Sunteți pe pagina 1din 27

PLANURI DE NGRIJIRE

CAZUL NR.1

I. CULEGEREA DATELOR
DATE RELATIV STABILE:
Nume : T
Prenume: T
Vrsta: 74 ani
Sex: F.
Starea civil: cstorit
Nr. Copii : 1
Religia: Ortodox
Ocupaia: Pensionar
Naionalitate: Romn
Domiciliul: Localitatea: Focani
Studii: superioare
Locuiete : mpreun cu soul i copilul.
Reeaua de susinere a persoanei: pacientul este cstorit, soul este i el pensionar, are un
copil.
Grup sanguin: A(II), Rh pozitiv
DIAGNOSTICUL DE TRIMITERE: poliartralgii cu caracter inflamator predominant la
nivelul articulaiilor mici ale minii, politumefacii articulare, redoare matinal 2 h, locomoie
dificil.
ANTECEDENTE MEDICALE :
ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE- neag
ANTECEDENTE PERSONALE (fiziologice i patologice):
Spitalizri: Spitalizare pentru colecistectomie
Intervenii chirurgicale: colecistectomie
Neag TBC, lues
Elemente fizice i reacionale:
Alergii: nu este alergic la nimic
Deficiene senzoriale: nu prezint
DATE VARIABILE :
Temperatur: 37.4 C
Puls: 80 pulsaii/minut
T.A: 130/70 mmHg
Respiraia: 17 respiraii/ minut
Eliminare: miciuni spontane, nedureroase (5-6 miciuni/zi), transit intestinal accelerat, scaune
diareice n zilele cu tratament cu MTX
Greutate: 69Kg
nlimea: 1.60 m

Organe de sim: echilibrul, vzul, auzul, sunt normale


ANTECEDENTE FAMILIALE: Nu exist istoric de boli cronice sau afeciuni mentale ale
membrilor familiei.
MOD DE VIA I OBINUINE:
Hobby: citit.
Alimentaia: Diversificat
Consumul de cafea, tutun, alcool: o cafea pe zi, tutun neag, nu consum alcool.
PROBLEME DE SNTATE ACTUAL: Dureri la nivelul articulaiilor mici ale minii,
acuz politumefacii articulare, redoare matinal 2 h, rigiditate; oboseal rapid; reducerea
semnificativ a mobilitii; impoten funcional; somn perturbat de durere.
MEDIUL AMBIENTAL: Mediu linitit. Nu exist factori care s modifice starea de bine a
pacientei.
PROFILUL PSIHO-SOCIO-CULTURAL:
Anxietate: moderat
Stres: uor stresat
Comfort: disconfort cauzat de boal.
Stare depresiv: nu prezint
Stare de constien: pacienta este contient i are o orientare bun.
Capacitate de comunicare: este comunicativ.
II. ISTORICUL BOLII
Pacienta TT, n vrst de 74 de ani,cu domiciliul n mediul urban, s-a internat pe data
de 09.03.2015, la Spitalul de Urgen Sf. Pantelimon Focani, la secia Reumatologie,pentru
urmtoarele motive: Poliartrit reumatoid sero (+) STD III n puseu; Reevaluare clinicbiologic, acuz poliartralgii cu caracter inflamator predominant la nivelul articulaiilor mici
ale minii, politumefacii articulare, redore matinal 2-3 h, locomoie dificil.
Pacienta diagnosticat recent, n ianuarie 2015 cu poliartrit reumatoid seropozitiv
pentru care s-a instituit tratament de fond cu Metrotexat 10 mg/spt., din februarie 2015, crete
doza de MTX la 15 mg/ spt.
MOTIVELE INTERNRII ACTUALE :
- Poliartrit reumatoid sero (+) STD III n puseu
- Reevaluare clinic-biologic
- Poliartralgii cu caracter inflamator predominant la nivelul articulaiilor mici ale minii
- Politumefacii articulare
- Stare general alterat
- Impoten funcional
- Rigiditate
- Oboseal rapid
- Somn perturbat de durere

DIAGNOSTICUL MEDICAL LA INTERNARE: poliartrit reumatoid sero (+) STD III


n puseu
ANAMNEZA ASISTENEI MEDICALE
Paciental n vrst de 74 de ani, se prezint cu urmtoarele manifestri de dependen:
- Poliartralgii cu caracter inflamator predominant la nivelul articulaiilor mici ale minii
- Politumefacii articulare
- Stare general alterat
- Impoten funcional
- Rigiditate
- Oboseal rapid
- Somn perturbat de durere
- T.A.: 130/70 mmHg
- Puls: 80 pulsaii/minut
- Temperatura: 37.4 C
- Respiraia: fiziologic
SIMPTOMATOLOGIE: dureri la nivelul articulaiilor minii; tumefierea articulaiilor;
redoare matinal 2-3 h; impoten funcional.
EXAMEN CLINIC:
- stare general bun, normoponderal, echilibrat cardiorespirator,TA=130/70mmHg,
hipotonie muscular difuz, articulaii dureroase la palpare, tumefiate
- sensibilitatea articulaiilor minii;
- limitarea micrilor;
- impoten funcional;
- dureri accentuate la eforturi fizice mari;
- se deplaseaz cu greutate datorit durerii de old.
- examenele clinice digestive i renourinar- normale.
EXPLORRI PARACLINICE:
Hematologie: eritriocite- 3.56 10 *10/L;hemoglobin- 11.1 g/dL; hematocrit- 31.8%;
volum erittrocitar mediu- 89.3 fL; hemooglobina eritrocitar medie- 34.9 g/dL; limea
distribuiei eritrocitelor- 14.9%; leucocite- 10.3*10/L; limfocite%- 17.6%; monocyte%0.5*10/L; granulocite- 8.0*10/L; eozinofile <0.7 10/L; trombocite- 414*10/L;
trombocitocrit 0.19%; volum trombocitar mediu- 4.7 fL; VSH 1h- 65 mm.
Coagulare: fibrinogen- 417 mg/dl
Biochimie: glucoz (ser)- 73mg/dl; ALT/TGP (ser)17 U/L; colestterol total (ser)- 244
mg/dL; creatinina (ser)- 0.43 mg/dL
Serologie: factor reumatoid (ser)- 5120 IU/mL; CRP (ser)- 1536 mg/L; Waller Rose (ser)2560 UI/mL
Biochimie (urina): pH- 4.5; nitrraiabseni; glucoza- absent; acid ascorbic- prezent;
densitate- 1025; eritrocite- absent; proteine- absent; bilirubina- absent; urobilurogennoormal; corpi cetonici- abseni; leucocite- absent.
Sediment urinar: celule epiteliale plate- rare; leucocite- rare; eritrocite- rare; oxalat de
calciu- relativ frecvent; flora bacterian- rar.

DIAGNOSTIC - Poliartrit reumatoid sero(+) STD III n puseu


APRECIEREA PROBLEMELOR DE DEPENDEN SI INDEPENDEN,
CONFORM CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE:
1.

2.

3.

4.

5.
6.

7.
8.

Nevoia de a respira si de a avea o bun circulaie


M.I.(Manifestri de independen) - fr raluri, cu torace normal conformat, micri
toracice simetrice, R= 17 respiraii/min, P= 80 pulsaii/min, TA= 130/70 mmHg
M.D.(Manifestri de dependen) tegumentte i mucosae palide
Nevoia de a se mica i a avea o bun postur
M.I. (Manifesttri de independen) nu prezint
M.D.(Manifestri de dependen) - limitarea micrilor datorit durerilor de old la
mobilizare i rigiditii, redoare matinal 2-3 ore, sensibilitate i limitarea micrii la
mini, prezint dureri accentuate la eforturi fizice mari.
Nevoia de a dormi i a se odihni
M.I. (Manifesttri de independen) nu prezint
M.D.(Manifestri de dependen) perturbarea modului de somn legat de durere, somn
superficial, se trezete frecvent din cauza durerilor, doarme 4-5 ore pe noapte, ziua nu
doarme.
Nevoia de a se mbrca i dezbrca
M.I. (Manifesttri de independen) bolnava se mbrac i se dezbrac fr ajutor din
partea personalului medical, alege mbrcmintea n funcie de anotimp
M.D.(Manifestri de dependen) bolnava d dovad de stngcie i resimte durere la
micare.
Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale
M.I. (Manifesttri de independen) bolnava are o temperatur normal
M.D.(Manifestri de dependen) - bolnava este sensibil la frig i umezeal
Nevoia de a menine tegumentele curate i integre
M.I.(Manifestri de independen) pacienta prezint tegumente fr leziuni prezente, cu
o toalet n stare bun, prul bine ngrijit, unghiile tiate scurt. i face singur toaleta.
M.D.(Manifestri de dependen) tegumente uor palide.
Nevoia de a evita pericolele
M.I.(Manifestri de independen) nu prezint.
M.D.(Manifestri de dependen) risc de accidente prin cdere.
Nevoia de a bea i de a mnca
M.I. (Manifestare de independen) alimentaie adecvat, stare de hidratare bun.
M.D. (Manifestare de dependen)- apetit diminuat, inapeten secundar danturii
incomplete i tratamentului

9. Nevoia de a elimina
M.I. (Manifestare de independen) bolnava elimin normal, diureza pe 24 h
aproximativ 1200 ml, urina este hipercrom, miciunile sunt normale, spontane, 5-6/zi,
rinichi normali.

M.D. (Manifestare de dependen) prezint transit intestinal accelerat, scaune diareice n


zilele cu tratament cu MTX
10. Nevoia de a comunica cu semenii
M.I. (Manifestare de independen) bolnava este o persoan comunicativ, sociabil,
comunic cu personalul medical artndu-i interes fa de boala sa.
M.D. (Manifestare de dependen) nu prezint
11. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori
M.I. (Manifestare de independen) bolnava este o persoan credincioas, de religie
ortodox, participnd la serviciul religios.
M.D. (Manifestare de dependen) nu prezint
12. Nevoia de a se recreea
M.I. (Manifestare de independen) bolnava i petrece timpul n mod plcut,
plimbndu-se, ascultnd muzic popular i uitndu-se la televizor.
M.D. (Manifestare de dependen) nu prezint
13. Nevoia de a fi ocupat i de a se realiza
M.I. (Manifestare de independen) bolnava este ocupat, i asum atribuiile de familie
i fa de societate.
M.D. (Manifetare de dependen) nu prezint
14. Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea
M.I. (Manifestare de independen) bolnava este contient de starea sa de sntate, fiind
cooperant cu personalul medical, preocupndu-se de starea de sntate i ngrijind-o.
M.D. (Maniffestare de dependen) nu prezint.
DEPARTAJAREA MANIFESTRILOR DE DEPENDEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nevoia de a se mica i de a menine o postur corect- grad de mobilitate sczut,


incapacitatea de a se mica normal, redoare; durere accentuat dimineaa i la efort,
localizat la mini i la nivelul membrului inferior drept.
Nevoia de a evita pericolele- vulnerabilitate fa de pericolele din mediul intern i
extern- risc de accidentare prin cdere.
Nevoia de a bea i a mnca- imposibilitate de a bea i a mnca, datorit apetitului
diminuat, cauzat de greuri i vrsturi.
Nevoia de a elimina- disconfort abdominal, cauzat de un transit intestinal accelerat, a
scaunelor diareice aprute n urma administrrii tratamentului cu MTX.
Nevoia de a se mbrca i dezbrca- dificultate n a se mbrca i dezbrca;
Nevoia de a dormi i de a se odihni- oboseal, nelinite, dificultatea n a dormi, trezire
frecvent, agitaie;
Nevoia de a-si menine temperatura corpului n limite normale- pacienta este sensibil
la frig i umezeal
Nevoia de a fi curat, ngrijit i a proteja mucoasele i tegumentele curate- tegumente
uor palide

PLAN DE NGRIJIRE I
PACIENTA TT 74 DE ANI POLIARTRIT REUMTOID SERO(+) 09.03.2015
DIAGNOSTIC DE NURSING
Diminuarea mobilitii fizice, cauzat
de tumefacia articulaiilor,
manifestat prin poliartralgii
ndeosebi la articulaiile minii,
impoten funcional, redoare,
diminuarea flexiei/extensiei la
membrul inferior stng i mna
dreapt i stng
Dificultate de a se mbrca i dezbrca
Disconfort i anxietate cauzate de
durere

OBIECTIVE DE NGRIJIRE
Ameliorarea i diminuarea durerilor
Reducerea procesului inflamator
Recuperarea funcional
Redobndirea mobilitii

INTERVENII AUTONOME
I DELEGATE
Se conduce pacienta n salon,i se
face acomodarea cu mediul, se
prezint celorlali bolnavi
Se explic toate ngrijirile programate
i se cere consimamntul
Se pregtete pacienta din punct de
vedere fizic pentru recoltarea de
probe: snge ( HLG, biochimie, factor
reumatoid i VSH), urin
Se msoar i se noteaz n FO
funciile vitale
Se administreaz trratamentul prescris
de medic: MTX 15 mg, Ketoprofen
Semobilizeaz pacienta pasiv la pat
Se pregtete
pacienta
pentru
administrarea Diprophos i.a.
Se
ajut
medicul
penttru
administrrarea Diprophos

EVALUARE
Rezultate analize:
Hematologie: eritriocite- 3.56 10
*10/L;hemoglobin- 11.1 g/dL;
hematocrit31.8%;
volum
erittrocitar
mediu89.3
fL;
hemooglobina eritrocitar medie34.9 g/dL; limea distribuiei
eritrocitelor- 14.9%; leucocite10.3*10/L; limfocite%- 17.6%;
monocyte%0.5*10/L;
granulocite- 8.0*10/L; eozinofile
<0.7
10/L;
trombocite414*10/L; trombocitocrit 0.19%;
volum trombocitar mediu- 4.7 fL;
VSH 1h- 65 mm.
Coagulare: fibrinogen- 417 mg/dl
Biochimie: glucoz (ser)- 73mg/dl;
ALT/TGP (ser)17 U/L; colestterol
total (ser)- 244 mg/dL; creatinina
(ser)- 0.43 mg/dL
Serologie: factor reumatoid (ser)5120 IU/mL; CRP (ser)- 1536 mg/L;
Waller Rose (ser)- 2560 UI/mL
Biochimie (urina): pH- 4.5; nitrrai
abseni; glucoza- absent; acid
ascorbic- prezent; densitate- 1025;
eritrocite- absent; proteine- absent;
bilirubina- absent; urobilurogennoormal; corpi cetonici- abseni;
leucocite- absent.
Sediment urinar: celule epiteliale
platerare;
leucociterare;

Vulnerabilitate fa de pericolele din


mediul intern i extern, cauzat de
algie, manifestat prin anxietate
Risc de accidentare prin cdere
Alterarea strii de nutriie: insuficient
n raport cu nevoile organismului, n
anumite zile, cauzat de medicaie,
manifestat prin greuri i unneori
vrsturi
Disconfort abdominal, cauzat de un
transit intestinal accelerat, manifestat
prin apariia diareei,
n urma
administrrii tratamentului cu MTX.
Alterarea modului de somn, cauzat de
durere i anxietate, manifestat prin
treziri frecvente, agitaie

S beneficieze de un mediu de
siguran
S prezinte diminuarea durerii

Alterare potenial a temperaturii


corpului (a termoreglrii), a percepiei
senzoriale, cauzat de o circullaie
deficitar, manifestat prin creterea
sennsibilitii la frig i umezeal

Pacienta s nu mai prezinte


sensibilitate la frig i umezeal

Diminuarea greurikor i vrsturilor


n zilele de administrare MTX

Diminuarea scaunelor diareice n


zilele cu administrare de MTX
Pacienta s se poat odihni

Se ofer sprijin
la deplasare la
nevoie, se ajut la toalet
Se administreaz medicaia prescris
de medic: Ketoprofen,Sindolor
Instituirea unui regim dietetic
Administrarea de cantiti mici i dese
de lichide
La indicaia medicului, administrarea
de antiemetice
Repaus la pat
La indicaia medicului administrm
antidiareice n zilele cu tratament cu
MTX
Aerisim salonul nainte de culcare
Asigurm linitea n salon
Respectm programul de vizit pentru
aparintori
La indicaia medicului administrm
medicamentaie
Asigurm cldura optim n salon

PLAN DE NGRIJIRE I

eritrocite- rare; oxalat de calciurelativ frecvent; flora bacterianrar.


Pacienta este obinuit cu mediul de
spital, coopereaz bine la tehnicile
de recoltare a probelor biologice
TA=130/70 mmHg
R= 17r/min
P= 80b/min
Durerea este ameliorate, iar pacienta
se linitete
Pacienta nu mai prezint greuri i
vrsturi n zilele administrrii MTX

Pacienta nc prezint scaune diareice

Pacienta nu se poate odihni

Pacienta ncepe s nu mai prezinte


sensibilitate

PACIENTA TT 74 DE ANI POLIARTRIT REUMTOID SERO(+) 10.03.2015


DIAGNOSTIC DE NURSING

OBIECTIVE DE NGRIJIRE

INTERVENII AUTONOME
I DELEGATE

EVALUARE

Diminuarea mobilitii fizice, cauzat


de tumefacia articulaiilor,
manifestat prin poliartralgii
ndeosebi la articulaiile minii,
impoten funcional, redoare,
diminuarea flexiei/extensiei la
membrul inferior stng i mna
dreapt i stng
Dificultate de a se mbrca i dezbrca
Disconfort i anxietate cauzate de
durere
Vulnerabilitate fa de pericolele din
mediul intern i extern, cauzat de
algie, manifestat prin anxietate
Risc de accidentare prin cdere

Ameliorarea i diminuarea durerilor


Reducerea procesului inflamator
Recuperarea funcional
Redobndirea mobilitii

Se msoar i se noteaz n FO
funciile vitale
Se administreaz trratamentul prescris
de medic: MTX 15 mg, Ketoprofen,
vit. B1, B 6

S beneficieze de un mediu de
siguran
S prezinte diminuarea durerii

Durerea este uor ameliorat

Alterarea strii de nutriie: insuficient


n raport cu nevoile organismului, n
anumite zile, cauzat de medicaie,
manifestat prin greuri i unneori
vrsturi
Disconfort abdominal, cauzat de un
transit intestinal accelerat, manifestat
prin apariia diareei,
n urma
administrrii tratamentului cu MTX.

Urmrirea apetitului

Se ofer sprijin
la deplasare la
nevoie, se ajut la toalet
Se ajut pacienta s se aeze ct mai
comod n pat
Asigurm igiena tegumentelor, a
lenjeriei personale i cea de pat
Mobilizm pacienta
Laindicaia
medicului
mai
administrm i antialgice
Continuarea regimului dietetic
Administrarea de cantiti mici i dese
de alimente
La indicaia medicului, administrarea
de antiemetice
Repaus la pat
Notm n FO numrul i aspectul
scaunelor
La indicaia medicului administrm
antidiareice n zilele cu tratament cu
MTX

Alterarea modului de somn, cauzat de


durere i anxietate, manifestat prin
treziri frecvente, agitaie

Pacienta s se poat odihni

Aerisim salonul nainte de culcare


Asigurm linitea n salon
Respectm programul de vizit pentru

Pacienta s-a odihnit mai bine

Diminuarea scaunelor diareice

TA=130/75 mmHg
R= 18r/min
P= 80b/min

Pacientei i revine pofta de mncare

Pacienta nc prezint scaune diareice,


dar mai puine ca numr

aparintori
La indicaia medicului administrm
medicamentaie

PLAN DE NGRIJIRE I

PACIENTA TT 74 DE ANI POLIARTRIT REUMTOID SERO(+) 11.03.2015


DIAGNOSTIC DE NURSING

OBIECTIVE DE NGRIJIRE

INTERVENII AUTONOME
I DELEGATE

EVALUARE

Diminuarea mobilitii fizice, cauzat


de tumefacia articulaiilor,
manifestat prin poliartralgii
ndeosebi la articulaiile minii,
impoten funcional, redoare,
diminuarea flexiei/extensiei la
membrul inferior stng i mna
dreapt i stng
Dificultate de a se mbrca i dezbrca
Disconfort i anxietate cauzate de
durere
Vulnerabilitate fa de pericolele din
mediul intern i extern, cauzat de
algie, manifestat prin anxietate
Risc de accidentare prin cdere

Ameliorarea i diminuarea durerilor


Reducerea procesului inflamator
Recuperarea funcional
Redobndirea mobilitii

Se msoar i se noteaz n FO
funciile vitale
Se administreaz trratamentul prescris
de medic: MTX 15 mg, Ketoprofen,
vit. B1, B 6

TA=125/65 mmHg
R= 17r/min
P= 70b/min

S beneficieze de un mediu de
siguran
S prezinte diminuarea durerii

Pacienta se mic fr a mai prezenta


dureri mari

Alterarea strii de nutriie: insuficient


n raport cu nevoile organismului, n
anumite zile, cauzat de medicaie,
manifestat prin greuri i unneori
vrsturi
Disconfort abdominal, cauzat de un
transit intestinal accelerat, manifestat
prin apariia diareei,
n urma
administrrii tratamentului cu MTX.

Urmrirea apetitului

i indicm pacintei postura cea mai


indicate
Asistm la exerciiile efectuate de
pacient
La
indicaia
medicului
mai
administrm i antialgice
Continuarea regimului dietetic
Administrarea de cantiti mici i dese
de alimente

Diminuarea scaunelor diareice

Notm n FO numrul scaunelor


La indicaia medicului administrm
antidiareice n zilele cu tratament cu
MTX

Pacienta nu mai prezint scaune


diareice

Alterarea modului de somn, cauzat de


durere i anxietate, manifestat prin
treziri frecvente, agitaie

Pacienta s se poat odihni

Aerisim salonul nainte de culcare


Asigurm linitea n salon
Respectm programul de vizit pentru
aparintori
La indicaia medicului administrm
medicamentaie

Pacienta se poatte odihni

Pacientei mnnc fr probleme

CAZUL NR.2

I. CULEGEREA DATELOR
DATE RELATIV STABILE:
Nume : D
Prenume: C
Vrsta: 68 ani
Sex: F.
Starea civil: cstorit
Nr. Copii : 1
Religia: Ortodox
Ocupaia: Pensionar
Naionalitate: Romn
Domiciliul: Localitatea: Panciu
Studii: superioare
Locuiete : mpreun cu soul.
Reeaua de susinere a persoanei: pacientul este cstorit, soul este i el pensionar
Grup sanguin: AB(IV), Rh pozitiv
DIAGNOSTICUL DE TRIMITERE: poliartralgii cu caracter inflamator predominant la
nivelul articulaiilor mici ale minii, redoare matinal >1 h.
ANTECEDENTE MEDICALE :
ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE- neag
ANTECEDENTE PERSONALE (fiziologice i patologice):
- PR (1998)- debut oligoarticular
- Hepatit cronic
- OP tip II (scor T= 2,5 n 15.04.2014)
- Gu nodular
- Tiroidit
DATE VARIABILE :
Temperatur: 36.5 C
Puls: 80 pulsaii/minut
T.A: 150/80 mmHg
Respiraia: 17 respiraii/ minut
Eliminare: miciuni spontane, fiziologice
Normoponderal
Organe de sim: echilibrul, vzul, auzul, sunt normale
ANTECEDENTE FAMILIALE: Nu exist istoric de boli cronice sau afeciuni mentale ale
membrilor familiei.
MOD DE VIA I OBINUINE:

Hobby: urmrirea emisiunilor Tv.


Alimentaia: Diversificat
Consumul de cafea, tutun, alcool: neag.
PROBLEME DE SNTATE ACTUAL: Dureri la nivelul articulaiilor mici ale minii, ,
redoare matinal > 1 h, rigiditate; reducerea mobilitii; impoten funcional.
MEDIUL AMBIENTAL: Mediu linitit. Nu exist factori care s modifice starea de bine a
pacientei.
PROFILUL PSIHO-SOCIO-CULTURAL:
Anxietate: moderat
Comfort: disconfort cauzat de boal.
Stare depresiv: nu prezint
Stare de constien: pacienta este contient i are o orientare bun.
Capacitate de comunicare: este comunicativ.
II. ISTORICUL BOLII
Pacienta DC, n vrst de 68 de ani,cu domiciliul n mediul urban, s-a internat pe data
de 28.01.2015, la Spitalul de Urgen Sf. Pantelimon Focani, la secia Reumatologie,pentru
urmtoarele motive: Poliartrit reumatoid sero (+) STD III forma activ; Reevaluare clinicbiologic, acuz poliartralgii cu caracter inflamator predominant la nivelul articulaiilor mici
ale minii, redore matinal, dorsalgii cornice, disconfort fizic i psihic, impoten funcional,
simptomtologie intensificat progresiv n ultima sptmn.
Pacienta este cunoscut cu PR sero (+) din 1998, pentru care a urmat tratament cu
Arava 20 mg/zi- 8 ani, ntrerupt n septembrie 2014, din cauza reaciei adverse dermatologicePemfigus foliaceu (n present n remisiune clinic i terapeutic), actualmente fr tratament
de fond, doar corticoterapie Medrol 16 mg/zi, OP tip II (DXA 15.04.2014 cu T=2,5) n
tratament cu Acid ibandronic Sandoz 50 mg, 1 cp/zi din octombrie 2014 i n present, PSH
bilateral, hepatit cronic cu VHC, gu nodular n tratament de substtituie cu Eutirox 50
mcg/zi.
MOTIVELE INTERNRII ACTUALE :
- Poliartrit reumatoid sero (+) STD III forma activ
- Reevaluare clinic-biologic
- Poliartralgii cu caracter inflamator predominant la nivelul articulaiilor mici ale minii
- Dorsalgii cronice
- Stare general alterat
- Impoten funcional
- Rigiditate
- Discomfort fizic i psihic
- Oboseal rapid
- Somn perturbat de durere
DIAGNOSTICUL MEDICAL LA INTERNARE: poliartrit reumatoid sero (+) STD III
forma activ

ANAMNEZA ASISTENEI MEDICALE


Paciental n vrst de 74 de ani, se prezint cu urmtoarele manifestri de dependen:
- Poliartralgii cu caracter inflamator predominant la nivelul articulaiilor mici ale minii
- Stare general alterat
- Impoten funcional
- Rigiditate
- Oboseal rapid
- Somn perturbat de durere
- T.A.: 150/80 mmHg
- Puls: 80 pulsaii/minut
- Temperatura: 36.5 C
- Respiraia: fiziologic
SIMPTOMATOLOGIE: dureri la nivelul articulaiilor minii; tumefierea articulaiilor;
redoare matinal 2-3 h; impoten funcional; dorsalgie.
EXAMEN CLINIC:
- stare general bun, afebril, normoponderal, tegumente cu cicatrici hiperpigmentate la
nivelul antebraelor- post pemphigus foliaceu, ggl periferici nepalpabili, articulaii dureroase
la palpare, tumefiate T=13- RCC bilateral, MCF 2,3,4 bilateral, IFP 2,3,4 dr i 2,3 stg,
articulaii dureroase la palpare D=23- umeri, coate, RCC bilateral, MCF 1-5 bilateral, IFP
2,3,4 dr i 2,3 stg, genunchi bilateral, glezne, VAS=80/100, DAS 28 (VSH)= 7.41, anchiloza
RCC bilateral, deviere ulnar degete 2-4 bilateral, cifoz dorsal, CV CDL dureroas spontan
i la palparea i percuia apofizelor spinoase, cuu mobilitate sczut n toate planurile,
cracmente i durere l mobilizarea activ i pasiv genunchi bilateral, locomoie dificil,n
rest n limite aparent normale vrstei.
- sensibilitatea articulaiilor minii;
- limitarea micrilor;
- impoten funcional;
- examenele clinice digestive i renourinar- normale.
EXPLORRI PARACLINICE:
Hematologie: eritriocite- 3.60 10 *10/L; hemoglobina- 11.1 g/dL; hematocrit- 33%;
volum eritrocitar mediu- 91.7 fL; hemoglobina eritrocitar medie- 29.4 pg; limea
distribuiei eritrocitelor- 12.4%; leucocite- 7.7*10/L; limfocite%- 29.7%; monocite%0.5*10/L; eozinofile 0.1 10/L; trombocite- 274*10/L; trombocitocrit 0.19%; volum
trombocitar mediu- 7.0 fL; VSH 1h- 41 mm.
Coagulare: fibrinogen- 417 mg/dl
Biochimie: glucoz (ser)- 65mg/dl; ALT/TGP (ser)20 U/L; AST/TGO= 24 U/L; colesterol
total (ser)- 143 mg/dL; creatinina (ser)- 0.42 mg/dL; trigliceride= 78 mg/dL
Serologie: CRP (ser)- 12 mg/L
Biochimie (urina): pH- 7.0; nitriiabseni; glucoza- absent; acid ascorbic- absent;
densitate- 1020; eritrocite- absent; proteine- absent; bilirubina- absent; urobilurogen- normal;
corpi cetonici- abseni; leucocite- absent.
Sediment urinar: celule epiteliale plate- rare; leucocite- rare; eritrocite- rare; oxalat de
calciu- relativ frecvent; flora bacterian- rar, TSH=6.95.

Radiografie CV CDL: osteoporoz difuz cu multiple tasri verttebrale T12, T11, L5, L2.
Pensare posterioar spaiu intervertebral L5-S1. Cifoz dorsal
Radiografie mn fa/bilateral: carpita bilateral predominant dr, ostteoporoz sever,
microeroziuni i distrucii articulare MCF 5 i 2 stg, pensare spaii articulare MCF 1-5
bilateral, IFP 1-5 bilateral.
Radioscopie CP: scleroemfizem pulmonar, cord aortic
Pe parcursul internrii a urmat tratament cu AINS, antialgice, Miacalcic 1f/zi inj im
(propiu), teraapie fizic i masaj terapeutic cu evoluie lent favorabil.
DIAGNOSTIC - Poliartrit reumatoid sero(+) STD III forma activ
APRECIEREA PROBLEMELOR DE DEPENDEN SI INDEPENDEN,
CONFORM CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE:
1. Nevoia de a respira si de a avea o bun circulaie
M.I.(Manifestri de independen) - fr raluri, cu torace normal conformat, micri
toracice simetrice, R= 17 respiraii/min, P= 80 pulsaii/min, TA= 150/80 mmHg
M.D.(Manifestri de dependen) nu prezint
2. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur
M.I. (Manifesttri de independen) nu prezint
M.D.(Manifestri de dependen) - limitarea micrilor datorit durerilor articulare la
mobilizare i rigiditii, redoare matinal 2-3 ore, sensibilitate i limitarea micrii la
mini, prezint dureri accentuate la eforturi fizice mari.
3. Nevoia de a dormi i a se odihni
M.I. (Manifesttri de independen) nu prezint
M.D.(Manifestri de dependen) perturbarea modului de somn legat de durere, somn
superficial, se trezete frecvent din cauza durerilor, doarme 4-5 ore pe noapte
4. Nevoia de a se mbrca i dezbrca
M.I. (Manifesttri de independen) bolnava se mbrac i se dezbrac fr ajutor din
partea personalului medical, alege mbrcmintea n funcie de anotimp
M.D.(Manifestri de dependen) bolnava d dovad de stngcie i resimte durere la
micare.
5. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale
M.I. (Manifesttri de independen) bolnava are o temperatur normal
M.D.(Manifestri de dependen) - nu prezint

6. Nevoia de a menine tegumentele curate i integre


M.I.(Manifestri de independen) toalet n stare bun, prul bine ngrijit, unghiile tiate
scurt. i face singur toaleta.
M.D.(Manifestri de dependen) tegumente cu cicatrici hiperpigmentate la nivelul
antebraelor post pemfigus foliaceu.
7. Nevoia de a evita pericolele
M.I.(Manifestri de independen) nu prezint.

M.D.(Manifestri de dependen) nu prezint.


8. Nevoia de a bea i de a mnca
M.I. (Manifestare de independen) alimentaie adecvat, stare de hidratare bun.
M.D. (Manifestare de dependen)- nu prezint
9. Nevoia de a elimina
M.I. (Manifestare de independen) bolnava elimin normal, diureza pe 24 h
aproximativ 1200 ml, urina este hipercrom, miciunile sunt normale, spontane, 5-6/zi,
rinichi normali.
M.D. (Manifestare de dependen) nu prezint
10. Nevoia de a comunica cu semenii
M.I. (Manifestare de independen) bolnava este o persoan comunicativ, sociabil,
comunic cu personalul medical artndu-i interes fa de boala sa.
M.D. (Manifestare de dependen) nu prezint
11. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori
M.I. (Manifestare de independen) bolnava este o persoan credincioas, de religie
ortodox, participnd la serviciul religios.
M.D. (Manifestare de dependen) nu prezint
12. Nevoia de a se recreea
M.I. (Manifestare de independen) bolnava i petrece timpul n mod plcut, citind sau
uitndu-se la televizor.
M.D. (Manifestare de dependen) nu prezint
13. Nevoia de a fi ocupat i de a se realiza
M.I. (Manifestare de independen) bolnava este ocupat, i asum atribuiile de familie
i fa de societate.
M.D. (Manifetare de dependen) nu prezint
14. Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea
M.I. (Manifestare de independen) bolnava este contient de starea sa de sntate, fiind
cooperant cu personalul medical, preocupndu-se de starea de sntate i ngrijind-o.
M.D. (Maniffestare de dependen) nu prezint.
DEPARTAJAREA MANIFESTRILOR DE DEPENDEN
1.
2.
3.
4.

Nevoia de a se mica i de a menine o postur corect- limitarea micrilor datorit


durerilor articulare la mobilizare i rigiditii, redoare matinal 2-3 ore, sensibilitate i
limitarea micrii la mini, prezint dureri accentuate la eforturi fizice mari
Nevoia de a se mbrca i dezbrca- dificultate n a se mbrca i dezbrca;
Nevoia de a dormi i de a se odihni- oboseal, nelinite, dificultatea n a dormi, trezire
frecvent, agitaie;
Nevoia de a fi curat, ngrijit i a proteja mucoasele i tegumentele curate- tegumente
cu cicatrici hiperpigmentate la nivelul antebraelor, post pemfigus foliaceu

PLAN DE NGRIJIRE II
PACIENTA DC 68 DE ANI POLIARTRIT REUMTOID SERO(+) 29.01.2015
DIAGNOSTIC DE NURSING
Diminuarea mobilitii fizice, cauzat
de tumefacia articulaiilor,
manifestat prin poliartralgii
ndeosebi la articulaiile minii,
impoten funcional, redoare,
dorsoalgii
Dificultate de a se mbrca i dezbrca
Disconfort i anxietate cauzate de
durere

OBIECTIVE DE NGRIJIRE
Ameliorarea i diminuarea durerilor
Reducerea procesului inflamator
Recuperarea funcional
Redobndirea mobilitii

INTERVENII AUTONOME
I DELEGATE
Se conduce pacienta n salon, i se
face acomodarea cu mediul, se
prezint celorlali bolnavi
Se explic toate ngrijirile programate
i se cere consimamntul
Se pregtete pacienta din punct de
vedere fizic pentru recoltarea de
probe: snge ( HLG, biochimie, factor
reumatoid i VSH), urin
Se msoar i se noteaz n FO
funciile vitale
Se administreaz trratamentul prescris
de medic: Paracetamol 500 mg2cp/zi2x, Ranitidin 150 mg- 1
cp/zi2x, Xeforapid-1cp/zi2x
Semobilizeaz pacienta pasiv la pat

EVALUARE
Rezultate analize:
Hematologie: eritriocite- 3.60 10
*10/L; hemoglobina- 11.1 g/dL;
hematocrit- 33%; volum eritrocitar
mediu- 91.7 fL; hemoglobina
eritrocitar medie- 29.4 pg; limea
distribuiei eritrocitelor- 12.4%;
leucocite- 7.7*10/L; limfocite%29.7%; monocite%- 0.5*10/L;
eozinofile 0.1 10/L; trombocite274*10/L; trombocitocrit 0.19%;
volum trombocitar mediu- 7.0 fL;
VSH 1h- 41 mm.
Coagulare: fibrinogen- 417 mg/dl
Biochimie: glucoz (ser)- 65mg/dl;
ALT/TGP
(ser)20
U/L;
AST/TGO= 24 U/L; colesterol total
(ser)- 143 mg/dL; creatinina (ser)0.42 mg/dL; trigliceride= 78 mg/dL
Serologie: CRP (ser)- 12 mg/L
Biochimie (urina): pH- 7.0; nitrii
abseni; glucoza- absent; acid
ascorbic- absent; densitate- 1020;
eritrocite- absent; proteine- absent;
bilirubina- absent; urobilurogennormal; corpi cetonici- abseni;
leucocite- absent.
Sediment urinar: celule epiteliale
platerare;
leucociterare;
eritrocite- rare; oxalat de calciurelativ frecvent; flora bacterianrar, TSH=6.95.

Alterarea modului de somn, cauzat de


durere i anxietate, manifestat prin
treziri frecvente, agitaie

Pacienta s se poat odihni

Aerisim salonul nainte de culcare


Asigurm linitea n salon
Respectm programul de vizit pentru
aparintori
La indicaia medicului administrm
medicamentaie

PLAN DE NGRIJIRE II

Radiografie CV CDL: osteoporoz


difuz cu multiple tasri verttebrale
T12, T11, L5, L2. Pensare posterioar
spaiu intervertebral L5-S1. Cifoz
dorsal
Radiografie mn fa/bilateral:
carpita bilateral predominant dr,
ostteoporoz sever, microeroziuni i
distrucii articulare MCF 5 i 2 stg,
pensare spaii articulare MCF 1-5
bilateral, IFP 1-5 bilateral.
Radioscopie CP: scleroemfizem
pulmonar, cord aortic
Pe parcursul internrii a
urmat tratament cu AINS, antialgice,
Miacalcic 1f/zi inj im (propiu),
teraapie fizic i masaj terapeutic cu
evoluie lent favorabil.
Pacienta este obinuit cu mediul de
spital, coopereaz bine la tehnicile
de recoltare a probelor biologice
TA=140/90 mmHg
R= 17r/min
P= 80b/min
Pacienta nu se poate odihni

PACIENTA DC 68 DE ANI POLIARTRIT REUMTOID SERO(+) 30.01.2015


DIAGNOSTIC DE NURSING

OBIECTIVE DE NGRIJIRE

INTERVENII AUTONOME
I DELEGATE

Diminuarea mobilitii fizice, cauzat


de tumefacia articulaiilor,
manifestat prin poliartralgii
ndeosebi la articulaiile minii,
impoten funcional, redoare,
dorsoalgii
Dificultate de a se mbrca i dezbrca
Disconfort i anxietate cauzate de
durere
Vulnerabilitate fa de pericolele din
mediul intern i extern, cauzat de
algie, manifestat prin anxietate

Ameliorarea i diminuarea durerilor


Reducerea procesului inflamator
Recuperarea funcional
Redobndirea mobilitii

Se msoar i se noteaz n FO
funciile vitale
Se administreaz trratamentul prescris
de medic: Paracetamol 500 mg2cp/zi2x, Ranitidin 150 mg- 1
cp/zi2x, Xeforapid-1cp/zi2x

S beneficieze de un mediu de
siguran
S prezinte diminuarea durerii

Alterarea modului de somn, cauzat de


durere i anxietate, manifestat prin
treziri frecvente, agitaie

Pacienta s se poat odihni

Se ajut pacienta s se aeze ct mai


comod n pat
Asigurm igiena tegumentelor, a
lenjeriei personale i cea de pat
Mobilizm pacienta
La
indicaia
medicului
mai
administrm i antialgice
Aerisim salonul nainte de culcare
Asigurm linitea n salon
Respectm programul de vizit pentru
aparintori
La indicaia medicului administrm
medicamentaie

EVALUARE
TA=145/80 mmHg
R= 18r/min
P= 80b/min

Durerea este uor ameliorat

Pacienta s-a odihnit mai bine

PLAN DE NGRIJIRE II
PACIENTA DC 68 DE ANI POLIARTRIT REUMTOID SERO(+) 01.02.2015

DIAGNOSTIC DE NURSING

OBIECTIVE DE NGRIJIRE

INTERVENII AUTONOME
I DELEGATE

Diminuarea mobilitii fizice, cauzat


de tumefacia articulaiilor,
manifestat prin poliartralgii
ndeosebi la articulaiile minii,
impoten funcional, redoare,
dorsoalgii
Dificultate de a se mbrca i dezbrca
Disconfort i anxietate cauzate de
durere
Vulnerabilitate fa de pericolele din
mediul intern i extern, cauzat de
algie, manifestat prin anxietate
Risc de accidentare prin cdere

Ameliorarea i diminuarea durerilor


Reducerea procesului inflamator
Recuperarea funcional
Redobndirea mobilitii

Se msoar i se noteaz n FO
funciile vitale
Se administreaz trratamentul prescris
de medic: Paracetamol 500 mg2cp/zi2x, Ranitidin 150 mg- 1
cp/zi2x,
Xeforapid-1cp/zi2x,
Miacalcic f I/zi s.c.

S beneficieze de un mediu de
siguran
S prezinte diminuarea durerii

Alterarea modului de somn, cauzat de


durere i anxietate, manifestat prin
treziri frecvente, agitaie

Pacienta s se poat odihni

i indicm pacintei postura cea mai


indicat
Asistm la exerciiile efectuate de
pacient
La
indicaia
medicului
mai
administrm i antialgice
Aerisim salonul nainte de culcare
Asigurm linitea n salon
Respectm programul de vizit pentru
aparintori
La indicaia medicului administrm
medicamentaie

EVALUARE
TA=120/70 mmHg
R= 17r/min
P= 70b/min

Pacienta se mic fr a mai prezenta


dureri mari

Pacienta se poate odihni


Stare general bun.

CAZUL NR.3

I. CULEGEREA DATELOR
DATE RELATIV STABILE:
Nume : F
Prenume: V
Vrsta: 61 ani
Sex: F.
Starea civil: cstorit
Nr. Copii : 1
Religia: Ortodox
Ocupaia: Pensionar
Naionalitate: Romn
Domiciliul: Sat: Faraoanele , jud. Vrancea
Studii: medii
Locuiete : mpreun cu soul i copilul.
Reeaua de susinere a persoanei: pacientul este cstorit, soul este i el pensionar, are un
copil.
Grup sanguin: B(III), Rh pozitiv
DIAGNOSTICUL DE TRIMITERE: poliartralgii cu caracter inflamator predominant la
nivelul articulaiilor mici ale minii, politumefacii articulare, redoare matinal 1 h, disconfort
fizic i psihic.
ANTECEDENTE MEDICALE :
ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE- neag
ANTECEDENTE PERSONALE (fiziologice i patologice):
DZ tip II insulinodependent
PR (07.2014)- initial
BCI
Neag TBC, lues
Elemente fizice i reacionale:
Alergii: nu este alergic la nimic
Deficiene senzoriale: nu prezint
DATE VARIABILE :
Temperatur: 36.9 C
Puls: 70 pulsaii/minut
T.A: 140/60 mmHg
Respiraia: 17 respiraii/ minut
Eliminare: miciuni spontane, fiziologice
Greutate: 69Kg
nlimea: 1.60 m
Organe de sim: echilibrul, vzul, auzul, sunt normale

ANTECEDENTE FAMILIALE: Nu exist istoric de boli cronice sau afeciuni mentale ale
membrilor familiei.
MOD DE VIA I OBINUINE:
Hobby: citit.
Alimentaia: Diversificat
Consumul de cafea, tutun, alcool: nu consum.
PROBLEME DE SNTATE ACTUAL: Dureri la nivelul articulaiilor mici ale minii,
acuz politumefacii articulare, redoare matinal 1 h, rigiditate; reducerea mobilit ii; impoten
funcional; somn perturbat de durere.
MEDIUL AMBIENTAL: Mediu linitit. Nu exist factori care s modifice starea de bine a
pacientei.
PROFILUL PSIHO-SOCIO-CULTURAL:
Anxietate: moderat
Stres: uor stresat
Comfort: disconfort cauzat de boal.
Stare depresiv: nu prezint
Stare de constien: pacienta este contient i are o orientare bun.
Capacitate de comunicare: este comunicativ.
II. ISTORICUL BOLII
Pacienta FV n vrst de 761 de ani,cu domiciliul n mediul rural, s-a internat pe data
de 26.01.2015, la Spitalul de Urgen Sf. Pantelimon Focani, la secia Reumatologie,pentru
urmtoarele motive: Poliartrit reumatoid sero (-) n tratament de fond cu Leflunomid;
Reevaluare clinico-biologic, acuz poliartralgii cu caracter inflamator predominant la nivelul
articulaiilor mici ale minii, politumefacii articulare, redore matinal 1 h, discomfort fizic i
psihic.
Pacienta diagnosticat din iulie 2014 cu poliartrit reumatoid seronegativ- debut
poliarticular pentru care s-a instituit tratament cu SSZ 4g/zi, ntrerupt n septembrie 2014 din
cauza intoleranei digestive i nlocuit cu Leflunomida 10 mg/zi, cu DZ tip II insulinonecesitant,
BCI.
MOTIVELE INTERNRII ACTUALE :
- Poliartrit reumatoid sero (-)
- Reevaluare clinic-biologic
- Poliartralgii cu caracter inflamator predominant la nivelul articulaiilor mici ale minii
- Politumefacii articulare
- Stare general alterat
- Somn perturbat de durere
DIAGNOSTICUL MEDICAL LA INTERNARE: poliartrit reumatoid sero (-)

ANAMNEZA ASISTENEI MEDICALE


Pacienta n vrst de 61 de ani, se prezint cu urmtoarele manifestri de dependen:
- Poliartralgii cu caracter inflamator predominant la nivelul articulaiilor mici ale minii
- Politumefacii articulare
- Stare general alterat
- Impoten funcional
- Rigiditate
- Oboseal rapid
- Somn perturbat de durere
- T.A.: 140/60 mmHg
- Puls: 70 pulsaii/minut
- Temperatura: 36.9 C
- Respiraia: fiziologic
SIMPTOMATOLOGIE: dureri la nivelul articulaiilor minii; tumefierea articulaiilor; redoare
matinal 1 h; impoten funcional, disconfort fizic i psihic.
EXAMEN CLINIC:
- stare general bun, normoponderal, echilibrat cardiorespirator,TA=140/60mmHg, articulaii
dureroase la palpare, tumefiate
- sensibilitatea articulaiilor minii;
- limitarea micrilor;
- impoten funcional;
- examenele clinice digestive i renourinar- normale.
EXPLORRI PARACLINICE:
Hematologie: eritriocite- 4.45 10 *10/L;hemoglobina- 11.1 g/dL; hematocrit- 38.8%; volum
erittrocitar mediu- 87.2 fL; hemooglobina eritrocitar medie- 32.7 g/dL; limea distribuiei
eritrocitelor- 11.9%; leucocite- 8.8*10/L; limfocite%- 18.3%; monocite%- 0.4*10/L;
eozinofile 0.1 10/L; trombocite- 284*10/L; trombocitocrit 0.14%; volum trombocitar
mediu- 5.1 fL; VSH 1h- 27 mm.
Coagulare: fibrinogen- 417 mg/dl
Biochimie: glucoz (ser)- 180mg/dl; ALT/TGP (ser)26 U/L; colesterol total (ser)- 264
mg/dL; creatinina (ser)- 0.49 mg/dL
Serologie: factor reumatoid (ser)- <10 IU/mL; CRP (ser)- 24 mg/L; Waller Rose (ser)- < 5
UI/mL
DIAGNOSTIC - Poliartrit reumatoid sero (-)

APRECIEREA PROBLEMELOR DE DEPENDEN SI INDEPENDEN, CONFORM


CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE:
1. Nevoia de a respira si de a avea o bun circulaie
M.I.(Manifestri de independen) - fr raluri, cu torace normal conformat, micri toracice
simetrice, R= 17 respiraii/min, P= 70 pulsaii/min, TA= 140/60 mmHg
M.D.(Manifestri de dependen) nu prezint
2. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur
M.I. (Manifesttri de independen) nu prezint
M.D.(Manifestri de dependen) - limitarea micrilor datorit durerilor la mobilizare i
rigiditii, redoare matinal 1 h, sensibilitate i limitarea micrii la mini.
3. Nevoia de a dormi i a se odihni
M.I. (Manifesttri de independen) nu prezint
M.D.(Manifestri de dependen) perturbarea modului de somn legat de durere
4. Nevoia de a se mbrca i dezbrca
M.I. (Manifesttri de independen) bolnava se mbrac i se dezbrac fr ajutor din partea
personalului medical, alege mbrcmintea n funcie de anotimp
M.D.(Manifestri de dependen) nu prezint
5. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale
M.I. (Manifesttri de independen) bolnava are o temperatur normal
M.D.(Manifestri de dependen) - nu prezint
6. Nevoia de a menine tegumentele curate i integre
M.I.(Manifestri de independen) pacienta prezint tegumente fr leziuni prezente, cu o
toalet n stare bun, prul bine ngrijit, unghiile tiate scurt. i face singur toaleta.
M.D.(Manifestri de dependen) nu prezint
7. Nevoia de a evita pericolele
M.I.(Manifestri de independen) nu prezint.
M.D.(Manifestri de dependen) nu prezint.
8. Nevoia de a bea i de a mnca
M.I. (Manifestare de independen) alimentaie adecvat, stare de hidratare bun.
M.D. (Manifestare de dependen)- nu prezint
8. Nevoia de a elimina
M.I. (Manifestare de independen) bolnava elimin normal, diureza pe 24 h aproximativ
1200 ml, urina este hipercrom, miciunile sunt normale, spontane, 5-6/zi, rinichi normali.
M.D. (Manifestare de dependen) nu prezint
9. Nevoia de a comunica cu semenii
M.I. (Manifestare de independen) bolnava este o persoan comunicativ, sociabil,
comunic cu personalul medical artndu-i interes fa de boala sa.
M.D. (Manifestare de dependen) nu prezint
10. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori
M.I. (Manifestare de independen) bolnava este o persoan credincioas, de religie
ortodox, participnd la serviciul religios.
M.D. (Manifestare de dependen) nu prezint

11. Nevoia de a se recreea


M.I. (Manifestare de independen) bolnava i petrece timpul n mod plcut, plimbnduse, ascultnd muzic popular i uitndu-se la televizor.
M.D. (Manifestare de dependen) nu prezint
12. Nevoia de a fi ocupat i de a se realiza
M.I. (Manifestare de independen) bolnava este ocupat, i asum atribuiile de familie i
fa de societate.
M.D. (Manifetare de dependen) nu prezint
13. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii
M.I. (Manifestare de independen) bolnava este ocupat, i asum atribuiile de familie i
fa de societate.
M.D. (Manifetare de dependen) nu prezint
14. Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea
M.I. (Manifestare de independen) bolnava este contient de starea sa de sntate, fiind
cooperant cu personalul medical, preocupndu-se de starea de sntate i ngrijind-o.
M.D. (Maniffestare de dependen) nu prezint.
DEPARTAJAREA MANIFESTRILOR DE DEPENDEN
1. Nevoia de a se mica i de a menine o postur corect- grad de mobilitate sczut,
incapacitatea de a se mica normal, redoare; durere accentuat dimineaa i la efort,
localizat la mini.
2. Nevoia de a se mbrca i dezbrca- dificultate n a se mbrca i dezbrca;
3. Nevoia de a dormi i de a se odihni- oboseal, nelinite, dificultatea n a dormi, trezire
frecvent, agitaie;

PLAN DE NGRIJIRE III


PACIENTA FV 61 DE ANI POLIARTRIT REUMTOID SERO (-) 26.01.2015
DIAGNOSTIC DE NURSING

OBIECTIVE DE NGRIJIRE

INTERVENII AUTONOME
I DELEGATE

Diminuarea mobilitii fizice, cauzat


de tumefacia articulaiilor,
manifestat prin poliartralgii
ndeosebi la articulaiile minii,
impoten funcional, redoare
Dificultate de a se mbrca i
dezbrca
Disconfort i anxietate cauzate de
durere

Ameliorarea i diminuarea durerilor


Reducerea procesului inflamator
Recuperarea funcional
Redobndirea mobilitii

Se conduce pacienta n salon, i se


face acomodarea cu mediul, se
prezint celorlali bolnavi
Se explic toate ngrijirile programate
i se cere consimamntul
Se pregtete pacienta din punct de
vedere fizic pentru recoltarea de
probe: snge ( HLG, biochimie, factor
reumatoid i VSH)
Se msoar i se noteaz n FO
funciile vitale
Se administreaz trratamentul prescris
de medic: Paracetamol 500 mg2cp/zi2x, Ranitidin 150 mg- 2
cp/zi2x,
Xeforapid-1cf/zi2x
im,
medicaia propie
Semobilizeaz pacienta pasiv la pat

Alterarea modului de somn, cauzat de


durere i anxietate, manifestat prin
treziri frecvente, agitaie

Pacienta s se poat odihni

Aerisim salonul nainte de culcare


Asigurm linitea n salon
Respectm programul de vizit pentru
aparintori
La indicaia medicului administrm
medicamentaie

EVALUARE
Rezultate analize:
Hematologie: eritriocite- 4.45 10
*10/L;hemoglobina11.1
g/dL;
hematocrit- 38.8%; volum erittrocitar
mediu87.2 fL;
hemooglobina
eritrocitar medie- 32.7 g/dL; limea
distribuiei
eritrocitelor11.9%;
leucocite- 8.8*10/L; limfocite%18.3%;
monocite%0.4*10/L;
eozinofile 0.1 10/L; trombocite284*10/L; trombocitocrit 0.14%;
volum trombocitar mediu- 5.1 fL; VSH
1h- 27 mm.
Coagulare: fibrinogen- 417 mg/dl
Biochimie: glucoz (ser)- 180mg/dl;
ALT/TGP (ser)26 U/L; colesterol
total (ser)- 264 mg/dL; creatinina (ser)0.49 mg/dL
Serologie: factor reumatoid (ser)- <10
IU/mL; CRP (ser)- 24 mg/L; Waller
Rose (ser)- < 5 UI/mL
Pacienta este obinuit cu mediul de
spital, coopereaz bine la tehnicile de
recoltare a probelor biologice
TA=140/60 mmHg
R= 17r/min
P= 70b/min
Pacienta nu se poate odihni

PLAN DE NGRIJIRE III


PACIENTA FV 61 DE ANI POLIARTRIT REUMTOID SERO (-) 27.01.2015
DIAGNOSTIC DE NURSING

OBIECTIVE DE NGRIJIRE

INTERVENII AUTONOME
I DELEGATE

Diminuarea mobilitii fizice, cauzat


de tumefacia articulaiilor,
manifestat prin poliartralgii
ndeosebi la articulaiile minii,
impoten funcional, redoare
Dificultate de a se mbrca i
dezbrca
Disconfort i anxietate cauzate de
durere
Vulnerabilitate fa de pericolele din
mediul intern i extern, cauzat de
algie, manifestat prin anxietate

Ameliorarea i diminuarea durerilor


Reducerea procesului inflamator
Recuperarea funcional
Redobndirea mobilitii

Se msoar i se noteaz n FO
funciile vitale
Se administreaz trratamentul prescris
de medic: Paracetamol 500 mg2cp/zi2x, Ranitidin 150 mg- 2
cp/zi2x,
Xeforapid-1cf/zi2x
im,
medicaia propie

S beneficieze de un mediu de
siguran
S prezinte diminuarea durerii

Alterarea modului de somn, cauzat de


durere i anxietate, manifestat prin
treziri frecvente, agitaie

Pacienta s se poat odihni

Se ajut pacienta s se aeze ct mai


comod n pat
Asigurm igiena tegumentelor, a
lenjeriei personale i cea de pat
Mobilizm pacienta
La
indicaia
medicului
mai
administrm i antialgice
Aerisim salonul nainte de culcare
Asigurm linitea n salon
Respectm programul de vizit pentru
aparintori
La indicaia medicului administrm
medicamentaie

PLAN DE NGRIJIRE III

EVALUARE
TA=135/65 mmHg
R= 18r/min
P= 70b/min
Stare general bun, afebril

Durerea este uor ameliorat

Pacienta s-a odihnit mai bine

PACIENTA FV 61 DE ANI POLIARTRIT REUMTOID SERO (-) 28.01.2015


DIAGNOSTIC DE NURSING

OBIECTIVE DE NGRIJIRE

INTERVENII AUTONOME
I DELEGATE

Diminuarea mobilitii fizice, cauzat


de tumefacia articulaiilor,
manifestat prin poliartralgii
ndeosebi la articulaiile minii,
impoten funcional, redoare
Dificultate de a se mbrca i
dezbrca
Disconfort i anxietate cauzate de
durere
Vulnerabilitate fa de pericolele din
mediul intern i extern, cauzat de
algie, manifestat prin anxietate
Risc de accidentare prin cdere

Ameliorarea i diminuarea durerilor


Reducerea procesului inflamator
Recuperarea funcional
Redobndirea mobilitii

Se msoar i se noteaz n FO
funciile vitale
Se administreaz trratamentul prescris
de medic: Paracetamol 500 mg2cp/zi2x, Ranitidin 150 mg- 2
cp/zi2x,
Xeforapid-1cf/zi2x
im,
medicaia propie

S beneficieze de un mediu de
siguran
S prezinte diminuarea durerii

Alterarea modului de somn, cauzat de


durere i anxietate, manifestat prin
treziri frecvente, agitaie

Pacienta s se poat odihni

i indicm pacintei postura cea mai


indicat
Asistm la exerciiile efectuate de
pacient
La
indicaia
medicului
mai
administrm i antialgice
Aerisim salonul nainte de culcare
Asigurm linitea n salon
Respectm programul de vizit pentru
aparintori
La indicaia medicului administrm
medicamentaie

EVALUARE
TA=130/60 mmHg
R= 17r/min
P= 70b/min

Pacienta se mic fr a mai prezenta


dureri mari

Pacienta se poate odihni


Stare general bun.