MINISTERUL SNTII I DEZVOLTARE SOCIAL UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE NICOLAE TESTEMIANU CENTRUL NAIONAL DE BIOETIC DIN REPUBLICA

MOLDOVA

ELEMENTE DE BIOETIC
Teodor N. rdea

Chiinu 2005

Cuprins
PREFA Un curs de iniiere n Bioetic constituie actualmente o experien intelectual indispensabil omului i nainte de toate noilor generaii elevilor, liceenilor, studenilor, tineretului n genere. Lucrarea de fa, nglobnd n sine dou compartimente, reprezint o elaborare propedeutic sistematizat n aa fel ca ele s reflecte cele mai eseniale i importante momente att din bioetica teoretic, ct i din cea practic (clinic). n acelai timp naintea cititorului va aprea nu un suport de curs integral din domeniul cunotinelor bioetice, ci anumite fragmente ale acestui fenomen, ceea ce, n viziunea noastr, ar corespunde mai mult instruirii preuniversitare n domeniul nominalizat, deasemenea poate fi utilizat de studenii i chiar de specialiti din diverse ramuri ale economiei naionale cum ar fi medicina, biologia, agricultura, ecologia etc. Cititorii datorit acestei lucrri au la dispoziie un minimum de cunotine bioetice extrem de importante pentru explicarea situaiei ce s-a creat actualmente pe Terra n rezultatul acutizrii dure a problemelor globale, necesitii elaborrii noilor paradigme de existen uman. Compartimentele crii sunt structurate n aa mod nct ei (cititorii) vor putea nelege originea, cauza apariiei, obiceiul de studiu i principiile bioeticii, s se familiarizeze cu manifestarea acestui domeniu al filosofiei practice n diverse ramificaii ale medicinei clinice, s contientizeze inevitabilitatea extinderii atitudinilor contiente n categoriile i postulatele eticii tradiionale asupra sistemului ombiosfer, asupra vieii n ansamblu. n aceast ordine de idei se fundamenteaz cauza tranziiei tiinei contemporane, a activitii umane n genere spre o nou paradigm, spre un nou principiu principiul biosferocentrist, care trebuie s-l substituie pe cel antropocentrist. Un interes deosebit reprezint analiza celor dou trasee de dezvoltare a bioeticii, ncepnd cu anul 1970. n carte detaliat se examineaz n plan tiinificoistoric modul de tlmcire a cunotinelor bioetice n sens larg (interpretarea lui Wan Renssellaer Potter) i n sens ngust (interpretarea lui Andre Hellegers). Autorii, fr ndoial, promoveaz bioetica potterian, etica care are atribuie de biosfer prin intermediul categoriilor bine i ru.

Prezena n lumea contemporan a multiplelor confesii religioase, a diverselor tradiii i obiceiuri provoac diferite atitudini vis-a-vis de cunotinele bioetice. Din acest motiv n lucrare cititorul ca gsi argumente i dovezi n favoarea necesitii elaborrii diverselor modele socioculturale de referin ale eticii viului (a bioeticii) ca o nou viziune a lumii biomedicale. E cunoscut faptul cp cea mai acut problem a zilei de azi o constituie problema supravieuirii omenirii, stoparea crizei globale antropoecologice, a omnicidului planetar. Bioetica n cuplu cu tiina, tehnica i filosofia trebuie s-i aduc aportul su n soluionarea acestor probleme, active s se includ n elaborarea noilor doctrine de existen uman, n realizarea concepiilor de dezvoltare durabil. n lucrare se analizeaz ideea despre bioetic drept o filosofie de supravieuire, se examineaz diversele ei aspecte, evideniind aparte laturile ei juridice i axiologice. Tot aici cititorul va gsi o analiz profund sub unghiul de vedere al bioeticii a problemelor ce in de via, suferin, moarte i eutanasie. n fine, o parte dintre compartimentele lucrrii sunt dedicate manifestrii bioeticii n medicina clinic cum ar fi reproducerea uman, problema avortului i transplantului, a genomului uman i a clonrii, a bioexperimentului. Tot sici se ntreprinde o analiz ampl a eticii medicale drept compartiment al bioeticii, a modului de abordare paternalist i antipaternalist (etica monologului i etica dialogului) n medicin, a mecanismelor de realizarea eticii interpretative (consimmntul informat i interpretarea). Fr ndoial c unul din cele mai importante elemente ale bioeticii l constituie principiile bioeticii i imperativele bioetice, unde autorul nu pune semnul de identitate ntre ele. Deaceea n carte se execut o analiz profund ale acestor fenomene, se analizeaz generalul i particularul n coninutul lor. Tot aici cititorii vor gsi o informaie detaliat despre istoria dezvoltrii gndirii bioetice n Republica Moldova. n aa fel elaborarea ediiei Elemente de Bioetic a fost ghidat de dorina de a contribui la iniierea populaiei rii noastre n problematica att de vast i nu de puine ori controversat a teoriei moralitii universale, adic a bioeticii o nou orientare n filosofia practic ce sintetizeaz cunotinele tiinifice i valorile umane sau biologia, medicina i etica, i care examineaz relaiile morale n sistemul ombiosfer. Acesta este al treilea nivel al eticii, primele dou reglamentnd relaiile dintre om-om i om-socium prin intermediul Decalogului (10 porunci) i al Regulii de aur.

Astfel coninutul i structura lucrrii de fa, care nu este de altfel exhaustiv, in de opiunea autorilor, mai ales c e vorba de o nou direcie nu numai n filosofia practic, dar i n tiin cum ar fi Bioetica. E necesar de adugat c lucrarea de fa poate fi completat prin ideile ce vor veni de la cei care vor avea rbdare s o parcurg. ns i n aceast variant ea va fi util nu doar elevilor, liceenilor i studenilor, dar i tuturor celor ce vor simte nevoia de cunotinele bioetice n activitile sale att practice, ct i teoretice. Teodor N. rdea Dr. hab. n t. filos., prof. universitar, academician

Partea I Repere teoretice ale bioeticii 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1-51.6. MODELELE CONTEMPORANE ALE MEDICINII MORALE
Exist cteva modele ale medicinei morale ce se axeaz n jurul raportului medic-pacient. Aceste modele elucideaz diferite probleme referitor la poziia moral i comportamentul medicului fa de pacient, precum i atitudinea pacientului fa de lucrtorul medical. Savantul american R.M.Veatch formuleaz urmtoarele modele a medicinei morale*:

Modelul tipului tehnic, care presupune c medicul n activitatea sa se

conduce numai de principiile tiinei, el este inginerul organismul uman i acioneaz ca un tehnician care conecteaz diferite evi i conducte, cur sistemele uzate. Exagerarea principiilor tehniciste exclude atitudinea moral a medicului fa de pacient. Totui, savantul adevrat (ne mai vorbind de medici) nu poate evita aprecierea moral a activitii sale, nu poate s nu se conduc de anumite valori
*

. // , 1994. 3.

morale. Medicul la fiecare pas este nevoit s aleag ntre acestea din urm, el nu poate fi liber de anumite sisteme de valori.

Modelul tipului sacral este o alt extrem n raporturile morale dintre

medic i pacient. Dac n modelul tehnic medicul este complet lipsit de valori morale atunci modelul sacral dimpotriv absolutizeaz capacitile i atitudinile morale ale medicului cu o ignorare total a poziiei pacientului. Medicul este privit ca un tat, ca un preot (ceva sacru) care totul tie i procedeaz corect ntotdeauna. El prescrie i aplic tratamentul conducndu-se de propriile valori morale fr discuta cu pacientul. Acest paternalism duce la ignorarea altor poziii morale i nu poate s nu aib consecine negative referitor la binele pacientului.

Modelul tipului colegial este o ncercare de a combina primele dou

modele. Primul model presupune medicul ca un tehnocrat lipsit de orice caliti morale. Modelul sacral absolutizeaz autoritatea moral a medicului i ignoreaz demnitatea i libertatea pacientului. Modelul colegial tinde spre un compromis ce ar rezolva optimal raporturile morale dintre medic i pacient. Aceste raporturi trebuie fundamentate pe colegialitate, promovnd scopuri i interese comune n rezolvarea anumitor probleme. Relaiile lor trebuie s se bazeze pe ncrederea reciproc, egalitate, libertate. ns comunitatea intereselor este mai repede o utopie dect realitate. Deosebirile etnice, clasiale, economice dintre oameni aduc acest model doar la nivelul unui ideal preferat. Modelul tipului de contract poate s fie un model ce ar corespunde relaiilor sociale reale. Acest tip de medicin moral depete neajunsurile modelelor susnumite i se bazeaz acordul informaional. Medicul trebuie s prezinte informaia despre caracterul bolii, scopul i riscul tratamentului, alternativele posibile. Pacientul i pstreaz libertatea de a-i controla sntatea i viaa, de a lua decizii reieind din propriile dorine i valori morale. Modelul tipului de contract presupune c att medicul ct i pacientul se conduc de principii i valori morale nalte. Modelul nominalizat poate prentmpina multe probleme etice ce se ntlnesc n practica medical.

1.7.

1.8. Vitalie Ojovanu. Bioetica: succint istorie i realizri

Domeniul ce dispune de un potenial cu adevrat revoluionar n ceea ce privete contribuia civilizaiei contemporane de a asigura supravieuirea omenirii este bioetica. Ea apare pe mapamond n rezultatul unor imperative tiinifice i sociale extrem de accentuate i acute, ncepnd s se cristalizeze evident ctre anii 60 ai secolului al XX-lea n SUA i n rile Europei Apusene constituind o nou orientare tiinific interdisciplinar situat la zonele de interferen dintre biologie, medicin, filosofie, etic, drept, sociologie .a. Termenul bioetic a fost pus n circuit de ctre oncologul american Van Rensselaer Potter n anul 1970. El are la baz dou cuvinte greceti: bios via i ethos obicei, caracter moral, marcnd n formula cea mai sumar etica sau morala vieii. Denumirea noii discipline, fundamentarea ei, este elucidat iniial n lucrarea sa Bioethics: The science of survival publicat n revista Perspectives in Biology and Medicine n anul 1970; peste un an acest articol devine primul capitol al lucrrii sale de amploare Bioethics: bridge to the future (1971). Dup cum menioneaz Potter chiar pe prima pagin n Bioethics: bridge to the future, bioetica trebuie s constituie o nou disciplin care s combine cunoaterea biologic cu cea a sistemului valorilor umane, alegnd pentru aceasta rdcina bio pentru a reprezenta cunoaterea biologic, tiina sistemelor fiinelor i etica pentru a reprezenta cunoaterea sistemului valorilor umane. Bioetica n concept potterian purcede de la circumstane de alert i de la o preocupare n spirit critic privind progresul social i cel tiinific, expunndu-se ndoiala privind capacitatea de supravieuire a omenirii i, drept consecin, ea trebuie s constituie o nou disciplin care s combine cunoaterea biologic cu cea a sistemului valorilor umane. ntr-o form tiinific mai concludent devenirea bioeticii survine n mod obiectiv deoarece extinderea valorilor morale n spaiul i n nivelele structurale ale naturii cere o reexaminare capital a principiilor fundamentale ale tiinei contemporane i anume trecerea de la paradigma anropocentrist la paradigma biosferocentrist. Fiind un concept a problemelor ce in direct la soarta omenirii i a ntregii biosfere, bioetica nu putea s nu fie acceptat de lumea tiinific, de personaliti cu funcii publice importante i chiar de o bun parte a populaiei. Manifestndu-se n trei aspecte existeniale ale vieii sociale: teoretico-tiinific, instructiv-educativ,

organizaional-practic, bioetica a nceput s ptrund n viaa social a rilor apusene i s se rspndeasc i n alte regiuni ale lumii. Problemele bioeticii sunt de o mare actualitate, devenind de fapt un grup de probleme globale, de rezolvarea crora va depinde soarta vieii pe Pmnt. Actualitatea se amplific i din motivul c aceste probleme, acute n majoritatea lor, au trsturi specifice autohtone n diferite regiuni sau societi concrete, neconstituind o excepie i Republica Moldova. Primele idei bioetice ptrund n republica noastr, ca de altfel i n spaiul URSS, la finele anilor 80 ai secolului trecut. ns capt un rsunet veritabil n mediul savant doar la nceputul anilor 90. Comparativ cu rile apusene n RM nceputul afirmrii bioeticii are loc mult mai trziu n prima jumtate a ultimului deceniu al secolului XX. Acest interval de timp constituie I etap a dezvoltrii bioeticii n spaiul autohton, naional. Dac n rile apusene privitor la bioetic, paralel cu elaborrile tiinifice, ntr-un temp rapid s-au editat manuale, studii monografice, cutndu-se o implimentare eficient n practic a postulatelor bioetice prin activitatea unor instituii abilitate, cum ar fi Institutele de Bioetic, Comisiile de Bioetic, Comitetele de Bioetic .a., la noi afirmarea, ptrunderea ideilor i materializarea lor s-a amnat, ncepnd ca proces insistent cu mijlocul ultimului deceniu al secolului trecut, mai bine zis cu anul 1995. La aceast etap problemele bioeticii au rmas, totui, pe planul doi din cauza marilor perturbri sociale ce au avut loc falimentul URSS, obinerea independenii republicii, rzboiul transnistrean .a. Cu toate acestea un mic grup de savani examineaz posibilitile dezvoltrii bioeticii n republic. Dup declararea independenei Republicii Moldova n 1991, odat cu nceperea procesului de democratizare a societii, unii specialiti se intereseaz de acest nou domeniu desfurnd investigaii preliminare, pregtind astfel condiiile pentru afirmarea ulterioar a bioeticii la noi. Iniiatorul i promotorul ideilor bioeticii n R.Moldova a fost prof.univ., acad. Teodor N.rdea care, iniial sinestttor, apoi n anturajul colegilor de catedr (actualmente Filosofie i Bioetic a USMF Nicolae Testemianu), a purces la desfurarea unor valoroase investigaii privitor la problemele bioeticii, pregtindu-se astfel terenul afirmrii bioeticii n cadru autohton. mprejurrile au fcut ca nucleul afirmrii bioeticii n Republica Moldova s fie catedra Filosofie i Bioetic a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie

Nicolae Testemianu din Republica Moldova. Prin eforturile insistente ale efului Catedrei Filosofie a USMF prof. univ. acad. Teodor N.rdea s-a pus o baz real de implementare a bioeticii n diverse domenii de activitate, mai ales n cel tiinific i didactic. Se ntreprind noi cutri de afirmare teoretic i practic a acestui domeniu tiinific. Despre instruirea bioetic a studenilor i despre cercetrile tiinifice n acest domeniu la Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu ca problem a medicinei contemporane i a supravieuirii umane se vorbete din anul 1992. ncepnd cu anul universitar 1993-1994 se introduc permanent n planul tematic de instruire filosofic teme din domeniul bioeticii. Pe parcursul ultimilor zece ani la catedra de Filosofie condus de d.h..f. prof. universitar acad. al AIUkr. Teodor N.rdea s-a desfurat o activitate intens, att n procesul didactic, ct i n cel investigaional. n acest rstimp au ntreprinse eforturi complexe de ordin organizatoric precedate de implementarea cunotinelor bioetice n mediul universitar, n instituiile curative i de popularizare a lor prin intermediul mass-media. Astfel a fost stabilit un program strategic n privina instituirii bioeticii ce includea o serie de msuri organizaionale: lansarea nvmntului i instruirii bioetice; organizarea unor dispute tiinifico-teoretice la edinele catedrei i seminare tiinifice; organizarea unei serii de conferine tiinifice; propagarea cunotinelor bioetice n mass-media; inerea unor prelegeri n colectivele medicale; asistena n organizarea comitetelor bioetice n cadrul instituiilor curative; fondarea unor organizaii de bioetic; organizarea activitii editoriale i investigaional-tiinifice. n rezultat s-a pus o baz real de implementare a bioeticii n diverse domenii de activitate. Despre instruirea bioetic a studenilor i despre cercetrile tiinifice n acest domeniu la USMF N.Testemianu (catedra Filosofie) ca problem a medicinei contemporane i a supravieuirii umane se vorbete din anul 1992. ncepnd cu anul universitar 19931994 la catedr se introduc stabil n planul tematic de instruire filosofic teme din domeniul bioeticii. Pe parcursul ultimilor zece ani s-a desfurat o activitate intens, att n procesul didactic, ct i n cel investigaional. Etapa a II-a cuprinde anii 1995-1999. Un catalizator important n sensul afirmrii bioeticii n cadru naional au constituit prelegerile profesorului italian Pietro Cavasin, directorul unui institut de bioetic din Italia, cu sediul la Veneia. Acestea au fost primele prelegeri dedicate totalmente bioeticii, inute, ncepnd cu anul 1995, n aulele universitare, inclusiv la

USMF N.Testemianu. Aceste prelegeri au trezit un viu interes n mediul doctoranzilor, studenesc i profesoral din USMFN.Testemianu. Pentru contribuia sa, universitatea noastr n anul 2001 i-a acordat titlul de Doctor honoris causa. La aceast etap n programa de studii la filosofie pentru studenii facultilor Medicin general, Stomatologie i Farmacie a fost introdus un bloc cu tematic bioetic. Aceste teme sunt prezente i n programa cursului de pregtire pentru examenul de doctorat la Filosofia tiinei i tehnicii. De pe poziii tiinifice competente se abordeaz tot mai frecvent probleme ale bioeticii teoretice i clinice. Cu anul 1995 ncepe o perioad important organizarea n baza catedrei i sub egida acad. prof. univ. T.rdea a conferinelor tiinifice internaionale. Pn n prezent n baza catedrei au fost organizate 10 conferine tiinifice internaionale cu elucidarea preponderent a problemelor bioetice, de asemenea i a diferitor subiecte teoretice i filosofice ale medicinii n conexiune cu cunotinele bioetice. n acest an i-a inut lucrrile prima conferin tiinific internaional cu genericul Probleme filosofice, de etic, drept i tehnico-organizaionale privind informatizarea societii unde pentru prima oar se abordeaz aspecte bioetice preponderent n rapoartele prof.univ. T.rdea i conf. P. Berlinschi. Discuii i publicaii tiinifice de actualitate dedicate direct bioeticii au fost deja prezente la ce-a de-a II-a Conferin tiinific internaional Omul, informatizarea, sntatea: aspecte filosofice i etico-medicale (martie 1997); respectiv la cea de-a III-a: Problema supravieuirii omenirii: aspecte socio-filosofice, economico-juridice, politico-informaionale i etico-medicale (aprilie 1998) i a IV-a: Filosofie, Medicin, Ecologie: probleme de existen i de supravieuire ale omului (aprilie 1999). ncepnd cu anul 2000 problemele bioeticii figureaz n genericul conferinelor ulterioare. n materialele acestor i altor conferine tiinifice (Rusia, Ucraina, Romnia) ct i diferite reviste (Curierul medical, Revista de filosofie i drept, Timpul, Fclia etc.), n Analele USMF Nicolae Testemianu i Universitii de Stat din Moldova au fost publicate circa 40 articole tiinifice consacrate problematicii eticii biomedicale, autorii fiind membrii catedrei Filosofie i Bioetic, altor catedre a USMF Nicolae Testemianu. n anul 2004 se preconizeaz organizarea Conferinei a IX-a tiinifice internaionale cu genericul Bioetica, Filosofia, Economia i Medicina practic n strategia de existen uman. ntre timp, perspectiva afirmrii bioeticii n spaiul nostru naional, n general, i n cadrul medical, academic-medical, n special, se contureaz tot mai mult.

Membrii Catedrei Filosofie a USMF abordeaz cu succes problemele n cauz la prelegeri i lecii practice, public materiale tiinifice. Tematica respectiv e abordat n referatele doctoranzilor i competitorilor, la conferinele studenilor i doctoranzilor, la edinele cercului filosofic, n presa republican. Bioetica se pred de ctre acad. prof. univ. T. rdea la cteva faculti i la Universitatea de Stat din Moldova. Un moment de cotitur n dezvoltarea bioeticii n RM devine anul 1999, cnd catedra Filosofie a fost reorganizat n catedra Filosofie i Bioetic. Acest eveniment a marcat nceputul celei de-a III-a etap, cea mai fructuoas n dezvoltarea bioeticii n Republica Moldova. Drept rezultat al cutrilor i eforturilor depuse de acad. prof. univ. T. rdea i de conducerea USMF, n mod special de dl rector acad. Ion Ababii i de dl prim vice rector prof. univ. Petru Galechi, se face un mare pas n afirmarea bioeticii: din 12 iulie 1999 catedra Filosofie se reorganizeaz n catedra Filosofie i Bioetic prima catedr de acest gen din spaiul ex-sovietic i chiar din Europa de Rsrit. Corespunztor se modific radical programa analitic i se formeaz o disciplin nou Filosofie i Bioetic. Din septembrie 1999 la catedr se inaugureaz magisterantura n Bioetic iar din anul 2003 se deschide doctorantura la aceast specialitate. Sunt pregtii 2 magitri i 2 persoane i fac studiile n doctorat n acest domeniu. La finele lunii august a anului 2002 au avut loc manifestri cu ocazia aniversrii a 45 de ani de la inaugurarea catedrei, fapt realizat i prin publicarea unei monografii despre activitatea catedrei de la nceputuri pn n prezent. Dar ascensiunea continu i n pn n prezent s-a nregistrat un numr impuntor de publicaii tiinifice, s-a elaborat materiale metodice i didactice, de asemenea manuale. n anul 2000 la noi a fost editat primul manual privitor la bioetic n limba romn Filosofie i Bioetic: istorie, personaliti, paradigme (autor Teodor N.rdea), iar n anul 2002 manualul ( ) (autori Teodor N.rdea, Petru V. Berlinschi). A fost finalizat lucrul redacional asupra Dicionarului de Filosofie i Bioetic. Inaugurarea Asociaiei de Bioetic din Republica Moldova a avut loc la 16 martie 2001. Conform ordinului Nr. 10 din 14.01.2002 al Ministerului Sntii al Republicii Moldova este constituit Comisia Naional de Etic pentru Studiul Clinic al medicamentelor. Din anul 2003 se iniiaz crearea Comitetelor de Bioetic pe lng spitalele republicane, oreneti, raionale, instituiile tiinifice medico-sanitare i medico-biologice. Actualmente funcioneaz circa 25 de astfel de structuri obteti pe

ataate instituiilor medicale. La 1 martie 2005 a nceput s activeze Centrul Naional de Bioetic din R.Moldova. La 10 octombrie 2001 a avut loc susinerea primei teze de magistru n bioetic de ctre dna Rodica Gramma iar la 29 noiembrie 2001 la USMF a avut loc conferirea titlului de Doctor honoris causa lui Pietro Cavasin (Italia). Devine o tradiie organizarea unor mese rotunde cu tematic bioetic (Bioetica i reproducerea uman - 17 octombrie 2002, Bioetica i problema suicidului - 16 octombrie 2003) cu invitarea unor catedre clinice Obstetric i Ginecologie, Genetic i Biologie Uman, Medicin Legal, Neurologie, Psihiatrie etc. ntre timp, perspectiva afirmrii bioeticii n spaiul nostru naional, n general, i n cadrul medical, academic-medical, n special, se contureaz tot mai mult. Membrii Catedrei Filosofie i Bioetic a USMF abordeaz cu succes problemele n cauz la prelegeri i lecii practice, public materiale tiinifice. Tematica respectiv e abordat n referatele doctoranzilor i competitorilor, la conferinele studenilor i doctoranzilor, la edinele cercului filosofic, n presa republican. Bioetica se pred la cteva faculti i la Universitatea de Stat din Moldova. Colaboratorii catedrei duc un lucru de colaborare cu structuri i organisme bioetice internaionale cu scop de perfecionare a cunotinelor n domeniu, precum i n promovarea concepiilor tiinifice autohtone. Astfel, reprezentanii catedrei snt invitai i particip activ cu rapoarte la diferite ntruniri internaionale: Congresul VII a bioeticitilor i istoricilor de Medicin din Romnia (mai 2002, Bucureti), Conferina internaional UNESCO pe problemele bioeticii (noiembrie 2002 Vilnius, Lituania), Conferina tiinific internaional UNESCO consacrat problemelor bioeticii clinice (iunie 2003, Zagreb, Croaia), Congresul II de Bioetic (septembrie, 2004, Kiev, Ukraina), Consultaiile regionale ale experilor n scopul dezvoltrii colaborrii n sfera eticii i bioeticii (martie 2005, Minsk, Bielorusia). Colaboratorii ai catedrei sunt invitai peste hotare pentru schimb de experien i instruire n domeniul bioeticii. Astfel, ideile bioetice au fost promovate i prin prezentarea unor cursuri la: Universitatea Tehnic G. Asachi Iai, Romnia (T.N.rdea); Catedra Filosofie, Universitatea Dunrea de Jos, Galai, Romnia (T.N.rdea, V.I.Ojovanu). Cu scop de perfecionare membri ai catedrei au fost acceptai prin concurs la: Departamentul de Antropologie a Universitii Noi din Bulgaria, Sofia (A.Paladi, mai, 2003), coala de var consacrat Drepturilor Omului i problemelor bioeticii organizat de ctre Fundaia Helsinky (R. Gramma,

septembrie, 2003, Varovia, Polonia), Departamentul tiine Umanistice a Facultii de Medicin a Universitii din Angers, Frana (A. Eanu, noiembrie, 2003). Recent au nceput s apar primele investigaii privitor la aspectele clinice ale bioeticii, acestea formnd cel de-al doilea nivel, aplicativ al bioeticii. Astfel, se lucreaz mult i n direcia organizrii Comitetelor de Bioetic Spitaliceti, care ar aplica cunotinele bioetice elaborate n activitatea medical practic. n prezent se sesizeaz o necesitate tot mai vdit de elucidare a tematicii bioetice n interconexiune cu aa probleme majore ale contemporaneitii cum ar fi cele ale globalizrii, securitii intereselor vitale, noosferizrii, informatizrii, axiologizrii etc. Primele studii n aceast privin deja se ntreprind. Putem afirma cu certitudine c pe parcursul ultimului deceniu n Republica Moldova s-a constituit o adevrat coal tiinific naional de bioetic din RM, nucleul creia constituie catedra Filosofie i Bioetic a USMF N.Testemianu. Direciile investigaionale principale ale acestei coli tiinifice n momentul de fa sunt urmtoarele: Aspectele bioetice ale supravieuirii n condiiile informatizrii, ecologizrii i noosferizrii sociumului (coordonator dr.hab. n filos., prof.univ., acad. T.rdea); Probleme filosofice ale medicinei i bioeticii(conf., dr. D. Nistreanu); Probleme filosofice ale medicinei, bioetica i existena uman(conf., dr. P. Berlinschi); Axiologia medical i problemele bioeticii(conf., dr. V.Ojovanu); Globalizarea i problemele sntii somatice i spirituale ale omului: aspecte filosofice i bioetice(conf., dr. A. Eanu); Antropologia: implicaii biologice, filosofice i bioetice(lect.sup., dr. A. Paladi); Bioetica i problemele ei teoretico-medicale(lector, magistru n bioetic, R. Gramma); Grupurile de presiune politic ca factor al dezvoltrii bioetice i democratice(lector, doctorand S. Sprincean); Rolul intelectului social i noosferic n supravieuirea omenirii(lector, dr. V. Leanc); Aspecte filosofico-antropologice ale bioeticii contemporane (magist. A. Marin) .a.

Pe parcursul ultimilor ani n republic s-a declanat o activitate tiinific apreciabil n ceea ce privete abordarea subiectelor bioetice . Aceasta cuprinde patru faze caracteristice: 1) delimitarea problemelor bioetice propriu-zise, concretizarea i analogizarea lor; 2) aprofundarea tematicii bioeticii i elucidarea a noi i importante aspecte teoretice; 3) impulsionarea noilor orientri investigaionale conexe; 4) abordarea subiectelor bioeticii clinice. Trebuie s menionm (accentund iniial prima faz) c deja la cea de-a II-a Conferin tiinific Internaional se abordeaz problemele bioeticii i informatizrii, explicndu-se sensul bioeticii, circumstanele apariiei ei, condiiile provocate de RT i unele situaii din medicin. Ulterior se studiaz concomitent i problemele axiologizrii, noosferizrii (PT). De asemenea se analizeaz extinderea sferei cunotinelor etice, situaia reperelor filosofiei la intersecia mileniilor, filosofiei contemporane ca condiii de supravieuire a omenirii cu elucidarea noilor repere paradigmale i a recentelor orientri conceptuale. Noi abordri teoretice se promoveaz n elucidarea problemelor interaciunii activitii medicale i informaticii medicale, sinergeticii i tiinelor medico-biologice, informatizrii i paradigmei noosferice, bioeticii i suicidului, aspectelor medico-sociale i filosofice ale eutanasiei, noosferizrii i proceselor demografice. S-au elucidat o serie de probleme teoretice generale ale bioeticii. n preajma i ctre nceputul celei de-a doua faze ntlnim investigai cu profunde conotaii de abordare corelaional avnd urmtoarele subiecte: moralitatea i bioetica n cadrul problemei axiologice, consideraii bioetice ale tiinei, filosofiei i moralei, bioetica i biopolitica n strategia de existen uman etc. n cadrul catedrei Filosofie i Bioetic se efectueaz un studiu mai profund i mai vast al bioeticii, fcndu-se o implicare accentuat n disputele teoretice din cadrul bioeticii, analiznd n mod complex i profund principiile i modelele bioeticii dect cum s-a fcut pn n prezent la scar mondial (de exemplu modelul american poziia lui Hellegers i cel european). n acest caz accentul se pune n mod special pe sensul larg al bioeticii, crendu-se bazele unei bioetici generale. O contribuie evident se aduce n prezent de ctre prof. univ. acad. T.N.rdea n determinarea principiilor de baz ale bioeticii, deoarece n studiile de specialitate persist o mulime de opinii, adesea controversate la acest subiect. Importana analizei acestei situaii se amplific i prin faptul c modelele actuale de bioetic nu pot satisface exigenele eticii biologice interpretate n sens larg, adic ca tiin a supravieuirii, sau

ca o etic a viului universal ce se extinde, evident, i asupra omului. Experiena practic sugereaz ideea unei utiliti teoretice efective, n cazul bioeticii, ce reiese din elaborarea principiilor de baz pentru anumite tipuri (concrete) de bioetic. Pentru aceasta trebuie s se in cont maximal de tradiiile culturale ale regiunii concrete. Situaia n cauz reiese din faptul rmnerii n urm, n comparaie cu alte tipuri, a bioeticii teoretice (generale). Disputele ce s-au derulat pn n prezent nu au dus la un numitor comun, pstrndu-se n continuare diversitatea poziiilor teoretice; n acest caz reliefndu-se paradigmele conceptuale american (cazuistic) i european (principialist), iar tema cea mai discutat fiind problema originii cunotinelor bioetice. Totodat bioetica occidental (european i american) se bazeaz pe valorile individualismului, lundu-se insuficient n consideraie valorile coeziunii sociale. Aceast situaie privitor la principiile i modelele bioeticii satisface doar bioetica medical, interpretat n sens ngust i nicidecum cea interpretat n sens larg. O ieire din impasul existent este, nainte de toate, universalizarea principiului biosferocentrist. n acest sens se delimiteaz i se fundamenteaz urmtoarele principii bioetice de baz: biosferocentrist, coevoluionist, al socializrii, moralitii, libertii i responsabilitii, vulnerabilitii, integrialitii. Bioetica este cercetat ca o tiin interdisciplinar, cu scopul de a aplica valorile morale tradiionale la repercusiunile progresului tehnico-tiinific n toate domeniile de activitate uman i, nu n ultimul rnd, n cadrul naturii vii. Un pas important n explorarea teoretic a bioeticii constituie postulatele prof. univ. acad. T.N.rdea privitor la un nou concept lumea biomedical i bioetica care denot o nou viziune privitor la fenomenele biologico-medicale, la esena i componena lor, dar, totodat, i fa de diverse aspecte ale acestor fenomene, inclusiv n mod special fa de cel bioetic. Umea biomedical fiind tratat drept o poriune specific, miraculoas i subtil a Universului, adic constituie un univers deosebit. Acesta este slab cunoscut (studiat), mai ales n raport cu lumea tehnic, spiritual, informaional, valoric, social, religioas etc. Lumea biomedical se manifest drept un fenomen complicat, mai ales n prezent. Ea este un sistem ce dispune de toate manifestrile sistemului sinergetic. Autorul menioneaz i cteva procese ce implic lumea biomedical i care provoac apariia bioeticii ca atare i impune impetuos organizarea instruirii bioetice. n prezent bioetica, susine autorul, reprezint un adevrat institut social i, totodat, o deosebit instituie social cu respectivele atribuii i atributice.

Afirmarea bioeticii la noi a facilitat condiii oportune de fundamentare a axiologiei medicale, domeniu aflat la intersecia filosofiei i medicinii. Deja s-au ntreprins primii pai n declanarea investigaiilor la acest capitol. Axiologia n medicin capt anumite particulariti, fapt ce accentueaz tot mai vdit afirmarea axiologiei medicale i corelaia ei cu bioetica. Unele manifestri valorice au fost prezente permanent n medicin, actualmente evideniindu-se unele particulariti survenite n rezultatul impactului cu relaiile sociale contemporane, incluznd problemele globale contemporane, criza sistemului moral, descoperirile importante din tiin i progresul remarcat n medicin. n mod obiectiv axiologia i bioetica devin dou repere indispensabile ale medicinii de azi. Ambele se manifest n trei aspecte principale ale activitii medicinale: teoria medical, actul medical, medicina i incidena factorului social. Reieind din faptul c medicina reprezint un ansamblu de cunotine i aciuni practice utilizate n scopul prevenirii maladiilor, meninerii i consolidrii sntii, tratrii sau ameliorrii afeciunilor, suferinelor i infirmitilor, teoria medical implicnd axiologia i bioetica, ofer principii etice, orientri valorice care stau la baza activitii de cercetare n medicin. Elementul central al medicinii reprezint, de fapt, actul medical. n jurul su se structureaz ntreg sistemul medical incluznd aspectul clinic, teoretic i valoric. Pe msura evolurii actului medical se intensific corelaia valoare-bioetic. Exist multe aspecte privitor la incidena factorului social n medicin, ns principalul rezid din faptul c medicina depinde aproape exclusiv de relaiile morale din societate. Axiologia i bioetica constituie dou premise de baz i n activitatea educaional n medicin. n acest caz prin educaie i instruire se pot atinge performane semnificative, mizndu-se mult pe implementarea valorilor i a educaiei din motivul c ultima constituie un proces de asimilare a valorilor, de facilitare a orientrilor valorice prin metode active. Analiznd unele tendine din medicin i din gndirea filosofic contemporan, inclusiv prin contribuia savanilor autohtoni la investigarea unor probleme axiologice importante ale societii contemporane, putem afirma categoric oportunitatea fundamentrii axiologiei medicale drept un nou domeniu al axiologiei. Recent au nceput s apar primele investigaii privitor la aspectele clinice ale bioeticii acestea formnd cel de-al doilea nivel, cel aplicativ al bioeticii. Se lucreaz mult i n direcia organizrii Comitetelor de Bioetic Spitaliceti, care ar aplica cunotinele bioetice elaborate n activitatea medical practic.

n prezent se sesizeaz o necesitate tot mai vdit de elucidare a tematicii bioetice n interconexiune cu aa probleme majore ale contemporaneitii cum ar fi cele ale globalizrii, securitii intereselor vitale, noosferizrii, informatizrii, axiologizrii etc. Primele studii n aceast privin deja se ntreprind. Apar i primele elaborri de sintez teoretic a evolurii fenomenului bioetic n Republica Moldova. Aadar, ntr-o perioad relativ scurt de timp a fost depus un lucru enorm n dezvoltarea bioeticii, pentru ca astzi s avem dreptul de a-i conferi statut de tiin, vital necesar societii contemporane n strategia de supravieuire i dezvoltare durabil. Practica nu poate s aib sor de izbnd fr o argumentare teoretic solid. Anume n aceast direcie este ndreptat activitatea membrilor catedrei Filosofie i Bioetic. Putem remarca cu certitudine c n Republica Moldova s-au nregistrat realizri evidente n acest domeniu att n aspect teoretic, ct i n cel practic. Nucleul elaborrilor teoretico-tiinifice i cel al msurilor organizaionale referitor la bioetic a devenit catedra Filosofie i Bioetic a USMF Nicolae Testemianu. Totodat cele obinute pn n momentul de fa presupun trasarea noilor perspective teoreticoinvestigaionale i aplicative, noi eforturi n elaborarea cilor netradiionale n dezvoltarea i acumularea cunotinelor bioetice. Afirmarea, dei relativ tardiv, a bioeticii n Republica Moldova, a marcat o nou conotaie: 1) a declanat i impulsionat msuri organizaionale de implimentare a cunotinelor bioetice; 2) a provocat aici noi orientri investigaionale; 3) a dus la elaborarea unor importante postulate din cadrul bioeticii teoretice. Centrul evolurii bioeticii n spaiul autohton a devenit catedra Filosofie i Bioetic a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu. Aprofundarea n continuare a cercetrilor n domeniul respectiv traseaz noi perspective teoretico-practice. Bibliografie rdea T.N. Filosofi i Bioetic: istorie, personaliti, paradigme. - Chiinau, 2000. rdea T.N. Bioetic: origini, dileme, tendine. Chiinu, 2005. / . . B..- ., 1997. : , , / . . . ., 1998. .., .. ( ). - , 2002. .. (). - ., 1999.

Partea a II-a. Implicaiile practice ale bioeticii. 2.1. Teodor N.rdea, Rodica C. Gramma
SUFERINA, MOARTEA I EUTANASIA PRIN PRISMA BIOETICII n loc s educm omul n frica pentru moarte (o ntrebare a educaiei timpurii), trebuie s-l nvm s priveasc la ea direct, adic ca la o lege general a naturii, indispensabil i, probabil, nu numai necesar dar i binevenit prin urmrile sale pentru tot ce-i viu. (R. Owen) Este cunoscut postulatul c tot ce exist pe pmnt este destinat pieririi: indivizii, speciile i ansamblul regnurilor animal i vegetal. Pentru un biolog moartea1 individual este conceput ca un proces fiziologic fr mister i mult mai uor de neles dect viaa. n diferite tradiii, timpuri i interpretri problema morii se formula ca element al personificrii, individualizrii vieii. Aristotel afirma c toate formele vieii mor dup legile sale, la Kierkegaard moartea este mai important dect viaa, n ea se realizeaz existena individual drept existen spre moarte. Schopenhauer nainteaz problema veridicitii morii ca problem a autenticitii inexistenii, iar Nietzsche susinea c moartea constituie un partener genial pe arena vieii. Bioetica este domeniul care studiaz caracterul complex interdisciplinar al raportului Vieii i Morii, implicnd n cercetarea acestuia diverse ramuri ale cunoaterii umane: medicina, biologia, filosofia, psihologia, sociologia, culturologia, religia etc. Cunotinele acumulate prin intermediul disciplinelor numite devin punct de pornire n dezvoltarea ideilor bioetice contemporane, sau fundamentare ntr-o contemplare mult mai profund a unor probleme morale, a sensului vieii i a morii, a criteriilor de apreciere a viului i neviului. Vorbind despre esena morii, e un moment potrivit de a ne aminti cuvintele lui Seneca (4 .e.n. - 65 e.n.), marele filosof al antichitii, care scria: ...Cel care se teme de moarte este tot att de nesocotit ca i cel care se teme de btrnee. Cum dup tineree vine btrneea, tot aa dup btrnee vine moartea. Cine nu vrea s moar, nseamn c nu a vrut s triasc. Cci viaa ni s-a dat sub rezerva morii i ctre aceasta cu toii ne ndreptm. Moartea este o necesitate egal pentru toi i-i nenduplecat. Cine s-ar putea plnge c se afl ntr-o stare n care se afl toat lumea? Temeiul dreptii este doar egalitatea. Este zadarnic s cutm pricina naturii, care nu ne-a pus alte legi, dect si-a pus siei.

O abordare interesant a noiunii de moarte ntlnim i n lucrarea lui L. Feuerbach (1804-1872) Problema nemuririi din viziunea antropologiei: Moartea este negarea, sfritul tuturor pcatelor i greelilor, tuturor dorinelor i patimilor, tuturor necesitilor i a oricrei lupte, tuturor suferinelor i bolilor. De aceea, deja n antichitate, moartea era numit medic... Ea este cel mai bun medic pe pmnt, care nu a avut cazuri nereuite. Putei s fii bolnav de cea mai grea boal, cci ea v va trata definitiv, n acord cu natura. Dei exist accidente i boli care ucid rapid oamenii i dei mecanismul de mbtrnire poate aduce un sfrit blnd vieii, sunt ntlnite destul de des i cazurile cnd murirea este prelungit, dificil i dureroas, implicnd suferine fizice i psihice de nendurat, cnd sufer att victima ct i cei apropiai ei. Procesul de murire mereu a atras atenia oamenilor n istoria dezvoltrii culturii, fiind redat n folclor, art, literatur, cu dedicarea unor tratate ntregi n religie i filosofie. Deja n primele monumente literare - tbliele cuneiforme sumeriene (vrsta crora numr aproximativ 5 mii de ani), - ntlnim problema suferinei. Intr-o adresare ctre o zeitate cineva a scris: Lacrimi, tristee, mhnire i disperare sluiesc n mine. Suferina m stpnete i sunt un om a crui destin este numai de a plnge. Soart amar m ine n mini i-mi ia suflarea de via. O boal crncen mi stpnete corpul. O abordare asemntoare ntlnim (peste aproape o mie de ani) n istoria biblic a lui Iov. Trebuie de menionat ideea ce se repet nu o dat n Cartea lui Iov (actual n discuiile despre eutanasie din ultimele decenii) despre suferina excesiv care face viaa insuportabil, impune dorina de a muri: Trupul mi se acopere de viermi i cu coaj pmntoas, pielea-mi crap i se desface... Ah! A vrea mai bine gtuirea, mai bine moarte dect aceste oase! Le dispreuiesc!...nu voi tri n veci [4, capitolul 7, versetul 5, 15, 16]. Aadar, problema suferinei persist o dat cu existena uman. Fiind neputincioi n lupta contra acesteia, oamenii gseau refugiu n resemnare i credin. Filosofia antic este o exprimare a demnitii i libertii, desigur pe ct era posibil ntr-o societate sclavagist. Cu toate c existau divergene n concepiile despre lume, n acelai timp atomitii (Democrit, Epicur), cinicii (Antistene, Dioghenes), stoicii (Seneca, Epictet) se consolidau n jurul ideii despre moral, promovnd pn la urm una i aceiai paradigm: filosofia trebuie s nvee omul spre o concentrare spiritual, s-i educe fermitatea n faa loviturilor destinului i n faa suferinelor trupeti.

Secolul al XX-lea i nceputul secolului al XXI-lea plaseaz problema dat ntro abordare etic total diferit. Acest fapt este motivat prin cteva cauze. nainte de toate se observ o cretere a nivelului de via n majoritatea rilor lumii cu soluionarea multor patologii infecioase. Un alt motiv ar fi dezvoltarea tehnologiilor medicale performante care sunt n stare s prelungeasc viaa uman (aici am include rinichiul artificial, stimulatorul cardiac, terapiile de substituie hormonal, insulinic etc.). Posibilitile medicinei contemporane permit de a ncetini procesul mbtrnirii, de a deplasa momentul morii la maximum, fiind uneori o lupt aprig a medicilor pentru viaa pacientului ntr-o stare preterminal. ntr-un lan logic apare ntrebarea calitii vieii susinut prin diferite metode extraordinare i foarte costisitoare, despre autonomia persoanei i dreptul la o moarte demn. La toate meritele i aspectele pozitive ale tehnicilor de reanimare contemporan vom aduga unul mai puin vizibil i discutat - statutul psihologic al persoanelor muribunde. Atitudinea societii fa de aceast problem a fost diferit n dependen de tradiiile, religia, moralitatea perioadei date. Altdat se murea acas, n cadrul familiei, nconjurat de rude i prieteni, fiind o reuniune la patul muribundului. Internarea ndelungat i fr sperane n seciile clinice face ca plecarea din via s devin singuratic i depersonalizat. Pacientul este separat de cas, de familie, fiind tratat ca purttor al unei patologii i nicidecum personalitate, el devine obiect al manipulrilor medicale. Moartea nu mai este acel moment misterios i poate sacru, n care se trage limita vieii umane. Aceasta este tehnologizat, standartizat, formulat prin anumite criterii tiinifice, cum ar fi dimensiunea pupilei, lipsa anumitor reflexe, starea respiratorie, cardio- i electrograma etc. Medicii vor stabili cu un limbaj tiinific etapa clinic n care se afl bolnavul dat, uneori fiind greu de ptruns n lumea tulburrilor interne a persoanei care moare. Reanimatologii disting procesul muririi prin patru etape: agonia, moartea clinic, momentul de ireversibilitate sau moartea creierului i moartea biologic sau ce este dincolo de moarte. Ne vom opri la fiecare n parte, fiind momente care implic diverse conflicte etice, deoarece descifrarea morii la nivelul ei biologic a atribuit un coninut nou problemelor vieii i morii. Agonia, adic trecerea spre moarte, se mai consider o etap de lupt i ncercare att pentru muribund ct i pentru medicii ce l nconjoar. Astfel, n practica reanimatologic medicul se ciocnete cu o nou realitate obiectiv: obiectul de studiu medical devine nu numai boala i sntatea, nu numai corpul, dar i nsi procesul de

murire. Putem spune cu siguran c moartea clinic de acum nu este via, ns nici moarte nc nu este. Din punct de vedere biologic n moartea clinic exist elementele vieii - n form de structuri nalt organizate i nalt specializate ale cror funcii multiple s-au stopat; fiind un proces reversibil, ce implic din partea medicilor o atitudine similar strilor de urgen. Noile metode de reanimare permit astzi susinerea vieii unor bolnavi gravi, persoane accidentate, traumatizate, salvarea crora pn nu demult prea un adevrat miracol. Metode contemporane de susinere a funciei sistemului cardio-vascular, ntreinerea respiratorie i ventricular, regularea proceselor metabolice etc. dau rezultate uimitoare n tratarea bolnavilor cu dereglri funcionale grave a diferitor organe (inim, rinichi, pulmoni, ficat .a.). Fiecare clinic este prevzut i cu o secie de reanimare nzestrat cu aparataje moderne de meninere a vieii. Ca urmare acestui fapt, bolnavii se pomenesc ntr-o situaie nou, fr precedente i cu implicaii morale profunde, cnd devine posibil susinerea vieii unui bolnav grav, fr sperane de a-l readuce n stare contient i cu att mai mult la un mod adecvat de via. Este situaia cnd bolnavul a trecut deja n a doua etap a morii - moartea creierului, adic dup ce s-a epuizat limita de 5-6 min. - interval de timp caracteristic morii clinice. Odat cu stabilirea acestei etape omul este recunoscut ca mort, nectnd la semnele vitale vizibile (contracii cardiace, procese metabolice .a.). Apare un paradox al existenei cu ntrebarea: afirmaia omul recunoscut ca mort poate fi apreciat drept o reflectare a realitii obiective ? Starea de moarte a creierului indic o lips a autonomiei, a individualitii vieii chiar i n sens biologic. Cu ajutorul aparatului plmn artificial se reproduce viaa artificial, care niciodat nu va deveni autonom-suveran i-i condamnat la degradare progresiv. E cazul cnd dispare viaa ca existen autonom i se descompune unica identitate biologic i social care formeaz personalitatea fiecrui om. Bolnavul are dreptul la informare, la integritatea persoanei, la refuzul durerii i al insistenei terapeutice. Voina pe care o poate exprima un om de a tri aa cum dorete ultimele sale zile constituie un drept i o libertate, n faa unei medicini din ce n ce mai agresive, capabil s prelungeasc boala, atunci cnd nu poate s o vindece. Aa dup cum menioneaz J.P. Soulier: Nimeni nu are dreptul s se substituie celui interesat i care nu trebuie s suporte pasiv deciziile altuia, chiar dac acestea s-ar lua n interesul lui. Dorina de a tri, gradul acceptabil de limitare

a autonomiei, aprecierea calitii vieii sunt attea valori subiective, care nu se pot impune altcuiva. A avea o nalt idee de via conduce cu precizie la refuzarea unei existene lipsit de valoare. Este justificat s preferi un sfrit rapid i linitit, unei prelungiri zadarnice, penibil pentru toi. Cu suportul unor astfel de preri i afirmaii apare categoria de eutanasie2, care poate fi considerat ca o aciune ndreptat spre binele i interesul pacientului. Criteriul care va fi folosit pentru completarea acestei definiii sumare st n spatele ntrebrii: Cine decide ce trebuie fcut? sau Cine are primordialitatea responsabilitii n decizia pentru acest act? La nceputul secolului al XIV-lea Pietro d Abano n lucrarea mpciuitorul divergenelor filosofilor i medicilor abordeaz ntrebri care rmn actuale pn n prezent: Medicul trebuie s fie dialectic? E necesar ca medicul s cunoasc i alte tiine sau nu? Este oare o binefacere de a reine moartea natural sau invers de a o accelera? Ca continuare, savantul englez Franis Bacon (1561-1626) va susine eutanasia, ba chiar, anume el va introduce n limbajul modern aceast noiune. n lucrarea Despre demnitatea i multiplicarea tiinelor vorbind despre scopurile i problemele medicinei, filosoful acord o importan deosebit problemei bolilor incurabile: ...Sunt convins c datoria medicului este nu doar de a restabili sntatea, dar i de a uura chinurile i suferina pricinuite de boal, i nu doar atunci cnd o aa uurare de la durere ca un simptom periculos duce la nsntoire, dar i n acele cazuri cnd nu mai exist nici o speran la salvare i e posibil doar de a face nsi moartea mai uoar i linitit, deoarece eutanasia - de acum este o fericire imens. n continuare F.Bacon va recomand crearea unei ramuri aparte n medicin, ce ar propune metode speciale pentru a uura moartea bolnavului. Astzi hotarele problemei eutanasiei merg dincolo de limitele unui domeniu ngust profesional. n discuii aprinse sunt implicai medici, juriti, filosofi, teologi, jurnaliti, psihologi etc. Eutanasia ajunge tem actual de discuii la nivel de stat, cu tendine tot mai insistente de fi legalizat. Vom analiza noiunea pe ndelete, deoarece timp de cinci secole de la apariie aceasta a dovedit s evolueze, acumulnd noi sensuri. Am meniona c n conceptul eutanasiei sunt implicate dou trsturi importante ale acestui act. Mai nti, eutanasia presupune a lua n mod deliberat viaa cuiva, n al doilea rnd, acest lucru se face de dragul persoanei creia i se ia viaa. Aceste dou

trsturi fac ca eutanasia s se deosebeasc de celelalte acte prin care se ia viaa cuiva. Exist o serie de distincii mai mult sau mai puin acceptate de toat lumea n cadrul conceptului de eutanasie. Dup mijloacele utilizate eutanasia poate fi activ3 i pasiv4. Eutanasia activ se mai numete uciderea din mil i se realizeaz de cte ori se efectueaz nite gesturi care determin moartea, iar moartea nu s-ar produce fr efectuarea acestor gesturi. Dup Soulier eutanasia activ este numit o sinucidere prin procur, reieind din drepturile pacientului la libera alegere i obligaia medicului de a i se supune dorinei. n aceast noiune uneori se mai ncadreaz i categoria de suicid asistat5. n cazul eutanasiei pasive medicul nu va interveni prin nici o aciune pentru a prelungi viaa pacientului, sancionnd, ntr-un fel, moartea (de multe ori chinuitoare) omului bolnav. Unii autori ( E.Saviki, A.Ivaniuchin) nainteaz n contextul eutanasiei pasive i noiunile de ortotanasie6 i distanasie7. Dup atitudinea pacientului eutanasia poate lua trei forme: voluntar8, nonvoluntar9 i involuntar10. Argumentele care susin eutanasia voluntar vin din imperativul autonomiei pacientului, ce pledeaz pentru moralitatea lurii vieii unui om care i dorete acest lucru, atunci cnd viitorul nu-i mai rezerv dect suferin i degradare. Aadar, se susine dreptul de a decide asupra propriei mori. n susinerea eutanasiei non-voluntare vine noiunea de calitate a vieii, adic dac viaa poate fi continuat ntr-un mod ca s mai aib valoare. Medicina cunoate o sumedenie de situaii cnd nu mai are sens s menii n via persoane care nu-i vor recpta vreodat contiina i a cror existen depinde exclusiv de aparatele de susinere a vieii. Exist i alte situaii n care handicapurile fie mintale sau fizice sunt att de severe i permanente, nct nu pare ca viaa handicapului s mai prezinte vreo valoare nici pentru societate i nici pentru nsui pacientul. Astfel, deciziile n favoarea eutanasiei non-voluntare sunt formate de cele mai multe ori pe principii utilitariste, cu considerarea cheltuielilor imense pentru meninerea n via a celor aflai n stare vegetativ permanent, sau cele pentru a ngriji un copil cu handicap sever. Uneori forma de eutanasie involuntar este ndreptit moral prin motivarea c moartea individului a dus la scderea costurilor sociale i la creterea fericirii sociale generale. n pofida acestei mari diversiti de preri, dezbaterile asupra eutanasiei s-au centrat asupra argumentelor pro sau contra eutanasiei din punct de vedere moral. Justificarea actului eutanasic trece prin confruntarea a dou tipuri de argumente omul trebuie scutit de suferine inutile i numai Dumnezeu poate spune dac un om

este sau nu pe moarte. Medicii nu pot avea aceast autoritate asupra vieii umane (exist ntotdeauna ansa unei vindecri miraculoase a unui bolnav pe care medicii lau declarat ca fiind pe moarte). Prima concepie se refer la dreptul omului de a nu fi supus unor suferine inutile ce este superior chiar dreptului acestuia de a dispune n mod liber de propria sa via (derivat din principiul autonomiei morale), dar este superior i celui dup care fiecare om are dreptul la via. Cea de-a doua poziie afirm o ierarhie invers a acestor principii: dreptul la via este suveran i el nu poate fi sacrificat n vederea satisfacerii dreptului de a nu fi supus la suferine inutile. Viaa este un bun numai atunci cnd plcerile prevaleaz asupra suferinelor, emoiile pozitive asupra celor negative. n situaia eutanasiei acest echilibru se ncalc n mod inevitabil, iar ca rezultat viaa se transform ntr-un chin perpetuu i ea nu mai poate fi considerat un scop dorit. Argumentul n cauz este destul de puternic, mai ales atunci cnd chinurile vieii sunt absolut vizibile i nedorina omului ce se afl ntro stare de limit este confirmat indiscutabil de voina exprimat a omului n cauz. Totui acest argument poate fi pus la ndoial prin aducerea a dou obiecii. n primul rnd, ar fi incorect a compara viaa ca suferin cu viaa ca ceva benefic. n cazul eutanasiei opereaz opiunea nu ntre viaa sub form de suferin i viaa bun, dar ntre viaa sub form de suferin i lipsa vieii, sub orice form s-ar manifesta ea. Dar putem spune c viaa dus n suferine este mai rea dect lipsa vieii, iar emoiile negative sunt mai rele dect orice emoii? - se ntreab filosoful V. Capcelea. Promovatorii eutanasiei afirm c viaa poate fi considerat un bine doar pn n momentul n care ea poart o form uman, exist n cmpul culturii, al relaiilor morale. Degradnd pn la vitalitate, la nivelul preuman, viaa este lipsit de sanciunea etic i poate fi examinat ca un obiect, ca un lucru i de aceea ntreruperea ei ar fi decizia optimal att pentru muribund, ct i pentru cei din jur. Ca opoziie la acest argument am meniona c pe lng manifestrile sale exterioare, viaa este preioas i prin partea sa interioar. Indiferent de nivelul degradrii unui om bolnav (psihic sau somatic) noi nu purtm dreptul moral s avem aceeai atitudine ca fa de un obiect inutil sau un copac uscat. Desigur, forma uman, cultural-moral a vieii este mult mai superioar i demn dect viaa fizic n genere. ns prima nu va exista niciodat fr a doua. Exist ntotdeauna o legtur dintre coninutul moral al lucrurilor i perceperea lor, deci nsui lucrul ni se prezint ca purttorul unui sens. Aici, ns am aminti binecunoscuta i larg rspndita tradiie de a se nchina n faa

mormintelor. Este o evlavie fa de viaa care a fost, a disprut. De ce nu ne-ar trezi aceeai pietate i viaa care nc exist numai c n forma sa vegetal? Desigur, susinerea vieii la stadiul muribund necesit tehnologii complicate i destul de costisitoare. Mijloacele cheltuite pentru meninerea vieii n situaii terminale ar ajunge poate pentru tratarea a zeci, sute de oameni tineri. Este un argument practic ce vine din partea celor ce se ocup cu problema repartizrii finanelor, n organizarea sistemului ocrotirii sntii. Aceasta ns nu va fi o motivare adecvat, fiindc n cazul dat nu se vorbete despre raionalitatea financiar sau social, dar despre moralitatea actului eutanasic. Aadar, am evidenia un ir de cauze care fac imposibil acceptarea eutanasiei din punct vedere etic, psihologic, medical, social etc. Mai nti am ateniona asupra situaiei psihice a bolnavului cruia i se stabilete legal ziua, ora morii. Fiecare om tie c va murii, dar cunoaterea sigur a momentului inducerii acesteia poate provoca fric, panic i alte stri disperate. Nu ntotdeauna lipsa dorinei de a tri nseamn cererea de a muri. Cererea pentru moarte poate fi fcut sub influena unei reacii la durere, depresie sau disperare. n confirmarea acestei afirmaii amintim cuvintele marelui filosof german Immanuel Kant: Dac bolnavul, intuit la pat ani de zile, ndurnd suferine groaznice cheam permanent moartea, care l va elibera de chinuri, - nu-l credei, aceasta nu-i dorina lui adevrat. ntr-adevr, dac am putea elibera bolnavul de durere, i-ar mai dori el moartea? Trebuie de menionat c orice practic nu exclude apariia unor erori. Un anumit procent de erori de diagnostic vor fi cauzate de mrginirea tiinei clinico-medicale. De exemplu, este primit a se considera c n cazul cnd trei organe vitale (creier, inima, rinichi, plmni, ficat) prezint leziuni grave bolnavul va muri n urmtoarele trei zile. ntr-adevr, mor 80% dintre bolnavi, ns exist totui 20% care sfideaz pronosticul i continu s triasc. n aa caz actul eutanasic ar nsemna crim. Tot n aceast grup pot fi incluse i erorile de diagnostic comise din incompetena i profesionalismul redus al unor medici. n cel de al patrulea rnd nu trebuie exclus i pericolul unor intenii premeditate criminale. Rudele pot insista i/sau influena eutanasia unei persoane muribunde din cauza succesiunii, testamentului etc. n aa caz medicul va putea fi prins ntre fidelitatea reputaiei profesionale i posibilitatea de a reda rul drept bine, pctuind cu contiina curat. Aadar, cine va purta decizia definitiv pentru ndeplinirea

acestui act? Pacientul poate fi afectat emoional de starea n care se afl, deci va fi greu de afirmat despre luciditatea gndirii sale. Rudele pot ascunde anumite momente meschine i interes personal, care nu va fi n acord cu binele pacientului. Organul statal va decide n acord cu legile i ideologiile existente la moment n statul dat (de exemplu, totalitarism), implicnd pericolul dezvoltrii unor politici eugenice. Tot n cadrul unor acte eutanasice pot fi admise n perspectiv i activiti criminale de extirpare a organelor pentru transplant, fenomen rspndit clandestin astzi n rile subdezvoltate economic. Astfel, eutanasia rmne pe seama unor juriti i opinii publice, cu prere de ru morala fiind unul din ultimele bariere n calea diferitor abuzuri. Un rol aparte trebuie de atribuit i aspectului deontologic al actului eutanasic. Cine va efectua aceast procedur? Va fi necesar de pregtit specialiti, aa numii medici-cli? Reieind din convingerea c medicina de la apariia sa a fost n serviciul sntii, despre ce fel de medicin se poate de vorbit prin prisma eutanasiei? Nu trebuie de exclus faptul c eutanasia, ca form a practicii medicale poate avea efect demoralizant i iatrogen asupra societii. Se schimb radical rolul medicului n lupta cu patologia. Pn unde se va trata i cnd se decide de a opri tratamentul? Exist pericolul unei rupturi n ncrederea societii atribuit medicilor timp de secole. Chiar dac eutanasia poate implica prin sine o sumedenie de repercusiuni morale, ea va rmne s fie susinut de mii de oameni din diferite ri ale lumii. Motivul primordial care este naintat este convingerea c moartea reprezint eliberarea omului de suferine inutile i excesive, ce nsoesc procesul ireversibil de murire. Aceasta este o cale de a pstra demnitatea i onoarea personal ntre o atitudine uman fa de om ca personalitate i fa de el ca obiect al manipulrilor medicale. Umanizarea asistenei medicale n ntreaga lume demonstreaz c condiiile susnumite pot fi respectate i prin evitarea actului eutanasic. Astfel, se observ o tendin tot mai pronunat ca tactica medical curativ aplicat bolnavilor muribunzi s fie nlocuit cu un ajutor paliativ11. Btrneea i boala - chiar dac combinaia dat de cuvinte provoac tristee, oricum acestea trebuie acceptate n viaa societii prin o atitudine demn i adecvat. Refugiul i ignorana nu vor face ca problema s dispar, ba din contra, vor agrava n societate conflicte mult mai severe de ordin moral i spiritual. Aceti oameni trebuie ajutai la finele drumului vieii, care nu este acel pe

care ne-l dorim fiecare n tineree. El trebuie sfrit n pace i mpcare, dup cum spunea Cicero (106 43 .e.n.): Dup cum o corabie este distrus sau o cldire este drmat mai uor de ctre cel ce le-a construit, tot aa i omul este cel mai uor ruinat de ctre aceiai natur care l-a lipit... Btrnii nu trebuie nici s se agae lacom de aceast parte a vieii ce le-a mai rmas, nici s o prseasc fr vre-o cauz. n ultimul timp n rile civilizate apar tot mai multe instituii menite unui astfel de ajutor numite aziluri sau hospice12. Ideea organizrii unor aa instituii a fost iniiat de ctre Cicely Saunders n 1978 la Londra, unde pn n prezent snt elaborate i demonstrate noi metode de ngrijire a pacienilor i se petrece o instruire special a personalului. Este foarte important faptul c concentrarea este pe individ ca persoan, nu ca caz medical, ceea ce contracareaz tendina de dezumanizare a asistenei spitaliceti. n cadrul acestor aziluri sunt ncurajate i facilitate contactele familiale cu scop de a asigura un sprijin psihosocial complex. De fapt, are loc o deplasare radical a direciei scopurilor activitii personalului medical. Atenia este ndreptat nu nspre prelungirea vieii, dar spre calitatea acesteia. Michele Salamagne, medicul ef al seciei ajutorului paliativ al clinicii Paul Brousse, Frana scrie: Dedicndu-te ngrijirii celor sortii morii nseamn zilnic s stabileti relaii ntre deja mori, de la care am nvat, viitori bolnavi, care vor avea ncredere n noi i nsi noi victime poteniale ale bolilor. Noi aparinem unui lan virtual, dar foarte real, format de omenire, n care nici un inel nu este separat de celelalte, unde fiecare fapt este rezultatul aciunii alteia. Aadar, hospicele va reprezenta nu o cldire sau instituie, i nu o cas a morii, dar ngrijirea uman, comptimire i caritate, este casa vieii. Acesta este o concepie umanist contemporan despre lume, o alternativ eutanasiei., deoarece nu poi plti pentru moarte. Ca obiecie important mpotriva eutanasiei va nainta faptul nclcrii sanctitii vieii umane, care, conform convingerilor bioetice, este inalienabil, sacr, unic i inviolabil, att fizic ct i spiritual. Ori de cte ori se va ceda la principiul c viaa are valoare absolut se risc a se distruge fundamentul culturii i moralei, iar societatea se va prbui pe panta lunecoas a unor practici nejustificate i chiar criminale. NOT EXPLICATIV: Moarte - ntrerupere ireversibil a anabolismului care se opune entropiei, oprirea tuturor fenomenelor energetice, a sintezelor i a reglrilor.
1

Eutanasie - moarte bun, plcut, reprezint ajutorul acordat unui om pentru a nceta din via, termen mprumutat de la denumirea mitologic a insulei Euthanasos pe care aveau loc fenomene onirice 3 Eutanasia activ - reprezint omorrea intenionat a unei persoane bolnave de ctre personalul medical. 4 Eutanasia pasiv - apare prin reinerea de la aplicarea unui tratament care ar putea salva viaa bolnavului. 5 Suicid asistat actul de furnizare de ctre o persoan de mijloace specifice pentru ca bolnavul s-i sfreasc viaa. De obicei, medicul prescrie doze letale de medicamente, dar nu le administreaz, ns aceasta implic ncurajarea tacit ca pacientul s recurg la suicid. 6 Ortotanasia - este ntreruperea acestor manipulri de susinere. 7 Distanasie - este prelungirea vieii bolnavilor gravi cu diagnostic nefavorabil, prin orice metode, chiar i extrem de costisitoare. 8 Eutanasia voluntar - atunci cnd pacientul, n deplintatea capacitilor sale cere de a fi ajutat s moar, exprimndu-i consimmntul pentru actul dat 9 Eutanasia nonvoluntar - reprezint ntreruperea vieii unei persoane care nu poate alege ea nsi ntre a tri i a muri ex.: nou-nscut handicapat, bolnav mintal, sau persoan incapabil de a contientiza realitatea, care nu a menionat anterior dac ar fi dorit eutanasia n aa caz. 10 Eutanasia involuntar act de ntrerupere a vieii cnd persoana cruia i s-a aplicat nu a fost ntrebat, chiar dac aceasta era n stare s-i expun contient prerea. 11 Ajutor paliativ - ajutor multilateral activ medico-social acordat pacienilor incurabili, scopul cruia este mbuntirea calitii vieii acestora. 12 Hospice - instituie pentru ngrijirea bolnavului terminal, unde scopul terapiei exclusiv paliative este de a ameliora calitatea ultimei perioade din viaa omului bolnav, cu respectarea demnitii umane. BIBLIOGRAFIE: 1. Astrstoae V., Bella Triff Almo. Essentialia in Bioetica. - Iai: Cantes, 1998. 254 p. 2. Capcelea V. Etica. Manual pentru instituiile de nvmnt superior.- Chiinu.: Arc, 2003. 238 p. 3. Hospice ngrijiri paleative = - Chiinu: Pontos, 2004. 38; 59 p. 4. Kant Im. Bazele metafizicii moravurilor. - Bucureti: Tiparnia, 1997. - 86 p. 5. Nicolau S. Bioetica. Manual pentru nvmntul preuniversitar i universitar de specialitate.- Bucureti: Universul, 1998. 149 p. 6. Scripcaru Gh., Ciuc A., Astrstoae V., Scripcaru C. Bioetica, tiinele vieii i drepturile omului. - Iai: Polirom, 1998. 237 p. 7. Seneca L. Annaeus. Scrisori ctre Luciliu. Bucureti: , 1967. - p. 8. Soulier J. P. Enigma vieii. Refleciile unui medic-biolog asupra vieii i morii. Buc.i: Ed. medical, 1991. - 176 p. 9. rdea T.N. Filosofie i Bioetic: istorie, personaliti , paradigme. - Chiinu: UASM, 2000. 251 p. 10. rdea T.N. Bioetic: origini, dileme, tendine. Chiinu: CEP Medicina, 2005. 234 p.

Don Paolo Doni. Eutanasia e morale. // Eutanasia. Convegno di studio per operatori sanitari degli ospedali e case di Riposo del Triveneto. 19-26 aprilie 1985, Padova, Italia. Padova,1985. P.103-116. 12. Hoefler James M., Kamoie Brian E. Deathright. Culture, Medicine, Politics, and the Righ to Die. - Boulder: Westview Press, 1994. - 291 p. 13. McMahan Jeff. The Ethics of Killing. Problem at the Margins of Life. - New York: Oxford University Press, 2002. 540 p. 14. . . // , , . . . - : , 1998. - .308314. 470 . 15. . ... // . . . - .. - : , 1999. - .55-63. - 247 . 16. .. ?. // , , . . .. - : , 1998. .284-296. 470 . 2.2. Rodica C. Gramma, Anatol I. Eanu, Didina U. Nistreanu
11.

IMPACTUL BIOETIC AL GENETICII UMANE

Totul n aceast lume este n criz... prezentul pierde totul se face, se triete pe termen scurt. Trim ntr-o lume care ne apare n acelai timp n evoluie, n revoluie, n progres, n criz, n pericol. (Edgar Morin)

n prima jumtate a secolului al XX-lea se schiau dimensiunile unei biologii noi, sub forma unei colecii de ipoteze, cu un aspect destul de neutru, astzi ajungind s aib tendinele unei dintre cele mai mari puteri ale lumii, fiind pista de pornire a multor altor domenii tiinifice performante. Este vorba despre genetic1, tiin care a fcut o adevrat revoluie n unele dintre conceptele tiinifice anterioare. A fost deja demonstrat faptul c universul nostru genetic, schema cromosomial2, poate fi studiat cu aceeai certitudine cu care este descifrat structura unei molecule. Savantul genetician va analiza neutru rezultatul primit, dar va sugera ca urmare i o anumit atitudine. Aceasta va fi sau nu adoptat n funcie de numeroi factori extratiinifici - de legislaia naional, de sistemul politic (democraie sau totalitarism), de concepiile morale, politice sau sociale ale nsui omului de tiin. Trebuie de menionat c finalizarea programului genomului uman (ordonarea celor 3,5 miliarde de nucleotide), deschide calea unei medicini noi, genetizate, care va ncepe cu gena3 i se va termina cu gena, fiindc deja e cert faptul c ntreaga patologie uman este condiionat genetic. Homo sapiens - o specie care vrea s tie totul despre ea i despre Univers, o specie constituit, ca i celelalte specii de altminteri numai din unicate, fiind reprezentat din aproximativ 6 miliarde indivizi, profund asemntori i n acelai

timp deosebii. n natur nu exist doi indivizi identici, nu au existat i nici nu vor exista vreodat. La orice nivel am cerceta o populaie, am ajunge la aceiai concluzie: fiecare din membrii ei este unical. Asemnrile ct i diferenile sunt enorme, variaile interindividuale fiind att cantitative ct i calitative. Aici apare o dilem n calea de mai departe: uniformizarea sau, dimpotriv, favorizarea diversitii. Fiecare fiin este, n primul rnd ereditate, care-i definete nlimea, greutatea, miile de proteine i enzime necesare existenei. Doi indivizi, la nivel primar, se deosebesc prin aproximativ 10 mln. de baze dintre cele 3,5 mlrd. de baze ale unei celule. Diversitatea este ansa oricrei specii de a nfrunta presiunile mediului i ca exemplu elocvent ne poate servi confruntarea om microorganisme patogene. De la descoperirea antibioticelor pn n prezent laboratoarele nainteaz antibiotice, ns printre noi i noi generaii de miliardele de microorganisme una

singur, avnd o mutaie, asigur continuitatea speciei, prin sinteza unei enzime capabile s anuleze efectul antibioticului. Faptele prezentate au o semnificaie ce trece dincolo de genetic, demonstrnd nc o dat c supravieuirea noastr, n circumstane aparent egale pentru toi, este condiionat genetic. Extinznd cele spuse mai sus unii geneticieni devin adepii aa zisului reducionism extrem - genele i nimic altceva explic i individualul i particularitile sociale. Acelai reducionism genetic este aprat i de E.O.Wilson, creatorul sociobiologiei4, iar Arthur Jensen afirm c rasele umane au un coeficient diferit de inteligen i deosebirile sunt condiionate numai genetic. Orice individ este modelat permanent de circumstane, desigur n limitele permise de ereditate, mediul ns avnd un rol instructiv. Nenumrate observaii asupra populaiilor umane, obligate de mprejurimi s trieasc n condiii extreme, confirm aceast concluzie. Copiii lumii a treia cronic subnutrii au un coeficient de intelegen semnificativ mai mic dect semenii lor

crescui ntr-un mediu privelegiat. n rezultatul cercetrilor s-a observat c exist un raport ntre grosimea scoarei cerebrale i intensitatea stimulilor ambientali. Este deci evident nevoia unui mediu stimulant i variat, cu condiia de a nu depi un plafon determinat genetic. Procentul extrem de mare de nevroze este expresia incapacitii noastre de a ne adapta la un mediu stresant. Ca o dovad decisiv este descoperirea regiunei HLA - complexului major de histocompatibilitate (human leukocyte A-A) situat pe cromozonul 6, ce are un rol important n procesele imune i este o dovad cert c sensibilitatea sau rezistena noastr fa de mediu comport o componen major. Anume datorit sistemului HLA s-a nceput descifrarea resorturilor relaiei individualitate - mediu. Megaproiectul diseciei genomului uman a fost lansat ca o adevrat sfidare tehnologic, propus de SUA n 1998 i fiind o performan deloc neutr social. Comitetul de genetic uman al Consiliului pentru responsabilitatea geneticii din SUA a relevat cteva dintre posibilele consecine negative ale acestei mare realizri. Scopul major al cartografierii genelor rmne detestarea ct mai timpuriu posibil a tulburrilor genetice i predispoziiilor - a tulburrilor cu determinism complex, cum ar fi cancerul sau dezordinele mintale. Este puin posibil, ns, c genetica se va limita doar la patologie, existnd riscul real ca studiul genelor s impun o nou ierarhie social, bazat pe particulariti ereditare sau crearea unei categorii noi de bolnavi - bolnavi-sntoi - care vor dezvolta cndva (la 30-40 ani) o tulburare mai mult sau mai puin sever, tratamentul cruia nu exist nc. Care va fi indicaia diagnosticului unei boli fr tratament? Individul sntos-bolnav are toate ansele de a fi stigmatizat social. Numai el singur poate fi n msur s hotrasc dac se va cstori sau nu. Va avea sau nu copii, chiar dac exist un diagnostic prenatal. Numai el are libertatea de a-i anuna soia asupra riscurilor pe care le implic reproducerea, ceea ce isc un nou ir de ntrebri n aprecierea limitelor libertii individului. n timp ce Centrele de genetic sunt obligate s nu

cominice nimnui nici un fel de informaii, opoziia susine c rezultatele trebuie s fie publicate n interesul comunitii. O alt problem iscat din cartografierea genelor este i constituirea unui criteriu profesional - pot fi preferai cei ce au gene particulare, favorabile ntr-un set i circumstane ambientale. Apare necesitatea elaborrii anumitor legi, ce vor apra purttorii unei mutaii genetice cu debut tardiv, aici fiind evident opoziia industriei i comerului. Deseori, cel ce solicit o funcie este obligat s treac printr-o sit de investigaii, fr a fi informat asupra parametrilor cercetai. Instituia poate refuza angajarea fr s dea solicitantului vre-o explicaie. n spatele refuzului poate fi o tulburare biochimic pe care conducerea instituiei o consider un factor de risc - situaii ce deja au precedent n societate. Ca exemplu este cazul purttorilor hemoglobinei S, o mutaie foarte frecvent (1:10) printre populaia negroid a SUA. Dei ei nu dezvoltau nici o boal profesional, persoanele respective nu erau admise n forele aeriene din SUA, iar n 1978 n laboratorul de toxicologie al uneia dintre uzinele Du Pont a devenit obligatorie determinarea structurii hemoglobinei. Purttorilor mutaiei respective le erau refuzate anumite angajri. Pn i companiile de asigurri au ntrodus un sistem difereniat de taxe pentru purttorii acestei hemoglobine. Motivul este c, n cazul unei uniuni dintre doi indivizi de culoare, ambii purttori de mutaie, se implic un risc de 25% de a avea un copil cu o anemie grav, care va duce la moarte n primii ani de via. Apariia unei noi tiine cu noi performane isc un ir de ntrebri obsedante: unde se va opri genetica? ce este moral i imoral? nu cumva reapare o nou form de eugenism5, ascuns n spatele unor idei generoase, susceptibile s se transforme ntr-o versiune nou i ameliorat a unei ideologii totalitare? Cartografierea genelor umane i stabilete drept scop major detestarea ct mai timpuriu posibil a tulburrilor genetice i predispoziiilor (a tulburrilor cu determinism complex, cum ar fi cancerul sau dezordinele mintale). Este puin posibil, ns, c genetica se va limita doar la patologie, existnd riscul real ca studiul genelor

s impun o nou ierarhie social, bazat pe particulariti ereditare. Aici apare i posibilitatea crerii unei categorii noi de bolnavi - bolnavi-sntoi - care vor dezvolta cndva (la vrsta de 30-40 ani) o tulburare mai mult sau mai puin sever, tratamentul cruia nu exist nc, dar care vor fi stigmatizai de ctre societate nc din perioada copilriei. Care va fi indicaia diagnosticului unei boli fr tratament? Individul sntosbolnav are toate ansele de a fi ndeprtat social. Numai el singur poate fi n msur s hotrasc dac se va cstori sau nu, va avea sau nu copii. Chiar dac exist un diagnostic prenatal, numai el are libertatea de a-i anuna soia asupra riscurilor pe care le implic reproducerea, ceea ce isc un nou ir de ntrebri n aprecierea limitelor libertii individului. n timp ce Centrele de genetic sunt obligate s nu comunice nimnui nici un fel de informaii, opoziia susine c rezultatele trebuie s fie publicate n interesul comunitii. Nu este departe viitorul cnd toi copiii din rile civilizate vor avea fie genetice pstrate n bnci speciale, aa-numite arhive de informaie genetic. Pentru evitarea oricrui conflict posibil ar fi necesar de respectat anumite condiii n manipularea cu acest tip de informaie. n primul rnd, ar trebui de dus un lucru intens de informare a comunitii asupra progreselor geneticii - delimitarea obiectiv a riscurilor i beneficiilor pe care le antreneaz fiecare performan. Se cere organizarea de echipe interdisciplinare, care vor controla i vor tinde s mpiedice orice nclcare. Este vorba despre comitetele de bioetic, despre care vom vorbi mai trziu. n cel de al doilea rnd se cere asigurarea confidenialitii datelor genetice cu eliminarea oricrei forme de discriminare a purttorilor unei mutaii, indiferent de consecinele ei n timp, reieind din respectul individualitii i autonomiei fiecrei viei, promovat de ctre bioetic. n al treilea rnd, fiecare persoane dispune de libertatea alegerii, fapt ce permite refuzul indivizilor la orice testare genetic. Individul uman poart valoare n sine, nectnd la informaia genetic care va fi descifrat. Aadar, consultarea, testarea, tratamentul - sunt nite relaii interumane care au strict necesitate de a fi reglementate bioetic. Toate aceste proceduri trebuie efectuate numai ntr-un acord informaional cu individul, adic persoana ntr n contact cu medicul, geneticianul, cercettorul numai benevol, iar profesionalul (medicul, geneticianul, cercettorul) este obligat s-i asigure o informare adecvat, ntr-o form accesibil - s fie neleas de pacient, pentru a fi ajutat n luarea unor decizii

desinestttoare. Bioetica inverseaz principiile precedentei piramide ierarhice a valorilor i intereselor n comunitatea uman -societatea - familia individul - , astzi pe primul loc fiind plasate respectul autonomiei i individualitii personalitii. Regula confidenialitii informaiei este ntlnit n toate documentele reglementrii bioetice a oricrei activiti medicale i numaidect celei medicogenetice. Conform acestei reguli, informaia despre statutul genetic individual poate fi cunoscut doar de persoana dat, tutelele sale i medicii implicai. Este inadmis transmiterea acestei informaii fr sancionarea persoanei testate sau tutelelor sale oricrei alte pri strine (organe de nvmnt, asigurare, servicii sociale .a.) pentru evitarea descriminrii persoanei date pe baza datelor statutului genetic ce ar fi analogia unui aa-zis ovinism genetic. La 4 decembrie 1990 are loc o explozie n lumea geneticii. Dup dezbateri ndelungate comitetele de bioetic din SUA au acceptat prima tentativ de restructurare a universului genetic uman. O feti cu o tulburare ereditar extrem de grav - o deficien imunologic letal, o deficien a unei singure enzime adenozindeamenazei - ntr n istoria medicinei, demonstrnd puterea geneticii. n celulele mduvei sale osoase a fost inserat, prin intermediul unui virus transformat, gena normal. De funcionarea acesteia depindea viaa copilului. Aproape simultan a fost aprobat o nou experien: inserarea n limfocite a unei gene care necrozeaz celulele canceroase - TFN - tumor necrozis factor. Cele dou experiene vin dup nenumrate cercetri experimentale, cercetri care au demonstrat c celulele pot fi modificate genetic, deschiznd o cale absolut nou i fcndu-ne martorii celei mai fascinante performane din ndelungata desfurare a geniului uman - remodelarea vieii. Vorbind desre etapa implantrii n organismul recipientului a informaiei genetice, adic terapia genetic 6, propriu-zis, este necesar de menionat un ir de riscuri posibile. n primul rnd pot fi posibile anumite accidente, ce ar duce la daune considerabile att persoanelor ct i mediului ambiant. Ca rezultat al acestora nu este exclus crearea i eliberarea unor materiale virale, adic virui creai artificial. n cel de al doilea rnd, accidente legate de terapii asupra celulelor somatice pot provoca mai trziu alterarea celulelor germinale cu pericolul naterii unor copii cu mutaii genetice grave.

n al treilea rnd, interveniile genetice germinale prejudiciabile implic un risc pe care nu suntem n msur s-l controlm i pune n pericol generaiile viitoare. O implicaie genetic ce pare a fi inofensiv astzi poate aduce rsunet letal pentru viitor, punnd n pericol supravieuirea speciei umane. Cercetrile fcute pe genomul uman implic conflicte ntre interesele sntii publice privind reducerea bolilor ereditare i numrului persoanelor handicape i libertatea omului la reproducere, dreptul su la un patrimoniu genetic nealterat. Acest fapt ne demonstreaz c cercetrile genetice depesc limitele individuale, afectnd comunitatea, motiv pentru care rezultatele cercetrilor date trebuie s vizeze: integritatea genomului uman ca un drept absolut, inalienabil, protecia absolut a individualitii fizice a corpului uman din care respectul personalitii umane de la concepie la moarte, netranzacional, decurge demnitatea persoanei, Morala natural nu ne pune ntotdeauna la adpost de ru i de aceea este nevoie de intervenia dreptului, a unei legiferri corespunztoare pentru a face ca fiina uman s fie mai presus de condiia sa. Astfel, ngrijorrile etice legate de cercetarea n genetic au determinat i intervenia comunitii internaionale. Declaraia de la Inuyama (1990) afirm c este de responsabilitatea cercettorilor i terapeuilor geneticieni de a se asigura c tehnicile i tehnologiile genetice sunt utilizate conform principiilor etice. Oamenii de tiin nu sunt ntotdeauna contieni de implicaiile morale pe care le poate avea genetica asupra individului i societii. Moralitatea societii nu poate ine pasul cu evoluia tiinei. La ntlnirea de la Geneva (1997) au fost discutate Problemele etice ale Geneticii Medicale unde sunt stabilite principalele principii care ar trebui respectate de ctre geneticieni cum ar fi : liberul acces la testare i tratamentul cu tehnologiile genetice, respectul diversitii umane, educaia publicului asupra problemelor geneticii, prevenirea discriminrilor .a. Dezvoltarea geneticii implic riscul unei descriminrii dintre oameni, n dependen de ras, naiune sau stare (sntos sau bolnav). Evitarea unor astfel de situaii este posibil prin respingerea oricrei ostiliti fizice sau moral-psihologice fa de handicapurile genetice.

Scopul unei cercetri genetice poate fi combaterea unei patologii i nicidecum ameliorarea speciei umane. Funcia tehnologiilor genetice se reduce doar la informarea obiectiv a cuplui despre probabilitatea unui viitor handicap genetic, decizia final fiind un drept numai a lor. Conform principiilor bioetice legea suprem a vieii este interdependena i cooperarea i nicidecum competiia i selecia. Controlul genetic constituie o periculoas ameninare mpotriva intimitii fiinei umane. n perspectiv e posibil ca viitorul speciei umane s fie conformitate cu ideile preconcepute ale celor transformat n ce controleaz metodele de

efectuare a manipulrilor genetice. ntroducnd n procesul de fertilizare influenele ereditare adecvate, geneticianul va genera la comand orice fel de indivizi: muncitori, soldai, gnditori, care vor putea fi determinai dinainte, n funcie de starea naiunii i nevoile pieii. O singur concluzie ar trebui s fie cert: genetica nu are dreptul s participe la crearea unei societi normate sau egalizate biologic. Dac o face, nceteaz de a mai fi o tiin i devine o arm, probabil cea mai teribil arm conceput de geniul distructiv al omului.
NOT EXPLICATIV Genetic domeniu al tiinei biologice i medicale , ce studiaz legile ereditii i variabilitii organismelor. Obiectul geneticii l constituie genotipul, care exercit funcia de dirijare a sistemului viu. 2 Cromozom corpuscul al nucleului, purttor al caracterelor ereditare, care se formeaz n timpul diviziunii celulei i care este variabil ca form la fiecare specie
1

Gen o unitate material minuscul de pe cromosom care codific un caracter particular i care poate fi transmis de la printe la urma izolat de orice influen extern. Ca factor ereditar genele au fost evideniate prima dat de Gregor Mendel n anul 1865. 4 Sociobiologie teorie despre studierea bazelor biologice ale comportamentului social al animalelor i omului. Sunt ignorai factorii sociali n funcionarea i dezvoltarea societii, este negat rolul relaiilor sociale n activitatea i conduita oamenilor. 5 Eugenie - grec. gene mai bune, termen ntrodus de ctre Francis Galton n 1883, teorie ce explic inegalitatea social prin neechivalena psihic i fiziologic a oamenilor i pune problema crerii unei rase noi prin perfecionarea codului genetic uman. 6 Terapia genetic se refer la inseria materialului genetic ntr-o celul pentru a corecta un defect. Informaia bazat pe deficiena genetic este nlocuit sau suplimentat cu un set format din gene normale funcionale, care vor putea produce proteine pentru a corecta defectul enzimatic sau biochimic.

BIBLIOGRAFIE: 1. Astrstoae V., Stoica Ortansa. Genetic versus bioetic. - Iai: Polirom, 2002. 256 p. 2. Harris J. Clone, gene i nemurire. Etica i revoluia genetic. - Bucureti: Cartea veche,

2003. 335 p. 3. Maximilian C., Bembea M., Belengeanu Valerica. Genetica. nceput fr sfrit. -Timioara: Ed. De Vest, 2001. 263 p. 4. Scripcaru Gh., Ciuc A., Astrstoae V., Scripcaru C. Bioetica, tiinele vieii i drepturile omului. - Iai: Polirom, 1998. 237 p.

5. Soulier J. P. Enigma vieii. Refleciile unui medic-biolog asupra vieii i morii. - Bucureti: Editura medical, 1991. - 176 p. 6. Engelhardt Tristram H. Jr. Respect for life and the foundations of bioethics. // The ethics of life. Ed. by Noble Denis, Vincent Jean-Didier. - Paris : UNESCO, 1997. P.21-36. 238 p. 7. .. . . - : , 2003. 102 . 8. .., ... , , : . - : , 2004. - 228 . 2.3. A.Eanu, P.Berlinschi

Experimentele biomedicale.
Experimentul1 este aa metod de cunoatere cnd cercettorul acioneaz asupra obiectului, formnd condiii artificiale pentru evidenierea anumitor trsturi, cnd contient se schimb desfirarea proceselor naturale ori cnd obiectul sau procesul se reproduc artificial. Experimentul permite studierea obiectului n stare pur (cnd se exclud factorii secundari) i n condiii extremale. Experimentul poate fi repetat de cte ori e nevoie. Dac n condiii reale noi depindem de mersul natural al proceselor i fenomenelor, atunci n experiment sunt reproduse aceste procese i fenomene attea ori, ct este necesar pentru cptarea informaiei adevrate. Este imposibil ca tiina contemporan s se dezvolte fr folosirea experimentului. Experimentele se utilizeaz cu scop de cunoatere, pentru rezolvarea unor probleme tiinifice, verificarea unor ipoteze i n scopuri didactice. Cu alte cuvinte, sunt experimente de cercetare, de verificare i demonstrare. Dup modul de aciune deosebim experiment fizic, clinic, biologic, psihologic, medical, social .a. n dependen de condiiile n care se petrec experimentul se divizeaz n experiment de laborator i natural. Experimentul de laborator se petrece pe modele materiale (animale, plante, microorganisme i a.), ori modele ideale (matematice, informaionale .a.). n medicin experimentul nclude n sine intervenia activ asupra omului, care duce la schimbarea proceselor fiziologice i patologice cu scop tiinific ori curativ. ntr-un sens mai ngust, experimentul medical este folosirea pentru prima dat i n mod singular a unor metode de aciune asupra organismului uman cu scop de cercetare ori curativ. Dar nu ntotdeauna aceea ce folosim pentru prima dat este experiment. De aceea trebuie de deosebit experimentul (care se pune planificat i cu scop de cunoatere) de tactica nevoit n tratament. Experimentele medicale pot fi clasificate dup scopul lor - n experimente tiinifice i practico-tiinifice ori curative. Dup obiect experimentele savanilor i medicilor asupra sa (mcar c astzi ele nu se recomand), experimente pe bolnavi i

pe oameni sntoi. Dup volumul de intervenii experimente care se petrec pe organism n ntregime ori pe anumite organe. Dup modul de aciune experimente chirurgicale, terapeutice, farmacologice .a. Deosebim experiment clinic (natural) i de laborator (pe modele). Aprobnd folosirea experimentului n medicin, societatea cere de la medici respectarea anumitor norme juridice i morale, care garanteaz drepturile omului. Majoritatea experimentelor trebuie s se petreac n condiii de laborator, pe modele. Experimentele clinice se admit numai n cazuri excepionale i acele instituii medicale unde sunt condiii optimale i posibilitatea controlului din partea specialitilor medici. Pentru realizarea experimentelor clinice este necesar respectarea urmtoarelor condiii:

Excluderea rezultatelor letale i consecinelor negative, trebuie s fim Metoda folosit trebuie s conin ceva nou. Experimentul i necesitatea lui trebuie s fie argumentat tiinific. Pentru petrecerea experimentului trebuie s avem Este necesar i consimmntul bolnavului ori rudelor. Informaia primit din experimentele de laborator, pe modele (animale) permisiunea

ncrezui c experimentul n-o s aduc daun bolnavului.

instituiilor respective.

s fie folosite n clinic cu o mare atenie, fiindc modelul i originalul nus identice i extrapolarea acestor cunotine asupra omului pot fi privite numai ca ipoteze.

Experimentul pe animale. Vivisecia (experimente pe animale vii, tiere pe viu) se practic nc din sec. XVII, dar i astzi rmne o pat neagr pe contiina omenirii din cauza folosirii tot mai larg a experimentelor inumane pe animale. Referitor la cercetrile biomedicale evideniem trei perioade:
1.

sec. XVIIXVIII care se caracteriza prin experimente de o deosebit cruzime, fr anestezie (substanele anestezice au fost descoperite mult mai trziu). n acea perioad domina filosofia lui R. Descartes care afirma c animalele n-au suflet, sunt nite mecanisme care nu simt durere.

2.

sec. XIX marcat prin micrile obteti contra viviseciei i formularea legilor proteciei animalelor (prima lege a fost primit n Anglia n 1878). sec. XX cnd se abordeaz problema ineficacitii experimentelor pe animale, se lrgete micarea pentru modernizarea lor, cutarea alternativelor. Savanii utilizeaz animalele de experimentare pentru cercetri cu scopul de a

3.

preciza cum funcioneaz organismul uman sntos i n stare de boal, pentru elaborarea noilor medicamente i vaccinuri n medicin i veterinarie, pentru a verifica noile medicamente, aparate medicale, pesticide, detergeni i alte chimicate, pentru a cunoate mai bine biologia animalelor i ecologia. Pe animale se testeaz nu numai medicamente, ci i materiale igienice, cosmetice, de construcii, ambalaj, substane noi i alte produse industriale. Animalele se folosesc ca material demonstrativ la studierea anatomiei i biologiei n licee, colegii i universiti. Milioane de animalele de experimentare sufer i mor n laboratoarele de cercetri tiinifice. Ele sunt fripte, oprite, intoxicate, supuse foamei, torturilor cu curent electric, temperaturilor joase. Animalelor le sunt provocate aa boli ca cancer, diabet zaharat, ulcer stomacal, sifilis, SIDA i alte diferite infecii. Lor li se produce diferite plgi, traume, oc, se amputeaz diferite organe1. Numai n SUA anual se ntrebuineaz 15 30 mln. de animale (dintre care 500 mii psri, iepuri, cobai, circa 400 mii porcini, cni, pisici, maimue), n Germania 1,6 mln. nvmntului i 8% - altele. Sacrificarea animalelor de experimentare se ndreptete prin binele omului, de a gsi remediul salvator. Unii reprezentani a tiinei medicale afirm, c medicina nu poate s se dezvolte fr experimente. Experimentele pe animale se practic circa 300 de ani, pedioad relativ scurt n istoria medicinei ce a realizat succese ne folosind metode experimentale. Fr ndoial ele au contribuit la mari descoperi n tiin i ocrotirea sntii, la implementarea noilor medicamente i metode chirurgicale n medicina practic, la salvarea multor viei omeneti. Omenirea recunoate i se nchin n faa animalelor pentru aceasta, este cunoscut monumentul nlat broatei din Paris i cnelui din Coltui (Peterburg).
1

Din toate cercetrile

pe animale 65% se refer la medicin, 26% - studii fundamentale, 1% - sfera

Vezi Sharpe R., The Cruel Deception. Thorsons Publishing group, 1988. "CM.: Singer P. Animal Liberation. A New Ethics formour Treatment of Animais. Avon Books. New York, 1975.

Dar este oare justificat aceast ucidere masiv de animale? Ce spune tiina despre eficacitatea experimentelor pe animale? Nectnd la aceea c fiecare medicament se testeaz pe animale, trece un control riguros, efectele adverse a medicamentelor duc la consecine grave. Unii teoreticieni consider, c n lume practic fiecare al patrulea caz de moarte din spitale este provocat de efectele adverse a medicamentelor. Numai n SUA anual mor 100 mii de bolnavi i circa 2 mln. sufer de consecinele negative a medicamentelor. n Anglia din aceast cauz mor 70 mii de pacieni. Probabil c complicaiile ce apar la utilizarea medicamentelor depend nu numai de testarea lor n experient. Organismul animalelor i omului nu sunt identice, exist particulariti anatomico-fiziologice, deosebiri a metabolismului. Ceace este toxic pentru om poate fi netoxic pentru animale i invers, unele substane sunt toxice pentru unele specii i netoxice pentru altele. Din aceste considerente tot mai muli savani recunosc ineficacitatea testrii medicamentelor pe animelele de laborator. Bioetica ptrunde n toate sferele sociale i ncearc s reglementeze diferite activiti, inclusive i experimentele biomedicale. Aici se abordeaz cteva probleme. n ct este justificat moral i juridic experimentul pe animale? Este oare justificat sacrificarea animalelor? Care sunt limitele implicrii n organismul animalului? Care sunt drepturile omului de a realiza experimente dureroase? Principiile eticii se refer numai la relaiile interumane ori sunt valabile i pentru animale? Bioetica pledeaz pentru protejarea oricrei fiine vii. Dar aceasta este deosebit de actual n cazurile de pericol pentru existena speciei. Dac nu exist pericol pentru specie, atunci o anumit cantitate de animale pot fi jertfite pentru experimente. Cu condiia c necesitatea experimentelor trebuie s fie argumentat raional, bazat pe principii tiinifice. Atitudinea ctre animale trebuie s fie bazat pe o concepie tiinifico-filosofic. tiina afirm, c noile medicamente nu pot fi testate n primul pnd pe oameni. De aceea experimentul pe animale se admite (dac nu exist alte posibiliti), dar trebuie suferine. Dar n multe cazuri experimentele dureroase pe animale pot fi i trebuie substituite prin diferite metode alternative. Adversarii viviseciilor consider c rezultatele experimentele pe animale sunt relativ nesemnificative, iar preul lor este incomparabil cu suferinele animalelor. Astzi practic 75 % din animalele de laborator posibil s fie nlocuite prin modele biologice (culturi de bacterii, microbi, celule, esuturi), informaionale, computeriale etc. Tot mai des se folosete maximal s se protejeze animalele, s nu le produc

experimental virtual. Aceste metode sunt umane i cu mult mai ieftine, efective, expresive. Ele pot testa toxicitatea substanelor cu aceeai precizie ca i pe animale. Cu ajutorul lor putem proteja i salva o mulime de animale. n experimentul virtual se pot reproduce aa procese fiziologice, care n alte condiii nu se modeleaz. Alternative medicinei experimentale pot fi medicina naturopat i homeopat care n genere nu utilizeaz animale pentru experimente. Bioetica deasemenea afirm c activitatea de protecie a animalelor este deosebit de important. Exist i aa opinii c dac astzi n lume sunt attea suferine umane, n-ar fi mai raional s rezolvm mai nti problemele oamenilor, iar peurm s ne ocupm de problemele animalelor. Dar aici este alt problem ajutnd animalele noi ajutm oamenii. Deosebirea dintre valoarea vieii umane i vieii animalului este instabil i neclar. Dup cum afirma marele filosof i savant din Grecia antic Pitagora acel care linitit i fr scrupule ucide un animal, tot aa de uor poate s ucid i un om. Dac noi vrem s trim ntr-o societate fr violen, atunci trebuie s ne schimbm mentalitatea. Societatea vrea s in sub control experimentele biomedicale. Din aceste considerente se formeaz comitete bioetice pe lng instituiile de cercetti tiinifice fr avizul cror este imposibil realizarea experimentelor pe animale. Experimentele pe oameni. Este binecunoscut faptul, c n tiinele biomedicale orice idee nu se testeaz imediat pe om. Se ncepe cu o faz de studiu de laborator, apoi experimentarea asupra animalului (teste preclinice) i nu se ajunge n faza de experiment asupra fiinei umane (teste clinice) dect n cazul cnd aceste experimentri preclinice sunt rezonabil sigure i cnd cercetarea asupra fiinei umane prezint un interes major i evident, nu comport riscuri disproporionale n raport cu importana cunoaterii din domeniul de cercetare respectiv. Testele clinice se divizeaz tradiional n patru faze. Aceast distincie este de sorginte american. Prima faz const n a efectua primele teste ale unei substane pe cteva voluntari sntoi n scopul aprecierii toleranei sale n funcie de doz i de a verifica proprietile sale farmacodinamice, adic modificrile organice sau funcionale reproductibile i calculabile, provocate prin administrarea substanei unui organism viu. n faza a II-a se testeaz un grup mic de bolnavi. Ea vizeaz de a confirma eficacitatea terapeutic a substanei de a aprecia interesul fa de ea i a evalua raportul risc - beneficiu. La bolnavii supui experimentrii sunt calculai parametrii

farmacologici (resorbia, biodisponibilitatea, eliminarea etc.) i se determin modul cel mai oportun de administrare a substanei. Faza a III-a consist ntr-o comparaie metodic a noului tratament cu absena oricrui tratament sau cu cel mai eficace tratament clasic. Ea are scopul de a demonstra activitatea terapeutic a medicamentului asupra grup larg de pacieni, urmnd o metodologie riguroas i complex. Aceast faz corespunde cu expertizele clinice ce vizeaz obinerea autorizaiei de a lansa pe pia noul medicament. n fine, faza a IV-a corespunde studiilor epidemiologice i farmacovigilente (retrospective i prospective). Dac aceste studii sunt efectuate la modul serios, i nu n scop promoional, cum procedeaz o parte din industria farmaceutic, apoi ele ofer mojloace de a decela eventualele efecte indezirabile (intoleran), rare i tardive. n general, medicii realizeaz o distincie clar ntre experimentarea cu scop terapeutic i experimentarea cu scop cognitiv. n realitate toat experimentarea tiinific n medicin are o intenie cognitiv: scopul ei este de a dobndi o cunoatere. Experimentarea terapeuticconstituie un test asupra unei persoane umane, a unui procedeu de tratament, de diagnostic sau de prevenire, care poate fi direct benefic pentru sntatea acestei persoane, n acelai timp permite de a avansa cunoaterea (de exemplu: testul de eficacitate al unui nou antidepresant la persoanele dermatite, sau testul unui vaccin contra maladii la o populaie ameninat de aceast maladie). Experimentarea cognitiv este o ncercare susceptibil de a produce avansarea cunoaterii, i care nu comport beneficii pentru sntatea subiectelor experimentului (de exemplu, testul de inocuitate a unui nou antidepresant la voluntarii sntii, sau ncercarea unui pre-vaccin prin care se vrea testarea unor proprieti, dar despre care se tie ca el nu protejeaz contra maladiei). Istoricul problemei. Experimentarea asupra omului nu este numai un domeniu al medicinei. Testrile de noi metode pedagogice asupra copiilor, studiile de agronomie referitoare la nocivitatea muncii asupra ecranului, testul pe scafandri al unor noi compui respiratorii, determinarea la cosmonaui a modificrilor parametrilor fiziologici n stare de imponderabilitate, deasemenea se prezint ca experimentri umane. n sens larg, experimentarea uman este tot aa de veche ca i medicina. Desperarea bolnavilor trebuie s fie ntr-ajutorat. tiina medical nu prevede totul. Medicul este impus s inoveze, s tatoneze, s ncerce ajustrile terapeutice de fiece dat cnd starea pacientului su depete cunotinele acumulate. i cum fiecare individ reacioneaz la tratament de o manier particular, fiecare tratament constituie o aventur, care-l mbogete pe medic cu ceva nou. ntr-un sens ngust, medicina mult timp a rmas empiric i n-a devenit experimental dect relativ trziu

Claude Bernard (1865) numea empiric atitudinea ce const n a privi cazurile fr a provoca noi observaii, a reproduce obinuine fr a se integra asupra temeiurilor lor i cnd aceste obinuine produc eec, a inova de o manier eleatorie, aparent, fr o veritabil strategie novatoare de cercetare. Prin contrast, atitudinea experimental const n a pune la ndoial ideile vehiculate, i nu a admite ca veritabile dect cunotinele meticulos controlate prin fapte i de a imagina planuri experimentale, innd seama de validarea noilor cunotine. Pentru a ilustra trecerea de la experimentarea uman empiric la metoda experimental, s ne ntoarcem n sec. XVII i XVIII. La acea epoc o multitudine de remedii miraculoase (antimoniu, ap de gudron, scoar de arbore de chinin) erau prescrise pe o scar larg pentru a trata o varietate de maladii (variola, scorbitul, febra). Foarte muli bolnavi au fost supui acestor experiene terapeutice. Cu toate acestea nu s-a manifestat un efort sistematic de a preciza care remediu este eficace pentru care maladie. Antimoniuul i apa de gudron au sfrit prin ieirea din mod, fr ca ineficacitatea sau nocivitatea lor s fie stabilit. Principiul activ chininei a rmas necunoscut pn n sec. XIX. Prin contrast, James Lind ntreprinde n 1747 cercetri prin a compara metodic sub raport de eficacitate ase remedii propuse pentru scorbut (butur de mere, vitriol (acid sulfuric), oet, ap de mere, portocale i lmie, un preparat magistral propus de un chirurg). Experimentul a avut loc n mare, la bordul unei corabii. Subiecii au fost 12 marinari suferind de scorbut. Lund i-a repartizat n ase grupe a cte doi, fiecare grup primind un remediu diferit. Lund observ c marinarii care au primit portocale i lmie se simeau mai bine dect alii. El conchide c portocalele i lmiele sunt un remediu al scorbutului. Astfel s-a realizat prima experimentare terapeutic controlat asupra subiectelor umani. n sec. al XVIII-lea, variola fcea ravagii n Europa. O metod empiric venit din China (inocularea de puroi de bolnavi variolici de la bra la bra) a fost introdus n Anglia. S-a nceput prin a fi testai (n 1721), cu autorizaia regelui, ase deinui ai nchisorii Newgate. Recurgerea la pucriai sau la cei condamnai la moarte, pentru experimente medicale riscante nu prezint un fapt rar n istoria umanitii, lucrul acesta se atest n Alexandria nc n sec. III . H. Pucriaii din Newgate au supravieuit i au fost graiai. Supravieuirea lor a demonstrat ca inocularea n-a fost mortal. Inocularea se rspndir n Europa. Totui la un mare numr de persoane inoculate revenea un numr semnificativ de decese. Inocularea era periculoas. Dar n comparaie de a muri ori de inoculare ori de maladie Daniel Bernoulli calcul n 1760

c ansa de a se inocula (sau de a inocula copiii si) era mai bun dect ansa de a se expune (sau de a expune copiii) la variola natural. n 1798 Edward Jenner raporteaz c n urma observaiei s-a constatat c ranii care aveau vaccin (obinut prin aa numit-a variol a vacilor) nu s-au mbolnvit atunci cnd la sa inoculat variol uman. El personal a efectuat la zece persoane o inoculare experimental de vaccin, urmat de inocularea de variol. Subiecii n-au fcut variol. n acelai an G. Pearson public un alt eseu: el a inoculat variola la cinci persoane, dintre care trei fuseser vaccinai. Aceste trei persoane au fost protejate de variol. Pearson insist asupra necesitii, pentru a concluziona n favoarea eficacitii vaccinei, de a avea n jur de o mie de observaii de acest gen. Duvillard a cules mai mult de o mie de cazuri n 1802, el calculeaz ca vaccinarea, mai puin periculoas dect inocularea, realmente protejeaz contra variolei naturale. Este prima prob statistic de eficacitate a unui tratament, efectuat printr-o experimentare uman non-controlat, dar de o aa larg anvargut, c concluziile lui Duvillard fusese considerate ca definitive. Pe parcursul sec. XIX medicina devine cu adevrat experimental bolnavii din spitale ncep a fi supui la ncercri metodice. ntre a.a. 1821 i 1827 Pierre C. A. Luis, medic de la Spitalul Charite din Paris, avnd dubii asupra aciunilor benefice ale scurgerii de snge n pneumonie, repartizeaz n dou grupe bolnavii atini de pneumonie amnnd emisia de snge la una din grupe. El constat c n medie bolnavii la care scurgerea de snge a fost amnat se simeau destul de bine. El a riscat deoarece scurgerea de snge era la acea epoc tratamentul standard al pneumoniei astfel c amnnd scurgerea de snge el a lsat bolnavii fr tratament Luis public studiul su n 1835. Ca urmare a acestei publicaii utilizarea medical a lipitorilor a ncetat. ncepnd cu lucrrile precursorilor lui Luis istorie experimentrii umane n medicin este istoria unei ucenicii: aceleia de experimenta asupra fiinei umane mai nti sub plan metodologic, apoi sub plan etic. Ucenicia metodologic a oferit medicilor multe necazuri din cauza necesitii de a raiona n mod statistic. Pe ct de facil este de avea impresia, cnd unui bolnav pneumonic se face o scurgere de snge i el se nsntoete, c scurgerea de snge are un efect curativ, pe att este de dificil este de o dovedi sau a respinge o conexiune cauzal. Bolnavii nu reacioneaz toi de o aceiai manier, exist diverse varieti de pneumonie i medicii practic diverse tehnici de scurgere a sngelui. Cum din aceast variabilitate s se evidenieze conexiunile permanente? A trebuit s se lucreze asupra unor serii de cazuri suficient de numeroase (Pinel, 1807), s se codifice simptoamele prezentate de pacieni (Luis, 1837) s se standardizeze tratamentele prin

care se vroia studierea eficacitii. A trebuit s se neleag necesitatea experienei comparative (Cl. Bernard, 1865) i de a se iniia n subtilitatea planurilor experimentale (Fisher, 1926). Era necesar s se compare ceea ce e comparabil (Guy, 1839) i pentru a constitui grupe comparabile de bolnavi, s se decid, dup multe ezitri, de a se trage la sori: bolnavii atribuii la grupa tratat (cei care sunt obiectul interveniei) i bolnavii atribuii la grupa controlat (cei care nu primesc nimic, sau numai un placebo). De asemenea se cerea s se nsueasc fabricarea remediilor placebo, la exterior asemntoare cu remediile adevrate (ncepnd cu sec. XVIII). Pentru a evita oblicitatea legat de expectativ uman se ascundea de bolnavi remediul (adevrat sau placebo) care le era administrat (simplu neavizat) i apoi judecndu-se rezultatele ncercrii de ctre medici ignirndu-se datele tragerii la sari (dublu neavizat). n fine, s-a nsuit calcularea riscului concluziei eronate (Gavarret, 1839), i de a fixa cu anticipaie, atunci cnd se ntreprinde un experiment riscul de eroare contientizat. Pentru medici, a fost destul de dificil de asimilat aceast metodologie care aducea mari schimbri n relaia cu pacienii. Ei erau incomodai de a releva incertitudinile tiinei medicale, impui s fac abstacie de particularitile individuale. Dac se caut care este cel mai bun tratament de tuberculoz, apoi el este acel care se ignor: revelaie puin linititoare pentru un bolnav tuberculos. Dac un anumit bolnav este atribuit la anumit grup prin tragere la sori n acest caz el este tratat de o manier ce nu ine cont de tratamentul su, de preferinele sale, nici de particularitile cazului su. Primul test comparativ medical bazat pe o metodologie impecabil a fost realizat n 1948. Este vorba de de testul cu streptomicin asupra bolnavilor atini de tuberculoza pulmonar, realizat n Anglia sub conducerea lui A.Bradford Hill. Aceasta a fost o ncercare controlat randomizat, un dublu neavizat, fr plocebo. Medicii englezi justificau faptul de a lsa fr tratament o jumtate de pacieni inclui n test prin insuficiena streptomicinei de a-i trata pe toi bolnavii. Aceasta era explicaie standard pentru bolnavii crora nu li se administra streptomicina. Acest test a demonstrat c streptomicina este un tratament eficace al tuberculozei. El a fost primul dintr-o remarcabil serie de experimentri sistematice de tratamente antituberculoase, efectuate n cadrul Medical Research Council, care n civa ani au oferit medicilor cunotine terapeutice preioase, permind o eradicare a tuberculozei. A devenit clar c o experimentare tiinific bine pus la punct, face s progreseze cunoaterea mult mai rapid dect nite simple tatonri empirice, i c n

consecin, devine o obligaie de a experimenta, existnd datoria de pune ct mai urgent la dispoziie bolnavilor cele mai avansate cunotine i cele mai eficiente tratamente. Cu toate acestea puine din medicamentele provenite din cercetarea chimic i farmaceutic ntre anii 1880 i 1960 au fost testate asupra fiinei umane cu aa ca streptomicina. n alte cazuri ns cercettorii deseori se mulumeau cu teste numai asupra animalelor i dac ele erau promitoare preparatul se comercializa pentru tratament uman. Afacerea talidomidei (1960-61) a marcat o turnur decisiv. Talidomida fusese comercializat la nceputul anilor 60 ca hipnotic dup ce a fost testat pe animal. O epidemie de focolemie (malformaia membrelor) se declan la nou-nscuii umani. De ndat ce epidemiologii au stabilit lgtur ntre focomelic i consumul de talidomide de femeile gravide, autoritile sanitare ale rilor industrializate au reacionat cernd ca orice nou substan propus ca medicament pentru tratament uman s-i fie testat eficacitatea i absena de toxicitate prin efectuarea de experimentri metodice asupra fiinelor umane, nainte de comercializare. Din a. 1962 FDA (Fond and Drug Administration) n SUA, interpreta aceast exigent ca o obligativitate a testelor controlate randomizate. Alte ri i-au urmat exemplul. ncepnd din anii 70 experimentarea tiinific asupra fiinei umane a tuturor noilor tratamente medicale constituie o obligaie legal n majoritatea rilor. Consimmntul subiectului experimentrii. Ce gndesc persoanele supuse testelor: acei voluntari asupra crora se realizeaz prima administrare a unei noi molecule la o fiin uman, acei bolnavi supui tragerii la sori pentru o grup sau alta de tratament, puin informai asupra protocolului tiinific, uneori de-abia contieni de caracterul experimental al procedurii? Dependenta bolnavilor fa de medicul carei ngrijete i plaseaz ntr-o poziie puin propice pentru a emite reclamaii. Numai revelaia public al abuzurilor din cadrul experimentrilor medicale a impus o reflecie asupra aspectului etic de a experimenta asupra fiinei umane. Codul de etic al medicilor prusaci publicat n anul 1900 stipuleaz c, atunci cnd unui bolnav i se propune un tratament nou, bolnavul trebuie prevenit c el va fi supus unui tratament experimental. Unul din primele coduri de experimentare asupra oamenilor, Rihtlinien, elaborat n Germania pe timpurile Republicii Weimar (1931), interzicea experimentarea asupra oamenilor cnd acetia nu erau de acord s serveasc drept obiect de experien. Ori, numai revelaia fcut n cadrul procesului de la

Numberg despre experienele fcute de ctre naziti asupra prizonierilor din lagrele de concentrare din timpul celui de al doilea rzboi mondial, a permis s fie contientizat faptul c experienele asupra subiecilor umani fr acordul lor sunt inacceptabile. n Codul de Numberg (1947) se stipuleaz c consimmntul voluntar al subiectului uman este absolut esenial. Pactul internaional cu privire la drepturile civile i politice, adoptat de ctre ONU n 1960, reafirma urmtoarele: Este interzis de a supune unei experiene medicale sau tiinifice o persoan fr a avea consimmntul ei libere. Ori acest principiu, atunci pe larg acceptat, a fost nclcat nu odat. n Declaraia de la Helsinki (1964) a Asociaiei Medicale Mondiale (AMM) se spuse c, subiectul care va fi supus unei experiene, trebuie s fie informat pe deplin despre coninutul experienei i s-i dea acordul atunci cnd este vorba despre o experien n urma creia el nu ctig nimic din punct de vedere terapeutic. n acelai timp Declaraia n cauz permite medicului de a nu comunica unele informaii, dac el consider c acestea pot s-i duneze pacientului. Medicii au recurs deseori la aceast permisiune. La sfritul anilor 60, presa american a dat publicaii un ir de persoane i organisme care practicau experiene asupra oamenilor, fr ca acetea s tie. Afacerea a provocat un scandal nemaivzut, ceea ce i-a fcut pe medicii nordamericani s fie mai prudeni. De atunci acetia nu mai practic experiene asupra subiecilor umani fr a avea consimmntul lor n scris. n Europa cercetrile asupra fiinei umane s-au dovedit a fi crutoare, se efectuau cu timiditate doar experiene numite terapeutice, aceasta pentru c caracterul legal al experienelor asupra voluntarilor era admis cu greu. n Frana, legea despre legalizarea experienelor cu scop cognitiv asupra fiinei umane i obligaia de a obine consimmntul explicit al subiectului supus unei experiene biomedicale a fost adoptat doar n 1988. Morala medical a formulat demult datoria medicului de a nu duna bolnavului, de a nu-l supune unor riscuri inutile. Claude Bernard (1865) zicea c medicii au dreptul s efectueze experiene asupra subiecilor umani n scopul obinerii unor noi cunotine, dar numai cu condiia ca subiectul n cauz s nu sufere i s i se cauzeze orice alt inconvenient. Or n sec. XIX au avut loc o serie de inoculri experimentale ale unor boli, dintre care unele au avut consecine catastrofale. La primul Congres Internaional al moralei medicale (Paris, 1955) a fost din nou afirmat faptul c n cazul n care medicul nu efectueaz experiena asupra lui nsui, atunci el este dator ca (.) n nici un caz s nu provoace vre-o boal subiectului i s nu-l supun unor riscuri grave. Dar ce este un risc grav? Comisia naional american pentru protecia subiecilor umani contra cercetrilor biomedicale i de comportament a analizat acest risc ntr-un text despre principiile etice ale cercetrilor asupra subiecilor umani (Rapport Belmont, 1978). Ea a subliniat c nici o activitate uman nu este lipsit de pericolul unui sau altui risc i a amintit c n cadrul

cercetrilor tiinifice, exact ca i n cadrul altor activiti, este nevoie de a produce maximum de avantaje i de a reeduce riscurile la minimum. Comisia a declarat de asemenea c orice proiect de cercetri asupra fiinelor umane trebuie s fie nsoit de o evaluare minuioas a riscurilor crora sunt supui subiecii experienelor i a propus s fie fcut o deosebire dintre riscuri minime i riscuri mai mult dect minime. Riscurile minime sunt tot att de mari ca i acele riscuri la care acceptm s fim supui n viaa de toate zilele. Riscurile mai mult dect minime ar fi admisibile doar cu condiii restrictive, ceea ce amplific calitatea consimmntului i exclude subiecii vulnerabili. nc din sec. XIX cercetrile medicale s-au efectuat mai ales asupra bolnavilor din spitalele publice, pacienilor azilurilor i prizonierilor din nchisori. B. Takaki (1906) a testat asupra militarilor de pe nava Tsukuba suplimentarea n protide care a fcut minuni contra bolii beri-beri. J. Godberg (1914) a testat regimurile alimentare asupra copiilor unui orfelinat i asupra pacienilor unui azil psihiatric menite s trateze pelagra. nainte ca s fie propus femeilor americane un contraceptiv peroral a fost testat mai nti pe scar larg asupra unor femei din Puerto-Rico. Comisia naional american (1978) a demascat caracterul injust al experienelor efectuate asupra populaiilor srace i dependente, experiene de rezultatul pozitiv al crora se folosesc apoi populaii din ri bogate cu un nivel nalt de via. Atunci cnd apru tendina n unele ri dezvoltate de a transfera cercetrile clinice n regiuni din lumea a treia, unde aceste cercetri se puteau efectua cu cheltuieli i restricii minime Organizaia Mondial a Sntii (OMS, 1982) a emis o serie de directive care specifica condiiile n care se pot efectua astfel de cercetri fr ca s aib loc exploatarea unora de ctre alii. n 1908 Thomas Persival, autorul Codului medicilor englezi scria, ca naite de a purcede la vre-o experien asupra unui bolnav este nevoie de a consulta mai nti opinia rudelor sale. n sec XX ideea unui control care s fie efectuat de ctre rude se generaliz i ddu natere controlului democratic al scopurilor i metodelor cercetrii de ctre reprezentanii luminai ai societii. n Declaraia AMM din 1975 de la Tokio se stipuleaz c, nainte de a efectua experiene asupra unor subieci umani, cercettorii trebuie s descrie proiectul lor ntr-un protocol experimental, care trebuie s fie supus, n vederea emiterii unui aviz i a unui consiliu, examinrii uni comitet independent crea ad hoc. Directivele OMS / CIOMS (1982) prevd studierea sistematic a proiectelor de cercetri asupra fiinelor umane de ctre comitete de etic independente, iar n cazul cercetrilor efectuate de ctre cercettorii dintr-o ar dezvoltat ntr-o ar n curs de dezvoltare, aceste directive prevd posibilitatea unui dublu examen, unul n ara de origine i altul n ara unde se efectuiaz cercetrile. n legea francez din 1988 Comitetele de etic a cercetrilor sunt numite Comitetele de protecie ale persoanelor supuse cercetrilor biomedicale, Comitete, o treime din membrii crora, sunt persoane care nu au nimic comun cu cercetrile tiinifice, nici cu orice profesie medical. Din toate acestea rezult, c cercettorii care efectuiaz astzi experiene asupra fiinelor umane sunt obligai: 1. S elaboreze un protocol unde s fie expus scopul cercetrii, metoda, numrul subiecilor necesari pentru efectuarea experienei, obligaiile subiecilor, modul n care le va fi solicitat consimmntul; 2. nainte de a ncepe orice experien asupra fiinelor umane se cere avizul unui comitet de etic al cercetrilor despre protocolul n cauz. Aceast procedur garanteaz urmtoarele: calitatea etic i tiinific a cercetrilor efectuate asupra fiinelor umane la sfritul sec XX. Or, ea nu rezolv toate problemele.

Conflictul dintre respectul fa de fiina uman i principiile dreptii i binefacerii. Chiar i stpnit de cadrul juridic i controlat (cel puin n rile dezvoltate), cercetrile asupra fiinei umane evoc n imaginaia noastr fantasme de agresiuni asupra corpului uman. Din partea celui supus experienei se cere un fel de devotament, chiar abnegaie, cci el accept ca reaciile organismului su s fie obiectivate i prin acesta s contribuie la formarea unor cunotine care au o valoare general. Aceast abnegaie trezete emoii ambivalente la cei care refuz s participe la experiene. Voluntarii sntoi care au acceptat s participe la cercetri au fost acuzai de prostituare a propriului lor corp. Cercettorii ns sunt reticeni la persoanele handicapate sau zise deteriorate care i ofer corpul pentru cercetrile tiinifice. La sfritul sec. XX se afirm ca subiectul cercetrilor trebuie s colaboreze sau s fie un partener de cercetare, dar nu este uor de aculturat relaia dintre experimentator i experimentat. Consimmntul subiectului este un factor esenial al acestei aculturaii. Or, obinerea consimmntului de la un subiect este deseori problematic. n cadrul unei secii de reanimare, majoritatea bolnavilor (cu respiraia artificial sub efectul preparatelor sedative, n com) nu sunt capabili s asculte expozeul unui proiect de cercetare i s-i dea acordul explicit pentru cercetri care s fie efectuate asupra persoanei lor. ntrebarea se pune: acordul familiei este suficient? Pot oare prinii sau persoanele autorizate de prini s de-a acordul la o investigaie experimental asupra minorului de care sunt responsabili? Are oare dreptul tutela unui bolnav psihic de a da acordul s fie efectuate cercetri asupra acestui bolnav? n acesta const problema consimmntului substituit. Dac bolnavul psihic nu este sub tutel, n principiu el trebuie s-i dea singur consimmntul. Cum se procedeaz atunci, cnd n urma consecinelor bolii sale el nu este capabil s ia o decizie rezonabil? Aceiai ntrebare este valabil pentru toi bolnavii: cnd unei persoane, fragilizate de boal, medicul i propune un proiect de cercetare, poate ia oare s consimt n mod liber i lucid? Poate oare o populaie african asupra creia se experimenteaz un vaccin contra hepatitei sau contra SIDA s consimt n cunotin de cauz n timp ce aceast populaie este analfabet i nu are idee despre necesitatea cercetrii tiinifice? Unii au afirmat chiar c voluntarii sntoi, care accept s fie supui unor experiene medicale nu trebuiesc pltii, cci perspectiva de a ctiga bani le ntunec capacitatea de a judeca i i face pe aceti oameni sclavi ai cupiditii lor. Apare deci problema dublei competene de comsimmnt i a coerciiei latante legate de situaiile de dependen. Problema poate fi inversat: cine i poate atribui dreptul de a decide ca o alta persoan, major i legal avnd toate facultile, este n realitate incapabil de a consimi? i dac o persoan ntr-adevr nu este apt de a da un consimmnt explicit clar, ca de exemplu n cazul unui bolnav psihic care delireaz sau este n situaie de total dependen ca prizonierii din nchisori, nseamn oare aceasta, c persoanele n cauz nu pot fi recrutate n calitate de subieci de cercetre? Majoritatea rilor au renunat nc din anii 70 la solicitarea n calitate de subieci pentru cercetri biomedicale. Peste tot a fost adoptat legea conform creia nu se admite testarea unui medicament asupra unui copil nainte ca acesta s fi fost corect testat pe aduli. OMS/CIOMS a invocat argumentul c ar fi injust ca, sub pretextul c ar fi insuficient

de apte de a consimi, persoanele bolnave psihic s fie lipsite de cercetri asupra bolilor de care sufer, precum i populaiile din rile lumii a treia - de cercetri asupra bolilor care le afecteaz, deaceea este de dorit ca s se efectueze cercetri asupra malariei, leprei, care fac ravagii n rile lumii a treia. aceste cercetri implica colaborarea populaiei din rile lumii a treia la investigaii experimentale. Pediatrii spun, ca sub pretextul de a-i proteja, copiii sufer din cauza c se ateapt momentul cnd tratamentul se va face mai nti asupra adulilor, or rezultatele cercetrilor asupra adulilor deseori nu sunt extrapolabile la copii. Exist deci un conflict potenial dintre, pe de o parte, respectarea principiului persoanei umane, din care rezult regula consimmntului i principiile dreptii i a binefacerii, pe de alt parte. n experien principiul binefacerii creeaz o problema specific care const n conflictul dintre mai multe bunuri. Omenii sunt bucuroi sa trimit bani pentru cercetrile n domeniul tratamentului cancerului, a mucoviscidozei, a miopatiilor. Ei spun c contribuie la ceva bun. Dar pentru ca cercetarea asupra cancerului s nregistrege progrese semnificative trebuie ca bolnavii de cancer mai bine sa accepte s adere la protocoale de cercetri dect s fie tratai conform unei scheme deja validate. A adera la un protocol de cercetri nseamn a risca, admind faptul c riscul poate sa comporte o mai bun supraveghere i perspectiva de a obine un tratament mai bun dect cel standard. Oricum, aderarea la un protocol de cercetri implic acceptarea unor obligaii i inconveniente (consultaii mai frecvente, diverse analize). Scopul pe care l urmrete un protocol de cercetri este obinerea unui bun numit cunotine. Acest bun poate sa nu fie obinut dac dintr-o cauz sau alta, de ex. a fost recrutat un numr insuficient de persoane i atunci experiena nu este concludent. Medicii sper c cunotinele obinute vor fi utile, ceea ce le va permite ulterior o mai buna stpnire a bolii. Or binele viitorilor bolnavi nu se poate confunda nici cu interesul obinerii cunotinelor, nici cu binele individual al unor bolnavi inclui n cercetare. Bolnavii de cancer nu triesc suficient de mult pentru a putea beneficia de progresele terapeutice realizate graie cercetrilor la care particip ei. atunci cnd se elaboreaz un plan de experiene care vor fi efectuate asupra unor persoane umane, se impun n acelai timp trei probleme, care la rndul lor se divizeaz n trei bunuri: 1) Este oare eficace planul experimental? Oare d el anse mai multe de a ajunge la o concluzie? 2) Vor servi oare cunotinele cptate viitorilor bolnavi? 3) Cum sa facem n aa fel ca bolnavii care particip la experiene s nu fie lezai? Conflictul dintre bunuri este i mai evident atunci cnd voluntarii care accept s participe la experien sunt sntoi.

ntrebarea se pune atunci: pn unde se poate pune n pericol sntatea i integritatea persoanei care nu este bolnav, n scopul de a obine cunotine interesante n sine i poate utile pentru restabilirea sntii viitorilor bolnavi? Calculnd riscul i avantajele unei investigaii experimentale, ajungem la un calcul al echitii. Datoria de a efectua experiene tiinifice, pentru binele generaiilor viitoare nu ar fi justificat dac s-ar sacrifica generaia prezent. i totui subiecii care particip la astfel de experiene sunt de acord sa fac un sacrificiu, orict de mic ar fi el, fie c sacrifica puin timp, o investigaie n plus sau c se supun rigorii i disciplinei de cercetare. Faptul ca n societile liberale nimeni nu este obligat s participe la cercetri presupune o inegalitate ntre persoanele care accept s se sacrifice, participnd la experiene i cele care ateapt ca noile tratamente s fie testate pe alii. Atunci cnd este vorba despre voluntari sntoi, aceast inegalitate este de obicei compensat prin bani. Problema care apare n acest caz este de a gsi echilibrul just ntre compensaia financiar prea nalt care ar putea ndemna voluntarii sa accepte obligaii degradante i o compensaie prea mic, care nu ar onora n mod corect datoria colectiv. Ct despre voluntarii bolnavi, acei care particip la o experien terapeutic se consider n general suficient de recompensai prin faptul de a putea profita de un beneficiu direct, precum i de a ntra n cercul solidaritii cu persoanele afectate de aceeai boal. Mai mult dect att, n rile n care asigurarea medical nu este obligatorie, bolnavii care nu au o astfel de asigurare sunt ndemnai s participe la experiene; dar este oare aceasta just? O problema care nu este nc rezolvat e cea a bolnavilor cace i propun candidatura pentru a participa la experiene altruiste, cu alte cuvinte, fr recompens. Conform legii aceti bolnavi voluntari trebuie recompensai dup aceleai reguli ca i voluntarii sntoi. Ct privete problema exploatrii n folosul cercetrilor pentru populaiile vulnerabile, srace, dependente, mai ales atunci cnd nu este sigur c aceste persoane vor putea beneficia de rezultatele obinute, ca de exemplu atunci cnd n Africa se experimenteaz un vaccin, iar ntr-o zi, cnd el va fi comercializat, se va dovedi prea scump pentru ca africanii s poat beneficia de el, aceast problema a fost pus n mod acut. Astzi ea se discut la nivel internaional, ceea ce semnific ca s-a fcut un pas nainte, dar nici decum c problema a fost rezolvat. Medicina liberal a dat garanii accentuate de libertate i informare bolnavului, a creat ns i riscul comercializrii actului medical, bolnavul fiind perceput mai mult ca un client dect ca un deintor al unui drept de sntate. Bioetica este n msur s

dea un rspuns unor curente antimedicale la mod, care pretind demedicalizarea vieii i demercantilizarea medicinei. Declaraia de la Helsinki din 1964 introduce mai multe tipuri de cercetare, cum ar fi autoexperementele, cercetrile de laborator, cercetrile clinice i terapeutice sau neterapeutice i oblig ca cercetarea pe om s fie precedat de cercetri pe animale i s fie considerat legitim numai dac obiectivele sale sunt superioare riscurilor eventuale. n acest scop, protocolul de cercetare trebuie s conin o evaluare adecvat a riscurilor, iar interesul social i tiinific s nu prevaleze asupra interesului individual. Declaraia de la Tokyo din 1975 privind cercetarea medical recomandat aprobarea protocolului de cercetare tiinific de ctre un comitet de etic, iar apoi alte declaraii, ca acea de la Manila din 1981, ce recomand racordarea principiilor cercetrii la codurile etice specifice fiecrei ri, sau cea din Hawai din 1983, ce stipuleaz c medicul trebuie s fie garantul drepturilor omului i interzice cercetrile pe minori, bolnavi psihici, deinui, condamnai la moarte, toate acestea n deplin acord cu declaraie ONU din 1972, a Consiliului Europei din 1983 cu declaraia de la Veneia din acelai an i cu declaraia Consiliului de Cercetare tiinific Metodic din Europ (CIOMS) din 1984. Mai recent declaraia din Hong Kong prevede necesitatea unificrii normative a principiilor bioetice n cercetare, recomandare consecutiv creia s-au nfiinat multiple grupe de studii, n multe ri s-au organizat institute de cercetare i de informare n domeniul bioeticii. O importan deosebit pentru evoluia cercetrii biomedicale pe fgaul bioeticii o prezint Convenia Consiliului Europei i a Uniunii Europene pentru protecia drepturilor omului i a demnitii fiinei umane cu privire la aplicarea biologiei i medicinei, adoptat la Oviedo (Spania) n 4 aprilie 1997. Multiple justificri doctrinare se afl la baza amplorii interveniei bioeticii n cercetarea tiinific medical actual. Justificrile de ordin etic privesc nevoia respectului drepturilor i libertilor persoanei, a principiului primum non nocere n condiiile tehnologiei actuale, n esen a evitrii prejudiciilor aduse unei persoane de dragul tiinei i progresului tiinific. Justificrile epistemologice privesc nevoia respectului absolut pentru adevrul tiinific, att prin aplicarea unor metode de cercetare pe msura scopului propus, ct i prin argumentarea tiinific adecvat, n care, totdeauna, instituia sau flerul trebuie s cedeze cercetrii i argumentrii tiinifice ruguroase.

Justificrile organizatorice privesc libertatea cercetrii ca fiind echivalent libertii cuvntului, dar n condiii de informare a opiniei publice i de avizare a cercetrii de ctre un comitet de etic ce are sarcina de a recomanda, informa, aviza i ghida cercetarea i de o devansa normarea legislativ n domenii privind viaa i sntatea omului prin respectul lor absolut. n sfrit justificrile pedagogice privesc nevoia formrii sensibilitii pentru adevr prin onestitate i spirit autocritic, a competenei pentru adevr prin ndoial cartezian, ca i a cultului pentru adevr prin vocaie a cercetrii. La ora actual, cteva paradigme de bioetic comparat privesc: respectul persoanei supuse cercetrii indiferent de statutul su; acordul opiniei publice privind cercetarea efectuarea sa n institute specializate confidenialitatea rezultatelor; minimalizarea riscurilor i maximalizarea beneficiilor; contenia fa de rezultate - succese i valorificarea euristic a eventualelor erori, ca i profesiunea de credin fa de ele: cu asumarea riscurilor. Orice cercetare tiinific medico-biologic trebuie s ia n consideraie urmtoarele paradigme: - s fie absent orice antinomie ntre contiina moral a societii i contiina moral a medicinei, ntre contiina moral a subiectului supus cercetrii i contiina cercettorului; - n caz de apariie a unor riscuri, aceste stri s fie reziliate prin ceea ce s-a nimit clauza de contiin a medicului, clauz dup care nu trebuie s se piard din uman ceea ce se ctig n tehnic. mai mult, tiina trebuie s aduc nevoia de mai mult contiin; - bioetica trebuie s mute tiina n uman i s lege astfel subiectivitatea de obiectivitate, s lege judecile de valoare de judecile despre fapte, adevrurile tiinifice de semnificaie lor uman, numai astfel tiina valorizndu-se integral sub aspect uman. Pentru a reda ncrederea societii n tiin, este nevoie ca opinia public s fie informat tiina s aib acordul societii, iar oamenii de tiin s-i aduc contribuia la nlturarea efectelor sale nedorite. Cum i tiina medical evolueaz mai repede dect omul, faptul aduce implicit necesitatea promovrii bioeticii, cu

sarcina de a umple orice vid normativ i a devansa normrile judiciare n domeniul cercetrii. n acelai timp bioetica poate contribui din plin la formarea modelului de competen biomedical, ct timp scopul tiinei nu este att de a de cunotine definitive, ct de o organiza cutarea i a gsi limitele necunoaterii noastre. Dup cum afirma un bioetician: n condiiile moderne, a fi medic i cercettor nseamn a te bate pentru via, a te expune aventurii i riscului, furtunii i nfrngerii. nseamn uneori a accept nesigurul, abisul i durerea, pentru care trebuie curaj: nseamn a accepta nenorocirea i, n nenorocire, singur contiina care conteaz. NOT EXPLICATIV Experiment (din lat. experimentum - ncercare, experien) - procedeu de cercetare a unor fenomene printr-o aciune activ asupra lor cu ajutorul crerii unor noi condiii, care s corespund scopurilor cercetrii, sau prin modificarea procesului n direcia necesar. Bibliografie: Aliot M., L'acculturation juridique, Paris, 1967 Aries Ph., Duby G. Istoria vieii private, Ed.Meridiane, Vol. IX, 1997 Deleanu I., Biologie i drept. Ed. Dacia, 1983 Scriptaru Gh., Bioetica i drepturile omului. n vol. Psihiatria i condiia uman, Ed.Psihomnia, 1995 Scripcanu Gh. Bioetica n perspectiva european, Ed. Sympasion, 12995 Ambroselli C., Melot Met Spire A. Ethique medicale et droits de l'homme, Paris. Actes sud. Hubert Nyssen INSERM, 1988 Conseil de l'Europe Recomandetion N R (90)3 Comite des ministres aux Etats membres sur la recherche medicale sur l'atre humain, Strasbourg, 1990 Fagot-Largeault A. L'homme bioethique. Pour une deontologie de la recherche sur le vivant, Paris, Maloine, 1985 Iliopoulos-Strangas J. Experimentation biomedicale et Droits de l'Homme, Paris. PUF, 1988 Isambert F.A. : "L'experimentation sur l'homme comme pratique et comme reprezentation, dans Actes de la recherche en screuces sociales, 1987 Medicine et experimentation Les cahiers de bioethque, 4, Quebec, Presses de l'Universite Laval Textes du Conseil de l 'Europe eu matiere de bioethique, Strasbourg, 1993 Buchanan M.J., Limitele libertii, Ed. Institut Euripean, 1997
1

2.4. Teodor N. rdea, Rodica C.Gramma, Petru V. Berlinschi

Unele probleme bioetice ale transplantologiei

Morala cultiv componenta uman a vieii, artnd ce i cum trebuie fcut pentru ca prin aciunile noastre s fim demni de calitatea de om. (Vasile Macovciuc)

Dac vom face o retrospectiv istoric a procesului transplantologic rmnem surprini c l ntlnim (fie i ntr-o form imaginar) nc n antichitate. Cunoscutul

zeu al soarelui la egiptenii antici Amon-Ra a fost ntruchipat cu corp de om i cap de berbec, iar zeul babilonian Moloh era recunoscut datorit capului de lup. De o bogat fantezie au dat dovad i grecii antici, reprezentnd minotaurul lui Minos ca taur-om, Ehidna cu erpi pe cap, Sfinga o femeie cu corp de leu i pe cunoscuta Himera cu un cap de ap pe spatele leului, iar n loc de coad cu un arpe. Mult mai trziu Mikellangelo va picta un arpe pe plafonul capelei Sixtine, aplicndu-i cap de femeie i dou trupuri. Tehnica chirurgical a operaiilor pentru transplantare1 se cristalizeaz la nceputul secolului XX-lea. Acest fapt a trezit interesul multor scriitori fantati care au nceput a crea romane i povestiri uluitoare cum ar fi: Inim de cine de M. Bulgacov, Omul-amfibie, Capul profesorului Dowel de V. Beleaev .a. Totui, atunci farmacologia nu era gata s rezolve multe dintre complicaiile post-operatorii. Rspunsul apare mai trziu, odat cu descoperirea antibioticilor i stabilirea transplantologiei2 ca tiin. Aici vom elucida primul aspect al problemei transplantului, cel medical. n 1954 este efectuat prima operaie de transplant renal n Boston de ctre Dj. Murrey, care a observat c la cini transplantarea este reuit atunci cnd este efectuat ntre frai. Asfel, pe data de 23 decembrie este extras un rinichi de la donorul3 Ronald Herrik i implantat fratelui su gemene. Dup aceasta recipientul4 a mai trit 8 ani. Alt savant american, D. Thomas, i-a consacrat viaa luptei cu leucemiile. Dlui face aceiai afirmaie, precum c transplantarea mduvei osoase este mult mai reuit dac se efectueaz la cini-gemeni. Pentru prima dat operaia este efectuat pe om n 1956, iar n 1990 ambii savani menionai devin premiani Nobel. n 1989 n Chicago SUA a avut loc prima operaie de transplant de ficat de la donor viu, care a durat 14 ore i n urma creia a foste transplantat esut hepatic de la mam unei fetie nou-nscute. Substana genetic AND este cauza unui barier imunologic, fapt ce nu permite un transplant chiar de la printe la copil, deoarece ultimul reprezint o combinare a dou seturi de gene (mam, tat), ceea ce l face irepetabil. Astfel apare o respingere agresiv a organului transplantat de ctre organismul recipient pn la distrugerea (necroza) acestuia. O ascensiune puternic n transplantologie s-a petrecut n anul 1980, cnd sunt descoperite imunodepresantele (ciclosporina), care blocheaz reacia imun de respingere. Dac pn la descoperirea ciclosporinei reuita operaiilor de transplantare

a mduvei osoase a fost de 12-13% , acum aceasta se ridic la 50%, iar dac donorul este rud genetic apropiat cu recipientul reuita devine de 70%. Conform unui unghi al practicii medicale produsele umane sunt mprite n trei grupuri: indispensabile vieii, utile vieii i inutile. Consiliul Europei i apoi Consiliul de minitri francez au preferat o alt diviziune: organe regenerabile, organe neregenerabile. Organe neregenerabile: ficat, rinichi, inim, cornee. Categoria organelor regenerabile include: laptele, sngele, pielea, prul. Placentele sunt resturi inutile, dar din ele se extrag produse utilizabile n medicin sau cosmetic. Problema apare la ncercarea de a clasifica esuturile i organele embrionului uman extras n rezultatul avortrii. Este oare moral justificat prelevarea i utilizarea embrionului cu scop de tratament ori chiar ntinerirea organismulu? Transplantul de organe devine unica ans de supravieuire n cazul a ctorva anomalii severe ca: unele patologii a sngelui - transplant de mduv osoas, tulburri grave ale ficatului - transplant de lobi ai ficatului, patologii genetice (ex.: mucoviscidoza, cu afectarea plminilor) - se grefeaz plminii sau chiar blocul inim-plmini. Transplantele de inim, rinichi, cornee au devenit banale n medicina cotidian. Dificultile tehnice au fost depite ns rmne o singur incertitudine irezolvabil: asigurarea organelor de shimb. Aici apare cel de al doilea aspect al transplantologiei, cel juridic, care trebuie s fie o problem major a statului. Organele sau esuturile grefabile au doar dou surse: organisme vii sau cadavre. Un donor n via poate dona doar unul dintre rinichii si sau o anumit cantitate de mduv osoas, uneori poate ceda i o poriune de ficat. Donarea se efectueaz de obicei de la persoane nrudite sau se organizeaz rnduri de ateptare a unui organ. Aici intervine a doua surs de colectare de organe: de la cadavre. Nici un transplant nu este posibil dac nu sunt ndeplinite dou condiii: donorul este mort se cere consimmntul donorului nainte de moarte sau al uneia din rudele lui apropiate, dup moarte. Lista de ateptare a bolnavilor pentru un organ de schimb se amplific nencetat, ea numr zeci de mii n diferite ri ale lumii. n rile economic dezvoltate mai mult de 150 mii de pacieni ateapt organe pentru transplantare (iar numrul acesta se mrete anual cu 15%). Numai n SUA 30 mii de bolnavi sunt inclui n lista de ateptare, iar n Anglia 6 mii. Dar numai 10% din ei au norocul de ai ajunge

rndul. Totui, exist o soluie: victimele accidentelor. Aceasta a fost propus de ctre savantul francez Caillvalet, care nainteaz ideea c orice individ este un donor potenial, dac nu a specificat n timpul vieii lui c se opune prelevrii post mortem a oricruia dintre organele lui. Donarea de organe post mortem nu este o obligaie a omului, dar poate fi un gest de iubire i solidaritate uman, iar consimmntul n timpul vieii pentru prelevarea organelor este o condiie necesar, moral i legal pentru aceste aciuni. Conform statisticilor, numai n Frana, n fiecare an la fiecare milion de persoane, 70 sunt n moarte clinic, dar au organe utilizabile. Astfel, un ir de ri n lumea civilizat nainteaz lege destul de flexibil: pe permisul de conducere figureaz i acordul sau refuzul posesorului de a ceda unul din organele sale n ipoteza c devine victima unui accident rutier. Se spune c muli accept, avnd certitudinea c ei nu vor figura niciodat printre donori. n unele ri, cum ar fi Rusia, este acceptat prezumia acordului potenialului donator dac n timpul vieii persoana respectiv n-a fost contra i n-a lsat n scris c este contra prelevrei organelor, atunci dup moartea lui colectarea organelor este justificat. Ar fi binevenit aici experiena Franei care n anul 1994 a determinat printr-o lege constituirea unui Centru statal de control (EFG) cu funcia de a duce evidena pacienilor care necesit grefe i a repartiza organele donate ntre centrele de transplant. O alt funcie a Centrului (EFG) este informarea corect a populaiei. Acest fapt presupune instruirea tineretului din coli asupra semnificaiei donrii de organe ca act umanitar, explicarea morii cerebrale, mediatizarea, relaia cu biserica (religiile catolic, protestantist, ortodox i mozaic sunt de acord i chiar susin actul de transplantare, pe cnd budismul i religiile animiste africane l condamn). Legea mai multor state impune protecia donatorului care trebuie s acioneze dezinteresat i s consimt expres. Scopul donaiei trebuie s vizeze un interes terapeutic direct al recipientului. Consimmntul trebuie s fie exprimat n scris n faa medicului-ef i doi martori, dup avertizarea donatorululi asupra tuturor implicaiilor i riscurilor de ordin medical. Consimmntul poate fi retras oricnd. Organizaia Mondial a Sntii (OMS) a stabilit cteva criterii pe care trebuie ndeplinite n momentul prelevrii de organe i inclisiv a grefei: s fie un gest gratuit (donatorul nu poate fi remunerat); s fie o aciune public i nu privat; s respecte demnitatea uman;

s existe o separare total ntre echipa de reanimare care stabilete diagnosticul morii cerebrale i echipele de transplant, n vederea suprimrii posibilului conflict de interese.

Acest cadru de reglementri este foarte important pentru a mpiedica orice devieri de ordin legal i moral. ns n activitatea transplantologic exist momente cnd aspectul medical i juridic par a fi rezolvate, dar rmne loc i pentru o sumedenie de semnul ntrebrii. Aici se observ cel de al treilea aspect al problemei transplantologiei, cel bioetic. Att timp ct un printe sau un frate mai mare (matur) hotrte s doneze un organ sau o gref de esut copilului / fratelui su, probleme de ordin etic nu exist. n cazul n care unul dintre copii cedeaz fratelui su un rinichi exist o singur condiie: s nu se exercite nici un fel de presiuni asupra copilului sntos. A fost cunoscut cazul cnd fratele mai mic nu a fost de acord s renune la o mic cantitate din mduva sa osoas, dei procedura nu era periculoas pentru sntate i tia c este unicul donor compatibil, iar moralmente devenea vinovat de moartea bolnavului. Situaia devine grav cnd donorul este prea mic i nu nelege semnificaia gestului su. Cine i asum responsabilitatea? De mai multe ori prinii, iar n SUA exist avocai ai copilului, care decid n numele lui, cernd justiiei dreptul la via al unui copil condamnat la moarte sau confirm sentina destinului. Cazul familiei Ayalla din Los-Angeles (anul 1990) a strnit discuii controverse n rndurile mass-mediei SUA. Soii decid s aib al doilea copil pentru a salva viaa fiicei sale de 15 ani bolnave de leucemie. Unica ans n cazul acestei fetie era transplantul de mduv osoas iar prinii erau incompatibili la nivel imunologic. Astfel soia de 44 ani nate al doilea copil, chiar dac ansele erau de 25% c copilul nou nscut va fi compatibil cu sora bolnav. Cnd fiica mai mic a mplinit 14 luni a fost efectuat operaia de transplant care a durat doar 20 minute, iar starea sntii copilului nu s-a nrutit. n schimb, a avut loc o minune i salvat viaa unui alt copil surorii sale, care practic a nviat. n cazul dat ns se prezint i partea trist. Cnd a fost ntrebat soia ce fcea, dac copilul nu era compatibil genetic cu sora bolnav (antigenii pot fi depistai i intrauterin), rspunsul a fost foarte scurt: avort. i cte ncercri puteau s fie la ansele unei reuite de doar 25 %? Cazul numit nu a fost unic. n familia Kerry din oraul Laynstwill statul Indiana, a fost stabilit diagnoza grav a fiicei nou nscute anemia Franconi, o form rar de cancer de snge cu necesitate vital pentru transplant de mduv.

Mama a mai nscut doi copii la intervale mici de timp pn ultimul s-a dovedit a fi compatibil cu fetia bolnav i ea a fost salvat. Prerile societii au fost contrare. Unii considerau c copii nu trebuie s fie concepui cu scop curativ i c este mai uman de investit bani n organizarea unei sisteme de registru o banc de date despre caracterele imunologice ale donorilor i recipienilor. Era mprtit ideea precum c nu este moral s ceri unui copil , care nu a mplinit 18 ani s doneze esut sau organ. Alii erau de prerea c autojertfirea membrilor familiei pentru supravieuirea acestei familii este o chestie personal ce nu poate fi discutat. Aceast prere o mprteau 83% din anchetai din SUA. O alt problem cu caracter nelinitit survine i din probabilitatea ca donorul s fac o complicaie dup cedarea unui organ sau a unei grefe de esut. Dac fratele sntos va face ulterior o infecie renal sever cu dezvoltarea unei insuficiene renale a unicului rinichi rmas? A renunat la un rinichi supunndu-se legilor fireti ale fraternitii sau de teama reaciei comunitii? Sau, ce se ntmpl dac donorul moare n cursul unei intervenii chirurgicale ori consecutiv ei? Moral este inadmisibil prelevarea organelor, n cazuri ce ar prezenta pericol pentru donator. Prelevrile de esuturi sau celule de la o persoan n via nu se fac dect cu scop terapeutic sau tiinific. Devine ns actual subiectul celulelor umane, n special ale celor reproductive. Femei tinere, cu un aspect fizic atrgtor doneaz contra plat ovule la comanda clientului, sau unii brbai devin furnizorii de sperm pentru centrele de fertilizare artificial. Anume n aceste cazuri, legile mai multor ri susin c soarta de mai departe a celulelor donate trebuie s rmn anonim pentru donor. Unii bioeticieni consider c donorul are dreptul s cunoasc soarta produselor extrase din corpul su i s fie remunerat, de vreme ce se obin anumite beneficii din ele. n 1976 n SUA a fost eliminat splina unui bolnav de leucemie. Celulele splinei au fost cultivate i din ele s-au extras dou substane deosebit de valoroase pentru tratarea cancerului. S-a nceput o comercializare a substanelor obinute. Bolnavul devenit surs de beneficii i-a cerut partea cuvenit din ctiguri. Curtea Suprem din California a decis c bolnavul nu este proprietarul esuturilor sau organelor eliminate din raiuni medicale, dar are dreptul s decid destinul lor. Medicul trebuie s prezinte bolnavului toate inteniile lui, apropiate i ndeprtate. Dac bolnavul accept ca celulele sale s fie studiate, atunci nu mai are dreptul de a

cere beneficii, chiar dac cercetarea se finiseaz cu producerea unor substane valoroase economic. Aa cum s-a menionat, corpul omenesc n ntregul su i nici pri ale acestuia nu trebuie s fie subiectul unui comer, dar din nefericire, aceasta exist n unele state cum ar fi n India, America de Sud, Mexica .a. n lume lucreaz piaa neagr de organe, ceea ce pune organismele bioetice n gard. De exemplu, n Tokio un rinichi cost 45-50 mii dolari SUA, pe cnd preul lui n Bombei scade la 1,5 mii dolari. Din aceste considerente rile cu o econimie srac i un nivel sczut de trai devin centre de comercializare a organelor pentru China, Japonia, Arabia Saudit .a. Ceteni ai Moldovei pleac n Turcia, iar a Turciei pleac n Anglia pentru a-i vinde rinichii, tineretul Europei de Est i cedeaz rinichii pentru a se achita plata studiilor n universiti de prestigiu. Comercializarea organelor nu este recunoscut oficial, cu toate acestea, n Anglia, de exemplu, este permis donarea pe motivul relaiilor intime. La astfel de relaii pot fi atribuite i cele ale cuplurilor homosexuale, astzi recunoscute n cadrul legii n mai multe ri. De aici pornesc un ir de ntrebri care poart n acelai timp caracter i juridic i moral. Nu va fi posibil o nou modalitate de a eschiva de la lege prin mascarea unor astfel de relaii? Unde este limita definiiei de relaie intim? Pn n prezent au fost schimbate doar organe lezate, bolnave. Ce se va ntmpla n societate dac va aprea tendina de a nlocui organele mbtrnite, ca pe nite piese uzate, pentru a prelungi viaa unor persoane foarte bogate, dar ca oriicare alii, supuse legilor naturi de mbtrnire? Va fi garantat protecia unor tineri sntoi dar sraci, provenii din rile lumii a treia? Vom fi n stare s evitm transformarea transplantologiei din domeniu creat pentru salvarea vieii n atelier pentru reparaie a milionarilor? Vi se pare o presupunere din domeniul science fiction? Amintii-v submarinul cpitanului Nemo inventrat n secolul al XIX-lea (i ajuns astzi un vas obligatoriu al oricrei armate marine) i vei nelege cum progresul tehnico-tiinific pete pe urmele imaginaiei umane. Ca prelungire a acestei idei apare i problema clonrii umane n scopul crerii unei bnci de organe absolut compatibile cu recipientul. Oare nu exist pericolul ca o persoan foarte bogat s-i comande o clon pentru a-i folosi organele tinere? Individul clonat va fi crescut ca o legum ntr-un laborator clandestin, fr a fi recunoscut ca personalitate, iar cnd organele sale vor ajunge stadiul de maturitate, va fi sacrificat n numele stpnului su. Care va fi statutul omului-clon? Proprietate,

susrs de organe, individ cu drepturi egale ca i cel de la care au fost recoltate celulele? Desigur, astfel de presupuneri trezesc fiori i sperm c legislaiile lumii vor face tot posibilul pentru a nu permite realizarea lor n practic. Savanii lumii lucreaz intens asupra problemei clonrii de esuturi i organe separate, fapt ce ar soluiona problema deficitului de organe i ar trata o multitudine de boli genetice sau caracterizate de anumite deficiene (ex.: deficitul insulinei n diabetul zaharat poate fi tratat prin clonarea celulelor pancreatice responsabile de producerea insulinei recoltate de la nsui persoana bolnav cu introducerea coloniilor de celule sntoase napoi aceleai persoane). Aceste metode sunt deja utilizate n laboratoarele performante ale lumii i sperm c nu e departe timpul cnd vor fi accesibile i pentru pacienii notrii. Situaiile descrise mai sus s-au referit la dou tipuri de transplantare: autotransplantare5 i homotransplantare6. O alt cale de rezolvare a problemei deficitului de organe s-a ncercat prin prelevarea organelor de la animale xenotransplantare7. Prima gref a fost realizat n 1963, n Minneapolis. A fost transplantat un rinichi de babuin unei bolnave cu insuficien renal grav. Rinichiul a funcionat doar cteva zile. Dup aceasta au mai urmat multe ncercri. Recordul a fost stabilit de o bolnav ce a supravieuit cu rinichi de maimu timp de 63 zile. Problema major n aceast posibilitate este incompabilitatea genetic din cauza diferenei n structura ADN-ului uman i cel al altor specii. Unii savani au propus o mbinare a AND-lui porcin cu cel uman (organele porcului fiind dup structur cele mai apropiate cu cele umane). Este deja cunoscut experiena de a transplanta inim de porci modificai genetic. Reacia societii este divers. Exist doar preri separate, fr o opinie unic, concludent. Muli psihologi susin c bolnavul n stadiul final al bolii nu va ezita s accepte chiar un rinichi de porc, dac datorit lui va supravieui. Alii ns, vor prefera s moar cu demnitate, n special cei profund credincioi. n aceast ordine de idei mai apare o problem metodologic a transplantologiei, formulat n felul urmtor: are loc oare schimbarea naturii umane n acele cazuri de nlocuire a organelor? Are loc schimbarea concepiei despre esena omului? Exist oare vreo limit a schimbrii organelor fr schimbarea esenei? Cte organe putem nlocui ca omul s nu nceteze a fi om? Personalitatea depinde doar de autocontiin, de funcionarea creerului, memoriei precum i de componenta biologic (constituia, temperamentul, structura corporal). Care va fi impactul

transplantrii asupra autoidentificrii personalitii? Vor putea fi toate acestea corelate cu principiile bioetice i normele morale? Rspunsurile depind de muli factori tradiii, religie, economie etc. Rolul bioeticii este de iniia aceste semne de ntrebare, de a apela la contiina moral a societii. Oricrei cercetri i este necesar un substrat etic, indiferent dac cercetarea vine din genetic sau din economie, din medicin sau arheologie. Firete, este greu s priveti peste decenii rezultatul unei cercetri banale. Mai ales, fiind confruntai mereu cu conflicte de valori ntre bine i ru, ntre necesar i inutil, ntre ceea ce este favorabil individualului i ceea ce este favorabil societii. tiina contemporan va ridica noi ntrebri, ce ne aduc n faa unor dileme, generate fie de ignorana uman, fie de indiferen. Deaceea, mai mult ca oricnd trebuie analizate conceptele de om i de via. Ideea de om nu poate fi format plecnd doar de la un punct de vedere ngust biologic. Dimpotriv, omul reprezint integritatea psiho-bio-social cu o valorificare n egal msur a tuturor acestor laturi. Pstrnd funciile eticii profesionale medicale, bioetica concomitent devine i un laborator de creaie n care se elaboreaz noi norme i chiar coduri normative morale ce mbogesc substanial coninutul eticii din medicin, din deontologie, din cele mai diverse domenii ale activitii medicale. Aici bioetica se transform i ntr-un institut social cu scopul de a lupta pentru o societate deschis, pentru domnia raiunii, pentru drepturi naturale i legale. Cci, dei inegalitatea biologic a oamenilor este natural i dezirabil, omul are motivul de a lupta pentru drepturi egale, pentru instituii raionale, pentru respectul individualitii. Numai prin raiune umanismul poate deveni un crez cu amplitudinea de a nltura orice forme de violen. Studiind implicaiile i semnificaiile etice ale descoperirilor i performanelor biomedicale, bioetica ncearc s realizeze ceea ce Tucidide afirma: Voi, care prin hotrrile voastre vei fi creatorii evenimentelor viitoare, bune sau rele, avei tot dreptul (dar i datoria) de a v gndi la consecinele lor posibile. NOT EXPLICATIV:

Transplantarea - este operaia de substituire a unor organe sau a esuturilor organismului cu alte organe sau esuturi colectate de la acelai om ori de la altul. Poriunea de organ transplantat se numete transplant sau gref. 2 Transplantologie - tiina ce se ocup de problemele teoretice i practice a transplantrii organelor i esuturilor. 3 Donator - organismul de la care se ia esut pentru transplantare. 4 Recipient - organismul cruia i se transfer transplantul. 5 Autotransplantare - este operaia de nlocuire a unei poriuni de esut lezat luat de la aceeai persoan din alt loc. 6 Homotransplantare substituirea unor organe ori esuturi luate de la alt individ de aceeai specie. 7 Xenotransplantare transplantarea unor organe ori esuturi luate de la alt specie. Se practic grefe de piele, cartilaj, muchi, tendoane, vase sanguine, nervi .a. n ultimule decenii se dezvolt o nou direcie n chirurgia plastic folosirea organelor artificiale (valvulele artificiale ale cordului, proteze de vase sangvine mari, confecionate din teflon ori alte materiale sintetice).
1. 2.

3. 4. 5. 6. 7. 8.

9. 10. 11. 12. 13. 14.

BIBLIOGRAFIE Astrstoae V., Bella Triff Almo. Essentialia in Bioetica. - Iai: Cantes, 1998. 254 p. Gramma R Bioetica i hotarele umanitii // Bioetic, Filosofie, Medicin practic: probleme de existen i de supravieuire ale omului. Materialele Conferinei a V-a tiinifice internaionale. 19-20 aprilie, 2000. Sub red. t. T.N. rdea. Chiinu, 2000. - p. 23-24. Maximilian C. Fascinaia imposibilului - bioetica. Bucureti, 1997. Scripcaru Gh., Astrstoae V., Scripcaru C., Ciuc A. Bioetica, tiinele vieii i drepturile omului - Iai: Polirom, 1998. 237 p. rdea T.N. Bioetic: origini, dileme, tendine. Suport de curs. Chiinu: CEP Medicina, 2005. 234 p. rdeaT.N, Berlinschi P.V., Popuoi E.P. Filosofie - Etic Medicin. Chiinu: UASM, 1997. 58 p. rdea T. N., Eanu A.I., Nistreanu D.U., Berlinschi P.V., Ojovanu V.I. Dicionar de Filosofie i Bioetic. Chiinu, 2004. - 442 p. rdeaT.N, Berlinschi P.V. Unele probleme ale bioeticii n condiiile informatizrii societii // Omul, Informatizarea, Sntatea: aspecte sociofilosofice i etico-medicale. Materialele conferinei a II-a tiinifice internaionale. 27-28 martie 1997. Sub red. t. a academ. d.h..f.rdea T.N. Chiinu, 1997, p. 57 60. Ramon Lucas Lucas. Bioetica per tutti. - Milano: Ed. San Paolo, 2002. 183 p. Skorupski John. Ethical Explorations. - New York: Oxford University Press, 1999. 300 p. . . .. . : . 1997. - 223 c. , , , . . . . : . 1998. 470 c. .., ... : . - . - : . 2002. - 152 . -. . // . . . - .. - : . 1999. - . 94-99. - 247 .

2.5. Teodor N. rdea, Rodica C. Gramma

ASPECTE BIOETICE ALE REPRODUCERII UMANE ASISTATE MEDICAL cultur intelectual fin, umanitare, depravare puriti i decene, (S.A.Frank) Vedem un barbarism spiritual la popoarele cu o o cruzime dur pe fondalul domniei principiilor i mizerie sufleteasc pe fonul unei aparente o impoten interioar a unei virtui exterioare.

Spiritul uman a cutat mereu s rspund la ntrebarea-cheie a existenei sale: ce este viaa? Rspunsurile au fost diferite iar lrgirea opiunilor continu. Fie c acestea vin dintr-o interpretare religios-dogmatic, fie materialist-evoluionist, totui, pn la momentul actual nu a fost gsit un numitor comun. Omul rmne s aleag dintre diversitatea de interpretri oferite, adernd la cele venite din misticism, sau oferinduse adept al unor teorii tiinifice concrete. Din patosul acestor cutri apare o alt ntrebare, repercusiunile creia rsar din domeniile biomedicale: cnd ncepe viaa? i ca ecou al acesteia, rsun problema actualitii noastre: Cnd o fiin ce poart codul genetic uman capt dreptul de a fi numit Om, cu toate privilegiile sale sociale? Este suficient de a-i atribui noiunea de Via, Viu, sau ar fi necesare alte criterii pentru a determina limitele temporale n definirea omului? Diversitatea soluiilor propuse va fi motivat iari de anumite concepii, prin prisma crora se va analiza problema: tiinifice medicale, religioase - cretin, musulman, budist etc. Pentru a ptrunde n esena confuziilor aprute vom ncepe de la etapa timpurie a existenei omului perioada intra-uterin, embrionar. Procrearea rezult din legtura a dou persoane diferite care doresc s dea natere unei viei. Aceast via se organizeaz dup cuplarea (sau fecundarea) a dou celule morfologic foarte diferite, gamei1. Din mbinarea dat se formeaz o nou unitate genetic irepetabil, fragil embrionul care este purttorul potenialului de dezvoltare a unei fiine, conform proiectului parental. Dezlegarea problemei determinrii vrstei ne-ar permite s abordm embrionul uman ca personalitate, cu toate drepturile sale, protejate de ctre stat (i n primul rnd la via). Aceasta impune anumite dileme n determinarea perioadelor admise pentru diferite manipulaii medicale, ncepnd de la cea mai veche, tradiional i, cu prere de ru, binecunoscut avortul, i ajungnd la metodele tehnologice performante cum sunt: cultivarea embrionilor umani in-vitro (extracorporal) n scopuri terapeutice i

experimentale, congelarea gameilor i embrionilor pentru a fi folosii mai trziu ca material genetic pentru cercetare i chiar utilizarea acestora ca materie prim farmaceutic. Este foarte greu de impus i de permis un nivel unanim acceptat al termenului admiterii acestor aciuni tiinifice, motivul fiind diversitatea aspectelor problemelor date - medicale, biologice, legale, etico-morale, filosofice. Din complexitatea situaiei reiese i dificultatea prognosticului unor urmri concrete pentru un individ aparte, societate, generaii etc. Aadar, care este statutul embrionului uman? Este o perioad a vieii umane, sau o ngrmdire de celule fr suflet? Ar trebui s punem semnul egalitii dintre noiunile de om, fetus2, embrion3, zigot4, blastomer5,oocit6? n care moment fiina uman devine subiect moral? Cultura i tiina ncercau s dea rspunsuri concrete, care se schimbau pe parcursul secolelor. Conform unei tradiii orientale antice vrsta omului se calculeaz din momentul conceperii, pe cnd cultura occidental va considera nceputul vieii din momentul naterii. Un timp ndelungat medicii recunoteau viaa intra-uterin doar dup primele micri ale ftului. Problema nsufleirii devine un teren pentru discuii aprinse i n cadrul dogmelor religioase. Conform teoriei cretine contemporane, sufletul fiind un dar Dumnezeiesc, este atribuit embrionului chiar n momentul conceperii. Viaa ne ofer paradoxuri i uneori, considerm, nedrepti. n timp ce sute de femei merg zilnic s avorteze, altele fac tot posibilul, (i uneori chiar inacceptabilul) pentru a deveni nsrcinate. Pentru aceasta sunt cheltuite sume enorme, sunt nclcate multe tradiii i norme morale, ns dorina de a avea urmai, implantat la nivel de biologic, devine mai puternic ca orice alt factor. Subiectul steril nu este un bolnav n sensul obinuit al termenului, frecvent el neprezentnd nici un simptom organic. Sterilitatea7 provoac o suferin deosebit, descoperirea cauzei acesteea determinnd o culpabilizare a subiectului steril i o fragilitate a cuplului. Progresul tiinific a permis nu numai a observa i a cunoate mai bine fecundarea i dezvoltarea la primele etape ale fiinei umane, dar, de asemenea, de a interveni asupra procrerii, dac ea este improbabil (hipofertilitatea) sau chiar imposibil (sterilitate). Medicii din domeniul reproducerii umane promit rezultate mbucurtoare i n cazuri care cndva erau considerate disperabile. Patologii ca impermiabilitatea total a trompelor uterine, disfuncii hormonale ovariene8 grave, defecte biochimice a ovulului, dereglarea spermatogenezei9 ,la so, azospermia10 i chiar i lipsa uterului nu mai sunt considerate piedici n ndeplinirea dorinei de a avea propriul copil. Astfel, sunt dezvoltate metodele procrerii asistate medical11, n care

medicul intervine doar asupra fenomenului biologic, celular al procrerii, ns n esen exist o imixtiune n viaa intim a cuplului. Industria farmaceutic ofer preparate care sunt n stare s maturizeze concomitent pn la zece ovule12 (n locul celor 1-2 programate de natur) la o unic ovulaie13. Acestea sunt colectate de ctre medicul biotehnician i amestecate cu sperma soului sau a donorului (n dependen de situaie), fiind posibil o selecie preventiv a embrionilor dup sexe (iari depinde de cererea clientului-prinii). Amestecul obinut, sau embrionii deja formai sunt implantai n uterul mamei biologice sau a unei mama surogat14, n caz cnd situaia fiziologic a soiei nu-i permite de a duce o sarcin. Performanele geneticii contemporane ne surprind i cu posibilitatea unei diagnosticri n perioada preimplantrii, cu scop de a exclude mutaiile diferitor fragmente de gene. Astfel, doar embrionii ce au trecut testul necesar i numai de genul comandat au dreptul de a nimeri n mediul pentru supravieuire. Sunt cazuri cnd exist o incompatibilitate dintre gameii soilor (ovule i sperm), cnd spermatozoizii15 nu pot penetra membrana ovulului. Medicinii contemporane i st n puteri de a nltura i aceast problem. Prin intermediul unor microinjecii pronucleul mascul este introdus n citoplasma celulei femenine. n caz cnd defectul este depistat la nivel de citoplasm, aceasta este nlocuit cu citoplasma unui ovuldonor, prin schimbarea setului cromosomial. Dup descrierea complexitii procedurilor date am aminti cuvintele lui Jac Mono: n crearea unui copil sunt implicai trei: femeia, brbatul i ntmplarea. Medicina actual induce alte cerine: femeia, sperma i medicul. Copilul se nate de la tiin. Am putea lesne spune c tehnologiile medico-biologice au delimitat brutal sexualitatea de concepere, implicnd savanii medici n perspective uluitoare dar concomitent i zguduitoare. ns mreia biotehnologiilor va continua s ne surprind i mai departe. Din cele zece ovule maturate i extrase artificial vor fi supuse fecundrii toate, probabilitatea fiind pe seama ntmplrii, deoarece numrul de embrioni formai nu se va putea prognoza niciodat, cifra fiind flexibil de la zero la zece. n cavitatea uterin vor fi plasai doar trei din numrul embrionilor formai, cei rmai fiind supui rezervrii adic pstrai la temperaturi de minus 30-40 grade Celsius n caz dac vor fi solicitai vreodat. Destinul embrionilor congelai este n mijlocul unor aprinse dezbateri actuale. De cele mai multe ori acetea sunt abandonai de ctre cuplurile implicate n

fecundarea artificial. Mii de embrioni i ateapt astzi sentina n Bnci de Embrioni Umani, specialitii crora nu doresc s i asume responsabilitatea deciziei asupra destinului acestui genofond de rezerv. Uneori embrionii supranumerari sunt cedai institutelor de embriologie, din care orice cuplu steril poate cere spre adopie un asemenea embrion aceasta fiind o adopie prenatal. Problema moral care apare din posibilitatea dat este auzit astzi tot mai insistent n literatura de specialitate, elucidnd faptul c congelarea ndelungat poate rsturna ntregul comportament reproductiv uman cu schimbarea legilor ereditii. Ce se va ntmpla cnd bncile de embrioni vor oferi nepoatei un embrion al bunicii ei, sau cnd fiica va avea posibilitatea de a fi sora copilului su? n ultimul timp o solicitare tot mai larg a embrionilor umani este naintat de ctre o ramur nou a medicinii contemporane terapia cu esuturi fetale. Organe i esuturi ale embrionilor sunt utilitate n tratamentul unor tipuri de dificiene imunologice sau boala Parkinson (insuficiena melaninei n esutul nervos), de exemplu. Problema nu ar fi att de acut, att timp ct embrionul era mort pn a ntrerupe sarcina i nu ar fi existat o dependen direct proporional dintre numrul avorturilor efectuate, numrul embrionilor supranumerari i solicitrile de a primi esuturile fetale. Cu prere de ru este foarte dificil de a evita astfel de legturi. Deci, succesele medicinii reproductive indic totodat i stringena necesitii de a elabora nite normative etice noi, la situaii fr precedent, care n concepiile tradiionale ale oamenilor pur i simplu lipsesc. Anume aceste ntrebri sunt naintate astzi de bioeticienii diferitor ri ale lumii. De exemplu, cum se va proceda dac donorul de sperm va pretinde drepturile sale de tat biologic al copilului creat din gameii si? A fost necesar de elaborat o barier tripl pentru astfel de pretenii: colectare anonim, confidenialitatea familiei recipiente, a fost recomandat chiar i mixarea spermei a ctorva donori nainte de nsmnare, pentru a rmne o enigm al cui spermatozoid a fecundat ovulul-recipient. Aadar, o problem important legat de implicarea medicului n nseminarea artificial este cea a confidenialitii. Bioetica clinic cere acestuia, drept regul general, s nu dezvluie nimic din ceea ce a aflat despre pacienii si, ca i despre identitatea donorului, n cursul relaiei profesionale. Doar n condiii excepionale judectorul i poate cere s divulge astfel de informaii. Consiliul European de la Strassbourg, studiind n anul 1979 proiectul de inseminare artificial, a recomandat:

necesitatea consimmntului ambilor soi; fecundarea se efectueaz ntr-o unitate medical special doar de ctre medicul genetician i echipa sa; medicul are obligaia de a pstra un secret absolut asupra cuplului ce are un copil pe aceast cale; copilul nscut va fi considerat fiul (fiica) legitim (m) al soiei i al soului; medicul trebuie s pstreze datele referitoare la donor pentru ca n anumite situaii acestea s poat fi puse la dispoziia cuplului; se interzice mixajul spermei de la mai muli donori, care s-a practicat uneori pentru atenuarea consecinelor morale, psihice i eventual legale; se va limita numrul de graviditi de la acelai donor; se va cerceta evoluia psihologic a copiilor care au fost concepui prin nseminare artificial i a familiilor lor; se vor lua msuri de precauie ca s nu se poat stabili legtura de filiaie dintre donor i copil.

Am putea spune c practica procedurii de nseminare artificial se bazeaz pe protejarea intereselor cuplurilor i a copiilor, a medicilor i donorilor. Totui, fecundarea prin donor nu este universal acceptat att religios ct i moral. De exemplu, acest fel de inseminare a fost respins de ctre biserica catolic i contestat de ctre Academia de tiine morale i politice din Paris (1949). Motivaiile i condiiile n care a fost colectat sperma vor nainta un alt ir de probleme de ordin moral. Este nregistrat faptul c nainte de plecarea soldailor americani n rzboiul din Golf, bncile americane de sperm au nregistrat numeroase cereri de congelare. Conservarea de sperm a fost cerut i de ctre cupluri n care brbatul a fost privat de raporturi sexuale cu soia: prizonier, condamnat, profesii care-i in departe unul de altul n perioade lungi. Considerm c misiunea medicului nu este de a suplini interdiciile, dificultile sau constrngerile societii. De asemenea sunt cunoscute cazuri cnd soul cere conservarea spermei naintea unor tratamente sterilizante (chimioterapie, radioterapie), dup care situaia se agraveaz i el va muri. Va aparine sperma stocat soiei? Vom ine cont de dorina parental din momentul depunerii spermei sau din momentul nsmnrii? Ar fi moral s favorizm naterea unui copil fr tat? Un copil de la un tat mort? Nu ar fi aceasta o fug, o respingere a morii?

O problem grav de ordin etic provoac i cerinele unor femei de a fi fecundate artificial, fiind trecute de vrsta de patruzeci de ani, n etapa de menopauz16 i, de obicei, celibatare. Doamnele date au fost implicate n diverse activitii profesionale, sociale, i-au dedicat viaa unei cariere nalte, ns i-au dat seama despre menirea lor biologic doar dup trecerea unor limite naturale temporale. Pe data de 17 decembrie 2005 postul de televiziune Pro-TV deruleaz tirea zilei o femeie de 67 de ani a nscut doi gemeni (unul decedat) n urma fertilizrii artificiale. Apare o ntrebare ce vine mai mult poate din gndirea tradiional, poate pragmatic copilul are nevoie de mam sau de bunic? Avem noi dreptul moral s mergem contra naturii, s meninem sarcina prin diferite preparate sintetice doar din motivul c aceasta s-a amnat prea mult, cnd timpul biologic i-a expirat? Care va fi calitatea vieii copilului impus unor tratamente agresive medicamentoase doar din insistena i interesul unor savani? Situaia se plaseaz i mai departe cnd embrioni congelai sunt cerui spre nfiere de ctre femei virgine, care nu-i pot gsi locul alturi de un brbat (fie c se consider feministe, fie lesbiene etc.). Ar fi permis oare de a pune la mijloc educaia i soarta unui viitor copil prin reglarea unor probleme psihologice individuale ale femeii care cere fecundarea artificial? Entuziasmul oamenilor de tiin contemporani a ajuns pn la ncercarea de a implanta n uterul femeii embrioni ai unor animale, sau invers, implantarea embrionilor umani n uterul unor primate, ori la nlocuirea nucleului celulelor donore cu nuclee ale celulelor altor specii. Posibilitatea naterii unui copil de ctre o goril sau a unui pui de cimpanzeu de ctre o femeie voluntar poate fi nu numai o ipotez, avnd n vedere i apropierea genetic dintre cele dou specii. Rmne de hotrt unde sunt limitele admisului i pn unde putem ncerca norocul ? Mamele surogat creeaz un areal aparte al discuiilor bioetice. Aici survine un haos, fiind sursa unor situaii ocante n cazuri de determinare a statutului de rubedenie. Spre exemplu, dac copilul din uterul femeii este conceput din ovulului fiicei sale fecundate cu sperma ginerelui, atunci cine va fi aceasta pentru copilul dat mam sau bunic? Problema mamelor surogat poart n sine un caracter contradictoriu. Pe de o parte, aceast hotrre contient i liber de a nate un copil pentru cineva poate fi privit ca o realizare a autonomiei reproductive i autodeterminrii, pe cnd pe de alt parte, o aa decizie poate fi analizat i ca o manifestare a oprimrii, asupririi

femeilor, ca o form a exploatrii sexuale. Unii experi n etic consider c o convenie contractual sau comercial ntre ambele pri reprezint o nclcare a principiilor de baz pentru respectarea demnitii umane, deoarece este permis invadarea sferei relaiilor de familie cu consideraii ofert-profit. Mamele surogat devin solicitate mai ales n rile unde este recunoscut la nivel statal homosexualitatea. Cuplurile de brbai cer dreptul da a avea un copil n comun pentru a se simi familii mplinite. Ei sunt de acord s cumpere ovulul, s ncheie un contract cu mama-incubator numai de a avea parte de fericitul sentiment de a fi printe. ns, cum va fi primit un aa copil de ctre societate? Va avea prieteni la coala sau se va ur pe sine i familia sa, fiind sub presiunile celor venii din familii tradiionale? nainte de a lua poziii decisive referitoare la probleme date, societatea trebuie s reflecteze mult asupra urmrilor n viitor i, n special, asupra sorii celor nevinovai implicai n mijlocul desfurrii situaiilor create copiii. Desigur, donarea de gamei ar prea a fi, la prima vedere, chiar un act caritabil. ns, acesta se transform astzi ntr-o adevrat pia, ceea ce devine nu numai ne etic dar i amoral. Cu prere de ru sunt create reele ntregi clandestine, preponderent prin Inter-net, unde contra plat femei i brbai cu cele mai alese caliti fizice i ofer spre vnzare celulele sexuale. Ba chiar a fost mers i mai departe, cnd un miliardar american, care a creat prima banc de sperm Nobel, sperm donat de brbai cu un coeficient de inteligen mai mare de 140. Printre primii donatori a fost i laureatul premiului Nobel pentru descoperirea tranzistorului William Shonkley, cunoscut i pentru poziia sa extrem - elitist i rasist. O astfel de alegere a gameilor presupune naterea unor serii de genialiti. Desigur, orice mam dorete ca copilul ei s fie un Einstein, presupunnd c copilul va fi fericit s fie urmaul unei celebriti. ns, cu prere de ru oamenii pretind s lupte cu Natura-Mam, pn la urm luptnd cu propriul destin. Fiecare individ are cteva gene n form heterozigot (un heterozigot are o gen normal i una mutant). Din uniunea a doi heterozigoi pentru aceeai mutaie se pot nate copii profund handicapai i numai ntmplarea poate decide dac vor fi sau nu purttorii erorii genetice identice. Dup cum a fost menionat, studierea genetic a embrionilor face posibil cunoaterea calitilor i predispunerilor pe care acesta le poart n informaia sa biologic. ns, cercetrile date pot genera riscul dezvoltrii unor practici cu caracter eugenic care, banalizndu-se ar putea trezi dorine etic condamnabile, cum ar fi

tentaia alegerii unui copil cu anumite caliti, aspecte fizice, lucru contrar demnitii umane prin nclcarea respectului singularitii i libertii copilului. Inducerea unor modificri la nivelul genetic al embrionului dup placul prinilor sau al altor persoane interesate este o etap nou a eugeniei, deja la nivel molecular. Iar aici se ascunde unul din cele mai grave pericole pentru supravieuirea speciei umane. Am meniona c greeala unui medic-chirurg, spre exemplu, se rsfrnge asupra sntii i vieii unui pacient, indirect fiind afectai i membrii familiei acestuia, pe cnd n urma erorii unui genetician vor suferi generaiile viitorului, ea poate distruge pmntenii. irul problemelor expuse indic contrarietatea actelor medicale date, cu toate c majoritatea din ele exist i sunt acceptate de ctre societile unor state dezvoltate. Deci, ar fi rezonabil s grupm argumentele pro i contra susinerii reproducerii umane asistate medical. n suport la aceasta vine afirmaia c istoria cunoate zeci de cazuri, cnd inovaiile tiinifice au fost interzise din motive conservatoare, poate din frica n faa necunoscutului, ca apoi acestea s fie considerate mai trziu performante. Deci nu putem s oprim o evoluie, care reiese de la sine. Al doilea argument pro ar fi dreptul oricrui om de tiin la independen i libertate n munca creatoare. Tendina spre noi cunotine i descoperiri este calitatea oricrui savant adevrat, impulsionat de curiozitate i interes tiinific. Un alt motiv reiese din faptul c majoritatea descoperirilor tiinifice i gsesc aplicare n practic, sunt utilizate de ctre societate, deci i gsesc clientul. Astfel, scopul final al noilor implementri tiinifice ar fi fericirea i confortul membrilor societii. La cele descrise mai sus am aduce argumentele contra i primul repro ar fi c unele cercetri sunt negative i neraionale chiar prin ideea lor, conceperea lor din start fiind o greeal. Aa se prezint, de exemplu, cuplarea gameilor umani cu cei animali, fapt amintit anterior. Uneori procesul cercetrii presupune nite situaii inadmisibile din punct de vedere moral. Astfel, pentru a cerceta rnile prin arm de foc erau mpucate intenionat animale, lsnd procesul patologic s evolueze, pentru a face concluzii utile n tratamentul uman. O tehnic nou i extrem de miraculoas este clonarea17, care este o multiplicare fr fecundare, ocolind ovulul femeii. Prin intermediul unei garnituri simple de celule vii sau chiar a unei celule a individului se fac ncercri de a crea un embrion uman. Astzi se efectuaz un alt tip al clonrii. Nucleul unei fiine vii bine determinate se plaseaz n ovulul eliberat de nucleul ei propriu. Cu ajutorul unui stimulator electric

ovulul se modific esenial. Rezultatul acestei aciuni este apariia unui organismcopie celui de la care a fost prelevat informaia cariotipar. Este mediatizat pe larg situaia n aprecierea clonrii att n favoarea sau contra acesteia. Pe de o parte sunt aplaudabile eforturile tiinelor biomedicale de a explica tainele vieii, ns pe de alt parte, este delimitat, separat componenta biologic de cea spiritual, traiul de dragoste. Care va statutul copilului creat prin clonare? Va fi copia identic a donorului su de celul, va fi identificat cu acesta? i vor fi atribuite calitile identice sau va fi pereput ca o identitate aparte? Unii entuziati propun clonarea lui Adolf Hitler n scop de a-l pedepsi pentru crimele fcute. Alii ar dori clonarea lui Hristos pentru a-i dovedi abilitile divine. Un lucru este cert: societatea uman actual nu este pregtit nc pentru a accepta procesul clonrii ca metod a reproducerii asistate medicale. Persist un pericol enorm de a da posibilitatea evolurii unor aciuni amorale i chiar distrugtoare. Cercettorii tiinifici se axeaz att de mult spre scopul final al experienelor sale, nct ignor rezultatele secundare adverse care apar n urma acestora i care se dovedesc a fi periculoase pentru multe fiine vii. Un alt argument vine din dezechilibrul financiar, atunci cnd sunt acordate sume enorme pentru cercetri cu un final sumbru, rmnnd s persiste probleme mult mai acute i, credem, ruinoase (cum ar fi problemele globale) pentru societatea mileniului III. Desigur, limitele capitolului dat nu ne-au putut permite s desfurm multitudinea de probleme care exist i sunt n continu aparen n ramura medicinii reproductive. Acestea vor ine de lucrul zilnic imens i frmntrile comitetelor de bioetic ce activeaz n lume, de activitatea a zeci i poate sute chiar de juriti, sociologi i filosofi, care ncearc de a gsi ci optimale de evitare a situaiilor de conflict i degradare moral prin elaborare de legi, norme, regulamente etc. Scopul nostru a fost de a demonstra c problemele morale care apar n domeniul dat trebuie i pot s ngrijoreze fiecare om contemporan. Bioetica este acea balan necesar vital, care nu va permite spiritului cunoaterii, rebel i zbuciumat prin natura sa, s arunce omenirea n ntunericul non-existenei. NOT EXPLICATIV: Gamet (gamei) denumire general pentru celulele sexuale ale animalelor i plantelor Ft (fetus) produs de concepie din uterul mamiferelor din momentul cnd ncepe a avea micri proprii i formele caracteristice speciei , pn cnd se nate 3 Embrion produsul concepiei n primele trei luni de existen
2 1

Zigot celul rezultat din urma a doi gamei, ou fecundat, zigospor Blastomer - celul format n urma diviziunii primate a zigotului Oocit - celul germinativ femel la animale Sterilitate lipsa posibilitii de procreare

5 6 7 8

Sperm substan lichid cu compoziie complex, secretat de glandele sexuale masculine care conine ca elemente eseniale spermatozoizii Ovar fiecare dintre cele dou glande de reproducere ale femelei, care conine celulele germinative i ovulele Azoospermie absena spermatozoizilor din sperm, care determin sterilitatea Procreare asistat medical - mod desexualizat al procrerii. Ovul gametul femel al animalelor. Element sexual femel al plantelor fanerofame, produs al carpelelor, care dup fecundare se transform n smn.
12 11 10 9

Ovulaie stadiu al ciclului ovarian care const n eliminarea ovulului matur (apt de a fi fecundat) din ovar Mam surogat sau mam foster - femeie care i mprumut uterul pentru a duce o sarcin cu un embrion strin biologic 15 Spermatozoid celul sexual mobil a organismului animal i vegetal mascul Menopauz - fenomen fiziologic complex, care const n ncetarea definitiv a menstruaiei la femei, ca urmare a ncetrii funciei ovariene 17 Clon succesiune rezultat dintr-un singur individ prin nmulire asexual, nmulire celular rezultat prin diviziune dintr-o celul iniial. BIBLIOGRAFIE:
1. 2. 3. 4. 5. 6.
16 14

13

7.

8.

Scripcaru Gh., Ciuc A., Astrstoae V., Scripcaru C. Bioetica, tiinele vieii i drepturile omului. - Iai: Polirom, 1998. 237 p. Scripcaru Gh., Astrstoaie V., Scripcaru C.. Principii de bioetic, deontologie i drept medical. - Iai: Omnia, 1994. - 222 p. rdea T.N. Filosofie i Bioetic: istorie, personaliti , paradigme. Chiinu: UASM, 2000. 251 p. rdea T.N. Bioetic: origini, dileme, tendine. Chiinu: CEP Medicina, 2005. 234 p. McMahan Jeff. The Ethics of Killing. Problem at the Margins of Life. New York: Oxford University Press, 2002. 540 p. -. ? // . . . - . : , 1999. - C. 178-185. 247 . .. . // , , . . . - : , 1998. . 135-146. 470 . .. . // i i. . i .I. - i: , 2003. - C. 147-151. 589 c.

2.6.

T. RDEA, A. EANU

IMPLICAIILE

BIOETICE ALE

AVORTULUI

Problema avortului1 conine n sine dimensiuni medicale, juridice, sociale, demografice, psihologice, morale i filosofice. ns ea constituie mai nti de toate ocazia unei experiene dramatice pentru femeia nsrcinat Pentru c, nainte de a veni la medic, femeia se afl n faa unei dileme morale, viaa sau moartea viitorului om. Dar i dup ce ea s-a adresat medicului, sensul etic al problemei nu numai c nu dispare ci se complic i mai mult. n rezolvarea ei se implic al treilea om, medicul, i ntr-un anumit sens el devine coprtaul omnicidului. Anume omnicid, pentru c spre deosebire de operaia chirurgical, actul n cauz are un scop deosebit a distruge viaa, a ucide fiina uman, lipsit totalmente de aprare, fr drepturi, suferind fr vin. ntre aceste dou puncte de vedere contrare se ntinde cmpul problematic pe care se desfoar opoziia diverselor poziii, puncte de vedere, abordri, aprecieri, viziuni. n aa msur de acute i dramatice, nct ea se rezolv n strzi, devine obiectul manifestrilor de mas, mitingurilor i demonstraiilor. Demonstraii sub astfel de lozinci au avut loc n diverse ri n SUA o singur manifestaie de acest gen a ntrunit peste 300 mii de oameni. La etapa actual de dezvoltare a tiinei obstetrico-ginecologice n pofida anumitor realiti n elaborarea, propagarea i implimentarea unor mijloace anticoncepionale, avortul rmne una din metodele principale de planificare a familiei. Pe parcusul perioadei reproductive fiecrei femei de pe glob i revine, n medie, un avort artificial. Anual n lume se efectueaz circa 50 mln de ntreruperi artificiale a sarcinii i mai mult de 20 mln de avorturi sunt ilegale. Conform datelor OMS, 60-100 de mii de decese anual, sunt consecine ale complicaiilor septice postpartum. Statistica ne indic urmtoarele date: la 1000 femei (anul 1994) au fost efectuate avorturi: n Polonia - 3,6, n Irlanda - 5,4, n Germania - 8,7, n Italia - 12,7, n Frana - 13,4, n Anglia - 14,8, n SUA - 26,4, n China - 37,5, n Cuba - 56,6, n Rusia - 119,6, n Romnia 172,4. Dar cum stau lucrurile n R. Moldova? Constituie pentru noi o problem actual? i n ce msur? Trebuie s recunoatem ca la noi aceast problem este abordat ntr-un mod paradoxal. Pe de o parte n literatur aproape c lipsesc

discuiile, dezbaterile, articolele, publicaiile viznd problema avortului. Pe de alt parte, aceast problem inexistent nerezolvat i chiar nediscutat teoretic - n practic se rezolv cu succes. ara noastr se afl printre primele locuri n Europa la acest capitol. Numrul avorturilor provocate n R. Moldova n a. 2000 a atins circa de 26350, ceea ce constituie 24,4 la 1000 de femei fertile, raportul dintre nateri i avorturi fiind de 1 : 1 Cifrele acestea nu reflect situaia real. Deoarece multe avorturi rmn nenregistrate, numrul lor fiind mult mai mare. Ce argumente se invoc n bioetica contemporan pentru a fundamenta permisibilitatea avortului i acceptarea lui din punct de vedere moral, i ce contra, n scopul interzicerii avorturilor i a demonstra incompatibilitatea lui moral? n acest spaiu Pro i Contra al polemicii bioetice se detaeaz o problem fundamental: este oare fetusul uman membru plenipoteniar al comunitii morale, protejat de interdiciile referitoare la omnicid? n dependen de modalitatea de rezolvare a problemei enunate mai sus putem decela 3 abordri de baz n bioetica contemporan: a) radical-liberal; b) conservatoare restrictiv; c) moderat. Viziunea radical-liberal interpreteaz drepturile omului n mod identic cu drepturile de proprietate. Pentru libertanieni orice individ exercit un control asipra corpului su i a aciunilor sale: acest tip de control, specific tuturor fiinelor umane, l constituie proprietatea. Dreptul de proprietate legitim este absolut - de altfel, afirm libertanienii, toate celelalte drepturi sunt derivabile din dreptul de proprietate. De aici rezult o concepie radical permisiv a avortului. n acest caz fetusul este considerat drept un intrus. i aceast caracterizare semnific c fetusul este comparabil cu o tumoare, cu un apendice i n consecin femeia, tutular a unui drept absolut asupra propriului su corp, poate practica asupra sa nsi un avort sau s contracteze liber un specialist pentru a o scuti de sarcin. Aceast abordare formuleaz o distincie clar ntre fiina uman i personalitatea uman. Termenul de personalitate este tratat n acest context destul de echivoc: personalitatea (dotat cu valori, scop n sine) se afl n opoziie explicit n raport cu lucrul, cu obiectul (avnd numai pre i care poate fi posedat la dorin). n materie de drept, personalitatea se consider o fiin titular de drepturi i de obligaii i care are un rol decisiv n activitatea juridic. Liberal-radicalii nu consider fetusul drept personalitate, el nu face parte din comunitatea moral. Drepturile lui (dac le are) sunt prea insignifiante pentru a anula drepturile unei personaliti n sensul strict al cuvntului, aa cum este indiscutabil femeia nsrcinat. Care sunt

aceste drepturi? Este vorba de dreptul de a proteja viaa proprie, sntatea proprie, libertatea proprie, i chiar fericirea proprie. i dac unicul mijloc de a pune n valoare aceste drepturi l constituie ntreruperea sarcinii, devenit indezirabil, ea nu poate fi condamnabil moral, indiferent la ce etap de dezvoltare a sarcinii se aplic. Pe de alt parte, se consider c analizele conservatoare aparin de biseric i ele se discut n acest context. ns lucrurile nu sunt aa de simple. n primul rnd, unii susin concepiile conservatoare nefiind clericali sau fr a interveni cu argumente teologice. n al doilea rnd, unii teologi cretini au avansat n cursul istoriei analize care nu sunt conservatoare. Totui ar fi cazul s facem cunotin cu teoriile Bisericii Cretine viznd avortul, n spe a celei Catolice i a celei Ortodoxe. Biserica catolic afirm c viaa uman trebuie s fie respectat n mod absolut ( protejat n consecin) din faza concepiei. Ideea esenial este urmtoarea: zigota derivat din fecundare constituie deja o identitate biologic a unui nou individ uman. Or, ncepnd din momentul cnd se are de a face cu un individ uman, instantaneu se are de a face cu o personalitate uman. Specificul unei astfel de analize const n a identifica la fiina uman personalitatea i idividualitatea biologic: persoana uman este conceput drept un individ viu, natura lui fiind uman. Consecinele unei astfel de viziuni raportate la avort sunt extrem de clare: Nu exist nici un om, nici o autoritate uman, nici o tiin, nici o indicaie medical, eugenic , social, economic, moral care poate exiba, sau acorda un titlu juridic valabil pentru a dispune direct i deliberat de o via uman inocent deci, de a dispune avnd ca el distrugerea ei, considerat ori drept scop, ori mijloc de a atinge un scop, care, poate n sine, nu este ntru totul ilegitim. Aceast formul exclude avortul, fie practicat pentru a preveni apariia unei descendene genetic deficiente pentru a impiedica venirea pe lume a nou-nscuilor grav handicapai fie drept mijloc de limitare a naterilor etc Se interzice orice avort chiar i cu scopul de a salva viaa femeii nsrcinate: argumentul legitimei aprri nu poate fi invocat. Fetusul fiind o fiin uman inocent, nu poate fi identificat drept un agresor injust sau un animal periculos. Atitudinea negativ a Bisericii Ortodoxe vis-avis de avort are o lung istorie. Viziunile ei etice elaborate, att n dreptul canonic i n crile ecleziastice, ct i n instruciuni etice condamn avortul, considerndu-l drept omucidere n canonul al doilea Sfntul Vasile neag orice difereniere artificial ntre ftul format i neformat. n aa fel, orice avort constituie un pcat, deoarece prezint rul. i pentru c aspectele fizice i personale ale existenei umane se trateaz

drept componente inalienabile ale esenei umane, ftul ct n-ar fi el de nedezvoltat nu poate s fie distrus n condiiile unei gestaii normale. Eticienii Ortodoxei Orientale, resping, considerndu-le nedemne, acele contraargumente, care apeleaz la considerente economice sau sociale, deoarece, viaa abordat dintr-o astfel de perspectiv valoreaz mai puin, dect banii, sentimentul mndriei sau confortul. nzestrai cu cunotinele geneticii contemporane, ei nu sunt de acord cu faptul c avorturile pot fi justificate din considerentul c femeia posed dreptul de a controla propriul su corp. Luat ca atare aceast supoziie fundamental respinge argumentul conform cruia ftul nu constituie dect o parte a esutului matern. Ftul nu face parte din corpul mamei; acesta este corpul i viaa unei alte fiine umane, ncredinat ngrijirilor materne pentru alimentare. Abordarea posibilitii avortului este moralmente acceptabil numai n cazul cnd dezvoltarea ftului pune n pericol viaa mamei. i n acest caz valoarea suprem o constituie anume prezervarea vieii. Se i-au n calcul o multitudine de argumente dictate de rezonabilitate i n primul rnd se va decide salvarea vieii mamei. n orice caz, o astfel de decizie, cade sub incidenta pcatelor involuntare cnd se recunoate rul svrit, dar vina personalitii este atenuat. Cei care au o atitudine conservatoare referitor la avort consider c fiina uman posed din momentul conceperii drepturi plenare care trebuie s-l protejeze de omnicid. Cei care au o atitudine liberal fa de avort consider c aceste drepturi fiina uman la obine din momentul naterii. Aceste teorii puin iau n considerare intuiile noastre spontane, conform crora un avort precoce difer foarte puin de o practic contraceptiv, n timp ce un avort tardiv difer puin de omnicid. Teoriile moderate in cont de acest tip de intuiie. n ce moment totui, n ce punct al dezvoltrii graviditii embrionul devine fiin uman, cu toate drepturile ce-i revin apriori? n momentul fecundrii? n primul , n al doilea sau n al treilea stadiu al graviditii? n momentul naterii? Aceasta nu este o interogare medical, ci etic interogarea despre statutul moral al fetusului uman. Numai n dependen de rspuns poate fi rezolvat problema admiterii si interzicerii avortului. Poate fi stabilit, dac nu un punct sau un moment concret, cel puin o limit anumit, cnd embrionul capt statutul de fiin moral, mpreun cu el i dreptul la via? n primul rnd, observm, c trecerea de la absena spre prezena statului moral integral se manifest printr-un salt calitativ. n al doilea rnd,

obinerea statutului moral integral nu prezint o calitate imanent caracteristic ftului, ci un rezultat al unui proces treptat n care noi putem s stabilim nu o dat precis ci numai stadiul, la care fiina respectiv devine subiect moral. Adepii moderai ai avortului pornesc de la ipoteza c statutul moral al fetusului trebuie cel puin parial s fie corelat cu nivelul dezvoltrii sale (i nu cu alte criterii de exemplu, utilitatea social) etc. i, n fine, trebuie s fie elaborat un criteriu de determinare al statului moral al fetusului. Acest criteriu trebuie s fie ntr-att de general pentru a nu intra n contradicie cu alte criterii morale i ntr-att de vast pentru a fi valabil i pentru alte fiine vii,nu numai pentru embrionul uman. Criteriul respectiv trebuie s conexeze statutul moral al acestor fiine cu unele caracteristici empirice (i nu metafizice ca de exemplu calitatea fpturii, rezultatul creaiei divine, statutul religios etc.) i trebuie s fie moral important. Dintre multiplele elaborri pe aceast problem patru criterii, dup aprecierea unanim, merit atenie: valoarea intrisec, vitalitatea, raionalitatea, reacia la excitani. Primul poate fi respins n virtutea incertitudinii sale, or, el nu poate de unul singur, fr o teorie corespunztoare ,care ar explica noiunea valorii intrisece, s fie utilizat pentru determinarea statutului moral, plus la aceasta, el nu posed o suficient importan generalizant. Al doilea criteriu de asemenea prezint carene majore n virtutea faptului, c el este aplicabil la un cerc prea vast de obiecte, crora li s-ar recunoate statutul moral. E de domeniul evidenei, c morala cu noiunile ei de interese, a binelui i rului etc., trebuie s se refere numai la fiinele vii, dar aceste fiine vii, pentru a deveni esene morale trebuie s fie i contiente. Urmtorul criteriu, al raionalitii, este posibil prea ngust, deoarece exclude clase ntregi de fiine vii, dar care, nefiind raionale (de exemplu animalele), trebuie s fie protejate de ctre moral. Deaceea raionalitatea constituie o condiie suficient dar nu necesar de posesie a statutului moral. Astfel, rmne singurul criteriu cel al reaciei la excitani, neles n sens ngust, drept capacitatea de a simi plcerea i durerea . Alegerea acestui criteriu drept baz pentru determinarea statutului moral al fetusului i dreptul lui la via permite elaborarea unei aprecieri morale raionale de ntrerupere a sarcinii. Criteriul menionat deschise posibiliti de rezolvare ale multor probleme, ca de exemplu, atitudinea fa de animale, copii cu deficiente mentale genetice, bolnavi incurabili, aflai ntre via i moarte. El permite de a preciza i unele probleme complexe i delicate viznd eutanasia.

Referitor la avort, aplicarea criteriului respectiv permite stabilirea diferenei, important din punct de vedere moral, dintre ntreruperea precoce i tardiv a sarcinii. Perioada, dup cum afirm muli autori, cnd se formeaz reacia fetusului la excitani trebuie considerat trimestrul al doilea al sarcinii- 3-6 luni. A propos, aceast viziune coincide cu reprezentrile morale comune, cu practica juridic. Oamenii n mod diferit apreciaz utilizarea mijloacelor contracepionale, pe de o parte i uciderea nounscutului, pe de alta. Dac prima aciune e permis i legal, apoi a doua e considerat crim. Recunoaterea faptului ca fetusul capt statut moral, semnific, c ntreruperea precoce a sarcinii din punct de vedere moral poate fi comparat cu utilizarea mijloacelor contraceptive, ns ntreruperea tardiv a ei poate fi apreciat drept uciderea unei fiine vii. Desigur, ce impune discernerea acelei diferene enorme dintre infanticid i suprimarea vieii a fetusului nenscut. Ultima uneori poate s fie generat de astfel de cauze, ca pericolul pentru viaa i sntatea mamei sau probabilitatea mare, ca copilul se va nate bolnav incurabil, condamnat la suferine i moarte. O poziie moderat poate fi susinut de diverse strategii. Conform celei mai simple, relatate mai sus fetusul poate beneficia de protecie contra omnicidului, numai ntr-un anumit moment al evoluiei sale de la procreare i pn la natere. n perioada graviditii, fiind un proces continuu, se manifest n mod necesar i o doz de arbitrariu n determinarea acelui punct, considerat drept semnificativ n abordrile bioetice. n dependen de faptul, se acord o mai mare sau mai mic importan aspectelor biologice ale personalitii, ori din contr, celor sociale, se propune drept punct relevant n evoluia graviditii urmtorii factori: formarea blastulei, formarea morulei, nidarea blastocitului (morulei),embriogeneza(organogeneza, placentarea), nceputul activitii cerebrale fetale, primele micri perceptibile ale fetusului de ctre femeia gravid, viabilitatea. Declaraia de la Veneia a Asambleii medicale mondiale referitor la avort (1983) stipuliaz: 1. Principiul moral fundamental a medicului respectul fa de viaa din momentul conceperii ei. 2. Circumstanele care opun interesele mamei poteniale i cele ale copilului nenscut plaseaz medicul n faa necesitii alegerii: a pstra sarcina sau de a o ntrerupe intenionat.

3. Neunivocitatea alegerii este determinat de diverse poziii morale, fiecare din ele necesit respect.

religioase i

4. Unele relaii, ce se refer la aceast problem i reguli de rezolvare a ei, n fiecare stat sau comunitate se afl n afara competenei medicinei: medicina trebuie s asigure societate. 5. n acele ri, unde 6. avorturile medicale sunt permise de lege, specialitii competeni pot s le efectuieze n mod legal. Dac convingerile proprii nu-i permit medicului s recomande sau s efectuieze avortul medical, el trebuie s ncredineze pacienta unui coleg competent. Investigaiile tiinifice despre esena embrionului ne dovedesc c din momentul conceperii, prin urmare din momentul unirii spermatozoidului cu ovulul feminin, embrionul capt toate caracteristicile individului uman. Savanii italieni afirm c la a 2-a lun ftul chiar ascult muzic. ns e dificil a afirma c embrionul devine i o personalitate. El nu-i nzestrat cu caracteristici spirituale, n oriice caz e greu de argumentat acest fapt. Pornind de la cele spuse, conchidem c avortul este o nclcare a dreptului omului la via, a demnitii lui personale. ns dac e cazul de ales dintre viaa mamei i a ftului, atunci noi ne plasm n alte circumstane. Aici avem de a face cu avortul terapeutic (de exemplu, nlturarea uterului cu tumoare malign). Alt avort recunoscut este cel eugenic, care se provoac cu scopul de a nu admite naterea copiilor cu defecte genetice, incurabile mai apoi. Un alt tip de avort e cel criminal, care are loc n afara instituiei medicale. n prezent el este foarte rspndit din motive economice, i nu numai. Despre acest fapt ne mrturisesc situaiile care s-au creat mai nti de toate n multe ri postsocialiste, ne fiind o excepie n aceast ordine de idei i Republica Moldova. Am examinat cteva sugestii ce in de avort. Actualmente avortul e necesar de combinat cu alte forme i metode de reglementare a natalitii. Acest lucru ni-l cere ideologia ecogeic care preconizeaz o revoluie axigenic (demn de noi), adic n familie doar un copil i deci depopularea anual cu 1,52%. Dar acest fenomen necesit o alt argumentare, deoarece populaia Terrei nu-i gata s accepte aa ceva. protecia pacienilor i s-i apere propriile drepturi n

NOT EXPLICATIV

Avort - expulzarea spontan sau provocat a unui fetus nainte ca el s fie viabil.

BIBLIOGRAFIE

1. Biblia 2. DOnofrio F., Giunta R. La Bioetica nel futuro delluomo, Napoli 1999. 3. Ramon Lucas Lucas. Antropologia e problemi bioetici. Milano, Edizioni San Paolo 2001. 4. Roca P., Gaidu E. Sntatea reproductiv i avortul n Republica Moldova. // Problemele actuale de planificare a familiei n rile Europei de Est. Chiinu, 1994. 5. Singer P. Practical Ethics, Cambridje, Univ. Press. 2 ed., 1993 6. Strtil M. Avortul factor social biologic al morbiditii feminine.//Actualiti n obstetric, ginicologie i pediatrie. Chiinu, 1996. 7. alari Otilia Avortul i sntatea reproductiv n Republica Moldova.// Particularitile i tendinele proceselor demografice n Republica Moldova. Chiinu, 2001. 8. rdea N. Teodor. Filosofie i Bioetic. Chiinu, 2000. 9. rdea N. Teodor Bioetic:origini, dileme, tendine Chiinu, 2005. 10. / . ... ., , 1997. 11. : , , . ., , 1998. 12. .. (). . ., 2000.

2.7. Valeriu Sava

BIOETICA , LEGISLAIA I DREPTURILE PACIENILOR Conform definiiilor Organizaiei Mondiale a Sntii o funcie important a sistemului de ocrotire a sntii este rspunderea acestuia la ateptrile i necesitile populaiei, care urmeaz a fi abordate ntr-o manier just i echitabil n contextul drepturilor universale ale omului la via i sntate. Obinerea accesului universal la asistena medico-sanitar reprezint o important problem etic, politic i social a nceputului secolului al XXI-lea n majoritatea rilor. i pentru populaia Republicii Moldova mbuntirea accesului i echitii n acordarea ngrijirilor de sntate este una din ateptrile generale, deoarece pe parcursul ultimului deceniu mai muli factori de ordin economic i social au dus la lezarea acestor drepturi ale cetenilor. Republica Moldova poart amprenta poverii istorice motenit din perioada cnd fcea parte din Uniunea Sovietic, avnd economia integrat i dependent de alte foste republici, astzi state independente.

Practica internaional atesta c numai prin crearea i ajustarea adecvat a cadrului normativ ce ine de asigurarea accesului echitabil la un volum definit de servicii medicale calitative, complimentat de mecanisme reale de implementare, pot fi garantate drepturile1 fundamentale ale cetenilor n sistemul serviciilor de sntate. Aceste drepturi cuprind dou dimensiuni: drepturi sociale i drepturi individuale. Drepturile sociale reprezint retribuia fiecrui cetean la asisten medical i sunt determinate n cea mai mare msur de obligaiile asumate de stat i de alte organisme publice n scopul furnizrii unei cantiti rezonabile de servicii de sntate pentru ntreaga populaie. Respectarea acestora include n mod obligator garantarea accesului, echitii, calitii, continuitii asistenei medicale fiecrui cetean. De regul, aceste drepturi sunt garantate de Constituie i reglementate de legi, acte juridice i documente normative la nivel naional, iar realizarea lor este determinat n mare msur de factorii politici, sociali i economici ai statului. Legislaia stabilete responsabilitatea statului pentru protejarea sntii, prosperitii i securitii cetenilor. Sub egida puterii statale exist un numr impuntor de legi i regulamente sanitare care in de sntatea public, finanarea serviciilor sanitare, agricultur, produsele alimentare, medicamente, preparatele cosmetice, dispozitivele medicale, de sntatea i securitatea profesional, controlul ecologic i prosperitatea public. Legile sntii publice se bazeaz pe un numr mare de decizii constituionale, statutare, administrative i judectoreti, fiind utilizate att n procedurile civile, ct i n cele penale. Sntatea Public i asum responsabilitatea social pentru sntatea general i utilizeaz ct se poate de eficient modalitile comunitare i personale de asisten pentru realizarea scopurilor sanitare universale. n acest context, obiectivele prioritare, stabilite prin strategiile de dezvoltare a sistemului sntii al Republicii Moldova n perioada de tranziie sunt: sporirea accesului echitabil a ntregii populaiei la un pachet bine definit de servicii medicale; dezvoltarea i implementarea n practic a mecanismelor reale de protecie financiar a populaiei care se confrunt cu o problem de sntate. Unul din mecanismele eficiente de atingere a ambelor obiective sunt asigurrile obligatorii de sntate, care n varianta propus spre implementare n Republica Moldova permite garantarea accesului echitabil la asisten medical ntregii populaii prin legiferarea Programului Unic de asigurare2.

n acelai timp, complexitatea crescnd din cadrul sistemelor de sntate, progresele fcute n tiinele i n tehnologiile medicale, faptul c practica medical a devenit mai riscant au determinat punerea accentului pe importana recunoaterii dreptului individual la autodeterminare i deseori pe nevoia de a legifera garanii suplimentare ale drepturilor individuale ale pacienilor. Drepturile individuale ale bolnavului au caracter personal, viznd respectarea demnitii umane i inviolabilitatea vieii personale, accesul la informaia cu privire la starea sntii proprii, respectarea i garantarea confidenialitii3, consimmntul informat al pacientului i dreptul acestuia de a alege tratamentele alternative. a) Conflictul dintre drepturile individuale i necesitile comunitare. O problem continu a sntii publice este conflictul dintre drepturile individuale i necesitile comunitare. Aplicarea msurilor sanitare publice acceptate ntru beneficiul unor grupuri de persoane din societate poate necesita implementarea unei intervenii la nivel comunitar sau chiar naional. Scopul majoritii n sntatea public este de a proteja minoritatea fr a fi specificate care anume viei individuale vor fi salvate. n procesul de realizare a obiectivelor trasate (reducerea unei boli n rndul populaiei) societatea poate limita unele liberti individuale. Majorarea taxelor pentru produsele alcoolice i din tutun, limitarea regimului de vitez, impunerea utilizrii obligatorii a centurilor de siguran reprezint legi care violeaz drepturile individuale, dar protejeaz persoanele individuale i comunitatea n ntregime. Conflictul dintre interesele i drepturile comunitare i individuale constituie frecvent subiecte ale dezbaterilor etice referitor la conceptul cele mai multe beneficii pentru cel mai mare numr de persoane care poate afecta drepturile legitime ale indivizilor. Aspectele legale ale sntii publice sunt de o importan vital pentru funcionarea sistemului sanitar, totodat acestea devin tot mai complexe i controversate din punct de vedere etic i moral. Echilibrul dintre drepturile individuale i comunitare este foarte sensibil i de aceea necesit o permanent supraveghere. Realizarea drepturilor individuale ale pacienilor depind mai mult de valorile morale ale societii, de convingerile filosofice i de principiile etice din sistemul de sntate. n cazul n care principiul salvrii vieii omeneti este mai presus dect toate considerrile n acest scop sunt utilizate toate mijloacele disponibile, indiferent de starea pacientului i costurile asociate. Dac boala i decesul sunt privite ca pedepse pentru pcate, msurile de prevenie pot fi considerate ca amestecarea n treburile divine, iar principala obligaie etic const n ameliorarea suferinei bolnavului.

Umanismul echilibreaz aceste dou imperative etice: salvarea vieii omeneti i ameliorarea suferinei bolnavului. Materialismul percepe asistena medico-sanitar n primul rnd ca o funcie de pstrare a sntii forei productive de munc. Legislaia referitor la protecia drepturilor individului sunt o parte component a sntii publice. Legile sntii publice in de toate aspectele vieii individuale i comunitare, inclusiv de protejarea individului de diferite tipuri de abuz. Traducerea n via a legilor sntii publice poate duce la nclcarea drepturilor individului prin implementarea forat a normelor sanitare, precum i a drepturilor civile prin instituirea unui tratament obligatoriu unui bolnav cu o boal infecioas periculoas sau cu afeciune psihic. Libertatea confesiunii poate veni n conflict cu legile sntii publice. Practicile religioase restrictive pot interzice utilizarea instituiilor medico-sanitare publice, iar spitalele religioase refuz s efectueze avortul n caz de viol. Aceste practici religioase pot pune n pericol ali membri ai comunitii, cum se ntmpl n cazul refuzului de a fi imunizat copilul, dei aceast practic este obligatorie. Legile sntii publice interzic publicitatea amoral sau nejustificat prin media, limitnd astfel dreptul libertii cuvntului. Protecia sntii publicului sau a individului necesit uneori mputerniciri speciale pentru a izola o persoan - surs de infecie pentru prevenirea rspndirii bolii, de a proteja pacienii cu afeciuni psihice sau de a izola o persoan violent. Aceste mputerniciri trebuie utilizate doar n ultim instan cnd tentativele de convingere i educare sufer eec i apare un pericol real pentru comunitate sau individ, care este suficient pentru a convinge instana judectoreasc de necesitatea privrii de libertate a individului. Sntatea public totui se bazeaz mai mult pe metodele de convingere dect pe cele de impunere a pacientului. Confidenialitatea informaiei medicale pentru asigurarea dreptului individului la confiden implic i aspecte etice n funcionarea sistemelor informaionale sanitare. Naterea, decesul, bolile infecioase care necesit declarare i datele spitalizrii reprezint instrumentele de baz ale analizei epidemiologice i managementului sanitar. Totodat este necesar o precauie n utilizarea acestor date pentru evitarea identificrii individuale care poate fi utilizat n scopuri de penalizare. Spre exemplu, divulgarea informaiei referitor la fumtori, alcoolici sau pacienii bolnavi de SIDA poate duce la respingerea acestora de ctre companiile de asigurare medical. Totodat depistarea cazurilor i supravegherea lor la distan este de o importan vital pentru managementul epidemiologic adecvat al bolilor infecioase, inclusiv al bolilor cu transmitere sexual.

Epidemia4 de SIDA din anii 1980 a ridicat o mulime de probleme etice i sanitare publice. Unele aspecte ale managementului epidemiei de SIDA vin n conflict cu atitudinile bine stabilite ale societii referitor la bolnavii infecioi. ntr-o societate modern este inacceptabil i ruinoas practica de izolare a purttorilor de infecie HIV, totui pasivitatea de la sfritul anilor `80 ai secolului al XX-lea a autoritilor sanitare publice fa de casele de homosexuali din New York i alte orae ale Statelor Unite, care a provocat un pericol pentru transmiterea infeciei HIV nu poate fi interpretat altfel dect o neglijen din partea lor. Atitudinea politic fa de SIDA n anii nominalizai era bazat pe conceptul c testarea la infecia HIV a comunitii de homosexuali va duce la apariia discriminrii fa de ei, din acest motiv SIDA nefiind considerat problem sanitar public i fiind privit ca o problem a drepturilor civile. Screening-ul, raportarea i supravegherea cazurilor i a persoanelor de contact erau considerate ca nclcri ale drepturilor personale i duceau la refuzul persoanelor de a fi testate. Cea mai reuit i acceptabil atitudine fa de SIDA este conceptul educativ. Avansarea epidemiei de SIDA i majorarea anxietii publicului de infectare cu HIV prin contact habitual a impus necesitatea implementrii programelor de educaie referitor la sexul protejat, care constituie i o problem etic, deoarece aceast educaie putea fi greit interpretat ca una care promoveaz relaiile sexuale extramaritale. Problema testrii gravidelor la infecia HIV a devenit actual n special cnd a fost demonstrat eficacitatea tratamentului gravidelor n prevenirea infectrii cu HIV a nou-nscuilor i contraindicarea alimentaiei la snul mamei infectate a acestor copii. b) Aspecte bioetice ale asistenei medico-sanitare. Sistemul de asisten medico-sanitar are responsabiliti complexe care le depesc cu mult pe cele ale serviciilor medicale prestate de medic, instituie sau prin intermediul serviciilor comunitare la domiciliu. Asistena medico-sanitar este furnizat de oameni, instituii i dispozitive medicale. Calitatea asistenei este influenat mai mult de oamenii care acord asistena. Asistena medico-sanitar reprezint un serviciu bazat pe cunotine. Indiferent de opiniile controversate progresul aspectului tehnologic al asistenei este de o importan vital pentru dezvoltarea acestui domeniu. Metodele noi de tratament, echipamentul modern de monitorizare, serviciile de laborator nalt tehnologice i tehnicile sofisticate de imagistic au adus o contribuie enorm la progresul asistenei

medico-sanitare. Tehnologia corespunztoare este o problem major i important a sntii internaionale. Spre exemplu, cea mai avansat tehnologie poate fi complet inoportun pentru utilizare ntr-o instituie care nu-i poate permite s-o menin n stare funcional, n care lipsete personalul calificat pentru exploatarea acesteia sau n regiunile unde aceast tehnologie este procurat din contul serviciilor de asisten primar. Procesul de evaluare a tehnologiei permite aprecierea ei n contextul unei ri anumite i a resurselor acesteia pentru asistena medico-sanitar. Resursele alocate pentru asistena medico-sanitar sunt limitate chiar i n rile industrializate. Finanarea excesiv a noilor tehnologii cu beneficii contestabile are loc frecvent din contul tehnicilor tradiionale eficiente i ieftine de prevenie i tratament. Beneficiile sanitare oferite tot mai mult pacientului sunt uneori limitate din punctul de vedere al duratei sau calitii vieii. Sunt dificil de rezolvat problemele aprute n cazul n care eforturile eroice ale medicului pentru pstrarea vieii pacientului compromit calitatea vieii pacientului i drepturile legitime ale acestuia. Provocarea suferinei n cadrul unui tratament radical care poate prelungi viaa bolnavului cu doar cteva ore sau zile vine n conflict cu obligaia medicului de a nu duna pacientului. Valoarea etic a meninerii n via a unui pacient n stadiul terminal al bolii care sufer mult reprezint o dilem medical controversat. Aceast problem este cu mult mai complex dect valorile economice incluse n ecuaie. Ea deine un potenial de conflict ntre aspectele economice, rolul medicului de salvator al vieii omeneti, obligaia lui de a nu duna pacientului i necesitile percepute ale pacientului i familiei sale, precum i ale comunitii n ntregime. n acest context devin foarte importante aspectele etico-juridice ale relaiilor pacient furnizor de asisten medico-sanitar. De la un medic se ateapt o asisten adecvat, cunotine, deprinderi i precauii n conformitate cu standardele practice acceptate de opinia medical, precum i respectarea principiului de baz de a nu duna pacientului. Pacientul are dreptul la informaie referitor la starea sa, metodele alternative de tratament i riscurile posibile. El are de asemenea dreptul de a cuta opinii medicale alternative, dar totodat acest drept este limitat de resursele financiare disponibile oferite de ctre stat sau companiile de asigurare n medicin, ceea ce necesit reglementri normative speciale. Legislaia presupune i permite utilizarea raional a banilor publici pentru promovarea sntii publice. Fondurile publice pot fi oferite sub form de finanare cu destinaie special pentru servicii specifice, cum ar fi imunizarea, asistena

prenatal, programele de combatere a bolilor specifice (controlul tuberculozei, infeciei HIV/SIDA). Fondurile publice sunt utilizate i pentru asigurarea cu asisten medico-sanitar a categoriilor de persoane care nu pot achita primele de asigurare medical. Legile i regulamentele care reglementeaz aceste activiti definesc exact toate categoriile de beneficiari i volumul serviciilor acordate. n acelai timp unele servicii nu sunt incluse din lista serviciilor din programele asigurrii medicale, cum ar fi asistena stomatologic, acest fapt afectnd n special grupurile vulnerabile cum ar fi copiii i vrstnicii. Ca exemplu de alt extrem poate servi faptul c unele instituii medico-sanitare specializate utilizeaz metode extrem de costisitoare pentru prelungirea vieii pacienilor n fazele terminale ale bolii, meninnd temporar viaa, dar provocnd suferine majore pacientului i cheltuieli exagerate sistemului de sntate public. Imperativul etic de salvare a vieii omeneti a devenit o problem moral i practic important a asistenei medico-sanitare. Adepii suicidului asistat de medic (eutanasie) utilizeaz ca argument dreptul pacientului la o moarte demn n pofida unei existene traumatizante n stadiile terminale ale bolii. Aceast decizie nu este doar medical, ci reprezint i o problem controversat social. Programul fascist de eutanasie i experienele pe oameni constituie un exemplu ngrozitor pentru societate care indic potenialul nspimnttor al practicilor militariste n cazul n care este neglijat principiul sanctitii vieii umane. Aceast problem a fost repus n discuie n anii `80-`90 ai secolului al XX-lea, cnd realizrile tiinelor medicale au permis o prelungire a vieii umane, n condiiile lipsei totale a speranei de vindecare. Legislativele din unele ri cum ar fi Olanda, Belgia, Australia .a. au aprobat practica eutanasiei, aceasta ns fiind securizat prin multiple mecanisme de control n diferite circumstane (pacienii n com sau n stadiul terminal al bolii). Medicii, pacienii, rudele i organizaiile de asisten medico-sanitar necesit recomandri clinice clare i o protecie legal, deoarece ne efectuarea unor astfel de msuri de salvare a pacientului cum ar fi resuscitarea5 sau transplantul de organe pot fi cauza unor litigii judectoreti. Teoretic permiterea decesului i facilitarea lui pot fi delimitate una de alta. Totodat, n practica medical asistena de terapie intensiv se confrunt zi de zi cu cazuri n care aceste limite sunt obscure, fiind nevoii s ia singuri decizia. Medicii din spital depun de obicei eforturi maxime pentru prelungirea vieii pacientului. Astfel de decizii nu sunt determinate doar de considerente economice, dar, n practic, costurile exagerate ale asistenei medico-

sanitare a pacientului muribund sunt un puternic argument n minile adepilor eutanasiei. Pacientul n via are dreptul s refuze msurile de resuscitare, mputernicind membrii familiei s ia decizia final. Atitudinea familiei fa de aceast problem este important, dar nu mai puin important este i aspectul social al dreptului pacientului de a opta pentru terminarea medical a vieii din considerente medicale. Acest subiect va rmne unul controversat i n permanent dezbatere public i n secolul XXI. c) Perspectiva aplicrii principilor de bioetic i legiferrii drepturilor pacienilor n sistemul de sntate al Republici Moldova. Concomitent cu dezvoltarea mecanismelor de protecie a drepturilor sociale a cetenilor n sistemul de sntate autohton, Republica Moldova ntreprinde msuri concrete de consolidare a drepturilor individuale ale pacienilor i nainte de toate n domeniul proteciei autonomiei i demnitii acestora. Adernd la Convenia cu privire la drepturile omului i biomedicin, alturi de alte documente similare la care a luat parte (Declaraia de promovarea drepturilor pacienilor din Europa, 1994, Amsterdam, Carta de la Ljubljana 1996), Republica Moldova ncearc s transpun n practic principiile fundamentale abordate n cadrul acestor foruri europene. Ca un pas concret fcut spre punerea n practic a principiilor menionate este elaborarea i aprobarea de ctre Guvernul Republicii a proiectelor de legi cu privire la drepturile i responsabilitile pacientului i despre exercitarea funciei de medic. Aceste documente vin s suplineasc lacunele de ordin normativ din sistemul de sntate i s asigure realizarea n instituiile medico-sanitare a autonomiei i demnitii pacienilor. O dat cu aprobarea de ctre Parlamentul rii a legilor menionate, o atenie deosebit va fi acordat informrii pacientului cu privire la profilul, volumul, condiiile, calitatea, costul, modalitatea de prestare a servicilor medicale i statutul profesional al medicului, care va fi adus la cunotina lui ntr-un limbaj i form accesibil. Unitile medico-sanitare vor asigura accesul pacientului la propriile date medicale, rezultate ale investigaiilor, fie de tratament i la dosarul medical personal, iar opinia pacientului sau reprezentantului legal ai acestuia va fi solicitat n toate cazurile de luare a deciziilor referitoare la selectarea modalitilor de diagnostic, tratament i ngrijire.

Pentru orice intervenie medical se va obine consimmntul informat al pacientului exprimat n form verbal sau scris cu nscrierea respectiv n documentaia medical a acestuia. De asemenea, consimmntul pacientului sau reprezentantului legal va fi obinut i pentru recoltarea, pastrarea i folosirea tuturor produselor biologice prelevate din corpul pacientului, inclusiv a esuturilor (organelor) ca obiect de transplant. Consimmntul pacientului sau reprezentantului legal va fi obinut pentru fotografiere, filmare sau demonstrare a acestuia ca obiect de studiu n procesul de nvmnt medical, i vor fi luate toate msurile de protejare a datelor personale ale pacientului i informaia referitoare la procesul de diagnostic i tratament de la accesul persoanelor neautorizate. Vor fi asigurate toate msurile ca antrenarea pacientului n cercetri tiinifice, inclusiv n testarea clinic a medicamentelor s fie efectuat numai n baza consimmntului informat, exprimat personal sau de ctre reprezentantul legal a acestuia n form scris. Realizarea cercetrii va fi reflectat obligator n Protocolul cercetrii, executat n ordinea stabilit de Ministerul Sntii. n mod obligatoriu se va solicita acceptul Centrului Naional de Bioetic din RM la implementarea modalitilor noi de diagnostic i tratament, administrarea procedurilor de diagnostic i tratament pacienilor incapabili de a exprima consimmntul informat i care nu au familie, rude, sau reprezentani legali. Vor fi create condiiile ca viaa i sntatea pacientului supus cercetrii tiinifice (experimentului clinic) s fie asigurat din contul instituiei la una din organizaiile de asigurri care activeaz n conformitate cu legislaia n vigoare. Se vor crea condiii adecvate ca pacienii s-i poat realiza dreptul de a adresa plngeri i petiii referitor la serviciile medicale prestate, iar administraia instituiilor medicosanitare le vor nregistra i examina n termen optim cu remiterea rspunsului i msurilor luate n form scris. Pentru soluionarea echitabil a cazurilor de divergen n examinarea plngerilor va fi creat un sistem ealonat, extra-judiciar de rezolvare a litigiilor. Sporirea credibilitii cetenilor n soluionare corect a litigiilor de sntate va fi asigurat prin dezvoltarea serviciul de expertiz medico-legal cu statut independent i nivel nalt de competen profesional, bazat pe tehnologii relevante. Sporirea prestigiului profesiunii de medic i protejarea drepturilor pacientului vor fi realizate prin elaborarea i implementarea n practic a codului de etic medical (codului deontologic) cu asigurarea respectrii acestuia n toate instituiile

medicale. n acest sens va fi ncurajat crearea unui organ profesional independent destinat soluionrii cazurilor ce in de activitatea profesional i aspectului moral al medicilor, care va asigura i proteja drepturile acestora. De asemenea, n scopul consolidrii responsabilitii profesionale i individuale pentru realizarea actului medical, vor fi perfecionate procedurile de responsabilitate a personalului medical i a pacienilor (eschivarea de la tratamentul bolilor venerice i transmiterea ei, contaminarea cu infecia HIV/SIDA, efectuarea ilegal a avorturilor, sterilizrii chirurgicale, fecundrii artificiale i implantrii embrionului, neacordarea ajutorului). Un alt mecanism pornit spre implementare i ateptat de a fi eficient n asigurarea respectrii demnitii i autonomiei pacienilor este acreditarea instituiilor medico-sanitare publice n baza Standardelor Naionale de Acreditare, care au ca prim i unul din cel mai important capitol - Drepturile i Responsabilitile Pacienilor. Astfel, n perioada de tranziie la forme noi de organizare i de finanare a serviciilor de sntate, populaia Republicii Moldova va beneficia de un sistem bine organizat i social orientat de protecie, inclusiv a celor mai vulnerabile pri a populaiei i de asigurare a respectrii demnitii i integritii individuale a pacienilor. NOT EXPLICATIV Drept totalitatea regulilor i normelor juridice care reglamenteaz relaiile sociale dintrun stat; putere, prerogativ legal recunoscut unei persoane de a avea o anumit conduit, de a se bucura de anumite privelegii. 2 Programului Unic de asigurare - reprezent un pachet uniform i definit de servicii medicale, acoperit din fondul solidar format din contribuiile patronilor, angajailor i autoritilor publice locale i centrale 3 Confidenial care se comunic n tain; secret 4 Epidemie extindere a unei boli contagioase ntr-un timp scurt, prin contaminare, la un numr mare de persoane dintr-o localitate, regiune etc. 5 Resuscitare aciune de redare a funciilor vitale ale organismului, a repune n funciune inima i respiraia oprite, a readuce n simiri, a face s-i revin. BIBLIOGRAFIE:
1

Andre den Exter, Herbert Hermans. The Right to Health Care in Several European Countries. Kluer Law International, 1999, 187p. 2. A Declatation on the Promotion of Patients Rights in Europe // International digest of health legislation, 1994, v.45, nr.3, pp 411- 419. 3. Saltman Richard B., Figueras Josep. Eupean Health Care Reform: analysis of current strategies // WHO regional publication. European series, nr.72 Copenhagen, 1997,308 p. 4. rdea T.N. Bioetic: origini, dileme, tendine. Suport de curs. Chiinu, 2005. 234 p.
1.

5. 6. 7. 8. 9.

rdea T. N., Eanu A.I., Nistreanu D.U., Berlinschi P.V., Ojovanu V.I. Dicionar de Filosofie i Bioetic. Chiinu, 2004. - 442 p. rdea T.N. Filosofie i Bioetic: istorie, personaliti, paradigme. Chiinu, 2002. 256 p. Tulchinsky Th., Varavikova E., Noua Sntate Public, Chiinu, 2003, 744 p. Zarcovic G., Enchescu D. Problemele Privind Politicile de Sntate n rile Europei Centrale i de Rsrit. Bucureti, 1998, 432 p. .., .., .., .. .. . , 1997, 112 . Ion Mereu DREPTURI I OBLIGAIUNI N ACTIVITATEA MEDICAL: ASPECTE BIOETICO-SOCIALE Cerinele fa de profesia de medic impun o pregtire profesional specific.

2.8.

Dup absolvirea universitii medicale, rezidentul devine juridic medic, ns pregtirea sa profesional va continua toat viaa. O dat cu primirea jurmntului medical din ar, a jurmntului lui Hipocrate, medicul i ia nite obligaiuni speciale fa de profesia sa, fa de colegi, fa de umanitate. n procesul activitii sale medicul are relaii cu bolnavul, cu rudele acestuia, cu colegii, cu colectivul, cu administraia instituiei medicale, cu inginerii tehnicii medicale i cu tehnica medical, cu farmacistul etc. Medicul trebuie s fie corect n orice situaie i ntotdeauna s reias din interesul sntii bolnavului. Este evident c medicul, chiar de la nceputul unor prestri medicale, unei operaii, unei infuzii i asum un anumit risc i anumite obligaiuni fa de bolnav, i chiar fa de lege. n procesul corelaiei medic-pacient din diferite epoci pn n zilele noastre au existat mai multe tipuri de interaciuni: prima din ele, dup cum s-a mai menionat, a fost paternalizmul. Medicul era Dumnezeul bolnavului. El ntotdeauna era drept, aciunile lui erau definitive i nu se discutau. Alt interaciune care de abia i ia nceputul este cea a nelegerii reciproce. Parial aceast regul funcioneaz astzi n unele ri. Ea impune discutarea strii pacientului, tactica de tratament, manoperele, operaiile, volumul lor i n rezultat i se cere consimmntul. Dup adoptarea Declaraiei drepturilor pacientului de la Amsterdam, s-a creat o situaie special a medicului fa de pacient. Medicul rspunde nu numai n faa eticii medicale, deontologiei, Codului deontologic, dar i se impune responsabilitatea juridic. Medicii care ncalc ndatoririle profesionale stipulate n Codul deontologic pot fi judecai de ctre Departamentul de jurisdicie profesional

cu aplicarea diferitor sanciuni iar n cazul svririi culpelor medicale i n faa judecii. Apare o problem primordial: unde este diferena dintre eroarea1, greeala2 i culpa3 medical? Apare n aceast ordine de idei necesitatea reglamentrii juridice a responsabilitii medicilor i pacienilor, i concomitent a drepturilor lor n diferite situaii. E necesar, deci, elaborarea i adoptarea Codului Medical din Republica Moldova. Sperm c aceste probleme se vor soluiona n cea mai apropiat vreme. n continuare vom analiza unele chestiuni ce in de problem dat. 1. Responsabilitatea n activitatea medical sub aspect istoric Responsabilitatea medicului pentru sntatea i viaa bolnavului este caracteristic pentru fiecare medic. Acest fapt era echivalent cu nsi profesia de medic. Morala4, etica5, deontologia6 au fost i sunt sacre pentru fiecare lucrtor medical. Aceasta ns nu era stipulat n acte normative sau legislative. De menionat totui, c responsabilitatea medical i-a gsit oglindire n unele scripte ale civilizaiei antice. n Egiptul Antic, de exemplu, gsim acest lucru n Papirusul Ebers descoperit n anul 1875 i n Papirusul Edvin Smith descoperit n anul 1862. Legile faraonice, Cartea Sacr puteau pedepsi pe cel care recomanda sau nfptuia un tratament care ducea pacientul la moarte. n Mesopotamia Codul lui Hammurapi, reglementa amenzi pentru tratamentul hazardat, nereuit (tratamente greite care aduceau prejudicii bolnavilor). n Regatele lui Iuda i Israel Crile biblice i Talmudul reflect i ele unele fapte medicale avortul, sterilitatea, declararea bolilor contagioase, izolarea i dezinfectarea obiectelor bolnavilor. Medicii evrei erau obligai s dein o permisiune scris i aveau obligaiuni determinate. n India Antic se ntlnesc lucrri care conin aspecte ale eticii i responsabilitii medicale, Legile lui Mann - ce reprezint un cod religios, moral i social. Medicul, n cazul unui tratament nereuit, era supus unor amenzi. n Grecia Antic Lucrrile lui Platon i mai ales ale lui Aristotel conineau unele aspecte ale responsabilitii medicale. Aristotel recomanda ca medicul care a greit trebuie chemat n faa unui areopag i s fie judecat doar de confraii si de specialitate, subliniind aspectele teoretice ale expertizei medicale. Cel mai cunoscut text antic cu aspecte etice, de responsabilitate civic i medical rmne a fi Jurmntul lui Hippocrate (460377 . Hr.). Acest document a devenit Lege etern privitor la bunul comportament al medicului. Sunt cunoscute i alte legi ale acestei perioade: Lex Aguillia (sec III . Hr.), Lex Cornelia

responsabilitatea medicului n caz de abandon al bolnavului, de tratament neglijent urmat de moartea bolnavului, Lex Pompeia de parricidiis prevedea o sanciune special pentru medic n caz de complicaie a tratamentului. n Evul era n vigoare jurmntul medical sau Rugciuni adresate Divinitii ale distinilor personaliti ale vremii - Moshe ben Maimon (Maimonides), discipolul lui Averroes i medicului sultanului Saladin. Rugciunea medical a lui Maimonides a ridicat responsabilitatea medicului fa de profesiune i fa de bolnavi prin comportament credibil. Un rol aparte l-a jucat coala medical de la Montpellier nfiinat pe baza colii lui Maimonides de ctre medicii evrei i arabi. n epoca trecerii de la Evul Mediu la Renatere apare pe olimpul tiinei n general i n medicin n special personalitatea lui Teofrast Peratelsus (14931541), chimist i medic elveian. El a introdus responsabilitatea medicului pentru prescrierea unui medicament i a farmacistului pentru eliberarea lui, de asemenea responsabilitatea medicului pentru discipolii si. Constitutio Carolina sanciona medicii care din neglijen au cauzat moartea bolnavului, sau care au folosit remedii i medicamente neautorizate. Un medic ilustru care a lsat o urm impuntoare n medicina universal a fost Abroise Par (1509 1590). El a studiat circulaia sngelui, a introdus ligatura vaselor i responsabilitatea medical n amputaii. Ulterior responsabilitatea medical a fost stipulat n vechea jurispruden francez Decizia Parlamentului din Bordeaux (1596) i Decizia reglementrii responsabilitii chirurgului pentru accidentele provocate bolnavului din culp proprie, rspunderea chirurgului pentru faptele sale. n rile Romne prin Pravilele lui Vasile Lupu (1646), Matei Basarab (1652) medicul era pedepsit pentru nemeteugul su i putea pierde meseria.

Legiuirea lui Caragea (18181819), era un cod mai mult civil. Codul Callimachi (1813) reglementeaz epitropia Casei doctorilor i are aspecte de responsabilitate medical. Dac doctorul nclca Legmntul putea fi lipsit de profesiune.
Societatea modern occidental a cunoscut mai multe nume i lucrri care reglau activitatea medical i apreciau responsabilitatea. Printre aceste lucrri putem meniona cu lucrarea Despre deliu i despre pedepse autor Cesare Bonesana mbuntind dreptul penal european a contribuit i la dezvoltarea unor aspecte ale dreptului medical.

Codul lui Napoleon a avut o influen european. n el s-a consfinit responsabilitatea medical prin lege. Ulterior unele lacune ale acestei legi au fost completate n anul 1936, unde a fost apreciat contractul dintre medic i bolnav, obligaiunile profesionale asumate de pri, locul activitii medicului. Responsabilitatea medical a fost stabilit n funcie de prezena culpei profesionale. Se judeca aciunile penale contra medicilor legate de regimul stupefianelor, avorturilor, vtmare corporal i omor, etc. Criteriul culpei n aceast perioad istoric nu a fost definitivat. Ioan Fruma n lucrarea sa Responsabilitatea medical (1944) scria c principiul responsabilitii pentru daunele provocate trebuie s fie judecat de orice naiune civilizat, i c medicii trebuie s aib responsabilitate, inclusiv penal. n Republica Moldova responsabilitatea medical a fost abordat n lucrrile autorilor: N. Testemianu, E. Popuoi, C. Eco, I. Mereu .a. De exemplu lucrarea profesorilor universitari Eugen Popuoi i Constantin Eco Valori morale n medicin i-a adus aportul su n educaia medicilor, n dezvoltarea deontologiei medicale n Republica Moldova, iar monografia profesorilor I. Mereu, E. Popuoi, C. Eco, O. Lozan, B. Untu Reglementarea activitii medicale a evideniat i a artat aspectele juridice la moment a reglementrii activitii medicale. O informaie ampl n domeniul responsabilitii activitii medicale a fost prezentat n monografia prof. univ. Ion Mereu, C. urcanu, Gh. Amihalachioae, N. Groian Responsabilitatea moral i juridic n activitatea medical . 2. Responsabiliti medicale n lumea contemporan. Sisteme europene A. Responsabilitatea profesional medical n dreptul contemporan Raportul medic-bolnav a evoluat ctre o relaie contractual n care, pe baza ncrederii, bolnavul i alege medicul care este pe deplin contient de obligaiile ce i revin n contract. n cadrul clauzelor contractului poate aprea incriminarea activitii medicale neadecvate pentru: neasumarea unor riscuri ale unor aciuni care ar fi devenit utile bolnavului; abstenia-nonintervenia cu consecina privrii de anse; rezultatele nu snt cele scontate de bolnav etc. n contextul creterii motivelor de incriminare a activitii medicale neadecvate au aprut i noi sisteme de reparaie a prejudiciului prin asigurri, rezolvarea litigiilor medic-bolnav prin societi de asigurare, independent de stabilirea judiciar a prejudiciului. Reparaiile pot fi prin indemnizarea bolnavului, prin

nelegere sau prin reziliere de conflicte. Garaniile pecuniare ce se acord pentru accidente imprevizibile au creat noiunea de rspundere fr greeal. n aceast ordine de idei, dac bolnavul a fost indemnizat ca victim a unui prejudiciu, nu mai este important de a stabili dac autorul lui este sau nu vinovat. Susintorii sistemului de acoperire a rspunderii prin asigurri subliniaz: durata procedurii juridice privind stabilirea responsabilitii; dificultatea dovedirii greelii medicale i a legturii cauzale cu prejudiciul; incertitudinea unora din deciziile judiciare; posibilitatea de a evita, prin indemnizare sistematic, traumatizarea, descurajarea, pierderea energiei i competenei acolo unde este important s ii asumi riscuri. Societile de asigurri au nceput s indemnizeze bolnavii i pentru cazurile de for major. Se instituie comisii de cercetare a dosarelor medicale care ncearc tranzacia amiabil ntre pri. Societile de protecie a medicilor care coopereaz n direct cu companiile de asigurri recomand: o eviden clar i riguroas a scriptelor medicale; o informare clar i complet a bolnavului i efului de departament; o cercetare riguroas fr omisiuni sau greeli. B. Viziunea Consiliului Europei n materie de responsabilitate medical Consiliul European a adoptat cteva maniere de lucru: indemnizarea (indemnizaia) cu caracter autonom; asigurrile medicale funcioneaz pe principiul controlului riscurilor dup descoperirile tiinei pentru a evita creterea costului asistenei medicale; autoritatea i respectabilitatea medicului trebuie restabilite i pstrate; concilierea contenciosului se face prin mediatori, prin comisii i procedur extrajudiciar; se evit inflaia cotizaiilor de asigurare care ar crete costul asistenei medicale; asiguraii finaneaz fondul de asigurri, n scopul asumrii responsabilitii n deplin independen profesional. Sistemul francez Sistemul francez i caut personalitatea comparnd manierele de lucru ale celor suedez i german. La colocviul organizat la Lyon n martie 1990 de Societatea spitaliceasc de asigurri mutuale a fost definit riscul terapeutic ca fiind acea parte de incertitudine inerent oricrui act medical, datorat fie reaciilor imprevizibile ale pacientului, fie circumstanelor inevitabile, care nu pun n cauz tehnica sau competena celor care intervin. n Frana rspunderea civil se bazeaz pe ntrunirea triadei-prejudiciu (material, moral, estetic), prezumia de vinovie i legtura cauzal dintre ele. Sistemul suedez n sistemul suedez nu se ine cont de riscul terapeutic. Se practic un regim de asigurri voluntare, i nu un dispozitiv legal, ntre un consoriu

de asigurri i Federaia suedez de consiliere general, ntre 1975 i 1988 s-au deschis 60.000 de dosare, din care 35.000 au necesitat pli (costul mediu al unui dosar era de 33.700 de franci n 1988). Principiul de indemnizaie. Acoperite de asigurri snt doar complicaiile datorate greelilor sau neglijenelor comise n cursul diagnosticului sau tratamentului. Originalitatea sistemului const n aceea c, pentru a pretinde o indemnizaie (plat), nu este necesar ca victima s dovedeasc aceast neglijen; ea este dedus din examinarea fiecrei situaii, determinnd dac prejudiciul ar fi putut fi evitat aplicnd o alt modalitate de tratament. Directorul Societii de asigurri Skandia precizeaz: Dac se dovedete c era inevitabil complicaia i c tratamentul ales era justificat, nu se va plti nici o indemnizaie. Pentru examenele periculoase, complicaiile snt indemnizate atunci cnd simptoamele fac necesar acest examen, dac se dovedete c pacientul nu suferea de o afeciune grav. n schimb, aceste complicaii nu aduc dup ele plata unei indemnizaii, atunci cnd bolnavul prezint o afeciune grav care impune investigaia, pentru c respectivele complicaii snt considerate ca fcnd parte din riscul normal al tratamentului. Pentru eroarea de diagnostic, este necesar de a stabili n mod obiectiv dac nivelul cunotinelor permite un diagnostic exact. Prejudiciul ce apare dintr-o complicaie septic este luat n considerare, cci se prezum a surveni dup tratament, dar nu va fi vorba de indemnizaie, dac se stabilete c pacientul era deja purttorul germenului. De asemenea, nu se va plti indemnizaie cnd complicaia rezult dintr-un risc asumat deliberat pentru a evita consecine vitale sau grav invalidate, n situaia n care nu s-a produs nici o neglijen sau n cazul infeciilor provocate de tratament, atunci cnd riscul acestuia este n mod special cunoscut. Sistemul german. n statul german medicul rspunde numai pentru greeal, iar sarcina probei revine pacientului. La nceputul anilor `70 s-a observat c pacienii declanau mult prea frecvent proceduri penale, a cror instrucie era fcut de Parchet datorit obstacolelor numeroase din procedura necesar administrrii probei vinoviei. Pentru rezolvarea conflictelor, reprezentanii Ordinului medicilor i asigurtorilor au czut de acord s instituie un Comitet independent care s ajute bolnavii la stabilirea faptelor i la organizarea unei expertize medicale. Directorul Companiei de asigurri Gerling prezint n felul urmtor misiunea comisiilor de conciliere create n fiecare circumscripie medical: stabilete clar faptele (fr a le cerceta ns); conduce expertiza medical; prezint celor interesai un

raport ce poate servi ca baz de soluionare a litigiului: Atunci cnd comisia a hotrt c este vorba despre o greeal n conduit, diagnostic sau tratament, raportul este transmis asigurtorului de responsabilitatea civil ca el s regleze litigiul. Cnd responsabilitatea nu poate fi tranat, se redacteaz un proces-verbal de tranzacie cu concesiuni reciproce. Comisia de conciliere nu este niciodat nsrcinat s evalueze prejudiciul evocat de pacient.

Sistemul britanic. Responsabilitatea civil contractual se realizeaz n Anglia n baza unui contract de diligent Legal Duty to Take Care. Termenul care incumb ideea de rspundere pentru greeal este acel de malpractice, care se opune celui de good practice. Definirea noiunii de exerciiu corect al profesiunii este fcut detaliat de publicaiile Societilor de protecie a medicilor care fiineaz n Marea Britanie i n fostele ei colonii nc din a doua jumtate a secolului trecut. De exemplu: Medical Protection Society Limited i asigur membrii i se bucur de urmtoarele beneficii: 1) indemnitate7; 2) sfat i asisten n materie de dificultate profesional i, n caz de necesitate, opinia i ndrumarea avocailor Societii; 3) iniierea sau aprarea procedural n sprijinul membrilor pentru aprarea intereselor profesionale; 4) iniierea sau aprarea procedural n probleme ale principiului profesional; 5) aprarea unui membru n condiiile n care procedura se refer la o aciune sau la o omisiune fcut de: un colaborator, asistent sau lociitor care este membru al acestei Societi sau a alteia cu care exist aranjamente reciproce; un subordonat medical sau tehnician dentar, care poate s nu fie membru al unei societi de protecie, cum ar fi sor, infirmier, fizioterapeut . a. Consiliul nu va accepta responsabilitatea n baza acestui paragraf, daca plngerea se refer la o activitate prestat n afara practicii medico-dentare; 6) aprare procedural pentru un membru decedat cnd aciunea a fost iniiat pentru un act medical sau pentru o omisiune din timpul vieii. Aceast situaie este valabil i pentru cei ce l reprezint pe decedat n cazul indemnitii a exonerrii de plat a daunelor rezultate din aciunile sau inaciunile acestuia.
Sistemul american . Sistemul de protecie a medicului care este acionat n justiie pentru aciuni sau omisiuni pgubitoare pacientului este esenial pentru existena nsi a practicii medicale n SUA. Aa cum doar Examenul de liber practic ofer dreptul de a trata bolnavi, numai polia de asigurare pentru greeal permite de a intra n rnd cu colegii de aceeai specialitate. Termenul de malpractice coverage l-a fcut pe dr. David Spindle, neurochirurg din California, s afirme n anul 1977: If you didnt have malpractice insurance, you simply couldnt practice there

(Dac nu ai avea asigurare pentru greeal, pur i simplu nu ai putea profesa acolo). Celebra Asociaie Medical American editoarea unui jurnal Journal of American Medical Association are un Consiliu Juridic care emite un Cod de Principii de Etic Medical revizuit ultima oar n 1982. El conine elemente practice de adresabilitate i procedur, Principiile snt detaliate cu minuiozitate, chiar cu vocaia exhaustiv, lectorul avnd la dispoziie un cuprins pe capitole. Membrul Asociaiei ce dorete s se bucure de protecie este invitat s le cunoasc i s li se conformeze. rile CSI i chiar a ECV (Europei Centrale i de Vest) fac primii pai n asigurrile medicale. Asigurrile medicilor pentru greeal vor fi numaidect practicate n viitor i situaia existent o s ne impun la acest fapt. 3. Comportamentul medicului n condiiile dreptului medical Obligaia profesional i moral a medicului const n respectarea dreptului omului, iar mai concret - drepturile pacientului. Considerm c atitudinea uman fa de bolnav, neparticiparea la aciuni care ar diminua indicii sntii lui, inclusiv experienele, acordarea ajutorului medical tuturor bolnavilor indiferent de apartenena de ras, viziuni politice, religioase, respectarea demnitii umane, protejarea sntii oamenilor, abinerea de la aciuni care ar njosi demnitatea profesional i altele, sunt unele postulate ale eticii medicale i principii ale activitii medicului. n viziunea noastr profilaxia greelilor i culpelor medicale ar fi: perfecionarea continu a cunotinelor teoretice ale medicilor i a manoperelor specifice profesiunii, specialitii respective; aprecierea corect de ctre medic a riscului manipulaiei, interveniei, procedurii de diagnostic, avnd la baz starea somato-funcional a bolnavului i inofensivitii procedurilor medicale. Medicul este obligat s determine riscul profesional i s mediteze asupra aciunilor profilactice. Medicul trebuie s transforme riscul inoportun, imprevizibil i incontrolabil n riscul oportun evideniat, controlat, evaluat i diminuat n interesul bolnavului; s obin consimmntul informat; s respecte secretul medical i cel al confidenialitii; s exclud aspectele intenionale din practica medical afrontul i molestarea, defimarea, sechestrarea de persoan .a.; s exclud posibilitile, condiiile n care medicul ar fi subiectul infraciunilor de ultragiu, insult, ameninare i defimare; s asigure susinerea medicilor n caz de greeal (asigurarea riscului). n cadrul unor organizaii profesionale medicii i asigur riscul, fie profesional, n cazul necesitii consultaiei unui specialist mai avansat, sau asigurrile speciale financiare, n cazul cnd medicul este impus s plteasc paguba adus sntii bolnavului. Paguba trebuie stabilit de comisia de experi medico-legal i chiar de un arbitraj.

Deja a fost prezentat un proiect de lege n acest aspect privitor la responsabilitatea medicului i responsabilitatea bolnavului. Este necesar adoptarea Legii despre profesiunea de medic, stipulndu-se drepturile i obligaiunile profesionale ale lui. Paralel, este oportun i adoptarea Legii despre drepturile i obligaiunile pacienilor. Responsabilitatea reciproc poate fi reglementat de contractul respectiv ntre dou pri. Contractul trebuie s conin urmtoarele aspecte: contract ntre medic i bolnav, ntre bolnav i unitatea curativ-profilactic. Medicul deja are contract de munc cu administraia unitii curativprofilactice. Aici apare problema responsabilitii n echip (a echipei de operaii, a seciei respective, catedrei, etc). Respectiv se stipuleaz responsabilitatea pentru nclcarea contractului i responsabilitatea pentru rezultat. n unele cazuri contractul stipuleaz i aa tipuri de responsabilitate cum ar fi informarea permanent a pacientului i a rudelor sale apropiate despre starea sntii lui. Medicul este obligat s dea informaia despre evoluia i dezvoltarea natural a bolii, respectarea standardelor prestrilor medicale. Numai medicul ce posed diploma, de studii n domeniu, deine licen de activitate medical ntr-un anumit domeniu are dreptul de a profesa. Liberalismul medical impune accesibilitatea lejer a medicului de a profesa n specialitatea sa i libera alegere de ctre pacient a medicului i a instituiei medicale. Medicul de sine stttor stabilete diagnosticul, indic tratamentul. Aceasta n cazul nsntoirii cnd totul se sfrete cu bine. Dar apar cazuri cnd are loc agravarea bolii, chiar decesul. De aceea la insistena juritilor n unele ri au nceput s fie introduse standarde medicale. Ele impun pentru o patologie anumit un tratament concret cu un volum strict determinat. Desigur standardele nu sunt perfecte i nu pot include particularitile clinice i de tratament, dar din punct de vedere juridic ele sunt definitive. Acestea sunt diferite n diferite ri, totodat sunt i standarde internaionale minime. n aceste condiii apare att standardizarea criteriilor de apreciere a calitii prestrilor de sntate, ct i perfecionarea cunotinelor medicilor n domeniul medico-legislativ. n medicina noastr naional a nceput elaborarea standardelor naionale medicale pregtite pentru viitorul sistem al medicinii prin asigurare, pentru aprecierea costului prestrii medicale. n jurispruden sunt stipulate i alte standarde. n literatura internaional au fost descrise 3 niveluri de standarde8 (juridicomedicale): Conform Nivelului I standardul cere o ngrijire rezonabil i adecvat pe care o execut medicii i chirurgii titulari n situaia dat. La nivelul II standardul compar tratamentul folosit de medic cu cel practicat de medici i chirurgi din

aceiai vecintate. Sunt comparate rezultatele de diagnostic i tratament din centre similare. n cadrul nivelului III standardul impune criteriul de comparaie cu medici i chirurgi situai la acelai nivel general de practic. Standardele tipice de diagnostic i tratament care se pregtesc de Ministerul Sntii pentru medicina prin asigurare sunt imperfecte i nu pot fi tipizate i folosite n practica expertizei greelilor i culpelor medicale. Trebuie elaborate standardele i nivelele specifice naionale, adoptate printr-o lege a parlamentului i guvernului. Atunci ele vor avea putere juridic. Respectarea standardului de ctre medic duce la neimputabilitate, chiar dac apar complicaii, ori moartea pacientului. Trebuie difereniate standardele medicale pentru diagnostic, i pentru tratament. Ele vor servi pentru aprecierea costului prestrii medicale, dezlegarea litigiilor dintre Compania de asigurri cu instituia medical i medic. Juritii ncearc s stabileasc standarde medico-judiciare pentru a aprecia i diferenia greeala sau culpa medical. Aceste standarde trebuie stipulate n legislaie, dar mai nti ele trebuie elaborate de medici i juriti i adoptate la un for tiinific comun. NOT EXPLICATIV
Eroarea medical Greeala medical 3 Culpa medical 4 Morala ansamblul normelor de conveuire, de comportare a oamenilor unii fa de alii i fa de colectivitate i a cror nclcare nu este sancionat prin lege, ci de opinia public 5 Etica tiin care se ocup cu studiul teoretic al valorilor i condiiei umane din perspectiva principiilor morale i cu rolul lor n viaa social; totalitatea normelor de conduit moral corespunztoare. 6 Deontologia doctrin privitoare la normele de conduit i la obligaiile etice ale unei profesiuni (mai ales a celei medicale) 7 Indemnitate - exonerare legal de la plata sumelor calculate ca daune n toate cazurile analizate de societate mpotriva plilor legal datorate 8 Standard norm sau ansamblu de norme care reglementeaz calitatea, caracteristicele, forma etc. unui produs; document n care sunt consemnate aceste norme.
2 1

BIBLIOGRAFIE 11. Fruma Ioan. Responsabilitatea medicului. - Sibiu, 1994.

2. Grazling A. Viitorul valorilor morale - Bucureti: Ed. tiinific, 2000. 96 p.. 13. Mereu Ion. Sistemele sntii n rile Uniunii Europene. - Chiinu 1996. 14. Mereu Ion, Popuoi E., Eco C., Untu B., Lozan O.. Reglementarea activitii medicale n Republica Moldova. - Chiinu, 1999. 15. Mereu I. Filozifia patologiei i dezvoltrii societii noastre. - Chiinu.: Tipogr. A.. a RM, 2003. 235 p 6. Ozun R., Poenaru E. Medicin i adevr. - Bucureti, 1976. 17. Popuoi Eugen, Eco Constantin. Valori morale n medicin. - Chiinu.: Medicina, 1999. 216 p. 8. Scripcaru Gh., Astarstoae V., Scripcaru C. Principii de bioetic, deontologie i drept medical - Iai: Omnia, 1994. - 222 p.

9. rdea T.N. Filosofie i Bioetic: istorie, personaliti, paradigme. - Chiinu: UASM, 2000. 251 p. 10. .. - . - , 1994.

VIZ

privitor la tiinifico-didactic: Teodor N. rdea. Elemente de bioetic. Chiinu, 2005

Bioetica a devenit un domeniu dedicat supravieuirii a tot ce este viu de la microorganisme i pn la om. Subiectele principale ale bioeticii, grupate n dou compartimente, teoretic i clinic, au devenit scopul lucrrii n cauz, elaborat sub auspiciile catedrei Filosofie i Bioetic a USMF Nicolae Testemianu i a Centrului Naional de Bioetic din R. Moldova. Redm doar cteva din cele ce ni s-au prut mai sugestive: modelele contemporane ale medicinei morale; principiile de baz ale bioeticii; modelele socioculturale ale bioeticii; bioetica n raport cu lumea biomedical modern; modelele contemporane ale medicinei morale etc.
Sunt deosebit originale compartimentele: problema supravieuirii omenirii din perspectiva bioeticii; suferina, moartea i eutanasia prin prisma bioeticii; impactul bioetic al geneticii umane; aspectul bioetic al experimentelor biomedicale; unele probleme bioetice ale transplantologie etc. pentru a ne da seama de actualitatea i reala lor valoare tiinifico-educativ. n text, totodat, se ntlnesc unele deficiene de ordin gramatical i stilistic ce pot fi depite. Elaborarea recenzat prezint interes teoretic i tiinific deosebit i poate fi considerat o lucrare care merit de a fi publicat.

Doctor habilitat n medicin, profesor universitar

Constantin ECO

A V I Z
privitor la elaborarea tiinifico-didactic Trdea T.N. Elemente de bioetic. Chiinu, 2005
Abordrile bioetice i msurile organizatorice n domeniu au atins n prezent i faza editrii manualelor. Prezenta elaborare vine s satisfac necesitile familiarizrii tineretului studios cu principalele postulate ori probleme ale bioeticii. Lund n consideraie contingentul de persoane ce urmeaz s ptrund n esena bioeticii, coninutul este redat n dou compartimente. Primul conine reperele teoretice ale fenomenului bioetic, iar cel de-al doilea aspectelor praxiologice, clinice ale acestuia. Prezint interes maniera redrii subiectelor fiecare dintre ele e prezentat dup gustul cititorului contemporan i este dedicat unei probleme de extrem importan pentru contemporaneitate: clonarea, avortul, fecundarea in vitro, eutanasia, supravieuirea etc. Un interes deosebit constituie i discuiile teoretice ale bioeticii contemporane, de asemenea i redarea tabloului afirmrii acestui nou domeniu, interdisciplinar n Republica Moldova. Se subliniaz, pe bun dreptate, c n spaiul autohton privitor la bioetic s-au atins performane apreciabile. Elaborarea n cauz corespunde ntru totul exigenelor contemporane i poate fi recomandat pentru publicare.

Doctor habilitat n tiine medicale Teodor GREJDEAN

AVIZ
la lucrarea tiinifico-didactic cu titlul: Teodor N. rdea. Elemente de bioetic. Chiinu, 2005
Aprut ca o necesitate stringent a timpului prezent n anii '70 ai sec. al XX-lea, bioetica a devenit un domeniu dedicat supravieuirii a tot ce este viu de la microorganisme i pn la om. Subiectele principale ale bioeticii, grupate n dou compartimente, teoretic i clinic, au devenit scopul lucrrii n cauz, elaborat sub auspiciile catedrei Filosofie i Bioetic a USMF Nicolae Testemianu i a Centrului Naional de Bioetic din R. Moldova. Redm doar cteva din cele ce ni s-au prut mai sugestive: modelele contemporane ale medicinei morale; principiile de baz ale bioeticii; modelele socioculturale ale bioeticii; bioetica n raport cu lumea biomedical modern; modelele contemporane ale medicinei morale etc.
Destul de originale ni se par a fi compartimentele: problema supravieuirii omenirii din perspectiva bioeticii; suferina, moartea i eutanasia prin prisma bioeticii; impactul bioetic al geneticii umane; aspectul bioetic al experimentelor biomedicale; unele probleme bioetice ale transplantologie etc. pentru a ne da seama de actualitatea i reala lor valoare tiinifico-educativ. Totodat n text se ntlnesc unele deficiene de ordin gramatical i stilistic ce pot fi depite printr-o respectiv redactare. Aadar elaborarea recenzat prezint interes teoretic vdit, este actual, i poate fi considerat o lucrare tiinifico-didactic reuit care merit de a fi publicat.

Doctor habilitat n filosofie, profesor universitar

Pavel Vizir