Caz clinic

M.20 MI-I.
Afectiunile reumatismale si nursing specific

Informaţii generale:
◦ Numele şi prenumele: R. I.
◦ Vârsta: 40 ani
◦ Sex: feminin
◦ Adresa: Arad
◦ Ocupaţia: casnică
◦ Diagnostic –Insuficiență renală cronică,HTA stadiul II,artrită acută gutoasă
◦ Data internării:
◦ Greutatea: 60 kg.
◦ Înălţimea: 167 cm.
Obişnuinţe de viaţă:
- Consumatoare de:
◦ Alcool - consum ocazional.
◦ Cafea - nu consumă.
◦ Tutun - nu fumează.
◦ Drog - neagă consumul.
◦ Dietă / regim alimentar - dietă hiposodată, hiperproteică.
◦ Alergii cunoscute - nu se cunosc.
Probleme de sănătate:
Antecedente medicale personale:
◦ Fără semnificaţie.
◦ Nu are proteze.
Antecedente heredocolaterale: fără importanţă.
Motivele internării actuale:
◦ dureri poliarticulare la nivelul călcâiului stâng;

Pagină 1 din 6
 ◦ impotență funcâională
◦ tumefacție
◦ febră;
◦ durere;
◦ stare generală alterată;
◦ oboseală, greață

Istoricul stării actuale:

Boala actuală debutează prin dureri la nivelul călcâiului de aproximativ o
saptamana, apoi dureri la nivelul articulatiei piciorului, febra, greturi, oboseala,
stare generala alterata, motiv pentru care bolnavul se prezinta la medical de
familie de unde este trimis la Secția de Reumatologie pentru investigații și
tratament de specialitate.
Examenul clinic general:
- Tegumente şi mucoase – normal reprezentate,
- Greutate - 60 kg.
- Înălţime - 167 cm.
- Ţesut celular subcutanat –normal reprezentat
- Sistem ganglionar şi limfatic - nepalpabil.
- Aparat locomotor – paralizie partea stângă, impotenţă funcțională.
- Sistem osteoarticular- impotenţă funţională redusă la nivelul membrului
inferior stâng.
- Aparat respirator – torace norml conformat, murmur vezicular
fiziologic,polipnee datorată durerii
- Aparat cardio-vascular –Tahicardie,HTA
- Aparat digestiv - abdomen suplu, mobil cu mişcările respiratorii, ficat şi
splină nepalpabile, tranzit intestinal fiziologic.
- Aparat uro-genital - loje renale libere, micţiuni fiziologice.
- Sistem nervos şi organe de simţ - orientare temporo-spaţial normală.

Pagină 2 din 6
 Tratament și exporări:
Tratament:
Cortizon:20 mg/zi iv,
Allopurinol:100mg/zi
Colchicină :3mg/zi
Probenecid :500mz/zi
Analize :
-Acid uric seric=10,6mg/dl
-Acid uric urinar :550 mg/24h
Aspirarea lichidului sinovial :evidențializează prezența de cristale de urat
monosodic ;
Recomandări :
-Regim hipoproteic și hiposodat
- Evitarea eforturilor fizice mari, a frigului, umezelii;
- Efectuarae corectă a toaletei pe regiuni și schimbarea lenjeriei de pat
Diagnostic medical la internare: Gută
Nr.
Nevoile fundamentale Manifestări de dependenta Sursa de dificultate
Crt.
Nevoia de a respira şi de a
1. independentă -
avea o bună circulaţie
2. Nevoia de a bea si a manca independentă -

3. Nevoia de a elimina independentă -

-Durere
4. Nevoia de a se mişca -Impotenţă funcţională
-Boală
-Tumefacție

Nevoia de a dormi şi de a se
5. -Anxietate
odihni -Durere
-Somn afectat de durere
6. Nevoia de a se îmbrăca şi independentă -

Pagină 3 din 6
 dezbrăca
Nevoia de a-şi menţine
7. temperatura corpului în -Febră -Boală
limite normale
-Risc de complicații -Boală
Nevoia de a-şi proteja
8. -Risc de infecție
tegumentele

9. Nevoia de a comunica independentă -

10. Nevoia de a evita pericolele independentă -

Nevoia de a acţiona după
11. independentă -
credinţele şi valorile sale

12. Nevoia de a se realiza independentă

-

13. Nevoia de a se recrea independentă -

14. Nevoia de a învăţa independentă -

PLAN DE INGRIJIRE
Diagnostic de Obiective Intervenţii autonome şi Evaluare
nursing/Probleme de delegate
dependenţă
Hipertermie Să se -asigurarea unui microclimat Pacientul prezintă
normalizeze adecvat; temperature
temperature -aplică comprese reci; corpului în limite
corpului -încălzeşte pacientul în caz de normale
frisoane;
-calculează bilanţul hidric pe
24h;
-la indicaţia medicului

Pagină 4 din 6
 administrează tratamentul
medicamentos: antitermice,
antibiotic.
Pacientul să -îl liniştesc din punct de vedere Pacientul nu mai
nu mai psihic; prezintă vărsături
prezinte -aşez pacientul cu capul într-o
vărsături, să parte cât mai aproape de
fie echilibrat marginea patului;
hidroelectrolit -îl ajut în timpul vărsăturii;
ic -îi ofer un pahar cu apă să-şi
clătească gura;
-la indicaţia medicului
administrez tratamentul pentru
hidratare parenterală: perfuzii
cu glucoză, vitamine,
electroliţi.
Mobilitate perturbată Pacientul să -pregătirea pacientului pentru Durerea se
nu mai ex. Radiologic; ameliorează
prezinte -susţinere în mobilizare şi
dureri transport;
-masez regiunile predispose la
escare;
-administrez medicaţia
prescrisă de medic
(antiinflamatoare, antialgice) şi
urmăresc efectele medicaţiei.
Deteriorarea somnului Pacientul să -menţin condiţiile necesare Pacientul prezintă
aibă un somn somnului; un somn odihnotor
odihnitor -la indicaţia medicului, şi o stare de bine
administrez sedative şi
Pagină 5 din 6
 miorelaxante şi le urmăresc
efectul.
Deficit de autoîngrijire Pacientul să -asigurarea lenjeriei curate de Pacientul reuşeşte
se îngrijească pat şi corp; să-şi facă toaleta
singur -îl ajut să se îmbrace şi să se singur, să se
dezbrace singur; îmbrace şi să se
-ajutor în efectuarea toaletei dezbrace singur
parţiale

Epicriza:
Pacienta in varsta de 40 de ani, se interneaza pe sectia de Reumatologie
pentru investigații și tratament de specialitate, acuzând dureri la nivelul
călcâiului de aproximativ o saptamana, dureri la nivelul articulatiei piciorului,
febra, greturi, oboseala, stare generala alterata.
In urma tratamentului medicamentos cu antibiotice si antitermice, durerile s-au
ameliorat, evolutia fiind favorabila, pacienta se externeaza cu urmatoarele
recomandari:
-Control periodic
- Evitarea spatiilor friguroase.
- Continuarea tratamentului medicamentelor.
- Regim hipoproteic și hiposodat
- Evitarea eforturilor fizice mari, a frigului, umezelii;
- Efectuarea corectă a toaletei pe regiuni și schimbarea lenjeriei de pat

Pagină 6 din 6