UROLOGIE CURS –AN 4 SEM 2 TUM.

TESTICULARE

TUMORI TESTICULARE

Epidemiologie
• Cancerul testicular deţine o pondere de 1-2% din patologia oncologică masculină, ocupând locul
patru în ierarhia cancerelor genitourinare la bărbat.

• Este a doua malignitate ca frecvenţă a adultului tânăr între 20-35 ani.

• În 97% din cazuri tumorile sunt unilaterale şi se dezvoltă pe testicul coborât în bursă (95%), restul
apărând în cazul unor testicule ectopice.

• Bilateralitatea – sincronă sau metacronă – este rarisimă (3-5%), fiind frecvent asociată cu natura
seminomatoasă a neoplaziei.

• Studiile arată o frecvenţă mai mare la rasa albă şi în mediul rural

• S-a remarcat existenţa unui gradient al creşterii incidenţei maladiei de-a lungul continentului
european: valoarea cea mai mare este centrată de Danemarca şi Germania

Etiologie
Cauza nu este cunoscută, dar sunt incriminaţi mai mulţi factori favorizanţi.

• Cancerul testicular în antecedente

- reprezintă cel mai puternic factor de risc pentru neoplazie

- 1-2% din pacienţii cu cancer testicular vor dezvolta, în timp, neoplazia testiculară primară pe
partea opusă, incidenţa maladiei fiind de 500 de ori mai mare faţă de populaţia masculină normală.

• Tulburările de descensus testicular

- reprezintă cel mai important factor de risc cunoscut

- criptorhidia creşte riscul de apariţie a cancerului testicular de aproximativ 40 de ori

- riscul se menţine şi după practicarea orhidopexiei

- riscul oncologic relativ al ectopiei abdominale faţă de cea inghinală este de patru ori mai mare

- testiculul necoborât este depistat la 10% din pacienţii cu cancer testicular şi creşte riscul de
cancer testicular bilateral

1
UROLOGIE CURS –AN 4 SEM 2 TUM.TESTICULARE

• Atrofia testiculară

- asociază un risc de 20-40 de ori mai mare pentru dezvoltarea de tumori testiculare faţă de
restul populaţiei.

- Este consecutivă unor factori:

- virali (orhită urliană)

- tulburări circulatorii (torsiune de funicul spermatic)

- indicaţia este de orhidectomie în aceste cazuri

• Afecţiuni endocrine

- exista sindroame și tulburări endocrine complexe care sunt considerate cu risc crescut pentru
cancerul testicular:

- sindromul Klinefelter, sindromul Down, sindroamele de testicul feminizant, de persistenţă a

canalului müllerian şi hermafroditismul adevărat

• Factorii genetici

- incidenţa cancerului testicular în aceeaşi familie (tată-fiu/fraţi negemeni) apare într-un procent
mic, dar semnificativ.

• Infertilitatea

- majoritatea pacienţilor cu tumori testiculare au oligospermie

Anatomie patologică
Cancerele primare testiculare se împart în două grupe:

• tumori ce provin din celulele germinale (94-97%)

- seminomatoase (40%)

- nonseminomatoase (60%) – mai agresive - carcinoamele embrionare, teratocarcinoame,

teratoamele, choriocarcinoamele, tumorile sacului Yolk.

• tumori ce iau naştere din elemente nongerminale (3-6%) - tumori ale celulelor Leydig, tumori ale
celulelor Sertoli, gonadoblastoame.

2
UROLOGIE CURS –AN 4 SEM 2 TUM.TESTICULARE

CLINICA TUMORILOR TESTICULARE

• în 20-30% din cazuri de tumori testiculare se prezintă în stadiu diseminat la momentul primului
diagnostic

• Cauzele ale întârzierii diagnosticului:

- simptomatologia locală absentă mult timp, apoi relativ nespecifică

- lipsa de examinare a scrotului la examenul clinic de rutină (falsă pudoare)

- ignoranţa şi sentimentul de falsă culpabilitate ale pacientului, care leagă leziunea scrotală de o
presupusă boală venerică.

EVOLUŢIE NATURALĂ

Majoritatea tumorilor testiculare vor ajunge la substituirea totală a ţesutului testicular al glandei cu cel
tumoral.

Invazie locală

leziune intratesticulară mică retae testis epididim funiculul spermatic

tunica albuginee învelişurile scrotale

Extensia tumorilor testiculare se face pe următoarele căi:

1. Extensia prin invazie locală, din aproape în aproape

2. Extensia limfatică

- ganglionii retroperitoneali periaortici şi peri-cavi – prima stație ganglionară

- ganglionii iliaci primitivi şi iliaci externi – a 2-a stație ganglionară

- staţii extraregionale - adenopatiile supradiafragmatice

3. Extensia sangvină

- pe calea venei spermatice, prin invazia directă a elementelor venoase din mediastinul testiculului

- metastazele viscerale :

- pulmonare (cel mai frecvent) , hepatice

- osoase

- cerebrale

3
UROLOGIE CURS –AN 4 SEM 2 TUM.TESTICULARE

Seminomul, teratomul şi carcinomul embrionar metastazează preponderent pe cale limfatică .

Coriocarcinomul şi tumorile viteline metastazează preponderent hematogen.

Netratată, neoplazia duce la decesul pacientului în primii doi ani de evoluţie.

MARKERII TUMORALI
• Sunt reprezentaţi de substanţe secretate de celulele neoplazice

• Cei mai importanţi pentru cancerul testicular sunt:

- alfa-feto-proteina (AFP)

- gonadotrofina corionică umană fracţiunea beta (beta-HCG)

- lactat dehidrogenaza (LDH)

- antigenul carcino-embrionar

• 75% din tumorile germinale vor produce cantităţi crescute ale acestor markeri

• Dozările acestor markeri sunt efectuate preterapeutic (valoare starter) şi seriat, intra- şi
postterapeutic.

• AFP şi beta-HCG se dovedesc utile nu doar ca test diagnostic, ci, mai ales, în urmărirea răspunsului
terapeutic, deoarece valorile crescute după tratament indică boală reziduală sau recurentă,
impunând măsuri terapeutice foarte agresive.

• Principala utilitate a markerilor tumorali, ca instrument de stadiere, o constituie distincţia dintre

boala localizată în scrot şi cea diseminată.

Prognostic favorabil:

• -HCG < 1.000 ng/ml (< 5000 UI/l) - gonadotrofina corionică umană fracţiunea beta

• AFP < 1000 ng/ml - alfa-feto-proteina

• LDH < 1,5 x N (N= valori normale) - lactat dehidrogenaza

Prognostic nefavorabil:

• -HCG > 10.000 ng/ml (> 50.000 UI/l) - gonadotrofina corionică umană fracţiunea beta

• AFP > 10.000 ng/ml - alfa-feto-proteina

• LDH > 10 x N - lactat dehidrogenaza

4
UROLOGIE CURS –AN 4 SEM 2 TUM.TESTICULARE

CLASIFICAREA TNM

SEMNE CLINICE
Majoritatea tumorilor testiculare se manifestă cu semne şi simptome locale.

• Masa scrotală

- creşterea în dimensiuni a scrotului

- testiculul este mărit, dur, nedureros însoţit de o senzaţie de greutate locală – clasicul „testicul greu”

- nodulul tumoral mic, nedureros, într-o glandă perfect normală, descoperit în acest stadiu are mari
şanse de curabilitate (cu excepţia coriocarcinomului)

- epididimul, funiculul spermatic şi învelişurile scrotale,sunt normale la examenul clinic în stadiul

inițial al bolii.

5
UROLOGIE CURS –AN 4 SEM 2 TUM.TESTICULARE

- în ultimul stadiul evolutiv local poate apărea o masa tumorală scrotală voluminoasă necrozată,
ulcerată, sângerândă, fetidă.

• Semnele de diseminare

- apar într-un stadiu tardiv al bolii:

- adenopatii inghinale, retroperitoneale, axilare, supraclaviculare

- sindrom algic abdominal

- hepatomegalie metastatică

- metastaze osoase - fracturi

- colica renală (ureterohidronefroză prin compresie adenopatică)

- sindroame neurologice

- edem de membru pelvin uni sau bilateral

 Semne de activitate endocrină:

- ginecomastia uni sau bilaterală

- coborârea spontană tardivă a unui testicul ectopic inghinal

FORME CLINICE
1. Forma comună testicul mare, greu, nedureros, cel mai frecvent întâlnit

2. Forma acută pseudoinflamatorie (30% din cazuri)

3. Forma cu hidrocel secundar ( 10 % din cazuri)

4. Forma pe testicul necoborât (survine în 2-8% din cazuri)

5. Forma cu atrofie testiculară

6. Forma bilaterală cu o incidență de 1-5%, este mai frecvent metacronă, decât sincronă

7. Forme metastatice

6
UROLOGIE CURS –AN 4 SEM 2 TUM.TESTICULARE

DIAGNOSTIC CLINIC
Examenul clinic - rămâne în continuare principalul test de screening în detecția cancerului testicular și
trebuie inclus ca fiind obligatoriu în examenul periodic de sănătate la bărbaţi

Orice masă tumorală testiculară va fi considerată cancer până la proba contrarie şi va trebui
investigată în consecinţă!

Se face examinarea bilaterală şi comparativă a celor două burse scrotale şi conţinutului lor.

Inspecţia va evidenţia eventualele modificări la nivelul bursei scrotale.

Palparea conţinutului scrotal se va face bimanual, cu blândeţe, începând cu bursa contralaterală, ceea ce
va permite aprecierea comparativă a mărimii, formei, suprafeţei şi consistenţei testiculului normal, apoi
a celui patologic.

Se va identifica epididimul prin prinderea sa între policele şi indexul mâinii examinatoare rulându-l de-a
lungul şanţului interepididimotesticular

Se încearca educarea populaţiei masculine, în sensul unui autocontrol corect, prin explicarea tehnicii de
autopalpare.

DIAGNOSTIC IMAGISTIC
1. Ecografia scrotală

- ecografia scrotală a ajuns practic o extensie a examenului clinic

- este obligatorie în diagnosticul tumorilor testiculare

- prezintă o sensibilitate de 100% şi o specificitate de 95% pentru ecografia testiculară cu sonotrozi

de 8 şi 10 MHz

- se pot determina toate caracteristicile formaţiunii: localizare, dimensiuni, consistenţă (omogenă,

neomogenă) , structură şi va aprecia gradul invaziei locale, prin interesarea anexelor.

- poate distinge net nodulul tumoral intratesticular de epididimul inflamat sau formaţiuni tumorale
paratesticulare

2. Radiografia pulmonară

- utilă pentru depistarea diseminărilor secundare la acest nivel

- plămânul ocupă locul al doilea în ordinea metastazării, după limfaticele retroperitoneale

- aspectul tipic al metastazei pulmonare este al „ţevii de lansat baloane”, unde balonul este
metastaza, iar ţeava limfangita neoplazică

7
UROLOGIE CURS –AN 4 SEM 2 TUM.TESTICULARE

3. Urografia i.v.

- poate evidenţia prezenţa unui rinichi mut urografic în cazul compresiei exercitate de ganglionii
retroperitoneali asupra ureterului.

4. Computer Tomograf abdominal

- Sensibilitatea metodei 68-90%

- important în protocolul de stadiere a tumorilor testiculare

- metoda de elecţie pentru explorarea spaţiului retroperitoneal, respectiv a ganglionilor periaortici şi

pericavi

- poate decela ganglioni mici cu Ø până la 5 mm

5. Imagistica prin rezonanţă magnetică nucleară

- are un cost mai ridicat

- nu s-a dovedit superioară tomografiei computerizate în diagnosti-cul adenopatiei retroperitoneale

6. Radiografiile osoase

- aduc informaţii cu privire la metastazele osoase: semne radiografice de osteoliză metastatică

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Identificarea unui nodul solid în glandă obligă la explorarea chirurgicală a testiculului prin abord
inghinal!

• Hidrocelul satelit tumorii – apare în 10 % din cazurile de tumori testiculare, explorarea ecografică a
oricărui hidrocel este obligatorie înaintea deciziei terapeutice.

• Epididimita şi orhiepididimita - reprezintă cele mai frecvente cauze ale unor diagnostice eronate

Orice orhiepididimită acută obligă la ecografie scrotală şi la consult urologic

Anamneza este foarte importantă, evidenţiind în antecedentele apropiate un episod dureros la nivel
scrotal, însoţit de febră şi uneori secreţii uretrale.

• Alte afecţiuni

- spermatocelul, hematocelul

- torsiunea de cordon spermatic

- tuberculoza epididimo-testiculară

8
UROLOGIE CURS –AN 4 SEM 2 TUM.TESTICULARE

PROGNOSTIC
• prognosticul este dependent de natura histologică a tumorii, stadiul tumoral şi protocolul
terapeutic aplicat

• depistate precoce, seminoamele au un prognostic foarte bun, cu supravieţuiri după tratamentul

radical de până la 98%.

• Tumorile nonseminomatoase sunt însoţite de rezultate ceva mai slabe, însă, şi în cazul acestora,
în urma tratamentelor precoce (incluzând orhidectomie, limfadenectomie retroperitoneală şi
chimioterapie) rezultatele pot fi favorabile în aproape 96% din cazuri.

• choriocarcinoamele - cea mai agresivă formă de cancer testicular, cu prognosticul cel mai prost.

PROTOCOL TERAPEUTIC
În ultimele decade, tratamentul cancerului testicular a făcut un progres remarcabil, neoplazia
devenind un model de cancer curabil.

Protocolul terapeutic cuprinde:

1. Tratamentul chirurgical

2. Polichimioterapia adjuvantă

3. Radioterapia adjuvantă

1. Tratamentul chirurgical

Orhidectomia radicală

• reprezintă terapia standard a tumorii primare testiculare

• Scopul este ablația monobloc a testiculului, tunicii vaginale şi a cordonului spermatic

• Orhidectomia radicală se face pe cale inghinală!

• Este contraindicată ablaţia pe cale scrotală, având în vedere riscul recidivelor locale şi
modificarea rutei limfatice de diseminare

Limfadenectomia retroperitoneală

• Este necesară în cazul tumorilor germinale nonseminomatoase, alături de orhidectomie

• Operaţia are atât valoare diagnostică de stadiere, cât şi terapeutică

9
UROLOGIE CURS –AN 4 SEM 2 TUM.TESTICULARE

• Limfadenectomia retroperitoneală totală bilaterală tip Staubitz-Campbell - presupune disecţia

ţesutului neurolimfatic de la nivelul ariilor suprahilare renale la bifurcaţia vaselor mari, de la un
ureter la celălalt

2. Chimioterapia adjuvantă

• Reprezintă tratamentul de elecţie al tumorilor testiculare germinative nonseminomatoase

• Citostaticele se folosesc sub formă de polichimioterapie, care include: cisplatin, vinblastin,

bleomicin, ciclofosfamidă, etopoxid, ifosfamidă, dactinomicin

• Schemele de tipul BEP (bleomicin, etopoxid, cisplatin) sau VIP (vinblastin, ifosfamidă, cisplatin)

• Rezultatele acestor regimuri citostatice moderne sunt spectaculoase

3. Radioterapia adjuvantă

Actualmente are un rol foarte restrâns, datorită progreselor polichimioterapiei moderne şi chirurgiei
limfatice

• Poate fi indicată ca terapie adjuvantă (postoperatorie) în special în cazul seminoamelor

• Radioterapia seminoamelor se efectuează prin telecobalto-terapie în doza de 25-30 Gy pe ariile

ganglionare inghinală, iliacă şi paraaortică homolaterale în stadiile iniţiale (I şi IIA, chiar IIB).

• Riscul radioterapiei constă în dezvoltarea mielosupresiei, consecutiv expunerii unor zone de

maduvă osoasă hematoformatoare importante (bazin osos, stern)

Scheme de tratament în funcţie de tipul histopatologic şi stadiul tumoral

TRATAMENTUL SEMINOMULUI

• foarte sensibile la radioterapie, iradierea externă fiind principalul sprijin al terapiei după
efectuarea orhidectomiei

-Stadiul I, IIA şi IIB

• Orhidectomie inghinală + radioterapie pe ganglionii lomboaortici

• s-au obţinut supravieţuiri pe termen lung de aproape 100% şi rate de recidivă sub 5%

• Alternativa la radioterapia adjuvantă o constituie supravegherea activă a pacientului în timp

-Stadiul IIC, IID III şi IV

• Orhidectomia inghinală + chimioterapia adjuvantă reprezintă tratamentul de elecţie.

Aproape 90% din pacienţii aflaţi în aceste stadii au evoluţie foarte bună

10
UROLOGIE CURS –AN 4 SEM 2 TUM.TESTICULARE

TRATAMENTUL TUMORILOR NONSEMINOMATOASE

• Acestea nu sunt radiosensibile

-Stadiul I

• Orhidectomia inghinală + supraveghere clinică activă - pt tumorile cu risc scăzut de progresie

• Orhidectomia inghinală + limfadenectomia retroperitoneală – pt tumorile cu risc crescut de

progresie

• Orhidectomia inghinală + chimioterapie adjuvantă - în cazurile cu risc crescut de metastazare

-Stadiul IIA, IIB

• Orhidectomie inghinală + limfadenectomia retroperitoneală /chimioterapie

-Stadiul IIC, III şi IV

• Orhidectomia inghinală + polichimioterapie intensivă

TRATAMENTUL TUMORILOR TESTICULARE NONGERMINALE

1. Tumorile celulelor Leydig

• Orhidectomia + limfadenectomia retroperitoneală

• Prognostic destul de rezervat!

2. Tumorile celulelor Sertoli

• orhidectomie, în unele cazuri fiind necesară şi disecţia ganglionară retroperitoneală

3. Gonadoblastoamele

• orhidectomia, iar în cazul în care este prezentă disgenezia testiculară este indicat a se efectua şi
orhidectomia contralaterală

• Prognostic bun

11