Reumatismul articular acut

Obiective
Definitie
Etiologie
Patogenie
Morfopatologie
Tablou clinic
Tablou biologic
Diagnostic pozitiv
Diagnostic diferential
Tratament
Evolutie si prognostic

Definitie
Reumatismul articular acut (RAA) este o
boala inflamatorie mediata imunologic,
care apare ca o complicatie tardiva a
infectiei faringiene cu Streptococul hemolitic de grup A, la persoanele cu
predispozitie genetica
Caracter autolimitat
Evolueaz n puseuri, recderile fiind
datorate reinfeciei faringiene cu
streptococul beta hemolitic.

Epidemiologie
100-200 cazuri la 100 000 de locuitori pana
la mijlocul secolului XX
A scazut semnificativ prevalenta bolii pana
la 0,5 la 100 000 locuitori
NU si in tarile subdezvoltate
Recrudescenta bolii in tarile dezvoltate
(tulpini cu capsula groasa)
Incidenta maxima: varsta 5 -15 ani
Factori de mediu: saracia, mediile
aglomerate, igiena precara

Patogenie
Streptococi grup A
Tulpini reumatogene
Serotipurile M3, M18

Gazda susceptibila
HLA-DR 4,2,1,3,7

Colonii mucoide

Inflamatia tesuturilor/
organelor
Articulatii
Tesut cerebral
Tesut conjunctiv
Cord
Vase

Reactie imuna
Anticorpi cu reactie
incrucisata si/sau
Imunitate mediata celular

Etiopatogenie
Capsula
(acid hialuronic)

Articulatii
Membrana protoplasmatica Nucleii caudati
(proteine, glucide, lipide)
si subtalamici
Sarcolema miocard
Perete celular (Prot M) Miocard
Carbohidrati

Tesutul valvular
Peptidoglicani

Membrana citoplasmatica
Citoplasma

Anatomie patologica
Vasculita difuza
Degenerare fibrinoida a tesutului conjunctiv
Reacie inflamatorie de tip exsudativ i
proliferativ
Leziunea histologic tipic: nodulul
Aschoff - mic leziune de tip
pseudogranulom, n jurul unui material
eozinofil se grupeaz limfocite i celule mai
mari, cu citoplasm bozofil, unele
multinucleate.
Leziunile pot persista mai muli ani dup
puseul acut

Tablou clinic
Boala este precedat de
infecia faringian streptococic
Perioad latent,
asimptomatic de 1-4 sptmni.
Debutul
insidios : febr sau sdr febril prelungit
anorexie
indispozitie, iritabilitate
slabire
paloare
brusc cu (poli)artrit febril.

Tablou clinic
semne majore si minore
Criteriile majore Jones sunt:
cardita
artrita
coreea
eritemul marginat
nodulii subcutanai

Cardita
cea mai important manifestare
prin sechelele valvulare, este singura
care influeneaz prognosticul
40% la primul puseu reumatismal
cardite nediagnosticate (cardite
pierdute), pot duce la sechele
valvulare
Pancardita: endocardita + miocardita
+ pericardita
perceperea unui suflu mezocardiac
ce ar putea sugera o atingere
endocardic
alungirea discret a intervalului PR pe
EKG, sugernd o atingere miocardic

Cardita
Endocardita:
In faza acuta: valvulita
Faza cronica: fibroza,
calcificari, stenoza valvulara
Valva mitrala este cel mai
frecvent afectat ducnd la
regurgitare - suflu sistolic
apical,de frecventa inalta,
cu iradiere in axila
Regurgitarea aortica manifestat prin
suflu diastolic bazal, poate fi prezent
singur sau, mai frecvent,n asociere
cu regurgitarea mitrala.

Cardita
Miocardita
tahicardie persistenta si in repaus, si in
afebrilitate
Aritmii, tulburari de conducere
EKG: prelungirea intervalului PR
poate progresa spre insuficien cardiac
congestiva
Pericardita
prezent n aproximativ 10% din cazurile cu
RAA
durere toracic anterioara, care este mai
accentuat n clinostatism dect n ortostatism
zgomotele cardiace pot fi asurzite
frecvent se ascult frecatura pericardic

Cardita
n funcie de severitatea simptomatologiei, se individualizeaz
urmtoarele grade de severitate, clasificare util n
individualizarea tratamentului antiinflamator:
Cardite uoare: - volum cardiac normal i absena semnelor de
I.C. ;
- prezena de sufluri sistolic sub 3/6, diastolic sub
2/6, n absena semnelor periferice de I.C.
- pericardita izolat
Cardite moderat severe: - volum cardiac uor mrit chiar i
dup episodul acut, ns fr semne de I.C
- sufluri intense ce persist dup
episodul acut o regurgitare important
Cardite severe: - cardiomegalie important ce persist dup
episodul acut;
- insuficienta cardiaca la un moment dat;
- sufluri intense (insuficien mitral, aortic)

Artrita
62-85% la primul puseu
poliartrita
predominent articulaiile mari (genunchi, glezn, cot, radiocarpian, scapulo-humeral, mai rar coxo-femural) dei
rareori pot fi afectate i articulaiile mici (interfalangiene,
temporomandibulare).
caracter saltant, asimetric
articulaia este tumefiat, tegumentele supraiacente sunt
rozate, calde, dureroas spontan i la mobilizare
caracter autolimitat: dup 2-3 zile maximum o sptmn
tumefacia retrocedeaz spontan, fiind prinse apoi alte
articulaii.
chiar n cazurile netratate, rareori artrita din RAA persist
mai mult de 3-4 sptmni.

Coreea Sydenham
15% din cazurile de RAA.
n special la fete, n perioada prepubertar
micarea coreic involuntar, rapid, asimetric, ilogic, cu
accentuare emoional i dispariie n somn, de obicei
bilateral, rar unilateral;
hipotonie muscular;
tulburri de coordonare(de scris, grimase);
semne piramidale;
tulburri psihice iritabilitate, apatie, crize de rs sau plns,
tulburri de atenie.
Deseori este o manifestare tardiv i deci poate fi izolat. n
aceste condiii trebuie excluse alte cauze de coree (LES,
coreea Huntington).
autolimitat, chiar fr tratament (7-8 sptmni),
vindecarea fiind fr sechele. Sub tratament dispariia
manifestrilor se realizeaz n 1-2 sptmni

Nodulii subcutanati Meynet

<5% din RAA
manifestare tardiv, semnificnd o foarte sever boal, de
obicei dup mai multe atacuri de RAA n prezena unei
cardiopatii constituite;
Clinic noduli mici 0,1-1cm n diametru, duri dureroi,
neadereni la tegumente, localizai pe suprafeele de
extensie ale articulaiilor (coate, genunchi, corpi vertebrali)
la nivelul occipitalului, la nivelul tendoanelor extensoare
ale minilor i picioarelor;
Evoluie lent de sptmni
sau luni;
Dup tratamentul corticoid
dispar rapid;
Substratul anatomo-patologic
este nodulul Aschoff.

Eritemul marginat
5-10% din cazurile cu
RAA;
Zone maculare, de culoare
roz, aparente pe zonele
acoperite (trunchi, regiunea
subclavicular)
migratorii, nepruriginoase,
neindurate, dispar la
digitopresiune i sunt
fugace;
Pot recidiva cu
intermiten, timp de
sptmni sau luni

Criterii clnice minore

Febr este persistent, variind ntre 38-39C, dureaz 7-10
zile, dup care cedeaz spontan.
Rspunsul remarcabil al febrei la agenii antiinflamatori este
o caracteristic a RAA.
Artralgiile relativ constante, reprezint dureri articulare fr
manifestri obiective.
Alte semne clinice ntlnite n RAA pot fi:
durerile abdominale
oboseala
scdere ponderal
epistaxis netraumatic
pneumonie

Antecedentele personale sau familiale, dar neavnd

semnificaie diagnostic

Tablou biologic
VSH (peste 50-70mm la prima or i 100-120mm la 2
ore) Valorile VSH se normalizeaz nainte de stingerea
real a activitii reumatice.
Fibrinogen (normal 200-400mg%) se elibereaz n cursul
puseului acut de RAA din zonele de esut conjunctiv
inflamat.
Hiper-2-globulinemia, constant n RAA, este paralel cu
ntinderea leziunilor i este datorat creterii glicoproteinelor
serice, eliberate n urma depolimerizrii substanei
fundamentale.
Proteina-C-reactiv este o glicoprotein seric, eliberat
prin depolimerizarea substanei fundamentale.
Complemetul seric are valori normale sau uor crescute,
spre deosebire de bolile cu complexe imune, n care
complementul se consum

Dovada infectiei streptococice

Demonstrarea prin mijloace de laborator a unei
infecii streptococice recente este considerat
criteriul obligatoriu pentru susinerea diagnosticului
de RAA.
Evidenierea Streptococului hemolitic de grup A n
exudatul faringian;
Determinarea anticorpilor antistreptococici.

Exudatul faringian
Exsudatul faringian identific
pacienii cu faringit
streptococic recent.
Doar 25% din pacienii cu
RAA au culturi pozitive
pentru SH
O cultur pozitiv poate
reflecta i starea de purttor
Dintre elementele clinice,
existena scarlatinei n
antecedentele recente are
valoare superioar izolrii
SH n faringe

Anticorpi antistreptococici
dovada imunologic a infeciei streptococice
recente
dinamica ASLO dup o angin streptococic se
caracterizeaz prin creterea titrului dup 2-3
sptmni de la debutul infeciei, atingerea unei
valori maxime n a 5-a sptmn i scderea
lent n cteva luni (pana la 9 luni).
Antibioterapie precoce fac ca ASLO s creasc
mai puin, iar corticoterapia, determin regresia
rapid la valorile normale
VN < 200 UTodd
Pot fi valori fals pozitive n hiperlipemii de diverse
origini, n hipergamaglobulinemii monoclonale
Antidezoxiribonucleaza B (anti-DN-azaB) doar
laboratoarelor foarte bine dotate

Examene paraclinice

Radiografia cardiopulmonara

Examene paraclinice

Ecocardiografia:
Edem valvular
Regurgitare mitrala
Dilatare AS, VS
Contractilitate scazuta
Lichid pericardic
Ulterior sechelele

Examene paraclinice

ECG:
Alungirea intervalului PR
Bloc AV gr II, III
Subdenivelarea segm ST
Inversiunea undei T

Diagnostic pozitiv
Criterii majore
Cardita
Poliartrita
coreea
eritemul marginat
nodulii subcutanai
criterii minore
febr
Antralgiile
intervalul PR
VSH sau CRP
Dovada infeciei anterioare cu SH gr. A
ex. faringian pozitiv sau teste rapide pentru
antigenele streptococice
titrul Ac. antistreptococic sau n cretere
Diagnostic pozitiv= 2 criterii majore sau 1 criteriu major
+ 2 minore + obligatoriu dovedirea infeciei
streptococice recente

Diagnostic diferential
artrita reumatoid
LES
artrita bacterian
boala serului
endocardita bacterian
anemia sikle cell
purpura Hennoch-Schonlein
leucemia acut

Evolutie
Un singur puseu sau cu pusee repetate
recurenele mai frecvente la cei cu leziuni cardiace
preexistente
Recderile implic de obicei regiunile afectate la
primul puseu.
sub tratament sau spontan puseul cedeaz n
cteva zile
Rebound-urile apar uneori cu reducerea dozelor
de Prednison.
Recurenele apar mai frecvent la bolnavii
neprofilactizai i sunt mai frecvente la copiii mici,
la cei cu boala de inim i la cei cu pusee multiple.
Riscul apariiei RAA dup infecia streptococic
este de 10 ani mai mare la bolnavii care au avut
un prim puseu.

Prognosticul
Prognosticul-depinde de:
Existena carditei de la primul puseu
Sechelele cardiace valvulare
Prezena sau absena recderilor cu cardit

n formele cu coree, dup dispariia

micrilor, pot rmne tulburri psihice

Tratament
Profilaxia primara (eradicarea infectiei
streptococice)
Tratamentul antiinflamator (AINS sau
CT)
Tratamentul suportiv + tratamentul
complicatiilor
Profilaxia secundara (prevenirea
recurentelor)

Profilaxia primara
Agent
antimicrobian

Benzatin
penicilina G

Doza
600 000UI Gr<27kg
1200 000U Gr>27kg

Mod

Durata

im

1 doza

sau
Penicilina V
Phenoximetil
penicilina

Copii: 2-3x 250mg/zi

Adolescenti, adulti:
2-3x 500mg/zi

po

10 zile

Eritromicina
etilsuccinat

Alergie la Penicilina
20-40 mg/kg/zi
(max 1g/zi) 2-4 adm/zi

po

10 zile

Tratament antiinflamator
Starea
clinica

Medicatia

Artrita Aspirina 75-100mg/kg/zi,

In 4 adm/zi
6 saptamani

Cardita Prednisolon 2-2,5mg/kg/zi,

in 2 adm/zi, 2 sapt;
se reduce doza gradat in 2 sapt
timp in care + Aspirina 75mg/kg/zi 2 sapt;
apoi numai Aspirina 100mg/kg/zi inca
4 sapt

Tratamentul suportiv
+ tratamentul complicatiilor
Repaus la pat
Regim dietetic complet i echilibrat,
hiposodat, bogat n fructe i vegetale;
supliment de proteine i potasiu
Tratam insuficientei cardiace: diuretice +
tonicardiace
Tratamentul coreei: Diazepam sau
Haloperidol

Profilaxia secundara
Agent microbian

Doza

Mod

1 200 000U la
3-4 saptamani

im

Penicilina V
sau

2 x 250mg/zi

po

Sulfadiazine

0,5g/zi Gr<27kg
1g/zi Gr>27kg

po

Benzatin Penicilina G
sau

Alergie la Peni
Eritromicina
etilsuccinat

2x250mg/zi

po

Durata profilaxiei secundare in RAA

Categoria
RAA + cardita +
Boala cardiaca reziduala
(boala valvulara reziduala)

Durata
minim 10 ani de la ultimul
episod sau pana la 40
ani (uneori toata viata)

RAA + cardita
10 ani sau pana la varsta
Fara boala cardiaca reziduala adulta (perioada mai lunga)
RAA fara cardita

5 ani sau pana la 21 ani

Va
multumesc
pentru atentie!