Bioetică, Curs 1

Noțiuni
introductive
Moralitate
Dileme etice
Conf.Univ.Dr. Sorin Hostiuc
UMF Carol Davila București
 • În 2002, un cuplu de lesbiene surde din SUA
au hotărât să aibă un copil care să fie și el
surd
• Pentru aceasta, au luat legătura cu un
prieten, și el surd, și în familia căruia existau
doar persoane surde de 5 generații, pentru a
le dona sperma
Caz • Anterior, ele au mai avut un copil, născut
prin aceeași metodă, care era complet surd
• Gauvin, copilul născut în același an, a
prezentat o formă de surditate incompletă,
ce putea fi tratată
• Părinții nu au fost de acord cu procedura
medicală care i-ar fi permis să audă
 • Un băiat de 4 ani cu o carie severă a fost
adus la un spital universitar de către mama
sa pentru a fi consultat. Copilul este parțial
compliant, dar comportamentul este
evident afectat negativ de prezența mamei.
Medicul curant o roagă să fie lăsat puțin
doar cu băiatul, deoarece astfel ar fi șanse
Caz mai mari să îl poată convinge de necesitatea
intervenției. Mama refuză, spunând că ea a
avut experiențe neplăcute cu medicii
dentiști, și că dorește să stea alături de
băiatul ei, care dacă nu cooperează poate fi
pus sub anestezie generală, pentru care are
bani
 Definiții

• studiul aspectelor etice asociate cu/generate de științele bio-

medicale
– Fritz Jahr (1926): „De la Biofizică mai este un singur pas
până la Bio-Etică [Bio-Ethik], respectiv asumpția că există
responsabilități etice îndreptate nu doar către oameni ci și
către toate celelalte ființe”
– van Rensselaer Potter (1970): „Dacă există „două culturi”
care par a fi incapabile de a discuta una cu cealaltă – știința
și disciplinele umaniste – și dacă acesta este în parte
motivul pentru care viitorul pare a fi în dubiu, atunci,
posibil, am putea construi „un pod către viitor”, prin
construirea disciplinei de Bioetică, ce va realiza o punte
între aceste două culturi”
 Virtuți ale medicului
(antichitate)

Belmont Report Decorum

Istoric Tuskeegee
Etică Medicală (Th.
Percival)

Deontologie
Salgo v Leland medicală (Max
Simon)

Codul Nuremberg
 • diferențierea intențiilor,
deciziilor și acțiunilor corecte
de cele incorecte:
– Normativ: set de norme
morale care, în condițiile
specificate, este
acceptat de toți agenții
morali
Moralitate – Descriptiv: norme
morale care este
acceptat de un anumit
grup social sau
populațional
– Aplicat – aplicarea
normelor morale în
practică
 • Consideră că există un singur
criteriu/set de criterii morale:
Etica • Ex:

normativă – Teoria virtuților

– Teorii bazate pe datorie
– Teorii consecvențialiste
 Etica descriptivă

• Studiază credințele unor grupuri populaționale referitoare bine/rău

• Preia informații din antropologie, psihologie, sociologie, istorie
• Le analizează utilizând concepte filosofice
• Ia în considerare existența unor standarde diferite de moralitate în grupuri
populaționale diferite
Ex: teoria Kohlberg
 Moralitate v. Religie

• explică ce este bine/rău

pe baza unor povestiri
din trecut, de regulă
despre ființe
supranaturale =>poate
genera coduri de
conduită (Bushido, Cele
10 porunci)
 Moralitate v Lege

• set de norme explicite care trebuie respectate de

cetățenii unei anumite țări
• nerespectare =>penalități
• Baza => principii morale (toate legile sunt morale
deoarece ele sunt generate de activitatea rațională
a agenților morali - I. Kant)
 • un set de norme ce
permit conviețuirea
civilizată în societate
– Comportamen
t (politicos,
decent)
– Îmbrăcăminte
– Interacțiuni cu
pacienții/spcie
tatea

Moralitate v
Etichetă (Decorum)
 Evoluția conceptului
de moralitate
Obediență (moralitate
heteronomă)
• Religie: ”Deoarece Dumnezeu
este cel mai mare bun, el a făcut
ca toate lucrurile să fie bune și
sa caute ce e bun, fiecare în
felul său” (Th. D’Aquinas)
• Stat. Legile au rolul de a limita
entropia intrinsecă a grupurilor
umane; în absența lor =>
conflicte generate de existența
unor resurse limitate (Hobbes)
Autonomie
• capacitatea de a impune
legea morală sieși (Kant)
• acționăm în direcția de a
face bine deoarece
rațiunea ne spune să
acționăm astfel, nu o
entitate extrinsecă
 Gradualitatea apariției statusului moral

Piaget:
• Copiii de 5-9 ani =>vedere
heteronomă a moralității
– Regulile impuse de figurile cu
autoritate – absolute
– Nerespectare – pedepse (de
evitat)
• Copii 9-10 ani =>moralitate bazată pe
cooperare: ”ce mi s-ar întâmpla mie
dacă cineva ar încălca regula X și m-ar
afecta”
– Regulile se pot negocia
– Deciziile nu se mai iau strict pe
baza fricii
 EVOLUȚIA
MORALITĂȚII
DUPĂ KOHLBERG
 1.Pedeapsă și obediență.
Evitarea
durerii/suferinței/pedepsei
este singura motivație
I. Preconvențional
pentru a acționa într-un
=> comportament
motivat de
anumit sens.
anticiparea 2. Schimb instrumental – fă
recompenselor sau celorlalți ce ei îți fac ție.
pedepselor.
Motivația acțiunii este una
egoistă – dorința de a obține
ceva realizând acțiuni dorite
ce ceilalți.
 3.Conformitate interpersonală.
Moralitatea derivată conformitatea cu
acele comportamente așteptate de
societate.
4.Lege și ordine. Este moral să
II. Raționamentul respecți legile și regulamentele
moral autorității. Justiția înseamnă pentru
subiect pedepsirea celui vinovat și
convențional- răsplătirea celui ce respectă legile.
comportamentul Figurile de autoritate sunt respectate,
moral este la fel precedentele. Respectul pentru
lege și ordine este determinat de
dependent de necesitatea ca societății în general să
regulile intragrup: îi fie bine.
4½. Nerespectarea moralității
convenționale, dar fără ca subiectul să
treacă la etapa postconvențională -
moralitatea convențională este
arbitrară, fiind înlocuită cu o abordare
hedonistă
 5. Drepturi precedente și contract social.
Legile = reglementări ce pot fi schimbate.
Motivația schimbării este reprezentată de
maximizarea beneficiului pentru un
număr maxim de persoane. Acest lucru se
III. realizează prin voința majorității și
compromisuri. Reprezintă baza
Raționamentul societăților democratice;
moral 6 – principii etice universale. Legile sunt
postconvențional. valabile doar atât timp cât sunt juste;
obligativitatea respectării principiului
Moralitate justiției generează posibilitatea
generată de nerespectării legilor, dacă acestea nu sunt
principii etice juste. Drepturile legale nu mai sunt
necesare, deoarece nu este nevoie de
generale existența unui contract social care să
genereze moralitatea. Deciziile nu sunt
atinse ipotetic, condițional și categoric, în
mod absolut. Individul acționează într-un
anume fel pentru că așa este corect, nu
pentru a evita pedepse.
 Etica virtuților
• Dezv în Grecia Antică (Plato, Aristotel, Aristippus, etc)
• Orice obiect are anumite caracteristici (virtuți), la care
excelează:
– Cuțitul – virtutea de a tăia bine
• Oamenii – o serie de virtuți morale fundamentale
– Prezența unei anumite virtuți => generează
dispoziția unei persoane de a acționa într-un fel
anume
 Plato

• Prhonesis (înțelepciune) –
capacitatea de a identifica modul de
acțiune corespunzător unei situații
particulare;
• Andreia (curaj) – capacitatea de a
înfrunta frica, incertitudinea,
tentativele de intimidare;
• Sophrosyne (autocontrol) –
capacitatea de a acționa cu
moderație, cu înfrângerea dorințelor
noastre, cu discreție;
• Dikaiosyne (justiție) – capacitatea
de a acționa cu echitate, considerată
cea mai importantă virtute
 Aristotel
• Definește etica drept
disciplina filosofică ce încearcă
să ofere un răspuns rațional la
”Cum ar trebui să trăiască bine
oamenii”
• Diferențiază etica de politică
(binele statului)
• scopul oricărei persoane –
eudaimonia (bunăstare) =>
virtuțile trebuie să aibă un
caracter practic => fiecare om
trebuie să acționeze virtuos
pentru îndeplinirea telosului
 Virtuți cardianle
• Prudență (rațiune practică) –
capacitatea de a discerne calea
bună/corectă de acțiune, de
cele rele;
• Tărie - capacitatea de a fi
constant și ferm în căutarea
binelui, chiar în condiții adverse,
de a nu se descuraja în fața
greutăților, de a merge înainte,
fără a fi învins de lașitate sau
frică;
• Cumpătare – capacitatea de a
modera propriile instincte, ce
caută în mod involuntar
plăcerea;
• Justiția – capacitatea de a
acționa în mod just, corect,
ceea ce include distribuția
echitabilă a
bunurilor/obligațiilor și
corectarea inechităților.
Teorii etice bazate pe
datorie
 Kant
• Legea morală => generată
de voința rațională
• Voința = facultatea de a se
determina pe sine însuși la
acțiune în conformitate cu
reprezentarea unor
anumite legi
• Ființa umană trebuie să
existe ca scop în sine, nu
doar ca mijloc în atingerea
unui scop, prin care o altă
persoană, prin voința ei, să
o folosească în atingerea
scopului
 Imperative

Agenții morali necesită instrucțiuni, care să

le permită atingerea unui scop anume.

Aceste instrucțiuni=imperative, ce pot fi:

Ipotetice categorice
 Imperative
ipotetice
• ipotetice – ne spun cum să
acționăm pentru atingerea unui
scop anume;
• forma => echivalentă cu
condiționalitatea if...then din
informatică: Dacă (If) faci A,
atunci (then) poți atinge scopul
B, cu corolarul ”Trebuie să faci A
pentru a obține B”.
Moralitatea NU se bazează pe imperative
ipotetice; nu acționăm într-un fel anume
pentru că dorim să atingem un scop anume,
ci pentru că acțiunea în sine este morală
 Imperative categorice
• Ne spun cum să acționăm,
indiferent de dorințele
noastre
– Principiul universalității
– Respectul umanității și
demnității umane
– Principiul autonomiei
Ex:
-„nu vreau să ajung la închisoare, deci nu voi fura o mașină” => imperativ ipotetic; a nu fura mașina nu este
moral, deoarece noi nu acționăm în sensul opus de frica unei consecințe nefavorabile;
-”să nu furi” => imperativ categoric; indiferent de motivație, nu trebuie să furăm. Acțiunea de a nu fura nu
mai este generată de o motivație intrinsecă, ci de voința noastră rațională de a acționa corect (moral)
 Principiul universalității
• o acțiune este morală dacă întotdeauna și în orice condiții acțiunea va fi
considerată morală de către toți oameni

Formularea unei maxime care sintetizează rațiunea unui mod

specific de acțiune.

Generalizarea maximei, care devine o lege naturală, ce ar

trebui respectată de toți agenții raționali

Evaluarea fezabilității respectării maximei de toți agenții

raționali

Este posibil ca agentul moral să dorească/să poată acționa, în

mod rațional pe baza acelei maxime?
 Principiul universalității

1 2 3 4 5

Acțiunea: Maxima: Generalizarea Fezabilitatea Posib. de acțiune

dorim să „oricând nu voi maximei: respectării
avea bani, voi „Oricând, maximei: Promisiunea de a returna
împrumutăm banii ar deveni caducă,
bani, știind că nu împrumuta cu oricine, dacă nu Dacă toată lumea
promisiunea că îi are bani, îi poate ceea ce ar face ca nimeni
îi vom putea ar ști că cei care să nu mai ajute pe cei
returna. voi returna, deși împrumuta, chiar împrumută bani care au într-adevăr
știu că acest dacă ar ști că nu nu i-ar da înapoi, nevoie. În concluzie, ar fi
lucru nu este îi poate returna” nimeni nu ar mai imoral să cerem bani cu
posibil” da bani cu împrumut știind că nu îi
împrumut; vom putea da înapoi

o acțiune este morală
atât timp cât nu
tratează oamenii ca
mijloace în atingerea
unui scop ci ei înșiși
sunt scop în sine.
nu trebuie niciodată să
tratăm agenții morali ca
instrumente, ca obiecte,
ci să le recunoaștem
demnitatea și valoarea
intrinsecă, generată de
calitatea lor de agenți
morali.

cererea de bani cu împrumut, fără intenția de ei îi returna =>

instrumentalizarea unui agent moral => principiul este încălcat

Respectul umanității și
demnității umane
 • agentul moral devine un
legislator al legilor universale
• agenții morali trebuie să
respecte imperativele
Principiul categorice deoarece acest
lucru le este dictat de rațiune
autonomiei și nu de factori extrinseci;
• o persoană acționează moral
doar dacă acțiunea sa este
generată de rațiune
 o acțiune este morală
dacă ea generează
utilitate, definită drept
suma plăcerilor generate
de o acțiune, din care se
scad suferințele generate
de aceeași acțiune

„este mai bine să fii

o ființă umană
nesatisfăcută decât
un porc satisfăcut”

Binele este evaluat funcție

Utilitarianism de consecințele faptei
 Principii generale

Principiul hedonistic
Principiul Principiul utilității consecințele unei Principiul
consecinței corectitudinea morală acțiuni sunt universalității
consecințele a unei acțiuni este evaluate raportat la maximizarea
unei acțiuni determinată de o valoare particulară utilității pentru
sunt utilizate utilitatea maximă toate ființele ce
•promovarea plăcerii
ca măsură a posibilă generate unui •minimizarea durerii
au capacitatea
calității număr maximal de •satisfacerea
de a simți
morale a ființe (ce nu includ intereselor/preferințelo afectate ce
acelei neapărat ființe r respectiva
acțiuni; umane); •satisfacerea unor acțiune.
criterii obiective de bine
 • Orice persoană umană are o serie de
Teoria drepturi și obligații

drepturilor – Reale – în timpul vieții

– Potențiale – înainte de naștere
 • Mod de atribuire:
– Odată cu nașterea

Clasificări (dreptul la viață)

– Funcție de rolul specific
în societate (datoria de
îngrijire a medicului)
• Datoria de acțiune a unor
terți:
– Negative (nimeni nu
trebuie să acționeze ca
ele să fie respectate;
statul are datoria de a
opri interferențe
apărute în exercitarea
lor)
– Pozitive (cineva trebuie
să acționeze; generează
obligații pentru terți)
• Persoană:
– Drepturi ale copiilor
– Drepturi ale pacienților
– Drepturi ale medicilor
• Acțiuni asociate unui anume
drept:
– Dreptul la libera
exprimare
– Dreptul la
confidențialitate
• Înstrăinare:
– posibilă în orice
circumstanțe: dreptul de
a vinde o casă
– Posibilă în anumite
circumstanțe: dreptul la
autodeterminare
– Imposibilă: dreptul la
viață
 Caracteristici ale drepturilor
(incidente Hohfeldiene)
• Privilegii: A are privilegiul de a face X dacă și numai
dacă A NU are obligația de a nu face acțiunea X

medicul are dreptul de a refuza efectuarea unui

avort dacă și numai dacă el nu are obligația de a
nu refuza efectuarea avortului
 Caracteristici ale drepturilor
(incidente Hohfeldiene)
• Revendicări: A poate să revendice ca B să facă
X dacă și numai dacă B are o datorie către A de
a face X.

pacientul poate să revendice ca medicul, ce l-a acceptat drept pacient, să

respecte secretul profesional, doar dacă medicul are datoria de a respecta
secretul profesional în cadrul relației medic pacient
 Caracteristici ale drepturilor
(incidente Hohfeldiene)
• Puteri: A are puterea dacă și numai dacă A are
abilitatea de a altera incidentele sale sau ale
unui terț

un medic (A) poate impune unui subordonat (B) să realizeze o acțiune

specifică (cum ar fi obținerea consimțământului informat de la un pacient
ce urmează a fi operat de către A)
 Caracteristici ale drepturilor
(incidente Hohfeldiene)
• Imunități: B are imunitate dacă și numai dacă A
nu are capacitatea de a modifica incidentele
Hohfeldiene ale lui B.

medicul X are dreptul (este imun în a) nu realiza un tratament pentru care

nu există indicație medicală, chiar dacă este dorit de către pacientul A.
Opoziții Dacă A are un/o: Atunci A nu are un/o:

Privilegiu Datorie
Revendicare Non-revendicare
Putere Incapacitate
Imunitate Răspundere
Corelații Dacă A are un/o: Atunci B are un/o:
Privilegiu Non-revendicare
Revendicare Datorie
Putere Răspundere
Imunitate Incapacitate
• fiecare incident, dacă este izolat,
este un drept =>incidentul este numit
atomic. De exemplu: dreptul la viață.
• majoritatea drepturilor apar prin
interacțiunea mai multor
incidente/corelații/opoziții
=>incidente moleculare
• Privilegiile și revendicările =
considerate reguli primare (reguli
care cer ca alte persoane să realizeze
sau să se abțină în a realiza anumite
acțiuni).
• Puterile și imunitățile sunt
considerate reguli secundare,
respectiv reguli care definesc modul
în care agenții pot introduce și
modifica regulile primare (sau
secundare).
 – dacă X are un drept
specific, el nu poate fi
încălcat dacă există
conflicte cu obiectivele
unor terți
Rezolvarea
– Generează o ierarhizare a
conflictelor drepturilor, cu respectarea
între celui plasat superior
Dacă A are dreptul la o anumită terapie (drept
drepturi specific), el nu poate fi încălcat de dorința unei Case
de Asigurări de a limita cheltuielile.
Dacă Casa de Asigurări dorește limitarea
cheltuielilor, ea poate impune criterii mai stricte
pentru implementarea dreptului specific al
Teoria atuurilor pacientului, care ăl vor face ineligibil (limitarea nr
de pacienți, criterii medicale mai restrictive, dar
DOAR înainte ca pacientul A să acceseze dreptul său
legal
 – un drept primar
(incident primar)
generează automat
o datorie de a nu
Rezolvarea acționa pe baza unui
incident secundar.
conflictelor
între Dacă medicul A a revendicat dreptul de a
drepturi merge în concediu, el nu poate fi chemat de
medicul B pentru a opera ca mâna a doua
(puterea lui B nu se mai manifestă, deși dacă
A nu ar fi fost în concediu, deci nu ar fi fost
Teoria activat un incident primar, ea s-ar fi
exclusivităților manifestat, A având incapacitatea (opoziție)
de a refuza
 – nu există drepturi în
conflict, ci doar drepturi
care nu sunt complet
definite.
– prin adăugarea de
Rezolvarea elemente specifice, orice
conflict între drepturi poate
conflictelor fi anulat
între
drepturi • e posibil să ne gândim la un conflict între dreptul la
confidențialitate și obligația medicului de a anunța
o persoană pe care pacientul dorește să o ucidă. În
acest caz, teoria specificaționistă spune că dreptul
la confidențialitate trebuie redefinit ca dreptul la
Specificaționism confidențialitate cu excepția situațiilor în care
aceasta ar putea pune la pericol imediat, sever și
semnificativ un terț.
DILEME ETICE
 Dpdv al acceptabilității
etice, o activitate medicală
poate fi:

• Morală
• Imorală
• Există argumente pro și
contra considerării unei
acțiuni specifice ca fiind
morală
 Definiție
• Dilema etică = acea situație,
teoretică sau practică, în
care avem de ales între
două imperative morale
posibile, nici unul nefiind
preferabil/acceptabil cu
certitudine
• Mai mult de 2 imperative
morale posibile => abordare
reducționistă A sau (B,C);
dacă nu A => B sau C. B sau
C?
 Tipuri de dileme în practica
medicală

01 02 03 04
Medicale Legale Morale Mixte
pacientul are nevoie care este abordarea pacientul necesită
îi recomandăm tratamentul X, dar
pacientului de tratament, dar morală în situația
nu este clar dacă el creată, A sau B? care este ilegal. Îi
tratamentul A sau recomanzi tratamentul
poate fi decontat
B; sau nu;
X sau Y, care este
legal, dar beneficiul
este minor?
 Algoritm de rezolvare a dilemelor etice

1. Identificarea dilemei etice (2 opțiuni, ambele posibile):

1. Două variante favorabile =>trebuie aleasă varianta optimă;
2. Două variante nefavorabile => trebuie aleasă varianta care generează un
rău minim pentru pacient Două variante, pentru care există atât
argumente pro cât și contra.
2. Identificarea elementelor morale aflate în conflict:
1. identificarea teoriilor etice, a principiilor morale, valorilor morale,
virtuților și drepturilor ce pot fi incluse în analiza cazului.
2. Realizarea de seturi de elemente morale aflate în conflict, care trebuie să
fie obligatoriu de același tip; prin urmare, putem avea:
1. Conflicte la nivelul unor teorii ale eticii: utilitarianism versus
kantianism; teoria virtuților versus altruism, etc.
2. Conflicte la nivelul unor valori sau principii morale: conflict între
beneficență și non-maleficență, între justiție și beneficență, etc.
3. Conflicte la nivelul unor drepturi: dreptul la viață versus dreptul la
sănătate; dreptul la sănătate versus dreptul la reproducere, etc.
 3. Analiza conflictelor morale, argumentată
4. Identificarea unei variante optime.
5. Identificarea acțiunii corespunzătoare variantei optime
6. Analiza contrafactuală
7. Selectarea acțiunii în cazul în care analiza contrafactuală nu
identifică puncte slabe semnificative. Identificarea acestora
necesită reluarea analizei

ATENȚIE: dilemele etice utilizează, ca instrumente principale de lucru

principii/valori/virtuți/drepturi. Argumentele medicale, personale,
economice, sociale, religioase nu pot fi utilizate pentru generarea
dilemei etice.
Bioetică. Curs 2
PRINCIPII ETICE
VIRTUȚI ALE MEDICULUI
Conf.Univ.Dr. Sorin Hostiuc
PRINCIPIILE FUNDAMENTALE ALE
BIOETICII

Autonomie Beneficență

Non-
Justiție
maleficență
 AUTONOMIE
capacitatea unei persoane de a acționa liber, în
direcția dictată de conștiința ei
 Bazală nivelul minim de autonomie care să permită
unui agent să fie capabil de a acționa conform
dorințelor sale
Personală persoană (agent) este autonomă dacă ea poate
iniția acțiuni pe baza faptului că are puterea de a
le iniția (și deci inițierea acelor acțiuni nu este
dependentă de puterea sau dorința altor
persoane)
FORME Ideală nivelul ideal de autonomie, la care trebuie să
aspirăm și în care agentul acționează strict
voluntar, autentic, și liber de orice influențe
externe
De acțiune X acționează autonom dacă și numai dacă X
acționează (1) cu intenție, (2) înțelegând și (3) în
absența unor influențe externe”
Este cea mai ușor cuantificabilă în
medicină/cercetare
CARACTERISTICI ALE AUTONOMIEI DE
ACȚIUNE

01 02 03
Intenționalitate Înțelegere Lipsa unor
controale
externe
(voluntarianism)
INTENȚIONALITA
TEA
acțiune voită, concordantă cu
un plan, indiferent dacă
acțiunea este dorită sau nu
(Faden)
Cineva care acționează cu
o intenție anume :
1. acționează cu un scop;
are un plan,
2. Acționează în
conformitate cu
algoritmul intențional
prestabilit
Variabilă binară – da/nu
DISTINCȚIA ÎNTRE INTENȚIE ȘI A
ACȚIONA CU INTENȚIE
Intenția de a acționa nu este suficientă pentru a defini
intenționalitatea;
Uneori, dorința și voința intră în conflict, generaând
inacțiune

Să presupunem că în momentul în care aflăm

că avem apendicită dorim să scăpăm de
operație. Intenția noastră (pură) este de a
scăpa de operație și cu toate acestea vom
acționa în sens opus, deci acceptând
intervenția.
DISTINCȚIA ÎNTRE A ACȚIONA CU INTENȚIE
ÎN VEDEREA OBȚINERII UNUI SCOP ȘI A
ACȚIONA NEINTENȚIONAT
Congruența plan – acțiune este OBLIGATORIE pentru intenționalitate

Intenționalitatea – anulată de o
acțiune neconcordantă cu planul

Să presupunem că agentul X dorește să ajungă

în Londra, UK (intenția). În acest scop se duce
la aeroport și ia primul avion cu direcția
Londra (planul). În momentul în care coboară
din avion își dă seama că a ajuns în Londra,
Ontario
DIFERENȚA ÎNTRE VOINȚĂ ȘI DORINȚĂ
CA ELEMENT MOTRICE AL
INTENȚIONALITĂȚII
Dacă intenționalitatea este generată de voință =>
decizie rațională
Dacă intenționalitatea este generată de dorință, fără
componentă volitivă => agentul moral nu acționează pe
baza rațiunii => dispare conexiunea cu moralitatea
autonomă

Copil 14 ani, ce refuză o injecție cu antibiotic => dorința de a

nu suferi anulează intenționalitatea acțiunii sale
Copil, 14 ani, ce refuză tratament oncologic, cu șanse minime
de reușită – intenținalitatea poate exista (există o motivație
rațională pentru refuz

ÎNȚELEGEREA
ØProcesul cognitiv prin care
informațiile capătă un anume
sens pentru cel care le
ascultă
ØSensul informațiilor depinde
de conceptualizarea
semnificanților emiși de
receptor prin diferențierea
spațială și temporală de
semnificanți înrudiți, asociată
cu analiza comparativă a
semnificanților înrudiți
ØProces continuu, multistadial
Pacient de 79 de ani pe care îl diagnosticăm cu neo de prostată std I
și îi comunicăm rezultatul astfel: ”Aveți un neoplasm localizat la
nivelul prostatei”. Pacientul are un nivel intelectual submediu, cu 4
clase terminate și care calcă pentru prima dată într-un spital. În
momentul în care aude respectiva informație pacientul înțelege că
are ceva. Ce ceva îi este complet neclar. Tot ce își poate da seama
este că are o afecțiune. În momentul în care medicul îi dă un sinonim,
cancer, pacientul înțelege că are o afecțiune letală, deoarece toți cei
cu cancer mor, lucru pe care îl știe și el. Vedem cum sensul
informației depinde de modul în care este conceptualizat de pacient,
ceea ce face obligatoriu un model informațional apropiat de nivelul
intelectual al acestuia. Pacientul în acest caz gândește binar - cancer
= moarte, altă afecțiune = nu în mod necesar moarte. Nu însă
aceasta este informația pe care medicul dorește să i-o dea. În etapa
următoare îi spune ca are un cancer la prostată. Informația
suplimentară, spusă și anterior pacientului sub forma de neoplasm
localizat la nivelul prostatei, nu îi spune nimic nou. În momentul însă
în care medicul îi spune că, printr-o intervenție chirurgicala, în cazul
cancerului de prostată aflat în stadiul în care e la respectivul pacient,
există șanse extrem de mari de vindecare, pacientul adaugă un nou
sens cancerului de prostată - nu este cancerul care omoară ci
cancerul care te poate lăsa să trăiești dacă nu e foarte înaintat.
 ØÎnțelegerea formei mesajului
(limbă, format scris/verbal, etc)
ØÎnțelegerea tehnică a
conținutului (semnificantul) –
depinde esențial modul în care
emițătorul reușește să transpună
în propoziții atât ceea ce
gândește cât și modul în care
gândește (performanța
lingvistică – Chomsky)
ØÎnțelegerea semnificatului (a
sensului mesajului).
ETAPE ALE ÎNȚELEGERII
NON-CONTROLUL
(VOLUNTARIANISMUL)
!prezumția de non-control
=> o acțiune este generată
de un raționament
independent de condiții
externe care se pot afla în
conflict de interese cu
respectiva acțiune
(controale)
!stabilit pe baza analizei
dihotomiei
influențări/rezistență la
influențare
 TIPURI DE
A dorește să împiedice
pe B să realizeze CONTROL –
acțiunea X;
Cel puțin parțial,
CONSTRÂNGERE
nerealizarea de către B a
X a fost generată de frica
lui B ca A să nu realizeze
acțiunea X Forme:
A îi comunică o Ø Amenințare –
revendicare lui B;
efectul asupra
pacientului este
B nu realizează X.
nefavorabil
Revendicarea lui A
precizează faptul că, Ø Ispitire - efectul
dacă B realizează
acțiunea X atunci A va asupra
realiza o acțiune Y care
să genereze consecințe
B îl consideră capabil
pacientului este
apte de a face realizarea
acțiunii X mai puțin pe A de a duce la bun neutru
dezirabilă decât sfârșit acțiunea Y.
nerealizarea acțiunii X;
 Medicul încearcă să
convingă pacientul să
acționeze într-un
anume fel, apelând la
rațiune/sentimente
Cea mai puțin
problematică
Permisă în clinică,
interzisă în cercetarea
biomedicală

TIPURI DE NON-CONTROL -
PERSUASIUNE
 include toate metodele
de control altele decât
constrângerea și
persuasiunea.
Spre deosebire de
constrângere și
persuasiune – variabilă
continuă
Considerată control
doar dacă este
importantă
Extrem de frecventă în
clinică
TIPURI DE NON-CONTROL -
MANIPULARE Ex: manipularea pe baza
datelor statistice
Medic oncolog, pe lângă
tratamentul medical al
bolnavului, inițiază o
Principiul beneficenței - obligația morală de
strângere de fonduri
a acționa înspre binele altora (datoria de a
pentru tratament în îngriji pacientul)
străinătate Diferențiată de:
- beneficența excepțională – include
adițional idealuri de acțiune șie excelență
morală de caracter
BENEFICENȚA - benevolența – trăsătură de caracter -
virtutea de a fi dispus să ajuți pe alții
„sentimentul de a dori să promovezi
interesele speciei noastre și să asiguri
Asistent medical, vede un fericirea speciei umane” (Hume)
accident rutier, se implică
în acordarea primului
ajutor până la venirea
SMURD
 Datoria de a nu face
rău;
Datoria de a preveni
răul;
Datoria de a elimina
răul;
Datoria de a promova
binele

NORMATIV
DESCRIPTIV
Atingerea scopului cel mai înalt, fezabil, al
tratamentului:
- vindecare
- ameliorare
- oprirea evoluției nefavorabile
- scăderea vitezei evoluției nefavorabile
- îngrijiri paleative cu minimizarea
suferinței
 Beneficența ca
satisfacție
Beneficența
procreativă
Beneficența socială
Beneficența drept
calitate a vieții

FORME PARTICULARE
Actul medical este generat primar de
dorința pacienților de augmentare a
unor trăsături fizice
- cosmetică (dermatocosmetică,
cosmetică dentară)
- chirurgie plastică
Doar dacă:
- riscurile sunt minimale
- pacientul își manifestă explicit
dorința

BENEFICENȚA CA SATISFACȚIE
BENEFICENȚA
PROCREATIVĂ
un cuplu (sau un părinte
singur) ar trebui să
selecteze, din potențialii
copii pe care îi poate
avea, pe cel care are
șanse de a trăi cea mai
bună viață, sau măcar o
viață la fel de bună ca a
altora, bazându-se pe
date relevante ce îi sunt
disponibile
Extrem de discutabilă
(eugenică)
 statul poate decide ca
o anumită procedură :
să fie realizată fără să
existe acordul explicit
al pacienților
subiecților
(consimțământ
prezumat în
transplantologie)
fără ca
pacientul/subiectul de
interes să poată refuza
(sau dacă refuză,
poate suferi diferite
penalități legale) -
BENEFICENȚA SOCIALĂ vaccinuri
BENEFICENȚA DREPT CALITATE A VIEȚII
Uneori, scopul tratamentului este să maximizăm calitatea vieții
pacientului și nu neapărat binele medical
Modul de conceptualizare al QoL => variabilitate extremă
interindividuală:
­ Modul în care o persoană își trăiește;
­ Capacitatea de a se mișca;
­ Performațe sociale, economice, culturale, intelectuale;
­ Minimizarea suferințelor fizice sau psihice;
­ Acuitatea psihică
 DIZABILITĂȚI
Scăderea QoL => cauzată de
dizabilități
Din exterior – dizabilitățile
determină o scădere
importantă a QoL
Dpdv al pacientului =>
variabilitate extremă
=>principiul schimbării
perspectivei

o pacientă care, în momentul în care a aflat că are osteosarcom i-a spus medicului că, din
momentul în care tumora ar face-o să nu se mai poată deplasa viața sa nu ar mai merita trăită
și ar prefera să fie eutanasiată. În momentul în care pacienta nu s-a mai putut deplasa
autonom, fiind mobilizabilă doar cu ajutorul scaunului cu rotile, și-a informat medicul că ar
dori să mai trăiască, chiar și în condițiile respective, dar că, în momentul în care ar fi
imobilizată la pat și cu incontinență urinară, ar prefera eutanasia. În momentul în care a ajuns
în respectiva situație pacienta i-a spus din nou medicului că viața ei mai merită trăită și că
eutanasia nu este o opțiune (Spranger)
 Pentru pacienta de mai sus, în prima
etapă valoarea capacității de a se
putea deplasa era extrem de mare;
în absența ei viața nu merita trăită.
Cauzată de:
Odată ajunsă în scaunul cu rotile, a nu
fi complet neajutorată a devenit
criteriul pe baza căruia se putea
analiza dacă viața mai merita trăită; Schimbarea sistemului de valori a
pacientului.
Schimbarea scalelor interne de măsurare
(recalibrarea scalei de valori).

Pentru o persoană sănătoasă, a nu

putea să meargă poate părea
extrem de invalidant. Pentru o
persoană imobilizată într-un scaun cu
rotile gradul de invaliditate poate să PRINCIPIUL SCHIMBĂRII
PERSPECTIVEI
nu mai pară atât de mare - se mai
poate deplasa, chiar dacă mai dificil.
 Rasă
Vârsta înaintată, dizabilitățile (prejudecățile de acest tip tind
ATENȚIE!!! să fie mai avansate, cel puțin în România, în cazul medicilor
tineri);
MEDICII TIND Stilul de viață – prejudecăți îndreptate împotriva alcoolicilor,
homosexualilor, persoanelor HIV+, cu afecțiuni psihice, etc.
SĂ EVALUEZE Sex – prejudecățile în România tind să fie îndreptate
ÎN MINUS QOL împotriva persoanelor de sex feminin, atât din partea
bărbaților (în special referitor la simptome subiective, care

DATORITĂ sunt considerate a fi accentuate de către paciente), cât și din

partea femeilor medici (în special a celor aflate la vârste mai
înaintate), prin includerea pacientului de sex feminin în diferite
UNOR stereotipuri (legate de modul cum se îmbracă, cum se
comportă, etc)
PREJUDECĂȚI Valoare economică/socială. În România, acest lucru este

CE ȚIN DE: extrem de pregnant, persoanele potente financiar fiind

considerate a avea o calitate a vieții mult mai bună;
Pacienții dificili, antisociali, revendicativi – există tendința de
a limita eforturile terapeutice în cazul acestora, motivată de
aparentul refuz al acestora de a accepta anumite proceduri
terapeutice sau recomandări medicale.
NON-
MALEFICENȚA
„Voi folosi tratamentul pentru a
ajuta după judecata și abilitatea
mea, dar niciodată pentru a face
rău. Nici dacă mi se cere, nu voi
administra vreun toxic otrăvitor
nimănui și nici nu voi sfătui pe alții
să facă” (Jurământul lui Hippocrate)
Înrudit cu beneficența – diferența
esențială – acțiune/inacțiune
Riscurile tratamentului – nu trebuie
considerate maleficente, dacă
există o indicație medicală clară
NORMATIV

1 2 3 4 5 6
Să nu ucizi Să nu Să nu Să nu Să nu Să nu pui
generezi generezi jignești privezi pe pe alții la
durere/suf dizabilitate alții de risc de
erință bunurile maleficenț
vieții ă (prin
neglijență)
PRINCIPIUL
DUBLULUI EFECT
Multe intervenții medicale au atât efecte
pozitive cât și negative (complicații). Ele
sunt morale dacă:
1. Intervenția medicală trebuie să aibă un
scop pozitiv sau, în cel mai rău caz,
neutru;
2. Doar efectul pozitiv trebuie să fie
intenționat; cel negativ nu trebuie să fie
intențional, deși poate fi previzionat;
3. Efectul negativ nu trebuie să fie necesar
pentru apariția efectului pozitiv;
4. Efectul pozitiv trebuie să fie mai
important decât răul potențial generat
Extracția unui dinte este utilă în
vindecarea unei infecții, dar poate
afecta estetic pacientul
 Normativ: a trata pe
cei egali în mod egal,
iar pe cei inegal în
mod inegal (Aristotel).
Inegalitatea poate fi:
­ De tip distributiv: alocarea
resurselor se face
proporțional cu efortul
­ De tip retributiv: alocarea
resurselor se face
proporțional, dar cu scopul
de a despăgubi pe cei mai
afectați

JUSTIȚIA
 VĂLUL DE IGNORANȚĂ
principiile justiției ar trebui construite de sub un văl
de ignoranță, sub care nu am ști nimic despre noi =>
vom încerca să construim un sistem de valori care să
genereze un nivel minim de disconfort raportat la
orice stare potențială în care ne-am putea afla. Dacă
nu știm, de exemplu, dacă suntem orbi, vom încerca
să maximizăm șansele sociale de care beneficiază
persoanele lipsite de vedere, pentru a fi protejați în
situația în care ne-am afla efectiv în acea situație.
Acest
Sub acest văl de ignoranță, vom elabora două
principii fundamentale ale justiției, respectiv:
­ Principiul celei mai mari libertăți egale (primul principiu): „fiecare
persoană are dreptul egal la cea mai extinsă libertate de bază
compatibilă cu libertatea altora”(Rawls)
­ Principiul diferenței (al doilea principiu): „inegalitățile sociale și
economice trebuie rezolvate în așa fel încât să genereze un
beneficiu maximal pentru cei mai dezavantajați membri ai
societății, cu respectarea principiului economisirii echitabile”
(Rawls)
 Fiecăruia în mod egal;
Fiecăruia după nevoi;
Fiecăruia după efort;
Fiecăruia după contribuție;
Fiecăruia după merit;
Fiecăruia după legile cererii și
ofertei.

MODALITĂȚI DE
DISTRIBUȚIE A RESURSELOR
(JUSTIȚIA DISTRIBUTIVĂ)
JUSTIȚIA DISTRIBUTIVĂ
Dependentă de anumite caracteristici, în raport cu care se cuantifică
egalitatea/inegalitatea între două sau mai multe persoane
Duce la includerea persoanelor în două sau mai multe categorii
Clasificarea persoanelor pe categorii trebuie să respecte următoarele
principii:
­ Nu contravin drepturilor fundamentale ale omului;
­ Nu contravin normelor deontologice;
­ Nu contravin normelor legale în vigoare;
­ Nu contravin tradițiilor locale;
­ Permit o distribuire echitabilă în raport cu nevoile;
­ Nu generează inechități prin generarea unor inegalități de șanse.
 nici o persoană nu ar trebui să
primească beneficii sociale pe
baza unor caracteristici
personale avantajoase
nemeritate sau să nu primească
beneficii sociale pe baza unor
caracteristici personale
dezavantajoase nemeritate
minimizează disparitățile în
ceea ce privește accesul la
sistemul sanitar, prin protejarea
persoanelor dezavantajate la
loteria vieți
Categorii „dezavantajate” la
loteria vieții:
rasă
REGULA EGALITĂȚII DE sex

ȘANSE Orientare sexuală

Status socioeconomic
un studiu efectuat în 1997 în SUA referitor la persoane cu boală renală cronică terminală a
arătat că pacienții de culoare reprezentat 47% din totalul celor pe dializă și doar 18% din cei
cu transplant renal, în condițiile în care transplantul renal în SUA era gratuit (program finanțat de
stat).
Motive:
­ tratamentul imunosupresiv posttransplant era asigurat în mod gratuit doar 2 ani, astfel că persoanele cu venituri reduse nu îl
puteau suporta
­ că majoritatea donatorilor erau caucazieni, existând un mic număr de markeri HLA care erau diferiți între persoanele de
culoare și cele caucaziene, fapt ce făcea ca „potrivirea” pentru transplant să fie înalt dependentă de rasă.

Cu toate acestea, diverse studii au arătat faptul că, rata de reject a persoanelor de culoare, în
cazul în care s-ar fi efectuat transplante renale în care imunohistocompatibilitatea nu era
perfectă ar fi fost cu circa 2% mai mare, dar că prin eliminarea acestor criterii, numărul de
persoane de culoare care ar fi beneficia de transplant ar fi crescut cu 6%
 Stereotipuri
v Poze mentale ale unor grupuri
DISCRIMINAREA populaționale, bazate
specific acestora
pe caractere
orice deosebire, excludere,
restricție sau preferință, pe v Tind să favorizeze caracteristicile
bază de rasă, naționalitate, intragroup (etnocentrism)
etnie, limbă, religie, categorie
socială, convingeri, sex,
orientare sexuală, vârstă, Prejudecăți
handicap, boală cronică v atitudini negative asupra unui grup
necontagioasă, infectare HIV, populațional, dezvoltat secundar apariției
apartenența la o categorie unor stereotipuri negative
defavorizată, precum și orice
alt criteriu care are ca scop sau
efect restrângerea, înlăturarea Discriminare
recunoașterii, folosinței sau v neagă anumitor drepturi unei alte persoane,
exercitării, în condiții de drepturi de care ar fi trebuit să beneficieze,
egalitate, a drepturilor omului datorită dezvoltării acestor atitudini
și a libertățile fundamentale, negative
sau a drepturilor recunoscute
prin lege, în domeniul politic,
economic, social și cultural, sau
în orice alte domenii ale vieții
publice (O137/2000)
 VERACITATEA
transmiterea comprehensivă, corectă și obiectivă
a informației, dar și modul în care profesionistul
(personalul medical) ocrotește capacitatea
subiectului de a înțelege
ADA: „medicul dentist are o datorie de a
comunica adevărul. Acest principiu exprimă
conceptul referitor căruia profesioniștii (din
domeniul medical) au datoria de a fi onești și de
încredere în modul lor de interrelaționare cu
oamenii. Sub umbrela acestui principiu, printre
obligațiile primare ale medicului dentist este
inclusă respectarea poziției de încredere,
inerente în cadrul relației dentist-pacient, prin
comunicarea sinceră, fără înșelăciune, și
menținând integritatea intelectuală”
­ Îl consideră drept al cincilea principiu etic
fundamental
 ­ obținerea de informații false - dacă pacientul simte că
medicul îl minte nu va mai avea încredere în el, ceea ce
poate duce fie la ascunderea unor informații relevante fie
la mințirea medicului;
­ obținerea de informații neconforme cu realitate - dacă
pacientul nu are toate datele este posibil să nu identifice
ce informații sunt într-adevăr necesare medicului pentru
luarea unor decizii medicale corecte;
­ este afectată încrederea în medic, în relația medic-
pacient și în profesia medicală în general;
­ scade complianța terapeutică;
­ scade șansele de vindecare

ÎNCĂLCAREA VERACITĂȚII
 Utilizarea de placebo

PERMISIBILĂ Limitat, în studii clinice

Privilegiul terapeutic
PLACEBO
substanțe neutre (fără efect într-o anumită boală), care
sunt date pacienților/subiecților în loc de o substanță
activă
Permisă doar dacă (condiții necesare cumulativ):
­ Patologia pacientului este cunoscută, și se știe că ea
răspunde bine la placebo;
­ Alternativa la placebo este fie continuarea
durerilor/a afecțiunii, fie utilizarea unor
medicamente cu efecte adverse semnificative sau risc
de adicție;
­ Pacientul dorește să fie tratat, cerând explicit acest
lucru;
­ Pacientul insistă să obțină o rețetă de la medic
STUDII CLINICE
- asignarea randomizată
a subiecților
- pacienții trebuie
informați despre
asignarea randomizată
PRIVILEGIUL TERAPEUTIC
informația poate să nu fie spusă pacientului în situații excepționale, dar doar
atunci când există motive întemeiate pentru a crede că dezvăluirea anumitor
informații ar periclita viața pacientului sau ar afecta în mod negativ sănătatea
sa fizică sau mintală
Situații posibile de aplicare (Oosten):
­ când informarea pune în pericol viața sau ar afecta fizic sau psihic pacientul
­ când informarea ar preveni luarea unor decizii raționale deoarece ea este confuză sau
înfricoșătoare pentru pacient.
­ când informarea ar putea cauza anxietate sau stres pacientului, fapt ce ar putea pune în
primejdie rezultatele intervenției medicale. În această situație legislația noastră prevede explicit
că pacientul este cel care trebuie să decidă dacă dorește sau nu să fie informat;
­ dacă pacientul este muribund și informarea ar fi inumană. Este permisibilă etic deoarece dacă
pacientul este muribund nu are nevoie de date suplimentare pentru a lua decizii informate cu
privire la realizarea/nerealizarea unor intervenții terapeutice deoarece acestea nu pot avea
decât tentă paleativă;
­ dacă riscurile informării sunt mult mai mari decât riscurile intervenției propriu-zise. Foarte puține
sunt însă intervențiile care ar avea riscuri ale informării mai mari decât ale procedurii propriu-zise.
Această situație este aplicabilă predominant la pacienții cu tulburări psihice și o reactivitate
exagerată la stimuli;
­ dacă informarea ar duce la prejudicii severe unor terți. Severitatea în acest caz ar trebui să fie
echivalentă dacă nu mai mare ca cea minimă necesară pentru încălcarea confidențialității actului
medical
PRIVILEGIUL TERAPEUTIC NU TREBUIE SĂ FIE
UTILIZAT:

ca motivație de nespunere a adevărului în cazul în care medicul are

dificultăți în informarea pacientului sau în situațiile în care acesta este
agresiv. Ascunderea adevărului are frecvent efectul opus, de creștere
a anxietății pacientului (necunoașterea unui prognostic poate fi mai
anxiogenă decât cunoașterea unui prognostic infaust);
în cazul unor boli contagioase cu declarare obligatorie, caz în care
pacientul trebuie să știe ce are și mai ales cum poate limita
răspândirea afecțiunii;
dacă pacientul necesită o intervenție medicală ulterioară
LIMITE ALE PRIVILEGIULUI TERAPEUTIC:

încălcarea obligativității de a spune adevărul se poate face doar în

prezența unei argumentații valide și solide. Prin urmare medicul trebuie
să expliciteze în scris motivele ascunderii adevărului și de asemenea să
poată dovedi oricând că spunerea adevărului ar fi dus la un pericol
imediat și sever pentru pacient (sau un terț);
privilegiul terapeutic se aplică strict pentru acele informații care au
potențial negativ semnificativ. Dacă medicul consideră că informația
despre diagnostic ar putea face rău, va trebui să spună pacientului toate
celelalte informații relevante. Altfel clauza de privilegiu terapeutic este
inactivă;
privilegiul terapeutic trebuie asociat totdeauna cu informarea
reprezentantului legal cu privire la toate elementele ascunse pacientului
precum și motivația pentru care au fost ascunse. Reprezentanții legali sau
aparținătorii NU au nici un drept legal să ceară neinformarea
pacientului. Ei pot să spună medicului de existența unor riscuri ce ar putea
fi generate de spunerea adevărului dar medicul este cel care trebuie să
ia decizia finală.
 atitudine pe care o avem față de alți agenți
morali, despre care sperăm că vor acționa
într-un mod conform cu dorințele/așteptările
noastre
Necesită îndeplinirea a cinci condiții:

1. Vulnerabilitate a lui X (cel ce acordă

încredere) raportat la Y (cel căruia i se
atribuie încrederea)
2. Non-abuz: X crede că Y nu va abuza de
încredere
3. Gânduri pozitive (cel puțin în anumite
domenii): X are o părere bună/este
optimist în raport cu Y
4. Optimism în ceea ce privește prezența
competenței specifice (cel puțin în
anumite domenii): X are încredere că Y
va face Z (că este competent în acest
ÎNCREDERE sens)
5. (facultativ): Y are un motiv întemeiiat
pentru a acționa în felul dorit de X
În Frații Karamazov, Dmitri Karamazov spune la
un moment dat povestea unui locotenent colonel
dintr-o unitate din Moscova, care a reușit să
sustragă sume importante de bani de la armată,
în felul următor: imediat după fiecare audit
contabil periodic, el lua banii necheltuiți și în
dădea comerciantului Trifonov, care îi returna
după o perioadă de timp împreună cu un cadou.
În această situație, atât comerciantul cât și
colonelul beneficiau de o sumă de bani care,
altfel, nu aducea beneficii nimănui. Deoarece nu
erau legale, aceste tranzacții depindeau în
întregime de încrederea pe care o aveau părțile
între ele. În ziua în care locotenent-colonelul
urma să fie înlocuit de la comandă, el i-a cerut
lui Trifonov să îi returneze ultimii bani
împrumutați, respectiv 4500 ruble. Trifonov i-a
răspuns însă că nu a primit nici un bani de la el
și că nici nu ar fi putut să primească bani de la
el. Acel „nu ar fi putut” sugerează faptul că
Trifonov știa că respectivele tranzacții erau
ilegale și că, dacă ar fi fost aduse la cunoștința
publicului, ele ar fi generat consecințe severe
pentru locotenent-colonel
 Motivația intrinsecă
pentru care se apelează
la încredere =>
necesitatea de reducere
a complexității mediului
în care trăim, ce poate fi
realizată prin:
­ retragere/evitarea deschiderii
=>vom evita să ne
vulnerabilizăm în raport cu alt
agent moral;
­ transferul riscurilor inerente
oricărei relații personale către o
relație de sistem (medicul fiind
REDUCEREA considerat ca un reprezentant al
sistemului de sănătate)
COMPLEXITĂȚII
SURSELE ÎNCREDERII ÎN MEDIC

• licențiat în medicină,
legale: • competențe specifice, verificabile;
• educat într-o universitate de medicină, la cele mai înalte
standarde;

• Reglementarea deontologică a comportamentelor medicului

• Virtuți (empatie, compasiune, loialitate)
morale:
• Comportament principialist (cu beneficență, cu respectarea
autonomiei, etc

personale (care generează • personalitatea medicului

direct încredere pe baza
• comportamentul față de pacienți
unei relații personale, dar
• recunoașterea socială/profesională (grade didactice, apariții
indirect tinde să genereze și în mass-media, cărți publicate, diplome/certificări, etc
încredere în sistemul sanitar):
 ⛳comportamente imorale ale unor confrați;
⛳fake-news, inclusiv atașarea de proiecte
imorale/ cu impact potențial semnificativ asupra
stării de sănătate, precum mișcarea anti-
vaxxers;
⛳comercializarea medicinei;
⛳expunerea bogăției de către unii medici;
⛳erorile medicale, prezentate în mass-media,
chiar înainte să fie dovedite;
⛳accentuarea, de către mass-media, public,
social media, a oricărui comportament sau
atitudini neetice/neprofesionale;
⛳indisponibilitatea fizică a medicului (care nu
stau la program sau nu pot fi contactați în afara
programului în situații de urgență);
⛳atitudini dure, superioare, nerespectuoase, reci
ale unor medici;
⛳căutarea de informații medicale de pe

CAUZE ALE SCĂDERII internet, înainte de consult,

⛳uneori, încrederea într-un anume medic poate

ÎNCREDERII ÎN MEDIC fi pierdută datorită unor acțiuni minore, precum

uitarea unei programări, netransmiterea
rezultatului unor analize medicale
 veducarea publicului larg despre medicină sau etică medicală

vcreșterea gradului de conștientizare referitor la autonomia pacientului

și la faptul că ea este într-adevăr respectată;

vrespectarea, pe cât este posibil, a dorințelor non-medicale ale

pacienților (grad de implicare al aparținătorilor în cadrul planului
terapeutic, respectarea dorinței pacientului de a prioritiza unele
beneficii non-medicale ale tratamentului, etc)

vatitudine respectuoasă, caldă, empatică;

vdezvoltarea unei relații personale cu pacientul;

RECÂȘTIGAREA vîncurajarea pacienților să ia propriile decizii;
ÎNCREDERII vprezentarea datelor medicale cât mai obiectiv, inclusiv prezentarea
explicită a unor potențiale conflicte de interese ce ar putea interfera cu
activitatea medicală sau de cercetare
 virtute morală, caracterizată de
o dispoziție comportamentală de
a suferi pentru pacientul său,
lucru ce facilitează și
îmbogățește efectul pozitiv al
actului medicale
suferință comună creează o
relație interpersonală ce
­ ajută la procesul de vindecare
­ crește încrederea în medic
­ Crește complianța terapeutică.

COMPASIUNE
 Vindecarea – Necesită
Moral componentă apropiere psihică
=>înțelegerea
spirituală/psi afectivă a
hică pacientului

Componente
dispoziția de a
poate modula evaluarea
înțelege, evalua obiectivă a
managementul
și cântări scopurilor
terapeutic funcție
Intelectual unicitatea de așteptările și tratamentului,
binomului valorile pacientului personalizate
pacient-afecțiune pe pacient

Medicul nu trebuie să se piardă în suferința pacientului:

anulează evaluarea obiectivă a scopurilor tratamentulu
favorizează sindromul de burn-out
 Milă = compasiunea a unei persoane aflate într-o
poziție de forță îndreptată spre o persoană ce nu are
nici o pretenție. Mila NU trebuie să apară în cadrul unei
relații medic-pacient, deoarece pacientul NU are o
situație de inferioritate față de medic, ci una de
vulnerabilitate
Empatie = capacitatea de a simți ceea ce simte o altă
persoană, utilizând sistemului de coordonate al acesteia
­ permite să simțim o gamă mult mai largă de emoții,
atât pozitive cât și negative.
DEFERENȚIATĂ ­ precondiției a compasiunii
DE: Simpatie = capacitatea de a conștientiza sentimentele
altor persoane, fără a fi afectat de acestea
Prietenie = bazată primar pe interese comune, spre
deosebire de compasiune, care asociază o componentă
tehnică și științifică
ANULATĂ DE
indiferență față de suferința
pacientului;
lipsă de interes;
imposibilitatea de a înțelege
modul în care pacientul își
conceptualizează afecțiunea
 Deficilă, fiind adând înrădăcinată în personalitatea
medicului
alegerea unor profesiuni non-medicale, sau medicale
tehnice, cu un contact mai redus cu pacientul
(anatomie patologică, medicină de laborator)
creșterea duratei de timp acordate fiecărui pacient,
pentru a facilita cunoașterea lui și implicit pentru a
crește șansele de a ne apropia de acesta;

COMBATERE realizarea unor alianțe terapeutice cu medici sau

personal medical pentru care compasiunea vine
natural, etc
FIDELITATE/LOIALITATE

1 2
Loialitatea = virtute morală Fidelitatea => implică
=> înclinație de a acționa datoria de a ajuta o anumită
corect în raport cu persoanele persoană, fiind o obligație
de care suntem atașate într-un morală. Fidelitatea este
mod deosebit superpozabilă unui tip
particular de loialitate =>
loialitatea profesională
Deprioritizarea intereselor personale atunci când intră în
conflict cu interese ale pacientului;
Prioritizarea intereselor pacientului în raport cu interesele
unor terți Declarația de la Geneva: „Sănătatea
pacientului este prima mea considerație”;
A urmări ca îngrijirea medicală să aibă drept scop
principal restabilirea stării de sănătate a pacientului și
respectul pentru viața umană. Declarația de la Geneva:
„Voi manifesta respect pentru viața umană încă de la
începutul ei”;
Respectarea confidențialității actului medical.

FIDELITATEA ÎN MEDICINĂ
PRINCIPIUL DUBLEI LOIALITĂȚI
loialitatea față de pacient intră într-un conflict cu
intereselor unor terți sau cu interese personale:
­ Alți pacienți;
­ Unitate sanitară;
­ Colegi;
­ Părinți (în cazul în care pacientul este minor)
­ Fetuși/embrioni (în cazul în care pacientul este o femeie însărcinată);
­ Reprezentantul legal (în cazul în care pacientul este incompetent
decizional), etc;
 Binele pacientului trebuie întotdeauna
prioritizat;
REZOLVAREA În cazul în care apare un risc semnificativ
CONFLICTELOR pentru un terț, binele acestuia trebuie
prioritizat, dar numai dacă prin aceasta nu
GENERATE DE generăm maleficență pacientului (sau dacă
aceasta este minimă raportat la riscul
DUBLA potențial pentru terț)
În cazul conflictelor materno-fetale ar trebui să
LOIALITATE prioritizăm persoana cu statusul moral mai
complet, fără însă ca această prioritizare să
fie absolută
CONFLICTE DE
INTERESE
Tip particular de loialitate, în
care terțul este medicul, direct
sau indirect
Apar atunci medicul are un
interes direct sau indirect, ce
intră în conflict cu loialitatea
pe care o datorăm pacientului
Interesul NU trebuie să fie
explicit => este suficient ca un
observator imparțial să
considere că ar putea exista
influențe generate de interese
personale, ca acel conflict să
fie considerat a fi prezent
 Interese profesionale, interprofesionale
sau de afaceri;
Terți (inclusiv membrii ai familiei
pacientului);
Limite impuse confidențialității, generate
de interese legitime ale unor terți;
Factori financiari;
Alocarea resurselor, insuficiente, ale
sistemului sanitar;
Motive religioase;
Motive legale;
Motive ce țin de cercetarea biomedicală
sau de învățământul medical;
Motive ce țin de sănătatea publică;
CLASIFICARE CI Motive ce țin de interese ale unor instituții
sau organizații.
DATORIILE
MEDICULUI
De a elimina toate interesele
personale din care să obțină un
beneficiu, fie financiar fie non-
financiar în dauna pacientului
De a divulga toate conflictele de
interes potențiale, chiar dacă nu
sunt materializabile;
De a divulga toate conflictele de
interes existente, dar care nu îi
generează nici un fel de beneficiu
(exceptând eventual unul moral),
cum ar fi donațiile caritabile pe
care le pot face pacienții, anonim,
pentru ridicarea unui spital sau
pentru tratamentul unui alt bolnav.
PRUDENȚA (PHRONESIS,
INTELIGENȚĂ PRACTICĂ)
capacitatea de a identifica, având la dispoziție un set
particular de elemente, care este calea optimă de urmat
unește partea strict tehnică a medicinei de partea
subiectivă (arta medicală)
o punte de legătură între virtuțile morale și intelect,
permițând selectarea căror virtuți/principii trebuie
respectate într-un caz anume, dacă acestea sunt în
conflict
INTEGRITATE

fidelitatea aderenței la normele morale

Caracter dual:
­ Integritatea persoanei, respectiv integrarea coerentă a
aspectelor ce țin de sine:
­ pe plan fizic. Din acest punct de vedere, se poate vorbi despre dez-
integritatea persoanei în acele situații care afectează integritatea și
sănătatea fizică a persoanei (starea de boală)[9]
­ pe plan psihic - emoții, aspirații, cunoaștere; acestea trebuie să
reprezinte un tot unitar
­ Trăsătura de caracter de a fi fidel valorilor morale și de
a le apăra, atunci când este necesar(persoană integră).
CLASIFICARE (I CA TRĂSĂTURĂ
DE CARACTER)
integritate personală, - situații în care valorile morale ale
medicului sunt potențial afectate de necesitatea de a lua
anumite decizii medicale. Ex: clauza de conștiință
integritate profesională, care poate fi afectată în cazul
unor încălcări ale regulilor de conduită sau standardelor
profesionale.
De exemplu, încălcarea integrității profesionale poate să
apară atunci când un medic realizează o procedură medicală
fără să existe indicație medicală dintr-un motiv financiar. Sau
atunci când încalcă o cerință specifică a codului deontologic.
Sau dacă nu respectă confidențialitatea actului medical.
CONȘTIINCIOZITATEA
trăsătura de caracter ce face
agentul moral să acționeze
corect deoarece consideră
modul respectiv de acțiune ca
fiind cel corect, chiar dacă:
­ intern el nu este de acord cu
respectivul mod de acțiune
­ contravine unor norme externe,
legale sau morale. În această
situație, medicul poate refuza
realizarea unor proceduri medicale,
deși ele sunt permise din punct de
vedere legal.
donatorii de organe, care simt un imperativ de a
dona, imperativ care nu este generat nici de
interese pecuniare, nici de un altruism exagerat:
„O femeie de 60 de ani: diverși oameni mi-au
spus: ce lucru curajos ai făcut. Eu le spune că nu a
fost vorba de curaj. Pur și simplu era un lucru pe
care trebuia să îl fac. Un bărbat de 40 de ani: Am
făcut un serviciu. Întotdeauna am dorit să fac ceva
mai mult pentru cineva, nu doar ca un frate. O
femeie de 22 de ani: Nu am făcut nimic
asemănător înainte. Pur și simplu, mă las luată de
val. Pentru prima dată am făcut ceva meritoriu”
 generează o dilemă morală între
dorința medicului de a își păstra
sistemul de valori morale, un drept
fundamental în orice societate tolerantă
(din punct de vedere al opiniilor, al
religiei, etc) și limitarea unor drepturi
morale/religioase/medicale ale unei
alte persoane
Axe fundamentale:
­ persoanele/entitățile protejate de
lege (medici, spitale, firme de
asigurări)
­ servicii medicale, ce formează baza
obiecțiunii de conștiință (avort,
contracepție, etc);
­ activitățile pe care o persoană le
poate refuza: refuzul de a efectua
avortul, refuzul de a realiza consiliere
genetică în vederea stabilirii cărui
CLAUZA DE CONȘTIINȚĂ embrion să fie implantat, etc;
­ motivul pentru care se activează
obiecția de conștiință (religios, moral,
etnic, etc)
Clauza de conștiință nu poate fi activată:
­ dacă motivul este sau poate fi considerat
discriminatoriu[28]
­ dacă motivul pentru care nu dorim să tratăm
pacientul este unul obiectiv, medical.
Ce ar trebui să facem în situațiile în care
anumite proceduri ne-ar putea pune în situația
de a cere activarea clauzei de conștiință:
­ să nu ne alegem specialități care pot genera
conflicte morale.
­ Să nu activăm clauza de conștiință în situații
de urgență sau atunci când este vorba de o
procedură medicală autorizată, fără un
consens larg că ar trebui interzisă, și care nu
poate fi realizată de altcineva în condiții
rezonabile.
­ Să fim onești cu pacienții noștri referitor la
situațiile care ne pot face să activăm clauza
de conștiință, astfel încât ei să aibă timp să
caute alți practicieni, care le pot rezolva
probleme medicale specifice, de care noi nu
putem avea grijă;
­ Să fim onești cu angajatorul, înainte de a
semna contractul de muncă.
Relația medic-
pacient
CONF.UNIV.DR SORIN HOSTIUC
 Moral

Juridic

Social

Psihologic
Natura juridică a RMP

u Inițierea
u Forma juridică
u Obligații fundamentale
u Încheierea
Inițierea RMP

u Generată de alegerea
medicului de către
pacient
u Negenerată de
alegerea medicului de
către pacient
Alegerea medicului de către
pacient

Condiții:
u Personalul sanitar face o ofertă publică în domeniul
îngrijirilor sanitare (program de consultații la un
cabinet medical, un program de gardă la un spital)
u O persoană (viitorul pacient) are nevoie de serviciile
pe care le poate asigura personalul sanitar, se
prezintă în fața cadrului medical, solicitând
asistența medicală promisă;
u Personalul sanitar acceptă persoana în cauză,
oferindu-i serviciile. În momentul în care acest lucru
se întâmplă, persoana în cauză dobândește
calitatea de pacient
Medicul poate accepta un
pacient DOAR dacă:

u Personalul sanitar are competența legală de a realiza metoda de

diagnostic, tratament sau prevenție solicitată (specialitate
medicală, atestat);
u Persoana în cauză trebuie să facă o solicitare scrisă către
personalul sanitar;
u Personalul sanitar consideră că, prin acordarea îngrijirilor medicale,
nu există un risc evident de înrăutățire a stării medicale a acelei
persoane. Această apreciere este un subiectivă și nu poate
constitui o circumstanță agravantă în cazul în care este necesară
stabilirea unui malpraxis
Pacientul nu își alege
medicul

u Medicul intervine spontan, în situații

în care neintervenția pune la un
pericol sever și imediat viața sau
sănătatea pacientului
u Medicul este desemnat, explicit sau
implicit, de o unitate sanitară sau
de o întreprindere (med muncii,
med leg)
u Medicul nu poate refuza acordarea
de îngrijiri medicale, chiar dacă nu
ne aflăm într-un din situațiile anterior
menționate (HIV+)
Forma juridică

u De tip contractual sinalagmatic (din momentul

perfectării sale, el generează drepturi reciproce și
interdependente între cadrul sanitar și pacient,
obligația fiecărei părți avându-și cauza juridică în
obligația celeilalte)
u Validarea => 4 condiții:
u Capacitatea de a contracta
u Consimțământul părților
u Un obiect determinat
u O cauză licită
Capacitatea de a contracta

u Medicul => se prezumă existența capacității de

exercițiu și a capacității decizionale
u Pacientul:
u Adult, competent decizional =>OK
u Adult, incompetent decizional => inițierea RMP –
reprezentant legal
u Adult, pus sub interdicție => inițierea RMP –
reprezentant legal
u Minor =>NU capacitate de exercițiu (excepții)
Consimțământul părților

u Medicul își dă consimțământul prin acceptarea acelui

pacient ca bolnav.
De menționat că, cu excepția situațiilor în care medicul
trebuie să inițieze RMP (vezi mai sus), el poate refuza să își
dea consimțământul;
u Pacientul își dă consimțământul implicit sau prezumat
pentru inițierea relației; ulterior, el își va da
consimțăminte informate specifice, funcție de
procedurile realizate în cadrul RMP
Un obiect determinat

u Obiectul: ”obligația de a aplica regulile științei

medicale, cu diligența unui bun profesionist,
conform deontologiei profesiei sale” (Fl.Mangu)
NU: viața, sau starea de sănătate (sunt obiecte
nedeterminate)
u Corolar: medical NU are voie să facă promisiuni
specific pacientului referitor la atingerea unui
rezultat specific ce ține de viața, sănătatea sau
integritatea fizică sau psihică a pacientului =>
generează obligație de rezultat.
Cauza licită

u Pacientul – scopul de a se face bine

u Medicul:
u scop imediat (causa proxima): dorința sa de a îi aduce
în ajutor acestuia știința medicală
u scop mediat (causa remota) – dorința de a primi un
onorariu pentru serviciile sale
u Diverse. Ex: binele unor terți (cercetarea medicală,
educația medicală) -> pot fi permise, dacă sunt
explicit acceptate de către pacient și dacă ele nu
generează maleficență.
Obligații fundamentale ale
medicului

u Obligația de îngrijire
u Obligația de informare
u Obligația de obține consimțământul informat al
pacientului
u Obligația de confidențialitate
u Altele
Obligația de îngrijire

u Principala obligație a oricărui cadru medical

u Devine active doar dacă:
u Medicul are o specialitate corespunzătoare afecțiunii
u Medicul are competența de a realiza procedura
 Conținutul obligației de
îngrijire

u Stabilirea diagnosticului, ce include componente

subiective, obiective și de confraternitate
u Stabilirea prognosticului
u Tratamentul pacientului:
u Ghiduri naționale;
u În absența ghidurilor naționale =>ghiduri europene
Obligația de informare

u Excede informațiile necesare pentru obținerea CI

u Include informații:
u Obținute anterior de inițierea RMP, când pacientul
contactează un anume medic
u Odată cu stabilirea unei RMP, inclusiv în urgență: nume,
grad professional, competență relevantă în speță,
competanța unității sanitare în speță, reguli generale
de comportament
u După inițierea RMP – informații relevante, specifice,
cu privire la competențele medicului
Alte obligații

u drepturi reproductive
u drepturi legate de anumite patologii precum
infecția HIV
u drepturi asociate cu medicina expertală
u Drepturi legate de sfârșitul vieții
Încheierea RMP

u Odată cu vindecarea bolii. Dacă boala nu este vindecabilă

(boli cronice, cu evoluție prelungită, RMP nu se întrerupe
odată cu ameliorarea terapeutică, pacientul putând avea
nevoie oricând de modificarea planului terapeutic;
u De către pacient;
u De către medic, prin:
u Transferul pacientului către un alt medic/altă unitate medicală,
ce au competențe superioare;
u Dacă pacientul manifestă o atitudine ostilă și/sau
ireverențioasă față de medic:
u Prin întreruperea RMP nu este pusă în pericol viața sau sănătatea
pacientului;
u Medicul anunță dorința încheierii relației, întemeiat, cu minim 5 zile
anterior momentului în care dorește ca RMP să se încheie
Natura psihologică a RMP

u 4 modele fundamentale de comunicare M-P:

u Supunere
u Dominanță
u Agresivitate
u Pozitivitate
Supunere

u timide, taciturne, incapabile a se exprima în mod clar

(deși sunt sincere);
u frică de a fi judecați sau să de a îi jigni pe alții
u evită contactul vizual, voce moale, vorbesc ezitant,
indirect, utilizează termeni generali;
u risc crescut de depresie și vulnerabilități în interacțiunile
sociale
u Pacienții = ușor de influențat și de condus => medicii
tind să aibă o abordare paternalistă.
u Medicii = ușor de manipulat în a efectua proceduri
care nu sunt neapărat necesare, dar sunt dorite de
către pacienți
Dominanță

u nesigure în ceea ce privește calitățile lor, încercând frecvent

să îi păcălească pe alții pentru propriul avantaj
u preferă abordările ascunse, indirecte, secrete, manipulative
u Vorbesc cu voce tare (deși uneori tremurătoare), preferă
utilizarea de termeni generali, utilizează alte persoane pentru
a-și atinge scopurile.
u O persoană cu o personalitate dominantă ține să preia
responsabilitatea pentru orice, fără să țină cont de
practicalitatea acestei abordări
u medicii – au frecvent o atitudine dominantă => paternalism
excesiv
u pacienții = mai puțin complianți, => scăderea beneficenței
potențiale generate în cadrul relației medic-pacient
Agresivitate

u tind (precum persoanele dominante) să exploateze și

domine pe alții,
u directe, la obiect, preferând calea cea mai simplă
care duce la rezultat.
u capacitate redusă de a îi asculta pe alții, sunt ușor de
enervat, vorbesc cu voce tare, sunt ostili, criticile îi
zăpăcesc.
u Pacienți =puțin complianți, necesită o informare mai
sintetică, foarte la obiect, au tendința de a tensiona
relația medic-pacient sau chiar de a deveni agresivi
fizic.
u Medici =nu își ascultă pacienții, fiind frecvent
diagnosticieni slabi, sunt impulsivi, nu țin cont de
părerile și nevoile pacienților
Pozitivism

u se respectă pe sine și pe alții

u realizează un management corect al autonomiei
tuturor persoanelor cu care interacționează
u cinstiți și direcți, nu se acuză pe sine sau pe alții.
u Abordarea pragmatică, orientată pe problemă,
încercând întotdeauna să găsească o soluție.
u Preferă să comunice pentru a identifica problema și
soluția ei, argumentele emise sunt clare, obiective,
respectuoase.
u Sunt foarte eficienți în a comunica teme sensibile
(un diagnostic infaust, decesul unei rude, etc)
Natura sociologică a RMP

u Clasic (Europa) – RMP – relație de putere, în care

u corpul uman = recipient pasiv al unei patologii
u Profesionistul medical: agent al statului (din secolul 17
au apărut structuri statale de putere „efectiv centrate
pe corpul cetățeanului” (Foucault) => organiza, aranja
și supraveghea corpul cetățenilor cu scopul de a le
crește productivitatea (corolar - reproductivitatea)
u Modern (SUA):
u Medicul – profesionist
u Pacientul – subiect activ
u RMP – bazată pe drepturi și obligații reciproce, în
care:
u Medicul – legitimizator al afecțiunii pacientului
u Pacientul – deviant de la normele de sănătate ale
societății => duc la incapacitate temporară de
desfășurare a funcțiilor sociale.
Natura morală a RMP

u Fundamentul – respectarea principiilor și virtuților

etice ale profesiei medicale
u Centrată – inițial pe beneficență, apoi pe
autonomie
Modele de relație medic-
pacient

u Modelele Szasz și Hollander

u Modelele Roter și Hall
u Modelele Emmanuel
u Alte modele
Modelele Szasz-Hollander

u Activitate-pasivitate
u Medicul face ceva pacientului, care e pasiv (incapabil
să răspundă)
u Pacientul nu caută (activ) îngrijiri medicale
u Intervenția medicală – realizată indiferent de dorințele
pacientului (ce nu pot fi conceptualizate)

Pacienți în comă, inconștienți, copii mici

u Ghidare cooperare
u Pacienți cu afecțiuni severe, acute, dar conștienți și
cooperanți
u Pacientul caută intervenția medicală, arată că e
dispus să colaboreze
u Odată cu venirea la medic, îl pune pe acesta într-o
poziție de putere
u Medicul decide intervențiile utile
Aplicabil: viața sau sănătatea pacientului sunt puse într-un
pericol imediat (acutizarea unui BPOC, IMA, etc)
u Participare mutuală
u Putere relativ egală între medic și pacient
u Interdependență medic-pacient
u Ambii se implică în activități din care vor beneficia

Aplicabil: afecțiuni cronice și/sau fără riscuri vitale

semnificative (ortopedie, endocrinologie, oftalmologie,
etc)
Modelele Roter și Hall

u Paternalist
u Consumerist
u Mutual
u bazal
Paternalist

u Pacienții – control scăzut

u Medicii – control crescut
u Pacienții ce preferă acest model: afecțiuni severe,
vârstnici, boli cronice.
u Principalele avantaje ale acestui model includ:
u Mulți pacienți preferă să se lase în grija unor persoane care
au competențe sporite;
u Medicul este văzut ca o figură paternă, atribuită cu
încredere absolută;
u Încredere permite medicului să acționeze la un nivel
aparent suprauman (magia medicală);
u Idealizarea medicului poate avea efecte pozitive asupra
actului medical (efect placebo).
u Principalele dezavantaje ale modelului sunt:
u Riscul crescut de exploatare al pacientului;
u Nerespectarea unor drepturi fundamentale (dreptul la
informare, autonomie, etc);
Consumerist

u Medicii – control scăzut

u Pacienții – control crescut
u pacientul =consumator (de servicii medicale), care
decide ce servicii să achiziționeze și de la cine.
u Modelul este viabil în sisteme sanitare centrate pe
servicii de prevenție, în care pacientul-consumator
este sănătos și dorește să rămână astfel,
achiziționând servicii care permit acest deziderat
u Modelul consumerist este favorizat de:
u Analiza costurilor efectuată de către pacienți. Cei care preferă modelul
consumerist tind să aleagă medicul pe baza tarifelor, refuză medici cu tarife
prea mari sau întreabă despre costuri în cursul consultului;
u Căutarea de informații medicale – pacienții se informează înainte despre
simptome, afecțiune, medici, spitale, etc;
u Independență – pacienții aleg dacă să respecte recomandările medicale sau
nu;
u Vârsta – modelul este preferat de persoane tinere;
u Sex – persoanele educate, de sex feminin, tind să prefere modelul consumerist,
chiar la vârste mai înaintate
u Nivel educațional – cu cât este mai ridicat, cu atât e mai mare preferința pentru
modelul consumerist;
u Tendința de a pune în discuție autoritatea medicului
u Principalele dezavantaje ale modelului includ:
u Descentrarea completă a modelului de la binele medical al pacientului, fapt ce
are potențialul de a modifica semnificativ scopurile medicinei pe termen lung;
 Mutual

u Pacientul – control crescut

u Medicul – control crescut
u abordare contractuală =>avantaj explicitarea rolurilor și obligațiilor părților.
u Punctul de plecare => identificarea problemelor pacientului și intervențiilor solicitate.
u Pacientul trebuie să definească problema deschis, articulat și complet,
u Medicul trebuie să ajute pacientul atunci când acesta nu poate să o definească într-un mod
corespunzător.
u Următorul pas => negocierea dintre părți – unele elemente dorite de pacient pot fi
acceptate, altele pot fi discutabile, iar altele – de neacceptat, deoarece fac rău
pacientului sau altor agenți (medicul, sistemul sanitar, alți pacienți, etc).
u În cazul în care așteptările pacientului nu sunt îndeplinite, el are dreptul de a căuta o a doua opinie
medicală; similar, dacă așteptările medicului nu sunt îndeplinite, el poate refuza să intre în alianța
terapeutică.
u Ultimul pas => gratificare, respectiv identificarea beneficiilor generate de RMP pentru cele
două părți:
u pacientul =>îmbunătățire a stării sale medicale (deși beneficiile pot fi și pe alte paliere – psihologic,
social, spiritual, economic, etc);
u medicul => beneficii materiale dar și non-materiale (plăcere, mulțumire că a ajutat pe cineva,
satisfacții intelectuale generate de diagnosticarea sau tratarea unui caz dificil, etc
Bazal

u Pacientul – control scăzut

u Medicul – control scăzut
u Negocierea este imposibilă între părți
u nici medicul și nici pacientul nesimțind nici un
progres la nivelul alianței terapeutice.
u pacienții sunt fie agresivi, fie necomplianți, și de
regulă renunță la alianța terapeutică (de multe ori
fără ca medicul să își dea seama de acest lucru).
u predispune la acuzații de malpraxis
Emanuel

u Paternalist
u Informativ
u Interpretativ
u Deliberativ
Modelul paternalist

u Bazat pe o atitudine paternalistă a medicului

u Medicul este păstrătorul întregii cunoștințe medicale, este independent,
iar pacientul nu poate limita independența medicului
u Valorile medicului sunt transferate către pacient
u Medicul prezintă pacientului o selecție de informații, care au ca scop să
îl încurajeze pe acesta să consimtă intervenția considerată de către
medic a fi cea mai bună
u Varianta extremă – medicul informează pacientul ce procedură
medicală va fi efectuată
u Medicul acționează ca un gardian al pacientului, articulând și
implementând măsurile considerate de acesta drept cele mai bune
pentru pacient. Acest lucru generează o serie de obligații, inclusiv cea
de a pune interesul pacientului deasupra celui personal, și solicitarea de
consulturi de la alte cadre medicale atunci când va considera că îi
lipsesc cunoștințele sau priceperea necesară.
Caz 1

u Femeie, 43 ani, premenopauză, la un consult de

rutină I s-a descoperit o masă tumorală la nivelul
sânului. Chirurgical a fost identificat un carcinom
ductal fără afectare ganglionară, pozitivă la
receptori de estrogeni. Alte examinări imagistice și
biochimice nu au identificat elemente care să
sugereze o metastază. Pacienta a divorțat recent și
a început să lucreze ca asistent la un cabinet juridic.
u Ce ar trebui să îi spună pacientei?
Model paternalist

u Pentru a preveni riscul de recurențe sunt două metode

posibile: mastectomie și radiații. În momentul de față
știm că sectorectomia cu radioterapia are aceeași
eficiență cu a unei mastectomii. Deoarece
sectorectomia asociată cu radioterapia oferă
supraviețuire echivalentă asociată cu un deficit
cosmetic minim, este de preferat. Am vorbit deka cu
radioterapeutul să vină să discute cu tine. De
asemenea, este bine să tentăm un tratament general
pentru prevenire recurențelor. Studii recente au arătat
că chemoterapia crește supraviețuirea în cancerul
non-metastatic mamar. Chimioterapia are reacții
adverse. Cu toate acestea, câteva săptămâni de
suferință pot aduce câțiva ani în plus la supraviețuire.
Modelul informativ

u Medicul trebuie să ofere toată informația relevantă necesară

pacientului, pentru ca acesta să poată lua o decizie medicală
conform cu dorințel sale
u Ulterior, medicul trebuie să respecte dorința pacientului și să
realizeze procedura medicală cu care acesta este de acord
u Medicul trebuie să informeze pacientul cu privire la natura
bolii/intervenției, natura și probabilitatea riscurilor și beneficiilor,
reacții adverse, căi terapeutice alternative, dar și elementele care
nu sunt clar cunoscute referitoare la patologie, evoluție, etc.
u Valorile pacientului sunt bine definite și cunoscute; ceea ce îi
lipsesc sunt datele medicale. Medicul are datoria de a informa
pacientul cu privire la acestea pentru ca pacientul să ia decizia
autonom.
u Importanța valorilor medicului este minimizată
u Medicul acționează ca un gardian/păstrător al drepturilor
pacientului.
Model informativ

u În cancerul mamar fără metastaze sunt două lucruri care

trebuie rezolvate: controlul local și cel sistemic. Pentru cel local
va și variante sunt mastectomia sau sectorectomia cu sau fără
radioterapie. Din studii clinice cunoaștem faptul că cele două
au rate de supraviețuire la 10 ani relativ identice – de circa
80%. Sectorectomia fără radioterapie asociază un risc de
recurență de30-40%. Referitor la controlul sistemic - știm că
chimioterapia crește supraviețuirea pentru femei
premenopauză care au adenopatii axilare. Pentru cele fără
interesare ganglionară beneficiul este mai puțin clar. Studii
individuale arată că nu există un beneficiu dar o metaanaliză
sugerează că totuși acesta există. În urmă cu câțiva ani s-a
constatat că există beneficii terapeutice positive ale
chimiterapiei. De asemenea, trebuie să te informez că există
mai multe studii clinice pentru care ești eligibilă, care testează
utilitatea chimioterapiei în cancerul mamar fără afectare
ganglionară. Dacă vrei, îți pot da informații suplimentare.
Modelul interpretativ

u Scopul RMP este de a identifica valorile pacientului, ce vrea de fapt

el/ea, urmând ca medicul să ajute pacientul să selecteze
intervențiile medicale care vor respecta acele valori
u Ca în modelul informativ, medicul asigură pacientului informațiile
necesare despre boală, intervenție, riscuri, alternative, variante
terapeutice
u Medicul asistă pacientul în identificarea și articularea valorilor sale și
în identificarea acelor metode diagnostice/terapeutice care vor
duce la respectarea respectivelor valori
u Valorile pacientului nu sunt cunoscute/ sunt parțial cunoscute de
către acesta; de multe ori ele sunt în aparent conflict unele cu altele,
medicul fiind cel care trebuie să îl ajute pe pacient să și le clarifice și
ierarhizeze
u Medicul este un fel de consilier, care dă pacientului informațiile
relevante, îl ajută să își structureze sistemul de valori
Modelul interpretativ

u Mi se pare că nu ești decisă ce ar trebui să facem. E

de înțeles, deoarece trebuie să obții un echilibru între
cerințele generate de un tratament adițional,
refacerea vieții sociale și personale și binele psihologic.
În acest sens uite ce îți propun. Lupta împotriva
cancerului este importantă, dar ea nu trebuie să fie
singurul lucru care contează – este de asemenea
important să arăți bine și să ai o bună calitate a vieții în
afara spitalului și un randament optim la servici, ținând
cont de faptul că tocmai l-ai început. De aceea își
recomand sectorectomie cu radioterapie dar fără
chimioterapie. Sectorectomia cu radioterapie
maximizează șansele de supraviețuire în condițiile unui
deficit estetic adițional minim. Chimioterapia ar
prelungi durata de tratament cu multe luni, fără să
existe dovezi certe că duce la creșterea supraviețuirii.
Modelul deliberativ

u Scopul RMP este să ajute pacientul să identifice care este

cea mai bună variantă terapeutică
u Pentru aceasta medicul trebuie să structureze informațiile în
așa fel încât să ajute pacientul să ia decizia cea mai bună
pentru el
u Medicul acționează ca un prieten, cu care pacientul intră în
dialog. Medicul îi prezintă și recomandă ferm varianta
terapeutică pe care o consideră optimă.
 Modelul deliberativ

u Mi se pare evident că dorești varianta cu radioterapie.

Oferă supraviețuire maximală cu riscuri, prejudiciu
estetic și afectare minimă a vieții sociale și economice.
Problema utilizării chimiterapiei este mai complicată.
Cunoscându-te, cred că cel mai bine este să intri intr-
un trial clinic. Acest lucru are o serie de avantaje printre
care: vei beneficia de tratament medical optim; în
acest moment nu știm ce variantă maximizează
supraviețuirea. Dacă vei intra in trial, vei beneficia de
consulturi și tratamente de la experți în domeniu. Un alt
motiv esteunul altruist – prin participarea la studiu vei
ajuta pe alții care vor avea de făcut alegeri similare. Eu
nu sunt implicat în nici un fel în trialul respectiv; dacă
dorești să intri te voi pune în contact cu alt expert
oncolog care te va prelua în acest sens.

*)Emmanuel – The four models of the physician patient relationship, JAMA,

1992
 CURS 4.
CONSIMȚĂMÂNTUL
INFORMAT
Conf.Univ.Dr. Sorin Hostiuc
 Pentru a fi supus la metode de prevenție,
diagnostic și tratament, cu potențial de risc pentru
pacient, după explicarea lor de către medic,
medic dentist, asistent medical/moașă
pacientului i se solicită acordul scris.

Definiție, În obținerea acordului scris al pacientului,

medicul, medicul dentist, asistentul
Legea medical/moașa sunt datori să prezinte pacientului
informații la un nivel științific rezonabil pentru

95/2006 puterea de înțelegere a acestuia.

Informațiile trebuie să conțină: diagnosticul,

natura și scopul tratamentului, riscurile și
consecințele tratamentului propus, alternativele
viabile de tratament, riscurile și consecințele lor,
prognosticul bolii fără aplicarea tratamentului
Definiția triadică (Berg)
■ Legal: consimţământul informat este o normă legală care
descrie comportamentul medicilor şi ai altor lucrători sanitari
în interacţiunea lor cu pacienţii şi asigură pedepse, în anumite
circumstanţe, dacă aceştia deviază de la norme;
■ Moral: fundamentat pe valoarea societală a autonomiei, el
promovând dreptul pacientului la autodeterminare în ceea ce
priveşte tratamentul medical;
■ Interpersonal: metodă prin care părţile interacţionează
permiţând selectarea unei alternative terapeutice optimale
Definiția Bistadială (Faden et
al)

Autorizare efectivă - practicile

Autorizarea autonomă - cea
în care un subiect sau un
pacient autorizează pe medic
fie să îl includă într-un studiu
de cercetare, fie într-un plan
terapeutic (fie în ambele)
şi normele ce determină
medicii să trateze pacienţii şi
subiecţii cercetării în
conformitate cu regulile,
politicile şi standardele de
bună practică.
 Definiție algoritmică Faden&Beauchamp

■ Acţiunea X reprezintă consimţământul

informat dat de persoana P pentru
realizarea intervenţiei I dacă şi numai
dacă:
1. P primeşte o informare cu privire la
I;
2. P înţelege respectiva informație;
3. P acţionează voluntar în realizarea
acţiunii X;
4. P este competent pentru a realiza
acţiunea X;
5. P consimte la I
Voluntarianismul

■ = capacitatea de a acționa voluntar

■ influențările externe (ce nu sunt dependente de
persoana care urmează a lua o anumită decizie) nu sunt
atât de puternice încât să interfere cu luarea unei decizii
■ Implementarea în practică – abținerea
medicului/investigatorului de a implementa controale
■ Poate fi:
– Absolut – cercetarea biomedicală
– Relativ - clinică
Relativismul volunatarianismului
în clinică
Dorinţa pacientului (consideră •trebuie exprimată explicit
că nu are capacitatea de a lua
decizii medicale sau nu •generează un trecerea de la un model RMP
doreşte să ia decizii medicale) bazat beneficență

Inerenţa controalelor

•incapacitate fizică, fiziologică (ex. copiii mici)

Incapacitatea pacientului de a sau fiziopatologică
anula controalele, în:
•incapacitate legală de anulare a controalelor
Dacă voluntarianismul este
semnificativ afectat, deciziile pot fi
luate de:
■ Reprezentantul legal
– Mediator, cunoscătorul dorințelor pacientului
■ Standardul judecății substituite - reprezentanţii legali iau deciziile
medicale funcţie de sistemul de păreri şi valori al pacientului
■ Standardul autonomiei pure - pacientul a ales o anumită alternativă
terapeutică pentru o situaţie ipotetică sau probabilă fiind competent
decizional, dar în momentul în care respectiva alternativă terapeutică
trebuie implementată el nu mai este competent decizional
– Garant al maximizării beneficiului medical = standardul optim de îngrijire
 Înțelegerea
■ să aibă capacitatea de a le înţelege
(informabilitate)

informațiilor ■
■
să primească informaţiile relevante;
să înţeleagă informaţiile.
Informabilitate

să fie alertă (receptarea informaţiei);

să aibă capacitatea de a înţelege informaţia primită

(recunoaşterea relevanţei informaţiei), respectiv:
să aibă bagajul lexical să aibă capacitatea de a
să poată reţine informaţiile
necesar pentru a înţelege înţelege semnificaţia
informaţiile primite (ex. să informaţiilor primite (de ex. primite măcar până în
înţeleagă limba în care că este bolnavă şi are nevoie momentul în care ia decizia
vorbeşte medicul) de tratament); (reţinerea informaţiei)
 Standarde progresiv crescătoare

01 02 03 04 05 06 07
Incapacitat Incapacitat Incapacitat Incapacitat Incapacitat Incapacitat Incapacitat
ea de a ea de a ea de a ea de a da ea de a da ea de a ea de a
exprima înţelege înţelege motiva motive argumenta ajunge la o
sau situaţia de informaţii alegerea raţionale opţiunea decizie
comunica o fapt şi relevante; făcută; pentru preferată raţională
preferinţă consecinţel alegerea pe baza
sau o e acesteia; efectuată; unui raport
opţiune; risc-
beneficiu;

Capacitatea unei persoane de a analiza

Decizii Decizii informate
consecvențialist decizii importante cu privire
minore uzuale
la viața sau starea de sănătate

Criterii de analiză a capacității de a

înțelege (Beauchamp)
Algoritmul
Appelbaum
■ Înțelegerea informațiilor
■ Analiza discriminativă
■ Luarea unei decizii
■ (Opțional) Raționamentul
luării deciziei
 Înțelegerea informațiilor

■ Înţelegerea informaţiilor relevante referitoare la: natura afecţiunii, natura şi

scopul tratamentului/tratamentelor propuse, riscurile şi beneficiile
tratamentelor propuse, alternative terapeutice cu riscurile şi beneficiile lor.
■ prezenţa înţelegerii este necesară pentru absolut orice intervenție medicală.
■ Dacă este prezentă doar înţelegerea, nu şi celelalte componente ale
algoritmului de analiză, pacientul poate lua decizii medicale extrem de
limitat, de regulă raportat la elemente ale actului medical fără impact
semnificativ asupra planului terapeutic.
Testare:
■ Spuneţi-mi care este problema dv de sănătate?
■ Care este tratamentul pe care vi l-am recomandat?
■ Care sunt riscurile sau complicaţiile posibile ale tratamentului?
■ Care sunt riscurile neurmării planului ter apeutic?
 = proprietatea de a aprecia o anume situaţie
şi consecinţele acesteia din mai multe
variante posibile.

Absenţa capacităţii de a înţelege afecţiunea

Analiza de care suferă pacientul =>în general
discriminativă criteriu de invalidare a capacităţii de a
înţelege, deoarece nu poţi lua decizii
a informaţiilor informate fără să ştii în ce scop le iei.

înalt dependentă de nivelul intelectual al

pacientului, ea putând fi augmentată prin
modificarea modelului informaţional – de
exemplu medicul poate utiliza cuvinte mai
simple, poate utiliza desene, filmuleţe, care
pot augmenta înţelegerea pacientului
Afectată ■ Afecţiuni psihiatrice (schizofrenie, boli
schizoafective, bipolară, etc.) sau alte

de: tulburări mintale (delirium tremens).

■ Diminuarea câmpului de viziune –
pacientul nu are tulburări psihice
calitative semnificative, dar valorile
personale sunt sever distorsionate; de
exemplu un pacient în depresie majoră
nu ia în considerare opinia medicului
pentru că oricum consideră că nu mai
are pentru ce trăi;
■ Nerecunoaşterea de către pacient a
faptului că suferă de o anumită
afecţiune, ca rezultat direct al afecţiunii
Testare
■ Ce consideraţi că nu este în regulă în momentul de
faţă referitor la starea dv de sănătate?
■ Ce aparate/sisteme/organe sunt bolnave? Cum sunt
ele bolnave?
■ Credeţi că afecţiunea dv necesită tratament?
■ Care tratament este mai indicat în afecţiunea dv?
■ Care credeţi că sunt efectele posibile ale
tratamentului selectat?
■ Ce credeţi că se va întâmpla dacă nu sunteţi tratat?
■ De ce credeţi că v-am recomandat tratamentul X?
■ De ce credeţi că tratamentul X este mai bun decât
tratamentul Y?
 Luarea unei decizii
■ cel mai protectiv standard în raport cu autonomia pacientului.
■ Odată ce pacientul a înţeles informaţiile şi le-a analizat discriminativ, el
va trebui să ia o decizie.
■ Absenţa capacităţii de a lua o decizie este incompatibilă cu prezenţa
capacităţii relativ completă de a înţelege şi face ca pacientul să nu fie
capabil de a lua decizii medicale complexe, cu impact semnificativ
asupra stării sale de sănătate.
■ poate însemna şi luarea deciziei de externalizare a luării deciziilor
terapeutice către medic/aparţinători în cazul în care pacientul nu se
consideră capabil a le lua.
Testare
■ V-aţi decis asupra unui tratament?
■ Puteţi să îmi spuneţi ce decizie aţi luat?
■ Dacă nu vreţi să luaţi decizia, cine vreţi să o ia în locul dv
Raționamentul ■ nu poate fi utilizat ca şi criteriu unic pentru
evidenţierea unui deficit semnificativ a înțelegerii;
deciziei ■ Iraţionalitatea aparentă poate deriva din diferenţe
culturale sau experienţe anterioare ale persoanelor
respective. (ex.martorii Iehova, meningită)
Testare
■ În timpul paşilor anteriori, corelat cu testarea
înţelegerii sau analizei. De exemplu, când pacientul
este întrebat ce părere are despre un anumit
tratament, i se poate pune o întrebare suplimentară
de genul „Dar celălalt tratament ce are? De ce nu
crezi că este mai bun?”
■ Odată ce pacientul a luat o anumită decizie,
testarea bazându-se pe interpelarea acesteia: „De
ce ai ales acest tratament?, Care este efectul
tratamentului pe termen lung?
Augmentarea
înțelegerii
■ metode multimedia: prezentări power-point, video,
softuri interactive care înlocuiesc CI pe hârtie
■ utilizarea de formulare de consimţământ
îmbunătăţite
– o descriere mai puţin detaliată a reacţiilor
adverse medicamentoase
– utilizarea unor formulări care să fie inteligibile
pentru o persoană care nu a început liceul
■ utilizarea de propoziţii mai scurte, cu mai puţin
limbaj tehnic, aranjarea textului în mai multe
subsecţiuni cu headere clare[96]
■ consimţământ de tip opt-out
Participarea la un studiu
■ Această nouă formulă de apă de
gură a fost evaluată exhaustiv din
punctul de vedere al siguranței pe
oameni și animale, iar ingredientele
sale constitutive s-au dovedit a fi
sigure conform cu instrucțiunile. Cu
toate acestea, într-un subgrup de
subiecți, formula a dus la apariția de
edem subclinic al țesuturilor cavității
orale, precum și la iritația gingiei și a
cavității bucale. Adițional unii
subiecți au avut o ușoară erupție
eritematoasă la nivelul cavității
orale. În cazul în care se ingeră o
cantitate semnificativă de produs,
pot apărea disconfort gastric,
greață, dispepsie, amețeli. Nu există
alte riscuri anticipate asociate cu
participarea la studiu
■ Această apă de gură a fost testată
pentru siguranță pe oameni și
animale. S-a dovedit a fi sigură dacă
este utilizată corespunzător. Cu toate
acestea, unele persoane au
prezentat edem la nivelul gurii,
iritația gurii și a gingiei și o ușoară
roșeață în gură. Dacă înghiți prea
multă apă de gură, pot apărea
disconfort gastric și amețeli
creşterea gradului de interpretare
corectă a reacţiilor adverse de la
58% la 72% şi o scădere a refuzului
de a participa la studiu de la 64 la
43%,
Competenţă decizională

– capacitate civilă de exerciţiu

– nu există elemente care să dovedească incapacitatea
sa de a lua decizii pe baza informaţiilor avute la
dispoziţie (capacitatea de a înţelege, discernământ)
Informarea

■ Include:
– informaţii de la medic referitoare la diagnostic, natura şi
scopul tratamentului, riscurile şi consecinţele
tratamentului propus, alternativele viabile de tratament,
riscurile şi consecinţele lor, prognosticul bolii fără
aplicarea tratamentului
– Informații nelegate strict de actul medical
(preinformare)
■ ceea ce înseamnă respectivul diagnostic dpdv
medical:
– evoluţia naturală a afecţiunii;
– posibile complicaţii;
– prognostic.
■ ceea ce înseamnă respectivul diagnostic dpdv
psihologic – pacientul trebuie ajutat să
conceptualizeze afecțiunea și să o traducă în
sistemul de valori individual;
■ ceea ce înseamnă diagnosticul dvdv personal:
■ ceea ce înseamnă respectivul diagnostic dpdv
economic:
– posibilitatea continuării
serviciului/pensionare;
– costuri estimate ale tratamentului
medical;
– costuri adiţionale (ex. necesitatea
reamenajării dormitorului sau camerei de
baie);
■ cum este afectată calitatea vieţii de afecţiune sau
■ ceea ce înseamnă respectivul diagnostic dpdv
social:
Diagnostic
– dificultăţi de integrare socială (ex. în cazul
unei afecţiuni ce generează un deficit
estetic semnificativ);
– dificultăţi de interrelaţionare socială (ex.
afectarea vorbirii, a vederii, auzului,
psihice, etc);
– măsuri de protecţie socială disponibile
(pensie de handicap, permise speciale,
îngrijire la domiciliu sau instituţionalizată,
etc).
– dificultăţi potenţiale de interrelaţionare în
mediul familial;
– ce înseamnă pentru familie afecţiunea
respectivă;
– dificultăţi de efectuare a unor sarcini
specifice mediului familial (afectarea
mobilităţii, disfuncţii sexuale sau
reproductive, etc).
de tratamentul afecţiunii.
Natura şi scopul procedurii

Natura
■ Diagnostică/terapeutică/alt tip
■ Invazivă/neinvazivă
■ De rutină/experimentală
■ vindecarea. Fezabil în traumatisme, boli acute infecţioase sau urgenţe chirurgicale.
■ prelungirea vieţii. Fezabil în orice situaţie în care printr-o intervenţie medicală reuşită
se prognozează o îmbunătăţire a supravieţuirii, chiar dacă pacientul nu este vindecat.
De exemplu rezecţii din sfera oncologică.
■ ameliorarea statusului medical anterior. Fezabil în afecţiuni cronice care au potenţial
semnificativ de ameliorare cu tratament şi regim igienico-dietetic corespunzător.
■ menţinerea statusului medical anterior. Fezabil pentru afecţiunile evolutive cărora
intervenţia medicală poate opri sau diminua progresia.
■ creşterea calităţii vieţii. Fezabil atunci când intervenţia medicală are ca scop o
îmbunătăţire a calităţii vieţii fără să ducă la vindecare, ameliorare sau prelungirea
vieţii.
■ îngrjiri paleative (diminuarea suferinţei

Realist
Nu se promite
Reanalizat dacă apar
modificări

Scopul tratamentului
Selectarea unei opțiuni
terapeutice
■ Identificarea riscurilor și consecințelor tratamentului propus
■ Alternative viabile la tratament, cu riscuri și beneficii
■ Prognosticul bolii fără aplicarea tratamentului
Caracteristici ale selectării unei opțiuni terapeutice
■ Non-neutralitatea
■ Raportul risc-beneficiu
■ Dependența de valorile personale ale actorilor implicați în
planul terapeutic
Non-neutralitatea

Variabilitate funcție de
etapa procesului Variabilitate funcție de:
informațional:
• Maximă – la momentul • Capacitatea psihică a
luării deciziei pacientului
• Redusă, dar variabilă • Severitatea afecțiunii
funcție de modelul RMP • Beneficiul potențial al
în timpul informării intervenției medicale
Raportarea la raportul
risc-beneficiu
■ Dacă există mai multe variante terapeutice, fiecare trebuie
prezentată cu riscurile și beneficiile ei
■ Prezentarea riscurilor și beneficiilor se face:
– Obiectiv, raportat la conținut – pentru fiecare alt ter se
prezintă obiectiv riscurile și beneficiile potențiale
– Subiectiv, raportat la recomandare – medicul poate
recomanda o alternativă terapeutică care:
■ Dacă există mai multe variante, cu raporturi risc-
beneficiu diferite, trebuie să fie cea cu cel mai
favorabil raport
■ Dacă există variante cu raport risc-beneficiu similare –
recomandarea trebuie să fie pentru cea cu riscul
minim (RMP bazate pe beneficență), sau funcție de
sistemul de valori al pacientului (modelul interpretativ)
■ În modelele informativ și interpretativ – raportul risc
beneficiu trebuie particularizat funcție de binele
primar cerut de pacient
 Accepta
Capacitate

Alegerea
decizională O singură
alternativă
prezentă – terapeutică –
orice trebuie
alternativă,
indiferent de
recomandată
aparținătorilor,
care pot:
Refuza, DOAR
dacă beneficiul
alternativei
terapeutice,
R/B potențial este
minim și/sau
riscurile –

CD absentă:
extreme
funcție de
Aleg o variantă cu
R/B favorabil, sau
dacă aleg una cu
capacitatea
decizională
Mai multe un raport R/B
alternative nefavorabil, dar
terapeutice – nu există

a
trebuie alternative net
recomandată superioare
varianta
terapeutică cu
R/B max (la =,
cea cu R min). Se
respectă decizia
Dacă aparținătorii
aleg o variantă cu
R/B nefavorabil și
pacientului
aparținătorilor există variance
dacă: mult mai utile =>
comisie de
arbitraj
Valorile ■ Îl pot împiedica să realizeze
anumite proceduri (clauza

personale de conștiință)
■ Nu este aplicabilă în situații
ale de urgență

medicului
Valorile personale ale
pacientului

Raționalitatea luării
Pot altera Respectarea lor –
semnificativ unei decizii medicale
esențială
algoritmul decizional NU invalidează per
(autodeterminare) primam CD
 Valori religioase
■ refuzul utilizării produselor pe bază de sânge de către martorii lui Iehova. Sângele este strict interzis, dar
unele produse din sânge, precum albumina sau factori ai coaglării sunt permişi, utilizarea lor fiind o
opţiune personală. Identic, transplantul de organe, celule sau ţesuturi poate fi permis;
■ martorii lui Iehova nu cred într-o viaţă de după ce apare imediat după deces. Prin urmare nu trebuie
utilizate relativ la un pacient decedat formulări de genul ”Este într-un loc mai bun”;
■ refuzul utilizării produselor pe bază de carne de porc de către evrei;
■ la evrei implicarea rabinului în decizii referitoare la tratamentele terminale este frecvent cerută de
pacienţi;
■ în cazul evreilor, organele scoase/membrele amputate pot fi cerute pentru înmormântare. Similar în
cazul musulmanilor;
■ pacienţii budişti pot refuza medicamente care le pot altera starea de conştiinţă/simţurile (inclusiv
analgezice);
■ meditaţia este extrem de importantă pentru pacienţii budişti, cu precădere în momentele din apropierea
decesului;
■ budiştii consideră că sufletul nu pleacă complet din corp imediat după deces; prin urmare nu trebuie
realizate manipulări bruşte ale cadavrului şi nici transplantul de organe;
■ refuzul oricăror discuţii despre aspecte negative de către indienii Navajo;
■ pudoare excesivă la hindu (nu se discută despre probleme genitale sau urinare de faţă cu soţul/soţia).
Similar la pacienţii musulmani, budişti, evrei. În cazul musulmanilor pot apărea probleme deosebite
când pacienta trebuie să se dezbrace;
■ medicamentele se dau în mâna dreaptă la pacienţii evrei, persoane de etnie romă, hindu (mâna dreaptă
este utilizată pentru acte curate precum mâncatul pe când cea stângă este utilizată pentru acte murdare
precum cele legate de toaletă);
■ postmortem rudele unui pacient hindu trebuie să stea tot timpul cu el, inclusiv la morgă
 Valori culturale
■ utilizarea de tratamente alternative şi/sau naturiste;
■ considerarea faptului că afecţiunea de care suferă este generată de
ghinion sau de spirite rele, fapt ce face ca medicamentele să fie
inutile;
■ credinţa unor pacienţi că recoltarea de umori (sânge, urină), se face
pentru vrăji sau pentru a le vinde (frecventă în Africa). Materiile fecale
sunt deosebit de greu de recoltat în unele populaţii din Africa
deoarece ele sunt importante in ritualuri vrăjitoreşti;
■ credinţa că sângele conţine sufletul persoanei (Malawi);
■ obţinerea consimţământului de la bătrânul satului sau de la soţ, în loc
ca acesta să fie luat de la pacient;
■ subordonarea autonomiei personale de către respectul pentru familie.
Important în unele zone din Asia, unde dacă un membru al
comunităţii a făcut ceva rău, toţi membrii familiei sau chiar ai tribului
trebuie să facă ritualuri de curăţire
 RISCURILE
INTERVENȚIEI
MEDICALE
Clasificare

■ minore, definite drept riscuri a căror probabilitate de

producere sau magnitudine a disconfortului anticipat nu sunt
mai mari decât cele întâlnite în mod obişnuit, în viaţa de zi cu
zi sau în timpul unor examinări medicale de rutină.
Informarea – opțională
■ riscuri mai mult decât minore. Informarea - obligatorie
 Riscuri mai mult decât
minore
■ materiale. Un risc este material dacă în circumstanţele particulare ale
cazului, o persoană medie, aflată în situaţia pacientului, dacă ar fi fost
avertizată cu privire la acel risc, ar fi ataşat, cu mare probabilitate
semnificanţă acestuia sau dacă medicul presupune sau este sigur că
pacientul, avertizat cu privire la acel risc, ar fi ataşat, cu mare
probabilitate, semnificaţie acestuia.
■ substanţiale (importante) - riscuri severe cu posibilitate relativ mare de
apariţie. De exemplu riscul apariţiei unor fracturi vertebrale secundare
unui tratament psihiatric (şoc hipoglicemic indus de insulină);
■ probabile. Se referă la acele riscuri care, chiar dacă nu sunt extrem de
severe, au o frecvenţă relativ ridicată. De exemplu durerea
postoperatorie;
■ semnificative. Se referă la acele riscuri care au potenţial negativ mult
crescut. Ex riscul de deces secundar unei intervenţii medicale complexe
 Ex: Risc material. Cazul Rogers vs Whitaker

■ Mary Lynette Whitaker, care suferea de deficiențe vizuale extrem de severe,

fiind aproape oarbă la nivelul ochiului drept, a fost consultată de medicul
Christopher Rogers, care i-a recomandat o intervenție chirurgicală care i-ar fi
putut îmbunătăți nu doar aspectul fizic ci ar fi putut duce și la o ameliorare a
vederii. Postoperator, Whitaker a dezvoltat o complicație (oftalmie simpatică
contralaterală). Medicul oftalmolog nu i-a prezentat pacientului riscul ca
intervenţia chirurgicală să se complice cu oftalmie simpatică la ochiul
contralateral. Pacientul a întrebat medicul dacă există posibilitatea unor
complicaţii postoperatorii la ochiul sănătos, fapt negat de către medic. Dacă
pacientul ar fi cunoscut respectivul risc, exista posibilitatea să fi refuzat
intervenţia.
■ Pe această bază medicul a fost găsit vinovat de culpă medicală deşi
respectiva complicaţie era una recunoscută a intervenţiei chirurgicale.
Trebuie menţionat că dezvăluirea riscului ar fi făcut ca medicul să nu mai
poată fi acuzat (principiul Bolam) sau principiul bonus pater familias;
 natura natura intervenţiei. Cu
riscului. Cu cât cât intervenţia este mai
riscul este mai complicată, ea necesită
serios şi mai mai multe informaţii. De
asemenea, dacă
probabil el intervenţia nu este una
trebuie, cu curativă (ex. plastică),
probabilitate informarea referitoare la
mai mare,
dezvăluit
riscuri trebuie să fie
exhaustivă Criterii de
dorinţa
modulare
a riscului
temperamentul şi
pacientului starea de sănătate a
pentru pacientului. Pacienţii
anxioşi şi cei care prin
informaţii. natura afecţiunii sau a
Dacă pacienţii profesiei doresc să aflte
pun întrebări, mai multe detalii
despre afecţiune (ex.
trebuie medicii care devin
întotdeauna pacienţi) trebuie să
să li se primească o informare
mai exhaustivă.
răspundă.
Elementele
fundamentale
ale riscului

■ natura riscului - care

este riscul în cauză
■ severitatea riscului
(consecinţele
acestuia)
■ probabilitatea riscului
(semicantitativ)
■ iminenţa riscului
(când va apare)
 Probabile, nu CERTE!

Pot fi:
• pentru pacient, cu scopul îmbunătăţirii unui status
Beneficiile medical alterat:
• vindecare (ex. pacient cu pneumonie acută);
potenţiale • îmbunătăţirea statusului medical (ex. pacient cu
insuficienţă cardiacă cronică);
ale • menţinerea statusului medical existent (ex. pacient
cu ciroză hepatică decompensată parenchimatos);
intervenţiei • încetinirea progresiunii unui status medical alterat
(ex. încetinirea progresiunii tumorale);
medicale • pentru pacient - îngrijiri paleative sau terminale;
• pentru pacient, cu augmentarea unui status anterior
normal:
• fizic (ex. chirurgie plastică, steroizi pentru
creşterea masei musculare);
• psihic: augmentare neurocognitivă, augmentarea
capacităţilor empatice;
• pentru pacienţi şi societate: vaccinuri, imunizări;
• pentru terţi:
• către anumite persoane - transplant de organe;
• generalizat - subiecţi ai unor trialuri clinice
 Există o variantă optimă => recomandată pacientului

Mai multe variante, cu R/B aproximativ egale => prezentate cât mai neutru

Alternativa de non-tratament

•Infomare obligatorie => dacă poate duce la vindecare

•Informare opțională => nu duce la vindecare, dar alternativele terapeutice uzuale au

Alternative o eficacitate redusă

Alternative non-standard (experimentale, nerecomandate de ghiduri) => informare

terapeutice opțională (recomandată dacă sunt disponibile local/fezabile)

Alternative absente în unitatea medicală respectivă, dar disponibile în alte unități sanitre
=> se informează pacientul dacă:

•Nu există alternative viabile local

•Intervenția absentă este cea standard
•Pacientul refuză variantele disponibile local

Alternative neviabile financiar – amintită pacientul doar dqcă:

•Disponibilă local
•Nu există alte variante terapeutice fezabile
Informații
economice
■ Costurile tratamentului
■ Potențiale conflicte de interese
– Stimulente financiare
pentru ca medicul să
recomande/să nu
recomande o anumită
procedură medicală
– Ghiduri și protocoale
medicale, ce pot limita
libertatea de acțiune a
medicului
 Stimulente financiare
■ Cost per serviciu – fiecare serviciu medical este plătit
separat
– Favorizează consumul crescut de servicii medicale, în
detrimentul calității
– Predomină în sistemul privat
■ Cost per serviciu modificat - fiecare serviciu medical este
plătit separat, dar există stimulente financiare ca instituțiile
medicale să diminueze costul (ex: plafoane de la care nu se
mai acordă stimulente financiare)
■ Capitație (cost pe caz rezolvat). Costurile suplimentare:
– Suportate de instituția medicală
– Suportate de pacient (coplată)
Ghiduri și
protocoale
dg/ter
■ realizate de firmele
de asigurări=>
favorizează
tratamentele ieftine
■ Realizate de stat =>
favorizează
tratamentele cu
raport
beneficiu/cost
maximal
Capacitatea civilă de exercițiu

■ aptitudinea unei persoane de a fi subiect de drepturi şi

obligaţii, precum şi aptitudinea de a-şi exercita aceste
drepturi şi obligaţii (Cod Civil)
■ Include:
– Capacitate de exercițiu
– Capacitate de folosință
Capacitate de
folosință
■ aptitudinea persoanei de a avea
drepturi şi obligaţii civile
■ Începe de la naștere, se termină
odată cu decesul
■ În cazul copiilor nenăscuți =>
caracter potențial
 Capacitatea de exerciţiu

■ aptitudinea persoanei [fizice, nn] de a încheia singură acte

juridice civile (Cod Civil)
Clasificare
■ Persoane cu capacitate deplină de exerciţiu, respectiv:
– Persoanele majore (la împlinirea vârstei de 18 ani);
– Minorii căsătoriţi şi cei a căror căsătorie a fost anulată (dacă
minorul a fost de bună credinţă la încheierea căsătoriei);
– Persoanele de peste 16 ani, în cazul cărora instanţa tutelară
le recunoaşte capacitatea de exerciţiu (Codul Civil al
României, Art 38-40)[124]
■ Persoane cu capacitate restrânsă de exerciţiu, - minorii între 14 şi
18 ani care nu se regăsesc în situaţiile de mai sus
■ Persoane lipsite de capacitate de exerciţiu - minorii sub 14 ani şi
cei puşi sub interdicţie judecătorească
■ Suplimentar, în medicină capacitatea de exerciţiu mai poate fi
dobândită:
– la 16 ani, în probleme privind sănătatea reproducerii, dacă acest
lucru este solicitat explicit de către minor[29];
– în situaţii de urgenţă, dacă părinţii sau reprezentanţii legali nu pot
fi găsiţi şi dacă minorul înţelege situaţia în care se află[29];
– în cazul donării de celule stem hematopoietice, dacă minorul are
cel puţin 14 ani, situaţie în care consimţământul acestuia, scris
sau verbal, este obligatoriu, împreună cu cel al
părinţilor/reprezentanţilor legali[29].
Capacitatea de exerciţiu dispare (în cazul persoanelor care au dobândit-o
legal):
■ odată cu decesul persoanei respective;
■ odată cu punerea respectivei persoane sub interdicţie
Tipuri de autorizare

■ CI Prezumat
■ CI Implicit
■ CI Informat
– CI verbal
– CI scris
– Prin proxy (reprezentant legal)
Consimțământul prezumat

■ În absenţa unor dovezi care să indice că pacientul nu doreşte

o anumită procedură ea poate fi efectuată
■ Necesită din partea pacientului o acţiune pentru a nega
activarea prezumţiei
■ Clasic:
– Transplantologie
– Urgențe medicale
Consimțământul implicit

■ C este sugerat de acțiunile pacientului

■ Acceptabil pentru:
– Consulturi medicale
– Proceduri medicale fără riscuri/cu riscuri minime (ex.
luarea tensiunii arteriale)
Consimțământul explicit
(informat, acordul informat)
■ Validat prin respectarea pașilor anterior menționați
■ Pentru orice proceduri medicale cu risc mai mult decât minim
■ Pentru orice proceduri medicale fără un beneficiu direct
pentru pacient, chiar dacă riscul e minim/absent (cercetare,
educație, etc)
 ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT

1. Datele pacientului Numele şi prenumele:

Domiciliul/reşedinţa:
2. Reprezentantul legal al pacientului*) Numele şi prenumele:
Domiciliul/Reşedinţa:
Calitatea:
*) Se utilizează în cazul minorilor şi majorilor fără discernământ (pentru art. 8 alin. (3) - (5) din normele
metodologice).
3. Actul medical (descriere)
4. Au fost furnizate pacientului următoarele informaţii în legătură cu actul medical: Da Nu
Date despre starea de sănătate
Diagnostic
Prognostic
Natura şi scopul actului medical propus
Intervenţiile şi strategia terapeutică propuse
Beneficiile şi consecinţele actului medical, insistându-se asupra următoarelor:

Riscurile potenţiale ale actului medical, insistându-se asupra următoarelor:

Alternative viabile de tratament şi riscurile acestora, insistându-se asupra următoarelor:

Riscurile neefectuării tratamentului

Riscurile nerespectării recomandărilor medicale
DA NU
5. Consimţământ pentru recoltare Pacientul este de acord cu recoltarea, păstrarea şi folosirea
produselor biologice.
6. Alte informaţii care au fost furnizate pacientului
Informaţii despre serviciile medicale disponibile
Informaţii despre identitatea şi statutul profesional al personalului care îl va trata*)
*) Identificat în tabelul cu personalul medical care îngrijeşte pacientul.
Informaţii despre regulile/practicile din unitatea medicală, pe care trebuie să le respecte
Pacientul a fost încunoştinţat că are dreptul la o a doua opinie medicală.
7. Pacientul doreşte să fie informat în continuare despre starea sa de sănătate.
 II) Subsemnatul pacient/Reprezentant legal, ............................................................declar că am înţeles toate

informaţiile furnizate de către .................................................................................................................................

(numele şi prenumele medicului/asistentului medical care a informat pacientul)

şi enumerate mai sus, că mi s-au explicat consecinţele refuzului actului medical şi îmi exprim refuzul pentru
efectuarea
actului medical.

I) Subsemnatul, ........................................................................................, declar că am înţeles toate

informaţiile
X ...................................................... Data:
Data:....../......../................
....../......../................Ora:
Ora:..................
..................
(numele şi prenumele pacientului/reprezentantului legal)
furnizate de către ........................................................................................ şi enumerate mai sus, că am
Semnătura pacientului/reprezentantului legal care refuză consimte efectuarea
informat actului
la efectuarea
medicalactului medical
prezentat
(numele şi prenumele medicului/asistentului medical)
medicului/asistentului medical doar informaţii adevărate şi îmi exprim acordul informat pentru efectuarea
actului
medical.
ATENȚIE!!! În cadrul acordului informat există o serie de câmpuri care trebuie
obligatoriu completate (beneficii, riscuri, alternative viabile la tratament), lucru
sugerat de finalizarea respectivelor propoziții cu ”:”.
Ex: intervenții de chirurgie dento-alveolară, la capitolul riscuri ar trebui trecute
riscurile potențiale ale intervenției, respectiv:
• „reacţii alergice/toxice la medicamente şi substanţe anestezice pre-, intra- şi
postoperator;
• hemoragie intra- şi postoperatorie;
• hematoame, echimoze, edeme postoperatorii;
• dureri în teritoriul oro-maxilo-facial;
• dehiscenţa;
• lezarea dinţilor învecinaţi;
• hipoestezia/anestezia nervului alveolar inferior, mentonier, lingual, infraorobitar;
• infecţii ale spaţiilor fasicale cervico-faciale;
• osteita/osteomileita oaselor maxilare;
• sinuzite maxilare;
• comunicare oro-sinuzală sau oro-nazală;
• fracturi ale oaselor maxilare;
• accidente prin ruperea instrumentarului în timpul manevrelor chirurgicale;
escoriaţii, plăgi, ulceraţii produse prin contactul mucoaselor cu instrumentarul
chirugical sau cu substanţe medicamentoase
SECRETUL
PROFESIONAL
 DEFINIȚII

• Secret profesional = secretul a cărei cunoaștere a fost dobândită în

exercițiul unei activități profesionale

= ocupație, îndeletnicire cu un caracter permanent pe care o

exercită o persoană în baza unei calificări corespunzătoare

Include secretul profesional al

medicilor dar și al avocaților, preoților,
etc.
CONFIDENȚIALITATEA

• Sens juridic= susținerea unor drepturi civile ale persoanei (intimitate,

proprietate)

• Sens moral = susținerea unor valori morale ale societății (fidelitate,

loialitate, solidaritate, încredere)
 REGLEMENTĂRI
Codul Penal
Art. 227. Divulgarea secretului profesional
(1) Divulgarea, fără drept, a unor date sau informații privind viața privată
a unei persoane, de natură să aducă un prejudiciu unei persoane, de către
acela care a luat cunoștință despre acestea în virtutea profesiei ori
funcției și care are obligația păstrării confidențialității cu privire la aceste
date, se pedepsește cu închisoare de la 3 luni la 3 ani sau cu amendă.
(2) Acțiunea penală se pune în mișcare la plângerea prealabilă a persoanei
vătămate

Art.79 Cod procedurăpenalăpersoana obligatăsăpăstreze secretul profesional nu poate

fi ascultatăca martor cu privire la faptele şi împrejurările de care a luat cunoş8nţăîn
exerciţiul profesiei, fărăîncuviinţarea persoanei sau unităţii faţăde care este obligatăa
păstra secretul profesional. Aceastăinterdicţie corespunde legii penale care
iincrimineazăfapta de divulgare a secretului de stat, serviciu şi al celui profesional
LEGISLAȚIE

Codul
• clauze de confidențialitate incluse în
Muncii (în Contractele de muncă
general)
• Legea 95/2006: Art. 412 Obligaţiile
Legislatie membrilor Colegiului Medicilor din
specifica România sunt următoarele: h)
săpăstreze secretul profesional;
LEGEA 46/2003
CAP.4. Dreptul la confidențialitatea informațiilor și viata privată a
pacientului
ART. 21. Toate informațiile privind starea pacientului, rezultatele investigatiilor,
diagnosticul, prognosticul, tratamentul, datele personale sunt confidențiale chiar și
după decesul acestuia.
ART. 22. Informațiile cu caracter confidențial pot fi furnizate numai în cazul în
care pacientul își da consimțământul explicit sau dacă legea o cere în mod expres.
ART. 23. În cazul în care informațiile sunt necesare altor furnizori de servicii
medicale acreditați, implicați în tratamentul pacientului, acordarea
consimțământului nu mai este obligatorie.
ART. 24. Pacientul are acces la datele medicale personale.
ART. 25 (1) Orice amestec în viata privată, familială a pacientului este interzis, cu
excepția cazurilor în care aceasta imixtiune influențează pozitiv diagnosticul,
tratamentul ori ingrijirile acordate și numai cu consimțământul pacientului.
(2) Sunt considerate excepții cazurile în care pacientul reprezintă pericol pentru
sine sau pentru sănătatea publică.
 • După alineatul (1) al articolului 24 din
Legea drepturilor pacientului nr. 46/2003,
publicată în Monitorul Oficial al României,
Partea I, nr. 51 din 29 ianuarie 2003, cu
modificările ulterioare, se introduce un
nou alineat, alineatul (2), cu următorul
cuprins:

LEGEA NR. • "(2) Pacientul are dreptul de a

desemna, printr-un acord consemnat

347/2018 în anexa la foaia de observație clinică

generală, o persoană care să aibă
acces deplin, atât în timpul vieții
pacientului, cât și după decesul
pacientului, la informațiile cu
caracter confidențial din foaia de
observație."
NORMELE DE APLICARE A LEGII DREPTURILOR PACIENTULUI
NR. 46/2003, DIN 12.12.2016 - ANEXA 5 (ACORD PRIVIND
COMUNICAREA DATELOR MEDICALE PERSONALE)

• ”Informațiile cu caracter confidențial pot fi furnizate numai în

cazul în care pacientul își dă consimțământul explicit sau dacă
legea o cere în mod expres.”
 CODUL DEONTOLOGIC AL
MEDICULUI
ART. 17. Secretul profesional
Medicul va păstra secretul profesional și va acționa în acord cu dreptul legal al
fiecărei persoane la respectul vieții sale private din punctul de vedere al
informațiilor referitoare la sănătatea sa.
ART. 18. Întinderea obligației de păstrare a secretului profesional
(1) Obligația medicului de a păstra secretul profesional este opozabilă inclusiv
față de membrii familiei persoanei respective.
(2) Obligația medicului să păstreze secretul profesional persistă și după ce
persoana respectivă a încetat să îi fie pacient sau a decedat.
ART. 19. Transmiterea datelor referitoare la sănătatea persoanei
(1) Medicul va gestiona informația medicală în baza prevederilor prezentului
cod, ale legislației în vigoare sau în baza mandatului pacientului.
(2) Obligația medicului de informare nu mai subzistă în cazul în care pacientul
decide, sub semnătură, că nu mai dorește să fie informat în cazul în care
informațiile prezentate de către medic i-ar cauza suferință.
ART. 20. Derogări de la regula păstrării secretului profesional
Derogările de la dreptul fiecărei persoane la respectul vieții sale private din
punctul de vedere al informațiilor referitoare la sănătate sunt numai cele
prevăzute în mod expres de lege
În lipsa dorinţei exprese a persoanei decedate, va fi respectată, în ordine, voinţa soţului, părinţilor, descendenţilor, rudelor în linie colateralăpânăla
al patrulea grad inclusiv, legatarilor universali sau cu titlu universal ori dispoziţia primarului comunei, oraşului, municipiului sau a sectorului
municipiului Bucureşti în a cărui razăteritorialăa avut loc decesul. (Cod Civil, Art 80(2)
 JURĂMÂNTUL LUI
HIPPOCRATE
• Și despre orice aș auzi sau vedea în timpul tratamentelor, sau chiar în afara lor, în viața
oamenilor, lucruri care nu ar trebui spuse altora, voi rămâne mut, ținând acele informații
ca sacre (de nedivulgat)
Primul cod ce prevede existența confidențialității medicale?
• în timpul lui Hippocrate, majoritatea tratamentelor se făceau în public, în fața
tuturor, pentru publicitate, bărbații aveau dreptul de a afla informații medicale
despre femeile aflate în îngrijirea lor, sclavi sau copii. De asemenea tratatele
medicale scrise în acea vreme detaliau numele, adresa și afecțiunile pacienților.
În Larissa, menstra soției lui Gorgia au încetat(Hippocrate, 5:11) sau Nicippus a avut un vis
umed în timpul febrei ce nu l-a făcut să se simtă mai rău. Același lucru s-a întâmplat de mai
multe ori fără să îi facă nici un rău. S-a prezis cp acestea vor înceta când febra va atinge
punctul culminant, fapt ce s-a și întâmplat. Critias a fost supărată pe visele ce i-au cauzat
erecții(Hippocrate, 4:57).
• jurământul hippocratic nu a circulat în Apusul European timp de peste 1000 de ani
(el a fost redescoperit și utilizat din ce în ce mai frecvent începând cu perioada
Renașterii. În toată această perioadă dreptul roman și cel canonic au fost mult mai
larg răspândite, ele stipulând existența unui secret profesional.
 Datoriile medicului față de pacient
(...)
• Va respecta dreptul pacientului la confidenţialitate.
CODUL (...)
I N T E R N AT I O N A L
A L ET I C I I • Este etic sădivulge informaţia confidenţialăatunci
MEDICALE (DECL .
G E N E VA ) când pacientul consimte la aceasta sau atunci când
existăun pericol sau o ameninţare iminentăla
adresa pacientului sau a celorlalţi şi
aceastăameninţare poate fi îndepartata numai prin
încălcarea confidenţialităţii.
 CONFLICTE ETICE GENERATE
DE CONFIDENȚIALITATE
Dubla loialitate

Interesul Interesul unui

pacientului terț/Interes public

Rezolvare:
• protejarea celui mai vulnerabil, fără abandonarea pacientului
• Rezolvarea dilemelor etice în sensul protejării valorii/dreptului mai important în
cazul respectiv
 DE CE ESTE NECESAR?
• Crește încrederea în medic în particular și în sistemul sanitar în general
• Există o dorință umană naturală pentru intimitate
• Scade frica de discriminare sau stigmatizare socială
• Protecția pacientului împotriva unor eventuale abuzuri
– informațiile cu privire la o anumită afecțiune pot fi utilizate drept criteriu de angajare (ex. diabetul este
asociat cu o scădere a productivității muncii)
– Informațiile cu privire la o anumită structura genetică pot fi utilizate
pentru scăderea măsurilor de siguranță la locul de muncă
• Anumite informații pot fi utilizate pentru discriminări pe motive rasiale (anemia falciformă)
• întărește relația medic-pacient
• Crește complianța terapeutică
• Asigura o mai bună comunicare cu pacientul
• Încurajează schimbul liber de informații, foarte important :
– Tratamentul pacientului
– În cazuri de riscuri pentru terți sau de sănătate publică
• Respectă dreptul pacientului la autodeterminare, inclusiv în ceea
ce privește modul în care dorește să distribuie informațiile medicale
Ruperea alianței terapeutice

Precipitarea unor fenomene

agresionale
CONSECINȚE ALE
Stigmatizarea pacientului de DESCHIDERII
către sociaetate INFORMAȚIEI
Litigabilitatea medicului prin CONFIDENȚIALE
încălcarea secretului
profesional
Pierderea dreptului de liberă
practică
CE ESTE INCLUS IN SP?

Formă: Mod de obținere Fond

Spus prin viu grai de În virtutea profesiei Orice dată referitoare la viața
către pacient, ori funcției intimă sau sănătatea pacientului
aparținători sau alte • Direct (de la Informații despre terți, aduse la
persoane (cu excepția pacient)
cunoștință explicit sau tacit de
celor spuse în public) către pacient
• Indirect Informații referitoare la aspecte
Documente: (aparținători, alți ce nu țin direct de relația
electronice sau scrise, lucrători sanitari, medic-pacient (ex. Secrete de
documente, audio, baze de date, etc) fabricare medicamente, clauze
video secrete din contractul de
muncă, etc)
 • În 1884, dr. WATELET a identificat o tumoră testiculară la
un pacient (Bastient-Lepage), ce a fost eliminată
chirurgical, dar agresivitatea tumorii era mare
• După intervenție, pacientul a plecat în Algeria, într-un
concediu, unde i s-a făcut din nou rău. Familia a
considerat că ce i-a făcut rău a fost clima, și l-a acuzat pe
CAZ medic, care a recomandat respectiva deplasare, după ce
pacientul a murit.
• Ulterior, familia a dat o serie de detalii (incomplete) în
presă, despre caz, ce l-a pus pe Watelet într-o lumină
nefavorabilă.
• Watelet a publicat o scrisoare în Le Matin (31.12.1884),
în care a detaliat aspectele medicale ale cazului cu scopul
de a se exonera.
• Watelet nu a dorit să facă rău pacientului, ci doar să de
discuple. Cu toate acestea, el a fost acuzat de încălcarea
secretului profesional
• In specia ce vi se aduce la apreciare, D-rul W a făcut revelaţiunea ce i se impută, nu cu
intenţia de a face rău, ce e drept, dar într'un interes personal, de aparare
personalădacăvreţi, şi pentru a răspunde la oare care învinuiri de negligenţă, ce
presupunea că-i sînt adresate. Indiferent, el a făcut aceastărevelare cu voinţa, adicăîn
mod liber, acesta e primul element al incriminaţiunei penale. A avut conştiinţa actului
aşa cum e determinat de lege, adicăştia cărevela un act confidenţial prin natura sa, şi pe
care îl a ase în exerciţiul profesiunei sale; acesta e al doilea element de încriminare;
elementul intenţional. Cădacă, dînd în principiu acestui element o bazămai puţin largă,
am voi săluăm în consideraţie, în oare care măsură, caracterul prejudiciabil al actului,
l’am găsi şi aici. Dacăîntr'adevăr dr. W a lucrat de interes personal sau în scop de
apărare, şi dacăn'a avut intenţiunea directăde a face rău, totuşi a avut conştiinţa
prejudiciului ce actul său putea ocaziona, şi aceastăconştiinţă, a prejudiciului individual
sau social al unei acţiuni, prevăzutăde legea penală, ar ajunge în cazul de faţăspre a
caracteriza intenţia vinovată
 CAZUL TARASOFF
• Prosenjit Poddar, un student din Bengal, India, a întâlnit-o pe Tatiana Tarasoff la o
serată dansantă la Casa Internațională în 1968. Cei doi s-au întâlnit de câteva ori,
ceea ce l-a făcut pe Poddar să considere că sunt într-o relație serioasă, variantă
neîmpărtășită de Tatiana, care l-a respins spunând-i că este implicată sentimental și
cu alți bărbați. În urma respingerii, Poddar a suferit o criză emoțională severă,
devenind deprimat, și și-a neglijat apariția, studiile și sănătatea.
• În vara lui 1969, Tatiana a plecat în America de Sud. După plecarea ei, Poddar a
început să se îmbunătățească și la sugestia unui prieten a început niște sesiuni de
consiliere psihologică cu dr. Lawrence Moore, psiholog la Spitalul Memorial Cowell.
Acestuia, Poddar i-a mărturisit intenția de a ucide pe Tatiana. Dr. Moore a cerut
poliției din campus să-l rețină pe Poddar, spunând că, în opinia sa, Poddar suferea de
schizofrenie paranoidă, acută și severă. Psihologul a recomandat ca Poddar să fie
reținut, considerându-l periculos. Poddar a fost reținut, dar a fost eliberat la scurt
timp, deoarece părea normal din punct de vedere psihic. Șeful doctorului Moore, dr.
Harvey Powelson, a recomandat ca Poddar să nu mai fie internat.
• În octombrie, după ce Tatiana s-a întors, Poddar a încetat să-l vadă pe psihologul său.
Nici Tatiana, nici părinții ei nu au primit nicio notificare despre o potențială
amenințare din partea lui Poddar. Ulterior, acesta s-a împrietenit cu fratele lui
Tarasoff, cu care s-a și mutat. Câteva săptămâni mai târziu, pe 27 octombrie 1969,
Poddar a realizat planul pe care îl mărturisise psihologului său, înjunghiind-o și
ucigând-o pe Tatiana cu un cuțit de bucătărie, după care s-a predat poliției. Părinții
acesteia l-au dat în judecată Moore și pe alți angajați ai universității
Medicul sa întreprindă...“Orice pas ce
este în mod rezonabil necesar în Datoria de a preveni (Duty to
circumstanțele date (Curtea supremă a warn)
SUA)

Ce trebuie făcut în situații de acest gen

(etapizarea deschiderii informației):
CE E DE
• Schimbarea programului de tratament ->
îngreunează posibilitatea ca pacientul să își ducă la
îndeplinire amenințarea
FĂCUT?
• Solicitarea, adresată pacientului, de a renunța
voluntar la amenințare
• Informarea referitor la consecințele juridice ale
faptei
• Anunțarea potențialelor victime
• Anunțarea altora să notifice potențiala victimă
• Anunțarea poliției de vecinătate
IDENTIFICAREA UNEI
SITUAȚII TARASOFF-LIKE
Evaluarea violenței (ce amenință): tipul de violență accesat (verbală,
fizică, gravitatea potențială)

Stabilirea parametrilor acțiunii prezumate (în ce constă amenințarea)

• Tipul de rău ce se poate produce terților/societății

• Predictibilitatea (cât de probabilă este acțiunea)
• Iminența acțiunii (cât de repede se poate produce)
• Care este valoarea ocrotită încălcată (viața, sănătatea, libertatea, etc)

Realitatea amenințării (cât de reală este amenințarea)

• Antecedente de violență
• Impulsivitate
• Evaluarea capacității de autocontrol
• Violența unei reacții generată de escaladarea unui conflict
• Motivația autocontrolului
• Utilizarea de alcool și droguri
În interesul pacientului:

• când acesta autorizează

• În scop terapeutic, în interesul pacientului

În interesul societății
DEROGĂRI DE LA
• Protejarea interesului unui terț/interesul public
(doar în situații particulare):
NORMA
• În scopul protejării unui interes public important MORALĂ/EXCEPȚII
• Pentru protecția săănătății publice LEGALE DE LA
• Pentru prevenirea unui pericol iminent
• Dacă se pune în pericol viața, integritatea RESPECTAREA
corporală sau sănătatea unei persoane SECRETULUI
• Pentru prevenirea săvârșirii unei fapte penale,
împiedicarea producerii rezultatului unei PROFESIONAL
asemenea fapte sau înlăturarea urmărilor
prejudiciabile ale unei asemenea fapte
• În măsura în care afectează capacitatea de
exercitare a unei funcții publice
• În anchete judiciare disciplinare
Doar în condițiile legii

Nu mai mult decât ceea ce

este necesar și relevant în
speță
SE POATE
Motivul derogării trebuie
documentat obiectiv (notat
FACE
în actele medicale)

Pacientul trebuie informat

cu privire la încălcarea SP
ACCESUL • Intrarea mass-media în spitale nu

MASS-MEDIA inseamnă :
• Acces la datele personale

LA • Drept de a foto/filma (nec

ACORD SCRIS)
INFORMATIILE • Datele medicale ale pacientilor
rămân secrete
MEDICALE • Șeful de secție/medicul curant
NU.
CONFIDENTIALE
 Prevăzută explicit în L190/2018, Regulamentul nr 679/2016 privind
protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu
character personal

"date cu caracter personal" = orice informații privind o persoană fizică

PRELUCRAREA
identificată sau identificabilă ("persoana vizată"); o persoană fizică
identificabilă este o persoană care poate fi identificată, direct sau indirect,
în special prin referire la un element de identificare, cum ar fi un nume,
DATELOR CU
un număr de identificare, date de localizare, un identificator online, sau la
unul sau mai multe elemente specifice, proprii identității sale fizice,
fiziologice, genetice, psihice, economice, culturale sau sociale;
CARACTER
PERSONAL

"prelucrare" înseamnă orice operațiune sau set de operațiuni efectuate

asupra datelor cu caracter personal sau asupra seturilor de date cu
caracter personal, cu sau fără utilizarea de mijloace automatizate, cum ar
fi colectarea, înregistrarea, organizarea, structurarea, stocarea, adaptarea
sau modificarea, extragerea, consultarea, utilizarea, divulgarea prin
transmitere, diseminarea sau punerea la dispoziție în orice alt mod,
alinierea sau combinarea, restricționarea, ștergerea sau distrugerea;
• "încălcarea securității datelor cu caracter personal" înseamnă o încălcare a
securității care duce, în mod accidental sau ilegal, la distrugerea, pierderea,
modificarea, sau divulgarea neautorizată a datelor cu caracter personal
transmise, stocate sau prelucrate într-un alt mod, sau la accesul neautorizat la
acestea;
• "date genetice" înseamnă datele cu caracter personal referitoare la
caracteristicile genetice moștenite sau dobândite ale unei persoane fizice, care
oferă informații unice privind fiziologia sau sănătatea persoanei respective și
care rezultă în special în urma unei analize a unei mostre de material biologic
recoltate de la persoana în cauză;
• "date biometrice" înseamnă o date cu caracter personal care rezultă în urma
unor tehnici de prelucrare specifice referitoare la caracteristicile fizice,
fiziologice sau comportamentale ale unei persoane fizice care permit sau
confirmă identificarea unică a respectivei persoane, cum ar fi imaginile faciale
sau datele dactiloscopice;
• "date privind sănătatea" înseamnă date cu caracter personal legate de
sănătatea fizică sau mentală a unei persoane fizice, inclusiv prestarea de servicii
de asistență medicală, care dezvăluie informații despre starea de sănătate a
 • (1) Prelucrarea datelor genetice, biometrice sau a datelor
privind sănătatea, în scopul realizării unui proces decizional
automatizat sau pentru crearea de profiluri, este permisă
cu consimțământul explicit al persoanei vizate sau dacă
prelucrarea este efectuată în temeiul unor dispoziții legale
exprese, cu instituirea unor măsuri corespunzătoare
pentru protejarea drepturilor, libertăților și intereselor
legitime ale persoanei vizate.

ART3. • (2) Prelucrarea datelor privind sănătatea realizată în scopul

asigurării sănătății publice, astfel cum este definită în
Regulamentul (CE) nr. 1.338/2008 al Parlamentului
European și al Consiliului din 16 decembrie 2008 privind
statisticile comunitare referitoare la sănătatea publică,
precum și la sănătatea și siguranța la locul de muncă,
publicat în Jurnalul Oficial al Uniunii Europene, seria L, nr.
354/70 din 31 decembrie 2008, nu se poate efectua
ulterior, în alte scopuri, de către terțe entități.
• Datele cu caracter personal privind sănătatea ar trebui săincludătoate datele
având legătură cu starea de sănătate a persoanei vizate care dezvăluie informaţii
despre starea de sănătate fizicăsau mentală trecută, prezentăsau viitoare a
persoanei vizate. Acestea includ informaţii despre persoana fizicăcolectate în
cadrul înscrierii acesteia la serviciile de asistenţă medicală sau în cadrul acordării
serviciilor respective persoanei fizice în cauză, astfel cum sunt menţionate în
Directiva 2011/24/UE a Parlamentului European şi a Consiliului (1); un număr, un
simbol sau un semn distinctiv atribuit unei persoane fizice pentru identificarea
singularăa acesteia în scopuri medicale; informaţii rezultate din testarea sau
examinarea unei părţi a corpului sau a unei substanţe corporale, inclusiv din date
genetice şi eşantioane de material biologic; precum şi orice informaţii privind, de
exemplu, o boală, un handicap, un risc de îmbolnăvire, istoricul medical,
tratamentul clinic sau starea fiziologică sau biomedicală a persoanei vizate,
indiferent de sursa acestora, ca de exemplu, un medic sau un alt cadru medical, un
spital, un dispozitiv medical sau un test de diagnostic in vitro
DIVULGAREA DE
INFORMAȚII MEDICALE ÎN
PREZENTĂRI ȘTIINȚIFICE

• Obliagatoriu – CI specific
• Obținerea CI
• NU – ACCES NELIMITAT ci doar
• Prezentarea de aspecte cu care pacientul
este de acord
• Păstrarea secretă a identității
• Dacă sunt prezentate fotografii - toate datele de
identificare trebuie excluse (benzi negre, fotografii
parțiale, etc)
• Atunci cand elemente de identificare sunt necesare in
prezentarea cazului, imagistica se va referi strict la acele
elemente: ex.acnee nazală – prezentat doar nasul nu si
ochii.
• NU se vor pune în prezentări date de identificare
persoane gen nume, prenume, CNP, numar dosar, nici pe
buletinele imagistice.
1 2 3

4 5 6
 ÎNCEPUTUL ȘI
SFÂRȘITUL VIEȚII
BIOETICĂ, CURS 6 DISCRIMINARE/HIV

ETICA CERCETĂRII
 Reproducere
asistată

ETICA Avort
ÎNCEPUTULUI
VIEȚII
Inginerie genetică

Clonare
AVORTUL

Ro – avort permis doar în primele După 14S – avort permis doar dacă: Malformatii ușoare/medii (ex.
14S - păstrarea sarcinii pune mama în Polidactilie, trisomie 21) => NU
pericol sever avort
- Făt sever malformat
ARGUMENTE PRO-AVORT

• Dreptul mamei la propriul corp

• Embrionul nu are aceleași
drepturi cu o persoană umană –
el este doar o persoană
potențială
• Beneficența mamei prevalează
ARGUMENTE CONTRA AVORT

• Sanctitudinea vieții umane

• Dreptul la viață al fătului derive din
datoria de îngrijire a mamei față (ce
prevalează în raport cu autonomia
mamei)
• Apartenența la specia umană
• Apartenența la ființa umană
• Dreptul embrionului la un viitor identic
cu al nostru
CONTRADICTII INTRE MEDIC SI
MAMA IN AVORT

Dacă medicul nu dorește să realizeze un avort pe care legislația îl permite el

trebuie să:
• Să se recuze din caz și să îndrume pacienta spre un alt medic sau
• Să realizeze manevra indiferent de opiniile sale

Este interzis ca medicul să nu realizeze avortul permis legislativ și să nu lase

alternative femeii însărcinate.

Pacientă minoră (peste 16 ani)

• consimțământul pacientei este valid,
• nu necesită acordul părinților
• confidentialitatea actului medical trebuie respectată.
 • Fertilizare in vitro
• Donare de gameți
• Mame surogat
TEHNICI DE • Diverse
REPRODUCERE • Testare genetică preimplantare
ASISTATĂ • Înlocuire mitocondrială
• Prelevare de spermă postmortem
• Selectare embrioni pe baza unor
caracteristici genetice/sex
• Reducere embrioni
 FERTILIZAREA IN VITRO

• Evaluarea strică a donatorului (BTS, afecțiuni genetice)

-> risc de maleficență
• O persoană ar trebui să doneze pentru maxim 10 FiV
(+ – risc consanguinizae)
• Activitate comercială
• EU – interzis
• Alte țări – permis

• Selectarea gameților
• Drepturile civile ale persoanelor născute prin FiV
• Raportat la descendeții biologici ai cuplului
• Raportat la persoana care donează

• Secretul si anonimitatea
• Donator
• Produs de concepție

• Selectarea embrionilor implantați/reducerea

embrionară
 • Ovule >> spermatozoizi
• Riscuri crescute
• Proceduri invazive
DONAREA • Număr limitat

DE GAMETI • Probleme etice

• Plata donatorilor
• Alterarea nucleului familial
• Riscurile la care sunt supuse donatoarele
 Pro
• fară plată mulți donori s-ar retrage,
scăzând numărul familiilor ce pot
beneficia de FIV
• Interzicerea legislativă a plăților =>
apariția unei piețe negre a donorilor
de spermatozoizi și ovul
• afectată liberatea persoanei de a
dispune liber de propriul corp
<=Cod Civil INTERZIS
• Plata ≄ exploatare decât dacă
donatorii nu au avut la dispoziție
toate datele necesare luării deciziei
de a dona și/sau nu și-au dat
consintamantul
• Plata poate fi considerată un mod
simbolic de a încheia asocierea
donatorului cu propriile sale produse
biologice și implicit eliminarea
oricăror pretenții viitoare asupra
produsului de concepție.
Contra
• Înjositoare pentru donor
• ar putea poate induce ideea că donorii
sunt tratați ca o marfă
• un act acceptabil dpdv moral nu poate
fi făcut decât altruistic
• Faptul că donorii așteaptă să fie plătiți
poate scădea gradul de altruism al
societății în general.
• poate crește riscul de transmisie a unor
boli => unii donori ar putea minți
referitor la antecendentele lor
patologice pentru a putea dona în
continuare.
CLONAREA

Poate fi:
• Reproductivă – nașterea
unei noi ființe, identice
genotipic cu a donorului
de material nuclear
• Terapeutică – pentru
obținerea de linii celulare
ARGUMENTE
IMPOTRIVA CLONĂRII

• Siguranța progenitorilor
• Afectare demnității umane
• Eugenia
• Instrumentalizarea
• Repetabilitatea vieții
donorului
• Scăderea diversității
 • pentru unele afecțiuni singurele tratamente utile sunt cele
bazate pe celule stem (Parkinson);

• s-ar evita necesitatea producerii de embrioni de novo, precum

și incompatibilitățile cu sistemul imun al bolnavului

• ar aduce informații prețioase în diferite direcții de cercetare

(procesele intime celulare și moleculare ale ființelor vii,
apoptoza, senescență, etc)
ARGUMENTE • surse compatibile de celule, organe, proteine (insulină, etc)
PENTRU • clonarea reproductivă - utilă cuplurilor infertile pentru a

CLONARE naște copii

• Cuplurile de homosexuali sau lesbiene ar putea avea

posibilitatea clonării unuia dintre parteneri, putând deveni,
astfel, "părinți".

• Prin clonarea partenerului sănătos dintr-un cuplu supus

riscului de a avea copii afectați de o boală ereditară s-ar
elimina riscul nașterii unor copii bolnavi.
CONSILIERE GENETICĂ

AUTONOMIA PACIENTULUI.

• CI - obligatoriu

• atitudinea paternalistă - interzisă

Principiul neinfluențării pacientului - aplicabilitate cvasigeneral

Poate fi încălcat:

v testarea poate aduce avantaje obiective referitor la

sănătatea pacientului (BRCA1)

v Alți membrii ai familiei pot suferi de o anumită afecțiune

=> medicul poate avea datoria de a incerca sa convinga
pacientul de necesitatea distribuirii acestei informatii catre
cei la risc.
CONFIDENTIALITATEA DATELOR GENETICE IN RELATIE
CU MEMBRII FAMILIEI

Membrii unei familii au parțial aceeași zestre genetică

afecțiuni genetice severe

medicul poate încălca confidentialitatea persoana inițial testată nu dorește să
în raport cu membrii familiei: distribuie aceasta informație
există tratamente eficiente

Medicul nu trebuie să fie obligat prin lege să realizeze acest lucru – se

poate ajunge la culpabilizarea medicului în cazul în care se consideră că nu
a făcut suficiente demersuri pentru a găsi și anunța familia potențial
afectată
 Angajatori
pot cere angajaților să se testeze
pentru identificarea unei predispoziții • Angajarea doar a persoanelor cu risc scăzut
genetice care să le dea un risc crescut • Diminuarea masurilor de protecție a muncii
de dezvoltare a unor afecțiuni
ocupaționale. Riscuri:

Companiile de asigurări • Stratificarea riscului de îmbolnăvire/deces pe

Pot dori să cunoască susceptibilitatea baze genetice ar putea duce la limitarea
genetică a persoanelor pentru
anumite boli – polițe de asigurări accesului la servicii medicale pentru cei cu risc
diferențiate. crescut.

Statul
Datele genetice ar fi utile pentru
planificarea serviciilor de sănătate, în
scop criminalistic, de restrângere a
imigrației,etc;
• riscurile determinate de un posibil
management defectuos al acestor date sunt
mult mai mari decât potențialele beneficii.

CONFIDENTIALITATEA DATELOR
GENETICE ÎN RAPORT CU TERȚII
 Mișcare biosocială care promovează practici ale
EUGENIA căror scop este îmbunătățirea compoziției genetice
a populației (umane)
Poate fi
• Pozitivă – încurajarea
reproducerii persoanelor cu un
fond genetic superior
• Negativă – eliminarea de la
reproducere a persoanelor cu
un fond genetic inferior.
Implementare
• Politici de stat (Germania
nazistă)
• Promovarea eugeniei voluntare
(Ro)
• Eugenia individuală (privată)
Critici majore:
• Alterarea determinismului
genetic
• Nu ține cont de drepturile
individului
• Face discriminări pe motive de
rasă sau clasă
Metode:
• Genocidul
• sterilizarea persoanelor cu
trăsături nedorite
• Infanticid
• tehnici de inginerie genetică
(designer babies)
• controlul nașterilor
• promovarea unor rate diferite
de naștere
• restricții maritale
• segregări (pe motive rasiale sau
pe baza unor afecțiuni, de obicei
psihice)
• avorturi forțate
• nașteri forțate
 Înlocuirea –scăderea natalității prin eugenie negativă și creșterea
ei prin eugenie pozitivă face ca anumite caracteristici
populationale să fie înlocuite de altele

Descurajarea pluralismului – eugenia este reducționistă prin

definiție – scade pool-ul genetic populațional și poate duce la:

• Scăderea diversității genotipice

• Eliminarea din populație a unor trăsături indezitabile

PROBLEME
• Eliminarea din populație a unor trăsături neconforme cu norma universal acceptată
• Apariția unui model uman ideal cu care toți vor încerca să se semene cât mai mult

ETICE IN Statismul – eugenia are cele mai severe efecte dacă este aplicată
că politica de stat.
EUGENIE
Colectivismul – binele genetic al populației prevalează asupra
binelui genetic al individului. Argumentația logică a eugeniștilor
este bazată pe datoria morală fata de copii, respectiv:
• (1a) o anumită intervenție genetică este permisibila pentru copilul meu, deoarece
este necesară pentru a îi asigura un viitor mai bun
• (1b) fiecare dintre noi dorește copiilor noștri un viitor mai bun, și prin urmare
suntem de acord cu intervențiile genetice necesare
• (1c) eu doresc intervenții genetice asupra tuturor copiilor care au nevoie de ele,
deoarece vreau să le asigur un viitor cât mai bun.
• Dacă (1a) este permisibila moral atunci prin extensie (1b) și (1c) ar trebui să fie
permise, deoarece nu este moral să dorești binele copilului tău și răul altuia.
 1. ETICA ÎNGRIJIRII
PERSOANELOR DE
VÂRSTE ÎNAINTATE

2. ÎNGRIJIRI PALEATIVE

BIOETICA 3. STAREA VEGETATIVĂ

PERSISTENTĂ

SFÂRȘITULUI VIEȚII 4. ALIMENTAREA ȘI

HIDRATAREA ARTIFICIALĂ

5. DIRECTIVE ANTERIOARE

7. SINUCIDEREA ASISTATĂ.
EUTANASIA
 ² Asistența medicală holistică, centrată pe
persoană
² Promovarea independenței și calității
vieții
² Respect pentru demnitatea și
PARTICULARITĂȚI
intimitatea pacientului
ALE ETICII
MEDICALE LA PVI ² Justiția
² Respectarea valorilor culturale
COMUNICAREA CU PACIENTUL
- PROBLEME SPECIFICE
Predominența paternalismului în RMP în trecut

Alterări subclinice ale capacității decizionale

Scăderea încrederii de sine

Abordarea etapizată și repetitivă a informării, fără însă a

se cădea în extrema opusă
Informarea corectă este necesară deoarece:
• Crește satisfacția pacientului cu privire la actul medical
• Crește complianța terapeutică;
• Crește gradul de autoimplicare în tratament;
Aparținătorii
• FavorizeazăNU trebuie
tehnicile deconiteresați
coping; în planul terapeutic
fără acordul pacientului, chiar dacă insistă cu privire la
• Scade afectarea psihică (în special anxietatea)
aceasta
BARIERE ÎN COMUNICAREA MEDIC -
PVI
- Lipsa experienței

- Nevizualizarea PVI drept indivizi cu nevoi diferite

de ale restului pacienților

- Preocuparea medicului de a nu fi privit drept

insensibil sau rasist

- Particularități ale modului de a vorbi al PVI

- Autoritate excesivă
- elderspeak
 • Neglijență. Aici se includ îndepărtarea unor obiecte
ajutătoare precum ochelari, aparate auditive, cârje,
dantură

• Lipsa de asistență în alimentarea sau hidratarea

NEGLIJENȚA pacientului, inclusiv lăsarea hranei sau a băuturii în

ȘI ABUZUL locuri unde aceștia nu pot ajunge

• Necorectarea unor probleme medicale, considerate

ÎMPOTRIVA neesențiale de către personalul sanitar precum auz sau
vedere diminuat, netratarea unor depresii, etc.
PVI • Igiena inadecvată, inclusiv neluarea măsurilor de
prevenire a escarelor de decubit

• Supramedicația sau sedarea pacienților pentru un

management mai facil al acestora
 Raport diferit risc beneficiu pentru procedurile
invazive comparativ cu persoanele mai tinere

Atenție crescută la alterări aparent minore ale

capacității decizionale
CONSIMȚĂMÂNTU
L LA PVI Cointeresarea pacientului în procesul decizional,
atât cât este posibil, atât în ceea ce privește
intervențiile medicale cât și deciziile non-medicale

Refuzul informației/obligativitatea informării unui

terț, delegate de PVI

CI verbal
MĂSURI DE PROTECȚIE,
RESTRICȚIONARE
v Tipuri
v Măsuri de protecție – implementate pentru protecția
pacientului
v Măsuri de restricționare – implementate pentru
limitarea deplasărilor pacientului
v Privare de libertate – măsuri de restricționare excesive

v Particularități:
v Principiul utilizării proporționale
v Utilizarea preferențială a măsurilor alternative
v Neimplementarea lor fără acordul pacientului cu CD
păstrată
v Implementare posibilă la pacienți cu CD absentă sau
fluctuantă
 Tipuri:

• Utilizarea de sedative sau măsuri restrictive pentru a

interna o persoană care nu dorește să fie internată;

• Cadre medicale care exercită control complet asupra

îngrijirilor și mișcărilor unei persoane pentru o perioadă
semnificativă de timp;

PRIVAREA • Cadre medicale care controlează tratamentul, vizitatorii,

rezidența unui pacient:
DE • Refuzul de a externa un pacient incompetent la cererea
LIBERTATE aparținătorului

• Imposibilitatea unei persoane de a menține contacte

sociale datorită restricțiilor impuse pentru accesul altor
persoane

• Pierderea autonomiei datorită faptului că pacientul este

supus unui control sau unei supravegheri continui.
 • Parte esențială a îngrijirii pacientului
terminal
Înseamnă:
PLANIFICAREA
- Discuții cu privire la opțiunile
ÎN AVANS A terapeutice paleative/cu intenție de
ÎNGRIJIRILOR radicaliate
TERMINALE - Discuții despre valorile culturale și
religioase ale pacientului
- Preferințele pentru îngrijiri terminale
EUTANASIA
ISTORIC • Etimologic –moarte ușoară

ȘI • “eu” = bun
• “thanatos” = moarte
DEFINIȚIE
• Alte definiții
• Suetoniu – moarte ușoară, naturală,
neindusă de factori externi
• F. Bacon – eutanasia exteriori – medicul
trebuie să aibă cunoștințele necesare pentru
a-și ajuta pacienții să moară ușor
• Samuel D.Williams (1870)- moarte ușoară,
nedureroasă, indusă de medic.
• Nazism – eliminarea persoanelor nedorite
(cei cu pb psihice, degenerați, diformi)
ISTORIC SI DEFINITII

EAPC (European Association of Palliative Care)

Eutanasia = suprimarea vieții la cerere și este definită ”ca acțiunea

unui doctor care în mod intenționat suprimă viața unei persoane prin
administrarea unor substanțe la solicitarea voluntară și competentă a
acesteia”

NU INCLUDE:

• oprirea sau renunțarea la tratamentul considerat zadarnic

• sedarea terminală

• întreruperea sau neinceperea tratamentului

*) medicalizarea unei persoane atunci când este nonvoluntară (prin

lipsa posibilități de consimțământ) sau involuntara (împotriva voinței)
= omor
CLASIFICARE

•Voluntară (cu consimțământul direct al persoanei)

Funcție de dorința •Non-voluntară (fară consimțământul direct al persoanei dar cu

pacientului consimțământul indirect al apartinatorilor –persoane incompetente, etc.-)

•Involuntară (împotrivă voinței persoanei)

Funcție de •Activă
•Agresivă (administrarea de medicație letală)
modalitatea de •Non-agresivă (oprirea suportului vital)
•Pasivă (neacordarea, oprirea medicației care întreține viața știind că drept
realizare: urmare vă urma moartea)

Diferența între SA și E este că în primul caz cel realizează

acțiunea care duce la decesul pacientului este pacientul și
nu medicul
DESPRE MORALITATEA LUARII VIETII
UNEI FIINTE UMANE

Utilitarianism Datorie Drepturi

luarea unei vieți este luarea vieții este greșită luarea vieții este greșită
permisă numai daca prin deoarece contravine deoarece încalcă un
aceasta beneficiile unei datorii morale drept moral
rezultate sunt fundamentale – de a nu fundamental – de a nu fi
maximizate lua viața unei persoane ucis.
intenționat
ARGUMENTE CONTRA
EUTANASIEI
• Viața ca dar divin

• Sanctitudinea vieții
• Întrebarea din spatele întrebării – poate că dorința
exprimată de a muri ascunde altceva

• Anularea autonomiei prin eutanasie

• Slippery-slope
• Riscul politizării E și a eugeniei.
• Riscul abuzurilor criminale

• Drepturile medicului

• Eficiența crescută a tratamentelor paleative

ARGUMENTE PRO EUTANASIE

- Autonomia persoanei
- Beneficența ca satisfacție

- Diferența între a fi în viață și a trăi (Singer)

- Sclavagism

- Scopul tratamentului medical nu trebuie să fie vitalismul ci binele medical al pacientului

- Dorința populară

- Compasiune

- Sinceritate

- Demnitate în moarte
 EFECTE POTENȚIALE ALE EUTANASIEI

Efecte negative
• Pot duce extrem de ușor la abuzuri (eugenie, eliminarea selectivă a
persoanelor care nu sunt capabile să suporte costul unor tratamente
paleative, etc.)
• Pot duce la decesul unor persoane care nu ar fi dorit să moară

• Ar scădea încrederea publicului larg în medici, deoarece aceștia nu

ar mai fi priviți doar ca persoane care fac bine(erodarea morală a
medicinei)

• Ar scădea încrederea societății în tratamentele paleative

• Ar scădea semnificația negativă, legală și morală a crimelor

Efecte pozitive
• Permit respectarea autonomiei persoanei la cel mai înalt grad

• Pot modifica modul în care pacientul ia decizii cu privire la viitorul

său
• Scad durerea sau alte suferințe generate de patologiile caracteristice
sfâșitului vieții
ÎNGRIJIRI PALEATIVE

Îmbunătățirea calității vieții pacienților și a

familiilor acestora în fața problemlor de
sănătate pe care le asociază bolile letale prin
prevenția și ușurarea suferinței, prin
identificarea precoce și evaluarea impecabilă și
tratamentul durerii și a altor probleme fizice,
psihologice și spirituale
INGRIJIRI • ușurează durerea și alte simptome supărătoare

• afirmă viața și privesc moartea că pe un proces normal

PALEATIVE • nu încearcă nici să grăbească și nici să amâne moartea

• integrează aspectele psihologice și spirituale ale îngrijirii

pacientului

• oferă un suport pentru a ajuta pacientul să aibe o viață pe cât

se poate de activă până la sfârșit

• oferă un sistem pentru a ajuta familia pe timpul bolii

apartinatorului și a propriei suferințe

• folosesc o echipă care să se adreseze nevoilor pacienților și

familiilor lor

• cresc calitatea vieții și pot de asemenea să influențeze pozitiv

evoluția bolii

• aplicată devreme în evoluția bolii poate, împreună cu alte

mijloace terapeutice precum chemoterapia, radioterapia, să
prelungească viața și suportabilitatea complicațiilor clinice
CPR și DNR

Pentru CPR nu este necesar acordul anterior al pacientului.

Pentru a nu se realiza CPR trebuie:

v să existe o decizie anterioară a pacientului/apartinatorilor care să

refuze procedura (DNR) sau

v să existe date medicale care să sugereze INUTILITATEA procedurii

v Deces
v pacienți în stare terminală (SCR este cauza imediată de deces
în majoritatea cazurilor).

DNR se referă STRICT la ordinul de neresuscitare cardio-pulmonară.

Nerealizarea altor tratamente trebuie precizate explicit de către
pacient/aparținători

În România, DNR – status incert

 ALIMENTAREA SI HIDRATAREA
ARTIFICIALA
• Întreruperea administrării se face doar daca aceasta
nu determină o suferință suplimentară pentru
respectivul pacient
• Asigurarea suportului alimentar poate poate crește
gradul de conștiență al persoanei și implicit nivelul de
suferință pe care îl vă avea.
• În caz de moarte vegetativă, care ar mai fi scopul
continuării administrării de fluide și nutrienți?
Continuarea alimentării unui pacient vegetativ nu face
decât să îi prelungească suferința
• Refuzul conștient al alimentarii și hidratării la pacienții
bolnavi terminal poate fi considerata o metodă de
sinucidere – în acest caz se pune problema necesitații
suportului medical pentru sinuciderea asistata de
medic
SEDAREA TERMINALĂ

• folosirea medicației sedative pentru a ușura o

suferință intolerabilă în ultimele zile ale vieții
• NU e Eutanasie
SEDAREA TERMINALĂ V EUTANASIE

Sedare terminala Eutanasie

Intenția Ușurarea suferinței Suprimarea
intolerabile VIEȚII
pacientului
Procedura Folosirea unui Utilizarea unui
medicament pentru medicament
controlul simptomelor letal
Finalitatea Îndepartarea suferinței Moartea
ASPECTE ETICE ȘI
LEGISLATIVE ÎN CAZUL
PACIENȚILOR SEROPOZITIVI
 • LEGE nr. 584 din 29 octombrie 2002 privind măsurile de prevenire a răspândirii maladiei SIDA
în românia şi de protecţie a persoanelor infectate cu HIV sau bolnave de SIDA

• HOTĂRÂRE DE GUVERN nr. 2.108 din 24 noiembrie 2004 pentru aprobarea regulamentului
de aplicare a legii nr. 584/2002 privind măsurile de prevenire a răspândirii maladiei SIDA în
românia şi de protecţie a persoanelor infectate cu HIV sau bolnave de SIDA

• ORDIN nr. 223 din 21 martie 2006 al ministrul muncii, solidarităţii sociale şi familiei pentru
aprobarea metodologiei de acordare a indemnizaţiei lunare de hrană cuvenite adulţilor şi

LEGISLAȚIE
copiilor infectaţi cu HIV sau bolnavi de SIDA şi de control al utilizării de către cei în drept a
acesteia

• ODRIN nr. 1849/401/2008 al ministrului economiei şi finanţelor şi al ministrului muncii, familiei

PRIMARĂ •
şi egalităţii de şanse privind monitorizarea plăţii unor drepturi de natură socială

HOTĂRÂRE nr. 429 din 16 aprilie 2008 privind nivelul alocaţiilor de hrană pentru consumurile
colective din unităţile sanitare publice

• HOTĂRÂRE nr. 330 din 20 martie 2003 privind organizarea şi funcţionarea comisiei naţionale
pentru supravegherea, controlul şi prevenirea cazurilor de infecţie HIV/SIDA

• REGULAMENT de organizare şi funcţionare a comisiei de experţi a casei naţionale de asigurări

de sănătate pentru implementarea subprogramului de tratament şi monitorizare a persoanelor
cu infecţie HIV/SIDA şi tratamentul postexpunere din cadrul programului naţional de boli
transmisibile
 • Art. 3 - persoanele infectate cu
HIV sau bolnave de SIDA
beneficiază de protecţie socială, de
tratament nediscriminatoriu în ceea
ce priveşte dreptul la învăţătură,
LEGE NR. 584 dreptul la muncă şi protecţia
socială a muncii şi la promovarea
profesională, iar starea sănătăţii lor
nu poate constitui criteriu de
concediere.
Art. 8 - (1) păstrarea confidenţialităţii datelor privind persoanele infectate
cu HIV sau bolnave de SIDA este obligatorie pentru:
A) angajaţii reţelei sanitare;
B)angajatorii acestor persoane;
C)funcţionarii publici care au acces la aceste date.

(2) în cazul medicilor informaţiile cu privire la statusul HIV/SIDA al unui

pacient trebuie să fie comunicate între specialişti, pentru a se asigura
acurateţea diagnosticelor şi conduitelor terapeutice chirurgicale şi
nechirurgicale în diferitele faze evolutive ale infecţiei HIV/SIDA.
(3) pacientul este obligat să informeze medicul curant, inclusiv medicul
stomatolog, cu privire la statusul său HIV, atunci când îl cunoaşte.
(4) persoanele infectate cu HIV sau bolnave de SIDA care îşi cunosc
statusul de HIV pozitiv răspund, conform legii, pentru transmiterea
voluntară a infecţiei, dacă aceasta s-a produs din motive imputabile lor.
(5) persoanele infectate cu HIV care nu îşi cunosc statusul de hiv pozitiv
nu răspund pentru eventuala transmitere a infecţiei HIV.
Art. 9 - unităţile sanitare şi medicii, indiferent de specialitate, sunt obligaţi
să interneze şi să asigure îngrijirile medicale de profil în specialitatea pe
care o reprezintă, în conformitate cu patologia prezentată de pacient.
 Confidențialitatea actului medical

Obligativitatea medicului de a trata

pacienții cu HIV
PROBLEME
ETICE Consimțământul informat

Dublă loialitate

Testarea HIV în spitale

ETICA
CERCETĂRII
MEDICALE
 RAPORTUL BELMONT

• Comisia Națională pentru Protecția Subiecților Cercetărilor Biomedicale și

Comportamentale
• Principii bioetice generale
AUTONOMIA PERSOANELOR CU
CD
RESPECTUL PENTRU PERSOANE PROTECȚIA PERSOANELOR CU
CD SCĂZUTĂ

OBLIGAȚIA DE A NU FACE RĂU

BENEFICENȚA
MAXIMIZAREA B, MINIMIZAREA R

DISTRIBUȚIA ECHITABILĂ A
JUSTIȚIA
RISCURILOR ȘI BENEFICIILOR
 • CONVENȚIA OVIEDO (1997)
• Noi tehnologii în biomedicină
• Caracteristici principale
• Obligativitatea pentru statele semnatare
• Caracter integrator
• Caracter cadru
• Standarde minime
NORME EU • Implementare la nivel național
• Protecția juridică prin sisteme juridice naționale
• Drepturi relative
• Protocol adițional pentru cercetarea biomedicală
(Strasbourg, 2005)
• Norme generale – cercetarea pe subiecți umani
• Norme specifice – protejarea grupurilor
vulnerabile
NORME EU

Ghidul CIOMS Cercetare Detaliază: Principii etice care stau la

(1992, Geneva) baza ghidului:
Rolul CE Respect pentru persoane
CI Beneficență
Grupuri vulnerabile Non-maleficență
Femeile ca participanți în studii clinice Justiție
 • Asigură protecția subiecților cercetării
• Evaluează, aprobă și verifică protocolul
studiului clinic, amendamentele,
COMISIA materialele și metodele utilizate
DE ETICĂ • Verifică acceptabilitatea etică și legală a
CI
 CONSULT CE?

CAZ 1 CAZ 2
• Studiu ce dorește evaluarea • Studiu ce dorește evaluarea prezenței HVB
aspectelor CT ale sinusului la pacienții internați într-o secție de
sfenoidal normal chirurgie BMF
• 50 cazuri • 300 de cazuri
• prospectiv • Retrospectiv – pe probe biologice
prelevate pentru analize
laborator/specimene intraop
CÂND E NECESARĂ CONSULTAREA
CE?

Orice studiu care implică: Nu este necesară:

Subiecți umani Studii pe baze de date publice
Animale de laborator Studii retrospective pe număr mare de
acte medicale, arhivate, fără utilizarea
Produse biologice
unor date de identificare
Explorări imagistice
Date medicale personale, identificabile
CI

• Mult mai complex decât în clinică

• CD – nivel apropiat de optim

• Variază mult funcție de tipul de studiu: intervențional, non-intervențional, arhivistic, pe probe

biologice, pe probe biologice arhivate, biocomportamental, etc.

• Conține obligatoriu:
• Parte informativă
• Formularul propriu-zis de CI
• CI pentru participarea la studiu
• CI pentru a permite accesul la informațiile personale
• CI pentru arhivarea informațiilor codificate și transmitere a acestora în afara EU, dacă
este cazul
DREPTUL LA INFORMAȚIE

SUBIECȚII AU DREPTUL DE A CUNOAȘTE PRIVILEGIU PENTRU SUBIECȚII STUDIULUI

INFORMAȚIILE RELEVANTE, GENERATE DE STUDIU,
REFERITOR LA STAREA LOR DE SĂNĂTATE,
INCLUSIV NOI TRATAMENTE DISPONIBILE
RANDOMIZARE

Rol: minimizarea interferențelor ce pot genera erori

statistice în interpretarea rezultatelor studiului

Primordialitatea dihotomiei
subiect/investigatori în raport cu cea
Probleme etice pacient/medic
Acordarea de tratamente inferioare
Deficit de informare (studii orb/dublu orb)
STUDII PLACEBO

• substanțe neutre care înlocuiesc substanțe farmacologic active cu

scopul de a controla efectele psihologice ale medicației

• Permisibilă etic utilizarea doar în studiile ce investighează

afecțiuni pentru care nu există tratament (Freedman) -> în caz
contrar – încălcarea binefacerii

Decl Helsinki – ut placebo permisibilă doar dacă:

1. nu există intervenții dovedite ca fiind eficiente (în caz

contrar fiind obligatorie compararea cu cele mai bune
metode profilactice, diagnostice sau terapeutice) sau

2. există motive metodologice întemeiate și fundamentate

științific iar utilizarea de placebo iar netratarea nu determină
apariția unor riscuri serioase sau ireversibile
Avantaje:
• Identifică eficiența absolută nu relativă a noii proceduri dg/ter
• Obiectivează dacă reacțiile adverse identificate sunt generate de
intervenție sau de afecțiunea de bază
• Dacă tratamentul optim este parțial eficient, comparararea cu
unul nou duce la rezultate mai greu de analizat
SELECȚIA PARTICIPANȚILOR

Echitabilă => criteriile de includere/excludere se bazează exclusiv pe

scopurile studiului

Respectarea drepturilor suplimentare ale persoanelor vulnerabile

Protecție împotriva riscurilor și dificultăților generate de studiu

Acces la beneficiile generate de cercetare

Reprezentativitate proporțională în cercetare (femei, persoane de

culoare/alte etnii/persoane în vârstă)
VULNERABILITATE

Grup ce necesită protecție specială atunci când se

dorește implicarea sa într-un studiu clinic

Exemple:
Persoane cu Status
Pacienți tulburări Femei socioeconomic
Minori însărcinate Prizonieri
psihice scăzut
EXPLOATAREA

Obținerea de avantaje injuste de la un subiect ca urmare a participării unui

subiecti la studiu

Minimizarea exploatării:
• acordarea tuturor participanților a unui standard de îngrijire corespunzător. Astfel, DH prevede că
“în orice studiu medical orice pacient, inclusiv cei din grupul de control, trebuie să aibă asigurate
cele mai bune metode diagnostice și terapeutice”
• generarea de beneficii egale. În cazul în care subiecții nu vor beneficia de rezultatele studiului cel
puțin în aceeași măsură cu alte grupuri populaționale, se consideră că subiecții sunt exploatați
• principiul disponibilității rezonabile. În cazul în care grupul populațional pe care se va face studiul nu
va beneficia cel puțin în mod egal de rezultatele sale în raport cu alte grupuri populaționale se
consideră că subiecții sunt exploatați
 Deontologie
medico-dentară
 • Art. 1
Prezentul cod deontologic
Codul cuprinde normele de conduita
Deontologic al morala si profesionala obligatorii,
in legatura cu exercitarea
Medicului drepturilor si indatoririlor
medicului ca profesionist, fata de
Dentist pacienti si fata de ceilalti medici
dentisti
 • Art. 2
Prezentul cod deontologic are rolul:
a) de a promova o relatie de
incredere intre medicul dentist si
pacient;
Scopurile b) de a promova un comportament
profesional-deontologic intre
Codului membrii echipei medicale;
Deontologic c) de a defini abaterile de la
disciplina de corp profesional;
d) de a apara reputatia corpului
medicilor dentisti si libera practica a
profesiei de medic dentist;
e) de a garanta secretul profesional.
 • Art. 5
(1) Medicul dentist are obligatia
de a apara drepturile
fundamentale ale profesiei si
Obligații și prestigiul acesteia.
drepturi (2) Medicul dentist are libertatea
alegerii investigatiilor,
generale manoperelor de diagnostic si
tratament si a prescriptiilor
medicale pe care urmeaza sa le
aplice pacientului.
 • Art. 6 Medicul dentist trebuie sa isi
perfectioneze cunostintele profesionale
prin forme de educatie medicala continua
pe tot parcursul activitatii sale
profesionale.

• Art. 7 Medicul dentist nu trebuie sa accepte

Obligații și exercitarea profesiei in conditii susceptibile
de a compromite calitatea actului medical si
drepturi securitatea pacientului.

specifice • Art. 8 Medicul dentist angajat in una dintre

formele de exercitare a profesiei nu trebuie
sa accepte un contract care prevede
retribuirea bazata exclusiv pe norme de
productivitate sau alte dispozitii, care au
drept consecinta afectarea calitatii actului
medical.
 Art. 9 Medicul dentist nu trebuie sa efectueze tratamente
si/sau sa formuleze prescriptii medicale in domenii care
depasesc competenta sa profesionala.

Obligații și Art. 10 Medicul dentist are datoria de a-si trata pacientii

dupa normele profesionale medico-dentare recunoscute de
drepturi Colegiul Medicilor Dentisti din Romania si incluse in
ghidurile de practica medicala sau in tratatele de

specifice
specialitate recunoscute de societatile stiintifice de profil.

Art. 11 Pentru investigatiile paraclinice si planul de

tratament, medicul este obligat sa ceara consimtamantul
informat al pacientului sau al reprezentantului legal al
acestuia.
 • Art. 12
(1) Medicul dentist trateaza fara discriminare pacientii si
are o atitudine corecta fata de acestia.
(2) Cu exceptia cazurilor de urgenta, medicul dentist are
dreptul de a refuza un pacient din motive profesionale sau
personale.
(3) Se considera urgenta medico-dentara situatia in care
pacientul are nevoie de ingrijiri medicale imediate pentru
controlul durerii, infectiei sau sangerarii.

Relația dintre Art. 13

(1) Este indicat ca medicul dentist sa prezinte pacientului

medicul in prealabil un deviz estimativ.

(2) Este interzisa reducerea onorariilor in scopul atragerii
clientelei.

dentist și (3) Medicul dentist poate acorda si ingrijiri medicale

gratuite.

pacient Art. 14 In situatia in care se impune o consultare

interdisciplinara intre medicul dentist curant si alt medic,
sunt admisibile tarife distincte.

Art. 15 In situatia in care este imposibil sa obtina

consimtamantul pacientului sau al reprezentantului legal
al acestuia, medicul dentist poate sa acorde numai
ingrijirile medico-dentare de urgenta.

Art. 16 Medicul dentist va respecta secretul profesional.

 • Art. 17 Mass-media nu are dreptul sa intre in
cabinetul de medicina dentara decat cu acordul
medicului.

Art. 18 Garantarea directa sau indirecta a unui act

medical este interzisa.

Relația dintre Art. 19 Medicul dentist care participa la cercetari

biomedicale trebuie sa vegheze ca studiul sa nu

medicul
lezeze increderea pacientului si sa nu afecteze
continuitatea tratamentului.

dentist și Art. 20
(1) Medicul dentist trebuie sa intocmeasca pentru

pacient
fiecare pacient documente de evidenta primara.
(2) Documentele trebuie pastrate in arhiva timp de 5
ani. O copie a acestor documente se poate elibera
conform prevederilor legale in vigoare.

Art. 21 Medicul dentist nu trebuie sa expuna

pacientul unui risc nejustificat in investigatiile sau
actele terapeutice efectuate.
 Art. 22 (1) In relatiile intercolegiale medicul dentist trebuie sa isi trateze
confratii asa cum ar dori el insusi sa fie tratat de ceilalti.
(2) Medicii dentisti trebuie sa mentina intre ei relatii colegiale. Ei au
datoria de a lua apararea unui coleg acuzat pe nedrept.
(3) Constituie abatere disciplinara blamarea si defaimarea colegilor in fata
pacientului, a personalului sanitar, precum si orice expresie sau act
capabil sa zdruncine increderea pacientului in medicul curant si
autoritatea acestuia.

Art. 23
(1) In cazul unor divergente aparute intre colegi, medicii dentisti vor face
eforturi pentru reconciliere. Daca problemele nu se rezolva, se vor adresa

Relația cu conducerii colegiului din care fac parte pentru rezolvarea acestora, in
conformitate cu dispozitiile legale in vigoare.
(2) In cazul in care medicul se va adresa mass-mediei inainte de a fi

colegii solutionata problema la nivelul colegiului, aceasta va constitui abatere

disciplinara.
(3) Medicii dentisti care consulta impreuna un pacient au datoria de a
evita in timpul sau ca urmare a unei consultatii sa discute in
contradictoriu ori sa se denigreze reciproc in fata pacientului sau a
familiei acestuia.

Art. 24
(1) Medicul dentist nu are dreptul sa se pronunte cu privire la
tratamentele altui coleg, decat daca sanatatea pacientului este pusa in
pericol.
(2) Face exceptie de la prevederile alin. (1) medicul expert, in situatiile
prevazute de lege.
 Relația cu colegii

Art. 25 Deturnarea pacientilor sau tentativa este interzisa.

Art. 26
(1) Cand mai multi medici dentisti colaboreaza la examinarea sau tratamentul unui
pacient, acestia trebuie sa se informeze reciproc.
(2) Fiecare medic dentist isi asuma responsabilitatea manoperelor medicale efectuate.

Art. 27 Medicul dentist trebuie sa isi incurajeze si sa isi sustina colegii mai tineri.

Art. 28 Medicii dentisti, in cursul raporturilor lor profesionale cu colegi de alte

specialitati, trebuie sa respecte independenta profesionala a acestora.
 • Art. 29
(1) Reputatia medicului dentist trebuie sa se sprijine doar pe
competenta si demnitate, fara contributia reclamei de orice fel.
(2) Profesia de medic dentist nu trebuie practicata ca o activitate
comerciala.

Art. 30
(1) Intr-un anuar sau in alte publicatii ori pe site web sunt autorizate
sa apara numai urmatoarele indicatii:
a) numele, prenumele medicului dentist si sediul, numarul de telefon,
numarul de fax, programul de consultatii ale cabinetului de medicina
dentara;
b) specialitatea/competenta, gradul profesional.

Reclama și (2) Orice alte date si informatii publicate sunt considerate publicitate
si sunt interzise.

publicitatea Art. 31
(1) Sunt interzise editarea si distribuirea de brosuri publicitare in
legatura cu activitatea profesionala. (2) Sunt interzise reclama
comerciala si publicitatea personala, inclusiv in interesul unor terti. (3)
Medicii dentisti nu pot face reclama si nu pot sustine reclama de orice
fel, inclusiv in interesul unor terti, pentru medicamente sau bunuri
medicale de consum, cu exceptia situatiilor in care acestea sunt
mentionate in cuprinsul unor articole sau studii de specialitate.

Art. 32
Orice consultatie efectuata in afara cabinetului de medicina dentara
legal autorizat este interzisa.
 • Art. 33
Medicul dentist poate sa participe la programe/ actiuni cu
caracter de educatie pentru sanatate, initiate de Ministerul
Sanatatii si Colegiul Medicilor Dentisti din Romania sau alte
organisme autorizate in acest sens, utilizand pentru aceasta
numai date confirmate stiintific.

Art. 34
Este interzis orice acord neprincipial cu alti medici,
farmacisti sau personal auxiliar in scopul cresterii numarului
de pacienti.

Art. 35
Reclama și Colaborarea cu presa scrisa si audiovizuala trebuie facuta
doar in scopul informarii publicului in legatura cu
publicitatea problemele medicinii dentare. Prioritate se acorda
subiectelor de interes public si nu persoanei medicului
dentist.

Art. 36
(1) Medicii dentisti pot furniza informatii profesionale prin
internet, situatie in care trebuie sa dea dovada de
sinceritate, corectitudine si demnitate. (2) La publicarea
unui site web, medicii dentisti trebuie sa se asigure ca
respectivul continut nu cuprinde informatii de natura
inselatoare sau comparativa. (3) Toate informatiile de pe
site-ul web trebuie sa fie reale, obiective si usor verificabile.
(4) Orice incalcare a acestor dispozitii constituie abatere
disciplinara.
 FDI World Dental
Federation Dental Ethics
Book
• Cuprinde principiile generale de
etică, acceptate la nivel
Alte coduri de internațional
etică
Declarația de la Helsinki

• Stipulează normele generale de

etică a cercetării la nivel
internațional
Cazuri

• Poate un dentist să folosească reclame în care să promoveze faptul că va produce

„zâmbete fericite” și îngrijire dentară de calitate?
• Fată de 19 ani, studentă, înaltă și extrem de slabă, vine la cabinetul
dentar pentru extracția molarilor permanenți superiori, spunând că
aceștia fac fața ei să pară mai rotundă și prin urmare scad șansele ei de a
fi fotomodel. La examenul clinic nu se constată nimic remarcabil, cu
excepția faptul că incisivii superiori avea smalțul sărit pe alocuri. Molarii
nu prezentau carii sau boală periodontală. Aspectele clinice erau
sugestive pentru anorexie, bulimie sau ambele. Care sunt
responsabilitățile etice ale medicului
• Pacient anorexic, extrem de agitat și de nervos, de 20 de ani, vine la cabineti cerând
medicamente antialgice. Pacientul consumă metamfetamine de 5 ani. Medicul dentist
a refuzat să îi dea medicamentele, moment în care pacientul a devenit extrem de
violent cu persoanele din cabinet
• Este etic să nu tratezi pacienți drogați, datorită potențialului violent al acestora? Dar
datorată riscului infecțios, frecvent asociat?
• Un nou pacient se prezintă la un cabinet medical. La examenul cavității
orale, se constată numeroase plombe realizate defectuos (umplere
insuficientă, etc), relativ recente. Până recent, pacientul a fost la un alt
medic dentist, de care a fost nemulțumit. Pacientul vă întreabă: „Nu e
așa că medicul anterior mi-a stricat dinții?”, la care răspunsul corect ar fi
unul afirmativ(Naidoo, 2013c). Cum manageriați situația dpdv etic?
• Pacientul este trezit în cursul nopții, de o durere intensa de dinți, după ce în cursul
după amiezii fusese la medicul dentist. În cursul prezentării la medic, care a durat
destul de mult, a fost plombate două carii la nivelul molarilor inferiori. A sunat la
cabinet, unde nu a răspuns decât robotul telefonic, cu un mesaj preînregistrat. Acest
mesaj nu făcea referire la nici un număr de urgență. Datorită durerilor intense,
pacientul s-a dus la un alt medic, care l-a primit, dar costul intervenției fost foarte
mare. Ulterior, a depus plângere împotriva medicului curant, pe baza faptului ca nu a
putut fi contactat în urgență
• O femeie de 28 de ani, însărcinată în primul trimestru, vine la cabinetul
dentar. Examenul cavității orale identifică un abces periapical la nivelul
primului molar precum și numeroase carii. La cabinet, pacienta vine cu
ultima sa Rx dentară, de acum 5 ani și spune că nu dorește o nouă
radiografie, deși a fost recomandată de către medic, deoarece este
însărcinată
• Persoană de vârstă medie, parțial edentată, vine la medicul dentist pentru extracția
unui dinte de la nivelul mandibulei. Dintele a fost extras, dar durerea nu a încetat,
astfel că pacientul a revenit la medic după 3 luni. Medicul dentist a identificat un
abces pe radiografia efectuată și l-a trimis unui specialist, care a diagnosticat adițional
o fractură mandibulară, ce nu a fost identificată de primul medic, și care a fost tratată
conservator. Ulterior, pacientul a deschis acțiune în instanță împotriva primului medic
• Bărbat de 46 de ani a mers la un cabinet dentar. Medicul a identificat 2 carii și o
posibilă fractură dentară. Nu a identificat uzare excesivă a dinților sau gingivită. La 5
zile după acest consult, pacientul a mers la un alt dentist, ce avea numeroase reclame
la TV și care era recunoscut pentru procedurile sale cosmetice. La acesta, pacientul s-
a plâns de faptul că avea un zâmbet neatrăgător și că unii dinți erau îngălbeniți sau
ciobiți. Al doilea medic dentist a realizat proceduri reconstructive ce au costat
47000$. Conform datelor din actele medicale ale acestuia, pacientul a prezentat
leziuni la nivelul a 45 suprafețe dentare, fracturi dentare la nivelul a 77 suprafețe
dentare, 31 de dinți erau extrem de uzați, iar pacientul prezenta pigmentare asociată
consumului de tetraciclină și retracție gingivală. După intervențiile dentare, pacientul
a rămas în continuare nemulțumit de aspectul dinților săi și a început să aibă algii
dentare multiple. Durerea a dus la numeroase intervenții chirurgicale la nivel alveolar,
intervenții endodontice și scădere ponderală. Într-un final, pacientul a mers la alți
dentiști (5 la număr), care au fost în unanimitate de acord că procedurile realizate de
dentistul cosmetician au fost nenecesare. Costurile tuturor intervențiilor a ajuns în
final la 63000$
• Pacient de 72 de ani, martor al lui Iehova, necesită multiple implanturi dentare. Având
în vedere faptul că pacientul prezintă un deficit congenital de coagulare și că necesită
multiple implanturi, unele cu adiție osoasă, medicul specialist BMF consideră că ar fi
utilă (și posibil strict necesară), utilizarea de plasmă heterologă îmbogățită cu
trombocite. Neutilizarea acesteia ar putea duce la întârzieri semnificative în
vindecare, cu risc infecțios crescut și/sau la hemoragii severe. Pacientul refuză. Ar
trebui medicul să continue planul de tratament sau să întrerupă relația medic-
pacient?
Cercetare

• Un medic dentist a fost invitat să participe într-un studiu clinic referitor la

un nou material compozit. Investigatul principal l-a asigurat că studiul a
fost acceptat de o comisie de etică. Participarea constă în înrolarea unor
pacienți cu anumite caracteristici, pentru fiecare pacient înrolat medicul
primind o sumă fixă de bani
• Studiul Vipeholm. În 1954, a fost inițiat un studiu clinic în Lund, Suedia, pentru a testa
posibila asociere între dietă și cariile dentare. Studiul a fost realizat în cadrul Spitalului
Vipeholm, ai cărui rezidenți erau persoane cu deficiențe mentale. Studiul a fost
propus de Consiliul Științific al Spitalului, la cererea guvernului Suediei, ce dorea
implementarea unui Serviciu Public Stomatologic, extrem de scump. Pe vremea aceea
nu existau dovezi indubitabile referitoare la asocierea între consumul de glucide și
carii, nu existau modele animale pentru testarea asocierii, și existau unele dovezi care
susțineau un efect protector al fluorizării apei. In studiul „Carbohydrate Study I” au
fost testate condiții extreme: carbohidrații au fost administrat în trei forme – soluție
lichidă de zahăr, mese cu pâine sau 5-6 caramele între mese, de 4 ori pe zi. Studiul a
arătat că, atunci când carbohidrații erau dați doar în cursul meselor, prevalența cariilor
era redusă, dar că ea creștea mult atunci când ei erau administrați între mese
(caramele). Un grup de 20-30% dintre subiecți nu au prezentat creșteri ale prevalenței
cariilor dentare