenţa şi seriozitatea practicianului, asigurâdu-se de existenţa
următoarelor elemente:
o diplomă în domeniul implantologiei orale (care să ateste frecventarea unor cursuri de iniţiere şi
perfecţionare conduse de personalităţi competente in domeniu;
apartenenţa la o societate sau asociaţie ştiinţifică de implantologie (de exemplu ICOI, DGZI, BSOIB, CGOl
etc.);
atestate ale participării la congrese sau conferinţe de implantologie a căror valoare şi seriozitate sunt
cunoscute;
abonamente la reviste de specialitate de implantologie şi/sau protetică pe implante;
Analiza fundamentală a expertizei'se va axa pe două elemente de bază:
existenţa unui dosar clinic complet şi completat la zi a pacientului;
existenţa unui dosar administrativ;
Dosarul pacientului va cuprinde obligatoriu:
anamneza;
un examen detaliat exo- şi endobucal;
modelele de studiu ale arcadelor dentare;
un dosar radiografie care va conţine obligatoriu o radiografie panoramică, clişee de omografie
computerizată (dacă situaţia clinică o impune);
o declaraţie prin care pacientul a aflat de posibilităţile de rejet şi/sau nereuşită a ratamentului;
De asemenea acest dosar poate cuprinde facultativ:
fotografii preoperatorii, intraoperatorii şi postoperatorii; .
un bilanţ sangvin; - • " — - - * " ' -
un plan de tratament detsîiat fn rcuî-^area că. uia bebuie -să'se ţină cont că etapa :hirurgicală de implantare
nu reprezintă decât o etapă oarecare a tratamentului protetic estaurator;
mijloacele financiare ale pacientului; 182
un dosar clinic postoperator cu un protocol operator precis şi radiografii de control a intervalele
corespunzătoare etapelor de tratament;
Dosarul administrativ va cuprinde:
o copie a devizului semnat de pacient în care este indicat numărul de implante (nu îsă şi tipul acestora);
trebuie precizat că proteza nu figurează în acest deviz, ci constituie biectul unui deviz separat ataşat
primului în care se specifică autorii acestei proteze (medicul tomatolog şi tehnicianul dentar);
reţetele: toate prescripţiile de medicamente trebuie să figureze în acest dosar în ublu exemplar;
consult medical cu alţi colegi şi bineînţeles corespondenţă scrisă cu aceştia;
consimţământul scris al pacientului, cu toate că acesta nu absolvă medicul de ispundere;

183
Sfatul avizat şi competent prin care pacientul este informat asupra situaţiei clinice ristente şi a etapelor de
tratament constituie obiectul câtorva rânduri scrise şi destinate
pacientului, cu respectarea normelor de Jurisprudenţă din ţara noastră. Acest document nu trebuie să
umbrească raporturile medic-pacient şi trebuie să permită stabilirea unor baze concrete de apreciere în caz
de litigiu.
A pune un pacient să semneze un consimţământ (indiferent de forma sub care acesta se prezintă) înaintea
unei intervenţii de inserare a unui implant nu poate avea altă valoare pentru practician decât aceea de
manifestare a bunei sale credinţe şi a griji lui pentru informarea*corectă a pacientului.
Această semnătură "eliberatoare de răspundere" nu are însă nici o valoare în faţa unui tribunal, magistraţii
considerând că pacientul n-a putut lua decizia corectă de acceptare a intervenţiei şi a riscurilor inerente
acesteia deoarece nu dispune de cunoştiinţele necesare în acest domeniu. în ciuda unui dosar clinic şi
administrativ complet, expertul răuvoitor va putea găsi întotdeauna o eroare comisă de practician. Vom
expune în continuare tipurile de erori care pot face obiectul codului penal:
eroarea de indicaţie, practicianul nu trebuie să exercite presiuni asupra pacientului şi nu trebuie niciodată să
extindă indicaţiile operatorii pe motive financiare;
.eroarea de protocol constă în practicarea unei tehnici operatorii lipsită de rigurozitate sau în absenţa
dispensarizării postoperatorii;
eroarea terapeutică se referă atât la tehnica chirurgicală de inserare a implantelor (implante prea scurte, prea
lungi, nerespectarea particularităţilor anatomice ale câmpului protetic, lipsa de paralelism a viitorilor stâlpi)
cât şi la tehnica de execuţie a suprastructurii (de exemplu o suprastructură neintegrată în funcţionalitatea
ADM sau cu o estetică îndoielnică);
în cazul unei restaurări protetice necorespunzătoare efectuată de un alt medic, care a compromis implantele,
implantologul va trebui să menţioneze în dosarul clinic natura şi tipul implantului înlocuit precum şi
numărul'şî natura intervenţiilor realizate pentru funcţionalizarea piesei protetice. Este de dorit ca restaurarea
protetică să fie realizată de acelaşi medic care a inserat implantele sau cel puţin de un medic competent în
protetica implantologică pentru a nu anula efortul depus în cursul timpului chirurgical.
eroarea psihologică; stomatologul-implantolog nu trebuie niciodată să neglijeze vreo' reclainaţie; mai
"ifiO'ii • Lieijuie's>â: Jiicfcree" cu" iad''şi' răbdare' să "dezamorseze", orice nemulţumire 'a- pauciuuiui:
In'cgfca cy"priveşte acest tip de eroare, trebuie să ţinem cont de faptul că multe dintre conflictele medic-
pacient pot fi evitate dacă medicul dă dovadă de mai multă diplomaţie în relaţiile cu bolnavii.
Pentru a nu fi implicat în acţiuni juridice (întotdeauna cu efecte nefaste asupra reputaţiei şi psihicului său)
implantologul trebuie să se străduiască să regăsească garanţiile unui eventual succes bazat pe:
o formare post sau parauniversitâră solidă, atât teoretică cât şi practică;
un studiu aprofundat şi o selecţie riguroasă a cazurilor;" J
o tehnică operatorie riguroasă cu respectarea strictă a normelor de asepsie şi antisepsie; j. ;
10
informarea corectă şi completă a pacienţilor asupra situaţiei clinice existente, asupra posibilităţilor de
tratament şi a rezultatului final preconizat, avertizându-i totodată asupra riscurilor inerente oricărei tehnici
operatorii. î
o ambianţă psihologică favorabilă între medic şi pacient dar şi în perioada preoperatorie, operatorie şi
postoperatorie;
I
I
responsabilitatea civică şi profesională adaptată practicii implantologice.

11
2. Locul implantelor în stomatologie
Stomatologia a suportat de la începuturile ei şi până azi o serie de impacte cu nenumărate descoperiri
ştiinţifice care i-au schimbat direcţia. Cauciucul, anestezia, polimerii sunt doar câteva exemple în acest sens.
Implantele dentare au revoluţionat stomatologia de o manieră impresionantă, viitorul implantologiei orale
fiind greu de anticipat.
Perioada pretehnică
Craniile şi dinţii fosili descoperiţi ne demonstrează că strămoşii noştrii, mai ales începând cu australopitecii
au prezentat o patologie buco-dentară recunoscută şi azi: carii, parodontopatii marginale, traumatisme
dentare etc.
Primele "secvenţe dentistice" datează de la egipteni (papirusul Ebers - din anul 3700 î.e.n.). Escavând în
1931 la Playa de Los Muertos (Honduras), Cranîn descoperă un craniu din anul 600 î.e.n. cu un dinte
artificial sculptat dintr-o piatră opacă care înlocuia un incisiv lateral stâng inferior. Radiografiile au
demonstrat existenţa în jurul acestui implant a unui ţesut osos compact. Saville descoperă în Ecuador cranii
din perioada preincaşă cu incrustaţii dentare de pietre preţioase, dar şi preparaţii osoase maxilare pentru"
implante" la nivel de incisivi .!f»ţer?,i ?iy*H"ri- Din cele relatate reiese clar că ideea de a "implanta" se
pierde în negura timpurilor Ş* PII 3 ?vut restricţii geografice.
Revoluţia realizată de anestezie X~
V
Anestezia generală şi apoi cea locală au revoluţionat stomatologia. Anestezia, a eliminat durerea şi a permis
dentiştilor şi ulterior stomatologilor să prelungească diferiţi timpi operatori pentru finalizarea unor procedee
terapeutice. Progresele anesteziei ca şi asepsia şi antisepsia au permis unor pionieri ai stomatologiei să
lanseze ideea inserării implantelor dentare care ulterior să devină stâlpi suplimentari.
Harris, Znamenski şi Payne pot fi socotiţi deschizători de drumuri până prin anii 1900 în acest domeniu.
Greenfield în 1902 a fost primul care a deschis o fereastră spre implantologia modernă.
Revoluţia realizată de implantologie
Anestezia a revoluţionat într-adevăr stomatologia, dar implantologia orală a răsturnat concepţii, a permis
dispunerea unor stâlpi suplimentari sau inexistenţi şi a adus un suflu nou în protetică, mai mult, a generat
apariţia unei protetici noi. Moses Strock, Formigini, Linkow, dar mai ales Pasqualini şi Per Ingvar
Brănemark au adus un aport de credibilitate remarcabilă implantelor dentare. Concepţia de osteointegrare,
regenerare tisulară dirijată, grefele osoase, intervenţiile de sinus-lifl au contribuit la extinderea indicaţiilor
implantelor dentare şi la creşterea ratei succeselor. Implantele dentare au penetrat în aproape toate ramurile
stomatologiei.
Protezările conjuncte
Implantele dentare au generat posibilitatea apariţiei stâlpilor suplimentari, sau au eliminat necesitatea
12
mutilării unor dini naturali:
edentaţiile unidentare beneficiază de refaceri protetice pe implante, fară a mai fi necesară prepararea dinţilor
limitrofi breşei pentru o punte;
edentaţiile terminale se pot proteza graţie implantelor cu lucrări conjuncte;
edentaţiile parţiale cu breşe întinse de peste trei dinţi pot fi rezolvate cu lucrări conjuncte prin inserarea unor
implante ce devin stâlpi suplimentari;
edentaţia totală mandibulară sau maxilară poate fi la ora actuală rezolvată graţie implantologiei orale, prin
lucrări conjuncte; de obicei se inseră cinci sau şase implante la mandibulă în zona interforaminală, sau şase -
opt implante la maxilar pe care se agregă o suprastructură fixă.
Protezările adjuncte
Implantele dentare au influenţat favorabil şi terapia edentaţilor întinse care beneficiază de tratament prin
proteze mobilizabile.
Edentaţii totali, nu pot beneficia în toate situaţiile de reconstituiri protetice conjuncte prin inserarea a şase-
opt implante în zona interforaminală. Protezele mobile, în special cele mandibulare, pot fi mai greu
stabilizate. Inserarea a două implante pe care se solidarizează o bară cu sau fară călăreţi poate contribui la
stabilizarea unei proteze mobile. Chiar şi retenţia unei proteze parţiale mobilizabile poate fi îmbunătăţită
considerabil prin inserarea unor implante prevăzute cu mijloace speciale de menţinere şi .stabilizare e.vitând
aplicarea..unor croşete pe dinţi naturali. • ■"
Parodontologie
Marea dilemă a parodontologiei actuale este: a conserva sau a implanta ?. Metodele conservatoare din
parodontologie reclamă tratamente lungi, laborioase şi chiar dureroase cu un prognostic îndoielnic, de
maximum câţiva ani. Extracţia unui dinte parodontotic la momentul oportun permite conservarea unui
suport osos suficient pentru inserarea unui implant în condiţii optime. Prelungirea terapiei parodontale sau
recidivele aceste maladii pot antrena pierderi osoase considerabile, situaţii când inserarea unor implante
devine imposibilă sau cel puţin dificilă.
Transfixarea dinţilor mobili cu însuficienţă parodontală vine adeseori în ajutorul parodontologilor, pentru ai
putea conserva pe arcade.
Endodontie
t
Eşecurile din endodonţie: recidivele leziunilor periapicale, canalele impermiabile, dinţii fracturaţi etc. duc
adeseori la necesitatea îndepărtării unor dinţi. Inserarea unui implant imediat, procedeu pe care-l poate
învăţa orice endodont calificat, poate să-l salveze adeseori din situaţii neplăcute.

13
Stomatologia a suportat de la începuturile ei şi până azi o serie de impacte cu nenumărate descoperiri
ştiinţifice care i-au schimbat direcţia. Cauciucul,v anestezia, polimerii sunt doar câteva exemple în acest
sens. Implantele dentare au revoluţionat stomatologia de o manieră impresionantă, viitorul implantologiei
orale fiind greu de anticipat.
Perioada pretehnică
Craniile şi dinţii fosili descoperiţi ne demonstrează că strămoşii noştrii, mai ales începând cu australopitecii
au prezentat o patologie buco-dentară recunoscută şi azi: carii, parodontopatii marginale, traumatisme
dentare etc.
Primele "secvenţe dentistice" datează de la egipteni (papirusul Ebers - din anul 3700 î.e.n.). Escavând în
1931 la Playa de Los Muertos (Honduras), Cranin descoperă un craniu din anul 600 î.e.n. cu un dinte
artificial sculptat dintr-o piatră opacă care înlocuia lin incisiv lateral stâng inferior. Radiografiile au
demonstrat existenţa în jurul acestui implant a unui ţesut osos compact. Saville descoperă în Ecuador cranii
din perioada preincaşă cu incrustaţii dentare de pietre preţioase, dar şi preparaţii osoase maxilare pentru"
implante" la nivel de incisivi .jpţeroi; c i D i r , cele relatate reiese clar că ideea de a "implanta" se
pierde în negura timpurilor nu ? ?vutrestricţii geografice. *
Revoluţia realizată de anestezie 1I
■»
Anestezia generală şi apoi cea locală au revoluţionat stomatologia. Anestezia, a eliminat durerea şi a permis
dentiştilor şi ulterior stomatologilor să prelungească diferiţi timpi operatori pentru finalizarea unor procedee
terapeutice. Progresele anesteziei ca şi asepsia şi ar.tisepsia au permis unor pionieri ai stomatologiei să
lanseze ideea inserării implantelor dentare care ulterior să devină stâlpi suplimentari.
Harris, Znamenski şi Payne pot fi socotiţi deschizători de drumuri până prin anii 1900 în acest domeniu.
Greenfield în 1902 a fost primul care a deschis o fereastră spre implantologia modernă.
Revoluţia realizată de implantologie
Anestezia a revoluţionat într-adevăr stomatologia, dar implantologia orală a răsturnat concepţii, a permis
dispunerea unor stâlpi suplimentari sau inexistenţi şi a adus un suflu nou în protetica, mai mult, a generat
apariţia unei protetici noi. Moses Strock, Formigini, Linkow, dar
io
2. Locul implantelor în stomatologie
mai ales Pasqualini şi Per Ingvar Brănemark au adus un aport de credibilitate remarcai! implantelor dentare.
Concepţia de osteointegrare, regenerare tisulară dirijată, grefele osofii intervenţiile de sinus-lift au contribuit
la extinderea indicaţiilor implantelor dentare creşterea ratei succeselor. Implantele dentare au penetrat în
aproape toate ramfirj stomatolqgiei.
Protezările conjuncte
Implantele dentare au generat posibilitatea apariţiei stâlpilor suplimentari, saujl eliminat necesitatea
mutilării unor dini naturali:
edentaţiile unidentare beneficiază de refaceri protetice pe implante, fară a mafi necesară prepararea dinţilor
limitrofi breşei pentru o punte;
edentaţiile terminale se pot proteza graţie implantelor cu lucrări conjuncte;
edentaţiile parţiale cu breşe întinse de peste trei dinţi pot fi rezolvate cu liicrlfl conjuncte prin inserarea unor
implante ce devin stâlpi suplimentari;
edentaţia totală mandibulară sau maxilara poate fi la ora actuală rezolvată graţj implantologiei orale, prin
lucrări conjuncte; de obicei se inseră cinci sau şase implant© 1 mandibulă în zona interforaminală, sau şase
- opt implante la maxilar pe care se agreg® suprastructură fixa.
Protezările adjuncte
Implantele dentare au influenţat favorabil şi terapia edentaţilor întinse ci| beneficiază de tratament prin
proteze mobilizabile.
Edentaţii totali, nu pot beneficia în toate situaţiile de reconstituiri protetice conjunej prin inserarea a şase-opt
implante în zona interforaminală. Protezele mobile, în special cel mandibulare, pot fi mai greu stabilizate.
Inserarea a două implante pe care se solidarizeazB bară cu sau fară călăreţi poate contribui la stabilizarea
unei proteze mobile. Chiar şi retenfl unei proteze parţiale mobilizabile poate fi îmbunătăţită considerabil
prin inserarea uni implante prevăzute cu mijloace speciale de menţinere şi.stabilizare evitând aplicarea,.
croşete pe dinţi naturali. V - : " - ' - - - " ■ • "'1
Parodontologie
Marea dilemă a parodontologiei actuale este: a conserva sau a implanta ?. Metod® conservatoare din
parodontologie reclamă tratamente lungi, laborioase şi chiar dureroase Cl|ul prognostic îndoielnic, de
maximum câţiva ani. Extracţia unui dinte parodontotic la momeţilJ oportun permite conservarea unui suport
osos suficient pentru inserarea unui implant! In condiţii optime. Prelungirea terapiei parodontale sau
recidivele aceste maladii pot antrd pierderi osoase considerabile, situaţii când inserarea unor implante
devine imposibilă saiJe puţin dificilă.
Transfixarea dinţilor mobili cu insuficienţă parodontală vine adeseori în ajutoi parodontologilor, pentru ai
putea conserva pe arcade.
Endodontie
»
Eşecurile din endodonţie: recidivele leziunilor periapicale, canalele impermiabtj dinţii fracturaţi etc. duc
adeseori la necesitatea îndepărtării unor dinţi. Inserarea unui implai imediat, procedeu pe care-I poate învăţa
orice endodont calificat, poate să-l salveze adesdj din situaţii neplăcute.
Abrevieri
ADA - American Denia! Association (lb. engleză) - Asociaţia Medicilor
Stomatologi din SUA ATM - articulaţie temporo-mandibuIară AW - apatită-wolastonit BMP - bone
morphogenetic proteins (Ib.engleză) - proteine morfogenetice. osoase
BSOIB - Bulgarian Society of Oral Implantology and Biomaterials (Ib. engleză) - Societatea Bulgară de
Implantologie Orală şi Biomateriale
Council on Dental Materials and Devices (Ib. engleză) - Comisia pentru CDMD materiale şi aparate
stomatologice
dispozitiv de tranşter indirect DT1 - dispozitiv de transfer direct
DTD - demineralized freeze dried bone allografts (Ib. engleză) - os DFDB demineralizat refrigerat şi uscat
• - Deutsche Gesellschaft fur Zahnărtzliche Implantologie (Ib. germană) - DGZI Societatea Germană de
Implantologie Orală
freeze dried bone alografts allografts (1b. engleză) - os alogen refrigerat şi uscat
FDBA -hidroxiapatită
International C'ongress of Oral Implantologists (Ib. engleza), mai este HA întâlnit şi Colegium
Internationale Oris Implântorum
ICOI - Intramobile Zylindei implantate (lb. germană) - implant cilindric intramobil
International Team for Implantology (Ib.engleză) - Societatea IMZ Internaţională pentru Implantologie
Komoresâions Scliranhen Jp?p1»aţsf.*(!b'. germană) - implant şurub de ITI compresiune
microscopie electronică cu baleiaj KSI - microscopie electronică cu transmisie
r National Institute of Dental Research (lb. engleză) - institutul naţional MEB de cercetări dentare
MET - Osterreicische Gesellschaft fur Orale Implantologie (Ib.germană) - N1DR Societatea Austriacă de
Implantologie Orală
poziţie de intercuspidare maximă OCOI -politetrafluoroetiienă
politetrafluproetilenă expandată
regenerare osoasă ghidată
PIM - tricalcuimphosphate (lb. engleză) - fosfat tricalcic PTFE - Titan Plasma Flame Spray PTFE-e -
Zweiteilliges Wurzestift-Kronenaufbau (lb. germană) - DCR ROG bicomponent TCP TPFS ZVVK
1. Introducere
în acest sfârşit de secol lansarea unor metode şi procedee noi terapeutice a făcut posibilă separarea unor
ramuri din stomatologia tradiţională. Una dintre acestea este implantologia orală sau mai corect, reabilitările
protetice pe implante, care au deschis o nouă eră în stomatologie şi a căror dezvoltare imprevizibilă nu o
putem anticipa azi cu precizie.
. Implantologia orală este un amestec de chirurgie dento-alveolară, protetică şi gnatologie. Reconstituirile
protetice pe implante s-au extins mult în ultimele două decenii atât în Europa cât mai ales peste ocean.
Principiul osteointegrării şi cunoaşterea aspectelor particulare de încărcare şi echilibrare gnatologică a
implantelor a permis atingerea unor cote de succes memorabile (90- 92% pentru maxilar şi 98% pentru
mandibulă) situând astfel implantologia la nivelul celor mai fiabile tehnici din stomatologie şi explicând
dezvoltarea ei actuală.
Anual se inseră siife de mii de implante care se "încarcă" ulterior cu suprastructuri protetice. Mulţi oameni
scapă de coşmarul protezelor mobile sau îşi refac integritatea arcadelor în condiţii de confort sporit datorită
proteticii implantologice.
Reconstituirile protetice pe implante presupun însuşirea unor noţiuni precise atât despre inserarea
implantului (timpul chirurgical) şi realizarea suprastructurii protetice, cât mai ales despre integrarea
gnatologică a acestora.
La UM.F Timişoara Disciplina de.In^tantpJoiŢ.ie.,Qrajă .a Juf,t.t{îinţă..1994 ţ\ .■?. funcţionat timp de doi
ani ca disciplină facultativă pentru studenţii din anii terminali.
înfiinţarea acestei discipline şi dotarea ei tehnico-materială s-a datorat în mare măsură doctorilor Ottaviano
Tapparo din Munchen - Germania şi Michael Mick din Viena - Austria, precum şi eforturilor conducerii
UMF Timişoara care a înţeles să sprijine astfel şi Facultatea de Stomatologie. De un real folos ne-au fost
sfaturile şi ajutorul dezinteresat al D-lui Dr. Walter Fetzer din Redwiţz - Germania, ICOI feljow.
Descoperirile şi întregul conţinut informaţional al implantologiei orale se amplifică şi se modelează într-un
ritm foarte alert.
La ora actuală tratamentele suprafeţelor implantare, materialele de adiţie, tehnicile speciale de evitare a
obstacolelor anatomice se schimbă aproape de la an Ia an. Viitorul nu prea îndepărtat ne va aduce implantul
de mugure dentar, modelarea osoasă dirijată la precizie milimetrică precum şi o estetică aproape perfectă a
restaurărilor protetice.
Implantologia orală a'dus la schimbarea unor principii şi a răsturnat concepţii în stomatologie în general şi
în protetică în special. De aceea în 1996 la Bucureşti, Iaşi, Cluj şi Timişoara ea a devenit disciplină
obligatorie. Astfel viitorul medic stomatolog primeşte un minim necesar de cunoştiinţe într-un domeniu
reltiv vast pe care ulterior prin cursuri postuniversitare şi-1 va putea îmbogăţi mereu.
10.7. Confecţionarea plăcii de contenţie şi înregistrare pe modelul de lucru 123
10.8. Suprastructura 123
Principii de reali/are a suprastructurii 125
Punte totală mobilizabilă sau supraprotezare ? ; 126
't/jK.^econsMuiri protetice pe implap** diferite situatli clinice 132
Edentaţia parţială 132
I 1.1.1. Edentaţia redusă (breşă unidenţară) 132
Edentaţia intercalată 133
Edentaţia terminală 134
Edentaţia totală 135
Proteze fixe implanto-purtătoare 137
Proteze fixe cu agregare mixtă (conexiuni dento-implantare) 137
Principii gnatologice In restaurările protetice pe implante 142
Conceptele ocluziei funcţionale în protetica tradiţionalş 144
Conceptele ocluziei funcţionale în protetica pe implante 144
Avantajele şi dezavantajele respectării principilor ocluziei cu protecţie mutuală în protetica implantologică
147
Particularităţi ocluzale ale punţilor pe implante 148
Aspecte parodontale în implantologia orală 150
Etiopatogenia afecţiunilor periimplantare.. 152
Microbiologia subgingivală şi implantele dentare 156
Periimplantita şi eşecul <le implantare ; 157
Terapia afecţiunilor periimplântare 159
. 13.5. Concluzii 161
6

Implantele endoosoaseîn ortodonţie 162 . .

î 4. î. Aportul implantologiei oraie în tratamentul ortodontic 163
Indicaţii . 163
Migrări dentare la nivelul aceleaşi arcade 163
Migrări interarcadice 163
Deplasări osoase 163
Tipuri de implante utilizate în ortodonţie 163
Tipuri de deplasări 164
14.2. Influenţa ortodonţiei în tratamentul cu implante 164
14.2.1. Indicaţii : 164
Amenajarea spaţiului protetic 164
Corectarea axelor dentare (spaţiul interradicular) 164
Amenajarea tisulara preimplantară 164
Igiena endobucală în implantologie 165
Osteointegrarea şi osteodezintegrarea167
Osteointegrarea 167
Biocompatibilitatea materialului 168
Designul implantelor... ..... 169
Textura suprafeţei 170
Tehnica chirurgicală 172
Condiţii de încărcare 172
Verificarea osteointegrării 173
Complicaţii perimplantare. Etiologie şi tratament 174
Generalităţi 174
Etiologia distrucţiilor periimplantare 174
Aspecte microbiologice... 175
Prevenirea complicaţiilor periimplantare 175
Tratamentul suprafeţei implantare 176
7
Posibilităţi de tratament ale afecţiunilor periimplantare 176
Măsuri chirurgicale (pentru clasele 2 şi 3) 177
Măsuri de regenerare tisulară (pentru clasele 3 şi 4) 177
Documentaţie şi statistică.... 178
Legislaţie şi responsabilitate în implantologia orală 181

8
4.2.3. Inervaţia mandibulei 24
4.3. Modificările anatomice ale oaselor maxilare. Implicaţii în implantologia orală
' 25
^^Vlateriale utilizate în implantologia orală 27
Materiale utilizate în realizarea împlantelor endoosoase 27
Biocompatibilitatea... , 27
Compatibilitatea mecanică. 28
Funcţionalitatea şi adaptabilitatea clinică 28
Materiale utilizate în tehnicile de augmentare osoasă 32
Materiale de adiţie osoasă 32
Materiale autologe 33
Materiale omologe. 34
Substituenţi sintetici de os 35
Materiale sintetice de augmentare osoasă pe bază de biosticle35
Materiale sintetice de augmentare osoasă pe bază de fosfat tricalcic
WpjpBW : 36
Materiale sintetice de augmentare osoasă pe bază de hidroxiapatită (HA)..
....36
Membrane utilizate în tehnicile de augmentare osoasă . 36
Mijloace ds menţinere a membranelor de augmentare osoasă 38
6. Diagnosticul preoperator, bilanţul radiologie, preprotetic şi estetic 40
Bilanţul radiologie 42
Bilanţul preprotetic şi estetic, 43
J^Clasificarea edentaţiilor în restaurările protetice pe implante—........ 45
Oferta osoasă în înâltîmeLMpW^P.i.. — ....:.;. 45
Oferta osoasă în lăţime ............ 46
Oferta osoasă în lungime 46
Oferta osoasă în angulaţie........... 47
Relaţia coroană-implant... 47
Clasificarea ofertei osoase (diviziunile ofertei osoase)...;........./ 47
^Clasificarea implantelor 56
Implante subperiostale şi intracorticale.............J^H :.., 57
Implante endoosoase............ .,..>.. 59'
Transfixaţia dentară,... .....::.........:..;... 64
8.2.1.1.Transfixaţiafară rezecţie apicală după Wirz....... 67
Implantele imediate — 70
8.2.2.1. Implantul Bioceram Tip E (Mr6chen)., :.........] 72
Implantele tardive.................. .....75
Implantele cilindrice.......... ...........,...........;...... 76
8.2.3.1.1. Sistemul IMZ ; 76
Implantele şurub ...............:.......;.:......... 80
Sistemul Brănemark.... ^Hf
Sistemul ITI - Bonefit......... 82
Sistemul KSi-Bauer S4
Sistemul Pitt-Easy-Bio-Oss.. 85
Şurubul bicortical al lui Garbaccio . 86
8.2.3.3. Implantele lamă 87
8.2.4. Aprecieri asupra implantelor endoosoase 90
Timpii de inserare a implantelor 92
Materiale şi dotare minimă....: 92 5

Anestezie, incizii şi suturi 93

Timpii de foraj 94
Preforarea - 94
Forajul iniţial 95
Preforajul intermediar . 95
Forajul intermediar 96
Împlânte înşurubate 96
Forajul terminal 97
Evazarea cervicală 98
Împlânte cu şurub cu tarodaj prealabil. 98
Impante autoforante 99
Implante cilindrice impactate.... ; 100
Implante lamă ! . 102
Suturi . : 103
Tehnici chirurgicale de punere în funcţie în vederea încărcării 103
Tehnici moderne de avangardă 104
9.11.1. Sinuslift - 105
Etape de restaurare protetică 107
10.1. Generalităţi . 107
1Q 2: Conexiuni şi modalităţi de agregare între r.ifiL- ş. suprastructura.......
Conexiuni directe între implant şi stâlp 109
Conexiuni indirecte între implant şi stâlp 109
Agregarea prin cimentare - 110
Agregare prin înşurubare 111
Agregarea prin mijloace speciale de menţinere sprijin şi stabilizare 113
10.2.5.1. Agregarea prin telescopare 113 6

10.2.5.2: Agregarea prin intermediul magneţilor i 14

Agregarea prin sisteme speciale de tip culisă 114
Agregarea prin intermediul unor bare cu călăreţi 115
Agregarea prin combinarea mai multor mijloace speciale de menţinere sprijin şi stabilizare
115
^ThQ^TTTehnici de amprp.nr^fp: 116
Tehnica indirectă 116
Tehnica directă 118 \
Amprentarea stâlpului protetic definitiv IJ 8
Realizarea modelului preliminar şi a lingurii individuale 119
Amprentarea finală a câmpului protetic prin tehnica directă 119
Confecţionarea modelului de lucru 122

7
Referaţi ştiinţifici
Dr. Bratu Dorin
Conf. dr. Letter Marius
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României BRATU, EMANUEL
Curs de implantologie / Emanuel Bratu. - Arad : "Vasile Goldiş" Universitv Pressv 2004 Bibliogr.
ISBN 973-664-052-3
616.314

2
Cuprins
Abrevieri
Introducere
Locul implantelor în stomatologie
Perioada preteWnică
Revoluţia realizată de anestezie
Revoluţia realizată de implantologie
Protezările conjuncte
Protezările adjuncte 1
Parodontologie . - .• -—/!
' " 2.3.4. Endodonţie... - J
2.3.5. Ortodonţie
.2.3.6. Chirurgia oro-maxilo-facială
Istoricul implantologiei orale
Perioada antică
Perioada medievală....
3.3TPerioada fundamentării
Perioada premodernă !
Era modernă
Perioada contemporană .....
natomia maxilarului şi a mandibulei
Maxilarul ....
Descriere anatomică
Vascularizaţia maxilarului
Inervaţia maxilarului
Mandibula
Descriere anatomică
Vascularizaţia mandibulei
6 ^m
v»
EMANUEL BRATU
CURS DE IMPLANTOLGIE ORALA
r3HHN| — * rwţl ii g. ""-v. ;
(fBiW^A.;
GO^GT^ ^hca nb
ARAD - 2004 ,

1
' ADA - American Den lai Association (Ib. engleză) - Asociaţia Medicilor Stomatologi din SUA
3
NIDR - National Instituie of Dental Researd) (Ib. engleză)^ institutul naţional de cercetări dentare
dinţilor:
* transfixaţia dentară, fără realizarea concomitentă a unei rezecţii apicale, metodă ce a fost descrisă
HeWirT; în 1 Q7n ţi
calibrate la aceleaşi dimensiuni (lungime şi grosime,) cu ale viitorul implant. Se foreavă cu grijă, fară
presiune, răcirea fşcându-se cu ser fiziologic. După extragerea frezei din canal, se
Spală preparaţia CU Sfir fl7;iQlngic gtpril ci CA i.onrvS /vanol.il (pfinjj ap«»v)
Cu un ac Lentullo calibrat exact pe lungimea canalului radicular, se va aplica până la apex o pasta-
uzuiliabila de ObUirat canale, de tipul pastelor Walkhoff. Asphalin A. Spad
Jară întăritor etc. •, -/,- .. . .
• SUIII ălCbtUite dintr-un aliaj de titan -TiAUVc
sunt livrate în două dimensiuni - cu diametru de 1,8 mm, respectiv 2,3 mm;
"ronară a ştjftului are formă de şurub pe care se va fixa dispozitivul
r

coronar (fig.8.1 l.a).

Fig.8.12. Reprezentarea schematizatşimplantului Bioceram tip E (după Tetsch).
Filetul este ascuşit şi se termină cu o porşiune netedă mai îngustă spre colet (umşr). Distanţele dintre vîrful
implantului Si marginea superioară a umşrului (lungimea corpului implantului) măsoară 9 miri la implantele
scurte şi medii şi 11 mm la implantele lungi (fig.8.12.).
Corpul implantului (fşră filet) are o lăţime de 3 mm, ca şi stâlpul, care prezintă o faşetă pe o parte oferind o
retenşie bună cheii de inserare a implantului şi a suprastructurii coronare.
Sistemul Bioceram tip E este indicat în mod special ca implante imediate intr-o alveolă proaspştă,
postextracţional, dar poate fi utilizat şi ca un implant tardiv.
Conform celor relatate de Mrochen şi Tetsch în 1983, acest tip de implant a fost utilizat exclusiv ca implant
imediat în zona frontală, atunci când prin traumatism s-a pierdut peretele alveolar vestibular şi nu s-a mai
putut insera în condiţii optime un implant imediat tip TObingen.
1
2