TUMORILE TESTICULARE

Clasificare (n funcie de celulele de origine)

- seminomatoase - SEMINOM
din celule germinale
- TERATOM
PRIMITIVE - non-seminomatoase - CARCINOM EMBRIONAR
- CORIOCARCINOM
- TUMORI MIXTE

-TUMORI DEZVOLTATE DIN CELULE LEYDIG

din celule non-germinale-TUMORI DEZVOLTATE DIN CELULE SERTOLI
-GONADOBLASTOMUL

- LIMFOAME
SECUNDARE - INFILTRAREA LEUCEMIC A TESTICULULUI
- TUMORI METASTATICE

*Caz rar i particular - tumori dezvoltate din esut germinal extragonadal

Epidemiologie
Tumorile testiculare sunt tumori urologice rare. n rile Scandinave se nregistreaz 6,7 cazuri
noi/100.000 locuitori/an, n SUA 2 cazuri noi/100.000 loc./an iar n Japonia 0,8 cazuri noi/100.000
locuitori/an - fr a se cunoate cauza acestei variabiliti a incidenei.
Cancerul testicular este uor mai frecvent pe partea dreapt dect pe stnga.
Factori de risc
Cauza cancerului testicular este necunoscut. Au fost luai n discuie :
factori congenitali
factori ctigai.
Factorii congenitali. Cea mai frecvent asocierea este cea cu criptorhidia (criptorhidie - examenul
clinic nu reuete s localizeze un testicul care lipsete din burs). Pn la 10% din tumorile
testiculare apar la pacieni cu istoric de criptorhidie. Riscul de malignizare este mai nalt pentru
testiculul aflat n poziie abdominal (1/20) dect pentru cel aflat n canalul inghinal (1/80).
Orhidopexia nu modific potenialul de malignizare dar faciliteaz examinarea i detecia tumorii.
Factorii ctigai. - traumatismul
- infecia au fost discutate ca factori de risc fr a se putea
stabili o relaie cauzal.
- administrarea de estrogeni la mam n timpul sarcinii a fost asociat cu
creterea riscului de tumor testicular la ft.
Anatomie patologic
1.SEMINOMUL - forma anatomo-patologic cea mai frecvent ntlnit indiferent c este vorba de
tumori unilaterale sau bilaterale (sincrone sau asincrone), dezvoltate la pacient cu testicul normal
cobort sau cu trecut de criptorhidie.
Se descriu 3 subtipuri histologice de seminom pur:
- seminom clasic - 85% din totalul seminoamelor - apare n decada a 4-a de via
- seminom anaplazic - 5-10% din total
- seminom spermatocitic - 5-10% din total - apare mai frecvent la pacieni trecui de 50 ani.
ntre cele trei subtipuri nu exist deosebiri semnificative de prognostic - aspect relevat de compararea
stadiu cu stadiu a rezultatelor tratamentului.
2.CARCINOMUL EMBRIONAR - realizeaz 20% din totalul tumorilor primitive non-seminomatoase i
apare i n tumorile mixte. Exist dou tipuri de carcinom embrionar :
- tipul adult
- tipul infantil ( tumora de sac vitelin) - este tumora testicular cea mai frecvent ntlnit la copil.
3.TERATOMUL
 Poate apare att la copil ct i la adult. Teratomul matur poate avea elemente asemntoare
structurilor benigne derivate din ecto-, mezo- sau endoderm n timp ce teratomul imatur const n esut
primitiv nedifereniat (teratomul matur nu ajunge ns niciodat la gradul de difereniere la care ajunge
unul ovarian).
4.CORIOCARCINOMUL
Coriocarcinomul pur este rar (sub 1% din totalul tumorilor testiculare). Leziunea are tendina s fie
mic, intratesticular i uzual are zon de hemoragie central. Se comport foarte agresiv ceea ce
face ca - n mod paradoxal - leziuni intratesticulare mici s se asocieze cu metastaze la distan. n
plus, are predilecie pentru situri neobinuite de metastazare - de exemplu splina.
5.TIPURI CELULARE MIXTE
Realizeaz aproximativ 40% din totalul tumorilor testiculare. Majoritatea sunt terato-carcinoame
( teratom + carcinom embrionar). O parte dintre aceste tumori mixte au i component
seminomatoas - aspectul este important pentru terapie deoarece mixturile seminom + tumor
germinal nonseminomatoas vor fi tratate ca tumori germinale nonseminomatoase pure.
Ci de metastazare
Tumorile cu celule germinale metastazeaz pas cu pas pe cale limfatic (excepie - coriocarcinomul
care are metastazare hematogen precoce). Avnd n vedere originea embriologic a testiculului -
care se dezvolt n regiunea lombar pentru a cobor n scrot prin procesul de descensus testis -
limfonodulii se gsesc n spaiul retroperitoneal, ntini de la T 1 la L4 , concentrai la nivelul hilului renal
(artera renal are origine pe faa lateral a aortei la nivel L 1 -L2).
Pentru tumorile testiculului drept staiile ganglionare sunt :
- aria interaortico-cav de la nivelul hilului renal drept
- nodulii precavi, preaortici, paracavi i cei afereni arterelor iliac comun dreapt i iliac extern
dreapt.
Pentru tumorile testiculului stng staiile ganglionare sunt :
- aria paraaortic la nivelul hilului renal stng
- nodulii preaortici i cei afereni arterelor iliac comun stng i iliac extern stng.
n cazul tumorilor testiculare localizate la dreapta este posibil adenopatie retroperitoneal stng
(exist anastomoze limfatice retroperitoneale dreaptastnga) ; metastazele ncruciate stnga
dreapta nu au fost identificate.
Drenajul limfatic primar al testicului poate fi alterat n anumite circumstane :
- invazia epididimului (T 2) sau cordonului spermatic (T3) pot duce la nsmnarea nodulilor obturatori
i iliaci externi
- invazia tunicii albuginee (T 2) sau violarea scrotului conduc la nsmnarea nodulilor limfatici
inghinali.
n boala avansat pot aprea i metastaze viscerale :
- plmn
- ficat
- creier
- os
- rinichi
- suprarenal
- tract gastrointestinal
- splin.
Stadializare
Au fost propuse mai multe sisteme de stadializare a tumorilor testiculare. Stadializarea TNM dateaz
din 1986 i a fost propus de AJC :
Elementul T
Tis - cancer intratubular
T1 - tumora limitat la testicul
T2 - tumora invadeaz epididimul /albugineea
T3 - tumora invadeaz cordonul spermatic
T4 - tumora invadeaz scrotul
Elementul N
N1 - metastaz limfonodular microscopic
N2 - N2a - metastaz n mai puin de 5 noduli limfatici, nici unul mai mare de 2cm n cea mai mare
dimensiune
- N2b - metastaze n peste 5 limfonoduli indiferent de dimensiuni
- metastaze de peste 2cm n cea mai mare dimensiune indiferent de numrul de limfonoduli
interesai
 N3 - invazie extranodal
N4 - metastaze retroperitoneale nerezecabile
Elementul M
M0 - fr metastaze
M1 - metastaze prezente
Clinica
Subiectiv
Simptomul cel mai obinuit este creterea de volum a testiculului, nsoit de durere. Creterea este
n general lent.
Durerea testicular acut apare la 10% din cazuri i se poate datora unei hemoragii intratesticulare
sau unui infarct.
La aproximativ 10% din pacieni apar simptome legate de boala metastatic iar acelai procent de
pacieni sunt asimptomatici i descoperirea este ntmpltoare.
Obiectiv
La majoritatea cazurilor apar masa testicular palpabil i creterea difuz de volum. Uzual, masa
este ferm i nedureroas la palpare.
Tumora testicular poate fi nsoit de hidrocel (acesta o poate camufla i poate ntrzia
diagnosticul). n aceast situaie sunt de mare utilitate ecografia scrotului i transiluminarea.
La palparea abdomenului se poate decela adenopatia retroperitoneal dac aceasta este
voluminoas.
n leziunile metastatice, examenul clinic general poate decela anomalii legate de prezena acestora.
Forme clinice
*forme bilaterale - tumorile pot fi sincrone/asincrone i au tendina de a fi de acelai tip histologic.
Dac sunt primitive avem de-a face uzual cu seminoame iar dac sunt secundare avem de-a face
uzual cu limfoame.
*tumorile pe testicul criptorhid - exist aici dou situaii distincte :
1.tumora dezvoltat pe testicul cobort chirurgical i fixat n scrot (deci cu istoric de criptorhidie) -
clinica nu se deosebete prin nimic de cele expuse mai sus
2.tumora se dezvolt pe testicul ectopic - durerea i/sau tumora palpabil la un pacient cu bursa
homolateral goal trebuie s ridice suspiciunea de tumor pe testicul criptorhid.
*tumorile testiculare cu manifestri hormonale
*tumorile testiculare cu hidrocel satelit
*tumori testiculare cu manifestri pseudoinflamatorii
*forme metastatice
ATENIE - se apreciaz c la examinarea de la prima prezentare diagnosticul este incorect n 25%
din cazuri i acest fapt poate conduce la :
ntrzierea tratamentului chirurgical (orhiectomia pe cale inghinal) - n medie cu 3-6 luni i
ntrzierea se coreleaz cu incidena metastazelor
abord chirurgical suboptimal - incizie scrotal care semnific alterarea drenajului limfatic
deschiznd calea nsmnrii ganglionilor inghinali.
Markeri tumorali
n diagnosticul i urmrirea pacienilor cu cancer testicular exist trei markeri importani :
- fetoproteina
- gonadotropina corionic uman - hCG (human chorionic gonadotropin)
- lactic-dehidrogenaza.
fetoproteina - este o glicoprotein cu greutate molecular 70.000 daltoni, prezent n concentraii
nalte n serul fetal i absent la adult. Este prezent n grade variate n tumorile germinale non-
seminomatoase i absent n seminoame.
gonadotropina corionic uman - hCG (human chorionic gonadotropin) - este o glicoprotein de
38.000 daltoni, constituit din subunitile i (prima este similar celei din LH, FSH sau TSH n
timp ce a doua este cea creia i se datoreaz nalta specificitate a radioimunodeterminrii).
Individul normal nu are nivele semnificative de -hCG. Aceasta crete n majoritatea tumorilor
germinale nonseminomatoase i n doar 7% din seminoame,
lactic-dehidrogenaza - enzim celular de 134.000 daltoni. Are 5 izoenzime. Este prezent n mod
normal n muchi (neted, striat, miocardic), ficat, rinichi i creier. n tumorile germinale
nonseminomatoase se produce creterea izoenzimei l (aceasta poate crete i n unele
seminoame).
Explorri imagistice
Ecografia scrotal - realizat cu transductor de frecven nalt, are o serie de atuuri care o fac de
nenlocuit : permite examinarea testiculului n prezena hidrocelului ; apreciaz dac tumora este
limitat la testicul sau invadeaz (util pentru stadializare) ; permite diagnosticul diferenial cu
patologia epididimului. Practic este suficient pentru diagnosticul pozitiv al T.T.
Alte investigaii sunt utile pentru stadializare - aceasta este esenial pentru o atitudine terapeutic
corect.
Radiografia pulmonar - fa i profil - pentru eventuale metastaze pulmonare - deceleaz 85-90%
din totalul acestora ceea ce face ca rolul tomografiei computerizate s fie controversat.
Tomografie computerizat a abdomenului i pelvisului pentru metastaze retroperitoneale sau cu alte
localizri.
Urografie intravenoas pentru a aprecia morfologia aparatului urinar i funcia renal.
Diagnostic diferenial
- epididimita acut
- hidrocelul primitiv
- spermatocel
- hematocel
- orhita granulomatoas
- varicocel
- tumori paratesticulare
Tratament
Tratamentul tumorilor testiculare este :
- iniial - orhiectomia
- complementar (dup orhiectomie) - radioterapie/chimioterapie/limfodisecie retroperitoneal
Tratamentul iniial al oricrei tumori testiculare const n orhiectomie pe cale inghinal iar conduita
terapeutic ulterioar depinde de caracteristicile histologice ale tumorii i de stadiu.
Sunt interzise : - abordul scrotal
- biopsia testicular preoperatorie
- puncionarea unui hidrocel satelit pentru examen citologic al lichidului.
TRATAMENT POST-ORHIECTOMIE AL SEMINOAMELOR
a.Seminoamele cu adenopatie retroperitoneal N1 i N2a
Seminomul este o tumor radiosensibil. n aceste adenopatii se practic iradiere retroperitoneal cu
2500-3000 cGy (doza este bine tolerat).
Chimioterapia poate fi necesar la pacienii la care se produce recdere dup iradiere. Iradierea
profilactic a ariilor mediastinale a fost abandonat (aceasta producea mielosupresie i compromitea
abilitatea pacienilor de a urma tratament chimioterapic).
b.Seminoamele cu adenopatie retroperitoneal N2b i N3
Aceti pacieni primesc iniial chimioterapie - cure care constau n asocieri de droguri :
*PVB - cisplatin + vincristin + bleomicin
*VAB-6 - vinblastin + ciclofosfamid + dactinomicin + bleomicin + cisplatin
*low risk chemoterapy - cisplatin + etoposid
i la 90% dintre ei se obine remisiune complet. n 40% din cazurile n care naintea chimioterapiei
existau ganglioni cu dimensiunea maxim peste 3 cm va exista seminom rezidual dup chimioterapie
i va fi necesar chirurgia.

TRATAMENTUL POST-ORHIECTOMIE AL TUMORILOR GERMINALE NON-SEMINOMATOASE

a. Tumorile cu adenopatie retroperitoneal N1 i N2a
O prim opiune este supravegherea - proces activ care nseamn urmrire lunar n primii doi ani i
bilunar n al treilea an (majoritatea recderilor apar n primele 8-10 luni). La fiecare consultaie se
dozeaz markerii tumorali iar la fiecare 3-4 luni se practic radiografie pulmonar i tomografie
computerizat abdomen i pelvis.
O alt opiune este reprezentat de limfodisecia retroperitoneal (RPLND - retroperitoneal limph
node dissection). Aceasta are mari beneficii n stadializarea corect a bolii i n vindecare dar - n
varianta standard - se asocia cu morbiditate semnificativ - n special alterarea fertilitii la brbatul
tnr prin alterarea emisiei seminale. n tehnica de RPLND modificat nu se mai produc leziuni ale
simpaticului toraco-lombar i ejacularea este prezervat n 90% din cazuri.
Pacienii cu N0 i N1 nu necesit terapie complementar dup RPLND.
Pacienii cu N2a vor primi dou cicluri de chimioterapie deoarece rata recderilor este 50%.
b.Tumorile cu adenopatie retroperitoneal N2b sau N3/boal metastatic
Aceti pacieni primesc iniial chimioterapie. Dup chimioterapie exist mai multe variante de
evoluie, fiecare impunnd o anumit atitudine terapeutic :
markerii tumorali se normalizeaz dar exist o mas retroperitoneal rezidual - rezecia masei
este justificat
 markerii tumorali nu se normalizeaz - este necesar o nou cur de chimioterapie (de salvare)
se obine remisiune complet (markeri normali, absena maselor la CT sau radiografie pulmonar).
Aceti pacieni pot primi nc dou cicluri de chimioterapie sau pot fi supui tratamentului
chirugical - RPLND modificat - pentru c n 10% din cazuri se pot gsi celule tumorale viabile.
Rezultate
Supravieuirea pacienilor cu cancer testicular a crescut spectaculos n ultimii ani. Rata global
(toate stadiile, toate tipurile anatomopatologice) a supravieuirii la 5 ani este 91% (pentru comparaie -
n 1975 aceast rat era 78%).
Urmrire : toi pacienii cu cancer testicular reclam urmrire regulat. Pacienii la care s-a practicat
RPLND sau care au fost tratai radioterapic vor fi urmrii :
- la intervale de 3 luni n primii 2 ani
- la intervale de 6 luni pn la 5 ani
- anual n continuare.
Examenul de control cuprinde :
- examen clinic general - atenie la - testicul restant
- examenul abdomenului
- aria limfonodulilor
- markeri tumorali
- radiografie pulmonar.

Tumorile testiculare din celule non-germinale : - din celule Leydig

- din celule Sertoli
- gonadoblastom
Tumorile testiculare metastatice: - limfoame
- infiltrare leucemic
- tumori metastatice
prezentarea lor ntr-un curs pentru uzul studenilor nu este justificat avnd n vedere raritatea lor.

VARICOCELUL
Noiuni de anatomie
Reeaua venoas a testiculului cuprinde un grup venos anterior i un grup venos posterior.
Grupul venos anterior, numit plexul pampiniform, dreneaz sngele venos din testicul i din capul
epididimului ; sunt 6-10 vene anastomozate ntre ele, cu traseu n partea anterioar, predeferenial, a
cordonului spermatic i se continu cu vena sau venele spermatice ( cel mai des 2 ) care se vars n
vena renal stng respectiv n vena cav inferioar.
Grupul venos posterior, plexul cremasterian, dreneaz sngele din corpul i coada epididimului i d
natere venelor cremasteriene anastomozate ntre ele, situate n partea posterioar a cordonului, care
se termin n crosa venei epigastrice, afluent al venei ilice externe.
Vena deferenial nsoete deferentul i se vars n plexul Santorini, care dreneaz sngele n vena
iliac intern (hipogastric) .
Definiie.Inciden
Este dilataia varicoas a venelor plexului pampiniform. Incidena n populaia general adult este
de circa 15% n timp ce n populaia de brbai infertili este de aprox 30% (dubl). Varicocelul clinic
este n 95% stng, foarte rar drept sau bilateral.
Mecanismul varicocelului. Varicocelogeneza
n apariia varicocelului primitiv sunt discutate mai multe mecanisme:
- insuficiena tubului fascio-muscular al cordonului spermatic ( prin atrofie de cremaster);
- traiectul vertical lung i vrsarea n unghi drept a venei spermatice stngi n vena renal stng;
- valve absente sau incompetente n aproape 50% (ceea ce nu corespunde totui cu incidena clinic
de numai 15%) care determin reflux reno-spermatic;
- trecerea venei renale stngi prin pensa aorto-mezenteric ( fenomenul nutcracker );
Coolsaet a propus trei tipuri de varicocel pe baza explorrilor flebografice:
= tipul I ntlnit n 80% din cazuri, cu valve absente sau incompetente + fenomenul nutcracker;
= tipul II, cu reflux n venele deferenial i/sau cremasteriene, tip care ar explica cazurile cu eec al
tratamentului prin ligatura venelor spermatice;
= tipul III, cu ambele mecanisme.
Varicocelul simptomatic este, clasic, secundar obstruciei venei renale n cancerul renal. Legueu
recunoate dou mecanisme : compresiunea venei spermatice i tromboza venei renale.
Tablou clinic
Varicocelul primitiv apare de obicei la tineri, mai frecvent la pubertate, i poate fi descoperit n
urmtoarele moduri:
- la un examen sistematic efectuat la un colar sau militar;
- prin autoexaminare, ca o deformare izolat a scrotului;
- ca urmare a unor simptome funcionale: jen, greutate, durere n ortostatism, la efort fizic intens,
prelungit ce determin consult urologic;
- n investigaia clinic a a unui brbat infertil;
Foarte rar pot aprea complicaii cum ar fi : ruptura netraumatic sau tromboflebita.
La examenul clinic efectuat n ortostatism se observ o deformare n partea posterioar i superioar
a scrotului, napoia testiculului, deformare care diminu n decubit. Palparea pune n eviden o
tumefecie moale, ca un ghem de rme ce prezint impulsiune la tuse i i mrete volumul la
manevra Valsalva. n clinostatism dispare dar se reface la tuse sau prin manevra Valsalva, numai dac
nu se comprim manual cordonul spermatic.
A fost propus urmtoarea clasificare clinic:
- gr. 0 - varicocel infraclinic;
- gr. 1 - varicocel invizibil dar palpabil;
- gr. 2 - varicocel vizibil i palpabil;
- gr. 3 - varicocel mare;
Varicocelul secundar are caractere clinice particulare : varicocel drept, sau varicocel stng de apariie
recent, la un adult de peste 40 de ani, care nu dispare n clinostatism i este adesea dureros.

Examene paraclinice
Ecografia scrotal pune n eviden imagini hipoecogene retrotesticulare i intrafuniculare al cror
diametru crete cu manevra Valsalva.
Termografia scrotal - se folosete teletermografia prin camer infraroie care poate nregistra o
diferen de temperatur de cel puin 1 grad C, ntre cele dou hemiscroturi.
Examenul Doppler permite obiectivarea refluxului venos prin examinare cu o sond de 4 Mhz plasat
lateral, aproape de rdcina scrotului, la nivelul hilului testicular . Se repereaz artera spermatic;
vena este situat cel mai des anterior de arter dar posibil i posterior i este n mod normal aproape
silenioas. n caz de varicocel se observ un reflux spontan n timpul inspirului. Manevra Valsalva
determin inversiunea fluxului sanguin mai mult de 2 sec., cel mai des pe toat durata apneei.
Scintigrafia cu pertehnetat de Tehneiu 99m pune n eviden creterea unilateral a radioactivitii
scrotale n faza venoas.
Flebografia rmne aa numitul gold standard pentru diagnosticul varicocelului i/sau refluxului
spermatic. Ea permite de asemenea tratamentul non-chirurgical. Tehnica este bine codificat : se
cateterizeaz vena femural prin tehnica clasic Seldinger i apoi vena spermatic cu sonde
preformate curbate. Procedura se desfoar pe o mas basculant ce permite diferite nclinaii ale
pacientului pentru a evita drenajul prea rapid sau refluxul masiv al substanei de contrast. Diagnosticul
pozitiv se pune pe: refluxul substanei de contrast n vena spermatic n timpul opacifierii venei renale
stngi n poziie ortostatic, calibrul mare al venei spermatice, dilataia venoas a venelor plexului
pampiniform. S-a pus n discuie fiabilitatea flebografiei pentru diagnosticul de reflux deoarece
presiunea de injectare prea puternic ar putea crea un reflux care normal nu exist iar valvele ostiale
sunt situate la circa 1 cm de vrsarea n vena renal stng i depirea lor cu cateterul ar crea un
fals reflux.
Relaia varicocel - infertilitate
n varicocel dozrile hormonale sunt normale. Crearea unui varicocel experimental la animale a
artat c are loc mrirea debitului sanguin testicular bilateral i mrirea temperaturii bilateral i apar
modificri histologice la nivelul testiculelor , oligospermie i/sau astenospermie; nu s-a observat reflux
de metabolii renali i suprarenali. La brbatul cu varicocel spermograma arat oligospermie i
astenospermie. Biopsia testicular arat leziuni bilaterale calitativ identice : leziuni ale epiteliului
germinal i ale tubilor seminiferi a cror membran bazal este ngroat. Testiculul afectat este mai
mic i mai moale.
Singura modificare demonstrat, care ar putea sta la baza alterrii fertilitii, este creterea
temperaturii scrotale. Pentru a explica efectele bilaterale ale unui varicocel unilateral au fost propuse
dou mecanisme: anastomoze stnga-dreapta, mecanisme imunologice.
n clinic varicocelul ar putea aciona ca i cofactor ( de ex. tutun + varicocel ) ceea ce ar explica
efectele dificil previzibile ale varicocelului i ale tratamentului su asupra fertilitii.
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical al varicocelului urmrete, n principiu, fie ntreruperea fluxului venos
spermatic, i deci a refluxului, prin ligatura venei sau venelor spermatice, fie modificarea
microchirurgical a drenajului venos al testiculului. Se trateaz varicocelul cu simptomatologie,
varicocelul la brbai infertili numai dup optimizarea fertilitii partenerei i dac nu exist elemente n
favoarea unei insuficiene testiculare primitive ( FSH crescut ) . La copii i adolesceni se trateaz
varicocelul de grad 3 i varicocelul de grad 2 cu hipotrofie testicular.
a) ntreruperea fluxului venos spermatic se poate face prin mai multe tehnici, ce difer prin nivelul la
care se efectueaz ligatura venoas:
- prin abord inghinal ( Ivannissevitch, 1918) ligatura venelor spermatice se face la nivelul orificiului
inghinal profund; tehnica permite i ligatura venelor cremasteriene i defereniale;
- prin abord retroperitoneal ( Palomo 1939 ) cu incizie de tip McBurney, este posibil identificarea mai
uoar a arterei spermatice iar riscul lezrii deferentului este absent deoarece acesta a prsit deja
funiculul spermatic.
- prin abord subinghinal ( Marmar 1985), la nivelul orificiului inghinal extern, cu incizie cutanat i
subcutanat, este posibil de asemenea i ligatura venelor cremasteriene i defereniale.
n ultimii ani s-a efectuat ligatura venei spermatice prin tehnica laparoscopic, tehnica fiind una de
baz n procesul de nvare al chirurgiei laparoscopice.
b) Modificarea microchirurgical a drenajului venos al testiculului este mai puin utilizat i are ca
scop asigurarea unui drenaj venos corect la nivelul plexului pampiniform prin anastomoz spermatico-
safen , anastomoza unor vene din plexul pampiniform cu vena safen intern sau anastomoza
spermatico-epigastric.
n seriile publicate, nivelurile de eec dup tratamentul chirurgical ( persisten sau recidiv ) sunt
foarte variabile i independente de tehnica utilizat : 0 - 57%, cu o medie de 10%.
Complicaiile interveniilor sunt : atrofia testicular, foarte rar, i hidrocelul care apare datorit
ligaturii vaselor limfatice de la nivelul funiculului spermatic.
Tratamentul percutanat
Este mai utilizat n Europa i ar fi, dup unii autori, de prim intenie. Tehnic, se poate practica
embolizarea venei prin balonet detaabil, tromboza cu diverse substane sau scleroza venei cu etanol,
moruat de sodiu etc. Are riscul trombozei venei renale sau venelor lombare n cazul difuziunii
substanei. Complicaiile se observ mai ales dup scleroz : tromboflebita plexului pampiniform
manifestat prin dureri scrotale care pot persista 3 luni, dureri lombare trectoare etc.

HIDROCELUL
Hidrocelul este o acumulare de lichid ntre foiele parietal i visceral ale tunicii vaginale. Poate fi
congenital sau dobndit (secundar).
1. HIDROCELUL CONGENITAL
Hidrocelul congenital se caracterizeaz prin acumularea de lichid peritoneal ntre foiele tunicii
vaginale ca urmare a unei obliterrii incomplete a canalului peritoneo-vaginal. n mod normal aceast
obliterare se produce pn la natere, dar din motive ce nu pot fi precizate, la 40% din nou-nscui ea
nu are loc sau este incomplet; numai la 2/3 are loc obturarea spontan n primii ani de via. 6% din
nou-nscuii de sex masculin, la termen, prezint hidrocel. Toate varietile de hidrocel congenital sunt
deseori nsoite de hernii care se pot angaja n orice poziie fa de hidrocel.
Clinic apare ca o tumefacie scrotal, oval, nedureroas, care prezint fenomenul de transiluminare.
Caracteristic este variabilitatea zilnic a dimensiunilor hidrocelului datorit persistenei canalului
peritoneo-vaginal. O anamnez atent din care va rezulta absena unei tumefacii sau dureri scrotale
anterioare i examenul fizic vor elimina o hernie inghinal sau torsiune testicular asociate.
n primul an de via pacientul este inut sub observaie n sperana nchiderii spontane a comunicrii
ntre cavitatea peritoneal i vaginal. Dup acest perioad este necesar tratamentul chirurgical care
const n ligatura procesului vaginal patent.
2. HIDROCELUL DOBNDIT ( SECUNDAR )
Cel mai frecvent este idiopatic, apare fr o cauz aparent, la un brbat adult, prin acumularea
progresiv a unui lichid sero-citrin n cavitatea vaginal. Colecia lichidului n cavitatea vaginal ar fi
rezultatul unui dezechilibru ntre capacitile secretorii i absorbtive ale foielor parietal i visceral
ale tunicii vaginale.
n multe cazuri pot fi depistate semne ale unei inflamaii cronice a vaginalei testiculare i a organelor
vecine: vaginal ngroat, cloazonat, tunica seroas care nvelete seroasa parietal poate fi
ngroat, testiculul i epididimul pot prezenta leziuni de scleroz sau infiltrate celulare cronice ,
deferentul de asemenea poate fi ngroat, indurat.
Alteori cauza este evident : orhiepididimit acut, torsiune de testicul, tumor testicular,
traumatism, staz venoas n insuficiena cardiac, obstrucie limfatic retroperitoneal etc.
Clinic este o tumor ovoid, regulat, neted, nedureroas, elastic, dnd senzaia de fluctuen n
tensiune, care se dezvolt lent la nivelul unei burse scrotale. Coninutul scrotal este mascat iar
tegumentul de la nivelul hemiscrotului respectiv are aspect normal,este mobil, ntins i tracionat de
tumoare astfel nct nfund penisul n prepu. Cnd crete de volum, se ntinde ctre baza scrotului ,
de-a lungul funiculului, cptnd caracterul funiculo-scrotal.
Transiluminarea prin proiectarea ntr-o camer obscur a unui fascicul luminos subire i puternic
asupra tumorii scrotale este o metod veche i a fost nlocuit cu ecografia scrotal care confirm
natura lichidian a tumorii i pune n eviden coninutul scrotal i eventualele modificri patologice
( ngrori ale epididimului, tumori testiculareetc).
Diagnosticul diferenial se face cu orice afeciune care produce mrirea de volum a scrotului :
inflamaii acute i cronice ale burselor i scrotului ( flegmoane, abcese, vaginalit acut sau cronic )
sau ale coninutului scrotal ( orhite, epididimite), torsiunea de testicul , hematoame, chisturi de cordon
sau de epididim. De asemenea hernia inghino-scrotal sau tumorile dezvoltate n scrot trebuie
difereniate de hidrocel. Pe baza examenului clinic atent i cu ajutorul explorrii ecografice
diagnosticul poate fi stabilit n majoritatea cazurilor.
Tratamentul conservator const n puncia evacuatoare cu sau fr injectarea de substane
sclerozante ( tetraciclin) n cavitatea vaginal. Acestea nu se mai folosesc deoarece pot produce o
reacie local violent fr s existe certitudinea vindecrii. Dup puncia simpl hidrocelul se reface.
Tratamentul chirurgical d rezultatele cele mai bune, indicaia operatorie fiind pus n funcie de
volumul revrsatului i de suferina subiectiv care o produce. Abordul inghinal este indicat n cazul
suspiciunii unei mase tumorale intratesticulare. n rest abordul este scrotal i operaia urmrete
desfiinarea cavitii vaginale i eventual excizia foiei vaginale parietale, surs de secreie a lichidului
care s-a acumulat.
Excizia vaginalei parietale cu desfiinarea cavitii d rezultatele cele mai durabile i se practic mai
ales n hidrocelele vechi, multiloculate, cu vaginal ngroat, dup care marginea restant este
suturat cu surjet(sutur continu) de catgut pentru hemostaz. Hematomul postoperator este
complicaia cea mai frecvent.
Plicatura vaginalei parietale (Lord) dup incizia i eversiunea sacului este folosit cnd foia parietal
este subire ; deoarece sacul nu este disecat operaia este rapid i fr complicaii hemoragice.
Eversiunea vaginalei parietale ( Winkelman ) dup incizia sacului este metoda cea mai rapid dar i
cu rata cea mai mare a recidivelor deoarece suprafaa secretant a vaginalei parietale rmne practic
indemn.
 TORSIUNEA CORDONULUI SPERMATIC
Epidemiologie. Factori favorizani. Factori declanatori.
Incidena este de 1 la 4000 de brbai sub 25 de ani.
Apare cel mai des la adolesceni ( 12-18 ani), rar la sugari i copii, excepional la nou-nscui, dar
posibil la orice vrst ( deci i la aduli).
O varietate de factori predispozani sau favorizani au fost menionai n literatur i n primul rnd
anomalii congenitale ale tunicii vaginale i cordonului spermatic cum ar fi : cordon prea lung, scrot
mare, tunica vaginal mare (larg), anomalii de reflecie ale vaginalei. Criptorhidia este de asemenea
considerat un factor favorizant.
Scorer i Farington cred c torsiunea apare datorit unei inserii ( mezou) nguste a cordonului
spermatic la nivelul epididimului i testiculului; aceasta permite testiculului s cad nainte, mai ales
cnd devine greu, cum se ntmpl la pubertate cnd volumul su crete de 5-6 ori sau n cazul
criptorhidiei cnd se dezvolt o tumor. S-a constatat c la copiii care au avut n antecedente cteva
episoade de torsiune remise spontan, testiculele au o poziie orizontal, cnd pacienii stau n
picioare, ceea ce confirm teoria anterioar. Anomalia este bilateral, ceea ce face necesar
orhidopexia bilateral.
O serie de factori declanatori au fost de asemenea evideniai : efortul violent, practicarea unui
sport, traumatismele, frigul; la aprox. 50% din pacieni apare n timpul somnului.
Mecanism de producere. Varieti.
Evenimentul iniial pare s fie spasmul muchiului cremaster care are un traiect oblic la nivelul
cordonului i a crui contracie determin rotaia testiculului prin lateral (extern) astfel nct epididimul
ajunge anterior. Ulterior se succed urmtoarele fenomene n ordine: ocluzie venoas - staz, edem,
hemoragii - ocluzie arterial - ischemie - necroz - atrofie ( n cteva luni) sau, mai rar, abcedare i
fistulizare ( n cteva zile).
Torsiunea poate fi intravaginal, care este cea mai frecvent, la pubertate, este joas, strns,
nsoit de hidrocel reacional sau extravaginal (supravaginal) care apare la nou-nscui sau pe
testicul ectopic, este mai puin strns, iar durerea este maxim la nivelul cordonului, care este
ngroat.
Tablou clinic. Examene paraclinice.
Se manifest cu durere unilateral, violent, brutal, la nivelul unei burse, cu iradiere spre canalul
inghinal, uneori nsoit de greuri i vrsturi. Iniial se poate identifica epididimul anterior, dar dup 2-
3 ore se constat o mrire de volum difuz a coninutului scrotal, n care nu se mai poate identifica
epididimul, tot ansamblul fiind retractat spre orificiul inghinal superficial. Ridicarea coninutului scrotal
determin durere (semnul Prehn). Scrotul este edemaiat, congestionat, cald. Bursa contralateral
este normal.
n forma subacut, de torsiune incomplet simptomele sunt estompate, cu edem moderat, i posibil
fr durere.
Torsiunea pe testicul ectopic se manifest prin durere inghinal sau iliac cu apariie brutal, scrotul
homolateral fiind gol. Poate semnala dezvoltarea unei tumori.
Examenul clinic i anamneza precizeaz absena maladiilor infecioase recente, absena febrei ( la
debut), absena semnelor genito-urinare : urina limpede, fr antecedente de uretrit, fr leziuni
prostato - veziculare la tueul rectal.
Ca metode paraclinice se folosesc:
- ecografia Doppler care arat lipsa ecourilor = ischemie;
- scintigrafia cu Tc 99m pertehnetat care are o acuratee de 90-100% ; testiculul este rece, avascular;
epididimita este cald, tumora de testicul este cald, traumatismele sunt reci.
Diagnostic diferenial
Se face cu afeciuni inflamatorii acute ale structurilor locale : orhi-epididimit, vaginalit, inflamaia
unui chist de cordon spermatic, care pot fi nsoite de hidrocel secundar. Anamneza atent are foarte
mare importan iar examenul clinic este valoros n primele ore, dup care informaiile obinute nu
permit o difereniere ntre afeciunile amintite i torsiune. Apendicele testicular sau epididimar este o
prelungire mic, pediculat sau sesil, uneori transformat chistic - hidatida Morgagni -, rest al
canalului Muller, situat spre polul superior al testiculului i epididmului, care se poate torsiona. Clinic,
se manifest prin durere i o reacie inflamatorie de intensitate sczut iar formaiunile intrascrotale
pot fi relativ normale la palpare. Explorarea chirurgical este indicat iar tratamentul const n excizia
formaiunii. Traumatismele scrotale se nsoesc de durere intens i echimoz sau hematom scrotal +
hematocel prin ruptura parenchimului testicular i necesit explorare chirurgical. Hernia strangulat
este de asemenea o urgen chirurgical. Diagnosticul diferenial se mai poate face cu infarctul
testicular, o afeciune rar. Tumora de testicul se poate manifesta prin dureri n cazul unui infarct sau
al torsionrii testiculului tumoral; examenul clinic trebuie fcut cu atenie deoarece explorarea
chirurgical este indicat pe cale inghinal.
n torsiunea de testicul ectopic diagnosticul diferenial se face cu : apendicita, hernia inghinal
strangulat, adenita acut, colica renal etc.
Prognostic. Tratament.
Prognosticul torsiunii de testicul este bun dac pacientul este operat n primele 4-6 ore i se practic
i orhidopexie contralateral. Alii apreciaz la 12 ore timpul necesar obinerii unui bun rezultat. Se
apreciaz c dup 12-24 de ore prezervarea testiculului este ndoielnic iar dup 48 de ore se
practic de obicei orhiectomia.
Iniial se ncearc detorsionarea manual cu sau fr infiltrarea cordonului spermatic lng orificiul
inghinal superficial cu xilin sau novocain 1-2%. Dac manevra a reuit, se va practica orhidopexie
bilateral peste cteva zile. Dac nu, se practic explorarea chirurgical de urgen, cu detorsionarea
i verificarea viabilitii ( care se poate face i prin injectare de fluorescein i inspecia sub lampa
Wood), dup care se practic orhidopexie bilateral. Fixarea testiculului se face cu fire neresorbabile
att la polul inferior ct i la septul interscrotal.