CURS 1: Noțiuni introductive. Moralitate.

Dileme etice
MORALITATE: diferențierea intențiilor, deciziilor și acțiunilor corecte de cele incorecte:
– Normativ: set de norme morale care, în condițiile specificate, este acceptat de toți agenții morali
– Descriptiv: norme morale care este acceptat de un anumit grup social sau populațional
– Aplicat – aplicarea normelor morale în practică

Etica normativă
• Consideră că există un singur criteriu/set de criterii morale:
• Ex: – Teoria virtuților
– Teorii bazate pe datorie
– Teorii consecvențialiste

Etica descriptivă
• Studiază credințele unor grupuri populaționale referitoare bine/rău
• Preia informații din antropologie, psihologie, sociologie, istorie
• Le analizează utilizând concepte filosofice
• Ia în considerare existența unor standarde diferite de moralitate în grupuri populaționale diferite
Ex: teoria Kohlberg

Moralitate v. Religie explică ce este bine/rău pe baza unor povestiri din trecut, de regulă despre ființe
supranaturale => poate genera coduri de conduită (Bushido, Cele 10 porunci)

Moralitate v Lege
• set de norme explicite care trebuie respectate de cetățenii unei anumite țări
• nerespectare =>penalități
• Baza => principii morale (toate legile sunt morale deoarece ele sunt generate de activitatea rațională a
agenților morali - I. Kant)
Moralitate v Etichetă (Decorum)
= un set de norme ce permit conviețuirea civilizată în societate
– Comportament (politicos, decent)
– Îmbrăcăminte
– Interacțiuni cu pacienții/societatea

Evoluția conceptului de moralitate

Obediență (moralitate heteronomă)

• Religie: ”Deoarece Dumnezeu este cel mai mare bun, el a făcut ca toate lucrurile să fie bune și sa caute
ce e bun, fiecare în felul său” (Th. D’Aquinas)
• Stat. Legile au rolul de a limita entropia intrinsecă a grupurilor umane; în absența lor => conflicte
generate de existența unor resurse limitate (Hobbes)

Autonomie
• capacitatea de a impune legea morală sieși (Kant)
• acționăm în direcția de a face bine deoarece rațiunea ne spune să acționăm astfel, nu o entitate
extrinsecă
Gradualitatea apariției statusului moral
Piaget:
• Copiii de 5-9 ani =>vedere heteronomă a moralității
– Regulile impuse de figurile cu autoritate – absolute
– Nerespectare – pedepse (de evitat)
• Copii 9-10 ani =>moralitate bazată pe cooperare: ”ce mi s-ar întâmpla mie dacă cineva ar încălca
regula X și m-ar afecta”
– Regulile se pot negocia
– Deciziile nu se mai iau strict pe baza fricii

EVOLUȚIA MORALITĂȚII DUPĂ KOHLBERG

I. Preconvențional => comportament motivat de anticiparea recompenselor sau pedepselor.

1. Pedeapsă și obediență = Evitarea durerii/suferinței/pedepsei este singura motivație
pentru a acționa într-un anumit sens.
2. Schimb instrumental – fă celorlalți ce ei îți fac ție. Motivația acțiunii este una egoistă –
dorința de a obține ceva realizând acțiuni dorite ce ceilalți.
II. Raționamentul moral convenționalcomportamentul moral este dependent de regulile
intragrup:
3.Conformitate interpersonală = Moralitatea derivată conformitatea cu acele
comportamente așteptate de societate.
4.Lege și ordine. Este moral să respecți legile și regulamentele autorității. Justiția înseamnă
pentru subiect pedepsirea celui vinovat și răsplătirea celui ce respectă legile. Figurile de
autoritate sunt respectate, la fel precedentele. Respectul pentru lege și ordine este
determinat de necesitatea ca societății în general să îi fie bine.
4½. Nerespectarea moralității convenționale, dar fără ca subiectul să treacă la etapa
postconvențională - moralitatea convențională este arbitrară, fiind înlocuită cu o abordare
hedonistă
 III. Raționamentul moral postconvențional. Moralitate generată de principii etice generale
5. Drepturi precedente și contract social. Legile = reglementări ce pot fi schimbate.
Motivația schimbării este reprezentată de maximizarea beneficiului pentru un număr maxim
de persoane. Acest lucru se realizează prin voința majorității și compromisuri. Reprezintă
baza societăților democratice;
6 – principii etice universale. Legile sunt valabile doar atât timp cât sunt juste; obligativitatea
respectării principiului justiției generează posibilitatea nerespectării legilor, dacă acestea nu
sunt juste. Drepturile legale nu mai sunt necesare, deoarece nu este nevoie de existența
unui contract social care să genereze moralitatea. Deciziile nu sunt atinse ipotetic,
condițional și categoric, în mod absolut. Individul acționează într-un anume fel pentru că așa
este corect, nu pentru a evita pedepse.

Etica virtuților
• Dezv în Grecia Antică (Plato, Aristotel, Aristippus, etc)
• Orice obiect are anumite caracteristici (virtuți), la care excelează:
– Cuțitul – virtutea de a tăia bine
• Oamenii – o serie de virtuți morale fundamentale
– Prezența unei anumite virtuți => generează dispoziția unei persoane de a acționa într-un fel anume

Plato
• Prhonesis (înțelepciune) – capacitatea de a identifica modul de acțiune corespunzător unei situații
particulare;
• Andreia (curaj) – capacitatea de a înfrunta frica, incertitudinea, tentativele de intimidare;
• Sophrosyne (autocontrol) – capacitatea de a acționa cu moderație, cu înfrângerea dorințelor noastre,
cu discreție;
• Dikaiosyne (justiție) – capacitatea de a acționa cu echitate, considerată cea mai importantă virtute

Aristotel
• Definește etica drept disciplina filosofică ce încearcă să ofere un răspuns rațional la ”Cum ar trebui să
trăiască bine oamenii”
• Diferențiază etica de politică (binele statului)
• scopul oricărei persoane – eudaimonia (bunăstare) => virtuțile trebuie să aibă un caracter practic =>
fiecare om trebuie să acționeze virtuos pentru îndeplinirea telosului

Virtuți cardianle
• Prudență (rațiune practică) – capacitatea de a discerne calea bună/corectă de acțiune, de cele rele;
• Tărie - capacitatea de a fi constant și ferm în căutarea binelui, chiar în condiții adverse, de a nu se
descuraja în fața greutăților, de a merge înainte, fără a fi învins de lașitate sau frică; • Cumpătare –
capacitatea de a modera propriile instincte, ce caută în mod involuntar plăcerea;
• Justiția – capacitatea de a acționa în mod just, corect, ceea ce include distribuția echitabilă a
bunurilor/obligațiilor și corectarea inechităților.
 Teorii etice bazate pe datorie
Kant
• Legea morală => generată de voința rațională
• Voința = facultatea de a se determina pe sine însuși la acțiune în conformitate cu reprezentarea unor
anumite legi
• Ființa umană trebuie să existe ca scop în sine, nu doar ca mijloc în atingerea unui scop, prin care o altă
persoană, prin voința ei, să o folosească în atingerea scopului

Imperative
Agenții morali necesită instrucțiuni, care să le permită atingerea unui scop anume. =>
Aceste instrucțiuni=imperative, ce pot fi:
1. Ipotetice
2. categorice
• imperative ipotetice
- ne spun cum să acționăm pentru atingerea unui scop anume;
- forma => echivalentă cu condiționalitatea if...then din informatică: Dacă (If) faci A, atunci (then) poți
atinge scopul B, cu corolarul ”Trebuie să faci A pentru a obține B”.
!!! Moralitatea NU se bazează pe imperative ipotetice; nu acționăm într-un fel anume pentru că dorim să
atingem un scop anume, ci pentru că acțiunea în sine este morală
• Imperative categorice
Ne spun cum să acționăm, indiferent de dorințele noastre:
– Principiul universalității
– Respectul umanității și demnității umane
– Principiul autonomiei
Ex: -„nu vreau să ajung la închisoare, deci nu voi fura o mașină” => imperativ ipotetic; a nu fura mașina
nu este moral, deoarece noi nu acționăm în sensul opus de frica unei consecințe nefavorabile; -”să nu
furi” => imperativ categoric; indiferent de motivație, nu trebuie să furăm. Acțiunea de a nu fura nu mai
este generată de o motivație intrinsecă, ci de voința noastră rațională de a acționa corect (moral)

Principiul universalității
= o acțiune este morală dacă întotdeauna și în orice condiții acțiunea va fi considerată morală de
către toți oameni
- Formularea unei maxime care sintetizează rațiunea unui mod specific de acțiune.
- Generalizarea maximei, care devine o lege naturală, ce ar trebui respectată de toți agenții raționali
- Evaluarea fezabilității respectării maximei de toți agenții raționali
- Este posibil ca agentul moral să dorească/să poată acționa, în mod rațional pe baza acelei maxime?

Principiul universalității :
1 Acțiunea: dorim să împrumutăm bani, știind că nu îi vom putea returna.
2 Maxima: „oricând nu voi avea bani, voi împrumuta cu promisiunea că îi voi returna, deși știu că acest
lucru nu este posibil”
3 Generalizarea maximei: „Oricând, oricine, dacă nu are bani, îi poate împrumuta, chiar dacă ar ști că nu
îi poate returna”
4 Fezabilitatea respectării maximei: Dacă toată lumea ar ști că cei care împrumută bani nu i-ar da
înapoi, nimeni nu ar mai da bani cu împrumut;
5 Posib. de acțiune Promisiunea de a returna banii ar deveni caducă, ceea ce ar face ca nimeni să nu mai
ajute pe cei care au într-adevăr nevoie. În concluzie, ar fi imoral să cerem bani cu împrumut știind că nu
îi vom putea da înapoi
Respectul umanității și demnității umane
-o acțiune este morală atât timp cât nu tratează oamenii ca mijloace în atingerea unui scop ci ei înșiși
sunt scop în sine. => nu trebuie niciodată să tratăm agenții morali ca instrumente, ca obiecte, ci să le
recunoaștem demnitatea și valoarea intrinsecă, generată de calitatea lor de agenți morali.
-cererea de bani cu împrumut, fără intenția de ei îi returna => instrumentalizarea unui agent moral =>
principiul este încălcat

Principiul autonomiei
• agentul moral devine un legislator al legilor universale
• agenții morali trebuie să respecte imperativele categorice deoarece acest lucru le este dictat de
rațiune și nu de factori extrinseci ;
• o persoană acționează moral doar dacă acțiunea sa este generată de rațiune

Utilitarianism Binele este evaluat funcție de consecințele faptei

„o acțiune este morală dacă ea generează utilitate, definită drept suma plăcerilor generate de o acțiune,
din care se scad suferințele generate de aceeași acțiune”
„este mai bine să fii o ființă umană nesatisfăcută decât un porc satisfăcut”

Principii generale
Principiul consecinței: consecințele unei acțiuni sunt utilizate ca măsură a calității morale a acelei
acțiuni;
Principiul utilității: corectitudinea morală a unei acțiuni este determinată de utilitatea maximă posibilă
generate unui număr maximal de ființe (ce nu includ neapărat ființe umane);
Principiul hedonistic: consecințele unei acțiuni sunt evaluate raportat la o valoare particulară
•promovarea plăcerii
•minimizarea durerii
•satisfacerea intereselor/preferințelor
•satisfacerea unor criterii obiective de bine
Principiul universalității: maximizarea utilității pentru toate ființele ce au capacitatea de a simți afectate
ce respectiva acțiune.

Teoria drepturilor
• Orice persoană umană are o serie de drepturi și obligații
– Reale – în timpul vieții
– Potențiale – înainte de naștere

Clasificări: dupa
• Mod de atribuire:
– Odată cu nașterea (dreptul la viață)
– Funcție de rolul specific în societate (datoria de îngrijire a medicului)
• Datoria de acțiune a unor terți:
– Negative (nimeni nu trebuie să acționeze ca ele să fie respectate; statul are datoria de a opri
interferențe apărute în exercitarea lor)
– Pozitive (cineva trebuie să acționeze; generează obligații pentru terți)
• Persoană:
– Drepturi ale copiilor
– Drepturi ale pacienților
 – Drepturi ale medicilor
• Acțiuni asociate unui anume drept:
– Dreptul la libera exprimare
– Dreptul la confidențialitate
• Înstrăinare:
– posibilă în orice circumstanțe: dreptul de a vinde o casă
– Posibilă în anumite circumstanțe: dreptul la autodeterminare
– Imposibilă: dreptul la viață

Caracteristici ale drepturilor (incidente Hohfeldiene)

• Privilegii: A are privilegiul de a face X dacă și numai dacă A NU are obligația de a nu face acțiunea
X
! medicul are dreptul de a refuza efectuarea unui avort dacă și numai dacă el nu are obligația de a nu
refuza efectuarea avortului
• Revendicări: A poate să revendice ca B să facă X dacă și numai dacă B are o datorie către A de a
face X.
! pacientul poate să revendice ca medicul, ce l-a acceptat drept pacient, să respecte secretul
profesional, doar dacă medicul are datoria de a respecta secretul profesional în cadrul relației
medic pacient
• Puteri: A are puterea dacă și numai dacă A are abilitatea de a altera incidentele sale sau ale unui
terț
! un medic (A) poate impune unui subordonat (B) să realizeze o acțiune specifică (cum ar fi
obținerea consimțământului informat de la un pacient ce urmează a fi operat de către A)

• Imunități: B are imunitate dacă și numai dacă A nu are capacitatea de a modifica incidentele
Hohfeldiene ale lui B.
! medicul X are dreptul (este imun în a) nu realiza un tratament pentru care nu există indicație
medicală, chiar dacă este dorit de către pacientul A.

- fiecare incident, dacă este izolat, este un drept =>incidentul este numit atomic. De exemplu: dreptul
la viață.
- majoritatea drepturilor apar prin interacțiunea mai multor incidente/corelații/opoziții =>incidente
moleculare
- Privilegiile și revendicările = considerate reguli primare (reguli care cer ca alte persoane să realizeze
sau să se abțină în a realiza anumite acțiuni).
- Puterile și imunitățile sunt considerate reguli secundare, respectiv reguli care definesc modul în
care agenții pot introduce și modifica regulile primare (sau secundare).
Rezolvarea conflictelor între drepturi (Teoria atuurilor)
– dacă X are un drept specific, el nu poate fi încălcat dacă există conflicte cu obiectivele unor terți
– Generează o ierarhizare a drepturilor, cu respectarea celui plasat superior

Dacă A are dreptul la o anumită terapie (drept specific), el nu poate fi încălcat de dorința unei Case de
Asigurări de a limita cheltuielile. Dacă Casa de Asigurări dorește limitarea cheltuielilor, ea poate impune
criterii mai stricte pentru implementarea dreptului specific al pacientului, care ăl vor face ineligibil
(limitarea nr de pacienți, criterii medicale mai restrictive, dar DOAR înainte ca pacientul A să acceseze
dreptul său legal
Rezolvarea conflictelor între drepturi(Teoria exclusivitatilor)
- un drept primar (incident primar) generează automat o datorie de a nu acționa pe baza unui
incident secundar.

Dacă medicul A a revendicat dreptul de a merge în concediu, el nu poate fi chemat de medicul B pentru a
opera ca mâna a doua (puterea lui B nu se mai manifestă, deși dacă A nu ar fi fost în concediu, deci nu
ar fi fost activat un incident primar, ea s-ar fi manifestat, A având incapacitatea (opoziție) de a refuza

Rezolvarea conflictelor între drepturi(Specificationism)

– nu există drepturi în conflict, ci doar drepturi care nu sunt complet definite.
– prin adăugarea de elemente specifice, orice conflict între drepturi poate fi anulat

E posibil să ne gândim la un conflict între dreptul la confidențialitate și obligația medicului de a anunța o

persoană pe care pacientul dorește să o ucidă. În acest caz, teoria specificaționistă spune că dreptul la
confidențialitate trebuie redefinit ca dreptul la confidențialitate cu excepția situațiilor în care aceasta ar
putea pune la pericol imediat, sever și semnificativ un terț.

DILEME ETICE:
Dpdv al acceptabilității etice, o activitate medicală poate fi:
• Morală
• Imorală
• Există argumente pro și contra considerării unei acțiuni specifice ca fiind morală

• Dilema etică = acea situație, teoretică sau practică, în care avem de ales între două imperative morale
posibile, nici unul nefiind preferabil/acceptabil cu certitudine
• Mai mult de 2 imperative morale posibile => abordare reducționistă A sau (B,C); dacă nu A => B sau C.
B sau C?

Tipuri de dileme etice in practica medicala:

1. Medicala: ii recomandam pacientului tratamentul A sau B
2. Legale: pacientul are nevoie de tratament, dar nu este clar daca el poate fi decontat sau nu
3. Morale: care este abordarea morala in situatia creata, A sau B?
4. Mixte: pacientul necesita tratamentul X, dar care este ilegal. Ii recomanzi tratamentul X sau Y, care
este legal, dar beneficiul este minor?
Algoritm de rezolvare a dilemelor etice
1. Identificarea dilemei etice (2 opțiuni, ambele posibile):
a). Două variante favorabile =>trebuie aleasă varianta optimă;
b) Două variante nefavorabile => trebuie aleasă varianta care generează un rău minim pentru
pacient Două variante, pentru care există atât argumente pro cât și contra.

2. Identificarea elementelor morale aflate în conflict:

A. identificarea teoriilor etice, a principiilor morale, valorilor morale, virtuților și drepturilor ce pot
fi incluse în analiza cazului.
B. Realizarea de seturi de elemente morale aflate în conflict, care trebuie să fie obligatoriu de
același tip; prin urmare, putem avea:
a) Conflicte la nivelul unor teorii ale eticii: utilitarianism versus kantianism; teoria virtuților versus
altruism, etc.
b) Conflicte la nivelul unor valori sau principii morale: conflict între beneficență și non-maleficență,
între justiție și beneficență, etc.
c). Conflicte la nivelul unor drepturi: dreptul la viață versus dreptul la sănătate; dreptul la sănătate
versus dreptul la reproducere, etc.
3. Analiza conflictelor morale, argumentată

4. Identificarea unei variante optime.

5. Identificarea acțiunii corespunzătoare variantei optime

6. Analiza contrafactuală

7. Selectarea acțiunii în cazul în care analiza contrafactuală nu identifică puncte slabe semnificative.
Identificarea acestora necesită reluarea analizei

ATENȚIE: dilemele etice utilizează, ca instrumente principale de lucru principii/valori/virtuți/drepturi.

Argumentele medicale, personale, economice, sociale, religioase nu pot fi utilizate pentru generarea
dilemei etice.
 CURS 2: PRINCIPIILE FUNDAMENTALE ALE BIOETICII
1. Autonomie
Beneficență
2. Non-maleficență
3. Justiție

AUTONOMIE= capacitatea unei persoane de a acționa liber, în direcția dictată de conștiința ei

*FORME
1)Bazală
-nivelul minim de autonomie care să permită unui agent să fie capabil de a acționa conform
dorințelor sale
2)Personală persoană (agent) este autonomă dacă ea poateiniția acțiuni pe baza faptului că are
puterea de a le iniția (și deci inițierea acelor acțiuni nu este dependentă de puterea sau dorința
altor persoane)
3)Ideală nivelul ideal de autonomie, la care trebuie să aspirăm și în care agentul acționează strict
voluntar, autentic, și liber de orice influențe externe
4)De acțiune
X acționează autonom dacă și numai dacă X acționează (1) cu intenție, (2) înțelegând și (3) în
absența unor influențe externe” . Este cea mai ușor cuantificabilă în medicină/cercetare

*CARACTERISTICI ALE AUTONOMIEI DE ACȚIUNE

1 Intenționalitate
2 Înțelegere
3 Lipsa unor controale externe (voluntarianism)

1. INTENȚIONALITATEA = acțiune voită, concordantă cu un plan, indiferent dacă acțiunea este

dorită sau nu (Faden)
Cineva care acționează cu o intenție anume :
1. acționează cu un scop; are un plan,
2. Acționează în conformitate cu algoritmul intențional prestabilit
Variabilă binară – da/nu

DISTINCȚIA ÎNTRE INTENȚIE ȘI A ACȚIONA CU INTENȚIE

-Intenția de a acționa nu este suficientă pentru a defini intenționalitatea;
-Uneori, dorința și voința intră în conflict, generând inacțiune

Să presupunem că în momentul în care aflăm că avem apendicită dorim să scăpăm de operație. Intenția
noastră (pură) este de a scăpa de operație și cu toate acestea vom acționa în sens opus, deci acceptând
intervenția.

DISTINCȚIA ÎNTRE A ACȚIONA CU INTENȚIE ÎN VEDEREA OBȚINERII UNUI SCOP ȘI A ACȚIONA

NEINTENȚIONAT
Congruența plan – acțiune este OBLIGATORIE pentru intenționalitate

Să presupunem că agentul X dorește să ajungă în Londra, UK (intenția). În acest scop se duce

la aeroport și ia primul avion cu direcția Londra (planul). În momentul în care coboară din avion își dă
seama că a ajuns în Londra, Ontario (Intenționalitatea – anulată de o acțiune neconcordantă cu planul)
 DIFERENȚA ÎNTRE VOINȚĂ ȘI DORINȚĂ CA ELEMENT MOTRICE AL INTENȚIONALITĂȚII
Dacă intenționalitatea este generată de voință => decizie rațională

Dacă intenționalitatea este generată de dorință, fără componentă volitivă

=> agentul moral nu acționează pe baza rațiunii
=> dispare conexiunea cu moralitatea autonomă

Copil 14 ani, ce refuză o injecție cu antibiotic => dorința de a nu suferi anulează intenționalitatea acțiunii
sale

Copil, 14 ani, ce refuză tratament oncologic, cu șanse minime de reușită – intenținalitatea poate exista
(există o motivație rațională pentru refuz)

2. ÎNȚELEGEREA = Procesul cognitiv prin care informațiile capătă un anume sens pentru cel care le
ascultă
ØSensul informațiilor depinde de conceptualizarea semnificanților emiși de receptor prin
diferențierea spațială și temporală de semnificanți înrudiți, asociată cu analiza comparativă a
semnificanților înrudiți
ØProces continuu, multistadial

Pacient de 79 de ani pe care îl diagnosticăm cu neo de prostată std I și îi comunicăm rezultatul astfel:
”Aveți un neoplasm localizat la nivelul prostatei”. Pacientul are un nivel intelectual submediu, cu 4 clase
terminate și care calcă pentru prima dată într-un spital. În momentul în care aude respectiva informație
pacientul înțelege că are ceva. Ce ceva îi este complet neclar. Tot ce își poate da seama este că are o
afecțiune. În momentul în care medicul îi dă un sinonim, cancer, pacientul înțelege că are o afecțiune
letală, deoarece toți cei cu cancer mor, lucru pe care îl știe și el. Vedem cum sensul informației depinde
de modul în care este conceptualizat de pacient, ceea ce face obligatoriu un model informațional
apropiat de nivelul intelectual al acestuia. Pacientul în acest caz gândește binar - cancer= moarte, altă
afecțiune = nu în mod necesar moarte. Nu însă aceasta este informația pe care medicul dorește să i-o
dea. În etapa următoare îi spune ca are un cancer la prostată. Informația suplimentară, spusă și anterior
pacientului sub forma de neoplasm
localizat la nivelul prostatei, nu îi spune nimic nou. În momentul însă în care medicul îi spune că, printr-o
intervenție chirurgicala, în cazul cancerului de prostată aflat în stadiul în care e la respectivul pacient,
există șanse extrem de mari de vindecare, pacientul adaugă un nou sens cancerului de prostată - nu este
cancerul care omoară ci cancerul care te poate lăsa să trăiești dacă nu e foarte înaintat.

ETAPE ALE ÎNȚELEGERII

ØÎnțelegerea formei mesajului (limbă, format scris/verbal, etc)
ØÎnțelegerea tehnică a conținutului (semnificantul) – depinde esențial modul în care
emițătorul reușește să transpună în propoziții atât ceea ce gândește cât și modul în care
gândește (performanța lingvistică – Chomsky)
ØÎnțelegerea semnificatului (a sensului mesajului).

3. NON-CONTROLUL (VOLUNTARIANISMUL)
prezumția de non-control => o acțiune este generată de un raționament independent de condiții
externe care se pot afla în conflict de interese cu respectiva acțiune (controale)

!stabilit pe baza analizei dihotomiei influențări/ rezistenta la influentare

TIPURI DE CONTROL - CONSTRÂNGERE
Forme:
ØAmenințare – efectul asupra pacientului este nefavorabil
ØIspitire – efectul asupra pacientului este neutruezistență la
influențare
1 A dorește să împiedice pe B să realizeze acțiunea X;
2 A îi comunică o revendicare lui B;
3 Revendicarea lui A precizează faptul că, dacă B realizează acțiunea X atunci A va realiza
o acțiune Y care să genereze consecințe apte de a face realizarea acțiunii X mai puțin
dezirabilă decât nerealizarea acțiunii X;
4 B îl consideră capabil pe A de a duce la bun sfârșit acțiunea Y.
5 B nu realizează X.
6 Cel puțin parțial, nerealizarea de către B a X a fost generată de frica lui B ca A să nu
realizeze acțiunea X

TIPURI DE NON-CONTROL – PERSUASIUNE

-Medicul încearcă să convingă pacientul să acționeze într-un anume fel, apelând la
rațiune/sentimente
-Cea mai puțin problematică
-Permisă în clinică, interzisă în cercetarea biomedicală

TIPURI DE NON-CONTROL – MANIPULARE

-include toate metodele de control altele decât constrângerea și persuasiunea.
-Spre deosebire de constrângere și persuasiune – variabilă continuă
-Considerată control doar dacă este importantă
-Extrem de frecventă în clinică
Ex: manipularea pe baza datelor statistice

BENEFICENȚA
Principiul beneficenței = obligația morală de a acționa înspre binele altora (datoria de a îngriji pacientul)
Diferențiată de:
- beneficența excepțională – include adițional idealuri de acțiune șie excelență morală de caracter
- benevolența – trăsătură de caracter - virtutea de a fi dispus să ajuți pe alții „sentimentul de a dori să
promovezi interesele speciei noastre și să asiguri fericirea speciei umane” (Hume)

NORMATIV
-Datoria de a nu face rău;
-Datoria de a preveni răul;
-Datoria de a elimina răul;
-Datoria de a promova binele

DESCRIPTIV
Atingerea scopului cel mai înalt, fezabil, al tratamentului:
- vindecare
- ameliorare
- oprirea evoluției nefavorabile
- scăderea vitezei evoluției nefavorabile
- îngrijiri paleative cu minimizarea suferinței

FORME PARTICULARE
-Beneficența ca satisfacție
-Beneficența procreativă
-Beneficența socială
-Beneficența drept calitate a vieții

BENEFICENȚA CA SATISFACȚIE
Actul medical este generat primar de dorința pacienților de augmentare a unor trăsături fizice
- cosmetică (dermatocosmetică, cosmetică dentară)
- chirurgie plastică
Doar dacă:
- riscurile sunt minimale
- pacientul își manifestă explicit dorința

BENEFICENȚA PROCREATIVĂ
un cuplu (sau un părinte singur) ar trebui să selecteze, din potențialii copii pe care îi poate
avea, pe cel care are șanse de a trăi cea mai bună viață, sau măcar o viață la fel de bună ca a
altora, bazându-se pe date relevante ce îi sunt disponibile
Extrem de discutabilă (eugenică)

BENEFICENȚA SOCIALĂ
-statul poate decide ca o anumită procedură :
-să fie realizată fără să existe acordul explicit al pacienților subiecților (consimțământ prezumat
în transplantologie) fără ca pacientul/subiectul de interes să poată refuza (sau dacă refuză,
poate suferi diferite penalități legale) – vaccinuri

BENEFICENȚA DREPT CALITATE A VIEȚII

Uneori, scopul tratamentului este să maximizăm calitatea vieții pacientului și nu neapărat binele medical
Modul de conceptualizare al QoL => variabilitate extremă interindividuală:
-Modul în care o persoană își trăiește;
-Capacitatea de a se mișca;
-Performațe sociale, economice, culturale, intelectuale;
-Minimizarea suferințelor fizice sau psihice;
-Acuitatea psihică

DIZABILITĂȚI
Scăderea QoL => cauzată de dizabilități
Din exterior – dizabilitățile determină o scădere importantă a QoL
Dpdv al pacientului => variabilitate extremă =>principiul schimbării perspectivei

O pacientă care, în momentul în care a aflat că are osteosarcom i-a spus medicului că, din momentul în
care tumora ar face-o să nu se mai poată deplasa viața sa nu ar mai merita trăită și ar prefera să fie
eutanasiată. În momentul în care pacienta nu s-a mai putut deplasa autonom, fiind mobilizabilă doar cu
ajutorul scaunului cu rotile, și-a informat medicul că ar dori să mai trăiască, chiar și în condițiile
respective, dar că, în momentul în care ar fi imobilizată la pat și cu incontinență urinară, ar prefera
eutanasia. În momentul în care a ajuns în respectiva situație pacienta i-a spus din nou medicului că viața
ei mai merită trăită și că eutanasia nu este o opțiune (Spranger)

PRINCIPIUL SCHIMBĂRII PERSPECTIVEI

Cauzată de:
-Schimbarea sistemului de valori a pacientului.
-Schimbarea scalelor interne de măsurare (recalibrarea scalei de valori).

ATENȚIE!!!
MEDICII TIND SĂ EVALUEZE ÎN MINUS QOL
DATORITĂ UNOR PREJUDECĂȚI
CE ȚIN DE:

Rasă
Vârsta înaintată, dizabilitățile (prejudecățile de acest tip tind să fie mai avansate, cel puțin în România,
în cazul medicilor tineri);
Stilul de viață prejudecăți îndreptate împotriva alcoolicilor, homosexualilor, persoanelor HIV+, cu
afecțiuni psihice, etc.
Sex – prejudecățile în România tind să fie îndreptate împotriva persoanelor de sex feminin, atât din
partea bărbaților (în special referitor la simptome subiective, care sunt considerate a fi accentuate de
către paciente), cât și din partea femeilor medici (în special a celor aflate la vârste mai înaintate), prin
includerea pacientului de sex feminin în diferite stereotipuri (legate de modul cum se îmbracă, cum se
comportă, etc)
Valoare economică/socială.
În România, acest lucru este extrem de pregnant, persoanele potente financiar fiind considerate a avea
o calitate a vieții mult mai bună;
Pacienții dificili, antisociali, revendicativi – există tendința de a limita eforturile terapeutice în cazul
acestora, motivată de aparentul refuz al acestora de a accepta anumite proceduri terapeutice sau
recomandări medicale.
NON-MALEFICENȚA
„Voi folosi tratamentul pentru a ajuta după judecata și abilitatea mea, dar niciodată pentru a face
rău. Nici dacă mi se cere, nu voi administra vreun toxic otrăvitor nimănui și nici nu voi sfătui pe alții să
facă” (Jurământul lui Hippocrate)

Înrudit cu beneficența – diferența esențială – acțiune/inacțiune

Riscurile tratamentului - nu trebuie considerate maleficente, dacă există o indicație medicală clara

NORMATIV
1 Să nu ucizi
2 Să nu generezi durere/suferință
3 Să nu generezi dizabilitate
4 Să nu jignești
5 Să nu privezi pe alții de bunurile vieții
6 Să nu pui pe alții la risc de maleficență (prin neglijență)
 PRINCIPIUL
DUBLULUI EFECT
Multe intervenții medicale au atât efecte pozitive cât și negative (complicații). Ele sunt morale dacă:
1. Intervenția medicală trebuie să aibă un scop pozitiv sau, în cel mai rău caz, neutru;
2. Doar efectul pozitiv trebuie să fie intenționat; cel negativ nu trebuie să fie intențional, deși poate fi
previzionat;
3. Efectul negativ nu trebuie să fie necesar pentru apariția efectului pozitiv;
4. Efectul pozitiv trebuie să fie mai important decât răul potențial generat

Extracția unui dinte este utilă în vindecarea unei infecții, dar poate afecta estetic pacientul

JUSTIȚIA
Normativ: a trata pe cei egali în mod egal, iar pe cei inegal în mod inegal (Aristotel).
Inegalitatea poate fi:
a) De tip distributiv: alocarea resurselor se face proporțional cu efortul
b)De tip retributiv: alocarea resurselor se face proporțional, dar cu scopul
de a despăgubi pe

VĂLUL DE IGNORANȚĂ
principiile justiției ar trebui construite de sub un văl de ignoranță, sub care nu am ști nimic despre noi =>
vom încerca să construim un sistem de valori care să genereze un nivel minim de disconfort raportat la
orice stare potențială în care ne-am putea afla. Dacă nu știm, de exemplu, dacă suntem orbi, vom
încerca să maximizăm șansele sociale de care beneficiază persoanele lipsite de vedere, pentru a fi
protejați în situația în care ne-am afla efectiv în acea situație.

Sub acest văl de ignoranță, vom elabora două principii fundamentale ale justiției, respectiv:
Principiul celei mai mari libertăți egale (primul principiu): „fiecare persoană are dreptul egal la
cea mai extinsă libertate de bază compatibilă cu libertatea altora”(Rawls)
Principiul diferenței (al doilea principiu): „inegalitățile sociale și economice trebuie rezolvate în
așa fel încât să genereze un beneficiu maximal pentru cei mai dezavantajați membri ai societății, cu
respectarea principiului economisirii echitabile”(Rawls)

MODALITĂȚI DE DISTRIBUȚIE A RESURSELOR

(JUSTIȚIA DISTRIBUTIVĂ)
Fiecăruia în mod egal;
Fiecăruia după nevoi;
Fiecăruia după efort;
Fiecăruia după contribuție;
Fiecăruia după merit;
Fiecăruia după legile cererii și oferte

JUSTIȚIA DISTRIBUTIVĂ
• Dependentă de anumite caracteristici, în raport cu care se cuantifică egalitatea/inegalitatea
între două sau mai multe persoane
• Duce la includerea persoanelor în două sau mai multe categorii
• Clasificarea persoanelor pe categorii trebuie să respecte următoarele principii:
o Nu contravin drepturilor fundamentale ale omului;
o Nu contravin normelor deontologice;
 o Nu contravin normelor legale în vigoare;
o Nu contravin tradițiilor locale;
o Permit o distribuire echitabilă în raport cu nevoile;
o Nu generează inechități prin generarea unor inegalități de șanse.

REGULA EGALITĂȚII DE ȘANSE - nici o persoană nu ar trebui să primească beneficii sociale pe baza unor
caracteristici personale avantajoase nemeritate sau să nu primească beneficii sociale pe baza unor
caracteristici personale dezavantajoase nemeritate minimizează disparitățile în ceea ce privește accesul
la sistemul sanitar, prin protejarea persoanelor dezavantajate la loteria vieți.
• Categorii „dezavantajate” la loteria vieții:
o rasă
o sex
o Orientare sexuală
o Status socioeconomic
Un studiu efectuat în 1997 în SUA referitor la persoane cu boală renală cronică terminală a
arătat că pacienții de culoare reprezentat 47% din totalul celor pe dializă și doar 18% din cei
cu transplant renal, în condițiile în care transplantul renal în SUA era gratuit (program finanțat de
stat).
Motive:
-tratamentul imunosupresiv posttransplant era asigurat în mod gratuit doar 2 ani, astfel că
persoanele cu venituri reduse nu îl puteau suporta
-ca majoritatea donatorilor erau caucazieni, existând un mic număr de markeri HLA care erau
diferiți între persoanele de culoare și cele caucaziene, fapt ce făcea ca „potrivirea” pentru
transplant să fie înalt dependentă de rasă.
Cu toate acestea, diverse studii au arătat faptul că, rata de reject a persoanelor de culoare, în
cazul în care s-ar fi efectuat transplante renale în care imunohistocompatibilitatea nu era
perfectă ar fi fost cu circa 2% mai mare, dar că prin eliminarea acestor criterii, numărul de
persoane de culoare care ar fi beneficia de transplant ar fi crescut cu 6%
DISCRIMINAREA - orice deosebire, excludere, restricție sau preferință, pe bază de rasă, naționalitate,
etnie, limbă, religie, categorie socială, convingeri, sex, orientare sexuală, vârstă, handicap, boală cronică
necontagioasă, infectare HIV, apartenența la o categorie defavorizată, precum și orice alt criteriu care
are ca scop sau efect restrângerea, înlăturarea recunoașterii, folosinței sau exercitării, în condiții de
egalitate, a drepturilor omului și a libertățile fundamentale, sau a drepturilor recunoscute prin lege, în
domeniul politic, economic, social și cultural, sau în orice alte domenii ale vieții publice (O137/2000)
Stereotipuri
*Poze mentale ale unor grupuri populaționale, bazate pe caractere specific acestora
* Tind să favorizeze caracteristicile intragroup (etnocentrism)
Prejudecăți
= atitudini negative asupra unui grup populațional, dezvoltat secundar apariției unor stereotipuri
negative
Discriminare
neagă anumitor drepturi unei alte persoane, drepturi de care ar fi trebuit să
beneficieze,datorită dezvoltării acestor atitudini negative
 VERACITATEA
• transmiterea comprehensivă, corectă și obiectivă a informației, dar și modul în care profesionistul
(personalul medical) ocrotește capacitatea subiectului de a înțelege
• ADA: „medicul dentist are o datorie de a comunica adevărul. Acest principiu exprimă conceptul
referitor căruia profesioniștii (din domeniul medical) au datoria de a fi onești și de încredere în
modul lor de interrelaționare cu oamenii. Sub umbrela acestui principiu, printre obligațiile primare
ale medicului dentist este inclusă respectarea poziției de încredere, inerente în cadrul relației
dentist-pacient, prin comunicarea sinceră, fără înșelăciune, și menținând integritatea intelectuală”
• Îl consideră drept al cincilea principiu etic fundamental

ÎNCĂLCAREA VERACITĂȚII
• obținerea de informații false - dacă pacientul simte că medicul îl minte nu va mai avea încredere în
el, ceea ce poate duce fie la ascunderea unor informații relevante fie la mințirea medicului;
• obținerea de informații neconforme cu realitate – dacă pacientul nu are toate datele este posibil să
nu identifice ce informații sunt într-adevăr necesare medicului pentru luarea unor decizii medicale
corecte;
• este afectată încrederea în medic, în relația medicpacient și în profesia medicală în general;
• scade complianța terapeutică;
• scade șansele de vindecare

PERMISIBILĂ
Utilizarea de placebo
Limitat, în studii clinice
Privilegiul terapeutic

PLACEBO
-substanțe neutre (fără efect într-o anumită boală), care sunt date pacienților/subiecților în loc de o
substanță activă
-Permisă doar dacă (condiții necesare cumulativ):
-Patologia pacientului este cunoscută, și se știe că ea răspunde bine la placebo;
-Alternativa la placebo este fie continuarea durerilor/a afecțiunii, fie utilizarea unor
medicamente cu efecte adverse semnificative sau risc de adicție;
-Pacientul dorește să fie tratat, cerând explicit acest lucru;
-Pacientul insistă să obțină o rețetă de la medic

STUDII CLINICE
- asignarea randomizată a subiecților
- pacienții trebuie informați despre asignarea randomizată

PRIVILEGIUL TERAPEUTIC
- informația poate să nu fie spusă pacientului în situații excepționale, dar doar atunci când există motive
întemeiate pentru a crede că dezvăluirea anumitor informații ar periclita viața pacientului sau ar afecta
în mod negativ sănătatea sa fizică sau mintală

Situații posibile de aplicare (Oosten):

- Când informarea pune în pericol viața sau ar afecta fizic sau psihic pacientul
- Când informarea ar preveni luarea unor decizii raționale deoarece ea este confuză sau
înfricoșătoare pentru pacient.
- Când informarea ar putea cauza anxietate sau stres pacientului, fapt ce ar putea pune în primejdie
rezultatele intervenției medicale. În această situație legislația noastră prevede explicit că pacientul
este cel care trebuie să decidă dacă dorește sau nu să fie informat;
- Dacă pacientul este muribund și informarea ar fi inumană. Este permisibilă etic deoarece dacă
pacientul este muribund nu are nevoie de date suplimentare pentru a lua decizii informate cu
privire la realizarea/nerealizarea unor intervenții terapeutice deoarece acestea nu pot avea decât
tentă paleativă;
- dacă riscurile informării sunt mult mai mari decât riscurile intervenției propriu-zise. Foarte puține
sunt însă intervențiile care ar avea riscuri ale informării mai mari decât ale procedurii propriu-zise.
- Această situație este aplicabilă predominant la pacienții cu tulburări psihice și o reactivitate
exagerată la stimuli;
- dacă informarea ar duce la prejudicii severe unor terți. Severitatea în acest caz ar trebui să fie
echivalentă dacă nu mai mare ca cea minimă necesară pentru încălcarea confidențialității actului
medical

PRIVILEGIUL TERAPEUTIC NU TREBUIE SĂ FIE

UTILIZAT:
- ca motivație de nespunere a adevărului în cazul în care medicul are dificultăți în informarea
pacientului sau în situațiile în care acesta este agresiv. Ascunderea adevărului are frecvent efectul
opus, de creștere a anxietății pacientului (necunoașterea unui prognostic poate fi mai anxiogenă
decât cunoașterea unui prognostic infaust);
- în cazul unor boli contagioase cu declarare obligatorie, caz în care pacientul trebuie să știe ce are și
mai ales cum poate limita răspândirea afecțiunii;
- dacă pacientul necesită o intervenție medicală ulterioară

LIMITE ALE PRIVILEGIULUI TERAPEUTIC:

- încălcarea obligativității de a spune adevărul se poate face doar în prezența unei argumentații
valide și solide. Prin urmare medicul trebuie să expliciteze în scris motivele ascunderii adevărului și
de asemenea să poată dovedi oricând că spunerea adevărului ar fi dus la un pericol imediat și sever
pentru pacient (sau un terț);
- privilegiul terapeutic se aplică strict pentru acele informații care au potențial negativ semnificativ.
Dacă medicul consideră că informația despre diagnostic ar putea face rău, va trebui să spună
pacientului toate celelalte informații relevante. Altfel clauza de privilegiu terapeutic este inactivă;
- privilegiul terapeutic trebuie asociat totdeauna cu informarea reprezentantului legal cu privire la
toate elementele ascunse pacientului precum și motivația pentru care au fost ascunse.
Reprezentanții legali sau aparținătorii NU au nici un drept legal să ceară neinformarea pacientului.
Ei pot să spună medicului de existența unor riscuri ce ar putea fi generate de spunerea adevărului
dar medicul este cel care trebuie să ia decizia finală.

ÎNCREDERE - atitudine pe care o avem față de alți agenți morali, despre care sperăm că vor acționa
într-un mod conform cu dorințele/așteptările noastre
Necesită îndeplinirea a cinci condiții:
1. Vulnerabilitate a lui X (cel ce acordă încredere) raportat la Y (cel căruia i se atribuie încrederea)
2. Non-abuz: X crede că Y nu va abuza de încredere
3. Gânduri pozitive (cel puțin în anumite domenii): X are o părere bună/este
optimist în raport cu Y
4. Optimism în ceea ce privește prezența competenței specifice (cel puțin în anumite domenii):
X are încredere că Y va face Z (că este competent în acest sens)
5. (facultativ): Y are un motiv întemeiiat
pentru a acționa în felul dorit de X

În Frații Karamazov, Dmitri Karamazov spune la un moment dat povestea unui locotenent colonel dintr-o
unitate din Moscova, care a reușit să sustragă sume importante de bani de la armată, în felul următor:
imediat după fiecare audit contabil periodic, el lua banii necheltuiți și în dădea comerciantului Trifonov,
care îi returna după o perioadă de timp împreună cu un cadou. În această situație, atât comerciantul cât
și colonelul beneficiau de o sumă de bani care, altfel, nu aducea beneficii nimănui. Deoarece nu erau
legale, aceste tranzacții depindeau în întregime de încrederea pe care o aveau părțile între ele. În ziua în
care locotenent-colonelul urma să fie înlocuit de la comandă, el i-a cerut lui Trifonov să îi returneze
ultimii bani împrumutați, respectiv 4500 ruble. Trifonov i-a răspuns însă că nu a primit nici un bani de la
el și că nici nu ar fi putut să primească bani de la el. Acel „nu ar fi putut” sugerează faptul că Trifonov știa
că respectivele tranzacții erau ilegale și că, dacă ar fi fost aduse la cunoștința publicului, ele ar fi generat
consecințe severe pentru locotenent-colonel

REDUCEREA COMPLEXITĂȚII
Motivația intrinsecă pentru care se apelează la încredere => necesitatea de reducere a complexității
mediului în care trăim, ce poate fi realizată prin:
-retragere/ evitarea deschiderii =>vom evita să ne vulnerabilizăm în raport cu alt agent moral;
-transferul riscurilor inerente: oricărei relații personale către o relație de sistem (medicul fiind
considerat ca un reprezentant al sistemului de sănătate)

SURSELE ÎNCREDERII ÎN MEDIC

LEGALE
• licențiat în medicină,
• competențe specifice, verificabile;
• educat într-o universitate de medicină, la cele mai înalte standarde;
legale:
MORALE
• Reglementarea deontologică a comportamentelor medicului
• Virtuți (empatie, compasiune, loialitate)
• Comportament principialist (cu beneficență, cu respectarea
autonomiei, etc
morale:
PERSONALE (care generează direct încredere pe baza unei relații personale, dar
indirect tinde să genereze și încredere în sistemul sanitar):
• personalitatea medicului
• comportamentul față de pacienți
• recunoașterea socială/profesională (grade didactice, apariții
în mass-media, cărți publicate, diplome/certificări, etc

CAUZE ALE SCĂDERII ÎNCREDERII ÎN MEDIC

⛳comportamente imorale ale unor confrați;
⛳fake-news, inclusiv atașarea de proiecte imorale/ cu impact potențial semnificativ asupra
stării de sănătate, precum mișcarea antivaxxers;
⛳comercializarea medicinei;
⛳expunerea bogăției de către unii medici;
⛳erorile medicale, prezentate în mass-media, chiar înainte să fie dovedite;
⛳accentuarea, de către mass-media, public, social media, a oricărui comportament sau
atitudini neetice/neprofesionale;
⛳indisponibilitatea fizică a medicului (care nu stau la program sau nu pot fi contactați în afara
programului în situații de urgență);
⛳atitudini dure, superioare, nerespectuoase, reci ale unor medici;
⛳căutarea de informații medicale de pe internet, înainte de consult,
⛳uneori, încrederea într-un anume medic poate fi pierdută datorită unor acțiuni minore, precum
uitarea unei programări, netransmiterea rezultatului unor analize medicale

RECÂȘTIGAREA ÎNCREDERII
- educarea publicului larg despre medicină sau etică medicală
- creșterea gradului de conștientizare referitor la autonomia pacientului și la faptul că ea este într-
adevăr respectată;
- respectarea, pe cât este posibil, a dorințelor non-medicale ale pacienților (grad de implicare al
aparținătorilor în cadrul planului terapeutic, respectarea dorinței pacientului de a prioritiza unele
beneficii non-medicale ale tratamentului, etc)
- atitudine respectuoasă, caldă, empatică;
- dezvoltarea unei relații personale cu pacientul;
- încurajarea pacienților să ia propriile decizii;
-prezentarea datelor medicale cât mai obiectiv, inclusiv prezentarea explicită a unor potențiale conflicte
de interese ce ar putea interfera cu activitatea medicală sau de cercetare

COMPASIUNE
=virtute morală, caracterizată de o dispoziție comportamentală de
a suferi pentru pacientul său, lucru ce facilitează și îmbogățește efectul pozitiv al
actului medicale suferință comună creează o relație interpersonală ce ajută la procesul de vindecare
- crește încrederea în medic
-Crește complianța terapeutică.
Medicul nu trebuie să se piardă în suferința pacientului: anulează evaluarea obiectivă a scopurilor
tratamentulu favorizează sindromul de burn-out

COMPASIUNEA este DEFERENȚIATĂ DE:

Milă = compasiunea a unei persoane aflate într-o poziție de forță îndreptată spre o persoană ce
nu are nici o pretenție. Mila NU trebuie să apară în cadrul unei relații medic-pacient, deoarece
pacientul NU are o situație de inferioritate față de medic, ci una de vulnerabilitate
Empatie = capacitatea de a simți ceea ce simte o altă persoană, utilizând sistemului de
coordonate al acesteia permite să simțim o gamă mult mai largă de emoții, atât pozitive cât și
negative.
-precondiției a compasiunii
Simpatie = capacitatea de a conștientiza sentimentele altor persoane, fără a fi afectat de
acestea
Prietenie = bazată primar pe interese comune, spre deosebire de compasiune, care asociază o
componentă tehnică și științifică

COMPASIUNEA ESTE ANULATĂ DE

-indiferență față de suferința pacientului;
-lipsă de interes;
-imposibilitatea de a înțelege
-modul în care pacientul își conceptualizează afecțiunea

COMBATERE
=Deficilă, fiind adând înrădăcinată în personalitatea medicului
--alegerea unor profesiuni non-medicale, sau medicale tehnice, cu un contact mai redus cu pacientul
(anatomie patologică, medicină de laborator) creșterea duratei de timp acordate fiecărui pacient, pentru
a facilita cunoașterea lui și implicit pentru a crește șansele de a ne apropia de acesta;
--realizarea unor alianțe terapeutice cu medici sau personal medical pentru care compasiunea vine
natural, etc

FIDELITATE/LOIALITATE
Loialitatea = virtute morală => înclinație de a acționa corect în raport cu persoanele de care suntem
atașate într-un mod deosebit

Fidelitatea
=> implică datoria de a ajuta o anumită persoană, fiind o obligație morală.
Fidelitatea este superpozabilă unui tip particular de loialitate
=> loialitatea profesională

FIDELITATEA ÎN MEDICINĂ
Deprioritizarea intereselor personale atunci când intră în conflict cu interese ale pacientului;
Prioritizarea intereselor pacientului în raport cu interesele unor terți Declarația de la Geneva: „Sănătatea
pacientului este prima mea considerație”;
A urmări ca îngrijirea medicală să aibă drept scop principal restabilirea stării de sănătate a pacientului și
respectul pentru viața umană. Declarația de la Geneva: „Voi manifesta respect pentru viața umană încă
de la începutul ei”; Respectarea confidențialității actului medical
 PRINCIPIUL DUBLEI LOIALITĂȚI
Loialitatea față de pacient intră într-un conflict cu intereselor unor terți sau cu interese personale:
- Alți pacienți;
- Unitate sanitară;
- Colegi;
- Părinți (în cazul în care pacientul este minor)
- Fetuși/ embrioni (în cazul în care pacientul este o femeie însărcinată);
- Reprezentantul legal (în cazul în care pacientul este incompetent decizional), etc;

REZOLVAREA CONFLICTELOR GENERATE DE DUBLA LOIALITATE

Binele pacientului trebuie întotdeauna prioritizat;
În cazul în care apare un risc semnificativ pentru un terț, binele acestuia trebuie prioritizat, dar numai
dacă prin aceasta nu generăm maleficență pacientului (sau dacă aceasta este minimă raportat la riscul
potențial pentru terț)
În cazul conflictelor materno-fetale ar trebui să prioritizăm persoana cu statusul moral mai
complet, fără însă ca această prioritizare să fie absolută

CONFLICTE DE INTERESE
-Tip particular de loialitate, în care terțul este medicul, direct sau indirect
-Apar atunci medicul are un interes direct sau indirect, ce intră în conflict cu loialitatea
pe care o datorăm pacientului
-Interesul NU trebuie să fie explicit => este suficient ca un observator imparțial să considere că
ar putea exista influențe generate de interese personale, ca acel conflict să fie considerat a fi
prezent

CLASIFICARE CI
- Interese profesionale, interprofesionale sau de afaceri;
- Terți (inclusiv membrii ai familiei pacientului);
- Limite impuse confidențialității, generate de interese legitime ale unor terți;
- Factori financiari;
- Alocarea resurselor, insuficiente, ale sistemului sanitar;
- Motive religioase;
- Motive legale;
- Motive ce țin de cercetarea biomedicală sau de învățământul medical;
- Motive ce țin de sănătatea publică;
- Motive ce țin de interese ale unor instituții sau organizații.

DATORIILE MEDICULUI
De a elimina toate interesele personale din care să obțină un beneficiu, fie financiar fie nonfinanciar în
dauna pacientului
De a divulga toate conflictele de interes potențiale, chiar dacă nu sunt materializabile;
De a divulga toate conflictele de interes existente, dar care nu îi generează nici un fel de beneficiu
(exceptând eventual unul moral), cum ar fi donațiile caritabile pe
care le pot face pacienții, anonim, pentru ridicarea unui spital sau pentru tratamentul unui alt
bolnav.
PRUDENȚA (PHRONESIS, INTELIGENȚĂ PRACTICĂ)
- capacitatea de a identifica, având la dispoziție un set particular de elemente, care este calea optimă
de urmat
- unește partea strict tehnică a medicinei de partea subiectivă (arta medicală)
- o punte de legătură între virtuțile morale și intelect, permițând selectarea căror virtuți/principii
trebuie respectate într-un caz anume, dacă acestea sunt în conflict

INTEGRITATE
= fidelitatea aderenței la normele morale
Caracter dual:
Integritatea persoanei, respectiv integrarea coerentă a aspectelor ce țin de sine:
-Pe plan fizic. Din acest punct de vedere, se poate vorbi despre dezintegritatea
persoanei în acele situații care afectează integritatea și sănătatea fizică a persoanei (starea de
boală)[9]
-pe plan psihic - emoții, aspirații, cunoaștere; acestea trebuie să reprezinte un tot unitar
Trăsătura de caracter de a fi fidel valorilor morale și de a le apăra, atunci când este necesar(persoană
integră).

CLASIFICARE (I CA TRĂSĂTURĂ
DE CARACTER)

-integritate personală, - situații în care valorile morale ale medicului sunt potențial afectate de
necesitatea de a lua anumite decizii medicale. Ex: clauza de conștiință
-integritate profesională, care poate fi afectată în cazul unor încălcări ale regulilor de conduită sau
standardelor profesionale.

De exemplu, încălcarea integrității profesionale poate să apară atunci când un medic realizează o
procedură medicală fără să existe indicație medicală dintr-un motiv financiar. Sau
atunci când încalcă o cerință specifică a codului deontologic.
Sau dacă nu respectă confidențialitatea actului medical.

CONȘTIINCIOZITATEA
-trăsătura de caracter ce face agentul moral să acționeze corect deoarece consideră
modul respectiv de acțiune ca fiind cel corect, chiar dacă:
-intern el nu este de acord cu respectivul mod de acțiune
-contravine unor norme externe, legale sau morale. În această situație, medicul poate refuza realizarea
unor proceduri medicale, deși ele sunt permise din punct de
vedere legal.

donatorii de organe, care simt un imperativ de a dona, imperativ care nu este generat nici de
interese pecuniare, nici de un altruism exagerat:
„O femeie de 60 de ani: diverși oameni mi-au spus: ce lucru curajos ai făcut. Eu le spune că nu a fost
vorba de curaj. Pur și simplu era un lucru pe care trebuia să îl fac. Un bărbat de 40 de ani: Am făcut un
serviciu. Întotdeauna am dorit să fac ceva mai mult pentru cineva, nu doar ca un frate. O femeie de 22 de
ani: Nu am făcut nimic asemănător înainte. Pur și simplu, mă las luată de val. Pentru prima dată am
făcut ceva meritoriu
CLAUZA DE CONȘTIINȚĂ - generează o dilemă morală între dorința medicului de a își păstra sistemul de
valori morale, un drept fundamental în orice societate tolerantă (din punct de vedere al opiniilor, al
religiei, etc) și limitarea unor drepturi morale/religioase/medicale ale unei alte persoane
Axe fundamentale:
-persoanele/ entitățile protejate de lege (medici, spitale, firme de asigurări)
-servicii medicale, ce formează baza obiecțiunii de conștiință (avort, contracepție, etc);
-activitățile pe care o persoană le poate refuza: refuzul de a efectua avortul, refuzul de a realiza
consiliere genetică în vederea stabilirii cărui embrion să fie implantat, etc;
-motivul pentru care se activează obiecția de conștiință (religios, moral, etnic, etc)
Clauza de conștiință nu poate fi activată:
- dacă motivul este sau poate fi consideratdiscriminatoriu[28]
- dacă motivul pentru care nu dorim să tratăm pacientul este unul obiectiv, medical.

Ce ar trebui să facem în situațiile în care anumite proceduri ne-ar putea pune în situația de a cere
activarea clauzei de conștiință:
-să nu ne alegem specialități care pot genera conflicte morale.
-Să nu activăm clauza de conștiință în situații de urgență sau atunci când este vorba de o
procedură medicală autorizată, fără un consens larg că ar trebui interzisă, și care nu poate fi realizată de
altcineva în condiții rezonabile.
-Să fim onești cu pacienții noștri referitor lasituațiile care ne pot face să activăm clauza
de conștiință, astfel încât ei să aibă timp să caute alți practicieni, care le pot rezolva probleme medicale
specifice, de care noi nu putem avea grijă;
-Să fim onești cu angajatorul, înainte de a semna contractul de muncă.
 C3.RELAȚIA MEDIC – PACIENT
= MORALA, JURIDICA, SOCIALA, PSIHOLOGICA

Natura juridică a RMP

1.Inițierea
2.Forma juridică
3.Obligații fundamentale
4.Încheierea

1.Inițierea RMP
 Generată de alegerea medicului de către pacient
 Negenerată de alegerea medicului de către pacient

Generata de alegerea medicului de către pacient

Condiții:
- Personalul sanitar face o ofertă publică în domeniul îngrijirilor sanitare(program de consultații la
un cabinet medical, un program de gardă la un spital)
- O persoană (viitorul pacient) are nevoie de serviciile pe care le poate asigura personalul sanitar,
se prezintă în fața cadrului medical, solicitând asistența medicală promisă;
- Personalul sanitar acceptă persoana în cauză, oferindu-i serviciile. În momentul în care acest
lucru se întâmplă, persoana în cauză dobândește calitatea de pacient

Medicul poate accepta un pacient DOAR dacă:

- Personalul sanitar are competența legală de a realiza metoda de diagnostic, tratament sau
prevenție solicitată (specialitate medicală, atestat);
- Persoana în cauză trebuie să facă o solicitare scrisă către personalul sanitar;
- Personalul sanitar consideră că, prin acordarea îngrijirilor medicale, nu există un risc evident de
înrăutățire a stării medicale a acelei persoane. Această apreciere este un subiectivă și nu poate
constitui o circumstanță agravantă în cazul în care este necesară stabilirea unui malpraxis

Pacientul nu își alege medical

• Medicul intervine spontan, în situații în care neintervenția pune la un pericol sever și imediat
viața sau sănătatea pacientului
• Medicul este desemnat, explicit sau implicit, de o unitate sanitară sau de o întreprindere (med
muncii, med leg)
• Medicul nu poate refuza acordarea de îngrijiri medicale, chiar dacă nu ne aflăm într-un din
situațiile anterior menționate (HIV+)
2.Forma juridică
De tip contractual sinalagmatic (din momentul perfectării sale, el generează drepturi reciproce și
interdependente între cadrul sanitar și pacient, obligația fiecărei părți avându-și cauza juridică în
obligația celeilalte)
Validarea => 4 condiții:
Capacitatea de a contracta
Consimțământul părților
Un obiect determinat
O cauză licită

Capacitatea de a contracta
Medicul => se prezumă existența capacității de exercițiu și a capacității decizionale
Pacientul:
Adult, competent decizional=>OK
Adult, incompetent decizional=> inițiereaRMP – representant legal
Adult, pus sub interdicție=> inițiereaRMP – representant legal
Minor =>NU capacitate de exercițiu(excepții)

3.Consimțământul părților
* Medicul își dă consimțământul prin acceptarea acelui pacient ca bolnav. De menționat că, cu
excepția situațiilor în care medicul trebuie să inițieze RMP (vezi mai sus), el poate refuza să își
dea consimțământul;
* Pacientul își dă consimțământul implicit sau prezumat pentru inițierea relației; ulterior, el își va
da consimțăminte informate specifice, funcție de procedurile realizate în cadrul RMP

Un obiect determinat
* Obiectul: ”obligația de a aplica regulile științei medicale, cu diligența unui bun profesionist,
conform deontologiei profesiei sale” (Fl.Mangu) NU: viața, sau starea de sănătate (sunt obiecte
nedeterminate)
* Corolar: medical NU are voie să facă promisiuni specific pacientului referitor la atingerea unui
rezultat specific ce ține de viața, sănătatea sau integritatea fizică sau psihică a pacientului =>
generează obligație de rezultat.

4.Cauza licită
Pacientul – scopul de a se face bine
Medicul:
- scop imediat (causa proxima): dorința sa de a îi aduce în ajutor acestuia știința medicală
- scop mediat (causa remota) –dorința de a primi un onorariu pentru serviciile sale
Diverse. Ex: binele unor terți (cercetarea medicală, educația medicală) -> pot fi permise, dacă sunt
explicit acceptate de către pacient și dacă ele nu generează maleficență.

Obligații fundamentale ale medicului

 Obligația de îngrijire
 Obligația de informare
 Oligația de obține consimțământul informat al pacientului
 Obligația de confidențialitate
 Altele
1.Obligația de îngrijire
=Principala obligație a oricărui cadru medical
Devine active doar dacă:
- Medicul are o specialitate corespunzătoare afecțiunii
- Medicul are competențade a realiza procedura
Conținutul obligației de îngrijire:
-Stabilirea diagnosticului, ce include componente subiective, obiective și de confraternitate
-Stabilirea prognosticului
-Tratamentul pacientului:
Ghiduri naționale;
În absența ghidurilor naționale=>ghiduri europene

2.Obligația de informare
Excede informațiile necesare pentru obținerea CI
Include informații:
Obținute anterior de inițiereaRMP, când pacientul contacteazăun anume medic
Odată cu stabilireaunei RMP, inclusive în urgență: nume, grad professional, competență
relevantă în speță, competanța unității sanitare în speță, reguli generale de comportament
După inițierea RMP – informații relevante, specifice, cu privire la competențele medicului

Alte obligații
- drepturi reproductive
- drepturi legate de anumite patologii precum infecția HIV
- drepturi asociate cu medicina expertală
- drepturi legate de sfârșitul vieții

3.Încheierea RMP
1.Odată cu vindecarea bolii. Dacă boala nu este vindecabilă (boli cronice, cu evoluție prelungită, RMP nu
se întrerupe odată cu ameliorarea terapeutică, pacientul putând avea nevoie oricând de modificarea
planului terapeutic;
2.De către pacient;
3.De către medic, prin:
-Transferul pacientului către un alt medic/altă unitate medicală, ce au competențe superioare;
-Dacă pacientul manifestă o atitudine ostilă și/sau ireverențioasă față de medic:
-Prin întreruperea RMP nu este pusă în pericol viața sau sănătatea pacientului;
-Medicul anunță dorința încheierii relației, întemeiat, cu minim 5 zile anterior omentului
în care dorește ca RMP să se încheie

A. Natura psihologică a RMP

= 4 modele fundamentale de comunicare M-P:
1.Supunere
2.Dominanță
3.Agresivitate
4.Pozitivitate
1. Supunere
- timide, taciturne, incapabile a se exprima în mod clar (deși sunt sincere);
- frică de a fi judecați sau să de a îi jigni pe alții
- evită contactul vizual, voce moale, vorbesc ezitant, indirect, utilizează termeni generali;
- risc crescut de depresie și vulnerabilități în interacțiunile sociale
Pacienții = ușor de influențat și de condus => medicii tind să aibă o abordare paternalistă.
Medicii = ușor de manipulat în a efectua proceduri care nu sunt neapărat necesare, dar sunt dorite de
către pacienți

2.Dominanță
- nesigure în ceea ce privește calitățile lor, încercând frecvent să îi păcălească pe alții pentru propriul
avantaj
- preferă abordările ascunse, indirecte, secrete, manipulative
- vorbesc cu voce tare (deși uneori tremurătoare), preferă utilizarea de termeni generali, utilizează alte
persoane pentru a-și atinge scopurile.
- o persoană cu o personalitate dominantă ține să preia responsabilitatea pentru orice, fără să țină cont
de practicalitatea acestei abordări
Medicii = au frecvent o atitudine dominantă => paternalism excesiv u pacienții = mai puțin complianți,
=> scăderea beneficenței potențiale generate în cadrul relației medic-pacient
Pacienții = mai puțin complianți, => scăderea beneficenței potențiale generate în cadrul relației medic-
pacient

3.Agresivitate
- tind (precum persoanele dominante) să exploateze și domine pe alții,
- directe, la obiect, preferând calea cea mai simplă care duce la rezultat.
- capacitate redusă de a îi asculta pe alții, sunt ușor de enervat, vorbesc cu voce tare, sunt ostili, criticile
îi zăpăcesc.
Pacienți =puțin complianți, necesită o informare mai sintetică, foarte la obiect, au tendința de a tensiona
relația medic-pacient sau chiar de a deveni agresivi fizic.
Medici =nu își ascultă pacienții, fiind frecvent diagnosticieni slabi, sunt impulsivi, nu țin cont de părerile
și nevoile pacienților

4.Pozitivism
- se respectă pe sine și pe alții
- realizează un management corect al autonomiei tuturor persoanelor cu care interacționează
-cinstiți și direcți, nu se acuză pe sine sau pe alții.
- abordarea pragmatică, orientată pe problemă, încercând întotdeauna să găsească o soluție.
- preferă să comunice pentru a identifica problema și soluția ei, argumentele emise sunt clare, obiective,
respectuoase.
- sunt foarte eficienți în a comunica teme sensibile (un diagnostic infaust, decesul unei rude, etc)
 B. Natura sociologică a RMP
=Clasic (Europa) – RMP – relație de putere, în care
- corpul uman = recipient pasiv al unei patologii
- Profesionistul medical: agent al statului (din secolul 17 au apărut structuri statale de putere
„efectiv centrate pe corpul cetățeanului” (Foucault) => organiza, aranja și supraveghea corpul
cetățenilor cu scopul de a le crește productivitatea (corolar - reproductivitatea)

=Modern (SUA):
- Medicul –profesionist
- Pacientul –subiect activ
RMP – bazată pe drepturi și obligații reciproce, în care:
- Medicul –legitimizator al afecțiunii pacientului
- Pacientul –deviant de la normele de sănătate ale societății => duc la incapacitate temporară de
desfășurare a funcțiilor sociale

C. Natura morală a RMP

Fundamentul – respectarea principiilor și virtuților etice ale profesiei medicale
Centrată – inițial pe beneficență, apoi pe autonomie

Modele de relație medic-pacient

Modelele Szasz și Hollander

Modelele Roter și Hall
Modelele Emmanuel
Alte modele

I.Modelele Szasz-Hollander
o Activitate-pasivitate
o Medicul face ceva pacientului, care e pasiv (incapabil să răspundă)
o Pacientul nu caută (activ) îngrijiri medicale
o Intervenția medicală –realizată indiferent de dorințele pacientului (ce nu pot fi conceptualizate)
o Pacienți în comă, inconștienți, copii mici

Ghidare cooperare
- Pacienți cu afecțiuni severe, acute, dar conștienți și cooperanți
- Pacientul caută intervenția medicală, arată că e dispus să colaboreze
- Odată cu venirea la medic, îl pune pe acesta într-o poziție de putere
- Medicul decide intervențiile utile
Aplicabil: viața sau sănătatea pacientului sunt puse într-un pericol imediat (acutizarea unui BPOC, IMA,
etc)
Participare mutuală
Putere relativ egală între medic și pacient
Interdependență medic-pacient
Ambii se implică în activități din care vor beneficia
Aplicabil: afecțiuni cronice și/sau fără riscuri vitale semnificative (ortopedie, endocrinologie,
oftalmologie, etc)
II.Modelele Roter și Hall
- Paternalist
- Consumerist
- Mutual
- Bazal

Paternalist
- Pacienții – control scăzut
- Medicii – control crescut
- Pacienții ce preferă acest model: afecțiuni severe, vârstnici, boli cronice.

Principalele avantaje ale acestui model includ:

- Mulți pacienți preferă să se lase în grija unor persoane care au competențe sporite;
- Medicul este văzut ca o figură paternă, atribuită cu încredere absolută;
- Încredere permite medicului să acționeze la un nivel aparent suprauman (magia medicală);
- Idealizarea medicului poate avea efecte pozitive asupra actului medical (efect placebo).
Principalele dezavantaje ale modelului sunt:
- Riscul crescut de exploatare al pacientului;
- Nerespectarea unor drepturi fundamentale (dreptul la informare, autonomie, etc);

Consumerist
- Medicii – control scăzut
- Pacienții – control crescut
- pacientul =consumator (de servicii medicale), care decide ce servicii să achiziționeze și de la cine.
- Modelul este viabil în sisteme sanitare centrate pe servicii de prevenție, în care pacientul-
consumator este sănătos și dorește să rămână astfel, achiziționând servicii care permit acest
deziderat

Modelul consumerist este favorizat de:

1.Analiza costurilor efectuată de către pacienți. Cei care preferă modelul consumerist tind să aleagă
medicul pe baza tarifelor, refuză medici cu tarife prea mari sau întreabă despre costuri în cursul
consultului;
2.Căutarea de informații medicale – pacienții se informează înainte despre simptome, afecțiune, medici,
spitale, etc;
3.Independență – pacienții aleg dacă să respecte recomandările medicale sau nu;
4. Vârsta – modelul este preferat de persoane tinere;
5.Sex – persoanele educate, de sex feminin, tind să prefere modelul consumerist, chiar la vârste mai
înaintate
6.Nivel educațional – cu cât este mai ridicat, cu atât e mai mare preferința pentru modelul consumerist;
7.Tendința de a pune în discuție autoritatea medicului
Principalele dezavantaje ale modelului includ:
Descentrarea completă a modelului de la binele medical al pacientului, fapt ce are potențialul de
a modifica semnificativ scopurile medicinei pe termen lung;
 Mutual
- Pacientul – control crescut
- Medicul – control crescut
- abordare contractuală =>avantaj explicitarea rolurilor și obligațiilor părților.

Punctul de plecare => identificarea problemelor pacientului și intervențiilor solicitate.

1.Pacientul trebuie să definească problema deschis, articulat și complet,
2.Medicul trebuie să ajute pacientul atunci când acesta nu poate să o definească într-un mod
corespunzător.
Următorul pas => negocierea dintre părți – unele elemente dorite de pacient pot fi acceptate, altele pot
fi discutabile, iar altele – de neacceptat, deoarece fac rău pacientului sau altor agenți (medicul, sistemul
sanitar, alți pacienți, etc).
În cazul în care așteptările pacientului nu sunt îndeplinite, el are dreptul de a căuta o a
doua opinie medicală; similar, dacă așteptările medicului nu sunt îndeplinite, el poate refuza să
intre în alianța terapeutică.
Ultimul pas => gratificare, respectiv identificarea beneficiilor generate de RMP pentru cele două părți:
pacientul =>îmbunătățire a stării sale medicale (deși beneficiile pot fi și pe alte paliere –
psihologic, social, spiritual, economic, etc);
medicul => beneficii materiale dar și non-materiale (plăcere, mulțumire că a ajutat pe cineva,
satisfacții intelectuale generate de diagnosticarea sau tratarea unui caz dificil, etc

Bazal
- Pacientul – control scăzut
- Medicul – control scăzut
- Negocierea este imposibilă între părți
- nici medicul și nici pacientul nesimțind nici un progres la nivelul alianței terapeutice.
- pacienții sunt fie agresivi, fie necomplianți, și de regulă renunță la alianța terapeutică (de multe ori
fără ca medicul să își dea seama de acest lucru).
- predispune la acuzații de malpraxis

III.Modelul Emanuel
o Paternalist
o informativ
o Interpretativ
o Deliberativ

a. Modelul paternalist
=>Bazat pe o atitudine paternalistă a medicului
=>Medicul este păstrătorul întregii cunoștințe medicale, este independent, iar pacientul nu poate limita
independența medicului
=>Valorile medicului sunt transferate către pacient
=>Medicul prezintă pacientului o selecție de informații, care au ca scop să îl încurajeze pe acesta să
consimtă intervenția considerată de către medica fi cea mai bună
- Varianta extremă – medicul informează pacientul ce procedură medicală va fi efectuată
- Medicul acționează ca un gardian al pacientului, articulând și implementând măsurile considerate de
acesta drept cele mai bune pentru pacient. Acest lucru generează o serie de obligații, inclusiv cea de a
pune interesul pacientului deasupra celui personal, și solicitarea de consulturi de la alte cadre medicale
atunci când va considera că îi lipsesc cunoștințele sau priceperea necesară.
b.Modelul informativ
=>Medicul trebuie să ofere toată informația relevantă necesară pacientului, pentru ca acesta să poată
lua o decizie medicală conform cu dorințel sale
=>Ulterior, medicul trebuie să respecte dorința pacientului și să realizeze procedura medicală cu care
acesta este de acord
=>Medicul trebuie să informeze pacientul cu privire la natura bolii/intervenției, natura și probabilitatea
riscurilor și beneficiilor, reacții adverse, căi terapeutice alternative, dar și elementele care nu sunt clar
cunoscute referitoare la patologie, evoluție, etc.
=>Valorile pacientului sunt bine definite și cunoscute; ceea ce îi lipsesc sunt datele medicale.
=> Medicul are datoria de a informa pacientul cu privire la acestea pentru ca pacientul să ia decizia
autonom.
=> Importanța valorilor medicului este minimizată
=> Medicul acționează ca un gardian/păstrător al drepturilor pacientului.

c. Modelul interpretativ
=>Scopul RMP este de a identifica valorile pacientului, ce vrea de fapt el/ea, urmând ca medicul să ajute
pacientul să selecteze intervențiile medicalecare vor respecta acele valori
=>Ca în modelul informativ, medicul asigură pacientului informațiile necesare despre boală, intervenție,
riscuri, alternative, variante terapeutice
=>Medicul asistă pacientul în identificarea și articularea valorilor sale și în identificarea acelor metode
diagnostice/terapeutice care vor duce la respectarea respectivelor valori
=>Valorile pacientului nu sunt cunoscute/ sunt parțial cunoscute de către acesta; de multe ori ele sunt în
aparent conflict unele cu altele, medicul fiind cel care trebuie să îl ajute pe pacient să și le clarifice și
ierarhizeze
=> Medicul este un fel de consilier, care dă pacientului informațiile relevante, îl ajută să își structureze
sistemul de valori

d. Modelul deliberativ
=>Scopul RMP este să ajute pacientul să identifice care este cea mai bună variantă terapeutică
=>Pentru aceasta medicul trebuie să structureze informațiile în așa fel încât să ajute pacientul să ia
decizia cea mai bună pentru el
=>Medicul acționează ca un prieten, cu care pacientul intră în dialog.
=>Medicul îi prezintă și recomandă ferm varianta terapeutică pe care o consideră optimă.

Caz 1
Femeie, 43 ani, premenopauză, la un consult de rutină I s-a descoperit o masă tumorală la nivelul
sânului. Chirurgical a fost identificat un carcinom ductal fără afectare ganglionară, pozitivă la receptori
de estrogeni. Alte examinări imagistice și biochimice nu au identificat elemente care să sugereze o
metastază. Pacienta a divorțat recent și a început să lucreze ca asistent la un cabinet juridic. Ce ar trebui
să îi spună pacientei?
RASPUNSURI
a.Modelul paternalist
Pentru a preveni riscul de recurențe sunt două metode posibile: mastectomie și radiații. În
momentul de față știm că sectorectomia cu radioterapia are aceeași eficiență cu a unei
mastectomii. Deoarece sectorectomia asociată cu radioterapia oferă supraviețuire echivalentă
asociată cu un deficit cosmetic minim, este de preferat. Am vorbit deka cu radioterapeutul să
vină să discute cu tine. De asemenea, este bine să tentăm un tratament general pentru
prevenire recurențelor. Studii recente au arătat că chemoterapia crește supraviețuirea în
cancerul non-metastatic mamar. Chimioterapia are reacții adverse. Cu toate acestea, câteva
săptămâni de suferință pot aduce câțiva ani în plus la supraviețuire

b.Modelul informativ.
În cancerul mamar fără metastaze sunt două lucruri care trebuie rezolvate: controlul local și cel
sistemic. Pentru cel local va și variante sunt mastectomia sau sectorectomia cu sau fără
radioterapie. Din studii clinice cunoaștem faptul că cele două au rate de supraviețuire la 10 ani
relativ identice – de circa 80%. Sectorectomia fără radioterapie asociază un risc de recurență
de30-40%. Referitor la controlul sistemic - știm că chimioterapia crește supraviețuirea pentru
femei premenopauză care au adenopatii axilare. Pentru cele fără interesare ganglionară
beneficiul este mai puțin clar. Studii individuale arată că nu există un beneficiu dar o
metaanaliză sugerează că totuși acesta există. În urmă cu câțiva ani s-a constatat că există
beneficii terapeutice positive ale chimiterapiei. De asemenea, trebuie să te informez că există
mai multe studii clinice pentru care ești eligibilă, care testează utilitatea chimioterapiei în
cancerul mamar fără afectare ganglionară.Dacă vrei,îți pot da informații suplimentare.

c.Modelul interpretativ
Mi se pare că nu ești decisă ce ar trebui să facem. E de înțeles, deoarece trebuie să obții un
echilibru între cerințele generate de un tratament adițional, refacerea vieții sociale și personale
și binele psihologic. În acest sens uite ce îți propun. Lupta împotriva cancerului este importantă,
dar ea nu trebuie să fie singurul lucru care contează – este de asemenea important să arăți bine
și să ai o bună calitate a vieții în afara spitalului și un randament optim la servici, ținând cont de
faptul că tocmai l-ai început. De aceea își recomand sectorectomie cu radioterapie dar fără
chimioterapie. Sectorectomia cu radioterapie maximizează șansele de supraviețuire în condițiile
unui deficit estetic adițional minim. Chimioterapia ar prelungi durata de tratament cu multe luni,
fără să existe dovezi certe că duce la creșterea supraviețuirii.

d.Modelul deliberative
Mi se pare evident că dorești varianta cu radioterapie. Oferă supraviețuire maximală cu riscuri,
prejudiciu estetic și afectare minimă a vieții sociale și economice. Problema utilizării
chimiterapiei este mai complicată. Cunoscându-te, cred că cel mai bine este să intri intrun trial
clinic. Acest lucru are o serie de avantaje printre care: vei beneficia de tratament medical optim;
în acest moment nu știm ce variantă maximizează supraviețuirea. Dacă vei intra in trial, vei
beneficia de consulturi și tratamente de la experți în domeniu. Un alt motiv esteunul altruist –
prin participarea la studiu vei ajuta pe alții care vor avea de făcut alegeri similare. Eu nu sunt
implicat în nici un fel în trialul respectiv; dacă dorești să intri te voi pune în contact cu alt expert
oncolog care te va prelua în acest sens.
CURS 4. CONSIMȚĂMÂNTUL INFORMAT
• Definiție, Legea 95/2006

• Pentru a fi supus la metode de prevenție, diagnostic și tratament, cu potențial de risc pentru

pacient, după explicarea lor de către medic, medic dentist, asistent medical/moașă pacientului i
se solicită acordul scris.

• În obținerea acordului scris al pacientului, medicul, medicul dentist, asistentul medical/moașa

sunt datori să prezinte pacientului informații la un nivel științific rezonabil pentru puterea de
înțelegere a acestuia.

• Informațiile trebuie să conțină: diagnosticul, natura și scopul tratamentului, riscurile și

consecințele tratamentului propus, alternativele viabile de tratament, riscurile și consecințele
lor, prognosticul bolii fără aplicarea tratamentului
Definiția triadică (Berg)
Legal: consimțământul informat este o normă legală care descrie comportamentul medicilor și ai
altor lucrători sanitari în interacțiunea lor cu pacienții și asigură pedepse, în anumite circumstanțe, dacă
aceștia deviază de la norme;
Moral: fundamentat pe valoarea societală a autonomiei, el promovând dreptul pacientului la
autodeterminare în ceea ce privește tratamentul medical;
Interpersonal: metodă prin care părțile interacționează permiţând selectarea unei alternative
terapeutice optimale

Definiția Bistadială (Faden et al)

• Autorizarea autonomă - cea în care un subiect sau un pacient autorizează pe medic fie să îl
includă într-un studiu de cercetare, fie într-un plan terapeutic (fie în ambele)

• Autorizare efectivă - practicile şi normele ce determină medicii să trateze pacienţii şi subiecţii

cercetării în conformitate cu regulile, politicile şi standardele de bună practică.

Definiție algoritmică Faden&Beauchamp

■ Acţiunea X reprezintă consimţământul informat dat de persoana P pentru realizarea intervenţiei I dacă
şi numai dacă:

1. P primeşte o informare cu privire la I;

2. P înțelege respectiva informație;
3. P acționează voluntar în realizarea
acțiunii X;
4. P este competent pentru a realiza acțiunea X;
5. P consimte la I

Voluntarianismul = capacitatea de a acționa voluntar

 influențările externe (ce nu sunt dependente de persoana care urmează a lua o anumită decizie)
nu sunt atât de puternice încât să interfere cu luarea unei decizii
 Implementarea în practică – abținerea medicului/investigatorului de a implementa controale
 Poate fi:
– Absolut – cercetarea biomedicală
– Relativ - clinică

Relativismul volunatarianismului în clinică

1.Dorința pacientului (consideră că nu are capacitatea de a lua decizii medicale sau nu dorește să ia
decizii medicale):
•trebuie exprimată explicit
•generează un trecerea de la un model RMP
bazat beneficență
2.Inerenţa controalelor
3.Incapacitatea pacientului de a anula controalele, în:
 •incapacitate fizică, fiziologică (ex. copiii mici) sau fiziopatologică
•incapacitate legală de anulare a controalelor

Dacă voluntarianismul este semnificativ afectat, deciziile pot fi luate de:

■ Reprezentantul legal
– Mediator, cunoscătorul dorințelor pacientului
 Standardul judecății substituite - reprezentanții legali iau deciziile medicale funcție de
sistemul de păreri și valori al pacientului

 Standardul autonomiei pure - pacientul a ales o anumită alternativă terapeutică pentru

o situație ipotetică sau probabilă fiind competent decizional, dar în momentul în care
respectiva alternativă terapeutică trebuie implementată el nu mai este competent
decizional

– Garant al maximizării beneficiului medical = standardul optim de îngrijire

Înțelegerea informațiilor
• să aibă capacitatea de a le înțelege (informabilitate)
• să primească informațiile relevante;
• să înțeleagă informațiile.

Informabilitate
să fie alertă (receptarea informaţiei) =>
să aibă capacitatea de a înţelege informaţia primită (recunoaşterea relevanţei informaţiei), respectiv:
− să aibă bagajul lexical necesar pentru a înțelege informaţiile primite (ex. să înțeleagă limba
în care vorbește medicul)
− să aibă capacitatea de a înțelege semnificația informațiilor primite (de ex. că este bolnavă și
are nevoie de tratament);
− să poată reține informațiile primite măcar până în momentul în care ia decizia (reținerea
informației)
Criterii de analiză a capacității de a înțelege (Beauchamp)
Standarde progresiv crescătoare :
01 Incapacitatea de a exprima sau comunica o preferinţă sau o opţiune;
02 Incapacitatea de a înţelege situaţia de fapt şi consecinţel e acesteia;
03 Incapacitatea de a înţelege informaţii relevante;
04 Incapacitatea de a da motiva alegerea făcută;
05 Incapacitatea de a da motive raţionale pentru alegerea efectuată;
06 Incapacitatea de a argumenta opţiunea preferată pe baza unui raport risc- beneficiu;
07 Incapacitatea de a ajunge la o decizie raţională
• Decizii minore
• Decizii informate uzuale
• Capacitatea unei persoane de a analiza consecvențialist decizii importante cu privire la viața sau
starea de sănătate
Algoritmul Appelbaum
− Înțelegerea informațiilor
− Analiza discriminativă
− Luarea unei decizii
− (Opțional) Raționamentul luării deciziei

Înțelegerea informațiilor
− Înțelegerea informațiilor relevante referitoare la: natura afecțiunii, natura și scopul
tratamentului/tratamentelor propuse, riscurile și beneficiile tratamentelor propuse, alternative
terapeutice cu riscurile și beneficiile lor.
− prezența înțelegerii este necesară pentru absolut orice intervenție medicală.
− Dacă este prezentă doar înțelegerea, nu și celelalte componente ale algoritmului de analiză,
pacientul poate lua decizii medicale extrem de limitat, de regulă raportat la elemente ale actului
medical fără impact semnificativ asupra planului terapeutic.
Testare: Spuneți-mi care este problema dv de sănătate? Care este tratamentul pe care vi l-am
recomandat? Care sunt riscurile sau complicațiile posibile ale tratamentului? Care sunt riscurile
neurmării planului terapeutic?

Analiza discriminativă a informaţiilor

− proprietatea de a aprecia o anume situație şi consecințele acesteia din mai multe variante
posibile.
− Absenţa capacității de a înțelege afecțiunea de care suferă pacientul =>în general criteriu de
invalidare a capacității de a înțelege, deoarece nu poți lua decizii informate fără să știi în ce scop
le iei.
− înalt dependentă de nivelul intelectual al pacientului, ea putând fi augmentată prin modificarea
modelului informațional – de exemplu medicul poate utiliza cuvinte mai simple, poate utiliza
desene, filmulețe, care pot augmenta înțelegerea pacientului
Afectată de:
− Afecțiuni psihiatrice (schizofrenie, boli schizoafective, bipolară, etc.) sau alte tulburări
mintale (delirium tremens).
− Diminuarea câmpului de viziune – pacientul nu are tulburări psihice calitative
semnificative, dar valorile personale sunt sever distorsionate; de exemplu un pacient în
depresie majoră nu ia în considerare opinia medicului pentru că oricum consideră că nu
mai are pentru ce trăi;
- Nerecunoașterea de către pacient a faptului că suferă de o anumită afecţiune, ca
rezultat direct al afecțiunii
Testare
− Ce considerați că nu este în regulă în momentul de față referitor la starea dv de
sănătate?
− Ce aparate/sisteme/organe sunt bolnave? Cum sunt ele bolnave?
− Credeți că afecţiunea dv necesită tratament?
− Care tratament este mai indicat în afecţiunea dv?
− Care credeți că sunt efectele posibile ale tratamentului selectat?
− Ce credeți că se va întâmpla dacă nu sunteți tratat?
− De ce credeți că v-am recomandat tratamentul X?
− De ce credeți că tratamentul X este mai bun decât tratamentul Y?
Luarea unei decizii
− cel mai protectiv standard în raport cu autonomia pacientului.
− Odată ce pacientul a înțeles informaţiile și le-a analizat discriminativ, el va trebui să ia o decizie.
− Absenţa capacității de a lua o decizie este incompatibilă cu prezența capacității relativ completă
de a înțelege şi face ca pacientul să nu fie capabil de a lua decizii medicale complexe, cu impact
semnificativ asupra stării sale de sănătate.
− poate însemna și luarea deciziei de externalizare a luării deciziilor terapeutice către
medic/aparţinători în cazul în care pacientul nu se consideră capabil a le lua.
Testare
o V-ați decis asupra unui tratament?
o Puteţi să îmi spuneți ce decizie ați luat?
o Dacă nu vreți să luați decizia, cine vreți să o ia în locul dv

Raționamentul deciziei
− nu poate fi utilizat ca și criteriu unic pentru evidențierea unui deficit semnificativ a înțelegerii;
− Iraționalitatea aparentă poate deriva din diferențe culturale sau experiențe anterioare ale
persoanelor respective. (ex.martorii Iehova, meningită)

Testare
− În timpul pașilor anteriori, corelat cu testarea înțelegerii sau analizei. De exemplu, când
pacientul este întrebat ce părere are despre un anumit tratament, i se poate pune o întrebare
suplimentară de genul „Dar celălalt tratament ce are? De ce nu crezi că este mai bun?”
− Odată ce pacientul a luat o anumită decizie, testarea bazându-se pe interpelarea acesteia: „De
ce ai ales acest tratament?, Care este efectul tratamentului pe termen lung?

Augmentarea înțelegerii
o metode multimedia: prezentări power-point, video, softuri interactive care înlocuiesc CI
pe hârtie
o utilizarea de formulare de consimțământ îmbunătățite
– o descriere mai puțin detaliată a reacțiilor adverse medicamentoase
– utilizarea unor formulări care să fie inteligibile pentru o persoană care nu a
început liceul
o utilizarea de propoziții mai scurte, cu mai puțin limbaj tehnic, aranjarea textului în mai
multe subsecțiuni cu headere clare[96]
o consimțământ de tip opt-out

Participarea la un studiu
- Această nouă formulă de apă de gură a fost evaluată exhaustiv din punctul de vedere al siguranței
pe oameni și animale, iar ingredientele sale constitutive s-au dovedit a fi sigure conform cu
instrucțiunile. Cu toate acestea, într-un subgrup de subiecți, formula a dus la apariția de edem
subclinic al țesuturilor cavității orale, precum și la iritația gingiei și a cavității bucale. Adițional unii
subiecți au avut o ușoară erupție eritematoasă la nivelul cavității orale. În cazul în care se ingeră o
cantitate semnificativă de produs, pot apărea disconfort gastric, greață, dispepsie, amețeli. Nu există
alte riscuri anticipate asociate cu participarea la studiu
- Această apă de gură a fost testată pentru siguranță pe oameni și animale. S-a dovedit a fi sigură dacă
este utilizată corespunzător. Cu toate acestea, unele persoane au prezentat edem la nivelul gurii,
 iritația gurii și a gingiei și o ușoară roșeață în gură. Dacă înghiți prea multă apă de gură, pot apărea
disconfort gastric și amețeli
- creşterea gradului de interpretare corectă a reacţiilor adverse de la 58% la 72% şi o scădere a
refuzului de a participa la studiu de la 64 la 43%,

Competenţă decizională
– capacitate civilă de exercițiu
– nu există elemente care să dovedească incapacitatea sa de a lua decizii pe baza informațiilor
avute la dispoziție (capacitatea de a înțelege, discernământ)

Informarea
■ Include:
– informații de la medic referitoare la diagnostic, natura și scopul tratamentului, riscurile și
consecințele tratamentului propus, alternativele viabile de tratament, riscurile și consecințele lor,
prognosticul bolii fără aplicarea tratamentului
– Informații nelegate strict de actul medical (preinformare)
Diagnostic
- ceea ce înseamnă respectivul diagnostic dpdv medical:
– evoluția naturală a afecţiunii;
– posibile complicații;
– prognostic.

- ceea ce înseamnă respectivul diagnostic dpdv psihologic – pacientul trebuie ajutat să

conceptualizeze afecțiunea și să o traducă în sistemul de valori individual;

- ceea ce înseamnă respectivul diagnostic dpdveconomic:

– posibilitatea continuării serviciului/pensionare;

– costuri estimate ale tratamentului medical;
– costuri adiționale (ex. necesitatea reamenajării dormitorului sau camerei de
baie);

- ceea ce înseamnă respectivul diagnostic dpdv social:

– dificultăți de integrare socială (ex. în cazul unei afecțiuni ce generează un deficit
estetic semnificativ);
– dificultăți de interrelaţionare socială (ex. afectarea vorbirii, a vederii, auzului,
psihice, etc);
– măsuri de protecție socială disponibile (pensie de handicap, permise speciale,
îngrijire la domiciliu sau instituționalizată, etc).

- ceea ce înseamnă diagnosticul dvdv personal:

- dificultăți potențiale de interrelaționare în mediul familial;

- ce înseamnă pentru familie afecțiunea respectivă;
- dificultăți de efectuare a unor sarcini specifice mediului familial (afectarea
mobilității, disfuncții sexuale sau reproductive, etc).

- cum este afectată calitatea vieţii de afecţiune sau de tratamentul afecţiunii.

Natura si̧ scopul procedurii
Natura
■ Diagnostică/terapeutică/alt tip
■ Invazivă/neinvazivă
■ De rutină/experimentală

Scopul tratamentului
• vindecarea. Fezabil în traumatisme, boli acute infecțioase sau urgențe chirurgicale.
• prelungirea vieții. Fezabil în orice situație în care printr-o intervenție medicală reuşită se
prognozează o îmbunătățire a supraviețuirii, chiar dacă pacientul nu este vindecat. De exemplu
rezecții din sfera oncologică.
• ameliorarea statusului medical anterior. Fezabil în afecţiuni cronice care au potențial
semnificativ de ameliorare cu tratament și regim igienico-dietetic corespunzător.
• menținerea statusului medical anterior. Fezabil pentru afecțiunile evolutive cărora intervenția
medicală poate opri sau diminua progresia.
• creşterea calității vieții. Fezabil atunci când intervenția medicală are ca scop o îmbunătățire a
calității vieții fără să ducă la vindecare, ameliorare sau prelungirea vieții.
• îngrjiri paleative (diminuarea suferinței
Realist
Nu se promite
Reanalizat dacă apar modificări

Selectarea unei opțiuni terapeutice

• Identificarea riscurilor și consecințelor tratamentului propus
• Alternative viabile la tratament, cu riscuri și beneficii
• Prognosticul bolii fără aplicarea tratamentului
• Caracteristici ale selectării unei opțiuni terapeutice
o Non-neutralitatea
o Raportul risc-beneficiu
o Dependența de valorile personale ale actorilor implicați în planul terapeutic

Non-neutralitatea
Variabilitate funcție de etapa procesului informatiomal:
• Maximă – la momentul luării deciziei
• Redusă, dar variabilă funcție de modelul RMP în timpul informării
Variabilitate funcție de:
• Capacitatea psihică a pacientului
• Severitatea afecțiunii
• Beneficiul potențial al intervenției medicale

Raportarea la raportul risc-beneficiu

Dacă există mai multe variante terapeutice, fiecare trebuie
prezentată cu riscurile și beneficiile ei
Prezentarea riscurilor și beneficiilor se face:
– Obiectiv, raportat la conținut – pentru fiecare alt ter se prezintă obiectiv riscurile și beneficiile
potențiale
– Subiectiv, raportat la recomandare – medicul poate recomanda o alternativă terapeutică care:
 o Dacă există mai multe variante, cu raporturi risc- beneficiu diferite, trebuie să fie cea cu
cel mai favorabil raport

o Dacă există variante cu raport risc-beneficiu similare – recomandarea trebuie să fie

pentru cea cu riscul minim (RMP bazate pe beneficență), sau funcție de sistemul de
valori al pacientului (modelul interpretativ)
o În modelele informativ și interpretativ – raportul risc beneficiu trebuie particularizat
funcție de binele primar cerut de pacient

Alegerea alternativei terapeutice, functie de capacitatea decizional ă a pacientului

1. Capacitate decizionala prezentă – orice alternativă, indiferent de R/B

2. Capacitate decizionala absentă :
a) O singură alternativă terapeutic ă – trebuie recomandata apartinatorilor, care pot:
-Accepta
-Refuza, DOAR daca beneficiul potential este minim și/sau riscurile – extreme
b)Mai multe alternative terapeutice – trebuie recomandat ă varianta terapeutic ă cu R/B max (la =, cea
cu R min). Se respectă decizia aparținătorilor dacă :
-Aleg o variantă cu R/B favorabil, sau daca aleg una cu un raport R/B nefavorabil, dar nu exist ă
alternative net superioare
-Daca apartinătorii aleg o variantă cu R/B nefavorabil și există variante mult mai utile => comisie
de arbitraj

Valorile personale ale medicului

■ Îl pot împiedica să realizeze anumite proceduri (clauza de conștiință )

■ Nu este aplicabilă în situații de urgență

Valorile personale ale pacientului

-Pot altera semnificativ algoritmul decisional

-Respectarea lor – esențială (autodeterminare)
-Raționalitatea luării unei decizii medicale NU invalidează per primam CD

Valori religioase

■ refuzul utilizării produselor pe bază de sânge de către martorii lui Iehova. Sângele este strict
interzis, dar unele produse din sânge, precum albumina sau factori ai coaglării sunt permişi,
utilizarea lor fiind o opţiune personală. Identic, transplantul de organe, celule sau ţesuturi poate fi
permis;
■ martorii lui Iehova nu cred într-o viaţă de după ce apare imediat după deces. Prin urmare nu
trebuie utilizate relativ la un pacient decedat formulări de genul ”Este într-un loc mai bun”;
■ refuzul utilizării produselor pe bază de carne de porc de către evrei;
 ■ la evrei implicarea rabinului în decizii referitoare la tratamentele terminale este frecvent cerută de
pacienţi;
■ în cazul evreilor, organele scoase/membrele amputate pot fi cerute pentru înmormântare. Similar
în cazul musulmanilor;
■ pacienţii budişti pot refuza medicamente care le pot altera starea de conştiinţă/simţurile (inclusiv
analgezice);
■ meditaţia este extrem de importantă pentru pacienţii budişti, cu precădere în momentele din
apropierea decesului;
■ budiştii consideră că sufletul nu pleacă complet din corp imediat după deces; prin urmare nu
trebuie realizate manipulări bruşte ale cadavrului şi nici transplantul de organe;
■ refuzul oricăror discuţii despre aspecte negative de către indienii Navajo;
■ pudoare excesivă la hindu (nu se discută despre probleme genitale sau urinare de faţă cu
soţul/soţia). Similar la pacienţii musulmani, budişti, evrei. În cazul musulmanilor pot apărea
probleme deosebite când pacienta trebuie să se dezbrace;
■ medicamentele se dau în mâna dreaptă la pacienţii evrei, persoane de etnie romă, hindu (mâna
dreaptă este utilizată pentru acte curate precum mâncatul pe când cea stângă este utilizată pentru
acte murdare precum cele legate de toaletă);
■ postmortem rudele unui pacient hindu trebuie să stea tot timpul cu el, inclusiv la morgă

Valori culturale

■ utilizarea de tratamente alternative şi/sau naturiste;

■ considerarea faptului că afecţiunea de care suferă este generată de ghinion sau de spirite rele, fapt ce
face ca medicamentele să fie inutile;
■ credinţa unor pacienţi că recoltarea de umori (sânge, urină), se face pentru vrăji sau pentru a le vinde
(frecventă în Africa). Materiile fecalesunt deosebit de greu de recoltat în unele populaţii din Africa
deoarece ele sunt importante in ritualuri vrăjitoreşti;
■ credinţa că sângele conţine sufletul persoanei (Malawi);
■ obţinerea consimţământului de la bătrânul satului sau de la soţ, în loc ca acesta să fie luat de la
pacient;
■ subordonarea autonomiei personale de către respectul pentru familie.Important în unele zone din
Asia, unde dacă un membru al comunităţii a făcut ceva rău, toţi membrii familiei sau chiar ai tribului
trebuie să facă ritualuri de curăţire

RISCURILE INTERVENȚIEI MEDICALE

Clasificare

■ minore, definite drept riscuri a căror probabilitate de producere sau magnitudine a

disconfortului anticipat nu sunt mai mari decât cele întâlnite în mod obişnuit, în viaţa de zi cu zi
sau în timpul unor examinări medicale de rutină. Informarea – opțională
■ riscuri mai mult decât minore. Informarea – obligatorie
 Riscuri mai mult decât minore

■ materiale. Un risc este material dacă în circumstanţele particulare ale cazului, o persoană medie,
aflată în situaţia pacientului, dacă ar fi fost avertizată cu privire la acel risc, ar fi ataşat, cu mare
probabilitate semnificanţă acestuia sau dacă medicul presupune sau este sigur că pacientul, avertizat cu
privire la acel risc, ar fi ataşat, cu mare probabilitate, semnificaţie acestuia.
■ substanţiale (importante) - riscuri severe cu posibilitate relativ mare de apariţie. De exemplu riscul
apariţiei unor fracturi vertebrale secundare unui tratament psihiatric (şoc hipoglicemic indus de
insulină);
■ probabile. Se referă la acele riscuri care, chiar dacă nu sunt extrem de severe, au o frecvenţă relativ
ridicată. De exemplu durerea postoperatorie;
■ semnificative. Se referă la acele riscuri care au potenţial negativ mult crescut. Ex riscul de deces
secundar unei intervenţii medicale complexe

Ex: Risc material. Cazul Rogers vs Whitaker

Mary Lynette Whitaker, care suferea de deficiențe vizuale extrem de severe, fiind aproape oarbă
la nivelul ochiului drept, a fost consultată de medicul Christopher Rogers, care i-a recomandat o
intervenție chirurgicală care i-ar fi putut îmbunătăți nu doar aspectul fizic ci ar fi putut duce și la
o ameliorare a vederii. Postoperator, Whitaker a dezvoltat o complicație (oftalmie simpatică
contralaterală). Medicul oftalmolog nu i-a prezentat pacientului riscul ca intervenţia chirurgicală
să se complice cu oftalmie simpatică la ochiul contralateral. Pacientul a întrebat medicul dacă
există posibilitatea unor complicaţii postoperatorii la ochiul sănătos, fapt negat de către medic.
Dacă pacientul ar fi cunoscut respectivul risc, exista posibilitatea să fi refuzat intervenţia.
Pe această bază medicul a fost găsit vinovat de culpă medicală deşi respectiva complicaţie era
una recunoscută a intervenţiei chirurgicale. Trebuie menţionat că dezvăluirea riscului ar fi făcut
ca medicul să nu mai poată fi acuzat (principiul Bolam) sau principiul bonus pater familias;

Criterii de modulare a riscului

-natura riscului. Cu cât riscul este mai serios ş i mai probabil el trebuie, cu probabilitate mai mare,
dezvăluit
-natura interven ţiei. Cu cât intervenţia este mai complicat ă, ea necesită mai multe informaţii. De
asemenea, dacă intervenţia nu este una curativă (ex. plastică), informarea referitoare la riscuri trebuie
să fie exhaustivă
-dorinţa pacientului pentru informaţii. Dacă pacienţii pun întrebări, trebuie întotdeauna să li se
răspundă.
-temperamentul şi starea de sănătate a pacientului. Pacien ţii anxioşi şi cei care prin natura afecţiunii
sau a profesiei doresc să afle mai multe detalii despre afecţiune (ex. medicii care devin pacienţi) trebuie
să primească o informare mai exhaustive

Elementele fundamentale ale riscului

■ natura riscului - care este riscul în cauză

■ severitatea riscului (consecinţele acestuia)
■ probabilitatea riscului (semicantitativ)
■ iminenţa riscului (când va apare)
Beneficiile potenţiale ale intervenţiei medicaleProbabile, nu CERTE! Pot fi:

•pentru pacient, cu scopul îmbunătăţirii unui status medical alterat:

•vindecare (ex. pacient cu pneumonie acută);
•îmbunătăţirea statusului medical (ex. pacient cu insuficienţă cardiacă cronică);
•menţinerea statusului medical existent (ex. pacient cu ciroză hepatică decompensată
parenchimatos);
•încetinirea progresiunii unui status medical alterat (ex. încetinirea progresiunii
tumorale);
•pentru pacient - îngrijiri paleative sau terminale;
•pentru pacient, cu augmentarea unui status anterior normal:
•fizic (ex. chirurgie plastică, steroizi pentru creşterea masei musculare);
•psihic: augmentare neurocognitivă, augmentarea capacităţilor empatice;
•pentru pacienţi şi societate: vaccinuri, imunizări;
•pentru terţi:
•către anumite persoane - transplant de organe;
•generalizat - subiecţi ai unor trialuri clinice

Alternative terapeutice

1. Există o variantă optimă => recomandată pacientului

2. Mai multe variante, cu R/B aproximativ egale => prezentate cât mai neutru
3. Alternativa de non-tratament
•Infomare obligatorie => dacă poate duce la vindecare
•Informare opțională => nu duce la vindecare, dar alternativele terapeutice uzuale au o eficacitate
redusă
4.Alternative non-standard (experimentale, nerecomandate de ghiduri) => informare opțională
(recomandată dacă sunt disponibile local/fezabile)
5.Alternative absente în unitatea medicală respectivă, dar disponibile în alte unități sanitre => se
informează pacientul dacă:
•Nu există alternative viabile local
•Intervenția absentă este cea standard
•Pacientul refuză variantele disponibile local
6. Alternative neviabile financiar – amintită pacientul doar dqcă:
•Disponibilă local
•Nu există alte variante terapeutice fezabile

Informații economice

■ Costurile tratamentului
■ Potențiale conflicte de interese
– Stimulente financiare pentru ca medicul să recomande/să nu recomande o anumită procedură
medicală
– Ghiduri și protocoale medicale, ce pot limita libertatea de acțiune a medicului
 Stimulente financiare

■ Cost per serviciu

– fiecare serviciu medical este plătit separat
– Favorizează consumul crescut de servicii medicale, în detrimentul calității – Predomină în
sistemul privat
■ Cost per serviciu modificat - fiecare serviciu medical este plătit separat, dar există stimulente
financiare ca instituțiile medicale să diminueze costul (ex: plafoane de la care nu se mai acordă
stimulente financiare)
■ Capitație (cost pe caz rezolvat). Costurile suplimentare:
– Suportate de instituția medicală
– Suportate de pacient (coplată)

Ghiduri și protocoale diagnostic/terapie

■ realizate de firmele de asigurări=> favorizează tratamentele ieftine

■ Realizate de stat => favorizează tratamentele cu raport beneficiu/cost maximal

Capacitatea civilă de exercițiu

■ aptitudinea unei persoane de a fi subiect de drepturi şi obligaţii, precum şi aptitudinea de a-şi exercita
aceste drepturi şi obligaţii (Cod Civil)
■ Include:
– Capacitate de exercițiu
– Capacitate de folosință

Capacitate de folosință

■ aptitudinea persoanei de a avea drepturi şi obligaţii civile

■ Începe de la naștere, se termină odată cu decesul
■ În cazul copiilor nenăscuți => caracter potential

Capacitatea de exerciţiu

■ aptitudinea persoanei [fizice, nn] de a încheia singură acte juridice civile (Cod Civil)
Clasificare
■ Persoane cu capacitate deplină de exerciţiu, respectiv:
– Persoanele majore (la împlinirea vârstei de 18 ani);
– Minorii căsătoriţi şi cei a căror căsătorie a fost anulată (dacă minorul a fost de bună credinţă la
încheierea căsătoriei);
– Persoanele de peste 16 ani, în cazul cărora instanţa tutelară le recunoaşte capacitatea de exerciţiu
(Codul Civil al României, Art 38-40)[124
■ Persoane cu capacitate restrânsă de exerciţiu, - minorii între 14 şi 18 ani care nu se regăsesc în
situaţiile de mai sus
■ Persoane lipsite de capacitate de exerciţiu - minorii sub 14 ani şi cei puşi sub interdicţie
judecătorească

Suplimentar, în medicină capacitatea de exerciţiu mai poate fi dobândită:

– la 16 ani, în probleme privind sănătatea reproducerii, dacă acest lucru este solicitat explicit de către
minor[29];
– în situaţii de urgenţă, dacă părinţii sau reprezentanţii legali nu pot fi găsiţi şi dacă minorul înţelege
situaţia în care se află[29];
– în cazul donării de celule stem hematopoietice, dacă minorul are cel puţin 14 ani, situaţie în care
consimţământul acestuia, scris sau verbal, este obligatoriu, împreună cu cel al
părinţilor/reprezentanţilor legali[29].
Capacitatea de exerciţiu dispare (în cazul persoanelor care au dobândit-o legal):
■ odată cu decesul persoanei respective;
■ odată cu punerea respectivei persoane sub interdicţie

Tipuri de autorizare

■ CI Prezumat
■ CI Implicit
■ CI Informat
– CI verbal
– CI scris
– Prin proxy (reprezentant legal)

Consimțământul prezumat

■ În absenţa unor dovezi care să indice că pacientul nu doreşte o anumită procedură ea poate fi
efectuată
■ Necesită din partea pacientului o acţiune pentru a nega activarea prezumţiei
■ Clasic:
– Transplantologie
– Urgențe medicale

Consimțământul implicit

■ C este sugerat de acțiunile pacientului

■ Acceptabil pentru:
– Consulturi medicale
– Proceduri medicale fără riscuri/cu riscuri minime (ex. luarea tensiunii arteriale)
Consimțământul explicit (informat, acordul informat)

■ Validat prin respectarea pașilor anterior menționați

■ Pentru orice proceduri medicale cu risc mai mult decât minim
■ Pentru orice proceduri medicale fără un beneficiu direct pentru pacient, chiar dacă riscul e
minim/absent (cercetare, educație, etc)
ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT (vezi si pag urmatoare pt cont)
ATENȚIE!!! În cadrul acordului informat există o serie de câmpuri care trebuie obligatoriu completate
(beneficii, riscuri, alternative viabile la tratament), lucru sugerat de finalizarea respectivelor propoziții cu
”:”.
Ex: intervenții de chirurgie dento-alveolară, la capitolul riscuri ar trebui trecute riscurile potențiale
ale intervenției, respectiv:
- „reacţii alergice/toxice la medicamente şi substanţe anestezice pre-, intra- şi postoperator;
- hemoragie intra- şi postoperatorie;
- hematoame, echimoze, edeme postoperatorii;
- dureri în teritoriul oro-maxilo-facial;
- dehiscenţa;
- lezarea dinţilor învecinaţi;
- hipoestezia/anestezia nervului alveolar inferior, mentonier, lingual, infraorobitar;
- infecţii ale spaţiilor fasicale cervico-faciale;
- osteita/osteomileita oaselor maxilare;
- sinuzite maxilare;
- comunicare oro-sinuzală sau oro-nazală;
- fracturi ale oaselor maxilare;
- accidente prin ruperea instrumentarului în timpul manevrelor chirurgicale; escoriaţii, plăgi,
ulceraţii produse prin contactul mucoaselor cu instrumentarul chirugical sau cu substanţe
medicamentoase
 CURS 5: SECRETUL PROFESIONAL
DEFINIȚII
Secret profesional
• secretul a cărei cunoaștere a fost dobândită în exercițiul unei activități profesionale
• ocupație, îndeletnicire cu un caracter permanent pe care o exercită o persoană în baza unei
calificări corespunzătoare
Include secretul profesional al medicilor dar și al avocaților, preoților, etc.

CONFIDENȚIALITATEA
• Sens juridic= susținerea unor drepturi civile ale persoanei (intimitate, proprietate)
• Sens moral = susținerea unor valori morale ale societății (fidelitate, loialitate, solidaritate, încredere)

REGLEMENTĂRI
Codul Penal Art. 227. Divulgarea secretului profesional
(1) Divulgarea, fără drept, a unor date sau informații privind viața privată a unei persoane, de natură să
aducă un prejudiciu unei persoane, de către acela care a luat cunoștință despre acestea în virtutea
profesiei ori funcției și care are obligația păstrării confidențialității cu privire la aceste date, se
pedepsește cu închisoare de la 3 luni la 3 ani sau cu amendă.
(2) Acțiunea penală se pune în mișcare la plângerea prealabilă a persoanei vătămate
Art.79 Cod procedurăpenalăpersoana obligată să păstreze secretul profesional nu poate fi ascultatăca
martor cu privire la faptele şi împrejurările de care a luat cunoş8nţăîn exerciţiul profesiei, fără
încuviinţarea persoanei sau unităţii faţăde care este obligatăa păstra secretul profesional. Această
interdicţie corespunde legii penale care iincrimineazăfapta de divulgare a secretului de stat, serviciu şi al
celui profesional.

LEGISLAȚIE
Codul Muncii (în general) • clauze de confidențialitate incluse în contractele de muncă
Legislatie specifica • Legea 95/2006: Art. 412 Obligațiile membrilor Colegiului Medicilor din România
sunt următoarele: h) să păstreze secretul profesional;

LEGEA 46/2003
CAP.4. Dreptul la confidențialitatea informațiilor și viata privată a pacientului
ART. 21. Toate informațiile privind starea pacientului, rezultatele investigatiilor, diagnosticul,
prognosticul, tratamentul, datele personale sunt confidențiale chiar și după decesul acestuia.
ART. 22. Informațiile cu caracter confidențial pot fi furnizate numai în cazul în care pacientul își da
consimțământul explicit sau dacă legea o cere în mod expres.
ART. 23. În cazul în care informațiile sunt necesare altor furnizori de servicii medicale acreditați, implicați
în tratamentul pacientului, acordarea consimțământului nu mai este obligatorie.
ART. 24. Pacientul are acces la datele medicale personale.
ART. 25 (1) Orice amestec în viata privată, familială a pacientului este interzis, cu excepția cazurilor în
care aceasta imixtiune influențează pozitiv diagnosticul, tratamentul ori ingrijirile acordate și numai cu
consimțământul pacientului.
(2) Sunt considerate excepții cazurile în care pacientul reprezintă pericol pentru sine sau pentru
sănătatea publică.
LEGEA NR. 347/2018
• După alineatul (1) al articolului 24 din Legea drepturilor pacientului nr. 46/2003, publicat ă în
Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 51 din 29 ianuarie 2003, cu modific ările ulterioare, se
introduce un nou alineat alineatul (2), cu urm ătorul cuprins:
• "(2) Pacientul are dreptul de a desemna, printr-un acord consemnat în anexa la foaia de observa ție
clinic ă general ă, o persoan ă care s ă aib ă acces deplin, atât în timpul vie ții pacientului, cât și dup ă
decesul pacientului, la informa țiile cu caracter confiden țial din foaia de observa ție."

NORMELE DE APLICARE A LEGII DREPTURILOR PACIENTULUI

NR. 46/2003, DIN 12.12.2016 - ANEXA 5 (ACORD PRIVIND COMUNICAREA DATELOR MEDICALE
PERSONALE)
• ”Informațiile cu caracter confidențial pot fi furnizate numai în cazul în care pacientul își dă
consimțământul explicit sau dacă legea o cere în mod expres.”

CODUL DEONTOLOGIC AL MEDICULUI

ART. 17. Secretul profesional Medicul va păstra secretul profesional și va acționa în acord cu dreptul
legal al fiecărei persoane la respectul vieții sale private din punctul de vedere al informațiilor referitoare
la sănătatea sa.
ART. 18. Întinderea obligației de păstrare a secretului profesional (1) Obligația medicului de a păstra
secretul profesional este opozabilă inclusiv față de membrii familiei persoanei respective. (2) Obligația
medicului să păstreze secretul profesional persistă și după ce persoana respectivă a încetat să îi fie
pacient sau a decedat.
ART. 19. Transmiterea datelor referitoare la sănătatea persoanei (1) Medicul va gestiona informația
medicală în baza prevederilor prezentului cod, ale legislației în vigoare sau în baza mandatului
pacientului. (2) Obligația medicului de informare nu mai subzistă în cazul în care pacientul decide, sub
semnătură, că nu mai dorește să fie informat în cazul în care informațiile prezentate de către medic i-ar
cauza suferință.
ART. 20. Derogări de la regula păstrării secretului profesional Derogările de la dreptul fiecărei persoane
la respectul vieții sale private din punctul de vedere al informațiilor referitoare la sănătate sunt numai
cele prevăzute în mod expres de lege
În lipsa dorinței exprese a persoanei decedate, va fi respectată, în ordine, voința soțului, părinților,
descendenților, rudelor în linie colateralăpânăla al patrulea grad inclusiv, legatarilor universali sau cu
titlu universal ori dispoziția primarului comunei, orașului, municipiului sau a sectorului municipiului
București în a cărui razăteritorialăa avut loc decesul. (Cod Civil, Art 80(2)
JURĂMÂNTUL LUI HIPPOCRATE
• Și despre orice aș auzi sau vedea în timpul tratamentelor, sau chiar în afara lor, în viața oamenilor,
lucruri care nu ar trebui spuse altora, voi rămâne mut, ținând acele informații ca sacre (de nedivulgat)
Primul cod ce prevede existența confidențialității medicale?
• în timpul lui Hippocrate, majoritatea tratamentelor se făceau în public, în fața tuturor, pentru
publicitate, bărbații aveau dreptul de a afla informații medicale despre femeile aflate în îngrijirea lor,
sclavi sau copii. De asemenea tratatele medicale scrise în acea vreme detaliau numele, adresa și
afecțiunile pacienților. În Larissa, menstra soției lui Gorgia au încetat(Hippocrate, 5:11) sau Nicippus a
avut un vis umed în timpul febrei ce nu l-a făcut să se simtă mai rău. Același lucru s-a întâmplat de mai
multe ori fără să îi facă nici un rău. S-a prezis cp acestea vor înceta când febra va atinge punctul
culminant, fapt ce s-a și întâmplat. Critias a fost supărată pe visele ce i-au cauzat erecții(Hippocrate,
4:57).
• jurământul hippocratic nu a circulat în Apusul European timp de peste 1000 de ani (el a fost
redescoperit și utilizat din ce în ce mai frecvent începând cu perioada Renașterii. În toată această
perioadă dreptul roman și cel canonic au fost mult mai larg răspândite, ele stipulând existența unui
secret profesional.

CODUL INTERNATIONAL AL ETICII MEDICALE (DECL. GENEVA)

Datoriile medicului față de pacient (...)
• Va respecta dreptul pacientului la confidențialitate. (...)
• Este etic să divulge informația confidențială atunci când pacientul consimte la aceasta sau atunci când
există un pericol sau o amenințare iminentăla adresa pacientului sau a celorlalți și aceastăamenințare
poate fi îndepartata numai prin încălcarea confidențialității.

CONFLICTE ETICE GENERATE DE CONFIDENȚIALITATE

Dubla loialitate=> Interesul pacientului=Interesul unui terț/Interes public
Rezolvare:
• protejarea celui mai vulnerabil, fără abandonarea pacientului
• Rezolvarea dilemelor etice în sensul protejării valorii/dreptului mai important în cazul respectiv
DE CE ESTE NECESAR?
• Crește încrederea în medic în particular și în sistemul sanitar în general
• Există o dorință umană naturală pentru intimitate
• Scade frica de discriminare sau stigmatizare socială
• Protecția pacientului împotriva unor eventuale abuzuri
– informațiile cu privire la o anumită afecțiune pot fi utilizate drept criteriu de angajare (ex.
diabetul este asociat cu o scădere a productivității muncii)
– Informațiile cu privire la o anumită structura genetică pot fi utilizate pentru scăderea măsurilor
de siguranță la locul de muncă
• Anumite informații pot fi utilizate pentru discriminări pe motive rasiale (anemia falciformă)
• întărește relația medic-pacient
• Crește complianța terapeutică
• Asigura o mai bună comunicare cu pacientul
• Încurajează schimbul liber de informații, foarte important :
– Tratamentul pacientului
– În cazuri de riscuri pentru terți sau de sănătate publică
• Respectă dreptul pacientului la autodeterminare, inclusiv în ceea ce privește modul în care dorește să
distribuie informațiile medicale

CONSECINȚE ALE DESCHIDERII INFORMAȚIEI CONFIDENȚIALE

1. Ruperea alianței terapeutice
2. Precipitarea unor fenomene agresionale
3. Stigmatizarea pacientului de către sociaetate
4. Litigabilitatea medicului prin încălcarea secretului profesional
5. Pierderea dreptului de liberă practică

CE ESTE INCLUS IN SP?

Formă: Spus prin viu grai de către pacient, aparținători sau alte persoane (cu excepția celor spuse în
public) Documente: electronice sau scrise, documente, audio, video
Mod de obținere -În virtutea profesiei ori funcției
• Direct (de la pacient)
• Indirect (aparținători, alți lucrători sanitari, baze de date, etc)
Fond Orice dată referitoare la viața intimă sau sănătatea pacientului Informații despre terți, aduse la
cunoștință explicit sau tacit de către pacient Informații referitoare la aspecte ce nu țin direct de relația
medic-pacient (ex. Secrete de fabricare medicamente, clauze secrete din contractul de muncă, etc)

CAZ
• În 1884, dr.WATELET a identificat o tumoră testiculară la un pacient (Bastient-Lepage), ce a fost
eliminată chirurgical, dar agresivitatea tumorii era mare
• După intervenție, pacientul a plecat în Algeria, într-un concediu, unde i s-a făcut din nou rău. Familia a
considerat că ce i-a făcut rău a fost clima, și l-a acuzat pe medic, care a recomandat respectiva
deplasare, după ce pacientul a murit.
• Ulterior, familia a dat o serie de detalii (incomplete) în presă, despre caz, ce l-a pus pe Watelet într-o
lumină nefavorabilă.
• Watelet a publicat o scrisoare în Le Matin (31.12.1884), în care a detaliat aspectele medicale ale
cazului cu scopul de a se exonera.
• Watelet nu a dorit să facă rău pacientului, ci doar să de discuple. Cu toate acestea, el a fost acuzat de
încălcarea secretului profesional
• In specia ce vi se aduce la apreciare, D-rul W a făcut revelațiunea ce i se impută, nu cu intenția de a
face rău, ce e drept, dar într'un interes personal, de aparare personală dacă vreți, și pentru a răspunde la
oare care învinuiri de negligență, ce presupunea că-i sînt adresate. Indiferent, el a făcut această revelare
cu voința, adicăîn mod liber, acesta e primul element al incriminațiunei penale. A avut conștiința actului
așa cum e determinat de lege, adicăștia cărevela un act confidențial prin natura sa, și pe care îl a ase în
exercițiul profesiunei sale; acesta e al doilea element de încriminare; elementul intențional. Cădacă,
dînd în principiu acestui element o bazămai puțin largă, am voi săluăm în considerație, în oare care
măsură, caracterul prejudiciabil al actului, l’am găsi și aici. Dacăîntr'adevăr dr. W a lucrat de interes
personal sau în scop de apărare, și dacăn'a avut intențiunea directăde a face rău, totuși a avut conștiința
prejudiciului ce actul său putea ocaziona, și aceastăconștiință, a prejudiciului individual sau social al unei
acțiuni, prevăzutăde legea penală, ar ajunge în cazul de față spre a caracteriza intenția vinovată.

CAZUL TARASOFF
• Prosenjit Poddar, un student din Bengal, India, a întâlnit-o pe Tatiana Tarasoff la o serată dansantă la
Casa Internațională în 1968. Cei doi s-au întâlnit de câteva ori, ceea ce l-a făcut pe Poddar să considere
că sunt într-o relație serioasă, variantă neîmpărtășită de Tatiana, care l-a respins spunând-i că este
implicată sentimental și cu alți bărbați. În urma respingerii, Poddar a suferit o criză emoțională severă,
devenind deprimat, și și-a neglijat apariția, studiile și sănătatea.
• În vara lui 1969, Tatiana a plecat în America de Sud. După plecarea ei, Poddar a început să se
îmbunătățească și la sugestia unui prieten a început niște sesiuni de consiliere psihologică cu dr.
Lawrence Moore, psiholog la Spitalul Memorial Cowell. Acestuia, Poddar i-a mărturisit intenția de a
ucide pe Tatiana. Dr. Moore a cerut poliției din campus să-l rețină pe Poddar, spunând că, în opinia sa,
Poddar suferea de schizofrenie paranoidă, acută și severă. Psihologul a recomandat ca Poddar să fie
reținut, considerându-l periculos. Poddar a fost reținut, dar a fost eliberat la scurt timp, deoarece părea
normal din punct de vedere psihic. Șeful doctorului Moore, dr. Harvey Powelson, a recomandat ca
Poddar să nu mai fie internat.
• În octombrie, după ce Tatiana s-a întors, Poddar a încetat să-l vadă pe psihologul său. Nici Tatiana, nici
părinții ei nu au primit nicio notificare despre o potențială amenințare din partea lui Poddar. Ulterior,
acesta s-a împrietenit cu fratele lui Tarasoff, cu care s-a și mutat. Câteva săptămâni mai târziu, pe 27
octombrie 1969, Poddar a realizat planul pe care îl mărturisise psihologului său, înjunghiind-o și ucigând-
o pe Tatiana cu un cuțit de bucătărie, după care s-a predat poliției. Părinții acesteia l-au dat în judecată
Moore și pe alți angajați ai universității.

CE E DE FĂCUT?
Medicul sa întreprindă...“Orice pas ce este în mod rezonabil necesar în circumstanțele date (Curtea
supremă a SUA)=> Datoria de a preveni (Duty to warn)
Ce trebuie făcut în situații de acest gen (etapizarea deschiderii informației):
• Schimbarea programului de tratament -> îngreunează posibilitatea ca pacientul să își ducă la
îndeplinire amenințarea
• Solicitarea, adresată pacientului, de a renunța voluntar la amenințare
• Informarea referitor la consecințele juridice ale faptei
• Anunțarea potențialelor victime
• Anunțarea altora să notifice potențiala victimă
• Anunțarea poliției de vecinătate
IDENTIFICAREA UNEI SITUAȚII TARASOFF-LIKE
Evaluarea violenței (ce amenință): tipul de violență accesat (verbală, fizică, gravitatea potențială)
Stabilirea parametrilor acțiunii prezumate (în ce constă amenințarea)
1. Tipul de rău ce se poate produce terților/societății
2. Predictibilitatea (cât de probabilă este acțiunea)
3. Iminența acțiunii (cât de repede se poate produce)
4. Care este valoarea ocrotită încălcată (viața, sănătatea, libertatea, etc)
Realitatea amenințării (cât de reală este amenințarea
1. Antecedente de violență
2. Impulsivitate
3. Evaluarea capacității de autocontrol
4. Violența unei reacții generată de escaladarea unui conflict
5. Motivația autocontrolului
6. Utilizarea de alcool și droguri

DEROGĂRI DE LA NORMA MORALĂ/EXCEPȚII LEGALE DE LA RESPECTAREA SECRETULUI PROFESIONAL

În interesul pacientului:
• când acesta autorizează
• În scop terapeutic, în interesul pacientului
În interesul societății
• Protejarea interesului unui terț/interesul public (doar în situații particulare):
• În scopul protejării unui interes public important
• Pentru protecția săănătății publice
• Pentru prevenirea unui pericol iminent
• Dacă se pune în pericol viața, integritatea corporală sau sănătatea unei persoane
• Pentru prevenirea săvârșirii unei fapte penale, împiedicarea producerii rezultatului unei
asemenea fapte sau înlăturarea urmărilor prejudiciabile ale unei asemenea fapte
• În măsura în care afectează capacitatea de exercitare a unei funcții publice
• În anchete judiciare disciplinare

SE POATE FACE
- Doar în condițiile legii
- Nu mai mult decât ceea ce este necesar și relevant în speță
- Motivul derogării trebuie documentat obiectiv (notat în actele medicale)
- Pacientul trebuie informat cu privire la încălcarea SP

ACCESUL MASS -MEDIA LA INFORMATIILE MEDICALE CONFIDENTIALE

• Intrarea mass -media în spitale nu inseamnă :
1. Acces la datele personale
2. Drept de a foto/filma (nec ACORD SCRIS)
• Datele medicale ale pacientilor rămân secrete
• Șeful de secție/medicul curant NU.
PRELUCRAREA DATELOR CU CARACTER PERSONAL
- Prevăzută explicit în L190/2018, Regulamentul nr 679/2016 privind protecția persoanelor fizice
în ceea ce privește prelucrarea datelor cu character personal.
- "date cu caracter personal" = orice informații privind o persoană fizică identificată sau
identificabilă ("persoana vizată"); o persoană fizică identificabilă este o persoană care poate fi
identificată, direct sau indirect, în special prin referire la un element de identificare, cum ar fi un
nume, un număr de identificare, date de localizare, un identificator online, sau la unul sau mai
multe elemente specifice, proprii identității sale fizice, fiziologice, genetice, psihice, economice,
culturale sau sociale;
- "prelucrare" înseamnă orice operațiune sau set de operațiuni efectuate asupra datelor cu
caracter personal sau asupra seturilor de date cu caracter personal, cu sau fără utilizarea de
mijloace automatizate, cum ar fi colectarea, înregistrarea, organizarea, structurarea, stocarea,
adaptarea sau modificarea, extragerea, consultarea, utilizarea, divulgarea prin transmitere,
diseminarea sau punerea la dispoziție în orice alt mod, alinierea sau combinarea, restricționarea,
ștergerea sau distrugerea;

- "încălcarea securității datelor cu caracter personal" înseamnă o încălcare a securității care duce,
în mod accidental sau ilegal, la distrugerea, pierderea, modificarea, sau divulgarea neautorizată
a datelor cu caracter personal transmise, stocate sau prelucrate într-un alt mod, sau la accesul
neautorizat la acestea;

- • "date genetice" înseamnă datele cu caracter personal referitoare la caracteristicile genetice

moștenite sau dobândite ale unei persoane fizice, care oferă informații unice privind fiziologia
sau sănătatea persoanei respective și care rezultă în special în urma unei analize a unei mostre
de material biologic recoltate de la persoana în cauză;

- • "date biometrice" înseamnă o date cu caracter personal care rezultă în urma unor tehnici de
prelucrare specifice referitoare la caracteristicile fizice, fiziologice sau comportamentale ale unei
persoane fizice care permit sau confirmă identificarea unică a respectivei persoane, cum ar fi
imaginile faciale sau datele dactiloscopice;

- • "date privind sănătatea" înseamnă date cu caracter personal legate de sănătatea fizică sau
mentală a unei persoane fizice, inclusiv prestarea de servicii de asistență medicală, care
dezvăluie informații despre starea de sănătate a acesteia;

ART3.
• (1) Prelucrarea datelor genetice, biometrice sau a datelor privind s ă n ătatea, în scopul realiz ării unui
proces decizional automatizat sau pentru crearea de profiluri, este permis ă cu consim ț ământul explicit
al persoanei vizate sau dac ă prelucrarea este efectuat ă în temeiul unor dispozi ții legale exprese, cu
instituirea unor m ăsuri corespunz ătoare pentru protejarea drepturilor, libert ă ților și intereselor
legitime ale persoanei vizate.
• (2) Prelucrarea datelor privind s ă n ătatea realizat ă în scopul asigur ării s ă n ă t ă ții publice, astfel
cum este definit ă în Regulamentul (CE) nr. 1.338/2008 al Parlamentului European și al Consiliului din 16
decembrie 2008 privind statisticile comunitare referitoare la s ă n ătatea public ă, precum și la s ă n
ătatea și siguran ța la locul de munc ă, publicat în Jurnalul Oficial al Uniunii Europene, seria L, nr. 354/70
din 31 decembrie 2008, nu se poate efectua ulterior, în alte scopuri, de c ătre terțe entitați.
• Datele cu caracter personal privind sănătatea ar trebui săincludătoate datele având legătură cu starea
de sănătate a persoanei vizate care dezvăluie informații despre starea de sănătate fizicăsau mentală
trecută, prezentăsau viitoare a persoanei vizate. Acestea includ informații despre persoana
fizicăcolectate în cadrul înscrierii acesteia la serviciile de asistență medicală sau în cadrul acordării
serviciilor respective persoanei fizice în cauză, astfel cum sunt menționate în Directiva 2011/24/UE a
Parlamentului European și a Consiliului (1); un număr, un simbol sau un semn distinctiv atribuit unei
persoane fizice pentru identificarea singularăa acesteia în scopuri medicale; informații rezultate din
testarea sau examinarea unei părți a corpului sau a unei substanțe corporale, inclusiv din date genetice
și eșantioane de material biologic; precum și orice informații privind, de exemplu, o boală, un handicap,
un risc de îmbolnăvire, istoricul medical, tratamentul clinic sau starea fiziologică sau biomedicală a
persoanei vizate, indiferent de sursa acestora, ca de exemplu, un medic sau un alt cadru medical, un
spital, un dispozitiv medical sau un test de diagnostic in vitro.

DIVULGAREA DE INFORMAȚII MEDICALE ÎN PREZENTĂRI ȘTIINȚIFICE

• Obliagatoriu – CI specific
• Obținerea CI • NU – ACCES NELIMITAT ci doar 1. Prezentarea de aspecte cu care pacientul este de
acord 2. Păstrarea secretă a identității
• Dacă sunt prezentate fotografii - toate datele de identificare trebuie excluse (benzi negre, fotografii
parțiale, etc)
• Atunci cand elemente de identificare sunt necesare in prezentarea cazului, imagistica se va referi strict
la acele elemente: ex.acnee nazală – prezentat doar nasul nu si ochii.
• NU se vor pune în prezentări date de identificare persoane gen nume, prenume, CNP, numar dosar,
nici pe buletinele imagistice.