Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CAZUL NR.1
I. CULEGEREA DATELOR
DATE RELATIV STABILE:
Nume : T
Prenume: T
Vrsta: 74 ani
Sex: F.
Starea civil: cstorit
Nr. Copii : 1
Religia: Ortodox
Ocupaia: Pensionar
Naionalitate: Romn
Domiciliul: Localitatea: Focani
Studii: superioare
Locuiete : mpreun cu soul i copilul.
Reeaua de susinere a persoanei: pacientul este cstorit, soul este i el pensionar, are un
copil.
Grup sanguin: A(II), Rh pozitiv
DIAGNOSTICUL DE TRIMITERE: poliartralgii cu caracter inflamator predominant la
nivelul articulaiilor mici ale minii, politumefacii articulare, redoare matinal 2 h, locomoie
dificil.
ANTECEDENTE MEDICALE :
ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE- neag
ANTECEDENTE PERSONALE (fiziologice i patologice):
Spitalizri: Spitalizare pentru colecistectomie
Intervenii chirurgicale: colecistectomie
Neag TBC, lues
Elemente fizice i reacionale:
Alergii: nu este alergic la nimic
Deficiene senzoriale: nu prezint
DATE VARIABILE :
Temperatur: 37.4 C
Puls: 80 pulsaii/minut
T.A: 130/70 mmHg
Respiraia: 17 respiraii/ minut
Eliminare: miciuni spontane, nedureroase (5-6 miciuni/zi), transit intestinal accelerat, scaune
diareice n zilele cu tratament cu MTX
Greutate: 69Kg
nlimea: 1.60 m
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9. Nevoia de a elimina
M.I. (Manifestare de independen) bolnava elimin normal, diureza pe 24 h
aproximativ 1200 ml, urina este hipercrom, miciunile sunt normale, spontane, 5-6/zi,
rinichi normali.
PLAN DE NGRIJIRE I
PACIENTA TT 74 DE ANI POLIARTRIT REUMTOID SERO(+) 09.03.2015
DIAGNOSTIC DE NURSING
Diminuarea mobilitii fizice, cauzat
de tumefacia articulaiilor,
manifestat prin poliartralgii
ndeosebi la articulaiile minii,
impoten funcional, redoare,
diminuarea flexiei/extensiei la
membrul inferior stng i mna
dreapt i stng
Dificultate de a se mbrca i dezbrca
Disconfort i anxietate cauzate de
durere
OBIECTIVE DE NGRIJIRE
Ameliorarea i diminuarea durerilor
Reducerea procesului inflamator
Recuperarea funcional
Redobndirea mobilitii
INTERVENII AUTONOME
I DELEGATE
Se conduce pacienta n salon,i se
face acomodarea cu mediul, se
prezint celorlali bolnavi
Se explic toate ngrijirile programate
i se cere consimamntul
Se pregtete pacienta din punct de
vedere fizic pentru recoltarea de
probe: snge ( HLG, biochimie, factor
reumatoid i VSH), urin
Se msoar i se noteaz n FO
funciile vitale
Se administreaz trratamentul prescris
de medic: MTX 15 mg, Ketoprofen
Semobilizeaz pacienta pasiv la pat
Se pregtete
pacienta
pentru
administrarea Diprophos i.a.
Se
ajut
medicul
penttru
administrrarea Diprophos
EVALUARE
Rezultate analize:
Hematologie: eritriocite- 3.56 10
*10/L;hemoglobin- 11.1 g/dL;
hematocrit31.8%;
volum
erittrocitar
mediu89.3
fL;
hemooglobina eritrocitar medie34.9 g/dL; limea distribuiei
eritrocitelor- 14.9%; leucocite10.3*10/L; limfocite%- 17.6%;
monocyte%0.5*10/L;
granulocite- 8.0*10/L; eozinofile
<0.7
10/L;
trombocite414*10/L; trombocitocrit 0.19%;
volum trombocitar mediu- 4.7 fL;
VSH 1h- 65 mm.
Coagulare: fibrinogen- 417 mg/dl
Biochimie: glucoz (ser)- 73mg/dl;
ALT/TGP (ser)17 U/L; colestterol
total (ser)- 244 mg/dL; creatinina
(ser)- 0.43 mg/dL
Serologie: factor reumatoid (ser)5120 IU/mL; CRP (ser)- 1536 mg/L;
Waller Rose (ser)- 2560 UI/mL
Biochimie (urina): pH- 4.5; nitrrai
abseni; glucoza- absent; acid
ascorbic- prezent; densitate- 1025;
eritrocite- absent; proteine- absent;
bilirubina- absent; urobilurogennoormal; corpi cetonici- abseni;
leucocite- absent.
Sediment urinar: celule epiteliale
platerare;
leucociterare;
S beneficieze de un mediu de
siguran
S prezinte diminuarea durerii
Se ofer sprijin
la deplasare la
nevoie, se ajut la toalet
Se administreaz medicaia prescris
de medic: Ketoprofen,Sindolor
Instituirea unui regim dietetic
Administrarea de cantiti mici i dese
de lichide
La indicaia medicului, administrarea
de antiemetice
Repaus la pat
La indicaia medicului administrm
antidiareice n zilele cu tratament cu
MTX
Aerisim salonul nainte de culcare
Asigurm linitea n salon
Respectm programul de vizit pentru
aparintori
La indicaia medicului administrm
medicamentaie
Asigurm cldura optim n salon
PLAN DE NGRIJIRE I
OBIECTIVE DE NGRIJIRE
INTERVENII AUTONOME
I DELEGATE
EVALUARE
Se msoar i se noteaz n FO
funciile vitale
Se administreaz trratamentul prescris
de medic: MTX 15 mg, Ketoprofen,
vit. B1, B 6
S beneficieze de un mediu de
siguran
S prezinte diminuarea durerii
Urmrirea apetitului
Se ofer sprijin
la deplasare la
nevoie, se ajut la toalet
Se ajut pacienta s se aeze ct mai
comod n pat
Asigurm igiena tegumentelor, a
lenjeriei personale i cea de pat
Mobilizm pacienta
Laindicaia
medicului
mai
administrm i antialgice
Continuarea regimului dietetic
Administrarea de cantiti mici i dese
de alimente
La indicaia medicului, administrarea
de antiemetice
Repaus la pat
Notm n FO numrul i aspectul
scaunelor
La indicaia medicului administrm
antidiareice n zilele cu tratament cu
MTX
TA=130/75 mmHg
R= 18r/min
P= 80b/min
aparintori
La indicaia medicului administrm
medicamentaie
PLAN DE NGRIJIRE I
OBIECTIVE DE NGRIJIRE
INTERVENII AUTONOME
I DELEGATE
EVALUARE
Se msoar i se noteaz n FO
funciile vitale
Se administreaz trratamentul prescris
de medic: MTX 15 mg, Ketoprofen,
vit. B1, B 6
TA=125/65 mmHg
R= 17r/min
P= 70b/min
S beneficieze de un mediu de
siguran
S prezinte diminuarea durerii
Urmrirea apetitului
CAZUL NR.2
I. CULEGEREA DATELOR
DATE RELATIV STABILE:
Nume : D
Prenume: C
Vrsta: 68 ani
Sex: F.
Starea civil: cstorit
Nr. Copii : 1
Religia: Ortodox
Ocupaia: Pensionar
Naionalitate: Romn
Domiciliul: Localitatea: Panciu
Studii: superioare
Locuiete : mpreun cu soul.
Reeaua de susinere a persoanei: pacientul este cstorit, soul este i el pensionar
Grup sanguin: AB(IV), Rh pozitiv
DIAGNOSTICUL DE TRIMITERE: poliartralgii cu caracter inflamator predominant la
nivelul articulaiilor mici ale minii, redoare matinal >1 h.
ANTECEDENTE MEDICALE :
ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE- neag
ANTECEDENTE PERSONALE (fiziologice i patologice):
- PR (1998)- debut oligoarticular
- Hepatit cronic
- OP tip II (scor T= 2,5 n 15.04.2014)
- Gu nodular
- Tiroidit
DATE VARIABILE :
Temperatur: 36.5 C
Puls: 80 pulsaii/minut
T.A: 150/80 mmHg
Respiraia: 17 respiraii/ minut
Eliminare: miciuni spontane, fiziologice
Normoponderal
Organe de sim: echilibrul, vzul, auzul, sunt normale
ANTECEDENTE FAMILIALE: Nu exist istoric de boli cronice sau afeciuni mentale ale
membrilor familiei.
MOD DE VIA I OBINUINE:
Radiografie CV CDL: osteoporoz difuz cu multiple tasri verttebrale T12, T11, L5, L2.
Pensare posterioar spaiu intervertebral L5-S1. Cifoz dorsal
Radiografie mn fa/bilateral: carpita bilateral predominant dr, ostteoporoz sever,
microeroziuni i distrucii articulare MCF 5 i 2 stg, pensare spaii articulare MCF 1-5
bilateral, IFP 1-5 bilateral.
Radioscopie CP: scleroemfizem pulmonar, cord aortic
Pe parcursul internrii a urmat tratament cu AINS, antialgice, Miacalcic 1f/zi inj im
(propiu), teraapie fizic i masaj terapeutic cu evoluie lent favorabil.
DIAGNOSTIC - Poliartrit reumatoid sero(+) STD III forma activ
APRECIEREA PROBLEMELOR DE DEPENDEN SI INDEPENDEN,
CONFORM CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE:
1. Nevoia de a respira si de a avea o bun circulaie
M.I.(Manifestri de independen) - fr raluri, cu torace normal conformat, micri
toracice simetrice, R= 17 respiraii/min, P= 80 pulsaii/min, TA= 150/80 mmHg
M.D.(Manifestri de dependen) nu prezint
2. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur
M.I. (Manifesttri de independen) nu prezint
M.D.(Manifestri de dependen) - limitarea micrilor datorit durerilor articulare la
mobilizare i rigiditii, redoare matinal 2-3 ore, sensibilitate i limitarea micrii la
mini, prezint dureri accentuate la eforturi fizice mari.
3. Nevoia de a dormi i a se odihni
M.I. (Manifesttri de independen) nu prezint
M.D.(Manifestri de dependen) perturbarea modului de somn legat de durere, somn
superficial, se trezete frecvent din cauza durerilor, doarme 4-5 ore pe noapte
4. Nevoia de a se mbrca i dezbrca
M.I. (Manifesttri de independen) bolnava se mbrac i se dezbrac fr ajutor din
partea personalului medical, alege mbrcmintea n funcie de anotimp
M.D.(Manifestri de dependen) bolnava d dovad de stngcie i resimte durere la
micare.
5. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale
M.I. (Manifesttri de independen) bolnava are o temperatur normal
M.D.(Manifestri de dependen) - nu prezint
PLAN DE NGRIJIRE II
PACIENTA DC 68 DE ANI POLIARTRIT REUMTOID SERO(+) 29.01.2015
DIAGNOSTIC DE NURSING
Diminuarea mobilitii fizice, cauzat
de tumefacia articulaiilor,
manifestat prin poliartralgii
ndeosebi la articulaiile minii,
impoten funcional, redoare,
dorsoalgii
Dificultate de a se mbrca i dezbrca
Disconfort i anxietate cauzate de
durere
OBIECTIVE DE NGRIJIRE
Ameliorarea i diminuarea durerilor
Reducerea procesului inflamator
Recuperarea funcional
Redobndirea mobilitii
INTERVENII AUTONOME
I DELEGATE
Se conduce pacienta n salon, i se
face acomodarea cu mediul, se
prezint celorlali bolnavi
Se explic toate ngrijirile programate
i se cere consimamntul
Se pregtete pacienta din punct de
vedere fizic pentru recoltarea de
probe: snge ( HLG, biochimie, factor
reumatoid i VSH), urin
Se msoar i se noteaz n FO
funciile vitale
Se administreaz trratamentul prescris
de medic: Paracetamol 500 mg2cp/zi2x, Ranitidin 150 mg- 1
cp/zi2x, Xeforapid-1cp/zi2x
Semobilizeaz pacienta pasiv la pat
EVALUARE
Rezultate analize:
Hematologie: eritriocite- 3.60 10
*10/L; hemoglobina- 11.1 g/dL;
hematocrit- 33%; volum eritrocitar
mediu- 91.7 fL; hemoglobina
eritrocitar medie- 29.4 pg; limea
distribuiei eritrocitelor- 12.4%;
leucocite- 7.7*10/L; limfocite%29.7%; monocite%- 0.5*10/L;
eozinofile 0.1 10/L; trombocite274*10/L; trombocitocrit 0.19%;
volum trombocitar mediu- 7.0 fL;
VSH 1h- 41 mm.
Coagulare: fibrinogen- 417 mg/dl
Biochimie: glucoz (ser)- 65mg/dl;
ALT/TGP
(ser)20
U/L;
AST/TGO= 24 U/L; colesterol total
(ser)- 143 mg/dL; creatinina (ser)0.42 mg/dL; trigliceride= 78 mg/dL
Serologie: CRP (ser)- 12 mg/L
Biochimie (urina): pH- 7.0; nitrii
abseni; glucoza- absent; acid
ascorbic- absent; densitate- 1020;
eritrocite- absent; proteine- absent;
bilirubina- absent; urobilurogennormal; corpi cetonici- abseni;
leucocite- absent.
Sediment urinar: celule epiteliale
platerare;
leucociterare;
eritrocite- rare; oxalat de calciurelativ frecvent; flora bacterianrar, TSH=6.95.
PLAN DE NGRIJIRE II
OBIECTIVE DE NGRIJIRE
INTERVENII AUTONOME
I DELEGATE
Se msoar i se noteaz n FO
funciile vitale
Se administreaz trratamentul prescris
de medic: Paracetamol 500 mg2cp/zi2x, Ranitidin 150 mg- 1
cp/zi2x, Xeforapid-1cp/zi2x
S beneficieze de un mediu de
siguran
S prezinte diminuarea durerii
EVALUARE
TA=145/80 mmHg
R= 18r/min
P= 80b/min
PLAN DE NGRIJIRE II
PACIENTA DC 68 DE ANI POLIARTRIT REUMTOID SERO(+) 01.02.2015
DIAGNOSTIC DE NURSING
OBIECTIVE DE NGRIJIRE
INTERVENII AUTONOME
I DELEGATE
Se msoar i se noteaz n FO
funciile vitale
Se administreaz trratamentul prescris
de medic: Paracetamol 500 mg2cp/zi2x, Ranitidin 150 mg- 1
cp/zi2x,
Xeforapid-1cp/zi2x,
Miacalcic f I/zi s.c.
S beneficieze de un mediu de
siguran
S prezinte diminuarea durerii
EVALUARE
TA=120/70 mmHg
R= 17r/min
P= 70b/min
CAZUL NR.3
I. CULEGEREA DATELOR
DATE RELATIV STABILE:
Nume : F
Prenume: V
Vrsta: 61 ani
Sex: F.
Starea civil: cstorit
Nr. Copii : 1
Religia: Ortodox
Ocupaia: Pensionar
Naionalitate: Romn
Domiciliul: Sat: Faraoanele , jud. Vrancea
Studii: medii
Locuiete : mpreun cu soul i copilul.
Reeaua de susinere a persoanei: pacientul este cstorit, soul este i el pensionar, are un
copil.
Grup sanguin: B(III), Rh pozitiv
DIAGNOSTICUL DE TRIMITERE: poliartralgii cu caracter inflamator predominant la
nivelul articulaiilor mici ale minii, politumefacii articulare, redoare matinal 1 h, disconfort
fizic i psihic.
ANTECEDENTE MEDICALE :
ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE- neag
ANTECEDENTE PERSONALE (fiziologice i patologice):
DZ tip II insulinodependent
PR (07.2014)- initial
BCI
Neag TBC, lues
Elemente fizice i reacionale:
Alergii: nu este alergic la nimic
Deficiene senzoriale: nu prezint
DATE VARIABILE :
Temperatur: 36.9 C
Puls: 70 pulsaii/minut
T.A: 140/60 mmHg
Respiraia: 17 respiraii/ minut
Eliminare: miciuni spontane, fiziologice
Greutate: 69Kg
nlimea: 1.60 m
Organe de sim: echilibrul, vzul, auzul, sunt normale
ANTECEDENTE FAMILIALE: Nu exist istoric de boli cronice sau afeciuni mentale ale
membrilor familiei.
MOD DE VIA I OBINUINE:
Hobby: citit.
Alimentaia: Diversificat
Consumul de cafea, tutun, alcool: nu consum.
PROBLEME DE SNTATE ACTUAL: Dureri la nivelul articulaiilor mici ale minii,
acuz politumefacii articulare, redoare matinal 1 h, rigiditate; reducerea mobilit ii; impoten
funcional; somn perturbat de durere.
MEDIUL AMBIENTAL: Mediu linitit. Nu exist factori care s modifice starea de bine a
pacientei.
PROFILUL PSIHO-SOCIO-CULTURAL:
Anxietate: moderat
Stres: uor stresat
Comfort: disconfort cauzat de boal.
Stare depresiv: nu prezint
Stare de constien: pacienta este contient i are o orientare bun.
Capacitate de comunicare: este comunicativ.
II. ISTORICUL BOLII
Pacienta FV n vrst de 761 de ani,cu domiciliul n mediul rural, s-a internat pe data
de 26.01.2015, la Spitalul de Urgen Sf. Pantelimon Focani, la secia Reumatologie,pentru
urmtoarele motive: Poliartrit reumatoid sero (-) n tratament de fond cu Leflunomid;
Reevaluare clinico-biologic, acuz poliartralgii cu caracter inflamator predominant la nivelul
articulaiilor mici ale minii, politumefacii articulare, redore matinal 1 h, discomfort fizic i
psihic.
Pacienta diagnosticat din iulie 2014 cu poliartrit reumatoid seronegativ- debut
poliarticular pentru care s-a instituit tratament cu SSZ 4g/zi, ntrerupt n septembrie 2014 din
cauza intoleranei digestive i nlocuit cu Leflunomida 10 mg/zi, cu DZ tip II insulinonecesitant,
BCI.
MOTIVELE INTERNRII ACTUALE :
- Poliartrit reumatoid sero (-)
- Reevaluare clinic-biologic
- Poliartralgii cu caracter inflamator predominant la nivelul articulaiilor mici ale minii
- Politumefacii articulare
- Stare general alterat
- Somn perturbat de durere
DIAGNOSTICUL MEDICAL LA INTERNARE: poliartrit reumatoid sero (-)
OBIECTIVE DE NGRIJIRE
INTERVENII AUTONOME
I DELEGATE
EVALUARE
Rezultate analize:
Hematologie: eritriocite- 4.45 10
*10/L;hemoglobina11.1
g/dL;
hematocrit- 38.8%; volum erittrocitar
mediu87.2 fL;
hemooglobina
eritrocitar medie- 32.7 g/dL; limea
distribuiei
eritrocitelor11.9%;
leucocite- 8.8*10/L; limfocite%18.3%;
monocite%0.4*10/L;
eozinofile 0.1 10/L; trombocite284*10/L; trombocitocrit 0.14%;
volum trombocitar mediu- 5.1 fL; VSH
1h- 27 mm.
Coagulare: fibrinogen- 417 mg/dl
Biochimie: glucoz (ser)- 180mg/dl;
ALT/TGP (ser)26 U/L; colesterol
total (ser)- 264 mg/dL; creatinina (ser)0.49 mg/dL
Serologie: factor reumatoid (ser)- <10
IU/mL; CRP (ser)- 24 mg/L; Waller
Rose (ser)- < 5 UI/mL
Pacienta este obinuit cu mediul de
spital, coopereaz bine la tehnicile de
recoltare a probelor biologice
TA=140/60 mmHg
R= 17r/min
P= 70b/min
Pacienta nu se poate odihni
OBIECTIVE DE NGRIJIRE
INTERVENII AUTONOME
I DELEGATE
Se msoar i se noteaz n FO
funciile vitale
Se administreaz trratamentul prescris
de medic: Paracetamol 500 mg2cp/zi2x, Ranitidin 150 mg- 2
cp/zi2x,
Xeforapid-1cf/zi2x
im,
medicaia propie
S beneficieze de un mediu de
siguran
S prezinte diminuarea durerii
EVALUARE
TA=135/65 mmHg
R= 18r/min
P= 70b/min
Stare general bun, afebril
OBIECTIVE DE NGRIJIRE
INTERVENII AUTONOME
I DELEGATE
Se msoar i se noteaz n FO
funciile vitale
Se administreaz trratamentul prescris
de medic: Paracetamol 500 mg2cp/zi2x, Ranitidin 150 mg- 2
cp/zi2x,
Xeforapid-1cf/zi2x
im,
medicaia propie
S beneficieze de un mediu de
siguran
S prezinte diminuarea durerii
EVALUARE
TA=130/60 mmHg
R= 17r/min
P= 70b/min