Limfomul Hodgkin

Generalitati

Limfomul Hodgkin (cunoscut si ca boala Hodgkin) este de fapt un cancer al sistemului limfatic, un limfom
cu potential curabil, ce prezinta caracteristici histologice, biologice si clinice particulare. Afectiunea fost
descrisa pentru prima oara de Thomas Hodgkin, in anul 1832. Elemente definitorii ale bolii sunt aspectul
microscopic (histologia) si expresia markerilor de suprafata (imunofenotipul). Limfomul se extinde
organizat, de la o grupa ganglionara la urmatoarea, cuprinzandu-le pe fiecare pe rand. In acelasi timp, apar
si simptome sistemice, cu atat mai grave cu cat boala este mai avansata.

Aceasta afectiune maligna are doua varfuri de incidenta: primul, in perioada 15-35 de ani, si al doilea dupa
55 de ani. Cancerul pare a fi mai frecvent la barbati comparativ cu femeile. Aceasta predominanta este mult
mai pregnanta la varstele mici, cand peste 85% din pacienti sunt baieti. Detectarea si tratarea bolii intr-un
stadiu incipient va imbunatati semnificativ supravietuirea pacientului, aceasta ajungand chiar la 90% daca
tratamentul aplicat este corect, iar diagnosticarea s-a facut inca din stadiul I de boala.

Rata supravietuirii la 5 ani scade la 65% pentru limfomul Hodgkin stadiul IV. In prezent se recomanda
radioterapie, chimioterapie sau un regim combinat, rezultatele fiind satisfacatoare. Limfomul Hodgkin a
fost unul din primele cancere care au raspuns la radioterapie si ulterior la chimioterapie combinata. Se
apreciaza ca in anul 2002 existau 62000 de cazuri raportate international. Afectiunea este cel mai putin
intalnita in Asia, in special in Japonia si China.

Despre sistemul limfatic si limfoame

Limfomul Hodgkin este localizat la nivelul sistemului limfatic. Sistemul limfatic reprezinta o retea de vase
si ganglionii interconectati. El dreneaza limfa si o parte din produsii toxici de metabolism, eliminandu-i, pe
ultimii, din organism.Ganglionii limfatici sunt organizati in statii ganglionare ce functioneaza precum niste
filtre si pot opri microorganismele cu potential patogen. Foarte multe din particulele exogene care pot
dauna organismului sunt captate de celulele sistemului imun, si indepartate, astfel incat echilibrul mediului
intern sa nu fie perturbat.

Celulele sistemului limfatic pot sa recunoasca si alte celule din corp care au suferit insa modificari
patologice, cum este cazul celulelor neoplazice, si in unele cazuri le distrug, stopand proliferarea lor.
Tesutul limfatic, cel prin care circula limfa, este continut in anumite organe specializate, cum ar fi splina,
timus (glanda prezenta numai la copii, avand localizare retrosternala), amigdale sau maduva osoasa. De
asemenea, exista zone de tesut limfatic si la nivel intestinal, acestea fiind numite foliculii sau placile Peyer.

Sistemul limfatic are trei functii principale in economia organismului, anume inlaturarea fluidului
interstitial din tesuturi, absorbtia si transportul acizilor grasi si lipidelor catre sistemul circulator si
vehicularea celulelor imunitatii prin organism. Limfa transporta celule specializate in preluarea antigenelor
din periferie (acestea se numesc celule reprezentatoare de antigen) pana la ganglionii (nodulii) limfatici,
unde este declansat raspunsul imun. Limfa transporta de asemenea si limfocite. Limfocitele sunt si ele
importante in lupta impotriva diversilor agenti infectiosi cu care organismul poate veni in contact: bacterii,
virusuri sau fungi.

Ori de cate ori organismul incearca sa faca fata unei infectii, observam ca ni se maresc ganglionii din
regiunea afectata (daca acestia au localizare superficiala, desigur). Acest lucru este foarte normal si este
considerat chiar un indicator ca imunitatea functioneaza si ca nu exista stari de imunodepresie, cand
organismul este usor de invins de catre patogenii din mediul extern, sau chiar de unele bacterii saprofite
care devin agresive. Limfoamele sunt cancere cu originea in celulele sistemului imun, care devin insa
tumori solide. Ele apar cand celulele acestea incep sa se multiplice haotic si scapa de sub control.

Noile celule nu sunt doar mult mai numeroase, ci au si caracteristici mult mai agresive, pot invada tesuturi,
pot metastaza, pot pacali restul celulelor imune, astfel incat sa nu fie distruse. In prezent exista doua tipuri
principale de limfoame, anume limfomul Hodgkin silimfomul non-Hodgkin, fiecare dintre ele fiind
caracterizate in functie de particularitatile morfologice pe care le prezinta.

Clasificare

Conform specialistilor, exista 5 tipuri de limfom Hodgkin. Patru dintre acestea sunt incluse in boala
Hodgkin clasica, in timp ce al cincilea tip (boala Hodgkin cu predominanta limfocitara), constituie o
entitate patologica separata, avand un tablou clinic si un tratament diferit.

In boala Hodgkin clasica (limfomul Hodgkin) celula neoplazica este considerata celula Reed-Sternberg,
chiar daca aceasta reprezinta doar 2% din masa tumorala. Restul tumorii contine plasmocite, limfocite,
neutrofile, eozinofile si histiocite. Majoritatea celulelor Reed-Sternberg provin din limfocite B dar isi pierd
capacitatea de a exprima anticorpi, devenind deci nefunctionale.

Variantele incluse in cadrul bolii clasice sunt:

1. Boala Hodgkin sclero-nodulara: reprezinta 60-80% din totalitatea limfoamelor Hodgkin clasice
diagnosticate. Nodulii limfatici cuprind numeroase benzi fibroase care le modifica foarte mult arhitectura
interna. Capsula ganglionara este mult mai ingrosata (sclerozata). O astfel de varianta apare mai frecvent la
adolescenti si la adultii tineri si se localizeaza in special la nivelul ganglionilor mediastinali dar si in alte
regiuni supradiafragmatice.

2. Boala Hodgkin cu celularitate mixta: apare in 15-30% din cazuri. Se caracterizeaza printr-un infiltrat
difuz, celulele Reed - Sternberg au aspect clasic. Acest tip este localizat in principal la nivelul ganglionilor
abdominali si splinei. Boala este diagnosticata in acest caz dupa o lunga evolutie, pacientii avand si afectare
sistemica importanta. Specialistii au observat ca acest tip particular apare mai frecvent in cazul pacientilor
cu infectie HIV.

3. Boala Hodgkin cu depletie limfocitara: este diagnosticata in mai putin de 1% din cazuri. Exista foarte
multe variante ale acestei boli, infiltratul prezent in ganglioni variind de la limfocitar la sarcomatos. Apare
mai ales la pacientii varstnici sau la cei infectati cu HIV. Pacientii se prezinta foarte tardiv la medic si din
acest motiv si diagnosticarea acestui tip de limfom se face in stadii avansate.

4. Boala Hodgkin limfocitara clasica: reprezinta 5% din totalitatea cazurilor. Din punct de vedere clinic,
simptomatic si al supravietuirii, se aseamana foarte mult cu tipul mixt. Spre deosebire de tipurile clasice,
forma cu predominanta limfocitara nu prezinta celulele tipice Reed - Sternberg. In schimb, ea are
numeroase celule in popcorn (denumirea este sugerata de faptul ca nucleul seamana foarte mult cu
popcornul), limfocite si histiocite, totul pe un fond format din celule inflamatoare.
Cauze

Deocamdata, cauzele exacte de aparitie a limfomului Hodgkin nu sunt cunoscute. Totusi, specialistii au
observat anumite asociatii si chiar factori de risc pentru aparitia bolii. De exemplu, mononucleoza
infectioasa, boala aparuta prin infectie cu virus Epstein Barr, manifestata dupa copilarie, poate fi un
important factor de risc pentru aparitia ulterioara a limfomului. La peste 50% din pacienti tumora are celule
Epstein Barr pozitive. Se pare ca perioada medie de incubatie (de evolutie de la mononucleoza infectioasa
la limfom Hodgkin) este de aproximativ 3 ani.

Limfomul Hodgkin pare a fi mai frecvent si in cazul pacientilor cu infectie HIV, cu sindroame congenitale
caracterizate prin imunodepresie, in cazul celor aflati sub tratament imunosupresor (post transplant,
glucocorticoizi). In ciuda faptului ca limfomul Hodgkin apare mai frecvent la pacientii cu infectie HIV,
aceasta neoplazie nu este incadrata in grupul bolilor ce caracterizeaza stadiul de SIDA (sindrom al
imunodeficientei umane dobandite). Predispozitia genetica poate avea si ea un rol important in dezvoltarea
cancerului. Aproximativ 1% dintre pacienti au un istoric familial de boala Hodgkin. La randul lor, rudele
unui pacient cu limfom au un risc de 3-7 ori mai mare de a dezvolta, la randul lor, aceasta afectiune. Cel
mai mare risc il au gemenii monozigoti.

Simptomatologie

Simptomele limfomului Hodgkin sunt relativ nespecifice, si pot include:

- Transpiratii nocturne;
- Astenie;
- Dureri osoase;
- Cresterea susceptibilitatii la infectii;
- Prurit generalizat;
- Scadere involuntara in greutate (mai mult de 10% in 6 luni);
- Modificari ale nodulilor limfatici: apare marirea in dimensiuni a ganglionilor, adesea nedureroasa. Cel
mai frecvent se pot palpa ca modificati ganglionii cervicali si supraclaviculari (in peste 80-90% din cazuri).
In unele situatii poate sa apara si sindromul de vena cava superioara, cand ganglionii sunt atat de mariti in
dimensiuni incat determina compresie pe vasele mari ale regiunii cervicale;
- Splenomegalie: marirea in volum a splinei se intalneste la 30% dintre pacientii cu limfom Hodgkin.
Splenomegalia nu este insa foarte importanta si nu determina sindroame compresive asupra organelor din
jur. Dimensiunile ei pot varia in cursul bolii;
- Hepatomegalie: caracterizeaza 5% din pacienti si se datoreaza extensiei hepatice a limfomului;
- Hepatosplenomegalie: marirea concomitenta a splinei dar si a ficatului;
- Dureri de spate: sunt nespecifice, nu au o localizare exacta ci mai degraba sunt difuze. Majoritatea
pacientilor le raporteaza la nivelul regiunii lombare;
- Petesii, hematoame ce apar spontan sau in urma unor traumatisme minore sunt rezultatul infiltrarii
maduvei osoase, cresterii distructiei plachetelor in splina (cu alte cuvinte, limfomul favorizeaza diminuarea
producerii de plachete si cresterea distrugerii lor);
- Durere la nivelul ganglionilor limfatici dupa ingestia de alcool (este inalt susceptibila pentru diagnosticul
de limfom Hodgkin). Apare doar la 10% dintre pacienti;
- Febra, persistenta sau care alterneaza cu perioade de temperatura corporala normala;
- Simptome sugestive pentru o afectare de sistem nervos central: neuropatii, sindrom Guillain - Barre.
De retinut!
Principalii factori de risc identificati de catre specialisti pentru aparitia limfomului Hodgkin sunt:
- Sexul masculin;
- Varsta: intre 15-40 sau peste 55 de ani;
- Istoric famial de limfom Hodgkin;
- Istoric de mononucleoza infectioasa;
- Utilizare prelungita a preparatelor hormonale pe baza de hormon de crestere;
- Stari de imunodepresie marcata.

Consultarea unui specialist

Pacientii sunt sfatuiti sa se adreseze unui medic, in vederea consultului de specialitate, daca prezinta semne
si simptome sugestive pentru limfom Hodgkin sau alterarea starii generale, in absenta unor patologii
evidente. Semne de alarma sunt considerate:
- Detectarea ganglionilor mariti, in absenta unei infectii recente;
- Aparitia febrei;
- Transpiratii profuze (pacientul se trezeste aproape in fiecare noapte, si trebuie chiar sa isi schimbe
pijamalele);
- Scadere in greutate;
- Aparitia durerilor abdominale si/sau a balonarii;
- Aparitia tusei, a dispneei, a wheezingului;
- Dezvoltarea unor pete rosiatice pe piele (petesii);
- Prurit generalizat (senzatie de mancarime);
- Predispozitia fata de infectii recurente, care se vindeca greu.

Diagnostic

Limfomul Hodgkin trebuie diferentiat de alte limfoame sau alte cauze de adenopatie (marire in volum a
ganglonilor). Diagnosticul de certitudine se stabileste doar prin realizarea de biopsii ganglionare si
identificarea particularitatilor tesutului analizat. Pacientului i se vor recolta si probe de sange, in principal
pentru a se stabili statusul hematologic anterior inceperii chimioterapiei. Investigarea pacientului suspectat
de limfom Hodgkin este inceputa insa cu anamneza, care va stabili debutul simptomelor si evolutia
acestora.
Pacientului i se va face si examenul fizic general care poate releva:
- Limfadenopatie nedureroasa, palpabila in regiunea cervicala (la 60-80% dintre pacienti), axilara (la 6-
20% dintre pacienti) si mai putin frecvent, inghinala;
- Splenomegalie;
- Hepatomeglaie;
- Eventual semne de neuropatie.

Procedura care stabileste diagnosticul si care poate orienta urmatoarele investigatii este biopsia
ganglionara. Se prefera biopsia ganglionara excizionala, deoarece felul in care s-a modificat arhitectura si
anatomia nodulului limfatic sunt esentiale si pentru stadializare si pentru clasificarea histologica a
afectiunii. Daca pacientul prezinta limfadenopatie cervicala, se prefera biopsia aspirativa cu ac fin.
Fragmentul tisular se va analiza microscopic, anatomopatologul stabilind care sunt caracteristicile piesei si
cum variaza ele fata de normal.

Pacientului i se poate recolta si biopsie osoasa, adesea preferandu-se recoltarea bilaterala, deoarece
leziunile sugestive pentru limfom nu apar peste tot, ci doar disparat. Afectarea maduvei osoase este mult
mai frecvent intalnita in cazul pacientilor in varsta, al celor cu simptome sistemice sau ai celor cu factori de
risc. Biopsia de maduva poate fi omisa in cazul pacientilor diagnosticati cu limfom in stadiul I sau II dar
care nu au si anomalii hematologice concomitente.
Investigatiile paraclinice care vor fi efectuate sunt:
- Hemograma: isi propune sa stabileasca daca pacientul are anemie, limfopenie, neutropenie sau
eozinofilie. Limfomul Hodgkin asociaza relativ frecvent anemia, datorita caracterului cronic al bolii.
Citopeniile sunt mai frecvente in stadiile avansate ale limfomului;
- Masurarea nivelului lactat dehidrogenazei: LDH poate sa apara crescut, insa aceasta analiza nu ofera
informatii specifice;
- Masurarea fosfatazei alcaline: ea apare crescuta cand exista si afectarea ficatului sau a osului. Pacientii
pot prezenta de asemenea si hipercalcemie, hipernatremie, hipoglicemie;
- Determinarea VSH-ului (vitezei de sedimentare a hematiilor): VSH este considerat un marker general al
inflamatiei, iar nivelurile sale pot fi crescute in limfomul Hodgkin. Cresterea VSH indica un prognostic mai
prost.
Investigatiile imagistice includ:
- Tomografie computerizata de torace, abdomen si pelvis: se pot observa ganglionii mariti, splenomegalie
si/sau hepatomegalie cu anomalii parenchimatoase focale, infiltrate pulmonare difuze si chiar pleurezii.
Frecvent, mai ales in cazul bolii Hodgkin, se pot vizualiza si mase mediastinale, ce reprezinta de fapt
limfadenopatii mediastinale;
- Tomografie cu emisie de pozitroni (PET): este o procedura de scanare a organismului, utilizata in special
in stadializarea limfomului. Ea poate vizualiza leziuni mai mici, care scapa CT-ului;
- Radiografii toracice: pot identifica modificari aparute in hilul pulmonar precum si revarsatele;
- Rezonanta magnetica nucleara are o indicatie similara CT;
- Scintigrafiile osoase sunt recomandate in cazul pacientilor care acuza dureri osoase intense.

Toate aceste investigatii vor ajuta medicul sa stabileasca cu precizie diagnosticul. Simptomele limfomului
Hodgkin sunt destul de nespecifice, multe alte boli manifestandu-se similar. Cel mai adesea, diagnosticul
diferential, ceea ce trebuie medicul sa infirme, se face cu: limfomul non-Hodgkin, sarcoidoza, boala
serului, infectie cu citomegalovirus, tuberculoza, sifilis, lupus eritematos sitemic. In urma analizarii
rezultatelor si aprecierii starii globale de sanatate, medicul va stadializa limfomul si in functie de stadiul
evolutiv, va lua decizia terapeutica.

Stadializare

Pacientii, dupa ce afla diagnosticul, doresc sa stie doua lucruri importante: care este prognosticul si care va
fi tratamentul. Aceste doua aspecte esentiale sunt insa influentate de stadiul limfomului. In prezent, pentru
limfomul Hodgkin se utilizeaza stadializarea Ann Arbor, care cuprinde:
- Stadiul I: afectarea unui singur grup ganglionar sau a unei singure arii extraganglionare;
- Stadiul II: afectarea a doua sau mai multor grupuri ganglionare, toate situate de aceeasi parte a
diafragmei;
- Stadiul III: afectarea mai multor grupuri ganglionare, de ambele parti ale diafragmei sau extinderea la
nivelul splinei;
- Stadiul IV: limfomul s-a extins la alte organe din afara sistemului ganglionar. Afectarea ficatului sau a
maduvei osoase este clasificata drept stadiul IV.

Fiecare afectare extraganglionara va fi notata cu litera E, iar implicarea splinei va fi notata cu S, indiferent
de stadiul bolii. Deci stadializarea poate fi, de exemplu, III, III E, III S sau chiar III E+S. De asemenea,
prezenta sau absenta simptomelor va fi notata prin A sau B. “A” inseamna absenta simptomelor, in timp ce
“B” inseamna prezenta febrei, transpiratiilor sau reducerii in greutate. “X” poate fi utilizat in cadrul
stadializarii, daca exista o masa tumorala de mari dimensiuni.

In vederea aprecierii si stadializarii corecte a pacientului, medicul poate recomanda si efectuarea unei
laparotomii. In cadrul acestei proceduri chirurgicale foarte complexe vor fi recoltate fragmente tisulare din
ficat, noduli limfatici paraaortici, mesenterici, portali si din hilul splenic. Aproximativ doua treimi dintre
pacienti au afectare spelnica, demonstrata de datele furnizate de laparotomie.

Limfomul Hodgkin se extinde pe cale limfatica, hematogena, sau direct, din aproape in aproape.
Specialistii au intocmit si o lista cu factorii care influenteaza nefavorabil evolutia limfomului, in principal
raspunsul la tratament (sau mai degraba rezistenta neoplaziei la terapie). Acestia sunt: extinderea
limfomului la mai mult de 3 grupe ganglionare, afectarea organelor din jur, existenta unei mase tumorale
mediastinale mai mari de 35% din diametrul total al mediastinului la nivelul vertrebrelor T5-6, un VSH de
minim 50 mm/ ora la un pacient asimptomatic, existenta a cel putin una din: febra (constant peste 38 de
grade), transpiratii nocturne, pierdere in greutate.

Tratament

Scopul tratamentului limfomului Hodgkin este distrugerea celulelor maligne si inducerea remisiei bolii, cu
afectarea minima a tesutului sanatos, si cu aparitia cat mai redusa a reactiilor adverse la tratament, a
complicatiilor si a sechelelor pe termen lung. De-a lungul terapiei pacientii sunt sfatuiti sa discute cu
medicul personal orice reactie adversa pe care o vor resimti.

Schemele terapeutice actuale includ regimuri combinate, de radioterapie si chimioterapie. Limfomul

Hodgkin este considerat un cancer curabil, insa tratamentul poate avea complicatii pe termen lung, inclusiv
inducerea altor cancere. In ciuda ratei foarte crescute de vindecare, multe cazuri de limfom Hodgkin reapar
in timp, adesea in primii ani. Tratamentul pentru varianta de limfom cu predominata limfocitara este diferit,
acesta fiind un cancer care se poate deveni foarte agresiv. Radioterapia este de obicei administrata
combinat cu chimioterapia. Zonele iradiate si dozele folosite sunt alese astfel incat reactiile adverse ale
terapiei sa fie cat mai reduse.

Chimioterapia implica administrarea unor medicamente care pot distruge celulele canceroase. Deoarece
aceste medicamente nu sunt specifice si nu actioneaza doar asupra celulelor neoplazice, vor aparea reactii
secundare sistemice generalizate. Chimioterapicele vor afecta toate celulele cu rata de multiplicare rapida.
Cele mai afectate sunt celulele care tapeteaza lumenul organelor digestive, celulele maduvei
hematopoietice si foliculii pilosi. Nu exista un singur chimioterapic recomandat, ci sunt administrate
combinatii polimedicamentoase. Acestea pot fi administrate intravenos sau oral, in functie de
particularitatile medicamentului (absorbtie), dar si de preferinta pacientului.

Pacientii cu limfom refractar la aceste combinatii terapeutice, sau cu neoplazie recurenta vor fi tratati prin
transplant autolog de celule stem. In cadrul acestui tratament, pacientului ii vor fi administrate doze foarte
crescute de radiatii dar si de chimioterapice, in vederea distrugerii definitive a celulelor canceroase. Aceste
doze sunt insa foarte toxice pentru maduva osoasa hematoformatoare. Astfel pot sa apara complicatii
hematologii grave. De aceea, inainte de administrarea acestor regimuri foarte agresive, pacientului ii vor fi
recoltate celule stem medulare, care sunt inghetate si transplantate apoi dupa incheierea tratamentului.

Celulele sunt recoltate si vor fi reintroduse in circulatie dupa ce tratamentul se incheie, pentru a stimula
recuperarea maduvei hematoformatoare. Tratamentul pacientilor cu limfom Hodgkin si infectie HIV este
mai complicat. In aceste situatii, terapia antineoplazica trebuie combinata cu terapie antiretrovirala.
Rezultatele tratamentului sunt monitorizate prin realizarea de tomografii computerizate, PET si chiar
biopsii ganglionare la anumite intervale de timp.
Prognostic si supravietuire

Rata supravietuirii este calculata la majoritatea cancerelor la 5 ani. Ea se refera la procentul pacientilor care
ajung, in urma efectuarii tratamentului complet, sa supravietuiasca atat de mult. In cazul limfomului
Hodgkin, rata de supravietuire variaza dupa cu urmeaza:
- In cazul bolii diagnosticate in stadiul I: 90-95%
- In stadiul II: 90-95%
- In stadiul III: 85-90%
- In stadiul IV: 65-80%.

Deoarece majoritatea recurentelor apar in primii ani dupa terapie, specialistii recomanda efectuarea
investigatiilor paraclinice frecvente care sa stabileasca evolutia generala a pacientului si care sa includa:
- Anamneza, examen fizic general;
- Hemograma completa;
- Realizarea de tomografii computerizate si de PET: sunt recomandate la fiecare 6-12 luni in primii 2-5 ani.
Daca afectiunea a debutat subdiafragmatic, se pot realiza si CT-uri de abdomen la fiecare 6 luni in primii 2-
3 ani;
- Femeile care au un istoric de iradiere toracica ar trebuie sa faca o mamografie de control in fiecare an.

Complicatii

Tratamentul aplicat in cazul limfomului Hodgkin este destul de agresiv. Deci, chiar daca neoplazia in sine
se vindeca, pot sa ramana sechele si pot sa apara complicatii asociate tratamentului. Un procent relativ
redus din pacienti pot face leucemii, cancer de san si afectiuni cardiace cronice. De aceea, este esential ca si
dupa ce boala este vindecata, pacientul sa se prezinte la vizitele periodice la medic.
Complicatiile cardiace includ: pericardita cronica, boala coronariana, valvulopatii, aritmii. Pacientii iradiati
toracic (mediastinal) au un risc de 3 ori mai crescut de moarte cardiaca subita.

Complicatiile pulmonare pot fi datorate chimioterapiei sau radioterapie. Pacientii pot dezvolta fibroza
pulmonara, pneumonita, dispnee, reducerea parametrilor functionali respiratori.
Infertilitatea este o problema foarte importanta asociata terapiei limfomului Hodgkin. 80% dintre barbati si
50% dintre femei ajung sa se confrunte cu ea. Infertilitatea este permanenta si ireversibila. Complicatiile
infectioase se manifesta in principal prin aparitia infectiilor cu Streptococcus pneumoniae. Pot sa apara
infectii cu virusurile Influenza, sau sa apara herpes zoster.

Sechelele psihosociale trebuie si ele analizate. Supravietuitorii limfomului Hodgkin acuza foarte frecvent
astenie, oboseala, diminuarea capacitatii de efort, au tulburari psihoemotionale (in special anxietate sau
depresie), au probleme la locul de munca sau isi gasesc cu dificultate o slujba, se confrunta cu probleme in
familie si adesea apar si tulburari de natura sexuala. Echipa care se ocupa de tratarea pacientului cu limfom
Hodgkin este, din aceste motive, foarte complexa si ar trebui sa includa un hematolog, un oncolog si un
asistent social.