BIOETICA

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA
FACULTATEA DE MEDICINĂ
BIOETICĂ
SUB REDACŢIA
MUGUREL ŞTEFAN GHELASE
EDITURA MEDICALĂ UNIVERSITARĂ CRAIOVA

2011
1
2
LISTA AUTORILOR
• Costin Berceanu, asistent – Obstetrică, Ginecologie

medic specialist – doctor în Ştiinţe medicale U.M.F. CRAIOVA
• Sabina Berceanu, conferenţiar universitar – Obstetrică, Ginecologie

medic primar U.M.F. CRAIOVA
• Adrian BORUGĂ, doctor în ştiinţe medicale

medic primar chirurgie Spitalul Clinic judeţean Drobeta Tr. Severin
• Daniela Cernea, conferenţiar universitar – Anestezie şi terapie intensivă

• Fane Ghelase, profesor universitar – Chirurgie generală, Bioetică

• Mugurel Ştefan Ghelase, conferenţiar universitar – Sănătate publică, Management şi Bioetică

• Andreea Goli, asistent universitar - Sănătate publică, Management sanitar şi Bioetică

medic primar, doctor în ştiinţe medicale U.M.F. Craiova
• Daniela Marinescu, asistent universitar – Chirurgie generală şi vasculară

medic specialist – doctorand U.M.F. CRAIOVA
• Dragoş Mărgăritescu, şef de lucrări chirurgie, doctor în ştiinţe medicale

• Anca Pătraşcu, conferenţiar universitar – Obstetrică, Ginecologie

• Horia Pârvănescu, conferenţiar universitar – Chirurgie plastică şi reparatorie

• Cristian SILOŞI, asistent universitar - chirurgie, doctor înn ştiinţe medicale

• Relu Stănescu, conferenţiar universitar – Medicină legală şi Anatomie Patologică

• Ion Udriştoriu, asistent universitar – Psihiatrie

medic specialist – doctorand U.M.F. CRAIOVA
• Roxana Zăvoi, profesor universitar - Medicină legală

3
4
SUMAR
Prefaţă . ........................................................................................................................................................................7
Partea I-a. PRINCIPIILE BIOETICII CONFORME CU DECLARAŢIA UNIVERSALĂ ASUPRA BIOETICII ŞI
DREPTURILOR OMULUI (UNESCO 2005). Adaptate recomandărilor UNESCO (2007)
Introducere....................................................................................................................................................................7
Capitolul 1. Ce este etica ?............................................................................................................................................10
Capitolul 2. Ce este bioetica ?.......................................................................................................................................15
Capitolul 3. Demnitatea umană şi drepturile omului......................................................................................................23
Capitolul 4. Efecte benefice şi efecte nocive.................................................................................................................27
Capitolul 5: Conceptul autonomiei şi responsabilităţii individuale.................................................................................32
Capitolul 6: Consimţământul..........................................................................................................................................37
Capitolul 7: Persoane lipsite de capacitatea de a-şi da consimţământul.......................................................................49
Capitolul 8: Respectul vulnerabilităţii umane şi integrităţii personale............................................................................54
Capitolul 9: Viaţa privată şi confidenţialitatea................................................................................................................58
Capitolul 10: Egalitate, dreptate, echitate. Dreptul la sănătate, alocarea resurselor....................................................63
Capitolul 11: Nediscriminarea şi nestigmatizarea..........................................................................................................71
Capitolul 12: Respectul diversităţii culturale şi pluralismului.........................................................................................75
Capitolul 13: Solidaritate şi cooperare...........................................................................................................................79
Capitolul 14: Responsabilitatea socială şi sănătatea....................................................................................................83
Capitolul 15: Împărţirea beneficiilor...............................................................................................................................90
Capitolul 16: Protecţia generaţiilor viitoare....................................................................................................................93
Capitolul 17. Protecţia mediului înconjurător, biosferei şi a biodiversităţii.....................................................................97
Partea a II-a. PROBLEME SPECIFICE BIOETICII MEDICALE

Capitolul 1: Procreerea umană şi dreptul de a procreea . ............................................................................................104
Capitolul 2: Bioetica, diagnosticul prenatal şi medicina fetală.......................................................................................120
Capitolul 3: Bioetica şi avortul.......................................................................................................................................135
Capitolul 4: Eugenia......................................................................................................................................................146
Capitolul 5: Bioetica transplanturilor de organe şi ţesuturi............................................................................................152
Capitolul 6: Bioetica bolnavilor cu tulburări mentale......................................................................................................163
Capitolul 7: Bioetica stărilor terminale...........................................................................................................................169
Capitolul 8: Eutanasia şi suicidul asistat medical..........................................................................................................179
Capitolul 9: Aspectele particulare ale bioeticii...............................................................................................................194
Capitolul 10: Bioetica cercetării ştiinţifice şi a experimentului clinic cu medicamente...................................................208
Capitolul 11: Răspunderea medicală.............................................................................................................................222
Partea a III-a. Anexe. Materiale UNESCO
Anexa 1. Activitatea UNESCO în domeniul bioeticii......................................................................................................238

Anexa 2. Declaraţia Universală asupra bioeticii şi a drepturilor omului.........................................................................240
Anexa 3. Chestionar de evaluare în bioetică.................................................................................................................248
5
6
MOTTO
„BIOETHICS IS LOVE OF LIFE”
DARYL MACER,
EUBIOS ETHICS INSTITUTE, 1998
prefaţă
BIOETICA este o disciplină (specialitate) nouă, născută sub acest nume în STATELE UNITE ALE AMERICII în anii
70 ai secolului XX, dar care, având în vedere rapiditatea dezvoltării ei şi impactul puternic pe care l-a avut şi îl are
asupra societăţii, are deja o istorie. Ca orice disciplină nouă, a cărei apariţie a fost simţită ca o necesitate urgentă
de către promotorii ei, bioetica a fost pe de o parte gândită ca o disciplină menită să răspundă anumitor tendinţe
ale epocii, tendinţe considerate atât de ameninţătoare pentru umanitate, încât cel care a introdus termenul „bioe-
tică”, oncologul american POTTER VAN REHSSELAER, a numit noua ştiinţă „the science of survival” – ştiinţa
supravieţuirii. Pe de altă parte, ca orice produs al timpului, rămâne întotdeauna şi o fiică a vremii sale ce reflectă
progresele extraordinare ale tehnologiei şi ştiinţelor bio-medicale.
Fiinţele umane sunt conştiente de capacitatea proprie de a reflecta asupra existenţei lor şi a mediului înconjurător, de a
simţi nedreptatea, de a evita pericolul, de a-şi asuma responsabilităţile, de a căuta cooperarea şi de a demonstra sensul
moral pe care-l dă expresia principiilor etice. Considerăm că progresele rapide ale ştiinţelor şi tehnologiilor influenţează
din ce în ce mai mult ideea pe care noi o avem despre viaţă şi viaţa însăşi, acestea suscită deci şi o puternică cerere
de răspuns universal la provocările etice.
Recunoscând că problemele etice pe care le pun progresele rapide ale ştiinţelor şi aplicaţiile lor tehnologice trebuie să
fie examinate ţintind la demnitatea persoanei umane şi a respectului universal şi efectiv la drepturilor omului şi libertăţilor
sale fundamentale.
Credem că este necesar şi că este timpul ca şi comunitatea internaţională, enunţând principiile universale pe baza
cărora, umanitatea va putea răspunde dilemelor şi controverselor din ce în ce mai numeroase pe care ştiinţa şi tehnologia
le suscită pentru umanitate şi mediul înconjurător.
Unitatea biologică şi cultural-spirituală a omenirii este consfinţită de drepturile omului, care proclamă şanse egale la viaţă
biologică, socială şi culturală tuturor oamenilor şi popoarelor, indiferent de rasă, sex, etnie, provenienţă socială. Conştiinţa
unităţii lumii şi oamenilor este exprimată de cele mai importante valori ale filosofiei, moralei, religiei, literaturii şi artei etc.,
iar de câteva decenii – şi de cele ale Bioeticii, ca ştiinţă a supravieţuirii. Misiunea bioeticii, în mare parte deja realizată,
este elaborarea concepţiei de dezvoltare durabilă a societăţii umane, în armonie cu mediul de viaţă şi cu valorile produse
de om. Principiile bioeticii nu o separă pe aceasta de alte ştiinţe; dimpotrivă, bioetica sintetizează principiile tuturor ştiin-
ţelor despre viu, acordându-le o dimensiune etică – supravieţuirea omului prin protejarea morală a biosferei şi depăşirea
dominării mediului ambiant.
În acest context la 19 octombrie 2005, a avut loc Conferinţa Generală UNESCO, care a adoptat DECLARAŢIA UNIVER-
SALĂ ASUPRA BIOETICII ŞI DREPTURILOR OMULUI (numită în continuare DECLARAŢIE). Declaraţia cuprinde un
set de principii de bioetică ce a fost agreat de 191 state membre ale UNESCO, după un proces intens de elaborare şi
consultare care a implicat experţi independenţi şi guvernamentali din toate regiunile lumii.
Acest set de principii de bioetică oferă o platformă comună la nivel mondial, prin care bioetica poate fi introdusă şi
consolidată în cadrul fiecărui stat membru, iar UNESCO este desemnat pentru a promova, răspândi şi elabora aceste
principii în scopuri practice.
7
Motivaţia UNESCO – BIOETICA are un curriculum şi îşi propune să introducă principiile bioetice din Declaraţia Uni-
versală Asupra Bioeticii şi Drepturilor Omului pentru studenţii universitari (medicinişti, drept, teologie etc.).
Acest curriculum de bioetică dezvoltat de UNESCO reprezintă pentru noi un motiv în plus de a îmbunătăţi şi completa
fericit manualele noastre de Bioetică medicală apărute în anii anteriori (2005, 2009). Conţinutul său se bazează pe prin-
cipiile adoptate de UNESCO. Prin urmare nu impune un anumit model sau viziune specifică de bioetică, dar subliniază
principiile etice care sunt împărtăşite de către experţi ştiinţifici, factori de decizie politică şi profesionişti de sănătate din
diverse ţări, din diferite medii culturale, istorice şi religioase. Curriculum UNESCO de bioetică reprezintă un nucleu; el
defineşte ceea ce ar trebui să fie necesar pentru învăţământul bioetic. Aceasta permite aplicarea flexibilă şi de asemenea
invită cadrele didactice şi studenţii să extindă conţinutul şi abordările sale în diverse direcţii.
Manualul de bioetică este structurat în 3 părţi.
Partea I-a în care, cu excepţia primelor două capitole, celelalte au la bază principiile bioeticii consemnate în Declaraţia
universală asupra bioeticii şi drepturilor omului, elaborate în consens de statele membre UNESCO, constituind programa
de bază pentru predarea bioeticii în toate statele amintite.
Programa de bază nu acoperă neapărat toate aspectele legate de bioetică, probleme tradiţionale, dar care sunt în parte
menţionate ca exemple şi pot constitui teme de discuţii pentru unul sau mai multe din principiile tratate în text.
Partea a II-a conformă vechilor programe a cursurilor de bioetică este structurată în jurul dilemelor medicale specifice cum
ar fi problemele de la începutul şi sfârşitul vieţii dar şi alte aspecte moderne izvorâte din noile descoperiri ale ştiinţelor şi
biotehnologiilor medicale.
Partea a III-a conţine anexe cu documente UNESCO care completează şi fundamentează principiile universale ale bioeti-
cii precum şi un cuprinzător chestionar pentru evaluarea cunoştinţelor la finalizarea cursului de bază.
Grupul ţintă principal sunt studenţii la medicină. Predarea bioeticii se face în faza preclinică de educaţie medicală;
dar ar fi probabil mai eficientă în anii terminali, care au experimentat nevoia pentru reflectări etice şi de asemenea vor
recunoaşte mai uşor dimensiunea etică a cazurilor şi problemelor de sănătate.
Învăţământul bioetic este de asemenea introdus şi în alte programe educaţionale, ca educaţia nurselor, ştiinţa îngrijirilor
medicale, stomatologie, sănătate publică şi rezidenţi.
Studenţii implicaţi în activităţi de cercetare pe fiinţe umane ar trebui să ia parte la o pregătire suplimentară faţă de progra-
ma de bază.
Programa de bază UNESCO poate de asemenea, să fie utilizată ca o primă introducere în bioetică pentru profesioniştii
în domeniul sănătăţii care nu au avut o pregătire în acest sens. Prin urmare, este util pentru formarea postuniversitară şi
educaţia continuă şi de asemenea, aplicat în programele de educaţie ale membrilor comitetelor de etică.
Prof. univ. dr. Fane Ghelase
Conf. univ. dr. Mugurel Ştefan GHELASE
8
PARTEA I-A
PRINCIPIILE BIOETICII CONFORME CU DECLARAŢIA

UNIVERSALĂ ASUPRA BIOETICII ŞI DREPTURILOR
OMULUI (UNESCO 2005)
ADAPTATE RECOMANDĂRILOR UNESCO (2007)
9
10
INTRODUCERE
ÎÎ• Declaraţia universală asupra bioeticii şi drepturilor omului a fost adoptată la 19 octombrie 2005
de către Conferinţa generală UNESCO la a 33-a sesiune (textul este reprodus în Anexa nr. 2). În
preambulul Declaraţiei se afirmă că este de dorit, în măsura posibilului „de a dezvolta noi apro-
pieri de responsabilitatea socială, pentru a face în aşa fel ca progresul ştiinţific şi tehnologic să
se direcţioneze în sensul justiţiei, echităţii şi interesului umanităţii”. Un întreg articol – articolul
14 – este consacrat problemei responsabilităţii sociale şi sănătăţii. Acesta face ca Declaraţia să
deschidă perspective de acţiune care izvorăsc din etica medicală şi reafirmă necesitatea locului
bioeticii şi progresul ştiinţific în contextul unei reflecţii deschise lumii politice şi sociale.
Articolul 14, lărgeşte considerabil domeniul de acţiune al bioeticii pentru a lua în seamă problemele sociale şi problemele
fundamentale asociate cu prestaţiile îngrijirilor de sănătate.
Atrage atenţia decideurilor în medicină şi ştiinţele vieţii asupra preocupărilor concrete ale bioeticii, contribuind astfel la
reorientarea luării deciziilor bioeticii către probleme care sunt urgente într-un număr de ţări. Chiar dacă lista nu este exha-
ustivă, ea pune în valoare cinci aspecte precise ca domenii de decizii prioritare şi universale de luat în seamă:
a. a ccesul la îngrijiri de sănătate de calitate şi la medicamente esenţiale, în special în interesul

sănătăţii femeilor şi copiilor;
b. accesul la o alimentaţie şi o apă adecvate;
c. ameliorarea condiţiilor de viaţă şi mediu;
d. eliminarea marginalizării şi excluderea bazate pe oricare motiv ar fi;
e. reducerea sărăciei şi analfabetismului.
Participanţii la decizii sunt numeroşi: guvernele, grupurile organizate în sănul societăţilor, cum sunt comunităţile religioase,
etnice, societăţi comerciale, organizaţii politice, instituţii de învăţământ, servicii de prevenţie şi regresiune şi altele.
Analiza bioetică trebuie să se înscrie într-o perspectivă mondială a îngrijirilor de sănătate cunoscute de toate fiinţele uma-
ne, bineînţeles că în condiţii diferite, ţinând seamă de varietatea acestei perspective în culturi şi tradiţii diferite. Articolul 14
exclude posibilitatea de a vedea în frontierele geografice locul unde responsabilităţile sociale iau sfârşit. Dacă va fi cazul
acesta va încuraja guvernele în exercitarea funcţiilor lor, a nu se preocupa numai de nevoile şi interesele locuitorilor lor şi
societăţilor comerciale şi de acţionarii lor, de clienţii şi funcţionarii lor. Totodată dacă este limpede că statele sunt respon-
sabile la scară naţională de cetăţenii lor, sănătatea nu poate fi relevată exclusiv de interesele şi responsabilităţile care se
situează la acest nivel.
Comerţul internaţional şi cercetarea, de exemplu, pun în joc relaţii sociale care transcend frontierele naţionale.
Articolul 14 în special este complex şi este indispensabilă detalierea interpretărilor şi aplicaţiilor posibile. Aceasta este
raţiunea pentru care Comitetul internaţional de bioetică al UNESCO (CIB) a decis întreprinderea unei reflexii asupra
principiului responsabilităţii sociale şi sănătăţii, aceea care este enunţată în acest articol.
11
De problemele politicilor de sănătate publică se ocupă alte organisme internaţionale, în special Organizaţia mondială a
sănătăţii (O.M.S.), UNESCO (Organizaţia naţiunilor unite pentru educaţie, ştiinţă şi cultură) prin Declaraţia se abordează
probleme din punct de vedere bioetic, dezvoltând aspectele etice şi juridice, a principiului responsabilităţii şi alte aspecte
în raporturi cu sănătatea, îmbogăţind astfel reflexia asupra acestor principii şi aplicarea lor concretă.
12
Capitolul 1.
Ce Este Etica ?
DEFINIREA ETICII
I. OBIECTIVE EDUCAŢIONALE
ÎÎ• să recunoască şi să distingă între o problemă etică şi alta;
ÎÎ• să dezbată probleme de etică.
II. CONŢINUTUL CURSULUI
� CE ESTE ETICA – SPECIFIC ETICII: PUNCTUL DE VEDERE MORAL
a. Experienţa universală a datoriei
Cu toţii apreciem că trebuie să facem cu certitudine unele lucruri şi să evităm altele. Astfel spus, ave datoria (obli-
gaţia) de a acţiona de o anumită manieră mai mult decât alta. Datoria este o experienţă umană universal acceptată.
Nu există limbă umană fără verbele de obligaţie ca „a datora”, „a trebui”, nici fără imperativ, pentru a exprima
ordine, astfel că „nu distruge !”, „Ţineţi promisiunile !”, „Nu insulta !”, „Nu minţi!”. De asemenea nu există
societate umană fără reguli de conduită care sunt fie „interdicţii” fie „obligaţii”.
b. Experienţa morală este universală
Morala nu a încetat să evolueze de-a lungul istoriei umanităţii. Acum zece secole oamenii aveau valori şi compor-
tamente morale diferite faţă de cei de astăzi şi valorile morale diferă astăzi în funcţie de locul unde noi trăim, limba
pe care o vorbim, cultura noastră sau religia pe care o practicăm.
c. Universalitatea şi variabilitatea moralei umane
Rezultă că morala umană comportă elemente universale şi imuabile dar şi elemente specifice şi legate de istorie.
Structural vorbind, morala este totdeauna aceeaşi, dar conţinutul său este variabil, cel puţin printr-o oarecare mă-
sură. De fapt valorile morale evoluează constant. Dar în acelaşi timp, unele obligaţii morale rămân neschimbate
de-a lungul întregii vieţi, căci noi credem că unele continuităţi sunt universale. De exemplu: să nu faci rău altuia,
sau a spune adevărul.
d. Scopul eticii
Etica este o disciplină care analizează experienţa morală; scopul său este mult mai modest; să analizeze intelec-
tual această experienţă umană, dând argumente ale universalităţii fenomenului şi explicând în acelaşi timp în ce
măsură morala poate varia.
e. Afirmaţii morale
Fiinţele umane se exprimă, comunică şi schimbă experienţe umane prin limbaj. Afirmaţiile sunt judecăţi, propuneri
sau declaraţii care atribuie unele predicate subiectelor. De exemplu: „Petru este mare” este o afirmaţie, „Aceas-
tă fotografie este drăguţă” şi aceasta de asemenea, şi „tu nu vei face rău altuia”, este încă o alta. Dar ele sunt
de natură diferită.
13
� NATURA ANALIZEI MORALE
Trei tipuri de afirmaţii
În cele trei exemple precedente numai ultima afirmaţie are un conţinut moral.
a. Prima – „Petru este mare” este aceea care se numeşte în mod general o „afirmaţie descriptivă” sau
o „judecată a faptului” pentru că este vorba de o descriere a unei caracteristici sau a unui fapt pe care toată lumea
îl poate constata şi verifica: Petru este o persoană de talie superioară până la medie.
b. A doua afirmaţie, din contră, nu este descriptivă. Predicatul sau „frumoasă” nu poate fi perceput în
acest sens, ca talia sau culoarea. Privind aceeaşi fotografie, unii pot aprecia sau evalua de o manieră ca fiind
frumoasă sau urâtă, frumoasă sau îngrozitoare. Aceste afirmaţii au un caracter de „evaluare”, sunt „judecăţi de
valoare”.
c. A treia afirmaţie – „A nu face rău altuia” nu este nici descriptivă, nici evaluativă. Este un imperativ,
care exprimă un ordin, o datorie, o obligaţie, aceasta este de „judecată morală” sau „poruncă”, care enunţă
ceea ce trebuie să facă şi ceea ce trebuie evitat de a face. Etica, bineînţeles, tratează aceste trei tipuri de afirmaţii
„judecăţile morale”.
d. Diferite dar nu independente. Aceste trei niveluri sunt de importanţă diferită. Dar ele nu sunt indepen-
dente. Ele se articulează ca zalele unui lanţ sau, mai bine, ca cele trei trepte ale unei scări fixe, sau cele trei etaje
ale unei scări.
La nivelul inferior se găsesc faptele definite ca date ale percepţiei. Valorile se bazează pe fapte: dacă nu vedem
fotografia, nu putem spune dacă ea este frumoasă sau nu. Valorile se bazează totdeauna pe fapte – percepţiile.
În sfârşit, al treilea nivel, obligaţiile (datoriile) se bazează pe al doilea – valorile. Datoria noastră este totdeauna
aceeaşi: încurajarea aplicării unor valori şi evitarea lor.
Şi pentru că valorile depind de fapte, se înţelege că datoria noastră morală constă în a onora valorile care în ace-
laşi timp depind de fapte. Pentru a defini o datorie trebuie să începem prin a analiza toate faptele prezente, apoi
valorile existente şi în sfârşit să determinăm datoriile într-unul sau altul din cazuri. Acesta este modul de analiză a
unui conflict etic.
� O METODĂ DE JUDECATĂ ETICĂ

Luarea deciziei etice. Etica este atât o disciplină teoretică cât şi practică. Limbajul eticii se referă la datorii şi valori.
Unul din scopurile eticii este de a lua o bună decizie şi pentru a face asta, trebuie să procedăm etapă cu etapă şi
să analizăm de la început faptele prezente, apoi valorile aflate în joc şi în sfârşit datoriile (obligaţiile).
a. Prima etapă – discuţia faptelor
Cazul
Discuţia începe întotdeauna în acelaşi fel, cu prezentarea unei probleme sau a unui caz care ridică dificultăţi din
punct de vedere moral. Dificultatea este percepută ca un conflict, în general numit „conflict moral”. Conflictele apar
când o decizie poate fi luată şi când este dificil de a alege cel mai bun mod de a acţiona, deoarece în toate acţiunile
posibile valori importante sunt în joc şi alegând o valoare le subestimăm pe celelalte. Scopul metodei raţionamentu-
lui etic este totdeauna acelaşi: să ajute la rezolvarea acestui tip de probleme luând deciziile înţelepte şi prudente.
14
Discutarea faptelor
Pentru rezolvarea unui conflict moral, primul lucru de făcut este analiza minuţioasă a faptelor, reducând la maxi-
mum incertitudinile şi de asemenea corectând percepţiile greşite.
Aceasta nu este un lucru uşor şi ia în general mult timp. Dar în acest stadiu, analiza atentă a faptelor este capi-
tală dacă se vrea să se facă lucrurile corect. Astfel, analiza minuţioasă a faptelor medicale este indispensabilă în
medicină pentru a stabili starea pacientului, diagnosticul, prognosticul şi tratamentul. Este o sarcină foarte dificilă,
care constă notabil în reducerea incertitudinilor cât mai mult posibil, printr-un proces de deliberare individuală sau
colectivă. Nimeni nu ştie toate faptele posibile implicate în situaţie. Percepţia noastră a faptelor este influenţată de
educaţia, cultura, cunoştinţele şi experienţa noastră personală.
Noi suntem obişnuiţi în a percepe unele informaţii, spre exemplu cele medicale, dar s-ar putea să nu avem aceeaşi
abilitate în a percepe alte informaţii cum sunt starea socio-economică a pacientului, pe care alte persoane cu altă
pregătire o pot percepe mai uşor. De asemenea vom analiza faptele cu grijă, luând şi părerea altuia când un caz
dificil se prezintă. În medicină, spre exemplu, este frecvent ca medicii să examineze ansamblul unui caz clinic,
reducând incertitudinea diagnostică, prognostică a tratamentului. Acest tip de discuţie poate să se organizeze în
cadrul „comitetului etic”.
b. A doua etapă – discuţia valorilor
Identificarea problemelor morale
Analiza unui caz începe când cineva crede că are o problemă pe care o estimează de ordin moral. Aceste cazuri
sunt deseori mai complexe decât apar la început. Nu se poate spune întotdeauna că această problemă poate să fie
singura. Trebuie deci să identificăm şi să descriem diferitele probleme morale pe care cazul le poate ridica. Altfel,
fiecare va discuta de-o altă problemă şi deliberarea va fi imposibilă.
Alegerea problemei principale
După ce am identificat toate problemele etice ridicate de cazul considerat, alegem pe acela care face obiectul vii-
toarelor etape de analiză. Trebuie discutate problemele una câte una. Dacă le amestecăm, va fi imposibil de ajuns
la o concluzie. În orice caz, apreciem că prima problemă de abordat trebuie să fie, bineînţeles, aceea ridicată de
persoana care a prezentat cazul la prima etapă. Este problema principală pentru el sau ea, şi obligaţia noastră este
imediat să ajutăm în luarea unei decizii înţeleaptă (corecte).
Analizarea valorilor
Problema identificată ar putea fi nesemnificativă în comparaţie cu alte probleme morale ale cazului. Soluţia proble-
melor majore ar putea să scoată din scenă problema originală.
Valorile sunt calităţi speciale. De exemplu, frumuseţea este o valoare, viaţa este alta. Valorile sunt calităţi pe
care oamenii le cred importante. Dacă ele dispar pe suprafaţa pământului, vom suferi o mare pierdere. Credinţa
unei lumi fără viaţă sau fără dreptate, fără adevăr sau fără frumuseţe, ne face să credem că aceste valori sunt
importante sau pozitive. Ele au bineînţeles şi opusul: moartea, nedreptatea, minciuna, urâţenia. Datoria noastră
este întotdeauna şi necesară de a onora valorile pozitive şi de a le promova în lumea noastră. Şi conflictele morale,
apar atunci când încercarea de a implementa o valoare specifică împiedică împlinirea altuia.
Pentru rezolvarea conflictului, primul lucru de făcut este identificarea diferitelor valori puse în discuţie, adică eviden-
ţierea „problemelor morale” în limbajul valorilor şi „conflictului de valori”.
15
c. A treia etapă – discuţia datoriilor
Un conflict de valori poate fi rezolvat în diferite moduri şi obligaţia noastră este de a identifica şi de a alege pe cea
mai bună, adică pe aceea care contribuie cel mai bine la realizarea valorilor pozitive sau care aduce cea mai mică
atingere posibilă valorilor luate în discuţie.
De aceea, noi trebuie să identificăm posibile moduri de acţiune ale cazului şi cel mai uşor este de a identifica de la
început pe cele extreme.
Soluţii extreme
În cazul conflictului între două valori opuse, cum este cazul cel mai frecvent, soluţia extremă va consta în alegerea
uneia din cele două valori, eliminând astfel pierderea totală a celeilalte.
Anume, alegem prima valoare A şi excludem total pe B sau facem invers. În general soluţiile extreme nu sunt cele
mai bune pentru că ele costă scump antrenând pierderea totală a uneia din cele două valori.
Soluţii intermediare
Se situează între cele două. După ce am identificat manierele extreme de a proceda, este mai puţin dificil de a
identifica soluţiile intermediare, ceea ce nu este totuşi uşor, pentru că trebuie timp. Creierul uman poate identifica
rapid extremele, dar este mai puţin eficace în căutarea soluţiilor intermediare. În numeroase culturi, etica vrea ca
„adevărul să fie la mijloc”, ceea ce semnifică faptul că soluţia intermediară este în general mai bună.
Cea mai bună soluţie
Scopul eticii nu este simplu de a evita ceea ce este rău, ci de a face ceea ce este mai bine. Este o diferenţă între
etică şi drept. Dreptul tinde să definească limitele condiţiei umane, în timp ce etica caută totdeauna mai binele.
Scopul analizei noastre este deci de a găsi mai binele în modul de a acţiona, aceea care este cea mai favorabilă în
realizarea valorilor sau aceea care aduce cea mai puţină atingere.
d. A patra etapă – teste de coerenţă
La sfârşitul analizei, am optat pentru maniera de a proceda, care nouă ni s-a părut că este alegerea cea mai bună
şi care lezează cel mai puţin valorile puse în joc. Dar câteva verificări suplimentare se impun pentru a verifica
coerenţa alegerii noastre
Testul conformităţii cu dreptul
Începem prin analiza alegerii noastre în raport cu legile pertinente. Deciziile pot fi odată morale şi ilegale sau legale
şi imorale, dar în general deciziile morale sunt legale. Când o decizie este ilegală trebuie să ştim că aplicarea sa
va putea antrena sancţiuni.
Testul de „publicitate”
Avem toţi tendinţa de a lua decizii „secrete” pe care nu le-am fi luat dacă am fi fost siguri că vor fi cunoscute de
alţii sau aduse la cunoştinţa publicul; când o decizie nu poate fi adusă la cunoştinţa altora, apreciem că ea nu poate
fi etică.
Testul timpului
Emoţiile acţionează brutal în conflicte. Acestea sunt reacţii neaşteptate de respingere sau adeziune. Ele sunt foar-
te frecvente în conflictele morale. Şi pentru că sunt adesea profund inconştiente şi iraţionale, deciziile luate sub
16
influenţa lor, riscă de a fi judicioase. Dat fiind că adesea emoţiile îşi pierd rapid intensitatea, vom aştepta să luăm
aceleaşi decizii cu un recul de câteva ore sau zile, timp în care emoţiile dispar. Dacă răspunsul este negativ, soluţia
aleasă probabil nu este bună.
e. A cincea etapă – decizia finală
Scopul acestei proceduri este de a lua decizii corecte. Înţelepciunea practică este adevărul moral prin excelenţă.
Este arta de a lua decizii după reflecţii. Deciziile reflectate pot fi diferite. Două persoane pot lua decizii diferite şi
de asemenea opuse care sunt ambele înţelepte, moderate sau invers. Nu este vorba de a ajunge la un consens
universal asupra unei bune soluţii pe o problemă morală, ci de a face să prevaleze înţelepciunea, moderaţia, chiar
dacă există soluţii diverse.
III. BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Programme d’éducation á l’éthique, (2007), UNESCO.

2. Bioethics core curriculum, (2008), UNESCO.
3. Declaraţia universală a bioeticii şi a drepturilor omului, Anexa 2
4. Ghelase Şt. Mugurel, (2010), Bioetică medicală, Ed. Medicală Universitară, Craiova.
17
Capitolul 2.
Ce Este Bioetica ?
ÎÎ• explicarea diferenţei dintre etica medicală şi bioetică;
ÎÎ• diferenţierea bioeticii dreptului, de cultură şi de energie;
ÎÎ• explicarea principiilor bioeticii şi aplicaţiile ei în manieră echilibrată.
� NAŞTEREA BIOETICII
a. Cuvântul „bioetică” a apărut pentru prima dată în 1970. El a fost inventat de POTTER VAN RENSSE-
LER, biochimist american şi profesor de oncologie timp de mai mult de 50 ani în laboratorul de cercetare asupra
cancerului MCARDLE din Universitatea WISCONSIN-MADISON (U.S.A.).
b. POTTER a considerat această nouă disciplină BIOETICA ca o „punte” între „fapte” şi „valori”. După
el, în timpul celei de a doua jumătate a secolului XX, cunoaşterea şi mijloacele tehnice în domeniul ştiinţelor vieţii
nu au încetat să de dezvolte, însă reflexia asupra valorilor în discuţie n-au progresat în aceeaşi măsură. POTTER a
mai spus că el a format cuvântul bioetică asociind două cuvinte greceşti BIOS – VIAŢA care simbolizează realitatea
vieţii şi ştiinţele vieţii şi ETOS – MORALĂ care trimite la valori şi datorii (obligaţii).
c. Timp de milenii, numai profesiunea care trata viaţa şi viaţa umană în special, a fost medicina. Dar acest
domeniu a devenit astăzi acela al unui mare număr de discipline şi profesiuni. Aceasta pentru că nu trebuie
confundată bioetica şi etica medicală, care nu este decât una din ramurile sale. Câmpul bioeticii este de ase-
menea vast ca fenomenele vieţii, şi sunt studiate şi împărţite în numeroase domenii, fiecare având specificitatea sa
proprie: bioetica ecologică, sau a mediului înconjurător, bioetica medicală, bioetica clinică etc.
d. Ideea lui POTTER este aceea de bioetică în general, este aceea că tot ce este realizabil pe plan teh-
nic nu este obligatoriu şi corect din punct de vedere moral şi că acţiunea noastră asupra naturii şi mediului
înconjurător, asupra animalelor şi asupra fiinţei umane (existenţei) trebuie să fie supus unui control sigur.
Viitorul vieţii şi umanităţii este în joc.
e. Pentru prima oară bioetica tinde să dea o dimensiune „mondială” eticii. Bioetica mondială (GLOBAL
BIOETICS) este de altfel titlul uneia din lucrările lui POTTER. De-a lungul istoriei sale, nu a avut niciodată dimen-
siuni mondiale. Noţiunea cea mai cuprinzătoare introdusă în etică, era principiul KANTIAN al „universalităţii”
„Acţionează în aşa fel ca să poţi considera acţiunea ta ca o acţiune universală”. Totuşi filozoful german
Emmanuel Kant (1724 – 1804) dădea probabil cuvântului „universalitate” un sens foarte limitat, reducându-l la fi-
inţele umane vii. Dimpotrivă conceptul de „mondializare” înglobează nu numai oamenii vii, actuali, ci şi generaţiile
viitoare (desemnate cu termenul de fiinţe umane „virtuale”), toate celelalte organisme vii, la fel ca natura şi mediul
înconjurător.
Bioetica mondială cuprinde deci:
umanitatea;
18
generaţiile viitoare;
toate organismele vii şi mediul înconjurător.
� SĂNĂTATEA ŞI BOALA CA VALORI
a. Sănătatea şi boala la fel ca şi viaţa şi moartea, nu sunt simple fapte, acestea sunt de asemenea şi valori.
În general sănătatea şi viaţa sunt considerate ca valori, iar boala şi moartea ca non-valori. Bolile, sunt date de o
alterare, care poate fi stabilită ştiinţific, a unor ţesuturi sau părţi din organele corpului uman. Ele sunt deci un fapt
ştiinţific de acelaşi ordin pe care faptele observate obişnuit în fizică sau în chimie.
b. Dar a vorbi de „fapte pure sau simple”, acestea sunt întotdeauna simplificate la extrem. Nu există
fapte pure şi simple. Faptele susţin întotdeauna valorile. Nu se poate să se observe un fapt fără să-i dai o valoare.
„Nimic nu este fără valoare”. Totul este înţelegerea cunoaşterii ştiinţifice, este „încărcătura valorii”. Ideea că
numai lucrurile concrete sunt fapte este o idee eronată, moştenită din era pozitivistă.
c. Sănătatea şi boala sunt nu numai fapte, ci şi valori. Considerăm sănătatea ca o valoare pozitivă şi boala
ca o valoare negativă. Aceste valori pot să schimbe independent faptele care le susţin. O cutumă astăzi asociază
sănătatea cu binefacerea. Aceasta este ideea centrală a definirii sănătăţii dată de OMS. Astăzi, oamenii se cred
bolnavi când nu resimt un bine total, chiar în absenţa modificărilor biologice. Această nouă concepţie a sănătăţii
conferă valorilor o importanţă crescută asupra noţiunilor de sănătate şi boală.
� PRINCIPIILE BIOETICII
a. Medicii şi alţi profesionişti din sănătate hotărăsc întotdeauna calea de urmat sprijinindu-se pe fapte şi
valori, fapte clinice şi valori personale.
b. Avem întotdeauna datoria de a promova şi onora valorile. Promovarea valorilor este la originea nor-
melor. Când normele sunt generale şi de vastă valoare, ele se numesc principii. Declaraţia universală
asupra bioeticii şi drepturilor omului de la UNESCO – enunţă 15 principii bioetice:
1. demnitatea umană şi drepturile omului,
2. efecte benefice şi efecte nocive,
3. autonomia şi responsabilitatea individuală,
4. consimţământul,
5. persoane incapabile de a-şi exprima consimţământul,
6. respectul vulnerabilităţii umane şi integritatea personală,
7. viaţa privată şi confidenţialitatea,
8. egalitate, justiţie şi echitate,
9. indiscriminare şi nestigmatizare,
10. respectul diversităţii culturale şi pluralismul,
11. solidaritate şi cooperare,
12. responsabilitate socială şi sănătate,

19
13. împărţirea beneficiilor,
14. protecţia generaţiilor viitoare,
15. protecţia mediului înconjurător, biosferei şi biodiversităţii.
c. În cursul istoriei, multe din aceste valori şi principii nu au fost respectate. De exemplu, medicii aveau
cutuma de a ţine seamă de propriile valori nu şi de cele ale pacienţilor. Pacienţii credeau eu, sunt slabi (neputin-
cioşi) şi au deci nevoie de a fi conduşi. Aceştia sunt la fel cum sunt copii care au nevoie de un tată sau un tutore
însărcinat să-i ghideze şi să vegheze asupra interesului lor superior. La fel era valoare tradiţională la care medicii
se refereau. Acest mod de a gândi se consideră astăzi ca fiind răutăcios.
d. Paternalismul este un comportament normal care poate fi considerat moralmente corect când socie-
tăţile sunt foarte omogene din punct de vedere al valorilor. Era altfel altădată, şi este cazul şi astăzi în numeroase
regiuni ale lumii. Membrii societăţilor multinaţionale împărtăşesc aceleaşi valori. Când medicii iau decizii medicale
neţinând seamă decât de propriile valori, pot deci estima că respectă în egală măsură valorile pacienţilor. Dar
această situaţie s-a schimbat în mod radical, în cursul ultimelor secole, datorită în special mobilităţii constante a
populaţiilor şi amestecului de valori, încrucişărilor şi tradiţiilor diferite în societăţile moderne. În numeroase societăţi
medicii pot să presupună că pacienţii împărtăşesc valorile lor. Ei pot să pună întrebările asupra valorilor la care
aderă. Aceasta este la originea „consimţământului informat”, care este opusul paternalismului tradiţional al
profesiunii medicale. Principiile morale care sunt aici, corespund celor menţionate anterior (1, 3, 4, 6, 7 şi 10).
e. Profesioniştii trebuie, în principiu, să respecte valorile pacienţilor. Dar în unele cazuri, unele valori
nu pot fi respectate de medici, pentru că ele contrazic, alte principii bioetice. Dictonul „primum non nocere” re-
prezintă una din datoriile fundamentale profesionale din sănătate. Intervenţiile medicale comportă riscuri şi efecte
secundare importante şi nu de puţine ori pot fi nocive. Esenţialul este de a găsi un echilibru între beneficii şi
riscuri pentru a decide dacă o procedură medicală este nefastă sau nu. Principiile morale duc la numerele 2, 9 şi
15 care precizează o limită a autonomiei pacientului.
f. Principiul echităţii în accesul la îngrijirea de sănătate şi la distribuţia resurselor este o altă limită a
valorilor privilegiilor pentru pacienţi. Progresele tehnologice crescânde ale medicinei cresc costurile îngrijirilor de
sănătate la vârf pe care unii nu le mai pot face faţă. După aceea o altă serie de probleme morale, toate în raport cu
dreptatea (justiţia), dreptul la îngrijiri de sănătate şi distribuţia resurselor insuficiente. Principiile morale care
tratează aceste probleme sunt menţionate la numerele: 8, 9, 10, 11, 12, 14 şi 15. (Anexa nr. 2)
g. Avem datoria morală nu numai de a nu face rău altora, dar şi de a-i ajuta să beneficieze şi ei. Acest
principiu a fost întotdeauna sufletul (inima) eticii medicale. Dar există o diferenţă majoră între această datorie ca să
înţelegem astfel şi noua modalitate avută în vedere. Astăzi, ceea ce este benefic sau nu pentru pacienţi nu poate
fi decis numai de profesionişti; decizia aparţine de asemenea şi în principal pacienţilor, şi nu mai ţine seama de
exercitarea paternalismului. Acţionăm cât mai bine posibil fără să cădem în paternalism, iată noua definiţie a
principiilor morale menţionate la numerele 2, 5 şi 13. (Anexă)
� COMITETELE DE ETICĂ
a. Situaţia din domeniul îngrijirilor de sănătate astăzi n-au fost niciodată şi conflictuale. Etica medicală
funcţiona după principiul moral al binefacerii, în sensul paternalist. Profesionistul era singur în luarea unei decizii şi
binefacerea era singurul principiu moral de respectat. Posibilitatea unui conflict moral era deci foarte redus.
b. În revanşă, valori şi principii morale diferite intră în joc în fiecare situaţie specifică, adesea suscită con-
20
flicte. Există conflicte potenţiale între fiecare dintre ele.
c. Numărul de conflicte nu este legat de gradul de moralitate al unei societăţi sau profesiuni. În fapt, conflic-
tele apar când oamenii au dreptul să decidă şi să ia parte la procesul de luare a deciziei. Când o singură persoană
deţine puterea de decizie şi că unica datorie morală a altora este de a se supune, conflictele sunt practic imposibile.
Conflictele fac parte din viaţa umană, ele sunt mai frecvente pe măsură ce respectul libertăţii umane şi diversităţii
morale creşte.
d. Problema nu ţine de existenţa conflictelor; nu trebuie să preocupe maniera rezolvărilor. Obiectivul prin-
cipal al bioeticii este să formeze oameni care să gestioneze conflictele de ordin moral, de modul în care se
iau decizii judicioase şi, altfel spus de ameliorarea calităţii îngrijirilor de sănătate.
e. În sfârşit, bioetica face deliberarea pentru abordarea conflictelor morale şi să gândească. Această pro-
cedură permite de a muncii individual, mai ales când problemele nu sunt prea complexe. Dar când conflictele
prezintă dificultăţi sau pun în cauză numeroase părţi, dezbaterea trebuie să fie colectivă.
f. Acest demers este la originea a ceea ce se numeşte „comitete de bioetică”. Acestea sunt cadrul de
reflexie care permite luarea deciziilor înţelepte (echilibrate) şi de a face recomandări privind politica de urmat. Exis-
tă diferite tipuri de comitete de etică cum indică ghidurile UNESCO. Stabilirea comitetelor de bioetică şi comitete de
bioetica muncii: proceduri şi politici:
1. Comitete însărcinate cu formarea politicilor şi/sau consultative,
2. Comitete de bioetică a asociaţiilor profesionale din sănătate,
3. Comitete etice de îngrijiri şi etică spitalicească,
4. Comitete de etica cercetării.
Fiecare din aceste comitete are particularităţile lor, ce le indică documentele UNESCO. De exemplu, Comitetul de
etica îngrijirilor face o mare activitate în domeniul bioeticii clinice. Ele sunt alcătuite din medici, infirmiere, lucrători
sociali şi neprofesionişti, bărbaţi şi femei. Diversitatea lor, specializările şi experienţa permit o mai bună înţelegere
a cazurilor, îmbogăţind perspectivele individuale şi uşurând luarea deciziilor.
Comitetele de etica îngrijirilor şi spitalicească nu sunt organe judiciare a căror responsabilitate este de a sancţiona
comportamente de neînţeles (reprobabile) şi de a impune măsuri disciplinare. Iată aici una din diferenţele majore
dintre comitetele de etică şi tribunale. Scopul eticii este de a nu face concurenţă dreptului, ci de a favoriza luarea
deciziei avizate şi excelenţei profesionale. Bioetica caută nu ceea ce este corect din punct de vedere juridic, doar
ceea ce este mai bine din punct de vedere uman. Scopul său este de a promova excelenţa.
� PROFESIONALISMUL MEDICAL
Profesionalismul poate face referire la competenţele şi calităţile necesare pentru a fi un bun profesionist. El este
deci direct legat de etică. Ansamblul obligaţiilor care impun exercitarea unei profesiuni se numeşte etica profesi-
onală.
Istoria medicinei este marcată de numeroase schimbări de etică medicală. Influenţa paternalismului a diminuat, pe
măsură ce autonomia a crescut. Şi în domeniile accesului la serviciile de sănătate şi distribuirea resurselor insufi-
ciente, multe schimbări au avut loc în aceeaşi măsură.
Dar un lucru a rămas neschimbat în etica profesională din cursul istoriei sale: datoria morală a profesioniştilor, nu
21
numai de a nu face rău, dar de a face tot ce este mai bine pentru viaţa pacienţilor.
� COMPETENŢELE BIOETICE
Chestiunea obiectivelor educaţiei bioetice este direct legată de cea a formării competenţelor bioetice.
Momentul istoric actual este definit ca epocal pentru capacitatea sa excepţională de schimbare pe care o produce
şi o poate aplica. Omul contemporan trebuie să fie pregătit din anii de şcoală pentru înţelegerea, acceptarea şi
implicarea personală în schimbare. În contextul schimbărilor şi a exploziei informaţionale mondiale şi sub influenţa
organismelor internaţionale economice şi patronale, domeniul educaţiei a început să manifeste un interes sporit
pentru dezvoltarea competenţelor, care pot asigura eficienţa finalităţilor educaţionale şi posibilităţii reale de integra-
re socială a fiecărui absolvent. Acest interes a fost impulsionat şi de reformele curriculare din ultimele decenii, în
urma cărora multe state şi-au reorientat practica educaţională de la acumularea cunoştinţelor la formarea compe-
tenţelor de lungă durată, care oferă tinerilor o mai mare posibilitate de integrare socială, inclusiv de acumulare şi
utilizare independentă a informaţiilor necesare din domeniul bioeticii.
Noţiunea de competenţă. Dacă cunoştinţele sunt un volum de informaţii acumulate, competenţele reprezintă un
potenţial în exerciţiu, o metodă de a rezolva probleme neprevăzute. Dicţionarele dau competenţei definiţii simila-
re:
1. caracter competent; 2. ansamblu de informaţii teoretice şi practice;
capacitatea cuiva de a se pronunţa asupra unui lucru, pe temeiul unei cunoaşteri adânci a
problemei în discuţie; capacitate a unei autorităţi, a unui funcţionar etc. de a exercita anumite
funcţii.
O explicaţie valoroasă oferă Dicţionarul de Pedagogie: „Competenţă (lat. Competentia, engl. Competence) – ca-
pacitatea unei persoane de a corespunde cerinţelor dintr-un anumit domeniu. Competenţa socială se referă la
relaţiile cu oamenii şi la capacitatea de a acţiune şi apreciere în domeniile social sau politic. Competenţa subiectului
reprezintă capacitatea de acţiona responsabil”.
Competenţa ca intenţie educaţională poate fi definită ca rezultat calitativ al unui proces de contextualizare, utilizare
concomitentă şi adecvată a tuturor achiziţiilor oferite de educaţie (cunoştinţe, priceperi, deprinderi, atitudini) întru
realizarea unor probleme de ordin cotidian în mod acţional.
X. Roegiers oferă următorul sens acestei noţiuni „Competenţa face apel la mobilizarea unui ansamblu de resurse:
cunoştinţe, experienţe, scheme, automatisme, capacităţi pentru realizarea problemelor cotidiene”.
M. Mynder explică fiecare componentă definitorie a termenului competenţă astfel: „Componenta declarativă (sa-
voir-dire) a competenţei corespunde unei cunoaşteri teoretice şi verbale. Ea ţine de categoria discursului şi a
limbajului şi este decontextualizată. De exemplu, definiţiile din dicţionar sunt cunoştinţe declarative ... În rezultat,
componenta declarativă răspunde la întrebarea a şti; ... componenta procedurală (savoir-faire) reprezintă as-
pectul concret al acesteia. Ea nu se mai referă la a zice, ci la a face şi permite acţiunea asupra mediului şi soluţio-
narea unor probleme, atât din punct de vedere motoriu (a şti să înoţi), cât şi din punct de vedere cognitiv (a şti să
citeşti). Componenta procedurală (savoir-faire) se referă la metode, tehnici, proceduri, strategii şi se dovedeşte
a fi mai rezistentă la schimbare decât cunoştinţele declarative. În rezumat, componenta procedurală răspunde la
întrebarea a şti cum ... Iar în ce priveşte componenta conotativă (savoir-être) a competenţei, aceasta ţine de
voinţă, de afectivitate, de emoţii şi de motivaţii ... şi este adesea prost integrată în competenţă, fiind mai degrabă
juxtapusă acesteia ... În rezumat, componenta conotativă răspunde criteriului a vrea să ştii.
22
Competenţa este o caracteristică comportamentală, deci este necesară corelarea ei cu taxonomiile clasice ale
obiectivelor. Astfel, pentru dezvoltarea şi formarea unei competenţe este necesară în primul rând ierarhizarea
taxonomică a capacităţilor care vor deveni componentele ei. Proiectată şi realizată la nivel de proiect didactic de
lungă durată şi coordonată logic la nivel de activitate didactică la ore, această ierarhizare oferă posibilităţi enorme
cadrului didactic pentru a corela obiectivele cu acţiunile de predare-învăţare-evaluare, pentru a asigura, la nece-
sitate, realizarea unor aspecte ale învăţământului diferenţiat, pentru a organiza activităţile de învăţare-formare-
dezvoltare a personalităţii întru atingerea tuturor nivelurilor taxonomice. De exemplu, competenţa să redacteze un
articol de ziar pe un subiect bioetic din comunitate presupune realizarea ierarhizată, în conformitate cu taxonomia
lui Bloom.
Caracteristicile esenţiale ale competenţelor bioetice:

solicită obligatoriu mobilizarea unui sistem de cunoştinţe, capacităţi şi atitudini cu caracter
bioetic;
au caracter social, fiind utilizate cel mai des în scopul realizării unor probleme de interes per-
sonal dar şi comun (al clasei, şcolii, familiei, comunităţii locale/zonale/naţionale/mondial);
sunt contextualizate: se formează şi pot fi evoluate în cadrul unor situaţii de problemă semni-
ficative şi adecvate vieţii cotidiene a elevului;
au caracter specific: sunt formate în contextul situaţiilor educativ-didactice şi de evaluare cu

conţinut bioetic;
au caracter interdisciplinar: anumite competenţe bioetice se formează în situaţii de învăţare

cu caracter interdisciplinar: educaţie pentru sănătate, igienă, medicină, ecologie, psihologie,
filozofie, teologie etc.;
competenţele bioetice pot fi evaluate direct, pe criterii şi indicatori de măsurare a nivelului de

formare/realizare a competenţei, şi indirect, prin măsurarea doar a calităţii executării unor
sarcini.
Definiţiile indicate sugerează că orice competenţă:
ca rezultat al dezvoltării oricărei forme de inteligenţă, poate fi dezvoltată, aprofundată prin

repetări, exersări continue;
realizată sub orice formă, mobilizează un ansamblu de resurse: „cunoştinţe, experienţe, sche-
me, automatisme, capacităţi, savoir-faire de diferite tipuri” pentru rezolvarea unei probleme
cotidiene sau de alt ordin, de exemplu din bioetică;
are un caracter finalizat când este exprimat prin utilitatea personală sau socială.
1. Programme d’éducation á l’éthique, UNESCO, 2007.
2. Bioethics core curriculum, UNESCO, 2008.
3. Bioetică şi educaţie, Chişinău, 2007.
4. Declaraţia universală a bioeticii şi a drepturilor omului, Anexa 2.

23
Capitolul 3.
Demnitatea Umană şi Drepturile

Omului
ÎÎ• de a explica conceptele demnităţii umane şi drepturile omului
ÎÎ• de a înţelege pertinenţa acestor concepte în contextul bioeticii
nn CONCEPTUL DE DEMNITATE – există mai multe idei asupra demnităţii în istoria ideilor:
a. În lumea antică; termenul de demnitate era în general înţeles după cum se raporta la onoare şi stimă,
care se legau de meritul personal, acesta fiind legat de naştere sau câştigat. În filozofia Greciei antice, în special
la Aristotel şi la stoici, demnitatea era asociată capacităţilor umane de decizie, de conştiinţa de a fi şi de liberul
arbitru.
b. Numeroase tradiţii religioase consideră că demnitatea umană este predeterminată prin faptul că
fiinţele umane au fost create ca imagine a lui Dumnezeu; fiinţele dotate de un corp şi de un suflet cu slăbiciuni
sunt egale în demnitate cu existenţe puternice şi robuste.
c. Filozofia modernă. Demnitatea umană privită de la incarnaţie până la libertate individuală (Mirandola
1463 – 1494).
Demnitatea umană ca personificare (incarnare) a valorii unei persoane în ochii publicului.

(Thomas Hobes 1588 – 1679)
Demnitatea umană este un adevăr universal, o „valoare necondiţionată şi incoparabilă”

determinată prin autonomia unei persoane şi nu prin originea sa, norocul său sau statutul
social. Principiul de bază al eticii este de a trata toate persoanele „întotdeauna şi în acelaşi
timp ca un finit, dar în mod simplu ca un mijloc”. Kant considera acest principiu ca funda-
mentul drepturilor omului. (Emanuel Kant 1724 – 1804)
d. În Dreptul internaţional contemporan, în constituţiile naţionale şi în alte texte normative, conceptul

demnităţii umane este strâns legat de drepturile omului.
După primul articol al Declaraţiei Universale ale drepturilor omului (1948) „Toate fiinţele uma-
ne se nasc libere şi egale în demnitate şi în drepturi”. Declaraţia fundamentează drepturile
(ca acela de a nu fi supus represiunii sau libertatea de expresie şi asociere) asupra demnităţii
inerente a tuturor fiinţelor umane.
În primul său articol Convenţia europeană a drepturilor omului şi biomedicinei defineşte obiec-
tivul său principal ca protecţia de „de-a fi om în demnitatea şi identitatea sa” garantând
„tuturor persoanelor, fără discriminare respectul integrităţii şi a altor drepturi şi liber-
tăţi fundamentale, ţinând seama de aplicaţiile biologiei şi medicinei”.
24
� Noţiunea de DEMNITATEA UMANĂ CA VALOARE INTRINSECĂ a persoanei, atât ca agent
capabil de reflexie, sensibilitate, comunicare verbală, liber arbitru, autodeterminare în materie de comportament
şi creativitate.
a. Contrar bunei stări materiale şi valorilor financiare, demnitatea umană nu are nici un echivalent ex-
tern; ea constituie un final în sine.
b. Inversul meritului atât ca incarnare (personificare) a realizărilor personale public recunoscute, o persoa-
nă se bucură de demnitatea sa de a fi om.
c. Toţi oamenii sunt egali în demnitate fără distincţii între sexe, vârste, statut social sau apartenen-
ţă etnică,
d. Recunoaşterea demnităţii unei persoane presupune respectul care se manifestă concret şi i se

acordă o atenţie particulară, conştient că acea persoană are valoare şi că ea se comportă ca atare.
e. Societăţile şi comunităţile trebuie, în virtutea noţiunii de demnitate umană, să respecte pe fiecare din
membrii ei atât ca persoană sau ca agent moral. Această noţiune pretinde între altele ca interesele şi de a fi bine al
individului să fie considerat ca trecând înaintea singurului interes al societăţii, comunităţii sau a tuturor activităţilor
publice salutare. Accentul pus pe expresia „singurul interes al ştiinţei sau societăţii” este important; el implică, de
fapt, că demnitatea umană; individul nu trebuie niciodată sacrificat în numele ştiinţei (cum a fost cazul experienţelor
medicale petrecute în timpul celui de al doilea război mondial) sau în societăţile totalitare. Chiar termenul „singu-
rul” subînţelege între altele, că el poate să existe în circumstanţe excepţionale, în care interesul altora, chiar al
comunităţii în întregime, este din acest punct important că el atinge interesele individului, cu scopul de a salva alte
persoane sau ansamblul comunităţii, în cazul, spre exemplu de ameninţare cu o pandemie mortală.
� COMPARAREA ÎNTRE CULTURI – noţiunea de demnitate umană trimite la diverse tradiţii mo-
rale (confucianism, iudeo-creştin, musulman) şi este în mod divers respectată după tipul societăţilor (tradiţional,
modern, totalitar, democratic).
� ETIC, demnitatea şi drepturile persoanei sunt atestate prin obligaţia pentru altul de a-l trata cu
respect, adică de a nu-i face nici un rău; de a nu-l insulta, de a fi echitabil, de a nu-i impune modelul binelui şi
fericirii pe care el nu o vrea, de a nu trata ca pe un simplu mijloc şi de a nu considera interesele sale şi binele
său sunt subordonate altora, la „singurul interes al ştiinţei şi societăţii”.
� RELAŢIA MEDIC – PACIENT – aspecte etice ale demnităţii umane şi drepturile omului. Este
într-adevăr un tip de relaţii umane şi presupune respectul tuturor principiilor eticii.
a. Problema paternalismului. În trecut această relaţie medic – pacient era considerată ca inegală. Me-
dicul avea rolul decisiv de a decide, lipsit de griji şi luându-şi responsabilităţile. Pentru acest fapt se bucură de un
statut superior. Pacientul, EL, are un rol pasiv de beneficiar, el are o nevoie şi nu e responsabil de starea sa, ceea
ce-i conferă un rol inferior. În modelul PATERNALIST relaţia de îngrijire – pacient, pacientul se găsea într-o poziţie
de dependenţă.
b. Persoanele fără puterea discernământului. Inegalitatea statutului între îngrijitor şi pacient pot creşte
când acesta din urmă este copil, persoană handicapată sau vârstnic. Acest risc este deosebit de mare în cazul
pacienţilor cu handicapuri mentale.
c. Îngrijirile paliative aduc pacienţii în faza terminală sau în „stare vegetativă” necesită o atenţie particu-
lară privind demnitatea umană şi drepturile omului.
25
d. Tratamentul embrionilor şi fetuşilor. Aici nu există un consens asupra eticii sau statutului juridic al
acestora, comunitatea ştiinţifică sau populaţia în general cred că fetuşii trebuie să fie trataţi cu respect şi atenţie.
Principiile definite în articolele de la 4 la 15 a Declaraţiei universale asupra bioeticii şi drepturilor omului oferă
un cadru adaptat pentru respectul demnităţii şi drepturilor pacienţilor şi clarifică contextul specific în care se înscriu
drepturile omului în domeniul bioeticii.

2. Bioethics core curriculum, UNESCO, 2008.
3. Bioetică şi educaţie, Chişinău, 2007.
4. Declaraţia universală a bioeticii şi a drepturilor omului, Anexa 2.
26
Capitolul 4.
Efecte Benefice şi Efecte Nocive

I. OBIECTIVE DE ÎNVĂŢAT
ÎÎ• identificarea efectelor nocive şi a efectelor benefice în contextul îngrijirilor de sănătate;
ÎÎ• evaluarea afirmaţiilor de efecte nocive sau benefice în contextul îngrijirilor de sănătate;
ÎÎ• luarea deciziilor terapeutice ţinând seamă de efectele nocive şi efectele benefice previzibile.
� EFECTUL BENEFIC PENTRU SĂNĂTATE. Să începem prin analiza diferitelor interpretări a

termenului „efect benefic” (beneficiul de sănătate) propus, mai multe posibilităţi pot fi menţionate:
a. suprimarea durerii;
b. îngrijirile;
c. prevenirea bolilor, stărilor patologice, handicapului;
d. sănătatea;
e. ameliorarea psihică;
f. beneficiul psihologic.
� EFECTUL NOCIV. La prima vedere, identificarea nevoilor de sănătate nu pare să pună pro-
bleme. Pacienţii nu cunoşteau prea bine motivele pentru care ne ducem de obicei la consultarea medicului
nostru. Poate fi vorba de o durere inexplicabilă sau respiraţie grea sau pur şi simplu nu ne simţim bine; nu avem
energia pentru a face ceva. Ne aşteptăm ca medicul să diagnosticheze o problemă de ordin patologic, minoră
sau gravă. Pacientul se aşteaptă la o infecţie sau că starea sa cere examene mai sofisticate, care să descopere
o tumoare malignă, un reumatism articular, ulcer sau altceva. După examene, medicii se referă la o nosologie
bine definită. De asemenea este tentat să concluzioneze a fi o stare bună de sănătate, nu există nici o boală
sau poate fi o stare gravă de sănătate dată de una sau mai multe boli.
Odată stabilită starea patologică a unei persoane ne gândim la nevoile sănătăţii sale. Prezenţa bolii implică nevoi
de tratament şi posibilitatea unui tratament care să ducă la vindecare, fie la o paleaţie a efectelor bolii şi una şi alta
sunt beneficii de sănătate.
� O CONCEPŢIE LIMITATĂ A SĂNĂTĂŢII
O observaţie superficială a exercitării medicinei este suficientă pentru a constata că beneficiile de sănătate sunt în
egală măsură accesibile şi persoanelor care nu suferă de nicio boală. Poate fi vorba de tratamente profilactice sau
programe de prevenţia unei boli prin vaccinare. Faptul de a fi apărat împotriva unei boli constituie incontestabil un
beneficiu de sănătate. În fapt după economiştii din sănătate este vorba de forme de beneficiu mai puţin costisitor.
Cei mai mulţi dintre oameni nu preferă decât tratamentul ei atunci când se manifestă (aşa ar trebui). Totuşi în mo-
delul sănătăţii axate pe boală, beneficiile de sănătate rămân legate de tratamentul sau prevenţia bolii.
� DEFINIŢIA SĂNĂTĂŢII DUPĂ OMS – „Este o stare completă de bine fizic, mintal şi social
27
(care) nu constă numai în absenţa bolii sau infirmităţii”.
a. Pentru a demonstra limitele unei definiţii a beneficiilor de sănătate axate pe boală, cităm exemple din
activitatea clinică şi apropiată depăşind acest cadru.
b . Exemplu sterilităţii, atât cât ea determină o nevoie de sănătate pentru a studia natura intervenţiilor de
sănătate:
c. În acelaşi timp, se reproşează adesea definiţiei OMS de a fi prea lungă; ea înglobează un mare număr
de situaţii care nu sunt legate de patologii şi care sunt susceptibile de a lărgi domeniul de activitate profesională a
medicilor ţinând seamă de extinderea aparent fără limite evocate mai sus în domeniul sănătăţii şi pe cale de con-
secinţă, nevoile şi beneficiile de sănătate, putem noi să găsim un fel de descriere generală care să permită a defini
un ansamblu rezonabil de beneficii de care trebuie să ţină îngrijirile de sănătate ? Aceasta pentru că ea era plenar
conştientă de pericolele pe care le poate avea delimitarea în mod restrictiv a noţiunii de sănătate pe care OMS a
elaborat o definiţie se face simţită după numeroşi ani.
Definiţia OMS ţine seama de extinderea domeniului sănătăţii dincolo de limitele pe care le impun concepţiile fon-
date exclusiv pe boală şi disfuncţii fiziologice şi o leagă de asemenea de importanţa dimensiunilor psihologice şi
sociale a stării de sănătate a unei persoane.
În această măsură, ea este de o mare utilitate. Totuşi sunt util prezentate limitele, multitudinea circumstanţelor şi
problemelor de sănătate pe care autorităţile sanitare trebuie, pe cale de consecinţă, să asigure responsabilitatea şi
bineînţeles să asigure populaţia unei ţări, beneficiul capacităţilor de apărare suficiente pentru a asigura securitatea
sa astfel ca să poate beneficia de educaţie. Definiţia OMS prin urmare a fost modificată, şi include totuşi capaci-
tatea de „a duce o viaţă socială şi economică productivă”. Ea nu rămâne mai puţin expusă aceloraşi critici.
Între altele, noua definiţie pare să dea de gândit, că există criterii obiective şi universale de măsurat sănătatea şi
repartizarea beneficiilor de sănătate, care se traduce printr-o apropiere simplistă de identificarea şi măsurarea
acestor beneficii.
Cum trebuie deci să procedăm pentru a identifica un beneficiu de sănătate ?
Definiţiile generale ale sănătăţii tind să fie prea largi sau prea înguste pentru a se adapta la totalitatea cazurilor şi nu
sunt deci de un mare ajutor. De asemenea poate fi utilă examinarea argumentelor avansate pentru sau împotriva
desemnării într-un fel sau altul starea ca fiind o nevoie de sănătate implicând ce îngrijiri identificate a beneficia de
sănătate potrivite, susceptibile de a fi asociate tratamentului.
� ANALIZA DISTINCŢIEI ÎNTRE BENEFICIUL „DIRECT” ŞI BENEFICIUL „INDIRECT” (exem-

plu beneficiul indirect legat de participarea la studii clinice)
� Nu vom fi surprinşi de a constata că IDENTIFICAREA EFECTELOR NOCIVE în contextul

dispensarizării îngrijirilor de sănătate, se lovesc de aceleaşi dificultăţi care identifică efectele benefice. Nu este
necesar de a se dori aşa ceva, un singur exemplu este suficient: ablaţia unui chist ovarian realizat cu succes
poate provoca lezarea accidentală a trompei uterine, iar formarea ţesutului cicatricial antrenează sterilitatea.
Pacienta a suferit un prejudiciu ? Aceasta depinde de pacientă în întregime. Dacă este mamă şi nu mai doreşte
copii, în acest caz, nu constituie un prejudiciu. Dacă ulterior pacienta îşi schimbă părerea ca urmare a unor
evenimente noi în viaţa sa, ea vine să estimeze greşeala chirurgicală comisă. Astfel spus trebuie reanalizată
greşeala chirurgicală în contextul vieţii pacientei înainte de a putea să determinăm dacă ea a avut sau nu efect
nociv. Prejudiciul care va fi eventual stabilit nu va putea totuşi să fie disociat de binele făcut pacientei.
� ANALIZAREA DIFERITELOR INTERPRETĂRI A EXPRESIEI „EFECT NOCIV” reflectând la
28
diverse tipuri de daune sau prejudicii ce pot fi cauzate în contextul îngrijirilor de sănătate.
Exemple:
daune psihice;
daune psihologice;
prejudiciu moral (atingerea intereselor morale, injustiţie, lipsă de respect);
daune social/economice (repercusiuni asupra rolului social, stigmatizare).
� Rămân totodată ALTE ASPECTE INTERESANTE ÎN LEGĂTURĂ CU IDENTIFICAREA ŞI

PREVENŢIA EFECTELOR NOCIVE în îngrijirile de sănătate. Dacă se doreşte respectarea în practică a prin-
cipiului primum non nocere (mai întâi să nu faci rău) din jurământul hipocratic, când tentezi un procedeu
chirurgical sau prescrierea unui medicament, când nu ştii niciodată cu certitudine care vor fi, la final, efectele
acestei intervenţii la un pacient dat ? Într-un context diferit, rana impusă de chirurg când o operaţie abdominală
va fi considerată ca o gravă daună corporală. De asemenea, administrarea unei substanţe citotoxice într-un alt
context decât tratamentul unei afecţiuni maligne, va constitui o intoxicare (otrăvire). În justificările din chirurgie
şi chimioterapie se pun în balanţă efectele benefice ale acestor tratamente şi efectele negative pe care le induc
inevitabil, acestea sunt primele care au importanţă.
Toate intervenţiile clinice trebuie imperativ să fie precedate de o evaluare a riscului efectelor nocive cu pro-
babilitatea efectelor benefice. În alţi termeni, dacă riscul efectului nociv este superior beneficiului eventual,
tratamentul este contraindicat.
Aceste evaluări sunt adesea foarte dificil de realizat, nu numai pentru că ele fac să intervină diverse percepţii ale
daunei şi beneficiului menţionat mai sus, dar şi pentru că incertitudinea, atât empirică cât şi conceptuală a rezul-
tatelor potenţiale, complică procedura. Dacă incertitudinea pe plan empiric, cum s-a spus că toată administrarea
de medicament avea un caracter experimental. Reacţia unui pacient la acest medicament nu este întotdeauna o
indicaţie fiabilă a manierei în care altul va reacţiona. Un pacient va răspunde bine la tratament, în timp ce la altul
atins de aceeaşi afecţiune, acest tratament va fi fără efect. Sau încă, medicamentul va provoca la unul din pacienţi
efecte secundare indezirabile, pe când la altul va fi bine tolerat. De asemenea, dacă se poate spera că tehnologiile
noi de farmacologie ne vor permite de a adopta tratamentul medicamentos la pacienţi cu un grad de încredere
crescut şi reducerea considerabilă a părţii de încercări şi erori în prescriere, ele nu vor putea niciodată să elimine
elementul de incertitudine.
A acţiona cu certitudine pe plan conceptual, considerăm dificultate pe care o poate avea în unele cazuri, să pună
în balanţă riscurile efectelor nocive şi şansele de a beneficia pentru decizii de urmat sau nu de îngrijiri intensive.
Altfel, pot pune pe acelaşi plan problema de a şti dacă continui aceste îngrijiri care-i vor putea prejudicia în măsura
unde ea riscă de privarea dreptului de a muri în demnitate ? În astfel de situaţii, nu este uşor de a hotărî ceea ce
poate fi considerat ca un efect nociv sau ca o binefacere.
� „MAI ÎNTÂI SĂ NU FACI RĂU” este unul din principiile fundamentale ale eticii hipocratice, să
discutăm acest principiu şi să răspundem la întrebările următoare:
Un medic poate evita cauzarea daunelor ?
Ce poate deosebi dauna aşteptată de una neaşteptată ?
Ce este dauna pozitivă şi dauna negativă ?
29
Ce determină şi ce constituie o daună ?
Este important în practica îngrijirilor de sănătate de a evalua beneficiile şi efectele negative.
A analiza dificultăţile la care apreciem efectele nocive şi efectele benefice pentru un pacient dat, luăm în conside-
rare următoarele elemente:
aprecierea gradului de beneficii şi de prejudicii;
nemăsurarea efectelor nocive şi efectelor benefice;
contextul social al stării fizice şi mentale;
caracterul subiectiv al suferinţei.
Alegerile terapeutice trebuie în egală măsură să fie făcute de pacienţi, ceea ce presupune de a evalua prejudiciile
şi beneficiile de către diferiţi pacienţi. Acest demers este important pentru a decide repartizarea resurselor; când
resursele materiale sunt limitate, sau când timpul este limitat, se putea stabili ordinea priorităţilor şi privilegierea
pacienţilor a căror nevoie este mai mare pentru că prejudiciile pe care ei le resimt se datorează stării lor mai grave
sau a celor la care tratamentul va produce cele mai mari beneficii.

2. World medical association medical ethics manual. http://www.wmaret/e/pdf/manual.
3. Ghelase Şt. M., Bioetică medicală, Ed. Medicală Universitară Craiova, 2009
4. Colegiul medicilor din România, Cadrul deontologic.
5. Sgrecia E., Tambone V., (2003), Manual de bioetică. Editura Episcopiei Romano-Catolică, Bucureşti.
6. Hoitois G., Parizeau Marie Hélène (1995), Les mots de la bioetique. Ed. De Boeck Universitè Bruxeles.
30
Capitolul 5.
Conceptul Autonomiei şi
Responsabilităţii Individuale
ÎÎ• explicarea conceptelor de autonomie şi responsabilitate individuală şi înţelegerea sensului în

cadrul relaţiilor prestatoare de îngrijire – pacient
ÎÎ• înţelegerea a cum se determină capacitatea unui pacient de a lua o decizie autonomă şi
responsabilă.
� conceptul autonomiei şi responsabilităţii

a. Autonomia ca şi capacitate individuală de a se autodetermina, de a lua decizii şi de a acţiona cu totală
independenţă
Diferitele nivele (noţiuni) de autonomie:
libertatea faţă de toate ingerinţele paternaliste, a forţării faţă de ordinele a tot felul de agenţi,
oricare ar fi, şi în mod specific statul; aptitudinea la autodeterminare;
aptitudinea persoanei de a-şi baza actele pe reguli şi principii raţionale, adecvate cu concep-
ţiile sale de bine, a demnităţii umane şi fericirii;
aptitudinea de a face o reflecţie asupra acestor reguli şi principii şi să participe la elaborarea

lor şi transformarea într-o dezbatere publică.
După Kant, autonomia este aptitudinea unei persoane la autolegislaţie reflectivă; după principiul utilitarist,
autonomia este capacitatea de lua singur decizii care ne privesc
b. Responsabilitatea este conştiinţa pe care o are individul la obligaţia de a lua decizii şi de a acţiona în
manieră apropiată în funcţie de diferitele angajamente, faţă de o autoritate exterioară, faţă de sine însuşi, de nivelul
statutului său, de promisiuni sau acorduri care trebuiesc respectate, de gradul regulilor şi principiilor admise.
Diferitele aspecte ale responsabilităţii
statut şi angajamente ce acţionează spontan (ex. responsabilitatea parentală),
statut şi angajamente conştient acceptate (ex. responsabilitatea unui funcţionar, a unui profe-
sionist sau a unei persoane angajate),
responsabilitatea juridică.
Natura dublei responsabilităţi
responsabilitatea ca obligaţie de a răspunde de actele sale,

31
responsabilitatea ca datorie personală şi ca vocaţie universală.
c. În etică, noţiunile de autonomie şi responsabilitate sunt legate. Responsabilitatea este manifestarea

autonomiei, nu există autonomie când nu există responsabilitate; fără responsabilitate autonomia se transformă în
obstinaţie.
� COLABORAREA ÎN LUAREA DECIZIILOR ÎN MEDICINĂ
În practica medicală, principiul autonomiei subînţelege dreptul pacientului la autodeterminare; de asemenea, prin-
cipiul autonomiei se opune paternalismului care a fost centrul tipului tradiţional de relaţie între prestatorul de îngrijiri
şi pacientul său.
Autonomia este o condiţie sine qua non a deciziei finale a pacientului şi aceasta nu este numai un drept, ci şi o
obligaţie. Persoana este autonomă pentru a lua decizii responsabile.
Prestatorul îngrijirilor este un expert în medicină. Pacientul este un expert în ce priveşte propriile preferinţe, credinţă
şi valori. Un pacient poate să refuze sfaturile prestatorului de îngrijiri, dar el nu poate pretinde un tratament care
nu respectă normele medicale ale momentului. În alţi termeni, pacienţii au dreptul să refuze un tratament, dar nu
pot cere un alt tratament. A pretinde sau cere un tratament va duce la atingerea autonomiei prestatorului de îngrijiri
(medicului).
Măsuri speciale sunt necesare pentru a proteja drepturile şi interesele persoanelor incapabile să-şi exercite auto-
nomia şi să ia decizii cu toată responsabilitatea privind îngrijirile medicale şi tratamentele.
� AUTONOMIA ŞI RESPONSABILITATEA PACIENTULUI ÎN MATERIE DE ÎNGRIJIRI MEDI-

CALE
Responsabilităţile pacienţilor sunt următoare:
a. Responsabilitatea consecinţelor deciziilor luate în mod liber. Dacă indivizii sunt în mod real auto-
nomi şi decid în toată libertatea, atunci ei trebuie să-şi asume consecinţele deciziilor lor. Exemplu: dacă ei aleg să
adopte un comportament cu riscuri.
b. Responsabilitatea de evita acţiuni ce duc la atingerea autonomiei altuia. Autonomia unui individ se
opreşte acolo unde începe aceea a altora. Nu putem susţine ca persoane autonome că avem dreptul de a limita
autonomia altor persoane. Dacă noi dorim ca liberul nostru arbitru, şi deci valorile noastre să fie respectate, suntem
obligaţi în aceeaşi măsură de liberul arbitru să respectăm şi valorile altora.
Vom evoca cu titlu de exemplu dezbaterea în jurul fumatului: suntem liberi să fumăm şi să ne punem sănătatea în
pericol, dar nu avem dreptul să punem în pericol pe cea a altui nefumător.
În cazul unde capacitatea unui pacient de a lua deciziile de manieră autonomă şi responsabilitatea nu este evi-
dentă, măsuri speciale trebuie să fie luate pentru a evalua aptitudinea sa şi a se manifesta grijă, în a respecta
angajamentele şi alegerile sale în luarea deciziilor ţinând seama de situaţia de fapt, de scopul căutat şi rezultate
îndepărtate şi la alegerea bazată pe preferinţele şi principiile la care el a reflectat.
� ALTE CONSIDERAŢIUNI DESPRE AUTONOMIE

Principiul autonomiei
Conceptul de autonomie personală desemnează capacitatea individului de a-şi controla propria viaţă, de a lua
decizii în conformitate cu propriile sale interese. El poate fi definit prin termenul de „autoconducere deliberată”.
32
Conceptul de autonomie este afirmat cu deosebită putere în filosofia modernă de I. KANT, pentru care autonomia
voinţei reprezintă o condiţie fundamentală a acţiunii morale.
In bioetica, conceptul autonomiei este considerat punctul culminant al înălţimilor moralei. „Respectul per-
soanei”, fundamentul relaţiei medic-pacient, include două cerinţe morale distincte: necesitatea de a respecta auto-
nomia şi necesitatea de a proteja pe cei cu autonomie redusă. De cele mai multe ori folosim conceptul autonomiei
pacientului pentru a releva capacitatea individului de a lua decizii legate de îngrijirea sau cercetarea medicală, în
special consimţământul informat sau refuzul. În esenţă, autonomia este un drept negativ, definindu-se prin liber-
tatea de a nu fi supus constrângerilor impuse de către ceilalţi. O persoană poate fi considerată autonomă dacă
este capabilă să aleagă între un set de opţiuni, reflectând şi deliberând în acelaşi timp asupra alegerii sale. Un
pacient autonom nu este acela care refuză, ci o persoană suverană pe întreaga sa capacitate de decizie. Din
această perspectivă putem afirma că autonomia este şi un drept pozitiv, dreptul la auto-determinare, la exprimare
şi la alegere.
Conform principiului autonomiei, fiecare individ are dreptul de a delibera, de a avea opţiuni şi de a acţiona
conform intereselor şi concepţiilor sale morale, politice, economice, religioase etc. Fiecare e proprietarul
corpului său, a organelor şi ţesuturilor sale, şi are libertatea de a dispune de ele aşa cum vrea. Fiecare are
dreptul să decidă ce va face cu propria viaţă. Respectând principiul autonomiei – ca autonomie a gândirii, voinţei,
intenţiei şi acţiunii – presupune respectul autonomiei celorlalţi; să acorzi celorlalţi aceeaşi libertate şi libertate de
acţiune ca şi aceea pe care o revendici pentru propria persoană.
Principiul autonomiei are caracter universal, el se aplică tuturor agenţilor autonomi. Legat de agentul auto-
nom – se ridică o serie de întrebări controversate. Cine şi ce este considerat agent autonom ?
Atunci când dezaprobăm o fată de 14 ani că ia pilule anticoncepţionale, dezaprobăm de fapt aplicarea acestui
principiu şi calitatea de agent autonom la acest segment de populaţie.
Întrebări similare în legătură cu obiectivul respectului pentru autonomie apar în contexte pediatrice, în îngrijirea
unor boli mintale, sau a unor vârstnici cu deficienţe mintale. O parte dintre pacienţi nu fac obiectul respectului pen-
tru autonomie: de exemplu nou născuţii nu sunt agenţi autonomi, neavând capacitatea de a delibera. Dar copii de
7 ani pot delibera într-un anumit grad. Atunci se pune întrebarea: câtă capacitate de gândire logică, ce capacitate
de deliberare şi ce alte atribute se cer cuiva pentru a fi agent autonom adecvat ?
Atributele necesare unui agent autonom sunt:
o bază de cunoaştere extensivă şi clară, adecvată, incluzând prezenţa experienţei şi percep-

ţiei pe bază cărora este posibilă deliberarea;
abilitatea de a înţelege şi de a reflecta asupra experienţei noastre din trecut, cât şi a viitoru-
lui,
capacitatea de a gândi ipotetic în sensul „ce s-ar întâmpla dacă?...„
evitarea stării de „automulţumire” ca parte componentă a autocontrolului, precum şi suficienta

voinţă pentru a ne autoconduce.
În domeniul îngrijirilor de sănătate, principiul autonomiei persoanei are mai multe componente. Acestea
sunt:
A – consimţământul în cunoştinţă de cauză
B – competenţa pacientului,
33
C – dezvăluirea informaţiei medicale,
D – participarea voluntară (voluntariatul) la experienţa medicală şi la actele terapeutice.
1. Declaraţia de la Lisabona asupra drepturilor pacientului a Asociaţiei medicale mondiale. http://www.wma.net/f/

policy/14htm
2. Programme d’éducation á l’éthique, UNESCO, 2007
3. Ghelase Şt. Mugurel, (2010), Bioetică medicală, Ed. Medicală Universitară, Craiova
34
Capitolul 6.
Consimţământul
ÎÎ• d e a explica termenii „consimţământ”, „informat”, „consimţământ informat” (limpede

precizat); studenţii trebuie să fie capabili să definească „consimţămâtul informat”;
ÎÎ• explicarea regulilor procesului ce conduce la obţinerea consimţământului;
ÎÎ• e xplicare cum se aplică principiul consimţământului în diferitele forme de in-tervenţie, în cer-
cetare şi învăţământ;
ÎÎ• de a explica cum se justifică excepţiile principiului consimţământului.
� INTRODUCERE. Să explicăm de ce principiul consimţământului este legat de alte principii ale

Declaraţiei Universale a Bioeticii şi Drepturilor Omului.
a. Drepturile fundamentale ale unei persoane sunt fondate pe recunoaşterea calităţii sale umane, pe in-
violabilitatea vieţii sale şi asupra faptului că ea s-a născut liberă va rămâne aşa totdeauna. Pentru că demnitatea
umană şi drepturile omului trebuie să fie respectate; persoana privită trebuie să-şi dea consimţământul său pentru
intervenţii medicale sau participare la cercetări ştiinţifice (articolul 3 din Declaraţie);
b. Admiţând că autonomia fiecărui individ este o valoare importantă, participăm la deciziile care privesc
propriul corp sau propria sănătate trebuie să fie recunoscut ca un drept (articolul 5).
c. Decizia de a trata trebuie să fie fructul concentrării între persoana care administrează tratamentul şi
aceea care-l primeşte, cele două părţi fiind legate prin încredere mutuală şi reciprocă.
d. Într-adevăr în articolul 6 din Declaraţie, toate intervenţiile medicale nu pot fi puse în aplicare decât cu
consimţământul prealabil liber şi clar (lămurit) al persoanei interesate, bazat pe informaţii suficiente (consimţămân-
tul informat). Articolul se aplică în egală măsură şi în cer-cetarea ştiinţifică.
e. Dacă dispoziţiile articolului 6 nu pot fi aplicate (pentru că consimţământul nu este posibil) se aplică dis-
poziţiile speciale din articolul 7 privind persoanele incapabile să-şi exprime consimţământul.
� PRINCIPIUL CONSIMŢĂMÂNTULUI – OBIECTIVE
a. Principiul consimţământului informat are în vedere atingerea mai multor obiective: el afirmă autonomia
pacientului; protejează statutul de a fi om; împiedică coercitarea şi înşelătoria; încurajează autocritica medicului;
sprijină procesul mintal de luare a unei decizii; educă marele public.
b. Lipsit de obiectiv special principiul consimţământului este important. Primul articol din Declaraţia Uni-
versală a Drepturilor Omului din 1948 stipulează că toate fiinţele umane se nasc libere şi egale în demnitate şi
în drepturi. Ele sunt înzestrate cu raţiune şi conştiinţă şi trebuie să acţioneze unii faţă de ceilalţi într-un spirit de
fraternitate. Consimţământul este deci expresia respectului, demnităţii şi drepturilor fiecăruia de a fi uman.
35
� EXPLICAREA RELAŢIEI ÎNTRE AUTONOMIE ŞI CONSIMŢĂMÂNT
a. Autonomia poate fi definită ca guvernarea de sine însuşi şi desemnează dreptul tuturor persoanelor de
a alege într-adevăr ceea ce trebuie să facă şi ceea ce trebuie să fie făcut.
b. Persoanele autonome nu pot lua decizii şi să-şi asume responsabilitatea pe care dacă ele o consimt
asupra lor a intervenţiilor care afectează viaţa lor.
� DISPOZIŢIILE ARTICOLULUI 6 sunt explicate aici, după cum urmează:
a. Articolul se aplică tuturor intervenţiilor medicale. Intervenţiile medicale înglobează diagnosticul, preven-
ţia, recuperarea şi îngrijirile paliative.
b. A fi informat înseamnă cunoaştere, înţelegere, dorinţă, intenţie şi reflecţie.
c. Consimţământul înseamnă libertate (nu constrângere).
d. Consimţământul necesită informaţii suficiente. Care este conţinutul informaţiilor primite ?
e. Diagnostic, prognostic, tratament, terapeutică alternativă, riscuri, beneficii, ţinând seama de circumstan-
ţele particulare.
f. Procesul de informare. Pentru ce ? Când ? (înainte) Formulat cum ? Pe cine ? (pacienţi, părinte, tutori,
alţii)
g. Drepturile pacientului: a. să refuze; b. să nu ştie.
h. Consimţământul subiecţilor participanţi la cercetarea medicală (aliniat 2 şi 3, articol 6).
� CIRCUMSTANŢE EXCEPŢIONALE
a. Există unele circumstanţe în care aplicare principiului este dificilă, chiar imposibilă.
b. În circumstanţe diferite, convine să facem proba circumspecţiei (prudenţiei) în aplicarea principiului dar
rămâne aplicabil în ciuda dificultăţii.
c. Dacă consimţământul este imposibil din diverse raţiuni, dispoziţiile articolului 7 se aplică (vezi cap. 7).
d. Exemple de circumstanţe excepţionale:
situaţiile de urgenţă,
minorii,
bolnavii mentali,
martorii lui Iehova,
eutanasia,
pacienţii seropozitivi.
� ALTE ASPECTE PRIVIND CONSIMŢĂMÂNTUL
a. Consimţământul
În medicină, consimţământul pacientului este definit ca actul ce autorizează medicul să înceapă un trata-
36
ment specific, pe care i l-a explicat în prealabil pacientului.
Mai exact, pentru pacient a-şi da consimţământul la un tratament medical, presupune a face alegerea în cunoştinţă
de cauză, a accepta aplicarea acestui tratament (principiul autodeterminării) şi, pe de altă parte, de a autoriza
începerea tratamentului pe propriul corp (principiul respectului integrităţii fizice).
Consimţământul poate fi de natură terapeutică sau experimentală.
Pentru orice gest medical, consimţământul este cerut pacientului într-un mod mai mult sau mai puţin explicit. De
exemplu, consimţământul la examinarea clinică presupune că medicul manipulează părţile corpului pacientului,
este în general tacit, chiar presupus. Consimţământul pentru testele de rutină (probe de sânge pentru o glicemie
etc.) este la fel.
Dimpotrivă consimţământul la actul operator este formalizat, pentru că este cerut, fiind dealtfel o obligaţie juridică,
un consimţământ scris: pacientul şi medicul semnează formularul de consimţământ, atestând astfel că pacientul
acceptă, în cunoştinţă de cauză, riscurile şi beneficiile actului operator.
Consimţământul pentru experimentarea umană, de exemplu, studiul unui nou medicament, este în aceeaşi
măsură formalizat; normele internaţionale cer consimţământul scris prin care persoana acceptă să se supună
finalităţilor şi constrângerii proprii protocoalelor de cercetare.
Totuşi, în numeroase situaţii o persoană este incapabilă de a-şi da un consimţământ la un act medical sau la o
experimentare umană; ne gândim la copil, la făt, la handicapatul mental, la o persoană în comă, la o persoană
vârstnică, confuză. Aici un consimţământ substitut este deci necesar pentru a autoriza efectuarea unui act medical
sau de a participa la un protocol de cercetare. Acest consimţământ substitut va putea fi dat de medicul curant,
echipa de îngrijiri, familie, un apropiat mandatat, chiar un judecător sau un comitet de etică.
Problema consimţământului se pune deci, în două situaţii care trebuie să fie distincte – terapeutic şi experimental –
şi urmând cele două modalităţi după care persoana este capabilă sau nu de a-şi da consimţământul.
Pentru ce medicul trebuie să ceară consimţământul pacientului său de aplicare a unui tratament? Într-adevăr în
secolul al XIX-lea şi începutul celui de al XX-lea conceptul consimţământului nu apare în tratatele de deontologie
medicală, oricare ar fi ele, franceze sau americane.
Consimţământul la actul medical are la origine o obligaţie juridică, şi apoi în primul sfert de veac XX el s-a impus
progresiv. Decizia judiciară americană „inaugurală” datează din 1914. în afacerea SCHLOENDORFF împotriva
SOCIETY OF NEW-YORK HOSPITALS, dreptul la autodeterminarea pacientului este afirmat. Termenul de „con-
simţământ informal” apare într-o decizie din 1957 SALGO contra LELEND STANFORD Jr. UNIVERSITY BOARD
OF TRUSTEES. Deciziile americane care se înmulţesc în continuare precizează progresiv datoria medicului de a
informa pacientul, şi în special despre riscurile tratamentului.
Jurisprudenţa canadiană, franceză şi engleză vor urmări aceleaşi interes, cu câteva diferenţe minore. Datoria medi-
cului de a cere consimţământul pacientului relevă deci o obligaţie juridică ce diferă de la o ţară la alta. Dar aceasta
se bazează pe o datorie morală fundamentală, respectul la autonomie a persoanei umane.
Probleme etice. Dilema etică subiacentă problemei consimţământului rezidă în tensiunea dintre principiul autono-
miei pacientului şi principiul binefacerii medicului.
Principiul binefacerii se defineşte în diferite moduri.
Iată patru enunţuri care demonstrează o gradare a obligaţiilor morale:
37
d atoria de a nu face rău (ex. abţinerea de a face chimioterapie la un pacient canceros în faza
terminală);
d atoria de a preveni răul sau suferinţa (ex. administrarea de oxigen unui pacient atins de
cancer pulmonar şi care are dificultăţi respiratorii);
d atoria de a suprima răul sau suferinţa (ex. administrarea de morfină la un pacient cu riscul
de a-i scurta ultimele zile);
datoria de a face bine sau de a promova binele (ex. chimioterapia într-un cancer tratabil),
Global, principiul binefacerii constă în a face bine altuia în mod mai mult sau mai puţin direct. Tradiţional, medicina
include această dimensiune a binefacerii (bunăvoinţă, compasiune, sensibilitate la durerea altuia). În faţa tratamen-
telor riscante cunoscute şi atunci când bolnavul nu are decât să accepte decizia medicală, jurământul Hipocratic a
proclamat celebrul „PRIMUM NON NOCERE” (în primul rând să nu faci rău), care trebuie să conducă medicul la
a acţiona cu prudenţă în alegerea tratamentului.
Astăzi, cu eficacitatea crescută a tehnologiilor biomedicale medicul poate fi tentat să iniţieze toate tehnicile posibile
pentru binele pacientului său; tot ceea ce crede în propria sa viziune a binelui. De exemplu, la un pacient diabetic
cu ambele gambe amputate deja, care riscă amputaţia degetelor, braţului şi la care se instalează o insuficienţă
renală, medicul propune o grefă de rinichi. Dar pacientul judecând că deteriorările nu fac decât să accelereze către
moarte, poate prefera să se abţină de la întregul tratament invaziv şi să profite cât mai mult posibil de ultimele
momente ale vieţii sale.
În acest exemplu, principiul autonomiei pacientului vine să se opună principiului binefacerii medicului. Principiul
autonomiei se defineşte ca libertatea, pentru fiecare, de a judeca propriul bine. A decide binele său este
expresia voinţei fiecărui argument moral. Fiecare persoană, oricare ar fi raţiunea şi libertatea, este singura
responsabilă de acţiunea sa. De aceea, după KANT ea merită respectul. Demnitatea umană are ca principiu
autonomia hotărârii voinţei proprii.
În practica zilnică a medicului, principiul binefacerii şi autonomiei sunt frecvent în tensiune. Medicul prin cunoştin-
ţele şi experienţa sa, evaluează raţional şi obiectiv posibila situaţie medicală a pacientului şi răspunsul medical de
ameliorare, astfel ca pacientului să-i fie bine. Cu toate limitele sale, medicul este deci în măsură a judeca binele
pacientului său; pacientul nu va avea de făcut decât să consimtă şi să se pună la dispoziţia judecăţii medicale. Atitu-
dinea paternalistă a medicului privind binele pacientului său este mai bună decât ar face-o el însuşi. Dacă pacientul
nu-şi dă consimţământul medical, el este totuşi în măsură de a evalua impacturile deciziei medicale asupra modului
său de viaţă, valorilor sale, istoriei personale, sensului existenţei sale. El are posibilitatea de a-şi exersa gândirea şi
de a evalua dacă tratamentul propus este acceptabil, ţ inând seama de specificitatea sa individuală. Condiţia aces-
tei judecăţi este obţinerea informaţiilor medicale. Aici, procedura consimţământului îşi capătă importanţă pentru că
el face posibil exerciţiul acestei capacităţi de a judeca a pacientului. În special pentru că pacientul poate să aleagă
cu încredere judecata medicului său, este de altfel ceea ce noi facem în mod obişnuit.
a. 1. Procedura consimţământului
Afirmă autonomia pacientului şi capacitatea sa de a judeca propriul bine, să crească posibilitatea unei
alianţe terapeutice între medic şi pacient. Acest dialog permite deci schimbul mutual de informaţii, instaurarea
încrederii şi creează negocierea către o finalitate terapeutică comună.
Această dinamică particulară, care poate să se instaureze în relaţia medic – pacient, începe cu procedura consim-
ţământului. Totuşi, posibilitatea consimţământului şi calitatea sa necesită trei condiţii:
38
1. caracterul voluntar al consimţământului. Consimţământul trebuie să fie liber de toate constrângerile exterioa-
re. El nu trebuie să facă obiectul nici unei manipulări. Un consimţământ nu poate fi validat dacă pacientul este forţat,
sau dacă se deformează informaţia pentru a obţine adeziunea.
2. pacientul trebuie să fie informat. El trebuie să înţeleagă informaţia pe care medicul i-o dă. Această informaţie
trebuie să fie cât mai completă posibil şi accesibilă printr-un limbaj simplu şi direct.
3. consimţământul trebuie să fie făcut de o persoană capabilă în sens juridic. Diferitele reguli juridice se aplică
atunci când pacientul este copil, un handicapat mental, o persoană în vârstă confuză etc.
Formularea de cerere a consimţământului pune adesea probleme medicului:
cum comunicăm informaţia asupra tratamentului ?
ce informaţie dăm pentru înţelegerea şi calitatea ei ?
regula generală: trebuie să expunem în mod sintetic ansamblul elementelor tratamentului

propus.
Pacientul trebuie să aibă (acesta este scopul urmărit) toate elementele pertinente pentru a lua o decizie la începe-
rea tratamentului şi propriile sale repere (valori, stil de viaţă etc.).
La solicitarea consimţământului trebuie, ideal, să expună următoarele elemente:
tratamentul propus. Aceasta presupune că pacientul cunoaşte diagnosticul stabilit şi pro-

gnosticul legat de el;
efectele
secundare posibile ale tratamentului;
riscurile şi beneficiile tratamentului;
principalele tratamente alternative cu efectele lor secundare, riscuri şi respectiv beneficii;
durata aproximativă a tratamentului şi costurile materiale care-i sunt asociate.
Solicitarea consimţământului antrenează medicul la câteva demersuri complementare:
verifică dacă informaţiile furnizate pacientului sunt bine înţelese, punând câteva întrebări;
solicită întrebări suplimentare de la pacient;
evaluează gradul de anxietate al pacientului şi încearcă să o remedieze;
obţine acordul verbal al pacientului pentru a întreprinde tratamentul.
Procedura consimţământului, astfel descris, va corespunde exigenţei juridice a informării medicului. Regula etică a
consimţământului se deschide pe o nouă dinamică a relaţiilor pacient-medic care favo-rizează autonomia pacien-
tului şi participarea sa la actul medical.
a. 2. Consimţământul în situaţii experimentale
Dilema etică se pune diferit în raport cu un consimţământ la tratamentul medical. Dilema etică subiacentă în pro-
blema consimţământului la experimentarea umană constă în tensiunea dintre principiul autonomiei subiectului şi
principiului utilităţii cercetării.
Principiul utilităţii se enunţă ca „cel mai mare bine pentru cel mai mare număr”. Cercetarea medicală răspun-
39
de la această finalitate. Ea permite, pentru ansamblul colectivităţii, beneficii sociale considerabile în planul sănătăţii
fiecăruia ca ansamblu al populaţiei. În societăţile noastre principiul utilităţii justifică în mod global experimentarea
umană ca un mijloc de a maximiza sănătatea colectivităţii şi conştiinţei medicale. Totuşi forţa sa morală rămâne
destul de slabă – vis-à-vis de principiul autonomiei persoanei. În societăţile noastre, nu există încă obligaţia socială
de a participa la o cercetare medicală.
Dar dacă regula consimţământului în experimentarea umană este necesară, ea nu este totuşi suficientă. Aceasta
este legată de alte reguli etice şi reglementări administrative, permiţând mai buna protejare a subiectului de expe-
rienţă (revizuirea ştiinţifică a protocoalelor, comitetele de etică etc.).
Medicul investigator trebuie, la modul general, să expună sintetic elementele studiului şi bineînţeles metoda. Paci-
entul trebuie să ştie toţi parametrii pertinenţi pentru a lua decizia.
Cererea consimţământului trebuie astfel expusă:
scopul studiului (interes terapeutic), obiectivele cercetării (interes ştiinţific);
efectele secundare şi riscurile posibile;
metodele utilizate;
desfăşurarea practică a studiului;
posibilitatea de a refuza şi participa la cercetare fără prejudiciu;
posibilitatea de a se retrage în orice moment.
În rezumat, pe plan etic, regula consimţământului, fie că priveşte terapeutica sau experimentarea, este fondată
pe principiul autonomiei. Prin regula consimţământului, pacientul este respectat atât ca per-soană umană cât şi
ca subiect, el poate să acţioneze după judecata sa şi să facă alegerea. Aplicarea reguli consimţământului pune în
contradicţie principiul autonomiei pacientului cu principiile binefacerii şi utilităţii medicului.
De asemenea în practica cotidiană medicală, aplicarea consimţământului nu este totdeauna uşoară, având în
vedere varietatea de situaţii clinice întâlnite.
b. Capacitatea de decizie a pacientului
Reprezintă abilitatea pacientului de a înţelege informaţia referitoare la luarea unei decizii de tratament şi de
a aprecia consecinţele previzibile ale luării sau neluării deciziei.
Capacitatea se poate modifica în timp, de exemplu o persoană poate fi temporar „incapabilă” din cauza unui delir,
dar ulterior îşi recapătă capacitatea de decizie.
Din punct de vedere etic, principiul autonomiei şi respectul pentru persoana umană cer ca persoanele capabile de
decizie să le fie permisă luarea deciziei în privinţa sănătăţii lor. În acelaşi timp, cer ca persoanele incapabile de
decizie să fie protejate de luarea unor decizii care le-ar fi dăunătoare sau pe care ei nu le-ar lua dacă ar fi
capabili.
Din punct de vedere legal pacienţii capabili sunt îndreptăţiţi să ia propriile lor decizii. Dacă pacientul este incapabil,
medicul trebuie să obţină o decizie de la aparţinătorul legal desemnat să ia decizia respectivă. Dacă prezumţia de
„capacitate” nu este rezonabilă, lăsând loc la discuţii, atunci se impune o evaluare a pacientului. Există legislaţii
diferite în funcţie de ţară.
40
Practic, un clinician îşi poate face o impresie generală despre capacitatea unui pacient în cursul consultului medical.
Unii pacienţi, de exemplu, comatoşii sau cei cu demenţă severă sunt evident incapabili. În aceste cazuri, evaluarea
clinică a capacităţii este inutilă şi se impune consimţământul aparţinătorilor.
c. Dezvăluirea adevărului
Se referă la furnizarea unor informaţii relevante de către clinician şi înţelegerea lor de către pacient. Ambele
elemente sunt necesare pentru acordarea unui consimţământ valid. Etic, dezvăluirea adevărului ţine de autonomia
şi respectul faţă de persoana umană, fiind o condiţie necesară la participarea informată şi chibzuită a pacientu-
lui la luarea deciziilor de asistenţă medicală.
Expresia „adevărul bolnavului” se referă la conţinutul şi întinderea informaţiei medicale date bolnavului în cadrul
relaţiei terapeutice care se stabileşte cu medicul. Diferitele modalităţi de relaţii terapeutice (paternaliste liberale sau
de participare) fac să determine ce informaţii se dau bolnavului. Dezvăluirea adevărului contribuie la promovarea
unor relaţii stabile de încredere între pacienţi şi medicul curant.
Clinicianul trebuie să ia în considerare modul în care tratamentul propus şi celelalte opţiuni ar putea afecta serviciul
pacientului, veniturile sale, viaţa lui de familie şi alte interese personale.
Dezvăluirea adevărului unui pacient este ultima problemă a deciziei medicale. Decizia medicală comportă o dimen-
siune etică în măsura în care trebuie ales cel mai bun tratament care se măsoară pe diverse criterii medicale şi
ştiinţifice certe, dar în mod egal şi etic.
Odată conţinutul informaţiei spus pacientului urmează şi rolul său în luarea deciziei. Există mai multe modele de
dezvăluire a adevărului:
modelul paternalist, totul de la început, este cel mai tradiţional şi consolidat în practica me-
dicală;
odelul liberal – opus paternalismului. Atitudinea libertăţii medicului acordă pacientului

m
cea mai totală libertate de alegere în materie de decizie medicală. Valoarea libertăţii individu-
ale a pacientului domină toate celelalte. Medicul devine atunci un tehnician, un prestator de
servicii. El oferă pacientului maximum de informaţii despre diagnostic, tratamentul propus şi
tratamente alternative, procentajul de reuşite, respectiv lista beneficiilor, riscurilor şi efectelor
secundare. Regula este respectul libertăţii altuia. Modelul libertăţii se regăseşte mai demult
în practica medicală americană, dar face obiectul unor critici severe. Individul bolnav este în-
tr-o stare psihologică care poate eventual să-i afecteze capacitatea de raţionament; modelul
liberei decizii nu poate fi aplicabil la toţi pacienţii.
modelul participativ sau de parteneriat – constă într-un dialog deschis medic – pacient,
având ca obiectiv comun binele acestuia din urmă. Principiul director al acestei relaţii este
egalitatea partenerilor în diferenţa competenţelor. Competenţa medicului priveşte decizia me-
dicală. Scopul este alegerea unei terapeutici adecvate. Decizia medicală este fondată pe
cunoştinţe aprofundate, pe o experienţă practică, pe evaluarea obiectivă şi raţională a situa-
ţiei clinice a pacientului. Modelul participativ permite astfel o modelare a deciziei medicale în
sensul relaţiei medic-pacient.
Excepţii ale dezvăluirii adevărului
r enunţarea la informaţii – cererea voluntară a pacientului de a refuza unul sau mai multe
elemente ale adevărului. Exemplu: prognosticul grav în legătură cu evoluţia cancerului său,
41
sau asupra riscurilor unui tratament invaziv,
cazuri terminale,
prognostic rezervat.
Privilegiul terapeutic se referă la ascunderea unor informaţii de către clinician în procesul obţinerii consim-
ţământului, datorită faptului că dezvăluirea informaţiei respective ar duce la traumatizarea sau provocarea
de suferinţă psihică pacientului. În unele cazuri privilegiul terapeutic este larg invocat. Oricum, clinicienii nu
trebuie să evite invocarea lui, este mai bine pentru ei să ofere informaţii relevante şi să permită pacientului
să refuze sau să accepte mai multe dezvăluiri.
Metode de dezvăluire a adevărului sunt:
verbale,

scrisă sau combinată,
proiecţii video, discuţii.
Practic – un proces al dezvăluirii informaţiilor medicale care trebuie să ţină seama de convingerile şi valorile cultu-
rale şi religioase ale pacientului.
d. Libera alegere (voluntariatul)
Se referă la dreptul pacientului de a decide singur fără constrângeri în legătură cu îngrijirea sănătăţii sale. Libera
alegere poate fi influenţată de două categorii de factori:
1. factori interni – cum ar fi durerea provocată de diverse boli sau leziuni care influenţează negativ procesul de
gândire.
2. factori externi care se referă la capacitatea unor persoane de a exercita un control asupra pacien-tului prin forţă,
constrângere sau manipulare.
Forţa – implică limitarea fizică sau sedarea pacientului pentru acceptarea unui tratament.
Constrângerea implică folosirea ameninţării explicite sau implicite, care asigură pacientul că tratamentul este bun
(ex.: „dacă nu ne laşi să facem testele astea, atunci te vom da afară din spital”).
Manipularea – implică distorsionarea sau omiterea deliberată a informaţiilor în a încerca de a-l face pe pacient să
accepte tratamentul propus. Libera alegere înseamnă că medicii nu trebuie să fie persuasivi cu pacienţii pentru a
le accepta tratamentul sau sfaturile.
Etic, libera alegere derivă din principiul autonomiei persoanei, fiind înrudită cu alte concepte cum ar fi libertatea
sau independenţa. Scopul ei este să crească posibilitatea ca deciziile să fie luate în mod autonom. Medicul trebuie
să se asigure că acţiunile subiectului nu sunt controlate de alte persoane. El poate reduce la minimum influenţa
factorilor de control asupra deciziei pacientului, sensibilizându-l în legătură cu alegerile posibile, incitându-l să-şi
pună întrebări şi veghind ca deciziile sale să fie fondate pe o dezvăluire suficientă şi imparţială a informaţiilor per-
tinente.
Din punct de vedere legal, libera alegere este o condiţie a consimţământului valid.
Exemplu: o pacientă cere anestezie generală însă anestezistul reuşeşte să o convingă să facă anestezie locală.
În urma anesteziei pacienta face o paralizie. La judecată, judecătorul consideră că anestezia locală a fost făcută
sub presiunea medicului.
42
Excepţii de la libera alegere:
se aplică tratamentul persoanelor iresponsabile care suferă de boli transmisibile – tuberculoză,
a dministrarea de substanţe psihotrope la pacienţii internaţi în spitale psihiatrice, când pacien-

ţii constituie un risc pentru ei şi pentru ceilalţi,
pacienţilor incapabili să aibă grijă de ei,
pacienţilor incapabili de a lua decizii în situaţii de urgenţă.
Practic – factorii de control interni sau externi pot influenţa libera alegere a pacientului în legătură cu îngrijirile
sănătăţii sale.
Decizia prin substituţie. Reprezintă o modalitate de a lua decizii privind îngrijirile de sănătate în numele persoa-
nelor incapabile de decizie şi în beneficiul acestora.
Teoretic, pacienţii incapabili să decidă au acelaşi drept la teste diagnostice şi tratamente la fel ca şi cei capabili.
Practic pacienţii inapţi nu-şi pot exercita acest drept.
Etic – principala justificare a luării deciziei în locul altei persoane este asigurarea respectării autonomiei persoanei
respective. Se ridică două probleme:
1. cine trebuie să ia decizia pentru persoana incapabilă ?
2. cum ar trebui luată decizia ?
Cel care cunoaşte cel mai bine dorinţele, principiile şi convingerile actuale ale pacientului; cel mai des rudele; când
pacientul nu este apropiat de copii, soţi, părinţi, decide – un prieten sau medicul de familie – care ştiu mai bine
pacientul.
Legal, în privinţa adoptării deciziei în locul altcuiva, prevederile legale sunt mai degrabă incerte – legislaţii diferite.
Practic – cineva desemnat de pacient când era încă capabil, partener de viaţă, copilul, părintele sau o altă rudă. În
alte situaţii când nu are pe nimeni este desemnată o persoană oficială.
Criteriile pe care trebuie să se bazeze decizia sunt:
dorinţele pacientului exprimate anterior,
cunoaşterea valorilor şi convingerilor acestuia, ceea ce este în interesul lui.
Când nu coincid – comitete etice, consilieri legali.
VI. BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Declaration d’Helsinki. Association medicale mondiale (http:/www.manet/e/policy/b.3.h.t.m.
2. Programe d’education a l’ethique. UNESCO
3. Ghelase Şt. M.(2010), Bioetică medicală, Ed. Medicală Universitară, Craiova
4. Ioan Zanc, Iustin Lupu, (2001), Bioetica Medicală. Editura Medicală Universitară „Iuliu Haţeganu”, Cluj
5. Jonsen R.A., Jameton L.J., Linch A., (1978), Medical ethics, history of North America. Encyclopedia of Bioethics, New
York, p. 992 – 1001.
43
6. Manea Teodora, (2005), Editorial. De la bioetica medicală la bioetica filozofică, în Revista Română de Bioetică, vol. 3, nr.
2, p. 3 -4.
7. Sgrecia E., Tambone V., (2003), Manual de bioetică. Editura Arhipiscopiei Romano-Catolice, Bucureşti.
8. Sorin Bute, (2005), Apariţia Bioeticii, în Revista Română de Bioetică, bol. 3, nr. 2, aprilie – iunie, p. 10–15.
9. Van Rensselaer Potter, (1994), Bioethics the Science of Survival, citat în Warren Thomas Reich, The Word „Bioethics”:
Its Birth and the Legacies of those who Shaped It, în Kenedy Institute of Ethics Journal, 4 p., 319 – 335.
10. Van Rensselaer Potter, (2000), Bioethics the Science of Survival, în Perspectives in Biology and Medicine, 14(1970)
p.120-153; Id. Bioetica: ponte verso il futuro, Sicania, Messina.
44
Capitolul 7.
Persoane Lipsite de Capacitatea de

a-şi Da Consimţământul
ÎÎ• e xplicarea a ceea ce este „capacitatea” de a-şi exprima consimţământul” sau nu a unui paci-
ent;
ÎÎ• expunerea criteriilor capacităţii de exprimare a consimţământului;
ÎÎ• explicarea cum sunt aplicate aceste criterii în diferite situaţii legate de tratament şi cercetare
ÎÎ• descrierea limitelor de exercitare a autonomiei.
� DEFINIREA INCAPACITĂŢII ŞI CRITERIILOR CAPACITĂŢII DE A-ŞI EXPRIMA CONSIM-

ŢĂMÂNTUL SĂU
a. Incapacitatea poate fi definită ca absenţa libertăţii de a lua decizii demne de acest nume, în raţiunea
unei inaptitudini a subiectului de a lua acele decizii, chiar când el are posibilitatea. Această definiţie se aplică în
mod tradiţional diverselor grupe de persoane: persoane care su-feră de dificultăţi de înţelegere, bolnavi mentali,
persoane vârstnice, dezorientate, copii şi persoane inconştiente. Distincţia între aceste persoane va fi prezentată
mai departe.
b. Definirea criteriilor capacităţii de exprimare a consimţământului:
aptitudinea de înţelegere a informaţiei date;
aptitudinea de a sesiza natura situaţiei;
aptitudinea de a evalua faptele pertinente (potrivite);
aptitudinea de a face o alegere;
aptitudinea de a utiliza informaţiile înţelese pentru a lua o decizie realistă şi rezonabilă;
aptitudinea de a măsura consecinţele consimţământului şi refuzul de a-l da.
c. Pentru ce este importantă luarea, ca enunţul primei fraze din articolul 7, dispoziţii special în favoarea
persoanelor incapabile să-şi exprime consimţământul lor ?
d. Dăm exemple de persoane care nu pot răspunde criteriilor date; să distingem diferitele categorii de
persoane incapabile să-şi exprime consimţământul lor.
� CATEGORIILE PERSOANELOR INCAPABILE SĂ-ŞI EXPRIME
CONSIMŢĂMÂNTUL
45
a. Diferitele distincţii. Capacitatea de exprimare a consimţământului poate fi compromisă în raţiunea
diferitelor circumstanţe. Distincţiile pot fi operate între:
categorii de practică:
• tratament şi cercetare clinică;
• cercetare epidemiologică (exemplu: utilizarea datelor culese anterior);
• sănătatea publică (exemplu: vaccinare);
• situaţii de urgenţă (exemplu: reanimare).
categorii de subiecţi:
• persoane care nu sunt încă capabile să ia propriile decizii (minori);
• persoane care nu mai sunt capabile să ia decizii proprii (demenţa);
• p ersoane provizorii incapabile să ia propriile decizii (suferă de o gravă defici-enţă inte-

lectuală).
categorii de contexte:
• situaţii economice defavorizate;
• analfabetism;
• condiţii socio-culturale;
• persoane captive (prizonieri, personal de laborator).
b. Exemple
Nou născuţi. Nu pot să gândească ca un adult. Le este prin urmare imposibil de a lua decizii, de a înţelege o infor-
mare, de a face o analiză raţională a informaţiei, nici de a dori rezultate rezonabile. Cum trebuie luate decizii pentru
ei, persoanele cel mai bine plasate pentru a face acest lucru sunt părinţii presupuşi a fi cei mai interesaţi de a apăra
interesul superior al copilului lor. Totuşi pot fi şi părinţi care nu decid în funcţie de interesul superior al copilului. În
astfel de cazuri, statul poate să le restrângă puterea lor de decizie. Atunci copilul este pus sub tutelă judiciară.
Copii. Există tendinţa de a crede că copii nu pot gândi ca adulţii. Este incontestabil în cazul copiilor de vârstă mică,
dar pe măsură ce ei cresc, prezintă între ei diferenţe marcate. Conven-ţia, relativ la drepturile copilului, dispune că
aceştia au dreptul de a-şi exprima opinia asupra tuturor problemelor interesate când adulţii iau decizii care îi pri-
vesc, şi de a vedea opiniilor luate în consideraţie (articolul 12), dreptul de a primii şi răspândii informaţia, dreptul de
a gândi şi crede ceea ce ei doresc, şi să practice religia lor, atâta timp cât ei nu-i împiedică pe alţii de a-şi exprima
drepturile lor şi dreptul la respectul vieţii lor private. Cercetările sunt duse cu participarea copiilor pentru a cunoaşte
dinainte natura maturităţii pediatrice, boala şi potenţialele sale tratamente. Regula generală nu vrea să folosească
copii pentru cercetări care pot fi conduse de adulţi este o importantă protecţie împotriva ameninţării respectului
autono-miei.
Pacienţii vârstnici şi dezorientaţi. Diversele forme de degradare neurologică şi în special boala ALZHEIMER,
privesc oamenii care pot lua decizii. Părinţii sau prietenii pe care i-au cunoscut în bună stare de sănătate pot fi
consultaţi pentru ajutorul vieţii pacientului, preferin-ţelor, valorilor şi dorinţelor, începând cu faptul că unii pot evalua
şi lua decizii. Un consimţământ ipotetic trebuie să fie unul care ar fi probabil conform sentimentelor pacientului când
46
era în bună stare de sănătate.
Pacienţii cu dificultăţi de înţelegere. Este important de a face diferenţa între deficienţa intelectuală şi boala
mentală. Capacitatea intelectuală a pacienţilor care suferă de dificultăţi de înţelegere este extrem de variabilă şi
nu se poate pleca de la principiul că situaţia acestor pacienţi în privinţa consimţământului, este aceeaşi. Fiecare
caz trebuie să facă obiectul unei analize după criteriile indicate mai sus şi să ţină seamă de natura deciziei luate.
Aceasta numai în cazuri extrem de grave când o persoană suferă de dificultăţi de înţelegere, va fi incapabilă să
ia o decizie, oricare ar fi. Dacă deficienţa este gravă, decizia este prea grea sau prea complexă pentru a putea fi
înţeleasă de persoană, trebuie să judecăm în numele său şi după interesul său bineînţeles.
Pacienţii bolnavi mentali. Ca şi în cazul persoanelor cu deficienţe mentale, se poate presu-pune că toţi bolnavii
mentali sunt în aceeaşi măsură egal capabili sau nu să-şi dea consimţământul. La o extremă, pacienţii aflaţi în stare
psihotică nu pot face alegeri autentice. Dar o persoană atinsă de schizofrenie poate, când nu este în criză, să fie
foarte clară în maniera de a vedea lucrurile şi a modului de abordare.
Pacienţii inconştienţi. Documente ca testamentul vieţii sau procurarea relativă a îngrijirilor, dau uneori foarte utile
indicaţii, dar ele comportă puncte slabe care trebuie să fie luate în consideraţie. Pot fi vechi şi depăşite, să exprime
dorinţe ipotetice, şi trebuie întotdeauna să căutăm a şti în care circumstanţe au fost redactate.
c. Exemplul unui pacient mental: este calificat ca incapabil de a-şi exprima consimţământul său, persoa-
na care este alienată sau deficienţele sale mentale lipseşte de capacitatea de a veghea la interesele sale.
� SE VA EXPLICA ÎMPREJURĂRILE ÎN CARE SE APLICĂ CRITERIILE CAPACITĂŢII DE A

EXPRIMA CONSIMŢĂMÂNTUL.
� DISPOZIŢIILE JURIDICE PRIVIND CONSIMŢĂMÂNTUL ŞI CAPACITATEA DE A-L EXPRI-

MA:
a. rolul dispoziţiilor dreptului naţional,
b. rolul dreptului internaţional şi drepturile omului.
� MODALITĂŢI:
a. explicare aliniatului (a) din articolul 7,
b. obţinerea consimţământului în practica medicală.
c. metode particulare pentru obţinerea consimţământului cu respectarea deontologiei:
determinarea hotărârilor de substituţie;
criteriul interesului superior al bolnavului.
� CERCETARE PE FINŢELE UMANE
a. aliniat (b) articolul 7;
b. sunt greşite cercetările la care participă persoane incapabile de exprimarea con-simţământului;
c. cercetarea ca beneficiu direct al sănătăţii;

47
d. cercetarea nu permite nesocotirea unui beneficiu direct pentru sănătate.
1. Organisation des Nations Unites: Convention relative aux droits de l’enfant, 1989
2. Conseil de l’Europe: Convention sur les droits de l’homme et la biomedicine
3. Ghelase Şt. Mugurel, 2009, Bioetică medicală. Ed. Medicală Universitară Craiova
4. Hottois G., Parizeau Marie Helene, (1995), Les mots de la bioetique, ed. De Beek Univesite, Bruxeles
48
Capitolul 8.
Respectul Vulnerabilităţii Umane

şi Integrităţii Personale
ÎÎ• să explice principiul respectului şi vulnerabilităţii umane;
ÎÎ• a naliza relaţiei între medicina ştiinţifică actuală şi vulnerabilitatea umană şi de a ilustra prin
exemple problemele puse de această relaţie.
ÎÎ• să precizeze legăturile pe de o parte a principiului respectului vulnerabilităţii umane şi pe de

altă parte noţiunea de integritate şi etica atacului la persoană.
� EXPLICAREA NOŢIUNII DE VULNERABILITATE
a. Principiul respectului vulnerabilităţii umane exprimă o preocupare cauzată de fragilitatea unei enti-
tăţi intacte dar destructibile. Acesta este principiul integrităţii persoanei.
b. Este necesară distingerea mai multor aspecte ale vulnerabilităţii:
vulnerabilitatea bilogică sau corporală dată de: îmbătrânirea, predispoziţia la îmbolnăvire

şi infecţii, moartea;
• mediul înconjurător şi alte ameninţări naturale: foamea, cutremur de pământ, uragane,

poluare şi catastrofe ecologice;
vulnerabilitate socială: slăbiciuni date de aptitudinea de a fi om, a coerenţei vieţii şi împărţirii

binelui, serviciilor:
• a meninţări sociale: războaie, criminalitate, prejudecăţi şi discriminări, neîncre-derea şi

indiferenţa;
• resentimentul privind individul spitalizat şi a unei internări;
• circumstanţe şi condiţii sociale.
vulnerabilitate culturală – slăbiciuni date de unele tradiţii şi valori ale unei culturi sociale.
c. Etic – noţiunea de vulnerabilitate, nu este numai o descriere neutră a condiţiei umane dar şi o prescriere
după care vulnerabilitatea caracteristică de a fi umani trebuie să fie luată în considerare. Eticul presupune respectul
deciziilor şi alegerilor individuale; cerinţa de a te îngriji de altul. De exemplu, relevă vulnerabilitatea de a fi uman
apelând la ajutor.
� PUTEREA MEDICINEI
49
a. Lupta împotriva vulnerabilităţii. Vulnerabilitatea condiţiei umane trebuie să fie eliminată sau dimi-
nuată, astfel ca inovaţiile ştiinţifice şi tehnologiile trebuie să fie utilizate pentru a surmonta ameninţările naturale;
cercetarea medicală să elimine ameninţările biologice la care este expus corpul uman. Postulatul de bază pe care
se sprijină această luptă este că toată vulnerabilitatea condiţiei umane este posibilă şi nu inerentă.
b. Lupta poate avea succese dar şi eşecuri. Speranţele dă sănătate sunt ameliorate, sărăcia şi foamea
au regresat, dar numeroase persoane mor încă de boli banale, speranţa de viaţă diminuă în numeroase ţări şi
sărăcia rămâne foarte răspândită.
c. Postulatul relativ la eliminarea vulnerabilităţii prin ea însăşi creează probleme:
v ulnerabilitatea este suferinţa de a fi om. Dacă este un rău de eradicat este imposibil de a-i
da un sens pozitiv;
r eligiile, medicinele alternative şi ştiinţele tradiţionale oferă diverse mijloace de cunoaştere şi

evaluare; ele sunt deschise diferitelor puncte de vedere, pot da un sens vulnerabilităţii, dar în
general sunt depărtate de curentele dominante în ştiinţă sau în bioetică;
p roblemele economice - au devenit dificile pentru majoritatea ţărilor; pentru a asigura finan-
ţarea cerută la un nivel decent de îngrijiri medicale pentru populaţia lor. În fapt lupta contra
vulnerabilităţii face ca frecvent medicina să nu o fie o „medicină viabilă”;
p rogresele medicinei însăşi au creat noi forme de vulnerabilitate unui număr crescând de
persoane;
o luptă nelimitată contra vulnerabilităţii generează probleme proprii. Această luptă nu este
decât o eroare, dar voinţa de a o înfrânge este de a fi uman cu toată vulnerabilitatea. Pentru
o medicină viabilă este necesar de a admite că o oarecare vulnerabilitate este un element
permanent al condiţiei umane.
� DILEMELE VULNERABILITĂŢII
a. handicapul – considerat ca anormal, este considerat prin definiţie vulnerabil. Trebuie să înceteze stig-
matizarea handicapaţilor tratându-i ca persoane anormale.
b. moartea – locul morţii în viaţa umană este ambivalentă; în îngrijirile paliative este considerată ca o
etapă a vieţii; în alte sectoare ale medicinei ea este considerată ca inamic.
c. depresia. Prozac – este utilizat ca antidepresiv, când există semne clinice de depresie, dar este consi-
derat şi medicament împotriva stării de rău şi tristeţii.
d. suferinţa şi durerea umană sunt considerate ca expresie a vulnerabilităţii noastre. Trebuie în acelaşi
timp să ne luptăm pentru reducerea la minimum a suferinţei acceptând-o ca pe un aspect al vieţii. Nu ne putem
mulţumi de a considera vulnerabilitatea umană ca un inamic de eliminat. Punând accentul excesiv asupra eradi-
cării sale se ajunge la orori în numele pretinsului bine: eugenismul, nazismul care elimină persoanele neadaptate
sociale sau apartenenţa la alte etnii şi regimurile totalitare care pretindeau că pun capăt nedreptăţii sociale.
� ETICA ATENŢIEI PRIVIND PERSOANA
a. vulnerabilitatea umană nu poate niciodată să fie eliminată în întregime, dar poate inspira noi învăţămin-
50
te, înţelegeri bioetice.
b. condiţia umană cere necesarmente solidaritatea pentru că toate fiinţele umane sunt vulnerabile.
c. vulnerabilitatea umană duce de asemenea şi la o etică de atenţie la persoană. Cum este o caracteris-
tică împărtăşită, este normal de a se nelinişti pentru alţii şi devenind conştienţi că suntem dependenţi. Iată pentru
ce avem datoria de a-i suspune pe cei care sunt expuşi ameninţărilor biologice, sociale şi culturale, la fel ca şi prin
puterea medicinei însăşi.
� NOŢIUNEA DE INTEGRITATE PERSONALĂ
a. principiul vulnerabilităţii umane este legat de noţiunea de integritate.
b. integritatea se raportează la totalitatea individului. În discursul etic, este adesea considerată ca un ade-
văr legat de onestitate, prin exemplu. Trimite la moralitate sau la o bună conduită. Sunt aspecte fundamentale ale
vieţii umane care trebuie respectate.
c. conceptul integrităţii persoanei se raportează aici la respectul ideii că pacientul face cu viaţa şi boala
ce vrea din şi cu interesele sale şi liberul său arbitru. Fiecare viaţă are o coerenţă, este o întreagă poveste bazată
pe evenimente importante ale existenţei şi pe interpretările şi valorilor individului în problemă. Ceea ce este cel
mai preţios pentru un individ se înrădăcinează în această poveste. Este această integritate personală de a fi fiinţe
umane care trebuie protejată.
1. Pnue: L’avenir de l’environnementaux en Afrique: chaptre 3: Vulnerabilité humaine aux changements environnemtaux.
http/www.gridu.no/aeo/french/index.htm(françois)
2. Bioethics core curriculum. UNESCO, 2008
3. Programme d’education a l’ethique, UNESCO, 2007
51
Capitolul 9.
Viaţa Privată şi Confidenţialitatea

ÎÎ• s ă explice că viaţa privată a pacientului şi confidenţialitatea (secretul medical) trebuie să fie
respectate;
ÎÎ• să discearnă excepţiile legitime ale cursului.
II. PLANUL EXPUNERII
� Definirea noţiunilor de „viaţă privată şi de confidenţialitate”,
� Raţiunea respectului vieţii private şi al confidenţialităţii,
� Datoria personalului medical de a proteja viaţa privată a pacienţilor,
� Datoria personalului medical de a proteja confidenţialitatea,
� Confidenţialitatea se aplică tuturor informaţiilor relative la starea de sănătate a persoa-

nei, datele genetice înţelese,
� Nerespectarea secretului medical se justifică în cazurile următoare:
a. comunicarea datelor la finalizările tratamentului pacientului;
b. recurgerea la interpreţi;
c. informaţia studenţilor în medicină;
d. declararea obligatorie;
e. grav pericol pentru altul;
f. informaţia genetică;
g. consimţământul pacientului sau tutorelui său;
h. condiţii speciale ale cercetării.
III. CONŢINUTUL CURSULUI
� SĂ ÎNCEPEM PRIN A DEFINIT NOŢIUNEA DE „VIAŢĂ PRIVATĂ” (care este legată de auto-
nomie, este vorba de dreptul persoanei sau grupului de a nu suferi intruziunea unui al treilea, care comportă în
special dreptul de a alege informaţii susceptibile de a fi divulgate subiectului său) şi aceea de „confidenţialitate”
(atribut de informaţii personale care impune de a nu fi divulgate fără o gândire suficientă).
� RAŢIUNILE RESPECTULUI VIEŢII PRIVATE ŞI CONFIDENŢIALITATEA:
a. p ersoana este „proprietarul” informaţiilor ce-l privesc; ele sunt esenţiale pentru integritatea sa
personală;
52
b. r espectul altuia impune protejarea vieţii sale private şi confidenţialitatea informaţiilor ce-l pri-
vesc;
c. p acienţii recunosc mai puţin uşor personalului sanitar şi se încredinţează mai puţin bu-curoşi lor
dacă ei cred că aceştia nu vor considera informaţiile lor ca fiind confidenţia-le.
� PERSONALUL MEDICAL TREBUIE SĂ PROTEJEZE VIAŢA PRIVATĂ A PACIEN-ŢILOR

LOR cât mai mult posibil, ţinând seama de circumstanţe. Ei trebuie spre exemplu; să ceară pacientului autori-
zarea odată cu dezbracarea, să vegheze ca el să fie atunci ferit de alte priviri.
� DATORIA CONFIDENŢIALITĂŢII SAU „SECRETUL PROFESIONAL” face parte din deon-

tologia medicinei occidentale după Hippocrate şi este anterior ideii că respectul vieţii private este un drept;
cursurile de etică în ţările neoccidentale trebuie să studieze originile secretului medical în cultura considerată.
� PRIN CONFIDENŢIALITATE SE ÎNŢELEG TOATE INFORMAŢIILE MEDICALE PERSONA-

LE ŞI BINEÎNŢELES DATELE GENETICE (Declaraţia internaţională asupra datelor genetice umane de la
UNESCO). Toate datele medicale presupun datele genetice şi date proteomice, care oricare ar fi conţinutul lor
aparent trebuie să fie tratate cu acelaşi grad de confidenţialitate.
� RIDICAREA SECRETULUI MEDICAL se justifică în următoarele situaţii:
a. Comunicarea datelor în vederea tratamentului medical: la spital numeroase persoane tre-buie să

poată consulta dosarul unui pacient pentru îngrijire; aceste persoane sunt totodată obligate să păstreze confiden-
ţialitatea, cu toată măsura posibilă; în afara spitalului, membrii familiei pot avea nevoie de unele informaţii pentru a
se îngriji de pacient şi/sau să-l protejeze.
b. Intervenţia interpreţilor: este necesară când personalul sanitar nu vorbeşte limba pacientului. Inter-
pretul care ia astfel cunoştinţă de informaţii relative despre pacient trebuie să cunoască necesitatea respectării
confidenţialităţii.
c. Informarea studenţilor în medicină. Observarea şi interpretarea cazurilor clinice face parte integrantă
din învăţământul medical; studenţii trebuie să fie instruiţi de datoria lor de a respecta confidenţialitatea.
d. Declararea obligatorie. Personalul medical, trebuie să cunoască legislaţia privind declararea obligato-
rie a bolilor infecţioase, suspiciune de malpractice (rele tratamente) aplicate unui copil şi alte dispoziţii în vigoare în
ţările unde lucrează. Pacienţii în mod normal trebuie să fie informaţi că aceste informaţii sunt obligatoriu aduse la
cunoştinţa autorităţilor competente.
e. Pericol grav pentru altul: în circumstanţe excepţionale şi în general de ultimă oră, personalul medical
poate spre exemplu să fie condus în informarea unui al treilea că un pacient a ameninţat de a-i face rău, fie prin
violenţă, fie prin contacte sexuale, dacă pacientul este atins de o boală transmisibilă cum este SIDA.
f. Datele genetice. A şti dacă persoane având acelaşi patrimoniu genetic ca un pacient (în general părin-
ţii) au dreptul de a fi informaţi de datele sale genetice aflate în discuţie.
g. Consimţământul pacientului sau reprezentantului său legal. Trebuie în general să fie obţinut pentru
ridicarea secretului medical, dacă este deontologic acceptabil.
53
� CAZURI SPECIAL DE CERCETAT
a. Divulgarea informaţiilor medicale de ordin personal obţinute în cadrul lucrărilor de cercetare necesită
consimţământul prealabil al subiectului cercetat;
b. Discuţia de a şti dacă consimţământul este necesar când informaţiile sunt anoni-me;
c. O publicaţie ştiinţifică trebuie să respecte principiul confidenţialităţii în cea mai mare măsură posibilă.
Alte exemple:
d. Informarea soţului (soţiei),
e. Viaţa deţinuţilor – rele tratamente,
f. Avertizarea pacienţilor,
g. Personalităţile politice,
h. Conducătorii auto.
ALTE CONSIDERAŢIUNI DESPRE CONFIDENŢIALITATE
Confidenţialitatea (secretul medical)
Se referă la obligaţia medicului de a păstra secretul informaţiilor obţinute în legătură cu pacienţii săi. Secretul
medical este sacru: nu poate fi dezvăluit nimănui şi nicicând. În spiritul CODULUI DEONTOLOGIC, orice medic
îşi ia „a priori”, asemenea obligaţie faţă de fiecare pacient. Nici-un secret profesional nu este atât de delicat ca cel
medical ... cu excepţie poate a secretului confesional. Principalul motiv este de ordin moral. Secretul medical nu
trebui divulgat, în primul rând datorită încrederii pe care pacientului trebuie să o aibă în medic şi care stă la baza
unei relaţii terapeutice.
Confidenţialitatea este importantă întru-cât nu se poate concepe practica medicală fără încredere şi încrederea
fără secret.
Secretul medical este de la început o formă de tradiţie deontologică a cărui istorie merge până la HIPOCRATE în
sec. V î.Ch. Prin el se avea în vedere moralizarea practicii medicale cu regulă privind respectul secretelor pacientu-
lui. „Tot ceea ce eu voi afla sau asculta în societate, în timpul sau chiar în afara exercitării profesiunii mele,
nu va trebuie să fie divulgat, le voi ţine secret, privindu-le ca un lucru sacru” spune HIPOCRATE.
Este puţin probabil ca fără respectul confidenţialităţii, pacienţii i-ar împărtăşi medicului cele mai personale şi sensi-
bile informaţii de care el are nevoie pentru stabilirea unui îngrijiri cât mai bune.
Respectul confidenţialităţii reprezintă – din punct de vedere etic o expresie a principiului autonomiei. Persoana
are dreptul de a dispune de informaţiile privitoare la sine după propria voinţă. Pacienţii competenţi au dreptul să
controleze folosirea informaţiei dezvăluite, au dreptul să decidă momentul şi maniera în care astfel de informaţii
sensibile pot fi comunicate persoanelor apropiate, familiei, prietenilor.
Societatea actuală, puternic individualistă dă o importanţă deosebită principiului autonomiei. Dar acest principiu
nu este absolut, libertatea personală poate fi restrânsă dacă exercitarea ei atentează la libertatea altei per-
soane, lezând autonomia acesteia sau expunând-o la un potenţial risc.
54
Astfel, pacienţii au dreptul de a controla dezvăluirea informaţiei referitoare la ei, numai dacă aceste informaţii nu
conţin elemente referitoare la vătămarea altor persoane. Când se semnalează un potenţial pericol, principiul au-
tonomiei şi confidenţialitatea nu-şi mai găsesc aplicabilitate, dezvăluirea informaţiei fără acceptul pacientului fiind
acceptabilă din punct de vedere moral.
Legislativ - menţinerea secretă a informaţiilor referitoare la pacient, confidenţialitatea este impusă prin
lege. În Canada – se pedepseşte abaterea. Cea mai notabilă cerere de dezvăluie legislativă implică raportarea
pacienţilor care suferă de boli transmisibile, cei incapabili să şofeze sau cei suspectaţi de maltratarea copiilor. De
asemenea, medicul are datoria de a preveni autorităţile când pacientul îşi dezvăluie intenţia de a provoca un rău
(vătămare) altei persoane şi există posibilitatea ca intenţia să fie prin aplicare.
Trebuie spus că secretul medical cuprinde tot ceea ce medicul ştie despre pacient şi de la pacient, ca şi relaţiile in-
time sau familiale ale acestuia. Medicul nu va dezvălui secretul nici pentru a se apăra. Este necesar să se înţeleagă
că secretul profesional se extinde şi după decesul bolnavului. Secretul trebuie apărat de public, chiar dacă medicul
are senzaţia că mai sunt şi alţii care îl cunosc, chiar dacă nu în întregime.
Coduri mai recente permit încălcarea confidenţialităţii în anumite circumstanţe. Prevăd respectarea ei, atâta timp
cât aceasta nu intră în conflict cu cerinţele legii sau prin respectarea ei nu rezultă riscul de vătămare substanţială
a altor persoane sau chiar a pacientului când acesta este incompetent.
Excepţii de la regulă
dezvăluirea adevărului are consecinţe benefice pentru alţii,
dezvăluirea este cerută de lege sau în cazul unui proces,
în cazul celor suspectaţi de abuz asupra minorilor,
în cazul unui pacient infectat cu HIV şi dacă:
• partenerul riscă să fie infectat cu HIV şi nu are alte mijloace de a afla adevărul,
• pacientul a refuzat oferta medicului de a-i informa partenerul,
• medicul l-a informat de intenţia sa.
Fişele şi înregistrările medicale sunt confidenţiale şi este necesară autorizaţia pacientului pentru orice comunicare
a conţinutului lor, în afara cazurilor când este impusă de lege. Cu toate că sunt proprietatea medicului sau spitalului,
fişele pot fi examinate sau copiate de pacienţi.
Încălcarea confidenţialităţii – trebuie obţinut acordul pacientului.
Medicii militari fac excepţie – raportează cazurile de îmbolnăvire comandanţilor.
Începând din anii `70 apărarea secretului medical pare să împrumute noua cale inspirată din apărarea DREPTU-
RILOR OMULUI.
1. Codul deontologic al colegiului medicilor din România

2. Programme d’education a l’ethique. UNESCO 2007
3. Bioetics core curriculum. UNESCO 2008
55
4. Ghelase Şt. Mugurel, 2010, Bioetică medicală, Ed. Medicală Universitară, Craiova
56
Capitolul 10.
Egalitate, Dreptate, Echitate

Dreptul la Sănătate, Alocarea
Resurselor
ÎÎ• d elimitarea şi tratarea problemelor deontologice legate de alocarea resurselor sanitare carac-
terizate prin raritatea lor;
ÎÎ• î nţelegerea conflictelor între obligaţiile profesionale de sănătate faţă de pacienţi şi obligaţiile
faţă de societate şi în determinarea cauzelor
� DEFINIŢIILE „EGALITĂŢII, JUSTEŢII (DREPTĂŢII) ŞI ECHITĂŢII”
a. egalitatea – toate fiinţele umane trebuie să fie identice pe planul demnităţii;
b. justeţea (dreptatea) este de diferite tipuri dar implică în general imparţialitatea;
c. echitatea – aplică imparţialitatea şi poate presupune o inegalitate a tratamentului.
� DESCRIEREA DIFERITELOR TIPURI DE JUSTEŢE:
a. distributivă – face în aşa fel încât fiecare primeşte o parte echitabilă a resurselor publice;
b. procedurală – garantează proceduri echitabile pentru luarea deciziilor şi reglementărilor diferite;
c. retributivă – sancţionează autorii acţiunilor rele (negative);
d. socială – este combinarea tipurilor de justiţie menţionate când sunt aplicate într-o societate unde per-
soanelor şi grupurile sunt tratate fără discriminare şi primeşte o justă parte de avantaje colective.
� DESCRIEREA DIFERITELOR TIPURI DE JUSTEŢE DISTRIBUTIVĂ (cele mai importante în

ceea ce priveşte îngrijirile de sănătate)
a. autoritară – este corect ceea ce decretează regele sau oricare altă autoritate superioară;
b. liberală – este corect ceea ce o persoană hotărăşte a face pentru binelui său;
c. utilitară – este corect ceea ce contribuie la facerea de bine la cel mai mare număr de persoane;
d. egalitară – dreptatea este realizată când fiecare are un acces egal la resursele colective de care el are
nevoie;
57
e. reparatorie – pretinde să favorizeze persoanele sau grupurile precedent dezavantajate.
� ACESTE DIFERITE CONCEPŢII DE JUSTIŢIE IMPREGNEAZĂ DIFERITELE SISTEME DE

SĂNĂTATE DIN LUME.
Concepţia liberală este puternic prezentă în SUA. Concepţia egalitară, în numeroase ţări europene, unde valoa-
rea solidarităţii sociale este recunoscută. Africa de Sud încearcă să aplice o formă reparatorie. În sfârşit, econo-
miştii, cei mai mulţi, înclină pentru o apropiere utilitară. Dar în ţara noastră ?
� În termenii CONSTITUŢIEI OMS „ponderea celei mai bune stări de sănătate capabilă de
a fi atins, constituie unul din drepturile fundamentale a tuturor oamenilor”. Declaraţiile internaţionale
privind drepturile omului, asemenea Pactului internaţional relativ la drepturile economice, sociale şi cultu-
rale şi Convenţia relativă la drepturile copilului afirmă dreptul la sănătate şi cere statelor semnatare ca ele
să asigure respectul. Dar în ţara noastră cum se respectă acest drept ?
� PROFESIONIŞTII DIN SĂNĂTATE SUNT CONFRUNTAŢI CU IMPORTANTE DISPARIŢII A

CONDIŢIILOR SANITARE general asociate diferenţelor de bogăţie sau venit.
a. la eşalonul local,
b. pe plan naţional,
c. la nivel mondial.
d. ce putem face pentru corectarea acestor condiţii ?
� PROFESIONIŞTII DIN SĂNĂTATE INTERVIN ÎN DIVERSE MANIERE ÎN DEFINIREA PRIO-

RITĂŢILOR SANITARE ŞI ÎN ALOCAREA RESURSELOR SANITARE, caracterizate prin raritatea lor:
a. ca responsabili politici şi înalţi funcţionari,
b. ca responsabili ai serviciilor spitaliceşti,
c. ca prestatori direcţi de îngrijiri medicale.
� DREPTUL LA SĂNĂTATE
Noţiunea de „Drept la sănătate” este recentă, conţinutul şi valorile sale subînţelese ţinând de Drepturile
omului. Semnificaţia care se dă este multiplă şi utilizarea sa se face extensiv: într-adevăr, grija pentru
sănătate se poate enunţa şi face obiectivul comportamentelor sociale, în toate sectoarele şi în toate dimen-
siunile de existenţă şi viaţă colectivă. Noţiunea de „sănătate”, merge de la absenţa bolii la o stare de bine
fizic şi psihic a individului.
Problematica complexă a dreptului la sănătate s-a pus de la prima sa formulare în articolul 25 din Declaraţia Uni-
versală a Drepturilor Omului (DUDO) din 10 decembrie 1948.
1. Orice persoană are dreptul la un nivel de trai suficient pentru asigurarea sănătăţii sale, stare de bine şi
aceea a familiei sale, în special pentru alimentaţie, mediu ambiental, locuinţă, îngrijiri medicale la fel ca şi pentru
serviciile sociale necesare. Ea are dreptul la protecţie în caz de şomaj, de boală, de invaliditate, de văduvie, bă-
58
trâneţe sau în alte cazuri de pierdere a mijloacelor de subzistenţă ca urmare unor circumstanţe independente de
voinţa sa.
2. Mama şi copilul au dreptul la un ajutor şi o asistenţă specială. Toţi copii care au fost născuţi într-un mariaj
sau în afara acestuia, se bucură de aceeaşi protecţie socială.
În contextul din 1948, afirmarea acestui drept fundamental se referă la definiţia sănătăţii dată în intro-ducerea
constituţiei OMS din 22 iulie 1948.
„SĂNĂTATEA este o stare de bine total, fizic, psihic, mental şi social şi nu constă numai în absenţa bolii
sau infirmităţii.”
Absenţa bolii constituie, nucleul central al conceptului de sănătate în accepţiunea sa modernă. Caracterul
său operaţional este incontestabil: toate activităţile în domeniul sănătăţii (teorie, discurs, cercetări, programe şi
politici etc.), se bazează şi sunt bazate pe conţinutul său ideologic.
Sănătatea umană, considerată ca un drept fundamental şi inalienabil, intră în pachetul „drepturilor sociale”. Intro-
ducerea ei în aceşti ultimi ani în DUDO a făcut obiectul unor vii dezbateri între statele ideologic „liberale” şi statele
cu ideologie „socialistă”. În manieră generală recunoaşterea drepturilor sociale a urmat mai puţin rapid decât cele
ale altor drepturi. Ansamblul activităţilor sociale impun reconsiderarea în profunzime atât a limitelor acoperirilor cât
şi a mecanismelor de alocare a resurselor.
Lărgirea conceptului de sănătate publică din ultimele decenii, s-a repercutat asupra conceptelor dreptului la sănă-
tate:
a. conceptul de sănătate prevalează asupra aceluia de boală;
b. el este raportat la populaţie în întregime şi nu numai la bolnavi;
c. p opulaţia ţintă, nu este numai beneficiară a drepturilor productive, depozitară şi colectiv res-
ponsabilă, a sănătăţii publice, considerată ca „bun” sau „lucru” public. Prin această triplă
schimbare epistemologică, sănătatea a devenit un „concept global” sau chiar globalizant. De
aici, problemele legate de drepturile „sănătăţii” trebuie gândite, ţinând seamă de ansamblul
implicaţiilor sociale şi care se integrează chiar într-un proces global: producerea de sănătate şi
conservarea stării de sănătate pentru societate în toată complexitatea sa.
Sănătatea este un drept fundamental al fiinţei umane iar accesul la nivelul de sănătate cel mai înalt posibil este un
obiectiv social extrem de important care interesează întreaga lume şi solicită participarea a numeroase sectoare
socio-economice, altele decât acela al sănătăţii.
Probleme etice. Rezoluţia Adunării Mondiale a Sănătăţii de la OMS (1977) ilustrează caracterul integrator al
dreptului fiecăruia de a trăi într-o bună stare de sănătate pe această planetă: „principalul obiectiv social al
guvernelor şi OMS în deceniile viitoare trebuie să fie accesul din anul 2000 al tuturor locuitorilor lumii la un
nivel de sănătate care să le permită să ducă o viaţă socială şi economică productivă”.
Toate mecanismele sociale sunt solidar responsabile dublului obiectiv, sinonim cu suprimarea inegalităţilor sociale
în sănătate şi ridicarea nivelului de sănătate a populaţiei. Strategiile propuse se sprijină atât pe câmpul com-
petenţei clasice a medicinei ca şi pe igiena vieţii şi mediului înconjurător, pe buna folosire a îngrijirilor, pe
dezvoltare şi cercetare, pe dezvoltarea sanitară, calitatea vieţii etc.
Statutul dreptului la sănătate este confuz, căci el se sprijină pe o situaţie paradoxală. Într-adevăr un „drept la
sănătate” în sens literar al termenului nu există: nici un aparat juridic nu-l poate acorda, nici chiar acel stat de
59
sănătate.
Dar dreptul pozitiv poate să contribuie la ameliorarea sănătăţii şi acceptul la o mai bună stare de sănătate posibi-
lă.
Contribuţia la problematica dreptului la sănătate pe care bioetica îl implică presupune ceea ce în sens aproxima-
tiv etimologic etica vieţii însăşi (dragostea de viaţă), în toate expresiile şi manifestările sale, şi nu numai
când viaţa este confruntată cu ajutoarele şi suporturile ieşite din practicile bio-medicale şi sistemele de
sănătate.
În aceste condiţii, dreptul la sănătate poate fi înţeles atât ca un corpus juridic, privind drepturile subiective cât şi ca
o perspectivă ideologică în prelungirea Drepturilor omului. El priveşte atunci, în primul rând dreptul la viaţă,
dreptul la o viaţă demnă, respectul persoanei, drepturile şi datoriile individuale şi colective care decurg
pentru indivizi înşişi, cât şi ca membri ai unei colectivităţi.
Astfel spus, dreptul la sănătate poate clarifica într-o perspectivă bioetică, cantitatea problemelor care vor
rămâne încredinţate domeniului politic sau filozofic şi conduce dacă este cazul la aplicarea Drepturilor
omului, ca un nou consens al comunităţii internaţionale.
� ALOCAREA RESURSELOR
Alocarea resurselor este un proces mai mult sau mai puţin explicit şi continuu în cursul căruia sunt repartizate
credite disponibile în diverse câmpuri de activitate publică.
În general statul care este responsabil de acest proces, poate să-l încredinţeze administraţiei locale pe grupe par-
ticulare: organizaţii de sănătate, instituţii de servicii sociale etc.
Alocarea resurselor în domeniul sănătăţii constituie un aspect şi un mijloc esenţial al politicii de sănătate.
Definiţie şi istoric. Întregul sistem de sănătate gestionează resursele, ca acestea să fie la dispoziţia serviciilor
sau clientelei. Aceasta este una din funcţiile fundamentale de organizare şi structurare a unui ansamblu de resurse
către un ţel comun. Acest lucru s-a făcut totdeauna în numele „echităţii”. Toate sistemele naţionale păreau să fi
fost lansate pe această bază. Mai târziu, sensul s-a modificat. Raportul BLACK sintetizează bine această evoluţie
„pentru că sănătatea este inegal repartizată, repartizăm inegal resursele”. Echitatea a devenit atunci un acces pro-
porţional la nevoi. Finalmente în faţa persistenţei diferenţelor de sănătate între grupe socio-economice, reducerea
acesteia a devenit o nouă preocupare a echităţii. (BRUNELLE)
În majoritatea ţărilor, partea bugetului naţional atribuit îngrijirilor de sănătate şi serviciilor sociale a cunoscut în
ultimele trei decenii o creştere constantă. Mijloacele puse la dispoziţie pentru a răspunde nevoilor identificate sunt
pe punctul de a depăşi resursele disponibile. O parte importantă a produsului naţional brut este alocată de majo-
ritatea statelor, sectorului de sănătate şi serviciilor sociale. Spre exemplu, în Quebec, acest sector reprezintă 1/3
din bugetul anual al guvernului. Creşterea bugetului în sănătate pare să fi atins punctul limită în majoritatea ţărilor
industrializate dotate cu un sistem naţional de sănătate, punând ansamblul sistemului de sănătate într-o stare de
criză.
Printre factorii numeroşi responsabili de această problemă, găsim în primul rând îmbătrânirea populaţiei şi în al
doilea rând, dezvoltarea tehnologică.
Penuria de resurse disponibile obligă managerii serviciilor de îngrijiri, de sănătate şi practicienii (medici, personal
de îngrijire etc.), să aleagă între drepturile individului de a primi serviciile de bază, primare şi îngrijirile de sănătate
60
sofisticate şi costisitoare care au o influenţă directă asupra vieţii sau colectivităţii. Unul din exemplele clasice, în
contextul alocării resurselor, ilustrând bine alegerile etice priveşte tehnologiile costisitoare. Spre exemplu, într-un
stat din SUA, guvernul a decis să nu mai asigure transplanturi de organe al căror preţ este foarte ridicat. A ales în
schimb includerea unei părţi mai mare a populaţiei în sistemul de asigurări de sănătate.
În California, dimpotrivă, s-a ales menţinerea unei acoperiri de îngrijiri complete pentru transplantul de organe, dar
asigurând cantitativ mai puţini cetăţeni. Guvernele acestor state americane s-au angajat să nu facă nici o creştere
a taxelor sau impozitelor.
Resursele de care ele dispun sunt clar limitate. În acest caz, nu rămân decât două posibilităţi, fie redu-cerea servi-
ciilor fie se acceptă ideea că aceste sisteme au atins un maximum de eficienţă.
Un alt exemplu clasic, este alegerea care se face între serviciile de vârf în neonatologie pentru prematuri şi o politi-
că de promovare a unei vieţi sănătoase a populaţiilor defavorizate, având ca scop scăderea numărului de prematuri
(program de supraveghere materno – infantilă).
Resursele societăţii – dacă se aplică acest principiu, se distribuie preferenţial, lăsând defavorizaţilor doar o mică
parte. În ipoteza că medicul trebuie să aleagă între bătrân şi tânăr, îl va alege pe cel tânăr. Există voci care afirmă
că ar trebui să existe o limită de vârstă dincolo de care să nu se folosească mijloace moderne de prelungire a vieţii,
cu condiţia ca societatea să ofere asistenţă medicală acasă.
Alte criterii:
probabilitatea de supravieţuire,
reversibilitatea unor boli,
afecţiuni acute,
natura unor afecţiuni cronice.
Există şapte reguli de alocarea resurselor:

1. să fie aleasă intervenţia care a fost probată în timp,
2. să fie reduse testele invazive şi intervenţiile de la care să se scoată beneficii minime (pentru bolnav),
3. să fie ales testul de diagnostic sau tratamentul la care beneficiul terapeutic să fie egal sau apropiat şi cel mai
eficient economic,
4. să fie apărate drepturile pacientului,
5. să se aloce resursele pe criterii corecte, cinstite şi transparente,
6. informarea pacientului cu privire la constrângeri privind costul tratamentului să fie făcut cu tact, evitând blamarea
autorităţilor cât şi creşterea anxietăţii pacientului atunci când el este cel mai vulnerabil,
7. să fie combătută proasta alocare şi gestionare a resurselor medicale la nivel instituţional (spital) şi guvernamen-
tal (M.S.).
Probleme etice. Este admis în general dintr-o perspectivă etică, că toţi trebuie să aibă acces la aceleaşi resurse şi
aceleaşi îngrijiri. Totuşi într-un context de resurse limitate, unii vor pune în discuţie principiul aceluiaşi acces. Este
vorba în special de tehnologiile înalte şi costisitoare, fără a demonstra o eficacitate ridicată şi care se adresează la
o mică parte din populaţie. Exemplul prezentat mai sus de transplant de organe în unele state americane pune ur-
mătoarea problemă: pentru ca cel mai mare număr de cetăţeni să aibă acces la serviciile de bază, se va restrânge
61
acoperirea serviciilor specializate a unor pacienţi, chiar dacă rezultatul acestei alegeri implică moartea eventuală a
altor pacienţi, fără posibilitatea de a plăti această tehnologie.
Criteriile avansate pentru a justifica aceste alegeri vor fi în mod general enunţate în temeiul eficienţei, eficacităţii şi
analizei comparate a costurilor şi beneficiilor. Din momentul în care se face alegerea, se deschide aproape automat
uşa a ceea ce se numeşte „medicina cu cele două viteze”. Una pentru cei care au mijloacele să-şi ofere asigurări
private şi alta pentru cei care nu au această posibilitate. Este important de subliniat că această din urmă categorie
reprezintă aproximativ 25% din populaţia americană. În majoritatea ţărilor, problema este mult mai spinoasă, pu-
nându-se deci problema justei distribuţii.
Cum repartizăm resursele ? Pe criteriul vârstei ? Unele guverne au avut deja în vedere efectuarea unui raţionament
privind îngrijirile în funcţie de vârsta individului. Astfel, în unele ţări, în special în Anglia, dializa renală nu mai este
accesibilă la cei de peste 65 de ani.
Creşterea speranţei de viaţă în societăţile occidentale a antrenat o presiune suplimentară asupra resur-selor limita-
te, fiind cunoscută creşterea morbidităţii la persoanele vârstnice care supravieţuiesc. Se pare că victoriile noastre
asupra mortalităţii se traduc printr-un transfer către morbiditate.
Dacă pentru a măsura eficacitatea sistemului de sănătate, utilizăm indicatori de calitate de tipul ”speranţa de
viaţă fără incapacitate”, acest transfer către morbiditate reprezintă o contraperformanţă. Dimpotrivă, este obişnuit
ca alegerile etice să se opună rezultatelor de evaluări economice bazate pe criteriile de eficacitate şi eficienţă.
Luăm exemplul îngrijirilor de sănătate la persoanele foarte vârstnice. Dacă am reţinut criteriile specifice (câştigul
în speranţa de viaţă, procentajul succeselor intervenţiei, sau câştigul în productivitatea muncii relativ la costurile
intervenţiei), raportul cost/beneficiu este adesea slab, mai mic decât la tineri. Altfel din punct de vedere econo-
mic, unele intervenţii nu trebuie efectuate. Ori, alte criterii ca acela al demnităţii umane sau drepturilor persoanelor
vârstnice pot să facă primele alegeri publice diferite.
Eficacitate – eficienţă. Alocarea resurselor într-o perioadă de restricţie se traduce în mod necesar prin alegerea
optimă când bugetul de care dispune sistemul de sănătate este limitat, costurile cresc şi afectează funcţionarea
optimă a acestuia.
În cadrul procesului de raţionalizare a resurselor asistăm la înlocuirea conceptului de eficacitate cu con-ceptul de

eficienţă. În perioadele zise de „abundenţă” se vorbea de eficacitate, adică relaţia între obiectivul vizat şi realizarea
sa, de exemplu, reducerea mortalităţii fără referire la cost. Cu alte cuvinte, un mijloc era eficace în măsura în care
el permitea atingerea unui obiectiv determinat. Într-un context de „raţionalizare” se va introduce conceptul de efici-
enţă. Se utilizează încă noţiunea de mijloc în relaţia cu rezultatul, dar trebuie adăugat noţiunea de efort consimţit
(costuri financiare şi umane), pentru atingerea acestui rezultat. Astfel mijlocul cel mai eficient va fi acela care va
permite atingerea unui obiectiv comparabil cu cel mai mic preţ de cost. În acest context mijlocul cel mai eficient va
fi privilegiat în raport cu mijlocul cel mai eficace.
Două viziuni principale se confruntă în această dezbatere. Una pretinde că situaţia actuală de insuficienţă a resur-
selor implică o schimbare de vârf în sistemele de sănătate care trebuie să pună prioritate pe satisfacerea celui
mai mare număr de asistaţi, părăsind alegerea în detrimentul unor pacienţi care nu primesc îngrijiri de sănătate
specifice. Spre exemplu, se va spune că trebuie restrâns accesul la tehnologiile costisitoare şi de asemenea
dezangajarea totală. Altfel, se va pune problema prevenţiei şi dezvoltarea unui sistem bazat de la început pe soli-
daritate socială.
O altă perspectivă care se oferă, propune o utilizare optimă a tehnologiilor care sunt evaluate în acelaşi fel şi de
asemenea a modalităţii lor de utilizare. În acest sens, resursele injectate actualmente în sistem sunt suficiente şi
62
utilizarea raţională dublată cu program eficace de prevenţie poate să permită satisfacerea ansamblului de nevoi a
populaţiei pe termen lung. Această abordare necesită o evaluare externă a practicilor medicale, ceea ce va ridica
alte probleme.
1. Programme d’education a l’ethique. UNESCO 2007

2. Ghelase Şt. Mugurel, 2010, Bioetică medicală, Ed. Medicală Universitară, Craiova
3. Asociation medicale mondiale: Manual d’ethique medicale (chaptre 3), http/www.net/f/ethicsunit/pdf/manual/chap3.pdf
63
Capitolul 11.
Nediscriminarea şi
Nestigmatizarea
ÎÎ• explicarea conceptelor discriminării şi stigmatizării în contextul bioeticii;
ÎÎ• identificarea diferitelor contexte a bazelor discriminării şi stigmatizării, şi implicaţiilor lor;
ÎÎ• i dentificarea situaţiilor sau excepţiilor principiului ce poate să justifice şi să facă faţă la aceste
situaţii.
III. CONŢINUTUL CURSULUI
� DEFINIREA NOŢIUNILOR DE „DISCRIMINARE ŞI STIGMATIZARE”
Cuvântul „discriminare” vine din latinescul „discriminatio” care înseamnă „facerea unei distincţii” (deosebiri).
Astfel, socialmente înseamnă că facem o deosebire între persoanele în funcţie de clasă sau categorie, fără a ţine
seama de merit individual; ceea ce constituie o atingere a teoriei etice de egalitarism bazată pe egalitatea socială
(art. 10, Declaraţia universală a bioeticii şi drepturilor omului). Distincţiile între persoane care se bazează nu-
mai pe meritul personal (aceleaşi ca reuşita personală, competenţa sau capacităţile) nu sunt în general considerate
ca socialmente discriminatorii, contrar altor deosebiri care se bazează pe rasă, religie, sex, preferinţe sexuale,
infirmitate, origine etnică, talie şi vârstă.
După Enciclopedia Britanica, stigmatizarea este un proces constând în discreditarea unui individ care este con-
siderat ca „anormal” sau „deviant”. Acesta este redus la această unică caracteristică în ochii lor sau în opinia altor
persoane pentru care „eticheta” justifică o serie de alte discriminări sociale şi chiar excluderea. Impactul social al
stigmatizării face să apară un oarecare număr de comportamente negative faţă de persoanele stigmatizate, com-
portamente care pot ajunge la o adevărată discriminare în ceea ce priveşte, spre exemplu, accesul la serviciile
sociale asemenea îngrijirilor medicale şi educaţia, serviciul şi avansarea profesională la nivelul venitului şi vieţii
familiale.
� DISCRIMINAREA POZITIVĂ SAU INVERSĂ
a. Politicile sau actele discriminatorii în profitul unui grup istoric şi socio-politic nedominant (în general
femei şi minorităţi) pe seama unui grup istoric şi socio-politic dominant (în general oameni şi rase majoritare) sunt
calificate ca „discriminare pozitivă sau inversă” sau politici de „afirmare activă”. Totuşi, problema de a şti dacă un
exemplu de discriminare dat este pozitiv sau negativ este adesea o problemă de judecată subiectivă.
b. În materie de îngrijiri medicale şi bioetică, unele grupuri au nevoie de protecţie mai mult decât altele.
Este vorba de copii mici şi persoane vârstnice, bolnavi cu SIDA, pacienţii atinşi de o afecţiune psihiatrică sau de o
depresie.
64
� MOTIVE DE DISCRIMINARE
a. Progresele tehnologiei medicale pot crea dezavantaje disproporţionale pentru unele grupuri sociale, fie
pentru că sunt aplicate după modalităţi care afectează direct membrii acestor grupuri, fie pentru că ei favorizează
aplicarea de politici sociale operând o discriminare inechitabilă pentru ei, cu consecinţe individuale, sociale şi juri-
dice importante.
De asemenea, medicina reproducerii elaborate prin tehnici care permit părinţilor să aleagă sexul copilului lor, sus-
cită teama unei discriminări între băieţi şi fete în societăţile în care copii de sex masculin sunt mai apreciaţi decât
cei de sex feminin. Temeri similare au fost expri-mate în legătură cu creşterile avortului ca metodă de control al
naşterilor în ţările suprapopulate unde există o presiune socială şi legal considerabilă pentru a limita astfel familiile
şi unde marea majoritate a părinţilor recurg la alegerea de a avea un băiat mai degrabă decât o fetiţă.
b. În domeniul genetic, utilizarea testelor relativ simple pentru a determina vulnerabilitatea unui pacient la
unele boli genetice transmisibile a suscitat temeri că rezultatele acestor teste, nu sunt cum trebuie protejate, să nu
fie abuziv utilizate de societăţi de asigurare pe viaţă, de funcţionari şi de administraţie. Între altele, cu progresele
genetice, viitori părinţi pot fi informaţi de riscurile pentru copilul lor de a fi atins de o boală genetică dată, ceea ce
le va permite de a se pronunţa mai bine în cunoştinţă de cauză asupra unei eventuale progenituri. De avizul unor
specialişti în bioetică şi a unor ONG-uri, acela nu fără a crea o atmosferă socială mult mai puţin toleranţă faţă de
numărul de infirmi care nu ar trebui să fie. Aceeaşi critică a fost formulată împotriva practicii, constând în a diagnos-
tica şi, în unele cazuri, a trata defectele congenitale ale fetuşilor.
c. Oricare ar fi copilul, cercetarea pe baze genetice a comportamentului suscită controverse, pentru că

ea uşurează adaptarea de modele rudimentare de determinisme genetic pentru formularea de politici sociale, în
special pentru educaţie, prevenirea crimelor şi delictelor. Politicile de acest fel pot, după unii, să se traducă printr-o
discriminare injustă împotriva persoanelor foarte numeroase, considerate ca genetic, predispuse la forma „indezi-
rabile” de comportament asemenea ca agresiunea sau violenţa.
� CONTEXTUL JURIDIC
a. Explicaţi articolul 11 ca prelungire teoretică şi practică a articolului 3 şi 10 şi preludiu la examenul artico-

lului 13, 14 şi 15.
b. Antecedentele articolului:
articolele 1 şi 2 din Declaraţia universală a bioeticii şi drepturilor omului,
articolele 7 a Declaraţiei internaţionale asupra datelor genetice umane.
� LIMITELE PRINCIPIULUI
Articolul nr. 26 a Declaraţiei trebuie înţeleasă ca un tot. Aceasta implică faptul că, dacă o problemă sau o problemă
de bioetică se prezintă, aceasta ridică mai multe principii, există loc de a reflecta pentru o concluzie justificată
privind atitudinea adoptată.
a. Articolul 27 specifică limitele aplicării principiilor. El menţionează mai multe circumstanţe în care aplica-
rea poate fi limitată.
Prin lege:
65
texte legislative privind securitatea publică,
texte legislativ privind ancheta, detecţia şi urmările în caz de delict penal,
texte legislative privind protecţia sănătăţii publice,
texte legislative privind protecţia drepturilor şi libertăţii altuia.
b. Toate legile de acest tip trebuie să fie compatibile cu dreptul internaţional a drepturilor omului.
c. Când prin consecinţă sănătatea publică este ameninţată, excepţiile la restricţii sau principiul nediscri-
minării pozitive în favoarea unor persoane sau unor grupuri jucând un rol decisiv, fie prin discriminări „negative”
putând să ducă la atingerea drepturilor individuale. Trebuie ca aceste excepţii să facă obiectul discuţiilor publice şi
să fie aplicate cu transparenţă conform cu dreptul naţional. Trebuie, de asemenea, ca ele să poată fi revizuite în
funcţie de evoluţia situaţiei şi cunoştinţele ştiinţifice.
1. Declaration universelle des droits de l’homme, 1948, http:/www.un.org/overview/rights.html

2. Declaration universelle sur le genom humaine et le droit de l’homme 1997, UNESCO
3. Declaration internationale de l’UNESCO sur les donnees genetique humaine 2003, http:/portal.unesco.org/shs/en/ev
4. Programme l’education a l’ethique, UNESCO 2007
66
Capitolul 12.
Respectul Diversităţii Culturale şi

Pluralismului
ÎÎ• e xplicarea cuvântului „cultură” şi raţiunile pentru care el este important în respectarea diver-
sităţii culturale;
ÎÎ• e xplicare cuvântului „pluralism” şi raţiunile pentru care aceste este important în domeniul
bioetic;
ÎÎ• s ă explice care sunt limitele examenului specificităţii culturale şi modul de abordare a diversi-
tăţii culturale ţinând seama de principiile fundamentale ale bioeticii şi drepturile omului.
� DEFINIŢII ŞI ANTECEDENTE
a. Definiţia culturii şi diversitatea culturală
În termenii Declaraţiei universale UNESCO asupra Diversităţii culturale – „Cultura poate fi considerată ca ansam-
blul de trăsături distinctive, spirituale şi materiale, intelectuale şi afective ce caracterizează o societate sau
un grup social şi le înglobează între-altele, artele, literatura, modurile de viaţă, modurile de a trăi în ansam-
blu, sistemele de valori, tradiţiile şi credinţele”.
Cum este spus în primul articol al Declaraţiei „Cultura a luat forme diverse de-a lungul timpului şi spaţiului. Această
diversitate se personifică în originalitatea şi pluralitatea de identităţi ce caracterizează grupurile şi societăţile com-
ponente ale umanităţii.
b. Valoarea respectului pentru diversitate culturală
UNESCO – consideră diversitatea culturală ca patrimoniu comun al umanităţii şi ea poate deci fi recunoscută şi
salvgardată cu profit pentru generaţiile prezente şi viitoare.
Sursa schimbării, motivaţiei şi creativităţii, diversitatea culturală este de asemenea necesară umanităţii ca biodi-
versitate, existenţă în natură şi care este indispensabilă de a face o interacţiune armonioasă între fiinţe şi grupuri
având identităţi culturale plurale, variate şi dinamice la fel ca şi viaţa lor de a trăi împreună.
Politicile vizând închiderea şi participarea tuturor grupurilor culturale şi toţi cetăţenii sunt deci garanţii de vitalitate,
de coeziune socială şi pace.
c. Valoarea pluralismului
Pluralismul este, în mod general, afirmarea şi acceptarea diversităţii, conceptul este utilizat pentru o întreagă serie
de probleme: politic, ştiinţific, religie, filozofie şi etică.
Pluralismul valorilor în materie de etică semnifică existenţa mai multor valori care pot fi în egală măsură justificate şi
67
fundamentate şi care totuşi sunt antagoniste. Aceste valori şi idei variate n-au nici un caracter comun chiar dacă ele
nu sunt ideale. Creşterea pluralismului valorilor implică faptul că, în numeroase cazuri unde valorile incompatibile
se opun în aşa fel încât nimic nu permite de a spune ce trebuie să prevaleze (învingă), nici chiar dacă ele sunt de
o importanţă egală, pentru că nimic nu permite în mod obiectiv de a le clasa în ordinea importanţei. Pluralismul
valorilor este o teorie relevând matematic mai repede o teorie evidenţiind etica normativă sau ca pe un ansamblu
de valori în sine.
� EXPLICAREA ARTICOLULUI 12
Ca prelungire teoretică şi practică a articolelor 3 şi 10, care sunt prelungirea articolelor 13, 14, 15.
Principiul va ridica întrebări privind:
discriminarea,
atingerea principiului autonomiei,
atingerea legislaţiilor naţionale.
� LIMITE CE ŢIN SEAMA DE SPECIFICITĂŢI CULTURALE
a. Demnitatea umană, drepturile omului şi libertăţile fundamentale
Respectul diversităţii culturale nu va fi niciodată invocat când el aduce atingere demnităţii umane, drepturilor omului
şi libertăţilor fundamentale.
Pluralismul valorilor culturale nu va fi deci utilizat pentru a justifica discriminarea şi stigmatizarea. Pluralismul va-
lorilor o opţiune de înlocuire a absolutismului moral şi el diferă de ase-menea de relativismul valorilor faptului că
pluralismul impune limite diferenţiate, ca în cazul unde nevoile sau drepturile umane vitale sunt violate. Valoarea
diversităţii culturale poate să se găsească în conflict cu alte valori relevând drepturile omului. În acest caz, este
necesar de a analiza valorile în conflict şi de a acţiona cu înţelepciune pentru ambele (şi pentru, şi contra).
b. Dreptul intern, reglementările naţionale şi legislaţia internaţională asupra drepturilor

omului
Limite juridice – exemplu: transfuzia de sânge pentru copii în cazul „martorilor lui Jehova”
Limite morale şi juridice – exemplu: alegerea sexului prin utilizarea diagnosticului genetic prenatal şi preimplan-
tatorie, fără nici o altă raţiune medicală decât „echilibrul familial” în societăţi neegalitare preimplantatorie. Obişnuit
utilizat pentru alegerea embrionilor sau fetuşilor masculini, această practică este considerată ca o discriminare
(vezi cursul 11).
c. Utilizarea declaraţiei sau instrumentelor internaţionale
Articolul 4 din Declaraţia Universală UNESCO asupra diversităţii culturale intitulată „drepturile omului garantează
diversitatea culturală” este astfel formulată: „Apărarea diversităţii culturale este un imperativ etic, inseparabil de
respectul demnităţii persoanei umane. Ea implică angajamentul respectului drepturilor omului şi libertăţile funda-
mentale, în special dreptul persoanelor aparţinând minorităţilor şi acelor populaţii autohtone. Nu se poate invoca
diversitatea culturală pentru a duce la atingerea altor drepturi ale omului garantate de dreptul internaţional, nici
pentru limitarea puterii de înţelegere”.
În temeiurile articolului 4 a Declaraţiei internaţionale asupra datelor genetice umane, acestea au o specificitate ţi-
nând seama de faptul „că ele pot îmbrăca o importanţă culturală pentru persoană sau grupuri”. Trebuie să acordăm
68
atenţia care se cuvine caracterului sensibil a datelor genetice umane şi asigurarea lor, eşantioanelor biologice, la
un nivel de protecţie adecvat.
IIII. BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1. Declaraţia universală UNESCO.

2. Declaration universelle de l’UNECO sur la diversite culturelle 2001, http:/unesdoc.org/image/0012/001271/1271160m.pdf.
3. Declaration internationale de l’UNESCO sur les donnees genetiques humains 2003.
4. Programme d’education a l’ethique, UNESCO, 2007.
69
Capitolul 13.
Solidaritate şi Cooperare
ÎÎ• să explice cum s-a format noţiunea de solidaritate în societăţii diferite;
ÎÎ• d e a expune diferenţa dintre solidaritate atât ca valoare instrumentală cât şi ca valoare mora-
lă;
ÎÎ• să dea exemple de solidaritate în contextul îngrijirilor medicale şi cercetării medicale.
� NOŢIUNEA DE SOLIDARITATE
a. Noţiunea de solidaritate se asociază cu:
respectul mutual,
susţinerea celor slabi (neputincioşi) şi persoanelor vulnerabile,
angajamente în favoarea unei cauze comune sau a binelui comun,
sentimentul de apartenenţă la o comunitate,
înţelegerea mutuală,
o responsabilitate împărţită.
Solidaritatea este aplicabilă şi în contextul sistemului de asistenţă medicală. În Europa, spre exemplu, fiecare
tinde să cotizeze în mod echitabil la un sistem de asigurare organizat colectiv care garantează egalitate de acces
a tuturor membrilor societăţii la îngrijiri medicale şi alte servicii sociale.
Solidaritatea este adesea considerată ca opozanta comportamentelor individualiste şi individualismului egocentric,

ca expresie a unei percepţii în plan personal şi social privind grupurile vulnerabile ale societăţii moderne, în special
bolnavii cronici, handicapaţii, refugiaţii politici şi fără locuinţe.
Analiza sociologică arată că solidaritatea poate lua forme diferite în decursul evoluţiei societăţilor.
î n societăţile tradiţionale (omogene şi fără diferenţe marcate de funcţii sociale) solidaritatea

este bazată pe uniformitate socială de credinţă, de practici şi sentimente (solidaritate meca-
nică „solidaritate de grup” sau „societate asociativă”)
c u trecerea de la societatea tradiţională la societatea modernă, forma şi conţinutul legă-

turilor sociale între indivizi evoluează, la fel ca şi natura solidarităţii sociale. Diferenţierea şi
diversificarea funcţiilor şi obligaţiilor creează raporturi de interdependenţă între indivizi. Divi-
ziunea muncii şi interdependenţa structurală necesită noi reguli de cooperare (necesitatea
organică, „solidaritatea contractulaă”)
în societăţile postindustriale mondializate, solidaritatea ia forma unei „solidarităţi organi-

70
zate”. Crearea formelor de solidaritate noi este în curs. În cele mai bune cazuri, interesele co-
mune interdependente şi relaţiile personale nu mai există. „O solidaritate între străini este
totuşi posibilă”. Solidaritatea modernă funcţionează în mod personal între membri societăţii
fără legături mutuale.
Din punct de vedere etic, solidaritatea este înainte de toate o valoare morală, constând esenţialmente în a adu-
ce o susţinere celor care au nevoie de ea. Membrii unei comunităţi au obligaţii unii faţă de alţii. Aceasta presupune
în mod egal că o distincţie fundamentală să fie făcută între două forme de solidaritate.
b. Solidaritatea ca valoare instrumentală. Solidaritatea fiecăruia cu altul în propriul său interes. Este un
interes personal, o solidaritate mutuală. Acesta este interesul personal bine înţeles al individului, făcând un calcul
raţional cu incitaţii la cooperare.
c. Solidaritatea ca valoare morală: responsabilitate, ţintită pe grupuri în care colectivitatea ia grija mem-
brilor cei mai nevoiaşi şi cei mai vulnerabili. O solidaritate veritabilă implică ca noi să luăm grija persoanelor vulne-
rabile chiar dacă aceasta nu este conformă cu interesul nostru fără urmărirea unui scop anume. Fiinţele umane au
o identitate comună ca membri ai unei colectivităţi şi ei probează deci un sentiment comun de apartenenţă şi de
responsabilitate. Solidaritatea astfel înţeleasă este „solidaritate umanitară”, este expresia unei etici de angajament,
în sensul responsabilităţii faţă de elementele cele mai vulnerabile ale societăţii. Aceasta nu este în interesul perso-
nal ci în interesul altuia pe motivul cooperării.
� AMENINŢĂRILE ASUPRA SOLIDARITĂŢII
a. Solidaritatea în societăţile contemporane este ameninţată de diverşi factori:
mondializarea; un anonimat crescând; legături care se extind cu alţii;
c ererea crescândă de tratamente costisitoare datorită îmbătrânirii populaţiei, multiplicarea

opţiunilor individuale;
atitudinea nouă şi mai exigentă a „clienţilor” în raţiunea individualizării crescânde a societăţilor

care atribuie o dorinţă morală din ce în ce mai mare al autonomia individuală;
e voluţia către o privatizare crescută a responsabilităţii financiare şi presiunea ideologiei de

piaţă.
b. Există în societăţile contemporane o tensiune între solidaritatea autonomiei individuale şi responsa-

bilitate, tensiune care ilustrează cazul stilurilor de viaţă neînţelese. Indivizii sunt liberi să aleagă stilul de viaţă pe
care îl preferă, dar dacă acest constituie un risc notoriu pentru sănătatea lor, pot ei încă să spere a beneficia de
solidaritatea concetăţenilor lor dacă ei se îmbolnăvesc ?
� RAPORTURILE ÎNTRE SOLIDARITATE, AUTONOMIE ŞI DREPTATE
a. solidaritatea faţă de dreptate
j usteţea este o problemă de obligaţii între indivizi liberi; ea este bazată pe interesul lor comun
în a păstra pentru toţi gradul de libertate, câştigul, solidaritatea nu poate fi o problemă de
obligaţie; nu se pune pe drepturi şi datorii;
solidaritatea nu restricţionează în mod necesar autonomia.
� CERCETAREA INTERNAŢIONALĂ
71
b. care sunt implicaţiile solidarităţii şi cooperării ?
c. raporturile între cercetarea internaţională şi împărţirea beneficiilor (vezi cap. 15).
� ASIGURAREA DE BOALĂ: prestarea îngrijirilor medicale în ansamblul populaţiei privite ca un

final şi asigurarea de boală ca un mijloc.
IV. V. PROPUNERI ŞI DISCUŢII
ÎÎ• solidaritatea între generaţii: tinerii trebuie să participe cu parte din veniturile câştigate pentru
a răspunde nevoilor persoanelor vârstnice;
ÎÎ• solidaritatea între bogaţi şi săraci: bogaţii trebuie să contribuie la îngrijirile medicale asigurate
săracilor;
ÎÎ• olidaritatea în favoarea persoanelor defavorizate: asigurarea unui tratament preferenţial per-
soanelor fără domiciliu fie şi toxicomanilor pentru ameliorarea situaţiei lor;
ÎÎ• solidaritatea cere ca fiecare să contribuie la îngrijirile pentru sănătatea tuturor cetăţenilor,
oricare ar fi propriul lor statut sanitar, astfel bărbaţii plătesc pentru îngrijirile obstetricare şi
fiecare plăteşte pentru îngrijiri psihiatrice; chiar dacă el crede că niciodată nu va avea nevoie
de astfel în îngrijiri;
ÎÎ• solidaritatea cere ca fiecare să contribuie la îngrijirile pentru sănătatea acelora care au nevo-
ie, de exemplu: femeile menopauzate doritoare de a avea copii, graţie donării de ovule;
ÎÎ• solidaritatea cere ca sistemul de consimţământ explicit a donării de organe să fie înlocuit
printr-un sistem de consimţământ prezumat.
ÎÎ• Prezentarea argumentelor trebuie să fie justifice acordul sau dezacordul său.
1. Raport de Comité international de bioetique sur la solidarité et la cooperation internationale entre pays en developpés
et pays en developpement concernant le genom humai, UNESCO 2001. http/portal.unescoorg/shs/en
2. Programme d’education a l’ethique UNESCO, 2007
3. Bioetică şi educaţie, Chişinău 2007 (materiale UNESCO)
72
Capitolul 14.
Responsabilitatea Socială şi
Sănătatea
ÎÎ• familiarizarea cu responsabilităţile împărţite de stat şi diverse sectoare ale societăţii în mate-
rie de sănătate şi dezvoltare socială;
ÎÎ• înţelegerea imperativelor de dreptate mondială şi noţiunea dreptului la cele mai bune îngrijiri
de sănătate posibilă;
ÎÎ• explicarea stării de sănătate în funcţie de factorii sociali şi condiţiile de viaţă, şi că pentru
a beneficia de cele mai bune îngrijiri de sănătate posibile, trebuie atins nivelurile minime în
materie de situaţie socială şi condiţii de viaţă;
ÎÎ• înţelegerea a ce este urgent de a face ca progresul ştiinţific şi tehnologia să uşureze accesul
la îngrijirile pentru sănătate de calitate şi medicamente esenţiale la fel ca şi ameliorarea con-
diţiilor de viaţă şi mediu, în special pentru populaţiile marginalizate;
ÎÎ• de a analiza practicile sau structurile sociale putând implica o exploatare care afectează
sănătatea publică şi recomandă eventualele soluţii.
� CEA MAI BUNĂ SĂNĂTATE POSIBILĂ CA DREPT UMAN FUNDAMENTAL
a. Declaraţia universală a drepturilor omului menţionează în articolul 25 că „toate persoanelor au dreptul la

un nivel de viaţă suficient pentru asigurarea sănătăţii sale, a binelui său şi a familiei sale, mai ales pentru alimen-
taţie, locuinţă şi îngrijiri medicale la fel ca şi pentru serviciile sociale necesare” .... (1948)
b. Între altele, Constituţia OMS stipulează că „păstrarea celei mai bune stări de sănătate pe care el este
capabil să o atingă constituie unul din drepturile fundamentale a tuturor oamenilor, oricare ar fi rasa lor, religia,
opiniile politice, condiţiile economice şi sociale” (1946).
Recunoaşterea celei mai bune stări de sănătate posibile ca drept uman fundamental, impune o schimbare etică a
sectorului de îngrijiri pentru sănătate şi serviciilor conexe, în special faptului de largă definire a sănătăţii ca „stare
completă de bine fizic, mental şi social”, nu „constă numai în absenţa bolii sau infirmităţii” (1964).
� SĂNĂTATEA ŞI IMPACTUL SITUAŢIEI SOCIALE ŞI CONDIŢIILOR DE VIAŢĂ GENERALE
a. Actorii sectorului sanitar care au preocupări etice sunt conştienţi de faptul că iniţiativele în materie
de îngrijiri pentru sănătate trebuie să ia în seamă contextul general al dezvoltării, care include reducerea sărăciei,
buna gestionare a mediului şi garanţia drepturilor omului, egalitatea între sexe şi securitatea mondială. Iniţiativele
etice de acest tip reafirmă definiţia sănătăţii, aceea care figurează în Constituţia OMS şi recunoaşte sănătatea o
dată ca un mijloc de realizat alte obiective ale dezvoltării şi ca un scop în sine.
73
b. Se va insista în egală măsură asupra puterii de înţelegere etică a iniţiativelor luate în materie de să-
nătate publică şi de populaţie, căci ele constituie un instrument dinamic pentru asigurarea dezvoltării economice
şi sociale, dreptăţii şi securităţii (siguranţei). Atunci când sănătatea era considerată obişnuit ca un scop în sine,
examinam relaţia de sinergie între ea şi alte aspecte ale dezvoltării.
Sărăcia definită ca reducere a întregului potenţial pentru sănătate. Săracii sunt proporţional mult mai numeroşi
de suferinţa unei sănătăţi rele şi probleme de sănătate brusc agravate de sărăcie („medical poverty trap” – cercul
vicios al sărăciei medicale”)
c. Necesitatea reducerii poverii populaţiilor defavorizate din ţările sărace ca şi din cele bogate, a mortalităţii
şi morbidităţii excesive.
d. Dependenţa sănătăţii faţă de mediul social şi alţi „determinanţi sociali de sănătate”.
e. inegalitatea între sexe, religii, grupuri etnice, zone rurale şi urbane şi statut juridic.
� DATORII, OBLIGAŢII, RESPONSABILITĂŢI ŞI MODUL ÎN CARE INDIVIZII ŞI INSTITU-

ŢIILE LE OBŢIN
a. Datoriile, responsabilităţile sau obligaţiile pot fi încredinţate indivizilor, grupurilor şi instituţiilor în mai mul-
te moduri. În cazul guvernelor, ele pot fi definite prin Constituţie sau prin instrumentul fondator al statului. Ele pot fi
în egală măsură determinate de acorduri încheiate cu alte guverne, organizaţii internaţionale sau alte organisme.
În cazul indivizilor, ele pot fi definite prin legi de stat sau prin reguli şi reglementări administrate apartenenţei uneia
sau altei grupe (profesionale, religioase, de interes sau apărare a cauzelor diverse). Este acelaşi pentru grupele
sau organismele create în cadrul legilor naţionale.
b. O responsabilitate poate fi câştigată în ceea ce priveşte rolurile pe care şi le asumă indivizii, grupurile şi
instituţiile într-un context socio-politico-economic dat. Mai mult, într-o situaţie caracterizată prin mari dispersări ca
în puterea economică, socială şi politică, protecţia dreptului fundamental la o mai bună stare de sănătate posibilă
impusă indivizilor, grupurilor şi instituţiilor de a furniza o asistenţă, în limitele mijloacelor lor. Această noţiune de
responsabilitate a fost specific calificată ca responsabilitate socială.
� RESPONSABILITATEA GUVERNELOR ŞI DIVERSELOR SECTOARE ALE SOCIETĂŢII
Guvernele şu alte părţi au datoria de a acţiona şi să facă eforturi de a asigura îngrijirile pentru sănătate şi de-a răs-
punde şi la alte nevoi ale populaţiei. Caracteristicile acestui context, au incidente asupra responsabilităţilor precise
care pot fi atribuite diferiţilor actori. De obicei, gradul de responsabilitate creşte proporţional controlului pe care îl
exercită asupra unei situaţii date.
Este util de-a analiza diferite situaţii, pentru a încerca de a determina în ce măsură părţile puterii pot fi considerate,
cum îşi asumă o responsabilitate, şi de a identifica iniţiativele specifice din care se pot estima că ele relevă sfera
obligaţiilor lor etice.
a. Responsabilitatea guvernelor, statul (sau guvernul) are datoria fundamentală de-a apăra şi proteja
drepturile cetăţenilor săi. De el ţine crearea unui mediu ambiant natural de a maximiza contribuţiile altor sectoare
la promovarea drepturilor fundamentale.
b. Responsabilităţile sociale ale sectorului sanitar şi profesiunii medicale. Jurământul medicului exis-
74
tent în Declaraţia de la Geneva (1948, 1968, 1983, 1994, 2006) şi în Codul internaţional de etică medicală al A.M.M.
(1949, 1968, 1983, 2006) enumeră datoriile medicilor. Infirmierele, dentiştii, personalul de îngrijiri pentru sănătate,
au responsabilităţi similare sau corespondente.
CODURILE ETICE
Respectă anumite standarde de conduită profesională. Îndeplinesc 3 funcţii principale:
dau siguranţă publicului,
oferă reglementări pentru disciplinarea şi organizarea profesiei,
o feră un cadru orientativ pentru luarea deciziilor şi activitate zilnică a membrilor grupului pro-
fesional respectiv.
Jurământul
lui Hipocrate,
Rugăciunea lui Maimonide,
Decalogul lui Mosci,
Codul internaţional al Eticii medicale,
odul Deontologic al Colegiului Medicilor din România, principiile Bioeticii reflectate în

C
el,
Reglementări internaţionale privitoare la drepturile omului.
Jurământul de la Geneva, adaptat în 1948 de către AMM înlocuieşte Jurământul Hipocratic considerat anacronic
de o medicină ştiinţifică care-i conservă totuşi valorile şi principiile de bază.
Acest nou text poartă amprenta unei sensibilităţi generale în spiritului Drepturilor omului şi a unei accentuări mai
puternice a spiritului asociativ.
Jurământul de la Geneva aprobă intrarea în profesiunea medicală a noului medic. Iată acest text:
Îmi iau angajamentul solemn de a-mi consacra viaţa în serviciul umanităţii;
Voi păstra maeştrilor mei respectul şi recunoştinţa pe care le-o datorez;
Voi exercita arta mea cu conştiinţă şi demnitate;
Voi pune sănătatea pacientului meu pe primul plan;
Voi respecta secretul care-mi va fi încredinţat, chiar şi după moartea pacientului;
Voi menţine prin toate măsurile şi mijloacele, onoarea şi nobilele tradiţii ale profesiunii medicale;
Colegii vor fi fraţii mei;
Nu voi permite ca pe consideraţiuni de religie, naţiune, rasă, partid sau clasă socială să vină şi să se inter-
pună între datoria mea şi pacientul meu;
Voi păstra respect absolut vieţii umane de la început, chiar sub ameninţare şi nu voi utiliza cunoştinţele
medicale împotriva umanităţii;
Fac aceste promisiuni solemne, liber, pe onoare.

75
În 1949 AMM adoptă Codul Internaţional de Etică Medicală care explică Jurământul de la Geneva şi distinge
succesiv obligaţiile generale ale medicilor, obligaţiile faţă de bolnavi (confraţi). Contribuţia cea mai importantă a
acestui text este sublinierea faptului că practicarea medicinei nu trebuie niciodată să aibă ca finalitate preponde-
rentă profitul.
Acest cod internaţional a fost modificat în 1968 şi 1983. El rămâne în tradiţia deontologică, care constă în mod
esenţial în formularea datoriilor medicilor şi nu a drepturilor pacienţilor.
CODUL INTERNAŢIONAL AL ETICII MEDICALE – reactualizarea jurământului hipocratic ce cuprinde datorii me-
dicale generale şi datorii faţă de bolnavi şi colegi.
Apărut ca urmare a practicii eutanasiei şi experimentelor pe oameni în lagărele de exterminare naziste. A.M.M. a
fost elaborat succesiv la Geneva 1945, Londra 1949, Sidney 1968, Veneţia 1983.
A. Îndatoriri medicale generale
Menţinerea unor înalte standarde profesionale,
Excluderea motivaţiilor de profit din relaţia medic-pacient,
urnizarea de servicii medicale competente însoţite de compasiune şi respect pentru demni-

F
tatea umană,
nestitatea profesională şi obligativitatea demascării impostorilor, a medicilor lipsiţi de carac-

O
ter şi competenţă,
I nterzicerea reclamei în folos propriu, primirea de favoruri materiale pentru actele medicale
obişnuite,
espectarea drepturilor pacienţilor, colegilor şi personalului medico-sanitar şi secretul profe-

R
sional;
Obligaţia de a acţiona numai în folosul pacientului;
Descoperirile şi noile tehnici medicale se vor transmite numai pe canale profesionale;
Medicul va certifica numai ceea ce a verificat personal.
B. Îndatoriri faţă de bolnavi
Obligaţia permanentă de a păstra viaţa omului.
Loialitatea medicului faţă de pacient.
Păstrarea secretului absolut asupra bolnavului, chiar şi după moartea acestuia.
Acordarea promptă şi necondiţionată a asistenţei medicale de urgenţă.
C. Îndatoririle medicilor faţă de confraţi
Comportarea faţă de colegi în acord cu regula de aur (ce ţie nu-ţi place altuia nu-i face).
Interdicţia de a atrage pacienţii trataţi de un alt coleg.
c. Responsabilităţile sociale ale sectorului privat şi întreprinderilor. Oricare ar fi produsele pe care le

fabrică sau serviciile pe care le oferă, întreprinderile trebuie să apere interesele societăţii. Această responsabilitate
76
trebuie să fie împărţită conform principiilor justeţii şi echităţii. În multe ţări, industria farmaceutică se conformează
reglementărilor codificate înţelegând dispoziţiile relative la responsabilităţile sociale. Unele din aceste reglementări
relevă şi lacune ce trebuie eliminate.
rr SĂNĂTATEA ŞI MIZELE CONTEMPORANE ALE JUSTEŢII (DREPTĂŢII) MONDIALE
Marile deosebiri existente în lume la nivelul îngrijirilor pentru sănătate, ridicând probleme de egalitate şi dreptate
mondială.
a. Acces la medicamente şi servicii de sănătate esenţiale. Mai mult de o treime din populaţia mondială
nu are acces la medicamente esenţiale şi mai mult de jumătate din această populaţie defavorizată trăieşte în regi-
unile cele mai sărace din Africa şi Asia. Punerea la punct a problemei medicamentelor împotriva bolilor tropicale a
progresat foarte puţin şi chiar dacă aceste medicamente sunt disponibile, ele sunt adesea inaccesibile celor care
au cele mai multe nevoi. Regimul mondial al brevetelor este în parte cauza acestei situaţii inechitabile.
Este deci foarte important de a reexamina şi evalua Acordul asupra ADPIC al OMS care este la originea regimului
mondial al brevetelor la fel ca numeroase sisteme naţionale de brevete în vigoare pentru medicamente.
b. Sărăcia şi pandemia de VIH/SIDA. Aceste boli se propagă mai rapid în ţările sărace şi printre popu-
laţiile defavorizate. Acest exemplu foarte vizibil şi tipic ilustrează legătura existentă inevitabil între sărăcie şi boală
în general. Sărăcia însăşi creşte incidenţa bolii, ceea ce înseamnă că luptă împotriva VIH/SIDA (şi contra bolii în
general) trebuie să meargă în paralel cu lupta împotriva sărăciei.
c. Calitatea îngrijirii în cercetarea internaţională asupra sănătăţii. Ţările în curs de dezvoltare atrag
cercetări din ţările bogate. Numeroase societăţi farmaceutice îşi testează medicamentele în ţările în curs de dez-
voltare. Aceste ţări au o nevoie urgentă de cercetări pentru a contribui să facă faţă la o morbiditate considerabilă
dar în raţiunea inegalităţilor de resurse, ei sunt expuşi la riscul real de exploatare în cadrul cercetărilor tributare unei
finanţări externe.
Este foarte important de a întări competenţele locale în domeniul îngrijirilor de sănătate şi de a stabili protocoale
aplicabile cu lucrările de cercetare străine. Cercetătorii trebuie pentru partea lor să urmeze un cadru etic bogat pe
datoria de atenuare a suferinţei, de tratare a persoanelor cu respect, de a fi deschişi altor culturi şi de a nu exploata
persoanele vulnerabile.
d. Protecţia populaţiilor vulnerabile. Documentul asupra rezultatelor summitului mondial din 2005 adap-
tat de Adunarea generală ONU indică faptul că ţările membre ale organizaţiei sunt hotărâte a „face să progreseze
drepturile omului, populaţiilor autohtone”, „de-a acorda o atenţie specială drepturilor femeii şi copiilor”, de a „pro-
mova aceste drepturi prin toate mijloacele posibile” şi de a garanta persoanelor handicapate să se folosească de
drepturile lor, fără nici o discriminare. Statele membre au luat notă că promovarea şi protecţia minorităţilor naţionale
sau etnice, religioase şi lingvistice contribuie la stabilitatea politică şi socială, pace şi că îmbogăţesc diversitatea
patrimoniului cultural al societăţii.
Incapabili, prizonierii şi refugiaţii merită o atenţie specială ca populaţii vulnerabile. Aceste populaţii şi alte grupuri
similare trebuie să fie luate special în consideraţie pentru unele raţiuni etice şi istorice importante, în special pentru
acelea care sunt la originea diverselor forme de exploatare.
e. Priorităţile financiare. Finanţarea mondială a cercetătorilor privind sănătatea privilegiază puternic sa-
tisfacţia nevoilor de minoritate înstărită, chiar dacă nu rămân decât cu 10% din condiţiile cercetării pentru a răspun-
de ţărilor în curs de dezvoltare. Este important de a promova iniţiative adaptate. Proiectele de cercetare executate
în ţările sărace trebuie să fie conforme cu nevoile lor. Participanţii trebuie în mod egal consideraţi ca actori majori
77
ai acestor proiecte.
f. Furnizarea îngrijirilor de sănătate de la frontierele naţionale. Exodul medicilor şi al personalului de

îngrijiri ia proporţii neliniştitoare. Ţările în curs de dezvoltare pierd continuu personalul de îngrijiri medicale. În pro-
fitul ţărilor dezvoltate care oferă o mai bună renumerare globală. Această problemă este tratată într-o perspectivă
mondială, şi pune în evidenţă responsabilităţile, diversele instituţii privind, în special în ţările foarte dezvoltate care
atrag un preţios personal medical în detrimentul locurilor unde există mai multă nevoie.
g. Transplantul de organe şi turismul medical. Diferenţele veniturilor existente în lume se manifestă în

aceeaşi măsură şi în practica transplantării de organe la bogaţi şi săraci. Industria turismului medical nu face decât
să camufleze nedreptăţile legate de exploatarea transnaţională. Toate acestea sunt practici ilegale şi contrare eticii
şi trebuie luptat împotriva lor.
1. Constitution de l’Organisation mondiale du Sante (1946)

2. Sante publique, inovation et droits de propriete intelectuelle. Rapport de la Comission sur les droits de propriete inte-
lectuelle l’inovation et la sante publique. (OMS, 2006)
3. Ghelase Şt. Mugurel, Bioetică medicală, Ed. Medicală Universitară, 2010.
4. Raport
5. Declaraţia universală asupra bioeticii şi drepturile omului, UNESCO 2007
78
Capitolul 15.
Împărţirea Beneficiilor
ÎÎ• î nţelegerea necesităţii de a face în aşa fel ca datele (cunoştinţele) ştiinţifice să contribuie la
viitorul unei lumi noi echitabile, prospere şi viabile;
ÎÎ• s ă explice că datele (cunoştinţele ştiinţifice au devenit un factor crucial al producţiei de bogă-
ţie, perpetuarea unei repartizări inechitabile;
ÎÎ• s ă explice că, în realitate, cele mai multe binefaceri ale ştiinţei sunt inegal repartizate între
ţări, regiuni şi grupuri sociale, la fel ca şi între cele două sexe;
ÎÎ• d e-a analiza eforturile desfăşurate la diverse nivele pentru a promova împărţirea beneficiilor
cunoaşterii şi cercetării ştiinţifice şi de a reflecta iniţiativele înnoitoare avute în vedere;
ÎÎ• d e a identifica şi evalua incitaţiile potenţial induse sau oferte nepotrivite în diferite contexte
sau diferite situaţii de cercetare.
II. CONŢINUTUL EXPUNERII

� JUSTEŢEA GLOBALĂ, fundamentul împărţirii de beneficii ale ştiinţei şi cercetării ştiinţi-
fice.
Numeroase beneficii ale ştiinţei sunt inegal repartizate, din cauza asimetriei structurale care există între ţări, regiuni
şi grupuri sociale, la fel ca şi între sexe. În acelaşi timp ce cunoaşterea ştiinţifică devine un factor crucial în produc-
ţia de bogăţii, repartiţia sa a devenit mai, inechitabilă. Principiile justeţei globale ar trebui să fie centru activităţilor
ştiinţifice. Aceasta presupune un angajament pe termen lung a tuturor părţilor participante, oricare ar fi ele, publice
sau private, investiţii crescute, o examinare a priorităţilor imediate de investiţie, şi împărţirea achiziţiilor ştiinţifice.
� ACORDURILE INTERNAŢIONALE ŞI ALTE TEXTE au fost elaborate sub auspiciile organi-

zaţiilor internaţionale susţinătoare a promovării împărţirii beneficiilor urmare a progresului şi cercetării ştiinţifi-
ce. Se poate menţiona astfel articolul 19 din Declaraţia internaţională asupra datelor genetice (2003). Liniile
directoare de la Bonn asupra accesului la resurselor genetice şi împărţirea corectă şi echitabilă a avantajelor
decurgând din utilizarea lor (2002), Declaraţia de la Doha asupra ADPIC şi sănătatea publică (2001), organiza-
ţiei genomului uman (HUGO) asupra împărţirea beneficiilor (2000) şi declaraţia Universală asupra genomu-lui
uman şi drepturile omului (1997).
� MODELE DE ACORDURI ASUPRA ÎMPĂRŢIRII BENEFICIILOR.
Se vor examina aici diferitele modele de acorduri privind împărţirea beneficiilor astfel că învăţămintele de a atrage
iniţiative au reuşit sau eşuat. O evaluare potrivită trebuie să releve oarecari măsuri guvernamentale luate pentru a
face în aşa fel ca săracii să aibă acces la avantajele decurgând din ştiinţă şi cercetare.
a. Opţiuni corecte şi echitabile pentru subiecţii cercetaţi. Acorduri relative la împărţirea beneficiilor
medicale şi ştiinţifice decurgând din participarea subiecţilor umani la proiectele de cercetare asupra sănătăţii.
b. Biopiratajul şi partajul echitabil al beneficiilor resurselor genetice. Genomul uman face parte din
79
patrimoniul comun al umanităţii. Ele include societăţile ştiinţifice, guvernele şi industria ce face în aşa fel ca rezul-
tatele cercetării ştiinţifice şi tehnologice să contribuie la progresul economic şi social al ţărilor industrializate.
c. Brevetele şi proprietatea intelectuală. Este indispensabilă de a se înzestra mijloace de protecţia drep-

turilor de proprietate intelectuală punând descoperirile şi inovaţiile la dispoziţia şi puterea de înţelegere a publicului,
în special a populaţiilor care au cea mai multă nevoie. Declaraţia de la Doha, afirmă că acordul asupra ADPIC al
OMS poate fi interpretat şi pus în acţiune de o manieră mergând în sensul dreptului pe care-l au membrii OMS de
a proteja sănătatea publică şi în special de a promova accesul la toate medicamentele.
d. Opţiuni valabile pentru promovarea unui acces drept şi echitabil la noile modalităţi de diagnos-
tic şi terapeutici sau alte produse rezultate. Printre mijloacele proprii de a asigura disponibilitatea noilor produse
şi inovaţii, se poate avea în vedere în special o aprovizionare continuă asemenea unei perioade determinate sau
în funcţie de nevoi, fabricarea de versiuni locale şi concluzia de acordarea de brevet şi licenţă.
qq INTEGRAREA ELEMENTELOR DE CONSOLIDAREA CAPACITĂŢILOR DE CERCE-

TĂRI ŞI ALTE INIŢIATIVE CE FAC OBIECTUL FINANŢĂRII EXTERNE
Este convenabilă consolidarea nu numai a asigurării accesului la rezultatele concrete ale cercetărilor dar, la fel a
ameliorării sistemelor de sănătate locală întăririi capacităţilor de cercetare locale în domeniul sănătăţii.
Evaluarea nivelelor de competenţă şi aptitudinea cercetării va fi utilă pentru a răspunde nevoilor şi preocupărilor
populaţiilor locale.
80
Capitolul 16.
Protecţia Generaţiilor Viitoare

ÎÎ• de-a explica principiul generaţiilor viitoare;
ÎÎ• de-a aprecia posibilităţile şi dificultăţile de aplicare acestui principiu în circumstanţe practice.
� De ce trebuie să vă faceţi griji cu privire la viitor
a. Studiaţi pentru a înţelege contextul în care au apărut primele preocupări referitoare la generaţiile viitoa-
re
Multe ţări au cunoscut o dezvoltare rapidă. În acelaşi timp, creşterea economică are conse-
cinţe, cum ar fi agravarea inegalităţilor sau degradarea mediului înconjurător. Dezvoltarea
economică se realizează adesea prin sărăcire, distrugere sau consumul anumitor resurse
naturale (cum ar fi preotul sau lemnul). Dacă tendinţele actuale persistă, lumea de mâine va
fi suprapopulată, mai poluată, mai instabilă ecologic şi mai expusă perturbaţiilor decât este
ea astăzi. Acesta este contextul în care a apărut noţiunea de „dezvoltare durabilă” sau de
„dezvoltare non distructivă”.
În Raportul său din 1987 (intitulat Viitorul nostru al tuturor), Comisia mondială a mediului
înconjurător şi dezvoltării a definit dezvoltarea durabilă ca o „dezvoltare care răspunde ne-
voilor din prezent fără să compromită capacitatea generaţiilor viitoare de a răspunde pentru
acestea”. Ideea centrală este aceea că trebuie să se ţină cont de nevoile generaţiilor prezente
şi viitoare.
Numeroase instrumente internaţionale afirmă responsabilitatea noastră faţă de generaţiile

viitoare. Un exemplu în acest sens este Declaraţia de la Rio asupra mediului înconjurător şi
dezvoltării adoptată în 1992.
Fundamentele etice ale acestui principiu sunt enunţate în Declaraţia asupra responsabilităţilor
generaţiile prezente privind generaţiile viitoare, adoptată de UNESCO în 1997. articolul 4 al
acestei Declaraţii proclamă că „Generaţiile prezente au responsabilitatea de a lăsa generaţiile
viitoare o Terra care să nu fie la un moment dat iremediabil afectată de activitatea umană”.
b. Este argumentat faptul că problema actuală de a prezenta şansele generaţiilor viitoare se explică prin
trei factori:
Tehnologia a modificat natura activităţii umane, care, din păcate, are nu numai efecte asupra
vieţii locuitorilor prezenţi ai planetei, dar ea va avea efecte şi asupra viitorilor locuitori;
Lumea de azi se caracterizează prin interdependenţă şi interacţiuni: în acest mod catastrofele

ecologice care se produc într-o regiune vor avea repercusiuni în alte regiuni şi de asemenea
şi asupra generaţiile viitoare.
81
Conştientizarea crescândă a caracterului finit şi a fragilităţii întregii noastre existenţe se dato-
rează faptului că noi nu avem decât „o singură şi unică Terra”, dacă ar fi să reproducem exact
cuvintele Secretariatului General al Organizaţiei Naţiunilor Unite din 1998.
� Conceptul de responsabilităţi morale privind generaţiile viitoare este legat de asemenea

de echitatea intergeneraţională. Conceptul implică că obligaţia de a contabiliza şi de a prezerva dezvoltarea şi
satisfacerea nevoilor viitoare generaţii impune nişte limite asupra activităţilor generaţiilor prezente. În mod tra-
diţional, se definesc ca just faptul „de a garanta fiecăruia ceea ce i se cuvine”. Principiul conform căruia justiţia
ne aduce nouă obligaţii privind generaţiile viitoare este la originea unui nou discurs asupra echităţii intergene-
raţionale.
� Ideea că noi vom avea nişte responsabilităţi privind posteritatea sau o dorinţă de dreptate pri-
vind generaţiile viitoare ridică, totodată, unele probleme. Este rezonabil de a postula responsabilităţi cu privire
la persoane care nu exista încă ? Ce trebuie să înţelegem exact prin „generaţii viitoare”: copiii noştri sau nepoţii
care se vor naşte, cei ce vor deveni oameni dar nu sunt încă născuţi şi pe care noi încă nu-i putem considera
indivizi, sau toate generaţiile următoare, din specia umană ca şi din celelalte specii, cărora noi le lăsăm moşte-
nire Terra ? Două poziţii sunt în mod general avansate:
a. noi nu suntem legaţi moral decât de generaţiile imediat următoare; noi nu avem obligaţii decât faţă de
una sau două generaţii care ne succed. Ideea fundamentală aici este că nu se poate în mod rezonabil invoca o
responsabilitate morală decât atunci când există o legătură morală;
b. toate generaţiile viitoare au dreptul asupra a ceea ce noi considerăm valoros, şi faţă de responsabi-
litatea noastră se întinde chiar şi asupra generaţiilor viitoare îndepărtate. Conceptul esenţial aici este acela de
„patrimoniu comun”: nu putem considera că ceea ce aparţine umanităţii întregi să fie asemuit cu un teritoriu virgin
pe care primul sosit poate să-l exploateze după propria dorinţă. Resursele Terrei aparţin tuturor generaţiilor.
� Cum se reprezintă generaţiile viitoare în funcţie de deciziile luate astăzi ?
a. Chiar şi dacă admitem necesitatea morală de a ne preocupa de generaţiile viitoare, ce tip de obligaţii
avem noi faţă de indivizi care nu există încă sau care s-ar putea chiar să nu mai existe ? Noi nu ştim care vor fi ne-
voile generaţiilor viitoare, a căror identitate depinde de un contingent de numeroşi factori. Prin definiţie, generaţiile
viitoare nu pot nimic să ne reproşeze pentru că ele nu există încă, ele nu pot formula nici o revendicare.
b. O soluţie a acestei probleme este de a delega indivizi în numele generaţiile viitoare. Unii au propus sta-
bilirea unui birou de tutelă pentru a reprezenta generaţiile viitoare la nivel naţional, regional şi internaţional. Justiţia
comandă eliberarea unei port-parole celor care nu pot să-şi facă auzită vocea. Trebuie deci să realizăm mecanisme
instituţionale care fac efectiv exerciţiul responsabilităţilor noastre privind generaţiile viitoare. Comentaţi această
opţiune. Luaţi exemplu Comisiei generaţiilor viitoare, instituită în Israel. Examinaţi dacă va fi posibil să adoptăm un
model asemănător la nivel internaţional, de exemplu prin crearea unei Comisii ONU. Analizaţi avantajele şi incon-
venientele.
� În domeniul sănătăţii, există numeroase exemple de progrese ştiinţifice sau tehnice care pot
avea grave consecinţe pentru generaţiile viitoare. Examinaţi cazul xenotransplantiei, a alimentelor genetic mo-
dificate sau a modificărilor genetice la nivelul celulelor germinale.
82
� Un principiu adesea invocat în acest context este principiul precauţiei. În caz de risc grav şi
iminent pentru sănătatea umană sau a mediului înconjurător, nu este posibil de a aştepta probe mai solide
pentru a lua măsuri de prevenţie. Dacă întârziem prea mult, interesele generaţiilor viitoare, în particular, riscă
de a fi lazate într-o manieră ireversibilă.
IV. PREZENTARE DE CAZURI. EXEMPLIFICĂRI
ÎÎ• Comisia generaţiilor viitoare
Comisia israeliană a generaţiilor viitoare a fost instituită printr-o lege votată de Knesset (Par-lament). Este vorba
de crearea unui organism parlamentar care avea în vedere ansamblul elaborării legilor. Comisia supervizează
procesul legislativ în ceea ce priveşte mai particular obiectivele pe termen lung şi încearcă să evite ca Knessetul
să nu adopte texte care ar putea avea consecinţe prejudiciabile.
Comisia este abilitată să prezinte proiecte de lege ce apără interesele generaţiilor viitoare şi să formuleze avize
(păreri) cu intenţia membrilor Knessetului şi comisiilor parlamentare de a lungul întregului proces legislativ. Preşe-
dintele comisiei poate între altele cere suspendarea examinării unei legi dacă el estimează că este necesar pentru
oprirea unei poziţii. El poate de asemenea cere o informare complementară la toate entităţile guvernamentale –
ministere, instituţii publice, instituţii de stat, întreprinderi etc.
Comisia are misiunea de a preserva resursele ţării şi de a crea infrastructuri durabile pentru beneficiul generaţiilor
viitoare. Legea îi conferă competenţe în următoarele domenii: mediu, resurse naturale, ştiinţă, dezvoltare, educaţie,
sănătate, economie naţională, demografie, construcţii, calitatea vieţii, tehnologie şi drept.
Comisia este abilitată să:
p rezinte poziţia sa asupra proiectelor examinate de Adunarea plenară a parlamentului care

afectează interesele generaţiilor viitoare;
s ă prezinte punctul său de vedere asupra textelor de aplicat şi dispoziţiilor de reglementare

supuse prin guvern diferitelor comisii care afectează interesele generaţiilor viitoare;
f ormularea în manieră punctuală a recomandărilor adresate Parlamentului, asupra tuturor

problemelor pe care Preşedintele comisiei le crede importante cu privire la generaţiile viitoa-
re;
s fătuieşte membrii Parlamentului asupra problemelor prezentând un interes special pentru

generaţiile viitoare.
Opţiunile şi recomandările prezentate prin Preşedintele Comisiei trebuie să aibă un caracter ştiinţific, să fie expuse
în mod detaliat şi să se bazeze pe cercetări comparative.
2. Modificări ale celulelor germinative.
3. Xenotransplantare.
4. Alimentele modificate genetic.
5. Schimbarea climaterică.
83
IV. BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
84
Capitolul 17.
Protecţia Mediului Înconjurător,

Biosferei şi a Biodiversităţii
I. OBIECTIVE DE ÎNVĂŢAT
ÎÎ• de-a explica relaţiile dintre bioetică şi problemele ambientale;
ÎÎ• de-a analiza dimensiunile etice, punctul de vedere antropocentric, biocentric şi ecocentric,
problemele ambientale;
ÎÎ• de-a explica ce este dezvoltarea durabilă.
Natura este casa comună a tuturor vietăţilor de pe Terra, inclusiv a omului şi de felul cât de responsabil va fi ea ges-
tionată depinde soarta de mâine a tot ce e viu şi chiar a întregii planete. În acest proces rolul omului este decisiv.
Natura este biosfera planetei noastre care include partea de la suprafaţa pământului în sus până la înălţimea la
care pot zbura păsările şi în jos până în adâncurile oceanelor. Existenţa plantelor şi animalelor în natură se află într-
un echilibru delicat. Animalele inspiră oxigen din aer şi elimină la expiraţie dioxid de carbon. Plantele verzi preiau
dioxidul de carbon pentru procesul de fotosinteză, eliminând oxigen. Existenţa fiecărei plante şi animal depinde de
acest proces.
Întreaga lume este în permanentă interrelaţie. Fiecare acţiune produce o reacţie, care în complexul sistemelor vii
este de multe ori imprevizibilă. Dispariţia măcar a unei specii provoacă pieirea multor organisme interdependente
şi chiar modificări în atmosferă, în stratul de ozon, straturile superioare ale suprafeţei pământului etc.
Atunci când resursele naturale sunt epuizate pe scară largă şi mediul ambiant este poluat din cauza activităţii
umane, are de suferit nu doar mediul. Sănătatea oamenilor este, de asemenea, afectată: stare sănătăţii nu poate
fi menţinută respirând aer poluat, consumând apă şi alimente contaminate cu pesticide sau alte elemente chimice.
Starea mediului este cea care afectează sănătatea indivizilor şi chiar a unor comunităţi întregi.
De regulă ceea ce este bun pentru natură este sănătos şi pentru vieţuitoarele ei şi invers.
E uşor a distruge interdependenţa existentă în natură, dar gravitatea consecinţelor nefaste este greu de imaginat.
Fiecare om este dator să înţeleagă şi să-şi asume responsabilitatea privind impactul pe care modul lui de viaţă îl
are asupra vieţii planetei. Spaţiul extraterestru este un mediu ostil. Fără un echipament potrivit, oamenii s-ar prăji la
razele soarelui, ar îngheţa la umbră, ar suferi de efectele radiaţiei şi s-ar sufoca din lipsă de oxigen.
Numai Terra e mediul potrivit pentru viaţa omului.
nn Etica şi mediu înconjurător: conceptual de natura
a. Preocupările etice privind mediul înconjurător
Caracteristici:
85
• âmpul preocupărilor etice se întind de la comunitate şi naţiune pentru a îngloba de
C
asemenea regnul animal şi ansamblul lumii naturale;
• Interdisciplinaritate;
• Pluralitate: diferite abordări;
• Scara planetară: criza ecologică este o problemă mondială;
• eschidere revoluţionară: punerea în discuţie a antropocentrismului propriu eticii mo-

D
derne.
b. Istoric
Primele diagnostice ale unei crize ecologice în anii 60 şi 70,
Raportul Clubului de la Roma (Limitele creşterii) din 1972,
Prima Conferinţă a Naţiunilor Unite asupra mediului înconjurător la Stockholm în 1972,
Naşterea eticii mediului în anii 70,
Summit-ul planeta Terra ţinut la Rio în 1992,
eclaraţia Milenară adoptată de Naţiunile Unite în 2000: în inima preocupărilor noastre pri-
D
vind mediul, există problema evitării ansamblului umanităţii, şi mai ales ,,a copiilor noştri şi a
nepoţilor noştri”, ,,de a trăi pe o planetă iremediabil degradată prin activităţile umane şi a cărei
resurse nu mai pot răspunde nevoilor lor”
eclaraţia Milenară – Obiectul preocupărilor ambientale este în mod clar desemnat: ,,mijloa-
D
cele de producţie şi de consum care nu mai sunt viabile la ora actuală”
� Dimensiunile etice:
Posibilităţile de participare la luarea deciziei asupra problemelor relativ la mediul înconjurător trebuie oferite tuturor
pe picior de egalitate:
Echitate intergeneraţională
• Fiecare generaţie trebuie să lase la următoarea şanse egale de a duce o existenţă

fericită şi de ai lăsa prin urmare o planetă sănătoasă.
Respectul naturii
• Prosperitatea de a fi om depinde de aceea a naturii. Fiinţa umană face parte din na-
tură. Ea are deci datoria de a proser...... şi proteja integritatea ecosistemului şi biodi-
versitatea sa.
� Conceptul de durabilitate
a. Declaraţia de la Johannesburg asupra dezvoltării durabile (2002): ea invocă adoptarea unei noi etici a
conservării şi bunei gestiuni, axată pe:
Măsuri vizand oprirea schimbărilor climatice planetare (reducerea emisiilor de gaze cu efect
de seră).
86
Conservarea şi gestiunea tuturor tipurilor de păduri.
O mai bună utilizare a resurselor de apă.
I ntensificarea cooperării în vederea reducerii numărului de catastrofe de origine naturală sau

umană şi a efectelor lor.
Schimbări radicale pentru persoane ce trăiesc în abundenţă.
Un acces echitabil la resurse.
b. Ce este dezvoltarea durabilă?
Definiţia iniţiala dată în raportul Comisiei mondiale pentru mediu şi dezvoltare (1987): dez-
voltarea durabilă este o dezvoltare care răspunde nevoilor prezentului fără compromiterea
capacităţii generaţiilor viitoare de a răspunde acestora
Două precizări importante:
• nevoile săracilor ocupă un loc central în dezvoltarea durabilă
• s ingurul lucru care cântăreşte în dezvoltarea durabilă este starea tehnicii şi a organi-
zării sociale
Diferite concepţii ale dezvoltării durabile
1. Concepţia suplă a durabilităţii:
Viziunea clasică: integrarea sferelor economice, socio-politice şi ecologice – trei elemente ale dezvoltării durabile,
interdependente şi care se completează mutual; problema este că le considerăm adesea ca sfere distincte, fie-
care cu logica şi valorile proprii; adesea se caută un ,,arbitraj” între dezvoltarea umană şi socială şi preocupările
ecologice; prioritatea este data în majoritatea cazurilor creşterii economice şi dezvoltării sociale. Acest concept al
durabilităţii este de asemenea puternic antropocentric; a fi uman şi nevoile sale sunt prima consideraţie; totul în
natură are o valoare instrumentală, axată pe realizarea de obiective umane.
2. Concepţia strictă a durabilităţii:
Pentru prevenirea epuizării progresive a resurselor naturale de-a lungul timpului, este necesar să modificăm radical
mijloacele de producţie şi de consum; trebuie să ne gândim mai mult la maniera în care utilizăm resursele naturale.
Este important să subliniem valoarea intrinsecă a naturii; natura are o valoare proprie oricare ar fi eventualele be-
neficii pe care le obţinem din faptul de a fi uman. Este deci preferabil să considerăm dezvoltarea durabilă ca făcând
să intervină trei sfere fundamental indisociabile.
� Respectul faţă de ştiinţele tradiţionale.
1. http:/glodstone.ouregon.edu/caer/17principles.html
87
Chestionar de Evaluare a Însuşirii
Cunoştinţelor
I. Obiective educaţionale generale
a. Studenţii vor identifica problemele etice din medicină, îngrijiri de sănătate şi ştiinţele vieţii,
b. Studenţii vor susţine cu argumente solide deciziile etice,
c. Studenţii vor aplica principiile Declaraţiei Universale a Bioeticii şi Drepturilor Omului.
II. Obiective specifice
1. Capabilitatea recunoaşterii şi distrugerii unei probleme de etică de alta.
2. Discutarea unei probleme de etică.
3. Diferenţierea între etica medicală şi bioetică.
4. Diferenţierea între bioetică, drept, cultură şi religie.
5. Explicarea principiilor bioeticii şi aplicarea lor într-o manieră echilibrată.
6. Explicarea conceptelor demnităţii umane şi drepturilor omului.
7. Înţelegerea pertinenţei acestor concepte în contextul bioeticii.
8. Identificarea efectelor nocive şi efectelor benefice în contextul îngrijirilor de sănătate.
9. Identificarea alegaţiilor efectelor nocive sau benefice în contextul îngrijirilor de sănătate.
10. Î n luarea deciziilor terapeutice să ţină seamă de efectele nocive şi efectele terapeutice previzi-
bile.
11. xplicarea conceptelor de autonomie şi de responsabilitate individuală şi înţelegerea sensului

E
în cadrul relaţiei medic-pacient.
12. Î nţelegerea modului de influenţare a unui pacient în luarea unei decizii autonome şi responsa-
bile.
13. Explicare termenilor de „consimţământ” şi „consimţământ informat”.
14. Explicarea regulilor procesului ce conduce la consimţământ.
15. E
xplicarea principiului consimţământului pentru diferite forme de intervenţii, în cercetare şi în-
văţământ.
16. Cum se justifică excepţiile principiului consimţământului.
88
17. Explicarea a ceea ce este „capacitatea” de a-şi exprima consimţământul.
18. Explicarea criteriilor capacităţii de exprimare a consimţământului.
19. Explicarea aplicării acestor criterii aplicate în diferite situaţii legate de tratament şi cercetare.
20. Descrierea limitelor de exercitare a autonomiei.
21. Explicarea principiului respectului vulnerabilităţii umane.
22. A
nalizarea relaţiei dintre medicina ştiinţifică actuală şi vulnerabilitatea umană şi exemplificarea
că problemele puse de această relaţie.
23. P
recizarea legăturilor dintre principiul vulnerabilităţii umane şi noţiunea de integritate personală
şi etica de atenţie acordată persoanei.
24. Explicarea necesităţii respectării vieţii private a pacientului şi confidenţialităţii.
25. Justificarea excepţiilor legitime ale principiului confidenţialităţii.
26. D
elimitarea şi tratarea problemelor de deontologie legate de alocarea resurselor sanitare ca-
racterizate prin raritatea lor.
27. P
erceperea conflictelor între obligaţiile profesionale ale medicului faţă de pacienţi şi obligaţiile
faţă de societate şi determinarea cauzelor lor.
28. Explicarea conceptelor de discriminare şi stigmatizare în context bioetic.
29. Identificarea diferitelor contexte şi baze de discriminare, stigmatizare şi implicaţiile lor.
30. I dentificarea situaţiilor în care excepţiile principiului pot să se justifice şi să facă faţă la aceste
situaţii.
31. S
emnificaţia cuvântului „cultură” şi raţiunile pentru aceste este important pentru respectarea
diversităţii culturale.
32. Explicarea pluralismului şi raţiunile importanţei sale în bioetică.
33. E
xplicarea limitelor examinării specificităţilor culturale şi a modului de abordare a diversităţii
culturale ţinând seama de principiile fundamentale ale bioeticii şi drepturilor omului.
34. Explicarea formării noţiunii de solidaritate în societăţi.
35. Diferenţierea între solidaritate ca valoare instrumentală şi valoare morală.
36. Exemplificarea solidarităţii în contextul îngrijirilor de sănătate şi a cercetării medicale.
37. F
amiliarizarea cu responsabilităţile împărţite de stat şi diversele sectoare ale societăţii în ma-
terie de sănătate şi dezvoltare socială.
38. Î nţelegerea imperativelor justeţii (dreptăţii) mondiale şi noţiunea dreptului la cele mai bune
îngrijiri de sănătate posibile.
39. Eexplicarea faptului că starea de sănătate este în funcţie de factorii sociali şi condiţiile de viaţă,
iar pentru a beneficia de cele mai bune îngrijiri de sănătate posibile trebuie atinse nivelele
minime în materie de situaţie socială şi condiţii de viaţă.
89
40. Î nţelegerea faptului că este urgent necesar că progresul ştiinţific şi tehnologic să faciliteze
accesul la îngrijirile de sănătate de calitate, şi la medicamente esenţiale, ca să amelioreze
condiţiile de viaţă şi mediu, în special pentru populaţiile marginalizate.
41. A
naliza practicilor şi structurilor sociale ce pot implica o exploatare care afectează sănătatea
publică şi recomandarea unor eventuale soluţii.
42. Î nţelegerea necesităţii de a face în aşa fel încât cunoaşterea ştiinţifică să contribuie la viitorul
unei lumi mai echitabile, prospere şi viabile.
43. E
xplicarea motivului pentru care cunoaşterea ştiinţifică a devenit un factor crucial al producţiei
de bogăţie, permiţând totuşi o repartiţie inechitabilă.
44. E
xplicarea faptului pentru care în realitate cele mai multe beneficii ale ştiinţei sunt inegal repar-
tizate între ţări, regiuni şi grupuri sociale, ca şi între cele două sexe.
45. A
naliza eforturilor desfăşurate la diverse nivele pentru promovarea investirii beneficiilor, cu-
noaşterii şi cercetării ştiinţifice, şi să reflecte iniţiativele novotării avute în vedere.
46. Explicarea principiului protejării generaţiilor viitoare.
47. A
precierea posibilităţilor şi dificultăţilor de aplicare ale acestui principiu (protejarea generaţiilor
viitoare) în circumstanţe practice.
48. Explicarea relaţiilor dintre bioetică şi problemele mediului ambiant.
49. A
naliza dimensiunilor etice, punctului de vedere antropocentric, biocentric şi ecocentric în pro-
blemele mediului.
50. Explicaţi ce să înţelegem prind dezvoltarea durabilă.
90
PARTEA A II-A
BIOETICĂ MEDICALĂ
PROBLEME SPECIFICE
91
CAPITOLUL 18
Procreerea Umană şi Dreptul de a

Procreea
� Introducere
a. Prin „dreptul de a procreea” se înţelege cel puţin la un drept juridic stabilit, de a stăpâni
procreerea prin individul singur sau în cuplu şi ajutat de tehnicile biomedicale recente care pot să dea
impresia ca procreaţia (prin modalităţile sale) este totalmente sub controlul voinţei individuale şi că ea se
exercită în maniera unui drept garantat şi asigurat.
Actualele tehnici contraceptive organizează de fapt acest drept, în sensul ca asigura persoanelor dreptul de control asupra
descendentei lor, atât în ceea ce priveşte posibilitatea de a avea un copil, asupra numărului copiilor, cât şi asupra momen-
tului apariţiei descendenţilor.
Este de discutat faptul ca majoritatea cuplurilor stabile încep cu o perioadă variabila ca timp şi uneori prelungită la limita
de risc pentru sănătate de sterilitate voluntară, perioada care estompează şi întârzie posibilitatea de a investiga şi trata
o sterilitate primară involuntară. Astfel dorinţa de a avea un copil este amânată uneori nejustificat din raţiuni economice,
de completare a studiilor etc. Aceasta face ca vârsta naşterii primului copil să crească, mai ales la femei aceasta având
consecinţele medicale cunoscute.
In plus în mod nejustificat se face apel în exces la tehnicile de reproducere asistată, cuplul intrând în criza de timp biologic.
În acesta idee se completează oferta medicală de tehnici de reproducere, în continuă perfecţionare cu cererea imperioasa
a cuplului.
Demersul etic de transmitere a vieţii este mai puţin reglementat. Astfel unii copii doriţi se lasă foarte mult timp aşteptaţi sau
nu vin niciodată, alţii se nasc fără dorinţa cuplului, alţii vin pe lume din întâmplare. Fiecare din aceste situaţii este o baza
de discuţie etica.
Dorinţa de avea copii - contradictorie, complexă şi complicată se pare că este înscrisă în codul nostru genetic.
Fără a se îngrâdi dreptul individului la procreere există situaţii în care din cauze medicale bine stabilite şi bine codificate se
contraindica concepţia de descendenţi, fie că părinţii genitori nu au capacitatea psihică şi socială să se ocupe de educarea
lor, fie pentru că sunt transmiţători de boli genetice grave. În aceasta situaţie autoritatea medicală şi consilierul psihologic
au rolul de a orienta cuplul spre o eventuala adopţie.
b. Probleme etice. În reprezentările colective, copii sunt pe viitor socotiţi a fi programaţi şi pu-
ternic doriţi. Cele mai multe cupluri stabile încep totuşi viaţa reproductivă printr-o perioadă de sterilizare voluntară
(folosind metode contraceptive eficace), înainte de a şti chiar dacă ei pot să aibă copii. În acest context când
dorinţa de a avea un copil devine un act deliberat, dreptul de a procreea este considerat un drept fundamental al
fiinţei umane. Nu se nelinişteşte de o eventuală sterilitate involuntară după ce a avut o sterilitate voluntară.
Noţiunea dreptului la copil a făcut să ardă dorinţa cuplului; aceste reprezentări au făcut astfel legătura cu procreaţiile
artificiale, cu progresele medicini, puse în slujba serviciului fantasmelor copiilor „cu orice preţ”. Este vorba în acest caz de
copilul căutat la medici de către părinţi. Oferta (medicală) şi cererea (părinţilor) merg, în această speţă, în acelaşi sens.
92
Şi totuşi, în ciuda a ceea ce dă la vedere medicina reproducerii se ştie că transmiterea vieţii continuă să scape parţial
acelora care o transmit. Unii copii „vin anevoios”, sunt fructul unei lungi răbdări, aşteptări, alţii se nasc din întâmplare, alţii
nu sosesc, în ciuda unei reale dorinţe a părinţilor potenţiali, împiedicaţi prin frica sau inconştienţa ultimilor.
Fiinţa umană nu ştie exact, pentru ce dorinţa de a avea copil este imperioasă, se reproduce, regăsesc strămoşii, recreează
relaţiile părinţi-copii ideali. Dorinţa de a avea copii este complicată şi contradictorie. Ea corespunde la o normă, la o nevoie,
la o dorinţă inconştientă.
� Contracepţia
Definiţie. Totalitatea metodelor care împiedică concepţia. Acestea vizează împiedicarea fecundaţiei sau a nidaţiei
oului în cavitatea uterina. Mai recent se adaugă metodele care constau în administrarea unei doze mari de progestative şi
care elimină oul foarte mic şi/sau deja nidat în cavitatea uterina.
Contracepţia este feminină sau masculină. Este reversibilă şi ireversibilă.
ÎÎ• Metodele ireversibile, constau în sterilizare tubară prin diferite tehnici practicate la femeie, iar la bărbat
vasectomia. Astfel pacientul devine definitiv steril, printr-un act chirurgical relativ simplu – secţionarea
canalului deferent bienteral, fără consecinţe asupra sexualităţii echilibrului hormonal sau a altei funcţii.
ÎÎ• Metodele reversibile:
contactul sexual întrerupt înainte de ejaculare.
abstinenţa în anumite perioade ale ciclului menstrual ceea ce presupune cunoaştere a mo-
mentului ovulaţiei, lucru care se realiza prin măsurarea temperaturii bazale a femeii. Se în-
registrează o ascensiunea termică în momentul ovulaţiei. Aceasta metodă se bazează şi pe
examinarea glerei cervicare care, la ovulaţie are un aspect caracteristic, iar după ovulaţie
cristalizează “în frunză de ferigă”. Aceste aspecte se încadrează în metoda interogării.
a. Metoda interogării, care în momentul de faţă, nu mai este o metodă clinică, ci se bazează pe
determinări precise paraclinice existând teste de ovulaţie, pe baze hormonale şi imunologice.
b. Metoda întreruperii - sau contracepţia de barieră consta în interpunerea unui obiect între
gameţi pentru a evita întâlnirea lor. Contraceptivele de barieră. Printre contraceptivele de barieră enumerăm
condomul sau diafragma. Condomul cu indicele Pearl de 7-10%. Diafragma cu Indicele Pearl de 14-15%. In-
dicele lui Pearl este formula care se utilizează pentru a evalua eficienţa unui contraceptiv şi este bazat pe numărul
de sarcini apărute la 100 de femei care au întrebuinţat o tehnică anticonceptivă timp de un an (12 luni) conform
formulei: Indic. Pearl =(N. de sarcini - 12 luni de folosire) / (N. de luni de folosire a contraceptivului) Obstacolele
pot fi mecanice (condom) şi chimice (spermicidele). Spermicidele, bureţii şi spălaturile vaginale. Spermicidele sunt
folosite de obicei asociate cu alte metode de barieră. Bureţii au o scăzută eficienţă contraceptivă. Spălaturile vagi-
nale sunt o practică total ineficientă din punct de vedere contraceptiv. Spermicidele se folosesc de obicei asociate
cu alte metode contraceptive de barieră.
c. Metoda interferenţei (pilula contraceptivă) - consta în modificarea procesului fiziologic al or-

ganismului de producere a gameţilor. Administrarea unei medicaţii speciale inhiba producerea ovulelor sau a sper-
matozoizilor Contraceptivele hormonale: pilula estroprogestinică. Pilula este alcătuită din asocierea dintre doi
hormoni sintetici, un estrogen şi un progestiniccare prin acţiunea lor:
Inhibă sistemul hipotalamic-hipofizar şi în consecinţă inhiba hormonal ovulaţia,

93
Modifică semnificativ reactivitatea endometrială şi împiedica astfel nidaţia în uter,
I nhibă motilitatea tubară blocând trecerea spermatozoizilor către ovul şi, după eventuala con-
cepere, coborârea embrionului spre uter, alterând compoziţia mucusului cervical, care acţi-
onează în sens blocant pentru spermatozoizi, ascensiunea lor prin canalul cervical. Indicele
Pearl este pentru pilula estroprogestinică sub 1.
Pilula conţinând numai progesteron care are ca indicaţii contracepţia în perioada de lactaţie sau alte situaţii în care admi-
nistrarea de estrogeni se contraindică. Administrările “depozit” de estroprogestinici sunt efectuate pe căi alternative celei
orale, adică sub forma de preparate “depozit” injectate intramuscular sau conţinute în capsule, care sunt implantate subcu-
tanat şi care eliberează treptat, de la o zi la alta, principiile active. Cantitatea de progestinic administrată zilnic fiind foarte
redusă, nu se realizează blocarea totală a ovulaţiei în acest caz contracepţia include şi celelalte mecanisme: alterarea
permeabilităţii mucoasei cervicale pentru spermatozoizi şi a mucoasei endometriale improprie eventualului embrion. Prin-
cipalul dezavantaj al acestor preparate este prezenţa unor repetate metroragii. Indicele Pearl este cuprins între 0 şi 2%.
d. Metoda întreruperii acţionează cu ajutorul unui obiect sau a unui medicament întreruperea
dezvoltării oului. Metoda aceasta întrerupe procesul de migrare a oului în endometru, împiedicând nidarea. Se
realizează mecanic, prin montarea steriletului intrauterin sau medicamentos prin “pilula de a doua zi”.
Pilula de a doua zi reprezintă conceptul actual al contracepţiei de urgenţă. Cel mai folosit la noi este Postinorul. Fiecare
comprimat de Postinor-2 conţine 0,75 mg de levonorgestrel. Levonorgestrelul este un progestogen care împiedică implan-
tarea ovulului fecundat în endometru, prin stimularea motilităţii tubare şi creşterea vâscozităţii cervicale. Administrarea
preparatului la mijlocul ciclului menstrual poate împiedica ovulaţia. Postinor-2 este un contraceptiv de urgenţă care poate
fi utilizat în prevenirea sarcinii dacă este administrat în intervalul de 72 de ore care urmează unui contact sexual neprotejat.
Ca şi contraceptiv de urgentă. Postinor-2 este indicat în următoarele situaţii:
când nu s-a utilizat nici un mijloc contraceptiv
c ând una din metodele contraceptive aplicate nu este considerată ca fiind sigură, adică: rup-
tura, alunecarea sau utilizarea necorespunzătoare a prezervativului; dizlocarea diafragmei,
fisurarea sau îndepărtarea ei prea timpurie; coitus intrerruptus ratat; calcularea greşită a pe-
rioadei de abstinenţă; pierderea sau extragerea steriletului; omiterea administrări regulate a
contraceptivelor orale timp de 3 zile sau mai mult, într-un ciclu;
în cazurile de viol.
ÎÎ• Steriletul sau dispozitivul intrauterin (IUD) este alcătuită dintr-un dispozitiv din material plastic sau
din alt material (cupru, argint), de forme diferite (spirale sau dispozitive intrauterine) care este inserată
netraumatic, prin colul uterin, în cavitatea uterină. Mecanismul prin care acţionează steriletul se explică
în diferite moduri: inducerea unei reacţii împotriva corpului străin, care provoacă o inflamare cronică a
mucoasei endometriale, care devine improprie implantării embrionului. Dispozitivul intrauterin nu interfe-
rează cu ovulaţia, deci este posibilă acţiunea lui abortivă dacă dispozitivul este tratat cu cupru sau cu un
progestinic se produce alterarea compoziţiei mucoasei cervicale care împiedică înaintarea spermatozoi-
zilor către canalul cervical şi cavitatea uterină. Riscurile şi consecinţele legate de folosirea dispozitivelor
intrauterine sunt multiple: accidente obstetricale în timpul manevrelor de inserare; risc sporit de a con-
tracta o boală inflamatorie pelvină, incidenţa crescută a sarcinilor extrauterine atât în timpul cât şi după
perioada de utilizare. Indicele Pearl este de 1-3%. Posibilitatea dezvoltării unor leziuni maligne cervicale,
mai ales la pacientele cu igiena deficitară, nu trebuie exclusă.
ÎÎ• Clasificaţi în grupa de contragestativi: RU486, definită şi pilula de după o lună, este alcătuită dintr-o
94
substanţă, mifepriston, care dezvoltă activităţi antiprogestinice; Vaccinul anti-hCG este alcătuit din frac-
ţiunea catenei beta a gonadotropinei corionice, vehiculat de un carrier: administrarea lui induce formarea
de anticorpi contra subunităţii hormonului. Prin interferenţa acţiunii gonadotropinei corionice şi căderea
nivelurilor de progesteron, sunt compromise posibilităţile de nidare şi dezvoltare a embrionului, corpul
galben tinde să regreseze antrenând descompunerea endometrului şi eliminarea embrionului.
e. Aspecte etice: din punct de vedere etic contracepţia reprezintă responsabilizarea individului
şi a cuplului pentru activitatea sexuală pe care o desfăşoară, este un indice al nivelului de educaţie.
Din punct de vedere al sănătăţii publice, previne sarcinile nedorite şi rezolva astfel un aspect demografic important.
In decursul timpului contracepţia naturală, nereglementată nefiind suficientă, mai multe societăţii au încercat să regle-
menteze comportamentul sexual reproductiv. Controlul naşterilor este o realitate, atât din punct de vedere social, cât şi
biologic. Teologul romano-catolic Jacques-Marie Pohier spunea cu mulţi ani în urmă că: “a pune problema contracepţiei şi
a avortului uitând că autoreglarea reproducerii este o funcţie tot atât de necesară, tot atât de omeneasca şi tot atât de «sa-
cră» ca şi reproducerea şi ca viaţa însăşi, şi ca un respect pentru viaţa care nu ar respecta aceasta funcţie ar fi un respect
orb pentru viaţă. Oricât de esenţiale ar fi valorile individului şi ale speciei, nu am putea concepe că ele conduc la neglijarea
altor valori şi a altor funcţii care sunt tot atât de absolute. A gândi că trebuie lăsată specia umană să se reproducă cât mai
mult posibil şi că datoria părinţilor şi a societăţii constă în încercarea de a face tot posibilul pentru produsele unei reprodu-
ceri lăsata la voia întâmplării, nu poate fi, deci, maniera cea mai creştină de a respecta viaţa, reproducerea, fiinţele umane
şi înmulţirea lor”, În faţa fenomenului controlului naşterilor morala creştina se exprima, mai ales că el există ca fenomen
biologic şi social ca problemă pusă teoretic, controlul naşterilor nu este păcat. Cu privire însă la modul de realizare, în afară
de contracepţia naturală, şi cazurilor excepţionale de avort medical, alte metode nu sunt acceptate.
În societăţile politice autoritariste nu se cultivă instruirea şi educaţia pentru cunoaşterea metodelor contraceptive şi pentru
folosirea lor. Acelaşi punct de vedere îl au şi doctrinele ultrareligioase, indiferent de religie.
Mai mulţi autori sunt de acord ca instruirea pentru contracepţie este de fapt un indicator de responsabilizare privind viaţa
sexuală activă a individului.
Din punct de vedere etic se impune însuşirea corectă a metodelor de contracepţie pentru evitarea frecvenţei avorturilor
provocate şi eliminarea sarcinilor nedorite şi implicit naşterea unor copii traumatizaşi psihic şi biologic. Etic această acţiune
corespunde unor indicatori crescuţi de sănătate a familiei, mai ales a mamei şi copilului.
Restricţia dreptului de reproducere se poate aplica persoanelor purtătoare de boli genetice, alterări cromozomiale grave,
SIDA, sifilis netratat, în scopul prevenirii apariţiei acestor boli prin transmitere directă la progenituri. Acelaşi punct de vede-
re etic trebuie aplicat cuplurilor cu patologie genetică recesivă, care sfiind prezenţa la ambii parteneri, prin sumare poate
determina defecte majore: ex. thalasemia.
Bolile mintale grave şi debilitatea mintală sunt factori suficienţi pentru a nu permite educarea unui copil de către indivizi ei
însuşi asistaţi social şi medical.
Naşterea unui copil într-un cuplu de homosexuali, de obicei prin fertilizare de asemenea pune sub semnul întrebării inte-
gritatea şi educaţia copilului.
Suprapopularea şi limitarea resurselor unei ţări poate determina însă măsuri de limitare a numărului naşterilor.
Rezultă din enumerarea acestor situaţii că dreptul de reproducere al individului/cuplului nu este intangibil. În unele ţări
autoritatea civilă poate promulga legi şi directive privind limitarea naşterilor, de exemplu constituţia chineză legiferează în
1982 limitarea naşterilor pentru toţi cetăţenii.
95
Din punct de vedere etic se impune informarea amănunţită a femeilor şi cuplurilor în sens general, asupra tehnicilor de
contracepţie, a eficienţei dar mai ales asupra posibilităţilor de eşec a uneia sau alteia dintre metodele contraceptive. Abu-
zul de metode contraceptive rapide cum este cea de urgenţă, impune din punct de vedere etic explicarea de către medic
pacientei a tuturor efectelor secundare la care se expune prin folosirea ei.
Alegerea uneia sau alteia dintre metodele contraceptive trebuie explicată pacientului/cuplului iar acesta, în deplină cu-
noştinţă de cauza să opteze pentru ea. Etic trebuie expuse tate riscurile, incidentele şi accidentele fiecărei metode, ca şi
implicaţiile ulterioare pentru mama sau făt, deoarece contracepţia hormonală mai ales, nu este lipsită de riscuri.
Explorarea completă paraclinică amănunţită a pacientului înainte de instituirea tratamentului contraceptiv trebuie să devi-
nă obligatorie, ea nefiind foarte bine reglementată prin ghiduri şi protocoale, până în prezent. Acest aspect poate genera
complicaţii grave, vizibile peste generaţie, constând în malformaţii fetale sau favorizarea neoplaziilor materne. În acest
sens este cazul să primeze din punct de vedere etic interesul pacientului, şi nu statisticile medicale stufoase, cu foarte
multe cazuri ţi interese comerciale.
Contracepţia la adolescente este un alt aspect etic de analizat. Este de dorit, în absenţa comunicării cu părinţii să se
folosească o metodă contraceptivă minimum invazivă. Se contraindică de principiu contracepţia de urgentă şi majoritatea
autorilor sugerează contracepţia de barieră corect aplicată sau pilula contraceptivă. În toate cazurile se respectă confiden-
ţialitatea asupra actului medical şi tratamentelor prescrise.
� Donarea de ovule şi embrioni
Definiţie. Donarea spermei reprezintă atribuirea spermei ejaculate unei structuri terţiare, de obicei medicală, care
este banca de spermă. Finalitatea donării de spermă băncii de material seminal este utilizarea într-un program de
inseminare artificială cu donator, proces în urma căruia rezultă o sarcină în care donatorul este genitorul, dar nu
părintele legal sau social. Altă variantă o reprezintă donarea spermei cuplului steril, care practică ei însăşi inse-
minarea artificială, situaţie în care anonimatul actului de donare de spermă nu mai este respectat.
a. Probleme etice. Evaluarea morală a inseminării artificiale eterologe
“Fecundarea artificială eterologă este contrară unităţii căsătoriei, demnităţii soţilor, vocaţiei proprii a părinţilor şi dreptului
fiului de a fi conceput şi adus pe lume în cadrul şi prin viaţa de căsătorie.”
Au fost introduse în reglementările de drept, ale unor state unele formulări juridice, adecvate pentru atribuirea paternităţii,
secretul donatorului şi normativa “comercială” asupra spermei.
Dar fiecare cetăţean are dreptul, şi acest drept în multe state este recunoscut în mod explicit, de a şti cine sunt părinţii săi.
Se apreciază din punct de vedere etic şi psihologic de posibilitatea instaurării unor conflicte intraconjugale, la nivel de
inconştient, mai ales din partea celui considerat drept tată, care ştie că este tată doar din punct de vedere juridic, dar nu
şi din punct de vedere biologic. Acest conflict se poate reflecta şi în raportul dintre cei doi soţi, care nu sunt şi în mod egal
părinţi ai fiului lor .
Dar în privinţa donării spermei şi a existenţei unei “bănci de sperme” se insinuează şi tendinţe eugenistică, pentru achi-
ziţionarea de “spermă selecţionată”. În afara băncii rezervate premiilor Nobel, în California, în momentul prelevării se
urmăreşte din ce în ce mai mult selecţia biologică, deşi, chiar dacă trebuie precizat pretenţia de a obţine spermă selec-
ţionată prin patologii genetice este mai mult teoretică decât practică. Într-adevăr, după cum este ştiut, în stadiul actual e
posibil diagnosticul bolilor transmisibile nu numai dominant, dar chiar cele transmise de purtători sănătoşi, prin cel puţin
200 de situsuri ai genomului uman. De asemenea, se poate diagnostica predispoziţia la boli de gravitate variată (printre
care şi tumori) care se poate exterioriza la întâlnirea dintre cromozomii materni şi cei paterni. De aici derivă pe plan ştiinţific
96
faptul că pentru procreare nu mai e suficientă verificarea sănătăţii clinice a donatorului, ci aceasta trebuie extinsă şi la
teste genetice. Dar pentru ca această cercetare să aibă o eficienţă reală, este evident că testele genetice trebuie să fie
efectuate şi asupra femeii receptoare. Evaluarea sănătăţii psihice a donatorului nu e lipsită de probleme practice şi etice,
căci absenţa maladiilor psihice grave sau chiar alte tulburări psihice din ampla gamă de posibilităţi, nu este suficientă, fiind
necesare analize genetice complexe.
Altă complicaţie cu caracter etic şi juridic este faptul că, în momentul recoltării spermei, de la un donator, s-ar putea con-
stata că o singură prelevare poate fi utilizată pentru diferite inseminări determinând apariţia unor fii consangvini din partea
tatălui. Riscul este de a nu se mai putea recunoaşte paternitatea genetică a viitoarelor generaţii, şi astfel ar putea apărea
căsătorii între consangvini, cu consecinţe ereditare grave.
In rezumat principalele probleme etice ale donării de spermă sunt:

Gratuitatea donării
Criteriile medicale de recrutare ale donatorilor
Anonimatul donatorului
Acceptarea de acesta a tehnologiei recoltării corecte de material seminal
b. Donarea de ovule
Definiţie. Cedarea voluntară de către o femeie denumita donatoare a unuia sau mai multor celule germinative
fecundabile (ovocite) unei alte femei primitoare în scop procreativ.
Donarea ovulului are următoarele indicaţii: în sterilităţile prin absenţa unor ovare funcţionale, corectarea unor grave defi-
cite genetice ale primitorului sau poate fi acceptată de donator în scopuri ştiinţifice.
Ca modalitate de recoltare a ovocitelor se acceptă trei variante:
Prelevarea de ovocite de la donatoare, urmată de fertilizarea lor in vitro cu spermă de la

partenerul primitoarei.
I nseminarea artificială a primitoarei cu sperma partenerului primitoarei, urmând ca după 6 zile

prin lavaj uterin să se recupereze oul fecundat şi să fie implantat primitoarei.
Inseminarea donatoarei care va juca şi rol de mama purtătoare.
c. Probleme etice. Donarea ovocitelor pune problema pe care unii au denumit-o al treilea procre-
ator. Spre deosebire de donarea de spermă donatoarele de ovocite necesită un tratament de stimulare hormonală
ovariană, spitalizare, monitorizare cotidiană, anestezie în vederea prelevării, prelevarea în sine care presupune o
tehnică de intervenţie.
Astfel se ridică probleme legate de anonimat absolut necesar pentru depăşirea dificultăţilor morale şi etice.
Retribuţie financiara deosebită.
Echipe deja angajate în tratamentul prin FIV .
Recrutarea donatorilor dintre paciente care suferă o intervenţie chirurgicală cu altă indicaţie majoră.
d. Donarea embrionului
Donarea embrionului se defineşte ca donarea unui embrion de obicei supranumerar, fie unui cuplu infertil, fie donarea din
raţiuni ştiinţifice, adică pentru cercetare medicală.
97
Din punct de vedere etic acest fapt reprezintă o soluţie mai buna faţă de distrugerea embrionilor supranumerari creaţi în
urma procedeelor de fertilizare şi congelaţi .
ÎÎ• Donarea în favoarea unui alt cuplu infertil, se încadrează juridic la adopţia prenatală, iar din punct
de vedere etic este o soluţie corectă, respectând finalitatea FIVET, adică fecundaţia in vitro şi transferul
embrionului. În această situaţie embrionul tinde să aibă personalitate.
ÎÎ• Donarea pentru cercetare, este soluţia pentru evitarea distrugerii embrionilor congelaţi şi care nu au
fost “adoptaţi”. În această alternativă embrionul se consideră doar material biologic, supus experienţelor
necesare progresului medical. Deşi perfect scuzabilă, aceasta posibilitate tinde să rectifice personalita-
tea posibilă a embrionului uman.
Legitimând şi legiferând existenţa şi circuitul embrionilor supranumerari, ca şi crearea de bănci de embrioni se deschide o
perspectivă, spre comercializarea embrionilor, dezvoltarea unor practici ilicite, fapte condamnate de etica medicală. Acest
trafic există deja şi din când în când se descoperă adevărate reţele cu acest obiect de activitate. În plus existenţa băncilor
de embrioni şi a băncilor de sperma se constituie ca un posibil demers eugenie, privind alegerea sexului, a unor trăsături
de rasă aşa zis superioare.
e. Controlul naşterilor
Definiţie. Controlul naşterilor reprezintă ansamblul de metode utilizate pentru limitarea reproducerii umane.
Din cele mai vechi timpuri controlul fertilităţii a constituit o preocupare majoră, dictată după Gilbert Hottois în Les mots de
la Bioethique 1995,de trei imperative:
ontrolul creşterii demografice; încă de pe vremea lui Aristotel şi Platon principiul funcţiona,
C
aceştia menţionând în scrierile lor teama de suprapopulaţie.
Dorinţa de a separa activitatea de procreere de cea strict sexuală.
Dorinţa şi obligaţia cuplului de a limita din motive economice numărul de descendenţi.
I n faţă fenomenului controlului naşterilor morala creştina se exprima, mai ales că el există ca
fenomen biologic şi social. Ca problemă pusă teoretic, controlul naşterilor nu este un păcat.
Cu privire însă la modul de realizare, în afară de contracepţia naturală şi a cazurilor excepţio-
nale de avort medical, alte metode nu sunt acceptate.
Neomalthusianismul, luându-şi ca punct de referinţă teoriile lui Thomas Robert Malthus, a furnizat bazele teoretice ale
politicilor antinataliste practicate astăzi în lume, teoriile explicitate de neomalthusieni pe plan economico-social nu mai au
consistenţa celor preferate de Malthus: lipsa surselor de energie sau contaminarea progresivă, care sunt motivaţiile cele
mai recente în susţinerea birth control, nu sunt legate fatalmente de creşterea populaţiei şi nu constituie raţiuni valide
pentru o politică mondială cu caracter antinatalist. Întotdeauna, în ciuda incertitudinii datelor demografice (ex. Populattion
Bureau prevedea o populaţie mondială pentru anul 2046 de aproximativ 10 miliarde, în timp ce altele prevedeau 11 mili-
arde deja pentru 2025, nu au lipsit cei ce au prevăzut spectacole de sărăcie extremă - la limita supravieţuirii - pentru toţi
locuitorii Planetei. Asupra lipsei de fundament a teoriilor malthusiene şi neomalthusiene s-au pronunţat diferiţi autori care
au afirmat că resursele disponibile pe Pământ sunt suficiente pentru toţi, atât actualmente cât şi în viitor.
Adevăratele raţiuni ale acestor previziuni catastrofice rezidă în faptul că prevalează teama că acel baby-boom al popoare-
lor în curs de dezvoltare ar putea ameninţa bunăstarea şi asistenţa politică a marilor puteri economice. Iar politica neomal-
thusiană, care se arată a fi “agresivă” în privinţa propunerii malthusiene, se concretizează în faptul că impune societăţilor
în curs de dezvoltare dar şi întregii lumi limitarea naşterilor ca o condiţie a ajutoarelor economice pentru dezvoltare.
98
f. Probleme etice. În numeroase orânduiri sociale s-a încercat prin forţă să se intervină în re-
producere, sancţionând sever orice metodă de planificare familială, în neconcordantă cu legislaţiile respectivelor
ţări sau religii.
Mişcarea în favoarea planificării naşterilor a începutul în secolul al XIX-lea. Folosirea corectă a contracepţiei împiedică recurgerea
la avort. Daca totuşi metodele contraceptive au eşuat, în ultimă instanţă, este etic ca femeia să poată recurge la avort.
Acest acces liber la cele două modalităţi esenţiale de control al numărului de naşteri influenţează în mod constant şi
favorabil mortalitatea materna şi infantilă. Ţările în care aceste principii se aplică neîngrădit au indicatori maternoinfantili
favorabili. Spre deosebire de aceasta situaţie, în plan social se constată o corelare a creşterilor demografice necontrolate
cu analfabetism, subdezvoltare, sărăcie. Controlul naşterilor din punct de vedere etic, trebuie integrat în programe sociale
ample, care vizează dezvoltarea societăţii umane în ansamblu.
Interdicţia avortului ca principală măsură de prevenţie este dificil de explicat sau de acceptat, mai ales în contextul diferi-
telor biserici şi credinţe, care îl condamnă.
� Metode de procreere asistată
a. Inseminarea artificială (IA)
ÎÎ• Tehnici folosite. Prelevarea spermei masculine pentru inseminarea artificială poate fi executată puţin
înainte de transferarea ei în căile genitale feminine, utilizându-se astfel spermă “proaspătă”, sau se
poate preleva cu mult timp înainte şi conserva prin congelare, apoi decongela cu puţin înainte de intro-
ducerea în căile genitale feminine.
ÎÎ• Modalităţi de prelevare: legat de un raport sexual (în urma unui “coitus interruptus”), după raportul
sexual (cu condom perforat) sau fără raportul sexual (prin masturbare). Sperma prelevată este transfe-
rată în căile genitale feminine în momentul ciclului menstrual cel mai apropiat de ovulaţia spontană sau
indusă prin administrarea de hormoni.
Inseminare artificială omologă
În cazul în care, în interiorul unui cuplu legitim se întrebuinţează sperma bărbatului prelevată în strânsă conexiune sau
imediat după actul conjugal se vorbeşte, de inseminare artificială omologă “impropriu zisă”, pentru a o distinge de forma
“propriu-zisă”, care comportă prelevarea spermei din afara raportului sexual.
Inseminarea artificială omologă, “nu poate fi admisă, decât doar în cazul în care mijlocul tehnic nu ar substitui actul conju-
gal, ci s-ar prezenta ca o facilitare şi un ajutor pentru ca acesta să-şi atingă scopul natural” (DVII, 6). Această unica formă
de intervenţie admisă care este considerată un “ajutor” dat actului conjugal îl reprezintă inseminarea artificială impropriu zisă.
Inseminarea artificială heterologă
Presupune prelevarea spermei de la un donator extraconjugal. în privinţa ilicităţii acestei metode nu există dubii. Raţiunile
privesc unitatea cuplului şi indisolubilitatea căsătoriei:
“Fecundarea artificială heterologă este contrară unităţii căsătoriei, demnităţii soţilor, vocaţiei proprii a părinţilor şi dreptului
fiului de a fi conceput şi adus pe lume în cadrul şi prin viaţa de căsătorie. Aceasta reprezintă, în plus, o ofensă adusă vo-
caţiei comune a soţilor care sunt chemaţi la paternitate şi la maternitate: privează în mod obiectiv fecunditatea conjugală
de unitatea sau de integritatea sa; operează şi manifestă o ruptură între parentalitatea genetică, parentalitatea gestativă
şi responsabilitatea educativă.” (Donum Vitae II, 2)
99
Fecundarea in vitro prin transfer embrionar (FIVET)
Metoda FIVET presupune fecundarea în eprubetă şi transferul embrionilor. Embrionii pot fi implantaţi în uterul mamei
omolog (în cadrul cuplului) sau heterolog (în afara cuplului) în uterul altei femei, poate chiar după mulţi ani de la moartea
unuia sau a ambilor părinţi.
În general se procedează la fecundarea cât mai multor embrioni, pentru că procentajul de nidare şi de continuare a gravi-
dităţii este foarte scăzut (1 sau 2 la 10) şi de aceea, pentru a garanta reuşita, sunt prevăzuţi mai mulţi embrioni pentru a
putea fi repetată tentativa în caz de insucces. Aşa zisul “surplus” reprezintă o problemă etică şi juridică pentru că presu-
pune pierderea provocată a unei fiinţe umane, la fel ca şi întreruperea voluntară a sarcinii.
Datorită noii tehnici, noţiunea de mamă s-a denaturat. Au apărut aşa-zisele mame substitutive sau mame prin procură sau
utere închiriate care, de obicei contracost îşi oferă uterul spre a primi embrioni străini fecundaţi artificial şi a purta sarcina
până la capăt.
Fecundarea in vitro prin transfer embrionar (FIVET)
Pentru a se obţine o naştere prin metoda FIVET trebuie să se producă un număr mare de embrioni fecundaţi în eprubetă.
Şansele de reuşită nu depăşesc 10-12%. 20-30% din embrionii transferaţi în uterul matern pier prin avort spontan, ceea
ce înseamnă că pentru orice copil obţinut, mor circa 88-90 de embrioni.
Având în vedere şi faptul că multe cupluri nu-şi mai reclamă embrionii, există un număr imens de aşa-zişi embrioni orfani.
In 1996, numai în Anglia existau 300.000 de embrioni orfani.
Fertilizarea in vitro (FIV)
ÎÎ• Definiţie. Este o metodă a Reproducerii Umane Asistate Medical
Prin acest proces ovulul este fecundat de spermatozoid in vitro, în laborator. Embrionul se implantează în uter la 72 ore
de la concepţie. Această metodă nu modifică calităţile produsului de concepţie, fătul creat in vitro şi rezultatul natural nu
prezintă deosebiri genetice.
ÎÎ• Indicaţii: Atunci când celelalte metode de concepţie nu mai pot fi aplicate, pentru femeia sterilă prin sal-
pingectomie bilaterală sau status similar (obstrucţii tubare grave şi definitive) sau infertilitate masculină
forma gravă, endometriză, vârstă înaintată a mamei. Obţinerea unei sarcini viabile se realizează în circa
30% din cazuri.
Procedeul cuprinde etape de inhibare şi ulterior de stimulare a ovulaţiei. Ovulul se captează prin puncţie foliculară, ghidată
sub ecranul ecografului, se pune în contact cu un mediu de cultură, unde reacţionează cu spermatozoizii. După 18 ore
se verifică dacă fecundarea a avut loc, adică dacă există ovocitul divizat. La 48-72 ore de la puncţia foliculară, embrionii
rezultaţi, prin embriotransfer se introduc în uter.
b. Aspecte etice. Se verifică diagnosticul şi tipul de sterilitate, pentru a aprecia oportunitatea

alegerii metodei.
Iniţial cuplurilor li se prezintă tehnica, sunt explicate riscurile, complicaţiile pe termen lung şi costurile care nu sunt de neglijat.
Având în vedere rata relativ mică de succes, etic este ca pacientul să accepte un consimţământ informat extrem de com-
plex în acest caz.
Dozele mari de medicaţie hormonală aplicate în secvenţe, pot determina complicaţii pe termen lung la mamă, inclusiv
boală neoplazică.
100
Monitorizarea ecografică a dezvoltării ovulului ca şi nenumăratele determinări hormonale efectuate zilnic, sunt o sursă
importantă de stres pentru pacientă.
Tratamentul de susţinere a sarcinii efectuat după embriotransfer este de asemenea hormonal, în timpul acestor proceduri
pot apărea lezări ale organelor abdominale, hemoragii în cavitatea peritoneală şi alte efecte ale sindromului de suprasti-
mulare ovariană.
Copiii concepuţi prin fertilizare artificială, au noi drepturi, care vor fi înscrise în proiectul noului Cod Civil aprobat de Guvern
în România. Codul Civil aplicat în prezent datează din 1856 şi este depăşit.
Noul Cod Civil, care ar putea intra în vigoare în maximum doi ani, după aprobarea lui de către Parlament, îmbogăţeşte
legislaţia românească la capitolul drepturilor acestor copii. Nimeni nu poate contesta filiaţia copilului pentru motive vizând
reproducerea asistată medical.
Copilul astfel născut nu poate contesta filiaţia.
Copilul fiind obligat să-şi accepte părinţii.
Taţii pot refuza însă copiii născuţi cu ajutorul unui donator, tăgăduindu-le paternitatea, dacă ei
nu au acceptat o astfel de reproducere .
Toate informaţiile privind procreerea asistată medical sunt confidenţiale.
Din raţiuni privind sănătatea persoanei astfel concepute, instanţa poate autoriza transmiterea
acestor informaţii, în mod confidenţial, celor în măsură.
ÎÎ• Aspecte etice controversate ale FIV
xistă posibilitatea ca părinţii să moară într-un secol, iar copiii lor să se nască în secolul
E
următor, sau e posibil ca fraţii să se nască la o distanţă de 100 de ani unul de altul.
Se poate întâmpla ca un copil să aibă trei mame: mama care a donat ovulul, mama care
a oferit uterul şi a purtat sarcina şi mama proprietară de drept care a voit să obţină în felul
acesta un copil. De asemenea, un copil poate să aibă doi taţi şi dacă numărăm şi bunicii, un
copil ar putea să aibă 10 bunici şi bunice. Nu mai este nevoie să spun că pe această cale se
pot realiza combinaţii şi legături de rudenie dintre cele mai ciudate: copiii se pot trezi fraţi şi
surori cu proprii lor părinţi şi bunici sau părinţi ai propriilor lor fraţi şi surori.
De asemeni s-a creat posibilitatea şi pentru cuplurile de femei lesbiene să aibă copii. Ba chiar
şi pentru grupurile de homosexuali, şi nu numai prin inseminarea de embrioni fecundaţi cu
proprii gameţi în uterul unei mame închiriate ci, chiar prin propria inseminare purtând ei înşişi
sarcina.
ÎÎ• Poziţia Bisericii. Motivele pentru care Biserica condamnă atât inseminarea artificială cât şi fecundarea
artificială:

tehnologii reproductive: caracter artificial, intervenţionist;
r ezultatul “loteriei genetice “ - “alterat” prin screeningul prenatal motivat de necesitatea cer-
titudinii ca fetuşii să îndeplinească standardele de acceptabilitate (prin selecţia unor ovule
fertilizate şi distrugere a surplusului) - risc de evoluţie spre eugenie;
enigma concepţiei devine tehnologizată, diminuată şi ... refuzată!
t ratarea embrionilor ca obiecte: exteriorizare, congelare, eliminarea celor imperfecţi, cerceta-
rea şi biopsierea etc.;
101
interpretarea screeningului prenatal = tehnică de tip caută şi distruge”;
separarea părinţilor genetici de cei gestaţionali;
anipularea tehnologică a embrionilor, riscul tehnic al screeningului prenatal afectare fizică şi
m
potenţial psihologică marcată;
n aşterea unui copil fără legături biologice parentale, creând ambiguitate genealogică şi com-
promiţând identitatea;
dezintegrează nucleul familial aflat la baza procreaţiei;
subminează valenţele maternităţii, paternităţii şi a “instituţiei” căsătoriei;
c urentul feminist: tehnologiile reproductive constituie un instrument suplimentar de “opresiu-
ne” asupra femeilor; noile metode “operează” pe corpul femeilor, transformân-du-l în sediul
unor interese competitive;
inegalitate între cele două sexe, în distribuţia suferinţei reproductive;
preţul extrem de ridicat va accentua disparităţile în îngrijirile medicale/accesul la tehnologiile
reproductive
tendinţa profesioniştilor din domeniul medical de a accentua rata de succes şi beneficiile -
influenţă nejustificată asupra cuplurilor vulnerabile,
cine este responsabil de reglarea tehnologiilor reproductive: individul, societatea?
în ce măsură respectul acordat în mod tradiţional procesului reproductiv se extinde la tehno-
logiile moderne de reproducere?
c. Impactul genetic al FIVET
Copii obţinuţi prin fecundarea in vitro nu sunt mai frecvent atinşi de anomalii genetice decât cei născuţi în mod natural.
Permite terapia genetică – inserarea în ADN-ul embrionului, antrenează riscul dereglării genice grave (cancere, malfor-
maţii neaşteptate).
Există totuşi un obstacol major în aplicarea diagnosticului genetic preimplantar, ce rezultă trecerii obligatorii prin gâtul de
ştrangulare, care constituie FIVET. Într-adevăr, actualmente, acesta nu permite implantarea decât a unui embrion din zece
reinseraţi şi procentajul de succese globale nu depăşeşte în general 15 – 20 % în termenii sarcinilor evolutive prin tentativa
prelevării de ovocite. Pare deci disproporţionat de a aplica diagnosticul genetic asupra embrionului in vitro, dar există un
risc genetic. În afara unei situaţii de sterilitate, diagnosticul genetic antenatal poate fi făcut printr-o biopsie precoce din
vilozităţile coriale (biopsia din corion).
� Maternitate de substituţie
Procedura maternităţii de substituţie constă în acceptarea de către o femeie să poarte un copil pentru un cuplu, cea mai
mare parte a timpului unei sarcini, contra unei sume de bani, copil pe care ea se angajează la naştere să-l abandoneze,
sfârşind prin a permite adopţia de către femeia sterilă.
Femeia purtătoare, mamă purtătoare, maternitate de substituţie, contract de sarcină, gestaţie pentru problemele altuia,
locaţia uterului, sarcină prin procură, maternitate de supleantă, sunt tot atât de multe expresii pentru a califica un fenomen
unic în sine la fel de variabil în modalităţile sale.
Circumstanţele în care maternitatea se substituţie poate fi indicată sunt foarte restrânse, dacă se circumscrie la accesibi-
litatea ipotezelor sterilităţii sau indicaţii medicale grave.
102
Permisă numai în context medical, o tipologie succintă de situaţii susceptibile de a justifica recurgerea la o astfel de prac-
tică poate atunci să fie enunţată după o distincţie fondată pe caracterul lor absolut sau relativ. Practica este veche şi citată
din timpul Romei antice sau în Biblie când SARAH sterilă fiind a „donat” servantei sale propriul soţ ABRAHAM care i-a
făcut un copil numit ISMAEL. Populaţii din Africa şi Pacificul de sud practică acest procedeu.
a. Probleme etice. În definiţia maternităţii de substituţie se găsesc înscrise principalele proble-

me juridice şi etice pe care practica le ridică şi trebuie cunoscute:
filiaţia copilului;
natura contractului care leagă femeia purtătoare de cuplul steril;
suma depusă, constituie o atingere la principiul necomercializării corpului uman;
aternitatea de substituţie este o asociere între maternitate şi sarcină, reprezintă o clarificare

m
juridică complexă;
procedeul este o comercializare potenţială a corpului, lucru puţin acceptat etic.
b. Părinţii noi. Prin „părinţi noi” se referă la aranjamentele noilor rapoarte de paternitate care par
să le inducă unele tehnici de procreare artificială şi care comportă în special disocierea între mai multe persoane
a funcţiilor până aici în general asumate de unul singur. Inseminarea artificială cu donator operează, de exemplu,
un clivaj în paternitate între tatăl biologic şi tatăl social; fecundaţia in vitro cu donator de ovocit, operează, un clivaj
în maternitate între mama genetică şi mama gestantă.
c. Procreatic – termenul de „procreatic” a apărut în 1985, ca urmare a difuziunii noilor tehnici de

reproducere asistată (N.T.R.): donarea de gameţi FIVET, donarea de embrion, maternitatea de substituţie. Etimo-
logic el înglobează în principiu toate modalităţile şi condiţiile de aplicare a acestora.
Tabelul următor prezintă o vedere sinoptică a acestor diverse metode şi indicaţii medicale, cu implicaţiile tehnice ale fie-
căruia din ele.
d. Metode de procreare asistată (după Hotois Gilbert)
A. DONAREA DE GAMEŢI
1. Inseminarea artificială cu sperma donatorului (I.A.D.).
Indicaţii: infertilitatea masculină, anomalie genetică a partenerului masculin. Facilitată de congelarea spermei.
2. Donarea de ovocite
Indicaţii: menopauză precoce, absenţa ovarelor, anomalie genetică a partenerului feminin,
Variante tehnice:
a. colectarea de ovocite de la o donatoare urmată de fecundarea in vitro, urmată de transferul embrionului la primitoare,
b. inseminarea artificială la donatoare urmată de lavajul uterin, urmat de transferul embrionului la primitoare.
B. FIVETE (FECUNDAREA „IN VITRO” ŞI TRANSFERUL DE EMBRION)
Indicaţii: diverse tipuri de sterilitate feminină sau masculină. Poate fi combinată cu donarea de spermă sau maternitatea prin mamă
uterină de substituţie. Este necesară donarea de ovocit sau de embrion.
Derivate tehnice
a. GIFT (Gamete Intra Fallopian Transfer): transfer imediat în trompă a ovocitului prelevat şi a spermei preparate.
b. ZIFT (Zigote Intra Fallopian Transfer): transfer în trompă a oului fecundat in vitro, douăzeci şi patru de ore după prelevarea ovocitului.
c. crioconservarea embrionilor şi ovocitelor.
103
C. DONAREA EMBRIONULUI
Indicaţii: imposibilitatea de a furniza gameţi sau anomalie genetică la ambii părinţi. Necesită existenţa unui uter funcţional.
D. MATERNITATEA DE SUBSTITUŢIE (MAMĂ PURTĂTOARE)
Indicaţii: sterilitatea prin absenţa uterului, boală gravă cu incompatibilitatea sarcinii.
Variante:
a. inseminarea artificială a mamei purtătoare (sau donarea de ovocite);
b. fecundaţia in vitro şi plasarea la mama purtătoare (absenţa părintelui genetic cu embrion).
� Adopţia prenatală
Noţiunea de adopţie prenatală (antenatală) a fost dezvoltată prin analogie cu instituţia adopţiei, ca un răspuns etic
la problema ridicată de existenţa embrionilor supranumerari „orfelini”, adică embrioni care nu au fost implantaţi
în termen scurt sau mediu. Adopţia prenatală reia totul de la începutul bulversărilor de structuri de la părintele
genitor prin folosirea tehnicilor de procreare medicală asistată.
Astfel, unii vorbesc de adopţia prenatală în ipoteza în care finalizarea realizării proiectului prenatal de adopţie, un cuplu
infertil va recurge la o dublă donare de gameţi.
Embrionul rezultat din această fuziune fiind genetic străin cuplului receptor, situaţia în acest sens nu se va distinge de
aceea rezultând din donarea embrionului consimţit în favoarea unui alt cuplu infertil; donarea gameţilor având scopul de a
permite altuia realizarea unui proiect prenatal. Această analogie cu adopţia este totodată discutabilă, embrionul neavând
a face obiectul unei donări nici a unui abandon, condiţionat prealabil de adoptarea aceea pe care ea este în general
modelată ca instituţie. Acestea sunt în fapt forţe genetice care au fost cedate apoi „adoptate”. Nu este vorba numai de un
embrion „orfelin” care corespunde la o altă situaţie.
Analogia cu adopţia nu se întâlneşte decât în două situaţii:
p rima, trimite la o practică în general condamnată, ţinând seama de riscurile pe care le com-
portă diferiţii actori implicaţi şi inclusiv embrionul. Este vorba de transferul embrionului după
lavaj uterin. Aici este permis, de a vorbi în sensul propriu termenului de adopţie, pentru că a
existat donarea embrionului de la femeia care a fost iniţial inseminată de o parte, şi de altă
parte, expresia voinţei de a primi copilul de către femeia în uterul căreia a fost în continuare
transferat şi pe care-l va purta la sânul său ca pe al său.
a ltă circumstanţă, acoperă situaţia în care embrionii supranumerari congelaţi, care sunt fructul
fuziunii gameţilor cuplului infertil sau a acelor persoanelor care, prealabil, a putut să doneze
forţele lor genetice, fac obiectul unei donări pentru cuplul căruia era iniţial destinat în favoarea
altui cuplu infertil.
Pe plan etic, şi în perspectiva căutării de soluţii mai puţin rele, donarea în favoarea unui cuplu infertil apare ca cea mai
acceptabilă pentru că ea permite evitarea distrugerii embrionilor, totul respectând printre altele, finalitatea tehnicilor de
procreere medical asistate, realizarea unui proiect parental. De aici, analogia cu adoptarea, unde părinţii biologici renunţă
la drepturile lor asupra copilului făcând posibilă formarea unei alte familii. Pentru unii, chiar donarea embrionului, pentru
că le permite de a răspunde la alte cereri de adopţie, diminuarea tendinţei ţărilor sărace la a se constitui în „producători
de copii adoptabili”.
104
� Banca de embrioni
a. Definiţie. Infrastructura tehnică şi administrativă care permite prezervarea embrionilor
umani congelaţi, pentru durate variabile.
Tehnologia necesară prezervării de embrioni de mamifere este o ramură a criobiologiei care s-a dezvoltat după anii ‘70.
Aplicarea acestei metodologii la embrionul uman a beneficiat de o bogată experienţă pe embrionii animalelor. Conser-
varea prin frig joacă astfel un rol important în prezervarea şi transportul nu numai de embrionii de rase selecţionate de
animale de fermă dar şi de salvarea speciilor rare.
În 1983 se năştea în Australia primul copil obţinut prin plasarea intrauterină a unui embrion decongelat. De atunci s-au
născut sute de copii prin această metodă. Tehnicile aplicate în acest domeniu privesc în general embrioni umani în stadii
foarte precoce. Ele necesită utilizarea a substanţe crioprotectoare şi ajungerea la stocarea de embrioni în azot lichid, adică
de –196°C. Cum arată experimentarea animală, tehnic, acest stocaj ar putea să continue în mod indefinit.
b. Probleme etice. Producţia de embrioni supranumerari este de facto la originea criopreservării

de embrioni şi pune problema statutului lor. În raţiunea divergenţelor de opinii a acestui subiect, regulile privind pe
de-o parte, numărul embrionilor reimplantaţi în uter şi pe de altă parte congelarea embrionilor neimplantaţi, nu fac
unanimitate. Totuşi cele mai multe centre de procreare medical asistată consideră că atunci când sunt produşi em-
brioni supranumerar, există o obligaţie etică de a-i conserva. În aceste condiţii, crearea unei „bănci de embrioni”
necesită stabilirea de reguli de funcţionare care trebuie să se supună principiilor etice. Este general admis că toată
decizia ca să devină embrioni conservaţi, necesită consimţământul genitorilor şi aceia care vor fi la concepţia pe
care se bazează juridic între aceşti genitori şi embrioni.
De asemenea, utilizarea acestor embrioni trebuie să sufere o ierarhie de valori etice care ar fi, de exemplu următoarea:
continuarea tratamentului sau a doua sarcină a cuplului genitor; donarea embrionului unui cuplu steril, experimentarea
ştiinţifică.
Trebuie ştiut că în centrele unde o astfel de ierarhie de priorităţi este respectată, nu rămâne decât foarte puţini embrioni
susceptibili de a fi utilizaţi la sfârşitul cercetării, când primele două opţiuni au fost satisfăcute. Această situaţie pune pro-
blema etică de producţia in vitro a embrionilor umani, a plecat de la gameţi donaţi în acest scop.
În practică, funcţionarea unei bănci de embrioni trebuie să se bazeze pe un cod etic însuşit şi pe răspunsurile genitorilor
la un chestionar privind ieşirea eventualilor embrioni excedentari.
Congelarea embrionilor umani pune problema duratei limită a conservării lor. Este admis că criopreservarea nu trebuie să
depăşească sfârşitul capacităţii reproductive a femeii a căror ovule au sub obţinerea embrionilor.
O altă problemă este de a determina care trebuie să fie ieşirea embrionilor conservaţi, când cuplul genitar se dislocă, fie
prin separare, fie prin deces a unuia dintre ei, fie a ambilor. Decizii juridice diametral opuse au fost deja luate în aceste
tipuri de situaţie. În practică, respectul eticului în utilizarea embrionilor supranumerari crioconservaţi stau pe umerii respon-
sabililor medicali ai centrelor de procreare medicală. Această situaţie constituie un argument în favoarea unei proceduri
de agreere şi de control al acestora.
� Alegerea sexului
a. Alegerea sexului defineşte întreaga practică vizând modificarea probabilităţilor de ob-

ţinere a sexului dat de către un copil. Din punct de vedere al dorinţei de a vrea un copil cu sex determinat
poate fi considerat ca banal, când el este comun la cei mai mulţi viitori părinţi. Dar între dorinţă şi alegere
este o marjă.
105
Pentru a înţelege problematica, este necesar să amintim că:
spermatozoidul determină sexul copilului;
această determinare este iremediabil făcută la concepţie (fuziunea spermatozoid şi ovul);
există boli genetice legate de sex (aproape două sute) din care numai copii de un sex vor fi atinşi;
p robabilitatea hazardului ca sexul copilului să corespundă aceluia al dorinţei fiind de 50%,

întreaga metodă (şi ineficace fie ea) a alegerii sexului este asigurată de un procent aparent
de reuşită, deloc neglijabil.
Se pot clasifica aceste proceduri în patru mari grupe:
triajul (alegerea) spermatozoizilor in vitro urmate de o inseminare artificială;
etode de selecţie preconcepţională in vivo, metode de regim alimentar, influenţarea para-

m
metrilor de fecundare a femeii cu alt spermatozoid de la unul sau alt sex;
metode de sexaj a embrionilor şi foetuşilor:
• diagnostic genetic, preimplantare în cadrul fecundaţiei in vitro şi reimplantarea embri-
onilor cu sexul dorit,
• selecţia postimplantare prin diagnostic genetic la 10 săptămâni prin puncţie vilozitară
sau la 28 săptămâni prin puncţie amniotică şi avortul faetusului nedorit.
• abandonul, vânzarea copiilor şi infanticidul.
Dacă este dificil de a vorbi, încă acum, de alegerea sexului, nu se poate nega ca această formă de „alegere” este cea mai
veche şi că ea este încă practicată în unele părţi ale planetei.
b. Probleme etice. Problemele etice privind alegerea sexului, de convenienţă sunt în primul rând
legate de acela al riscului dezechilibrului sexelor. Acest risc discutabil în Occident este destul de evident de altfel
şi s-ar exercita esenţialmente în detrimentul fetelor. Alegerea sexului este o practică sexistă, dar pe de altă parte
este mai degrabă un simptom de inegalitate socială şi că trebuie atacată cauza răului şi nu a unui epifenomen.
Mai mult, efectul pozitiv al unei astfel de practici asupra controlului naşterilor în întreaga lume, unde căutarea unui des-
cendent bărbat, pare o frână a limitării naşterilor, este un argument foarte contestat pentru că aceste practici nu atacă
adevăratele cauze care sunt sărăcia, subdezvoltarea şi lipsa educaţiei asociate cu creşterea demografică. Aceasta nu
este limitarea numărului de femei, căci aceste probleme sunt reglate după cât ne dăm seama.
În sfârşit impactul psihologic a predominenţei băieţilor ca prim născuţi.
Totuşi interdicţia (în mod coercitiv) de a practica alegerea sexului este judecată sever de unii ca o intruziune autoritară în
deciziile unui cuplu.
� Bibliografie selectivă
1. Bulgaru Diana Iliescu, Beatrice Ioan, (2005), Avortul între libertatea procreaţiei şi drepturile fiinţei nenăscute. Revista
Română de Bioetică, vol. nr. 3, nr. 2, p.50 – 58.
2. Butu Gelu Mircea, Iulia Alexandra Buta, (2008), Dreptul de a te naşte. Revista Română de Bioetică, vol. nr. 6, nr. 2, p. 69 – 82.
3. Ghelase St.M., (2010), Bioetica Medicala, Ed. Medicală Universitară Craiova.
4. Hotois Gilbert Parizeau Marie Helene, (1995), Les mots de la bioetique, de Boek Universite, Bruxeles.
106
CAPITOLUL 19
Bioetica, Diagnosticul Prenatal şi

Medicina Fetală
Medicina fetală şi diagnosticul prenatal, fie privite individual, fie prin prisma sferei mai largi a medicinei perinatale comportă
un spectru foarte bogat de aspecte etice, provenite fie din cercetare, fie din practica clinică.
Progresele formidabile, cu adevărat impresionante realizate în domenii precum genetica, ultrasonografia fetală sau me-
dicina perinatală au adus numeroase beneficii atât pentru pacienţi cât şi pentru medicii practicieni, însă au generat şi
numeroase controverse şi probleme de bioetică. Din această cauză etica reprezintă o dimensiune esenţială în medicina
perinatală.
Trebuie menţionat încă de la început faptul că în contextul medicinei fetale pe de o parte, al diagnosticării prenatale pe de
alta, şi nu în ultimul rând în cel al medicinei perinatale în general, noţiunile de embrion sau făt privit ca şi pacient sunt pe
deplin justificate. Este corect din punct de vedere etic, medical şi ştiinţific ca produsul de concepţie uman care urmează să
se nască, deci să capete personalitate şi individualitate proprie, să fie tratat ca şi pacient încă din viaţa intrauterină. Astfel,
conceptul clinic şi etic de făt ca şi pacient nu presupune faptul că acesta dispune de un statut individual şi moral propriu.
Mai concret, statutul de pacient presupune pentru făt, faptul că acesta poate beneficia de posibilităţile profesionale, clinice
sau tehnice ale medicului practician.
� Fătul ca şi pacient
a. Conceptul clinic şi etic de făt ca şi pacient este esenţial pentru raţionamentul şi practica
medicinei perinatale. Noile achiziţii ştiinţifice în ceea ce priveşte diagnosticul fetal şi managementul perinatal au
devenit practic unanim acceptate, încurajând din plin dezvoltarea acestui concept.
Dincolo de multiplele controverse de ordin religios, filosofic, moral sau chiar politic, cu privire la atribuirea unui statut per-
sonal şi moral propriu produsului de concepţie uman, este evident faptul că prin prisma principiilor medicinei perinatale,
acesta trebuie cu certitudine privit ca şi pacient.
Astfel, fătul devine pacient în momentul când asupra sa se intervine prin manevre şi tehnici medicale, fie ele diagnostice
sau terapeutice, având drept scop principal identificarea, prevenirea sau chiar tratarea anumitor elemente care ar putea
interfera în mod nefavorabil cu calitatea vieţii fătului ce se va naşte. Noţiunea de făt ca şi pacient este puternic corelată din
punct de vedere etic cu calitatea vieţii pe care produsul de concepţie uman o va avea atunci când se va naşte, deci atunci
când va dobândi un statut moral şi personalitate proprie.
Un alt aspect important în cadrul conceptului de făt ca şi pacient este acela al viabilităţii fetale. Limita viabilităţii fetale,
adică momentul de la care fătul ar fi potenţial capabil de viaţă extrauterină diferă în funcţie de experienţa diferitelor şcoli,
atât în Europa cât şi în SUA. În SUA această limită este undeva în jurul vârstei de 24 de săptămâni, iar în Europa variază
între 24 şi 28 de săptămâni de gestaţie.
Intervenţiile fetale intrauterine, efectuate în diferite scopuri terapeutice sunt încă în stadiul predominant experimental chiar
şi în centre cu foarte bogată experienţă în medicina perinatală. Progresele cu adevărat remarcabile sunt prezente în spe-
cial în cadrul metodelor de diagnostic prenatal.
107
b. Gestaţia multifetală şi conceptul de făt ca şi pacient – gestaţia multifetală, fie apărută
spontan, fie prin intermediul tehnicilor de reproducere umană asistată reprezintă un factor deosebit de important
pentru prognosticul sarcinii. Problema cea mai importantă care influenţează cel mai evident prognosticul sarcinii
este aceea a corionicităţii. Această problemă survine în cadrul sarcinii gemelare monozigotice. Monocorionicitatea
în cadrul sarcinii gemelare poate atrage după sine apariţia sindromului transfuzor-transfuzat (STT).
STT este rezultatul unui transfer de sânge de la fătul donor – transfuzorul, geamănul mic, către fătul receptor – trans-
fuzatul, geamănul mare, prin intermediul unor anastomoze vasculare existente în placentele monocorionice. Anatomia
vasculară placentară este substratul morfologic al sindromului. Anastomozele vasculare placentare sunt prezente la toate
sarcinile gemelare monocoriale şi foarte rar în cele bicoriale.
c. Diagnosticul prenatal al STT se realizează ultrasonografic, prin examinări obstetricale repe-

tate. Examenul ecografic în trimestrele al II-lea şi al III-lea de sarcină, în cadrul STT evidenţiază:
ÎÎ• Sarcina gemelară monocorială:
ambii feţi au acelaşi sex;
monocorionicitatea – masă placentară unică;
sept membranar subţire;
lipsa semnului lambda;
ÎÎ• Anomalii ale lichidului amniotic:
unul dintre sacii amniotici – hidramnios – transfuzatul, geamănul mare;
celălalt sac amniotic – oligoamnios – transfuzorul, geamănul mic.
ÎÎ• Anomalii la nivelul vezicii urinare la ambii feţi:

vezica urinară mică sau nevizualizabilă la transfuzor;
vezica urinară mare la fătul cu hidramnios – transfuzatul.
examenul ultrasonografic în sarcina cu STT mai poate releva:
discordanţa ponderală dintre cei doi feţi >20%;
aspectul de făt blocat – stuck twin al transfuzorului;
hidrops fetal;
î n primul trimestru de sarcină există anumite elemente ultrasonografice care sugerează apa-
riţia ulterioară a STT:
• sarcina gemelară monocorială;
• translucenţa nuchală > 3mm la 11-13+6 săptămâni gestaţionale (sg);
• lungime craniocaudală redusă la unul dintre feţi.
Protocolul de urmările a sarcinilor multiple cu componentă monocorionică, între 12 sg şi 22 sg, respectiv momentul dia-
gnosticului şi momentul morfologiei fetale este complet diferit faţă de sarcina unică. Gestaţia multifetală cu componentă
monocorionică trebuie reevaluată săptămânal pentru surprinderea cât mai precoce a semnelor de STT. În absenţa trata-
mentului, aproape toate cazurile de STT sever mor în cel de-al II-lea trimestru de sarcină, iar prognosticul celorlalte cazuri
este rezervat.
108
De asemenea, pe parcursul sarcinii transfuzorul poate deveni transfuzat şi invers. Este posibilă şi situaţia în care unul
dintre feţi moare, procesul de transfer sanguin încetează, iar celălalt făt supravieţuieşte şi ajunge la termen.
d. Tratamentul STT cuprinde mai multe etape, unele dintre ele având o puternică componentă
din punct de vedere etic.
ÎÎ• Tratamentul medical – administrarea de indometacin mamei, pe de o parte datorită efectului său toco-
litic, iar pe de altă parte datorită proprietăţii de a reduce cantitatea de urină produsă de transfuzat şi în
consecinţă şi a hidramniosului. Efectele sunt modeste, iar administrarea de antiinflamatorii nesteroidie-
ne în timpul sarcinii este controversată, astfel încât metoda este practic abandonată.
ÎÎ• Amniodrenajul seriat – este cea mai veche variantă terapeutică în STT. Aceasta ameliorează simpto-
mele materne, îmbunătăţeşte creşterea transfuzorului, restabileşte forma placentei rearanjând arterele
spiralate materne şi lobulii placentari. Printre complicaţiile metodei se regăsesc: naşterea prematură,
ruptura prematură de membrane sau decolarea prematură de placentă. Fiind vorba de o procedură
invazivă trebuie avută în vedere balanţa riscuri versus beneficii. Practic aşteptarea în absenţa trata-
mentului lasă sarcina în voia destinului, ţinând cont de prognosticul STT, pe când intervenţia în scop
terapeutic poate oferi o şansă măcar unuia dintre feţi. În orice circumstanţă, pacienta trebuie corect şi
complet informată asupra riscurilor pe care această manevră le comportă. De asemenea este necesar
acordul scris al pacientei, cu menţiunea că acesteia i s-au adus la cunoştinţă atât riscurile cât şi bene-
ficiile metodei.
ÎÎ• Coagularea laser a anastomozelor placentare – reprezintă metoda de elecţie în tratamentul actual
al STT sever. Metoda este indicată atunci când anatomia anastomozelor vasculare placentare produce
un STT progresiv şi inevitabil. Tehnica de fotocoagulare laser foloseşte laser Nd:YAG. Abordul pungii
amniotice se realizează fie prin laparotomie, histerotomie, pătrunderea cu fetoscopul în punga amnio-
tică şi fotocoagularea anastomozelor vizibile, fie prin introducerea transabdominal, fără laparotomie,
a fetoscopului în cavitatea amniotică, sub control strict ultrasonografic, urmată de coagularea laser a
anastomozelor.
Chiar dacă, atât amniodrenajul cât şi coagularea laser sunt metode terapeutice invazive, care comportă anumite riscuri,
rata supravieţuirii a cel puţin unui făt variază între 70-95%, faţă de maxim 5% în lipsa tratamentului. În acest context
medicul are obligaţia de a interveni terapeutic pentru salvarea a cel puţin unuia dintre feţi, dar aceasta numai cu consim-
ţământul pacientei şi în deplina cunoştiinţă de cauză a acesteia.
Fetoreducţia selectivă – este cea mai controversată metodă de tratament în cadrul STT, cel puţin din punct de vedere
etic. Această metodă are la bază raţionamentul conform căruia decesul unuia dintre feţi, stopează transferul sanguin şi
maximizează şansele de supravieţuire ale celuilalt făt. Există mai multe soluţii tehnice prin care această variantă terape-
utică poate fi aplicată:
histerotomie şi îndepărtarea chirurgicală a unuia dintre feţi;
i njecţia pericardică ghidată ecografic a unor soluţii saline sau KCl cu scopul de a provoca
tamponadă cardiacă fetală;
embolizarea ghidată ecografic, a cordului sau venei ombilicale a unuia dintre feţi;
ligatura ghidată ecografic a cordonului ombilical al unuia dintre feţi.
Această metodă este rezervată în exclusivitate cazurilor în care unul dintre feţi este compromis sever, sau decesul aces-
tuia este iminent, mai ales în prezenţa hidropsului fetal. Numai în acest context metoda este justificată de scopul de a
109
salva unul dintre feţi, în condiţiile în care celălalt este afectat ireversibil şi periclitează astfel şi evoluţia celuilalt. Abordarea
terapeutică cea mai raţională a STT rămâne în continuare coagularea laser a anastomozelor placentare.
e. Reproducerea umană asistată şi fetoreducţia selectivă – milioane de copii apar datorită

fertilizării in vitro (FIV). Pe lângă beneficiile imense ale acestei tehnici, există în mod firesc şi complicaţii sau efecte
secundare nedorite. Odată cu implementarea FIV, numărul sarcinilor multiple a crescut constant, iar numărul sar-
cinilor gemelare aproape s-a dublat. Multiplele terapii pentru infertilitate, incluzând aici şi tehnicile de reproducere
umană asistată, generează aproape 70% din sarcinile gemelare şi aproape 99% dintre sarcinile multiple. Introdu-
cerea noţiunilor de donare de ovule sau donare de zigoţi umani a deschis o nouă perspectivă prin prisma femeilor
cu vârsta peste vârsta reproductivă fiziologică, aducând totodată o serie de controverse de ordin moral şi etic.
Peste 10% dintre pacientele care solicită fetoreducţie selectivă au peste 40 de ani, iar jumătate dintre acestea au
primit zigotul de la donator. De asemenea fetoreducţia este corelată şi cu existenţa unor relaţii anterioare, în urma
cărora au rezultat copii, astfel încât la momentul respectiv pacienta doreşte existenţa a unui singur făt. Cu toate
acestea există foarte puţine centre care aceeptă fetorecucţia doi la unu.
De asemenea un alt argument pentru fetoreducţie este afectarea genetică documentată a unuia dintre produşii de concepţie.
Diagnosticarea este posibilă prin amniocenteză sau biopsia de vilozităţi coriale, analizând cromozomii 13, 18, 21, X şi Y.
Tehnicile agresive de reproducere umană asistată, care presupun implantarea mai multor embrioni în ideea că fetoreducţia
se va produce natural, generează gestaţiile multifetale cu tripleţi, cvadrupleţi, cvintupleţi, mergând chiar până la octupleţi.
Gestaţia multifetală reprezintă o problemă obstetricală specială şi în condiţii fiziologice, dar cu atât mai mult în condiţiile
reproducerii umane asistate. În acest context, managementul obstetrical poate să impună de foarte multe ori fetoreducţia
selectivă în scop terapeutic, în scopul unui prognostic favorabil a minimum unuia dintre feţi.
ÎÎ• Din punct de vedere tehnic, fetoreducţia presupune în accepţiunea actuală introducerea transabdomi-
nală a unui ac prin care fie se injectează diferite substanţe cu efect feticid, fie fetoreducţia se realizează
mecanic.
ÎÎ• Din punct de vedere etic problema este deosebit de complexă, având multiple similitudini cu bioetica
avortului.
Ideea implantării mai multor embrioni, având drept rezultat apariţia gestaţiei multifetale, cu toate consecinţele şi complica-
ţiile subsecvente, este intens combătută de către multiple personalităţi din domeniul medicinei fetale sau perinatologiei.
Problema implantării mai multor embrioni sau recoltarea mai multor ovule decât este necesar, în scopul valorificării aces-
tora din punct de vedere material, reprezintă o gravă problemă etică, morală şi nu în ultimul rând juridică, ce trebuie intens
combătută sub toate aspectele.
� Screening-ul şi diagnosticul prenatal
a. Managementul sarcinii prin prisma diagnosticului prenatal include atât screening-ul cât şi
diagnosticul genetic prenatal propriu-zis.
ÎÎ• Screening-ul defectelor cromozomiale – unul dintre rolurile acestui screening este acela de a identifi-
ca printr-un procedeu non-invaziv sarcinile care trebuie să efectueze teste diagnostice invazive de tipul
amniocentezei sau biopsiei de vilozităţi coriale.
ÎÎ• Screening-ul combinat de trimestrul I – cuprinde măsurarea translucenţei nucale şi determinarea

valorilor serice ale β-HCG şi PAPP-A.
110
ÎÎ• Translucenţa nuchală – reprezintă principalul marker pentru sindromul Down şi pentru aneuploidii în
general în trimestrul I de sarcină.
În 1866 Langdon Down observa caracteristicile definitorii ale pacienţilor cu trisomie 21. Acestea includ deficienţa de elasti-
citate a tegumentului, dând impresia că este prea largă pentru corp, faţa este plată, iar nasul este mic. Translucenţa nucală
reprezintă expresia ultrasonografică a excesului tegumentar şi poate fi măsurată în condiţii foarte bine standardizate în
cadrul celei de-a treia luni de viaţă intrauterină. Imaginea transsonică nucală este considerată patologică, cel puţin într-o
primă aproximaţie, dacă depăşeşte 3 mm în diametru sagital. Valorile normale ale translucenţei nucale sunt dependente
de vârsta gestaţională. Creşterea dimensiunilor translucenţei nucale nu apare doar în cadrul sindromului Down, ea este
corelată chiar mai puternic cu malformaţiile cardiace majore şi cu alte cromozomopatii fetale. Imaginea transsonică nucală
se remite după 14 săptămâni gestaţionale, la feţii cu sindrom Down, astfel încât intervalul strict în care poate fi măsurată
este între 11-13+6 săptămâni gestaţionale.
ÎÎ• β-HCG – Gonadotropina corionică umană (HCG) este un hormon glicoproteic prezent în condiţii normale
în sânge şi urină numai în cursul sarcinii. Este sintetizat de ţesutul placentar (începând cu trofoblastul
primitiv) încă din momentul nidaţiei şi are rolul de a susţine corpul luteal în primele săptămâni de sar-
cină. Free β-HCG - subunitatea beta liberă a HCG - este considerat a fi un marker mai relevant decât
molecula de HCG intact în trimestrul I de sarcină. În sarcinile asociate cu sindrom Down, nivelurile de
free beta-HCG sunt de peste două ori mai mari faţă de medianele calculate pentru sarcina normală. În
prezenţa trisomiei 18, concentraţiile de free beta-HCG sunt considerabil scăzute.
ÎÎ• PAPP-A – (proteina plasmatică asociata sarcinii) este o glicoproteină derivată din placentă. În timpul sar-
cinii este produsă în cantitate mare de către trofoblast şi eliberată în circulaţia maternă. Nivelurile serice
ale acestei proteine cresc odată cu vârsta gestaţională, cel mai pregnant în ultima parte a sarcinii. Studii
recente au demonstrat că scăderea concentraţiei PAPP-A în cursul sarcinii este asociată cu anomalii
cromozomiale ale fătului.
Grosimea translucenţei nuchale măsurată la 11-13+6 săptămâni gestaţionale combinată cu vârsta maternă, oferă o rată
de detecţie a trisomiei 21 de aproximativ 75%. Când acestor doi markeri le sunt asociate şi nivelurile serice ale β-HCG şi
PAPP-A, rata de detecţie se ridică la aproximativ 85-90%.
Este cunoscut faptul că în 60-70% dintre feţii cu sindrom Down, osul nazal nu este vizibil ecografic. Examinarea osului
nazal în cadrul screening-ului la 11-13+6 săptămâni gestaţionale, împreună cu biochimia serică, pot aduce rata de detecţie
la peste 95%.
ÎÎ• Osul nazal – hipoplazia osului nazal, identificabilă ecografic, corespunde din punct de federe fenotipic
unei caracteristici care se poate observa postnatal la pacienţii cu sindrom Down. Cu toate acestea,
ţinând cont de faptul că această caracteristică fenotipică are o mare variabilitate individuală, este consi-
derată drept marker pentru sindromul Down, numai absenţa osului nazal, la evaluarea ultrasonografică
de prim trimestru.
ÎÎ• Velocimetria pe ductul venos – descoperire relativ recentă, alterarea profilului de curgere pe ductul
venos pare unul dintre markerii cei mai specifici pentru sindrom Down. Absenţa sau inversarea fluxului
pe ductul venos, în timpul contracţiei atriale – unda a inversată – au fost identificate la aproximativ 90%
dintre feţii cu sindrom Down, şi la numai 3% dintre feţii euploizi.
ÎÎ• Regurgitarea tricuspidiană – reprezintă la rândul său, o altă descoperire ecografică recentă, sugestivă
pentru anomalii cromozomiale, contând în
Corelarea tuturor acestor markeri ecografici de prim trimestru - translucenţa nucală în primul rând, apoi osul nazal, veloci-
111
metria pe ductul venos şi regurgitarea tricuspidiană, împreună cu markerii serici (β-HCG şi PAPP-A), duc rata de detecţie
a aneuploidiilor, şi în special a sindromului Down la peste 95%, dovedindu-se un test de screening foarte eficient. Şcoala
de la Londra, din cadrul Fetal Medicine Foundation, condusă de KH Nicolaides, este un puternic susţinător al acestui
screening precoce, argumentând eficacitatea acestuia şi rata redusă a rezultatelor fals pozitive.
În cazul în care screening-ul combinat de trimestrul I este pozitiv, există două posibilităţi în ceea ce priveşte urmărirea
ulterioară a sarcinii:
t recerea la următorul nivel al diagnosticului prenatal – investigaţiile invazive. Între 11-16 sg

biopsia de vilozităţi coriale, între 16-20 sg amniocenteza.
valuarea seriată a riscului. Se reevaluează riscul în trimestrul al II-lea, prin teste serologice
E
şi ultrasonografie (Triplul test), corelându-se aceste date cu cele obţinute în primul trimestru.
Dacă prin integrarea celor două teste, de trimestru I şi II riscul se menţine crescut, atunci
indicaţia de elecţie este amniocenteza.
ÎÎ• Screening-ul de trimestrul II – cuprinde screening ecografic, screening serologic sau screening com-
binat de trimestrul II (triplul test serologic şi cvadruplul test serologic).
Markerii ecografici de trimestrul II pentru anomalii cromozomiale, sunt defecte sau anomalii structurale care apar mai frec-
vent la feţii aneuploizi decât la cei euploizi. Gravitatea anomaliei structurale nu se corelează cu puterea de predicţie pentru
anomaliile genetice. Unele anomalii minore (soft markers) se corelează puternic cu un anumit sindrom cromozomial, în
timp ce unele malformaţii majore nu se asociază semnificativ cu defecte genetice, ci apar frecvent ca defecte izolate, la
feţi euploizi. Anomaliile structurale care pot fi frecvent asociate cu cromozomopatii fetale, pot să apară practic la nivelul
oricărui aparat sau sistem:
nomalii ale cordului şi vaselor mari – aneuploidiile sunt frecvent asociate cu malformaţii car-
A
diace majore, de tipul defectelor septale atrioventriculare, malformaţii valvu-lare, transpoziţie
de mari vase etc.
Anomalii cerebrale – în marea majoritate a cazurilor sunt anomalii majore, cu doar câteva
excepţii: chisturile de plexuri coroide şi creşterea în dimensiune a ventriculilor laterali, până
la limita superioară a normalului (10 mm) – ventriculomegalia borderline. Ventriculomega-
lia patentă în schimb, este o malformaţie majoră, indicându-se amniocenteza. Modificările
structurilor din fosa posterioară, chiar dacă sunt minime, reprezintă malformaţii majore şi au
prognostic grav.
nomaliile aparatului digestiv şi defectele peretelui abdominal anterior – sunt de asemenea

A
malformaţii majore. Atrezia duodenală este o entitate specific asociată cu sindromul Down,
iar omfalocelul la rândul său are uneori ca substrat defecte cromozomiale. Intestinul hipere-
cogenic este în fapt un soft marker, nereprezentând el însuşi o boală în sine, însă este destul
de puternic asociat cu diferite anomalii genetice astfel încât descoperirea sa să constituie
indicaţie pentru amniocenteză.
nomalii ale feţei – sunt malformaţii majore, în cazul defectelor de linie mediană, sau malfor-
A
maţii minore (micrognaţia, hipoplazia osului nazal). Atât anomaliile minore cât şi cele majore
sunt asociate cu anomalii genetice (trisomia 18 sau 21).
Anomalii renale – pot fi majore sau minore şi se pot asocia cu anomalii cromozomiale.
Restricţia de creştere intrauterină – poate fi simetrică sau asimetrică şi poate avea ca şi

112
substrat prezenţa unei aneuploidii. În aproximativ 20% din cazuri sunt diagnosticate anomalii
cromozomiale fetale. În contextul asocierii cu aneuploidii, restricţia de creştere intrauterină se
instalează încă din primul trimestru de sarcină.
alformaţii la nivelul cordonului ombilical – cordonul ombilical bivascular/artera ombilicală

M
unică, anomalia cea mai frecventă, se poate asocia cu anomalii cromozomiale.
Anomalii la nivelul regiunii nucale – de tipul faldului nucal sau hygroma chistică, se pot asocia
cu diferite trisomii.
Anomalii scheletale – sunt în general malformaţii minore de tipul: membre scurte, clinodactilie,
hipoplazia falangei mijlocii a degetului V, mâna în flexie fixă şi pliu palmar simian, aplazia de
sferă radială, hipoplazia claviculară, malpoziţii plantare sau ale degetelor picioarelor, anomalii
ale formei craniului. Aceste anomalii se pot asocia cu diferite defecte genetice, în special cu
sindromul Down şi sindromul Edwards.
Evaluarea morfologiei fetale din trimestrul al II-lea, de preferat între săptămânile 18-24, poate identifica anumiţi markeri
care formează asocieri caracteristice cu diferite sindroame genetice. Se consideră la nivelul medicinei perinatale, că
fiecărui sindrom cromozomial îi corespunde în trimestrul al II-lea un anumit sindrom ecografic, astfel încât prin corelarea
acestora rata de rezultate fals pozitive se diminuează semnificativ.
ÎÎ• Triplul test serologic – presupune determinarea valorilor serice ale următorilor parametri: αFP (alfa feto
proteina), β-HCG şi estriolul neconjugat (uE3). Este absolut necesar ca acest test serologic să fie însoţit
de o examinare ultrasonografică, pe de o parte pentru a reconfirma viabilitatea sarcinii şi pe de altă
parte pentru a identifica eventuala prezenţă a unor markeri caracteristici unui anumit sindrom genetic.
Estimarea riscului în cadrul acestui test, presupune introducerea valorilor într-un software (PRISCA),
alături de alte date legate de pacientă (greutate corporală înainte de gestaţie, fumat), urmând ca acesta
să realizeze evaluarea statistică a riscului.
α feto proteina (αFP) – este o glicoproteină produsă de ţesuturile fetale (ficat, sac Yolk, epiteliu intestinal) şi de tumorile
diferenţiate din structuri embrionare. În cursul dezvoltării fetale, nivelurile de alfa feto proteină (αFP) cresc în ser şi în
lichidul amniotic; având în vedere că această proteină traversează placenta, ea apare şi în serul matern.
Valorile normale ale alfa feto proteinei (αFP) sunt mai mici de 10 ng/ml. Creşteri fiziologice ale αFP survin la copii sub 1
an şi la femeile însărcinate, începând din săptămâna a 10-a, cu un maximum de 400 - 500 ng/ml în săptămânile 32 - 36,
urmat de o scădere uşoară până la naştere (250 ng/ml) şi după naştere, cu un timp de înjumătăţire de 4 zile.
Creşteri uşoare şi tranzitorii ale alfa feto proteinei (AFP) apar şi în diverse afecţiuni benigne: hepatite acute virale, toxice,
hepatite cronice, boala Crohn, polipoze.
ÎÎ• β-HCG – a fost descrisă în cadrul screening-ului de trimestrul I.
ÎÎ• Estriolul neconjugat (uE3) – reprezintă o formă de estrogeni sintetizaţi în cantităţi mari în timpul sarci-
nii. Ca şi în cazul αFP, niveluri reduse de estriol se întâlnesc în anomalii cromozomiale, ca trisomia 21
şi 18.
ÎÎ• Cvadruplul test serologic – adaugă celor trei parametri ai triplului test un al patrulea: inhibina A dimerică.
ÎÎ• Inhibina A dimerică (DIA) – este un hormon glicoproteic secratat de către placentă, membrane am-
niotice, făt, ovare sau testicule. Nivelurile serice materne ale DIA cresc pe durata primului trimestru de
sarcină, apoi rămân relativ stabile între săptămânile 15-25, apoi cresc încă odata, atingând nivelul
113
maxim la termen. Valorile serice ale DIA în cazul srcinilor cu sindrom Down sunt aproape duble faţă de
feţii euploizi. De asemenea valorile crescute ale DIA sunt asociate şi cu alte aneuplidii – trisomia 18.
ÎÎ• Estimarea riscului şi managementul screening-ului pozitiv – screening-ul prenatal pentru aneuploi-
dii trebuie făcut la toate gravidele care sunt de acord, în cunoştinţă de cauză cu acest tip de investigaţie.
Pacienta trebuie să înţeleagă diferenţa dintre un test de screening şi unul diagnostic. Prin urmare trebuie
să înţeleagă faptul că în urma testului, rezultatul acestuia reprezintă o estimare, o cifră cu caracter sta-
tistic, pe baza căreia va trebui să adopte împreună cu partenerul şi cu consilierea adecvată din partea
medicului, o anumită decizie cu privire la propria sarcină. Testul de screening negativ nu garantează
faptul că pacienta nu va naşte un copil cu sindrom Down, aşa cum un test screening pozitiv nu înseamnă
că acel copil are sigur sindrom Down.
b. Managementul screening-ului pozitiv – în condiţiile unui test de screening pozitiv, medicul

obstetrician are datoria de a informa pacienta asupra posibilelor riscuri şi asupra consecinţelor acestora pe de o
parte, dar şi asupra opţiunilor pe care aceasta le are în privinţa continuării sau nu a cursului respectivei sarcini, pe
de altă parte. Astfel, practicianul obstetrician nu va sugera niciodată pacientei, din propria iniţiativă întreruperea
cursului sarcinii. Există defecte genetice care reprezintă indicaţie absolută de întrerupere a cursului sarcinii sau
defecte ce constituie indicaţie relativă de întrerupere a cursului sarcinii, însă medicul are strict datoria de a pre-
zenta ambilor genitori care sunt opţiunile, fără a influenţa în vreun fel decizia acestora. Este ceea ce defineşte în
literatura anglo-saxonă non-directive counselling.
Rezultatul pozitiv al testului sau testelor de screening reprezintă în prezent indicaţia cea mai importantă şi mai justificată
pentru trecerea la cel de-al doilea nivel al diagnosticului prenatal, testarea invazivă, cu scop diagnostic. Testarea invazivă
în diagnosticul prenatal cuprinde la acest moment două elemente bine statuate: biopsia de vilozităţi coriale (CVS – chori-
onic villus sampling) şi amniocenteza. Ambele metode au la bază acelaşi principiu – prelevarea de celule placentare sau
fetale care să poată fi analizate genetic.
ÎÎ• Biopsia de vilozităţi coriale (CVS) – reprezintă prelevarea transcervical sau transabdominal a ţesu-
tului placentar (vilozităţi coriale), în vederea examenului genetic al acestuia. Principiul acestei tehnici
invazive de diagnostic este acela că atât fătul cât şi placenta au aceeaşi origine şi deci aceeaşi formulă
cromozomială.
Biopsia de vilozităţi coriale este din punct de vedere cronologic prima opţiune de diagnostic prenatal. Conform recoman-
dărilor Fetal Medicine Foundation, intervalul optimal în care această tehnică poate fi aplicată este cuprins între 11-16 săp-
tămâni gestaţionale. Anumite studii au demonstrat prezenţa unui risc redus de anomalii fetale la nivelul degetelor mâinilor
şi/sau picioarelor, în condiţiile utilizării acestei tehnici înainte de 10 săptămâni gestaţionale. Pentru acest motiv, biopsia de
vilozităţi coriale nu trebuie niciodată practicată înainte de 11 săptămâni gestaţionale.
Din punct de vedere tehnic există două variante de abordare a sacului gestaţional: transcervical sau transabdominal. Am-
bele necestită strictă supraveghere şi ghidaj ultrasonografic. În intervalul cuprins între 9-12 săptămâni gestaţionale, sacul
amniotic nu umple în totalitate cavitatea uterină, favorizând astfel abordul transcervical. Cu toate acestea, majoritatea
centrelor cu bogată experienţă în diagnosticul prenatal, preferă şi recomandă adordul transabdominal. Tehnica presupu-
ne introducerea transabdominal, cu sau fără anestezie locală, a unui ac spinal, care pătrunde transmiometrial la nivelul
patului placentar, paralel cu acesta, prin care sunt prelevate fragmentele coriale. Pe lângă evaluarea ultrasonografică
riguroasă iniţială, manevra se desfăşoară sub strictă supraveghere şi ghidaj ecografic.
ÎÎ• Siguranţa, riscurile şi complicaţiile metodei – marea majoritate a studiilor internaţionale de prestigiu
subliniază faptul că riscul de pierdere a sarcinii în urma biopsiei de vilozităţi coriale este de aproximativ
1%, fiind comparabil cu riscul prin amniocenteză după 16 săptămâni. Riscul de pierdere a sarcinii în
114
urma CVS se menţine maxim 5 zile după aplicarea procedurii, apoi acesta dispare definitiv. Următoarele
câteva zile ulterioare intervenţiei pot fi însoţite de discomfort sau durere în etajul abdominal inferior, sau
eventual de apariţia unei uşoare sângerări pe cale vaginală. Aceste manifestări sunt relativ frecvente şi
în marea majoritate a cazurilor sarcina evoluează fără complicaţii, dacă diagnosticul genetic nu impune
terminarea acesteia.
Complicaţiile biopsiei de vilozităţi coriale pot fi: infecţia, sângerarea, izoimunizarea Rh, ruperea membranelor, complicaţii
perinatale, riscul apariţiei anomaliilor fetale în urma CVS.
Riscul de infecţie nu diferă în funcţie de calea de abord al pungii gestatorii: transcervical sau transabdominal. Elementul
esenţial în prevenirea infecţiei este reprezentat de schimbarea acului de puncţie în condiţiile în care se impun puncţii
repetate, pe de o parte, dar şi de aseptizarea locală, pe de altă parte. Astfel, riscul de apariţie a corioamniotitei în urma
CVS este redus.
Sângerarea sau spotting-ul vaginal apar mai frecvent atunci când abordul este transcervical. Hematomul subcorial însoţit
de sângerare apare în aproximativ 4% din cazuri şi se remite înainte de săptămâna a 16-a. Experienţa examinatorului
diminuează semnificativ apariţia acestei complicaţii.
Izoimunizarea Rh în cazul femeilor Rh-negative care necesită CVS este posibilă şi în acest context se recomandă adminis-
trarea obligatorie de Imunoglobulină anti-D, ulterior intervenţiei. Pacientele care prezintă deja izoimunizare, prezintă riscul
de agravare a acesteia şi în consecinţă, în această circumstanţă izoimunizarea preexistentă, constituie contraindicaţie
relativă pentru CVS.
Ruperea acută a membranelor documentată fie prin pierderea evidentă de lichid amniotic, fie prin examinare ultrasono-
grafică este o complicaţie rară a biopsiei de vilozităţi coriale. Aceasta se produce fie datorită afectării în diferite grade a
amniosului, fie printr-o uşoară formă de corioamniotită. Diferite studii prezintă o incidenţă de 0,3% a acestei complicaţii
după CVS.
Nu există date, în contextul actual al medicinei bazate pe dovezi, care să demostreze apariţia anumitor complicaţii perina-
tale la pacientele supuse CVS, faţă de diferite loturi martor.
Riscul apariţiei anomaliilor fetale în urma CVS este foarte redus în condiţiile respectării condiţiilor standard ale metodei.
Astfel, tot în contextul medicinei bazate pe dovezi, diferite studii raportează apariţia unui risc redus de apariţie a unor
anomalii la nivelul regiunii distale a membrelor superioare şi inferioare, atunci când biopsia de vilozităţi coriale se practică
mai devreme de 10 săptămâni gestaţionale. Pentru a evita potenţiala apariţie a unor asemenea defecte, este puternic
recomandat ca CVS să nu fie practicată mai devreme de 11 săptămâni de gestaţie.
Biopsia de vilozităţi coriale reprezintă un procedeu invaziv de diagnostic prenatal şi în consecinţă presupune existenţa
unui raport riscuri/beneficii. Pacienta trebuie astfel să realizeze importanţa acestui test, în condiţiile în care a fost diagnosti-
cată cu risc crescut pentru anomalii cromozomiale la testele de screening. Medicul este obligat să prezinte în mod obiectiv
avantajele dar şi riscurile metodei. Dacă la testele de screening este evaluat riscul pentru o anumită anomalie, aceasta
putând sa existe sau nu în realitate, testul diagnostic aduce certitudinea prin examenul genetic. Astfel, gravida trebuie să
înţeleagă faptul că pentru un risc de pierdere a sarcinii de aproximativ 1%, există posibilitatea unei certitudini diagnostice.
Trebuie de asemenea prezentat aspectul psihologic în contextul unui screening pozitiv: gravida nu-şi asumă riscul de 1%
pentru pierderea sarcinii şi aşteaptă timp de nouă luni deznodământul posibil nefericit al acelei sarcini, cu toate consecin-
ţele care derivă de aici, sau acceptă acest risc pentru a avea un diagnostic de certitudine. Medicul practician are datoria
de a expune toate aspectele diagnosticului prenatal precoce, prin prisma biopsiei de vilozităţi coriale, însă decizia finală
aparţine în exclusivitate celor doi genitori, dar în special mamei.
ÎÎ• Amniocenteza – reprezintă recoltarea de lichid amniotic în vederea prelevării de celule de origine fetală,
care vor fi ulterior analizate din punct de vedere genetic.
115
Amniocenteza reprezintă din punct de vedere cronologic cea de-a doua opţiune de diagnostic prenatal. Conform reco-
mandărilor Fetal Medicine Foundation, intervalul optim în care această tehnică poate fi aplicată este cuprins între 16-20
săptămâni gestaţionale.
Există anumite studii care au demonstrat prezenţa unui risc redus de apariţie a piciorului strâmb congenital (talipes equi-
novarus), în condiţiile utilizării acestei tehnici înainte de 16 săptămâni gestaţionale. Pentru acest motiv, amniocenteza nu
trebuie niciodată practicată înainte de 16 săptămâni gestaţionale.
Indicaţiile amniocentezei – cele mai frecvente indicaţii pentru efectuarea amniocentezei sunt riscul crescut pentru sin-
drom Down, detectat prin testele de screening şi defectele de tub neural. Sistematizat, amniocenteza se indică:
risc crescut de sindrom Down – detectat prin screening combinat de trimestru I sau II (trans-
lucenţă nucală, triplu test, cvadruplu test etc.);
vârsta maternă peste 35 de ani;
naşterea sau avortul în antecedente a unui produs de concepţie cu anomalii cromozomiale;
cariotip anormal al unuia sau ambilor genitori;
morfologie fetală anormală, detectată ultrasonografic.
Din punct de vedere tehnic, este unanim acceptat abordul transabdominal al sacului gestaţional, sub ghidaj ultrasonografic
strict. Anestezia locală reprezintă un timp opţional, care depinde de experienţa fiecărui practician. Asepsia abdominală
strictă este obligatorie. Acul de puncţie este de tip spinal cu dimensiunea cuprinsă între 18 şi 20 maxim. Utilizarea acelor
de puncţie cu dimensiuni peste 20 este asociată cu creşterea riscului de pierdere a sarcinii. Este necesară recoltarea
a maximum 20 ml de lichid amniotic pentru a fi ulterior analizat genetic prin tehnica PCR (polymerase chain reaction)
sau FISH (flurescent in situ hybridisation). Lichidul prelevat din punga gestatorie îşi reface volumul iniţial în următoarele
câteva ore de la intervenţie. Procedura durează câteva minute, iar după extragerea acului de puncţie din abdomen, este
obligatorie verificarea ecografică a viabilităţii fetale, prin vizualizarea şi auscultarea bătăilor cardiace fetale. Rezultatele
amniocentezei sunt disponibile între 3 zile şi 2 săptămâni de la prelevare, în funcţie de complexitatea investigaţiilor gene-
tice solicitate.
ÎÎ• Siguranţa, riscurile şi complicaţiile metodei – marea majoritate a studiilor internaţionale de prestigiu
subliniază faptul că riscul de pierdere a sarcinii în urma amniocentezei este de aproximativ 1%, fiind
comparabil cu riscul prin biopsie de vilozităţi coriale între 11-16 săptămâni gestaţionale. Riscul de pier-
dere a sarcinii în urma amniocentezei se menţine maxim 5 zile după aplicarea procedurii, apoi acesta
dispare definitiv. Următoarele câteva zile ulterioare intervenţiei pot fi însoţite de disconfort sau durere în
etajul abdominal inferior, sau eventual de apariţia unei uşoare sângerări pe cale vaginală. Aceste mani-
festări sunt relativ frecvente şi în marea majoritate a cazurilor sarcina evoluează fără complicaţii, dacă
diagnosticul genetic nu impune terminarea acesteia.
ÎÎ• Necesitatea abordului transplacentar – există numeroase situaţii în care, datorită inserţiei anterioare
a placentei, pentru abordarea celei mai favorabile cisterne de lichid amniotic este necesară trecerea
transplacentară a acului de puncţie. Diferite studii aduc în discuţie această problemă: creşte sau nu
riscul de pierdere a sarcinii, abordul transplacentar? Controversele sunt numeroase, însă există două
concluzii clare: inserţia anterioară a placentei, impunând perforarea acesteia prin trecerea transfixiantă a
acului de puncţie, nu reprezintă contraindicaţie pentru amniocenteză, pe de o parte, dar pe de altă parte
acest lucru trebuie pe cât posibil evitat.
Complicaţiile asociate amniocentezei pot fi: materne (sângerarea, infecţia, izoimunizarea Rh, anxietatea), fetale (pierderea
sarcinii, gestaţia multifetală) sau perinatale (morbiditatea perinatală, evoluţia ulterioară a nou-născutului).
116
Sângerarea vaginală – atunci când este redusă cantitativ, poate reprezenta un fenomen comun şi fără consecinţe semni-
ficative asupra sarcinii. Atunci când sângerarea este semnificativă poate reprezenta debutul unui avort şi în acest context
poate fi inclusă în procentul de aproximativ 1% al pierderilor de sarcină după amniocenteză.
Infecţia – riscul de apariţie a amniotitei după amniocenteză este foarte redus (<0,1%) în condiţiile respectării condiţiilor
standard de efectuare a procedeului.
Izoimunizarea Rh – este posibilă în cadrul amniocentezei la mamele Rh-negative. Diferite studii raportează incidenţa
izoimunizării ca fiind cuprinsă între 2,1%-3,4%. Organizaţia Mondială a Sănătăţii recomandă administrarea unei doze mici
de imunoglobulină anti-D, la momentul efectuării amniocentezei, tuturor femeilor Rh-negative. În Statele Unite şi în Anglia
se recomandă administrarea a 100-125 µg imunoglobulină anti-D în contextul amniocentezei.
Anxietatea – este un fenomen comun, asociat amniocentezei prin prisma faptului că femeia percepe (în mod firesc) ca şi o
ameninţare pentru sarcina sa introducerea transabdominală a acului de puncţie. Nivelul anxietăţii creşte direct proporţional
cu vârsta pacientei. Din aceste motive este recomandat ca pacienta să fie pe cât posibil scutită de a asista la pregătirile
premergătoare amniocentezei.
Pierderea sarcinii – reprezintă cea mai frecventă complicaţie a amniocentezei. Există multiple studii asupra acestui aspect,
însă acestea ajung aproape în unanimitate la concluzia că incidenţa acestei complicaţii variază sensibil în jurul valorii de
1%, comparabil cu frecvenţa CVS între 11-16 săptămâni gestaţionale. În anumite circumstanţe, cum sunt patologia uterină
preexistentă sarcinii, vârsta maternă crescută, gestaţia multifetală, această valoare poate să crească.
Gestaţia multifetală – amniocenteza în cadrul sarcinii multiple comportă riscuri sporite, în primul rând pentru faptul că de
cele mai multe ori, realizarea acesteia necesită puncţii multiple. Dacă în cadrul sarcinii unice incidenţa riscului de pierdere
a sarcinii este în jurul valorii de 1%, în gestaţia multifetală acesta poate fi mai mult decât dublu (în diferite studii variind
între 2-8%).
Morbiditatea perinatală – poate să aducă în discuţie anumite probleme cum ar fi: malformaţii ale membrelor inferioare
(displazia congenitală de şold, talipes equinovarus), sindromul de detresă respiratorie a nou-născutului, pneumonia etc.
Deşi există multiple studii, multe dintre ele controversate, practic nu există dovezi evidente asupra faptului că toate aceste
aspecte patologice apar datorită amniocentezei. Nu există diferenţe semnificative între loturile de studiu, ce includ sarcini
cu amniocenteză, şi loturile martor.
Evoluţia ulterioară a nou-născutului – deşi au fost invocate şi aici anumite potenţiale complicaţii datorate amniocentezei
(probleme de dezvoltare fizică, afectare neurologică), medicina bazată pe dovezi nu aduce niciun argument în favoarea
acestei ipoteze.
Concluzii – biopsia de vilozităţi coriale şi amniocenteza reprezintă elementele de referinţă în diagnosticul genetic prena-
tal. Atâta timp cât din punct de vedere tehnic pe de o parte, cât şi din punct de vedere al siguranţei şi complicaţiilor pe de
altă parte, cele două metode sunt absolut comparabile, apare întrebarea firească, pe care dintre ele trebuie să o aleagă
practicianul?
Există diferite studii care pledează în favoarea uneia sau alteia dintre metode, însă concluziile lasă la latitudinea experien-
ţei echipei sau centrului respectiv alegerea tehnicii de diagnostic prenatal.
Oricare dintre cele două metode va fi aleasă, aceasta trebuie realizată numai după consilierea corectă şi completă a paci-
entei, şi numai în centre specializate şi dotate corespunzător pentru a putea respecta condiţiile standard obligatorii pentru
efectuarea diagnosticului genetic prenatal.
117
� Declaraţia de la Istanbul cu privire la etică în medicina perinatală
În cadrul celui de-al XXI-lea Congres European de Medicină Perinatală, desfăşurat la Istanbul în Septembrie 2008, co-
mitetele reunite ale Asociaţiei Europene de Medicină Perinatală şi Asociaţiei Mondiale de Medicină Perinatală au adoptat
această declaraţie ca şi ghid pentru etica practicii în medicina perinatală.
a. Consideraţii etice generale – medicina privită ca artă şi ştiinţă, presupune ca şi element

esenţial comunicarea adecvată şi permanentă între medic şi pacient. Dincolo de diferenţele culturale, naţionale,
sociale sau legale, în practica medicinei perinatale este deosebit de importantă respectarea şi permanenta ree-
valuare a codurilor de etică. Bioetica, având chiar dimensiuni filozofice, este o componentă esenţială a medicinei
perinatale şi trebuie să ofere răspunsuri la întrebările ce este corect să facem? sau ce trebuie să facem? în anu-
mite circumstanţe clinice.
b. Raţionamente etice – raţionamentul ştiinţific este bazat pe cele mai bune dovezi posibile.
Raţionamentul etic este bazat pe argumente sau pe motive bine întemeiate care să vină în sprijinul unei anumite
conduite diagnostice sau terapeutice, în cazul diferitelor situaţii clinice. Principalele concepte etice în practica
clinică sunt:
avantajul optim pentru pacient, în toate aspectele medicale, reprezintă principiul etic care im-
pune practicianului să caute maximul de echilibru între beneficii şi riscuri, în folosul pacientului.
medicul trebuie să apere şi să promoveze cu toată conştiinţa şi buna intenţie interesul pacientului.
j ustiţia ca şi principiu de etică presupune corectitudine deplină în aplicarea tuturor aspectelor

diagnostice sau terapeutice, fără abatere de la condiţiile standard pe care fiecare procedeu
diagnostic sau terapeutic le presupune.
practicianul trebuie să respecte ca şi principiu de etică personalitatea, autonomia şi demni-

tatea umană, prin furnizarea de informaţii corecte şi complete cu privire la actul medical, cu
toate beneficiile şi riscurile pe care acesta le comportă.
d repturile omului derivă din conceptul de demnitate umană. Astfel, drepturile omului nu de-
pind de niciun sistem politic şi toate sistemele politice trebuie să respecte drepturile omului.
Dacă acest principiu nu este respectat, orice sistem devine practic injust.
c. Aplicarea raţionamentelor etice în medicina perinatală – prin prisma eticii medicale, noţiu-
nea de pacient presupune faptul că o fiinţă umană se adresează medicului, care dispune de elementele necesare
pentru a-i oferi acesteia un beneficiu net asupra stării sale de sănătate. Relaţia care există între femeia gravidă şi
făt este cea mai intimă, din toată experienţa umană. Astfel, interesul amândurora trebuie luat în considerare prin
aplicarea raţionamentelor etice în medicina perinatală.
În medicina perinatală există trei potenţiali pacienţi: femeia gravidă, fătul şi nou-născutul. Practicienii din cadrul medicinei
perinatale au obligaţia etică să promoveze şi să protejeze interesele legate de sănătate, dar şi alte interese, legate de
mamă, făt şi nou-născut. Două concepte etice vin în sprijinul acestor afirmaţii. Primul, se referă la perspectiva clinică a
medicului, care îşi exercită profesia cu responsabilitate, corectitudine şi conştiinţă, prin prisma medicinei bazate pe dovezi,
scopul fiind interesul pacientului. Cel de-al doilea, se referă la perspectiva gravidei asupra propriilor interese, bazate pe
propriile valori şi convingeri, fiind expresia principiului etic al respectării individualităţii umane.
Justiţia reprezintă un principiu etic global care presupune ca fiecărui individ să i se ofere ceea ce i se cuvine, atunci când
resursele sunt limitate. O politică justă în domeniul sănătăţii şi implicit al medicinei perinatale, previne exploatarea fătului,
nou-născutului sau a femeii însărcinate prin asigurarea accesului facil la resursele medicinei perinatale.
118
d. Gravida, fătul şi nou-născutul ca şi pacienţi în etica medicinei perinatale
Gravida – are dreptul să se comporte conform propriilor convingeri şi sisteme de valori în ceea ce priveşte atât sarcina cât
şi propria persoană. Practicianul are datoria de a expune pacientei toate aspectele legate de practica medicinei perinatale,
a screeningului şi diagnosticului prenatal, fără însă a încerca să interfere în vreun fel cu convingerile (religioase, sociale,
filosofice, politice etc.) acesteia şi fără să încerce să-i direcţioneze în vreun fel deciziile.
Fătul – abordarea fătului ca şi pacient este complexă. Diferenţa dintre noţiunile de existenţă umană şi fiinţă umană se
manifestă cu predilecţie în cadrul medicinei perinatale. Fătul previabil este lipsit de atât individualitate şi personalitate,
dar cu atât mai mult de convingeri şi sisteme de valori. Astfel, acesta devine pacient doar când femeia gravidă doreşte să
îi confere acest statut, în interesul diagnosticului prenatal sau în eventualitatea efectuării anumitor manevre terapeutice
in utero. Fătul viabil este pacient doar în virtutea faptului că este potenţial capabil de viaţă extrauterină, altfel, are exact
acelaşi statut ca şi cel neviabil. Deoarece abordul fătului ca şi pacient se face întotdeauna prin intermediul organismului
matern, opţiunile acesteia ca şi pacient trebuiesc de fiecare dată luate serios în considerare.
Nou-născutul – are din momentul trecerii la viaţa extrauterină statut de fiinţă umană. Chiar dacă acesta nu are capacita-
tea evolutivă de a avea convingeri sau sisteme de valori, nou-născutul începe să-şi dezvolte personalitatea şi comporta-
mentul. Principalul scop al medicului practician este acela de a supraveghea şi de a interveni atunci când trebuie, asupra
creşterii sănătoase şi a dezvoltării armonioase a copilului. Există situaţii când medicul este nevoit să apere nou-născutul
de anumite atitudini ale membrilor familiei. În acest caz practicianul este dator să apere, să promoveze şi să încurajeze
interesele pacientului nou-născut.
e. Diagnosticul genetic, consilierea şi cercetarea
Cercetarea în domeniul geneticii evoluează rapid. Informaţia genetică obţinută prin metodele diagnosticului prenatal nu
implică numai produsul de concepţie de la care aceasta a fost obţinută, ci poate avea efecte negative şi asupra familiilor
sau comunităţilor implicate. Diagnosticul genetic, consilierea şi cercetarea în medicina perinatală sunt ghidate de respectul
pentru individualitatea şi personalitatea femeii însărcinate.
Practicienii au obligaţia de a menţine confidenţialitatea rezultatelor obţinute.
Consilierea pacientelor cu privire la metodele de diagnostic prenatal trebuie să fie de tip non-directiv. Medicul trebuie să
expună pacientei care sunt riscurile, beneficiile, limitele metodelor, alternativele existente, consecinţele posibile ale aces-
tora, dar cel mai important, pacienta trebuie să primească asigurări că este în exclusivitate decizia ei de a accepta sau a
refuza diagnosticul prenatal al propriei sarcini. Aceste afirmaţii sunt valabile atât pentru actualele metode de diagnostic
invaziv, cât şi pentru cele non-invazive care ar putea deveni disponibile în viitor.
Consilierea asupra rezultatelor diagnosticului prenatal trebuie de asemenea să fie de tip non-directiv. În cazul diagnosti-
cării unei anomalii genetice, este în exclusivitate decizia pacientei asupra continuării cursului respectivei sarcini. Ambele
alternative, de continuare sau de întrerupere a cursului sarcinii trebuie sa fie oferite pacientei, fără însă ca medicul să facă
vreo recomandare cu privire la vreuna dintre opţiuni.
Dacă pacienta optează pentru întreruperea cursului sarcinii, aceasta trebuie să fie efectuată într-un centru capabil să
asigure în condiţii de siguranţă terminarea cursului sarcinii.
Dacă gravida alege continuarea cursului sarcinii, consilierea directivă cu privire la aspectele managementului matern, fetal
sau neonatal, în contextul unui anumit sindrom genetic, este recomandată. Consilierea trebuie să fie non-directivă în ceea
ce priveşte participarea pacientei în proiecte de cercetare în domeniul fetal sau neonatal, incluzând aici şi posibile diferite
aspecte terapeutice pe care genetica le-ar putea oferi în viitor.
Orice tip de informaţie genetică fie de provenienţă maternă, fetală sau neonatală trebuie să beneficieze de protecţie strictă,
medicul având drept obligaţie profesională păstrarea confidenţialităţii.
119
f. Aspecte sociale în medicina perinatală
Accesul universal la serviciile de sănătate reprezintă un drept uman fundamental. Acest lucru trebuie să fie valabil şi în
practica medicinei perinatale, astfel încât orice femeie gravidă să poată beneficia de programe de screening pentru ano-
malii fetale, precum şi de tehnicile de diagnostic genetic prenatal. Indiferent de diferenţele sociale, economice, geografice
sau politice între diferitele naţiuni sau culturi, accesul la seviciile de sănătate, reprezintă o problemă etică globală.
1. Apuzzio J.J., Vintzileos A.M., Iffy L., (2006), Operative Obstetrics, Third Edition, Taylor and Francis, United Kingdom.
2. Bottis M.C., (2004), Wrongful birth and wrongful life actions, Eur J Health Law, 11(1):55-9.
3. Brambati B., Tului L., (2004), Prenatal genetic diagnosis through chorionic villus sampling. In Milunsky A, editor. Genetic
Disorders and the Fetus, 5th ed. Baltimore and London: The Johns Hopkins University Press, 179-213.
4. Britt D.W., Evans W.J., Mehta S.S. et al., (2004), Framing the decision: Determinants of how women considering MFPR
as a pregnancy-management strategy frame their moral dilema, Fetal Diagn Ther, 19:232-40.
5. Kurjak A., Chervenak F.A., (2006), Textbook of Perinatal Medicine, Second Edition, Informa UK Ltd, United Kingdom, Abingdon.
6. Nicolaides K.H., (2004), The 11-13+6 weeks scan, Fetal Medicine Foundation, London.
7. Papp Y., (2002), Change in public demand for genetic counselling in the past 25 years. In Chervenak F.A., Kurjak A., Papp
Z. Eds. The Fetus as a Patient: The Evolving Challenge, Bo-ca Raton: Parthenon Publishing Group, 11:130-45.
8. Pelinescu Onciul D., Vlădăreanu R., (2007), Anomalii Fetale – diagnostic şi conduită, Editura Medicală Antaeus, Buc..
9. Philip J., Silver R.K., Wilson R.D. et al., (2004), Late first-trimester invasive prenatal diagnosis: results of an international
randomized trial, Obstet Gynecol, 103:1164-73.
10. Recommendations on Ethical Issues in Obstetrics and Gynecology by the FIGO Committee for the Study of Ethical
Aspects of Human Reproduction, London: FIGO, 2003.
11. Stirrat G.M., (2003), How to approach etical issues, Obstetrician Gynecol (RCOG), 5:214-7.
12. Vlădăreanu R., (2006), Obstetrică şi Ginecologie Clinică, Editura Universitară Carol Davila, Bucureşti.
13. Yukobowich E., Anteby E.Y., Cohen S.M. et al., (2001), Risk of fetal loss in twin pregnancies undergoing second trimester
amniocentesis, Obstet Gynecol, 98:231-4.
14. Zadori J., Kozinsky Z., Orvos H. et al., (2003), The incidence of major birth defects following in vitro fertilization, J Assist
Reprod Genet, 20(3):131-2.
120
Capitolul 20
Bioetica şi Avortul
� Definirea termenilor
Una dintre cele mai controversate teme de discuţie în bioetica modernă, ştiinţă sau filosofie este reprezentată de începutul
vieţii umane individuale. Debutul vieţii umane comportă din punct de vedere ştiinţific sau religios numeroase dileme. Princi-
piile bioeticii moderne cu privire la diferitele aspecte asupra biologiei reproducerii umane, presupun perceperea produsului
de concepţie uman, ca şi pacient, încă din stadiul de embrion.
Acceptarea embrionului uman sau a fătului ca şi persoană deschide o perspectivă extrem de vastă prin prisma întrebărilor
ce se pot exprima asupra personalităţii şi drepturilor umane.
Definirea noţiunii de viaţă în general şi viaţă umană în particular este complicată, trebuind să ţină cont nu numai de aspec-
tele actuale, dar şi de aspectele primordiale şi de cele care vor apărea în viitor.
Viaţa – constituie ansamblul fenomenelor care asigură existenţa tuturor organismelor animale şi vegetale, de la naştere
până la moarte. Materia vie deţine cinci grade de proprietăţi: individualizarea, nutriţia, respiraţia, reproducerea, moartea.
Există patru caracteristici care se regăsesc la toate sistemele vii cunoscute până în prezent: autoreproducerea – fără de
care informaţia ar fi pierdută după fiecare generaţie; mutaţia – fără de care informaţia ar fi neschimbătoare şi deci nici nu
ar putea să apară; metabolismul – fără de care sistemul ar regresa la un echilibru în care nicio schimbare nu ar mai fi
posibilă; autoreglarea – la nivelul tuturor proceselor din organism.
Biologia caracterizează viaţa umană prin dinamica sistemului şi autocontrol (homeostazie), excitabilitate (răspunsul la
diferiţi stimuli), autoreproducere, ereditate a caracterelor şi tendinţa spre evoluţie.
Termenul de avort, indiferent de forma în care se produce, indiferent de contextul în care se produce – social sau cultural,
religios sau filosofic, ştiinţific medical sau empiric, presupune în orice situaţie întreruperea cursului normal al sarcinii şi
deci a vieţii produsului de concepţie, motive pentru care definirea anumitor termeni încă de la începutul capitolului este
absolut necesară.
Definirea noţiunii de avort diferă în funcţie de criteriul care este luat în considerare, fie vârsta gestaţională, fie greutatea
produsului de concepţie, fie ambele. Noţiunea de avort se referă la terminarea sarcinii, indiferent de cauză, înainte ca fătul
să fie capabil de viaţă extrauterină.
Criteriile de apreciere a viabilităţii fetale sunt controversate: în SUA noţiunea de avort presupune terminarea cursului sar-
cinii înainte de 20 de săptămâni gestaţionale, calculate din prima zi a ultimului ciclu menstrual, în vreme ce în alte state,
avortul este definit în funcţie de greutatea produsului de concepţie – sub 1000g, sub 750g sau sub 500g.
Definiţia noţiunii de avort în România – terminarea cursului sarcinii înainte de 28 de săptămâni de gestaţie, sau
expulzia unui făt cântărind sub 1000 de grame. România respectă în acest mod criteriile OMS cu privire la apre-
cierea viabilităţii fetale.
121
� Clasificarea avortului
În funcţie de modalitatea de producere avortul poate fi:
• avort spontan;
• avort indus/provocat.
a. Avortul spontan – presupune terminarea evoluţiei cursului sarcinii fără măsuri deliberate,
fără aplicarea în nicio circumstanţă a vreunei manevre sau tehnici abortive, medicale sau empirice, pe de o parte,
sau fără administrarea vreunui drog cu efect abortiv, pe de altă parte. Avortul spontan este cea mai comună com-
plicaţie a sarcinii, carac-teristica sa esenţială fiind hemoragia genitală.
Pierderea sarcinii (până la 28 de săptămâni – conform accepţiunii practicienilor din România) reprezintă producerea spon-
tană a avortului, care poate să fie izolată sau repetitivă.
b. Avortul spontan recurent, ca şi parte a mult mai vastei noţiuni de morbiditate gravidică, este
definit de producerea a trei sau mai multe avorturi spontane consecutive, de cauză aparent inexplicabilă.
c. Avortul indus/provocat – poate fi realizat în condiţii legale (efectuat profesional de către

specialişti, în condiţiile admise de lege), sau poate fi realizat ilegal (delictual), de cele mai multe ori fiind provocat
empiric.
Avortul indus/provocat în condiţii legale cuprinde:
ÎÎ• Avortul terapeutic – reprezintă întreruperea cursului sarcinii normale sau patologice, înainte de atinge-
rea viabilităţii fetale, fie în interesul protejării sănătăţii şi/sau vieţii mamei, fie în contextul existenţei unui
produs de concepţie dovedit patologic. Avortul terapeutic poate fi efectuat în următoarele circumstanţe:
a tunci când continuarea sarcinii ar putea să ameninţe viaţa femeii sau să-i afecteze sever
sănătatea;
când sarcina survine ca urmare a unui viol sau incest – avort etic;
în condiţii de ilegitimitate cu consecinţe medico-sociale grave;
c ând fătul are anomalii morfologice severe sau prezintă riscul retardării mintale (trisome 21 –
sindrom Down, iradiere în perioada organogenezei, viroze cu potenţial malformativ, rujeolă,
rubeolă, varicelă) – avort eugenic.
Legislaţia din România permite întreruperea terapeutică a cursului sarcinii până la 24 de săptămâni gestaţionale.
Avortul voluntar/electiv/la cerere – în România avortul efectuat la solicitarea pacientei a

devenit posibil din 26.12.1989 şi poate fi efectuat pe parcursul primelor 14 săptămâni de
sarcină, conform prevederilor prevăzute la art. 185 din Codul Penal.
Niciun individ, nicio societate, nicio legislaţie nu pot impune unei femei care este majoră, purtarea unei sarcini împotriva
voinţei sale. În consecinţă, în condiţiile respectării pe de o parte a condiţiilor legale, iar pe de altă parte a celor care ţin de
partea medicală, profesională sau tehnică, orice femeie care a împlinit vârsta de 18 ani, are drep-tul (singură sau împreună
cu partenerul) să decidă asupra continuării sau întreruperii la un moment dat a cursului propriei sarcini.
Avortul indus/provocat ilegal (delictual) – reglementările legislative cu privire la condiţiile

efectuării avortului sunt stipulate în cadrul art. 185 din Codul Penal şi vor fi prezentate separat
în cadrul acestui capitol.
De foarte multe ori avortul delictual are şi caracter empiric. Din păcate, datorită decretului 770/1966, emis de către Mi-
122
nisterul Sănătăţii şi abolit în 1989, România deţine poate una dintre cele mai semnificative şi totodată ruşinoase statistici
în ceea ce priveşte avortul provocat în condiţii empirice şi consecinţele de cele mai multe ori dramatice care decurg din
această stare de fapt.
Avortul provocat empiric este în mod evident o metodă complet nesigură de întrerupere a cursului sarcinii. Acesta este
definit ca fiind o procedură realizată având ca scop întreruperea cursului unei sarcini nedorite, efectuată de către persoane
necalificate sau într-un mediu fără un minim standard medical.
� Legislaţia română privind avortul
Prevederile legale asupra avortului se regăsesc în cadrul articolului 185 din Codul Penal astfel:
a. Infracţiunea de provocare ilegală a avortului reprezintă întreruperea cursului sarcinii, prin orice
mijloace, săvârşită în vreuna dintre următoarele împrejurări:
în afara instituţiilor medicale sau cabinetelor medicale autorizate în acest scop;
de către o persoană care nu are calitatea de medic de specialitate;
d acă vârsta sarcinii a depăşit 14 (patrusprezece) săptămâni, se pedepseşte cu închisoare de
la 6 luni la 3 ani.
b. Întreruperea cursului sarcinii, săvârşită în orice condiţii, fără consimţământul femeii însărcina-
te, se pedepseşte cu închisoare de la 2 la 7 ani şi interzicerea unor drepturi.
c. Dacă prin faptele prevăzute la alin. (1) şi (2) s-a cauzat femeii însărcinate vreo vătămare cor-
porală gravă, pedeapsa este închisoarea de la 3 la 10 ani şi interzicerea unor drepturi, iar dacă fapta a avut ca
urmare moartea femeii însărcinate, pedeapsa este închisoarea de la 5 la 15 ani şi interzicerea unor drepturi.
d. În cazul când fapta prevăzută în alin. (2) şi (3) a fost săvârşită de medic, pe lângă pedeapsa
închisorii, se va aplica şi interdicţia exercitării profesiei de medic.
e. Tentativa de provocare ilegală a avortului se pedepseşte.
f. Nu se pedepseşte întreruperea cursului sarcinii efectuată de medic:
dacă întreruperea cursului sarcinii era necesară pentru a salva viaţa, sănătatea sau integritatea
corporală a femeii însărcinate de la un pericol grav şi iminent şi care nu putea fi înlăturat altfel;
în cazul prevăzut în alin. (1) litera c), când întreruperea cursului sarcinii se impunea din moti-
ve terapeutice, potrivit dispoziţiilor legale;
în cazul prevăzut la alin. 2, când femeia însărcinată s-a aflat în imposibilitatea de a-şi exprima
voinţa, iar întreruperea cursului sarcinii se impunea din motive terapeutice, potrivit dispoziţiilor
legale.
� Managementul avortului prin prisma bioeticii
Stadialitatea clinică a avortului spontan
a. Ameninţarea de avort – se caracterizează prin dureri sau jenă în regiunea hipogastrică,

contractilitate uterină, sângerare vaginală minimă, intermitentă sau continuă, col lung închis.
b. Iminenţa de avort – se caracterizează prin dureri, sângerare vaginală importantă, modificări

ale colului uterin.
123
c. Avortul în curs (inevitabil) – reprezintă agravarea evoluţiei spontane şi totodată confirmarea
pierderii sarcinii. Hemoragia vaginală devine abundentă, contracţiile uterine cresc în intensitate şi frecvenţă, colul
se deschide, constatându-se la consult expulzia de resturi ovulare sau a întregului produs de concepţie.
d. Avortul incomplet – reprezintă ultima fază a progresiunii spontane a avortului, când produsul
de concepţie a fost expulzat parţial sau total din cavitatea uterină.
Managementul în condiţiile avortului spontan poate fi direcţionat spre tentativa de salvare a sarcinii numai în primele două
stadii de evoluţie, prin:
a dministrarea de medicaţie tokolitică (derivaţi de progesteron, beta-mimetice, sulfat de mag-

neziu, antispastice etc.);
tratament chirurgical – cerclaj al colului uterin.
Odată ce avortul s-a declanşat, procesul este ireversibil, sarcina fiind complet compromisă. În acest context, devine obli-
gatorie evacuarea cavităţii uterine, împreună cu prevenirea şi tratarea eventualelor complicaţii.
� Managementul avortului indus/electiv
Problema avortului indus trebuie discutată în special în ceea ce priveşte noţiunea de avort electiv sau la cerere, plecând
de la ideea că la acest moment, problematica avortului în scop terapeutic este suficient de clară, mai ales în contextul în
care medicina fetală şi perinatală oferă din ce în ce mai multe oportunităţi de diagnostic sigur şi terapie precoce.
Este estimat faptul că la nivel mondial se efectuează anual aproximativ 26-31 de milioane de avorturi legale şi aproximativ
10-22 de milioane de avorturi clandestine, lucru care reprezintă o importantă problemă de etică medicală.
De asemenea, acolo unde avortul electiv este ilegal, morbiditatea şi mortalitatea cresc semnificativ, ajungându-se ca
50.000-100.000 de femei să moară anual din cauza avortului şi a complicaţiilor acestuia.
Manevre şi tehnici abortive medicale – includ tehnici chirurgicale şi inducţia medicamentoasă a avortului.
a. Tehnici chirurgicale:
ÎÎ• Chiuretajul uterin – presupune dilataţie cervicală urmată de evacuarea sarcinii prin:
vacuum aspiraţie (suction curettage);
chiuretaj uterin clasic (sharp curettage);
distrucţia mecanică şi evacuarea fătului în fragmente, urmată de chiuretaj uterin.
ÎÎ• Aspiraţia menstruală (miniavort, avort atraumatic);
ÎÎ• Laparotomie urmată de:

Histerotomie şi evacuarea cavităţii uterine;
Histerectomie.
b. Inducţia medicamentoasă a avortului:
Antiprogesteronice (Mifepristone, Epostan);

Prostaglandine şi analogi de tip E1, E2, F2α;
Antifolaţi (Methotrexat);
124
Oxitocină în perfuzii intravenoase;
Soluţii hipertone în amnioinfuzii (NaCl 20-25%).
c. Practici abortive empirice – produc avortul fie prin ingestia anumitor substanţe cu efect toxic,
efectul abortiv apărând secundar intoxicării organismului matern, fie prin diverse manopere locale care urmăresc
dilatarea colului, decolarea oului, perforarea membranelor ovulare, sau introducerea anumitor substanţe care să
genereze contracţii uterine. Diversitatea procedeelor abortive empirice este practic fără limite, fiind generatoare de
complicaţii dintre cele mai diverse, de multe ori mortale, practica medicală din România de dinaintea anului 1989,
deţinând o bogată şi foarte tristă statistică.
� Etica medicală privind avortul electiv legal
Din punctul de vedere strict al geneticii şi al biologiei reproducerii umane, cei doi genitori participă la reproducere, fiecare
cu câte un gamet, ovulul, respectiv spermatozoidul. În urma fecundării apare zigotul – o nouă entitate biologică, asupra
cărei identităţi şi personalităţi planează numeroase controverse.
După momentul fecundării, zigotul trece prin diviziuni mitotice succesive, timp în care ajunge prin lumenul tubar, în ca-
vitatea uterină. În urma acestor diviziuni succesive, produsul de concepţie ajunge în stadiul pre-embrionar. Noile celule
formate poartă numele de blastomere. Acestea sunt celule nediferenţiate, omnipotente ce se dezvoltă independent. În
stadiul de blastocist, produsul de concepţie se va ataşa pe peretele cavităţii uterine. Implantaţia este realizată atunci când
blastocistul este complet ataşat de endometru, câteva zile mai târziu.
Perioada pre-embrionară durează de la fertilizarea oului până ce dezvoltarea embrionară ajunge la stadiul de disc embri-
onar trilaminar. Mai exact, durează de la ziua a 14-a până la ziua a 35-a de la concepţie, adică săptămâna a 5-a de vârstă
gestaţională.
Ideea unanim acceptată este aceea că pre-embrionului nu îi poate fi atribuită individualitate personală pentru că acesta nu
poate avea aceeaşi valoare morală cu un individ uman viu. Este obligatoriu în schimb, ca această entitate să fie tratată cu
respect. Practic, pre-embrionul reprezintă o realitate biologică bine definită, însă fără personalitate sau individualitate.
Perioada embrionară reprezintă perioada în care din cele trei planuri ale discului embrionar tridermic, iau naştere toate
organele şi sistemele, fiind cea mai vulnerabilă perioadă din viaţa intrauterină. Reprezintă perioada cuprinsă între săptă-
mâna a 5-a şi a 10-a de vârstă gestaţională.
Perioada fetală reprezintă perioada cuprinsă între săptămâna a 10-a de vârstă gestaţională şi termenul naşterii.
Din punctul de vedere al aspectului legal, limita de 14 săptămâni gestaţionale pe care o impune legislaţia română cu privire
la avort, acoperă practic toate cele trei perioade descrise: pre-embrionară, embrionară şi fetală.
Definirea personalităţii şi individualităţii embrionului sau fătului uman este extrem de complexă şi va aduce permanent
controverse de ordin etic, moral, filosofic, religios sau juridic.
Practic nu există încă o definiţie clară a ceea ce presupune termenul de personalitate. Unul dintre dicţionare oferă urmă-
toarea definiţie: ansamblul dinamic, funcţional, unitar, sintetic şi individual al tuturor proceselor psihice care, prin sinteza
lor, reunesc trăsăturile particulare ale fiecărui individ. Ceea ce caracterizează o persoană în unitatea sa şi îi conferă
calitatea de a fi unică. Este rezultanta dinamică a însuşirilor psihice ale individului şi integrează celelalte funcţii psihice de
sinteză: conştiinţa, temperamentul, caracterul şi intelectul. Astfel, fundamentele personalităţii se definesc prin unitate şi
identitate, vitalitate, priză de conştiinţă cu reprezentarea mentală a activităţilor fiziologice şi psihice, ca şi prin raporturile
cu mediul ambiant şi reglarea comportamentului.
125
Dicţionarul Explicativ al Limbii române oferă la rândul său următoarea definiţie a personalităţii: ceea ce este propriu, carac-
teristic fiecărei persoane şi o distinge ca individualitate conştientă şi liberă; ansamblu de trăsături morale sau intelectuale
prin care se remarcă o persoană; felul propriu de a fi al cuiva.
Din punct de vedere legislativ, Convenţia Europeană a Drepturilor Omului, la articolul 2 precizează: Dreptul la viaţă al ori-
cărei persoane este protejat prin lege. Moartea nu poate fi cauzată cuiva în mod intenţionat, decât în executarea unei
sentinţe capitale pronunţate de un tribunal în cazul în care infracţiunea este sancţionată cu această pedeapsă prin lege.
În acest context, Curtea Europeană a Drepturilor Omului (CEDO) consideră că termenul orice persoană, folosit în mai
multe articole ale Convenţiei, nu se poate aplica anterior naşterii, copilul ce urmează a se naşte nefiind o persoană – în
sensul general al termenului şi în contextul în care este folosit în dispoziţia convenţională.
La nivelul Uniunii Europene a fost constituit un grup de lucru care să se ocupe de problemele de etică a ştiinţelor şi a
noilor tehnologii. Astfel, grupul constată că în legislaţia ţărilor membre ale Uniunii se disting două mari concepţii privitoare
la statutul moral al embrionului uman şi cu privire la protecţia juridică ce trebuie să-i fie acordată. Într-o primă concepţie
se consideră embrionul nu este o fiinţă umană şi nu trebuie să i se acorde decât o protecţie limitată. În cadrul celei de-a
doua concepţii, se consideră că embrionul are statutul moral al unei fiinţe umane şi ca atare, ar trebui să beneficieze de
o protecţie adecvată. Grupul de lucru a emis un aviz potrivit căruia embrionul uman, oricare i-ar fi statutul moral sau legal
ce i s-ar recunoaşte în diferitele culturi şi în diferitele culturi şi în diferitele abordări etice care există în Europa, trebuie
protejat de lege.
Controversele existente în ceea ce priveşte personalitatea şi individualitatea embrionului sau fătului uman ne-
născut sunt evidente, şi este de asemenea foarte clar faptul că ele vor exista permanent. Aceste elemente trebuie să fie
discutate ţinând cont de toate aspectele esenţiale: etice, medicale, ştiinţifice, religioase, filosofice, politice sau so-
ciale. În ceea ce priveşte aspectul juridic, trebuie întotdeauna ţinut cont de faptul că dacă medicina este internaţională,
nu acelaşi lucru se poate spune şi despre legislaţie.
Problema esenţială care se ridică în acest context este dacă, cine, când sau cum are dreptul moral şi/sau etic să
decidă şi să înfăptuiască întreruperea legală a cursului unei sarcini.
Termenul de viaţă umană reprezintă o problemă semantică. Practic fiecare celulă constitutivă a unui individ reprezintă
o formă de viaţă umană. Trebuie însă luată serios în considerare următoarea clarificare a termenilor: fiinţa umană repre-
zintă un element total diferit faţă de viaţa umană.
Plecând de la aceste premise, din puncte de vedere etic, în ceea ce priveşte avortul electiv legal, intră în discuţie
două entităţi: medicul specialist şi pacienta.
Medicul specialist – este prin definiţie un profesionist şi ca atare are toate argumentele pentru a efectua avortul electiv,
respectând condiţiile impuse de legea statului în care îşi desfăşoară profesia de medic. Refuzul efectuării acestei manevre
medicale poate să ţină fie de motive strict personale, fie de motive religioase, filosofice sau politice.
Diferitele teorii şi controverse care converg spre ideea că datoria medicului este să apere viaţa, atât a mamei cât şi
a copilului, şi să ofere toate mijloacele terapeutice pentru salvarea amândurora, sau viaţa nevinovată nu poate
fi suprimată în mod direct sub niciun motiv, nu fac altceva decât să amestece actul medical profesional cu sfera
religioasă sau filosofică.
Exercitarea profesiei de medic în mod corect şi legal nu trebuie sub nicio formă să fie interferată de niciun aspect, altul
decât cel medical şi ştiinţific.
Este de asemenea corect din punct de vedere etic, ca nerespectarea oricărei condiţii, fie ea medicală sau juridică, în ceea
ce priveşte avortul electiv, să atragă după sine toate consecinţele legislative, morale sau de ordin personal.
126
Pacienta – este corect din punct de vedere etic ca orice femeie care a devenit din punct de vedere juridic majoră (în
România de la 18 ani), să aibă dreptul în condiţiile impuse de lege să decidă cu privire la întreruperea propriei sarcini.
Trebuiesc aduse în acest context anumite precizări:
Acordul partenerului – este corect din punct de vedere etic, însă nu este obligatoriu (în Ro-
mânia şi majoritatea ţărilor UE) ca pacienta care solicită avortul electiv să aibă acordul, cel
puţin tacit, al partenerului, ţinând cont de faptul că acesta participă în egală măsură la actul
reproducerii.
Pacienta este minoră – în acest context este necesar acordul reprezentantului legal al paci-
entei (părinţii).
Pacienta este lipsită de discernământ – avortul electiv ar trebui efectuat doar în scop terape-
utic, în condiţiile prevăzute de această entitate.
Controversele legate de posibilele drepturi pe care produsul de concepţie uman le-ar avea fie din momentul concepţiei, fie
din stadiul pre-embrionar sau embrionar, fie din perioada fetală vor fi perpetue. Trebuie ţinut cont însă şi de latura specu-
lativă asupra acestei probleme, a celor care militează pentru interzicerea avortului electiv pe de o parte, dar şi de aspectul
religios al problemei, care merge practic prin definiţie, în mod persuasiv spre evitarea în orice circumstanţă a avortului.
Practic dacă acordăm drepturi produsului de concepţie uman încă din viaţa intrauterină, înseamnă că trebuie să îngrădim
obligatoriu libertatea de a alege şi a se exprima a cel puţin unuia dintre genitori şi anume a mamei, ceea ce reprezintă un
evident non-sens.
Există multiple argumente biologice care demonstrează faptul că produsului de concepţie uman nu i se poate atribui
individualitate proprie:
Genotipul reprezintă condiţia necesară dar nu suficientă pentru existenţa unui individ.
Termenul de individ presupune sensul de indivizibil, ori zigotul şi pre-embrionul sunt divizibili.
Numai 2% din blastomerele pre-embrionului se vor diferenţia în embrion, restul formând

placenta şi anexele fetale, astfel că ceea ce este denumit embrion în stadiul precoce, poate
fi, de fapt placenta.
Stria embrionară reprezintă prima dovadă asupra faptului că există un embrion în conglome-
ratul de celule, ori aceasta nu este evidenţiabilă la pre-embrion.
De asemenea există numeroase argumente şi împotriva atribuirii conceptului de persoană produsului de concepţie uman:
ersonalitatea presupune conştiinţă şi autoconştiinţă, elemente de care nu putem discuta în

P
cazul fătului uman nenăscut.
igotul şi pre-embrionul sunt divizibili, astfel încât nu există individ şi ca şi consecinţă, nici
Z
persoană.
acă este luat în considerare conceptul de raţionalitate, în contextul definirii persoanei, atunci
D
produsul de concepţie uman nu are cu certitudine natură raţională, deoarece nu există noţiu-
nea de psihic.
În concluzie, în faţa unui potenţial avort electiv legal, produsul de concepţie uman trebuie tratat cu respect şi responsa-
bilitate, atât de către medic cât şi de către pacientă (împreună sau nu cu partenerul). Trebuie însă evitată în totalitate
127
interferenţa oricărui alt aspect, fie el religios, cultural, politic, filosofic sau social asupra exercitării profesiei de medic şi
asupra efectuării actului medical în sine.
� Consecinţele posibile ale avortului legal
a. Mortalitatea maternă – avortul realizat în condiţii legale reprezintă o intervenţie medicală

destul de sigură, în special când este realizată în primele 8-10 săptămâni gestaţionale.
În ceea ce priveşte avortul terapeutic, riscul de deces matern este de 5-10 ori mai mic dacă manevra este efectuată înainte
de 16 săptămâni gestaţionale, în comparaţie cu situaţia complet defavorabilă când sarcina evoluează spre termen.
Rezultatele statistice converg în unanimitate spre ideea că riscul de deces matern creşte direct proporţional cu vârsta
gestaţională.
Mortalitatea maternă cauzată de avortul electiv legal depinde direct proporţional şi de tehnica abortivă corelată cu diferite
vârste gestaţionale. Toate studiile concluzionează faptul că evacuarea instrumentală a cavităţii uterine, mai ales când este
efectuată în primele 8 săptămâni gestaţionale, sau chiar şi la începutul trimestrului al II-lea este net superioară din punct de
vedere al siguranţei actului medical, laparotomiei, instilaţiilor amniotice sau administrării de prostaglandinice sau analogi.
Un alt aspect deosebit de important în ceea ce priveşte mortalitatea şi morbiditatea maternă prin avort este reprezentat de
tipul de anestezie. Anestezia generală creşte în mod semnificativ riscul perforaţiilor uterine, leziunilor viscerale hemoragiei,
histerectomiei şi chiar al letalităţii.
Diferite studii estimează că riscul letal relativ al avortului electiv legal se dublează la fiecare 2 săptămâni care depăşesc 8
săptămâni gestaţionale.
b. Consecinţe obstetricale – se referă în mod special la primigeste şi la viitorul lor obstetrical în

ceea ce priveşte maternitatea. Concluziile diferitelor studii de specialitate converg către următoarele concluzii:
Fertilitatea nu este alterată de avortul electiv efectuat de către specialist respectând condiţiile
standard. Excepţie fac avorturile complicate cu infecţie care vor genera ulterior apariţia bolii
inflamatorii pelvine.
Dilatarea şi chiuretajul la primigeste cresc riscul sarcinilor ectopice ulterioare, al avorturilor

spontane din trimestrul al II-lea, precum şi al feţilor hipotrofici la naştere.
Avorturile elective multiple nu cresc incidenţa naşterii premature şi a greutăţii fetale scăzute
la naştere.
Vacuum aspiraţia nu creşte incidenţa avorturilor spontane din trimestrul al II-lea de sarcină, a
naşterilor premature sau a hipotrofiei fetale la sarcinile ulterioare.
Izoimunizarea Rh – tratamentul femeilor D-negative după un avort, cu imunoglobulint anti-D
este recomandat.
Riscul sarcinii ectopice ulterioare nu creşte dacă avortul a fost efectuat prin aspiraţie.
Incidenţa placentei praevia pare a fi în creştere după avortul electiv.
c. Consecinţele psihologice – dincolo de aspectele religioase, filosofice, sociale sau culturale,

posibilitatea legală a solicitării întreruperii cursului unei sarcini, diminuează cu siguranţă trauma psihică a femeii
care solicită acest lucru.
Presiunea psihică asupra femeii şi trauma ulterioară efectuării avortului cresc în contextul în care avortul electiv este ilegal
128
în orice circumstanţă (Malta), acesta constituind un lucru secret, ruşinos, de cele mai multe ori ascuns familiei sau priete-
nilor, presupunând izolare psihologică şi socială.
d. Sindromul post-avort – a fost descris pentru întâia oară în 1985 de către Anne C. Speckhard,
în SUA şi include aspecte dintre cele mai diverse: sentimentul vinovăţiei, mâhnire, anxietate, furie, răzbunare,
tulburări ale somnului, coşmaruri, crize de identitate, lipsă de acomodare în relaţiile personale, anorexie, bulimie,
tulburări sexuale.
Acelaşi sindrom poate evolua cu complicaţii de data aceasta psihiatrice, mergând de la nevroze uşoare până la forme
severe, psihoze decompensate, diferite forme de depresii şi nu în ultimul rând şi totodată cel mai grav, suicidul.
Motivul pentru care avortul a fost efectuat poate avea de asemenea importanţă în apariţia complicaţiilor de ordin psihologic
sau psihiatric la femeia care îl solicită, astfel: motive sociale sau legate de partener, starea civilă, diferite investigaţii su-
gestive pentru eventuale malformaţii sau dismorfisme, sexul fătului (evidenţiat ecografic), numărul feţilor, motive materiale,
constrângerea din partea familiei etc.
De asemenea există multiple alte aspecte care pot influenţa psihologia femeii care solicită avortul: vârsta pacientei, vârsta
gestaţională a produsului de concepţie, religia, poziţia socială sau pregătirea.
e. Corelaţia cancerului mamar cu avortul primei sarcini – diferite studii cercetează această
posibilă corelaţie plecând de le premisa că întreruperea unei prime sarcini (în special sarcină peste 8-10 săptă-
mâni gestaţionale) poate lăsa în urmă diferite celule mamare în diferite stadii de tranziţie, acestea fiind mai vulne-
rabile faţă ce procesul carcinomatos.
� Reglementările privind avortul în ţările Uniunii Europene
Din punct de vedere al legislaţiei privind avortul, ţările UE se împart în 3 grupuri:
a. Primul grup – cuprinde Malta, Irlanda şi Polonia, la care se adaugă Irlanda de Nord, aflată în
componenţa Marii Britanii.
Malta interzice cu desăvârşire avortul, în ciuda presiunilor uriaşe din partea ONU şi UE care solicită modificarea legislaţiei.
În Irlanda, avortul este interzis, cu excepţia cazului în care mama este în pericol de a se sinucide, însa guvernul şi Biserica
Catolica încearcă să închidă şi această portiţă.
În Polonia şi Irlanda de Nord, teoretic se poate apela la avort dacă sarcina a apărut în urma unui viol, incest, dacă fătul are
malformaţii grave sau dacă viaţa şi sănătatea mamei sunt puse în pericol; practic însa, atât reglementările specifice cât şi
sprijinul dat de stat în asistarea femeilor care intenţionează să apeleze la întreruperile de sarcină reduc până aproape de
nesemnificativ numărul avorturilor.
b. Grupul al doilea – include statele în care se pot face avorturi în anumite condiţii, mai relaxate:
Cipru, Insulele Feroe (teritoriu danez), Finlanda, Luxemburg, Spania, Portugalia şi Marea Britanie.
Avortul motivat de situaţia socială şi materială dificilă este permis practic doar în Marea Britanie (care ar trebui mai degrabă
inclusă în grupul al treilea) şi Finlanda.
În Feroe se cere şi consimţământul soţului, dacă femeia este căsătorită.
În Luxemburg, femeia trebuie consiliată cu privire la alternative şi trebuie să aştepte 7 zile până la avort. Tot aici obiecţiile
de conştiinţă, în general din motive religioase, sunt frecvente.
129
c. Grupul al treilea – cuprinde restul statelor UE, în care avortul este disponibil la cerere. Din-
tre acesta fac parte ţări foste comuniste cu excepţia Poloniei (tarile Baltice, Bulgaria, Cehia, Slovacia, Slovenia,
Ungaria) care aveau o astfel de legislaţie încă din vremea cortinei de fier (lucru explicabil întrucât prima ţară din
lume care a legalizat avortul a fost URSS, în 1922) sau ţări cu veche tradiţie democratică şi liberală în care aşa-
numitele libertăţi individuale sunt fundamentale - Belgia, Olanda, Germania, Franţa, Suedia, Danemarca. Tot aici
se include şi Italia.
În Germania, Ungaria, Belgia este obligatorie sau opţională şi asigurată gratuit, consilierea pre- şi chiar post-avort. În
Germania se fac chiar încercări pentru a determina femeia însărcinată sa nu avorteze (modificări legislative determinate
de scăderea catastrofala a natalităţii).
În Italia, obiecţia de conştiinţă din cauze religioase intervine în cazul multor medici solicitaţi să întrerupă sarcini.
În Austria factorul material este unul important, avortul costând destul de mult şi fiind accesibil practic doar în marile oraşe. În
alte state intervenţia este gratuită, costurile fiind acoperite de la bugetul de stat (Olanda, Danemarca, Estonia).
Acordul părinţilor în cazul în care femeia însărcinată este minoră este cerut în Italia, Grecia, Portugalia, Slovenia, Slovacia.
În Italia şi Olanda se impune o perioadă de gândire de câteva zile înainte de intervenţie.
În Cehia şi Slovacia nu se pot face 2 întreruperi de sarcină la mai puţin de 6 luni distanţă, decât dacă femeia are peste 35
de ani sau a născut de 2 ori.
Tot în aceast grup se includ Grecia, unde legislaţia a fost relaxată de curând, şi România, ultima fiind un caz special (singu-
ra ţară în care regimul comunist a interzis avortul, din 1967 pana în 1989) şi tragic totodată (cea mai mare rată a avorturilor
din UE, lipsa aproape totală a oricăror restricţii, lipsa consilierii).
1. American College of Obstetricians and Gynecologists, (2002), Ethics in Obstetrics and Gynecology, Washington DC,
American College of Obstetricians and Gynecologists.
2. Beauchamp T.L., Childress J.F., (2001), Principles of Biomedical Ethics, 5th Edition, New York, Oxford University Press.
3. Bîrsan C., (2005), Convenţia europeană a drepturilor omului – comentarii pe articole, vol. I – Drepturi şi libertăţi, Editura
ALL BECK, Bucureşti.
4. Brody B.A., (2003) Taking Issue: Pluralism and Casuistry in Bioethics, Washington DC, Georgetown University Press.
5. Chervenak F.A., McCullough L.B., Kurjak A., (2001), Etical implications of the embryo as a patient, în The Embryo as a
patient, Parthenon Publishing Group, New York.
6. Codul Penal, (2006), Editura C.H. Beck, Bucureşti.
7. http://ro.altermedia.info/cultura-vietii/regulile-privind-avortul-in-tarile-uniunii-europene_6507.html
8. Kurjak A., Chervenak F.A., (2006), Textbook of Perinatal Medicine, Second Edition, Informa UK Ltd, United Kingdom, Abingdon.
9. Munteanu I., (2000) Tratat de obstetrică, Editura Academiei Române, Bucureşti.
10. Rusu V., (2004), Dicţionar Medical, Editura Medicală, Bucureşti.
11. Sugarman J., Sulmasy D.P., (2001), Methods in Medical Ethics, Washington DC, Georgetown University Press.
130
CAPITOLUL 21
Eugenia
� Eugenia
a. Definiţie
În DEX eugenia este definită ca disciplina care studiază aplicarea practică a biologiei eredităţii cu scopul de ameliorare a
eredităţii şi geneticii indivizilor. În sens mai larg eugenia este o ştiinţă de îmbunătăţire a rasei umane şi atinge acest scop
prin metode ştiinţifice de protecţie a bagajului genetic pentru generaţiile viitoare.
Conceptul a fost creat de antropologul Francis Galton, care a trăit în perioada 1822-1912 şi care a creat acest termen cu
origine din greaca veche, cu însemnătate de „origine bună”.
Eugen Relgis a definit eugenia ca studiul influenţelor susceptibile de a fi supuse autorităţii sociale şi capabile de a îmbună-
tăţi sau de a vătăma calităţile rasiale ale generaţiilor viitoare fie într-o manieră fizică, fie într-un mod mental.
Metodele şi pârghiile de acţiune în sens generic reprezintă complexul de reglementări guvernamentale destinate controlu-
lui reproducerii umane cu scopul de rezolvare a problemelor socio-economice la un nivel global.
Fără a fi definite, practici de tip eugenic existau încă din antichitate, sistemul castelor în organizarea străveche a civilizaţiei
indiene a reprezentat o formă de organizare de tip eugenic.
În epoca modernă conceptul de eugenie a fost definit pe fondul unor evenimente socio-economice majore şi a industriali-
zării intensive, cu unele conotaţii negative, precum şomajul, fluctuaţii economice, mişcări populare. Din punct de vedere al
metodelor aplicate eugenia se clasifică astfel:
e ugenia pozitivă, ce constă în proceduri de încurajare a procreării la indivizi cu bagaj genetic

„superior”;
e ugenia negativă, ce constă în descurajarea până la interzicerea reproducerii la persoanele

considerate „indezirabile”.
Aceste practici au fost aplicate pentru anumite perioade de timp în diverse state în funcţie de condiţiile socio-economice
şi conceptele ideologice.
b. Eugenia pozitivă
În Statele Unite ale Americii au existat legi care interziceau căsătoriile între persoane aparţinând unor rase umane diferite,
aceste căsătorii erau considerate un risc pentru naşterea unor copii de o calitate genetică inferioară. Astfel de legi au fost
elaborate pe teritoriul Statelor Unite ale Americii, încă din perioada timpurie a organizării statale, astfel de legi din 1630 şi
au fost abrogate doar în anul 1967.
Tot în Statele Unite ale Americii au fost emise şi aplicate legi care prevedeau sterilizarea forţată a persoanelor retardate
mintal şi aflate în instituţii guvernamentale de îngrijire. Astfel de legi au fost promulgate în anumite state ale uniunii şi au
dus la sterilizarea forţată fără consimţământ, unui număr foarte mare de peste 60.000 de persoane în perioada anilor 1907
– 1960. Astfel mii de oameni consideraţi retardaţi mintali au fost sterilizaţi forţat, fără consimţământ liber asumat prin legi
ale Curţii Superioare.
131
Abuzul a fost extins prin faptul că dorinţa acestei persoane în anume procent important era reprezentat nu de persoane
cu un scăzut coeficient de inteligenţă ci de persoane care aparţineau anumitor minorităţi sau persoane cu resurse precare
din punct de vedere economic.
Sterilizarea eugenică era impusă prin puterea legitimă a unui stat consimţită prin decizia Curţii Supreme.
În Germania nazistă în anul 1934 a fost promulgată Legea igienei rasiale. În primul an de aplicare a legii au fost sterili-
zate un număr de aproximativ 80.000 de persoane. Această lege a fost susţinută prin argumente socio-economice, de a
degreva societatea de cheltuielile de îngrijire a persoanelor cu handicap, aşa încât s-a considerat că legea şi aplicarea ei
realizează eliminarea „consumatorilor inutili”.
Din anul 1994 în Republica Populară Chineză a fost adoptată şi utilizată Legea privind îngrijirile de sănătate ale mamei
şi copilului. Această lege consfinţeşte sfatul genetic premarital pentru cuplurile care au în familie bolnavi cu afecţiuni ce
prezintă transmitere genetică, recomandă diagnosticul prenatal pentru cuplurile cu risc şi contracepţia sau chiar sterili-
zarea persoanelor ce prezintă risc crescut de a avea descendenţi cu handicap. Legea reprezintă un standard în politica
demografică, dar nu prevede măsuri coercitive în condiţiile de nerespectare a celor stipulate.
Tot cu caracter eugenic sunt legile care interzic căsătoria între persoane consanghine aplicate în numeroase ţări.
Există state în care sunt aplicate legi cu privire la screening-ul genetic al fătului şi nou-născutului. Pentru menţinerea unei
calităţi sociale şi păstrarea demnităţii umane este necesar şi esenţial ca orice lege cu privire la practicele eu-genice să nu
impună o obligativitate forţată, ci să existe un consimţământ informat.
Adunarea Parlamentară a Consiliului Europei a elaborat o recomandare cu privire la practicile din psihiatrie şi drepturile
omului, recomandare adoptată în 23 mai 1994. Această recomandare prevede interzicerea afectării ireversibile a capaci-
tăţii de reproducere a individului.
Astfel în practica europeană, în prezent familiile formate din persoane cu handicap mintal, în scop eugenic, beneficiază de
contracepţia hormonală. Această formă de contracepţie se poate realiza prin clasica pilulă estroprogestativă, prin contra-
cepţia progestativă injectabilă cu administrarea a 150 mg de progesteron la un interval de 3 luni sau implantul subcutan
de progestative cu eliminare lentă şi cu durată de acţiune de aproximativ 6 luni.
Au existat şi reacţii internaţionale în perioada contemporană cu privire la practicile abuzive.
Ca reacţie la astfel de practici Fondul Naţiunilor Unite pentru Activităţi Populaţionale s-a oferit să finanţeze un studiu cu
privire la cauzele şi provenienţa retardării mintale. Studiul a fost realizat prin colectarea de date din 14 ţări.
Studiul a formulat următoarea concluzie: „în mediul obişnuit al unei clase largi de mijloc din societăţile industrializate, două
treimi din variaţiile coeficientului de inteligenţă poate fi atribuite variabilităţii genetice”.
Chiar şi eugenia pozitivă, ce promovează descendenţi proveniţi din indivizi dotaţi cognitivo biologic excepţional, poate
căpăta accente abuzive.
Astfel în Germania nazistă programul LEBENSBORN – „izvor al vieţii” – „centre de procreere” între femei ariene blonde şi
ofiţeri, devotaţi regimului, au reprezentat o practică odioasă, ce a dus la multiple conflicte de personalitate şi între indivizi la
nivel interpersonal. Astfel, după război, majoritatea acelor mame cu maternitate forţată au ascuns identitatea genitorului pa-
tern, ceea ce a determinat suferinţă de ordin psihologic copilului născut în afara unui cadru familial consacrat şi normal.
Clonarea este o altă formă de eugenie pozitivă. Această descoperire ştiinţifică, ce pare a fi revoluţionat lumea biologi-
cului, a avut şi susţinători, dar şi oponenţi în ceea ce priveşte ameliorarea rasei umane prin crearea şi multiplicarea unor
indivizi selectaţi din punct de vedere genetic, cu performanţe excepţionale.
132
Hans Ionas în 1997 a fost primul susţinător constant al clonării umane prin elaborarea unor argumente enunţate astfel:
clonarea permite obţinerea de indivizi excepţionali, ceea ce duce la ameliorarea speciei umane;
permite obţinerea de indivizi sănătoşi, ceea ce scade riscul de transmitere de boli ereditare;
cuplurile sterile pot avea copii, ca de altfel şi cuplurile de acelaşi sex;
obţinerea de copii după preferinţe;
clonarea unui copil în caz de pierdere a acestuia printr-un posibil accident.
Limitele ingineriei genetice au fost stabilite clar în ceea ce priveşte specia umană, deoarece umanitatea are dreptul de a
păstra o anumită decenţă proprie în evoluţie.
c. Eugenia negativă poate fi activă sau pasivă.
Eugenia negativă activă, numită şi euthanasia eugenică, este o formă manifestată prin avortul eugenic sau inducerea de-
cesului prin lipsa unui suport medical adecvat pentru persoanele cu probleme de sănătate, astfel favorizându-se selecţia
unor indivizi cu rezistenţă biologică crescută.
Eugenia negativă pasivă constă în realizarea consultului şi sfatului genetic, practici care sunt acceptate ca fiind permise
de etica medicală.
În timp ce eugenia este o ştiinţă ce studiază variabilitatea transmiterii caracterelor ereditare, eugenismul este o
doctrină socio-politică, care presupune practici mai mult sau mai puţin radicale, mai mult sau mai puţin morale
pentru ameliorarea speciei umane.
În statele democrate individul are drepturi bine statuate, nu poate fi supus unor măsuri de forţă şi nu poate fi manipulat din
prisma intereselor de grup socio-economice.
d. Măsuri de eugenie pozitive admise:

măsuri de politică demografică, care să nu încalce libertatea individului;
măsuri de protecţie socio-sanitară;
măsuri de protecţie a familiei;
utilizarea unor bănci cu material biologic de la genitori cu excepţionale calităţi biologice pentru
anumite situaţii.
Sterilizarea şi avortul terapeutic din motive de eugenie trebuie să se realizeze numai prin consimţământ liber afirmat. Ste-
rilizarea eugenică este procedura prin care este suprimată posibilitatea de procreare, permanent, în cazul unei persoane
cu o boală cunoscută ca transmisibilă genetic.
În prezent pentru persoanele handicapate mintal sunt acceptate metode de contracepţie reversibile. Controlul naşterilor
sub această formă pentru persoanele handicapate mintal este utilă deoarece pe de o parte există riscul major a unor
descendenţi cu aceleaşi probleme mintale, dar şi pentru faptul că asemenea genitori nu pot asigura creşterea şi educarea
unui copil.
� Genia genetică
a. Definiţie. Prin genie genetică, „manipulări genetice” sau „inginerie genetică” se înţe-
lege un ansamblul de tehnici care permit modificarea acidului dezoxiribonucleic (ADN) şi prin urmarea
suporturilor materiale ale eredităţii – genele.
133
În 1944 O.T.AVERY, C. MACLEOD şi M. Mc. CARTHY arătau că ADN vehiculează informaţia genetică. Noua ani mai
târziu J. WATSON şi F. CRICK descoperă că ADN este o lungă moleculă formată din două lanţuri înfăşurate pe ele însele
într-o dublă elice. Pe fiecare elice se succed patru componente elementare, nucleotidele purtând respectiv bazele azotate
adenima (A), timina (T), citozina (C) şi guanina (G). Nucleotidele unui lanţ se pun cu nucleotidele altui lanţ după o com-
plementaritate precisă.
În anii 1950, ipoteza emisă a fost că genele constituie mesaje codate comandând sinteza de proteine; trebuie să
existe un cod permiţând trecerea limbajului acizilor nucleici (scris într-un alfabet cu 4 semne A.T.G.C.), a acelor
proteine (scrisă într-un alfabet cu douăzeci de semne, douăzeci de aminoacizi care compun proteinele. Codul genetic a
fost descoperit la începutul anilor ’60. Fiecare acid aminat în mai multe triplete de aminoacizi. Codul este universal, identic
în ansamblul regnului viu.
Astăzi tehnicile de inginerie genetică oferă numeroase aplicaţii. În domeniul sănătăţii publice, ele permit producerea unor
substanţe de uz farmaceutic: insulina, hormonul creşterii umane (nanism), factorii antihemofilici VIII şi IX, interferonii (luptă
împotriva infecţiilor virale), interleukina 2 (luptă împotriva dezvoltării tumorilor şi infecţiilor), activatorul de plasminogen
(luptă împotriva trombozelor).
Progresele realizate în recombinarea ADN-ului, dezvoltă noi practici de terapie genică şi proiectul de subsecvenţialitate
a genomului uman. Mai mult, genia genetică reînoieşte biotehnologiile mediului înconjurător, oferind noi metode de luptă
împotriva poluării şi bioconversiei deşeurilor. Ingineria ADN-ului furnizează de asemenea mijloace indispensabile creării
de plante şi animale transgenice care riscă a bulversa agricultura viitorului.
b. Probleme de etică şi manipulare a naturii. În 1973 au fost angajate dezbateri asupra pro-
blemelor tehnice şi etice legate de recombinarea ADN-ului. Informată de caracterul alarmant al acestor probleme,
Academia Naţională a Ştiinţelor, Pan Berg şi alţi zece cercetători publică în 1974 o scrisoare deschisă. Cercetătorii
expun „biohazardurile” moleculelor ADN recombinate, propunând un moratoriu având ca obiect suspendarea ex-
perienţelor pe ADN-ul recombinat, până la dezbaterea în cadrul unei conferinţe internaţionale.
Diversitatea atitudinilor generale sunt, determinate de argumente morale, ecologice şi religioase. Partizanii necondiţionă-
rilor libertăţii ştiinţifice luptă împotriva voinţei de a controla normativ cercetarea, alţi cercetători estimează dimpotrivă că o
dezbatere publică este indispensabilă înaintea continuării lucrărilor în ingineria genetică; teologii condamnă „manipulările
genetice” susţinând că este ilegitim a atinge sursa vieţii şi ordinea sfântă a naturii; apărătorii naturii se neliniştesc de con-
secinţele patogene, pentru om şi eventualele dezechilibre ecologice.
În februarie 1975 o a doua reuniune strânge la ASILOMAR savanţi veniţi din diferite ţări. Două decizii se iau:
ridicarea moratoriului propus în 1974;
instaurarea de reguli de securitate definind condiţiile de utilizare a ADN-ului recombinat.
Reguli de limitare:
experimentele trebuie să fie declarate şi supuse comitetelor de etică a cercetării;
împiedicarea răspândirii organismelor cu genom modificat, experienţele trebuie să fie efectu-

ate în incinte izolate proporţional cu riscul presupus.
În 1982 se impune crearea unei comisii de securitate în instituţiile de cercetare şi nominalizarea unui funcţionar respon-
sabil cu laboratoarele de înalt risc.
1986 – ecologiştii americani condamnă societatea „Progrese în Ştiinţele Genetice” pentru ca a experimentat fără autoriza-
re, bacterii cu genom modificat, posedând proprietatea de ameliorare a rezistenţei la îngheţare (frig) a vegetalelor.
134
Presiunile ecologiştilor au jucat un rol important în decizia luată de Parlamentul European în 1990, votând directive ce re-
glementează întrebuinţarea organismelor genetic modificate (OGM) şi prevăd o serie de proceduri de control şi securitate.
Nici un accident ecologic imputabil experienţelor de recombinare ADN-ului în laboratoare nu a fost semnalat.
Alte temeri s-au succedat, în special cele legate de crearea de vegetale transgenice care, din 1987 au început să fie
testate în câmpuri.
De la începutul anilor 1970, aplicaţiile comerciale a geniei genetice au fost întrevăzute. Afacerile biotehnologice încep să
înflorească. Mai mulţi cercetători au fondat chiar propria lor societate în asociere cu oameni de afaceri (1976).
Implicarea cercetătorilor în lumea afacerilor ar putea deci să introducă libera circulaţie a informaţiei în sânul comunităţii şti-
inţifice. Ea ridică în aceeaşi măsură alte probleme. Într-adevăr societăţile biotehnologice, adesea cotate la bursă, aşteaptă
bineînţeles reîntoarcerea beneficiilor punerii la punct a noilor produse (vaccinuri contra bolilor parazitare).
1. Astărăstoae V., Trif Bela Almoş, Liviu Cocora, (2004), Eugenia – referat general. Revista Română de Bioetică, vol. 2, nr. 5,
ianuarie-martie.
2. Brody Eugene B., (1993), Biomedical Technology and Human Rights, Dartmouth Publishing Co and UNESCO, pp. 187–
210.
3. Charlesworth Max, (1993), Bioethics in a Liberal Society, Cambridge Univ. Press, Oakleigh.
4. Ghelase Mugurel Ştefan, (2005) Bioetica medicală, Ed. Medicală Universitară Craiova.
5. Graham L.R., (1977), Political Ideology and Genetic Theory: Russia and Germany in the 1920’s, Hastings Center Report,
7/5:30-39.
6. Hottois G., Parizeanu M.H., (1995), Les mots de la bioethique, Ed. De Boeck-Wesmael, Bruxelles, p.46-47, 104 – 109, 249
– 54
7. Mayor F., (1985), Genetic manipulation and human rights presented, International Balcelona, March Symposium on Biome-
dical Technology and Human Rights, ISSC/ UNESCO.
8. McLean Sheila and Maher Gerry, (1986), Medicine, Morals and the Law, Gower Publishing Co. Ltd., England, pp. 42-78.
9. Mihalache Ana Maria, Theodora Manea, Vicol Mihaela, (2005), Organismele modificate genetic: o tehnologie controver-
sată, Revista Română de Bioetică, vol. 3, nr. 3 p. 25 – 30.
10. Scripcaru Gh., Ciucă Aurora, Scripcaru C., Isac Liliana, (2005), Manipulările genetice şi implicaţiile lor juridice. Revista
Română de Bioetică, vol. 3, nr. 2, p. 16 – 24.
11. Wilkes Eric, (1986), Patients’ wants versus patients’ interests: a commentary. Journal of medical ethics, nr. 12, 131 – 132.
135
CAPITOLUL 22
Bioetica Transplantelor de
Organe şi Ţesuturi
� Definirea termenilor
Transplantul de ţesuturi şi/sau organe umane reprezintă acea activitate medicală complexă, care în scop terapeutic, înlo-
cuieşte ţesuturi şi/sau organe umane compromise morfologic şi funcţional, din corpul unui subiect uman cu alte structuri
similare, dovedite ca sănătoase.
Prelevarea de ţesuturi şi/sau organe reprezintă recoltarea de ţesuturi şi/sau organe sănătoase cu scopul efectuării unui
transplant. Donatorul este reprezentat de un individ uman în viaţă sau în moarte cerebrală, compatibil cu un primitor po-
tenţial, care donează numai cu scop terapeutic din propriile ţesuturi şi/sau organe.
Primitorul este individual uman care beneficiază de realizarea unui transplant.
Practic, când se efectuează un transplant, se implantează în una sau mai multe regiuni anatomice ţesutul şi/sau organe
luate dintr-o parte a corpului sau de la un alt individ uman.
a. Grefarea reprezintă operaţia prin care se recoltează şi se aplica ţesuturi sau fragmente
de organe (ex. tegument) în diverse regiuni anatomice, la aceeaşi persoana.
b. Transplantarea reprezintă o operaţie mai complexă ce implică un organ intern cu resta-

bilirea vascularizaţiei şi a funcţiei sale, organ prelevat de la un individ al aceleiaşi specii
şi de specia umana.
c. Autogrefa reprezintă recoltarea şi transferul de ţesuturi de la o regiune anatomică la alta

a aceluiaşi individ.
d. Grefa isogenică se referă la grefa transplantată între persoane gemene.
e. Grefa alogenică (alogrefa) recte homogrefa se efectuează între indivizi aparţinând ace-
eaşi specii.
f. Grefa xenogenică (xenogrefa) are loc de obicei de la animale la om sau la alte animale.
g. Banca de organe reprezintă dispozitivul medical unde sunt conservate şi depozitate

(stocate) pentru timpi diferiţi în general prin criogenie, a organelor destinate transplan-
tărilor.
� Istorie
Conform textelor bisericii primii doctori care au efectuat un transplant de organ de la un cadavru la om au fost cei doi
mucenici din Roma, doctorii fără de arginţi, Cosma şi Damian. Ei au prelevat în secolul IV piciorul unui cadavru cu scopul
de a-l înlocui pe cel gangrenat al unui muribund.
136
In a II-a jumătate a sec. XX a fost efectuat primul transplant de rinichi, în anul 1954, de către Joseph Munay la Boston în
S.U.A., rinichiul fiind donat de fratele geamăn şi funcţionând timp de 8 ani.
In 1962 s-a efectuat primul transplant de rinichi de la un cadavru, transplant ce a funcţionat 2 ani.
In 1967 Thomas Starzl – S.U.A. – a reuşit primul transplant de ficat în lume.
Un punct de cotitura în istoria transplantului mondial a reprezentat operaţia de transplant cardiac, reuşita de Christiaan
Barnard la Cape Town (RSA) în anul 1967.
La noi în ţară consemnăm în 1962 – primul transplant de cornee.
In 1972 a fost aprobat Codul Donatorului de organe în S.U.A., lucru ce permite fiecărui individ de peste 18 ani să îşi do-
neze organele.
Anul 1981 consemnează primul transplant de inimă şi plămâni, cu o durata de funcţionare de 5 ani. La 1982 este realizat
primul transplant de inima artificiala.
In 1992 Roy Calne efectuează un transplant de intestine subţire iar în 1994 în Marea Britanie se realizează un transplant
multiplu de stomac, intestine, pancreas, ficat şi rinichi.
Primul medicament imunosupresor, ciclosporina a fost aprobat în S.U.A. de Food and Drug. Administraţia în anul 1983.
In anul 1986 marchează o premiera în istoria transplantelor, inima unui cimpanzeu care a fost transplantată la un copil
(celebrul caz Baby-Fae) care a trăit timp de 20 zile.
In anul 2000 a fost realizata prima cultura de celule stem embrionare umane.
Primul transplant de mână a fost realizat la Lyon în 1998 sub îndrumarea Prof. Dr. Dubernard iar în 2000 tot la Lyon a
realizat primul transplant al ambelor mâini. Primul transplant de faţă a fost realizat în 2005 în Franţa cu rezultat favorabil.
Sfârşitul secolului XX consemnează o creştere accentuată a transplantelor de organe pe primul loc plasându-se cel de
rinichi în număr de aproximativ 100.000, cu 80% şanse de reuşită, urmat de cel de cord aproximativ 600 cu succese în
proporţie de 70%, ficatul cu un număr de 560 transplanturi cu 30% proporţie de succes.
Rezultatele transplantului de plămân şi pancreas au fost ceva mai slabe, rata de succes atingând un procent de 30%.
In România în 1962 s-a efectuat primul transplant de cornee.
Tot în România primul transplant renal a fost efectuat în 1980 de Prof. Dr. Eugen Proca, la Spitalul Fundeni – Bucureşti iar
în anul 1981 doctorul Petru Drăgan şi echipa sa a reuşit primul transplant renal de la cadavru, la Timişoara.
Lista organelor transplantate include şi cordul, primul transplant fiind efectuat de Dr. Florin Bradisteanu în 1999.
Chirurgia plastică din România probabil a fost pionierul transplantelor de organe şi ţesuturi, intervenţiile de o astfel de
maniera efectuându-se începând cu anii 60 ai secolului XX când transplantul de piele liberă despicată a devenit o metoda
clasică în vindecarea arsurilor fie că era vorba de auto sau homogrefe.
Primul transplant de ficat a fost executat de Prof. Dr. Irinel Popescu în anul 15.04.2000 la Spitalul Fundeni – Bucureşti.
Anual în lume se efectuează 40.000 transplanturi.
In România Legea 3/1978 privind asigurarea sănătăţii de organe a reprezentat prima reglementare legislative a transplan-
tului de organe şi ţesuturi, legea persistând nemodificată timp de 20 ani.
In 1998 apare Legea nr. 2 ce se adresează exclusiv transplantului. O alta lege, Legea 104 apare în 2003 şi se refera la
prelevarea organelor şi ţesuturilor de la cadavre în vederea transplantului.
137
Legea 96/2006 privind reforma în sănătate, are menţiuni importante despre transplantul de organe şi ţesuturi în titlul VI.
In anul 1998 apare prima organizaţie profesională importantă referitoare la transplantul de organe şi ţesuturi: Romtrans-
plant organizaţia specialiştilor români în transplantul de organe, ca apoi în 2005 să ia naştere Agenţia Naţionala de Trans-
plant, instituţie publică, subordonată Ministerului Sănătăţii, având rolul de a formula programele ce privesc transplantul de
organe şi ţesuturi umane dar şi stabilirea contactelor cu organizaţii străine similare.
� Probleme etice referitoare la transplantul de organe şi ţesuturi
In general puţine organe pot fi depozitate în vederea transplantării; oasele, valvulele cardiace, pielea sunt principalele
organe stocate astfel.
Datorită metodelor de conservare folosite, organele îşi pierd antigenitatea, astfel încât nu mai sunt recunoscute ca “non
self” de către receptor (primitor).
Alte organe (rinichi, inima, ficat, pancreas, pulmon, cornee) nu pot fi conservate mai mult de 24 ore şi îşi păstrează antige-
nitatea putând apare procesul de respingere a grefei de către gazda.
Pentru aceste organe există de fapt “banca de donatori“ adică sisteme informatizate ce cuprind informaţii despre primitori:
identitate, locaţie, grupa de sânge, sistemul HLA, etc.
Acest sistem de organizare complex permite în cel mai scurt timp, de a localiza pe primitorii cei mai compatibili.
Probleme etice şi controversele referitoare la transplantul de organe şi ţesuturi au apărut datorita disproporţiei foarte mare
între numărul persoanelor ce aşteaptă un transplant şi numărul foarte redus de donatori.
Penuria gravă de donatori a produs în mod nefericit, ca în perioadele de criză, reţele ilegale de obţinere şi distribuţie a or-
ganelor şi ţesuturilor în vederea transplanturilor, veniturile obţinute din acest comerţ ilicit ajungând la cote “foarte înalte”.
Lăsând la o parte aceste reţele ilegale unde şi medicii îşi au partea lor de vină, sunt însă foarte multe probleme ce îşi
aşteaptă rezolvarea.
Menţionez câteva dintre aceste probleme :
ce criterii de prioritate ar putea să existe în aşa fel încât să fie cat mai echitabile în repartiţia
primitorilor ?
compensaţiile financiare şi de altă natură ar trebui să fie regula sau nu ar trebui să existe ?
receptori cu cele mai mari şanse de supravieţuire ar trebui sa aibă prioritate în transplantul
de organe ?
poate decide un donator care va fi primitorul de organe ?
tinerii ar trebui sa aibă prioritate în primirea de organe ?
deţinuţii condamnaţi pentru omor ar merita să primească un organ ?
condamnaţii la moarte ar putea deveni donatori de organe şi ţesuturi “post mortem“ chiar fără
voinţa lor ?
persoanele care au primit un organ mai pot primi încă unul înaintea altora ce aşteaptă primul
transplant ?
138
poate fi considerat donator potenţial orice persoana care nu şi-a manifestat această dorinţă
şi nici nu a menţionat această calitate nici în scris (semnătura şi data) ?
familia este cea care este singura proprietară asupra organelor donatorului ?
pacienţii bogaţi trebuie să aibă prioritate pe listele de transplant ?
persoanele cu un mod de viaţă dezordonat (abuz de alcool, droguri, tutun, etc) cu consecinţe
negative asupra sănătăţii organelor merita sa primească organe ?
persoanele tinere sau cei ce îngrijesc copii mici ar trebui sa aibă prioritate pe lista de aştep-
tare a transplantului ?
persoanele a căror religie interzice primirea unui transplant ar trebui să primească un organ,
chiar dacă familia se opune acestui lucru?
persoane fără familie, rude ar putea deveni automat donatori potenţiali ?
� Donatorii
Se împart în două categorii :
a. Donatorii vii
b. Donatorii decedaţi
a. Donatorii vii
Reprezintă subiectul în viaţă (individual uman) compatibil genetic cu potenţialul primitor (Legea 2/1998 cap.1, art.1, par. 4,5)
In situaţia donatorului major, acesta va fi în deplinătatea facultăţilor mintale, va fi sănătos şi va consimţi liber în scris ante-
rior prelevării de organe, dar numai după ce a fost informat asupra riscurilor şi consecinţelor donării de organe.
Anterior donării va fi formată o comisie pentru evaluarea motivaţiei donării şi pentru a asigura respectarea drepturilor pa-
cienţilor, comisie care va avea în componenţă: un medic cu pregătire în bioetică, un psiholog sau un psihiatru şi un medic
din spital, fără implicare în activitatea de transplant.
Prelevarea de sânge, piele, spermă, membrane amniotice, cap femoral, sânge din cordonul ombilical nu necesită avizul
comisiei însă se va respecta regulamentul comisiei atunci când se va practica recoltarea.
Donatorul minor poate dona măduvă osoasă.
Anonimatul donatorului şi primitorului trebuie respectate daca familiile nu doresc altfel.
Donarea de organe în timpul vieţii au consimţământul scris pentru prelevarea şi transplantul de ţesuturi şi organe este un
act profund umanitar, poate permite salvarea vieţii unui om (Legea 2/1998).
Decizia de a dona este personala şi este “a priori“ o decizie favorabila acestui act.
In cazul minorilor sub 14 ani este nevoie numai de acordul părinţilor în timp ce pentru cei care depăşesc această vârsta
este nevoie alături de consimţământul părinţilor şi de acordul minorului. În situaţia în care minorul refuza, se va renunţa la
transplant. ( Legea 96/2006)
139
b. Donatorul decedat
Recoltarea şi transplantul de ţesuturi şi organe de la decedaţi se efectuează după ce moartea a fost confirmată medical, şi
cu consimţământul scris al membrilor majori ai familiei sau al rudelor. (Legea 2/1998 – cap.2, art.8, par.1, 2)
Recoltarea de organe este interzisă în cazul în care s-ar putea compromite autopsia medico-legală solicitată în condiţiile legii.
Echipa medicală ce constată decesul este diferită faţă de aceea care efectuează recoltarea şi transplantul.
In aceasta categorie se încadrează şi persoanele decedate care au consimţit în scris în cursul vieţii să doneze ţesuturi şi
organe după moarte.
Asociaţia Naţionala de Transplant poate plăti transportul decedatului şi costul funerarilor după prelevarea de organe.
c. Primitorul
Selectarea primitorului, cel care va fi beneficiarul transplantului, este efectuată numai pe criterii medicale, criteriul terape-
utic în funcţie de:
urgenţa transplantării,
posibilitatea de reuşită,
previziunea ca organul să se poată transplanta,
prioritatea cererii.
Anterior transplantului, primitorul îşi va da consimţământul scris, numai după ce va fi informat asupra riscurilor şi benefi-
ciilor rezultate în urma transplantului.
În situaţia în care primitorul se află în situaţia în care nu poate consimţi transplantul, vor fi solicitaţi pentru consimţământ
membrii majori ai familiei sau reprezentantul legal al pacientului.
In situaţie limită când se impune urgent salvarea vieţii primitorului, când acesta nu îşi poate da legal consimţământul şi nu
poate fi contactat familia sau reprezentantul legal, atunci se poate trece la efectuarea implantului.
� Consimţământul informat
Este reprezentat de acel document scris legal, semnat de donatorul viu, după informarea sa asupra riscurilor şi consecin-
ţelor posibile pe plan fizic, psihic şi profesional urmare a operaţiei de prelevare.
Operaţia de prelevare se face numai în scop terapeutic de la persoane majore, sănătoase, în deplinătatea facultăţilor
mintale, fără ca viaţa donatorului să fie pusă în pericol.
In cazul donatorului decedat recoltarea de organ se efectuează numai după confirmarea morţii cerebrale.
Conform legii, prelevarea de organe se va face numai după consimţământul (acordul) scris al membrilor familiei în ordinea:
soţ, părinte, copii, frate sau soră, sau în absenţa familiei, de către reprezentantul legal al persoanei decedate.
Daca decedatul este minor consimţământul scris va fi semnat de părinţii sau reprezentantul legal.
� Moartea cerebrală
Moartea cerebrală reprezintă pierderea ireversibilă a funcţiilor întregului creier inclusiv baza sa.
Criterii de stabilire a morţii cerebrale :
140
a. Semne clinice şi paraclinice
coma profundă
absenţa reflexelor de trunchi cerebral
absenţa respiraţiei spontane, confirmate prin testul la apnee (la o p. CO2 = 60 mm Hg)
EEG plat atestând lipsa activităţii electrice a creierului, cu menţinerea ........estului aspect la
o noua examinare după minim 6 ore. (Legea 2/1998)
b. Diagnosticul de moarte cerebrală se stabileşte de către medici prin două examinări succe-
sive la intervale de timp variabile.
Conform Legii 95/2006 diagnosticul de moarte poate fi stabilită pe baza a 2 criterii :
donator decedat fără activitate cardiacă (pacientul prezintă oprirea ireversibilă a cordului şi
resuscitabilă prin protocolul prevăzut de lege);
donator decedat cu activitate cardiacă (donator în moarte cerebrală stabilită conform criteriilor
din lege).
Stabilirea morţii cerebrale este determinate de medici ce nu fac parte din echipa de transplant.
Legea 96/2006 se referă şi la intervalul de timp ce separă cele 2 examinări în funcţie de vârsta persoanei decedate. Astfel:
adulţi : minim 6 ore
nou-născut vârsta 7 zile – 2 luni: minim 48 ore
copii vârsta 2 luni – 2 ani : minim 24 ore
copii 2-7 ani : minim 12 ore
copii peste 7 ani : minim 6 ore
La nou născuţi sub 7 zile nu se poate stabili diagnosticul de moarte cerebrală.
� Surse alternative de organe
Diferenţa foarte mare dintre numărul de organe tot mai accentuat al viitorilor primitori, au produs alături de probleme etice
tot mai multe şi situaţia ca cercetătorii să caute noi surse diferite de organe şi ţesuturi.
Au fost propuse mai multe soluţii (variante):
a. Organe de la animale (xenotransplant – xenogrefe )
Animalele pot fi considerate surse alternative faţă de om, cele mai atent studiate fiind primatele. Momentan tehnologia
actuală nu permite obţinerea unor rezultate acceptibile în acest tip de transplant, totuşi este posibil ca în viitor animalele
să devină o sursă majoră de organe şi ţesuturi.
Unele religii şi anumite persoane consideră acest transplant neetic, întrucât ar leza demnitatea umana.
b. Organele artificiale. Acestea reprezintă o altă posibilitate de înlocuire a unui organ bolnav.
Costurile ridicate şi probleme etice, ca şi eficacitatea redusă actuală fac momentan o variantă însă greu posibilă actual-
mente, dar despre care numai viitorul va putea decide.
141
Problemele tehnice ce pot apare în funcţionarea acestui mecanism pot fi cauze de eşec, care implică înlocuirea urgentă
a organului artificial.
c. Celulele stem
Ele reprezintă un viitor plin de speranţe pentru cercetări care au mari expectaţii (aşteptări) ca aceste celule vor putea
recrea nu numai organul, ba chiar întregul organism.
Cele mai potente celule provin din celulele primare ale embrionului uman, dar care prin extragerea celulelor se produce
distrugerea sa, fapt considerat neetic de către anumiţi cercetători care cer stoparea cercetărilor.
d. Fetuşii avortaţi
Este o altă posibilă sursă de organe pentru transplanturi ce ar ajuta viata unui alt copil, fetuşii avortaţi fiind în stadii târzii
ale sarcinii. Se pun probleme etice serioase cum ar fi sesizarea avoturilor în stadii avansate sau metoda de concepere a
unui copil cu intenţia de a-l avorta pentru a-i folosi organe pentru transplant.
� Transplantul de organe/ţesuturi şi Biserica
Biserica Ortodoxa Romană consideră că transplantul de ţesuturi şi de organe este una din formele de vârf ale practicii
medicale contemporane, care transformă suferinţa în nădejde pentru mai multă viaţă. Este o performanţă a ştiinţei şi a
practicii medicale pe care biserica o binecuvântează atâta vreme cat prin transplant se rezolva criza determinată de lipsa
altor soluţii de vindecare.
Biserica Ortodoxa Romană s-a implicat în mod active în dezbaterea public pe tema transplantului, iar în anul 2004 şi-a
exprimat oficial punctul de vedere arătând că transplantul de ţesuturi şi organe este permis cu condiţia respectării princi-
piilor moralităţii creştine.
Biserica Ortodoxă Română deşi este de acord cu criteriile medicale de stabilire a morţii cerebrale, precizează că separa-
rea sufletului de trup, moartea rămâne un mister, această separare putânduse produce înainte, după sau chiar în timpul
instalării morţii cerebrale.
Biserica Ortodoxă Romană consideră că la baza transplantului de ţesuturi şi organe trebuie să stea iubirea creştinească
faţă de oameni, fiind necesare anumite condiţii :
nerespectarea demnităţii omului, fie ca este donator, primitor sau medic;
scopul urmat va fi numai cel terapeutic, transplantul va fi efectuat când rămâne unica alterna-
tivă terapeutică ce poate salva şi prelungi viaţa primitorului;
respectul vieţii şi morţii fiinţelor umane;
respectarea drepturilor omului şi dimensiunea creştină a existentei umane;
transplantul nu va avea ca bază posibilităţile economice sau politice ;
donarea de organe şi ţesuturi este un act altruist;
prelevarea de organe sau ţesuturi este făcuta numai cu consimţământul donatorului;
este inacceptabil la moartea sau mutilarea voluntară a donatorului chiar dacă s-ar salva viaţa
unui alt om;
142
informarea donatorului şi primitorului de către echipa de medici este necesară, astfel încât
aceştia să ia o decizie informată;
biserica respectă libertatea fiecărei fiinţei umane de a decide pentru ea însăşi.
� Soluţii de creştere a numărului donatorilor de organe
Având în vedere penuria tot mai accentuată la donatorii de organe s-au căutat diverse strategii pentru augmentarea nu-
mărului de donatori.
Decizia de a convinge tot mai mulţi oameni de a devenii donator a propus o serie de dezbateri şi controverse, încercându-
se astfel stabilirea unor strategii în acest scop.
Menţionez astfel, educaţia, propria alegere, consimţământul informat, acordarea de stimulente, recoltarea de organe de
la prizonierii şi deţinuţii condamnaţi la moarte ca fiind posibile soluţii în rezolvarea acestui decalaj imens între numărul
donatorilor şi cel al primitorilor.
a. Educaţia
Poate constitui cea mai importanta soluţie de rezolvare a acestui impas prin eforturile îndreptate spre persoanele vii care
să fie de acord ca înainte de moarte să devină donatori.
Tot educaţia trebuie să devină elementul principal de convingere a familiilor de a dona organe persoanelor apropiate.
b. Propria alegere
Se referă în special la aspectul de autonomie a omului în legătura cu donarea de organe.
Acest lucru s-ar rezolva prin exprimarea în scris a persoanei în legătura cu donarea de organe; fapt ce poate fi consemnat
separat sau pe anumite documente: carnet de conducere, documente referitoare la taxele de impozit, etc.
Dacă persoana respectivă moare medicii ar trebui să ţină cont de dorinţa decedatului şi nu de cea a familiei.
c. Consimţământul informativ
Argumentele considerate pro pentru această situaţie sunt reprezentate de fapt că se constituie ca o datorie civică a fiecărui
individ de a-şi dona organele atunci când nu mai are nevoie de ele, după deces.
Nu este bine să se treacă cu vederea faptul că această datorie civică nu este obligatorie, anumite persoane de anumite
religii s-au culturi nedorind să-şi doneze organele după moarte, lucru care ar putea să nu fie comunicat în timp din cauza
barierelor de limba sau alte condiţii speciale.
d. Acordarea de stimulente
Sunt discutabile şi unele din aceste proiecte sunt incipiente.
Merită să fie amintite:
Stimulente financiare directe;
Plata funerarilor şi a transportului decedatului, ajutând astfel familia acestuia;
Donaţiile de bani efectuate în numele persoanei decedate pentru organizaţii filantropice;
Diverse metode de recunoaştere a gestului deosebit de donare de organe: medalii, plăci
memoriale, etc.
143
Totuşi sunt bioeticieni care sunt de părere că astfel de stimulente nu concordă cu spiritul de altruism ce caracterizează un
astfel de act, având un caracter incorect şi de constrângere.
e. Recoltarea de organe de la condamnaţii la moarte
Este considerată ca o soluţie imorală de majoritatea bioeticilor, dar unii o consideră o soluţie viabilă în condiţiile unui
consimţământ scris înaintea sentinţei.
� Concluzii
Transplanturile de organe şi ţesuturi reprezintă o acţiune cu un profund caracter umanitar ce prezintă ca element central
respectul pentru fiinţa umană, respect ce continuă şi după moartea acesteia.
Transplantul de organe trebuie să includă o serie de principii pentru a evita orice fel de restrângere a drepturilor omului,
cum ar fi: respectarea demnităţii umane, anonimatul donatorilor şi primitorilor, gratuitatea, etc.
Transplantul de organe şi ţesuturi are un rol major în salvarea vieţii acelora care nu ar fi avut nici o şansă de supravieţuire în
alte alternative medicale, oferind în acelaşi timp celui care dăruieşte bucuria de a salva şi prelungi o viaţă.
În selecţionarea pacienţilor cărora urmează să li se efectueze transplantul, se impune ca medicii care iau deciziile de
transplantare să aplice exclusiv criteriul terapeutic, adică să se aibă în vedere:
a. urgenţa transplantării;
b. posibilitatea de reuşită;
c. previziunea ca organul să se poată transplanta;
d. prioritatea cererii.
Întrucât transplantul are caracter terapeutic, selecţia pacienţilor nu trebuie să fie împiedicată sau viciată de motive de ordin
rasial, social economic, religios, etc, ci determinată de condiţii optime de reuşită a transplantului şi de finalitatea acestuia.
Având în vedere că din corpul unei singure persoane decedate se pot obţine mai multe organe care ar putea salva vieţile a
mai multor oameni, s-a încercat găsirea unor soluţii pentru creşterea numărului de donatori. Aceste eforturi de a convinge
cât mai multe persoane au stârnit noi controverse şi dezbateri.
e. Există cinci strategii în prezent care ar putea fi folosite în viitor pentru a creşte numărul orga-
nelor disponibile pentru transplant:
educaţia;
propria alegere;
consimţământul informat;
acordarea de stimulente;
recoltarea de organe pentru transplant de la prizonieri.
Din textele tuturor documentelor internaţionale referitoare la drepturile omului se desprind câteva idei călăuzitoare cum
ar fi: corpul omenesc este sacru, intangibil, trebuie respectat, atât în timpul vieţii, cât şi după moarte şi nu poate să facă
obiectul nici unui comerţ. Pentru a evita orice fel de atingeri al drepturilor omului, în dreptul internaţional, prin intermediul
unor organisme de specialitate s-au adoptat norme care stabilesc principiile generale în conformitate cu care donarea de
organe trebuie realizată, printre care cele mai importante sunt: principiul respectării demnităţii umane, al interzicerii orică-
ror atingeri aduse acesteia, principiul anonimatului donatorilor, al gratuităţii, etc.
144
Orice act prin care se efectuează prelevarea unor organe din corpul uman viu aducând o gravă atingere vieţii şi integrităţii
corporale omului, este sancţionat de Codul Penal. Pentru a se evita aceste consecinţe, transplantul de organe trebuie
conceput şi realizat ca un gest suprem de dăruire a omului către om, un act al unui om care, deşi cu drepturi inalienabile
asupra corpului său, este un membru al societăţii şi, prin aceasta, poate aduce un serviciu semenului său, dar în condiţiile
unei generozităţi sănătoase şi rezonabile.
11. Bibliografie selectivă
1. Asandei R.M., (2005), Bioetica transplantului de organe, Revista Romana de Bioetica, vol.3, nr.2, aprilie-iunie, p.90-98
2. Butu Gelu Mircea, Butu Liliana, (2008), Donarea de organe pentru transplant în perspectiva bioeticii creştine, Revista
Română de Bioetică, vol. 6, nr. 3, p. 23-32.
3. Harold Jung, Laszlo Hecser, (2008), Bioetica transplantului de organe. Atitudini europene, Revista Română de Bioetică,
vol. 6., nr. 3, p. 7-22.
4. Hottois G., Parizeanu M.H., (1995), Les mots de la bioethique, Ed. De Boeck-Wesmael, Bruxelles, p.46-47, 104 – 109, 249 – 54
5. Ioan B.G., Astarastoae V., (2007), Principiul anatomiei reflectat în legislaţia românească privind transplantul de ţesuturi
şi organe, Revista Romana şi Bioetica, vol.5, nr.l, ianuarie – martie, p.81 – 88
6. Manescu M.L., (2003), Transplantul de ţesuturi şi organe, Revista Romana de Bioetica, vol.1, nr.4, octombrie – decembrie,
p.45-53
7. Legea 3/ 6 iulie 1978 privind asigurarea sănătăţii populaţiei, www.cdep.ro
8. Legea 2/ 8 ianuarie 1998 privind recoltarea şi transplantul de organe şi ţesuturi, www.cdep.ro
9. Legea 95/2006 privind reforma în sănătate, www.cdep.ro
10. www.patriarhia.ro
11. www.jurnalul.ro - 20.08.2006
12. www.roportal.ro/articole.
13. www.jurnalul.ro Traficul de organe umane, Sursa de afaceri pe piaţa neagră. Alexandra Chivu 20.11.2005.
14. www.jurnalul.ro, 07.07.2008, Lyon central medical al transplantului. Andrada Florin.
145
CAPITOLUL 23
Bioetica Bolnavilor cu
Tulburări Mentale
� Drepturile bolnavilor mentali
a. Introducere
Drepturile bolnavilor mentali sunt constituite printr-un ansamblul de drepturi a căror beneficiari sunt persoanele
prezentând o patologie mentală. Noţiunea de boală mentală nu se prezintă ca o interpretare definitivă: sensul nu
încetează să evolueze cu progresele cercetării neuro-psihiatrice şi schimbările de atitudine faţă de bolile mentale.
Termenul „boală mentală” distinge aici, în sens general, pe acela ale cărei facultăţi mentale sau intelectuale sunt
pierdute temporar sau definitiv. Acest concept include în aceeaşi măsură cazurile cu deficienţă mentală.
În cursul primei jumătăţi a secolului al XIX-lea azilul înlocuia ospiciile şi închisorile de cerşetori unde bolnavii erau înghesu-
iţi în condiţii mizere. Legea franceză din 1838 – care este le originea dezvoltării sistemului azilar – organizează spitalizarea
şi protecţia „alienaţilor” şi binele acestora. Deciziile sechestrării sunt luate de familia alienatului sau de autoritatea publică,
când alterarea mentală a individului reprezintă un pericol pentru societate. Bolnavul internat pierde o parte din drepturile
sale civile dar este protejat împotriva unei eventuale sărăcii.
La începutul secolului XX, arhaismul sistemului azilar începe să fie denunţat. O mişcare internaţională ajunge în 1930 la
constituirea Ligii internaţionale de igienă mentală, transformată în 1947 în federaţia Mondială pentru Sănătate Mentală. În
această epocă apare ideea că bolnavul mental poate să fie tratat într-un serviciu deschis ca spital psihiatric, care-şi pierde
denumirea de azil de alienaţi şi tinde să devină un loc de readaptare socială. În anii 1970 are loc o dezinstituţionalizare
a serviciilor psihiatrice când în Italia Legea din 13 mai 1978 permite organizarea liberă a bolnavilor psihici şi suprimarea
internării obligatorii. O tendinţă vizând creşterea autonomiei deficienţilor mentali există în egală măsură în Quebec, - o lege
a asigurărilor în acest domeniu, o politică de avangardă asigură exercitarea drepturilor persoanelor handicapate privind
creşterea autonomiei şi integrării profesionale a deficienţilor mentali.
O serie de declaraţii internaţionale definesc drepturile bolnavilor mentali. Declaraţia de la HAWAI (1977), Codul etic sta-
bilit de Asociaţia Mondială de Psihiatrie, insistă asupra respectului şi autonomiei bolnavului mintal şi asupra dreptului
pacientului la a-şi determina propriile sale interese. Declaraţia de la Manila (1981) afirmă că regula consimţământului cla-
rificat protejează insuficient subiectul de experienţă (în special când subiectul este cu deficienţe mentale): consimţământul
va fi completat cu acordul unui comitet de etică independent. În ceea ce priveşte drepturile persoanelor cu retard mental,
menţionăm Declaraţia drepturilor deficienţilor mentali, adoptată de ON.U. la 20 decembrie 1971.
Etica psihiatrică reprezintă un ansamblu de principii şi reguli specifice care se modelează şi se redefinesc permanent prin
adaptare la schimbările din psihiatrie şi percepţiei acesteia în societate. (J. Rosenberg şi S. Eth).
Este esenţială diferenţa dintre etică şi morală. Principiile morale guvernează în general toţi indivizii unei societăţi şi sunt
considerate universale şi imuabile. Etica se referă la o serie de valori morale rezervate unui grup specific, de exemplu cel
profesional. Ele sunt de regulă un standard de conduită intern pe care membrii sunt obligaţi să-l respecte. Prin legislaţie,
standardul intern poate fi amendat şi/sau completat de unul extern.
146
b. Probleme etice. Tratamentul bolnavilor mentali pune uneori probleme de incompatibilitate
între interesele societăţii şi acelea ale individului al cărui comportament este potenţial periculos.
Există aici conflict între etica individuală şi etica colectivă, în special în cazul sechestrării bolnavului mental. Procedura
internării a permis numeroase abuzuri în special în ţările totalitare unde plasamentul psihiatric a devenit o metodă de re-
presiune politică. În ţările democratice, noile legislaţii tind să reducă practica sechestrării forţate. Italia în 1978 a suprimat
internarea obligatorie.
O altă problemă este legată de noţiunea consimţământului clarificat. Când investigaţii experimentale sau proceduri tera-
peutice a persoanelor suferinde de tulburări mentale nu sunt întrutotul apte să dea un „consimţământ clarificat”, când o
incapacitate mentală face imposibilă obţinerea unui consimţământ clarificat, Declaraţia de la HELSINKI-TOKYO prevede
ca să primească acceptul de la apropiaţi responsabili, mai mult – s-a propus diferenţierea între „consimţământul clarificat”
şi „asentiment”. La un bolnav sau deficient mental, asentimentul este solicitat: altfel spus, el are posibilitatea de a refuza.
De altfel, dacă consimţământul clarificat devine o condiţie sine qua non a experimentării umane, grupele minoritare (ca unii
bolnavi şi deficienţi mentali) riscă de a fi private de o cercetare pe propriile lor probleme.
Există alte două concepte etice care trebuie separate. Primul este dilema care presupune alegerea uneia din două al-
ternative etice perfect valabile (exemplu, păstrarea confidenţialităţii versus protejarea unei terţe părţi ameninţate), iar al
doilea este conflictul sau violarea care reflectă compromiterea unui principiu etic existent (exemplu, implicarea într-o relaţie
sexuală cu un pacient).
� Abateri etice
Cele mai frecvente încălcări ale eticii psihiatrice pot fi grupate în câteva categorii:
a. abateri de natură sexuală
b. abateri de natură non-sexuală
c. violarea confidenţialităţii
d. management defectuos
a. Angajarea într-o relaţie de natură sexuală cu un fost sau actual pacient sau cu un membru al
familiei acestuia este neetică. Orice polemică pe marginea acestei teme este inaceptabilă. Relaţia medic-pacient
este prea puternică şi prea specială pentru a presupune că actul sexual este mutual consimţit sau că situaţia a
evoluat firesc. În mod particular, psihoterapia este ramura cea mai vulnerabilă din acest punct de vedere din cauza
transferului şi contratransferului emoţional din cursul şedinţelor.
b. Abaterile de natură non-sexuală sunt mai variate, mai greu de delimitat şi prin urmare,
consecinţele etice sunt diferite. Ca un principiu general, se consideră că exploatarea relaţiei medic-pacient sau te-
rapeut-pacient în alt scop decât managementul bolii este neetică. Această extindere a relaţiei poate fi de natură:
nanciară: de la simpla împrumutare pentru plata unei parcări până la aflarea unor informaţii
fi
ce pot fi ulterior folosite în beneficiul medicului, de la solicitarea unor donaţii pentru secţie
până la comisioane pentru medicamente preferenţiale sau pentru trimiteri la alte consulturi de
specialitate.
i deologică: decizia psihiatrului trebuie să fie exclusiv în interesul pacientului şi pentru binele
acestuia. Divergenţele de păreri sau idei de orice natură pot afecta atitudinea obiectivă şi
147
genera greşeli sau omisiuni. Imposibilitatea de a depăşi astfel de bariere obligă un psihiatru
etic să transfere pacientul unui alt coleg.
socială: păstrarea unei atitudini neutre şi obiective faţă de pacient face imposibilă o relaţie de
prietenie, dar serveşte scopului iniţial pentru care psihiatrul a fost solicitat. Acela de a amelio-
ra o suferinţă psihică. De aceea, în situaţiile în care rude sau prieteni apropiaţi solicită ajutor,
etica psihiatrică obligă la recomandarea unui coleg.
c. Confidenţialitatea este poate cel mai important aspect al eticii medicale, dar mai ales a ce-
lei psihiatrice. Psihiatrul are obligaţia de a nu divulga nici o informaţie despre pacient şi suferinţa acestuia fără
încuviinţarea informată a acestuia. Regula generală este că la orice dezvăluire sau transfer de informaţii asupra
unui caz, pacientul trebuie întrebat dacă este de acord, indiferent dacă este internat sau nu. Există numeroase
situaţii, uneori îngrijorătoare, în care informaţii privind starea pacientului ajung să fie folosite împotriva acestuia de
către persoane, instituţii sau presă. De exemplu, există tendinţa de a solicita părerea privind integritatea psihică
a unor personalităţi publice. Indiferent de dorinţa de notorietate, un psihiatru etic nu va face comentarii, mai ales
pe baza unor informaţii simpliste din ziare sau televiziune. O altă situaţie este discutarea situaţiei unor pacienţi în
afara cabinetului, indiferent că este vorba de familie sau prieteni. Încrederea şi confidenţialitatea nu sunt noţiuni
transferabile. Prezentările de caz sugestive pentru activitatea didactică şi cercetarea ştiinţifică au la bază acceptul
informat al pacientului şi omiterea intenţionată a oricărei informaţii care poate duce la identificarea persoanei.
d. Managementul defectuos se referă la situaţiile de incompetenţă sau existenţa unui conflict

de interese cu exploatarea directă a pacientului. Incompetenţa presupune folosirea deficitară sau eronată a cunoş-
tinţelor de specialitate acumulate insuficienţa acestora ori aplicarea lor fără o documentare prealabilă privind ra-
portul risc-beneficiu. Conflictele de interese se referă în special la formele de remunerare a psihiatrului. Indicarea
exagerată şi fără utilitate imediată a unor servicii medicale specifice pentru care medicul sau spitalul obţin avantaje
materiale este neetică, indiferent dacă afectează sau nu pacientul.
� Particularităţile pacientului cu tulburare psihică
Nimic nu este mai subiectiv şi mai schimbător decât omul. Trăirile, sentimentele şi modul lor de exprimare depind de
personalitatea şi experienţele individuale, precum şi de un anumit context. Pragul dureros, de exemplu, scade dramatic
atunci când anxietatea este prezentă. La consultul medical, această anxietate apare de cele mai multe ori din cauza unei
atitudini greşite a medicului şi a lipsei de informare a pacientului. Psihiatrul are nevoie de cel puţin două tipuri de abilităţi,
prima bazată pe cunoaştere care îi permite obţinerea informaţiilor anamnestice esenţiale şi a doua bazată pe talentul de a
înţelege intuitiv natura umană şi nenumăratele ei forme. Utilizarea armonioasă a acestor abilităţi permite unui psihiatru com-
petent stabilirea unei alianţe terapeutice cu pacientul, indiferent că este prea trist (depresiv), prea vesel (maniacal), prea
speriat (anxios) sau prea agresiv (delirant sau agitat). Asemenea simptome apar într-un context a cărui elucidare este obli-
gatorie pentru stabilirea exactă a patologiei. Unul singur nu este întotdeauna suficient pentru a eticheta o persoană ca fiind
bolnavă psihic (iluzii şi halucinaţii pot apărea în cursul adormirii sau trezirii, fără a avea semnificaţie patologică imediată).
� Consimţământul informat, internarea şi tratamentele psihiatrice
a. Internarea obişnuită într-o clinică psihiatrică din România presupune obţinerea acordului
informat al pacientului. Exercitarea acestui drept care respectă principiul liberului arbitru are la bază trei noţiuni
ce trebuie întrunite simultan: informaţia, caracterul voluntar şi capacitatea de a lua o decizie. În mod concret, pa-
cientului îi sunt aduse la cunoştinţă diagnosticul prezumtiv, variantele terapeutice general acceptate pentru situaţia
dată, descrierea procedurilor, avantajele şi riscurile ce decurg din aplicarea sau neaplicarea lor şi planul de mana-
148
gement terapeutic al medicului. Pacientul trebuie să primească răspuns la toate neclarităţile pe care le poate avea
în urma informării şi trebuie să fie avizat asupra faptului că poate oricând să-şi retragă consimţământul.
b. Există situaţii în care pacientul nu se poate prevala de acest drept, dar are indicaţie
majoră pentru internare şi tratament. Legea 487/2002 privind sănătatea mintală şi protecţia persoanelor cu
tulburări psihice defineşte patru tipuri de situaţii în care un pacient poate fi internat împotriva voinţei sale:
c omportamentul pacientului reprezintă un pericol iminent de vătămare pentru el însuşi sau

pentru alte persoane;
p acientul nu are capacitatea psihică de a înţelege starea de boală şi necesitatea instituirii

tratamentului medical;
p acientul a fost pus sub interdicţie în urma unei proceduri juridice anterioare şi s-a instituit
tutela;
p acientul este minor, medicul psihiatru fiind obligat să solicite şi să obţină consimţământul
reprezentantului personal sau legal al pacientului.
În oricare din aceste situaţii, măsură internării nevoluntare dispusă de medicul psihiatru este urmată de o serie de proce-
duri care constau în notificarea comisiei de specialitate din cadrul spitalului, precum şi a parchetului de pe lângă instanţa
judecătorească competentă. Aceste structuri analizează cazul, verifică întrunirea criteriilor de internare nevoluntară şi
decid asupra oportunităţii menţinerii acestei măsuri.
Cele descrise mai sus sunt valabile în teorie, dar practica şi experienţa au demonstrat că sunt greu, dacă nu imposibil, de
aplicat. Comisia de specialitate a spitalului este formată din „doi psihiatri, pe cât posibil, neimplicaţi în caz şi un medic de
altă specialitate” (conform legii), iar adresele trimise parchetului nu primesc nici un răspuns în marea majoritate a cazurilor.
Trebuie spus de la bun început că, atât timp cât se face împotriva voinţei pacientului, decizia de internare nevoluntară este
o formă de privare de libertate şi nu trebuie să aparţină decât unei părţi de arbitraj care poate fi neutră şi obiectivă. Nici me-
dicul, nici procurorul nu sunt în măsură să decidă, ci doar să propună. Singura entitate valabilă ar trebui să fie judecătorul
care, pe baza dosarului înaintat, poate decide oportunitatea şi durata internării nevoluntare. De altfel, această procedură
este funcţională în toate statele care se guvernează după legi şi norme gândite inteligent şi aplicate corect.
c. În termeni largi, tratamentul psihiatric se împarte în biologic şi non-biologic. Primul presu-

pune utilizarea medicamentelor psihotrope, iar al doilea se adresează anumitor tipuri psihopatologice şi cuprinde
psihoterapia, terapia electroconvulsivantă şi psihochirurgia.
Tratamentul psihotrop a fost şi este considerat de o parte a societăţii civile ca un mijloc de

a modifica gândirea şi comportamentul. Trebuie spus de la bun început că aceste afirmaţii
sunt simpliste şi insuficient argumentate. Bunăoară, ce idei poţi emite ? Există idei bune şi idei rele?
Normele sociale decid această clasificare. Dacă eşti ateu, deranjezi ? Posibil, dar numai
ideologic. Dar dacă deodată, crezi că toţi îţi sunt duşmani şi trebuie anihilaţi, ce rămâne de
făcut ? Dacă o asemenea idee este tradusă într-un comportament similar distrugător, fie că
e vorba de agresiune fizică sau pagube materiale, trebuie luate măsuri privind autorul ? Tot
societatea are ultimul cuvânt, chiar în detrimentul individului. Problema etică se pune atunci
când se impune o decizie pentru corectarea sau limitarea unui asemenea comportament.
Cât şi ce trebuie modificat ? Răul a fost produs în mod voit sau sub imperiul unei afecţiuni?
Dacă este o boală, poate fi ea ameliorată ? Are vreo vină individul bolnav ? Psihotropele
administrate corect într-o tulburare psihică pot corecta cu succes disfuncţionalităţile prezente
în creier, dar aceleaşi substanţe folosite la un individ indemn pot provoca dezechilibre severe
149
la nivel central, fapt ce generează implicaţii etice importante. Spre deosebire de alte specia-
lităţi medicale, psihiatrul tratează un organ vast şi incomplet cunoscut, aflat într-o continuă şi
rapidă transformare. Creierul uman nu este nici pe departe la fel de predictibil ca stomacul,
ficatul sau membrele, cel puţin pentru faptul că ultimele nu gândesc. Simplu spus, faptul că
te consideri Napoleon nu deranjează pe nimeni, dar dacă devii expansiv prin forţă, societatea
poate considera că tratamentul este necesar. Un principiu simplu care stă la baza oricărei
relaţii interumane civilizate spune că drepturile personale încetează în momentul în care le
afectează pe ale celuilalt. Cu alte cuvinte, dacă autocenzura nu funcţionează, limitarea unor
drepturi (indiferent că este vorba de idei sau comportamente) devine necesară pentru proteja-
rea terţilor. Este de la sine înţeles că aceste măsuri trebuie instituite cu prudenţă, fără abuz, cu
respectarea demnităţii individuale şi cu minimul de restricţie necesară. De aceea există regle-
mentări în acest sens care fac practic imposibilă încălcarea principiilor menţionate mai sus.
Cercetarea aduce permanent dovezi asupra determinismului biologic al bolii psihice, fapt demonstrat şi de ameliorarea
netă şi durabilă a simptomatologiei prin tratament. Sigur că un management terapeutic adecvat al unei tulburări psihice
presupune folosirea unui ansamblu de acţiuni care, pe lângă tratamentul biologic, constau în psihoterapie, reducerea
factorilor psiho-traumatizanţi ambientali, reintegrarea şi menţinerea în societate a pacientului. Se vorbeşte des despre
impactul efectelor secundare. Exagerarea acestui impact nu poate minimaliza o întreagă ştiinţă numită psihofarmacologie
care a reuşit să amelioreze cert calitatea vieţii pacienţilor cu tulburări psihice şi a făcut posibilă trecerea de la un regim insti-
tuţionalizat inuman şi nedemn la „deschiderea porţilor” şi acceptarea faptului că boala psihică este tratabilă. Orice terapie
biologică prezintă beneficii şi riscuri. Calcularea acestora în favoarea pacientului reflectă cel mai bine valoarea unui medic
care reuşeşte să îmbine cunoştinţele în domeniu cu calităţile morale ca om şi cele etice ca profesionist.
Psihoterapia utilizează o serie de tehnici prin care poate fi corectată o disfuncţie interioară de altă natură decât cea bio-
logică. Se adresează dezechilibrelor motivaţionale, de funcţionare socială sau exprimare a nevoilor şi dorinţelor. Există
numeroase forme de psihoterapie, fiecare din ele fiind utilă pentru o anumită patologie şi în anumite perioade ale mana-
gementului terapeutic general. Crearea unei legături speciale cu terapeutul şi eliberarea unor emoţii particulare în cursul
şedinţelor a generat o serie de dezbateri privind posibila deraiere a acestei relaţii spre una de natură sexuală. O asemenea
situaţie constituie o abatere etică gravă şi implică o serie de consecinţe severe, de la blamarea terapeutului la efecte cu
caracter juridic.
Terapia electroconvulsivantă (electroşocul) a atras polemici dure de-a lungul celor 70 de

ani de la introducerea ei în practică de către Cerletti şi Bini (Italia, 1938). Considerată de mulţi
o metodă barbară şi inumană, această formă de terapie a reuşit să reziste, demonstrându-şi
eficienţa într-o serie de tulburări la care alte forme de tratament au eşuat. Dintre acestea fac
parte tulburările depresive severe cu risc suicidar crescut, episoadele maniacale grave şi
unele tulburări psihotice. La origine, tehnica presupune stimularea electrică a anumitor zone
cerebrale cu ajutorul unor electrozi plasaţi pe scalp. Se generează astfel un fel de „soft reset”
al regiunii considerate a fi la originea dezechilibrului din cursul tulburării psihice. Rata mare a
accidentelor din timpul şedinţelor, multitudinea efectelor secundare şi instalarea unor sechele
post-terapie a atras numeroase critici, a limitat mult indicaţiile de utilizare şi a generat o serie
de îmbunătăţiri ale acestei tehnici. Aparatele moderne sunt capabile să genereze impulsuri
electrice pe zone punctiforme, fără afectarea regiunilor cerebrale învecinate, iar intervenţia
se desfăşoară sub anestezie şi este precedată de o discuţie foarte detaliată cu pacientul şi
familia pentru obţinerea consimţământului. Sub control etic strict, această metodă terapeutică
este şi azi folosită destul de frecvent, mai ales în Statele Unite şi Marea Britanie.
150
Chirurgia psihiatrică utilizează leucotomia şi amigdalotomia. Prima intervenţie se adresea-
ză în principal depresiilor severe şi formelor melancolice, iar a doua are ca ţintă reducerea
comportamentului agresiv, amigdala fiind considerată a fi centrul acestui tip de comporta-
ment. Ambele tehnici presupun ablaţia unei zone cerebrale, au fost introduse în practică în
acelaşi deceniu cu terapia electroconvulsivantă şi au „beneficiat” de aceleaşi critici dure ca şi
alte forme controversate de tratament psihiatric. Utilizarea psihochirurgiei este foarte redusă
din cauza multiplelor implicaţii etice, fiind dificil de delimitat agresivitatea ca boală – concept
larg cu determinism genetic, influenţare educaţională şi socială şi grad variabil de repetitivita-
te – de agresivitatea ca justificare pentru „cuminţirea” unui individ.
1. Buda Octavian, (2008), Marginalizare versus boala psihică şi stigmatizare. Dileme bioetice. Revista Română de Bioetică,
vol. 6, nr. 2, p. 83-99
2. Chiriţă V, Papari A (coordonatori), (2002), Tratat de psihiatrie, vol.II, Editura Fundaţiei „Andrei Şaguna” Constanţa.
3. Ghelase M.S., (2005), Bioetică medicală, Editura Medicală Universitară Craiova.
4. Sadock BJ, Sadock VA (editors), (2000), Kaplan & Sadock’s comprehensive textbook of psychiatry, Seventh edition,
Lippincott Williams & Wilkins.
5. Legea 487/2002 a sănătăţii mintale şi protecţiei persoanelor cu tulburări psihice, M.Of. 589/ 8 aug 2002
6. Ordinul Ministerului Sănătăţii nr. 372/2006 privind normele de aplicare a Legii 487/2002
151
CAPITOLUL 24
Bioetica Stărilor Terminale
Un pacient, indiferent în ce stare se află, dacă este cooperant trebuie să fie informat asupra tratamentului medical sau
chirurgical ce va trebui instituit. În acest sens se va obţine consensul pentru aplicarea oricărei terapii expunându-se bine-
facerile şi riscurile pe care le conferă acceptarea sau refuzul unei terapii. Consensul informativ are la bază atât legea cât
şi etica. Astfel, medicul nu poate lua decizii pentru pacient fără ca acesta să fie bine informat asupra afecţiunii pe care o
prezintă şi terapia la care este supus.
� Obiectivele serviciilor de terapie intensivă
Declaraţia Consiliului Federaţiei Mondiale a Societăţii de Medicină intensivă şi terapie a bolnavului critic a emis un ghid
etic prin care obiectivele intervenţiilor medicale în instituţiile de terapie intensivă sunt:
conservarea vieţii, care mai are un sens;
înlăturarea suferinţei;
evitarea periclitării pacientului;
refacerea stării de sănătate.
Obiectivul final, în terapia intensivă, este acela de a vindeca un pacient astfel încât acesta să poată participa la viaţa
socială. Acest desiderat nu poate fi atins în toate situaţiile, de aceea va trebui evitat un tratament neadecvat sau excesiv,
cu scopul numai de a preveni moartea.
În asistenţa unui bolnav critic există o interrelaţie între etică, morală şi justiţie.
a. Bazele etice au la origine concepţia că un pacient trebuie să fie informat asupra intervenţiei
medicale la care va fi supus şi să i se obţină consensul. Este dreptul pacientului la “autonomie individuală” şi la
autohotărâre în legătură cu decizia medicală care îi poate afecta starea sa de sănătate.
b. Bazele morale au ca principiu “binele şi răul” care dirijează comportamentul oamenilor, în

general. Morala promovează dezideratul: “îmi este interzis să fac ceea ce mie nu mi-ar plăcea să mi se facă”. Mo-
ralitatea în medicină se referă la responsabilitatea fundamentală a medicului de a promova binele pacientului prin
utilizarea tuturor instrumentelor medicale. Moralitatea impune medicului obligaţia de a asigura asistenţă tuturor
celor care au nevoie de ea. Creştinismul îşi bazează principiile pe respectul faţă de viaţă, indiferent de vârsta şi
performanţele intelectuale sau fizice ale unui bolnav; recunoaşte însă şi faptul “că toţi suntem muritori”.
c. Justiţia are rolul de a aplica legile morale în interes social, care primează întotdeauna faţă
de interesul individual. Individul însă este protejat de o serie de legi şi drepturi formulate de constituţie, astfel că
interesul său să nu fie dăunător celui social, sau să nu poată fi afectat de aplicarea legii.
� Drepturile bolnavului critic
a. Bolnavul critic are dreptul la îngrijiri specializate pentru a reduce la minimum riscul de
moarte sau instalarea unei dizabilităţi permanente.
152
b. Bolnavul are dreptul să primească informaţii în legătură cu boala sa şi tratamentul pe
care va trebui să-l urmeze. Se impune o informare suficient de clară ca pacientul să fie capabil să aleagă metoda
cea mai bună după concepţia sa, având libertatea de a accepta sau de a refuza o intervenţie fără constrângere sau
părtinire. Consensul informativ este un proces ce constă în dialogul dintre pacient şi medic, moment în care me-
dicul expune date referitoare la boala pacientului şi modalităţile terapeutice. Medicul are obligaţia să expună clar
natura intervenţiei, procedeul folosit, beneficiile unei metode sau alte alternative la terapia propusă. Intervenţiile
vor trebui să fie expuse printr-un vocabular simplu, adecvat nivelului intelectual al pacientului şi/sau a cunoştinţelor
acestuia în ceea ce priveşte starea sa de sănătate. Discuţia se va desfăşura într-o atmosferă de calm, non-coer-
citivă, pentru ca pacientul să-şi poată exercita dreptul de a alege.
Pacientul poate accepta sau refuza decizia medicului, iar acesta are obligaţia de a respecta dorinţa pacientului. În cazul
unui refuz din partea pacientului, în ceea ce priveşte medicaţia sau intervenţia propusă, medicul va trebui să expună con-
secinţele acestui refuz şi că acceptarea este în beneficiul său.
Dreptul umanităţii stipulează că “un pacient raţional şi matur poate să înţeleagă ce este esenţial în tratamentul propus şi
poate decide dacă să accepte sau nu acest tratament”. Moralitatea fundamentală a medicului este de promovarea binelui
pentru pacient, cu folosirea unei practici medicale adecvate. Medicul educă, sugerează, subliniază o gamă largă de stra-
tegii în asistenţa unui bolnav, dar în situaţii de urgenţă, dacă pacientul nu are capacitatea de a lua o decizie, medicul este
acela care hotărăşte o anumită terapie, dar medicul are obligaţia să acţioneze conform legilor ţării în care îşi desfăşoară
activitatea.
c. Dacă pacientul nu are capacitatea de a înţelege şi dacă refuzul său nu a fost exprimat,
medicul poate furniza informaţii parţiale sau integrale celei mai apropiate persoane din anturajul pacientului,
care poate hotărî în locul lui. În acelaşi timp are obligaţia de a respecta dreptul de confidenţialitate şi intimitate a
bolnavului.
d. Orice bolnav trebuie să primească un tratament adecvat de susţinere a funcţiilor vitale.

Dacă se dovedeşte, ulterior, că menţinerea unei terapii nu este urmată şi de o evoluţie favorabilă se poate limita
tratamentul. Abţinerea de la instituirea unor măsuri excepţionale sau întreruperea unui tratament de susţinere a
funcţiilor vitale la un bolnav critic, nu este reglementată de anumite reguli. Medicul poate să invoce inutilitatea unui
tratament şi este raţional ca să-l oprească, deoarece este zadarnic să se urmeze un tratament dacă succesul este
sub 1%. Nu există diferenţe etice între abţinerea sau întreruperea unui tratament, dar pentru obţinerea lui este
nevoie de un consens medical care să stabilească inutilitatea măsurilor utilizate.
e. În alegerea tratamentului, referitor la calitatea vieţii, trebuie să primeze dorinţa pacien-

tului sau în imposibilitatea de a se obţine aceasta se va lua în consideraţie percepţia familiei. Stoparea unui
tratament odată instituit este o măsură etică şi niciodată tratamentul nu va fi reluat.
Pacientul critic are dreptul să fie tratat cu respect şi demnitate de personalul din serviciul
de terapie intensivă şi să beneficieze de cele mai noi metode de terapie disponibile.
Are de asemenea dreptul să primească sprijin spiritual şi/sau moral, are dreptul de asistenţă
legală pentru unele probleme familiale.
acientul critic are voie să fie vizitat de cei apropiaţi în conformitate cu regulamentul
P
fiecărui serviciu de terapie intensivă şi în raport cu starea lui de sănătate.
edicul nu trebuie să abandoneze un pacient, indiferent în ce stare se află, dar are obli-
M
gaţia să-i uşureze suferinţa fără încetare până la sfârşitul vieţii. Hipocrates a propus, totuşi,
ca medicul “să refuze să trateze pe acela care este depăşit de boală”.
153
� Asistenţa medicală în stările terminale
Istoria a demonstrat că îngrijirile unui bolnav în stadiul terminal sunt dictate de dreptul pacientului de a refuza un tratament.
Aceste drepturi sunt valabile pentru un pacient conştient. Pentru un pacient incompetent deciziile sunt luate conform unei
procuri de îngrijire a sănătăţii elaborată de pacient din timp. Procura de îngrijire permite pacientului să determine pe cineva
care să poată să ia o decizie pentru el, în cazul că pacientul nu mai poate lua o decizie pentru sine. Se preferă ca acest
personaj să nu fie din familie. Problema asistenţei pacienţilor în faza terminală a creat multiple controverse şi discuţii de
ordin medical, juridic şi moral. Se pune uneori întrebarea dacă medicul are dreptul să se înverşuneze să lupte cu ori ce
preţ contra morţii iminente, uneori chiar fără asentimentul bolnavului sau al familiei (cazul Karen Quinlan din New Jersey
care a fost menţinută în stare vegetativă ani de zile). Dacă ne referim la religia creştină aceasta spune: nu există dreptul
la moarte ci numai dreptul la viaţă.
� Asistenţa în terapia intensivă
Un pacient preterminal ajunge într-un serviciu de terapie intensivă în următoarele situaţii:
prin evoluţia naturală a bolii;
sub tratament în alte servicii şi transferat ulterior în serviciu ATI;
c a urmare a unor măsuri de resuscitare în alte servicii, dar cu un prognostic nefericit atât quo
ad vitam cât şi quo ad sanationem în special în afecţiuni neurologice.
Drama muribundului în spital este mai cumplită decât a celui care sfârşeşte acasă în mijlocul familiei. În spital un muribund
se simte izolat, însingurat sau abandonat. Modalităţile medicale de asistenţă, în faza terminală a unui pacient, sunt com-
plexe. Actualmente metodele de reanimare şi resuscitare, cât şi aparatura sofisticată sunt puse în slujba bolnavului pentru
a lupta contra morţii, deşi nu fac altceva decât să prelungească, de cele mai multe ori, sfârşitul.
Care trebuie să fie atitudinea medicului în faţa unui pacient agonic în faza terminală ? Buffon, celebrul naturalist francez
(1707-1788), afirma: “agonia este ultima nuanţă a vieţii”. Agonia înseamnă de fapt o luptă care trebuie să fie ajutată,
deoarece nu întotdeauna este manifestarea terminală, ireversibilă, întrucât nu se cunoaşte rezerva de vitalitate a fiecărui
bolnav. De aceea se pune întrebarea dacă are drept medicina să “fure” ce aparţine fiecărui om adică “moartea sa”. Până
unde poate merge actul medical şi când trebuie el oprit ? Tradiţia hipocratică invocă dreptul vieţii, dar există şi un respect
al muribundului şi al morţii.
� Tratamentul paliativ
Tratamentul paliativ constă în aplicarea unei terapii de confort care presupune sedare şi analgezie cât şi tratarea unor
simptome, care sunt neplăcute pentru bolnav.
Pentru aplicarea unui tratament paliativ este nevoie de constituirea unei comisii medicale multidisciplinare din care nu
trebuie să lipsească şi un psihiatru, deoarece dorinţa unui bolnav de a fi lăsat să moară este dată adesea de starea sa
depresivă. Tratamentul paliativ se asociază şi cu măsuri de limitare a unei terapii ce se aplică în cazurile la care nu
mai există indicii medicale de reversibilitate a stării terminale. Măsura limitativă constă în:
a. întreruperea suportului de asigurare a funcţiilor vitale şi/sau neinstituirea lor. Între

aceste decizii nu există diferenţe etice, ci doar de o anumită interpretare medicală;
b. nesusţinerea suportului vital.
154
Ordinele de neresuscitare (ODNR) se referă la o stare specifică a pacientului, în care continuarea tratamentului este consi-
derată de pacient ca inutilă. Pacientul este în deplinătatea funcţiilor cognitive atunci când ia această decizie. Unele acţiuni
medicale se referă la uşurarea suferinţei unui pacient şi sunt expuse în: A guidebook for Health care Providers:
doctrina dublului efort;
sedare totală;
sinucidere asistată de medic.
Doctrina dublului efort admite că o acţiune medicală este justificată dacă are un efect terapeutic, acela de a combate
durerea şi suferinţa, chiar dacă se ştie că această terapie poate fi urmată de deces.
Sedare totală, denumită şi sedare terminală, se referă la utilizarea unei medicaţii care poate suprima suferinţa fizică şi
psihică a bolnavului. Această metodă terapeutică se aplică în cazul în care alte procedee medicale sau chirurgicale nu au
avut efect. În general sunt utilizate barbiturice în perfuzie şi concomitent se continuă măsurile de suport vital (alimentaţie
artificială, hidratare).
c. Sinuciderea asistată de medic se referă la terminarea vieţii prin contribuţia unui ajutor uman
(activ sau pasiv). Acest procedeu conţine două noţiuni:
asistarea sinuciderii;
eutanasia.
Un bolnav incurabil trăieşte o dramă cu el însuşi, dar şi cu cei din jur. În aceste condiţii medicului i se cere ştiinţă, conştiinţă,
răbdare şi bunătate. Se pune atunci întrebarea: cum să ajuţi un bolnav în grea suferinţă să moară uşor ?
De la această întrebare s-a ajuns la ideea de eutanasie adică o moarte bună. Eutanasie (greu = bun + gr thanatos =
moarte) semnifică moarte uşoară (moarte bună sau ucidere din necesitate). De menţionat că doctrina creştină se opune
eutanasiei, deoarece “preţuieşte şi conservă viaţa”.
Sinuciderea asistată de medic este diferit privită atât de corpul medical cât şi de marele public. Unele societăţi medicale
acceptă, ca modalitate terminală a vieţii, eutanasia în cazul bolnavilor incurabili şi a marilor suferinzi. Pentru efectuarea
acestui procedeu (dacă metoda este admisă legal) este nevoie de o cerere scrisă din partea pacientului în prezenţa a doi
martori care să certifice dorinţa expresă a pacientului, dar şi starea mentală a acestuia şi a faptului că înscrisul efectuat
nu s-a efectuat sub măsuri coercitive. Unul din martori nu va fi rudă de sânge, prin căsătorie sau adopţie şi nu va avea
drept de moştenire sau testament. Al doilea martor poate fi un angajat al instituţiei în care pacientul este tratat sau internat.
Medicul curant nu poate fi martor.
După îndeplinirea acestor forme pacientul va ingera medicaţia pusă la dispoziţie de medic. Procedura se va finaliza în
maximum 15 zile de la formularea orală a solicitării şi în 24-48 ore în cazul cererii scrise. Legal procedeul va fi efectuat nu-
mai după obţinerea consimţământului informat al bolnavului asupra diagnosticului medical, prognosticul afecţiunii, riscurile
unei medicaţii prescrise, rezultatul final după administrarea unei medicaţii cât şi utilizarea unor alternative medicale. S-a
stabilit o distincţie arbitrară între eutanasia activă, care se referă la un act medical ce are drept scop să pună capăt vieţii
şi eutanasia pasivă, prin omisiune.
� Reglementări în ceea ce priveşte pacienţii terminali
Codul deontologic aprobat de Colegiul Medicilor interzice în mod explicit eutanasia. Articolul 23 stipulează că me-
dicul trebuie să reducă suferinţa bolnavului incurabil, asigurând demnitatea muribundului, dar nu are dreptul să-i provoace
moartea în mod deliberat. Dacă procedează în acest sens orice modalitate de folosire este considerată crimă, chiar dacă
155
a fost indicată în mod expres, de un bolnav conştient. Articolul 27 expune clar că se interzice eutanasia, adică utilizarea
unor substanţe care pot produce decesul unui bolnav indiferent de gravitatea bolii.
În cazurile terminale există două opţiuni din partea bolnavului conştient:
resuscitarea să continue;
abţinere, în sensul ca resuscitarea să fie întreruptă, denumită şi “ordin de neresuscitare”

(ODNR).
În cazul continuării resuscitării “American Society of Anesthesiologysts (ASA) a propus 4 opţiuni.
a. Resuscitare totală. Pacientul doreşte ca manevrele de resuscitare să fie efectuate atât în

perioada anestezie-chirurgie, cât şi în perioada postanestezie în funcţie de situaţia clinică.
b. Resuscitare limitată. Pacientul refuză unele procedee de resuscitare.
c. Resuscitare limitată în timpul intervenţiei. Pacientul doreşte o resuscitare în timpul inter-

venţiei şi în postanestezie, numai dacă se consideră că această terapie asigură o evoluţie clinică favorabilă.
d. Resuscitare limitată efectuată cu toată precizia. Pacientul doreşte un efort de resuscitare

în timpul intervenţiei şi în postanestezie numai dacă echipa medicală (anestezist-chirurg) consideră că eforturile
de resuscitare au un efect benefic şi de durată.
Decizia etică a unei resuscitări are următoarele obiective medicale pentru pacient: calitatea vieţii şi starea pacientului. În
general este agreată ideea că un medic nu trebuie să ofere sau să susţină un tratament care nu este în beneficiul paci-
entului sau este lipsit de eficienţă. Acest procedeu se referă la pacienţii care nu au şansa unui beneficiu. Se pune însă
problema cine poate defini “nici o şansă” sau “un beneficiu”
Cei mai mulţi medici acceptă însă resuscitarea fie că este solicitată de către pacient sau nu, deoarece o consideră legală
şi în acelaşi timp îl protejează de agresivitatea familiei care poate considera că “la un pacient în faza terminală” s-a aplicat
o terapie minimă şi insuficientă.
� Ordinul de neresuscitare (ODNR)
Este exprimat la cererea pacientului şi va fi inclus în foaia de observaţie a acestuia deoarece această decizie de nere-
suscitare poate fi revocată în orice moment. Dacă decizia pacientului este acceptată de anturaj se întocmeşte un proces
verbal, care va fi semnat şi de medicul responsabil cu îngrijirea pacientului.
În cazul pacientului competent, pacientul poate numi un procurator sau un apropiat de a lua o decizie de ODNR. Dacă nu
există un împuternicit este legal să fie desemnate următoarele persoane într-o anumită ordine: 1) soţia; 2) copil adult;
3) părinţi; 4) o altă persoană disponibilă. Dacă pacientul este incompetent (este inconştient) şi lipsesc aparţinătorii, medi-
cul intensivist va acţiona conform protocolului unităţii în care îşi desfăşoară activitatea.
În SUA ordinul de neresuscitare poate fi indicat de pacient în prezenţa a doi martori sau este delegat un custode (apropiat
al pacientului) care exprimă dorinţa acestuia, în cea ce priveşte îngrijirile de sănătate. Custodele va lua decizia, în numele
pacientului, când şi dacă va fi cazul, să se utilizeze ODNR sau o altă terapie.
Custozii sunt un fel de agenţi de sănătate care pot lua decizii în locul persoanelor pe care le reprezintă. Acest drept este
statutat printr-un document scris. În ţara noastră autoritatea tutelară are o sarcină similară.
Tratamentul asistat are ca valoare însă prelungirea vieţii şi nu grăbirea sau producerea morţii, are drept scop să reducă
156
suferinţa fizică şi psihică, astfel ca bolnavul să accepte sfârşitul în linişte În alegerea deciziei pacientului nu este accep-
tată persuasiunea, manipularea sau coerciţia exercitată de familie sau custode. În acest sens se vor purta discuţii şi în
prezenţa altor membri ai familiei, în prezenţa medicilor care au avut sau au în îngrijire pacientul sau în prezenţa agentului
de sănătate.
Succesele tehnologiei actuale permit menţinerea în viaţă a unui pacient în stare vegetativă, perioade mari de timp şi uneori
perioade nedefinite. Se pune problema dacă medicul are dreptul să o facă şi pentru ce perioadă de timp ?
� Resuscitarea cardiopulmonară
Resuscitarea cardio-pulmonară (RCP) are drept scop păstrarea vieţii şi restabilirea sănătăţii, limitarea dizabilităţilor ulte-
rioare şi reversul morţii clinice. De aceea, orice intervenţie care nu poate îmbunătăţi, limita sau ameliora calitatea vieţii este
inutilă. RCP este indicată în toate cazurile de oprire cardio-respiratorie cu următoarele excepţii:
dacă există exprimarea (de preferinţă în scris) a pacientului de a nu fi reanimat;
boli generale acute sau cronice cu evoluţie depăşită aflate deja sub tratament;
nu rezolvă starea unui pacient incompetent (afecţiune terminală).
În situaţii de limită, care nu pot fi încadrate cu certitudine în circumstanţele de mai sus, se va iniţia RCP până la obţinerea
informaţiilor despre pacient sau până la constatarea evoluţiei în cursul resuscitării sau după resuscitare.
Neiniţierea RCP sau întreruperea măsurilor terapeutice, în timpul sau după resuscitare, sunt din punct de vedere etic
echivalente. Decizia de neresuscitare se va revizui regulat şi eventual se va schimba în funcţie de anumite date ce apar
pe parcurs. În acest sens se impune o discuţie cu aparţinătorii, cu staff-ul medical şi se va lua o hotărâre în funcţie de
calitatea vieţii. Vârsta pacientului nu este un criteriu pentru resuscitare sau neresuscitare. Suferinţa cerebrală este cea
care dictează prognosticul pacientului, dar diagnosticul de moarte a trunchiului cerebral nu se poate aprecia în urma RCP
şi în acest caz nici decizia de resuscitare-neresuscitare
� Resuscitarea cardio-pulmonară în afara spitalului
Paramedicii sau personalul medical nu trebuie să facă aprecieri în timpul RCP privind calitatea vieţii pe baza statusului ne-
urologic actual sau anticipat. Calitatea vieţii nu trebuie considerată criteriu de neinstituire a RCP, dacă leziunea cerebrală
ireversibilă sau moartea cerebrală nu pot fi evidente în acel moment. În acest sens, în condiţiile opririi funcţiei cardiorespi-
ratorii se va iniţia imediat şi continua resuscitarea până la sosirea echipei medicale de urgenţă. Întreruperea RCP în afara
spitalului este permisă în următoarele situaţii:
reluarea circulaţiei şi a respiraţiei spontane în mod eficient;
resuscitarea este preluată de echipa medicală de urgenţă;
există criterii clare de moarte ireversibilă;
persoana care resuscitează este epuizată şi îi poate pune în pericol viaţa;
prezentarea unui document clar de ODNR semnat de pacient sau de medicul curant.
Transportul pacientului în cursul RCP nu se recomandă, chiar dacă ambulanţa este bine dotată. Pacientul va fi transportat
la spital după reluarea circulaţiei şi a respiraţiei spontane. Excepţia este dată de prezenţa unor leziuni cu hemoragii în curs,
care necesită tratament chirurgical de urgenţă.
157
� Resuscitarea cardio-pulmonară în spital
Spre deosebire de alte intervenţii chirurgicale, iniţierea RCP se poate începe fără indicaţia medicului, dar pentru oprirea
acesteia este necesară indicaţia medicului. Personalul medical trebuie să asigure RCP ca parte integrată a obligaţiilor
profesionale. Se pot excepta următoarele situaţii:
semne clinice de moarte ireversibilă;
iniţierea RCP poate duce la lezarea fizică a resuscitatorului;
există un document expres “Nu resuscita”, semnat fie de pacient, fie de medicul curant.
Unii pacienţi îşi recapătă conştienţa şi după oprirea cordului şi reluării circulaţiei spontane. În majoritatea cazurilor, la 2-3
zile după RCP, se poate aprecia cu suficientă acurateţe, la un adult, că este în comă profundă. Criteriile de prognostic
nefavorabil al pacientului după revenirea circulaţiei şi a respiraţiei spontane, dar în comă profundă după RCP sunt:
absenţa reflexului cornean la 24 ore;
absenţa reflexului pupilar la 24 ore;
absenţa reflexului la un stimul dureros după 24 ore;
absenţa unui răspuns motor după 72 ore;
absenţa unui răspuns cortical la înregistrarea EEG în ultimele 72 ore.
În aceste condiţii se pune întrebarea dacă din punct de vedere etic este indicată întreruperea suportului vital. Pacienţii, în
stadiul fiind al unor boli incurabile, au dreptul la confort şi demnitate. Tratamentul aplicat trebuie să reducă suferinţa expri-
mată prin durere, dispnee, convulsii sau alte aspecte terminale. La aceşti pacienţi este etic permis să se crească progresiv
dozajul opioidelor şi sedativelor, pentru ameliorarea durerii şi a altor simptome, chiar dacă aceste doze pot scurta durata
de viaţă a pacientului.
Resuscitarea se opreşte în general după 30 minute dacă asistolia este refractară sau există o disociaţie electromecanică.
Resuscitarea este efectuată o perioadă mai mare de timp la hipotensivi, înecaţi, la persoane cu supradoze de droguri, la copii.
Dilatarea pupilelor sau pupile areactive la lumină nu constituie un criteriu de moarte cerebrală, deoarece pot fi produse
prin utilizare de atropină.
Conceptul clasic de a se considera decedat un pacient era situaţia în care acesta nu mai respiră şi nu mai are puls. Crite-
riile clinice clasice definesc moartea ca: încetarea respiraţiei, a bătăilor inimii şi a pulsului, criterii care nu mai sunt astăzi
acceptate în totalitate, iar medicul se poate confrunta cu mari probleme de conştiinţă. Metodele de reanimare (respiraţia
artificială şi masajul cardiac) au făcut ca oprirea respiraţiei şi a cordului să nu mai fie considerate criterii suficiente pentru
definiţia morţii. Încetarea funcţiei cerebrale, constatată prin EEG cu trasee izoelectrice liniare, reprezintă criteriu sigur de
stabilire a morţii. Creierul este mai susceptibil la lipsa de oxigen comparativ cu inima, ficatul sau rinichiul. În cazul unui
comatos, dacă după 24-72 ore de reanimare EEG nu mai reflectă nici o activitate cerebrală, coma este considerată ire-
versibilă şi subiectul declarat mort.
Există momente când medicul ezită în aplicarea unor metode de reanimare la un pacient al cărui creier a încetat să func-
ţioneze. Diagnosticul nu este uşor de pus şi constituie o mare problemă pentru medicul intensivist. Decizia de a continua
sau de a întrerupe o reanimare nu este de competenţa unui singur medic. Decizia va fi luată după un consult cu toţi medicii
care au îngrijit bolnavul, dar care vor trebui să ţină seama şi de dorinţele acestuia şi de familie. Dacă la un adult la care
s-a efectuat o resuscitare prin mai multe metode: resuscitare cardio-respiratorie, dezobstrucţia căilor respiratorii, adminis-
158
trarea unei medicaţii de susţinere şi/sau defibrilare şi după 20 minute pacientul nu şi-a revenit este justificat din punct de
vedere al resuscitării ca o zădărnicie a gestului şi nu se recomandă continuarea metodelor de resuscitare
Moartea creierului este definită ca încetarea totală a funcţiilor cerebrale inclusiv ale cortexului şi trunchiului cerebral.
Pacienţii incluşi în această categorie trebuie să fie normotermici, fără semne de comă reversibilă dată de o eventuală
supradoză de sedative sau blocante neuromusculare. Este obligator o examinare de către doi medici, la un interval de 6
ore, pentru confirmarea clinică a morţii creierului. Diagnosticul clinic va trebuie completat cu un examen neurologic cortical
şi al trunchiului cerebral, la care se va adăoga testul apneei.
În medicina intensivă, decizia asupra unei concluzii medicale aparţine medicului intensivist care se va conduce după anu-
mite principii: medicale, etice, juridice şi financiare.
Din punct de vedere medical se pune problema raţională a abandonării unei terapii, deşi medicul este supus adesea la
mari presiuni din partea justiţiei, mass-media, şi chiar a unor sancţiuni financiare.
Dar succesul actului medical depinde în bună parte de organizarea şi funcţionarea unităţilor sanitare, de conştiinţa profe-
sională a personalului medical, cât şi de prestigiul medicului în faţa bolnavului.
Răspunderea unităţii medicale în calitate de persoană juridică se referă la dotarea cu aparatură, la controlul periodic al
aparaturii medicale, la respectarea circuitelor, a normelor de igienă şi în general la un management eficient al unităţilor de
primire de urgenţă.
11 Testamentul vieţii
Este traducerea literară a expresiei „living will” uneori denumită „testament biologic”. Este vorba de un document scris de
o persoană majoră şi capabilă, în prezenţa în general a doi martori. Testamentul vieţii conţine directivele subiectului de
tratamente înconjurând ultimele momente ale vieţii şi vizând situaţiile în care persoana ar deveni incapabilă să ia decizii
prin şi pentru el însuşi. În mod obişnuit, acest document este asociat cu revendicarea dreptului de a muri în demnitate.
Testamentul vieţii se prezintă ca o barieră la înverşunarea terapeutică, rezultata a unei folosiri uneori abuzive a tehnologiei
care poate conduce la prelungirea agoniei şi suferinţei. De asemenea prin unghiul testamentului de viaţă, o persoană
exprimă dinainte dorinţa sa de a nu fi menţinut în viaţă artificial, când iminenţa morţii, prin tratamentele devenite „inutile”
sau „extraordinare”. Cu alte cuvinte, el exprimă voinţa de a muri în demnitate.
Contrar unui testament care are efect plecând de la decesul persoanei, testamentul vieţii are efect când persoana este
încă în viaţă, dar incapabilă să-şi formuleze dorinţele. În general documentul se aplică în condiţii de viaţă sau incurabili-
tatea bolii conduce fatalmente la moarte. Exemplul unei persoane atinse de cancer în faza sa terminală ilustrează bine
condiţiile de viaţă pentru care un testament al vieţii poate fi redactat.
În general, documentele conţin o pretenţie de moarte demnă, blândă şi naturală, ceea ce semnifică o opoziţie cu o moarte
medicalizată şi tehnicizată şi de asemenea cu o cerere de uşurare eficace a durerii. În majoritatea cazurilor, documentul
trebuie să fie semnat de martori; diagnosticul de „fază terminală” trebuie să fie confirmat de doi medici; documentul poate
să fie revocat în orice moment; în general el nu are efect decât la patruzeci de zile după redactarea sa şi are o durată de
aproximativ cinci ani.
Probleme etice. Numeroase nelinişti ridicate de puternica dezvoltare a ştiinţelor şi tehnicilor biomedicale au adus folosiri
sistematice de sănătate care afirmă drepturile lor nu numai în ce priveşte tratamentele pe care ei doresc să le primească,
dar în aceiaşi măsură de cei care le refuză.
Testamentul vieţii personifică, în ce fel acest drept al refuzului tratamentelor exprimat în trecerea revendicării dreptului de
159
a muri în demnitate. Pentru aceste raţiuni, testamentul vieţii se înscrie în mişcarea foarte contemporană de promo-
vare şi recunoaştere a drepturilor şi libertăţilor individuale.
Esenţial, testamentul vieţii se bazează pe inviolabilitatea persoanei. După acest principiu, administrarea de îngrijiri şi
tratamente trebuie în mod necesar să treacă prin consimţământul persoanei unde consimţirea semnifică atât acceptare
cât şi refuz. Testamentul vieţii exprimă deci autonomia persoanei în capacitatea sa de a lua decizii în legătură cu ultimele
momente ale vieţii sale.
Aceasta implică respectul de către altul a unei voinţe exprimate, a unui refuz de a interveni şi administra îngrijiri sau trata-
mente. Dintr-un punct de vedere teoretic şi pe planul etic, protecţia inviolabilităţii persoanei, fondat pe recunoaşterea drep-
tului la autodeterminarea fiinţei umane este asigurat. Trebuie menţionat că recunoaşterea dreptului la autodeterminare a
făcut experienţă juridică în America de Nord. Totuşi şi pentru raţiuni legate de contextul istoric şi cultural în special, acest
principiu nu ocupă acelaşi loc în practica medicală şi legală a continentului european.
Obiectivul urmărit de testamentul vieţii este păstrarea demnităţii umane la sfârşitul vieţii. De aici revendicarea dreptului
de a muri în demnitate care vine să se opună posibilităţilor de medicalizare a morţii, disperării. Respectul vieţii umane
pretinde recunoaşterea, realitatea nereîntoarcerii sfârşitului uman şi de asemenea inutilitatea unor momente terapeutice.
Menţinerea vieţii cu orice preţ când acesteia i-a sosit termenul, este lipsită de calităţile esenţiale şi se reduce la expresia
sa pur biologică, atinge demnitatea umană.
12 Bibliografie selectivă
1. Acalovschi I., (2001), Anestezia clinică. Ed. Clusium Cluj-Napoca

2. Achimescu N., (2000), Istoria şi filozofia religiei la popoarele antice. Ed. Tehnopress, Iaşi
3. Almoş Trif B., Astărăstoaie V., Cocora L., (2002), Euthanasia - Suicidul asistat - Eugenia. Pro versus contra. Mari dileme
ale umanităţii. Ed. Infi Medica
4. Astărăstoaie V., Stoica O., (2003), Impactul învăţământului bioetic asupra modului de percepţie a unor noţiuni controver-
sate: euthanasia. Rev. Rom. Bioetică, 1(3):101-105
5. Chioran M., Copotoiu S., Azamfirei L ., (2004), Managementul bolnavului critic. Suport tehnic managerial. Ed. Universty
Press Tg Mureş, 44:503-641
6. Cocora I., Ioan B., Astărăstoaie V., (2004), Bioetica stărilor terminale. Ed. Univ. Lucian Blaga, Sibiu
7. Eliasson A.H., Parker J.M., Shorr A.F., et al., (1999), Impediments to writing do-not-resuscitate orders. Arch. Intern. Med.,
159:2213-2218
8. Gavrilovici C., (2005), The definition of death about dying or “As good as do dead”. Rev. Rom. Bioetică, 5(1):79-84
9. Ioan B., Astărăstoaie V., (2005), Atitudinea faţă de moarte, eutanasie şi suicid asistat medical. O perspectivă româneas-
că, Rev. Rom. Bioetică, 3(3):9-11
10. Ridley S.A., Burchett K., Bupns A., (1999), A compartisan of hospital and critical care activity. Anaesthesia, 54:521-528
11. Scripcaru G., Ciornea T., (1979), Deontologie medicală. Ed. Medicală, Bucureşti, 35-129
160
CAPITOLUL 25
Eutanasia şi Suicidul Asistat Me-

dical
� Definiţie, clasificare, implicaţii, cazuri particulare
Termenul de eutanasie a fost introdus de Francis Bacon (1561-1626), care i-a acordat un sens pur filozofic, în accepţiunea
sa, eutanasia semnifică o “moarte bună, liniştită, fericită”. Acesta este de altfel sensul care este atribuit acestui termen
prin prisma originii sale etimologice, cuvântul eutanasie fiind format prin alipirea a doi termeni din greaca veche: eu - bun,
armonios şi thanatos - moarte.
O definiţie mai complexă aflată în circulaţie este: Uciderea din milă a unei persoane, pentru a-i suprima în mod
radical suferinţe extreme, sau pentru a-i cruţa pe copii anormali, pe bolnavii incurabili sau pe bolnavii psihici
lipsiţi de angrenarea în realitate, de prelungirea unei vieţi de suferinţă (uneori pentru mulţi ani), care reprezintă pe
de asupra o povară grea pentru familie şi societate.
Eutanasia implică un ansamblu de acţiuni sau inacţiuni medicale, având suport etico-juridic şi fiind în interesul bolnavului,
în sensul în care duce la scurtarea suferinţelor unui bolnav care în momentul actual, din punct de vedere al ştiinţei medi-
cale nu beneficiază de un tratament etiologic, ci dimpotrivă, prognosticul este un sfârşit apropiat şi inevitabil.
Clasificarea eutanasiei
Pentru clasificare se iau în considerare două criterii esenţiale:
a. criteriul voinţei personale a bolnavului;

b. criteriul acţiunii medicului.
a. După criteriului voinţei bolnavului, a consimţământului şi a capacităţii de integrare a aces-

tuia în sfera socialului, dar şi a nivelului de informare asupra realităţii diagnosticului şi prognosticului bolii sale,
eutanasia poate fi:
voluntară arunci când bolnavul aflat în stadiu terminal, este competent, având discernămân-
tul neafectat de boală, fără să sufere de o depresie tratabilă, solicită în mod repetat medicului
curant scurtarea suferinţelor, din cauza durerilor insuportabile, şi/sau a pierderii demnităţii,
fiind conştient că nu mai există nici un fel de soluţie terapeutică. Toate referinţele permanente
în privinţa legalizării s-au făcut şi se fac numai la această categorie de eutanasie.
involuntară atunci când pacientul, deşi are capacitatea de a decide, nu a fost consultat asu-
pra gestului aducător de moarte sau a declarat anterior că nu doreşte să i se facă eutanasie.
In acest caz, acordul subiectului ar fi putut fi obţinut, dar acest lucru nu s-a întâmplat. Practic,
persoana căreia i se face eutanasie ar fi fost în măsură să-şi dea sau să se abţină să-şi dea
consimţământul să moară, dar nu şi l-a dat, fie pentru că nu a fost întrebată, fie pentru că a
fost întrebată dar s-a abţinut să şi-l dea fiindcă dorea să continue să trăiască.
on-voluntară atunci când se pune capăt vieţii unui bolnav care nu poate alege el însuşi între
n
a trăi şi a muri, acordul subiectului neputând fi obţinut datorită stării lui mintale sau fizice.
161
Ea se întâlneşte în cazurile de fetuşi, nou născuţi pluri-malformaţi, a bolnavilor inconştienţi, a celor aflaţi în stare vegetativă
persistentă, în cazurile pacienţilor cu boli mintale severe sau care datorită unor boli sau unor accidente nu sunt autonomi
(au pierdut capacitatea de acţiona în mod responsabil), fără însă ca înainte de boală sau accident să fi menţionat dacă
într-o asemenea situaţie ar dori sau nu eutanasia. Cazurile în care pentru întreruperea vieţii consimţământul este acordat
de familie sau este obţinut printr-o hotărâre judecătorească sunt asimilate eutanasiei non-voluntare.
b. După criteriul acţiunii medicului se disting două tipuri de eutanasie:
Eutanasia activă (mercy killing, omorul din milă) apare când moartea este produsă în mod
deliberat şi activ, prin mijloace pozitive. Acest tip de eutanasie presupune deci intervenţia unei
persoane (care nu este în mod necesar medicul curant) în producerea morţii prin utilizarea
unui mijloc tanatogen (supradozări medicamentoase, inhalare de monoxid de carbon sau
anestezice, injecţii intravenoase cu aer, insulina sau clorură de potasiu).
Eutanasia pasivă (letting die, mercy dying, lăsarea să moară, lăsarea în mila „lui Dumne-
zeu”, lăsatul în plata Domnului) apare când moartea este produsă în mod deliberat prin nein-
stituirea sau întreruperea unor măsuri obişnuite de nutriţie sau tratament.
Ea presupune grăbirea morţii unei persoane, de către medic, prin: îndepărtarea echipamentului de susţinere a vieţii (su-
port respirator, cardiac); întreruperea oricărui tratament intensiv (proceduri şi medicaţie); întreruperea administrării de apă
şi hrană; acordarea doar a unor îngrijiri minime, de confort, muribundului.
Procedurile de acest gen sunt aplicate în cazul: bolnavilor incurabili aflaţi în stadii terminale, în care oricum moartea natu-
rală va surveni curând; persoanelor cu stare vegetativa persistentă - indivizi cu leziuni cerebrale importante, care se află
într-o comă din care nu-şi vor mai reveni niciodată. Eutanasia pasivă constă deci, în lipsa aplicării sau întreruperea unui
tratament care ar putea prelungi viaţa.
c. Forme speciale de eutanasie:
Cripto-thanasia este o formă de eutanasie subtilă, de limită cu moartea naturală, insesiza-

bilă ca un act de violenţă, aşa cum ar fi moartea provocată printr-o supradoză terapeutică de
morfină la un bolnav cu insuficienţă respiratorie.
Medicothanasia sau automat-thanasia este un fel de eutanasie pasivă, produsă prin supri-
marea aparaturii de menţinere a vieţii sau a unor “reziduuri de viaţă”. Este similară cu decizia
de a nu resuscita. Responsabilitatea întreruperii unei reanimări este admisă în condiţiile
încetării ireversibile a funcţiilor creierului - stare de comă depăşită, cu traseu EEG plat, pentru
o durată de 20-60 ore (în funcţie de legislaţii), cu excepţia copiilor, gravidelor, refrigeraţilor,
sau atunci când se solicită donare de organe (în condiţiile legii).
Disthanasia este înţeleasă ca o moarte penibilă, chinuită ce ar putea să orienteze, în final, fie spre eutanasia activă, fie
spre cea pasivă. Ea apare în situaţiile în care se abuzează de sistemele de susţinere a vieţii, în mod nejustificat, în mediul
spitalicesc, în general. Există cazuri şi mai penibile în care oameni foarte bogaţi cheltuiesc averi enorme pentru menţine-
rea în viaţă prin “mijloace eroice” a unor persoane dragi, chiar acasă la ei.
Cryo-thanasia - metodă de eutanasie voluntară activă, presupune congelarea la minus 200 grade Celsius (temperatura
azotului lichid) a bolnavilor comatoşi, sau în primele secunde după oprirea inimii unui muribund.
Cryo-thanasia poate fi considerată o formă de eutanasie atâta vreme cât nu există decât speranţa că progresele viitoare
ale medicinii vor fi capabile să oprească procesul morţii biologice, să asigure reluarea funcţiilor vitale şi să vindece boala
de care suferea pacientul.
162
Eutanasia economică apare ca un refuz de tratament al celor în vârstă din raţiuni economice.
Analizând datele statistice se poate concluziona că supravieţuirea bătrânilor bolnavi cere cheltuieli enorme (42 miliarde de
dolari pe an în 1990 faţă de 12 miliarde în SUA, în 1985).
Un adept al eutanasiei economice, Francis Har-ry Compton Crick, laureat al premiului Nobel pentru medicină (1962 - pen-
tru descoperiri privind structura moleculară a acizilor nucleici şi a semnificaţiei sale în transferul informaţiei în materia vie),
scria la începutul anilor ‘80: “moartea legală ar putea să se situeze după 70 de ani, dată la care medicii ar putea fi scutiţi
de obligaţia lor de a încerca să prelungească viaţa într-o manieră costisitoare şi adesea inutilă”.
Jacques Attoli, fost consilier al preşedintelui Mitterand, a cerut eutanasie din raţiuni economice, pentru bătrânii inutili social.
Motivul pe care şi-a întemeiat această cerere a fost acela că 60% din preţul asistenţei medicale revine bolnavilor terminali.
În 1985, Schneiderman şi Arros considerau că este nedrept ca medicina să-şi cheltuiască puţinele ei resurse financiare iro-
sind sume imense pentru a menţine în viaţă un bătrân inutil, când cu aceleaşi sume ar putea fi salvate numeroase vieţi.
“Întreruperea bătrâneţii” a redevenit un subiect actual. La un congres internaţional, un jurist a cerut instituirea unor “criterii
pentru a selecţiona pe cei care pot trăi, de cei cărora nu le mai rămâne decât să moară”.
Poziţiile umaniste însă, afirmă că obligaţia medicului este să îngrijească bolnavul până în ultima lui clipă, fără să se gân-
dească la costul asistenţei, conform Jurământului lui Hippocrate. Un observator a remarcat:
“Cultura de acum acceptă şi revendică ca un drept, ceea ce ieri respingea şi considera drept crimă”.
Eutanasia eugenică reprezintă un adevărat genocid ce presupune eliminarea prin eutanasie

a handicapaţilor genetic sau a celor cu diverse tare patologice.
Eutanasia şi suicidul asistat medical în Olanda – caz particular. În Olanda eutanasia este
definită ca suprimarea intenţionată a vieţii unei persoane la cererea sa explicită. In această
ţară se consideră că eutanasia poate fi numai ceea ce în mod curent este denumită eutana-
sie voluntară activă, deşi olandezii nu folosesc termenii de voluntară sau activă atunci când
vorbesc despre eutanasie.
O întrebare legitimă este de ce eutanasia a fost legalizată pentru prima dată în Olanda. Care au fost principalii factori care
au dus la legalizarea eutanasiei şi a suicidului asistat medical în această ţară? Nume de prestigiu din Olanda au intervenit
în această dezbatere.
Bert Gordjin arată că politica olandeză este un exemplu tipic de toleranţă pragmatică, ce îşi are originile în istoria acestei
ţări. În secolul al 17-lea, în Republica Olandeză existau două forţe sociale dominante şi uneori contradictorii: comercianţii
care militau pentru pace şi libertate prin toleranţă şi Calviniştii care susţineau reglementari normative ale comportamentului
uman prin standarde morale rigide. Aceste condiţii sociale au condus la o politică olandeză de toleranţă pragmatică, ceea
ce semnifică faptul că unele acte criminale au rămas nepedepsite şi autorităţile au formulat unele condiţii pentru imunitate.
Această abordare a însemnat, de fapt, o practică de tolerare a anumitor fapte antisociale.
Herbert Hendin invocă istoria de toleranţă a olandezilor ca explicaţie pentru acceptarea eutanasiei în această ţară. El
arată că olandezii au încercat să-şi apere libertatea religioasă de-a lungul secolelor al XVI-lea şi al XVII-lea şi, ca urmare,
această ţară a devenit un refugiu pentru evrei, catolici şi liberi cugetători ca Spinoza, Descartes, în încercarea lor de a
scăpa de opresiunea religioasă.
Griffits pune accentul pe procesul de secularizare care a avut loc în anii 1960 şi 1970 şi care, gradat, a subminat statutul
instituţiilor tradiţionale. Olanda s-a transformat dintr-o ţară conservatoare şi tradiţionalistă într-o societate caracterizată prin
experimentare socială şi culturală.
163
Psihiatrul olandez G.F. Koerselman crede că Olanda a trecut prea brusc de la o societate foarte religioasă înainte de 1950
la procesul de secularizare care a adus cu sine “umanismul totalitarian”. După anii 1960 a avut loc, de asemenea, o impor-
tantă schimbare în relaţiile sociale. Distanţa dintre oamenii de rând şi cei care deţin poziţii influente s-a redus considerabil.
Rolul şi influenţa cetăţenilor de rând în societate au devenit din ce în ce mai importante, în special capacitatea lor de a
influenţa probleme care le afectează viaţa. Societatea olandeză a fost capabilă să facă faţă acestui important val de schim-
bări datorită culturii olandeze de evitare a conflictului şi prin convingerea că este mai bine să ghidezi progresele sociale
decât să încerci să le opreşti. Preferinţa olandezilor de a discuta totul într-un mod deschis este o altă caracteristică ce a
făcut posibilă legiferarea eutanasiei. În acest sens, societatea olandeză este caracterizată de dezbateri morale deschise,
pluralism al ideilor şi vederilor şi o atmosferă generală de permisivitate.
În Olanda, mecanismul de bază în rezolvarea conflictelor este compromisul. Acest mecanism a fost dezvoltat datorită
lungii tradiţii olandeze în comerţ. De exemplu, în ciuda faptului ca eutanasia era încă ilegală în această ţară, au fost emise
ghiduri de jurisprudenţă necesare pentru a rezolva problema suferinţei pacienţilor, ca un compromis între cercurile religi-
oase şi seculare ale societăţii.
Atitudinea olandezilor faţă de lege este, de asemenea, un aspect important. De exemplu, în conformitate cu articolul 40
din Codul Penal olandez, dacă o persoană are motive morale puternice, convingătoare, este acceptabil să încalce legea
în conformitate cu propria conştiinţă, în consecinţă, curţile de justiţie tind să fie îngăduitoare cu medicii care efectuează
eutanasia.
Olandezii au o atitudine ambivalenţă, în sensul că ei au tendinţa de a manifesta rezistenţă faţă de autoritatea formală
(de exemplu, Biserica Catolică olandeză manifestă o rezistenţă unică faţă de autoritatea papală) şi să o înlocuiască cu o
autoritate mai puţin evidentă şi directă, medicii şi judecătorii intrând în această categorie. Olanda nu a avut niciodată un
regim politic autoritar. Ca o consecinţă, în timpul celui de-al doilea război mondial, medicii olandezi au refuzat să participe
în programul de eutanasie iniţiat de nazişti pe motiv că statul nu ar trebui să intervină în relaţia medic-pacient. Mai mult, în
timpul ocupaţiei naziste, mulţi medici olandezi au preferat să meargă în lagărele de concentrare decât să divulge numele
pacienţilor lor. Să fie acesta o ironie a istoriei?
Particularităţile sistemului de sănătate olandez joacă de asemenea, un rol important. Acesta este un amestec între asigu-
rarea privată şi cea publică care furnizează acoperire extensivă pentru îngrijirile de sănătate pentru toţi cetăţenii olandezi.
Se estimează că 99,4% sunt asiguraţi pentru toate cheltuielile medicale şi 100% pentru boli cronice. Olanda are unul dintre
cele mai înalte standarde în îngrijirile de sănătate din lume, olandezii având un drept legal la îngrijiri de sănătate. Aceasta
însemnă că eutanasia în Olanda nu este motivată de povara financiară asupra sistemului de sănătate sau familiilor. Mai
mult, nu există nici o taxă pentru efectuarea eutanasiei, astfel încât aceasta nu poate fi considerată ca o sursă suplimen-
tară de venituri pentru medici.
Pacienţii olandezi acceptă mult mai mult autoritatea medicilor decât cei din SUA. Procesele de malpraxis sunt în număr re-
lativ redus. Chiar atunci când un medic pune capăt vieţii unui pacient fără cererea sa explicită, olandezii tind să fie iertători,
considerând că medicul a avut intenţii bune. Istoria olandeză a practicării eutanasiei şi suicidului asistat medical se întinde
pe aproape trei decade şi reprezintă un amestec de cazuri reprezentative, schimbări în atitudinile sociale şi medicale, toate
acestea ducând, în final, la legalizarea acestor practici în aprilie 2001. Înainte ca eutanasia şi suicidul asistat medical să
fie legalizate, aceste practici au fost “tolerate” în Olanda, adică erau prohibite prin lege, dar acceptate în virtutea regulilor
emise în curţile de justiţie. Primul caz reprezentativ în dezbaterea privind eutanasia şi suicidul asistat medical s-a întâmplat
în anul 1973, când o curte de justiţie din Leeuwarden a judecat şi pedepsit un medic la închisoare pe o săptămână cu
suspendare pentru administrarea unei injecţii letale mamei sale bolnave, în vârstă de 78 de ani, în urma cererii explicite a
mamei (cazul Postma). Pacienta era o femeie de 78 de ani care suferise o hemoragie cerebrala în urma căreia rămăsese
surdă, vorbea cu dificultate şi trebuia să fie legată de scaun pentru a nu cădea. La cererea sa persistentă şi voluntară, fiica
sa, Dr. Geertruida Postma, i-a administrat o injecţie cu morfină şi curara, care i-a determinat moartea.
164
Curţile de justiţie au acceptat producerea unei morţi mai timpurii datorită administrării medicaţiei antialgice pentru paci-
enţii incurabili şi terminali care suferă dureri insuportabile fizice sau psihice, dar cu condiţia ca scopul tratamentului să fie
înlăturarea durerii şi nu determinarea morţii pacientului. Dr. Postma a fost găsită vinovată sub incidenţa articolului 293 din
Codul Penal, pentru că s-a considerat că scopul ei principal a fost acela de a produce moartea pacientei. Totuşi, sentinţa
uşoară stabilită în acest caz (o săptămână de închisoare cu suspendare şi un an de probaţiune) a arătat toleranţa legală
faţă de eutanasie. În acelaşi an, Asociaţia Regală Medicală olandeză a elaborat o declaraţie în care arăta că eutanasia
ar trebui să rămână ilegală în Olanda, dar întreruperea tratamentelor inutile şi înlăturarea durerilor pot fi justificate, chiar
dacă acestea duc la moartea pacientului.
d. Criteriile care stau la baza eutanasiei sunt:

cerere voluntară şi persistentă;
pacient cu suferinţă incurabilă şi de nesuportat;
informare cu privire la alternative;
nu există alternative acceptabile pentru pacient;
consultarea cu un alt medic;
eutanasia poate fie efectuată numai de către medic;
raportarea cazurilor de eutanasie.
Aceste criterii erau bazate pe precedentul din 1981 al Curţii din Rotterdam, care acceptase circumstanţele unei sinucideri
asistate, dar condamnase învinuitul pe motiv că nu era de profesie medic.
Cum am arătat mai sus, relaţia pe termen lung pacient-medic de familie din Olanda face ca medicul să cunoască bine
atât pacientul, cât şi familia, fiind prevenit de eventualele presiuni intempestive ale acesteia în sensul comiterii eutanasiei.
Medicul de familie fiind cel care efectuează, de regulă, eutanasia, este perceput ca un apropiat ce acţionează cu compasi-
une. El rămâne lângă pacient în ultimele clipe, împreună cu familia. Aceste detalii nu sunt lipsite de importanţă, deoarece
statutul de excepţie al Olandei ridică suspiciunea abuzurilor transfrontaliere în scop mercantil. Având în vedere contextul
de mai sus, considerăm că aceste abuzuri nu au teren favorabil.
În septembrie 2002, Belgia a devenit a doua ţară din Europa în care au fost legalizate eutanasia şi suicidul asistat.
După multe confruntări la nivel parlamentar, legea privind eutanasia în Luxemburg a fost aprobată şi a intrat în vigoare
la 16 martie 2009. Astfel, Luxemburg devine a treia ţară din Uniunea Europeană unde eutanasia este legalizată, după
Olanda (2002) şi Belgia (2002). La 16 martie au fost adoptate două legi, una referitoare la îngrijirile paliative şi însoţirea
la sfârşitul vieţii iar cealaltă la eutanasie. Eutanasia fiind practicată de medic, la cererea pacientului care se găseşte într-o
situaţie fără ieşire.
Sfântul scaun a intervenit direct de două ori, lucru rar într-o dezbatere parlamentară naţională. Monseniorul Rino Fisichel-
lo, preşedintele Academiei pontificate pentru viaţă scria parlamentului luxemburghez:
“Marele Ducat este în curs de a promulga o lege în favoarea eutanasiei. Parlamentari din Luxemburg, nu vă substituiţi
Creatorului.
Urmărim cu profundă teamă ce se întâmplă în aceste zile în Luxemburg, unde Parlamentul este pe punctul de a vota o
lege pentru depanalizarea eutanasiei şi ajutorului la sinucidere. De fapt, dacă această lege va fi aprobată, Luxemburg se
va plasa în zona de umbră unde au intrat puţinele ţări europene care au acceptat soarta rară a eutanasiei. Deşi paradoxal
nimeni nu are cum să nu remarce, înainte de toate, profunda contradicţie ce marchează acest pasaj, în care discutăm în
165
acelaşi timp despre euranasie şi despre o altă lege - a îngrijirilor paliative. Este vorba, cum ştim, de soluţii într-un anumit
sens opuse. De fapt, cu îngrijirile paliative, îngrijim bolnavul terminal, alinându-i suferinţa; cu eutanasia din contră, medi-
cina este utilizată nu pentru a îngriji, eliminând durerea, ci pentru a suprima viaţa. Este deci contradictoriu să ne prezen-
tămm cu o lege despre îngrijiri paliative şi, în acelaşi timp, cu o altă lege despre eutanasie; de a prezenta un sfârşit de viaţă
privat de adevărata libertate de a înfrunta ineductibilitatea morţii cu o autentică demnitate personală şi asistenţă voită. Pe
de altă parte întindem mâna pacientului în faza terminală evitându-i just suferinţa şi pe de altă parte îi dăm lovitura fatală,
inserând eutanasia ca soluţie finală. Viaţa nu este o componentă negociabilă.
În ciuda oricărei legi omeneşti, viaţa va rămâne mereu fondată pe principiul că nicio acţiune politică nu poate ameninţa
natura inviolabilă şi sacră.”
Prelatul a mai menţionat că legislatorul catolic “are obligaţia precisă de a se opune oricărei legi ce atentează la viaţa uma-
nă”, electorii catolici neputând susţine un ales ce a votat o asemenea lege. (Reviste “Lumea” nr. 1, 2011)
Ambele intervenţii au rămas fără efect, anumiţi parlamentari fiind chiar indignaţi că Vaticanul se amestecă în problemele
interne a Luxemburgului.
Adepţii eutanasiei consideră că moartea ar trebui să fie o decizie personală. Datoria medicului este să se asigure că paci-
entul a luat o decizie voluntară şi atentă. Autonomia este o caracteristică de bază a condiţiei umane, pentru că garantează
că fiecare persoană este liberă şi capabilă să ia decizii în concordanţă cu propriile dorinţe. O persoană poate revendica
dreptul să-şi exercite alegerea sa de a muri, refuzând să consimtă la un tratament care ar putea să-i prelungească viaţa,
dacă în cauză nu este vorba de îngrijiri medicale. Modul în care persoane respectivă alege să-şi petreacă ultimele clipe
ale existenţei sale face parte din actul de a trăi şi ea are dreptul să ceară ca acest lucru să-i fie respectat.
Din contră, paternalismul, ca o pervertire a bunăvoinţei, transformă oamenii în obiecte pe care le tratează ca pe nişte
proprietăţi. Chiar şi adulţii conştienţi şi bine informaţi nu sunt scutiţi de imixtiune în autonomia, libertatea şi intimitatea lor.
Homosexualii, prostituatele, potenţialii sinucigaşi, toxicomanii şi alţii sunt „protejaţi împotriva lor înşişi” de un stat paterna-
list. După atentatele de la World Trade Center, tendinţa unor democraţii consacrate de a interveni în sfera privată a vieţii
cetăţenilor stârneşte numeroase obiecţii.
Ingerinţa statului, într-o societate democratică, este acceptată de CEDO numai dacă ea corespunde unei nevoi sociale
imperioase şi numai dacă este proporţională scopului urmărit. Astfel, CEDO consideră că statele au dreptul să controleze
activităţile prejudiciabile pentru viaţa şi securitatea altuia.
Oponenţii eutanasiei constată că pentru mii de ani, societatea umană a incriminat eutanasia. S-au schimbat condiţiile azi?!
Răspunsul este simplu: da!
În primul rând, s-a schimbat semnificativ climatul de liberalizare social-intelectuală: opţiunea individuală, liberalizarea de
moralitatea colectivă, autonomia şi individualismul. Astfel, se permite aducerea în discuţie publică a unor subiecte „taboo”:
avortul, prostituţia, homosexualitatea, violenţa „minoră” în familie etc. Pe plan politic, distanţa dintre „conducători” şi cei
„conduşi” s-a diminuat considerabil în societăţile democratice, astfel că presiunea celor mulţi obligă leaderii politici să ac-
cepte legiferări care în trecut erau inacceptabile sau nu erau nici măcar considerate a fi demne de domeniul juridic.
După cum se constată, nu există un consens în abordarea eutanasiei şi suicidului asistat medical în lume.
Pentru unii, eutanasia este o dovadă de egoism, prin refuzul suferinţei sau degradării. Pentru alţii, dimpotrivă, este o
dovadă de altruism, scutindu-i pe cei apropiaţi de suferinţa prin empatie, dar şi de dificultăţile îngrijirilor şi cheltuielilor
materiale.
Eutanasia devine o problemă de sănătate publică şi o posibilă sursă de abuz: alături de dreptul unei persoane de a
muri, apare dreptul alteia (medicul) de a ucide.
166
Convenţia Europeană a Drepturilor Omului garantează în art. 2 dreptul la viaţă. Recomandarea 1418 din 1999 a Adunării
Parlamentare a Consiliului Europei încurajează statele membre să respecte şi să protejeze demnitatea bolnavilor
incurabili şi a muribunzilor, menţinând interdicţia absolută de a pune în mod intenţionat capăt vieţii acestora.
Conform propriei jurisprudenţe, art. 2 este considerat o dispoziţie primordială a Convenţiei, căreia Curtea îi acordă prio-
ritate absolută. Fără dreptul la viaţă, folosirea oricărui alt drept ar fi iluzorie. Art. 2 nu poate fi interpretat ca acordând un
drept diametral opus, adică dreptul la moarte, şi el nu poate nici să creeze un drept de autodeterminare, în sensul de a da
oricărui individ dreptul să aleagă moartea mai degrabă decât viaţa. Curtea consideră deci că nu este posibil să se deducă
din art. 2 un drept de a muri, de mâna unui terţ sau cu asistenţa unei autorităţi publice.
Cum şi art. 3, referitor la interzicerea torturii şi a relelor tratamente, este redactat tot în termeni absoluţi, nu sunt
admise nici excepţii şi nici derogări. Suferinţa cauzată de o boală fizică sau psihică, survenită în mod natural (nepro-
vocată intenţionat de om) poate intra sub incidenţa art. 3 numai dacă ea este sau riscă sa fie exacerbată de un tratament,
dacă aceasta rezultă din măsuri de care autorităţile pot fi făcute răspunzătoare.
Nici legea şi nici etica medicală nu cer ca să se facă totul pentru a menţine în viaţă o persoană, împotriva dorinţei
sale sau atunci când tratamentul devine împovărător pentru pacient.
Soluţia constă în îngrijirile paliative pentru sporirea confortului pacientului şi al familiei.
Ethics Task Force în raportul „Eutanasia şi suicidul asistat: un punct de vedere al Comisiei Etice a Asociaţiei Europene de
Îngrijiri Paleative” conchide: Eutanasia, chiar dacă este o parte a practicii în diferitele ţări, este o excepţie şi trebuie
să rămână aşa.
Excepţiile nu sunt o bază bună pentru legalizare.
Deciziile asupra sfârşitului vieţii pot fi luate numai dacă se oferă îngrijiri paleative adecvate.
Îngrijirile paleative adecvate trebuie să fie disponibile şi accesibile pentru pacienţii muribunzi.
Îngrijirile paleative adecvate includ o infrastructură adaptată a instituţiilor de îngrijiri paleative şi profesionişti
specializaţi.
Profesioniştii specializaţi şi instituţiile de îngrijiri de sănătate necesită o infrastructură adecvată a dobândirii cunoştiinţelor,
de exemplu, programe de cercetare şi formare.
Orice încercare de a legaliza eutanasia trebuie precedată de o dezvoltare a îngrijirilor paleative de bună calitate, însem-
nând dezvoltarea şi finanţarea instituţiilor de îngrijiri paleative, a profesioniştilor şi a formării lor. Din 700 facultăţi de medi-
cină din lume, numai în 170 se predau îngrijiri paleative.
Orice legalizare referitoare la deciziile ce se iau la sfârşitul vieţii trebuie să se bazeze pe practica îngrijirii şi pe nevoile pacienţilor.
În loc de concluzie, EAPC (European Association for Palleative Care) „consideră neetice discuţiile privind legalizarea eu-
tanasiei pentru pacienţii terminali, atâta timp cât pacienţii nu primesc îngrijiri adecvate în toate ţările europene”.
� Eutanasia şi suicidul asistat de medic
Etimologie: (gr) eu = bun, thanatos = moarte.
Termenul are sensuri multiple, în funcţie de context: Ad literam, înseamnă moarte bună, adică orice moarte sur-
venită în linişte, fără suferinţă. În medicina veterinară, semnifică utilizarea unei metode blânde pentru a ucide un
animal domestic ajuns bătrân, bolnav, debil sau fără stăpân. Uciderea unui pacient la cererea familiei, pacientul
fiind în incapacitate de a-şi exprima voinţa de a trăi sau a muri, cum ar fi moartea cerebrală, coma etc. Uciderea
167
din milă (mercy killing) reprezintă uciderea unei persoane cu scopul de a-i pune capăt suferinţelor, indiferent dacă
aceasta şi-a dat sau nu consimţământul.
În Germania nazistă şi în teritoriile ocupate, cuvântul reprezenta eliminarea anumitor grupuri populaţionale nedorite: ho-
mosexuali, debili, cu deficienţe genetice etc.; termenul era folosit ca un eufemism, fiind vorba, evident, de genocid, căruia
i-au căzut victimă peste 300 000 de germani. Nu putem trece cu vederea acest aspect, deoarece, după cum vom arăta
mai jos, întotdeauna există o cale, mai largă sau mai îngustă, către abuz.
Următoarele sensuri sunt relevante pentru tema capitolului:
Moartea provocată activ de medic la cererea pacientului (phactpared = Physician-Activated pacient-Requested Death).
Asemeni sinuciderii asistate de medic, ea succede exprimării voinţei explicite a pacientului, numai că, de data ceasta, me-
dicul este cel care declanşează moartea. Unii pacienţi, deşi îşi doresc moartea, din considerente religioase nu îndrăznesc
să se sinucidă şi solicită intervenţia medicului. Logica acestora este discutabilă, caracterul de păcat al sinuciderii nefiind le-
gat exclusiv de persoana care comite decesul. Astfel, putem considera că pacientul “transferă păcatul” asupra medicului.
Termeni înrudiţi:
a. Medicul procură pacientului, la cererea acestuia, cele necesare în vederea sinuciderii.

De exemplu, medicul pune la dispoziţie masca fixată la tubul de gaz, dar pacientul este cel care deschide robinetul.
Aceeaşi situaţie este când, incapabil să acţioneze efectiv robinetul, pacientul se foloseşte de un computer, pentru
a pune în aplicare decizia.
Pro-viaţă este o atitudine prin care nu se justifică niciodată şi în nici o circumstanţă gestul de a lua viaţa proprie sa a altuia.
Această atitudine implică instanţe religioase, morale şi legale.
Dreptul de a muri este dreptul de a refuza tratamentul medical, chiar dacă acest refuz va conduce la moarte. Acest drept,
în sine, este mai puţin controversat, dar el conduce către dreptul de a solicita medicului şi comită phaspacts sau chiar
phactpared, ceea ce este deja discutabil.
Dreptul la viaţă se referă aici la dreptul oricărui pacient, oricât de insuportabilă sau de degradantă ar fi starea sa, de a be-
neficia de îngrijiri medicale care să-i prelungească viaţa. Mai mult decât atât, se referă şi la dreptul, chiar obligaţia celorlalţi
de a-l menţine în viaţă. Aceasta este, de fapt, negaţia “dreptului de a muri” de o manieră eufemistică.
Îngrijirile paleative pot contribui, uneori la cruţarea suferinţei bolnavului aflat în stare terminală, dar moartea nu survine ca
un rezultat dorit şi anticipat, ci este un efect nedorit al complicaţiilor terapeutice.
Uciderea în mod intenţionat prin acţiune sau omisiune a unei persoane în beneficiul acesteia şi la cererea expresă
a sa. Aceasta este definiţia acceptată în Olanda, ţară de referinţă pentru subiectul în cauză, deoarece este prima ţară
europeană şi printre puţinele din lume care au legiferat eutanasia.
b. Eutanasia este un act realizat de un medic care oferă soluţia morţii intenţionat unui bolnav,
prin administrarea de medicamente la cererea bolnavului competent şi care doreşte acest act. Prin bolnav com-
petent se înţelege bolnav cu discernământ conservat integral şi informat asupra stării sale din punct de vedere
medical. Din această perspectivă, literatura de specialitate aduce în discuţie următoarele trei situaţii:
Eutanasie voluntară – la cererea persoanei
Eutanasie non-voluntară – persoana nu solicită şi nu consimte la eutanasie.
Eutanasie involuntară – persoana şi-a exprimat opoziţia faţă de eutanasie. Este, de fapt, un
eufemism pentru crimă.
168
c. Situaţii în discuţie. Este evident că, în accepţiunea definiţiei de mai sus, nu se poate lua în
consideraţie decât prima situaţie. Paradoxal, în forurile de specialitate (medicale, juridice şi justiţiabile) olandeze nici
nu se foloseşte noţiunea de „eutanasie voluntară” deoarece este considerată pleonastică ! Evident, celelalte două
sunt considerate „contradicţii în termeni”. Chiar dacă tranşăm astfel problema raportului dintre eutanasie şi voinţa
pacientului în cauză, rămân patru situaţii în discuţie:
acientul prevede circumstanţele şi îşi exprimă voinţa autentificată în scris (declaraţie notari-
P
ală), cerând explicit ca viaţa să-i fie curmată atunci când se vor întruni anumite condiţii.
acientul nu întocmeşte nici-un document autentificat, dar îşi exprimă clar preferinţa (verbal,
P
către anturaj) înainte de a fi în incapacitate. În acest caz, există riscul ca interesele anturajului
(de obicei familia) să prevaleze.
acientul nu-şi exprimă dorinţa, dar decizia de a-i curma suferinţa concordă cu concepţiile şi
P
deciziile sale anterioare.
u există nicio indicaţie, fie şi indirectă, cum că pacientul ar fi dorit să i se curme suferinţa; în
N
starea în care se află în prezent nu poate să-şi exprime voinţa, dar continuarea acestei stări
este o povară pentru sine, cei apropiaţi şi societate.
d. Pacienţii pot ajunge în situaţia de a-şi dori (sau a li se dori) sfârşitul într-unul sau mai
multe dintre următoarele cazuri:
Pacientul suferă de depresii severe timp îndelungat; pentru pacient moartea ar fi „o so-
luţie permanentă la o problemă temporară”! Un tratament corect aplicat (consiliere şi/sau
medicaţie) poate oferi bolnavului ani buni de viaţă, pe care i-ar fi pierdut dacă ar fi recurs la
gestul suprem.
Pacientul trăieşte cu durere cronică excesivă. O abordare mai bună ar fi managementul

durerii printr-o medicaţie corectă. Din păcate, mulţi medici nu sunt la curent cu progresele din
acest domeniu şi pacienţii mor în dureri insuportabile, deşi tratabile.
Pacientul suferă de o boală terminală şi nu doreşte ca, prin cheltuieli excesive, familia să
fie afectată material. Din generozitate, el preferă să moară mai repede, decât să fie supus la
cheltuieli inutile.
Este afectată calitatea vieţii pacientului dincolo de limita dorinţei de a trăi.
A fost diagnosticat cu o boală degenerativă progresivă (scleroză laterală amiotrofică, Alzeimer, SIDA etc.) şi se teme de
pierderea graduală a calităţii vieţii pe măsură ce boala va progresa.
Îşi dă seama că va muri oricum în viitorul apropiat, dar doreşte să aibă controlul asupra modului în care va muri.
e. Suicidul asistat:
Definiţie: furnizarea de informaţii şi mijloace pentru ca o persoană să se sinucidă, cu intenţia ca persoana respec-
tivă să le folosească în scopul suprimării vieţii.
Suicidul asistat de medic: medicul este cel care furnizează informaţii sau mijloace pentru comiterea suicidului.
Suicidul asistat medical este actul care ajută intenţionat o persoană să se sinucidă, furnizându-i medicamente pe care şi
le va administra singur, la cererea sa voluntară şi competentă.
169
Din punct de vedere juridic, în Olanda nu este nici o diferenţă între eutanasie şi suicidul asistat de medic, atât
ca procedură, cât şi ca responsabilitate. Acolo, ele au un acronim comun: EAS. Totuşi, recomandarea Asociaţiei Regale
Medicale Olandeze este de a se recurge mai degrabă la suicidul asistat decât la eutanasie.
Alternativa etică a eutanasiei şi suicidului asistat este reprezentată de îngrijirile paleative.
Nu sunt cazuri de eutanasie:
moartea provocată neintenţionat;
neinstituirea tratamentului inutil, fără beneficii pentru pacient;
întreruperea tratamentului inutil, împovărător pentru pacient sau nedorit de acesta;
a dministrarea de doze mari de analgezice, atunci când acestea sunt absolut necesare (mor-
fina poate produce depresia respiratorie).
f. Incidenţă: Singura sursă credibilă provine, din Olanda: caracterul permisiv al societăţii olan-
deze îngăduie raportarea cazurilor de eutanasie şi suicid asistat (EAS) fără teama de repercursiuni. De departe,
cele mai frecvente cazuri survin la domiciliu (1 la 25 decese), faţă de 1 la 75 decese intraspitaliceşti şi numai 1
la 800 decese în cămine de îngrijire. Această statistică trebuie corelată cu faptul că sistemul de sănătate olan-
dez este bazat pe medicul de familie. Pacientul are autonomie absolută în a-şi alege medicul, acesta consultă
pacientul cu precădere la domiciliul şi nu la cabinet. Astfel, între pacient şi medic se stabileşte, pe termen lung, o
relaţie interpersonală discretă de încredere. De aceea, 40% din decese survin la domiciliu (chiar 48% în cazurile
de cancer).
Cineva să aibă puterea de a cere curmarea vieţii altuia. Eutanasia este pur şi simplu o problemă personală. Argumentele
împotriva eutanasiei, cele mai frecvent invocate, sunt:
„Panta lunecoasă” către eutanasie pentru pacienţii care nu sunt bolnavi terminali;
„Panta lunecoasă” de la eutanasia voluntară la eutanasia non-voluntară şi involuntară;
Eutanasia ca mijloc de diminuare a costurilor sistemului sanitar;
Eutanasia este o negare a importanţei şi valorii vieţii umane;
Numai Dumnezeu decide când moare o persoană.
Le vom detalia, împreună cu obiecţiile ce li se adresează:
ÎÎ• Eutanasie pentru pacienţi care nu sunt bolnavi terminali:
Problema esenţială este definirea termenului „terminal”, deoarece se pot creea premizele extinderii eutanasiei şi la bolnavi
care nu sunt terminali.
În 1992, Jack Keworkian defineşte drept „boală terminală” orice boală care scurtează viaţa chiar şi cu o zi (dar aproape
orice boală scurtează viata!).
Cofondatorul Societăţii Hemlock ia în consideraţie „vârsta avansată terminală” („terminal old age”); şi acesta este un crite-
riu arbitrar. În Olanda, unde eutanasia este legiferată, practica judiciară aduce în discuţie cazuri individuale care stârnesc
şi acum, după 3 decenii de dezbateri şi experienţă practică, îndoieli. De exemplu, cazul Brongersma, unde se aprecia
oportunitatea eutanasiei la un bătrân fără nici o afecţiune mentală sau fizică, numai pentru că este „obosit de viaţă”.
170
Unele legislaţii definesc starea terminală atunci când „moartea se va produce într-un timp relativ scurt”; deci iarăşi relativ.
Nu intervalul de timp, ci starea biologică trebuie să decidă caracterul „terminal” al bolii.
„Panta lunecoasă” se referă şi la temerea că legiferarea eutanasiei şi a suicidului asistat conduce spre o „adresabilitate”
mai mare. În ceea ce priveşte eutanasia, datele statistice din Olanda, anterioare legiferării, nu pot fi credibile („se practică,
dar nu se declară”, consemnându-se drept „morţi patologice”). Cele referitoare la suicidul asistat sunt mai uşor de verificat,
sinuciderea, ca moarte violentă, fiind obiectul unei expertize medico-legale. Studiul comparativ nu a arătat o creştere a
cazurilor de suicid pe motive medicale. O explicaţie ar putea fi şi faptul că bolnavul care ştie că nu va putea apela la altci-
neva, chiar medic, pentru a fi ajutat să-şi curma viaţa, ar recurge la acest gest disperat mai devreme, cât mai este capabil
să o facă singur. Eventualitatea unui sprijin în cadru legal îl determină însă să tergiverseze până când survine decesul pe
cale naturală.
ÎÎ• De la eutanasie voluntară la eutanasie non-voluntară şi involuntară:
Apare o presiune emoţională asupra persoanelor dependente sau deprimate, un sentiment de vinovăţie pentru a nu alege
să moară. Considerente financiare şi temerea de a nu deveni „o povară” ar putea determina unele persoane să aleagă
eutanasia sau suicidul asistat printr-o decizie „voluntară”! Aceasta ar determina crearea unui „model”: cei fără speranţă să
aleagă eutanasia sau suicidul asistat.
Argumentul istoric forţat la extrem: Hitler a făcut-o, deci este ceva rău! Aici este o confuzie între ceea ce naziştii numeau
eufemistic „eutanasie” şi accepţiunea actuală a termenului (vezi mai sus). Parafrazându-le pe Heine („cei ce ard cărţi, vor
arde şi oameni”), am putea spune: cei ce abuzează de oameni, nu ezită să abuzeze şi de cuvinte.
ÎÎ• Eutanasia – mijloc de diminuare a costurilor sistemului sanitar:
Se creează o presiune asupra furnizorilor de servicii de sănătate, în scopul reducerii costurilor. Eutanasia poate deveni
alternativa la îngrijirile paliative pe termen lung, scumpe.
Eutanasia pasivă devine un mijloc de redistribuire a resurselor limitate (tehnico-materiale şi de personal) în situaţii de
război sau dezastre, când se acordă îngrijiri mai întâi bolnavilor gravi şi apoi celor terminali.
Pe de altă parte, eutanasia şi suicidul asistat pun probleme şi societăţilor de asigurări, în cazul poliţelor de asigurare
de deces survenit în aceste circumstanţe. Fireşte că, de cele mai multe ori, societatea de asigurări va refuza să achite
beneficiarilor despăgubirea rezultată din contractul de asigurare. În cazul eutanasiei va invoca omuciderea, iar în cazul
sinuciderii asistate chiar va pretinde că scopul sinuciderii a fost de a lăsa beneficiarului valoarea asigurată. În absenta unui
cadru legal, societatea de asigurări se va exonera de la plata despăgubirilor, în ciuda eforturilor beneficiarilor de a se da
curs poliţei pornind de la situaţia care a provocat starea de suferinţă a asiguratului.
ÎÎ• Eutanasia – negare a importanţei şi valorii vieţii umane.
Este tema fundamentală, care suportă cele mai complexe şi aprinse dispute:
Prima controversă este legată de natura vieţii umane. Eutanasierea animalelor este mult mai uşor acceptată moral şi legal
(vezi drepturile animalelor). Ce face ca fiinţa umană să fie atât de deosebită, încât să fie supusă altor criterii de valoare?
Din acest punct de vedere, două curente s-au conturat de-a lungul timpului: reducţionismul şi dualismul.
Reducţioniştii consideră că fiinţa umană are valoare ca atare, din momentul creaţiei, adică al fecundării. Prima consecinţă
a acestui punct de vedere este incriminarea avortului, indiferent de vârsta gestaţională. Pentru a eluda această problemă,
unii reducţionişti acceptă ca reper momentul naşterii. Însuşi faptul că posedă (sau este pe cale de a poseda) un corp ome-
nesc este suficient de a califica o fiinţă drept „persoană”. Nu contează dacă gândeşte, simte sau acţionează ca atare. Fap-
171
tul că unele dintre calităţile fiinţei umane nu s-au materializat încă (în cazul embrionilor şi fetuşilor) sau nu se mai manifestă
(în cazul pacienţilor comatoşi) nu anulează esenţa umană a fiinţei noastre, indivizibilă şi incontestabilă. Putem fi persoane
imature sau handicapate, dar tot persoane rămânem. Mintea, sufletul şi spiritul sunt într-o unitate cu trupul material.
Dualiştii consideră că este posibil ca un corp să fie uman fără ca acesta să găzduiască neapărat o persoană. De exemplu,
cei aflaţi în stare vegetativă persistentă sau fetuşii sunt consideraţi oameni, dar nu pot fi consideraţi persoane, deoarece
nu mai pot sau nu pot încă să-şi exercite facultăţile ce definesc persoana umană. Personalitatea este complexitate. Se
face deosebirea între potenţial, capacitate şi abilitate. Un corp omenesc (chiar o celulă ou) are potenţialul de a gândi,
compune poezii, simţi durerea şi valoarea vieţii. În momente determinate ale dezvoltării individului, acest potenţial devine
capacitate şi, dacă este exercitată competent, devine abilitate. Embrionii şi bolnavii comatoşi au potenţialul de a gândi, dar,
în absenţa capacităţii şi abilităţii, nu sunt persoane în adevăratul sens al cuvântului.
Această concepţie ar conduce logic la concluzia că nici nou-născuţii, retardaţii mintal, tetraplegicii sau catatonicii nu pot
fi definiţi drept persoane. Cine este şi cine nu este persoană devine o chestiune de mentalitate culturală sau judecată
medicală şi poate fi influenţată de modă, obiceiuri sau de limitele cunoaşterii, deci este arbitrară.
O a doua controversă se referă la acceptarea importanţei şi valorii vieţii umane în sine sau în relaţie cu alte valori morale
de egală importanţă.
g. Numai Dumnezeu decide când moare o persoană:
Argumentul etic religios este frecvent invocat. Aproape toate religiile şi, cu fermitate, toate marile religii monoteiste (iudai-
că, creştină şi islamică) condamnă fără rezerve eutanasia.
În Acta Apostolica Sedis 1027 (1957), Papa Pius XII sublinia că tratamentul medical este subordonat demnităţii şi binelui
bolnavului: „Ai dreptul şi obligaţia ca, în caz de boală gravă, să faci paşii necesari pentru conservarea sănătăţii şi a vieţii.
Această datorie (...) revine din mila ordonată de Creator, din justiţia socială şi chiar din lege. Doctorul este obligat în per-
manenţă să asigure măsuri de tratament obişnuite (...) adică măsuri care să nu reprezinte o povară nici pentru pacient şi
nici pentru medic”.
Separarea religiei de stat ar trebui să protejeze pe cei de altă opţiune spirituală de presiunea exercitată îndeosebi de creş-
tini. Majoritatea creştinilor nu au nimic împotriva metodelor disperate şi chiar dureroase de a prelungi viaţa de o manieră
nenaturală. O minoritate consideră că orice intervenţie terapeutică (anestezia, chiar extracţia dentară şi, îndeosebi, trans-
fuzia de sânge) este o interferenţă reprobabilă în exercitarea voinţei divine. Atunci, nici menţinerea vieţii în condiţii extreme
de suportabilitate nu este mai puţin păcătoasă. Asemeni discuţii se poartă, cel mai adesea, în jurul bolnavilor de SIDA.
Valoarea suferinţei umane este considerată în acord cu învăţătura creştină: suferinţa fizică face parte din planul lui Dum-
nezeu pentru omenire. Însuşi Cristos a suferit pe cruce! Suferinţa are o semnificaţie spirituală şi trebuie să-i facem faţă cu
fruntea sus, ştiind că ea conduce spre virtute şi rai.
h. Argumentul suprem, spre care converg toate argumentele contra eutanasiei:
Eutanasia este o crimă, indiferent dacă persoana care moare doreşte sau nu aceasta. Asupra eutanasiei propiu-zise,
sentinţa nu lasă cale de apel (figurat vorbind); în cazul suicidului asistat, sentinţa este discutabilă: progresul tehnologic
(robotica, conectarea la computer) facilitează unei persoane care nu-şi mai controlează decât câţiva muşchi să declanşe-
ze mecanismul ce porneşte pompa intravenoasă.
Dezvoltarea îngrijirilor paliative ar trebui să reducă presiunea pentru decriminalizarea eutanasiei.
i. Argumente în favoarea eutanasiei:

Durerea insuportabilă;
172
Dreptul de a comite suicid;
Oamenii nu ar trebui să fie „forţaţi” să rămână în viaţă.
Şi pe acestea le vom detalia, împreună cu obiecţiile ce li se adresează, cum am procedat cu argumentele contrare euta-
nasiei:
ÎÎ• Durerea insuportabilă este un argument major în favoarea eutanasiei. Numai că „insuportabil” este
imposibil de cuantificat.
Relaţia dintre tratamentul durerii insuportabile şi menţinerea în viaţă a pacientului poate lua următoarele patru aspecte:
a. medicaţia riscă să pună viaţa pacientului în pericol;
b. cu sau fără medicaţie, viaţa pacientului nu este în pericol;
c. cu sau fără medicaţie, viaţa pacientului nu este în pericol;
d. fără medicaţie, viaţa pacientului este pusă în pericol.
Soluţii: Progresele importante în tratarea durerii, educarea personalului sanitar în domeniul tratamentelor paliative, acces
pentru toţi pacienţii la tratamente analgezice corespunzătoare, educarea şi informarea pacienţilor, precum şi sprijin psiho-
logic pentru pacienţi – tratarea depresiei care însoţeşte, de regulă, durerea.
Tratarea durerii cu medicamente şi droguri ar putea duce pacientul la o stare în care viaţa să nu mai aibă demnitate. Dar
cum cuantificăm demnitatea vieţii umane?
ÎÎ• Dreptul de a comite suicid:
În cultura europeană, primul care a afirmat deschis acest drept a fost Michel de Montaigne (1533-1592), care considera
că „moartea este un remediu împotriva tuturor relelor: este aproape sigur un paradis, de care să nu-ţi fie niciodată frică, iar
uneori să-ţi fie dor (...) Viaţa depinde de voinţa altora, moartea îţi aparţine” („În apărarea suicidului legal”, 1580).
Sacrificiul de sine, martiriul, angajarea în activităţi riscante sunt adesea legate de suicid, deoarece se referă la o confrun-
tare liber consimţită cu moartea. Numai că, în timp ce primele vizează în principal apărarea unor valori sau a altor semeni,
suicidul urmăreşte încetarea vieţii în sine. Suicidul încalcă nu numai „contractul social” ci şi legile naturii şi divine. Sfântul
Toma d’Aquino (cca. 1225-1274) scria în „Summa Theologiae” că, deoarece organismele luptă pentru a supravieţui,
suicidul trebuie considerat un act împotriva naturii. Mai mult, el afectează comunitatea şi violează opera lui Dumnezeu,
adevăratul şi unicul stăpân al fiecărui suflet. Creştinismul consideră sufletul ca un dar de la Dumnezeu, în timp de iudais-
mul consideră că Dumnezeu încredinţează omului sufletul pentru a avea grijă de el. Deci, suicidul este un abuz comis de
deţinătorul temporar al unui bun ce aparţine de fapt divinităţii.
Unele culturi încurajează suicidul: kamikaze: japonezi în al Doilea Război Mondial, martirii evrei, creştini şi musulmani din
toate timpurile. Generalizând, suicidul este acceptat şi chiar elogiat când răspunde unor scopuri sociale, întăreşte coeziu-
nea grupului, îi îmbunătăţeşte valorile sau îl apără de ameninţări din afară sau dinăuntru.
În lumina celor de mai sus, suicidul este subiectul unui dublu standard moral, atât social, cât şi divin: pe de o parte este
permis, chiar încurajat, sacrificiul vieţii în anumite circumstanţe (în război, pentru o cauză), dar este sancţionat când se
face din raţiuni individuale.
Dispoziţia dreptului naţional care penalizează înlesnirea sau determinarea sinuciderii a fost concepută pentru a apăra
viaţa, protejând persoanele salbe şi vulnerabile, în special acelea care nu sunt în măsură să ia decizii în cunoştiinţă de
cauză. Revine în primul rând statelor să aprecieze riscurile de abuz pe care le-ar implica slăbirea interdicţiei. În acest sens,
CEDO apreciază că interdicţia sinuciderii asistate lasă posibilitatea unor interpretări mai permisive îndeosebi de ordin pu-
173
nitiv, permiţând judecătorului să aplice pedepse mai blânde, după caz (interesul public în a exonera de urmărirea penală
vs. necesitatea de a pedepsi şi descuraja).
Sondajele de opinie relevă un interes tot mai crescut al opiniei publice asupra acestei problematici:
î n SUA 57% pentru, 35% contra (CNN/USA Today poll of 1997-JUN); un sondaj Gallup ante-
rior (mai 1966) arăta 75% pentru;
în Canada 76% pentru (Gallup Canada Poll, 1995) în creştere de la 45% în 1968.
în Marea Britanie 80% pentru;
în Australia 81% pentru;
în Olanda 92% pentru.
Sintetizăm mai jos şi opiniile unor studenţi medicinişti români, publicate în 2005 (cf. Morar S.), pe care, uneori, le însoţim
de comentarii:
Majoritatea (71,24%) s-au pronunţat ferm împotriva eutanasiei; 9,15% au fost indecişi, iar 12,42% au fost de acord cu
eutanasia.
1. Astărăstoae V., Trif A.B., (1998), Essentialia în Bioetică, Ed. Gantes, Iaşi.
2. Bardenheurer H. J., Kupatt C, Anselm R., (1994), Organ transplantation and human dignity, Anaesthesist, aug. 67.
3. Baziliuc Mihaela Alina, (2004), Eutanasia – o problemă de etică medicală? În: Revista Română de Bioetică, 2 (5): 50-53.
4. Bogdan C., (2004), Eutanasia şi suicidul asistat medical, din nou în actualitatea dezbaterii internaţionale. În: Revista
Română de Bioetică, 2 (5): 41-49.
5. Browne Alister, (1989), Assisted Suicide and Active Voluntary Euthanasia, Canadian Journal of Law and Jurisprudence, Voi.
II, No 1, January, 1989.
6. Dumbravă Dan Perju, Morar Silviu, (2008), Eutanasia în dreptul penal românesc. Revista Română de Bioetică, vol. nr. 6,
nr. 2, p. 5 – 22.
7. Stan C., (2006), Coordonate jurisprudenţiale europene privind eutanasia. În: Revista Română de Bioetică, 4 (4): 20-24.
8. Şova E., Eutanasia. Disertaţie UMF „Gr. T. Popa” Iaşi.
9. Vaknin S., Euthanasia and the right to die. Versiune electronică: www.samvak.tripod.com/ thebook.htlm
10. Braun Emilia, (2011), Eutanasia între credinţă şi suferinţă. Revista Lumea nr. 1 (214), p. 58-59.
174
CAPITOLUL 26
Aspecte Bioetice Particulare

(sexualitate, transsexualitate, detenţie, droguri, drogodependenţii, iatrogenie medicamentoasă, cancer, turistul străin)
� Sexualitatea
Într-o societate democratică fiecare persoană are două vieţi: una publică şi una privată, iar în ceea ce priveşte viata privată
aceasta este ocrotită atât prin legislaţia internă a statelor, cât şi la nivel internaţional - CEDO.
Viata sexuală reprezintă unul dintre aspectele intime ale vieţii individului în societate, sexualitatea nefiind altceva decât o
prelungire a personalităţii acestuia.
Sexualitatea reprezintă totalitatea însuşirilor fiziologice, morfologice şi psihologice care caracterizează cele două sexe
(femeiesc şi bărbătesc) şi fenomenul sexual şi constă într-un ansamblu de comportamente fizice, psihologice şi relaţionale
destinate să asigure perpetuarea speciei umane.
Dr. F. Antonini-Canterin descria sexualitatea astfel: “Sexualitatea este un instinct asociat cu spiritul, exprimând prin aceas-
ta dezvoltarea, descoperirea, creşterea şi expansiunea vieţii însăşi”.
Cuvântul sexualitate îşi are obârşia în mitul androginului expus de Aristofan în „Banchetul” lui Platon şi are semnificaţia de
“tăiat”. S-ar părea ca Zeus, temându-se de androgini, nevrând însă să-i suprime, le-a diminuat puterea, secţionăndu-i în
două părţi: femeiască şi bărbătească.
Sexualitatea la om se caracterizează prin faptul că dragostea şi reproducerea sunt totuşi independente, iar fiinţa umană
este singurul mamifer care a inventat erotismul şi fantasmele sexuale.
De asemenea omul este singura fiinţa capabilă să-şi stăpânească impulsurile sexuale şi să ţină cont de dorinţele celuilalt.
Cele doua sexe sunt extrem de diferite în abordarea sexualităţii lor, dacă avem în vedere aspectele legate de modalitatea
de apropiere fizică, de libidou, de dorinţa sexuală, de trăirea interioară, de reproducere etc.
a. Sexualitatea se caracterizează la bărbaţi prin următoarele :
bărbatul este „prizonierul” vizualului, fiind atras in mod deosebit de aspectul exterior - coapse,
buze, sâni, păr, având o deosebită tendinţă de apropiere fizică oarecum brutală (să strângă,
să apese).
spre deosebire de femei, el urmăreşte să obţină „fără preliminarii” (preludiu) realizarea ime-
diată a raportului sexual.
ca şi apropiere fizică el are iniţiativă, manifestând un interes crescut pentru zona intimă a femeii.
după actul sexual el se retrage „în interiorul lui”.
sub aspect erotic el are tendinţa de autoafirmare, de punere în valoare a virilităţii sale, având
dorinţa de a cuceri şi de a domina.
î n cazul bărbatului selecţia partenerei nu are aceeaşi importanţă ca şi in cazul femeii, având
cu totul alte criterii în alegerea sa, de mai multe ori total diferite.
175
în cazul bărbatului satisfacţia sexuală este posibilă şi fără a exista sentimente pentru parteneră.
Bărbatul vede in urmaşii săi o prelungire a propriei personalităţi, o mărturie că a existat vreodată.
b. Comportamentul sexual feminin este extrem de diferit faţă de prezentarea anterioară. Astfel;
femeia este mai mult atrasă de personalitatea bărbatului, de „carisma” lui, de modul de pre-
zentare al acestuia per ansamblu (fizic şi intelectual).
dă o mare importanţa seducţiei, flirtului, punând astfel un mare accent pe faza preludiului.
nu este agresivă din punct de vedere al apropierii fizice, ca în cazul bărbatului.
nu dă o mare importanţa „tehnicilor” folosite de bărbat în cadrul actului sexual.
din punct de vedere al erotismului ea este extrem de mulţumită întrucât pentru ea actul sexual
semnifică faptul că este dorită.
spre deosebire de bărbat femeia este mult mai selectivă în alegerea partenerului său.
Până nu de mult, sexualitatea era un subiect tabu. În prezent însă, datorită democraţiei şi a libertăţii de exprimare a indi-
vidului, sexualitatea şi subiectele despre aceasta au ajuns extrem de des întâlnite de la articole mass-media la emisiuni
televizate foarte variate.
Cu ştiinţă sau fără ştiinţă, acest domeniu extrem de sensibil şi complex a fost abandonat aproape în întregime în mâinile
oricui.
Astfel că în ultimii ani sexualitatea a devenit un subiect abordat aproape zilnic în media.
Problema care se ridică, în aceste condiţii, este dacă sexualitatea mai este ceva intim şi dacă această modalitate de abor-
dare media în exces nu a devenit oarecum vulgară, sub semnul unui pansexualism scandalos.
Oare explozia de materiale “informative” nu vizează mai curând exploatarea nemiloasă şi interesată a slăbiciunilor umane
venite din direcţia sexualităţii în beneficiul unei industrii “specializate” a plăcerilor, decât educarea corectă şi sănătoasă a
individului în problemele sexuale?
Este adevărat că societatea trebuie să cunoască modalitatea de rezolvare a problemelor ce ţin de sexualitate, dar de cele
mai multe ori informaţiile primite pe altă cale decât cea medicală, parentală (de multe ori şi ea cu carenţe) şi de ce nu
religioasă, sunt nelămuritoare şi extrem de debusolante.
Şi avem aici în atenţie mai ales partea tânără a societăţii, a tinerilor aflaţi în perioada de prepubertate, pubertate şi adoles-
cenţă care sunt aflaţi în mijlocul unei „furtuni” media pe tema sexualităţii şi nu pot să facă o selecţie matură a informaţiilor
primite.
Tinerii sunt aşadar cei mai expuşi în această situaţie, ei devenind confuzi şi de cele mai multe ori cu o imaginaţie necon-
trolată. Astfel „autoeducaţia” lor asupra sexualităţii este viciată, afectând dezvoltarea lor psihică şi fizică ulterioară.
Chiar dacă trăim într-o lume unde sexul „vinde şi se vinde”, în care echilibrul pare în prezent de neatins, în care sexul a
devenit o manieră de a gândi şi de a fi, societatea poate fi reconstruită pentru că viaţa sexuală este unică, chiar dacă a fost
măcinată de „consumul” exagerat şi dependenţa excesivă de industria sexului. Sexualitatea poate fi educată.
� Transexualitatea
De-a lungul timpului transexualitatea a provocat o serie de discuţii şi controverse, iar cele care au fost “chemate” pentru
soluţionarea acestora au fost nu numai ştiinţa medicală, dar şi celelalte domenii cum ar fi religia, dreptul şi nu în ultimul
rând etica.
176
Pentru înţelesul tuturor prin transexualitate se înţelege comportamentul unei persoane a cărei percepţie de sine nu
este în acord cu sexul său anatomic. Cu alte cuvinte subiectul are convingerea că de fapt el aparţine sexului opus
şi nu sexului său biologic, din naştere.
Ca urmare a conflictului dintre realitatea fizică ce caracterizează subiectul şi trăirile sale de natura psihologică acesta a
fost determinat să solicite ajutor medical în vederea realizării “echilibrului” dintre aspectul exterior şi starea interioară.
Însă această modificare a identităţii civile a născut numeroase probleme pe plan social şi mai ales juridic.
În legislaţia oricărui stat sexul reprezintă un atribut de individualizare a persoanei, de identitate a sa în cadrul comunităţii
din care face parte. La naştere sexul copilului este menţionat în registrele de stare civilă şi certificatul său de naştere, iar
orice modificare anterioară a acestor menţiuni nu ar putea sa aibă loc decât dacă este precedată de o acţiune voluntară a
celui ce solicită acest lucru, respectiv de o schimbare a sexului.
Această problemă nu a primit niciodată un răspuns tranşant din partea organelor internaţionale abilitate să soluţioneze
recunoaşterea noii identităţi a individului.
Din moment ce subiectul are recunoscută posibilitatea de a recurge la tratament chirurgical în vederea schimbării
sexului s-a ridicat întrebarea daca nu cumva trebuie legiferat dreptul persoanei de a dispune de corpul său pentru a
nu fi încălcat dreptul la viaţa privată şi implicit admiterea modificărilor în registrele de stare civilă.
Legislaţia cu privire la schimbările de sex ale transexualilor nu este unitară, ea fiind extrem de diferită de la stat la stat.
Suedia a fost prima ţară din lume care a legiferat transexualismul, încă din 1972. Conform legii elaborate, schimbările de
sex si modificările de stare civilă sunt posibile cu autorizare din partea autorităţii administrative. Condiţiile care se impun
sunt: să posede cetăţenie suedeza, cel interesat să fie major, să prezinte încă din copilărie convingerea că aparţine sexului
opus, să fie nefertil sau celibatar.
În Austria s-a admis încă din 1981 ca ofiţerul stării civile să poată răspunde favorabil unei cereri de schimbare a statusului
marital al unui transsexual, doar după ce acesta a fost supus unei intervenţii chirurgicale ireversibile de schimbare a sexu-
lui. Adăugarea unei menţiuni speciale in registrul de înregistrare a naşterii este admisă numai în condiţiile în care această
schimbare este stabilită de către o comisie de expertiză a Institutului de Medicină Legală al Universităţii din Viena.
În Elveţia, fenomenul transexual a fost admis încă din anul 1988. Schimbarea juridică de sex este admisă după efectuarea
unei expertizări medicale şi după intervenţia chirurgicală şi ulterior cu schimbarea prenumelui. În vederea schimbării se-
xului anumite condiţii trebuie îndeplinite anterior admiterii intervenţiei chirurgicale: să se facă dovada (pe baza expertizei
medicale) că solicitantul este infertil si acesta să fie necăsătorit la data depunerii cererii.
Nici Belgia nu are o legislaţie specială în materie dar, ca urmare a cazului Van Oosterwijck judecat la Curtea Europeană a
drepturilor omului împotriva Belgiei s-au conturat anumite proceduri. Necesitatea schimbării de sex trebuie să rezulte din
acte medicale amănunţite. Solicitantul nu trebuie să fie căsătorit şi nu trebuie să aibă copii (deşi, de la caz la caz, acest
aspect se apreciază), iar schimbarea sexului trebuie să fie ireversibilă.
Un alt aspect ce mai trebuie menţionat in legătură cu acest fenomen este că odată cu afirmarea transexualilor, cu regle-
mentarea din punct de vedere a tratamentelor hormonale şi chirurgicale care să le confere apartenenţa fizică a sexului cu
care se identifică s-au dezvoltat o serie de probleme legate de recunoaşterea legală a noului statut şi implicit o serie de
controverse in legătură cu relaţiile de căsătorie, muncă, dreptul la întemeierea unei familii, etc.
Toate aceste aspecte trebuie reglementate prin prisma principiului egalităţii de tratament, egalitate ce include si egalitatea
sexuală.
177
Majoritatea proceselor de la Curtea Europeană a Drepturilor Omului prin care s-a solicitat recunoaşterea noii identităţi a
transexualului s-au judecat numai din perspectiva atingerii dreptului la respect al vieţii private (art. 8) şi in baza principiului
nediscriminării.
Ca o concluzie a celor dezbătute până acum, problemele schimbării de sex şi de statut civil antrenate de modificarea
sexului atrag consecinţe care se reflectă nu numai pe plan personal, ci şi in relaţiile de familie (filiaţie, căsătorie) şi cele
sociale.
În prezent între state se menţin diferenţe în abordarea acestei probleme.
Aşadar, cele mai mari controverse şi discuţii rămân cele legate de recunoaşterea noului statut al transsexualului, de faptul
ca noua sa înfăţişare trebuie să corespundă cu menţiunea privitoare la sex din registrele de stare civilă. Chiar dacă este
invocat dreptul la viată privată în cazul schimbării de sex, refuzul recunoaşterii schimbării intervenite antrenează, desigur
şi aspectele publice ale vieţii private .
Hotărârile pronunţate de Curtea Europeană a Drepturilor Omului au avut o contribuţie importantă la adoptarea de către
state a unor legi. Chiar dacă instanţa europeană a avut rezerve la început şi a apreciat că refuzul guvernelor de a face mo-
dificările cuvenite în registrele civile nu constituie o ingerinţa în viaţa privată ulterior s-a observat o permanentă adaptare
a jurisprudenţei la noile realităţi existente, în beneficiul statelor europene.
Consecinţa este mutarea de către state a accentului pe respectarea principiului autonomiei persoanei ca principiu funda-
mental al biodreptului.
� Relaţia medic-pacient în detenţie
„Sănătatea omului este ţelul suprem al actului medical. Obligaţia medicului constă în a apăra sănătatea fizică
şi mentală a omului, în a uşura suferinţele, în respectul vieţii şi demnităţii persoanei umane, fără discriminări în
funcţie de vârstă, sex, rasă, etnie, religie, naţionalitate, condiţie socială, ideologie politică sau orice alt motiv, în
timp de pace, precum şi în timp de război. Respectul datorat persoanei umane nu încetează nici după decesul
acesteia.” (art.3 Codul de Deontologie Medicală)
Aşadar, relaţia medic-pacient reprezintă esenţa psihologiei medicale. Ea este punctul central al relaţiei de îngrijire şi este,
în cele mai multe cazuri, una dintre condiţiile şi un factor esenţial pentru procesul de vindecare.
Relaţia medic-pacient implică, prin definiţie, existenţa a două subiecte (sociale): medicul şi pacientul. Pacientul este cel
care solicită îngrijire medicală, iar medicul este cel care oferă ajutor medical specializat. Prin urmare, în contextul progre-
sului actual al societăţii, relaţia medic-pacient este un raport social. Acest raport social are o întreită semnificaţie :
o relaţie socială între doi membri ai unor grupuri sociale distincte;
o relaţie psihologică prin punerea faţă în faţă a unor psihologii diferite;
o relaţie culturală prin care confruntă opinii, comportamente şi atitudini diferite.
Relaţia dintre medic şi pacient se particularizează prin dimensiunea coordonatelor umane, antrenate pe parcursul actului
medical. Dată fiind starea sa de sănătate, personalitatea pacientului trebuie să se bucure de un plus de protecţie şi respect
din partea corpului medical. Din această perspectivă, legiuitorul a consacrat, în mod expres, printr-o serie de acte norma-
tive şi dreptul pacientului de a fi respectat ca persoană umană, fără nici o discriminare.
O particularitate aparte o dezvoltă relaţia medic-pacient in mediul penitenciarelor.
Trebuie să începem mai întâi prin a defini termenul de penitenciar.

178
Astfel penitenciarul este instituţia corecţională în care îşi ispăşesc pedeapsa persoanele private de libertate. Aşadar indi-
vidul care solicită ajutor medical are o dublă calitate: de pacient şi de condamnat. În această situaţie pacientul este mult
mai vulnerabil atât din cauza stării sale de boală şi a tulburărilor produse de către aceasta, dar şi de faptul că este privat
de libertate pentru o mai lungă perioadă de timp decât un pacient obişnuit - tratat în cadrul unui spital, fapt care îşi lasă
amprenta asupra psihicului şi comportamentului deţinutului.
Drept urmare relaţia medic-pacient în penitenciar este una complexă şi implică numeroase aspecte de ordin social şi cultural.
a. Statutul medicului în penitenciar. Medicul de penitenciar se află într-o postură delicată. Pe

de o parte este chemat să îşi exercite profesia conform „Jurământului lui Hipocrat” şi prezenţa sa este necesară în
vederea ajutorării individului; pe de altă parte medicul de penitenciar este obligat să îşi exercite activitatea medi-
cală după reguli extrem de stricte, impuse de regimul (de detenţie) locului său de muncă, care limitează libertatea
sa de acţiune şi îi impune un anumit comportament administrativ.
Medicul ce lucrează în penitenciar are o sarcină grea în eliminarea reţinerii pe care pacientul o are faţă de medic, cu atât
mai mult cu cât cei condamnaţi au un comportament suspicios, de multe ori recalcitrant, fiind astfel greu de înlăturat ten-
siunile de natură psihice existente. Întreaga activitate medicală în penitenciar este caracterizată de prudenţă, cu atât mai
mult cu cât deţinuţii nu „uită” că medicul care le acordă asistenţă medicală este parte integrantă a administraţiei ce pune
in aplicare corecţia pentru faptele penale săvârşite. Mai mult decât atât, deşi medicul de penitenciar nu are dreptul să îşi
judece pacientul pentru faptele pentru care execută detenţia, el trebuie să fie cu atât mai mult prudent în activitatea sa cu
cât uneori este chemat să îşi expună punctul de vedere cu privire la unele aspecte care pot influenţa detenţia (cum ar fi
de exemplu aprobarea de către medic a executării sancţiunilor disciplinare).
Medicul ce acordă ajutor medical în penitenciar trebuie să fie un bun cunoscător al psihologiei umane, să manifeste stă-
pânire de sine şi multă toleranţă faţă de deţinutul-pacient.
Activitatea medicală în detenţie este caracterizată de un exces de solicitare cantitativă şi calitativă. Medicul devine oare-
cum un „instrument” aflat la discreţia deţinutului întrucât aceştia pot solicita îngrijire medicală oricând, iar în penitenciar
nu exista un filtru care să selecteze cazurile de urgenţă. Astfel, acelaşi individ poate solicita de mai multe ori pe zi ajutor
medical.
Din punct de vedere calitativ, activitatea medicală în regim de detenţie, se caracterizează prin faptul că medicul are o
activitate monotonă, într-o atmosferă sobră, el fiind solicitat adesea de aceeaşi pacienţi ce acuză aceeaşi afecţiune, dar
de fiecare dată prezint o alta simptomatologie, iar el se află in imposibilitatea de a-i refuza.
b. Pacientul în penitenciar. Am văzut atunci când am tratat relaţia medic-pacient din perspec-
tiva medicului, ca deţinutul se bucură de aceleaşi drepturi ca orice alt individ aflat în libertate, fără nici un fel de
discriminare. Ba mai mult decât atât el este tratat chiar cu mai multă atenţie, dată fiind situaţia privativă de libertate
în care se află.
Este adevărat ca există şi anumite drepturi legale ale pacienţilor care nu pot fi puse în aplicare întocmai în cadrul regimului
de detenţie, şi spunând aceasta avem în vedere, de exemplu, faptul că relaţia medic-pacient nu se bucură de intimitate din
moment ce întâlnirea se desfăşoară în prezenţa gardienilor. Însă acest lucru nu afectează doar dreptul deţinutului-pacient,
ci şi activitatea medicului care trebuie să depună eforturi să suplinească această lipsă de intimitate şi să îşi apropie deţinu-
tul în vederea soluţionării optime a problemei medicale, cunoscută fiind reticenţa acestora în privinţa supravegherii.
În mediul de detenţie se pot întâlni trei tipuri particulare de pacienţi:
pacienţi care nu reuşesc să-şi prezinte anxietăţile, simptomele afecţiunilor de care suferă, fie
din cauza locului de detenţie, fie ca urmare a deficienţelor de pregătire;
179
p acienţi care simulează o suferinţă sau o agravare a acesteia, în vederea captării atenţiei
medicului;
p acienţi care işi ascund afecţiunea, simptomele pentru a nu pierde anumite drepturi de care
beneficiază.
De cele mai multe ori deţinutul nu este un pacient docil. El işi supraevaluează gravitatea bolii, intrând astfel, de cele mai
multe ori, în conflict cu medicul care îi tratează, negând pregătirea profesională a acestora, (psihopaţi, toxicomani, etc).
Alteori, relaţia pacient-medic este afectată de faptul că deţinutul solicită ajutorul medicului fără să aibă nevoie de îngrijiri
medicale, ci doar pentru a se confesa acestuia în legătură cu probleme de cu totul altă natura decât medicală. Astfel, răb-
darea medicului este mult pusă la încercare, iar pe de altă parte timpul alocat altor pacienţi se reduce considerabil.
Lăsând la o parte aceste particularităţi şi probleme complexe care caracterizează relaţia medic-pacient, activitatea medi-
cală în penitenciare trebuie să fie guvernată de norme etice şi deontologice specifice profesiei şi să aibă ca scop suprem
asigurarea sănătăţii pacientului.
� Iatrogenia medicamentoasă
Abordarea patologiei iatrogene medicamentoase implică, în primul rând, definirea acestui termen dat fiind şi înţelesul
diferit şi de multe ori incomplet care îi este dat.
În conştiinţa marii majorităţi a oamenilor iatrogenia este înţeleasă ca fiind” rezultat din activitatea medicului”.
Cu toate acestea majoritatea medicilor, când discută despre patologia iatrogenă, se referă în mod exclusiv la efectele
adverse ale medicamentelor, un aspect major dar care însă nu epuizează sensul problematicii.
Mosby’s Medical Dictionary 1998 este ceva mai explicit: “iatrogenic = cauzat de procedurile diagnostice sau terape-
utice; o tulburare iatrogenă este o condiţie cauzată de procedurile sau personalul medical, inclusiv teama indusă
în pacient prin remarcile sau întrebările medicilor”.
Însă şi mai cuprinzătoare este definiţia dată de Subrie si Lebrun-Vigne - 2005: “iatrogenia = orice patologie sau eveni-
ment indezirabil indus de o intervenţie în cadrul sistemului de sănătate, fie ambulator, fie în spital, în medicină sau
chirurgie, de către orice persoană implicată în actul medical, de la medic la infirmiera, kineziterapeut, fizioterapeut
sau psihoterapeut până la bolnavul însuşi (prin nesupraveghere); pentru unii chiar şi de brancardier”.
Aşadar aria semantică a termenului, cuprinde, în ultima perioadă, în afara patologiei medicamentoase şi patologia
indusa de actul operator, de investigaţiile invazive precum şi de procedurile de substituţie ale funcţiilor organelor
şi sistemelor.
Aşa cum definiţia termenului de „iatrogenie” este extrem de diferită şi lacunară, tot aşa în practica medicala abor-
darea patologiei iatrogene medicamentoase se loveşte de numeroase dificultăţi.
Aceste aspecte problematice sunt determinate de înţelegerea şi reprezentarea dimensiunii epidemiologice a fenomenului,
înţelegerea mecanismelor declanşatoare a acestuia, precum şi de modalitatea de prevenire şi tratament. Toate aceste
probleme sunt potenţate şi de aspecte de natură etică şi chiar de teamă, daca avem în vedere faptul că erorile medicale
pot să atragă o serie de repercursiuni profesionale şi nu numai.
Din cauza creşterii, în ultimii ani, a consumului de medicamente, mai ales ca urmare a creşterii segmentului vârstnic al po-
pulaţiei, dar şi a polimedicaţiei, dimensiunea epidemiologică a fenomenului este estimată ca fiind deosebit de importantă
ea variind de la 4% în USA până la 16,6% în Australia. Trebuie menţionat că procentajele şi concluziile studiilor efectuate
180
au avut în vedere numai consecinţele iatrogeniei prin acţiune (efectele adverse medicamentoase), nu şi ale iatrogeniei prin
omisiune (lipsa de administrare a medicaţiei adecvate).
Toate studiile în domeniu au ajuns la un numitor comun, apreciind că aproximativ 30% dintre reacţiile adverse sunt
cauzate fie de erori, fie de imprudenţe, lucru care ridică problema constituirii unui sistem eficient şi complex de prevenire
a acestora.
Aşa cum aminteam mai sus, un prim aspect ridicat pentru înţelegerea acestei probleme îl reprezintă identificarea
naturii iatrogenie, conştientizarea acesteia şi diagnosticarea sa.
Personalul medical care se confruntă cu apariţia unor efecte nedorite, este cel mai adesea pus în situaţia dificilă de a
interpreta aceste efecte, întrucât acestea pot fi consecinţa unor cauze extrem de variate (boala de bază, expunerea la
alimente sau alte medicamente, fie alte boli).
Astfel, pentru descoperirea originii medicamentoase a unui efect patologic, este necesar un diagnostic preliminar
pentru a stabili necesitatea continuării sau nu a administrării medicamentului. Acest diagnostic de eliminare ridică trei
probleme:
stabilirea exactă a debutului primelor semne;
fixarea momentului exact al administrării medicamentului.;
eliminarea de pe lista suspecţilor a medicamentelor introduse dupa apariţia primelor semne

şi a medicamentelor a căror semiviaţă exclude imputabilitatea;
decelarea anamnestică a unor simptome similare in afara administrării medicamentului, pre-

cum şi verificarea dacă respectivul simptom constituie un efect secundar citat in prospect;
stabilirea dacă respectivele manifestări sunt datorate unor cauze nemedicamentoase;
punerea în balanţa a înlocuirii medicamentului şi cea de continuare a administrării sale sub o

atentă monitorizare.
a. Patogenia efectelor adverse. Pornind de la reactivitatea diferită a pacientului, fapt dovedit şi

de răspunsul diferit la administrarea aceluiaşi medicament în condiţii similare de posologie, se creionează din ce
în ce mai mult ideea identificării pentru fiecare individ a unui profil farmacogenetic personal, având ca rezultat o
reducere marcat a reacţiilor adverse.
Efectele adverse sunt de două feluri:
efecte previzibile (efecte colaterale sau de tip A) - având mecanisme farmaco-dinamice, dife-
rite de mecanismul terapeutic principal;
efecte neaşteptate (efecte de tip B) – având mecanisme nelegate de un efect farmaco-di-

namic, ele survenind la un număr redus de pacienţi în mod imprevizibil, fie prin mecanism
alergic, fie prin predispoziţie enzimatică constituţională sau dobândită.
Alături de termenul de farmacogenetică, ce reprezintă răspunsul organismului determinat genetic la administrarea de me-
dicamente, se introduce pe scară din ce în ce mai largă termenul de farmacogenomică ce defineşte studiul bazei genetice
a diferenţelor între indivizi ca modalitate de răspuns la medicamente. Se pot identifica astfel două tipuri de variabilitate la
adminsitrarea de medicamente.
Una este variabilitatea farmacocinetică cuprinzând diferenţele privind absorbţia, distribuţia, rata de metabolizare şi modul
de eliminare al medicamentului sau cataboliţilor săi cu efect asupra raporturilor doză/concentraţie tisulară şi doză/concen-
181
traţie plasmatică; iar cea de-a doua este variabilitatea farmacodinamică ce rezultă din polimorfismele enzimatice şi ale
receptorilor. Ca urmare, orice mutaţie genică calitativă sau dereglări ale expresiei genelor, conduce la alterări calitative sau
cantitative enzimatice, hormonale, factori de transport sau receptori.
Identificarea profilelor farmacogenetice şi farmacogenomice ale pacienţilor poate avea două beneficii majore :
identificarea pacienţilor cu risc crescut la reacţii adverse
corectarea dozelor pentru un răspuns maxim, fără creşterea riscului.
Oricum, punerea in practica curentă a acestor metodologii trebuie legiferată deoarece implică folosirea probelor ce conţin
ADN, fapt care presupune şi consimţământul informat al pacientului.
Putem conclude deci că originea medicamentoasă a unui efect indezirabil se bazează de fapt pe excluderea altor cauze
şi de aici şi dificultatea de a continua sau întrerupe un tratament cu un medicament unic eficient dar suspicionat pentru
efectele patologice.
� Consideraţii etice în cancer
Cu toate progresele înregistrate în ultimii ani în lupta împotriva bolilor canceroase, termenul de cancer continuă să evoce
în toate cazurile o ameninţare echivalentă cu moartea.
Încercările de diagnosticare precoce şi de creştere a eficienţei tratamentelor în cazul bolilor maligne, precum şi ratele
de supravieţuire nu întotdeauna satisfăcătoare, au impus pe lângă clasica relaţie medic-pacient şi necesitatea implicării
medicului în activitatea de cercetare experimentală pe organismul uman.
Cum era şi firesc experimentarea medicală în acest domeniu trebuie să fie supusă unui cod etic riguros, date fiind
urmările complexe pe care le implică atât pe plan social, dar mai ales asupra pacientul în cauza.
Astfel, reglementări în acest sens se găsesc în codul de la Nuremberg (1946), în declaraţia de la Helsinki (1964), regle-
mentări ce trasează principiile etice care trebuie să guverneze activitatea medicilor şi a participanţilor la cercetarea medi-
cală pe subiecţi umani. Cu toate acestea, prin reglementările menţionate s-a născut un conflict între obligaţiile medicului
faţă de pacientul său şi societate pentru a cărei beneficiu se realizează cercetarea medicală.
Diferitele institute de cercetare a cancerului şi-au stabilit propriile coduri etice având la bază numeroase principii şi drep-
turi, cum ar fi: principiul respectului demnităţii umane, principiul consimţământului liber şi informat al pacientului, dreptul la
intimitate, dreptul la confidenţialitate, etc.
După cum era şi firesc bioetica este cea căreia i-a revenit sarcina asigurării unui echilibru între cercetare şi practica
în acest domeniu.
Situaţia este extrem de delicată întrucât boala şi efectele secundare ale tratamentelor medicamentoase induc o afectare
a calităţii vieţii pacientului bolnav de cancer.
Etapele tratamentului pe care trebuie să le parcurgă bolnavul, dar şi partenerii săi, familia şi medicul curant, sunt greu de
imaginat şi pline de impreviziuni.
Nu trebuie să uităm că bolile de cancer implică o reacţie psihologică complexă din partea pacientului. De aceea este foar-
te importantă etica abordării acestor bolnavi atât din punct de vedere al relaţiei medic-pacient cât şi din punct de vedere
al tratamentului corespunzător.
În primul rând, medicului, indiferent de specialitatea sa (interne, chirurgie, neurologie, ginecologie etc) îi revine sarcina
182
ingrată de a comunica diagnosticul bolnavului neoplazic. Atitudinea medicilor faţă de acest aspect al comunicării dia-
gnosticului a cunoscut de-a lungul timpului schimbări. Iniţial se considera că vestea bolii canceroase poate să influenţeze
în mod negativ atitudinea bolnavului faţă de boală şi implicit lupta acestuia pentru vindecare, ca urmare a depresiei care
scade imunitatea antitumorală (Iamandescu). A urmat apoi o perioadă în care au început să prevaleze argumentele etice
privind dreptul pacientului de a hotărî asupra propriei sale existente. Cu toate acestea opiniile pe această temă au diferit
de la o ţară la alta, astfel că în ţările anglosaxone acestea sunt orientate spre individ şi acordă o mare importanţă dreptului
său la informare în privinţa bolii, în timp ce de la ţările mediteraneene la cele balcanice, creşte orientarea asupra familiei
şi boala poate deveni problema acesteia in aceeaşi măsură cu a individului.
Totuşi, în ultima vreme se constată faptul că de la ţările mediteraneene la cele balcanice are loc o concentrare a atenţiei
pe individ, drept care atitudinea în aceste ţări ar trebui să devină mai riguroasă în ceea ce priveşte dreptul pacientului la
informare şi la confidenţialitate în contextul bolii neoplazice.
De aceea, este foarte important ca pacientul să fie încurajat să îşi exprime sentimentele, prin întrebări atent alese de
medic si solicitare de informaţii, pentru ca acesta din urma să poată alege conduita de urmat.
Medicul poate astfel corecta anumite concepţii eronate ale pacientului sau poate cunoaşte atitudinea de negaţie sau de
optimism excesiv din partea acestuia.
Spunând aceasta avem în vedere faptul că pacienţii canceroşi se pot grupa în două categorii: cei care se consideră vino-
vaţi de agravarea bolii şi cei care îi învinovăţesc pe alţii de acest lucru.
Comunicarea diagnosticului de cancer pacientului trebuie să fie făcută sub o formă accesibilă acestuia. Informaţia trebuie
adecvată la cunoştinţele şi educaţia bolnavului, evitându-se atitudinile extrem de negativiste care sperie bolnavul dându-i
senzaţia că este singur în faţa bolii şi neputincios.
După comunicarea diagnosticului medicul trebuie să propună o serie de strategii privind terapia, informaţia fiind formulată
cat mai concret, iar pacientul să nu fie forţat să ia decizii pe loc.
Un alt aspect important în cadrul relaţiei medic-pacient neoplazic îl constituie şi atitudinea medicului în faţa cancerului
bolnavilor săi.
Stabilirea unei relaţii armonioase de comunicare între medicul curant şi pacientul neoplazic este esenţială, fiind o mare
greşeală tendinţa unor medici de a evita stabilirea unei relaţii apropiate (afectivă) cu bolnavii lor.
S-a remarcat o ameliorare a tulburărilor psihice care apar la pacienţii oncologici după comunicarea diagnosticului şi pe
parcursul evoluţiei bolii, ca urmare a dezvoltării unei relaţii interpersonale medic-pacient.
Astfel, trebuie evitaţi factorii care alterează comunicarea medic-pacient şi anume: neîncrederea în medic, neacordarea
atenţiei şi a timpului necesar pacientului şi familiei acestuia, vocabularul medicului (folosirea termenilor din codul medical
de specialitate), agresivitatea şi ostilitatea bolnavului şi a familiei sale faţă de medic şi echipa de îngrijire, stresul medi-
cului, etc.
Implicit, trebuie favorizaţi factorii care facilitează comunicarea medic-pacient şi anume: răbdarea, toleranţa, blândeţea,
încurajările din partea terapeutului, folosirea unui limbaj adecvat, respectul faţă de bolnavul oncologic şi familia sa, infor-
marea de către medic cu privire la tratamentele care urmează a fi făcute şi efectele acestora. Toate acestea contribuie la
crearea unui mediu armonios pentru pacient, acesta având convingerea că nu este izolat şi părăsit.
Aşadar o relaţie interpersonală realistă şi pozitivă între medicul curant şi bolnav este necesară şi utilă diagnosticării pre-
coce în bolile oncologice.
183
� Relaţia medic-pacient în tratarea drogodependenţilor
Alături de morbiditate şi criminalitate, flagelul drogurilor este unul dintre cele mai complexe fenomene, mai profunde şi mai
tragice ale lumii contemporane cu repercusiuni sociale, economice şi psihologice.
Din punct de vedere etimologic, drog, este un cuvânt de origine olandeză.
O primă definiţie a drogului, ce se regăseşte în Dicţionarul Explicativ Român descrie drogul ca fiind o substanţă de origine
vegetală, animală sau minerală, care se întrebuinţează la prepararea unor medicamente şi ca stupefiant.
Potrivit documentelor internaţionale, prin drog se înţeleg stupefiantele supuse controlului internaţional - prin Convenţia
Unică privind Stupefiantele, din 1961 (tablourile I şi II) şi substanţele psihotrope al căror control internaţional este prevăzut
de Convenţia privind Substanţele Psihotrope, încheiata în anul 1971 (tablourile I, II, III şi IV).
Aşadar drogul este o substanţă lichidă, solidă sau gazoasă care afectează în mod direct funcţionarea sistemului nervos
central, cu proprietăţi chimice şi efecte biologice, care provoacă tulburări extrem de grave asupra activităţii mentale, com-
portamentului, percepţiei şi conştiinţei şi care odată absorbită de un organism viu poate modifica una sau mai multe funcţii
ale acestuia.
Prin abuz de droguri se înţelege utilizarea unei substanţe în afara indicaţiilor medicale, în doze excesive sau peste o anu-
mită perioadă de timp, în mod nejustificat.
a. În prezent, Organizaţia Mondială a Sănătăţii a renunţat la termenul de „abuz de droguri”

înlocuindu-l cu alţi doi termeni:
consum dăunător: pattern de consum al unei substanţe psihoactive care dăunează sănătăţii
fizice şi psihice;
consum riscant: pattern de consum al unei substanţe psihoactive care creşte riscul apariţiei
unor consecinţe dăunătoare pentru consumatori.
Definiţia oficială a toxicomaniei, omologată de OMS în 1952, sub egida ONU, dar larg dezbătută şi criticată este următoa-
rea:
“Toxicomania/addicţia este o stare de intoxicare periodică sau cronică, dăunătoare individului şi societăţii, pro-
vocată de consumul repetat al unui drog (natural sau artificial).”
b. Caracteristicile sale sunt:
Dorinţa invincibilă sau nevoia de a continua consumul drogului şi de a-l procura prin toate
mijloacele.
Tendinţa de a mări dozele.
Dependenţa de ordin psihic (psihologic) şi, uneori, fizic faţă de efectele drogului
Efectele nocive asupra individului şi a societăţii.
Factorii care duc şi astăzi la addicţie reprezintă şi azi un motiv de controversă.
Genetica joacă un rol foarte important, întrucât aproximativ 10% din populaţie prezintă o predispoziţie genetică sau biolo-
gică la dependenţa de alcool sau droguri.
c. După părerea medicilor Osnos si Iaskovitz de la Centrul de dezintoxicare din New York,
trei cauze majore concură la formarea unui drogat:
184
piaţa care furnizează stupefiantele
mediul care favorizează sau cel puţin tolerează folosirea drogurilor
o anumită predispoziţie individuală faţă de viciu.
d. Dependenţa = consumul compulsiv, obsesiv de droguri inclusiv alcool, care modifică dispozi-
ţia; dependenţa este o boală primară progresivă, cronică şi fatală caracterizată prin preocuparea privind alcoolul/
drogurile, pierderea controlului, toleranţa sporită, consecinţe dăunătoare într-unul sau mai multe domenii de viaţă,
negare şi iluzie.
În prezent, în lume, sunt aproximativ 190 de milioane utilizatori de droguri, majoritatea tineri sub 30 de ani. În România,
consumul de droguri a devenit o realitate după anul 1989. În paralel cu o activitate intensă de trafic de droguri facilitată de
poziţia geografică favorabilă se desfăşoară şi o activitate intensă de consum de droguri, acest lucru devenind un fenomen
social greu de stăpânit.
Aplicarea etichetei de “consumator de droguri” unui individ face ca acesta să fie, de cele mai multe ori, marginalizat şi chiar
exclus din rândurile societăţii, iar reinserţia sa socială, chiar în condiţiile renunţării la consumul de droguri, să fie deosebit
de anevoioasă, daca nu chiar imposibilă.
Astfel, crearea unei relaţii medic-pacient veritabile în serviciile de tratare a drogodependenţilor, bazată pe respectul per-
soanei reprezintă o condiţie esenţială pentru reuşita terapeutică şi reintegrarea socială a acestora.
e. Pentru a putea fi ajutată orice persoană, deci şi drogodependentul, trebuie să îşi manifeste
voinţa în acest sens. Consimţământul său trebuie să fie neviciat, în concordanţă cu voinţa sa internă.
Aşadar şi în cazul drogodependenţilor este necesar consimţământul informat al acestuia.
Consimţământul informat este o noţiune complexă care presupune existenţa concomitentă a mai multor elemente:
competenţa; caracterul voluntar; informaţia; capacitatea de a înţelege informaţia.
Caracterul voluntar al consimţământului informat decurge din respectarea opţiunii fiecărei persoane de a hotărî ce este
mai bine pentru sine, precum şi atitudinea sa.
Cert este că înscrierea voluntară a persoanei drogodependente într-un program de asistenţă medicală terapeutică îi aduce
beneficii foarte mari, începând cu ajutorul medical gratuit pentru a scăpa de dependenţa de droguri şi până la reducerea
sau anularea unor sentinţe judecătoreşti de condamnare.
Pentru a se putea obţine consimţământul pacientului, individul drogodependent trebuie să fie informat de către medic cu
privire la boala sa, caracteristicile acesteia, prognosticul, precum şi cu privire la tratamentul ce urmează a fi aplicat. Infor-
maţiile trebuie să fie clare, suficiente, lămuritoare sub toate aspectele şi prezentate într-un limbaj adecvat nivelului de
instruire a individului drogodependent.
Medicul trebuie să aibă în vedere de cele mai multe ori faptul că drogodependenţa poate altera capacitatea de înţele-
gere a individului a informaţiilor prezentate.
De asemenea un alt aspect pe care îl ridică relaţia medic-drogodependent îl reprezintă şi confidenţialitatea, care deşi este
reglementată de către legiuitor (legea 143/2000) este deseori încălcată prin publicaţiile şi informaţiile mass-media.
Încălcarea confidenţialităţii are urmări deosebit de serioase, astfel că drogodependenţii fie abandonează tratamentul, fie
nu mai solicită ajutor prin tratament.
Aşadar, relaţia medic-pacient în serviciile medicale de tratare a drogodependenţilor este una specială de aceea
185
este nevoie de ajustări impuse de condiţia particulară a pacienţilor asistaţi. Drogodependentul este un individ autonom, cu
valori morale şi convingeri proprii, motiv pentru care consimţământul informat, cu toate elementele sale definitorii trebuie
respectat atâta timp cât individul îşi păstrează capacitatea de a înţelege şi de a decide.
� Consimţământul informat al turistul străin devenit pacient
În ultima perioadă de timp s-a remarcat o afluenţă din ce în ce mai mare de turişti străini pe teritoriul României.
Există aşadar posibilitatea ca unii dintre străinii ce vizitează meleagurile noastre să aibă la un moment dat nevoie de ajutor
medical.
Ajutorul medical acordat implică şi aspecte de etică medicală.
Ca definiţie juridică, consimţământul informat reprezintă un “acord de voinţă expres sau tacit, dat de o persoană compe-
tentă, care să nu fie viciat prin înşelăciune, reprezentând concordanţa între voinţa internă şi cea declarată a pacientului”.
Aşadar medicul trebuie să obţină în primul rând consimţământul informat al pacientului.
În România, această problema este soluţionata astfel:
dacă pacientul este conştient şi competent - îşi dă sau nu consimţământul informat;
dacă pacientul este inconştient şi/sau incompetent - familia îşi dă sau nu consimţământul
informat;
dacă familia nu este accesibilă se întruneşte o comisie de medici care va lua hotărârea;
dacă comisia nu este accesibilă - medicul va hotărî procedurile terapeutice, în baza conştiin-
ţei, a pregătirii şi a experienţei sale profesionale.
Problema este mult mai delicată atunci când este vorba despre un pacient străin, întrucât capacitatea acestuia de a înţele-
ge informaţia primită în mod corect se poate lovi, în primul rând, de dificultăţi de ordin lingvistic, lucru ce impune existenţa
în cadrul unităţilor spitaliceşti a unor translatori.
De asemenea ea depinde de nivelul intelectual al pacientului, de gradul de instruire al acestuia şi de starea sa psihică.
Consimţământul său trebuie să fie voluntar şi neviciat, ceea ce presupune că pacientul să fie bine informat, să înţeleagă
informaţiile primite şi să decidă singur, fără influenţe.
Decizia medicului este cu atât mai grea cu cât informaţiile despre antecedentele personale patologice ale pacientului stră-
in, relaţiile cu familia, apartenenţa religioasă sunt foarte puţine. Există anumite grupări şi organizaţii religioase care sunt
împotriva transfuziei de sânge, lucru care dacă nu este ştiut de către medic poate să atragă răspunderea sa în faţa legii,
dacă acesta nu a obţinut în prealabil consimţământul informat al pacientului.
Un alt aspect îl constituie modelul de relaţie medic-pacient care variază de la ţară la ţară. Întâlnim astfel: modelul paterna-
list, informativ, deliberativ, interpretativ, etc.
Pentru a obţine consimţământul informat al unui pacient străin, este necesară prezenţa unor consilieri pe probleme de
etică medicală în cadrul unităţilor medicale, care să acorde un sfat competent şi pertinent medicului.
Pe de altă parte este necesară o deschidere din partea medicilor români spre cunoaşterea şi înţelegerea modelelor de
relaţii medic-pacient exisente în alte ţări.
186
1. Astarastoae V., Trif B.A., (1998), Essentialia in bioetica, Ed. Cantes, Iaşi.
2. Ghelase St.M., (2005), Bioetica Medicala, Ed. Medicală Universitară Craiova.
3. Gutiu I.A., (2001), Farmacogenomica, cea mai nouă ramură a geneticii medicale, Farmacia, 49:2, pag.53-66.
4. Florian Gh., (1996), Psihologie penitenciară, Ed. Oscar Print, Bucureşti.
5. Ouatu C., Ioan B., Iliescu D.B., (2004), Relaţia medic-pacient în detenţie, Revista Română de Bioetică, vol. 2, nr.4, pag. 61-65.
6. Spyridon G. Hantjissalatas, Carmen T. Tugui, (2006), Aspecte bioetice ale importantei dimensiunii medico-socio-juridice
a sexualităţii, Revista Română de Bioetică, vol. 4, nr.4, pag. 15-19.
7. Ungureanu Gabriel, Ortansa Stoica, Ioana Alexa, Serban Ardeleanu, (2006), Iatrogenia medicamentoasă, Revista Română
de Bioetică, vol. 4, nr.4, pag. 50-56.
8. Ungureanu Gabriel, Ortansa Stoica, (2006), Bioetica de la eforturile de autodefinire la implementarea în practica, Revista
Română de Bioetică, vol. 3, nr.4, pag. 39-44.
9. Ursu Cornelia, (2006), Consideraţii etice în cancer, Revista Română de Bioetică, vol. 4, nr.4, pag. 57
10. Vicol Mihaela-Catalina, (2005), Obţinerea consimţământului informat al turistului străin devenit pacient, Revista Română
de Bioetică, vol. 3, nr.3.
11. Vicol Mihaela-Catalina, Oana Cristina Stinga, Ana Maria Mihalache, (2005), Relaţia medic –pacient în serviciile de tratare
a drogodependenţilor, Revista Română de Bioetică, vol. 3, nr.2.
187
CAPITOLUL 27
Bioetica Cercetării Ştiinţifice

şi a Experimentului Clinic
cu Medicamente
� Necesitatea experimentului
Ştiinţa experimentală nu poate depăşi, dintr-o exigenţă epistemologică intrinsecă, faza experimentală. Ştiinţele empirice
şi ştiinţele nonempirice se diferenţiază între ele tocmai prin această frontieră a experimentului. În afară de aceasta, poten-
ţialul experimental s-a dezvoltat enorm odată cu perfecţionarea şi progresele tehnologiei.
Această extindere şi intensificare a experimentului a instaurat o posibilitate enormă de dominare şi manipulare din partea
omului, mai ales a omului de ştiinţă - pe seama a însăşi naturii umane. Acest fapt atingând astăzi frontierele ingineriei ge-
netice a indus o posibilitate de “variaţie” a naturii care a ridicat probleme filozofice şi etice de mare amploare cu importante
consecinţe.
O problemă importantă este definirea scopului, a subiectului şi a condiţiilor experimentului; cu ce finalitate (terapeutică sau
nu), asupra căror subiecte (bolnavi, fetuşi, prizonieri), în ce condiţii (liber consimţite, consens pe baza informării prealabile
sau prin presupunere) se realizează experimentul.
În domeniul ştiinţei în general şi în cel al cercetării ştiinţifice, dimensiunea cognitivă şi cea utilitaristă sunt prezente şi
interdependente; este limpede că tendinţa de dominare este prezentă şi într-un domeniu şi în celălalt şi poate contribui
la pervertirea finalităţilor, a metodelor şi a mijloacelor, dar rămâne adevărat, chiar prin ceea ce ni se confirmă în primele
pagini ale Bibliei, că a cunoaşte şi a stăpâni lumea sunt activităţi care pot să răspundă chiar planului şi voinţei Creatorului.
Orice cunoaştere va conduce la bine sau la rău; orice dominare a lumii va putea servi omului sau aservi omul, în funcţie
de etica ce va fi inclusă în procesul respectiv şi în finalitatea ştiinţei şi a puterii pe care o exercită omul.
Din cele arătate mai sus rezultă încă o dată rolul esenţial al eticii ca dimensiune de echilibru între natură şi persoană, între
tehnologie şi viaţa umană.
Chiar medicina “hipocratică” a stabilit o limită etică şi obiectivă pentru experimentul medical, prin intermediul cunoscutului
aforism: primum non nocere (în primul rând să nu dăunăm). Pe măsură ce experimentul şi-a ocupat locul său intrinsec în
ştiinţa medicală şi a trecut cu bine examenul de propulsor spre cunoştinţe ulterioare, raportul dintre subiectul experimen-
tator şi subiectul asupra căruia se realizează experimentul s-a definit din ce în ce mai bine.
Medicamentul, în particular, pe măsură ce şi-a pierdut caracterul magic-subiectiv şi şi-a asumat valoarea sa reală de agent
biochimic menit să influenţeze mecanismele structurii moleculare a subiectului şi funcţionarea organismului, a devenit din
ce în ce mai dependent de verificarea experimentală înainte de a fi utilizat şi administrat. Experimentarea farmacologică,
astfel, chiar dacă provine dintr-o procedură de laborator - precedată, la rândul său, de ştiinţă teoretică - şi din experiment
pe animale, în ultimă analiză îşi îndeplineşte itinerariul de validare prin experimentarea pe destinatarul ultim, care este
omul însuşi.
188
� Fazele experimentării farmacologice
Pentru că validitatea unui medicament poate fi confirmată doar în raport cu impactul său asupra cauzelor preexistente, si-
multane sau ulterioare (fiziologice, patologice, farmacologice chiar şi prin asociere, interferenţă şi incompatibilitate faţă de
alte medicamente) în organismul căruia îi este destinat, un medicament destinat omului nu va putea fi validat şi controlat
din punct de vedere ştiinţific până nu va folosit şi experimentat asupra omului însuşi.
Fazele precedente de studiu şi experimentare în laborator asupra animalelor au, de aceea, un caracter pregătitor, necesar
dar nu definitiv nici ultimativ.
În scopul acesta este cazul să facem câteva precizări în privinţa experimentării pe animale. Printre multele probleme care
preocupă epoca noastră, cea a experimentului pe animale suscită cu adevărat un viu interes din partea opiniei publice,
care este împărţită în două categorii: aceea care consideră experimentele pe animale - în particular vivisecţia, de absolută
cruzime, inumane şi deci inacceptabile, şi aceea care reţine ca indispensabilă utilizarea animalelor pentru cercetare, dar
nu fără o reglementare precisă şi cu evitarea oricărui tip de cruzime.
Din partea centrelor de cercetare favorabile experimentării pe animale se afirmă că toate descoperirile ştiinţifice funda-
mentale care au permis vindecarea şi combaterea multor maladii ale omului au fost posibile datorită unor experimente
preliminare pe animale şi că datorită cunoştinţelor asupra evoluţiei lor, datele acestor experimente pe animale pot fi extinse
cu mare aproximaţie şi asupra omului.
Reţinem că există anumite frontiere care despart omul de restul fiinţelor vii, frontiere care se numesc “spirit”, “persoană”,
“transcendenţă”. De aceea, omul nu poate fi redus la denumirea de “animal superior”, nici nu se poate afirma că animalul
ar avea demnitate asemănătoare omului . Etica personalistă nu situează toate fiinţele pe acelaşi plan, dar în adevărul
fiecărei făpturi respectă adevărul ierarhiei lumii infraumane în raport cu omul şi cu binele său “adevărat”.
Poate fi deci acceptabil ca pentru adevăratul bine al făpturii umane să se utilizeze un organism inferior, după cum nimeni
nu găseşte necesar să repropună, de exemplu, o dezbatere asupra admisibilităţii folosirii lânii oilor pentru protejarea con-
tra frigului, sau a cărnii animale pentru alimentaţie.
Evident, lumea animală nu trebuie considerată ca un simplu joc sau mijloc de exprimare a puterii fără un motiv adevărat
referitor la beneficiul rezultat în folosul omului şi fără a respecta echilibrul dintre specii.
Aşadar, dacă nu există alternative viabile faţă de folosirea animalelor în experimente, dacă finalitatea este o autentică
bunăstare a fiinţei umane, dacă se utilizează - în măsura posibilului - toate mijloacele analgezice şi anestezice care evită
cruzimea inutilă faţă de animale, atunci experimentarea poate şi trebuie să fie acceptată din punct de vedere etic.
Fazele experimentului farmacologic asupra omului au fost descrise în diferite feluri. În cele ce urmează vom cita integral
clasificarea, raportată la ediţia din 1991, a Normelor pentru Buna Practică Clinică (Good Clinical Practice sau GCP), emise
de Comunitatea Economică Europeană (CEE)
Studiile clinice sunt clasificate, în general, în faze: de la I la IV. Nu pot fi trasate delimitări precise între fiecare fază şi există,
în privinţa aceasta, opinii discordante asupra detaliilor şi asupra metodologiei. Aici, vor fi definite, în continuare, doar fazele
respective, pe baza finalităţilor referitoare la dezvoltarea în plan clinic a produselor medicale.
a. Faza I. Primele studii asupra unui nou principiu activ, conduse asupra omului, adesea asupra
unor voluntari sănătoşi. Scopul este acela de a furniza o evaluare preliminară asupra siguranţei şi un prim profil
farmacocinetic şi farmacodinamic al principiului activ asupra omului.
b. Faza a II-a. Studiile terapeutice pilot. Scopul este de a demonstra acţiunea unui principiu
activ şi de a-i evalua siguranţa pe termen scurt asupra pacienţilor afectaţi de o maladie sau de o condiţie clinică
189
pentru care este propus respectivul principiu activ. Studiile sunt conduse pe un număr limitat de subiecţi şi deseori
în stadiu mai avansat, conform unei scheme comparative (de exemplu controlat cu placebo). Această fază mai
are scopul de a determina un interval adecvat pentru doze şi/sau scheme terapeutice şi (dacă este posibil) de a
identifica raportul doză/răspuns, cu scopul de a furniza cele mai bune premize pentru a planifica studii terapeutice
mai extinse.
c. Faza III. Studiile asupra unor grupe de pacienţi mai numeroase (şi dacă este posibil diver-
sificate) cu scopul de a determina raportul siguranţă/eficienţă pe termen scurt sau lung ale formulelor principiului
activ, pecum şi de a-i evalua valoarea terapeutică absolută şi relativă. Desfăşurarea şi caracteristicile celor mai
frecvente reacţii adverse trebuie să fie investigate şi este necesar să se examineze caracteristicile specifice ale
produsului (ex. Interacţiuni relevante din punct de vedere clinic între medicamente, factori care induc reacţii di-
ferite, precum vârsta etc). Pro-gramul experimental ar trebui să fie “orb”, dar alte proiecte pot fi acceptabile, de
exemplu, în cazul studiilor pe termen lung asupra siguranţei. În general condiţiile studiilor vor trebui să fie cât mai
apropiate de condiţiile normale de întrebuinţare.
d. Faza IV. Studiile conduse după comercializarea produsului (produselor) medical (e), chiar
dacă asupra definirii acestei faze nu există acord total. Studiile din faza a IV-a sunt conduse pe baza informaţiilor
conţinute în referatul asupra caracteristicilor produsului pentru autorizaţia de comercializare (de exemplu, farma-
covigilenţa sub evaluarea valorii terapeutice). După caz, studiile din faza a IV-a necesită condiţii experimentale
(care includ cel puţin un protocol), similare sau cele descrise mai sus pentru studiile premarketing. După ce un
produs a fost lansat pe piaţă, studiile clinice pentru a investiga, de exemplu, noi indicaţii, noi mijloace de adminis-
trare sau noi asocieri sunt considerate studii asupra unor noi produse medicale”.
Experimentul este de fapt încheiat atunci când datele ce trebuiesc cunoscute asupra tuturor aspectelor citate mai sus au
atins nivelul în care diferenţele dintre rezultatele pe termen lung şi pe termen scurt, chiar dacă există nu vor fi semnificative
din punct de vedere statistic.
Odată încheiată faza experimentală “obiectivă” a produsului farmaceutic, începe experimentarea “subiectivă” - sau mai bi-
nezis însuşirea datelor referitoare la proprietăţile, dozele şi modalităţile de folosire. Ţinând cont de raportul dintre încredere
şi competenţă, dintre profesionişti şi de documentarea referitoare la produsul însuşi, faza aceasta nu prezintă dificultăţi
de natură să ceară ca fiecare medic să reparcurgă itinerariul experimental parcurs de către cel ce a condus experimentul
de validare.
Este clar deci, că poziţia şi gradul de responsabilitate etică şi juridică ale celui ce dezvoltă experimentul pentru prima vali-
dare a produsului farmaceutic sunt mult diferite faţă de poziţia şi gradul de responsabilitate al celui ce prescrie un produs
farmaceutic de uz deja generalizat. În acest al doilea caz, responsabilitatea este similară cu aceea a tuturor celorlalte
activităţi profesionale şi terapeutice.
Nivelul de responsabilitate etico-juridică ce va fi examinat acum este al celui ce realizează experimentarea cu caracter de
inovaţie. Dar înainte de a pătrunde în contextul juridic şi etic, trebuie să precizăm alte câteva distincţii fundamentale.
Prima distincţie pe care trebuie să o facem este cea deja subliniată între experimentul de laborator, pe animale, şi pe om.
Trecerea la experimentarea pe om trebuie precedată şi motivată de strângerea tuturor elementelor posibile de siguranţă
tehnică, astfel încât trecerea la om să fie lipsită de riscuri, atât cât pot fi prevăzute în laborator.
Pe de altă parte, trecerea la om reprezintă întotdeauna o noutate şi comportă în mod inevitabil un anume risc la adresa
subiectului uman. Problema etică se pune tocmai în acest moment şi constă în stabilirea valorilor în cauză şi a condiţiilor
pentru a înfrunta cu risc minim diferitele faze ale experimentării.
În domeniul experimentării umane, având în vedere că factorul de risc este elementul “discriminant”, va trebui să se facă
190
distincţia între experiment pe persoane bolnave şi pe voluntari sănătoşi, pe experimentatorul însuşi, pe deţinuţi sau pri-
zonieri şi pe condamnaţi la moarte. În cazul aplicării pe bolnav apare de asemenea distincţia între experimentare cu scop
terapeutic, adică cu scopul de a vindeca pacientul respectiv, şi experimentare clinică pură, făcută cu simplul scop de a
descoperi dinamica medicamentului (sau chiar a unei tehnici chirurgicale).
� Valorile etice de referinţă
Înainte de a trece la evaluarea cazuistică este necesar să amintim câteva valori şi principii fundamentale care revin aici,
la fel ca în alte domenii ale medicinei.
Valorile în cauză în acest domeniu sunt, în ordine ierarhică, următoarele: apărarea vieţii şi a persoanei, legitimitatea prin-
cipiului terapeutic; tema socială conexă progresului ştiinţei.
a. Intangibilitatea şi nondisponibilitatea persoanei. Primatul persoanei este axul prim al eticii,

al oricărei etici. Am amintit de mai multe ori că persoana este valoare “transcendentă” în cadrul întregii realităţi
create şi chiar pentru cine nu se află în interiorul credinţei creştine reprezintă valoarea neinstrumentală şi neinstru-
mentalizabilă. Cel ce contemplă imaginea Creatorului, subiectul care de la Cristos a devenit părtaş al vieţii divine
însăşi, înţelege şi mai clar această valoare primară a persoanei.
Însă doar afirmarea acestui adevăr nu este de ajuns, căci cineva ar putea distinge între viaţa fizică şi cea personală.
Această presupusă distincţie am întâlnit-o deja în legătură cu avortul şi o vom mai întâlni când vom aborda problema
eutanasiei. Se spune: apărarea vieţii da, dar atunci când este vorba despre viaţa personalizată, atunci când este dem-
nă de persoană. Aici este nevoie să fim clari: persoana umană nu există fără viaţă fizică, care, deşi nu epuizează viaţa
personală, este fundamentul vieţii personale; de aceea orice atingere adusă vieţii fizice (sau suprimarea ei) este atingere
adusă persoanei. Trupul este coesenţial cu persoana şi viaţa trupului este apărată ca primă datorie a oricărui om; intangi-
bilitatea vieţii şi apărarea integrităţii acesteia constituie prima datorie şi primul drept. Cu aceasta nu dorim să afirmăm că
viaţa fizică a omului este valoarea exhaustivă a globalităţii persoanei: exigenţe morale superioare sau valori religioase pot
cere un anume risc (a se expunere la risc, nu a-şi lua direct viaţa) chiar viaţa însăşi; dar viaţa fizică reprezintă valoarea
fundamentală, pentru că pe ea se “fundamentează” toate celelalte dezvoltări ale persoanei şi toate celelalte posibilităţi de
creştere şi de libertate.
Cealaltă valoare asupra căreia se orientează evaluarea etică despre care tratăm acum este cea care se referă la enunţarea
principiului totalităţii sau principiului terapeutic. Tocmai pentru apărarea vieţii fizice ca valoare fundamentală a persoanei
este legitimă înfruntarea sacrificiului de către o parte a organismului pentru salvarea organismului însuşi. Asupra limitelor
şi asupra aplicaţiilor acestui principiu s-a vorbit în capitolele precedente; aici este cazul să se spună că în aplicarea pro-
dusului farmaceutic este inevitabil şi justificabil un minim de risc cântărit între riscuri şi avantaje pentru integritatea fizică a
subiectului asupra căruia se desfăşoară experimentarea. În privinţa acestui principiu “o înţeleaptă administrare cere însă
ca efectul nociv produs asupra organismului ... să fie un rău minor faţă de cel care s-a urmărit să se evite. În caz contrar
s-ar comite un lucru absurd, şi anume, pentru a evita un rău, s-ar comite unul mai mare”. Este limpede că, datorită acestor
limite deja menţionate, cercetarea ştiinţifică poate suferi o încetinire, dar “este împotriva oricărui bun simţ să fie violate
valori umane fundamentale pentru a vindeca omul” şi este împotriva moralei raţionale să se comită răul pentru a obţine
binele. Este principiul riscului proporţional care se configurează.
În privinţa acestui principiu al sacrificiului particular pentru un bine superior se încadrează principiul solidarităţii sociale. În
virtutea acestui principiu este permis să i se ceară individului (întotdeauna însă în afară de ceea ce am spus despre cele
două valori precedente de protejat) o cotă de sacrificiu sau de risc pentru binele întregii societăţi căreia îi aparţine fiecare.
Trebuie să fie înţeles bine acest principiu pentru a nu cădea în concepţia colectivistă asupra sănătăţii. Nu se poate aplica
conceptul de “parte” şi “tot” în acelaşi timp persoanei şi societăţii: în persoana individuală se află valoarea globală şi mo-
191
tivul fundamental al existenţei înseşi a societăţii. În afara cazului de legitimă apărare, nu se poate niciodată ca un individ
să fie expus unui risc mortal în folosul societăţii. De aceea trebuie să punem limite foarte clare acestui principiu social, iar
aceste limite sunt în special două:
societatea (sau autoritatea sau cercetătorul) nu-i poate cere unui subiect un risc mai mare
decât subiectul însuşi şi-l poate asuma. Medicina sau medicul nu au un coeficient de dis-
ponibilitate asupra vieţii pacientului mai mare decât are pacientul însuşi. Cum subiectul în
comportamentul său moral va trebui să respecte în sine ordinea valorilor tot astfel medicul va
trebui să facă şi pentru pacient; supravieţuirea, integritatea substanţială (cea a minţii şi cea
fizică), moralitatea personală şi familială sunt factori şi valori superioare valorii sănătate-vin-
decare. Medicina operează şi există pentru a salvgarda aceste valori nu pentru a le produce
daune.
pentru că cercetătorul-medic acţionează asupra persoanei altuia, respectând întotdeauna

acele limite obiective ilustrate înainte, va trebui să obţină mai întâi consimţământul în cunoş-
tinţă de cauză.
Indicaţii etice operative în privinţa experimentării pe om.
Indicaţiile, care provin din valorile etice menţionate mai sus, pot fi schematizate astfel:
b. Experimentarea clinică a produselor farmaceutice, fiind un mijloc necesar pentru lupta

contra maladiei, dacă este condusă corect şi în condiţiile moralmente acceptabile, nu numai că este îngăduită dar
reprezintă şi un serviciu adus omului şi ia parte la bunătatea şi la valoarea ştiinţei.;
c. Este datoria precisă a statului şi a comunităţii să încurajeze, să finanţeze şi să regle-

menteze cercetarea ştiinţifică pentru uşurarea suferinţelor umanităţii şi pentru împiedicarea abuzurilor şi goanei
după profit în dauna indivizilor şi a comunităţii. A reduce fondurile cercetării ştiinţifice este un lucru grav, la fel cum
este să-i lipseşti pe copii de hrană şi de medicamente pe cei bolnavi; a neglija reglementarea acestui sector ar
însemna aservirea ştiinţei profitului şi trădarea aşteptărilor bolnavilor.
d. faza preclinică a experimentului va fi condusă cu toată acurateţea, astfel încât se vor

dobândi maximum de cunoştinţe valabile şi se va reduce la minim riscul din faza aplicativă asupra omului. În
optica aceasta, experimentele asupra animalelor, chiar dacă se realizează cu respectarea normelor de protecţie,
nu ar trebui să fie condiţionate de lege într-atât încât să reprezinte o creştere de risc pentru faza aplicativă asupra
omului;
e. experimentarea va trebui condusă de o persoană competentă şi controlată de un speci-

alist clinic competent şi conştiincios;
f. Faza clinică a experimentării, terapeutică sau nonterapeutică, va trebui să prezinte un

coeficient de risc proporţional cu scopul şi să poată garanta integritatea subiectului asupra căruia se realizează
experimentul. Probele vor trebui suspendate imediat ce s-ar descoperi că nu mai există o astfel de proporţie şi
garanţie. Coeficientul de risc este evaluat şi în cazul voluntarilor şi experimentării efectuate de medic asupra lui
însuşi. Va fi evaluată cu grijă mai ales includerea femeilor de vârstă fertilă în cercetările clinice, chiar şi dacă este
îndepărtată posibilitatea unui efect teratogen asupra copilului conceput. Totuşi, în cazul femeii gravide sau în tim-
pul lactaţiei, criteriul de excludere de la experiment se impune sub motivul ocrotirii necesare atât a sănătăţii femeii
cât şi a copilului. În cazul femeii la vârsta fertilă, deci potenţial susceptibilă de graviditate înainte sau chiar în timpul
experimentării, trebuie să se facă anumite distincţii. Presupunând că produsul farmaceutic are un potenţial tera-
togen, în cazul în care există tratamente standard alternative faţă de cel experimentat sau în cazul experimentării
asupra voluntarilor sănătoşi, femeile la vârsta fertilă sunt excluse.
192
Dacă însă, nu există terapie standard disponibilă şi gravitatea patologiei impune un tratament, atunci este recomandat ca
femeia care se supune studiului experimental să nu înceapă o sarcină în timpul experimentării (şi în structurile unde este
posibil) să i se ofere posibilitatea de ilustrare a metodelor de reglementare naturală a fertilităţii.
Aceeaşi modalitate operativă, în fine, devine necesară pentru un produs farmaceutic experimental de pe urma căruia
nu pot fi excluse efecte dăunătoare directe asupra copilului conceput (sau indirecte, prin intermediul unei acţiuni asupra
patrimoniului germinal părintesc, antrenând astfel şi persoana tatălui în regimul de atenţie cerut).
g. Consimţământul în cunoştinţă de cauză este absolut necesar atunci când este vorba des-
pre experiment non-terapeutic, ale cărui avantaj şi scop nu au o conexiune imediată cu subiectul asupra căruia
se aplică experimentarea, de aceea din acest gen de experimentare sunt excluşi toţi subiecţii incapabili să ofere
un consens pe deplin liber şi conştient. Asupra consensului în cunoştinţă de cauză în medicină şi, în particular,
în ordinea experimentării, trebuie să se insiste pentru ca un astfel de consens, atunci când este cerut, să se
producă într-adevăr în cunoştinţă de cauză, adică bazat pe elemente complete, accesibile şi uşor recepţionate,
pentru a fi cu adevărat liber şi deci cerut din partea unor persoane care nu prezintă forme de dependenţă morală
sau constrângere fizică (copii, puşcăriaşi, prizonieri, dependenţi sau condamnaţi la moarte). Acest consens în
cunoştinţă de cauză este cerut în mod normal chir şi pentru experimentarea terapeutică; el poate fi presupus sau
omis atunci când există raţiuni foarte grave de salvgardare a vieţii pacientului. Acest caz se poate petrece atunci
când este folosit în regim de urgenţă un produs farmaceutic experimental în tentativa extremă de a salva viaţa
unui pacient după ce au dat greş toate celelalte mijloace terapeutice; poate fi administrat şi atunci când cererea
consimţământului în cunoştinţă de cauză ar obliga ca pacientului să i se furnizeze informaţii asupra stării bolii care
ar putea cauza daune asupra bolnavului însuşi (bolnavi de cancer). Vom vedea separat cazul consimţământului
pentru experimentarea pe minori;
h. Protejarea datelor personale, sau cuvenita rezervă cu care trebuie tratate datele referitoare
la subiecţi care se supun unei experimentări clinice. Textul revizuit al Legii 675/1996 afirmă în această privinţă:
“trebuie garantată confidenţialitatea documentelor care ar putea identifica subiecţii, respectându-se legile de con-
fidenţialitate prevăzute de dispoziţiile normative aplicabile”.
i. Atenţia faţă de aşa zisele medicamente “orfane”. Este vorba, în ansamblu, de substanţe
farmacologice utile pentru tratamentul şi/sau vindecarea bolilor de minimă incidenţă epidemiologică sau de epide-
mii care lovesc populaţii economic lipsite şi deci în imposibilitate de a plăti tratamentele necesare. În ambele cazuri
industriile farmaceutice nu folosesc resurse, timp, cercetare care nu le-ar aduce profituri sub diverse forme. Pentru
a evita situaţia şi ţinând cont de imposibilitatea practică de a obliga firmele farmaceutice să producă medicamente
în pierdere, în cazul maladiilor rare, au fost întreprinse în unele ţări, precum SUA, proiecte de stimulente financiare
pentru industriile care s-ar angaja să producă medicamente “orfane”. Pentru bolile din Lumea a Treia, în schimb,
s-a dezvoltat o strategie de colaborare internaţională coordonată de ONU.
j. Farmacovigilenţa. Se poate defini ca fiind o monitorizare a posibilelor reacţii adverse ale

medicamentelor şi comunicarea acestor rezultate făcută autorităţii sanitare. Tema nu este lipsită de implicaţii etice
specifice. Acestea se referă la: 1. Recunoaşterea şi comunicarea evenimentelor survenite; 2. Tipologia studiilor
clinice de farmacovigilenţă. În primul caz, este obligatoriu - din punct de vedere etic - pentru un medic să semna-
leze imediat autorităţii sanitare evenimentele adverse care este de presupus că ar avea legătură cu administrarea
unui anumit produs farmaceutic, iar autoritatea trebuie să ia măsurile necesare în termen operativ. La un nivel mai
general rezultă cât mai oportun existenţa băncilor de date internaţionale de farmacovigilenţă care în timp real să
consimtă la efectuarea unui rapid şi eficient schimb de informaţii. În al doilea caz, trebuie spus că nici GCP 1996
nu fac vreo referire la studiile din faza a IV-a care se referă fie la comparaţia cu alte produse farmaceutice aflate
deja pe piaţă, fie la studii de farmacovigilenţă. Pentru acestea din urmă rigoarea etică este căutată şi îndeplinită
193
prin menţinerea unui raport satisfăcător între medic şi pacient, evitând introducerea unor condiţii care ar putea al-
tera acest raport. Este, în schimb, recomandabilă, întotdeauna, pentru motive etice, colaborarea altor categorii de
operatori sanitari (farmacişti, medici de circă) şi un training (instructaj) adecvat formativ/informativ pentru medicul
de bază cu scopul de a obţine o colaborare fezabilă în cadrul studiilor din faza a IV-a.
k. Întrebuinţarea corectă a sistemului “placebo”. Este vorba despre o substanţă inertă fără
efect farmacologic, prevăzută în diferite experimente clinice controlate. Aceasta ar fi administrată unui grup expe-
rimental aşa numit de “control” şi confruntat cu grupul de studiu căruia i se încredinţează spre testare respectivul
produs farmaceutic. Pentru ca utilizarea lui să se facă la scară generalizată, în domeniul clinic terapeutic, asupra
omului, este nevoie de trei condiţii: 1. să fie eliminată orice posibilă interferenţă în interpretarea efectelor atribuite
noului medicament; 2. să se evite dificultatea de alegere între tratamentul de comparat şi terapia experimentală;
3. să fie presupusă facilitatea majoră de a demonstra semnificaţia statistică a unui placebo faţă de un tratament
novator în confruntarea dintre cele două terapii (cea experimentală şi cea standard).
Aceste motivaţii însă nu se bazează pe următoarele consideraţii cu caracter metodologic şi etico-deontologic: 1. Scopul
medicinei este de a ţine cont de ceea ce există pentru a descoperi ceva mai bun; 2. Medicul are o obligaţie primară de
tip terapeutic în relaţia cu bolnavul, mai mult decât în legătură cu studiile ştiinţifice sau cu viitorii pacienţi; 3. Este iluzoriu
ca un studiu, întotdeauna de mici dimensiuni, în privinţa unei utilizări generalizate a substanţei deja comercializate, să
aibă o validitate ştiinţifică absolută dat fiind că este demonstrat că măsurătorile sunt supuse de la sine unei apreciabile
erori statistice, datorită căreia valoarea noului produs, pe planul eficienţei - faţă de tratamentele uzuale - nu este pe deplin
confirmată. De altfel, întotdeauna, din punct de vedere etico-deontologic se pun alte probleme referitor la factorii ulteriori;
4. Obţinerea unui consens valid în cunoştinţă de cauză, pe baza sistemului placebo nu eliberează deci medicul de datoria
de a-i administra pacientului cel mai bun tratament, dacă este cu putinţă; 5. Dacă, din contra, se întâmplă ca pacientul să
nu primească o informare adecvată, consimţământul obţinut de fapt nu este valabil şi se configurează ca o adevărată şi
reală “înşelăciune”.
Ţinând cont de cele spuse până acum, condiţiile de liceitate etică a unui studiu clinic controlat utilizând sistemul placebo
sunt din punct de vedere personalist, următoarele: lipsa unei terapii consolidate proprie pentru boala şi/sau cazul în care
(presupusa) terapie în curs prezintă grave efecte colaterale; posibilitatea de a evita riscuri inacceptabile sau tulburări pen-
tru pacient, derivate din folosirea metodei placebo (spitalizare, administrare ad hoc a metodei placebo pe cale parenterală
sau evaluarea efectelor cu mijloace diagnostice invazive).
� Evaluare etică şi cazuri concrete
Să ne oprim mai ales asupra cazului, mai frecvent, al experimentării asupra bolnavului. Astfel de experiment poate fi făcut
în sens terapeutic, în sens de pură experimentare şi în sensul experimentării asociate.
Să examinăm cazul în care medicamentul trebuie folosit pentru că, justificat din punct de vedere terapeutic, a primit deja
garanţiile asupra caracterului inofensiv în spaţiul experimentării de bază şi de laborator şi a obţinut licenţa de folosire pe
om, dar mai are nevoie de confirmări clinice şi de confirmări ulterioare; în acest caz, medicul poate folosi medicamentul
pe pacient cu consimţământul său expres sau, în cazul în care acesta nu este în măsură să îl acorde, cu consimţământul
rudelor sau al tutorelui.
Dacă folosirea medicamentului ar trebui să fie în principal nu pentru binele pacientului respectiv, ci pentru confirmarea
medicamentului sau avantajul cercetătorului, atunci folosirea lui asupra bolnavului, nu numai că va trebui să fie precedată
de verificări în privinţa caracterului infofensiv şi de licenţele pentru folosirea asupra omului, dar va fi nevoie să primească
în mod necesar consimţământul pacientului, în cunoştinţă de cauză, explicit şi personal.
194
S-ar putea întâmpla ca folosirea unei metode sau a unui medicament încă neconfirmat să reprezinte ultima şansă pentru o
tentativă extremă de salvare a unei vieţi altfel pierdute: în cazul acesta, caracterul experimental coincide cu cel terapeutic,
pentru că medicamentul reprezintă unica terapie posibilă; consimţământul însuşi, atunci când nu poate fi obţinut direct de
la pacient sau de la rude sau de la tutore, poate fi reţinut ca acordat în mod implicit şi tacit în voinţa generală a pacientului
şi a rudelor care fac orice pentru a nu pierde viaţa pacientului.
În felul acesta, s-ar putea justifica, de exemplu, folosirea vaccinului experimental împotriva turbării, făcut de Pasteur asu-
pra unui copil, altfel irecuperabil.
Legile privind respectarea inviolabilităţii persoanei umane şi a disponibilităţii ei nu se schimbă atunci când este vorba des-
pre persoana handicapată sau despre bolnavul mintal sau muribund (vom vedea şi cazul fetuşilor); aceştia fiind incapabili
de consimţământ, nu pot deveni subiecte de experimentare care necesită consimţământul în cunoştinţă de cauză. De
aceea, asupra celor incapabili de consimţământ poate fi condusă doar experimentarea terapeutică.
Experimentarea asupra persoanelor voluntare şi sănătoase. Principiul solidarităţii sociale, pe care am încercat să-l explicăm
mai înainte, se aplică cu scopul acesta şi asigură liceitatea experimentării asupra voluntarului sănătos, dar cu condiţii precise.
Prima condiţie este ca acest consimţământ din partea respectivelor persoane să fie liber, în cunoştinţă de cauză, explicit
şi personal; fiind vorba despre o persoană sănătoasă nu este cazul să fie presupus consimţământul. Rămâne de morali-
tate dubioasă experimentarea desfăşurată asupra persoanelor legate de munca sau de rolul expe-rimentatorului, datorită
prezumţiei unei constrângeri morale.
Riscul căruia îi este supus voluntarul nu poate şi nu trebuie să depăşească bariera apărării vieţii şi a integrităţii substanţi-
ale. Aceasta este limita disponibilităţii pe care subiectul o are şi faţă de sine însuşi.
Chiar şi dincolo de această limită acţionează întotdeauna legea proporţionalităţii între risc şi avantaj; de aceea, trebuie
excluse cercetările realizate din pură curiozitate.
Experimentatorul trebuie să se menţină în starea de a putea întrerupe experimentarea în orice moment: fie atunci
când ar trebui retras consimţământul, sau când ar apărea riscuri neprevăzute. De aceea, organizarea experimentării
trebuie să prevadă instrumentele necesare pentru a putea fi oprită în orice stadiu.
Din împrejurările experimentării trebuie exclusă orice situaţie degradantă sau imorală şi orice intenţie lipsită de onestitate
cu sau fără acordul subiectului supus experimentării.
Declaraţia de la Helsinki, actualizată de Asociaţia Medicală Mondială în 1996, se exprimă în materie cu o formulă nu cu totul
explicită, dar probabilistă, chiar dacă sub anumite condiţii: “În cazul de incapacitate legală, consimţământul trebuie să fie
obţinut de la tutorele legal, după cum prevăd legislaţiile naţionale. Acolo unde incapacitatea fizică sau mintală face impo-
sibilă obţinerea unui consimţământ în cunoştinţă de cauză sau când subiectul este un minor, consimţământul rudelor care
au responsabilitate asupra lui îl înlocuieşte pe cel al subiectului, întotdeauna în acord cu legislaţiile naţionale. Atunci când
minorul este într-adevăr capabil să-şi dea propriul consimţământ, acesta trebuie obţinut alături de cel al tutorelui legal.”
Să reţinem că, în cazul subiecţilor care se află în reală incapacitate de consimţământ, proprie celor care nu au încă sau
nu vor mai putea avea uzul raţiunii, sunt moralmente inadmisibile experimentele non-terapeutice. Se poate considera în
această ipoteză doar cazul folosirii unui medicament experimental ca ultimă şansă în tentativa de a salva viaţa minorului
care nu ar putea fi salvată cu medicamentele cunoscute: în cazul acesta, ar fi vorba mai degrabă de experiment terapeutic,
chiar dacă de aici ar putea rezulta, în mod fericit, date preţioase pentru ştiinţă şi societate, în cazul unui succes.
Dacă însă ar fi vorba despre incapacitate juridică, dar cu capacitate reală de consimţământ liber şi în cunoştinţă de cauză,
acest consimţământ întărit de cel al reprezentanţilor legali ar putea fi considerat valid pentru experimentarea non-terapeu-
195
tică, cu condiţia să nu existe riscuri relevante nici pentru viaţa nici pentru integritatea fizică a subiectului. Existenţa acestor
condiţii ar trebui să fie riguros evaluată de către un Comitet de Etică.
Faptul că un subiect de vârstă minoră, realmente sau din punct de vedere juridic incapabil de consimţământ, este condam-
nat la o moarte sigură datorită bolii nu schimbă nici natura nici măsura protecţiei sale morale.
l. Experimentarea prin trialuri clinice randomizate. Este ştiut că traiectul experimentării ne-
cesită de cele mai multe ori, pentru verificarea efectelor unui anumit medicament, metodica controlului între două
grupe de pacienţi cărora le sunt administrate două tipuri de medicamente (cel experimental şi cel standard), sau
între un grup căruia trebuie să îi fie administrat medicamentul experimental şi un grup căruia nu trebuie să îi fie
administrat medicamentul: datorită faptului că alegerea subiecţilor unui grup sau altul deseori se face la întâmplare
(at random) se vorbeşte despre trialuri clinice randomizate.
În anumite protocoale, pentru ca subiecţii de experimentare să ignore cărui grup îi aparţin, cu scopul de a evita compo-
nenta factorului psihologic (expectativa unui efect), grupului “martorilor” trebuie să li se administreze placebo, temă asupra
căreia ne-am oprit mai înainte.
Atunci când nu numai subiecţii asupra cărora se experimentează nu cunosc această distribuţie, ci nici o parte dintre aceia
care conduc experimentarea, (cel care furnizează medicamentele şi culege datele referitoare la efecte), întotdeauna pentru
a evita aceeaşi posibilitate a influenţelor subiective: doar cel care controlează întreaga executare a experimentării cunoaşte
distribuirea efectivă a medicamentului şi a placebonului. În aceste condiţii se vorbeşte despre experimentare “dublu orb”.
În folosirea acestor metodologii (randomizare, placebo, dublu orb) pot apărea probleme etice în cadrul problemelor tehni-
ce. În mod sintetic se pot da următoarele indicaţii:
a) Când se procedează la experimentarea unui nou medicament pentru o cercetare non terapeutică asupra bolnavilor care
se află deja în tratament, este necesar din punct de vedere etic să se accepte că suspendarea terapiei obişnuite nu trebuie
să expună daunei sau riscului sănătatea sau viaţa pacienţilor. Mai mult, este necesar să se ceară consimţământul subiec-
ţilor în privinţa experimentării şi a metodicii folosite, chiar şi atunci când ar trebui să se aplice metoda “dublu orb”, sau s-ar
face doar în mod limitat. În cazul în care acest lucru nu ar putea fi propus (refuzul de a se supune exterimentării în aceste
condiţii, componentă puternică emotivă a subiecţilor), toate aceste metode nu sunt admisibile din punct de vedere etic.
Greşeala, în aceste cazuri, inacceptabilă nici măcar din motive ţinând de sănătatea pacientului, nu se justifică deloc din
punct de vedere etic şi ar sfârşi prin ştirbirea credibilităţii medicilor şi spitalelor.
b) Când experimentarea se desfăşoară cu caracter terapeutic, iar necesitatea de a obţine consimţământul în cunoştinţă
de cauză este îndeplinită, va trebui să existe asigurarea că suspendarea terapiilor obişnuite nu riscă sau nu dăunează
pacienţilor şi că medicamentul care se administrează pentru experimentare are o previzibilă eficacitate nu inferioară celei
deja cunoscute.
� Experimentarea pe fetuşi şi pe embrioni umani
Am făcut deja o evaluare în privinţa experimentării pe embrioni umani în domeniul fecundării in vitro. Am făcut o evaluare
etică negativă a acesteia, făcând abstracţie de tipul şi de scopurile experimentării. Fie că este vorba despre experimentare
genetică (ADN recombinant) sau de substituiri de cromozomi, sau că este vorba de experimentare farmacologică sau de
studiul experimental al biologiei embrionale, din punct de vedere etic judecata rămâne negativă, nu numai pentru că se
dă viaţă unei fiinţe umane în afara vieţii matrimoniale, ci mai ales pentru că scopul nu este de a face să se dezvolte un
fiu, ci de a transforma în “obiect” de experimentare embrionul aruncat spre suprimare. Viciul de finalitate priveşte în mod
global moralitatea actului. Este în firea acestei experimentări, de altfel, să prevadă pierderea şi distrugerea embrionului,
196
ca circumstanţă agravantă. Considerăm, de altfel, că sunt cunoscute condiţiile care se cer pentru experimentarea pe om,
în general.
Problema experimentării a trebuit să fie abordată şi mai acut în ultima vreme, datorită denunţurilor care au fost publicare
despre traficul cu fetuşi avortaţi, fie pentru uz industrial, pentru producerea de cosmetice, fie ca furnizare de material de
experiment.
În pregătirea amintitei Convenţii europene asupra drepturilor omului şi a biomedicinei, tema a comportat o discuţie în-
delungată şi a fost stabilită distincţia dintre producerea de embrioni cu unicul scop de a fi folosiţi pentru experimente şi
întrebuinţarea embrionilor “reziduali” - tot cu scop experimental - ca circumstanţă a tehnologiilor de procreaţie. Concluzia a
fost un compromis formulat în art. 18, care nu interzice în mod explicit cercetarea pe embrioni “in vitro”, dacă aceasta este
admisă de normative naţionale, făcând însă apel la obligaţia de a-i conferi embrionului protecţia adecvată.
Au urmat, în mod succesiv, anunţul din partea cercetătorilor în legătură cu prelevarea de ţesuturi cerebrale fetale sau de
glande suprarenale fetale, cu scopul de a fi inserate în indivizi afectaţi de maladia Parkinson.
Nu facem deosebire între embrioni şi fetuşi în ceea ce priveşte aspectul etic, dat fiind că în problema de mai multe ori re-
clamată şi demonstrată, este vorba întotdeauna de viaţa unei fiinţe umane căreia i se recunoaşte demnitatea de persoană
umană.
Şi Instrucţiunea “Donum Vitae” a Congregaţiei pentru Doctrina Credinţei subliniază această identică relevanţă etică a ter-
menilor “zigot”, “pre-embrion”, “embrion” şi “fetus”, care indică doar stadii succesive ale dezvoltării unei fiinţe umane, dar
toate desemnează rodul, vizibil sau nu, al generării umane din primul moment al existenţei ei şi până la naştere.
Deosebirile cele mai relevante din punct de vedere etic sunt cele referitoare la scopul intervenţiilor asupra fetusului; scopul
poate fi: pura experimentare biomedicală, experimentarea terapeutică sau cu intenţii terapeutice, prelevarea de ţesuturi
pentru tratamentul unor persoane bolnave. Mai mult, şi mai relevantă este distincţia privitoare la condiţia fetusului: viu,
viabil sau nu, mort, mort prin avort spontan sau prin întrerupere voluntară de sarcină.
Se presupune că experimentarea pe fetuşii vii poate fi dirijată în interiorul uterului, dar se poate gândi chiar că fetusul ar
putea supravieţui întreruperii voluntare a sarcinii. În sfârşit, trebuie ţinut cont de natura riscului pentru unii embrioni vii:
dacă intervenţia sau experimentul poate provoca moartea sau poate compromite integritatea substanţială a vieţii în curs
de venire pe lume.
� Intervenţiile intrauterine cu caracter terapeutic
În afara transfuziilor de sânge pentru salvarea vieţii fetusului, care au dus la salvarea multor copii nenăscuţi, astăzi se
extind prin progresul ştiinţei şi asistenţei prenatale chiar şi intervenţii de chirurgie fetală, de exemplu, în cazul malformaţiilor
sau obstrucţiilor căilor urinare, sau în cazul hidrocefaliei. Totuşi, unii reţin faptul că aceste intervenţii chirurgicale ar putea
fi realizate cu rezultate mai bune în faza post-natală imediată. Şi în acest domeniu este valabilă intervenţia diagnostică
ce se configurează drept “diagnoză prenatală”, problemă care însă nu este privită doar din perspectiva factorului de risc
al fetusului în momentul folosirii tehnici de diagnosticare, dar şi din perspectiva legăturii cu avortul selectiv, după cum am
tratat separat.
Intervenţia terapeutică asupra fetusului, ca şi asupra oricărui individ uman, când există o serioasă probabilitate de succes,
este licită, dar cu particularitatea cazului, căci este la mijloc subiectul care poate nu şi-ar da consimţământul.
De aceea, orice intervenţie terapeutică (diagnostică sau curativă, medicală sau chirurgicală) va trebui să fie garantată de
trei condiţii esenţiale: să fie cerută de motive serioase şi rezonabile, de aceea să nu fie amânată până după naştere în
perspectiva îmbunătăţirii condiţiilor de efectuare; să nu existe un risc grav pentru viaţa şi nici pentru integritatea fizică a
197
fetusului sau a mamei (deci trebuie evitată provocarea unor daune grave fetusului sau mamei); ca părinţii să-şi dea con-
simţământul în cunoştinţă de cauză, cu adevărat liber, consimţământul care îl substituie şi reprezintă, chir şi dintr-un punct
de vedere legal, pe cel al celui interesat.
E clarificatoare în privinţa aceasta Instrucţiunea “Donum Vitae”: “La fel ca pentru orice intervenţie medicală asupra pa-
cienţilor, trebuie reţinute ca fiind licite intervenţiile asupra embrionului uman cu condiţia să respecte viaţa şi integritatea
embrionului, să nu comporte riscuri disproporţionate la adresa lui, ci să fie realizate cu scopul vindecării acestuia, îmbună-
tăţirii condiţiilor sale de sănătate sau supravieţuirii individuale. Oricare ar fi genul de terapie medicală, chirurgicală sau de
alt tip, este necesar consimţământul liber şi în cunoştinţă de cauză al părinţilor, conform regulilor deontologice prevăzute
în cazul copiilor. Aplicarea acestui principiu moral poate necesita delicate şi deosebite precauţii fiind vorba despre viaţa
embrionară sau a fetuşilor”.
Şi mai departe: “În cazul experimentării clar terapeutice, ori de câte ori ar fi vorba, adică, de terapii experimentale întrebu-
inţate spre beneficiul embrionului însuşi cu scopul de a-i salva viaţa, într-o tentativă extremă, şi în lipsa altor terapii valide,
poate fi licită recurgerea la medicamente sau la proceduri nevalidate încă în întregime”.
� Intervenţiile de pură experimentare ştiinţifică
Amintind că fetusul ca embrion are demnitatea persoanei umane şi că, pe de altă parte, este subiect incapabil de consim-
ţământ, trebuie precizat, de asemenea, că asupra fetuşilor se pot face doar intervenţii terapeutice. De aceea, trebuie reţi-
nute ca imorale experimentările făcute doar în scopul cercetării ştiinţifice, chiar dacă nu a fost prevăzut rezultatul mortal.
Însăşi Declaraţia de la Helsinki interzice experimentarea non-terapeutică asupra subiecţilor incapabili de consens, datorită
voluntarităţii cerute pentru participarea la astfel de incursiuni ştiinţifice. Fetusul nu trebuie tratat ca un cobai, din acest mo-
tiv este considerată imorală pura experimentare pe fetuşi vii. Nu poate fi acceptată nici raţiunea că, în felul acesta, poate fi
avantajată cercetarea pentru vindecarea altor subiecţi umani, pentru că un scop bun nu poate fi atins printr-un mijloc rău,
care în cazul acesta este reprezentat de suprimarea unui individ uman. Aici nu este valabilă raţiunea conform căreia partea
este sacrificată pentru întreg, înţelegând prin parte individul fetal, iar prin întreg binele umanităţii, pentru că subiectul indivi-
dual nu este o parte a organismului social, ci este finalitatea societăţii; binele comun este înţeles ca bine al indivizilor.
Chiar şi atunci când, independent de cercetător, ar fi fost hotărâtă moartea fetusului prin avort, nu este licită intervenţia
experimentală asupra fetusului încă viu pentru că “dacă ei sunt vii, viabili sau nu, trebuie să fie respectaţi ca orice persoană
umană”. În acest sens, citata Convenţie europeană asupra drepturilor omului şi a biomedicinei prezintă omisiuni şi insufi-
cienţe. În privinţa drepturilor omului, nu se spune nimic despre tratamentul asupra fetuşilor după moartea provocată sau
spontană, nici despre dreptul la obiecţiunea de conştiinţă (din partea experimentatorului) faţă de practicile de cercetare
“pe viu” sau “in vitro” în domeniul procreativităţii, nici, în sfârşit, despre dreptul la viaţă care ar trebui să constituie dreptul
prim al oricărui individ.
Din punct de vedere etico personalist, odată afirmat faptul că este artificială diferenţierea între conceptul de individualitate
umană (şi cel de persoană) şi valenţa fundamentală a omului, care îi conferă o valoare superioară şi îl face demn de
respect, se reţine ca ilicită “suprimarea, inclusiv reducţia embrionară, şi orice formă de manipulare a embrionilor chiar şi
înainte de ziua a 14-a de dezvoltare; ... orice experiment neterapeutic asupra embrionilor începând din momentul formării
lor, adică şi asupra aşa zişilor “embrioni precoci”... suprimarea şi orice formă de manipulare de embrioni congelaţi şi/sau
reziduali, care sunt consideraţi ca neimplantabili; este ilicită formarea de embrioni in vitro, în special atunci când nu este
sigur transferul lor în aparatul reproductiv al femeii”.
198
� Experimente asupra fetuşilor umani avortaţi
Atunci când vorbim despre fetuşi umani avortaţi ne referim la fetusul din afara uterului, independent de fiinţa vie, viabilă
sau nu, sau moartă, condiţie care trebuie să fie mereu îndeplinită. De exemplu, atunci când avortul se produce prin ex-
pulzare sau histerotomie, unii fetuşi supravieţuiesc procedurii şi uneori sunt chiar viabili. Dacă, deci, fetuşii avortaţi sunt
vii, viabili sau nu, sunt valabile indicaţiile amintite pentru intervenţiile intrauterine şi pentru minori. Practica de a menţine
în viaţă fetuşi sau embrioni umani, in vivo sau in vitro, în scopuri experimentale sau comerciale este cu totul contrară
demnităţii umane.
În privinţa fetuşilor deja morţi, lucru care, repetăm, trebuie să fie constatat cu siguranţă, trebuie să se facă distincţie între
fetuşi proveniţi din avort spontan şi fetuşi din avort voluntar.
Când fetusul provine dintr-un avort voluntar, şi acest lucru este ştiut de cercetători, o utilizare din partea acestora de la sine
ar putea fi licită dacă nu există nici o legătură cu acorduri stabilite anterior şi participare la avort; de fapt, această legătură
se stabileşte întotdeauna, direct sau indirect - chiar şi prin intermediul Comitetelor Etice, cum ar dori unii - în măsura în
care, pentru întrebuinţarea fetuşilor, avortul este mereu urmărit ad hoc şi deci la sfârşitul intervenţiei fetusul poate fi încă
viu chiar dacă nu viabil. În plus, practica riscă astfel să fie încurajată pe considerentul de a cere consimţământul mamei.
Chiar dacă nu se ţine seama de această circumstanţă, oricum, eventuala legătură implică colaborarea la avort.
Şi normativa franceză în privinţa cazului analog de prelevare de ţesuturi din fetuşi proveniţi din avortul voluntar pune
această problemă etică şi o declară relevantă până la punctul de a admite posibilitatea obiecţiei de conştiinţă din partea
acelora care ar fi chemaţi să colaboreze în domeniul acesta, şi nu s-ar simţi capabili în conştiinţă să dirijeze experimentele
pe fetuşi proveniţi din întreruperea voluntară a sarcinii.
În cazul fetuşilor proveniţi din avorturi spontane, dincolo de constatarea morţii, va trebui să existe acordul părinţilor sau
al mamei, va trebui exclusă orice formă de speculare sau chiar de compensare de tip comercial, va trebui să existe un
avantaj rezonabil şi previzibil al acestor cercetări pe plan uman, în scopul studierii bolii. În sfârşit, Instrucţiunea “Donum
Vitae” aminteşte că “Cadavrele de embrioni sau de fetuşi umani, avortaţi în mod voluntar sau nu, trebuie să fie respectate
ca rămăşiţele celorlalte fiinţe umane”.
� Prelevarea ţesuturilor fetale cu scopul transplantării
O asemenea prelevare poate fi urmată - după cum s-a şi realizat - cu scopul transplantului asupra unei persoane afectate
de boli intratabile astfel: poate fi vorba despre transplant de măduvă osoasă (pentru tratamentul leucemiei), de celule
nervoase sau de ţesuturi hepatice sau pancreatice. Avantajul ţesuturilor în fază de rapidă dezvoltare celulară, ar fi un mai
mare succes terapeutic, şi chiar ar fi mai puţin susceptibile reacţiilor imunitare de incompatibilitate-respingere.
Apar şi aici ipotezele precedente: dacă este vorba de prelevări din fetuşi vii, şi cu riscul unei grave dăunări sau al morţii
fetusului, este evident un caz ilicit. Dacă este vorba despre fetuşi morţi (prin avort spontan sau prin întrerupere voluntară
de sarcină), ţesuturile în mod normal nu ar fi apte pentru transplant, decât dacă prelevarea s-ar pro-duce imediat, în pri-
mele momente.
În orice caz, sunt valide observaţiile şi condiţiile propuse în paragraful precedent. Dar riscul este să se caute pe cât posibil
nealterate, capabile să se regenereze şi deci să se caute un fetus vital prin intermediul unor femei predispuse la avort şi
cu clinici în care se practică avortul voluntar. O încercare de acest gen a fost denunţată sub titlul “trafic de fetuşi umani”.
De fiecare dată când în laboratoare sau în spitale funcţionează practici de acest gen în condiţii inadmisibile din punct de
vedere etic, există obligaţia obiecţiei de conştiinţă din partea celui ce le percepe ilicitatea.
Întrebuinţarea fetuşilor vii, dar “neviabili”, pentru a preleva, din ţesuturile lor în perioada care precede avortului sau care
199
urmează imediat trebuie să fie moralmente exclusă, pentru că previziunea morţii nu schimbă liceitatea actului care lezea-
ză, exercitat asupra fetuşilor vii şi care este cauza directă a morţii lor.
Protecţia embrionilor trebuie să fie susţinută chiar şi de normative şi de legi; este curios că nu există legi în acest sens, atâta
vreme cât există pentru apărarea animalelor împotriva experimentului şi pentru executarea autopsiilor asupra cadavrelor.
Chiar de curând, Adunarea parlamentară a Consiliului Europei a emis Recomandarea nr. 1046/1986 asupra întrebuinţării
embrionilor şi fetuşilor umani în scopuri de diagnoză, terapeutice, ştiinţifice şi industriale.
Este semnificativ că şi în atare document, prove-nit de la un Organism “laic” se afirmă existenţa unei vieţi umane chiar din
momentul fertilizării, astfel încât embrionii şi fetuşii umani trebuie să fie trataţi în toate împrejurările cu respectul datorat
demnităţii umane. În consecinţă, orice intervenţie asupra fetuşilor vii, chiar dacă nu sunt vitali, trebuie să fie interzisă. Va
trebui ca legislaţiile naţionale să recepţioneze aceste indicaţii.
Ulterior, însuşi Consiliul Europei a subliniat această linie cu privire la folosirea embrionilor cu scopul cercetării prin Re-
comandarea nr. 1100/1989. În schimb, Convenţia europeană asupra drepturilor omului şi asupra biomedicinei care are o
greutate importantă din punct de vedere juridic, a diminuat această apărare prin citatul articolului 18.
1. Damir Daniela, Toader Elena, (2004), Etic şi legal în psihozele afective. Revista Română de Bioetică, vol. 2, nr. 5, p. 97-
101.
2. Einar A Helander, (2004), Abuzul şi neglijarea persoanelor instituţionalizate şi dreptul internaţional. Revista Română de
Bioetică, vol. 5, nr. 5, p. 54 – 62.
3. Frăsână M.R., (2003), Medicina între ştiinţă şi artă. Revista Română de Bioetică, vol. 1, nr. 4, p. 98 – 103.
4. Gabrilovici Cristina, (2005), Etica cercetării: rolul comitetelor de etică a cercetării în Europa, Bruxeles 27 – 28 ianuarie
2005, Revista Română de Bioetică, vol. 3, nr. 1, p. 124 – 126.
5. Gavrilovici O., Gavrilovici Cristina, (2006), Introducere în etica cercetării, de la prescripţie la realizarea practică, Revista
Română de Bioetică, vol. 2, nr. 5, p. 63 – 69.
6. Hottois G., Parizeanu M.H., (1995), Les mots e la bioethique, Ed. De Boeck-Wesmael, Bruxelles, p.46-47, 104–109, 249–54
7. Ghelase Mugurel Şt., (2005), Bioetica medicală, Edit. Medicală Universitară Craiova.
8. Raicu G., (2004), Drepturile pacienţilor şi dezvoltarea Bioeticii în domeniul îngrijirilor de sănătate în centrul şi estul
Europei. Revista Română de Bioetică, vol. 2, nr. 5, p. 102 – 103.
9. R. G. Frey, (1983), Vivisection morals and medicine, “J. Med. Ethics”, pp. 94-97.
10. P.P. De Deyn-R., D’Hooge, (1996), Placebos in clinical practice and research. “J. Med. Ethics”, 22, pp. 140-146
11. P. Arpaillange-S. Dion, (1984), Considerations sur l’ethique de la randomisation, “Biomedicine and Pharmacotherapy”, 38,
pp. 426-429.
12. Sana Loue, (2004), Etica cercetării: un studiu de caz în România, Revista Română de Bioetică, vol. 2, nr. 5, p. 3 – 5.
13. Scripcaru Gh., Liliana Isac, Covaliuc M., (2004), Opinii: etică, ştiinţă şi justiţie, Revista Română de Bioetică, vol. 2, nr. 5,
p. 94 – 96.
14. Sgrecia Elio, Tambone Victor, (2003), Manual de Bioetică, Edit. Arhiepiscopiei Romano-Catolice, Bucureşti, 2.
15. Conseil de l’Europe, Recommandation 1100/1989 sur I’utilisation des embryons et foetus humains dans la recherche
scientifique, 2.2 1989, pubblicata su “Medicina e Morale”, 1989, 2, pp. 397-411.
200
CAPITOLUL 28
Răspunderea Medicală
În calitate de liber profesionist, membru al unui corp profesional legal organizat, medicul răspunde juridic pentru faptele
sale. Medicul are faţă de bolnavul sau o datorie de îngrijire pe care este chemat să şi-o exercite în conformitate cu pregăti-
rea sa profesională, standardul de bună practică în cazul dat dar şi cu nivelul ştiinţei medicale la acel moment iar pacientul,
în respectarea părţii sale de contract medical, să manifeste buna credinţă, încredere şi bunăvoinţa în interesul propriu al
promovării vindecării.
Profesiunea medicală face parte dintr-un grup de profesiuni în care se cere de la cei ce o practică un nivel de conştiinţă
ridicat peste nivelul general; a constata şi a pune în practică această stare de fapt nu trebuie să conducă spre un act de
revoltă sau, din contră, de orgoliu, ci trebuie privit ca o împlinire şi o măsură a valorii.
� Generalităţi privind răspunderea medicală. Culpa medicală.
Răspunderea medicală derivă din asumarea unei realităţi medicale incontestabile: profesiunea medicală este unică prin
faptul că medicul are la dispoziţie viaţa unui om şi starea de sănătate a acestuia. Răspunderea medicală este în acelaşi
timp administrativă, civilă şi penală şi derivă din certitudinea legală a faptului că medicul poate acţiona din culpă în situaţia
în care neştiinţa, ignoranţa, graba şi superficialitatea pot conduce la iatrogenoze sau chiar la pierderea vieţii.
Deficitul de acordare a asistenţei medicale se face din culpă. Culpa poate fi definită juridic ca o formă a vinovăţiei
în care făptuitorul nu a prevăzut rezultatele faptelor sale, deşi putea şi trebuia să le prevadă, sau că a prevăzut
rezultatele faptelor sale dar a considerat în mod uşuratic că acestea nu vor apărea.
Culpa va apărea deci fie prin neştiinţă (nu a prevăzut rezultatul faptelor sale deşi putea şi trebuia să îi prevadă) sau prin
uşurinţă (a prevăzut consecinţele faptei sale dar a socotit în mod uşuratic că acestea nu vor apărea).
Răspunderea medicului reprezintă obligaţia acestuia de a da socoteală asupra rezultatelor ce decurg din îndepli-
nirea sau neîndeplinirea unor îndatoriri ce compun normele specifice de conduită ale profesiunii sale; el trebuie să
suporte consecinţele pentru abaterile de la normele eticii medicale sau pentru prejudiciile cauzate bolnavului în diferitele
etape ale activităţii medicale, inclusiv în etapa fixării diagnosticului, în înfăptuirea diferitelor etape ale actului medical, este
obligatorie realizarea obiectivelor prevăzute de lege privind asigurarea sănătăţii populaţiei. Nerespectarea acestui ansam-
blu de obligaţii atrage după sine răspunderea morală sau juridică a medicului.
Culpa medicală poate să apară în orice etapă a activităţii medicale. Există numeroase cazuri în care medicii sunt re-
clamaţi pentru greşeli în practica profesională, fie de către bolnavi, fie de către aparţinători. Aceste reclamaţii fac obiectul
unor anchete administrative şi penale, iar alteori ajung la colegiile medicilor şi farmaciştilor.
Trebuie subliniat că termenii de „greşeală” sau „culpă” medicală sunt frecvent utilizaţi; deşi nu există o definiţie una-
nim acceptată a acestor expresii. Ele reprezintă în esenţă o apreciere asupra unui act medical ce nu corespunde
normelor ştiinţifice şi deontologice ale practicii profesionale, având drept consecinţă un prejudiciu săvârşit fără
intenţie.
Greşelile medicale imputabile (culpa) se judecă în conformitate cu articolele Codului Penal şi au la bază, în majo-
ritatea cazurilor, neştiinţa, imprudenţa, neglijenţa şi superficialitatea. Ori de câte ori greşelile săvârşite de medici
201
iau caracter infracţional (se încadrează în articolele Codului Penal), va demara o anchetă penală şi se va ordona o
expertiză medico-legală, urmând a se stabili în primul rând existenţa unui prejudiciu adus bolnavului şi apoi o legătură
cauzală între aceasta şi acţiunea (sau inacţiunea) ilicită.
Greşelile medicale pot fi însă imputabile nu numai penal ci şi civil, prin aceasta urmărindu-se repararea prejudi-
ciului produs, asigurându-se astfel despăgubirea victimei. Trebuie subliniat în mod deosebit faptul că Justiţia di-
ferenţiază greşelile medicale imputabile (culpe) de cele neimputabile, adică de insuccesele şi accidentele inerente
limitelor pe care le are ştiinţa medicală în prezent.
Din punct de vedere juridic, culpa reprezintă o formă a vinovăţiei determinată fie de ignoranţă - situaţie în care
făptuitorul nu şi-a dat seama de consecinţele acţiunii sale, deşi putea şi trebuia să-şi dea seama -, fie şi-a dat seama
de acele consecinţe, dar a socotit în mod uşuratic că acestea nu vor apărea în acel moment sau legat de acel
eveniment.
Această definiţie poate fi extrapolată şi la nivelul culpei medicale. Regăsim astfel cele două mari categorii de caracte-
ristici ale culpei medicale: neştiinţă + ignoranţă si uşurinţă + superficialitate.
Sunt numeroase lucrări care încearcă să analizeze cauzele greşelilor medicale în diferitele etape ale actului medical,
în diversele specialităţi sau după gravitate. Indiferent de etapă sau de specialitate, cauza cea mai frecventă a culpei
profesionale este neştiinţa, ignoranţa. Medicul este obligat, în mod teoretic, prin specificul profesiei sale, să fie
permanent la curent cu tot ceea ce este mai nou in domeniul propriei specialităţi; este obligat să se informeze
şi nu se poate prevala de scuza că nu a ştiut ceea ce îndeobşte este cunoscut în actuala etapă de dezvoltare a
ştiinţelor medicale.
a. Lipsa unor cunoştinţe teoretice sau practice, a îndemânării sau a experienţei în speci-
alitate stă la baza unor posibile erori de diagnostic se constituie, în acelaşi timp, într-un set de abateri de la
cadrul dreptului medical.
b. O altă cauză care poate atrage după sine erori de diagnostic este superficialitatea care
se referă la numeroasele etape pe care trebuie sa le parcurgă medicul până la formularea diagnosticului;
superficialitatea în anamneză, în efectuarea examenelor clinice sau paraclinice sunt la originea a numeroase
greşeli de diagnostic.
Literatura de specialitate prezintă cauzele şi izvoarele greşelilor medicale, fie în mod sintetic, reducându-le la câteva tipuri
de bază, fie în mod analitic, deosebind un număr mare de cauze, deseori coexistente.
c. Ignoranţa sau neştiinţa - înseamnă lipsa noţiunilor teoretice, a îndemânării şi a experienţei

practice, apreciate în raport cu pregătirea şi experienţa medicului respectiv. Desigur că, din acest punct de vedere,
unui tânăr absolvent i se va pretinde mai puţin decât unui medic specialist. Hipocrat a spus că “medicul poate greşi
şi un medic bun este acela care greşeşte rar”.
Erorile medicale datorate lipsei cunoştinţelor vor fi apreciate strict individual şi numai
erorile dintr-o ignoranţă crasă vor putea fi urmate de o sancţiune penală şi implicit civilă.
Imprudenţa sau neglijenţa sunt sinonime cu uşurinţa, atitudinea superficială şi lipsa

prevederii. Acestea constituie cauzele cele mai frecvente ale greşelilor medicale în general şi
ale celor imputabile în special. Dintre cazurile ajunse la condamnare atât penală cât şi civilă,
cea mai mare parte s-au datorat atitudinii superficiale.
Exagerarea sau atitudinea temerară. Acestei categorii îi aparţin atât cazurile de experimen-
tări ale noilor medicamente, procedee diagnostice sau terapeutice, medicale sau chirurgicale,
202
fără condiţii corespunzătoare, cât şi cazurile în care unii chirurgi operează în condiţii tehnico-
materiale necorespunzătoare, fără medicaţie de urgenţă. De asemenea, apar ca temerare
operaţiile de anvergură, efectuate fără stabilirea unui diagnostic ştiinţific, numai pe baza unui
diagnostic empiric, fără examinări de laborator şi fără consultări cu alţi specialişti.
Greşeli izvorâte din încredinţarea obligaţiilor proprii în mâinile altora. Despre acestea pu-
tem menţiona că duc relativ rar la reclamaţii, antrenând după sine şi lipsa controlului activităţii
celor din subordine. Cazurile de acest gen s-au datorat mai ales părăsirii bolnavului după diver-
se intervenţii chirurgicale, ceea ce în final a dus la neobservarea din timp a complicaţiilor ivite.
Lipsa de organizare este un argument invocat adesea în legătură cu cazurile reclamate. S-a
dovedit în multe cazuri că lipsa mijloacelor de transport, lipsa sângelui pentru transfuzii sau
chiar a oxigenului au constituit cauze obiective ale evoluţiei grave şi chiar letale a cazurilor
considerate culpe.
Pentru preîntâmpinarea acestora, se conturează o colaborare între organizatorii de sănătate publică, medicii practicieni
igienişti şi eventual medicul legist.
Comportamentul necorespunzător al medicului este de asemenea un izvor foarte frecvent

de reclamaţii, chiar dacă anchetele penale sunt relativ rare, iar condamnările şi mai rare. Fa-
miliile bolnavilor sunt dispuse în general să accepte explicaţiile medicului în legătură cu eşe-
cul unei operaţii sau al unui tratament, doar dacă medicul nu comite greşeli de comportament,
pierzând astfel încrederea ce i s-a acordat, fie prin asigurări neîntemeiate, fie defăimând
activitatea altor medici, creând astfel capete de acuzare.
Comportamentul necorespunzător al medicului apare şi mai concret în privinţa încadrării juridice în cazurile de refuz de
serviciu legalmente datorat, în aceeaşi categorie poate fi inclusă şi lipsa consimţământului în cazul unor intervenţii chi-
rurgicale mutilante, precum şi nerespectarea secretului profesional medical, ambele generând destul de rar în practica
judiciară motive de reclamaţie.
� Teze juridice privind răspunderea medicală
În activitatea medicală de fiecare zi, toate aceste situaţii/cauze ale greşelilor medicale se combină, se asociază şi se
prezintă sub forme complexe.
Exerciţiul medicinii reglementat de normele administrative, deontologice sau legale implică responsabilitatea multiplă a
actului medical.
a. Responsabilitatea medicală decurge din particularităţile profesiunii medicale (subordonarea

reală a pacientului în faţa cunoştinţelor de specialitate ale medicului), dar şi din posibilitatea actului medical de a
se desfăşura uneori imprevizibil sau ireversibil.
Delimitarea responsabilităţii morale de cea penală se poate face în practică doar în mă-
sura în care medicul este capabil să realizeze un act terapeutic de calitate, în acest sens,
abaterea morală va fi sancţionată de opinia publică şi eventual de conştiinţa profesională, în
timp ce abaterea juridică va deveni obiectul unei corecţii judiciare.
Rolul benefic al cunoaşterii responsabilităţii medicale, precum şi discuţiile care apar în si-
tuaţia culpei şi răspunderii medicale vor duce inerent la creşterea calităţii actului medical, dar
şi a evoluţiei adecvate a cerinţelor de ordin juridic si deontologic ale profesiunii medicale.
203
În acelaşi timp, instituţia responsabilităţii medicale a avut un rol progresist şi reparator, prin sancţionarea oricăror acte
ce au încălcat scopurile umanitare ale medicinii si demnitatea profesională a medicului, în acest sens, se pot reaminti
crimele de genocid ale medicilor nazişti sau abuzurile psihiatriei comuniste. Crimele de genocid sunt definite de articolul
6 al statutului tribunalului de la Nürnberg drept asasinate, deportări şi alte crime şi tratamente inumane în timp de pace
sau de război. Faţă de aceste acte, ordinul superiorului nu înlătură răspunderea inferiorului în faţa legii, iar acest gen de
infracţiuni este considerat imprescriptibil.
Greşeala (culpa) reprezintă încălcarea unei obligaţii profesionale minime de atenţie şi

prudenţă - fiind considerată întotdeauna de domeniul conştiinţei judiciare. Se constată că
nu a fost îndeplinită o obligaţie sau un act care trebuiau îndeplinite, fiind vorba deci de o ano-
malie de conduită pe care altcineva, în condiţii similare de lucru şi având aceeaşi pregătire,
nu ar fi făcut-o.
Greşeala medicală se subordonează unei suite de criterii primare de apreciere:
greşeala să fie evidentă, materială şi demonstrată;
greşeala să nu fie discutabilă în mod teoretic, să existe în afara oricăror dubii;
să fie consecutivă lipsei unei prevederi medii (profesionale);
să fie apreciată ca greşeală de către alţi profesionişti competenţi.
Diferenţa dintre greşeală şi eroare ar putea fi delimitată de existenţa prejudiciului, a relaţiei de tip cauzal, a încălcării
datoriei profesionale - argumente majore care pot asigura un diagnostic medico-juridic de culpă. Ambele pot cauza însă
prejudicii.
La momentul actual, în Europa se consideră că sistemele care au la baza ideea de greşeală sunt contraproductive, deoa-
rece urmăresc identificarea greşelilor individuale, a indivizilor care au greşit, în condiţiile în care cercetările moderne arată
că cele mai importante cauze ale greşelilor medicale sunt deficienţele în sistem sau rutina. Un veritabil sistem care nu se
bazează pe ideea de greşeală ar trebui să acorde compensaţii economice pacienţilor pentru orice prejudiciu produs în
cadrul sistemului sanitar, indiferent dacă acel prejudiciu putea fi evitat sau nu, dacă s-a produs o greşeală/eroare sau nu.
În sistemele bazate pe greşeală (fault systems), de cele mai multe ori cazurile ajung în justiţie, în timp ce sistemele care
nu se bazează pe greşeală (no-fault systems) au la bază rezolvarea plângerilor pe cale administrativă.
� Forme de culpă profesională. Izvoare ale culpei medicale
Orice formă de culpă profesională va fi judecată în funcţie de următoarele repere:
a. Culpa comisivă (in agendo). Culpa comisivă constă în neîndeplinirea obligaţiilor profesiona-
le, imprudenţă, nepricepere, nedibăcie, lipsă de prevedere, nepăsare faţă de cerinţele unei profesiuni sau/şi faţă
de riscurile la care este expusă o persoană, folosirea inadecvată a condiţiilor de lucru şi a cunoştinţelor profesio-
nale, uşurinţă în desfăşurarea actelor medicale de precizie;
b. Culpa omisivă (in omitendo). Culpa omisivă se stabileşte după aceleaşi reguli ca şi culpa
comisivă şi se caracterizează prin pierderea şanselor de supravieţuire ale bolnavului, în condiţiile în care există
omisiuni sau întârziere în aplicarea tratamentului de către medic;
c. Culpa în eligendo apare dintr-o alegere greşită a procedurilor terapeutice sau, mai frecvent,
în delegarea obligaţiilor proprii unor alte persoane şi deci încălcarea principiului nedelegării atribuţiilor delegate;
204
d. Culpa in vigilendo apare în momentul în care se încalcă o datorie de confraternitate privind
o solicitare şi obligaţia de a răspunde la aceasta, nesolicitarea unui ajutor, neinformare privind soarta bolnavului,
nesupravegherea corectă şi continuă a subalternilor.
Culpa poate fi clasificată în imediată şi mediată, în funcţie de analiza tipului de legătură cauzală care se constată între
manopera medico-chirurgicală şi apariţia prejudiciului.
În definiţia culpei se mai analizează dimensiunea acesteia - lata (gravă), levis (medie), levissima (foarte uşoară), situaţie
întâlnită în cazul prevederii excepţionale a profesionistului.
Clasificarea culpei continuă în aprecierea neglijenţei, a ignoranţei, a nedibăciei (singurul malpraxis definit ca real) şi prin
imprudenţă.
Orice prejudiciu datorat culpei profesionale se pedepseşte atât prin paguba suferită (damnum emergens), cât şi prin foloa-
sele nerealizate datorate pagubei suferite (lucrum cesans).
În acelaşi timp, un autor nu poate fi pedepsit de două ori pentru aceeaşi greşeală (non bis in idem).
Aprecierea medico-legală a culpei profesionale se face în funcţie circumstanţele şi condiţiile reale existente în momentul
în care medicul intră în contact cu pacientul. Aceste condiţii şi circumstanţe specifice se concretizează în:
� Culpa profesională prin nepregătire (ignoranţă sau icompetenţă)
Considerată încă de la începuturile medicinii ca fiind o greşeală care nu poate beneficia de scuze credibile, culpa prin
nepregătire sau ignoranţă se poate considera echivalentă cu neonestitatea, în profesiunea medicală între necinste şi igno-
ranţă putându-se pune semnul egalităţii. Dispare astfel conceptul care afirma că medicul mai poate greşi din ignoranţă, dar
niciodată nu va fi permis ca acesta să greşească din neglijenţă. Competenţa va asigura întotdeauna un spor de siguranţă
profesională în cazurile dificile sau la limită şi va genera un comportament de pe urma căruia atât medicul cât şi bolnavul
nu au decât de câştigat, în această direcţie, trebuind acceptată şi îndoiala rezonabilă ca fiind un impuls suplimentar către
competenţă. Frecvent, incompetenţa devine culpă în momentul în care se ratează existenţa unei şanse de vindecare, în
condiţiile în care şansa rămâne o ipoteză, culpa prin nepregătire devine evidentă în momentul în care se constată supra-
punerea unei greşeli, situaţie frecvent întâlnită în practică în condiţiile de abţinere de la tratament. Omisiunea alături de
comisiune reprezintă aceleaşi trepte care trebuie urcate în evidenţierea culpei medicale. Ele devin evidente în momentul
stabilirii tripticului diagnostic de care am amintit deja: existenţa unui prejudiciu, existenţa vinovăţiei, legătura de cauzalitate
între prejudiciu şi actul medical, în stabilirea culpei prin inacţiune se va evidenţia neîndeplinirea unei acţiuni prevăzute
de lege, omiterea unor norme profesionale minime şi neexecutarea unor obligaţii profesionale.
� Culpa prin neprevedere
Culpa prin neprevedere poate fi considerată ca aparţinând unor indivizi care nu au capacitatea rezonabilă de a anticipa o
eventuală situaţie profesională dificilă, situaţie care ar apărea frecvent la un profesionist bine pregătit, dar nepregătit din
punct de vedere psihologic în a face faţă rigorilor profesiunii medicale. În acelaşi timp însă, poate fi vorba de o depăşire
a competenţei, a experienţei profesionale şi a specialităţii sale. Cerinţele de prevedere sunt medii sau maxime în situaţia
unei pregătiri profesionale corespunzătoare, dar ele nu pot cuprinde absolut toate situaţiile şi circumstanţele posibile în
cursul tratamentului medical. Din acest supliment de situaţii neprevăzute pot izvorî elementele situaţiei fortuite sau ale
erorii medicale care nu pot fi incluse în cadrul juridic al dreptului medical.
Prevederea profesională poate fi limitată de existenţa unor condiţii controlabile - obiective (dificultatea cazului medical) sau
incontrolabile - subiective (oboseala sau nivelul de inteligenţă al medicului), în medicina modernă contractuală, prudenţa
205
excesivă devine o adevărată religie medicală, fapt ce determină o transformare a medicinii într-o profesiune hiperlegalistă
(unde apare ca justificat un exces de investigaţii care determină o creştere spectaculoasă a costului financiar al actului
medical, fără a aduce o creştere similară a securităţii bolnavului si a securităţii actului medical). Singurul individ căruia
îi creste securitatea tehnică este medicul care poate face astfel faţă unei eventuale acuzaţii de culpă prin neprevedere.
Limitele legale ale acuzaţiei de neprevedere se întind aparent la infinit, existând cazuri în care unii medici au fost condam-
naţi deoarece nu au prevăzut că pun un diagnostic eronat pe baza unui rezultat bioptic eronat. Mai mult chiar, se citează
situaţia imputabilităţii duble a unui medic pe tema neprevederii - iniţial, nu a prevenit un bolnav privind anumite riscuri, iar
a doua oară când l-a prevenit, bolnavul s-a sinucis.
� Culpa prin neglijenţă (neatenţie)
Neglijenţa profesională a constituit multă vreme baza medico-juridică de obiectivare a culpei medicale, în acelaşi timp se
consideră şi acum neglijenţa ca adevărata cauză a iatrogenozelor - la o greşeală prin ignoranţă existând zece greşeli prin
neglijenţă. Condiţiile de stabilire a culpei prin neglijenţă sunt determinate de evidenţierea lipsei unei conduite pe care ar fi
adoptat-o un alt profesionist în condiţii similare, sau chiar dacă a adoptat o altă conduită (conformă cu practica medicală
acceptată) a dat dovadă de lipsă de sârguinţă rezonabilă sau nu a evitat un act medical pe care un profesionist de bună-
credinţă l-ar fi evitat.
� Culpa prin uşurinţă (nepăsare)
Medicul trebuie să prevadă consecinţele actelor sale, în măsura în care acestea sunt previzibile. Prevăzându-le, dar consi-
derând că nu se vor produce, sau neprevăzându-le, deşi trebuia şi avea posibilitatea să o facă, medicul comite o greşeală
în condiţiile în care apare un prejudiciu. Trebuie subliniat din nou faptul că prejudiciul, pentru a putea fi admis, va trebui să
prezinte o legătură cauzală cu actul medical.
În afară de condiţiile de stare de necesitate sau de eşec profesional, în care este exonerat de răspundere, medicul îşi
asumă responsabilitatea privind culpa medicală care rezultă în practicarea actului medical în limita existenţei vinovăţiei
(res ipsa loquitur).
Din cele expuse, rezultă că nu poate fi generat un decalog al conduitei medicale şi al greşelii profesionale, însă o greşeală
medicală va comporta o suită de abateri de la normele morale, sociale şi juridice ale societăţii moderne.
Se discută astfel despre o abatere de la îndatoririle civice, de la conduita morală şi disciplina socială, abateri deontologice
sau, mai grav, abateri de ordin juridic (incompetenţă, neglijenţă, imprudenţă, vătămare corporală).
În literatura clasică s-a încercat o gradare a nedibăciei profesionale medicale, plecând de la insuccesul profesional şi
ajungând până la culpă:
insuccesele profesionale generate de evoluţia bolii;
cazuri îndoielnice de culpă (erori de fapt şi riscuri profesionale);
culpa neîndoielnică - încălcare a regulilor de comportament profesional, rezultatul vorbind de

la sine despre greşeala profesională (res ipsa loquitur).
� Evaluarea culpei medicale este dificilă
Răspunderea medicului poate fi administrativă, disciplinară, civilă sau penală. Se diferenţiază răspunderea medicală a
stabilirii diagnosticului şi a actului terapeutic. Ambele situaţii dezvoltă atât răspunderea civilă, cât şi pe cea penală.
206
Contractul medical de rezultat duce frecvent la răspundere civilă datorită necesităţii existenţei prejudiciului, reparării inte-
grale a prejudiciului, precum şi răspunderii pentru prejudiciu.
Pentru a fi considerată culpă, factorii intelectivi ai acţiunii (recunoaşterea de către cel vinovat a implicaţiilor sociale ale ac-
ţiunii şi a consecinţelor acţiunii) şi cel volitiv (deliberarea şi luarea deciziei de către cel implicat) trebuie să fie conectaţi.
Pentru a exclude culpa şi pentru a lua în discuţie cazul nefericit, trebuie să se demonstreze că:
medicul a acţionat de bună-credinţă şi a făcut tot ceea ce este posibil pentru binele bolnavului;
au fost respectate toate normele de comportament profesional în raport cu condiţiile date;
s-au utilizat corect şi competent toate mijloacele medicale avute la dispoziţie;
toate manoperele medicale au fost efectuate cu consimţământul luminat al bolnavului;
s -a realizat consultul multidisciplinar - actul medical caracterizându-se prin competenţă, pru-

denţă ştiinţifică, devotament şi conştiinciozitate.
Tot culpă se socoteşte şi fapta care a dus la agravarea stării bolnavului (in accendo).
În decursul timpului, în literatura juridică s-au născut controverse în legătură cu temeiul răspunderii medicului, părerile os-
cilând între fundamentul său delictual şi cel contractual. După unii, problema răspunderii medicului se pune întotdeauna pe
tărâm contractual, deoarece prejudiciul pe care îl cauzează reprezintă o consecinţă nemijlocită a executării necorespunză-
toare a unei obligaţii asumate în cadrul contractul încheiat cu clientul său, denumit generic pacient. În altă ordine de idei,
încercând o altă abordare, s-a susţinut că răspunderea medicului poate fi extracontractuală (delictuală) sau contractuală,
în funcţie de circumstanţele în care victima a fost prejudiciată.
S-a considerat, spre exemplu, că medicii care se află în serviciul statului au o răspundere extracontractuală, deoarece
aceştia nu sunt aleşi de bolnavi; în schimb, medicii care practică profesiunea în cadrul unei organizaţii colective (policlinici
private), cabinete speciale cu plată au, în principiu, răspundere contractuală, chiar atunci când acordă îngrijiri gratuite.
În jurisprudenţa şi doctrina autohtonă se susţinea o răspundere predominant delictuală a medicului. În marea lor majori-
tate, indiferent de temeiul de drept folosit, autorii de până la apariţia Legii nr. 95/2006 s-au pronunţat în favoarea naturii
delictuale a responsabilităţii medicului. Răspunderea civilă delictuală se referă la obligaţia persoanei, care printr-o faptă
ilicită a cauzat alteia un prejudiciu, de a-l repara. Spre deosebire de răspunderea contractuală având ca temei nerespecta-
rea unei obligaţii determinate cuprinsă într-un contract, răspunderea delictuală are la bază obligaţia generală şi abstractă
care-i revine oricărui membru al societăţii de a respecta drepturile semenu-lui său şi de a se abţine de la orice faptă ce ar
putea aduce atingere drepturilor şi intereselor acestuia care sunt recunoscute şi apărate de lege.
Răspunderea delictuală are atât o funcţie educativ-preventivă, cât şi una reparatorie (specifică, de altfel, întregii răspun-
deri civile). Obligaţia de reparare reprezintă un mijloc de înlăturare a încălcării dreptului sau o compensaţie, întrucât nu se
poate afirma că valorile deteriorate sau distruse prin fapta ilicită pot fi întotdeauna recuperate pe deplin.
Pentru angajarea răspunderii delictuale, în condiţiile art. 998 şi 999 Cod Civil, se cere împlinirea cumulativă a câtorva
condiţii: să existe un prejudiciu, să existe o faptă ilicită, un raport de cauzalitate între fapta ilicită şi prejudiciu şi vina celui
care a cauzat prejudiciul (intenţia, neglijenţa sau imprudenţa cu care a acţionat).
Medicul poate răspunde delictual pentru propria faptă, pentru fapta unui prepus, sau pentru fapta unui lucru aflat în paza sa juri-
dică. El însuşi poate răspunde în calitate de prepus, împreună cu unitatea sanitară la care este încadrat cu contract de muncă.
Răspunderea delictuală a medicului va putea fi invocată ori de câte ori nu sunt îndeplinite condiţiile pentru o răspundere
contractuală.
207
Elementele răspunderii delictuale a medicului în raport cu pacientul sunt: prejudiciul, fapta ilicită, legătura de cauzalitate
între prejudiciu şi fapta ilicită şi vina făptuitorului.
� Prejudiciul
Prin prejudiciu se înţelege „rezultatul dăunător, de natură patrimonială sau nepatrimonială, al atingerilor aduse prin fapte
de orice fel drepturilor persoanelor, valorilor pe care acestea le ocrotesc, rezultat care, în conformitate cu legea civilă,
atrage obligaţia de reparare din partea persoanei responsabile”.
Delictul civil, pentru a exista, presupune în mod necesar un prejudiciu. Fără pagubă nu poate lua naştere obligaţia de a
despăgubi. Simpla atingere adusă dreptului unei persoane sau interesului ei, oricât ar fi acesta de legitim, nu îndreptăţeş-
te naşterea dreptului la reparaţiune, dacă printr-o asemenea atingere nici un prejudiciu nu a fost pricinuit. Este ceea ce
distinge reparaţiunea civilă de sancţiunea penală.
Pentru ca dreptul la reparaţiune să ia naştere, prejudiciul trebuie să prezinte anumite caractere:
să fie cert, atât în privinţa existenţei sale, cât şi cu privire la posibilitatea de a i se stabili
întinderea;
să fie personal, reparaţiunea putând fi pretinsă numai de persoana care a suferit un prejudiciu
în fiinţa sa sau în bunurile sale;
să fie direct, adică legat de fapta ilicită printr-un raport neîndoielnic de cauzalitate;
să rezulte din atingerea unui drept, sau cel puţin a unui interes legitim.
La acestea se adaugă cerinţa de a nu fi fost reparat deja în momentul înaintării cererii de despăgubire (de către cel care
a săvârşit fapta ilicită sau de către o terţă persoană).
Prejudiciul poate fi de natură patrimonială sau morală. Prejudiciul patrimonial este susceptibil de evaluare bănească, cel
moral poate fi echivalat doar convenţional.
Prin încălcarea drepturilor şi intereselor menţioate mai sus, pot rezulta atât prejudicii patrimoniale, cât şi prejudicii morale.
Prejudiciul patrimonial poate rezulta din moartea persoanei, din atingerea adusă integrităţii sale corporale sau sănătăţii sale.
În caz de moarte, putem face o deosebire între drepturile la reparaţiune pe care succesorii le dobândesc prin moştenire şi
cele care se nasc direct în patrimoniul lor.
În primul caz, moştenitorilor li se transmit prin succesiune toate drepturile celui care lasă moştenirea, la repararea pagube-
lor patrimoniale pe care le-a încercat, survenite între momentul săvârşirii faptei ilicite şi moarte (fie prin efectul incapacităţii
de muncă, fie prin distrugerea şi degradarea unor lucruri), în cel de-al doilea caz, prejudiciul pricinuit unor terţe persoane
prin moartea victimei poate consta din cheltuieli medicale făcute pentru victimă înainte de moartea acesteia, din cheltu-
ielile de înmormântare, precum şi din pierderea susţinătorului. Dreptul la reparaţiune aparţine îndreptăţiţilor, indiferent de
vocaţia lor la moştenirea lăsată de victimă, căci este vorba de un drept personal.
În cazurile de atingere a integrităţii corporale sau a sănătăţii, în afară de cheltuielile pentru îngrijiri medicale, prejudiciul
material mai poate consta şi în pierderea totală sau parţială a capacităţii de muncă şi, drept urmare, în pierderea în aceeaşi
proporţie a câştigurilor din muncă.
Prejudiciul moral în cazurile menţionate poate fi un prejudiciu corporal (durerea fizică sau psihică încercată - despăgubi-
208
rea datorată purtând numele de „pretium doloris”), prejudiciu estetic (alterări ale armoniei fizice sau înfăţişării persoanei,
evaluat de la caz la caz pentru mărimea despăgubirilor), prejudiciu afectiv (cauzat de pierderea unei fiinţe dragi) sau pre-
judiciu de agrement (restrângerea posibilităţii fiinţei umane de a se bucura de viaţă, de a avea parte din plin de satisfacţiile
materiale şi spirituale pe care aceasta i le poate oferi).
Repararea prejudiciului se efectuează potrivit dreptului comun.
� Fapta ilicită
Pentru obligarea la plata despăgubirilor, este necesar ca prejudiciul să fi fost produs printr-o faptă ilicită.
Fapta ilicită este definită ca fiind orice faptă prin care, încălcându-se normele dreptului obiectiv, cauzează prejudicii drep-
tului subiectiv aparţinând unei persoane sau interesului legitim al acesteia.
În aprecierea caracterului ilicit al faptei urmează a fi avute în vedere atât prevederile cuprinse în legi (stricto sensu, ho-
tărâri de guvern, ordonanţe, regulamente privind exercitarea profesiei si de organizare şi acordare a asistenţei medicale
în unităţile sanitare, cod deontologic), cât şi principiile eticii medicale, ca stabilind obligaţiile profesionale şi cele privind
raportul medic-pacient.
Fapta ilicită poate consta nu numai într-o acţiune, dar şi într-o omisiune ilicită (neîndeplinirea unei activităţi sau neluarea
unei măsuri care trebuia, potrivit legii, să fie îndeplinită de o anumită persoană - de exemplu, neefectuarea unor analize
care duce în final la greşeala de diagnostic).
Există însă anumite situaţii în care, deşi fapta săvârşită provoacă un prejudiciu altei persoane, răspunderea nu este an-
gajată, întrucât caracterul ilicit al faptei este înlăturat. Cauzele care înlătură caracterul ilicit al faptei şi împiedică angajarea
răspunderii civile a medicului sunt:
s tarea de necesitate („când s-a acţionat pentru a salva, de la un pericol iminent şi care nu
putea fi înlăturat altfel, viaţa, integritatea corporală sau sănătatea sa, a altuia, sau un bun
important al său ori al altuia sau un interes obştesc - art. 45 alin. 2 C.P.) - cu excepţia cazului
în care persoana care a săvârşit fapta şi-a dat seama că pricinuieşte urmări vădit mai grave
decât acelea care s-ar fi produs dacă n-ar fi intervenit;
î ndeplinirea unei activităţi impuse ori permise de lege ori a ordinului superiorului (de exemplu,
vaccinarea obligatorie în scopul prevenirii răspândirii unei epidemii);
c onsimţământul victimei care îşi dă acordul ca medicul să acţioneze într-un anumit mod, deşi
exista posibilitatea producerii unui prejudiciu (de exemplu, în cazul unei operaţii riscante).
Echivalentă cu o cauză de nerăspundere, medicul este în continuare obligat să ia toate mă-
surile de precauţie şi să facă tot posibilul pentru obţinerea unui rezultat pozitiv. Este valabilă
prevederea conform căreia clauza clg pe răspundere este nulă în cazul faptei săvârşite cu
intenţie sau cu o culpă gravă.
11 Legătura de cauzalitate
Pentru ca răspunderea să fie angajată, trebuie ca între faptă şi prejudiciu să existe un raport de cauzalitate, în sensul că
acea faptă a provocat acel prejudiciu.
În vederea stabilirii raportului de cauzalitate, se poate lua în considerare fie numai acel eveniment care, precedând efectul,
îl provoacă în mod necesar, fie un eveniment care, împreună cu coniţiile adiacente, favorizează producerea efectului (de
209
exemplu, o operaţie prost executată ce are ca rezultat moartea pacientului în condiţii în care Şi îngrijirile postoperatorii au
fost superficiale sau nu au fost acordate). Este însă la fel de adevărat că aceste evenimente ulterioare trebuie cercetate,
deoarece pot fi imprevizibile sau producerea lor n-a putut fi împiedicată şi în aceste condiţii să determine ele singure
efectul prejudiciabil care, astfel, n-ar mai putea fi imputat faptei medicului, sau să nu aibă nici o influenţă în producerea
rezultatului.
12 Vinovăţia celui care a cauzat prejudiciul
Acest element aparţine laturii subiective a faptei si reprezintă atitudinea psihică pe care făptaşul a avut-o faţă de faptă şi
de urmările în momentul în care a săvârşit-o.
Art. 998 şi 999 Cod Civil prevăd răspunderea celui a cărui greşeală ori a cărui „neglijenţă” sau „imprudenţă” a cauzat
prejudiciul.
Conform Codului Penal, vinovăţia comportă două forme: intenţia şi culpa. La rândul său, intenţia este de două feluri (art.
19 pct. 1 C.P.): intenţia directă, când autorul prevede rezultatul faptei şi urmăreşte producerea lui şi intenţia indirectă, când
autorul prevede rezultatul faptei şi, deşi nu-l urmăreşte, acceptă posibilitatea producerii lui.
Culpa este şi ea de două feluri (art. 19 pct. 2 C.P.): imprudenţa, când autorul faptei prevede rezultatul faptei sale, dar nu-l
acceptă, socotind fără temei că nu se va produce, şi neglijenţa, când autorul nu prevede rezultatul faptei sale, deşi putea
şi trebuia să-l prevadă.
În materie delictuală civilă, răspunderea operează, în principiu, pentru cea mai uşoară culpă; indiferent de gravitatea vino-
văţiei, obligaţia de reparare a prejudiciului cauzat este integrală.
Există însă anumite împrejurări care, influenţând sau determinând activitatea făptuitorului din punct de vedere subiectiv,
exclud sau diminuează vinovăţia sa. Acestea sunt fapta victimei înseşi, fapta unui terţ pentru care autorul nu este ţinut a
răspunde, cazul fortuit şi forţa majoră. Aceste împrejurări pot înlătura total sau parţial răspunderea civilă.
În materie delictuală civilă, victimei prejudiciului îi revine sarcina probei referitoare la existenţa elementelor răspunderii
enumerate mai sus. Fiind vorba de fapte juridice stricto sensu, orice mijloc de probă este admisibil.
O dată cu apariţia legislaţiei privind asigurările sociale de sănătate s-a încercat fundamentarea contractuală a răspunderii
medicale folosind acest nou temei legislativ. S-a arătat că „sistemul asigurărilor sociale de sănătate, ca principal sistem
de ocrotire a sănătăţii, este obligatoriu şi funcţionează descentralizat, pe baza principiului solidarităţii şi subsidiarităţii în
colectarea şi utilizarea fondurilor, că asiguraţii se bucură de dreptul de liberă alegere a medicului, a unităţii sanitare şi a
casei de asigurări de sănătate. Că între casele de asigurări şi furnizorii de servicii medicale se încheie contracte anuale,
în baza unui contract cadru, că furnizorii de servicii medicale sunt medicii şi personalul sanitar, cabinetele medicale, cen-
trele de diagnostic şi tratament, spitalele şi alte unităţi sanitare care sunt în relaţii contractuale cu casele de asigurări de
sănătate şi că, în fine, persoana asigurată (cu excepţiile prevăzute de lege) are obligaţia de a plăti o contribuţie lunară,
contractul-cadru reglementând drepturile asiguraţilor şi condiţiile acordării asistenţei medicale. Toate aceste argumente
vizau încadrarea în sfera contractuală a răspunderii medicale.
După apariţia Legii nr. 95/2006 lucrurile capătă, definitiv, o turnură contractuală, datorită unor noi concepte, cum sunt
acordul pacientului informat ori reglementarea obligativităţii asigurării asistenţei medicale. Potrivit prevederilor art. 649 din
legea menţionată, pentru a fi supus la metode de prevenţie, diagnostic şi tratament cu potenţial de risc, medicul va solicita,
expres, pacientului acordul în scris. În vederea obţinerii acordului scris al pacientului, medicul, medicul dentist, asistentul
medical/moaşa sunt datori să prezinte pacientului informaţii la un nivel ştiinţific rezonabil pentru puterea de înţelegere a
acestuia. Informaţiile vor conţine obligatoriu: diagnosticul, natura şi scopul tratamentului, riscurile şi consecinţele tratamen-
210
tului propus, alternativele viabile de tratament, riscurile şi consecinţele lor, prognosticul bolii fără aplicarea tratamentului.
Medicul răspunde atunci când nu obţine consimţământul informat al pacientului sau al reprezentanţilor legali ai acestuia,
cu excepţia cazurilor în care pacientul este lipsit de discernământ, iar reprezentantul legal ori ruda cea mai apropiată nu
pot fi contactaţi, datorita situaţiei de urgenţă. Atunci când reprezentantul legal ori ruda cea mai apropiată nu pot fi con-
tactaţi, medicul se poate adresa în vederea autorizării efectuării actului medical autorităţii tutelare sau poate acţiona fără
acordul acesteia în situaţii de urgenţă, când intervalul de timp până la exprimarea acordului ar pune în pericol, în mod
ireversibil, sănătatea şi viaţa pacientului.
Iată cum prin solicitarea în scris a acordului pacientului - informat cu privire la natura, scopul şi finalitatea procedurii ori
intervenţiei medicului curant se leagă un raport juridic - în fapt o convenţie înţeleasă ca manifestare exteriorizată de voinţă
în scopul naşterii unui raport juridic în care medicul curant se obligă să asigure asistenţa medicală pacientului, pe baza
artei şi competenţei sale profesionale, dar şi a consimţământului pacientului exprimat expres în acest scop. Practic, ori
de câte ori intervenţia medicală presupune un risc pentru pacient, pasul mai departe presupune o legătură juridică prin
întâlnirea consimţământului pacientului cu cel al medicului curant, care-şi pune la dispoziţia acestuia din urmă priceperea
şi arta, explicându-i în prealabil, pe înţelesul său, toate consecinţele intervenţiei sau neintervenţiei sale. Atunci când pentru
o intervenţie asupra sa pacientul face direct sau indirect (prin încheierea unui contract de asigurare socială de sănătate) o
plată către medicul curant (fie el de asistenţă primară sau specialist), avem de-a face cu un contract.
Se poate susţine existenţa unui contract între medic şi pacientul său, fapt care ar duce la angajarea cu prioritate a răspun-
derii contractuale în cazul în care vreuna dintre părţi ar executa necorespunzător sau nu ar executa vreuna din obligaţiile
care îi revin potrivit contractului, şi în urma acestui fapt s-ar putea invoca vreun prejudiciu.
Prioritatea răspunderii contractuale în faţa celei delictuale derivă din caracterul său de excepţie, în sensul că este adaptată
existenţei unor raporturi anterioare între păgubit şi păgubitor, născute prin acordul lor de voinţă şi fără de care prejudiciul
nu ar fi putut exista; creării unei situaţii juridice determinate, în strânsă legătură cu producerea unui prejudiciu, căruia îi
împrumută din caracteristici, impune această prioritate.
Sunt necesare mai întâi câteva precizări cu privire la părţile, caracterul şi conţinutul contractului de asistenţă medicală.
13 Caracterul juridic al contractului de asistentă medicală
Cel mai obişnuit caz în care se încheie contractul de asistenţă medicală între medic şi pacient este cel în care bolnavul
se prezintă în faţa medicului sau îl cheamă pe acesta la domiciliul său; medicul îl examinează, stabileşte un diagnostic şi
prescrie un tratament. Chiar fără folosirea unor termeni speciali sau în absenţa unei consemnări oficiale a momentului,
contractul este format din momentul în care bolnavul, prezentându-se în faţa medicului, supune atenţiei profesionale a
acestuia simptomele bolii de care suferă.
Medicul se obligă să acorde bolnavului îngrijirile necesare, folosind toate mijloacele şi instrumentele aflate la dispoziţia sa,
punându-şi experienţa si ştiinţa în slujba scopului de a-l vindeca, de a-i uşura suferinţa sau a evita deznodământul fatal.
Această obligaţie are atât un conţinut material (acte îndeplinite de medic: prescrierea de tratamente medicamentoase,
efectuarea unor intervenţii cu un grad mai mic sau mai mare de dificultate sau risc etc.), cât şi un conţinut intelectual (cu-
noştinţele şi experienţa, parte importantă a obligaţiei, în consideraţia căreia de cele mai multe ori se încheie contractul, şi
al căror deficit, făcând parte din conţinutul culpei medicale, poate antrena răspunderea medicului).
Pacientului îi revine, în principiu, obligaţia de a plăti onorariul şi de a se conforma tratamentului prescris de medic.
Din cele menţionate mai sus, se poate trage concluzia că un contract de asistenţă medicală este un contract de prestări
servicii; mai precis, un contract de antrepriză.
211
O situaţie specială o reprezintă cazul în care, bolnavul fiind temporar lipsit de toate facultăţile sale (în stare de inconştienţă
etc.) şi fiind vorba de o urgenţă, medicul intervine fără a fi solicitat de către bolnav (de exemplu, medicul care se găseşte
din întâmplare la locul unui accident) şi fără a putea cere consimţământul aparţinătorilor legali. Teoretic, nu se poate în-
cheia un contract, deci răspunderea medicului va fi pur delictuală.
a. Părţile contractului de asistenţă medicală
Raportul - şi implicit contractul medical tradiţional - presupun decizia persoanei de a solicita

îngrijiri medicale pentru afecţiunea de care suferă, libera alegere a unui medic, prezentarea în
faţa acestuia, încheierea contractului şi executarea lui aşa cum a fost descris mai sus.
Conţinutul contractului de asistenţă medicală
Pentru bolnav, principala obligaţie este cea de plată a onorariului. Lui i-ar mai reveni însă şi obligaţii specifice: aceea de
a urma tratamentul şi prescripţiile medicului, în schimb, medicul se obligă să combată boala prin toate mijloacele aflate la
dispoziţia sa.
Medicului nu i se permite nici acum să promită sau să garanteze bolnavului vindecarea. O asemenea promisiune sau ga-
ranţie este cu totul nefondată şi nechibzuită, în doctrină şi jurisprudenţă, subliniindu-se că obligaţia medicului n-ar putea fi
în nici un caz una de rezultat, ci una de mijloace, şi acest lucru se poate întrevedea şi din definiţiile date culpei medicale;
medicul este obligat să depună o diligentă şi prudenţă maximă, să pună în slujba însănătoşirii şi salvării vieţii pacientului
întreaga sa ştiinţă şi experienţă. El trebuie să se lase condus numai de interesul bolnavului, să facă toate eforturile utili-
zând mijloacele şi instrumentele aflate la îndemâna sa.
Există totuşi cel puţin două domenii în care se poate susţine că medicului îi revine explicit o obligaţie de rezultat: chirurgia
estetică şi stomatologia.
Prima îşi propune să modifice în mod durabil forma şi aspectul unei regiuni a corpului, fără a lăsa urme vizibile ale interven-
ţiei. Prin însăşi scopul său, garantat de un regim special, o intervenţie de chirurgie estetică trebuie să ofere un maximum
de siguranţă în executare şi o certitudine în rezultat.
În ceea ce priveşte stomatologia, se consideră că în condiţiile actuale ale ştiinţei, elementul imprevizibil nu ar mai putea
fi invocat sau, oricum, orice complicaţie ar putea fi uşor de înlăturat, permiţând garantarea rezultatului, în plus, nu trebuie
ignorată latura estetică a problemei, stomatologia fiind adeseori chemată să restaureze, să remedieze defecte naturale
sau dobândite ale faciesului, fapt care o înrudeşte, ca regim şi obligaţii, cu chirurgia estetică.
Contractul de asistenţă medicală cuprinde deci o serie de acte, conform regulilor ştiinţei şi artei medicale.
Datorită acestui caracter profesional al obligaţiilor medicului, jurisprudenţa şi doctrina au găsit uşor de invocat răspunderea
medicală delictuală pentru nerespectarea regulilor ştiinţei medicale, în condiţiile în care contractul medic-pacient cuprinde
doar obligaţii stricte, care ar putea duce la invocarea răspunderii contractuale doar în cazuri limitate. Nu trebuie ignorat
însă faptul că, potrivit art. 970 C. Civ., „convenţiile obligă nu numai la ceea ce este expres într-însele, dar la toate urmările
ce echitatea, obiceiul sau legea dau obligaţiei, după natura sa”.
De aici rezultă îndatorirea debitorului medic de a se conforma, în executarea obligaţiilor sale contractuale, regulilor ce
reglementează exerciţiul profesiei sale, şi a căror nerespectare, urmată de un prejudiciu adus pacientului, ar putea duce
la invocarea de către acesta din urmă a răspunderii contractuale a medicului.
212
14 Angajarea răspunderii civile contractuale
Pentru a putea fi angajată răspunderea contractuală, este necesară îndeplinirea câtorva condiţii.
Trebuie să existe un contract - între medic şi pacient, contractul se încheie în momentul prezentării pacientului în faţa
medicului şi a prezentării simptomelor de care suferă. Pentru medicul de familie, contractul de asistenţă medicală primară
se încheie în momentul înregistrării persoanei fizice în evidenţa medicului.
Răspunderea pentru fapte situate înainte sau după încetarea contractului nu este o răspundere delictuală.
Contractul ia sfârşit, în cazul medicului de familie, o dată cu decesul medicului, al pacientului sau transferarea persoanei
în evidenţa altui medic, iar în cazul medicului obişnuit, în momentul săvârşirii ultimului act pe care medicul îl consideră
necesar pentru realizarea vindecării bolnavului, atenuării suferinţelor sau evitării sfârşitului fatal (incluzând orice control
sau perioadă de supraveghere ulterioară).
Contractul trebuie să fie valabil. Aici sunt aplicabile dispoziţiile dreptului comun privitoare la nulitatea sau anularea con-
tractului.
Contractul trebuie să fi fost încheiat între păgubit şi păgubitor.
Se poate întâmpla ca cel păgubit, prin neexecutarea unei obligaţii contractuale, să nu fie şi parte contractantă, ci un terţ
(exemplu, în cazul bolnavului rămas în stare de comă în urma acordării defectuoase a îngrijirilor medicale sau unei operaţii
nereuşite, rudele în a căror îngrijire se va afla şi care vor putea cere daune morale; la fel, în cazul decesului pacientului).
Acest terţ nu va avea la îndemână decât acţiunea izvorâtă din delictul civil.
În sfârşit, prejudiciul trebuie să rezulte cauzal din neexecutarea unei obligaţii contractuale.
Nu poate exista cerere de reparaţie (şi deci angajarea răspunderii), dacă nu există un prejudiciu. Obligaţia încălcată poate
fi expres prevăzută în contract, sau implicită, potrivit art. 970 C. civ.
În concluzie, medicul va răspunde contractual faţă de:
pacientul cu care a încheiat direct contractul de asistenţă medicală;
Casa de Asigurări, în limitele contractului specific încheiat cu aceasta; în aceleaşi limite va

răspunde şi faţă de terţul asigurat (răspundere care, datorită caracteristicilor stipulaţiei pentru
altul, este de natură contractuală, deşi medicul şi asigurătorul nu intră în raporturi contractuale);
unitatea sanitară cu care are contract civil (unităţile sanitare cu plată).
Din cele expuse până acum este evident că exercitarea profesiunii medicale implică respectarea atât a unor norme deon-
tologice şi cât şi a celor juridice. Normele deontologice stabilesc minimum de morală specifică pentru exercitarea acestei
profesii, iar în măsura în care încălcarea unora dintre aceste norme periclitează valori apărate de drept, acestea din urmă
sunt reglementate ca şi norme juridice.
Astfel, medicul răspunde disciplinar pentru nerespectarea legilor şi regulamentelor profesiei medicale, a Codului de de-
ontologie medicală şi a regulilor de bună practică profesională, a Statutului Colegiului Medicilor din România, pentru
nerespectarea deciziilor obligatorii adoptate de organele de conducere ale Colegiului Medicilor din România, precum şi
pentru orice fapte săvârşite în legătura cu profesia, care sunt de natura să prejudicieze onoarea şi prestigiul profesiei sau
ale Colegiului Medicilor din România. Răspunderea disciplinară a membrilor Colegiului Medicilor din România, nu exclude
răspunderea penală, contravenţională, civilă sau materială, conform prevederilor legale.
Pe de altă parte, potrivit prevederilor art. 652 şi următoarelor din legea 95/2006, medicul, medicul dentist, asistentul me-
213
dical/moaşa au obligaţia de a acorda asistenţă medicală/îngrijiri de sănătate unei persoane doar dacă au acceptat-o în
prealabil ca pacient. Ei nu au dreptul de a refuza să acorde asistenţă medicală/îngrijiri de sănătate pe criterii etnice, reli-
gioase şi de orientare sexuală sau pe alte criterii de discriminare interzise prin lege şi au obligaţia de a accepta pacientul
în situaţii de urgenţă, când lipsa asistenţei medicale poate pune în pericol, în mod grav şi ireversibil, sănătatea sau viaţa
pacientului. Atunci când medicul a acceptat pacientul, relaţia poate fi întreruptă oricând de pacient sau o dată cu vindeca-
rea bolii, iar de medic, în una din următoarele situaţii: atunci când pacientul este trimis altui medic, furnizând toate datele
medicale obţinute, care justifică asistenţa altui medic cu competenţe sporite şi când pacientul manifestă o atitudine ostilă
şi/sau ireverenţioasă faţă de medic. În acest din urmă caz, medicul va notifica pacientului dorinţa terminării relaţiei, înainte
cu minimum 5 zile, pentru ca acesta sa găsească o alternativă, cu excepţia cazului în care acest fapt ar pune în pericol
starea sănătăţii pacientului. Or, acceptarea la care se refera textul analizat evocă indubitabil un raport juridic de natura
contractuală în care părţile se leagă, cu drepturi şi obligaţii.
15 Bibliografie SELECTIVĂ
1. Almos T.B., Astarastoae V., (2000), Responsabilitatea juridica medicala in Romania. Premise pentru un viitor drept me-
dical, Ed. Polirom Bios.
2. Astarastoae V., Almos T.B., (1998), Esentialia in Bioetica, Ed. Cantes, Iaşi.
3. Beliş, V., Gangal, M., Cadrul juridic şi deontologic al practicii medicale. Responsabilitatea medicală.
4. Cocora L., (2003), Evaluarea şi managementul riscului în medicina, Rev. Rom. de Bioetica vol. 1, nr.1: 95-100
5. Comande G.,(2008), Existing challenges in medical liability: fault, no fault and strict liability. Some pros and some cons,
Conferinta europeana “The ever-growing challenge of medical liability: national and european responses”, Strasbourg, 2- 3 iun.
6. Dressler M.L., (1996), Probleme de deontologie şi raspundere medicala. In Tratat de medicina legala vol. II sub redactia V.
Belis, Ed. Medicala : 908-957
7. Essinger K., (2008), Medical liability alternative ways to court procedures, Conferinţa europeana “The ever-growing chal-
lenge of medical liability: national and european responses”, Strasbourg, 2- 3 iunie.
8. Hershberg Adelman S., Westerlund L., (2003), The Swedish Patient Compensation System: A viable alternative to the
U.S. tort system? Stockholm, Sweden.
9. Knight B., (2001), Medical malpractice. In Simpson’s forensic medicine, ed. a XII-a, sub redactia B. Knight.
10. Lewis M.A., Warden C.D., (1988), The medical office in litigation. In Law and ethics in the medical office. Including bioethical
issues, second ed., F.A. Davis Company Philadelphia: 55-71
11. Moldovan A.T., (2002), Răspunderea. In Tratat de drept medical., Ed. All Beck: 339-444
12. Nys H., (2008), The factual situation of medical liability in the member states of the Council of Europe, Conferinta euro-
peana “The ever-growing challenge of medical liability: national and european responses”, Strasbourg, 2-3 iunie.
13. Pennanen P.K., (2008), The Council of Europe approach to patient safety and medical liability, Conferinta europeana
“The ever-growing challenge of medical liability: national and european responses”, Strasbourg, 2-3 iunie.
14. Popescu V.T., (2005), Răspunderea medicală în situaţii speciale. Revista Română de Bioetică, vol. 3, nr. 2, p.99-109.
15. Ungureanu G., Astarastoae V., Ungureanu M.C., Stoica O., (2008), Iatrogenia: dileme etice şi modalităţi de abordare a
erorii medicale, Revista Romana de Bioetica, vol. 6, nr. 2, aprilie-iunie.
16. Codul penal. Codul de procedura penala (ed. Dan Lupascu), ed III. Ed. Rosetti, 2003
17. Legea 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii, www.cdep.ro
18. *** Recomandarea Rec (2006) 7 a Comitetului de Ministri ai statelor membre ale Consiliului Europei privind managemen-
tul siguranţei pacientului şi prevenirea efectelor adverse în domeniul medical, www.coe.int
19. www.cmr.ro
214
PARTEA A III-A
ANEXE - MATERIALE UNESCO
215
ANEXA NR. 1
Activitatea UNESCO în Domeniul

Bioeticii
Din anul 2002 bioetica a devenit una din priorităţile de bază ale UNESCO. Organizaţia dată este preocupată de această
problemă în cadrul mandatului său internaţional, la rând în domeniile învăţământului, ştiinţei şi culturii, deoarece în compe-
tenţa ei intră chestiunile ce ţin de aspectele sociale şi umanitare – drepturile omului, etica ştiinţei, securitatea umanitară şi
transformările sociale (www.unesco.ru). În activitatea sa UNESCO se bazează pe lucrul desfăşurat de trei organe consul-
tative. Comitetul internaţional de bioetică (C.I.B.), Comitetul interguvernamental de bioetică (C.I.G.B.) şi Comisia mondială
de etică în ştiinţă şi tehnologie (C.M.E.S.T.). Activitatea C.M.E.S.T. este chemată să unească savanţi şi intelectuali de
renume în vederea elaborării recomandărilor etice în astfel de domenii ale activităţii umane cum sunt: realizarea cercetări-
lor cosmice, activitatea societăţii informaţionale, utilizarea energiei şi a apei potabile. Structurile internaţionale menţionate
acordă ajutor Organizaţiei în domeniul legislaţiei, dezvoltării şi consolidării potenţialului tehnic – ştiinţific şi cel uman, apt
de a exista în condiţiile intelectualizării crescânde a comunităţii umane, asigurării unui acces echitabil al opiniei publice la
informaţie. În calitate de platformă care coordonează activităţile instituţiilor şi ale programelor Organizaţiei Naţiunilor Unite
figurează Comitetul interinstituţional al ONU pentru bioetică.
UNESCO a iniţiat un program „Etica ştiinţei şi a tehnologiei” care acordă susţinere activităţii de informare şi instruire, cer-
cetărilor ştiinţifice, dezvoltării instituţionale, punând un accent deosebit pe bioetică. Obiectivele strategice ale UNESCO
pentru anii 2002 – 2007 sunt următoarele: ajutorul acordat propagării principiilor şi a normelor etice în calitate de direcţii
de orientare în dezvoltarea ştiinţifică şi tehnologică, precum şi în cadrul transformărilor sociale; susţinerea securităţii uma-
nitare prin ameliorarea dirijării mediului ambiant şi a transformărilor sociale; contribuţia în dezvoltarea de mai departe a
potenţialului tehnic-ştiinţific şi a potenţialului uman într-o societate intelectuală.
UNESCO a elaborat o serie de documente normative, unde sunt prezentate principiile fundamentale ale bioeticii:
Programul UNESCO pentru bioetică – priorităţi şi perspective (17.10.2001);
Rezoluţia UNESCO: Bioetica şi drepturile copilului. Declaraţia de la Monaco (18.07.2001);
Declaraţia generală cu privire la genomul omului şi drepturile omului (11.11.1999);
Realizarea Declaraţiei generale cu privire la genomul omului şi drepturile omului
(17.11.1999);
Declaraţia internaţională cu privire la datele genetice ale omului (2003) etc.
În octombrie 2005 la Conferinţa generală UNESCO a fost adoptată Declaraţia generală cu privire la bioetica şi drepturile
omului. În acest document normativ internaţional de o mare importanţă la nivel global „sunt analizate problemele de etică
cu privire la medicina, ştiinţele despre viaţă şi utilizarea tehnologiilor, destinate omului, ţinând cont de aspectele sociale,
juridice şi ecologice ale lor”. Declaraţia se referă atât la cetăţeni, familii şi comunităţi, cât şi la cei care iau decizii şi realiza-
rea acelor activităţi care se află în vizorul bioeticii. În corespundere cu acest document, bioetica trebuie să devină obiectul
atenţiei opiniei publice şi un element unanim recunoscut în relaţiile sociale.
Un aspect din cele mai importante al prezentei declaraţii este consolidarea coeziunii dintre domeniile de competenţă a bi-
oeticii şi principiile generale ale drepturilor omului, respectului personalităţii umane şi al libertăţilor ei fundamentale. Astfel,
actualmente bioetica îşi găseşte reflectare nu doar în practica medicală şi activitatea specialiştilor din domeniul medicinii,
dar şi în perfecţionarea legislaţiei naţionale şi internaţionale din sfera drepturilor omului şi a dezvoltării dialogului social.
216
UNESCO, fiind o organizaţie internaţională de frunte în domeniul bioeticii, ajută statele membre UNESCO de a crea şi
dezvolta astfel de structuri ale bioeticii cum sunt: programele de predare a bioeticii, legislaţia şi comitetele de bioetică.
Ultimele au fost create la diverse niveluri (local, naţional, regional) în diferite state membre UNESCO şi sunt ideale pentru
a respecta actele normative, adoptate de către Organizaţie.
În afară de aceasta, ele sunt chemate:
a da o apreciere problemelor de ordin etic, juridic, ştiinţific şi social din cadrul proiectelor de
cercetare, al căror obiect de studiu este omul;
a da consultaţii privind problemele etice în medicina clinică;
a evalua rezultatele progresului tehnic-ştiinţific;
a elabora recomandări şi a contribui la determinarea principiilor directorii în problemele de

bioetică;
a sprijini discutarea, iluminarea şi informarea opiniei publice privind chestiunile de bioetică şi

antrenarea ei la soluţionarea lor.
Actualmente în cadrul activităţii sale din domeniul bioeticii UNESCO acordă suport:
accesului la informaţie şi schimbului intelectual;
dezvoltării programelor de învăţământ şi diverselor metode şi procedee;
întăririi potenţialului organelor naţionale care sunt preocupate de problemele de etică;
realizării normelor de etică, orientate la apărarea drepturilor omului în domeniul biomedicinei.
Fiecare stat e interesat de a populariza cunoştinţele din domeniul bioeticii, deoarece realizarea justiţiei sociale va depinde
în mod direct de faptul, în ce măsură vor fi antrenate într-un dialog social cele mai diverse părţi şi cum anumite norme vor
fi puse în aplicare, când valorile etice, morale îşi vor găsi aplicabilitatea lor în medicină, ştiinţă şi tehnică, în viaţa fiecărei
persoane concrete. Din aceste considerente, acele persoane care activează în mod profesional în domeniul bioeticii tre-
buie să contribuie pe toate căile la faptul ca ea să devină un patrimoniu şi un instrument util pentru toată societate.
217
Anexa nr. 2
Declaraţia Universală Asupra

Bioeticii şi Drepturilor
Omului
La 19 octombrie 2005 Conferinţa Generală a UNESCO a adoptat Declaraţia Universală asupra Bioeticii şi a Drepturilor
Omului.
Declaraţia a apărut ca un corolar al mutidisciplinarităţii şi multiculturalităţii, având ca unic scop să devină un instrument în
îmbunătăţirea vieţii, protejarea biosferei, a drepturilor şi intereselor generaţiilor actuale şi viitoare.
In cadrul Conferinţei Generale a UNESCO prin care a fost adoptată Declaraţia au fost prezentate, în preambul, argumen-
tele şi reflecţiile care au determinat apariţia acestei declaraţii.
Astfel a fost recunoscut unanim că viaţa este influenţată din ce în ce mai mult de progresele ştiinţei şi tehnologiilor şi că
acest fapt suscită un răspuns universal preocupărilor etice privind umanitatea şi mediul.
Din păcate, progresul rapid al cercetărilor în biomedicina şi în biotehnologii şi au fost însoţite şi de efecte negative, care au
încălcat drepturile omului sau chiar au atins integritatea să fizică şi devenirea biologică. Cu toate acestea nu pot fii negate
beneficiile aduse pentru umanitate de ştiinţă, îndeosebi în creşterea speranţei de viaţă şi îmbunătăţirea calităţii vieţii.
S-a subliniat faptul că toate aceste realizări ale ştiinţei trebuie să promoveze întotdeauna binele indivizilor, a familiei, a co-
munităţilor, a umanităţii în ansamblu, pledând pentru recunoaşterea demnităţii umane şi respectul universal al drepturilor
şi libertăţilor fundamentale ale omului.
Declaraţia universală asupra Bioeticii şi Drepturilor Omului s-a adresat tuturor statelor, punctând faptul că trebuie să exis-
te o colaborare între acestea, urmărindu-se să se creeze un cadrul legal comun, de apărare şi promovare a drepturilor
omului, de recunoaştere a importanţei a avantajelor tehnologiei şi ştiinţei, de favorizare a dialogului despre problemele
ridicate de bioetică.
In preambulul declaraţiei universale au fost reamintite o serie de acte legislative şi alte instrumente, adoptate de-a lungul
timpului, care şi-au adus aportul extrem de important în promovarea şi apărarea drepturilor omului: Declaraţia Universală
a Drepturilor Omului din 10 decembrie 1948, Declaraţia Universală privind genomul uman şi drepturile omului, adoptată
de Conferinţa generală a UNESCO la 11 noiembrie 1997 şi Declaraţia internaţională privind genetica umane, adoptată
de Conferinţa generală a UNESCO la 16 octombrie 2003, Pactul internaţional cu privire la drepturile economice, sociale
şi culturale şi Pactul internaţional cu privire la Drepturile Civile şi Politice adoptat la 16 decembrie 1966, Organizaţiei Na-
ţiunilor Unite Convenţia internaţională privind eliminarea tuturor formelor de discriminare rasială din 21 decembrie 1965,
Convenţia Naţiunilor Unite privind eliminarea tuturor formelor de discriminare împotriva femeilor din 18 decembrie 1979,
Convenţiei Naţiunilor Unite privind drepturile copilului din 20 noiembrie 1989, Convenţia pentru apărarea drepturilor omului
şi a demnităţii fiinţei umane cu privire la aplicarea biologiei şi medicinei: Convenţia privind drepturile omului şi biomedicina
a Consiliului Europei, adoptat în 1997 şi a intrat în vigoare în 1999, cu suplimentare a protocoalelor sale, precum şi legile şi
reglementările naţionale în domeniul bioeticii, coduri de conduită, orientările internaţionale şi regionale şi alte instrumente
în domeniul bioeticii, cum ar fi Declaraţia de la Helsinki a Asociaţiei Medicale Mondiale privind principiile etice aplicabile
cercetărilor medicale care implică subiecţi umani, adoptată în 1964, etc.
218
Declaraţia cuprinde 28 de articole, toate având la bază acelaşi punct de plecare şi anume că: viaţa reprezintă valoarea
supremă, care determină toată celelalte valori şi relaţii interumane, şi ca urmare luptă pentru apărarea vieţii şi promovarea
drepturilor şi libertăţtilor individului este primordială.
Aşadar, prezenta declaraţie şi-a dorit să dea un răspuns problemelor legate de viaţă şi sănătate, ca urmare a creşterii inte-
reselor individului faţă de drepturile sale, precum şi a preocupărilor societăţii faţă de pericolul generat de efectele negative
ale tehnologiei în toate domeniile de activitate umană, inclusiv medicină şi mediu.
In acelaşi timp declaraţia a urmărit să “ghideze” guvernele lumii către elaborarea unui nou sistem etico-normativ şi socio-
valoric, care să permită depăşirea tuturor problemelor ce afectează în prezent omul şi întreaga biosfera.
Astfel, declaraţia defineşte domeniul de aplicare, obiectivele sale, în sensul promovării respectării demnităţii umane şi a
drepturile omului, evidenţiază necesitatea minimizării efectelor negative ale progresului ştiinţifiic, pledează pentru liberta-
tea individului în privinţa deciziilor pe care le ia, precum şi importanţa protejării intereselor de către alte persoane, atunci
când individul nu are această posibilitate.
De asemenea sunt reglementate problemele privind consimţământului ce trebuie să fie liber în cazul oricărei persoane
supuse unei intervenţii medicale, respectarea vieţii intime a individului, confidenţialitatea informaţiilor personale, egalitatea
de tratament între indivizi, combaterea oricăror forme de discriminare.
Este imperios necesar ca oamenii să înţeleaga responsabilitatea socială ca făcând parte din ceea ce în mod tradiţional
numim obligaţii morale, întrucât obligaţiile morale au stat la baza tuturor relaţiilor interumane, ele reprezentând elementul
fundamental al vieţii în societate. Acest principiu alături de promovarea sănătăţii şi-a găsit reglementarea în aceasta de-
claraţie alături de îndemnul la solidaritatea între oameni şi cooperarea internaţională în acest sens.
Prezentăm mai jos cele 28 de articole ale Declaraţiei Universale asupra Bioeticii şi Drepturilor Omului:
Articolul 1. Domeniu de Aplicare
1. Prezenta Declaraţie abordează problemele etice legate de medicină, ştiintele vieţii şi tehnologiile asociate, referitoare la
fiinţele umane ţinând cont de dimensiunile lor sociale, juridice şi de mediu.
2. Prezenta declaraţie se adresează statelor. Ea permite, de asemenea, în cazuri pertinente şi relevante, îndrumări pentru
deciziile sau acţiunile indivizilor, grupuri, comunităţi, instituţii şi corporaţii, publice şi private.
Articolul 2. Obiective
Prezenta declaraţia are următoarele obiective:
a. să ofere un cadru universal de principii şi proceduri pentru a ghida statele membre în elaborarea propriilor lor legislaţii,
poltici sau alte instrumente în materie de bioetica;
b. să ghideze acţiunile indivizilor, grupurilor, comunităţilor, instituţiilor şi corporaţiilor, publice şi private;
c. să promoveze respectul pentru demnitatea umană şi protecţia drepturilor omului, prin asigurarea respectului pentru
viaţa fiinţelor umane, şi a libertăţilor fundamentale, în conformitate cu legislaţia internaţionala a drepturilor omului;
d. să recunoască importanţa libertăţii cercetării ştiinţifice şi avantajele progreselor ştiinţei şi tehnologiilor, subliniind în
acelaşi timp nevoia pentru continuarea cercetărilor, pentru ca progresele sale să apară în cadrul principiilor etice enunţate
în prezenta Declaraţie şi să respecte demnitatea umana, drepturile omului şi a libertăţilor fundamentale;
e. să favorizeze un dialog pluralist şi multidisciplinar despre problemele bioetice între toate părţile interesate şi în cadrul
societăţii în ansamblul sau;
f. de a promova accesul echitabil la progresele medicinei, ştiinţelor şi tehnologiilor, precum şi schimbul rapid de cunoştinţe
219
în ceea ce priveşte aceste evoluţii şi schimbul de beneficii, acordând o atenţie deosebită nevoilor ţărilor aflate în curs de
dezvoltare;
g. să protejeze şi să promoveze interesele generaţiilor prezente şi viitoare;
h. să sublinieze importanţa biodiversităţii şi conservarea acesteia ca o preocupare comună a umanităţii.
Principii
Următoarele principii din prezenta Declaraţie, trebuie să fie respectate de către cei cărora li se adresează, în deciziile pe
care le vor lua sau acţiunile pe care le vor întreprinde.
Articolul 3. Demnitatea umană şi drepturile omului
1. Demnitatea omului, drepturile omului şi a libertăţilor fundamentale trebuie să fie pe deplin respectate.
2. Interesele şi bunăstarea individului ar trebui să aibă prioritate faţă de interesul exclusiv al ştiinţei sau a societatii.
Articolul 4. Efectele benefice şi efectele nocive
In aplicarea şi perfecţionarea cunoştinţelor ştiinţifice, ale practicii medicale şi a tehnologiilor care le sunt asociate, trebuiesc
maximizate efectele benefice directe şi indirecte pentru pacienţi, participanţilor la cercetare şi a altor persoane implicate,
şi minimizat efectul negativ, nociv, susceptibil de a afecta orice individ.
Articolul 5. Autonomie şi responsabilitate individuală
Trebuie respectate libertatea persoanelor de a lua decizii, de aşi asuma responsabilităţi precum şi respectarea autonomiei
altora. Pentru persoanele care nu sunt capabile să îşi exercite autonomia, trebuie luate masuri speciale pentru protejarea
drepturilor şi intereselor lor.
Articolul 6. Consimţămantul
1. Toate intervenţiile medicale, de prevenţie, diagnostic sau terapeutice nu pot fii efectuate fără acordul prealabil, liber şi
clar exprimat al persoanei în cauza, bazat pe informare adecvată. Acordul poate fi retras de către persoana în cauza, în
orice moment şi pentru orice motiv, fără a avea urmări dezavantajoase sau prejudicii.
2. Cercetările ştiinţifice nu pot avea loc fără consimţământul prealabil, liber, expres şi clar al persoanei în cauză. Infor-
maţiile trebuie să fie suficiente, furnizate într-o formă cât mai adecvată înţelegerii şi indicând totodată şi modalitate de
retragere a consimţământului. Persoana în cauză, poate în orice clipă şi pentru orice motiv să îşi retragă consimţământul
exprimat anterior, fără să existe pentru ea un dezavantaj sau prejudiciu. Excepţiile de la acest principiu ar trebui să fie
făcute numai în conformitate cu standardele etice şi juridice adoptate de statele membre, şi în conformitate cu principiile
şi dispoziţiile prevăzute în aceasta Declaraţie, în special la articolul 27, şi în conformitate cu dreptul internaţional privind
drepturile omului.
3. In cazurile corespunzătoare de cercetare efectuată pe un grup de persoane sau o comunitate, poate fi solicitat în cauză
şi acordul suplimentar al reprezentanţilor legali ai grupului sau comunităţii. În nici un caz, consimţământul individului nu
poate fi substituit de acordul colectiv sau consimţământul unui lider al comunităţii respective.
Articolul 7. Persoanele incapabile să îşi exprime consimţământul
In conformitate cu dreptul intern, trebuie acordată o protecţie specială persoanelor care nu sunt capabile să îşi exprime
consimţământul.
a. autorizarea pentru cercetarea sau practica medicală trebuie să fie obţinute în conformitate cu interesul superior al
220
persoanei în cauză şi în conformitate cu dreptul intern; persoana în cauză trebuie să se implice în procesul de decizie a
consimţământului precum şi în cel de retragere al acestuia.
b. o cercetare ar trebui să fie realizată în beneficiul direct al sănătăţii persoanei în cauza, sub rezerva autorizării şi mă-
surilor de protecţie prescrise de lege, atunci când nu poate fii obţinut un acord de la cei care nu au capacitatea de a-şi
exprima consimţământul.
Cercetarea ce nu are în atenţie direct sănătatea, ar trebui să fie realizată în mod excepţional, cu cea mai mare reţinere şi
cu expunerea persoanei în cauza la riscuri minime şi costuri minime.
Şi în cazul cercetărilor desfăşurate în interesul sănătăţii şi a altor persoane din aceeaşi categorie, aceasta trebuie făcută
în condiţiile prevăzute de lege şi cu respectarea drepturilor individuale ale persoanei în cauza.
Refuzul acestor persoane de a participa la cercetare trebuie respectate.
Articolul 8. Respectul pentru vulnerabilitatea umană şi integritatea personală
In aplicarea şi progresul cunoştinţelor ştiintifice, ale practicii medicale şi a tehnologiilor asociate, vulnerabilitatea omului
ar trebui să fie luată în considerare. Indivizii şi grupurile vulnerabile trebuie să fie protejate şi integritatea persoanelor în
cauza trebuie respectată.
Articolul 9. Viaţa privată şi confidenţialitatea
Viaţa privată a persoanelor în cauză şi confidenţialitatea informaţiilor personale trebuie să fie respectate. Aceste informaţii
nu ar trebui utilizate sau divulgate în alte scopuri decât cele pentru care au fost consimţite şi colectate, în conformitatea cu
dreptul internaţional, şi în special cu dreptul internaţional al drepturilor omului.
Articolul 10. Egalitate, dreptate şi echitate
Egalitatea fundamentala a tuturor fiinţelor umane în demnitate şi drepturi, trebuie respectate în aşa fel încât acestea să fie
tratate în mod just şi echitabil.
Articolul 11. Non-discriminarea şi non-stigmatizarea
Nici un individ sau grup nu ar trebui să fie stigmatizate sau discriminate, prin încălcarea demnităţii umane, a drepturilor
omului şi a libertăţilor fundamentale sau orice alt motiv.
Articolul 12. Respectul pentru diversitatea culturală şi a pluralism
Trebuie să se acorde atenţia cuvenită importanţei diversităţii culturale şi pluralismului. Cu toate acestea, astfel de conside-
raţii nu pot fi invocate pentru a încălca demnitatea omului, drepturile omului şi a libertăţilor fundamentale, nici pe principiile
enunţate în prezenta Declaraţie, nici pentru a limita sfera lor de aplicare.
Articolul 13. Solidaritate şi cooperare
Trebuie încurajată solidaritatea între oameni şi cooperarea internaţionalî în acest sens.
Articolul 14. Responsabilitatea socială şi sănătatea
1. Obiectivul fundamental al guvernelor cu privire la toate sectoarele societăţii îl reprezintă promovarea sănătăţii şi dez-
voltarea socială a cetăţenilor lor.
2. Luând în considerare faptul că sănătatea este unul dintre drepturile fundamentale ale fiecărei fiinţe umane, fără deo-
sebire de rasă, religie, convingeri politice, condiţie economică sau socială, progresul în domeniul ştiinţei şi tehnologiilor
trebuie să favorizeze:
221
a) accesul la servicii medicale de calitate şi medicamente, îndeosebi creşterea interesului faţă de sănătatea femeilor şi
copiilor, pentru că sănătatea este esenţială pentru viaţa în sine şi trebuie considerată un bun social şi uman;
b) accesul la o alimentaţie adecvată şi apă;
c) îmbunătăţirea condiţiilor de trai şi a mediului;
d) eliminarea marginalizării şi a excluderii indivizilor indiferent de motive;
e) reducerea sărăciei şi a analfabetismului.
Articolul 15. Schimbul de beneficii
1. Beneficiile rezultate din orice activitate de cercetare ştiinţifică şi aplicaţiile sale ar trebui să fie împărtaşite cu societatea
în ansamblu şi în cadrul comunităţii internaţionale, în special cu ţările în curs de dezvoltare. În punerea în aplicare a aces-
tui principiu, beneficiile pot lua oricare din următoarele forme:
a) asistenţa specială şi de lungă durată, precum şi recunoştiinţa persoanelor sau grupurilor care au participat la activitatea
de cercetare;
b) accesul la asistenţă medicală de calitate;
c) furnizarea de produse noi terapeutice sau diagnostice, rezultate din activitatea de cercetare;
d) sprijin pentru servicii medicale;
e) accesul la cunoştiinţele ştiinţifice şi tehnologice;
f) crearea de servicii şi facilitate pentru consolidarea activităţii de cercetare;
g) alte forme de beneficii compatibile cu principiile enunţate în prezenta Declaraţie.
2. Beneficiile nu trebuie să reprezinte stimulente necorespunzătoare pentru a participa la activitatea de cercetare.
Articolul 16. Protejarea generaţiilor viitoare
Trebuie acordată atenţia cuvenită în impactul ştiintelor vieţii asupra generaţiilor viitoare, mai ales asupra constituţiei lor
genetice.
Articolul 17. Protecţia mediului, a biosferei şi a biodiversităţii
Luând în considerarea interacţiunea între fiinţele umane şi alte forme de viaţă, precum şi importanţa de a avea un acces
corespunzător la resursele bilogice şi genetice, folosirea adecvată a acestor resurse, trebuie promovat rolul individului în
protejarea mediului, a biosferei şi biodiversităţii.
Articolul 18. Luarea deciziilor şi abordarea problemelor de bioetică
1. Profesionalismul, onestitatea, integritatea şi transparenţa în luarea deciziilor trebuie încurajate, mai ales în cazul con-
flictelor de interese şi schimbul de cunoştinţe. Totul trebuie să fie făcut utilizând cele mai bune cunoştinţe ştiinţifice şi
metodologii disponibile în abordarea problemelor ridicate de bioetică.
2. In mod regulat, trebuie să existe un dialog între persoane şi profesionişti în cauză şi a societăţii în ansamblul.
3. Trebuie favorizate dezbaterile publice pluraliste pentru exprimarea tuturor opiniilor pertinente şi relevante.
222
Articolul 19. Comitete de etică
Comitetele de etică, independente, pluridisciplinare şi pluraliste trebuie susţinute şi încurajate în scopul de a:
a) evaluarea problemelor etice, juridice, ştiinţifice şi sociale relevante, cu privire la proiectele de cercetare în care sunt
implicate finite umane;
b) furnizarea de consultanţă privind problemele etice apărute în situaţiile clinice;
c) evaluarea progreselor tehnologice şi ştiinţifice, formularea de recomandări şi contribuirea la elaborarea de principii

directoare privind aspectele menţionate în prezenta declaraţie;
d) favorizarea dezbaterilor, educarea, sensibilizarea şi mobilizarea publicului cu privire la bioetica.
Articolul 20. Evaluarea şi managementul riscurilor
Trebuie promovate gestionarea şi o evaluarea adecvată cu privire la riscurile medicinei, ştiinţele vieţii şi tehnologiile asociate.
Articolul 21. Practici transnaţionale
1. Statele membre, instituţiile publice şi private asociate în activităţile transnaţionale trebuie să facă eforturi pentru a se
asigura ca orice activitate în domeniul de aplicare a prezentei Declaraţii, întreprinsă şi finanţată, în totalitate sau în parte,
este în conformitate cu principiile stabilite în aceasta Declaraţie.
2. Când cercetarea este întreprinsă într-unul sau mai multe state (statul gazdă (e)) şi finanţat de către o sursă dintr-un
alt stat, o astfel de cercetare ar trebui să facă obiectul unui nivel adecvat de evaluare etică atât în statul gazda(e) cât şi
statul în care se află surs de finanţare. Aceasta evaluare trebuie să se bazeze pe standarde etice şi juridice care sunt în
concordanţă cu principiile enunţate în prezenta Declaraţie.
3. Cercetarea transnaţională în materie de sănătate trebuie să răspundă problemelor statului gazdă, precum şi importanţa
cercetărilor în atenuarea problemelor de sănătate la nivel mondial.
4. Atunci când negociază un acord de cercetare, condiţiile de colaborare şi acordul cu privire la beneficiile de cercetare ar
trebui să fie stabilite cu contribuţia egală a participanţilor la negocieri.
5. Statele membre trebuie să întreprindă măsuri corespunzătoare, atât la nivel naţional cât şi internaţional, pentru comba-
terea bioterorismului şi traficului ilegal de organe, ţesuturi, probe şi resurse de material genetic.
Promovarea Declaraţiei
Articolul 22. Rolul Statelor
1. Statele membre trebuie să ia toate măsurile adecvate-legislative, administrative sau altele, pentru ca principiile enunţate
în prezenta declaraţie să fie puse în aplicare, în conformitate cu dreptul internaţional al drepturilor omului.
2. Statele trebuie să încurajeze infiintarea de comitete de etică independente, pluridisciplinare şi pluraliste, aşa cum este
stipulat în articolul 19 al Declaraţiei.
Articolul 23. Educaţia, formarea şi informarea în materie de bioetică
1. In scopul de a promova principiile enunţate în prezenta Declaraţie şi pentru a realiza o mai buna înţelegere a implicaţiilor
etice ale progreselor tehnologice şi ştiinţifice, în special pentru tineri, statele ar trebui să încerce să încurajeze favorizarea
educaţiei şi formarea la toate nivelurile în materie de bioetică, precum şi încurajarea şi prezentarea programelor de infor-
mare asupra bioeticii.
223
2. Statele ar trebui să încurajeze participarea organizaţiilor interguvernamentale internaţionale şi regionale şi organizaţiilor
nonguvernamentale internaţionale, regionale şi naţionale în acest efort.
Articolul 24. Cooperarea internaţională
1. Statele ar trebui să promoveze difuzarea internaţională a informaţiilor ştiinţifice, să încurajeze libera circulaţie şi schim-
bul de cunoştinţe ştiinţifice şi tehnologice.
2. In cadrul cooperării internaţionale, statele trebuie să promoveze colaborarea culturală şi ştiinţifică, să încheie acorduri
bilaterale şi multilaterale care să permită statelor aflate în curs de dezvoltare să participe la generarea şi schimbul de
cunoştinţe ştiinţifice, legate de know-how-l şi beneficiile acestora.
3. Statele ar trebui să respecte şi să promoveze solidaritatea între state, între indivizi, familii, grupuri şi comunităţi, şi în
mod deosebit cu cei a căror boală, handicap, sau care din cauze personale, sociale sau de mediu sunt vulnerabile.
Articolul 25. Activitatea de supraveghere a UNESCO
1. UNESCO va promova principiile enunţate în prezenta Declaraţie. În acest sens, UNESCO ar trebui să solicite ajutor şi
asistenţa Comitetului Interguvernamental de Bioetica (IGBC) şi Comitetului Internaţional de Bioetică (IBC).
2. UNESCO a reafirmat dorinţa sa de a răspunde problemelor ridicate de bioetică şi de a promova cooperarea între IGBC şi IBC.
Dispoziţii finale
Articolul 26. Interdependenţa şi complementaritatea principiilor
Această declaraţie trebuie să fie înţeleasă ca un tot unitar, principiile enunţate aflându-se într-o relaţie de complementari-
tate şi interdependenţă. Fiecare principiu trebuie să fie interpretat şi înţeles prin prisma tuturor celorlalte principii enunţate,
aplicabile în respectiva situaţie.
Articolul 27. Limitări privind aplicarea principiilor
In cazul în care aplicarea principiilor enunţate în prezenta declaraţie trebuie să fie limitată, acestă limitare ar trebui să se
realizeze prin legi în interesul siguranţei publice, pentru investigarea, detectarea şi urmărirea penală a infracţiunilor, pen-
tru protecţia sănătăţii publice sau pentru protecţia drepturilor şi libertatilor indivizilor. Orice astfel de lege trebuie să fie în
concordanţă cu dreptul internaţional a drepturilor omului.
Articolul 28. Excluderea actelor contrare drepturilor omului, a libertăţilor fundamentale şi a demnităţii umane
Nici o dispoziţie din prezenta Declaraţie nu poate fi invocată de un stat, grupare sau individ pentru a se angaja în orice
activitate sau de a efectua orice act contrar drepturilor omului, a libertăţilor fundamentale şi a demnitatii umane.
224
225
226
227
228

BIOETICA

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

BIOETICA

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE CRAIOVA

EDITURA MEDICALĂ UNIVERSITARĂ CRAIOVA

• Costin Berceanu, asistent – Obstetrică, Ginecologie

• Sabina Berceanu, conferenţiar universitar – Obstetrică, Ginecologie

• Adrian BORUGĂ, doctor în ştiinţe medicale

• Daniela Cernea, conferenţiar universitar – Anestezie şi terapie intensivă

• Fane Ghelase, profesor universitar – Chirurgie generală, Bioetică

• Mugurel Ştefan Ghelase, conferenţiar universitar – Sănătate publică, Management şi Bioetică

• Andreea Goli, asistent universitar - Sănătate publică, Management sanitar şi Bioetică

• Daniela Marinescu, asistent universitar – Chirurgie generală şi vasculară

• Dragoş Mărgăritescu, şef de lucrări chirurgie, doctor în ştiinţe medicale

• Anca Pătraşcu, conferenţiar universitar – Obstetrică, Ginecologie

• Horia Pârvănescu, conferenţiar universitar – Chirurgie plastică şi reparatorie

• Cristian SILOŞI, asistent universitar - chirurgie, doctor înn ştiinţe medicale

• Relu Stănescu, conferenţiar universitar – Medicină legală şi Anatomie Patologică

• Ion Udriştoriu, asistent universitar – Psihiatrie

• Roxana Zăvoi, profesor universitar - Medicină legală

Partea I-a. PRINCIPIILE BIOETICII CONFORME CU DECLARAŢIA UNIVERSALĂ ASUPRA BIOETICII ŞI

DREPTURILOR OMULUI (UNESCO 2005). Adaptate recomandărilor UNESCO (2007)

Partea a II-a. PROBLEME SPECIFICE BIOETICII MEDICALE

Partea a III-a. Anexe. Materiale UNESCO

Anexa 1. Activitatea UNESCO în domeniul bioeticii......................................................................................................238

„BIOETHICS IS LOVE OF LIFE”

Manualul de bioetică este structurat în 3 părţi.

Prof. univ. dr. Fane Ghelase

Conf. univ. dr. Mugurel Ştefan GHELASE

PRINCIPIILE BIOETICII CONFORME CU DECLARAŢIA

ADAPTATE RECOMANDĂRILOR UNESCO (2007)

a. a ccesul la îngrijiri de sănătate de calitate şi la medicamente esenţiale, în special în interesul

b. accesul la o alimentaţie şi o apă adecvate;

c. ameliorarea condiţiilor de viaţă şi mediu;

d. eliminarea marginalizării şi excluderea bazate pe oricare motiv ar fi;

e. reducerea sărăciei şi analfabetismului.

ÎÎ• să recunoască şi să distingă între o problemă etică şi alta;

ÎÎ• să dezbată probleme de etică.

II. CONŢINUTUL CURSULUI

� CE ESTE ETICA – SPECIFIC ETICII: PUNCTUL DE VEDERE MORAL

a. Experienţa universală a datoriei

b. Experienţa morală este universală

c. Universalitatea şi variabilitatea moralei umane

Trei tipuri de afirmaţii

� O METODĂ DE JUDECATĂ ETICĂ

a. Prima etapă – discuţia faptelor

b. A doua etapă – discuţia valorilor

 Identificarea problemelor morale

 Alegerea problemei principale

 Cea mai bună soluţie

d. A patra etapă – teste de coerenţă

 Testul conformităţii cu dreptul

e. A cincea etapă – decizia finală

III. BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Programme d’éducation á l’éthique, (2007), UNESCO.

ÎÎ• explicarea diferenţei dintre etica medicală şi bioetică;

ÎÎ• diferenţierea bioeticii dreptului, de cultură şi de energie;

ÎÎ• explicarea principiilor bioeticii şi aplicaţiile ei în manieră echilibrată.

II. CONŢINUTUL CURSULUI

Bioetica mondială cuprinde deci:

 toate organismele vii şi mediul înconjurător.

� SĂNĂTATEA ŞI BOALA CA VALORI

1. demnitatea umană şi drepturile omului,

2. efecte benefice şi efecte nocive,

3. autonomia şi responsabilitatea individuală,

5. persoane incapabile de a-şi exprima consimţământul,

6. respectul vulnerabilităţii umane şi integritatea personală,

Identificarea problemelor morale

Alegerea problemei principale

Cea mai bună soluţie

Testul conformităţii cu dreptul

toate organismele vii şi mediul înconjurător.

1. caracter competent; 2. ansamblu de informaţii teoretice şi practice;

au caracter specific: sunt formate în contextul situaţiilor educativ-didactice şi de evaluare cu

au caracter interdisciplinar: anumite competenţe bioetice se formează în situaţii de învăţare

competenţele bioetice pot fi evaluate direct, pe criterii şi indicatori de măsurare a nivelului de

ca rezultat al dezvoltării oricărei forme de inteligenţă, poate fi dezvoltată, aprofundată prin

Demnitatea umană ca personificare (incarnare) a valorii unei persoane în ochii publicului.

Demnitatea umană este un adevăr universal, o „valoare necondiţionată şi incoparabilă”

prejudiciu moral (atingerea intereselor morale, injustiţie, lipsă de respect);

daune social/economice (repercusiuni asupra rolului social, stigmatizare).

Un medic poate evita cauzarea daunelor ?

Ce poate deosebi dauna aşteptată de una neaşteptată ?

Ce este dauna pozitivă şi dauna negativă ?

aprecierea gradului de beneficii şi de prejudicii;

nemăsurarea efectelor nocive şi efectelor benefice;

contextul social al stării fizice şi mentale;

caracterul subiectiv al suferinţei.

aptitudinea de a face o reflecţie asupra acestor reguli şi principii şi să participe la elaborarea

statut şi angajamente ce acţionează spontan (ex. responsabilitatea parentală),

responsabilitatea ca obligaţie de a răspunde de actele sale,