ENIKO SKOLKA

Aspecte ale asistenei bolnavului aflat in stadiul terminal

v posibiliti, limite si dileme fundamentale
E!"CAIEI COLECIA TIINEL casa c#rii de $tiin#
Eni%o S%ol%a

Aspecte ale asistenei bolnavului aflat n stadiul terminal &osibilit#i' limite $i dileme fundamentale {O1 \

fi

t <!
v

,Jf. Coperta: Anca Pintilie Colecia tiinele Educaiei este coordonat, de Muata Boco Copyright Eniko kolka, !""# Casa Crii de tiin, pentru pre$enta ediie %escrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei &'(&A ENIKO Aspecte ale asistenei bolnavului aflat n stadiul terminal Posibilit i! limite "i dileme fundamentale ) Eniko kolka* Clu+,-apoca: Casa Crii de tiin, !""# . B- /01,232,4#!,3 252,"31
Redactor# Irina Petra"
%irector: Mircea 6ri7u 8ondator: dr* 6*A* Codreanu Culegere co9puteri$at: -icolae Moldo:an 6ehnoredactare co9puteri$at: Ana,Maria -egrii 6iparul e;ecutat la Casa Crii de tiin #""<!/ Clu+,-apoca= B,dul Eroilor nr* 2,3 6el*)7a;: "!2#,#15/!" >>>*casacartii*ro: e,9ail: editura?casacartii*ro

Eni%o S%ol%a

Aspecte ale asistenei bolnavului aflat (n stadiul terminal

&osibilit#i' limite $i dileme fundamentale
Casa C#rii de tiin# Clu)*Napoca' +,,i . -M->.

&refa#
**:**** Autoarea, lector uni:* drd* Eniko &'(&A, a@ordea$ prin pre$enta lucrare pro@le9atica @io,psiho,social co9ple; a particularitilor i di7icultilor asistenei persoanei a7late An stadiul 7inal al :ieii* u@iectul crii este de o real i9portan i aduce 9ulte ele9ente de noutate pentru pu@licul larg, precu9 i pentru specialitii din do9eniul psihologiei i 9edicinii* Pe @a$a unei @ogate docu9entri pluridisciplinare i a propriei e;periene de psiholog clinician, autoarea a ela@orat prima lucrare de specialitate din ara noastr An care se a@ordea$ aceast co9ple; pro@le9 e;istenial* Construcia lucrrii re7lect preocuparea autoarei de a surprinde atBt latura 9edical i psihologic, cBt i cea etic, 7iloso7ic i legislati: a asistenei @olna:ilor a7lai An stadiul ter9inal* Alturi de o te9einic docu9entare pri:ind 9odelele teoretice, cartea conine i o serie de date re7eritoare la re$ultatele cercetrilor e9pirice din

do9eniu, reali$ate An rile occidentale* Cartea pre$int, pe de o parte, 7actorii care in7luenea$ Angri+irea paliati: adec:at, iar pe de alt parte, prin pris9a di7eritelor do9enii tiini7ice i a unor puncte de :edere pertinente, o7er in7or9aii re7eritoare la inter:eniile 9edicale de scurtare intenionat a duratei :ieii* Asupra acestora din ur9 autoarea nu e9ite +udeci de :aloare, nu o7er conclu$ii, lsBnd la latitudinea cititorului s Ai pun el Ansui Antre@ri i s caute rspunsuri* .ns cititorilor li se atrage atenia asupra 9odului An care con:ingerile, credinele, :alorile personale ale specialitilor pot in7luena atitudinile, deci$iile i aciunile acestora An conte;tul e;ercitrii pro7esiei lor* Pe lBng :aloarea ei teoretic i 9etodologic, lucrarea are i o cert :aloare practic, o7erind specialitilor , Andeose@i 9edicilor i psihologilor C, dar i studenilor, i9portante puncte de reper pri:ind 9odalitile co9ple;e de a9eliorare a calitii :ieii pacienilor* 6otodat cartea este util i pentru specialitii care sunt preocupai de co9ple;a pro@le9atic a @ioeticii, o7erind i din aceast perspecti: anali$e detaliate ale 7eno9enelor a@ordate* pecialitii d9 s7era legislaiei 9edicale o@in o docu9entaie de @a$, care vizeaz pe de o parte Antre@rile 9a+ore care se pun pe 9arginea legali$rii, respecti: a nelegali$rii acestor inter:enii)neinter:enii* Pe de alt parte, se o7er 9odele ale legislaiei acelor ri An care eutanasia i suicidul asistat de medic sunt legali$ate in facto sau in jure, precu9 i date e9pirice re7eritoare la rile care pBn An pre$ent nu s,au preocupat de legi7erarea acestor 7eno9ene* %ei recurge la un li9@a+ de specialitate riguros i condensat, autoarea 7ace posi@il perceperea laturii cu ade:rat u9ane a pro@le9ei, strduindu,se s apropie cititorul de di7eritele 7eno9ene a@ordate i prin perspecti:a Ancrcturii lor e9oionale* %e re9arcat este i nu9rul 9are al lucrrilor de specialitate, de dat recent, parcurse de autoare, An :ederea docu9entrii pentru aceast carte* , Pro7* %r* Dasile PEE%A

-ota autoarei
Mulu9esc do9nului pro7esor uni:* Vasile Preda pentru re:i$uirea acestui 9aterial i pentru o@ser:aiile sale :aloroase, respecti: pentru crearea cadrului tiini7ic , An calitate de coordonator al te$ei de doctorat ,care a 7cut posi@il continuarea apropierii 9ele de do9eniul asistenei persoanelor a7late An stadiul ter9inal* Mulu9esc do9nului lector uni:* Jeno-Lszlo Vargha pentru r@darea sa i spri+inul su generos, indispensa@ile 7or9rii 9ele pro7esionale, o7erite atBt la Anceputul, cBt i de,a lungul cutrilor 9ele An s7era tanatopsihologiei, respecti: An do9eniul asistenei psihologice a persoanelor care se con7runt cu @oli cronice, incura@ile* Mulu9esc colegei 9ele asistent uni:* Laura Runceanu, pentru corectura tiini7ic a te;tului i Ancrederea ei* Mulu9esc colegelor 9ele Adriana ilaghi i Adina !ort pentru cola@orare* Mulu9esc prietenilor 9ei: "r#n $ria, pentru Ancrederea ei An utilitatea 9aterialului i pentru 7aptul c nu a contenit s 9i,o aduc la cunotin= Pro%op &olt'n, pentru 7acilitarea accesului 9eu la unele 9ateriale care 9i,au 7ost de 9are 7olos i pentu e7ortul i gri+a lui 9ani7estate 7a de tehnoredactarea iniial a te;tului= (aniela Anghe)ina, pentru consultana tiini7ic i schi9@urile de idei inspiratoare= i nu An ulti9ul rBnd pentru Ancura+area pri9it din partea lor* %atore$ 9ulu9iri pacienplor 9ei, pentru ceea ce a9 Aneles i An:at An i prin 9unca noastr, atBt pentru Antre@rile pe care 9i le pun An continuare, cBt i pentru cele noi, respecti: studenilor 9ei, pentru pro:ocarea pe care o constituie organi$area 9ediului lor de An:are, toate acestea inspirBnd i in7luenBnd considera@il 9odul An care a 7ost conceput acest 9aterial* Mulu9esc partenerului meu de via pentru interesul su sincer i pentru re7leciile sale incitante* Mulu9esc familiei 9ele pentru Anelegere i spri+in* kolka Eniko , lector uni:* la 8acultatea de Psihologie i tiinele Educaiei, Catedra de Psihopedagogie pecial a Fni:ersitii ,1a@e,BolyaiG din Clu+* Psihopedagog i psiholog practician, a:Bnd speciali$ri An hipnoterapie ericksonian, terapia 7a9iliei i terapia copilului prin 9etoda 7ocusing* Corespondena cu autoarea: skolkae?9yrnail*ro

Lista de Abrevieri
A% C A9eliorarea %urerii i a altor i9pto9e AMA , Asociaia Medicilor din A9erica A-E C A -u Eesuscita APA , Asociaia Psihologilor din A9erica AEPC , A@sena Eesponsi:itii Post Co9atoase E C Eutanasie EH , Eutanasie Acti: EAD , Eutanasie Acti: Doluntar E. , Eutanasie .n:oluntar E-D C Eutanasie -on:oluntar EP , Eutanasie Pasi: .M .%D , .nter:enii Medicale de curtare .ntenionat a Dieii .M .%D6 , .nter:enii Medicale de curtare .ntenionat a Dieii An tadiul 6er9inal

-EIM,6he-e>England Iournal o7 Medicine * ,* , * *) AM , inuciderea Asistat de Medic J * DP , tare Degetati: Persistent **G*,, **,

Cuprins
.ntroducere)50 Capitolul .
%e7iniii, ter9inologie, deli9itri conceptuale ) !5 5*5* .nter:enii)-einter:enii 9edicale de scurtare intenionat a duratei :ieii G)KKK An 7a$a ter9inal L.M .%D6M)!5 5*!* Angri+irea 9edical standard, sedarea reali$at An scopuri paliati:e i eutanasia ) 1" 5*1* Aspecte 7i$iologice i pato7i$iologice ale strii de contiin* %ecesul ) 11 5*1*5* Co9a)11 5*1*!* Preco9a)14 5*1*1* Pseudoco9a LGlocked,in sindro9eGM ) 14 5*1*#* Progno$a co9elor ) 14 5*1*4* tarea :egetati: persistent)per9anent L DPM sau a@sena responsi:itii post co9atoase LAEPCM ) 12 5*1*2* Moartea* iste9e de criterii pentru sta@ilirea sur:enirii decesului ) #! 5*1*2*5* Criteriul 9orii cere@rale LG>hole @rain deathGM)#/ 5*1*2*!* Criteriul 9orii trunchiului cere@ral LG@rainste9 deathGM ) 4" 5*1*2*1* Criteriul 9orii eta+elor superioare ale creierului LGhigher @rain deathGM ) 45 5*1*2*#* iste9ul de criterii ale pronunrii 9orii propus de Machado ) 4! *,* 5*1*2*4* Co9paraia dintre di7eritele siste9e de criterii propuse pentru diagnosticarea decesului ) 41

Capitolul ..
curt istoric pri:ind atitudinile 7a de Eutanasie An inter:alul dintre Antichitate i 9o9entul apariiei pri9ei legi re7eritoare la acest 7eno9en ) 44

Capitolul ...
Principii etice 7unda9entale i consideraii 9edicale re7eritoapN la pro@le9atica
I$%I&'()*+ .;..,, ,,, ,,!, ,,-!!,.. ,,./!,,

1*5* Principiul anctitii :ieii ) 25 1*5*5* Atitudinea pro .M .%D6)25 1*5*!* Atitudinea contra .M .%D6) 2!
3.2. 3.3.

Principiul Autono9iei ) 2! 1*!*5* Atitudinea pro .M .%D6 ) 21 1*!*!* Atitudinea contra .M .%D6 ) 24 Principiul Calitii :ieii ) 20 1*1*5* Atitudinea pro .M .%D6 ) 20 1*1*!* Atitudinea contra .M .%D6 ) 2/

0
1*#* Principiul Ftilitaris9ului ) 0" 1*#*5* Atitudinea pro .M .%D6 ) 0" 1*4* Consideraii 9edicale pro i contra .M .%D ) 05 1*4*5* Iur9Bntul lui Oippocrates ) 05 1*4*!* Posi@ilitatea co9iterii unor a@u$uri ) 0# 1*4*1* %i7icultatea di7erenierii Antre cererile care tre@uie onorate i cele care tre@uie respinse ) 02 1*4*#* Posi@ilitatea sur:enirii unor erori de diagnostic)00 1*4*4* Posi@ilitatea reducerii Angri+irii 9edicale a pacienilor ter9inali i a @olna:ilor cronici ) 00 1*4*2* Posi@ilitatea gsirii unor 9etode de :indecare a unor @oli considerate incura@ile pBn la 9o9entul respecti: ) 03 1*4*0* Posi@ilitatea Ancetinirii rit9ului de de$:oltare a trata9entului unor K**= 1*4*3* Pericolul nereuitei .M .%D60 03 1*4*/* Posi@ilitatea Angri+irii paliati:e An spiritul Oospice ca alternati: la su7erina intolera@il i .M .%D6 ) 31

@oli gra:e ) 03

Capitolul .D
Asistena co9ple; a @olna:ului An spiritul i siste9ul Oospice ) 30 #*5* 8iloso7ia i practica Angri+irii An spiritul Oospice ) 3/
4.2. 4.3' 4.4.-

.storicul 7or9rii siste9ului Oospice)30

Co9unicarea diagnosticului, prognosticului ) /0 #*1*5* Consi99Bntul in7or9at LGin7or9ed consentGM ) 5"5 #*1*!* GAd:anced directi:esG )5"1 Eelaia dintre Angri+irea paliati: i eutanasie)suicid asistat de 9edic An :i$iunea di7eritelor articole de specialitate )5"0

Capitolul D
.nter:enii)-einter:enii 9edicale de scurtare intenionat a duratei :ieii An situaii particulare)55! 4*5* Medicina de urgen)55! 4*!* Pacienii a7lai An stare :egetati: persistent)per9anent L DPM sau An starea de a@sen a responsi:itii post,co9atoase L AEPCM ) 55# **

Capitolul D.
Posi@ili 7actori care contri@uie la apariia i persistena dorinei i a solicitrilor de gr@ire a 9o9entului 9orii ) 5!"

2*5* 2*!* 2*1*

Peneraliti)5!" u7erina 7i$ic)5!1 u7erina psihic)5!2

*+-, ******** * ==

* 2*1*5* Peneraliti)5!0

+1
2*1*!* 6ul@urrile depresi:e)5!0 : ** * 2*1*1* 6ul@urrile an;ioase )514 2*1*#* 6ul@urrile psihoorganice ) 510 2*1*4* 6ul@urrile iegate de a@u$ul de su@stan)513 K G 2*1*2* tilul personal i tul@urrile de personalitate ) 513 2*#* Capacitatea de a iua deci$ii ) 5#5 2*4* u7erina social)5#! * , 2*2* u7erina e;istenial i spiritual)5## 2*0* %is7uncii aprute An relaia 9edic,pacient ) 5#2 Capitolul Dn Po$iia specialitilor din do9eniul sntii 9entale 7a de .M .%D6 ) 541 0*5* Perspecti:a psihiatric asupra suicidului i asupra inter:eniilor 9edicale de scurtare intenionat a duratei :ieii ) 541 0*!* Consideraii pri:ind unele seturi de criterii i linii directoare propuse pentru onorarea solicitrilor de scurtare 9edical intenionat a duratei :ieii) 542 0*1* Eolul di7eritelor categorii de specialiti din s7era sntii 9entale An pro@le9a inter:eniilor)neinter:eniilor 9edicale de scurtare intenionat a duratei :ieii )501 0*1*5* E:aluarea strii psihice a pacientului ) 50# 0*1*!* Angri+irea paliati: a pacientului ) 53! 0*1*1* Consilierea pacienilor i a personalului care se ocup de asistarea acestora ) 534 0*1*#* Cercetarea des7urat An s7era solicitrii E) AM ) 534

Capitolul D...
Aspecte eseniale ale asistenei psihologice a persoanei a7late An 7a$ ter9inal i a celor care se i9plic An Angri+irea acesteia )530 3*5* Consilierea i psihoterapia @olna:ilor a7lai An 7a$ ter9inal ) 530 3*5*5* A@ordri psihoterapeutice tradiionale ) 533 3*5*!* A@ordri psihoterapeutice ne:er@ale co9ple;e ) 5/! 3*!* Consilierea i psihoterapia aparintorilor ) 5/1 3*1* Consilierea i psihoterapia specialitilor care se ocup de asistena @olna:ului ter9inal ) 5/2

Capitolul .Q
Moartea adec:at i 9odelul de9nitii An 7a$a ter9inal ) !"4 /*5* Moartea adec:at ) !"4 /*!* Fn posi@il 9odel al de9nitii An condiiile 7a$ei ter9inale ) !5# /*!*5* Peneraliti)!5#

++
/*!*!* Modelul de9nitii personale ) !54 /*!*1* Modelul conser:rii de9nitii personale ) !!"

Capitolul Q
Eutanasia i AM An lu9e ) !!#0 5"*5 , Puncte de reper pri:ind legislaia re7eritoare 5a <M <%D An lu9e ) !!#0 5"*!* (egi speciale care in7luenea$ .M .%D60 !1! 5"*!*5* (egi care prin denu9irea lor nu Ai asu9 regle9entarea .M .%D6 dei in 7acto au a:ut sau au acest e7ect ) !1! 5"*!*!* (egi care regle9entea$ .M .%D in +ure)!#! , 5"*1* Ee$ultatele unor studii pri:ind atitudinea 7a de .M <%D6 i practica acestora An unele ri ale lu9ii An care aceste co9porta9ente nu sunt legali$ate in +ure ) !43 5"*#* Fn 9odel al interaciunii dintre etica Angri+irii sntii i legislaia Angri+irii sntii An conte;tul pro@le9aticii .M .%D ) !02

Ane;e
Ane;a -r* 5* Fn 9odel al acti:itilor des7urate An siste9ul Oospice ) !3! Ane;a -r* !* LAPAM relati: la uicidul Asistat de Medic ) !3! Ane;a -r* 1* -e:oile pacienilor ter9inali ) !34 K Ane;a -r* #* %repturile persoanelor 9uri@unde ) !30 Po$iia Asociaiei Psihologilor A9ericani

Bi@liogra7ie ) !3/ Post7a ) 1"!

+2

Content
.ntroduction )50 Chapterl
( : %e7Anition, ter9inology, conceptual deli9itations ) !5 GR 5*5* Medical inter:ention)noninter:ention >hich intentionally hasten death near the end o7 li7e LM.-O%-E(M ) !5 5*!* tandard 9edical care, palliati:e sedation and euthanasia ) 1" 5*1* Physioiogical and pathological aspects o7 consciousness* %ecease ) 11 5*1*5* Co9a)11 5*1*!* Pre,co9a)14 5*1*1* Pseudo,co9a, G(ocked in syndro9eG)14 ,+,,-++. 5*1*#* Prognosis o7 co9as )14 5*1*4* Persistent Degetati:e tate LPD M or Post Co9a Fnresponsi:eness LPCFM ) 12 5*1*2* %eath* Criteria yste9s to esta@lish decease ) #! 5*1*2*5* Shole @rain death ) #/ :*,,T, == 5*1*2*!* Brainste9 death ) 4" l 5*1*2*1* Oigher @rain death)45 =, =:U,:= ,-/+-,,-+i, 7= K*=*

5*1*2*#* MachadoTs proposed criteria syste9 7or esta@lishing death ) 4! 5*1*2*4* Co9parison @et>een di77erent syste9s o7 criteria used 7or esta@lishing death)41

--

, KK K KK

Chapterl. ChapterlO

hort history o7 attitudes a@out euthanasia, 7ro9 AntiWuity to the 9o9ent >hen the 7irst la> regarding this pheno9enon has appeared ) 44
8unda9ental ethical principles and 9edical considerations regarding M.-O%E() 25 1*5* 6he principie o7 anctity o7 (i7e)25 *=X=*K ,:KY:*rs* K +*++/ 1*5*5* Attitudes in 7a:or o7 M.-O%E( ) 25 : = 1*5*!* Attitudes against M.-O%E()2! : 4G RT,RZK,,: i * t,+r 1*!* 6he principie o7 Autono9y ) 2! 1*!*5* Attitudes in 7a:or o7 M.-O%E()21 i [T,, + ,t,-/,0*12+ 1*!*!* Attitudes against M.-O%E()24 G ***,= 1*1* 6he principie o7 \uality o7 (i7e)20 :K:T* TK K: ***=:**:]GT G*=*],GK 1*1*5* Attitudes in 7a:or o7 M.-O%E( ) 20 1*1*!* Attitudes against M.-O%E()2/ T K ,K* U ,-,,,

+3
1*#* 6he principie o7 Ftilitarianis9 ) 2/ 1*#*5* Attitudes in 7a:oro7 M.-O%E() 0" 1*4* Medica^ considerations in 7a:or o7 or against M.-O%E( ) 05 1*4*5* 6he Oippocratic 'ath ) 05 1*4*!* 6he possi@iliry to corn9it a@uses ) 0# 1*4*1* 6he di77iculty to di77erentiate @et>een reWuest >hich 9ust @e honored and those >hich 9ust @e re+ected ) 02 1*4*#* 6he possi@ility o7 diagnostic error ) 00 1*4*4* 6he possi@ility to reduce the care o7 ter9irialAy and chronically ill persons ) 00 1*4*2* 6he possi@ility to 7ind cure 7or so9e diseases considered incura@le until that 9o9ent ) 00 1*4*0* 6he possi@ility to slo> the speed o7 de:eloping so9e cure 7or se:ere diseases ) 03 , * K R* 1*4*3* 6he danger o7 M.-O%E( 7ailure ) 03 1*4*/* 6he possi@ility to o77er ter9inal assistance in the spirit o7 Oospice as an alternati:e to un@eara@le su77ering or M.-O%E( ) 31

Chapter .D
6he co9ple; assistance o7 the ill person in the spirit and the syste9 o7 Oospice ) 30 #*5* 6he Oistory o7 Oospice as a syste9)30 #*!* 6he Oospice philosophy and practice o7 care ) 3/ T:*,R*K #*1* 6he co9rnunication o7 diagnosis and prognosis)/0 T * u #*1*5* .n7or9ed consent) 5"5 * #*1,!* Ad:anced directi:es ) 5"1 #*#* 6he relationship @et>een palliati:e care and euthanasia)physician assisted suicide in the light o7 di77erent pro7essional articles ) 5"0

C4apter '
Medical inter:ention)noninter:ention >hich intentionally hasten death in speci7ic circu9stances ) 55! 4*5* E9ergency 9edicine)55! 4*!* Patients @eing in a state o7 Persistent Degetati:e tate LPD M or Post Co9a Fnresponsi:eness LPCFM ) 55# C4apter'I , KKGKKTT = ,, G K K =T K :G:] Possi@le :aria@les >hich contri@ute to appearance and persistence o7 the need and the reWuest to hasten death ) 5!" 2*5* Peneralities ) 5!" 2*!* Physical su77ering ) 5!1

+5
2*1* Psychological su77ering)5!2 ,*:* K *,KR :,*K :K,,KK
2*1*5* Peneralities)5!0 * , **,,K]KKKKK K**K,K=*K -/+,,,,+++,/

2*1*!* %epressi:e disorders ) 5!0 2*1*1* An;ious disorders ) 514 2*1*#* Psycho,organic disorders)510 2*1*4* u@stance a@use disorders)513 K* 2*1*2* Personal style and personality disorders) 513 2*#* %ecision 9aking capacity ) 5#5 2*4* ociai su77ering)5#! T 2*2* E;istenial and spiritual su77ering)5## 2*0* %ys7unctions o7 the doctor,patient relationship ) 5#2

*,K*K:*G:,, *
:

3r

*,*/,,*/,*

Chapter D..
6he 9ental health pro7essionalsT position regarding M.-O%E() 541 0*5* 6he psychiatric perspecti:e on suicide and on 9edical inter:ention)noninter:ention >hich intentionally hasten death nearthe end o7li7e LM5-O%-E(M) 541 0*!* Consideration regarding so9e criteria syste9s and guidelines proposed to esta@lish the conditions under >hich reWuests o7 intentionally 9edically hastening death are honored ) 542 0*1* 6he role o7 di77erent 9ental health pro7essionals in the pro@le9 o7 9edical inter:entions)noninter:entions >hich intentionally hasten death near the end o7 li7eLMZ-O%-E(M)501 0*1*5* 6he assess9ent o7 9ental state o7 thcpatient) 50# 4* TTK= ,KXKR 0*1*!* 6he p!lliati:e care o7 thepatient) 53! 0*1*1* Psychological assistance o7 the patient and o7 the pro7essionals >ho take care o7 the patient ) 534 : 0*1*#* Eesearch in the area o7 E)PA )534 * T ,J: TKK*KK:=

Chapter D...
Essential aspecte o7 psychological assistance o7 ter9inally ill persons and o7 those >ho are in:ol:ed in their care )530 3*5* 6he psychological counselling and psychotherapy o7 persons >ho are ter9inailyill)530 3*5*5* 6he tradiional psychotherapeutic approach ) 533

3*5*!* Co9ple; non:er@al psychotherapeutic approach ) 5/! 3*!* 6he psychological counseiling and psychotherapy o7 patientTs 7a9ily 9e9@ers and 7riends)5/1

+6/
3*1* 6he psychological counselling and psychotherapy o7 pro7essionals >ho are in:ol:ed in the assistance o7 the ter9inal patient) 5/2 Chapter.Q TG T) R= K = K 6he appropriate death and the 9odel o7 dignity in the ter9inal phase ) !"4 /*5* 6he appropriate death ) !"4 *** *** RK:=*K*,,*K*,,:*,KK * /*!* A possi@le 9odel o7 dignity in the conte;t o7 ter9inal phase)!5# /*!*5* Peneralities ) !5# /*1*!* Personal dignity 9odel ) !54 /*1*1* %ignity conser:ing 9odel ) !!" *KK**, ai ,r

ChapterQ
Euthanasia and Physician Assisted uicide Sorld>ide ) !!0 5"*5* Ee7erence pointe regarding la>s >hich concerns M.-O%-E( >orld>ide ) !!0 5"*!* peci7ic la>s >hich in7luence M.-O%-E() !1! 5"*!*5* (a>s >hich do not assu9e e;plicitly M.-O%-E(regulari$ation although in 7acto they ha:e had or they ha:e this e77ect ) !1! , : 5"*!*!* (a>s >hich are regulating M.-O%-E( in +ure ) !#! 5"*1* 6he results o7 so9e research regarding attitudes a@out M.-O%-E( and the practice o7 it in so9e countries >here these @eha:iors are notregulated in +ure ) !43 5"*#* A 9odel o7 interaction @et>een health care ethics and health care la> regarding the pro@le9 o7 M.-O%-E( ) !02
Appendices 7.-/,8 ,....-,.,.:.':J-\-J-.-.'.-

Appendi; -o*l: A 9odel o7 acti:ities >hich take place in the Oospice syste9 ) !3! Appendi; -o*!: APA Council Eesolution on Assisted uicide ) !3! Appendi; -o*1: 6he ter9inal patientTs needs ) !34 Appendi; -o*#: 6he dyingpersonTs @ill o7 rights )!30
References )!3/ ,,,,, , !,,! .7,,, ,9,#/!##

Epilogue)1"! +*

Introducere
Contiina condiiei de 9uritor repre$int cea 9ai adBnc i inti9 cunotin co9un 7iinei u9ane Lde Oenne$el, 5//0M* Moartea, Ans, apare An iposta$e di7erite o9ului arhaic, celui credincios i o9ului 9odern* An aceast accepiune, o9ul 9odern este cel care e :du:it de credin i de ritualuri ce puteau con7eri sens :ieii, scop i chiar reco9pens su7erinei* An opinia 9ai 9ultor autori, pierderea credinei, a riturilor, a 7cut ca tririle legate de 9oarte s de:in printre cele 9ai greu de suportat dintre tririle :ieii L&ulcsBr, 5/33M* Eliade L5//1M a7ir9 c angoasa An 7aa neantului 9orii pare a 7i un 7eno9en speci7ic 9odern* Prin aceasta, autorul nu :rea s a7ir9e c lu9ea neoccidental nu cunoate e;periena angoasei An 7aa 9orii, Ans: Y***nu :o9 regsi nici la pri9iti:i, nici la ci:ili$aiile e;traeuropene 9ai e:oluate, ideea -eantului alternBnd cu ideea Morii* L***M Moartea este, @ineAneles, un s7Brit, dar un s7Brit ur9at i9ediat de un nou Anceput* e 9oare pentru un 9od de e;isten ca s se poat accede la un altul* Moartea constituie o ruptur de ni:el ontologic i An acelai ti9p un ritual de trecere, Antoc9ai ca naterea sau iniiereaG LEliade* 5//1, p* 5"/M* An acest cadru, 9oartea nu este nici a@surd, nici inutil, di9potri:, este :alori$at la un alt ni:el de e;isten* Pentru lu9ea 9odern, Ans, Y9oartea este :idat de sensul ei religios, i din cau$a aceasta asi9ilat -eantului= i An 7aa -eantului o9ul 9odern este parali$atG LEliade, 5//1, p* 5"3M* Ast7el, pentru o9ul $ilelor noastre, 9oartea este un e:eni9ent e:entual 9isterios, dar, oricu9, groa$nic* %esigur, de,a lungul secolelor au a:ut loc 9odi7icri ale se9ni7icaiei 9orii , ca 7eno9en C, dar ne:oile 9uri@undului au r9as aceleai* Fna dintre ne:oile u9ane 7unda9entale este aceea de a se atenua, pe cBt posi@il, singurtatea e;istenial a 9orii , ca proces* .ndi7erent de gradul de co9ple;itate, toate culturile care au precedat 9odernis9ul occidental au tiut cu9 s 7ac 7a, la 9odul autentic, acestui e:eni9ent* .n pre$ent, Ans, Ys,au schi9@at L***M capacitile noastre de a satis7ace aceste ne:oiG L&ii@ler,Eoss, 5/33, p* 1/M* YE;ist o 7antastic 50 contradicie Antre cunotinele tehnice i tiini7ice i practica cotidian a Angri+irii @olna:ului ter9inalG Lde Oenne$el, An de Oenne$el i (eloup, 5///, p* #3M* '9ul 9odern Ancearc s se distane$e cBt 9ai 9ult de tot ceea ce are legtur cu 9oartea* Fnul dintre 9ultiplele e7ecte ale acestei distanri se regsete An 7aptul c YLRRKM tot 9ai puini oa9eni 9or la ei acas, spitalul a de:enit _9area u$in a 9orii`, dar nici acolo nu s,a gsit o soluie realG pentru asistena corespun$toare a @olna:ului L&ii@ler,Eoss, 5/33, p* /M* Ee$ultatele unei cercetri reali$ate la ni:el naional An FA LPallup Poli, An &urent, !"""M arat c /"a din a9ericani doresc s 9oar acas, Ancon+urai de cei dragi, lipsii de durere i Antr,o stare de con7ort, 40a din a9ericani 9or An spitale, 50a An c9ine de Angri+ire 9edical 5nursing horne6, 2 a An alte locuri, iar !"a acas* Polc$, Ante9eietoarea 9icrii Oospice din Fngaria, crede c An spatele acestui 7eno9en se a7l YL***M incapacitatea de a pri:i An 7a propria tea9 de 9oarte, nere$ol:area acestei te9eriG L5//4, p* 04M* Adeseori, cBnd @olna:ul a+unge Antr,o stare gra:, cei din +urul su Ancep s se co9porte cu el ca i cu9 acesta nu ar a:ea dreptul la opinie* Mult prea des, altcine:a ia deci$iile care Al pri:esc, An pri9ul rBnd, pe el* ecreteleTse

An9ulesc, i$olarea crete i tcerea de:ine an;ietant* 6eatrul +ucat este o@ositor, lipsit de sens i trist* <Cii@ler,Eoss L5/33M :ede acest 7eno9en An 7elul ur9tor: cei din +ur YL**:MK, Ancet, dar sigur, Ancep s,5 trate$e bpe @olna:, n*a*^ ca pe un o@iect, prin ur9are el nu 9ai este o persoan L***M doar o@iectul in:estiiei 7inanciare i al 9arii agitaii care se creea$ An +urul suG Lp* 10M* Antr,ade:r, asist9 la depersonali$area progresi: a ser:iciilor 9edicale, YL***M @olna:ul su7er tot 9ai 9ult, poate nu nu9ai 7i$ic, ci i e9oionalG L&ii@ler,Eoss, 5/33, p* 1/M* Antreaga co9unicare cu un 9uri@und se des7oar su@ auspiciul ocrotirii lui, dar de Oenne$el L5//0M Ai pune Antre@area dac nu cu9:a, Anainte de toate, are loc, de 7apt, autoprote+area interlocutorului i nicidecu9 a celui care se apropie de 9area trecere* Medicii au, adeseori, di7iculti An a reali$a o distincie critic Antre o a@ordare orientat spre :indecare i o a@ordare care are drept scop asigurarea unui con7ort care ar conduce la o 9ai @un calitate a :ieii An 7a$a ter9inal* Medicii consider, adeseori, drept eec personal 9oartea unui pacient ter9inal, An condiiile An care 9oartea era i9inent L&urent, !"""M* 8eno9enul 9ai sus a9intit nu este, Ans, o9nipre$ent*,)acti:itatea 9edical @a$at pe autoritate i 9isti7icare este Antr,o tot 9ai 9are 9sur

+:
Anlocuit de o relaie 9edic,pacient caracteri$at prin e;istena respectului reciproc al opiniilorG LBlass$auer, 5/3#, p* 5"M* .n 9edicin, o dat cu renunarea la 9odelul pur paternalist, cu luarea An considerare a autono9iei pacientului i ca ur9are a con7runtrii cu ca$urile de co9 ire:ersi@il, s,a acuti$at pro@le9a deci$iilor 9edicale pri:ind scurtarea intenionat a :ieii* Aceast pro@le9 are pro7unde i9plicaii 7iloso7ico,9orale, etice, +uridice, 9edicale i psihologice* Ea a condus la reconsiderarea unor concepte precu9 li@ertatea, autono9ia, 9oartea* Co9ple;itatea acesteia este 9oti:ul pentru care C dei s,a creat precedentul legi7errii co9porta9entelor 9edicale de scurtare intenionat a duratei :ieii , este Anc pre9atur s se a7ir9e c occidentul a gsit soluia acestei pro@le9e chiar dac o caut de decenii* CBte:a dintre Antre@rile sinteti$ate de Blass$auer L5/3#M re7eritoare la acest 7eno9en nu i,au pierdut actualitatea i pot ilustra pro7un$i9ile i i9plicaiile co:Britoare ale acestei pro@le9e: Este dreptul la 9oarte un drept 7unda9ental al o9ului ca i dreptul la :iac , ** Care sunt li9itele pBn la care se poate e;tinde autono9ia pacientuluic 6re@uie s e;iste li9ite An acest sensc %ac da, An interesul cui tre@uie acestea s e;istec Antr,o lu9e An care s,a acceptat ideea potri:it creia suicidul nu este Antotdeauna se9nul su7erinei psihice i nici An 9od necesar doar re$ultatul de:Aanei, poate 7i conda9nat i respins An anu9ite circu9stane @ine sta@ilite dorina LcerereaM de sinucidere asistat de 9edic, de eutanasie, a pacientului sau a aparintorilor acestuia An condiiile inco9petenei deci$ionale a @olna:uluic Este etic utili$area tuturor 9i+loacelor 9edicale posi@ile pentru 9eninerea unei :iei nedorite de pacienic .nter:eniile 9edicale de scurtare intenionat a :ieii An anu9ite situaii pot 7i concepute ea acte de asisten 9edical 7inal sau, independent de circu9stane, sunt acte inco9pati@ile cu practica 9edicalc E;ist di7erene 9orale, etice Antre neiniierea sau Antreruperea unui trata9ent care asigur prelungirea :ieiic An realitate, cu9 se poate sta@ili linia de de9arcaie Antre aa nu9itele trata9ente _e;traordinare`, _eroice` i trata9entele _o@inuite` Ldespre care se presupune c nu ar in7luena radical cursul natural al e:oluiei @oliiM An condiiile An care a@und relati:is9ul, date 7iind di7erenele Antre posi@ilitile o7erite de ser:iciile 9edicale de la o ar .a alta, sau chiar An aceeai ar, ca ur9are a de$:oltrii di7erite a acestorac

+0
= K ,* Poate dorina de 9oarte s apar An a7ara depresieic Este practic posi@il reali$area, An condiii de su7icient siguran, a diagnosticului di7erenial Antre depresia clinic trata@il i strile psihice care per9it luarea unor deci$ii raionale re7eritoare la scurtarea duratei :ieiic Pe @a$a cror criterii se poate decide dac cererea unei persoane este una Andreptit sau nuc An ulti9 instan, cine sunt acei specialiti care pot lua aceste deci$iic An ce 9sur se poate sta@ili dac ideile suicidare nu,i au originea An con7licte interpersonale, An greuti 7inanciare, An gri+a sau trata9entul necorespun$tor al pacientuluic %ependena de aparate care asigur 9eninerea arti7icial a :ieii este o condiie ce poate 7i legiti9 considerat ca 7iind una de$u9ani$antc Co9a ire:ersi@il este ce:a ce nu9i9 :ia sau repre$int o 7uncionare la ni:el @iologic, An a@sena a tot ceea ce Ansea9n personalitatec An ca$ul legi7errii inter:eniilor 9edicale ce pri:esc Antreruperea intenionat a :ieii, e;ist pericolul alunecrii spre a@u$uri inu9anec Pot 7i a@u$urile e:itatec * -eregle9entarea sau inter$icerea prin lege a acestor acte repre$int garania neco9iterii lorc Practicarea acestor inter:enii)neinter:enii pe @a$a unei legislaii corespun$toare ar putea duce la u@re$irea Ancrederii An 9edici, nu An ulti9ul rBnd An 9edicinc

Este ne:oie de apariia unei categorii pro7esionale care ar 7ace aceste inter:eniic (egi7erarea lor ar putea conduce la Ancetinirea rit9ului de de$:oltare a trata9entului anu9itor @olic %ac da, din punct de :edere u9an, etic, ce tre@uie s pre:ale$ec .nteresul indi:idului sau al societii din care acesta 7ace partec Aceste Antre@ri Andreptesc conclu$ia potri:it creia YAr 7i di7icil s se nu9easc o alt pro@le9 de natur 7iloso7ic, etic, +uridic i totodat 9edical care ar 7i 9ai incitant, 9ai real i 9ai i9portant decBt eutanasia i Antre@rile strBns legate de aceastaG LBlass$auer, 5/3#, p* /M*

20

Capitolul i %e7iniii, ter9inologie, deli9itri conceptuale

././ Intervenii0Neintervenii medicale de scurtare intenionat# a duratei vieii (n fa1a terminal# 2I3SI!4T5
McMurray i cola@* L5//!M, An calitate de 9e9@ri ai Consiliului de Etic i Pro@le9e Iuridice al Asociaiei Medicilor A9ericani, reduc discuia pro@le9ei inter:eniilor 9edicale de scurtare intenionat a duratei :ieii la deci$iile 9edicale pri:ind Antreruperea :ieii An apropierea 9orii LM%E( , Medical %ecision near End o7 (i7eM* An aceast accepiune, M%E( L.nter:enii Medicale de curtare .ntenionat a %uratei Dieii An prea+9a Morii , .M .%D6M sunt acele deci$ii care presupun aciuni sau o9isiuni intenionate ale 9edicilor, a cror consecin este 9oartea pacientului a7lat An 7a$a ter9inal* 6er9enul de @olna: ter9inal , An concepia Centrului Oastings L%rickarner i cola@*, 5//0M , se re7er la persoana care se con7runt cu o @oal incura@il sau ire:ersi@il, Ansoit de pro@a@ilitatea crescut de a cau$a 9oartea Antr,o perioad relati: scurt de ti9p, cu sau 7r trata9ent, An decursul unui an* Boala ter9inal , An concepia 6he 'regon %eath >ith %ignity Act L%ricka9er i cola@*, 5//0M , Ansea9n o @oal incura@il i ire:ersi@il, con7ir9at din punct de :edere 9edical care, pe @a$a unei +udeci 9edicale re$ona@ile, :a conduce .a 9oarte Antr,un inter:al de ase luni* Aceiai autori arat c pacienii cu @oli ter9inale pot su7eri de un singur tip de @oal Lde e;e9plu, tu9oare cere@ralM sau pot a:ea o @oal Lde e;e9plu, leuce9iaM care Ai :a sl@i cu ti9pul An aa 9sur AncBt o alt @oal, secundar Lde e;e9plu, pneu9oniaM :a conduce la deces, sau pot a:ea o co9@inaie de @oli din care 7iecare An sine poate 7i ter9inal* Progno$a de ase luni a 7ost utili$at iniial pentru a deter9ina supra:ieuirea An condiiile regi9ului che9oterapiei, i a 7ost utili$at ca i un cod pe @a$a cruia se* deter9in eligi@ilitatea pentru regi9ul Oospice* Prognosticul poate s se schi9@e pe 9sur ce pacientul 7ace anu9ite alegeri pri:ind trata9entul @olii de 7ond sau pe 9sura apariiei, e:oluiei @olilor intercurente* &naus i cola@* L%ricka9er i cola@*, 5//0M arat 7aptul c relati: puine date sunt la Ande9Bna clinicienilor pentru a putea reali$a predicii An condiiile An care un pacient nu este Anc An stare critic, dar su7er de o @oal care :a de:eni ter9inal L(ee i cola@* citai de %ricka9er i cola@*, 5//0M* +. Con7or9 McMurray i cola@* L5//!M, din categoria deci$iilor de tip M%E( L.M .%D6M 7ac parte: 5* -einiierea unui trata9ent 9enit s susin 7unciile :itale= !* Antreruperea trata9entului necesar 9eninerii 7unciilor :itale= 1* AP LGAle:iation o7 Pain and y9pto9sGM , acordarea de trata9ente paliati:e al cror scop este a9eliorarea durerii i a altor si9pto9e LA% M, dar ale cror e7ecte secundare pot conduce la gr@irea 9o9entului 9orii= #* PA LGPhysician Assisted uicideGM , inuciderea Asistat de Medic L AMM= 4* Eutanasia* * Acest tip de clasi7icare se li9itea$ la starea ter9inal i nu include strile de7ectuale pro7und in:alidante care nu*apar, Ans, nu9ai An condiii teiT7hinaAe, dar pot e:olua cu su7erine e;tre9e* Ftili$Bnd cadrul de clasi7icare propus de McMurray i cola@* L5//!M, se poate ur9ri 9odul An care sunt de7inite 7eno9enele care pri:esc scurtarea intenionat a duratei :ieii de ctre surse di7erite, precu9 i 9sura An care sunt considerate ca 7iind sau nu aciuni de ip .M .%D6* .n coloana nr* ! apare eticheta 7eno9enului An con7or9itate cu concepia lui McMurray i cola@* L5//!M 7r ca aceasta s corespund neaprat concepiei AntBlnite An cadrul altor surse Lde e;* cele din coloana nr* 2M*
-r* 6ipu %enu9irea crt* l 7eno9enului %e7iniii i preci$ri .nter * -u9ele M%E( autorului citat i sau nu anul

EP

-einiierea unui trata9ent 9enit s susin 7unciile :itale

Y-einiierea unui trata9ent 9enit s susin 7unciile :itale echi:alea$ cu nerecurgerea la acele inter:enii 9edicale care ser:esc prelungirea :ieii An a@sena re:ersi@ilitii condiiei 9edicale su@sidiareG* Acesta poate include, dar nu este li9itat Aa: :entilare 9ecanic, diali$a renal, chi9ioterapie, ad9inistrarea de anti@iotice, nutriie i hidratare arti7icial* Antreruperea trata9entului necesar 9eninerii 7unciilor :itale se re7er la sistarea unei inter:enii o dat iniiate* %ese9nea$ acele trata9ente paliati:e a cror e7ect secundar este precipitarea 9o9entului

McMurray i cola@*,5//!, p* !!!3

%A -F

EP

1 Z

A%

Antreruperea trata9entului necesar 9eninerii 7i9ciilor :itale A9eliorarea durerii i a

McMurray i cola@*,5//!

%A -F

McMurray i cola@*,5//!

%A

22
-r

6ipu %enu9irea %e7iniii i preci$ri crt .nter 7eno9enulu i

altor si9pto9e 9orii* Are loc An condiiile creterii do$ei unor su@stane An special din categoria opiaceelor a cror int este a9eliorarea durerii i a altor si9pto9e, dar care prin e7ectele lor secundare conduc la insu7icien respiratorie i la 9oarte* e poate :or@i de sinucidere asistat de 9edic An condiiile An care un 9edic 7acilitea$ 9oartea unui pacient prin 7urni$area de in7or9aii i)sau 9i+loace care,5 7ac capa@il s,i induc propriul s7Brit* YEutanasia de o@icei se9ni7ic actul 9edical de inducere a 9orii, unei persoane @olna:e incura@il i su7erinde, Antr,o 9anier relati: rapid i lipsit de durere, din 9oti:e de cle9enG* Eaportul Consiliului de Etic i Pro@le9e Iuridice al Asociaiei Medicilor A9ericani 7olosete ter9enul de eutanasie pentru ca$urile An care are loc ad9inistrarea 9edical a unui agent letal, unui pacient cu scopul de a,i eli@era de o @oal incura@il i intolera@il* Eutanasia di7er de AM prin gradul de i9plicare al 9edicului* An ca$ul eutanasiei 9edicul e;ecut actul ce conduce la Antreruperea i9ediat a :ieii pacientului, An ti9p ce An ca$ul sinuciderii asistate 9edicul in7or9ea$, prescrie do$a, e:entual asist, dar pacientul este cel care Ai autoad9inistrea$ do$a letal* Y e reali$ea$ unei persoane co9petente pe @a$a cererii sale in7or9ateG*

Numele autorului citat "i anul

KC

$&E; sau nu
N<

AM

inuciderea asistat de 9edic

McMurray i cola@*,5//!

&A

Eutanasia

McMurray i cola@*,5//!, p* !!!3

&A

a* Eutanasia :oluntar

McMurray i cola@*,5//!, p* !!!3

&A

23,

-r* 6ipu %enu9irea crt* l 7eno9enului %e7iniii i preci$ri .nter *

@* Eutanasia non:oluntar c* Eutanasia in:oluntar

Numeie autorului citat "i anul

M%E( sau nu
%A -F

e9ni7ic inducerea 9orii unei McMurray i persoane inco9petetite pe @a$a cola@*,5//!, p* deci$iei persoanei eare,5 !!!3 repre$int pe pacient* Y e reali$ea$ 7r consi99Bntul unei persoane co9petente , ceea ce niciodat nu :a 7i acceptat din punct de :edere eticG* Autorii de7inesc eutanasia ca Bindels i cola@*, Antreruperea 9edical a :ieii pe 5//2 @a$a cererii e;plicite i Z persistente a pacientului prinT K ad9inistrarea unei do$e de su@stan letal la 9o9entul decis de ctre pacient i 9edic* Eestul de7iniiilor sunt si9ilare cu cele date de IAMA* YAre loc prin ad9inistrarea intenionat a unei 9edicaii sau prin reali$area altor inter:enii 9edicale care cau$ea$ 9oartea pacientului pe @a$a consi99Bntului in7or9at al acestuiaG* Y e reali$ea$ An ca$ul unui pacient co9petent, dar 7r a 7i consultat An pri:ina actului sau 7ir a,i da consi99Bntul asupra inter:enieiG* YEste ad9inistrarea intenionat de su@stane sau reali$area altor inter:enii 9edicale care conduc la deces An condiiile An care pacientul este inco9petent Lincapa@il d*p*:* 9ental sau co9atosMG* Este Yneiniierea sau Antreruperea trata9entelor 9edicale de susinere a :ieii cu scopul de a induce s7BritulG* E9atiuel, 5//2, p* 4! E9anuel, 5//2*p* 4! E9anuel, 5//2, p* 4! E9anuel, Z //2, p* 4!

EA

Eutanasia

%A

EA

Eutanasia acti: :oluntar Eutanasia acti: in:oluntar Eutanasia acti: non:oluntar Eutanasia pasi:

%A -F %A %A
i

24
-r* 6ip %enu9irea %e7iniii i preci$ri crt* u 7eno9enului .nte r*
Eutanasia indirect AM Corespunde A% con7or9 de7initei date de McMurray i cola@ *, 5//!* Corespunde sursei sus 9enionate*

-u9ele autorului citat i anul

E9anuel, 5//2*

$&E;,

sau nu
%A

E EP

Eutanasia YEutanasia pasi:G

Antr,un raport Antoc9it pentru Ca9era (or$ilor, Co9itetul elect pentru Etica Medicilor de7inete eutanasia ca o Yinter:enie deli@erat reali$at cu intenia e;plicit de a Antrerupe :iaa, cu scopul eli@errii pacientului de su7erina insuporta@ilG* .n raport se a7ir9 c ter9enul Ypasi:G ataat conceptului de eutanasie generea$ con7u$ie* Asociaia Medicilor din Marea Britanie susine c Ycali7icati:ele _acti:` i _pasi:` adeseori sunt ataate eutanasiei dar nu conduc la preci$ie An argu9enteG D$ut de Colegiul Medicilor din Eo9Bnia L5//3M se de7inete ca Yutili$area unor su@stane sau 9i+loace apte pentru a pro:oca decesul unui @olna:G*

Eod>ay, 5//#, p* 4! Eod>ay, 5//#, p*4!

%A -F

EA

Eutanasia

-F

5"

EP

Eutanasia pasi:

Psihologul Eussel, An 5/0# Eussel %A de7inete eutanasia pasi: prin LBlass$auer, 5/3#, Yneiniierea sau renunarea la p* 5!!M e7orturile _e;traordinare`, _eroice` care prelungesc :iaa An ca$urile lipsite de speran, An care prelungirea duratei :ieii Ansea9n prelungirea inutil a duratei su7erinei sau a strii de incontienG* Printre aceste acte se nu9r: neresuscitarea, necontinuarea unui trata9ent special, Antreruperea sau neiniierea ali9entaiei, a hidratrii, a

26
-r* (ipul %enu9irea &efiniii "i preci= ri crt* .nter 7eno9enului *
respiraiei arti7iciale* 55 Eutanasia YMoartea 7r dureri* Metod de %EQ, 5/04 pro:ocare a unei 9ori nedureroase unui @olna: incura@il, pentru a,i cur9a o* su7erin grea i AndelungatG* YPro:ocarea de ctre 9edic a %EE, 5/2# 9orii unui @olna: care su7er de o @oal incura@il i care Ai d acestuia su7erine 9ari sau An ca$ul unei agonii prelungite* Eutanasia este oprit de legeG* Y6er9en 7olosit ast$i 9ai ales %icionarul de pentru a dese9na practica 8iloso7ie, 5/03 cur9rii :ieii unui in7ir9 sau unui su7erind incura@il, printr,un act 9edicalG* YMoarte uoar L7r dureriM pro:ocat intenionat unui @olna: incura@il An 7a$a ter9inal, pentru a,i cur9a su7erinaG* %icionarul Enciclopedic de Psihiatrie, 5/33 %A

-u9ele M%E( autorului citat i sau nu anul

5!

Eutanasia

%A

51

Eutanasia

%A

5#

Eutanasia

%A

54

Eutanasia Eutanasia acti: Eutanasia pasi:

Eutanasia Yeste aciunea prin care se cau$ea$ direct 9oartea rapid i lipsit de durere a unei persoane sau prin o9iterea pre:enirii acesteia L***MG* %icionarul 9ai arat c de o@icei se consider c eutanasia se reali$ea$ doar cu intenia de a eli9ina su7erina atunci cBnd 9oartea este perceput ca un @ine 9ai 9are sau ca ce:a ce constituie un ru 9ai 9ic decBt :iaa* Ansea9n inducerea 9orii, Ansea9n a nu pre:eni 9oartea*

6he ';7ord %ictionary o7 Philosophy, 5//# ide9 ide9

%A %A %A

2*
Eussel arat, Anc din 5/00 LBlass$auer, 5/3#, p* 5!5M, c Yunii bspecialiti n*a*^ utili$ea$ conceptul de eutanasie doar pentru inter:enii acti:e Lpo$iti:eMG, dar :iaa se poate scurta, 9oartea poate sur:eni i ca ur9are a unei o9isiuni, a neinter:eniei, ceea ce poart de regul denu9irea de eutanasie pasi: Lnegati:M* Eussel LBlass$auer, 5/3#M e;plic con7u$ia i:it An cadrul ter9inologiei care pri:ete eutanasia prin 7aptul c unii specialiti, care conda9n toate inter:eniile ce conduc la scurtarea intenionat a :ieii, sunt de acord cu neiniierea sau Antreruperea trata9entelor, care au ca re$ultat prelungirea inutil a agoniei 9uri@undului, Ans a7ir9 c prin aceasta nu doresc altce:a decBt s per9it sur:enirea natural a 9orii i re7u$ cu des:Brire 7olosirea An aceste ca$uri a ter9enului de eutanasie pasi:* Oriscoe LBlass$auer, 5/3#M ilustrea$ acest punct de :edere, criticat de Eussel Lide9M: Y-oi nu decide9 cine s 9oar , toat lu9ea 9oare* An realitate decide9 pe cine :o9 ine An :iaG Lp* 5!#M* au YL***M neiniierea unei acti:iti 9edicale An a@sena indicaiei 9edicului sau Ancetarea acesteia nu poate 7i pus An coresponden cu eutanasiaG L%e$so citat de Blass$auer, 5/3#M* au YL***M noi a7ir99 c deconectarea siste9elor de suport ale :ieii An unitile de terapie intensi: nu constituie eutanasie* L***M Acesta este o realitate clinicG Ldalc@erg i Buchanan, citai de Allen, 5//3, p* 5!M* Eachels L8ein@erg i 8ein@erg, 5//1M a7ir9 c nu e;ist o di7eren 9oral Antre eutanasia acti: LEAM i eutanasia pasi: LEPM* An opinia autorului, dac ad9ite9 c 9oartea rapid este 9ai u9an, atunci EA este 9ai u9an decBt EP* Oughes L8ein@erg i 8ein@erg, 5//1M susine c 9oti:ul a@senei unei distincii se9ni7icati:e Antre aceste dou 7or9e ale eutanasiei se gsete An 7aptul c intenia este aceeai An a9@ele ca$uri* Acest autor este un repre$entant al consec:enialis9ului LBlack@urn, 5//#, dup 6he ';7ord %ictionary o7 Philosophy, 5//#M, punct de :edere potri:it cruia :aloarea unei aciuni deri: An Antregi9e din :aloarea consecinelor acesteia* Ali specialiti L8ein@erg i 8ein@erg, 5//1M, care se concentrea$ 9ai 9ult asupra 9i+loacelor decBt a consecinelor, consider c e;ist o di7eren 9oral Antre EA i EP* Ad9inistrarea unor 9edica9ente An scopul a9eliorrii durerii, chiar dac acestea gr@esc 9o9entul sur:enirii 9orii LA% M ,7eno9en adeseori nu9it e7ect du@lu Lde E9anuel= -e> eork tate 6ask 8orce on (i7e and the (a>, citai de 8ein@erg i 8ein@erg, 5//1M , se distinge An opinia celor doi autori de E i AM prin intenia actului* An A% scopul este a9eliorarea su7erinei, An E i AM, 27 Antreruperea :ieii* Breit@art i Eosen7eld L5///M arat c o distincie 9ai clar e;ist Antre Antreruperea suportului :ital i E) AM, AntrucBt %reptul Ci:il per9ite pacientului re7u$ul oricrui tip de trata9ent, inclusi: al aceluia care este 9enit s,i asigure 9eninerea :ieii* Ee$ultatul acestei distincii , atrag atenia autorii , este c pacienii dependeni de 9i+loacele care asigur susinerea :ieii au dreptul s,i pro:oace propriul s7Brit An ti9p ce acei pacieni care nu sunt dependeni de aceste suporturi nu au acest drept* 8ein@erg i 8ein@erg L5//1M sunt de prere c An unele ca$uri e;ist di7erene Antre aceste 7eno9ene, An altele nu* Cuplul de autori a+unge la conclu$ii aparte An legtur cu eutanasia :oluntar LEDM i cea in:oluntar LE.M: Y'9uciderea poate a:ea loc indi7erent dac :icti9a cere sau nu s 7ie o9orBtG Lide9, p* 5!!M* ContinuBndu,i ideea, acetia a7ir9 c distincia pe @a$a caracterului :oluntar, respecti: in:oluntar, contea$ An aciuni ca 7u9atul, dar nu i cBnd este :or@a de o9or* %in cele spuse de cei doi teologi se poate a+unge la conclu$ia c e;ist un drept la 9oarte, un drept care nu se poate echi:ala cu eutanasia pasi:, ci cu per9iterea sur:enirii 9orii* Aceiai autori A9prtesc conclu$ia potri:it creia nu e;ist di7eren Antre ED i E( An opinia acestora, a9@ele 7or9e de eutanasie 9enionate sunt greite deoarece ignor o@ligaia conser:rii :ieii* 8or9a :oluntar ignor YdoarG aceast o@ligaie, 7or9a in:oluntar ignor i dreptul la autono9ie* An opinia autorilor Beauchap i %a:idson LBlass$auer, 5/3#, p* 5#/M cei care sunt YL***M condui de concepii

9orale susin c _per9iterea sur:enirii 9orii` sau eutanasia pasi: nu poate 7i pri:it ca eutanasieG* Aceiai autori a7ir9: Y-u se poate crea nici o de7iniie accepta@il sau o@iecti:, dac o9ul adaptea$ de7iniia An 7uncie de propria pre7erin 9oral An ti9p ce nu ia An considerare di7erene care sunt 7unda9entale pentru Anelegerea actual a 7eno9enuluiG LBeauchap i %a:idson, dup Blass$auer, 5/3#, p* 5#/M* Aceiai autori cred c YL***M tergerea eutanasiei pasi:e atBt de ctre Papa Pius al QO,lea, cBt i de Asociaia Medicilor A9ericani a 7ost un act ar@itrarG i YL***M nu e;ist du@ii c aceasta este o 7or9 a eutanasieiG LBeauchap i %a:idson, dup Blass$auer, 5/3#, p* 54"M* Monory LBlass$auer, 5/3#M consider c, din punctul de :edere al eticii 9edicale i din punct de :edere +uridic, e;ist o di7eren uria Antre EA i EP* Black@urn L6he ';7ord %ictionary o7 Philosophy, 5//#M arat c doctrina actelor i o9isiunilor reali$ea$ o di7ereniere din punct de :edere etic Antre un agent, care inter:ine acti: pentru a conduce la un re$ultat i o9iterea unor acte An deplina contiin a 7aptului c An aceste

2:
circu9stane re$ultatul este acelai* Adepii acestei doctrine spun c o9isiunea poate 7i la 7el de intenionat i i9oral ca i co9iterea unui act* e pune doar Antre@area c An condiiile An care e;ist o di7eren Antre acte i o9isiuni, cu9 poate 7i aceasta descris, de7init, ast7el AncBt s poat 7i cBntrit din punct de :edere 9oralc %ac depi9 s7era literaturii de specialitate i ur9ri9 conceptele .M .%D6 aa cu9 apar An alte surse se9ni7icati:e, atunci se poate constata o 7oarte 9are :arietate a de7iniiilor* YMa+oritatea dicionarelor i le;icoanelor de7inesc eutanasia ca 9oarte uoar i lipsit de durereG LBlass$auer, 5/3#, p* 55/M* Beauchap i %a:idson LBlass$auer, 5/3#M au anali$at acele tipuri de de7iniii, care apar cu o 7rec:en 7oarte 9are* Potri:it datelor lor, una din acestea :ede eutanasia ca Ypro:ocarea 9orii rapide i lipsite de durereG Lp* 5#0M* ' de7iniie ase9ntoare conine i 6he ';7ord English %ictionary LBlass$auer, 5/3#M* Aspectul pro@le9atic al de7iniiilor de acest gen const An 7aptul c nu o7er date pentru reali$area di7erenei speci7ice dintre eutanasie i cri9, deoarece nu preci$ea$ 9oti:ul pentru care apare 9oartea An cele dou situaii* %e7iniia din Se@stersT .nternational %ictionary LBlass$auer, 5/3#M :or@ete de actul prin care persoanele su7erinde de o @oal ire:ersi@il sunt a+utate s 9oar An condiii lipsite de durere* -ici An acest gen de de7iniii nu se preci$ea$ 9oti:ul pentru care aceti oa9eni sunt a+utai s 9oar* -u apare An 9od e;plicit ideea c actul are loc An interesul @olna:ului* Plan:ille, citat de Beauchap i %a:idson LBlass$auer, 5/3#M, crede c eutanasia :oluntar se re$u9 la a+utorul acordat din 9oti:e de cle9en la actul sinuciga sau de o9or din 9oti:e u9anitare, An @a$a consi99Bntului persoanei An cau$* Acest tip de de7iniie o9ite s preci$e$e starea An care se a7l @olna:ul* %e7iniia acceptat de Beauchap i %a:idson LBlass$auer, 5/3#, p* 5#/M este cea o7erit de 6he -e> Colu9@ia Encyclopedia LBlass$auer, 5/3#M, potri:it creia eutanasia Ansea9n YL***M inducerea 9orii 7r durere sau o9iterea A9piedicrii sur:enirii 9orii naturale An ca$ul @olna:ilor a7lai An 7a$ ter9inalG*

20

./+/ (n6ri)irea medical# standard' sedarea reali1at# 7 eutanasia

(n scopuri paliative $i

An practica clinic, sedarea reali$at cu scopul de a a9eliora si9pto9ele este necesar An ca$ul unui nu9r 9are de pacieni a7lai An 7a$ ter9inal LMorita i cola@*, !""1M* Autorii arat C citBndu,i pe ul9asy, 5///= Co>an i Sals, !"""= \uill i Byock, !"""= Eousseau, !"""= ales, !""5= , c An literatura de specialitate e;ista contro:erse re7eritoare la di7erenele dintre Angri+irea 9edical standard, sedarea cu scopuri paliati:e LGpalliati:e sedation therapyGM i eutanasie* Eata sedrii ter9inale An regi9ul hpspice conduce la deces An ",4"a din ca$uri LDenta7tida i cola@* citai de \uill, !""!M* Aceast :aria@ilitate re7lectat de ci7re, An opinia lui \uill, se datorea$ An 9ai 9are 9sur :alorilor personalului 9edical decBt al pacienilor* \uill L!""!M arat c di7erena Antre sedarea ter9inal i AM este 7unda9ental pentru unii pacieni, 9e9@rii lor de 7a9ilie i unii specialiti, An ti9p ce pentru alii, di7erenele sunt nese9ni7icati:e* A9@ele inter:enii i$:orsc din co9pasiune i conduc la deces LAn pri9ul ca$, pre:i$i@il, An al doilea ca$, intenionatM i a9@ele pot conduce la a@u$uri despre care se discut adeseori nu9ai An conte;tul AM* An opinia autorului, nu tre@uie s ne cre9 ilu$ii An pri:ina 7aptului c sedarea ter9inal este per7ect securi$ant i per9isi@il An a@sena unor linii directoare protectoare An ti9p ce AM este periculoas i de neper9is An toate circu9stanele* Fnii specialiti An do9eniul Angri+irii paliati:e *C ca: Oardy s !"""= Sein, !""" , Ai 9enin prerea potri:it creia sedarea tre@uie Aneleas ca un trata9ent si9pto9atic o@inuit, An ti9p ce alii , ca: 'rentlicher, 5//0= Billings i Brock, 5//2= \uill i Byock, !"""= , insist asupra 7aptului c sedarea poate 7i o 7or9 de eutanasie LMorita i cola@*, !""1M* (ipsa de7iniiilor i a conceptuali$rilor clare re7eritoare la sedare contri@uie An cea 9ai 9are 9sur la e;istena contro:ersei L ales, !""5= Morita i cola@*, !""5 citai de Morita i cola@*, !""1M*

Morita i cola@*, An anul !""!, au propus criterii operaionale pentru trata9entul prin sedare paliati: LGpalliati:e sedation therapyGM, de7init ca Yutili$area 9edicaiei sedati:e pentru a9eliorarea su7erinei intolera@ile i re7ractare prin reducerea contiinei pacientuluiG LMorita i cola@*, !""1, >>>*sciencedirect*co9M* An opinia autorilor, terapia prin sedare paliati: se distinge de trata9entul 9edical standard, deoarece include reducerea intenionat a ni:elului contiinei pacientului, i sedarea este di7erit de eutanasie deoarece scopul su pri9ordial nu const An scurtarea duratei :ieii pacientului, ci An a9eliorarea se:eritii si9pto9atologiei* 8, edarea este clasi7icat An cBte:a su@grupe An 7uncie de ni:elul i durata acesteia: 5* sedare 9edie LG9ild sedationGM C An care contiina este 9eninut la un ni:el la care pacientul poate co9unica cu cei care Ai asigur asistena= !* sedarea adBnc LGdeep sedationGM , pentru atingerea unei stri de incontien aproape co9plete sau co9plete , 1* sedare inter9itent LGinter9ittent sedationGM , prin care se asigur perioade de contient , #* sedare continu LGcontinuous sedationGM , prin care se continu alterarea strii de contiin a pacientului pBn la 9oarteM* Morita i cola@* L!""1M a7ir9 c, dei aceste de7iniii pe care le,au propus cu un an An ur9 par a 7i logice i practice, nu e;ist nici o e:iden e9piric care s le spri+ine* An studiul pe care l,au reali$at i,au propus toc9ai ur9rirea si9ilaritilor i di7erenelor dintre Angri+irea 9edical standard, su@grupele terapiei prin sedare paliati: i co9porta9entele 9edicale intenionate de scurtare a duratei :ieii* Cercetarea lor s,a @a$at pe anali$a secundar a re$ultatelor a dou studii precedente LMorita i Akechi, !""!= Morita i cola@*, !""!, ide9M pri:ind atitudinile 7a de trata9entele pre7erate An condiiile su7erinei re7ractare aprute An 7a$a ter9inal* Pri9ul studiu s,a reali$at cu participarea a 2/0 de oncologi +apone$i, cel de,al doilea cu participarea a #40 de persoane din populaia general* tudiile nu sunt repre$entati:e pentru Antreaga populaie a 9edicilor i pentru Antreaga populaie general din Iaponia* Autorii au de7init Angri+irea 9edical standard, An cercetrile lor, drept Angri+irea 9edical 7r sedare intenionat* Au de7init sedarea 9edie ca Yad9inistrarea de sedati:e pBn An punctul An care pacientul e so9nolent, cu scopul de a nu tri su7erinaG An cadrul studiului reali$at cu 9edici, iar pentru populaia general, ca Yad9inistrarea de 9edica9ente so9ni7ere, An ur9a crora de:in so9nolentLM de,a lungul Antregii $ile, 7r s si9t su7erin 7i$ic, dar pot co9unica despre lucruri si9ple cu oa9enii din +urG LMorita i cola@*, !""1, >>>*sciencedirect*co9M* edarea continu adBnc a 7ost de7init ca i Yad9inistrarea continu a sedati:elor pBn An punctul An care pacientul Ai pierde contiina aproape Lco9pletM, cu scopul pri9ar de a nu tri su7erinaG pentru 9edici, iar pentru populaia general ca Yad9inistrarea de so9ni7ere An ur9a crora dor9 adBnc toat $iua, 7r s si9t su7erin 7i$ic, chiar dac nu pot :or@i cu oa9eniiG* AM)E a 7ost para7ra$at ca Yad9inistrarea de 9edica9ente cu scopul de a gr@i 9o9entul sur:enirii 9orii pacientuluiG, pentru 9edici, iar pentru populaia laic Ya dori 9etode de scurtare intenionat a :ieii 9eleG* Ee$ultatele studiului reali$at de Morita i cola@* L!""1M arat c atBt specialitii, cBt i cei din populaia general au di7ereniat cele trei

3+
tipuri de a@ordri: Angri+irea 9edical standard, terapia prin sedare paliati: i actele 9edicale care gr@esc intenionat sur:enirea 9o9entului 9orii* E;ist, Ans, o di7eren deose@it de i9portant Antre cele dou grupe care au 7ost luate An studiu* Medicii au clasi7icat sedarea adBnc continu la categoria terapiei prin sedare paliati:, An ti9p ce populaia a clasi7icat,o la categoria AM)E* A9@ele grupe au Ancadrat sedarea 9oderat i cea inter9itent la categoria terapiei paliati:e prin sedare, pro@a@il din cau$a inteniei de a reduce gradul de contiin LGalertnessGM a pacientului* Morita i cola@* L!""1M reco9and considerarea sedrii 9oderate i a celei inter9itente drept su@categorii ale terapiei prin sedare paliati: i nu drept practici ale Angri+irii 9edicale standard, AntrucBt acestea din ur9 de regul nu includ reducerea intenionat a ni:elului contiinei pacientului* %i7erena dintre eutanasie i Ysedarea ter9inalG de7init aici ca sedare adBnc continu a tre$it contro:erse serioase An literatura 9edical recent* \uill i Byock= EWusseau= ul9asy i Curtea upre9 a tatelor Fnite LDacco :* \uill* 550 * Ct* !!/1 din 5//0, ide9M au su@9inat distincia dintre acestea, dar Billing i cola@* LMorita i cola@*, !""1M au introdus ter9enul de Yeutanasie lentG LGslo> euthanasiaGM 9eninBndu,i prerea c sedarea ter9inal poate 7i o 7or9 a eutanasiei deoarece 9edicul induce sedarea a:Bnd An :edere dou intenii: de a a9eliora durerea i de a gr@i sur:enirea 9orii* 'rentlicher LMorita i cola@*, !""1M a7ir9 c sedarea ter9inal este o 7or9 a eutanasiei AntrucBt i9plic dou intenii ale 9edicului 7r de care durata :ieii pacientului ar 7i 9ai lung: reducerea ni:elului de contiin i neiniierea sau Antreruperea nutriiei i hidratrii arti7iciale* Fna dintre posi@ilele e;plicaii ale di7erenei dintre opinia 9edicilor i populaiei laice poate consta An 7aptul c 9edicii au con:ingerea c scopul trata9entului 9edical este de o i9portan principal, An ti9p ce populaia general crede c scopul An sine nu este 9ai i9portant decBt re$ultatul* Aceast e;plicaie este spri+init i de po$iia unor e;peri ca Ount, (oe:y LMorita i cola@*, !""1M care arat c principiul e7ectului du@lu plasea$ prea 9area accent pe intenia 9edicului, dar predicia re$ultatului Le7ectuluiM actului 9edical este 7oarte i9portant indi7erent de intenie* ' alt posi@il e;plicaie ar consta An 7aptul c 9edicii sunt preocupai, cu precdere, de

e7ectele inter:eniilor 9edicale asupra :ieii pacientului, An ti9p ce populaia general este 9ai preocupat de ceea ce a7ectea$ capacitile 9entale* Aceast e;plicaie este spri+init de datele studiilor e9pirice re7eritoare la Y9oartea @un)adec:atG, care re7lect 9ai 9area i9portan pe care 32 claritatea 9ental o are pentru pacieni decBt pentru 9edici An conte;tul a ceea ce se poate nu9i un proces adec:at al 9orii L teinhauser, Clipp, Mc-eilly i cola@*, !"""= teinhauser, Christakis, Clipp i cola@*, !""", citai de Monta i cola@*, !""1M*

./8/ Aspecte fi1iolo6ice $i patofi1ioio6ice ale st#rii de con$tiin#/ !ecesul

1.3.1. Coma Co9a Lgrecescul %oma, so9n pro7undM este de7init ca Yo stare de pierdere a contiinei, de lung durat, din care pacientul nu poate 7i tre$itG LBoloiu, 5//!, p* 10M* Cu alte cu:inte: YCo9a este o stare patologic ce se caracteri$ea$ prin pierderea co9plet a contiinei, Ansoit sau nu de lipsa reaciilor la sti9uli e;tracepti:i sau propriocepti:i, cu sau 7r 9odi7icarea 7unciilor :egetati:eG LArseni, 5/03, p* !0/M* Multy ociety 6ask 8orce LSorking Party, !""1, p* 55M de7inete co9a drept Yincontien adBnc patologic re$ultat An ur9a dis7unciilor aprute 7ie la ni:elul trunchiului cere@ral sau a a9@elor e9is7ere cere@raleG* Fn ni:el nor9al de contiin depinde de acti:area e9is7erelor cere@rale de ctre grupe de neuroni locali$ai An EA din trunchiul cere@ral* Este necesar integritatea e9is7erelor cere@rale, a EA din trunchi i a cilor dintre acestea* Ba$a pato7i$iologic a co9elor o repre$int 7ie destruciile 9ecanice Lco9e anato9iceM, 7ie tul@urrile glo@ale ale proceselor 9eta@olice :f ale creierului Lco9a 9eta@olicM LEopper, Martin, dup OarrisonTs, 5//5M* Co9ele pot 7i clasi7icate An 7uncie de trei criterii 9a+ore: )* )n funcie de cauzele apariiei lor, co9ele pot 7i datorate unor LBoloiu, 5//!M:T
a) #6 le=iuni/ tul@urri 9eta@olice= , ,##,-. .#,. 8 :-':. >#?.7. 8 @ *,**, -+,,/-+ +,-,,+,,,, *K*RKKKK== KT

c6 into;icaii e;ogene= * * d6 in7ecii gra:e* ))* 8n funcie de gradul de profunzime, co9ele pot 7i LArseni i Ale;ianu, 5/03, p* !35M: 5* %e gradul . Mani7estate prin si9pto9e ca: pierderea cunotinei= 7uncii :egetati:e An li9ite nor9ale sau puin 9odi7icate= re7le;e de auto9atis9 pre$ente, deglutiia nor9al Lide9M* unt datorate unor le$iuni rostrale ale trunchiului cere@ral LCe$ar, 5/3!M*

88
!* %e gradul .. Pre$entBnd ur9toarele si9pto9e: @olna: incontient= re7le;ele de aprare pre$ente, 7unciile :egetati:e 9oderat 9odi7icate Ltahicardie, tahipneeM= a@sena ti9pului . al deglutiiei* (e$iunile sunt de natur pontin LCe$ar, 5/3!M* 1* %e gradul ... irnpto9ele pre$ente: @olna: incontient= re7le;ele de aprare a@sente, tul@urrile :egetati:e 9ari Ltahicardie, tahipnee, 7e@rM= a@olirea ti9pului . al deglutiiei, AntBr$ierea ti9pului .. al deglutiiei= re7le;ul de tuse este pre$ent LArseni i Ale;ianu, 5/03, p* !35M* (e$iunile sunt An $ona pontin in7erioar a creierului LCe$ar, 5/3!M* #* %e gradul .D LYCarusGM e caracteri$ea$ prin ur9toarele si9pto9e: @olna:ul este incontient, areacti:, tul@urrile :egetati:e sunt 9ari, la li9ita co9pati@ilitii cu supra:ieuirea= deglutiia, re7le;ul de tuse sunt a@olite LArseni i Ale;ianu, 5/03, p* !35M* (e$iunile sunt de natur @ul@ar LCe$ar, 5/3!M* TKT ******** 4* Co9a de gradul D* LY%epitGM u@ aspect si9pto9atic, pot persista re7le;ele 9edulare Analte sau +oase, tonusul 9uscular este* a@olit, pupilele sunt 7i;e, 9idriatice i arecti:e, corneea Ai pierde transparena, apare tendina la poikiloter9ie i poliurie= 7unciile :egetati:e sunt susinute prin 9i+loace de reani9are LArseni i Ale;ianu, 5/03, p* !35M* An ceea ce pri:ete le$iunile, de 7apt, are loc 9oartea creierului LCe$ar, 5/3!M* Alte sintag9e utili$ate pentru dese9narea pro7un$i9ii co9elor sunt LBoloiu, 5//!M: 5* Co9a :igil, An care pacientul este incapa@il s rspund :er@al sau 9otor la sti9uli, dar are ochii deschii YAncBt pare , V *** s 7ie atent la ce se AntB9pl An+urG LBoloiu, 5//!, p* 10M= !* Co9a pro7und, An care toate re7le;ele sunt a@olite, iar 7unciile :itale pre$int alterri se9ni7icati:e= 1* Co9a deani9at, care este de7init de acelai autor ca o stare An care :iaa este 9eninut prin respiraie i circulaie asistat* )))* )n funcie de natura 99:, co9ele sunt de trei tipuri LArseni i Ale;ianu, 5/03M: 5* Co9a cu dispariia rit9ului al7a, predo9inarea rit9urilor lente delta i theta hipo:oltate= RTKRR !* Co9a An care undele delta de :olta+ crescut alternea$ cu perioade de linite EEP= i

GKKTRK 1* 34

Moartea creierului, linite EEP Lunda i$oelectricM*

51*!* Precoma
Este o stare care precede co9a propriu,$is, @olna:ul rspun$Bnd An aceast situaie Antr,un 9od pri9iti: Lprin ge9ete, 9icri necoordonateM la sti9uli :er@ali, la sti9uli 7oarte puternici sau dureroi LBoloiu, 5//!M*

1.3.3. Pseudocoma ("locked-in sindrome")

Y e re7er la o stare An care contienta i cogniia sunt pre$ente, dar 9icrile i co9unicarea sunt i9posi@ileG din cau$a a7ectrii siste9ului 9otor :oluntar LPlu9 i Posner= Iennett, citai de Sorking Party, !""1, p*llM* Pacienii pot 7i capa@ili de co9unicare prin 7olosirea e:entualelor re$iduuri 9otorii Lclipit, 9icri oculare, spas9e 9usculare, suneteM* Pacienii sunt contieni, dar selecti: sunt @locai An starea de co9, de e;e9plu nu pot produce li9@a+, 9i9ic sau 9icri 7aringiene* Micrile oculare :erticale i capacitatea de a ridica pleoapele sunt pstrate cBnd EA i 7unciile 9e$ence7alului sunt intacte* Aceste 9icri sunt utili$ate pentru co9unicarea cu e;a9inatorul* An ca$ul An care se o@in rspunsuri consistente, se poate trece la co9unicarea prin al7a@et, cod 9orse sau alte 9i+loace LAndre>s, citat de Sorking Party, !""1M* 1.3.4. Prognoza comelor Ee:enirea din co9 se reali$ea$ de regul prin parcurgerea unor ni:eluri din ce An ce 9ai A9@untite ale contiinei pBn la recBtigarea strii de nor9alitate LSorking Party, !""1M* Progno$a co9elor pre$int un interes deose@it pri:ind orientarea i alocarea resurselor 9edicale i li9itarea suportului An ca$urile lipsite de speran LEopper i Martin, dup OarrisonTs, 5//5M* Ast7el, dac nu s,au instalat le$iuni ire:ersi@ile sau dac le$iunile nu depesc o anu9it gra:itate, An condiiile cunoaterii e;acte a cau$elor i aplicrii precoce a 9surilor adec:ate, se poate a+unge la recuperarea 7r sechele sau cu sechele 9ini9e a unui nu9r 9are de oa9eni LArseni, 5/03M* %ar interpretarea datelor unui EEP i$oelectric nu este Antotdeauna lipsit de posi@ilitatea erorii LSalsa, dup Blass$auer, 5/3#M* Progno$a, An co9ele netrau9atice, este 9ult 9ai di7icil decBt An co9ele trau9atice, din cau$a eterogenitii patologiei de 7ond LEopper i Martin, dup OarrisonTs, 5//5M* Fna dintre cele 9ai des utili$ate scale de e:aluare a pro7un$i9ii co9elor este cala Plasgo> ela@orat de Ca9il i Eose LBoloAu, 5//!M, al crei puncta+ :aria$ de la 1 la 54 LBoloiu, 5//!, p* 1/M* corul de su@ nou, de regul, indic stri co9atoase LOus$Br i cola@*, !"""M* (a scorul

14
de 0 este 7oarte pro@a@il instalarea unor tul@urri neurologice gra:e i adesea de7initi:e LBoloiu, 5//!M* -i:elul la Eeacii cor care apar se9nele
'cular e deschid spontan* e deschid An ur9a instruciunilor :er@ale* e deschid la sti9uli dureroi* 8r rspuns* #1!5

Motor

upunere la instruciuni :er@aie* (ocali$area sti9ulilor algogeni* R K K Eeacie de retragere* 8le;ie anor9al Lrigiditate de decorticali$areM* E;tensie Lrigiditate de decentrareM*T 8r rspuns*

2 4#1, 5

Der@al

'rientat i con:ersea$* %e$orientat i con:ersea$* 8olosete cu:inte nepotri:ite* E9ite sunete neinteligi@ile* -u rspunde*

4#

*1!5

Eopper i Martin LOarrisonTs, 5//5M atrag atenia asupra 7aptului c Yla 9uli pacieni nu apar co9@inaii precise ale se9nelor de co9 i, ca ur9are, aceste scale pierd din :aloarea lor diagnostic)prognosticG Lp* !""M* Mai 9ult, specialitii din cadrul Sorking Party L!""1M arat c utilitatea scalei Plago> An punerea An e:iden a re:enirii din starea DP)a@senei responsi:itii post co9atoase, este pus su@ se9nul Antre@rii* Aceiai autori a7ir9 c siste9ul de criterii al 9orii cere@rale este singurul acceptat atunci cBnd se pune pro@le9a sta@ilirii consecinelor co9ei* 6oate celelalte sche9e de prognostic ar tre@ui pri:ite ca indicatori apro;i9ati:i, iar +udecile 9edicale ar tre@ui s 7ie te9perate de 7actori ca :Brsta, @oala de 7ond, condiia 9edical general i dorinele pacientului e;pri9ate An preala@il* 1.3.5. Starea vegetativ !ersistent "!ermanent (S#P) 9 sau a$sen%a res!onsivit %ii !ost comatoase (&'PC) 6er9enul de stare :egetati: persistent L DP , Gpersistent :egetati:e stateGM este :ehiculat din 5//! datorit autorilor Iennett i Plu9 L oi7er, 5//2M* %e,a lungul ti9pului, accepiunea acestuia a cunoscut nuanri pe 9sura A9@ogirii cunotinelor, actual9ente a+ungBndu,se la propuneri care ur9resc renunarea la sintag9a An

sine*

3*
Conceptul se re7er la Yindi:i$i care nu 9ai sunt contieni de sine i de 9ediu, dar care pstrea$ co9porta9ente ca ciclul so9n,:egheG LCran7ord, -elson i Be9at= Seir, citai de oi7er, 5//2M* %in punct de :edere neurologic, aceti pacieni au un trunchi cere@ral 7uncional, dar i,au pierdut toate 7unciile cere@ro, corticale ale creierului L oi7er, 5//2M* Sorking Party L!""1M de7inete starea :egetati: persistent L DPM sau Ya@sena responsi:itii post co9atoaseG LGpost co9a unresponsi:nessGM LAEPCM drept Yo condiie clinic An care e;ist o aparent lips total a ** responsi:itii orientate spre scop, An care sunt pstrate ciclul so9n,:eghe i 7unciile cardio,respiratorii, i si9t pstrate, parial sau total, 7unciile * autono9e L:egetati:eM ale hipotala9usului i ale trunchiului cere@ralG Lp* :M* 6he Multi, ociety 6ask 8orce LMachado, 5//3M clasi7icBnd cau$ele sur:enirii DP :or@ete de: in+urii acute de natur trau9atic sau ence7alopatiile hipo;ic,ische9ice= @oli 9eta@olice i degenerati:e, inclusi: de9ena= 9al7or9aii An conte;tul de$:oltrii, cea 9ai i9portant din aceast din ur9 categorie 7iind anence7alia* Sorking Party L!""1M a7ir9 c aceast condiie este re$ultatul unor destructii 9asi:e ale creierului, de regul studiile neuropatologice indicBnd a7ectarea se:er, @ilateral a e9is7erelor cere@rale, a 9ateriei al@e su@corticale i sau a nucleilor tala9ici* = :**,* *r* %in punct de :edere 7uncional: 5* pacienii stau ne9icai cu ochii deschii sau Ai deschid la sti9uli= !* 9icrile oculare spontane sunt pre$ente 7r a 7i susinute de cutri :i$uale= 1* nu pre$int a@iliti de e7ectuare a co9en$ilor= #* nu e;ist nici o e:iden a rspunsurilor cogniti:e la nici un 7el de sti9uli=
,** :*sr, ,+/*,;,;,,.,,

4* nu pre$int aciuni co9porta9entale :oluntare= 2* nu pre$int li9@a+ inteligi@il, pacienii de o@icei sunt 9ui= 0* re7le;ele de trunchi cere@ral i ciclul so9n,:eghe sunt intacte= 3* respiraia spontan este pre$ent, 9asticaia i deglutiia nu sunt posi@ile= /* este pre$ent du@la incontinen L-elson i Bernat, citai de oi7er, 5//2M* Bolna:ii a7lai An stare :egetati: nu sunt dependeni de respirator LBarnard, dup Blass$auer, 5/3#M, siste9ul ner:os autono9 al acestora, ca i controlul cardio:ascular, ter9oreglator i neuroendocrin sunt pstrate LEopper i Martin, dup OarrisonTs, 5//5M, chiar dac scoara lor cere@ral este deteriorat ire:ersi@il LBarnard, dup Blass$auer, 5/3#M, conducBnd la o co9plet ina@ilitate de a rspunde la co9en$i i de a co9unica LEopper 37 i Martin, dup OarrisonTs, 5//5M, la ina@ilitatea Yde a 7unciona ca 7iine u9aneG An ulti9 instan LBarnard, dup Blass$auer, 5/3#, p* 55#M, opinie care nu este unani9 A9prtit de specialiti la ora actual* Fnii pacieni DP sunt 9eninui An :ia prin trata9ente Ye;traordinareG cu9 este de e;e9plu conectarea la respirator* Chiar i atunci cBnd acesta este deconectat, unele persoane continu s triasc ti9p de ani de $ile, spre e;e9plu &aren Ar9 \uinlan, pro@a@il cea 9ai cunoscut pacient DP, sau ali pacieni care au trit ast7el i 10 de ani LGPresidentTs Co99ission 7or the Ethical Pro@le9s An Medicine and Bio9edical and Beha:ioral EesearchG, 5/35 citat de * oi7er, 5//2M* %e o@icei, supra:ieuirea pacienilor DP An ur9a deconectrii :entilatorului depinde de hrnirea nasogastric sau intra:enoas* Cran7ord L oi7er, 5//2M arat c, An cBte:a ca$uri atipice, apare posi@ilitatea Anghiirii ali9entelor introduse An ca:itatea @ucal* Sikler L oi7er, 5//2M a7ir9 c e;ist dispute considera@ile asupra 7aptului dac asigurarea ali9entaiei An acest 7el tre@uie considerat ca trata9ent e;traordinar sau in:a$i:* Actual9ente, este cunoscut 7aptul c DP circu9scrie o condiie di7erit de 9oartea cere@ral, dei adeseori, An practic, cele dou stri sunt con7undate LBlass$auer, 5/3#M* Morioka L!""5M este de prere c nu tre@uie s se lrgeasc s7era de7iniiei 9orii prin includerea DP i a anence7aliei An cadrul acesteia, chiar dac An rile occidentale se :or@ete de 9oartea cere@ral* Y%i7erena Antre 9oartea creierului i DP const An 7aptul c An ca$ul celei dintBi nu e;ist niciodat recuperare, An ti9p ce An ca$ul celui din ur9 e;ist anse sla@e de recuperareG LMorioka, !""5, >>>*li7estudies*orgM* An anu9ite circu9stane, poate 7i posi@il redo@Bndirea strii de a 7i An cunotin LGa>arenessGM* Acesta este 9oti:ul pentru care aceast stare a 7ost nu9it iniial drept _persistent` i nu _per9anent` sau _ire:ersi@il`G LIennett i Plu9, citai de oi7er, 5//2M* 6he Multi, ociety 6ask 8orce LMachado, 5//3M pri:ind DP a reali$at An 5//# di7erenierea dintre ter9enii YpersistentG i Yper9anentG* YPersistentG se re7er doar la o stare de disa@ilitate e;istent de o :re9e i care se continu An pre$ent, a:Bnd un :iitor nesigur, An ti9p ce ter9enul de Yper9anentG i9plic ire:ersi@ilitate* Potri:it aceleiai surse, un pacient a7lat An stare :egetati: persistent de:ine un pacient a7lat An stare :egetati: per9anent An 9o9entul An care poate 7i sta@ilit cu certitudine clinic ridicat diagnosticul de ire:ersi@ilitate a strii* ,au propus di7erite perioade de o@ser:aie, An 7uncie de etiologie, pentru a se sta@ili cBnd anu9e o stare :egetati: persistent de:ine o stare :egetati: per9anent* Sorking Party L!""1M consider c 7i;area unor ter9ene ar@itrare An :ederea di7erenierii Antre starea persistent i cea per9anent, nu este An interesul 9a+or al

pacientului* 38 Sorking Party L!""1M propune Anlocuirea ter9enului de DP cu ter9enul Ya@sena responsi:itii post co9atoaseG LAEPCM* pecialitii citai sunt de prere c ter9enul de DP: 5* %ei este corect din punct de :edere tehnic, poate a:ea un sens peiorati: Andeose@i An ca$ul rudelor, Angri+itorilor care echi:alea$ ter9enul cu cel de Ylegu9G* !* tarea de a 7i An cunotin de propria persoan LGsel7,a>arenessGM nu poate 7i e:aluat, doar indirect prin in7erarea acesteia An ur9a constatrii a@senei rspunsurilor intenionale la sti9ulii din 9ediu* %in acest 9oti:, se consider ca 7iind @ene7ic Anlocuirea ter9enului de Y:egetati:G cu o sintag9 clinic descripti: ca Ya@sena continu a responsi:itiiG LGcontinuing unresponsi:enessGM* 1* AntrucBt Murray Lcitat de Sorking Party, !""1M a artat c prognosticul poate in7luena Angri+irea pacientului, autorii pre$entului 9aterial sunt de prere c ter9enul de YpersistentG interpretat necorespun$tor , de e;e9plu, cu sensul de per9anent , poate duce la neiniierea unor procedee de rea@ilitare, restricii, li9itri ale accesului la unele trata9ente LAndre>s, dasler, citai de Sorking Party, !""1M* #* A@re:ierea DP poate 7i interpretat ca indicBnd 7ie starea de persisten, 7ie cea de per9anen, ceea ce poate duce la con7u$ii* Sorking Party consider, An con7or9itate cu sugestia 7cut An cadrul A9erican Congress o7 Eeha@illitation Medicine, din anul 5//4, c este indicat 9enionarea duratei clare a a@senei responsi:itii An locul cali7icati:elor YpersistentG i Yper9anentG* 4* Ftili$area 9edical a ter9enului de Ystare :egetati: per9anentG se @a$ea$ pe pro@a@ilitatea statistic clinic ridicat care indic 7aptul c starea :a continua la nede7init* %ar, An literatura de specialitate s,a sugerat 7aptul c An 9edii ne9edicale ter9enul este Aneles la 9odul a@solut i nu An sens statistic* AtBt raportarea re:enirilor dup durate lungi de ti9p, cBt i erorile de diagnostic au condus la creterea Angri+orrii An acest sens L6resch i cola@= Childs i cola@= Multy ociety 6ask8orce= Andre>s i cola@* citai de Sorking Party, !""1M* 6otodat, se e:it 7olosirea ter9enului de Ya 7i An cunotinG LGa>arenessGM deoarece acesta nu poate 7i e:aluat ne9i+locit i, din acest 9oti:, se pre7er ter9enul de Ya@sen a responsi:itiiG* .n consecin Sorking Party L!""1M descura+ea$ utili$area ter9enului de DP An literatura de specialitate* Aceeai surs analizeaz a:anta+ele utili$rii ter9enului de Ya@sena responsi:itii post co9atoaseG, care: 5* e;clude acele stri de a@sen a responsi:itii care nu ur9ea$ dup o perioad de co9 Lstadii ter9inale ale unor @oli degenerati:e sau a unor tul@urri se:ere de de$:oltare, ca anence7aliaM*

30
K : !* e:it Ancrctura potenial peiorati:a a ter9enului DP* 1* nu are cali7icati: te9poral, ter9enul 7iind aplica@il din 9o9entul ieirii din starea de co9 pe Antreaga durat a r9Bnerii An starea de a@sen a responsi:itii* Cran7ord L oi7er, 5//2M arat c acele cBte:a persoane care,i re:in pre$int tendina de a,i re:eni doar parial, uneori instalBndu,se ceea ce se nu9ete sindro9ul Glocked,inG* %ar e;ist rapoarte despre unii pacieni e;cepionali care i,au re:enit din DP An ur9a unor Angri+iri intensi:e i au de:enit capa@ili s scrie sau s :or@easc L he>9on, 5//3 citat de Morioka, !""5M* An 7a$a acut a condiiei, circa /"a dintre pacieni 7ie Ai re:in din starea de a@sen a responsi:itii, 7ie 9or* %up aceast perioad ansele re:enirii, scad progresi:, dar studiile care au in:estigat pro@le9a 9o9entului ieirii din aceast stare nu au putut e:idenia e;istena unui anu9it 9o9ent speci7ic An care se produce schi9@area* Pacienii care Ai re:in din aceast stare dup ase luni se pare c se :or con7runta cu grade se:ere de disa@ilitate re$idual, cau$ate de destruciile creierului i de co9plicaiile * datorate condiiei de a@sen a responsi:itii* EecBtigarea independenei, dup re:enirea produs An condiiile trecerii celor ase luni de a@sen a responsi:itii, este e;tre9 de redus LSorking Party, !""1M* Printre 7actorii care in7luenea$ re:enirea se nu9r: etiologia condiiei, e;tensia i tipul in+uriilor cere@rale, durata perioadei An care persoana a 7ost neresponsi:, :Brsta acesteia* E;ist un consens An literatura de specialitate pri:ind 7aptul c persoanele 9ai An :Brst i cele care au su7erit destrucii hipo;ice,ische9ice, precu9 i persoanele care au 7ost An aceast stare ti9p Andelungat au anse 9ai sc$ute de re:enire* Ee:enirea nu este An acest ca$ echi:alent cu recuperarea total* tudiile de psihologie e;peri9ental reali$ate pe su@ieci sntoi arat c depri:area sen$orial are un potenial e7ect noci: asupra pacienilor neresponsi:i* Co9plicaiile secundare pot periclita potenialul re:enirii spontane* Co9plicaiile aprute la ni:elul 9uchilor i scheletului, ca de e;e9plu contracturile ce se de$:olt ca i co9plicaii secundare An ti9pul a@senei responsi:itii, pot e;acer@a considera@il se:eritatea disa@ilitii* Printre co9plicaiile cele 9ai 7rec:ente se descriu: cri$ele epileptice LOeidl i (au@= &lueger citai de Sorking Party, !""1M, osi7icrile heterotope, escarele L6resch, citat de aceeai sursM* %atorit :arietii 7actorilor i9plicai, reali$area unui prognostic pe @a$a co9@inrii re$ultatelor e:oluiei tuturor ca$urilor cunoscute poate a:ea o 9ic aplica@ilitate An ca$urile indi:iduale, arat specialitii din cadrul Sorking Party L!""1M* unt persoane a cror stare nu se A9@untete

40
indi7erent de calitatea Angri+irii* unt altele care Ai pot re:eni An 9ai 9are 9sur An condiii de Angri+ire opti9, i deloc An condiii rninirnale de Angri+ire* Este di7icil de reali$at distincia Antre in7luena pe care calitatea

Angri+irii o are asupra 7acilitrii A9@untirii strii de responsi:itate An sine sau a detectrii A9@untirii strii de responsA:itate* %iagnosticul se reali$ea$ de neurolog, An ur9a unor e;a9ene repetate, reali$ate An condiii opti9e* E;a9inatorul ur9rete de9onstrarea sau e;cluderea e;istenei unor rspunsuri care indic pre$ena unor procese cogniti:e* %ei este ne:oie de e;perien clinic considera@il, totui este i9portant luarea An considerare a in7or9aiilor o7erite de 7a9ilie, aparintori, An general, i Angri+itori* Fna dintre di7iculti const toc9ai An euarea reali$rii diagnosticului di7erenial Antre starea de a@sen a responsi:itii post co9atoase i 9oarte LSorking Party, !""1M* .ncidena i pre:alenta a@senei responsi:itii post co9 nu sunt cunoscute cu ade:rat din cau$a inconsistenei studiilor i din cau$a di7icultilor de e:aluare a e7ectelor in+uriilor cere@rale se:ere* Potri:it esti9rilor Multy ociety 6ask 8orce LSorking Party, !""1M din anul 5//#, posi@ilitatea apariiei acestei condiii An ur9a strilor de co9 prelungite :aria$ Antre 5,5#a* = *: Cerinele clinice re7eritoare la diagnostic sunt: , e:aluarea cau$elor care au pro:ocat condiia i a naturii tul@urrilor neurologice= , e;a9inri neurologice repetate reali$ate de o echip 9ulti,disciplinar Lspecialiti An aneste$iologie i terapie intensi:, neurolog, neurochirurg, specialiti An rea@ilitare* Acestora, An condiii ideale, li se adaug: asistentele 9edicale, psihologul, logopedul i ali specialiti din do9eniul sntiiM= , aplicarea standardi$at a testelor pentru asigurarea e:alurii schi9@rilor e:entuale petrecute An ti9p= , asigurarea circu9stanelor opti9e de e:aluare, care iau An considerare inclusi: particularitile indi:iduale= , Antreprinderea unor e7orturi repetate An :ederea sta@ilirii co9unicrii cu persoana a7ectat= , asigurarea unei cola@orri sensi@ile, atente cu 9e9@rii 7a9iliei i cu cei care asigur Angri+irea* %iagnosticul di7erenial tre@uie reali$at 7a de: starea de co9= 9oartea cere@ral= starea Glocked,inG= starea de responsi:itate li9itat sau 9ini9al, o condiie An care responsi:itatea poate 7i 9ini9 i 7luctuant i care poate e:olua cu ti9pul spre sindro9ul Glocked,AnG= 9utis9ul akinetik, o stare de incontien re:ersi@il Lide9M* .n:estigaiile au;iliare Lde e;e9plu, neuroi9ageriaM asigur o 9ai

5+
9are preci$ie An e:aluarea destruciilor structurale ale creierului i ale 7uncionrii acestuia, i dei pot asigura in7or9aii re7eritoare la pro@a@ilitatea: supra:ieuirii, ieirii din starea de a@sen a responsi:itii post co9atoase, disa@ilitatea care :a ur9a acestei condiii, in:estigaiile de acest tip, totui, YpBn An pre$ent nu au reuit s conduc la certitudiniG LSorking Party, !""1, p* :M**,***** K *K *: **:K]] = An cercetrile :iitoare este ne:oie de: ,K per7ecionarea 9etodologiei prin care sunt separate di7erite R ,:*RR=* su@clase de pacieni cu prognostic di7erit= K T , , R * , , de$:oltarea An continuare a tehnicilor de neuroi9agerie= **** **R K:K , A9@untirea asistenei persoanelor a7late An aceast condiie, RKRK K KK prin per7ecionarea tehnicilor de,sti9ulare= *K 1K , crearea unei @a$e de date la ni:el naional re7eritor la ca$urile TT[TKGKGRT de co9*

1.3.(. )oartea. Sisteme de criterii !entru sta$ilirea survenirii decesului

An anul 5/3#, dup Blass$auer, e;istau aproape tot atBtea siste9e de criterii pentru sta@ilirea 9orii, cBte ri* Deatch LBlass$auer, 5/3#M e;plic con7u$ia e;istent An +urul de7iniiei 9orii prin Antreptrunderea pro@le9elor tehnice i tiini7ice cu pro@le9e 9orale i religioase* Blass$auer L5/3#M consider c pro@le9a esenial a de7iniiei 9orii nu depinde nicidecu9 de aspectele tehnice, ci de presupo$iiile 9orale i 7iloso7ice care 9odelea$ i9aginea noastr despre 7iina u9an i, An ulti9 instan, concepiile despre 9oarte, ne7iind singurul autor care este de prere c 7aptul de a 7i An :ia sau de a 7i 9ort nu se decide pe @a$a de7iniiei 9orii, ci pe @a$a de7iniiei o9ului La se :edea Capitolul 5)5*1*4M* An trecut, a@olirea respiraiei i a acti:itii cardiace erau considerate ca se9ne sigure ale 9orii* %o:e$i dra9atice atest c aceste se9ne nu pre$entau siguran An toate ca$urile, uneori oa9enii 7iind Angropai de :ii* AncepBnd cu anii T2", solicitrile crescute de organe pentru transplant au 7cut ca An sta@ilirea sur:enirii 9orii s se produc o co9utare de la ni:elul criteriilor cardio,respiratorii, la ni:elul criteriilor cere@rale* Criteriile Fni:ersitii Oar:ard pri:ind 9oartea cere@ral au aprut An anul 5/23, iar acu9 au o rspBndire c:asiuni:ersal LBlass$auer, 5/3#M* Co9itetul Pre$idenial pentru tudiul Pro@le9elor Etice An Medicin LG6he PresidentTs Co99ittee 7or the tudy o7 Ethical Pro@le9s in MedicineGM din FA a de7init 9oartea, pstrBnd a9@ele criterii, prin: -+ 5* dispariia ire:ersi@il a 7unciilor circulatorii i respiratorii= !* dispariia ire:ersi@il a tuturor 7unciilor creierului, inclusi: a 7unciilor trunchiului,cere@ral LSilson i cola@* dup OarrisonTs,
,/, 5//5M*

Moartea cere@ral apare ca ur9are a totalei Antreruperi a 7lu;ului sang:in central* 8unciile cardio,respiratorii sunt conser:ate prin suport arti7icial* Este singurul tip de pierdere ire:oca@il a 7unciilor creierului, recunoscut

An 9od curent de lege LEopper i Martin, dup OarrisonTs, 5//5M* Criteriile clinice i electroence7alog6a7Ace per9it diagnosticul :alid al 9orii cere@rale* Cele adoptate de Massachusetts Peneral Oospital i de Oar:ard Co99ittee o7 Brain %eath atest 9oartea atunci cBnd toate se9nele recepti:itii i responsi:itii sunt a@sente, inclusi: re7le;ele trunchiului cere@ral Lreacii pupilare, 9icrile oculare, clipitul, deglutiia, respiraiaM i cBnd electroence7alogra9a este i$oelectric* Perioada An care aceast stare se 9enine tre@uie s 7ie de la ase ore la !# de ore* .ns studiile reali$ate pe populaia general a Iaponiei, re7eritoare la atitudinea 7a de 9oartea cere@ral i transplantul de organe, arat Anc din anul 5/3" c de,a lungul a 54 ani An Iaponia, #",4"a din oa9eni accept 9oartea cere@ral drept 9oarte u9an, An ti9p ce !",#"a din oa9eni au o prere contrar acesteia LMorioka, !""5M* tudiile recente reali$ate pe populaia a9erican arat ci7re si9ilare L i9ino77 i Bloch, ide9M* An anul 5//0, 1"a dintre Me9@rii %ietei Per9ane au spri+init o lege care declara c 9oartea cere@ral nu este echi:alent cu 9oartea u9an L-akaya9a, !""" citat de Morioka, !""5M* Aceste date l,au deter9inat pe Morioka s presupun* c: peste tot An lu9e, circa !",#"a din populaie respinge 9oartea creierului ca 7iind echi:alent cu 9oartea o9ului* Autorul o@ser: c An acele ri An care e;ist o@iecii puternice la adresa 9orii creierului, ca Iaponia, %ane9arca, Per9ania, au e;istat de$@ateri pu@lice pe aceast te9* An schi9@, An -ordul A9ericii i An unele ri europene, de$@aterile au a:ut loc nu9ai An rBndurile @ioeticienilor i punctul de :edere al persoanelor laice nu este la 7el de @ine cunoscut* .n Iaponia, cei care resping ideea 9orii u9ane su@ 7or9a 9orii cere@rale sunt de prere c un corp cald i u9ed nu poate 7i pri:it ca un cada:ru, Ydeoarece esena u9anului nu const doar An psihicul cui:a, ci i An propriul corpG LMorioka, !""5, >>>*li7estudies*orgM* 6rupul constituie An egal 9sur o di9ensiune constituti: a calitii de persoan alturi de contiina de sine* Autorul arat c adepii acestui punct de :edere 7ac adeseori re7erire la ca$ul unei 7e9ei Ansrcinate care, a7lBndu,se An stare de 9oarte cere@ral, a dat natere copilului ei* , 43 YCu9 anu9e Anelege9 9oartea este 7oarte i9portant din punctul de :edere al 9odului An care Anelege9 :iaa, i drept ur9are i al 9odului cu9 ne Anelege9 pe noi AnineG LMorioka, !""5, >>>*li7estudies*orgM* Este o pro@le9 de 7iloso7ie personal i de credin religioas* .ar aceste :ederi di7erite nu sunt iraionale, este de prere acelai autor* Morioka L!""5M arat c (egea 6ransplantrii de 'rgane, din Iaponia, intrat An :igoare An anul 5//0, este unic An lu9e deoarece per9ite pluralis9ul An de7inirea 9orii* Alegerea se poate reali$a Antre 9oartea creierului LG@rain deathGM i 9oartea tradiional LGtradiional deathGM* Cei care sunt de prere c 9oartea u9an poate 7i echi:alat cu 9oartea cere@ral Ai yor e;pri9a aceast pre7erin i con:ingere alturi de dorina de a de:eni donor, co9pletBnd un act de donator LGdonor cBrdGM, pe care speci7ic i organele o7erite spre transplant* Y(egea +apone$ pri:ind transplantul A9prtete acest pluralis9 al 9orii o9eneti cu (egea 9orii cere@rale din -e> Iersey, dar An ti9p ce -e> Iersey consider 9oartea cere@ral ca 7iind deplin su@Aneleas 9orii, Iaponia consider decesul tradiional ca i de7iniie de @a$G LMorioka, !""5, >>>*li7estudies*orgM* *K ** * <n anul 5/34, Ministerul ntii i Bunstrii din Iaponia a anunat* criteriile 9orii cere@rale* Co9itetul a 7cut distincie Antre Ycriteriile 9edicale ale 9orii cere@raleG i Yconceptul 9orii u9aneG, i a declarat c acesta din ur9 depinde de sensul care i se o7er de populaia +apone$* (egea, deci, nu are un rspuns singular la Antre@area YCe este 9oartea u9ancG* An schi9@, aceasta le per9ite oa9enilor s aleag care dintre cele dou conceptuali$ri sunt potri:ite pentru 7iecare An parte* Concret, dac cine:a a co9pletat un act de donator i e;ist i consi99Bntul 7a9iliei, atunci :a 7i considerat 9ort An ca$ de 9oarte a creierului* %ac nu are un ast7el de cBrd, chiar dac 7a9ilia Ai d consi99Bntul, persoana :a 7i considerat 9oart doar atunci cBnd ini9a sa :a Anceta s @at* Fnui pacient i se pune iniial diagnosticul clinic de 9oarte a creierului, dar din punct de :edere u9an :a 7i considerat 9ort sau nu, i ca ur9are tratat An 9od di7erit din punct de :edere 9edical, An 7uncie de 7aptul dac i,a e;pri9at sau nu, An preala@il, prerea i dorina pri:ind acest aspect* %ac pacientul nu are cBrd de donator, legea nu per9ite reali$area testului de apnee, persoana :a 7i tratat ca 7iind :ie pBn An 9o9entul cedrii cordului* %ac are act de donator, atunci i se 7ace testul de apnee, iar An ca$ul An care diagnosticul se con7ir9, echipa de prele:are a organelor Ai des7oar acti:itatea* E;pri9area An preala@il a pacientului prin act de donator repre$int un tip de autodeter9inare care Al prote+ea$ pe acesta de inter7erena e;teriorului* Consi99Bntul 7a9iliei este necesar deoarece se @a$ea$ pe ideea con7or9 creia Y9oartea u9an

44
se AntB9pl nu nu9ai persoanei care este pe 9oarte, ci i 9e9@rilor 7a9iliei a7lai lBng patul acesteiaG LMorioka, !""5, >>>*li7estudies*orgM* Morioka L!""5M este de prere c dac pacientul dorete s done$e organe, iar 7a9ilia, nu , o pro@le9 contro:ersat i delicat pentru +apone$i ,atunci pro@a@il c ar tre@ui respectat dorina pacientului* (egea a creat unele pro@le9e care nu au 7ost pre:$ute* Criticile care Ai sunt aduse ating trei di9ensiuni: 5* conceptul de 9oarte ar tre@ui s 7ie unul uni:ersal, An ti9p ce, potri:it legii, acelai pacient poate 7i considerat cBnd :iu, cBnd 9ort* Criticii consider aceast :arAa@ilitate inconsistent i iraional=

!* declaraia preala@il a donorului pentru unii specialiti este prea restricti:* .n 9ulte ri consi99Bntul 7a9iliei este su7icient= 1* a treia critic se re7er la 7aptul c, deoarece Codul Ci:il Iapone$ cali7ic drept in:alid :oina unei persoane a crei :Brst este su@ 54 ani, copiii nu pot de:eni donori atBt ti9p cBt se 9enine necesitatea e;pri9rii acestei intenii, spre deose@ire de alte ri* An schi9@, reali$area unui diagnostic de 9oarte cere@ral ar :iola dreptul pacientului de a,i de7ini propria 9oarte, iar Anelegerea 9orii poate 7i o pro@le9 pro7und inti9, care nu tre@uie s 7ie cunoscut An 9od o@ligatoriu de ctre aparintori, ceea ce constituie argu9entul pentru declaraia preala@il, a7ir9 Morioka* Plu9 i Posner LMachado, 5//3M au de7init An anul 5/3" contiina drept Gstarea de a 7i An cunotin de sine i de 9ediu LGtrie state o7 a>areness o7 sei7 and the en:iron9entGM* An opinia celor doi autori citai i a lui Machado, co9porta9entul contient este deter9inat de dou co9ponente 7i$iologice: de arousal i de starea de 7i An cunotin LGa>arenessGM* Con7or9 G6he Multi, ociety 6ask 8orceG L5//#M , citat de Machado L5//3M K, contiina are dou di9ensiuni: starea de :eghe, tre$ire LG>ake7ulnessGM i starea de a 7i An cunotin LGa>arenessGM* tarea de :eghe este asigurat de arousal* Arousalul repre$int un grup de co9porta9ente care apar An 9o9entul tre$irii persoanei din so9n sau An 9o9entul tran$iiei la o stare de alert LEiney i a9uels, citai de Machado, 5//3M* Machado utili$ea$ ter9enul de arousal re7eritor la siste9ele arousal,energi$ante su@corticale LYsu@cortical arousal,energi$ing syste9sGM* 8aptul de a 7i An cunotin La>arenessM, cunoscut de ase9enea i prin ter9enul Yconinutul contiineiG, repre$int su9a 7unciilor 9entale cogniti:e i a7ecti:e i denot cunoaterea propriei e;istene i recunoaterea lu9ii interne i e;terne LPlu9 i Posner, 5/3"= Machado, 5//4, ide9M* Machado 7olosete ter9enul de a 7i An

56
cunotin LGa>a9essGM pentru su9a acelor 7uncii co9ple;e ale creierului care sunt legate de siste9ul li9@ic i cere@el i care YA9@ogesc i indi:iduali$ea$ contiina u9anG L teriade, citat de Machado, 5//3, >>>*changesur7er*co9M* intag9a Ycapacitatea de a 7i contientG LGcapacity 7or consciousnessGM, 7olosit de unii autori, An accepiunea lui Machado are se9ni7icaia original dat de Plu9 i Poser, adic cea de arousal* Co9porta9entul contient nor9al presupune atBt pre$ena arousalului, cBt i a strii de a 7i An cunotin* Pacienii care se a7l An co9 sunt An stare de incontien, deoarece a9@ele co9ponente ale contiinei lor sunt pertur@ate LPlu9 i Posner, citai de Machado= Machado, 5//3M* An literatura de specialitate, ter9enii nu sunt utili$ai Antotdeauna cu riguro$itate, di7erii cercettori utili$Bnd aceleai concepte, dar An accepiuni di7erite* Machado L5//3M arat c 9uli autori , ca: Deatch= 6ruog i 8lacker= doungner i Bartlett, adepi ai teoriei eta+elor superioare ale creierului LGhigher @rainGM , atunci cBnd :or@esc de contiin nu iau An considerare a9@ele co9ponente ale acesteia, An 9odul An care sunt ele descrise de Plu9 i Posner* Ast7el , Deatch= 6ruog i 8lacker= Cran7ord i 9ith= eoungner i Bartlett= Preen i Siker citai de Machado L5//3M ,cBnd descriu starea :egetati: persistent L DPM :or@esc de Ypierderea ire:ersi@il a contiineiG sau de Yincontien per9anentG An condiiile An care arousalul acestor pacieni este pstrat, iar starea de a 7i An cunotin La>arenessM este cea aparent pierdut* (a 7el, unii autori ca 6ruog i 8lacker LMachado, 5//3M, :or@ind de criteriul eta+elor superioare ale creierului LGhigher @arin criterionGM, 7ac re7erire la Ypierderea ire:ersi@il a capacitii de contiinG dar, de 7apt, ei Aneleg prin aceasta pierderea strii de a 7i An cunotin LGa>arenessGM* DP re7lect singura situaie An care e;ist o disociere aparent Antre cele dou co9ponente ale contiinei L&inney i a9uels= MachaBo, citai de Machado, 5//3M* .n DP, arousalul este pstrat , sunt pre$ente perioade de tre$ire C, dar starea de a 7i An cunotin este aparent pierdut LMachado, 5//3M* -europatologia DP per9ite studierea pato7i$iologiei generrii contiinei* &inney i a9uels LMachado, 5//3M An 5//# au atras atenia asupra 7aptului c Yarousalul i starea de a 7i An cunotin sunt 9ediate de ci anato9ice, neurochi9ice i)sau 7i$iologice di7erite i c a7eciunile creierului pot interesa di7ereniat 7iecare co9ponent a contiineiG L>>>*changesur7er*co9M* &inney i a9uels LMachado, 5//3M, re:i$uind ceea ce se tie An legtur cu acest su@iect, au a+uns la conclu$ia potri:it creia DP denot un Glocked,out,syndro9eG deoarece Ycorte;ul cere@ral este deconectat de

5*
lu9ea e;tern, i starea de a 7i An cunotin de lu9ea e;tern este pierdut An totalitateG* Autorii au sugerat c pierderea strii de a 7i An cunotin se datorea$ ur9toarelor trei cau$e: 5* le$iunilor @ilaterale i larg rspBndite ale corte;ului cere@ral= !* destruciilor di7u$e ale cone;iunilor intra, i su@corticale An 9ateria al@ a e9is7erelor cere@rale= 1* necro$a tala9usului* %estruciile di7u$e ale corte;ului cere@ral e;plic a@sena strii de a 7i An cunotin An conte;tul DP* Machado, &inney i a9uels LMachado, 5//3M sunt de prere c, An condiiile le$iunilor di7u$e ale cere@elului, arousalul poate 7i 9eninut de trunchiul cere@ral i de tala9us* 'ricu9, alte ci paralele ce se proiectea$ 9onosinaptic An corte;ul cere@ral, 7r relee An tala9us, ar putea contri@ui, An 9od egal, la 9eninerea arousalului An ast7el de ca$uri* %eci, arousalul poate 7i conser:at An a@sena unui corte; cere@ral 7uncional, ceea ce este susinut i prin e;peri9entele reali$ate pe ani9ale* teriade L5//2M i Dilla@lanca L5/35M au argu9entat 7aptul c trunchiul cere@ral singur este su7icient pentru ca arousalul s se produc LMachado, 5//3M* 'ricu9,

plasticitatea potenial a creierului a de9onstrat c structurile su@corticale pot 9edia starea de a 7A An cunotin, chiar An a@sena co9plet a corte;ului cere@ral L he>9on, ide9M* .n conclu$ie, starea de a 7i An cunotin nu este o 7uncie a neocorte;ului, dei aceast structur este de i9portan pri9ar, ci a unui co9ple; de 9ecanis9e 7i$ice i 7i$iologice datorate interaciunii dintre EA LAEA M, siste9ul li9@ic i cere@el LPlu9, Machado, citai de Machado, 5/3/M* -u se poate di7erenia An 9od si9plist i locali$a arousalul drept 7uncie a EA, i starea de a 7i An cunotiin ca 7uncie a corte;ului cere@ral* .nterconectri su@staniale Antre trunchiul cere@ral, structurile su@corticale i neocorte; sunt eseniale pentru a deser:i i integra a9@ele co9ponente ale contiinei u9ane LPlu9, Machado, he>9on, citai de Machado, 5/3/M* -u e;ist un singur locus anato9ic al creierului Ynecesar i su7icient pentru producerea contiineiG L he>9on, citat de Machado, 5/3/, >>>*changesur7er*co9M* he>9on :or@ete de e;istena unui sB9@ure 7i$iologic al contiinei LPallis, citat de Machado, 5/3/M sau o 7or9aiune reticular)unitate cortical LGreticuAar 7or9ation)cortical unitGM L he>9on, citat de Machado, 5/3/M* Antr,un sens 9ai larg, acest YsB9@ure 7i$iologic al contiineiG sau Y7or9aiune reticular)unitate corticalG sunt puse An legtur prin inter9ediul unor intercone;iuni rspBndite la ni:elul EAA, dience7al, i alte structuri su@corticale i corte;ul cere@ral* An conte;tul DP cele 9ai i9portante Antre@ri sunt dac structurile su@corticale au capacitatea de a 9edia unele 7or9e ale strii de a 7i An

47
cunotin i dac a@sena: strii de a 7i An cunotin este Antr,ade:r per9anent An DPc Machado L5//3M a7ir9 c e;ist do:ada i$@itoare a 7aptului c structurile su@corticale sunt capa@ile de 9edierea unor 7or9e ale strii de a 7i An cunotin* Plu9 Lide9M a accentuat 7aptul c 9ecanis9e ascendente nespeci7ice din trunchiul cere@ral rostral i dience7al acti:ea$ atBt arousalul, cBt i Yaspectele cogniti:e ale contiinei u9aneG L>>>*changesur7er*co9M* Participarea tala9usul la starea de a 7i An cunotin a 7ost argu9entat de Machado= &inney i &orein= &inney i a9uels LMachado, 5//3M* E;e9plele anali$ate de he>9on Lide9M l,au deter9inat pe autor s a7ir9e c Ytrunchiul cere@ral i dience7alul u9an, An a@sena corte;ului cere@ral, pot 9edia contiina i interaciunea scop orientat cu 9ediulG* Pe de alt parte, utili$area sti9ulrilor cere@rale de pro7un$i9e Ldeep @rain sti9ulation , %B M a artat c este posi@il 9edierea arousalului de ctre e9is7erele cere@rale, acestea producBnd unele co9porta9ente speci7ice strii de :eghe LGso9e >ake7ulness @eha:iorGM chiar An ur9a pierderii co9plete a EA al trunchiului cere@ral LMachado, 5/3/M* Oassler Lide9M utili$Bnd %B An ca$ul pacienilor a7lai An stare de co9 :igil, a descris ca$uri de tre$ire cu recuperarea neAndoielnic a strii de a 7i An cunotin Lrecunoaterea 9e9@rilor de 7a9ilie, reacii e9oionaleM* &ohadon i Eicher LMachado, 5//3M, tratBnd prin %B !4 de ca$uri DP, au raportat o neAndoielnic A9@untire An s7erele arousalului, a strii de a 7i An cunotin Antr,un anu9it grad i a relaionrii interpersonale la 51 dintre pacieni* &inney Lide9M :or@ete de Glocked,out,syndro9eG, din cau$a Ydeconectrii co9plete a corte;ului cere@ral de lu9ea e;ternG e;plicat prin interesarea a trei ci neurologice principale L>>>*changesur7er*co9M* Machado crede c nu este Andreptit negarea e;istenei unei stri de a 7i An cunotin interne An ca$ul DP, doar deoarece pacienii par a 7i deconectai de e;terior* Y%i9ensiunea su@iecti: a strii de a 7i An cunotin, din punct de :edere 7iloso7ic, este i9posi@il de testatG L8ein@erg, citat de Machado, 5/3/, >>>*changesur7er*co9M, ca ur9are nu se poate nega posi@ilitatea conser:rii unei stri interne de a 7i An cunotin, deoarece structurile su@corticale sau unele ci acti:atoare pstrate, care se proiectea$ la ni:elul corte;ului cere@ral 7r a a:ea relee la ni:el tala9ic pot asigura sti9ularea corte;ul cere@ral LMachado, 5//3M* %e :re9e ce contiina se #azeaz pe anato9ia i 7i$iologia Antregului creier LGon anato9y and physiology throughout the @rainGM, este i9posi@il Clasi7icarea pacienilor DP drept 9ori atBta ti9p cBt creierul lor este a7ectat de in+urii, dar nu este co9plet distrus Lide9M* 48 Machado L5//3M , citBnd autori ca: Bernat= Oalery i Brody= Bartlett i eounger , arat c 9ulte dintre contro:ersele care pri:esc pro@le9a 9orii u9ane Yse datorea$ lipsei separrii i 7or9ulrii riguroase a trei ele9ente distincte: definiia 9orii, criteriile medicale Lsu@stratul anato9icM utili$ate pentru deter9inarea sur:enirii 9orii i testele care do:edesc c aceste criterii au 7ost satis7cuteG* Autorul 9ai arat c de7inirea 9orii constituie Andeose@i o sarcin 7iloso7ic, An ti9p ce criteriile i testele 7ac parte din s7era 9edical* Este necesar ca Antre criteriile speci7ice, teste i de7iniie s e;iste o ar9onie* Mai 9ult, de7iniia 9orii tre@uie s surprind Ycalitatea care este de se9ni7icaie esenial pentru o entitate :ie i a crei pierdere s poat 7i conceptuali$at su@ 7or9a 9oriiG LBernat= Bartlett i eounger citai de acelai autorM* .n ulti9ele decenii 7or9ulrile orientate spre de7inirea 9orii prin a7ectarea creierului au :ehiculat trei standarde di7erite: a 9orii cere@rale L>hole @rain deathM, a 9orii trunchiului cere@ral L@rainste9 deathM i a 9orii eta+elor superioare a creierului Lhigher @rain deathM LMachado, 5//3M* An cele ce ur9ea$, sunt pre$entate cele trei siste9e de criterii ur9rindu,se: de7iniia 9orii, criteriul neuro, anato9ic i testele clinice prin care se poate deter9ina starea pacientului* 1.3.(.1. Criteriul mor%ii cere$rale ("*+ole $rain deat+") Acest criteriu se re7er la Antreruperea ire:ersi@il a tuturor 7unciilor structurii intracraniene LMachado, 5//3 , citBnd surse ca Bernat= Salker= Molinari= Beecher= Puidelines 7or the %eter9ination o7 Brain %eath* Eeport o7

the Medical Consultants Wn the %iagnosis o7 %eath to the PresidentTs Co99ission 7or the tudy o7 Ethical Pro@lerns in Medicine and Bio9edical and Be@a:ioral Eesearch* IAMA 5/35= PresidentTs Co99ission 7or the tudy o7 Ethical Pro@lerns in Medicine and Beha:ioral Eesearch: %e7rning %eath* Medical (egal and Ethical .ssues in the %eter9ination o7 %eath* Sashington, %C: F* * Po:ern9ent Printing '77ice= 5/35M* (efiniia morii/ Yper9anenta Ancetare a 7uncionrii organis9ului ca AntregG LIa9es Be9at i cola@*, Machado, 5//3, >>>*changesur7er*co9M* Adepii acestei teorii au Aneles organis9ul ca Antreg, drept ce:a 9ai 9ult decBt su9a tuturor co9ponentelor acestuia, re7erindu,se 9ai degra@ la acele caracteristici care 7ac organis9ul :iu s 7ie calitati: 9ai 9ult decBt su9a prilor sale* <riteriul propus/ per9anenta Ancetare a 7uncionrii Antregului creier*

50
=este/ acestea :i$ea$: 5* standarde cardio,respiratorii Ldocu9entea$ pierderea per9anent a 7unciilor creierului prin a@sena prelungit a respiraiei i a circulaiei ceea ce conduce la ische9ie, ano;ie i necro$a creierului= !* standarde neurologice L@aterie de teste, proceduri clinice reali$a@ile la patui @olna:uluiM* Y e aplic An toate ca$urile cu e;cepia cBnd 9oartea tre@uie declarat An ca$ul unui pacient conectat la :entilator, dar care pre$int acti:itate cardiacG* Flterior Bernat LMachado, 5//3M i,a 9odi7icat uor teoria de7inind 9oartea drept YAntreruperea per9anent a 7unciilor critice organis9ului ca AntregG L>>>*changesur7er*co9M* An categoria 7unciilor critice autorul su@su9a: 7unciile :itale ale respiraiei spontane i controlul autono9 al circulaiei, 7unciile integrati:e, care asigur ho9eosta$ia organis9ului, inclu$Bnd rspunsurile adec:ate la @aroreceptori, che9oreceptori, @uclele de 7eed,@ack neuroendocrin i, An 7inal, contiina* <ritici/ Mai 9uli autori citai de Machado L5//3M atrag atenia asupra neconcordanei dintre pronunarea 9orii prin 9oartea cere@ral i dintre pstrarea acti:itii electrice a acestuia Ldecela@il prin EEPM= a potenialelor e:ocate An cadrul le$iunilor trunchiului cere@ral= persistena 7unciilor neuroendocrine ale hipotala9usului* Criteriul 9orii totale a creierului nu satis7ace cerinele ar9oni$rii celor trei ele9ente Lde7iniie, criteriu, testM, nepreci$Bnd care este :olu9ul Lnu9rulM critic i locali$area neuronilor Aa di7eritele ni:eluri ale creierului care 7ac s sur:in Antreruperea per9anent a 7uncionrii organis9ului ca Antreg* 1.3.(.,. Criteriul mor%ii trunc+iului cere$ral ("$rainstem deat+"). Pallis LMachado, 5//3M An anii 5/3",5//", a propus ca de7iniie a 9orii, 9oartea tn9chiului cere@ral LT@rainste9 deathTM* (efiniia morii/ Ypierderea ire:ersi@il a contiinei co9@inat cu pierderea ire:ersi@il a capacitii de a respira Li9plicit de a 9enine acti:itatea spontan a ini9iiMG* <riteriu propus/ per9anenta Antrerupere a 7uncionrii trunchiului cere@ral* =este/ a@sena re7le;elor de trunchi cere@ral* e poate diagnostica la patul @olna:ului: pacient incontient, cu apnee ire:ersi@il, pierderea ire:ersi@il a re7le;elor de trunchi cere@ral, e;cluderea tuturor cau$elor care ar e;plica dis7unciile re:ersi@ile ale trunchiului* Pallis LMachado, 5//3M i,a pus Antre@area re7eritoare la ti9pul care tre@uie s treac de la arestul cardiac pBn cBnd 9oartea poate 7i pronunat* A sugerat c de cele 9ai 9ulte ori asistola care apare de,a

61
lungul 9ai 9ultor $ile poate 7i considerat drept prag* Ans, acelai autor arat c situaia depinde i de calitatea Angri+irii, de :Brst, de ti9pul petrecut conectat 7iind la :entilator* <ritici/ acestea :i$ea$ nede7inirea corect a contiinei prin pierderea din :edere a co9ponentei arousal i 7aptul c prin %B s,a produs o sti9ulare cortical nespeci7ic la pacienii a7lai An DP, respecti: pacienii co9atoi* 6otodat, An ti9p ce An ca$ul le$iunilor pri9are de trunchi cere@ral se poate Anregistra un EEP c:asinor9al, unii pacieni Lde e;e9plu, cu polio9ielitM nu sunt capa@ili de respiraie spontan, depind de :entilator, dar triesc* AntrucBt schi9@ul de ga$e se poate reali$a 9ecanic, respiraia spontan nu constituie o condiie esenial a :ieii* E;ist rapoarte , ale lui Machado, Beecher , citate de Machado L5//3M C care arat c pacienii a7lai An starea 9orii creierului LG@rain deadGM nu pre$int An 9od ine:ita@il asistol An cBte:a ore sau $ile, deci o sistol ine:ita@il nu poate +usti7ica acceptarea unui standard al 9orii care i9plic creierul* 1.3.(.3. Criteriul mor%ii eta-elor su!erioare ale creierului ("+ig+er $rain deat+") Aceast de7iniie a 9orii a 7ost aprat Andeose@i de ctre 7iloso7i ca Bartlett i eoungner= Sikler= Puccetti= Deatch= 6ruog i 8lacker= Cran7ord i 9ith= Preen i Silker LMachado, 5//3M* (efiniia morii/ Ypierderea a ceea ce este esenial din punctul de :edere al naturii u9aneG arat Deatch LMachado, 5//3M* Bartlett i eoungner Lide9M au a7ir9at c Ynu9ai 7unciile eta+elor superioare ale creierului, contiina i cogniia de7inesc :iaa i 9oartea 7iinei u9aneG L>>>*changesur7er*co9M* Deatch a considerat c 7unciile care pot 7i considerate a 7i, An cele din ur9, u9ane sunt: raionalitatea, contiina, identitatea personal, interaciunea social La se :edea Capitolul D*)4*!*M* Acelai autor a 7ost de prere c pierderea ire:ersi@il a capacitii de a interaciona social poate de7ini 9oartea* Ali autori , ca: eoungner i Bartlett= Cran7ord i 9ith= Preen i Sikler LMachado, 5//3M , au :or@it de pierderea calitii de persoan LGpersonhoodGM*

<riteriu/ neocorte;ul* %atorit destruciilor ire:ersi@ile ale neocorte;ului LcriteriuM apare 9oartea de7init prin pierderea contiinei LconsciousnessM* An aceast :i$iune, neocorte;ul asigur starea de contiin i capacitatea de cogniie caracteristic o9ului* Adepii teoriei neocorte;ului, clasi7ic, din punct de :edere 7uncional creierul An creierul in7erior Ltrunchiul cere@ralM i creierul superior Le9is7erele cere@rale, An particular neocorte;ulM* Deatch LMachado, 5//3M re7erindu,se la creierului superior a 9ai 7olosit ter9eni ca: $one corticale, neocorticale* Acelai

6#+
autor a a7ir9at 7aptul c ela@orarea unor seturi de teste care s e:alue$e pierderea ire:ersi@il a contiinei constituie o sarcin deose@it de di7icil* <ritici/ neconcordana Antre de7iniie Lpierderea contiinei, a capacitii de a interaciona socialM i criteriu Leta+ele superioare ale creieruluiM i re:ersi@ilitatea potenial a strii de a 7i An cunotin La>arenessM An ca$ul pacienilor DP prin trata9entul cu %B , ceea ce 7ace Andoielnic adec:area cali7icrii pacienilor DP drept 9ori An opinia 9ai 9ultor autori citai de Machado L5//3M* Chiar dac e;ist rapoarte care arat c, An unele ca$uri, s,au produs erori de diagnostic, An ca$urile considerate DP sau erori An percepia recuperrii din aceast stare, e;ist i situaii @ine docu9entate care a7ir9 contrariul* 1.3.(... Sistemul de criterii ale !ronun% rii mor%ii !ro!us de )ac+ado (efiniia morii/ Ypierderea ire:ersi@il a capacitii de integrare a principalelor atri@ute u9ane cu 7uncionarea integrati: a corpuluiG LMachado, 5//3, >>>*changesur7er*co9M* An opinia autorului citat, contiina constituie cel 9ai se9ni7icati: atri@ut al 7iinei u9ane* 'rice ur9 de contiin este inconsistent cu 9oartea* Contiina controlea$ i reglea$ 7uncionarea organis9ului* e poate considera c aceasta 9odulea$ sau asigur regla+ul 7in al 7uncionrii organis9ului , aa cu9 a7ir9 he>9on Lide9M C, dar de 7apt repre$int cel 9ai ridicat ni:el de control din cadrul ierarhiei 7unciilor integrati:e ale organis9ului An opinia lui Machado L5//3M* YEu nu contest e;istena unor procese co9ple;e i 9ultiple, cu9 este controlul su@siste9elor care nu sunt co9andate An 9od direct de contiin, adic 9a+oritatea aa nu9itelor 7uncii :egetati:e* Cu toate acestea, contiina poate depi oricare dintre su@siste9e An controlul oricrei 7uncii :egetati:e speci7ice, i repre$int 7uncia ulti9 de integrareG LMachado, 5//3, >>>*changesur7er*co9M* An acelai ti9p, contiina integrea$, Antr,un singur indi:id, atri@utele u9ane i 7unciile integrati:e ale corpului* 8iecare su@iect reacionea$ di7erit la sti9ulii cotidieni, An 7uncie de personalitatea i cunotinele sale* Machado a7ir9 c noiunea de contiin An accepiunea dat de el ter9enului , ca 7uncie ulti9 de integrare LYulti9ate integrati:e 7unctionGM , este Antr,o 9ai 9are 9sur An concordan cu conceptele de natur @iologic ale lui &orein, Bernat i cola@* decBt cu noiunile de natur 7iloso7ic ale lui Deatch, Bartlett i eoungner, Silker* <riteriul/ generarea contiinei se spri+in pe anato9ia i 7i$iologia Antregului creier* %eci, este ne:oie de destrucia ire:ersi@il a su@stratului anato9o,7uncional care st la @a$a a9@elor co9ponente ale contiinei: arousalul i starea de a 7i An cunotin*

62
=este/ tre@uie s se constate a@sena arousalului la sti9uli La@sena responsi:itiiM alturi de a@sena 7unciilor cogniti:e i a7ecti:e* ta@ilirea unui siste9 :alid de e:aluare a pierderii ire:ersi@ile a contiinei constituie o sarcin deose@it de di7icil An opinia autorului* %i7icultii de a do:edi acest 7apt An s7era 7i$iologic i se adaug di7icultatea 7iloso7ic de a* e:alua di9ensiunea su@iecti: a contiinei LBogen, 8ein@erg, citai de Machado, 5//3M* Cele 9ai 9ulte teste e;istente se @a$ea$ pe do:edirea a@senei responsi:itii la sti9uli, :eri7icat prin sti9uli dureroi* Eeacti:itatea la durere e;plorea$ co9ponenta arousal a contiinei, care st la @a$a 7unciilor cogniti:e i a7ecti:e arat Machado L5//3M* %ar seturile de criterii ar tre@ui s includ i teste pentru e:aluarea trunchiului cere@ral i a e9is7erelor cere@rale* 1.3.(.5. Com!ara%ia dintre di/eritele sisteme de criterii !ro!use !entru diagnosticarea decesului .* tandardele lui Machado L5//3M i standardele 9orii cere@rale Ltotal @rain deathM: , A9@ele au ca i criteriu anato9ia i 7i$iologia Antregului creier= , A9@ele consider c pacienii a7lai An DP sunt An :ia= , Machado consider c o singur co9ponent este esenial pentru de7iniia 9orii: contiina= , 6eoria 9orii totale a creierului consider c 9oartea sur:ine cBnd Ancetea$ toate 7unciile creierului* ..* tandardele lui Machado L5//3M i cele ale 9orii trunchiului cere@ral: , A9@ele includ una dintre co9ponentele contiinei La 7i An cunotin, arousalM An de7iniia 9orii* Adepii teoriei 9orii trunchiului cere@ral nu de7inesc corect contiina deoarece pierd din :edere co9ponenta arousal= , A9@ele consider c pacienii a7lai An DP sunt An :ia= , 6eoria 9orii trunchiului cere@ral, consider c trunchiul cere@ral este su@stratul anato9ic al 9orii LcriteriuM* ...* tandardele lui Machado L5//3M i cele ale 9orii eta+elor superioare ale creierului: , An a9@ele :i$iuni, contiina este considerat ca 7iind esenial An de7inirea 9orii= , Machado identi7ic contiina drept 7uncia integrati: ulti9ati:= , 6eoria eta+elor superioare consider c su@stratul anato9ic este neocorte;ul LcriteriuM= , 6eoria eta+elor superioare consider c pacienii a7lai An DP sunt 9ori=

f
:8 , Machado consider c pacienii a7lai An DP sunt An :ia* An opinia autorului, An ur9a raporturilor unor autori care au 7olosit trata9ente cu %B LOassler i cola@= &ataya9a i cola@= tur9 i cola@= Cohadon i Eicher, citai de Machado, 5//3M este necesar luarea An considerare a potenialei re:ersi@iliti a strii de a 7i An cunotin, An cadrul DP* %e ase9enea, sunt necesare studii conduse An centre 9ultiple pentru a se putea ela@ora protocoale noi @a$ate pe re$ultatele sti9ulrii sen$oriale i 7ar9acologice LPiacino= Silson i cola@*, citai de Machado, 5//3M* Machado L5//3M consider c posi@ilitatea recuperrii 7unciilor creierului la aceast categorie de pacieni prin tehnici actual9ente a7late la dispo$iie i prin cele care :or 7i descoperite constituie o pro:ocare a :iitorului apropiat* 54

Capitolul .. curt istoric pri:ind atitudinile 7a de Eutanasie An inter:alul dintre Antichitate i 9o9entul apariiei pri9ei legi re7eritoare la acest 7eno9en *
Pro@le9ele legate de .M .%D nu au aprut An rile sla@ de$:oltate sau An cele a7late An curs de de$:oltare, ci An rile puternic de$:oltate, acolo unde resursele 7inanciare per9it e;istena ser:iciilor 9edicale care pot asigura prelungirea :ieii dar, de la un 9o9ent dat, doar An detri9entul calitii acesteia* , K %in cau$a acestui 7apt, au Anceput s apar ca$uri care au declanat situaii de cri$ pro7unde i au condus la dile9e apstoare, pe 7ondul cultural, religios, etic al di7eritelor culturi* Potri:it ediiei din 50"3 a 6he ';7ord English %ictionary, conceptul de eutanasie a 7ost utili$at pentru pri9a dat An 52#2 pentru a dese9na Ydesprirea de lu9e Antr,o 9anier linitit, uoar, lipsit de durere i chinG L8ye citat de Blass$auer, 5/3#, p* 0M* Blass$auer arat c 9oartea @un i eutanasia sunt utili$ate adeseori ca i concepte interan+a@ile, dei nu e;ist o suprapunere total Antre ele* E;ist 9oarte @un 7r eutanasie, An ti9p ce eutanasia An sensul strict, 9ode9, al cu:Bntului nu poate 7i i9aginat An a@sena 9orii adec:ate, @une* .n acelai ti9p, cercetrile e9pirice arat c nici decesul prin eutanasie sau suicid asistat nu este Antotdeauna unul neAnsoit de su7erine LProenne>oud i cola@*, !""" La se :edea Cap* ...)1*4*3*M* %in punct de :edere eti9ologic, grecescul YeuG Ansea9n Y@un, uorG* 6hanatos este $eul care Antruchipea$ 9oartea i este unul dintre 7ii $eiei nopii , -y;* 8or9a clasic a eutanasiei este cea acti:* Aceasta a 7ost utili$at An Antichitate din 9oti:e eugenice sau pinG prag9atice, copiii nscui , cu pro@le9e gra:e 7iind sortii 9orii* AtBt Platon, cBt i Aristotel 7ac re7eriri directe An lucrrile lor la legile i procedeele utili$ate An acest scop* %ar aceste practici nu corespund sensului actual al cu:Bntului* %e sensul 9odern al conceptului de eutanasie acti: se apropie, chiar dac nu Antotdeauna se identi7ic cu acesta, 9odul cu9 erau tratai An Antichitate acei aduli care erau gra: @olna:i i nu erau capa@ili de sinucidere* Conceptul de eutanasie An Antichitate a 7ost utili$at doar An literatura poetic i 7iloso7Ae, pentru a dese9na, An pri9ul rBnd, atitudinea cal9, de9n, cura+oas cu care 9uri@undul Ai AntB9pina 9oartea*

66
Acesta se9ni7ica arta de a 9uri Y@ineG i Ycu de9nitateG* -u se re7erea la a+utorul acordat de ctre 9edic An :ederea eli@errii @olna:ului de su7erin sau uurrii 9orii acestuia LBlass$auer, 5/3#M* %atele o7erite de Corpus Oippocraticu9 i descrierile lui Platon arat c 9edicii tre@uiau s 7ac di7eren Antre pacienii care se pretau la trata9ent 9edical i cei care nu 9ai puteau 7i tratai* 8a de aceast ulti9 categorie, 9edicii antici nu a:eau nici o Andatorire 9edical* (rgirea Andatoririlor 9edicale cu trata9entul @olna:ilor incura@ili i al 9uri@un$ilor apare nu9ai An epoca Rena>terii LBaratuschkat citat de Blass$auer, 5/3#M* YCu toate c se poate presupune c eutanasia acti: a 7ost practica care a Ansoit istoria o9enirii, totui doar An secolul trecut bal QlQ,lea, na*^ aceasta a de:enit o@iect de disputG LBlass$auer, 5/3# p* !#M* Acelai autor re$u9 ur9toarele: disputa a de@utat An :ermania la iniiati:a unor persoane care nu lucrau An do9eniul 9edical i care au :ehiculat ia Anceput doar conceptul de eutanasie pasi:* Ancura+area aplicrii eutadasiei a aprut An pri9a +u9tate a secolului al QQ,lea, atunci cBnd 9edicina a atins un ni:el de de$:oltare spectaculos An do9eniul diagnosticului, trata9entului i a progno$ei @olilor* Pri9ul Ypro9o:atorG al eutanasiei acti:e a 7ost un scriitor englez pe nu9e a9uel %* Sillia9s, care a scris pri9ul articol despre concepia i utili$area eutanasiei, dar acesta nu a 7ost luat An considerare de lu9ea 9edical a :re9ii sale* pre s7Britul anilor 53"" au de:enit din ce An ce 9ai 7rec:ente propunerile de eutanasie i An tatele Fnite* An anul 5/!", Bilding i Ooche au propus, An Per9ania, un proiect de lege pro eutanasie, care pre:edea nepedepsirea 9edicilor care o reali$au An condiiile An care trei specialiti atestau caracterul incura@il al @olii*

Proiectul a 7ost respins* .n anul 5/1", An Anglia a aprut o 9icare pro eutanasie organi$at de doctorul Miliard* An 5/14, tot An Anglia, s, a An7iinat Asociaia pentru (upt An Dederea (egali$rii Eutanasiei Doluntare* Printre 9e9@rii si se nu9rau: chirurgul (ord Moyniha9, dr* C*&* Miliard, @iologul I* Ou;ley, astronautul ir Ia9es Iea9s, scriitorii O*P* Sells i P*B* ha>* %in anul 5/12, autorii au propus proiectul de lege Ca9erei (or$ilor An repetate rBnduri, operBnd 9ici 9odi7icri, dar acesta a 7ost respins de 7iecare dat* An anul 5/13 s,a An7iinat i Asociaia A9erican pentru Eutanasie* An 5/1/, An Per9ania na$ist, Oitler a se9nat ordinul pentru eutanasAe, care iniial :i$a Andeose@i copiii care pre$entau 9al7or9aii, adulii a7ectai de @oli psihice, persoanele su7erinde de @oli :enerice, pentru ca, An cele din ur9, oa9enii s 7ie e;ter9inai An 9as LBlass$auer, 5/3#M*

6*
'rgani$aia -aiunilor Fnite a pri9it, An anul 5/4", o cerere din partea Asociaiilor pentru Eutanasie din Anglia i tatele ?nite ale Ameridi prin care se dorea o Antregire a %eclaraiei %repturilor '9ului cu dreptul la eutanasie acordat @olna:ilor incura@ili, An ca$ul An care sensul :ieii dispare pentru acetia* ,a considerat c acest pas nu poate 7i reali$at pBn cBnd legislaia 9ai 9ultor ri nu :a accepta dreptul la eutanasie* .n anii 5/21 Curtea upre9 a Japoniei , An ur9a unui ca$ An care o persoan a ad9inistrat tatlui su otra: la cererea acestuia C a sta@ilit criteriile care deose@esc eutanasia legal de o9or: 5* pacientul su7er de o @oal incura@il= !* pacientul se con7runt cu dureri insuporta@ile, e:idente pentru toat lu9ea= 1* scopul 9edicului este nu9ai i nu9ai eli@erarea pacientului de dureri= #* contiina pacientului nu este a7ectat i acesta cere An 9od e;plicit sau Ancu:iinea$ inducerea eutanasiei= 4* An condiiile An care este posi@il, 9i+loacele prin care se induce 9oartea s 7ie asigurate de 9edic= 2* 9etoda de pro:ocare a 9orii s 7ie accepta@il din punct de :edere 9oral* Pedeapsa, ce consta An Anchisoare pentru un an, a 7ost suspendat La se :edea Cap* Q*)5"*1*M* %atele o7erite de Eussel LBlass$auer, 5/3#M arat c, An anul 5/23, Asociaia Mondial a Medicilor LSorld Medical AssociationM An edina de la idney a acceptat o declaraie potri:it creia 9edicii nu consider c este de datoria lor s ia po$iie A9potri:a eutanasiei* An 5/01, un 9edic din -e> eork, An ur9a unui act de eutanasie acti:, a 7ost considerat ne:ino:at de ctre Curtea Iurailor* An anul 5/01, An "landa, s,a An7iinat Asociaia pentru Eutanasie, An ur9a procesului doctorului Bo:en, care a recurs la eutanasie acti: An ca$ul 9a9ei sale* Pedeapsa ce consta An conda9narea la o spt9Bn de Anchisoare a 7ost suspendat i Iudectoria a sta@ilit acele condiii An pre$ena crora 9edicii olande$i nu puteau 7i tri9ii An +udecat pe @a$a acu$aiei con7or9 legii penale nr* !/1, care inter$icea eutanasia LBlass$auer, 5/P#M* K An anul , *,*, @A, P* Oae99erli, 9edic internist elveian, a recunoscui* pu@lic c a *scurs de 7oarte 9ulte ori la eutanasie pasi: An ca$ul persoanelor =:i :Brst, a7late An stadiul ter9inal LBlo9Wuist citat de &utner An Blass$auer, 5/3#M* An ** ::aa cercetrii a 5*44" de dosare s,a constatat c el a Yo9isG ali9entarea aidricial a 5" @olna:i a7lai An co9 ire:ersi@il, An anul 5/02, 9edicul a ic, V _a@ilitat* An ur9a acestui ca$, Parla9entul El:eian a pri9it ca sarcin crearea unui ghid pri:ind trata9entul adec:at al perso clor a7late An 7a$ ter9inal* Phidul a aprut An 5/02 i nu are :aloar uridic* Acesta accept eutanasia pasi:, An 7a$a te*,aiinal ca un act 9e, uical Andreptit LEusscZ citat de Blass$auer, 5/3#M*

6A
Acelai autor arat c An 5/2#, An uedia, 'rgani$aia -aional a ntii din aceast ar a a+uns la conclu$ii si9ilare* .n anul 5/0!, Asociaia pentru Eutanasie din A9erica, 7ondat An 5/13, se trans7or9 An Consiliul de .nstruire An Pro@le9e de Eutanasie al crui scop era s 7ac posi@il recunoaterea dreptului la 9oarte de9n, prin eutanasie pasi:* Aceast organi$aie a conceput i rspBndit pentru pri9a dat aa nu9itele 7or9ulare li:ing >ill* Asociaia F9anitilor A9ericani, a pu@licat An 5/0#, An G6he Ou9anistG un 9aterial care a produs un ecou internaional, acesta 7iind de 7apt un apel la acceptarea eutanasiei :oluntare* Printre se9natarii apelului s,au nu9rat (inus Pauling, ir Peorge 6ho9pson, IacWues Monod* Me9@rii Asociaiei considerau accepta@ile atBt 7or9a pasi:, cBt i cea acti: a eutanasiei i propuneau luarea An considerare a docu9entelor li:ing >ill* An 5# aprilie 5/04 s,a produs tragedia cunoscut An literatura de specialitate ca i ca$ul &aren Ann \uilan LBlass$auer, 5/3#M* Ca ur9are a consu9ului de alcool pe 7ondul unor 9edica9ente, &aren, An :Brst de !5 de ani, a a+uns An stare de co9* Au trecut luni de $ile, ti9p An care pacienta a 7ost conectat la aparatul care Ai asigura respiraia arti7icial* Ali9entaia, hidratarea s,au asigurat tot pe cale arti7icial* %up ase luni, tatl pacientei a cerut An scris deconectarea respiratorului, Medicii au re7u$at actul de tea9a consecinelor* Episcopul statului -e> Iersey a declarat c tatl, procedBnd ast7el, nu a Anclcat canoanele @isericii catolice i c, din punct de :edere 9oral, deci$ia a 7ost corect LEussel, citat de Blass$auer, 5/3#M* 6atl s,a adresat cu aceeai cerere Iudectoriei* (a ni:el local, cererea a 7ost respins, dar 6ri@unalul upre9 din -e> Iersey a acceptat cererea* (a acea dat trecuse un an de la instalarea co9ei* Con7or9 hotrBrii +udectoreti, tatl putea s cear deconectarea respiratorului nu9ai dac co9isia etic a spitalului ar 7i c$ut de acord asupra 7aptului c nu e;ist nici o ans ca pacienta s,i re:in din starea de co9* Ca ur9are, s,a reali$at deconectarea de la :entilator i s,a descoperit c pacienta poate respira 7r a+utor

LBlass$auer, 5/3#M* A supra:ieuit nou ani dup deconectarea respiratorului LGPresidentTs Co99ission 7or the Ethical Pro@le9s An Medicine and Bio9edical and Beha:ioral EesearchG din 5/35 citat de oi7er, 5//2M* Acest ca$ a declanat cu o intensitate ne9aiAntBlnit pBn atunci aciunile pentru legali$area dreptului la 9oarte prin li:ing >ill, ast7el la un 9o9ent dat !# de state cBntreau legi7erarea dreptului la 9oarte, arat Blass$auer L5/3#M* =**R : * Fn ca$ si9ilar este cel al lui -ancy Cru$an An :Brst de !4 de ani, care, An 4 7e@ruarie 5/31, An ur9a unui accident de auto9o@il, datorit

6:
Mpo;iei, a a+uns An stare de co9 ire:ersi@il LBlass$auer, 5/3#M* %up cinci ani de hrnite arti7icial i deteriorare 7i$ic continu a strii ei, cu cheltuieli 9edicale de 51"*""" de g anual, 7a9ilia ei a cerut Antreruperea trata9entelor de susinere a :ieii L>>>*geocities*co9, !""1M* An anul 5/33, Curtea din Missouri a acordat per9isiunea eutanasiei pasi:e, dar Curtea upre9 de Apel din acelai stat a respins,o* An 5//", Curtea upre9 a tatelor Fnite a respins cererea de ase9enea, pe considerentul c nu e;istau do:e$i clare, e:idente c pacienta ar 7i dorit acest lucru* An acelai an, 7a9ilia Cru$an s,a reAntors .a Iudectoria din Missouri, a:Bnd An posesia noi do:e$i: trei persoane crora 7iica lor le,a spus cBnd:a c ar pre7era s 9oar, decBt s triasc Antr,o stare :egetati: persistent* An 5# dece9@rie 5//", Iudectoria a per9is Antreruperea respiratorului, a hidratrii i hrnirii arti7iciale, An ur9a creia dup 55 $ile a sur:enit decesul L8ein@erg i 8ein@erg, 5//1= >>>*geocities*co9, !""1M* An ca$ul Oelga Sanglie s,a produs o neAnelegere Antre specialiti i aparintori re7eritor la luarea deci$iei de a se renuna la 9i+loacele de susinere arti7icial a :ieii* An anul 5/3/, Oelga Sanglie, la :Brsta de 32 de ani, An ur9a unei c$turi la do9iciliu, i,a 7racturat oldul* %up ter9inarea trata9entului, pacienta a 7ost plasat An 5//" Antr,un c9in de Angri+ire 9edical, dar An 5//" a 7ost read9is la spital din cau$a unor co9plicaii 9edicale care au 7cut necesar conectarea ei la respirator* An acelai an, An ur9a unui atac de cord, dup resuscitare a a+uns An stare :egetati: persistent din cau$a 9inutelor An care a 7ost depri:at de o;igen Anainte de resuscitare* Pacienta nu lsase An ur9a ei nici un ad:anced directi:es* Medicii au a+uns la conclu$ia c Angri+irea ei trece peste li9itele re$ona@ile i, AntrucBt 7a9ilia nu s,a putut con:inge de starea de 7apt, conducerea spitalului a apelat la .nstan* Curtea de Iudecat a respins cererea spitalului i la data de 5 iulie a anului 5//5 a plasat deci$ia soului pacientei* An # iulie a aceluiai an, pacienta a decedat din cau$a insu7icienei organice 9ultisiste9ice* Cheltuielile cu spitali$area ei s,au ridicat la 04"*""" B L>>>*geocities*co9, !""1M* %atele accesi@ile despre statele socialiste arat c An aceste ri se e:ita pe cBt posi@il 7olosirea conceptului de eutanasie= regula9entul cerea 9edicului s 7ac a@solut totul pentru conser:area :ieii, indi7erent de calitatea acesteia L tra$iscar,Milcinski, citat de Blass$auer, 5/3#M* An noie9@rie 5//#, tatul "regon a 7ost pri9ul stat din FA An care s,a legali$at AM drept o opiune a Ancheierii :ieii LMangus i cola@*, 5///M* 6o:erud, e:erson L5///M a7ir9 c eutanasia i AM sunt practici larg AntBlnite pe Antreg teritoriul tatelor Fnite, dei legali$area lor

60
s,a produs doar An tatul 'regon La se :edea Cap* Q*)5"*!*M* An practica +uridic, +udectoriile olande$e achitau 9edicii care reali$au eutanasie Anc din anii T0",T3" LSelchinger, !""!M* Cele dou hotrBri ale Curii upre9e de Iustiie din anii 5/3# i 5/32 au adoptat po$iia potri:it creia, dei Codul Penal inter$ice practicarea eutanasiei i a suicidului asistat, aceste acte sunt achita@ile, dac sunt reali$ate de 9edici a7lai An stri de necesitate* %in anul 5//#, prin (egea 'lande$ a Anhu9rii i .ncinerrii s,au pus @a$ele legale ale e;tinderii practicrii eutanasiei i su@ 53 ani i a crerii unei co9isii de :eri7icare a acesteia* An acelai an s,a :otat o co9pletare adus la (egea Anhu9rii i .ncinerrii, prin care se A9puternicete gu:ernul, prin trans7er de putere, s cree$e o regle9entare ad9inistrati: pe care s o 7ac pu@lic, re7eritoare la des7urarea eutanasiei i a anunrii 9odalitii de sur:enire a 9orii* Pu:ernul a instituit 7olosirea unui 7or9ular o7icial care tre@uia co9pletat An 9o9entul sur:enirii decesului de ctre 9edicul care a cau$at 9oartea nenatural LCupersus, citat de Selchinger, !""!M* Acest raport tre@uia predat specialistului An pro@le9e +uridice a respecti:ei co9uniti, care Al trans9itea 9ai departe procurorului, care lua deci$ia Anregistrrii raportului sau a declanrii de9ersurilor necesare tri9iterii An +udecat a 9edicului* Potri:it legii, An ca$ul eutanasiei in:oluntare, procurorul tre@uia Antotdeauna s ridice acu$aie A9potri:a 9edicului* Curtea upre9 'lande$, Antr,un ca$ din anul 5//#, a a+uns .a conclu$ia c ter9inarea :ieii unui pacient care se a7la Antr,o stare neter9inal, 9ai 9ult, care nu su7erea de o @oal 7i$ic, ci de o @oal psihic, nu e;clude e;istena unei stri de necesitate relati: la Antreruperea :ieii* Antr,un alt ca$ din !""", o Curte din 'landa a hotrBt c An starea de necesitate se Ancadrea$ i ca$ul unui @trBn de 32 de ani Lca$ul Brongers9aM care nu su7erea de nici o @oal, doar era o@osit de :ia Ti sl@it din punct de :edere 7i$ic i su7erea din cau$a pro@le9elor e;isteniale care Ai creau senti9entul lipsei de speran LSelchinger, !""!M* An opinia Asociaiei Medicilor 'lande$i, An acest ca$, AntrucBt persoana nu su7erea de nici o @oal, 9edicul nu a:ea nici un 9oti: s inter:in* An anul !""", Eosen7eld conclu$iona 7aptul c de$@aterile pri:ind legali$area eutanasiei continu An po7ida

e;istenei unor cercetri e9pirice limitate,

! c

,..-,

8, 8

,.-

8-

!...

*1

Capitolul III &rincipii etice fundamentale $i consideraii medicale referitoare la problematica I3SI!4T
8/./ &rincipiul Sanctit#ii 4ieii 3.1.1. &titudinea !ro 0)S01#2
unt specialiti care consider c Porunca a 2,a din %ecalog: Y-u ucideG LE;odul: !":51M C nu are o :aloare a@solut i c a@soluti$area ei, a poruncilor An general, ar duce la inconsisten* %as i Mar@y L8ein@erg i 8ein@erg, 5//1M notea$ c An .ndia e;ist tendina de a@soluti$are a acestei porunci, dar nu neaprat i a altora* .n acest 7el, se de$:luie 7aeta 7ragil a acestor tipuri de e;trapolri* An plus, Ericson i Bo>ers L8ein@erg i 8ein@erg, 5//1M arat c, studiind Dechiul i -oul 6esta9ent, se poate o@ser:a c e;ist 9ai 9ulte tipuri de cri9e: , conda9na@ile Luciderea, o9orulM= T , scu$a@ile LautoaprareaM= , prin 9andat Lr$@oiul, pedeapsa capitalM* An conclu$ie, prohi@iia nu se re7er la toate tipurile de cri9, ci nu9ai la cele cu caracter r$@untor* Muli autori preocupai de aceste 7eno9ene consider c eutanasia este echi:alent sau echi:ala@il cu suicidul* %in acest 9oti:, 8ein@erg i 8ein@erg L5//1M au ur9rit analiza reali$at An anul 500# de 7iloso7ul engle$ %a:id Ou9e asupra suicidului* Ou9e pleac de la ideea c suicidul ar :iola ur9toarele o@ligaii u9ane: 5* o@ligaia 7a de %u9ne$eu= !* o@ligaia 7a de societate= 1* o@ligaia 7a de sine* Ou9e L8ein@erg i 8ein@erg, 5//1M crede c :iaa nu este proprietatea lui %u9ne$eu doar pentru c El a creat,o* .n acelai ti9p, dac se ad9ite ca %u9ne$eu are su@ control a@solut totul din ceea ce i se poate AntB9pla o9ului, atunci suicidul are loc cu consi99Bntul acestuia* Mai 9ult, acest act, An anu9ite condiii, poate 7i conceput ca o reche9are a indi:idului la Creatorul su* An conclu$ie, oricu9 ar 7i, o@iecia adus la adresa suicidului cade* Eelati: la o@ligaia 7a de societate C 7iloso7ul este de prere c unele persoane Ai Andeplinesc datoria 7a de aceasta toc9ai recurgBnd la suicid* *=R*** *,:*,, 6iC/+

*+
An ceea ce pri:ete propria persoan, Ou9e argu9entea$ c este greu de ad9is c cine:a care se sinucide nu ine cont de propria @unstare LOu9e, citat de 8ein@erg i 8ein@erg, 5//1M* 6otui, principiul sanctitii :ieii este unul dintre cele 9ai puternice argu9ente utili$ate A9potri:a suicidului, a sinuciderii asistate de 9edic, a tuturor 7or9elor de eutanasie i nu nu9ai L8ein@erg i 8ein@erg, 5//1M* An op9ia lui Ericson i Bo>ers L8ein@erg i 8ein@erg, 5//1M 9oralitatea eutanasiei nu poate 7i conchis prin tratarea acesteia ca suicid i prin argu9entarea 7aptului c Bi@lia inter$ice suicidul*

3.1.,. &titudinea contra 0)S01#2

Pri:it din perspecti: religioas , An opinia 9ultor autori, printre care i teologii a9ericani 8ein@erg i 8ein@erg L5//1M , :iaa este sacr deoarece: 5* o9ul a 7ost creat dup chipul i ase9narea lui %u9ne$eu Z*T, LPene$a 5:!2,!0, 4:5M, ceea ce Ansea9n c i persoanele cu 9al7or9aii gra:e, care sunt chiar de:astate @iologic, poart i9aginea lui= !* :iaa a 7ost druit i este 9eninut de %u9ne$eu, deci i9plicit ea nu aparine o9ului= 1* o9orul este inter$is An 9ai 9ulte pasa+e din Bi@lie: LD*6* E;odul: !":51= -*6* Matei: 4:!5= 5/,53= Marcu: 5":5/= (uca: 53:!"= Eo9ani: 51:/M* %in aceste 9oti:e, pentru cei doi autori, eutanasia este inaccepta@il din punct de :edere 9oral, chiar i An condiiile An care criptura atest doar apariia ca$urilor de suicid 7r s le e:alue$e* An opinia lor, adoptarea conclu$iei potri:it creia perspecti:a @i@lic este A9potri:a suicidului o7er o9enirii siguran L8ein@erg, i 8ein@erg, 5//1M* AntrucBt An criptur se inter$ice stingerea de :iei inocente create dup i9aginea lui %u9ne$eu, aceast regul se aplic atBt An ca$ul propriei persoane, cBt i An ca$ul unei alte persoane*

8/+/ &rincipiul Autonomiei

Autono9ia repre$int capacitatea de autogu:ernare a o9ului LBlack@urn, 5//#, dup 6he ';7ord %ictionary o7 Philosophy, 5//#M* , Principiul autono9iei i al autodeter9inrii are o i9portan central An cererile de eutanasie i cererile de eutanasie pot 7i :$ute ca cereri de autodeter9inare LOad+ista:ropoulos, 5//2M*

*2
Principalele aspecte cu care are legtur acest principiu pot 7i schiate An 7elul ur9tor: ] -+,,/,

Competena pacientului &rincipiul autonomiei

t
Calitatea vieii &otenialele 3. Sanctitatea abu1uri vieii care pot surveni informarea pacientului Autonomia altora

3.,.1. &titudinea !ro 0)S01#2 6rang L5//3M este de prere c singurul argu9ent cu ade:rat pertinent care e;ist An 7a:oarea suicidului asistat de 9edic const An autono9ia persoanei care cere suicidul* 6oate celelalte argu9ente i9plic societatea larg An cutarea +usti7icrilor An :ederea per9iterii sau re7u$rii LnegriiM dreptului la suicid* An sens larg, e;istenialist, con7or9 acestui principiu oa9enii tre@uie s ai@ li@ertatea de a,i alege 9o9entul i 9odalitatea 9orii lor, deoarece nee;ercitarea controlului asupra propriei :ieii este de$u9ani$ant L8ein@erg i 8ein@erg, 5//1M* Y%e :re9e ce 9oartea este ine:ita@ila, deci$ia critic pe care toi tre@uie s o An7runt9, este cu9 s 9uri9G L(ester, 5//2, p* 45M* ,, -a@e L5///M arat c inter:eniile reali$ate de persoana care acord Angri+irea pentru a9eliorarea su7erinei sunt adec:ate uneori, iar alteori nu* u7erina nu este de dorit An i pentru sine, dar uneori poate a:ea un sens, atunci cBnd repre$int 9i+locul prin care se poate atinge un scop Lde$:oltarea spiritual, autono9ia pacientuluiM* Cea 9ai potri:it persoan pentru a 7ace aceste e:aluri este pacientul Ansui* Este ne:oie de o co9unicare 7in Antre pacient i Angri+itor pentru a se e:ita i9punerea :alorilor, credinelor unei persoane asupra celeilalte L-a@e, 5///M* 8ein@erg i 8ein@erg L5//1M au reali$at o anali$ a in7luenei percepiei lui %u9ne$eu asupra principiului autono9iei* Autorii a7ir9 c Antr,o pri9 apro;i9aie e;ist dou 9ari posi@iliti de a,5 percepe pe

*3
%u9ne$eu An aa 7el AncBt AM i eutanasia s poat 7i +usti7icate: a6 percepia punctului de :edere ateist, An accepiunea cruia controlul asupra :ieii i 9orii Ai aparine o9ului= #6 percepia punctului de :edere teist netradiional Lneortodo;M repre$entat prin autori ca 8letcher L8ein@erg i 8ein@erg, 5//1M care discut trei a@ordri An acest conte;t: 5* potri:it pri9ei a@ordri, 9edicina 9odern se +oac Yde,a %u9ne$euG* Aceast atitudine 7a de lucruri Ancri9inea$ de 7apt o9ul pentru a9estecul su An pro@le9e care Al pri:esc nu9ai pe %u9ne$eu* Ast7el, o9ul este 7cut rspun$tor de prelungirea :ieii, An detri9entul calitii acesteia= !* adepii celei de a doua po$iii Al acu$ pe acel %u9ne$eu care inter$ice propria 9anier de a 9uri i declar 9ort un ase9enea %u9ne$eu= 1* ulti9ul punct de :edere nu incri9inea$ pe ni9eni pentru apariia anu9itor situaii pro@le9atice i accept An anu9ite circu9stane 7or9ele pasi:e ale eutanasiei LAndeose@i re7u$ul pacientului de a se utili$a unele 9i+loace nu9ite eroice, e;traordinare, de prelungire a duratei :ieiiM* Eespectul pentru autono9ia pacientului a de:enit o preocupare serioas a eticii @io9edicale din ulti9ul ti9p L6erry, 5//1M* Acest principiu i9plic e;istena unor pacieni co9peteni, in7or9ai, care au oportunitatea de a alege un trata9ent indicat de 9edic i)sau de a re7u$a orice trata9ent nedorit de ei LMcMurray, 5//!, An Eaportul Consiliului de Etic i Pro@le9e Iuridice al Asociaiei Medicilor A9ericaniM* Pe @a$a acestui principiu, pacienii pot alege s nu accepte un trata9ent de susinere a 7unciilor :itale, ceea ce Ansea9n c :alorile su@iecti:e ale persoanei tre@uie luate An considerare chiar i An detri9entul unor consideraii 9edicale o@iecti:e LBlock citat de 6erry, 5//1M* Block LMcMurray, 5//!M e;pune 9oti:ul ce se a7l An spatele acestei atitudini, artBnd c deci$iile care a7ectea$ atBt de pro7und starea de @ine a pacientului nu pot 7i luate independent de pre7erinele su@iecti:e ale acestuia* i ali specialiti citai de aceeai surs LG'77ice o7 6ehnology Assess9ent 6ask 8orceG, dup McMurray, 5//!M spri+in acest considerent, recunoscBnd c 9ulte dintre di7eritele tipuri de trata9ente i9plicate An susinerea :ieii sunt A9po:rtoare i in:a$i:e* Ca ur9are, alegerea pacientului nu este YdoarG o si9pl alegere Antre :ia i 9oarte* Poate 7i o alegere Antre a prsi spitalul i a 9uri An 9od natural acas sau a r9Bne la spital conectat la aparate care pot asigura prelungirea :ieii lui cu cBte:a ore sau spt9Bni* Este e:ident, conclu$ionea$ autorii c persoanele pot aprecia An 9od di7erit :aloarea :ieii ast7el cBtigate

*5
co9parati: cu po:ara trata9entului adiional LMcMurray, 5//!M* Curtea upre9 a A9ericii, An ur9a ca$ului Cru$an, a decis c: YL***M un adult co9petent are dreptul prote+at de

Constituie de a re7u$a trata9entul 9edical, chiar cu riscul 9orii luiG L6erry i cola@* pe @a$a datelor lui Shite = i cola@* citai de 6erry, 5//1M* An de$@aterile centrate pe de7inirea li9itelor autono9iei pacientului An deci$iile pri:ind scurtarea intenionat a duratei :ieii, specialiti ca Engelhardt, 8letcher, Eachels L6erry, 5//1M au repre$entat un punct de :edere potri:it cruia, dac pacienii pot cBntri @ene7iciile i de$a:anta+ele propriei lor :iei i pot decide Ancetarea prelungirii :ieii lor, atunci Y***au dreptul de a solicita a+utor pentru Ancheierea :ieii lor prin 9i+loacele o7erite de sinuciderea asistat i eutanasia acti:G Lp* 0!1M* 6erry L5//1M arat c sunt puine date despre 9odul An care Ancorporea$ 9edicii respectul pentru autono9ia pacientului An deci$iile lor* Fn studiu care ur9rea deci$ia pri:ind reali$area sau nereali$area resuscitrii cardio,pul9onare, arat c 9a+oritatea 9edicilor consultai Ycred c pacienii ar tre@ui s participe la discuiile despre trata9entele de susinere a :ieii lor, dar c 9edicii i9plic rareori pacienii An discuii de acest genG LBendell i cola@* dup 6erry, 5//1M* Pe @a$a re$ultatelor unui studiu Antreprins de 6erry L5//1M autorii conchid: YMedicii au de9onstrat ataa9ent 7a de principiul autono9iei i a:ersiune 7a de aciunile speci7ice care deri: din acest principiu, ne7Aind capa@ili, An totalitate, de a lua la cunotin e;istena acestui con7lictG L6erry, 5//1, p* 0!2M Pe de alt parte, Y9edicii :alori$ea$ conceptul autono9iei pacientului, dar o plasea$ An conte;tul altor consideraii etice i legale L***MG Lide9, p* 0!!M*

3.,.,. &titudinea contra 0)S01#2

inger i iegler L5//"M , specialiti din FA, respecti: Canada ,au artat An 5//" c dreptul la 9oarte Ansea9n, i9plicit, dreptul pacientului Yde a 7i o9orBt de 9edicG Lp* 533!M* Aceti autori consider c drepturile nu sunt a@solute, ci acestea tre@uie echili@rate An 7uncie de :alorile societii i de drepturile altor persoane* Co9isia Pre$idenial a FA pentru tudiul Pro@le9elor Etice An Medicin conclu$ionea$ An anul 5//1 c Yli9itarea autodeter9inrii indi:iduale este un cost accepta@il pentru asigurarea securitii :ieii u9ane An general, prin interdicia o9orului directG L6erry, 5//1, p* 0!0M* inger i iegler L5//"M sunt de acord c protecia pu@licului larg

*6
o@inut prin inter$icerea eutanasiei, a suicidului asistat, este 9ai preioas decBt interesul particular al persoanelor care ar recurge la aceste ,inter:enii pentru a se eli@era de su7erine e;tre9e* 8ein@erg i 8ein@erg L5//1, p* 55/M 7cBnd apel la Principiul anctitii Dieii cred c Yun gu:ern poate legi7era acest drept, dar aceasta nu Ansea9n c din punct de :edere 9oral e;ist un drept la 9oarteG* An opinia autorilor a9intii, argu9ente ca autodeter9inarea, inti9itatea, cad An 7aa 7aptului c Ydreptul unei persoane de a 7ace ceea ce dorete cu propriul corp nu este un drept a@solut, An special atunci cBnd, reali$Bnd acest act, $dro@ete reguli 9oraleG Lp* 55/M* Black@u9 L5//#M An G6he ';7ord %ictionary o7 PhiAosophyG arat c di7icultatea conceptului autono9iei se regsete An 7aptul c dorinele, aciunile o9ului, An parte, sunt cau$ate de 7actori independeni de controlul persoanei, inclusi: de acei 7actori care sunt responsa@ili de personalitatea, caracterul o9ului* + %in aceste 9oti:e, s,ar putea spune c Yade:rata autono9ie se poate considera cu uurin a 7i un 9itG LBlack@urn, 5//#M* McCornick i Deatch L8ein@erg i 8ein@erg, 5//1M a7ir9 c principiul autono9iei are o caren* Acesta poate 7i utili$at doar An ca$ul pacienilor co9peteni, a celor care i,au scris testa9entul pri:itor la acest aspect i a celor care i,au 9rturisit aceast dorin altor persoane* Autorii a9intii arat c 9a+oritatea oa9enilor nu,i e;pri9 niciodat punctul de :edere relati: la aceast pro@le9* McCornick i Deatch Lide9M nu sunt de acord c aceste persoane ar tre@ui s r9Bn dependente, pentru un ti9p nede7init, de aparatele de susinere a 7unciilor :itale* Pe @a$a acestor considerente ei reco9and ca principiul 9a+or care s se ia 9 consideraie An aceste ca$uri s nu 7ie principiul autono9iei, ci al @ene7iciului 9a+or LGgreater goodGM al pacientului* Cosyns L5//2M arat c i9portana pe care societatea o acord la ora actual principiului autono9iei deter9in o trecere a responsa@ilitii pentru sntate de la 9edic la pacient* An opinia autorului, acest principiu Ans, nu este unul a@solut a:Bnd propriile sale li9ite* Eespectul pentru autono9ia pacientului nu i9plic, din acest punct de :edere, acordul 9edicului relati: la toate deci$iile pacientului An ceea ce pri:ete :iaa i 9oartea* Cosyns Lide9M a7ir9 c Ye;ist, Antr,ade:r, ca$uri e;cepionale An practica 9edical, dar acestea tre@uie s r9Bn e;cepii, deci nu tre@uie ae$ate ca e;e9ple An 7runtea unui grup 9ai 9are de ca$uri o@inuiteG LCosyns, 5//2, p* 5/0M* BineAneles, pro@le9ele reapar An 9o9entul An care tre@uie s se aleag criteriile de deci$ie pentru deli9itarea ca$urilor e;cepionale de cele co9une*

** 8/8/ &rincipiul Calit#ii 4ieii 8/8/1. &titudinea !ro 0)S01#2

Mai 9uli specialiti, printre care i 9edicul a9erican Ben9@i L5//!M, consider c nu gsesc ni9ic @un An prelungirea 7r sens a agoniei* Autorul recunoate c, An ca$ul anu9itor @oli, pacienii ar 9uri rapid dac nu s,ar 7olosi Antregul arsenal al ulti9elor cuceriri din 9edicin* YFtili$9 chi9ioterapie, trans7u$ie sang:in,

i9unoterapie, radioterapie, proceduri chirurgicale paliati:e* Cu aceste 9etode o@ine9 7rec:ent o prelungire a :ieii cu o e;pectanB de :ia de la cBte:a luni la 9ai 9uli ani* (a un 9o9ent dat, Ans, toat aceast tehnologie clachea$, pacientului Ai este din ce An ce 9ai ru i An locul prelungirii re9isiei se prelungete su7erinaG LBenru@i, 5//!, p* 5/0M* YPacientul triete An plus doi ani, aceti ani pot 7i :aloroi* CBnd, An 7inal, este copleit de tu9oare, 9oare Antr,o 9anier 9ult 9ai isto:itoare i 9ai incon7orta@ilG LBenru@i, 5//!, p* 5/3M* YPacientul e lucid, inteligent i su7er de durere* Drea ca acest proces s se ter9ine, dar noi nu Al a+ut9G LBenru@i, 5//!, p* 5/3M* YL***M prelungi9 :iaa i conco9itent prelungi9 agonia, i cBnd agonia Ancepe s 7ie insuporta@il, nu o7eri9 a+utorG LBenru@i, 5//!, p* 5/0M* Pentru autor conclu$ia este inerent: YAtBt ti9p cBt 9edicii aduc pacientul An aceast stare, nu,5 pute9 a@andona spunBnd c eutanasia :iolea$ scopul pro7esiei noastreG LBenru@i, 5//!, p* 5/3M* -icholson, un 9edic din coia, Ai pune Antre@area: YCu9 e:alu9 :aloarea :ieii u9anec %e ce :iaa este considerat a 7i 9ai sacr decBt 9oarteacG i continu cu un rspuns: YCu siguran c pute9 considera 9oartea la 7el de sacr ca :iaa, deoarece este o parte integrant i ine:ita@il a :ieiiG L-icholson 5//0, p* !!M* An opinia lui Y***a:e9 ne:oie s ne 9oder9 lco9ia pentru :ia, pentru longe:itateG* Acelai autor a7ir9: Y-u :d nici o +usti7icare religioas sau de alt natur pentru aceast lco9ie* -u :d ni9ic An Bi@lie care s ne spun c tre@uie s Ancerca9 s tri9 atBt de 9ult pe cBt este posi@ilG L-icholson, 5//0, p* !#M* -icholson Al citea$ pe @ioeticianul catolic Callahan din FA, care a7ir9 c YAn nu9ele progresului 9edical ne, a9 anga+at Antr,un r$@oi necrutor A9potri:a 9orii i a declinului euBnd An a ne Antre@a dac acesta ne :a da o societate 9ai @un* L***M -ici o durat 9ai 9are a :ieii, nici 9ai 9ult tehnologie de susinere a :ieii nu repre$int calea spre acest scopG LCallahan, citat de -icholson, 5//0, p* !#M* -icholson L5//0M crede c la ora actual se pune un accent 9ai 9are pe :indecarea pacientului

*A
decBt pe strdaniile 9enite s,5 a+ute s se si9t 9ai @ine* Fn alt autor, Ple> L8ein@erg i 8ein@erg, 5//1M consider c este i9oral a re7u$a oa9enilor posi@ilitatea de a 9uri i c orice lege care conda9n, atBt @olna:ii, cBt i pe cei care Ai Angri+esc, s triasc i s asiste Yla durerea 7r sens i speranG , este o lege plin de cru$i9e Lp* 5"/M* Mar:in,&ohl L8ein@erg i 8ein@erg, 5//1M arat c oponenii eutanasiei de7inesc cru$i9ea An sens restrBns prin cau$area deli@erat a pre+udiciilor sau a durerii care nu este necesar* Pierd Ans din :edere sensul larg al cru$i9ii, care se re7er la a per9ite deli@erat s apar durerea, pre+udiciul* AntrucBt de7iniia restrBns spune doar ce s nu se 7ac, dar nu i ce tre@uie s se 7ac, aceasta este una inadec:at An opinia autorului* Cuplul de autori 8ein@erg i 8ein@erg L5//!M anali$ea$ pro@le9a ,din perspecti:a =@i@lic i a+ung la conclu$ia c 9oartea nu este un 7eno9en natural* Ea a aprat pe lu9e ca urinare a pcatului LPene$a: 1:5#,5/= Eo9ani: 4:5!M* u@ acest aspect cei care Ancearc*s e;tind la nes7Brit :iaa, indi7erent de condiia pacientului, tre@uie s,i a9inteasc de Eclesiastul L1:!M An care se arat clar: Y-aterea Ai are :re9ea ei, i 9oartea Ai are :re9ea ei= sdirea Ai are :re9ea lui, i s9ulgerea celor sdite Ai are :re9ea eiG Lp*20"M* Pe de alt parte, su7erina lipsit de :aloare Lsu7erina An i pentru sineM nu +usti7ic continuarea :ieii cu orice pre nici din perspecti: @i@lic L8ein@erg i 8ein@erg, 5//1M* Acesta este 9oti:ul pentru care, chiar dac autorii se situea$ pe po$iii e;clusi: religioase i 9oraliste i consider c nu se poate :or@i de un drept al oa9enilor la 9oarte, ad9it Ans e;istena dreptului de a nu 7i 9eninut An :ia* Aceast atitudine ar 7i receptat de o serie de specialiti ca o con7u$ie An ter9inologia 7olosit de autori, dar, oricu9 ar 7i, 8ein@erg i 8ein@erg L5//1M consider c dreptul de a nu 7i 9eninut An :ia, cu alte cu:inte eutanasia pasi:, nu are legtur cu dreptul la 9oarte* Ei totui ad9it e;istena unor stri de 7apt care creea$ o posi@ilitate de a accepta eutanasia chiar dac nu o denu9esc ast7el* Prerea celor doi teologi din FA se poate sinteti$a An 7elul ur9tor: 5* nu se +usti7ic nici un ca$ de selecie a 9orii pe considerente sociale, utilitare= !* dac persoana An cau$ este contient i se a7l An 7a$a ter9inal, An care 9edica9entaia nu 9ai a+ut, atunci din punct de :edere 9oral nu este o@ligatoriu s se recurg la trata9ente eroice, e;traordinare= 1* se ad9ite ad9inistrarea de 9edica9ente Lanalge$iceM An scopul

*:
a9eliorrii su7erinei, chiar dac acestea gr@esc 9o9entul 9orii= #* An ca$urile de co9 persistent)ire:ersi@il, nu este acceptat inter:enia direct, dar este acceptat 9oral per9iterea sur:enirii 9orii, adic a eutanasiei pasi:e, tar a 7i denu9it aici ast7el* Principiul Calitii Dieii are la @a$ pre$u9ia potri:it creia :iaa poate 7i atBt de lipsit de calitate, AncBt aceasta ar 7i 9ai rea decBt a@sena :ieii L6rang, 5//3M* %ar calitatea :ieii nu este ce:a uor de de7init i YAn realitate nici un alt o@ser:ator decBt pacientul Ansui nu poate 7ace aceast e:aluare calitati:G L6rang, 5//3, p* !5M* %in acest 9oti:, Pething L5//3M anali$ea$ relaia dintre principiul autono9iei i cel al calitii :ieii* %ac autono9ia este 9ai i9portant, atunci su7erina de:ine rele:ant i pacienii pot 7ace propriile lor alegeri* An

schi9@, dac su7erina este 7actorul cel 9ai i9portant An aceast pro@le9, atunci s,ar putea ca cel care decide, s nu 7ie Antotdeauna pacientul LColegiul Eegal al Medicilor Australieni, citat de Pething, 5//3M* Conceptul cheie :ehiculat An pro@le9atica eutanasiei este calitatea :ieii* Acesta este Ans un concept,u9@rel, care este re$ultanta 7aetelor 9ultiple ale percepiei persoanei asupra propriei situaii i asupra strii sale de @ine LPething, 5//3M* 6aylor LPething, 5//3M :ede i9portana acestui concept An 7aptul c orientea$ atenia asupra 9odului An care persoana Ai triete su@iecti: propria stare)situaie* Poode LPething, 5//3M preuiete acest concept, deoarece prin el se aea$ An centrul ateniei punctul de :edere al clientului i nu al specialistului* Fnii autori 9erg atBt de departe, AncBt consider calitatea :ieii ca i criteriu supre9 An luarea deci$iilor pri:ind eutanasia LPething, 5//3M* =,

3.3.,. &titudinea contra 0)S01#2

%in perspecti: @i@lic, 9oartea este inco9plet An a@sena concepiei An:ierii corpului* Pentru cretini ulti9a speran legat de eli@erarea de dureri i de alte su7erine nu const An 9oartea fizic, ci An resurecie L8ein@erg i 8ein@erg, 5//1M* %atorit acestui 7apt este posi@il :alori$area su7erinei* Anu9ite pasa+e din Bi@lie LEo9ani: 4:1,4= Petru: 5:2,/= ! Cor #:50= ! Cor 5!,5"M de9onstrea$ o clar An:estire a su7erinei e;punBnd ideea potenialelor @ene7icii care se pot cBtiga An ur9a acesteia* An conclu$ie, su7erina poate 7i conceput ca o lucrare di:in An :iaa o9ului, 7apt ce 7ace posi@il nee:itarea ei cu orice pre* * ***

*0 8/-/ &rincipiul "tilitarismului 3...1. &titudinea !ro 0)S01#2

Black@urn L5//#M An G6he ';7ord %ictionary o7 PhilosophyG, arat c utilitaris9ul este o teorie etic a:ansat de Bentha9, Ia9es, Mill, id>ick i 9uli alii, care rspunde la Antre@rile legate de ce anu9e este de ad9irat, ce este de 7cut, cu9 anu9e tre@uie trit, An ter9enii 9a;i9i$rii utilitii sau a 7ericirii* Autorul, citindu,5 pe Mill, e;plic esena acestei concepii con7or9 creia actele sunt Andreptite An 9sura An care pro9o:ea$ 7ericirea i sunt neAndreptite dac produc re:ersul acesteia* Aceast teorie etic este re$ultatul celui rnai 9odern punct de :edere politic i econo9ic, potri:it cruia 7ericirea se 9soar An ter9eni econo9ici LBlack@u9, 5//#M* Black@urn L5//#M atrage atenia asupra 7aptului c cei care critic aceast doctrin a7ir9 c e;ist concepii despre 7ericirea u9an care se situea$ la o 7oarte 9are distan de ceea ce se consider a 7i un co9porta9ent @un* *** : * * Fnii specialiti L8ein@erg i 8ein@erg, 5//1M cred c AntrucBt resursele 9edicale sunt li9itate YL***M o deci$ie ca cine:a s 9oar ar putea s 7ie necesar, iar cine s 9oar s,ar putea s 7ie hotrBt pe @a$e utilitare, drept cine este perceput a 7i 9ai util L:alorosM pentru societate Lp* 5"3MG* 8letcher L8ein@erg i 8ein@erg, 5//1M pune Antre@area dac ar tre@ui :reodat s se gr@easc 9oartea cui:a An a7ara 9oti:elor co9pasiunii i cle9enei* An opinia autorului, Y7ericirea u9an i @unstarea repre$int @unul supre9G Lp* 5"3 ide9M i orice act care :alori$ea$ acest ideal este +ust, drept i @un* %ar acelai 8letcher Lide9M :ede un eec An conser:area :ieii, indi7erent de condiie, indi7erent de cost i se opune decretrii 7iecrei)oricrei :iei ca 7iind An egal 9sur de :aloroas* Fn repre$entant al acestui principiu este 9edicul scoian -icholson L5//0M care Antr,un eseu analizeaz di7erenele enor9e e;istente Antre rile lu9ii a treia i rile puternic industriali$ate* Autorul a9intete trei pro@le9e 9a+ore cu care se con7runt o9enirea: suprapopularea, degradarea 9ediului i supraconsu9area resurselor li9itate ale glo@ului* An opinia acestuia, sperana de :ia An ri ca coia a crescut cu 1" de ani An secolul al QQ,lea*,,%ar puine persoane reali$ea$ c 1 ani din aceti 1" sunt re$ultatul A9@untirii ser:iciilor 9edicale* Ceilali !0 de ani se datorea$ A9@untirii condiiilor sociale pri:ind ali9entaia, accesul uni:ersal la apa curat, canali$are etc* Iu9tate din cei 1 ani de e;pectan de :ia pe care Ai o7er 9edicina 9odern se datorea$ i9uni$rii din perioada copilrieiG L-icholson, 5//0, p* !#M* Conclu$ia autorului este c se cBtig ;, doar un plus de e;pectan de :ia de circa 53 luni ca ur9are a Antregii panoplii a iste9ului -ational de ntate din aceast ar, %in acelai 9oti:, se Antrea@ dac 9erit ca rile de$:oltate s ai@ aceste 53 luni, An ti9p ce, An anu9ite pri ale A7ricii, 9ai puin de 1"a din locuitori au acces la ap curat, iar An ri ca -epal, Pakistan se con7runt cu 9oartea prin An7o9etare* -icholson a7ir9 c aceste considerente Al situea$ printre propuntorii eutanasiei :oluntare, deoarece ,,L***M luptBndu,ne pentru o 9ai lung supra:ieuire indi:idual L***M descrete9 ansele supra:ieuirii rasei u9aneG L-icholson, 5//0, p* !1M* Autorul insist asupra 7aptului c aseriunea lui nu este una e;agerat i a7ir9 c dac cine:a :a 7ace o anali$ utilitar, :a arta c An cadrul societii Yeutanasia :oluntar este o co9ponent a@solut necesar a strategiilor de adaptare la :Brsta Anaintat i la 9oarteG L-icholson, 5//0, p* !#M* Medicul scoian accentuea$ An eseul su c nu este a:ocatul recurgerii la eutanasie An ca$ul oa9enilor Yneproducti:iG* pusele lui se re7er la acele persoane :Brstnice din rile :estice care si9t Antr,ade:r c ar dori s prseasc :iaa* -icholson L5//0M adaug: Yar 7i o stupiditate din partea unei societi s doreasc Antrirea sta@ilitii Antregului glo@, susinBnd c tre@uie s se 7ac tot posi@ilul pentru persoanele care nu 9ai doresc s e;iste An continuare,

utili$Bnd pentru acestea resursele glo@uluiG Lp* !#M* YCostul direct al asistrii 9orii unui @olna: ter9inal An general este 9ai ie7tin decBt trata9entul acestuia Lceea ce pro@a@il este ade:rat atBt An ca$ul apendecto9iei, cBt i An ca$ul canceruluiMG L6rang, 5//3, p* !5M* 8ein@erg i 8ein@erg L5//1M discutBnd de sacri7iciu pri:it din perspecti: @i@lic, arat ca acesta este deose@it de :alori$at* Moartea lui .sus L.oan 54:51M ilustrea$ acest 7eno9en* %in acest 9oti:, din punctul de :edere al unui pacient care su7er de o @oal incura@il, eutanasia poate 7i conceput ca un sacri7iciu de sine care 9erit 7cut pentru cei care su7er alturi de el din punct de :edere 7i$ic, e9oional i)sau 7inanciar* Bioeticianul Men$el L-icholson, 5//0M :ede pro@le9a Antr,un 9od i 9ai radical: ,,*** a 9uri 9ai ie7tin nu este nu9ai un sacri7iciu ad9ira@il= cBteodat este o cerin 9oralG Lp* !#M* 8ein@erg i 8ein@erg L5//1M a7ir9 c repre$entanii utilitaris9ului pot +usti7ica orice 7or9 a eutanasiei, inclusi: 7or9a in:oluntar* 3.5. onside!aii "edicale p!o #i cont!a $%&$'( 3.5.1. Jurmntul lui ippo!rates ) An 7uncie de interpretarea care i se acord, acesta este un docu9ent care st la @a$a atitudinilor de la a9@ele e;tre9e* *******

7*
An opinia 9ultor autori, eutanasia este o practic inter$is de !*4"" de ani An Iur9Bntul lui Oippocrates LAngell, inger, &insellar i cola@*, San$er i cola@* citai de inger i iegler, 5//"M* Acesta este considerat ca 7iind e;presia unui principiu 7unda9ental An 9edicin, care are o :aloare a@solut atBt pentru pacieni, cBt i pentru 9edici* Y.nterdicia a eli@erat 9edicul de un potenial con7lict de interese Antre :indecare i o9or i, An schi9@, a 7cut capa@il pacientul s,i Ancredine$e :iaa 9ediculuiG L inger i iegler, 5//", p* 5331M* %e,a lungul istoriei, 9edicii au e:itat participarea la acti:iti, care ar 7i putut aduce pre+udicii rolului lor de :indectori Lde e;e9plu, e;ecuii, torturiM* .nterdicia o9orului este deci o Ancercare de a crea o @a$ solid pentru Ancrederea An 9edic* Aceast interdicie este i9portant atBt din punct de :edere K*instru9ental, cBt i din punct de :edere si9@olic, iar Andeprtarea lui ar sl@i un set de constrBngeri i practici care nu pot 7i Anlocuite cu uurin, este **de K prere Consiliul de Etic, i Pro@le9e Iuridice a Asociaiei Medicilor KA9ericani LMcMurray icola@*, 5//!M* R=K KKR=,** inger i iegler L5//"M a+ung la conclu$ia c An po7ida legali$rii eutanasiei An anu9ite +urisdicii, 9edicii ar tre@ui s re7u$e participarea la reali$area acesteia, iar organi$aiile pro7esionale ar tre@ui s cen$ure$e 7iecare 9e9@ru care e;ecut aceste inter:enii* McMurray i cola@* L5//!M a7ir9 c An condiiile culturale date, riscul de a i9plica 9edicii An acte de scurtare a duratei :ieii este prea 9are* 'rentlicher L6rang, 5//3M crede c principiul 9edical supre9 este cel de a nu 7ace ru LGpri9u9 non nocereGM: Y6rata9entul destinat inducerii 9orii nu :indec i deci, An consecin, este 7unda9ental inco9pati@il cu relaia 9edic,pacientG Lp* !!M* Cherny L5//2M, su9ari$Bnd esena Iur9Bntului lui Oippocrates, arata c a9eliorarea su7erinei ocup un loc central An acest docu9ent, alturi de identi7icarea cau$elor su7erinei i de :indecare* 9ith L-uland, !"""M este de prere c cei care 7ac re7eriri la Iur9Bntul lui Oippocrates An :ederea argu9entrii siturii lor An opo$iie 7a de aceste inter:enii YdepunBnd un e7ort An :ederea croirii sau legiti9i$rii propriilor puncte de :edere etice, tre@uie s reali$e$e 7aptul c aceast declaraie a 7ost A9@riat cu apro;i9ati: !"" de ani An ur9, An 9ai 9are 9sur ca si9@ol al coe$iunii pro7esionale i nu pentru coninutul suG Lp* 43#M* %eclaraiile acestui Iur9Bnt, An opinia lui -uland L!"""M, nu tre@uie pri:ite ca nite Y9a;i9e atotcuprin$toare An :ederea e:itrii responsa@ilitii inerente practicii 9edicinii* L***M A cuta re7ugiu An a7oris9e antice constituie o Andeprtare de la ne:oile unice ale 7iecrui pacient care i,a Ancredinat persoana An gri+a noastrG L-uland, !""", p* 43#M* An de7initi:, co9porta,

72
9ental 9edicului la cptBiul @olna:ului este o pro@le9 de contiin indi:idual* Conclu$ia autorului este c , *9edicii care cred An dreptul o9ului de a alege 9oartea An condiiile An care su7erina nu poate 7A alt7el a9eliorat, tre@uie s,i Antre@e contiina, An ti9pul lurii deci$iilor, re7eritor la cu9 anu9e ar putea o7eri a+utor An aceste situaiiG Lide9M* McMurray i cola@* L5//!, p* !!1"M rea9intesc c 9edicul este perceput An societate drept cel care are rolul de a :indeca, de a prote+a :iaa, de a a9eliora su7erina* Ca ur9are, YIudecile etice de:in 7oarte co9plicate An 9o9entul An care aceste o@ligaii intr An con7lictG* A% * a9eliorarea durerii i a si9pto9elor cu 9edica9ente care au ca e7ect secundar gr@irea 9o9entului 9orii repre$int ca$ul clasic al contradiciei dintre cele dou principii 7unda9entale* Principiul e7ectului du@lu LGprincipie o7 dou@le e77ectGM este un principiu care Ancearc s de7ineasc condiiile An care este per9is, din punct de :edere 9oral apariia unei aciuni care are atBt consecine po$iti:e, cBt i negati:e LBlack@urn, 5//#M* Acelai autor arat c strdaniile de a sta@ili nite repere concrete An pre$ena crora aceste tipuri de acte ar 7i

per9ise, nu au condus la re$ultate clare* 6oate clau$ele de7iniiei sunt An 9are 9sur contro:ersate: 5* actul An sine s nu 7ie greit LruM= !* consecina negati: s nu 7ie cea ur9rit= 1* cele dou consecine Lcea po$iti: i cea negati:M s 7ie proporionale* %istincia dintre 9i+loacele de prelungirea a :ieii, dintre aa nu9itele 9i+loace o@inuite i e;traordinare, este un alt argu9ent utili$at An 7a:oarea eutanasiei pasi:e L8ein@erg i 8ein@erg, 5//1M* Aceast di7ereniere a 7ost utili$at pentru a se 7ace deose@irea dintre trata9entul o@ligatoriu versus trata9entul opional din punct de :edere etic LBeaucha9p, 5/3/, citat de McMurray i cola@*, 5//!M* .n aceast accepie, trata9entul o@inuit tre@uie acordat, iar cel e;traordinar poate 7i neiniiat sau Antrerupt* ,au propus criterii :ariate pentru a se 7ace distincia Antre cele dou tipuri* Ast7el de criterii :i$ea$ caracterul o@inuit)co9un al trata9entului, naturaleea, co9ple;itatea acestuia, costul trata9entului, gradul de in:a$iyitate, @alana dintre @ene7icii i po:ara trata9entului LBeaucha9p, 5/3/, dup McMurray i cola@*, 5//!M* Ellis i -o>lis L5/3/M o7er o clasi7icare a inter:eniilor 9edicale de,a lungul unui continuu9, pornind de la cele considerate o@inuite la cele e;traordinare: hrnire, hidratare arti7icial= ad9inistrare de o;igen= instalarea cateterului intracorporal= trans7u$ie sang:in, hiperali9entare= :entilare arti7icial= diali$= suport total al :ieii* 73 Cu 4" de ani An ur9, ad9inistrarea 7luidelor pe cale intra:enoas a 7ost considerat o inter:enie e;traordinar* Ast$i 7oarte puini o consider ast7el LEllis, -o>lis, 5/3/M* McMurray i cola@* L5//!M a7ir9 c Yde 7apt trata9entele An 9od o@iecti: nu sunt o@inuite sau e;traordinareG Lp* !!1"M* Ornirea i hidratarea arti7icial sunt citate adeseori printre trata9entele o@inuite, care tre@uie asigurate* Acestea pot 7i 7oarte A9po:rtoare pentru pacient, AntrucBt, An 9are parte, Al i9o@ili$ea$* Adeseori,* sunt* aduse argu9ente A9potri:a dreptului pacientului de a re7u$a aceste inter:enii, Andeose@i datorit 7aptului c au o pro7und se9ni7icaie si9@olic, 7iind e;presia Angri+irii 9ani7estate la ni:el @a$ai i a co9pasiunii LEa9sey, citat McMurray, 5//1M* ch9it$ i cola@*, Billings LMcMurray, 5//!M arat c datorit Angri+irilor paliati:e Y9oartea care apare An ur9a Antreruperii hrnirii)hidratrii arti7iciale nu este 9arcat de su7erin considera@ilG Lp* !!15M* Muli specialiti cred c ei tiu ce este 9ai potri:it pentru pacient i nu si9t ne:oia de a se consulta cu acesta An legtur cu necesitile sale i re$ultatele dorite de el LPething, 5//3M* Autoarea este de prere c e;ist o ne:oie de a depi 9odelul 9edical e;istent prin Anlocuirea acestuia cu o atitudine An care punctul de :edere al clientului are o :aloare central An luarea deci$iilor* Crips LPething, 5//3M :ede di7icil trecerea de la distri@uia inegal a puterilor An care specialistul este posesorul unor in7or9aii i9portante, An ti9p ce clientul este recipientul pasi: al unor ser:icii, la un 9odel 9edical An care autono9ia persoanei are o i9portan central* 6rang L5//3M crede c ar putea s 7ie ne:oie de o nou pro7esie, aceea de tanatologist, adic de specialist cu su7iciente cunotine 9edicale pentru a Anelege raporturile 9edicale i cu su7iciente cunotine de 7ar9acologie pentru a putea induce eutanasia* Bernat L5//2M este de prere c legali$area AM nu ar tre@ui s se produc, deoarece ar conduce la pro@le9e sociale predicti@ile de o gra:itate inaccepta@il ca di:ersi7icarea Andatoririlor 9edicilor 7a de pacienii lor ter9inali Antr,un 9od care distruge Ancrederea pu@licului larg An 9edici, apariia unei Ydatorii de a 9uriG An rBndurile pacienilor, apariia pro@a@il a eutanasiei in:oluntare LE.M An rBndurile pacienilor cu statut socio, econo9ic sc$ut*

3.5.,. Posi$ilitatea comiterii unor a$u4uri

inger i iegler L5//"M atrag atenia asupra a patru 9odaliti prin care regle9entarea eutanasiei :oluntare ar putea conduce la eutariasie in:oluntar: 5* e;ecutarea eutanasiei involuntare )n condiii secrete LcriptanasiaM* ;!* e;ercitarea de presiuni asupra unor #olnavi cronici pentru a alege eutanasia) AM cu scopul de a,i scuti pe aparintori de po:ara e9oional, 7inanciar, 7i$ic* McMurray i cola@* L5//!M , citindu,i pe &ass, 'rentlicher, &a9isar , :d acelai pericol al presiunii An ca$ul persoanelor care au o Ancredere atBt de 9are An 9edicii lor, AncBt nu ar re$ista sugestiilor lor potri:it crora eutanasia ar 7i soluia opti9 pentru ei* 1* pentru pacienii care, din di7erite 9oti:e, nu au co9petena de a,i decide propria soart, eutanasia decis de ctre un su@stitut al celui An cau$ An luarea deci$iilor LGsurogat decision 9akerGM poate repre$enta un real pericol din cau$a potenialelor interese ale acestuia din ur9, legate de 9oartea pacientului* #* eutanasia prin discriminare a9enin pacienii care pro:in din categorii de7a:ori$ate, din cau$a uurinei 9ai 9ari cu care pot 7i Ycon:iniG s YcearG eutanasia* Dulnera@ilitatea accentuat apare An special An ca$ul persoanelor cu o situaie 7inanciar precar, a :Brstnicilor, a 9inoritilor rasiale, a persoanelor cu disa@iliti 7i$ice, a celor care su7er de a7eciuni psihice, de alcoolis9, a celor care sunt dependeni de droguri, @olna:i de .%A, etc* E;ist Ans i o alt surs de a@u$uri , care nu este nici aceasta de do9eniul i9aginarului C posi@il toc9ai din cau$a a@senei oricrei 7or9e de control e;ercitate prin lege* Consecinele nelegali$rii eutanasiei An Australia

este anali$at de Allen L5//3M* An opinia autoarei, An Australia, Antre@area real nu este dac aceast ar are sau nu ne:oie de eutanasie* Antre@area este de ce 7el de eutanasie are ne:oie, de eutanasie 9ascat sau legali$atc Fna dintre alternati:e este continuarea eutanasiei An 9od 9ascat 7r e;istena unor nor9e care s prote+e$e, deopotri:, pacienii i practicienii* Cealalt posi@ilitate se re7er la de$:oltarea unui siste9 care s per9it deciderea de pe po$iii legale cBnd anu9e, An ce condiii poate 7i Antrerupt :iaa cui:a, cine poate s cear aceste inter:enii i cine poate s le reali$e$e practic* Autoarea arat c, atBt ti9p cBt nu se cunoate pre:alenta eutanasiei i 7actorii care deter9in deci$iile, aceast practic r9Bne su@ controlul indi:idual al 9edicilor practicieni, care decid cine tre@uie s 9oar i cine tre@uie s triasc 7r a tre@ui s +usti7ice ni9nui propriile lor aciuni* Y*** 9uli oa9eni ar putea 7i surprini s ia la cunotin cB unitile de terapie intensi: pot 7unciona doar din cau$a c aceste acte de eutanasie 9edical sunt reali$ate An 9od regulat, 7r s 7i constituit :reodat su@iectul unei 9inuioase e;a9inri pu@liceG LAllen, 5//3, p* 5!M* 75 Brock L!"""M A9prtete aceeai idee, a7ir9Bnd c dou dintre contraargu9entele acceptrii AM C tea9a de a@u$uri i distincia 9oral co9un reali$at Antre AM i alte 7or9e ale deci$iilor de scurtare intenionat a duratei :ieii , au la @a$ asu9pii 7alse* Autorul arat c datele re7eritoare la acest aspect 7urni$ate din statul 'regon, o7er suport ideii potri:it creia per9iterea prin lege a practicrii AM nu a condus la apariia unor a@u$uri se9ni7icati:e* A@u$ul este Aneles de autor ca ga9a acelor deci$ii care nu sunt An con7or9itate cu ceea ce i,a dorit sau i,ar 7i dorit pacientul, iar ansele ca aceste a@u$uri s apar sunt cele 9ai 9ari atunci cBnd deci$iile sunt luate de altcine:a decBt de pacient* Allen L5/33M 9ai crede c este ne:oie de o reconciliere a opiniilor practicienilor i a pu@licului pe care acetia tre@uie s,5 deser:easc, An pri:ina gradului de control pe care pu@licul dorete ca practicienii s,5 dein asupra :ieii i a 9orii* * * K:

3.5.3. 1i/icultatea di/eren%ierii 5ntre cererile care tre$uie onorate 6i cele care tre$uie res!inse
A per9ite eutanasia unui grup restrBns de persoane ar cau$a di7iculti An crearea liniei de de9arcaie Antre cele dou categorii 9ai sus 9enionate* %incolo de pro@le9e etice aceasta repre$int una dintre cele 9ai delicate pro@le9e tehnice* %eter9inarea criteriilor An sine este o pro@le9, iar sta@ilirea 7aptului dac un ca$ particular Antrunete sau nu aceste criterii este un proces i 9ai pro@le9atic* K 8ein@erg i 8ein@erg L5//1M sunt de aceeai prere c sta@ilirea categoriilor de persoane care ar putea @ene7icia de eutanasie este o pro@le9 real* Aceti autori atrag atenia asupra 7aptului c la ora actual se :ehiculea$ ter9eni Ancrcai de a9@iguitate cu9 sunt: Y9oarteaG, Ysperan de :ia re$ona@ilG i, An plus, aceste categorii nu includ . neaprat persoane a7late doar An 7a$a ter9inal* P McMurray i cola@* LEaportul Consiliului de Etic i Pro@le9e Iuridice ale AMA, 5//!M arat c e:aluarea acestor cereri necesit o pro7und cunoatere a pacientului, a :alorilor, te9erilor i tensiunilor acestuia, a 9oti:elor care conduc la cererea eutanasiei* Autorii adaug c aceasta este o cerin rar Andeplinit de 9edicii din tatele Fnite* Medicii pot 7i de acord cu AM din cau$a contratrans7erului lor, de care s nu 7ie contieni* Medicii pot s nu recunoasc caracterul iraional al cererilor An condiiile An care cred c An situaii si9ilare Lde @oal, disa@ilitateM, nici ei nu ar dori s triasc LBreit@art i Eosen7eld, 5///M* Atunci cBnd dorina de 9oarte a pacientului se leag de pro@le9e care nu pot 7i 02

$
soluionate, 9edicul se con7runt cu necesitatea lurii unei deci$ii, An care :a 7i in7luenat de 9ai 9uli 7actori, printre care inclusi: de atitudinea sa 7a de E) AM= AntrucBt aceste practici nu sunt legali$ate, el nu se poate consulta legal cu nici un alt coleg, deoarece acesta potri:it legilor ar a:ea o@ligaia de a denuna aceste de9ersuri, arat Breit@art i Eosen7eAd L5///M*

3.5... Posi$ilitatea survenirii unor erori de diagnostic

D serie de date An literatura de specialitate arat c An ur9a ignoranei, a negli+enei, a lipsei de in7or9are a specialitilor pot s apar situaii An care se greete diagnosticul* Fn studiu recent reali$at de Ale+andro i Arroliga L>>>*thelancet*co9, !""5M de .a 8undaia Clinicii Cle:eland din 'hio, An cadrul creia s,au anali$at 9ai 9ult de #"" de 7ie 9edicale ale pacienilor decedai .a ecia de 6erapie .ntensi: L.CF,.ntensi:e Care FnitM, de,a lungul unei perioade de doi ani, arat c /5a din pacienii au

7ost autopsiai, iar An ca$ul a !"a din acetia, re$ultatele sugerau 7aptul c pacienii au 7ost diagnosticai greit An ti9pul :ieii lor* %in totalul acestora An ca$ul a ##a din pacieni eroarea de diagnostic a 7ost 9a+or, ceea ce Ansea9n c pacienii ar 7i putut @ene7icia de un trata9ent di7erit dac eroarea nu ar 7A sur:enit* Autorii a7ir9 c aceste re$ultate arat c An po7ida de$:oltrii care a a:ut loc la ni:elul tehnicii 7olosite An diagnosticare, :aloarea autopsiei nu a sc$ut* Eroarea de diagnostic poate 7ace ca pacientul s cread, c situaia sa este 9ult 9ai gra: decBt este An realitate* .ar odat eutanasia indus nu se 9ai poate 7ace ni9ic L8ein@erg i 8eAn@erg, 5//1M* %ricka9er i cola@* L5//0M arat c +u9tate dintre 9edicii care au rspuns la un studiu reali$at An 'regon nu erau Ancre$tori An 7aptul c ar putea reali$a o predicie re7eritoare la 7aptul c pacienii care cer AM, ar a:ea de trit 9ai puin decBt 2 luni, ceea ce arat c e:aluarea caracterului ter9inal al @olii nu este atBt de si9pl An practic* D

3.5.5. Posi$ilitatea reducerii 5ngri-irii medicale a !acien%ilor terminali 6i a $olnavilor cronici

(egali$area eutanasiei, An opinia lui McMurray i cola@* L5//!M, ar conduce la apariia acestui risc, AntrucBt trata9entul acestor pacieni Ai con7runt pe 9edici cu eecul lor de a,i :indeca i cu propria 9ortalitate* ;; 3.5.(. Posi$ilitatea g sirii unor metode de vindecare 7 //<='*0 a unor $oli considerate incura$ile 7 >>?@=A> !8n la momentul res!ectiv 'B *B? 77 Eutanasia) AM, o dat duse la Andeplinire, ar lipsi @olna:ii de aceast ans L8ein@erg i 8ein@erg, 5//1M* 3.5.9. Posi$ilitatea 5ncetinirii ritmului de de4voltare a tratamentului unor $oli grave Aceast consecin poate sur:eni, AntrucBt nu s,ar putea studia e7ectele trata9entelor asupra e:oluiei acelor @oli care s,ar cur9a o dat cu :iaa pacientului* \rentlicher i Caplan L!"""M sunt de prere c GPain Eelie7 Pro9otion ActG LPEPAM din anul 5/// :a deter9ina un regres se:er pe calea progresului trata9entului durerii i a su7erinei 7i$ice An ca$ul persoanelor 9uri@unde* Ploth L!"""M crede c GPain Eelie7 Pro9otion ActG LPEPAM nu :a a:ea un e7ect negati: asupra Angri+irii paliati:e* Oa9ilton i Oa9ilton L5///M se opun acceptrii E) AM ca opiune An asistena 9edical i din cau$a pierderii cunotinelor despre 9odalitile de rspuns terapeutice la ideaia suicidar An ca$ul @olna:ilor gra:i* * =****, 3.5.:. Pericolul nereu6itei 0)S01#2 Fnul dintre argu9entele utili$ate An 7a:oarea AM este acela c participarea 9edicului :a conduce la e:itarea nereuitei suicidului* (ee i cola@* L%ricka9er i cola@*, 5//0M arat c +u9tate din 9edicii care au rspuns participrii la studiul 'regon nu erau siguri relati: la ce ar tre@ui s prescrie unui @olna: pentru a,5 a+uta s se sinucid* Este puin pro@a@il ca o 9etod standard s poat 7i i9ple9entat deoarece pacienii au tolerane di7erite la 9edica9ente* tudii reali$ate An FA i 'landa arat c 9edicii prescriu An acest scop un a9estec de @ar@iturice, narcotice, antidepresi:e triciclice i @en$odia$epine* (iteratura de specialitate nu a docu9entat e7icacitatea relati: i li9itele acestor 9etode An a induce 9oartea art %ricka9er i cola@* An 5//0* Proene>oud i cola@* L!"""M au reali$at Ans un studiu re7eritor la pro@le9ele clinice care pot s apar An condiiile reali$rii eutanasiei i a AM* Aceti cercettori olande$i au prelucrat datele tuturor ca$urilor de inducere intenionat pe cale 9edical a 9orii, despre care au reuit s adune in7or9aii i au 7or9at dou grupuri: a6 grupul persoanelor care au recurs la AM Lde7init prin 78 condiiile An care toate 9edica9entele au 7ost autoad9inistrate de ctre pacient sau ulti9ul 9edica9ent a 7ost ad9inistrat de ctre o alt persoanM= #6 grupul persoanelor care au cerut eutanasie Lde7init prin ad9inistrarea do$ei letale de ctre altcine:a decBt pacientul Ansui, la cererea e;plicit a acestuiaM* Autorii au anali$at re$ultatele a dou in:estigaii reali$ate An 'landa, una Antre anii 5//",5//5, cealalt Antre anii 5//4,5//2, care au cuprins un nu9r total de 2#/ de ca$uri de scurtare intenionat a duratei :ieii An conte;t 9edical* Ee$ultatele arat c An 55# ca$uri L53aM intenia era reali$area suicidului asistat de 9edic L AMM,,iar An 414 L3!aM inducerea eutanasiei* 44a dintre pacieni erau @r@ai, :Brsta lor 9edie era de 21,/ ani L!5,/2 aniM, 04a dintre pacieni su7ereau de cancer* Proene>oud i cola@* L!"""M au o7erit ur9toarea clasi7icare a pro@le9ele clinice care pot s apar An acest conte;t: a6 pro@le9e tehnice Ldi7icultatea de a gsi o :en An care s se in+ecte$e su@stana letalM= #6 co9plicaii L9ioclonii, :o9, spas9e, :erti+M= c6 pro@le9e legate de 7inali$area actului Lo perioad 9ai lung decBt cea ateptat Antre ad9inistrarea 9edica9entului i sur:enirea 9orii, eecul inducerii co9ei, inducerea co9ei ur9at de deteptare din co9M* Pro@le9e din toate cele trei categorii au aprut cu o 7rec:en 9ai ridicat An ca$ul AM decBt An ca$ul E* An condiiile inteniei reali$rii AM, An 0a din ca$uri au aprut co9plicaii, dintre acestea 52 a 7iind pro@le9e

legate de 7inali$area actului* An condiiile eutanasiei au aprut co9plicaii la 1a din ca$uri, dintre care pro@le9e legate de 7inali$area eutanasierii An 2a din ca$uri LProene>oud i cola@*, !"""M* Medicii au luat deci$ia 7inali$rii actului prin ad9inistrarea unei in+ecii letale An 53a din ca$urile de AM LProene>oud i cola@*, !"""M* Moti:ele in:ocate au 7ost pro@le9ele i:ite An 7inali$area actului Linter:al prea lung dintre ad9inistrare i deces, neinducerea co9ei, deteptarea din starea de co9M sau ina@ilitatea pacienilor de a,i autoad9inistra 9edica9entele pro:ocatoare de deces Ldi7iculti de deglutiie, :o9, apariia so9nului Anainte de ad9inistrarea tuturor 9edica9entelorM LE9anuel i cola@*, citai de Proene>oud i cola@*, !""", Proene>oud i cola@*, !"""M* .n unele ca$uri, nu s,a speci7icat 9oti:ul inter:eniei 9edicului*

A07
An ceea ce pri:ete 9edica9entele letale, An condiiile An care au 7ost ad9inistrate An co9@inaie, clasi7icarea acestora s,a reali$at An 7uncie de su@stana cu potenial letal cel 9ai ridicat, adic An ordinea descresctoare a puterii: 9iorela;antele, clorura de potasiu, @ar@iturice, opiacee LProene>oud i cola@*, !"""M* An ca$ul eutanasierii, 2/a din pacieni au pri9it 9iorela;ante An 9a+oritatea ca$urilor dup inducerea co9ei prin @ar@iturice* (a 5"a dintre pacieni, @ar@ituricele au 7ost singurele sau cele 9ai puternice su@stane ad9inistrate cu scopul pro:ocrii decesului, An ti9p ce An 51a din ca$uri opiaceele au +ucat acest rol, clorura de potasiu s,a utili$at An !a din ca$uri* An /5a din ca$uri 9edicul a ad9inistrat toate sau unele 9edica9ente* (a 4a din pacieni, nu 9edicul a ad9inistrat su@stanele, ci de cele 9ai 9ulte ori o asistent sau uneori un 9e9@ru de 7a9ilie* An 0!a din ca$uri, 9edicii au declarat c au 7ost per9anent pre$eni de la ad9inistrarea pri9ului 9edica9ent pBn la sur:enirea decesului* An !a din ca$uri, 9edicul curant nu a 7ost pre$ent deloc, 9edica9entul 7iind in+ectat de un coleg sau de asistent* An condiiile reali$rii AM, An 05a din ca$uri s,au 7olosit @ar@iturice i An 3a opiacee* An 5#a din ca$uri, un 9iorela;ant a 7ost utili$at An ur9a unui @ar@iturat* 04a din pacieni i,au autoad9inistrat do$a letal 7r a+utor* An celelalte ca$uri, 9edicul sau un aparintor a a+utat pacientul An ad9inistrarea unui 9edica9ent pe cale oral sau 9edicul a ad9inistrat un al doilea sau un al treilea 9edica9ent pe cale parenteral din cau$a co9plicaiilor sau a percepiei e7ectului insu7icient al su@stanelor anterior ad9inistrate* (a 4!a din ca$uri, 9edicul a 7ost per9anent de 7a An ti9pul des7urrii AM, ceea ce, co9parati: cu pre$ena 9edicului An condiiile eutanasierii, indic o di7eren statistic se9ni7icati: LpX"*""5M An detri9entul pre$enei acestuia An condiiile suicidului asistat* Autorii au a+uns la conclu$ia potri:it creia pro@le9e clinice aprute 7rec:ent au 7ost: a6 pro@le9e tehnice Lcel 9ai adesea gsirea unei :ene An :ederea ,/+ in+ectrii su@stanei letale sau di7iculti An ad9inistrarea oral, ** , An 4a din ca$uriM= #6 co9plicaii Lcel 9ai adesea spas9e sau tnioclonii, :erti+ sau *,/, :o9M= Y=*, * c6 pro@le9e de 7inali$area actului An 0a din ca$uri Lcel 9i adesea o perioad 9ai lung decBt cea ateptat dintre ad9inistrarea su@stanei i sur:enirea decesului, eec An inducerea strii de co9M*

80
An unele ca$uri, au aprut 9ai 9ult de o categorie de pro@le9e clinice* AM a 7ost 9ai 7rec:ent asociat cu toate categoriile de pro@le9e clinice decBt E Lrespecti:: pentru pro@le9e tehnice pJ"*"1, co9plicaii, pJ"*"1, pro@le9e cu 7inali$area actului pJ"*""5M* Medicii generaliti i 9edicii din cadrul c9inelor de Angri+ire 9edical, asistentele 9edicale care asigur ser:icii 9edicale la do9iciliu au raportat se9ni7icati: 9ai 9ulte pro@le9e clinice decBt specialitii LpX"*""5M* Autorii pre$int i li9itele propriului studiu* An :i$iunea lor, de e;e9plu, tre@uie luat An calcul 7aptul c s,au anali$at toate ca$urile despre care s,au putut o@ine in7or9aii, nu i acele ca$uri An legtur cu care 9edicii au re7u$at s :or@easc, ceea ce Ansea9n c acest eantion s,ar putea s nu 7ie repre$entati: pentru toate ca$urile de scurtare intenionat a :ieii pe cale 9edical* -uland L!"""M lansea$ ipote$a potri:it creia este ridicat pro@a@ilitatea ca 9edicii care au re7u$at s rspund Lcirca 5"a dintre potenialii respondeniM, s 7i An7runtat pro@le9e clinice, 7iind chiar posi@il ca acestea s constituie 9oti:ul re7u$ului participrii la cercetare* ' alt li9itare poate decurge din 7aptul c aceste rspunsuri au 7ost o@inute de .a 9edicii care au participat Antr,un 7el sau altul la aceste aciuni, ceea ce uneori 7ace posi@il s apar su@esti9ri ale pro@le9elor cu care acetia s,au con7runtat* An alte studii din 'landa, 9edicii au raportat di7iculti clinice An 5!a L:an der Sal i cola@*, ide9M, respecti: 0a LMuller i cola@*, ide9M din ca$uri* Mitchell i '>ens L!""1M arat c 9edicii din 'regon nu au :oie s se i9plice acti: An condiiile An care @olna:ul nu este capa@il s,i ad9inistre$e 9edica9entele prescrise, nici An condiiile An care tentati:a euea$, AntrucBt ast7el de inter:enii ar 7i considerate eutanasie, aciune inter$is An statul 'regon* Autorii sunt de prere c reali$area unei distincii de acest gen Antre suicidul asistat de 9edic i eutanasie Ypoate conduce la ano9alii i consecine tragiceG Lp*l, in pressM* An 'landa eutanasia se induce intra:enos, An 'regon pe cale oral* Medica9entele autoad9inistrate pe cale oral pot s Ai 7ac e7ectul An ti9p 9ai Andelungat decBt su@stanele ad9inistrate intra:enos* E;perienele ori@ile ale unor pacieni i 7a9iliile acestora sugerea$ An opinia autorilor,

ne:oia pre$enei 9edicului An* ti9pul procesului Antreruperii :ieii* Aceast cerin i9plicit arat c e;ist ateptarea potri:it creia 9edicul tre@uie s 7ie pre$ent toc9ai pentru a 7acilita o 9oarte @un i pentru a inter:eni dac anu9ite e:eni9ente o periclitea$* An cadrul unor studii re7eritoare la suicidul asistat din FA, E9anuel i cola@* LProene>oud i cola@*, !"""M au raportat pro@le9e la 54a din pacieni

:+
L1 ca$uri din !"M* Antr,un alt studiu LBack i cola@*, ide9M reali$at An statul Sashington nu s,a raportat nici o pro@le9 An decursul des7urrii AM, iar An 54 ca$uri de AM din 'regon LChin i cola@*, ide9M nu s,au raportat co9plicaii ca :o9a, cri$e epileptice* -uland L!"""M cali7ic ca 7iind interesant 7aptul c nici unul dintre studiile reali$ate pri:ind e;periena acu9ulat re7eritor la practicarea AM An ur9a legi7errii acesteia An statul 'regon , An pri9ul an Lstudiul reali$at de Chin i cola@*M i An al doilea an Lstudiul reali$at de ulli:an i cola@*M sau studiul lui Pan$ini , nu au se9nalat nici o co9plicaie, singura e;cepie 7iind studiul reali$at de E9anuel* %in aceste 9oti:e autorul cali7ic re$ultatele studiului olande$ ca 7iind 9ai credi@ile* .n7or9aiile re7eritoare la pro@le9ele clinice care pot s apar An condiiile reali$rii AM, a inducerii E, sunt i9portante din 9ai 9ulte puncte de :edere: 5* pot a+uta la deli9itarea celor dou 7eno9ene i pot ilustra di7icultile acestei deli9itri An unele ca$uri An care, iniial, se pleac de la AM i Antr,un 9o9ent greu de de7init se trece la E= !* pot o7eri in7or9aii care ar putea 7i luate An considerare An K * condiiile legi7errilor: dac AM este legal acceptat dar E nu, atunci persoane co9petente psihic, dar su7erinde de gra:e a7eciuni neurologice Lcare creea$ di7iculti ale deglutiiei sau : h i9posi@ilitatea acesteia= sau conduc la i9posi@ilitatea 9o@ili$rii :oluntare a 9e9@relor superioare sau la o sl@iciune e;tre9M nu Z, pot s,i pro:oace propriul s7Brit* Fn studiu reali$at de \n>uteaka,Philipsen LProene>oud i cola@*, !"""M arat c 9edicii generaliti i cei din c9inele de Angri+ire 9edical au pre7erat E, suicidului asistat, din cau$a li9itrilor 7i$ice cu care se con7runtau pacienii, An #3a din 544 de ca$uri de E, respecti: An 03a din 4" de ca$uri de E= 1* susin ideea potri:it creia specialitii care se decid s participe la aceste aciuni, tre@uie s ai@ cunotine tehnice adec:ate re7eritoare ,,: la reali$area E i AM* ' serie de studii reali$ate An 'landa i FA *1+,/E arat c 9uli 9edici nu posed cunotine despre utili$area su@stanelor letale, despre reco9andrile pri:ind alegerea uneia sau =f alteia dintre su@stane LMeier i cola@= E9anuel i cola@= Back i cola@= Chin i cola@= %ricka9er i Pan$in= (ee etc, citai de ,** Proene>oud i cola@*, !"""M= #* tre@uie anali$at i9portana pre$enei 9edicului responsa@il* Potri:it Asociaiei Eegale a Medicilor 'lande$i, un 9edic tre@uie s 7ie U* * *,** pre$ent An ti9pul E sau AM* Medicul care este pre$ent la cererea = pacientului tre@uie s 7ie pregtit pentru a inter:eni la ne:oie, dac

82
su@stana letal euea$ An a,i 7ace e7ectul An 9od adec:at LBordul Peneral Al Asociaiei Eegale a Medicilor 'lande$i, citat de LProene>oud i cola@,, !"""M* -uland L!"""M arat c aceste in7or9aii pun Antr,o lu9in nou, pentru pu@lic i pentru cei din do9eniul legislati: i chiar 9edical, riscurile acestor inter:enii, care ar putea aduga ce:a la su7erina pe care ar tre@ui s o sting, i ar putea Angreuna sur:enirea 9orii cu @lBndee* An aceste condiii ar su7eri nu nu9ai pacienii, ci i aparintorii care sunt 9artorii acestor e:eni9ente sau ulterior aud despre acestea* -uland L!"""M atrage atenia i asupra 7aptului c oponenii legali$rii acestor inter:enii pot utili$a aceste pro@le9e clinice An spri+inul argu9entrii po$iiei lor, dar An opinia autorului Ycei care cred c An anu9ite situaii, controlate cu gri+, asigurarea asistenei suicidului repre$int o responsa@ilitate etic, ar tre@ui s :ad aceste re$ultate Antr,o cu totul alt lu9in* Medicii nu sunt pregtii pentru a induce s7Britul :ieii* %ac aceasta este o po:ar care tre@uie asu9at, i dac specialitii din do9eniul 9edical o accept ca AncadrBndu,se An di9ensiunea contiinei indi:iduale, atunci prin asigurarea 7or9rilor de specialitate, ea tre@uie s de:in accesi@ilG L-uland, !""", p* 431M* Acelai autor a7ir9 c, doar cu cBi:a ani An ur9, 9a+oritatea 9edicilor erau e;tre9 de nepregtii pentru a asigura Angri+irea paliati:, AntrucBt pBn atunci aceasta nu a constituit o pro@le9 cu care s se 7i con7runtat An 9unca lor de $i cu $i* An $ilele noastre, situaia este pro7und schi9@at, din cau$a cererii pu@licului larg* AntrucBt pu@licul de9onstrea$ un interes crescut 7a de suicidul asistat, -uland a7ir9a c Yeste doar o pro@le9 de ti9p, pBn cBnd :a sur:eni 9o9entul iii care 9edicina organi$at :a recunoate necesitatea prag9atic a o7eririi spri+inului de ctre acei 9edici care si9t c au o@ligaia 9oral de a asigura acest tip de asistenG L-uland, !""", p* 43#M*

3.5.". #osibilitatea $n%ri&irii paliati'e $n spiritul ;os!ice ca alternati' la suferina intolerabil (i 0)S01#2 -u se poate spune c alegerile au loc* Antotdeauna Antre su7erina e;tre9 i 9oarte, deoarece 9ai e;ist i o a treia posi@ilitate, cea a a9eliorrii su7erinei L8ein@erg i 8ein@erg, 5//1M*

Angri+irea paliati: repre$int procesul prote+rii pacientului a7lat An stadiul 7inal al :ieii de aspectele :iolente ale @olii* Asociaia Canadian de Angri+ire Paliati: LGCanadian Palliati:e Care AssociationGM de7inete Angri+irea paliati:, drept o co9@inaie a terapiilor acti:e i suporti:e LGco9passionateGM prin care se intenionea$ asigurarea con7ortului i a suportului pentru= persoanele care 9or din cau$a unor @oli progresi:e i 7a9iliilor care triesc alturi de acestea sau care sunt Andoliate LChochino:, !"""M* Cu alte cu:inte, 31

*
scopul acestui tip de asisten const An a9eliorarea si9pto9elor 7i$ice i psihice ale @olna:ului i creterea strii su@iecti:e de @ine a acestuia i a 7a9iliei LChochino:, !""!aM* Acelai autor atrage atenia asupra i9portanei asigurrii unor inter:enii paliati:e care cresc autono9ia pacientului, per9it luarea de deci$ii indi:iduale, respect ne:oile, dorinele i prioritile unice ale acestora LChochino:, !"""M* &urent L!"""M a7ir9 c unul din scopurile 9a+ore ale 9edicinii paliati:e este 9a;i9i$area calitii :ieii pacientului 9uri@und, An 9ai 9are 9sur decBt prelungirea procesului 9orii* Dan der Maas i cola@* Ldau@ler i ulli:an, 5//2M arat c un studiu e7ectuat An 'landa a de9onstrat c e;ist o clar asociere Antre durere i cererile pentru suicidul asistat de 9edic* .n ur9a A9@untirii controlului acestui si9pto9, 34a din pacieni au renunat la aceste cereri* Acest 7apt este un argu9ent An 7a:oarea Angri+irii paliati:e des7urate Andeose@i An ser:iciile hospice, ca alternati: la inter:eniile 9edicale intenionate de scurtare a duratei :ieii* %ar, An realitate, Angri+irea paliati:, nu este asigurat tuturor celor care au ne:oie de aceasta LBaurne, citat de Pething, 5//3M* Breit@art i Eosen7eld L5///M arat*, c 9edicii pot reco9anda BD. .%D6 din cau$a 7aptului c alternati:a Angri+irii paliati:e ar putea 7i prea di7icil de o@inut sau prea costisitore* Iackson L!"""M a7ir9a c ser:iciile de tip Oospice, Angri+irea care intete asigurarea con7ortului @olna:ului, este la Ande9Bna oricrui locuitor din 'regon, stat An care 7uncionea$ (egea Morii cu %e9nitate L%eath >ith %ignity ActM* Autorul arat c nici un cetean al statului nu tre@uie s opte$e pentru suicid asistat din cau$a a@senei regi9ului Oospice* inger i iegler L5//"M cred c eutanasia distrage atenia de la scopul real al 9edicinii, cel de a Angri+ii pacientul* An opinia lor, 9icarea hospice a de9onstrat c A9@untirea controlului durerii, a co9unicrii cu pacientul, a controlului propriu asupra alegerii trata9entului de susinere a :ieii au condus la scderea cererilor de eutanasie* dalc@erg LPething, 5//3M este de prere c 9a+oritatea cererilor de eutanasie sunt strigte de a+utor LGcryes 7or helpGM din partea clienilor i a 7a9iliilor acestora i c aceste strigte de a+utor dispar atunci cBnd pro@le9ele pacientului sunt tratate An 9od adec:at* Conclu$iile acelor studii reali$ate An 'landa, care a7ir9 c E) AM sunt aplicate An condiiile a@senei unei alternati:e, sunt puse su@ se9nul Andoielii de autori ca: Oendlin i dylich L5//0M= dylich L5//5M= Po9e$ L5//5M= Ioche9sen i &eo>n L5///M arat Oendlin L5///M* Oendlin L5///M arat c nici cei care au reali$at studiile sponsori$ate de Pu:ernul 'lande$, nici 9edicii care au reali$at aceste acte Ki nici consultanii lor, nici 9edicii luai An studii nu au pregtire An do9eniul Angri+irii paliati:e, ca atare nu erau An po$iia de a lua acele deci$ii* tudii reali$ate An tatele Fnite de Portenoy i cola@* An 5//0

:5
Lide9M, arat c cu cBt 9edicii tiu 9ai 9ult despre Angri+irea paliati:, cu atBt atitudinea lor pro E) AM scade* YAngri+irea oa9enilor An 7a$a ter9inal este o sarcin plin de pro:ocri, care cere nu nu9ai a@iliti adec:ate din partea 9edicilor, ci i o considera@il i9plicare e9oionalG LOendlin, 5///, p* 14!M* Autorul arat c Angri+irea paliati: propriu $is este 9ult 9ai A9po:rtoare i pro:ocatoare decBt reali$area E) AM* An opinia lui, atitudinea siste9ului 9edical olande$ Ancura+ea$ aceste acte, pro@le9a acestei po$iii, Ans, const An 7aptul c se ignor ceea ce se poate AntB9pla unui pacient care AntBlnete 9edici care nu dispun de cunotine adec:ate pentru a,i asigura a9eliorarea su7erinei i pentru care singura alternati: a7lat la Ande9Bn este E* %ac pacientul are de ales doar Antre continuarea su7erinei i o 9oarte pre9atur, el nu are de 7apt alternati: de alegere* Oendlin are con:ingerea c A9@untirea cunotinelor de Angri+ire paliati: ar conduce la dispariia ne:oii consultanilor An pro@le9e de E) AM* An ceea ce pri:ete trata9entul paliati:, Ehy9es LMcMurray i cola@*, 5//!M arat c, An pre$ent, 9uli specialiti nu dein in7or9aii pertinente re7eritoare la do$ele adec:ate, 7rec:ena corespun$toare a ad9inistrrii analge$icelor i, de ase9enea, pri:ind 9odalitile alternati:e de control al durerii* Y***'piunile de 9edicaie inadec:ate sunt co9une An practica 9edical pri:ind utili$area analge$icelor, antidepresi:elor, a psihosti9ulatoarelorG LBlock i Billings, 5//4, p* ##3M* Fn a9plu studiu reali$at de Dal:erius i cola@* L!"""M sugerea$ 7aptul c in7or9area pacienilor re7eritor la posi@ilitile a9eliorrii durerii, an;ietii i dispneei An ti9pul ulti9elor $ile de :ia, repre$int o cale i9portant de reducere a 7rec:enei cererii EA* Ali autori arat c inclusi: controlul si9pto9elor e;ist i ca ur9are a alternati:ei re7u$ului trata9entului, alternati: 7r de care nu se poate :or@i de alegere, de control* Allen L5//3M pe @a$a cercetrilor e7ectuate de o serie de specialiti, arat c pierderea de9nitii pacientului, trirea de ctre acesta a senti9entului de po:ar

pentru cei din +ur nu pot 7i re$ol:ate nici de cea 9ai @un Angri+ire paliati: LBau9e, citat de Pething, 5//3M* Fn studiu reali$at de tein@erg i cola@* LAllen, 5//3M de9onstrea$ c atBt 9edicii L34aM, cBt i co9unitatea An general L4#aM cred c pacienii :or cere eutanasie i asistena 9orii, An po7ida e;istenei Angri+irii paliati:e adec:ate* inger i iegler L5//"M a:erti$ea$ c unele ele9ente ale su7erinei u9ane i ale 9Bniei nu pot 7i eli9inate co9plet din procesul 9orii* Ca de e;e9plu, anticiparea pierderii relaiilor interpersonale, pierderea independenei personale, senti9entul de nea+utorare, groa$a de 9oarte, su7erina 7i$ic*

i
:6
'ricu9, aceast a treia posi@ilitate nu este o re$ol:are pentru toi pacienii* tudii ca ale lui tein@erg LAllen, 5//3, p* #M i argu9ente ca ale lui Pething L5//3M per9it conclu$ia potri:it creia o anu9it parte a persoanelor care se con7runt cu su7erine e;tre9e :or :edea Antotdeauna soluia doar An Antreruperea intenionat a duratei :ieii* Breit@art i Eosen7eld L5///M ad9it c rspunsul 9edical la soarta acestor persoane nu este unul uor, a7lat la Ande9Bn, i ca atare r9Bne doar sperana c prin i9ple9entarea unor trata9ente adec:ate nu9rul acestor ca$uri :a 7i relati: 9ic* 6oate cererile tre@uie e:aluate cu 9are gri+ pentru a se detecta distorsiunile de +udecat posi@ile sau e;istena unor surse de su7erin care ar putea 7i dealt7el a9eliorate L\uill, !""!M* * * **

:*

Capitolul .D Asistena co9ple; a @olna:ului An spiritul i siste9ul Oospice #*5* .storicul 7or9rii siste9ului Oospice
Conceptul de Fospice, originar din Europa, datea$ din :re9uri 9edie:ale, cBnd dese9na acele adposturi An care pelerinii, dru9eii se puteau odihni i unde pri9eau hran Anainte sB,i continue dru9ul LcitBndu,5 pe %a:idson, Oayslip i (eon, 5//!M* Paradis L5/34M arat c e;ista o Antreag reea de ast7el de adposturi peste tot An Europa LAnglia, 8rana, .taliaM de,a lungul dru9ului spre P9Bntul 7Bnt* Eeis9an LParadis, 5/34M descrie 7aptul c An anul #04 e*n* Antr,un port din Eo9a, o discipol a lui aint Iero9e , 8a@iola ,Angri+ea pelerinii care se Antorceau din A7rica* %ar, ti9p de secole, hospice,ul era i un loc An care oa9enii se duceau pentru a 7i Angri+ii An ti9pul perioadelor de cri$ i Anainte de 9oarte LParadis, 5/34M* pre s7Britul secolului al QlQ,lea surorile de caritate irlande$e au deschis o instituie pentru @olna:i incura@ili An %u@lin* .n anul 53"", sora Mary Aikenhead a 7ondat An acelai ora un centru pentru @olna:ii 9uri@un$i i 5,a nu9it Oospice, An concordan cu concepia sa asupra 9orii, :$ut ca o parte a unei cltorii eterne LParadis, 5/34M* An anul 5/20, dr* Cicely aunders a 7ondat hospice,ul G aint ChristopheG din (ondra punBnd @a$ele Angri+irii paliati:e prin 9icarea hospice LParadis, 5/34= Carey 5/32M* Muli dintre :echii iniiatori ai siste9ului hospice nu erau specialiti din do9eniul sntii, ci clerici, asisteni sociali, lucrtori de la po9pele 7une@re, care A9prteau opinia potri:it creia @olna:ii ar 7i 7ost 9ai adec:at tratai, Angri+ii An 9i+locul celor dragi* Pentru asistena inadec:at a persoanelor a7late An aceast stare pionierii siste9ului hospice au An:ino:it iniial personalul spitalelor, iar ulterior siste9ul 9edical LParadis, 5/34M* Oer9sen i ten Oa:e L!""!M arat c 9icarea hospice, An anii 5/3" de:enea din ce An ce 9ai 9ult o parte integrant a siste9ului 9edical 7or9al, a:Bnd loc un proces de pro7esionali$are i de speciali$are An do9eniu* Angri+irea paliati: C datorit 7iloso7iei hospice , a 7ost asociat cu :alori 9orale ca: sperana, co9pasiunea, calitatea :ieii LIanssens i cola@*, 5///= Ianssens i cola@*, !""5, citai de Oer9sen i ten Oa:e, !""!M* 30 An FA, hospice,ul a aprat ca o reacie la atitudinea 9edical care are la @a$ principiul de a :indeca cu orice pre LGcure at any costGM* Ast$i, hospice,ul repre$int o alternati: pentru a 9uri, la regi9ul spitalelor i a c9inelor de Angri+ire 9edical* Carey L5/32M este de prere c hospice,ul An pri9ul rBnd nu este un concept spaial, ci este un concept al Angri+irii* Eegi9ul hospice a aprut ca o reacie la instituionali$area, tehnologi$area, speciali$area i la depersonali$area care caracteri$ea$ ser:iciile 9edicale din spitalele secolului !" i care Ai a7ectea$ An special pe cei care se a7l An 7a$ ter9inal i 7a9iliile acestora, rpindu,le controlul i de9nitatea care le,a 9ai r9as An circu9stanele date LOayslip i (eon, 5//!= Paradise, 5/34M* An opinia lui Carey, An regi9ul c9inelor de Angri+ire 9edical LGnursing haineGM se poate :or@i, Antr,o 9ai 9are 9sur, de luarea An custodie a @olna:ului decBt de asigurarea trata9entului paliati:* An aceste ae$9inte, 9oartea social este 7oarte adeseori AntBlnit, personalul nu este @ine pltit i nu este pregtit psihologic pentru a satis7ace ne:oile co9ple;e ale @olna:ului ter9inal* Di$itele 9edicale sunt scurte i rare, iar controlul durerii este adeseori inadec:at* Eesponsa@ilitatea este

An totalitate delegat LOayslip i (eon, 5//!M* %e pendler i trickland LOayslip i (eon, 5//!M arat c Antr,o at9os7er instituional durerea, singurtatea, senti9entul de a@andon i pierderea controlului pot 7i pre$ente de, a lungul procesului 9orii Antr,o 9sur co:Britoare* Corr i Corr, &asten@au9 i ch9it$, cher$er LOayslip i (eon, 5//!M sunt de prere c aceste senti9ente se intensi7ic i 9ai 9ult atunci cBnd pacientul ter9inal este un copil sau o persoan An :Brst* pecialitii sunt contieni acu9 de 7aptul c dac i se per9ite @olna:ului s,i petreac ulti9a perioad a :ieii Antr,un 9ediu iu@itor i 7a9iliar, atunci are ne:oie de 9ai puine e7orturi de adaptare L&ii@ler,Eoss, 5/33M* .n anii 5/2", s,a produs o schi9@are se9ni7icati: An raportul dintre cei care asigur ser:iciile 9edicale i @ene7iciarii acestor ser:icii , @olna:ii cronic , datorit 9ai 9ultor 7actori printre care creterea nu9rului A9@oln:irilor cu caracter cronic, ca re$ultat al de$:oltrii 9edicinii= schi9@rile aprute An structura i rolurile 7a9iliei care au condus la creterea iristitaionali$rii @olna:ilor An condiiile An care 9a+oritatea acestora doreau s 9oar la do9iciliu= crile lui Elisa@eth &ii@ler,Eoss, care au 7cut populare 9icarea hospice din Marea Britanie= scderea dependenei oa9enilor 7a de ritualuri religioase i etnice LCarey, 5/32M* An anii T0", a:eau loc de$@ateri re7eritoare la dreptul de a 9uri cu de9nitate* An cele din ur9, aceste discuii au condus la apariia a trei po$iii LParadis, 5/34M: *

::
5* A9potri:irea 7a de orice siste9 de legislaie care nu pre:ede prelungirea :ieii cu orice pre= !* A9potri:irea 7a de continuarea asigurrii suportului :ital An condiiile An care pacientul, 7a9ilia sau cei apropiai acestuia nu doreaLuM i nu eraLuM de acord cu aceste 9suri= 1* pro9o:area 9orii cu de9nitate, accentuarea aspectelor u9ane ale Angri+irii 9uri@undului, re+ecia oricror posi@iliti de reali$are a eutanasiei* Aceast din ur9 po$iie este proprie repre$entanilor 7iloso7iei i a practicii hospice* Diitorul Oospice,urilor este Ans incert* Pro@le9ele cu care se con7runt acest siste9 An FA, sunt cele legate de 7inanare, con7lictele Antre personalul care asigur Angri+irea acti: i cea paliati:, co9petiia cu alte instituii 9edicale pentru a putea recruta personal co9petent* e pune Antre@area dac, i An ce 9sur, e7iciena hospice, ului, e:aluat pe @a$a costurilor i nu din alte puncte de :edere, :a a7ecta 7iloso7ia de @a$ a acestui siste9, caracterul lui unic LOayslip i (eon, 5//!M*

-/+/ Cilosofia $i practica (n6ri)irii (n spiritul Dospice

8undaia -aional=a Oospice,urilor din tatele Fnite de7inete conceptul de Oospice prin Angri+irea acordat persoanelor care se con7runt cu @oli ter9inale i a 7a9iliilor acestora, de ctre o echip 9ultidisciplinar, care lucrea$ pe @a$a unui plan de inter:enie indi:iduali$at LOayslip i (eon, 5//!M** .ndependent de di:ersitatea concepiilor 7iloso7ice, de credinele religioase ale celor care lucrea$ An siste9ul hospice, e;ist un principiu etic la care ader toi: respectul 7a de 9uri@und i 7a de ti9pul care i,a 9ai r9as Lde Oenne$el, An de Oenne$el i (eloup, 5///M* Aceeai autoare a7ir9 c nu se poate A9piedica nici sur:enirea 9orii, nici su7erina e9oional i spiritual care Ai este proprie agoniei* Y e poate A9piedica doar 7aptul ca aceast su7erin s se de:erse An condiii de singurtate i a@andon,G 9oti: pentru care @olna:ul tre@uie Ancon+urat de u9anis9 Lde Oenne$el, An de Oenne$el i (eloup, 5///, p* ##M, Micarea hospice a 7ost i9ple9entat iniial cu scopul de a a+uta @olna:ul s 9oar acas, An 7a9ilie* %ar, adeseori, pro@le9ele 9edicale sau cele 7a9iliale nu 7ceau i nu 7ac posi@il acest 7apt, 9oti: pentru care au luat 7iin unitile hospice, care di7er de spitale i de alte instituii 9edicale LCarey, 5/32M* Cohn LCarey, 5/32M arat c, deoarece 9edicii au 7ost instruii An spiritul conser:rii :ieii cu orice pre, An spitale nu se 3/ puteau satis7ace ne:oile @olna:ilor ter9inali i ale 7a9iliilor acestora, Angri+irea acestor persoane ne7und ti9p Andelungat di7erit de Angri+irea o7erit @olna:ului a7lat An stare acut* Acu9 Ans, An unitile hospice, pacienii An ulti9ele lor spt9Bni, sunt supui An 9ai 9ic 9sur unor teste diagnostice, in:a$i:e cu9 sunt anali$ele sang:ine, radiogra7iile, pri9esc An 9ai 9ic 9sur )ngrijiri medicale intensive, active, cu9 ar 7i che9oterapia, radioterapia, inter:eniile chirurgicale, decBt cei care sunt internai An spitale o@inuite LOayslip i (eon, citBndu,5 pe Mor, 5//!M* An instituiile 9edicale tradiionale, analge$icele se ad9inistrea$ cu regularitate pe @a$a unor Tsche9e @ine sta@ilite, An ti9p ce An regi9ul hospice acestea se ad9inistrea$, An 9are 9sur, la ne:oie* Aceste aspecte re7lect di7erena dintre orientarea spitalelor ctre o :indecare prin 9i+loace agresi:e i orientarea ctre asigurarea con7ortului, a a9eliorrii An hospice* e pune accentul pe Angri+irea, psarea care se poate pri9i i acorda An relaiile interu9ane, a9eliorarea i nu :indecarea unei @oli, unei stri care de 7apt a a+uns Antr,un stadiu ne:indeca@il LOayslip i (eon, 5//!M* Benoliel Lide9M :or@ete de gri+a deose@it acordat *)ngrijirii fizice a trupului An spitale , An opo$iie cu *)ngrijirea persoanei , An sensul celei care decurge din Ancrederea An a:anta+ele speciali$rii, a tehnologiilor de prelungire a :ieii, Ycare An acelai ti9p re7lect o total nea+utorare An ca$ul An care tehnologia euea$ An a :indeca sau a 7ace re:ersi@il procesul patologic, care alt9interi distruge corpulG Lp* 3M* An centrul preocuprilor unitilor hospice se a7l a9eliorarea durerii, controlul si9pto9elor, practic, Angri+irea paliati:* A@ordarea este de natur holistic, AncercBndu,se asigurarea Angri+irii pacientului i a 7a9iliei acestuia,

satis7acerea ne:oilor co9ple;e ale lor* e acord o 9ai 9are i9portan calitii :ieii decBt cantitii acesteia i se e:idenia$ i9portana contactului 7i$ic i spiritual dintre oa9eni, pe 9sur ce :iaa se apropie de 7inal LOayslip i (eon, 5//!, p* !M* Oospice,ul, poate 9ai rnult decBt orice altce:a, este punerea An practic a 7Aloso7iei gri+ii, Angri+irii direcionare ctre cellalt* Este caracteri$at printr,o atitudine particular a Angri+irii LOayslip i (eon, 5//!M* Polc$ L5//3M arat c An ulti9ul ti9p Ancepe s se e;tind atitudinea 6(C LG6ender (i:ing CareGM , Angri+irea tandr pe durata :ieii , iniiat de aunders, An (ondra* An condiiile An care pe 7oaia de o@ser:aie a @olna:ilor se trec aceste trei iniiale, atunci acesta :a @ene7icia de Angri+ire @lBnd, 7r trata9ente acti:e, 7r prelungirea :ieii cu 9i+loace arti7iciale* copul 7inal al acestui tip de a@ordare Al constituie trata9entul sipto9atic,paliati:, creterea para9etrilor con7ortului*

01
6otui, pentru a se e:ita o con7u$ie, tre@uie 9enionat 7aptul c hospice,ul nu se caracteri$ea$ prin a@sena e7ortului de a re$ol:a co9plicaiile 9edicale care Ansoesc adeseori 7a$a ter9inal* e tratea$ pro@le9ele e9oionale i 7i$ice ale pacientului , durerea, :erti+ul, sen$aia de grea, in7eciile, ede9ele, pneu9onia* Oospice,ul 7ace 9ai posi@il 9oartea adec:at deoarece asigur un cli9at An care sunt Ancura+ate co9unicarea, alegerea i i9plicarea 7a9iliei An gri+a @olna:ului* Seis9an LOayslip i (eon, 5//!M consider c personalul tre@uie s asigure o7erirea de ser:icii An aa 9anier AncBt s 7acilite$e acceptarea sur:enirii propriei 9ori din partea pacientului, dar 7r a distruge sperana Antr,un declin 9ai puin stresant* Oospice,ul ur9rete s asigure, An ulti9a parte a duratei :ieii, atBt de 9ult de9nitate, lips de durere i lips de singurtate cBt este posi@il LOayslAp i (eon, 5//!M* e caut, 9odalitile de A9@untire a calitii :ieii, atBt a pacientului, cBt i a 7a9iliei acestuia* Pacientul i 7a9ilia sau cei apropiai acestuia sunt considerai unitatea care se a7l An Angri+irea Oospice, ului* An A9erica de -ord e;ist cinci 9odele ale Angri+irii OospAce* 6oate o7er 9etode ale Angri+irii paliati:e alternati:e: 5* )ngrijirea la domiciliu de ctre specialiti ai co9unitii i :oluntari LGco99unity,@ased pro7essionals and :olunteersGM= !* )ngrijirea la domiciliu de ctre agenii de sntate sau de ctre Asociaia urorilor Medicale .tinerante LGho9e,health care agencies or Disiting -urse Associations D-AGM= 1* uniti hospice de sine stttoare, autono9e care asigur ser:iciul co9plet Lla do9iciliu sau An regi9 de re$idenialM= #* uniti paliative cu regim separat din cadrul spitalelor; 4* uniti de )ngrijire continu a strilor su#acute din cadrul spitalelor LGhospital,@ased su@acute unitsGM* Eussel LOayslip i (eon, 5//!M arat c Fnitile Oospice de sine stttoare repre$int o alternati: real la Angri+irea de natur instituionali$at a spitalelor a:Bnd posi@ilitatea de a o7eri, An cea 9ai 9are 9sur, progra9e de inter:enie indi:iduali$ate* Oospice,urile a7iliate An cadrul spitalelor sau a c9inelor de Angri+ire 9edical au tendina de a o7eri o Angri+ire care ur9ea$ An 9are 9sura tradiia spitalelor, 7iind, adeseori, o e;tensie a acestor instituii* E;ist nu9eroase a:anta+e i de$a:anta+e ale tuturor acestor 9odele, 7iecare dintre ele, o dat adoptate, este nor9al s re7lecte acei 7actori 7inanciari, culturali, geogra7ici, psihologici, spirituali care in7luenea$ a@ilitatea unei co9uniti de a spri+ini Angri+irea de tip Oospice LOayslip i (eon, 5//!M*

0+
Ast7el, de e;e9plu, unitile hospice a7iliate spitalelor pot a:ea ur9toarele a:anta+e: asigurarea adec:at a controlului durerii, Angri+irea atBt a pacientului, cBt i a 7a9iliei, Angri+irea co9pasionat pentru cei care nu au 7a9ilie* %in punct de :edere econo9ic nu este ne:oie de paturi noi, ca9erele cu 9ai 9ulte paturi sunt 9ai puin costisitoare, e;ist personal 9edical, asigurrile acoper cheltuielile* %e$a:anta+ele constau An 7aptul c pot e;ista di7iculti An 9odi7icarea arhitecturii cldirii, care ar 7i necesare pentru des7urarea adec:at a ser:iciilor, pro@le9e An trans7or9area pattern,urilor Angri+irii acti:e An cele ale Angri+irii paliati:e LCarey, 5/32M* .ndi7erent de 9odelul pe care Al adopt toate organi$aiile care lucrea$ An regi9 hospice au cBte:a caracteristici co9une, care di7erenia$ Angri+irea An 7a$a ter9inal de celelalte 7or9e ale Angri+irii 9edicale LOayslip i (eon, 5//!, p* 2M: * 5* persoana a7lat An 7a$ ter9inal i 7a9ilia acesteia constituie o * ,,*= K unitate creia i se acord Angri+ire= !* echipa este de natur 9ultidisciplinar i st la dispo$iia atBt a pacientului, cBt i a 7a9iliei acestuia= 1* inter:enia se reali$ea$ inBndu,se cont de aspectele 7i$ice i psihologice ale 9orii deopotri:= #* ser:iciile sunt accesi@ile celor care le solicit pe durata Antregii spt9Bni, dou$eci i patru de ore din dou$eci i patru= *****4* continuitatea ser:iciilor este asigurat prin Angri+ire la do9iciliu i An regi9 de re$ideniat= 2* consilierea)terapia doliului se asigur atBt pacientului, cBt i 7a9iliei= acesteia din ur9, nu nu9ai pe durata :ieii 9e9@rului de 7a9ilie 9uri@und, ci i dup 9oartea acestuia* Oayslip i (eon L5//!, p* 2M

sinteti$ea$ unele idei, principii de @a$ re7eritoare la :ia i 9oarte, proprii 7iloso7iei hospice care 7ac unic acest 9od de Angri+ire: 5* 9oartea este o e;perien u9an natural* Diaa i 9oartea sunt 7eno9ene la 7el de i9portante i pline de se9ni7icaie An cadrul e;istenei noastre= !* persoana 9uri@und i 7a9ilia acesteia sunt i9portante prin ele Ansele* Bunstarea pacientului este prioritar, orice altce:a este de natur secundar= 1* persoanele 9uri@unde sunt persoane care au dreptul la =**,: autodeter9inare* Ar tre@ui s poat lua deci$ii pentru ele Ansele atBta ti9p cBt sunt capa@ile de a lua deci$ii i doresc acest lucru* ***, Oospice,ul o7er spri+in pentru crearea posi@ilitilor prin care persoana 9uri@und poate a:ea un rol acti: An propria :ia=

02
#* dependena de alii, a 7i Angri+it de alii nu conduc An sine la lips de de9nitate* A accepta dependena de ceilali, din punct de :edere 7i$ic i psihic Le9oional, spiritualM, repre$int o deci$ie natural i logic care se i9pune atunci cBnd cine:a nu se 9ai poate Angri+i* Pentru ca aceste scopuri s poat 7i atinse este ne:oie, alturi de o in7rastructur corespun$toare, i de personal care poate asigura co9unicarea adec:at cu @olna:ul* Co9unicarea adec:at cu o persoan presupune: a@iliti de ascultare, Ancredere, e9patie, onestitate, autenticitate, Anelegere, deschidere, 7le;i@ilitate, claritate An e;pri9are, capacitatea de a respecta rit9ul i graniele 7iecruipacientLOayslipi(eon, 5//!M* Basile i tone LOayslip i (eon, 5//!, p*/1M au sinteti$at o list re7eritoare la a@ilitile de dorit ale personalului hospice* An opinia autorilor, un specialist din do9eniul hospice tre@uie: , s ai@ 9aturitatea de a 7ace 7a situaiilor care sunt Ansoite de o scal larg a e9oiilor u9ane= , s ai@ capacitatea de a Anelege se9ni7icaia 7ra$ei Ancheierea :ieii LGco9pletion o7 li7eGM An opo$iie cu s7Britul :ieii LGend o7li7eGM= , s ai@ unele cunotine despre aspecte legale, 7inanciare, re7eritoare le deces, i s poat :or@i despre aceasta la ne:oie cu pacientul, 7a9ilia acestuia= , s 7ie dispus s participe la un progra9 educaional continuu re7eritor la 9unca An regi9ul hospice= , s 7i trit e;periena procesului 9orii unei rude sau a unui prieten= , s ai@ o anu9it capacitate de contienti$are i Anelegere a credinelor, atitudinilor i practicilor legate de alte grupri culturale, etnice din societatea An care triete= , s doreasc s 9unceasc An condiiile unui statut egal cu ceilali 9e9@ri ai echipei, 7r a se cra9pona de ierarhia o@inuit a siste9ului 9edical* ai@ a@ilitatea: ** * T T , de a accepta a@ordarea paliati: An opo$iie cu cea direcionat spre pre:enie, :indecare, rea@ilitare= , de a se si9i con7orta@il cu di7eritele 9ani7estri co9porta9entele care apar An contactul direct cu un 9uri@und, ca de e;e9plu atingerile 7i$ice= , de a discuta con7orta@il despre 9oarte, @oal ter9inal cu o persoan a7lat pe 9oarte= /1 : , de a,i e:alua ni:elul de co9peten An a 9unci cu un copil, ** = adolescent, tBnr 9uri@und= , de a se relaiona personal cu cel a7lat pe 9oarte, s nu Al pri:easc pe acesta drept Yun ca$G= , de a a@orda An 9od holistic persoana a7lat pe 9oarte= T , de a discuta despre i9inena 9orii cu 9e9@rii 7a9iliei= ,*+;-*-++G de a co9unica :er@al i ne:er@al, atBt cu pacientul, cBt i cu 9e9@rii 7a9iliei acestuia= K , de a recunoate, atBt la persoana a7lat pe 9oarte, cBt i la ,**T** aparintorii acesteia, lipsa de speran pro7und, disperarea i DT, pericolul suicidar aprut ca i strigt de a+utor= , de a se 7a9iliari$a cu i de a Anelege persoana 9uri@und i 7a9ilia acestuia, atBt An condiii o@inuite, cBt i An cele e;cepionale= *, de a respecta :alorile altora Antr,o 9anier lipsit de pre+udeci= , de a accepta credinele i practicile religioase ale 9uri@undului, : , oricBt de di7erite ar 7i acestea de cele personale= , de a accepta 7aptul c o persoan este pe 9oarte i s nu se con7runte cu senti9ente de culpa@ilitate din cau$a incapacitii : = de a stopa acest proces= = G , de a lucra Antr,o 9anier introspecti: cu Antre@rile legate de propria 9ortalitate= , , de a,i e;a9ina i de a Ancerca s,i Aneleag propriile senti9ente legate de @oala ter9inal, Ati special cele legate de cancer i des7igurarea corporal=

, de a contienti$a i e;a9ina 9oti:aia pentru care Angri+ete @olna:i a7lai An stadiul ter9inal= , de a,i derula, conduce propria :ia personal alturi de 9unca An regi9ul hospice= , de a alterna e9oional Antre 9o9ente de doliu i 7ericire= , de a discerne i prote+a in7or9aiile con7ideniale= , de a accepta i utili$a criticis9ul constructi: i e:aluarea cu ***: pri:ire la 9unca sa cu persoanele 9uri@unde i cu 7a9iliile acestora= K , de a prsi te9porar sau per9anent ser:iciul hospice, dac rolul pe care Al are de Andeplinit a de:enit prea di7icil* Adeseori, pacienii i 7a9iliile lor au cunotine li9itate re7eritor la posi@ilitile Angri+irii An 7a$a ter9inal* Y%i7eritele @oli, An :ariatele lor /# stadii de progresie, creea$ di7erite _traiectorii ale 9orii` care pun persoana 9uri@und i 7a9ilia acesteia An 7aa unor :ariate, cerine 7i$ice, psihice i psihosocialeG LOayslip i (eon, 5//!, p* 23M* Eeali$area coordonrii aciunilor An cadrul unei echipe interdiscip,linare repre$int o pro@le9 esenial* Este ne:oie de luarea An considerare a unicitii 7iecrui pacient, a 7a9iliei acestuia, de co9@inarea acestor ele9ente cu caracteristicile, particularitile personalul hospice i de gsirea ser:iciilor de care oa9enii au ne:oie, asigurarea 9onitori$rii schi9@rilor sur:enite An ne:oile lor LOayslip i (eon, 5//!M* Planul de Angri+ire tre@uie Aneles ca ce:a la care particip=An 9od acti: atBt pacientul,, cBt i 7a9ilia, precu9 i 7iecare 9e9@ru al echipei 9ultidisciplinare* -u9eroase deci$ii se iau luBnd An considerare 7luctuaiile $ilnice An cantitatea de energie a persoanei 9uri@unde, An starea e9oional a acesteia, An a@ilitile sale 7uncionale i ne:oile pri:ind analge$icele* 8a9iliari$area cu ga9a de 7actori care pot genera su7erin poate a+uta specialitii An reali$area procesului de inter:enie a 7iecrui ca$ indi:idual LCherny, 5//2M* ' o@inuit surs de stres pentru pacient, 7a9ilie i specialist, An opinia aceluiai autor, o constituie lipsa coordonrii elurilor care se doresc a 7i atinse An Angri+irea pacientului* Cherny L5//2M a7ir9 c aceste scopuri sunt co9ple;e, dar adeseori pot 7i grupate An trei 9ari categorii: * :** *R 5* prelungirea :ieii= *,*,Y,* !* opti9i$area con7ortului= 1* opti9i$area 7unciilor organis9ului LCherny i Portrenoy, citat de Cherny, 5//2M* Eelati:a prioritate a acestor scopuri repre$int conte;tul esenial An care se iau deci$iile An pri:ina terapiei* YPrioritatea acestor scopuri este un 7eno9en dina9ic care se schi9@ o dat cu e:oluia @oliiG LChe9y, 5//2, p* 53M* Ast7el, An ti9p ce An 7a$ele iniiale ale @olii opti9i$area con7ortului, a 7unciilor organis9ului i supra:ieuirea au aceeai prioritate, asigurarea con7ortului, de regul are o prioritate 7a de celelalte An 7a$a ter9inal a @olii LCherny i Portenoy, citai de Cherny, 5//2M* Cherny L5//2M de$:luie 7aptul c aceste considerente au i9plicaii deose@ite: cBnd pentru un pacient a9eliorarea adec:at a su7erinei i 9eninerea 7unciilor sale cogniti:e au aceeai i9portan, atunci scopul este asigurarea a9eliorrii 7r a7ectarea capacitilor intelectuale, iar atunci cBnd asigurarea con7ortului este prioritar, trata9entul poate conduce la alterarea 7unciilor cogniti:e sau chiar la scderea e;pectanei de :ia An :ederea o@inerii a9eliorrii dorite* ***, *** **,,*, * **

06 +

i
%e Oenne$el L5//0M :or@ete i de i9portana strdaniei acti:e de a 7ace cu delicatee o serie de inter:enii dureroase* Autoarea propune ca atunci cBnd se 7ac inter:enii 9edicale solicitante pentru pacient s 7ie de 7a doi repre$entani ai personalul 9edical, unul s asigure prin pre$ena tandr con7ortul, cellalt s reali$e$e inter:enia propriu,$is* ,An9ci cBnd 9oartea este de+a aproape, cBnd stpBnul este tristeea i su7erina, da, i atunci poate e;ista Anc @ucurie, se poate iu@i, se poate tri pe plan spiritual cu o intensitate i pro7un$i9e ne9aiAntBlniteG Lde Oenne$el, 5//0, p* 5#M* Autoarea este de prere c dra9ul spre 9oarte este aco9paniat de renunare, durere personal, dar spt9Bnile, $ilele, ceasurile de dinaintea ei, pot 7i perioade ale A9plinirii, ale A9@ogirii personalitii, ale trans7or9rii 9ediului* Anc e;ist o serie de lucruri care pot 7i trite An cadrul relaiilor interpersonale* Progra9ul, orarul An cadrul unui regi9 de hospice instituional nu are un caracter strict* Bolna:ii sunt lsai s doar9 pBn cBnd doresc, 9nBnc sau sunt A9@iai, sunt 9asai arunci cBnd doresc , inclusi: noaptea , La se :edea ane;a nr* 5M* Medicii au ti9p la dispo$iie pentru a se ae$a la patul @olna:ului, s,5 asculte i s,i rspund la Antre@ri* An @uctrie e;ist posi@ilitatea gurii An 7uncie de dorine personale* ' atenie deose@it se acord ali9entaiei, aran+rii platourilor cu gust, inBnd sea9a de culorile ali9entelor, e:itBndu,se utili$area :aselor de plastic* Bolna:ii nu sunt lsai singuri An ti9pul 9esei, nici atunci dac pot s se ali9ente$e An 9od autono9* %ac @olna:ul re7u$ 9Bncarea, nu este 7orat s o consu9e* -u se utili$ea$ ali9entaia arti7icial* e pune accent pe

igiena @ucal, pentru ca ali9entarea, consu9area de lichide s o7ere plcere LOegediis, !"""M* u7erina de natur e9oional nu poate 7i tratat An 9od i$olat, a9eliorarea si9pto9elor 7i$ice i preocuparea de aspectele spirituale au o i9portan An trata9entul paliati: LChochino: i Breit@art, !"""M* Y%urerea degradea$ i de$u9ani$ea$ persoana L***M i degradea$ i de$u9ani$ea$ i societatea care o suportG LPahier, citat de Oegedus, !""", p* 5#!M* copul ur9rit An regi9ul hospice este ca @olna:ul, pe cBt este posi@il, s nu si9t durere i s,i pstre$e contiina clar* 6elekes L5///M a ur9rit 9sura An care Angri+irea adec:at, relaia 9edic,pacient, relaia dintre pacient i aparintori, prieteni Ai pune a9prenta asupra pragului durerii 7i$ice i tririi durerii de ctre @olna:* %urerea @olna:ului poate 7i a9eliorat nu nu9ai prin radioterapie, inter:enii chirurgicale, che9oterapie, analge$ice, ci i pe ci psihice, sociale L6elekes, 5///M* Antre@rile deschise care 7acilitea$ A9prtirea an;ietii trite de @olna: au e7ect @ene7ic asupra tririi durerii* Contactele sociale in7luenea$

0*
durerea prin inter9ediul an;ietii de separare, reducBnd,o pe aceasta din ur9* Acelai autor arat cu9* :i$itele persoanelor dragi pot conduce la scderea ne:oii de analge$ice, An ti9p ce :i$itele persoanelor cu care relaiile sunt tensionate, con7lictuale pot conduce la intensi7icarea durerii pacientului* Angri+orrile 7inanciare +oac un roA i9portant An 9eninerea durerii i re$istena acesteia la trata9ent* e9ni7icaia acordat durerii in7luenea$ puternic 9odul An care durerea este tolerat* %urerile a cror cau$ nu este cunoscut sau care sunt considerate ca 7iind 7r sens, lipsite de e;plicaie, sunt 9ai greu tolerate* 6elekes L5///M 9ai arat c in7or9aia poate a:ea consecine analge$ice* Co9pliana la trata9ent a @olna:ilor de regul este direct proporional cu gradul lor de in7or9are*

#*1* Co9unicarea diagnosticului, prognosticuiui

pri+inirea @olna:ului ter9inal ar tre@ui s Anceap din 9o9entul An care apare e:idena strii incura@ile C este de prere Pilling L5///M* Autorul 9ai a7ir9 c Y@olna:ul 9uri@und tre@uie Ansoit, nu diri+at de,a lungul dru9ul suG Lide9, p* 5#M* Andeose@i An 'ccident, dar nu nu9ai, se accept ideea c ade:rul despre diagnostic i prognostic tre@uie co9unicat pacientului, accentul punBndu,se pe 9o9entul i 9odalitatea co9unicrii* Aceast atitudine este 9oti:at de con:ingerea potri:it creia 9a+oritatea pacienilor dac nu chiar toi, realizeaz oricu9 ade:rul la un 9o9ent dat L&ii@ler,Eoss, 5/33M* Pilling L5///M a7ir9 c 9eninerea neade:rului cu scopul proteciei pacientului este un 9it, o pre+udecat, care de 7apt Angreunea$ situaia acestuia* A crede c dac nu i se spune @olna:ului ade:rul, atunci el nici nu cunoate acest ade:r, repre$int o con:ingere 7ais* Mai de:re9e sau 9ai tBr$iu toi tiu c :or 9uri, chiar i copiii* Oegedus L!"""M a7ir9 c adeseori uit9 de 7aptul c este i9posi@il s nu co9unic9* Circa 1"a din coninutul co9unicrii este de natur :er@al, contient, An ti9p ce 0"a din Anelegere se produce prin co9unicarea ne:er@al Ltonalitatea, intensitatea :ocii, pri:irea, postura, gesturile, distana 7i$icM* 6cerea i neade:rul cu care sunt Ancon+urai @olna:ii de ctre personalul 9edical, este 7oarte duntoare AntrucBt acestea sunt persoane An care pacientul in:estete Ancredere* 6otodat, aceast atitudine plasea$ pacientul Antr,o po$iie dependent, Al lipsete de control, de posi@ilitatea de alegere LBarry, 5/3#M* Pattison LBarry, 5/3#M a sinteti$at 9odalitile prin care un pacient ter9inal poate s,i dea sea9a de ade:rata sa stare: /0

,
TKT 5* aseriuni directe ale 9edicilor= K KKK *T!* co9entarii adresate altora, dar care sunt reali$ate Ydeasupra capului @olna:uluiG= K 1* co9entariile altora adresate direct @olna:ului= #* o@ser:aii reali$ate deasupra capului @olna:ului, destinate s7tuirii dintre cei din +urul @olna:ului= *,,4* co9entarii directe ale 9e9@rilor de 7a9ilie, ale prietenilor, = R preoilor, +uritilor= 2* 9odi7icarea co9porta9entului celor din +ur 7a de pacient= : 0* 9odi7icrile inter:enite An rutina 9edical, An proceduri, acordarea 9edica9entaiei= ,KKKRRK:KK 3* 9odi7icarea locului de a9plasare a pacientului= /* autodiagnosticarea= 5"* 9odi7icrile 7i$ice, se9nele corporale= 55* rspunsurile 9odi7icate)contradictorii ale celor din +ur re7eritoare la :iitor* Eisko L5//4M arat c personalul care Angri+ete @olna:i a7lai An stadiul ter9inal, incontient C prin 9etali9@a+ , Ancearc s e:ite co9unicarea :er@al cu 9uri@un$ii, e;ercit presiuni asupra pacienilor pentru a o@ine anu9ite co9porta9ente din partea lor Lrenunarea la Antre@ri, cu7undarea An so9nM* Oayslip i (eon L5//!M discut

despre responsa@ilitatea i9ens a specialitilor, AntrucBt cu o singur pri:ire sau 9icare pot Antri ideea i senti9entul continuitii personalitii @olna:ului sau, di9potri:, ideea potri:it creia pacientul nu este altce:a decBt o epa: de$gusttoare de care toi doresc s se descotoroseasc* E;ist tendina specialitilor de a considera c @olna:ii nu tiu de @oala lor* Ei tiu prea @ine, dar si9t ne:oia de a nu se con7runtE cu aceste cunotine tot ti9pul* Ca ur9are, pe de o parte ei tiu acest ade:r, dar pe de alt parte, e:it con7runtarea cu acesta i sper* %iagnosticul 9align de cele 9ai 9ulteT ori este echi:alat cu @oala incura@il, cu o situaie lipsit de orice speran, deoarece, An ca$ul celor 9ai 9uli oa9eni, conduce la deces* An 9o9entul acceptrii acestei echi:alene, Ans se uit de perioada inter9ediar, de posi@ilitatea creterii speranei de :ia L&ii@ler,Eoss, 5/33M* E;ist i9portante di7erene indi:iduale re7eritoare la 9sura An care pacienii ter9inali pot lua la cunotin prognosticul lor 9edical i se pot pregti pentru 9oartea lor i9inent* An 7aa acestei in7or9aii, pacienii adeseori 9ani7est :ariate grade ale negrii, ca parte a procesului psihologic de adaptare* -egarea a 7ost descris de ctre 9ai 9uli autori ca un 9ecanis9 co9un de aprare a @olna:ilor su7erin$i de cancer* -egarea poate A9@rca 7or9e :ariate: negarea 9ani7estrii 7i$ice a @olii=

0:
negarea diagnosticului propriu $is= negarea i9plicaiilor, consecinelor @olii= i$olarea a7ectelor, senti9entelor asociate cu @oala LSoor i Pold@erg, 5/32, citai de Chochino: i cola@*, !"""M* -egarea de cele 9ai 9ulte ori este descris ca parte a unui rspuns uni:ersal, adaptati: la @oal, care nu Antotdeauna tre@uie s 7ie supus pro:ocrii, distrugerii LEoss i cola@*, 5//!M* -egarea prognosticului poate a+uta unii @olna:i s se autoprote+e$e de an;ietatea 9orii, Yper9iBndu,le ast7el s titre$e realitatea Antr,un rit9 care este tolera@ilG L%ougherty, i cola@*, citai de Chochino: i cola@*, !""", p* 4"!M* 'ca$ional negarea se poate asocia cu strategii de adaptare pro7und dis7uncionale, cu tul@urri 9a+ore ale gBndirii, a testrii realitii L&undel i cola@*, 5//0, ide9M* Ointon LChochino: i cola@*, !"""M An 5///, a artat c doar #0a dintr,un eantion de 02 de pacieni din regi9ul hospice au ad9is pe deplin 7aptul c sunt pe 9oarte* Autorul arat c aceti pacieni nu pre$entau re$ultate di7erite la e:aluarea depresiei i an;ietii 7a de acei pacieni care nu recunoteau ade:rata lor stare* Cei care Ans considerau 9oartea lor ca 7iind pro@a@il raportau o an;ietate 9ai ridicat* Acelai Ointon arat c doar puin pacieni ter9inali 9enin o po$iie de negare co9plet a i9inenei 9orii An ulti9ele lor spt9Bni de :ia* An studiul lui Chochino: i cola@* L!"""M 5"a din @olna:i au pre$entat atitudinea de negare co9plet a i9inenei 9orii lor* copul acesteia este cel al asigurrii proteciei, dar* An acelai ti9p i depresia era pre$ent toc9ai alturi de aceast atitudine* Autorii au a+uns la conclu$ia c negarea co9plet a prognosticului apare An condiiile An care distresul psihic i tul@urarea e9oional, sunt copleitoare* &ii@ler,Eoss L5/33M i nu9eroi ali autori, au constatat c i acei @olna:i care au acceptat An cea 9ai 9are 9sur ade:rul, a:Bnd chiar, cel 9ai realist 9od de gBndire au pstrat credina An posi@ilitatea unui trata9ent nou, sal:ator* Aceast credin o7er o speran care 7ace ca su7erina s 7ie suporta@il* %e 7apt Y@olna:ul oscilea$ Antre a ti i a nu ti i uitarea celor tiute de+aG LPolc$, 5//4, p* 5!0M* Morii Ai aparine deopotri: nesigurana i sigurana ulti9* Seis9an i Oackett L&ulcsBr, 5/33M nu9esc aceast raportare Ycunoatere inter9ediarG LG9iddle kno>ledgeGM, iar 6o9er Lide9M o nu9ete si9ultaneitatea cunoaterii i a negrii* e9ni7icaiei 9orii nu Ai este aplica@il logica aristotelian L&ulcsBr, 5/33M* Chochino: i cola@* L!"""M i,au propus s studie$e legturile posi@ile Antre gradul de contienti$are a prognosticului, :aria@ile de9ogra7ice i sociale, precu9 i 9or@iditatea psihiatric, Autorii au reali$at un studiu prin participarea unui nu9r de !"" de persoane, @olna:e a7late An stadiul ter9inal* Ee$ultatele lor arat c /"a din pacieni i,au

00
recunoscut 9car parial prognosticul, 9a+oritatea lor dBnd do:ad de o recunoatere co9plet* %iagnosticul depresiei clinice corela d9 punct de :edere statistic cu negarea prognosticului, pre:alenta depresiei Le:aluat cu G6he cheTdule o7 A77ecti:e %isorders and chi$ophreniaG, ela@orat de Endicott i cola@* An 5/03M 7iind de trei ori 9ai 9are An rBndurile acelor pacieni care nu recunoteau prognosticul* e9ni7icati: 9ai 9uli @r@ai decBt 7e9ei pre$entau negarea parial sau total a prognosticului* -u s,a descoperit e;istena unei corelaii se9ni7icati:e Antre recunoaterea prognosticului i durata supra:ieuirii, studii, intensitatea durerii, lipsa de speran Le:aluat cu GBeck %epression .n:entoryG, ela@orat de Beck An 5/03M, dorina de a 9uri* ' 9ai considera@il negare a prognosticului era asociat cu contacte sociale cantitati: ridicate L9ai 9ulte contacte decBt opt)spt9BnM* E;ista, de ase9enea, o tendin de corelaie Antre negarea diagnosticului i 7aptul de a 7i cstorit, de a a:ea o 7a9ilie nu9eroas L9ai 9are decBt opt persoaneM* 8iecare dintre ur9toarele :aria@ile: :Brsta Anaintat, se;ul 9asculin, depresia, 7a9ilia nu9eroas, nu9rul 9are de contacte cu persoane se9ni7icati:e se asocia cu o 9ai sc$ut recunoatere a prognosticului* Pre$ena negrii Antr,o proporie 9ai 9are la @r@aii su7erin$i de cancer decBt la 7e9ei 9ai este se9nalat i de alte studii L(eigh i cola@*, 5/3", 5/30, citai de aceiai autoriM* %ou re$ultate au 7ost cu ade:rat surprin$toare: unul const An a@sena corelaiei dintre lipsa de speran i recunoaterea prognosticului, An ti9p ce Chochino: i cola@*, An 5//3, au artat e;istena asocierii Antre lipsa de speran i depresia 9a+or, pe de o parte, i ideile suicidare, pe de alt parte, e9it ipote$a potri:it creia

recunoaterea prognosticului ter9inal, cu alte cu:inte anticiparea 9orii i9inente, nu e;clude An ca$ul 7a$ei ter9inale, coe;istena speranei* Cellalt re$ultat surprin$tor const An asocierea contactului 7a9ilial intens cu recunoaterea li9itat, sc$ut a prognosticului, ceea ce An opinia autorilor necesit in:estigaii :iitoare* Acetia e9it ca o posi@il e;plicaie coluziunea reali$at Antre 9e9@rii de 7a9ilie i @olna:ul puternic tul@urat i stresat* %ei i9portana suportului social An 7a$a ter9inal este @ine docu9entat An literatura de specialitate L%e:ery i cola@, 5///= Dachon, 5//3, citai de Chochino: i cola@*, !"""M, se pare c An ca$ul unor pacieni contactul social intens se asocia$ cu negarea prognosticului* An ur9a :astei e;periene pe care &ii@ler,Eoss L5/33M o are An do9eniul tanatopsihologiei, aceasta conclu$ionea$ c spargerea de ctre specialiti a 9i+loacelor de aprare, pentru 9a+oritatea pacienilor, a a:ut un e7ect @ene7ic, deoarece An ur9a acesteia, @olna:ii au e;peri9entat un senti9ent de uurare An 9o9entul An care nu 9ai era ne:oie de

5""
super7iciala 9ascare a realitii* BineAneles, nu este :or@a aici de distrugerea de ctre specialiti a acelei negri, care la un 9o9ent dat 7uncionea$ per7ect, deoarece aceasta ar 7i o Ancercare periculoas, care nu este necesar LPolc$, 5//4M* %ac se Ancearc 7orarea reali$rii ade:rului, atunci se poate AntB9pla ca pacientul s 7ie o@ligat s renune la sperana pe care o are An :indecare sau An re9isie, ceea ce poate conduce la ceea ce chult$ nu9ete Y9oarte socialG LOayslip i (eon, 5//!M* &ii@ler,Eoss L5/33M a:erti$ea$ asupra 7aptului c a e:alua An ci7re sperana de :ia a @olna:ului, repre$int o a@ordare inadec:at, AntrucBt oricu9 nu se poate ti cu certitudine= e;cepii apar An a9@ele sensuri, su@ 7or9a a@aterilor de ia perioada de :ia prognosticat* &u@ler,Eoss L5/33M crede c este de dorit 7acilitarea contienti$rii de ctre pacient a gra:itii situaiei, 7r a,5 pri:a de orice speran L9edica9ente, inter:enii terapeutice noiM* ' Antre@are adeseori crucial i apstoare pentru specialist se re7er la cantitatea de in7or9aii care s se co9unice* Pilling L5///M :or@ete de i9portana co9unicrii deschise, oneste cu @olna:ul* pecialistul, pe de o parte, tre@uie s e:alue$e cantitatea de cunotine de care dispune pacientul i e;pectanele acestuia, pe de alt parte tre@uie s co9unice Antr,o aa 9sur i 9anier ade:rul, AncBt s ia An considerare capacitatea de re$isten a persoanei* .n7or9aia trans9isi@il se sta@ilete pe @a$a cunoaterii e;pectanelor @olna:ului i a 9onitori$rii reaciilor acestuia* -eade:rul este inaccepta@il* Co9unicarea reali$at treptat, Antrirea speranelor, e;pectanelor realiste, 7ace posi@il acceptarea ade:rului* Ma+oritatea 9edicilor se gBndesc la co9unicarea diagnosticului, a ade:rului cu9plit, ca la o singur AntBlnire* %e regul, Ans, acesta tre@uie s 7ie un proces 9ai Andelungat* %ac 9edicul, An loc s 7ac o declaraie, discut cu @olna:ul, atunci acesta prin Antre@ri i 9odul An care le pune Ai 7urni$ea$ 9edicului repere pentru cantitatea de in7or9aie de care are ne:oie i pe care actual9ente o poate prelucra* %e o i9portan deose@it este accentuarea de ctre 9edic a a+utorului o7erit An continuare, An 9od constant LPilling, 5///M*

..3.1. Consim% m8ntul in/ormat ("in/ormed consent")

An nu9eroase ri, Anainte de a intra An regi9ul hospice, @olna:ii pri9esc pliante despre scopul, acti:itile i condiiile intrrii An regi9ul hospice* .ntrarea An acest siste9 nu este posi@il 7r consi99Bntul i se9ntura @olna:ului* -u9ai atunci se poate :or@i de Angri+irea @olna:ului An spirit hospice, dac @olna:ul este in7or9at re7eritor .a starea sa, dac tie 7aptul c nu 9ai este util aplicarea unor trata9ente care au ca i scop :indecarea i dac consi9te la acest gen de asisten* Potri:it 5"5 spiritului hospice An toate celelalte situaii nu poate 7i :or@a de o ade:rat aco9paniere a @olna:ului An dru9ul lui spre 9oarte, din cau$a tul@urrilor din s7era co9unicrii LOegediis, !"""M* Consi99Bnt in7or9at LGin7or9ed consentGM include o@ligaia unei in7or9ri adec:ate, inteligi@ile, re7eritoare la: 5* starea de sntate LdiagnosticulM= , !* cursul pro@a@il al @olii LprognosticulM= T 1* trata9entul propus i alternati:ele la acest trata9ent= #* consecinele pro@a@ile ale trata9entului propus i ale alternati:elor la acesta, inclusi: riscurile i @ene7iciile, consecinele lipsei oricrei inter:enii LOayslip i (eon, 5//!, p* 41M* &urent L!"""M arat c An regi9ul spitalelor pacienii nu pri9esc adeseori in7or9aii corecte re7eritoare la @ene7iciile resuscitrii* Medicii 7olosesc un +argon neAneles de pacieni i e;ist studii care de9onstrea$ cT pacienii de$:olt o, i9agine nerealist asupra acestora, An care @ene7iciile sunt e;agerate* T tandardele An ceea ce pri:ete Anelegerea in7or9aiei sunt 9ult 9ai puin de7inite i se concentrea$ An +urul conceptului de persoan co9petent pentru a lua deci$ii raionale* %e 7apt, doar atunci cBnd in7or9aia este adec:at i are loc Anelegerea acesteia de ctre persoan, se poate de :or@i de consi99Bnt in7or9at i a@ia dup Andeplinirea acestor dou condiii pot s treac practicienii la instituirea sau neinstituirea trata9entului An cau$, AntrucBt pacienii au dreptul de a re7u$a trata9entele* e recunosc patru e;cepii de la consi99Bntul in7or9at: : K a6 urgenele= #6 situaii neanticipate sur:enite An ti9pul inter:eniilor chirurgicale=

c6 prioriti terapeutice, instituite atunci cBnd practicianul consider c starea 7i$ic sau cea psihic a pacientului ar 7i pus An pericol= d6 situaiile An care pacientul a e;pri9at An 9od clar o dorin LOayslip i (eon, 5//!, p* 41,4#M* .n practic, pro@le9ele apar doar atunci cBnd pacientul re7u$ un trata9ent care ar 7i An @ene7iciuZ su 9a+or LG@est interestGM* An situaiile An care pacientul este inco9petent se** recurge la consi99Bntul in7or9at al unor rude sau la cel Curilor Iudectoreti* (egile care pri:esc consi99Bntul 7a9iliei ur9ea$ de o@icei standardele sta@ilite de Modei Oealth Care Consent Act sta@ilit de Con7erina -aional a Iurailor pri:ind (egile Fni7or9e ale tatelor LGA Co99issioners on Fni7or9 tate (a>sGM, care sta@ilete ordinea descendent An care 9e9@rii

5"!
7a9iliei pot lua deci$ii, An 7uncie de gradul de rudenie pe care Al au cu pacientul* K ** * * K , * K *

..3.,. "&dvanced directives"

YPrin 7aptul c pacientul alege regi9ul hospice, el declar caracterul ine:ita@il al sur:enirii 9orii sale i accept c nu se 9ai 7ac Ancercri de stopare a e:oluiei @oliiG LOayslip i (eon, 5//!, p* 45M* e poate pune Antre@area dac An aceste condiii personalul hospice 7acilitea$ sinuciderea pacientului* E;ist argu9ente potri:it crora dac pacientul a7lat An 7a$ ter9inal este raional, atunci personalul hospice,ului nu se opune alegerii li@ere a acestuia, atBta ti9p cBt aceast deci$ie nu dunea$ altora* &asten,@au9 i ch9it$, cher$er LOayslip i (eon, 5//!M :or@esc de reali$area i 9onitori$area continu a unor planuri de Angri+ire Ycare per9it 7iecrui pacient atBt de 9ult i9plicare cBt este posi@il i de dorit, XXrnini9ali$Bndu,se intru$iunile care nu sunt necesare An s7era de control al pacientului`G Lp* 04M* Einaldi i &earl Lide9M arat c hospice,ul pro9o:ea$ 9eninerea de ctre pacient a controlului asupra propriei :iei alturi de posi@ilitatea lurii deci$iilor de ctre acesta i acceptarea natural a 9orii* Chochino: L!"""M este unul din acei autori care pe @a$a 9ultor date e9pirice susine i9portana asigurrii unor inter:enii paliati:e care cresc autono9ia pacientului, per9it luarea de deci$ii indi:iduale, respect ne:oile, dorinele i prioritile unice* Fn 9are nu9r de specialiti sunt de prere c ad:anced directi:es sunt acte prin care 7ie se sta@ilete de ctre pacient persoana pe* care o A9puternicete s ia deci$ii An ceea ce Al pri:ete, An situaia An care el de:ine inco9petent, 7ie conin descrierea deci$iilor luate de persoana An cau$, preala@il sur:enirii inco9petenei sale, ordinea prioritilor An aceast e:entualitate* E;ist dou categorii de ad:anced directi:es recunoscute de legislaia tatelor Fnite: li:ing >ills i dura@le po>ers o7 attorney 7or health care LOayslip i (eon, 5//!M* Autori din Iaponia cred despre ad:anced directi:es 7aptaZ c e;pri9 dorine ale pacientului re7eritoare la trata9ente 9edicale nedorite, pre$entate An preala@il sur:enirii lor An :ederea ghidrii aciunilor 9edicilor Antr,un posi@il :iitor An care pacientul de:ine inco9petent* Acestea includ ad:anced directi:es e;pri9ate atBt oral, cBt i su@ 7or9a unui docu9ent scris nu9it li:ing >ill LAsai i cola@*, 5/33M* Pauls i cola@* L!""!M arat c ad:anced directi:es sunt recunoscute de toate pro:inciile din Canada, i a aciona A9potri:a lor este echi:alent cu a nu a:ea consi99Bntul in7or9at al pacientului An cau$, 9oti: pentru care pot 7i dai An +udecat* Ad:anced directi:es sunt recunoscute ca a:Bnd 7or legal i An Marea Britanie L ey9our i cola@*, !""1M* **

5"1

$
..3.,.1. "<iving=;0" Y unt instruciuni scrise, legal aplica@ile re7eritoare la neiniierea sau Antreruperea trata9entelor de prelungire a :ieii An ca$ul unei @oli ter9inale sau a unei condiii ire:ersi@ileG LOayslip i (eon, 5//!, p* 4#M* (i:ing >ill Yeste un act care asigur @olna:ului e;tinderea dreptului la autodeter9inare pe acea perioad, An eare, datorit @olii, a stadiului e:oluti: al acesteia, nu poate s ia deci$ii ce7eritoare la propriul trata9ent 9edicalG LOecser, !""5, p* /3M* R Acest act are putere +uridic nu9ai An acele ri An care s,au adoptat legi sau regle9entri ale 9orii naturale LGnatural death act statutesGM* Acestea din ur9 :aria$ de la o ar la alta* Ma+oritatea stipulea$ se9ni7icaia unor ter9eni ca @oala ter9inal i trata9entele de prelungire a :ieii* Acestea prote+ea$ personalul 9edical de posi@ile incri9inri din cau$a neiniierii sau Antreruperii trata9entelor de prelungire a :ieii i asigur pacienii de 7aptul c personalul 9edical :a 7i ne:oit s accepte *:oina lor LOayslip i (eon, 5//!M* ..3.,.,. "1ura$le Po*ers o/ &ttorne>" Acest tip de docu9ent are o istorie lung An cadrul tran$aciilor co9erciale i ale aran+rii proprietilor* El o7er unei persoane dese9nate puterea de a reali$a o tran$acie An interesul unei alte persoane* An conte;tul 9edical practic de reali$ea$ un trans7er de putere An pro@le9e de sntate, de la o persoan la alta* Persoana care

trans7er puterea tre@uie s 7ie co9petent An 9o9entul trans7errii puterii sale de deci$ie, pentru o situaie An care ar putea s i,o piard* Po>ers o7 attorney poate 7i trans7erat oricrui adult* Acest docu9ent nu dictea$ deci$ia care tre@uie luat An anu9ite circu9stane, ci dese9nea$ persoana care tre@uie s ia deci$ia* E;ist di7erene de la un stat la altul An ceea ce pri:ete cerina ca dura@le po>ers o7 attorney s 7ie reali$ate prin 9artori sau prin notari* BMA An 5//4 L ey9our i cola@*, !""1M arat c aceste docu9ente pot consta: , An a7ir9aii 7or9ulate su@ 7or9a unei cereri care re7lect aspiraiile i pre7erinele personale ale unei persoane , An a7ir9aii re7eritoare la con:ingerile cu caracter general ale persoanei sau la ceea ce aceasta :alori$ea$ , Antr,o a7ir9aie prin care se dese9nea$ o alt persoan care = tre@uie s 7ie consultat An 9o9entul An care tre@uie luate , i K K, anu9ite deci$ii , An instrucii clare re7eritoare la re7u$ul anu9itor sau a tuturor procedurilor 9edicale LGad:anced directi:esGM, 7or9ulate de

.,ctre un adult co9petent, care An anu9ite circu9stane poate a:ea :aloare legal , An a7ir9aii care intesc nu atBt re7u$ul anu9itor trata9ente, cBt nu9esc acel ni:el de deteriorare 7i$ic, de e;e9plu starea :egetati:, An condiiile creia nu se dorete instituirea trata9entelor care asigur susinerea :ieii , o co9@inaie a celor pre$entate 9ai sus, inclu$Bnd cereri, re7u$uri, no9inali$area unui repre$entant* pecialitii din cadrul Sorking Party L!""1M sunt de prere c YAn ti9pul :ieii, oa9enii tre@uie Ancura+ai s :or@easc cu 9e9@rii 7a9iliei lor despre speranele i te9erile lor, despre trata9entele 9edicale, Andeose@i despre acelea care ar putea 7i instituite An situaia An care ei nu ar 7i capa@ili sai e;pri9e propriile dorine* ' e;pri9are a acestor dorine proiectate, poate 7i reali$at An cel 9ai @un ca$ An 7or9 scris, An docu9ente ca +urnalele, An 7ie 9edicale precedente, An 9od ideal An acte ca po>er o7 attorneyG Lp* 52M* AntrucBt 9oartea Antr,o tot 9ai 9are 9sur sur:ine la :Brste Anaintate, ey9our i cola@* L!""1M au reali$at un studiu An Anglia, cu participarea a 1! de persoane An :Brst la un grup An cadrul cruia acetia au e;plorat rolul pe care ad:anced directi:es le pot a:ea An deci$iile pacienilor re7eritoare la trata9entul An 7a$a ter9inal* Fn studiu reali$at An Anglia despre ad:anced directi:es de ctre chi77 i cola@* Lide9M An anul !""", arat c An ti9p ce pacienii :Brstnici dispuneau de puine cunotine re7eritoare .a li:ing >ill, au 7ost capa@ili de e;pri9area unor puncte de :edere clare pri:ind tipul de Angri+ire pe care i .,ar dori Antr,un ipotetic :iitor An care nu ar 9ai 7i An 9sur s decid i s,i e;pri9e opiunile* ey9our i cola@* L!""1M arat c An po7ida unei sla@e 7a9iliari$ri a persoanelor participante la studiu cu ter9enul de ad:anced directi:es, An ur9a pre$entrii se9ni7icaiei acestuia con7or9 cu de7iniia o7erit de BMA An 5//4, la de@utul discuiilor au aprut reacii po$iti:e 7a de acest tip de docu9ente* 6oi participanii la studiul reali$at de ey9our i cola@* L!""1M au 7ost de prere c dac discuia despre deci$iile care pri:esc 9odul de Ancheiere al :ieii ar a:ea loc An prea+9a 9orii, aceasta ar putea contri@ui la creterea an;ietii pacienilor i la luarea unor hotrBri greite de ctre acetia, An schi9@ ad:anced directi:es au 7ost pri:ite ca o 9odalitate de a e:ita surplusul de tea9 i stres, An condiiile An care sunt concepute la ti9pul potri:it* Participanii au identi7icat drept un alt e7ect po$iti: al conceperii ad:anced directi:es, a7larea de ctre pacient i aparintorii lui a in7or9aiilor pertinente re7eritoare la cursul @olii, necesare lurii deci$iilor* Au considerat de9n de apreciat i despo:rarea 9e9@rilor de

$
5"4
7a9ilie de luarea unor deci$ii, prin e;pri9area :oinei proprii a pacientului prin acest tip de docu9ente* Fnii au 7ost de prere c poate 7i riscant cel puin uneori, acordarea unei ase9enea Ancrederi unor 9e9@ri ai 7a9iliei* Participanii i,au e;pri9at Angri+orarea re7eritoare la 9odul An care ad:anced directi:es pot 7i interpretate de ctre 9edici, tea9a de a nu 7i considerate drept cereri de eutanasie atunci cBnd nu este ca$ul* Au recunoscut di7icultatea lurii unor deci$ii re7eritoare la situaii 9edicale :iitoare ipotetice* Fnii au :or@it despre di7icultatea de a se gBndi la propria 9oarte, i de a recurge la anali$e An ceea ce o pri:ete* Ma+oritatea persoanelor e;a9inate au considerat c 9e9@rii lor de 7a9ilie ar 7i An 9sur s ia deci$ii An locul lor, atBt An ceea ce pri:ete instituirea unor trata9ente, cBt i neiniierea sau Antreruperea acestora* Muli participani au acordat prioritate relaiilor intra7a9iliale 7a de relaia 9edic,pacient, dar au considerat c este i9portant ca 9e9@rii 7a9iliei s nu ia deci$ii re7eritoare la Angri+ire, trata9ent 7r a ine cont de s7atul 9edicului* %ei la Anceputul discuiilor participanii la grup au pri:it ad:anced directi:es ca o 9sur de siguran Andreptat A9potri:a posi@ilitii ca 9edicii s +oace rolul di:initii, An decursul discuiilor opinia unor

participani a in7luenat aceast prere, ieind la i:eal rolul deose@it pe oare Ancrederea o ocup An cadrul relaiei 9edic,pacient* Au recunoscut rolul pe care Al are 9edicul An decodi7icarea, interpretarea unui ad:anced directi:es* Au ad9is necesitatea ca An anu9ite situaii, Andeose@i An ca$ul urgenelor, 9edicii s ai@ oportunitatea de a lua deci$ii clinice An 9od li@er, chiar A9potri:a a ceea ce pacientul a stipulat An ad:anced directi:es La se :edea Capitolul D)4*5M* ey9our i cola@* L!""1M arat c 9uli dintre participanii la studiu au contienti$at e;istena unei situaii parado;ale: pacienii pe de o parte pot dori o@inerea controlului sau al autono9iei dei An acelai ti9p pot dori s trans7ere altora responsa@ilitatea deci$iilor re7eritoare la trata9entul lor An special An perioadele lor de :ulnera@ilitate* Crearea unui echili@ru Antre deinerea controlului i trans7erarea responsa@ilitii, este posi@il doar An condiiile Ancrederii Antre pacient,9edic* Arta de a 9uri proprie 9odernitii tBr$ii plasea$ An centrul pro@le9ei autono9ia indi:idului, i caut s identi7ice 9ecanis9e prin care se poate pstra controlul indi:idual An 7aa a ceea ce de alt7el ar putea conduce la o Angri+ire 9edical supratehnologi$at, arat ten Oa:e L eyrnour i cola@*, !""1M* tudiul reali$at de ey9our i cola@* L!""1M cu participarea unui grup de persoane An :Brst, a scos la i:eal unele aspecte An 9are parte negli+ate ale pro@le9ei* An contradicie cu liniile directoare re7eritoare la neiniierea sau Antreruperea trata9entului :ala@ile An Marea Britanie, participanii la acest studiu nu au recunoscut drept pri9ordial

5"2
relaia 9edic,pacient, aa cu9 9a+oritatea 9aterialelor din do9eniul @ioeticii o 7ac, ci au recunoscut o pro7und interdependen Antre persoana 9uri@und i 9e9@rii 7a9iliei sale, An cadrul creia rolul acestora din ur9 este de a 9edia relaia 9edic,pacient* ' alt constatare se re7er la 7aptul c preocuprile 9orale ale participanilor au trecut dincolo de preocuparea 9ai Angust 7a de autono9ia indi:idului despre care :or@esc @ioeticienii L%ill= Oard>ig= hildrick= Oaley i cola@* citai de ey9our i cola@*, !""1M* ey9our i cola@* L!""1M au con:ingerea c este ne:oie de o ree:aluare a 7iloso7iei care st la @a$a Angri+irii paliati:e 9oderne prin luarea An considerare a :alorii cu care sunt in:estite relaiile interpersonale* Autorii studiului Ai e;pri9 prerea potri:it creia conceptuali$area plani7icrii Angri+irii :iitoare su@ 7or9a unui proces de discuie i re:i$uire ar tre@ui s Anlocuiasc strdania de a 7or9ula unele deci$ii o dat i pentru totdeauna*

-/-/ Eelaia dintre (n6ri)irea paliativ# $i eutanasie0suicid asistat de medic (n vi1iunea diferitelor articoSe de specialitate
An opinia lui \uill L!""!M, e;ist dou 9odaliti de a pri:i pro@le9a Angri+irii persoanei a7late An 7a$a ter9inal, An 7uncie de alternati:ele pe care siste9ul An care se des7oar asistena este pregtit s le o7ere* E;ist o di7eren 7unda9ental Antre a Antre@a: YAi dori s a:ei acces la Angri+ire paliati: sau ai dori s a:ei acces la sinucidere asistat de 9edicGc sau a Antre@a: YAi dori s a:ei acces la Angri+ire paliati: e;celent An sine sau la Angri+ire paliati: e;celent alturi de posi@ilitatea de a recurge la suicid asistat de 9edic, ca ulti9 soluie An ca$ul An care su7erina d:s* de:ine intolera@ilcG* Oer9sen i ten Oa:e L!""!M au reali$at un studiu prin care au ur9rit, de,a lungul unor criterii, articolele de specialitate pu@licate An li9@a engle$, care pri:esc Angri+irea paliati:, scrise An inter:alul cuprins Antre 5/3# i 5///* Au 7ost anali$ate 5! re:iste de specialitate: A9erican Iournal o7 Oospice and Palliati:e Care LAIOPCM= Iournal o7 Palliati:e Care LIPCM= 6he Oospice Iournal LOIM= Iournal o7 Pain and y9pto9 Manage9ent LIP MM= Palliati:e Medicine LPMM= European Iournal o7 Cancer Care LEICCM= Progress in Palliati:e Care LPPCM= European Iournal o7 Palliati:e Care LEIPCM= .nternational Iournal o7 Palliati:e -ursing L.IP-M= European Iournal o7 Pain LEIPM= 6opics in Palliati:e Care L6PCM= Iournal o7 Palliati:e Medicine LIPMM* Pri9a re:ist de Angri+ire paliati: a aprut An 5/3#* Pri9ul articol despre eutanasie, An anul 5/30, cBnd GA9erican Iournal o7 Oospice and

5"0
Palliati:e CareG, a pu@licat dou 9ateriale pe aceast te9* %in acest 9o9ent, interesul pentru eutanasie An pu@licaiile ur9rite a 7ost constant An 7iecare an, An una dintre re:iste se pu@licau articole re7eritore la acest su@iect* %e,a lungul anilor, a crescut nu9rul re:istelor di7erite care pu@licau despre eutanasie, unele au editat chiar i supli9ente speciale pe aceast te9* %in nu9rul total de articole, care se apropia de #""", 5!a L4""M au atins pro@le9e etice* Cele 9ai 9ulte articole s,au scris despre eutanasie L52,1aM, alturi de te9e pastorale, cele re7eritoare la sensul :ieii sau calitatea acesteia* Antre 5/3#,5///, pro@le9a 9oral a eutanasiei i a suicidului asistat a 7ost a@ordat An 9od e;plicit de 04 pu@licaii LOer9sen i ten Oa:e, !""!M* %intre cele 04 de articole despre eutanasie, 5! au de9onstrat o atitudine 7a:ora@il, !3 o atitudine ne7a:ora@il 7a de eutanasie, suicid asistat, iar 14, 9a+oritatea, au adoptat o po$iie, neutr= : Autorii arat c An co9paraie cu 9edia din celelalte re:iste 9a+oritatea articolelor aprute An GIou9al o7 Pain and y9pto9 Manage9entG sunt descripti:e i neutre An ti9p ce 9aterialele aprute An GIournal o7 Palliati:e CareG pre$entau atBt o atitudine pro, cBt i una contra eutanasiei Antr,o proporie echili@rat* G6he Oospice Iou9alG, care An aceast perioad a pu@licat doar trei articole despre eutanasie, s,a situat clar pe po$iii contrare acesteia* Anali$a lui Oer9sen i ten Oa:e L!""!M a 9ai de$:luit 7aptul c a a:ut loc o cretere a nu9rului de articole care e;pri9 o atitudine A9potri:a eutanasiei pu@licate de,a lungul anilor An re:istele de Angri+ire paliati:, Ans 9ai 9ult de +u9tate dintre acestea au aprut An inter:alul 5//#,5//0* An anii 5//3,5///, nici un articol nu

e;pri9a atitudini pro, contra legali$rii eutanasiei i AM* Articolele descripti:e, neutre ,aprute An IP M i EIPC de e;e9plu, o7ereau in7or9aii i lsau la latitudinea cititorului posi@ilitatea adoptrii unor po$iii pro sau contra* 6otodat, acele re:iste LAIOPC, IPC, OI, and EIPCM care An perioada 5//#,5//0 au pu@licat cele 9ai 9ulte articole despre eutanasie au a:ut doar cBte:a pu@licaii pe aceast te9 An ti9pul anilor 5//3,5///, An ti9p ce re:istele noi au preluat su@iectul* Ee:istele responsa@ile de toate pu@licaiile aprute An perioada 5//#,5//0 care au adoptat po$iii A9potri:a eutanasiei LAIOPC, IPC, OI, and EIPCM au pu@licat un nu9r 9ic de articole despre acest su@iect* Autorii presupun c aceste re:iste au pu@licat atBt de 7rec:ent articole An perioada preci$at, deoarece pre$entau Angri+irea paliati: An lu9ina alternati:ei la E) AM* AncepBnd din anul 5/00, cantitati: s,a pu@licat 9ai 9ult despre Angri+irea pastoral, spiritualitate i sensul :ieii decBt despre eutanasie* Oer9sen i ten Oa:e L!""!M cred c e;plicaia tre@uie cutat An 7aptul c Angri+irea paliati: nu 9ai este de7init prin contrast cu eutanasia, ci Yprintr,o 7iloso7ic a Angri+irii unic, independent, 9enit s satis7ac ne:oile pastorale, psihologice i spirituale ale 9uri@unduluiG L>>>*sciencedirect*co9M* 5"3 Oer9sen i ten Oa:e L!""!M i,au propus s ur9reasc de7iniiile date conceptului de eutanasie An aceste re:iste i au constatat c acestea di7er An 7uncie de: a6 consi99Bntul, acordul su@iectului i9plicat An cau$area propriei 9ori=
KKKKK,
: #6 9i+loacele prin care se produce 9oartea= KT) T T c6 intenia 9edicului curant* : *: * = a6 An 9a+oritatea articolelor L/"aM proponenii i oponenii eutanasiei deopotri:, de7inesc eutanasia din perspecti:a autodeter9inrii* .n aceast accepiune, se poate :or@i de eutanasie doar An condiiile cererii :oluntare* 6oate celelalte tipuri de .M .%D6 Lnon:oluntare, in:oluntareM sunt considerate cri9e LEoea9 A@@ing, 5/33, citat de Oer9sen i ten Oa:e, !""!M* Fn nu9r 9ic de articole L9ai puin de 4aM accept c anu9ite 7or9e ale Ancheierii :ieii unei persoane An a@sena cererii :oluntare pot 7i nu9ite eutanasie i9pus LGi9posed euthanasiaGM a:Bnd 7or9ele de eutanasie in:oluntar i non:oluntar LSilkonson, 5//" i Mo la, 5//1, citai de aceiai autoriM, de7inite An accepiunea propus de McMurray i cola@* L5//!M* #6 .n 7uncie de 9odul sur:enirii 9orii, se disting: eutanasia acti: i cea pasi:, de7inite con7or9 accepiunii lui McMurray i cola@* L5//!M* .n !#a din articole s,a reali$at aceast distincie ter9inologic* An unele articole se arat 7aptul c eutanasia nu Ai gsete locul An Angri+irea paliati:, iar Antreruperea sau neiniierea anu9itor trata9ente nu sunt considerate eutanasie L arra$in An 5//# citat de Oer9sen i ten Oa:e, !""!M* Anu9ite articole nu recunosc An eutanasia pasi: per9iterea sur:enirii 9orii, deoarece autorii lor sunt de prere c e;ist o di7eren 9oral Antre o9or i per9iterea sur:enirii 9orii* YEutanasia tre@uie di7ereniat de per9iterea sur:enirii 9orii pacientului i de a9eliorarea durerii acestuia i a altor si9pto9e* Per9iterea sur:enirii 9orii unui pacient atunci cBnd trata9entul s,a do:edit a 7i incapa@il s schi9@e cursul @olii este o practic clinic +usti7ica@il, care nu are ni9ic An co9un cu eutanasiaG L arra$in, 5//#= Eoy, 5//!, citai de Oer9sen i ten Oa:e, !""!, >>>*sciencedirect*co9M* c6 An aceste articole, An general, trata9entele care au ca scop pri9ar a9eliorarea durerii i a altor si9pto9e, dar care prin e7ecte secundare reduc durata :ieii LA% con7or9 McMurray, 5//!M, sunt considerate a 7i di7erite de eutanasie, AntrucBt intenia a9eliorrii contea$ nu i consecina care const i An gr@irea 9orii* An unele articole, se poate surprinde nesigurana re7eritoare la aceast di7ereniere, de :re9e ce consecina ,gr@irea clipei An care sur:ine 9oartea , este aceeai*

5"/
Ma+oritatea articolelor anali$ea$ Antre@area dac eutanasia Ai are sau nu locul An Angri+irea paliati:* tudiul lui Oer9sen i ten Oa:e L!""!M arat c 9esa+ul principal care se poate desprinde din cele 9ai 9ulte articole const An 7aptul c eutanasia nu este etic accepta@il i nu Ai are locul An Angri+irea paliati:, ca atare ea nu tre@uie legali$at* Aceast po$iie este susinut de argu9ente ca: 5* respectul pentru :ia Lsanctitatea :ieiiM= !* 9oartea 7ace parte din :ia, ca atare poate a:ea sens= Aceasta repre$int una dintre ideile 7unda9entale ale 7iloso7iei Angri+irii paliati:e* Potri:it acestei 7iloso7ii cel care alege eutanasia nu a+unge la reconciliere cu ulti9a parte a :ieii sale i nu accept 9oartea= 7iloso7ia hospice a7ir9 c :iaa este un @un, nu neaprat @unul supre9* Calitatea :ieii de ase9enea este un @un* Asigurarea unei caliti a :ieii superioare pBn An 9o9entul 9orii, este scopul Angri+irii paliati:e* YCon:ingerea 7iloso7ic potri:it creia indi:idul are Antotdeauna ne:oie s dein controlul, nu este :ulnera@il niciodat, nu constituie niciodat o po:ar i nu are ne:oie niciodat de Angri+iri, este inco9plet An :i$iunea hospice* Dulnera@ilitatea, interdependena i ne:oia de a+utor, este parial constituti: 7iinei u9ane, An :i$iunea hospiceG LMcPee, 5//0, citat de Oer9sen i ten Oa:e, !""!, >>>*sciencedirect*co9M* 1* eutanasia distrage atenia de la Angri+irea paliati: adec:at= Adepii acestui punct de :edere accentuea$ 7aptul c, o dat eutanasia

legali$at, celelalte opiuni, respecti: Angri+irea 7i$ic, psihosocial, pastoral, :or r9Bne nee;plorate i neatinse* %ac eutanasia :a de:eni o practic co9un An Angri+irea @olna:ului ter9inal, atunci e;ist riscul ca 9edicii s renune la responsa@ilitate LEandall, 5//1= Mac&innon, 5/33, citai de autoriM, An 9ai 9ulte articole se arat c eutanasia nu tre@uie s constituie o cale uoar de e:adare din su7erin i An 9ulte ca$uri asigurarea unei Angri+iri adec:ate conduce la renunarea la cereri* :* #* argu9entul non,necesitii= (a @a$a acestui argu9ent se a7l con:ingerea potri:it creia, prin Angri+ire paliati: adec:at se poate pre:eni cererea eutanasiei* Muli dintre cei care lucrea$ An acest do9eniu, consider c persistena durerii, An po7ida trata9entului, este re$ultatul unei Angri+iri neadec:ate* E;pri9area dorinei de eutanasie a unui pacient, este considerat ca re$ultat al eecului Angri+irii paliati:e* Potri:it acestui argu9ent discuiile despre legali$area eutanasiei sunt super7lue i ne7olositoare LSilkinson, 5//", ide9M* An opinia unor autori Ans, cererea de eutanasie a unui pacient nu este cau$at deloc de controlul precar al durerii sau a altor si9pto9e, ci din cau$a 7aptului c acesta alege An 9od raional AntrucBt, Ypacientul pur i si9plu pre7er 9oartea, :ieii care i,a 9ai r9asG L tephany, 5//#= 8arsides, 5//2, citai de Oer9sen i ten Oa:e, !""!, >>>*sciencedirect*co9M* 55" 4* argu9entul alunecrii pe panta 7r de Antoarcere LG lippery lope Argu9entGM= An opinia a 7oarte 9uli autori, printre care i :an der luis, 5/33= 'lsen, 5//4 Lcitai de Oer9sen i ten Oa:e, !""!M eutanasia, cau$a posi@ilelor a@u$uri, nu poate 7i acceptat An Angri+irea paliati:* 2* cultura 9orii LGculture o7 deathGM= Este un argu9ent strBns Anrudit cu precedentul, la @a$a cruia se a7l ideea c eutanasia nu tre@uie s 7ie la Ande9Bna oa9enilor, ase9eni altor trata9ente, AntrucBt de$u9ani$ea$ societatea, i e;ist pericolul ca ni9eni s nu 9ai 7ie prote+at de o9orul intenionat i de eutanasie L:an der luis, 5/33= 'lsen, 5//4= Eandall, 5//#, citai de Oer9sen i ten Oa:e, !""!M* Ee$ultatele anali$ei reali$ate de Oer9sen i ten Oa:e L!""!M rele: c e;ist i articole An care se susine 7aptul c eutanasia Ai gsete locul An cadrul Angri+irii paliati:e* Ast7el, 5! din 04 de articole e;pri9 ideea potri:it creia, cererea eutanasiei poate sur:eni i An condiiile unei Angri+iri paliati:e adec:ate i ar tre@ui s 7ie una din opiunile posi@ile, atunci cBnd anu9ite condiii stringente sunt date L:an der Meer, 5/33M* Printre argu9entele acestei po$iii se nu9r: +;+++, a6 autono9ia pacientului: T : KRT G : G Potri:it acelor autori , Eoea9 A@@ing, 5/33= tephany, 5//#= Bois:ert, 5/33 citai de Oer9sen i ten Oa:e, !""!M , care sunt de acord cu eutanasia, re7erirea la principiul autono9iei, pe de o parte, i 9eninerea opiniei potri:it creia eutanasia nu tre@uie legali$at, pe de alt parte, constituie o contradicie* #6 Co9pasiunea: Ma+oritatea proponenilor eutanasiei sunt de prere c Angri+irea paliati: nu poate uneori a9eliora, pre:eni su7erina e;tre9 i nu e;ist argu9ente 9orale An spri+inul 9eninerii :ieii cu orice pre* Ca ur9are, An aceast :i$iune, Yeutanasia poate 7i o ulti9 consecin a* Angri+irii adec:ate a 9uri@unduluiG* : = 7* c6 :ulnera@ilitatea Angri+irii paliati:e: An ti9p ce 9a+oritatea celor care 9uncesc An do9eniul Angri+irii paliati:e sunt de prere c o @un asisten a @olna:ului pre:ine cererile de eutanasie, unii sunt de prere c acest lucru nu este posi@il Antotdeauna* %in aceast cau$, unii autori conclu$ionea$ c eutanasia Ai gsete locuA An cadrul Angri+irii paliati:e L:an der Meer, 5/33, citat de Oer9sen i ten* Oa:e, !""!M*

*
555

Capitolul D .nter:enii)-einter:enii 9edicale de scurtare intenionat a duratei :ieii An situaii K : particulare 4*5* Medicina de urgen
Bioetica 9odern a tatelor Fnite neag e;istena unei di7erene 9orale Antre neiniierea i Antreruperea trata9entului 9edical :ital LBeaucha9p i Childress, citai de .serson, 5//2M* %istincia Antre acte i o9isiuni este recunoscut acu9 a 7i 9ai 9ult o di7eren de pre7erin psihologic, decBt de nor9 etic L8letcher, citat de .serson, 5//2M* .serson L5//2M este de prere c, An circu9stanele unice ale 9edicinii de urgen, distincia clar Antre neiniierea i Antreruperea trata9entului 9edical este rele:ant, An ti9p ce An alte ra9uri 9edicale poate 7i a@sent*

* Acelai autor enu9era cBte:a A9pre+urri speciale An care neiniierea trata9entului 9edical este general acceptat: * * 5* An ca$ul An care pacientul este e:ident 9ort= !* An conte;tul trierii care ur9ea$ de$astrelor, r$@oaielor= 1* An situaiile An care aceast inter:enie este periculoas pentru cel care o iniia$= #* atunci cBnd e;ist ordine clare re7eritoare la neiniierea resuscitaiei LA-E , a nu se resuscita, %-E , Gdo not atte9pt resuscitationGM* K K: An 9edicina de urgen, neiniierea trata9entului este 9ult 9ai pro@le9atic decBt Antreruperea ulterioar a acestuia atunci cBnd se do:edete a 7i nedorit sau lipsit de sens* .n conte;tul particular al 9edicinii de urgen alturi de di7erena e;istent la ni:elul i9pactului e9oional dintre neiniierea i Antreruperea trata9entului 9ai apar i alte dou di7erene: 5* 9edicii de urgen se con7runt adeseori cu a@sena in7or9aiilor eseniale re7eritoare la identitatea, condiia 9edical i dorinele pacientului= !* ateptrile societii sunt speciale i pro7und legate de sal:area de :iei* .n ca$ul trata9entelor 9edicale din a7ara ser:iciilor de urgen, practicienii gsesc c este 9ai uoar, din punct de :edere e9oional,

55!
neiniierea unui trata9ent decBt Antreruperea acestuia* A nu Ancepe un nou trata9ent cu anti@iotice, a nu o7eri diali$a sau a e:ita o inter:enie chirurgical , sunt procese care se petrec An a@sena unor prea 9ari e9oii* YAcestea r9Bn deci$ii tcute, adeseori nerostite i, de o@icei, nepuse su@ se9nul Antre@riiG L.serson, 5//2, p* 4!M* Antreruperea unui trata9ent care odat a 7ost iniiat, i9plic, adeseori discuii saturate de e9oii, cu aparintorii, cu echipa de asistente i asisteni, cu co9isia de @iotic a spitalului* Chiar i An ur9a discuiilor de acest gen, clinicienii, e:it, de o@icei, s ia cea 9ai dra9atic deci$ie, aceea a deconectrii :entilatorului, de e;e9plu L trauss, citat de .serson, 5//2M* -atura inter:eniilor de urgen 7ace ca neiniierea trata9entului s 7ie un act a7lat An 9ai 9are 9sur An atenia pu@licului, decBt o Antrerupere ulterioar* Mai 9ult, An opinia lui .serson L5//2M, neiniierea trata9entului An acest sector este cea 9ai dra9atic deci$ie dintre toate cele posi@ile* Antreruperea ulterioar a trata9entului este reali$at adeseori de o alt echip, Antr,un 9o9ent An care e;ist 9ult 9ai 9ulte in7or9aii* Actul are loc Antr,un cadru inti9, An ur9a consultrii cu cei care repre$int un su@stitut al persoanei An cau$ An luarea deci$iilor LGsurogate decision,9akersGM* .serson L5//2M arat c se 7ace adeseori con7u$ie Antre trata9entul 9edical i Angri+irea 9edical* 6rata9entul include toate inter:eniile utili$ate pentru a a9eliora sau a pre:eni @olile, An ti9p ce Angri+irea 9edical Ancorporea$ i inter:eniile utili$ate pentru asigurarea con7ortului pacientului i pentru a9eliorarea durerii i su7erinei acestuia* trauss L.serson, 5//2M re$u9: YEolul 9edicului este de a :indeca rareori, de a a9eliora adeseori i de a asigura con7ortul AntotdeaunaGLp* 4!M* YPersonalul 9edical nu tre@uie niciodat s neinstituie sau s Antrerup Angri+irea, doar trata9entulG Lide9, p* 4#M* Moskop i .serson L!""5M arat c dac 9edicii, An condiiile 9edicinii de urgen, tre@uie s trate$e pacieni care au recurs la AM, 7r s sur:in decesul, atunci acetia tre@uie s aleag Antre trei posi@iliti: inter:enia agresi: reali$at cu scopul conser:rii :ieii, Angri+ire paliati:, asisten o7erit An :ederea ducerii la @un s7Brit a actului suicidar* Pauls i cola@* L!""!M atrag atenia asupra pro@le9elor etice unice care pot s apar An condiiile 9edicinii de urgen* Medicii nu Ai cunosc pacienii, deci$iile tre@uie luate repede* Chiar i An ca$urile An care au 7ost ela@orate An preala@il ad:anced directi:es, pentru luarea unor deci$ii adec:ate din punctul de :edere al Angri+irii pacientului, este ne:oie de Anelegerea clar a acestor docu9ente i de capacitatea de a gestiona resursele 9edicale* Autorii argu9entea$ pe 9arginea unor studii de ca$, necesitatea de a anali$a i

551
interpreta cele scrise An li:ing >ill* Este ade:rat c a:anta+ul acestor docu9ente const toc9ai An o7erirea unor linii directoare re7eritoare la Angri+irea dorit de pacient An anu9ite condiii, dar i acestea Ai au propriile lor li9ite, care apar An special An cadrul 9edicinei de urgen* %e e;e9plu, An ca$ul citat de autori nu era clar dac instruciunile de neiniiere a procedurilor i trata9entelor 9edicale de prelungire a :ieii, se re7ereau, i la sur:enirea unei condiii acute LaccidentM*C An care dac s,ar 7i inter:enit, atunci @olna:ul ar 7i a:ut anse considera@ile de re:enire , ,sau se re7ereau doar la @oala cronic gra:, incura@il sau la condiia ter9inal, cu alte cu:inte la un proces ireversi#il+ %ac An aceste condiii neclare 9edicul poate o@ine do:ada 7aptului c pacientul nu s,a re7erit i la un proces re:ersi@il, atunci din punct de :edere etic i legal este Andreptit s 7ac acele inter:enii 9edicale care pot sal:a :iaa pacientului, chiar dac acesta a cerut An li:ing >ill ca 9edicii s nu inter:in An acest sens* %in acest 9oti: este indicat o@inerea de in7or9aii prin rade, prieteni, 7ie 9edicale 9ai :echi, pentru a se :eri7ica dac pacientul ar 7i dorit s nu 7ie resuscitat doar An condiiile unui proces gra: i

ire:ersi@il sau a a:ut An :edere i alte scenarii* Pauls i cola@* L!""!M sunt de prere c 9edicii de urgen tre@uie s se concentre$e asupra inteniei cu care a 7ost 7or9ulat respecti:ul adyanced directi:es, nu doar asupra instruciunilor ne9i+locite pe care aces*ta : le conine*

:/+/ &acienii aflai (n stare ve6etativ# persistent#0permanent# 2S4&5 sau (n starea de absen# a responsivit#ii post*comatoase 2SAE&C5
8iloso7ul oi7er L5//2M Ancearc s rspund la unele Antre@ri 9a+ore re7eritoare la pacienii DP: , An ca$ul pacientului DP, este 9oral accepta@il recurgerea la *G,G** TG eutanasie acti: sau pasi:c , poate corpul acestor pacieni s 7ie utili$at An scopul prele:rii de organe pentru transplant, pentru cercetri 9edicalec Y],*=K**,* , au pacienii DP anu9ite drepturic , e;ist anu9ite o@ligaii 7a de acei oa9eni care a+ung An aceast situaiec -u este indi7erent nici 9odul An care se rspunde, la aceste Antre@ri, deoarece argu9entele 7iloso7ice pot 7i utili$ate ca o 9odalitate de a schi9@a punctai de :edere al oa9enilor asupra acestor pro@le9e*

55#
oi7er L5//2M susine c rspunsul la aceste Antre@ri nu se poate da prin 9i+loace e9pirice Lscla:agis9ul poate 7i un 7eno9en negati: An sine, ceea ce nu A9piedic unele societi s,5 considere un lucru @unM* %up prerea autorului, ideal ar 7i ca rspunsul s apar pe @a$a argu9entelor logice* Acelai autor crede c 7Aloso7ia poate contri@ui la clari7icarea conceptelor care se :ehiculea$ An 9od curent An discuiile despre eutanasie, la e;plicarea i interpretarea con7u$iilor e;istente, artBnd legtura Antre atitudinile 7a de eutanasie i atitudinile 7a de alte su@iecte ca: pre$ena sau a@sena su7letului, autono9ia, i9portana tririi sen$aiei, de durere, a:ortul, noile tehnici reproducti:e, statutul 9oral al 7iinelor nonu9ane* oi7er L5//2M a7ir9 c, @ineAneles, se poate susine i argu9enta c nu e;ist un ade:r pri:ind aceste pro@le9e i ast7el, scopul de a 7ace oa9enii s adere la un punct de :edere raional argu9entat este un scop lipsit de sens* %eclarBnd c e;ist argu9ente serioase An 7a:oarea 7aptului c distincia Antre +udecile 9orale Y@uneG i YreleG nu este nu9ai o pro@le9 de alegere indi:idual, oi7er Ai asu9 ideea c unele rspunsuri 9orale sunt intrinsec 9ai @une ca altele* %iscuiile 7iloso7ice relati: la Antre@area care dintre entiti au rang LstatutM 9oral sau cali7icati: de persoan Ai au originea An de$@aterile asupra a:ortului L-oonan, Sarren, 6ooley, citai de oi7er, 5//2M* Autorul trece An re:ist opt criterii care, Antr,un 7el sau altul, au 7ost conectate de,a lungul ti9pului cu statutul de persoan: 5* a 7i 7iin u9an= KT ,G !* a a:ea su7let sau a 7i Antr,o legtur special cu %u9ne$eu= 1* a 7i raional= #* a@ilitatea de a 7olosi un li9@a+ i de a co9unica= : *** ** 4* e;istena Lpre$enaM An ti9p a contiinei de sine= 2* capacitatea de a Andeplini o@ligaii 9orale= *** *** 0* capacitatea de a si9i durere sau plcere= KRK]*K* =KKK 3* capacitatea de autono9ie L oi7er, 5//2M* 5* A fi fiin uman Silder L oi7er, 5//2M, arat c pentru a conta din punct de :edere 9oral Yo entitate tre@uie s 7ie un 9e9@ru An :ia a speciei Oo9o apiens i un indi:id cu drepturi propriiGLp* 12M* Pacienii DP An :ia sunt An 9od cert Yindi:i$i u9aniG, pro@le9ele apar Ans An +urul condiiei: Y9e9@ri An :iaG* YAntre@area _CBnd Ancepe :iaac` nu este una si9pl i, An plus, e;ist pro@le9e i cu de7inirea 9orii An ca$ul entitilor care au 7ost An :ia o datG LGPresidentTs Co99ission 7or the tudy o7 Ethical Pro@le9s An Medicine and Bio9edical and Beha:ioral EesearchG 5/35= Seatch, citat de oi7er, 5//2, p* 1 0M* Con7or9 9a+oritii de7iniiilor 9orii, pacienii DP sunt An :ia* 554 %ac se accept ca i criteriu apartenena la specia Oo9o apiens i de7iniiile 9orii 9ai sus a9intite, atunci societatea, are o@ligaii 9orale, din acest 9oti:, 7a de pacienii DP* oi7er L5//2M consider Ans acest criteriu drept nerele:ant* El pune Antre@area Y%ac a9 AntBlni o 7or9 de :ia inteligent nonu9an atunci nu a9 a:ea o@ligaii 9orale 7a de aceastacG sau Y%ac e;perienele pe oa9eni sunt inter$ise din cau$a su7erinei pro:ocate, atunci nu ar tre@ui s 7ie la 7el i An ca$ul altor speciicG L oi7er, 5//2, p* 10M Acelai autor conchide c An sens 9oral a 7i o persoan au este echi:alent cu a 7i o 7ptur u9an* YFnele persoane s,ar putea s nu 7ie oa9eni i unele 7iine urriane s,ar putea s nu 7ie persoaneG L oi7er, 5//2, p* 10M* !* Posesia unui suflet >i eHistena unei relaii cu (umnezeu / + An opinia lui oi7er L5//2M, An a@sena unor puternice argu9ente raionale pri:ind aceast pro@le9 9eta7i$ic, nu ar 7i Anelept s se Ancerce sta@ilirea unor cerine 9orale pe aceast @a$* 1* Raionalitatea

Eaionalitatea ar putea 7i un alt criteriu al statutului 9oral* Pro@le9ele apar An legtur cu 7aptul de a ti cu e;actitate ce Ansea9n raionalitatea* %ac se ad9ite c e;ist un prag 9ini9 de raionalitate conectat cu statutul de 7iin u9an 9oral, atunci este e:ident c nou nscuii, 7oetuii, cei cu de7icien 9intal se:er, pacienii DP, nu pot 7i clasi7icai An categoria 7iinelor raionale* %ac accept9 raionalitatea ca i criteriu pentru statutul 9oral, atunci , se Antrea@ oi7er C ar tre@ui oare s conclu$ion9 c nu a:e9 o@ligaii 9orale 7a de categoriile de 7iine u9ane 9ai sus enu9eratec E:ident rspunsul este negati:* #* <riterii adiionale Sarren L oi7er, 5//2M arat c unii autori au inclus An deter9inarea statutului de persoan i criteriul a@ilitii de a utili$a un li9@a+, de a co9unica* oi7er Lide9, p* 13M a:erti$ea$ c de aici deri: ideea c Ydator9 o@ligaii 9orale doar celor care sunt capa@ili de reciprocitateG, cu alte cu:inte, a9 a:ea o@ligaii doar 7a de cei care au o@ligaii vis--vis de noi* (ocke L oi7er, 5//2M a sugerat ca i criteriu crucial al statutului de persoan capacitatea de a a:ea o concepie asupra @inelui* Aceste criterii 7ac ca unele 7iine no9i9ane, satis7cBndu,le, s ai@ un statut 9oral 9ai ridicat decBt unele 7iine u9ane care euea$ An satis7acerea lor Lide9M* Autorii 9enionai sunt de prere c tre@uie s se resping acele

552
teorii care a7ir9 c nu au statut 9oral acei oa9eni care nu reuesc s satis7ac aceste cerine Lide9M* 4* Raionalitatea parial Eegan L oi7er, 5//2M a reali$at o di7ereniere Antre aa nu9iii Yageni 9oraliG i Ypacieni 9oraliG* Potri:it acestei concepii, un agent 9oral are capacitatea de a aciona 9oral, ceea ce nu Ansea9n c uneori sau chiar An 9area parte a ti9pului nu :a aciona i9oral* Fn pacient 9oral este un indi:id 7a de care alii au o@ligaii, dar el nu este capa@il s recunoasc 9oralitatea i s acione$e An consecin* Agenii 9orali sunt persoane cu statut 9oral deplin, iar pacienii 9orali au un statut 9oral parial* Chiar dac acest punct de :edere s,ar putea accepta i s,ar re$ol:a pro@le9ele e;istente Ati +urul sintag9ei de Ystatut 9oral parialG, pacienii DP nu ar putea a:ea nici 9car acest statut deoarece le lipsete contiina de sine, capacitatea de a si9i durerea, plcerea LCran7ord, citat de oi7er, 5//2M* 2* Autonomia An Ancercrile de a Anelege natura drepturilor u9ane, un rol i9portant Al +oac autono9ia indi:idului, protecia a@ilitii de a alege, a celor capa@ili de alegere LPe>irth= Eichards= Saldron= Sel9an, citai de oi7er, 5//2M* %ac accept9 c drepturile sunt 7unda9entale din punct de :edere etic i c acestea de 7apt prote+ea$ alegerile, atunci autono9ia La@ilitatea de a alege propriul dru9 prin :iaM are o :aloare etic 7unda9ental L oi7er, 5//2M* Ea$ Lide9M crede c, prin de7iniie, autono9ia tre@uie o@inut pentru sine* Zn cel 9ai @un ca$, se pot asigura condiii pentru 9ani7estarea autono9iei cui:a sau cel puin este posi@il ca s nu se Antreprind aciuni A9potri:a cui:a* Seir i SAkler L oi7er, 5//2M consider c, An ca$ul pacienilor DP , care dac @iologic nu sunt considerai 9ori, An sensul 9oraA al cu:Bntului sunt , nu se poate :or@i de autono9ie* Potri:it gBndirii lui oi7er L5//2M, dac se accept raiona9entul potri:it cruia pacienii DP nu sunt nici persoane nici 9car pacieni 9orali, atunci conclu$ia care deri: este aceea c societatea nu are o@ligaii 9orale 7a de aceti oa9eni i ar putea 7i tratai oricu9 7r a se putea considera c li se AntB9pl ce:a ru Lnegati:M din punct de :edere 9oral* %ac e;ist anu9ite reineri An acceptarea acestei conclu$ii 7iloso7ice i societatea ar 7i tentat ca, din 9oti:e de precauiune, s lase pacienii DP s e;iste An starea lor a9@igu, atunci aceast po$iie s,ar putea s nu conduc la o real precauie, deoarece a nu 7ace ni9ic pur i 550
si9plu, nu este o po$iie lipsit de consecine* A lsa pacienii DP conectai la aparatele de susinere a 7unciilor :itale ar putea, pe de o parte, cau$a serioase pro@le9e e9oionale aparintorilor, prietenilor, rar pe de alt parte ar pri:a alte persoane de @ene7iciile utili$rii resurselor 9edicale, poate cu un alt re$ultat* %eci, 9odul An care sunt tratai pacienii DP are in7luen nu asupra lor ca indi:i$i, ci asupra altora* Acest trata9ent are e7ecte indirecte asupra oa9enilor An general: 5* dac se :a aluneca pe calea a@u$urilor, atunci se poate a+unge la lipsa de respect 7a de :iaa u9an An circu9stane An care : ** acest respect este necesar* !* sunt a7ectate indirect o@ligaiile 7a de persoanele care nu sunt : KRRKK*,*T Antr,o stare de DP, dar care ar putea a+unge Antr,o ase9enea stare, ast7el: a6 acele persoane care nu doresc ca trupul lor s 7ie tratat *** ** intr,un anu9it 7el Le;periene 9edicale, prele:are de organe etc*M tre@uie s ai@ sigurana c nu li se :a , , AntB9pla ceea ce nu doresc= #6 aparintorii, prietenii pacienilor a7lai An DP pot dori ca persoana drag s nu 7ie inut An :ia prin toate , ****** * ,,* 9i+loacele posi@ile, pot dori s nu se recurg la prele:are KG,TKK de organe, cercetare etc* Modul An care se respect sau nu dorina preala@il a unui o9 care a decedat are legtur cu starea de @ine a celor care sunt An :ia* Eespectarea dorinelor de7unctului este o 9odalitate de a respecta autono9ia acestuia* e pare c Antr,ade:r e;ist unele o@ligaii 7a de indi:i$ii a7lai An DP, nu pentru c acetia sunt persoane, ci datorit persoanei care au 7ost cBnd:a*

Ast7el, acetia e;ercit o in7luen asupra oa9enilor, chiar dup ce au Ancetat s 9ai e;iste ca persoane L oi7eiy 5//2M* An conclu$ie, capacitatea de autono9ie este singurul criteriu care poate e;plica de ce e;ist o@ligaii 7a de persoanele a7late An DP, Y L***M sursa acestor o@ligaii o constituie o@ligaia de a respecta autono9ia altoraG L oi7er, 5//2, p* #0M* %atele recente pe care se @a$ea$ specialitii din cadrul So7king Party L!""1M, Li care au 7ost discutate pe larg An Capitolul .M i,au deter9inat pe acetia s a7ir9e c lipsa certitudinii sta@ilirii diagnosticului i durata lung necesar pentru deter9inarea acestuia i a prognosticului, au condus la adoptarea unei po$iii pline de precauiune An @a$a creia li se asigur trata9ent pacienilor a7lai An starea de a@sen a responsi:itii post co9atoase* 6rata9entele cu scop recuperator se asigur pBn cBnd e;ist o certitudine practic a diagnosticului i prognosticului sau nu 9ai e;ist nici un se9n al progresului* Angri+irea 9edical de @a$ pe durata

553
sta@ilirii diagnosticului, include 9surile necesare 9eninerii strii clinice opti9e, pre:eniei co9plicaiilor secundare, pre:enirii su7erinei, a discon7ortului* Aceste 9suri pot include: hrnirea i hidratarea arti7icial, pre:enirea escarelor, e;erciii 9otorii, asigurarea eli9inrii LAsh>ai= Pianno i dasler= Pusta7son= etc* citai de Sorking Party, !""1M* %at 7iind nesigurana ce poate sur:eni An ti9pul e:alurii strii de a@sen a responsi:itii post co9atoase i dat 7iind gra:itatea pronunrii diagnosticului, interesul 9a+or al pacientului tre@uie s 7ie luat Antotdeauna An considerare* Aceasta Ansea9n c e:aluarea i Angri+irea ulterioar a acestuia tre@uie s se reali$e$e An @un credin: , cu onestitate, relati: la nesigurana practic, acolo unde este ca$ul= , cu asigurarea consultrii Antre specialiti, An :ederea reducerii riscului erorilor= , cu recunoaterea rolului pe care Al au aparintorii i cei care asigur Angri+irea= recunoaterea po:erilor pe care acetia le poart i sunt pregtii s le poarte= , prin onorarea con:ingerilor preala@ile ale pacientului LAn 9sura An care sunt cunoscuteM* 8a9ilia pacientului tre@uie Antotdeauna respectat i spri+init, ca i celelalte persoane care sunt legate de pacient* 6re@uie acordat atenie Antotdeauna 7ondului cultural, religios al pacientului* Este indicat i9plicarea 7a9iliei An procesul sta@ilirii diagnosticului, AntrucBt aceasta poate a+uta la sta@ilirea contactului cu pacientul* %e$:luirea unui diagnostic de a@sen a responsi:itii post co9atoase, aparintorilor, Ytre@uie reali$at cu deose@it gri+ i sensi@ilitateG Lp* 52Ms 8a9ilia tre@uie i9plicat An procesul lurii deci$iei re7eritoare la Angri+irea pacientului* pecialitii tre@uie s,i Ancura+e$e s ia deci$ii care corespund interesului 9a+or al pacientului,T s ia An considerare nu nu9ai diagnosticul i prognosticul pacientului, ci i con:ingerile i dorinele anterior e;pri9ate ale acestuia An pri9ul rBnd i doar An al doilea rBnd propriile lor dorine* Atunci cBnd Antre 9e9@rii 7a9iliei apar con7licte re7eritoare la in:estigaii i trata9ente, personalul 9edical tre@uie s,i a+ute s Aneleag raiunea acestora* %eci$iile care pri:esc trata9entul Linclusi: deci$iile pri:ind neiniierea sau Antreruperea trata9entului, continuarea asigurrii hrnirii i hidratrii arti7icialeM ar tre@ui s se ia pe @a$a in7or9aiilor atBt re7eritoare la ceea ce se cunoate, dac se cunoate ce:a despre dorinele pacientului, cBt i pe @a$a lurii An considerare a interesului 9a+or al acestuia i tre@uie s re7lecte instituirea celor 9ai @une standarde ale Angri+irii accesi@ile An conte;tul asistenei persoanelor cu dependen ridicat*

55/

Capitolul D. &osibili factori care contribuie la apariia $i persistena dorinei $i a solicit#rilor de 6r#bire a momentului morii
F/./ eneralit#i
Y e pot i9agina puine schi9@ri An :iaa o9ului, care ar 7i atBt de A9po:rtoare ca @oalaG LDargha, 5//4, p* 14M* %eoarece Y@oala contienti$ea$, Antr,o 9anier 9ai direct i 9ai concret decBt oricare alt stare, dependena noastr de propriul corpG Lide9M* %orina de 9oarte este un construct propus An 5/32, de Bro>n i cola@*, de$:oltat ulterior de Chochino: i cola@* LBreit@art i Eosen7eld, 5///M* Conceptul dese9nea$ acel continuu9 pe care se situea$ dorina pacientului de a i se s7Bri :iaa, An 9ai 9are 9sur, 9ai de:re9e decBt 9ai tBr$iu* Cele dou e;tre9e ale acestui continuu9 sunt repre$entate de a@sena total a oricrei dorine de a 9uri, respecti: de pre$ena inteniilor suicidare acute Lide9M* Y(a ni:elul su 7unda9ental, deci$ia de a cuta spri+in, 9i+loace pentru a 9uri LGaid in dyingGM este una pro7und personal i su@iecti:G Ldau@ler i ulli:an, 5//2, p* #!1M* YCererea eutanasiei sau a suicidului asistat deri: de regul din situaia critic a pacientului i indic pre$ena unei su7erine i9portanteG LCherny, 5//2, p* 51M* u7erina persistent sau anticiparea acesteia su@9inea$ :aloarea :ieii celui An cau$* CBnd aceast stare a lucrurilor se asocia$ cu lipsa de speran, pacienii, 7a9iliile lor i specialitii din do9eniul sntii pot pri:i eutanasia sau suicidul asistat ca singura alternati: LCherny, 5//2M* Acelai autor atrage atenia asupra 7aptului c, An 9od parado;al, An literatura 9edical in7or9aiile despre natura

su7erinei sunt sporadice* Cassel, An 5/3! LCherny, 5//2M, a 7ost de prere c su7erina apare datorit tririi de ctre persoan, a a9eninrii integritii*sale personale i a elucidat 9ai 9uli 7actori care pot contri@ui la aceast a9eninare* aunders An 5/3# LCherny, 5//2M a descris su7erina ca o durere total i a identi7icat unii 7actori 7i$ici, psihici, sociali, e;isteniali care contri@uie la apariia acesteia* Chaprnan i Par:in An 5//1 Lide9M au adoptat o po$iie critic 7a de aceste de7iniii ale su7erinei i s,au situat pe po$iii neuro@iologice, preocupBndu,se 9ai 9ult de su7erina cau$at de durere* 5!"

$
Cherny i ali autori L5//2M cred c este ne:oie de o de7iniie a su7erinei care s 7ie 9ult 9ai rele:ant din punct de :edere clinic, care s ia An considerare interaciunea dintre su7erina pacientului, a 7a9iliei acestuia i cea a specialitilor care,i acord Angri+ire* An ur9a cercetrilor clinice i psihologice ale lui Cherny, Coyle i 8oley An 5//# LCherny, 5//2M a aprut o nou de7iniie a su7erinei i o ta;ono9ic a 7actorilor care pot contri@ui la trirea acesteia* An concepia acestor autori su7erina este YL***M o e;perien a:ersi: caracteri$at prin percepia tririlor personale dureroase LGdistressGM care sunt cau$ate de 7actori ad:eri ce su@9inea$ calitatea :ieiiG LCherny, 5//2, p* 5#M* Potri:it acestei accepiuni, su7erina este un 7eno9en caracteristic e;istenei u9ane contiente, intensitatea acesteia 7iind deter9inat de nu9rul i se:eritatea 7actorilor care di9inuea$ calitatea :ieii, de procesul de e:aluare i de percepie LCherny, 5//2M* u7erina de natur e9oional nu poate 7i tratat An 9od i$olat, alturi de a9eliorarea si9pto9elor 7i$ice, preocuparea 9ani7estat 7a de di9ensiunea spiritual a e;istenei pre$int o i9portan An trata9entul paliati: LChochino: i Breit@art, !"""M* Chochino: i cola@* L!""5M sunt de prere c trei 7actori: durerea, depresia, un ni:el sc$ut al suportului 7a9ilial, corelea$ Antr,o 9sur statistic se9ni7icati: cu dorina 9orii* Cele 9ai 9ulte studii e9pirice arat c: durerea, depresia, suportul social i dis7unciile cogniti:e sunt legate de dorina gr@irii 9o9entului 9orii LBreit@art i Eosen7eld, 5///M* Autorii au reali$at o sinte$ a acestor 7actori pe @a$a constatrilor reali$ate de Breit@art= Chochino: i cola@* i a+ung la conclu$ia c la dorina 9orii pot contri@ui: 7actori psihologici ca: depresia, lipsa de speran, pierderea controlului, nea+utorarea, psihopatologia pree;istent, pro@le9e e;isteniale, 7uria, an;ietatea 7a de @oal= 7actori @io9edicali ca: @oala a:ansat, prognosticul precar, durerea necontrolat, delirul, 7atiga@ilitatea)e;tenuarea, alte si9pto9e 7i$ice stresante= 7actori sociali ca: lipsa suportului, 7aptul de a 7i o po:ar pentru ceilali, @urnout,ul celor care acord Angri+irea, pre$ena stresorilor concureni* Block i Billings L5//4M a7ir9 c: YgBnduri pasagere legate de accelerarea 9o9entului 9orii apar An 9od 7rec:ent la @olna:ii ter9inaliG Lp* ##0M* Autorii consider Ans, c cererile insistente sunt neo@inuite, i tre@uie pri:ite ca 7eno9ene care Yse situea$ An a7ara spectrului o@inuit al rspunsurilor la @oala ter9inal i necesit o atenie specialG Lide9M* Chochino: Lcitat de Muskin, 5//3M An cadrul unui studiu reali$at An anul 5//4, cu !"" de persoane @olna:e a7late An stadiul ter9inal, arat c ##a

,$
5!5
din acetia oca$ional i,au e;pri9at dorina ca 9oartea s sur:in curBnd, An ti9p ce /a din persoanele e;a9inate Gau pre$entat o dorin de 9oarte serioas i per:a$i:G* Block i Billings L5//4M reco9and e;a9inarea de ctre psihiatri a ur9toarelor di9ensiuni 9a+ore ale e;istenei pacientului: su7erina 7i$ic, su7erina psihic, capacitatea de a lua deci$ii, su7erina social, su7erina e;istenial)spiritual, dis7uncii e;istente An relaia 9edic,pacient* * Breit@art LBreit@art i Eosen7eld, 5///M identi7ic ur9torii 7actori de :ulnera@ilitate la suicid An ca$ul persoanelor care se con7runt cu stadii a:ansate ale @olii: durere, su7erin, @oal a:ansat, prognostic precar, depresie, lips de speran, delir, de$inhi@iie, control, nea+utorare, psihopatologie pree;istent, a@u$ de alcool)su@stan, istoric suicidar personal sau 7a9ilial, 7atiga@ilitate, e;tenuare, lipsa suportului social* unt i alte studii care arat c, An cadrul deter9inanilor poli7actoriali ai dorinei de a 9uri, durerea i suportul 7a9iliei au o in7luen 9ai puin direct asupra acesteia decBt depresia LChe9y, 5//2M* (a:ery i cola@* L!""5M au artat c de$integrarea personal Lapariia unor si9pto9e, pierderi An s7era 7uncionalM i pierderea co9unitii s,au do:edit a 7i principalii 7actori care in7luenea$ aceste deci$ii, cel puin An ca$ul @olna:ilor su7erin$i de .%A)O.D La se :edea Cap* D.*)2*4*M* Ee$ultatele unui studiu calitati: reali$at de

treet i &issane L!"""M cu apte pacieni ter9inali su7erin$i de cancer, arat c printre 9oti:ele pentru care oa9enii caut s o@in eutanasia se nu9r: 7rica, gBndul c de:in o po:ar pentru 7a9ilie i alte Angri+orri legate de 7a9ilie, i$olarea social, senti9entul inutilitii, de$integrarea corporal, su7erina 7i$ic i e9oional, An special depresia* 6ataryn i Chochino: L!""!M arat c :oina de a tri poate 7luctua considera@il An condiiile apropierii 9orii, cau$ele acestei 7luctuaii schi9@Bndu,se pe 9sur ce 9oartea este din ce An ce 9ai aproape* Cei doi autori, pe @a$a re$ultatelor unui studiu e9piric, a7ir9 c e;ist aparent cinci categorii de @olna:i, clasi7icai pe @a$a criteriului :oinei de a tri: : 5* pacieni care 9enin o intens :oin de a tri L-J/4M* Ma+oritatea acestor @olna:i se caracteri$au prin an;ietate sc$ut i printr,un ni:el ridicat al a7ilierii religioase= !* cei care 9enin o :oin de :ia 9oderat L-J5/M= =, 1* cei care pre$int o :oin de :ia sc$ut L-J4M* Pacienii din * K aceast categorie au raportat cele 9ai intense stri de an;ietate i dispnee, de ase9enea nici unul dintre acetia nu tria alturi :* de un partener de :ia* Ee$ultatele sugerea$ c pacienii din /,, V6 acest grup se con7runtau cu si9pto9ele cele 9ai se:ere i

5!!
pro@a@il cu un suport social 9ai srac* Autorii 9ai o@ser: c aceste dou :aria@ile au 7ost identi7icate i An alte studii ca 7iind pre$ente An ca$ul persoanelor care erau preocupate de ih,r Antreruperea intenionat pe cale 9edical a duratei :ieii= #* cei care Ai pierd :oina de a tri pe 9sur ce 9oartea se r apropie L-J!/M= 4* cei care do@Bndesc o cretere a :oinei de a tri pe 9sur ce 9oartea se apropie L-JA2M erau Andeose@i pacienii care a:eau :,***= cancer de colon i care iniial s,au con7runtat cu intense sen$aii is: *,K= de :o9, a9eliorate pe parcursul Angri+irii* Autorii sunt de prere c acest 7apt de9onstrea$ i9pactul pe care a9eliorarea si9pto9elor se:ere o poate a:ea asupra A9@untirii dorinei de a tri chiar An pre+9a 9orii* 6ataryn i Chochino: L!""!M arat An studiul lor c pacienii care pre$entau o dorin 9oderat de a tri au a:ut cea 9ai lung durat de supra:ieuire, pe cBnd cei care a:eau o dorin sc$ut de a tri au decedat cel 9ai repede* Aceste re$ultate susin datele 7urni$ate de studiile lui Phillips i 9ith, 5//"= Phillips i &ing, 5/33 Lide9M An care autorii a7ir9 c Ypersoanele care nu 9ai anticipea$ apariia unor e:eni9ente cu se9ni7icaie si9@olic , anticipare care poate susine dorina de :ia a cui:a , 9or 9ai curBndG L6ataryn i Chochino:, !""!, p* 0M* Shite i Callahan L!"""M se Antrea@ oare An ce 9sur pu@licul Anelege c, de 7apt, cei care cer suicid asistat doresc nu atBt de 9ult s o@in o a9eliorare a su7erinei An sensul propriu $is al cu:Bntului, ci de cele 9ai 9ulte ori doresc o meninere a controlului asupra 9orii lor, ce:a ce ar putea s nu corele$e deloc cu su7erina datorat @olii* dylic$ L\uilA, !""!M 9edic olande$ care lucrea$ An regi9ul hospice cu @olna:i care iau An considerare posi@ilitatea eutanasiei, a reali$at o ta;ono9ic a posi@ilelor 9oti:e care stau la @a$a cererilor de eutanasie i a conceput aa nu9itul 9odel ABC*%E C An;ietatea LA7raidM, Bu9out,ul, orientarea spre Control LControl, orientedM, %epresia L%epressedM, su7erinele E;tre9e LE;tre9es o7 su77eringM Lp* 253M*

2*!* u7erina 7i$ic

6>ycross i (ack, Cleeland, Portenoy LBlock iBillings, 5//4M arat c 2/a,/"a dintre pacienii neopla$ici au dureri An ulti9ul lor an de :ia* 5"a,!"a su7er de dureri care sunt di7icil de controlat* unt studii care arat c 0"a din aceast categorie de @olna:i au dureri se:ere Antr,un 5!1 anu9it stadiu al @olii lor L8oley, citat de dau@ler i ulli:an, 5//2M* .ncontesta@il, su7erina 7i$ic are un e7ect pro7und asupra strii de @ine su@iecti:e a pacientului LBlock i Billings, 5//4M* %urerea scpat de su@ control repre$int un 7actor de risc 9a+or pentru suicid printre persoanele su7erinde de cancer LBreit@art, Meling citai de Block i Billings, 5//4M* %urerea inadec:at tratat poate conduce la 7urie, disperare, tristee, la de$:oltarea unor tul@urri e9oionale LMuskin, 5//3M* Chochino: L!""!aM arat , citBnd o serie de surse ca: .nstitute o7 Medicine, 5//0= Caraceny i Portenoy, 5///= Portenoy i cola@*, 5//#= (ichter, 5//5= Chochino: i cola@*, 5//4= Chochino: i cola@*, 5/// C c durerea corelea$ po$iti: cu depresia, an;ietatea, tul@urrile de dispo$iie a7ecti: i cu strategiile de adaptare inadec:ate* Ee$ultatele unui studiu reali$at de Chochino: L!"""M cu participarea a !54 de @olna:i su7erin$i de cancer, arat c: cei care su7er de durere, se con7runt cu un risc de dou ori 9ai ridicat pentru a de$:olta co9plicaii psihiatrice, co9parati: cu cei care nu au dureri= 1/a din cei care a:eau un diagnostic psihiatric, su7ereau de dureri= dintre acestea 2/a erau tul@urri de adaptare cu depresie i)sau alte tul@urri a7ecti:e, 9i;te= 54a su7ereau de depresie 9a+or= 5/a din

cei care nu a:eau un diagnostic psihiatric, su7ereau de dureri* Breit@art Lcitat de Muskin, 5//3M An cadrul unui studiu reali$at cu pacieni su7erin$i de cancer An anul 5//" a descoperit o corelaie statistic se9ni7icati: Antre durerea 7i$ic i suicid* Oelig Lcitat de Muskin, 5//3M An cadrul urnii studiu reali$at An anul 5//3 a a+uns la aceeai conclu$ie* Breit@art i Passik Ldau@ler i ulli:an, 5//2M au con:ingerea c An ca$ul pacienilor care su7er de durere, alturi de apariia unui risc suicidar 9ai 9are, crete i 7rec:ena tul@urrilor psihiatrice* Bile i cola@* L5//1M sunt de aceeai prere pri:ind :ulnera@ilitatea acestor pacieni la tul@urri psihiatrice, inclusi: depresie, an;ietate, ostilitate, hipocondrie, artBnd c durerea, an;ietatea i si9pto9ele necontrolate adesea cau$ea$ tul@urri ale so9nului, care adaug su7erinei pacientului o o@oseal crescBnd, lips de speran i irita@ilitate* Block i Billings L5//4M sunt de prere c /"a din pacienii neopla$ici rspund la 9surile si9ple de control ale durerii, 5"a necesit trata9ente so7isticate ce includ inter:enii 7ar9acologice adiionale Lantidepresi:e, an;iolitice, anticon:ulsi:ante, corticosteroi$i, antiarit9iceM, proceduri neuro,chirurgicale sau aneste$ice, psihoterapie* (a ora actual, e;ist strategii e7iciente pentru controlul de rutin al durerii i al altor si9pto9e 7i$ice An 9a+oritatea ca$urilor, arat Deta7rida, 6a9@urini, Caraceni, Prond, dech, chug Lcitai de Bile i cola@*, 5//1M* %e

5!#

J
aceeai prere sunt i autori ca %oyle, Oanks i Mac %onald, 6>ycross i (ack, Salsh Lcitai de Che9y, 5//2M, Fn studiu reali$at pe 5"" de pacieni, care au 7ost tratai din cau$a durerii de ctre un ser:iciu e;pert An a9eliorarea acesteia, arat c pre:alenta durerii se:ere a sc$ut de la 00a la !5a An rBndurile celor tratai LChe9y i cola@* citat de Cherny, 5//2M* 6otui, o serie de autori ca: 8oley, Marks i achar, Oanks i Iustin, Cleeland, Ma;, Iaco; i cola@* LBloock i Billings, 5//4M precu9 i Bile i cola@* L5//1M arat c netratarea adec:at a durerii este un 7eno9en o@inuit, datorat pe de o parte carenelor e;istente An educaia personalului 9edical pri:ind posi@ilitile de control a durerii, pe de alt parte, Angri+orrii i$:orBte din dependena care s,a creat 7a de aceste su@stane An rBndul @olna:ilor, al 9e9@rilor lor de 7a9ilie i al clinicienilor* Ee$ultatele unui studiu , reali$at de Pallagher L!""5M , care a e:aluat cunotinele pu@licului larg i ale specialitilor din do9eniul 9edical re7eritoare la Angri+irea paliati: arat c specialitii tiu se9ni7icati: 9ai 9ult despre 9oarte decBt laicii, dar c i An rBndul lor persist concepii eronate, ca aceea potri:it creia 9or7ina scurtea$ durata :ieii, cau$ea$ adicie* Pacieni su7er de durere nu nu9ai din cau$a lipsei de in7or9aii a specialitilor, ci i din cau$a unor atitudini 9orali$atoare a 9edicilor re7eritoare la do$area narcoticelor LMarks, 8oley citai Muskin, 5//3M* &urent L!"""M atrage atenia asupra 7aptului c pacienii An :Brst pot a:ea e;pectane reduse relati: la posi@ilitile controlul durerii C adeseori cre$Bnd c durerea este o consecin ine:ita@il a Anaintrii An :Brst* Prin ur9are, pot s nu,i e;pri9e An 9od adec:at durerea An 7aa 9edicilor sau a asistentelor, ceea ce contri@uie adeseori la su@diagnosti,carea i netratarea acesteia* 8actorii etnici i culturali in7luenea$, de ase9enea, raportarea la durere i la celelalte aspecte ale procesului 9orii L&urent, !"""M* eale i Addigton,Oall L5//#M arat c An de$@aterile asupra eutanasiei se a7ir9 adeseori c durerea este un 7actor do9inant )n deter9inarea apariiei cererilor* Aceasta este Antr,ade:r un 7actor se9ni7icati: An ca$ul @olna:ilor neopla$ici, dar nu la 7el de i9portant i An ca$ul altor categorii nosologice* Allen L5//3M aduce argu9ente An 7a:oarea 7aptului c durerea este departe de a 7i singura su7erin i9portant a pacientului ter9inal i, An acelai ti9p, aceasta repre$int una dintre pro@le9ele care sunt cel 9ai uor de controlat* Autoarea arat c An 7uncie de @oal, persoanele 9uri@unde se pot con7runta cu parali$ie parial sau co9plet, cu tul@urri ale respiraiei, :erti+, incontinen i cu puternice iritaii ale supra7eei cutanate , toate acestea contri@uind la o intens su7erin a pacientului*

,$
5!4
Breit@art i Eosen7eld L5///M a7ir9 c relaia dintre durere i dorina de a 9uri nu este una ne9i+locit , dei sunt studii care atest e;istena acestei relaii ,, ci una 9ult 9ai co9ple;* Cercetrile autorilor arat c, An ca$ul pacienilor a9@ulatori su7erin$i de .%A, pre$ena i se:eritatea durerii preau s conduc la creterea stresului i a depresiei, dar nu erau legate direct de interesul 7a de AM* .nteresul 7a de AM prea s 7ie legat, An 9ai 9are 9sur, de 7actori psihologici i sociali ,depresia, insu7iciena suportul social, tea9a de a de:eni o po:ar pentru prieteni i 7a9ilie , decBt de si9pto9e 7i$ice* Muskin L5//3M o@ser:, Ans, c dac nu se asigur un trata9ent opti9, atunci nu se poate e;clude cu siguran

7aptul c cererea nu se datorea$ i dorinei de a scpa de durerea 7i$ic* 8ereli i cola@* L!""5M, 9e9@ri ai ocietii A9ericane de %urere LA9erican Pain ocietyM i ai Acade9iei A9ericane pentru 6rata9entul %urerii LA9erican Acade9y o7 Pain MedicineM, au reali$at un studiu printre 9e9@rii celor dou organi$aii An :ederea sta@ilirii 9surii An care acetia se con7runt cu dile9e etice An cadrul trata9entului durerii* (a acest studiu au participat un nu9r de 25! 9edici, 53/ de asisteni 9edicali i 522 de psihologi* Cele 9ai 7rec:ente dile9e au sur:enit An ca$ul trata9entului durerii An 7a$a ter9inal, An pri:ina netratrii adec:ate Lsu@tratriiM An general i An ca$ul :Brstnicilor, An 9od special* Anali$a calitati: s,a reali$at pe @a$a 9aterialului clinic pre$entat de respondeni* Principalele dile9e s,au re7erit la: trata9entul inadec:at al durerii, pro@le9e de interaciune, con7licte interpersonale, pro@le9e de regle9entare, legislaie, eutanasie, suicid asistat, pro@le9e ce pri:esc cercetarea* 8ereli i cola@* L!""5M au a+uns la conclu$ia c dile9ele etice sunt co9une printre specialitii care se ocup de trata9entul durerii*

F/8/ Suferina psiGic# (.3.1. ?eneralit %i

i

Pacienii ter9inali se con7runt cu o ga9 de pierderi care conduc la o durere psihic su7icient de se:er pentru ca accelerarea clipei 9orii s par o soluie desira@il LBlock i Billings, 5//4M* E Este greu de i9aginat 7aptul c e;ist pacieni care a7lBndu,se An 7aa 9orii, s nu se con7runte cu durere e9oional LGe9oional distressGM, arat Block L!"""M* Minaga>a LChochino:, !"""M a reali$at un studiu cu participarea a 5"/ de pacieni a7lai An stadiul ter9inal, su7erin$i de cancer, toi ad9ii An ser:iciul hospice* %intre @olna:ii e;a9inai

.+F
41,0a Antruneau criteriile unei tul@urri psihiatrice* e con7runtau cu: delir !3a= de9en 5",0a= tul@urri de adaptare 0,4a= tul@urri a9nestice 1,!a= depresie 9a+or 1,!a= an;ietate generali$at 5,5a* Cercetrile pri:ind pre:alenta tul@urrilor psihiatrice Ari ca$ul @olna:ilor ter9inali o7er i ele re$ultate neconcludente, chiar inconsistente Ldau@ler i ulli:an, 5//2M* Printre @arierele recunoaterii i tratrii su7erinei psihice la pacienii ter9inali An opinia lui Block L!"""M se nu9r 7aptul c: K ,5* adeseori, atBt 9edicii, cBt i pacienii cred c su7erina psihic repre$int un 7eno9en ine:ita@il al condiiei ter9inale, drept Gr ur9are, nu se reali$ea$ di7erenierea su7erinei 7ireti de cea de intensitate clinic= !* 9edicului Ai pot lipsi cunotinele necesare di7erenierii dintre aceste 7eno9ene, Andeose@i An condiiile strii ter9inale, cBnd ele9entele patogno9ice ale diagnosticului psihologic pot 7i con7undate cu si9pto9atologia @olii 7i$ice= 1* 9uli pacieni i 9edici au reticene An a lua An considerare posi@ilitatea pre$enei tul@urrilor psihice An 7a$a ter9inal, din cau$a stig9ati$rii asociate acestor diagnostice= #* pacienii i 9edicii e:it adeseori e;plorarea etiologiei psihice)psihiatrice a su7erinei din cau$a duratei prea 9ari a ti9pului necesar i din cau$a te9erii c discutarea acestor aspecte :a conduce la su7erin= K ,K KK 4* 9edicii sunt uneori reluctani la prescrierea psihosti9ulantelor * din cau$a e7ectelor lor secundare i, ca atare, pot e$ita An* diagnosticarea unor stri pentru care nu au un trata9ent *,: *** considerat accepta@il de ctre ei= 2* Angri+irea pacienilor ter9inali poate s conduc la apariia lipsei de speran An rBndurile specialitilor, ceea ce poate s * genere$e nihilis9 terapeutic* ,KKKRK*_KKT= K

(.3@,.2ul$ur rile de!resive

%atele relati:e la depresia aprut An condiiile @olilor se:ere i a 7a$ei ter9inale, sunt contro:ersate* &oening i cola@* Ldau@ler i ulli:an, 5//2M sunt de prere c depresia apare An 00a din totalul pacienilor neopla$ici* Fnele studii arat c 00a din @olna:ii a7lai An 7a$e a:ansate ale cancerului su7er de depresie 9a+or LBuck@erg citat de dau@ler i ulli:an, 5//2M* %up 9a+oritatea studiilor, doar o 9ic parte a pacienilor ter9inali L51a,!2aM su7er de depresie 9edie sau 9a+or LChochino: i cola@* citai de dau@ler 5!0 i ulli:an, 5//2M* Breit@art LBlock i Billings, 5//4M a7ir9 c !4 a din @olna:ii de cancer se con7runt cu depresie An decursul @olii lor, 2a dintre acetia Antrunesc criteriile depresiei 9a+ore, iar gBndurile suicidare sunt co9une An rBndurile lor LBro>n, Oentele77, Barakat, citai de Block i Billings, 5//4M* Chochino: LMuskin, 5//3M Antr,un studiu reali$at An anul 5//4, i9plicBnd !"" de @olna:i care se con7runtau cu stadiul ter9inal, arat c 4/a din persoanele e;a9inate, care doreau s 9oar a:eau depresie* %orina de 9oarte 9ai corela i cu durerea 7i$ic, suportul social precar, dar An cea 9ai 9are msur cu depresia* Fnii autori cred c, An stadii a:ansate ale @olii, crete se9ni7icati: incidena depresiei i a suicidului LChochino:, Silson, Enns, Breit@art, Seis9an, Bolud citai de Block i Billings, 5//2M* : Chochino: L!"""M atrage atenia asupra 7aptului c di7erenele 9inore printre cei care realizeaz in:estigaia An sta@ilirea pragului de se:eritate al si9pto9elor Lprag dincolo de care acestea au se9ni7icaie clinicM conduc la

di7erene 9ari An aprecierea pre:alentei depresiei* An opinia lui Breit@art LCherny, 5//2M depresia se AntBlnete An 4"a * din sinucideri i este un 7actor de predicie* 9a+or al dorinei de 9oarte printre pacienii a7ectai de cancer a:ansat LChochino: i cola@* citai de Cherny, 5//2MT* Breit@art i Eosen7eld L5///M atrag atenia asupra 7aptului c 9ulte T@,i7idu ,,;;r7icaaUlIIrU+9;7frUkU*rhochin\V:V si6cola@*= Breit@art i cola@*= E9anuel i cola@*= 8airclough= Eosen7eld i cola@* C dei a:Bnd puternice li9itri 9etodologice, sugerea$ o relaie statistic se9ni7icati: Antre depresie i dorina de 9oarte sau interesul 9ani7estat 7a de AM* Chochino: i cola@* LBlock, !"""M sunt de prere c depresia repre$int un puternic 7actor de risc pentru suicid i pentru cererile de E) AM* 8ar@ero> i cola@* LBlock, !"""M arat c An 9o9entul e:alurii riscului suicidar 9erit s se in cont de 7aptul, c riscul este 9ai 9are printre @olna:i decBt An cadrul populaiei sntoase i c acesta crete odat cu Anaintarea An @oal* i9pto9eAe depresi:e Ai pot a:ea originea deopotri: An s7era e;istenial a :ieii, suportul social inadec:at, percepia e9patic a su7erinei 7a9iliei, pro@le9e psihiatrice, pro@le9e organice LChe9y, 5//2M* %epresia poate in7luena procesul lurii deci$iilor prin di9inuarea a@ilitii de a aprecia @ene7iciile r9Bnerii An :ia i a9pli7icarea po:erii :ieii L ulli:an i eoungner, citai de %ricka9er i cola@*, 5//0M* u7erina psihic tul@ur capacitatea persoanei de a se @ucura, de a acorda se9ni7icaie i de a,i cldi i 9enine relaii interpersonale, erodea$ calitatea :ieii, a9pli7ic durerea i si9pto9eAe LBrei@art i cola@= %ean= Maisse i Oolland, citai de Block, !"""M, reduce capacitatea pacientului de a prelucra e9oional

5!3
separarea i de a,i lua r9as @un, cau$ea$ an;ietate, Angri+orare printre prieteni i 9e9@ri 7a9iliei LChochino: i cola@* Block, !"""M* Autori ca: (ee i Pan$ini= Pan$ini i cola@* L%ricka9er i cola@*, 5//0M arat c depresia nu conduce An 9od necesar la tul@urarea capacitii de a lua deci$ii sau la adoptarea deci$iei de a gr@i 9oartea* %e 7apt, nu toi pacienii ter9inali de:in gra: depresi:i, nu toi cei care doresc gr@irea 9orii An stare ter9inal su7er de depresie 9a+or* Muli pacieni ter9inali par s su7ere de depresie trata@il sau te9porar LBreit@art i Eosen7eld, 5///M* Dalene LCherny, 5//2M este de prere c doliul nor9al aprut ca reacie la co9unicarea diagnosticului de cancer este asociat cu senti9ente 7luctuante de depresie 9oderat, a crei intensitate scade treptat, o dat cu de$:oltarea strategiilor de adaptare* ulli:an i eoungner Ldau@ler i ulli:an, 5//2M consider c si9pto9ele depresi:e An ca$ul 7a$ei ter9inale sunt rspunsuri re$ona@ile la @oala se:er i nu tre@uie pri:ite neaprat ca se9ne ale @olii psihice* CBnd si9pto9ele psihice ale depresiei C dis7oria, lipsa de speran, di9inuarea sti9ei de sine, di7iculti An trirea i e;pri9area @ucuriei , au o intensitate 9edie, pot constitui rspunsuri realiste la un prognostic ter9inal i la li9itrile asociate cu @oala ter9inal LMc%aniel i -e9erho77, citai de %ricka9er i cola@* 5//0M* An ceea ce pri:ete depresia 9a+or An schi9@, Block i Billings L5//4M sunt de prere c aceasta repre$int una dintre 9arile surse ale su7erinei nenecesare An rBndul @olna:ilor ter9inali: Ycontrar opiniei populare i a specialitilor nepsi@iatrici, depresia nu este o trstur nor9al a @olii ter9inaleG Lp* ##3M* %ei 9uli 9edici i pacieni cred c apariia depresiei este 7ireasc An cadrul strii ter9inale, totui 9a+oritatea @olna:ilor ter9inali nu de:in depresi:i LBreit@art i &ri:o, citai de Block, !"""M* Muskin L5//3M arat c nu 7iecare pacient depresi: se con7runt cu idei suicidare i nu toate persoanele depresi:e recurg la suicid* Cherny L5//2M susine e tratarea insu7icient a depresiei, repre$int un 7apt o@inuit, care deri: An 9are parte din neidenti7icareB i nee:aluarea acesteia i din cau$a concepiei greite potri:it creia, depresia este un rspuns nor9al la @oala incura@il* Chochino: L!"""M Antrete ideea potri:it creia depresia r9Bne su@diagnosticat An rBndurile @olna:ilor ter9inali* Fn studiu recent reali$at de E9anuel i cola@* LBlank i cola@*, !""5M An !""", arat c pacienii ter9inali su7erin$i de depresie pre$int o 9ai 9are tendin de a,i schi9@a An ti9p po$iia lor 7a de E i AM* Blank i cola@* L!""5M au reali$at un studiu re7eritor la gradul de sta@ilitate a atitudinilor 7a de eutanasie i AM An rBndul @olna:ilor 9edicali neter9inali, :Brstnici, spitali$ai i depresi:i* Autorii arat c

$
5!/
e;ist puine date re7eritoare la aceast categorie de populaie, studiile cuprin$Bnd de regul persoane @olna:e a7late An stadiul ter9inal, dei se poate presupune c interesul, atitudinile 7a de aceste inter:enii Ancep s se 7or9e$e Anc Anainte de apariia strii ter9inale*

K (a acest studiu au participat 543 de pacieni a:Bnd :Brsta de 2" de ani sau 9ai 9ult* ,au constituit dou grupe: pacieni depresi:i i grupa de control* u@iecilor li s,a aplicat un inter:iu structurat pentru e:aluarea atitudinii lor 7a eutanasie i AM, prin constituirea unor scenarii ipotetice Lsur:enirea unei condiii a9enintoare din punct de :edere :ital, ur9at de: 5* un trata9ent care ar restaura starea de sntate curent= !* stare ter9inal cu o speran de :ia de 9ai puin de ase luni= 1* li9itarea 9o@ilitii , scaun cu rotile i ne:oie de suport An des7urarea acti:itilor $ilnice , dar intelect intact= #* stare curent de sntate, Ans pe 7ondul @olii Al$hei9er de gra:itate 9oderat= 4* stare de sntate care i9pune asisten An c9ine de Angri+ire 9edical, 2* co9aM* .niial, s,a constatat c o parte considera@il din pacieni L51,1a,#!a, An 7uncie de natura scenariilorM au e;pri9at o ipotetic acceptare a acestor inter:enii* 54,4a din pacienii depresi:i au a7ir9at c ar alege AM An condiiile An*care dup un incident cu risc :ital s,ar restaura starea lor de sntate actual, An co9paraie cu grupa de control 5,5a LpJ*""5M= pacienii depresi:i au ales Antr,un procent statistic se9ni7icati: 9ai ridicat L!/,2a :s* 52,1a, pJ*'#2M AM la scenariul An care s,ar con7runta cu @oala Al$hei9er de gra:itate 9oderat= au de9onstrat un interes 9ai ridicat 7a de AM An condiiile @olii ter9inale L!2,3a :s* 51,3, pJ*'#5M= i au pre$entat o tendin de a alege An 9ai 9are 9sur 9oartea An condiiile i9punerii asistenei lor An c9ine de Angri+ire 9edical LpJ*'00M, respecti: An condiiile sur:enirii strii de co9 LpJ*'40M, %up ase luni Lti9p An care 0!a din pacienii depresi:i s,au recuperat din depresie, iar se:eritatea condiiei 7i$ice a sc$ut pe Antreg lotul luat An studiuM, in:estigaia s,a repetat i s,a constatat o 9odi7icare a atitudinii pacienilor L3a,!2a, An 7uncie de natura scenariilorM de cele 9ai 9ulte ori An direcia trecerii de la acceptarea iniial, la re+ecia E i AM* .nsta@ilitatea atitudinii a corelat cu ur9toarele :aria@ile: pacieni depresi:i spitali$ai, iniial interesai de AM la 9odul ipotetic Lcele 9ai 9ulte 9odi7icri An direcia re+ectri E i AM au inter:enit la aceast categorieM= se;ul 9asculin= trirea unei su7erine de @a$ 9ai ridicate LG@igher @aseline su77eringGM= percepia su@iecti: a unei stri de sntate 9ai sla@e= suport instru9ental 9ai sc$ut* -u s,a gsit corelaie Antre insta@ilitatea atitudinii 7a de eutanasie i AM i: :Brst, statut 9arital, educaie, ras, suport

51"
social glo@al, po:ara @olii, starea su@iecti: de sntate, religio$itate i copingul religios, pre$ena ideilor suicidale la @a$* Corelaia cea 9ai puternic s,a gsit Antre depresie i insta@ilitatea atitudinii* %epresia nu se asocia cu insta@ilitatea doar An ca$ul scenariului strii curente de sntate, pro@a@il din cau$a 7aptului c An condiiile a9eliorrii depresiei i A9@untirea strii 7i$ice, pacienii au rspuns la acest scenariu An 9ai 9are 9sur, a:Bnd la @a$ e;periena proprie i nu doar scenarii ipotetice, ca An celelalte ca$uri* Blank i cola@* L!""5M a7ir9 c, AntrucBt E i AM sunt aciuni ire:ersi@ile, insta@ilitatea de9onstrat de acest studiu, are i9plicaii i9portante atBt din punct de :edere clinic, cBt i legislati:* Burs$ta+n i cola@* LBlank i cola@*, !""5M arat c procesul lurii deci$iei An ca$ul gr@irii :oluntare a sur:enirii 9o9entului 9orii, poate 7i in7luenat Antr,un 9od su@til de lipsa de speran, depresie, durere i alte 7or9e ale su7erinei* An studiu se argu9entea$ c pacienii atunci cBnd sunt disperai, depresi:i, con7runtBndu,se cu cri$a spitali$rii, pot e;pri9a dorina de a 9uri, dar aceasta se poate schi9@a pe 9sur ce situaia se A9@untete i se iese din starea de criz++ Autorii sunt de prere c este posi@il ca pre$ena depresiei An ti9pul spitali$rii s conduc la creterea pesi9is9ului i a altor reacii psihice negati:e An ti9pul cri$ei, reacii care se rernit de,a lungul ti9pului dup ieirea din spital* Blank i cola@* L!""5M, An ur9a re$ultatelor studiului lor, si9t de prere c este Andreptit An cadrul (egii Morii cu %e9nitate din 'regon, cerina de a se reali$a e:aluarea psihic a pacientului care cere AM* Autorii 9ai consider c An ca$ul legi7errii AM, ar 7i @ine s e;iste perioade de ateptare i s se reali$e$e ree:aluri An :ederea asigurrii c dorina Ancheierii cursului :ieii persist* %atele care arat c depresia, su7erina din ti9pul spitali$rii au corelat cu insta@ilitatea atitudinii po$iti:e 7a de E i AM, sugerea$ An opinia acelorai autori 7aptul c dorina pro:ocrii 9orii poate 7i a9eliorat prin trata9entul su7erinei psihice* %iagnosticul i trata9entul depresiei la pacienii ter9inali i9plic di7iculti, pro@le9e unice LBlock, !"""M* Block i Billings L5//4M, Block L!"""M e;pun unele 9oti:e pentru care sta@ilirea diagnosticului di7erenial al depresiei An condiiile @olii ter9inale constituie o pro@le9 di7icil* Fnele si9pto9e so9atice ca: durerea, inso9nia, o@oseala, pierderea interesului se;ual etc* se suprapun si9pto9elor i se9nelor neuro:egetati:e ale depresiei Ldi7iculti ale so9nului, pierderea apetitului, a energiei, di9inuarea capacitii de concentraieM* Acestora li se adaug e7ectele secundare ale 9edicarnentaiei i se9nele doliului 7iresc care sunt ase9ntoare depresiei LBlock i Billings, 5//4M* .

515
Block L!"""M este de prere c la pacienii ter9inali, lipsa de speran, nea+utorarea, de:alori$area, autoculpa@ili$area, ideile suicidare, sunt indicatori 9ai eloc:eni ai depresiei decBt si9pto9ele neuro:egeta,ti:e* %epresia 9a+or se asocia$ adeseori , alturi de cele pre$entate , i cu scderea dra9atic a sti9ei de sine, cu senti9entul lipsei sens, cu triri care Ansoesc con:ingerea @olna:ului c este o po:ar pentru cei apropiai LBile i cola@, 5//1M* +-++E,,,+ *:K,,*R

Eeali$area diagnosticul di7erenial Antre durerea psihic nor9al, adec:at i ine:ita@il ca rspuns la procesul 9orii i Antre tul@urrile se:ere care necesit trata9ent, poate 7i un proces di7icil* E:aluarea tre@uie s di7erenie$e Antre doliul nor9al i depresia clinic An conte;tul @olii ter9inale LBlock, !"""M* 6re@uie s se reali$e$e o distincie Antre tristee ,ca o trire inerent a :ieii u9ane , i depresie , ca i a7eciune psihic trata@il, arat Muskin L5//3M* AntrucBt nu e;ist o linie de de9arcaie clar Antre depresie, tul@urrile de adaptare i doliu specialistul este cel care tre@uie s reali$e$e e:aluarea acestora i s decid dac tre@uie sau nu s se iniie$e trata9entul* u7erina psihic necesit trata9ent chiar i An condiiile An care nu constituie un diagnostic psihiatric, este de prere Block L!"""M* 8ndicatorii depresiei la #olnavii terminali Lautorii 9enionai An parante$e sunt citai de Block, !"""M: A+ imptome psihice/ dis7oria, dispo$iia depresi:, tristeea, ochii Anlcri9ai, lipsa plcerii, lipsa de speran, nea+utorarea, de:alori$area, retragerea, i$olarea social, culpa@ili$area, ideaia suicidar* !+ Ali indicatori/ durerea re7ractar sau alte si9pto9e se:ere, preocuparea so9atic e;cesi:, cooperarea sla@ sau re7u$ul trata9entului LPold@ergM, lipsa de speran, a:ersiunea, lipsa de interes 9ani7estat din partea clinicianului LMalts@erger i Buie= BurtM, trata9entul cu corticosteroi$i, inter7eron sau ageni si9ilari <+ 8ndicatori legai de istoricul pacientului/ a@u$ul de su@stan, depresia, psiho$a 9aniaco,depresi: a pacientului sau a unui 9e9@ru de 7a9ilie, cancerul pancreatic LOolland i cola@*M Block L!"""M propune o co9paraie Antre doliu i depresia trite An ca$ul @olna:ilor ter9inali* :

51!
Comparaia doliului cu depresia la pacienii terminali
5* Pacienii triesc e9oii, senti9ente i au anu9ite co9porta9ente ca ur9are a unor pierderi speci7ice L'ster>eisM Z* Pacienii triesc e9oii, senti9ente i au anu9ite co9porta9ente care satis7ac criteriile depresiei 9a+ore= su7erina este de regul generali$at, e;istBnd la ni:elul tuturor di9ensiunilor :ieii !* %epresia 9a+or apare An 5 a ,41a din ca$uri la @olna:ii ter9inali LBreit@art= Seis9an= Bolund= Chochino:= %e8lorioiM 1* unt necesare inter:enii 9edicale sau psihiatrice #* Pacienii se con7runt cu si9pto9e si9ilare plus: lipsa de speran, culpa@ilitate, nea+utorare, de:alori$are i idei suicidare LPlu9@ i Oolland= (inde9ann= Bro>n i toude9ire= Clayton i cola@*M 4* %epresia are o pre:alent crescut pBn la 00 a An ca$ul pacienilor cu @oal a:ansat LBuck@erg i cola@*M, iar durerea este un 7actor de risc 9a+or LAhles= Sood7orte i 8ielding= piegelM 2* Pacienii nu se*pot @ucura de ni9ic 0* %epresia este per9anent i nu se re9ite

!* Aproape toi pacienii ter9inali se con7runt cu doliu, dar doar o 9ic parte de$:olt tul@urri a7ecti:e, care necesit trata9ent 1* Pacienii 7ac 7a de regul su7erinei singuri #* Pacienii se con7runt cu pro@le9e so9atice, cu pierderea 9odelelor o@inuite de co9porta9ent, agitaie, tul@urri ale apetitului i ale so9nului, descreterea capacitii de concentrare, i$olare social 4* %oliul este asociat cu a:ansarea @olii ,R *** :K*,:

2* Pacienii Ai pstrea$ capacitatea de a si9i plcere 0* %oliul apare An :aluri

3* Pacienii e;pri9 dorine pasi:e 3* Pacienii e;pri9 idei suicidare relati: la sur:enirea gra@nic a 9orii intense i persistente /* Pacienii sunt capa@ili s pri:easc An :iitor /* Pacienii nu au nici o speran re7eritoare la un :iitor po$iti:

[ Autorii 9enionai An parante$e sunt citai de Biock L!"""M

>arte i Oeint$ L5///M atrag atenia asupra 7aptului c s,a sugerat destul de des e;istena unei legturi Antre caracterul inadec:at al Angri+irii paliati:e Ldin 'landa, de e;e9pluM i solicitrile 7rec:ente de eutanasie 511 reali$ate de ctre pacieni depresi:i* Autorii a7ir9 c An po7ida 7aptului c asocierea Antre cererea E i depresie a 7ost pe larg a@ordat An literatura de specialitate, legtura dintre depresie i nu9rul de cereri de E r9Bne neclar* -eclar este i :aloarea ipote$ei potri:it creia 9oartea nenatural a unei persoane cau$ea$ o inciden

9ai ridicat a doliului co9plicat la aparintori* Cercetri ulterioare sunt necesare pentru a se a+unge la conclu$ii :alide* Eosen7eld L!"""M susine ideea potri:it creia, An general, aceste cercetri de9onstrea$ o asociere se9ni7icati: Antre depresie i dorin de 9oarte, dar 9agnitudinea acestei asociaii nu este cunoscut* 8actorii psihologici i sociali par a in7luena An 9ai 9are 9sur dorina de 9oarte a pacientului decBt si9pto9ele 7i$ice, inclusi: durerea* dau@ler i ulli:an L5//2M citea$ 9ai 9uli autori care cred An trata9entul e7icient al depresiei prin: terapie electrocon:ulsi:ant= anti,depresi:e= psihotonice* Popkin i cola@* L%ricka9er i cola@*, 5//0M susin c e7ectele 7ar9acoterapiei An trata9entul depresiei sunt 9ai reduse la @olna:ii 9edicali decBt la populaia general* Cercetrile pri:ind e7icacitatea trata9entului depresiei la @olna:ii ter9inali :Brstnici, sunt li9itate* Pacienii su7erin$i de @oli 9edicale se:ere sunt e;clui din aceste cercetri prin proceduri de rutin L%ricka9er i cola@*, 5//0M* Block L!"""M se nu9r printre cei care a7ir9 c depresia 9a+or este o tul@urare trata@il chiar An condiiile @olii ter9inale* An ca$ul depresiei 9a+ore, 7ar9acoterapia este principala 9etod de trata9ent An ti9p ce psihoterapia este util An ca$ul depresiei i an;ietii uoare i 9oderate LBreit@art i Eosen7eld, 5///M* Pri9ul pas An e:aluarea i trata9entul depresiei An aceste situaii se i9pune An direcia controlului durerii* AntrucBt trata9entele au, de regul, un e7ect @enign, e;perii reco9and 9edicilor iniierea ti9purie a controlului durerii* tudii reali$ate de Chatur:edi i cola@* LBlock, !"""M arat c e7iciena trata9entului psiho7ar9acologic An depresie s,a de9onstrat An ca$ul a 3"a din pacieni* Prognosticul, precu9 i ti9pul li9itat pe care Al 9ai are pacientul de trit Ai pun a9prenta asupra indicaiilor 7ar9acoterapeutice: persoanele care 9ai au luni de trit pot @ene7icia de antidepresi:e triciclice, care Ai 7ac e7ectul An dou sau patru spt9Bni, cei care :or 9uri An 9ai puin de trei spt9Bni pot @ene7icia de a9eliorarea calitii :ieii An 9ai 9are 9sur de pe ur9a trata9entului cu psihosti9ulante, pe cBnd cei care 9ai au cBte:a ore de :ia, de trata9entul cu narcotice analge$ice, sedati:e LBreit@art i Eosen7eld, 5///M*

51#
Psihosti9ulantele Ai 7ac e7ectul rapid, chiar i An ca$ul pacienilor care sunt e;tre9 de sl@ii i o@osii* Aceast clas de su@stane nu este indicat An ca$ul persoanelor care 9ai au de trit cBte:a spt9Bni sau cBte:a luni LBlock, !"""M* .nhi@itorii selecti:i ai Ancorporrii serotoninei LGselecti:e serotonin reuptake inhi@itorsGM sunt utili$ai An situaiile An care nu este i9portant ca e7ectul s apar i9ediat* Antidepresi:ele triciclice nu sunt la 7el de @ine tolerate ca i inhi@itorii selecti:i ai Ancorporrii serotoninei din cau$a e7ectelor de sedare i a celor autono9e LBlock, !"""M* Breit@art i Eosen7eld L5///M arat c depresia An ca$ul pacienilor cu cancer se poate trata, An 9od opti9, prin co9@inarea psihoterapiei suporti:e, a tehnicilor cogniti:,co9porta9entale i a 9edica9entaiei antidepresi:e* Chochino: L!"""M arat c rela;area, @io7eed@ack,ul, i9ageria ghidat, hipno$a, An 9sura An care asigur Anelegerea i prelucrarea senti9entelor, 9eninerea controlului prin strategiile acti:e de coping sunt utile An psihoterapia @olna:ilor ter9inali* Autorul a7ir9 c acele a@ordri psihodina9ice care au ca i scop de$:oltarea unor noi strategii de coping i insightul, sunt 9ai puin utile la aceast categorie de populaie* %ei nu s,au reali$at studii An care s se 7i ur9rit e7ectul co9@inrii trata9entului 9edica9entos cu psihoterapia, se consider de ctre 9a+oritatea e;peri7or, c iniierea lor, a7Bt 7ii ca$ul pacienilor, cBt i An ca$ul 9e9@rilor de 7a9ilie ar 7i e7icient LBlock, !"""M* Chiar i atunci cBnd depresia clinic trata@il este a@sent i capacitatea de a lua deci$ii pare a 7i intact, inter:enia psihoterapeutic poate 7i 7olositoare An recadrarea LGre7ra9ingG,ulM unor alternati:e i pentru contra@alansarea gBndurilor negati:e, sunt de prere Block i Billings L%ricka9er i cola@ 5//0M* Oooper i cola@* LAllen, 5//3M arat c unii dintre pacienii depresi:i continu s pre7ere eutanasia chiar i An ur9a A9@untirii strii lor psihice*

(.3.3. 2ul$ur rile an3ioase

Printre pacienii neopla$ici i su7erin$i de .%A, an;ietatea 7a de 9oarte este un 7eno9en co9un* tudiile arat c 4"a,3"a din pacienii neopla$ici a7lai An 7a$a ter9inal sunt Angri+orai din cau$a 9orii i doar o 9ic parte din aceste persoane a+ung la acceptarea nepro@le9atic a acesteia LByrne= Dachon i cola@* citai de Cherny 5//2M* An;ietatea, de o@icei, aco9pania$ @olile ter9inale din 9ultiple cau$e: nesigurana pri:ind cursul @olii An :iitor, neAnelegerea si9pto9elor i a trata9entelor acestora, nelinitea pri:ind asigurarea Angri+irilor 514 necesare, te9erile legate de procesul 9orii L9odul An care se :a 7ace 7a 9oriiM i de 9oartea ca stare Lceea ce Ai :a ur9aM arat Maise i Oolland T,LBlock i Billings, 5//4M* An;ietatea la @olna:ii ter9inali a 7ost ur9rit Antr,o 9ai 9ic 9sur* Eecunoaterea si9pto9elor an;ietii care necesit trata9ent poate repre$enta o pro:ocare, AntrucBt si9pto9ele 7i$ice,, adeseori u9@resc si9pto9ele cogniti:e, e9oionale, i adeseori sunt toc9ai cele de pre$entare* Aceasta se 9ani7est su@ 7or9a: tensiunii, nelinitii, a agitaiei, a hiperacti:itii, :igilenei, inso9niei, distracti@ilitii, tul@urrilor respiratorii, a9orelii, a Angri+orrii, an;ietii, a ru9inaiilor LChochino:, !"""M sau a 9Bniei, reacii psihice care sunt greu de e:aluat

LBlock i Billings, @77A6+ *An;ietatea coe;ist de o@icei cu depresia, pacienii con7runtBndu,se cu depresia an;ioas Ldin@erg i Barlo>= (ie@o>it$ citai de Block, !"""M* An;ietatea este a9pli7icat adeseori de durere, de si9pto9e 7i$ice, An special de tul@urri 9eta@olice, de tu9orileT hor9onale secretante i de 9edicaie LMaise i Oolland citai de !loc% >i !iilines+ @77A6+ !ile si trIJsi' 5&JKLM jzszIr Ezf *EsfEHraN*eJanto=N'r ac a ameN)ara durerea >t altor si9pto9e, constituie o i9portant surs de an;ietate* Cherny L5//2M 9ai a9intete i ali 7actori care contri@uie la apariia an;ietii An @oala ter9inal: tul@urrile psihice pri9are, tea9a de pierdere a controlului* Chochino: L!"""M arat c ssOsI fr Bmfe-st i7cplB$6 A7p6 rondulT unor tul@urri psihice ca: panica, an;ietatea generali$at, stresul post,trau9atic* Ans e;ist 9ulte alte surse care tre@uie luate An considerare ca: tea9a de procesul 9orii, tea9a de 9oarte ca stare= pro@le9ele spirituale, e;isteniale La se :edea Capitolul Dl)2*2*M= trsturile de personalitate Lstilul e:itant, dependentM= stilul de coping= e7ectele secundare ale 9edica9entelor= delirul= nerratarea adec:at a durerii, dispneei, septice9iei* tudii e7ectuate la ni:el naional 9 ?A arat, )n mod consistent, 7aptul c cele 9ai 7rec:ente te9eri legate de 9oarte sunt: a 9uri chinuit de dureri 7i$ice, a 9uri singur sau Antr,o instituie, respecti: c procesul 9orii este 9ai te9ut decBt 9oartea ca 7eno9en L&urent !"""M* Block L!"""M a7ir9 c prin e;plorarea te9erilor actuale re7eritoare la @oal i la 9oarte, se poate 7acilita accesul pacientului la propriile resurse spirituale, religioase, la 7orele euAui pe care le deinea An trecut i, prin aceasta, se poate crete sti9a de sine i se poate 7acilita adaptarea* 8ar9acoterapia, tehnicile cogniti:e,co9porta9entale Lo7erirea de in7or9aii, auto9onitori$area, distragerea ateniei, rela;area, i9ageria, o7erirea de suportM, terapia suporti:, inter:enia de cri$, pot a9eliora an;ietatea pacientului LChochino:, !"""M,

512 (.3... 2ul$ur rile !si+oorganice

Pre:alenta delirului la pacienii spitali$ai An sectorul 9edicinii generale se apropie de 1"a LCan:anaugh, citat de Bile i cola@*, 5//1M* Printre pacienii neopla$ici pre:alenta delirului este de !4a,#"a i, adeseori nu este diagnosticat An 9od corespun$tor sau nici 9car nu este recunoscut de specialitii nepsihiatrici LMaisse i cola@*, citai de dau@ler i ulii:an, 5//2M* %ricka9er i cola@* L5//0M arat c situaia este aceeai i la @olna:ii de .%A* .n ca$ul @olna:ilor su7erin$i de cancer An 7a$ ter9inal, 7rec:ena delirului este An +ur de 34a din totalul @olna:ilor ter9inali LMaisse i cola@* citai de dau@ler i ulii:an, 5//2M* Acest tip de tul@urri cau$ea$ distorsiuni cogniti:e, suspiciune, an;ietate, i9pulsi:itate, stri ce pot contri@ui la apariia dorinei accelerrii clipei 9orii LBlock i Billings, 5//4M* .n ca$ul pacienilor su7erin$i de .%A tul@urrile psiho,organice repre$int 7actori de risc pentru apariia tentati:elor de suicid LMar$uk i cola@= Mac &en$ie i cola@= dup Block i Billings, 5//4M* Procesele patologice din cadrul de9enei i delirului a7ectea$ aparatul cogniti: necesar lurii unei deci$ii in7or9ate i cBntririi alternati:elor* Chiar i delirul su@til poate a7ecta capacitatea pacientului de a lua deci$ii* 6recerea pragului dincolo de care procesul @olii a7ectea$ capacitatea de a lua deci$ii este destul de ne@ulos i necesit de7iniri 9ai riguroase L%ricka9er i cola@*, 5//0M* %elirul conduce la o Anceoare general a contiinei i a a@ilitii de a lua deci$ii raionale* Poate conduce la creterea 7rec:enei ideilor i tentati:elor suicidare LBreit@art, citat de Breit@art i Eosen7eld, 5///M* Eosen7eld i cola@* LBreit@art i Eosen7eld, 5///M au artat c tul@urrile cogniti:e erau asociate direct i Antr,o 9sur statistic se9ni7icati: cu dorina de 9oarte, printre @olna:ii ter9inali su7erin$i de .%A* Chochino: L!"""M susine c e;ist o asociere clar Antre se:eritatea @olii organice i pre$ena delirului* Aceasta poate s apar ca ur9are a: a7ectrii -C de ctre cancer= 9edica9entaiei Lanalge$icele narcotice sunt cau$a co9un a unor stri con7u$ionaleM= de$echili@rului de electrolii= colapsului unor siste9e :itale= in7eciilor= co9plicaiilor :asculare= tul@urrilor cogniti:e pree;istente= de9enei* i9pto9ele ti9purii ale delirului sunt con7undate adeseori cu an;ietatea, 7uria, depresia sau psiho$a, arat Chochino: L!"""M* 6ul@urrile psihoorganice pot 9i9a depresia LBlock,* !"""M* .n ca$ul apariiei agitaiei, a tul@urrilor cogniti:e, a 7luctuaiei contiinei, tre@uie luat An considerare diagnosticul de delir LChochino:, !"""M* Acelai autor 510 arat, pe @a$a propriilor cercetri An care a e;a9inat pacieni su7erin$i de cancer a7lat An 7a$a ter9inal, c delirul An ulti9ele lor $ile apare An proporie de !4a,#"a,3"a* 6rata9entul si9pto9atic este cel care se poate institui cel 9ai adesea An ca$ul delirului deoarece: cau$ele acestuia adeseori sunt 9ulti7actoriale sau nu sunt identi7ica@ile= cau$a chiar dac este identi7icat, nu este re:ersi@il L9etasta$a -C, insu7iciena renalM= resursele a7late la dispo$iie pot 7i li9itate dac pacientul se a7l Antr,o instituie a regi9ului hospice sau la do9iciliu= 9i+loacele diagnostice 9ai precise pot a:ea un caracter in:a$i:, ceea ce ar conduce la discon7ort 9rit, An condiiile An care e;ist posi@iliti reduse de a in7luena cursul @olii, 9ai a7ir9 acelai autor*

:.3.5. 2ul$ur rile le%ate de abu)ul de su$stan%

Breit@art LBlock i Billings, 5//4M arat c tul@urrile legate de a@u$ul de su@stan pree;istente A9@oln:irii de cancer sunt asociate cu o rat crescut a suicidului* Printre 7actorii care cresc riscul la suicid An rBndurile celor care su7er de a@u$ de su@stan se nu9r: i9pulsi:itatea= strategiile de coping inadec:ate, intolerana a7ectelor, depresia LBlock i Billings, 5//4M* : Autori citai a:erti$ea$ Ans asupra pericolului etichetrii ne:oii de analge$ice ca i co9porta9ent de cutare a drogului, 7apt ce poate a7ecta An sens negati: calitatea :ieii @olna:ilor* *.3.*. +tilul personal (i tulburrile de personalitate Fnii pacieni, pot 9oti:a propriile dorine de eutanasie sau suicid asistat prin ne:oia lor de autodeter9inare i de 9oarte de9n* Block i Billings L5//4M sunt de prere c specialitii nepsihiatrici pot crede c acestea sunt Antr,ade:r :alori i9portante i pot o9ite e;plorarea se9ni7icaiilor indi:iduale ale acestor idei a@stracte* Autorii arat c e;plorarea poate conduce la identi7icarea unor trsturi de personalitate ca Ancrederea An sine, per7ecionis9ul, autocontrolul, rigiditatea, tendina de a a:ea pre+udeci* Aceste stiluri de7ensi:e pot 7i 7oarte adaptati:e An anu9ite s7ere ale :ieii Lde e;e9plu, 7acilitea$ succesul pro7esionalM, dar An condiiile 7a$ei ter9inale, Ancrederea An sine se poate 9ani7esta i prin di7icultatea de a a:ea Ancredere An ceilali, de a accepta a+utor, de a 7i dependent= per7ecionis9ul poate conduce la senti9ente de 7rustrare aprute ca ur9are a sl@iciunii i a accenturii necesitilor= autocontrolul este o trstur care poate conduce la intolerana aspectelor necontrola@ile ale @olii

513
i la intolerana nesiguranei ce aco9pania$ @oala pe cBnd tendina de a a:ea pre+udeci este o surs de autocriticis9 i auto@la9are, An condiii de @oal i disa@ilitate* An aceste situaii sau An unele ase9ntoare, Yrenunarea la control, acceptarea dependenei, a deteriorrii 7i$ice pot 7i atBt de intolera@ile AncBt gr@irea 9orii de:ine o cale de conser:are a euluiG LBlock i Billings, 5//4, p* #4"M* * * Aceiai autori arat c, An 7or9 e;tre9, aceste trsturi pot 7i conceptuali$ate ca o parte a si9pto9elor tul@urrii de personalitate de tip narcisistic sau de tip co9pulsi:* An e;periena celor doi psihiatri aceste categorii nosologice sunt cele 9ai co9une categorii An care e;ist o discrepan Antre su7erina intolera@il descris de pacient i realitatea 9edical* An opinia lor, o alt categorie de pacieni care pot cuta 9oartea asistat de 9edic sunt pacienii Yautodestructi:i cu sindro9 BorderlineG LBlock i Billings, 5//4, p* #45M* 6ipul de personalitate +oac un anu9it rol An cererile de asistare a 9orii i An opinia altor autori* iegel LBile i cola@, 5//1M atrage atenia asupra personalitilor co9pulsi:e care au o 9are ne:oie de organi$are, rutin= asupra persoanelor cronic dependente cu o sti9 de sine sc$ut i o trire a senti9entului de po:ar pe care ei Al repre$int pentru cei din +ur= asupra persoanelor Yo9nipotenteG cu o 9are ne:oie de a,A controla doar ei Anii propria :ia* &aplan i adock L!"""M discut despre tul@urrile de personalitate, ca s7er a psihopatologiei, codate pe a;a .i,a % M, ca 7iind 7eno9ene ce se concreti$ea$ An 9odaliti de gBndire, trire i relaionare care sunt adBnc Anrdcinate An psihis9ul pacientului* Autorii arat c adeseori trsturile 9a+ore de personalitate sunt egosintonice, creBnd di7iculti, pro@le9e nu atBt persoanelor An cau$, cBt celor apropiai din +urul lor* 5* 6ul@urarea de personalitate paranoid e caracteri$ea$ prin stil cogniti: rigid, per:a$i:= suspiciune= ina@ilitatea de a a:ea Ancredere An cellalt= gelo$ie= o tendin de a se si9i desconsiderat* Mecanis9e de aprare tipice: cli:a+ul, proiecia, identi7icarea proiecti:* Persoanele respecti:e se con7runt cu o sti9 de sine sc$ut, ideaie i senti9ente de in7erioritate, cu o per9anent tea9 de a 7i rnii, persecutai, 9oti: pentru care si9t ne:oia de a 7i hiper:igileni i de a e;ercita control asupra celor din +ur* Prandio$itatea propriei persoane poate 7i re$ultatul unui 9ecanis9 co9pensator, ca rspuns la durerea resi9it din cau$a con7runtrii lor cu propriile senti9entelor negati:e* !* 6ul@urarea de personalitate schi$oid e caracteri$ea$ prin pre7erina 7a de i$olarea social, persoanele

51/

*
r a s= n u a c a d
tt d

7i rr te se L. e= dX ti re

in ui
/

ai dX dX P_ te 9 :i cB ai

a7ectate de aceast tul@urare dBnd do:ad doar An 9ic 9sur de con7licte psihice din cau$a e;istenei lor solitare, ceea ce nu e;clude 7aptul c pot tBn+i dup relaii interpersonale, lucru care poate 7i o@ser:at Andeose@i An decursul trata9entului lor* Ancearc s 7ie su7icieni pentru propria lor persoan, e:itBnd ast7el durerea pro:ocat de re+eciile repetate i de$a9girea tre$it An ceilali* Accept o e;isten solitar de tea9a du@l: pe de o parte de a nu YAi secaG pe ceilali , prin ne:oile lor e9oionale prea puternice , de tot ceea ce acetia pot o7eri, pe de alt parte de a nu 7i Yconsu9aiG sau Ysu7ocaiG de cei crora le solicit spri+in e9oional, din cau$a ne:oilor acestora din ur9* * 1* 6ul@urarea de personalitate @orderline Printre 9ani7estrile nespecA7ice ale acestei tul@urri se nu9r: o sla@ toleran la 7rustrare, un sla@ control al i9pulsurilor, o sla@ capacitate de su@li9are* Mecanis9e de aprare speci7ice sunt: cli:a+ul, identi7icarea proiecti:, ideali$area pri9iti:, negarea, o9nipotena, de:alori$area* Eepre$entarea sei7ului i a altora se reali$ea$ de,a lungul polari$rii pe a;a @inelul,rului* Persoanele care su7er de aceast a7eciune se con7runt per9anent cu tea9a de a 7i prsite de 7igurile 9aterne i pre$int di7iculti accentuate An a integra aspectele po$iti:e i negati:e An repre$entrile lor despre sei7 i despre ceilali* #* 6ul@urarea de personalitate narcisist Persoanele pre$int tendina de a 7i centrate pe propria persoan An cadrul relaiilor lor interpersonale, tratBndu,i pe cei din +ur ca i cu9 acetia ar e;ista Ydoar An :ederea grati7icrii ne:oilor lor narcisisteG* Cei care au relaii cu persoanele care su7er de acest tip de tul@urare, sunt a7ectai de centrarea lor pe sine i adeseori a+ung s re+ecte$e persoana narcisist, ceea ce Al :a 9arca pe acesta din ur9* K *,*, 4* 6ul@urarea de personalitate antisocial -europsihologia a adus do:e$i care arat 7aptul c aceast tul@urare de personalitate are cau$e genetice, care pot co9pro9ite ataa9entul nor9al 9a9,copil* Persoana An cau$ nu de:ine cu ade:rat sensi@il la ne:oile celor din +ur, poate s nu se de$:olte An 9od adec:at din punct de :edere 9oral* Ai e;ercit 7ora i destructi:itatea asupra antura+ uiui, utili$Bndu,i relaiile pentru a,i e;ploata pe ceilali i pentru a 7i crud cu acetia* 2* 6ul@urarea de personalitate histrionic %e regul persoanele cu aceast tul@urare An:a c pre$entarea unor e9oii dra9atice constituie o cale a de a o@ine atenie* 0* 6ul@urarea de personalitate o@sesi:o,co9pulsi: * : Persoanele care se con7runta cu aceast tul@urare se caracteri$ea$

5#"
prin: tendina de a 7i e;agerat de econo9e, ordine e;cesi:, de7ensi:itate, dependen, neAncredere An sine, tendina de a 7i puniti:i, di7iculti An s7era sti9ei de sine, a controlului agresi:itii, a inti9i taii* Printre 9ecanis9ele de aprare 7rec:ent 7olosite de ele se nu9r 7or9area de reacie i i$olarea a7ectelor* trdania spre per7ecionis9 are drept scop incontient transcenderea 7uriei i dependenei* Adeseori cred, c dac ar putea s 7ac lucrurile su7icient de @ine, atunci ar cBtiga apro@area persoanelor se9ni7icati:e* .nti9itatea pre$int risc pentru persoanele cu aceast tul@urare, din cau$a te9erii de a scpa de su@ control senti9entele de dependen i 7urie, ceea ce e;plic lipsa 9ani7estrilor lor spontane* 3* 6ul@urarea de personalitate e:itant Persoanele se caracteri$ea$ prin ti9iditate e;tre9, 7ric de conte;tele sociale An care ar putea 7i u9ilite sau ruinate* Euinea repre$int e;periena cheie a acestor persoane, alturi de senti9entul inadec:rii personale* Fnele cercetri :or@esc de su@stratul genetic al ti9iditii, dar aceasta nu s,ar 9ani7esta An 9od necesar 7r e;punerea ti9purie a persoanei la re+ecie i ridiculi$are* *,= ,,,,, /* 6ul@urarea de personalitate dependent * Adeseori persoanele cu tul@urarea de personalitate dependent au 7ost crescute de prini care se i9plicau prea 9ult An :iaa lor i care au pri9it pe durata Antregii copilrii 9esa+ul potri:it creia autono9ia, separarea este periculoas, An ti9p ce loialitatea i dependena erau reco9pensate* Adeseori dependena poate ascunde ostilitate i agresiune de intensitate considera@il* 0
:

2*#* Capacitatea de a lua deci$ii

%epresia i tul@urrile 9entale de natur organic se AntBlnesc adeseori printre pacienii care cer asistena 9orii lor LBlock i Billings, 5//4M* ,Aceste tul@urri L***M pot a7ecta autono9ia pacientului i pot coe;ista cu dorina de autono9ie An gr@irea 9oriiG LBlock i Billings, 5//4, p* #45M* 6ul@urrile cogniti:e AntBlnite An ca$ul pacienilor ter9inali pot conduce la di9inuarea a@ilitii acestora de a percepe riscurile i @ene7iciile pe ter9en lung i scurt i, ca atare, pot in7luena An 9are 9sur ideile suicidare i deci$iile pri:ind :iaa i 9oartea LBreit@art i Eosen7eld, 5///M*

Breit@art i Eosen7eld L5///M a7ir9 c, i An condiiile An care cine:a su7er de depresie se:er, nu se poate presupune c persoana este Antotdeauna incapa@il de deci$ii raionale* Capacitatea de a lua deci$ii raionale tre@uie e:aluat de un specialist* An condiiile An care tul@urri

5#5
potenial trata@ile a7ectea$ capacitatea de a lua deci$ii, trata9entul agresi: al acestor condiii este necesar* Medicul tre@uie s,i asigure pacientul c instituirea acestor trata9ente nu conduce la renunarea la discuiile despre dorina sa de 9oarte, dar contri@uie la A9@untirea calitii :ieii sale*

F/:/ Suferina social#

Chochino: i cola@* LBreit@art i Eosen7eld, 5///M pe @a$a studiilor reali$ate cu @olna:i de cancer a7lai An 7a$ ter9inal, au a+uns la conclu$ia potri:it creia e;ist o corelaie se9ni7icati: Antre particularitile suportului social i dorina de 9oarte* AutWr+i au constatat c persoanele care dispuneau de un suport social 9ai sc$ut pre$entau o 9ai accentuat dorin de 9oarte* Breit@art i Eosen7eld L5///M au gsit corelaii se9ni7icati:e Antre calitatea suportului social i interesul 9ani7estat 7a de AM* Aceiai autori Lide9M sunt de prere c suportul social s,a do:edit a 7i un 7actor predictor independent An pre:i$iunea dorinei de 9oarte, chiar dup ce s,a reali$at controlarea i9pactului depresiei, a durerii i a altor si9pto9e 7i$ice LBreit@art i Eosen7eld 5///M* 6o:erud, e:erson L5///M au reali$at o cercetare cu participarea a !0 de @olna:i de cancer, a7lai An stadiul ter9inali din FA ur9rind e:aluarea: 9ani7estrii dorinei 7a de E) AM= 7ricii de a de:eni po:ar pentru cei din +ur= 9surii co9unicrii oneste, deschise= gradului de religio$itate= durerii nea9eliorate= 9surii tul@urrii a7ecti:e* ' corelaie statistic se9ni7icati: L"*4#, pX"*4M s,a AntBlnit Antre tea9a de a de:eni o po:ar i 9sura dorinei recurgerii la E) AM* (a:ery i cola@* L!""5M Antr,un studiu reali$at pentru a de$:olta teoria lurii deci$iei re7eritoare la E i AM, cu participarea a 1! de @olna:i su7erin$i de .%A sau in7ectai cu :irusul O.D au a+uns la conclu$ia c pierderea co9unitii, alturi de de$integrarea 7i$ic, au condus la percepia i trirea pierderii sinelui , erodarea ire:oca@il a naturii 7unda9entale, a esenei persoanelor , i la dorina scurtrii :oluntare a :ieii @olna:ilor* Ee$ultatele studiului au artat c eutanasia sau AM nu au repre$entat un scop An sine, ci o 9odalitate de control, de li9itare a pierderii sinelui* (a:ery i cola@* L!""5M 9ai arat c 7actorii care pot contri@ui la schi9@area acestor dorine sau cereri di7er i se 9odi7ic pe 9sur ce @oala progresea$* %e$integrarea 7i$ic su@su9ea$ di7erite si9pto9e Lde e;e9plu durereaM i pierderea di7eritelor 7uncii Lrespiraia spontan, incontinena du@l, dependena de asistena altora, etc*M L(a:ery i cola@*, !""5M* 5#! Pierderea co9unitii este de7init de autor drept Ydi9inuarea progresi: a dorinei i a oportunitilor de a iniia i 9enine R relaii interpersonale apropiateG L(a:ery i cola@*, !""5, >>>*sciencedirect*ca9M* Pierderea co9unitii a 7ost perceput i trit An di7erite 7eluri: re+ecia de9onstrat de 7a9ilie i de alte persoane se9ni7icati:e sau de ctre necunoscuii cu care @olna:ii au :enit An contact= ho9o7o@ia= a@u$ul 7i$ic, se;ual= stig9ati$area, depersonali$area Ltratarea sau etichetarea direct a @olna:ilor ca 7iind o@iecte i nu persoaneM* Pacienii se con7runtau ast7el cu senti9entele neapartenenei, cu tea9a de re+ecie, crora nu arareori le,au rspuns prin e:itarea contactelor interpersonale An grade di7erite, pBn la i$olare social* Fna dintre constatrile 7oarte i9portante ale autorului se re7er la 7aptul c pierderea sinelui nu Ai are rdcinile doar An s7era de$integrrii, ci i An s7era pierderilor rolurilor, contactelor sociale* Aceste constatri, arat (a:ery i cola@* L!""5M sunt An acord cu: concepia Ysenti9entului de coherenG a lui Antono>ski, concept care arat 9sura An care o persoan percepe :iaa ca 7iind calcula@il, controla@il i plin de sens= cu concepia lui ealo9 potri:it creia su7erina e;istenial este strBns legat de 9oarte, li@ertate, i$olare e;istenial i lipsa de sens* (esser i Peters L!""!M sunt de prere c re$ultatele gsite de (a:ery i cola@* C re7eritor la i9pactul pe care de$integrarea co9unitii 2 are asupra pierderii sei7ului C pot 7i speci7ice co9unitii persoanelor su7erinde de O.D) .%A, acetia 7iind pacieni stig9ati$ai, An rBndurile crora alienarea este 9ai des AntBlnit, decBt An ca$ul @olna:ilor su7erin$i din cau$a altor a7eciuni* d>ei@el i Cassel LBlock i Billings, 5//4M arat c di7icultile aprute An relaiile interpersonale adeseori +oac rolul de YtrgaciG LGtriggerGM An cererile de eutanasie* Pacienii pot 7i m'nio>i, de$a9gii, pot dori s e:ite durerea cauzat de o desprire lent de cei dragi, triri ce pot duce la cererea gr@irii clipei 9orii* Cererile de Antrerupere intenionat a duratei :ieii sunt destinate uneori i Ypentru a testa dragostea i i9plicarea personal a 9e9@rilor de 7a9ilie An asigurarea Angri+iriiG LBlock i Billings, 5//4, p* #4!M* Printre 9oti:e se a7l uneori i dorina de a-i pedepsi pe cei din +ur, precu9 i trirea de$a9girii i 9Bniei din cau$a pierderilor actuale i anticipate din s7era suportului social acordat de persoanele se9ni7icati:e* Prica de ai )mpovra pe cei dragi , Andeose@i pe copii , din punct de :edere 7i$ic, 7inanciar i e9oional este un alt 9oti: LBlock i Billings, 5//4M* %ricka9er i cola@* L5//0M se Antrea@ An ce 9sur po:ara 7inanciar, e9oional sau cea re$ultat An ur9a Angri+irii pacientului de ctre cei apropiai, poate in7luena deci$ia acestuia*

5#1
E;pri9area dorinei de a 9uri poate 7i i o 9odalitate de cutare a unei relaii care se opune singurtii i 7rustrrii LBlock i Billings, 5//4M*

Bolile cronice, incura@ile au un i9pact asupra Antregii 7a9ilii LBeck,8ri+s i trBng= 9ith, citai de Cherny, 5//2M* Printre 7actorii care contri@uie la su7erina 7a9iliei se nu9r trirea e9patic a su7erinei pacientului, doliul, schi9@rile sur:enite An repertoriul de roluri, consecinele 7i$ice, psihice i 7inanciare i$:orBte din Angri+irea pacientului L%a:ies i cola@= chachter, citai de Cherny, 5//2M* Oa9ple LChochino:, !"""M a identi7icat opt ne:oi pe care le pot a:ea 7a9iliile pacienilor ter9inali* -e:oia de: a 7i alturi de persoana 9uri@und= a 7i de a+utor persoanei 9uri@unde= a pri9i asigurri re7eritoare la con7ortul acesteia= a 7i in7or9at despre condiia, starea persoanei 9uri@unde= a 7i in7or9at relati: la i9inena 9orii= a :entila e9oii= a pri9i spri+in, suport din partea 7a9iliei= a 7i acceptat, a pri9i suport i con7ort din partea specialitilor din do9eniul sntii* Cherny L5//2M enu9era patru situaii An care de o@icei se o@ser: o se:er 7atiga@ilitate a 7a9iliei: 5* o persistent inadec:at a9eliorare a su7erinei pacientului = LCoyle i cola@*, DachonM= !* insu7iciena resurselor de coping e7iciente An Angri+irea la do9iciliu a @olna:ului, 7apt ce nu poate asigura neco9pro9iterea se:er a @unstrii LG>el7areGM curente i :iitoare a 9e9@rilor 7a9iliei L chachterM= :K 1* ateptri nerealiste ale 9e9@rilor 7a9iliei re7eritor la ei Anii * sau 7a de suportul o7erit de lucrtorii din do9eniul sntii LChernyM= #* su7erina e9oional care persist chiar i An condiiile a9eliorrii adec:ate a su7erinei pacientului L%a:ies i cola@*M* %i7iculti serioase pot s apar i An ca$ul An care pacientul , An 9od deli@erat , renun la re9iterea co9plet a si9pto9elor sale Lde o@icei a dureriiM cu scopul de a,i 9enine capacitatea de a interaciona lucid* Aceast situaie poate o@osi atBt pacientul, cBt i 7a9ilia LCherny 5//2M*

F/F/ Suferina eHistenial# $i spiritual#

,au reali$at 9ulte studii despre 9odalitile de control a si9pto9elor asociate @olii ter9inale, dar sunt puine studii care se ocup de se9ni7icaia acordat :ieii de ctre pacienii care su7er de cancer a:ansat* E;ist o strBns relaie Antre sensul :ieii i starea su@iecti: de 5## @ine* Anelegerea 9odului An care triesc sensul :ieii persoanele care se con7runt cu @oli se:ere este esenial din punctul de :edere al satis7acerii ne:oilor acestora* An conte;tul @olii ter9inale, se9ni7icaiile ataate :ieii i 9orii +oac un rol i9portant An calitatea adaptrii* Msura An care cine:a atri@uie sens 9orii, depinde de credinele sale personale despre lu9e i sine, de propria 7iloso7ie de :ia i condiie de :ia* -ei9eyer L5//#M, 6orner i Eliason L!"""M susin c an;ietatea 9orii An ca$ul unei persoane date este cu atBt 9ai 9are, cu cBt pentru aceasta 9oartea este 9ai lipsit de sens, 9ai dureroas i de neptruns* %isperarea religioas i spiritual pot contri@ui la dorina gr@irii sur:enirii 9orii* An opinia autorilor Block i Billings L5//4M cele 9ai co9une 7eno9ene aprute An acest conte;t sunt :ino:ia din cau$a unor acte reali$ate An trecut, 9Bnia Andreptat A9potri:a lui %u9ne$eu, tea9a de pedeaps, an;ietatea pro:ocat de percepia lipsei de sens a :ieii* Cherny L5//2M arat c su7erina e;istenial poate s apar: Pa de trecut, i$:orBnd din aspiraii neA9plinite, din deprecierea :alorii reali$rilor anterioare, autoculpa@ili$are LCassel= %oyle= ealo9, citai de ChernyM* 6o9er i Eliason L!"""M arat An 9odelul lor re7eritor la an;ietatea 9orii, c persoana se poate con7runta cu senti9ente de culpa@ilitate din cau$a nereali$rii unor scopuri cultural dependente, despre care aceasta crede c ar 7i tre@uit s le ating An* ti9pul :ieii* Autorii arat c auto@larnarea conduce la intensi7icarea an;ietii 9orii: Pa de prezent, ca ur9are a 9odi7icrilor sur:enite An s7era: social, pro7esional= 7unciilor intelectuale= sche9ei corporale i a atracti:itii personale, se;uale LCassel= %oyle= Oop>ood i Maguire citai de 6o9er i Eliason, !"""M* Pa de viitor, prin trirea lipsei de sens, de speran i a lipsei :alorii :ieii* 6o9er i Eliason L!"""M au con:ingerea c prerea de ru 7a de :iitor :i$ea$ acele scopuri, dorine etc* relati: la care persoana accept i9posi@ilitatea atingerii lor* Autorii a7ir9 c odat cu creterea i9portanei acestora pentru persoan, se intensi7ic 7rustrarea i an;ietatea 9orii pro:ocat de nereali$area lor* Eelaia dintre su7erina psihic i 9sura autoreali$rii LMaslo>, 5/23, Eogers, 5/24, An -ei9eyer, 5//#M este :$ut din perspecti:e di7erite An literatura de specialitate* Oiggins L-ei9eyer, 5//#M a@ordBnd pro@le9a din perspecti:a teoriei psihologice a 9ultiplelor sei7uri Lactual, ideal, celui care ar tre@ui s 7ie _ought to @e sei7`M i a discrepanei dintre acestea, a:ansea$ ideea potri:it creia perceperea discrepanei dintre sei7ul actual Lrepre$entarea

5#4
atri@utelor despre care se presupune c persoana le posedM i cel ideal Lrepre$entarea atri@utelor pe care persoana ar dori s le posedeM conduce la apariia senti9entelor de eec, de$a9gire, An ti9p ce perceperea discrepanei dintre sei7ul actual i sei7ul care ar tre@ui s 7ie, Lrepre$entarea atri@utelor despre care persoana

crede c ar tre@ui s le posedeM ar deter9ina apariia 7ricii, a9eninrii, an;ietii* ++ Modelul ar putea a+uta la distingerea dintre aspectele di7erite ale an;ietii i depresiei* Potri:it acestei :i$iuniU discrepana dintre sei7ul actual i cel ideal se leag de nereali$area unor dorine, pe cBnd discrepana dintre sei7ul actual i cel care ar tre@ui s 7ie, de neA9plinirea unor responsa@iliti, o@ligaii e;isteniale L-ei9eyer, 5//#M* Becker i 8irestone L6o9er i Eliason, !"""M cred c etiologia an;ietii 9orii accentuate tre@uie cutat An Ysenti9entul de :in ontologic care re$ult An ur9a unei :iei neA9pliniteG Lp* 0!M* * Cercetri e9pirice reali$ate de -ei9eyer i Chap9an An anii 5/3" L6o9er i Eliason, !"""M, au artat e;istena unei corelaii negati:e Antre 9sura*, autoreaAi$rii i an;ietatea 9orii* 6eoria rogersian a autoreali$rii spri+in aceste conclu$ii AntrucBt a7ir9 c autoreali$area 7acilitea$ acceptarea ideii decesului propriu, deoarece cei care au atins An :ia 9ai 9ulte scopuri, dorine au 9ai puin de pierdut decBt cei care s,au autoreali$at Antr,o 9ai 9ic 9sur* Cu alte cu:inte persoanele autoreali$ate, se con7runt cu preri de ru 9ai puin intense 7a de trecut i :iitor* 6eoria psihosocial a lui Erikson L-ei9eyer, 5//#= 6o9er i Eliason, !"""M spri+in la rBndul ei aceste re$ultate, AntrucBt postulea$ c acele persoane pe care le etichetea$ pe @a$a anu9itor criterii ca 7iind Anelepte, Ai pot accepta propria 9oarte* 8irestone L6o9er i Eliason, !"""M arat c se pot e;plica psihodina9ic i corelaiile po$iti:e Antre autoreali$are i an;ietatea 9orii, toc9ai prin 9odi7icarea sur:enit An sensul creterii e;pectanelor legate de scopuri, planuri de :iitor An pre$ena unei autoreali$ri satis7ctoare* Autori ca: Cassel, Eo>land, ealo9 LCherny, 5//2M alturi de acestea 9ai enu9era i alte 7eno9ene care repre$int surs de su7erin ca lipsa de speran, de$a9girea, ruptura produs An continuitatea identitii personale*

F/;/ !(sfunci7 ap#rute (n relaia medic*pacient

6rirea disperrii sau a senti9entului de speran de ctre pacieni depinde Antr,o 9are 9sur de ceea ce le,a 7ost spus de ctre 9edici* .n7or9area pacienilor necesit gsirea unui echili@ru Antre a o7eri

5#2
in7or9aii su7icient de 9ulte pentru ca pacientul s,i gseasc repere pe @a$a crora s poat lua nite deci$ii i Antre a spune tot ade:rul Antr,un 7el An care se pierde orice speran, arat Muskin L5//3M* Eeacia pacientului Ans nu depinde doar de 9odul An care se co9unic in7or9aiile de ctre 9edic o@ser: pe @un dreptate &u@ler, Eoss L5/33M* Block i Billings L5//4M susin c pacientul are senti9entul unui oarecare control i a unei oarecare Ancrederi, dac te9erile, Antre@rile sale 9a+ore sunt e;plorate de personalul 9edical i dac pri9ete reasigurri re7eritoare la i9plicarea continu a acestora An Angri+irea lui* %in cau$a e9oiilor intense aprute An decursul discuiilor despre 9oarte, co9unicarea dintre pacient i 9edic poate de:eni pro@le9atic* Aceste dis7uncii pot contri@ui la apariia dorinei Ancheierii :ieii* Adeseori pentru pacieni nu sunt clare i9plicaiile posi@ile ale cererilor lor re7eritoare la .M .%D6 i 9ai 9ult de atBt, A9chin i cola@* LBlock i Billings, 5//4M au artat c pacienii pot interpreta greit in7or9aiile pri9ite de la specialiti, din cau$a Ancrcturii e9oionale pe care o pre$int unele aspecte din cele discutate* An cutarea unei 9odaliti de Ancheiere a :ieii rapide i lipsite de durere pacientul si9ultan poate spera An gsirea unui trata9ent pentru @oala sa, poate spera An re9iterea si9pto9elor sale, An eli@erarea din starea depresi: An care se a7l, An a9eliorarea greutilor sociale i econo9ice ale @olii sale LBlock i Billings, 5//4M* &u@ler,Eoss L5//3M a7ir9 c dac pentru cine:a 9oartea constituie, pe plan personal, o pro@le9, un ta@u, atunci nu :a putea a+uta cu ade:rat @olna:ul ter9inal* An opinia autoarei, acele dispo$iii 9edicale care inter$ic personalului care :ine An contact cu @olna:ul ter9inal s :or@easc cu acesta despre 9oarte, trdea$ o anHietate )n faa morii 9ai 9are decBt cea care e recunoscut de ctre cel care d aceste dispo$iii* 6ea9a de 9oarte repre$int unul din acele 7eno9ene care acti:ea$ An cea 9ai 9are 9sur 9ecanis9ele de aprare: represia, negarea, raionali$area, proiecia L6e9es:Bry, 5///M* 6e9es:Bry L5///M arat c studii reali$ate prin participarea unor 9edici i studeni la 9edicin de9onstrea$ c atitudinea acestora 7a de 9oarte nu este una echili@rat i indic pre$ena unei an;ieti ascunse, Aceasta poate, in7luena specialistul An 9ai 9ulte 7eluri* An;ietatea repri9at An 7aa 9orii poate conduce la o atitudine prea per9isi: 7a de eutanasie, tendinele suicidare ale pacientului, ceea ce in7luenea$ negati: relaia 9edic,pacient .n acelai ti9p, 'TConnel L6e9es:Bry, 5///M a descoperit la 9edici o corelaie po$iti: Antre negarea 9orii i atitudinea negati: 7a de suicid, eutanasie* ' alt posi@il consecin a neprelucrrii an;ietii 9orii repri9ate, const An nerecu,

5#0
noaterea de ctre 9edic a pericolului suicidar la care este e;pus pacientul su* An alte situaii, propriile tendine suicidare repri9ate sunt proiectate asupra pacientului i pot agra:a dorina de 9oarte a acestuia L6e9es:Bry, 5///M* ' cri$ serioas An relaia 9edic,pacient poate sur:eni i ca ur9are a re7u$ului 9edicului de a participa la eutanasie sau la suicidul asistat, deoarece pacientul se poate si9i ,re+ectat, a@andonat, criticat, controlat* Eeacia pacientului Al poate deter9ina pe 9edic s,5 a@andone$e pe acesta* .n ca$uri e;tre9e, lipsa co9unicrii i Ancrederii poate duce pBn la renunarea de ctre 9edic la acordarea trata9entului necesar a9eliorrii si9pto9elor , An special a durerii C de tea9a ca pacientul s nu 7oloseasc 9edica9ente pentru autoli$ LBlock i Billings, 5//4M*

Eisko L5//4M este de prere c anHietatea, vinovia >i m'nia sunt cele 9ai 7rec:ente senti9ente cu care se con7runt personalul i aparintorii* Autoarea crede c dac specialitii , care lucrea$ cu persoane @olna:e a7late An stadiul ter9inal , dispun de capacitate de autoanali$, atunci in:aria@il realizeaz 7aptul c se con7runt cu aceste reacii e9oionale* Qeputina de a a+uta @olna:ul la un 9o9ent dat con7runt specialistul cu a@sena o9nipotenei sale, ceea ce constituie de 7apt o le$iune narcisic An ter9inologia psihodina9ic* CBnd 9edicul reali$ea$ c un anu9it pacient nu rspunde la trata9ent, poate tri sentimente de culpa#ilitate+ Fnii specialiti pot An:ino:i pacientul pentru @oala pe care o are sau pentru rspunsul sla@ la trata9ent LEisko, 5//4M* Aceste senti9ente ale 9edicului pot con7ir9a pacientului 7aptul c este nede9n de capacitile de :indecare ale 9edicului, ceea ce poate repre$enta una dintre pro@le9ele co9ple;e care pot deri:a din cau$a i9aginii o9nipotente a tatlui, pe care pacienii o pot proiecta asupra 9edicului L&ohut, Poldstein, citai de Muskin, 5//3M* 8ante$iile puternice ale pacientului despre printele atotputernic, adeseori r9Bn incontiente* An ca$ul An care starea pacientului este lipsit de orice speran, acesta poate s cread c 9edicul Al prsete, deoarece oricu9 nu se 9ai poate 7ace ni9ic* %rept rspuns, pacientul se poate i$ola i poate de:eni i An 9ai 9are 9sur depresi: L&ii@ler,Eoss, 5/33M* Pentru 9uli 9edici, un pacient 9uri@und repre$int un e>ec personal+ Fnii 9edici rspund real9ente la senti9entul eecului personal prin a@andonarea pacientului* Aceasta este o 9odalitate de reducere a stresului generat de deteriorarea continu a condiiei @olna:ului L chult$ i -uland citai de Block i Billings, 5//4M* An 9o9entul Ah care pacientul percepe a@andonul se poate a@andona i el Antr,o 9ai 9are 9sur ca Anainte i, ca ur9are, poate de:eni 9ult 9ai nea+utorat sau poate recurge la cererea eutanasiei, dorind prin aceasta s e;ercite controlul asupra senti9entului de

5#3
a@andon LBlock i Billings, 5//4M* ,* Moti:ul discuiilor eu7e9istice i inco9plete prea des o7erite de specialiti tre@uie cutat An teama acestora de a nu )ntrista sau )nspim'nta pacientul LMiller i cola@* dup Block i Billings, 5//4M* %ar pro@le9a nu este reducti@il doar la acest aspect* Aprarea personalului ca reacie la senti9entele de: inadec:are= lipsa pregtirii= nea+utorarea trit An ti9pul discuiilor cu un pacient ter9inal, poate inter7era An 9od serios cu sta@ilirea raportului i 7or9area Ancrederii arat &asten@au9 i crnit$, che$er LOayslip i (eon, 5//!M* Aprarea se poate 9ani7esta prin: e:itare, di7icultatea de a :or@i, de a 9enine contactul :i$ual, di7icultatea An a atinge pacientul, reinerea 9ani7estat An a,5 asculta* %e7ensele specialitilor pot conduce la Angri+orare accentuat, hiperacti:itate, co9porta9ente 9anipulati:e, i9personale 9ani7estate prin 7or9ulri de genul: YArt9 @ine a$i, nu,i aacG prin schi9@area su@iectului a@ordat de pacient* Aceste 9ane:re pot 7i interpretate de pacienii care oricu9 sunt 7oarte sensi@ili din* cau$a condiiei lor 7i$ice i a 7aptului c sunt pe cale s 9oar, drept se9ne ale re+eciei LOayslip i (eon, 5//!M* Pacientul poate percepe su7erina pe care propria condiie o cau$ea$ 9edicului su i poate crede c acesta dorete ca su7erina lui s se Ancheie prin 9oartea @olna:ului, 7apt care Al poate deter9ina s,i doreasc 9oartea pentru a,i despo:ra 9edicul, avertizeaz Muskin L5//3M* %ac nu e;ist posi@ilitatea discutrii acestor aspecte, atunci aciunile pot lua locul cu:intelor LMuskin, 5//3M* Oert$ LEisko, 5//4M este de prere c toi cei care lucrea$ cu @olna:i a7lai An stadiul ter9inal tre@uie s An:ee s,i controle$e senti9entele de culpa@ilitate, an;ietate i le$iunile narcisiste* K * :* Mishara L5///M a re:i$uit literatura de specialitate ur9rind caracteristicile pacienilor i circu9stanelor asociate cu AM)E inclu$Bnd 7actori ca: @oala cronic, depresia, strategii de coping, tendina suicidar pre9or@id, dorina de a gr@i 9oartea An ca$ul pacienilor ter9inali i @olna:i cronic, persoane cu de7iciene, suicid, 7actori protectori care conduc la un senti9ent de @ine su@iecti: sau la o 9ai @un calitate a :ieii* Conclu$ia la care a+unge autorul este aceea c este i9posi@il identi7icarea unei singure :aria@ile care ar 7i responsa@il Antr,un 9od do9inant i direct de in7luenarea dorinei pacientului de a,i gr@i sur:enirea 9orii** %ricka9er i cola@* L5//0M sunt de prere c dorina de a gr@i 9oartea poate 7i legat de co9@inaia unei 9uli9i de 7actori de risc* %i7erenele culturale, econo9ice i cele re7eritoare la siste9ul de sntate de regul 7ac i9posi@il generali$area* An ur9a unui studiu reali$at de Pool L!""1M , de,a lungul a doi ani

5#/
i pu@licat An !""" , re7eritor la cererile de eutanasie, autorul arat c An ca$ul aproape a tuturor cererilor un rol central 5,a ocupat ne:oia persoanelor An cau$ de a,i controla 9o9entul i 9odul sur:enirii 9orii* Potri:it datelor acestui studiu, adeseori cererea i plani7icarea adiacent acesteia au a:ut loc cu ti9p Andelungat Anainte de sur:enirea propriu $is a decesului* Pacienii din categoria celor care au susinut Ycereri de eutanasie pe ter9en lungG au adus An discuie opiunea eutanasiei la scurt ti9p dup ce au a7lat c su7er de o 7or9 incura@il de cancer, An centrul acestora a7lBndu,se dorina lor de control* PooZ L!""1M 9ai arat c aceti pacieni nu a:eau An 9od necesar studii superioare, dar dispuneau de a@iliti de co9unicare i de interaciune care Ai a+utau An de9ersurile lor reali$ate An :ederea con:ingerii 9edicilor de ne:oia lor de control* Autorul este de prere c

acele persoane care nu dispun de ast7el de a@iliti sunt de$a:anta+ate chiar dac cererile lor pot 7i la 7el de +usti7icate din punct de :edere etic i 9edical* , Monta i cola@* L!""#M citBnd re$ultatele studiilor de specialitate reali$ate de ctre 5# autori occidentali, arat c @olna:ii ter9inali su7erin$i de cancer doresc i cer Antreruperea :ieii lor din 9oti:e 9ulti7actoriale* Ast7el studii ca cele ale lui: Breit@art i cola@* An !""", Bro>n i cola* An 5/32, Chochino: i cola@* An 5//4, 5//3 (loyd, Sillia9s An !""!, '>en i cola@* An 5//#, uare$,Al9a$or i cola@* An !""!, %aly i cola@* An !""", Dirik i Plare An !""", E9anuel i cola@* An !""", Silson i cola@* An !""", &elly i cola@* An !""! LMorita i cola@*, !""#M arat c ideaia suicidar i cererile de gr@ire a 9o9entului 9orii, se datorea$ unor 7actori 9ultipli printre care se nu9r: durerea 7i$ic, dispneea= depresia clinic= pierderea controlului, lipsa de speran, po:ara pe care pacientul percepe c o repre$int pentru ceilali= pro@le9e sociale Lsuport social precar, di7iculti econo9iceM= Morita i cola@* L!""#M rnai arat c studiile e;istente au rate ridicate de e;clu$iune, au caracter trans:ersal, su7er din cau$a a@senei ur9ririi 7eno9enelor pe ter9en lung, pBn la s7Britul :ieii @olna:ilor* Aceast situaie caracteri$ea$ 00a din cercetrile reali$ate de Chochino:* RKKKKK Morita i cola@* L!""#M i,au propus s reali$e$e o cercetare An Iaponia, la ni:el naional, e;pediind chestionare prin pot, rudelor pacienilor decedai, pentru a e:alua pre:alenta dorinei 9orii i a cererilor de scurtare intenionat a :ieii, respecti: a cau$elor care au stat la @a$a acestor dou 7eno9ene* tudii si9ilare au 7ost reali$ate An occident de autori ca E9anuel i cola@* An !""", eale i Addington,Oall An 5//#, 5//4 LMorita i cola@*, !""#M* %in cele 3! de uniti hospice e;istente An anul !""" An Iaponia, au

54"
consi9it s participe la studiu 0" de instituii* Au 7ost anali$ate rspunsurile pro:enite de la !/" de chestionare, rata rspunsurilor 7iind de 2!a* %atele culese de la 9e9@rii de 7a9ilie ai @olna:ilor decedai arat c !5a din pacieni au dorit s 9oar, iar 5"a au cerut s 9oar* Ee$ultatele sunt si9ilare cu cele ale unor studii reali$ate An Marea Britanie i FA, cu participarea unui nu9r 9are de persoane, An care 7a9iliile Andoliate au raportat c !!a din @olna:i au dorit s 9oar, respecti: 4,1,3,3a au raportat cereri de Antrerupere a :ieii LE9anuel i cola@* An !""", eale i Addington,Oall An 5//#, 5//4 LMorita i cola@, !""#M* Chiar An condiiile An care pacienii pri9esc o Angri+ire paliati: acti:, dorina sur:enirii 9orii, i cererile concrete de gr@ire a 9o9entului 9orii, nu sunt neo@inuite, conclu$ionea$ Morita i cola@* L!""#M* Autorii atrag atenia asupra 7aptului c aproape +u9tate din pacienii care s,au con7runtat cu cele dou 7eno9ene studiate, i,au e;pri9at dorina, respecti: cererile re7eritoare la Ancheierea :ieii nu9ai 9e9@rilor lor de 7a9ilie nu i 9edicilor* An opinia autorilor aceasta de9onstrea$ ne:oia includerii 7a9iliei, ca o surs de in7or9aie esenial, An e:aluarea ideaiei suicidare a pacienilor LMorita i cola@*, !""#M* tudiul reali$at la ni:el naional de Morita i cola@* L!""#M arat c An Iaponia acei @olna:i care su7er de cancer a7lat An stadiul ter9inal i pre$int dorina sur:enirii 9orii, i)sau cer Antreruperea :ieii lor se con7runt cu 9oti:e 9ultiple: 7i$ice Ldurerea, starea de ru general, dispneeaM, sociale Lpo:ara econo9icM, psiho,e;isteniale Lpo:ara pentru ceilali, dependena, lipsa de sens, incapacitatea de a 9ai duce la @un s7Brit acti:iti care produc plcere, Angri+orarea pri:ind su7erinele :iitoare, dorina de a controla 9o9entul sur:enirii decesuluiM* .n ca$ul a !"a din pacienii care Ai doreau 9oartea, respecti: An ca$ul a 3a din pacienii care au e;pri9at cereri de Antrerupere a :ieii, rudele nu au identi7icat su7erina 7i$ic ca 7cBnd parte din categoria cau$elor 9a+ore care au contri@uit la apariia 7eno9enelor anali$ate* Aceste re$ultate :in An spri+inul celor care au 7ost descoperite de cercetri reali$ate de specialiti din Canada i 'landa, care arat c pacienii ter9inali adeseori Ai doresc 9oartea sau cer Antreruperea :ieii lor Andeose@i din cau$a unei se:ere su7erine psihologie i e;isteniale An 9ai 9are 9sur decBt din 9oti:e 7i$ice LBreit@art i cola@* An !""", Chochino: i cola@* An 5//4, 5///, uare$, Al9a$or i cola@* An !""!, :an der Maas i cola@* An 5//5, citai de Morita i cola@*, !""#M* Aceste re$ultate ale studiului reali$at de Morita i cola@* L!""#M Antresc datele o7erite de un alt studiu reali$at de Morita i cola@* An !""", An cadrul regi9ului hospice +apone$ i contrastea$ cu o parte din studiile

.:.
a9ericane care arat c Angri+orarea reAati: la a 7i o po:ar pentru ceilali a a:ut o contri@uie 9ini9 sau An orice ca$ 9ai redus la apariia dorinei 9orii An ca$ul pacienilor su7erin$i de cancer LBreit@art, !""", citat de Morita i cola@*, !""#M* Morita i cola@* L!""#M sunt de prere c aceste re$ultate se pot datora unor di7erene culturale care e;ercit in7luene asupra siste9ului personal de :alori* Ast7el An ti9p ce An FA Angri+irea paliati: tre@uie s asigure cu precdere 9eninerea autono9iei pacientului, An Iaponia accentul tre@uie s cad pe a9eliorarea senti9entului de a 7i o po:ar pentru ceilali* An ca$ul pacienilor din Iaponia po:ara repre$entat pentru ceilali, starea de ru general, dependena i durerea au constituit 7actorii 9a+ori C pre$entai An ordinea descresctoare a 7rec:enei , An ca$ul dorinei de a 9uri* tarea de ru general, Angri+orarea relati: la stresul :iitor, po:ara repre$entat pentru ceilali, durerea au 7ost principalele 9oti:e care au stat la @a$a cererilor de Antrerupere a :ieii LMorita i cola@*, !""#M* Pri:ind si9pto9ele 7i$ice, re$ultatele sugerea$ c 7atiga@ilitatea pro7und poate repre$enta un 7actor cheie An

apariia dorinei de a 9uri i a cererii Antreruperii :ieii An ca$ul pacienilor su7erin$i de cancer ter9inal* %urerea i dispneea re7ractare s,au do:edit a 7i ur9toarele cele 9ai i9portante si9pto9e 7i$ice* %orina de a se controla 9o9entul sur:enirii 9orii se asocia Antr,o 9sur se9ni7icati: 9ai 9are cu cererea de Antrerupere a :ieii, decBt cu dorina de a 9uri* YAceste re$ultate sugerea$ potenialele li9ite ale Angri+irii paliati:e e;istente: dei Angri+irea paliati: per9ite Ysur:enirea 9oriiG L9oartea naturalM An principiu, nu accept gr@irea intenionat a procesului 9orii LCaplan citat de Morita i cola@*, !""#, >>>*sciencedirect*co9M, dei unii pacieni :alori$Bnd An 9are 9sur controlul co9plet asupra :ieii, doresc intens s controle$e 9o9entul 9orii, neateptBnd sur:enirea natural a acestuia* Ast7el Angri+irea paliati: de tip hospice con:enional ar putea s nu 7ie opiunea pre7erat de aceti pacieni i rolul Angri+irii paliati:e An aceste situaii ar tre@ui discutat An detaliuG Lp* #/M*

54!

Capitolul 4II &o1iia speciali$tilor din domeniul s#n#t#ii mentale fat# de I3SI!4T
;/./ &erspectiva psiGiatric# asupra suicidului $i asupra interveniilor medicale de scurtare intenionat# a duratei vieii / / / // //
(iteratura psihiatric despre sinuciderea asistat de 9edic este srac i aproape An totalitatea sa e;pri9 opo$iie 7a de legali$area acesteia* 'po$iia Ai are rdcinile An percepia tradiional asupra suicidului, potri:it cruia acesta este un se9n al patologiei psihice LBreit@art, Passik i Con>el, CBine= Oendin, dup dau@ler i ulli:an, 5//2M* -u9rul psihiatrilor 9oderni care susin 7aptul c suicidul este o 7or9 de 9ani7estare a tul@urrii 9entale este 9are LOolland, citat de Breit@art i Eosen7eld, 5///M* An aceast :i$iune, suicidul este consecina unei tul@urri 9entale i poate 7i pre:enit prin trata9ent psihiatric, credin care are la @a$ corelaia puternic Antre suicid i @oala psihic* E;ist date care arat c /"a dintre sinuciderile aprute An rBndul populaii generale, au sur:enit pe 7ondul unor tul@urri psihiatrice Ldepresii, a@u$ul de su@stan, psiho$eM e;istente An 9o9entul reali$rii actului LBarraclough i cola@= %orpat i Eipley= Eich i cola@*= Eo@in i cola@*, citai de dau@ler i ulli:an, 5//2M* Eata sinuciderii printre @olna:ii 7i$ic s,a ur9rit i Anaintea apariiei de$@aterilor pri:ind AM* %atele arat c sinuciderea nu este un act prea 7rec:ent AntBlnit printre @olna:i, totui, apare Antr,o proporie 9ai 9are An rBndurile acestora, decBt An populaia clinic sntoas din punct de :edere so9atic LBreit@art citat de Breit@art i Eosen7eld, 5///M* tudii e7ectuate de Bro>n i cola@= Chochino: i cola@*= Breit@art Lide9M susin c ideaia suicidar la @olna:ii ter9inali se datorea$ unei tul@urri 9entale netratate* Cererea AM poate 7i re$ultatul unei Angri+iri paliati:e neadec:ate L8oley citat de Breit@art i Eosen7eld, 5///M* Fn alt argu9ent citat An 7a:oarea acestei credine tradiionale Al constituie datele 7urni$ate de Bro>n i cola@*= Chochino: i cola@* Ldau@ler i ulli:an, 5//2M despre e;istena unei legturi Antre depresie i dorina de 9oarte a @olna:ilor ter9inali* ulli:an i eoungner Ldau@ler i ulli:an, 5//2M a7ir9 Ans, c psihiatrii i9pun acest construct al suicidului , discuta@il An ca$ul persoanelor .:8 sntoase 9edical , acelor persoane care se con7runt cu 7a$a ter9inal, insistBnd asupra 7aptului c suicidul An ca$ul lor este trata@il, pre:eni@il, 7iind cu siguran se9nul unei tul@urri psihiatrice* Cei doi autori sunt de prere c principalul argu9ent pe care 9a+oritatea psihiatrilor Al opun suicidului asistat , acela potri:it cruia suicidul este aproape Antotdeauna si9pto9ul)e7ectul tul@urrii psihice , s,ar putea s nu se aplice pacienilor ter9inali care cer asistarea 9edical a actului lor suicidar* Ma+oritatea 9edicilor din cadrul altor specialiti percep re7u$ul trata9entului de susinere a 7unciilor :itale de ctre un pacient ter9inal , prin e;trapolare, e;pri9area ideilor sale suicidare , ca rspuns raional ia propria condiie 9edical i nu neaprat ca se9n al patologiei psihice Ldau@ler i ulli:an, 5//2M* tudiile care s,au reali$at An legtur cu pre:alenta suicidului An rBndul @olna:ilor ter9inali sunt neconcludente din cau$a nu9rului 9ic de ca$uri cercetate, sunt de prere Barraclough i cola@= Eo@ins i cola@* Ldau@ler i ulli:an, 5//2M* Bro>n i cola@* Antresc ipote$a legturii dintre depresia se:er i ideile suicidare* Fn studiu reali$at An 5//# de Chochino: nu a risipit incertitudinea din +urul i9portanei depresiei An apariia dorinei de 9oarte la @olna:ii ter9inali Ldau@ler i ulli:an, 5//2M* (ee i Pan$ini Ldau@ler i ulli:an, 5//2M pun serios su@ se9nul Antre@rii aceast presupo$iie* Aceti doi autori sunt de prere, c depresia contri@uie Antr,o 7oarte 9ic 9sur la in7luenarea deci$iei asupra continurii sau nu a trata9entelor de susinere a 7unciilor :itale* An opinia lor, e:aluarea de ctre pacient a calitii propriei :iei, are o in7luen 9ult 9ai puternic asupra acestei deci$ii* Calitatea :ieii este operaionali$at cel 9ai adesea prin statutul 7uncional al pacientului* Aceiai autori i cola@oratorii lor An ur9a unei alte cercetri, arat c e;ist schi9@ri 9inore pri:ind dorina de

prelungire a :ieii An ur9a trata9entului depresiei L(ee i Pan$ini citai de dau@ler i ulli:an, 5//2M* (ester L5//2M crede c nu se poate rspunde la Antre@area dac suicidul poate sau nu poate s 7ie raional doar pe @a$a lurii An considerare a raionalitii i a 9oralitii* Atunci cBnd se 7or9ulea$ un rspuns la aceast Antre@are, tre@uie luate An considerare acele alternati:e care au o in7luen asupra calitii :ieii persoanei Lsuicid :ersus internarea Antr,un ser:iciu psihiatric= suicid :ersus tBn+irea dup 9oarte An ca$ul unei 7or9e de cancerM* Oendin Ldau@ler i ulli:an, 5//2M atrage atenia asupra altor tul@urri psihice, a7ir9Bnd c e;istena ideilor suicidare la unii @olna:i a7lai An stadiul ter9inal, chiar An lipsa depresiei 9a+ore, re7lect ina@ilitatea acestor persoane de a 7ace 7a An 9od adaptati: an;ietii 7a de 9oarte ca 7eno9en i)sau ca

54#
proces* , KKK**GTGTG T

e i9pune conclu$ia potri:it creia este ne:oie de cercetri pentru a se clari7ica relaia dintre suicid, @oal psihic i co9peten An ca$ul persoanelor a7late An 7a$a ter9inal Ldau@ler i ulli:an, 5//2M* %at 7iind concepia tradiional care :ede An dorina de 9oarte un si9pto9 care tre@uie tratat An scopul resta@ilirii raionalitii, pre:enirea suicidului este una din preocuprile de :Br7 ale psihiatriei* -u tre@uie s uit9 7aptul c psihiatrii tratea$ pacienii Antr,o cultur saturat de e;pectana necesitii pre:enirii suicidului Ldau@ler i ulli:an, 5//2M* (iteratura psihiatric sugerea$ c Antr,o anu9it 9sur pre:enia suicidului are prioritate asupra tratrii psihopatologiei suicidare LPranlick citat de dau@ler i ulli:an, 5//2M* E;ist preri potri:it crora aceast accentuare a pre:eniei poate 7i contraterapeutic LPauker, Cooper citai de aceiai autoriM* Psihiatrii pot 7ace adeseori con7u$ii, considerBnd pre:enia suicidului drept scop al trata9entului An loc s :ad An aceasta un 9i+loc de a 9enine pacientul An :ia pentru a se trata tul@urarea psihic a acestuia Ldau@ler i ulli:an, 5//2M* (ester L5//2M susine c acei practicieni care au con:ingerea c este i9portant ca toate sinuciderile s 7ie pre:enite, a7ir9 i9plicit c Antr,o lu9e ideal, pre:enia suicidului tre@uie reali$at An ca$ul taturor* Autorul arat, An continuare, c Antr,o lu9e ideal, toate persoanele ar @ene7icia de psihoterapie i 9edica9entaie adec:ate* 6rata9entul ar 7i e7icient, nu ar e;ista terapeui inco9peteni, 9edica9entele nu ar a:ea e7ecte secundare i ar e;ista un siste9 de asigurri capa@il s acopere costul inter:eniilor* (ester L5//2M Ancheie prin a a7ir9a c se poate argu9enta ideea An :irtutea creia clienii suicidari ar a:ea puine 9oti:e pentru a se atepta la o :ia 9ai @un, dac nu recurg la autoli$* Acetia pot 7i pe deplin raionali An ateptrile lor ca starea sntii lor s r9Bn la 7el de precar sau s se Anruteasc* copul pre:enirii suicidului nu ar tre@ui s se centre$e pe pre:enia suicidului An sine, ci pe o7erirea de alternati:e care s,5 a+ute pe client LMarks, citat de (ester, 5//2M* Pre:enia suicidului se potri:ete clienilor a9@i:aleni i clienii au dreptul la consi99Bntul in7or9at pri:ind toate aciunile a cror int de:in* $Bs$ Lide9M Anc An 5/0" a artat c etichetarea clienilor ca su7erin$i de tul@urri psihiatrice, este 7olosit uneori doar pentru a +usti7ica o inter:enie 7orat An:iata lor L(ester, 5//2M* E;ist date care de9onstrea$ i9i;tiunea su@iecti:is9ului specialitilor An aceast pro@le9* Cercetrile au de9onstrat 7aptul c

544
etichetarea pacientului ca su7erind de tul@urri psihiatrice este in7luenat de se;ul, naionalitatea i clasa social a psihiatrului L(or9g i Po>ell citai de (ester, 5//2M= de opinia specialistului asupra raionalitii suicidului L(ester, 5//2M* E;ist psihiatri care pri:esc toate ca$urile de suicid ca 7iind consecina unor tul@urri psihiatrice, alii ca 6e9oche L(ester, 5//2M consider c acest raiona9ent se aplic doar la 4a din totalul ca$urilor* %i7erenele nu si9t de negli+at, a:Bnd An :edere i 7aptul c etichetarea persoanei ca 7iind cu tendine suicidare poate conduce la creterea riscului suicidar Lide9M*

;/+/ Consideraii privind unele seturi de criterii $i linii directoare propuse pentru onorarea solicit#rilor de scurtare medical# intenionat# a duratei vieii
pecialitii au conceput 9odele care propun criterii An pre$ena crora reali$area eutanasiei i a suicidului asistat se poate accepta din punct de :edere 9edical* uicidul, suicidul asistat, eutanasia repre$int su@iecte elu$i:e i contro:ersate An lu9ea Antreag* %e,a lungul ti9pului s,a schi9@at :i$iunea asupra acestor 7eno9ene* (eenaars i cola@* L!""5M au reali$at anali$a situaiei su@ acest aspect An ri ca Australia, China, Cu@a, .rlanda, .ndia, Iaponia, Eusia, A7rica de ud, 'landa, A9erica de -ord, FA i au a+uns la conclu$ia c po$iiile etice i legale nu sunt uni7or9e, -EIM L5//!M lansa un 9odel al eutanasiei acti:e An "landa, pe :re9ea cBnd eutanasia nu era legali$at, dar unde se de$:oltaser de+a Anelegeri tacite Antre 9edici i +udectori, pe @a$a crora, o dat Antrunite anu9ite condiii, 9edicii care reali$au M .%D nu erau tri9ii An +udecat: 5* pacientul s 7ie co9petent= !* pacientul s cear eutanasia :oluntar, cererea s 7ie consis,,,**,** tent i s persiste Antr,un inter:al de ti9p re$ona@il, An care ***** , s 7ie e;pri9at An repetate rBnduri=

** 1* su7erina pacientului s 7ie intolera@il i 7r re9ediu= I , #* actul s 7ie e;ecutat de un 9edic care s,a consultat An preala@il cu un coleg nei9plicat An trata9entul pacientului respecti:* >arte i Oeint$ L!""5M atrag atenia asupra 7aptului c Planda este printre puinele ri care au linii directoare, pri:ind practicarea eutanasiei*

542
Pentru ?A, \uill LSalter i cola@*, 5//1M a propus cinci criterii clinice pentru asistarea 9orii de ctre 9edic: 5* @oala s 7ie incura@il i s 7ie asociat cu o su7erin se:er nea9eliora@il= !* su7erina i cererea pacientului s nu se datore$e Angri+irii inadec:ate= 1* pacientul s,i e;pri9e cererea An 9od li@er i An repetate rBnduri= : * ****** #* +udecata pacientului s nu 7ie a7ectat= 4* asistarea 9orii s se reali$e$e An conte;tul unei adec:ate relaii 9edic,pacient* Brei7@art i Eosen7eld L5///M propun criterii clinice pentru condiii An care se poate reali$a AM pe @a$a adaptrii celor concepute de \uill i cola@*: 5* condiia pacientului s 7ie de natur incura@il, su7erina s 7ie =T se:er, nea9eliora@il= !* su7erina i cererea AM s nu 7ie cau$ate de Angri+iri neadec:ate= 1* cererile pacientului s 7ie clare, repetate i s apar din proprie iniiati: i :oin= #* +udecata pacientului s nu 7ie distorsionat* se reali$e$e e;a9inarea psihic, dac este ne:oie= 4* s e;iste o relaie 9edic,pacient sta@il= 2* 9edicul s se consulte An aceast pro@le9 cu un alt coleg= 0* s e;iste o docu9entaie clar despre condiia 9edical a pacientului* 3* s se reali$e$e in7or9area 9e9@rilor de 7a9ilie An ceea ce pri:ete dorina pacientului* Salter i cola@* L5//1M sunt de prere c dei aceste criterii sunt incontesta@il 7oarte i9portante, nu acoper co9ple;itatea realitii clinice* An legislaia statului "regon i An Australia de Qord se propun a 7i Antrunite ur9toarele cerine pentru ca sinuciderea asistat s 7ie onorat 7r ca 9edicul s 7ie tri9is An +udecat LAlpers citat de dau@ler i ulli:an, 5//2M: 5* pacientul s su7ere de o @oal ter9inal, ceea ce An general se de7inete ca a:Bnd o @oal ce conduce la 9oarte An 2 luni= ,,+ J+ cererea s 7ie consistent, s treac 54 $ile An 'regon sau #3 de ore An Australia de -ord de la pri9a solicitare a inducerii decesului i reali$area cu ade:rat a acestuia= 1* 9edicul curant A9preun cu un alt specialist s con7ir9e caracterul ter9inal al @olii, caracterul :oluntar al cererii i s 540 *Kn,Xi= t con7ir9e 7aptul c pacientul este in7or9at asupra diagnosticului i prognosticului @olii sale, asupra riscurilor poteniale ataate recurgerii la 9edica9ente care induc 9oartea i asupra alternati:elor la suicid Lde e;e9plu, ser:iciile de tip hospiceM* TT KT: 6otodat, cei doi specialiti au o@ligaia s e:alue$e capacitatea pacientului de a lua deci$ii= #* legea Australian cerea ca un 9edic psihiatru sau un psiholog s con7ir9e c pacientul nu su7er de depresie clinic trata@il* (egea Morii cu %e9nitate din 'regon L5//#M cere ca doi 9edici s certi7ice 7aptul c persoana care solicit asisten pentru pro:ocarea decesului su, s ai@ de trit nu 9ai 9ult de 2 luni i, An condiiile An care cel puin unul din 9edici are Andoieli An ceea ce pri:ete sntatea psihic a pacientului, se i9pune consultul psihiatric sau psihologic* Serth L5///M arat c potri:it acestei legi, licena An psihiatrie sau psihologie este su7icient pentru a 7ace aceast e:aluare, An consecin propune linii directoare pentru deter9inarea 7aptului dac specialitii au sau nu co9petena, pregtirea pentru a reali$a aceast e:aluare* 6rang L5//3M discut ele9entele scenariului celui 9ai Ypotri:itG pentru eutanasie: a6 persoana s 7ie An :Brst= #6 s su7ere de o @oal ter9inal= , , = c6 su7erina lui s nu poat 7i a9eliorat= d6 persoana s 7ie co9petent din punct de :edere 9ental= e6 pacientul s 7i 7cut o cerere clar pentru a 9uri= f6 s cear asisten 9edicului* *** aM Persoana s fie )n v'rst @ Autorul se Antrea@ dac :Brsta pacientului este un 7actor care poate conduce la re$ultate di7erite An cererile de* eutanasie i suicid asistat de 9edic* Apar oare di7erene An ca$ul An care persoana care are de trit doar 2 luni, are 3" de ani sau !" de anic An 9od raional nu ar tre@ui s 7ie nici o di7eren, dar se presupune c din punct de :edere cogniti: i e9oional

totui e;ist una, datorat di7erenei An pierderea potenial de ti9p de :ia, An ca$ul unei erori de diagnostic* %atele e:idenia$ c nu cei 7oarte An :Brst cer 7rec:ent eutanasia* Ma+oritatea persoanelor din 'landa, a cror cereri au pri9it un rspuns apro@ator erau pacieni su7erin$i de cancer, a:Bnd :Brsta cuprins Antre 44 , i 04 de ani* Eutanasia An ca$ul persoanelor 9ai An :Brst apare 9ai rar

543
LDan der Dal i cola@* citai de 6rang, 5//3M* @M !oala s fie de natur terminal+ *= , 6rang L5//3M se Antrea@ cBt de aproape tre@uie s 7ie pacientul de 9o9entul 9oriic Este su7icient ca pacientul s su7ere de o @oal cronic se:er chiar dac ar putea tri trei anic Angel L6rang, 5//3M arat c An Phidul 'lande$ Y@oala nu este necesar s 7ie ter9inalG Lp* !5M* Pe de alt parte, @oala ter9inal An sine nu este atBt de clar deli9itat cu9 pare la pri9a :edere* Aceasta este 7unda9entat pe capacitatea 9edicului de a 7ace predicii re7eritoare la starea pacientului An :iitor* Ee$ultatele sunt Antotdeauna incerte* Progresul reali$at An trata9entul .%A arat c persoane care au pri9it un prognostic de7initi: con7or9 cruia ur9au s triasc ase luni, triesc de trei ani i se ateapt s triasc i 9ai 9ult* G K cM uferina s fie neameliora#il+ 6rang L5//3M citea$ autori ca Dan der Maas= Eedpath i Morgan, care arat c An /4a din ca$uri durerea poate 7i controlat prin Angri+iri adec:ate* Dan der Maas i cola@* citai de acelai autor a7ir9 c !)1 din cererile de eutanasie nu sunt duse la capt din cau$a alternati:elor o7erite de 9edici* 6otodat, An ur9a unui studiu reali$at An 'landa s,a constatat c doar, circa 4a din ca$urile care cereau eutanasAe sau suicid asistat de 9edic, au 9enionat durerea insuporta@il drept un 7actor care a +ucat un rol i9portant An deci$ia lor L6rang, 5//3M* dM Persoana care decide, s dea dovad de competen mental+ 6rang L5//3M atrage atenia asupra 7aptului c uneori nu este deloc si9pl de7inirea calitii :ieii i sta@ilirea co9petenei persoanei An cau$* eM <ererea persoanei s fie clar+ Cererea persoanei are o i9portan esenial* An 'landa, An anul 5//", #4a din eutanasieri au a:ut loc 7r consi99Bntul pacientului LDan der Maas, 5//5M i aceasta deoarece eutanasia , Andeose@i cea pasi: , este pri:it ca o 7or9 de trata9ent LOendi, citat de 6rang, 5//3M* Iu9tate din cererile iniiale de eutanasie nu sunt repetate An 9o9entul An care ceasul 9orii se apropie LDan der Maas, 5//5M* 6rang L<//3M este de prere c persoanele An :Brst care :or@esc

54/
despre 9oarte i chiar cer eutanasia pot a:ea sau nu intenia serioas de a 9uri ast7el* Autorul crede c este ne:oie de 9ecanis9e de e:aluare superioare care pot detecta dorinele genuine* Este i9portant ca s nu se con7unde cererea de eutanasie cu ateptarea 9orii An ca$ul persoanelor :Brstnice care a7ir9 adeseori c ar 7i 9ai @ine pentru ele dac 9oartea ar sosi, care,i druiesc posesiunile sau :or@esc de :re9ea cBnd Y:or 7i plecaiG* anson i cola@* L6rang, 5//3M consider c nu e;ist do:e$i su7iciente care s arate c persoanele care au acest tip de co9porta9ent Ai e;pri9 ast7el dorina de a 9uri 9ai de:re9e decBt An 9o9entul deter9inat de cursul natural al @olii* Asociaiile -aionale ale Psihologilor, ale Medicilor i ale Asistenilor ociali din di7erite ri au adoptat o serie de coduri etice* Aceste Coduri pot 7i utili$ate drept ghiduri An 9o9entul apariiei unor dile9e An procesul consilierii persoanelor care doresc inter:enii 9edicale de scurtare a duratei :ieii* Acestea a+ut la sta@ilirea 9odului An care consilierul, terapeutul poate echili@ra protecia dreptului la autodeter9inare i de9nitate a pacienilor cu responsa@ilitatea 7a de societate i siste9ul legislati: An :igoare, precu9 i cu propriile :alori 9orale* (ati9er LOad+ista:ropoulos, 5//2M, An ur9a e;a9inrii literaturii de specialitate, a a+uns la conclu$ia c e;ist patru principii etice, care stau la @a$a deci$iilor pertinente pri:ind eutanasia: a6 principiul autono9iei LGautono9yGM sau Ydreptul indi:idului de a decide pentru sineG LOad+ista:ropoulos 5//2, p* 50"M= #6 principiul non,9ale7icienei LGnon9ale7ienceGM , a@sena cau$rii rului, a pre+udiciului LOad+ista:ropoulos 5//2M= c6 principiul @ene7icienei LG@ene7icienceGM , pre:enirea rului, a pre+udiciului i pro9o:area @inelui LOad+ista:ropoulos 5//2M, e7ectul @inelui s 7ie 9ai 9are decBt Ye7ectul negati: al @ine7aceriiG L%aghie, !""", p* 23M= d6 principiul +usteei LG+usticeGM C principiu care este legat de corectitudinea 7a de persoan i de nor9ele care li9itea$ autodeter9inarea cu scopul e;ercitrii @inelui 9ai 9are

LGgreater goodGM LOad+ista:ropoulos, 5//2M* Oad+ista:ropoulos L5//2M co9par Coduri Etice di7erite pe @a$a principiilor identi7icate de (ati9er* : R KR =,*6, : : = , K =K [ ,R =* , )* <odul 9tic al Asociaiei Psihologilor din America 5@77J, JDDR6 Dersiunea din 5//! a:ea 2 principii, care An opinia lui Oad+ista:ropoulos L5//2M toate a:eau legturi directe cu consilierea

52"
persoanelor care se con7runt cu ideea eutanasiei: T aS principiul co9petenei , discut condiiile An care un specialist ,**,** are dreptul s asiste psihologic @olna:i a7lai An stadiul ter9inal, accentuBnd necesitatea pregtirii, super:i$rii preala@ile= #6 principiul integritii C An @a$a cruia psihologul tre@uie s 7ie onest, corect i plin de respect 7a de pacienii si* 6otodat, G=f acesta tre@uie s e:ite i9punerea propriilor puncte de :edere asupra pacientului= * c6 principiul responsa@ilitii pro7esionale i tiini7ice , se re7er =*K=K la necesitatea acceptrii propriilor responsa@iliti i la ,* * necesitatea cola@orrii cu ali specialiti Lde e;e9plu 9ediciM= d6 principiul respectului pentru drepturile i de9nitatea altora ,accentuea$ respectul 7a de con7idenialitate i autodeter9inare= e6 principiul preocuprii 7a de starea de @ine a altora , rele: i9portana contri@uiei specialistului la starea su@iecti: de @ine a persoanelor cu care acesta Antreine relaii pro7esionale* =T:il* Fn aspect particular al acestei pro@le9atici Al repre$int su@iecti:itatea interpretrii a ceea ce Ansea9n stare de @ine An conte;tul eutanasiei= f6 principiul responsa@ilitii 7a de societate, legi i politica social* Acest principiu are i9plicaii directe asupra consilierii persoanelor preocupate de eutanasie i are o i9portan aparte atunci cBnd :alorile 9orale ale psihologului intr An con7lict cu legea* Cele ase principii erau ur9ate i co9pletate de un anu9it nu9r de standarde* Eolul lor esenial consta An spri+inul pe care Al puteau o7eri unui specialist, An condiiile An care acesta se con7runta cu o contradicie Antre lege i responsa@ilitile sale etice* An aceste situaii, specialistul tre@uia s re$ol:e pro@le9a An con7or9itate cu pre:ederile legale* .n anu9ite condiii, con7idenialitatea Ai are li9itele sale, 7apt despre care pacientul tre@uie in7or9at* %ac psihologul are cunotin despre pregtirea de ctre 9edic a unei .M .%D Antr,un ca$ An care nu s,a o@inut per9isiunea curii, dac psihologul nu anun autoritile, poate 7i tri9is An +udecat pentru nerespectarea legii* Oad+ista:ropoulos L5//2M, An ur9a anali$ei sale, conchide c acest cod de etic satis7ace toate cele patra principii etice de @a$ identi7icate de (ati9er Lide9M* -oul Cod Etic al Asociaiei Psihologilor din A9erica L>>>*apa*org)ethics, !""1M , intrat An :igoare An :ara anului !""1 , are o .ntroducere, un Prea9@ul, cinci Principii Penerale i tandarde Etice speci7ice* Prea9@ulul i Principiile Penerale nu au :aloare legal,

525
respectarea acestora nu este o@ligatorie, acestea se constituie An scopuri aspiraionale care ghidea$ psihologul ctre cele 9ai Analte idealuri An practica pro7esional* tandardele Etice au putere legal, dar nu deter9in An sine 9sura An care un specialist tre@uie s 7ie tri9is An +udecat sau nu pe @a$a (egislaiei Pu@lice* tandardele Etice nu sunt e;hausti:e pentru do9eniul psihologiei i tre@uie pri:ite ca reguli adiionale 7a de legislaia a7lat An :igoare* Y.n condiiile An care Codul Etic sta@ilete standarde 9ai ridicate decBt cele cerute de legislaie, psihologii tre@uie s satis7ac cerinele standardelor etice 9ai ridicateG* An ca$ul An care responsa@ilitile etice ale psihologului intr An con7lict cu regle9entrile legale sau cu cele de pro:enien gu:erna9ental, psihologul tre@uie s,i 9enin aderena 7a de standardele Codului Etic i s 7ac de9ersurile necesare An :ederea soluionrii con7lictului* %ac soluionarea con7lictului pe aceast cale nu este posi@il, atunci specialitii Ypot s adere regle9entrilor legale sau celor care pro:in de la ni:el gu:erna9ental An concordan cu principiile drepturilor o9uluiG* Principiile generale descrise de Codul Etic L>>>*apa*org)etiucs, !""1M re:i$uit sunt: 5* principiul @ene7icienei i al non9ale7icienei, care se re7er la , * strdania acti: a psihologului de a a:ea e7ecte @ene7ice asupra celor cu care :ine An contact pro7esional i de a nu crea pre+udicii *,*:, *,,** acestora* Aceasta include i necesitatea de a 7i contieni ca specialiti de posi@ilele e7ecte ale propriei snti 7i$ice i 9entale asupra 9uncii des7urate cu persoanele An cau$= !* principiul 7idelitii i al responsa@ilitii pri:ete: , responsa@ilitatea pe care psihologul o are 7a de persoanele * i co9unitile An care Ai des7oar acti:itatea= , construirea Kunei relaii de Ancredere cu clientul, clari7icarea ,K:* ,*, rolurilor i o@ligaiilor sale pro7esionale, acceptarea unei ,* responsa@iliti adec:ate pentru 9unca depus i re$ol:area * K, K** acelor con7licte de interes care ar putea conduce la e;ploatare, sau cau$area rului celor cu

care :ine An contact= , consultarea cu colegi, ali specialiti i instituii An :ederea = asigurrii a tot ceea ce este An interesul 9a+or al clientului= 1* principiul integritii pro9o:ea$: onestitatea, acurateea, respectul pentru ade:r=
, :KKR,KKKK=:X* K,**K*K

,,, :V #* principiul +usteei pri:ete: ,,=* , recunoaterea 7aptului c toi oa9enii au drept de acces la : * ser:iciile o7erite de psihologie i la @ene7iciile ce re$ult de *,R: *,, pe ur9a acestora* 6oi oa9enii au dreptul la aceeai calitate

52!
a ser:iciilor o7erite de specialiti= * R , asigurarea specialistului c propriile poteniale @iasri, li9ite ale co9petenei i e;perienei nu :or conduce la practic in+ust= 4* principiul respectului 7a de drepturile i de9nitatea persoanelor, accentuea$ :aloarea pe care o are 7iecare o9, dreptul 7iecrui indi:id la inti9itate, con7idenialitate i autogu:ernare* YPsihologii * * ** sunt contieni de 7aptul c poate 7i ne:oie de 9suri de protecie speciale pentru ocrotirea persoanelor sau co9unitilor a cror :ulnera@ilitate poate pre+udicia luarea deci$iilor autono9eG L>>>*apa*org)ethics, !""1M* Psihologii sunt contieni i respect R* , Ydi7erenele culturale, indi:iduale i de rol, inclusi: cele care au la @a$: :Brsta, se;ul, identitatea se;ual, rasa, etnia, cultura, naionalitatea, religia, orientarea se;ual, disa@ilitatea, li9@a, statutul socioecono9icG Lide9M i iau An considerare aceti 7actori An Z decursul des7urrii 9uncii lor* tandardele Etice se re7er la: Ee$ol:area pro@le9elor etice= Co9peten= Eelaii interpersonale= .nti9itate i con7idenialitate= Eecla9 i alte apariii An pu@lic= Pstrarea Anregistrrilor i onorariile pro7esionale= Educaie i 7or9are= Cercetare i pu@licaii= E:aluare= Psihoterapie* tandardele L>>>*apa*org)ethics, !""1M a7ir9: YAn ca$ul An care responsa@ilitile etice ale psihologului intr An con7lict cu regle9entrile legale sau cu cele de pro:enien gu:erna9ental, psihologul tre@uie s,i 9enin aderena 7a de standardele Codului Etic i s 7ac de9ersurile necesare An :ederea soluionrii con7lictului* %ac soluionarea con7lictului pe aceast cale nu este posi@il, atunci specialistul poate s adere regle9entrilor legale, sau celor care pro:in de la ni:el gu:erna9entalG L5*"5M* Psihologul tre@uie s discute cu persoana An cau$ sau cu persoana dese9nat pentru a lua deci$ii An interesul celei creia Ai lipsete co9petena de a decide, cu organi$aiile pentru care lucrea$ despre li9itele con7idenialitii i despre e7ectele pre:i$i@ile ale utili$rii in7or9aiilor o@inute de,a lungul inter:eniilor psihologice* -ici An aceast :ariant a Codului L>>>*apa*org)ethics, !""1M nu e;ist seciuni care s se ocupe e;plicit de pro@le9a ED. .%D6, dar APA a co9unicat po$iia sa 7a de aceste inter:enii)neinter:enii con7or9 creia Asociaia Psihologilor A9ericani L!""5M Yia o po$iie care actual9ente nici nu consi9te, dar nici nu se opune AMG La se :edea Ane;a nr*!M*

521
))* <odul 9tic al Psihologilor <anadieni 5@77@, JDDD6 AtBt :arianta din 5//5, cBt i cea din !""" a acestui Cod conin patru principii aran+ate An ordinea cronologic a i9portanei lor* Pri9ul principiu, An general, are i9portana cea 9ai 9are* e;cepie 7ac ca$urile An care persoana An cau$ este An Ypericol 7i$ic i9inentG* Al doilea tre@uie pus An practic respectBndu,se pri9ul principiu, al treilea respectBndu,se precedentele dou, etc* 8iecare principiu era i este ur9at de o descriere detaliat a consideraiilor 9orale care se a7l la @a$a lor LOad+ista:ropoulos, 5//2M: a6 principiul respectului 7a de de9nitatea persoanei Este si9ilar corespondentului su a9erican* Are legturi cu: dreptul la inti9itate, autodeter9inare, li@ertate personal, consi99Bntul in7or9at, con7idenialitatea LOad+ista:ropoulos, 5//2M* Codul CPA re:i$uit An !""" L>>>*cpa*ca)ethics, !"""M re7eritor la acest principiu arat c 7iecare persoan tre@uie tratat ca un scop An i prin sine i nu ca un 9i+loc sau o@iect* An cadrul acestuia accentuea$ i9portana: K :* C strdaniei psihologului de a 7acilita o i9plicare An procesul deci$ional, atBt de acti: pe cBt este posi@il, din partea celor direct :i$ai respectBnd)integrBnd opiniile i dorinele acestora Antr,o 9sur 9a;i9u9 posi@il L5*52M= * C atingerii acordului prinr,un proces de cola@orare, i nu prin si9pla supunere de ctre pacient la cele pre$entate L5*52M= C respectrii dorinei pacientului de a i9plica i alte persoane ,,* se9ni7icati:e Ldin 7a9ilie, co9unitateM An procesul lurii deci$iei* 6re@uie respectate inclusi: ad:anced directi:es scrise sau e;pri9ate clar Antr,o 7or9 oral L5* 53*M=

C trans9iterii de ctre psiholog Antr,un li9@a+ inteligi@il a acelor in7or9aii pe care cealalt persoan dorete s le a7le L.* !1M= Psihologul tre@uie s se asigure c cel puin sunt Anelese: scopul i natura acti:itii, caracterul 9utual al responsa@ilitii, condiiile i li9itele con7idenialitii, @ene7iciile i riscurile pro@a@ile, consecinele a@inerii de la aciune, e;istena opiunii de a re7u$a sau de a retrage oricBnd 7r pre+udicii consi99Bntul, perioada de :ala@ilitate a consi99Bntului, 9odalitile de re:ocare ale consi99Bntului L5*!#M* Ee7eritor la protecia persoanelor :ulnera@ile, Codul Etic L!"""M arat i9portana: cutrii 9etodelor prin care se poate 9a;i9ali$a capacitatea de Anelegere i a@ilitatea de a consi9i a persoanelor care au o capacitate di9inuat de a reali$a consi99Bntul in7or9at= reducerii ne:oii de a i9plica persoane care s su@stituie pacientul An cau$ An luarea deci$iei LGsu@stitute 52# decision 9akerGM L5*1M= ducerii la @un s7Brit a procesului consi99Bntului in7or9at cu acele persoane care din punct de :edere legal sunt responsa@ile sau dese9nate pentru a,i da consi99Bntul An locul persoanei care nu este co9petent, cutBnd s asigure respectarea oricror pre7erine e;pri9ate An preala@il de ctre persoana care nu este co9petent s,i dea consi99Bntul L5*14M L>>>*cpa*ca)ethics*ht9l, !"""M* #6 Angri+irea responsa@il Daloarea central a acestui principiu o constituie 9ini9ali$area pre+udiciului i 9a;i9ali$area @ene7iciului* Potri:it acestuia, psihologul are o@ligaia 9oral de a 7ace a@solut tot ceea ce este posi@il i re$ona@il pentru a A9piedica producerea unui pre+udiciu 7i$ic sau 9oral, inclusi: o@ligaia de a raporta autoritilor , An po7ida con7idenialitii ,pregtirile reali$ate pentru a duce la @un s7Brit aceste acte LOad+ista:ropoulos, 5//2M* .n conclu$ie, un psiholog care spri+in un client An cutarea eutanasiei sau a suicidului asistat acionea$ Antr,o 9anier inconsistent cu Codul Etic, arta An 5//2 Oad+ista:ropoulos* Codul Etic re:i$uit L>>>*cpa*ca)ethics, !"""M arat c acest principiu se re7er la: , protecia strii de @ine a celor care sunt cei 9ai :ulnera@ili, discernerea @ene7iciului i pre+udiciului potenialU predicia pro@a@ilitii apariiei acestora, luarea deci$iilor care :or conduce la un @ene7iciu 9ai 9are decBt la un pre+udiciu 9ai 9are* Fnul dintre principalele 9i+loace prin care se asigur @ene7iciul 9a+or al pacientului const An prote+area deci$iei personale a acestuia= , i9portana e:alurii 9surii An care e;perienele personale, atitudinile, cultura, :alorile, conte;tul social, di7erenele indi:iduale, 7or9area speci7ic, stresul in7luenea$ interaciunile cu ceilali= recunoaterea necesitii de a 7i contient de aceste aspecte An e7orturile de a,i a+uta i nu pre+udicia pe ceilali L..* 5"M= , o@ligaia psihologului de a re7u$a acordarea a+utorului acelor persoane, 7a9ilii, grupuri sau co9uniti care doresc s duc la @un s7Brit, sau s participe la acti:iti care, potri:it cunoaterii : curente, legislaiei i liniilor directoare a7late An :igoare ar cau$a pre+udicii psihice i 7i$ice persoanelor An cau$ sau altora L55*13*M* Acest principiu, spre deose@ire de pri9ul principiu, are 9ai degra@ rolul de a asigura @unstarea clientului decBt autono9ia acestuia* Codul consider c psihologul are o Andatorire 9ai accentuat de a Angri+i un 9e9@ru al societii

ii
524
decBt gri+a general pe care o are 7a de toi 9e9@rii societii* ,*1*,, c6 principiul integritii An relaiile pro7esionale Accentuea$ i9portana recunoaterii 9odalitilor An care siste9ul de :alori al psihologului a7ectea$ interaciunea acestuia cu clientul* Principiul descrie ne:oia identi7icrii i recunoaterii oneste a in7luenei :alorilor personale asupra +udecilor specialistului i sugerea$ c ar 7i de dorit 7acilitarea accesului pacientului la un alt specialist An ca$ul An care o@iecti:itatea pri9ului este pus An pericol sau atunci cBnd :alorile 9orale ale clientului i ale psihologului sunt An con7lict* An cadrul acestui principiu se discut i despre co9petena specialistului si9ilar 7elului An care o 7ace codul APA LOad+ista:ropoulos, 5//2M* Codul CPA re:i$uit L>>>*cpa*ca)ethics, !"""M arat c acest principiu are la @a$ :alori ca: onestitatea i acurateea, co9unicarea direct, deschis* Pe* @a$a acestuia se creea$ ateptri ca: 9a;i9ali$area o@iecti:ittii specialistului, reducerea @iasrilor, e:itarea con7lictelor de interes prin autocunoatere i anali$ critic* An Codul CPA se a7ir9: Ytiina este li@er de :alori i i9parial, oa9enii de tiin Ans nuG L>>>*cpa*ca)ethics, !"""M* E;pectana nu se re7er la 7aptul ca psihologul s 7ie li@er de :alori sau interese proprii, ci la necesitatea Anelegerii i e:alurii 9surii An care e;periena de :ia personal, atitudinile, :alorile, ne:oile personale, conte;tul social, di7erenele indi:iduale, stresul, 7or9rile speci7ice interacionea$ cu gBndirea i aciunile acestuia* An :ederea asigurrii o@iecti:ittii i e:itrii @iasrii, specialistul tre@uie s 7ie deschis spre contienti$area i controlarea acestor in7luene* Ee7eritor la co9unicarea cu pacientul, Codul Etic L!"""M arat c pot 7i situaii An care este necesar te9perarea de$:luirii deschise i directe* ' de$:luire total i direct ar putea s nu se nu9ere printre ne:oile sau dorinele unora dintre persoanele cu care :ine An contact pro7esional specialistul, situaie An care psihologul

tre@uie s se asigure de 7aptul c po$iia sa este +usti7icat de :alori supraordonate i nu contra:ine nici unuia dintre principiile etice a9intite* pecialitii tre@uie s se strduiasc acti: pentru asigurarea unei co9unicri atBt de co9plete i o@iecti:e pe cBt este posi@il, i atunci cBnd co9unic pacientului cunotine, re$ultate, puncte de :edere s reali$e$e o di7ereniere clara Antre 7apte, opinii, teorii, ipote$e i idei L>>>*cpa*ca)ethics, !"""M* d6 principiul responsa@ilitii 7a de societate e centrea$ pe o@ligati:itatea specialistului de a respecta legislaia i structurile sociale e;istente LOad+ista:ropoulos, 5//2M* Codul re:i$uit

$
522
L>>>*cpa*ca)ethics, !"""M arat c specialistul este responsa@il 7a de societate, drept ur9are tre@uie s se 7a9iliari$e$e cu regulile i legile societii An care triete i lucrea$, An special dac acestea au legtur cu pro7esia sa i s se supun acestora* %ac legile, regle9entrile intr An con7lict serios cu principiile etice, atunci specialistul tre@uie s 7ac tot ceea ce poate pentru respectarea principiilor etice* %ac aprarea acestora poate conduce la consecine personale gra:e LAnchisoare, in+urii 7i$iceM atunci deci$ia 7inal se :a 7ace pe @a$a alegerii personale L.D* 50M* CBnd @unstarea unei persoane intr An con7lict cu interesele societii, An condiiile An care aceste dou ne:oi nu pot 7i satis7cute si9ultan, Yde9nitatea i @unstarea persoanei nu tre@uie sacri7icate An :ederea unui 9ai 9are @ene7iciu al societii, i9portan 9ai 9are tre@uie acordat respectului i Angri+irii responsa@ile a persoaneiG L>>>*cpa*ca)ethics, !"""M* 6otodat este de dorit ca psihologul s se consulte cu un coleg An condiiile An care se i:ete un con7lict Antre= respectarea legii i respectarea unor principii etice L.D* 53*M* .n unele situaii, soluia se :a alege pe @a$a propriei contiine, dar i An aceste ca$uri este de ateptat ca re$ol:area s apar An ur9a unui Yproces de deci$ie care se #azeaz pe un set de criterii etice coerente Antr,o 9sur re$ona@il i care re$ist la e;a9inarea pu@licG L>>>*cpa*ca)ethics, !"""M* Oad+ista:ropoulos, Anc An 5//2, ponchide c i acest Cod satis7ace toate cele patru principii de @a$ se9nalate de (ati9er Lide9M* )))* <odul Asociaiilor $edicilor >i Psihiatrilor din <anada 5@77D, @77T6 Codul ela@orat An 5//" a:ea apte principii care nu au 7ost ela@orate pe larg* E;istau i o serie de reguli ataate acestora* .n acest Cod: 5* se recunotea dreptul pacientului de a accepta sau re+ecta orice trata9ent reco9andat de 9edic, ceea ce a:ea i9plicaii pro7unde asupra deci$iilor de tip %-E LGdo not resuscitateGM ,A-E LYa neiniierii resuscitriiGM C i asupra altor deci$ii 9edicale destinate prelungirii :ieii= !* An ca$urile An care pacientul este inco9petent i aparintorii nu pot 7i consultai, se atesta dreptul 9edicului de a trata @olna:ul ,, +++ An 7uncie de ceea ce el crede c este An interesul 9a+or al acestuia LG@est interestGM= 1* 9edicul putea o7eri trata9ent cBnd s,a instalat 9oartea clinic, 9oartea cere@ral, dar An aceste condiii nu era ne:oie de instituirea unor proceduri eroice 9enite s prelungeasc :iaa= #* 9edicul tre@uia s per9it sur:enirea 9orii cu de9nitate i

520
con7ort atunci cBnd 9oartea trupului era ine:ita@il= 4* 9edicul a:ea o@ligaia de a in7or9a pacientul asupra ne:oii : K* * ** R -, introducerii unui trata9ent care este An contradicie cu ** * K contiina religioas sau 9oral a pacientului, arat Oad+ista:ropoulos L5//2M* Acelai autor a a+uns la conclu$ia c aceste pasa+e ale Codului Medical pot 7i interpretate An 7eluri di7erite, iar 9sura An care pot 7i re$ol:ate dile9ele etice aprute An ti9pul consilierii depinde de gradul de Ancredere pe care cei care 7ac consilierea o au An propriile interpretri su@iecti:e* Codul a 7ost re:i$uit An anul 5//4, dar nici aceast :ariant nu a:ea principiile 9ult 9ai ela@orate decBt cel din anul 5//" LOad+ista:ropoulos, 5//2M* Autorul a7ir9 c Asociaia Psihiatrilor din Canada a adoptat codul etic al Asociaiei Medicilor din aceeai ar co9pletBndu,i cu unele aspecte speci7ice psihiatriei* Acestea Ans nu par a a:ea o rele:an An pro@le9a eutanasiei* An Cod se 9enionea$ c, dat 7iind natura relaiei terapeutice, psihiatrii pot a:ea capacitatea de a in7luena pacientul, deci$ia acestuia i, An consecin, psihiatrii tre@uie s e:ite in7luenarea @olna:ului An orice alt pro@le9 care nu are legturi directe cu scopul trata9entului LOad+ista:ropoulos, 5//2M* Oad+ista:ropoulos L5//2M atrage atenia asupra lipsei e;pri9rii e;plicite a principiului autono9iei i autodeter9inrii, a principiului +usteei, ceea ce i9pune anu9ite li9ite An utili$area Codului pentru re$ol:area unor dile9e* Codul Etic al Medicilor Canadieni 7ost re:i$uit din nou An anul 5//2* An structura acestui Cod Etic al Asociaiei Medicilor din Canada LCMAM L>>>*c9a*ca)c9a, 5//2M, se gsesc ur9toarele capitole: .* Eesponsa@iliti generale= ..* Eesponsa@iliti 7a de pacieni inclu$Bnd: iniierea i Antreruperea relaiei 9edic,pacient= co9unicarea, luarea deci$iilor, consi99Bntul= con7idenialitatea= cercetarea clinic= onorariile pro7esionale= ...* Eesponsa@iliti 7a de societate= .D* Eesponsa@iliti 7a de pro7esie= D*

Eesponsa@iliti 7a de propria persoan* Eesponsa@ilitile generale ale 9edicului potri:it Codului %eontologic L>>>*c9a*ca)c9a, 5//2M sunt: 5* pro9o:area strii de @ine a pacientului= !* tratarea tuturor pacienilor cu respect, nee;ploatarea acestora An interes personal= 1* asigurarea Angri+irii adec:ate a pacientului, inclusi: a con7ortului 523 Ki=)GT 7i$ic i spiritual, a suportului psihosocial al acestuia, chiar i An condiiile An care :indecarea nu 9ai este posi@il= #* practicarea artei i tiinei 9edicinii Antr,o 9anier co9petent i 7r pre+udicii= 4* anga+area 9edicului Antr,un proces de studiu continuu An :ederea ,T**T 9eninerii i A9@untirii cunotinelor, a@ilitilor, atitudinilor pro7esionale= 2* recunoaterea li9itrilor proprii i a co9petenei altora iar cBnd este indicat reco9andarea o@inerii unor opinii i ser:icii supli9entare* An ceea ce pri:ete responsa@ilitatea 7a de pacient, la Capitolul re7eritor la .niierea i Antreruperea relaiei 9edic,pacient L>>>*c9a*ca)c9a, 5//2M se arat c 9edicul tre@uie s in7or9e$e pacientul ori de cBte ori con:ingerile 9orale personale ale specialistului in7luenea$ trata9entul, procedurile 9edicale pe care acesta le reco9and* (a capitolul re7eritor la Co9unicare, luarea deci$iilor i consi99Bnt L>>>*c9a*ca)c9a, 5//2M se arat c: **T****,* *** **KKKRKKTK:*KK G , tre@uie respectat dreptul pacientului co9petent de a accepta sau re+ecta orice trata9ent 9edical care este reco9andat de 9edic= , pacientul tre@uie s pri9easc ori de cBte ori este posi@il, asigurri pri:ind respectarea dorinelor sale e;pri9ate re7eritor la iniierea, continuarea sau Antreruperea trata9entelor de susinere a :ieii* Atunci cBnd inteniile unui pacient inco9petent nu sunt cunoscute, cBnd rudele apropiate nu pot 7i consultate, trata9entul ar tre@ui s 7ie indicat An 7uncie de ce crede 9edicul c ar 7i 7ost An concordan cu con:ingerile, :alorile pacientului, dac nici acestea nu sunt cunoscute, atunci 9edicul tre@uie s acione$e An 7uncie de ceea ce crede c este An interesul 9a+or al pacientului L@est interestM* Medicul, tot An interesul pacientului, tre@uie s ai@ consideraie 7a de 7a9ilia pacientului i 7a de alte persoane se9ni7icati:e ale acestuia* 8V+ <odul Asociaiei $edicilor >i a Asociaiei Psihiatrilor din America 5@77U JDD@6 * K:, RY,RKKR,KKK Codul din 5//# era co9pus din apte principii i alte trei co9ponente* An acest docu9ent se discuta deopotri: respectarea legii, asigurarea ser:iciilor 9edicale cu de9nitate u9an i co9pasiune= cutarea 9odi7icrii cerinelor legale atunci cBnd acestea sunt An contradicie cu interesul 9a+or al pacientului* %intre toate Codurile Etice

4
52/
care au 7ost e;a9inate de autor, acesta era Codul care discuta la 9odul cel 9ai e;tensi: pro@le9a eutanasiei LOad+ista:ropoulos, 5//2M* Codul: 5* recunotea dreptul pacientului de a lua deci$ii pri:ind propria sntate, dreptul de a re7u$a un trata9ent, de a scrie ad:anced directi:es= !* accentua i9portana respectrii autono9iei pacientului, inclusi: An pro@le9a neiniierii sau Antreruperii trata9entului de susinere a 7unciilor :itale, An condiiile An care aceste neinter:enii respecti: inter:enii erau cerute de un pacient co9petent= 1* accepta posi@ilitatea includerii An trata9entul paliati: a unor 9edica9ente care gr@esc i9plicit 9o9entul 9orii= #* arta c 9edicii tre@uie s anali$e$e cererile de A-E , a nu resuscita L%-E C Gdo not resuscitateGM , a pacienilor co9peteni= 4* decreta c eutanasia i suicidul asistat sunt inco9pati@ile cu rolul de 9edic* Oad+ista:ropoulos L5//2M arat c Asociaia A9erican a Psihiatrilor a adoptat principiile Asociaiei Medicilor din A9erica, co9pletBndu,le pe aceastea cu adnotaii proprii pro@le9elor psihiatrice* %oar cBte:a dintre acestea au legturi directe cu consilierea An ca$urile de eutanasie* Acest Cod pri:ete ca i cri9 cau$area 9orii An conte;tul inter:eniilor 9edicale de scurtare intenionat a duratei :ieii, indi7erent de intenia actului= Oad+ista:ropoulos L5//2M i9put Codului Etic A9erican 7aptul c nu pune su7icient de 9ult accent pe autono9ia i autodeter9inarea pacientului* Asociaia Medicilor din A9erica LAMAM L>>>*a9a,assn*org, !""5M arat c este de Aneles dei trist, 7aptul c unii pacieni An condiii e;tre9e ,cu9 este cea a su7erinei ter9inale, durerii, @olilor gra:e , pot s a+ung la

deci$ia potri:it creia 9oartea este pre7era@il :ieii* 'ricu9 acordarea per9isiunii 9edicilor s se anga+e$e An acte de eutanasie, An ulti9 instan :a conduce la 9ai 9ulte pre+udicii decBt @ene7icii* Eutanasia ar constitui un act di7icil sau i9posi@il de controlat, care la ni:el social ar conduce la riscuri serioase LAMA, !""5, E,!*!5M* AMA se opune legali$rii eutanasiei i a suicidului asistat de 9edic, i consider c aceste practici sunt 7unda9ental inconsistente cu rolul :indector al 9edicului LAMA, !""5, O,!0"*/24M* AMA este A9potri:a ridicrii la rang de legalitate a oricrei legi 7ederale sau statale, care cere 9edicului s asigure 9edica9ente, 9i+loace sau in7or9aii necesare pacientului pentru reali$area suicidului, sau care ar cere unui 9edic care nu este de acord s asiste suicidul,, s tri9it pacientul la un alt coleg care este dispus s,5 asiste LAMA, !""5, O, 5#",/30M* ,,, K K , K 50" AMA este de prere c la cererea unui pacient co9petent 9edicul poate Anceta trata9entul de susinere a 7unciilor :itale , orice trata9ent 9edical care ser:ete pentru prelungirea duratei :ieii iar re:ersi@ilitatea condiiei 9edicale de @a$* Acesta poate include, dar nu se li9itea$ la: :entilare 9ecanic, diali$ renal, che9oterapie, anti@iotice, nutriie arti7icial, sedare LAMA, !""5M* Potri:it Codului, nu e;ist o di7erena de ordin etic Antre Antreruperea i neiniierea trata9entului* Medicii au o@ligaia de a reduce su7erina, chiar i prin asigurarea unui trata9ent paliati: care deter9in inclusi: gr@irea 9o9entului 9orii LAMA, !""5, O,5#"*/22M* An locul recurgerii la eutanasie, 9edicii tre@uie s rspund la ne:oile pacientului* E:aluarea i trata9entul specialitilor din s7era sntii psihice pot conduce la a9eliorarea su7erinei care a cau$at cererea AM potri:it opiniei Asociaiei* Medicii tre@uie s re$iste tendinei lor naturale de a,i a@andona 7i$ic i e9oional pacienii ter9inali* Cererea de AM ar tre@ui s de:in un se9nal al 7aptului c nu sunt satis7cute ne:oile pacientului LAMA, !""5, O,5#"*/4!M* V+ Asociaia Qaional a Asistenilor ociali din America 5@77R, @7776 Oad+ista:ropoulos L5//2M arat c unele dintre standardele Codului din anul 5//1 sunt indirect aplica@ile An consilierea pacienilor care cer eutanasia* Autorul 9ai a7ir9 c se regsesc An acest Cod cele patru principii etice de @a$ 9enionate de (ati9er Lide9M, dar potri:it opiniei lui Oad+ista:ropoulos L5//2M este necesar ca acestea s 7ie discutate Antr,un 9od 9ai detaliat, cu re7eriri la situaii particulare* A7ir9aia autorului este :ala@il i pentru :ersiunea din anul 5/// a acestui Cod Etic L>>>*social>orkers*org), 5///M* Dalorile 7unda9entale pe care se @a$ea$ Codul sunt: ser:irea clienilor, +usteea social, de9nitatea i :aloarea persoanei, i9portana relaiilor interpersonale, integritatea, co9petena Lide9M* Codul conine Capitole re7eritoare la: Anga+a9entul 7a de client= Autodeter9inare= Consi99Bntul in7or9at= Co9peten= Co9petena cultural i di:ersitate social= Con7licte de interes= .nti9itate i con7idenialitate= Accesul la 7iele 9edicale= Eelaia se;ual= Oruire se;ual= Contactul 7i$ic= (i9@a+ depreciati:= Clienii care nu dispun de capacitatea de a lua deci$ii= Ancetarea o7eririi ser:iciilor L>>>*nccanch*ac7*hhs*go:, !""1M* Codul nu speci7ic care dintre :alorile, principiile i standardele sale au prioritate i tre@uie s pri9e$e An condiiile con7lictului dintre acestea* CBnd apar con7licte de aceast natur asistentul social tre@uie s consulte literatura de specialitate i s se consulte cu persoanele, 505 instituiile adec:ate* Fnele dintre standardele etice sunt o@ligatorii din punct de :edere legal, alte au caracter opional* tandardele pri:esc: *,1,,,, 5* responsa@ilitile etice ale asistenilor sociali 7a de clienii lor !* responsa@ilitile etice ale asistenilor sociali 7a de colegii lor 1* responsa@ilitile etice ale asistenilor sociali 7a de locul lor de 9unc #* responsa@ilitile etice ale asistenilor sociali ca specialiti 4* responsa@ilitile etice ale asistenilor sociali 7a de pro7esia de asistent social 2* responsa@ilitile etice ale asistenilor sociali 7a de societate An sens larg* Codul arat c An ceea ce pri:ete Autodeter9inarea clientului asistentul social respect i pro9o:ea$ dreptul clienilor la autodeter9inare i asist clienii An e7orturile lor de a,i identi7ica i clari7ica aceste scopuri* Asistenii sociali pot li9ita dreptul clienilor la autodeter9inare atunci cBnd, potri:it +udecii lor pro7esionale, aciunile sau potenialele aciuni ale clienilor risc s pun Antr,un pericol serios, pre:i$i@il i i9inent propria lor persoan sau a altora L5*"!*M* Aceleai condiii per9it de$:luirea de in7or9aii care alt9interi ar 7i con7ideniale L5*"0*M* An ceea ce pri:ete Consi99Bntul in7or9at An situaiile Ah care clienii nu dispun de capacitatea de a lua o deci$ie in7or9at, asistenii sociali tre@uie s prote+e$e interesele clientului o@inBnd consi99Bntului in7or9at al unei a treia persoane* An aceste condiii asistenii sociali tre@uie s se asigure c tera persoan acionea$ An concordan cu interesele i dorinele clientului L5*"1*cM LCodul Etic, >>>*social>orkers*org), 5///M* [ T V8+ <odul Asociaiei Asistenilor ociali <anadieni 5@77U6 An Cod L>>>*ge9*sk*ca*, 5//#M sunt recunoscute ca :aAori centrale: de9nitatea i :aloarea intrinsec a 7iecrei 7iine u9ane= acceptarea= autodeter9inarea= respectul 7a de indi:id* YCultura, 7a9iliile, grupurile, co9unitile i naiunile tre@uie s 7ie respectate 7r pre+udiciiG* tructural Codul conine capitole re7eritoare la: %e7inirea principalilor ter9eni= Prea9@ul= Con7licte An practica

pro7esional= -atura pre$entului Cod= '@ligaii pro7esionale pri9are= .ntegritate i o@iecti:itate= Co9peten An asigurarea ser:iciilor de asistent social= (i9itele relaiei pro7esionale= .n7or9aii con7ideniale= .nterese e;trapro7esionale= (i9itele An practica pri:at= Eesponsa@iliti etice re7eritoare la locul de 9unc= Eesponsa@iliti etice 7a de pro7esie= Eesponsa@iliti etice pri:ind schi9@area social* * .nteresul 9a+or al clientului este de7init prin 7aptul c: * K

50!
, Ydorinele, aspiraiile, 9oti:aiile i planurile clienilor sunt luate An considerare An plani7icarea de ctre asistentul social a 7iecrei inter:eniiG e;cepie 7ac situaiile An care este ne:oie de a@aterea de la dorina clientului Ydoar atunci cBnd planurile clientului sunt docu9entate ca 7iind nerealiste, nere$ol:a@ile sau potenial duntoare propriei persoane sau altora ori Antr,un alt 7el ,R : T inadec:ate raportate la cerinele legaleG L>>>*ge9*sk*ca*, 5//#M* %e aici recurg i li9itele con7idenialitii despre care clientul tre@uie in7or9at* C toate aciunile i inter:eniile asistentului social tre@uie s 7ie de aa natur AncBt pacienii s @ene7icie$e de pe ur9a acestora* Oad+ista:ropoulos L5//2M a7ir9 c An acest docu9ent se accentuea$ autono9ia clientului, dar se sta@ilesc i li9itele acesteia* Oad+ista:ropoulos L5//2M arat c de7iniiile date @ene7iciului i pre+udiciului, An acest conte;t, ca i An ca$ul Codurilor anali$ate anterior, pot a7ecta interpretarea specialitilor* An 7uncie de de7iniiile acestor concepte, asistentul social poate propune 9odi7icri ale legilor curente An 9sura An care este de prere c acestea nu apr interesul clientului* Autorul conclu$ionea$ c acest Cod Etic Antrunete toate principiile identi7icate de (ati9er i o7er in7or9aii rele:ante prin discutarea :alorilor 9orale ataate 7iecrui principiu* 6oate codurile e;a9inate se adresea$ Antr,un 7el sau altul acestor principii cardinale ale lui (ati9er LOad+ista:ropoulos, 5//2M* %i7erena dintre ele se gsete An accentul pe care di7eritele Coduri Al aea$ pe aceste principii* * ,* ,**,,*,,

;/8/ Eoiul diferitelor cate6orii de speciali$ti din sfera s#n#t#ii mentale (n problema interveniilor0neinterveniilor medicale de scurtare intenionat# a duratei vieii
Csikai L!"""M atrage atenia asupra 7aptului c, pentru ca specialitii s poat discuta despre aceste cereri)practici, pe de o parte, este esenial pregtirea acestora pentru a 7ace 7a 7eno9enelor speci7ice din do9eniu, pe de alt parte, este i9portant contienti$area propriilor lor credine i atitudini precu9 i cunoaterea legislaiei i a contro:erselor din acest do9eniu* Breit@art i Eosen7eld L5///M consider c e:aluarea i inter:enia psihiatric, psihologic au o i9portan deose@it An Angri+irea pacienilor

.;8
su7erin$i de cancer i .%A* Mc%onald i cola@* L!"""M sunt de prere c 9edicii i ceilali specialiti din do9eniul sntii ar tre@ui s discute cu pacientul pro@le9ele legate de s7Britul :ieii, An perioada ti9purie a trata9entului, pentru ca cererile de eutanasie i suicidul asistat de rnedic s 7ie sta@ilite Anainte ca intensitatea e9oiilor i se:eritatea @olii s de:in copleitoare i stresante* ears i tanton L!""5M a7ir9 c psihologii din do9eniul sntii Ai pot asu9a patru roluri An conte;tul 9orii asistate de 9edic LGphysician assisted deathG , PA%M: aprtori ai politicilor, educatori, practicieni, cercettori* Chochino: L!"""M :ede An 7elul ur9tor sarcinile)a@ilitile psihiatrilor An acest conte;t: a6 a putea Anelege 9ultiplele pro@le9e de natur psihologic *, * *, care pot s apar An condiiile con7runtrii pacientului cu o @oal 7atal i capacitatea de a e;plora aceste 7eno9ene= #6 a 7i capa@il de a iniia discuii A9preun cu 9e9@rii 7a9iliei pri:ind pro@le9ele i pro:ocrile care apar, de regul, An Angri+irea paliati:= c6 a de9onstra apreciere 7a de aspectele i pro:ocrile psihologice cu care se con7runt specialitii care asigur deser:irea ne:oilor co9ple;e ale @olna:ilor ter9inali= d6 diagnosticarea i tratarea tul@urrilor psihiatrice la @olna:ii a7lai An stadii a:ansate ale unor @oli sau An 7a$a ter9inal* An conclu$ie specialitii din do9eniul 9edical pot contri@ui la: 5* e:aluarea strii psihice a persoanei= ,,*,**V :, !* Angri+irea paliati: a pacientului= 1* consilierea pacienilor i a personalului care se ocup de asistarea acestora= V, * ,,V , )**,*V XYK X,K #* cercetare* , * U*

9.3.1. Avaluarea st rii !si+ice a !acientului

%at 7iind pre:alenta tul@urrilor neuropsihiatrice An rBndul pacienilor ter9inali i di7icultatea sta@ilirii An aceste ca$uri a diagnosticelor corecte, 9uli psihiatri i specialiti din do9eniul +ustiiei sunt de prere c psihiatrii ar

tre@ui s ai@ un rol o@ligatoriu An e:aluarea cererilor pacienilor re7eritoare la scurtarea duratei :ieii lor LBreit@art i Passik= Bile= Billings i cola@*= Pianelli, (ee= Iano7sky= chapira= %iMaggio= 'regon, citai de dau@ler i ulli:an, 5//2=M* Block L!"""M este de prere c un psihiatru poate s reali$e$e o e:aluare pro7und a +udecii pacientului, a capacitii acestuia de a lua .;deci$ii i a dispo$iiei a7ecti:e a acestuia* Pal@raith i %o@son L!"""M au aceeai opinie re7eritoare la psihologi, a7ir9Bnd c aceast categorie de specialiti ar tre@ui s 7ie i9plicat An procesul de sta@ilire a co9petenei pacienilor care cer .M .%D* E:aluarea co9petenei pacienilor constituie un do9eniu An care potenialitile psihologilor nu au 7ost utili$ate nici pe departe la 9a;i9u9* Pal@raith i %o@son L!"""M respecti: Y ocietatea Psihologilor din AustraliaG LPething, 5/33M au aceeai opinie re7eritor la psihologi An ceea ce pri:ete a@sena utili$rii potenialitilor acestora An s7era asistenei @olna:ilor ter9inali* Autorii arat c An ca$ul legali$rii eutanasiei i suicidului asistat, psihologii ar piitea 7i i9plicai An e:aluarea co9petenei pacientului An 9o9entul lurii unor deci$ii care pri:esc :iaa i 9oartea acestuia i An acordarea de spri+in An ti9pul lurii acestor deci$ii* (iteratura de specialitate discut despre necesitatea e:alurii de7icitului cogniti:, an;ietii, depresiei, stresului i a unor trsturi de personalitate cu9 este locali$area controlului LPething, 5/33M* 6rang L5//3M constat c An 9o9entul An care psihologul este acti: i9plicat An deci$iile care pri:esc eutanasia, acesta de:ine Ycel din ur9 p$itor al poriiG LGthe 7inal gate,keeperGM pe traseul pacientului ctre 9oartea asistat* Autorul 9rturisete c dorete ca opiunea eutanasiei s e;iste pentru el Ansui, dar nu i pentru ceilali, deoarece se te9e din cau$a :ulnera@ilitii lor* An ceea ce pri:ete rolul psihologului An aceast pro@le9atic, 6rang a7ir9: YEutanasia i9pune o@ligaii i responsa@iliti atBt de grele psihologului AncBt s,ar putea ca aceast pro7esie s nu 7ie capa@il s le duc la @un s7BritG L5//3, p* !"M* arason L6rang, 5/33M crede c deci$ia 7unda9ental pri:ind dreptul cui:a de a,i lua :iaa nu tre@uie luat de psiholog* .n ca$ul An care deci$ia este luat de un client An condiiile legalitii, dac e;ist 9i+loace ca aceasta s 7ie i9ple9entat, atunci YL***M psihologul A9preun cu ceilali specialiti tre@uie s decid dac cererea pentru 9oartea asistat este una raional i autono9, nea7ectat de tul@urri psihice trata@ileG Lp* !1M* Burs$ta+n i cola@* Ldau@ler i ulh:an, 5//2M atrag atenia asupra i9portanei identi7icrii unor si9pto9e ca anhedonia, lipsa de speran, senti9entul de nea+utorare, de de:alori$are, care poate distorsiona percepia pacientului despre sine, :iitor i despre lu9e An general* -olen L5//2M crede c 9ulte dintre tul@urrile psihiatrice au caracter cronic sau re9itent* %ei poate 7i greu de e:aluat unii pacieni pot 7i re7ractari la trata9ent, ca de e;e9plu: depresii cronice re$istente, schi$o7renia, tul@urri se:ere de personalitate* %ar Yeste recunoscut c i pacienii psihiatrici pot 7i co9peteni An luarea deci$iilor care pri:esc 9oarteaG L-olen, 5//2, p* 5/3M* dau@ler i ulli:an L5//2M notea$ c An 9o9entul sta@ilirii .;: co9petenei pacienilor, psihiatrii nu tre@uie s cad An capcana de a considera @oala psihic sinoni9 cu inco9petena* Acetia sunt de prere c tul@urrile a7ecti:e nu inter7erea$ An 9od necesar cu capacitatea de a lua deci$ii* Autorii notea$ c este posi@il i pentru un psihotic s ia deci$ii co9petente pri:ind propria sa :ia* E;ist date potri:it crora depresia de intensitate 9oderat nu alterea$ a@ilitatea pacientului de a lua deci$ii co9petente, An ceea ce pri:ete trata9entul de susinere a 7unciilor :itale i cel de inducere a 9orii LPan$ini i cola@* citai de dau@ler i ulli:an, 5//2M iar aciunile suicidare ale persoanelor depresi:e nu Ansea9n neaprat 7aptul c acestea nu dispun de autono9ie personal i raionalitate LPlasser= Preen>ald, citai de (ester, 5//2M* .ndicatorii necesitii unui consult psihiatric, dup Block L!"""M, sunt: 5* 9edicul este nesigur An ceea ce pri:ete diagnosticul psihiatric= !* istoricul pacientului include tul@urri psihice 9a+ore= K 1* pacientul are tendine suicidare= #* pacientul cere E) AM= : 4* pacientul este psihotic sau este con7u$= , *,* T+ pacientul nu rspunde la terapia cu antidepresi:e= :K 0* 7a9ilia pacientului este dis7uncional* Appel@au9 i Prisso Ldau@ler i ulli:an, 5//2M, re7erindu,se la e:aluarea psihiatric a co9petenei pacienilor ter9inali care cer suicid asistat, consider c specialitii tre@uie s se asigure de ur9toarele: a6 a@ilitatea pacientului de a co9unica o dorin consistent i sta@il An legtur cu suicidul asistat= #6 a@ilitatea pacientului de a Anelege scopul i natura trata9entului care :a 7i utili$at pentru a i se induce 9oartea, : T riscurile acestui trata9ent LAn ca$ul An care 9oartea totui nu sur:ineM precu9 i alternati:ele la suicid Lser:iciul hospiceM= c6 a@ilitatea pacientului de a aprecia rele:ana personal a suicidului asistat dincolo de Anelegerea inter:eniei la ni:el
KKRTKKTK a@stract, cogniti:=

d6 a@ilitatea pacientului de a gBndi raional despre suicid, ceea ce presupune e;istena unei gBndiri logice, sec:eniale, direcionate spre scop* Block L!"""M propune intirea An decursul e:alurii ideilor suicidare la pacientul ter9inal a ur9toarelor aspecte: 5* e;a9inarea 9oti:elor pentru care pacientul dorete Ancheierea propriei :iei Le;plorarea se9ni7icaiei dorinei de a 9uriM= K 6* : !* e:aluarea controlului durerii i a si9pto9elor, precu9 i a 9surii An care acestea contri@uie la dorina 9orii: = , , a@senta trata9entului durerii sau trata9entul

502
7 K necorespun$tor al acesteia= , a@sena trata9entului altor si9pto9e sau trata9entul necorespun$tor al acestora= , te9erile legate de procesul 9orii= & TK C pre$ena unor e7ecte secundare, de alt7el a9eliora@ile ale 9edica9entaiei= 1* e:aluarea suportului social de care @ene7icia$ pacientul: GG , con7runtarea cu o pierdere recent, cu un con7lict sau cu KTK ::iZ re+ecie= G[KG T , apariia unor te9eri noi relati: la a@andon, re+ecie sau A9po:rare 7inanciar= KT:TT G , 9sura An care pacientul a A9prtit cui:a planurile sale pri:ind 9oartea sa= , reacia e9oional a persoanei relati: la planul pacientului= #* e:aluarea strii cogniti:e: , ** ,* , pre$ena sau a@sena de7icienei cogniti:e= , apariia sau nu a noi se9ne, si9pto9e neurologice= , Anelegea de ctre pacient a propriei situaii, a i9plicaiei acesteia i Anelegerea consecinelor suicidului= , dac lipsa de speran sau alte si9pto9e ale depresiei distorsionea$ +udecata pacientului= 9sura acestei distorsiuni= 4* e:aluarea strii psihice a pacientului: , 9sura An care pacientul se con7runt cu an;ietate, depresie, panic, delir sau alte tul@urri psihice netratate sau tratate *** inadec:at= , 9sura An care pacientul 7ace 7a pierderii controlului, dependenei, nesiguranei sau doliului= 2* e:aluarea Angri+orrilor din s7era spiritual, religioas, e;istenial: ) , e;istena unor Antre@ri stresante sau Angri+orri care pri:esc aceste aspecte* %rane Ldau@ler i ulli:an, 5//2M a7ir9 c standardele utili$ate pentru e:aluarea co9petenei pacientului sunt utili$ate An 9od :ariat An 7uncie de conte;tul An care are loc e:aluarea, adic An 7uncie de riscul, @ene7iciile i consecinele trata9entului propus* uicidul asistat constituie o inter:enie care pre$int riscuri se:ere* ' Ancercare poate lsa pacientul Antr,o stare :egetati: persistent* Bene7iciile i consecinele suicidului asistat sunt ire:ersi@ile* %in aceste 9oti:e, standardele

i
500
de e:aluare alese tre@uie s 7ie stringente* Criteriile 9ai sus a9intite nu pot 7i ierarhi$ate An 7uncie de ni:elul lor de se:eritate, dar ele sunt 9ai puternice atunci cBnd se su9ea$, decBt atunci cBnd sunt utili$ate solitar LAppel@au9, Prisso, citai de dau@ler i ulli:an, 5//2M* %in acest 9oti:, poate 7i de i9portan esenial ca un pacient s Andeplineasc toate aceste condiii atunci cBnd co9petena sa este deter9inat An conte;tul deci$iilor sale luate An pro@le9a suicidului asistat* E;ist i specialiti care Ai e;pri9 scepticis9ul An pri:ina posi@ilitii e:alurii psihice o@iecti:e* Fnii dintre acetia i,au concentrat atenia asupra instru9entelor de e:aluare, alii asupra persoanelor care reali$ea$ aceast e:aluare* Pething L5//3M arat c 9ulte dintre instru9entele de e:aluare utili$ate de regul au o 7idelitate i o :aliditate sc$ut pentru anu9ite su@grupuri ale populaiei cu9 sunt: persoanele An :Brst, persoanele su7erinde de disa@iliti 7i$ice, ceea ce Ansea9n c aplicarea lor la aceste populaii ar duce la re$ultate eronate* dau@ler i ulli:an L5//2M atrag atenia asupra lipsei unei 9etodologii siste9atice, i9pariale cu care s,ar putea e:alua

co9petena pacientului, ceea ce An accepiunea lor co9plic 9ult lucrurile, AntrucBt se pare c +udecile psihiatrilor de 7apt re7lect propriul lor punct de :edere asupra 7eno9enului +udecat* %ricka9er i cola@* L5//0M consider c +udecile pri:ind caracterul :oluntar sau in:oluntar al cererii sunt lsate la latitudinea 9edicului, An ti9p ce Anc nu este clar prin ce 9odaliti poate +udeca clinicianul An 9od :alid sursa acestor cereri* %in>iddie L!"""M este de prere c, adeseori, se asu9 An 9od i9plicit 7aptul c luareaTdeci$iei potri:it creia pacientul este co9petent sau nu An 9o9entul cererii AM, se poate reali$a cu acuratee 7r ca :alorile i con7lictele intrapsihice ale 9edicului curant s inter7ere$e cu aceasta* Autorul aduce argu9ente An 7a:oarea 7aptului c, Antr, o situaie atBt de Ancrcat din punct de :edere e9oional cu9 este aceasta, 7actorii a9intii pot +uca un rol se9ni7icati:, i ignorarea acestora :a conduce la erori An clasi7icarea cererilor pacienilor drept accepta@ile sau inaccepta@ile* %iPasWuale i Pluck L!""5M au reali$at un studiu An Me;ic An :ederea ur9ririi +udecilor specialitilor din do9eniul sntii 9entale re7eritoare la AM i a criteriilor pe care acetia le utili$ea$ An deci$iile lor pro sau contra* Alturi de e9patie i 9inte deschis LGopen 9indnessGM , ca 7actori care au +ucat un rol i9portant An cBntrirea cererilor C specialitii au raportat tendina de a aciona Antr,o 9ai 9are 9sur An con7or9itate cu propriul siste9 de credine, decBt An con7or9itate cu cel al clientului, ridicBnd Antre@ri re7eritoare la o@iecti:itate* Muskin L5//3M i &issane L!"""M :or@esc de riscuri asociate e:alurii des7urate Antr, o singur edin* &issane L!"""M atrage atenia i asupra riscului trans9iterii pacientului a senti9entului lipsei de speran trit

503
de specialist* *,+*+++,K =, T T ***

Fn nu9r considera@il de specialiti se opun e;a9inrii psihice o@ligatorii An aceste situaii* Ouyse, 6il@urt Ldau@ler i ulli:an, 5//2M arat c An 'landa psihiatrii nu sunt o@ligai s 7ac e;a9inarea i c aceast categorie de specialiti se opune oricrui e7ort reali$at An aceast direcie* Moti:ul in:ocat de ei constituie te9erea potri:it creia ar putea s apar o atitudine, negati: din partea pacienilor 7a de aceast categorie de specialiti, ceea ce ar putea inhi@a discuiile li@ere i, ca atare, e;pri9area senti9entelor, a ideilor suicidare* Selchinger L!""!M atrage atenia asupra 7aptului c datele din Australia de -ord arat c o@ligati:itatea consultului psihiatric a 7ost decodi7icat i trit de ctre 7iecare dintre pacieni drept un o@stacol An calea reali$rii cererii lor i nu drept o ans de a se descoperi i de a trata depresia de care su7ereau* pecialitii care au reali$at aceast e;a9inare au constatat c trata9entul reali$at su@ auspiciul o@ligati:itii i$:orBte din (ege* Ai pierde calitile terapeutice* dau@ler i ulli:an L5//2M sunt de prere c e:aluarea psihiatric ar tre@ui reali$at, An pri9ul rBnd, cu scopul dese9nrii unor trata9ente e7iciente i nu pentru instituirea unei practici uni:ersale 9enite s sta@ileasc dac un pacient are sau nu dreptul s,i e;ercite :oina* Parker L!"""M e;pri9 o atitudine critic 7a de cererile introducerii e;a9enului psihiatric ca o procedur o@ligatorie, cu scopul e:itrii o9isiunilor i erorilor atBt An ca$ul diagnosticrii condiiei psihiatrice, a @olna:ilor ter9inali, cBt i pentru e;plorarea se9ni7icaiilor cererilor acestora* An ur9a anali$ei sale e7ectuate asupra acestei pro@le9atici, autorul a7ir9 c e;ist un nu9r de in7luene care pot 7ace ca e:aluarea psihiatric a cererii pentru asistarea 9orii s 7ie un proces i9parial i o@iecti: Antr,o 9ult 9ai 9ic 9sur decBt se asu9 de ctre cei care sunt pentru introducerea o@ligati:itii e;a9inrii psihice* Acelai autor 9ai a7ir9 c introducerea o@ligati:itii e;a9inrii psihiatrice ar conduce la 9edicali$area procesului 9orii, ceea ce ar putea reduce li@ertatea anu9itor persoane de a lua deci$ii asupra :ieii i 9orii lor* ' pro@le9 central a e:alurii o constituie competena pacientului+ McMurray i cola@* LCouncil on Ethical and Iudicial A77airs, A9erican Medical Association, 5//!M arat c, adeseori, co9petena i capacitatea de a lua deci$ii sunt ter9eni interan+a@ili* Conceptul de co9peten este purttorul unor accente legale, pe cBnd capacitatea de a lua deci$ii se poate re7eri la capacitatea de a lua o deci$ie particular i nu este considerat a 7i un standard legal* ta@ilirea co9petenei unei persoane presupune Ye:aluarea

50/
capacitii sale de Anelegere, de co9unicare i de raionareG LMcMurray i cola@*, 5//!, p* !!!/M* An accepiunea lui (ester L5//2M, conceptul de raional An acest conte;t se re7er la dou aspecte: la necesitatea deter9inrii caracterului logic sau ilogic al raionamentului i la necesitatea deter9inrii caracterului raional sau iraional al premisei de la care pornete persoana care se con7runt cu idei de autoli$* Pacienii nu tre@uie +udecai ca 7iind lipsii de co9peten pe considerentul c au luat o deci$ie nere$ona@il, este de prere Buchanan LMcMurray i cola@*, 5//!M* McMurray Lide9M a7ir9 c oa9enii sunt Andreptii s ia deci$ii pe care alii le consider nere$ona@ile, atBta ti9p cBt dorinele celor dintBi sunt re$ultatul unor prelucrri co9petente a in7or9aiei i sunt An concordan cu :alorile lor personale* (ester L5//2M, discutBnd despre 9oti:ele persoanelor care aleg alternati:a suicidului asistat, a7ir9 c e;istena posi@ilitii ca 9oti:ul in:ocat s nu ai@ o @a$ co9plet raional Ynu Ansea9n c un ase9enea co9porta9ent tre@uie neaprat descura+atZ L***M An :ia, 9ulte, dac nu 9a+oritatea alegerilor noastre sunt 9oti:ate An parte de consideraii iraionale* %e ce ar tre@ui ca An ca$ul alegerii noastre re7eritoare la 9oarte s se AntB9ple alt7elcG Lp* 25M* Eespectul pentru autenticitatea deci$iei pacientului cere ca +udecile re7eritoare la caracterul re$ona@il al deci$iei pacientului s apar pe @a$a anali$ei siste9ului de

:alori propriu pacientului i nu pe @a$a siste9ului de :alori al 9edicului Ldau@ler i ulli:an, 5//2M* Martyn i Bourguignon L!"""M susin c, chiar dac toi 9edicii ar ur9a liniile directoare ela@orate An :ederea sta@ilirii capacitii pacientului, +udecata acestora ar r9Bne su@iecti: i pro7und in7luenat de propriile lor :alori personale* Autorii , oponeni ai .M .%D6 i a:ocai ai A9@untirii Angri+irii paliati:e C consider c liniile directoare pri:ind capacitatea de a lua deci$ii constituie calul troian al AM, AntrucBt caracterul lor atracti: i re$ona@il 9aschea$ reala putere de deci$ie plasat An 9Binile 9edicilor care reali$ea$ e7ecti: e:aluarea calitii :ieii pacientului* Baron L!"""M are con:ingerea c deter9inarea co9petenei pacientului An a decide asupra AM nu ar tre@ui s 7ie o sarcin 9ai di7icil decBt deter9inarea co9petenei An a re7u$a trata9entul de prelungire a :ieii* Pentru a9@ele situaii ar tre@ui s se de$:olte criterii i proceduri An a7ara celor care deter9in capacitatea actual de a lua deci$ii* Acelai autor 9ai a7ir9 c AntrucBt conduita pacientului +oac un rol i9portant An deter9inarea co9petenei acestuia, co9porta9entul lui ar tre@ui s 7ac parte din Anregistrrile , inclusi: prin 9i+loace :ideo i audio , pe @a$a cruia are loc deter9inarea co9petenei*

53"
* Muskin L5//3M este de prere c li9itarea e:alurii psihice a pacientului la pro@le9a co9petenei i9plic un reducionis9 care nu se poate +usti7ica Antr,un conte;t atBt de co9ple;* Autorul a7ir9 c, dac se d curs cererii pacientului doar pe @a$a constatrii raionalitii i co9petenei lui, se ignor se9ni7icaiile nerostite i)au incontiente ale cererii* Pething L5/33M e;pri9 aceeai idee cBnd susine c in:estigaiile clinice sunt insu7iciente An reali$area e:alurii psihologice* Iudecile nu se pot @a$a doar pe acest aspect* Este necesar o a@ordare holistic pentru a echili@ra in7or9aiile o@inute pe cale clinic* %in aceast perspecti: sunt i9portante: percepia clientului asupra propriilor necesiti i puncte de :edere, 7ondul su socio,cultural i a acele conte;te An care acesta triete* Alturi de e:aluarea capacitii de co9prehensiune a pacientului deter9inarea autenticitii cererii acestuia este o alt pro@le9 i9portant* pre deose@ire de e:aluarea capacitii 9entale a pacientului C e:aluare care intete pre$entul C, in:estigarea autenticitii cererii i9plic cutri retrospecti:e care :i$ea$ continuitatea An siste9ul de :alori al acestuia* Autenticitatea se poate e:alua prin in7or9aii o@inute de la prietenii i 7a9ilia pacientului, despre gBndurile, opiniile din trecut ale acestuia An legtur cu suicidul, cu i9portana pe care o acord de9nitii, sanctitii :ieii sau capacitii de a tolera durerea* Ans e:aluarea calitii deci$iei pacientului doar din perspecti:a autenticitii raportat la trecut conduce la nerespectarea, la neluarea An considerare a dreptului pacientului de a,i schi9@a intenia pri:ind inter:eniile care s,ar putea 7ace An legtur cu :iaa sau 9oartea sa* Este posi@il ca atunci cBnd persoana se con7runt cu realitatea unei @oli ter9inale s,i 9odi7ice hotrBrile pe care le,a luat atunci cBnd conte9pla acest 7eno9en An stare de sntate Ldau@ler i ulli:an, 5//2M* Ee:ersul, @ineAneles poate 7i la 7el de ade:rat* Medicii care cunosc pacientul de 9uli ani, atBt An acea perioad a :ieii An care pacientul dispunea de o stare de sntate @un, cBt i An perioade de cri$ ale sntii, pot +udeca Antr,un 9od 9ult 9ai si9plu)9ai adec:at presiunea pe care 7actorii e;terni i cei interni o pot e;ercita asupra acestuia, An cadrul procesului de luare a deci$iei L\uill= %ricka9er i cola@*, 5//0M* An schi9@, An acele ca$uri An care 9edicul AntBlnete pacientul doar An 9o9entul An care cere .M .%D6, e:aluarea, +udecarea situaiei i deci$ia 9edical sunt i 9ai pro@le9atice* E:aluarea psihicului pacientului, An condiiile cererii suicidului asistat, poate 7i e;tre9 de di7icil* %ar dau@ler i ulli:an L5//2M sunt de prere c: Ydac tre@uie sta@ilit un prag Analt An :ederea deter9inrii

535
co9petenei pacientului, acesta nu tre@uie s 7ie atBt de ridicat AncBt s 7ac :irtual i9posi@il onorarea acestei cereriG Lp* #!!M*

9.3.,. 5ngri-irea !aliativ a !acientului

Cunotinele despre trata9entul @olna:ilor ter9inali sunt deri:ate predo9inant din in7or9aiile acu9ulate An ur9a Angri+irii @olna:ilor de .%A, a celor su7erin$i de cancer i a persoanelor din sectorul geriatrie* Mai puine date e;ist despre trata9entul psihic al pacienilor care su7er de @oli cardiace, pul9onare, neurologice, renale a7lai An 7a$ ter9inal* %atele despre consecinele inter:eniilor An 7a$a ter9inal lipsesc* Eeco9andrile An ceea ce pri:ete trata9entul sunt re$ultatul e;trapolrii literaturii e;istente i a opiniei e;perilor, arat Block L!"""M An realitate, pacienii ar 7i a+utai considera@il, dac 9ai 9ulte persoane ar putea :or@i cu ei despre agonie i 9oarte ca despre co9ponente naturale ale :ieii , a7ir9 &ii@ler,Eoss L5/33M* Breit@art i Eosen7eld L5///M susin c 9uli clinicieni cu e;perien nu se si9t con7orta@il discutBnd despre 9oarte, suicid cu pacienii lor* Fna dintre te9erile lor cele 9ai 7rec:ente se re7er la 7aptul c per9isiunea discutrii deschise a acestora :a se9ni7ica pentru pacient acordul)apro@area 9edicului relati: la deci$ia Antreruperii intenionate a duratei :ieii* ' alt te9ere , de cele 9ai 9ulte ori ne7ondat , se leag de 7aptul c, An ur9a per9isiunii discutrii gBndurilor, senti9entelor pacientului care dorete gr@irea 9orii, pot s apar i alte idei re7eritoare la suicid, care pot crete riscul suicidar* Autorii susin c, An realitate, 9uli pacieni a7ir9 c aceste discuii au caracter terapeutic i chiar conduc adeseori la reducerea ne:oii de a transpune gBndurile de autoli$ An 7apte* Breit@art i Eosen7eld L5///M conclu$ionea$ c este i9portant discutarea A9preun cu pacientul a 9odului An

care acesta Ai Anelege @oala, se:eritatea si9pto9elor curente* Acest tip de discuie per9ite e:aluarea de ctre specialist a 9surii An care gBndurile, credinele pacientului cu pri:ire la aceste 7eno9ene sunt raionale, 9sura An care si9pto9e netratate sau inadec:at tratate sunt cau$a acestor dorine, cereri* Breit@art i Eosen7eld L5///M arat c rspunsul dat de clinicieni la e;presia dorinei 9orii de ctre pacient are un i9pact puternic asupra calitii :ieii pacientului* Espunsul specialitilor la AM tre@uie o7erit rapid i Antr,o 9anier co9petent* Cel 9ai i9portant lucru este disponi@ilitatea specialistului de a discuta cu pacientul aceste pro@le9e* Este i9portant nu nu9ai per9isiunea de a discuta, capacitatea de a asculta, ci i 7acilitarea acestor discuii, prin Antre@ri directe, incursiuni An 53! gBndurile, senti9entele pacientului*******RK ,T K,K,*,K Chiar i acei 9edici care din 9oti:e religioase, 9orale sau etice sunt A9potri:a acestor co9porta9ente ar tre@ui s ai@ capacitatea de a discuta cu pacienii despre aceste pro@le9e 7r s +udece adec:area acestor senti9ente)gBnduri i 7r s arate c ar 7i capa@ili sau nu s duc la @un s7Brit aceste aciuni, a7ir9 Breit@art i Eosen7eld L5///M* : Muskin L5//3M este de prere c cererea gr@irii 9o9entului 9orii este o situaie care i9pune 9edicului anga+area Antr,un dialog cu pacientul prin care Anelege 9oti:ele pentru care se cere aceast inter:enie* An centrul ateniei tre@uie s se a7le dina9ica intrapsihic a 9oti:elor care au condus la aceste idei i e9oii* ' a@ordare psihodina9ic a co9unicrii pacientului poate conduce la Anelegerea atBt a coninuturilor contiente e;plicit 7or9ulate de acesta, cBt i la e;plorarea se9ni7icaiilor incontiente* A@ordarea psihodina9ic 9odern nu presupune e;istena unui ade:r unic, ascuns, ci e;istena alturi de coninuturile contiente i a unor se9ni7icaii incontiente i9portante, decela@ile la ni:elul e9oiilor, cogniiilor i co9porta9entului* Ceea ce re$ult din aceast 9odalitate de raportare la realitate este c 7iecare cerere de gr@ire a 9o9entului 9orii necesit anali$a atent a potenialelor sensuri 9ultiple pe care le pot a:ea, atitudine)principiu care din pcate nu constituie o co9ponent a rspunsurilor standard la aeste cereri LMuskin, 5//3M* Muskin L5//3M, 7idel a@ordrii psihodina9ice a9intite, ia An considerare ur9toarele aspecte ale se9ni7icaiei cererii de E) AM: 5* cererea de .M .%D ca i co9unicare Pre9isa de la care pleac autorul este c, spre deose@ire de persoanele care recurg la suicid i nu las An ur9a lor nici un @ilet, pacienii care cer E) AM co9unic cu 9edicul lor, ceea ce poate sugera e;istena unor e;pectane An ceea ce pri:ete aceast interaciune* Block i Billings LMuskin, 5//3M sunt de prere c, din 9ultitudinea de se9ni7icaii posi@ile pe care co9unicarea cu specialistul le poate a:ea pentru pacient, una este e;tre9 de i9portant: cererea poate 7i o Ancercare de a o@ine argu9ente, 9oti:e pentru a tri* .ncontient sau nu, pacientul ar putea dori s a7le rspunsul la Antre@ri eseniale ca: e;ist cine:a L9edicul de e;e9pluM care este dispus s,i asculte su7erina, cine:a care ine su7icient de 9ult la el pentru a,5 con:inge s renune la 9oarte, s doreasc s triasc* !* dorina e;ercitrii controlului asupra propriei :iei Fnul dintre posi@ilele ele9ente co9ponente ale cererii .M .%D6, poate 7i dorina de a e;ercita control asupra tuturor aspectelor propriei :iei, chiar dac aa cu9 arat Muskin L5//3M acest control este ilu$oriu i parado;al* Pierderea controlului asupra 9ultor aspecte sau asupra tuturor

531

i
aspectelor :ieii, poate conduce la ideea 9orii ca unica posi@ilitate de control Lide9M* %up %ricka9er i cola@* L5//0M specialitii tre@uie s,i pun Antre@area re7eritoare la 9sura An care cererea AM este o Ancercare de a An:inge pierderea perceput a controlului sau este re$ultatul dorinei de reasigurare asupra 7aptului c deci$ia 7inal Ai aparine pacientuluic %iscuia cu specialistul poate rele:a acele 9odaliti de control ale destinului propriu care sunt accesi@ile An a7ara 9orii* Fneori, dreptul la 9oarte este acel 9i+loc prin care pacienii Ai regsesc a@ilitatea de control, rar s recurg la 7aptul An sine LMuskin, 5//3M* * 1* disocierea LGsplitGM aprat An trirea sinelui Fnul dintre gBndurile AntBlnite la persoanele cu tentati:e de suicid i la unii @olna:i 7r tentati:e, se 9ani7est prin dorina ca Ypartea reaG, @olna: a propriei 7iine s 7ie ucis, iar partea sntoas s supra:ieuiasc* Aceast 7ante$ie a disocierii eului poate 7i incontient, Ans destul de des unii pacieni pot tri <\ 9od contient e;istena unei pri @olna:e, de regul si9ite ca 7iind strin propriei persoane* Contient sau nu, ne:oia uciderii unei pri pentru supra:ieuirea i renaterea prii dorite poate constitui unul din ele9entele dorinei de a 9uri LMuskin, 5//3M*

.nter:enia psihologic poate a+uta persoana s Aneleag c nu este :or@a de e;istena a dou euri: unul sntos, @un i cellalt nesntos, ru, ci de e;istena unui singur eu, care este @olna: i su7erind* = #* 7uria i r$@unarea Bolna:ii care nu 9ai au nici o ans de supra:ieuire pot s si9t 7urie Andreptat A9potri:a propriei persoane, a 9edicilor, a Antregii lu9i* 8uria este cau$at de su7erina 7i$ic i)sau psihic i poate genera dorina de a distruge)a 7i distrus* (ipsa de speran, pierderea controlului, teroarea necunoscutului, su7erinele 7i$ice pot conduce la dorina de r$@unare, 9ani7estat prin cererea 9orii* Adeseori, 9ecanis9ul 9ental este incontient, dar unii pacieni sunt contieni de dorina lor de a 7ace ru persoanelor se9ni7icati:e prin 9oartea lor i au 7ante$ii despre i9pactul decesului lor asupra acestora* 4* lipsa de speran i su7erina ,,K*,* Beck i cola@* L!"""M arat c gradul de serio$itate al ideilor suicidare corelea$ cu lipsa de speran proiectat An :iitor* (ipsa de speran, disperarea sunt senti9ente care Ansoesc @oala* Muskin L5//3M Ai pune Antre@area dac perspecti:a 9orii An cBte:a spt9Bni, luni sau perspecti:a i9posi@ilitii re9iterii durerii 7i$ice An :iitor este cea care conduce la disperarea care deter9in cererea pro:ocrii propriei 9oric 2* tristeea i depresia , 0* culpa@ili$area, autopedepsirea i ispirea LGatone9entGM -,

53#
enti9entul de :ino:ie este o trire potenial destructi: care poate s apar atBt An ca$ul pacienilor, cBt i An ca$ul 9edicilor lor* enti9entul de :ino:ie i dorina de ispire pot de:eni 9oti:e pentru cererea .M .%D6* Pacienii care cred c @oala lor repre$int un eec personal pot considera 9oartea ca o pedeaps @ine9eritat* Aceste gBnduri pot 7A logice pentru pacienii care su7er din cau$a progresului @olii, a durerii, a pierderilor unor pri corporale sau a 7uncionalitii acestora, din cau$a regi9ului spitalelor, a naturii intru$i:e a statutului de pacient* enti9entul de culpa@ilitate poate 7i sti9ulat, e;acer@at de interaciunea 9edic,pacient* 3* trirea condiiei de Y9ort An :iaG LGthe li:ing deadGM Fnii pacieni cer gr@irea 9orii deoarece se triesc pe ei Anii ca 7iind de+a 9ori* Persoana An acest ca$ este lipsit de orice speran de :indecare i)sau de e;isten con7orta@il* Ea este contient de 7aptul c :a 9uri i dorete s urgente$e acest e:eni9ent* Acest 7eno9en poate s apar cu precdere An ca$ul acelor persoane care C din cau$a a7eciunii)Angri+irii parentale inadec:ate din copilrie , se con7runt cu o :ulnera@ilitate accentuat* Aceast trire 9ai poate aprea din cau$a su7erinei 7i$ice, e9oionale= te9erilor ce pri:esc agonia prelungit= pierderea suportului social= an;ietii, depresiei* Fn rol considera@il An acest sens Al pot a:ea atBt psihiatrii, cBt i psihologii prin: a6 identi7icarea surselor su7erinei care nu este necesar= #6 utili$area 7ar9acologiei A9potri:a durerii i a9eliorrii altor si9pto9e*

9.3.3. Consilierea !acien%ilor 6i a !ersonalului care se ocu! de asistarea acestora

La se :edea Capitolul D...)3*5 i 3*1M

9.3... Cercetarea des/ 6urat 5n s/era solicit rii A"S&)

Cercetarea 7eno9enului de eutanasie ar putea repre$enta un do9eniu de acti:itate An care contri@uia specialitilor din s7era sntii 9entale ar 7i 7oarte @ine:enit* Pething L5//3M crede c ar 7i e;tre9 de util dac s,ar reali$a cercetri care s inteasc descoperirea unui 9odel psihologic care ar 7ace posi@il reali$area unor predicii la :aria@ilele care in7luenea$ credinele, certitudinile, inteniile persoanelor i9plicate An aceast pro@le9* Fn ase9enea 9odel i,ar putea a+uta pe cei care iau deci$ia apro@rii, re7u$rii

534
transpunerii An practic a cererilor de .M .%D6, s Aneleag co9ple;itatea 7actorilor care au un i9pact asupra clientului, specialitilor i a celor din +ur LCherny, 5//2= Pething 5//3M i s,ar concentra asupra necesitilor co9ple;e ale acestora* (iteratura de specialitate pri:ind 9etodologia cercetrii An do9eniul sinuciderii asistate este para$itat de i9per7eciuni 9etodologice i li9itri LEosen7eld, !"""M* Pro@le9ele apar din cau$a di7icultilor de operaionali$are, de e:aluare a :aria@ilelor dependente, a constrBngerilor i$:orBte din strategiile de eantionare, din cau$a surselor de distorsiune, con7u$iilor aprute relati: la in7luenele e;ercitate asupra :aria@ilelor independente, a interpretrilor statistice LEosen7eld, !"""M* Pope L!"""M identi7ic An acest conte;t unele scopuri speci7ice: 5* e;a9inarea tririi se9ni7icaiei :ieii, pe 9sur ce pacienii se apropie de 9oarte= !* e;a9inarea schi9@rilor An percepia sensului :ieii, din 9o9entul co9unicrii diagnosticului i pBn An 9o9entul : T*, actual= 1* anali$a percepiei acelor pacieni care Ai consider :iaa lipsit de sens= T T #* asigurarea unui 7unda9ent pentru inter:eniile :iitoare, An cadrul crora s se poat pro9o:a e;periena sensului :ieii pBn An 9o9entul sur:enirii 9orii= i R:T*:*

4*

reducerea YprpastAeiG dintre teorie i practic*

532

Capitolul 4III Aspecte eseniale ale asistenei psiGolo6ice a persoanei aflate (n fa1# terminal# $i a ceior care se implic# (n (n6ri)irea acesteia I/./ Consilierea $i psiGoterapia bolnavilor aflai (n fa1# terminal#
Mitchell i '>ens L!"""M consider c este ne:oie de e:aluarea detaliat, 9inuioas a 9oti:elor cererilor de scurtare a duratei :ieii de ctre un psiholog, pentru asigurarea inter:eniilor adec:ate* Acelai autor a7ir9 c, An cB9pul psihologiei paliati:e,, rolul potenial al psihologului poate consta An asigurarea unui 9ediu suporti:, ceea ce este posi@il Ans doar prin respectarea drepturilor pacientului* Pe 9sur ce psihologia sntii se de$:olt, din ce An ce 9ai 9uli psihologi sunt i9plicai An trata9entul pacienilor su7erin$i de @oli ter9inale ca .%A, @oala Al$hei9er, cancer etc* LOad+ista:ropoulos, 5//2M* Psihologii sunt adeseori i9plicai An e:aluarea strii psihice a pacienilor cu de9en L6uokko i Oad+ista:ropaulos, citai de Oad+ista:ropoulos, 5//2M An Angri+irea paliati: a persoanelor in7ectate cu :irusul O.D LA9a= &elly i Murphy, citai de acelai autorM* Oendin LBlock i BilOngs, 5//4M arat c An ur9a inter:eniei psihoterapeutice unii @olna:i a7lai An stadiul ter9inal se con7runt cu un grad de disperare 9ai sc$ut i renun la dorina suicidului asistat, la eutanasie* Pacienii i 9edicii ar tre@ui s e;plore$e A9preun opiunea relati: la eutanasie* tudiile lui Pan$ini, (ee, Oeint$ Ldau@ler i ulli:an, 5//2M arat c e;ist puine schi9@ri An direcia acceptrii inter:eniilor de susinere a :ieii An ur9a trata9entului depresiei* Aceiai autori arat Ans c rolul depresiei An apariia dorinei de 9oarte este 7oarte 9ic* An opinia lui Muskin L5//3M este cert c psihoterapia poate a9eliora su7erina psihic a pacientului* Chochino: L!"""M accentuea$ 7aptul c specialitii din do9eniul sntii 9entale pot Ancura+a pacientul i 7a9ilia acestuia An co9unicarea reciproc a coninuturilor lor 9entale i9portante, pot 7acilita reconcilierea* Autorul 9ai arat c doliul anticipat , un 7eno9en adeseori AntBlnit An acest conte;t , tratat An 9od adec:at de specialist, per9ite pacienilor, 7a9iliei i celor care asigur Angri+irea

530
@olna:ilor, pregtirea pentru 9oartea i9inent* An ceea ce pri:ete consilierea pacienilor, Oad+ista:ropoulos L5//2M a:ansea$ ideea c specialitii tre@uie s ia An considerare cu deose@it gri+ aspecte ca: autono9ia, de9nitatea persoanei, dreptul ia consi99Bntul in7or9at, starea su@iecti: de @ine a pacientului i responsa@ilitatea pe care specialitii o au 7a de societate* Eisko L5//4M atrage atenia asupra 7aptului c din cau$a strii lor 7i$ice, @olna:ii ter9inali de:in din ce An ce 9ai sensi@ili* Persoana a7lat An 7a$a ter9inal alunec Antr,o stare de regresie tot 9ai accentuat, ceea ce o 7ace sensi@il Andeose@i la co9unicarea ne:er@al* BBlint Lide9M a7ir9 c 7uncia acestei regresii la @olna:ul ter9inal nu este pe deplin cunoscut* Poate 7i re$ultatul @olii gra:e, al a@andonrii luptei lipsite de speran sau prea e;tenuante cu @oala i cu consecinele acesteia* Eegresia poate 7i re$ultatul unei strdanii de autoa9eliorare prin care @olna:ul, reAntorcBndu,se la stadii anterioare de de$:oltare, caut alte 9odaliti de a 7ace 7a @olii decBt cele care s,au do:edit a 7i neadec:ate* BBlint Lide9M crede c nici 9car nu se cunoate cBnd anu9e tre@uie regresia 7acilitat An cadrul procesului terapeutic i cBnd nu* Eisko L5//4M a constatat c regresia @olna:ilor de cancer este 7luctuant* 'ricu9 e;ist pericolul ca @olna:ul s se @loche$e, atBt An starea de regresie, cBt i Antr,o stare de prea 9are organi$are)control i s de:in prea rigid, neputBnd @ene7icia de psihoterapie* Meninerea unei ast7el de stri, caracteri$ate prin lipsa de 7le;i@ilitate, pe ter9en 9ai lung :a deter9ina consu9area 7orelor acestuia LEisko, 5//4M* An opinia autoarei, psihoterapia @olna:ilor ter9inali este co9ple;: :er@al i ne:er@al, deopotri:, i necesit o pregtire special* -u tre@uie uitat nici o clip c i An acest conte;t principalul instru9ent este personalitatea terapeutului* .n procesul terapeutic are loc de 7apt o AntBlnire la ni:el u9an* Pilling L5///M consider c unul dintre cele 9ai i9portante lucruri care pot 7i o7erite @olna:ilor const An relaia u9an sincer* pri+inul pro7esional, de specialitate, Antregete doar aceast a@ordare, dar nu o poate Anlocui*

:.1.1. &$ord ri !si+otera!euiice tradi%ionale

Psihoterapia @olna:ului ter9inal necesit pregtire special atBt din cau$a situaiei deose@ite An care se des7oar terapia, cBt i din cau$a di7icultilor datorate 7eno9enelor trans7ereniale i contratrans7ereniale* %in cau$a strii tenninale, pot 7i necesare 9odi7icri An 9odul de des7urare a procesului psihoterapeutic An 7uncie de 7actorul ti9p, circu9stane, pro7un$i9ea terapiei, 9sura cola@orrii cu aparintorii LEodin i Pillies, !"""M* 533 s: An aceast situaie, psihoterapia poate contri@ui la a9eliorarea durerii e9oionale, la e;plorarea i prelucrarea e9oiilor legate de @oal, la scderea senti9entului de i$olare trit de pacient, la recBtigarea de ctre acesta a unui senti9ent de control i de co9peten, la pstrarea)creterea :alori$rii pacientului* Oa9ilton i Oa9ilton L5///M arat c printre scopurile terapeutice care s,ar putea sta@ili An aceste ca$uri sunt: schi9@area i9aginii de sine a clientului i a i9aginii asupra celorlali, schi9@area co9porta9entului reinut, retras al pacientului, asigurarea Andeplinirii 7unciei de containment a terapeutului* .n accepiunea lui Bion LOa9ilton, 5//2M, autorul

care a introdus acest concept An s7era teoriei relaiei de o@iect, aceast 7uncie a psihoterapeutului se re7er la capacitatea acestuia de a recepta i pstra, ase9eni unui recipient LGcontainerGM senti9entele, a7ectele pacientului su, inclusi: pe cele 9ai intense i pertur@atoare, pentru ca prin ascultare e9patic, prin sta@ilirea unui contact autentic cu acestea, terapeutul s poat e;ercita o in7luen asupra lor, a+utBnd pacientul s le poat controla An cele din ur9* Asistena psihologic poate contri@ui la reali$area)e;plorarea di9ensiunilor pierderii, a necunoscutului care :a 7i An7runtat LChochino:, !"""M* An 7a$a terrninal, terapia supo*rtiv este a@solut necesar* Aceasta poate 7i asigurat i de 9edicii care o7er asistena ne9i+locit a @olna:ului LGpri9ary 9edical caregi:ersGM* Pilling L5///M arat c An perioada negrii, a respingerii adevrului este indicat co9unicarea respectului 7a de senti9entele pacientului* Aceasta poate 7i ulti9a parte acti: a :ieii lui* Acti:itatea, i9plicarea tre@uie Ancura+ate, dar nu i deci$iile care pot pune An pericol pacientul din cau$a caracterului lor ireal* Mor i Masterson,Allen LOayslip i (eon, 5//!M a7ir9 c 9uli dintre pacienii din siste9ul hospice care au se9nat acte ale co9i99Bntului in7or9at persist An negarea naturii @olii lor* An aceste ca$uri, este i9portant s se deter9ine Antotdeauna An ce 9sur negarea are caracter adaptati: sau de$adaptati:* Cea adaptati: contri@uie la 9eninerea speranei, ceea ce repre$int o ne:oie i o reacie u9an a@solut 7ireasc, natural An aceast situaie, Cea inadaptati: A9piedic Ans reali$area ade:rului, e;pri9area ne:oilor i senti9entelor celor 9ai inti9e, ctre 9e9@rii 7a9iliei i personalului, A9piedic re$ol:area pro@le9elor cotidiene, e;isteniale* Autorii arat c, de 7apt, An starea ter9inal e;ist o 7luctuaie nor9al a capacitii de autorele:are* Chochino: L!"""M atrage atenia asupra 7aptului c, poate 9ai 9ult decBt An oricare alt do9eniu, 9unca psihiatrului tre@uie s in cont de 9ecanis9ele de7ensi:e ale pacientului, tiind c 9uri@undul 9ani7est adeseori negare la ni:eluri di7erite, ca o 7or9 a procesului su de adaptare* An 7a$a m'niei, a re:oltei, @olna:ul poate 7i a+utat prin acordarea

53/
per9isiunii de a,i re:rsa aceste senti9ente negati:e, prin pre$ena cui:a alturi de el, a cui:a care are puterea de a Andura aceste r@u7niri, pentru ca @olna:ul s nu r9Bn singur cu tririle sale de acest gen* Aceast atitudine a specialitilor , de a,i 7i alturi chiar i atunci cBnd e agresi: , a+ut @olna:ul sai Aneleag propriile senti9ente, co9porta9ente i s se accepte pe sine* An 7a$a depresiei, scopul este a7larea cau$elor reale ale acesteia i 7acilitarea Ancheierii :ieii An pre$ena senti9entului care se ataea$ ideii c :iaa personal poate 7i pri:it real9ente ca un Antreg* An 7a$a acceptrii co9unicarea ne:er@al de:ine 9ai i9portant decBt cea :er@al LPilling, 5///M* Oert$ LEisko, 5//4M arat c An perioada An care 9ai este posi@il, rolul psihoterapeutului ar tre@ui s 7ie acela de a 7acilita reAn:estirea :ieii, reconectarea @olna:ului la persoanele dragi, An locul retragerii An sine* YL***M singurtatea cea 9ai cu9plit pentru un 9uri@und se concreti$ea$ An lipsa posi@ilitii acestuia de a le co9unica aparintorilor si 7aptul c :a 9uriG Lde Oenne$el, 5//0, p* #5M* YAnainte de 9oarte 7iecare o9 Ancearc s 9rturiseasc ce:a despre esena propriei sale persoane celor care sunt alturi de el An ulti9ele lui $ile, ceasuriG Lide9, p* 55M* Eeacia po$iti: a 9uri@undului la ansa de co9unicare o7erit de specialist An i despre acest conte;t, An opinia lui &ii@ler,Eoss L5/33M, se datorea$ ne:oii o9ului de a lsa An ur9 ce:a din sine, poate pentru a putea a:ea ilu$ia ne9uririi* 6o9er L&ulcsBr, 5/33M :or@ete de concepia i9ortalitii, ca de o ilu$ie po$iti:, iar Becker Lide9M arat c unul dintre posi@ilele 9i+loace de atenuare a an;ietii 7a de 9oarte o constituie lsarea An ur9 a unor produse de cultur care transcend indi:idul, pro9iBndu,i i9ortalitate si9@olic* 'ricu9, singurtatea @olna:ului ter9inal se deose@ete de singurtatea o@inuit LEisko, 5//4M* YAn clipa celei 9ai depline singurti L***M Ancepe un ti9p ne9sura@il An uniti cotidiene* %ac atunci se a7l cine:a alturi de ei i Ai a+ut s,i transpun An cu:inte disperarea i durerea, @olna:ii Ai re:i$uiesc adeseori :iaa An cBte:a $ile i pun stpBnire pe ea, Ai de$:luie ade:rurileG Lde Oenne$$el, 5//0, p* /M* Prosch L5//3M arat c nu se 9ai poate susine a7ir9aia potri:it creia psihoterapia, An special psihanali$a, este neutr din punct de :edere etic i li@er de :alori* -u9eroase studii au de9onstrat c psihoterapia pre$int 9a;i9u9 de e7icien atunci cBnd terapeutul i pacientul A9prtesc :alori si9ilare, 9ai 9ult, atunci cBnd terapeutul trans9ite cu ade:rat :alori pacientului* Este i9perati: ca psihologul s 7ie contient de propriile sale :alori religioase sau de lipsa acestora, i s poat a:ea gri+ ca acestea s nu inter7ere$e cu e;plorarea :alorilor i atitudinilor pacientului*

5/"
8eno9ene terapeutice .a 7el de i9portante sunt: acordarea de se9ni7icaie di7eritelor e:eni9ente de :ia, :ieii An general, ree:aluarea trecutului personal LPreen>ald, citat de &ulcsBr, 5/33, Chochirio:, !""!M* %e Oenne$$el L5//0M, re7erindu,se la i9portana narrii istoriei propriei :iei Anainte de 9oarte, a7ir9: YPo:estirea este 7apt i pentru persoana a crei autono9ie se restrBnge tot 9ai 9ult, aceast 7apt are o se9ni7icaie 9are* Are ne:oie de ea, pentru a,i da 7or9 :ieii sale i pentru a,i o7eri cui:a aceast prelucrare interpretati:* ' dat Ancheiat naraiunea, persoana se poate a@andona i poate 9uriG Lp* 514M* Autoarea arat c Antre actul cel 9ai i9portant C acela de a da 7or9 :ieii C i autode$:luire este o legtur ne9i+locit* %in acest 9oti:, tehnicile terapeutice care pot 7acilita producerea autorele:rii, Anainte de instalarea retragerii, a

tcerii, care de regul preced 9oartea, sunt deose@it de :aloroase* YMai 9ult ca sigur, 9i$a acestei ulti9e legturi bdintre pacient i terapeut, n*a*^ este aceea ca 9uri@undul s 7ac o ulti9 Ancercare pentru a,i de$:lui eul ade:ratG Lde Oenne$$el, 5//0, p* 540M* 6ehnicile terapiei e;isteniale, psihoterapia interpersonal, inter:enia de cri$, psihoterapia suporti: pot contri@ui la integrarea @olii An continuu9ul e;perienelor de :ia a persoanei la reali$area, e;plorarea di9ensiunilor pierderii, a necunoscutului cu care aceasta se con7runt LChochino:, !"""M* Prin aceste a@ordri, se poate asigura asistarea pacientului An adaptarea 9ai @un la diagnostic, la consecinele @olii, cu scopul de a putea tri cBt 9ai deplin, cBt 9ai intens An ti9pul care i,a 9ai r9as L pira, !"""M* Chochino: L!"""M arat c An cadrul relaiei terapeutice se poate reduce i$olarea trit de pacient, se poate 7acilita pstrarea)creterea :alori$rii pacientului* Acelai autor :or@ete de i9portana e;pri9rii de ctre specialiti a anga+rii continue An a9eliorarea strii @olna:ului i a 7a9iliei acestuia, indi7erent de ce :a aduce :iitorul, pBn la s7Britul :ieii pacientului LChochino:, !"""M*Eodin i Pillies L!"""M sunt de prere c adec:area terapiilor de orientare psihodina9ic tre@uie e:aluat cu 9are gri+ doar de specialitii An do9eniu* An centrul ateniei acestor tipuri de terapii se pot a7la: se9ni7icaia @olii, pierderea, pro@le9ele din cadrul relaiilor interpersonale, destruciile aprute la ni:elul senti9entului de co9peten personal* ourkes L!"""M arat c An cadrul procesului terapeutic de natur psihodina9ic sunt adresate: contiina i9inenei 9orii, doliul anticipat, pierderea relaiilor interpersonale, an;ietatea de separare* Pacienii cu intelectul a7ectat sau cei care su7er de an;ietate accentuat sau de si9ptorne 7i$ice gra:e nu pot @ene7icia de pe ur9a

5/5
a@ordrilor psihodina9ice LEodin i Pillies, !"""M* Acele a@ordri psihodina9ice care au ca i scop de$:oltarea unor noi strategii de coping i insightul, sunt 9ai puin utile la aceast categorie de populaie LChochino:, !"""M* Chochino: L!"""M arat c rela;area, @io7eed@ack,ul, i9ageria ghidat, hipno$a asigur Anelegerea i prelucrarea senti9entelor, 9eninerea controlului prin strategii coping acti:e i care sunt utile An psihoterapia @olna:ilor ter9inali* PrecauAiunea este indicat, Ans, inclusi: An ti9pul utili$rii tehnicilor de rela;are, 9eloterapie deoarece pot contri@ui uneori la accentuarea an;ietii de separare, ceea ce necesit inter:enie de specialitate LEisko, 5//4M* ourkes L!"""M pune An e:iden i9portana utili$rii li9@a+ului si9@olic, a i9ageriei i a +ocului An psihoterapia copilului i a adolescentului 9uri@und*

:.1.,. &$ord ri !si+otera!eutice never$ale com!le3e

Acest gen de inter:enii psihoterapeutice co9ple;e sunt :aloroase pentru cei care nu 9ai pot i nu 9ai doresc s 7ac 9icri sau)i s :or@easc LEisko, 5//4M* Polc$ L5//4M a7ir9 c persoanele 7oarte gra: @olna:e, An clipele)ceasurile de dinaintea 9orii, An general, si9t ne:oia contactului 7i$ic cu cine:a apropiat* %atele clinice atest c atingerile, 9BngBierile i$:orBte din dragoste au e7ectul de a reduce real9ente an;ietatea, de a a9eliora durerea* YFneori ni9ic nu poate Anlocui atingerea* Aceasta 7ace posi@il AntBlnirea ade:rat Antre doi oa9eniG L%e Oenne$$el, 5//0, p* 530M* %e Oenne$$el L5//0M arat c, An lu9ea noastr, atingerile au Andeose@i scop erotic sau inta lor o constituie corpurile pri:ite ca o@iecte, ca An lu9ea 9edical* Oaptonornia Lapropierea e9oional prin atingereM este o a@ordare iniiat de 8rans Deld9an care atrage atenia asupra i9pactului e9oional al atingerilor conduse de reguli @ine sta@ilite Yprin care se poate accede la o 7iinare 9ai u9anG Lide9, p*2#M* Atunci cBnd atingerile :in din partea unui specialist, utili$area tehnicilor, 9etodelor ne:er@ale tre@uie reali$at cu deose@it precauiune, Antr,un stil centrat pe client* peciali$area terapeutului este deose@it de i9portant accentuea$ Eisko L5//4M* Ast7el legnarea, 9asa+ul, 9BngBierea, 9icarea pasi: a 9e9@relor parali$ate sau schi9@area posturii corpului inert, A9@ierea sunt oca$ii prin care se poate induce o stare de confort temporar @olna:ului ter9inal Lde Oenne$$el, 5//0M* OegedAis L!"""M arat c An ca$ul @olna:ilor ter9inali pentru care corpul a de:enit o surs de durere e9oional, AntrucBt se triesc ca 7iind de$gusttori, 9asa+ul, A9@ierea, kinetoterapia pot 7acilita 7orarea, acceptarea noii scheme corporale+ Eisko L5//4M e;plic e7ectul @ene7ic al atingerii @olna:ului de ctre un terapeut

5/!
sntos prin sta#ilirea contactului fizic nemijlocit cu te9peratura nor9al, rit9ul cardiac nor9al al corpului acestuia* Atingerile conduc la rela;are, care contri@uie la a9eliorarea durerii, a an;ietii, la satis7acerea ne:oii de contact social* %urata inter:eniilor de acest gen este de cea* !",1*" de 9inute* Micrile e;ecutate cu terapeutul pot contri@ui la senti9entul realizrii anumitor lucruri )mpreun+ Atingerea An ca$ul @olna:ului ter9inal are i un efect de comunicare, trirea nemijlocit a contactului uman+ Prin atingerile dintre terapeut i pacient se o@ine i un efect de container+ Prin 9ecanis9e de aprare ca proiecia, trans7erul, YrulG trit de pacient se trans9ite terapeutului i ast7el @olna:ul poate scpa te9porar de depresie, durere, 9Bnie, an;ieti* 6erapeutul preia, Anelege, pstrea$ i prelucrea$, e:entual re7lect su@ 7or9 :er@al, coninuturile negati:e proiectate de ctre pacient* %ac 9uri@undul poate tri sentimentul )ncrederii #azale, atunci poate tolera cu 9ult 9ai 9ult uurin i si9pto9ele 7i$ice, inclusi: dureri considera@ile LEisko, 5//4M* 6ehnicile 9enionate 7acilitea$ toc9ai trirea acestui: senti9ent* arcina terapeutului este de a tre$i i 9enine cola@orarea pacientului, Ans dac @olna:ul re7u$ terapia, apropierea terapeutului, acest 7apt tre@uie respectat* An ti9pul acestor inter:enii, controlarea cantitii i calitii

interaciunilor, a distanei din cadrul relaiei terapeut,pacient se reali$ea$ de ctre pacient* Este deose@it de i9portant ca @olna:ul s tie 7oarte clar c poate iniia, in7luena des7urarea Lgradul de i9plicare acti:, durata sec:enelor, intensitatea, distana 7i$icM i ter9ina interaciunea, pstrBndu,i de9nitatea LEisko, 5//4M* Prin aceste tehnici psihoterapeutice co9ple;e contactul cu terapeutul are loc An li9itele care sunt @ene7ice pentru pacient* Atingerea ast7el si9@oli$ea$ legtura e9oional per9anent accesi@il, care totodat per9ite i desprinderea*

I/+/ Consilierea $i psiGoterapia aparin#torilor

Bolile cronice, incura@ile au un i9pact asupra Antregii 7a9ilii* Printre 7actorii care contri@uie la su7erina 7a9iliei se nu9r: trirea e9patic a su7erinei pacientului, schi9@ri inter:enite An cadrul rolurilor, consecine 7i$ice, psihice i 7inanciare i$:orBte din Angri+irea pacientului, doliul L%a:ies i cola@*, chachter, citai de Che9y, 5//2M* Oayslip i (eon L5//!, p* 23M arat c, iniial, pacientul i 7a9ilia pot cuta in7or9aii despre natura @olii, trata9ente, e7ectele secundare ale analge$icelor, prognostic, pro@le9e legate de asigurare, despre 9odul An 5/1 care 7a9ilia Al poate a+uta pe 9uri@und* Pe 9sur ce starea pacientului se Anrutete, poate s creasc ne:oia de suport e9oional, ne:oia de spri+in An aran+a9entul testa9entar, 7unerar, An conturarea 9odului An care se :a supra:ieui 7r pacient* .n prea+9a 9orii, 7a9ilia Ai poate e;pri9a An 9ai 9ic 9sur ne:oile, iar suportul e9oional poate 7i tot ceea ce,i doresc aparintorii de la practicieni* Oa9ple LChochino:, !"""M a identi7icat opt ne:oi pe care le pot a:ea 9e9@rii 7a9iliilor pacienilor ter9inali* -e:oia: de a 7i alturi de persoana 9uri@und= de a 7i de a+utor persoanei 9uri@unde= de a pri9i asigurri re7eritoare la con7ortul acesteia= a 7i in7or9at despre condiia, starea persoanei 9uri@unde= de a 7i in7or9at relati: la i9inena 9orii= de a :entila e9oii= pri9i spri+in, suport din partea 7a9iliei= de a 7i acceptat= de a pri9i suport i con7ort din partea specialitilor din do9eniul sntii* Cherny L5//2M enu9era patru situaii An care se poate o@ser:a adeseori o se:er 7atiga@ilitate a 7a9iliei: 5* persistena a9eliorrii inadec:ate a su7erinei pacientului LCoyle i cola@*, DachonM= !* insu7iciena resurselor de coping e7iciente care ar putea asigura Angri+irea la do9iciliu a @olna:ului, 7r Ans a co9pro9ite se:er @unstarea curent i :iitoare a 9e9@rilor 7a9iliei **** L chachterM= 1* ateptri nerealiste ale 9e9@rilor 7a9iliei relati: la ei Anii sau 7a de suportul o7erit de lucrtorii din do9eniul sntii K*T*T G* LChernyM= #* su7erina e9oional care persist chiar An condiiile a9eliorrii adec:ate a su7erinei pacientului L%a:ies i cola@*M* %i7iculti serioase pot s apar i An ca$ul An care pacientul , An 9od deli@erat , renun la re9iterea co9plet a si9pto9elor sale Lde o@icei a dureriiM cu scopul de a,i 9enine capacitatea de a interaciona* Aceast situaie poate o@osi atBt pacientul, cBt i 7a9ilia LChe9y, 5//2M* %i7iculti deose@ite pot s apar i atunci cBnd @olna:ul dorete scurtarea intenionat a :ieii sale* (egea Morii cu %e9nitate din 'regon L6he 'regon %eath >ith %ignity ActM citat de %ricka9er i cola@* L5//0M sta@ilete c este @ine ca, An ca$ul pacientului care cere AM, s se de$:luie aceast dorin 9e9@rilor de 7a9ilie* Ans pacientul poate s nu doreasc acest 7apt (ynn i cola@* Lide9M sunt de prere c pot re$ulta trau9e pro7unde i dura@ile de pe ur9a acestei alegeri a pacientului de a recurge la AM* -u se cunoate 9odul An care trau9a se e;tinde asupra 9e9@rilor de 7a9ilie* E7ectul negati: poate 7i se9ni7icati: Andeose@i C sunt de prere %ricka9er i cola@* L5//0M , An ca$ul acelor persoane care sunt e;cluse din procesul de

5/# .
luare a deci$iei pacientului i care nu sunt de acord cu alegerea acestuia* %e 9ulte ori, atBt pacientul, cBt i 7a9ilia nu pot s se raporte$e la 9oarte ca la actul 7inal al :ieii LOayslip i (eon, 5//!M* Aparintorii i prietenii se con7runt cu stadii si9ilare ale adaptrii psihice la condiia ter9inal a celui drag, dar care nu coincid Antotdeauna An ti9p* Barry L5/3#M arat c 7a$a negrii poate 7i 9ai lung la 9e9@rii de 7a9ilie, decBt la @olna:* Aldrich Lide9M e;plic acest 7eno9en prin a9@i:alena 9ani7estat 7a de @olna: i)sau starea acestuia* A9@i:alena poate 7i cau$at de pre$ena speranei supra:ieuirii An ti9pul doliului anticipati:, pe cBnd An doliul dup deces aceast speran nu 9ai e;ist* enti9entul de culpa@ilitate poate 7i o alt sursa a a9@i:alenei, atBt An ca$ul doliului anticipati:, cBt i An ca$ul doliului dup deces* 8a9ilia, prietenii pot s nu tie cu9 s se apropie de propriile senti9ente pentru a le identi7ica sau s nu 7ie capa@ili s le :er@ali$e$e* e pot con7runta cu senti9ente de gelo$ie, 9Bnie, tea9, 9Bhnire, durere LOayslip i (eon, 5//!M* AtBt 9uri@undul, cBt i 9e9@rii si de 7a9ilie Ai tatonea$ antura+ul cu scopul gsirii unui echili@ru e9oional LEisko, 5//4M* Aceasta e;plic de ce 9uri@undul este atBt de sensi@il la 9esa+ele incontiente ale celor din +ur* Aparintorii pot de:eni supraprotecti:i 7a de persoana a7lat An 7a$ ter9inal LOayslip i (eon, 5//!M* Autorii

arat Ans c aceste co9porta9ente de tip Ya 7ace pentruG, chiar dac sunt 9ai e7iciente sau 9ai u9ane, de 7apt pot rpi pacientului 9i+loacele de coping cu care 7ace 7a senti9entelor de an;ietate i nea+utorare* Este indicat separarea ne:oii de a Angri+i, de ne:oia de a 7i Angri+it LOayslip i (eon, 5//!M* E;ist posi@ilitatea ca 7a9ilia,s a@andone$e 9e9@rul de 7a9ilie a7lat pe 9oarte toc9ai atunci cBnd ar 9ai a:ea ansa s petreac un ti9p nepreuit A9preun LOayslip i (eon, 5//!M* Pregtirea pentru 9oarte, An a7ar de re$ol:area aspectelor 7inanciare, const An adBncirea relaiilor interpersonale, An An:area autode$:luirii* %esprirea este deose@it de grea i dureroas cBnd un o9 nu,i poate lua @un r9as de la cellalt LEisko, 5//4M* 8a9iliile di7er Antre ele i prin a@ilitatea pe care o au 9e9@rii lor An a se spri+ini unii pe ceilali, An a cola@ora* 8acilitarea e;pri9rii senti9entelor aprute Anainte, An prea+9a i dup 9oartea cui:a iu@it este deose@it de i9portant* Con7licte :echi, aliane se pot tre$i An acest conte;t* unt nor9ale 7luctuaiile capacitii de rele:are de sine din partea tuturor LOayslip i (eon, 5//!M* .ar @olna:ilor nu le este indi7erent de la cine pri9esc Angri+ire* Cu cBt se agra:ea$ starea lor, cu atBt pot accepta Antr,o 9ai 9ic 9sur atingerile, 9BngBierea, oricBnd i de la oricine* (a

5/4
7el se AntB9pl i cu spri+inul psihologic a7ir9 Eisko L5//4M* 6ul@urrile de co9unicare Antre 9uri@und i aparintori pot lsa o serie de ur9e negati:e An cei care r9Bn An :ia LEisko, 5//4M* Ast7el, doar cola@orarea echipei cu 7a9ilia poate asigura o asisten co9plet* Pentru 9e9@rii de 7a9ilie s,a do:edit util participarea acti: la asistena @olna:ului ter9inal, la po:erile psihice ale acestuia* Pentru a putea participa, pentru a putea s nu,5 prseasc Ans au i ei ne:oie de spri+in psihic* Eisko L5//4M arat cBt este de i9portant ca spri+inul s 7ie acordat i 9e9@rilor de 7a9ilie, care ast7el sunt a+utai s ai@ capacitatea de a Angri+i @olna:ul, ceea ce poate 7acilita des7urarea natural a procesului de doliu i pre:enirea apariiei doliului co9plicat sau inter:enia pro9pt la sesi$area se9nelor instalrii acesteia* Planurile de inter:enie pe ter9en lung An siste9ul hospice sta@ilesc acordarea ser:iciilor pentru 9e9@rii 7a9iliei i pe perioada de dup decesul pacientului LOayslip i (eon, 5//!M*

I/8/ Consilierea $i psiGoterapia speciali$tilor care se ocup# de asistena bolnavului terminal

T , A9@ele categorii de specialiti pot participa nu nu9ai la consilierea persoanelor a7late An 7a$a ter9inal, ci i a specialitilor care se ocup de Angri+irea lor* Pot 7acilita atBt contienti$area 9surii An care propriile :alori, con:ingeri i atitudini ale specialistului in7luenea$ 9unca cu pacienii ter9inali, cBt i prelucrarea pierderii re$ultate de pe ur9a decesului persoanelor crora le,au asigurat asistena 9edical sau)i psihologic* (eloup Lde Oenne$el, i (eloup, 5///M :or@ete de 7aptul c oa9enii sunt condui de presupo$iiile lor antropologice, posed o i9agine despre o9 pe care o 9otenesc de la o anu9it cultur, ci:ili$aie, religie i cred Yc o9ul corespunde acestei repre$entriG Lp* !3M* YPresupo$iiile se constituie Antr,o conduit intern, care ne in7luenea$ i ne conduce :iaa practic, 7elul An care iu@i9, An care aco9panie9 pe cine:a pBn An pragul 9orii Antr,o 9sur 9ai puternic decBt orice anali$, orice raiona9entG Lp* !3M* Aceste presupo$iii 7oarte arareori sunt supuse anali$ei contiente* Potri:it opiniei lui Pething L5//3M psihologul ar putea contri@ui la procesul de contienti$are de ctre specialiti a i9pactului pe care propriile con:ingeri Lde e;e9plu cele religioaseM le pot a:ea asupra atitudinii lor 7a de pro@le9a eutanasiei LMunh, citat de Pething, 5//3M* Psihologul ar putea 5/2 contri@ui la e:aluarea consecinelor acestui i9pact * , Aceeai autoare crede c aceast categorie de specialiti ar putea a+uta la punerea su@ se9nul Antre@rii a unor stereotipii pe care unii lucrtori din do9eniul sntii Linclusi: psihologiiM le de$:olt despre anu9ite categorii de pacieni, cu9 ar 7i de e;e9plu persoanele su7erinde de disa@iliti 7i$ice i persoanele An :Brst* E;ist date care atest pre$ena unor :i$iuni stereotipe relati: la cele dou categorii de pacieni LPeskie i alasek= Pething citai de Pething, 5//3M* Prupul de clieni cel 9ai puin pre7erai Al constituie persoanele An :Brst, deoarece 9uli specialiti au 9ituri despre A9@trBnire tipice persoanelor laice LEnglish i Moore= (indgren i (inton, citai de Pething, 5//3M* Aceste con:ingeri includ 7alse asu9pii despre caracterul ine:ita@il al anu9itor condiii 9edicale sur:enite o dat cu Anaintarea An :Brst* Eussel Lide9M a7ir9 c 9iturile de acest gen conduc la eecuri An tratarea unor stri care s,ar putea a9eliora dealt7el* &ii@ler,Eoss L5//3M arat c, An asistena @olna:ului ter9inal, ele9entul cel 9ai i9portant Al repre$int atitudinea proprie specialistului i capacitatea acestuia de a pri:i An 7a 9oartea i @olna:ul ter9inal* enti9entele personale trite la con7runtarea ideati: cu 9oartea proprie i a celor dragi, in7luenea$ a@ilitatea de a lucra cu pacieni a7lai An stare ter9inal* An ca$ul unor specialiti, pierderea cui:a drag poate contri@ui la prestarea unei acti:iti 9ai e7iciente, pe cBnd An ca$ul altor specialiti, poate conduce la destrucii considera@ile LOayslip i (eon, 5//!M* &asten@au9, Bergener, c9it$, che$er LOayslip i (eon, 5//!M sunt de prere c, An co9unicarea cu un pacient ter9inal, :ulnera@ilitatea proprie, a celor care 7ac parte din personal, constituie un ele9ent cheie*

&ii@ler,Eoss L5/33M atrage atenia asupra 7aptului c acei 9edici care pre$int ne:oia de a e:ita pro@le9atica 9orii :or gsi acei pacieni care au aceleai ne:oi, An ti9p ce 9edicii, care pot purta discuii deschise cu @olna:ii despre @oala ter9inal, :or constata c pacienii lor pot accepta An 9ai 9are 9sur ideea 9orii* -e:oia de re+ecie, negare a 9orii din partea pacientului este direct proporional cu ne:oia 9edicului de a respinge 9oartea, a7ir9 autoarea* Oegedus L!"""M :or@ete de o alt in7luen a atitudinii specialistului, recognosci@il de aceast dat An e7ectul e;ercitat asupra e7icienei trata9entului* %atele arat c, dac @olna:ul pri9ete spri+in adec:at An con7runtarea cu su7erinele procesului 9orii, atunci se constat o scdere a ne:oii sale de analge$ice* Aceast ne:oie scade i An condiiile An care 9edicii sunt An stare s 7ac 7a durerii lor personale, resi9ite din cau$a

5/0
pierderii i9inente a pacientului* An schi9@, o dat cu scderea ne:oii de analge$ice, ne:oia pacientului ca 9edicul s petreac alturi de el 9ai 9ult ti9p, crete* Ouyse i 6il@urg LMuskin, 5//3M sunt de aceeai prere c atitudinea deschis a 9edicului 7a de su7erina pacientului, A9@untete insight,ul terapeutic al acestuia din ur9* dau@ler i ulli:an L5//2M arat c psihiatrii pot contri@ui la consilierea 9edicilor care lucrea$ cu pacieni ter9inali pentru a,i a+uta la re$ol:area propriilor con7licte legate de 9oarte* E;ist date care arat c 9edicii pot a:ea o 9ai 9are an;ietate 7a de 9oarte, 7a de cei care nu au aceast pro7esie i An consecin sunt predispui la a trata co9ple;ul de si9pto9e al pacienilor lor 7r a acorda atenia adec:at di9ensiunilor psihologice, sociale i spirituale ale procesului 9orii acestora L era:alli citat de dau@ler i ulli:an, 5//2M* dau@ler i ulli:an L5//2, p* #!#M cred c Yaccentul pe care 9uli 9edici Al pun pe asigurarea unor trata9ente co9plicate, scu9pe i so7isticate din punct de :edere tehnologic pentru @olna:ii ter9inali, care se a7l de 7apt An 7aa unei 9ori i9inente i ine:ita@ile poate re7lecta o aprare A9potri:a propriilor lor di7iculti An 9unca cu = pacienii 9uri@un$i i acceptrii 9oriiG LGcorning to ter9 >ith deathGM* 6otodat, :irtual, este i9posi@il ca pierderea unei :iei s nu ai@ repercursiuni asupra celor care sunt i9plicai, sunt responsa@ili de Angri+irea pacienilor* %espo:rarea acestor persoane are o i9portan deose@it L6rang, 5/33M* Autorul crede c psihologul este cel 9ai An 9sur pentru a putea 7ace 7a acestor consecine* %in cau$a solicitrilor la care sunt e;pui specialitii din do9eniul asistenei @olna:ului An regi9 hospice, An cadrul pre:eniei i al trata9entului psihic 9erit s se acorde o atenie deose@it 7eno9enului de @urnout* 6er9enul de #urnout a 7ost introdus de ctre 8reuden@erger An 5/0#, pentru a dese9na Ystarea de e;tenuare 7i$ic, 9ental, e9oional care se*asocia$ cu senti9entul inco9petenei, al lipsei de speran, cu pierderea scopurilor i idealurilor i care se caracteri$ea$ prin atitudini negati:e 7a de propria persoan i 9unc i 7a de alii, aprut An ur9a e;punerii cronice la solicitri e9oionale i la stresoriG L8ekete, 5///, p* .Q)5M* Phillips L5/3/M este de prere c, de 9ulte ori, 7eno9enul nu9it @urnout nu este altce:a decBt un doliu nedus la @un s7Brit i care s,a acu9ulat pBn cBnd a condus la incapacitarea celui care asigur Angri+irea* .n condiiile An care persoana nu are su7icient de 9ult ti9p la dispo$iie pentru a tri i prelucra doliul, acesta nu dispare i An ulti9 instan se poate 9ani7esta su@ 7or9a depresiei, a irita@ilitii, a 7uriei sau a deci$iei de a prsi respecti:ul loc de 9unc* Printre se9nele so9atice ale

5/3
@urnout,ului se nu9r: tul@urri de so9n, o@oseal cronic, e;tenuare e9oional, autoe:aluare negati:, depresie* 8eno9enul de @urnout a 7ost descris nu nu9ai printre specialitii din do9eniul 9edical i a sntii 9entale, ci i printre pedagogi, +uriti, poliiti* E;ist specialiti care sunt de prere c poate s apar aproape An orice pro7esie, dar are un caracter i o intensitate aparte An cadrul ser:iciilor din s7era u9an, Andeose@i An s7era 9edical, psihoterapeutic, unde 7rustrrile sunt ine:ita@ile Lide9M* Medicii, Ans, pre$int din punct de :edere psihic un risc ridieat pentru a se con7runta la un 9o9ent dat cu 7eno9enul @urnout L6e9es:Bry, 5///M* : Mitscherlich L8ekete, 5///M a7ir9 c esena socializrii pentru profesia de medic const An depirea granielor i a ta@uurilor, repri9area, controlul riguros al senti9entelor, aciunile tehnice, nei9plicrea e9oional* Aceast sociali$are conine nu9eroase capcane* An condiiile tehnici$rii 9edicinii, a @irocrati$rii, aspectul e9oional al :indecrii a+unge pe un plan secund* Medicii se strduiesc, Antr,o 9ai 9are 9sur, s pstre$e distana 7a de pacieni, e:it i9plicarea e9oional* ch9id@auer L8ekete, 5///M este de prere c, adeseori, alturi de o9nipotena o@ser:a@il la ni:el e;tern, se regsesc o 9ai redus capacitate de inti9itate, o tea9 de dependen, de sl@iciune i @agateli$area e9oiilor proprii* An ceea ce pri:ete psihologul, An opinia lui Maslach L8ekete, 5///M etiologia @urnout,ului tre@uie cutat An personalitatea terapeutului, An 9oti:aiile care l,au in7luenat pe acesta An alegerea pro7esiei* Burnout,ul pre$int corelaii negati:e cu senti9entul i9portanei personale, cu autono9ia, perceperea posi@ilitii de$:oltrii pro7esionale i cu suportul social L8ekete, 5///M* uprasolicitarea terapeutului la locul de 9unc, An :iaa personal, di7icultatea separrii s7erei pro7esionale i a celei personale 7acilitea$ apariia 7eno9enului* ch9id@auer L8ekete, 5///M arat c la apariia @urnout,ului contri@uie deopotri: capcanele relaiei terapeut,

client, trsturile, tul@urrile de personalitate ale terapeutului* Fneori e;ist o legtur Antre echili@rul psihic 7ragil al terapeutului i dorina acestuia de a,i a+uta, de a,i controla i9plicit pe cei 9ai sla@i Lpacieni, clieniM* Seis@ach L8ekete, 5///M :or@ete de posi@ilitatea apariiei e:itrii, respingerii altor legturi, decBt a celor e;istente An cadrul pro7esional i o dat cu acestea i9plicit i a e9oiilor trite An conte;t e;traterapeutAc* Eolul de terapeut poate de:eni o 7or9 de :ia, care se poate trans7or9a An GdrogG, care 7olosit An cantiti e;tre9e conduce la @urnout* Co9porta9entul de o7erire a a+utorului, An aceste condiii apare

5//
ca ur9are a e:itrii, a repri9rii, te9erilor, a dorinelor proprii i a :idului interior* Alturi de dorina de pstrare a controlului, apare i dorina inti9itii, a apropierii e9oionale* E;periena lui ch9id@auer L8ekete, 5///M arat c @urnout,ul specialistului poate a:ea legturi cu re+ecia incontient, indirect, su7erit de acesta An ti9pul copilriei din partea prinilor sau a altor persoane se9ni7icati:e, 7apt pe care copilul Al poate prelucra cu condiia unei identi7icri deose@it de rigide cu superegoul plin de e;pectane al prinilor* Potri:it acestei a@ordri, terapeutul care se con7runt cu aceast pro@le9 YAi a+utG pe cei cu care lucrea$, s nu se con7runte cu propriile ne:oi, dorine, senti9ente autentice, cu tea9a de e9oii spontane, relaii interpersonale @a$ate pe egalitate* Persoanele care dispun de o 9aturitate precar, de insight insu7icient i e;perien redus, sunt 9ai e;puse riscului* Cele care Ans au a@ilitatea de a sta@ili scopuri adec:ate, de a,i e:alua :iaa An 9od realist, de a A9prti clar i intens celor din +ur in7or9aii re7eritoare la stresul pe care Al An7runt[ sunt An 9ai 9ic 9sur e;pui la @urnout LOayslip i (eon, 5//!M* K Alturi de acestea suportul 7a9ilial actual, a@sent sau insu7icient LEay i cola@*, citai de Oayslip i (eon, <//!M= 9unca des7urat An regi9ul hospice instituionali$at LEay i cola@*M= :Brsta tBnr a specialistului prin lipsa de pregtire sau e;perien LOayslip i (eon, 5//!M= neconturarea clar a rolurilor, responsa@ilitilor sau a e;pectanelor LDachon citat de Oayslip i (eon, 5//!M sunt tot atBia 7actori care e;pun persoana An 7aa @urnout, ului* Munca cu pacienii ter9inali repre$int un proces 7oarte stresant atBt pentru specialiti, cBt i pentru :oluntari* tresul are anu9ite trsturi unice An acest conte;t: pe de o parte e;ist o nesiguran pri:ind e7iciena e7orturilor depuse i durata de ti9p care :a 7i la dispo$iia specialistului i a @olna:ului ter9inal, pe de alt parte i9portana 9uncii, semnificaia acordat acesteia sunt 9ari LOayslip i (eon, 5//!M* Cei care se altur 9uri@undului pentru a,5 aco9pania An ti9pul ulti9elor sale $ile, Ypesc Antr,un ti9p special, ieit din co9un de inti9G Lde Oenne$$el, 5//0, p* 55M* Po:ara acestui ti9p special i a legturii sta@ilite Antre specialist i pacient nu r9Bne 7r ur9ri asupra specialistului* Y%eoarece nu este posi@il o apropiere 7r de pedeaps de cine:a care este de$9ierdat de 9oarte, de cel care tiind acest 7apt, triete ca un dar tot ceea ce i se AntB9pl bAn cadrul relaiei terapeutice, n*a*^G Lde Oenne$$el, 5//0, p* !1M* Aceeai autoare arat c 9uli specialiti pri9esc o pregtire

+,,
tehnic, tiini7ic strlucit, dar nu sunt An:ai cu9 s procede$e An 7aa an;ietii teri@ile care Ai inund pe cei care tiu c :or 9uri, cu9 s procede$e An 7aa propriilor senti9entelor de:astatoare de neputin i de eec* pecialitii de,a lungul pregtirii lor sunt 7erii de pericolele pe care le ascunde sensi@ilitatea i i9plicarea e9oional pentru a 7i 7erii de e;tenuarea e9oional pe care nu o pot e:ita cei care triesc la ni:el a7ecti: con7runtarea lor cu su7erina celuilalt* A@ia atunci cBnd specialistul Ai pune Antre@area, dac poate s r9Bn i9penetra@il An 7aa su7erinei @olna:ului, i este oare cinstit s procede$e ast7el , a@ia atunci Ai contienti$ea$ Ydile9a i singurtateaG* iste9ul hospice dorete s do:edeasc, c alturi de ser:iciile 9edicale, tehnice de calitate este posi@il i9plicarea e9oional i raportarea u9anist la pacient* An acest sens autoarea :or@ete de pro@le9a distanei adec:ate, Antre specialist i persoana asistat, care presupune apropiere, i9plicare dar = nu i identi7icare, Anga+a9entul unic de care e ne:oie An 9unca hospice, natura suprasolicitant a acesteia conduc la stres i cei din echipa hospice sunt 9ai :ulnera@ili la @tirnout* Cei care sunt a7ectai de @urnout au 7ost e;pui de regul pe durat Andelungat, An 9od continuu la stres, reacionea$ la aceast e;punere prin epui$are 7i$ic, o@oseal cronic, pro@le9e ali9entare, gastro,intestinale, ce7alee, di7iculti ale so9nului, apatie, creterea de7ensi:itii i a rigiditii, creterea intensitii 9Bniei, a i$olrii de ceilali colegi , nu arareori au con7licte cu colegii sau cu 9e9@rii 7a9iliei , pre$int di7iculti An AntB9pinarea ne:oilor pacienilor* Eay i cola@* LOayslip i (eon, 5//!M susin c personalul hospice este suprasolicitat din punct de :edere 7i$ic i e9oional* -erecunoaterea i neprelucrarea identi7icrii proiecti:e An ca$ul personalului, pot s conduc rapid i uor la o 7or9 intensi: de @urnout LEisko, 5//4M* An stadii 9ai a:ansate ale @olii de cancer pot s apar si9pto9e si9ilare tul@urrii @orderline: scderea si9ului realitii, cli:a+ul, identi7icarea proiecti: i negarea* Ca rspuns, poate s apar contratrans7erul negati:, An ti9p ce pacienii pot pro7ita Andeose@i de pe ur9a detectrii i receptrii contratrans7erului po$iti: LEisko, 5//4M* Acordarea unei Angri+iri pro7unde unor persoane a cror 9oarte nu poate 7i A9piedicat prin aceast a@ordare i, pro@a@il, nea:Bnd su7icient ti9p la dispo$iie pentru a reali$a i Ancheia procesul doliului aprut la pierderea lor prin deces, 7ace ca unii 9e9@ri ai echipei s se con7runte cu lipsa de speran, nea+utorare, 9Bnie, an;ietate,

depresie* -u este AntB9pltor 7aptul c Price i Murphy LOayslip i (eon, 5//!M au Ancercat

!"5
s Aneleag 7eno9enul @urnout,ului la personalul hospice, prin pris9a doliului* An opinia lor, @urnout,ul este 9ai degra@ un proces, decBt re$ultatul 7inal al eecului adaptrii adec:ate* Burnout,ul, reacie de doliu aprut An ur9a pierderii, i9plic pierderi la 9ai 9ulte ni:ele: 7i$ic, interpersonal, e9oional, spiritual* Aceast reacie i9plic: LaM oc i de$organi$are, L@M e9oii :olatile, LcM :ino:ie, LdM pierdere i singurtate, LeM uurare, a9eliorare, L7M resta@ilire* &asten@au9 LOayslip i (eon, 5//!M arat c personalul hospice constituie, prin de7iniie, inta unui doliu supraAncrcat LG@erea:e9ent o:erloadedGM ceea ce atrage dup sine ina@ilitatea sau a@sena oportunitii de a prelucra senti9entele de durere i tristee aprute ca ur9are a pierderii continue a pacienilor, An ur9a 9orii acestora* %oliul ast7el instalat poate in7luena 9unca cu pacienii, relaiile dintre colegi i relaiile cu cei din a7ara hospice,ului* Eisko L5//4M a7ir9 c strategiile de adaptare la aceast situaie sunt in7luenate de personalitatea specialistului, 9oti:aia alegerii pro7esiei, gradul de pregtire i de capacitatea de su@li9are a acestuia* Apropierea de o persoan care este pe 9oarte, Angri+irea ei se reali$ea$ An cadrul unei relaii speciale* YCapacitatea bspecialistului n*a*^ de a se o7eri propriilor pacieni 7r a,i pierde propria persoan de,a lungul acestui procesG, coping,ul cu propriile senti9ente de tristee, tea9, uurare, @ucurie, 7rustrare sunt e;tre9 de i9portante LOayslip i (eon, 5//!, p* !"M* Pe de o parte, specialitii ar tre@ui s trase$e nite granie Antre tririle lor de la locul de 9unc i :iaa lor personal, pentru a putea lsa An ur9 pro@le9ele cu care se con7runt pro7esional i pentru a,i putea tri :iaa, pentru a se putea @ucura de aceasta, An po7ida pre$enei $ilnice a 9orii An prea+9a lor LOayslip i (eon, 5//!M* Pe de alt parte, de Oenne$$el :or@ind de e9oiile intense cu care se pot con7runta specialitii cu oca$ia AntBlnirii lor cu @olna:i a7lai An stadiul ter9inal, a7ir9 c Ye:ident acestea repre$int costul 7aptului c nu de:in insensi@ili i r9Bn pur i si9plu u9aniG Lde Oenne$$el, 5//0, p* /3M* A tri o stare de ataa9ent real 7a de pacieni, i9plic un proces unic, o relaie e;istenial pe care o A9prtesc doi oa9eni, arat Barry L5/3#M* Moti:ul pentru care ast7el de relaii nu se An7irip prea des An acest conte;t tre@uie cutat An 9ecanis9ele de aprare ale psihis9ului u9an* YPrin Angri+irea altora, de:eni9 9ai :ulnera@ili An 9o9entul pierderii lorG @ene7ic este s Y7i9 capa@ili s accept9 contradicia care e;ist Antre tririle legate de :ia i 9oarteGLOayslip i (eon, 5//!, p* !5M* %oliul care nu este dus la @un s7Brit conduce la @urnout sau este parte a unui proces de coping 9aladaptati: care se :a concreti$a sau nu An @urnout* K****K *** +,+ Etapele @urnout,ului pot 51 concepute ca 7iind cele ale unui ciclu L8ekete, 5///M: a6 entu$ias9ul de Anceput, caracteri$at prin: energie, speran, posi@ilitatea e;istenei e;pectanelor nerealiste, a identi7icrii cu clientul)pacientul= * #6 etap stagnrii= c6 etapa 7rustrrii An care se poate a+unge pBn .a punerea su@ se9nul Antre@rii a e7icienei i :alorii pro7esiei= d6 etapa apatiei apare drept o 7or9 de aprare A9potri:a 7rustrrii i care se 9ani7est prin e:itarea pro:ocrilor, prin AntBlniri cBt 9ai puine i petrecerea unui ti9p cBt 9ai scurt cu clienii)pacienii= e6 etapa inter:eniei, care Antrerupe ciclul* .nter:enia este posi@il practic An oricare dintre 7a$e, 7iind cea 9ai di7icil An stadiului apatiei i cea 9ai e7icient An 7a$a iniial, An care inter:enia se reali$ea$, cu precdere, prin 7or9ri de specialitate* 8eno9enul @urnout poate 7i di9inuat An siste9ul hospice prin: 5* procesul de selecie Este indicat e;cluderea persoanelor care au su7erit pierderi recente, a celor care se con7runt cu triri anHioase considera@ile, re7eritoare la propriul deces sau An prea+9a persoanelor 9uri@unde LOayslip citat de Oayslip i (eon, 5//!M* Paradis Lide9M crede c este necesar e;a9inarea ecuaiei :ieii :oluntarilor, a 9oti:aiei pentru care doresc s lucre$e, a do9eniilor lor de interese i a stilului lor de An:are* !* suportul colegial continuu \uine>ille LOayslip i (eon, 5//!M :or@ete de i9portana acestui gen de suport An 7acilitarea copingului* Eich9an i Eosen7eld LOayslip i (eon, 5//!M accentuea$ necesitatea de a petrece ti9p An 9pd in7or9ai cu colegii pentru a se putea o7eri i pri9i suport e9oional* 1* 7or9are continu, AntBlniri pro7esionale interdisciplinare* #* gri+a 7a de propria persoan Pro@a@il a@ilitatea care se achi$iionea$ cel 9ai greu se re7er la capacitatea de a a:ea gri+ de propria persoan LOayslip i (eon, 5//!M* Aceast gri+ are o i9portan central An 9ini9ali$area stresului i @urnout,ului* Dachon, chneider, Patrick au artat i9portana pe care instruirea o are An Ansuirea a@ilitilor care 7ac posi@il gri+a 7a de propria persoan* Aceasta din ur9 se re7er la: LDachon, chneider, Patrick Oayslip i (eon, 5//!, p*/3M: a6 autocunoatere pro7und=

#6

recunoaterea 9o9entelor An care este ne:oie de 7eed,@ack,

+,8
suport din partea altora= * R, *,* * * ,,*== c6 organi$area e7icient a ti9pului= d6 9eninerea unui echili@ru Antre 9unc i :iaa personal: K KK K * e6 An:area e;pri9rii : senti9entelor, ideilor, prerilor proprii= f6 gsirea surselor de satis7acie i sti9ulare An 9unca cu @olna:ii ter9inali, a@sena autocriticii e;agerate= g6 recunoaterea propriilor li9ite= h6 9eninerea si9ului u9orului, a cutrii distraciei, a +ocului= i6 An:area unor tehnici de reducere a stresului= ] j6 gsirea reco9penselor i a aspectelor po$iti:e ale 9uncii= %6 acceptarea :eridicitii ne:oii reali$rii unor schi9@ri, An stilul coping, An :ederea e:itrii @urnout,ului* Chiar i cea 9ai co9petent, dedicat, sensi@il echip de hospice are li9ite, o dat acestea depite, a@ilitatea de a 9unci cu pacieni ter9inali i 7a9iliile acestora i de a o@ine satis7acii An ur9a acestei 9unci este An ulti9 instan di9inuat LOayslip i (eon, 5//!M* Eata prsirii locului de 9unc este ridicat printre 9e9@rii siste9ului hospice* Pentru 7iecare 9e9@ru al personalului hospice se pare c e;ist un 9o9ent An care persoana de:ine 7oarte contient de cerinele locului de 9unc care pot de:eni a:ersi:e din punct de :edere 7i$ic, e9oional i interpersonal* Acest 9o9ent repre$int un punct de cotitur* pecialistul tre@uie s ia hotrBrea s prseasc acest do9eniu sau s continue s lucre$e 9ai departe ignorBnd se9nele @urnout,ului* %e7ensi:itatea este atBt cau$a, cBt i e7ectul @urnout,ului* %eci$ia de a prsi sau de a r9Bne An 9ediul hospice poate 7i 9ediat de suportul pri9it din partea 7a9iliei, a colegilor, de natura regi9ului de 9unc ,instituie sau do9iciliu , LOayslip i (eon, 5//!M* +,-

Capitolul IJ 3oartea adecvat# $i modelul demnit#ii (n fa1a terminal# K/./ 3oartea adecvat#
YMoartea este ulti9a i cea 9ai Ansingurat e;perien pe care o An7runt 7iecare 7iina u9anG LEllis i -o:lis, 5/3/, p* 4!/M* 6otui, An societile de$:oltate, opinia pu@lic se te9e nu atBt de 9oarte i de procesul 9orii, cBt de 7aptul c persoanele nu sunt lsate s 9oar* Aceast tea9 tinde s de:in o pro@le9 7unda9ental An aceste riLPolc$, 5//3M* %ependena de propriul corp este prelungit de dependena de aparate de susinere a 7unciilor :itale i nu An ulti9ul rBnd, de dependena de deci$ia specialitilor care pot hotrA acceptarea sau nu a cererii de Ancetare a prelungirii :ieii* :*KR]*, An opinia 9ultor autori, YAn $ilele noastre, agonia este = 9ai Angro$itoare din 9ai 9ulte puncte de :edere, 9ai Ansingurat, 9ai 9ecanic i 9ai lipsit de u9anis9G decBt An ti9purile An care 9edicina nu dispunea de cunotinele i 9i+loacele actuale L&ii@ler,Eoss, 5/33, p* 14M* Pacienii pot YstrigaG dup odihn, linite i de9nitate, dar pri9esc in7u$ii, trans7u$ii, aparate de asistare a 7unciilor :itale sau inter:enii in:a$i:e, a:Bnd parte Andeose@i de specialiti care sunt preocupai de rit9ul lor cardiac, de pulsul, E&P,ul, secreiile lor, dar nu = i de persoana lor, de 7iina lor u9an Lide9M* .n spitale, e;ist o accentuat tendin de a se A9piedica orice tentati: de 9ani7estare a senti9entelor 9uri@undului* Arsenalul total al tranchili$antelor se utili$ea$ pentru ca 9uri@undul s par Antr,ade:r 9ort Lde Oenne$$el, 5//0M* Potri:it esti9rilor lui pedler i trickland LEllis i -o:lis, 5/3/M, aproape /"a din decese sur:in An spitale* Acest 7eno9en Ai are e;plicaiile sale: o dat cu sl@irea credinei religioase, a erupt an;ietatea 7a de 9oarte i, ast7el, aceasta a de:enit ta@u* Misti7icarea 9edicinei a a:ut i ea o contri@uie la e;ilarea e:eni9entului 9orii din cadrul 7a9iliei Antre $idurile instituiilor LPolc$, 5//4M, chiar dac specialitii sunt contieni de 7aptul c, dac i se per9ite @olna:ului s,i petreac ulti9a perioad a :ieii Antr,un 9ediu iu@it i 7a9iliar, atunci are ne:oie de 9ai puine e7orturi de adaptare L&ii@ler,Eoss, 5/33M* !"4 Cert este c de,a lungul anilor a a:ut loc , cel puin An anu9ite $one ale glo@ului , o schi9@are se9ni7icati: pri:ind 9odalitatea de relaionare cu persoanele a7late An stadii a:ansate ale unor @oli gra:e sau An 7a$a ter9inal* Cunotinele acu9ulate per9it A9@untirea calitii :ieii acestor persoane* %e Oenne$$el L5//0M este con:ins c un 9uri@und poate 7i Angri+it, poate 7i tratat i An aa 7el AncBt s se triasc pe sine, pBn An ulti9a clip, drept su7let :iu* Cu toate acestea, 9a+oritatea pacienilor care descoper c au o @oal incura@il, triesc un anu9it grad de i$olare social, al crui principal 9oti: tre@uie cutat An discon7ortul, spai9a i senti9entul a9eninrii trite de

ctre persoanele sntoase la contactul cu acetia LEllis, -o:lis, 5/3/M* YATtri cu un ti9p pri9it An dar, ateptBnd :i$itele lipsite de sens, tBn+ind dup :i$itatori, pri:ind pe gea9, sperBnd An apariia unei asistente care ar a:ea puin ti9p pentru o discuie*** acesta este 9odul An care Ai petrec ti9pul 9a+oritatea @olna:ilor incura@iliG L&ii@ler,Eoss, 5/33M Antr,o lu9e care consider c Y9oartea @unG este cea @rusc, pe cBt posi@il lipsit de contiin, dar An orice ca$ rapid Lde Oenne$$el, 5//0M, Antr,o lu9e An care 9uli oa9eni se te9 Ynu atBt de 9oarte i de agonie, ci de 7aptul c nu li se :a per9ite s 9oarG LPolc$, 5//3, p* 50!M* = unt persoane a cror agonie durea$ luni de $ile i este Ansoit de chinuri nespuse* Fnele persoane se con7runt cu 9etasta$e 9ultiple, cu gra:e i dureroase he9oragii interne, cu distrugeri 9asi:e ale 9du:ei osoase, :o9ea$ sBnge, au :erte@re tasate, aspect 7i$ic de:astat, plgi, escare, 9iros urBt* Polc$ L5//3M este de prere c durerea, su7erina nu pot 7i 9surate prin para9etri i c cei care nu au trit e9oional un ast7el de e:eni9ent Ynici nu,i pot Anchipui su7erinele pe care 9i+loacele 9edicale conte9porane , alturi de cea 9ai sincer intenie i @un:oin , le pro:oac prin AntBr$ierea sur:enirii 9orii An anu9ite ca$uriG Lp* 523M* Autoarea Ai pune Antre@area dac inter:eniile chirurgicale eroice, trata9entul cu anti@iotice a co9plicaiilor care apar An ca$ul unor stadii a:ansate ale @olilor ter9inale nu generea$ o situaie despre care se poate spune, 9ai degra@, c de 7apt chinuiete @olna:ulc Mai precis, chinuiete @olna:ul neper9iBndu,i s 9oarc Antre@area este Y6re@uie o9orBt 9uri@undul sau doar tre@uie s i se per9it celui su7erind s 9oarcG LPolc$= 5//3, p* 520M* 'M de7inete 9oartea @un LGgood deathGM ca des7BurBndu,se An a@sena stresurilor i su7erinei e:ita@ile atBt pentru pacient, 7a9ilie, cBt i pentru cei care acord asisten acestora, 7iind An acord cu dorinele

!"2
pacientului i ale 7a9iliei lui, i pre$entBnd consens Antr,o 9sur re$ona@il cu standardele clinice, culturale i etice LChochino:, !"""M* E;ist o @ogat literatur re7eritoare la ceea ce se nu9ete 9oarte @un atBt din punct de :edere 9edical, cBt i din punct de :edere antropologic i sociologic* .9aginea 9orii @une proprie culturilor neoccidentale se regsete Andeose@i An literatura antropologic* %in perspecti: antropologic Bloch i Parry LPool,* !""1M sunt de prere c 9oartea rea, inadec:at se caracteri$ea$ prin a@sena controlului* Seis9an LChochino:, !"""M a propus cBte:a criterii pentru 9oartea adec:at)ideal: 5* reducerea atBt de 9ult cBt este posi@il a con7lictelor interne Lde e;e9plu, tea9a de a pierde controlulM= !* susinerea senti9entului identitii Antr,o 9anier personal= 1* re$ol:area con7lictelor interpersonale An li9ita posi@ilitilor= #* Ancura+area persoanei An gsirea i sta@ilirea unor scopuri pentru pstrarea senti9entului continuitii An ti9p* (ester L5//2M a7ir9 c psihologii tre@uie s se Antre@e ce anu9e 7ace din punct de :edere psihologic 9oartea un 7eno9en potri:it, adec:at LGa death psychologically appropriateGM* AntrucBt 9oartea adec:at este un concept care ar tre@ui operaionali$at pentru a putea contri@ui la luarea deci$iilor pri:ind eutanasia i suicidul asistat, autorul propune e;a9inarea cBtor:a aspecte ale acesteia* %ei discipline ca 7iloso7ia L oi7er, 5//2M i literatura LParrison citat de (ester, 5//2M au recunoscut de 9ult i9portana e;a9inrii conceptului de 9oarte adec:at, acesta a ptruns relati: recent An scrierile psihologilor i psihiatrilor LSeis9en i Oackett= (ester, citai de (ester, 5//2M* Seis9en i Oackett, An 5//5, An ur9a o@ser:rii psihiatrice a unor pacieni, au :$ut c acetia Ai anticipau corect propria 9oarte, 7r depresie, idei suicidare, panic* -u au 7ost de9orali$ai, sau rese9nai* Pacienii a:eau concepii potri:it crora 9oartea este ine:ita@il i, ca atare, s,au con7runtat cu ea An 9od cal9 Autorii 9enionai au 7or9ulat un nu9r de criterii 9enite s sta@ileasc caracterul adec:at al 9orii* .n accepiunea lor, 9oartea tre@uie: 5* s 7ie pri:it drept ce:a ce reduce con7lictul persoanei, sau ca soluie la pro@le9ele persistente ale persoanei= !* s 7ie :$ut ca 7iind co9pati@il cu cerinele super,egoului= 1* s 7ie :$ut ca o continuare sau o reluare a unor relaii cu persoane se9ni7icati:e= * * ,, *V ***KrY*tI,*,, #* s A9plineasc o dorin* *= * ** Z=Z, & R = , +,; CitBnd nu9eroase studii reali$ate de specialiti An anul 5//2, Pool L!""1M arat c pacienii din siste9ul hospice engle$ au descris 9oartea @un ca 7iind caracteri$at prin: , 9oartea sur:enit An ti9pul so9nului= , 9oartea linitit, plin de pace= = C 9oartea cu de9nitate= , 9oartea 7r dureri= * * , , acceptarea 9orii* : Personalul hospice a identi7icat ur9toarele aspecte: i= , controlul adec:at al si9pto9elor= ]l , i9plicarea 7a9iliei= [K , 9oartea Ansoit de pace, cal9= TT

, a@sena su7erinei= G[T j , acceptarea sur:enirii 9orii= T , K, , 9oartea sur:enit la :Brsta Anaintat* Fn studiu reali$at de teinhauser LPool, !""1M An anul !""" An FA, arat c pacienii, 7a9iliile acestora i personalul care le asigura Angri+irea caracteri$au 9oartea @un prin: , controlul durerii i a altor si9pto9e= , co9unicarea adec:at i luarea unor deci$ii clare= , pregtirea pentru 9oarte= , re$ol:area con7lictelor= , petrecerea unui ti9p cu cei dragi= , A9prtirea cunotinelor= , spri+inirea altora= , e;istena unor relaii cu caracter personal Antre cei care o7er *,,,,* Angri+ire i cei care @ene7icia$ de aceasta= ==,**** KK, RK f:fW , a@ordarea personali$at a indi:idului, e:itarea raportrii la K acesta ca i la Yun ca$G* Pool L!""1M arat c autogu:ernarea, controlul i autoser:irea repre$int caracteristici proprii 9orii @une An 'landa* Fn nu9r din .anuarie !""", a British Medical Iournal LPooA, !""1M re7eritor la 9oartea @un pre$int ca 7iind i9portante ur9toarele: , cunoaterea perioadei apropierii 9orii i Anelegerea a ceea ce se poate AntB9pla= TC pre$ena posi@ilitii 9eninerii controlului asupra des7urrii e:eni9entelor= , conser:area de9nitii i respectarea inti9itii= A , controlul durerii i al si9pto9elor= ******,T=KR* *r I *K =: , !"3 , e;istena posi@ilitii alegerii locului An care s sur:in 9oartea= , accesul la in7or9aii i la inter:enii de specialitate de orice tip= , accesul la suportul spiritual sau e9oional de care este ne:oie= , acces la Angri+irea de tip hospice oriunde, nu nu9ai An cadrul spitalului= , deinerea controlul re7eritor la persoanele care pot 7i pre$ente An 9o9entul decesului= , deinerea de ctre pacient a capacitii de a concepe ad:anced directi:es, care s asigure respectarea dorinelor lui= , dispunerea de ti9p pentru a,i lua r9as @un de la cei dragi= , deinerea controlul pri:ind 9o9entul producerii acestor AntBlniri= , sur:enirea 9orii An 9o9entul An care a sosit ti9pul acesteia, neprelungirea :ieii lipsite de sens* Pool L!""1M este de prere c 9oartea @un sur:ine la ti9pul potri:it, An locul potri:it, dup o :ia plin, An care persoana atinge propriul su s7Brit: pre:i$i@il, An pace, Ancon+urat 7iind de cei dragi* Pool L!""1M pe @a$a datelor din literatura de specialitate, sinteti$ea$ trei caracteristici proprii 9orii @une: , 9oarte uoar, 7r durere, linitit, de9n, scurt= , i9plicarea 7a9iliei An Angri+irea @olna:ului= relaiile c:= KKK interpersonale @une, co9unicarea adec:at= sur:enirea re$ol:rii con7lictelor* Autorul 9enionea$ c toate acestea = TK i9plic pre$ena a@ilitii pacientului de a lua parte An 9od a acti: la interaciunile sociale= , autono9ia i controlul pacientului asupra procesului 9orii* Ee7eritor la contienti$area sur:enirii 9orii i acceptarea acesteia , caracteristici pro7und :alori$ate de ctre 7iloso7ia hospice , autorul arat c atitudinea populaiei generale adeseori e;pri9 idei opuse acestora ca de e;e9plu 9oartea @rusc An ti9pul so9nului* (ester L5//2M a identi7icat criterii alternati:e la 9oartea adec:at: 5* rolul persoanei An propria 9oarte* Fnii autori cred c este potri:it ca cine:a s +oace un rol An propria lui 9oarte= !* integritatea corpului An ti9pul 9orii* e re7er la 9oartea natural, 7r intru$iuni 9edicale= 1* 9oartea s 7ie An concordan cu stilul de :ia a persoanei* ,a constatat c e;ist o legtur Antre stilul de :ia i alternati:ele 9orii pre7erate= #* 9o9entul 9orii este un 7actor se9ni7icati: identi7icat de

!"/
chneid9an L(ester, 5//2M= 4* tipul 9orii este un alt 7actor a@ordat de &alish L(ester, 5//2M* Autorul 7ace distincie Antre patru tipuri 7unda9entale de 9oarte: a6 9oartea 7i$ic C a@sena 7uncionrii organelor= #6 9oartea psihologic , lipsa contiinei, a capacitii de re7lectare=

c6 9oartea social C a@sena participrii la acti:iti cu scop social= co9porta9entul persoanelor se9ni7icati:e 7iind de aa natur ca i cu9 persoana An cau$ nu ar e;ista= : d6 9oartea antropologic , e;cluderea persoanei din co9unitate i tratarea acesteia ca i cu9 nu ar 9ai e;ista* Cele patru tipuri de 9oarte pot s apar An inter:ale de ti9p di7erite* (ester L5//2M sugerea$ c 9oartea ar putea 7i considerat adec:at An ca$ul An care aceste tipuri sur:in si9ultan* Muli autori au con:ingerea c An ulti9 instan doar indi:idul An cau$ este cel care poate deter9ina 9sura An care 9oartea sa este sau nu una @un* Aa cu9 arat Seis9ann LPool, !""1M Y9oartea @un este 9oartea pe care cine:a ar alege,o dac ar a:ea de alesG Lp,3M* An conte;tul de$@aterilor re7eritoare la 9oartea adec:at adeseori se 7ac re7eriri la 9oartea natural* Cha@ot LPool, !""1M a7ir9 c, prin An7o9etare i Ansetare :oluntar, pacienii pot soluiona pro@le9a dorinei lor de a,i Antrerupe :iaa, 7r a 7i ne:oie s recurg la eutanasie, 7r s,i A9po:re$e 9edicii sau aparintorii, recurgBnd An acest 7el la o 9etod care le per9ite o 9oarte natural* 6er9enul olande$ versterven, introdus An de$@aterile despre eutanasie de psihiatrul Cha@ot An 5//2, se re7er la Yreinerea ad9inistrrii hraneiTi lichidelor An ca$ul pacienilor care le re7u$ sau care nu triesc sen$aii de 7oa9e i sete datorit :Brstei Anaintate sau a @olii, dar care nu se poate traduce An 9od lipsit de pro@le9e prin deshidratare ter9inalG LPool, !""1, p* !M* al9outh LPool, !""1M un pro7esor aneste$iolog a artat Ans c acest tip de 9oarte este una ori@il argu9entBndu,i po$iia prin pre$entarea 7eno9enelor care au loc la ni:el organic de,a lungul acestui proces* Pouds>aard L6en Oaa7t An Pool, !""1M accentuea$ necesitatea reali$rii unei di7erenieri Antre pacienii care su7er de o @oal se:er de luni sau chiar de ani de $ile i care gradual reduc ingestia de hran i de lichide, i Antre pacienii a7lai Antr,o stare de sntate relati: 9ai @un, care An 9od @rusc Ai reduc :oluntar ingestia de ali9ente i lichide* Autorul citat este de prere c An pri9ul ca$ este :or@a Antr,ade:r de un 7eno9en datorat cursului natural al @olii, pe cBnd An cel de al doilea ca$, nu* Mai 9ult, eu cBt persoana An cau$ este 9ai

!5"
sntoas, cu atBt 9ai dra9atic este procesul prin care acesta Ai induce propria 9oarte An acest 7el, atrage atenia Pouds>aard Lide9M* An anul !""" Anc nu e;istau linii directoare re7eritoare la politica de hrnire i hidratare* .9portan deose@it pre$int i 7aptul dac nutriia i hidratarea sunt considerate drept 9etode de ali9entaie sau 9etode de trata9ent, AntrucBt An pri9ul ca$, stoparea lor este considerat ca o Anclcare gra: a legilor societii, An cel de al doilea ca$, este :or@a de re7u$ul unui trata9ent* Versterven constituie un ter9en a9@iguu, care poate dese9na un 7eno9en situat, pe de o parte, Antre 9oarte natural i nenatural, iar pe de alt parte, Antre 9oartea @un i rea LPool, !""1M* Autorul este de prere c dac :erster:en apare pe cale natural, atunci 9oartea este @un, pe cBnd dac apare pe cale nenatural atunci caracterul @un sau ru al 9orii ast7el sur:enite depinde de gradul de control pe care 5,a deinut persoana 9uri@und de,a lungul acestui proces* , Pool L!""1M este de prere c An ulti9 instan 9oartea natural este ceea de7init i construit ca 7iind drept natural de ctre di7erite persoane, a7late An conte;te di7erite* Ast7el An A7rica 9oartea natural pur i si9plu se AntB9pl, are loc la s7Britul :ieii, An ti9p ce 9oartea nenatural Antotdeauna este cau$at de o alt persoan, de spirite, str9oi sau :r+itori* An hospice,urile occidentale, 9oartea natural este una care sur:ine An condiiile sedrii puternice* Acelai autor este de prere c poate e;ista un consens re7eritor la 7aptul c 9oartea @un const Antr,un s7Brit plin de pace, care sur:ine la captul unei :iei lungi i A9plinite, An ti9p ce 9oartea datorat accidentelor, a :iolenei, @olilor care a7ectea$ o persoan tBnr, este considerat a 7i nenatural* e poate pune Antre@area dac suicidul Ye:ident o 9oarte nenaturalG este o 9oarte @un sau rea, de:re9e ce pe de o parte poate 7i considerat acel tip de 9oarte An care persoana An cau$ deine 9a;i9u9 de control, pe de alt parte Yadeseori este considerat ca 9oartea rea prin e;celenG LPool, !""1, p* /M* Este 7olositoare reali$area unei distincii Antre di7eritele tipuri de suicid, a7ir9 Pool L!""1M* An li9@a ger9an se 7ace distincie Antre omor'rea sinelui L el@s9ord, sel7,9urderM ca act tragic asociat cu disperarea i depresia, i moartea li#er L8reitodM, aceasta din ur9 7iind Yli@er de conotaii 9orale i patologiceG, 7iind asociat cu o alegere personal, :oluntar, 7iind Ye;presia unor :alori, idealuri 7unda9entale, puternic asu9ate, An special cele care sunt contrare nor9elor sociale con:enionale i sugerea$ triu97ul integritii personale An 7aa spai9ei i a ruiniiG LBattin citat de Pool, !""1, p* /M*

!55
An op9ia autorului 9oartea @un se poate concreti$a An 9oartea natural produs la :Brste Anaintate, sur:enit An 9od panic, 7r dureri cu sau 7r asistena analge$icelor, sau 9oartea nenatural produs Antr,un 9od ales i controlat Leutanasie, suicid An sensul 8reitodM* Moartea rea este cea produs pe cale nenatural An ur9a unui accident, a :iolenei, @olii, suicidului An sens de el@s9ort, la o :Brst relati: tBnr, Ansoit de durere, sau produs Antr,o 9anier care nu a 7ost aleas sau nu a 7ost controlat de ctre persoana 9uri@und LPool, !""1M* -atura su7erinei pare a in7luena An cea 9ai 9are 9sur dorina de a 9uri 9ai rapid* %ependena i alte 7or9e ale su7erinei ca: tul@urri ale apetitului, gradul controlului :e$ical, escarele, 9irosul urBt, con7u$ia 9ental, depresia, tul@urrile so9nului sunt asociate Antr,o 9ai 9are 9sur cu dorina de a 9uri i de a cere eutanasia

L eale i Addington,Oall, 5//#M* %orina de a 9uri 9ai repede este o precondiie necesar cererii eutanasiei, dar nu constituie An sine o ast7el de cerere L eale i Addington,Oall, 5//#M* 8a9iliari$area cu ga9a de 7actori care pot genera su7erin poate a+uta specialitii An reali$area procesului de e:aluare a 7iecrui ca$ indi:idual LCherny, 5//2M* ' surs o@inuit de stres pentru pacient, 7a9ilie i specialist, An opinia aceluiai autor, o constituie lipsa coordonrii elurilor care se doresc a 7i atinse An Angri+irea pacientului* Cherny L5//2M a7ir9 c aceste scopuri sunt co9ple;e, dar adeseori pot 7i grupate An 1 9ari categorii:
5* prelungirea :ieii= : ,, T,,, ,RT*RK .+,-+,/ R KT ,+,-*,,++ K: K=

!* opti9i$area con7ortului= 1* opti9i$area 7unciilor organis9ului LCherny i Portrenoy, citai de Cherny, 5//2M* Eelati:a prioritate a acestor scopuri repre$int conte;tul esenial An care se iau deci$iile An pri:ina terapiei* YPrioritatea acestor scopuri este un 7eno9en dina9ic care se schi9@ o dat cu e:oluia @oliiG LCherny, 5//2, p* 53M* Ast7el, An ti9p ce An 7a$ele iniiale ale @olii opti9i$area con7ortului, a 7unciilor organis9ului i supra:ieuirea au aceeai prioritate, asigurarea con7ortului are, de o@icei, prioritate 7a de celelalte An 7a$a ter9inal a @olii LCherny i Portenoy, ide9M* Cherny de$:luie 7aptul c aceste considerente au i9plicaii deose@ite: cBnd pentru un pacient a9eliorarea adec:at a su7erinei i 9eninerea 7unciilor sale cogniti:e au aceeai i9portan, atunci scopul este asigurarea a9eliorrii 7r a7ectarea capacitilor intelectuale, iar atunci cBnd asigurarea c@n7ortului este prioritar, trata9entul poate conduce la a7ectarea 7unciilor

!5!
cogniti:e sau chiar la scderea e;pectanei de :ia An :ederea o@inerii a9eliorrii dorite* intag9a de si9pto9 re7ractar este utili$at cu scopul de a dese9na un 7eno9en care nu poate 7i controlat An 9od adec:at YAn po7ida e7orturilor agresi:e 7cute pentru identi7icarea unei terapii tolera@ile, care nu co9pro9ite contiinaG LCherny i Portenoy, citai de Che9y, 5//2, p* !!M* An ca$ul unui si9pto9 re7ractar clinicianul tie c potenialele inter:enii in:a$i:e sau nein:a$i:e: = 5* nu produc o a9eliorare adec:at= TGKKKKR RTRTK[,TKT K:, !* sunt asociate cu o 9or@iditate cronic, e;cesi:, intolera@il= 1* puin pro@a@il s poat asigura o a9eliorare Antr,un inter:al de ti9p tolera@il LCherny i Portenoy citai de Cherny, 5//2M* Autorul a:erti$ea$ c tre@uie s se reali$e$e o distincie Antre si9pto9ele re7ractare i si9pto9ele di7icile* Acestea din ur9 Ypot s rspund Antr,un inter:al de ti9p tolera@il, la alte a@ordri terapeutice 7r a a:ea e7ect secundar e;cesi:G LCherny, 5//2, p* !1M* ituaia cea 9ai di7icil apare atunci cBnd si9pto9ele nea9eliorate sunt de natur psihologic, e;istenial, sau spiritual* 6ratarea acestora este 9ai puin @ine sta@ilit i se:eritatea su7erinei poate 7i deose@it de 7luctuant i re$istent* ' a@ordare de rutin a trata9entului persoanelor care se con7runt cu an;ietate se:er LBreit@art i Passik, citai de Cherny, 5//2M i cu su7erin e;istenial L%oyle, peck, ealo9, ide9M poate 7ace ca An ur9a acestuia, un anu9it nu9r de pacieni s se con7runte cu un 9are grad de su7erin* Aceiai autori, citai de Che9y L5//2M, arat c asigurarea unei inter:enii adec:ate An ca$ul pacienilor suicidari poate 7i de i9portan critic* Acetia consider c :ulnera@ilitatea 7a de suicid apare prin contri@uia unor 7actori ca: @oala a:ansat cu un prognostic se:er= depresia i lipsa de speran, durerea, delirul, pierderea con7ortului, tul@urri psihiatrice pree;istente, o istorie suicidar personal sau 7a9ilial* %eter9inarea caracterului re7ractar al si9pto9elor se poate 7ace doar An ur9a unui inter:al de ti9p An care au a:ut loc e:aluri 9ultiple de ctre clinicieni e;peri9entai care au sta@ilit o legtur atBt cu pacientul, cBt i cu 7a9ilia acestuia* YCa i An ca$ul si9pto9ului re7ractar de natur 7i$ic, aceast situaie necesit e:aluare e;pert i disponi@ilitatea de a lua An considerare a@ordrile terapeutice e;traordinare, inclusi: sedareaG LCherny, 5//2, p* !1M* Pentru 9a+oritatea @olna:ilor, Angri+irea paliati: poate asigura o a9eliorare se9ni7icati: a su7erinei An toate di9ensiunile ei, i An ulti9 instan poate asigura prote+area de9nitii pacientului i 7a9iliei acestuia pe Antreaga durat a 7a$ei ter9inale LBlock i Billings, 5//4M*

!51
Block i Billings L5//4M Oooper i Allen L5//3M ad9it c e;ist situaii pe care le consider rare, An care: 5* pacienii pri9esc un trata9ent paliati: e;celent= *!* nu su7er de depresie sau de alte tul@urri psihice= 1* @ene7icia$ de suport social= = #* poart discuii lungi i con7orta@ile cu 9edicii despre i ,,*:,* propriile :alori personale, propriile prioriti i alegeri pri:ind 9oartea i cer An 9od e;plicit eutanasia* Aceste ca$uri ridic gra:e pro@le9e etice i legale* Autorii a7ir9: YAn circu9stane rare, noi crede9 c gr@irea 9orii este o deci$ie etic i clinic adec:atG Lide9, p* #44M, dar eutanasia i AM tre@uie s 7ie ulti9a opiune posi@il* :

K/+/ "n posibil model al demnit#ii (n condiiile fa1ei terminale

B.,.1. ?eneralit %i

Chochino: i cola@* L!""5M a7ir9 c ter9enul de Yde9nitateG, utili$at atBt An do9eniul clinic, cBt i An do9eniul 7iloso7ic are o conotaie a9@igu* Cu toate acestea este utili$at deopotri: ca argu9ent pro i contra, atBt de ctre @olna:i, cBt i de specialiti An disputele care pri:esc autogu:ernarea pacientului re7eritor la scurtarea duratei propriei :iei* Autorii arat c literatura de specialitate o7er puine date @a$ate pe cercetri e9pirice despre 9odul An care pacienii a7lai An prea+9a 9orii 7olosesc acest concept* 6ot ei atrag atenia asupra a@senei unei de7iniii e9pirice a conceptului, An ti9p ce lipsa preci$iei i a consensului are consecine considera@ile asupra siste9ului de Angri+ire i de asigurri 9edicale din rile a:ansate* Chochino: L!""!aM arat c An literatura de specialitate se :or@ete de o demnitate fundamental LG@asic dignityGM descripti@il ca Yo calitate 9oral uni:ersal care este proprie :ieii, inerent i inaliena@il acesteiaG Lpe @a$a lui Pull9an, 5//2= Pull9an An curs de pu@licare= &ant= Meier i cola@*, 5//3 An ide9, p* !!42M* Potri:it acestui punct de :edere 7iloso7ic, atBta ti9p cBt este :ia, e;ist i de9nitate* Pe de alt parte, se poate :or@i i de o demnitate personal LGpersonal dignityGM, un constract care este 9ai indi:idualist, pasager, legat de scopuri personale i circu9stane socialeG LChochino:, !""!a, p* !!42M* enti9entul de9nitii personale poate 7luctua, 7iind in7luenat de o 9uli9e de 7actori* Clari7icarea conceptului de9nitii poate a+uta la Anelegerea 9odului An care pacienii Yna:ighea$ Antre dorina de a tri i dorina de a !5#

!
9uri An condiiile An care se con7runt cu o @oal ter9inalG LChochino: i cola@*, !""5, p* /M* Pierderea de9nitii poate 7i una dintre cile co9une care Ai conduc pe unii pacieni la pierderea dorinei de a 9ai tri LBack i cola@*, Chochino: i cola@*, 5//2, Chochino: i cola@*, 5///M* Chochino: i cola@*, An 5//4, Chochino: i cola@*, An 5//3, Pan$ini i cola@*, An 5/// LChochino: i cola@*, !""5M au artat c depresia i lipsa de speran accentuea$ dorina sur:enirii 9orii* Autorii sunt de prere c pierderea de9nitii poate intensi7ica aceste senti9ente negati:e i ca ur9are poate accentua dorina de a 9uri* %in acest 9oti:, Chochino: i cola@* L!""5M i,au propus s a7le ce Aneleg An 9od concret @olna:ii ter9inali prin de9nitate, pentru a putea concepe un 9odel al de9nitii An 7a$a ter9inal, practic nee;istBnd nici un studiu care ar 7i a@ordat acest su@iect An condiiile stadiului ter9inal* Acetia au reali$at o cercetare repre$entati: pentru populaia An :Brst a @olna:ilor su7erin$i de cancer* Autorii Andea9n laT reinere An pri:ina e;trapolrii re$ultatelor la alte categorii de :Brste i a7eciuni* Chochino: i cola@* L!""5M, 7olosind un inter:iu se9istructurat, au pus pacienilor Antre@ri datorit crora au a7lat ce Aneleg acetia prin i cu9 de7inesc ter9enul de de9nitate, ce 7el de e;periene au su@9inat, respecti: au spri+init de9nitatea lor personal* %e ase9enea, au e:aluat rolul pe care Al poate +uca de9nitatea An luarea An considerare de ctre pacieni a posi@ilitii gr@irii 9o9entului 9orii* Modelul de9nitii pre$entat de Chochino: L!""!aM Ancorporea$ s7erele: @io9edical, psihologic, e;istenial, spiritual* Modelul conser:rii de9nitii personale o7er in7or9aii re7eritoare la inter:eniile care pot contri@ui la 9eninerea senti9entului de9nitii personale*

B.,.,. )odelul demnit %ii !ersonale

Autorii au identi7icat trei di9ensiuni 9a+ore ale de9nitii pe care le,au denu9it ca: preocupri re7eritoare la @oal, repertoriul conser:rii de9nitii, in:entarul de9nitii sociale, 7iecare ^ dintre acestea a:Bnd, An concepia lor, un anu9it nu9r de te9e i su@te9e* AM Preocupri referitoare la #oal An conte;tul preocuprilor 7a de @oal autorii anali$ea$ aspecte legate de: , a* 5*M ni:elul independenei Lacuitatea cogniti: i capacitatea , 7uncional An reali$area acti:itilor $ilniceM, i : , a*!*M su7erina 7i$ic i psihic* +.: = *=* BM Repertoriul conservrii demnitii K G **K,*,= Eepertoriul conser:rii de9nitii YAncorporea$ toate acele aspecte ale peisa+ului psihologic i spiritual al pacientului care in7luenea$ senti9entul de9nitii acestuiaG LChochino:, !""!a, p* !!42M* Acest repertoriu Yse @a$ea$ adeseori pe caracteristici de personalitate pree;istente i pe resursele interne pe care pacientul le pune An :aloare An decursul tririi e;perienei @oliiG Lide9M*

Eepertoriul conser:rii de9nitii poate 7i a@ordat din dou puncte de :edere: @* 5*M cel al perspecti:elor care conser: de9nitatea i T KGRT @*!*M cel al practicilor care conser: de9nitatea* #l+ Perspectivele care conserv demnitatea An :i$iunea autorilor, perspecti:ele care conser: de9nitatea sunt Y9odaliti de percepere a situaiei proprii Antr, un 7el care contri@uie la pro9o:area de9nitiiG i se re7er la caliti interne Ycare ar putea s 7ie @a$ate pe trsturi personale dura@ile, atri@ute sau o perspecti: asupra lu9iiG do@Bndite de,a lungul ti9pului LChochino: i cola@*, !""5, p* 4M* Printre acestea se nu9r: 5* <ontinuitatea sinelui, adic conser:area, r9Bnerea intact a esenei persoanei, An po7ida @olii a:ansate Lide9M* J+ <onservarea rolurilor, ceea ce repre$int a@ilitatea @olna:ului de a 7unciona An cadrul acestora, de a in:esti An continuare An rolurile sale* Conser:area rolurilor repre$int o 9odalitate de a r9Bne congruent cu o :i$iune asupra sinelui, pre9ergtoare 7a$ei ter9inale LChochino:, !""!aM* 1* :eneraivitateaNmo>tenirea+ '7er consolare prin 7aptul c ce:a anu9e :a transcende 9oartea personal, ce:a esenial :a supra:ieui decesului personal LChochino:, !""!aM* #* $eninerea m'ndriei este legat de capacitatea de a pstra o acceptare de sine po$iti:, respect 7a de sine* Autorii arat c dependena repre$int una dintre principalele cau$e ale pierderii sti9ei de sine, a 9Bndriei* %ependena poate 7A 7oarte di7icil de acceptat pentru pacieni, nu nu9ai din cau$a li9itrii 7i$ice, ci i din cau$a Yalterrii pro7unde pe care o produce An s7era sineluiG LChochino: i cola@*, !""5, p* 2M* 4* $eninerea speranei in7luenea$ considerarea :ieii ca 7iind dura@il sau ca a:Bnd sens, scop LChochino:, !""!aM* 2* Autonomia nu se re7er neaprat la ceea ce pacientul propriu,$is poate s 7ac, ci 9ai degra@ la autono9ia su@iecti:, la controlul pe care acesta Al poate e;ercita asupra circu9stanelor sale de :ia LChochino: i cola@*, !""5= Chochino:, !""!aM* E;periena acelor culturi care, spre

!52
deose@ire de cultura occidental, nu pun un accent atBt de gra: pe autono9ia indi:idual este de ateptat s o7ere date asupra 9odului An care este posi@il conser:area senti9entului de9nitii An a@sena independenei LChochino:, !""!aM* 0* Acceptarea repre$int un proces care intete inele, An condiiile per9anentelor schi9@ri ale circu9stanelor :ieii* Este un proces care poate 7i deose@it de di7icil An condiiile unei @oli progresi:e i ale anticiprii 9orii LChochino: i cola@*, !""5M* 3* PleHi#ilitatea este de7init de autori drept hotrBrea i9or pacieni de a An:inge Angri+orarea legat de @oal i*de a,i opti9i$a calitatea :ieii Lide9M* #J+ Practicile care conserv demnitatea Eepre$int o :arietate de tehnici 7olosite de pacieni pentru a,i spri+ini i 9enine de9nitatea LChochino: i cola@*, !""5M: )* =rirea )n prezent se re7er la 7ocali$area Andeose@i asupra: 9o9entului actual, pro@le9elor e:eni9entelor i9ediate, puse, pe cBt posi@il, An ser:iciul e:itrii Angri+orrii re7eritoare la :iitor* J+ $eninerea normalitii pri:ete continuarea An7ptuirii acti:itilor cotidiene, o@inuite An ti9pul des7urrii adaptrii la consecinele 7i$ice i psihice ale @olii* Continuarea acestor rutine a+ut persoana An depirea pro:ocrilor $ilnice generate de @oal* R+ <utareaNgsirea confortului spiritual este legat de gsirea consolrii prin inter9ediul siste9ului credinelor, con:ingerilor religioase sau)i spirituale* %istincte de perspecti:ele care conser: de9nitatea, practicile care o conser:, sunt tehnici propriu $ise prin care pacienii pot s 7ac sau s in:oce ce:a anu9e An :ederea 9eninerii de9nitii lor* An opinia autorilor, este pro@a@il ca acele persoane care posed perspecti:e conser:atoare ale de9nitii 9ai puternice, s 7ie capa@ile Antr,o 9ai 9are 9sur s recurg la tehnici de conser:are a de9nitii* CM 8nventarul demnitii sociale KRK * = : .n:entarul de9nitii sociale pri:ete s7era relaiilor interpersonale, dina9ica acestora, tiut 7iind 7aptul c acestea pot accentua sau di9inua senti9entul de9nitii pacientului* 5* :raniele intimitii deli9itea$ acea s7er personal care poate 7i le$at sau respectat An decursul Angri+irii* !* AtmosferaNtonalitatea )ngrijirii 51care tenor16 se re7er la atitudinea pe care ceilali o de9onstrea$ 7a de pacient de,a lungul interaciunilor cu acesta, ceea ce poate contri@ui la pro9o:area, !50 9eninerea sau su@9inarea de9nitii* RK, = , : 1* uportul social+ Multe studii arat c percepia pre$enei suportului social adec:at este relaionat Antr,o 9sur statistic se9ni7icati: cu adaptarea psihologic An 7a$a ter9inal L&at$ i cola@*, !""5= Andershed i 6ernested, !""5= &rist+anson i cola@*, 5//2= %o@rat$, 5//1 citai de Chochino:, !""!aM* #* Percepia poverii reprezentate pentru cei care contri@uie la Angri+irea pacientului* Perceperea po:erii pe care pacientul o pre$int pentru ceilali poate 7i deose@it de stresant* Fnele studii arat c

aceasta este asociat Antr,o 9sur statistic se9ni7icati: cu interesul de9onstrat de @olna: 7a de eutanasie, suicidul asistat i alte 9odaliti de Antrerupere intenionat a :ieii LChochino:, !""!aM* 4* )ngrijorarea fa de impactul decesului propriu asupra celorlali pri:ete percepia anticipat a po:erii sau a pro:ocrilor pe care persoanele se9ni7icati:e le :or a:ea de An7runtat An ur9a decesului celui An cau$* Chochino: L!""!aM este de prere c 7iecare persoan :a ataa grade de i9portan di7erite acestor co9ponente ale repertoriului de9nitii* Ca ur9are, noiunea de de9nitate :a 7i di7erit de la o persoan la alta, de la o circu9stan la alta* tudiul reali$at de Chochino: i cola@* L!""5M de9onstrea$ 7aptul c pacieni au utilizai acest concept An legtur cu o ga9 larg de aspecte, senti9ente, acti:iti* 6er9eni ca 9Bndria, respectul de sine, calitatea :ieii, starea su@iecti: de @ine, sperana, se suprapun conceptual ter9enului de9nitii* Ma+oritatea acestor concepte se re7er la stri su@iecti:e, dar de9nitatea are i o co9ponent social, @a$at pe perceperea :alori$rii, respectului, sti9ei de9onstrate de ceilali 7a de @olna:* Iohnston Lide9M este de prere c An schi9@ul perceperii 9orii cu de9nitate, ca un construct i$olat, acesta Yar putea 7i :$ut ca un proces interacti: des7urat Antre persoana 9uri@und i cei care Ai asigur Angri+ireaG LChochino: i cola@*, !""5, p* /M* Ee$ultatele aceleiai cercetri arat c pacienii nespitali$ai, pro@a@il pe 7ondul unei 9ai pronunate autono9ii, credeau Antr,o 9ai 9are 9sur decBt cei spitali$ai An 7aptul c de9nitatea este intrinsec persoanei i nu poate 7i YluatG din e;terior* Aproape !)1 din pacienii spitali$ai credeau c de9nitatea poate 7i luat din e;terior* Conclu$ia autorilor este c pacienii spitalizai sunt mult mai :ulnera@ili la lezarea, pierderea de9nitii decBt cei nespitali$ai* Diaa lipsit de de9nitate a fost descris de ctre muli #olnavi - )ndeose#i de

!53
ctre cei care erau spitali$ai sau)i care se con7runtau cu li9itri se:ere ,ca o :ia care nu 9erit s 7ie trit* Chochino: i cola@* L!"""cM An cadrul unui studiu, arat c nu s,au gsit corelaii Antre senti9entul integritii sau su@9inrii de9nitii personale i durata supra:ieuirii* Autorii au descoperit o tendin la pacienii 9ai puin :Brstnici de a a:ea senti9entul de9nitii 9ai su@9inat, An co9paraie cu cei ce:a 9ai An:Brst L9J2! co9parati: cu 9J0"M* Pacienii care a:eau senti9entul de9nitii personale intact, pre$entau Antr,o 9ai 9ic 9sur tendina de a,i dori 9oartea sau de a,i pierde dorina de a tri* Pacienii cu un senti9ent al de9nitii su@9inat, pre$entau o 9ai 9are dorin de a 9uri, o scdere a dorinei de a tri, depresie, lips de speran* Co9parate din punct de :edere 7i$ic, e;istau unele di7erene Antre cele dou grupuri Lcei cu de9nitate intact respecti: de9nitate su@9inatM* Pacienii cu de9nitatea intact raportau di7iculti 9ai reduse pri:ind 7uncionarea :e$icii, o 9ai redus preocuparea 7a de apariia lor 7i$ic, o 9ai redus ne:oie de spri+in An ceea ce pri:ete a+utorul pri:ind A9@ierea, i9@ricarea, 7olosirea toaletei, incontinena* corurile Anregistrate la scalele)chestionarele care e:aluea$ calitatea :ieii i satis7acia su@iecti: relati: la calitatea acesteia erau se9ni7icati: 9ai ridicate An ca$ul persoanelor care pre$entau un senti9ent al de9nitii intact, decBt la cei la care acest senti9ent era su@9inat* Corelaia se9ni7icati: Antre re$ultatele e:alurii calitii :ieii i scorurile senti9entului de9nitii Lr J "*!1, pJ"*""!M sugerea$ o suprapunere, dei nu este :or@a de constructe Antru totul identice* Perceperea schi9@rii An7irii LpJ"*""0M, po:ara pentru ceilali LpJ"*""#M, dependena crescBnd LpJ"*""#0M, creterea intensitii durerii actuale LpJ"*"1M, statutul de pacient internat LpJ"*"#M se asociau cu un senti9ent al de9nitii personale su@9inat* Acest 9odel An ansa9@lu pre$int potri:it datelor autorilor o se9ni7icaie statistic ridicat LpX"*"""5M* Mult 9ai puine se tiu despre sperana @olna:ilor ter9inali, Yaceast noiune pare s depind An 9ai 9are 9sur de a@ilitatea persoanei de a gsi i de a 9enine un sens i un scop decBt de e;pectanele relati: la prognosticG LChochino: i cola@*, !"""c, citai de autori, p* !"!/M* An opinia lui Chochino: i cola@* L!"""cM, Angri+irea care asigur conser:area de9nitii tre@uie s 7ie o parte co9ponent a asistenei paliati:e i tre@uie s A9@race 7or9a unui scop terapeutic atotcuprin$tor An ca$ul pacienilor care se apropie de deces* Cu alte cu:inte, de9nitatea poate constitui un cadru util pentru ghidarea specialitilor, pacientului i

!5/
7a9iliei An :ederea sta@ilirii o@iecti:elor i consideraiilor terapeutice An condiiile Angri+irii An 7a$a ter9inal LChochino:, !""!aM* Anainte de toate este ne:oie de sta@ilirea a ceea ce Anelege 7iecare pacient An parte prin de9nitate personal* Pro:ocarea An Angri+irea paliati: o repre$int pe de o parte Anelegerea 9odului An care un pacient i 7a9ilia acestuia Aneleg de9nitatea pe de alt parte i asigurarea acelor inter:enii care pot 7acilita 9eninerea acesteia LChochino:, !""!aM*

B.,.3. )odelul conserv rii demnit %ii !ersonale

AM Preocupri referitoare la #oal/ , * a+ @+ Qivelul independenei/ Autorii accentuea$ i9portana acordrii per9isiunii pacientului de a participa la luarea deci$iilor re7eritoare la Angri+irea lui 9edical i la pro@le9ele de natur personal*
,,..... B .

a* 5*5*M Capacitatea 7uncional An reali$area acti:itilor $ilnice 8ntervenii terapeutice posi#ile/ asigurarea 9i+loacelor care 7acilitea$ 9o@ili$area, kinetoterapAa, terapie ocupaional* a* 5*!*M Acuitatea cogniti: -,-+E8ntervenii terapeutice posi#ile/ tratarea delirului, atBt cBt este posi@il e:itarea 9edica9entaiei cu e7ect sedati:* a+J+ uferina/ G,K*,,,KK a*!*5*M 7i$ic* * 1* T: 8ntervenii terapeutice posi#ile/ e:aluarea 7rec:ent a strii pacientului, :igilen An controlarea si9pto9elor, asigurarea Angri+irii paliati:e An :ederea o@inerii unui con7ort 9a;i9 posi@il* a*!*!*M psihic *, 8ntervenii terapeutice posi#ile/ asu9area unei atitudini suporti:e, e9patice, consiliere psihologic, psihoterapie* BM Repertoriul conservrii demnitii/ , #+l+ Perspective care conserv demnitatea 8ntervenii terapeutice posi#ile care privesc/ <ontinuitatea sinelui, conser:area rolurilor, 9eninerea 9Bndriei: luarea la cunotin i 9ani7estarea interesului 7a de acele aspecte ale :ieii pacientului pe care acesta le :alori$ea$= raportarea la pacient ca la o persoan :aloroas care 9erit respect, sti9* $eninerea speranei/ Ancura+area, a@ilitarea pacientului An a lua parte la acti:iti pline de sens sau care au un anu9it scop* ++, Autonomia, controlul/ i9plicarea pacientului An luarea deci$iilor re7eritoare la trata9entul i Angri+irea lui* :enerativitatea, mo>tenirea/ reali$area unor proiecte de :ia LAnregistrri :ideo)audio, scrierea unor scrisori, conceperea unui +urnalM= psihoterapie* Acceptarea, fleHi#ilitatea, spiritul de lupt/ spri+inirea punctelor de :edere proprii pacientului, Ancura+area acestuia de a 7ace lucruri care Ai cresc sti9a de sine, starea sa de @ine su@iecti: L9u$ic, 9editaie, e;erciii uoare, rugciuneM* #+J+ Practici care conserv demnitatea ** *, A-tri )n prezent, meninerea normalitii/ acordarea per9isiunii pacientului de a participa la rutinele o@inuite ale $ilei sau 7acilitarea o@inerii con7ortului prin ce:a ce o7er destindere de 9o9ent Lcontactul $ilnic cu e;teriorul, e;erciii uoare, audierea 9u$icii etcM* :sirea confortului spiritual/ apelarea la preot, capelan, lider spiritual* pri+inirea pacientului An participarea lui la practici, acti:iti cultural,spirituale* CM 8nventarul demnitii sociale :raniele intimitii/ cererea per9isiunii pentru a reali$a e;a9inarea pacientului, do$area adec:at a inter:eniilor, asigurarea proteciei i respectrii inti9itii* uportul social/ politici li@erale pri:ind :i$itarea pacienilor, e;istena ca9erelor de oaspei pentru :i$itatori* 8acilitarea i9plicrii unei reele largi de suport social An asistena pacientului* AtmosferaNtonalitatea )ngrijirii 51care tenor16/ tratarea pacientului Antr,un 9od care de9onstrea$ 7aptul c acesta este de9n de respect* Adoptarea unei atitudini i a unor strategii care Antresc senti9entul de :aloare personal al pacientului, prin a@ordri terapeutice care trans9it un respect constant 7a de pacient, ca persoan cu tot ceea ce acesta repre$int, senti9ente, reali$ri, pasiuni independente de e;periena @olii* Percepia poverii reprezentate pentru ceilali/ Ancura+area unor discuii deschise cu acele persoane pe care pacientul le consider ca 7iind A9po:rate din cau$a strii lui* )ngrijorarea fa de impactul decesului propriu asupra celorlali/ Ancura+area discuiilor deschise Antre @olna: i cei care Ai asigur Angri+irea, Ancura+area punerii ordinii An a7aceri, conceperea unor testa9ente care s o7ere date despre trata9entele dorite, respecti: cele nedorite An di7erite

!!5
situaii 9edicale Lad:anced directi:esM, reali$area testa9entului pri:ind @unurile p9Bnteti, organi$area ser:iciului 7unerar* Ee$ultatele sugerea$ 7aptul c gsirea acelor 9odaliti prin care se poate a+unge la controlarea anHietii prin suport religios, spiritual, repre$int co9ponente i9portante ale unei Angri+iri paliati:e care poate asigura o calitate a :ieii 9ai ridicat L6ataryn i Chochino:, !""!M* $eninerea sentimentului continuitii esenei propriei persoane, a acceptrii de sine La 9BndrieiM, sau a conser:rii rolurilor precedente, poate 7i di7icil An condiiile deteriorrii per9anente a strii de sntate LCassel, 5/3!= Byok, 5//#, 5//2, citai de Chochino:, !""!aM* Pacienii sunt persoane, Ycare An adBncul su7letului triesc la 9odul dureros degradarea personalitii lor la ni:el de o@iectG Lde Oenne$el, An de Oenne$el i (eloup, 5///, p* #4M* Y' persoan 9uri@und dorete s 7ie acceptat ca personalitate, cu toate secretele sale, An deplintatea saG Lde

Oenne$el, An de Oenne$el i (eloup, 5///, p* !1M* Este i9portant ca o9ul 9uri@und s nu 7ie pri:it ca un trup @olna:, ci Yo persoan care are propria sa istorie, esen interioar, inti9 i Andeose@i propriul su 9isterG Lp* !#M* Cassel LChochino:, !""!aM atrage atenia asupra 7aptului c, cu cBt senti9entul de a 7i persoan este 9ai a9eninat sau co9pro9is, cu atBt su7erina persoanei :a 7i 9ai 9are* Persoanele 9uri@unde o@in respect din 9odul An care cei din +ur Ai :alori$ea$ pentru ceea ce au 7cut An :ia, pentru ceea ce sunt ca persoane* Autorii atrag atenia c nu poate 7i o coinciden 7aptul c, aa cu9 arat studiile reali$ate de E9anuel i cola@* LChochino:, !""!aM @olna:ii ter9inali care sunt i se si9t apreciai de ctre cei din +urul lor au luat An considerare, Antr,o 9ai 9ic 9sur, scurtarea intenionat a :ieii pe cale 9edical* 8rankl LChochino:, !""!aM arat c ceea ce contea$ nu este sensul vieii luat An general, ci sensul speci7ic al :ieii Antr,un anu9it 9o9ent al e;istenei persoanei* Autorii sunt de prere c An ca$ul pacienilor ter9inali sensul :ieii poate 7i gsit An :i$itele celor dragi, An re:i$uirea propriei :iei, o7erirea de cadouri celor dragi, reali$area de al@u9e cu 7otogra7ii, +urnale, Anregistrri :ideo* 'ricare dintre acti:itile enu9erate pot o7eri senti9entul continuitii i9plicrii An acti:iti :itale, An 7aptul c An :ia se 9enine scopul i de9nitatea* %>orkin L(a:ery i cola@*, !""5M arat c, An ca$ul pacienilor care se gsesc An 7aa 9orii, Ysenti9entul de integritate i cel al coerenei :ieii lor a7ectea$ crucial +udecata acestora re7eritoare la Antre@area dac este An interesul lor 9a+or s continue s triascG L>>>*sciencedirect*co9M* An cadrul procesului psihoterapeutic, pacienii ter9inali pot 7i rugai pe @a$a 9odelului de9nitii s rspund la di7erite Antre@ri, s

+++
:or@easc despre anu9itele aspecte ale :ieii lor, despre ceea ce consider c este i9portant, i despre acele lucruri care nu doresc s 7ie uitate* Aceast inter:enie poate s,i a+ute s descopere 7aptul c las ce:a i9portant, :aloros An ur9a lor, poate s,i a+ute s re$ol:e con7lictele cu cei din +ur, s,i e;pri9e senti9entele, s o7ere in7or9aii i9portante, s7aturi i consolare celor r9ai An :ia* Aceste inter:iuri pot 7i transcrise i apoi editate i o7erite pacientului care, de 9ulte ori, le poate drui aparintorilor, An se9n de r9as @un* Aceste inter:enii narati:e au capacitatea de a accentua pentru @olna:ii ter9inali pre$ena sensului, a scopului* Meninerea autono9iei prin participarea la deci$ii care pri:esc propria Angri+ire, o7erirea oportunitii de a lsa ce:a dura@il An ur9, de a se anga+a An, respecti:, de a pstra rutine $ilnice, de a o@ine con7ort spiritual adec:at, prote+area inti9itii, o7erirea suportului social prin i9plicarea 7a9iliei, asigurarea unei atitudini care denot respect i e9patie, sunt 7unda9entale pentru conser:area de9nitii LChochino: i cola@*, !""5M* Chochino: L!""!aM a7ir9 c G9eninerea de9nitii trece dincolo de ceea ce 7ace cine:a pacientului sau cu pacientul, i adeseori este deter9inat de 9odul An care cine:a percepe pacientulG Lp* !!4/M* (eloup Lde Oenne$el i (eloup, 5///M crede c ceea ce ateapt persoana a7lat An prea+9a 9orii sale de la cel care o Ansoete pBn la captul :ieii ei nu const Antr,o atitudine religioas de un anu9it tip sau altul, sau An e;periena transcendental a acestuia* Ansoitorul Yare sarcina de a de9onstra o atitudine de respect i Ancredere 7a de 9uri@und, i prin aceasta s,i dea de Aneles c esena lui nu poate 7i redus la corpul su su7erind, c 9ai e;ist un Y paiuG An interiorul su, i An cadrai acestuia se poate AntBlniG cu cel care Al Ansoete Lp* !0M* Y piritualitatea este independent de e;periena religioasG L(eloup, An de Oenne$el i (eloup, 5///, p* !5M* piritualitatea Ansea9n Yreali$area unui pas, a unui pas An plus An capacitatea noastr de a ne accepta o@oseala, li9itele, de a accepta 7aptul c inteligena noastr nu este neli9itat, c uneori nici nu Anelege9 su7erinaG Lide9, p* !!M* Y8iina spiritual este oricBnd capa@il s reali$e$e acest pas An plusG, chiar dac nu este religioas Lp* !!M* .n opinia aceluiai autor, Yun Ansoitor spiritual este o persoan care este capa@il s 7ie pre$ent An decursul reali$rii acelui pas An plus, poate a+uta cealalt persoan s se autode$:luie, s nu se @loche$e la ni:elul si9pto9elor sale, s nu se identi7ice cu acesteaG Lp* !!M* ++8

Capitolul J Eutanasia $i SA3 (n lume .,/./ &uncte de reper privind le6islaia referitoare la I3SI!4 (n lume
Con7lictele de opinii, de$@aterile continu deopotri: An rile care au 7cut pai concrei An direcia legali$rii EAD, AM, cBt i An cele care neag :ehe9ent e;istena acestor 7eno9ene pe teritoriul lor, arat Eyynnen i cola@* L!""!M* Fnele ri ca tatul 'regon din FA, Australia i El:eia au legali$at cel puin parial, in facto aceste 7eno9ene, dar nu i in jure+ ingurele ri care au legali$at eutanasia i suicidul asistat in jure sunt "landa LEyynnen i cola@*, !""1M i !elgia LBroeckaert, !""1M* Ou9phry L!""!, !""1M re7erindu,se la legile cu pri:ire la suicidul asistat din di7eritele ri ale lu9ii, arat c acestea sunt clare An unele ri i neclare, dac e;ist, An altele* Fnele ri de7inesc conceptele eseniale An Codul Penal, altele nu, ceea ce nu Ansea9n c An acestea din ur9 cei care asist suicidul, induc eutanasia, :or r9Bne An li@ertate* An Anglia i Vales e;ist posi@ilitatea pedepsei cu 5# ani pentru orice persoan care particip la asistarea suicidului* uicidul An sine nu este cri9 LOu9phry, !""!, !""1M* An Australia de Qord la data de 5 .ulie 5//2 a intrat An :igoare (egea re7eritoare la %repturile Bolna:ului 6er9inal LEights o7 6er9inally .F ActM, care a 7ost aplicat ti9p de / luni dup care (egea 8ederal a

Eutanasiei din !0*"1*5//0 a a@rogat,o, considerBnd c aceasta constituie o pro@le9 7ederal LSelchinger, !""!M* An cele nou luni ale aplicrii (egii, pBn la suspendarea ei de ctre Parla9entul 8ederal, au @ene7iciat de aceasta patru persoane* Ancercrile celorlalte state de a legali$a 7eno9enul au 7ost soldate cu insucces LOu9phry, !""!, !""1M* (egea din <anada este 7oarte ase9ntoare cu cea a Angliei* Precedentul suicidului asistat ne9edical este creat LOu9phry, !""!, !""1M* T Curtea Constituional a <olum#iei An 5//0 a apro@at eutanasia :oluntar, dar Parla9entul nu a :alidat niciodat legea* uicidul asistat este cri9* -u s,a creat Anc nici un precedent LOu9phry, !""!, !""1M* (anemarca nu are o lege speci7ic care s inter$ic suicidul asistat, An po7ida 7aptului c aceast ar a raportat ca$uri de acest gen LOu9phry, !""!, !""1M* An 9lveia eutanasia acti: este inter$is, eutanasia pasi: nu este ++regle9entat* eciunea 554 a Codului Penal El:eian conda9n la 4 ani Anchisoare pentru co9plicitate i instigare la suicid* Aceasta din ur9 este cali7icat Ans An 7uncie de intenie* AM este pedepsit doar An condiiile An care e;ist do:ada unor alte interese decBt cele ale pacientului L>>>*physicians7orli7e*org, !""!M* Consiliul -aional An !""5 a con7ir9at legea suicidului asistat* 6rei organi$aii care 9ilitea$ pentru dreptul de a 9uri a+ut prin consiliere i asigurarea 9edica9entelor letale, oa9enii care :or s se sinucid* Cel puin un 9edic tre@uie s con7ir9e pre$ena stadiului ter9inal* Poliia tre@uie Antotdeauna in7or9at* Este singura ar care nu inter$ice strinilor accesul la aceste ser:icii* %in cele trei societi una singur, %ignitas, din durich accept @olna:i strini, a7lai An stadiul ter9inal, sau care su7er de tul@urri 9entale se:ere , de e;e9plu de depresie clinic netrata@il ,LOu9phry, !""!, !""1M* Potri:it datelor unui studiu reali$at de Fni:ersitatea din durich L>>>*physicians7orli7e*org, !""1@M, El:eia are cea 9ai ridicat rat a eutanasiei i cea 9ai ridicat rat a suicidului asistat din Europa* %in 114" de decese e;a9inate An cadrul acestui studiu, +u9tate au a:ut loc printr, o 7or9 sau alta de eutanasie* Circa "*# a L-J4""M din cele 2" """ de decese anuale ale rii se datorea$ AM L>>>*physicians7orli7e*org citBnd Fni:ersity o7 durich= proli7ein7o*org= >issln7o= Iune 5/, !""1@M* >>>*physicians7orli7e*org L!""!M , citBnd pe Brian Io@nston director e;ecuti: al Consiliului Pro,(i7e din Cali7ornia i un e;pert Ah pro@le9e de E i AM= 6odayTs -e>s k Die>s, -E(C, >>>*nrlc*org)-e>sVandVDie>s)lnde;*ht9l , arat c din 5//3, organi$aia %ignitas din durich a o7erit asistarea suicidului An schi9@ul unei ta;e de 9e9@ru* Iu9tate din cei care au 9urit ast7el nu sunt din El:eia, ci sunt aa nu9iii Yturiti ai suiciduluiG LGsuicide touristsGM* %e la An7iinarea 'rgani$aiei pBn An anul !""!, aceasta a a+utat la decesul a 5!" de persoane* Pinlanda nu preci$ea$ An Codul su Penal ter9enul de suicid asistat* Fneori, cBte o persoan care a asistat 9oartea alteia, de regul prieten, anun autoritile legislati:e do:edind 7aptul c aciunea a 7ost +usti7icat i nu se AntB9pl ni9ic altce:a* -u s,a creat nici un precedent de asistare 9edical a suicidului sau de inducere a eutanasiei An aceast ar LOu9phry, !""!, !""1M* Prana nu are o lege speci7ic care s inter$ic suicidul asistat, dar un ast7el de ca$ ar putea 7i pus su@ acu$are An @a$a acelui paragra7 al Codului Penal, care Ancri9inea$ persoana de a nu 7i a+utat o alt persoan a7lat An pericol* Conda9nrile sunt rare i pedepsele 9inore LOu9phry, !""!,!""1M* RK , = ,==,,* * * T KR:*

!!4
An :ermania eutanasia este cri9* 8ora ta@uului care s,a creat An ur9a aciunilor -a$iste i puterea @isericilor conte9porane este considera@il An aceast ar LOu9phry, !""!, !""1M* An 8talia aciunea este inter$is din punct ele :edere legaA LOu9phry, !""!, !""1M* Analta Curte din -agoya An 5/0! din Japonia a apro@at Anc An 5/2! criterii deose@it de stricte pentru eutanasia :oluntar 9edical, care o dat Antrunite, nu conduc la tri9iterea An +udecat a 9edicului* 6ri9iterile An instan sunt 7oarte rare, pro@a@il din cau$a ta@uului care Ancon+oar suicidul An aceast ar* Curtea upre9 a acestei ri Ans nu a con7ir9at criteriile Curii -agoya i, ca ur9are, nu este garantat netri9iterea An +udecat a 9edicului care ar respecta aceste criterii, aproape i9posi@il de Antrunit, de,alt7el LOayashi i &ita9ura, !""!= Aka@ayashi, !""!= Ou9phry, !""!, !""1M* LuHem#urg nu inter$ice suicidul asistat An 9od e;plicit, dar persoana poate 7i acu$at de 7aptul c nu a a+utat o alt persoan a7lat An pericol* (egislaia este reconsiderat de Parla9ent LOu9phry, !""!,!""1M* An Qorvegia e;ist An Codul Penal sanciuni A9potri:a suicidului asistat, prin utili$area ter9enului de co9plicitate la o9or LGaccessory to 9urderGM* An ca$uri An care consi99Bntul a 7ost dat de ctre persoana An cau$, iar 9oti:ul a 7ost co9pasiunea, Curile pronun o pedeaps 9ai uoar* Eecent o co9isie legislati: a :otat A9potri:a decri9inali$rii suicidului asistat Precedentul este creat LOu9phry, !""!, !""1M* .n Qoua &eeland legea inter$ice asistena suicidului* Ca$urile sunt rare i pedepsele 9inore LOu9phry, !""!, !""1M* Fn studiu reali$at de Mitohell i '>ens L!""1M An aceast ar arat c 9a+oritatea populaiei laice i a 1"a din 9edicii de 7a9ilie care au participat la cercetare, sunt de prere c AM se +usti7ic An condiiile An care pacientul su7er de dureri re7ractare* Autorii 9ai arat c aceste re$ultate pot 7i in7luenate de 7aptul c nu toi respondenii erau contieni de 7aptul c legea inter$ice aceste inter:enii*

Rom'nia X %atele re7eritoare la Eo9Bnia puse la dispo$iie de ctre Co9itetul de Conducere An Bioetic L teering Co99ittee on Bioethics, C%B.M al Consiliului Europei L>>>*coe*int)6)E)(egal, !""1M arat c ter9enul de eutanasie se 7olosete la noi An ar, dar nu i EA, EP, AM, 9oartea asistat* = 6er9enul de eutanasie nu este de7init de nici o lege An 9od e;plicit* -u e;ist nici un cod pro7esional de practic relati: la eutanasie* -ici alte legi, regle9entri sau hotrBri nu per9it eutanasia ci A9potri:a

!!2
acesteia eH@ t sanciuni cri9inale stipulate An Codul Penal* -u s,a peci7icat prin rspunsurile o7erite la chestionar, dac a 7ost :reodat un 9edic tri9is An +udecat i conda9nat din cau$a inducerii eutanasiei* -u e;ist nici un Cod Pro7esional i nici o lege speci7ic re7eritoare la A$+ Qici alte legi, reglementri nu permit A$+ anciuni cri9inale )ns e;ist, 7iind stipulate de Codul Penal* -u s,aT speci7icat An rspunsurile o7erite .a chestionar, dac acestea au 7ost aplicate :reodat* Pacienii au :oie s re7u$e un trata9ent anu9e* e poate Antrerupe asigurarea mijloacelor de susinere a vieii )n condiiile unui pacient a7la7 An 9oarte cere@ral LG@rarn deathGM An anu9ite circu9stane , cBnd 9oartea cere#ral este declarat de o co9isie 9edical* e poate )ntrerupe asigV'=: nvionceior de susinere a vieii )n condiiile un9 pacient care nu este An 9edical nu @ene7icia$ de i9unitate Ai eutanasia sau AM* Fn 7or al Corpului A9potri:a unui 9edic care recurge la eui a 7ost tri9is An +udecat, + 5* Regulamentul de "rganizare Eegula9entul de 'rgani$are i 8uncionare a Colegiului Medicilor a 7ost adoptat de ctre Adunarea Peneral -aional a Colegiului $edicilor din Rom'nia )n >edina, din J@+DW+JDDD >i modificat )n >edina din data de 55*"4*!""5* An Eegula9entul de 'rgani$are i 8uncionare a Colegiului Medicilor din Eo9Bnia se arata c acesta sja constituit ca persoan +uridic de drept pu@lic An @a$a (egii 0#)5//4, are ca principal o@iect de acti:itate Yaprarea, controlul i supra:egherea e;ercitrii pro7esiunii de 9edic, aplicarea legilor i regula9entelor care organi$ea$ i regle9entea$ e;erciiul pro7esieiG LCapitolul (, !""5M* Fna dintre o@ligaiile 9e9@rilor colegiului - a tuturor 9edicilor do9iciliai An Eo9Bnia, autori$ai s practice 9edicina , se re7er la respectarea i aplicarea An orice A9pre+urare a nor9elor de etic pro7esional i deontologie 9edical LCapitolul ..*, Art* 52, !""5M* Consiliul -aional are atri@uia de a ela@ora YCodul de %eontologie Medical i Eegula9entul de 'rgani$are i 8uncionare a Colegiului Medicilor din Eo9Bnia precu9 i proiectele de 9odi7icare a acestoraG LCapitolul Art* 12, !""5M* An ceea ce pri:ete sanciunile i procedurile disciplinare, C*M*E* arat An Capitolul D.* ur9toarele: YConstituie a@atere disciplinar 7apta ++; s:Brit cu :ino:ie prin care se Ancalc +ur9Bntul depus, legile i regula9entele speci7ice pro7esiei de 9edic, Codul %eontologic, pre:ederile pre$entului statut sau care este de natur a pre+udicia onoarea i prestigiul pro7esiei sau ale corpului pro7esional repre$entant de C*M*E* precu9 i declaraiile nereale 7cute An 7aa organis9elor Colegiului Medicilor din Eo9BniaG LCapitolul D.*, Art* /0, !""5M* ,A@aterea disciplinar de la nor9ele pri:ind e;ercitarea pro7esiei anga+ea$ rspunderea disciplinar a 7ptuitorului, cruia i se :or aplica una din ur9toarele sanciuni: a* 9ustrare, @* a:ertis9ent, c* :ot de @la9, d* suspendarea te9porar, pe un inter:al de 2,5! luni, a calitii de 9e9@ru al Colegiului Medicilor din Eo9Bnia, e* retragerea calitii de 9e9@ru al C*M*E* i propunerea ctre Ministerul ntii pentru retragerea autori$aiei de li@er practicG LCapitolul D.*, Art* 5"#, !""5M= YEspunderea disciplinar a 9edicului nu e;clude rspunderea ci:il, penal, ad9inistrati: sau 9aterial a acestuiaG LCapitolul D.*, Art* /3, !""5M* J+ <odul (eontologic al $edicilor din Rom'nia Codul de %eontologie Medical a 7ost ela@orat An edina Consiliului -aional din 52,50*"4*5//0, apro@at de Adunarea Peneral -aional din 2*"2*5//0 de la Bucureti i a 7ost re:i$uit An cadrul Adunrii Penerale -aionale din -oie9@rie 5//0* Codul %eontologic al Medicilor din Eo9Bnia Ycuprinde nor9ele de conduit o@ligatorii An legtur cu e;erciiul drepturilor i datoriilor 9edicului ca pro7esionistG, atBt An ceea ce pri:ete aspectele 9orale, cBt i tehnice ale practicrii pro7esiei LCapitolul .ntroducti:, Art* !, 5//0M* Codul Ansu9ea$ reguli Ype care orice 9edic tre@uie s le respecteG inclusi: Ystudenii An 9edicin ce Anlocuiesc sau asist un 9edicG* Colegiul Medicilor din Eo9Bnia Yeste organi$aia pro7esional a 9edicilor din ar, a:Bnd sarcina de a :eghea asupra autoritii i de9nitii pro7esionale i 9orale a corpului 9edical, pe @a$a principiilor cuprinse An pre$entul Cod de %eontologie MedicalG LArt* 1,5//0M* eciunea < re7eritoare la ,Atentarea la :ia i integritatea 7i$ic, eutanasieG arat 7aptul c: YMedicul tre@uie s Ancerce reducerea su7erinei @olna:ului incura@il, asigurBnd de9nitatea 9uri@undului, dar An nici un ca$ nu are dreptul s,i pro:oace 9oartea An 9od deli@erat, act ce constituie o cri9, chiar dac a 7ost cerut insistent de un @olna: per7ect contientG LArt* !1, 5//0M* G e inter$ice cu des:Brire eutanasia, adic utili$area unor su@stane

sau 9i+loace apte de a pro:oca decesul unui @olna:, indi7erent de gra:itatea i prognosticul @oliiG LArt* !#, 5//0M* YMedicul nu :a Anlesni sinuciderile sau auto:t9rile prin s7aturi, reco9andri, A9pru9utarea de instru9ente,

!!3
o7erirea de otr:uri etc* Medicul :a re7u$a orice e;plicaie sau a+utor An acest sensG LArt* !3, 5//0M* An articolul 4 L5//0M se arat c Ynu este ad9is atentarea la dorina e;pri9at de ctre @olna: An cunotin de cau$G* Capitolul ..* eciunea A, Art* / L5//0M arat: Y9edicul are li@ertatea a@solut a prescripiilor pe care le crede necesareG* Fnele seciuni ale Codului %eontologic regle9entea$ aspecte rele:ante din punctul de :edere al pro@le9aticii .M .%D* eciunea ( re7eritoare la Y'@ligati:itatea acordrii asistenei 9edicaleG arat: YDoina @olna:ului tre@uie respectat Antotdeauna, indi7erent care ar 7i sensul acesteia, inclusi: Andeprtarea oricrui 9edic de lBng pacient* Aceast respectare tre@uie totui s in sea9 de li9itele posi@ilului o9enesc, tehnic i 9oral* %ac @olna:ul se a7l Antr,o stare 7i$ic sau psihic ce nu,i per9it e;pri9area lu9inat a yoinei, aparintorii sau apropiaii celui su7erind tre@uie pre:enii i in7or9ai, cu e;cepia i9posi@ilitilor sau a urgenelorG LArt* 15, 5//0M* eciunea 9 re7eritoare la YEeguli generale de co9porta9ent An acti:itatea 9edicalG arat: GBolna:ul ne:indeca@il :a, 7i tratat c9 aceeai gri+ i atenie ca i cei care au anse de :indecareG LArt* 13, 5//0M* YMedicul :a in7or9a @olna:ul i aparintorii Luneori nu9ai pe acetiaM asupra @olii, strii @olna:ului, trata9entului necesar i a anselor de Ansntoire* Medicul :a e:ita s tre$easc prin co9porta9entul lui, i9aginea unei @oli 9ai gra:e decBt este ea An realitateG LArt* #", 5//0M* eciunea F re7eritoare la YConsi99BntG arat: YPentru orice acti:itate 9edical Le;a9inarea clinic, e;a9inri 7uncionale, 9anopere de diagnostic, trata9ent 9edica9entos, 7i$ioterapeutic sau chirurgical de orice 7el se :a cere consi99Bntul @olna:uluiG LArt* 4,", *5//0M* YPentru unele 9anopere de diagnostic i trata9ent, care co9port risc, se :a cere consi99Bnt An scris Lpe 7or9ular sau pe 7oaie de o@ser:aie clinicMG LArt* 45, 5//0M* YConsi99Bntul :a 7i dat dup l9urirea @olna:ului asupra esenei i utilitii actului reco9andatG LArt* 4!, 5//0M* YEiscurile :or 7i co9unicate aparintorului Antotdeauna, cBnd nu pot 7i de$:luite @olna:uluiG LArt* 4, 5//0M* Y.n situaia asistrii 9inorilor sau a persoanelor 7r capacitate ci:il Linter$iii +udectoretiM: oligo7reni, @olna:i 9entali, @olna:i An stare de incontien, consi99Bntul se :a cere aparintorilor, dac este posi@ilG LArt* 4#, 5//0M* YPrognosticul gra: :a 7i A9prtit 7a9iliei cu pruden i tactG LArt* 44, 5//0M* R+ <odul Penal Rom'n An cele ce ur9ea$ sunt pre$entate acele pasa+e din Codul Penal Eo9Bn, care pot a:ea legtura cu .M .%D* An Codul Penal Eo9Bn, la 6itlul

!!/
.., Y.n7raciuni contra :ieii, integritii corporale i sntiiG, se stipulea$: "muciderea/ YFciderea unei persoane se pedepsete cu Anchisoare de la 5" la !" de ani i inter$icerea unor drepturiG LAE6* 50#, eciunea ., !""1M* "morul calificat/ Y'9orul s:Brit An :reuna din ur9toarele A9pre+urri: aM cu pre9editare= dM pro7itBnd de starea de neputin a :icti9ei de a se apra= L***M se pedepsete cu Anchisoare de la 54 la !4 de ani i inter$icerea unor drepturiG LAE6* 504, eciunea ., !""1M* "morul deose#it de grav/ Y'9orul s:Brit An :reuna din ur9toarele A9pre+urri: L***M cM de ctre o persoana care a 9ai s:Brit un o9or= L***M se pedepsete cu deteniune pe :ia sau cu Anchisoare de la 54 la !4 de ani i inter$icerea unor drepturiG LAE6* 502, eciunea ., !""1M* (eterminarea sau )nlesnirea sinuciderii/ Y8apta de a deter9ina sau de a Anlesni sinuciderea unei persoane, dac sinuciderea sau Ancercarea de sinucidere a a:ut loc, se pedepsete cu Anchisoare de la ! la 0 ani* CBnd 7apta pre:$ut An alineatul precedent s,a s:Brit 7a de un 9inor sau 7a de o persoan care nu era An stare s,i dea sea9a de 7apta sa, ori nu putea 7i stpBn pe actele sale, pedeapsa este Anchisoarea de la 1 la 5" aniG LAE6* 50/, eciunea ., !""1M* Boroi L5//3M arat c deter9inarea sau Anlesnirea suicidului ocup Yo po$iie specialG An cadrul in7raciunilor contra :ieii, integritii corporale i sntii* Ee7eritor la determinare, Ynu au i9portan dac ideea sinuciderii a 7ost sugerat :icti9ei de ctre 7ptuitor sau dac aceast idee apruse An 9intea :icti9ei 9ai Anainte, iar 7ptuitorul a reuit s Anlture e:entualele e$itri ale :icti9ei, deter9inBnd,o s ia hotrBrea de a se sinucide* -u au rele:an 9i+loacele prin care s,a reali$at aciunea de deter9inare Lrug9ini, constrBngere 7i$ic, etc*MG LBoroi, 5//3, p* 2"M* Acelai autor arat c atunci cBnd YconstrBngerea :icti9ei este de ase9enea natur AncBt nu las acestuia nici o posi@ilitate concret de a aciona alt7el, ori de a se A9potri:i, 7ptuitorul :a rspunde pentru in7raciunea de o9orG LBoroi, 5//3, p* 2"M* YAn ceea ce pri:ete )nlesnirea *, se poate reali$a nu9ai prin acte po$iti:e Lco9isiuneM, o atitudine pasi: Lo9isiuneaM 7a de persoana care Ancearc s se sinucid, neputBnd 7i considerat o Anlesnire a sinucideriiG Lide9, p* 25M* ;,/,XK,+,/,, t An coia suicidul nu a 7ost niciodat ilegal* '9orBrea cui:a la cerere este cri9, consi99Bntul celui care 9oare ne7iind rele:ant An acest ca$* Persoana care asist suicidul alteia, An @a$a altor paragra7e ale Codului Penal poate 7i acu$at de cri9 LOu9phry, !""!, !""1M*

uedia nu are o lege speci7ic cu pri:ire la suicidul asistat* Procurorul poate acu$a pentru o9ucidere persoana care asist suicidul LG9anslaughterGM* Precedentul pentru acu$aie i pedeaps cu Anchisoarea +8, este creat LOu9phry, !""!, !""1M* Dal:erius i cTola@* L!"""M An ur9a unui studiu la care au participat: /4! 9edici suede$i care Angri+eau @olna:i a7lai An satdiul ter9inal, 5!! 9edici din sectorul paliati:, 51" de 9edici din Asociaia uede$ a tudiului %urerii, arat c: 24a din 9edici, /4a din specialitii sectorului paliati: i #1a din 9edicii 9e9@ri ai Asociaiei au tratat pacieni ter9inali aduli An ulti9ul lor an de practic* Mai 9ult decBt +u9tate din 9edici s,au con7runtat cu e;pri9area dorinei de a 9uri a pacienilor lor* 5)1 din ei au do$at analge$ice i alte 9edica9ente, chiar dac prin aceasta au gr@it 9oartea pacientului lor* 5)1 din 9edici au 7ost solicitai pentru inducerea EA, 5"a au 7ost solicitai pentru AM* -u s,a raportat nici un ca$ de E, doar cBte:a de AM* TAn ?ngaria eutanasia i suicidul asistat sunt inter$ise prin lege* Precedentul atBt pentru eutanasia ne9edical, cBt i pentru cea 9edical este creat* Dechea (ege a 'crotirii ntii a Fngariei, din 5/01 L>>>*eolco@ser:atoiy*net, !""1M Angreuna Antreruperea trata9entului* Pe @a$a acestei legi la Anceputul anilor 5//" 9edicii nu puteau di7erenia Antotdeauna Antre Angri+irea paliati: i eutanasia pasi:* Codul Etic Medical propus An 5/30 a recunoscut e;istena su7erinei nenecesare, produse uneori de trata9entul 9edical* An 5//1 o directi: a Colegiului Etic al Ca9erei Medicilor din Fngaria a de$apro@at orice 7or9 de eutanasie i a 7ost de acord cu introducerea conceptului de Angri+ire paliati:* Codul lor Etic a 7ost :otat An 5//3, i 7ace distincie clar Antre eutanasia pasi: i Angri+irea paliati:* An noua lege a 'crotirii ntii din Fngaria sunt recunoscute drepturile pacienilor, printre care: dreptul de a pri9i Angri+ire 9edical, dreptul la de9nitate u9an, la contacte personale, la in7or9are, inclusi: acces la docu9entele 9edicale proprii, dreptul la autodeter9inare, la con7idenialitate* %reptul de a re7u$a trata9entul An anu9ite condiii, este o ino:aie a noii legi* Aceasta per9ite i Antoc9irea de li:ing >ill* Potri:it sursei CS-e>s*co9 L!""1a, >>>*euthanasia*co9M An data de !3 aprilie !""1, Curtea upre9 a Fngariei a re7u$at proiectul de lege care propunea condiiile per9iterii eutanasiei An aceast ar* Curtea a considerat c nu este ne:oie de schi9@area actualei legislaii care inter$ice eutanasia i o consider An continuare o9ucidere* chi9@area legislaiei a 7ost propus de doi a:ocai dup ce An 5//1 o 9a9 A,a Anecat 7iica care su7erea de o @oal incura@il* Ma9a a 7ost conda9nat de Curtea Municipal, la Anchisoare pe doi ani cu suspendare* Curtea upre9 a e9is Ans sentina de e;ecuie a celor doi ani de Anchisoare L>>>*physicians7orli7e*org citBnd proh6ein7o*org= 8rench Press Agency LA8PM= !/ApriIie !""1@M* Ma9a An cele din ur9 a pri9it graierea preedintelui An 5//2 i nu i,a e;ecutat pedeapsa !15 L>>>*eutlianasia*co9, !""1M* Moti:ul pentru care Curtea upre9 a Fngariei a re7u$at legali$area eutanasiei a 7ost e;plicat prin 7aptul c acei pacieni ter9inali care doresc s 9oar pot re7u$a trata9entul, o 7or9 a eutanasiei pasi:e, per9is An aceast ar din 5//0* Pentru a se recurge la eutanasie pasi: An Fngaria este ne:oie de o autori$aie scris i de doi 9artori* Aceast procedur este per9is doar An ca$ul anu9itor @oli i trei 9edici tre@uie s e;a9ine$e dac pacientul acionea$ pe @a$a propriei :oine i dac acesta este An deplintatea 7acultilor sale 9entale L>>>*physicians7orli7e*org citBnd proli7ein7o*org= 8rench Press Agency LA8PM, !""1M* Postul de tele:i$iune ungar 6D! din Budapesta, An 53 8e@ruarie !""5 L>>>*ho9e*earthlink*net, !""5aM in7or9a asupra 7aptului c pentru pri9a dat An Fngaria o asistent 9edical dintr,un spital din Budapesta a 7ost arestat, pe @a$a unui raport Antoc9it de directorul general al spitalului, suspect 7iind de eutanasierea a 9ai 9ult de 1" de persoane 7oarte @olna:e, a7late aproape de s7Britul :ieii lor, pro@a@il prin ad9inistrarea intra:enoas a unor tranchili$ante* %irectorul general al spitalului a considerat c este :or@a de un ca$ care se putea AntB9pla oriunde An lu9e* &liphuis L!""5M arat c asistenta 6i9ea 8aludi de !# de ani, a 9rturisit 7aptul c a o9orBt !5 de pacieni, cu scopul de a le cur9a su7erinele insuporta@ile* An spitalul respecti:, asistentele 9edicale a:eau acces ne9i+locit la depo$itul de 9edica9ente, chiar An condiiile An care anu9ite 9edica9ente ar tre@ui ad9inistrate doar la indicaia i prescripia 9edicului* Asistenta a pri9it / ani de Anchisoare de la Curtea Municipal din Budapesta, dup ce a ad9is 7aptul c a o9orBt pacieni prin in+ecii letale* A recunoscut c a o9orBt cel puin #" de pacieni, dar ulterior a re:ocat declaraia sa L>>>*physicians7orli7e*org citBnd, Agence 8rance Presse, !""! .nternational -e>s= Pro,(i7e e,ne>s, !""!= BF%APE 6 A8PM* .n ?ruguaM, potri:it legii, persoana care asist suicidul este tri9is An +udecat* Anc nu s,a creat un precedent LOu9phry, !""!, !""1M*

.,/+/ Le6i speciale care influenea1# I3SI!4T

1C.,.1. <egi care !rin denumirea lor nu 56i asum reglementarea 0)S01#2 de6i in facto au avut sau au acest e/ect
Legea din tatul <alifornia Cali7ornia a 7ost pri9ul stat care a acceptat legi7erarea dreptului la +8+

9oarte prin eutanasie pasi: An anul 5/02, chiar dac conceptul de eutanasie nu apare An te;tul legii care poart nu9ele de (egea Morii -aturale LG-atural %eath ActGM LBlass$auer, 5/3#M* Legea din statul "regon An anul 5//#, statul 'regon a acceptat (egea pri:ind Moartea cu %e9nitate, care de 7apt le per9ite locuitorilor acestui stat ca a7lBndu,se An stare ter9inal, An anu9ite condiii, s cear prescripia 9edica9entaiei letale, pe care s i,o autoad9inistre$e, 7iind de 7apt o lege a suicidului asistat, 7r ca An denu9irea legii s apar aceast sintag9 LSelchinger, !""!M* (egea a 7ost i9ple9entat din anul 5//0 LOu9phry, potri:it Ergo >e@, !""!, !""1M* (egea Morii cu %e9nitate din 'regon LG6he 'regon %eath >ith %ignity ActGM este organi$at ast7el: An eciunea @ se de7inesc ter9enii de @a$ :ehiculai An te;tul acestei legi: , ,,-,+*
==

5* Adult , Ansea9n o persoan care are 53 ani sau 9ai 9uli* !* Medicul curant , 9edicul care este direct responsa@il de trata9entul @olii i de Angri+irea pacientului* 1* Medicul consultant , 9edicul care este cali7icat prin speciali$ri sau e;perien pentru a reali$a un diagnostic i prognostic pro7esional re7eritor la @oala pacientului* #* Consilierea , se re7er la consultaia reali$at de psihiatru sau psiholog liceniat cu scopul de a deter9ina dac pacientul su7er de o tul@urare psihiatric sau psihologic sau de depresie cau$atoare de tul@urarea +udecii* 4* Persoan care asigur Angri+irea 9edical , se re7er la o persoan autori$at pentru a o7eri aceste ser:icii* 2* .ncapa@il ,dese9nea$ situaia An care dup opinia curii sau a 9edicului curant sau a 9edicului consultant, pacientului Ai lipsete capacitatea de a lua i co9unica deci$ii re7eritoare la sntate, celor care se Angri+esc de sntatea lui, inclusi: persoanelor 7a9iliari$ate cu 9odul lui de co9unicare, An condiiile An care acele persoane sunt disponi@ile* 0* %eci$ia in7or9at , se9ni7ic deci$ia luat de un pacient co9petent, de a cere i o@ine o prescripie pentru a i se s7Bri :iaa Antr,o 9anier u9an i de9n* Aceasta se @a$ea$ pe luarea An considerare a 7actorilor rele:ani dup ce pacientul a T T 7ost in7or9at co9plet de 9edicul su curant asupra: +88 a6 diagnosticului 9edical #6 prognosticului c6 riscurilor poteniale asociate cu luarea 9edica9entelor prescrise d6 re$ultatelor pro@a@ile ale lurii 9edica9entelor prescrise e6 alternati:elor reali$a@ile, inclu$Bnd, dar neli9itBnd alegerea la Angri+irea care are ca scop asigurarea con7ortului, Angri+irea hospice, controlul durerii* 3* Con7ir9at din punct de :edere 9edical , Ansea9n 7aptul c opinia 9edicului curant a 7ost con7ir9at de un 9edic consultant, care a e;a9inat pacientul i 7iele 9edicale ale acestuia* /* Pacient , Ansea9n o persoan care se a7l An Angri+irea 9edicului* 5"* Medic , Ansea9n o persoan co9petent i autori$at de ctre tatul 'regon pentru a practica 9edicina* 55* Pacient cali7icat , Ansea9n un adult capa@il, locuitor al statului 'regon i care satis7ace cerinele acestei legi An :ederea o@inerii unei prescripii de 9edica9ente cu scopul Antreruperii :ieii sale Antr,o 9anier u9an i de9n* 5!* Boal ter9inal , Ansea9n o @oal incura@il i ire:ersi@il, care a 7ost con7ir9at din punct de :edere 9edical, i care pe @a$a +udecii 9edicale re$ona@ile :a produce 9oartea An decursul a ase luni* eciunea J aT(egii se ocup cu Cererea scris pentru 9edica9entaie An :ederea Ancheierii :ieii cui:a Antr,o 9anier u9an i de9n* J+D@+ <ine poate iniia o cerere scris pentru medicamentaie Fn adult care este capa@il, este locuitor al statului 'regon, i An ca$ul cruia 9edicul curant i 9edicul consultant au constatat c su7er de o @oal ter9inal i care An 9od :oluntar i,a e;pri9at dorina de a 9uri, poate concepe o cerere scris pentru 9edica9entaie, cu scopul de a i se Ancheia :iaa Antr,o 9anier u9an i de9n An acord cu cele preci$ate An aceast lege* RR_ J+DJ+ Porme ale cererii scrise/ r 5* o cerere :alid din punctul de :edere al legii tre@uie s ai@ 7or9a celei pre$entate An eciunea 2, tre@uie s 7ie datat, ,,R, se9nat de pacient i cel puin de dou persoane care sunt

+8s 9artori ai 7aptului c pacientul este capa@il, acionea$ :oluntar i nu a 7ost 7orat s se9ne$e cererea* !* Fnul dintre 9artori tre@uie s 7ie o persoan care nu e: a6 o rud de sBnge, prin 9aria+ sau adopie, cu pacientul= #6 o persoan care An 9o9entul cererii are dreptul la orice parte a a:erii pacientului cali7icat, prin 9oartea acestuia, su@ incidena sau prin e;ercitarea unei legi=

c6 un proprietar, 7uncionar sau anga+at al unei instituii de sntate, An cadrul creia pacientul cali7icat pri9ete Angri+ire 9edical sau este re$ident* 1* Medicul curant al pacientului nu tre@uie s 7ie 9artor An ti9pul se9nrii cererii* #* %ac pacientul se a7l Antr,o instituie de Angri+ire pe ter9en lung, pe durata An care cererea scris este Antoc9it, unul dintre 9artori tre@uie s 7ie o persoan dese9nat de respecti:a instituie a crui calitate este speci7icat An acest sens de %eparta9entul de Eesurse F9ane prin regula9ent* eciunea R+ Msuri de protecie R+D@+ Responsa#ilitile medicului curant Medicul curant tre@uie: 5* s deter9ine pri9ul dac pacientul are o @oal ter9inal, este capa@il i a reali$at cerea An 9od :oluntar= !* s in7or9e$e pacientul re7eritor la: *= , = ,T a6 diagnostic= ,,-2 ,, ], *= #6 pronostic= c6 riscurile poteniale asociate cu luarea 9edica9entelor prescrise= ***K*, d6 re$ultatele pro@a@ile ale lurii 9edica9entelor prescrise= e6 alternati:e reali$a@ile inclu$Bnd, dar neli9itBnd alegerea * * , la Angri+irea care are ca scop asigurarea con7ortului, Angri+irea An regi9ul hospice, controlul durerii* 1* s tri9it pacientul la un 9edic consultant pentru con7ir9area 9edical a diagnosticului i pentru deter9inarea 7aptului dac pacientul este co9petent i acionea$ An 9od :oluntar= #* s tri9it pacientul la consiliere dac este ca$ul con7or9 seciunii 1*"1= * 4* s,i sugere$e pacientului s,i anune o rud= 2* s in7or9e$e pacientul asupra 7aptului c poate s anule$e

!14
*:K=*=K**K cererea oricBnd An orice 9anier, i s o7ere pacientului oportunitatea de a retrage cererea dup o perioad de ateptare de 54 $ile con7or9 seciunii 1*"2= 0* s :eri7ice i9ediat, Anainte de a prescrie 9edica9entaia con7or9 acestei legi, dac pacientul reali$ea$, o deci$ie in7or9at= O: KKZKRK 3* s Andeplineasc cererea re7eritoare la co9pletarea docu9entaiei 9edicale con7or9 eciunii 1*"/= ,=* =R* /* s se asigure c toi paii sunt reali$ai cu gri+, An acord cu 5 *n* * , pre$enta lege, Anainte s se reali$e$e prescrierea 9edica,9entaiei care 7ace capa@il un pacient co9petent sB,i induc propriul s7Brit Antr,o 9anier u9an i de9n* I R+DJ+ <onfirmarea medicului consultant Fn 9edic consultant tre@uie s e;a9ine$e pacientul i docu9entele sale 9edicale i s con7ir9e An scris diagnosticul 9edicului curant, potri:it cruia pacientul su7er de o @oal ter9inal i s :eri7ice 7aptul c pacientul este capa@il, acionea$ :oluntar i a reali$at o deci$ie in7or9at* 1*DR+ =rimiterea pacientului spre consiliere %ac An opinia 9edicului curant sau a 9edicului consultant, pacientul su7er de o tul@urare psihiatric sau psihologic, sau de depresie cau$atoare de tul@urare a +udecii, atunci unul dintre cei doi 9edici tre@uie s tri9it pacientul spre consiliere* -u se :a prescrie nici un 9edica9ent de Antrerupere a :ieii pacientului pBn cBnd persoana care reali$ea$ consilierea deter9in 7aptul dac pacientul nu su7er de o tul@urare psihiatric sau psihologic sau de depresie cau$atoare de tul@urare a +udecii* , ,,*,. KKK K TKRK=,K,*RK ],,KKGTKKKK, R+DU+ (ecizie informat -ici o persoan nu tre@uie s pri9easc o prescripie pentru 9edica9ente care Ancheie :iaa acesteia Antr,o 9anier u9an i de9n, atBta ti9p cBt nu a luat o deci$ie in7or9at aa cu9 este descris An seciunea 5*"5*L0M* R+DA+ Anunarea familiei Medicul curant tre@uie s cear pacientului s,i anune o rud re7eritor la cererea pe care o 7ace* %ac un pacient nu dorete sau nu este capa@il s,i anune rudele, cererea acestuia nu tre@uie respins din acest 9oti:* 1*DT+ <erere scris sau oral Pentru a pri9i o prescripie An :ederea o@inerii 9edica9entaiei pentru Antreruperea :ieii Antr,o 9anier u9an i de9n, un pacient cali7icat tre@uie s 7ac o cerere oral i una scris i tre@uie s repete cererea oral adresat 9edicului curant, nu 9ai de:re9e de cincispre$ece L54M $ile de la cererea oral iniial* An 9o9entul An care pacientul 7ace a

!12
doua cerere oral, 9edicul curant tre@uie s o7ere oportunitatea pacientului de a anula cererea*
:

R+DW+ (reptul de a anula Fn pacient are dreptul s anule$e cererea oricBnd, An orice 9anier indi7erent de condiia sa 9ental* -u se :a o7eri nici o prescripie pentru 9edica9entaie pBn cBnd 9edicul curant nu :a o7eri pacientului o oportunitate de a,i anula cererea*

R+DY+ Perioade de a>teptare 6re@uie s treac nu 9ai puin de 54 $ile Antre cererea oral iniial a pacientului i reali$area unei prescripii con7or9 acestei legi* 6re@uie s treac nu 9ai puin de #3 de ore Antre cererea scris a pacientului i acordarea unei prescripii con7or9 acestei (egi* R+D7+ <erine referitoare la documentaia medical An 7iele 9edicale ale pacientului tre@uie docu9entate sau co9pletate ur9toarele: 5* 6oate cererile orale ale pacientului pentru 9edica9entaie care s,i s7Breasc :iaa Antr,o 9anier u9an i de9n= !* 6oate cererile scrise ale pacientului pentru 9edica9entaie care s,i s7Breasc :iaa Antr,o 9anier u9an i de9n= 1* %iagnosticul i prognosticul 9edicului curant, deter9inarea 7aptului dac pacientul este capa@il, acionea$ :oluntar i a e;pri9at o deci$ie in7or9at= #* %iagnosticul i prognosticul 9edicului consultant, i :eri7icarea 7aptului dac pacientul este capa@il, acionea$ :oluntar i a e;pri9at o deci$ie in7or9at= 4* Fn raport despre re$ultatele e:alurilor 7cute An ti9pul consilierii= 2* '7erta reali$at de 9edicul curant ctre pacient re7eritor .a posi@ilitatea de a,i anula cererea An ti9pul celei de a doua cereri orale a acestuia con7or9 seciunii 1*"2* i =***, 0* ' not din partea 9edicului curant indicBnd 7aptul c toate cerinele acestei legi sunt satis7cute, indicBnd paii 7cui An * * * :ederea satis7acerii cererii, inclusi: conse9narea 9edica9entelor prescrise* R+@D+ <erine referitoare la re>edin %oar cererile reali$ate de locuitori ai statului 'regon :or 7i onorate R+@@+ <erine privind raportarea ,,*+*+ 5* %eparta9entul ntii :a tre@ui s re:ad anual un eantion de Anregistrri care :eri7ic respectarea pre:ederilor acestei legi*

+8;
!* %eparta9entul ntii :a tre@ui s conceap reguli An :ederea 7acilitrii colectrii in7or9aiilor care pri:esc co9piiana re7eritoare la aceast lege* .n7or9aiile adunate nu tre@uie s 7ie , o7erite pu@licului i nu :or 7i 7cute accesi@ile inspeciei = *=* ***:*K Z pu@licului* 1* %eparta9entul ntii tre@uie s reali$e$e i s 7ac accesi@il pu@licului un raport statistic anual despre in7or9aiile colectate con7or9 eciunii 1*55*L!M* al pre$entei legi* R+@J+ 9fecte ale conceperii testamentelor, K,*GK contractelor >i statutarilor 5* -u :a 7i :alidat nici o pre:edere)clau$ Antr,un contract, testa9ent sau alt acord, 7ie ea scris sau oral, An 9sura An care aceasta ar in7luena dac o persoan poate s solicite sau s anule$e o cerere T pentru o 9edica9entaie care s pun capt :ieii acesteia Antr,un 9od u9an i de9n* !* -ici o o@ligaie, stipulat An orice 7or9 de contract actual, nu :a 7i condiionat sau in7luenat de solicitarea sau anularea unei cereri pentru o 9edica9entaie care s pun capt :ieii persoanei Antr,un 9od u9an i de9n* C R+@R+ Asigurri >i politici de rent KKR,**KR* Asigurrile de :ia, de sntate sau cele pentru accidente sau poliele de rent, sau rata oricrei polie nu tre@uie s 7ie condiionat de sau a7ectata de conceperea sau re:ocarea unei cereri reali$ate de o persoan pentru 9edicaie An :ederea Ancheierii :ieii sale Antr,o 9anier u9an i de9n* -ici actul ingestiei 9edica9entelor care conduc la Ancheierea :ieii unui pacient cali7icat, nu tre@uie s ai@ e7ect asupra politicilor de asigurare i de rent* , ,,,,+,+ R+@U+ <onceperea unui act -ici un paragra7 din aceast lege nu :a 7i interpretat ca autori$Bnd un 9edic sau orice alt persoan pentru a pune capt :ieii pacientului printr,o in+ecie letal, o9or din co9pasiune LG9ercy killingGM sau eutanasie acti:* Aciunile Antreprinse An @a$a acestei legi nu tre@uie s constituie sinucidere, suicid asistat, o9or din co9pasiune sau o9ucidere* eciunea U+ %ispense i responsa@iliti U+D@+ (ispense T TGKK TGK, K y 5* -ici o persoan nu :a constitui su@iectul unei rspunderi ci:ile KK:*R,*G sau penale sau a unei sanciuni disciplinare pro7esionale cBnd

+8I
este de @un credin i acionea$ An con7or9itate cu aceast lege* Aceasta include i condiia de a 7i 7ost pre$ent atunci cBnd un pacient cali7icat ia 9edica9entaia prescris An :ederea Ancheierii :ieii sale Antr,o 9anier u9an i de9n* !* -ici o organi$aie sau asociaie pro7esional sau cine:a din do9eniul asigurrii Angri+irii sntii nu poate supune o persoan cen$urii, sanciunii disciplinare, suspendrii sau pierderii licenei, pierderii pri:ilegiilor, pierderii calitii de 9e9@ru sau altor pedepse An condiiile An care aceasta particip sau re7u$ s participe de @un credin 7iind An con7or9itate cu aceast lege* 1* -ici o solicitare de ctre un pacient sau punerea la dispo$iie de @un credin An concordan cu pre:ederile acestei (egi de ctre 9edicul curant a 9edicaiei nu :a constitui negli+area An orice sens a legii i nu :a constitui unica @a$ pentru solicitarea dese9nrii unui tutore* #* -ici o persoan care o7er asisten 9edical nu poate 7i o@ligat, 7ie An @a$a unui contract, a statutului sau

a oricrei alte cereri legale s participe la asigurarea 9edicaiei pentru un pacient cali7icat, pentru a,i pune capt :ieii Antr,o 9anier de9n i u9an* %ac o persoan dintre cele care asigur Angri+irea 9edical a pacientului, este incapa@il sau nu dorete acest lucru atunci :a trans7era, la cerere, I copie a 7iei 9edicale unei alte persoane care o7er asisten 9edical* U+DJ+ Responsa#iliti 5* ' persoan care, An a@sena autori$aiei pacientului, An 9od pre9editat, 9odi7ic sau 7alsi7ic o solicitare re7eritoare la 9edica9entate, ascunde sau distruge o re:ocare a acestei cereri, a:Bnd intenia cau$rii decesului pacientului sau pro:ocBnd aceast consecin, se 7ace :ino:at de in7raciune de clasa A* !* ' persoan care constrBnge sau e;ercit o in7luen inadec:at asupra pacientului pentru a cere 9edica9entaie cu scopul de a,i Antrerupe :iaa, sau pentru a distruge o re:ocare a acestei cereri, se 7ace :ino:at de in7raciune de clasa A* 1* -i9ic din aceast (ege nu li9itea$ rspunderea ulterioar a oricrei persoane pentru daune ci:ile re$ultate din aciuni negli+ente sau incorecte reali$ate cu pre9editare* #* anciunile din cadrul acestei (egi nu e;clud sanciunile penale aplica@ile An @a$a altor legi pentru co9porta9ente ce contra:in pre:ederilor acestei (egi*

!1/
eciunea A+ epara@ilitate KTGKKT* **,)**

'rice seciune a acestei (egi care este inaplica@ila unei persoane sau circu9stane nu :a a7ecta aplicarea altei seciuni a acestei (egi care este pe deplin aplica@ila in a@senta seciunii in:alide* eciun ea T+ 8or9ular de cerere *= * ]K* KKR=]* T+D@+ Pormular de cerere ' cerere pentru 9edica9entaie aa cu9 este autori$at de pre$enta lege, tre@uie s ai@ An esen ur9toarea 7or9: CEEEEE &ENTE" 3E!ICA3ENTAIE LN 4 !EEEA LNCDEIEEII 4IEII 3ELE LNTE*O 3ANIEEM "3ANM l=!E3NM Eu, ******************************************************=***********, sunt un adult An deplintatea cap, lilor 9entale* u7r de **********************************************************, ceea ce a 7ost deter9inat de ctre 9edicul 9eu curant ca 7iind o @oala An stadiul ter9inal, i care a 7ost c* n7ir9at de ctre un 9edic consultant* Ar, 7ost in7or9atLM co9plet cu pri:ire la diagnosticul, pi*6nosticul 9eu, asupra naturii 9edica9entaiei care :a 7i presciis i asupra potenialelor riscuri i Ue$ultate asociate aceste i asupra alternati:elor reali$a@ile, inclu$Bnd Angri+irea care as*:=** C con7ortul, Ar,RKK i+irea hospice i controlul durerii* Eu cer ca 9edicul 9eu curant s,9i prescrie 9edica9ente caUo A9i :or s7Bri :iaa Antr,o 9anier u9an i de9n* ****=*K An preala@il ***************************A9 in7or9at 7a9ilia despre deci$ia 9ea i a9 luat An considerare opinia acesteia* ***************************A9 decis s nu A9i in7or9e$ 7a9ilia ***************************-u a9 7a9ilie pe care s o in7or9e$ despre deci$ia 9ea* * K Aneleg 7aptul c pot anula aceast cerere oricBnd* KKKK Aneleg pe deplin sensul acestei cereri i 9 atept s 9or dac iau 9edicaia prescris* +-, 8ac aceast cerere An 9od :oluntar, 7r re$er:e i A9i asu9 responsa@ilitatea 9oral co9plet pentru aciunile 9ele* e9ntura************************************************************************************ %ata********************************************************************************************** %eclaraia 9artorilor: -oi declar9 7aptul c persoana care se9nea$ aceast cerere: LaM -e este personal cunoscut sau a 7cut do:ada identitii sale* L@M A se9nat aceast cerere An pre$ena noastr* LcM Pare a 7i An deplintatea 7acultilor 9entale i nu se a7l su@ constrBngere, su@ e7ectul Anelciunii sau su@ in7luen inadec:at LdM -u este un pacient al crui 9edic curant s 7ie unul dintre noiZ %ata *,* ,**,*,*,) *** ,,** y 7, i=:* , Martorul nr* 5* * ******** , ** ****** **=* *,, * K %ata Martorul nr* !* -ot: Fn 9artor nu poate 7i rud Lde sBnge, prin 9aria+ sau adopieM a persoanei care se9nea$ aceast cerere,
,nK* - j*E 3K ,-, * - ,

nu poate pri9i ni9ic din @unurile i9o@iliare ale persoanei dup deces i nu are :oie s 7uncione$e sau s 7ie anga+at al instituiei unde persoana este internat sau Anregistrata ca pacient* %ac persoana este pacientul unei instituii de ocrotire a sntii, unul dintre 9artori tre@uie s 7ie o persoan dese9nat de aceast instituie* An anul 5//0 s,a recurs la un re7erendu9 An cadrul tatului 'regon cu scopul de a inter$ice (egea, dar nu9rul :oturilor a 7ost insu7icient* An cele din ur9, Curtea upre9 a tatelor Fnite a decis c nu este A9potri:a Constituiei ca statele 9e9@re s inter$ic suicidul asistat de 9edic* Ca ur9are, din anul 5//3 (egea a intrat An :igoare An 'regon , din punct de :edere 7ederal C acest stat r9BnBnd singurul care a acceptat,o dintre toate tatele Fnite ale A9ericii LSelchinger, !""!M* Shite i Callahan L!"""M pun su@ se9nul Antre@rii posi@ilitatea e:alurii reale a consecinelor legii din 'regon An condiiile An care pu@licul nu are acces la Anregistrarea datelor* Bata:ia L!"""M arat Ans c datele pri9ului an An care legea a 7ost An :igoare susin i9ple9entarea cu

!#5
succes a acestuia An tatul 'regon* Selchinger L!""!M a7ir9 c An decursul a trei ani de 7uncionare a legii din acest stat, nu9rul ca$urilor de suicid asistat nu a depit ci7ra de 0"* Autoarea arat c nu se poate spune cu certitudine dac acest nu9r redus este re$ultatul concepiilor religioase ale 9inoritii indiene, restriciilor geogra7ice sau practicilor ilegale* Potri:it datelor lui Ou9phry LErgo >e@, !""!, !""1M au decedat 9ai 9ult de 5"" de @olna:i a7lai An stadiul ter9inal, >>::*physicians7orli7e*org L!""!M arat c 13 de locuitori ai statului 'regon au 9urit din cau$a AM An !""!, ceea ce repre$int cel 9ai ridicat nu9r de decese pe an din cei cinci ani de cBnd legea este An :igoare* An anul 5//3, au 9urit prin AM 52 persoane, An 5///, !0= An !""" tot !0= An !""5 nu9rul deceselor prin AM a 7ost de !5* Cei care recurg la acest 9od de a 9uri sunt de regul An :Brst, @ine educai, su7er de cancer a7lat An 7a$ ter9inal sau (A Lsclero$ lateral a9iotro7icM, de regul sunt di:orai* Eata AM printre @olna:ii (A este de #1 de ori 9ai 9are decBt rata 9edie An alte ca$uri* Eata AM An ca$ul pacienilor care su7er de cancer este de 0 ori 9ai 9are decBt rata 9edie An alte ca$uri* An 9edie 5 a din cetenii 9uri@un$i ai tatului solicit AM* %in acestea circa unul din 5" 9or prin ingerarea unui 9edica9ent An do$ letal* Cele 9ai 7rec:ente trei 9oti:e in:ocate de pacieni au 7ost: pierderea autono9iei, o sc$Bnd capacitate de a participa la acti:iti care creea$ @ucurie, plcere, pierderea controlului asupra 7unciilor corporale* %oar un pacient din patra a acu$at un control ine7icient al durerii L>>>*physicians7orli7e*org citBnd, "1)"2)"1@ =he "regonian, %on Col@u9= 2 Martie !""1 Pro,(i7e E,-e>s >>>*oregonli:e*co9M* Potri:it %eparta9entului ntii din 'regon nici una din cele !0 de persoane care au 9urit An anul !""5 prin AM nu au a7ir9at c principalul 9oti: al soicitBrii lor ar 7i durerea incontrola@il L>>>*physicians7orli7e*org citBnd -CO(A, 5/ Aprilie !""!= -e> eork 6i9es#)53)"!M* T =*,*,= : *** ,0 1C.,.,. <egi care reglementea4 0)S01#in -ure Legea din "landa ,: * * 'landa este pri9a ar din lu9e, care prin Y(egea Ancheierii Dieii la Cerere i a uicidului AsistatG LG6er9ination o7 (i7e on EeWuest and Assisted uicide bEe:ie> Procedures^ ActGM a decrirninali$at eutanasia AncepBnd cu 5 Aprilie !""5* Selchinger L!""!M arat c intrarea An :igoare a legii, nu Ansea9n +-+ Ancetarea disputelor pe aceast te9* (egea olande$ An cadrul <apitolului 8, Articolul 5 o7er de7iniia ter9enilor de @a$ utili$ai An te;tul acesteia: K: aM $inisterele Qoastre se9ni7ic Ministerul Iustiiei i al ntii, al Bunstrii i al portului= @M uicidul asistat Ansea9n asistarea intenionat An sinuciderea unei persoane sau procurarea 9i+loacelor necesare pentru aceast persoan aa cu9 s,a 9enionat An cadrul articolul !/#, paragra7ul doi, propo$iia a doua din Codul Penal= cM $edic Ansea9n 9edicul care con7or9 regula9entelor a Ancheiat o :ia la cerere sau a asistat la un suicid= dM <onsultant )nseamn 9edicul care a 7ost consultat cu pri:ire la intenia unui alt 9edic de a Ancheia o :ia la cerere sau de a asista la suicid= *,* * eM <ei care asigur )ngrijirea corespund celor 9enionate An Articolul ##2 al Codului Ci:il= 7M <omitetul Ansea9n un co9itet de re:i$ie regional, discutat An Articolul 1= gM 8nspector regional Ansea9n inspectorul regional al .nspectoratului de 'crotire a ntii al er:iciului de uper:i$are a ntii Pu@lice* An <apitolul 88+ Articolul !, se pre$int cerinele Angri+irii adec:ate 5* Cerinele Angri+irii adec:ate LGdue careGM 9enionate An articolul nr* !/1 paragra7ul doi din Codul Penal se re7er la 7aptul c 9edicul: a6 este con:ins c cererea 7cut de ctre pacient a 7ost :oluntar i te9einic luat An considerare= #6 este con:ins de 7aptul c su7erina pacientului a 7ost de durat i a 7ost insuporta@il= c6 a in7or9at pacientul despre situaia An care se a7la i despre perspecti:ele sale i d6 pacientul are con:ingerea c nu e;ist o alt soluie re$ona@il la situaia An care se a7l=

e6 a consultat cel puin un alt 9edic independent, care a :$ut pacientul i i,a pre$entat opinia An scris cu pri:ire la cerinele Angri+irii adec:ate aa cu9 se 7ace re7erire la aceasta An prile

+-8

$
a,d, i f6 a Ancheiat :iaa sau a asistat la suicid An condiiile unei Angri+iri adec:ate* !* %ac pacientul are :Brsta de 52 ani sau 9ai 9ult i nu 9ai este capa@il s,i e;pri9e :oina, dar Anainte de a a+unge An aceast situaie se consider c a dat do:ad de o Anelegere re$ona@il a propriilor interese i a reali$at un docu9ent An 7or9 scris coninBnd o cerere de ter9inare a :ieii, 9edicul poate lua An considerare aceast cerere* 1* %ac pacientul 9inor a atins o :Brst cuprins Antre 52 i 53 i poate 7i considerat ca dBnd do:ad de o Anelegere re$ona@il a propriului interes, 9edicul poate lua An considerare cererea pacientului de ter9inare a :ieii sau de suicid asistat, dup ce printele sau prinii care Ai e;ercit autoritatea parental i)sau tutorial au 7ost i9plicai An procesul de deci$ie* #* %ac pacientul 9inor a atins :Brsta cuprins Antre 5! i 52 ani, i poate 7i considerat ca dBnd do:ad de o Anelegere re$ona@il a propriului interes, 9edicul poate lua An considerare cererea pacientului de ter9inare a :ieii sau de suicid asistat, asigurBndu,se Antotdeauna de 7aptul c prinii sau tutorii care Ai e;ercit autoritatea parental, sunt de acord cu ter9inarea :ieii sau cu suicidul asistat* R := *,,*,* U: <apitolul 888 Co9itetul Eegional de Ee:i$ie pentru 6er9inarea Dieii la Cerere i uicid Asistat* * * , C, ,, 7 Paragraful @+ 'rgani$are co9po$iie i Antrunire KK * K Articolul R 5* E;ist co9itete regionale pentru re:i$uirea regula9entelor ca$urilor de ter9inare a :ieii la cerere sau suicid asistat* !* Fn co9itet este co9pus din dintr,un nu9r i9par de 9e9@ri, inclu$Bnd un specialist din do9eniul legislaiei, care este i preedintele co9itetului, un 9edic i un e;pert An pro@le9e de etic i 7iloso7ic Co9itetul conine de ase9enea 9e9@ri delegai == din 7iecare dintre categoriile enu9erate An pri9a propo$iie* Articolul U 5* Preedintele i 9e9@rii ca i 9e9@rii delegai sunt nu9ii de ctre Ministerele -oastre pe o perioad de 2 ani de $ile* Acetia pot 7i re,nu9ii Anc o dat pentru o perioad de 2 ani* 6er9enul de pro@le9e de 7ilpso7ie este 7olosit An te;tul +-olande$ original pentru, a dese9na discuiile purtate despre pre,rechi$itele :ieii care are sens* !* Fn co9itet are un secretar i unul sau 9ai 9uli secretari delegai, toi specialiti An do9eniul legislaiei, nu9ii de Ministerele -oastre* ecretarul are rolul unui consilier An cadrul Antrunirilor co9itetului* 1* ecretarul poate 7i 7cut responsa@il de ctre co9itet pentru acti:itile sale des7urate An cadrul acestuia* Paragraful J+ %e9iterea Articolul A Ministerele -oastre pot s de9it la cerere oricBnd atBt preedintele, cBt i 9e9@rii, 9e9@rii delegai la propria lor cerere* Articolul T Ministerele -oastre pot s de9it preedintele, 9e9@rii i 9e9@rii deputai din 9oti:e de inadec:are sau inco9peten sau din alte 9oti:e i9portante* Paragraful R+ ta@ilete condiiile de re9unerare i de concediu* Paragraful U+ Andatoriri i co9petene Articolul Y 5* Co9itetul tre@uie s e:alue$e pe @a$a raportului discutat An Articolul 0, paragra7ul ! din (egea Anhu9rii i a .ncinerrii LBurial and Cre9atAon ActM, dac un 9edic care a Ancheiat o 7c :ia la cerere a acionat An concordan cu cerinele Angri+irii re ,** adec:ate discutate An Articolul !* !* Co9itetul poate cere 9edicului supli9entarea raportului An 7or9 scris sau :er@al dac acest 7apt este necesar pentru i e:aluarea adec:at a aciunilor 9edicului 1* Co9itetul poate 7ace in:estigaii prin 9edicul legist 9unicipal care a reali$at autopsia, prin 9edicul consultant sau prin cei care au asigurat Angri+irea 9edical, atunci cBnd este necesar, An :ederea e:alurii adec:ate a aciunilor 9edicului*

Articolul 7 5* Co9itetul in7or9ea$ 9edicul An decursul a ase spt9Bni de la pri9irea raportului, An scris argu9entBndu,i opinia, aa cu9 este 9enionat An Articolul 3, pri9ul paragra7* !* Co9itetul in7or9ea$ Parchetul Procuraturii Penerale i .nspectorul Eegional de 'crotire a ntii despre opinia sa: a6 dac Co9itetul este de prere c 9edicul nu a acionat An concordan cu cerinele Angri+irii adec:ate discutate An

!#4
Articolul != #6 dac apare o situaie la care s,a 7cut re7erire An ulti9a propo$iie a Articolului 5!, a (egii Anhu9rii i a .ncinerrii* Co9itetul tre@uie s in7or9e$e 9edicul asupra acestora* 1* 6er9enul la care se 7ace re7erire An pri9ul paragra7 poate 7i e;tins o singur dat pentru o perioad de 9a;i9u9 2 spt9Bni* Co9itetul tre@uie s in7or9e$e 9edicul asupra acestui 7apt* #* Co9itetul tre@uie s o7ere 9edicului o e;plicaie :er@al , re7eritoare la opinia acestuia* Aceast e;plicaie :er@al poate s ai@ loc la cererea 9edicului sau a co9itetului* Articolul @D Co9itetul are o@ligaia de a pune la dispo$iia procurorului, la cererea acestuia, toate in7or9aiile de care acesta are ne:oie: 5* An scopul e:alurii aciunilor 9edicului An ca$ul An care se 7ace re7erin An Articolul /, paragra7ul doi= sau J+ An scopul in:estigaiilor cri9inalistice* Co9itetul tre@uie s in7or9e$e 9edicul despre acordarea oricror in7or9aii procurorului . Paragraful 6.
C#D

r--.-^ : . ...:.:

Articolul @@ Co9itetul tre@uie s asigure Anregistrarea ca$urilor de ter9inare a :ieii sau de suicid asistat raportate pentru e:aluare* Eegulile pri:ind acest aspect :or 7i concepute de Ministerele -oastre* Articolul @J ] 5* 'pinia co9itetului se adopt prin 9a+oritate si9pl* !* 'pinia poate 7i adoptat doar An ca$ul An care toi 9e9@rii au participat la :ot* Articolul @R Cel puin de dou ori pe an, preedinii co9itetelor regionale se :or consulta Antre ei cu pri:ire la 9etoda de lucru i re$ultatele co9itetelor* (a aceste consultri sunt in:itai s participe un repre$entant al Parchetului Procuraturii Penerale i un repre$entant al .nspectoratului 'crotirii ntii din cadrul ntii Pu@lice* : = Paragraful W+ Con7idenialitate i e;cepii Articolul @U K*K,** Me9@rii i 9e9@rii deputai ai co9itetului au o@ligaia de a 9enine con7idenialitatea oricror in7or9aii achi$iionate An ti9pul e;ercitrii Andatoririlor lor, cu e;cepia acelor in7or9aii pe care sunt o@ligai prin lege s le di:ulge sau atunci cBnd necesitatea di:ulgrii !#2 in7or9aiilor deri: din Andatoririle lor* Articolul @A Fn 9e9@ru al co9itetului care Andeplinete 7uncii An cadrul acestuia poate 7i scutit sau recu$at de participarea la de9ersurile reali$ate re7eritor la un ca$, dac e;ist 7apte sau circu9stane care pot in7luena i9parialitatea opiniei sale* Articolul @T Fn 9e9@ru, un 9e9@ru deputat i secretarul co9itetului se a@in s 7or9ule$e o opinie asupra inteniei 9edicului de a ter9ina :iaa cui:a la cerere, sau de a asista suicidul* -+ i,KK*,**K Paragraful Y+ Eaportul ,,, Articolul @W + 5* -u 9ai tBr$iu de 5 Aprilie al 7iecrui an, co9itetele tre@uie s ela@ore$e un raport co9un despre acti:itatea lor An decursul anului calendaristic trecut* Ministerele :or o7eri un 9odel pentru regulile de Antoc9ire a acestuia* !* Eaportul de acti:iti tre@uie s cuprind: a6 nu9rul ca$urilor de ter9inare a :ieii la cerere i a suicidului asistat asupra crora co9itetele au e9is o conclu$ie= #6 natura acestor ca$uri= c6 conclu$iile i consideraiile a7erente* Articolul @Y Anual, cu oca$ia pre$entrii :otrii @ugetului tatului, Ministerele -oastre :or ela@ora un raport pri:ind acti:itatea co9itetelor An ur9a raportului co9un al acestora Anaintat con7or9 Articolului 50, pri9ul paragra7* Articolul @7 5* (a reco9andarea Ministerelor -oastre, tre@uie sta@ilite reguli Antr,un ordin al consiliului, An ceea ce pri:ete

co9itetele, cu re7erire la: a6 nu9rul i +urisdicia lor teritorial= #6 do9iciliul lor= !* Ministerele noastre pot sta@ili reguli supli9entare sau con7or9e unui ordin al consiliului An ceea ce pri:ete co9itetele, cu re7erire la: ]*,**, a6 9ri9ea i co9po$iia lor= #6 9etoda de lucra i de raportare* <apitolul 8V+ A9enda9ente la alte legi Codul Penal tre@uie a9endat An 7elul ur9tor: Articolul !/1 se citete: +-; 5* 'ricare persoan care Ancheie :iaa unei alte persoane la cererea e;plicit i 7er9 a acesteia din ur9 tre@uie s 7ie pasi@il de o pedeaps cu Anchisoarea de nu 9ai 9ult de 5! ani sau a9end de categoria a cincea* !* Actul la care se 7ace re7erire An pri9ul paragra7 nu tre@uie s se constituie An o7ens dac este co9is de un 9edic care respect criteriile Angri+irii adec:ate sta@ilite An cadrul Articolului ! al legii i dac 9edicul Antiinea$ legistul 9unicipal despre aciunea sa An acord cu Articolul 0, paragra7ul ! al (egii Anhu9rii i .ncinerrii* Articolul !/# se citete: 5* 'ricare persoan care incit An 9od intenionat o alt persoan , K s co9it suicid, dac suicidul se reali$ea$, poate 7i pasi@il de Anchisoare nu 9ai 9ult de trei ani sau a9end de categoria a patra* !* 'ricare persoan care asist An 9od intenionat o persoan An ti9pul An care co9ite sinucidere sau Ai asigur 9i+loacele necesare, dac suicidul se reali$ea$, poate 7i pasi@il de Anchisoare nu 9ai 9ult de trei ani sau a9end de categoria a patra* Articolul J@ (egea Anhu9rii i a .ncinerrii :a 7i a9endat dup cu9 ur9ea$: Articolul 0 tre@uie citit ast7el: 5* Certi7icatul de deces se eli@erea$ doar An condiiile An care e;ist con:ingerea potri:it creia 9oartea a sur:enit An condiii naturale* !* %ac 9oartea a sur:enit prin ter9inarea :ieii la cerere sau prin suicid asistat, 9edicul curant nu tre@uie s eli@ere$e certi7icatul de deces i tre@uie s Antiine$e pro9pt 9edicul legist 9unicipal despre cau$ele decesului prin co9pletarea unui 7or9ular, care tre@uie supli9entat printr,un raport pri:ind o@ser:aiile re7eritoare la cerinele Angri+irii adec:ate* 1* %ac 9edicul curant, An alte ca$uri decBt cele descrise la paragra7ul !, crede c nu poate eli@era certi7icatul de deces, tre@uie s Antiine$e pro9pt 9edicul legist 9unicipal despre acest 7apt prin co9pletarea unui 7or9ular* Articolul / tre@uie citit ast7el: 5* 8or9a i ela@orarea 9odelelor certi7icatelor de deces eli@erate de ctre 9edicul curant i de ctre 9edicul legist 9unicipal tre@uie sta@ilite din ordinul consiliului* !* 8or9a i ela@orarea 9odelelor de Antiinare i raportul

+-I
9enionate An Articolul 0, paragra7ul al !,lea, a noti7icrii 9enionate An Articolul 0, paragra7ul al 1,lea i 7or9ele speci7icate An Articolul 5", paragra7ul 5 i !, tre@uie sta@ilite din ordinul consiliului la reco9andarea Ministerului Iustiiei i Ministerului ntii, Bunstrii i porturilor* Articolul 5" tre@uie citit ast7el: 5* %ac 9edicul legist 9unicipal este de prere c nu poate eli@era un certi7icat de deces, tre@uie s raporte$e pro9pt acest 7apt, procurorul co9pletBnd un 7or9ular i tre@uie s anune * pro9pt ser:iciile care in e:idena naterilor, deceselor i al cstoriilor* !* An ca$ul unei regle9entri ca cea pre$entat An Articolul 0, paragra7ul !, i 7r s pre+udicie$e pri9ul paragra7 9edicul legist 9unicipal tre@uie s raporte$e pro9pt co9itetului regional de re:i$ie 9enionat An Articolul 1 al (egii 6er9inrii Dieii la Cerere i a uicidului Asistat, prin co9pletarea ui9i 7or9ular* Acesta tre@uie s* atae$e i un raport aa cu9 este 9enionat An Articolul 0, paragra7ul !* = Fr9toarea propo$iie tre@uie adugat Articolului 5!: %ac procurorul pu@lic, An ca$urile 9enionate An Articolul 0 paragra7ul al !,lea, este de prere c nu poate eli@era un certi7icat cu nici un 7el de o@iecie A9potri:a Angroprii sau incinerrii, tre@uie s in7or9e$e pro9pt 9edicul legist 9unicipal i Co9itetul Eegional de Ee:i$ie 9enionat An Articolul 1 al (egii 6er9inrii Dieii la Cerere i a uicidului Asistat* Potri:it (egii 6er9inrii Dieii la Cerere i a uicidului Asistat din 'landa, eutanasia r9Bne An continuare Ancadrat ca in7raciune An Codul Penal, dar in7raciunea An sine r9Bne nepedepsit L7ace e;cepie de la tri9iterea An +udecat i pedeapsM dac se petrece An condiiile criteriilor descrise de lege* (a @a$a legii An :igoare, dei e;plicit nu se a7ir9 An te;tul acestuia, st respectarea :oinei pacientului* 6ratarea eutanasiei ca in7raciune are la @a$ dreptul inaliena@il al o9ului la :ia, aa cu9 a 7ost Anregistrat de %eclaraia Iuridic din A9erica An anul 5002 i din 8rana An anul 503/* %in perspecti:a dreptului la :ia, eutanasia este la 7el de conda9na@il ca i o9orul* Eespectarea :ieii, dreptul la o :ia securi$at constituie una dintre :alorile

centrale ale lu9ii ci:ili$ate* Diolarea acestui drept se sancionea$ de ctre societate la 9odul cel 9ai

!#/
1 puternic LSelchinger, !""!M* An anul 5/4" , dup ce Ah anul </#3 s,au declarat %repturile Fni:ersale ale '9ului C Con:enia European transpune An :ia pentru pri9a dat un siste9 de sanciuni pentru rile care nu respect %repturile '9ului conse9nate An %eclaraie* An aceast structur european, ocrotirea :ieii constituie o co9ponent central* Aprarea acestui drept i ast$i este deasupra aprrii drepturilor indi:iduale LCon:enia European a %repturilor '9uluiM* Selchinger L!""!M arat c legali$area eutanasiei i a suicidului asistat, Ansea9n asu9area 7aptului c li@ertatea indi:idual este deasupra sanctitii :ieii, a@ordare care se situea$ la polul 7unda9ental opus 7a de siste9ul conceput An anii T4"* (egea 6er9inrii Dieii la Cerere i a uicidului Asistat din anul !""5, cere nu doar consultarea de ctre 9edicul curant a Anc unui specialist, aa cu9 pre:edeau regle9entrile din anul 5//#, ci i e;a9inarea pacientului de ctre 9edicul consultant i Antoc9irea unui raport de ctre acesta despre 9sura respectrii criteriilor sta@ilite* copul acestei 9odi7icri Al constituie asigurarea unei consultane reale, 9ai riguroase i responsa@ile, deoarece studiile precedente nu de9onstrau un ta@lou toc9ai 9ulu9itor An acest sens* 'lande$ii 'n>uteaka,Philipsen i cola@* LOendlin, 5///M au reali$at, An 5//4, inter:iuri cu 9edicii An :ederea e:alurii 9surii i 9odalitilor An care se recurgea la ser:iciile 9edicilor consultani i acetia arat, c #!a dintre 9edicii inter:ie:ai au participat cel puin o dat ca i consultani An ca$uri de E sau AM* %intre acei 9edici care au 7ost consultani de 9ai 9ult decBt de ! ori, An 4"a din ca$uri, au 7ost apelai An aceast pro@le9 de aceiai 9edici care au apelat la ei i pri9a dat* An !#a din ca$uri, 9edicul curant i 9edicul consultant au 7ost unul consultantul celuilalt An di7erite ca$uri, acetia acion'nd )n perechi+ Pe @a$a acestor re$ultate, Oendlin a+unge la conclu$ia c An acest 7el se co9pro9ite ideea unui consultant independent* Fnii 9edici sunt consultai din cau$a cunotinelor 9edicale tehnice pe care le posed, re7eritoare la inducerea rapid i nedureroas a 9orii, arat acelai autor* Psihiatrul Oendlin L5///M 9ai arat c An acele ca$uri pe care el le,a ur9rit Antr,un studiu din anul 5//3, consultarea Antre specialiti s,a reali$at ca o 7or9alitate, An 5!a din ca$uri 9edicii consultani nici 9car nu au :$ut pacientul An cau$* Medicii olande$i nu sunt speciali$ai An acordarea acestei consultane* !0a dintre ei au participat ca i consultani de 9ai 9ult de trei ori An ca$uri de deci$ie de ter9inare a :ieii, doar 1a de 9ai 9ulte ori decBt de 5" ori* Oendlin L5///M este de prere c 9edicii consultani au ne:oie de

!4"
cunotine rele:ante atBt despre eutanasie i suicid asistat, cBt i despre posi@ilitile o7erite de Angri+irea paliati:* A 7i consultant An sine nu conduce la acu9ularea acestor cunotine* E;periena personal a lui Oendlin cu un nu9r 9ic de specialiti care au reali$at ei Anii E, AM sau au participat ca i consultani An cadrul proceselor de ter9inare a :ieii, arat ca acetia nu erau i9plicai An Angri+irea paliati:* -u au reacionat cu sensi@ilitate la a9@i:alena care Ansoete 9a+oritatea cererilor de E) AM i care era e:ident An ca$urile anali$ate de autor, An opinia acestuia* ,,Aceti specialiti au prut a 7i 9ai degra@ 7acilitatori ai procesului decBt e:aluatori independeni ai situaiei pacientuluiG LOendlin, 5///, p*145M* '@ser:aiile conclu$i:e ale Co9itetului pentru %repturile '9ului L!""5M pri:ind pro@le9a legi7errii AncepBnd din 5 .anuarie !""! a E i AM An 'landa se re7er la ur9toarele aspecte: (egea conine un anu9it nu9r de condiii, care 7iind Antrunite, nu conduc la pedepsirea 9edicului An ca$ul An care pune capt :ieii unei persoane dac dispune de: Yo cerere :oluntar i te9einic cBntritG LG:oluntary and >ell,considered reWuestGM din partea pacientului a7lat Antr,o stare de Ysu7erin intolera@ilG LGun@eara@le su77eringGM An a@sena perspecti:ei A9@untirii i Ya unei alte soluii re$ona@ileG LGno other resona@le solutionGM* Co9itetul '-F pentru %repturile '9ului L!""5M Ai e;pri9 Angri+orarea 7a de euarea acestui siste9 An 7aa detectrii >i prevenirii Ysituaiilor An care presiuni inadec:ate ar putea conduce la de+ucarea acestor criteriiG* Co9itetul este Angri+orat i de 7aptul c Yodat cu trecerea ti9pului o ase9enea practic poate conduce la rutinizarea >i insensi#ilizarea 7a de aplicarea strict a cererilor, Antr,o 9odalitate neanticipatG* Co9itetul Ai e;pri9 Andoiala 7a de 7aptul c acest siste9 Zva fi utilizat doar pentru cazurile eHtreme An care toate criteriile eseniale sunt Andeplinite Antr,un 9od scrupulosG* Co9itetul e;pri9 o Angri+orare serioas 7a de aplica@ilitatea legii cu pri:ire la acordul prinilor sau tutorilor An ca$ul 9inorilor de 5! ani, i chiar 7r acordul acestora la :Brste cuprinse Antre 52,53 ani* Co9itetul consider di7icil acceptarea posi@ilitii apariiei unei deci$ii raionale de ter9inare a :ieii An condiiile An care capacitile 9inorilor sunt An proces de de$:oltare i 9aturi$are* Con:ingerea Co9itetului este c 9inorii au ne:oie de o protecie special An acest conte;t* Angri+orarea se e;pri9 i 7a de 7aptul c sarcina de 9onitori$are a Co9itetelor Eegionale de Ee:i$ie se reali$ea$ doar postu9, dup 7inali$area deci$iei de ter9inare a :ieii, ceea ce 7ace i9posi@il pre:enia An condiiile An care nu sunt Antrunite toate criteriile*

!45
Co9itetul '-F consider c legea olande$ tre@uie s 7ie ree;a9inat, controlul eH ante tre@uie instituit, de

ase9enea cere ca An ur9torul raport olande$ s se o7ere detalii despre coninutul criteriilor: Yo cerere :oluntar i @ine cBntritG, Ysu7erin intolera@ilG* Selchinger L!""!M arat c, dei An aceast ar se practic de 9ai 9uli ani eutanasia i suicidului asistat de 9edic, e;ist ca$uri Lca de e;e9plu ca$ul Brongers9a i nu nu9aiM care au do:edit c nu sunt su7icient de clar 7or9ulate condiiile cerute de lege An aceste circu9stane* 6otui , arat acelai autor C (egea din !""5 Yle tratea$ ca i cu9 ar 7i criterii practice a7late la Ande9Bna 9ediculuiG Lp* 1!M* Selchinger L!""!M Ancearc o co9paraie a legilor aprute An 'regon, Australia i 'landa chiar dac recunoate c este Anc pre9atur s se trag conclu$ii re7eritoare la legea din 'landa* An ti9p ce An conte;tul legii din 'regon i a 7ostei legi din Australia de -ord, depresia tre@uie diagnosticat pentru a 7i tratat, i An acest conte;t nu este sigur c persoanele care cer Antreruperea :ieii lor pot pri9i un rspuns 7a:ora@il, An 'landa nu e;ist un ast7el de criteriu, i de la ca$ul Cha@ot Ancoace, unele tul@urri psihice incura@ile pot Andrepti inducerea eutanasiei LSelchinger, !""!M* %ac An 'regon e;ist i An trecut i An Australia e;ista, o@ligati:itatea in7or9rii pacientului asupra posi@ilitilor de Angri+ire paliati:, An 'landa nu e;ist aceast o@ligati:itate* Consultarea cu unul sau 9ai 9uli colegi a condus la apariia di7icultilor An toate cele trei ri* Ast7el An decursul celor nou luni An care a 7ost An :igoare legea din Australia de -ord, s,a do:edit 7aptul c era di7icil gsirea acelor colegi 9edici care s 7i acceptat rolul de consultant, 7ie din cau$a lipsei cunotinelor adec:ate An ceea ce pri:ete do9eniul paliati:, 7ie din cau$a re7u$ului rolului de super:i$or al +udecii 9edicale a unui coleg, 7ie din cau$a atitudinii negati:e a 9edicilor 7a de co9porta9entele 9edicale care conduc la Antreruperea :ieii* Acest din ur9 9oti: s,a regsit de e;e9plu i printre di7icultile care au 7ost AntBlnite An tatul 'regon* 8eno9ene si9ilare e;ist i An 'landa, i pentru a contracara aceste nea+unsuri s,a recurs la reali$area unor 7or9ri de specialitate adec:ate, care s o7ere pregtire necesar noilor pro:ocri ale realitii LSelchinger, !""!M* Selchinger L!""!M arat c principala pro@le9 const An 7aptul c, dei structura legal i cea tehnic L7or9rile de specialitateM sunt din ce An ce 9ai co9ple;e, nu se tiu decBt prea puine lucruri despre e7iciena acestora*
Legea #elgian K ,,,,-,,,;,,,-,

%eliens i cola@* L!"""M au ur9rit Antr,un studiu de proporii

!4!:
naionale deci$iile 9edicale de Antrerupere a :ieii An 8landra LBelgiaM, regiunea An care triete 2"a din populaie i se :or@ete li9@a olande$, cultura i istoria 7la9an$ilor 7iind si9ilar cu cea a olande$ilor* (a :re9ea reali$rii acestui studiu An Belgia, legea inter$icea orice 7or9 de Antrerupere intenionat a :ieii pe cale 9edical, dar se purtau discuii intense despre acest su@iect An Parla9ent, An cadrul Co9itetului de Consiliere An Bioetic* -u9rul deceselor datorate ED. .%D din aceast ar nu a 7ost cunoscut* An :ederea e:alurii s,a recurs la utili$area 9etodei certi7icatelor de deces, An condiiile asigurrii con7idenialitii* %eliens i cola@* L!"""M arat c 24a din 9edicii generaliti identi7icai An ur9a se9nrii certi7icatelor de deces, i #"a din 9edicii specialiti au returnat chestionarele* %in total chestionarelor e;pediate s,au returnat #3a L-J5/!4M* Ee$ultatele arat c #a din totalul deceselor au sur:enit ca ur9are a utili$rii unei su@stane letale* An 53,4a din ca$uri s,au utili$at opiacee An scopul A% , An a d9 ca$uri 7r a se inteniona i inducerea s7Britului, An ti9p ce An restul ca$urilor intenia ur9rea i sur:enirea 9orii* %eci$ia de a nu iniia trata9ente s,a luat An 52,#a din ca$uri, ceea ce a condus la deces neintenionat An 5)1 din ca$uri, An ti9p ce An restul ca$urilor sur:enirea decesului a 7ost ur9rit prin aceste o9isiuni* E) AM cel 9aiTadeseori s,au practicat An ca$ul pacienilor cu ni:el educaional ridicat, su7erin$i de cancer, a7lai la do9iciliul lor* Pro:ocarea sur:enirii decesului An a@sena cererii e;plicite a pacientului s,a practicat cel 9ai adesea An ca$ul persoanelor di:orate, su7erinde de cancer, iar A% An ca$ul pacienilor cu ni:el educaional ridicat, su7erin$i de cancer, cstorii* %eci$ia netratrii, cel 9ai adesea s,a reali$at An ca$ul pacienilor: 9ai An :Brst decBt 3" de ani, cu ni:el educaional sc$ut, a7lBndu,se An spital sau Antr,un c9in de Angri+ire 9edical, An cea 9ai 9ic 9sur la cei su7erin$i de @oli cardio,:asculare* An 9a+oritatea ca$urilor de E) AM s,a discutat cu 9e9@rii 7a9iliei sau cu altcine:a decBt cei din echipa 9edical* %oar An 9ai puin decBt +u9tate din ca$uri, s,a discutat i cu un alt 9edic sau asistent 9edical* Autorii au co9parat re$ultatele lor cu cele ale studiilor si9ilare reali$ate An 'landa i Australia* -u9rul deceselor datorate deci$iilor de Antrerupere a :ieii An prea+9a 9orii, a 7ost si9ilar cu datele de acelai tip din 5//", din 'landa, datele din Australia indicBnd un nu9r 9ai 9are de ca$uri* Ee$ultatele studiului @elgian arat o 7rec:en 9ai sc$ut a ca$urilor de .M .%D decBt cele e:aluate An 5//4 An 'landa* Ans An aceast perioad An Belgia nu9rul ca$urilor An care se recurgea la scurtarea :ieii An a@sena cererii e;plicite a pacientului, este 9ai ridicat decBt An 'landa, apropiindu,se de re$ultatele din Australia*

!41
Conclu$ia autorilor este c deci$iile de Ancheiere a :ieii An prea+9a 9orii sunt co9une An practica 9edical din 8landra* (egea stric a Belgiei nu a A9piedicat 9edicii s practice eutanasia i alte 7or9e de .M .%D L%eliens i cola@*, !"""M* Circa An 5"a din totalul deceselor s,a recurs la o 7or9 sau alta de .M .%D*

%eliens i cola@* L!"""M sunt de prere c o politic social 9ai restricti: nu conduce An 9od auto9at la o protecie social 9ai puternic* %o:edesc aceast a7ir9aie re$ultatele studiului reali$at de autori, care indic 7aptul c An Belgia, co9parati: cu 'landa nu9rul acestor inter:enii An ca$ul An care lipsete cererea e;plicit a unui pacient co9petent este 9ai 9are* Autorii se Antrea@ asupra cau$ei pentru care An Australia i An Belgia, 9edicii recurg 9ai des la Antreruperea :ieii pacientului An a@sena cererii, i lansea$ ipote$a potri:it creia se acord 9ai puin atenie procedurilor corecte Antr,o societate An care se inter$ic aceste practici decBt acolo unde acestea sunt tolerate dar totodat discutate deschis i regle9entate* %up doi ani de de$@ateri parla9entare Belgia a de:enit cea de a doua ar An lu9e, care a legali$at practicarea eutanasiei An anu9ite condiii LK>>>*chninternational*co9, !""!M* An data de !# epte9@rie !""! a 7ost :otat (egea care decri9inali$ea$ eutanasia An anu9ite circu9stane* %ei legea a intrat An :igoare la aceast dat, au 7ost necesare cBte:a $ile pBn cBnd s,au pus la dispo$iie 7or9ularele care tre@uie co9pletate de 9edicii care induc eutanasia L>>>*sa:es*asn*au, !""!M* Preedintele Asociaiei pentru %reptul de a Muri, din Belgia, IacWueline Oerre9ans, a accentuat i9portana acestei legi atrgBnd atenia asupra 7aptului c Yeutanasia e;ist i a 7ost practicat Aa secretG L>>>*sa:es*asn*au, !""!M* Broeckaert L!""1M a anali$at particularitile proiectului de lege @elgian, An 7a$a i9ediat dinaintea adoptrii acesteia su@ 7or9 de lege* Proiectul de lege e;tindea rolul 9edicului consultant co9parati: cu ceea ce de regul se :ehiculea$ An alte linii directoare LBroeckaert, !""1M* Ast7el, printre o@ligaiile acestuia se nu9r: consultarea 7ielor 9edicale ale @olna:ului, o@ligati:itatea constatrii dac su7erina acestuia este Antr,ade:r intolera@il i nea9eliora@il* An condiiile An care pacientul nu este An stare ter9inal, 9edicul curant are o@ligaia de a se consulta cu doi colegi* i cel de,al doilea coleg tre@uie s e:alue$e 7aptul dac cererea @olna:ului este :oluntar, te9einic cBntrit i a 7ost e;pri9at An repetate rBnduri* An condiiile An care @olna:ul nu este An stare ter9inal tre@uie s treac cel puin o lun Antre solicitarea eutanasiei i reali$area acesteia* ' propunere aparte se re7er la o@ligati:itatea ce Ai re:ine 9edicului curant, de a se consulta cu echipa , dac e;ist , care An 9od siste9atic se +:i9plic An asistena 9edical a pacientului* Eutanasia poate s 7ie indus i An ca$ul @olna:ilor inco9peteni C din cau$a tul@urrilor de contiin C An condiiile An care persoana a ela@orat ad:anced directi:es nu 9ai 9ult decBt cu 4 ani An ur9, prin care a cerut eutanasia* Medicul care reali$ea$ eutanasia nu tre@uie s in7or9e$e despre actul su procurorul general, ci tre@uie s co9plete$e un 7or9ular ela@orat de Co9itetul 8ederal de E:aluare i Deri7icare, pe care are o@ligaia s,5 tri9it co9isiei An ti9p de # $ile lucrtoare* An condiiile An care !)1 din 9e9@rii co9isiei cad de acord asupra 7aptului c 9edicul nu a respectat anu9ite prescripii, a@ia atunci raportul asupra ca$ului :a 7i tri9is la procurorul general* Co9itetul 8ederal de E:aluare i Deri7icare are o@ligaia de a 7ace un raport statistic anual ctre Parla9entul @elgian despre ca$urile de eutanasie, 9odul de respectare a (egii i despre e:entualele propuneri pe care le are* Proiectul de lege 9ai arata c nici un 9edic sau o alt persoan nu poate 7i o@ligatLM s participe la inducerea eutanasiei* An Codul Penal eutanasia r9Bne An continuare cri9, An schi9@ legea stipulea$ condiiile An care 9edicul care reali$ea$ eutanasia nu :a 7i tri9is An +udecat LBroeckaert, !""1M* Fn studiu reali$at de Arsten L parks, !""!M An !""5 arat c 04 a din 9edicii care au rspuns, erau A9potri:a proiectului de lege i 3 din 5" au declarat c nu :or 7i de acord cu reali$area actului An sine* Mys Lide9M era de prere c dac legea :a 7i :otat, nu :or e;ista su7icieni 9edici care s se i9plice An satis7acerea cererilor care tre@uie onorate* Esti9rile statistice arat c An 9edie Co9isiile Eegionale :or tre@ui s anali$e$e 9ai 9ult de patru ca$uri pe $i* Broeckaert L!""1M a7ir9 c asistena paliati: An Belgia, dei nou, se de$:olt rapid* An Belgia e;ist un progra9 de asisten paliati: care 7uncionea$ la ni:elul Antregii ri pe @a$a unui 9odel unic pBn acu9, su@ 7or9a Angri+irii la do9iciliu, An secii speciale ale spitalelor, i An instituii de specialitate de tip hospice* e ur9rete ca Angri+irea paliati: s de:in o parte integrant a asistenei 9edicale* 8aptul c totui An aceast ar Anc oa9enii pot s 9oar An condiii nede9ne se e;plic prin lipsa cunotinelor i e;perienei An Angri+irea paliati: a 9edicilor care nu sunt de aceast specialitate, ceea ce 7ace An anu9ite ca$uri s nu se 7oloseasc toate posi@ilitile e;istente An :ederea a9eliorrii strii @olna:ului este de prere acelai autor* Broeckaert L!""1M arat c YAngri+irea paliati: adec:at poate contri@ui la pre:enia unui nu9r 9are de cereri An :ederea eutanasierii: deoarece acestea sunt 7alse deci$ii, care An realitate sunt strigte de a+utorG Lp* !!M* Autorul este de prere c Ydoar printr,o @un Angri+ire paliati: se poate

!44
asigura apariia unor cereri Andreptite de eutanasieG Lp* !!M* Aceasta este calea prin care se poate e:ita ca eutanasia s de:in o procedur rapid, 7acil care 9aschea$ a@sena co9petenei An Angri+irea paliati:* Asociaia pentru Asistena Paliati: 8la9and cere i9plicarea echipei 9edicale care asigur Angri+irea pacientului, An deci$ia 9edicului re7eritor la cererea acestuia* Broeckaert L!""1M discut 9oti:ele pentru care An opinia lui i a acestei asociaii, nu este su7icient doar asigurarea e;tinderii Angri+irii paliati:e, ci ar 7i necesar introducerea unui screening paliati: Anainte de onorarea cererilor de eutanasie* 5* de 9ulte ori, cererile de eutanasie sunt cereri de a+utor, iar K *, V asigurarea unei asistene paliati:e

adec:ate conduce la creterea calitii :ieii pacientului* !* 9uli 9edici nu au cunotine paliati:e i e;perien An acest do9eniu, deci nu pot o7eri pacientului tot ceea ce la un 9o9ent dat este accesi@il An do9eniu* 1* chiar dac 9edicii ar dispune de 9ai 9ulte cunotine paliati:e, tot nu ar putea 7i e;peri An do9eniu, ceea ce 7ace necesar consultarea cu un specialist, aa cu9 se AntB9pl An 9ulte alte * situaii gra:e* #* AntrucBt nici 9edicul, nici pacientul nu dein toate cunotinele din do9eniul paliati:, nu poate 7i :or@a despre un real consi99Bnt in7or9at ceea ce 7ace s nu se poat :or@i de o real alegere, AntrucBt nu sunt cunoscute alternati:ele din s7era paliati:* 4* cererea de eutanasie poate 7i acceptat nu9ai An acele condiii ** cBnd nu e;ist nici o alt alternati:* Aceast alternati: Ans tre@uie cunoscut pentru a 7i o7erit* 2* dac se i9pune o@ligati:itatea consultrii dintre 9edicul curant * i specialitii din do9eniul paliati: acest 7apt conduce pe de o 7*R*TKK*,* parte, la a9eliorarea lacunelor An cunotinele 9edicilor i a lipsei lor de siguran, pe de alt parte conduce la integrarea Angri+irii paliati:e An siste9ul 9edical* 0* prin asigurarea consultrii 9edicului curant cu specialiti din ,:, *K 9edicina paliati:, se asigur apariia unor deci$ii 9edicale de9ne de Ancredere* Broeckaert L!""1M :ede posi@il transpunerea An realitate a acestui proces de screening pe dou ci: 5* consultaia cu specialitii acestui do9eniu s ai@ loc Anainte ca cererea pentru eutanasie s apar, atunci cBnd 9edicul curant @nuiete c pacientul su se gBndete la aceast posi@ilitate= !* echipa paliati: s preia rolul celui de al doilea 9edic

!42

i
consultant An situaiile An care cererea de+a a 7ost 7cut* (egea :otat An cele din ur9 An !# epte9@rie !""! L>>>*7a+a7*co9, !""1M An de7iniia eutanasiei, alturi de condiiile a9intite 9ai sus, :or@ete de caracterul intenionat al acesteia, de 7aptul c tre@uie reali$at doar la cererea pacientului i nu9ai de ctre 9edic* Medicul curant tre@uie s: asigure in7or9area pacientului despre starea sntii sale i despre e;pectana de :ia pe care o are, discutBnd cu acesta alternati:ele posi@ile, Angri+irea paliati:, consecinele posi@ile ale inducerii eutanasiei* Pacientul tre@uie s 7ie in7or9at i re7eritor la re$ultatele in:estigaiei reali$ate de 9edicul consultant* Medicul tre@uie s discute cererea pacientului cu aparintorii acestuia, An condiiile An care @olna:ul Ai e;pri9 dorina An acest sens* Medicul tre@uie s se asigure c pacientul a a:ut oca$ia s discute despre cererea lui cu cine:a cu care a dorit s 7ac acest lucru* An condiiile An care starea pacientului nu este ter9inal, dar este incura@il i su7erina 7i$ic sau psihic este intolera@il, 9edicul curant tre@uie s se consulte cu un al doilea coleg, specialist An do9eniu sau cu un psihiatru* i acesta tre@uie s 7ie un 9edic independent de pacient i de 9edicul curant i pri9ul consultant* 6re@uie s e;a9ine$e caracterul incura@il al @olii i caracterul nea9eliora@il al su7erinei i s se con:ing de caracterul :oluntar i repetat al cererii* Pacientul tre@uie s 7ie in7or9at asupra re$ultatului celui de al doilea consult independent* (egea per9ite reali$area eutanasiei i An ca$ul unui pacient inco9petent An condiiile An care acesta a redactat An trecut, nu 9ai de9ult de cinci ani, un li:ing >ill prin care cere acest 7apt i dac docu9entul a 7ost ataat 7ielor 9edicale ale pacientului* An toate ca$urile este ne:oie de o cere scris* Aceasta tre@uie s 7ie co9pus, scris i se9nat de pacient* CBnd pacientul nu este capa@il s scrie, o poate 7ace o ter persoan care nu @ene7icia$ de ni9ic An ur9a decesului pacientului* 6re@uie speci7icat de ce nu este capa@il persoana s scrie i la redactarea actului particip i 9edicul al crui nu9e tre@uie 9enionat* Cererea se poate re:oca An orice 9o9ent L>>>*7a+a7*co9, !""1M* Fn @r@at de 1/ de ani, Mario Derstraete, care a su7erit de sclero$ 9ultipl, a 9urit An ur9a unei in+ecii letale la data de 1" septe9@rie, doar la un inter:al de o spt9Bn de la 9o9entul intrrii An :igoare a legii* Criticii au artat c An acest pri9 ca$ de deces produs pe @a$a legii de eutanasie din Belgia, nu s,au respectat condiiile cerute de lege* Pacientul nu era An stadiu ter9inal, acu$a Ans dureri considera@ile* -u sunt clare circu9stanele solicitrii opiniilor a doi 9edici independeni* Categoric nu a trecut o lun Antre 9o9entul solicitrii i 9o9entul inducerii eutanasiei +:;

Lne>s*@@c*co*uk, !""!M* %eliens i :an der Sal L!""1M co9par legile eutanasiei din 'landa i Belgia* Autorii arat c: .n Belgia, legea regle9entea$ doar eutanasia, nu i suicidul asistat* An 'landa se stipulea$ pre:ederi speciale pentru pacienii 9inori, An ti9p ce An Belgia legea per9ite eutanasia doar An ca$ul adulilor* An a9@ele ri eutanasia poate 7A reali$at doar de 9edic* A9@ele legi accept 7aptul c eutanasia constituie un act 9edical deose@it de i9portant* copul legi7errii este transparena, sta@ilirea unor criterii de aplicare uni7or9e, i asigurarea unei Angri+iri 9a;i9u9 posi@ile An aceste ca$uri* %eci$ia de Ancheiere a :ieii cui:a, se ia An condiiile relaiei 9edic,pacient, iar controlul societii este asigurat prin procedurile de :eri7icare de dup 9oartea pacientului* unt necesare cercetri e9pirice pentru a se putea ur9ri consecinele pe care legali$area eutanasiei le are asupra Angri+irii @olna:ului An sectorul paliati: sunt de prere %eliens i :an der Sal L!""1M*

5"*1* Ee$ultatele unor studii pri:ind atitudinea 7a de .M .%D6 i practica acestora An unele ri ale lu9ii An care aceste co9porta9ente nu sunt legali$ate in +ure
tatele ?nite ale Americii *,+++ /*+*+%unha9 L!""5M arat c dei AM este inter$is de lege pe Antregul teritoriu al tatelor Fnite, cu e;cepia statului 'regon, 9edicii din alte state decBt 'regon, care au An gri+a lor pacieni ter9inali adeseori sunt con7runtai cu cereri de ter9inare a :ieii din partea pacienilor lor, iar docu9entaia despre 9odul An care 9edicii 7ac 7a acestor cereri este sla@* Acei 9edici din FA a cror pacieni cer ter9inarea :ieii lor, sunt 7orai adeseori de Ynescrisul cod al tceriiG i decid singuri 7r a se consulta cu colegii lor re7eritor la soarta acestora, arat cercettorii din A9erica* Autorul studiului, &ohl>es L%unha9, !""5M se declar cel 9ai surprins de 7aptul c 9edicii nu s,au consultat cu colegii lor* tudiul lui &ohl>es s,B reali$at prin inter:ie:area a !" de 9edici* Acetia arat c se con7runt cu o po:ar e9oional considera@il din cau$a i$olrii, unii dintre acetia arat c sunt Angri+orai de a nu 7i considerai ca 7iind ase9eni doctorului &e:orkian, de:enit 7oarte cunoscut An literatura de specialitate i An 9ass,9edia, conda9nat la Anchisoare pentru o9or de gradul doi, An anul 5/// L6ri7 i cola@*, !""!M* Medicii au 9ai a7ir9at c

!43
di7icultatea cea 9ai 9are pentru ei o repre$int con7runtarea lor cu cereri reali$ate de acei pacieni, care :or s 9oar din cau$a lipsei de sens a :ieii lor i nu din cau$a durerii sau a altor si9pto9e insuporta@ile* (eiser i cola@* Lcitai de Muskin, 5//3M au reali$at An 5//2 un studiu cu participarea unor asistente 9edicale care lucrau cu pacieni su7erin$i de .%A An an 8rancisco* %atele lor arat c 54a din asistente declar c au asistat la suicidul unui pacient* Fn studiu reali$at An acelai an, de ctre Asch Lcitat de Muskin, 5//3M cu participarea unor asistente de la terapie intensi:, arat c 50a din acestea au pri9it cereri de ED< .%D din partea pacienilor, 52a au a+utat pacieni s 9oar, #a au gr@it 9oartea pacienilor An ti9p ce pretindeau c asigur trata9ente de susinere a :ieii prescrise de 9edici* Car:er i cola@* L5///M au reali$at o cercetare cu participarea a 2"" neuro,oncologi, !#/ de specialiti An (A Lsclero$ lateral a9iotro7icM, 5#/ de neurologi, utili$Bnd dou scenarii clinice cu pacieni ter9inali i un chestionar de e:aluare a cunotinelor specialitilor re7eritor la: liniile directoare 9edico,etice, legale= atitudinea acestora 7a de Angri+irea ter9inal= i disponi@ilitatea lor de a participa la AM)ED* Ee$ultatele studiului arat c neurologii spri+in dreptul pacienilor de a re7u$a trata9entul de prelungire a :ieii, chiar dac 9uli cred cB procedBnd ast7el Ai ucid pacienii= 10a cred c este ilegal ad9inistrarea de analge$ice An do$e care conduc la depreciere respiratorie cu risc :ital= #"a cred c ar tre@ui s recurg la consiliere +uridic atunci cBnd cBntresc Antreruperea trata9entului :ital= 4"a cred c AM tre@uie legali$at An ca$ul pacienilor ter9inali= 5)1 din ei consider c 9edicii au aceeai o@ligaie etic de a onora cererea de Antrerupere a trata9entului :ital a pacientului, cBt i de a asigura accesul acestuia la AM* Qorvegia 'rde i cola@* L5//0M a7ir9 c Phidul Etic al Asociaiei Medicilor -or:egieni conda9n intens participarea 9edicilor la acte de scurtare intenionat a duratei :ieii, An condiiile An care unele studii e7ectuate arat c populaia acestei ri are atitudini li@erale 7a de aceast pro@le9* Antr,un studiu citat de autori se arat c 22a din 9edici au rspuns la chestionarele tri9ise* 50a din respondeni au a7ir9at c 9edicii ar tre@ui s ai@ oportunitatea Antreruperii :ieii unui pacient ter9inal, con7runtat cu dureri insuporta@ile, #a au e;pri9at aceeai po$iie An ca$ul An care este :or@a de un pacient @olna: cronic cu dureri insuporta@ile, dar neter9inal* 2a au ad9is c au recurs la aciuni a cror scop a 7ost gr@irea sur:enirii clipei 9orii, iar 02a din 9edici, au continuat cel puin o dat trata9entul unui pacient An condiiile An care si9eau c acest trata9ent nu tre@uie continuat* !4/
8talia KKKKKKK KT ,*,,K*

Prassi i cola@* L5///aM o7er re$ultatele unui studiu din anul 5//2, reali$at An .talia re7eritor la atitudinea a 112 de 9edici generaliti 7a de .M .%D, ar An care E) AM sunt inter$ise prin lege* Autorii au aplicat un chestionar re7eritor la opiniile 7a de eutanasie i .n:entarul de Burnout a lui Maslach* Ee$ultatele lor arat c rata cererii E) AM a 7ost de lla)#,4a= acordul 7a de AM)E corela cu a7iliaia la religia necatolic, cu lipsa de e;perien An a trata @olna:i care se con7runtau cu stadiul ter9inal, i cu di9ensiunea @urnout a depersonali$rii*

%atele lui %iMeola i cola@* Lcitai de Prassi i cola@*, 5///@M arat c 5)1 din 9edicii care lucrea$ An do9eniul Angri+irii paliati:e i,au e;pri9at acordul 7a de eutanasie, iar 55,4a din cei crora pacienii au adresat cereri de eutanasiere, au 7ost de acord cel puin o singur dat s reali$e$e eutanasia*
ermania -'
r :

' !!'.

!!

- - . -7.-.-8 8 ... #. 8.

'eh9ichen i Meissner L!""1M C citBnd surse ca: 6ennstdt L5/0#M= .nstitut 7ur %e9oskopie Allens@ach L5/31M= E9nid,.nstitut L5//4M= .nstitut 7ur %e9oskopie Allens@ach L5//0M , arat c 9a+oritatea populaiei din Per9ania spri+in eutanasia acti:, spri+in care a crescut odat cu trecerea anilor* E;plicaia const An 7aptul c o 9are parte a populaiei se con7runt cu 7rica de: 9ecanici$area 9edicinii, supra:ieuirea datorat 9i+loacelor arti7iciale, durere, su7erin i pierderea de9nitii* Pe de alt parte un studiu repre$entati: reali$at Aii Per9ania de ctre Cse7 i Oeindl An 5//3 L'eh9ichen i Meissner, !""1M arat c 35,0a din 9edici sunt A9potri:a suicidului asistat* ituaia din acest punct de :edere este si9ilar cu cea din El:eia, -or:egia, %ane9arca L-eue Iur Sschr 5//2= Eognu9, 5//2= Dolker, 5//2, citai de aceiai autori, !""1M* -u e;ist la dispo$iie ci7re care s indice 7rec:ena ca$urilor de eutanasie acti: i suicid asistat An Per9ania, dar cu toate acestea autorii sunt de prere c ar 7i o ilu$ie s se cread c nu se practic eutanasia acti: An aceast ar* 'eh9ichen i Meissner L!""1M 7ac distincie Antre patru tipuri de eutanasie: cea activ L:oluntar i in:oluntarM, inter$is An Per9ania= suicidul asistat Lasigurarea 9i+loacelor care induc decesulM, de ase9enea inter$is= eutanasia indirect Lsedarea 9asi: cu scopul de a a9eliora durerea, chiar dac prin aceasta se scurtea$ :iaa pacientuluiM , per9is, reco9andat An anu9ite ca$uri= eutanasia pasiv Lneiniierea sau Antreruperea trata9entului de susinere a 7unciilor :itale An ur9a unui ordin de neresuscitare , A-E LG%-EGM, per9is* Autorii recunosc 7aptul

!2"
c la ni:el practic nu este uoar Antotdeauna di7erenierea acestora* %e,a lungul a 54 ani de +urispruden, Per9ania i,a An:estit 9edicii cu dreptul de a lua deci$ii 9edicale practice pri:ind :iaa i 9oartea LFhlen@ruck, citat de 'eh9ichen i Meissner, !""1M* Eutanasia acti: i suicidul asistat, chiar i unele 7or9e ale eutanasiei pasi:e sunt inter$ise prin lege* unt per9ise 9suri indirecte, cu9 ar 7i Antreruperea trata9entului la @olna:ii ter9inali, dac dorina An acest sens a pacientului este docu9entat prin .i:ing >ill, sau se pot aduce do:e$i concludente asupra 7aptului c pacientul i,ar 7i dorit acest lucru An circu9stanele date= nu este necesar 9eninerea unui pacient co9atos conectat la aparatul respirator pBn cBnd nu sur:ine arestul circulator, ci sur:enirea 9orii acestuia poate 7i per9is 9ai repede* Co9porta9entul 9edical An aceast ar este deter9inat An parte de: a+6 Constituia Per9an, care nu cere conser:area cu orice pre a :ieii, indi7erent de circu9stane, doar An 9sura An care trata9entul este An concordan cu de9nitatea persoanei L%ellinghausen i &iing, citai de autori, : !""1M*T T #+6 Iustiia Per9an, care per9ite o adaptare 7le;i@il a legilor* An ulti9ii ani Curtea upre9 a Per9aniei a hotrBt c (i>ing Sill i presupusul consi99Bnt al persoanei LGa personTs presu9ed consentGM An condiiile An care este adec:at docu9entat, sunt rele:ante din punct de :edere legal An ca$urile de eutanasie pasi:a Lre7u$ul de a 7i tratatM* c+6 Codurile conduitei pro7esionale LBeleites, citat de 'eh9ichen i Meissner, !""1M care constituie repere i An pro@le9e de eutanasie: re7u$ eutanasia acti:, recunosc c trata9entul de prelungire a Dieii nu este necesar An toate circu9stanele, recunosc dreptul 7iecrui pacient de a 7i tratat i Angri+it dac este necesar i prin hrnire arti7icial, dreptul pacientului la autodeter9inare* 'eh9ichen i Meissner L!""1M atrag atenia asupra 7eno9enului de ucidere An serie de ctre Angri+itori a pacienilor :Brstnici din spitalele i centrele pentru persoane :Brstnice citBnd articolul din 5//0 al lui Maisch* Autorii arat c, de regul, este :or@a de pacieni 7oarte gra:i @olna:i, unii dintre ei 7iind la terapie intensi:* 8eno9enul este AntBlnit atBt An Per9ania, cBt i An alte locuri din lu9e* Anc nu e;ist un rspuns clar re7eritor la 9oti:ul acestor aciuni* e presupune c An 9ulte ca$uri 9oti:ul a 7ost co9pasiunea, An unele ca$uri Ans Oersch@ach Lide9M arat c, aparent, stresul Angri+itorilor de la locul lor de 9unc ar 7i 7ost cau$a* Antre !,5!a dintre asistenii i asistentele 9edicale Antre@ai)Antre@ate au ad9is c au participat la acte de eutanasie acti: Linter$ise prin legeM* An unele ca$uri, eutanasia a 7ost indus 7r participarea unui 9edic, pacientul

!25
7iind doar la latitudinea deci$iei cadrelor 9edicale 9edii* 'eh9ichen i Meissner L!""1M arat c aceste date sunt Antrite de alte cercetri din Per9ania L chone, ei7ert i Eickho77, 5//2= Sehka9p i Oilde@randt, 5//0=M i din FA LOesse i Ma$$apica, 5//1M* Cei doi autori a+ung la conclu$ia c practica este adeseori An contradicie cu legislaia An :igoare, cel puin An Per9ania* An opinia lor, situaia real re7lect Antr,o 9anier 9ai adec:at atitudinea adeseori secret a societii 7a de aceste 7eno9ene* 6otodat, 'eh9ichen i Meissner :or@esc de 7aptul c rspBndirea inducerii eutanasiei

acti:e de ctre cadrele 9edicale 9edii i nu de ctre 9edici, repre$int un indicator al erodrii interdiciei o9orului* 6olerarea eutanasiei acti:e An 'landa i Belgia, e;istena argu9entelor pro eutanasie susinute i de alte ri ale Destului, au condus, An opinia lor, la sl@irea interdiciei o9orului* Autorii presupun c aceasta constituie una dintre cau$ele uciderii An serie a :Brstnicilor din spitale i centre de pro7il* 'eh9ichen i Meissner L!""1M sunt de prere c An Per9ania :a continua s e;iste un nu9r de ca$uri de eutanasie acti: in:oluntar neraportate, care :or aprea An 9are parte din co9pasiune* Aceste pro@le9e sunt discutate de Parla9entul Per9an, dar nu s,a gsit Anc soluia* 8srael Codul Penal al .sraelului din anul 5/00 de7inete o9uciderea LG9anslaughterGM prin cau$area 9orii unei alte persoane An ur9a unui act situat An a7ara legii sau An ur9a o9isiunii* Aceeai lege de7inete o9orul LG9urderGM prin cau$area cu pre9editare a 9orii unei alte persoane* Cau$area 9orii 9ai Ansea9n gr@irea 9orii unei persoane care su7er de @oal sau de alte in+urii, prin acte sau o9isiuni* (egea inter$ice i co9plicitatea la suicid i la 7urni$area 9i+loacelor necesare suicidului L8renkel, !"""M* 8renkel L!"""M include An categoria eutanasiei acti:e pe lBng ceea ce se Anelege An 9od riguros prin aceast sintag9 i suicidul asistat, An ti9p ce An categoria eutanasiei pasi:e include doar neiniierea unor trata9ente* * An cadrul descris 9ai sus, eutanasia acti: este inter$is An .srael, eutanasia pasi: poate 7i per9is* %e ase9enea, potri:it deci$iei Curii upre9e a .sraelului, dac e;ist posi@ilitatea trata9entului pentru :indecare, nu este luat An considerare re7u$ul trata9entului de ctre pacient, An aceste ca$uri 9edicii au, datoria de a sal:a :iaa persoanei indi7erent de dorina acesteia, AntrucBt a tri este o datorie, nu un drept potri:it :alorilor iudaice*

!2!
Curile de Iudecat .sraeliene niciodat nu au acceptat o9orul din co9pasiune LG9ercy killingGM ca argu9ent An aprare, i e;ist precedent de conda9nare la Anchisoare pentru acte de eutanasie acti: :oluntar i acte de eutanasie in:oluntar* An anul 5//! a intrat An :igoare noua Constituie a .sraelului LGBasic (a>: Ou9an %ignity and 8reedo9GM, care declar c se @a$ea$ deopotri: Ype :alorile iudaice i ale statelor de9ocraticeG* Curtea upre9 de Iustiie a interpretat aceast 7or9ulare , cel puin re7eritor la de9nitatea u9an ,drept 7apt c legea israelian este o sinte$ a legii iudaice i a altor siste9e legale de9ocratice* Diaa are o :aloare sacr, drept ur9are 9edicii au datoria legal i etic de a trata i :indeca An special An situaii care asigur sal:area :ieii* E;ist o datorie i9pus pacientului de a 7i tratat cu scopul de a se :indeca* Aceast datorie se i9pune doar An condiiile An care e;ist o e;pectan re$ona@il re7eritoare la un prognostic @un An condiiile sal:rii :ieii persoanei sau a tratrii : acesteia* : AntrucBt una dintre :alorile i principiile legii iudaice const An 7aptul c o persoan nu tre@uie s su7ere 7i$ic An condiii lipsite de sens, aceast datorie nu se i9pune An condiiile An care se prelungete doar procesul 9orii sau al agoniei unui pacient ter9inal* Prelungirea procesului 9orii poate 7i considerat An aceste condiii drept o Yo7ens adus datoriei 9oraleG* Chiar i An situaii An care o persoan nu 9ai poate 7i sal:at de la 9oarte nu tre@uie s se con7runte cu orice pre, cu durerea, agonia, 7r s 7ie necesare* Constituie o datorie hrnirea i hidratarea, o;igenarea persoanei pentru a nu pro:oca agonia prin a@sena acestor proceduri* An :ederea a9eliorrii durerii se pot prescrie analge$ice An do$e care nu gr@esc sur:enirea 9o9entului 9orii* Pe @a$a celor ce se gsesc scrise An Cartea Ecle$iastului, legea israelian per9ite chiar i deconectarea aparatului C An condiiile An care 9oartea este a@solut sigur, i9inent i agonia este puternic, conectarea la respirator nea:Bnd alt e7ect decBt prelungirea agoniei C dar acest act Yde datorie 9oralG poate 7i reali$at doar la deci$ia echipei 9edicale, i nu9ai a acesteia* %eci$ia tre@uie luat nu9ai pe 7unda9ente pur 9edicale, pe @a$a diagnosticului i a prognosticului* Acest act nu este considerat An .srael eutanasie pasi:, aa cu9 de 9ulte alte state nu ar 7i* %orina 7a9iliei nu are nici o rele:an, AncBt poate 7i su@iecti:* %oar echipei 9edicale, An :irtutea o@iecti:ittii date de cunoatere, co9peten i neprtinire, Ai poate re:eni rolul, An aceste condiii chiar datoria 9oral, ca An postura celor care pot lua deci$ii nedistorsionate, s cur9e su7erina 7r de sens a pacientului* 8ish9an L!""5M arat c e;ist strdanii considera@ile An .srael de a crea o lege acceptat de &nesset, care sB per9it @olna:ilor ter9inali s aleag re7u$ul trata9entului care le,ar prelungi :iaa i su7erina totodat*

!21
(egea este spri+init de Anat Maor, care a a7ir9at c aceasta ar 7i Yun a9enda9ent natural la (egea %repturilor PacienilorG L8ish9an, !""5M* Mordechai Oalperin, consilierul An pro@le9e de etic al Ministrului ntii, este de prere c dac aceast lege este :otat, atunci :a o7eri o autono9ie 9ai ridicat unui nu9r 7oarte 9ic de pacieni a7lai An satdiul ter9inal, i c YAncercarea de a 7ace legea 9ai u9an i progresi: nu se situea$ A9potri:a OalachaG L(egii .udaiceM* Eita Pur L8ish9an, !""5M preedinta organi$aiei (ilach pentru drepturile pacienilor, consider aceast posi@il schi9@are o do:ad a 9aturi$rii 9edicinii i eticii care este concordan cu Oalacha* Oalperin Lide9M a 9ai a7ir9at c e;ist un consens al 9a+oritii asupra prohi@iiei stricte a eutanasiei acti:e, dar An opinia acestuia ni9ic din Oalacha nu inter$ice recurgerea la eutanasia pasi: , Antreruperea trata9entelor agresi:e care prelungesc :iaa , iar dac nu se AntB9pl, pacienii ter9inali :or 7i 7orai s accepte su7erina An

continuare* An opinia acestuia, Antre@area cheie o constituie tipul de trata9ente speci7ice la care se poate renuna i condiiile strii ter9inale care pot per9ite eutanasia pasi: i ce anu9e tre@uie 7cut An :ederea e:itrii pantei alunecoase 7r de capt LG@otto9less slippery slopeGM* r =:T
Pinlanda * ,T*,*K,,TG,*,R K[R,KR K ,*G K*X KKK=

An 8inlanda pro@le9a eutanasiei i a suicidului asistat a 7ost negli+at pentru 9ult ti9p* An ulti9ii ani Ans, aceste dile9e sunt de$@tute pu@lic* (egali$area eutanasiei i a suicidului asistat a 7ost spri+init de populaie i de unii 9edici* Actual9ente nu9eroase asociaii i 9icri e;ercit presiuni An 9od acti: asupra politicienilor An :ederea o@inerii legali$rii lor An 8inlanda LEyynnen i cola@* L!""!M* Eyynanen i cola@* L!""!M, citBndu,5 pe E9anuel, speci7ic An articolul lor, se9ni7icaia ter9enilor de EA L:oluntar, in:oluntar, non:oluntarM i EP* %e7inirea acestora este An concordan cu de7iniiile o7erite de McMurray, la care adaug ter9enul de Eutanasie .ndirect , An ter9inologia lui McMurray AP LAlle:iation o7 Pain and y9pto9sM , A% LA9eliorarea %urerii i a altor i9pto9eM, e;e9pli7icat prin ad9inistrarea narcoticelor cu scop:*, analge$ic An do$e atBt de ridicate, AncBt prin cau$area depresiei respiratorii, e:entual conduc la 9oartea pacientului* Autorii citBnd aceeai surs, arat c atBt E., cBt i E-D sunt considerate acte @ine:oitoare i drept ur9are tre@uie s se 7ac distincie Antre acestea i o9or* An 8inlanda, EDA i AM sunt considerate co9plet ilegale i sunt conda9nate de 9a+oritatea 9edicilor* EP este acceptat An practica 9edical Yunde poate 7i deghi$at su@ 7or9a lurii deci$iilor 9edicaleG

!2#
LG9edical decision 9akingGM* T , * K Eyynnen i cola@* L!""!M au Antreprins An anul 5//3 un studiu e9piric la@orios care i,a propus in:estigarea atitudinii 9edicilor, asistentelor 9edicale i a populaiei generale relati: la eutanasie LEDA, EPM i suicid asistat L AMM, AntrucBt acetia au artat c An 8inlanda nu e;ist date su7iciente re7eritoare la aceste atitudini, dei este ne:oie de in7or9aii, pre9ergtoare iniierii discuiilor serioase despre legali$area lor* Persoanele care au participat la studiu au 7ost grupate An trei eantioane rando9i$ate: un nu9r de 35# 9edici, identi7icai An ur9a registrelor Asociaiei Medicilor 8inlande$i= 3"" de asistente 9edicale, identi7icate pe @a$a registrelor Asociaiei -aionale a Asistentelor Medicale din 8inlanda= 5""" de persoane din populaia general, a:Bnd :Brsta cuprins Antre 53,24 de ani, identi7icai pe @a$a registrului -aional al Populaiei 8inlande$e* Autorii au utili$atT, alturi de Antre@ri care in:estigau date de9ogra7ice, orientarea religioas i opinia declarat 7a de di7erite pro@le9e etice, printre care i eutanasia , i cinci scenarii cu pacieni i9aginari Lcare se con7runtau cu: 5* de9en, !* parali$ie, 1* cancer ter9inal, #* depresie, 4* retard 9entalM AntrucBt aceast din ur9 9etod este 9ai puin e;pus in7luenelor datorate dorinei de a se o7eri rspunsuri de$ira@ile social* Eata rspunsurilor a 7ost de 4/a din partea populaiei generale, de 01a din partea asistentelor i de 2!a din partea 9edicilor* Co9parati: cu cercetrile reali$ate An alte ri anglo7one din lu9e, datele acestui studiu pre$int conclu$ii si9ilare LEyynnen i cola@*, !""!M* Cercettorii arat c 12a din 9edici, #2a din asistente, 4"a din populaia in:estigat au a7ir9at c E ar putea 7i accepta@il An anu9ite situaii* An cadrul scenariului @olna:ului su7erind de cancer ter9inal, !"a din 9edici, 1#a din asistente, #!a din pu@lic au acceptat AM* Marea 9a+oritate a persoanelor care au participat la studiu, din toate cele trei grupe, au de9onstrat spri+in pentru EP, care a 7ost cea 9ai acceptat An ca$urile de de9en se:er L33a 9edici, 0/a asistente, 2#a populaia generalM* .n cadrul aceluiai scenariu 3a din 9edici, !1a din asistente, #3a din pu@lic au acceptat EDA* %i7erena dintre cele trei grupe e;peri9entale a 7ost 7oarte 9are An ceea ce pri:ete atitudinea 7a de EAD i AM, co9parati: cu EP* ,a constatat c EP a 7ost spri+init An cea 9ai 9are 9sur de 9edici i An cea 9ai 9ic 9sur de populaie, e;cepie 7cBnd un singur scenariu An care pacientul era parali$at, ca$ An care asistentele au acceptat EP An cea 9ai 9are 9sur i 9edicii An cea 9ai 9ic 9sur* An ca$ul 7iecrui scenariu,

!24
pu@licul a spri+init EDA sau AM An 9ai 9are 9sur decBt 9edicii* An ceea ce pri:ete EP, di7erenele dintre grupurile e;peri9entale nu au 7ost atBt de 9ari* EP a 7ost pre7erat de ctre 9a+oritatea persoanelor din grupele participante la studiu, An ca$ul scenariilor pacienilor su7erin$i de cancer ter9inal i retard 9ental* e poate conclu$iona c EP a 7ost acceptat de specialitii din sntate i de pu@lic An 7oarte 9are 9sur, An ti9p ce doar o 9inoritate din persoanele chestionate au acceptat EAD i AM* e;ul i :Brsta 9edicilor nu a corelat se9ni7icati: statistic cu accepta@ilitatea eutanasiei* An cadrul populaiei generale, @r@aii acceptau Antr,o 9ai 9are 9sur decBt 7e9eile toate 7or9ele de E, An cadrul 7iecrui scenariu, doar cu cBte:a e;cepii* Cadrele 9edicale cu studii 9edii au 7ost aproape toate de se; 7e9inin* Asistentele 9ai tinere Lsu@ 4" de aniM, au spri+init Antr,o 9sur statistic se9ni7icati: 9ai 9are eutanasia An aproape toate scenariile co9parati: cu cele 9ai An :Brst Lpeste 4" de aniM* An ca$ul tuturor scenariilor, toate 7or9ele de eutanasie au 7ost 9ai des acceptate de asistentele care se percepeau a 7i nereligioase An co9paraie cu cele care se percepeau ca 7iind religioase* %i7erena a 7ost statistic se9ni7icati:* 6oate 7or9ele de E au 7ost An general 9ai acceptate An ca$ul pacienilor 9ai :Brstnici, dar s,a constatat c doar An ca$ul unor scenarii a e;istat o asociaie liniar statistic se9ni7icati: Antre :Brsta pacientului i accepta@ilitatea E, AM* Eyynnen i cola@* L!""!M sunt de prere c re$ultatele studiului indic 7aptul c nu e;ist o presiune An direcia

legali$rii EAD sau AM An 8inlanda*

Japonia KKK**T**

An ceea ce pri:ete luarea An considerare a legali$rii eutanasiei, Iaponia a pre$entat un rit9 lent* Curile Iudectoreti au a:ut pe rol un nu9r 9ic de ca$uri de eutanasie* YAceasta nu Ansea9n c scurtarea :ieii pacienilor ter9inali de ctre 9edici apare rar An Iaponia* Mai degra@ Ansea9n o lips a dispo$iiei de a discuta deschis despre eutanasieG i 7aptul c aceste acte au loc An secret LOayashi i &ita9ura, !""!, >>>*sciencedirect*co9M* AntrucBt nu s,au Anregistrat date An 9od direct, 7rec:ena eutanasiei nu este cunoscut LOayashi, i &ita9ura, !""!M* Oashi9oto i -akatani Lide9M au condus An 5/31 un studiu , cu participarea 9edicilor i asistentelor C re7eritor la e;periena acestora cu pri:ire la situaii An care @olna:ul ter9inal, su7erind de dureri se:ere i 7r un prognostic 7a:ora@il, a dorit s,i Ancheie :iaa, iar 7a9ilia acestuia i,a spri+init dorina* Mai 9ult de a L!3aM din respondeni au a7ir9at c au AntBlnit ast7el de situaii, ceea ce de9onstrea$ con7runtarea personalului

!22
9edical cu acest gen de cereri* RK, R , ,
A/

* *,,,,,--+ /,-,*,,+/+- a

Oayashi i cola@* Aa anul !""", Antr,un studiu au distri@uit chestionare studenilor uni:ersitari i prinilor acestora, care au artat c 32,1a din cei chestionai cred c cererea unei do$e letale de 9edica9ente An ca$ul unui pacient ter9inal care su7er de dureri se:ere, ar tre@ui acceptat drept o alegere indi:idual Andreptit LOayashi i cola@= Oayashi i &ita9ura, !""!M* * * :KK*=* %e7iniia eutanasiei i clasi7icarea tipurilor acesteia este oarecu9 di7erit An Iaponia 7a de 'ccident* 6er9enul de eutanasie LGanraku,shiGM Ansea9n literal9ente 9oarte LGshiGM panic LGanrakuGM* .n cadrul culturii +apone$e prin anraku,shi s,a accentuat Andeose@i a9eliorarea unei :iei agonice An condiiile strii ter9inale i Antr,o 9ai 9ic 9sur autodeter9inarea pacientului* Anraku,shi acoper o :arietate de aciuni care nu toate ar 7i considerate eutanasie An sensul occidental al conceptului* Ma+oritatea cercettorilor din Iaponia L&ai= &anda= &ana$a>a= Machino= Machino and -aito, citai de Oayashi i &ita9ura, !""!, >>>*sciencedirect*co9M accept eutanasia drept acel act prin care se ur9rete Ya9eliorarea durerii pacientului i per9isiunea sur:enirii 9orii Antr,un 9od panic An stadiul ter9inal al @olii, Antr,o situaie de su7erin 7i$ic serioas An a@sena perspecti:ei a9eliorriiG L>>>*sciencedirect*co9M* toparea su7erinei 7i$ice constituie scopul per9iterii sur:enirii 9orii* '@ser:area su7erinei de ctre alte persoane este i9portant, nu doar :oina, cererea pacientului, spre deose@ire de 'ccident unde respectul 7a de autono9ia pacientului nu ad9ite o ast7el de restricie* An Iaponia se recunosc con:enional # tipuri de eutanasie: 5* eutanasia acti: C accelerarea intenionat a sur:enirii s7Britului, An a@sena scopului terapeutic la un pacient care se a7l An 7a$ ter9inal sau care Andur su7erin 7i$ic serioas 7r perspecti:a a9eliorrii= !* eutanasia indirect , asigurarea unui trata9ent care conduce la a9eliorarea si9pto9elor agonice, dar ca e7ect secundar reduce durata :ieii pacientului= 1* eutanasia pasi: sau negati: , Antreruperea trata9entului care asigur 9eninerea 7unciilor :itale An ca$ul unui pacient ter9inal= #* eutanasia pur , se re7er la asigurarea trata9entului care conduce la a9eliorarea si9pto9elor An ca$ul unui @olna: ter9inal, 7r a se scurta durata :ieii pacientului, uurBnd ast7el 9oartea acestuia, 7r s o cau$e$e, ceea ce An 'ccident , riguros , nu se nu9ete eutanasie, ci Angri+ire paliati:* %oar pri9ele trei tipuri de co9porta9ente pre$int i9plicaii legale* Autorii o@ser: Ans, c scopul pri9ar al 7iecrei 7or9e de eutanasie este acelai, Andeprtarea su7erinei LOayashi, i &ita9ura, !""!M*

!20
An Iaponia educaia 9edical este centrat pe tiin, tehnic i doar An 9ic 9sur se acord atenie An practica 9edical pro@le9elor etice, 9orale i psihologice* YAr putea prea c 9edicina este o pro7esie prin care pacientul Ai asigur 9edicului 9i+loacele necesare acestuia pentru a,i aplica cunotinele tiini7ice i nu una prin care 9edicul Ai 7olosete cunotinele pentru a a+uta pacientul s do@Bndeasc sntate i 7ericireG LOayashi i &ita9ura, !""!, >>>*sciencedirect*co9M* Oiguchi An 5//# LOayashi i &ita9ura, !""!M An ur9a anali$ei sale, a a7ir9at 7aptul c i Curile Iudectoreti Iapone$e au An:estit cu o putere considera@il 9edicii i au Antrit ideea potri:it creia Angri+irea pe @a$a 9odelului paternalist poate 7i An interesul 9a+or al pacientului* Antre Iaponia i 'ccident se 9enine i acu9 o di7eren dra9atic An ceea ce pri:ete participarea pacientului la luarea deci$iei* Andeprtarea pacientului din acest proces se datorea$ nu nu9ai caracterului distant, paternalist al relaiei 9edic,pacient, ci i o@iceiurilor +apone$e An ceea ce pri:ete interdependena* Prin tradiie, e;ist o acceptare a dependenei An relaiile interpersonale* tructurile sociale Ancetenite de,a lungul ti9pului leag dependena 9utual de perpetuarea 7a9iliei* An contrast puternic cu 'ccidentul, :Brstnicii +apone$i se ateapt s depind de copiii lor din punctul de :edere al securitii, con7ortului, al spri+inului e9oional L(e@ra citat de Oayashi i &Ata9ura, !""!M* 6anida LOayashi i &ita9ura, !""!M atrage atenia asupra 7aptului c personalitatea Ansi, printre +apone$i, nu aparine doar indi:idului ci 9ai degra@ 7a9iliei, co9unitii, societii* Oayashi i &ita9ura L!""!M arat c An 9od tradiional 9edicii +apone$i iau deci$ii 7r s in cont de cererea pacienilor lor i aproape c nu o7er deloc in7or9aii* Pacienii au puine oportuniti de a pune Antre@ri 9edicilor*T: AntrucBt 9edicii au con:ingerea potri:it creia in7or9area cui:a asupra 7aptului c su7er de cancer este echi:alent cu pronunarea sentinei la 9oarte a acestuia, adeseori in secret diagnosticul pentru a e:ita descura+area, disperarea pacientului* Aceast atitudine nu este An 9od necesar cea dorit de @olna:i* %e e;e9plu,

Oasui i cola@* LOayashi i &ita9ura, !""!M Antr,un studiu reali$at An !""", au constatat c /2,!a din studenii i prinii acestora au a7ir9at c ar dori s 7ie in7or9ai corect re7eritor la @oala psihiatric re7ractar de care ar su7eri* 'dat cu cel de,al %oilea E$@oi Mondial An Iaponia a Anceput s ptrund ideea drepturilor o9ului i al autono9iei LAka@ayashi, !""!M* Fn studiu reali$at An 5//1 de &ai i cola@* LOayashi i &ita9ura, !""!M re7eritor la 9sura An care 9edicii din 6okyo au discutat cu pacienii lor despre pre7erinele acestora 7a de tipurile de trata9ente

!23

;
accesi@ile An condiii ter9inale, arat c /4a din respondeni nu au a@ordat su@iectul An con:ersaiile cu pacienii lor* An anul 5//4 Asai, 8ukura i (o LOayashi i &ita9ura, !""!M a7ir9 c 00a din 9edicii +apone$i sunt de prere c tre@uie s :or@easc AntBi cu 9e9@rii 7a9iliei despre trata9entele de prelungire a duratei :ieii i a@ia dup aceea cu pacienii, chiar i An condiiile An care @olna:ul este co9petent* Medicii au tendina de a spune ade:rul 7a9iliei i de a nu,5 spune pacientului, specialitii i 7a9ilia Ancura+Bnd A9preun 7or9area i 9eninerea, An ca$ul @olna:ului, a unor credine 7alse despre starea acestuia* Ade:rul nu este recunoscut de 9edici i An 9ic 9sur apreciat de pacieni* Pacienii nu cer insistent in7or9aii, AntrucBt pro7esia de 9edic i9pune, auto9at Yrespect i o@edien nepuse su@ se9nul Antre@riiG LOayashi i &ita9ura, !""!, >>>*sciencedirect*co9M* An spri+inul acestei opinii aduce argu9ente i Aka@ayashi L!""!M care a7ir9 c An po7ida 7aptului c 9a+oritatea +apone$ilor, nu pre7er prelungirea :ieii indi7erent de calitatea acesteia, adeseori consider c este greu s,i e;pri9e dorinele relati: la Angri+irea lor An 7a$a ter9inal, iar 9edicii nu se si9t su7icient de con7orta@il pentru a iniia ast7el de discuii* Asai i coAa@* LOayashi i &ita9ura, !""!M atrag atenia asupra 7aptului c dac 9edicii nu in7or9ea$ pacienii despre diagnosticul i prognosticul lor real, pacienilor li se neag oportunitatea de a,i e;pri9a dorinele re7eritoare la eutanasie* e pare c stresul la care sunt e;pui 9e9@rii 7a9iliei este crescut, Andeose@i An situaiile 9edicale di7icile, deoarece acetia nu pot de$:lui @olna:ului ade:rul i tre@uie s,5 Ancura+e$e Antr,un sens al recuperrii An condiiile An care ei Anii au Andoieli re7eritoare la acest aspect* 6otodat, dac situaia real nu este de$:luit pacientului, ci este A9prtit doar Antre 9edici i 9e9@ri de 7a9ilie, po:ara lurii deci$iei cade asupra acestora din ur9* Oayashi i &ita9ura L!""!M conclu$ionea$ c nede$:luirea in7or9aiilor 9edicale, negli+area consi99Bntului in7or9at An condiiile asistenei @olna:ului a7lat An 7a$ ter9inal, nu a 7ost Anc su7icient de 9ult accentuat An Iaponia* 6otodat, An Iaponia nu 7uncionea$ siste9ul 9edicinii de 7a9ilie, siste9 An cadrul cruia 9edicul are o relaie de lung durat cu pacientul i Ai poate cunoate :alorile, ne:oile, o@iceiurile i pe ceilali 9e9@ri ai 7a9iliei, ceea ce 7acilitea$ co9unicarea sincer LOirano citat de Oayashi i &ita9ura, !""!M* Aka@ayashi L!""!M arat c locuitorii Iaponiei cred, de regul, c e;pri9area :oinei proprii prin li:ing >ill, este un lucru @un, dar An acelai ti9p, un se9ni7icati: procent dorete s lase alegerea la latitudinea 9edicilor i a 7a9iliei chiar An condiiile An care este co9petent pentru a

!2/
lua deci$ii* (a aceast atitudine se 7ace re7erire adeseori prin e;presia Go9akaseG, o atitudine de dependen reciproc printre +apone$i, care este legat de Yrolul 7a9iliei An Iaponia, unde de,a lungul istoriei chiar i :iaa i 9oartea tre@uie pri:ite ca pro@le9e de 7a9ilieG LAka@ayashi, 8etters, k El>yn, 5///a= Aka@ayashi k Dolt$, !""5 citai de Aka@ayashi, !""!, >>>*sciencedirect*co9M* Acest 7apt e;plic re$ultatele studiului reali$at An 5//0 de Aka@ayashi, &ai, .toh, i 6sukui Lide9M , cu participarea a !5" de persoane sntoase din populaia general C care arat c 3"a din respondeni tiau ce este un li:ing >ill i au a7ir9at c ar dori s,i e;pri9e pre7erinele re7eritoare la Angri+irea ter9inal pe care ar dori s o pri9easc Antr,un posi@il :iitor, dar An acelai ti9p 33a au a7ir9at c ar per9ite 9e9@rilor de 7a9ilie Lcel 9ai adesea so)soieM o serie de a@ateri de la propria lor dorin* 53a din respondeni au a7ir9at c nu doresc s,i e;pri9e dorinele prin li:ing >ill* Aka@ayashi L!""!M este de prere c 9edicii par a 7i pregtii s ur9e$e indicaiile pacienilor atunci cBnd acestea sunt clar sta@ilite An scris* Pe de alt parte Ans, cu toate c studiile din anii /"T de9onstrau o atitudine po$iti: i din partea 9edicilor, 7a de co9unicarea diagnosticului i prognosticului real i 7a de renunarea la continuarea cu orice pre a trata9entelor de susinere a 7unciilor :itale, totui in7or9area pacientului asupra strii sale de sntate i o@inerea consi99Bntul in7or9at , potri:it studiilor independente reali$ate de 6anida i Asai Lcitai de Asai i col@*, 5/33M An 5//4 , Anc constituia o pro@le9 contro:ersat din cau$a i9plicrii puternice a 7a9iliei

pacientului An deci$iile 9edicilor* tudiul din acelai an condus de 8ukuara LAsai i cola@*, 5/33M de9onstra c ordinele de A-E, chiar e;pri9ate An preala@il An 9od e;plicit de pacient, erau respectate :aria@il An 7uncie de pre$ena sau a@sena 7a9iliei LdeM la patul @olna:ului An 9o9entul stopului cardiac* Asai i cola@* L5/33M au reali$at un studiu An 5//2, printre 9e9@rii ocietii Iapone$e pentru 6rata9entul Cancerului* Autorii au tri9is un chestionar care sonda e;periena 9edicilor An do9eniul .M .%D i pro@le9e etice la 4"" de 9edici* Au 7ost utili$a@ile 1#5 de chestionare, rata rspunsului 7iind de 23a* %in totalul acestor specialiti, ##a au 7ost con7runtai de ctre pacienii lor cu ad:anced directi:es L#/a cu cereri din partea a 9ai puin de 5" pacieni= 52a Antre 5",// de pacieni= 00a au raportat 9ai 9ult de 5"" de pacieni, 1"a nu au raportat nu9rul pacienilor care au pre$entat ad:anced directi:esM* Apro;i9ati: 5)1 din 9edicii con7runtai cu ad:anced directi:es, le,au ur9at An ca$ul tuturor pacienilor lor, 40a din 9edici le,au ur9at An ca$ul 9ai 9ult decBt

+;,
+u9tate din pacienii lor, 0a le,au ur9at An 9ai puin de lA din ca$uri* Printre 9oti:ele acordului 9edicilor de a respecta aceste directi:e s,a a7lat predo9inant respectul pentru autono9ia pacientului, calitatea precar a :ieii, inutilitatea trata9entului de susinere a 7unciilor :itale* Printre 9oti:ele nelurii An considerare a ad:anced directi:es s,au a7lat dorina 7a9iliei de a se 9enine pacientul An :ia, posi@ilitatea crescut a a9eliorrii strii de sntate, a@sena 7a9iliei de la patul @olna:ului An 9o9entul sur:enirii e:eni9entelor 9edicale :i$ate de ad:anced directi:es* Mai 9ult decBt 2"a din specialitii e:aluai au considerat c eutanasia acti: i suicidul asistat nu sunt +usti7ica@ile din punct de :edere etic* /"a dintre respondeni au considerat ad:anced directi:es ca 7iind utile An cadrul asigurrii Angri+irii @olna:ilor ter9inali* Eestul 9edicilor care nu au considerat utile aceste directi:e sau cei care au considerat c Ancetarea prelungirii :ieii @olna:ului ter9inal chiar An condiiile An care acest 7apt era e;plicit 7or9ulat de pacient, echi:alea$ cu a@andonarea pacientului, se deose@eau de colegii lor printr,o e;perien clinic 9ai Andelungat LAn 9edie !5 de ani de 9unc respecti: 50 aniM* Mai 9ult de +u9tate L4!aM dintre respondeni, au a7ir9at c le,a 7ost 7ric de acionarea lor An +udecat de ctre rude, An condiiile Antreruperii trata9entului, con7or9 celor sta@ilite An ad:anced directi:es Antr,o 9ai 9are 9sur decBt An condiiile neiniierii trata9entului* Cei 9ai 9uli 9edici din acest studiu au a7ir9at c inducerea s7Britului An ca$ul unui pacient a7lat An co9, 7r cererea preala@il e;plicit, persistent nu poate 7i niciodat etic +usti7ica@il, spre deose@ire de eutanasie i suicid asistat* An conclu$ie, autorii a7ir9 c An siste9ul 9edical +apone$, respectarea dorinelor pacienilor co9peteni e;pri9ate prin ad:anced directi:es, nu Antotdeauna are prioritate* Circa 2"a dintre respondeni i,au acordat prioritate, An ti9p ce An celelalte ca$uri s,a luat An considerare calitatea :ieii pacientului, percepia 9edicului re7eritor la acest aspect, dorinele 9e9@rilor de 7a9ilie, chiar An condiiile An care acestea erau An opo$iie cu cele ale pacientului* Autorii o7er unele e;plicaii legate de aceast situaie: 5* pacienii ter9inali +apone$i nu Ai pot e;pri9a Antotdeauna dorinele su7icient de clar pentru a putea o7eri repere utile 9edicilor lor= !* in7luena pe care 7a9ilia o poate e;ercita asupra deci$iilor 9edicului, independent de :oina pacientului= 1* 9edicii +apone$i au tendina de a crede c din punct de :edere etic au o@ligaia de a asigura orice inter:enie pentru a 9enine suportul :ital= #* atBt 9edicii, cBt i 9e9@rii 7a9iliei pacientului pot

+;.
considera ca 7iind deose@it de i9portant pre$ena 7a9iliei la patul de 9oarte al @olna:ului* %in acest 9oti:, 9uli 9edici au raportat 7aptul c au recurs la resuscitare cardio,pul9onar pentru 7a9ilii, An Iaponia, aceste aciuni ar putea chiar s repre$inte un standard al Angri+irii ter9inale spre deose@ire de ri ca i Canada, FA An care resuscitarea An alte scopuri decBt cele care ser:esc interesul pacientului sunt inter$ise LAsai i cola@*, 5/33M* -oda LAka@ayashi, !""!M An 5/02 atrgea atenia asupra 7aptului c, prin tradiie, +apone$ii nu iu@esc legea, consider c este ruinos, detesta@il ca cine:a s apele$e la +ustiie* A nu recurge la +udecarea 7aptelor prin lege, a nu 7i nici Antr,un 7el i9plicat An procese, constituie sperana oricrui +apone$ onora@il* ocietatea +apone$, cultural, nu se #azeaz, pe relaia contractual* -oda arat c siste9ul legislati: 9odern a ur9at 9odelul 7rance$, anglo,a9erican i ulterior pe cel ger9an, ca ur9are a ne:oii urgente de a schi9@a siste9ul social prin adoptarea capitalis9ului* Acest siste9 legislati: este Ans An contrast cu tradiia 7eudal a Iaponiei, a crei schi9@are la ni:elul populaiei :a necesita un proces de lung durat* Potri:it prerii autorului, An societatea Iapone$ e;ist o structur du@l Antruchipat An Ycon7lictul dintre structurile legale i :iaa actual a populaieiG ceea ce conduce la di7iculti pe care 'ccidentul nu le,a e;peri9entat* Iudecarea pri9ului ca$ de eiitanasie ne9edical, petrecut An anul 5/#/, a a:ut loc la 6okyo An 5/4"I An 5/2! s,a petrecut cel de,al doilea ca$ de eutanasie ne9edical Lriguros G9erci killingG An ter9inologia 'ccidentalM* An ur9a acestui ca$, Analta Curte din -agoya An 5/0!, a sta@ilit 2 criterii An pre$ena crora eutanasia poate 7i +usti7icat, deci nepedepsit dac: 5* pe @a$a cunotinelor i tehnologiei 9edicale conte9porane, se consider c pacientul su7er de o @oal incura@il i 9oartea lui este i9inent= !* pacientul su7er de dureri insuporta@ile i

este e;tre9 de di7icil pentru o@ser:ator s asiste la agonia pacientului= 1* eutanasia este reali$at e;clusi: cu scopul de a a9eliora su7erina pacientului= #* cererea pentru eutanasie sau consi99Bntul la aceasta este 7cut de pacient, atunci cBnd acesta este contient i An deplintatea capacitilor de a,i e;pri9a dorina= 4* eutanasia este reali$at de 9edicul curant sau dac este reali$at de altcine:a, atunci e;ist argu9ente An 7a:oarea unei necesiti stringente care e;plic acest 7apt= 2* 9etoda prin care este reali$at eutanasia este accepta@il din punct de :edere etic LOayashi i &ita9ura, !""!M* An anul 5//" patru Curi , &agoshi9a L5/04M, &o@e L5/04M, 'saka L5/00M i &ochi L5//"M,au +udecat ca$uri de eutanasie ne9edicale , acte care au a:ut loc An anii speci7icai An parante$e , pe @a$a criteriilor Curii -agoya, gsindu,se :ino:ai rudele

+;+
pacienilor, AntrucBt nu au respectat toate cele ase criterii LOayashi i &ita9ura, !""!M* An anul 5/0" s,a An7iinat Asociaia Iapone$ pentru Moartea cu %e9nitate LOayashi i cola@*, !"""M* Aceasta a iniiat o lege care s per9it Antreruperea trata9entelor de susinere a 7unciilor :itale, pe @a$a instruciunilor An preala@il e;pri9ate de pacient, lege care nu a 7ost :otat* Asociaia a Ancercat ulterior introducerea docu9entelor li:ing >ill, renunBnd la ideea de a schi9@a legislaia* Medicii care au ur9at cele scrise An aceste docu9ente , nelegali$ate dealt7el C nu au 7ost tri9ii niciodat An +udecat* 6otodat potri:it declaraiilor societii, au e;istat 7oarte puine plBngeri re7eritoare la nerespectarea de ctre 9edici a celor scrise An li:ing >ill LAka@ayashi, !""!M* Pri9a Fnitate de Angri+ire Paliati: s,a deschis An 5/35 An Iaponia, iar An Martie !""5, e;istau de+a 0/ de uniti* (a Anceput erau patronate de @uditi i cretini, actual9ente cheltuielile regi9ului hospice +apone$ sunt asigurate de iste9ul -aional de Asigurri de ntate* Cu toate acestea doar JK din pacienii care su7er de cancer 9or An aceste 7aciliti, AntrucBt 9edicii nu in7or9ea$ corect i co9plet pacienii, ca ur9are acetia An lips de cunotine nu au cu9 s recurg la aceste ser:icii, iar pe de alt parte e;ist i o @arier psihologic din partea populaiei An ceea ce pri:ete acceptarea asistenei de tip hospice LAka@ayashi, !""!M* An anul 5/3/ Ministrul ntii i al Bunstrii din Iaponia A9preun cu Asociaia Medicilor Iapone$i au editat un 9anual pri:ind Angri+irea i deci$iile 9edicale din 7a$a ter9inal, An care e;ist capitole despre particularitile @olna:ului ter9inal, in7or9area pacientului despre ade:r, controlul durerii i al altor si9pto9e 7i$ice i psihice, Angri+irea cotidian i spri+inul o7erit 7a9iliei* .n acest 9aterial se a7ir9 c tre@uie respectate dorina pacientului i autodeter9inarea acestuia LAka@ayashi, !""!M* An anul 5//" s,a pronunat sentina An ca$ul tuturor celor ase ca$uri de eutanasie ne9edical* Acu$aii au 7ost gsii :ino:ai de Yo9ucidere la cerereG i au 7ost conda9nai la Anchisoare cu suspendare LAka@ayashi, !""!M* An anul 5//" la pitalul Fni:ersitar din 6okai a a:ut loc pri9ul ca$ de eutanasie 9edical la cererea 7iului unui pacient co9atos, care An ti9pul internrii sale nu i,a e;pri9at niciodat dorina de a 9uri ast7el* An ter9inologia occidental ar nu9i acest ca$ drept eutanasie acti: non:oluntar* Ca$ul a 7ost puternic 9ediati$at i a 7ost ur9at de de$@ateri pu@lice intense* e atepta din partea Curii eokoha9a 7or9ularea unor criterii e;plicite An pre$ena crora eutanasia poate 7i +usti7icat* An anul 5//4 au aprut patru criterii re7eritoare la eutanasia :oluntar 9edical: 5* +;8 pacientul su7er de dureri 7i$ice insuporta@ile: !* 9oartea pacientului este ine:ita@il i i9inent= 1* toate trata9entele paliati:e i Angri+irile posi@ile au 7ost asigurate pentru a uura durerea i su7erina 7i$ic a pacientului, alte alternati:e nu e;ist= #* pacientul i,a e;pri9at clar i :oluntar dorina de a i se scurta :iaa* Aceeai curte a decis c An :ederea asigurrii Y9orii cu de9nitateG, trata9entul 9edical poate 7i Antrerupt: a* atunci cBnd pacientul este @olna: ter9inal i nu e;ist perspecti:a a9eliorrii= @* atunci cBnd dorina pacientului re7eritor la Antreruperea trata9entului de ctre personalul 9edical este e;plicit sau An condiiile An care pacientul 7iind co9atos, dorina acestuia poate 7i presupus LOayashi i &ita9ura, !""!M* An opinia lor Oayashi i &ita9ura L!""!M anali$a detaliilor ca$urilor +udecate sugerea$ 7aptul c: 5* Angri+irea paliati: a @olna:ilor ter9inal este srac An ter9enii controlului durerii i al asistenei psihologice= !* e;ist carene An s7era consi99Bntului in7or9at i al respectrii deci$iei autono9e a pacientului= 1* adeseori lipsesc declaraiile e;plicite re7eritoare la dorinele pacienilor #* eutanasia este reali$at de 9e9@rii de 7a9ilie care su7er de po:ara Angri+irii pacientului: 4* o tradiie paternalistic puternic Angreunea$ creterea autono9iei pacientului* Oayashi i &ita9ura L!""!M cred c: 5* eutanasia ar tre@ui s 7ie disponi@il pentru pacieni aduli, co9peteni capa@ili de Anelegerea 7aptului c acest act conduce la Ancheierea ire:oca@il a :ieii lor* Cererea pacientului tre@uie s 7ie e;pri9at An 9od repetat= !* Angri+irea paliati: adec:at tre@uie s asigure atBt controlul durerii, cBt i asisten psihologic, psihiatric* CBnd Angri+irea paliati: nu poate a9eliora durerea 7i$ic insuporta@il, atunci eutanasia poate 7i luat An considerare= 1* 9oartea tre@uie s 7ie ine:ita@il, An a@sena perspecti:ei a9eliorrii su7erinei cau$ate de o @oal incura@il= #* atBta ti9p cBt 9edicul curant este pre$ent, persoana care ad9inistrea$ 9i+loacele prin care se* induce eutanasia, nu tre@uie s 7ie neaprat 9edic= 4* AntrucBt durerea 7i$ic este criteriul cel 9ai i9portant, i AntrucBt durerea este o e;perien, su@iecti:, criteriul 9a+or tre@uie s 7ie cererea pacientului Ansui= 2* 9edicul de 7a9ilie sau 9edicul generalist care cunoate de 9ult :re9e pacientul este cel 9ai An 9sur s poat e:alua sinceritatea cererii pacientului, lucru care se poate AntB9pla cu atBt 9ai 9ult, cu cBt relaia dintre 9edic,pacient a 7ost 9ai lung* Autorii sunt de prere c dei nici un set de

criterii nu i9pune solicitarea celei de a doua opinii 9edicale re7eritor la Antrunirea condiiilor, aceasta este necesar* A doua opinie ar putea 7i Yo7erit cel 9ai An 9sur de ctre un 9edic de 7a9ilie sau de un 9edic generalist care cunoate pacientul* Cu cBt este 9ai Andelungat relaia 9edic,pacient,

+;cu atBt 9edicul poate s e:alue$e raai @ine sinceritatea dorinei e;pri9ate de pacient re7eritoare la Ancheierea :ieii saleG* Aka@ayashi L!""!M arat c s,ar putea crede c eutanasia acti: este legali$at An Iaponia din anul 5/0!, de cBnd a a:ut loc deci$ia Curii -agoya i cBnd s,au sta@ilit cele 2 condiii, ur9ate de celelalte #, sta@ilite de Curtea din eokoha9a An 5//4* Ans criteriile sta@ilite de cele dou Curi nu repre$int po$iia legal a Antregii Iaponii, nu sunt de 7apt deci$ii ale Curii upre9e* e poate spune, An @a$a celor dou precedente, c Ydac 9edicul reali$ea$ eutanasia acti: An condiiile descrise, atunci este 7oarte pro@a@il ca 9edicul s nu 7ie gsit :ino:at* 'ricu9, acest :erdict nu este garantat i aceste criterii sunt aproape i9posi@il de AntrunitG L>>>*sciencedirect*co9M* An anul 5//! Consiliul de Bioetic a Asociaiei Medicilor Iapone$i a pu@licat un raport Antitulat YEeco9andri pentru 9edicii care sunt anga+ai An asistena ter9inalG LAka@ayashi, !""!M* An acest docu9ent s,a declarat o7icial pentru pri9a dat 7aptul c 9edicii tre@uie s respecte autono9ia pacientului, i c An ca$ul pacienilor ter9inali ad:anced directi:es scrise ar tre@ui ur9ate LAsai i cola@*, 5/33M* Eaportorii au 7ost de acord cu criteriile pentru eutanasie propuse de Analta Curte din -agoya, dar au recunoscut 7aptul c An practic este aproape i9posi@il satis7acerea celor 2 criterii* Consiliul a 9ai a7ir9at c nu este necesar An pre$ent legali$area acestor 7eno9ene LAka@ayashi, !""!M* Consiliul tiinei din Iaponia L6he cience Council o7 IapanM care cuprinde !5" de 9e9@ri repre$entBnd toate ra9urile tiinei, printr,un co9itet special preocupat de 9oarte i Angri+ire 9edical a pu@licat An anul 5//4 un raport prin care se a7ir9 c Antreruperea trata9entului de prelungire a :ieii este per9is dac sunt Andeplinite trei condiii: starea pacientului din punct de :edere 9edical tre@uie s 7ie ire:ersi@il= pacientul i,a e;pri9at aceast dorin An ti9p ce era contient= Antreruperea trata9entului tre@uie reali$at de ctre un 9edic nu de ctre un 9e9@ru de 7a9ilie* An raport se 9ai speci7ic 7aptul c 9oartea cu de9nitate Ansea9n respectarea autodeter9inrii pacientului, @a$at pe consi99Bntul in7or9at LAka@ayashi, !""!M* Co9itetul nu a discutat detalii despre eutanasia acti: i suicid asistat, AntrucBt acestea sunt clar inter$ise LAka@ayashi, !""!M* An conclu$ie, Antreruperea trata9entului este per9is de gu:ern i de ctre specialitii din do9eniul sntii An anu9ite condiii* An pre$ent se pare c 7iecare spital Ai de$:olt propria sa politic An acest sens LAka@ayashi, !""!M* Oayashi i cola@* An !""", arat c situaia se schi9@ i An Iaponia AntrucBt pe de o parte drepturile pacienilor au 7ost

!04
recunoscute prin introducerea ideii autono9iei i respectului 7a de autodeter9inare, iar pe de alt parte 9ai 9ulte persoane :or@esc despre 9odul de a 9uri, nu9rul 9e9@rilor Asociaiei pentru Moartea cu %e9nitate, este An cretere LOayashi i &ita9ura, !""!M* Fn $iar +apone$ citat de Oayashi i &ita9ura L!""!M a artat c An anul 5//2 utili$area 9or7inei An scopuri 9edicale la 5 9ilion de persoane din populaie este de 4 g An Iaponia, 2" g An Canada i #" g An FA* Autorii arat c An Iaponia, 9edicilor le poate 7i 7ric de trata9entul @olna:ilor cu narcotice din cau$a dependenei care se creea$* %ate 9ai recente citate de aceiai autori arat c din 5/31 pBn 5//1 utili$area 9edical a 9or7inei a crescut de $ece ori, de la #" la #"4 kg)an LOayashi i &ita9ura, !""!M* Codul Penal din Iaponia , intrat An :igoare din 5/"0, :ala@il i An pre$ent , nu pedepsete suicidul, dar pedepsete instigarea, asistarea la suicid, participarea la acesta prin o9orBre la cerere sau consi9irea la aceasta din ur9 LOayashi i &ita9ura, !""!M* Codul inter$ice o9orul, dar recunoate i unele e;cepii An ca$ul crora cri9a este +usti7icat i ca ur9are nu este pedepsit* Eutanasia acti:, AM sunt inter$ise, nu de o lege speci7ic, ci i9plicit de Codul Penal* Eutanasia indirect[ poate 7i posi@il, ca un act de trata9ent 9edical* Eutanasia pasi: poate 7i i aceasta per9is, din cau$a re7u$ului pacientului de a 9ai pri9i trata9ent, deoarece 9edicul nu are o@ligaia de a trata un @olna: An ca$ul cruia nu se poate spera la recuperare* (a aceasta se 9ai adaug i recentul drept de autodeter9inare recunoscut i de cultura +apone$ LOayashi i &ita9ura, !""!M* -u se cunoate 9sura in7luenei 'ccidentului asupra Iaponiei, dar se poate spune c An 9ass 9edia i An cercurile de specialiti se de$@at ca$urile din 'landa i FA LAka@ayas@i, !""!M*

.,/-/ "n model al interaciunii dintre etica (n6ri)irii s#n#t#ii $i le6islaia (n6ri)irii s#n#t#ii (n conteHtul problematicii I3SI!4
Y L***M de ce nu per9ite9, de ce nu pute9 per9ite, s 9oar acei oa9eni, care potri:it regulilor naturii ar tre@ui s 9oarc i de ce nu,i a+ut9 pe acei oa9eni care pot 7i a+utai, doar pentru c sunt 9ai departe de noi sau pentru c nu sunt An centrul ateniei noastrecG LPolc$, 5//3, p* 50!M* -esigurana Ai pune a9prenta atBt asupra anali$elor logice, cBt i asupra e9oiilor tre$ite de aceste dile9e, Andeose@i pentru c: Ydile9ele !02 :ieii i 9orii sunt doar parial An puterea noastrG Lide9, p* 52/M*

Ce se poate 7ace An situaia datc Ce poate 7ace 9edicul care tre@uie s 7ac 7a asediului tiinelor tangeniale, a pacientului, opiniei pu@lice, aparintorilor care propun Antreaga ga9 a cerinelor pro i contra scurtrii intenionate a duratei :ieiic Medicul conte9poran tre@uie s ia deci$ii An pre$ena unor condiii i cerine ne9aiAntBlnite An ti9purile precedente* %e$:oltarea tiinelor 9edicale a 7ost asigurat toc9ai de 7aptul c 9edicina nu a a@andonat nici ca$urile cele 9ai lipsite de speran* %ar cu ti9pul, riscurile i dile9ele au de:enit 9ai 9ari* e i9pune o Antre@are legiti9: YAn realitate cBt a+ut9 i cBt distruge9cG LPolc$, 5//3, p* 50*"M* Aceasta este o Antre@are care acuti$ea$ pro@le9a 9oral i +uridic a eutanasiei, alturi de e9oii i senti9ente* Pare puin pro@a@il, arat aceeai autoare, c su7erinele e;tre9e ale unei persoane tre@uie accentuate)prelungite doar cu scopul de a a7la, chiar dac aceste cunotine :or contri@ui la :indecarea altor persoane An :iitor* Medicului Ai este greu s nu recurg la 9i+loace cu care poate a+unge la re$ultate ieite din co9un An do9eniul prelungirii :ieii* Ai este greu cu atBt 9ai 9ult cu cBt societatea An ansa9@lul ei se ateapt la ast7el de per7or9ane din partea lui, un ridicat procent al oa9enilor dorind s se 7ac inter:enii pentru prelungirea :ieii, pBn An ulti9ul 9o9ent* Medicul 9ai tie c durerea puternic, su7erina An general pot a7ecta capacitatea de deci$ie a @olna:ului i c acesta poate lua deci$ii pe care a doua $i s nu le 9ai susin* %in acest 9oti:, specialistul nu poate lua An considerare din punct de :edere u9an, +uridic, psihologic, deci$iile ad hoc ale @olna:ului* Chiar dac cine:a las An ur9 un li:ing >ill nu este prea uoar o@inerea certitudinii c respecti:a hotrBre luat An perioada An care persoana era sntoas, este :ala@il i An prea+9a 9orii sale* Pro@le9a este i 9ai di7icil An ca$ul persoanelor care se a7l An co9 persistent i care nu au lsat nici un indiciu re7eritor la ceea ce ar dori s se AntB9ple cu ei An aceste condiii Lide9M* %i7iculti deose@ite planea$ i An ca$ul copiilor i tinerilor care din punct de :edere +uridic nu au capacitatea de deci$ie i rspundere* An aceste condiii, acei 9edici care 7ac tot ce le st An putin nu doar din cau$a o@ligaiei lor pro7esionale, pri:esc :iitorul pacientului cu responsa@ilitate i cu e9patie, au o perspecti: 9ai larg decBt tratarea organelor pacientului, acei 9edici sunt e;pui la tensiuni inu9ane din partea tiinei, a eticii, a dreptului i a societii* YCert este Ans, c a@u$urile pot s apar nu nu9ai An ca$ul eutanasiei, ci i An ca$ul inter$icerii acesteiaG LPolc$, 5//3, p* 50#M* +;; &ater i cola@* L!""!M consider etica 9edical drept Yo aren a pro@le9elor 9orale An 9edicin, i nu atBt o disciplin speci7icG, An cadrul creia specialitii Ydin s7era di7eritelor discipline, creea$ granie Antre _@ine` i _ru`G* Autorii anali$ea$ 9odul An care s,au de$:oltat i 7uncionat etica Angri+irii sntii i legislaia Angri+irii sntii, An ter9enii unei interaciuni 9utuale, An cadrul con7runtrilor pri:ind .M .%D An 'landa* PBn An anii T2" etica 9edical se re7erea An 9are parte la Codul %eontologic al pro7esiei* A$i, arat autorii, etica 9edical a de:enit parte integrant a @ioeticii, un nou cB9p al de$@aterilor sociale care i9plic: a:ocai, specialiti An do9eniul eticii, teologi, asisteni sociali, etc* &ater i cola@* L!""!M arat c etica 9edical An decursul acestor de$@ateri a pierdut din controlul ei asupra pro@le9elor 9orale relati: la Angri+irea sntii, An ti9p ce etica Angri+irii sntii i legislaia Angri+irii sntii au cBtigat control* An 'landa nu e;ist un consens re7eritor la 9o9entul declanrii de$@aterilor re7eritoare la eutanasie* pecialiti din do9eniul eticii , teologi i 7iloso7i , au tendina de a considera c aceste discuii au 7ost declanate de un 9aterial pu@licat de psihiatrul Dan der Berg L&ater i cola@* citBndu,5 pe d>art, !""!M, An care acesta reali$a o critic a consecinelor pe care noua putere a 9edicinii , An aceast accepiune Yutili$area crescBnd a tehnologiei 9edicaleG o are asupra pro@le9elor de etic 9edical* A:ocaii datea$ de@utul de$@aterilor re7eritoare la .M .%D din 9o9entul +udecii unui proces din anul 5/01 L&ater i cola@*, citBndu,i pe (ege9aate= (ege9aate i %ill9an, !""!M* &ater i cola@* L!""!M orientBndu,i atenia An 9ai 9are 9sur asupra perioadei care a precedat cele dou e:eni9ente 9enionate, sunt de prere c noua tehnologie 9edical de care se dispunea atunci, a creat o serioas nesiguran An cadrul pro7esiei 9edicale, iar Yperioadele de incertitudini creea$ oportuniti pentru schi9@ri An legislaieG* PBn la aceast perioad, principiul respectului a@solut 7a de :iaa, a repre$entat @a$a legiti9 a tuturor deci$iilor etice adec:ate* %ar la un 9o9ent dat, acest principiu nu 9ai era su7icient de util An spri+inirea lurii deci$iilor re7eritoare la pro@le9ele legate de :ia i 9oarte* %ei 9edicii au Ancercat s YcBtige posesiunea asupra acestei noi pro@le9e de deci$ieG, au aprut opinii din partea specialitilor din s7era+ustiiei, care cu precauiune au cerut i9plicarea +ustiiei An aceast pro@le9* pecialiti din do9eniul eticii au Anceput i ei s,i e;pri9e propriile cereri odat cu Antre@rile pro:ocate de noua tehnologie +;I' 9edical* porken L&ater i cola@*, !""!M specialist An etica teologiei catolice, a a@ordat pro@le9a din perspecti:a 7iloso7iei antropologice, atrgBnd atenia asupra A9pririi responsa@ilitii dintre 9edic i pacient* porken a introdus An 9od e;plicit pacientul ca partener de discuie An pro@le9a deci$iei 9edicale i a de:enit

clar, c respectul a@solut 7a de :ia, ca principiu tradiional al 9edicii, i,a pierdut aceast po$iie, ceea ce a coincis practic cu o Yre:oluie An etica 9edicalG* L&ater i cola@* citBndu,i pe &ort@eek, !""!M* Era ne:oie de o nou etic 9edical pentru a trasa nite li9ite An calea noii puterii 9edicale* Dan der Berg L&ater i cola@*, !""!M a inclus EA ca un su@iect de discuie rele:ant din punctul de :edere al de$@aterilor* Medicul i a:ocatul tekho:en L&ater i cola@*, !""!M, An 5/2/ a artat necesitatea parteneriatului 9edico,+uridic asupra gestionrii acestei pro@le9e 7iind de prere c legea cBntrete 9ai 9ult An pro@le9ele re7eritoare la :ia i 9oarte decBt etica* porken, An anull/2/ Lide9M a:ea o prere opus acesteia, potri:it creia legali$area eutanasiei acti:e nu poate a:ea loc Anainte de adoptarea unei po$iii etice, AntrucBt legea Antotdeauna ur9ea$ etica* An acest stadiu al de$@aterilor se 7ceau e7orturi An :ederea sta@ilirii succesiunii An ti9p a unor 7eno9ene, ceea ce este practic o 9odalitate de a sta@ili o ierarhie L&ater i cola@*, !""!M* An anul 5/0" a:eau loc schi9@ri se9ni7icati:e An s7era :alorilor 9orale i al atitudinilor* Eutanasia nu era clar de7init, toate 7or9ele ei erau su@su9ate aceluiai concept* Apruse o cri$ An s7era eticii 9edicale, ceea ce a deschis o ni pentru +urisdicie* Principiul respectului a@solut 7a de :ia nu 9ai constituia un rspuns la toate dile9ele 9edicale, de:enise un punct de plecare al discuiilor* porken An 5/0" in:itat la Adunarea Peneral a Asociaiei Eegale a Medicilor, An prelegerea sa a argu9entat necesitatea unei etici 9edicale,sociale, artBnd i9portana unui dialog serios Antre 9edic i pacient L&ater i cola@*, !""!M* An opinia acestui autor, cel care inducea eutanasia nu tre@uia s 7ie An 9od necesar 9edic, putea 7i i un preot L&ater i cola@*, citBndu,5 pe Oood7d@estuur, !""!M* porken Lide9M conturBnd Angri+irea @olna:ului a7lat An stadiul ter9inai Antr,o 9anier YsocialG deschide teoretic +urisdiciei oportunitatea pentru cei care nu sunt din s7era 9edical pentru a reali$a eutanasia* Ali autori, ca 7iloso7ul &le:er L&ater i cola@*, !""!M au 7ost chiar de prere c eutanasia repre$int doar o pro@le9 de tehnic i se Antre@au sincer de ce ar tre@ui ca doar 9edicii s 7ie cei care i,ar putea asu9a responsa@ilitatea inducerii acesteia* An s7era +ustiiei, etica 9edical era pus su@ se9nul Antre@rii, dar nu Antr,un 9od atBt de a9enintor ca de ctre specialitii din !)0/ do9eniul eticii* .n anul 5/0" Dan 6ill Lide9M i,a e;pri9at opinia potri:it creia pro@le9ele etice din cadrul inter:eniilor de scurtare intenionat a duratei :ieii erau 9ult prea co9ple;e pentru a 7i soluionate doar prin apelul la etica 9edical* Autoarea susinea, c 9edicii tre@uie s 7ie asistai An aceast pro@le9 de etic, dar i de legislaie AntrucBt Ylegea tre@uie s o7ere linii directoare pe @a$a noii eticiG* An contrast cu eticienii, Dan 6ill nu a pus su@ se9nul Antre@rii rolul i9portant al 9edicilor An acest proces* An a doua parte a anilor T0", +udectorul (eenen L&ater i cola@*, !""!M a a@ordat pro@le9a din dou perspecti:e: pe de o parte a7ir9a c An acest conte;t, nu9ai pacientul are dreptul s e9it +udeci asupra :ieii sale, pe de alt parte, considera c de:re9e ce 9edicina 7iind responsa@il de apariia acestei pro@le9e, tot ea tre@uie s gseasc i soluionarea acesteia, ceea ce legiti9a a@ordarea acestui 7eno9en din perspecti: legal* An anul 5/00, (eenen Lide9M a de7init eutanasia ca 7iind o pro@le9, pe de o parte de natur 9edical, iar pe de alt parte o pro@le9 din s7era drepturilor o9ului, repre$entBnd ast7el un punct de :edere 9edico,+uridic asupra pro@le9ei* (a s7Britul anilor T0" 9onopolul 9edical asupra pro@le9elor :ieii i 9orii era distrus i nu e;ista o nou legislaie* e a+unsese la un relati: consens re7eritor la cui Ai re:enea responsa@ilitatea cau$al ,tehnologiei 9edicale C Ans erau disputate atBt scopul de7inirii pro@le9ei Ldin punct de :edere pro7esional, social, culturalM, cBt i atri@uirea responsa@ilitii politice* An continuare, nu9eroi eticieni se Antre@au asupra 7aptului dac 9edicii tre@uie s dein controlul asupra E i AM, An ti9p ce a:ocaii nu puneau acest 7apt su@ se9nul Antre@rii* e de$@tea i rolul pacientului, atBt specialitii din s7era eticii, cBt i* a:ocaii 7iind de acord asupra necesitii A9@untirii co9unicrii dintre 9edic,pacient* 8iloso7ii i ali specialiti se Andoiau de posi@ilitatea real a a7lrii :oinei pacientului* L&ater i cola@*, !""!M* 8iloso7ii Ai puneau Antre@ri re7eritoare la pro@le9e 7unda9entale, co9ple;e i se9ni7icati:e An ti9p ce a:ocaii Ai puneau Antre@ri cu caracter pronunat practic* (a 9i+locul anilor T3" s,au intensi7icat discuiile pe 9arginea de7iniiei eutanasiei* pre s7Britul acestui deceniu, un nu9r considera@il de 9edici, a:ocai, specialiti An pro@le9e de etic au c$ut de acord asupra de7iniiei eutanasiei con7or9 creia aceasta Ansea9n YAncheierea intenionat a :ieii de ctre 9edic An ca$ul unei persoane care solicit acest 7aptG* Principalul ele9ent al de7iniiei era autono9ia pacientului, Ans aceasta nu re$ol:a pro@le9a noilor nscui su7erin$i de de7iciene se:ere, a persoanelor care se a7lau An stare :egetati: persistent)a@sena +I, responsi:itii post co9atoase, pacienilor psihiatrici L&ater i cola@*, !""!M* (a 7inele anilor T3" i la Anceputul anilor T/" pro@le9a pacienilor lipsii de co9peten a pri9it din ce An ce 9ai 9ult atenie* An anul 5/30, ten Oa:e i &i9s9a L&ater i cola@*, !""!M, specialiti An pro@le9e de etic, au criticat rolul do9inant , pe care 5,a do@Bndit autono9ia An de$@aterile despre eutanasie* Autorii au atras atenia asupra 7aptului c s,a creat i9presia potri:it creia singurul criteriu care contea$ cu ade:rat este repre$entat de cererea de eutanasiere reali$at YAn 9od :oluntar i deli@eratG* E;ista pericolul ca toate acele de$@ateri An care autono9ia a:ea o po$iie do9inant, s :ire$e pro@le9a An direcia drepturilor o9ului, acordBndu,i,se An acest 7el un accentuat caracter legislati:, An ti9p ce acesta An sine nu garanta o practic 9edical care ar 7i putut conta din punct :edere etic* Eticianul

Bee9er L&ater i cola@*, !""!M un oponent al acceptrii 9orale a eutanasiei, atrgea atenia asupra 7aptului c prin accentuarea i9portanei autono9iei, ,a trecut cu :ederea peste cel de,al doilea aspect esenial al pro@le9aticii: al inteniei*de a cur9a :iaa din co9pasiune* An aceti ani au e;istat i critici care i,au e;pri9at de$acordul 7unda9ental, 7a de ideea practicrii eutanasiei, a7ir9Bnd c respectul pentru autono9ie constituie un ali@i su@ protecia cruia se poate regulari$a 9oartea* Aceti autori erau de prere c aspectele eseniale, e;isteniale din s7era procesului i 7eno9enului 9orii au 7ost 9arginali$ate* 6ot An aceast perioad specialitii din di7erite do9enii au Anceput s 7ie 9ai preocupai i de acele deci$ii luate An prea+9a 9orii An condiiile An care nu e;istau cereri e;plicite din partea pacientului* Era e:ident 7aptul c An ti9p ce pentru ca$urile de EAD e;istau linii directoare, 9edicii tre@uiau s 7ac 7a deci$iilor luate An ca$ul pacienilor inco9peteni* A:ocaii erau i9plicai Antr,o 9ai 9ic 9sur An de$@aterea acestei pro@le9e, decBt se AntB9plase An ca$ul EAD, coaliia 9edico,+uridic sl@ise* pecialitii din s7era eticii au cBtigat control i au accentuat aspectul co9pasiunii An pro@le9a eutanasiei L&ater i cola@*, !""!M*

!35

Ane;e
AneEa Nr, + <n model al structurii activit ilor desf "urate An sistemul Fospicc 2*1",0: schi9@ai ea personalului 0,3: anali$e 9edicale, pregtirea 9icului de+un , 3,/: 9icul de+un, 9edica9entaia * /,/*54: schi9@ul de in7or9aii dintre 9e9@rii personalului /*1",5!: trata9ente, discuii cu @olna:ii, Angri+irea corporal a acestora = 5!,11*1": 9asa de prBn$, 9edica9entaia , [**: 51,5#: 9asa de prBn$ a personalului ,_ 5#,54: discuiile de ca$ ale echipei interdisciplinare R 54rl0: A9@iere, :i$ite, asisten psihologic indi:idual 50,53: Angri+irea corporal = 53,5/: cina, 9edica9entaia 5/,!5: pregtirea pentru noapte, @uturi calde, discuii cu caracter suporti: !5,0: asistenta e7 asigur inter:eniile 9edicale, rspunde la che9ri, la ne:oia de spri+in prin: si9pla pre$en 7i$ic, discuii L oins Palliati7s, citat de OegedAis, : T= !ooo,p* 5##M* , = =
AneEaNr, 2 ,,-,, 9 - ! 8 -, !!,!,8 .'., !,Po=iia Asociaiei Psi4oloGilor Americani HAPAI relativ la %uicidul Asistat! din 211+! Jebruarie !

LAPA Council Eesolution, din 8e@ruarie !""5, sursa: Psyc-E6 !""! A9erican Psychological AssociationM: AntrucBt pro@le9a AM este co9ple;, i9plicBnd do9enii ale eticii, religiei, 9edicinii, psihologiei, sociologiei, econo9iei i legislaiei, ale politicilor pu@lice i a altor arii= i AntrucBt An FA e;ist o se9ni7icati: strati7icare social datorat di7erenelor culturale, etnice, econo9ice, de :Brst, religioase= i 2:2 AntrucBt di7erenele An societatea noastr sunt asociate cu o egal di:ersitate a punctelor de :edere re7eritoare la AM= i AntrucBt An FA deci$iile re7eritoare la AM sunt luate An conte;tul unor serioase inechiti sociale ale accesului la resurse ca de e;e9plu la Angri+irea 9edical de @a$= i *** * *,*,,,K* , * s:,=, : AntrucBt autono9ia constituie un i9portant principiu de ghidare An legislaie i An aspectele psihologice i cele 9edicale ale lurii deci$iilor, dar An i prin sine nu este su7icient pentru a captura paleta Antreag a co9ple;itii pro@le9elor 9edicale, 7a9iliale, sociale, 7inanciare, psihologice, culturale, spirituale i legale i9plicate An practica AM= i AntrucBt e;ist o cretere a spri+inului pu@licului An 7a:oarea AM, dar acest suport este 9ai sla@ printre grupurile care Ai e;pri9 Angri+orarea re7eritoare la a 7i supuse unor presiuni pentru a alege 9oartea Laduli :Brstnici, persoane cu ni:el educaional sc$ut, 7e9ei, 9inoriti etniceM LBlendon, $alay, i &no;, 5//!M= i AntrucBt persoane re$ona@ile, @ine in7or9ate pornind de pe po$iii di7erite relati: la costurile i cBtigurile asociate cu AM, Ai e;pri9 de$acordul re7eritor la e7ecte potenialele ale legali$rii acestei practici= i AntrucBt persoane cu :alori i prioriti di7erite pot a+unge la conclu$ii di7erite An ceea ce pri:ete AM= i ******,*,K ,**, , AntrucBt unele date sugerea$ 7aptul c e;ist 7luctuaii ale :oinei de a tri LChochino:, 6ataryn, Clinch, i %udgeon, 5///M i ale dorinei re7eritoare la trata9entele de susinere a 7unciilor :itale LSeis9an, Oass, i8o>ler, 5///M= i T * +*++ *,, **** * ** : ,,YK, AntrucBt durerea i depresia clinic 7rec:ent sunt inadec:at tratate, 7apt care poate conduce la su7erin ce poate cau$a cererea AM L8oley,

5//4M= i ** *a **** ***)=***, : * , ,*,=,*,**,,* AntrucBt datele sugerea$ c unii oa9eni Ai retrag cererile lor re7eritoare la AM atunci cBnd pri9esc Angri+iri 9ai intense i atotcuprin$toare LPan$ini i cola@*, !"""M= i AntrucBt An cererile pentru AM 7actorii psihologici, sociali i 7a9iliali par a 7i 9ai i9portani decBt 7actorii 7i$ici LBreit@art, Eosen7eld i Passik, 5//2= E9anuel, 8airclough, luts9an i E9anuel, !"""= ulli:an, Oed@erg i 8le9ing, !"""M= i = AntrucBt e;ist puine date e9pirice pentru deter9inarea e7ectelor +I8 AM asupra supra:ieuitorilor i asupra societii LCooke i cola@*, 5//3M= i AntrucBt @a$a de date e9pirice, de$:oltarea legislaiei i discursurile politice re7eritoare la AM e:oluea$ rapid, %rept ur9are se ia hotrBrea potri:it creia Asociaia Psihologilor A9ericani adopt o po$iie care actual9ente nici nu consi9te nici nu se opune AM* l T Cu toate acestea, * %at 7iind c psihologii au 9ulte arii de co9petene, inclu$Bnd e:aluarea, consilierea, 7or9area, super:i$area, cercetarea i dispun de a@iliti de repre$entare LGad:ocacy skillsGM care potenial pot lu9ina discursurile despre AM, trata9entele aplicate An 7a$a ter9inal, respecti: spri+inul o7erit 9uri@undului i persoanelor se9ni7icati:e ale acestuia= i %at 7iind c pot contri@ui la 7acilitarea Anelegerii de ctre personalul 9edical a Angri+orrilor i ne:oilor persoanelor 9uri@unde respecti: a 7a9iliilor acestora, i a 7aptului c pot spri+ini adaptarea specialitilor la acestea= i %at 7iind c psihologii practicieni pot 7i solicitai An :ederea i9plicrii lor An educarea unor di:erse grupuri pri:ind AM= i %at 7iind c e;ist un singur stat An care AM este legali$at i e:aluarea i e;a9inarea psihiatric, respecti: cea psihologic An anu9ite circu9stane sunt cerute= i %at 7iind c psihologii practicieni pot 7i 9e9@ri unor echipe 9ultidisciplinare de Angri+ire paliati:, inclusi: a unora care e;plorea$ cererile de AM= TG: e 9ai ia drept ur9are hotrBrea potri:it creia Asociaia Psihologilor A9ericani :a asista pregtirea specialitilor An adresarea pro@le9aticii AM prin adoptarea ur9toarelor 9suri: pri+inirea o7eririi unei asistene de calitate la s7Britul :ieii pentru toate persoanele= i Ancura+area i pro9o:area de$:oltrii cercetrii An do9eniul AM= i Monitori$area de$:oltrii legislaiei, a politicilor i a cercetrii care pot cere sau Ancura+a i9plicarea psihologilor An ca$uri de AM= i Pro9o:area unor politici care reduc su7erina ce ar putea conduce la cererile de AM= i < +IPro9o:area i9plicrii psihologilor An cercetarea dile9elor etice pe care le AntB9pin clinicienii i cercettorii care se con7runt cu pro@le9e legate de AM= i ) * =j ,+[-+, * , 0 , Pro9o:area participrii specialitilor An echipe 9ultidisciplinare i An co9isii etice i9plicate An e;a9inarea cererilor de Antrerupere a :ieii= i Ancura+area psihologilor An reali$area unor 7or9ri An do9eniul eticii aa cu9 aceasta se aplic An condiiile asistenei An 7a$a ter9inal i a cererilor de Antrerupere a :ieii= i K* *** , * *=, * * ** Ancura+area psihologilor practicieni An a recunoate in7luena puternic pe care o pot a:ea asupra clienilor care se gBndesc s solicite AM= i Ancura+area psihologilor An identi7icarea 7actorilor care conduc la cererile de AM Linclusi: depresia clinic, 9sura durerii i a su7erinei, adec:area Angri+irii care ur9rete asigurarea con7ortului, i alte :aria@ile interne i e;terneM i An e;plorarea co9plet a inter:eniilor alternati:e Linclu$Bnd Angri+irea hospice)paliati:, i alte opiuni de Antrerupere a :ieii ca de e;e9plu stoparea :oluntar a ali9entaiei i a hidratriiM An ca$ul clienilor care se gBndesc la AM= i Ancura+area psihologilor An a 7i An 9od special sensi@ili la distorsiunile de natur sociale i culturale care pot s conduc An ca$ul unor grupuri i persoane la 7aptul de a 7i percepui de ctre alii, i)sau a 7i Ancura+ai s se perceap pe sine ca An 9ai 9are 9sur sacri7ica@ile i ca 9eritBnd An 9ai 9ic 9sur s,i continue :iaa Lpersoanele cu disa@ilitti, 7e9eile, adulii :Brstnici, persoane de culoare, persoane ho9ose;uale, les@iene, persoane @ise;uale, trans,se;uale, i persoanele sraceM* K,RR K

Ane;a -r* 1*
Nevoile pacienilor terminali )* Qevoi de natur fizic 5* -e:oia de a ti c trata9entul 9edical este accesi@il oricBnd, $i i noapte !* -e:oia de controlare a durerii 1* -e:oia de a Anelege 9oti:ele oricrei proceduri 9edicale #* -e:oia de a ti c 9e9@rii 7a9iliei :or a:ea parte de o co9unicare deschis i onest cu 9edicii care asigur trata9entul

4* -e:oia de a alege locul An care :a a:ea loc Angri+irea 9edical !34

Lla spital sau acasM 2* -e:oia de a cunoate e:oluia @olii KKT*R*,:*G*K C 0* -e:oia de a co9unica deschis, onest cu personalul 9edical 3* -e:oia de a i se cere consi99Bntul de ctre personal, Anaintea instituirii oricrei proceduri 9edicale

))* Qevoi de natur psihosocial J 5* -e:oia de a 9enine contacte atBt de apropiate de nor9al pe cBt este posi@il cu 9e9@rii 7a9iliei !* -e:oia de a a:ea i de a 9enine contacte apropiate cu 9e9@rii 7a9iliei 1* -e:oia de a si9i c nu :a 7i o po:ar pentru 7a9ilie #* -e:oia de ti c 7a9ilia poate Anelege clar @oala, cursul pe care acesta o :a a:ea 4* -e:oia de a a:ea An prea+9 o persoan prietenoas An a7ara 9e9@rilor 7a9iliei cu care s poat :or@i 2* -e:oia de a ti c 7a9ilia :a o@ine a+utor An ca$ul An care :or aprea pro@le9e de orice tip )))* Qevoi de natur spiritual 5* -e:oia de a putea :or@i cu cine:a despre preocuprile sale religioase sau spirituale !* -e:oia de a,i 7i respectate credinele spirituale Lsau a@sena acestoraM 1* -e:oia de a discuta despre concepiile care pri:esc :iaa de apoi 8V+ Qevoi de natur financiar *** ***** * *,* * T,GKTR 5* -e:oia de a+utor An ca$ul apariiei unor di7iculti 7inanciare cau$ate de @oal !* -e:oia de a pri9i suport An orice pro@le9 legal care are legtur cu @oala 1* -e:oia de a ti c 7a9ilia :a dispune de spri+in pentru pro@le9ele 7inanciare aprute din alte 9oti:e decBt din cau$a costurilor datorate @olii #* -e:oia de a se asigura asisten pentru transportul de acas la spital i in:ers, sau la,de la alte instituii 9edicale V+ Qevoi de natur psihologic *G 5* -e:oia de a 7inali$a anu9ite lucruri neter9inate, de e;e9plu de a LreM:edea prieteni i locuri

!32
!* 1* -e:oia de a discuta planuri de :iitor adec:ate -e:oia de a se asigura asistena An Angri+irea ani9alelor de cas
7. . 8.8 , 7..

#* -e:oia de a i se respecta dorinele de ctre personalul hospice 4* -e:oia de a pri9i spri+in An :ederea des7urrii cu9prturilor, re$ol:area co9isioanelor, sau An respectarea AntBlnirilor 7i;ate 2* -e:oia de a ti c 9edicii i asistentele 9edicale :or lua An considerare ne:oile sale indi:iduale 0* -e:oia de pri9i suport An ca$ul di7icultilor e9oionale 3* -e:oia de a discuta propriile senti9ente re7eritoare la @oal /* -e:oia de spri+in An 9unca casnic i sarcinile legate de 9ena+ 5"* -e:oia de a ti c 9e9@rii 7a9iliei :or @ene7icia de spri+in pentru toate di7icultile e9oionale pe care le pot a:ea ca ur9are a @olii pacientului : 55* -e:oia de a+utor An Angri+irea copiilor 5!* -e:oia de a,i 7i respectate dorinele de ctre 9edici 51* -e:oia de spri+in la gtit 5#* -e:oia de a ti c 9e9@rii 7a9iliei :or putea a:ea o co9unicare deschis i onest cu personalul hospice,ului LParland i Bass citai de Oayslip i (eon, 5//!, p* 0!M* AneEa Nr, 5, &repturile persoanelor muribunde 5* A9 dreptul s 7iu tratatLM ca o 7iin u9an :ie pBn la 9oarte !* A9 dreptul s 9enin sperana oricBt de schi9@toare i,ar 7i o@iectul 1* A9 dreptul s 7iu Angri+itLM de ctre cei care pot 9enine senti9entul speranei oricBt de schi9@toare ar putea 7i aceasta #* A9 dreptul s,9i e;pri9 senti9entele i e9oiile despre 9oartea 9ea apropiat An stilul 9eu personal 4* A9 dreptul s particip la deci$iile care pri:esc Angri+irea 9ea 2* A9 dreptul s 9 atept la Angri+ire 9edical continu chiar i An condiiile An care scopurile care ur9reau :indecarea se trans7or9 An scopuri care pri:esc asigurarea con7ortului

+I;
0* A9 dreptul s nu 9or singurLM 3* A9 dreptul s 9i se a9eliore$e durerea /* A9 dreptul .a rspunsuri oneste la Antre@rile puse de 9ine 5"* A9 dreptul s nu 7iu AnelatLM 55* A9 dreptul la a+utor pentru a,9i accepta 9oartea, atBt din partea 7a9iliei cBt i pentru 7a9ilia 9ea 5!* A9 dreptul s 9or An linite LpaceM i cu de9nitate

51* A9 dreptul s A9i 9enin propria indi:idualitate i s nu 7iu +udecatLM pentru deci$iile 9ele, care pot 7i contrare credinelor altora 5#* A9 dreptul s discut despre e;periena 9ea religioas sau spiritual, i s le A9@ogesc, indi7erent de ceea ce ar putea repre$enta acest 7apt pentru ceilali 54* A9 dreptul s rn atept la 7aptul c sanctitatea corpului o9enesc :a 7i respectat dup 9oarte 52* A9 dreptul s 7iu Angri+itLM de persoane gri+ulii, sensi@ile i co9petente care :or Ancerca s,9i Aneleag ne:oile i care :or 7i capa@ile s o@in anu9ite satis7acii de pe ur9a 7aptului c 9 a+ut s,9i AntB9pin propria 9oarte LOayslip i(eon, 5//!,p* 0M* *

+II

Niblio6rafie
Aka@ayashi, A* L!""!M: 9uthanasia, assisted suicide, and cessation of life support/ Japan*s policM, laO, and an analMsis ofOhistle #loOing in tOo recent mercM %illing cases, An ocial cience and Medicine, DoM* 44L#M, August, p* 450, 4!0, >>>*sciencedirect*co9 Allen, 8*C*(* L5/33M: 9uthanasia/ VhM =orture (Ming People Vhen Ve Fave ic% Animals Put (oOn4 An Australian Psychologist, Doi* 11, -o* 5= Martie, p* 5!,54 APA Council Eesolution on Assisted uicide L!""5M, >>>*apa*org )ppo) issues) asresolu* ht9l Arseni, C* i Ale;ianu, %* L5/03M: Rea#ilitarea #olnavilor neurologici >i neurochirurgicali )n com >i stri vegetative persistente An Pro@le9e de terapie intensi: i de Aneste$ie i -eurochirurgie, -eurologie i Psihiatrie, Editura %idactic i Pedagogic, Bucureti, p* !0/,1!3 Asai, A= Miura, e= 6ana@e, -= &urihara, M= 8ukuhara, * L5/33M: Advance directives and other medical decisions concerning the end of life in cancer patients in Japan, An European Iournal o7 Cancer, Doi* 1#L5"M, epte9@rie, p* 543!,5432 Back, A*(* i Pearl9an, E*A* L!""5M: (e>ire for phMsician-assisted suicide/ re\uestsfor a #etter death4 An 6he (ancet, Doi* 143L/!0/M, August, p* 1##, 1#4 Bile, S* 8= %iMaggio, I*E= chapira, %*D= Iano7sky, I* * L5//1M: 6he Re\uestfor Assistance in (Ming- =he Qeedfor PsMchiatric <onsultation, An Cancer, Doi* 0!, -o* /, -oie9@rie, p* !032,!0/5 Baron, C*O* L!"""M: <ompetencM and <ommon LaO/ VhM and FoO (ecision-$a%ing <apacitM <riteria hould !e (raOn Prom the <apacitM-(etermination Process, An Psychology, Pu@lic Policy, and (a>, Doi* 2L!M, .unie, p* 101,135, A@stract Barry, I*B* L5/3#M: =he (Ming Patient, the PamilM and Qursing 8ntervention, An Assess9ent and .nter:ention* Care o7 the Physicaly 555 Person LEd*M I*B* (ippincott Bata:ia, A*( L!"""M: o Par o :ood/ "#servations on the Pirst ]ear of"regon*s (eath Vith (ignitM Act, An Psychology, Pu@lic Policy, and (a>, Doi* 2L!M, .unie, p* !/5,1"#, A@stract Bau9e, P= 'TMalley, E= Bau9an, A* L5//4M: Professed religions afflliation and the practice of euthanasia, An Iournal o7 Medical Ethics, p* #/,4# Beck, A*6= Eush, A* I= ha>, B*8= E9ery, P* L!"""M: A (epresszio %ognitiv ter'pija, Ed* Ani9ula, Budapesta !elgian LaO Passed L!""!M >>>*sa:es*asn*au)>hatsne>)@elgiu9'/"!*ht9, outh Australian Doluntary Euthanasia ociety L ADE M citBnd Eeuters !elgium Approves !ill "n 9uthanasia L!""!M: >>>*chninternational*co9 )@elgiu9Vappro:esV@illVonVeuthana*ht9 citBnd Eeuters !elgium Legalizes 9uthanasia L!""!M la ne>s*@@c*co*uk)!)hi)>orAd)europe) Benru@i, P* .* L5//!M: 9uthanasia , =he need for procedural safeguards An 6he

!3/
-e> England Iournal o7 Medicine DoZ* 1!2, -o* 1= p* 5/0,5/3 Be9at, I*(* L5//2M: PhMsician assisted suicide should not #e legalized, An Archi:es o7-eurology, Doi* 41L55M:M 531,553#, -oie9@ne, Psych.-8', A@stract Bindels, P* I* E= &rol, A= :an A9ei+den, E= Mulder, 8olkerts, %*&*8= :an der Ooek, I*A*E= :an Priens:en, P*PI* i Coutinho, E*A* L5//2M: 9uthanasia and phMsician assisted suicide in homoseHual men Oit% A8( , An 6he (ancet, Doi* 1#0, 8e@ruarie, p* #// , 4"# Black@urn, * L5//#M: =he "Hford (ictionarM of PhilosophM, ';7ord Fni:ersity Press, ';7ord, -e> eork Blank, &= Eo@ison, I= Prigerson, O= ch>art$, O*.* L!""5M: 8nsta#ilitM of attitudes a#out euthanasia and phMsician assisted suicide in depressed older hospitalized patients, An Peneral Oospital Psychiatry, Dolu9e !1L2M, p* 1!2, 11! Blass$auer, B* L5/3#M: A jo,halal+ 9uthanzia, Ed* Pondolat, Budapesta Blendon, EI= $alai, F* = &no;, E*A* L5//!M: hould PhMsician Aid =heir Patients in (Ming4 IAMA, Mai, Doi* !20, -o* 5/ Blendso9, E* I* i cola@* L5//!M: Patients in (Ming4 An IAMA, Mai, Doi* !20, -o* 5/, p* !243,!22! Block, * %* i Billings, I*A* L5//4M: Patient Re\uests for 9uthanasia and Assisted uicide in =erminal 8llness G =he Role ofthe PsMchiatrist, An Psychoso9atics Doi* 12* -o* 4= epte9@rie,'cto9@rie, p* ##4,#40 Block, *%* L!"""M: Assessing and $anaging (epression in the =erminallM 8? Patient, Annals o7 .nternai Medicine, 51!:!"/,!53 Boloiu, O*%* L5//!M: =ul#urri de con>tiin, An e9iologie Medical, Ed* p* 14,

1/ Boroi, A* L5//3M: 8nfraciunea de determinare sau )nlesnire a sinuciderii, An R %reptul, Fniunea Iuritilor din Eo9Bnia, Anul .Q, eria a .l.,a, -r* 05, p* 2",21 Breit@art, S* i Eosel7eld B*%* L5///M: =he PhMsician-Assisted uicide/ =he 8nfluence of PsMchosocial 8ssues, An Cancer Control , 6he +ournal o7 6he Mo77itt Cancer Center, 6B9pa, 8lorida, 2:5#2,525 Brock, %*S* L!"""M: $isconceived ources of"pposition to PhMsicianAssisted uicide, An Psychology, Pu@lic Policy, and (a>, Dol*2L!M, .unie, +p* 1"4,151 Broeckaert, B* L!""1M: Az eutanzia legalizlsa !elgium#an, An &haron* 6hanatologiai $e9le, D.., -o* 5,!, Budapesta <anadian <ode of9thisfor PsMchologists L!"""M, 6hird Edition, Canadian Psychological Association, >>>*cpa*ca)ethics*ht9l <anadian $edical Association 5<$A6 <ode of9thics L5//2M, >>>*c9a*ca Carey, %*A* L5/32M: Mm#ols and Rituals of(eath and (Ming, i Fospice ?sers and Programs of <are, An Oospice .npatient En:iron9ents, An Co9pendiu9 and Puidelines, -e>,eork, p* 5/,!/ Ce$ar, .* L5/3!M: <omele avasculare secundare, An Co9pendiu9 de -eurologie, Editura Medical, Bucureti Cherny, -*.* L5//2M: =he Pro#lem oflnade\uatelMRelieved uffering*in I*E*, P7ei7er LEd*M i I*C*, Brigha9 LEd*M: Psychological Perspecti:es on

!/"
Euthanasia, An Iournal o7 ociaZ .ssues, Doi* 4!= -o* != p* 51,1" Chochino:, O* M= Silson, &*P= Enns, M= Mo:chun, -= (ander, = (e:itt, M= Clinch, I*I* L5//4M: (e>ire for (eath in the =erminallM 888, An A9* I* Psychiatry, Doi* 54!, August, p* 5534,55/5 Chochino:, O*M* L5///M: PsMchiatric dimension ofpalliative medicine, An %issertation A@stracts .nternational, ection B: 6he cience and Engineering, Doi* 4/L5",BM:41"/, Mai, A@stract, Psych.-8' Chochino:, O*M* L!"""M: PsMchiatrM and =erminal lllness, An Canadian Iournal o7 Psychiatry Doi* #4:5#1,54", la >>>*:oicesinthenight*co9 Chochino:, O*M* L!""!aM: (ignitM <onserving <are A QeO $odel for Palliative <are+ Felping the Patient Peel Valued, An IAMA, Doi* !30, -o* 50, Mai, p* !!41,!!2" Chochino:, O*M= Oack, 6= Oassard, 6= &rist+anson, (= McCle9ent, = Oarlos, M* L!""!cM: (ignitM in the =erminallM 888/ A <ross secionai <ohort tudM, An 6he (ancet, Doi* 12", %ece9@rie, p* !"!2,!"1" Chochino:, O*M= Oack, 6= McCle9ent, = Oarlos, M= &rist+anson, (= L!""5M: (ignitM in the =erminallM 888/ A (eveloping 9mpirical $odel, )n ocial cience and $edicine, p* 5,55, Luncorected proo7M Chochino:, O*M= 6ataryn, I*%= Sillson, &*P= Enns, M= (ander, * L!"""M: Prognostic AOarness and =erminallM 8?, An Psychoso9atics #5:2, p* 4"",4"# <odul (eontologic al $edicilor din Rom'nia 5@77W6, >>>*col9edar* go*ro)
Eegula9ent*ht9 R: K *,,=KKK

<odul Penal 5JDDR6, 9+ AO Beck, Bucureti ] = Colegiul Medicilor din Eo9Bnia L5//3M: Legislaie medical, Editura .n7o Medica, Doi* . <oncluding o#servations of the Fuman Rights <ommittee/ Qetherlands+ !0)"3)!""5* CCPE)C')0!)-E6* LConcluding '@ser:ations)Co99ents, >>>*unhchr*ch)t@s) Cosyns, P* L5//2M: PhMsician assisted suicide/ a round ta#le discussion, An European Psychiatry, Doi* 55, upli9ent #, p* 5/0, A@stract Council o7 Europe L!""1M: teering <ommitee on !ioethics 5<(!86+ Replies to the \uestionnairefor the mem#er states relating to euthanasia, la >>>*coe*int)6)E)(egal A77airs)(egal co,operation)Bioethics)Euthanasia Csikai, E*(* L5///M: Fospital social Oor%ers *attitudes toOard euthanasia and assisted suicide, An ocial Sork in Oealth Care, Doi* 1"LlM:45,01, Psyc.-8' %aghie, D* L!"""M: 9tic >i (eontologie $edical, Editura -aional %eliens, (* i :an der Sal, P* L!""1M: =he 9uthanasia LaO in !elgium and Qetherlands, An 6he (ancet, Doi* 12!, 'cto9@rie, la >>>*thelancet*co9* Moskop, I*C* i .serson, &*D* L!""5M: 9mergencMphMsicians andphMsicianassisted suicide, part 88/ 9mergencM care for patients Oho have attempted phMsician-assisted suicide, An Annals o7 E9ergency Medicine, 13:402,43!, -oie9@rie, A@stract %eliens, (= Bilsen, I= Mortier, 8= %eliens, (= Cosyns, M= Dander tichele, E= Dano:erloop, I= lngels, &* L!"""M: 9nd oflife decisions in medical practice in Planders, !elgium/ a nationOide surveM, An 6he (ancet, Doi* 142L/!##M,

!/5
-oie9@rie, p* 53"2,5355 **: *TT (icionar de Pilosofie L5/03M: Editura Politic, Bucureti ,K ,(icionarul 9nciclopedic de Psihiatrie L5/33M:,Eed* E* Porgos, Editura Medical, Bucureti (icionarul 9nciclopedic Rom'n 5C /2#M, Editura Politic, Bucureti (icionarul eHplicativ al lim#ii rom'ne L5/04M: Editura Acade9iei Eepu@licii ocialiste Eo9Bnia, Bucureti %in>iddie, *O* L!"""M: PotenialpsMchodinamic factors in phMsician assisted suicide, An '9ega Iournal o7 %eath and %ying, Doi, #"L5M, 5"5,5"3, Psy.-8', A@stract %iPasWuale, 6* i Pluck, I*P* L!""5M: PsMchologists, PsMchiatrists, and PhMsicianAssisted uicide/ =he Relationship !etOeen ?nderlMing !eliefs and Professional !ehavior, An Pro7essional Psychology: Eesearch and Practice,

Doi* 1!L4M, 'cto9@rie, p* 4"5,4"2 %ricka9er, A*M*= (ee, M*(= Pan$ini, (* L5//0M: Practicai issues in PhMsicianAssisted uicide, An Annals o7 .nternai Medicine, 5!2:5#2,545,
>>>*acponline*org ,,,,,,,,+,,

%unha9, B* L!""5M: tudM hoOs (octors Fandle uicide Re\uest Alone, la >>>* chninternational*corn)@elgianV$urichVeuV*ht9, citBnd dailyne>s*yahoo*co9)h)n9)!""5"151)sc)healthVsuicideVdcV!*ht9l r, RKK=*** Eliade, M* L5//1M: Arta de a muri, Editura Moldo:a, .ai Ellis, I*E* i -o>lis, E*A* L5/3/M: <oping Oith Loss, An -ursing* A Ou9an -eeds Approach, Ed* Ooughton Mi77in Co9pany, Boston Ellis, I*E* i -o>lis, E*A* L5/3/M: 9thical and Legal <oncern in Qursing, An -ursing* A Ou9an -eeds Approach, Ed* Ooughton Mi77in Co9pany, Boston, p* 44,00 Ellis, I*E* i -o>lis, E*A* L5/3/M: PsMchosocial Qeeds of =he Person, An -ursing* A hu9an -eeds Approach, Ed* Ooughton Mi77in Co9pany, Boston, p* #"5, #15 E9anuel, E*I* L5//2M: Pain and Mmptom <ontrol, An Oe9atology)'ncology Clinics o7 -orth A9erica, Doi* 5", -o* 5, 8e@ruarie, p* #5,44 9thical 8ssues in FungarM, An >>>*eolc, o@ser:atory*net)glo@alVanalysis) hungaryVethicalVissues*ht9 * * 9thical Principles of PsMchologM and <ode of <onduct L!""1M, A9erican T Psychological Association, >>>*apa*org)ethics)code!""!*ht9l 9uthanasia L!""1cM, >>>*physicians7orli7e*org)archi:edVeuthanasia*ht9, >>>*nrlc*org citBnd proli7ein7o*org= t* (ouis Post %ispatch= / Iunie !""1M 8ein@erg, I* * i 8ein@erg, P*%* L5//1M: 9uthanasia An Ethics 7or a Bra:e -e> Sorld, Cross>ay Books, Sheaton, .llinois, p* //,5!2 8ekete, * L5///M: egitofoglal%ozso%%oc%zatai+ Felfer szindroma e*s #umouljelense*g LEd*M I* Pilling, A haldoklBs es a gyBs$ ps$ichologiB+a, $o:eggyii+te9eny, Ed* e99el>eis 'r:ostudo9Bnyi Egyete9, Budapesta, p* 5,5/ 8errell, B*E= -o:y, %= ulli:an, M*%= Ban+a, I= %u@ois, M*e= Pitlin, M*C= Oa9aty, %= (e@o:its, A= (ip9an, A*P= (ippe, Ph*M= (i:o:ich, I* L!""5M: 9thical dilemmas in pain management, An 6he Iournal o7 Pain, Doi*!, Iulie, p, 505,53", A@stract Pirst !elgian 9uthanasia (eath par%s "utrage L!""!M, ,,***** *

!/!
>>>*australasian@ioethics*org )-e>sletters)"4 ",!""!,5",55 *ht9lmnitschke, citBnd 6he Puardian 8ish9an, E*O*B* L!""5M: 8sraeli Parliament set to de#ate euthanasia #ill, 6he (ancet, Doi* 140, .unie, p* !55!, A@stract 8orde, E= Aasland, '*P= 8alku9, E* L5//0M: =he ethics of 9uthanasia attitudes and practice among QorOegian phMsicians, An ocial cience k Medicine, Dol*#4L2M, epte9@rie, p* 330,3/!, A@stract 8renkel, %* A* L!"""M: 9uthanasia in 8sraeli LaO, pre$entat ia 6he 8ourth .nternational y9posiu9 Ad:ances in (egal MedicineC. A(M, Main$, Per9any, !!,!4 epte9@er, 5///* sciencedirec*co9 8ried, 6*E= tein, M*%= 'T ulli:an, P* = Brock, %*S= -o:ack, %*O* L5//1M: Limits of Patient AutonomM+ PhMsician Attitudes and Practices Regarding Life ustaining =reatment and 9uthanasia, An Arch* .ntern* Med*, Doi* 541, Martie, p* 0!!,0!3 Pal@raith, &*M= i %o@son, &* * L!"""M: =he role ofthepsMchologist in determining competence for assisted suicideNeuthanasia in the terminallM ?8, An Canadian Psychology, Doi* #5L1M: 50#,531, August, Psych.-8', A@stract Pallagher, E* L!""5M: ?sing a trade-shoO format to educate thepu#lic a#out death and surveM pu#lic %noOledge and needs a#out issues surrounding death and dMing, An Iournal o7 Pain and y9pto9 Manag9ent, Doi* !5L5M, .anuarie, p* 4!,43 Pething, (* L5//3M: <ommentarM on the Australian PsMchological ocietM*s , r, (iscussion Paper - 1PsMchological Perspectives on 9uthanasia and =erminallM 8?, An Australian Psychologist, Doi* 11= -o* 5= Martie, p* 52,5/ Ploth, 8*M* L!"""M: Legislation and 9nd of Life <are, An IAMA, Doi* !31L!!M: !/11, .unie, A@stract, Psych.-8' Poola9, -* M* .* L5//2M: 9uthanasia/ Reconciling <ulture and Fuman Right, An Medicine and (a>, 54= p* 4!/,412 Por9ally, (* L5//!M: =he final autonomM, An 6he (ancet, Doi* 1#"= .ulie, p* !## Prassi, (= Agostini, M= Magnani, &* L5///aM: Attitudes of 8talian doctors io euthanasia and assisted suicide for terminallM F8 patients, An 6he (ancet, Doi* 14#, -oie9@rie, p* 5302,5300, A@stract Prassi, (= Magnani, &= Ercolani, M* L5///@M: Attitudes toOard euthanasia and phMsician assisted suicide among 8talian primarM care phMsicians, An Iournal o7 Pain and y9pto9 Manage9ent, Doi* 50L1M: 533,5/2, Martie, Psych.-8', A@stract Proene>oud, I*O= :an der Oeide, A= Breg+e %* 'n>uteaka,Philipsen, B*%= Sille9s, %*(= :an Maas, der PI= :an der Sal, P* L!"""M: <linical Pro#lems Oith the Performance of 9uthanasia and PhMsician-Assisted uicide in the Qetherlands, An -EIM L!)!#)""M, >>>*ne+9*org Prosch, S*-* L5//3M: =he PsMchotherapist andReligious <ommitment, An
,,;,,+

Psychoterapy and the Eeligiously Co9r9ted Patient, Oa:orth Press, .nc* L5//4M, Psych.-8' Pross, M*(* L5///M: 9thics education and phMsician moralitM, An ocial cience k Medicine, Doi* #/L1M, August, p* 1!/,1#!

!/1

i
Oad+ista:ropoulos, 6* L5//2M: =he Mstematic Application of9thical <odes in the <ounseling ofPersons Oho are considering 9uthanasia, An I*E*, P7ei7er LEd*M i I*C*, Brigha9 LEd*M: Psychologicai Perspecti:es on Euthanasia, An Iournal o7 ocial .ssues, Doi* 4!, -o*!= p* 52/,53/ Oa9ilton, P* L5//2M: =rgM%apcsolat-elmelet a gMa%orlat#an, Ed* Ani9ula, Budapesta Oa9ilton, -*P* i Oa9ilton, CA* L5///M: =herapeutic response to assisted suicide re\uest, An Bulletin o7 the Menninger Cli9e, Doi* 21L!M: 5/5,!"5, epte9@rie, A@stract, Psychl-8' Oayashi, M* i &ita9ura, 6* L!""!M: 9uthanasia trials in Japan+ 8mplications for legal and medical practice, An .nternational Iournal o7 (a> and Psychiatry, Doi* !4L2M, -oie9@rie, %ece9@rie, p* 440,405, >>>*sciencedirect*co9 Oayashi, M= Oasui, C= &ita9ura, 8= Muraka9i, M= 6akeuchi, M= &atoh, O= &ita9ura, 6* L!"""M: Respecting autonomM in difficult medical settings/ A \uestionnaire studM in Japan, An Ethics and Beha:ior, Doi* 5"LlM:45,21, A@stract, Psychl-8' Oayslip, B* i (eon, I* L5//!M: Fospice <are, Ed* age, (ondon Oecser, (* L!""5M: 9utanasia - Reflecii medicale >i sociojuridice, An %reptul -o* 55, Fniunea Iuritilor din Eo9Bnia, anul Q.., eria ..., p* /1,5"1 Oegediis, &* L!"""M: Az em#erhez melto halal, Ed* 'siris, Budapesta Oel9e, 6* L5//!M: 9uthanasia around the Oorld, An BMI, Doi* 1"#, 0,5", .anuarie, p*050 * Oendin, O* L5///M: 9uthanasia+ consultants orfacilitators4PeO euthanasia consultants in the Qetherlands act as independent evaluators ofthepatient*s situation, m Medical * Iournal o7 Australia, 50/:145,14!, >>>* rn+a corn* an Oenne$el, de M* L5//0M: A meghitt halal, Ed* Europa, Budapesta* ,,K TTRGKT : rG Oenne$ei, de M* i (eloup, I*e* L5///M: A halal muveszete, Ed* Europa, Budapesta Oer9sen, M*A= Oenk, i ten Oa:e, O*A*M*I* L!""!M: 9uthanasia in Palliative <are Journals, An Iournal o7 Pain and y9pto9 Manage9ent, Doi* !1L2M, .unie, p* 450,4!4, >>>*sciencedirect*co9 Oessing, %*I= Blad, I*E= Pieter9an, E* L5//2M: Practicai Reasons and Reasona#le Practice/ =he <ase of 9uthanasia in the Qetherlands, An I*E*, P7ei7er LEd*M i I*C*, Brigha9 LEd*M: Psychologicai Perspecti:es on Euthanasia, An Iournal o7 ocial .ssues, Doi* 4!, -o*!= p* 5#/,52/ K *** , Ou9phry, %* L!""!, !""1M: Assisted uicide LaOs Around the Vorld,+ >>>*assistedsuicide*org, >>>*7inale;it*org)order7or9*ht9l *** =* Fungarian Police Arrest Qurse in 9uthanasia <ase L!""5aM, >>>*ho9e*earthlink*net)jto9n:ic)hungary*ht9l citBnd BBC Monitoring er:ice, Eeuters FungarM <ourt Rejects Legalization of 9uthanasia L!""1aM, >>>*euthanasia*co9) hung*ht9l, sursa citat este CS-e>s*co9 Ous$Br, .= &ull9ann, (= 6ringer, (* LEdM L!"""M: A reha#ilitcio gMa%orlata, An Ed* Medicina, Budapesta 8nstitute of $edical 9thics Vor%ing ParlM on the 9thics ofProlonging Life and Assisting (eath L5//"M, An 6he (ancet, Doi* 112= epte9@rie, p* 25",251 8nternational =as% Porce on 9uthanasia and Assisted uicide, 9uthanasia in the

!/#
Qetherlands, :A:>*internationaltask7orce*org .serson, &* D* L5//2M: Vithholding and VithdraOing $edical =reatment/ An 9mergencM $ediane Perspective, An Annals o7 E9ergency Medicine, Doi* !3:5= Iulie,p* 45,4# Iackson, A* L!"""M: =he 8mplementation of"regon*s LaO+ "#servations on the Pirst ]ear/ A <ommentarM, An Psychology, Pu@lic Policy, and (a>, Doi*2L!M, Iunie, p* 1!!,11", A@stract ^aplan I adoc%*s <omprehensive =eHt#oo% ofPsMchiatrM L!"""M, e:enth Edition on C%,E'M &ater, (= Ooutepen, E= Dries, de E= Siddersho:en, P* L!""1M: Fealth care ethics and health laO in the (utch discussion on end oflife decisions/ a historical analMsis ofdinamics and development of#oth disciplines, An tudies in Oistory and Philosophy o7 cience Part C: tudies in Oistory and Philosophy o7 Bioligical and Bio9edical ciences, Article in press, Corrected Proo7 &ing, %= &i9, *e*O= i Con>ell, e* L!"""M: PamilM $atters/ A ocial Mstem Perspective on PhMsician-Assisted uicide and the "lder Adult, An Psychology, Pu@lic and (a>, Doi* 2L!M, -o* !, p* #1#,#45, A@stract &liphuis, I* L!""5, corespondent E- Eastern EuropeM: =he !lac% Angel of !udapest, >>>*rn>*nl)hotspots)h5rril)hungary"5"!!5*ht9^ &rautha99er, C* L5//2M: Pirst and Last, (o Qo Farm, An 6i9e, Aprilie Z4*= p*#0 &ti@ler,Eoss, E* L5/33M: A halal es a hozz vezetout, An Ed* Pondolat, Budapesta &ulcsBr, ds* L5/33M: 9geszsegpszichologia, An Ed* E(6E Eot:os &iado, Budapesta &urent, I*E* L!"""M: =he Qeed to 8mprove 9nd of Life <are, An %eath and%ying in A9erica, Carolina Oealthcare Business, -o* 52

(a:ery, I*D* L!"""M: LousingMourselfto A8( / =he meaning of euthanasia and assisted suicide, An %issertation A@stract .nternational, ection B: 6he cience o7 Engineering, Doi* 2"L/,BM: #/4!, Aprilie, A@stract (a:ery, I*D= Boyle, I= %ickens, B*M= Maclean i inger, P* L!""5M: "ringins of the (e>ire for 9uthanasia and Assisted uicide in People Oith F8V-@ or A8( / a _ualitative tudM, An 6he (ancet, Doi* 143L/!0/M, August, p* 12!,120, >>>*sciencedirect*co9 (eenaars, A= Connoly, I= Cantor, C= EchoOa>k, M= Oe, d*Q= &okorina, -= (ester, %= (opatin, A*A= Eodrigue$, M= chle@usch, (= 6akahashi, e= Di+aaka9ur, (= L!""5M: uicide, assisted suicide and euthanasia/ 8nternational Perspectives, .rish Iournal o7 Psychological Medicine, Doi* 53LlM:11,10, Martie, Psych.-8', A@stract (e9onick, M*%* L5//2M: (efining the Right to (ie, An 6i9e, April 54, p* #2 (esser, P*6= i Peters, %*I* L!""!M: Patients* motivations forphMsician-assisted suicide, An 6he (ancet, Doi* 14/L/1"1M, .anuarie, p* 14!,141 (ester, %* L5//2M: PsMchological 8ssues in 9uthanasia, uicide and Assisted uicide, An I*E*, P7ei7er LEd*M i I*C*, Brigha9 LEd*M: Psychological Perspecti:es on Euthanasia, An Iournal o7 ocial .ssues, Doi* 4!, -o*!= p* 4!,21 (e>is, P= Apple@y, (= Iar9an, B= L5//#M: uicide andpsMchiatric services, An 6he (ancet, Doi* 1##, epte9@rie, p* 3!! (indsell, A* i 8ergusson, A* L5//2M: Fope to die, An 6he Puardian aturday, -o:*

!/4
1"* p* # Maas, :an der P* .*= :an %elden, %*.*M*= Pi+nen@org, (*= (oo9an, C*S*-* LA//5M: 9uthanasia and other medical decisions concerning the end oflife, An 6he (ancet, Doi* 113, epte9@rie, p* 22/,20# Maas, :an derP*(= Pi+nen@org, (*= Iohannes, .* M*= :an %elden L5//4M: <hanges in (utch "pinions on Active 9uthanasia, @7TT =hrough @77@, An IAMA, Mai, Doi* !01 -o* 53, p* 5#55,5#5# Macardie, M* L5//!M: 9uthanasia, An 6he (ancet, Doi 1#", Iuly !4, p* !#1 Machado, C* L5//3M: <onsciousness As A (efinition "f(eath/ 8ts Appeal And <ompleHitM, .nstitute o7 -eurology and -eurosurgery, Oa:ana, Cu@a, >>>*changesur7er*co9 Mangus, E* = %ipiero, A= Oa>kins, CE= L5///M: $edicalstudents* attitudes toOardphMsician assisted suicide, An IAMA, %ece9@rie, Doi* !3!L!5M:!"3", !"35, A@stract, Psych.-8' $anual pentru (iagnosticul >i tatistica =ul#urrilor $entale % M ...,E L5//1M, Ed* Asociaia Psihiatrilor Eo9Bni (i@eri din Eo9Bnia Martyn, *E* i Bourguignon, O*I* L!"""M: PhMsicians* (ecisions A#out Patient <apacitM/ =he =rojan Forse ofPhMsician-Assisled uicide, An Psychology, Pu@lic Policy, and (a>, Doi* 2, .unie, p* 133,#"5 Mc%onald i cola@* L!"""M: Adressing the needs of the patient Oho re\uest + phMsician-assisted suicide or euthanasia, An O*M*, Chochino: LEd*M i S*, Breit@art LEd*M, Oand@ook o7 psychiatry in palliati: 9edicine, p* 1#/,142, -e>,eork, ';7ord Fni:ersity Press McMurray L5//!M, Council on Ethical and Iudicial A77airs, (ecisions Qear the 9nd of Life, An IAMA, Doi* !20* -o*52= Aprilie, p* !!!3,!!11 McMurray, E*I* i cola@* LCouncil on Ethical and Iudicial A77airs, AMAM L5//!M: (ecisions Qear the 9nd of Life, An IAMA, Doi* !20, -r,52= Aprilie !!)!/ Mishara, B*(* L5///M: Mnthesis ofresearch and evidence onfactor> affecting the de>ire ofterminallM+ill or seriouslM chronicallM ?8persons to hasten death, An '9ega Iournal o7 %eath and %ying, Doi* 1/LiM:l,0", Psyl-8', A@stract Mitchell, &* i '>ens, P* L!""1M: Judgments oflaMpersons and general practitioners on justifia#ilitM and legalitM ofproviding assistance to die to a terminallM ?8 patient/ a vieO front QeO &ealand, An Patient Education and Counseling Larticle in pressM Mitchell, &* i '>ens, E*P* L!"""M: 9uthanasia andpalliative psMchologM in end oflife care, An Australian Psychologist, Doi* 14L1M, -oie9@rie, p* 5/1,!"", A@stract Moor, * L5//2M: 9uthanasia in relation to neO#orn #a#ies+ A comparative studM of the legal and ethical issues, An Medicine and (a>, 54= p* !/4,150 Morioka, M* L!""5M: Reconsidering !rain (eath+ A Lessonfrom Japan *s Pifteen ]ears of9Hperience, An Oastings Center Eeport 15, -o*#, p* #5,#2, >>>*li7estudies*org)reconsidering*ht9l Morita, 6= Oirai, &= Akechi, 6, i Fchito9i, e* L!""1M: imilaritM and (ifference among tandard $edical <are, Palliative edation =herapM, and 9uthanasia+ A $ultidimensional caling AnalMsis on PhMsicians* and the :eneralPopulation*s "pinions, An Iournal o7 Pain and y9pto9

!/2
Manage9ent, Doi* !4L#M, Aprilie, p* 140,12!, sciencedirec*co9 Monta, 6= akaguchi, e= Oirai, &= atoru= 6= hi9a= e= L!""#M: (e>ire for (eath and Re\uesi to Fasten (eath ofJapanese =erminallM 8? <ancer Patients Receiving pecialized 8npatient <are, An Iournal o7Pain and y9pto9 Manage9ent, Doi* !0, -r* 5, .anuarie, >>>*sciencedirect*corn Muskin, P*E* L5//3M: 6he Re\uest to (ie/ Role Por A PsMchodMnamic Perspective on PhMsician-Assisted uicide, An Iournal o7 A9erican Medical Association, Doi* !/0:1!1,1!3 -a@e, C* L5///M: A caregiver*s \uandarM/ FoO am @ evaluate and respond to the other*s suffering4 An '9ega Iournal o7 %eath and %ying, Doi* 1/L!M:05,35, Psy.-8', A@stract Qational Association of ocial Vor%ers <ode of9thics, F A L!""1M >>>*nccanch*ac7*hhs*go:) 9odi7icat la !2 epte9@rie, !""1 -eele9an, I* L5//2M: uicide as a crime in the ?^/ legal historM, internaional

comparisons andpresent implications, An Acta Psychiatrica candina:ica*, Doi* /#= p* !4!,!40 -ei9eyer, E*A* LEd*M L5//#M: (eath AnHietM Fand#oo%, Ed* 6aylor and 8rancis, -e>,eork -icholson, E* L5//0M: 9thics challenges the euthanasia arguments, An DE , Doluntary Euthanasia ociety o7 cotland -e>sletter, .ulie= p* 5 ,!# -olen, S*A* L5//2M: Assisted suicide in psMchiatrM/ clinical issues, An European Psychiatry, Doi* 55, upli9ent #, p* 5/3, A@stract -uland, *B* L!"""M: PhMsician-Assisted uicide and 9uthanasia in Practice, An -EIM-r*3, Doi* 1#!:431,43#, >>>*ne+9*org 'eh9ichen, M* i Meissner, C* L!""1M: Active euthanasia andphMsicianassisied suicide/ the :erman discussion, An (egal Medicine Dolu9e 4, upple9ent 5, Martie, !""1, p* !",!3, elected papers 7ro9 the 4th .nternational , * =K y9posiu9 on Ad:ances in (egal Medicine L. A(MM !""!* sciencedirec*co9 'n>uteaka,Philipsen, B*%= Oeide, :an der A= &oper, %= &ei+,%eeren@erg, .= Eie+ens, A*CI= Eurup, M*(= Drakking, A*M= Peorges, I*I= Muller, M*6= Sal, :an der P= Maas, :an der P*I* L!""1M: 9uthanasia and other end oflife decisions in the Qetherlands in @77D, @77A, and JDD@, An 6he (ancet, Doi* 12!L/135M, August, p* 1/4,1// 'n>uteaka,Philipsen, B= :an der Dal, P= &ostense, P*I= :an der Maas, P*I* L!"""M: <onsultation Oith another phMsidan on euthanasia and assisted suicide in the Qetherlands, An ocial cience and Medicine, Doi* 45L1M, August, p* #!/, #13 'rde, E= Aasland, '*P*= 8alku9, E* L5//0M: 6he Ethics o7 Euthanasia , Attitudes and Practice a9ong -or:egian Physicians, An ocial cience and Medicine, Doi* #4L2M, epte9@rie, p* 330,3/!, A@stract 'rentlicher, %* i Caplan, A* L!"""M: Legislation and 9nd of Life <are/ Eeply, An IAMA, .unie, Doi* !31L!!M: !/1#,!/14, A@stract, Psych.-8' Papapetropoulos, 6= Pelekoudas, D= Patrinos, 6= Papathanasopoulos, P= L5/22M: , 9uthanasia, PhMsidan Assisted uicide, and Persistent Vegetative tate, An

!/0
6he (ancet, Doi* 1#3, August, p* 4#3 Paradis, (*8* L5/34M: Fospice Fand#oo%+ A :uide for $anager and Planners, Ed* An Asper Pu@lication, F A Parker, M* L!"""M: $ediane, psMchiatrM, and euthanasia/ An argument against mandatorM psMchiatric revieO, An Australian and -e>,dealand Iou9al o7 =GR*TKT Psychiatry, Doi* 1#L!M:153,1!#, Aprilie, A@stract, Psych.-8' Pauls, M= (eBlBnc, C= i Ca9p@ell, * L!""!M: 9thics in the trenches/ preparing for ethical challenges in the emergencM department, An Canadian Iournal o7 Ernergency Medicine, Doi* #, -o* 5 Pilling, I* L5///M: A haldoldopsziches gondozsa a haldo%ls %uldn#ozo sldiumai#an, LEd*M I* Pilling, A haldokls es a gyBs$ ps$ichologiB+a, $o:eggyu+te9eny, Ed* e99el>eis 'r:ostudo9Bnyi Egyete9, Budapesta, p* 5,5# * Polc$, A* L5//4M: $eghalo%en is4, Ed* 'siris, Budapesta T*TG Polc$, A* L5//3M: 8deje a meghalsna%, Ed* Pont, Budapesta Pool, E* L!""1M: Y ]ou are not going to dehMdrate mom, areMou4 1/ 9uthanasia, verstvering, and good death in the Qetherlands, An ocial cience and Medicine Larticle in pressM >>>*else:ier*co9 Pope, *(* L!"""M: $eaning of life amongpersons Oith advanced cancer, An %issertation A@stracts .nternational, ection B: 6he ciences and Engineering, Doi* 2"L55,BM: 4#10, .unie, Psychln7o, A@stract = Principie of $edical 9thics 5A$A6 L!""5M, >>>*a9a,assn*org \uill, 6*E* L!""!M: A <lear VieOfrom "ne ide of the Loo%ing :lass, )n Journal ofPain and Mmptom $anagement, Doi* !#, -o*2, %ece9@rie Regulamentul de "rganizare >i Puncionare a <olegiului $edicilor din Rom'nia L!""5M, >>>*col9edar*go*ro)Eegula9ent*ht9* Eeyk, :on P* L5//2M: F8V and choosing to die, Med* I* Australia, August, Doi, 524, p* 5#2 Eiso, A* L5//4M: A terminlis llapot#an levo r%#etege% eletminosege*tjavito nem ver#'lis mdszere% ismertetese, An LEd*M &* Oegediis: OalBlko$el@en .., A haldoklo es a halal 9eltosBgBert, Ed* Magyar Oospice Alapit:Bny, Budapesta, p* 5!0,521 Eodin, P* i Pilles, (*A* L!"""M: 8ndividual PsMchotherapM for the Patient Oith Advanced (isease, An O*M* Chochino: LEdM i S* Breit@art LEdM: Oand@ook o7 Psychiatry in Palliati:e Medicine, -e> eork, ';7ord Fni:ersity Press, p* 53/,5/3 Eod>ay, A* L5//#M: 9uthanasia C Precise definitions is needed, An BMI, .ulie, Doi* 1"/, p* 4!* Eogers, I* E* L5//2M: Assessing Right to (ie Attitude/ A <onceptuallM :uided $easurement $odel, An I*E*, P7ei7er LEd*M i I*C*, Brigha9 LEd*M: Psychological Perspecti:es on Euthanasia, An Iournal o7 ocial .ssues, Doi* 4!, -o*!= p* 21,34 Eopper, A* O* i Martin, I*B* L5//5M: <oma and other disorders ofconsciousness, : An OarrisonTs Principles o7 .nternai Medicine, Doi* 5, .nternational Edition, -e> eork, Mc Pro>,Oil., .nc*, p* 5/1,!"" Eosen7eld, B* L!"""M: $ethodological issues in assisted suicide and euthanasia research, An Psychology, Pu@lic Policy and (a>, Doi* 2L!M: 44/,40#, Martie,

!/3
Psych.-8', A@stract K KGT : KT r*;= K=RRK

Eyynnen, ',P= Myllykangas, M= Diren, M* i Oeino, O* L!""!M: Attitudes toOards euthanasia among phMsicians, nurses and the general pu#lic in

Pinland, An Pu@lic Oealth 552L2M, 1!!,115 sciencedirec*co9 ara7ino, E*P* L5//#M: <hronic and Life-=hrealening Fealth Pro#lems, An Oealth Psychology Editura Iohn Silley k ons, Anc* -e> eork eale, C* i Addington,Oall, .* L5//#M: 9uthanasia/ VhMpeople Oant to die 1*1 earlier, An oc* ci* Med* Doi* 1/= -o* 4= p* 2#0,24# ears, *E* i tanton, A*(* L!""5M: PhMsician-Assisted (Ming/ RevieO oflssues and Rolesfor Fealth PsMchologists, An Oealth Psychology, Doi* !"L#M, .ulie, A@stract ey9our, I= Pott, M= Bella9y, P= Ah9ed$ai, :O= i Clark, %* L!""1M: Planning for the end oflife/ the vieOs of older people a#out advance care statements, An ocial cience and Medicine, >>>*else:ier*co9 inger, P*A* i iegler, M* L5//#M: 9uthanasia-A criti\ue, An -e>England Iournal o7 Medicine, Doi* 1!! -o* !2, Iunie p* 5335,5331 oi7er, E* L5//2M: 9uthanasia and Persistent Vegetative tate 8ndividuals/ =he Role and $oral tatus ofAutonomM, An I*E*, P7ei7er LEd*M i I*C*, Brigha9 LEd*M: Psychological Perspecti:es on Euthanasia, An Iournal o7 ocial .ssues, Doi* 4!, -o*!=p* 15,45 = ourkes, B*M* L!"""M: PsMchotherapM Oith (Ming <hild, An O*M* Chochino: LEdM i S* Breit@art LEdM: Oand@ook o7 Psychiatry in Palliati:e Medicine, -e> eork, ';7ord Fni:ersity Press, p* !24,!0# parks, I* L!""!M: !elgian (ocs ?n%appM A#out Proposed 9uthanasia LaO, la story*ne>s*yahoo*co9* pira, I*(* L!"""M: 9Histenial PsMchotherapM in Palliative <are, An O*M* Chochino: LEdM i S* Breit@art LEdM: Oand@ook o7 Psychiatry in Palliati:e Medicine, -e> eork, ';7ord Fni:ersity Press, p* 5/0,!5# treet, A= i &issane, %*S* L!"""M: (ispensing death, desiring death/ An eHploration of medical roles and patient motivation during the period of legalized euthanasia in Australia, An '9ega Iournal o7 %eath and %ying, Doi* #"L5M, !15 ,!#3, Psy.-8', A@stract >arte, -*B* i Oeint$, A*P*M* L5///M: 9uthanasia andphMsician assisted suicide, )n Annals of $edicine, %ece9@rie, Doi* 15L2M:12#,105, Psych.-8', A@stract >arte, -*B* i Oeint$, A*P*M* L!""5M: :uidelines for an accepta#le euthanasia procedure, An BailliereTs Best Practice and Eesearch in Clinical '@stetrics and Pynaecology, Doi* 54L!M, Aprilie, p* 151,1!5, A@stract 6ataryn, %* i Chochino:, O*M* L!""!M: Predicting the =raiectorM ofVill to Live in =erminallM 8? Patients, An Psychoso9atics #1:4, epte9@rie,'cto9@rie, p* 5,3, Lcorrected proo7M 6e9es:Bry L5///M: A hallfelelem nehnM saj'tos aspe%tusa LEd*M I* Pilling, A haldoklBs es a gyBs$ ps$ichologiB+a, $o:eggyu+te9eny, Ed* e99el>eis 'r:ostudo9Bnyi Egyete9, Budapesta, p* 5,52 =ermination of Life on Re\uest and Assisted uicide LEe:ie> ProceduresM Act, >>>*n>e*nl)english)in7o)eutla>english*ht9 6erry, P*B* L5//1M: 9uthanasia and assisted suicide- 9thics andpolitics, An Chest 5"1, -o*#: 5!4/,5!21 =he !elgian euthanasia laO L!""1M la K , T K,RKR::*, >>>*7a+a7*co9)lokaZt)@elgiensVeutanasiVlagte;t*ht9l =he $edical (efinition of (eath L!""1M: >>>*geocities*co9)Oot pring)'asis

!//
=he "regon (eath Vith (ignitM Act, >>>*d@u9phry?e7h*org 6o9er, A* i Eliason, P* L!"""M: A hallfelelem 'tfogo modelljene% alapjai, An &haron 6hanatologia $e9le, .D#, Budapesta 6o:erud, e:erson, &* L5///M: (Ming cancerpatients/ Varia#les influenciitg end of life decisions, An %issertatiort A@stracts .nternational, ection B: 6he cience and Engineering, Doi* 4/L/,BM: 455#, Martie, A@stract, Psych.-8' 6rang, 6h* L5//3M: PsMchological Perspectivei- on 9uihanasia and the =erminallM 8?/ A VieOfrom the eventh :ate, An Australian Psychologist Doi* 11= -o* 5= Martie, p* !",!1 6ri7, B*A= Astrstoaie, D= i Cocora= (* L!""!M: 9uihanasia+ uicidul Asistat+ 9ugenia+ Pro :s* Contra, Ed* .n7o Medica, Bucureti 6suka9oto, e* L5//2M: Patient *s autonomM versus (octor *s Professional 8ntegritM, An Medicine and (a>, 54= p* 5/4,5// 6>ycros, E* L5//#M: (on *tfolloO the (utch, An BMI, Doi* 1"/, ! Iulie, p* 4! Dal:erius, E= -ilstun, 6= -ilsson, B* L!"""M: Palliative care, a>sisted suicide and euthanasia/ Qationvide \uestionnaire to Oedish phMsicians, An Palliati:e Medicine, Doi* 5#L!M:5#5,5#3, Martie, Psych.-8', A@stract Dargha, I*(* L5//4M: =rsadalom a div'nMon4, Ed* &o9p,Press, Clu+,-apoca Doiculescu, D* i toica, E* L5/20M: trile comatoase, 9ditura $edical, !ucure>ti Sachter, de M*A*M* L5/3/M: Active 9uthanasia in the Qetherlands, IAMA, Doi* !2!, -o* !1, %ece9@rie, p* 1152,115/ Salter, B*8* i cola@* L5//1M: =he Re\uest for Assistance in (Ming+ =he needfor PsMchiatric <onsultation, An Cancer -r* /= -o:* 5, Dol*0! San$er, * O= 8eder9an, %*%= Adelstein, *I= Cassel, C*&= Casse9, E*O= Cran7ord, E*E= Oook, E*S= (o, B= Moertel, C*P= a7ar, P= tone, A= Eys, :an I* L5/3#M: =he PhMsicians Responsi#ilitM =oOard FopelesslM 888 Patients, -e> England Iournal o7 Medicine, -o* 51, Doi* 1!", p* 3##,3#/ Sasserrnan, %* i Sasser9an, I* L5//#M: (anger of a>sisted suicide for patients

Oith mental suffering, An 6he (ancet, Doi* 1##= epte9@rie, p* 3!!,3!1 Selchinger, B* L!""!M: Az eutanzia es az ongMil%ossg#an valo segitsegnMujts legaliz'l'sa Follandi'#an/ %ihivs az europai orszgo% szmra, An &hBron, 6anatologiai $e9le, D.* -r* 5,!* p* !/,#2 Serth, I*(* Ir* L5///M: Vhen is a mental health professional competent to assess a person *s decision to hasten death4 An Ethics and Beha:ior, Doi* /L!M: 5#5, 540, A@stract, Psych.-8' Shite, M* i Callahan, %* L!"""M: "regon*s Pirst ]ear/ =he $edicalization of <ontrol, An Psychology, Pu@lic Policy, and (a>, Doi* 2L!M, .unie, p* 115 ,1#5, A@stract Silson i cola@* L5//5M: <oma and other disorders ofconsciousness, An OarrisonTs Principles o7 .nternai Medicine, Doi* 5, .nternational Edition, -e> eork, McPra> , Oill, .nc* Silson i cola@* L5//5M: 8ntroduction to clinica` medicine, An OarrisonTs Principles o7 .nternai MedicineC Silson k Co*, Doi* 5, .nternational Edition, -e> eork, Mc* Pra> , Oill, .nc* p* 5 ,4 Vor%ing PartM L!""1M: (iagnossis of persistent vegetative state 5post coma unresponsiveness6/ an 8nformation paper, Consultation dra7t, Martie, la >>>*health*go:*au)nh9rc)ad:ice

8,,
OOO+phMsiciansforlife+org L!""!M citBnd pe Brian Iohnston director e;ecuti: al Consiliului Pro,(i7e din Cali7ornia i un e;pert An pro@le9e de eutanasie i suicid asistat de 9edic= 6odayTs -e>s k Die>s, -E(C ! 'cto9@rie !""! >>f:*nrlc*org)-e>sVandVDie>s).nde;*ht9l $Ov+phMsiciansforlife+org L!""!M, citBnd -CO(A, 5/ Aprilie !""!= QeO ]or% =imesUNVDJ OOO+phMsiciansfortife+org L!""1@M citBnd, "1)"2)"1 =he "regonicm, %on Col@urn= Martie !""1 Pro,(i7e E,-e>s,>>>*oregonli:e*co9)ne>s)oregonian) inde;* ss7c)@ase)7rontVpage)5"#2 OOO+phMsiciansforlife+org L!""1@M, citBnd Agence 8rance Presse "! %ece9@rie !""! .nternational -e>s= Pro,(i7e e,ne>s, ! %ece9@rie !""!= BF%APE 6 A8P OOO+phMsiciansforlife+org L!""1@M, citBnd Fni:e7sity o7 durich= proli7ein7o*org= >issln7o= Iune 5/, !""1 dau@ler, 6* * i ulli:an, M*%* L5//2M: PsMchiatrM and PhMsician Assisted uicide, An 6he Psychiatric Clinics o7 -orth A9erica, Doi* 5/, -o* 1= epte9@rie, p*
-.8*-+;

1"5

&ostfa#
-e:oile 7unda9entale ale o9ului a7lat An pragul 9orii sunt apro;i9ati: aceleai ca i An trecut C a9eliorarea su7erinei 7i$ice i psihice, atenuarea atBt cBt este posi@il a singurtii e;isteniale, respectul 7a de propria persoan i de9nitatea personal, gsirea i 9eninerea sensului :ieii , Ans s,au schi9@at pro7und condiiile asistenei @olna:ului a7lat An stadiul ter9inal, pe de o parte, din cau$a progresului Anregistrat An do9eniul tiinelor 9edicale, pe de alt parte, din cau$a atitudinii o9ului 9odern 7a de 9oarte* -oile cunotine i 9i+loace 9edicale adeseori conduc la creterea duratei :ieii, o7erind ast7el celor care @ene7icia$ de ele un cBtig i9ens, greu cuanti7ica@il* Ans unele persoane, An 9o9entul An care se apropie de 7inalul :ieii lor, se con7runt cu su7erine 7i$ice insuporta@ile i re7ractare la trata9ent aprute An ur9a prelungirii :ieii* Adeseori su7erina apare din cau$a 9ecanici$rii, depersonali$rii ser:iciilor 9edicale, atitudinilor inadec:ate a specialitilor i aparintorilor* Posi@ilitatea 9eninerii An :ia a unor persoane care An trecut ar 7i decedat, uneori An detri9entul calitii :ieii, seculari$area, :alori$area tot 9ai puternic a autono9iei i a autodeter9inrii, di:ersitatea cultural sunt doar cBte:a dintre ele9entele care au condus, An rile puternic de$:oltate, la apariia unor dile9e etice 7unda9entale An do9eniul Angri+irii persoanelor a7late An stadiul ter9inal al :ieii i a celor care, dei nu sunt An prea+9a 9orii, se con7runt cu su7erine insuporta@ile i nea9eliora@ile* Co9ple;itatea pro@le9ei se datorea$, An parte, i 7aptului c su7erina, de9nitatea personal, calitatea :ieii au o pro7und Ancrctur personal, su@iecti:* 'peraionali$area, o@iecti:area acestora An procesul asistenei co9ple;e a persoanei 9uri@unde este di7icil, i uneori Angri+irea cu ade:rat adec:at nu A9piedic apariia unor dile9e 9a+ore care pri:esc :iaa i 9oartea* Materialul de 7a i,a propus anali$a posi@ilitilor i li9itelor asistenei @olna:ului a7lat An 7a$a ter9inal, pornind de la di7icultile i 8,+ dile9ele 9a+ore AntBlnite An acest do9eniu: apariia dorinei 9orii i a cererilor de scurtare intenionat, pe cale 9edical, a duratei :ieii pacienilor* Aceste dou 7eno9ene au deter9inani poli7actoriali* Cartea, pe de o parte a@ordea$, atBt 7actorii care 7acilitea$ apariia acestor 7eno9ene, cBt i 7actorii care prote+ea$ persoana de sur:enirea lor, pe de alt parte, a@ordea$ li9itele pe care le are chiar asistena 9uli disciplinar adec:at a persoanelor a7late An stadiul 7inal al :ieii* Materialul 9ai atrage atenia i asupra i9pactului con:ingerilor, atitudinilor specialitilor asupra calitii :ieii pacienilor i aparintorilor i accentuea$ responsa@ilitatea pe care specialitii o dein An s7era e:itrii apariiei, Antr,o 9sur 9a;i9u9 posi@il, An ca$ul persoanelor care se con7runt cu stadiul ter9inal, a dorinei 9orii i a cererilor acestora de scurtare intenionat a duratei :ieii, dar i a sur:enirii 9orii psihologice, sociale, spirituale a pacienilor* *E* 8,8