Coralia Cotoraci

NOTE DE CURS PENTRU STUDENI

BIOETICA

I. BIOETIC: ORIGINI, ISTORIC

1. Originea termenului. Apariia Bioeticii ca o ,,nou reflecie
Termenul de bioetic a fost introdus n literatur de oncologul Van Renselaer Potter. Dup circa 25 de ani de la apariia acestuia n literatur este util s reparcurgem drumul micrii de idei cu acest nume, care a avut un succes rapid i substanial. Aspectele istorico filozofice ale acestei dezvoltri sunt de acum bine conturate. Bioetica, n sensul propriu al cuvntului, apare n Statele Unite, i nu numai, prin Potter, care i-a dat numele i i-a conferit o anumit semnificaie. Introducnd termenul, el a subliniat c bioetica trebuie s constituie o nou disciplin care s combine cunoaterea biologic cu cea a sistemului valorilor umane. Am ales - scria el - rdcina bio pentru a reprezenta cunoaterea biologic, tiina sistemelor fiinelor; i etica pentru a reprezenta cunoaterea sistemului valorilor umane. Potter specificase ntr-adevr pericolul ce-l reprezenta, pentru supravieuirea ntregului sistem, o ruptur ntre dou domenii ale cunoaterii, cel tiinific i cel umanist. Distincia net ntre valorile etice ( ethical values ) care reintr n cultura umanist n sens larg, i faptele biologice (biological facts ) se afl, dup Potter, la baza acelui proces tiinifico - tehnologic lipsit de discernmnt i care punea n pericol omenirea i nsi supravieuirea ei pe pmnt. Din acest motiv, el va numi bioetica tiina supravieuirii (science of survival). Instinctul supravieuirii nu era suficient i aprea astfel necesitatea unei noi tiine, bioetica. Potter prevestea urgena unei tiine noi, care s nu aib drept scop doar cunoaterea i explicarea fenomenelor naturale, ci s tind n acelai timp s descopere felul n care aceste cunotine tehnico-tiinifice pot fi ntrebuinate cu nelepciune, astfel nct s favorizeze supravieuirea speciei umane i s ridice calitatea vieii pentru generaiile viitoare. Singura cale posibil n faa iminentei catastrofe era crearea unei puni ntre cele dou culturi, cea tiinific i cea umanistico-moral: bioetica. De asemenea, nu trebuia s se focalizeze numai asupra omului, spune Potter, ci trebuia s cuprind i biosfera n ntregul ei, adic orice intervenie tiinific a omului asupra vieii n general. n acest sens, conceptul de bioetic are o 2

semnificaie mai ampl fa de etica medical tradiional. n concepia potterian, bioetica pornete de la o situaie alarmant i de la o preocupare critic privind progresul tiinei i al societii. Se exprim astfel n mod teoretic ndoiala privind capacitatea de supravieuire a umanitii, n mod paradoxal aceasta fiind tocmai efectul progresului tiinific. Descoperirile din acei ani i din anii imediat urmtori, anunate n domeniul ingineriei genetice cu nspimnttoarea posibilitate de a se construi arme biologice i de a fi alterat nsui statutul formelor de via, al speciilor i indivizilor, au conferit acestei alarme o mare rezonan i au dat natere unei micri de idei i temeri de genul catastrofal. n afara acestui traseu al naterii bioeticii, mai exist nc o motenire ce trebuie luat n seam, motenire care astzi a devenit preponderent fa de cea a lui Potter, astfel nct W.T.Reich vorbete despre o genez bilocat a termenului de bioetic. n acei ani trebuie recunoscut impulsul puternic imprimat de un faimos obstetrician de origine olandez, Andre Hellegers, angajat n cercetri n domeniul demografic i fondator al Kennedy Institute of Ethics. El consider bioetica un fel de maieutic, o tiin capabil de a reuni valori prin dialogul i confruntarea dintre medicin, filozofie i etic. Dup Hellegers, deci, obiectul acestui nou domeniu de studiu l constituie aspectele etice implicate n practica clinic. Desigur, Hellegers a fost primul care a introdus termenul de bioetic n lumea universitar - structurnd n mod academic aceast disciplin - i apoi a inserat-o n domeniul tiinelor biomedicale, politice i n mass-media. Aa cum s-a afirmat, concepia lui despre bioetic va fi n consecin cea care va prevala. Bioetica va fi considerat de majoritatea oamenilor de tiin ca o disciplin specific capabil s sintetizeze cunotinele medicale i pe cele etice. Trebuie s i se recunoasc lui Hellegers i meritul de a fi indicat o metodologie specific acestei discipline noi (cea interdisciplinar preconiznd c specialistul n clinic bioetic ar fi devenit mai expert dect moralistul tradiional). n aceast perspectiv, noul termen de bioetic este adoptat n locul celui de moral medical, chiar i pentru a o diferenia de aceasta. Deci, concepia bioeticii potteriene a fost umbrit de renumita bioetic hellegerian, pentru care motenirea lui Potter a fost moderat. Cu siguran ns i pstreaz importana ntruct viziunea original a unei bioetici globale cuprinde att biosfera ct i omul cu interaciunile reciproce pe termen scurt i lung. Apoi, tocmai aceast concepie, cu timpul, a favorizat naterea unei bioetici a mediului. 3

2. Momente n istoria bioeticii:

Cu ajutorul lui T.L. Beauchamp i J.F. Childress, se formeaz doctrina bioeticii n Statele Unite inclus n faimoasa oper Principles of biomedical ethics, care traseaz teoria principialismului. Un gnditor care se numr printre prinii Bioeticii este E.D.Pellegrino care mpreun cu D.C. Thomasma a introdus concepte noi privind relaia medic-pacient. n Australia este cunoscut activitatea desfurat de Center for Human Bioethics de pe lng Monash University din Melbourne, condus de P. Singer renumit prin extremul su laicism - care este i codirector al revistei Bioethics, organ oficial al International Association of Bioethics. Tot n Australia opereaz dou centre de bioetic de inspiraie catolic - The Thomas More Center i St. Vincent's Bioethics Center. n 1969, apruse faimosul Hastings Center, datorat filozofului Daniel Callahan i psihiatrului Willard Gaylin, a cror preocupare era de a studia i a formula norme mai ales n domeniul cercetrii i experimentrii biomedicale, fr ns a se folosi termenul de bioetic. n Statele Unite discuia privind problemele etice ale experimentrii era deja acutizat de denunurile i procesele legate de unele abuzuri rsuntoare care se refereau la experimente fcute pe om. n anul 1963, de exemplu, la Jewish Chronic Disease Hospital din Brooklyn fuseser injectate, n timpul unui experiment, celule tumorale unor pacieni n vrst, fr consimmntul lor n perioada 1965 - 1971, la Willowbrook State Hospital din New York, s-au fcut studii pentru imunizarea mpotriva hepatitei virale, inoculnd virusul unor copii handicapai internai n spital. Aceste experiene ne duc cu gndul la experimentele slbatice ce se fceau n lagrele de concentrare din perioada nazist. 1978 GENETECH INC si THE CITY OF HOPE NATIONAL MEDICAL CENTER anun producerea n laborator a insulinei umane prin recombinare ADN UCSF (WILLIAM J. RUTTER cloneaz o protein a virusului hepatitic B. 1979 John BAXTER cloneaz gena pentru hormonul de cretere uman 1983 UCSF i NIH i Institutul Pasteur i National Institute of Health izoleaz virusul HIV 4

 1984 CHIRON CORP I cloneaz i secvenializeaz ntreg genomul SIDA 1985 primele testri pentru plante produse prin inginerie genetic 1986 folosirea enzime i anticorpi n producerea unor medicamente 1987 comercializarea RTPA Genetech Inc 1990 producerea primelor medicamente pe baz de inginerie genetic (ADAGEN etc) 1991 se demonstreaz teoria ereditii i a unor modificri citogentice specifice (cromozom 17) n cancerul de san 1992 USA tehnic de testare in vitro pentru a observa anomaliile genetice (hemofilia) 1993 tratamentul sclerozei multiple (CHIRON) 1993 - clonare embrioni umani (George Washington University) 1994 se descoper gena cancerului de san, a obezitii, a cancerului de prostat, de tiroid 1995 ncepe folosirea pe scar larg a terapiei genice, modulare sistem imun i anticorpi monoclonali n lupta mpotriva cancerului 1996 se descopr gene asociat maladiei Parkinson 1997 oaia Dolly Din anul 2000 ncoace, manipularea genetic a deschis atatea noi perspective...

II. JUSTIFICARE EPISTEMOLOGIC

1. Formarea gndirii bioetice i metodologia cercetrii n bioetic
Bioetica exist ca o ncercare de reflecie sistematic privind toate interveniile omului asupra fiinelor vii, o reflecie ce are ca obiectiv specific i arztor identificarea valorilor i normelor care s guverneze aciunea omului, intervenia tiinei i a tehnologiei asupra vieii nsei i a biosferei. Jean Bernard, cunoscut hematolog francez, vorbea de dou mari revoluii: revoluia terapeutic revoluia biologic Prima revoluie, dup milenii de neputin, dup descoperirea sulfamidelor (1937) i a penicilinei (1946), confer umanitii putere de a nfrnge bolile mult timp considerate fatale, precum tuberculoza, sifilisul, marile septicemii, afeciunile glandelor endocrine, dereglri biochimice umorale. A doua revoluie este recent, ncepnd de la descoperirea codului genetic i definete medicina genomic, plecnd de la descoperirea legilor care guverneaz formarea vieii. Aceste descoperiri au revoluionat medicina, dar au provocat n acelai timp i o revoluie n concepiile despre via i om, stimulnd reflecia asupra destinelor omenirii. Cu ct medicina devine mai puternic i eficace, cu att normele de protejare a individului trebuie s fie mai riguroase i cunoscute temeinic. Odat cu descoperirile tiinifice din genetic i cu aplicarea noilor cunotine n domeniul embriologic i ginecologic, care au dus la procrearea artificial, tiina medical intr ntr-o faz nou, ale crei evoluii nu sunt complet previzibile i rmn nc fr o orientare etic i deontologic omogen. Prima apariie a ingineriei genetice, adic a posibilitii de a transfera poriuni din codul genetic de la o celul la alta, chiar la specii diferite, prin dublul mecanism al endonucleozei de restricie i al acidului dezoxiribonucleic (ADN) recombinat, a alarmat desigur lumea. Posibilele aplicri ale ingineriei n diferite forme de via au fcut s se ntrevad 6

eventualitatea crerii bombei biologice, mult mai puin costisitoare dect cea nuclear i cu mai puine posibiliti de control. Toate acestea au generat temeri fa de posibila alterare a biosferei i a ecosistemului de ctre om. S-a invocat o nou etic pentru evitarea unei posibile catastrofe a umanitii, o etic a ntregii biosfere, care s-i extrag normele din interiorul evoluiei biologice, acesta fiind momentul naterii bioeticii. Teama de o catastrof, necesitatea unui moratoriu i a unei normative universale ntre savani, se manifest n cadrul societilor de cercettori, dup cum o dovedesc conferinele de la Gordon i Asilomar, care au instituit primele comitete tiinifico-etice de supraveghere i au elaborat primele Guidelines care privesc intervenia asupra ADN. Aceste linii conductoare au fost reluate de diferite organisme din lume. n ceea ce privete ingineria genetic propriu-zis, s-a ntrevzut repede posibilitatea realizrii genoterapiei, care acum este aplicabil pe linia celulelor somatice i este interzis, n schimb, din cauza unor riscuri pentru moment iminente, asupra liniei germinale. Noile cunotine din domeniul genetic au determinat extinderea aplicrii, tot mai delicate i cu probleme etice, a diagnosticrii prenatale i postnatale. Acum se vorbete de medicin genomic i de medicin preventiv, mai ales dup elucidarea proiectului genom uman, care va permite, dac va fi finalizat, cunoaterea codului genetic al omului i deci structura patrimoniului ereditar al fiecrui individ - acest fapt permind o mai bun urmrire a scopurilor terapeutice, dar va deschide i posibilitatea cunoaterii secretului intim al constituiei ereditare a fiecrei persoane i familii. n cadrul ingineriei genetice propriu-zise s-au evideniat i posibilitile unor aplicaii pozitive, nu numai cele catastrofale, de temut; de aceea a devenit important i evident problema etic pentru cercettori, politicieni, industriai, de a fi garantate acele aplicaii ale ingineriei genetice prin care patrimoniul genetic va putea fi ngrijit, un echilibru compatibil cu sntatea omului de azi i a generaiilor viitoare. Temerile continu s fie mari n privina unui alt capitol important, cel al procreaiei. Aici frontierele se lrgesc tot mai mult i sunt n joc nu numai viaa embrionilor procreai n mod artificial, dar i concepia privind prinii, paternitatea i maternitatea, cu scopul nsui al sexualitii umane. Posibilitile concrete de a ajunge la eugenie selectiv, la experimente pe embrioni i la comercializarea corpului uman i a procreaiei, sunt, de acum, un fapt recunoscut i de care muli se tem. 7

Rigoarea istoric ne oblig s afirmm c deja cu civa ani naintea lui Potter i a lui Hellegers, i anume n 1969, apruse faimosul Hastings Center, datorat filozofului Daniel Callahan i psihiatrului Willard Gaylin, a cror preocupare era de a studia i a formula norme mai ales n domeniul cercetrii i experimentrii biomedicale, fr ns a se folosi termenul de bioetic. n Statele Unite, discuia privind problemele etice ale experimentrii era deja acutizat de denunurile i procesele legate de unele abuzuri rsuntoare care se refereau la experimente fcute pe om.

2. Principalele centre de bioetic din lume. tiina medical i bioetica

Callahan i Gaylin luaser iniiativa de a reuni oameni de tiin, cercettori, filozofi, pentru a discuta aceste probleme. Astfel de reflecii au dus - cum am mai afirmat - la crearea unei instituii dedicat n mod sistematic studiului Bioeticii, Institute of Society, Ethics and the Life Sciences, cu sediul la Hastings on Hudson (NY), cunoscut imediat cu numele de Hastings Center, al crui obiectiv specific era considerarea aspectelor etice, sociale i legale ale tiinelor medico-sanitare. Interesul pentru aceste studii a fost att de mare nct la nceput nu sau avut n vedere probleme logistice i economice, cu att mai mult cu ct, la nfiinarea lui, centrul a fost amenajat ntr-o camer disponibil n casa Callahan, i parial cu bani primii de la mama lui. Din 1987, Hastings Center s-a mutat la Briarcliff Manor (NY), la circa 50 de km de New York. Centrul i propune s fie un institut de cercetare independent, laic, non profit, cu o valoroas activitate educativ a publicului n general, aproape o misiune social. Scopurile specifice ale activitii sale sunt: abordarea i rezolvarea problemelor etice create de progresul tiinelor biomedicale i de nsi profesiunea medical; educarea publicului n general privind relevana etic a multor descoperiri tiinifice; participarea la elaborarea unor norme n probleme morale dificile ale societii contemporane, cum ar fi de exemplu SIDA, ntreruperea terapiei de meninere vital, reproducerea artificial, diagnosticul prenatal, distribuirea fondurilor n domeniul sanitar. Acest centru a introdus desigur ample tematici medicale i medicosociale n dezbaterea bioeticii, mrindu-i orizontul n comparaie cu perspectivele lui Potter, i a contribuit la elaborarea unor proiecte didactice i de linii directoare privind probleme de bioetic special. Rezultatele 8

acestor studii sunt publicate n revista Hastings Center Report, publicaia oficial a centrului, i n numeroase alte monografii. n anii n care se ntea Hastings Center, la Georgetown University din Washington (DC), ajungea, cum spuneam, Hellegers, angajat n cercetri de fiziologia ftului. El se transfer la aceast universitate cu intenia precis de a inaugura un program de cercetare interdisciplinar de Bioetic. n acest scop, Hellegers l-a invitat - n anul 1968 i n 1969 - pe teologul moralist protestant Paul Ramsey s in cursuri la Facultatea de medicin de la Georgetown University. Din aceste cursuri de moral au rezultat dou volume: The patient as a person i Fabricated Man, ambele lansate n 1970, putnd fi considerate primele publicaii care au lansat Bioetica n America. Chiar n acea perioad familia Kennedy luase hotrrea s finaneze unele cercetri privind prevenirea handicapurilor mentale congenitale. Implicaiile, fie ele i etice, ale acestei cercetri, l-au stimulat pe Hellegers s prezinte propunerea de a crea un institut care s se ocupe att de fiziologia reproducerii ct i de Bioetic. Aa s-a nscut, n 1971, The Joseph and Rose Kennedy Institute for the Study of Human Reproduction and Bioethics, adic primul centru care purta formal numele de Institut de bioetic. Dup moartea lui Hellegers, n 1979, Instituia a primit numele, care s-a pstrat, de Kennedy Institute of Ethics fiind anexat n mod oficial la Georgetown University. Directorul lui a fost civa ani Edmund D. Pellegrino. n interiorul Institutului i are sediul Center for Bioethics, care are un director propriu. S-au desfurat apoi activiti comune cu alte centre de la Georgetown University, cu Division of Health and Humanities , n interiorul Department of Community and Family Medicine ; apoi cu Center for Population Research, deja prezent n cadrul universitii din 1964; The Asian Bioethics Program, care-i propune s evalueze implicaiile etice determinate de impactul dezvoltrii tiinifico-tehnologice n domeniul bioeticii n rile din Asia; The European Program in Professional Ethic s, care a desfurat programe educative, nti n Germania i apoi n alte ri europene. Center for Bioethichs i Kennedy Institute i au sediul ntr-o universitate din Georgetown - fondat de iezuii n 1789 - care prin constituie este deschis studenilor i cercettorilor de orice confesiune religioas. are ca principal scop cercetarea printr-o metodologie interdisciplinar, membrii ei provenind din domeniul tiinelor umane, sociale, tiinelor naturii, cu preferin pentru sfera filozofiei i teologiei morale i o confruntare nter-religioas i ecumenic. Publicaiile Institutului i Centrului sunt numeroase, ca i temele abordate, dar una 9

dintre ele merit menionat n mod special, fiind unic n felul ei Encyclopedia of Bioethics. ngrijit n 1978 de W.T.Reich, a fost reeditat n 1995 n 5 volume, cuprinznd 3000 de pagini, 464 de articole prezentate n ordine alfabetic i redactate de 437 de autori. O alt activitate important a centrului a fost activarea unui serviciu de informaie bibliografic online, Bioethicsline, sprijinit de National Library of Medicine n Bethesda n Maryland i distribuit prin sistemul MEDLARS n Statele Unite i n lume. Kennedy Institute public trimestrial New Titles in Bioethics, o bibliografie actualizat cu noi volume publicate, i Scope Note Series, monografii bibliografice care cuprind i articole din reviste. Revista oficial este Kennedy Institute of Ethics Journal. Biblioteca de la Georgetown University, The National Reference Center for Bioethics Literature, reunete cele mai relevante publicaii din aria anglo-american. n aceast arie cultural se formeaz, mai ales cu ajutorul lui T.L. Beauchamp i J.F. Childress, doctrina bioetic din Statele Unite inclus n faimoasa oper ,,Principles of biomedical ethics, care traseaz teoria principialismului pe care o vom trata ulterior. Un alt gnditor care se numr printre prinii Bioeticii este E.D.Pellegrino, pe care l-am amintit deja ca director, pentru civa ani, al Centrului de Bioetic (actualmente director al Center for the Advanced Studies in Ethics i al Center for Clinical Ethics tot pe lng Georgetown University), care mpreun cu D.C. Thomas a a introdus concepte noi privind relaia medicpacient. Dup primele dou centre de studii din Statele Unite, au fost nfiinate altele, legate mai ales de universiti sau spitale. Noi ne vom referi ns numai la acelea care prezint un mod specific de abordare. n America merit s fie numit Pope John XXIIl Center, care a publicat numeroase monografii. El pleac de la o perspectiv instituional de fidelitate fa de Magisteriul Bisericii Catolice. n Australia este cunoscut activitatea desfurat de Center for Human Bioethics de pe lng Monash University din Melbourne , condus de P. Singer - cunoscut prin extremul su laicism - care este i co-director al reviste Bioethics, organ oficial al International Association of Bioethics. Tot n Australia opereaz dou centre de bioetic de inspiraie catolic: The Thomas More Center i St Vincent's Bioethics Center. n Europa, continentul pe care demult s-au dezvoltat cele mai semnificative sisteme filozofico-morale care au inspirat secole ntregi viaa social, bioetica i-a fcut apariia mai trziu. Aceast ntrziere poate fi atribuit structurrii diferite a sistemului sanitar i universitar fa de SUA, prezenei puternice a deontologiei profesionale predat de medicii legiti sau 10

dificultilor de organizare a unei munci interdisciplinare din cauza unei specializri academice excesive. Astfel, n anul academic 1975-1976 au fost create n Spania - pe lng Facultatea de Teologie de la San Cugat del Valles (Barcelona) seminarii de studiu n diferite domenii ale bioeticii; din aceste seminarii de studiu s-a nscut Instituto Borja de Bioetica, condus de un discipol i colaborator al lui A. Hellegers, Francisco Abel s.j., care a primit statut de fundaie privat n 1980. n afara acestui centru, care deine primatul n Spania din punctul de vedere al interesului i al cercetrii n Bioetic trebuie semnalat angajarea d-lui D. Gracia, Director al Departamento de Medicina Preventiva, Salud Publica e Historia de la Ciencia , de pe lng Facultatea de Medicin de la Universitatea Complutense din Madrid. Lucrarea Fundamentos de bioetica, menionat n not, este deosebit de important i pornete de la un examen istorico-filozofic al evoluiei conceptelor etice n domeniul biomedical de la coala hipocratic pn n zilele noastre i contureaz bazele raiunii etice n domeniul biomedical care s-au desprins din evoluia gndirii filozofice. Examenul istoric este amplu: justificarea principiilor de beneficiu, vtmare, de autonomie, de justiie; este urmrit n diversele etape ale gndirii etice, din antichitate pn la gndirea actual din Statele Unite. Autorul, adernd la filozofia personalist i fenomenologic a conaionalilor L. Delgado i X. Zubiri, avanseaz teoria eticii formale a bunurilor, ca fundament al instanei etice universale, negnd posibilitatea existenei unui fundament universal n planul coninutului judecii etice. Autorul a promis c acest volum va fi urmat de o oper ulterioar despre bioetica clinic. Contribuia lui rmne una dintre cele mai importante pe plan internaional. Tot n Spania, din 1983 funcioneaz Sociedad Andaluza de Investigacion Bioetica , a crei activitate este demonstrat de publicarea periodicului Bioetica y Ciencias de la Salud. Este semnalat i ampla activitate a Grupului de Investigacion Bioetica de Galicia (GIB). n 1983 a fost creat la Bruxelles, din iniiativa unor profesori de la Universitatea Catolic din Louvain, Centre d'Etudes Bioethiques: este vorba de o asociaie non profit afiliat Universitatii din Louvain. Un alt centru de interes bioetic existent n Frana: este denumit Institut National de la Sante et de la Recherche Medicale (INSERM), pe lng care a fost creat Centre de Documentation et Information en Ethique (CDEI). n rile de Jos primul institut de bioetic (Instituut voor Gezondheidsethiek) este fondat la Maastricht n 1985. n Anglia, din 1975, este publicat periodicul trimestrial Journal of Medical Ethics de ctre 11

Institute of Medical Ethics cu sediul la Edinburg i care se definete ca o organizaie independent, nepartinic. n acest moment, publicaia este ngrijit n colaborare cu British Medical Association (Asociaia Medicilor Britanici). La Londra este publicat revista Ethics and Medicine de ctre Centre for Bioethics and Public Policy, cu orientare hipocratic i cretin. Tot la Londra trebuie semnalat activitatea desfurat de Linacre Centre for Health Care Ethics, fondat n 1977, n serviciul comunitii catolice din Marea Britanie. n plan european trebuie semnalat opera unui autor german, care activeaz n Palestina i n America de Nord, i care a contribuit n mod substanial la dezbaterea bioeticii: este vorba de Principio di responsabilit de H. Jonas, una dintre cele mai mari contribuii aduse acestei discipline. Autorul are un punct de pornire analog cu cel al lui Potter: el ia n considerare posibilitatea din ce n ce mai mare a tehnologiei, analiznd ameninrile acesteia la adresa supravieuirii umanitii. Omenirea are obligaia s supravieuiasc - dup autor aceasta este exigena prioritar - i de aceea, este necesar o nou Etic, etic pe care el o numete a viitorului, pentru c trebuie s se bazeze pe studierea consecinelor interveniilor omului asupra biosferei pentru generaiile viitoare. Criteriul ghid pentru interveniile biotehnologice va trebui s fie cel al excluderii catastrofei. Instituia italian Centro di Bioetica, s-a nscut printre primele n Italia, n 1985, la Universita Cattolica del Sacro Cuore (UCSC). i are sediul la Facultatea de Medicin i Chirurgie A. Gemelli" din Roma . Organul director este constituit dintr-un comitet compus din Rectorul i Decanul Facultii de Medicin (membrii de drept) i din ali 18 membri desemnai de Rector, medici specialiti, biologi, filozofi, juriti, moraliti, teologi. Recent, pe lng Centru a fost creat - prin hotrrea Consiliului Facultii i a Senatului Academic - Institutul de Bioetic ce i desfoar activitatea n domeniul academic, coordonnd cursuri de Doctorat i de Perfecionare post-licen, ca i activitatea didactic n cadrul Examenului de licen in Medicin i Chirurgie, i a Diplomelor Universitare din domeniul sanitar. Institutul este condus de un profesor titular de bioetic i beneficiaz de activitatea cercettorilor i bursierilor. Centrul de Bioetic este operaional pentru activitatea de formare n teritoriu i, n ultimii ani, a contribuit la crearea unor sedii ale consoriului, n diferite regiuni din Italia, prin care coordoneaz activitatea de educare permanent prin cursuri adresate personalului sanitar i celor interesai direct sau indirect de probleme de bioetic. 12

Revista oficial a Centrului este Medicina e Morale, care public trimestrial articole, note, comentarii i recenzii bibliografice despre aspecte ale Bioeticii, ale deontologiei i ale moralei medicale. Activitatea Centrului i a Institutului de Bioetic al Universitii Catolice este demonstrat de publicarea acestui manual i a dou colecii care includ deja zeci de volume. Perspectiva filozofic ce caracterizeaz Centrul i Institutul este personalismul fundamentat ontologic de inspiraie tomist i dezvolt, plecnd de la acest punct de vedere, continua sintonie cu gndirea catolic fr a mpiedica sau a exclude dialogul cu alte abordri. Un alt pol de reflecie important este cel legat de Instituto Scientifico Ospedale San Raffaele din Milano, unde exist din 1985 un Dipartimento di Medicina e Scienze umane i unde se public o revist tiinific de popularizare KOS i o alta, cu caracter etico-sanitar, Sanare infirmos. De orientare laic, n sensul unei puternice critici aduse viziunii catolice a bioeticii, este Politeia, centru pentru formare i cercetare n politic i etic din Milano (cu sedii i la Roma i Neapole). i acest centru are seciuni de etic n economie, n domeniul mediului, i de bioetic. Revista, editat sub ngrijirea Centrului, se numete Niotizie di Politeia i reunete contribuii de provenien divers, ce reflect ns o abordare analist i utilitarist, privilegiind individualismul metodologic ce st la baza muncii de cercetare a grupului. Recent, seciunea de bioetic a nfiinat Consulta di Bioetica ( Corpul consultativ de Bioetic"), ce editeaz revista Bioetica. nvmntul academic al Bioeticii n Italia a fost activat n multe Universiti pontificale, cu o perspectiv mai ales teologic. n universitile de stat, bioetica a fost introdus ca disciplin de nvmnt la cererea unor faculti de Medicin i chirurgie (printre care Universitatea Catolic din Roma); apoi, a fost inserat n grupurile de discipline pentru participarea la concursuri publice (pentru profesori universitari dintre cei mai calificai i pentru cercettori universitari) deci n sectoarele tiinifico-disciplinare ale nvmntului universitar. Desigur, nvmntul universitar de bioetic a contribuit, fr ndoial, la o mai bun definiie a acestei discipline i acelai lucru se poate spune despre instituirea comitetelor de bioetic, denumite i comitete etice, care au dat un puternic impuls gndirii bioetice. Tema va fi analizat ntr-un capitolul special.

3. De la etica medical la bioetic. Rolul Bisericii

Pentru a ne da seama pe deplin despre discuiile actuale i abordrile 13

difereniate ale Bioeticii, este necesar s ne reamintim itinerariul istoric al gndirii etice n medicin, naintea rspndirii termenului nsui i a recentelor schimbri. Unele etape, de-a lungul secolelor, au predispus la criteriologii i categorii filozofice i adesea au dat natere unor discuii pe teme specifice. Unele etape sunt semnificative sub acest profil: etica medical hipocratic, morala medical de inspiraie teologic, aportul filozofiei moderne, reflecia privind drepturile omului n Europa, mai ales dup ultimul rzboi mondial. Drumul nostru nu poate fi extins i aprofundat, aa cum au fcut-o muli autori, ci se va opri la acel element din trecut care este absolut necesar pentru nelegerea momentului cultural actual. Aportul principiilor i criteriilor proprii filozofiilor moderne va fi tratat ntr-un capitol dedicat succesiv meta-eticii, modelelor de bioetic i problemei fondrii gndirii etice. La originea eticii medicale n societile arhaice ca i n cele mai evoluate din antichitate gsim mereu trei elemente: exigenele cu caracter etic pe care medicul trebuia s le respecte, semnificaiile morale ale asistenei acordate bolnavului i hotrrile pe care statul trebuia s le ia pentru cetenii si n ceea ce privete sntatea public. nc din 1750 C, Codul lui Hammurabi, influenat de prescrierile sumerienilor, coninea deja normele care dirijeaz activitatea medical i o prim reglementare a taxelor pentru asistena sanitar. Nu se poate face abstracie, deci, n reconstruirea gndirii etice occidentale din domeniul medical, de Hipocrate (460-370 .C.) i de Jurmntul su . Expunerea fcut de D. Gracia este ampl i documentat ca analiz a textului, structur etico-religioas i interpretare istorico-filozofic. Jurmntul reprezint, potrivit acestei interpretri, expresia tipic a culturii epocii, cu caracter pre-juridic, specific unei categorii de persoane, categoria medicilor, care era considerat ntr-un anumit fel deasupra legii. Legea era pentru cei care practicau meserii specifice cetenilor obinuii; profesiunea medical ar fi, ca cea de rege i de preot, o profesie puternic, susinut de o moral forte, exprimat n sens religios n Jurmnt. Structura Jurmntului cuprinde: a) o invocare a divinitii ca introducere distinct; b) o parte central care !a rndul ei are dou fragmente: unul relativ la angajarea de a respecta maestrul, a transmite gratuit cele nvate fiilor maestrului i celor care semneaz Jurmntul; cellalt fragment este dedicat mai concret terapiei care oblig medicul s exclud anumite aciuni, ca de exemplu administrarea otrvii, chiar dac i se solicit, avortul cauzat de intervenii artificiale, orice abuz sexual fa de persoana bolnavului i de 14

rude, respectarea secretului medical; c) o concluzie n care se cer sanciuni din partea divinitii n sens pozitiv (binecuvntri) pentru cel care respect jurmntul i n sens punitiv (damnaiuni) pentru cel care l ncalc. Nu se poate vorbi, potrivit acestei analize istorice, de un cod atemporal, aproape o expresie scris a unei morale naturale, dup cum a fost socotit pn n secolul al XVIII-lea, ci de o reflectare a filozofiei i a culturii timpului, care consider profesia medical ntr-un climat de transcenden, conferindu-i caracter de sacralitate (sacerdoniu fiziologic i carismatic). Rezultatul care decurge din aceast interpretare este c aceast gndire hipocratic ar fi dat n realitate un fundament filozofico-teologic a ceea ce azi numim cu o conotaie negativ paternalism medical. Fr ndoial, Jurmntul fundamenteaz moralitatea actului medical pe principiul beneficienei i nu al dunrii, deci al binelui pacientului, principiu continuat de-a lungul secolelor. Deoarece medicul acioneaz pentru binele bolnavului, acesta fiind ethos-ul lui, ceea ce prescrie nu ar avea nevoie de alte confirmri, nici mcar din partea pacientului. Nu poate fi vorba, deci, de o simpl moralitate defensiv a castei medicilor, nici de o moralitate natural, ci de o moralitate ce se bazeaz pe principiul sacru al binelui pacientului, al crui protector fr drept de apel i deasupra oricrei legi este medicul. Nu se poate totui ignora - pentru evoluia gndirii etico-filozofice, influena succesiv a lui Socrate, Platon i Aristotel - efortul lor de a ntemeia criterii de moralitate care s nu fie subiective, ci bazate pe adevruri obiective; existena contiinei binelui n sine i a respectului persoanei dincolo i deasupra dorinelor sale subiective. Ceea ce recunosc toi este faptul c gndirea hipocratic a rmas canonic pentru ntreaga cultur clasic a Evului Mediu. Aceast influen aproape universal a Jurmntului lui Hipocrate este dovedit de formule asemntoare rspndite n diferite culturi, precum Jurmntul lui Aseph Ben Berachyhu n Siria, din secolul VI; Rugciunea zilnic a medicului de Mose Maimonide (1135-1204) n Egipt ; Datoriile medicului de Mohamed Hasin(1770) n Persia, Codul lui Manu- sec 2 IH, Decalogul iudeo-cretin sec 13 IH. Apariia principiului de autonomie odat cu afirmarea gndirii moderne, liberalismul etic al lui Hume, Smith, Short Mell, Gregory i cu formularea drepturilor omului i ale drepturilor ceteanului, reprezint, desigur, un antipaternalism medical, dup cum afirm D. Gracia; i totui, aceste noi principii nu vor putea terge complet principiul beneficienei ca moment de validitate i garanie att pentru autonomia pacientului ct i pentru cea a medicului. 15

Nici ideea de Justiie formulat de gndirea social contemporan nu va putea elimina acest principiu al beneficienei, care noi nu considerm c se bazeaz pe transcendena profesiei medicale, ci pe ideea binelui i a adevrului i l reinem important pentru nsi consistena altor principii, ca cele de autonomie i justiie. Bioetica actual se inspir din faimoasele principii: beneficiu non dunare, autonomie i justiie - pstrnd o tradiie istoric ce vine de departe i traverseaz ntreaga evoluie a gndirii occidentale. Nu se poate omite n aceast retrospectiv contribuia cretinismului, a teologiei cretine, aplicarea ei n mediul sanitar i n Magisteriul Bisericii. Cretinismul nu s-a limitat s fac o bun primire eticii hipocratice, ci aa cum a acionat n cazul gndirii platonice i aristotelice, a introdus concepte noi i valori noi att prin intermediul nvmntului, ct i prin practica asistenial. Aceste contribuii pot fi recunoscute n primul rnd n fundamentarea definitiv a conceptului de persoan uman, n configuraia teologic i nou a asistenei bolnavului i a profesiei de medic, n abordarea i cutarea dialogului pozitiv, mai ales n ambientul catolic, dup greutile intampinate din vremea lui Galileo, dintre raiunea tiinific i credina religioas. Valoarea persoanei umane n cretinism - personalism cretin rezult din depirea dualismului clasic, pentru care nu numai sufletul spiritual, ci omul ntreg, n unitatea lui trup-spirit, este considerat fptur a lui Dumnezeu, co-responsabil al pmntului i al vieii n lume n faa Creatorului nsui. Apoi, prin fora misterului ntruprii-Mntuirii, omul, orice om, mai ales cel aflat n dificultate, este considerat i evaluat ca expresie a caritii Mntuitorului i fundament al judecii finale i escatologice, conform creia ceea ce i se face bolnavului este apreciat n termenii Mie Mi-ai fcut. Noua viziune asupra lumii i a umanitii n sens personalist, creaional i salvator determin comunitatea cretin s se ngrijeasc de spitale, care ntruchipeaz parabola Bunului Samaritean n istoria lumii ncretinate, i pentru cel puin 17 secole, Biserica Catolic i comunitatea cretin se ocup de sntatea public ca o dovad de fraternitate i confirmare a autenticitii mesajului. i dup Revoluia francez, cnd se va afirma conceptul de spital civil i de drept al ceteanului la asisten, comunitile cretine vor simi dreptul-datorie de a nu abandona asistena bolnavului, nu numai n sensul de suplinire a societii civile n rile nc nedezvoltate, dar mai ales ca mrturie a fraternitii dorite de Cristos fa de cel care sufer. 16

Figura medicului n sens cretin, acolo unde acest termen este bine onorat, nu este cea a unui personaj sacerdotal, deasupra legii morale, ci este chemat s fie slujitorul (diaconos) celor suferinzi, ca expresie a comunitii celor care au obligaia de a se ngriji" de frai. Evanghelia, dup cum ne indic s-l vedem n bolnav pe Christus patiens" tot astfel ea ne cere s-l putem recunoate n medic pe Christus servus". n numele acestei teologii, Bisericile au dezvoltat o moral teologic ce proclam sacralitatea i inviolabilitatea vieii oricrei fpturi umane. Aceast moral condamn avortul, pruncuciderea, eutanasia, mutilaiile i dezvolt o moral medical" care prinde tot mai mult contur, dezlegndu-se ncet, ncet, de tratatele medievale i renascentiste, care considerau temele de etic medical ca fcnd parte din analizele (dezbaterile) virtuii justiiei sau n comentariul poruncii s nu ucizi", ajungnd pn la operele de moral medical, mai recente, n care baza concepiei etice privind aciunea medicului este extras din datele Revelaiei i nu numai din preceptele lui Hipocrate (al crui Jurmnt a fost mereu recunoscut ca expresie a eticii, att de lumea cretin ct i de cea islamic). O continuare a acestui interes secular este nvmntul magisterial, coerent, al Bisericii Catolice i al altor confesiuni cretine privind problemele pe care tiina medical le-a ridicat n epoca contemporan. Exist o perioad istoric semnificativ n care se manifest cea mai putemic expresie a moralei medicale" n domeniul catolic: este vorba de anii pontificatului lui Pius al Xll-lea. Cine reparcurge nvmintele discursurilor i mesajelor radiofonice ale lui Pius al XII-lea adresate medicilor - i acest lucru merit fcut - i d seama c ele cupind dou provocri: prezena crimelor naziste, comise nu numai n lagrele de concentrare, i evoluia progresului tehnologic care n ambiguitatea lui putea i poate fi ndreptat nspre oprimarea i eliminarea vieii umane. Tocmai n aceast rscruce istoric trebuie plasat naterea Bioeticii. Dar concepia asupra moralei catolice n domeniul medical a fost mereu mbuntit dup pontificatul lui Pius al Xll-lea, prin succesorii lui, iar pe plan internaional, pronunrile Bisericilor n general i ale Bisericii Catolice n particular constituie obiectul unei atente consideraii, ntruct medicul nu le poate ignora att din raiuni ce in de o eventual apartenen religioas a sa, ct i datorit obedienei religioase a pacientului, ca i din raiuni obiective care stau la baza indicaiei sau a normei morale. Celelalte Biserici cretine i confesiuni religioase au oferit la rndul lor indicaii credincioilor i au formulat propuneri lumii medicale i politice (n tratarea fiecrei teme vor fi amintite). Dintre acestea, amintim de pe acum indicaiile privind avortul i diagnosticul prenatal, indicaii 17

provenite de la Consiliul Ecumenic al Bisericilor de la Geneva, intitulate: "Manipulating life: ethical issues in genetic engineering" (Manipulnd viaa: subiecte etice n ingineria genetic"), Geneva 1982. Din lumea islamic amintim Codul islamic de Etic Medical aprobat de Conferina internaional asupra medicinii islamice, desfurat n Kuweit, n ianuarie 1981. Pentru a completa panorama istoric a contribuiiilor la formarea principiilor i criteriilor de comportament n domeniul biomedical trebuie s amintim aportul pe versantul laic, de natur juridic i deontologic de mare relevan, care s-a dezvoltat dup i n urma procesului de la Nurnberg (1945-1946). n acest proces mpotriva crimelor naziste, au fost fcute cunoscute lumii delictele comise asupra prizonierilor i civililor din ordinul regimului cu colaborarea medicilor. Aceste delicte sunt astzi cunoscute i reunite n documentele procesului i rmn o mrturie deloc favorabil a ceea ce poate face puterea detaat de moral sau presupus deintoare a moralei nsei i cu colaborarea medicilor care se las instrumentalizai de puterea politic, cu justificarea c sunt constrni". Dou direcii de normative s-au dezvoltat ncepnd din acest moment tragic, care pentru unii ar putea coincide cu naterea Bioeticii ante litteram: formularea drepturilor omului, aprobarea tot mai actualizat a Codurilor de Deontologie medical emanate de organisme internaionale, precum Asociaia Medical Mondial (AMM) i Consiliul Organizaiilor Internaionale ale tiinelor Medicale (CIOMS). Aceast legislaie i aceste normative implicau i cereau n mod necesar o gndire de fundamentare teoretic i justificativ, care prin fora lucrurilor trebuia s se regseasc ntr-o disciplin sistematic, adic Bioetica. n prima direcie s-a dezvoltat ntreaga codificare ncepnd cu Declaraia universal a drepturilor omului , publicat de Naiunile Unite (ONU) (10 decembrie 1948) i Convenzione di salvaguardia dei diritti dell'umo e delle liberta fondamentali (tratat din Roma din 4 noiembrie 1950), care conin afirmaii angajante n aprarea vieii i a integritii fizice, mpreun cu aprarea i salvgardarea altor liberti civile i politice fundamentale i pn la o intreag serie de Declaraii, Convenii, Recomandri i Cri". Dintre Recomandri" amintesc, ca un exemplu, pe cea a Consiliului Europei: la nr. 29/1978 privind transplantele de esuturi i organe; la nr. 79/1976 despre drepturile bolnavilor i muribunzilor; la nr. 1046/1986 i la nr. 1100/1989 asupra utilizrii embrionilor i fetuilor umani. n cursul tratrii fiecrei probleme vom cita aceste documente i altele pentru autoritatea cultural i valorile etice la care fac referire. Se tie 18

c fora juridic, Declaraiile, Conveniile i Recomandrile au o greutate normativ deosebit: Recomandrile, ndeosebi, au o valoare juridic adevrat n momentul n care sunt acceptate de state, dar n toate cazurile au o semnificaie cultural i etic. Dintre Codurile deontologice amintesc Codul de la Nurnberg din 1947, Codul de Etic Medical publicat la Geneva n 1948, coninnd Jurmntul de la Geneva, din parte AMM, actualizat de aceeai asociaie la Londra n 1949. Celebr i cunoscut este Declaraia de la Helsinki privind experimentele i cercetrile biomedicate tot de ctre AMM, publicat n 1962, modificat tot la Helsinki n 1964 i actualizat la Tokio n 1975, la Veneia n 1983 i la Hong Kong n 1989. Pentru determinarea momentului morii i ngrijirilor din faza final a bolii trebuie amintit Declaraia de la Sidney", tot de AMM, din 1968, actualizat la Veneia n 1983. Se datoreaz Conferinei Internaionale a Ordinului Medicilor din Comunitatea European (CEE), alt organism de prestigiu n cadrul autoritii medicale, i trebuie s-l amintim, doumentul intitulat Principii de Etic Medical European, publicat la Paris la 6 ianuarie1987.

4. Problema definiiei
Itinerariul istoric retrospectiv i recent al Bioeticii, pe care l-am amintit, dezvluie un amplu evantai de probleme abordate, de coninuturi i criterii evocate: de la prima abordare teoretic cu interes bioecologic prioritar (Potter, Jonas), cu conotaii catastrofice, care pune n criz conceptul sec. XIX al progresului unidirecional i n mod automat benefic, Bioetica se mbogete graie apariiei diverselor Centre americane i europene, cu noi reflecii cu caracter etico-filozofic privind problemele vechi i noi ale medicinei, ale demografiei i ale cercetrii experimentale asupra omului i animalelor. Ea pune accentul pe relaia dintre viaa uman i viaa infrauman i, n fine, se confrunt cu aporturile eticii medicale clasice ale diverselor doctrine religioase i cu drepturile omului. De aici se nate problema n primul rnd a unei definiii a Bioeticii, problem care pn azi nu pare a fi depit. Unii prezint Bioetica drept o micare de idei, schimbtoare din punct de vedere istoric sau istoricist; alii o consider mai degrab o metodologie de confruntare interdisciplinar ntre tiine biomedicale i tiine umane; alii consider gndirea bioetic o articulaie a filozofiei morale i cei care definesc aceast gndire ca o disciplin autonom, care 19

are un rol ce nu se identific cu cel al deontologiei, nici cu medicina legal sau cu drepturile omului, chiar dac are o conexiune cu aceste discipline i puncte de confruntare, i nici nu poate fi considerat o seciune a celei mai cunoscute i antici etici medicale. Din acest excursus fcut pn acum, att n sens geograficcultural, pentru Bioetica mai recent, Bioetica propriu-zis, ct i pentru multiplele aporturi anterioare ale eticii medicale, ale moralei religioase, ale deontologiei i ale drepturilor omului, rezult c ne aflm n faa unei panorame desigur foarte ample, dar n acelai timp modest caracterizat. De aceea, considerm realizat faptul c sub denumirea de Bioetic este inclus i etica medical propriu-zis; deci nu Bioetica n sens de parte recent i adugat eticii medicale, ci dimpotriv, Bioetica n sensul de etic ce privete interveniite asupra vieii, este neleas n sens extensiv, incluznd i interveniile asupra vieii i sntii omului. n plus, medicina de azi beneficiaz tot mai mult, n progresele sale, de cercetarea de baz din domeniul biologic i este legat i n sens social de componena ambiental. Aa cum am amintit n introducere, n 1971 - Potter, n afara faptului c a numit acest termen, ntr-un anumit mod, a i definit noua disciplin, ca o combinaie a cunoaterii biologice cu cea a sistemului de valori umane"; el consider deci bioetica drept un nou tip de nelepciune ce trebuie s indice cum s fie folosit cunoaterea tiinific pentru garantarea binelui social. Bioetica trebuie s fie aadar tiina supravieuirii (science of survival). Reich d diverse definiii Bioeticii cu ocazia celor dou ediii succesive din ,,Enyclopedia of Bioethics. n cea din 1978 definea Bioetica drept studiul sistematic al conduitei umane, n cadrul tiinelor vieii i sntii, tratat n lumina valorilor i principiilor morale." Domeniul tiinelor vieii i sntii cuprindea, de aceea, o considerare mai degrab a biosferei n general dect a medicinei; interveniile pot fi cele referitoare la profesiile medicale, dar i cele asupra populaiei, de exemplu cele relative la problemele demografice i ambientale; specificitatea acestui studiu sistematic o constituie referirea la valori i principii morale, deci la definirea unor criterii, judeci i limite licite sau ilicite. n ediia din 1995, Reich acord definiiei bioeticii o amploare mai mare, numind-o studiul sistematic al dimensiunilor morale - inclusiv viziunea moral, deciziile, conduita, liniile directoare etc - ale tiinelor vieii i tratamentelor sanitare, cu folosirea unei varieti de metodologii etice ntr-o abordare interdisciplinar. n aceast definiie ei recupereaz, n parte, concepia originar a Bioeticii globale, propus de Potter. 20

n definiia din 1995, deci, obiectul material al bioeticii este extins la toate dimensiunile morale ce includ conduite sociale i decizii politice; n acest sens, definiia rezultat este mai complet. Este schimbat i obiectul formal al bioeticii, deoarece ea nu mai este examinat n lumina valorilor i principiilor morale, ci printr-o varietate de metodologii etice. Prin aceast afirmaie Reich dorete s elimine echivocul existent n anii precedeni sau faptul c principiile ar fi exclusiv cele susinute de Beauchamp i Childress i n mod fundamental dorete s deschid ua pluralismului etic. Dup prerea noastr, aceast deschidere este, fr ndoial, foarte important chiar dac ascunde riscul uor al unui relativism etic atunci cnd se opune rolului normativ al bioeticii. ntr-adevr, n faa unei probleme etice, n timp ce n primul moment este oportun s se porneasc de la examinarea diferitelor puncte de vedere, dup aceea este necesar, pentru a lua deciziile - dat fiind faptul c bioetica are o finalitate practic - s se verifice validitatea argumentaiilor i a criteriilor oferite de fiecare din abordrile respective. Deci validitatea alegerii trebuie argumentat raional i numai aa se poate evita cderea ntr-un relativism etic, care n fond ar fi dizolvarea bioeticii nsei. n acest sens, bioetica nu poate fi redus la deontologia medical, nici la medicina legal, nici la o simpl consideraie filozofic. Pentru a preciza aceast diferen, la un Seminar internaional desfurat la Erice, n februarie 1991, un grup de studiu a elaborat un document numit Documento di Erice, n care a fost precizat obiectul bioeticii i raportul existent ntre aceast disciplin i deontologia i medicina legal, n urma unor polemici privind rolul bioeticii printre cei care au un cult pentru medicina legal. n acel document, care se bazeaz n mare parte pe ceea ce conine ,,Encyclopedia of Bioethics din 1978, competena bioeticii este recunoscut n urmtoarele patru domenii: problemele etice ale profesiunilor sanitare; problemele etice rezultate n cadrul cercetrilor pe om, chiar dac nu n mod direct terapeutice problemele sociale legate de problemele politicii sanitare (naionale i internaionale), de medicina locurilor de munc i de alte politici de planificare familial i control demografic; probleme privind intervenia asupra vieii altor fiine vii (plante, micro-organisme i animale) i, n general, tot ce ine de echilibrul ecosistemului. n privina raporturilor cu medicina legal i deontologia 21

profesional, documentul precizeaz: 1. Bioetica este o arie de cercetare care, beneficiind de o metodologie interdisciplinar, are ca obiect examenul sistematic al conduitei umane n domeniul tiinelor vieii i sntii, deoarece aceast conduit este examinat n lumina valorilor i principiilor morale, conform definiiei acceptate ce figureaz n ,,Encyclopedia of Bioethics din 1978. Specificitatea sa deriv din tipul de probleme pe care le abordeaz, din natura instanelor etice i din metodologia utilizat. Fiind etica aplicat regnului biologicului - care desemneaz un univers mult mai extins dect cel at medicinii - bioetica include etica medical tradiional i merge dincolo de ea, cuprinznd: a) problemele etice ale tuturor profesiilor sanitare; b) cercetrile comportamentale, independent de aplicaiile lor terapeutice; c) problemele sociale asociate cu politicile sanitare, medicina muncii, sntatea internaional, politicile de control demografic; d) problemele vieii animale i vegetale n relaie cu viaa omului. Finalitatea bioeticii const n analiza raional a problemelor morale legate de biomedicin i de conexiunea lor cu dreptul i cu tiinele umane. Ele implic elaborarea de linii etice bazate pe valori ale persoanei i pe drepturile omului, respectnd toate confesiunile religioase, printr-o fundamentare raional i metodologic adecvat tiinific. Aceste linii etice au i o finalitate aplicativ, prin orientarea ce ar putea fi imprimat, pe lng comportamentul personal i dreptului i codurilor deontologice profesionale i viitoare. Instrumentele de studiu ale bioeticii rezult din metodologia specific interdisciplinar care i propune s examineze n mod aprofundat i actualizat natura faptului biomedical (moment epistemologic), s-i evidenieze implicaiile pe plan antropologic (moment antropologic), s gseasc soluiile etice i justificrile de ordin raional in sprijinul acestor soluii (moment aplicativ). 2. Deontologia Medical este o disciplin al crei obiect este studiul normelor de comportament profesional specifice profesiilor sanitare. Aceast disciplin include trei ordine de norme: a. Normele morale, obiect al eticii medicale tradiionale, considerate azi n cadrul bioeticii, la a crei construcie, etica medical a pregtit terenul; b. Normele deontologice propriu-zise, reunite n coduri i n toat tradiia 22

oral i scris a profesiei medicale; c. Normele juridice ale fiecrei ri. Finalitatea deontologiei medicale este aprofundarea esenial i actualizarea normelor i regulilor de conduit a profesiei medicale. Instrumentele de studiu ale celor trei arii sunt difereniate: Studiul normelor morale i lectura lor actualizat se desfoar n strns legtur cu concluziile ce deriv din bioetic; Actualizarea normelor deontologice propriu-zise comport o comparaie constant cu codurile deontologice naionale i internaionale; Normele juridice cu caracter deontologic sunt studiate sub profilul normelor de drept n vigoare n fiecare ar i cu scopul de a gsi o coresponden cu valorile deontologice. 3. Medicina legal este prin natura ei o tiin interdisciplinar, care studiaz cu metodologia specific coninutul normelor juridice sub aspect biologic i medical, pentru o mai bun interpretare, aplicare i dezvoltare a lor, i care colaboreaz cu justiia i cu persoane private la soluionarea cazurilor care necesit anchete i evaluri de ordin biologic i/sau medical. ,,nvmntul Medicinei Legale se leag n mod natural, prin nvmntul Deontologiei Medicale, de bioetic, disciplin mult mai autonom i de ampl respiraie, care prin metodologia i rezultatele la care ajunge, contribuie la actualizarea i justificarea epistemologic a normativei deontologice, la orientarea elaborrii legislative i la ncadrarea interveniilor asupra vieii umane n cel mai amplu domeniu al biosferei, ale crei criterii i limite licite le discut." i n aceast definiie, ca n cea din Encyclopedia of Bioethics, nu se precizeaz valorile i principiile morale n contiina unei pluraliti de abordri filozofice, constituind o datorie a bioeticii s le discute i s le examineze. Ca o ultim adnotare descriptiv putem spune c tratarea bioeticii a surprins pn n prezent trei momente distincte: bioetica general, bioetica special i bioetica clinic. Bioetica general, care se ocup de bazele etice, trateaz valorile i principiile originare ale eticii medicale i sursele documentaristice ale bioeticii (drept internaional, deontologie, legislaie). Practic, o adevrat filozofie moral n partea ei fundamental i instituional. Bioetica special, care analizeaz marile probleme, abordate sub 23

profil moral, att pe plan medical ct i pe plan biologic: inginerie genetic, avort, eutanasie, experimente clinice etc. Sunt mari tematici care constituie coloanele vertebrale ale bioeticii sistematice i care, desigur, trebuie s fie rezolvate n lumina modelelor i fundamentelor pe care sistemul etic le consider de baz i justificative pentru concepia etic. Aceasta ns nu se poate disocia de concluziile bioeticii generale. Bioetica clinic sau decizional examineaz, n mod concret n practica medical i n cazul clinic, care sunt valorile n joc sau care sunt cile corecte pentru a ajunge la o linie de conduit fr modificarea acestor valori: alegerea sau nu a unui principiu sau a unei criteriologii de evaluare va condiiona evaluarea cazului i, dup prerea noastr, nu se poate separa bioetica clinic de cea general, chiar dac trebuie s recunoatem c totdeauna sau aproape totdeauna cazurile concrete prezint o pluralitate de aspecte de evaluat.

24

XI. DREPTURILE PACIENTULUI VS. OBLIGAIILE CORPULUI MEDICAL

Sntatea populaiei constituie una dintre valorile fundamentale, definitorii pentru nsi existena fiinei umane. Pentru realizarea acestei valori, prin multiplele acte normative care reglementeaz activitatea din domeniul sanitar, sunt consacrate drepturi i obligaii corelative att pentru beneficiarii ngrijirilor de sntate ct i pentru personalul medical sau nemedical din unitile sanitare. n cadrul raportului contractual avnd ca obiect furnizarea de servicii medicale, servicii comunitare precum i servicii conexe actului medical, este necesar delimitarea, cunoaterea i respectarea acestor dou categorii de drepturi i obligaii. Pentru pacient se creeaz cadrul instituional care s-i permit s beneficieze de ngrijiri medicale de cea mai bun calitate, iar pentru corpul medical, garania prestrii serviciilor medicale cu respectarea normelor de deontologie i etic medical, a normelor legale n vigoare, la adpost de consecinele nedorite ale oricrei forme de rspundere juridic. n cele ce urmeaz, ne propunem o abordare a drepturilor consacrate de ctre legiuitor n favoarea pacientului, a celui care beneficiaz de ngrijirile de sntate. Drepturile pacientului pot fi abordate i din perspectiva drepturilor corpului medical versus obligaiile pacientului. Desigur, premiza esenial o constituie ndeplinirea de ctre stat a obligaiei de a asigura cadrul corespunztor, care include resursele umane, financiare i materiale necesare. 1. Scurt istoric Cu o istorie lung, ce dateaz de la principiile deontologice ale lui Hipocrate, la nivel de principiu constituional, aceast valoare fundamental a fost consacrat n 1948, cnd, prin art. 25 din Legea fundamental, s-a prevzut n mod expres, faptul c Statul poart de grij sntii publice prin nfiinarea i dezvoltarea de servicii sanitare (...). n 25

art. 20 alin. 2, Constituia din 1965 prevedea obligaia statului de a asigura asistena medical prin instituiile sale sanitare. Din acest punct de vedere, se poate afirma c actuala Lege fundamental este superioar, prin garantarea acestui drept i asumarea obligaiilor statului n acest sens. n art. 33 alin. l din Constituie se prevede faptul c Dreptul la ocrotirea sntii este garantat, iar prin prevederile alin. 2, Statul este obligat s ia msuri pentru asigurarea igienei i a sntii populaiei. Legile speciale elaborate n domeniu au cunoscut, de asemenea, o diversificare i o perfecionare a reglementrilor. Astfel, prin Legea nr. 984 din 11 aprilie 1927, pentru organizarea Casei Sntii, aceast instituie era nfiinat pe lng Ministerul Sntii i Ocrotirilor Sociale, avnd ca principale atribuii de a studia condiiile sntii publice i ocrotirilor sociale, a centraliza i administra toate fondurile, depinznd de Minister. Potrivit prevederilor Decretului nr. 212 din 13 mai 1953, privind reglementarea profesiunii de medic, aceasta putea fi practicat n cabinete particulare sau n serviciul statului. n aceeai perioad, prin prevederile Decretului nr. 246 din 29 mai 1958, privind reglementarea acordrii asistenei medicale i a medicamentelor, beneficiarii serviciilor medicale erau mprii n dou categorii: din prima categorie fceau parte persoanele care beneficiau de asisten medical i medicamente gratuite, iar din a doua categorie fceau parte persoanele care beneficiau de anumite reduceri la costurile asistenei medicale i a medicamentelor. 2. Reglementarea actual n prezent, n legislaia noastr exist o multitudine de acte normative, prin care sunt reglementate diferitele componente ale activitii sanitare, ncepnd cu Legea nr.3/1978, privind asigurarea sntii populaiei, cu modificrile ulterioare, pn la Legea nr. 46/2003, privind drepturile pacientului. Prin elaborarea fiecrui nou act normativ, legiuitorul a urmrit clarificarea unor concepte, care au fcut posibile abordri i interpretri diferite, extinderea sferei de reglementare, mbuntirea calitii serviciilor de sntate public, i nu n ultimul rnd protejarea drepturilor i intereselor legitime ale participanilor la actul medical. Chiar i n acest context exist nc numeroase lacune i neconcordane legislative, iar pe de alt parte se poate constata i o preluare a unor norme de trimitere, fapt ce poate conduce la ideea unui exces de reglementare sau poate a unui vid legislativ. 26

Pentru aplicarea principiilor Drepturilor Pacienilor din Europa, a fost adoptat o lege special, Legea nr. 46/2003, privind drepturile pacientului, prin care sunt consacrate n principal urmtoarele drepturi: a) la ngrijiri medicale de cea mai nalt calitate; b) de a fi respectat ca persoan uman; c) la informaia medical; d) consimmntul asupra interveniei medicale; e) confidenialitatea informaiilor. Se pune ntrebarea dac exist cadrul juridic necesar pentru realizarea acestor drepturi, sau ele sunt consacrate doar la nivel de principiu? Prin prevederile art. 37 se prevede c nerespectarea de ctre personalul medicosanitar a confidenialitii datelor despre pacient i a confidenialitii actului medical, precum i a celorlalte drepturi ale pacientului prevzute n prezenta lege atrage, dup caz, rspunderea disciplinar, contravenional sau penal, conform prevederilor legale. n consecin, garania respectrii drepturilor pacientului o constituie norma general, n baza creia poate fi antrenat oricare dintre formele rspunderii juridice. Confidenialitatea informaiilor Atunci cnd se refer la responsabilitatea juridic, legiuitorul trece pe primul plan confidenialitatea datelor despre pacient i actul medical, dup care face trimitere la toate celelalte drepturi enumerate n lege. Aceast opiune a legiuitorului poate avea la baz gravitatea faptei, frecvena sporit n raport cu celelalte nclcri sau poate aspectele procedurale, n sensul c poate fi dovedit mai uor. Dreptul la confidenialitatea informaiilor reprezint, n acelai timp, una dintre formele de protecie a vieii private a pacientului i este garantat prin obligaia furnizorilor de servicii medicale de a pstra secretul profesional. Sediul materiei l reprezint dispoziiile art. 196 C.p., potrivit crora, constituie infraciunea de divulgare a secretului profesional (i se pedepsete cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amend) fapta constnd n divulgarea, fr drept, a unor date, de ctre acela cruia i-au fost ncredinate, sau de care a luat cunotin n virtutea profesiei ori funciei, dac fapta este de natur a aduce prejudicii unei persoane. Faptele de aceast natur sunt rare, ns exist o abunden de reglementri similare, n sensul c, n forme aparent diferite, printr-o norm de trimitere, fiecare act normativ reia i coninutul textului de incriminare. Astfel, acelai drept la confidenialitate, cu obligaia corelativ a pstrrii secretului profesional, sub sanciunea normelor de drept penal, este 27

consacrat i n: - art. 78 alin. 1 din Legea nr. 3/1978, in sensul c actele, datele i informaiile medicale obinute de personalul sanitar n exercitarea atribuiilor de serviciu, constituie secret profesional, divulgarea lor fiind interzis; art. 30 alin. 2 din Legea nr. 100/1998, privind asistena de sntate public prin care se prevede c pstrarea confidenialitii informaiilor referitoare la persoane este obligatorie pentru toi salariaii care au acces la acestea, prin activitatea pe care o desfoar, n mod direct sau indirect; art. 17 din Legea nr. 461/2001, privind exercitarea profesiunii de asistent medical, nfiinarea, organizarea i funcionarea Ordinului Asistenilor Medicali din Romnia, prin aceea c asistentul medical este obligat s pstreze secretul profesional, iar informaiile referitoare la pacieni, obinute n urma sau n legtur cu exercitarea profesiunii sale, nu pot fi mprtite altei persoane din afara echipei medicale, cu excepia cazurilor prevzute n mod expres de lege. Consimmntul asupra interveniei medicale Necesitatea consimmntului, liber i neviciat, obinut de la pacient, anterior prestrii serviciului medical, reprezint o form de exprimare a libertii oricrei persoane de a dispune n legtur cu limitele i formele de existen, n acord cu normele de interes general. Consimmntul este implicit, atunci cnd pacientul solicit serviciul medical. Uneori, datorit mprejurrilor speciale n care pacientul se afl, este necesar consimmntul scris din partea pacientului sau a membrilor de familie, situaii pe care diferitele acte normative le reglementeaz amnunit. Astfel, potrivit art. 124 din Legea nr. 3/1978, ngrijirile medicale se efectueaz cu consimmntul bolnavului sau al persoanelor care, potrivit legii sunt ndreptite a-i da acordul. Legea cu privire la prelevarea i transplantul de organe, consacra libertatea consimmntului att pentru donator ct i pentru primitor. Potrivit prevederilor art. 5, este necesar consimmntul scris, liber, prealabil i expres obinut de la donator, consimmnt asupra cruia poate reveni, iar potrivit art. 11, transplantul de esuturi si organe umane poate fi efectuat numai cu consimmntul scris al primitorului. Dreptul la informaia medical Dreptul la informaia medical, drept consacrat de ctre legiuitor, n 28

favoarea pacientului, constituie, n acelai timp o obligaie a furnizorilor de servicii de sntate. Informaia corect, complet i accesibil pacientului, raportat la nivelul acestuia de nelegere a strii de sntate precum i a consecinelor acordrii sau neacordrii serviciului medical, constituie premiza unui consimmnt valabil exprimat, solicitrii i a altei opinii medicale, sau dimpotriv a refuzului de a primi respectivele servicii. Acest drept i totodat obligaie corelativ rezult din prevederile art. 70-76 din Legea nr. 3/1978, precum i din unele reglementri speciale. Astfel, potrivit prevederilor art. 5 alin. 3 din Legea nr. 2/1998, privind prelevarea i transplantul de esuturi i organe umane este obligatorie informarea donatorului asupra eventualelor riscuri i consecine pe plan fizic, psihic, familial i profesional, rezultate din faptul prelevrii. Dreptul de a fi respectat ca persoan uman Relaia dintre medic i pacient se particularizeaz i prin dimensiunea coordonatelor umane, antrenate pe parcursul actului medical. Fiind mai vulnerabil, personalitatea pacientului trebuie s se bucure de un plus de protecie i respect din partea corpului medical. Din aceast perspectiv, legiuitorul a consacrat, n mod expres, i dreptul pacientului de a fi respectat ca persoan uman, obligaie care rezult n principal din Codul de Deontologie profesional precum i din normele legale generale. Astfel, potrivit prevederilor art. 3 alin. 1 din Legea nr. 74/1995, privind exercitarea profesiunii de medic, nfiinarea, organizarea i funcionarea Colegiului Medicilor din Romnia, n exercitarea profesiunii, medicul trebuie s dovedeasc disponibilitate, corectitudine, devotament i respect fa de fiina uman, iar potrivit art. 15 din Legea nr. 461/2001, n exercitarea profesiunii, asistentul medical respect demnitatea fiinei umane i principiile eticii, dnd dovad de responsabilitate profesional i moral, acionnd ntotdeauna n interesul pacientului, familiei pacientului i al comunitii. n acelai sens, potrivit art. 3 din Legea nr. 46/2003, pacientul are dreptul de a fi respectat ca persoana uman, fr nici o discriminare. Chiar i n lipsa unor consacrri exprese, n legea cu privire la drepturile pacientului, prin prevederile Codului penal, alturi de celelalte atribute fundamentale, este protejat onoarea i demnitatea persoanei. Dreptul la ngrijiri medicale de cea mai nalta calitate Dreptul la ngrijiri medicale de cea mai nalt calitate este consacrat printr-o multitudine de acte normative. n acest sens, potrivit prevederilor art. 117 din Legea nr. 3/1978, toi cetenii au dreptul la asistena medical 29

general i de urgen", potrivit art. 1 alin. 2 din Legea nr. 100/1998, asistena de sntate public este garantat de stat, iar potrivit art. 2 din Legea nr. 46/2003, pacienii au dreptul la ngrijiri medicale de cea mai nalt calitate. Problema este dac, i n ce msur pacienii i pot valorifica integral i eficient acest drept consacrat ntr-o form att de generoas. Calitatea actului medical este diminuat uneori prin nclcarea normelor de etic profesional, ns n cele mai frecvente cazuri, prin lipsa resurselor financiare i materiale necesare, cu consecina neantrenrii ntregului potenial de care dispune corpul medical. Rezult c, n mod inevitabil se pune problema n ce msur statul i ndeplinete obligaiile specifice innd de asigurarea sntii populaiei i, prin aceasta, a calitii vieii. Legea cu privire la drepturile pacienilor va fi urmat i de o lege cu privire la drepturile furnizorilor de servicii medicale? Probabil c rspunsul este negativ. Astfel stnd lucrurile, rezult c n cadrul acestui raport contractual cu drepturi i obligaii corelative, legiuitorul a neles s instituie mai multe drepturi n favoarea pacienilor i mai multe obligaii n favoarea corpului medical. Aceasta deoarece, apelnd la serviciile de sntate, pacienii i valorific un drept, n timp ce prestnd aceste servicii, furnizorii i ndeplinesc o obligaie profesional, etic i moral. Din perspectiva celor expuse, considerm ca fiind necesare: - valorificarea de ctre pacieni a dreptului la educaie pentru sntate, drept care este consacrat n mod expres, i care reprezint o component a dreptului la nvtur; sub acest aspect este necesar o mai bun derulare a programelor naionale coordonate de ctre ministerul de resort, codificarea normelor juridice din domeniul sanitar; un asemenea demers este de natur s elimine multiplele reglementari cu acelai coninut, neconcordanele i lacunele legislative, constituind totodat un ghid legislativ accesibil i celor care nu au pregtire juridic. 3. Rolul medicului de familie Medicina familiei a cunoscut un recul in anii 50-70 cnd medicii s-au specializat tot mai mult. A revenit apoi n for ncepnd cu anii 80, devenind chiar o specialitate medical, fenomen impulsionat de cele mai multe guverne i case de asigurri de sntate. Acestea observaser o tendin a sistemului medical de a deveni din ce n ce mai scump i paradoxal - mai haotic pe msur ce crete gradul de specializare a medicilor. Medicina familiei este centrul (sau miezul) specialitilor medicale, 30

raportul sau cu celelalte specialiti medicale fiind ca raportul dintre strategie i tehnica de lupt. Rolul medicului de familie este deci cel de strateg al strii de sntate a omului (sntos sau bolnav). Aa cum Asclepios a avut dou fiice: Hygeia si Panaceea, medicul de familie este axat deopotriv att pe prevenirea strii de boal ct i pe combaterea bolii deja aprute. n cele mai multe cazuri el face asta singur: uneori ns apeleaz la ajutorul calificat al colegilor si de alte specialiti, fiind n aceast situaie dispecer de caz i avocat al pacientului n faa hiurilor sistemului medical. Calitile unui bun medic de familie sunt (dincolo de competena pur profesional - valoare a oricrei specialiti medicale): de a explica limpede pacienilor lucruri legate de sntatea lor, de a-i informa n privina tuturor opiunilor posibile privind prevenirea bolilor, diagnosticul i tratamentul; de a putea fi uor de gsit i de abordat de ctre pacienii si; de a avea relaii i legturi n lumea medical i de a avea noiuni de legislaie medical. Pentru ansamblul sistemului medical (alctuit din pacieni, specialiti medicale sectoriale, specialiti n politici de sntate, farmaciti etc.) medicina de familie este ceea ce este logica pentru filozofie. ntre pacient i medicul su de familie se stabilete o relaie de parteneriat de tip contract mutual, fiecare avnd fa de partenerul su drepturi i obligaii. Pacientul i medicul lui: drepturi si obligaii a) Drepturile pacienilor in raport cu medicul de familie: - Dreptul de a-i alege liber medicul de familie i de a-i putea schimba medicul de familie. Schimbarea medicului de familie este un act unilateral i nu necesit aprobarea medicului sau a vreunei autoriti. Nu este permis nici unui angajator s fac presiuni asupra angajailor cu privire la nscrierea lor pe lista unui anumit medic de familie (de exemplu pe motive de tip firma noastr este arondat la...) - Dreptul la informare: pacienii au dreptul de a fi informai ntr-un limbaj inteligibil asupra strii lor de sntate, asupra tratamentului si a eventualelor alternative terapeutice, asupra gradului de risc al investigaiilor i manevrelor medicochirurgicale. - Dreptul la gratuitatea actelor medicale care fac parte din pachetul asigurat cum ar fi: consultaii la cabinet, primirea de reete compensate sau, dup caz, gratuite, vaccinrile obligatorii, primirea de bilete de trimitere sau de internare. Medicul nu poate pretinde anumite tarife pentru astfel de acte 31

medicale. b) Obligaii ale pacienilor in raport cu medicul lor de familie - Obligaia de a se prezenta la consultul anual care are rol profilactic (= caut s previn apariia sau agravarea bolilor) precum i la vaccinri n cadrul campaniilor de vaccinare obligatorie; - Obligaia de a-i anuna medicul de familie cnd s-au nscris la alt medic de familie; cnd un alt medic le-a prescris un anumit tratament sau o investigaie, cnd au aprut modificri n starea de sntate sau n datele personale (de exemplu schimbarea numrului de telefon!) - Suplimentar fa de cele de mai sus, exist obligativitatea programrii pacienilor pentru consult medical sau pentru ORICE act medical. Programarea se poate face telefonic. Telefonul mobil al doctorului dumneavoastr se folosete NUMAI n situaii de urgen deosebit c) Drepturile medicului de familie n raport cu pacientul su: - Dreptul de a exclude pacieni de pe lista sa pentru motive bine ntemeiate (de exemplu: lipsa de civilizaie n relaia medicpacient, nerespectarea n mod repetat a programarii, nerespectarea tratamentului prescris sau a investigaiilor cerute; restrngerea activitii cabinetului). Excluderea se realizeaz prin scrisoare nregistrat (de tip preaviz de 30 de zile); - Dreptul de a refuza cererea pacientului de a li se prescrie anumite tratamente, de a primi anumite trimiteri, de a se face anumite investigaii, de a se elibera alte acte medicale (adeverine, concedii etc.), atunci cnd exist motive medicale pentru acest refuz (o situaie des ntlnit este cererea pacientului de a primi o reeta cu un anumit medicament pe motiv ca aa a citit in revista As, pe Internet, aa i-a recomandat cardiologul, psihiatrul sau vecinul, care e veterinar). d) Obligaiile medicului de familie fa de pacient - Obligaia de confidenialitate: Orice fel de detaliu referitor la pacieni este considerat secret de serviciu i nu poate fi divulgat n practic. Abaterea de la acest principiu se produce mai des cnd intre medic i firma sau instituia la care lucreaz pacientul; - Obligaia de a prescrie tratamentele sau investigaiile pe care le 32

consider cele mai adecvate interesului pacientului. Este principiul bona fidae. Probleme de acest tip pot aprea atunci cnd medicul are o nelegere de comision cu anumii furnizori de medicamente sau de investigaii - fenomen aflat la limita eticii, dar care cunoate o mare rspndire n lumea medical.

1. Tendine n dezvoltarea medicinei de familie

n ultimii ani se contureaz anumite tendine (ameninri) n politicile sanitare care, dac nu vor fi contracarate adecvat, vor ntuneca viitorul profesiei medicale i vor zdruncina legtura medic-pacient. Ameninrile numite A i B vin din partea factorului politic, iar ameninrile de tip C vin din partea unor lideri de opinie ai lumii medicale. Ameninarea A: Dezvoltarea exagerat a sistemului de asigurri de sntate i monopolizarea sa de ctre stat. Aceast tendin se bazeaz pe o filozofie greit, potrivit creia sntatea persoanelor nu ar fi o problem a persoanelor, ci o problem a statului. Teoretic, orice om care muncete, a muncit sau care acum nva, dar va munci, este asigurat. Practic statul oblig pe oameni s plteasc un impozit pe sntate (de regul de 13,5 % din venituri), bani care ajung ntr-o oal comun numit bugetul consolidat al Statului. Nu este vorba de un adevrat sistem de asigurri aezat pe principii economice, ci de o impozitare mascat sub demagogia interesului general al societii. Nimeni nu primete vreo poli n care s se specifice care este riscul asigurat. Este de subliniat c din banii pe care pacienii i angajatorii lor sunt silii s-i plteasc statului, la doctorul lor de familie ajung o cot destul de mic pe lun. Consecina acestui sistem este c medici din ce n ce mai sraci trateaz pacieni care pltesc din ce n ce mai mult pentru servicii medicale. Ameninarea B: Inflaia legislativa in domeniul sntii. Aceasta este o expresie a unei tendine generale de exces de juridizare n toate domeniile sferei private. Legile sunt tot mai multe, mai stufoase, mai greu de cunoscut i de priceput. Se schimb tot mai des. Consecina este c apar tot mai multe organisme de conducere, de coordonare, de control. Doctorii de familie de acum 100 de ani se ocupau cu 33

sntatea pacienilor lor. Cei de acum se ocup de completarea unor acte, registre, hrtii i situaii, deoarece, n cazul unui control nu este important ceea ce ai fcut, ci ceea ce ai scris. O alt consecin a excesului de juridizare o reprezint denaturarea raporturilor umane dintre pacient i doctor; ei nu se mai percep ca doi prieteni aflai pe aceeai parte a baricadei, dincolo de care este suferina i boala, ci ca dou pri contractuale ntre care exist posibilitatea unui litigiu, trebuind s fie ateni s se conformeze anumitor practici administrative prestabilite.

XII. PRINCIPII PRIVIND DREPTURILE PACIENILOR IN EUROPA

Declaraia privind promovarea drepturilor pacienilor n Europa constituie chiar pentru lumea medical o noutate, raporturile medic-pacient fiind restructurate, fiind puse pe baze noi, cu anumit mobilitate i egalitate. 1. Drepturile umane i valorile n ngrijirea sntii Instrumentele citate n introducere vor fi nelese n sens specific cu aplicare la domeniul ngrijirii sntii i se va reine faptul c valorile umane prezentate n aceste instrumente vor fi reflectate n sistemul de ngrijire a sntii. De asemenea, trebuie reinut faptul c acolo unde se impun limitri excepionale ale drepturilor pacienilor, ele trebuie s fie de acord cu documentele privind drepturile omului i avnd o baz legal n conformitate cu legislaia rii. Se poate observa n continuare c drepturile specificate mai jos incumb o rspundere corespunztoare fa de grija pentru sntatea celorlali i drepturile lor. 1.1 Fiecare persoan are dreptul de a fi respectat ca fiin uman. 1.2 Fiecare persoan are dreptul la autodeterminare. 1.3 Fiecare are dreptul la integritate fizic i mintal i la securitatea persoanei sale. 1.4 Fiecare are dreptul de a pretinde respectarea intimitii sale. 1.5 Fiecare are dreptul la respectarea valorilor sale morale i culturale i convingerile sale filozofice. 1.6 Fiecare are dreptul la o protecie corespunztoare a sntii asigurat prin msuri preventive i de ngrijire a sntii, urmrind atingerea nivelului optim de sntate. 34

2. Informarea 2.1 Informaia privind serviciile de sntate i modalitatea optim de utilizare a acestora va fi pus la dispoziia publicului pentru ca toi cei interesai s poat beneficia de ea. 2.2 Pacienii au dreptul de a fi informai complet asupra strii lor de sntate, inclusiv elemente medicale, asupra procedurilor medicale propuse, riscurilor poteniale i beneficiilor pe care le incumb fiecare procedur asupra diagnosticului, prognosticului i progresului tratamentului. 2.3 Informaia va fi comunicat pacientului ntr-un mod corespunztor capacitii sale de nelegere, minimaliznd utilizarea terminologiei tehnice de strict specialitate. Dac pacientul nu vorbete aceeai limb sau o limb comun se va asigura o forma de traducere. 2.4 Pacientul are dreptul de a nu fi informat la cererea sa expres 2.5 Pacienii au dreptul de a alege persoana care s fie informat n numele lor. 2.6 Pacienii trebuie s aib posibilitatea de a obine o a doua opinie. 2.7 Atunci cnd sunt internai ntr-o unitate de ngrijire a sntii, pacienii trebuie informai asupra identitii i statutului profesional al personalului de ngrijire a sntii care le acord asisten i asupra regulilor i reglementarilor de rutin la care trebuie s se supun pe durata internrii i ngrijirii. 2.8 Pacienii trebuie s aib dreptul de a cere i de a primi rezultatul n scris privind diagnosticul, tratamentul i ngrijirea lor la externarea dintr-o unitate de ngrijire. 3. Consimmntul 3.1 Consimmntul informat constituie o condiie preliminar pentru orice intervenie medical. 3.2 Un pacient are dreptul de a refuza sau de a opri o intervenie medical. Implicaiile refuzului sau opririi unei astfel de intervenii vor fi explicate n detaliu pacientului. 3.3 Atunci cnd pacientul este incapabil s-i exprime voina, i este necesar intervenia medical de urgen, consimmntul poate fi presupus, dac nu exist elemente exprimate anterior de pacient care s ateste refuzul consimmntului. 3.4 Atunci cnd este necesar consimmntul unui reprezentant legal iar intervenia este urgent necesar, actul medical poate fi fcut dac nu este posibil s se obin la timp consimmntul reprezentantului. 35

3.5 Atunci cnd consimmntul reprezentantului legal este solicitat, pacienii (minori sau aduli) vor fi totui inclui n procesul de luare a deciziei n msura posibilitilor permise de situaia lor. 3.6 Dac reprezentantul legal refuz s-i dea consimmntul iar medicul sau alt personal de sntate este de prere c intervenia este n interesul pacientului, decizia trebuie s fie solicitat unui tribunal sau alt form de arbitraj. 3.7 n orice alt situaie n care pacientul nu este capabil s-i dea consimmntul informat i unde nu exist un reprezentant legal sau un reprezentant desemnat de pacient n acest scop, vor fi luate masuri corespunztoare pentru a asigura un proces de nlocuire a deciziei innduse seama n cea mai mare msur posibil de cele cunoscute privind dorinele pacientului. 3.8 Consimmntul pacientului este necesar pentru prezervarea sau utilizarea tuturor componentelor corpului uman. Consimmntul poate fi presupus atunci cnd este vorba de utilizarea acestor componente (substane) n timpul diagnosticului, tratamentului sau ngrijirii pacientului respectiv. 3.9 Consimmntul informat al pacientului este necesar pentru participarea la procesul de nvmnt medical. 3.10 Consimmntul informat al pacientului este o condiie preliminar pentru participarea la cercetare tiinific. Toate protocoalele trebuie supuse procedurilor etice corespunztoare. Astfel de cercetri nu pot fi efectuate cu cei care nu sunt capabili s-i exprime voina, daca nu a fost obinut consimmntul unui reprezentant legal i cercetarea nu este n interesul pacientului. Ca excepie la cercetarea de implicare n interesul pacientului, o persoana cu incapacitate poate fi inclus ntr-o cercetare observaional care nu este n beneficiul su direct sau indirect cu condiia ca aceast persoan s nu aib obiecii, riscul sau efortul su s fie minim, cercetarea s aib o valoare semnificativ i s nu existe metode alternative sau ali subieci de cercetare disponibili. 4. Confidenialitatea i intimitatea 4.1 Toate informaiile privind starea sntii pacientului, condiia sa medical, diagnosticul, prognosticul i tratamentul, precum i alte informaii de natur personal vor fi prestate n regim de confidenialitate chiar i dup moartea pacientului. 4.2 Informaia confidenial poate fi divulgat doar cu consimmntul explicit al pacientului sau cnd exist dispoziii judiciare exprese n acest 36

sens. Consimmntul este presupus atunci cnd divulgarea se face ctre un alt membru al personalului de ngrijire implicat n tratamentul pacientului. 4.3 Toate datele pacientului identificabile trebuie protejate. Protecia datelor trebuie s fie corespunztoare manierei de stocare a acestora. Substanele umane din care pot fi derivate date identificabile trebuie protejate ca atare. 4.4 Pacienii au dreptul de a avea acces la fiele lor medicale sau la orice evidene legate de diagnosticul, tratamentul i ngrijirea lor i de a primi o copie dup dosarul i fiele lor medicale sau pri din acestea. Astfel de date exclud datele care privesc o ter persoan. 4.5 Pacienii au dreptul de a solicita corectarea, completarea, eliminarea, clarificarea i/sau aducerea la zi a datelor lor personale i medicale care sunt necorespunztoare, ambigue sau depite sau care nu sunt relevante pentru diagnostic, tratament sau ngrijire. 4.6 Nu este admis intervenia n viaa particular sau a vieii de familie dect n cazul n care, pe lng consimmntul pacientului, aceasta poate fi justificat ca necesar diagnosticului, tratamentului sau ngrijirii pacientului. 4.7Interveniile medicale pot fi efectuate numai atunci cnd exist respectul necesar fa de intimitatea pacientului. Aceasta nseamn c o intervenie poate fi efectuat numai n prezena acelor persoane care sunt necesare acesteia, dac pacientul nu a solicitat altfel. 4.8 Pacienii internai n uniti medicale au dreptul la facilitai fizice care s le asigure dreptul la intimitate, ndeosebi n situaiile n care li se acord ngrijire personal, examinri sau tratament. 5. ngrijire i tratament 5.1 Fiecare are dreptul de a primi o ngrijire corespunztoare cerinelor de sntate, inclusiv o asisten preventiv i alte msuri pentru promovarea sntii. Serviciile trebuie s fie accesibile permanent i n mod echitabil pentru toi, fr discriminri i n conformitate cu resursele financiare, umane i materiale disponibile ntr-o societate dat. 5.2 Pacienii au dreptul colectiv la o form de reprezentare la fiecare nivel al sistemului de ngrijiri de sntate, n probleme privind planificarea i reevaluarea serviciilor, inclusiv gama, calitatea i prestarea ngrijirilor acordate. 5.3 Pacienii au dreptul la ngrijiri marcate att de existena unor standarde nalte de calitate ct i de bune relaii interumane cu personalul sanitar. 5.4 Pacienii au dreptul la continuitate n ngrijire inclusiv cooperare ntre 37

toi cei ce acord servicii de ngrijire a sntii i / sau unitile care pot fi implicate n diagnosticul, tratamentul sau ngrijirea lor. 5.5 n condiiile n care personalul medical trebuie s aleag pacienii poteniali pentru un anumit tratament pentru care nu exist suficiente posibiliti de acoperire a cererii, toi pacienii respectivi au dreptul la o procedur de selecie corect pentru acest tratament. Alegerea trebuie s fie bazat pe criterii medicale i s fie fcut fr discriminri. 5.6 Pacienii au dreptul s-i aleag i s-i schimbe medicul sau alt persoan de ngrijire a sntii sau unitatea medical, cu condiia ca aceast alegere s fie compatibil cu modul de funcionare a sistemului de ngrijire a sntii. 5.7 Pacienii pentru care nu mai exist motive medicale de prelungire a ederii ntr-o unitate medical sunt ndreptii s primeasc explicaii exhaustive nainte de a fi transferai ntr-o alt unitate sau trimii acas. Transferul poate avea loc numai dup ce unitatea primitoare i-a exprimat acordul pentru primirea pacientului. Atunci cnd pacientul este externat la domiciliu, iar condiia sa o solicit, vor fi asigurate servicii la domiciliu. 5.8 Pacienii au dreptul de a fi tratai cu demnitate n legtur cu diagnosticul, tratamentul i ngrijirea lor, n respect pentru valorile lor culturale. 5.9 Pacienii au dreptul de a se bucura de sprijinul familiei, rudelor i prietenilor n timpul ngrijirii i tratamentului i de a primi sprijin spiritual i ndrumare tot timpul. 5.10 Pacienii au dreptul la uurarea suferinelor lor n conformitate cu stadiul actual al dezvoltrii tiinei. 5.11 Pacienii au dreptul la o ngrijire uman i dreptul de a muri n demnitate (ngrijirea terminal) 6. Aplicare 6.1 Exercitarea setului de drepturi stipulat n acest document implic stabilirea unor msuri corespunztoare n acest scop. 6.2 Dreptul de a se bucura de aceste drepturi trebuie asigurat fr discriminare. 6.3 In exercitarea acestor drepturi, pacienii vor fi supui numai acelor limitri care sunt compatibile cu instrumentele privind drepturile omului i n conformitate cu procedura prevzut de lege. n cazul n care pacientul nu poate dispune de drepturile mai sus menionate n acest document, aceste drepturi vor fi exercitate prin reprezentantul su legal sau o alt persoan desemnat de pacient n acest scop, iar acolo unde nu a fost un 38

reprezentant legal sau un nlocuitor, vor fi luate alte msuri de reprezentare a pacientului. 6.4 Pacienii sa aib acces la acele informaii i sfaturi care s le dea posibilitatea s-i exercite drepturile stipulate n acest document. Acolo unde pacientul simte c nu i-au fost respectate drepturile, trebuie s i se dea posibilitatea s depun o plngere. n plus, atunci cnd se adreseaz tribunalului, trebuie s existe mecanisme independente de nivel instituional sau alte niveluri pentru a-i facilita procesul de depunere, mediere sau judecare a plngerilor. Aceste mecanisme ar oferi asigurarea procedurii de depunere a plngerilor i ca o persoan independent s le acorde consultan privind modalitatea cea mai avantajoas de abordare a aciunii. Pacienii au dreptul de a li se examina i rezolva plngerile ntr-o manier just, eficient, prompt i de a fi informai asupra rezultatului. n acest material privind Principii ale Drepturilor Pacienilor n Europa, au fost utilizai urmtorii termeni cu sensul: Pacieni: utilizatori de servicii de sntate, bolnavi sau sntoi; Discriminare: distincia ntre persoane, aflate in situaii similare, pe baza de ras, sex, religie, opiuni politice, origine social sau naional, asociaii cu minoriti naionale sau antipatii personale; ngrijirea sntii: Servicii medicale, ngrijire sau alte servicii asociate, exercitate de personal de sntate sau uniti de ngrijire a sntii; Furnizor de servicii de ngrijire a sntii: Medici, asistente medicale, dentiti i ali profesioniti de ngrijire a sntii; Intervenie medical: orice examinare, tratament sau alt act cu scop preventiv, diagnostic terapeutic sau de recuperare exercitate de un medic sau alt membru din personalul de ngrijire a sntii; Unitate de ngrijire a sntii: Orice tip de facilitai pentru ngrijirea sntii cum ar fi spitalul, azilurile sau cminele pentru persoanele handicapate; ngrijirea terminal: ngrijirea acordat unui pacient atunci cnd nu mai este posibil s se amelioreze prognosticul fatal al maladiei de care sufer, prin metode de tratament disponibile i ngrijirea naintea morii Declaraia privind promovarea drepturilor pacienilor n Europa constituie chiar pentru lumea medical o noutate, raporturile medic - pacient fiind restructurate, fiind puse pe baze noi, cu mobilitate i egalitate. De la raporturile tradiionale bazate pe unele criterii ierarhice (medicul decide, pacientul ascult orbete i execut) se ajunge treptat la un fel de parteneriat n aprarea i promovarea sntii. 39

Declaraia AMM privind drepturile bolnavului a. bolnavul are dreptul s-i aleag singur medicul b. bolnavul are dreptul de a fi ngrijit de un medic liber de a lua o decizie clinic i etic, independent de orice intervenie exterioar. c. dup ce a fost informat asupra tratamentului propus, bolnavul are dreptul s l accepte sau s l refuze d. bolnavul are dreptul ca medicul s respecte natura confidenial a tuturor datelor medicale i personale care l privesc e. bolnavul are dreptul de a muri n mod demn f. bolnavul are dreptul de a primi sau a refuza ajutor spiritual i moral, inclusiv acela al unui preot i al religiei potrivite. Hotrrea AMM asupra drepturilor omului (California 1990, modificat n 1993) Considerm c: 1. Asociaia Medical Mondial i asociaiile membre sunt preocupate de a promova cauza drepturilor omului la toate popoarele i de a lua msuri privind nlturarea violrilor drepturilor omului 2. membrii profesiunii medicale sunt deseori primii care constat violri ale drepturilor omului 3. asociaiile medicale au un rol capital n atenionarea asupra existenei acestei violri n rile lor. Asociaia Medical Mondial invit din nou asociaiile membre: 1. s examineze situaia din ara lor pentru a se asigura c nu exist violri ascunse. Din teama de represalii din partea autoritilor competente i s cear respectarea cu strictee a drepturilor omului 2. s formuleze n termeni explicii principiile etice dup care s se conduc medicii care lucreaz n sistemul penitenciar 3. s-i procure materialul necesar n urmrirea practicilor medicale contrare eticii n domeniul drepturilor omului 4. s fac tot posibilul pentru a obine ngrijiri de calitate a sntii pentru toi, fr deosebire de naionalitate, ras, origine etnic, credin, apartenen politic, clas social, vrst, sex, boal sau infirmitate 5. s se ridice mpotriva oricrei violri prezumate a drepturilor omului prin ntreprinderea de mesaje cu recomandare de tratament uman al prizonierilor, cutnd totodat s obin eliberarea imediat a persoanelor reinute fr motiv 40

BIBLIOGRAFIE
1. Raicu Petru, Genetica general i uman, Ed. Humanitas, 1997, p.15 i urm. 2. E. Bone, Universite catholique et preocupation bioetique, n Revue Theologique de Louvain", 3, p. 297. 3. Cf. Guy Durnd, La bioethique, Cerf. 1989, pp. 34-35. 4. Bernord Quelquejeu, La volante deprocreer, n Lumiere et vie", tome XXI, nr. 109, aug- oct. 1972, p. 67. 5. John Breck, Bio-medical technology: of the kingdom or of the cosmos?, n Saint's Vladimir Theological Quarterly", vol. 32, nr. 1,1988, p. 13. 6. Sf. Vasile cel Mare, Despre crearea omului, Omilia a II-a, pg.44, col. 281D-284A, SC. nr. 160, pp. 237-239. 7. Fr. Malherbe, L 'embryon est-il une personne?, n Lumiere et vie,172, nr. 1, 1985, p.29. 8. Layall Waston, Moartea ca linie a vieii, Humanitas, 1994, p. 40. 9. Jean Louis Brogues, Les trais chocs de la biotechnique, n Nouvelle revue theologique, tome 112, nr. 6,1990, pp. 886-887 10. Jacques-Marie Pohier, Reflexions theologiques sur la positton de l'Eglise catholique, n Lumiere et vie", nr. 109,1972, pp. 78-79. 11. Paul Chauchard, L 'avortement naturel?, n La Crox", Juin 1972, la J.M. Pohier, op. cit, p. 78. 12. Jean Meyendorff, Lemariage dans la perspective orthodoxe, YMCAPRESS/O.E.L., Paris,1986, p.90. 13. Fr. John Breck, op. cit., p. 21 14. Ile Moldovan, Adevrul si frumuseea cstoriei - Teologia iubirii, vol. II, Alba-Iulia, 1996, p. 219 15. Andrew C. Varga, The main issues in bioefhics, Paulist Press, New York, 1984, p. 110 16. E. Sgreccia, ML Di Pietro, Procreazione artificiale, la Scuola, 41

Brescia, 1999; A. Scola, Quale vita? La Bioetica in questione, Leonardo Milano, 1998, pp. 143-168 17. Leuzzi, // dibattito sull inseminazione artificiale, pp. 350.353 18. N. Garcea, Tecniche di procreazione assistita, Medicina e Morale", 1989, I, pp. 59-66, M.S. Milis-H.A. Eddowes-DF Cahiil et al., A prospective controiled study of in vitro fertilization, gamete intra-fallopian transfer and intrauterine insemination combined with superovulation, Hum Reprod, 1992, 7(4), p. 490-494; K. Zikopoulos-CP West- PW Thong et al., Homologus intrauterine insemination has no advantage over natural intercourse when used in combination with ovulation induction for the treatment of unexplained infertiiity, "Hum. Reprod., 1993,8(4)563-567. 19. A.R. Jonsen - A.L. Jameton - A. Lynch, Medical ethics, history of North America n the T.LBeauchamp - J.F.Childress, Principles of biomedical ethics, Oxford University Press, New York 1994 (4th Ed); A. Mc Intyre, Aftervirtue. A study in moral theory, Notre Dame (Ind.) 1981 20. B. Lonergan, Method in Theology, Darton and Tod, London 1972 trad. it. II metodo in teologia, Queriniana, Brescia, 1975 21. C. Inadolo, Etica clinica e bioetica, Ziar italian de formare permanent a medicului, 1987, XV, 2, pp 88-103 22. D. Von Engelhardt, Storia dell'etica medica, n S. Leone - S. Privitera Dizionario di Bioetica, Bologna 1994, pp 954-958 23. E. Sgreccia, La bioetica, fondamenti e contenuti, Medicina e Morale, 1984, 3 pp 285-306 24. F. D' Agostino, La teologia del diritto positivo: annuncio e verita del dihtto, Atti del Simposio internazionale Evangelium Vitae e Dirritto, Libreria Ed. Vaticana, Roma, 1996. 25. G. Reale- D. Antiseri, II pensiero occidentale dalle origini ad oggi, Brescia 1983,1, pp 76-78 26. Twentieth century, n Reich W.T. (ed.) Encyclopedia of Bioethics, New York 1978, pp 992-1001. 27. U. Scarpelli La bioetica. Alla ricerca dei principi , Biblioteca della liberta, 1987, 99, pp 7-32. VR Potter, Global Bioethics: Building on the Leopold Legacy, East Lansing 1988

42

43