CURS 1

Implantologia orala face parte din arsenalul terapeutic al stomatologiei moderne,

astfel in cat stomatologia de astazi nu poate functiona fara aceasta frumoasa arta...
Anestezia generala si apoi cea locala au revolutionat stomatologia. Anestezia a
eliminat durerea si a permis medicului sa prelungeasca diferiti timpi operatori
pentru finalizarea unor procedee terapeutice. Insa adevarata revolutie in
stomatologie a realizat-o implantologia orala, care a rasturnat conceptii, a permis
dispunerea unor stalpi suplimentari si a adus un suflu nou in protetica, mai mult, a
generat aparitia unei protetici noi. Moses Strock, Formigini, Linkow, dar mai ales
Pasqualini si Per Ingvar Branemark au adus un aport de credibilitate remarcabila
implanturilor dentare. Conceptia de osteointegrare, regenerare tisulara dirijata,
grefele osoase, interventiile de sinus-lift au contribuit la extinderea indicatiilor
implanturilor dentare si la cresterea ratei succeselor. Implanturile dentare au
penetrat in Aproape toate ramurile stomatologiei.
Aplicatiile implantologiei orale in protetica:
•Edentatiile unidentare beneficiaza de refaceri protetice pe implanturi, fara a mai fi
necesara prepararea dintilor limitrofi bresei pentru o punte
•Edentatiile terminale se pot proteza gratie implanturilor cu restaurari protetice
conjuncte
•Edentatiile partiale intinse de peste trei dinti pot fi rezolvate cu restaurari protetice
conjuncte prin inserarea unor implanturi ce devin stalpi suplimentari
•Edentatia totala maxilara sau mandibulara poate fi la ora actuala rezolvata gratie
implantologiei orale prin lucrari conjuncte. De obicei se insera cinci sau sase
implanturi la mandibula in zona interforaminala, sau sase-opt implanturi la maxilar
pe care se agrega o suprastructura fixa
•Retentia unei proteze partiale mobilizabile poate fi imbunatatita considerabil prin
inserarea unor implanturi prevazute cu mijloace speciale de mentinere si stabilizare
evitand aplicarea unor crosete pe dintii naturali
Aplicatii in endodontie:
 Esecurile din endodontie (recidivele leziunilor periapicale, canalele
impermeabile, dintii fracturati) duc adeseori la indepartarea unor dinti.

1
  Inserarea unui implant imediat postextractional (procedeu pe care il poate
invata orice endodont calificat) poate sa-l salveze adeseori din situatii
neplacute.
Aplicatii in ortodontie:
 Implanturile sunt din ce in ce mai des utilizate in ortodontie pentru
tractionarea unor dinti la pacienti cu edentatii partiale, servind drept suport
pentru aplicarea unor forte intraorale ce contribuie la redresarea si/sau
repozitionarea acestor dinti.
Aplicatii in chirurgia oro-maxilo-faciala
 Implanturile se folosesc tot mai des si in chirurgia oro-maxilo-faciala pentru
deplasarea sau stabilizarea unor fragmente osoase deplasate sau
transplantate.
Istoricul imlantologiei orale
Codul lui Hamurabi (2600 ien) mentioneaza persoane care practicau extractia
dintilor. Dezvoltarea societatii umane a pus noi probleme ìn rezolvarea pierderilor
dentare, respectiv de inlocuire a dintilor extrasi prin mijloace artificiale. Congton
(1915) este primul care foloseste termenul de “implantation” pentru a desemna
“operatiunea de introducere a unei radacini naturale sau artificiale intr-o alveola
creata artificial in procesul alveolar”.
Primele secvente dentistice dateaza de la egipteni (papirusul Ebers– din anul 3700
ien). Escavand in 1931 la Playa de Los Muertos(Honduras), Wilson descopera un
craniu din anul 600 ien cu doi dinti artificiali sculptati dintr-o scoica care inlocuiau
incisivi inferiori.
Radiografiile au demonstrat existenta in jurul acestor implanturi a unui tesut osos
compact.
Istoricii impart evolutia implantologiei in sase etape distincte:
1) Etapa antica (de la inceputuri pana in anul 1000 en) – se foloseau dinti de
animale sau sculptati in fildes
2) Perioada medievala (1001-1799) – transplante din os de bou, metale sau dinti
umani

2
3) Perioada fundamentarii (1800-1910) – Magillio (1809) insera un implant din aur
in alveola unui dinte proaspat extras. Znamenski (1891) descrie implantarea unor
dinti din portelan, gutaperca si cauciuc, iar Bonwell practica implantari de tuburi
din aur sau iridium ca suport pentru viitoarei coroane
4) Perioada premoderna (1911-1930) – in 1937 Adams patenteaza un implant
endoosos cilindric in forma de surub avand un manson gingival neted si un element
de retentie extern de forma rotunjita
5) Perioada moderna (1931-1977) – Venable perfectioneaza aliajul Cr-Co-Mo,
cunoscut azi sub numele de vitalium. Acest aliaj face posibila aparitia tipului nou
de implant in procedeele protetice ale decadei viitoarei
6) Implantologia orala contemporana (1978-prezent)
Tipuri de implanturi
A. • Implanturi endoosoase
1 Ac
2 Lama
3 Surub
4 Cilindru
B. • Implanturi juxtaosoase – Subperiostale
1 Partiale
2 Totale

3
 CURS 2
Consideratii anatomice in implatologia orala
• In cadrul planificarii inserarii implanturilor dentare trebuie evaluate
particularitatile anatomice ale pacientului:
• Oferta osoasa in sens vertical – distanta dintre creasta alveolara si prima bariera
anatomica (podeaua foselor nazale, podeaua sinusului maxilar, canalul mandibular,
fosa glandei submandibulare, etc)
• Oferta osoasa in sens orizontal – dimensiunea vestibulo-orala a procesului
alveolar
• Relatia procesului alveolar cu elementele anatomice de vecinatate
Anatomia osoasa a cavitati orale
Osul maxilar
 Corpul osului maxilar este descris ca o piramida cu patru laturi cu baza
localizata in zona mediana a craniului.
 Corpul maxilarului prezinta o cavitate piramidala mare ce gazduieste sinusul
maxilar, denumit si antrul Highmore.
 Podeaua cavitatii sinusale este formatadin procesul alveolar, ce prezinta o
forma neregulata datorita radacinilor dintilor. Toti peretii interiori ai
sinusului maxilar sunt acoperiti de o membrana mucoasa – mucoasa
schneideriana.
Sinusul maxilar
 Sinusul maxilar ne intereseaza in mod deosebit deoarece in multe din cazuri
este hotarator in alegerea implantului folosit la un pacient cu o edentatie
terminala maxilara.
 Din momentul in care se extrag dintii sinusali se produce pneumatizarea
sinusurilor maxilare, care de cele mai multe ori reduce sau elimina complet
inaltimea osului alveolar.
 Aceasta problema poate fi depasita cu ajutorul unei operatii de augmentare a
podelei sinusului maxilar (sinus lifting).
4
Procesul alveolar
 Dintii maxilari sunt pozitionati oblic fata de axa verticala a craniului, ceea ce
face ca radacinile dintilor sa fie la o distanta mai mica intre ele decat
coroanele dintilor respective.
 Axul de deviatie al incisivului central este de 3grade iar cele ale molarilor
de 1.5 grade pana la 2.
 Este important sa pastram relatiile anatomice in momentul cand se insera
implanturile.
Mandibula
 Mandibula este cel mai mare si mai puternic dintre oasele faciale; ea
prezinta un corp sub forma de potcoava (in care sunt implantati
dintii inferiori) si doua ramuri.
 Cand ne referim la implantologia orala, cel mai important element pentru
noi este corpul mandibulei, chiar daca exista si aspecte relevante la
nivelul ramului mandibular.
Foramenul mentonier
 Foramenul mentonier este un canal prin care trece manunchiul vasculo-
nervos mentonier.
 Canalul mandibular ce se deschide la acest nivel are un traseu paralel cu
corpul mandibulei, incepe de la nivelul premolarului doi situandu-se
aproximativ la jumatatea distantei dintre procesul alveolar si bazilara
mandibulei.
Canalul mandibular
 Foramenul mandibular este localizat pe suprafata mediala a ramului
mandibular, in apropierea liniei mediane a acesteia.

5
  Canalul mandibular are un traseu oblic spre anterior si inferior, gazduind
manunchiul vasculo-nervos alveolar inferior. Dupa ce ajunge la nivelul
corpului mandibular, canalul se continua orizontal spre anterior.
 Cand canalul ajunge in dreptul premolarului doi, el se imparte in canalul
mental, ce are o directie laterala si superioara si care se termina la nivelul
foramenului mental, si canalul incisiv ce inerveaza si vascularizeaza dintii
anteriori.
 Distanta dintre plafonul canalului mandibular si apexul radacinilor dintilor
este de 3-4 mm in regiunea molarului trei si de aproximativ 3 mm sub
primul molar. Aceasta relatie va fi insa categoric modificata ca urmare a
atrofiei procesului alveolar mandibular, atrofie determinata de pierderea
dintilor si de varsta pacientului.
 Astfel, dupa pierderea dintilor creasta alveolara se atrofiaza; mai mult decat
atat, o data cu varsta apar si modificari degenerative a partii bazale a
mandibulei, modificari ce intereseaza mai mult regiunea orala decat cea
vestibulara.
Fosa sublinguala
 La nivelul fetei interne, de mare importanta este fosa sublinguala ce contine
glanda salivara omonima.
 Fosa sublinguala este localizata de-a lungul liniei milohioidiene, locul de
insertie al muschiului milohioidian. In zona superioara si anterioara a acestei
linii se afla un spatiu triunghiular - fosa sublinguala,iar inferior se
delimiteaza o zona ovalara -fosa submandibulara.
 In timpul operatiei de inserare a implanturilor este foarte importanta evitarea
lezarii acestor structuri anatomice, ce poate aparea din cauza angulatiei
osoase.
Inervatia cavitatii orale
Nervul maxilar este in intregime senzitiv, el prezinta trei ramuri cutanate ce
inerveaza portiunea mijlocie a fetei, pleoapa inferioara, zona laterala a nasului,
buza superioara, mucoasa nazofaringelui, sinusul maxilar, palatul moale, tonsila
palatina, gingia si dintii superiori.

6
  Ramurile cutanate ale nervului maxilar sunt: nervul infraorbital ce trece prin
foramenul infraorbital inervand aripa nasului, buza superioara si pleoapa
inferioara, nervul zigomatico-facial cu emergenta in osul zigomatic la
nivelul foramenului cu acelasi nume, ce inerveaza pielea din zona osului
zigomatic, precum si nervul zigomatico-temporal, ce inerveaza pielea din
regiunea temporala.
 Canalis sinuosus- Nervul alveolar superior anterior – ram din n. infraorbital,
coboara prin peretele anterior al maxilarului
Nervul mandibular este cea de-a treia si cea mai mare ramura a trigemenului. El
este un nerv mixt, ce contine fibre senzitive si intreaga componenta motorie a
nervului trigemen.
 Cele trei ramuri senzoriale ale nervului se separa de acesta la aproximativ 5
pana la 10 mm inferior de baza craniului.
 Ramurile interne sunt nervul bucal si nervul lingual, ce inerveaza arii extinse
de mucoasa.
 Ramura intermediara este reprezentata de nervul alveolar inferior, ce
inerveaza dintii mandibulari, pielea si mucoasa buzei inferioare precum si
pielea de la nivelul barbiei.
 Ramura externa a nervului mandibular,reprezentata de nervul auriculo-
temporal inerveaza suprafata superioara a fetei, o portiune din barbie si
regiunea posterioara a zonei temporale ce include si parti ale urechii externe.
 Fibrele motorii ale nervului mandibular care stimuleaza contractia nervilor
masticatori sunt reprezentate de catre nervul maseterin, nervii temporali
anterior si posterior, nervul pterigoidian medial si nervul pterigoidian lateral.
Nervul facial emerge de la baza craniului prin foramenul stilomastoidian, intre
procesul mastoid si stiloid al osului temporal, si aproape imediat intra in glanda
parotida.
 Are traiect superficial in glanda parotida inainte de ramificarea in cele cinci
ramuri terminale: nervul temporal, nervul zigomatic, nervul bucal, nervul
marginal mandibular sinervul cervical.
 Toate aceste ramuri ale nervului facial isi au originea in marginile
superioara, anterioara si inferioara ale glandei parotide

7
 Curs 3
Biomateriale folosite in implantologia orala
European Society of Biomaterials defineste termenul de “biomateriale” ca fiind
“materiale fara viata, utilizate in domenii medicale (de exemplu, implanturi
dentare), cu scopul de a produce o interactiune cu sistemul biologic” (Wagner,
1991).
In cursul anilor s-a incercat utilizarea unui numar variabil de materiale pentru
confectionarea implanturilor, din care au supravietuit doar cateva, care poseda
anumite proprietati obligatorii ce se impugn in vederea obtinerii unui succes pe
termen lung.
O conditie obligatorie impusa tuturor biomaterialelor este asigurarea lipsei
de nocivitate locala si generala. Trebuie evitate materialele care au componente
toxice, cancerigene, alergice si/sau radioactive.
In general, biomaterialele trebuie sa fie compatibile din punct de vedere biologic,
mecanic, functional, rezistente la coroziune, si sa se adapteze usor unor tehnologii
clinice si de laborator.
BIOCOMPATIBILITATEA
 Prin biocompatibilitate se intelege posibilitatea ca un organism viu sa
tolereze, in anumite limite, fara a determina aparitia unor reactii de aparare,
un material strain de el, inserat in intimitatea lui.
 Rateitschack si Wolf au definit biocompatibilitatea astfel: “un material este
biocompatibil daca la nivelul unui organism viu produce doar reactii dorite
sau tolerate ” sau “un material cu o biocompatibilitate optima nu produce
reactii tisulare nedorite”.
 Exista mai multe grade de compatibilitate. “ Obiocompatibilitate absoluta
este o utopie” (Williams).

8
  Ca etalon in ceea ce priveste biocompatibilitatea materialelor folosite in
implantologia endoosoasa este considerat in primul rand reactia lor cu osul,
cu toate ca si comportarea mucoasei in zona periimplantara este tot atat de
importanta.
 Aceasta se datoreaza faptului ca majoritatea cercetarilor in legatura cu
biocompatibilitatea acestor materiale provine din domeniul chirurgiei
ortopedice, care utilizeaza doar implanturi intraosoase si unde nu se ridica
probleme periimplantare la nivel de tegumente sau mucoase.
 Interactiunea dintre implant si tesuturile periimplantare nu are voie sa
induca, prin coroziune, liza osoasa si biodegradare la nivelul suprafetei
acestuia, modificari secundare in organism (metaloze) sau o instabilitate
biologica a implantului.
 Nu este permisa decat utilizarea unor materiale standardizate prin norme
internationale.
COMPATIBLITATEA MECANICA
 Biomaterialele utilizate in implantologia orala trebuie sa asigure
transmiterea fortelor ocluzale tesuturilor de sustinere. In acest sens, ele
trebuie sa prezinte o rezistenta mecanica suficienta pentru a nu suferi
modificari in cursul exercitarii fortelor fiziologice.
 Parametrii mecanici ai unui material sunt modulul de elasticitate si rezistenta
la tractiune.
 De aici se poate conchide ca materialele polimerice si aliajele pot indeplini
mai bine aceste cerinte, in timp ce materialele ceramice, fiind mai fragile si
mai rigide, nu pot indeplini in aceeasi masura aceste conditii.
FUNCTIONALITATEA SI ADAPTABILITATEA CLINICA
 Functionalitatea si adaptabilitatea clinica se refera la implantul in sine,
care trebuie:
A. sa fie clinic utilizabil, oferind posibilitati de protezare estetice si
functionale
B. sa permita sterilizarea si, ulterior, igienizarea corespunzatoare

9
 C. sa poata fi inserat, si, eventual, indepartat fara manevre chirurgicale
laborioase
 Exista mai multe criterii de clasificare a materialelor din care se
confectioneaza implanturi, cea mai conventionala fiind cea imunologica.
Aceasta imparte biomaterialele in patru clase: materiale autogene,
omoloage, heteroloage si aloplastice.
MATERIALE ORIGINE UTILIZARE
AUTOLOGE Aloplastie (de la acelasi -transplant de dinti
organism)
(AUTOGENE) -replantari de dinti
-transplante osoase
OMOLOGE Homeoplastie (de la un -banca de oase
alt individ al aceleasi
(ALOGENE) -conservare cialitica
specii)
-liofilizare
HETEROLOGE Heteroplastie (de la un -os devitalizat,
individ de alta specie) deproteinizat
(XENOGENE)
-colagen,gelatina

ALOPLASTICE Aloplastie (materiale -metale

sintetice)
-ceramica
-materiale plastice

Implanturile endoosoase sunt confectionate exclusiv din materiale aloplastice, care

pot fi: metale, aliaje, ceramica, materiale plastice.
Avantajele materialelor aloplastice fata de cele autologe, omologe si heterologe
sunt:
1. disponibilitate practic nelimitata
2. manipulare mai usoara
3. posibilitatea de a le fi imbunatatite proprietatile fizice si chimice
10
 4. prin standardizarea lor se poate obtine un nivel calitativ mai ridicat si
constant
Ca dezavantaj, materialele aloplastice prezinta riscul declansarii unei reactii de
corp strain, care va duce inevitabil la pierderea implantului. Din punct de vedere
histopatologic, aceasta este o reactie tisulara, care in prezenta unui corp
neresorbabil duce la formarea de tesut conjunctiv de iritatie care va tinde sa
expulzeze corpul strain.
Contactul osos periimplantar poate avea insa o reactie speciala de corp strain,
favorabila, prin incorporarea implantului in os.
Biomaterialele se impart in trei clase de compatibilitate:
1. biotolerate
2. bioinerte
3. bioreactive
Materialelor biotolerate (oteluri inoxidabile, aliaje Cr-Co-Mo, PMMA) le
corespunde asa-zisa osteogenza la distanta (strat separator de tesut conjunctiv
format prin interactiunea osului cu ionii metalizi toxici)
Materialelor bioinerte (titan, tantal, ceramica pe baza de aluminiu) le corespunde
osteogeneza de contact (contact intre suprafata implantului si os).
Pentru materialele bioreactive (fosfat de calciu, ceramica sticloasa, biosticla si
apatite) este considerata tipica osteogeneza de legatura, cand apare o legatura
chimica intre implant si os.
O categorie speciala o formeaza biomaterialele inerte cu structura osteotropa. Din
aceasta categorie putem cita titanul cu o suprafata rugoasa acoperit cu un strat de
TPFS (Titan Plasma Flame Spray). Aceste materiale, datorita biocompatibilitatii
chimice si micromorfologice cu osul, realizeaza cu acesta o legatura fizico-
chimica, fenomenul histologic la distanta fiind asimilat cu asa- zisa osteogeneza de
legatura.
Ceramicile utilizate in implantologia orala sunt pe baza de oxid de aluminiu –
bioinactiv – si fosfat de calciu – bioactiv. Ceramicile aluminoase produc
osteogeneza de contact, deci in jurul implantului se va depune os lamelar, rezistent
din punct de vedere mecanic.

11
Ceramicile pe baza de fosfat de calciu, ca si ceramica sticloasa produc osteogeneza
de legatura prin eliberarea de ioni de calciu si fosfat in mediul inconjurator si
absorbtia acestora de catre masa osoasa. Astfel se realizeaza o legatura chimica
intre implant si os.
Din punct de vedere stiintific si practic, primul loc ca materiale pentru implanturile
endoosoase il ocupa aliajele metalice deoarece au proprietati rezistive crescute
(rezistenta la compresiune, incovoiere, tractiune, etc.), pentru a putea prelua si
transmite osului fortele fiziologice care se exercita la acest nivel.
In timp ce prin anii ’70 se utilizau aliaje Co-Cr-Mo si tantalul ca materiale pentru
implanturile endoosoase, la ora actuala se prefera implanturile confectionate din
titan pur si aliaje de titan.
TITANUL
 Titanul si aliajele sale au devenit in ultimul timp de neinlocuit in multe
domenii tehnice, si chiar si in medicina. Acest material a atras atentia
lumii stomatologice prin proprietatile sale deosebit de avantajoase:
biocompatibilitate, conductibilitate termica redusa, densitate scazuta,
rezistenta la coroziune.
 Printre primii care au realizat implanturi dentare din titan au fost Linkow
(1968), Branemark (1969) si Hofmann (1985), care utilizeaza unaliaj al
titanului (TiAl6V4).
 In implantologie se utilizeaza titanul nealiat, cu o puritate de aproximativ
99,75% si un continut de fier de maxim 0,5% (de obicei sub 0,1%).
Titanul nealiat sau faza α a titanului prezinta, conform DIN 17 850
(Institutul German pentru Standarde) patru grade de puritate.
 In scopul imbunatatirii proprietatilor mecanice, au fost incercate si
diferite aliaje ale titanului, cum sunt:
-Ti6Al4V
-Ti6Al7Nb
-Ti30Ta
-Ti5Al2.5Fe
-NiTi (aliaj cu memorie)

12
  Dupa o serie de cercetari experimentale pe animale, Wagner si
colaboratorii (1987) sustin ca nu poate fi demonstrata o diferenta
concreta intre osteointegrarea diferitelor tipuri de aliaje si titanul pur si de
aceea ei recomanda utilizarea aliajului Ti6Al4V, datorita proprietatilor
mecanice superioare. S-a descoperit insa, dupa o anumita perioada de
osteointegrare, prezenta unei concentratii variabile de ioni de Al si V in
tesutul periimplantar.
 De aceea la ora actuala se prefera din nou utilizarea implanturilor din
titan nealiat sau aliaje Ti30Ta, considerate “lenese” din punct de vedere
biologic. Daca din considerente de rezistenta se prefera alte aliaje de
titan, cu proprietati mecanice superioare titanului pur, se recomanda
acoperirea acestora cu un strat de plasma de titan, hidroxiapatita sau mase
ceramice.
 Proprietatile chimice si biologice ale titanului sunt dictate de stratul
superficial de oxizi.
 Stratul de oxizi se formeaza spontan in mediu biologic, grosimea lui
ajungand intr-un minut la 100A, si creste pana la 2000A dupa o perioada
mai mare de timp.
 Pentru stabilizarea mecanica a stratului de oxizi de titan, unii autori
recomanda acoperirea implantului cu oxid de zirconiu, care-i confer insa
o culoare inchisa (implantele Bone-Lock).
MASELE CERAMICE
 Abandonarea metalelor in stomatologie face parte din cercetarile de
avangarda ale acestei specialitati.
 Bimetalismul, metalozele, ca si o serie de aspecte de biocompatibilitate au
dus la idea inlocuirii metalelor de catre masele ceramice cu proprietati inalte,
dintre care se remarca cele pe baza de Al2O3, si mai ales ZrO2
 Astfel, metalele tind sa fie inlocuite din domenii in care detineau suprematia
de peste un secol.
IMPLANTURILE ENDOOSOASE DIN CERAMICA ALUMINOASA
 Implanturile endoosoase din ceramic aluminoasa (Frialit, Biolok, Bionit) au
fost primele realizari in domeniu.

13
  Ceramica pe baza de oxid de aluminiu se deosebeste esential de metale.
Astfel, implanturile din ceramica aluminoasa au o duritate extrem de
crescuta, care permite o eventuala prelucrare doar cu instrumente
diamantate, sub jet de apa, si o rezistenta la compresiune cu mult peste cea a
implanturilor metalice.
IMPLANTURILE ENDOOSOASE DIN CERAMICA PE BAZA DE ZRO2 (TCS)
 Implanturile TCS sunt tije din oxid de zirconiu ce pot fi incluse in categoria
implanturilor de stabilizare endoosoasa. Au o rezistenta mecanica
corespunzatoare si o biocompatibilitate recunoscuta. Tijele se insera
proximal, in raport cu dintii naturali.
 Ceramicile aluminoase si pele pe baza de oxid de zirconiu produc
osteogeneza de contact, deci in jurul implantului se va depune os lamelar,
rezistent din punct de vedere mecanic.
Materiale utilizate in tehnicile de augmentare osoasa
 In tehnicile de augmentare osoasa (numite si regenerare osoasa ghidata –
ROG) se utilizeaza cu precadere doua tipuri de materiale: materiale de aditie
si membrane de regenerare.
 Si la ora actuala acestea sunt intr-un continuu proces de optimizare si
perfectionare, experimentandu-se in permanenta noi tipuri de materiale care
sa intruneasca cat mai multe dintre conditiile cerute.
Materiale de aditie osoasa
 In ultima perioada tehnicile de regenerare osoasa ghidata sunt utilizate tot
mai des in diferite situatii clinice. Astfel se poate obtine: un substrat osos
favorabil inserarii implanturilor un oarecare control al atrofiei crestelor
alveolare refacerea unor defecte osoase
 Tabelul urmator prezinta tipurile materialelor de aditie osoasa:

Tip Origine Exemple

Materiale autologe tesuturi de la Intraorale -transplante de dd
acelasi individ
-replantari de dd

14
 -transplante osoase
Extraorale -spongioasa si medulara
din creasta iliaca
Materiale omologe provenite de la un -spongioasa refrigerata continand medulara
alt individ al din creasta iliaca si os spongios crioconservat
aceleasi specii de la capul femural
-os alogen refrigerat si uscat-FDBA
-os demineralizat refrigerat si uscat-DFBA
Materiale heterologe provenite de la un -asemanator cu materialele omoloage, doar ca
alt individ din alta sursa de provenienta este un individ din alta
specie specie

Biosticle -Biogran (Orthivita,

SUA)
-PAW 1( Poneti SRL,
Romania)
-Perioglas (US
Biomaterials Corp)
-Ilmaplant (Ilmeanu
Glaswerke)
Pe baza de fosfat -Cerasorb (Curasan,
tricalcic Germania)
Substituienti sintetici substante sintetice -KSI TCP (KSI Bauer,
de os Germania)
-Biobase alfa-pore
(Calcitek, SUA)
Pe baza de hidroxi- -Hapset (Lifecore
apatita Biomedical, SUA)- HA
cu sulfat de calciu

15
 - Frios Algipore
(Friatec, Germania)- din
alge
Polimeri de inlocuire a tesuturilor dure –
HTR polymer

Caracteristici ideale ale unui material de de augumentare osoasa

Caracteristici Autogen Alogen Xenogen Aloplastic
Refrigerat- DM
uscat B
Osteogen + - - - -
Osteoinductiv + - + - -
Osteoconductiv + + + + +
Disponibil + + + + +
Previzibil - - - - +
Proprietati + + +/- +/- +
mecanice
Manevrabilitate - + +/- -
Siguranta + +/- + +/- +

Materiale autologe
 Materialele autologe (transplantele autogene) sunt reprezentate de fragmente
de tesut osos recoltate la acelasi individ. Mai exact sediul de recoltare si
locul de inserare apartin aceluiasi individ (organism). Aceasta tehnica a fost
si este folosita in ortopedie de multa vreme
 Materialele autologe se pot clasifica in functie de regiunea de recoltare in:
1. intraorale
2. extraorale
16
Transplantele autologe intraorale
 Transplantele autogene de dinti au fost practicate de foarte mult timp, dintii
aceluiasi individ fiind replantati sau transplantati se incorporeaza in os, cu
timpul insa apare resorbtia radacinii lor. Transfixarea acestor dinti le poate
prelungi intr-o oarecare masura persistenta pe arcade, procedeul
neinfluentand insa resorbtia radacinilor.
 Exista si posibilitatea efectuarii unor osteo-dento- transplante autogene, cand
reusitele sunt mai longevive daca interfetele transplantului sunt exclusiv
osoase.
 Sediile de recoltare intraorala pot fi: tuberozitatea maxilara, mentonul sau
crestele edentate.
Transplantele autogene extraorale
 In recoltarile extraorale se prefera spongioasa si medulara din creasta iliaca,
datorita potentialului osteogen ridicat. Acest tip de transplante prezinta
avantajul ca fragmentele osoase obtinute sunt suficient de mari, sunt
constituite dintr-o corticala si un miez spongios asemanator ca dispozitie
structurala cu oasele maxilare.
 Mai exista si alte zone de recoltare a grefelor osoase extraorale, cum ar fi
epifiza tibiei si calota craniana.
Materiale omologe
 Transplantele de os alogen se realizeaza intre indivizii diferiti din punct de
vedere genetic ai aceleiasi specii.
 Se descriu trei tipuri de os alogen uman care se pot obtine de la banci de os :
1. spongioasa refrigerata continand medulara din creasta iliaca si os
spongios crioconservat dincapul femoral
2. os alogen refrigerat si uscat – FDBA (freeze dried bone allografts)
3. os demineralizat refrigerat si uscat – DFDBA (demineralised freeze-dried
bone allografts)
 Prin refrigerare si uscare se obtine o scadere marcata a antigenitatii
produsului.

17
  Demineralizarea osului alogen refrigerat si uscat ofera prin efectul eliberarii
unor proteine inductive – bone morphogenic proteins (BMP) – o crestere
marcata a potentialului osteogen.
 BMP-urile stimuleaza formarea de os prin osteoinductie, favorizand
diferentierea celulelor primare nediferentiate in osteoblasti.
 Din acest motiv, DFDBA are proprietati osteoinductive, pe cand FDBA are
caracter osteoconductiv.
Materiale de aditie heterologe(xenogene)
 Un material din aceasta categorie utilizat cu rezultate foarte bune pe termen
lung este PepGen P-15 (Ceramed, SUA).
 Acest material contine peptidul P-15, un biomimetic sintetic al secventei de
15 aminoacizi ai colagenului tip I, implicat in adeziunea celulara, in special
a fibroblastilor si osteoblastilor.
Aplicatii PRP in implantologia orala
 Concentratia plachetelor sangvine in PRP este de 10.000.000/dl care este de
100.000 de ori mai mare decat cea dintr-o plaga normala
 Utilizarea PRP poate evita folosirea unei membrane
 Se foloseste in reconstructiile defectelor importante de continuitate osoase
mandibulare si maxilare
Modul de recoltare al PRP
 Separarea sangelui in cele trei componente de baza:
1. Plasma bogata in plachete sangvine
2. Plasma saraca in plachete sangvine
3. Hematii
Substituenti sintetici de os
 In istoria moderna a stomatologiei, decenii de-a randul gipsul sterilizat a
fost utilizat ca substituent sintetic de os. Defecte osoase importante care
rezultau in urma chistectomiilor sau a unor tumor benigne erau umplute
cu gips.

18
  In multe din asemenea cazuri, chiar dupa 20-30 de ani de la inserarea
materialului nu aparea nici o reactie.
 De altfel exista o tendinta de a reactualiza metoda, bineinteles, cu
produse mai sophisticate decat CaSO4. Un exemplu in acest sens este
produsul Capset (Lifecare Biomedical SUA), care contine 35% sulfat de
calciu semihidratat.
Materiale sintetice de augmentare osoasa pe baza de biosticle
 Stratul superficial al biosticlelor contine ioni de fosfat, care influenteaza
pozitiv cristalizarea hidroxiapatitei si cristale de cuart, care detemina
precipitarea dirijata a proteinelor de pe suprafata lor.
 Datorita faptului ca stratul superficial al biosticlelor prezinta un grad variabil
de solubilitate, in functie de compozitia chimica succesul lor pe termen lung
este redus. Prin cresterea continutului de elemente alcaline se obtine o
reactivitate osoasa superioara, dar care concomitent creste si solubilitatea
biosticlelor.
 Nakamura elaboreaza asa-numitele sticle AW care contin apatita
(Ca10(PO4)6)O2) si wolastonit (CaO SiO2) , ce confer materialului
proprietati mecanice superioare crescand rezistenta laincovoiere si
compresiune.
 Prin testari pe animale s-a demonstrat ca rezistenta la tractiune si forfecare
creste semnificativ dupa inserarea implantului, rezultatele fiind superioare
celor obtinute in cazul ceramicii pe baza de oxid de aluminiu.
Materiale sintetice de augmentare osoasa pe baza de fosfat tricalcic (TCP)
 Ceramicile pe baza de fosfat tricalcic (TCP) se pot obtine din hidrogenfosfat
de calciu si carbonat de calciu prin sinterizare la 1200oC, iar printr-o
incalzire continua la 1370oC se realizeaza trecerea fazei beta-TCP in faza
alfa-TCP.
 Ceramica pe baza de TCP mai este folosita si in terapia defectelor din
otochirurgie si traumatologie ca suport medicamentos (de exemplu pentru
Gentamicina) in terapia osteomielitelor.
Materiale sintetice de augmentare osoasape baza de hidroxiapatita (HA)

19
  Ceramicile pe baza de HA au o importanta clinica deosebita ca materiale de
augmentare fie ca implanturi de aditie pentru acoperirea implanturilor
endoosoase metalice, inlocuind in acest sens ceramicile pe baza de TCP
datorita proprietatilor mecanice superioare.
 In prezent hidroxiapatita este larg utilizata ca material de augmentare osoasa,
fie asociata cu materiale osoase autogene, fie ca atare.
Membrane utilizate in tehnicile de augmentare osoasa
 In regenerarea osoasa ghidata (ROG) se utilizeaza constant o serie de folii
din diferite materiale (care se resorb sau nu in timp), pentru izolarea
defectului osos pe parcursul refacerii acestuia. Aceste folii sunt cunoscute
sub numele de membrane.
 Asadar membranele suntbariere confectionate din diferite materiale
resorbabile sau neresorbabile care separa defectul osos refacut sau nu cu
materiale autologe, omologe, heterologe sau aloplastice, de lamboul muco-
periostal.
 Pe langa rolul de contentie al implanturilor de aditie, membranele impiedica
proliferarea celulelor epiteliale din lamboul muco-periostal spre defectul
osos, proliferare care poate compromite o regenerare osoasa de calitate.
 Membranele se utilizeaza in urmatoarele situatii clinice:
1. terapia recesiunilor gingivale si a furcatiilor descoperite ale molarilor din
cursul diferitelor forme de parodontopatii marginale
2. umplerea defectelor rezultate in urma chirurgiei afectiunilor
parodontiului apical
3. alte situatii in care defectele osoase aparute dupa pseudotumori
inflamatorii, traumatisme, etc. necesita o ROG
4. corectii ale suprafetelor periimplantare si terapia periimplantitelor
5. tehnici de augmentare a rezervei osoase in implantologia orala
 In functie de materialul din care sunt confectionate, membranele se clasifica
in:

20
 1. neresorbabile: fibre de celuloza hibrida, latex, politetrafluoroetilen
expandat (PTFE-e), care trebuiesc indepartate dupa o anumita perioada,
printr-o noua interventie
2. resorbabile: pot fi sintetice (polimeri sintetici –acid poliactic, copolimeri
ai acizilor glicolic saulactic) sau naturale (ex. Colagen) si care nu
necesita a fi indepartate printr-o noua interventie
Mijloace de mentinere a membranelor de augmentare osoasa
 Pentru marirea stablitatii primare a membranelor pe langa mijloacele care
confera o fixare primara a acestora (sutura, aderenta prin procese de
coagulare, compresiunea periferica a mucoasei) au fost imaginati pini de
dimensiuni reduse care se insera prin membrana intraosos realizand o fixare
mecanica mai buna a acesteia. Din punct de vedere al designului pot fi
comparati cu pionezele.
 Pinii pot fi:
1. neresorbabili – din titan– Frios (Friatec, Germania)
– Memfix (Institute Straumann, Elvetia)
2. resorbabili – din materiale resorbabile (acid polilactic)
– Resor-Pin (Geistlich, Elvetia)
– Leadfix (Calcitek, SUA)
 Utilizarea pinilor confera mai multe avantaje in cadrul tehnicilor de
regenerare tisulara ghidata:
1. diminua semnificativ complicatiile postoperatorii: expunerea membranei,
deplasarea membranei de pe defect, plicaturarea membranei
2. simplifica tehnica operatorie nemaifiind necesara urmarirea fixarii
membranei prin mijloacele conventionale
3. simplifica traseul inciziilor care nu mai trebuiesc facute larg pentru a se
acoperi portiunile libere ale membranei (cu mult mai mari in cazul
neutilizarii pinilor)

21
Curs 4
SELECTIA PACIENTILOR CANDIDATI PENTRU A DEVENI PURTATORI
DE IMPLANTURI
In ultimul deceniu, tehnica reconstructiilor pe implanturi dentare a fost modificata
considerabil. Daca inainte atentia era indreptata asupra dintelui sau dintilor care
urmau sa fie inlocuiti, astazi practicianul trebuie sa ia in consideratie o multitudine
de factori interdependenti inainte sa formuleze planul de tratament.
Consultatia initiala
 Consultatia initiala este primul pas in luarea deciziei de a realiza o procedura
restaurativa pe implanturi dentare. In cursul acestei sedinte este determinat si
evaluat statusul general si dentoparodontal al pacientului. Daca terapia prin
implanturi dentare se poate aplica, tot in aceasta sedinta este schitat planul
preliminar de tratament.
Evaluarea statusului pacientului se face dupa regulile generale :
1. Motivul prezentarii
2. Istoricul prezentei afectiuni
3. Istoricul medical general
4. Statusul dento-parodontal

Motivul prezentarii
Cele mai frecvente motive variaza de la “Nu-mi place felul in care arat” la “Am
purtat proteza timp de 37 de ani si nu o mai suport”.
 Cateodata, discutia poate dezvalui amanunte care nu reies din descrierea
initiala a pacientului. De exemplu, un pacient poate sa spuna ca lucrarile sale
protetice nu mai sunt eficiente, dar ulterior poate descrie unele dureri in
ATM care apar in timpul masticatiei. Aceste informatii suplimentare pot
constitui un ajutor extrem de important in diagnostic.
 Daca un pacient acuza deficiente fizionomice, acestea trebuie plasate in
context. Implantologia orala uneori nu poate rezolva aceste cerinte sau nevoi
ale unei persoane a carei scop final este o schimbare radicala a aspectului,
sau pentru atingerea acestui scop sunt necesare o serie de proceduri
chirurgicale.

22
  Daca insa deficientele functionale sunt principala nemultumire a pacientului,
atunci acestea se pot rezolva de cele mai multe ori prin implanturi dentare.
 Este foarte important sa stabilim de la prima consultatie exact ce isi doreste
pacientul, ce asteptari are de la noi, pentru a ne asigura ca acestea sunt
realiste.
Istoricul afectiunii curente
Medicul trebuie sa identifice cauzele care au dus la situatia actuala, mai ales in
cazuri in care maxilarul sau mandibula prezinta grade avansate de atrofie:
1. Trebuie vazut daca pacientul a avut parte de un tratament de slaba calitate
sau daca a refuzat sa se prezinte la un medic
2. Daca pacientul a pierdut prematur dintii si daca nu are un suport osos
corespunzator
3. Daca pacientul a fost edentat o perioada lunga de timp, ceea ce a dus la o
atrofie severa a osului
4. Daca pacientul a fost supus unui traumatism
5. Daca edentatiile si afectarea osoasa este cauzata de extirparea unei leziuni
patologice sau a unei tumori  Daca pacientul are o igiena corespunzatoare

Istoricul medical general

O refacere protetica pe implanturi insumeaza o serie de interventii si proceduri
traumatice, pe catre pacientul trebuie sa le suporte: anestezia, uneori extractia
dentara, crearea patului osos receptor, inserarea implanturilor, urmarirea
osteointegrarii, realizarea lucrarilor protetice.

La consultatia initiala, pacientul va completa un chestionar de sanatate, care,

coroborat cu examenul clinic si paraclinic (de laborator si radiologic), va incadra
pacientul in una din cele 5 clase de risc chirurgical, formulate de Asociatia
Americana de Anestezie:
1. Clasa I include pacientii clinic sanatosi si care duc o viata normala
2. Clasa II cuprinde pacientii cu cu unele afectiuni care sunt tinute sub control
cu medicatie adecvata, permitandu-le o viata normala (de exemplu un
pacient hipertensiv, care cu medicatie antihipertensiva mentine o tensiune
arteriala normala).

23
 3. Clasa III cuprinde pacientii cu multiple afectiuni, cum ar fi HTA severa sau
diabet insulino-dependent, afectiuni care impiedica unele activitati din viata
de zi cu zi.
4. Clasele IV si V includ pacientii cu afectiuni grave sau foarte avansate. Clasa
IV reprezinta pacientii care au nevoie de ingrijiri medicale imediate, iar
Clasa V cuprinde pacientii muribunzi, care cel mai probabil nu vor
supravietui urmatoarele 24 de ore.

Cel mai frecvent, pacientii care solicita restaurari pe implanturi se

incadreaza in clasele I si II. Pentru pacientii din clasa III trebuiesc luate
masuri suplimentare, principala fiind stabilizarea si controlul afectiunii
Vezi chestionar poza in curs 4
Contraindicatiile implanturilor dentare
1. Contraindicatiile implanturilor dentare sunt legate pe de o parte de
interventia chirurgicala propriuzisa pentru inserarea implantului, si pe
de alta parte de posibilitatea de osteointegrare a implantului
2. Contraindicatiile legate de interventia chirurgicala se suprapun peste
contraindicatiile extractiei dentare
3. Buser si colab. (2000) au clasificat contraindicatiile implanturilor
dentare in factori de risc si factori de mare risc Buser D, von Arx T,
ten Bruggenkate C, Weingart D. Basic surgical principles with ITI
implants. Clin Oral Impl Res 2000: 11 (Suppl.): 59–68
Contraindicatiile generale ale implanturilor dentar
-Factori de mare risc :
1. Afectiuni sistemice grave, cum ar fi artrita reumatoida sau afectiuni osoase,
ca osteomalacia sau osteogeneza imperfecta
2. Imunodepresie majora (infectie HIV, tratamente oncologice, corticoterapie)
3. Abuzul de alcool si de droguri
4. Afectiuni psihice
-Factori de risc :
1. Radioterapie
2. Diabet sever
3. Deficite de coagulare

24
 4. Fumatul

Contraindicatiile locale ale implanturilor dentare

-Contraindicatii temporare
1. Volum osos insuficient
2. Parodontopatii netratate
3. Resturi radiculare
4. Procese infectioase locale
5. Igiena bucala necorespunzatoare
- Factori de risc
1. Afectiuni erozive sau buloase ale mucoasei orale
2. Xerostomia
3. Bruxismul

Determinarea statusului dentar

 Dupa aflarea istoricului medical, urmeaza determinarea statusului dentar al
pacientului. Aceasta include o discutie cu pacientul despre afectiunile
dentare suferite in trecut si un examen clinic minutions al regiunii orofaciale.
 Examenul radiologic este obligatoriu, si in afara de radiografii se vor realiza
atat fotografii exobucale si endobucale preoperatorii, cat si modele de studiu.
 Endobucal ne intereseaza prioritar evaluarea dintilor restanti, aspectul
mucoasei care acopera crestele alveolare, contururile osoase (forma,
dimensiuni), fundurile de sac, dispozitia santului paralingual
Evaluarea dintilor restanti
Evaluarea dintilor naturali adiacenti bresei edentate este o premiza indispensabila
stabilirii planului de tratament.

25
Criteriile dupa care sunt evaluati dintii restanti in cadrul analizei globale a
statusului oro-dentar sunt:

1. mobilitatea
2. dimensiunea coroanei
3. raportul coroana/radacina
4. pozitia dintelui si paralelismul cu viitorul ax de insertie al lucrarii protetice
5. prezenta sau absenta cariilor
6. configuratia radiculara
7. aria suprafetei radiculare
8. statusul endodontic
9. statusul parodontal

Mobilitatea
 Dintii naturali prezinta o mobilitate fiziologica in sens orizontal, axial si
rotational, mobilitate care depinde de caracteristicile radacinilor: numar,
lungime, suprafata, diametru, forma, pozitie, precum si de tipul osului
alveolar inconjurator.
 Mobilitatea fiziologica a unui dinte sanatos este de 28μ in sens axial si 56-
108μ in sens vestibulo-oral, si se datoreaza ligamentului periodontal.
 Mobilitatea unui implant este de 2-3μ in sens vertical si aproximativ 10μ in
sens orizontal, si se datoreaza elasticitatii osului alveolar.
 suprastructura agregata mixt, rigid, mezial pe un dinte natural si distal pe un
implant va suferi sub actiunea fortelor ocluzale o mobilizare care va tinde sa
tractioneze spre mezial stalpul implantului. De aceea, in marea majoritate a
situatiilor, agregarile mixte rigide (lucrari protetice fixe) pe implanturi si pe
dinti naturali sunt contraindicate.

Dimensiunea coroanei
 Retentia elementului de agregare aplicat pe un dinte stalp depinde de
diametrul si inaltimea stalpului.
 Molarii ofera o retentie mai mare decat premolarii datorita suprafetei mai
intinse de contact cu proteza.

26
 Inaltimea bontului dentar poate fi influentata negativ de un spatiu redus
interarcadic. Intr-o astfel de situatie se recurge la interventii de alungire a
coroanei clinice pentru obtinerea unei retentii favorabile, mai corect decat
includerea ca stalpi suplimentari a unor dinti vecini, caz in care ar avea de
suferit igienizarea proximala dintre dintii stalpi.

Raportul coroana-radacina
 Raportul coroana-radacina se refera la inaltimea coroanei din punctul cel
mai incizal sau ocluzal pana la limbul alveolar din jurul dintelui, comparativ
cu lungimea radacinii implantate in os.
 Evaluarea acestei caracteristici este de maxima importanta atunci cand
asupra restaurarii protetice vor actiona forte laterale, excentrice, in timpul
functiilor aparatului dentomaxilar.
 Fortele laterale transforma stalpul natural intr-o parghie de gradul I cu
punctul de sprijin la nivelul marginii alveolare. Cu cat creste coroana clinica
si se reduce portiunea de radacina implantata in os, cu atat se amplifica
momentul fortei la nivelul parghiei, cu efecte distructive.
 Raportul coroana-radacina maxim admis pentru o coroana realizata pe un
dinte natural este de 1:1.
 Spre deosebire de dintii naturali, implanturile suporta si rapoarte
supraunitare, de 2:1 sau 3:1.

Pozitia si axul dintelui stalp

 Daca bresa edentata este veche, dintii limitrofi sufera modificari de pozitie:
versiune, extruzie, egresiune.
 Este necesara corectarea pozitiei acestor dinti inainte de realizarea planului
protetic.
 Tratamentul poate consta in prepararea modificata a dintelui ca stalp sau
recurgerea la terapie ortodontica. Dintele adiacent stalpului natural poate
suferi si el modificari de pozitie.
 Corectarea este necesara din motive estetice, pentru ameliorarea axei de
insertie a protezei, a ariilor de contact proximale si imbunatatirea
transmiterii fortelor de la nivel ocluzal catre suportul parodontal.

Prezenta cariilor

27
 Toate leziunile carioase ale dintelui stalp trebuie tratate inainte de inserarea
implantului si nu dupa perioada de vindecare a acestuia. In decursul celor
cateva luni necesare integrarii implantului caria dintelui stalp poate progresa
cu modificarea planului de tratament (necesitatea unui tratament endodontic,
aplicarea unui dispozitiv corono-radicular, etc.), mergand pana la necesitatea
extractiei dintelui.
 Daca dupa indepartarea structurilor cariate se constata ca este necesara
terapia endodontica, obturatia de canal se indica sa fie facuta inainte de etapa
chirurgicala de inserare a implantului pentru a putea realiza mai usor
diagnosticul diferential al unei eventuale complicatii post-endodontice cu
una post-chirurgicala.

Configuratia radiculara
 Configuratia radiculara a dintelui stalp poate influenta capacitatea dintelui de
a rezista fortelor care actioneaza asupra lui.
 Radacinile efilate sau fuzionate au o capacitate redusa de a suporta
incarcatura ocluzala in cazul unei restaurari protetice fixe.
 Radacinile curbe sau divergente sunt favorabile din punctul de vedere al
sprijinului dento-parodontal. Pe de alta parte, aceasta configuratie radiculara
face dificila o interventie endodontica eventual necesara.

Aria suprafetei radiculare

 In general, cu cat aria suprafetei radiculare a dintelui stalp este mai mare, cu
atat este mai bun sprijinul parodontal. Dintii posteriori ofera un suport mai
bun decat dintii anteriori din acest punct de vedere.
 Dintii afectati de boala parodontala pierd din aria suprafetei radiculare.
Pentru primul molar maxilar pierderea de os alveolar pana la nivelul
furcatiei prin parodontopatie determina o reducere cu 30% a suprafetei
radiculare implantate intraalveolar.

Statusul endodontic
 Dintele inclus ca stalp intr-o restaurare cu agregare mixta dento-
implantara trebuie sa prezinte un status pulpar satisfacator sau o
obturatie corecta de canal.

28
  Afectiunile pulpare trebuie tratate inainte de inserarea implantului
deoarece o exacerbare a suferintei pulpare in timpul perioadei de
vindecare a implantului poate duce la compromiterea acestuia.
 Daca statusul endodontic al unui dinte stalp natural este pus sub
semnul intrebarii, cel mai prudent este sa fie realizat un tratament de
canal.

Statusul parodontal
 atentie speciala trebuie avuta in cazul in care dintele stalp are nevoie de
interventii de chirurgie parodontala, deoarece se poate contamina cu germeni
patogeni situsul implantar.
 De aceea se indica rezolvarea situatiei patologice parodontale a dintelui stalp
inainte de inserarea implantului.
 Igiena orala trebuie sa fie perfect controlata inainte de inserarea unui
implant.
 Daca totusi exista o boala parodontala activa, cu risc ridicat de contaminare,
inainte de inserarea implantului se administreaza antibiotice pentru a
diminua flora bacteriana sulculara.

Evaluarea campului osos primitor de implant

o Oferta osoasa trebuie evaluata preoperator, atat cantitativ, cat si calitativ,
pentru a stabili ce tip de implant este indicat.
o Oferta osoasa in sens vertical reprezinta distanta de la coama crestei pana la
obstacolele anatomice reprezentate de sinusul maxilar, fosele nazale canalul
mandibular si gaura mentoniera.

29
Examenul clinic al campului osos
Campul osos se examineaza clinic vizual si palpator, pentru a aprecia grosimea si
fermitatea tesuturilor ce acopera osul. Se vor examina predilect urmatoarele
zone:
1. fosa canina
2. fosetele incisive
3. apertura piriforma, cu precadere marginea sa inferioara
4. protuberanta mentoniera (distanta vestibulo-orala, forma vestibulara si
linguala, apofizele genii superioare si inferioare pe fata linguala)
5. depresiunea fosei sublinguale
6. creasta milohioidiana

o De asemenea, prin palpare se apreciaza si calitatea mucoasei care acopera

osul.
o Astfel, o mucoasa mobila in jurul implantului confera un prognostic
nefavorabil protezarii pe implant, impunand tratamente chirurgicale
preprotetice, cum ar fi grefele gingivale sau plastie de vestibul bucal.
o Telul acestor interventii chirurgicale il constituie obtinerea unei benzi de
gingie cheratinizata, favorabila zonei de emergenta a implanturilor.

Examenul radio-imagistic
Este cel mai important, deoarece ofera cele mai multe detalii despre cantitatea si
calitatea osului. Metodele radioimagistice folosite sunt reprezentate de:
1. Radiografii retroalveolare izometrice ortoradiale (RIO)
2. Ortopantomografia
3. Radiografii laterale ocluzale
4. Tomografie computerizata cu fascicul conic (CBCT)
5. Rezonanta magnetica nucleara (RMN) – rar
Radiografia retroalveolara izometrica ortoradiala (RIO)
o Preoperator, RIO poate oferi informatii orientative, in special despre
calitatea osoasa, in zona vizata pentru inserarea implantului. De asemenea,
ofera informatii despre dintii vecini bresei edentate.

30
 o Un rol foarte important il are intraoperator, cand se poate verifica radiologic
adancimea neoalveolei, axul de inserare al implantului si distanta fata de
unele repere (canal mandibular, apexul dintelui vecin, etc.)
o Postoperator, pe o RIO se poate aprecia vindecarea osoasa periimplantara si
se pot decela eventuale resorbtii osoase cervicale.

Ortopantomografia
 Este cea mai folosita, deoarece ofera date globale asupra aparatului dento-
maxilar si poate orienta planul de tratament
 Din punct de vedere dimensional, metoda este relativa, deoarece distantele
de pe radiografie nu corespund cu distantele reale din cauza diferitelor
angulatii ale elementelor anatomice fata de raza incidenta si fata de film.
 Pentru obtinerea unor informatii dimensionale cu ajutorul
ortopantomografiei se folosea metoda cu bile de metal de diametru cunoscut
(5mm), introduse intr-o gutiera acrilica realizata in prealabil pe model. In
prezent, aceasta tehnica nu se mai foloseste, deoarece pentru determinarea
exacta a dimensiunilor exista tomografia computerizata cu fascicul conic.

Tomografia computerizata cu fascicul conic (CBCT)

o CBCT reprezinta examinarea de maxima acuratete si de cea mai mare
corectitudine dimensionala.
o Aceasta prezinta avantajul posibilitatii evaluarii tridimensionale a ofertei
osoase, precum si realizarea unei simulari 3D a oaselor maxilare.
o In afara de acuratetea dimensionala, prin aceasta metoda poate fi analizata si
structura osului, oferind informatii despre densitatea osoasa.
o De asemenea, putem afla cu precizie distantele pana la obstacolele
anatomice de importanta majora (canal mandibular, sinusuri, gaura
mentoniera) si topografia acestora.
o De exemplu, pe ortopantomografie dimensiunile sinusului si topografia lui
sunt relative, deoarece recesele sinusale pot fi dispuse anterior sau posterior
de locul in care se doreste plasarea implantului, ceea ce implica un risc de
eroare in ceea ce priveste aprecierea topografiei sinusului maxilar.
o Un alt avantaj major consta in faptul ca in urma tomografiei computerizate
se poate realiza un model prin metoda CAM.

31
Rezonanta magnetica nucleara (RMN)
o RMN se bazeaza pe inregistrarea vibratiilor protonilor din apa si lipide
atunci cand organismul este introdus intr-un camp magnetic.
o Imaginile generate digital prin RMN sunt negativul celor obtinute prin CT,
si anume osul cortical apare negru, iar structurile bogate in lipide si apa apar
deschise la culoare.
o RMN poate fi utilizata atunci cand datele obtinute prin CT nu sunt suficient
de clare sau nu ofera informatiile dorite.

Bilantul preprotetic si estetic

o Avand in vedere faptul ca un implant nu este altceva decat o radacina
artificiala, pentru suprastructura protetica este necesar sa anticipam viitoarea
lui pozitie, raporturile sale ocluzale atat in PIM cat si in dinamica.
o De aceea este ideal sa se ia doua amprente pe baza carora sa se
confectioneze doua modele care sa se monteze intr-un articulator cu valori
medii sau intr-unul partial programabil.
o Daca pacientul prezinta o patologie ocluzala aceasta trebuie rezolvata
conform canoanelor gnatologice. Apoi cu ajutorul unor placi de ceara sau
din mase plastice adaptate prin termoformare se pot stabili locurile exacte
unde trebuiesc pozitionati viitorii stalpi protetici ai implanturilor.
o Daca se dispune de stalpi omologi si de dinti artificiali potriviti se poate
chiar anticipa designul unei viitoare suprastructuri.
o In situatia in care se utilizeaza o placa transparenta aceasta dupa o sterilizare
prealabila poate fi utilizata si intraoperator pentru pozitionarea implanturilor.

Din cadrul bilantului preprotetic nu trebuie sa lipseasca urmatorii timpi:

1. evaluarea spatiului interarcadic
2. analiza planului (sau a viitorului plan) de ocluzie
3. statusul arcadelor
4. formele crestelor alveolare
5. examinarea protezelor vechi
6. numarul si topografia dintilor absenti  studiul temeinic al ocluziei

32
-Alaturi de bilantul preprotetic trebuie facuta si o analiza estetica sau bilantul
fizionomiei, deoarece o reusita din punct de vedere tehnic a refacerii protetice
poate avea uneori un aspect neacceptat de catre pacient, situatii care genereaza
nenumarate conflicte ulterioare.
-Daca pacientul a avut in prealabil o proteza mobilizabila care interesa zona
frontala maxilara si prin inserarea implanturilor primeste o proteza fixa, estetica
acesteia poate sta la baza multor nemultumiri. Aceasta in special din cauza
gradului mare de atrofie a maxilarului.
-De aceea in prealabil se face de obicei pe o placa de baza sau din rasina o montare
a dintilor artificiali care sa corespunda cu un maximum de estetic care se poate
obtine.
-Se va urmari pozitia buzei, integrarea dintilor in armonia fetei si inaltimea etajului
inferior.
-Daca in acest stadiu apar inconveniente estetice obiective sau reclamate de
pacient, reconstituirea protetica pe implanturi devine contraindicata sau se
modifica suprastructura (bara pe doua implanturi si supraprotezare sau se indica o
protezare clasica).
-Edentatiile unidentare pun cele mai severe probleme estetice. Pozitia si gabaritul
dintilor care delimiteaza bresa, nivelul crestei, pierderea osoasa vestibulara din
dreptul bresei, nivelul coletelor dintilor vecini, tipul liniei surasului, etc. sunt tot
atatea elemente de care trebuie tinut cont.
-Implantologul trebuie sa fie realist, el nu trebuie sa ezite in fata unei situatii
nefavorabile pentru implant si sa opteze pentru o punte clasica sau o punte adeziva.

Curs 5

Planificarea tratamentului implanto-protetic

Care este scopul tratamentului cu implanturi dentare?
-Recuperarea functiilor pierdute odata cu starea de edentatie:
masticatie,
fonatie,
fizionomie
-Cresterea calitatii vietii

33
Planificarea tratamentului implanto-protetic
Care este strategia unui tratament de succes in implantologia orala?
1) selectia pacientilor
2) elaborarea planului de tratament
3) alegerea implanturilor
4) tehnica chirurgicala
5) realizarea lucrarilor protetice
6) dispensarizarea
Solutii – Etapele de tratament in metodele digitalizate
Elaborarea planului de tratament se face tinand cont de situatia clinica a
pacientului si de asteptarile pe care si le prefigureaza de la lucrarea protetica finala.
 Alegerea solutiei protetice optime constituie cheia succesului intregului
tratament
 Rolul cel mai important in alegerea solutiei il joaca fara indoiala pacientul,
deoarece el trebuie sa suporte atat fizic cat si financiar tratamentul propus de
noi, insa este foarte important sa-i prezentam toate solutiile care se pot aplica
la situatia lui clinica.
 Stim cu totii ca o data cu pierderea dintilor, osul alveolar mandibular trece
printr-un proces de resorbtie.
 Acest proces poate fi mai lent sau mai rapid in functie de terenul
pacientului, de modul in care au fost extrasi dintii, si nu in ultimul rand de
calitatea lucrarilor protetice de care pacientul a beneficiat dupa ce a devenit
edentat.
 De asemenea exista posibilitatea ca situatia clinica a unui pacient dentat sa
impuna transformarea lui in edentat total.
 In asemenea situatii impactul psihologic este enorm.
 Din punctul de vedere al pacientului, el vine in cabinetul nostru cu “dinti” si
afla ca in urma tratamentului va purta “placa”.

34
 R2Gate este un program ce produce imagini sofisticate cu ajutorul datelor
CT si datelor rezultate in urma scanarii modelelor din gips.
Implantul va fi plasat in cea mai buna pozitie care va garanta siguranta pe
termen lung.
 INCARCARE OCLUZALA IMEDIATA 1 saptamana
 INCARCARE OCLUZALA RAPIDA 1 saptamana – 2 luni
 INCARCARE CONVENTIONALA > 2 luni

Principiul “One-Day Implant”

One Day Implant
CERINTE:
1. Sistem de implant pretabil metodei
2. Computer tomograf (CT)
3. Scanner intraoral
4. Software-ul R2Gate
5. Sistemul CAD/CAM / Printer 3D
6. Mega ISQ & Meg-TorQ
Concluzii
Beneficiile utilizarii sistemului digitalizat in implantologia orala:
1. Interventie chirurgicala minim invaziva
2. Interventie intr-un singur timp chirurgical concomitent cu restaurarea
protetica provizorie
3. Reducerea la minim a duratei interventiei
4. Reducerea perioadei de tratament
5. Siguranta in tratament
6. Calitatea actului medical
7. Calitatea lucrarilor protetice
8. Confortul pacientului
9. Integrare socio-profesionala imediat postoperator

Curs 6
INTEGRAREA TISULARA A IMPLANTURILOR
 Foarte multi ani implantologia orala a beneficiat doar de implanturi de
stadiul I, care erau incarcate la scurt timp de la inserare.
 Intre infrastructura acestor implanturi si tesutul osos se interpunea un
tesut conjunctiv fibros. Integritatea acestor implanturi este cunoscuta
35
 in literatura de specialitate ca fibrointegrare, conceptie socotita la ora
actuala clasica, care a dominat anii 1970-1980.
 Dupa 15 ani rata medie de succese a acestor implanturi a fost
apreciata la 70% la mandibula si de 40% la maxilar (Bert, 1991).
 Cea mai mare parte a curbelor statistice demonstreaza o pierdere
progresiva a implanturilor in timp, mai rapida la maxilar si mult mai
lenta la mandibula.
 In prezent exista o controversa privind integrarea tisulara a
implanturilor. Exista unii clinicieni care considera osteointegrarea ca
fiind singura modalitate viabila de integrare tisulara a implanturilor,
folosind in exclusivitate implanturi surub sau cilindru. Acestia
considera ca orice alta modalitate de integrare tisulara diferita de
apozitia directa de tesut osos la suprafata implantului este sortita
esecului.
 Cu toate acestea, existenta unui ligament periimplantar nepatologic
care functioneaza corespunzator cu implanturile de stadiul I (incarcate
imediat), implanturi lama, stabilizatoare endodontice si implanturi
ortopedice, este un fapt demonstrat. Aceasta confuzie se datoreaza
extrapolarii faptului ca absenta apozitiei osoase in jurul implanturilor
surub reprezinta esec. Aceasta extrapolare este gresita.
 De asemenea, modalitatea de integrare tisulara a implanturilor
subperiostale, care sunt plasate deasupra osului si nu in interiorul
acestuia, nu poate fi aceeasi cu integrarea tisulara a implanturilor
endoosoase.
 In concluzie, exista 3 tipuri de integrare tisulara :
1) Osteointegrarea
2) Osteoconservarea
3) Integrarea periostala

1) Osteointegrarea – reprezinta modalitatea de integrare tisulara in

care primul tesut de la interfata implantara care preia sarcinile
ocluzale este tesutul osos
2) Osteoconservarea - reprezinta modalitatea de integrare tisulara in
care primul tesut de la interfata implantara care preia sarcinile
ocluzale este ligamentul peri-implantar, compus din fibre de colagen
osteostimulatoare, care diminueaza fortele care se transmit la tesutul
osos inconjurator

36
3) Integrarea periostala - reprezinta modalitatea de integrare tisulara in
care primul tesut de la interfata implantara care preia sarcinile
ocluzale este un strat de tesut colagenos dens, care constituie stratul
extern al periostului. Acest strat reduce fortele ce se transmit la
corticala osului.

Osteointegrarea (osteoacceptarea)
 Dupa 20 de ani de cercetari fundamentale si clinice, Per Ingvar
Branemark, profesor suedez de protetica, a finalizat un
principiu nou, diferit de tot ceea ce s-a facut pana in momentul
respectiv.
 Principiul reclama un contact direct intre implant si os, fara
interpunere de alte tesuturi.
 Osteointegrarea demonstrata de Branemark devine posibila
doar prin punerea in repaus a implanturilor in grosimea oaselor
maxilare, incarcarea lor facandu-se dupa cateva luni, timp
necesar osteointegrarii.
 Criteriile de succes ale unui implant:
1. un implant izolat trebuie sa fie imobil la testari clinice
2. in jurul lui nu trebuie sa apara pe radiografii retroalveolare
zone de radiotransparenta
3. pierderile osoase pe an, dupa primul an de punere in
functiune, trebuie sa fie sub 0,2mm
4. un implant nu trebuie sa prezinte simptome persistente sau
ireversibile infectioase, dureroase, de parestezie, necroza sau
efractie a canalului mandibular
 Conform acestor criterii, Branemark prezinta anumite rate de
succes:

Regiune Dupa 1 an Dupa 15 ani Esecuri

Maxilar 84% 81% 3% dupa 14 ani
Mandibula 91% 91% nesemnificativ

 Astfel, in timp ce implanturile “fibro-integrate” au o

durata de viata limitata, soarta implanturilor
37
 osteointegrate se decide in primul an, apoi rezultatele
bune sunt stabile si remarcabile.
 Astazi termenul de osteointegrare este pus la indoiala
datorita unor investigatii histologice si de ultrastructura
efectuale la interfata os/implant, unde a fost evidentiat un
spatiu micronic de proteoglicani (20-30A) fara tesut
fibros. Se pare ca termenul de integrare tisulara este mai
potrivit (integrare osoasa si epitelioconjunctiva).
 Osteointegrarea depinde de:
– biocompatibilitatea materialului
– designul implantului
– textura suprafetei
– tehnica chirurgicala
– conditiile de incarcare
Biocompatibilitatea materialului
 La ora actuala in arsenalul materialelor din care se confectioneaza implanturi
au ramas doar cateva, dintre care cele mai importante sunt titanul si
aluminiul. Parr si colaboratorii au formulat cateva concluzii pertinente cu
privire la titan: – Ti si aliajele sale poseda proprietati mecanice optime
pentru un material de implant
– Ti si aliajele sale se oxideaza instantaneu, in aer oxizii sai fiind extrem de
stabili in diferite ipostaze fiziologice ale organismului
– Stabilitatea si inertia stratului de oxizi protejeaza titanul de coroziune in
mediile organismului
– Nu este permisa contaminarea suprafetelor implanturilor care trebuiesc
manipulate pe cat se poate doar cu instrumente din titan
– Titanul poate avea suprafete de contact cu metale ce poseda o pasivitate
echivalenta (aliaje de Co-Cr de exemplu), fara sa apara fenomene de
coroziune galvanica
 Aluminiul – oxid de aluminiu sau alumina (Al2O3) - este un material a carui
compatibilitate cu tesuturile vii a fost stabilita si verificata de nenumarate
ori.
 Din pacate acest material are proprietati mecanice insuficiente, motiv pentru
care este folosit mai mult pentru acoperirea unor suprafete metalice (de
exemplu titan) ale unor implanturi.

38
  Utilizarea oxidului de aluminiu ca material de implant se face mai rar doar
ca implanturi imediate in zona frontala maxilara. Oxidul de zirconiu are insa
calitati mecanice exceptionale.

Forma implanturilor
 In 1985, Albrecktsson atrage atentia ca dupa perioada de cicatrizare rapida a
osului in contact cu implantul, cand celulele mezenchimale se transforma in
osteoblaste este nevoie de un contact cat mai mare in suprafata intre implant
si os.
 Rezultatele clinice publicate de Bert in 1991 demonstreaza ca implanturile
surub ofera rezultate mai bune la mandibula, iar implanturile cilindrice la
maxilar.
Aceasta situatie se poate argumenta prin functiile celor doua maxilare:
 Mandibula,
 pe langa functia de sustinere a dintilor, este locul de insertie a muschilor
masticatori. Ea este constituita dintr-un manson cortical dens si gros pe care
il regasim la toate nivelele osului. Intre cele 2 corticale exista un sistem de
travee spongioase trabeculare.
 Edentatiile suprima functia de sustinere a dintilor, dar nu influenteaza
insertiile musculaturii masticatorii, multiple si puternice. Aceaste insertii
care au transmis osului de-a lungul anilor presiuni importante au permis
organizarea unui tesut osos spongios trabecular cu un remarcabil potential
adaptativ.
 Cicatrizarea foarte lenta a corticalei ne obliga sa utilizam la mandibula
implanturi care sa poata realiza o stabilitate primara eficienta asa cum o
realizeaza suruburile. Acestea determina geneza unor forte (presiuni) initiale
de mare amplitudine care sunt insa receptionate de un os spongios adaptat
de-a lungul anilor sa le primeasca (surub Denar, implant Branemark, Screw-
Vent, etc.)
 Maxilarul
 are drept functie singulara sustinerea dintilor.
 Musculatura masticatorie nu are nici o insertie pe acest os, pe care se
insera in exclusivitate musculatura mimicii (care degaja forte de mica
amplitudine).

39
  Maxilarul are corticale foarte fine care acopera un os spongios
trabecular cu o densitate mult mai mica ca a mandibulei. Edentatiile
fac ca acest os sa piarda singura lui functie, cea de sustinere a dintilor.
 Spongioasa trabeculara a maxilarului, putin solicitata, pierde cu
timpul orice posibilitate adaptativa.
 De aceea este bine ca implanturile inserate la maxilar sa primeasca
initial presiuni moderate care sa permita o cicatrizare rapida la
interfata os/implant (IMZ, Denar cilindric, Biovent, TBR, etc.).

Textura suprafetei
 Stratul de oxizi de titan care se formeaza instantaneu la suprafata
implantului permite integrarea biologica a acestuia prin incorporarea de ioni
de Ca si PO4 din calusul initial. Aceasta biointegrare nu este posibila decat
in 2 conditii:
a) cand sangele pacientului ia primul contact cu stratul de oxizi care trebuie
sa fie extrem de hidrofil, permitand aparitia rapida a celulelor si cresterea
lor (Baier, 1986)
b) daca se evita contaminarea stratului de oxid prin manipularea implantului
cu pense din otel inoxidabil, cu manusi sau prin pulverizarea cu ser
fiziologic. Ionii de metal din pense, talcul de pe manusi, sodiul sau clorul
din serul fiziologic reactioneaza cu stratul de oxizi, substituindu-se ionilor
de Ca si PO4. Astfel, aceasta poluare scade considerabil energia de
suprafata a implantului.
 Energia de suprafata a unui material determina umectabilitatea sa, ceea ce
inseamna capacitatea sa de a se acoperi de celulele sangvine, ca si de cele
din calusul initial.
 Pe de alta parte, energia de suprafata determina daca celulele vii vor avea o
atasare slaba sau daca isi vor creste suprafata de contact cu materialul,
realizand o adeziune puternica. Baier precizeaza ca in urma atasarii si a
adeziunii celulelor impulsurile metabolice se vor transmite de-a lungul
membranei celulare pentru a stimula mitoza, deci inmultirea celulelor
sanatoase.
 Clinicianul nu poate influenta energia de suprafata initiala a implantului,
care este determinata exclusiv de fabricant (prelucrare, curatire adecvata,
sterilizare controlata, ambalaj corect), dar poate sa o deterioreze printr-o

40
 manipulare incorecta (contactul implantului sau manipularea lui cu un
instrumentar comun, atingerea lui cu mana sau compresa).
 Consecinte clinice: Manipularea implanturilor trebuie sa fie cat mai simpla.
Se evita contactele cu manusile, pielea, saliva, cu alte materiale (aspiratorul),
cu lambourile poluate de saliva, precum si spalarea lor cu ser fiziologic.

Tehnica chirurgicala
 Conditiile in care se prepara patul osos receptor influenteaza cicatrizarea.
 Oricate precautii de ordin chirurgical se iau, apare inevitabil o zona
necrotica in urma traumei chirurgicale.
 Procesul reparator depinde de intinderea acestei zone si de posibilitatea
transformarii celulelor mezenchimale nediferentiate in osteoblasti, care
edifica interfata os/implant dorita sau in fibroblasti care genereaza un tesut
osos de interpozitie.
 Albrektson a demonstrat ca osul necrozat poate ramane sub forma unui
sechestru care nu se va vindeca niciodata cata vreme vascularizatia zonei
este deficitara. Se pare ca principalul factor care perturba cicatrizarea osului
este caldura degajata de instrumentarul rotativ in cursul prepararii patului
osos.
 Importanta este nu determinarea temperaturii la care apare necroza, ci
temperatura maxima pe care osul o suporta fara sa declanseze o reactie
fibroasa.
 Este de dorit sa nu se depaseasca temperatura de 47°C de-a lungul unui
minut pentru realizarea unei viitoare interfete optime. O temperatura mai
mare de 47°C antreneaza oprirea definitiva a circulatiei sangvine si
consecutiv aparitia unei zone de necroza care va manifesta tendinte de
reparare in aproximativ 100 de zile.

Studii de teletermometrie efectuate de catre Franquin (1989) au permis

cateva concluzii importante:
 trebuie folosite instrumente cu actiune aschietoare maxima; frezele cu racire
interna degaja o cantitate mai redusa de caldura
 se va evita ancrasarea instrumentelor prin curatirea frecventa a frezelor de
detritusuri

41
  se recomanda:
– pentru foraje initiale,1500 ture/min
– pentru frezajul terminal (surub), maxim 200 ture/min cu tehnica de foraj
secventiala
– filetajul se face manual sau mecanic cu o viteza care sa nu depaseasca 15
ture/min
 este necesara o racire continua sub jet de ser fiziologic
 diametrul frezei este direct proportional cu viteza tangentiala si deci cu
degajarea de caldura la o turatie constanta; turatiile recomandate in functie
de diametrul frezelor sunt urmatoarele:
– 1000 – 1500 ture/min pentru freze de 2 mm
– 500 – 700 ture/min pentru freze de 3 mm
– 200 – 300 ture/min pentru freze de 4 mm

Conditii de incarcare
 Conditiile de punere in functie si incarcare difera la implanturile de stadiul I
fata de cele de stadiul II. Aceste conditii influenteaza calitatea interfetei
os/implant. Incarcarea imediata duce la formarea unui tesut fibros de
interpozitie la caine, spre deosebire de implanturile care se incarca tardiv
(stadiul II), unde de cele mai multe ori contactul este de tipul implant/os (85-
90% din cazuri).
 Intervalul de osteointegrare al unui implant este de 5-6 luni, putand fi
scurtat la 4 luni pentru mandibula, cand volumul osos este mare.
 Osteointegrarea nu poate fi luata in considerare la implanturile care au
stalpul solizarizat cu portiunea endoosoasa (lamele clasice).
 Exceptii de la aceasta regula apar in zona frontala mandibulara, unde poate fi
decelata o osteointegrare chiar la implanturi de stadiul I (ITI-Straumann).

Verificarea osteointegrarii
 Singura apreciere corecta a unei osteointegrari este examenul histologic care
trebuie sa demonstreze absenta tesutului conjunctiv fibros pe aproximativ
90% din suprafata implantului.
 Metoda este evident imposibil de realizat.
 De aceea, verificarea osteointegrarii se face radiologic si clinic.

42
  Prima radiografie (dupa cea postoperatorie) se realizeaza la 10-15 zile dupa
interventie, cu ocazia verificarii cicatrizarii tesuturilor moi si a adaptarii
protezei provizorii. Urmatoarea radiografie se face la aproximativ 3 luni. Cu
ajutorul ei se paote compara statusul radiologic cu cel efectuat postoperator.
 Din punct de vedere clinic, implantul trebuie sa fie complet imobil. Percutia
lui cu un instrument metalic trebuie sa releve un sunet clar, metalic, asa-zisul
“ sunet de stanca”.
 Daca implantul nu s-a osteointegrat sunetul este mat si moale. Implantul va
fi indepartat imediat. Un alt semn bun este considerat “linistea clinica” a
implantului de-a lungul tuturor etapelor de tratament.
 O alta metoda de apreciere a integrarii tisulare a implanturilor foloseste
aparatul “Periotest”. Acest aparat ofera date despre stabilitatea implantului si
se foloseste atat in momentul inserarii, cat si ulterior, la montarea bontului
protetic sau la controalele postoperatorii.
 Un implant este bine integrat (stabilizat) daca valoarea indicata de Periotest
este negativa sau 0.
 Daca suprastructura se agrega prin insurubare, fiecare implant poate fi
controlat prin percutie, iar daca suprastructura a fost cimentata, controlul
osteointegrarii se poate face exclusiv radiologic.
 Esecurile apar de obicei ori in primele 2 saptamani de la inserare, ori in
primele 2 saptamani de la incarcare. Ultimele se traduc prin dureri la
presiune. In acest scop protezele provizorii joaca si rolul de detectie al
osteointegrarii.

Osteoconservarea
 In trecut, in implantologia orala termenul de fibroosteo-integrare se aplica
implanturilor lama si implanturilor subperiostale. Insa modalitatea de
integrare tisulara a acestor doua tipuri de implanturi este diferita.
 Integrarea unui implant endoosos este clar diferita de cea observata la un
implant subperiostal, care este asezat deasupra osului si nu in interiorul lui.
De aceea, vom folosi termenul de osteoconservare pentru implanturi
endoosoase care functioneaza cu succes pe baza unui ligament peri-
implantar osteostimulator, si termenul de integrare periostala pentru
implanturi subperiostale.

43
  Spre deosebire de termenul de fibroosteo-integrare, termenul de
osteoconservare nu este derivat din termenul de osteointegrare, si deci nu
implica faptul ca acest mod de integrare este o variatie a osteointegrarii.
 Osteoconservarea a fost folosita mult mai mult decat oricare alt tip de
integrare tisulara, si eficacitatea sa a fost demonstrata prin numeroase teste
clinice.

Ligamentul peri-implantar
 Cu toate ca la interfata unui implant osteoconservat se poate observa si tesut
osos, majoritatea tesutului de la interfata este reprezentat de fibre de colagen
osteostimulatoare.
 Ligamentul peri-implantar functioneaza asemanator cu ligamentul
parodontal, dar este diferit structural de acesta. Tesuturile periimplantare
fibro-colagenoase au o orientare si o interactiune cu tesutul osos inconjurator
specifica designului implantului si modului de incarcare a acestuia. Aceste
fibre se orienteaza in spatiul tridimensional implanto-osos, urmand
distributia biomecanica a fortelor, si raman constante pe toata perioada de
functionare a implantului (zeci de ani).
 Manunchiurile de fibre de colagen din ligamentul peri-implantar sunt mai
lungi decat cele ale ligamentului parodontal, trecand de la o trabecula osoasa
la suprafata implantului, printr-o fenestratie sau tangent la suprafata, si apoi
inseranduse pe alta trabecula osoasa. Lungimea acestor manunchiuri este
esentiala pentru stabilitatea si longevitatea implantului.
 Grosimea si densitatea osului din jurul implantului este mai mare decat in
cazul dintilor naturali, deci si mobilitatea implanturilor este mai mica.
Studiile histologice au demonstrat ca orientarea fibrelor, mai ales la baza
implantului, ia aspectul unei prastii.

Functiile ligamentului peri-implantar

1) Efectul piezoelectric. Se presupune ca fortele ocluzale care se transmit
ligamentului periimplantar stimuleaza trabeculele neoalveolei in care sunt
inserate fibrele. Studiile au indicat ca deformarea alveolei implantului
imediat in apropierea suprafetei implantului determina compresie, generand
o sarcina negativa, in timp ce in partea distala a trabeculei deformate

44
 determina o punere in tensiune ce genereaza o sarcina pozitiva. Aceasta
diferenta de potential se pare ca stimuleaza diferentierea celulelor
pluripotentiale in osteoblaste, osteoclaste si fibroblaste, direct proportional
cu valoarea tensiunii. Aceste celule ajuta la cicatrizarea post-traumatica,
inlatura detritusul si formeaza o retea proteica, ce se va calcifica ulterior.
Inducerea efectului piezo-electric osteostimulator
2) Efectul hidraulic. Ligamentul periimplantar este scaldat de fluidele din
alveola implantara. Fortele masticatorii axiale se transmit fibrelor de
colagen, care actioneaza la randul lor asupra fluidelor, care fiind
incompresibile, sunt impinse in profunzimea osului, spre maduva osoasa.
Sangele din vasele care traverseaza ligamentul periimplantar este de
asemenea impins in afara. Aceasta actiune creeaza un efect hidraulic similar
celui care apare in cazul dintelui natural. Cand forta isi inceteaza actiunea,
fluidele se intorc, apoi procesul reincepe.
3) Efectul de amortizare. Datorita faptului ca fibrele de colagen pot fi
deformate, se creeaza un efect de amortizor intre implant si osul neoalveolei.

Integrarea periostala
 Integrarea periostala reprezinta modul de integrare tisulara a implanturilor
subperiostale si este diferita de tipurile de integrare ale implanturilor
endoosoase.
 Cand implantul subperiostal este plasat pe os, el este acoperit de
mucoperiost. In timpul vindecarii periostul va inveli conectorii principali si
secundari, proiectand in os fibrele Sharpey. Putem astfel afirma ca
denumirea de implant subperiostal este gresita, deoarece, cu toate ca in
momentul inserarii implantul este sub periost, dupa vindecare devine un
implant intraperiostal.
 In cazul implanturilor unilaterale, este recomandabil ca pe perioada
vindecarii bontul implantului sa fie scos din ocluzie, fara a se monta pe el
lucrarea provizorie.
 Vindecarea in cazul implanturilor subperiostale este asemanatoare cu
vindecarea tesuturilor moi – rapida, de obicei fara complicatii daca plaga a
fost suturata corespunzator, pentru a evita aparitia dehiscentelor. Punerea in
functiune poate fi facuta dupa 3-5 saptamani.

45
 Cursul 7
Timpii chirurgicali de inserare a implanturilor surub

Materiale si dotare minima

Interventiile se pot desfasura in clinici sau servicii clinice de specialitate,
unde exista de obicei conditii standardizate, sau in anumite cabinete
stomatologice care la randul lor trebuie sa beneficieze de anumite conditii
minime:
 pardoseala electrostatica (linoleum electrostatic)
 pereti placati cu faianta sau vopsiti cu vopsele lavabile
 unit dentar echipat
 fiziodispenser
 sursa de lumina UV bactericida
 sistem de aspiratie chirurgicala

Fiziodispenserul
 Fiziodispenserul este un micromotor chirurgical, cu care se realizeaza
osteotomiile
 Caracteristici
 Turatie reglabila – de la 20-30 rpm la 800-1200 rpm
 Cuplu reglabil
 Pompa externa pentru irigatie cu ser fiziologic
 Micromotor autoclavabile
 Dotari optionale
 Lumina la piesa cu fibra optica sau LED
 Touch screen
 Etc.

Instrumentar
 Instrumentarul necesar se poate clasifica in:
 Instrumentar general pentru chirurgia dento-alveolara
 Instrumentar specific implantologiei orale

Instrumentarul general
 Trusa de consultatie

46
 Bisturiu
 Sonde parodontale
 Departatoare
 Decolatoare
 Elevatoare
 Chiurete alveolare si parodontale
 Foarfeci
 Sindesmotoame
 Pense port-ac
 Campuri si comprese sterile
 Fire de sutura
 Canule de aspiratie
 Spatule bucale
 Fuloare
  Etc
Instrumentarul specific
 In cadrul instrumentarului specific sunt incluse trusele de instrumentar
proprii fiecarui sistem de implant, care contin:
 freze speciale pentru forarea patului osos
 dispozitive indicatoare de parallelism
 chei si portchei
 Portimplanturi
 dispozitive indicatoare de adancime
 implanturi sablon
 stalpi analogi
 suruburi de acoperire
 Etc
 Piesele contraunghi folosite in implantologia orala sunt piese cu reductie
(inel verde), autoclavabile, care permit o irigare externa.
 Aceste piese functioneaza in regimuri de turatie variabila de la 1500 la 15
rotatii pe minut.
 Cu ele se pot realiza reduceri de viteze de la 1:16, 1:20 pana la maximum
1:100.

47
  De retinut ca toate frezajele osului se fac sub racire cu jet de ser fiziologic
steril (minimum 50ml/minut) pentru a preveni supraincalzirea osului peste
47°C (pragul de tolerabilitate admis).
 Depasirea cu fiecare grad peste aceasta valoare in mod cert va conduce la
OSTEONECROZA cu aproximativ 1 mm pe diametru, deci implantul va fi
sortit esecului.

Etapele chirurgicale
-Anestezia
-Incizia
-Marcarea
-Forarea primara a neoalveolei
- Verificarea directiei neoalveolei
- Prelucrarea neoalveolei primare
- Alezarea
- Tesirea cilindrica
- Tarodarea (doar la os compact)
- Montarea implantului
1) Anestezia
 Avand in vedere faptul ca osul nu are o inervatie senzitiva proprie, in
implantologia orala neinvaziva se practica cel mai frecvent anestezia locala
vestibulara si orala
 Anestezia locala prin injectare se face vestibular si lingual de-a lungul
lungimii zonei de implantare astfel incat sa rezulte o zona de siguranta de 1-
1,5 cm de o parte si de alta a liniei de incizie asigurand astfel decolarea unui
lambou suficient.
 Produsul anestezic utilizat trebuie sa contina un vasoconstrictor pentru
asigurarea unui interval suficient persistentei unei anestezii de calitate si a
unei hemostaze (indusa de vasoconstrictor) care confera confort atat pentru
pacient, cat si pentru medic in timpul interventiei.
 In interventii mai ample sau la pacienti anxiosi, anestezia locala poate fi
potentata cu o sedare endovenoasa
 Blocul anestezic al nervului alveolar inferior la Spina Spix este
contraindicata in interventiile chirurgicale de inserare de implanturi la

48
 mandibula in zonele laterale, deoarece exista riscul de a perfora canalul
mandibular si a leza astfel nervul alveolar inferior
 Anestezia locala permite mentinerea sensibilitatii acestui nerv, care clinic se
manifesta prin dureri la apropierea de 1-2 mm de canal.
 Aparitia unei sensibilitati la forajul acestor zone poate indica necesitatea
realizarii unei radiografii de control intraoperator (daca este disponibila), sau
chiar reconsiderarea dimensiunii implantului ales.
 Anestezia tronculara periferica a nervului alveolar inferior la spina lui Spix
poate fi interpretata greseala, de catre expert, in situatia lezarii acestui nerv

2) Incizia
 Dupa anestezie, incizia este primul timp operator.
 El consta in incizia propriu-zisa a tesuturilor mucoperiostale, care este de
preferat a se realiza la dinstanta de locul de implantare, atat mezial cat si
distal, astfel incat dupa decolarea mucoperiostului sa permita o expunere a
osului cat mai favorabila prepararii neoalveolelor si insertiei ulterioare a
implanturilor.
 Este recomandabil ca incizia sa fie continua, in acelasi timp sectionandu-se
atat gingivo-mucoasa cat si periostul.
 Pentru aceasta varful lamei bisturiului va fi in contact permanent cu osul.
Intrucat anumite denivelari (exostoze ori defecte osoase majore) pot schimba
directia bisturiului in timpul inciziei, se impune in permanenta mentinerea
unui punct de sprijin pe versantul vestibular al crestei edentate ori pe dintii
marginali bresei edentate.
 Deraparea bisturiului in acest moment poate conduce la incizii neregulate
care vor ingreuna decolarea mucoperiostala si toate celelalte etape ulterioare,
inclusiv vindecarea, ori la lezarea unor formatiuni anatomice importante
(vase, nervi, canale salivare).
 Uneori, incizia orizontala este completata de una sau doua incizii verticale,
de obicei vestibulare, care faciliteaza expunerea completa a campului pe care
se intervine.
 Este recomandabil ca decolarea muco-periostului sa se realizeze cu blandete,
si in general comportamentul medicului fata de tesuturile moi sa fie foarte
atent, fara traumatism excesiv.
 Altfel plagile vor sangera abundent intraoperator (factor generator de stres)
si vindecarea va fi greoaie cu riscul formarii unui hematom sub lambou, sau

49
 intr-un caz nefericit de suprainfectie a plagii si compromiterea interventiei
chirurgicale.

3) Marcarea
 Marcarea este a doua operatie si consta in marcarea locului unde urmeaza a
se insera implantul, avand rolul de ghidare a instrumentarului de gaurire
pentru fazele urmatoare.
 Forarea se executa de obicei cu o freza sferica sau cu taietura transversala.

3) Forarea primara a neoalveolei

 Dupa punctare se va realiza operatia de forare primara a tesutului osos,
operatiune care se realizeaza cu o freza elicoidala de diametru 1,5mm sau
2mm (in functie de sistemul de implanturi folosit), denumita freza pilot

4) Verificarea directiei neoalveolei

 Dupa realizarea forarii primare va fi verificata directia neoalveolei cu un cui
(pin) de paralelism
 Paralelismul se verifica introducand pinul cu tija de diametru corespunzator
frezei pilot folosite (1,5mm sau 2mm) in gaura frezata anterior, extremitatea
opusa a cuiului de paralelism putand fi comparata fie cu dintii vecini (in
cazul in care exista) fie cu alt cui vecin sau un implant vecin preexistent.
 De asemenea, in aceasta etapa pacientul poate fi rugat sa apropie arcadele
dentare, astfel incat sa poata fi vizualizata directia in care vor fi preluate
fortele ocluzale de catre viitorul implant

5) Prelucrarea neoalveolei primare

 Dupa verificarea paralelismului se procedeaza la largirea neoalveolei
primare, operatie care se va executa tot cu un burghiu elicoidal, dar cu un
diametru a partii active mai mare decat cel prezentat anterior.

6) Alezarea
 Alezarea se realizeaza cu un burghiu special de forma unei spade denumit
“burghiu-spada”
 partea activa are diametrul corespunzator cu diametrul implantului care
urmeaza a fi inserat

50
 Partea activa prezinta doua taisuri cu canale drepte prin care se realizeaza
evacuarea “rumegusului osos” si a lichidului de racire sub presiunea
continua exercitata asupra acestuia.
 Contactul burghiului cu peretii laterali ai neoalveolei se realizeaza prin
fatetele leterale ale partii active a burghiului care sunt rectificate cilindric
(2,6mm; 3mm si 3,2mm in functie de diametrul implantului care urmeaza sa
fie introdus).

7) Tesirea cilindrica
 Tesirea cilindrica este necesara pentru a obtine locasul in care se va fixa
portiunea lisa (nefiletata) a capului implantului. Intrumentul cu carese face
aceasta operatie se numeste tesitor cilindric
 Partea activa a tesitorului este prevazuta cu o portiune cilindrica care
serveste la ghidarea instrumentului in timpul prelucrarii.
 Tesitorul este prevazut cu un canal radial care marcheaza adancimea de
lucru.

8) Tarodarea
 Tarodarea este operatiunea executata inainte de montarea efectiva a
implantului si consta in realizarea filetului in tesutul osos.
 Tarodul prezinta la partea activa de forma unui surub 3 canale longitudinale
necesare pentru mormarea dintilor aschietori si la evacuarea eschilelor
osoase.
 Elementul importand al tarodului privind aschierea este coul de atac realizat
sub un unghi de 40°, avand rolul de centrare si dirijare a tarodului in timpul
lucrului.
 Indata ce conul de atac executa primele canale elicoidale, in tesutul osos se
formeaza un cuplu cinematic surub-piulita. In continuare, daca are loc o
miscare de rotatie, filetarea decurge prin autoinsurubare fara avans fortat (ca
la inceputul filetarii).
 Tarodarea se poate realiza atat manual, cat si mecanic (pentru tarodarea
mecanica se foloseste o piesa intermediara intre tarod si piesa unghi).
 Este recomandabil ca pentru o mai mare siguranta tarodarea sa se faca
manual, lent si cu racire externa.
 Pentru tarodare manuala in regiunea frontala maxilarase foloseste cheia
tubulara. In celelalte regiuni se foloseste cheia cu clichet

51
 9) Montarea implantului
 Inainte de montarea implantului alveola trebuie spalata cu jet sub presiune
pentru antrenarea si eliminarea tuturor eschilelor osoase rezultate in urma
tarodarii.
 Considerand ca implantul este steril in momentul fixarii, mainile medicului
nu trebuie sa vina in contact direct cu suprafata implantului, deoarece prin
contaminarea sa se pot aduce prejudicii osteointegrarii.
 Sistemul este compus dintr-un adaptor fixat pe capul implantului cu un
surub cu cap cilindric si locas hexagonal.
 Implantul se introduce in alveola, dupa care se indeparteaza adaptorul
(considerat de unica folosinta).
 O data fixat implantul, cu o cheie hexagonala se desface surubul de prindere
al adaptorului pe implant si se indeparteaza.
 Apoi se fixeaza surubul capac de cicatrizare si se sutureaza muco-periostul
cu fire separate atraumatice in scopul de a proteja implantul, care nu trebuie
sa comunice cu mediul bucal pe perioada osteointegrarii.
 La 7-10 zile de la interventie se indeparteaza firele de sutura, pacientul fiind
dispensarizat la incepul saptamanal, apoi lunar.

Inserarea implantului imediat postextractional

Implantul imediat postextractional
 Aceasta tehnica particulara va da rezultate excelente, egale sau chiar
superioare celor obtinute prin procedura clasica cu conditia respectarii stricte
a indicatiilor si a protocolului operator.
Tehnica
 data ce se ajunge la concluzia ca solutia ce trebuie adoptata este
extractia si plasarea unui implant endoosos se procedeaza in maniera
clasica la analiza preimplantologica.
 Este foarte importanta verificarea masei osoase vestibulare.
 Interventia se face in conditiile de asepsie cerute de chirurgia
implantologica.
 Dintele trebuie extras intr-o maniera atraumatica si debarasand zona
de extractie de orice tesut patologic (daca exista dubii este de preferat
implantul intarziat cu 6 saptamani), verificata minutios integritatea

52
 peretilor alveolari, analizata si determinata pozitia implantului in
raport cu radacina extrasa.
 Forara zonei osoase se va face in continuarea apexului, insa de cele
mai multe ori situatia impune schimbarea directiei axului implantului,
care va fi diferit de axul radacinii dintelui extras, pentru a evita
perforarea corticalelor si utilizarea intregului substrat osos si pentru a
asigura longevitatea implantului printr-o buna stabilitate primara inca
din aceasta faza.
 In anumite cazuri se vor utiliza materiale de augmentare si/sau
membrane, daca diametrul implantului este mai redus decat cel al
dintelui natural extras sau daca exista o dehiscenta.
Avantaje
 o singura interventie pentru extractie si pentru insertia implantului
 se evita sau se limiteaza resorbtia osoasa postextractionala fapt ce
conduce la obtinerea unui rezultat satisfacator atat din punct de vedere
functional cat si estetic
 posibilitatea plasarii unui implant intr-o zona cu volum osos limitat in
care resorbtia previzibila a crestei, dupa extractie si cicatrizare, ar
constitui o contraindicatie
 evitarea forarii unei corticale osoase, operatie care genereaza cea mai
mare cantitate de caldura
 reperarea foarte usoara a zonei de insertie a implantului
 marirea lungimii utile a implantului, a suprafetei sale de
contact cu osul, fapt ce conduce la cresterea stabilitatii si a
fixarii
 plasarea implantului intr-o situatie foarte apropiata de cea a
radacinii naturale, ceea ce constituie un avantaj functional si
estetic (plasarea fiecarui implant corespunzand exact cu
dintele extras)
 constituie o solutie in cazul tratamentului de avulsie
traumatica sau de rizaliza finala a dintelui decidual cu
agenezia dintelui permanent
 conserva adesea gingia existenta in jurul dintelui natural,
precum si conturul festonului gingival, element esential in

53
 obtinerea unei fizionomii corespunzatoare, mai ales in
regiunea frontala
combina cicatrizarea postextractionala cu faza de cicatrizare
osoasa in jurul implantului fapt ce conduce la reducerea
timpului de tratament

Dezavantaje
 poate exista riscul infectiei in cazul unei leziuni periapicale sau
parodontale insuficient indepartate
 alveolele dentare, in special la maxilar, sunt uneori prea
vestibularizate pentru a permite implantarea in bune conditii
 este uneori necesara palatinizarea putului de ancorare pentru a asigura
o stabilitate initiala satisfacatoare a implantului

cursul 8
Timpii chirurgicali de insertie a implanturilor cilindrice

Timpii chirurgicali de insertie a implanturilor cilindrice

 Implanturile cilindrice sunt implanturi tridimensionale incadrate de mai
multi autori alaturi de implanturile surub in categoria “implanturilor
radacina”, deoarece din punct de vedere al formei si dimensiunii lor sunt
oarecum asemanatoare cu radacina naturala a unui dinte.
 Aceste implanturi sunt de cele mai multe ori utilizate in zona anterioara
mandibulara la pacienti edentati total.
 Ca si caracteristici generale, implanturile cilindru prezinta un diametru in
medie de 3,75mm si lungimi de 7-20mm, cele mai utilizate fiind insa cele de
10-16mm.
 Implanturile cilindrice prezinta premise deosebit de favorabile in vederea
preluarii si distribuirii fortelor ocluzale catre tesutul osos inconjurator.
 Pe piata exista o multitudine de sisteme de implanturi cilindrice, elaborate de
diferite firme, cum ar fi: sistemul IMZ, implanturile Bio-vent ale sistemului

54
 Core-vent, implanturile TCP, Integral, cilindrul Steri-oss (Impla-med),
cilindrul Nexed, Apaceram si Novoplant, etc.
 Toate aceste tipuri de implanturi sunt realizate din titan, aliaje de titan, iar
unele dintre ele avand pe suprafata lor diferite straturi depuse: plasma de
titan, hidroxiapatita, fosfat tricalcic, etc.

Etape chirurgicale:
1.Interventia chirurgicala incepe cu incizia si decolarea lamboului mucoperiostal,
dupa care urmeaza modelarea tablei osoase, cu reducerea tuturor muchiilor ascutite
sau a exostozelor prezente la acest nivel.
2. Forarea neoalveolei se face cu freze calibrate, cu diametru crescand, pana ce se
obtine cavitatea corespunzatoare implantului care va fi inserat. Frezele sunt
prevazute cu marcaje, pentru a determina lungimea de lucru. Este indicat ca dupa
fiecare etapa de forare sa se efectueze splalaturi cu ser fiziologic steril.
3. Verificarea cavitatii osoase se face cu ajutorul unor sonde de masura, dupa care
se fac spalaturi, pentru a indeparta orice particula de os restanta dupa preparare
 Atunci cand se utilizeaza implanturi cilindru cu elemente suplimentare de
stabilizare (antirotationale), cum ar fi aripioare laterale, neoalveola suporta o
prelucrare suplimentara ce consta in prefigurarea in aceasta a pozitiei si
adancimii aripioarelor.
 Aceasta se face cu un instrument special, dimensionat pe lungimea si
diametrul fiecarui implant cilindru.
4. Insertia implantului se face mai intai prin pozitionarea atunci cand exista
aripioare laterale in concordanta lacasurile create in neoalveola, pozitionare
care se face manual, folosind suportul de transport al implantului care este
prevazut la ambalajul implantului, asupra caruia se exercita dupa pozitionare
o usoara presiune manuala pentru o stabilizare initiala, iar dupa indepartarea
suportului, insertia implantului se definitiveaza cu un instrument de
pozitionare, pe care se aplica lovituri dozate de ciocan. Ciocanul este
prevazut cu cap de teflon pentru a atenua socul mecanic asupra campului
primitor de implant.
5. Ultimul timp al primei faze chirurgicale este reprezentat de sutura
mucoperiostala a plagii chirurgicale. Postoperator se recomanda o
radiografie panoramica de control.

55
 In faza a doua chirurgicala se indeparteaza capusonul mucoperiostal ce
acopera implantul cu bisturiul circular, se indeparteaza surubul de cicatrizare
si se monteaza bontul protetic, care se pune in relatie de paralelism cu dintii
vecini implicati in restaurarea protetica (daca este cazul) si in relatie
protetica cu antagonistii si cu dintii vecini.

Implanturile lama
 Implanturile lama sunt pe nedrept considerate de catre multi implantologi ca
implanturi endoosoase depasite. Unele tratate moderne de specialitate merg
pana acolo incat nici nu le mai amintesc. Un implantolog cu practica
indelungata insa va recunoaste ca de foarte multe ori oferta osoasa nu
permite inserarea unor implanturi radacina, lamele salvand situatia.
 Implanturile lama sunt implanturi endoosoase de stadiul I. In ultimul timp
insa, ORALTRONICS produce si implanturi lama de stadiul II.
 Ele au fost brevetate de Leonard Linkow si Edelmann, apoi au fost
perfectionate de catre Cranin, Weiss, Viscido, Halm si Misch. Lamele nu
imita morfologia radiculara fiind implanturi inguste in sens vestibulo-oral,
cu o inaltime moderata, dar dimensiunea lor orizontala este foarte bine
reprezentata in sens mezio-distal.
 Lamele sunt constituite dintr-un corp, o extensie premucozala (colul
implantului) si un stalp. Exista implanturi cu unul, doi sau chiar patru stalpi.
Studii recente au demonstrat ca este mult mai favorabila prezenta mai multor
stalpi la nivelul unui implant lama, deoarece aceasta situatie contribuie la
distributia mai buna a stresului ocluzal.
 Corpul implantului este fenestrat, prezentand numeroase orificii prin care in
timp tesutul osos patrunde contribuind astfel la marirea suprafetei de sprijin
dar si a interfetei implantului cu osul.
 Primul autor care a propus fenestratiile a fost Halm. Deoarece tesutul osos
rezista in general mai bine la compresiune decat la forfecare, designul cu
orificii ofera avantaje semnificative.

Elementele componente ale implantului lama de stadiul I:

-Corpul implantului
-extensia mucozala
-stalpi protetici

56
 Elementele componente ale implantului lama de stadiul II:
-Corpul implantului
-colul implantului (angulat)
-suruburi de cicatrizare
-bonturi protetici

 Stalpii lamelor au forme diferite, dar sunt de obicei tronconici si modalitatea

de prindere a stalpului la corp difera. Astfel, exista o varianta SUB-VENT-
EXTRA si una SUB-VENT-INTRA. In prima varianta extensia premucozala
ramane supragingival, iar a doua varianta transforma lama intr-un implant de
stadiul II.
 Extensia mucozala (coletul sau gatul implantului) trebuie astfel conceputa
incat sa contribuie la diminuarea stresului la intrerfata os-implant.
 S-a constatat ca un “gat” gros care are in prelungire un stalp rigid scade
intensitatea transmiterii stresului ocluzal la corpul implantului.
 De asemenea, augmentarea lungimii mezio-distale a coletului peste 4 mm
contribuie atat la reducerea stresului la nivelul interfetei os-implant, cat si la
eliminarea riscului de fractura la acest nivel.

Indicatiile implanturilor lama:

1. Edentatii terminale mandibulare cu creasta ingusta sau “in lama de cutit” (suport
osos clasa B). Creasta trebuie sa aiba totusi 2,5-5mm latime si o inaltime de
minimum 10mm deasupra canalului mandibular, mai mult de 15mm lungime si o
angulatie mai mica de 20°
2. Rata de implantare coroana/implant <1
3. Implanturile lama pot fi inserate si pe creste cu dimensiuni foarte reduse in sens
vestibulo-oral cu conditia asocierii unor implanturi de aditie (augmentare osoasa)
4. Implanturile lama se pot insera cu succes si la maxilar in edentatii partiale
intinse, care astfel pot beneficia de o protezare conjuncta prin punti totale.
Cu toate ca au pierdut teren, implanturile lama au inca indicatii majore in
reconstituirile protetice ale edentatiilor terminale mandibulare cu creste inguste
unde agregarea poate fi exclusiv pe implanturi sau mixta pe premolari sau pe canin
dupa o devitalizare prealabila a dintilor naturali stalpi pentru a le diminua
mobilitatea fiziologica.
57
Montarea implanturilor lama la arcada mandibulara
 La mandibula, regiunea anterioara este portiunea cuprinsa intre cele doua
gauri mentoniere.
 Montarea unui implant lama cu un singur bont protetic in partea anterioara a
mandibulei si a maxilarului incepe la 2-3mm de linia mediana si urmeaza
curbura arcadei posterioare.
 Deoarece creasta alveolara edentata este portiunea cea mai ingusta a arcadei
reziduale, canalul incepe in centrul crestei sau este preferabil plasat lingual
de acesta.
 Tehnica realizarii canalului este diferita. Multi implantologi prefera sa
frezeze de-a lungul crestei un canal putin adanc, ce serveste drept ghid si
apoi in mod gradual sa-l adanceasca.
 Acest procedeu este recomandat atunci cand avem o cantitate suficienta de
os.
 Un implantolog neexperimentat poate marca locul canalului si apoi sa faca o
serie de orificii de-a lungul liniei marcate, care pot fi facute la adancimea
definitiva sau numai la jumatate din adancimea dorita, fiind apoi unite si
adancite cu freza.
 Intr-o creasta tip cutit, procedeul este total diferit. Creasta in forma de cutit
este aplatizata cu o freza rotunda pentru a lati tabla osoasa ocluzala.
 In continuare, cu freza 700XL se realizeaza canalul prin miscari
meziodistale, mentinand in tot timpul realizarii canalului freza in os. Astfel
tabla osoasa vestibulara si linguala care flancheaza freza ajuta la sprijinirea
si ghidarea frezei in timpul realizarii canalului.
 Canalul se realizeaza mai ingust in sens vestibulooral (1,5mm), astfel incat
sa permita pozitionarea lamei in canal prin infundarea ei prin presiune
normala aproximativ 1-1,5mm. In sens meziodistal, canalul nu va depasi cu
mult dimensiunile lamei.
 Dupa realizarea canalului si spalarea lui cu jet de ser fiziologic se trece la
montarea propriu-zisa a lamei prin loviri cu un instrument adecvat, in forma
de baioneta si un ciocan din teflon, pana ce se obtine o infundare completa a
acesteia pana la nivelul umarului lamei ce se va “odihni” pe os.

58
  In situatia in care una din extremitatile distale ale lamei nu a fost infundata
suficient in os, se poate utiliza metoda lovirii cu un instrument adecvat,
direct pe umarul lamei.
 In situatia aplicarii lamelor in crestele foarte inguste tip cutit, asistentul va
fixa cu degetele tabla osoasa din dreptul canalului vestibulo-oral pentru a
preintampina fracturarea acesteia.
 In tot timpul executarii manevrelor de introducere a lamei in canal se va
sustine mandibula de catre asistent pentru a preveni fracturarea mandibulei
sau subluxatii ale ATM.
 Aceleasi recomandari sunt valabile si pentru montarea lamei in regiunea
laterala, cu amendamentul ca in aceasta regiune se indica lame cu doua
bonturi protetice, precum si adaptarea lamei prin indoire la forma arcuita a
canalului ce respecta curbura mandibulara.
Montarea implanturilor lama in osul maxilar
 Montarea implanturilor lama in regiunea anterioara a maxilarului este mai
dificila din multe considerente.
 Deoarece extensia anterioara a fiecarui sinus maxilar variaza, lungimea
acestei regiuni este variabila.
 In majoritatea cazurilor regiunea anterioara se intinde de la canin la canin.
Uneori dimensiunile sinusurilor variaza, fiind inegale stanga/dreapta. In
consecinta, distanta dintre extensia anterioara a sinusului maxilar si linia
mediana poate fi diferita si in consecinta osul disponibil pentru implantare
asimetric in lungime de fiecare parte a liniei mediane.
 Cele trei repere majore in regiunile anterioare sunt:
– linia mediana
– fosele nazale
– gaura incisiva
 Particularitatea montarii lamelor la acest nivel consta in faptul ca suntem
obligati sa avem in vedere urmarirea unui tesut osos cu o densitate crescuta,
chiar daca pozitia initiala a bonturilor protetice ale implantului nu este in
relatie de paralelism cu dintii restanti sau eventual cu celelalte implanturi.
 Acest lucru se va realiza ulterior dupa extragerea implantului si angularea
bontului protetic in pozitia dorita.

59
  L. Linkow, pentru a rezolva edentatia din regiunea posterioara maxilara, a
imaginat si a realizat lamele presinusale, care prin desenul lor respecta
armonia sinusurilor maxilare.
 Decizia folosirii unei lame presinusale depinde de multi factori. Deoarece
desenul lamei este asimetric cu capatul scurt, aceasta lama poate balansa.
Mai mult, osul care margineste sinusul este mai fragil decat cel din regiunea
caninului si a tuberozitatii maxilare. Astfel, capatul scurt al lamei cu o
suprafata mai mica de contact cu osu
 l este amplasat in zona cu trabecule mai putine si mai subtiri.
 Intrucat in foarte putine cazuri grosimea tablei osoase a crestei edentate din
zona planseului sinusal este foarte redusa, acest tip de lama este din ce in ce
mai rar utilizat.

CURSUL 9 Implantul subperiostal

Istoria implanturilor subperiostale incepe in urma cu 60 de ani, parintii lor
fiind Muller (1937) si Strock (1939). La aparitie au fost in mare voga, ulterior fiind
abandonate din cauza prejudiciilor pe are le aduceau patului osos – osteoliza.
La ora actuala implanturile subperiostale au fost modificate ca design.
Conectorii s-au transformat din bare semirotunde in benzi plate, uneori fenestrate.
Relansarea implanturilor subperiostale a devenit oportuna si datorita
conduitei de limitare selective a implanturilor endoosoase. In principal a fost
modificat designul lor tinand cont de atrofia diferita la maxilar (centripeta) fata de
mandibula (centrifuga). Linkow, Chareheve, Mangini, Dahl, Gerschkoff,
Goldberg, Bodine, Judy si Weiss au adus contributii valoroase acestei metode.
Zonele anatomice importante pentru utilizarea
implantului subperiostal sunt la maxilar:
 suprafata palatina a crestei edentate
 spina nazala anterioara
 eminenta canina
60
  apofiza zigomatica
 proeminenta malara
 hamulusul pterigoidian
 sinusul maxilar
 vestibulul nazal

La mandibula trebuie sa se tina seama de gaura mentoniera, zonele de

insertie ale muschilor milohioidieni, foarte importanta fiind zona interforaminala.
Pentru a avea succes, un implant subperiostal trebuie sa indeplineasca unele
criterii de baza:
a) Trebuie sa fie atasat pe osul cel mai dens disponibil. Dupa pierderea
dintilor, suprafata ocluzala a zonei maxilare posterioare este caracterizata
aproape intotdeauna de predominanta osului spongios. Desi osul care
delimiteaza sinusul maxilar este compact, el este de obicei subtire (ca o
coaja de ou) cand sinusul este voluminos. Fata palatinala a crestei
alveolare este alcatuita din os dens compact, care se comporta
satisfacator la presiune. Zona cea mai buna pentru aplicarea unui implant
subperiostal este cea dintre stalpii canini, atat palatinal cat si vestibular,
pana la spina nazala anterioara.
b) implantul subperiostal trebuie desenat pe modelul duplicat (realizat din
aceeasi masa de ambalat din care se va confectiona tiparul), obtinut prin
duplicarea modelului de lucru ce a fost turnat in urma amprentarii
chirurgicale directe a campului osos primitor de implant. Zonele de
sprijin pe care se va aplica implantul trebuie expuse pentru amprenta la o
distanta de cel putin 2-3 mm, pentru a avea certitudinea amprentarii cu
fidelitate a intregii zone de sprijin.
c) pelotele implantului subperiostal, necesare stabilitatii impotriva fortelor
laterale, trebuie sa inveleasca elementele anatomice reprezentate de:
suprafata palatinala, spina nazala anterioara, stalpii canini, creasta
zigomatica si tuberozitatea maxilara.
d) un implant subperiostal trebuie plasat numai in zonele in care
mucoperiostul este atasat ferm de os. Aceasta plasare este esentiala
pentru fixarea implantului pe os

61
 e) implantul subperiostal trebuie sa fie foarte usor. Daca acesta este mai
voluminos si mai greu, el este afectat de gravitatie, un element foarte
important pentru implantul subperiostal maxilar
f) pelotele trebuie sa fie subtiri (2mm latime, dar nu mai subtiri) sau
fenestrate (3-10mm latime, 0,5mm gosime), sa intrerupa cat mai putin
legatura periost-os si sa permita periostului sa plonjeze pe os prin
fenestratie. Fenestratiile si pelotele subtiri usureaza de asemenea
implantul.
Indicatia implantului subperiostal, atat la maxilar cat si la mandibula, este
reprezentata de atrofia osoasa severa.
Aceasta nu permite utilizarea implanturilor endoosoase pentru restaurarea
protetica. De multe ori, plonjarea recesurilor sinusale in urma extractiilor dentare
genereaza imposibilitatea inserarii implanturilor endoosoase.
Timpul I chirurgical
Prima etapa chirurgicala are drept scop amprentarea directa a osului, pentru
realizarea modelului de lucru pe care se va concepe designul implantului
subperiostal. Aceasta etapa are loc dupa o prealabila asanare a cavitatii bucale.
Timpul I chirurgical incepe cu anestezie, urmata de incizia mucoperiostului,
decolarea larga a lambourilor, chiuretarea si regularizarea osului. Zona expusa se
va amprenta cu materiale de amprenta de consistenta vascoasa. In amprenta
obtinuta se toarna modelul de gips.
Etape de laborator
Tehnologia de realizare a implantului subperiostal se aseamana cu cea de
realizare a unei proteze scheletate. Dupa ce amprenta directa a campului osos
ajunge in laborator, tehnicianul toarna primul model din gips superdur. Acest
model este analizat de catre medic, este stabilit numarul conectorilor principali si
secundari si numarul bonturilor protetice ce urmeaza a fi realizate, dupa care
modelul este amprentat cu agar-agar pentru a se realiza modelul duplicat.
Implantul pentru care vom exemplifica etapele de laborator este un implant
subperiostal total mandibular.
 Amprentarea modelului preliminar in scopul duplicarii
 Modelul duplicat, cu implantul desenat de catre medic
 Macheta din ceara

62
  Ambalarea
 Turnarea se va face prin succiune in mediu de argon
 Implantul subperiostal dupa dezambalare, inainte de prelucrare

Implantul subperiostal, prelucrat, finisat si lustruit

Timpul II chirurgical
A doua etapa chirurgicala consta in plasarea implantului subperiostal pe
patul osos primitor de implant, care se poate realiza in doua moduri:
a) plasarea implantului imediat dupa timpul I chirurgical (in aceeasi zi in care a
fost realizata amprentarea)

63
b) plasarea tardiva a implantului, dupa minim 3 saptamani de la prima interventie,
dar nu mai tarziu de 45 de zile, deoarece exista riscul modificarii campului osos,
care poate avea drept consecita imposibilitatea utilizarii implantului
Aceasta etapa debuteaza cu anestezie, incizia si decolarea mucoperiostului,
cu precizarea ca in acest moment este foarte important sa urmarim limitele de
contur ale implantului, pentru a nu risca sa facem o decolare insuficienta, lucru
generator de stres pentru implantolog. Implantul se plaseaza pe os, iar micile
inadvertente se augmenteaza cu material de augmentare.
Apoi se sutureaza cu atentie, stiut fiind ca sutura reprezinta un factor cheie
pentru succesul tratamentului.
O sutura corecta si ferma asigura, pe langa o fixare primara a implantului, si
izolarea acestuia de mediul septic bucal. Important este si tratamentul postoperator
cu antibiotice si antiinflamatoare. Dupa sutura, bonturile protetice vor fi slefuite la
forma lor finala.
La 9-10 zile dupa inlaturarea firelor de sutura, se poate amprenta campul
protetic in vederea realizarii lucrarii provizorii (daca aceasta nu a fost realizata
imediat postoperator), urmand ca dupa aproximativ 30 de zile sa se poata trece la
realizarea lucrarii protetice definitive. Pacientul purtator de implanturi va fi
dispensarizat, necesitand prezentarea la control lunar in primele 6 luni, ocazie cu
care se evalueaza si se corecteaza eventualele dezechilibre ocluzale. Apoi pacientul
se va prezenta din 6 in 6 luni, pentru igienizari profesionale in scopul mentinerii
unei stari bune a igienei buco-dentare, fapt ce se va rasfrange benefic asupra
mentinerii in timp a implantului subperiostal.
Modalitati de prevenire a esecurilor in practica implantului subperiostal:
1. Conectorii nu trebuie aplicati peste exostoze, reliefuri ascutite sau
unghiuri osoase exprimate, deoarece forma pe care o va dobandi conectorul ce va
traversa aceste zone va determina iritatii ale mucoperiostului, avand drept
consecinta infectarea sau chiar necroza acestuia, ceea ce va duce la expunerea
conectorului in cavitatea bucala.
2. Liza osoasa indusa de factorul micorbian local, dar mai cu seama
existenta unei porti de comunicare intre mediul septic endo-bucal si campul osos
pe care se sprijina implantul subperiostal sunt de asemenea consecinte ale unui
concept deficiar al implantului.

64
 3. Conectorii secundari (care nu au montate bonturi) trebuie sa aiba o
grosime de minim 0,5mm si o latime de minim 2mm. Un conector cu latime foarte
mica poate cauza resorbtie osoasa, in timp ce unui prea gros impieteaza aderearea
periostului la os.
4. In zonele linguale, respectiv palatinale ale crestelor, pelotele trebuie sa fie
solide, late, dar fenestrate, deoarece sprijinul pe aceste arii va conferi rezistenta la
miscarile anterioare si laterale ale limbii. Fenestratiile numeroase vor permite
periostului sa plonjeze si sa se reataseze la os, reducand si greutatea implantului.
5. In zonele cu densitate mare osoasa, pelotele nu trebuie sa fie prea
voluminoase sau prea numeroase. De mare importanta sunt pelotele ce se sprijina
pe spina nazala anterioara, eminentele canine, precum si zona palatinala a crestei
maxilare, sau zona mentoniera la mandibula.
6. De cate ori este posibil, o bara continua vestibular anterior trebuie sa fie
inlocuita cu extensii vestibulare, legate cu conectori. Astfel, fiecare parte a
implantului nu va avea o influenta mare asupra celorlalte; in caz de nevoie, aceasta
poate fi indepartata prin taierea conectorului.
7. Implanturile pot fi aplicate chiar daca conectorii secundari sau pelotele
secundare nu sunt adaptate intim la os. Insa, in punctele cheie de sprijin adaptarea
trebuie sa fie perfecta. In acest caz, deficientele minore pot fi augmentate cu
granule de hidroxi-apatita sau os liofilizat.
8. Postoperator, pacientii purtatori de implanturi subperiostale, vor fi
monitorizati din 24 in 24 de ore timp de 9-10 zile, pana se indeparteaza firele de
sutura. Cu acest prilej se poate evalua integrarea muco-periostala a implantului.

Curs 10 RESTAURAREA PROTETICA PE

IMPLANTURI
Pe langa actul chirurgical propriu-zis de insertie a implanturilor orale, care
reprezinta aproximativ 25% din totalitatea manevrelor de restaurare protetica prin
implanturi, problemele de gnatologie constituie restul de 75%, cu impact foarte
important in perspectiva reusitei tratamentului.
Ocluzia are un rol esential in integrarea functionala a lucrarilor protetice,
insa din pacate ea nu este intotdeauna luata in consideratie in timpul procedurilor
protetice de rutina.

65
 Numerosi factori sunt implicati in actiunea reflexului neuromuscular in
dentitia naturala, unde receptorii de la nivelul ligamentului periodontal protejeaza
dintii si parodontiul de fortele ocluzale care pot cauza trauma suportului osos
Nu exista mecanisme specifice de aparare impotriva fortelor ocluzale in
osteointegrarea implanturilor.
In general, succesul pe termen lung al osteointegrarii implanturilor depinde
nu numai de urmarirea principiilor protetice fundamentale pentru a realiza o
restaurare corecta, dar si de buna intelegere a efectelor potentiale asupra
implanturilor determinate de stresul ocluzal.
Ocluzia ideala
Termenul de “ocluzie ideala” a fost definit ca existenta unor relatii
intermaxilare compatibile cu sistemul stomatognat, ce determina o masticatie
functionala si o estetica placuta, fara sa cauzeze prejudicii psihologice.
Desi modelul ocluzal ideal nu exista pentru toti pacientii, un model
convenabil poate fi realizat prin incorporarea factorilor ce reduc stresul vertical si
orizontal conferind un maximum de intercuspidare in relatie centrica Ocluzia cu
protectie mutuala
Principiul ocluziei cu protectie mutuala presupune protectia asigurata de
dintii anteriori pentru dintii posteriori si invers.
Dintii posteriori protejeaza anteriorii in relatie centrica, preluand o mare
parte a fortelor ocluzale, pe care le transfera articulatiei temporomandibulare.
In timpul miscarii de propulsie, caninul si dintii posteriori sunt protejati de
catre incisivi, iar in miscarea de lateralitate incisivii si dintii laterali sunt protejati
de catre canini.
Ocluzia cu protectie mutuala
Ocluzia cu protectie mutuala este considerata la ora actuala cel mai complet
model de ocluzie pentru dentitia naturala in contextul unei dimensiuni verticale de
ocluzie pastrate de catre dintii laterali.
Contactele interdentare de tipul cuspidfoseta asigura un maxim de suport
dintilor in toate directiile; mai mult decat atat, fortele se aproprie de axul lung al
dintilor.

66
 Pentru realizarea unor lucrari protetice corect echilibrate ocluzal,
tehnicianul dentar trebuie sa monteze modelele in articulator, pe baza
inregistrarilor realizate in cabinet:
 Relatia centrica
 Propulsia
 Lateralitatea
 Pozitia arcadei maxilare fata de axa balama terminal

ETAPELE DE LABORATOR-POZE
Conexiuni si modalitati de agregare intre infrasi suprastructura
La ora actuala in implantologie se descriu trei mari posibilitati de agregare
ale suprastructurii protetice la infrastructura:
a. agregarea prin cimentare
b. agregarea prin insurubare
c. agregarea prin mijloace speciale
Agregarea intre suprastructura protetica si implantul propriu-zis se face prin
intermediul bontului protetic.
Adeseori, in restaurarile protetice pe implanturi se apeleaza la agregari
speciale, prin telescopare, culisare, magneti, etc. Aceste constructii protetice sunt
mobilizabile. Mijloace speciale de mentinere, sprijin si stabilitate se folosesc
frecvent in cazul protezarilor hibride.
Agregarea prin cimentare
Este cea mai utilizata modalitate de agregare
Pentru acest tip de agregare pot fi folosite bonturi protetice standard sau
bonturi protetice individualizate (custom abutments)
Bonturile protetice standard sunt frezate de tehnician pentru a realiza limita
cervicala a preparatiei
Aceasta trebuie plasata supragingival sau juxtagingival, pentru a evita
refluarea cimentului in santul periimplantar

67
 Persistenta cimentului in santul periimplantar poate determina aparitia unei
periimplantite, ce poate determina chiar si pierderea implantului
Bonturile protetice individualizate (custom abutments) pot fi realizate prin 3
metode
Prin turnare – se folosesc bonturi speciale (bonturi calcinabile), care au baza
din metal (aliaj nobil) si portiunea coronara din plastic. Aceasta din urma este
modelata de tehnician pe forma dorita, dupa care ansamblul este ambalat si turnat.
Astfel se obtine un bont protetic individualizat, pe forma dorita
CAD-CAM – se realizeaza o capa din zirconiu, care este cimentata pe o
baza metalica
Prin presare – se realizeaza o capa din ceramica presata, de forma dorita,
care este cimentata in laborator pe o baza metalica
Lucrarile cimentate pe implaturi se vor fixa intotdeauna cu cimenturi
provizorii, pentru a permite ulterior indepartarea
Cimenturile utilizate pot fi clasice (fara eugenol) sau speciale pentru
implanturi, pe baza de rasini
Agregarea prin insurubare
Daca din ratiuni estetice este necesara supraconturarea componentei
fizionomice si/sau asocierea cu o proteza gingivala, atunci puntea pe implanturi va
fi intotdeauna demontabila. Una din modalitatile de agregare a puntilor
demontabile este aceea prin insurubare.
Puntile conditionat mobilizabile fixate prin insurubare la infrastructura ofera
o siguranta in plus fata de cimentare si datorita faptului ca permit oricand accesul
la implantDezavantajele lucrarilor insurubate sunt legate de o tehnologie mai
complicata de realizare si de un pret de cost mai crescut
Agregarea prin insurubare presupune existenta unor suruburi de fixare a
suprastructurii la infrastructura protetica. Aceste suruburi se infileteaza in niste
orificii speciale situate pe fata ocluzala a bonturilor protetice.
Deoarece ele sunt vizibile pe fata ocluzala a suprastructurii, se pot acoperi
cu diferite materiale fizionomice

68
 Acoperirea se va face in asa fel incat sa nu fie afectata ocluzia. Spatiul care
urmeaza a fi placat este cunoscut in literatura de specialitate anglosaxona sub
denumirea de “trapa ocluzala”..
Utilizarea acestui tip de agregare intre infrastructura si suprastructura s-a
impus in protetica implantologica datorita faptului ca permite o igienizare perfecta
a regiunii jonctionale implant-tesuturi moi, si totodata reduce si amortizeaza o
parte din fortele ocluzale.
Unele din suprastructurile fixate cu ajutorul mijloacelor speciale pot fi
dezinserate numai de catre medicul stomatolog, pentru efectuarea unei igienizari si
stimulari gingivale corecte in regiunea crestei alveolare din jurul implanturilor
Principalele avantaje:
 realizeaza o buna mentinere si stabilitate a puntilor pe implanturi
 amortizeaza si transmit uniform fortele ocluzale spre jonctiunea
implant-tesut osos
 asigura o igiena si o stimulare gingivala corespunzatoare
Agregarea prin telescopare
Acest tip de agregare presupune utilizarea unei cape cilindrice confectionata
din metal, care se cimenteaza pe stalpul implantului. Peste capa se aplica
suprastructura restaurarii protetice. Mentinerea si stabilitatea puntii pe implanturi
se realizeaza prin frictiunea dintre capa si suprastructura.
Agregarea telescopata asigura:
 sprijin la nivelul fetei ocluzale incercuirea stalpului implantului pe toata
circumferinta coronara
 mentinerea restaurarii protetice prin intermediul frictiunii existente intre capa si
suprastructura protetica
 pasivitatea restaurarii protetice
Agregarea prin intermediul magnetilor
Pentru realizarea unei agregari magnetice este necesar ca in portiunea
endoosoasa a implantului sa fie introduse elemente din aliaj feromagnetic, iar in
intradosul suprastructurii sa fie pozitionat magnetul, cu ajutorul unei rasini acrilice
autopolimerizabile.
Desi agregarea prin intermediul magnetilor asigura o retentie buna, prezinta
si unele dezavantaje, unul din acestea vizand in special rezistenta scazuta la
coroziune a aliajelor feromagnetice
Agregarea pe bare
69
 Ancorarea pe implanturi prin intermediul unor bare cu rol de mezostructura
unul din sistemele de ancorare foarte cunoscut si frecvent utilizat in protetica
implantologica.
Bara cu calareti reprezinta elementul de ancorare predilect in toate cazurile
cand este indicata supraprotezarea, dar si pentru puntile care din diferite motive
trebuie sa fie mobilizabile.
Bara, ca mezostructura, fixata prin suruburi de implanturi, are rolul de
solidarizare a acestora si de retentie pentru suprastructura. Bara cu calareti de tip
Dolder (bara ovala) sau bara rotunda sunt folosite in special in protezari pe
implanturi in regiunea interforaminala, deoarece permit o rotatie a protezei in jurul
axei barei.
Suprastructura, avand calaretul integrat, poate fi confectionata si
demontabila, prin integrarea unuia sau mai multor suruburi plasate vertical
(insurubare ocluzala) sau orizontal (insurubare orala). Surubul traverseaza
suprastructura si calaretul, insurubarea facandu-se in bara (in mezostructura).
Punte totala mobilizabila sau supraprotezare?
Puntile pe implanturi pot fi atat constructii protetice fixe, cat si
mobilizabile. In reconstituirile protetice pe implanturi a pacientilor edentati total
sau subtotal, practicianul este pus adeseori in situatia de a opta pentru o
suprastructura de tip punte totala mobilizabila sau pentru o supraprotezare
In alegerea uneia dintre solutii trebuie sa tinem cont mai ales de doi factori:
A. Optiunile pacientului
Majoritatea pacientilor solicita de obicei o suprastructura conjuncta.
Daca in protetica traditionala intretinerea unei igiene buco-dentare este
importanta, in protetica implantologica respectarea acesteia este decisiva in
longevitatea functionalitatii restaurarii. Fiind cunoscute in general problemele de
igienizare ale unei punti, in protetica implantologica isi fac loc tot mai frecvent
solutii cum ar fi: punti demontabile, punti mobilizabile si supraproteze.
Planul terapeutic nu trebuie sa fie influentat total de optiunile pacientului.
Fiecare pacient va beneficia de un plan inidividual de tratament adaptat conditiilor
clinice, psihologice si nu in ultimul rand de conditiile financiare.
Puntile totale pe implanturi necesita adeseori mijloace sofisticate de
igienizare in vederea curatarii adecvate a tuturor suprafetelor, mai ales
interproximale si a celor in relatie directa cu creasta edentata. Igienizarea puntilor
implica adeseori, pe langa existenta unor truse speciale, si o dexteritate deosebita a
pacientului.

70
 O igienizare inadecvata sau deficitara poate determina inflamatia tesuturilor
moi gingivale adiacente implanturilor, care se manifesta fie prin hiperplazie
tisulara, fie prin aparitia pungilor gingivale si gingivo-osoase.
In cazul pacientilor batrani sau cu anumite afectiuni generale se recomanda
supraprotezarea. Aceasta deoarece interventia chirurgicala de inserare a unui
numar redus de implanturi sub anestezie loco-regionala reduce riscurile unei
anestezii generale si timpul operator indelungat impus de inserarea infrastructurii
unei punti totale mobilizabile pe implanturi.
B. Particularitatile topografice de restaurare ale campului protetic.
De multe ori, in cazul unui camp protetic cu rate de atrofie si resorbtie
accentuate suntem obligati sa recurgem la grefe osoase pentru obtinerea unei oferte
osoase adecvate inserarii implanturilor. In cazul cand interventiile chirurgicale de
durata sunt contraindicate, practicianul mai are la indemana o singura solutie:
SUPRAPROTEZAREA PE IMPLANTURI. Aceasta alternativa de tratament are
avantajul ca necesita un numar mai redus de implanturi, comparativ cu o restaurare
conjuncta, este mai ieftina si se realizeaza mai usor.

Pozitia implanturilor trebuie sa asigure o receptionare si o amortizare

optima a fortelor laterale la interfata corp/stalp implant. O punte totala mobilizabila
pe implanturi, chiar daca este prevazuta cu extensii excesive pentru completarea si
stabilizarea contactelor ocluzale, va avea un design mai bun, ceea cei favorizeaza
si stabilitatea, comparativ cu o supraprotezare care prezinta un sprijin aditional
muco-osos.
Restaurarile mobilizabile necesita un spatiu interarcadic mai redus
comparativ cu cel necesar in cazul unei supraprotezari.
Protezarea provizorie
In stomatologia moderna protezarea provizorie reprezinta o etapa de
tratament indispensabila indiferent daca in locul dintelui sau dintilor extrasi s-a
inserat sau nu un implant.
In mileniul 3 este inadmisibil din partea unui medic sa-si permita ca imediat
post-extractional sa lase pacientul sa paraseasca cabinetul fara a-i face o protezare
provizorie, prin care sa-i confere:
 incredere in medic si in actul terapeutic
 confort
 integrarea socio-profesionala a acestuia imediat dupa interventie.

71
 Protezarea provizorie folosind conformatoare din metilceluloza  Protezarea
provizorie se realizeaza folosind un conformator din metilceluloza, realizat cu
ajutorul aparatului “Omnivac”.
Aplicand aceasta metoda, piesa protetica provizorie este realizata imediat
postoperator, protezarea fiind posibila atat pe dinti restanti, preparati in scop
protetic (presupunand ca atunci cand s-a prefigurat planul protetic final, au fost
identificati dintii de care se va ancora lucrarea protetica finala) cat si exclusiv pe
implanturi.
Tot prin aceasta metoda se poate realiza si protezarea cu sprijin mixt, dinti –
implanturi. Etapele metodei:
 Amprentarea campului protetic
 Turnarea modelelor de lucru
Completarea spatiilor edentate cu dinti acrilici sau din ceara
Realizarea unui orificiu in centrul modelului, care va servi la
aspiratia aerului dintre folie si model
 Ramolirea foliei si aspirarea acesteia la suprafata modelului

Etapele metodei: Indepartarea foliei de pe model si sectionarea acesteia la nivelul

coletelor dintilor. Conformatorul va fi incarcat cu acrilat autopolimerizabil fluid 
Cand acrilatul ajunge in faza semiplastica va fi aplicat pe campul protetic 
Conformatorul va fi mobilizat de pe campul protetic la fiecare 30’’ . Conformatorul
va fi indepartat cand acrilatul trece in etapa de priza exoterma (moment marcat de
inceperea cresterii temperaturii masei de acrilat). Dupa indepartarea foliei piesa
protetica va fi prelucrata, finisata si lustruita, dupa care va fi cimentata provizoriu.

CURSUL 11 METODE MODERNE DE

RESTAURARE A CRESTELOR EDENTATE CU
DEFICIT OSOS GRAV
Tehnici chirurgicale de elevatie a mucoasei sinusului maxilar

72
 Regiunea posterioara a maxilarului edentat reprezinta in implantologia orala
cea mai dificila situatie de restaurat protetic.
Absenta dintilor determina frecvent o reducere progresiva a volumului
procesului alveolar, reducere ce intereseaza mai ales dimensiunea verticala osoasa,
cuprinsa intre varful crestei alveolare si podeaua sinusului maxilar (denumita de
Misch dimensiune osoasa verticala subsinusala).
Prezenta sinusului maxilar combinata cu reducerea inaltimii osului
disponibil in zona terminala a maxilarului determina dificultati importante in
inserarea implanturilor.
Structura osoasa a peretilor sinusali este alcatuita in mare parte din tesut
osos compact. In unele zone exista insa tesut osos spongios care umple spatiile
cuprinse intre corticale, mai ales la nivelul zonelor inferioare (planseul sinusului
maxilar).
Sinusul maxilar este legat de fosa nazala prin ostium, infundibul si meatul
nazal mijlociu. Aceste structuri sunt denumite unitate osteo-meatala.
O importanta deosebita o are faptul ca aceasta deschidere este situata in
partea superioara a sinusului maxilar. Decolarea si ridicarea laterala adecvata a
membranei sinusale si inserarea grefei osoase este posibila fara afectarea
drenajului sinusal.
Mucoasa sinusului maxilar este asemanatoare cu cea a sinusurilor
paranazale, dar este mai putin vascularizata.
Grosimea membranei este variabila, fiind cuprinsa in general intre 0,3-0,8
mm. Multe din glandele seroase si mucoase intalnite in membrana sunt situate
aproape de ostium. O cantitate de mucus este impinsa catre ostium de miscarea de
vibratie a celulelor ciliate ale mucoasei sinusale.
Ostiumul sinusului maxilar si infundibulul uneste sinusul maxilar cu fosa
nazala. Infundibulul este un pasaj ingust care reprezinta extensia superomediala a
ostiumului si se extinde pe aproximativ 7-10 mm.
Pana in prima jumatate a anului 1970, sinusul maxilar era considerat o limita
anatomica inviolabila in implantologia orala.

73
 O data cu dezvoltarea rapida a implantologiei a aparut necesitatea de a
imagina tehnici chirurgicale care sa permita marirea volumului procesului alveolar
atrofiat, mai ales in regiunea distala a arcadei maxilare.
In jurul anilor ‘ 60- ‘ 62, Linkow a observat aparitia unei regenerari osoase
in jurul unui implant lama care patrundea cativa milimetri in interiorul sinusului
maxilar, fara a perfora insa membrana sinusala. Pe aceasta baza Linkow si Misch
au pus bazele unei tehnici care prevedea inserarea unui implant lama care
patrundea 3 mm in sinusul maxilar, fara perforarea membranei, ci doar ridicand-o.
Aceste prime lucrari au avut o aplicare clinica limitata pentru ca tehnica de
ridicare a membranei era destul de aproximativa.
La inceputul anilor ’70, H. Tatum a initiat o procedura chirurgicala de
elevare a mucoasei sinusale, care prevede realizarea unei osteotomii vestibulare,
prin care este posibila ridicarea mucoasei, iar spatiul astfel obtinut este umplut cu
tesut osos autolog, marind astfel dimensiunea osoasa subsinusala. In acest proces
alveolar marit vertical sunt apoi inserate implanturile.
Dupa 1980 Kent si Blok modifica aceasta tehnica si abordeaza sinusul
maxilar pe cale vestibulara folosind tehnica numita “ a ferestrei laterale inversate” ,
iar in 1984 Misch modifica tehnica si o denumeste “tehnica ferestrei laterale
rasturnate”.
Tot in aceasta perioada, o serie de autori au incercat o marire a distantei
subsinusale folosind grefe autogene asezate pe planseul sinusului maxilar, grefe in
care ulterior au fost insereate implanturi. In lucrarile lor, Misch, Branemark si
Wagner au aratat o rata de succes pentru aceste cazuri intr-o proportie de peste
70%.
Intre 1986-1987 Tatum, Smiler si Holmes au prezentat studiile lor privind
folosirea materialelor neresorbabile pentru grefarea sinusurilor, urmate de
introducerea de implanturi osteointegrate, cu o rata de succes de 85%.
Tehnica chirurgicala directa (clasica)
Pacientii carora li se va efectua o interventie chirurgicala de elevare a
mucoasei sinusale trebuie sa primeasa in scop profilactic antibiotice.
Tehnica de elevare a mucoasei sinusale are potential de infectare datorita
abordului transoral, a implicarii sinusului maxilar si a introducerii grefelor alogene
sau autogene.

74
 Avand in vedere flora nespecifica, mixta si polimorfa a cavitatii bucale,
antibioticul de electie este Amoxicilina sau o cefalosporina (Cefaclor).
Antibioticele reduc rata infectiei sub 5%.
Tehnica debuteaza cu o incizie pe coama crestei alveolare plasata 1-2 mm
spre palat pornind de la nivelul tuberozitatii maxilare pana la nivelul premolarului
1 superior, care se continua cu o incizie verticala de aproximativ 15mm.
Dupa decolarea mucoperiostala se stabileste locul de realizare a ferestrei.
Inainte de aceasta trebuie stabilita cu exactitate limita peretelui anterior al
sinusului, precum si locul cel mai facil de abordare a osteotomiei.
Prin percutie si ajutat de o lumina puternica se stabileste locul unde se va
realiza osteotomia, care trebuie sa fie plasata la aproximativ 6-8 mm de peretele
anterior, aproximativ 10 mm de coama crestei, acolo unde grosimea osoasa este
cea mai redusa.
Cu ajutorul unei freze sferice de Ø=3 mm cu turatie redusa si bogat irigata se
realizeaza osteotomia pe conturul marcat anterior fie prin punctare cu o freza de
diametru mic, fie prin marcare cu creion de os.
Manevra trebui facuta cu delicatete pentru a nu perfora mucoasa
Schneideriana in timpul osteotomiei.
Cu un fuloar bont, prin palpare usoara in centrul tablei osoase circumscrisa
de osteotomie, se constata daca osteotomia este completa.
Aceasta este completa daca sub presiune fragmentul osos se infunda usor
spre cavitatea sinusala.
Daca infundarea este partiala, ori se definitiveaza osteotomia cu freza
initiala, ori se fractureaza prin lovire usoara cu ciocan de teflon a unui instrument
bont, fixat in centrul fragmentului osos.
Cu un decolator rotunjit la capete (fara a avea muchii taioase) se decoleaza
mai intai mucoasa Schneideriana pe conturul liniei de osteotomie dinspre aceasta
spre cavitatea sinusala.
Este foarte important ca in acest moment si pe tot parcursul decolarii
mucoasei sinusale de os decolatoarele sa fie in contact permanent cu osul, cu varful
orientat catre acesta.

75
 Dupa ce s-a realizat decolarea pe conturul osteotomiei la 3-4 mm fragmentul
osos impreuna cu mucoasa sinusala devine mobil in timpul manevrelor respiratorii.
In acest moment se poate detasa fragmentul osos circumscris de osteotomie care se
poate utiliza in amestec cu materialul de augmentare dupa ce a fost faramitat.
In majoritatea situatiilor insa agream a lasa fragmentul osos atasat la
mucoasa schneideriana si rabatat cu aceasta in interiorul sinusului, acesta putand
constitui si o protectie suplimentara intre mucoasa sinusala si materialul de
augmentare.
Pentru a imbunatati capacitatea de osteogeneza, in trecut materialul de
augmentare folosit era amestecat cu maduva osoasa hematogena, recoltata de
obicei din creasta iliaca sau cu fragmente osoase recoltate din corticala externa
mandibulara.
Actualmente, in clinica noastra se utilizeaza plasma bogata in plachete
sangvine (platelet rich plasma – PRP). S-a demonstrat ca plachetele contin cel
putin 3 factori de crestere: PDGF, TGF-B1 si TGF-B2. PRP-ul se obtine din sange
recoltat de la pacient (50 ml) in amestec cu anticoagulant (citrat de sodiu), care este
supus unui procedeu de centrifugare. Inainte de amestecul cu materialul de
augmentare (hidroxil apatita poroasa) este initiat procesul de coagulare prin
adaugarea de clorura de calciu 10%, amestecata cu 10000 UI de trombina.

Continutul este tapetat in cavitatea sinusala. In situatia in care dimensiunea

verticala a crestei alveolare este sub 5 mm, insertia implanturilor este temporizata,
acest lucru nefiind permis inainte de minim 3 luni
Daca creasta alveolara are o inaltime de minim 5 mm care sa asigure
stabilizarea primara a implanturilor, se poate trece apoi la realizarea neoalveolelor
in care vor fi inserate minim 3 implanturi ale caror dimensiuni vor fi de cel putin

76
Ø=5mm si o lungime de minim 12 mm pentru a putea asigura longevitate
implantului, dat fiind fortele masticatorii de la acest nivel.
Dupa o compactare prealabila a materialului de augmentare in jurul
implanturilor, marginile osoase ale fereastrei sunt bizotate iar aceasta este protejata
cu membrane rezorbabile fixate cu pinuri adecvate pentru a evita riscul de a plonja
tesut fibros in materialul de augmentare. Se practica sutura plagii, iar protezarea
provizorie, care de obicei in aceste situatii se face cu proteze acrilice partiale sau
totale, impune rebazarea acestora cu material soft de tip „Viscogel” sau „Kerr-
Fitt”.
Incarcarea protetica a implanturilor se va face la aproximativ 7 luni.
Avantajele metodei:
Aceasta tehnica da posibilitatea implantologului:
 sa reconstruiasca maxilarul superior atrofiat
 sa inlocuiasca proteza mobila a pacientului cu o lucrare protetica fixa
 sa reduca atrofierea progresiva si continua a crestei alveolare
terminale
Conditii care limiteaza avantajele acestei tehnici:
 orice sinuzita acuta sau cronica sau alta stare patologica a sinusurilor
trebuie eliminate preoperator
 tehnica este relativ dificila
 implantologul trebuie sa posede cunostinte si pregatire adecvata,
precum si capacitatea de a trata eventualele incidente aparute
intraoperator sau complicatii postoperatorii
 lipsa unui instrumentar si materiale adecvate fac imposibila abordarea
acestei tehnici
 se poate produce perforarea mucoasei Schneideriene, fapt ce impune
sutura acesteia daca este posibil, fixarea unei membrane rezorbabile la
locul defectului sau in ultima instanta inlaturarea acesteia
Complicatiile potentiale care ar putea aparea sunt:
 dehiscenta cu expunerea membranei
 infectia – este intotdeauna o potentiala problema in orice procedeu
chirurgical care implica o grefa
 pierderea potentiala a implanturilor
Tehnica chirurgicala interna (moderna)

77
 Aceasta tehnica este pretabila in situatia in care inaltimea crestei este
de aproximativ 6-8 mm si prezinta o dimensiune vestibulo-orala de aproximativ 8-
10 mm pentru a permite inserarea unor implanturi al caror diametru mai mare sa
vina sa compenseze un suport corespunzator fortelor masticatorii de la acest nivel.
Prin aceasta tehnica, elevatia mucoasei schneideriene si compensarea
spatiului dintre aceasta si podeaua sinusala nu trebuie sa fie mai mare de 2-3 mm.
Altfel exista riscul perforarii mucoasei sinusale si compromiterea interventiei prin
aceasta metoda.
Pacientul va fi prevenit dupa interventie sa nu faca manevre de aspiratie si
expiratie nazala puternica (sa nu-si sufle nasul, sa nu-l penseze cand stranuta) timp
de 7-10 zile.
Pentru igiena locala endonazala se recomanda instilatii cu solutii antiseptice
si mucosolvante (Bixtonim) si toaletarea locala cu tampoane de vata imbibate in
aceste solutii, pentru a permeabiliza caile respiratorii si pentru a asigura confortul
pacientului.
Tehnica consta in: anestezie, incizie, decolare, marcare si prepararea
neoalveolei pana la nivelul podelei sinusale, fara a o penetra. Practicianul percepe
in acest moment o opozitie ce se datoreaza corticalei compacte de la acest nivel, si
permanent se coreleaza cu marcajele de pe freza si dimensiunea verticala a crestei
edentate decelata radiologic.
Pentru prelucrarea diametrului final al neoalveolei se succed dupa freza de
Ø=2mm, fie freze spada, fie se utilizeaza osteotoame, cu ajutorul carora,
concomitent cu calibrarea neoalveolei se realizeaza si o condensare osoasa laterala.

78
 Dupa ce s-a realizat calibrarea prin una din metodele de mai sus, cu un
osteotom de diametru corespunzator cu cel final al neoalveolei se realizeaza
fracturarea corticalei podelei sinusale de la acest nivel prin loviri succesive blande
cu un ciocan cu cap de teflon, urmarind in permanenta marcajele existente pe
osteotom.
Vom avea in vedere ca, din punctul de plecare cand osteotomul este in
contact cu corticala podelei sinusale, acesta sa nu se infunde mai mult de 2-3 mm,
pentru a nu perfora membrana schneideriana, considerat fiind prin experimente ca
acesta este nivelul mediu de extensibilitate a mucoasei sinusale sanatoase, fara a fi
supusa riscului de perforare.
Daca situatia impune inserarea mai multor implanturi, pentru urmatoarele
neoalveole se procedeaza urmand aceeasi succesiune de manevre. Se depune
materialul de augmentare, care de asemenea va fi condensat prin manevre blande,
ajutati fie de un condensator de mana, fie de osteotomul utilizat la elevatie. Se va
avea in vedere ca in timpul condensarii sa nu se creeze tensiuni foarte mari, pentru
ca si in acest moment exista riscul perforarii mucoasei.

79
 Se insera implantul dupa tehnica cunoscuta, si daca se intentioneaza a se
insera mai multe implanturi, manevrele de inserare vor fi precedate la fiecare
implant in parte de depunerea materialului de augmentare in fiecare neoalveola. Se
monteaza suruburile de cicatrizare, se sutureaza si se lasa in repaus 5-6 luni, dupa
care se procedeaza la montarea bonturilor protetice, protezare provizorie si
protezare definitiva.

Repozitionarea nervului alveolar inferior Cazurile care necesita

repozitionarea nervului alveolar inferior sunt destul de rare.
In implantologia orala, repozitionarea nervului alveolar inferior se
realizeaza pentru marirea volumului osului disponibil pentru inserarea de
implanturi endoosoase, sau, in cazul implanturilor subperiostale, pentru a permite
un design mai bun. In cazul implanturilor endoosoase, neoalveola trebuie sa treaca
fie lingual, fie vestibular de nervul alveolar inferior.
In aceste cazuri, nervul este abordat dinspre vestibular, si este fie impins
catre lingual, fie tractionat catre vestibular. Aceasta creeaza o zona de siguranta
care permite realizarea neoalveolelor. In cazul implanturilor subperiostale, daca
gaura mentoniera prin care nervul alveolar inferior paraseste canalul mandibular
este plasata in apropierea crestei alveolare sau chiar pe aceasta, poate compromite
80
 plasarea sau rezistenta conectorilor principali. Pentru a rezolva acest
inconvenient, gaura mentoniera poate fi deplasata inferior si nervul alveolar
inferior replasat apical.
Tehnica chirurgicala
Se practica o incizie superior de gaura mentoniera, extinsa de la linia
mediana pana in regiunea molarului 2. Se identifica nervul mental si se decoleaza
mucoperiostul de pe osul adiacent. Se practica osteotomia, realizandu-se o fereastra
prin care se va aborda nervul alveolar inferior. Nervul este tractionat spre
vestibular, timp in care vor fi preparate neoalveolele. Dupa plasarea implanturilor,
pachetul vasculonervos este repozitionat, si defectul osos augmentat.

Curs 12
Dispensarizarea pacientilor purtatori de implanturi
 Succesul tratamentului edentatiilor prin implanturi orale depinde in mare
masura de capacitatea pacientului de a intelege necesitatea ingrijirii zilnice a
piesei protetice si a tesuturilor inconjuratoare.
 Experienta clinica a aratat ca lucrarile protetice pe implanturi se comporta
diferit fata de lucrarile protetice pe dinti naturali, si necesita o atentie
deosebita si o ingrijire zilnica speciala.
 Ligamentul periimplantar este o structura fragila si destul de greu de obtinut
si mai ales de mentinut.
 Daca tesuturile moi nu au o atasare ferma la suprafata bontului protetic, iar
pacientul nu se igienizeaza zilnic acasa, se poate produce o inflamatie locala,
ce are ca urmare formarea unei pungi si pierderea osoasa in jurul
implantului.
 Flora bacteriana identificata in pungile din periimplantite este aceeasi cu cea
implicata in parodontopatii (bacterii gramnegative anaerobe).
 Statisticile au aratat ca pacientii edentati partial sunt mai predispusi la
periimplantite decat cei edentati total, restaurati exclusiv pe implanturi.
 Putem afirma ca periimplantita este echivalenta cu periodontita!

Semnificatia micro - gap si macro – gap

 Pentru obtinerea si mentinerea starii de sanatate a tesuturilor peri-implantare,
bontul protetic trebuie sa fie fixat ferm la implant.
 Daca bontul nu se potriveste perfect cu implantul, va rezulta o “margine
deschisa” ce va favoriza cantonarea florei microbiene la acest nivel.

81
 In mod normal intre bont si implant exista un spatiu microscopic (micro-
gap), considerat fiziologic.
 Insa, daca acest spatiu devine macroscopic (macro-gap), se va produce o
pierdere osoasa, care poate merge pana la pierderea implantului, deoarece in
acest spatiu subgingival si supraosos se va cantona flora microbiana
patogena care nu poate fi indepartata prin metodele uzuale de igienizare.
 Pentru a evita aparitia acestor macro-gap, medicul trebuie sa foloseasca o
cheie dinamometrica la montarea bontului protetic pentru a insuruba cat mai
bine bontul pe implant.
 Studiile clinice au aratat ca valoarea optima la care trebuie folosita cheia
dinamometrica este de 20 Ncm.
 Pentru a verifica corectitudinea montarii bonturilor este recomandata
realizarea de radiografii periapicale imediat dupa montare.

Intretinerea unui implant: la fel ca a dintelui natural?

 Thomson-Neal a evaluat efectele diferitelor metode profilactice pe diferite
suprafete de implanturi, cum ar fi suprafata de titan pur, aliaj de titan
(Ti6Al4V), si titan acoperit de hidroxiapatita.
 Rezultatele au aratat ca metalele sau instrumentele ultrasonice zgarie
suprafata implantului in mod aleator, in timp ce substantele antimicrobiene
si periile manuale sau rotative produc schimbari foarte mici in suprafata
implantului.
 Rapley a demonstrat ca periile interdentare, ghearele de detartraj din
material plastic sau periile de cauciuc lasa o suprafata neteda, in timp ce
suprafata implantului este deteriorata de instrumentele de mana metalice sau
ultrasonice.
 Pentru a asigura sanatatea tesuturilor periimplantare, medicul trebuie sa
realizeze urmatoarele deziderate:
 sa inhibe formarea placii bacteriene
 sa impiedice colonizarea timpurie cu bacterii a suprafetei implantului
 sa elimine toata placa bacteriana existent
 sa modifice componenta placii bacteriene, de la microorganisme patogene
la nepatogene
 suprafata rugoasa a implantului sau a bontului protetic va constitui o
suprafata favorabila retentiei placii bacteriene, deci este esential sa obtinem
o suprafata cat mai neteda.

82
 Substantele antimicrobiene afecteaza minimal suprafata implanturilor, deci o
metoda buna de ingrijire a tesuturilor periimplantare o constituie utilizarea
de catre pacient a apelor de gura ce contin agenti fenolici, alcaloizi din
plante sau gloconat de clorhexidina.
 Majoritatea clinicienilor recomanda gluconatul de clorhexidina, deoarece s-a
demonstrat ca o clatire timp de 30 de secunde cu o apa de gura cu o
concentratie de clorhexidina de 0.12% asigura sterilizarea cavitatii orale
aproape 100% pe o perioada de 5 ore.
 Ingrijirea jonctiunii gingie-implant de catre pacient trebuie completata si
prin folosirea unei perii interdentare, manuale sau rotative.
 Acest instrument este foarte util mai ales in regiunile posterioare ale
arcadelor dentare, in cazul ambrazurilor inguste si dinspre lingual, unde
accesul este dificil.  Medicul sau igienistul trebuie sa arate pacientului cum
se folosesc aceste instrumente in fiecare sector al arcadei dentare.
 Medicul trebuie sa realizeze acest instructaj imediat dupa finalizarea lucrarii
protetice definitive.
 Folosirea regulata a substantelor antimicrobiene (clorhexidina) in combinatie
cu perii de mana sau rotative, ate dentare, fire sau benzi are un efect maxim
asupra sanatatii tesuturilor periimplantare.
 Pacientul se poate clati cu apa de gura cu clorhexidina conform indicatiilor
producatorului, insa clorhexidina are dezavantajul ca poate produce coloratii
ale dintilor la anumiti indivizi, de aceea se poate muia varful unui betisor
cosmetic in substanta si se pot face aplicatii locale cu clorhexidina la nivelul
portiunii cervicale a bontului protetic.
 Pacientul va incepe sa foloseasca solutiile antimicrobiene imediat dupa
prima faza chirurgicala.
 In afara de igienizarile pe care fiecare pacient trebuie sa le realizeze acasa
zilnic, trebuie stabilit un program de control la un interval de 3-6 luni.
 Medicul trebuie sa documenteze eficacitatea igienizarilor pe care le
efectueaza pacientul si sa verifice integritatea sistemului de mentinere al
piesei protetice (cimentare, insurubare, etc.).
 O mobilitate a piesei protetice poate sugera esecul osteointegrarii
implantului, o descimentare sau un defect la sistemul de insurubare al
protezei (fractura surubului sau o simpla desurubare ).
Atributiile pacientului
 pacientul trebuie sa aiba o eficienta de minim 85% in controlarea placii
bacteriene

83
 trebuie sa foloseasca perii de mana sau rotative, inmuiate in clorhexidina
 trebuie sa foloseasca ata dentara, fire sau benzi inmuiate in clorhexidina
 daca pacientul are obturatii fizionomice din materiale compozite pe dintii
naturali, in loc sa clateasca gura cu clorhexidina va folosi betisoare
cosmetice inmuiate in clorhexidina cu care va badijona portiunea cervicala a
implantului si jonctiunea cu tesuturile moi
 Nota: pacientul va realiza igienizarea cel putin o data pe zi, de preferinta
seara inainte de culcare

Atributiile igienistului:
 sa verifice eficienta controlului formarii placii bacteriene, avand drept scop
un procent de 85%
 sa verifice existenta modificarilor inflamatorii (sangerari, colectii purulente,
edeme)
 daca survin modificari patologice, igienistul va masura adancimea pungii cu
o sonda de plastic
 sa realizeze detartraj numai supragingival (sau foarte putin subgingival)
folosind anse de detartraj din material plastic
 sa observe eventualele descimentari sau desurubari ale piesei protetice
 in toate situatiile enumerate mai sus, asistenta igienista va incunostinta
medicul, care va decide daca se impune interventia sa sau nu

Atributiile medicului
 medicul are obligatia sa cheme la control pacientul la fiecare 3-6 luni
(intervalul este in functie de gradul de igiena orala a pacientului)
 trebuie sa verifice eficienta controlului placii bacteriene, mentinand-o peste
85%
 trebuie sa realizeze radiografii la fiecare 18-24 luni pentru a monitoriza
schimbarile in relieful osos
 daca suprastructura este mobilizabila, medicul trebuie sa o indeparteze si sa
o igienizeze in solutie ultrasonica la fiecare 18-24 luni
 daca trebuie intervenit la nivelul unui implant, in cazul aparitiei unei
periimplantite, medicul il va degranula, detoxifia si va augmenta defectul
osos

84
  un implant “reparat” va fi repus in functie dupa 10-12 saptamani de
asteptare. Fiecare procedura chirurgicala va fi documentata prin radiografii
si imagini.
 medicul va impune pacientului prin angajament scris prezentarea la
controalele periodice si il va atentiona asupra delimitarii de orice
responsabilitate in situatia in care pacientul nu se va prezenta la control

Pentru a concluziona, principalele cauze ale periimplantitelor sunt:

 Pacientul nu s-a igienizat corect
 Unele zone nu au fost suficient de accesibile pentru ca pacientul sa realizeze
o igienizare corespunzatoare  Bontul protetic nu a fost montat corect
 In jurul implantului a existat o zona prea mare de tesut nekeratinizat, care s-
a transformat intr-o punga
 Nu au fost respectate regulile de protezare (mai cu seama relatia piesei
protetice cu gingia la nivel cervical).
Tot timpul trebuie sa tinem seama de faptul ca pacientul purtator de
implanturi trebuie considerat un pacient parodontopat , iar parodontopatia este
echivalenta cu periimplantita !.

85