CANCERUL ENDOMETRIAL

A. Epidemiologie 1. Incidena. 2-3% din femeile americane vor face cancer endometrial. Incidena acestei maligniti este n uoar cretere. Este ce/ mai frecvent cancer din sfera ginecologic. 2. Riscul crescut de cancer endometrial a fost asociat cu: a. Menarha precoce b. Menopauz tardiv c. Obezitate d. Anovulaie cronic/boala ovariani polichistic. Riscul crescut a fost atribuit stimulrii endometrului de ctre estrogenul necontrabalansat Conversia androstendionului (un precur- sor androgenic al estrogenilor) suprarenal sau ovarian la estron (un estrogen slab) n esutul adipos periferic blocheaz funcia normal a axului hipotalamo-hipofizo-ovarian. Ca rezultat, ovulaia i producia consecutiv de progeSteron, un hormon antiestrogenrc" puternic, nceteaz. Prin urmare are loc o stimulare cronic, necontrapus, a endometrului de ctre estron, ducnd fa hiperpfazie endometrial (o leziune premalign) i carcinom endometrial, e. Estrogenul exogen necontrabalansat. Este prezent o legtur semnificativ ntre utilizarea estrogenulu oral exogen i cancerul endometrial cnd se administreaz terapie estrogen ic fr efectele protective ale unei progestine. f. Tumorile secretante de estrogen. Tumorile ovariene cu celule granulos-tecale produc estrogen activ i au fost asociate cu o inciden de 25% a carcinomului endometrial concomitent g. Ali factori. Antecedentele de cancer de sn sau ovarian se asociaz cu un risc crescut de carcinom endometrial concomitent Un istoric de hipertensiune sau diabet zaharat se asociaz de asemenea cu un risc crescut, dei aceti factori se pot asocia cu obezitatea. h. Factorii asociai cu un risc sczut sunt fumatul, numrul mare de nateri i contraceptivele orale.

B. Fiziopatologie. Stimularea estrogenic a endometrului, fr efectul de control al progestinelor sau progesteronului, determin hiperplaze endometrial i n final, cancer endometrial.

C. Hiperplazia endometrial este considerat ca fiind precursoarea cancerului endometrial. Exist un spectru al proliferrii glandulare cu variate grade de dezordine arhitectural (adic, stratificare epitelial cu sau fr aipii citologice). Nu poate fi demonstrat nici o invazie. Riscul progresiei spre carcinom endometrial este de 1-14% n cazurile netratate. Riscul este cel mai mare la femeile n postmenopauz i la femeile cu hiperplazii atipice. 1. Tipurile de hiperplazie endometrial a. Hiperplazia simpl b. Hiperplazia complex (adenomatoas) Hiperplazia adenomatoas fr atipie reprezint proliferarea glandelor i stromei, cu aglomerarea focal a glandelor i o strom relativ diminuat. Hiperplazia adenomatoas atipic reprezint hiperplazia adenomatoas cu atipii celulare (respectiv creterea volumului nuclear, hipercromatism, creterea raportului nucleu/citoplasm). Hiperplazia atipic este submprit n continuare n uoar, moderata sever. Acest tip de hiperplazie are un potenial crescut de evoluie malign. In special n subtipul sever. 2. Tratamentul hiperplaziei endometriale. n primul rnd, diagnosticul trebuie pus n baza unei probe adecvate de biopsie a endometrului la pacientele cu risc. a. Adolescentele pot fi tratate conservator cu estrogen cidic cu progestin timp de 6 luni, cnd trebuie repetate examinrile endometriale. Dac pacienta continu s fie fr ovulaie dup tratamentul medical, trebuie administrat n continuare estrogen oral l progestin (anticoncepionale) sau medroxiprogesteron acetat (10 mg timp de 10 zile, n fiecare lun) pentru inducerea stabilizrii endometrului i controlul ncetrii hemoragiei, dac ovulaia nu se reia. b. Femeile care doresc s i pstreze fertilitatea pot fi tratate cu trei cure ciclice de estrogen cu progestin, urmate de repetarea examinrii endometriale. Dac este dorit sarcina, ovulaia poate fi indus. Daca nu este dorit sarcina, trebuie s fie evaluat cauza anovulaiei i trebuie tratat fie cu estrogen i progestin, fie cu progestin administrat ciclic. c. Femeile in perimenopauz i postmenopauz. Tratamentul este predominant medical, cu: (1) Trei pn la ase luni de medroxiprogesteron acetat ciclic (10-20 mg 10-12 zile n fiecare lun) sau medroxiprogesteron acetat de depozit (a) Repetarea prelevrii unei probe bioptice la 3-6 luni este obligatorie. (b) Hiperplazia endometrial persistent dup tratament progestaional este asociat cu riscul dezvoltrii carcinomului endometrial. Aceasta se produce la aproximativ 6% din pacientele tratate. Rata vindecrii este de aproximativ 60%.

(2) Histerectomia este necesar la femeile fie cu hiperplazie persistent dup un tratament cu ageni progestaionali, fie cu hiperplazie adenomatoas atipic sever. 3. Prevenia hiperplaziei endometriale. La femeile cu tratament de substituie estrogenic, adugarea unui agent progestaional ciclic scade foarte mult riscul hperplaziei endometriale i carcinomului.

D. Carcinomul endometrial 1. Simptome. Cel mai frecvent simptom al carcinomului endometrial este menstruaia neregulat sau hemoragia din postmenopauz. 2. Vrsta. Vrsta medie pentru cancerul endometrial este de 61 ani. Cel mai mare numr de paciente sunt ntre 50-59 ani. 3. Histologie. Principalele subtipuri histologice de carcinom endometrial sunt adenocarcinomul (60-65%) i adenoacantomul (22%). Subtipurile rmase sunt carcinomul papilar seros, adenocarcinomul cu celule clare, carcinomul adenoscuamos i carcinomul secretor. Subtipurile papilar seros i cu celule dare sunt asociate cu o rat de supravieuire la 5 ani mai mic. Diferenierea histologic se coreleaz cu adncimea penetrrii miometriale, cu metastazele limfatice pelvice i periaortice i cu supravieuirea global la 5 ani. Gradul 1: Adenocarcinom bine difereniat, cu componente solide sub 5% Gradul 2: Carcinom moderat difereniat cu componente solide ntre 5-50% Gradul 3: Carcinom slab difereniat cu componente solide peste 50% 4. Stadiailzare. Diferenierea histologic (gradul) este atribuit tuturor stadiilor. a. Stadiul I. Limitat la corp Stadiul IA: Tumor limitat la endometru Stadiul IB: Tumora invadeaz mai puin de jumtate din miometru Stadiul IC: Tumora invadeaz mai mult de jumtate din miometru

b. Stadiul II. Implicarea colului Stadiul NA: Afectarea glandular endocervical Stadiul IIB: Invazie stromal cervical c. Stadiul III

Stadiul IIIA: Tumora invadeaz seroasa sau anexele, sau citologia peritoneal este pozitiv Stadiul IIIB: Metastaze vaginale Stadiul IIIC; Metastaze la ganglionii pelvici sau paraaortid d. Stadiul IV. Implicarea mucoasei vezicii sau rectului sau extinderea dincolo de pelvis. Stadiul IVA: Tumora invadeaz mucoasa vezicii sau intestinului Stadiul IVB: Metastaze la distant, incluznd ganglionii limfatici inghinali 5. Evaluarea diagnostic i stadial a. Dilatare i curetaj. Acest procedeu este o metod formal de diagnostic. b. Testele de diagnostic alternativ cuprind biopsia endometrial cu curetaj endocervical i biopsiile endometriale ghidate prin histeroscopie. c. Diagnosticarea stadial Radiografia de torace Clisma cu bariu sau proctosigmoidoscopia Cistoscopia d. Studiile suplimentare includ valoarea CA-125, CT abdominala i pelvin. 6. Tratamentul. Stadializarea chirurgical include histerectomia abdominal total i salpingooforectomie bilateral cu prelevarea de probe din ganglionii limfatici paraaortici, citologie peritoneal, inspecia abdominal atent i evaluare patologic a adncimii penetrrii miometriale. Necesitatea unei radioterapii postoperatorii suplimentare sau a chimioterapiei poate apare la pacientele cu risc crescut de recurene locale. a. Pacientele cu risc sczut sunt considerate cele cu carcinoame n stadiul IA, grad 1. Acest grup de tumori are puine caracteristici de prognostic nefavorabil. Intervenia chirurgical singur (histerectomia abdominal total i salpingo-ooforectomia bilateral) este n general considerat un tratament adecvat. Supravieuirea este de 96%. Evaluarea ganglionilor limfatici este discutabil. b. Pacientele cu risc intermediar sunt considerate cele cu tumori de grad 1 sau 2 cu invazie miometrial sub o treime i fr extindere extrauterin. Studiile efectuate nu demonstreaz ameliorarea supravieuirii prin radioterapie postoperatorie, dar este ameliorat controlul local al bolii. c. Pacientele cu risc crescut sunt cele cu tumori cu extindere anexial, metastaze ganglionare pelvine, invazia treimii externe a miometrului sau tumori de grad 3 cu orice faz a invaziei. Terapia suplimentar poate fi benefic. Supravieuirea la 5 ani este de 40%. Prin afectarea clinic a colului, histerectomia radical sau radioterapia preoperatorie poate fi de preferat

d. Adenocarcinomul din stadiul III i IV. Tratamentul la aceste paciente trebuie s fie indivi- dualizat. De cele mai multe ori, programele de tratament necesit chirurgie cu chimioterapie, tratament hormonal i radioterapie. e. Pacientele inoperabile. Pacientele aflate clinic n stadii timpurii dar avnd afeciuni medicale grave, trebuie tratate radioterapie, cu urmrire atent n continuare. Supravieuirea la 5 ani este de 50%. f. Afectarea recurent. Tratamentul pentru recurene trebuie s fie individualizat, depinznd de ntinderea i locul recurenei, statusul hormonal receptor i starea de sntate a pacientei. Programele de tratament pot cuprinde proceduri de evidare pelvin total, radioterapie, chimioterapie i tratament hormonal.