PREZENTARE DE CAZ

SEVRAJ LA ALCOOL

Date de identificare:
Nume: Saboiu Ecaterina
Vârstă: 69 ani
Ocupaţia: pensionară
Statut marital: văduvă
Religie: ortodoxă
Motivele internării:
 Internare voluntară
 Vine însoţită de familie pentru:
- halucinaţii auditive: din afirmaţiile fiicei „vorbeşte cu cei de la
ţară deşi e la Bucureşti”
- idei de persecuţie: „zice că la Bucureşti vor să-i facă rău, să o
omoare”
- pacienta afirmă: „faceţi-mi ce-oţi vrea, scoateţi-mi broaştele din
mine, scoateţi-mi toate organele”
 La camera de gardă: dezorientată temporal, puţin cooperantă,
ostilă, plâns facil, privire evitantă.
Antecedente heredo-colaterale:
Pacienta afirmă că mama sa a avut internări la psihiatrie, dar nu poate preciza
diagnosticul.
Antecedente personale fiziologice:
5 naşteri, 6 copii (1 sarcină gemelară).
Antecedente personale patologice:
Histerectomie cu anexectomie bilaterală.
Condiţii de viaţă şi muncă:
Căsătorită de la 17 ani, soţul alcoolic, relaţii maritale tensionate.
Văduvă de 7 ani.
6 copii, 1 decedat prin accident casnic la vârsta de 3 ani.
Neşcolarizată.
A lucrat ca agricultor CAP.
Locuieşte singură în mediul rural.
Provine dintr-o relaţie de concubinaj; 3 fraţi vitregi mai mici dintr-o căsătorie
ulterioară a mamei.
Nu consumă cafea, tutun.
Consumă alcool: „beau cam 2 căni de rachiu pe zi, dar şi vin. Mai mult aş bea
dimineaţa. Nu am mai băut de când am venit la spital”.

Istoricul tulburării psihiatrice.

o DEBUT:

- 1991 (pacienta avea 55 ani) – prima internare la Spitalul de Psihiatrie

Socola, Iaşi;
- Rămâne în evidenţa spitalului, unde are numeroase internări (în medie 1/an);
- dg.: Psihoză de involuţie;
- Ultima internare la Socola: 27 IV – 14 V 2001.

1
 - Simptomatologie predominantă: dispoziţie depresivă cu agravări anxioase
„crize de panică”, idei delirante cu tematică de persecuţie şi vinovăţie, astenie,
inhibiţie motorie, refuz alimentar.

o PRIMA INTERNARE ÎN SECŢIA NOASTRĂ:

- 4 VI – 6 VII 2001;
- dg.: Tulburare depresivă psihotică;
- Simptomatologie dominantă: idei delirante cu tematică de prejudiciu,
vinovăţie şi inutilitate, anxietate, fatigabilitate, dispoziţie depresivă, inapetenţă,
insomnie;
- Tratament: Fevarin (100 mg/zi) şi Tioridazin (15 mg/zi). Internarea durează
33 zile şi se externează ameliorat. Nu urmează tratament ambulator de întreţinere.
o A DOUA INTERNARE:
- 5 III – 15 IV 2003 (41 zile de spitalizare);
- dg.: Tulburare depresivă psihotică, fond involutiv;
- Pentru prima dată se consemnează în foaia de observaţie consumul de
alcool.
- Tratament: Ixel (100mg/zi), Haldol (20 pic./zi).
Episodul actual:
- Vizitează copiii, întrerupând consumul de alcool;
- Episod de solilocvie, anxietate, irascibilitate, idei delirante de
persecuţie, referinţă, dispoziţie depresivă, insomnii, inapetenţă;
- Adusă de urgenţă la camera de gardă.
Examen somatic:
- transpiraţii paroxistice
- tremor al extremităţilor / limbii
- TA – 170/90 mmHg
- AV – 130/min.
- dureri abdominale
Paraclinic:
EKG – aritmie extrasistolică cu ES atriale drepte şi conducere
decremenţială în NAV. Modificări nespecifice de fază terminală în
precordialele stângi
AST, ALT, glicemie, HG, proteine serice, uree – în limite normale
Examen psihic
Pacientă în ţinută de spital îngrijită
Parţial cooperantă, disimulativă
Mimică şi gestică hipomobile
Contact vizual greu realizabil, privire evitantă
Orientată TS, auto şi alopsihic
Percepţie: neagă halucianţii auditive şi vizuale
Atenţie: hipoprosexie spontană şi voluntară
Memorie de fixare şi de scurtă durată normale, memorie de evocare uşor
diminuată
Gândire: ritm şi flux ideativ reduse, voce cu tonalitate redusă, nu iniţiază
conversaţia, nu răspunde la obiect, dând discursului un aspect incoerent, răspunde cu
latenţă crescută. Idei de persecuţie şi prejudiciu fragmentare şi nesistematizate. Idei de
vinovăţie şi ruină. Limbaj scris imposibil, vocabular sărac. Calcul mintal – operaţii
simple posibile

2
 Dispoziţie depresivă, plâns facil, anxietate
Activitate – inhibiţie psihomotorie / nelinişte psihomotorie
Ritm nictemeral – insomnie mixtă, coşmaruri nocturne anxiogene
Apetit alimentar diminuat

Diagnostic pozitiv
AXA I
Dependenţă la etanol, Sindrom de abstinenţă complicat cu delirium tremens
AXA II
–
AXA III
–
AXA IV
Absenţa suportului social
AXA V
GAF 50

Criteriile de diagnostic pentru dependenţa de o substanţă

Un pattern dezadaptativ de uz de o substanţă, ducând la deteriorare sau detresă

semnificativă clinic, manifestată prin trei (sau mai multe) din următoarele, survenind
oricând în aceeaşi perioadă de 12 luni

(1) toleranţă, definită prin oricare din următoarele:

(a) necesitatea creşterii considerabile a cantităţii de substanţă pentru a
ajunge la intoxicaţie / efectul dorit
(b) diminuarea semnificativă a efectului la uzul continuu al aceleiaşi
cantităţi de substanţă
(2) abstinenţă, manifestată prin:
(a) sindromul de abstinenţă caracteristic pentru substanţă (se ref. la
criteriile A şi B ale seturilor de criterii pentru abstinenţa de
substanţe specifice)
(b) aceeaşi substanţă (sau una strâns înrudită) este luată pentru a uşura
sau evita simptomele de abstinenţă
(3) substanţa este luată adesea în cantităţi mai mari sau în decursul unei
perioade mai lungi decât se intenţiona
(4) există o dorinţă persistentă sau eforturi infructuoase de a înceta sau dea
controla uzul de substanţe
(5) foarte mult timp este pierdut în activităţi necesare obţinerii substanţei (de
exemplu: consultarea a numeroşi doctori sau parcurgerea
unor lungi distanţe), uzului substanţei sau recuperării din
efectele acesteia
(6) activităţi sociale, profesionale sau recreaţionale importante sunt abandonate
sau reduse din cauza uzului unei substanţe
(7) uzul de o substanţă este continuat în dispreţul faptului că subiectul ştie că
are o problemă somatică sau psihologică persistentă sau
intermitentă, care probabil a fost cauzată sau exacerbată
de substanţă.

3
De specificat dacă:
Cu dependenţă fiziologică: proba de toleranţă sau de abstinenţă
Fără dependenţă fiziologică.

Criteriile de diagnostic pentru abstinenţa alcoolică

A. încetarea sau reducerea uzului de alcool care a fost excesiv şi prelungit
B. două sau mai multe din următoarele simptome care survin în decurs de câteva
ore sau zile după criteriul A
1. hiperactivitate vegetativă (transpiraţii sau puls mai mare de 100)
2. tremor marcat al mâinilor
3. insomnie
4. greaţă sau vomă
5. halucinaţii sau iluzii vizuale, tactile sau auditive
6. agitaţie psihomotorie
7. anxietate
8. crize de grand mal
C. simptomele de la criteriul B cauzează detresă sau deteriorare semnificativă clinic
în domeniul social, profesional ori în ale domenii importante de
funcţionare
D. simptomele nu se datorează unei condiţii medicale generale şi nu sunt explicate
mai bine de altă tulburare mentală

Specificant:
Cu perturbări de percepţie
Diagnostic diferenţial:

I. Tulburări mentale primare

1. Tulburare depresivă recurentă
2. Tulburări anxioase
3. Tulburare primară de somn
4. Tulburări psihotice
II. Tulburări mentale secundare datorate unor condiţii medicale generale
1. Hipoglicemie
2. Cetoacidoză diabetică
III. Tremor esenţial
IV. Abstinenţa la sedative, hipnotice, anxiolitice
V. Alte tulburări induse de alcool
1. Tulburarea psihotică indusă de alcool cu debut în cursul
abstinenţei
2. Tulburarea afectivă indusă de alcool cu debut în cursul
abstinenţei
3. Tulburarea de somn indusă de alcool cu debut în cursul
abstinenţei

Tratament
Pe perioada spitalizării

4
 1. Nursing
2. Hidratare
3. Vitaminoterapie (vit B1, B6, PP)
4. Farmacologic:

Antidepresiv + BZD + antipsihotic

Sertralină (50-100 mg/zi)
Diazepam (10 mg/8 ore)
Tiapridal (100 mg/zi)

Ambulator
 Tratament antidepresiv şi antipsihotic în funcţie de evoluţia
fenomenologiei depresive şi psihotice,
 Terapie anticraving
 Susţinere socio-familială

Evoluţie

1. Evoluţia sindromului de sevraj – vindecare

2. Evoluţia dependenţei la etanol – remisiuni/ recăderi
3. În expectativă pentru tulburare afectivă şi tulburare psihotică primare

Pronostic
Negativ

Cerinţe:
- culegerea datelor
- diagnosticarea îngrijirii
- formularea obiectivelor pe termen scurt, mediu, lung
- planificarea şi aplicarea intervenţiilor autonome şi delegate
- evaluarea rezultatelor