Sunteți pe pagina 1din 6

COLAGENOZE

(1) degenerescenţă fibrinoidă a ţesutului conjunctiv (2) hipergamaglobulinemie (inclusiv autoAc) (3) evoluţie favorabilă sub tratament cortizonic

LUPUS ERITEMATOS

- afecţiune de etiologie necunoscută caracterizată prin apariţia de reacţii inflamatorii cu localizări multiple şi asociată cu producerea de Ac direcţionaţi împotriva Ag nucleare, citoplasmatice şi membranare.

¤ Forma acută reprezintă afectarea cutanată a LES (30% = lupus sine lupo)

¤ Forma subacută este considerată actual tot o formă de afectare cutanată a LES

¤ Forma cronică reprezintă forma de LE fără afecţiune sistemică

A. LUPUSUL ERITEMATOS CRONIC CUTANAT

1. DEFINIŢIE

- LEC = afecţiune cutanată caracterizată clinic de leziuni în plăci eritematoase, bine

delimitate, cu extindere centripetă şi rezoluţie centrală cu descuamare şi cicatrici atrofice (= placa lupică).

2. ETIOPATOGENIE

- cauza LEC nu este cunoscută; patogeie diferită de cea a LES (?)

- leziunile de LEC pot fi generate de expunerea la soare, traumatisme fizice sau arsuri

3. MANIFESTĂRI CLINICE

- debut cu papule eritematoase discret pruriginoase pe zonele fotoexpuse placă lupică

- margini neregulate, bine delimitate, uşor elevate şi de culoare roşie şi telangiectatice

- scuame subţiri, aderente, cu dopuri keratozice pe faţa lor internă; centrul plăcii este atrofic

- placa lupică apare predilect la nivelul: regiunii malare, piramidei nazale, scalpului

- pot fi afectate şi mucoasele, cheilita lupică

- forme clinice particulare de LEC

¤ LE centrifug Biett: plăci eritematoase cu leziuni atrofice minime

¤ LE tumidus: plăci edematoase, violacee fără atrofie

¤ LE cuperozic: plăci telangiectazice

¤ LE punctat Vidal: leziuni mici care se remit cu cicatrici punctiforme

¤ LE hipertrofic: leziuni în plăci cu scuame groase, uneori cu formare de noduli

¤ LE profund Kaposi-Irgang: evoluează cu formarea de nodului profunzi cu paniculită

4. INVESTIGAŢII DE LABORATOR

- serologie cu modificări minime (rar se identifică prezenţa de Ac antinucleari)

5. EXAMEN HISTOPATOLOGIC

- stratul bazal este afectat caracteristic prin prezenţa celulelor degenerate hidropic.

- dermul superficial conţine vase dilatate şi infiltrat limfo-histiocitar

6. IMUNOHISTOLOGIA

- IFD: depozite de IgM (mai rar IgG) şi Cp dispuse granular în lungul JDE

- IFiD este de obicei negativă

7. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL: dermatita seboreică, psoriazis, tinea, rozacee, lichen plano-pilar

8. TRATAMENT

- protecţie pentru: soare, traumatisme, frig

- local: dermatocorticosteroizi (clasa III) sau triamcinolon acetonid

- sistemic: antimalarice de sinteză, talidomida, dapsona, retinoizi

9. PROGNOSTIC: excelent, 1-5% evoluează spre LES

1 / 6

B. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

1. DEFINIŢIE

- LES = afecţiune multisistemică caracterizată de prezenţa anticorpilor antinucleari

2. ETIOPATOGENIE

- factor genetic (LES descris în familii, HLA B8, HLA DR2, HLA DR3, HLA DRw52)

- factor ambiental

¤ medicamente: hidralazina, procainamida, izoniazida, metildopa

¤ expunere la soare

- sistemul imun acţionează incorect, limfocitele T neconrolând eficient limfocitele B

3. MANIFESTĂRI CLINICE

- ANAMNEZA: oboseală, potenţiali factori declanşatori, istoric familial, febră, G

- AFECTARE CUTANATĂ

¤ macule eritematoase ( discret edematoase) dispuse centrofacial (în fluture)

¤ erupţie diseminată, pruriginoasă, maculo-papuloasă, similară toxidermiei

¤ plăci lupice cu atrofie centrală, deseori fiind cazuri virate din LEC.

¤ alopecie difuză sau în plăci mici fără atrofie.

¤ vasculită urticariană, livedo reticularis (frecvent pe membrele inferioare)

¤ ulceraţii de mucoasă, ulceraţii ale septului nazal şi ulcere de gambă

¤ leziuni buloase, echimoze / peteşii / eritem polimorf

- AFECTARE ARTICULARĂ

¤ 95% dintre pacienţi, 15% artrită deformantă (degete "în gât de lebădă")

¤ artrită dureroasă la mişcare ce afectează simetric articulaţiile mici ale mâinii

- AFECTARE MUSCULARĂ: mialgii

- AFECTARE RENALĂ

¤ determină prognosticul afecţiunii

¤ clasificare OMS după aspectul biopsiei renale

# - fără afectare renală

clasa I

# - hipercelularitate mezangială, depuneri de Ig mezangial; proteinurie

# - nefrită lupică proliferativă focală, proteinurie, hematurie, sindrom nefrotic

# - nefrită lupică proliferativă difuză, proteinurie, hematurie, HTA, SN sever, IR

# - nefrită lupică membranoasă, proteinurie, sindrom nefrotic, hematurie

clasa II

clasa III

clasa IV

clasa V

- AFECTARE CARDIOPULMONARĂ: durere toracică pleuritică, pericardită, tahicardie

- AFECTARE NEUROLOGICĂ: neuropatie periferică, crize convulsive "grand mal" …

- AFECTARE GASTROINTESTINALĂ: greaţă, vomă, dureri colicative (infarcte intestinale)

- AFECTARE OCULARĂ: conjunctivită, episclerită, ocluzia arterei centrale a retinei

- AFECTARE PAROTIDIANĂ glande parotide voluminoase (asociare cu sindrom Sjogren)

4. INVESTIGAŢII DE LABORATOR

- anemie normocromă normocitară, leucopenie < 4000/µL, trombocitopenie < 100 000/µL

- VSH mărit, complement scăzut

- anticorpi antinucleari (anti ADN dublu catenar mai specifici), Ac anti Sm, Ac anti RNP

5. EXAMEN HISTOPATOLOGIC: degenerscenţă hidropică bazală şi fibrinoidă a ţesut conj dermic

6. IMUNOHISTOLOGIA: IFD: depozite de IgM şi Cp dispuse în lungul JDE

7. DIAGNOSTIC

- 11 criterii ARA: diagnostic cu 4 / 11

- SOAP BRAIN MD

8. TRATAMENT

- protecţie pentru: soare, traumatisme, frig

- local: dermatocorticosteroizi (clasa III) sau triamcinolon acetonid

- sistemic: prednison, azatioprină, ciclofosfamidă (pacienţi cu nefrită lupică), antimalarice

9. PROGNOSTIC

- 95% supravieţuire la 5 ani, sarcina agravează LES

2 / 6

C. LUPUSUL ERITEMATOS SUBACUT

- LEsubacut = leziuni cutanate ce evoluează la pacienţi care îndeplinesc criteriile ARA.

- clinic evoluează în plăci neatrofice, fără scuame aderente. Există un tip psoriaziform şi un altul sub forma eritemului polimorf (sdr. Rowell)

- examenul histopatologic reprezentă o histopatologie similară LEC.

- examenul imunologic identifică anticorpi anti-Ro (SSA) şi anti La (SSB)

SCLERODERMIA

- Afecţiune cronică, de etiologie necunoscută, care afectează microvascularizaţia şi ţesutul

conjunctiv lax, fiind caracterizată prin fibroză şi obliterarea vaselor sanguine din piele, plămâni, tract gastro-intestinal, rinichi şi cord.

- Există o formă ce se manifestă exclusiv sau predominant cutanat (morfee) şi o formă sistemică (sclerodermia sistemică).

1. MORFEEA

1.1. MORFEEA LOCALIZATĂ (SCLERODERMIE LOCALIZATĂ, SCLERODERMIE CIRCUMSCRISĂ)

- Prezintă următoarele tipuri clinice:

circumscrisă, în plăci sau placarde

lineară

cu leziuni frontoparietale (“en coup de sabre”) cu/fără hemiatrofie facială

Etio-patogenie: teorii: autoimună şi cea infecţioasă (Borellia burgdorferi) Manifestări clinice

plăci – sclero-atrofice, bine circumscrise, cu centrul alb-ivoriu şi periferia violacee

plăci gutate, leziuni liniare, leziuni frontoprietale (srd. Parry – Romberg), leziuni inelare ¤ Manifestări asociate: artralgii, sdr. Raynaud unilateral, nevi, alopecia areata Modalităţi paraclinice de diagnostic

- examene de laborator: anticorpi anti ADN monocatenar, anticorpi anti histone, FR

Examen histopatologic: epidermul poate fi normal sau atrofic; în dermul îngroşat există fibre dense de colagen şi câteva fibroblaste; ţesutul elastic este redus; anexele cutanate şi ţesutul adipos subcutanat sunt reduse sau absente.

Tratament

- leziunile se pot remite spontan; infiltraţii cu triamcinolon

- penicilamină asociat cu piridoxină, dermatocorticoizi, derivaţi de D3, doxiciclină

1.2. MORFEE GENERALIZATĂ (SCLERODERMIE GENERALIZATĂ)

- leziuni de scleroză idiopatică tegumentară sunt multiple şi diseminate

- debutează pe trunchi şi nu se asociază, de regulă, cu afectare sistemică

Manifesări clinice

- plăci ca în morfeea localizată dar de dimensiuni mult mai mari

- pe trunchi, abdomen şi coapse, faţă, scalp (alopecie cicatricială), fenomen Raynaud

- artralgii apar în 50% din cazuri

Modalităţi paraclinice de diagnostic: VSH crescut, eozinofilie, hipoCp, Ac anti ADN… Examen histopatologic: ca în morfeea localizată, IFD: pozitivă în 30% din cazuri (IgM, C 3 ) Tratament: - fizioterapie, corticoterapie sistemică, penicilamină, salazopirină

2. SCLERODERMIE OCUPAŢIONALĂ

- policlorură de vinil, percloretilenă, tricloretilenă, solvenţi organici, pesticide, răşini epoxi

- asociere între silicoză şi sclerodermie.

3 / 6

3. SCLERODERMIE IATROGENĂ

- bleomicină, pentazocină, carbidopa, bromocriptină, β blocante, implante (silicon, parafină)

4. SCLERODERMIA SISTEMICĂ (SCLEROZA SISTEMICĂ, ACROSCLEROZA)

- afecţiune multisistemică caracterizată prin asocierea dintre afectare vasculară, scleroză şi atrofie a ţesutului conjunctiv precum şi modificări autoimune.

Etiopatogenie

- ţinta primară este celula endotelială → iniţiere proces de fibroză

- în plasmă se află nivele crescute de fibrinogen, factor von Willebrandt, Ac anticardiolipinici

- autoimunitatea: Ac anti celulă endotelială, vasculopatie cu Ig M, complexe imune circulante Manifestări clinice Criteriile ARA (M + 2m)

1. criteriul major:

2. criterii minore:

- sclerodermie proximală

- sclerodactilie - cicatrici distale digitale - fibroză pulmonară bazală bilaterală

Clasificarea sclerodermiei sistemice

1. Sclerodermie sistemică cu afectare cutanată difuză

- interval mai mic de un an între debutul fenomenului Raynaud şi apariţia leziunilor cutanate

- manifestări viscerale multiple

- capilaoscopie pozitivă, Scl-70 prezenţi, anticentromer absenţi

2. Sclerodermie sistemică cu afectare cutanată limitată

- evoluţie îndelungată a sindromului Raynaud, afectare cutanată numai periferică

- calcificări, telangiectazii, manifestări pulmonare

- capilaroscopie pozitivă, anticentromer prezenţi

Modificări cutanate

- debut: fenomenul Raynaud

Scleroza tegumentară debutează la mâini: edem infiltraţie artralgii, tumefacţii (fenomen Raynaud preexistent) scleroză tegumentară = piele dură, uscată, aderentă de planurile profunde, neplicaturabilă, culoare ceroasă → vârful degetelor ascuţit, microulceraţii, articulaţiile interfalangiene fixate în poziţii vicioase. Unghiile = îngroşate, cu striuri longitudnale, aspect de “ţiglă romană”. Faţa = buze cu scleroză, se retractă, devin subţiri, rigide, dezvelesc parţial arcada dentară şi formează riduri transversale ("pungă de tutun"), mişcările feţei devin limitate aspectul de “icoană bizantină”. În stadiile avansate ale bolii pielea este îngroşată, cartonată, uscată, de culoare sidefie, cu transpiraţie diminuată, cu firele de păr căzute total sau parţial, tegumentul sclerozat luând aspectul de cuirasă. Telangiectaziile şi dilataţiile capilare apar frecvent, mai ales la nivelul feţei. Asocierea calcinoză cutanată, fenomen Raynaud, disfuncţie esofagiană, sclerodactilie şi telangiectazii constituie sindromul CREST Calcinoza pe faţa palmară a degetelor = mici noduli, pot ulcera, exprimă conţinut cretos Ulceraţiile cutanate frecvent la nivelul degetelor de la mâini şi mai rar la picioare sau gambe. Pot fi foarte dureroase şi se vindecă foarte greu. Tulburările de pigmentaţie: hiper sau hipopigmentare locale sau difuze sau leucomelanodermii.

Modificări osoase – resorbţia falangei distale, artopatie erozivă Afectarea tractului gastro-intestinal – precoce în evoluţia bolii şi sunt cele mai frecvente. Afectarea esofagului: disfagie, reflux gastroesofagian

4 / 6

Afectarea intestinului subţire – sindrom de malabsorbţie sau ocluziv Afectarea pulmonară – fibroză pulmonară cu manifestări nespecifice Afectarea cardiacă – tulburări de ritm cardiac adesea cauză de deces Afectarea renală – nefropatie ce evoluează spre IRC cu azotemie şi HTA. Afectarea musculară şi a tendoanelor – astenie musculară, tendinită Afectarea SN şi oculară – neuropatii; keratoconjunctivita sicca

Modalităţi paraclinice de diagnostic

- anemie (sângerări cronice tub digestiv, malabsorbţie, IRC)

- sindrom inflamator cronic (VSH, fibrinogen , α2 globuline , proteina C reactivă ↑)

- semne ale lezării celulei endoteliale: factor VIII , factor von Willebrandt

- activitate plachetară crescută: factor 4, β tromboglobulina crescute

- anomalii imunologice: hipergamaglobulinemie, aglutinine la rece, anticorpi anticardiolopinici, FR, anticorpi antinucleari tipul pătat/omogen, anticorpi antinucleolari, anticorpi anticentromer, anticorpi antiScl 70 (anti tropoizomaraza I), anticorpi anticentriol, anti Jo-1, anti Ro/SSA, anti Ig E, anti muşchi neted, anti endoteliali, anti histone, anti colagen I şi III, ANCA => anticorpi prezenţi în procente variabile şi nespecifici

- capilaroscopia: număr redus de capilare care sunt mari (megacapilare) şi tortuase

- examen histopatologic: în stadiul incipient sunt prezente în special leziuni ale vaselor:

endotelită, degenerescenţă fibrinoidă şi infiltrat inflamator perivasculer. În satdiile avansate, fasciculele de colagen apr îngroşate,înlocuind celuelel dermice şi hipodermice ca şi anexele pielii. Epidermul apare subţiat şi atrofic.

Prognostic variabil, mai prost la bărbaţi, dictat de atingerile viscerale. Tratament Antiinflamator: corticotearpie p.o. sau i.v. Imunosupresor: azatioprină, 5-FU, ciclosporină Imunomodulator: plasmafereză, fotochemoterapie extracorporeală, interferon γ Medicamente ce interferă cu producerea de colagen: penicilamina, colchicina, piascledin Tratament simptom-specific Raynaud: vasodilatatoare – nifedipin, prazosin, prostaciclină (iloprost) Calcinozele se pot îndepărta chirurgical Pentru leziunile cutanate – derivaţi de vitamina A topic sau isotretinoin p.o.

DERMATOMIOZITA

Definiţie = afecţiune caracterizată printr-o miopatie inflamatorie asociată cu leziuni cutanate caracteristice. Polimiozita este o afecţiune similară, dar fără manifestări cutanate.

tipul I: polimiozita adultului tipil II: dermatomiozita tipul III: polimiozita / dermatomiozita asociată unei neoplazii tipul IV: miozita copilului tipul V: polimiozita / dermatomiozita asociată altei boli de colagen

Clasificare

Acestora li se adaugă dermatomiozita amiopatică şi bolile mixte de colagen.

# Distribuţia pe grupe de vârstă este bimodală = copilărie şi 50 de ani

# Este de două ori mai frecventă la femei.

Etiologie şi patogenie - ipoteza infecţioasă – infecţii virale, Toxoplasma gondii, stafilococi, streptococi

5 / 6

- ipoteza autoimunităţii – prezenţa a numeroşi autoAc (antimiozină, antimioglobină,

antinucleari)

- ipoteza vasculară – susţinută de date clinice (asocierea cu ulceraţii cutanate) şi

histopatologice (endarteriopatie primară neinflamatorie şi perivasculită limfocitară)

- ipoteza tumorală – dermatomiozita asociată unei neoplazii este frecventă

Manifestări clinice

- astenie musculară bilaterală şi simetrică la nivelul muşchilor centurilor scapulară şi

pelviană, ai gâtului şi ai faringelui; se instalează progresiv în săptămâni sau luni; dificultate la ridicarea de pe scaun, la urcarea scărilor sau la menţinerea mâinilor deasupra capului; mialgii şi sensibilitate la palparea grupelor musculare afectate

- sindromul Raynaud în 10% din cazuri.

- manifestările cutanate preced sau apar concomitent cu suferinţa musculară: rash heliotrop semnul Gottron, leziuni pokilodermice, telangiectazii periunghiale, hipertrofia cuticulei şi hemoragii unghiale “în aşchie”, calcinoză - musculară şi tegumentară

- artralgii, artrită care scad în intensitate odată cu accentuarea asteniei musculare

- tulburări funcţionale prin afectarea musculaturii netede (deglutiţie) sau a miocardului (TR)

- fibroza pulmonară progresivă

- la adult neoplazii ale plămânilor, sânului, tract genital feminin, stomac, rect, rinichi

Forme clinico-evolutive: acută (Wagner - Unvericht), subacută, cronică (Petges - Clejat) Forme particulare

- dermatomiozita la copil: mai severă ca cea a adultului, rar asociere neoplazică

- dermatomiozita în sarcină: sarcina exacerbează boala sau o poate provoca

Modalităţi paraclinice de diagnostic

- dozarea enzimelor musculare: CPK, SGOT, aldolaza ↑↑

- anticorpi antinucleari, celule lupice, anticorpi anti PM-1, anticorpi anti Jo-1

- electromiograma cu potenţiale microvoltate polifazice, fibrilaţie de repaus, salve repetate

- examen histopatologic:

cutanat – cu manifestări diferite şi nespecifice în funcţie de stadiul bolii; un element

important sunt depozitele dermice de mucină. IFD arată depunere de Ig M; G şi C3 la nivelul JDE.

muscular – pierderea striaţiilor transversale şi hialinizare atrofie şi fibroză.

Criterii de diagnostic (Bohan şi Peter) 1. Astenie musculară progresivă şi simetrică

dg dacă sunt prezente 4 criterii

2. Creşterea valorilor enzimelor musculare

3. Aspect tipic al EMG.

4. Biopsie musculară caracteristică

5. Afectare cutanată.

Tratament

repaus în faza acută corticoterapie p.o. sau i.v asociată sau nu cu azatioprină / metotrexat în cazurile refractare se poate adăuga şi ciclosporină la copii: metotrexat sau ciclosporină în formele minimale: indometacin şi antimalarice de sinteză afectare cutanată cu miopatie minimă: dermatocorticoizi şi antimalarice fotoprotecţie, fiziotarepie

6 / 6