S8 ETIOPATOGENIA GENERALA PSIHIATRICA .

VULNERABILITATE SIFACTORI DE RISC

TEORIA VULNERABILITATE / STRESS

În psihiatria contemporană se acordă o importanţă deosebită doctrinei vulnerabilitate /stres a lui

ZUBIN. In conformitate cu aceasta se consideră că o stare psihopatologică apare la o persoană "predispusă" care a
devenit "vulnerabilă" la tulburări psihopatologice în general şi în special la anumite tipuri de suferinţă prin
cumularea unor factori ce au acţionat în cursul personogenezei (vulnerabilitate de fond). In anumite perioade de
viaţă vulnerabilitatea creşte, datorită unor factori intrinseci şi extrinseci (vulnerabilitate circumstanţială). In acest
context, anumiţi stresori actuali (fizico-biologici sau psiho-sociali) pot declanşa sau determina tulburarea psihică,
ce se manifestă sub forma unui "episod psihopatologic" (e.p.). In cazul repetării unor e.p. de acelaşi tip (sau din
aceeaşi clasă), la persoane care prezintă încărcătură genetică şi trăsături de fond ale persoanei premorbide cu
simptomatologie din aceeaşi serie psihopatologică, putem vorbi de o "boală psihică"; mai ales dacă se poate
identifica şi un tratament specific, în cursul episoadelor sau preventiv pentru recăderi.

I. Factori de vulnerabilitate
1. Vulnerabilitatea de fond: cuprinde totalitatea factorilor ce perturbă personogeneza normală
A. Factori genetici:
Importanţa factorilor genetici a fost dovedită pentru o serie de tulburări psihiatrice (psihoze endogene, alcoolism,
TPAS, atac de panică etc).
Acţiunea factorilor genetici se manifestă prin intervenţia directă sau imprimând anumite particularităţi
temperamentale, modificând procesele atenţionale mai ales filtrul perceptiv. Factorii genetici determină şi constelaţia
neurotransmisiei cerebrale.

B. Factori intranatali, perinatali şi postnatali, cu importanţă deosebită pot fi amintiţi următorii:

1.Complicaţiile sarcinii şi ale naşterii (vezi Sx)
2.Fenomenul de "impregnare": în primul an de viaţă, unele influenţe informative exterioare determină ca
anumite predispoziţii înnăscute să se valideze, să se structureze şi să devină funcţionale. După 6-8 luni (schema
obiectului permanent), un ataşament nesigur poate avea influenţe nefaste asupra dezvoltării psihice ulterioare a
copilului. În general în primul an relaţiile insuficiente sau deformate între mamă şi copil au un rol important în
constituirea unei vulnerabilităţi psihopatologice.
3.Comunicarea extraverbală deformată în familie (fără logică, mesaj dublu, digital şi analogic)
4.Tulburări de identificare (identificări insuficiente sau deformate cu părinţii)
5.Lipsa de logică în aplicarea sancţiunilor şi recompenselor
6.Comportamentul hiperprotector al unui părinte (de obicei mama)
7.Influenţele biologice nocive care afectează creierul:
- suferinţele cerebrale minime dar difuze ale creierului, ce se produc astfel pot induce instabilitate psihomotorie şi
pot favoriza apariţia ticurilor, a dislexiei, disgrafiei,
- boli somatice repetate în cursul biografiei precum şi bolile cronice, mai ales cele algice, pot creşte vulnerabilitatea
persoanei pentru stări reactive şi nevrotice, pot favoriza anumite tulburări comportamentale şi caracteriale.
8.Influenţele psiho-sociale (vezi factori declanşanţi)
În prezent se fac eforturi în direcţia identificării unor “markeri” biologici şi bio-psihologici de fond (corelaţi
trăsăturilor de personalitate) care să permită identificarea grupelor populaţionale cu risc .
Prin conjuncţia şi cumularea factorilor bio-psihologici şi socio-culturali ce contribuie la personogeneza oricărui
individ, la vârsta adultului tânăr acesta poate fi caracterizat prin plasarea sa în una din următoarele clase:
1. Normal în sens larg a termenului, non-vulnerabil pentru tulburări psihice;
2. Persoană deosebit de dotată in anumite direcţii (anormal pozitiv) cu sau fără vulnerabilităţi (şi particularităţi) în
alte direcţii ce caracterizează existenţa sa;
3. Persoană particulară, care prezintă unele deficienţe minore ale structurii psihismului şi unele caracteristici mai
deosebite temperamental caracteriale. Aceasta poate să nu apară ca o persoană anormală, fiind compensată prin
caracteristicile statutului şi rolului său social, ale nişei ecologice şi mediului socio-cultural în care există. Totuşi,
ea poate prezenta o vulnerabilitate crescută pentru tulburări psihice, care să devină mai evidentă în anumite
împrejurări;
4. Persoană patologică (dizarmonic-psihopată) care prezintă importante tulburări ale structurii psihice, trăsături
tipologic-caracteriale excentrice şi modificări comportamentale. Acestea reprezintă deja prin ele însăşi o
anormalitate psihică (inclusă în sistemul nosologico-nosografic al psihiatriei) şi pot fi la rândul lor mai mult sau
mai puţin vulnerabile pentru apariţia unei stări (episod) psihopatologice şi a unor boli psihice;
5. Persoane anormale prin faptul că, în cursul devoltării ontogenetice nu s-au putut dezvolta abilităţile de
comunicare şi relaţionare interpersonal-sociale (clasa defectelor de comunicare pentru care prototipul îl
constituie autismul infantil);
6. Persoane anormale prin faptul că inteligenţa nu s-a dezvoltat, rămânând la diverse nivele inferioare, cu un
repertoriu redus de gândire, oricât s-ar progresa în vârstă (deficienţii mentali - oligofrenii).
Ultimele două grupe pot fi, de asemenea mai mult sau mai puţin vulnerabile pentru e.p. secvenţiale.
Sub influenţa factorilor enumeraţi se produce o dezvoltare anormală ontogenetică, ce poate conduce la
vulnerabilitate crescută pentru tulburări psihopatologice şi defect al ontogenezei (disontogeneză).

2.Vulnerabilitatea circumstanţială crescută

A. Factori extrinseci:
- evenimente de viaţă stressante
- schimbări de viaţă solicitante
- conflicte interpersonale etc.
B. Factori intrinseci:
- perioadele de tranziţie caracteristice ciclurilor vieţii (cronologic, al familiei de origine şi proprii, instructiv-
profesional, locativ-gospodăresc)
- oscilaţiile periodice ale bio-psiho-ritmurilor
- proiecte de viaţă
- bilanţurile existenţiale negative
- conflictele intrapsihice majore
- alte influenţe psiho-sociale: frustrarea, eşecul, epuizarea etc.

II. Factori de nonvulnerabilitate

1.Reţeaua de suport social : constă din acele persoane pe care un individ le consideră ca sprijinitorii săi,
care îl ajută zilnic sau îl pot ajuta în situaţii de criză (adică momente dificile şi grave ale vieţii cum ar fi
împrejurarea de a rămâne fără locuinţă, a avea nevoie de o sumă mare de bani, a pierde o rudă apropiată, a se
îmbolnăvi grav etc.).
Pentru evaluarea mărimii şi structurii reţelei de suport social este chestionat pacientul în cauză (există chestionare
standardizate cum ar fi cele ale lui Henderson, Sarasson, Veil). Părerea, convingerea subiectivă a individului se
suprapune în cea mai mare măsură cu realitatea; dar ea este bine să fie verificată, completată şi prin chestionarea
altor persoane ce-i sunt apropiate.
In mod normal reţeaua de suport social este formată din 8-15 persoane care fac parte din reţeaua socială de gradul I,
mai precis din: familie (cea de origine şi cea proprie), din unii colegi de muncă, vecini, prieteni, membrii unor
comunităţi pe care individul le frecventează.
Funcţiile reţelei de suport social:
- suportul "instrumental" : în sensul rezolvării unor probleme practice
- suportul "afectiv": constă în apropierea sufletească, ascultarea problemelor şi necazurilor care-l frământă pe
subiect, sfaturi şi încurajări, sentimentul unei solidarităţi sufleteşti, consolări şi îndemnuri etc.
Reţeaua de suport social funcţionează ca o grilă protectoare, ca un "tampon" în faţa stresurilor existenţiale
filtrându-le şi atenuându-le. De aceea când ea scade sau e redusă, vulnerabilitatea pentru apariţia sau recăderea unor
boli somatice şi psihice, creşte.
Scădere a reţelei de suport social se poate produce prin:
- moartea unor persoane apropiate,
- prin schimbări de viaţă (de exemplu plecarea într-o altă localitate sau ţară),
- prin aspecte fireşti ale ciclurilor vieţii cum ar fi divorţul, pensionarea, etc.
- persoane cu fire mai introvertită cu o r.s.s. redusă, dar cu care se simt satisfăcuţi.
- apariţia unor boli somatice prelungite care scot subiectul din circuitul social firesc,
- tulburările şi bolile psihice, ca de exemplu unele psihoze, alcoolismul maladiv, duc de asemenea la reducerea r.s.s.
Se creează astfel un cerc vicios: prin evoluţia bolii psihice r.s.s. se reduce iar această reducere îl face pe pacient tot
mai vulnerabil la stresori, favorizând recăderile. De aceea, în multe proiecte terapeutice psihiatrice (de exemplu în
"managementul" schizofreniei) unul din obiectivele explicite ale echipei terapeutice constă din menţinerea sau
amplificarea r.s.s.
2.Fondul structural, poate juca un rol pozitiv atunci când e capabil să controleze stressorii. La aceasta
contribuie o bună educaţie, asimilarea unui stil de viaţă sanogenetic, o bună capacitate de relaţionare, de rezolvare
a problemelor, bune strategii de depăşire a situaţiilor stressante, de relaxare şi de a realiza bucurii de viaţă.
3.Alţi factori protectivi:
- dinamica internă a bio-psiho-ritmurilor
- parcurgerea firească a ciclurilor vieţii
- iniţierea unor programe existenţiale ce dau speranţă
- o perioadă constantă de existenţă în care se realizează o bună "individuaţie" etc.

III. Factori declanşatori (determinanţi) ai e.p.

A. Influenţe biologice:
Diversele noxe organice acţionează direct sau indirect asupra creierului, perturbând funcţionalitatea acestuia.
La toate vârstele, dar mai ales în perioada adultă şi la vârsta a III-a, pot apare tulburări psihopatologice acute,
prelungite sau sechelare, ca o consecinţă a acţiunii directe sau indirecte a unor noxe fizico-organice care ce
acţionează asupra creierului. Întotdeauna când în determinismul unei tulburări psihice apare ca şi cauză actuală, o
suferinţă organic-cerebrală, se cere totuşi analizată şi cota parte care revine terenului personalistic ca şi cea de
condiţionare reactiv-psihogenă ce interferează cu prima. Astfel, un traumatism cranian se poate produce într-o
situaţie de catastrofă naturală ce induce şi o puternică spaimă. Sau, dacă apare ca şi consecinţă a unei agresiuni,
subiectul se simte prejudiciat, frustat, şi poate deveni revendicativ. Starea de boală, mai ales dacă e prelungită,
reprezintă prin ea însăşi un eveniment de viaţă, stressant pentru subiect. Trăirile negative ce le resimte un om
bolnav constituie obiectul de studiu al psihologiei medicale.

B. Influenţe psihosociale:
1. Psihotrauma : reprezintă un eveniment de viaţă trăit, resimţit ca extrem de impresionant de către o
persoană. Această situaţie a fost comentată încă de la începutul secolului de către Jaspers care considera că ea stă la
baza “reacţiilor psihopatologice comprehensibile”; adică a unor modificări psihice care apar în mod firesc în
asemenea situaţii (ca de exemplu pierderi importante, spaime şi ameninţări) la toţi oamenii, fiind deci de înţeles de
către alţii, dar care sunt trăite de anumite persoane în mod exagerat, sau mai intens, rezultând astfel o reacţie
anormală (psihopatologică). După încetarea cauzei psihotraumatice există o tendinţă spontană la remisiune, dar, în
perioada acută, uneori este necesară intervenţia psihiatrică.
In prezent, psihotraumele sunt analizate în perspectiva relaţiei lor cu terenul personalistic:
- un eveniment nu e suficient să se producă, ci el trebuie să fie perceput şi înţeles de către pacient (deci “ trăit” de
către acesta) şi sa aibă pentru el o semnificaţie importantă.
- modul anormal de reacţie depinde de:
 faptul dacă subiectul se află într-o perioadă mai deosebită (mai vulnerabilă) de existenţă,
 faptul dacă în antecedente au mai existat psihotraume ce au determinat reacţii similare de intensitate uşoară
sau medie şi care, prin cumulare, au vulnerabilizat subiectul,
 faptul dacă psihotrauma afectează o persoană particulară şi vulnerabilă
 faptul dacă psihotrauma afectează o persoană dizarmonic-psihopată,
 faptul dacă evenimentul trăit impresionează subiectul şi prin “contagiune psihică”, ca de exemplu în cazul
marilor catastrofe naturale în care multe persoane sunt afectate (cutremure, inundaţii, naufragii, incendii, surpări),
etc.
2. Evenimentul de viată ce constă într-o importantă schimbare a cursului existenţei personale.
Astfel de “evenimente” pot fi dorite de către subiect şi fireşti în cadrul desfăşurării existenţei, în cursul căreia el
parcurge diverse cicluri ale vieţii (intrarea în diverse faze de şcolarizare, schimbare de domiciliu, începerea unei
activităţi independente, schimbările în ciclul profesional, căsătoria, naşterea copiilor, obţinerea unei locuinţe, etc).
Chiar în cazurile în care schimbarea de viaţă se realizează din iniţiativa subiectului, ca o consecinţă a unui proiect
pentru care el depune eforturi (ca de exemplu intrarea la facultate, obţinerea unui post de leader, etc) ea poate juca
un rol în etiopatogenia psihiatrică prin faptul că solicită subiectul la eforturi deosebite în perioada de tranziţie şi
necesită readaptarea la o nouă situaţie existenţială, care presupune un alt program de viaţă zilnică, alte bio-
psihoritmuri, alte responsabilităţi(de obicei crescute), reconstrucţia reţelei sociale, etc. Acest efort de readaptare
poate epuiza subiectul şi poate induce stări de nesiguranţă mai ales când el se însoţeşte de reducerea reţelei de
suport social.

Mai trebuie remarcat că:

- există evenimente ce duc la schimbări de viaţă pe care subiectul le induce, le determină prin stilul său
comportamental (e vorba de unele persoane dizarmonic psihopate) şi în raport cu care el reacţionează ulterior
“aparent ca o victimă”.
- unele schimbări de viaţă sunt cu totul neprevăzute şi nedorite de subiect;
- există schimbări de viaţă previzibile, dar care nu sunt dorite în mod deosebit de subiect, el putându-le accepta ca
o fatalitate, fără a lupta împotriva lor;
- alte schimbări de viaţă nedorite se instalează cu tot efortul subiectului de a le evita;
Anumite schimbări de viaţă sunt o consecinţă a evoluţiei lent progresive a unei tulburări psihiatrice şi participă la
accentuarea stării psihopatologice fără a fi cauza ei. De exemplu, desfacerea contractului de muncă a unei
persoane ce are randamentul redus datorită unei evoluţii lent-progresive a unei schizofrenii sau depresii. Sau,
divorţul şi excluderea din casă şi familie a unei persoane ce ajunge lent-progresiv la un mod de consum patologic
de alcool şi/sau droguri.
3. Eşecul.
În acest caz este vorba de neîmplinirea (nerealizarea) unui proiect de viaţă în care subiectul s-a angajat temporar în
mod serios având o mare speranţă că va realiza scopul propus. De exemplu: nereuşita la un examen de admitere la
facultate sau la un post de coordonare într-un sector public; nereuşita într-un plan afectiv interpersonal având ca
scop întemeierea unei familii; nereuşita în realizarea unui proiect economico-financiar sau în realizarea unei
locuinţe pentru propria familie, etc. În cazul eşecului, în general, nu se produce, nici o schimbare înregistrabilă din
exterior, dar tocmai acesta este faptul care condiţionează trăirea negativă, vulnerabilizantă pentru pacient. Uneori
trăirea eşecului apare cu ocazia bilanţurilor existenţiale, când subiectul evaluează de exemplu, că nu s-a realizat în
profesie, căsnicie sau nu a evoluat pozitiv, copilul său nu e capabil să-şi realizeze un drum de viaţă pozitiv şi cu
sens, etc. In aceste ultime cazuri trăirea sentimentului eşecului este prelungită şi nu secvenţială ca în situaţiile
menţionate la început.
4. Conflictul interpersonal.
În forma sa acută acesta poate juca un rol în declanşarea unei schimbări de viaţă (eventual şi în determinarea unei
reacţii psihopatologice).
Mai important pentru psihopatologie este însă conflictul interpersonal trenant, cel care se menţine mult timp (luni
şi chiar ani de zile) între parteneri care din diverse motive nu se despart oficial, plasându-se pe poziţia opoziţiei, a
confruntării, combaterii explicite sau implicite a celuilalt (relaţie simetrică). Astfel de tensiuni şi conflicte
interpersonale se pot desfăşura de-a lungul anilor în familie (între soţii parteneri sau între alţi membrii ai acesteia),
la locul de muncă (cu şefii, colegii, subalternii), în zona locuinţei (cu vecinii), sau cu prietenii (deci, în principalele
cicluri ale existenţei sociale a persoanei).În toate aceste cazuri e necesar să se analizeze şi să se precizeze structura
persoanelor aflate în conflict şi toate aspectele relaţiilor dintre aceştia. Acest tip de conflict poate avea o dinamică
în timp, un început, un punct culminant, un deznodământ (uneori chiar cu împăcarea şi trecerea spre o coexistenţă
armonică; iar alteori spre despărţire). În unele cazuri, perioade de tensiuni şi conflicte alternează cu perioade de
armonie şi colaborare. Sau, se menţine constantă o situaţie ambivalenţă şi duplicitară etc.
5. Conflictul intrapsihic.
Este vorba de conflictul subiectului (al persoanei conştiente) cu sine însuşi, confruntarea putându-se petrece
inconştient, preconştient sau conştient. Acest aspect al psihismului omenesc normal şi patologic a fost comentat
îndelung de doctrina psihanalitică iniţiată de Freud şi urmaşii săi (Adler, Jung). Pentru Freud conflictul intrapsihic
rezultă din opoziţia dintre pulsiunile instinctive (ale libidoului) proprii Sinelui , care sunt reprimate de exigenţele
Supraeului ce exprimă interdicţiile sociale interiorizate în “aparatul psihic” al individului. Instanţa Eului , care ar
urma să ţină echilibrul între celelalte două şi în plus să facă faţă şi “exigenţelor realităţii”, încearcă să medieze acest
conflict, reprimând aceste pulsiuni într-o zonă inconştientă; la acest nivel, acestea nu dispar ci, acumulându-se,
tind să se afirme; ceea ce realizează pe căi ocolite, prin refulare, sublimare, apărând astfel simptomele nevrotice,
care funcţionează ca o “supapă”. Pentru psihanaliza lui Freud, conflictul intrapsihic este fundamentul psihismului
omenesc, este generat în prima copilărie, este permanent şi inconştient. La unele persoane şi în anumite
împrejurări el se acutizează.
Dintr-o altă perspectivă, se pot înregistra conflicte intrapsihice, însoţite de ego-distonie (comprehensibile din punct
de vedere al persoanei conştiente). Aşa sunt cele care evoluează în paralel cu sentimentul vinovăţiei ce rezultă din
acţiuni reprobabile efectuate sau intenţionate de subiect, şi deasemenea, cele care pot deriva din modalităţile
duplicitare ale existenţei omeneşti (compromisul, ipocrizia, reaua credinţă, minciuna).
6. Epuizarea.
Aceasta poate fi predominant fizică sau psihică, între cele două aspecte existând un continuum:
- epuizarea prin solicitarea fizică şi/sau psihică excesivă;
- epuizarea prin nopţi nedormite;
- epuizarea prin program zilnic suprasolicitant;
- epuizarea prin program de viaţă care perturbă bio-psiho-ritmurile.
Sunt de menţionat următoarele situaţii speciale:
- pers. care se auto-suprasolicită, dorind să realizeze performanţe care depăşesc pr. capacităţi energetice şi psihice
- epuizarea prin efortul de a efectua activităţi care nu sunt dorite şi nu produc satisfacţie subiectului
- epuizare ce rezultă din sentimentul de lipsă de sens al activităţilor pe care subiectul le face (munca lipsită de rost,
satisfacţie, sens, etc)
7. Frustarea.
Constă din sentimentul trăit al nesatisfacerii unei dorinţe sau pretenţii resimţite ca legitime. Ea poate fi trăită acut
(caz în care se intersectează cu trăirea eşecului), subacut (durând o importantă perioadă de timp în cadrul
desfăşurării existenţei, de-a lungul ciclurilor vieţii) şi prelungit-cronic. Frustarea se poate referi la toate
dimensiunile şi aspectele vieţii psihice, de la cele biologice (alimentaţie, sex) la cele psihologice (stimă de sine,
relaţii interpersonale, afective, respect personal, etc) la cele socio-culturale (frustare de drepturi civile din motive
etnice sau religioase, neacordarea şanselor egale de învăţare) sau spirituale (persecuţii religioase, obstrucţii în
afirmarea credinţei personale, etc).
Frustarea cronică participă la stucturarea unei persoane vulnerabile (şi/sau particulare); cea subcronic-prelungită,
participă la crearea unor momente de viaţă cu vulnerabilitate crescută.
Influenţele psihosociale menţionate pe lângă rolul declanşant pot condiţiona:
- structurarea unei persoane vulnerabile (creşte vulnerabilitatea de fond)
- creşterea vulnerabilităţii circumstanţiale.

IV. Determinismul bolilor psihice

Conform teoriei vulnerabilitate/stress a lui Zubin, la o persoană predispusă (vulnerabilitate de fond crescută),
cu anumite trăsături şi caracteristici de fond, acţiunea unui stressor, biologic sau psiho-social (factor declanşant),
într-o anumită perioadă a existenţei, caracterizată printr-o vulnerabilitate circumstanţială crescută, poate duce la
depăşirea resurselor protective (factori de nonvulnerabilitate), declanşând un episod psihopatologic (stare). În
anumite condiţii (vulnerabilitate de fond şi circumstanţială crescută şi r.s.s.), un stressor, chiar minor (subliminar,
inaparent), poate declanşa un e.p.
E.p. reprezintă o "stare episodică" psihopatologică, care are o dinamică în timp: un început, o modalitate evolutivă
cu punct culminant şi un final. Episodul psihopatologic (e.p.) este aspectul bazal cel mai evident al acestor "stări"
de patologie psihică, iar boala, aspectul cel mai complex.
Defectul post-episod psihopatologic (post-maladiv), se distinge de defectul ce apare ca o consecinţă a
disontogenezei. Acest defect este în prezent analizat în perspectivă clinică şi socială.
 Defectul clinic post e.p. poate fi:
a) cu simptome specifice, în sensul remanenţei unor elemente semiologice caracteristice e.p. şi după remisiunea
parţială a acestuia (de ex. unele halucinaţii, tulburări de gândire, fobii, obsesii etc.);
b) structural, în sensul modificării de ansamblu a trăsăturilor caracteriale în sensul clasei semiologice din care fac
parte simptomele e.p. (de ex. după un e.p. schizofren persoana rămâne cu trăsături caracteriale schizoide; după un
e.p. de agorafobie rămâne cu trăsături "evitant-anxioase" etc.);
c) defect necaracteristic: acesta constă de obicei într-o pronunţată stare de anergie (astenie) cu abulie, apragmatism,
etc.
Aceste 3 tipuri de defect clinic, au fost în mare analizate iniţial de şcoala din Bonn (Huber şi colab.) în legătură cu
schizofrenia, dar problema poate fi pusă în mod similar pentru diverse boli psihiatrice.
 Defectul social post e.p.:
a) deficienţă, (disfuncţie bio-psihologică prsistentă) în efectuarea unor activităţi fireşti cum ar fi : contracţia
sinergică a unor zone muschiulare, perceperea diferenţiată a datelor informative astfel încât acestea să fie clar şi
adecvat înţelese, etc.
b) disabilităţi, condiţionate de deficienţe, reprezintă perturbarea în efectuarea unor acte specific umane importante
afirmării persoanei în comunitate, cum ar fi : vorbirea coerentă şi explicită, deplasarea eficientă spre un obiectiv,
calculul valorilor monetare necesare schimbului, răspunsul emotivo-expresiv adecvat la o situaţie sau solicitare
anume.
c) handicap: neperformanţa în roluri sociale; datorită diverselor disabilităţi individul nu mai reuşeşte să se afirme
performant în diverse roluri sociale naturale, să se integreze bine în societate; prin aceasta el ajunge la un
dezavantaj în manifestarea sa socială, la un handicap social.
Sistemul de diagnostic OMS - ICD-10 pe axe propune, ca pe cea de-a doua axă să se evalueze performanţa în roluri
sociale a bolnavului psihic, având în vedere următoarele domenii:
1.profesional (şi instructiv);
2.marital;
3.social;
4.de autoîngrijire
Se propune pentru fiecare domeniu o scală de 6 nivele de gravitate dar care poate fi aplicată doar printr-o
cunoaştere aprofundată a cazului, pe baza unor informaţii obţinute din cât mai multe surse şi ţinând cont strict şi de
caracteristicile (obiceiurile, habitudinile, expectanţele) socio-culturii nişei ecologice în care subiectul există.
Evaluarea nivelului de performanţă în rolurile sociale ale persoanei ce trăieşte un e.p. (sau dezvoltă o boală
psihiatrică), poate viza nivelul de dinaintea debutului acesteia (de preferinţă în corelaţie cu evaluarea r.s.s. şi a
particularităţilor tipologico-caracteriale); dar şi în timpul e.p. sau la o perioadă de timp după remisiunea acestuia, cu
sau fără defect clinic. Proiectele terapeutice psihiatrice urmează să aibe în vedere modelarea reţelei de suport social
şi stimularea (la nivel optim-eficient) a performanţelor în roluri sociale.

In cazul repetării unor e.p. de acelaşi tip (sau din aceeaşi clasă), la persoane care prezintă încărcătură genetică şi
trăsături de fond ale persoanei premorbide cu simptomatologie din aceeaşi serie psihopatologică, putem vorbi de o
"boală psihică"; mai ales dacă se poate identifica şi un tratament specific, în cursul episoadelor sau preventiv
pentru recăderi.
Modelul evolutiv al unei boli psihice poate să se exprime prin una din următoarele modalităţi:
 Episod unic, fără defect clinic şi social
 Episoade recurente, fiecare încheindu-se cu restituţio ad integrum
  Episoade recurente, care de la început, sau pe parcurs, pot conduce la defecte clinice; recăderile apar pe
fondul defectului existent şi de obicei îl agravează
 De la primul e.p. boala evoluează progredient, fără remisiune, cu agravare continuă.

În medicină în general şi în psihiatrie în special nu se mai poate gândi în perspectiva unui determinism linear, în
sensul că o unică cauză determină un efect specific, în speţă o boală. În prezent se cere gândit în perspectiva
cumulării în timp a diverşilor factori dintre care unii subliminari, aparent neevidenţi, factori ce interacţionează între
ei, de-a lungul timpului, potenţându-se sau completându-se, inducând efecte “la distanţă” în timp. Se invocă astfel
un “determinism non-linear” (Prirogine) care, în unele momente de conjuncţie a mai multor factori poate conduce
la o modificare bruscă (conform “teoriei catastrofelor”). La fel, unele manifestări aparent lipsite de condiţionare
explicită pot fi expresia unui determinism şi a unei “ordini secunde”, “profunde”, evidenţiabile dacă se iau în
considerare segmentele mai ample de existenţă (în conformitate cu “teoria haosului”). Mai amintim că şi teorii şi
concepte ca cele ale “ordinii înfăşurate” (Thom), ale “fractalilor” şi altele pot fi invocate în înţelegerea
determinismului, apariţia şi modul de manifestare a “tulburărilor” din aria psihismului. Dar nu trebuie uitat că fiinţa
umană se caracterizează printr-o libertate interioară, printr-o capacitate imaginativ-sintetică specifică, fapt ce ridică
problema “determinismului prin libertate”.