S8 Etiopatogeneza generala psihiatrica: tipurile de patogeneză psihiatrica.

Vulnerabilitatea şi factorii de risc în psihiatrie (factorii de ’teren’)

Patologia psihiatrică poate fi:

 primară: afecţiuni determinate de acţiunea nefavorabilă a factorilor psihotraumatizanţi; pot rămâne
cantonate la acest nivel sub forma reacţiilor patologice, nevrozelor, răspunsuri comportamentale
dezadaptative; în acest grup sunt incluse psihozele endogene şi psihopatiile.
 secundară: consecutiv alterării funcţional-organice cerebrale.
Determinismul stărilor psihopatogene a fost comentat în 3 perspective:
 condiţionarea prin suferinţe organice cerebrale (somatogeneza)
 condiţionarea endogenă (endogeneza)
 condiţionarea prin factori psiho-sociali (sociogeneza)
Bazele patogene pot fi împărţite în:
1. prenatale: fact genetici malformativi plus factori exogeni care afectează organismul matern; influenţa lor
asupra embrionului depinde de rezistenţa maternă, starea sa de nutriţie, integritatea sist imunitar, vârstă,
eventuale boli. Afectările din perioada prenatală duc la malformaţii somatice şi cerebrale, deficienţe psihice
severe.
2. perinatale: traumatisme obstetricale, anoxia, icter neo-natal, infecţii; acestea determină suferinţe cerebrale ce
stau la baza encefalopatiilor infantile (oligofrenie, epilepsie, paralizie cerebrală, disfuncţii cerebrale).
3. postnatale: acţiunea din primii ani de viaţă a intoxicaţiilor, traumatismelor, malnutriţiei, ce determină leziuni
cerebrale ce conduc la oprirea în dezvoltare, epilepsie, modificările reactivităţii psihice.
La acestea se adaugă:
- factori psiho-sociali: situaţii psiho-traumatizante, frustrante;
- factori socio-economici nefavorabili;
- imprimarea culturală şi ereditatea culturală: intervin în modelarea formelor de expresie a bolilor psihice
(manifestările isterice zgomotoase sunt mai frecvente în ţările slab dezvoltate; în Africa neagră răspunsurile se
caracterizează prin agresiune, vagabondaj; în Ungaria, Finlanda, Danemarca există o frecv ↑ a suicidului).
Factori de risc: genetici sau câştigaţi: ce ţin de individ sau de mediu (nespecifici, cum e stresul, sau specifici,
precum zgomot excesiv, etc).
În raport cu etiologia lor, există 3 grupe de afecţiuni psihice: boli endogene, exogene şi boli cu etiol neclară.

1. Grupul bolilor predominant endogene

Include o parte din oligofrenii, unele demenţe, psihopatiile de mediu, psihozele endogene. Factorii de mediu
favorizează declanşarea, modelează expresia, influenţează evoluţia. Chiar şi în unele afecţiuni „genetice” ca
schizofrenia s-a putut demonstra intervenţia factorilor sociali; psihoticii remişi aflaţi în mediu familial stabil pot
trăi în echilibru dacă nu sunt supuşi la solicitări emoţionale exagerate.
Există 2 modele patogenice în cadrul afecţiunilor endogene:
 organicitatea cerebrală de tip malformativ (stă la baza unor oligo specifice/nespecifice cromosomiale sau
poligenice ca sdr. Down, microcefalia) sau de tip evolutiv (caracteristică genopatiilor dismetabolice).
 alterarea biochimică fixă plasată la nivelul sinapselor; disfuncţie tranzitorie sau reversibilă; caracteristică în
schizofrenie, tulb. afective, deliruri sistematizate. Se presupun că există aprox 100 mediatori chimici dintre
care cei mai importanţi sunt sistemul colinergic, adrenergic, dopaminergic şi serotoninergic. Reprezintă
punctul de impact al intervenţiei chimice terapeutice.
Bolile endogene pot fi prevenite doar indirect prin sfat genetic, amniocenteză, avort terapeutic.

2. Grupul bolilor predominant exogene

Manifestări psiho-organice secundare diferitelor afecţiuni somato-cerebrale; grupul bolilor psihogene, reactive.
Mecanismele patologice implicate:
a. organicitatea cerebrală câştigată: consecinţa distrugerilor cerebrale, necrozei neuronale, dezorganizării,
disfuncţiei vasculare, proceselor remanierii sclero-atrofice; în primele luni post-agresiune, afecţiunea psihică
1
evoluează stadial, apoi, prin mecanisme compensatorii, simptomatologia psihică se ameliorează.
Psihopatologic: tulburări de comportament psihopatoide, deteriorarea personalităţii.
b. mecanisme psiho-genetice: includ suprasolicitarea emoţională sau a activităţii nervoase superioare, blocaje
ale expresiei emoţionale, conflicte, izolarea, deprivarea, pierderea, ameninţarea, frustrarea. Manifestările clinice
ale psihogeniilor depind şi de particularităţile individuale. Efectul unor situaţii nefavorabile afectează cu
precădere afectivitatea şi funcţiile repetative.

3. Grupul bolilor cu etiologie neclară

Există afecţiune psihosomatică. Aici domină dezechilibre fiziologice şi suferiţă somatică, cea psihică trecând pe
locul secund. Posibil boala apare în urma expunerii pe timp îndelungat la evenimente emoţionale, a unei
persoane lipsite de posibilităţi adecvate pentru a-şi modela reacţiile fiziologice şi care are tendinţa de a reacţiona
la un stimul emoţional cu un model caracteristic de răspuns. .
Capac de coping se refera la:
1. capac de a rezolva situatii problema (identif clara si explicita);
2. capac de a antrena pe altii in rezol probl (disponibil de contact social);
3. capac de a controla stresul (identif si evitarea, pe cat posibil, a sit. stresante; rezolv cat mai rapida a sit prin
antrenarea si a altor pers; reduc expun la stres -↓timpului, devaloriz semnif, ignorare; dupa , th de relaxare sau
activ placute care ↓ ef stresului).

Teoria vulnerabilitate-stres
Teoria vulnerabilitate/ stres a fost propusă iniţial de Zubin, pentru a descrie patologia sch. , s-a extins apoi la
toate psihozele endogene, precum şi la alcoolism şi nevroze. Această teorie postulează următoarele idei :
1. Există un cumul de factori care contribuie în prima perioadă a existenţei la dezvoltarea unei persoane
predispuse (vulnerabile) pentru tulburări psihopatol: -fact genetici, pre/peri/postnatali biologici şi psihosociali
(ex. legătura mama-copil în primul an, tipuri de comunicare în fam. in primii 5 ani, absenţa modelului parental
în primii 7-10 ani).
2. Aceşti fact multipli condiţioneaza particularitatile bio-psihologice ( markeri) care pot fi indici de
vulnerabilitate: tulb. de atenţie şi memorie, de filtru şi prelucrare a informaţiilor (sch); tulb. de evaluare de sine
şi a altora (tulb afective, delirante); tulb de ataşament (tulb anxioase).
3. O pers vulnerabila dezv o tulb psihopatol. totdeauna condiţionată de un factor cauzal actual, dar în
cazul psihozelor endogene el este de tip declanşator (trigger) şi nu determinant, ca în cazul reactiilor
psihopatologice (nevroze).
4. În cazul psihozelor endogene accentul se pune asupra interiorului si structurii pers., evenimentul
declanşator putând fi consid. ca „ultima picătură care umple paharul”.
5. Tulb. psihopatologica reprezintă doar un moment în cadrul biografiei persoanei, care îşi continuă
cursul propriu, care poate fi pozitiv (ex. un episod psihotic endogen diagnosticat ca sch, nu condamnă subiectul
ab initio la o boală cronică).
Teoria v-s a apărut şi s-a dezv iniţial din perspectiva psihiatriei biologice. Ulterior s-a îmbogăţit cu alte rezultate
din cadrul psihopatologiei : evenimente de viaţă stresante, reţeaua de suport social, capacitatea de a face faţă
stresului social (coping), studierea ciclurilor vieţii.
Un rol esenţial îl joacă influenţele psihosociale: relaţia mamă-copil, absenţa unui părinte, modele educative
parentale distorsionate, traume fizice, sexuale, morale.
Vulnerabilitatea este o trăsătură elastică, care se poate modifica în timp.
In concluzie o persoanã vulnerabilã ajunge la o stare de tulburare patologicã somaticã si/sau psihicã, în urma
interventiei unor factori circumstantiali-situationali; acestia pot fi determinanti, favorizanti, sau doar
declansatori. Factorii situationali conjuncturali joacã un rol important si în întretinerea stãrii maladive, a
defectului si handicapului, precum si în reaparitia unor noi episoade.
Existã un raport invers proportional între vulnerabilitate si factorii situationali, adicã stresorii. Cu cât
vulnerabilitatea este mai mare cu atât acestia pot fi mai putin intensi, si invers. Dar existã si o dinamicã
temporalã, intentionalã si de interrelatie între cele douã clase de factori. De exemplu, situatiile nefavorabile pot

2
fi induse de însusi subiect, prin proiectele si initiativele sale. În urma fiecãrui episod psihopatologic-maladiv
individul rãmâne mai sensibil-vulnerabil la factori tot mai minori.
Doctrina vulnerabilitate/stres s-a dezvoltat în paralel cu conceptia americanã a diagnosticului pe axe. Starea
psihopatologicã este codificatã pe axa I, iar personalitatea (trãsãturi constante rigide ale caracterului = „traits“)
pe axa II. Multiple studii sistematice au arãtat frecventa mare a corelatiilor dintre axa I si II (a se vedea
Zuckerman, 1998), astfel încât în multe cazuri se poate considera cã tulburarea personalitãtii exprimã fixarea -
sau oprirea temporarã - la nivelul structurii psihice a procesului de vulnerabilitate.
Pe lângã trãsãturile specifice fiecãrui tip de personalitate particular-patologicã care o caracterizeazã prin stilul
specific de relationare interpersonal-socialã prin comportament si expresivitate în general, în cele mai multe
cazuri se pot identifica si un ansamblu de caracteristici ce indicã tocmai vulnerabilitatea subiectului înteleasã ca
nedezvoltare armonioasã (Lãzãrescu, 1994). Dintre acestea am putea enumera:
1) nerealizarea unei autonomii psihice suficiente (în sens de independentã, în corelatie cu o bunã
intercomunicare, identificare reciprocã, colaborare interpersonalã);
2) o insuficientã si echilibratã identitate cu sine (si de asemenea stimã fatã de sine în conjunctie cu deschiderea
si dialogul fatã de altii);
3) o tolerantã redusã la frustrare atât în perspectiva trãirii subiective, cât si a reactivitãtii;
4) o insuficientã spontaneitate si intentionalitate în raportarea fatã de ambianta proximã, fatã de altii si lumea
umanã, cu dificultãti în relationarea cu ceilalti;
5) capacitate redusã în rezolvarea problemelor practice si în faptul de a face fatã coping-ului la situatiile de viatã
stresante inevitabile;
6) insuficientã capacitate de autocontrol al impulsurilor si proiectelor de actiune, ca perseverentã si finalizare; 7)
o insuficientã capacitate de relaxare, de obtinere a unor satisfactii de viatã, a capacitãtii de a se bucura;
8) o constiintã moralã neechilibratã în contextul cultural si ideologic dat.
Acelasi lucru se poate spune si despre afirmarea subiectului prin roluri sociale, aspect care se aflã în strânsã
interrelatie cu tocmai - comentata retea socialã. Rolurile sociale, mai ales cele profesionale se aflã într-un alt
plan decât cel al legãturilor interpersonale nemijlocite care stau la baza retelei de suport social. Totusi ele se
articuleazã cu acestea, oferind în acelasi timp o sansã de afirmare si satisfactie, de identitate si sens. Sau, prin
esuarea performantei la acest nivel, favorizeazã trãirea frustrãrii, neîmplinirii, esecului, lipsa de sens; deci, un
câmp al posibilelor afirmãri pozitive sau negative ale persoanei, cu toate consecintele psihopatologice ce ar
putea decurge din acestea.
Reţeaua de suport social este considerată ca făcând parte din resursele externe ale persoanei, care
condiţionează vulnerabilitatea sau non-vulnerabilitatea acesteia.
Rolurile sociale ale unei persoane adulte pot fi :
 contacte circumstanţiale şi superficiale
 relaţii sociale care sunt expresia statutului şi rolului social al persoanei
 legături interpersonal sociale care presupun un anumit ataşament, rezonantă la probl. celuilalt, o
întrepătrundere a preocupărilor, intereselor. Aceste legături îi permit să “poată conta pe altul”, în sensul că
se poate aştepta la ajutor din partea celuilalt.
Fiecare persoană are o reţea proprie socială, constituită pe 3 nivele:
1. RS de ordin I: 8-20 persoane, cu care subiectul este în contact direct, nemijlocit şi constant, şi care joacă
un rol real în evoluţia de moment a persoanei respective.
2. RS de ordin II: persoanele care sunt strans legate de precedentele, şi pe care pers în cază ajunge
inevitabil să le cunoască.
3. RS de ordin III: pers pe care sub nu le cunoaşte direct, dar la care are acces indirect prin RS I şi II.
Cu cât RS a unei persoane este mai amplă, cu atât ea are mai multe şanse de afirmare socială, şi de rezolvare
pozitivă a probl. de viaţă.
În raport cu această RS care este obiectivă, s-a descris conceptul de reţea de suport socială subiectivă (RSS)
care este o realitate subiectivă, exprimând părerea, convingerea, şi asteptatea sub. Ea se referă la imaginea,
părerile şi asteptările subiectului, privind sprijinul pe care-l primeşte, sau il poate primi din partea altora, zilnic
sau în situaţii de criză în perspectivă instrumentală sau afectivă. Membrii RSS provin din persoanele implicare

3
în principalele cicluri ale vieţii : familia de origine şi cea proprie, vecinii, locul de muncă; relaţiile sociale
bazate pe prietenii sau instituţii speciale (sport, politică, religie).
Suportul intrumental - sprijinul acordat în rezolv problem practice (persoane, instituţii, strategii de acţiune).
Suportul afectiv - sentim de apropiere, intimitate, afecţiune care poate fi oferit de către altcineva persoanei.
În plus, în psihozele endogene sunt importante nu numai aspectele interpersonal sociale, ci şi cele socio-juridice
şi fizice, privitoare la faptul de a avea/nu avea locuinţă, un venit personal, etc.
În sch o RSS redusă este un factor de prognostic N. În plus, evol bolii det prin ea însăşi, prin deficienţele pe
care le induce, scăderea RSS.
Astfel se creează un cerc vicios care duce la agravarea desocializării şi agravării bolii psihice.
Vulnerabilitatea este sugerata/probata de:
1. autonomia psihica insuficienta,
2. identitate de sine insuficienta/ dezechilibrata,
3. toleranta redusa la frustrare,
4. insuficienta spontaneitate si intentionalitate fata de ambient (cu relationare dificila),
5. capac redusa de a rezolva probl, abilitati reduse de coping,
6. insuficient autocontrol al impulsurilor si proiectelor de actiune,
7. capac de a se bucura si de a se relaxa insuficienta,
8. constiinta morala dezechilibrata.