PLANUL DE ÎNGRIJIRE PENTRU PACIENTULUI CU SEVRAJ LA

ALCOOL

Culegerea datelor
Date privind identitatea pacientului
Nume: SABOIU
Prenume: ECATERINA
Vârsta: 69 ani
Sexul: F
Religia: ORTODOXA
Nationalitatea: ROMANA
Domiciliu: BUCURERSTI
Conditii de viata si mediu:
Locuieste cu familia,. dependenta de alcool

Gusturi personale si obiceiuri

consum alcool

Mod de petrecere a timpului liber:

Ichisa in camera, refuza comuniocarea

Antecedente heredo-familiale
Pacienta afirmă că mama sa a avut internări la psihiatrie, dar nu poate preciza
diagnosticul.

Antecedente personale fiziologice

5 naşteri, 6 copii (1 sarcină gemelară).

Antecedentele personale patologice:

Date privind starea de sanatate anterioara

a)Date antropometrice: -greutate corporala. 70 kg
-înaltime 167cm
b)Limite senzoriale:
-acuitate vizuala- tintus
-acuitate auditiva -normala
-functie tactila prezenta
-acuitate gustativa -normala
-somnul - desfunctional
-mobilitate - sermidependenta
-alimentatia normala
-eliminari - normal
-alergii alimentare sau medicamentoase - nu se cunoaste cu alergii
Informatii legate de boala
Motivele internarii - Pacientul prezinta:
• -Internare voluntară
• Vine însoţită de familie pentru:
• halucinaţii auditive: din afirmaţiile fiicei „vorbeşte cu cei de la ţară
deşi e la Bucureşti”
• idei de persecuţie: „zice că la Bucureşti vor să-i facă rău, să o
omoare”
• pacienta afirmă: „faceţi-mi ce-oţi vrea, scoateţi-mi broaştele din
mine, scoateţi-mi toate organele”
• La camera de gardă: dezorientată temporal, puţin cooperantă,
ostilă, plâns facil, privire evitantă.

Istoricul bolii:

• DEBUT:

• 1991 (pacienta avea 55 ani) – prima internare la Spitalul de Psihiatrie Socola, Iaşi;
• Rămâne în evidenţa spitalului, unde are numeroase internări (în medie 1/an);
• dg.: Psihoză de involuţie;
• Ultima internare la Socola: 27 IV – 14 V 2001.
• Simptomatologie predominantă: dispoziţie depresivă cu agravări anxioase „crize
de panică”, idei delirante cu tematică de persecuţie şi vinovăţie, astenie, inhibiţie
motorie, refuz alimentar.

• PRIMA INTERNARE ÎN SECŢIA NOASTRĂ:

• 4 VI – 6 VII 2001;
• dg.: Tulburare depresivă psihotică;
• Simptomatologie dominantă: idei delirante cu tematică de prejudiciu, vinovăţie şi
inutilitate, anxietate, fatigabilitate, dispoziţie depresivă, inapetenţă, insomnie;
• Tratament: Fevarin (100 mg/zi) şi Tioridazin (15 mg/zi). Internarea durează 33
zile şi se externează ameliorat. Nu urmează tratament ambulator de întreţinere.
• A DOUA INTERNARE:
• 5 III – 15 IV 2003 (41 zile de spitalizare);
• dg.: Tulburare depresivă psihotică, fond involutiv;
 • Pentru prima dată se consemnează în foaia de observaţie consumul de alcool.
• Tratament: Ixel (100mg/zi), Haldol (20 pic./zi).

Diagnosticul principal la internare: Dependenţă la etanol, Sindrom de

abstinenţă complicat cu delirium tremens
Data internarii: 8.07.2023
Examen clinic pe aparate si sisteme la internare:
-stare generala buna
-tegumente si mucoase: umede si integre
-sistem ganglionar limfatic normali
-sistem osteo-articular: semimobili
-sistem musculo-adipos: normal
-aparat respirator: tahipnee
-aparat cardio – vascular: palpitatii cu extrasistole
-aparat digestiv si anexe: normal
-aparat uro – genital: normal
-S.N.C.: normal

CONSIMŢĂMÂNT
Subsemnatul/a Saboiu Ioana sunt de acord să colaborez cu asistentul medical pentru
întocmirea planului de îngrijire și pentru efectuarea procedurilor de îngrijire.
08.07.2023 Semnătura pacient/Aparţinător Semnătura asistent
SABOIU IOANA medical
 Stabilirea gradului de dependenta la internare(anexa 1):
Dependenta MAJORA

(Exemplu Tabel de corespondenţă a nivelurilor de dependenţă

Niveluri de Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4

dependenţă
Persoana este Persoana Persoana Persoana
independentă şi prezintă o prezintă o prezintă o
autonomă dependenţă dependenţă dependenţă
moderată majoră totală

Fiecare nevoie fundamentală poate fi încadrată într-una din cele 4 categorii.

Totalul de puncte obţinut permite clasificarea pacienţilor în patru categorii de dependenţă, astfel:

Clasificarea în patru categorii de dependenţă

Persoană independentă până la 14 = nivel 1

Persoană cu dependenţă moderată de la 15 la 28 = nivel 2
Persoană cu dependenţă majoră de la 29 la 42 = nivel 3
Persoană cu dependenţă totală de la 43 la 56 = nivel 4

Ex.: Pentru nivelul 1 – persoana este satisfăcută deoarece este independentă, fiindu-i
îndeplinite toate cele 14 nevoi fundamentale.
Pentru nivelurile de dependenţă pentru calcul dăm exemplul persoanei cu dependenţă
moderată. Calculul categoriei se face astfel: nu se mişcă bine şi nu poate dormi bine – primeşte 2
(nivelul 2) şi în rest 14 puncte – total 16 – deci persoană cu dependenţă moderată. )

Nr.
Nevoia fundamentala Dependent Independent
crt.
1. Respiratia si circulatia 2
2. Alimentarea si a hidratarea 2
3. Eliminarea vezicala/intestinala 2
4. Miscarea si postura 2
5. Somnul si odihna 3
6. Imbracarea /dezbracarea 2
7. Temperatura corpului in limite normale 1
8. Tegumente si mucoase curate,ingrijite, 2
9. Siguranta si securitatea(evitarea pericolele) 2
10. Comunicarea 2

11. Convingeri si valori proprii,practicarea religiei x

12. Dezvoltarea personala(preocupat in vederea realizarii) 3

13. Recreerea 2
14. Pastrarea sanatatea 2
Grad de dependenta moderata(nivel 2) Total =27

PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR PACIENTULUI I.M.

OBIECTIVE
-pacienta sa fie monitorizat pe toata perioada spitalizarii;
- pacienta sa aiva o stare psihica buna
-pacientul sa aiba parte pe perioada spitalizarii de tot confortul fizic necesar;
-pacientul sa capete cunostinte medicale în termen de 48 ore si sa prezinte întelegerea lor în
decurs de 14 zile.
INTERVENŢII ZILNICE:
-asigur conditiile de microclimat si mediu securizat: salon aerisit, temperatura si umiditate
optime (20 °C - 22° C);
-schimb lenjeria de pat si de corp;
-monitorizez si notez functiile vitale si vegetative;
-administrez medicatia prescrisa de medic;
-efectuez toaleta pe aparate si sisteme (regiuni);
-colaborez cu echipa de îngrijire;
-calculez necesarul caloric si asigur respectarea regimul alimentar corespunzator evolutiei bolii;
-monitorizez bilantul increta-excreta;
-pregatesc psihic si fizic bolnavul pentru recoltarea probelor biologice si patologice si pentru
examenele paraclinice;
- pregatesc materialele si instrumentele necesare recoltarii;
-supraveghez comportamentul bolnavului;
-raspund pacientului la toate intrebarile legate de afectiunea acuta pentru care este internat;;
-aduc la cunostinta pacientului tot ce trebuie sa cunoasca, din punct de vedere medical, despre
afectiunea acuta de care sufera;
- verific gradul de luare la cunostinta de catre pacient a informatiilor primite.

APLICAREA PLANULUI DE ÎNGRIJIRI A PACIENTULUI SABOIU

ECATERINA
APLICAREA ÎNGRIJIRILOR

Diagnostic de Obiective Interventii Evaluare

nursing
Autonome Delegate
1. halucinatii eliminarea pacienta se
calmeaza
halucinatiilor se comunica cu se administreaza
pacienta si incearca diazepan IM
linistirea ei
2DEZECHILIBRU se acorda o
HIDRO- hidratare se administreaza g
ELECTROLITIC corescunzatoare 5% cu vit B1 B6
3. agitatie , tiapridal -
insomnii

Stabilirea gradului de dependenta la externare:

Nr.
Nevoia fundamentala Dependent Independent
crt.
1. Respiratia si circulatia x
2. Alimentarea si a hidratarea x

3. Eliminarea vezicala/intestinala x

4. Miscarea si postura x

5. Somnul si odihna x

6. Imbracarea /dezbracarea 1

7. Temperatura corpului in limite normale x

8. Tegumente si mucoase curate,ingrijite, 1

9. Siguranta si securitatea(evitarea pericolele) x

10. Comunicarea x

11. Convingeri si valori proprii,practicarea religiei x

12. Dezvoltarea personala(preocupat in vederea realizarii) 1

13. Recreerea x
14. Pastrarea sanatatii 1
Grad de dependenta - independent(nivel 1) Total =4

EXTERNAREA PACIENTULUI I.M.

Data externarii: 18 07 2023.

Numar zile de spitalizare: 10.zile
 Diagnostic principal la externare: SEVRAJ ALCOOL
Starea pacientului la externare: INDEPENDENTA

Recomandari la externare:
Pacienta ttrebuie sa evite consumul de alcool, evitatea singuratatii, practicatrea cactivitatilotr care ii
daduc o stare de bine