Ministerul Educaţiei, Cercetării, Tineretului şi Sportului

Şcoala Sanitară Postliceală Vaslui

Specializarea Asistent Medical Generalist

LUCRARE DE DIPLOMĂ

Îndrumător: Zaharia Romeo

asistent medical licenţiat

Absolventă: Onea Daniela

1
 2012

Ministerul Educaţiei, Cercetării, Tineretului şi Sportului

Şcoala Sanitară Postliceală Vaslui
Specializarea Asistent Medical Generalist

Îngrijirea bolnavului cu: Hemoragie digestivă

superioară

Îndrumător: Zaharia Romeo

asistent medical licenţiat

Absolventă: Onea Daniela

2
 2012
CUPRINS

1. ARGUMENT……………………………………………………….…………….5
1.1 Aspecte teoretice…………………………………………………..………5
1.2 Aspecte practice care evidenţiază rolul asistentului medical în îngrijirea
pacientului cu afecţiunea aleasă…………………..……………………….…..….9
1.3 Competenţele vizate……………………………………….…….…..…...11
1.4 Scopul şi obiectivele proiectului………………………….…………...…12
2. ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA ……………………………….……...………13
2.1. Anatomia………………………………………………………………...13
2.2. Fiziologia…………………………………………………………....…...17
3. DESCRIEREA AFECŢIUNII………………………………………………..20
3.1 Definiţie.…………………………………………………………….........20
3.2. Etiologie.……………………………………………………………...…20
3.3. Simptomatologie,…………………………………………………..…....23
3.4. Diagnostic.…………………………………………………………....…24
3.5. Tratament..…………………………………………………………....…26
3.6. Evoluţie.……………………………………………………………...….31
3.7. Pronostic……………………………………………………………...…32
4.ȊNGRIJIREA BOLNAVULUI CU HDS….....................……………..….…...34
4.1. Rolurile autonome şi delegate ale asistentului medical generalist în
îngrijirea bolnavului cu hemoragie digestivă superioară………..………....……34
4.1.1 Ȋngrijiri igienice………………………………..…………………...….34
4.1.2 Investigaţii clinice şi paraclinice……………………………….………53
3
 4.1.3 Dieta……………………………………………….…………….….….67
4.1.4 Administrarea tratamentelor………………………………….…….….67
4.1.5 Educaţie pentru sănătate………………………………………...….....69
4.2. Planuri de îngrijire…………………………………………………....…70
4.3. Proceduri nursing specifice…………………………………………..….91
5. ANEXE: fotografii, desene cu instrumentar, tehnici etc……………………..96
6. BIBLIOGRAFIE…………………………………………………………..….98

4
 CAP I. ARGUMENT
1.1 Aspecte teoretice
Factorul decisiv pentru elaborarea unui cadru conceptual privind îngrijirile a fost orientarea către o
nouă concepţie şi anume: îngrijiri centrate nu pe sarcini, ci pe persoana îngrijită – considerată, în
mod global, unitară.
Asistenta trebuie să cunoscă „global” individul, precum şi comunitatea în care acesta trăieşte.

Evoluţia îngrijirilor
Până la jumătatea secolului al XX-lea îngrijirile au fost tributare mai ales concepţiei religioase,
moştenite din trecut.
Florence Nightingale a căutat să elibereze îngrijirile de impregnarea religioasă. A insistat pe faptul
că:
- îngrijirile nu pot să demonstreze doar simpla caritate (mila)
- aceasta trebuie să cedeze locul unei întelegeri a problemelor, bazată pe gândire.
Astfel pentru prima oară în istoria îngrijirilor, practica acordării îngrijirilor devine obiectul
„gândirii”. În cartea sa „Note despre nursing”,din 1859, Florence Nightingale descrie aceste îngrijiri.
Dezvoltarea rapidă a ştiinţelor medicale, a tehnicii au contribuit la trecerea pacientului pe planul al
doilea, punându-se accentul pe aspectele medicale, tehnice. Astfel îngrijirile sunt devalorizate, trecute pe
plan secundar, lăsate adesea în sarcina ajutoarelor necalificate. S-a ajuns abia târziu la revalorizarea
relaţiei între cel îngrijit şi cel ce îngrijeşte.
Către sfârşitul anilor ’70, curentul revalorizării relaţiei dintre cel îngrijit şi cel care îngrijeşte
influenţează surorile belgiene – graţie lucrărilor Virginiei Henderson care a descris necesităţile
fundamentale ale omului, ca bază a îngrijirilor (publicaţii în anul 1955, apoi 1966, 1977) – 14 Nevoi
Fundamentale.
De-a lungul anilor s-au conturat numeroase teorii ale nursingului:
Modelul interpersonal Hildegrad Peplau:
Fiinţa umană
- individul este văzut ca un auto sistem în dezvoltare, cu caracteristici şi nevoi unice: biologice, fiziologice
şi socio-psihologice
-indivizii de-a lungul vieţii întâlnesc experienţe care creează tensiune şi care pot fi transformate fie prin
acţiuni de promovare a sănătăţii, fie prin comportamente de perturbare a sănătăţii, apărute din cauza
nevoilor nesatisfacute
5
- Peplau crede că aceste comportamente individuale sunt semnificative şi direcţionate pe:
a) auto-întreţinere (susţinere)
b) reducerea anxietăţii
Nursingul
- este un proces important, terapeutic inter-personal, un instrument educativ, o forţă matură a cărui sarcină
este de a promova o mişcare de viitor a personalităţii -1952
- relaţia asistentă medicală - pacient: facilitează identificarea pacientului şi soluţionarea nevoilor
nesatisfăcute, în timp ce simultan promovează creşterea şi dezvoltarea acestora prin relaţii terapeutice
- în relaţiile asistentă medicală - pacient sunt patru faze:
1. Orientarea
2. Identificarea
3. Explorarea
4. Rezolvarea
Conceptele sale majore în nursing, le-a descris în anul 1985. Doi ani mai târziu ea a modificat câteva din
aceste concepte.
Asistenta medicală şi pacientul explorează natura relaţiilor lor inter-personale, problemele
pacientului şi soluţiile potenţiale. Acest model este un ghid necesar planificării implementării strategiilor
bazate pe o raţiune ştiinţifică. De asemenea, poate servi ca o concepţie de sprijin, ajutor pentru a evalua şi
analiza relaţiile inter-personale asistentă medicală - pacient. Modelul poate fi aplicat atât în sprijinul
individului cât şi al familiei lui.
Modelul Virginia Henderson
Fiinţa umană
- individul este o entitate bio-psiho – socială formând un tot indivizibil. El are necesităţi fundamentale
(comune tuturor) cu manifestări specifice, pe care şi le satisface singur dacă are puterea, voinţa şi
cunoştinţele necesare. Tinde spre autonomie în satisfacerea necesităţilor sale.
Nursingul
- înseamnă să ajuţi individul, fie acesta bolnav sau sănătos, să-şi afle calea spre sănătate sau recuperare
- cadrul conceptual al V Henderson se bazează pe definirea celor 14 nevoi fundamentale.
Cadrul conceptual al V. Henderson îmbracă forme variate în funcţie de componentele bio-
psihosocio-culturale şi spirituale ale individului. Ea subliniază rolul asistentului medical în îndeplinirea
nevoilor umane. Cele 14 nevoi fundamentale decrise (in cartea Basic priciples of nursing care, Geneva,
1960) sunt:
 Respiraţie normală

6
 Alimentare şi ingerare de lichide adecvată
 Eliminare
 Mişcare şi menţinerea unei bune posturi
 Somnul şi odihna
 Alegerea îmbrăcămintei corespunzătoare – îmbrăcarea, dezbrăcarea
 Menţinerea temperaturii corporale în limite normale
 Păstrarea curăţeniei corpului şi protecţia tegumentelor
 Evitarea pericolelor
 Comunicarea şi exprimarea emoţiilor, nevoilor, temerilor şi opiniilor
 Acţiune în vederea autorealizării
 Acşiune conform convingerii religioase şi sistemului de valori
 Recreerea
 Învăţarea
Modelul Martha Rogers:
Fiinţa umană
- omul este un "tot" unificat, este unic şi manifestă caracteristici care sunt mai multe şi mai diferite decât
suma parţilor lui
- omul şi mediul lui, se află într-o continuă şi mutuală schimbare de materie şi energie
- procesul vieţii evoluează ireversibil şi unidirecţional într-un continuu timp şi spaţiu
- modelul de reflexie şi organizarea (structura) sunt caracteristici identificatoare care reflectă starea de
întreg inovativ al omului
- omul este caracterizat prin capacitatea de abstractizare şi de folosire a imaginaţiei, limbajului, gândirii,
sentimentelor şi emoţiei
Nursingul
- modelul de nursing trebuie să specifice clar scopul acţiunii nursingului
- practica profesională a nursingului încearcă să promoveze o interacţiune simfonica între om şi mediu, să
îndrume şi să redirecţioneze (corecteze) modelarea omului şi a mediului pentru realizarea unui potenţial
de sănătate maxim
- grija nursingului este pentru om - văzut ca un întreg şi din toate punctele de vedere. Cunoştinţele
ştiinţifice ale nursingului încearcă să descrie, să explice, să prezică despre fiinţa umana
Modelul de nursing propus de Rogers, contribuie la dezvoltarea unui model al sistemelor de nursing
prin stabilirea principiilor cu privire la procesele vieţii omului. Sistemului teoretic bazat pe modelul
Rogers, poate să aducă o bază ştiinţifică valabilă pentru practica nursingului.

7
 Modelul Callista Roy
Fiinţa umană
- omul ca pacient, este văzut ca având părţi sau elemente unite între ele în aşa fel încât forţa legăturilor
poate să crească sau să scadă.
- sistemul omului şi interacţiunea acestuia cu mediul sunt astfel de unităţi de analiză a culegerii de date în
nursing, iar manipularea părţilor sistemului sau a mediului, este un mod de intervenţie în nursing
- omul are patru subsisteme:
a) nevoi fiziologice
b) conceptul de sine
c) funcţia de rol
d) interdependenţa
- Omul este o fiinţă bio-psiho-socială
Nursingul
- nursingul este considerat ca o ştiinţă şi practică a promovării adaptării pentru funcţionarea holistica a
persoanelor prin aplicarea procesului de nursing cu scopul de a influenţa pozitiv sănătatea
- nursingul promovează adaptarea bazându-se pe modelul:
1. fiziologic
2. psihologic
- conceptul de sine
- funcţia de rol
- interdependenţa
Moduri care contribuie la sănătatea, la calitatea vieţii şi la moarte demnă.
- scopul nursingului - este identificarea acelor rezultate ale comportamentului adaptat, care sunt acceptate
de persoană şi sunt benefice sănătăţii.
Modelul Roy vede persoana ca un sistem adaptativ care răspunde la stimuli din mediul intern şi
extern prin patru moduri de adaptare, fiziologici, conceptul de sine, funcţia de rol, interdependenţa. Modul
de adaptare al persoanei este determinat de intensitatea şi varietatea stimulilor: focali, contextuali şi
reziduali. Nursingul facilitează (promovează) un nivel de adaptare al persoanei prin manipularea stimulilor
din mediu, de a reduce răspunsurile ineficace sau de a întări comportamentul adaptat.
Modelul Roy include factori bio-psiho-sociali şi e suficient de clar pentru a individualiza fiecare
persoană prin fiecare etapa a procesului de Nursing.

8
 1.2. Aspecte practice care evidenţiază rolul asistentului medical în îngrijirea pacientului cu
hemoragie digestivă superioară:
Semnele H.D.S., ca şi primele măsuri terapeutice trebuie cunoscute de asistenta medicală.
Asistenta:
- asigură repaus strict la pat în decubit dorsal, fără pernă (în hemoragiile masive poziţia Trendelenburg,
pentru menţinerea unei circulaţii cerebrale corespunzătoare).
- se interzice orice efort fizic (efortul fizic poate accentua hemoragia sau poate agrava tabloul clinic)
- asistenta medicală va linişti bolnavii şi aparţinătorii, recomandându-le calm şi convingându-i în acelaşi
timp şi de necesitatea repausului.
Această măsură terapeutică trebuie aplicată atât la domiciliul bolnavului, în timpul transportului către
spital, cât şi în spital. Repausul la pat durează cel puţin 3 zile după orientarea hemoragiei.
- asistenta medicală va colecta într-un vas sângele eliminat de bolnav şi-l va prezenta medicului.
- va curăţa gura bolnavului, cu capul aşezat într-o parte, fără să deplaseze bolnavul.
- prevenirea şocului hemoragic trebuie să se facă imediat la orice eşalon al asistentei medicale, fie că este
vorba de dispensar rural, de dispensar policlinic, cameră de gardă de splital etc.
Conduita în spital, examinări de laborator:
- supravegherea funcţiilor vitale. În hemoragiile masive se face din oră în oră.
- la indicaţia medicului:
- se recoltează sânge pentru determinarea hematocritului, numărul hematiilor, hemoglobinei
(hemograma).
- se recoltează scaunul pentru a-l trimite la laborator în vederea punerii în evidenţă a sângelui din
materiile fecale.
- în cazuri grave (stări de şoc) se determină azotermia, ionograma, rezerva alcalină, testele de
coagulare.
Aplicarea măsurilor terapeutice indicate de medic:
- asistenta medicală aplică punga cu gheaţă în regiunea epigastrică.
- pregăteşte sânge izogrup, izoRh şi instalează transfuzia de sânge.
- administrează (în cazul că se asociază) medicaţia hemostatică (CaCl 2, gluconat de calciu, vitaminele K,
C, adrenostazin).
- instalează perfuzie cu substituienţi de volum: macrodex (dextran 70), rheomacrodex (dextran 40). În
lipsă de soluţie macromoleculară se poate perfuza ser fizologic sau glucozat, dar acestea au acţine mai
slabă pentru refacerea volemiei.

9
- pregăteşte şi administrează, în cazurile indicate, sedative (fenobarbital, diazepam) pentru calmarea stării
de agitaţie.
- se recomandă aspiraţie gastrică pentru evacuarea sângelui, deoarece hemoragia se opreşte mai uşor dacă
stomacul este colabrat. Se determină cantitatea de sânge pierdută într-un interval de timp. Se apreciază
eficacitatea terapiei intituite.
Alimentaţia:
- se suprimă alimentaţia pe gură, bolnavul putând primi numai lichide reci cu linguriţa şi bucăţele de
gheaţă în prima zi. Eventual lapte rece în cantităţi mici (20-30 ml), din oră în oră.
- în funcţie de evoluţie, a doua zi de la sângerare sunt permise 12-14 mese, compuse din 150-200 ml lapte,
regim hidrozaharat.
- începând cu a treia zi regimul se îmbogăţeşte, adăugându-se supe mucilaginoase, griş cu lapte, piureuri
de legume, ou moale, carne slabă de vită sau pasăre, ajungându-se în câteva zile (5-7) la o raţie calorică de
1500 – 2000 calorii.
Particularităţi terapeutice:
- când hemoragia este dată de ruptura varicelor esofagiene, se introduc în esofag, pentru 24 – 36 de ore,
sonde speciale cu balonaş esofagian compreziv (tip Sengstaken – Blackmore).
- se recomandă evacuarea sângelui din intestin prin clisme, făcându-se apoi şi spălătură intestinală (în
special în hemoragiile din ciroza hepatică pentru prevenirea encefalopatiei portale).
- în gastritele hemoragice se administrează pansamente gastrice cu trombină uscată trerilă.
- în hemoragiile de orice sursă se administrează o fiolă noratrinal peroral, cu 60 ml ceai.

10
 1.3. Competenţe vizate:
Practicarea unor îngrijiri de calitate presupune multe cunoştinţe şi elemente de competenţă:
1. Cunoaşterea unui model conceptual de îngrijire (de nursing)
2. Cunoştinţele acumulate
3. Cunoaşterea demersului ştiinţific
1. Un model conceptual este un asamblu de concepte, o imagine mentală care favorizează
reprezentarea realităţii.
Pentru a defini cadrul conceptual al unei profesiuni – oricare ar fi câmpul ei de acţiune – este
necesar mai întâi să se precizeze următoarele elemente:
a) scopul profesiei
b) ţelul activităţii sale: beneficiarul
c) rolul său
d) dificultăţi întâlnite la pacienţii de care se ocupă (sursele de dificultate puse în evidenţă de asistentă –
legate de : lipsa de forţă fizică, voiţă sau lipsa de cunoştinţe)
e) natura intervenţiei acordată pacientului (de: înlocuire, suplinire, ajutare, întărirea forţei, sporirea forţei)
f) consecinţele acestei acţiuni
Aceste elemente – când se organizează într-o structură teoretică globală – devin cadrul său conceptual (sau
modelul său conceptual)
2. Cunoştinţe ştiinţifice:
- cunoştinţele ştiinţifice – acumulate pe parcursul formării asistentei, o ajută la întelegerea fiinţei umane
în dinemsiunile sale fizice, intelectuale şi afective. Ele furnizează, de asemenea, explicaţii asupra mediului
fizic şi social.
- cunoştinţele tehnice – se referă la procedeele metodice şi ştiinţifice care servesc la promovarea sănătăţii
şi combaterea bolilor.
- cunoştinţe relaţionale – se referă la capacitatea asistentei de a stabili relaţii cu pacienţii, de a crea un
climat propice unor relaţii calde de umanitate. De asemenea, de a şti să colaboreze cu anturajul pacientului
(familie, prieteni), de a lucra într-o echipă multidisciplinară şi de a alucra în comunitate.
- cunoştinţele etice – sunt legate de ansamblul de norme şi principii referitoare la valorile morale ale
persoanei şi profesiei şi care reglează buna conduită a asistentei.
- cunoştinţele legislative – referitoare mai ales reglementările şi directivele incluse în legi, în vederea
protejării asistentei şi a pacientului.

11
 3. Demersul ştiinţific este un intrument de investigaţie, de analiză, de interpretare, de planificare şi
de evaluare a îngrijirilor. Cunoaşterea demersului ştiinţific aplicat în îngrijirea individualizată a pacienţilor
îi va permite asistentei sâ ajungă la continuitate şi la planificarea unor îngrijiri de calitate.
1.4. Scopul şi obiectivele proiectului
Prezentul studiu evidenţiază principalele etape ale activităţii de nursing la pacienţii cu HDS.
Hemoragiile digestive prezintă caracteristici specifice atât în ceea ce priveşte simptomatologia cât şi
atitudinea terapeutica. Nu este posibil întotdeauna să evitam producerea hemoragiilor digestive, dar este
posibil să limităm frecvenţa şi gravitatea acestora prin planul de nursing individual.
Ȋngrijirea pacientului cu HDS implică o activitate de echipă multisectorială, în acest proces sunt
implicate: departamentul de urgenţă , ATI, gastroenterologie, chirurgie, endoscopie.
Nursa ocupă un rol important în acest proces de îngrijire ţinând cont de faptul că nevoile
fundamentale sunt afectate iar gradul de dependenţă în satisfacerea acestor nevoi este destul de mare.
Nursa supraveghează bolnavul de la internare până la externare reprezentând legatură dintre pacient şi
medic. Nursa reprezintă „butonul roşu de alarmă” al bolnavului, atunci când apar complicaţiile.
Pacientul cu hemoragie digestivă superioară este privit ca un mic univers, o entitate unică, procesul
nursing trebuie să aibă un grad înalt de pregătire şi profesionalism, de dedicare şi nu în ultim rând de
talent. Nursa trebuie să aibă capacitatea de a cunoaşte psihologia bolnavului, pentru a-l trata în mod
individual şi a-l atrage de partea sa, determinând încrederea acestuia în sine, în capacitatile sale, dar şi în
ajutorul personalului medical de îngrijire.
Prin programe nursing de promovare a sănătăţii, de prevenire a bolii şi îngrijire a persoanelor
bolnave, bine elaborate şi documentate, supravegheate şi evaluate, pot fi prevenite hemoragiile digestive
superioare. Nursa poate atinge rezultatele dorite cu ajutorul echipei medicale, prin: intervenţii autonome şi
delegate, o evaluare corectă din cadrul planului de îngrijire individualizat, nursa poate schimba evoluţia
hemoragiei digestive superioare a pacientului spre un grad de dependentă cât mai mic.

12
 Cap. II Anatomie şi Fiziologia

2.1. Anatomie
Cavitatea bucală reprezintă segmentul iniţial al tubului digestiv. La acest nivel are loc introducerea
alimentelor (prehensiunea), masticaţia, salivaţia şi deglutiţia. Ȋn cavitatea bucală se găsesc receptorii
gustativi. Ea este situată sub fosele nazale, deasupra diafragmei musculare a gurii şi anterior de faringe
comunicând cu acesta prin istmul gâtului. Cavitatea bucală comunică anterior cu exteriorul, posterior cu
faringele, lateral cu glanda parotidă, inferior cu glandele sublinguală şi submaxilară. Cavitatea bucală este
împărtiţă de dinţi şi alveole dentare în vestibul bucal (bestibul oris) şi cavitatea bucală propriu-zisa (cavum
oris).
Conţinutul cavităţii bucale este reprezentat de limbă, iar anexele cavităţii bucale sunt reprezentate de
gingii, dinţi, amigdale şi glandele salivare.
Faringele este un conduct musculo-fibros care se întinde de la baza craniului până la orificiul
superior al esofagului cu care se continuă. Prin intermediul faringelui, fosele nazale comunică cu laringele
alcătuind calea respiratorie, iar cavitatea bucală comunică cu esofagul formând calea digestivă.
Endofaringele prezintă trei etaje, unul superior nazo-faringele, unul mijlociu reprezentat de buco-faringe şi
altul inferior laringo-faringele. Structura faringelui este alcatuită din mucoasă, o tunică fibroasa, tunica
musculară şi adventicea.
Esofagul
Este porţiunea din tubul digestiv ce se interpune între faringe si stomac.
Limita s superioară este reprezentată de marginea inferioară a cartilajului cricoid ce se proiectează la
vertebra C6. Limita inferioară se situează la nivelul cardiei, corespunzător D11.
Esofagul cuprinde patru porţiuni:
- faringo – esofagiană – joncţiunea dintre laringe, faringe şi esofagul cervical;
- esofagul cervical – continuă faringele, se întinde de la C6 până la o linie imaginară ce trece prin
marginea superioară a sternului şi a T2;
- esofagul abdominal – este segmentul cuprins între hiatusul esofagian şi joncţiunea esogago – gastrică.
Esofagul este un tub musculo – membranos lipsit de seroasă. La exterior este tapetat de o tunică
advenţială laxă ce permite marile modificări de volum ale esofagului. Sub această membrană conjunctivă
distingem musculatura esofagiană formată din fibre longitudnale bine reprezentate şi dispuse la exterior, şi
un strat de fibre musculare circulare în interior, mai slab dezvoltat.

13
 În porţiunea superioară a esofagului musculatura este striată. Pe măsură ce coborâm, fibrele striate
se intrică cu cele netede, pentru ca în porţiunea inferioară, musculatura să devină complet netedă.
Între stratul longitudinal şi cel circular se află un sept fin intermuscular în compoziţia căruia se
găsesc o reţea vasculară, ganglioni şi filete nervoase din plexurile Meissner şi Auerbach.
Sursele sangvine sunt variate, în raport cu porţiunile esofagului. Esofagul superior este irigat de
artera tiroidiană superioară. Segmentul toracic este nutrit de unele artere ce derivă direct din aortă, unele
ramuri din arterele bronşice şi de vase ce privin din arterele intercostale.
Vascularizaţia esofagului inferior este asigurată de ramuri din artera gastrică stângă şi din arterele
diafragmatice.
Venele provin din plexurile submucoase şi periesofagiene formând afluenţi care se varsă în venele
tiroidiene inferioare şi subclaviculare. Venele ce asigură circulaţia de retur a esofagului toracic sunt
tributare în dreapta venei azygos, în stânga venei hemiazygos.
Sângele venos de la nivelul esofagului inferior este colectat în vena gastrică stângă care face parte
din circulaţia portală. În caz de hipertensiuneportală, aceste ultime vene se dilată foarte mult devenind
varicoase şi putând fi uneori sursa unor hemoragii digestive suerioare grave.
Limfa este colectată din cele două plexuri – mucos şi muscular şi drenată spre diferite staţii
ganglionare. Nodulii limfatici regionali ce au conexiuni cu vasele limfatice esofagiene sunt cervicali,
paratraheali, peribronşici, mediastinali posteriori, paracordiali, ai micii curburi gastrice sau chiar pilorici.
Esofagul are rol în deglutiţie. Timpul esofagian al acesteia este involuntar şi constă în deplasarea
bolului alimentar, prin mişcări peristaltice, de-a lungul esofagului până la cardia şi apoi la stomac.

Stomacul
Este porţiunea din tubul digestiv care ocupă un spaţiu numit „loja gastrică” şi se află în etajul
abdominal superior corespunzător epigastrului.
În partea superioară comunică cu esofagul prin intermediul cardiei, iar în partea inferioară se
termină la nivelul strâmtorii pilorice.
Forma stomacului, în poziţie ortostatică este asemănătoare literei „J”. Stomacul prezintă şase pereţi:
- superior;
- posterior;
- lateral stâng, reprezentaţi de cupola diafragmatică;
- anterior constituit din peretele abdominal;
- inferior format din colonul transvers cu mezoul său;
- medial ce comunică cu loja hepatică.
14
 Din punct de vedere anatomic şi chirurgical stomacul se subdivide într-o porţiune verticală şi alta
orizontală, separate de incizura unghiulară. Porţiunea verticală este mai voluminoasă, reprezentând două
treimi din stomac şi se subîmparte în fornix (sau fundul stomacului) şi corpul stomacului.
Structura stomacului:
Peretele gastric are o grosime de circa 3 mm şi în constituţia sa distingem patru tunici care, de la
exterior la interior sunt:
- tunica seroasă reprezentată de peritoneul visceral (mai puţin în fornix)
- tunica musculară
- submucoasa – formată din ţesut conjunctiv lax, la nivelul ei găsindu-se numeroase vase, filete nervoase
şi plexul nervos submucos al lui Meissner
- mucoasa – este mai groasă la nivelul pilorului şi mai subţire în zona fornixului. Prezintă numeroase
pliuri ce ajută la distensia stomacului.
Vascularizaţia:
Stomacul este segmentul cel mai bogat vascularizat din tubul digestiv. Ramurile arteriale care îi
asigură nutriţia provin din trunghiul celiac. Artera gastrică dreaptă şi gastro-epiploică dreaptă irigă cei doi
poli ai stomacului – cardia şi pilorul – dispunându-se apoi de-a lungul celor două curburi unde sunt
însoţite de ramuri corespunzătoare venoase, vase şi ganglioni limfatici.
Din artera hepatică, una din ramurile principale ale trunchiului celiac, se desprinde artera gastrică
dreaptă (pilorică) ce ajunge la pilor, după care urcă pe traiectul micii curburi gastrice între foiţele
epiplonului gastro – hepatic.
Gastro-duodenala ia naştere tot din artera hepatică deasupra marginii superioare a primei porţiuni a
duodenului, după care ia traiect posterior faţă de pilor, apoi se ramifică în pancreatico-duodenală şi gastro-
epipoică dreaptă ce ascensionează pe curbura mare.
Artera splenică, ramura cea mai voluminoasă a trunchiului celiac, are un traiect transversal pe
marginea superioară a pancreasului. Din trunchiul său se desprinde gastro- epiploica stângă ce se îndreaptă
spre marea curbură gastrică prin epiplonul gastro – splenic.
Arterele gastrice scurte ce provin tot din splenică, asigură vascularizaţia fornixului.
Din anastomoza arterelor ce merg de-a lungul micii şi marii curburi gastrice iau naştere două
coroane vasculare:
- una pe mica curbură din anastomoza arterei gastrice dreaptă şi stângă;
- una pe marea curbură din unirea gastro – epiploice dreaptă şi stângă.

15
 Venele stomacului
Reţelele capilare din submucoasă traversează peretele gastric şi din zona seroasă se adună în vene
colectoare tributare venei porte sau afluenţilor ei. Venele gastrice dreaptă şi stângă se varsă direct în vena
portă, vena epiploică dreaptă în mezenterica superioară, vena gastro – epiploică stângă şi venele gastrice
stângi în vena splenică.
În regiunea epigastrică se realizează anastomoze venoase între venele esofagiene tributare sistemului
cav superior şi afluenţii venei gastrice stângi din sistemul venos port. În cazuri de hipertensiune portală
aceste anastomoze se dilată rezultând varice esofagiene.
Limfaticele gastrice
Limfa este colectată iniţial de un plex limfatic submucos care comunică larg cu o altă reţea limfatică
musculară.
Nervii stomacului provin din cei doi nervi vagi care ajung pe faţa anterioară şi posterioară a
stomacului şi ramuri simpatice cu originea în plexul celiac, ambele ramuri formând plexul muscular al lui
Auerbach şi plexul submucos al lui Meissner.
Rolul stomacului este, în primul rând, de rezervor în care se acumulează alimentele ingerate. În
stomac, alimentele suferă importante modificări fizico – chimice, care le pregătesc pentru intestin. Aceste
modificări sunt rezultatul activităţii secretorii ale stomacului.
Funcţia secretorie constă în secreţia sucului gastric, produs de glandele gastrice.
Funcţia motorie a stomacului este asigurată de musculatura netedă din pereţii săi şi constă în
depozitarea temporară a alimentelor ingerate, amestecul lor cu sucul gastric până ce se formează chimul şi
evacuarea acestuia lent şi fracţionat în duoden.

Duodenul
Este prima porţiune a intestinului subţire cuprinsă între pilor şi flexura duodenală – jejunală, acolo
unde ansa fixă formează un unghi cu porţiunea mobilă a intestinului.
Duodenul are formă de potcoavă sau litera „C”, mulându-se în jurul capului pancreatic.
Calibrul duodenului este mai mare în porţiunea iniţială după care îşi strâmtorează progresiv lumenul
spre capătul distal.
Duodenul prezintă patru porţiuni:
- porţiunea superioară este mobilă, cu aspect de bulb de ceapă, are legături intime cu căile biliare.
- porţiunea descendentă coboară de-a lungul flancului drept, până la marginea inferioară a rinichiului
drept. Este lipsit de mobilitate,fiind fixat posterior de către peritoneul parietal.

16
- porţiunea orizontală traiectul său este de la dreapta la stânga, înapoia vaselor mezenterice superioare şi
anterior faţă de coloana vertebrală şi vasele mari.
- porţiunea ascendentă urcă de-a lungul flancului stâng până la marginea inferioară a corpului pancreatic
şi rădăcina mezocolonului transvers, de unde coteşte înainte şi se continuă cu porţiunea mobilă a
intestinului subţire. La acest nivel se găseşte şi ligamentul superior al lui Treitz.
Vascularizaţia arterială
Este asigurată de ramuri ce se desprind din trunchiul celiac şi artera mezenterică superioară.
Porţiunile II,III şi IV ale duodenului sunt irigate de arcadele pancreatico - duodenale. Din gastro –
duodenală iau naştere două artere pancreatico – duodenale superioare, iar din mezenterica superioară, cele
două artere pancreatico – duodenale inferioare.
Din arcadele arteriale ce rezultă din anastomoza acestor vase se desprind o serie de ramuri care irigă
duodenul şi capul pancreatic.
Prima porţiune a duodenului are o vascularizaţie mai săracă, sângele provenind din arterele supre-
duodenale şi recto-duodenale, ramuri ale gastro-duodenalei
Ultima porţiune a duodenului mai primeşte sânge şi din prima artera jejunală. Venele se dispun în
arcade pancreatico-duodenale anterioare si posterioare. Acestea se varsă în vena portă sau vena
mezenterică superioară.
Limfaticele ce drenează din duoden se colectează în grupuri ce sunt situate pe faţa posterioară
capului pancreatic.
Nervii provin plexul celiac şi mezenteric superior.
Glandele din mucoasa duodenală secretă un lichid bogat în mucus bicarbonat care neutralizeazâ
aciditatea chimului gastric, secreţia acestor glande fiind stimulate de factori chimici, locali, de factori
hormonali (secretina, colecistokinina), de factori nervoşi (nervul vag).

2.2 Fiziologia aparatului digestiv

Digestia reprezinta ansamblul proceselor mecanice, fizice şi chimice prin care alimentele sunt
transformate în compuşi suficient de simpli care sunt absorbiţi. Absorbţia se realizează la nivelul peretelui
tubului digestiv, compuşii ajung la ficat unde suferă alte transformări. Prin circulaţia sanguină substanţele
absorbite sunt puse la dispoziţia celulelor, asigurând nutriţia acestora.
Fenomene mecanice de la nivelul tubului digestiv:
- motilitatea bucală: masticaţia şi deglutiţia;
- motilitatea esofagiană: peristaltismul;
- motilitatea gastrică: umplerea şi evacuarea gastrică;
17
- motilitatea intestinală: peristaltismul şi segmentaţia; defecaţia.
Masticaţia:
Reprezintă ansamblul mişcărilor voluntare ale maxilarelor, limbii şi dintilor care antrenează
dilacerarea alimentelor.
Consecinţă:
- alimentele sunt măcinate; fibrele colagene şi ţesuturile vegetale care conţin celuloză (inatacabile pe cale
enzimatică) sunt înmuiate;
- alimentele sunt amestecate cu saliva (hidratarea bolului alimentar, contact cu enzimele salivare, previn
escoriaţiile).
Muşchii masticatori: striaţi, împărţişi în 4 grupe funcţionale:
- ridicatori şi propulsori: maseter şi pterigoidian intern;
- ridicatori şi retractori: temporal;
- coboratori şi propulsori: pterigoidian intern;
- coboratori şi retractori: milohioidian, geniohioidian, digastric.
Deglutiţia:
Este un act complex, care succede masticaţiei, pe parcursul căreia sunt puşi în acţiune, într-o
secvenţă predeterminată, un număr mare de muşchi striaţi de la nivelul cavităţii bucale, faringelui,
esofagului (excepţie, muşchiul esofagian distal – neted). Deglutiţia este o funcţie “ancestrală”; Prin
deglutiţie are loc propulsia alimentelor din cavitatea bucala, prin faringe şi esofag, în stomac.
Etapele deglutiţiei: timpul bucal, faringian, esofagian.
Timpul faringian: voluntar
- bolul este depus pe faţa dorsală a limbii şi dirijat către faringe
- partea anterioară a limbii se aplica pe vălul palatin, formând o cale înclinată; bolul coboară progresiv
către faringe
- muşchii implicaţi: linguali, palatul moale, istm faringian
Timpul faringian: involuntar
- Constă în contracţii musculare în amonte de bol şi inhibarea lor în aval, în concordanţa cu fenomenele
respiratorii
- Faze ale acestui timp:
a. trecerea prin faringele superior: contracţie a limbii dinainte înapoi care se mulează pe vălul palatin şi
faringele posterior; ridicarea vălului palatin şi relaxarea pilierilor posteriori însotiţă de lărgirea faringelui
şi obturarea foselor nazale;

18
 Umplerea gastrică
Funcţional, se descriu 2 regiuni: proximală (fundul şi 1/3 din corp) specializată pentru depozitare; se
relaxează la creşterea volumului conţinutului – relaxare receptivă.
- distală (restul) specializată pentru triturare şi amestecare – chim gastric – unde peristaltice care amestecă
conţinutul cu sucul gastric.
La baza fenomenelor motorii gastrice stau complexele contractile propulsoare:
- apar ca un inel contractil la marginea superioară a porţiunii distale;
- sunt grupate în perechi; nu se suprapun;
- este determinat de un potenţial de acţiune ce apare spontan la marginea superioară a porţiunii distale şi se
propagă în sinciţiul muscular.
Prima contracţie este asociată cu faza de depolarizare; este slabă, elimină chim în duoden şi este
urmată de închiderea pilorului; A doua contracţie este asociată cu faza de platou; comprimă conţinutul pe
pilorul închis (forţele de forfecare clivează particulele până la dimensiuni ~ 0,1 mm, potrivite pentru
evacuarea în duoden)
Evacuarea gastrică
Depinde de volumul conţinutului şi de compoziţia sa:
- particulele sunt eliminate cu o întârziere de 15-20 min faţă de lichide;
- viteza de evacuare a chimului depinde de presiunea intragastrică; presiunea intraduodenală, rezistentă la
trecerea chimului prin regiunea pilorică;
- solidele digestive (carne, ou) părăsesc stomacul în 1 ora de la ingestia lor; grăsimile alimentare lichide
(ulei) sau solide (unt) părăsesc greu stomacul;
- solidele nedigerabile (fibrele alimentare) stau în stomac toata perioada postprandială şi sunt evacuate
tardiv;
- lichidele hipo- şi hipertone se elimină lent
- creşterea acidităţii gastrice ca şi conţinutul caloric crescut încetinesc evacuarea gastrică
* este prevenită supraîncărcarea intestinului subţire privind capacitatea sa de diluţie, neutralizare şi
digestie.

19
 Cap III Descrierea afecţiunii

3.1. Definiţie
Hemoragia digestivă superioară reprezintă sângerarea care are loc în esofag, stomac, duoden şi
jejunul proximal, exteriorizându-se în special prin vărsături (hamatemeză) şi/sau scaun (melenă).
Sângele eliminat din stomac- hamatemeza – este roşu, cu cheaguri sau brun închis, asemanator
zaţului de cafea, eventual amestecat cu resturi alimentare. Hamatemeza apare brusc, fiind adesea precedata
de greutate apigastrică, greaţă, ameţeli, slăbiciune, transpiraţii, anxietate.
Săngele eliminat prin intestine – melenă – este negru ca pacură, fiind digerat pe parcurs de sucurile
digestive.
Şocul şi moartea consecutive unei hemoragii digestive superioare abundente şi rapide pot surveni
înainte de exteriorizarea sângerării.
Atât în hematemeza cât şi în melenă culoarea sângelui poate fi roşie deschisă dacă hemoragia este
fulgerătoare şi masivă, declanşând un tranzit intestinal accelerat.

3.2. Etiologie
Hemoragiile digestive superioare sunt cel mai frecvent cauzate de boli digestive ce produc sângerări
de la nivelul esofagului până la nivelul unghiului Treitz şi anume:
I. afecţiuni ale esofagului:
a. varice esofagiene;
b. esofagite (foarte rar)
c. tumori esofagiene.
II. suferinţe gastrice
a. gastrite acute şi cornice;
b. gastrită atrofică;
c. gastritele medicamentoase (produse de Aspirina, fenilbutazonă, indometacin, corticoizi);
d. ulcerul duodenal;
e. ulcerul gastric;
f. ulcerul de stress;
g. tumori gastrice.
III. suferinţe intestinale:
a. enterita regionala (4% din boala Crohn se complică cu hemoragie digestivă superioară);

20
 b. rareori tuberculoza intestinală de melenă
c. carcinomul intestinal fie prin invaginare, fie prin necroza centrală a tumorii;
d. diverticulii intestinali.
IV. afecţiuni ale organelor vecine:
a. ruptura unui anevrism, tumori sau abces în traiectul intestinal
- anevrism al aortei toracice (aterosclerotic, sifilitic sau traumatic, rupt în esofag)
- anevrism al aortei abdominale (se deschide de obicei în duoden);
- ruptura aortei sau a protezei de plastic;
- rupture unei anevrism al arterei splanice în stomac.
b. afecţiuni ale căilor biliare:
Hemofilia constituie sângerarea în căile biliare exteriorizată prin tubul digestive. Ea poate fi
determinată de:
- traumatisme hepatice închise ce duc la constituirea unui hematom ce se deschide în căile biliare
generând hemofilia la o distanţă de trei zile până la doi ani faţă de traumatinsm;
- anevrisme intrahepatice ale arterei hapatice;
- neoplasm hepatic;
- necroză hepatică masivă;
- abces hepatic;
- fistule intrahepatice;
- carcinomul căii biliare principale;
- litiaza, tumori, ulceraţii, colecistite (afecţiuni ale veziculei biliare).
c. afecţiuni ale pancreasului:
- pancreatită acută;
- pancreatită cronică;
- litiaza canalelor pancreatice;
- carcinomul pancreatic.
V. afecţiuni sistemice:
a. boli de sânge: policitemia subra vera, leucemie şi limfoame, anemia pernicioasă, purpura
trombocitopenică;
b. boli ale vaselor de sânge:
- telangiectazia hemoragica ereditară;
- pseudoxantoma elastică;
- malformaţii vasculare difuze.

21
 c. boli sistemice: amiloidoza, mielomul multiplu, sarcoidoza, uremia, infecţii generalizate (varicela,
rujeola, scarlatina, malaria, febra galbenă, antrax, holera, febra tifoidă, septicemia cu ghram negativi),
feocromocotomul, boli de colagen, neurofibromatoza.
Cauzele producerii hemoragiilor digestive superioare
Cauzele producerii hemoragiilor digestive superioare se stabilesc de cele mai multe ori cu ajutorul
anamnezei. Întrebările asupra cărora trebuie insistat la un bolnav cu hemoragie digestivă se referă la
antecedentele heredo-colaterale şi persinale, la episoade hemoragice sau intervenţii chirurgicale
anterioare, la semne care au precedat episodul hemoragic actual. Relatările referitoare la tendinţa la
hemoragie în copilărie, la tineri sau la alţi membri ai familiei orientează spre posibilitatea unei afecţiuni
hematologice cu caracter ereditar sau câştigat. Astfel:
- un istoric cu sindrom abdominal de tip ulcerod sugerează un ulcer gastric sau duodenal, existenţa
unui discomfort epigastric, însoţit de diminuarea apetitului şi pierderea ponderală pune problema unui
cancer gastric;
- dacă hematemeza a fost precedată de regurgitaţii importante şi vărsături violente, trebuie să ne
gândim la sindromul Mallory-Weiss;
- o hematemeză ce survine după săptămâni sau luni de arsuri retrosternale şi disfagie este
determinată de o leziune esofagiană ce poate fi de natură inflamatorie, ulceroasă sau malignă;
- un istoric cusângerări cu alte localizări în afara tublui digestiv sugerează existenţa unui sindrom
hemoragipar sau a unei ciroze hepatice;
- hemoragia digestivă apărută la interval de ore sau zile după un traumatism, arsură sau intervenţie
chirurgicală poate avea drept cauză o gastrită erozivă;
- abuzul de alcool se asociază cu gastrita, esofagita, ulceraţii gastrice, uneori este responsabil de o
ciroză alcoolică cu hipertensiune portală şi de constituirea varicelor esofagiene;
- tratamentele chirurgicale anterioare efectuate pentru boala ulceroasă, grefa de aortă abdominală
prin fisurarea sa în duoden, se pot manifesta prin hemoragie digestivă superioară masivă, adesea
cataclismică;
- traumatismele toracice sau abdominale.

22
 3.3. Simptomatologie

Primul simptom care atrage atenţia este paloarea care se observă la faţă şi extremităţi, pielea fiind
acoperită de sudori reci. Paloarea poate fi ceroasă sau lividă, cearcăne negre pot împrejmui orbitele.
Bolnavul reacţionează greu la interogatoriu, vocea fiindu-i parcă tăiată şi trădând prin exprimare
spaima. Este puternic chinuit de senzaţia de sete. Poate prezenta şi simptome nervoase: tulburări de
vedere, vâjâit în urechi.
Examinarea pulsului şi a tensiunii arteriale poate arăta tendinţa la colaps sau colapsul instalat. Pulsul
este slab, rapid, moale uneori abia perceptabil sau perceptabil numai la vasele mari. Tensiunea arterială
scade la diferite valori. La un bolnav care avea tensiunea arterială normală, coborârea acestei valori
sub100 mmHg anunţă o hemoragie gravă. Odată cu continuarea hemoragiei tensiunea arterială scade
progresiv, putând coborâ sub 70 mmHg (limita de filtrare renală), când ameninţă insuficienţa circulatorie
acută cu urmări nefaste asupra filtrării renale.
Dacă bolnavul nu prezintă aceste modificări ce trădează tulburările de hemodinamică în decubit
dorsal, poate să ajungă la ele odată cu mobilizarea lui. În alte situaţii deosebit de grave se poate observa
tendinţa la lipotomie în repaus şi uneori chiar tendinţa la sincopă.

Formele clinice ale hemoragiei digestive superioare

Există şi pierderi digestive superioare oculte de sânge care duc în timp la o stare de anemie cronică.
Acestea şi au importanţa lor diagnostică, dar nu ridică probleme fiziopatologice cu semnificaţie de
tratament intensiv.
În cele mai multe cazuri de hemoragie digestivă superioară, pierderea de sânge este acută, debutul
hemoragiei fiind brusc, cu repercusiuni imediate sau apropiate asupra volemiei şi capitalului hematic.
În funcţie de cantitatea de sânge pierdută şi ritmul de pierdere a acesteia, hemoragia poate fi:
a) cataclismică când se pierde în timp scurt o cantitate mare de sânge (aproximativ 50%) astfel încât
bolnvul decedează brusc sau foarte repede. Sunt cazuri în care, chiar într-un mediu spitalicesc bine
organizat, orice măsură terapeutică este inoperantă.
Prin pierderea bruscă şi severă a întoarcerii venoase, cordul ajunge să bată “în gol”, debitul cardiac
este atât de mic încât nu poate fi asigurat nici aportul minimal necesar patului coronarian şi cerebral.
Mecanismul propriu-zis al morţii este fibrilaţia ventriculară cauzată de hipoxie miocardică. Astfel de
hemoragii digestive sunt foarte rare. Ruperea în lumenul digestiv a unui anevrism aortic este cazul cel mai
tipic. Şi o fistulă vasculară ce interesează o arteră de mare debit – pancreatico-duodenală poate constitui o
variantă de hemoragie cataclismică.
23
 b) gravă (hematocrit sub 25% şi hemoglobina 5-8%) în care se pierde o mare cantitate de sânge,
apreciatâ la un adult la peste 1000 ml. Urmările hemodinamice ale acestei extravazări respectă, în general
o secvenţialitate în cadrul în căreia întâlnim:
- colapsul iniţial: bolnavul este palid, cu transpiraţii profunde şi rău mirositoare, midriatic şi
abnutilat. Adesea bolnavul pierde invonluatar urină şi chiar scaun. Tensiunea arterială este mică sau chiar
lipseşte la periferie, frecvenţa cardiacă contrastează cu lipsa de coagulare atât de caracteristiică
hipovolemiei. Acest colaps durează, în general, puţin de ordinul minutelor.
- starea de reacţie: bolnavul este de cele mai multe ori agitat, palid, prezintă hipersudoraţie şi pielea
asemănătoare celei de găina. Pupila devine miotică, tensiunea arterială poate avea valori foarte diferite,
poate prezenta tahicardie. În cazul hamoragiei grave, mai ales dacă se pierde o cantitate de peste 1500 ml
se sânge, bolnavul trece în stare de şoc.
- starea de şoc – şocul hemoragic: bolnavul prezintă semne de hipereactivitate: tahicardie,
hipotensiune arterială, scăderea presiunii venoase centrale şi a celei din capilarul pulmonar, oligurie,
extremităţi reci, cianotice şi umede, puls capilar „leneş”.
Din starea de şic hemoragic nu se iese spontan. Netratat, şocul hemoragic evoluează spre moarte.
c) uşoară ( hematocrit penste 35%, hemoglobina 10- 12%): se pierde o cantitate micăde sânge (sub
500ml) ce nu este în măsură să iniţieze modificări hemodinamice mari, nu ridică probleme terapeutice.
Uneori poate asocia vasodilataţie care este de origine vagală ( bradicardie, hipotensiune arterială, lipotimie
sau chiar sincopa tranzitorie).

3.4. Diagnosticul hemoragiilor digestive superioare

1. Diagnosticul pozitiv – se pune pe baza datelor din anamneză, examenul clinic, biologic şi pe
endoscopia digestivă superioară care vor preciza forma anatomo – clinică, gravitatea şi diagnosticul
etiologic.
2. Diagnosticul clinic – măsurile clinice sunt în funcţie de:
- cantitatea de sânge pirdut;
- ritmul sângerării;
- persistenţa sângerării sau recidivarea ei;
- nivelul anterior al hemoglobinei sangvine;
- starea aparatului cardio-vascular şi a celorlalte organe.
Bolnavul cu hemoragie digestivă superioară exteriorizată sau nu, prezintă:
- ameţeală;
- slăbiciune;
24
- palpitaţii;
- senzaţie de frig;
- transpiraţii;
- greaţă;
- sete;
- anxietate.
La acestea se adaugă exteriorizarea sângerării prin hematemeză, melenă sau ambele.
Examenul clinic va cerceta semne de hipovolemie, existenţa indexului se şoc ( raportul dintre puls şi
tensiunea arterială sistolică peste 1, ce diferenţiază tahicardiile de stres de cele ce determină hipovolemia),
prezenţa semnelor de hipertensiune portală.
Febra este prezentă la 88% din pacienţi cu hematemeză su melenă, la 24 de ore după sângerare şi s-
ar datora produsilor de catabolism proteic tisular şi stresului. Ea dispare după câteva zile sau o săptămână.
3. Diagnosticul paraclinic
În perioada hemoragică primul examen este fibroendoscopia esofago-gastro-duodenală care permite
precizarea cauzei hemoragiei digestive superioare în 90% din cazuri. Evidenţiază leziunile acute
superficiale care nu pot fi vizualizate radiologic şi precizează, în cazul leziunilor asociate, adevărata cauză
a hemoragiei. Poate preciza dacă hemoragia este continuă sau oprită în momentul explorării.
Dacă endoscopia este negatovă, se varecurge la arteriografie. Arteriografia are indicaţii precise în
bilanţ endoscopic şi radiologic negativ, în cusul episodului hemoragic, leziunea fiind căutată pe duoden,
ficat, căi biliare sau pancreas.
Examenele de laborator care ne ajută să punem diagnosticul de hemoragie digestivă superioară sunt:
- hemoleucograma;
- hematocrit;
- trombocite;
- uree;
- creatinina;
- electroforeză;
- bilirubina;
- bilirubina;
- timpul de sângerare;
- timpul de protrombină (timp Quick);
- fibrinogen;
- Tymol;

25
- sideremie;
- transaminaze (TGO; TGP, γGT);
- ionograma serică.
4. Diagnosticul diferenţial
Se face cu:
- falsele hemoragii digestive (diferenţierea hematemezei de epitaxis);
- hemoragiile digestive inferioare (polipi izolaţi şi polipoza rectocolică, cancerul de colon, boala Crohn,
rectocolita ulcero-hemoragică).
Când este prezentă melena trebuie stabilit dacă aceasta este din cauza hemoragiei digestive
superioare sau este datorată unor rupturi anale, unor hemoroizi, prolaps sau tumora ano-rectală.

3.5. Tratament
Conduita de prim contact a medicului în faţa unui bolnav cu hemoragie digestivă superioară trebuie
sâ realizeze următoarele obiective:
- calmarea pacientului şi a familiei acestuia;
- aprecierea cât mai exactă a gravităţii hemoragiei prin constatarea răsunetului hemodinamic şi
hematologic al sângelui ( puls rapid şi filiform, tensiunea arterială scăzută, paloare, extremităţi umede şi
reci, anxietate, sete);
- asigurarea transportului aricărui bolnav cu hemoragie dogestivă superioară la spital, supravegheat de un
cadru medical, indiferant de gravitatea aparentă a sângerării;
- în cazul unei hemoragii digestive superioare masive se realizează imediat transfuzie de sânge grup 0, Rh
negativ ( donator universal), iar în lipsa lui cu plasmă, substituienţi plasmatici (Dextran 70);
Hemoragia digestivă superioară necesită internare obligatorie într-un serviciu care are facilităţi de
reanimare şi posibilităţi de intervenţie endoscopică diagnostică, precum şi în secţie de chirurgie generală
în regim de urgenţă.
*Tratament dietetic
Se suprimă alimentaţia per os, bolnavul putânt primi numai lichide reci cu linguriţa şi bucăţele de
gheaţă în prima zi, eventual lapte rece în cantităţi mici (20 – 30 ml) din oră în oră.
În funcţie de evoluţie, a doua zi sunt permise 12 – 14 mese compuse din 150 – 200ml lapte, regim
hidrozaharat. Începând cu a şasea zi regimul se îmbogăţeşte, adăugându-se supe mucilaginoase, gris cu
lapte, piureuri de legume, creme, ouă moi, carne slabă de vită sau pasăre, legume fierte, fructe crude. În
câteva zile (5 – 7 zile) se ajunge la raţia calorică de 1500 – 2000 calorii/zi.

26
 *Tratament medicamentos
Tratamentul şocului hipovolemic presupune instituirea transfuziei cu sânge izogrup, izoRh. Pentru
revenirea la normal a pulsului şi a tensiunii arteriele dupâ o hemoragie masivă sunt necesari 2-3 l de sânge
în primele 24 ore. Dacă această transfuzie nu reuşeste să stabilească echilibrul hemodimanic, înseamnă că
sângerarea continuă, iar reinstalarea şocului după corectarea lui prin transfuzie cu sânge denotă recidiva
hemoragiei. Dacă se transfuzează mai mult de cinci flacoane de sânge, trebuie administrat gluconat de
calciu intravenos pentru a neutraliza efectele toxice ale citratului din sângele conservat, mai ales în cazul
bolnavului cu afectare hepatică.
Aspiraţia nazo-gastrică este extrem de importantă deoarece evidenţiază prezenţa sângelui, permite
monitorizarea sângerărilor şi indică vechimea sângerării după aspectul sângelui evacuat.
Lactocidemia ce rezultă din metabolizarea citratului şi din metabolismul anaerob datorită şocului,
necesită administrarea intravenoasă de bicarbonat de sodiu, în funcţie de pH-ul arterial şi de presiunea
parţială a dioxidului de carbon arterial.
La pacienţii în vârstă şi la cei cu afecţiuni cardiace cunoscute, este mai bine să se folosească masa
eritrocitară decât sânge integral, pentru a aveita supraîncărcarea circulaţiei şi apariţia edemului pulmonar
acut. La acestă categorie de bolnavi, şocul hipovolemic poate determina instalarea sau agravarea
insuficienţei cardiace, situaţie în care se va administra Digitală intravenos, iar în cazurile refractare
Izoproterenol în perfuzie intravenoasă lentă pentru a menţine tensiunea arterială sistolică în jur de 90
mmHg şi supravegherea sub control electrocardiografic permanent.
În cazul în care bolnavul are un sindrom hemoragipar sau hipocoagulabilitate a sângelui, este de
preferat să se transfuzeze sânge proaspăt sau componenta sangvină deficitară (masă eritrocitară).
Pacienţii trebuie ţinuţi la căldură, cu menbrele inferioare mai ridicate faţă de planul trunchiului şi a
capului.
Tuturor bolnavilor cu hemoragie digestivă superioară li se va administra oxigen.
Dacă timpul de protrombimnă este prelungit sau ne aflăm în faţa unei ciroze hepatice, se va
administra vitamina K intravenos. În starile de şoc avansate, este necesară intubaţia orotraheală şi
respiraţie artificială, cu un amestec bogat în oxigen. Până la depăşirea şocului hipovolemic, pacienţii vor fi
supravegheţi în permanenţă şi la fiecare 15 – 30 minute se vor nota pulsul, tensiunea arterială, frecvenţa
respiratorie, debitul urinar, temperatura şi umiditatea extremităţilor, senzaţia de sete, starea de conştienţă.

Corectarea tulburărilor hidroelectrolitice

Trecerea lichidelor şi electroliţilor din sectorul extravascular în cel intravascular, pentru a compensa
volumul de sânge pierdut, determină o serie de tulburări hidro – electrice, mai accentuat la cei cu vărsături

27
şi cu istoric de stenoză pilorică, ce trebuie corectate ţinând cont de valorile ionogramei sangvine şi urinare.
Pentru evitarea deshidratării, se vor administra 2500 – 3500 ml de lichide per os (lichide reci în cantităţi
mici cu linguriţa) şi parental ( intravenos urmârind să se asigure o diureză de 800 ml/24 ore. Din cantitatea
de lichide administrate parental, două treimi va fi Glucoză 5% şi 1/3 Ser fiziologic, care, împreună cu
alimentele trebuie să se asigur un aport de clorură de sodiu de 10 20 g/zi.
Repausul la pat durează de obicei 2-3 săptămâni,. În primele trei zile este necsar un repaus absolut la
pat, iar în următoarle trei zile după oprirea hemoragiei nu se va permite decât o deplasare minimă până la
grupul sanitar. În timpul repausului la pat, pacientul trebuie învăţat sa facă gimnastică respiratorie şi
mişcări active ale membralor inferioare pentru prevenirea flebotrombozelor. Bolnavii vârstnici şi cei cu
afecţiuni respiratorii cronice vor fi mobilizaţi mai repede.
Sedarea pacienţilor cu hemoragie digestivă este utilă atât în cursul zilei cât şi noaptea, pentru a
asigura somnul, şi este absolut necesară în leziunile gastro-duodenale acute. Se poate folosi Fenobarbital
100 mg (1/2 fiolă) la 8 ore intramuscular sau Diazepam 10 mg la 12 ore. Opiaceele sunt contraindicate la
bolnavii cu insuficienţă respiratorie cronică sau la cei cu ciroză hepatică.
Antiacidele se administrează bolnavilor cu hemoragie digestivă prin ulcer gastric sau duodenal, la
cei cu dureri epigastrice sau hiperaciditate cunoscută. Se preferă antiacidele neresorbabile (trisilicatul de
magneziu sau hidroxidul de aluminiu).
Anticolinergicele sunt contraindicate în primele zile după hemoragie, deoarece reduc motilitatea
gastrică şi permit sângelui acumulat să destindă stomacul. Se pot folosi inhibitori ai receptorilor de
hidrogen histaminici ( Cimetidina 1600 mg/zi, Ranitidină 300 mg/zi sau Metilprostaglandina E2).
Acidul tranexomic administrat zilnic în doză de 4g (1g la 6 ore), primele zile intravenos şi
următoarele 5 zile per os ( determină reducerea mortalităţii).
Extractul de hipofixă posterioară ( Vasopresina) determină prin vasoconstricţie o reducere selectivă
cu 60-70% a fluxului arterial gastromezenteric şi scade presiunea în sistemul port, fiind foarte util în
tratamentul sângerărilor varicelor esofagiene. Se administrează în perfuzie intravenoasă 20UI în 100 ml
soluţie glucozată izotonică sau ser fiziologic, în 20-30 minute. Perfuzia se poate repeta la intervale de 2
ore. Dacă nu există contraindicaţii ( afecţiune coronariană, sarcină), vasopresina poate fi folosită în
tratamentul oricărei hemoragii digestive, indiferent de etiologie. Somatostatina administrată intravenos, în
perfuzie de 250 micrograme/h este indicată în hemoragiile digestive de cauză gastrică, deoarece determină
o reducere importantă a debitului sanguin splanhic şi inhibă secreţia de acid clorhidric şi pepsină a
stomacului.

28
 Laxativele sunt recomandate după 3-4 zile de constipaţie şi se pot folosi: magnezia usta, supozitoare.
La bolnavii cu ciroză hepatică este indicată îndepărtarea sângelui din colon prin clismă, imediat ce starea
bolnavului o permite, pentru a evita apariţia comei hepatice.
Neomicina (4-5 g/zi) este indicată în hemoragiile digestive din ciroza hepatică, deoarece prin
reducerea amoniogenezei bacteriene intestinale previne encefalopatia portală.
Vitaminele
La cei cu fragilitate capilară se administrează vitamina C parental, 500-1000 mg/zi, 10 zile, apoi 200
mg/zi per os. Dacă există indicii de hipoavitaminoză sau denutriţie se va indica complexul vitaminic B.
vitamina K sub forma injectabilă ( intramuscular) se va administra pacientului cu afecţiuni hepatice.
Refrigerarea gastrică constă în scăderea temperaturii peretelui gastric la + 5 0C cu ajutorul unui balon
introdus în stomac, prin care circulă un amestec refrigerator (alcool + apă) ceea ce determină reducerea
fluxului sanguin în artera gastrică stângă şi pancreatico-duodenal, dimensionarea secreţiei de acid
clorhidric, scăderea activitaţii proteolitice a pepsinei şi reducerea motilităţii gastrice.
Refrigerarea gastrică poate fi folosită în tratamentul hemoragiilor digestive superioare masive care
nu răspund satisfăcător celorlalte mijloace medicale folosite, în cazul unor bolnavi cu stare generală
deficitară ce contraindică intervenţia chirurgicală de urgenţă, la pacienţii tineri cu ulcer gastro – duodenal
sau gastrită hemoragică, în cazul varicelor esofagiene, hemofiliei, sau pentru a câştiga timp în vederea
pregătirii bolnavului pentru operaţie.
Sonda Sengstalcen – Blakemore este folosită pentru compresia mecanică a varicelor esofagiene
sângerânde, dacă hemoragia continuă şi după perfuzia intravenoasă cu Vasopresină.
Datorită limitelor acestor metode, precum şi complicaţiilor severe posibile, este bine ca sonda cu
balonaş să fie aplicată numai acelor bolnavi la care se are în vedere intervenţia chirurgicală în următoarele
48 de ore. Folosirea sondei Blakemore poate detrmina următoarele accidente: inundaţia bronşică prin
reflux gastric, insuficienţă respiratorie prin compresuine traheobronţică, ruptura esofagului, hemoragie în
momentul instalării sau scoaterii sondei.
*Tratamentul hemostatic temporar
Se realizează prin endoscopie digestivă superiaoă terapeutică.
1) Pentru leziunile localizate:
a) în hemoragiile variceale se efectuează scleroterapia endoscopică prin două modalităţi: intravariceal cu
moruat de sodiu 5%, cu polidacanil 1% şi alcool absolut 98%. În general se realizează 4-6 şedinţe de
scleroterapie endoscopică. Efectele secundare pot fi minime (dureri retrosternale, febră, tahicardie) şi
majore ( stenoze esofagiene, pneumonie de aspiraţie).

29
 O alternativă scleroterapiei în cazul varicelor gastrice este injectarea de ceanoacrilat, care
sesolidifică practic instantaneu intervariceal.
b) ligatura endoscopică a varicelor esogagiene.
c) laserul poate fi şi el folosit cu succes în realizarea hemostazei dar cu rata mare de resângerare.
d) cea mai eficientă metodă pentru stoparea hemoragiei prin ruptura de varice esofagiene este montarea
unui şunt portosistemic transjugular.
În hemoragiile digestive superioare nonvariceale sunt folosite 3 tehnici pentru realizarea hemostazei,
în leziunile ulcerative hemoragice:
a) electrocauterizarea se foloseşte în diverse metode endoscopice.
b) laserocoagularea este o tehnică nouă ce foloseşte laserul cu argon sau neodimiu.
c) injectarea de soluţii hemostatice: alcool absolut 98% în sângerările de clasă Forrest Ia sau a IIa sau de
administrare de soluţie clorurosodică hipertonă (20 sau 30%) cu adrenalină.
2) pentru leziunile difuze tratamentul este mai complex, implicând măsuri ce duc în final la hemostaza
definitivă şi anume administrareade trombină pe locul hemoragiei, administrarea de colagen, de
cianiacrilat.
*Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical îşi găseşte indicaţia doar în cazurile în care celelalte metode terapeutice au
eşuat.
Este indicat în situaţiile:
- hemoragie cu extra sanguinale, în care bolnavul nu se desochiază, în ciuda reanimării corecte vafi dus la
sala de operaţie şi se va face endoscopia.
- dacă presiunea venoasă centrală se menţine scăzută sau se normalizează pentru scurt timp în ciuda
mijloacelor de reanimare folosite.
- sângerare persistentă sau recidivantă, indicaţia operatorie trebuie avută în vedere odată cu al 6-lea flacon
de sânge transfuzat şi flaconul 10 reprezintă ultimul moment pentru o chirurgie de hemostază în bune
condiţii.
- dacă pacientul este de peste 50 de ani, deoarece după această vârstă hemostaza spontană se produce mai
rar, iar consecinţele hipovolemiei şi anemiei sunt suportate mai greu.
- boala ulceroasă cu antecedente hemoragice.
- un ulcer gastric se va opera mai repede decăt un ulcer duodenal, deoarece detrmină sângerări mai
abundente faţă de cele bulbare.
- ulcerul dupdenal la bolnavul sub 60 de ani, numai dacă hemoragia este activa cu stigmate de gravitate în
momentul endoscopiei sau dacă sângerarea recidivează precoce.

30
- ulcerul gastric dacă endoscopia evidenţiază ulcer voluminos şi profund sau stigmate de hemoragie
recentă, dacă sângerarea recidivează prococe sau există episod hemoragic anterior.
-dacă la accidentatul hemoragic se asociază o perforaţie concomitentă.
- gastrita erozivă numai după ce s-au epuizat toate măsurile terapeutice conservatoare sau dacă hemoragia
este foarte abundentă.
- varicele esofagiene ce continuă să sângereze după 6 flacoane de sânge, în ciuda perfuziei cu vasopresina.
- dacă nu avem la îndemână cantitatea necesară pentru transfuzie.

3.6. Evoluţia şi prognosticul hemoragiilor digestive superioare

În evoluţia şi prognosticul hemoragiilor digestive superioare sunt incriminaţi o serie de factori ce
trebuie priviţi în interrelaţia lor complexă şi individuală, care conferă particularitatea fiecărui caz.
1. Natura leziunii, responsabilă de accidentul hemoragic, de hipertensiunea portală complicată prin
hemoragie variceală, constituie o entitate clinică a cărei incidenţă creşte progresiv. Un indice de
mortalitate asemănător este atribuit hemoragiilor date de ulcerele de stres. Hemoragia digestivă
superioară, consecutivă ingestiei de droguri agresive, are o tendinţă la recidivă.
2. Caracteristici proprii ale hemoragiei digestive superioare:
- abundenţa sa, care condiţionează starea bolnavului în momentele internării;
- forma sa de exteriorizare (hematemeză traducănd o hemoragie mai abundentă decăt melena);
- tendinţa sa la recidivă.
3. Letalitatea – creşte dacă necesitatea preoperatorie de sânge depăşeşte 6 unităţi şi se ridică la 50%
când refacerea mase volemice impune 10 unităţi de sânge.
4. Rata de mortalitate depinde în mare măsură de complicaţiile ce apar în cazul recidivei
hemoragice. Dacă hemoragia nu reapare, riscul unor modificări circulatorii este minim, iar complicaţiile
tratamentului chirurgical sunt eliminate.
5. Vârsta constituie un factor esenţial în evaluarea prognostică a unui bonav cu hemoragie digestivă
superioară. La vărste înaintate, leziunile cauzatoare de hemoragii mai greve, cu rata mai mare de sângerare
se întâlnesc mai frecvent decât la tineri. Tratamentul medical este adesea greu suportat de vârstnici.

Complicaţii
1. În caz de hemoragie digestivă masivă, sângerarea poate duce la scăderea perfuziei sangvine
tisulare, la hipoxie celulară şi la instalarea şocului hipovalemic.
2. Scăderea tensiunii arteriale determină scâderea fluxului sanguin renal şi a filtratului glomerular şi
apariţia aliguriei.
31
 3. C aurmare a trecerii lichidului din spaţiul interstiţial în cel intravascular, numărul de hematii,
concentraţia hemoglobinei şi a hematocritului scad. Hemodiluţia maximă se produce la 32 de ore de la
debutul hemoragiei. Apar complicaţii ca:
- anemie posthemoragică;
- hiperplachetoză;
- leucocitoză;
- reticulozită.
4. Creşterea ureei sangvine se poate produce chiar în absenţa şocului.
5. Tulburări hidroelectrolitice.
6. Consecinţele metabolice ale accidentului digestiv hemoragic se traduc prin acidoză metabolică
sau prin alcaloză respiratorie.
7. Tulburări pulmonare: edeme, extravazări sanbvine, pneumonie, datorate scăderii presiunii parţiale
a oxigenului din sângele arterial. Se poate instala insuficienţa respiratorie severă.
8. Tulburări neuropsihice sunt consecinţa hipoxiei cerebrale şi apar mai intens la cei cu ateroscleroză
cerebrală: nelinişte, insmnie, anxietate, mai tărziu apatie, somnolenţă, confuzie, dezorientare, alcaloză.
9. Tulburări vizuale: hemoragia digestivă poate determina edem papilar, orbire unilaterală tranzitorie
sau persistentă la bătrâni cu anemie preexistentă şi hemoragie recidivantă.
10. Coma hepatică se instalează la cei cu ciroză hepatică. Se datorează efectului şocului asupra
ficatului, dar şi absorbşiei produşilor azotaţi rezultaţi din sângele din intestin.
Hemoragiile digestive superioare mari, la vârstnici sau la cei cu ateroscleroză coconariană precipită
infarctul miocardic acut, care poate fi nedureros.

3.7 Prognosticul hemoragiilor digestive superioare

Hemoragia digestiva superioara poate constitui o complicatie dezastruoasa cu o mortalitate ce
depaseste 50% dar poate fi şi un accident minor in evolutia unei afectiuni benigne la un tanar. in evolutia
şi prognosticul hemoragiilor digestive superioare sunt incriminati o serie de factori, dintre care nici unul
nu apare izolat şi nici unul nu are un rol suveran. Recurenţa hemoragică şi prognosticul unei HDS este
influenţat nefavorabil de următorii parametrii clinici (10):
-varsta peste 60 de ani;
-comorbidităţi;
-instabilitatea hemodinamică la internare;
-hemoragie severă;
-aspirat nasogastric de culoare roşie;
32
-istoric de hematemeză şi/sau hematochezie;
-necesar de transfuzii > 1 litru;
-pierdere continuă de sange.
Primul element incriminat este reprezentat de natura leziunii responsabile de accidentul hemoragic.
Astfel, hipertensiunea portala complicata prin hemoragie variceala constituie o entitate clinica, a carei
incidenta creste progresiv şi in care mortalitatea este apreciata la 50%.
Un alt factor cu implicatii prognostice este constituit de caracteristicile proprii ale hemoragiei:
abundenta sa, forma de exteriorizare şi de tendinta sa la recidiva.
Semne de evolutie favorabila: hematemeza si/sau melena nu se repeta; starea generala se
amelioreaza; stabilirea hemodinamica- pulsul şi TA se mentin la valor normale; reluarea tranzitului cu
scaune de aspect normal, constantele biologice au tendinta sau revin la normal. Semne de evolutie
defavorabila: repetarea hematemezei si/sau melenei, accentuarea palorii tegumentelor şi mucoaselor, puls
accelerat, depresibil fara tendinta la normalizare; TA scazuta cu tendinta la colaps; aparitia sau agravarea
semnelor de ischemie miocardica sau cerebrala; hemoglobina şi hematocrit scazute sau continua sa scada;
ureea sanguina creste.
Rata de mortalitate depinde in mare masura de complicatiile care apar frecvent in cazul recidivei
hemoragice. Varsta constituie un factor esential in avaluarea prognostica a unui bolnav cu hemoragie
digestiva superioara. Se apreciaza ca peste 60 de ani din 6 bolnavi internati pentru HDS, unul decedeaza.
Prognosticul hemoragiei digestive superioare nu depinde numai de progresele tehnologice.
Tratamentul unui bolnav cu hemoragie digestiva superioara este atat de complex, incat modalitatile de
organizare ale ingrijirilor joaca un rol decisiv in evolutia fiecarui caz.

33
 Cap IV. Ȋngrijirea bolnavului cu hemoragie digestivă superioară
4.1. Rolurile autonome şi delegate ale asistentului medical generalist în îngrijirea
bolnavului cu hemoragie digestivă superioară
Asistenta
● Asigură repaus strict la pat în decubit dorsal, fără pernă ( în hemoragiile masive poziţia
Trendelenburg, pentru menţinerea unei circulaţii cerebrale corespunzătoare).
● Supravegherea funcţiilor vitale. În hemoragiile masive se face din oră în oră.
- la indicaţia medicului:
- se recoltează sânge pentru determinarea hematocritului, numărul hematiilor, hemoglobinei (hemograma).
- se recoltează scaunul pentru a-l trimite la laborator în vederea punerii în evidenţă a sângelui din lateriile
fecale.
 Aplicarea măsurilor terapeutice indicate de medic:
- asistenta medicală aplică punga cu gheaţă în regiunea epigastrică.
- pregăteşte sânge izogrup, izoRh şi instalează transfuzia de sânge
 Alimentaţia
 Particularităţi terapeutice:
- când hemoragia este dată de ruptura varicelor esofagiene, se introduc în esofag, pentru 24 – 36 de ore,
sonde speciale cu balonaş esofagian compreziv (tip Sengstaken – Blackmore).
- se recomandă evacuarea sângelui din intestin prin clisme, făcându-se apoi şi spălătură intestinală (în
special în hemoragiile din ciroza hepatică pentru prevenirea encefalopatiei portale).
- în gastritele hemoragice se administrează pansamente gastrice cu trombină uscată trerilă.
- în hemoragiile de orice sursă se administrează o fiolă noratrinal peroral, cu 60 ml ceai.
4.1.1 Ȋngrijiri igienice
ÎNGRIJIRI GENERALE ACORDATE BOLNAVULUI
În condiţiile spitalizării, patul reprezintă pentru fiecare bolnav spaţiul în care-şi petrece majoritatea
timpului şi i se asigură îngrijirea.
Patul - 2 m lungime, 80-90 cm lăţime, 60 cm înălţime de la saltea, satisface cerinţele de odihnă ale
bolnavului, asigurându-i posibilitatea adoptării unei poziţii comode şi pentru manipularea lui de către
personalul de îngrijire. Patul se confecţionează din tuburi uşoare de metal, vopsit în alb.
Partea sa principală, utilă, este somiera metalică confecţionată din sârmă inoxidabilă, bine întinsă pe un
cadru de fier şi elastică.
Tipurile de paturi:

34
- patul simplu cu somieră dintr-o bucată;
- patul simplu cu rezemător mobil;
- patul cu somieră mobilă (ortopedic) – cadranul somierei este din 2,3 sau 4 bucăţi articulate, dând
posibilitatea de aşezare a bolnavului în poziţii foarte variate;
- patul universal;
- patul închis cu plasă (pentru bolnavi agitaţi, psihici);
- patul pentru sugari şi copii (cu gratii mobile);
- patul pentru terapie intensivă (cu apărători demontabile).
Accesoriile patului: salteaua, una-două perne, pătura cu lenjeria de pat (două cearşafuri – unul simplu şi
unul plic), două feţe de pernă, o muşama şi o aleză (traversă).
1. Pregătirea patului şi accesoriilor lui.
2. Schimbarea lenjeriei de pat bolnavului imobilizat.
3. Asigurarea igienei personale, corporale şi vestimentare a bolnavilor.
4. Dezbrăcarea şi îmbrăcarea bolnavului în pat.
5. Efectuarea toaletei pe regiuni la bolnavul imobilizat.
6. Efectuarea toaletei generale prin îmbăiere a bolnavului imobilizat.
7. Observarea poziţiei bolnavului.
8. Schimbarea poziţiei bolnavului.
9. Mobilizarea bolnavului.
1. PREGĂTIREA PATULUI ŞI ACCESORIILOR LUI
Scop: asigurarea condiţiilor igienice, de confort, pentru odihnă şi îngrijirea bolnavului.
Materiale necesare: salteaua, una-două perne, pătura cu lenjeria de pat (două cearşafuri – unul simplu şi
unul plic), două feţe de pernă, o muşama şi o aleză (traversă).
Etape de execuţie:
1. Pregătirea materialelor:
- Alegerea accesoriilor (materialelor) necesare.
- Materialele se aşază pe un scaun lângă spătarul patului.
- Se îndepărtează noptiera de pat.
2. Întinderea cearşafului peste saltea:
- Cearşaful simplu (sau unul din cele două) se pune peste saltea, la mijlocul patului.
- Cu o mână se desface o parte a cearşafului spre cap, iar cu cealaltă se întinde spre partea opusă.
- Se introduce cearşaful adânc sub saltea la capătul patului.
3. Executarea colţurilor (în formă de plic):

35
- Cu mâna de lângă pat se prinde partea liberă a cearşafului, la o distanţă de colţ egală cu lungimea
marginii care atârnă şi se ridică lângă saltea.
- Din triunghiul format se introduce sub saltea partea care depăşeşte salteaua.
- Se lasă în jos partea ridicată la marginea saltelei şi se introduce sub saltea restul triunghiului împreună cu
partea laterală a cearşafului.
- Se aşază muşamaua la mijlocul patului şi se acoperă cu aleza.
4. Aşezarea cearşafului de pătură:
A. Cu cearşaf simplu
- Se aşază al doilea cearşaf peste care se întinde pătura.
- Marginea cearşafului dinspre cap se răsfrânge peste pătură.
- Atât cearşaful cât şi pătura se introduc sub saltea la capătul de la picioare, după ce s-a efectuat o cută
pentru a da lărgimea necesară mişcărilor picioarelor bolnavului.
- Colţurile păturii şi cearşafului se execută identic ca la etapa 3.
B. Cu cearşaf plic
- Se îndoaie pătura în lungime.
- Se introduce pătura în cearşaf, prin deschizătura plicului.
- Se fixează colţurile păturii de cele ale cearşafului, cu butoniere şi nasturi.
- Se face cuta pentru ca picioarele să stea comod.
5. Aşezarea pernelor:
- Fiecare pernă se îmbracă cu faţă de pernă.
- Se aşază pernele pe pat.
- Se reaşază noptiera lângă pat.
2. SCHIMBAREA LENJERIEI DE PAT BOLNAVULUI IMOBILIZAT
Scop: asigurarea condiţiilor igienice, de confort, pentru odihnă şi îngrijirea bolnavului.
Materiale necesare: cearşaf de pat, cearşaf de pătură, feţe de pernă, pătură, aleză, muşama, sac de rufe
murdare.
Tehnica este efectuată de două-trei cadre medii, aşezate de o parte şi de alta a patului.
Etape de execuţie:
1. Pregătirea materialelor necesare:
- Lenjeria se împătureşte şi se aşază pe un scaun, în ordinea întrebuinţării: pătura şi cearşaful ei se
împăturesc în trei, sub forma de armonică; aleza împreună cu muşamaua se rulează în lăţime; cearşaful de
pat va fi rulat în lungime, pe faţă, într-o singură direcţie.
- Se depărtează noptiera de pat.

36
2. Pregătirea psihică a bolnavului:
- Se anunţă bolnavul şi i se explică acestuia simplitatea tehnicii (pentru a nu-i crea stări emotive).
3. Pregătirea fizică a bolnavului:
- Se aşază bolnavul în poziţia decubit lateral.
4. Schimbarea cearşafului de pat:
- Spălarea mâinilor.
- Asistenta din dreapta prinde bolnavul cu mâna stângă în axila dreaptă a bolnavului, sprijinindu-i capul de
antebraţ.
- Se trage perna uşor cu mâna stângă spre marginea patului.
- Se flectează uşor cu mâna stângă gambele bolnavului spre coapsă.
- Se întoarce bolnavul în decubit lateral drept, sprijinindu-l în regiunea omoplaţilor şi a genunchilor.
- Se menţine bolnavul bine acoperit în această poziţie.
- Asistenta din partea stângă rulează cearşaful împreună cu muşamaua şi aleza murdară până la spatele
bolnavului.
- Cearşaful împreună cu muşamaua şi aleza pregătite anterior se derulează pe jumătatea liberă a patului,
fără ca lenjeria curată să se atingă de cea murdară.
- Asistenta din partea dreaptă flectează membrele inferioare ale bolnavului.
- Sprijinind bolnavul în regiunea omoplaţilor şi sub genunchi, el se aduce în decubit dorsal cu foarte mare
atenţie.
- Prinzând bolnavul de axila stângă, sora din partea stângă îl ridică uşor şi introduce mâna dreaptă sub
spatele bolnavului.
- Se sprijină capul bolnavului pe antebraţul stâng.
- Cu mâna dreaptă, se trage perna pe marginea stângă a patului.
- Se aşază capul bolnavului pe pernă.
- Sprijinind bolnavul de spate şi regiunea poplitee, el se aduce (cu foarte mare atenţie) în decubit lateral
stâng, dincolo de cele două suluri de lenjerie
- Se menţine bolnavul bine acoperit în această poziţie (asistenta din partea stângă).
- Asistenta din partea dreaptă rulează lenjeria murdară.
- Lenjeria murdară se introduce în sacul special prin mişcări lente, pentru a se evita împrăştierea în aer a
impurităţilor, prafului etc.
- Spălarea mâinilor.
- Se întind bine cearşaful, muşamaua şi aleza şi pe cealaltă jumătate a patului.
- Se execută colţurile.

37
- Sprijinind bolnavul (asistenta din partea stângă) în regiunea omoplaţilor şi sub genunchi, acesta se
readuce în decubit dorsal cu foarte mare atenţie.
5. Schimbarea cearşafului de pătură:
- Se îndepărtează pătura cu mişcări lente, iar bolnavul rămâne acoperit numai cu cearşaful murdar.
- Se aşază peste bolnav cearşaful curat, împăturit în trei, în formă de armonică.
- Menţinerea colţurilor de sus ale cearşafului va fi efectuată de a treia persoană.
- Cele două cadre medii, stând la marginile patului, prind cu o mână colţurile inferioare ale cearşafului
curat, iar cu cealaltă colţurile superioare ale cearşafului murdar şi printr-o mişcare mişcare atentă, hotărâtă
în direcţia picioarelor bolnavului, îndepărtează cearşaful murdar şi acoperă bolnavul cu cel curat.
- Se introduce cearşaful murdar în sacul special, cu mişcări lente.
- Se aşază pătura peste cearşaf.
- Se întinde bine cearşaful răsfrângând marginea dinspre cap, peste pătură.
- Se plicaturează pătura deasupra degetelor de la picioarele bolnavului.
6. Schimbarea feţei de pernă:
- Spălarea mâinilor.
- Faţa de pernă murdară se înlocuieşte cu una curată.
7. Reorganizarea locului de muncă:
- Se aeriseşte salonul.
- Se aşază noptiera la locul ei.
- Se aşază scaunul la locul lui.
- Sacul cu lenjerie murdară se scoate din salon.
Observaţii:
· Schimbarea lenjeriei, cu bolnavul în pat, se execută dimineaţa înainte de curăţenia salonului, după
măsurarea temperaturii, pulsului şi toaleta bolnavului sau ori de câte ori este necesară schimbarea lenjeriei
murdărite.
· Muşamaua, aleza şi cearşaful se vor întinde bine, pentru a nu produce iritaţii pielii bolnavului.
· La bolnavii mobilizabili în poziţie sezândă, schimbarea lenjeriei se face în lăţimea patului , după aceeaşi
tehnică, dar rularea cearşafului se face transversal.
3. ASIGURAREA IGIENEI PERSONALE, CORPORALE ŞI VESTIMENTARE A BOLNAVILOR
A. Baia generală, duşul
La internarea în spital, bolnavului neimobilizat i se dă posibilitatea să facă o baie sau un duş, iar în timpul
spitalizării bolnavul va face baie sau duş cel puţin de două ori pe săptămână. Cu această ocazie i se va
schimba şi lenjeria.

38
Baia generală, pentru categoria de bolnavi mobilizaţi, va fi efectuată în mod obligatoriu şi înaintea
intervenţiilor chirurgicale ca şi înaintea externării bolnavului.
Scop: menţinerea tegumentelor într-o stare de perfectă curăţenie în vederea prevenirii unor complicaţii
cutanate, pentru stimularea funcţiilor pielii şi pentru asigurarea unei stări de confort fizic şi psihic.
Materiale necesare: termometru de baie şi de cameră; săpun; mănuşi de baie; cearşaf de baie; alcool;
lenjerie curată încălzită; trusă pentru unghii, cască pentru protejarea părului (la femei).
Etape de execuţie:
1. Pregătirea încăperii:
- Închiderea geamurilor şi a uşii.
- Măsurarea temperaturii încăperii (în jur de 20°C).
2. Pregătirea materialelor:
- Se aşază săpunul în savonieră, mănuşile de baie pe un suport la marginea băii sau pe un suport lângă duş.
- Se aşază pe un scaun cearşaful de baie, lenjeria curată, trusa pentru unghii cu ustensile dezinfectate,
pieptenele, peria de dinţi, paharul, pasta de dinţi, alcoolul pentru frecţie, pe o tavă.
3. Pregătirea căzii de baie:
- Se introduce în cadă apă fierbinte peste apă rece, pentru a evita producerea de vapori, cada fiind spălată
şi dezinfectată în prealabil. Cada se umple pe jumătate.
- Se măsoară temperatura apei care va fi între 37-38°C.
- Pentru bolnavii care prezintă o stare de fatigabilitate se aşază transversal pe marginea băii o scândură, pe
care bolnavul va sta în poziţie şezândă.
4. Pregătirea bolnavului:
- Este invitat să urineze.
- Este ajutat să se dezbrace.
- Se protejează părul cu casca de baie.
- Bolnavul este introdus cu precauţie în cada de baie, supraveghindu-i reacţia.
5. Efectuarea băii:
- Bolnavul se spală singur sau este spălat de către asistenta cu prima mănuşă de baie, pe faţă; pe trunchi şi
membre cu a doua mănuşă, iar a treia mănuşă este întrebuinţată pentru regiunea perineală.
- Clătirea tegumentelor cu ajutorul duşului.
- Este ajutat să iasă din baie, este învelit în cearşaful de baie şi este şters.
- Se face frecţie cu alcool pentru închiderea porilor şi stimularea circulaţiei.
- Este ajutat să se îmbrace cu lenjeria curată, halat şi papuci.
- Este ajutat să-şi facă toaleta cavităţii bucale, să-şi taie unghiile, să se pieptene. Este transportat la salon.

39
6. Reorganizarea locului de muncă:
- Se strâng materialele folosite, lenjeria murdară se pregăteşte pentru transport la spălătorie.
- Se spală cada de baie, se aeriseşte camera.
B. Toaleta zilnică
Asistenta are misiunea delicată de a controla (în mod discret) şi de a îndruma ca bolnavul neimobilizat să-
şi facă zilnic toaleta de dimineaţă şi de seară (spălarea feţei, urechilor, gâtului, membrelor superioare,
regiunii axilare, toaleta cavităţii bucale şi îngrijirea părului).
Etape de execuţie:
1. Pregătirea încăperii (spălătorului). Se impune aceeaşi conduită ca şi la baia generală.
2. Pregătirea materialului:
- La chiuvetă se pregătesc: săpunul, o mănuşă pentru faţă, gât, membre superioare; periuţa de dinţi, pasta
de dinţi, paharul; pieptenele, peria pentru păr; prosopul.
- În apropierea duşului mobil se pregăteşte materialul pentru mica toaletă: săpun, mănuşi, prosop. În lipsa
duşului se pregătesc un lighean spălat şi dezinfectat, cană cu apă caldă (36-37°C).
3. Pregătirea bolnavului:
- Bolnavul se dezbracă.
- Se protejează părul.
4. Efectuarea toaletei:
- Spălarea pe faţă cu săpun sau fără, dupa preferinţa bolnavului. Se spală gâtul, membrele superioare cu
mănuşa udă şi săpunită, insistându-se în regiunea axilară, partea anterioară a toracelui. Se clăteşte şi se
şterge.
- Se efectuează toaleta perineală.
- Se piaptănă şi se perie părul.
- Se face toaleta bucală.
Atunci când este cazul, după toaletă se schimbă lenjeria bolnavului.
4. DEZBRĂCAREA ŞI ÎMBRĂCAREA BOLNAVULUI ÎN PAT
Lenjeria de corp a bolnavului (cămaşă de noapte sau pijama) trebuie schimbată periodic şi ori de câte ori
se murdăreşte. Bolnavii îşi schimbă singuri lenjeria de corp, cu excepţia celor imobilizaţi la pat, adinamici,
paralizaţi etc.; la aceştia, asistenta medicală este cea care trebuie să schimbe lenjeria de corp.
Scopul: păstrarea igienei personale a bolnavului.
Materiale necesare: cămaşă de noapte curată (sau pijama); un cearşaf; talc; alcool; sac de lenjerie murdară.
Tehnica este executată de două asistente medicale.
Etape de execuţie:

40
1. Pregătirea materialelor necesare:
- Alegerea materialelor necesare, potrivite pentru bolnav.
- Transportarea materialelor şi aşezarea lor pe un scaun lângă patul bolnavului.
2. Pregătirea psihică a bolnavului:
- Se anunţă bolnavul, comunicându-i necesitatea efectuării tehnicii.
3. Efectuarea tehnicii propriu-zise:
- Spălarea mâinilor.
- Plierea păturii care acoperă bolnavul sub formă de armonică.
- Acoperirea bolnavului cu cearşaf.
- Se întoarce bolnavul în decubit lateral drept sprijinindu-l în regiunea omoplaţilor şi a genunchilor.
- Se trage uşor cămaşa în sus până la torace.
- Se readuce bolnavul, cu mare atenţie, în decubit dorsal.
- Se întoarce apoi bolnavul în decubit lateral stâng şi se repetă aceeaşi operaţie.
- Una din cadrele medicale ridică uşor bolnavul, sprijinindu-l în regiunea omoplaţilor, introducând mâna
sub cămaşă.
- Cel de-al doilea cadru medical scoate cămaşa cu o mişcare de la spate spre cap.
- Readucerea bolnavului în poziţie orizontală (decubit dorsal).
- Se dezbracă întâi braţul sănătos şi apoi braţul bolnav.
- Lenjeria murdară se introduce, prin mişcări lente, în sacul special.
- Se acoperă bine bolnavul.
- Spălarea mâinilor.
- Fricţionarea cu alcool a regiunilor predispuse la uscare şi pudrarea cu talc.
- Se îmbracă cu cămaşa curată şi încălzită, întâi braţul bolnav, apoi cel sănătos.
- Una din cadrele medicale ridică uşor bolnavul, sprijinindu-l în regiunea omoplaţilor.
- A doua asistenta trece cămaşa peste capul bolnavului şi o trage apoi peste spatele acestuia.
- Se readuce bolnavul în poziţia orizontală (decubit dorsal).
- Se trage uşor cămaşa sub şezut.
- Se acoperă bolnavul.
- Se reface patul bolnavului.
- Spălarea mâinilor.
4. Reorganizarea locului de muncă:
- Se aeriseşte salonul.
- Se scoate din salon sacul cu lenjerie murdară.

41
5. EFECTUAREA TOALETEI PE REGIUNI LA BOLNAVUL IMOBILIZAT
Curăţarea tegumentelor întregului corp se efectuează pe regiuni, la patul bolnavului, descoperindu-se
progresiv numai partea care se spală.
Scop: îndepărtarea de pe suprafaţa pielii a stratului cornos, descuamat şi impregnat cu secreţiile glandelor
sebacee şi sudoripare, microbi şi alte substanţe străine care aderă la piele.
Efecte: activarea circulaţiei cutanate; favorizează mobilizarea anticorpilor formaţi de celulele
reticuloendoteliate din ţesutul celular subcutanat; creează o stare plăcută de confort, care are un efect
sedativ asupra organismului.
Materiale necesare: două scaune; un paravan sau două stative şi două cearşafuri pentru a-l executa;
material impermeabil pentru protejat patul (muşama); aleze; tavă medicală pe care se aşază materialele
necesare; lighean; cană cu apă caldă; cană cu apă rece; două bazinete; tăviţă renală; un cearşaf; o pereche
de mănuşi cauciuc; trei mănuşi de baie confecţionate din prosop sau finet de culori diferite (câte una
pentru faţă, trup şi membre, organe genitale); trei prosoape de culori diferite; săpun neutru; alcool
mentolat sau camforat; cutie (pudrieră) cu pudră de talc; lenjerie de pat curată; lenjerie de corp curată;
căldare pentru apă murdară; sac de lenjerie murdară; termometru de baie; materiale pentru îngrijirea
unghiilor (foarfece, pilă); material pentru igiena bucală (periuţă de dinţi, pastă de dinţi, un pahar cu apă
pentru spălat pe dinţi, un pahar cu soluţie antiseptică pentru gargară, un pahar cu apă pentru eventualele
proteze dentare).
Etape de execuţie:
1. Pregătirea materialelor necesare:
- Se aleg şi se pregătesc materialele necesare.
2. Pregătirea psihică a bolnavului:
- Se anunţă bolnavul.
- Se explică simplitatea tehnicii (pentru a nu-i crea stări emotive şi a-i obţine acordul).
3. Pregătirea condiţiilor de mediu:
- Închiderea ferestrelor.
- Verificarea temperaturii din salon (în jur de 20°C).
- Se verifică să nu fie curenţi de aer rece.
- În timpul efectuării toaletei este interzis să se deschidă uşa.
- Se încălzeşte lenjeria curată.
- Se pregăteşte o buiotă cu apă caldă (termofor).
- Se îndepărtează noptiera de pat.
- Se aşază două scaune lângă patul bolnavului.

42
- Se aşază paravanul în jurul patului.
4. Efectuarea toaletei feţei:
- Se îndepărtează una din perne, susţinând capul bolnavului.
- Cealaltă pernă se acoperă cu muşama pentru a o proteja de umezeală, iar peste muşama se aşază o aleză.
- Se aşază capul bolnavului pe perna acoperită.
- Pătura se pliază sub formă de armonică şi se aşază pe scaun.
- Se dezbracă bolnavul şi se acoperă cu cearşaful de pătură.
- Spălarea mâinilor.
- Se umple ligheanul 2/3 cu apă caldă (37°C).
- Se controlează temperatura apei cu ajutorul termometrului de baie.
- Se aşază în jurul gâtului bolnavului un prosop.
- Se îmbracă prima mănuşă de baie şi se umezeşte.
- Se spală ochii de la comisura externă spre cea internă.
- Se clătesc cu apă curată şi se şterg cu primul prosop curat.
- Se spală fruntea de la mijloc spre tâmple.
- Se spală regiunea periorală şi perinazală prin mişcări circulare.
- Se şterge imediat prin tamponare.
5. Efectuarea toaletei urechilor:
- Se săpuneşte o ureche insistând în şanţurile pavilionului şi în regiunea retroauriculară (cu aceeaşi
mănuşă).
- Se clăteşte bine şi se şterge cu prosopul.
- Se întoarce uşor capul bolnavului şi se procedează la fel cu cealaltă ureche.
- Se introduc dopuri de vată (la cererea bolnavului).
6. Efectuarea toaletei gâtului:
- Se descoperă gâtul bolnavului şi se spală cu apă şi săpun.
- Se clăteşte bine şi se şterge imediat pentru ca bolnavul să nu fie predispus la răceală.
- Se acoperă gâtul bolnavului cu cearşaful.
- Se aruncă apa din lighean.
7. Efectuarea toaletei membrelor superioare:
- Se umple ligheanul cu 2/3 apă caldă (37°C).
- Se verifică temperatura apei.
- Se descoperă unul din membrele superioare şi se aşază muşamaua şi aleza sub întreg braţul, deasupra
învelitorii.

43
- Se săpuneşte circular, începând de la umăr spre capătul distal, insistând la axilă.
- Se limpezeşte şi se şterge imediat cu prosopul curat.
- Se acoperă braţul bolnavului.
- Se taie unghiile cu grijă.
- Se întoarce bolnavul în decubit lateral de partea corespunzătoare braţului spălat şi se procedează la fel cu
celălalt braţ.
8. Efectuarea toaletei toracelui:
- Se descoperă partea anterioară a toracelui.
- La femei se săpuneşte şi se insistă la pliurile submamare.
- Se limpezeşte bine şi se şterge prin tamponare.
9. Efectuarea toaletei spatelui:
- Se întoarce bolnavul şi se susţine în decubit lateral.
- Se aşază sub bolnav muşamaua acoperită de aleză.
- Se săpunesc spatele şi regiunea lombo-sacrală.
- Se limpezesc bine şi se şterg prin tamponare.
- Se pudrează cu talc.
- Se îndepărtează muşamaua împreună cu aleza.
- Se readuce bolnavul în decubit dorsal.
- Se acoperă toracele bolnavului.
10. Efectuarea toaletei abdomenului:
- Se aşază muşamaua împreună cu aleza sub abdomenul bolnavului.
- Se săpuneşte abdomenul.
- Cu ajutorul unui tampon de vată montat pe porttampon şi înmuiat în alcool, se insistă asupra regiunii
ombilicale, îndepărtând murdăria.
- Se spală apoi ombilicul cu apă şi săpun.
- Se limpezeşte şi se şterge imediat.
- Se unge regiunea ombilicală cu vaselină.
- Se scoate mănuşa utilizată şi se pune în tăviţa renală.
- Se fricţionează braţele şi toracele cu alcool.
- Se pudrează cu talc gâtul, toracele, abdomenul şi mai ales braţele şi axilele.
- Se îmbracă bolnavul cu cămaşa de noapte (pijama).
- Se aruncă apa murdară în căldare.
11. Efectuarea toaletei membrelor inferioare:

44
- Se umple ligheanul cu 2/3 apă caldă (37°C).
- Se îmbracă cea de-a doua mănusă de baie.
- Se mută muşamaua împreună cu aleza în regiunea coapselor.
- Se săpunesc coapsele, insistând în regiunea inghinală.
- Se limpezesc şi se şterg.
- Se flectează gambele bolnavului pe coapse.
- Se mută muşamaua mai jos şi se aşază ligheanul pe muşama.
- Se introduce piciorul în lighean. (fig. 4)
- Se săpuneşte gamba insistând în regiunea poplitee şi în spaţiile interdigitale.
- Se limpezeşte şi se şterge imediat cu cel de-al doilea prosop curat.
- Se procedează la fel cu piciorul celălalt.
- Se fricţionează membrele inferioare cu alcool şi se pudrează plicile cu talc.
- Se taie unghiile nu prea scurt, pentru a nu se produce leziuni, şi se pilesc.
12. Efectuarea toaletei organelor genitale externe.
Materiale necesare: bazinet, pensă porttampon, tampoane vată, cană cu apă caldă, prosop (special),
mănuşă de cauciuc, mănuşă de baie.
- Se prezintă bolnavului bazinetul pentru a urina.
- Se îndepărtează bazinetul.
- Se izolează salteaua cu muşamaua şi traversa.
- Se aşază bolnavul în poziţie ginecologică.
- Se aşază sub regiunea sacrală a bolnavului bazinetul curat.
- Se îmbracă mănuşa de cauciuc.
- Se îmbracă peste mănuşa de cauciuc cea de a treia mănuşă de baie.
- Se efectuează spălarea dinspre partea anterioară înspre anus, cu săpun neutru, care nu irită pielea şi
mucoasele.
- Se limpezeşte cu ajutorul unui jet de apă caldă curată turnat dintr-o cană.
- Se îndepărtează cu atenţie resturile de săpun, care pot produce prurit sau inflamaţii.
- Se scoate bazinetul de sub bolnav.
- Organele genitale şi regiunea din jur se şterg cu cel de-al treilea prosop curat.
- Se pudrează cu pudră de talc (pentru prevenirea apariţiei de intertrigo).
13. Efectuarea toaletei părului.
Materiale necesare:pieptene, şampon, aparat de uscat părul (foehn), lighean, muşama, aleză, apă caldă,
prosop.

45
- Se ridică uşor capul bolnavului.
- Se îndepărtează perna şi se aşază pe un scaun.
- Se susţine capul bolnavului şi se îndoaie salteaua sub restul saltelei.
- Se aşază o muşama pe somieră şi deasupra saltelei îndoite.
- Se aşază ligheanul cu 2/3 apă caldă (37°C) pe muşama.
- Se protejează salteaua cu o aleză.
- Peste aleză se aşază o muşama rulată de ambele laturi, astfel încât să formeze un jgheab.
- Se aşază capul bolnavului în uşoară hiperextensie, atârnând deasupra ligheanului.
- Se protejează ceafa bolnavului cu un prosop.
- Sub ceafa bolnavului se aşază capătul mai îngust al muşamalei rulate, iar celălalt capăt se introduce în
ligheanul aşezat pe somieră sau într-o căldare aşezată lângă pat.
- Se verifică temperatura apei.
- Se umezeşte şi se şamponează părul.
- Se fricţionează părul cu ambele mâini şi se masează uşor pielea capului pentru activarea circulaţiei
sangvine.
- Se limpezeşte părul.
- Se repetă manopera de două-trei ori.
- După o clătire abundentă, se acoperă părul cu un prosop încălzit.
- Se îndepărtează muşamaua, introducând-o în lighean.
- Se aşază bolnavul în poziţia iniţială.
- Se usucă părul cu foehnul.
- Se piaptănă părul.
- Se acoperă părul bolnavului cu un tulpan sau bonetă.
- Se spală obiectele de pieptănat şi se introduc în soluţie dezinfectantă.
- Spălarea mâinilor.
14. Efectuarea toaletei cavităţii bucale.
A. La bolnavii conştienţi.
Materialele necesare: pahar cu apă; periuţă şi pastă de dinţi; prosop, aleză; tăviţă renală.
- În funcţie de starea bolnavului, acesta este adus în poziţie semişezândă sau în decubit lateral.
- Se pune pastă de dinţi pe periuţă.
- Se protejează lenjeria bolnavului cu prosop şi aleză.
- Se servesc bolnavului paharul cu apă şi periuţa cu pastă.
- Bolnavul îşi va spăla dinţii.

46
- Se serveşte al doilea pahar cu apă pentru gargară.
B. La bolnavii inconştienţi sau comatoşi.
Materialele necesare: tampoane pe port-tampoane sterile; deschizător de gură, steril; comprese de tifon;
apă boricată; glicerină boraxată 20%; spatulă linguală; tăviţă renală; mănuşă sterilă de cauciuc.
- Bolnavul este în decubit dorsal.
- Se întoarce lateral capul bolnavului.
- Se aşază sub bărbie prosopul şi tăviţa renală.
- Se amplasează deschizătorul de gură printre arcadele dentare.
- Se înmoaie un tampon cu glicerină boraxată.
- Se şterg limba, bolta palatină şi suprafaţa internă şi externă a arcadelor dentare cu mişcări dinăuntru în
afară.
- Cu alt tampon se curăţă dantura.
- Cu degetul înfăşurat în tifon şi îmbibat în glicerină boraxată sau zeamă de lămâie se îndepărtează
depozitul gros depus pe mucoase până în faringe.
- Buzele crăpate şi uscate se ung cu glicerină boraxată.
Observaţie!
La bolnavii inconştienţi, toaleta bucală se realizează cu mâna protejată de mănuşa de cauciuc.
15. Reorganizarea locului de muncă:
- Lenjeria murdară de pat se pune în sacul special.
- Spălarea mâinilor.
- Se schimbă patul cu lenjerie curată.
- Se îndepărtează paravanul şi lenjeria murdară din salon.
- Se spală materialele folosite şi se introduc în soluţie dezinfectantă până la sterilizare.
6. EFECTUAREA TOALETEI GENERALE PRIN ÎMBĂIERE A BOLNAVULUI IMOBILIZAT
Spălarea întregului corp, prin introducerea bolnavului în cada de baie, are acelaşi scop ca şi toaleta
parţială.
Materiale necesare: camera de baie şi cada de baie curăţată, spălată, dezinfectată; paravan; grătar lângă
cadă; termometru de baie; cearşaf de baie; săpun neutru; două prosoape; două mănuşi de baie; lenjerie de
corp curată; cască pentru protejarea părului; halat de baie şi papuci; materiale pentru îngrijirea unghiilor;
materiale pentru igiena bucală; alcool mentolat sau camforat; pudrieră cu pudră de talc; sac pentru lenjerie
murdară; soluţii dezinfectante pentru cadă şi robinete (cloramină 1%, clorură de var 1%); un scaun.
Etape de execuţie:
1. Pregătirea materialelor:

47
- Se pregătesc materialele necesare pentru efectuarea îmbăierii, pe „truse”, în ordinea utilizării lor.
2. Pregătirea psihică şi fizică a bolnavului:
- Se anunţă bolnavul cu o jumătate de oră înainte şi i se explică necesitatea.
- Se oferă bolnavului urinarul.
- După micţiune se îndepărtează urinarul.
- Spălarea mâinilor.
3. Pregătirea camerei de baie:
- Se închid ferestrele şi uşa.
- Se verifică temperatura din camera de baie.
- Se dă drumul la apă rece şi apoi la apă caldă.
- Se verifică temperatura apei cu ajutorul termometrului.
- Se aranjează lenjeria de corp curată şi încălzită pe un radiator, în ordinea întrebuinţării.
4. Efectuarea îmbăierii:
- Se îmbracă bolnavul cu halatul şi papucii.
- Se transportă bolnavul în camera de baie.
- Se dezbracă bolnavul.
- Se protejează părul bolnavului cu casca.
- Se introduce bolnavul în cadă (cu ajutorul unui cearşaf – două persoane).
- Se menţine cearşaful pe fundul căzii în tot timpul băii.
- Se susţine bolnavul să intre în baie.
- Se supraveghează reacţia bolnavului.
- Se îmbracă o mănuşă de baie.
- Se săpuneşte suprafaţa corpului, în aceeaşi ordine ca la toaleta parţială la pat.
- Se îndepărtează săpunul de pe tegumente.
- Se schimbă mănuşa şi i se efectuează toaleta organelor genitale.
- Se stropeşte suprafaţa corpului cu apă la o temperatură ceva mai scăzută decât cea din cadă (pentru
efectul de tonifiere a ţesuturilor şi activarea circulaţiei si respiraţiei).
- Se susţine de sub axile pentru a ridica bonavul din cadă.
- Se înfăşoară bolnavul într-un cearşaf uscat şi încălzit.
- Bolnavul se întinde pe canapeaua din camera de baie acoperită cu muşama şi cearşaf curat.
- Se şterge şi se fricţionează cu alcool bolnavul.
- Se pudrează regiunea plicilor.
- Se îmbracă bolnavul cu lenjeria de corp curată şi încălzită.

48
- Se face toaleta unghiilor.
- Bolnavul se îmbracă cu halat, i se pun papuci şi se transportă la salon.
- Se aşază bolnavul comod în patul său.
- Se înveleşte bine bolnavul.
Atenţie!
Dacă bolnavul prezintă frisoane, se încălzeşte cu termofoare şi se hidratează cu lichide calde.
5. Reorganizarea locului de muncă:
- Se introduce lenjeria murdară în sacul special.
- Se dă drumul la apa din cadă.
- Se spală bine cada cu detergenţi şi se umple cada cu soluţie dezinfectantă care se menţine timp de trei
ore.
- Se spală cada şi robinetele cu apă curată.
- Se curăţă, se spală şi se introduc în soluţii dezinfectante instrumentele folosite.
- Se aeriseşte camera de baie.
7. OBSERVAREA POZIŢIEI BOLNAVULUI
Scopul: cunoaşterea poziţiilor pe care le iau bolnavii în pat sau în care aceştia trebuie aşezaţi pentru
îngrijiri, examinări speciale.
- Bolnavul poate avea o poziţie activă, pasivă sau forţată.
- Poziţia activă: bolnavul se mişcă singur, nu are nevoie de ajutor.
- Poziţia pasivă: bolnavul este lipsit de forţă fizică şi are nevoie de ajutor pentru mişcare şi schimbarea
poziţiei.
- Poziţia forţată: bolnavul are o poziţie neobişnuită, impusă de boală sau de necesitatea efectuării unui
tratament.
Tipuri de poziţii:
1. Decubit dorsal
a. Bolnavul este culcat pe spate, cu faţa însus, fără pernă (este indicată după puncţie lombară, în unele
afecţiuni ale coloanei vertebrale etc.).
b. Bolnavul este culcat pe spate, cu o pernă subţire (anemii posthemoragice, afecţiuni cerebrale etc.).
c. Bolnavul este culcat pe spate, cu faţa în sus şi cu două perne (poziţia obişnuită).
2. Decubit lateral (drept sau stâng)
Bolnavul este culcat pe o parte (dreapta sau stânga) cu o pernă sub cap, cu membrul inferior care
este în contact cu sprafaţa patului întins, iar cu celălalt îndoit şi spatele sprijinit cu o pernă sau un sul
(indicată în pleurezii, meningite etc.).

49
3. Decubit ventral
Bolnavul este culcat pe abdomen, fără pernă, cu capul întors într-o parte, braţele dea lungul corpului,
sau flectate şi aşezate la stânga şi ladreapta capului, cu parteapalmară pe suprafaţa patului şi sub glezne se
aşază un sul (indicată la bolnavii inconştienţi, la cei cu escare ale regiunii sacrate, paralizii etc.).
4. Poziţia şezând.
a. În pat: bolnavul este menţinut şezând în pat, trunchiul realizând un unghi de 90° cu membrele
inferioare, prin ridicarea somierei articulate. Gambele sunt în semiflexie pe coapse, sub genunchi se
plasează un sul, iar la picioarele bolnavului se plasează sprijinitorul.
Sub braţe se aşază câte o pernă (poziţie indicată la bolnavii dispneici, în perioada crizelor de astm
bronşic, în insuficienţă cardiacă, ea favorizând respiraţia.
b. În fotoliu: bolnavul este aşezat confortabil, bine îmbrăcat şi acoperit cu o pătură.
5. Poziţia semişezândă
Se sprijină spatele bolnavului cu două perne, cu rezemătorul de spate sau somieră articulată. Sub
tălpi se aşază un sprijinitor pentru ca bolnavul sa nu alunece spre extremitatea distală (poziţia este indicată
în primul ajutor acordat bolnavului cu tulburări respiratorii; este interzisă bolnavilor cu tulburări de
deglutiţie, comatoşilor, în cursul anesteziei generale).
6. Poziţia şezând cu gambele atârnate. Bolnavul stă la marginea patului în poziţia şezândă, sub
picioare se aşază un taburet şi va fi protejat contra răcelii cu o pătură (indicată bolnavilor cu insuficienţă
cardiacă).
7. Poziţia declivă (Trendelenburg). Ridicarea extremităţii distale a patului: poziţia decubit dorsal cu
capul bolnavului coborât, realizându-se o diferenţă de 10-60 cm, între cele două extremităţi. În pat se
protejează capul bolnavului cu o pernă aşezată vertical (indicată în anemii acute grave, drenaj postural,
hemoragii ale membrelor inferioare şi organelor genitale, după rahianestezie, după intervenţii
ginecologice).
8. Poziţia proclivă. Se obţine prin ridicarea extremităţii proximale a patului.
9. Poziţia ginecologică. Bolnava este aşezată pe spate, coapsele flectate pe abdomen şi genunchii
îndepărtaţi (indicată în examinări ginecologice şi obstetricale).
10. Poziţia genu-pectorală
Bolnavul se aşază în genunchi, aceştia fiind uşor îndepărtaţi, pieptul atinge planul orizontal iar capul
este într-o parte (indicată pentru explorări rectale – rectoscopie, tuşeu rectal).
8. SCHIMBAREA POZIŢIEI BOLNAVULUI
Scop: dacă menţine timp îndelungat aceeaşi poziţie, bolnavul este predispus la apariţia unor
complicaţii (escare de decubit, tromboze, embolii etc.), care-i împiedică procesul de vindecare. Pentru

50
prevenirea apariţiei acestora, se recomandă schimbarea poziţiei bolnavului. Aceasta se poate efectua activ
(bolnavul îşi schimbă poziţia singur) sau pasiv (cu ajutor sau îi schimbă altă persoană poziţia).
Etape de execuţie:
A. Schimbarea poziţiei din decubit dorsal în decubit lateral şi invers.
1. Pregătirea bolnavului:
- Se anunţă bolnavul.
- I se explică necesitatea efectuării tehnicii.
2. Efectuarea tehnicii propriu-zise:
- Asistenta se aşază de partea patului spre care doreşte să se întoarcă bolnavul.
- Se ridică pătura, se pliază şi se aşază pe marginea opusă a patului.
- Se prinde bolnavul de umăr cu mâna dreaptă, se ridică şi se întoarce, iar cu mâna stângă se introduce
pătura sub spatele bolnavului pentru a-l sprijini.
- Cu o mână se sprijină bolnavul în noua poziţie, iar cu cealaltă se rotesc bazinul şi membrele inferioare.
- Bolnavul este menţinut în această poziţie cu ajutorul sulurilor aşezate în lungime, la spate.
3. Readucerea bolnavului în decubit dorsal (lucrează două asistente).
- Asistenta I şi asistenta II trec de partea opusă a patului.
- Asistenta I, aşezată la capul bolnavului, îl apucă de sub axilă, sprijinindu-i capul de antebraţ.
- Asistenta II introduce mâna stângă sub bazinul bolnavului, iar cu mâna dreaptă îl roteşte readucându-l în
decubit dorsal, sincronizându-şi mişcările cu asistenta I.
B. Schimbarea poziţiei din decubit dorsal în poziţie şezândă.
- Se descoperă bolnavul până la mijloc, îndoind pătura.
- Asistenta se apleacă spre bolnav şi îi prinde regiunea axilară cu mâna.
- Se îmbrăţişează spatele bolnavului cu cealaltă mână, sprijinindu-i capul cu antebraţul.
- Se solicită bolnavului, dacă starea generală îi permite, să se prindă de umerii ajutorului , să-şi îndoaie
genunchii, să se sprijine pe tălpi şi să-şi aducă înainte capul.
- Se ridică uşor bolnavul în poziţie şezândă.
- Repunerea în decubit dorsal se face cu aceleaşi mişcări în sens invers.
C. Readucerea bolnavilor alunecaţi din poziţia şezândă sau semişezândă. Se efectuează de două
cadre medii.
- Asistenta I şi asistenta II se aşază de o parte şi de alta a patului, cu faţa spre bolnav.
- Cu mâna dinspre pat, se prinde bolnavul de axilă, iar cealaltă mână, unită cu a sorei de partea opusă, se
aşază sub regiunea fesieră a bolnavului.
- La comanda uneia dintre ele, se ridică bolnavul până la nivelul dorit, într-o poziţie comodă bolnavului.

51
- Se supraveghează tot timpul bolnavul, urmărind atent expresia feţei, coloraţia tegumentelor, pulsul,
respiraţia.
9. MOBILIZAREA BOLNAVULUI
Scop: pentru prevenirea apariţiei unor complicaţii (escare, tromboze) şi grăbirea procesului de
vindecare. Momentul mobilizării este hotărât de către medic în funcţie de boală, stare generală.
Etape de execuţie:
1. Pregătirea bolnavului:
- Se anunţă bolnavul.
- Se explică necesitatea şi importanţa pentru vindecarea lui.
2. Mobilizarea capului şi a membrelor (în poziţia decubit dorsal):
- Se examinează faciesul şi pulsul bolnavului.
- Se efectuează mişcări pasive de gimnastică la pat.
- Se controlează pulsul bolnavului.
3. Ridicarea în poziţie şezândă în pat:
- De mai multe ori pe zi, se ridică bolnavul în poziţia şezândă (mişcarea poate fi asociată cu exerciţii de
respiraţie)
4. Aşezarea bolnavului în poziţia şezândă la marginea patului.
- Cu mâna dinspre partea proximală a patului, se descoperă bolnavul prin îndepărtarea păturii.
- Se prinde bolnavul de spate, iar cu cealaltă mână sub regiunea poplitee.
- Bolnavul dacă poate se va prinde de gâtul asistentei.
- Se rotesc picioarele bolnavului într-un unghi de 90°, picioarele atârnând pe marginea patului
- Se verifică dacă poziţia bolnavului este comodă.
- Dacă bolnavul devine palid sau cianotic, dacă are ameţeli, se reaşază imediat în pat, cu aceleaşi mişcări,
dar în ordine inversă.
5. Aşezarea în fotoliu (execută două cadre medii):
- Se îmbracă bolnavul cu halatul şi ciorapi.
- Se aşază bolnavul la marginea patului şi i se oferă papucii.
- Se aşază fotoliul cu rezemătoarea laterală lipită de marginea patului.
- Asistenta I şi asistenta II se plasează de o parte şi de alta a bolnavului, introduc mâinile în axila
bolnavului şi, la comandă, ridică uşor bolnavul în picioare, îl rotesc în direcţia fotoliului şi îl aşază cu
precauţie.
- Se acoperă bolnavul cu pătura.
- Se repune bolnavul în pat cu aceleaşi mişcări, în ordine inversă.

52
6. Ridicarea bolnavului în poziţie ortostatică:
- Se aduce bolnavul în poziţia şezândă, pe marginea patului.
- Situată în faţa bolnavului, asistenta îl solicită să se sprijine de umerii ei şi, susţinându-l cu mâinile sub
axile, îl ridică în picioare.
- Se menţine bolnavul câteva minute, dacă se simte bine, iar dacă are ameţeli se reaşază pe pat.
7. Efectuarea primilor paşi ai bolnavului.
- Asistenta I şi asistenta II se plasează de o parte şi de alta a bolnavului şi îl sprijină în axilă, aducându-l în
poziţie ortostatică.
- Bolnavul va face primii paşi în salon, condus şi susţinut de cele două asistente.
- Se va continua cu o scurtă plimbare în salon.
- Se readuce şi se repune bolnavul în pat.

4.1.2. Investigaţii clinice şi paraclinice

Examen obiectiv: se va nota starea generală a bolnavului, alura ventriculară, tensiunea arterială,
frecvenţa respiratorie, duireza, dacă tegumentele sunt umede şi reci sau cianotice şi dacă sunt semne de
insuficienţă cardiacă.
La inspecţie pacientul poate prezenta:
- telangiectazii în jumătatea superioară a corpului, caracteristicile bolii Oesler, pete pigmentare periorale,
fibroame dermice în caz de neurofibromatoză, chisturi sebacee, purpură palpabilă;
- o durere epigastrică la palpare sugerează existenţa unui ulcer şi pune problema unei perforaţii
concomitente;
- un bonal cu steluţe vasculare, eritroză palmară, icter, ginecomastie, ascită, hepato-splenomegalie are
sigur hipertensiune portală în cadrul unei hepatite.
1. Tuşeul rectal are valoare diagnostică prin confirmarea prezenţei melenei.
Materiale necesare:
- mănuşi sterile;
- câmp steril.
- poziţia pacientului: genupectorală;
- pregătirea pacientului: *psihică: i se explică necesitatea acestei tehnici, inofensivitatea sa şi poziţia în
care trebuie să stea; *fizică: se aşează pacientul în poziţia genupectorală (pacientul stă în genunchi srijinit
pe coate).
Medicul îşi spală mâinile, le dezinfectează, îmbracă mănuşile sterile şi cu degetul arătător afectuează
tuşeul. După terminarea tehnicii, pacientul este aşezat într-o poziţie comodă.
53
 2. Agiografia este eficientă în diagnosticarea şi în tratarea bolnavilor cu hemoragii digestive
superioare. Necesită o aparatură optimă radiologică şi radioscopică – condiţii corespunzătoare de
monitorizare a bolnavului. Se impune ca în timpul examinării arteriografice, bolnavul să fie sub tratament
volemic sau transfuzie. Examinarea cu anestezie locală asociată cu administrarea unui sedativ (diazepam).
Cateterul este inserat percutan într-una din arterele femurale la nivelul trunchilui lui Scarpa. Dacă
acestă cale de acces nu poate fi utilizată, se poate recurge la catetizarea arterei axilare. Tehnica de bază a
arteriografiei în hemoragiile digestive superioare este reprezentată prin injectarea sunbstanţei de contrast
direct într-o ramură primară a aortei abdominale, trunchi celiac, sau artera mezenterică superioară.
Arteriografia celiacă evidenţiază splina, ficatul, stomacul, colecistul şi o porţiune din duoden şi din
pancreas. Arteriografia de arteră mezenterică superioară vizualizează restul duodenului şi al pancreasului,
jejuno-ileonul şi colonul drept.
După plasarea cateterului în axul vascular se administrează substanţa de contrast ( diatrizoat de
meglumina 76 în doze de 0.5-0.75 ml/kg) în axul celiac şi 40 - 50 ml în artera mezenterică superioară.
Diagnosticul angiografic al hemoaragiei venoase este indicat şi se limitează la vizualizarea varicelor
esofagiene prin arterigrafie de mezenterică superioară sau de arteră gastrică stângă.
Complicaţii:
- locale, consecutive introducerii cateterului: spasm vascular prelungit, hematom perivascular, constituire
de pseudoanevrism sau fistulă arterio-venoasă;
- viscerale: disecţia subintiminală sau embolia (mai rar);
- sistemice: reacţii alergice, insuficienţă respiratorie acută.
3. Laparascopia – reprezintă explorarea cavităţii peritoneale, destinsă în prealabil prin
pneumoperitoneu, cu ajutorul unui aparat numit laparascop, introdus transparietal, printr-un trocar. Scop:
explorator, biopsic.
Laparascopia permite vizualizarea modificărilor de volum ale ficatului, aspectul şi culoarea
suprafeţei acestuia, cât şi consistenţa marginei inferioare a ficatului. Este indicată în stadiile incipiente
pentru diferenţierea cirozei hepatice de hapatită cronică agresivă tip B.
Materiale necesare:
- casoletă cu câmpuri sterile;
- casoletă cu mănuşi de cauciuc sterile;
- benzină iodată sau tinctiură de iod;
- aparat pentru insuflarea aerului;
- ac Veress;
- sistem de aspiraţie;

54
- 3 – 4 seringi de 2 – 10 ml;
- un bisturiu sterilizat;
- pense hemostatice sterile;
- fir de catgut;
- medicamente: fenobarbital, atropină fiole, substanţe analeptice şi cardiotonice pentru tratamentul unor
eventuale accidente;
- soluţie izotonică de clorură de sodiu sterile;
- tăviţă renală;
- la paroscopul cu toate anexele lui sterilizate.
Pregătirea pacientului:
*pregătirea psihică: se anunţă pacientul şi i se explică procedura examinării, importanţa şi necesitatea
tehnicii;
*pregătirea fizică:
- în ziua precedentă examinării, pacientului i se administrează un regim hidric;
- în seara precedentă şi în dimineaţa zilei de examen i se efectuează clismă evacuatoare:
- cu jumatate de oră înainte de intervenţie se poate administra pacientului o fiolă de fenobarbital şi 0.5 mg
atropină;
- se rade suprafaţa păroasă a abdomenului (dacă este cazul) şi se spală tegumentele cu benzină iodată;
- se transportă pacientul în sala de examinare, se ajută să se dezbrace şi să se urce pe masa de examen;
- se aşeză pacientul în decubit dorsal şi se fixează pe masa de examinare;
- se efectuează anestezie peridurală sau anestezie generală.
După instalarea anestezie:
- cu două pense rădaşcă se ancorează de o parte şi de alta ombilicul şi polul său cranial şi se face o incizie
de 2 mm;
- perpendicular, se introduce acul Veress;
- cu o seringă se introduce ser fiziologic prin acul Veress, apoi se aspiră: dacă aerul revine, acul se află în
grosimea peretelui abdominal; dacă nu revine, înseamă că se află în peritoneu; dacă la aspiraţie se extrage
sânge, urină sau conţinut intestinal, acul s pătruns într-un viscer abdominal.
- se conectează la ac sistemul de insuflare şi se introduc în peritoneu circa 3 – 6 litri CO 2, până se atinge o
presiune de 12 mmHg, după care se extrage acul Veress;
- incizia prin care s-a introdus acul se lărgeşte cu bisturiul cât să permită pătrunderea unui trocar cu
diametrul de 8 – 12 mm.
- se pătrunde cu trocarul în cavitatea peritoneală, apoi se scoate stiletul ascuţit şi se introduce laparascopul.

55
- se efectuează inspecţia cavităţii abdominale.
- pentru a manebra viscerele abdominale, dar şi pentru a recolta fragmentele biopsice, este necesară
introducerea încă a unui trocar, prin care se pătrunde în abdomen cu o pensă lungă sau cu un electrocauter.
- după terminarea manevrelor, se scot laparoscopul şi pensa de manevră, se exuflă CO 2 din cavitatea
peritoneală şi se îndepărtează canulele trocarului;
- se suturează plăgile prin care acestea au fost introduse, apoi se pansează. După terminarea tehnicii se
îmbracă pacientul şi se transportă în salon cu foarte mare grijă.
- se supraveghează atent funcţiile vitale;
- timp de 2 ore nu va mânca nimic, iar în ziua respectivăva consuma numai lichide;
- se aplică o pungă cu gheaţă la nivelul ficatului (dacă examinarea a fost însoţită şi de puncţie biopsică);
- dacă tranzitul itestinal se opreşte se efectuează o clismă evacuatorie;
- în a cincea zi de la intervenţie se îndepărtează firele de sutură.
Incidente şi accidente:
- subfebrilitate;
- hemoragii ( prin leziuni vasculare, emfizem subcutanat, leziuni superficiale sau mai profunde ale
organelor abdominale).

5. Splenoportografia reprezintă vizualizarea radiologică cu substanţă de contrast a sistemului port.

Examinarea este utilizată în investigarea bolnavului cu semne de obstrucţi portală, cu probabilitatea
existenţei varicelor esofagiene, în hemoragia digestivă superioară de cauză necunoscută.
Pregătirea pacientului:
*psihică: i se explică pacientului tehnica, inofensivitatea acesteia, poziţia în care va sta;
*fizică: testarea eventualei sensibilităţi a bonavului faţă de substanţa de contrast;
- evacuarea gazelor din intestin.
Examinarea se face á jeun, după corectarea eventualelor tulburări de coagulare.
- se efectuează anestezie locală cu xilină 1%;
- se administrează fenobarbital;
- se aşează bolnavul în decubit ventral pe masa radiologică;
- se efectuează a radiografie pe gol pentru a preciza dimensiunile splinei şi se plasează markeri pe
tegumente pentru a localiza splina în diverse faze respiratorii.
În prezenţa unei splenomegalii se preferă puncţia cu canula, iar pentru splinele cu dimensiuni
normale se preferă cateterul. Puncţia se execută într-un spaţiu intercostal distal pe aria abdominală a
splinei. Cateterul este îndreptat în sens cranial în plan frontal pentru a evita lezarea organelor vecine

56
(colon, pleură). Vârful cateterului se plasează în apropierea hilului splenic pentru a facilita trecerea
substanţei de contrast din parenchim în vene şi pentru a scădea riscul extravazării sale.
În timpul examinării, miscările respiratorii trebuie să fie cât mai superficiale pentru a preveni lezarea
parenchimului splenic. După explorare se indică repaus la pat timp de 4-5 ore în decubit lateral stâng
pentru a comprima splina în locul puncţiei şi a favoriza producerea hemostazei.
Incidente:
- extravazarea substanţei de contrast poate produce dureri de intensitate şi durată variabile;
- hemoragie intraperitoneală.
6. Scintigrafia reprezintă înregistrarea imaginii esofagului şi stomacului cu izotopi radioactivi
(izotopi cu clearence circulator rapid) : Aur 198, Iod 131, Tecnetiu 99.
Pregătirea pacientului:
* psihică: i se explică pacientului tehnica, inofensivitatea acesteia, poziţia în care va sta;
* fizică: se injectează intravenos 3 ml soluţie salină sterilă care conţine 1mg clorură de Staniu, 1mg
pirofosfat şi 20 mg trifosfat de sodiu. După 20 de minute se prelevează 5-8 ml de sange.
După marcarea cu pertehnetat de 99Tc se obţin imagini secvenţiale ale abdomenului cu camera de
scintilaţie. Imaginea se înregistrează la intervale de 4 secunde timp de 2 minute, urmate de imagini
secvenţiale statice la intervale de 5 minute, timp de 30 minute, mai târziu la 15 minute, timp de 2 ore.
Activitatea normală este observată în structuri vasculare, inclunzând vasele mari, rinichiul,ficatul şi
splina. Prezenţa radioctivităţii în abdomen, în regiunea în care lipseşte în mod normal, sugerează o
hemoragie activă.

Examene de laborator
Hemograma:
Hematocrit – volumul ocupat de eritrocite dintr-un anumit volim de sânge şi se exprimă ca volum
eritrocitar la 100 ml sânge. Se recoltează prin puncţie venoasâ 2 ml sânge cu anticoagulant 1-2 picături de
heparină. Valori normale: 47% - bărbaţi, 41% - femei, 54% - nou născuţi
Valori crescute = policitemie, scăzute = oligocitemie
Hemoglobina – se determină prin două metode:
- calorimetrie vizuală cu hemoglobimetru Sahli;
- aparat de calorimetrie.
Valori normale: 15% - bărbaţi, 13% - femei, 16 – 25% - nou născuţi

57
 În hemoragia digestivă superioară valoarea hemoglobinei este constant scăzută. Aceste valoti se pot
grefa pe o anemie hipocromă feriprivă preexistentă, cauzată de hemoragii oculte ce apr în evoluţia unui
ulcer gastric sau duodenal, al unei hernii hiatale, a unui cancer gastric sau esofagian.
Numărarea reticulocitelor este un test specific de apreciere a funcţiei medulare: valori normale: 5 –
15 ‰.
După hemoragii, aceste valori sunt crescute în cazul unei funcţii medulare normale. Numărul de
globule albe: sub 4000 = leucopenie, peste 9000 = leucocitoză;
Numărarea leucocitelor se recoltează 2 ml sânge prin puncţie venoasă cu anticoagulant EDTA.
Valori normale:
4000 – 8000/ mm3±1000
Polinucleare = 60 – 70%
Eozinofile = 1 – 4%
Monocite = 20 – 30%
Bazofile = 0.5 – 1%
Hemoragia digestivă superioară poate antrena o creştere pasageră a numărului de leucocite peste
limita superioară a normalului, neutrofilia însă este constantă după o hemoragie acută.
Timpul de sângerare ne dă indicaţii asupra factorilor de coagulare ce intervin în procesul de
hemoliză. Ne dă indicaţii asupra numărului şi calităţii trombocitelor, asupra stării peretelui vascular.
Mod de recoltare – prin puncţionarea cu un ac steril a pulpei degetului sau lobului urechii. În
momentul apariţiei primei picături de sânge se dă drumul la cronometru. Cu o hârtie de filtru sau un
tampon uscat, din 30 în 30 de secunde se şterg picăturile de sânge formate până când sângerarea încetează.
În acest moment se opreşte cronometrul.: valori normale: 2 – 4 minute.
Când timpul de sângerare este crescut: fragilitate capilară, sindrom hemoragic – hemofilie,
trombopenie (nu se formează trombi).
Timpul parţial de tromboplastină este un test de coagulabilitate globală, reprezintă timpul de
calcifiere a unei plasme aplachetare cu ajutorul unei suspensii de cefalină: valori normale: 70 – 100
Testul permite decelarea originii plasmatice sau plachetare a unei tulburări de coagulare. Prezintă
valori crescute în hemofilia acută şi în deficienţa de factori plasmatici.
Timpul de protrombină (Timp Quick) se recoltează prin puncţie venoasă într-o seringă de 5 ml în
care s-a aspirat 0.5 ml anticoagulant oxalat de potasiu şi 4.5 ml sânge. Recoltarea se face cu „martor”. Se
indică o persoană fără afecţiuni hepatice, cardiace, de obicei de sex masculin: valori normale: 120 – 150,
cu martor: 80 – 100%

58
 Este prelungit în deficienţele complexului protrombinic şi în prezenţa de anticoagulante ale
complexului, în deficienţa de sinteză a vitaminei K şi a absorbţiei sale.
Timpul Howell este un test de coagulabilitate globală, se efectuează cu martor: valori normale: 60 –
120. Este crescut în stări de hipocoagulabilitate.
Numărătoarea de trombocite: valori normale: 150000 – 400000/ mm3
Trombocitopenia sub 50000/ mm3 este severă – risc mare de hemoragii.
Fibrinogenul este un indiciu de coagulare a sângelui. Se recoltează pe nemâncate, prin puncţie
venoasă cu o seringă de 10 ml, în care s-a aspirat în prealabil 1 ml anticoagulant citrat de sodiu şi apoi 9
ml de sânge. Se agită prin răsturnarea eprubetei de câteva ori: valori normale: 3 – 6‰
În hemoragiile digestive superioare se pot întâlni stări de hipofibrinogenemie determinate de
afecţiuni hepatice grave sau de coagularea intravasculară diseminată cu fibrinoliză.
Explorarea funcţiei hepatice
Metabolismul proteic: ficatul joacă un rol important în sinteza proteinelor plasmatice producănd
albumină în totalitate, 80% din globuline, factorii de coagulare în relaţie cu vitamina K şi fibrinogen, şi
50% din factorul VIII. Din volumul total de albumine şi fibrinogen din organism, 40% se află în plasmă,
restul fiind împărţit între limfă şi lichidul interstiţial.
Testele de reacţie serică
Testul Tymol – se recoltează 5 ml sânge prin puncţie venoasă fără stază: valori normale: 0 – 5U (ml)
Sideremia: Fierul seric – se recoltează 10 ml sânge prin puncţie venoasă fără stază: valori normale:
bărbaţi 115 – 167 µg%, femei 90 – 145 µg%.
Transaminazele
TGO (transaminaza glutamico – oxalică) – se recoltează 5ml sânge prin puncţie venoasă fără
anticoagulant: valori normale: 2 – 20 UI
TGP (transaminaza glutamico – piruvică) – se recoltează 5 ml sânge prin puncţie venoasă fără
anticoagulant: valori normale: 2 – 24 UI
Bilirubina – se recoltează 2 ml sânge prin puncţie venoasă fără anticoagulant: valori normale:
Bilirubină directă 0.8 g%
Bilirubină totală 1 g%
Bilirubină indirectă 0.2 g%
Dozarea bilirubinei în hemoraiile digestive superioare furnizează elemente ce pot orienta spre o
etiologie hepatică sau / şi pot confirma o insuficienţă hepatică sau instalată.
Fosfataza alcalină – se recoltează pe nemâncate 5 ml sânge prin puncţie venoasă. Examenul se
efectuează imediat după recoltare pentru obţinerea unui rezultat corect: valori normale: 1.5 U Bodanski

59
 GGTP (gama glutanat trans peptidază) prezintă variaţii asemănătoare cu cele ale fosfatazei
alcaline.Testul cu bromsulfonftaleină (BSP) este indicele cel mai sensibil pentru explorarea funcţiei
hepatice: valori normale: 5% retenţie după 45 minute.
Explorarea funcţiei renale
Uree – se recoltează 5 ml sânge prin puncţie venoasă fără anticoagulant: valori normale: 0.20-0.40 g
‰
Nivelul ureei este influenţat de filtratul glomerular, de diureză şi de rata de producere. Hemoragia
digestivă amplifică producţia de uree datorită digestiei sângelui acumulat în lumenul intestinal. Ureea
creşte mai mult în melenă decât în hematemeză.
Creatinina: valori normale: 0.6 – 1.25 mg%
Producţia de creatinină depinde de masa musculară totală şi de situaţia morfofuncţională a acesteia,
musculatura nefiind influenţată semnificativ de alimentaţie.
Ionograma serică
Valori normale: Na = 135 – 150 mEq/L
K = 3.8 – 5.4 mEq/L
Ca = 4.5 – 5.5 mEq/L
Cl = 94 – 111 mEq/L

Determinarea grupelor sangvine

„Ȋn determinarea grupelor sangvine, trebuie să ne comportăm cu deosebită prudenţă, pentru că, spre
deosebire de alte tehnici de laborator, o greşeală poate provoca moartea pacientului.” (J.D.James, 1953)
Sângele uman conţine o serie de aglutinogene şi aglutinine. Aglutinogenul este un antigen natural,
care se află fixat pe eritrocit. Aglutininele sunt anticorpi naturali şi se găsesc în serul sanguin.
Sistemul sanguin 0.A.B. cuprinde patru grupe de sânge. Grupele se notează după numele
aglutinogenului, deosebindu-se astfel: grupa 0 (zero), A, B şi AB. Un alt cercetător clasifică grupele
sangvine notându-le cu cifre romane:I, II, III, IV.
Astăzi pentru a înlătura posibilitatea unei interpretări greşite a grupelor sanguine de bază, ambele
clasificări au fost unificate, sistemul sanguin 0AB fiind reprezentat astfel: 0I, AII, BIII, ABIV.
Determinarea grupelor sanguine se face prin două metode:
1. metoda directă – Beth-Vincent ( alutinine cunoscute şi aglutinogen necunoscut);
2. metoda inversă – Simonin (alutinogen cunoscut şi aglutinine necunoscute).
Pentru determinarea grupelor sanguine se recoltează sânge venos sau din pulpa degetului.

60
 1. Metoda directă Beth-Vincent
Materiale necesare:
- seruri test 0I, AII, BIII;
- lamă cu 3 godeuri;
- lame de sticlă curate şi uscate;
- pipete;
Tehnică:
- pe lama cu godeuri, asistenta picură câte o picătură de ser homo-test în fiecare godeu;
- lângă fiecare picătură de ser test se pune câte o picătură din sângele pe care-l cercetăm;
- picătura de sânge trebuie să fie aproximativ de 10 ori mai mică, decât picătura de ser test;
- picăturile de ser se omogenizează cu picăturile de sânge, prin mişcări circulare;
Interpretarea rezultatelor:
- aglutinarea nu se produce în nici unul din serurile test, înseamnă că aglutininele prezente în serurile test
n-au întâlnit nici un aglutinogen. Sângele de cercetat face parte din grupa 0I;
- aglutinarea se produce în picăturile marginale de ser test 0I şi BIII → sângele face parte din grupa AII;

- aglutinarea se face în serul test 0I şi AII → sângele face parte din grupa BIII;

- aglutinarea se produce în toate godeurile → sângele face parte din grupa ABIV.
2. Metoda Simonin
Materiale necesare:
- eritrocite test 0I, AII, BIII;
- lamă cu două godeuri;
- lame sticlă curate şi uscate;
- pipete.
Tehnică:
- cu o pipetă Pasteur, asistenta pune câte o picătură din serul sau plasma de cercetat în două godeuri;
- deasupra fiecărei picături de ser de cercetat, aflat pe lamă, se pune o picătură din hematiile test;
- se efectuează omogenizarea;
Interpretare:
- dacă aglutinarea s-a produs în ambele picături omogenizate → serul de cercetat face parte din grupa 0I;

- dacă aglutinarea se produce numai în picătura de ser în care am pus eritrocite test BIII → serul aparţine
grupei AII;

61
- dacă aglutinarea se produce numai în picătura de ser în care am pus eritrocite test AII → serul aparţine
grupei BIII;
- dacă aglutinarea nu s-a produs în nici una din picăturile serului de cercetat → serul aparţine grupei
ABIV.
Transfuzia de sânge
Definiţie: administrarea sângelui de la donator la primitor, atât direct, cât şi după o fază intermediară
de conservare într-un flacon de sticlă sau pungă de plastic.
Scop:
- restabilirea masei sangvine şi asigurarea numărului de globule roşii necesare pentru transportul
oxigenului în caz de hemoragii, anemii, stări de şoc.
- îmbunătăţirea circulaţiei periferice, reducerea anorxiei şi mobilizarea sângelui de rezervă al
organismului;
- stimularea hematopoiezei;
- mărirea capacităţii de coagulabilitate a sângelui în vederea hemostazei;
- aport de substanţe nutritive, proteice;
- stimularea reacţiilor metabolice ale organismului, intensificarea schimburilor celulare;
- stimularea reacţiilor antitoxice şi antiinfecţioase prin acţunea sângelui transfuzat asupra sistemului
reticulo-endotelial, în special când se administrează sânge de la convalescenţi, după boală respectivă;
- corectarea imunodeficienţelor;
- corectarea unor deficienţe plasmatice congenitale;
- depuraţia organismului prin înlocuirea, parţială sau totală, cu sânge proaspăt, a sângelui încărcat cu
substanţe toxice.
Tranfuzia directă constă în trecerea nemijlocită a sângelui din aparatul vascular al donatorului în
sistemul vascular al primitorului.
- se utilizează numai în condiţii excepţionale, cu caracter de urgenţă, în lipsa sângelui conservat;
- se alege un donator cu sânge izo – grup, izo – Rh şi numai excepţional un donator universal;
- se determină grupul în sistemul 0AB şi Rhesus, comparându-l cu cel al primitorului;
- primitorul şi donatotul vor fi plasaţi în paturi paralele, apropiate, cu membrele superioare ce vor fi
folosite pentru puncţie aşezate unul lângă altul pe o mâsuţă acoperită cu câmp steril, la o distanţă de 30 –
40 cm.
- se puncţionează întâi vena primitorului, se ridică garoul şi se introduce pe ac un mandrin;
- se puncţionează vena donatorului, se aspiră sângele şi se elimină într-un pahar până când dispar bulele de
aer şi se introduce la primitor;
62
- cantitatea de sânge transfuzat nu va depăşi 500 – 600 ml;
- se supraveghează atent pacientul câteva ore.
Transfuzia indirectă se execută cu sânge prospăt izogrup, izoRh de la donator cunoscut, prin
intermediul flaconului sau pungilor din PVC cu stabilizator anticoagulant.
Pregătire:
*Materiale necesare:
- toate materialele necesare perfuziei iv;
- trusă pentru perfuzat sânge cu filtru picurător;
- sânge izogrup, izoRh;
- materiale necesare controlului grupei sangvine;
- medicamente pentru eventualele accidente;
- învelitoare de flanelă;
- casoletă cu câmpuri sterile
- aparat de oxigen
Se verifică integritatea flaconului sau pungii, valabilitatea, aspectul macroscopic al sângelui.
Pregătirea pacientului:
*psihică: i se explică necesitatea şi riscul transfuziei
Dacă este posibil, pacientul îşi exprimă consimţământul în scris. Dacă pacientul refuză fiind
conştient şi cunoscând consecinţele refuzului, transfuzia nu se va efectua.
*fizică: pacientul nu va mânca, se aşează în decubit dorsal, comod, cu braţul în extensie şi supinaţie. I se
administrează romergan, se acoperă cu învelitoarea.

Execuţie:
- montarea flaconului;
- spălarea mâinilor cu apă şi săpun;
- asistenta îmbracă mănuşi sterile pentru protecşie;
- se efectueaza proba de compatibilitatea directă Jeanbreau pentru fiecare flacon;
- se îndepărtează dopul de parafină;
- se dezinfectează dopul cu tinctiură de iod;
- se montează aparatul de perfuzat;
- evacuarea aerului din tubul aparatului;
- se fixează flaconul în stativ;
- se efectuează punţia venoasă;

63
- se îndepărtează garoul şi se ataşează amboul aparatului de transfuzat la ac.
Efectuarea probei biologice Oelecker:
- se fixează acul, amboul şi extremitatea tubului la piele;
- se lasă 20 – 30 ml sânge să curgă prin picurător şi se reglează ritmul la 10 – 15 picături/ minut timp de 5
minute;
- se supraveghează pacientul şi dacă nu apar semne de incompatibilitate se repetă operaţia;
- se efectuează transfuzia;
- aproape de terminarea transfuziei se reţin din fiecare flacon 5 – 6 ml sânge pentru verificări ulterioare, în
caz de accidente;
- se închide prestubul, se aplică o pensă între ambou şi tubul de control;
- se pretrage acul şi se comprimă vena cu un tampon steril;
- se aplică pansament steril la locul puncţiei şi se fixează.
După terminarea transfuziei, se aşează comod pacientul, se acoperă, se asigură temperatura camerei
cu 1 – 2 °C mai ridicată. Se oferă pacientului lichide calde. Se alimentează după 2 ore de la terminarea
transfuziei. Notarea în foaia de observaţie a transfuziei (numărul de flacoane utilizate şi cantitatea de
sânge);
Accidente:
- incompatibilitatea de grup în sistemul 0AB, manifestată sub foema şocului hemolitic;
- prezenţa substanţelor piretogene provoacă frison, cefalee, febră.
- embolie pulmonară
- hemoliza intravasculară cu blocaj renal
- şoc posttranfuzional
- acidoză matabolică
- stop cardiac
Incidente:
- înfundarea aparatului cu cheag
- ieşirea acului din venă
- perforarea venei
- coagularea sângelui venos refulat în ac.
c) Momente de decizie terapeutică
Nu toate cazurile de hemoragie digestivă superioară sunt foarte grave, în consecinţă, intervenţia
terapeutică diferă foarte mult. Din momentul declanşării hemoragiei şi până la încheierea cazului, se
parcurge o evoluţie mai scurtă sau mai lungă, lină sau accidentală. Acest spectru evolutiv este rezultanta

64
unor factori determinanţi, printre care afecţiunea de bază, terenul biologic, sursa propriu-zisă a hemoragiei
şi consecinţele patologice cele mai importante.
Seria momentelor decizionale:
*Dacă se internează?
Cu excepţia cazurilor în care pierderea de sânge se poate avidenţia doar prin reacţia Gregersen. Toţi
bolnavii cu tablou clinic clar sau suspect al unei hemoragii digestive superioare se internează.
*Unde se internează?
Importantă este performanţa serviciului, respectiv: anvergura gesticii terapeutice pe care o poate
asigura şi înzestrarea tehnică de care dispune. Cel mai potrivit loc de spitalizare este secţia de chirurgie.
Este în folosul bolnavului ca, din stadiul evolutiv, când apare afectarea hemodinamică, hipotensiunea
arterială, spitalizarea să se facă, sau să se continuie într-o secţie de terapie intensivă.
*Dacă se transfuzează?
Administrarea de sânge îşi are indicaţiile ei precise. O hemoragie nu este câtuşi de puţin identică cu
necesitatea transfuzării. Decizia administrării de ânge depinde de spolierea hematică, de viteza de instalare
a anemiei şi de terenul organismului.
În funcţie de valoarea hematocritului se apelează la sânge, în generalsub cifra de 35 % la adulţi şi
chiar 30 % în cazul tinerilor. Cantitatea minimă de sânge ce se administrează la un adult este de o unitate,
cu excepţia tulburărilor de coagulare când nu se dispune de factori substitutivi.
*Dacă se operează?
Intervenţia operatorie hemostatică cu su fără rezolvarea afecţiunii ce constituie etiologia sângerării,
este grevată de o morbitate şi de mortalitatenet superioară rezolvării „la rece”. Se preferă operaţia electivă
după remontarea hemodinamică, refacerea hematică şi biologică. În urgenţă se operează cazul cu
hemoragie digestivă superioară gravă.
Pregătirea preoperatorie şi îngrijirile postoperatorii ale bolnavului
Pregătirea generală preoperatorie constă în:
1. Examen clinic – efectuat de către medicul chirurg ajutat de asistentă. El pune în evidenţă starea
fiziologică a bolnavului, dă posibilitatea depistării unor deficienţe în organism, a unor boli infecţioase.
2. Pregătirea psihică pacientului: se informează bolnavul asupra riscului operator;
- se cere consimţământul persoanei cu semnătură, pentru bolnavii conştienţi, iar pentru cei inconştienţi sau
minori vor semna părinţii sau rudele.
- se combate starea de stres, anxietate, creând un mediu ambient plăcut, făcându-i legătura cu familia, cu
prietenii apropiaţi;
- se administrează calmante uşoare.

65
 3. Ȋngrijiri igienice
Dacă starea bolnavului permite, se efectuează un duş călduţ, se face igiene cavităţii bucale, a
părului. Dacă pacientul este imobilizat, toaleta se face la pat pe anumite regiuni.
4. Urmărirea funcţiilor vitale şi vegetative
- măsurarea temperaturii dimineaţa şi seara;
- măsurarea pulsului şi a tensiunii arteriale;
- efectuarea unei electrocardiograme;
- observarea şi măsurarea respiraţiei:
- observarea şi notarea duirezei, scaunului
Pregătirea din preziua operaţiei
pregătire generală:
- asigurarea repausului fizic şi psihic;
- la indicaţia medicului se va administra un sedativ;
- seara se efectuează o clismă evacuatoare;
- asigurarea igienei corporale ( baie, duş, toaletă pe regiuni);
b) pregătire locală:
- se pregăteşte câmpul operator prin curăţirea pielii cu apă şi săpun insistând la pliuri şi în regiunea
ombilicului;
- se degreseazaă pielea cu eter, benzină iodată şi apoi se dezinfectează cu alcool.
c) pregătirea din dimineaţa interveţiei;
- se întrerupe alimentaţia;
- se schimbă lenjeria de pat şi de corp;
- se îndepărtează protezele dentare mobile;
- se va îndepărta lacul de pe unghii, fardul, rujul, deoarece fac deficitară semnalizarea unei cianoze;
- golirea vezicii urinare spontan, fie prin sondaj;
- pacientul este condus la sala de operaţie;
d) pregătirea preoperatorie:
- tratamentul şocului când este cazul;
- dezbrăcare cu multă grijă pentru a nu-i produce leziuni sau a-i accentua durerea;
- golirea stomacului prin spălături gastrice;
- îngrijiri igienice în funcţie de gravitateacazului;
- urmărirea funcţiilor vitale şi vegetative;

66
- recoltarea unor analize de laborator obligatorii: hemoleucogramă, hemoglobină, VSH, glicemie, uree,
grup sanguin, TS, TC, alcolemie.

Îngrjiri acordate până la instalarea bolnavului la pat:

a) pregătirea camerei: aerisirea, schimbarea lenjeriei de pat, patul va fi aşezat în aşa fel încât să
permită mişcarea în jurul lui.
b) pregătirea materialelor în vederea reanimării postoperatorii.
Transportul de la sala de operaţie se va face cu brancardul prevăzut cu cearşaf, pătură, muşama.
Bolnavul este aşezat în decubit dorsal cu capul pe o parte pentru ca toate secreţiile sâ se scurgă pe o
bucată de tifon. Se supraveghează bolnavul pe tot timpul transportului.
Poziţia până la trezire va fi în decubit dorsal, se aşează perfuzia pe suport, membrul bolnavului va fi
fixat fie pe un suport, fie pe marginea patului, se verifică poziţia acului în venă, ritmul perfuziei, dacă nu
este aer pe tub, tuburile de dren se racordează la pungi colectoare.
Îngrijirile trebuie făcute cu toată atenţia până la apariţia refluxului de deglutiţie, de tuse şi al
reflexului cornean.
Prevenirea căderii limbii pe glotă, supravegherea pulsului, a TA, pensamentului.

4.1.3. Dieta
Se suprimă alimentaţia per os, bolnavul putânt primi numai lichide reci cu linguriţa şi bucăţele de
gheaţă în prima zi, eventual lapte rece în cantităţi mici (20 – 30 ml) din oră în oră.
În funcţie de evoluţie, a doua zi sunt permise 12 – 14 mese compuse din 150 – 200ml lapte, regim
hidrozaharat. Începând cu a şasea zi regimul se îmbogăţeşte, adăugându-se supe mucilaginoase, gris cu
lapte, piureuri de legume, creme, ouă moi, carne slabă de vită sau pasăre, legume fierte, fructe crude. În
câteva zile (5 – 7 zile) se ajunge la raţia calorică de 1500 – 2000 calorii/zi.

4.1.4. Administrarea tratamentelor

- asistenta medicală aplică punga cu gheaţă în regiunea epigastrică.
- pregăteşte sânge izogrup, izoRh şi instalează transfuzia de sânge.
- administrează (în cazul că se asociază) medicaţia hemostatică (CaCl 2, gluconat de calciu, vitaminele K,
C, adrenostazin).
- instalează perfuzie cu substituienţi de volum: macrodex (dextran 70), rheomacrodex (dextran 40). În
lipsă de soluţie macromoleculară se poate perfuza ser fizologic sau glucozat, dar acestea au acţine mai
slabă pentru refacerea volemiei.
67
- pregăteşte şi administrează, în cazurile indicate, sedative (fenobarbital, diazepam) pentru calmarea stării
de agitaţie.
- se recomandă aspiraţie gastrică pentru evacuarea sângelui, deoarece hemoragia se opreşte mai uşor dacă
stomacul este colabrat. Evacuarea stomacului, oprind greţurile şi vărsăturile, îl pune în repaus şi
favorizează hemostaza. Se controlează dacă sângerarea gastrică este activă în momentul examinării. Se
determină cantitatea de sânge pierdută într-un interval de timp. Se apreciază eficacitatea terapiei intituite.
- se pot efectua în scop hemostatic şi spălături (refrigeraţie gastrică prin spălătură continuă) cu apă de la
gheaţă. Asistenta medicală va avea pregătit material steril necesar efectuării tubajului gastric.
Procedee terapeutice pentru varicele esofagiene sângerânde
I. Hemostaza directă:
- ligatura varicelor transesofagiene, transtoracic sau transabdominal.
- tamponada cu sonda cu balon
- hemostaza hemoscopică
II. Reducerea volumului sanguin portal prin:
- ligaturi arteriale
- perfuzie selectivă de vasopresină
- ocluzia vasculară prin embolizare selectivă percutană
III. Realizarea unor anostomoze laterale porto – cave
- amentopexii (aplicarea epiplonului mare pe rinichi decapsulat, ficat, esofag)
- transpoziţia intratoracică a splinei
IV. Operaţie de exereză gastroesofagiană
- esofagotomia polară superioară cu sau fără interpoziţie de ansă subţire sau colon
- gastronomia polară superiaoră cu splenectomie
V. Reducerea fluxului sanguin în varicele esofagiene:
- transsecţiune esofagiană
- deconexiune deconexiune azigoportală
VI. Trombozarea venei coronare prin puncţie transparieto – hepatică
VII. Tratamente radicale:
- şunturi totale – porto-cave
– splenorenal central
- şunturi selective – splenorenal distal
– coronaro cav
VIII. Transplant hepatic

68
 4.1.5. Educaţie sanitară
Hemoragia digestivă superiaoră este de cele mai multe ori o urgenţă chirurgicală cu multe cauze
etiopatogenice. Din acest motiv trebuie acordată o mare atenţie unor semne şi simptome, trebuie
respectate cu stricteţe tratamentele stabilite de medicii internişti pentru afecţiunile tubului digestiv precum
şi a ficatului pentru a evita o complicaţie destul de gravă: hemoragia digestivă superioară.
Pentru prevenirea hemoragiei digestive superioare se recomandă:
- respectarea regimului alimentar: hiposodat, fără conservant, nepiperate, evitarea prăjelilor a grăsimilor
(mod abuziv)
- respectarea tratamentului pentru ulcerul gastric şi duodenal pentru a evita apariţia ulcerului perforat şi a
hemoragiei digestive superioare
- având în vedere că ulcerul de stres poate determina hemoragia digestivă superiară – trebuie aevitate
stările conflictuale, stresul
- indigestia de AINS: indometacin, Aspirină , poate duce la gastrită. Astfel se evită administrarea AINS pe
stomacul gol şi în număr mare, întreruperea medicaţiei AINS la apariţia pirozisului.
- în cazul hemoragiei digestive superioare instalate se recomandă:
- imobilizarea pacientului la pat (evitarea efortului cel puţin 3 zile, după care 5-7 zile sunt admise doar
eforturile foarte mici)
- repaus vocal în caz de afecţiuni ale esofagului
- aplicarea de pungă cu gheţă pe abdomen
- administrarea de lichide reci cu linguriţa în cantităţi mici
- respectarea tratametului hemostatic.

69
 4.2. Planuri de îngrijire
Fişa de interviu a bonavului „A”
Date generale:
Iniţiale: P.P., vârstă: 60 ani, sex: M, stare civilă: căsătorit, nr copii: 3, religie: ortodox, naţionalitate:
română, limba vorbită: română, ocupaţia: pensionar. Domiciliul: localitatea Hoceni, judeţ Vaslui.
Obişnuinţe de viaţă:
Alcool: consumator de alcool (ţuică + vin)
Greutatea: 70kg, înălţimea: 1.60m, TA: 90/60 mmHg, puls: 76 pulsaţii/min.
Starea de dependenţă: dependent
Probleme actuale de sănătate:
Data apariţiei: aprilie 2011, sursa de dificultate/ cauza: consum de alcool.
Motivele internării: stare generală gravă, şoc hemoragic, comă, melenă, transpiraţii, respiraţie agonică.
Istoric: pacient, în vârstă de 60 ani, consumator cronic de alcool, acuză de 7-8 zile scaun melenic,
slăbiciune generală, anorexie, stări lipotimice, este adus de salvare în clinică, în stare gravă, şoc
hemoragic, comă, TA sistolică 80mmHg, puls 100p/min. Se internează pentru investigaţii şi tratament de
specialitate.
Forme de manifestare (simptome): stare generală gravă, şoc hemoragic, comă, melenă, transpiraţii,
respiraţie agonică.
Stare generală
- afectată datorită bolii
Starea de nutriţie: bună
Tegumente: palide, integre, transpirate, reci.
Mucoase: palide
Ţesut conjunctiv adipos: normal reprezentat
Sistem ganglionar: napalpabil
Sistem muscular: normoton, normokinetic
Sistem osteo-articular: clinic integru
Aparatul respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice, murmur vezicular fiziologic.
Dispnee frecvenţa 22/min.
Aparatul cardio-vascular: şoc apexian spaţiul V intercostal stăng, zgomote cardiace ritmice, P = 76
bătăi/minut, TA = 80mmHg, artere periferice cu puls filiform, greu de apreciat.
Aparatul digestiv: abdomen suplu mobil cu mişcările repiratorii.
Ficat, căi ciliare, splină: ficat sub rebordul costal, splina la 1 cm sub rebordul costal
70
Aparat uro-genital: lojă renale libere, nedureroase, micţiuni fiziologice.
Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral simetric.

Analize de laborator
- sânge:
Leucocite=10.6/m3
Limfocite=13.5%
Monocite=6.2%
Granulocite=80.3%
Nr. limfocite=1.4/103µL
Nr. monocite=0.6/103µL
Nr. granulocite=8.6/103µL
Nr. eritrocite= 1.97/106µL
Hb=6.9g/dl
Ht=22.2:%
VEM=113
CHEM=31.1g
HEM=35.1g
Distribiţia eritrocitelor=16.4%
Tr=61/103UL
Volum mediu trombocitar=7.8/L
Distribuţia trombocitelor=20.5L%
Glicemie=1.61mg/L
Uree=29.2mg/dl
Na=128mmol/L
RA=19mmol/L
Albumină=1.9/L
TGO=52UI
TGP=12UI

Examene radiologice
Radiologie toracică: aortă uşor derulată, pulmonar normal.
Examene echografice

71
Echografie abdominală: ficat mic; colecist hipoton, alungit; pancreas intens reflectogen; ambii rinichi au
contur ondulat; splina normală; prezenţa lichidului de ascită în cavitatea peritoneală.

Tratament
Ser fiziologic 3000ml
HES fl I
Arginină fl I
Plasmă 2 pungi
SG 10% = 2000ml
Sânge B (III) 800ml
Gentamicină f 3
Metoclopramid f3
Zantac f 3
Multiglutin f 4
Aspatofort f 4
Propanolol f 4
Piafen f 2
Etanxilat f 4
Vit.K f 2

72
 Planul de îngrijire al pacientului „A”
Diagnostic nursing Obiective nursing Interventii nursing Evaluare
27.04 -măsurarea funcţiilor -pregatirea pacientului - pacient internat în secţia
-stare generală vitale; pentru EKG, pentru de ATI, în stare generală
gravă -stabilirea cauzelor de radioscopie toracica, foarte gravă, absenţa
-comă soc si coma; pentru radioscopie pulsului periferic, comă
-melenă -transportul de urgenta in abdominala; grad II, respiraţii
-transpiraţii reci; sala de operatie; -administrare oxigen agonice. Se practică
-respiraţie agonică; -recoltare de sange 100% prin ventilatie ventilaţie mecanică cu
-varice esofagiene pentru analize; mecanica; oxigen 100%. După
hemoragice; -efectuarea hemostazei; -punctionarea a doua linii intubaţie prezintă
venoase si administrare hamatemeză masivă cu
de Dopamina si sânge proaspăt şi
Adrenalina ½ fiole; cheaguri. Este transportat
-pregatirea pacientului de urgenţă în sala de
pentru Laparatomie si operaţie. Laparatomia
gastrostomie; relevă ficat cirotic si
-pregatirea preoperatorie varice gr.IV sângerânde.
a pacinatului Se practică hemostază
-efectuarea anesteziei: chirurgicală prin sutura
Fentonyl f 5, Mialgin f 2, prin sutura varicelor
Ketalar f 1, Domicum f esofagiene prin metoda
1; Juvara şi se plasează
-drenaj peritoneal cu trei intraoperator sonda
tuburi de Propilen; Blakmaure. Postoperator
-plasarea intraoperatorie rămâne intubat şi ventilat
a sondei Blekmaure; mecanic, sedat. Examane
-sutura hemostatica a de laborator: leucocite =
varicelor esofagiene; 10.6/m3, limfocite =
-administrare Glucoza 13.5%, monocite = 6.2
5% fl 1, Deztran 40% fl F3%, granulocite = 80.3
1, Ca gluconic f 1. F3%, nr. Limfocite =
1.4/103µL, Hb = 6.9g /dl,
73
 Ht = 22.2L %, VEM =
113, CHEM = 31.1g,
Hem = 35.1g, distribuţia
eritrocitelor 16.4% Tr =
61/103UL, volum mediu
trombocitar = 7.8/L
Distribuţia trombocitelor
=20.5L%
Radioscopie toracică:
aspect radiologic
normal,toraco- pulmonar
normal
Radioscopie abdominală
pe gol : aspect
neconcludent al
abdomenului datorită
poziţiei de examen în
decubit dorsal; EKG :
tahicardie sinusală,
morfologic normală.
- diureza prezentă 2600
ml/zi.

74
28.04 -urmărirea funcţilor -administrare de ser Starea pacientului relativ
-transpiraţii reci vitale; fiziologic 3000 ml stabilă. Pacientul rămâne
-revenire din şoc -supravegherea -HES fl I, Arginină fII, intubat şi cu ventilaţie
-hemostază permanentă a pacientului; plasmă 2 pungi, SG 10% mecanică.
chirurgicală a -recoltare sânge pentru = 2000ml, sânge B(III) GA = 4.7/m3
varicelor analize 800ml, Gentamicină f3, Limf. = 19.8
esofagiene -transfuzare de sânge Metoclopramid f 3, Mon.= 1.7 F3%
-sondaj cu sondă grupa B(III) Zantac f2, Multiglutin f4, GR = 78.5F3%
Blackmore Aspatofort f4, Hb = 6.8g/dl
-ventilaşie Propranolol f4, Piafen f2, Ht =22.2/L
mecanică Etanxilat f4, Vit.K f2 MCV = 104H/L
MCH = 31.9
MCHC = 30.6g/dl
RDW = 17.9%
PLT = 19*103µ
MPV = 7.1/L
PDW = 20.4H%
Glicemie = 1.61 mg/dl
Uree = 29.2 mg/dl
Na = 128mmol/L
RA = 19mmol/L
Albumină = 1.9/L
TGO = 52UI
TGP = 12UI
TA sistolocă = 80 mmHg
P = 100 p/min

29.04 -măsurarea funcţiilor -administrare oxigen WBC = 6/m3

-sonda Blackmaure vitale 100% prin ventilaţie Ly = 19.2%
-ventilaţie mecancă -supravegherea continuă mecanică MO = 1.6%
-transpiraţii reci -recoltare sânge pentru -administrare iv: ser GR = 79.2%
-evoluţie analize fiziologic 6L, SG 10% LY = 1.1/103 µL
postoperatorie 3L; Albumină fl II, GR = 4.9/106 µL

75
nefavorabilă Xilină 1% f1, RBC = 2.3106 µL
Gentamicină f3, HGB = 7.4 g/dl
Metoclopramid f2, Zntac HCT = 1.04 %
f2, Aspatofort f4, MCV = 1.04 H/L
Dopamină f2, Piafen f2, MCH = 31.6
Vit. K f4, Etanxilat f4. MCHC = 30.5 g/dl
RDW = 18.0%
PLT = 27*103µ
PCT = 0.02%
MPV = 7.7/L
PDW = 20.8 H%
Evoluţia post operatorie
nafavorabilă.
În a treia zi post operator
(30.04) la orele 1:30 a.m.
a survanit un stop cardio
respirator ireversibil la
manevrele de resuscitare.

76
 Fişa de interviu a pacientului „B”
Date generale
Initiale: M.I., vârsta: 25 ani, sex: F, starea civilă: căsătorită, nr.copii:1, religie: ortodoxă,
naţionalitate: română, limba vorbită: română, domiciliul: localitatea Vaslui, jud Vaslui.
Obişnuinţe de viaţă
Greutatea: 60 kg, înălţimea: 1.60m, TA: 90/60 mmHg, puls: 76 pulsaţii /minut.
Starea de dependenţă
Dependent
Probleme actuale de sănătate
Motivele internării: dureri în epigastru şi în hipocondrul drept cuiradiere difuză abdominală, dureri
hipogastrice şi în fosa iliacă bilateral, vertij, dureri gastrogeratorii (hernie de disc L4-L5), melenă
Istoric pacientă operată la neurochirurgie la data de 29.12.2011 de lombosciatică şi hernie de disc L4-L5
stâng. În timpul spitalizării, postoperator, se constată debuturi simptomatologice, dureroase, vertij şi
scăderea Hb, Ht, progresiv. Se solicită consult internare spitalicesc şi se decide internarea în clinică prin
transfer în scopul stabilirii dianosticului şi conduitei de specialitate.
Stare generală
Starea de nutriţie: bună
Tegumente: palide, cicatrice postoperatorie lombară
Mucoase: palide
Fanere: normale
Ţesut conjunctiv adipos: bine reprezentat
Sistem ganglionar: nepalpabil
Sistem muscular: normoton, normokinetic
Sistem osteo-articular: clinic integru
Aparatul respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice, murmur vezicular fiziologic.
Aparatul cardio-vascular: şoc apexian spaţiul V intercostal stâng, zgomote cardiace ritmice, p=98
bătăi/minut, TA= 100/60 mmHg, artere periferice pulsatie, vene permeabile.
Aparatul digestiv: abdomen suplu, mobil cu mişcările respiratorii, dureros spontan şi la palpare în
epigastru, hipocondrul drept şi hipogastru
Ficat, căi biliare, splină: în limite normale
Aparat uro-genital: lojă renale libere, nedureroase, micţiuni fiziologice, urini hematurice
Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral simetric.

77
 Analize de laborator
- sânge: WBC=21.2*103uL
RBC=1.97*106/UL
HGB=5.0g/dl
HCT=16.1%
MCV=81.7
MCH=25.4
LY= 16.1
MCHC=31.1g/dl
PLT=941*103/UL
MO=10.5
GR=73.0
RDW=14.5%
PCT=0.62%
PDW=18.6%
Hb=8%
Ht=30%
Examene radiologice
Radioscopie toracică: normal pleuro- pulmonar. Recidivă hemoragie digestivă superioară.
Radioscopie gastro-duodenală: moderată accentuare a reliefului de mucoasă cu o imagine de nişă cu
sediul anteropiloric.
Examene ecografice: ficat cu dimensiuni şi structură normale. Colecist fără calculi, VP,CBP calibru
normal. Pancreas normal. RD hipotonie pielocaliceală, RD hidronefroză grad diferit. Uter cu dimensiuni şi
structură normale. Parauterin stâng se observă formaţiuni imprecise delimitate de 5/4 cm. Ovar drept
dimensiuni normale, conţine câteva microchisturi.
Tratament
Ser fiziologic 100 ml,
Sg 10% 1000 ml,
Masă eritrocitară 1U (200ml).
Abaktal f2
Gentamicină f2
Ca gluconic f2
Piafen cp2

78
Diagnostic nursing Obiective nursing Interventii nursing Evaluare

7.01 -măsurarea -măsurarea TA, P, În timpul spitalizării

-dureri în epigastru funcţiilor vitale temperatura, respiraţii postoperator (hernie de
-stabilirea -recoltare de sânge pentru disc) se constata
şi hipocondrul drept
diagnosticului analize debuturi simptomatice
cu iradiere difuză -calmarea pacientei -pregătirea fizică şi psihică a
dureroase, vertij şi
-imobilizarea la pat pacientei pentru efectuareascăderea Hb, Ht
abdominală
radioscopiei toracice -puls periferic 98p/min
-dureri hipogastrice TA=100/60mmHg
WBC=21,2*103uL
şi în fosa iliacă
RBC=1,97*106/UL
bilateral HGB=5,0g/dl
HCT=16,1%
-vertij
MCV=81,7
-dureri MCH=25,4
LY=16,1
gastrogeratorii
MCHC=31,1g/dl
(hernie de disc L4- PLT=941*103/UL
MO=10.5
L5)
GR=73.0
-melenă RDW=14.5%
PCT=0.62%
11.2011 Hemoragie
PDW=18.6%
digestivă superioară
Hb=8%
Ht=30%
Radioscopie toracică:
normal pleuro-
pulmonar. Recidivă
hemoragie digestivă
superioară
8.01 -măsurarea -recoltare de sânge pentru WBC=21.6*103uL
-dureri în epigastru funcţiilor vitale şi analize şi probe de coagulare RBC=2.87*106/UL
şi hipocondrul drept vegetative -recoltare urină pentru examen HGB=7.8g/dl
cu iradiere difuză -supravecherea sumar urină HCT=23.8%
abdominală pacientei -pregătirea pacientei pentru MCV=80.7
-dureri hipogastrice tuşeu rectal MCH=27.2
şi în fosa iliacă LY=13.1%
bilateral MCHC=33.9 g/dl
-vertij PLT=694*103/UL
-dureri MO=5.4
gastrogeratorii RDW=16.3%
(hernie de disc) PCT=0.39%
79
 PDW=18.4%
TQ=15.7 sec
IQ=61.7%
TS=3min
TC=6min
VSH=20mm/1h
Glicemie=69mg/dl
Uree=18.9mg/dl
Na=146mol/L
K=4mmol/L
Cl=106mol/L
TGO=44UI/L
TGP=67UI/L
Bilirubină: T=1mg/dl
Amoniac=50mol/L
Sumar urină: Albumină,
glicoză absent sediment
relativ frecvente
epitelii, rare
leucocite.Tuşeu rectal:
melenă
9.01 -măsurarea şi -administrarea tratamentului WBC=16.1*103uL
-dureri în epigastru supravegherea perfuzabil: ser fiziologic RBC=3.13*106/UL
şi hipocondrul drept funcţiilor vitale 100ml. SG10% 1000ml, masă HGB=8.7g/dl
ci iradiere difuză -recoltare sânge eritrocitară 1U (200ml), HCT=25%
abdominală pentru analize de Abakal f2, Gentamicină f2, MCV=80.4
-dureri hipogastrice laborator Piafen cp2, Ca gluconic f2 MCH=27.9
şi în fosa iliacă -urmărirea diurezei -pregătirea pacientei pentru MCHC=34.7g/dl
bilateral -transferare la transfuzie de sânge PLT=698*103/UL
-vertil secţia de ATI MO=3.6
-dureri RDW=16.1%
gastrogeratorii PCT=0.37%
(hernie de disc) PDW=18.3%

80
-stare generală MPV=5.4
alterată Hb=6%
-tegumente palide, Ht=30%
uscate
-astenie
-sete exagerată
10,11.01 -măsurarea şi -măsurarea TA,P, T0, R -pacienta este ţinută sub
-dureri în epigastru supravegherea -toaleta pacientei observaţie permanentă
şi hipocondrul drept funcţiilor vitale -administrarea de masă în secţia de ATI
cu iradiere difuză -continuarea eritrocitară 1U,
abdominală investigaţiilor Ser fiziologic 100 ml
-dureri hipogastrice -restabilirea SG 10% 1000 ml
şi în fosa iliacă volemică Abaktal f2
bilateral -administrarea Gentamicină f2
-vertij tratamentului Piafen cp2
-dureri
gastrogeratorii
(hernie de disc)
12.01 -măsurarea şi -măsurarea TA, P, T0, R Radioscopie gastro-
-dureri în supravegherea -pregătirea fizică şi psihică a duodenală: moderată
hipocondrul drept funcţiilor vitale pacientei pentru ecografie accentuare a reliefului
cu iradiere -continuarea abdominală, radioscopie de mucoasă cu o
abdominală investigaţiilor gastro-duodenală imagine de nişă cu
-dureri hipogastrice -administrarea -administrare de masă sediul anteropiloric
şi în fosa iliacă tratamentului eritrocitară 1U Examen ecografice:
bilateral -transfer la salon Ser fiziologic 100ml Ficat cu dimensiuni şi
-vertij SG 10% 1000 ml structură normale
-dureri Abaktal f2 Colecist fără calculi
gastrogeratorii Gentamicină f2 VP, CBP calibru
Piafen cp2 normal
Pancreas normal, RD
hipotonie pielocliceală,
RD hidronefroză grad

81
 diferit
Uter cu dimensiuni şi
structură normale.
Parauterin stâng se
observă formaţiuni
imprecise delimoitate
de 5/4 cm. Ovar drept
de dimensiuni normale,
conţine câteva
microchisturi.
Pacienta este transferată
la salon după
restabilirea volemică î
ATI, în urma
transfuziilor
15,16.01 -măsurarea şi -toaleta pacientei WBC=13.6*103uL
-dureri în supravegherea -administrare masă eritrocitară RBC=37.2*106/UL
hipocondrul drept funcţiilor vitale 1U HGB=11.2g/dl
cu iradiere -continuarea Ser fiziologic 100ml HCT=33.6%
abdominală investigaţiilor SG 10% 1000 ml MCV=90.3
-ovar drept de -administrarea Abaktal f2 MCH=30.1
dimensiuni normale tratamentului Gemntamicină f2 MCHC=33.3g/dl
ce prezintă Piafen cp2 PLT=51.5*103/UL
microchisturi Fenobarbital f1 MO=9.1
RDW=15.3%
PCT=0.33%
PDW=19.6%
MPV=6.6
Glicemie=67 mg/dl
Uree=34mg/dl
Na=145mmol/dl
K=31mmol/L
Cl=100mmol/L

82
 RA=27mmol/L
18.01 se introduce infuzie tuse 100ml
19.01 infuzie tuse 100ml, Algocalmin cp3, Gentamicină f2, Penicilină 2 milioane, Indometacin sup 2
20.01 Algocalmin cp 3, Indometacin sup 2
21.01 Indometacin sup2, Algocalmin cp3, se face externarea.

Fişa de interviu a pacientului „C”

Date generale
Initiale:BM, vârsta:48 ani, sex: F, starea civilă:căsătorită, nr.copii: 2, religie: ortodoxă, naţionalitate:
română, limba vorbită: română, domiciliul: localitatea Vaslui, jud Vaslui.
Obişnuinţe de viaţă
Greutatea: 60 kg, înălţimea: 1.60m, TA: 90/60mmHg, puls: 73 pulsaţii/minut.
Probleme anterioare de sănătate
- Apendictomie 1991
- Neo de sân drept operat, anexetomie bilaterală 1994
- Ulcel duodenal – hemoragie digestivă superioară 1998
- Hepatită virală B 2000
83
 Probleme actuale de sănătate
Motivele internării: dureri localizate la nivelul hemiabdomenului inferior. Hematemeză, melenă, astenie
fizică şi psihică, ameţeli.
Istoric: pacienta cunoscută din 1994 cu neo de sân drept operat şi anexetomie bilaterală. În 1998 a
prezentat semne de hemoragie digestivă superioară când s-a diagnosticat cu ulcer duodenal pentru care a
urmat tratament conservator. În 2000 a fost diagnosticată cu hepatită virală „B”. Ȋn prezent se internează
pentru apariţia hematemezei şi a scaunelor melenice asociate cu dureri în etajul abdominal inferior.
Stare generală
- influenţată
Tegumente: palide
Mucoase: palide
Fanere: normale
Ţesut conjunctiv adipos: normal reprezentat
Sistem ganglionar: napalpabil, superficial
Sistem muscular: normoton, normokinetic
Sistem osteo-articular: clinic integru
Aparatul respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice, murmur vezicular fiziologic,
sonoritate pulmonară normală
Aparatul cardio-vascular: şoc apexian spaţiul V intercostal stâng, zgomote cardiace ritmice, P= 76 bătăi/
minut, TA=105/60 mmHg, artere periferice pulsatile
Aparatul digestiv: abdomen suplu, mobil cu mişcările respiratorii, dureros spontan şi la palpare în
epigastru, hipocondrul drept şi hipogastru
Ficat, căi biliare, splină: ficat la 2 cm sub rebordul costal, splina nepalpabilă
Aparat uro-genital: lojă renale libere, nedureroase, micţiuni fiziologice
Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral simetric.

Analize de laborator
-sânge: WBC=8.8*103uL
RBC=3.46*106/UL
HGB=10.4 g/dl
HCT=34.7%
MCV=100

84
MCH=30.1
LY=25.6
MCHC=30.0 g/dl
PLT=233*103/UL
MO=5.2
GR=69.2
RDW=12.5%
PCT=0.24%
PDW=18.1%
Glicemie=11.3 mg/dl
Uree=82.1 mg/dl
Na=137mmol/L
RA=26mmol/L
Albumină=33 g/dl
TGO=18 UI
TGP=31 UI
Pt= 6.7 g/dl
Bilirubină=3 mg/dl

Examene ecografice: ficat uşor mărit de volum, reflectivitate crescută, omogen. Colecist fără
calculi, calibru normal. Splină normală. Pancreas normal. RD, RS normal, absenţa lichidului liber în
cavitatea peritoneală.
Examene endoscopice: rectoscopia normală, gastroscopie: absenţa sângelui poaspăt sau digerat,
ulcer cu diametrul de 1 cm cu cheag cechi central, mica curbură nesângerândă, duodenoscopie: duodenită,
ulceraţii superficial nesângerânde.
Tratament
Ser fiziologic 100 ml
SG 10% 1000 ml
Masă eritrocitară 1U (200 ml)
Abaktal f2
Gentamicină f2
Ca gluconic f2

85
Piafen cp2

Planul de îngrijire al pacientului „C”

Diagnostic nursing Obiective nursing Interventii nursing Evaluare

15.02 Liniştirea pacientei, -măsurarea funcţiilor vitale -pacienta cunoscută din
-dureri localizate la -stabilirea cauzei şi -recoltarea de sânge pentru 1994 cu neo de sân
nivelul a gravităţii HDS analize drept operat şi
hemiabdomenului -stabilirea metodei -pregătirea pacientei pentru anexetomie bilaterală.
inferior de hemostază efectuarea unui tuşeu rectal În 1998 a prezentat
-hematemeză, -detrminarea grupei -pregătirea pacientei pentru semne de hemoragie
melenă şi a factorului Rh examen local digestivă superioară
-astenie fizică şi -puncţionarea unei -lavaj gastric cu ser fiziologic când s-a diagnosticat cu
psihică, ameţeli. vene -introducerea sondei de ulcer duodenal pentru
aspiraţie nazo-gastrică care a urmat
86
-transfuzare -administrarea tratamentului: tratamentconservator.
-aplicarea unei HRS fl2, Glucoză 10% 2500 În 2000 a fost
pungi cu gheaţă pe ml, Ser fiziologic 1500 ml, diagnosticată cu
abdomen Etanxilat f4, Adrenostazin f2 hepatită virală „B”. în
Imobilizarea la pat Vit K 2, Ca gluconic f2, prezent se internează
Dexametazonă f2 pentru apariţia
Metoclopramid f2, Quamatel hematemezei şi a
Transfuzare de sânge grup B scaunelor melenice
(III), Rh(+) asociate cu dureri în
etajul abdominal
inferior.
-examen local abdomen
suplu mobil, dureros
spontan şi la palpare în
hemiabdomenul
inferior, unde se
palpează o formaţiune
pseudotumorală
imprecis delimitate.
Tuşeu rectal: melenă pe
degetul examinatorului
WBC=8.8*103uL
RBC=3.46*106/UL
HGB=10.4 g/dl
HCT=34.7%
MCV=100
MCH=30.1
LY=25.6
MCHC=30.0 g/dl
PLT=233*103/UL
MO=5.2
GR=69.2
RDW=12.5%

87
 PCT=0.24%
PDW=18.1%
Glicemie=11.3mg/dl
Uree=82.1 mg/dl
Na=137mmol/L
RA=26 mmol/L
Albumină=33 g/dl
TGO=18 UI
TGP=31 UI
Pt=6.7 g/dl
Bilirubină=3 mg/dl
TA=138/60 mmHg
P=76 bătăi/minut
Diureza=1900 ml/zi
T=36.2 0C
Pacienta refuză
intervenţia chirugicală,
drept urmare va primi
tratamentul prescris
Se ţine sub
supraveghere

16.02 -supravegherea -măsurarea TA, P, R, T0 WBC=6.7*103 uL

Hematemeză, pacientei -transfuzare cu concentrate RBC=2.69*106 /UL
melenă -urmărirea funcţiilor eritrocitar 200 ml, plasmă HGB=8.1 g/dl
-astenie fizică şi vitale prospăt congelată 400 ml HCT=24.7%
psihică -continuarea -pregătirea pacientei pentru MCV=30
-ameţeli transfuzării ecografie abdminală şi MCH=30.0
-imobilizarea la pat radioscopie toracică LY=25.6
-aplicarea unei -administrarea tratamentului: MCHC=30.0 g/dl
pungi de gheaţă pe Ca gluconic f2 PLT=100*103 /UL
abdomen Vit. K f4 MO=4.1
-urmărirea diurezei Etanxilat f2 GR=62.8

88
-recoltare de sânge Transylol 10 mlx2 RDW=0.17%
pentru analize Sandastatin f1 PCT=0.24%
Aspatofort f4 PDW=18.1%
Multiglutin f4 Ecografie: ficat uşor
Urgendol f2 mărit de volum,
-adminstrarea tratamentului reflectivitate crescută,
dietetic: ceai rece, supe omogen.
strecurate reci Colecist fără calculi
Pregătirea pacientei pentru biliari, calibru normal.
endoscopie Splină normală.
Pancreas normal.
RD,RS norma, absenţa
lichidului liber în
cavitatea peritoneală
Endoscopie
Rectoscopia normală,
Gastroscopie: absenţa
sângelui prospăt sau
digerat, ulcer cu
diametrul de 1 cm cu
cgheag vechi central,
mica curbură
nesângerândă
Duodenoscopia:
Duodenită, ulceraţii
superficial
nesângerânde
La ora 16 pacienta a
făcut frison: ise
administrează Ca
gluconic f1, HHC 100
mg
La ora 18: T= 370C

89
 TA= 130 mmHg
17.02 -supravegherea -măsurarea TA, P, R, T0 WBC=6.7*103 Ul
HDS diminuată pacientei -transfuzare cu concentrate RBC=2.69*106/ul
-urmărirea funcţiilor eritrocitar 200 ml, plasmă HGB=8.1 G/DL
vitale proaspăt congelată 400 ml HCT=24.7%
-continuarea Administrarea tratamentului: MCV=30
transfuzării Ca gluconic f2, Vit. K f4 MCH=30.0
-imobilizarea la pat Etanxilat f2 LY=25.6
-urmărirea diurezei Transylol 10 mlx2 MCHC=30.0 G/DL
Sandastatin f1 PLT=100*103/ul
Aspatofort f4 MO=4.1
Multiglutin f4 GR=62.8
Urgendol f2 RDW=0.17%
Algocalmin f2 PCT=0.24%
PDW=18.1%

4.3. Proceduri nursing specifice

Definiţie:
Sondajul reprezintă introducerea unei sonde sau cateter de cauciuc sau material plastic, prin căile
naturale, într-o cavitate naturală a organismului
Scop:
a) explorator: recoltarera produselor cavităţii sondate in vederea efectuării examenelor de laborator
b) terapeutic
- evacuarea conţinutului cavităţii sondate
- introducerea unor substanţe medicamentoase
- hidratare
- alimentare
- curăţarea cavităţii de substanţe dăunătoare organismului introduse accidental
Principii de respectat:
- instrumentele folosite pentru sondaje şi spălături trebuie sa corespundă unor criterii generale, astfel:
i. suprafaţa instumentelor să fie netedă, pentru a nu leza mucoasele
ii. materialul din care sunt confecţionate să fie rezistent pentru a nu se rupe în cursul manoperei
90
iii. vîrful sondelor să fie bont pentru a nu produce leziuni ale canalelor sau conductelor prin care sunt
introduse şi pentru a nu forma căi false
iv. respectarea regulilor de asepsie
v. in cazul spălăturilor, cantitatea de lichid trebuie sa fie întotdeauna mai mică decât capacitatea organului
spălat
vi. este interzisă introducerea lichidului de spălat sub presiune
vii. conţinutul evacuat prin sondaje si spălături se inspecteaza şi se notează in foaia de observaţie
Songaj gastric
Definiţie: introducerea unui tub de cauciuc (sonda Faucher) sau politen (sonda Einhorn) prin faringe şi
esofag in stomac
Scop:
-explorator: recoltarea conţinutului gastric in vederea efectuării analizei funcţiei chimice si secretorii
(chimismul gastric) şi pentru evaluarea funcţiei evacuatorii gastrice
-terapeutic
􀂃 evacuarea conţinutului toxic din stomac
􀂃 curăţirea mucoasei gastrice de exudate si substanţe străine depuse
􀂃 introducerea unor substanţe medicamentoase
Pregătiri, materiale:
- de protecţie a personalului sanitar: şorturi, mănuşi
- sterile: sonda , 2 seringi de 20 ml, eprubete sau recipienti pentru recoltare
- nesterile: tăviţă renală, pahar cu apă sau ceai, recipiente de colectare
- medicamentele de introdus
Pregătirea psihica a pacientului: explicarea pe scurt a scopului şi realizarea sondajului
Efectuarea sondajului:
-pacient aşezat pe scaun cu spătar, cu spatele drept
- se aşează tăviţa renală sub bărbia pacientului pentru colectarea salivei
- lubrefierea sondei (cu apă, ceai)
- medicul stă în partea dreaptă a pacientului, fixează cu mâna stângă capul bolnavului
- prinderea sondei cu mâna dreaptă (cu mănuşi sterile, ca un “ creion”)
- pacientul deschide gura, respiră adânc, se introduce sonda pe peretele posterior al faringelui, cât mai
aproape de rădăcina limbii, invitând bolnavul să înghită
- prin deglutiţie sonda pătrunde în esofag şi este împinsă foarte atent spre stomac (la 40-50 cm de arcada
dentară)

91
- verificarea poziţiei sondei prin aspirarea
- fixarea sondei
- aspirarea conţinutului şi prelevarea de probe
- extragerea blândă a sondei, după pensarea acesteia
Accidente:
- greaţă şi vărsături: combătute prin anestezia cu spray de xilină a faringelui posterior
- pătrunderea în laringe: apare tuse, congestia feţei, cianoza; se scoate sonda
- înfundarea sondei: se introduce ser fiziologic sau aer cu ajutorul seringii
- sindrom Mendelssohn: bronhopneumonie de aspiraţie
Variante:
a) sondaj nazo-gastric:
- se face cu sonde mai subţiri
- sonda poate fi lasată pe loc o perioadă mai lungă
- nu se efectuează în caz de patologie ORL (polipi, deviaţie de sept, hipertrofia cornetelor)
b) formă particulară este introducerea sondei Blackmore în scop hemostatic (varice esofagiene rupte)
OBSERVAŢII:
- la pacienţii inconştienţi la care se face sondajul gastric se urmăreşte respiraţia, culoarea feţei,
- verificarea poziţiei sondei se face prin introducerea capătului distal într-un pahar cu apă (apariţia bulelor
arată pătrunderea în căile aeriene).
Sondaj duodenal
Definiţie: introducera sondei dincolo de pilor, realizând o comunicare între duoden şi mediul exterior
Scop:
- explorator:
1. – extragerea conţinutului duodenal format din conţinutul gastric, bilă (A,B,C), suc pancreatic şi secreţie
proprie
2. evidenţierea unor boli parazitare ale duodenului sau căilor biliare
3. terapeutic
a. drenarea căilor biliare si introducerea unor medicamante care au acţiune directă asupra ficatului, a căilor
biliare sau tubului digestiv
Acestea vor acţiona fie local, fie se vor resorbi prin pereţii intestinali, ajungind prin vena portă in
ficat şi apoi eliminate prin căile biliare
b. alimentaţie artificială: introducerea de lichide hidratante şi alimente lichide în tubul digestiv al
pacienţilor aflaţi în imposibilitatea de a se alimenta

92
c. aspiraţia continuă: în cazul ocluziilor sau subocluziilor, postoperator, pentru decomprimarea tubului
digestiv
Alte utilizări
- se verifică totodată permeabilitatea căilor biliare
- se pot localiza procese patologice hepatobiliare prin separarea bilei veziculare de cea hepatică din
conţinutul duodenal
- analiza sucului pancreatic urmareşte dozarea enzimelor din conţinutul lui
Pregătiri: ca la sondajul gastric
Efectuarea sondajului duodenal:
- primii paşi ca la sondajul gastric, pâna sonda ajunge in stomac, apoi:
-se aşeaza pacientul in decubit lateral drept cu trunchiul uşor ridicat şi capul mai jos, coapsele flectate pe
bazin
- se împinge uşor sonda spre pilor pâna la marcajul de 60 cm
- se continuă introducerea sondei cu răbdare şi atenţie concomitent cu acţiunea de înghiţire a ei de către
pacient (1-2 cm la 3-5 minute)
- când diviziunea 75 cm se află la arcada dentară, oliva sondei a ajuns în duoden (după circa 60- 90 minute
de la pătrunderea ei în stomac)
-verificarea poziţiei sondei: dacă nu se scurge bila, se verifică dacă sonda a ajuns în duoden sau dacă s-a
încolacit în stomac
- se insuflă 60 ml aer prin sondă şi apoi se aspiră dupa 1 minut; dacă sonda este în duoden, se recuperează
mai puţin de 20 ml
- verificarea radiologică a poziţiei sondei
Captarea bilei:
- după 60-90 de minute de la pătrunderea sondei în stomac, la capătul liber al sondei apare bila A,
coledociană, de culoare galben-aurie, care se colectează într-o eprubetă
- se introduc 40 ml de soluţie de sulfat de magneziu 33% sterilă, la temperatura camerei, pentru a favoriza
drenarea bilei veziculare
- închiderea sondei prin pensare
- după 15-20 de minute se deschide sonda şi se colecteaza 30-40 ml de bilă vâscoasă de culoare închisă-
castanie- bila B, veziculară
- după evacuarea bilei B se colectează bila clară care provine direct din ficat-bila C, hepatică
Extragerea sondei se face după insuflarea unei cantităţi mici de aer (sonda trebuie pensată)
Accidente:

93
- sonda ramâne încolăcită în stomac
- sindrom de aspiraţie cu bronhopneumonie
- greţuri şi vărsături
- imposibilitatea drenării
PUNCŢIILE
Prin puncţie se înţelege un gest medical cu semnificaţie multiplă:
1. Manoperă de pătrundere – cu ajutorul unui ac sau trocar – într-o cavitate a organismului în
vederea extragerii unei cantităţi de lichid din acea cavitate (prezent în mod normal sau care reprezintă un
element patologic) în scop explorator, evacuator sau terapeutic.
2. Manoperă de pătrundere – cu ajutorul unui ac – într-un ţesut sau organ parenchimatos – în
vederea introducerii unor substanţe în scop diagnostic sau terapeutic, ori în vederea recoltării prin aspiraţie
a unui mic fragment tisular necesar pentru examen histopatologic (puncţie-biopsie).
3. Manoperă de pătrundere – cu ajutorul unui ac – în sistemul vascular (venos sau arterial) pentru
recoltarea de sânge sau pentru injectarea unor medicamente.
Clasificarea puncţiilor
a) după localizarea colecţiei lichidiene care va fi puncţionată:
- superficială – în cazul seroamelor, hematoamelor, abceselor sau chistelor situate superficial
- profundă
b) după modul de evacuare a lichidului
- simplă – evacuarea lichidului se face spontan
- prin aspiraţie – utilizează pentru evacuare o sursă de aspiraţie
c) după scopul urmărit prin puncţie
- exploratorie (diagnostică) – urmăreşte cunoaşterea naturii şi compoziţiei lichidului evacuat prin examen
macroscopic, completat cu examinare biochimică, citologică, bacteriologică
- evacuatorie – urmăreşte golirea cavităţii respective de întreaga cantitate de lichid
- terapeutică – urmăreşte introducerea în cavitate a unor medicamente sau decomprimarea unor organe
Principiile generale care trebuie respectate atunci când se doreşte efectuarea unei puncţii sunt
următoarele:
1. obligativitatea cunoaşterii perfecte a anatomiei regiunii unde se va efectua puncţia, precum şi a
tehnicii de efectuare.
2. pregătirea pacientului pentru puncţie (pregătire psihologică, sedative) în vederea diminuării
anxietăţii acestuia.

94
 3. asepsia materialelor şi instrumentelor folosite la efectuarea puncţiei, precum şi respectarea
regulilor de asepsie şi antisepsie pe tot parcursul manoperei.
4. toaleta prealabilă cu antiseptice a regiunii corporale unde se va practica puncţia.
5. anestezia locului de puncţie în vederea liniştirii pacientului şi pentru a împiedicadeclanşarea unor
reflexe vegetative inhibitorii generatoare de incidente sau accidente (lipotimii, sincope etc.).
6. evacuarea lentă a lichidului (sau în mai multe etape) pentru a preîntâmpina hemoragiile “ex
vacuo” (prin decompresiune bruscă).
7. evitarea apariţiei unor complicaţii: lezarea unor structuri anatomice, fistulizarea, diseminarea unei
infecţii, şocul anafilactic etc.
Materialele necesare pentru efectuarea unei puncţii sunt reprezentate de:
1. substanţe antiseptice pentru tegumente – alcool sanitar, betadină, tinctură de iod etc.
2. substanţe anestezice pentru anestezia locală (sub formă de soluţii) – xilină, novocaină etc.
3. ace de puncţie sau trocare (formate dintr-o canulă metalică şi un mandren)
4. instrumente de aspiraţie – seringi, aspiratoare
5. recipiente pentru recoltarea lichidului evacuat – plăci Petri, medii de cultură, eprubete etc.
6. pansamente

Cap V. Anexe

95
96
97
 CapVI. Bibliografie

1) Albu Maria Roxana – „Anatomia şi fiziologia omului”, Editura Corint, Bucureşti 1997
2) Bergfeld D – „Ghid urgenţe medicale”, Editura Info Team, Bucureşti 1994
3) I. Gherasim – „Medicină internă”, Editura Medicală, Bucureşti 2002
4) Ghe. Ionescu – „Hemoragiile digestive superioare”, Editura Dacia, Cluj Napoca 1988
5) Mall K, J – „Atlas de anatomie”, Editura All, Bucureşti 1994.
6) Mihăilescu N. – „Chirurgia pentru cadre medii”, Editura Info Team, Bucureşti 1996
7) Steiner, Mănăstirenu – „Curs practic de urgenţe medico chirurgicale”, Editura Info Team,
Bucureşti 1996
8) L. Titircă – „Ghid de nursing”, Editura Viaţa Medicală Românească, Bucureşti 2008
9) L. Titircă – „Ȋngrijiri speciale acordate pacienţilor de către asistenţii medicali”, Editura Viaţa
Medicală Românească, Bucureşti 2008
10) L. Titircă – „Urgenţele medico chirurgicale – sinteze”, Editura Medicală, Bucureşti 2002
11) L. Titircă – „Tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţii medicali”, Editura Viaţa
Medicală Românească, Bucureşti 2008
12) C. Borundel – „Medicină internă pentru cadre medii”, Editura All, Bucureşti 2009
13) www.scribd.com
14) www.sfatulmedicului.ro
15) www.tocilar.ro

98