COLEGIUL TEHNIC ION MINCU TRGU JIU

CALIFICARE PROFESIONAL:
ASISTENT MEDICAL GENERALIST

PROIECT PENTRU CERTIFICAREA COMPETENELOR

PROFESIONALE
NIVEL 5

COORDONATOR:
AS.MOTEA CLAUDIA

ABSOLVENT:
TRUFELEA CRISTINA

2017

1
 COLEGIUL TEHNIC ION MINCU TRGU JIU
CALIFICARE PROFESIONAL:
ASISTENT MEDICAL GENERALIST

NGRIJIREA PACIENTULUI CU BOALA HODGKIN

COORDONATOR:
AS.MOTEA CLAUDIA
ABSOLVENT:
TRUFELEA CRISTINA

2017

2
 CUPRINS
CAPITOLUL 1:NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A SISTEMULUI
LIMFATIC7

1.1.Noiuni de anatomie7

1.2.Noiuni de fiziologie.11

CAPITOLUL 2:NOIUNI DESPRE BOAL:BOALA

HODGKIN..14

2.1.Definiie.14

2.2.Factori de risc14

2.3.Patogenie...14

2.4.Clasificare histologic..15

2.5.Clasificare stadial16

2.6.Simptomatologie16

2.7.Investigaii i diagnostic17

2.8.Tratament..19

2.9.Complicaii23

CAPITOLUL 3:ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA

BOLNAVULUI CU BOALA HODGKIN..26

3.1.Procesul de nursing26

3.2.Supravegherea post terapeutic a pacienilor

responsivi.27

3.3.Practica clinic a radioterapiei...28

3.4.Rolul asistentei medicale n administrarea chimioterapiei

anticanceroase..29

CAPITOLUL 4:CAZURI CLINICE...31

4.1.Cazul Nr.1..31

3
4.2.Cazul Nr.2..34

4.3.Cazul Nr.3.38

CONCLUZII42

BIBLIOGRAFIE.43

4
 INTRODUCERE
Boala Hodgkin este o afeciune tumoral malign a esutului limfoid (entitate distinct n
cadrul limfoamelor maligne) al crei diagnostic se bazeaz pe un criteriu strict morfologic:
prezena de celule Sternberg-Reed pe fondul unui infiltrat celular limfoid polimorf i
variabil.

BH prezint, n general, un debut ganglionar unifocal. Extinderea se realizeaz n

majoritatea cazurilor pe cale limfatic, din aproape n aproape, ctre teritoriile ganglionare
adiacente urmnd sensul fiziologic al fluxului limfatic. Exist forme rare, generalizate de
la debut.

Diagnosticul de BH se bazeaz pe biopsia unei adenopatii infiltrate sau, mai rar, a unei
alte mase tumorale extraganglionare.

O vindecare este obinut la aproximativ 80% dintre pacienti, ns evoluia difer mult, n
funcie de stadiul bolii la diagnostic.

Incidena bolii n Europa i America de Nord este de aproximativ 2-3 cazuri la 100.000
locuitori.
Incidena a rmas constant n ultimii douzeci de ani, n timp ce mortalitatea prin boala
Hodgkin a sczut de la peste 2 la aproximativ 0,5 la 100.000 locuitori (datorit progreselor
realizate n strategia terapeutic).
Boala poate surveni la orice vrst dar prezint o distribuie predominant bimodal cu
creterea frecvenei de la pubertate atingnd un maximum ctre 30 de ani, o nou cretere
a frecvenei nregistrandu-se dup vrsta de 50 de ani.
Boala predomin la brbai (2/1).
Originea celulelor HRS din limfomul Hodgkin classic a fost foarte dificil de identificat dat
fiind faptul c aceste celule au un imunofenotip care nu corespunde nici uneia din sistemul
hematopoietic coexprimnd marker din mai multe linii celulare. Totui, aceste celule
prezint n majoritatea cazurilor, rearanjamente i mutaii somatice la nivelul genelor Ig V.
n plus n aproape 25% din cazuri mutaiile somatic de la nivelul IgV erau distructive
fcnd gene nefuncionale (mutaii nonsense). Astfel de mutaii apar n celulele B din
centrul germinativ dar, n mod normal, antreneaz moartea acestor celule. Acest fapt
sugereaz c celulele HRS deriv din celulele B modificate (crippled) preapoptotice din
central germinativ. Este posibil ca celulele HRS i au originea n celulele B din central
germinativ care au cptat mutaii nefavorabile ce presupun iniierea apoptozei dar
supravieuiesc i iniiaz transformarea malign n cooperare cu micromediul.

Anchetele epidemiologice n-au permis s se obiectiveze cu certitudine factori etiologici

genetici, de mediu sau virali (mai ales rolul jucat de virusul EBV). Totui,in 50% din
cazuri, genomul EBV poate fi pus n eviden n celulele tumorale. Acest virus este regsit
n 100% din cazuri de BH la pacienii purttori de HIV.

5
 Creterea incidenei BH a fost observat la pacienii cu SIDA.

CAPITOLUL 1

6
 NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE A SISTEMULUI
LIMFATIC

1.1.Noiuni de anatomie
Sistemul limfatic ajut organismul s lupte mpotriva agenilor infecioi.

Este alctuit din urmtoarele elemente:

- limfa, un lichid translucid

- vase limfatice, transportoare ale limfei

- structuri i organe care conin esut limfatic (organele limfatice sunt organe parenchimatoase
alctuite cu precdere din esut limfoid)

- celule: limfocite, celule care aparin sistemului fagocitar mononuclear, granulocite i APC
(celule prezentatoare de antigen) .

Limfa este responsabil de asigurarea circulaiei n ntregul organism a anumitor nutrieni

indispensabili celulelor, precum lipidele, repartizarea limfocitelor i eliminarea rezidurilor
celulare la nivelul intestinului subire, poart denumirea de chil, avnd un aspect lptos
datorat absorbiei grsimilor. Un adult are aproximativ 3 L de limf n organism. Limfa este
un lichid incolor alctuit majoritar (95%) din ap i format din lichidul interstiial care este
prezent n spaiile intercelulare.

esutul limfatic este un esut conjunctiv reticular specializat, avnd n compoenena sa un

numr mare de limfocite. Acesta este nlnit cu predilecie la nivelul cilor respiratorii, n
tubul digestiv, n ganglionii limfatici, splin, maduv osoas roie s.a.

Reeaua de vase limfatice:

Pentru a circula n organism, limfa folosete o reea de vase paralele cu venele, al cror
diametru crete progresiv. n funcie de calibrul lor, se difereniaz:

Capilare

- sunt cele mai mici vase ale reelei limfatice, avnd dimensiuni microscopice

- sunt localizate n ntreg organismul cu excepia creierului, oaselor, fanerelor i ochilor.

- reprezint o cale de acces a lichidului interstiial dar i a proteinelor, bacteriilor,virusurilor,

deeurilor celulare, celulelor cancerigene s.a.

7
- sunt o extremitate n fund de sac i sunt prevzute cu numeroase valve mici care mpiedic
refluxul limfei.

Vase colectoare

- sunt formate din fuzionarea capilarelor

- sunt analoage venelor

- se difereniaz vase colectoare superficiale (nsoesc venele omonine) i vase colectoare

profunde : ale trunchiului, ale sistemului digestiv (nsoesc arterele omonime)

Trunchiuri limfatice

- sunt formate din fuzionarea vaselor colectoare mari.

- se disting:

a) trunchi lombar stng, drept, care dreneaz membrele inferioare, rinichii, glandele
suprarenale, bazinul i peretele abdominal.

b) trunchi intestinal : acesta dreneaz stomacul, pancreasul, intestinul, splina i o parte din
ficat

c) trunchiul bronho-mediastinal: stng, drept, dreneaz inima, peretele toracic i plmnii.

d) trunchiul jugular:stng-drept, dreneaz capul i gatul

e) trunchiul subclavicular: stng i drept, dreneaz membrele superioare.

Canale limfatice

- prin intermediul trunchiurilor limfatice, limfa este colectat n dou vase mari,numite:

a) canal toracic: are o lungime de aproximativ 40 cm i se formeaz la nivelul vertebrei

lombare 2 printr-o dilataie care poart denumirea de cistern Piluet.

- are traseu ascendent n torace, ndreptndu-se ctre baza gtului i vrsndu-se apoi n vena
subclavicular stng.

- dreneaz partea stng a capului, gtului i toracelui, membrul superior stng i toate prile
corpului situate sub coaste.

b) canal limfatic drept are o lungime de aproximativ 1 cm i este localizat la baza gtului,
vrsndu-se n vena subclavicular dreapt i n vena jugular intern.

- dreneaz partea dreapt a capului, a gtului, toracelui i membrul superior drept.

Organele limfatice:

a) timusul: este un organ limfoid primar i are o structur limfoepitelial.Prezint la

exterior o capsul care trimite septuri care mpart timusul n lobuli. Acestor lobulili se
8
 descrie o zon periferic (cortical) i o zon central (medular) .n lobulul timic se
gsesc timocite, care sunt precursori ai limfocitelor T.
Timusul este sediul maturrii limfocitelor 2 care se produce n dou etape:selecia
pozitiv (supravieuiesc celulele capabile s recunoasc antigenele proprii
organismului) i selecia negativ (supravieuiesc doar timocitele care nu reacioneaz
mpotriva propriilor antigene).
b) ganglionii limfatici: vasele limfatice merg ctre ganglionii limfatici. Acetia sunt
structuri mici, avnd form de bob de fasole, cu lungimea de 1-25 mm.Sunt n numr
de aproximativ 300, dintre care o parte sunt ganglioni superficiali(cei mai voluminoi
sunt localizai n regiunile inghinal, axilar, la nivelul gtului) i ganglioni profunzi
(localizai la nivelul bazinului, plmnilor, de-alungul aortei) .
Rolul ganglionilor este de a filtra limfa, evitnd n acest fel ptrunderea n snge i
circularea n organism a bacteriilor, celulelor cancerigene i altor ageni infecioi self
sau non-self. De asemenea, ganglionii reprezint centre de producere i depozitare a
limfocitelor, leucocitelor, monocitelor, toate acestea fiind implicate n aprarea
imunitar a organismului.Structural, ganglionii sunt alctuii dintr-o capsul
conjunctiv la exterior, o zon medular (situat central) i una cortical (situat
periferic) .
c) splina: este cel mai mare organ limfoid secundar din ntregul organism. Splina prezint
la exterior o capsul care trimite septuri spre interior, care ns nu compartimenteaz
organul.
Splina este mprit n pulpa alb (teaca limfoid periarterial i foliculi limfoizi
splenici) i pulpa roie (cordoane celulare Billroth)
- splina nu are circulaie limfatic
d) MALT (esut limfoid asociat mucoaselor) : este alctuit din:
- amigdale
- plci Peyer
- apendice
n principiu MALT e alctuit din foliculi secundari agregai, localizai n submucoasa
tractului digestiv, respirator i urogenital.

Vasele limfatice

Principalul rol al sistemului vascular limfatic este de a reintroduce lichidul extracelular n

circulaia sanguin. n organism exist nu numai vase de snge ci i un sistem de canalicule
avnd pereii subiri i cptuii de endoteliu, al cror rol este de a colecta lichidul din spaiile
interstiiale i a-l transporta ctre sistemul vascular sanguin. Acest lichid poart denumirea de
limf i parcurge traseul ntr-un singur sens, spre inim.Originea capilarelor limfatice este n
diferite esuturi, sub forma unor vase subiri, au aspect n deget de mnu, fiind alctuite
dintr-un singur strat endotelial i o lamin bazal incomplet.

Responsabile de meninerea deschis a capilarelor i ataarea ferm a capilarelor de esutul

conjunctiv din jur sunt microfibrilele elastice.Vasele limfatice se unesc ntre ele formnd
ductul toracic i ductul limfatic drept,dou trunchiuri vasculare de calibru mare. Acestea se

9
termin la jonciunea dintre vena jugular intern stng i vena subclavie stng, respectiv
vena subclavie dreapt i vena jugular intern dreapt.

Vasele limfatice au pe traiectul lor ganglioni limfatici i sunt prezente n aproape toate
organele corpului, cu excepia sistemului nervos central i mduvei osoase.

Diferena dintre vasele limfatice i vene este dat de perei care sunt mai subiri n cazul
vaselor limfatice i nici nu prezint delimitare clar ntre straturi (intim, medie,adventice).

O alt diferen este dat de segmentele intervalvulare ale vaselor limfatice care sunt dilatate
i au aspect nodular.

O asemnare ntre vasele limfatice i vene este dat de contribuia unor fore externe la
asigurarea fluxului. Astfel de fore sunt: contracia muchilor scheleticii nconjurtori. Aceste
fore au o aciune intermitent i fluxul unidirecional al limfei este determinat de prezena
valvelor intravasculare. La propulsarea limfei ctre inim este implicat i contracia
musculaturii netede a pereilor vaselor limfatice mari.

Rolul sistemului limfatic este de a reintroduce lichidul interstiial n snge. Structura

ductelor limfatice principale (ductul limfatic drept i ductul toracic) este asemntoare cu cea
a venelor: stratul mijlociu este consolidat prin fibre musculare netede dispuse longitudinal i
circular, adventicea este slab dezvoltat i vasele limfatice conin de asemenea i vasa
vasorum i o reea nervoas complet.Lichidul interstiial ptruns n vasele limfatice
contribuie la formarea componentei fluide a limfei.Unul din rolurile fluxului limfatic este n
circulaia limfocitelor i a altor factori imunologici, realizat prin traversarea organelor
limfoide.Vasele limfatice sunt mprite n mai multe categorii n funcie de calibrul acestora.

Astfel se difereniaz:

a)capilare limfatice, localizate n majoritatea esuturilor i organelor din organism

b)vase colectoare

c)trunchiuri limfatice

d)canale limfatice(sediul n care dreneaz limfa). Acestea sunt: canalul limfatic drept i
canalul toracic.

Ganglionii limfatici

Sunt sedii de filtrare cu rol deosebit de important n aprarea organismului mpotriva agenilor
patogeni self (celule tumorale) sau non-self(microorganisme). Acetia au forma alungit
,reniform ,de bob de fasole, avnd o margine convex pe unde ptrund vasele limfatice i o
margine concav, pe unde ptrund arterele i nervii n ganglion i ies venele i vasele,
denumit hil.

Rapoarte cu structuri nvecinate- topografie

10
Ganglionii sunt localizai n ntregul organism, pe vasele limfatice. Acetia sunt localizai n
axil, n regiunea inghinal, cervical, iar n torace i abdomen sunt cei mai numeroi, cu
precdere la nivelul mezenterelor.

nainte de a ajunge n circulaia sanguin, ntreaga cantitate de limf este filtrat la nivelul
ganglionilor.

Anatomie/structura ganglionilor limfatici

- la exterior, prezint o capsul alctuit din esut conjunctiv, care trimite septuri care
compartimenteaz incomplet organul.

- zona periferic numit cortical. Este alctuit din limfocite 2, celule reticulare,celule
prezentatoare de antigen, macrofage, sinusuri subcapsulare, foliculi limfoizi i sinusuri
intermediare. Zona cortical este divizat n corticala extern i corticala intern.

- zona intermediar numit paracorticala. La acest nivel predomin limfocitele 2.

- zona central numit medular. Aceasta este alcatuit din cordoane medulare i sinusuri
medulare, acestea din urm reprezentnd spaii dilatate care separ cordoanele medulare.

Foliculii limfoizi sunt formaiuni rotund-ovalare la nivelul crora se gsesc limfocite2.

Acetia pot fi primari i secundari.

a) foliculi limfoizi primari: sunt omogeni, nchii la culoare

b) foliculi limfoizi secundari: structura acestora descrie o zon periferic numit mant,
mai nchis la culoare i o zon central numit centru germinativ.

1.2.Noiuni de fiziologie
Fiziologie - rol, functii, mecanisme

Ganglionii sunt implicai n sistemul imun prin faptul c la nivelul lor limfa este filtrat de
posibile antigene, citokine sau alte celule care sunt prezentate limfocitelor B, T helper sau T
citotoxice, contribuind n acest fel la iniierea rspunsului imun.Limfa dreneaz n snge i n
acest fel limfocitele care pleac din ganglionii limfatici ajung n circultia sanguin, apoi n
esuturi de unde prin intermediul vaselor limfatice, ajung la un alt ganglion limfatic.

Exist posibilitatea ntorcerii acestora n acelai ganglion, proces numit homing, realizat prin
intermediul venulelor cu endoteliu nalt de la nivelul ganglionilor.Efectul acestui proces de
homing este monitorizarea mai multor regiuni ale corpului i n acest fel creterea posibilitii
limfocitelor de a ntlni celule prezentatoare de antigen migrate n ganglionii limfatici.

Semne i simptome asociate

- ganglioni palpabili, uneori dureroi

Patologie asociat

11
- ganglionii limfatici pot fi responsabili de metastazare, proces n urma cruia celulele
canceroase ajunse la nivelul ganglionilor sunt distribuite ctre alte regiuni ale organismului.
De aceea n astfel de situaii ganglionii sunt hipertrofiai i pot fi palpai n cadrul examenului
clinic sau chiar de ctre pacient.

n TBC ganglionar, se formeaz un canal ctre exterior prin care iese un coninut cazeos.

Evaluare- diagnostice specifice

Examen obiectiv: anamneza, examen fizic.

Investigaii de laborator: necesare pentru a confirma o infecie,inflamaie sau o boal

malign,infecioas.

Investigaii paraclinice: imagistice: necesare pentru confirmarea diagnosticului

12
CAPITOLUL 2

13
BOALA HODGKIN
2.1.Definiie
Limfomul Hodgkin sau boala Hodgkin este o form de cancer a sistemului limfatic.

Cancerul a fost i va rmne o problem grav de sntate, dar diagnosticat n stadiile ct mai
incipiente acesta poate fi tratat cu succes.n boala Hodgkin, celulele sistemului limfatic se
divid anormal i se rspndesc n afara acestuia. Pe msur ce boala progreseaz afecteaz
capacitatea corpului de a lupta mpotriva infeciilor.

2.2.Factori de risc
Cercetatorii i spitalele studiaz la ora actual boala Hodgkin. Acetia ncearc s afle mai
multe despre cauzele acestei boli i s gseasc metode mai eficiente de tratament.Nu sunt
cunoscute, pn n acest moment, cauzele care produc aceast boal, iar medicii nu pot
explica de ce unele persoane dezvolt aceast boal i altele nu.Este clar, totui, c boala nu
este urma unei leziuni i nu este contagioas (adic nu se transmite de la o persoan la
alta).Studiind tiparul cancerului n rndul populaiilor, cercettorii au gsit anumii factori de
risc care sunt mai frecveni la persoanele cu boala Hodgkin dect cei care nu au aceast boal.
Totui, majoritatea care prezint aceti factori de risc nu au aceast boal i muli care nu
prezint factorii de risc dezvolt boala Hodgkin.

Factori de risc asociai cu acest boal:

Vrsta/sexul

boala Hodgkin apare mai des la persoanele cu vrsta cuprins ntre 15 i 34 de ani i la
persoanele de peste 55 de ani.Este mai frecvent la brbai dect la femei.

Antecedentele familiale

fraii i surorile celor cu aceast boal au un risc foarte mare de a dezvolta i ei boala.

Viruii

infeciile cu virusul Epstein-Barr pot fi asociate cu o rat crescut de a avea boala Hodgkin.

2.3. Patogenie
Originea celulei Sternberg-Reed a rmas mult timp necunoscut. Recent, a fost demonstrat
c aceast celul, n majoritatea cazurilor, este de origine limfoid B.

Originea celulelor HRS din limfomul Hodgkin classic a fost foarte dificil de identificat dat
fiind faptul c aceste celule au un imunofenotip care nu corespunde nici uneia din sistemul
14
 hematopoietic coexprimnd marker din mai multe linii celulare. Totui, aceste celule
prezint n majoritatea cazurilor, rearanjamente i mutaii somatice la nivelul genelor Ig V.
n plus n aproape 25% din cazuri mutaiile somatic de la nivelul IgV erau distructive
fcnd gene nefuncionale (mutaii nonsense). Astfel de mutaii apar n celulele B din
centrul germinativ dar, n mod normal, antreneaz moartea acestor celule. Acest fapt
sugereaz c celulele HRS deriv din celulele B modificate (crippled) preapoptotice din
central germinativ. Este posibil ca celulele HRS i au originea n celulele B din central
germinativ care au cptat mutaii nefavorabile ce presupun iniierea apoptozei dar
supravieuiesc i iniiaz transformarea malign n cooperare cu micromediul.

Anchetele epidemiologice n-au permis s se obiectiveze cu certitudine factori etiologici

genetici, de mediu sau virali (mai ales rolul jucat de virusul EBV). Totui, n 50% din
cazuri, genomul EBV poate fi pus n eviden n celulele tumorale. Acest virus este regsit
n 100% din cazuri de BH la pacienii purttori de HIV.

Creterea incidenei BH a fost observat la pacienii cu SIDA.

Extensia bolii se face pe trei ci :

-calea limfatic (principal) : extensie tumoral ganglionar din aproape n aproape.

-calea sanguin sau hematogen : extensia la splin i organele extralimfatice (ficat, maduva
osoas).

-extensie prin contiguitate plecnd de la ganglioni infiltrai (pericard, perete toracic)

2.4.Clasificare histologic
Dei punerea n evidena a celulelor neoplazice este esenial pentru stabilirea diagnosticului
pozitiv, aprecierea fondului histologic nconjurtor este important pentru ncadrarea n
subtipul histologic i aprecierea prognosticului. Dintre diferitele clasificri histologice la ora
actual se utilizeaz cea a lui Rye modificat de OMS n 1998 .

Aceast ultim clasificare a rmas valabil dar tendina actual este de a considera c exist
dou tipuri de leziuni : unele corespunznd bolii Hodgkin clasice sau adevarata boal
Hodgkin ce regrupeaz primele trei subtipuri ; i formele cu predominan limfocitar care
sunt considerate limfoame maligne nehodgkiniene cu fenotip B .

Forma scleronodular - reprezint 60-70% din totalul cazurilor i mai frecvent la sexul
feminin. Se caracterizeaz prin prezena de celule tumorale puin numeroase nconjurate de
celule inflamatorii (limfocite, plasmocite, polinucleare, histiocite, fibroblati), numeroase
celule lacunare i o fibroz care delimiteaz noduli celulari.

Forma cu celularitate mixt - reprezint 20-30% din cazuri, fiind a doua form ca
frecven. n aceast form, celulele SR uor de recunoscut sunt nconjurate de o bogat
populaie celular reacional format din polinucleare, predominant eozinofile, limfocite
(T4>>T8), plasmocite, histiocite, fibroblaste, celule epitelioide.

15
 Form cu depleie limfocitar - denumit i forma bogat n celule tumorale (sarcomul
Hodgkin). Reprezint 0,8-1% din cazuri, ntlnit mai frecvent la pacienii mai vrstnici, i
cu predominan masculin. Este considerat ca cea mai agresiv form i este adesea n
stadiul III sau IV la diagnostic. Aspectul histologic preteaz la confuzii cu un limfom
anaplazic cu celule mari. Diferenierea se face pe baza analizei imunohistochimice.

Forma bogat n limfocite - Este o form destul de rar, sub 3-5% din cazuri, definit prin
prezena de celule SR nconjurate de o populaie celular netumoral constituit aproape
exclusiv din limfocite, mai ales T. Pot fi prezente rare histiocite, dar polinuclearele i
plasmocitele sunt absente. Comport dou varieti histopatologice : una nodular i una
difuz.

2.5.Clasificare stadial
Stadiul I : Implicarea unui singur grup ganglionar supra sau subdiafragmatic sau structur
limfoid (splin, timus, inel Waldayer), sau implicarea unui singur teritoriu extralimfatic (IE)

Stadiul II :Implicarea a dou sau mai multe teritorii ganglionare de aceeai parte a
diafragmului (atunci cnd ganglionii hilari sunt implicai bilateral, este stadiul II); implicarea
local, prin contiguitate a unui singur organ sau teritoriu extralimfatic de aceeai parte a
diafragmului (IIE). Se precizeaz numrul teritoriilor implicate (ex. II2, II3,* etc...)

Stadiul III:Implicri ganglionare de ambele pri ale diafragmului (splina reprezint un

teritoriu ganglionar IIIS) cu eventuala implicare, prin contiguitate a unui teritoriu sau organ
extralimfatic (IIIE);

III1 : cu atingere abdominal superioar : splin, ganglioni hilari hepatici, celiaci, portali ;

III2 : cu atingere abdominal inferioar : ganglioni para-aortici, iliaci, mezenterici

Stadiul IV :Invadarea a unuia sau mai multo organe sau esuturi extralimfatice (nu prin
extensie de la un ganglion de vecintate) cu sau fr prindere ganglionar.

2.6.Simptomatologie
Simptomele n cazul bolii Hodgkin pot include urmtoarele:
Umflturi nedureroase la nivelul ganglionilor din jurul gtului, axilei i inghinal.
Febre recurente inexplicabile
Transpiraii nocturne
Pierderi n greutate inexplicabile
Oboseal;
Tuse seac, iritativ;
Prurit
Lipsa de aer - dispneea

Atunci cnd apar simptome de acest gen, nu sunt semne sigure de boal Hodgkin. n cele mai
multe cazuri acestea sunt cauzate de alte boli, situaii mai puin grave, cum ar fi gripa. Atunci

16
cnd aceste simptome persist este foarte important s consultai un medic pentru c orice
boal s poat fi diagnosticat i tratat.Numai un medic poate diagnostica boala Hodgkin.

Nu ateptai s simii dureri; boala Hodgkin n faza incipient nu doare.

2.7. Investigaii i Diagnostic

Dac se suspecteaz boala Hodgkin, medicul pune ntrebri legate de istoricul medical al
pacientului i parcurge un ntreg examen medical pentru a verifica semnele generale de
sntate. Examenul include palparea ganglionilor.

Investigaii de laborator:

Teste inflamatorii :

-VSH crescut (marker general, nespecific);

-Lactic Dehidrogenaz (LDH) : crescut se coreleaz cu gradul implicrii tumorale;

-Fibrinogen: crescut;

-Alfa2-globulina, eventual gamma-globulinele, Proteina C reactiv :nespecific crescute

-Experimental : citokinele

Hemoleucograma : aspect sugestiv pentru BH: anemie + leucocitoz(uneori peste

20,000/mmc) cu neutrofilie i limfopenie; uneori, eozinofilie ;hiperplachetoz. Anemia
poate fi generat de un complex de factori: de obicei este de tip inflamator (anemia din bolile
cronice), dar se poate asocia invazia tumoral medular i prezena auto anticorpilor la cald.
n cazul invaziei tumorale masive medulare, se pot constata diverse citopenii;

Funcia renal: poate fi alterat n cadrul unui sindrom nefrotic.

Uneori :sindrom de liz tumoral cu acidul uric crescut i insuficien renal progresiv n
absena tratamentului;

Testele de hepatocitoliz: (ASAT, ALAT,GGT crescute), pot sugera

existena infiltraiei tumorale; efect tumoral indirect (la distan) prin mediatori chimici;
hepatopatie autoimun; sindromul de colestaz :infiltraie tumoral local; ALP (fosfataza
alcalin seric) crescut poate sugera eventualitatea infiltraiei tumorale hepatice sau osoase;

Alte date biologice: hipernatremie, hipercalcemie,hipoglicemie/hiperglicemie (prin inflitraie

pancreatic; autoanticorpi antiinsulin ; mediatori chimici);

Determinarea HIV este necesar: n cazurile HIV pozitive, evoluia pacientului se

amelioreaz sub tratament antiviral;

Determinarea nivelului citokinelor : IL-6,IL-10 i antigenul CD25 solubil(=receptor pentru

IL-2): se coreleaz cu nivelul masei tumorale generale,simptomele sistemice i implicit,
prognosticul.

17
Aspect imagistic

Se recomand:

-radiografia toracic(F+P), echografia abdomino-pelvin i a prilor moi (arii ganglionare

periferice) ;

-echografie de organ, dac exist simptome i semne sugestive (glanda mamar, testicol);

-examen CT cervico-toraco-abdomino-pelvin;

-pentru determinrile osoase : scintigrafie oasoas sau MRI whole-body;

-tomografia cu emisie de pozitroni (PET scan) este considerat esenial pentru decelarea
bolii reziduale;

-limfografia: nu se mai practic .

Diagnostic:

1.Diagnosticul de existen a bolii:

-biopsia ganglionar: examen histopatologic i imunohistochimie;

-la nevoie : biopsie dintr-o leziune superficial accesibil (de ex., cutanat) sau
profund;uneori poate fi necesar mediastinoscopia cu biopsie, mediastinotomiacu biopsie,
biopsia cu ghidare imagistic, laparotomia pentru diagnostic;

2.Diagnosticul de extindere a afeciunii:

-examen clinic;

-examen imagistic

-biopsie medulo-osoas pentru aprecierea infiltraiei tumorale medulare n std.III/IV sau

atunci cnd exist simptomatologie de tip B; -dac rezultatul este
negativ, se recomand repetarea biopsiei n zona controlateral (infiltratul tumoral nu este
difuz, ci ptat) sau biopsie ghidat imagistic; biopsia osoasnu este esenial n stadiile I
i II dac nu sunt simptome de tip B;

-biopsie la nivelul altor sedii (pentru diagnosticul diferenial std.III-std.IV

clinic):leziuni cutanate, osoase, hepatice suspecte;

-alte teste : determinarea aspectului unui eventual epansament pleural;determinarea eventualei

afectri a SNC (se ntlnete foarte rar n BH): se efectueaz dac sunt simptome sugestive :
puncie lombar i examinarea LCR,MRI;

S-a renunat la urmtoarele proceduri :

18
-limfografia cu substana de contrast ( laborioas i incert);

-laparotomia cu splenectomie n scop de stadializare a afeciunii (recomandare dat nc din

1972, dar dificil intrat n practic )

splenectomia scade durata de supravieuire.

Diagnosticul diferenial :

-clinic: diagnosticul adenopatiilor sau/i al splenomegaliei nsoite sau nu de simptomatologie

B;

-HP: diagnosticul diferenial cu afeciunile care prezint aspectul

de granulom +celule gigante.

Confuzie posibil: n special cu Limfomul Lennert . Spre deosebire de BH, unde granulomul
este alctuit din celule normale, iar prezena
celulelor epitelioide n granulomul hodgkinian este un factor de pronostic favorabil, n
Limfomul Lennert granulomul este malign iar celule epitelioide fac parte intrinsec din
criteriile de diagnostic ale acestui tip de limfom.
Evoluia limfomului Lennert este n general rapid letal.

2.8.Tratament
Principii de tratament:

BH este o neoplazie curabil, dar tratamentul aplicat poate genera la distan toxicitate
semnificativ . n consecin, protocolul terapeutic aplicat trebuie:

1.-s minimalizeze terapia aplicat la pacienii n stadiile precoce cu risc sczut

2.-s maximalizeze tratamentul n cazul pacienilor cu prognostic defavorabil, despre care se

presupune c sunt refractri la terapia standard.

Terapia combinat (radio- i chimioterapia) este de preferat n majoritatea cazurilor. n

stadiile precoce, radio-i chimioterapia au efect sinergic :consecutiv, efectul terapeutic se
obine limitndu-se expunerea la fiecare din modalitile terapeutice cunoscute. n stadiile
avansate, se utilizeaz radioterapia Involved-field la nivelul sediilor restante dup
chimioterapie.Se aplic de asemenea radioterapia pe sediile care au prezentat la
diagnostic determinare tumoral masiv (bulky) cf.protocolului Stanford V .

Tomografia cu emisie de pozitroni (PET scan) este esenial pentru aprecierea evoluiei. PET
pozitiv dup tratament= risc major de recdere.PET negativ precoce n cursul tratamentului =
indicator de pronostic pozitiv dar pn n momentul actual nu exist studii care s susin
ntreruperea precoce a tratamentului, n aceste condiii.

Studiul imagistic PET/CT trebuie efectuat la cel puin 3 sptmni preferabil la 6-8
sptmni dup ultimul tratament , pentru evitarea imginilor fals-

19
pozitive secundare rspunsului inflamator non-malign. Din leziunile PET-pozitive este oricum
necesar s se efectueze biopsie pentru confirmarea evoluiei.

Scopul tratamentului este obinerea remisiunii complete (RC) care se definete ca dispariia
oricrui semn de boal la examenul PET/CT,examen clinic, puncie-biopsie osoas (n raport
de constatrile preterapeutice) . Remisiunea parial (RP) se definete ca regresiunea
msurabil obiectiv - a afeciunii n absena apariiei unor sedii noi de invazie tumoral .

n cazurile de recdere se aplic tratament de salvare, constnd n chimioterapie n doze

mari, cu susinere de celule stem hematopoietice autologe .

Rolul transplantului de celule stem hematopoietice allogenice n BH este n studiu. Se

presupune c reacia de gref-contra-gazda dezvoltat contra limfomului ar putea s aib efect
favorabil , dar mortalitatea secundar procedurilor de transplant este inacceptabil de
ridicat.Protocoalele mai noi, care utilizeaz chimioterapie mai blnd pentru condiionarea
pretransplant ofer efecte favorabile, cu mortalitate relativ redus. n momentul actual,
transplantul allogen mic de celule stem hematopoietice se efectueaz n BH numai n condiii
de trial.

NLPHD este o entitate nosologic distinct fa de forma clasic a BH ,se afirm c,

diagnosticat ntr-un stadiu precoce, se poate aplica tratament strict local (chirurgie,
radioterapie) sau expectativ terapeutic.Uneori, aceast form (grup 1 ) se poate
transforma n LMNH agresive,care sunt tratate conform standardului.

Radioterapia

n tratamentul formei clasice (BH grup 2) , radioterapia se administreaz n general n

asociere cu chimioterapia. Delimitarea cmpurilor i dozelor de iradiere se efectueaz n aa
fel nct s se minimalizeze efectele secundare , cu maximalizarea intervalului de
supravieuire liber de boal . Tratamentulinvolved field se aplic numai la nivelul ariilor
implicate. Spre deosebire de aceasta, tratamentul regional se extinde, cuprinznd nu numai
ariile implicate,dar i regiunile limfatice adiacente.

Modalitile ISTORICE de iradiere se folosesc n prezent numai n condiii cu totul

excepionale: iradierea N MANT, care cuprinde ariile ganglionare mediastinale, cervicale
i axilare, sau iradierea N Y INVERSAT , care cuprinde ariile ganglionare para-aortice,
pelvine i inghinale. Iradierea ganglionar subtotal cuprinde iradierea n mant + ariile
ganglionare para-aortice. Iradierean mant este astfel configurat nct s reduc expunerea
la radiaii a cordului i plmnilor. Evitarea strict a iradierii coloanei vertebrale poate s
reduc riscul apariiei mielitei. Protejarea testicolelor i respectiv oforopexia (suspensia
chirurgical temporar a ovarelor n afara cmpului de iradiere), eventual prezervarea spermei
sunt proceduri recomandate la vrsta fertil.Doza de radiaii: n asociere cu chimioterapia: 30-
36 Gy pe sediile bulky sau 20-30 Gy pe sediile non-bulky. Cnd se utilizeaz radioterapia
ca unica modalitate de tratament , doza este 30-44 Gy.n cazul BH grup 1 (NLPHD), se poate
aplica radioterapie involved-field n stadiile IA i IIA .

20
Chimioterapia

Exist urmtoarele tipuri de chimioterapie :

1.-de inducie= tratamentul de prim intenie:

-MOPP (Mechloretamina, Vincristina, Procarbazina, Prednison): interes istoric (Vincent

deVita, 1960, NCI);

-ABVD (Adriblastina, Bleomicina, Vinblastina, Dacarbazina): chimioterapia standard de

inducie pentru forma clasic de BH (Gianni Bonadonna,1970). Avantaj fa de MOPP:
prelungete durata de supravieuire i intervalul liber de boal, reduce riscul leucemiei acute
mieloide secundare, reduce riscul sterilitii;

Stanford V (doxorubicin, vinblastine, mustard, bleomycin, vincristine,etoposide, prednisone)

, + radioterapie involved-field la sfritul celor 12 sptmni (schema a fost introdus la
Universitatea Standford, de SandraHorning i col.)

Avantaj :limitnd expunerea la un singur citostatic,limiteaz implicit efectele secundare;

BEACOPP (bleomycin, etoposide, doxorubicin, cyclophosphamide,vincristine,

procarbazine, prednisone) creat n Germania, de Volker Diehlsi col. Exist i un hiper-
BEACOPP, cu doze mai mari de Etoposide,Adriamycin i Ciclofosfamida i asocierea cu un
factor de stimulare al coloniilor granulocitare (G-CSF) util pentru cazurile avansate . Riscul
schemei hiper-BEACOPP este marea toxicitate hematologic i incidena crescut a celei de a
dou neoplazii, inclusiv leucemia acut mieloblastic.

2.-de salvare: se administreaz n cazurile la care chimioterapia de inducie a euat. Se

utilizeaz chimioterapice complementare cu acelea care au fost utilizate n tratamentul de
inducie.

Scheme recomandate:ICE (ifosfamide, carboplatin, etoposide),DHAP (cisplatin, cytarabine,

prednisone),ESHAP (etoposide, methylprednisolone, cytarabine, cisplatin).

3.-chimioterapie n doze mari urmat de transplant de celule stem (fie autologe,care au fost
colectate preterapeutic i purjate de celulele patologice fieallogenice. Istoric, celulele stem
au fost obinute din mduva hematopoietic, dar n prezent se obin prin citaferez din
populaia celular cu aspect limfocitar din sngele periferic. Schema validat i relativ sigur
de condiionare pentru transplant autolog este BEAM (carmustine [BCNU], etoposide,
cytarabine,melphalan)

Scheme terapeutice specifice:

Medicaia se administreaz intravenos, cu excepia Prednisonului i procarbazinei, care se

administreaz oral

Tratament de inducie :

MOPP :Se aplic la fiecare 28 de zile.

21
Numr de cicluri >=6

Mechlorethamine: 6 mg/m 2, n zilele 1 i 8

Vincristine: 1.4 mg/m 2, fr a depi 2 mg n administrare unic, n zilele 1i 8 ;

Procarbazine (Natulan): 100 mg/m 2, n zilele 1-14

Prednison: 40 mg/m 2, n zilele 1-14, dar numai n ciclurile1 i 4 .

ABVD Se aplic la fiecare 28 de zile;

Numr de cicluri: >=6.

Adriamycin: 25 mg/m 2 , n zilele1, 15

Bleomycin: 10 mg/m 2,n zilele 1, 15

Vinblastine: 6 mg/m 2, n zilele 1, 15

Dacarbazine: 375 mg/m 2, n zilele 1, 15

Stanford V se efectueaz radioterapie pe sediile cu invazie tumoral masiv ( bulky)la 2-

4sptmni dup sfaritul chimioterapiei :

Vinblastine: 6 mg/m 2,n sptmnile 1, 3, 5, 7, 9, 11

Doxorubicin: 25 mg/m 2, n sptmnile 1, 3, 5, 9, 11

Vincristine: 1.4 mg/m 2, n saptamanile 2, 4, 6, 8, 10, 12

Bleomycin: 5 mg/m 2, n sptmnile 2, 4, 8, 10, 12

Mechlorethamine: 6 mg/m 2, n sptmnile 1, 5, 9

Etoposide: 60 mg/m 2 de dou ori pe zi, n sptmnile 3, 7, 11

Prednisone: 40 mg/m 2, o dat la dou zile (adic o zi da i una nu), n sptmnile 1-10, cu
scdere progresiv n sptmnile 11, 12

BEACOPP escaladat Se aplic la fiecare 3 sptmni;Numr de cicluri: 8

Bleomycin: 10 mg/m 2, n ziua 8

Etoposide: 200 mg/m 2, n zilele1-3

Doxorubicin: 35 mg/m 2, n ziua 1

Cyclophosphamide: 1,250 mg/m 2 , n ziua 1

Vincristine: 1.4 mg/m 2, n ziua 8

Procarbazine: 100 mg/m 2, n zilele 1-7

22
Prednisone: 40 mg/m 2, n zilele 1-14

2.9.Complicaii
Complicaii imediate ale tratamentului

Dacarbazina i Adriamicina sunt droguri emetizante. Datorit efectelor inhibitorii asupra

monoaminoxidazei ale procarbazinei, se impune evitarea alcoolului, narcoticelor,
tranchilizantelor, antihistaminicelor sau simpaticomimeticelor pe timpul curelor MOPP.

Vincristina provoac neuropatie periferic la 70-85% din pacieni. Incidena scade la 15-20%
cu Vinblastina. Alte complicaii : alopecia, mucite moderate, hiperpigmentri.

n cazul iradierilor pot aprea : mucite, hipervscozitate salivar, modificri ale gustului,
reacii cutanate, alopecie zonal, oboseal, greuri. La cei cu iradiere n mant poate aprea
semnul Lhermitte - senzaie de oc electric la flectarea gtului.

Complicatii tardive ale tratamentului

Pacienii vindecai de o boal Hodgkin prezint un risc crescut pentru complicaii tardive,
datorate toxicitii terapeutice (radice i chimice) care greveaz prognosticul la distan a
acestor pacieni. Complicaiile pot fi tumorale sau netumorale. Examenul necroptic a
evideniat faptul c peste 30% din pacieni decedeaz datorit unei complicaii post-
terapeutice. Urmrirea pacienlor pe termen lung de la obinerea primului rspuns terapeutic a
evideniat faptul c n primii 10 ani principala cauz de deces o reprezint boala de baz, n
timp ce, ulteroor cauzele sunt similare celor din populaia general, dominate ns de efectele
secundare.

Complicaii netumorale

Infeciile : se datoreaz depresiei imunitare. Mai frecvent se ntlnesc pneumonii,

bacteriemii, infecii cutanate, meningite. Infeciile pot fi bacteriene sau virale (herpes-
zona).

Tiroidiene : hipotiroidia biologic compensat apare la 50% din cei cu iradiere

supradiafragmatic. Necesit uneori tratament substitutiv.

Cardiovasculare : sunt secundare iradierilor (pericardite acute i cronice, leziuni

miocardice sau coronare) i chimioterapiei, n special antraciclinele (adriamicina,
farmorubicina) cnd depesc doze cumulative de 550 mg/m2. Se pot manifesta ca infarct,
aritmii, miocardit, pericardit lichidian sau constrictiv.

Pulmonare : fibroza pulmonar este o complicaie frecvent la cei cu iradiere n manta

(pneumonit radic, uneori sever), cu att mai mult la cei la care se asociaz
chimioterapia, n special Bleomicina (fibroz pulmonar).

23
 Digestive : se manifest ca infecii, ulcer, gastrit, ocluzii i perforaii.

Oboseala cronic - survine mai ales la cei cu chimioterapie i poate dura 6 12 luni de la
terminarea tratamentului.

Funcia reproductiv : depind de tipul de tratament, doz, asociere, vrst, pubertate.

Curele de tip MOPP sau COPP pot induce azoospermie i atrofie testicular cu aplazia
celulelor germinale la brbat, i amenoree persistent la 60% dintre femei. La copil i
adolescent ansa de prezervare a funciei reproductive este mai mare la fete. n acest
context se recomand prelevarea i conservarea de sperm la cei ce doresc ulterior copii, i
ooforopexie la fetele cu iradiere pelvin. Nu exist dovezi n favoarea creterii anomaliilor
congenitale la descendenii acestor pacieni.

Complicaii tumorale :

Leucemiile acute/Sindroamele mielodisplazice : la 5 ani de la tratament riscul cumulativ

pentru aceste complicaii este de 1%, n timp ce incidena lor variaz ntre 1 i 6,3% dup o
evoluie de 6-20 ani. Majoritatea leucemiilor acute sunt nelimfoblastice. Riscul e mai mare
la cei cu chimioterapie +/- iradiere. Prognosticul acestor cazuri este extrem de rezervat.

Limfoame nehodgkiniene : survin la 5-15 ani de la tratament. Se datoreaz depresiei

imunitare induse de tratament, anomaliile cronice ale funciei imunitare din cadrul bolii,
tipul histologic cu predominan limfocitar.

Tumori solide : a fost observat o cretere a incidenei tumorilor solide la pacienii tratai
mai ales cu radioterapie sau terapie combinat. Aproape din tumori apar n teritoriul
iradiat. Tumorile cele mai frecvent semnalate sunt : pulmonare, mamare, tiroidiene, osoase,
gastrice, esofagiene, uter i col uterin, cap gt.

Toate aceste complicaii tumorale i netumorale sunt astzi responsabile de un procent

important de mortalitate la pacienii cu BH. De aceea majoritatea specialitilor depun eforturi
pentru gsirea terapiei optime care s asigure un procent mare de vindecri cu reducerea
riscului complicaiilor.

24
CAPITOLUL 3

25
 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA
PACIENILOR CU BOALA HODGKIN
3.1.Procesul de nursing este rezolvarea problemei pe baza unui plan:
cadru de acordarea ngrijirilor att pacientului, ct i familiilor, grupurilor sau comunitii.
Este un procesorganizat i planificat, o metoda raional de planificare i promovare a
interveniilor individualizate n scopul obinerii unei mai bune stri de sntate.

Procesul de nursing este:

-Un mod de a gndi ca nurs

-Modalitate de a corela activitile ce conduc la ngrijiri competente de nursing

-Un ciclu dinamic

-Orientare tiinific de abordare a problemei de ngrijire

Etapele procesului de nursing:

Culegerea datelor

Aprecierea.

Cuprinde:

-colectarea datelor

-validarea datelor

-organizarea datelor

-stabilirea profilului de sntate

-Stabilirea problemei pentru formularea diagnosticului de nursing

-analiza i interpretarea datelor

-identificarea problemelor

-enunul diagnosticului de nursing

Planificarea ngrijirilor

-stabilirea prioritilor

-stabilirea obiectivelor

26
-alegerea strategiilor

Implementarea.Cuprinde:

-culegerea de date noi

-efectuarea interveniilor

Evaluarea

-stabilirea criteriilor de evaluare

-evaluarea atingerilor obiectivelor

-identificarea factorilor care afecteaz atingerea obiectivelor

Procesul de nursing are urmtoarele avantaje , beneficii pentru:

- cel care ofer, asistenta medical (asistentul medical):

-permite luarea deciziilor

-evideniaz legalitatea aciunilor

-crete profesionalismul

-crete responsabilitatea, competena

-posibilitatea de a ctiga ncredere

-d satisfacie muncii- cel care primete ngrijiri (pacientul):

-participarea pacientului la propria ngrijire i s se preocupe de obinerea unei mai bune stri
de sntate

-beneficiaz de ngrijiri de calitate n funcie de nevoi

-continuitate n ngrijiri

3.2.Supravegherea post-terapeutic a pacienilor responsivi

Pacienii care au rspuns la terapia de prim linie trebuie supravegheai ulterior dat fiind riscul
recderilor i al complicaiilor post-terapeutice tardive.

Pacienii vor fi urmrii pe o perioad de minim 5 ani. Controalele vor fi trimestriale n primii
doi ani, semestriale urmtorii doi ani, apoi anuale. Investigaiile de efectuat :

-hemograma, VSH, teste biochimice renale i hepatice

- trimestriale n primii doi ani, semestriale urmtorii doi ani, apoi anuale

-TSH - semestrial n caz de redioterapie cervical

27
-Radiografie toracic (CT de preferat) - la 3-6 luni primii doi-trei ani, apoi anual

-Echografia abdominal (CT de preferat) - trimestriale n primii doi ani, semestriale urmtorii
doi ani, apoi anuale

-Mamografie de iniiat la 5-10 ani dup radioterapie supradiafragmatic i se realizeaz

anual

-Consult cardiovascular, pneumoftiziologic

-Revaccinare pneumococic la 6 ani la cei splenectomizai

Vaccinare antigripal anual la cei tratai cu bleomicin i/sau radioterapie toracic.

3.3.Practica clinic a radioterapei

Etapele planificrii radioterapiei

Preplan terapeutic:

Evaluarea clinic i stadializare TNM.

Intenia terapeutic: radical sau paleativ.

Alegerea tratamentului: chirurgie, radioterapie, chimioterapie.

Planul de radioterapie:

Descrierea tratamentului.

Metoda de imobilizare a pacientului.

Achiziia de imagini a volumului tumoral (VT) i a datelor despre pacient

Delimitarea volumelor int (clinic tumoral, prelungiri microscopice i volumul planificat,

volumul tratat) la simulator.

Alegerea tehnicii de iradiere i setarea parametrilor de iradiere (colimare, gantry).

Trasarea izodozelor Administrarea tratamentului:

Prescrierea dozei.

Implementarea planului pe masa de tratament, efectuarea de filme de control.

Verificri: suprapunerea cmpurilor (simulator-aparat de radioterapie), dozimetrie clinic

pentru determinarea distribuiei dozei n volumul int.

Asigurarea unei reproductibiliti a administrrii zilnice a tratamentului.

Monitorizarea tratamentului: sptmnal se evalueaz rspunsul tumoral i efectele

secundare.

28
 nregistrarea i raportarea tratamentului administrat.

Asigurarea controlului calitii pe tot parcursul procesului.

Evaluarea supravieuirii fr semne de boal i a recidivei loco-regionale

3.4.ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL N ADMINISTRAREA CHIMIOTERAPIEI

ANTI-CANCEROASE

Rolul asistentului medical n administrarea CHT poate fi sintetizat n urmtoarele scopuri:

S furnizeze informaii sumare despre chimioterapie i efectele sale la nivelul de

nelegere a pacientului, familiei i prietenilor si; s combat unele concepii false.

S acorde timp pacienilor pentru a se obinui cu ideea chimioterapiei i semnificaiei

sale; pentru a rspunde nelinitilor i anxietii acestora.

S administreze profesionist chimioterapia fr disconfort sau injurii.

S cunoasc i s anticipeze efectele secundare i toxicitile posibile, s aplice un

plan de intervenii care s le minimalizeze sau s le evite.

S implice pacientul n planificarea, execuia i evaluarea interveniilor, s ncurajeze

discutarea evenimentelor i sentimentelor neobinuite.

S ncurajeze familia i prietenii s participe la ngrijirea pacientului la domiciliu sau

n hospice; s susin cutarea de soluii la efectele secundare i la dilemele aprute.

S identifice problemele actuale i poteniale la pacienii la care acestea nu pot fi

rezolvate prin interveniile personalului de ngrijire, s se consulte cu membrii echipei
pluridisciplinare.

S asigure pacienilor o via ct mai normal n timpul terapiei, lund n consideraie

ceea ce constituie individualitatea stilului de via al fiecruia.

29
CAPITOLUL 4

30
 CAZURI CLINICE
CAZUL NR.1
Culegerea datelor :

Nume i prenume:D.V

Vrsta:35 ani

Sex:Feminin

Religie:cretin-ortodox

Ocupaie:Educatoare

Naionalitate:Romn

Domiciliul:Novaci, Judeul Gorj

Elemente fizice: Grupa sanguin: B III, Rh pozitiv.

Greutatea: 65kg; nlimea: 1,70 m

Pacienta nu prezint protez dentar i ochelari de vedere.

Nu prezint alergii la condiiile obinuite de mediu (polen, praf, fulgi de pene, etc.).

Antecedente heredo-colaterale: fr importan

Antecedente personale: apendicit gangrenoas cu peritonit la 35 de ani

Factori de risc privind modul de via: nu fumeaz, consum alcool i cafea ocazional.

Pacienta D.V. n vrst de 35 ani, din mediul rural, cu antecedente personale fiziologice i
patologice nesemnificative, prezint n luna martie 2016 prurit cutanat generalizat i scdere
ponderal (10 Kg n 4 luni). n septembrie 2016 se adreseaz clinicii de medicin intern
acuznd durere intens n etajul abdominal superior cu iradiere posterioar, nsoit de
inapeten i grea. Biologic se evideniaz hiperamilazemie i hiperamilazurie, cu valori
mult crescute care involueaz n dinamic, leucocitoz i hipercolesterolemie.

Investigaiile imagistice (examen computer tomografic abdominal) evideniaz aspecte de

pancreatit acut form edematoas, iar la nivelul hilului splenic se descrie o formaiune cu
dimensiuni de 7/6/5,5 cm, interpretat ca hematom / infarct splenic n contextul pancreatitei
acute (complicaii rare), dar nu poate fi exclus o formaiune expansiv solid.

31
 Pacienta a beneficiat de tratament medical conservator, cu evoluie favorabil, fiind externat
cu recomandarea de a se adresa serviciului de chirurgie n vederea reevalurii i tratamentului
chirurgical al formaiunii splenice.

n ziua 02 luna octombrie 2016, pacienta se prezint din nou pentru durere n hipocondrul
stng, prurit generalizat, scdere ponderal, fr adenopatii palpabile superficial, cu
diagnosicul de internare de tumor splenic.

Biologic se evideniaz sindrom anemic uor, sindrom inflamator prezent (GA = 10 600/mm3
; VSH 1h = 61 mmHg; VSH 2h = 106 mmHg). Radiografia toracic nu evideniaz aspecte
patologice. Dup pregtirea preoperatorie se intervine chirurgical electiv, explorarea
intraoperatorie evideniind o formaiune tumoral centrosplenic. Se practic splenectomie cu
o evoluie postoperatorie favorabil.

Diagnosticul histopatologic al piesei chirurgicale a fost de limfom Hodgkin cu fibroz

nodular. Se evidenia astfel un caz neobinuit de boal Hodgkin cu localizare splenic.
Examenul imunohistochimic efectuat evideniaz boal Hodgkin tip 2 scleroz nodular.

DATA DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENII EVALUARE

NURSING AUTONOME DELEGATE
02.10 Dificultate n Pacienta s Monitorizarea funcii Recoltarea Pacienta
respiraie, respire n lor vitale de snge pentru respir n
manifestat limite Asigurarea unui examene complete limite
prin dispnee normale mediu ambiant de laborator normale
Explorarea nivelului Hidratarea
de cunotine al pacientului
bolnavului privind parenteral i oral
boala,manifestrile -administrarea de
ei, msurile bronhodilatatoare
preventive -administrare
i curative oxigen
Dificultatea de Pacienta s Pregtirea Hidratarea Pacienta
a se hidrata i numai pacientului pentru pacientului numai
de a se hrni, prezinte tuse biopsie, ecografie parenteral i oral prezint
manifestat Pacienta s ganglionar, RMN tuse,este
prin tuse seac, fie echilibrat Explorarea nivelului echilibrat
permanent hidroelectroli de cunotine al hidroelectroli
tic i acido bolnavului privind tic
bazic boala,manifestrile
ei, msurile
preventive
i curative
Meninerea igienei
corporale
Dezinteres n a Pacienta s Monitorizarea funciilor vitale Pacienta
ndeplini numai Asigurarea unui mediu ambiant pentru numai
activiti prezinte combaterea anxietii prezint
recreative, slbiciune,ob ncurajarea pacientului s i exprime slbiciune,ob
manifestat prin oseal,stare gndurile i sentimentele n legtur cu oseal

32
 slbiciune, depresiv problemele de dependen
oboseal, stare
depresiv
Dificultatea de Pacienta s se Monitorizarea funcii Hidratarea Pacienta se
a se hidrata i poat hidrata lor vitale pacientei parenteral poate hrni i
de a se hrni, i hrni Asigurarea unui i oral hidrata
manifestat corespunzto mediu ambiant administrarea trata corespunzto
prin: r pentru combaterea mentului prescris d r
inapeten, anxietii e medic
vrsturi,amee ncurajarea pacientul
al, sete, ui s i exprime
anemie, gndurile i sentime
dezechilibru ntele n legtur cu
hidroelectroliti problemele de
c dependen
-Asigurarea
echilibrului
hidroelectrolitic
03.10 Alimentatie Pacienta s Pacienta va avea o La indicaia Pacienta este
insuficient fie capabil alimentaie medicului capabil s se
datorit bolii s se hiposodat,proteic alimentez pacienta alimenteze
manifestat alimenteze i cu sruri minerale parenteral cu singur
prin inapeten singur Supraveghez bilanul Glucoz 10%
i scdere ingesto-excretor 500ml/zi,i.v.SF 0.9
ponderal Asigur un regim %500ml/zi
corespunztor
pacientei
04.10 Dificultate n a Pacienta s se Asigur linite i La indicaia Pacienta este
se odihni odihneasc semiobscuritate n medicului odihnit i
datorit salon administrez prezint un
durerilor - i ofer o can cu somnifer somn linitit
articulare ceai cald de tei
manifestat pentru a se relaxa
prin somn -Creez orare de
insuficient i somn adecvate
oboseal pentru a nltura
oboseala
-Monitorizez i
notez funciile vitale

33
Cazul Nr.2
ANAMNEZA

Pacientul A.M., n vrst de 50 ani, s-a internat n clinica noastr cu febr (T=39-40),
transpiraii profuze, scdere ponderal (6 kg n 2 luni)

AHC nesemnificative

APP nesemnificative

Condiii de via i munc a lucrat n mediu toxic 30 de ani fumtor 10 ig/zi 20 de ani

Pacientul prezint de aproximativ 1 lun astenie fizic, tuse neproductiv, inapeten,

transpiraii profuze. De 2 sptmni este febril i este sptalizat la Spitalul Judeean Tg
jiu,Secia Boli Infecioase cu pneumonie interstiial.

La 10 zile de la externarea din serviciul boli infecioase,n data de 26.02.2017, reia febra
nalt (39-40), starea general se altereaz progresiv i se adreseaz UPU.

EXAMEN CLINIC OBIECTIV

Stare general influenat

PS=2

Tegumente i mucoase palide

Sistem limfoganglionar superficial nepalpabil

Aparat respirator raluri ronflante i sibilante diseminate pe ambele arii pulmonare

Ap. C-V normal

Ap. digestiv hepatomegalie la 4 cm sub rebord, splenomegalie la 3 cm sub rebord

EXPLORRI PARACLINICE

Hb=8g% ,GA=2050/mmc ,Pn=78%, L=22% ,M=2% ,Tr=55000/mmc ,VSH=88mm/h,

Glic=106 mg% ,Uree=27mg% ,Ac uric=2,4 mg% ,TGO=128 U/l ,TGP=202 U/l,
LDH=384 U/l, Ag HBs-neg ,Ac a HCV-neg, HIV- neg

Mielograma : m.o. bogat ca celularitate n special pe seria granulocitar care prezint

intensa deviere la stnga a curbei de maturaie, rari eritroblati cu aspect macrocitar
Radiografie toracic: discret accentuare a desenului interstiial mijlociu i inferior
drept

34
 Echografia abdominal: ficat mrit de volum (190 mm), str. granular, multiple ADP
interaorticocave i lateroaortice de 15-20 mm, splenomegalie 180/100 mm

CT toraco - abdominal: arii pulmonare normale, absena ADP mediastinale,

hepatomagalie, splenomegalie 16/8 cm, adenopatii retroperitoneale , lateroaortic bloc
ADP ce se ntinde pe 13 cm cel mai mare ganglion cu dimensiuni de 2,2/1 cm

PROBLEMATICA

Pacient, cu sindrom febril, transpiraii profuze, sindrom consumptiv manifestri

generale

Diagnosticat cu pneumonie intersial n urm cu 2 sptmni cu pancitopenie moderat,

sindrom inflamator, hepatosplenomegalie, ADP intraabdominale

DIAGNOSTIC -Etiologie infecioas -Boala sistemic inflamatorie Sindrom

limfoproliferativ Metastaze ganglion

Avnd n vedere masele tumorale intraabdominale i satrea general alterat a pacientului ce

impunea urgena diagnostic se practic laparotomie exploratorie cu biopsie ganglionar i
biopsie hepatic/splenectomie

Splenectomie

Biopsie ganglionar

Biopsie ganglionara

Biopsie hepatic

Diagnosticul: Boala Hodgkin tip scleroz nodular

DAT DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENII EVALUARE

A NURSING AUTONOME DELEGA
TE
26.02 Alterarea strii Pacientul s nu Asigur - Durerile s-au
generale datorit mai prezinte pacientului o administr diminuat,trata
procesului dureri poziie comod ez mentul
inflamator n pat,care s tratament continu
manifestat prin uureze durerile ul la
durere abdominal Asigur un climat indicaia
adecvat n salon medicului
i explic :
pacientei c este
necesar s fac
un mimim de
micare pentru a
preveni
anchiloza

35
Vulnerabilitate Pacientul s nu Asigur poziie Administ Pacientul nu
fa de prezinte risc de antalgic rez prezint risc
pericole datorit complicaii ,s Linitesc medicaia de
durerii i fie linitit pacientul prescris complicaii,est
anxietii -nv pacientul de medic e linitit
manifestat prin noiuni despre Antialgic
risc de boal, tehnici e pentru
complicaii, oc. pentru reducerea combater
anxietii ea durerii
Asigur legtura
pacientului cu
familia prin
vizite frecvente
Favorizez
adaptarea
pacientului la
noul mediu
ncurajez
pacientul s
comunice cu cei
din jur, s-i
exprime
emoiile, frica,
opiniile
Asigur condiii
de mediu
adecvate

Dificultate n a Facilitarea Ajutarea Determin Pacientul

elimina, eliminrilor n bolnavului s area prezint
transpiraii mod normal verse cantitii eliminri n
abundente, prezen ,monitorizarea de lichide limite normale
a vrsturilor numrului de pierdute;
din vrsturi; Administ
cauza tulburrilor Captarea rarea de
de tranzit i scaunului i antivomit
imobilizrii la pat notarea; ive,
antidiarei
ce

Dificultatea de a- Pacientul s fie Modificarea La

i pstra capabil s-i mediului indicaia
temperatura menin ambiant cu medicului
corpului n limite temperaturacor facilitarea administr
normale datorit pului n meninerii ez
bolii manifestat limite normale temperaturii n antitermi
prin febr limite ce
fiziologice;
nregistrarea
temperaturii n

36
 foaia de
observaie de
dou ori pe zi;
Hidratm
bolnavul;
supraveghem
transpiraia i
ngrijirile
tegumentelor

27.10 Teama pacientului Ca pacientul s Fac psihoterapie Pacientul este

n necesitatea fie capabil s cu bolnavul, capabil s
cunoaterii bolii, a acumuleze discut cu el acumuleze
convalescenei i a cunotinele despre cunotine
modului n care necesare starea actual, necesare
se pstreaz o i nlturarea despre modul de
stare de anxietii administrare a
sntate medicamentelor
relativ datorit in i efectul lor
suficientei asupra
cunoateri despre organismului;
boal mprejurrile de
apariie a bolii;
Educ pacientul
ca s evite strile
conflictuale,stres
ul;

28.10 Dificultate n a Pacientul s Organizez Administ Pacientul

ndeplini activiti numai prezinte activitii rez la prezint o
recreative, dificultate n a recreative i indicaia stare general
manifestat prin ndeplini ndemn pacientul medicului bun
discomfort activiti s participe la antialgice
abdominal i recreative,s ele
intoleran la efort numai prezinte Asigur poziie
discomfort confortabil,anta
abdominal lgic
ndemn
pacientul s se
plimbe ct de
puin,s nu stea
numai n pat

37
CAZUL NR.3
Culegerea datelor :
Nume : D

Prenume : N

Vrsta : 56 ani

Sex : masculin

Religie : ortodox

Naionalitate : romn

Stare civil : cstorit

Studii : medii

Ocupaia : pensionar

Antecedente medicale :

- TBC pulmonar n 2010

- hepatita cronic

ciroza hepatic din 1990

Pacientul s-a prezentat la camera de gard n data de 12.04.2017, acuznd dureri n epigastru
i greuri.

Examenul clinic general la internare:

-stare general bun

afebril

-tegumente i mucoase normal colorate, integre

-esut celulo adipos normal reprezentat

-ganglioni superficiali nepalpabili

-sistem osos- integru morfo-funcional

-aparat respirator torace normal conformat, murmur vezicular prezent

-aparat cardiovascular zgomote cardiace ritmice

38
-P = 70 bti / minut

-T.A = 130/70 mm Hg

-aparat digestiv elastic, dureri la palpare n epigastru i hipocondrul drept

-S.N.C. pacientul este echilibrat psihic i orientat temporo-spaial

Manifestri de dependen:

1. Nevoia de a respira i de a avea o bun circulatie:

- dificultate n respiraie, manifestat prin: anxietate, discomfort abdominal, sonda nazo-

gastric

- dificultate n meninerea unei bune circulaii, manifestat prin: tahicardie, hipotensiune

arterial, colaps, stare de oc

2. Nevoia de a se alimenta i a hidrata:

- dificultatea de a se hidrata i de a se hrni, manifestat prin: inapeten, vrsturi,ameeal,

sete, anemie, dezechilibru hidroelectrolitic

3. Nevoia de a elimina:

- alterarea mucoasei intestinale, prin prezena scaunelor melenice

4. Nevoia de a se mica i de a avea o buna postur

- limitarea micrilor, manifestate prin disconfort abdominal, ameeli, nelinite,slbiciune,

oboseal

5. Nevoia de a dormi i de a se odihni:

- alterarea confortului de a se odihni prin epuizare, insomnie, agitaie, anxietate

6. Nevoia de a se mbrca i a se dezbrca

- alterarea ei, manifestat prin dezinteres fa de inut, apatie

7. Nevoia de a fi curat, de a proteja tegumentele:

- este alterat, prin manifestri de anxietate, apatie

8. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale:

- hipotermie, frisoane, tegumente reci, dezechilibru hidrelectrolitic

9. Nevoia de a evita pericole

- repetarea hemoragiei prin hematemez

39
 10. Nevoia de a se recrea:- dezinteres n a ndeplini activiti recreative, manifestat prin
slbiciune, oboseal, stare depresiv

- dificultate n a ndeplini activiti recreative, manifestat prin discomfort abdominal i

intoleran la efort

11. Nevoia de a comunica:

- comunicare ineficace la nivel afectiv, manifestat prin anxietate

12. Nevoia de a nva cum s-i pstreze sntatea:

- dificultate de a nva, manifestat prin anxietate i lipsa de motivaie

13. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica religia

- alterat prin manifestri de anxietate, frustrare, depresie

14. Nevoia de a fi ocupat i util:

- alterat prin manifestri de somnolen, depresie, diminuarea motivaiei

DATA DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENII EVALUARE

NURSING AUTONOME DELEGATE
12.04 Dificultate n Pacientul s Monitorizarea funciilor vita Recoltarea de Pacientul prezint o
respiraie, respire normal le snge pentru respiraie n limite
manifestat prin: Asigurarea repausului psihic examenele de normale
anxietate, Oferirea modalitilor de rec laborator, n
discomfort reere vederea aprecierii
abdominal, sond Explorarea nivelului de anemiei i a
nazo-gastric cunotine al bolnavului ocului
privind boala,manifestrile hemoragic
ei, msurile preventive i Meninerea igiene
curative i bucale
Dificultate n Pacientul s Monitorizarea funciilor La indicaia Pacientul prezint o
meninerea unei prezinte o bun vitale i notarea acestora n medicului bun circulaie
bune circulaii, circulaie F.O administrez
manifestat prin: Asigur un climat oxigen umidificat
tahicardie, corespunztor i nclzit
hipotensiune Asigur igiena corporal i a latemperatura
arterial, colaps, salonului corpului cu un
stare de oc Ofer informaiile necesare debit de 6-8
pentru a liniti pacientul l/min,Hemisuccin
at de Hidro-
cortizon 50 mg/12
h;

40
 Lanatosid 2 mg/zi
per os.
Dificultatea de a Pacientul s se Explorarea gesturilor i -administrez la Pacientul se poate
se hidrata i de a poat alimenta i obiceiurilor alimentare ale indicaia hidrata i alimenta
se hrni, hidrata pacientului medicului corespunztor
manifestat prin: corespunztor Planificarea alegerii antivomitive
inapeten, alimentelor n funcie de
vrsturi,ameeal, preferinele i obinuinele
sete, anemie, alimentare ale pacientului i
dezechilibru nevoile sale
hidroelectrolitic Calculez bilanul
hidroelectrolitic
Limitarea Pacientul s se Educ pacientul n a face La indicaia Pacientul se poate
micrilor, poat mica n micare i i explic efectele medicului mica,prezint o
manifestate prin limite normale,s pe care le are administrez stare general bun
disconfort prezinte o stare Asigur poziie antalgic antialgice
abdominal, general bun Ofer informaii despre boal
ameeli, pentru a-i oferi o stare de
nelinite,slbiciun linite
e, oboseal Supraveghez bolnavul n
perioadele de odihn
13.04 Alterarea Pacientul s Creez un program de odihn Administrez la Pacientul este
confortului de a prezinte un somn conform nevoilor indicaia linitit,prezint
se odihni prin linitit,s numai pacientului medicului odihn n limite
epuizare, fie agitat l linitesc n privina somnifer normale
insomnie, agitaie, temerilor pe care le are
anxietate despre boal
l asigur despre competena
echipei medicale,s poat
avea ncredere
Ofer o can de lapte cald
seara,pentru a avea un somn
linitit
14.04 Alterarea Pacientul s-i Msor i notez funciile Administrez la Pacientul i menine
temperaturii menin vitale n F.O indicaia temperatura corpului
corporale temperatura n Asigur ingerarea unei medicului n limite normale
manifestat prin limite normale cantiti de lichide antitermice
hipotermie, suficiente nevoilor
frisoane, pacientului
tegumente reci, Aplic tehnici de nclzire
dezechilibru pentru a ndeprta frisoanele
hidrelectrolitic Supraveghez bilanul
hidroelectrolitic

41
 CONCLUZII

Din punctul de vedere al analizei tipurilor histologice de limfom Hodgkin, cercetrile au

relevat o cretere a incidenei cazurilor cu celularitate mixt de la 43% la 50% i a celor cu
depleie limfocitar de la 14% la 29% n detrimentul cazurilor cu scleroz nodular i cu
predominan limfocitar.

Cea mai mic supravieuire la 10 ani a fost ntlnit la bolnavii cu depleie limfocitar, fiind
de numai 9% iar cea mai mare la subtipul cu scleroz nodular, unde a fost de 69%.
Rezultatele obinute ne ndreptesc s afirmm c, din punct de vedere histologic, limfomul
Hodgkin cu depleie limfocitar reprezint forma cu prognosticul cel mai nefavorabil.

Limfomul este cancerul esuturilor limfatice, care reprezint cea mai important parte a
sistemului imunitar. Acesta este format din diverse tipuri de celule care lupt mpotriva
infeciilor ce atac organismul. Ele se gsesc reunite n ganglioni limfatici. Limfomul se
dezvolt la nivelul globulelor albe denumite limfocite, globulele albe, din motive incomplet
cunoscute, multiplicndu-se anormal. Ele se colecteaz la nivelul ganglionilor limfatici, unde
continu s se multiplice i apare astfel o formaiune tumoral. Exist dou tipuri de limfom,
Hodgkin i non-Hodgkin. Primul dintre ele, ntre 20 i 30 la sut, are o evoluie lent, fr
semne de boal, diagnosticarea putnd fi ntmpltoare. Nu este ntotdeauna nevoie de
tratament imediat atunci cnd boala a fost diagnosticat, dar rezultatele acestuia sunt bune,
existnd ns i posibilitatea reapariiei bolii. La polul opus, cu un procentaj ntre 70 i 80 la
sut, limfomul non-Hodgkin este agresiv, cu o evoluie rapid, putnd exista semne de boal
nainte de diagnostic. Necesit un tratament de urgen, iar rezultatele sunt foarte bune. Acest
tip de limfom este mai des ntlnit la persoane cu vrst de peste 60 de ani, la ambele sexe,
dar mai des ntlnit la brbai.

42
 BIBLIOGRAFIE
1. Corcimaru Ion. Limfomul Hodgkin. Hematologie, 2007, 240-252
2. Gociu M. Boala Hodgkin. Tratat de Medicin intern. Hematologie,
partea II (sub redacia Radu Pun). Editura medical. Bucureti, 1999, p.
367-393.
3. Albu M.R., M. Mincu Anatomia i fiziologia omului , Ed. Corint,
Bucureti, 1996.
4. Manual de Medicina Interna pentru cadre medii, sub redactia Corneliu
Borundel;
5. Compendiu de Medicina Interna, Leonard D. Domnisoru, Editura
Stiintifica;
6. Biologie Anatomia si fiziologia omului, manual pentru clasa a XI-a,
Editura didactic i pedagogic, R.A.Bucureti
7. Ghid de nursing, sub redactia Lucretia Titirca, Editura Viata
Medicala Romaneasca
8. Nursing Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali;
sub redactia
9. Lucreia Titirc, Editura Viaa Medical Romneasc. p.78-98.
10.Balt Georgeta Tehnici generale de ngrijire a bolnavului , Editura
Didactic i Pedagogic, 1988, p.36 -40, p45-63, p.79, p.126-156, p.209,
p.243-256, 265, 304.
11.Dachievici Silvian, M. Mihilescu Chirurgie , Ed. Medical, Bucureti,
1999,p.531-620.

43