Sunteți pe pagina 1din 86

ABREVIERI

AIC - atac ischemic tranzitor


ATI - anestezie i terapie intensiv
CMR - compresiuni medulo-radiculare
CT - tomografie computerizat
EEG - electroencefalografia
FCC - fistule carotido-cavernoase
GAE - gama-angioo-encefalografia
HAS - hemoragie subarahnoidian
HDL - hernia de disc lombar
HIC - hipertensiune intracranian
HICP - hematom intracerebral promar
IRM - imagistica prin rezonan magnetic
LCR - lichidul cefalorahidian
MAV - malformaii arteriovenoase
MEG - magnetoencefalografia
PE - poteniale evocate
PEIC - procese expansive intracraniene
PEM - poteniale evocate motorii
PIC - presiune intracranian
RMN - rezonana magnetic nuclear
SLI - stimulare luminoas intermitent
TIC - tumori intracraniene
UM - uniti Hounsfield

Capitolul I
Introducere, Istoric..1
Capitolul II
PATOLOGIA NEUROCHIRURGICAL CRANIO-CEREBRAL ( Costea C.)
2.1. Sistemul cranio-cerebral - Repere anatomice....5
2.1.1. Craniul..5
2.1.2. Scalpul..6
2.1.3. Dura mater....7
2.1.4. Arahnoida.7
2.1.5. Pia matter..8
2.1.6. Sistemul ventricular..8
2.1.7. Circulaia cerebral...9
2.1.8. Regiuni topografice neurochirurgicale.9
2.2. Hipertensiunea intracranian HIC.....10
2.2.1 Etiopatogenia HIC11
2.2.2. Fiziopatologia HIC..11
2.2.3 Clinica hipertensiunii intracraniene.14
2.2.4 Complicaiile HIC....15
2.2.5 Tratamentul HIC..17
2.3. Procesele expansive intracraniene PEIC17
2.3.1. Clasificarea PEIC.18
2.3.2. Clinica PEIC.19
2.3.3. Diagnosticul diferenial al PEIC..22
2.3.4. Tratamentul PEIC22
2.4. Patologia cranio-cerebral traumatic...23
2.4.1. Leziuni traumatice ale scalpului..23
2.4.2. Leziunile traumatice ale neurocraniului..25
2.4.3. Leziuni traumatice ale durei mater...27
2.4.4. Leziuni traumatice ale creierului..28
2.4.5. Leziunile vasculare n traumatismele craniocerebrale.39
2.4.6. Metode de investigaii n traumatologia cranio-cerebral40
2.4.7. Tehnici neurochirurgicale de urgen...42
2.4.8. Aspecte manageriale de traumatologie craniocerbral.46
2.5. Tumorile intracraniene TIC50
2.5.1. Clasificarea tumorilor cerebrale.51
2.5.2. Tumori cerebrale frecvente52
2.6. Supuraiile endocraniene..55
2.6.1. Abcesele cerebrale.56
2.6.2. Abcesele epidurale.57
2.6.3. Empiemele subdurale.57
2.6.4. Tuberculoame cerebrale.58
2.7. Parazitozele endocraniene.58
2.7.1. Chistul hidatic cerebral..58
2.7.2. Cisticercoza cerebral59
2.8. Malformaii congenitale craniocerebrale..60
2.8.1. Meningoencefalocele.61
2.8.2. Meningomielocele..62
2.8.3. Sinusul dermal62
2.8.4. Malformaia Arnold-Chiari.62
2.8.5. Malformaia Dandy-Walker...63
2.8.6. Chisturile intracraniene..63
2

2.8.7. Craniostenoze.63
2.8.9. Hidrocefalia congenital64
2.9. Patologia vascular cerebral neurochirurgical..64
2.9.1. Anevrismele cerebrale64
2.9.2. Malformaii arteriovenoase MAV ..67
2.9.3. Hematomul intracerebral primar HICP...68
2.9.4. Fistulele carotido-cavernoase FCC.69
2.9.5. Chirurgia ischemiei cerebrale.70
Capitolul III
PATOLOGIA NEUROCHIRURGICAL VERTEBRO-MEDULAR
(Costea C.)
3.1. Sistemul vertebro-medulo-radicular..72
3.1.1. Coloana vertebral..72
3.1.2. Coninutul canalului medular.74
3.2. Compresiunile medulo- radiculare lente - CMR...75
3.2.1. Etiologia CMR...75
3.2.2. Tabloul clinic al CMR77
3.2.3. Diagnosticul CMR.79
3.2.4. Tratamentul CMR..81
3.3. Traumatisme vertebro-medulare...82
3.3.1. Leziunile vertebrale83
3.3.2. Leziunile medulo-radiculare..83
3.3.3. Diagnosticul leziunilor medulare traumatice.83
3.3.4. Traumatismele vertebro-medulare cervicale..85
3.3.5. Traumatismele vertebro-medulare toracale86
3.3.6. Traumatismele vertebro-medulare toraco-lombare87
3.3.7. Traumatismele vertebrale lombo-sacrate...87
3.3.8. Managementul traumatismelor vertebro-medulare....87
3.4. Hernia de disc lombar..88
3.4.1. Manifestri clinice..89
3.4.2. Examinarea paraclinic n HDL.91
3.4.3. Diagnostic diferenial.91
3.4.4. Tratamentul HDL..92
3.4.5. Managementul HDL..93
Capitolul IV
PATOLOGIA NEUROCHIRURGICAL A NERVILOR PERIFERICI
( Costea D.)
4.1. Leziunile traumatice a nervilor periferici.97
4.2. Tumorile nervilor periferici.100
Capitolul V
NEUROCHIRURGIA FUNCIONAL ( Costea C.)
5.1. Chirurgia epilepsiei.....101
5.1.1. Investigaia bolnavilor cu epilepsie..101
5.1.2. Tehnici chirurgicale.102
5.2. Chirurgia durerii..103
5.2.1. Metode chirurgicale de combatere a durerii.103
5.2.2. Tratamentul chirurgical al nevralgiei de trigemen...104
5.2.3. Stimularea medular.105
5.3. Chirurgia dischineziilor i a tulburrilor de tonus...105
3

Capitolul VI
EXPLORRI PARACLINICE MODERNE N NEUEOCHIRURGIE ( Ples H.)
6.1. Lichidul cefalo-rahidian..107
6.2. Electroencefalografia..108
6.2.1. Anomalii lezionale n EEG...110
6.2.2. Metode de activare...110
6.2.3. Electrocorticografia..111
6.3. Gamma-angio-encefalografia..112
6.4. Poteniale evocate113
6.4.1. Poteniale evocate senzitive PES..114
6.4.2. Poteniale evocate motorii - PEM115
6.4.3. Monitorizarea intraoperatorie a PESS i PEM.115
6.5. Mieloradiculografia.118
6.5.1. Mielografia lombar.118
6.5.2. Mielografia toracala i cervicala..119
6.6. Angiografia cerebral..119
6.7. Computer tomografia..120
6.8. Rezonana magnetic nuclear123
Capitolul VII
PLANE RECAPITULATIVE ( Costea D.)
Repere anatomice. Spaii endocraniene..
Hipertensiunea intracranian - HIC.
Traumatismele sistemului nervos central i periferic..
Repere anatomice. Sistem vertebro-medulo-radicular..
Traumatismele vertebro-medulo-radiculare.
Procese expansive intracraniene - PEIC..
Malformaii arteriovenoase
Anevrisme cerebrale..
Compresiuni meduloradiculare..
Hernia de disc intervertebral
ABREVIERI

Capitolul I

Ubi medicamenta non sanant ferrum sanat !


Leurentius Heister 1750

Introducere
Neurochirurgia este o specialitate chirurgical relativ recent. Domeniul de activitate
cuprinde patologia sistemului nervos central i periferic, care beneficiaz n mod direct sau indirect
de actul chirurgical. Neurochirurgia nu este nici mai grea i nici mai uoar dect alte specialiti
medicale sau chirurgicale. Mitul unei specialiti greu abordabile este caduc.
Numrul leziunilor neurochirurgicale este n cretere. Acest lucru se datoreaz, n primul
rnd, dezvoltrii aproape incredibile a posibilitilor de diagnostic, n al doilea rnd, modernizrii
tehnicilor chirurgicale i nu n ultimul rnd schimbrii mentalitii terapeutice privind patologia
neurologic.
Progresiv, neurochirurgia acapareaz tot mai mult, din punct de vedere terapeutic, domeniul
patologiei neurologice. Peste 60 % din patologia neurologic beneficiaz ntr-un fel sau altul de un
tratament chirurgical. In afara leziunilor neurochirurgicale clasice, traumatice, tumorale, supurative,
congenitale etc. sunt abordate chirurgical noi domenii de patologie. Insuccesele terapeutice
medicale ale epilepsiei sunt ndrumate spre neurochirurgie. Tulburrile funcionale dischinetice
beneficiaz uneori de tratament chirurgical. Psihochirurgia, chirurgia durerii, chirurgia disfunciilor
dischineziilor i spastice ale diferitelor boli neurologice, reprezint noi domenii ale neurochirurgiei.
Patologia vascular cerebral, pn nu demult, domeniul aparinnd n exclusivitate neurologiei,
beneficiaz azi frecvent de tratament chirurgical. In accidentul vascular hemoragic, un diagnostic
precis poate determina un act chirurgical n hematoamele cerebrale primare sau n hemoragia
subarahnoidian unde etiologia este frecvent anevrismal sau datorat ruperii unor malformaii
arterio-venoase cerebrale.
Recunoaterea i diagnosticarea precoce a leziunilor ateromatoase ale magistralelor arteriale
cerebrale pot conduce la actul chirurgical de reconstrucie vascular prin endarterectomie
carotidian sau de by-pass ale obstruciilor arteriale prin anastomoze extra- intracraniane. Sunt
cteva exemple care demonstreaz ascensiunea importanei neurochirurgiei n tratamentul bolilor
neurologice.
Riscul operator, mortalitatea perioperatorie i sechelele postoperatorii au sczut vertiginos
odat cu apariia posibilitilor de diagnosticare precis a leziunilor i dezvoltarea tehnicilor
operatorii microchirurgicale, endoscopice, stereotaxice etc.
Neurochirurgia a devenit o verig important n managementul bolilor neurologice.
Toate aceste aspecte au determinat modificarea curriculei n planul de nvmnt
universitar n majoritatea universitilor medicale din lume. Neurochirurgia se nva azi n paralel
cu celelalte tiine neurologice. n Romania, Neurochirurgia, ca disciplin universitar, este predat
n facultile de Medicin din Timioara i Iai.
Programa analitic a cursului de Neurochirurgie cuprinde elementele eseniale ale patologiei
neurochirurgicale, menite s mbunteasc cunotinele studenilor n domeniul tiinelor
neurologice.
Istoric
Interesul pentru practica neurochirurgical dateaz de peste 2000 de ani, dar adevrata
neurochirurgie s-a dezvoltat n ultimul secol.
De capitis vulneribus judicium difficile spune Hipocrate cu peste 300 de ani .e.n., fcnd
referire la leziunile traumatice craniocerebrale. Cranii trepanate aparinnd neoliticului au fost
descoperite att n Europa ct i n Africa i America de Sud. In ara noastr au fost descoperite
5

cranii trepanate la Holboca, Histria, Alba Iulia. In 1879 Sir William Macewen opereaz n Anglia
prima tumor cerebral. Beneficiind de principiile de asepsie i antisepsie a lui Lister,
neurochirurgia face pai repezi la sfritul secolului XIX. La nceputul secolului XX, n America,
Cushing i Dandy pun bazele neurochirurgiei moderne. Consacrarea Neurochirurgiei ca specialitate
indispensabil n tratamentul unor boli neurologice, se face n a doua jumtate a secolului XX odat
cu apariia tehnicilor sofisticate (CTRMN) de diagnostic i tratament (Microneurochirurgia,
Neurochirurgia endoscopic, Neuronavigaia etc.).
Yasargil, Raimondi, Mario Brock, Choux, Konanalov, Armando Basso, Sami, sunt cteva
nume ale neurochirurgiei moderne.
In Romnia n 1985, Brdescu execut prima rezecie de ganglion Gasser.
Bazele neurochirurgiei moderne n Romnia sunt puse de D.Bagdazar, care nfiineaz la
Bucureti primul serviciu specializat de Neurochirurgie n 1935. De menionat c primele operaii
neurochirurgicale au fost efectuate de D.Bagdazar n judeul Timi la Jimbolia ntre 1933-1935.
Profesorul C.Arseni, la Bucureti, dezvolt neurochirurgia romneasc n perioada 19461990.
Dezvoltarea neurochirurgie bucurestene se datoreaz dup 1990 Prof. Al. Constantinovici,
Prof. L.Dnil, Prof. Al. Constantinescu i Prof. A.V.Ciurea. La Timioara n 1956 se nfiineaz
primul serviciu clinic de Neurochirurgie sub conducerea Conf. Dr. V.Miclu, una din
personalitile proeminente ale medicinei timiorene.
In scurt timp Clinica de Neurochirurgie din Timioara devine competitiv n ar alturi de
serviciile din Bucureti i Iai. In ultimii 10 ani numrul interveniilor neurochirurgicale efectuate
anual n Timioara s-a dublat depind cifra de 1000 operaii pe an. Este abordat ntreaga patologie
neurochirurgical cu grad mare de dificultate. Noi tehnici au fost introduse n ultimii 10 ani.
Disciplina de Neurochirurgie din cadrul Universitii de Medicin i Farmacie Timioara
activeaz de 9 ani. Studenii anului V Medicin General au acces la sala de operaii, unde exist un
microscop operator performant dotat cu sistem video care face posibil urmrirea live a
interveniilor chirurgicale. Videocasete cuprinznd diferite aspecte de activiti neurochirurgicale
sunt la dispoziia studenilor.

Capitolul II

PATOLOGIA NEUROCHIRURGICAL
CRANIOCEREBRAL
2.1. SISTEMUL CRANIOCEREBRAL REPERE
ANATOMICE
Pentru a putea nelege patologia neurochirurgical traumatic sau netraumatic este absolut
necesar reamintirea unor repere anatomice privind sistemul craniocerebral.
Sistemul craniocerebral, de form relativ sferic, este constituit dintr-un conintor
cutia cranian i coninut, care este reprezentat de structurile meningo-cerebrale.

2.1.1.CRANIUL este format din neurocraniu i viscerocraniu. Legtura ntre cele


dou componente ale craniului se face prin intermediul bazei craniului i formeaz jonciunea
cranio-facial.
Neurocraniul este un organ cavitar cu perete osos, care ascunde spaiul endocranian. El
este format din calota cranian i baza craniului. Cavitatea cranian se continu cu canalul
medular, realizat de superpoziia vertebrelor, la nivelul jonciunii craniospinale prin gaura
occipital, element anatomic al osului occipital.
Oasele componente ale calotei craniene:
poriunea vertical a osului frontal coninnd sinusul aeric frontal;
scuama oaselor temporale;
oasele parietale;
poriunea vertical a osului occipital;
Oasele componente ale bazei craniului:
poriunea orizontal a osului frontal - plafon orbitar, etmoid;
osul sfenoidal cu sella turcica i aripile sfenoidale;
stncile oaselor temporale;
poriunea orizontal a osului occipital;
Oasele calotei craniene se articuleaz prin suturile craniene din care amintim:
sutura coronar fronto-parietal;
sutura sagital interparietal;
sutura lombdoid occipito-parietal;
sutura parieto-temporal;
sutura pterional fronto-parieto-temporal;
Viscerocraniul realizeaz masivul facial format din maxilarul superior, oasele nazale,
apofizele pterigoide, zigoma i mandibula. Anterior jonciunea cranio-facial realizeaz orbitele
coninnd globul ocular i anexele sale.
Neurocraniul este acoperit de pielea capului - scalp care se continu cu pielea feei i a
gatului.

2.1.2. SCALPUL este format din trei straturi:

epiteliul cutanat;
esut celular subcutanat;
7

aponevroza epicranian galea;


Aponevroza epicranian este n contact cu periostul, care acoper scheletul osos. Scalpul este
irigat de sistemul carotidian extern i inervat anterior de nervul trigemen i posterior de nervii
plexului cervical superior. Venele scalpului dreneaz n sistemul cav superior.
Coninutul cutiei craniene este reprezentat de:
meningele cerebrale (dura mater, arahnoida, pia mater);
emisferele cerebrale;
emisferele cerebeloase;
trunchiul cerebral (pedunculii cerebrali, protuberana, bulb);
ganglionii bazali;
corpul calos;
sistemul ventricular i spatiile subarahnoidiene;
glanda pineal i hipofiza;
nervii cranienei I-XII;
2.1.3. DURA MATER este un nveli fibros rezistent, care nvelete structurile
nevraxiale att cerebrale ct i medulare. Aceasta tapeteaz faa intern a cutiei craniene fiind
aderent de baza craniului. La nivelul calotei dura nu ader de os, realiznd un spaiu virtual
spaiul epidural - sediu al unor colecii sanguine posttraumatice sau colecii purulente empiem
epidural.
Dura emite dou prelungiri n interiorul cavitii craniene:
cortul cerebelului n plan orizontal (tentoriu);
coasa creierului n plan vertical;
La jonciunea acestor prelungiri cu convexitatea dural se afl principalele sinusuri
venoase de drenaj a coninutului sanguin cerebral:
sinusul longitudinal superior;
sinusurile transversale;
sinusul drept;
Drenajul se face n vena jugular intern prin intermediul golfului jugular.
Mai exist i alte sinusuri n grosimea durei bazale (sinus cavernos, pietros, sfenoidal etc.).
Spaiul endocranian este septat prin intermediul tentoriului n dou subspaii:
1. spaiul supratentorial;
2. spaiul subtentorial (fosa posterioar);
Spaiul supratentorial adpostete emisferele cerebrale, diencefalul, iar spaiul subtentorial
mult mai mic ca volum, adpostete emisferele cerebeloase i trunchiul cerebral.
Comunicarea ntre cele dou spaii se face printr-o deschiztur anterioar a tentoriului
numita gaura lui Pacchioni, prin care trec pedunculii cerebrali. Fosa posterioar (spaiul
subtentorial) comunic cu canalul medular prin gaura occipital.
Spaiul supratentorial este i el septat prin intermediul coasei creierului n plan vertical,
desprind cele dou emisfere cerebrale.

2.1.4. ARAHNOIDA

tapeteaz dura pe faa intern fr s adere de aceasta,


realizand un spaiu virtual decolabil spaiul subdural.
Intre arahnoid i pia mater se realizeaz un spaiu spaiul subarahnoidian, care este
scldat de lichidul cefalorahidian.
2.1.5. PIA MATTER este aderent de creier. La nivelul bazei craniului spaiul
subarahnoidian este lrgit realizand cisternele arahnoidiene bazale prepontine,
prependunculare, optochiasmatice etc. La nivelul jonciunii craniospinale, posterior de bulb, se
afl o cistern arahnoidian mare numit cisterna magna.
Permeabilitatea acestor spaii subarahnoidiene este foarte important n circulaia normal a
LCR.
8

2.1.6. SISTEMUL VENTRICULAR


Ventriculii cerebrali sunt caviti lichidiene
(LCR) tapetate de ependim situate
mediocerebral unde, prin intermediul plexurilor coroide, se secret lichidul cefalorahidian. Exist
patru caviti ventriculare:
2 ventriculi laterali n emisferele cerebrale;
ventriculul III situat median n regiunea hipotalamic;
ventricului IV situat n spaiul subtentorial, nconjurat de bulb, punte, vermis i
emisferele cerebeloase;
Ventriculii laterali comunic cu ventriculul III prin intermediul orificiilor lui Monro.
Ventriculul III comunic cu ventriculul IV prin apeductul lui Sylvius. Ventriculul IV comunic cu
cisternele arahnoidiene prin gaura lui Magendie i lateral prin gurile lui Luschka.

2.1.7. CIRCULAIA CEREBRAL


Coninutul endocranian este n mare parte alimentat sanguin prin 4 mari magistrale: 2 artere
carotide interne i 2 artere vertebrale.
Arterele carotide interne cu origine la gt din artera carotid comun, dup ce strbat
canalele carotidiene din baza craniului i sinusurile cavernoase, ptrund endocranian unde se divid
n dou ramuri importante: arterele cerebrale anterioare i arterele cerebrale medii (sylviene),
irignd fiecare teritorii specifice ale nevraxului.
Arterele vertebrale, cu originea n arcul aortic n stnga i trunchiul brahiocefalic n dreapta,
ptrund endocranian prin gaura occipital, se unesc apoi n trunchiul bazilar, ramificndu-se apoi
n arterele cerebrale posterioare, arterele cerebeloase i arterele trunchiului cerebral.
Intre sistemul carotidian anterior i sistemul vertebrobazilar posterior exist un sistem
anastomotic foarte important n supleerea circulatorie, numit Poligonul lui Willis, sediul cel mai
frecvent al anevrismelor cerebrale.
Venele cerebrale corticale i profunde dreneaz n sinusurile durei mater spre vena jugular
intern i sistemul cav superior.

2.1.8. REGIUNI TOPOGRAFICE NEURO-CHIRURGICALE


Pentru a putea diferenia gradul de dificultate a interveniilor chirurgicale, leziunile
neurochirurgicale sunt localizate n regiuni topografice diferite.
Leziuni lobare - sunt leziuni situate n lobii cerebrali (frontal, parietal, occipital, temporal)
sau emisferele cerebeloase. Abordarea acestor leziuni este relativ simpl.
Leziuni de linie median. Aceste leziuni sunt localizate mediocerebral i intereseaz
structuri greu abordabile chirurgical, cu mare risc operator (hipotalamus, ventricul III, clivus,
ventricul IV, talamus, trunchi cerebral).
Leziuni de regiune optochiasmatic. Regiunea optochiasmatic este o regiune topografic
dificil de abordat chirurgical datorit prezenei nervilor optici, chiasmei optice, a arterelor carotide
interne i ramurilor sale, a hipotalamusului i a glandei hipofizare.
Leziuni de unghi pontocerebelos. Regiunea este de asemenea dificil de abordat
chirurgical. Se afl n fosa posterioar n unghiul format de trunchiul cerebral i emisferele
cerebeloase. Dificultatea operatorie este dat de prezena trunchiului cerebral i a emergenei
nervilor cranieneui V-VII-VIII, IX, X, XI.
Leziuni de jonciune craniospinal. Prezena bulbului, a arterelor vertebrale i a mduvei
cervicale superioare fac dificile interveniile la acest nivel.

Leziuni ale bazei craniului. Aceste leziuni care intereseaz structurile osoase sau durale
ale bazei craniului, precum i a nervilor cranieni care strbat baza, necesit aborduri chirurgicale
laborioase uneori chiar imposibile, fcute frecvent n colaborare cu chirurgia maxilo-faxial.

2.2.HIPERTENSIUNEA INTRACRANIANA - HIC


Spaiul endocranian este un spaiu nchis cu perei osoi inextensibili la adult. Volumul
spaiului endocranian este reprezentat de suma volumelor structurilor en docraniene:
volumul parenchimului cerebral;
volumul LCR;
volumul masei sanguine cerebrale;
Presiunea intracranian (PIC) normal este de 0-10 mmHg sau 100-130 mm coloan
de LCR.
Orice tendin de cretere a volumelor amintite sau apariia unui volum structural
neoformativ (tumori, hematoame, abcese etc.) va conduce la un dezechilibru anatomofiziologic
ntre coninut i conintor care determin creterea presiunii intracraniene.
Hipertensiunea intracranian (HIC) poate fi minor cnd PIC este ntre 10-20 mmHg,
moderat cnd PIC are valori cuprinse ntre 20-40 mmHg i sever cnd PIC este mai mare de 40
mmHg.
La sugar i copilul mic, craniul nefiind osificat, creterea PIC poate determina dehiscena
suturilor i mrirea perimetrului cranian (Fig.1).

2.2.1. ETIOLOGIA HIC


Din punct de vedere etiologic HIC se ntlnete n:
procesele expansive intracraniene (PEIC);
traumatismele craniocerebrale;
leziunile infecioase ale creierului (meningoencefalite, arahnoidite, ependimite);
tulburrile circulatorii ca hipertensiunea arterial sever, hemoragia meningocerebral;
malformaiile cerebrale congenitale (hidrocefalia sugarului, maladia Chiari,
meningoencefalocelul sau meningomielocelul);
encefalopatii diverse toxice, dismetabolice, alergice, colagenoze;

2.2.2. FIZIOPATOLOGIA HIC


Exist patru mecanisme fiziopatologice principale, care determin creterea PIC:
1. Creterea volumului PEIC neoformative;
2. Creterea volului de ap a parenchimului cerebral;
3. Creterea volului sanguin cerebral;
4. Creterea volului de LCR;
Aceste mecanisme acioneaz interdependent, efectele lor sumndu-se.
10

1. Creterea volumului PEIC


In PEIC apariia unui nou volum neoformativ intracranian, determin creterea PIC. Aceste
neoformaii intracraniene produc o compresiune asupra parenchimului cerebral. Iniial PIC nu crete
datorit efectelor compensatorii posibile pn la un anumit punct. Compresiunea cerebral
determin scderea compensatorie a volumului lichidului extracelular al parenchimului cerebral, a
volumului LCR i a volumului sanguin cerebral. Acest mecanism poart denumirea de
COMPLIAN CEREBRAL. Cnd volumul PEIC depete 150 cm3, iar celelalte mecanisme
de producere a HIC nu intr n funcie, compliana cerebral este depit i se instaleaz
hipertensiunea intracranian. Din nefericire apariia HIC doar prin creterea izolat a volumului
PEIC este rar. Se regsete uneori n tumorile cerebrale benigne cu evoluie lung, de ani de zile,
nensoite de edem cerebral perilezional sau blocaj important al circulaiei LCR.

2. Creterea coninutului de ap a creierului


Parenchimul cerebral conine 900-1200 ml ap intracelular i 100-150 ml ap n spaiile
extracelulare ale gliei. In diferite condiii patologice volumul apei n parenchimul cerebral poate
crete producnd HIC. Acest fenomen poart denumirea de edem cerebral. Edemul cerebral poate
fi difuz interesnd ntreg parenchimul cerebral sau focalizat perilezional.
Edemul cerebral difuz se ntlnete n meningoencefalite, hipertensiune arterial sever i n
unele forme de traumatisme craniocerebrale.
Edemul cerebral focalizat se ntlnete n jurul PEIC sau n jurul focarelor de contuzie sau
dilacerare cerebral traumatic. Din punct de vedere patogenic, edemul cerebral poate fi vasogenic,
citotoxic sau interstiial.
n edemul vasogenic crete volumul de ap n spaiul extracelular, realiznd "umfltura
cerebral". Acest edem este caracteristic traumatismelor cerebrale n faza iniial precum i
proceselor expansive intracraniene, leziunilor inflamatorii ale creierului i ischemiei cerebrale.
Edemul citotoxic se caracterizeaz prin creterea volumului de ap intracelular i se
regsete n leziunile hipercapnice asfixice, anoxice i n intoxicaii. Cauza este disfuncia
metabolic celular prin insuficiena pompei Na-K.
Edemul interstiial apare n hidrocefaliile agresive prin fuzarea LCR transependimar
datorit presiunii crescute a LCR intraventricular. Edemul este focalizat periventricular n spaiul
extracelular.
3. Creterea volumului sanguin cerebral
Creterea cantitii de snge intracranian aprut n condiii patologice, reprezint al treilea
mecanism de producere a hipertensiunii intracraniene. Compresiunea venelor cerebrale corticale sau
profunde, datorit prezenei unor PEIC precum i trombozarea venelor sau a sinusurilor venoase
durale n leziuni infecioase sau traumatice, conduc la creterea volumului sanguin prin staza
venoas. Mecanismele autoreglrii circulaiei cerebrale produc modificri ale volumului sanguin
circulant cerebral.
Vasodilataia conduce la creterea volumului sanguin cerebral, iar vasoconstrucia
conduce la scderea acestuia.
Vasodilataia este generat de:
creterea PCO2;
scderea PO2;
scderea pH extracelular,
cretera metabolismului celular;
scderea perfuziei cerebrale;
Vasoconstricia este generat de:
11

scderea PCO2;
creterea PO2;
creterea pH;
scderea metabolismului;
creterea perfuziei cerebrale;

4. Creterea volumului LCR


LCR este secretat, n cea mai mare parte, de plexurile coroide din ventriculii cerebrali. Zilnic
se secret 500 ml LCR. Aceeai cantitate este resorbit la nivelul granulaiilor lui Pacchioni situate
cortical parasagital n apropierea sinusului longitudinal superior. Volumul constant al LCR este
100-500 ml.
In condiii patologice volumul LCR poate crete prin diferite mecanisme, genernd
HIDROCEFALIA. Creterea intraventricular a volumului LCR poart denumirea de hidrocefalie
intern. Creterea volumului LCR n spaiile subarahnoidiene este numit hidrocefalie extern.
Creterea volumului LCR se comport ca un proces expansiv, determinnd hipertensiune
intracranian. Mecanismele de producere a hidrocefaliei sunt, de cele mai multe ori, obstructive.
Leziuni tumorale, congenitale sau inflamatorii realizeaz adevrate baraje n circulatia LCR,
determinnd acumularea de LCR n amonte de obstrucie. In funcie de nivelul obstruciei
hidrocefalia intern obstructiv poate fi:
univentricular - leziuni n ventriculul lateral cu obstrucia orificiului Monro;
biventricular - leziunea se afl n ventriculul III;
triventricular-obstrucia la nivelul apeductului lui Sylvius;
tetraventricular-obstrucias la nivelul orificiilor Magendie i Luschka;
Mai rar, hidrocefalia poate apare prin dereglarea raportului secreie/resorbie a LCR. Cnd
secreia > resorbia apare hidrocefalia restrictiv.
Cele patru mecanisme ale HIC descrise pn acum, acioneaz de cele mai multe ori
concomitent i nteractiv. De exemplu, creterea volumului unui proces expansiv poate determina
obstrucia circulaiei LCR cu creterea consecutiv a volumului LCR. De asemenea, poate
determina staza venoas i edemul perilezional. Uneori un volum tumoral mic poate determina HIC
sever prin blocaj LCR la nivelul apeductului lui Sylvius cu hidrocefalie intern obstructiv
triventricular. Alteori, tumorile pot ajunge la un volum foarte mare fr a induce HIC datorit
lipsei aciunii celorlalte mecanisme de producere a HIC.

2.2.3. CLINICA HIPERTENSIUNII INTRA-CRANIENE


Creterea PIC determin apariia unor semne clinice specifice, care realizeaz trepiedul
simptomatic: cefalee, vrsturi, edem papilar.
Cefaleea este prezent n 90 % din cazuri. Este predominant matinal. Iniial este localizat
apoi devine difuz i nu cedeaz la antalgice. Specific este caracterul continuu al cefaleei. Aceasta
se accentueaz la tuse i scade n intensitate dup vrstur. Uneori cefaleea este poziional
ameliorndu-se la modificarea poziiei corpului.
Vrstura
Apare n 56 % din cazuri, de obicei mai tardiv n evoluia HIC. Vrstura este caracteristic
matinal, n jet, exploziv, neprecedat de grea. Este mai frecvent n PEIC de fos posterioar.
Amelioreaz intensitatea cefaleei. Uneori se manifest ca unic simptom al HIC, fcnd foarte dificil
diagnosticul diferenial cu suferinele gastrointestinale.
Edemul papilar
Reprezint o modificare specific a fundului de ochi. Apare n 75 % din cazuri i reprezint
un semn patognomonic al HIC. Modificarea edematoas a papilei trece prin patru faze:
congestie papilar;
12

edem papilar;
staz papilar cu hemoragii;
atrofia optic poststaz;
Caracteristic n edemul papilar din HIC este pstrarea acuitii vizuale pentru mult timp n
evoluie. Diagnosticul diferenial se face, n primul rnd, cu edemul papilar din nevrita optic, unde
acuitatea vizual scade rapid.
Modificrile edematoase ale papilei apare mai frecvent i mai rapid n procesele expansive
ale fosei posterioare.
Sindromul de HIC descris pn acum poate fi complet, cnd exist toate cele trei semne
descrise, sau incomplet cnd se manifest doar unul sau dou din semnele amintite, de obicei
cefaleea i vrstura.
In afara triadei simptomatice descrise, mai exist i alte semne care pot sugera HIC.
Redoarea cefei, tulburrile psihice nespecifice, crizele convulsive nsoesc adesea sindromul de
HIC. La copii, mai ales n tumorile de fos posterioar, ntlnim diplopia prin interesarea nervilor
oculomotori externi ca semn, uneori, de debut al HIC. Bradicardia reprezint un semn de mare
HIC precednd sau manifestndu-se concomitent cu semnele de angajare cerebral, pe care le vom
descrie mai trziu.

2.2.4. COMPLICAIILE HIC


Efectele HIC asupra creierului sunt iniial anahilate prin mecanismele de complian
cerebral deja descrise. In evoluie HIC determin complicaii metabolice cerebrale datorate
scderii perfuziei cerebrale prin compresiunea vaselor cerebrale arteriale i venoase. Hipoxia
cerebral indus de scderea perfuziei cerebrale, produce acidoz metabolic. Cnd PIC depete
presiunea arterial sistemic, circulaia cerebral este oprit, determinnd moartea. In afara
complicaiilor metabolice, HIC produce complicaii mecanice cunoscute sub denumirea de
angajare cerebral sau hernia cerebral.
Creierul aflat sub mare presiune, ncearc s prseasc spaiul ocupat prin orificiile durale
sau osoase ale sistemului craniodural. In procesele expansive supratentoriale creierul tinde s
hernieze fie dintr-o parte n alta pe sub coasa creierului n hernia central, fie din spaiul
supratentorial n spaiul subtentorial prin orificiul Pacchioni din tentoriu. In acest ultim caz - hernia
temporal transteritorial - lobul temporal angajat, determin compresiunea punii cerebrale i a
nervului III cu semne clinice de suferin a acestora.
Apare alterarea strii de contien pn la com, nsoit de hemiparez controlateral i
midriaz ipsilateral cu leziunea expansiv. Triada simptomatic com - hemiparez
controlateral - midriaz ipsilateral leziunii expansive, este specific sindromului de angajare
cerebral temporal tentorial.
Uneori, se asociaz bradicardia ca semn de mare HIC. Aceast suituaie reprezint o
extrem urgen terapeutic, necesitnd o intervenie operatorie de decompresiune cerebral
imediat.
In procesele expansive de fos posterioar, presiunea existent subtentorial determin
hernierea amigdalelor cerebeloase spre canalul medular prin gaura occipital - hernia occipital. In
aceast situaie se produce o compresiune a bulbului cu repercusiuni nefaste: com, tulburri
respiratorii, tulburri cardiace, ce conduc rapid la deces. Complicaiile metabolice i mecanice ale
HIC pot fi prevenite printr-un diagnostic precoce a leziunilor expansive i o intervenie chirurgical
decompresiv rapid (Fig.2)

13

Hernie centrala

Hernie occipitala
Hernia temporala

2.2.5. TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII INTRACRANIENE


Metodele terapeutice de combatere a HIC vizeaz ndeprtarea mecanismelor
fiziopatologice ale acesteia.
Algoritmul de utilizare a metodelor de scdere a hipertensiunii intracraniene depinde de
diagnostic i de stadiul de precizare a acestuia.
In leziunile expansive intracraniene diagnosticate, se va proceda la ndeprtarea chirurgical
a acestora.
In hipertensiunile intracraniene severe generate n primul rnd de edemul cerebral din
traumatismele craniene sau leziunile inflamatorii cerebrale difuze, se va proceda la tratament
depletiv prin perfuzia cu MANITOL 20 % 1,5-4 g/kg corp/24 ore. Manitolul se administreaz n
bolus (100 ml n 15 minute) repetat la 6 ore timp de 24-48 ore.
Hiperventilaia este benefic prin scderea PCO2 i vasoconstricie, care determin
scderea PIC.
Barbituricele se administreaz pentru scderea metabolismului cerebral.
Corticoterapia - controversat ca eficacitate, se asociaz cu celelalte metode.
Drenajul ventricular este practicat n hidrocefaliile agresive. Drenajul ventricular se poate
face extern sau intern ventriculoperitoneal sau ventriculocav.
In traumatologia craniocerebral PIC este monitorizat prin plasarea unui cateter
intraventricular la toi bolnavii cu un scor Glasgow sub 8. Monitorizarea PIC permite aprecierea
eficienei terapeutice, evacuarea intermitent a LCR i aprecierea evoluiei leziunilor secundare
intracraniene posttraumatice.

3. PROCESELE EXPANSIVE INTRACRANIENE - PEIC


Procesele expansive intracranian sunt leziuni intracraniene nlocuitoare de spaiu cu
caracter expansiv, care determin creterea presiunii intracraniene i compresiunea cerebral focal
cu consecine clinice, neurologice diferite n funcie de localizarea acestora. Natura proceselor
expansive este diferit. Evoluia lor clinic este ns asemntoare.

2.3.1.CLASIFICAREA PROCESELOR EXPANSIVE


INTRACRANIENE DUP NATURA LOR
14

1. PEIC de natur tumoral sunt leziuni neoformative primare sau secundare, benigne (B),
semimaligne (SM) sau maligne (M) dezvoltate la nivelul scalpului, craniului sau din structurile
endocranie cu evoluie progresiv, determinnd hipertensiunea intracranian i compresiunea
cerebral. Ele beneficiaz, n cea mai mare marte, de tratament chirurgical sau oncologic.
2. PEIC de natur vascular sunt reprezentate de hematoamele intracraniene. Se produc
n urma extravazrii sanguine determinate de ruperea vaselor cerebrale posttraumatic sau spontan.
Hematoamele posttraumatice se localizeaz n spaiile epidurale, subdurale i intracerebrale i
beneficiaz de tratament chirurgical.
Hematoamele spontane sau primare sunt localizate, de cele mai multe ori, n lobii cerebrali
sau intraventricular i sunt consecina ruperii malformaiilor vasculare cerebrale (anevrisme,
angioame) sau a hemoragiilor cerebrale spontane arteriosclerotice n prezena hipertensiunii
arteriale.
3. PEIC de natur infecioas sau supuraiile endocraniene sunt leziuni expansive
reprezentate de colecii purulente situate epidural, subdural sau intracerebral. Ele pot fi primare,
adiacente unor supuraii a structurilor osoase, pneumatizate de la baza craniului (etmoidite,
mastoidite, sinusite) sau metastatice cu punct de plecare dintr-un focar infecios cutanat, dentar,
pulmonar etc.
4. PEIC de natur parazitar sunt leziuni expansive reprezentate de parazii diferii:
chistul hidatic, cisticercoza, toxoplasmoza, ce determin hipertensiunea intracranian prin volumul
lor sau prin blocajul lichidului cefalorahidian cu hidrocefalie consecutiv.
5. PEIC de natur congenital sunt leziuni congenitale morfologice ale sistemului nervos
central (atrezii sau hipoplazii ale apeductului lui Sylvius, boala Chiari, meningocelele etc.), care cel
mai frecvent se asociaz cu hidrocefalie intern obstructiv, determinnd HIC.

2.3.2. CLINICA PEIC


Semiologia PEIC cuprinde dou categorii de semne: 1. Sindromul de HIC, 2. Semne
neurologice de focar.
Modaliti de debut al PEIC
1. Debutul cu semne de HIC este frecvent ntlnit n leziunile maligne rapid expansive
cnd semnele de HIC preced semnele neurologice de focar.
Cefaleea este cel mai frecvent semn de debut al PEIC. Particularitile acesteia au fost deja
descrise.
2. Debut cu manifestri clinice comiiale
Debutul cu crize tonico-clonice generalizate este frecvent. O criz epileptic major
aprut inaugural la un adult este frecvent generat de un proces expansiv intracranian.
Uneori PEIC debuteaz cu crize minore de pierdere de cunotin sau cu absene de tip
epileptic. Aceti bolnavi trebuie ntotdeauna suspectai de PEIC.
Crizele focale jacksoniene motorii sau senzitive sunt semne importante de debut a
proceselor expansive intracraniene, sugernd adesea i localizarea lor.
Crizele focale complexe de tip epilepsie temporal cu halucinaii vizuale, olfactive sau
gustative sau senzaia de "dj vu", au ca etiologie n mod frecvent tumora cerebral.
3. Debutul cu semne neurologice de localizare se ntlnete n PEIC cu evoluie lung i
sunt expresia compresiunii structurilor cerebrale cu diferite localizri. Aceste semne au caracter
progresiv fr tendina de retrocedare. Ele realizeaz sindroame neurologice diferite de lobi
15

cerebrali, de regiunea optochiazmatic, de linie median, de fos posterioar etc. Semnele de HIC
apar n mod secundar, sunt uneori tardive sau chiar lipsesc.
4. Debutul cu tulburri psihice difuze sau specifice lobilor frontali sau temporali, este o
modalitate de debut care ridic mari dificultti n precizarea diagnosticului, bolnavii fiind tratai,
uneori, mult vreme n serviciile de psihiatrie.
5. Debutul ictal este rar. Se manifest n hematoamele primare i, uneori, n metastazele
cerebrale
Semne clinice n perioada de stare
In perioada de stare PEIC se manifest prin sindroame tumorale supra- sau subtentoriale
cuprinznd semne de HIC i semne neurologice de localizare.
1. Sindromul tumoral de lob frontal se caracterizeaz prin deficite motorii progresive cu
debut facio-brahial, afazie motorie dac leziunea este n emisferul dominant, crize jacksoniene
motorii, crize adversive i tulburri psihice specifice, cunoscute sub denumirea de MORIA.
Bolnavul prezint manifestri antisociale, lipsa autocenzurii, tendin nefireasc la glume, lips de
iniiativ apoi demen i gatism. Sindromul de HIC apare tardiv.
2. Sindrom tumoral de lob parietal
Hipertensiunea intracranian apare tardiv. Crizele jacksoniene au caracter senzitiv. Sunt
prezente semnele neurologice de lob parietal cu hemihipoestezie, astereognozie, afazie senzitiv,
hemianopsie homonim, dezorientare stnga-dreapta, acalculie, agrafie. In emisferul nedominant
apare apraxia, agnozia.
3. Sindromul tumoral de lob temporal se caracterizeaz prin apariia precoce a
sindromului de HIC. Deficitul motor este mic i intereseaz de obicei faa (parez facial central).
Manifestrile comiiale specifice lobului temporal cu crize uncinate este frecvent. In emisferul
domninant se asociaz afazia motorie senzitiv sau mixt. In leziunile temporale posterioare,
hemianopsia homonim este frecvent ntlnit. In leziunile infratemporale sunt interesai nervii
cranieni III, IV, V, VI n sinusul cavernos sau nervul trigemen n baza craniului.
4. Sindromul temporal de lob occipital
HIC apare precoce, hemianopsia homonim este constant, tulburrile psihice nespecifice
sunt frecvente. De asemenea, apar frecvent semne de vecintate din partea lobului parietal.
5. Sindromul tumoral optochiasmatic se caracterizeaz prin tulburri de vedere cu
modificarea cmpului vizual de tip hemianopsie bitemporal asociat cu atrofia optic la examenul
fundului de ochi. Semnele endocrine de hipo sau hiperfuncie hipofizar sunt frecvente
(dismenoree, galactoree, tulburri de cretere, diabet insipid). Apar uneori tulburri psihice. HIC
apare tardiv.
6. Sindromul tumoral de lob cerebelos se caracterizeaz prin apariia semnelor neo sau
paleocerebeloase cu tulburri de echilibru, dismetrie, disdiadocochinezie, nistagmus etc.
Semnele de HIC sunt precoce i de mai mare intensitate. Poziia particular a capului i
redoarea de ceaf sunt prezente frecvent.
7. Sindromul tumoral de unghi pontocerebelos este dominat de semne neurologice din
partea nervilor cranienei VXI, cu hipoacuzie, paralizie facial periferic, abolirea reflexului
cornean, hipoestezie n teritoriul trigemenului, tulburri de deglutiie i fonaie. Semnele
neocerebeloase completeaz tabloul clinic. Sindromul HIC apare mai tardiv.

16

8. Sindromul tumoral de trunchi cerebral este caracterizat de prezena semnelor


neurologice din partea nucleilor nervilor cranieni bilateral i a semnelor piramidale. HIC se
instaleaz tardiv.
9. Sindromul tumoral de jonciune cranio-spinal
HIC se instaleaz precoce. Compresiunea pe mduva cervical superioar produce
tetraparez i tulburri de sensibilitate cu nivel metameric nalt. Semnele de suferin bulbar se
manifest prin paralizia hipoglosului, tulburri de sensibilitate n teritoriul trigemenului, tulburri de
deglutiie. Redoarea cefei este frecvent.

2.3.4. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL PEIC


Diagnosticul clinic al PEIC se bazeaz pe semnele neurologice de focar cu caracter
progresiv i pe semnele de HIC. Cnd sindromul de HIC este complet, diagnosticul de proces
expansiv este relativ simplu. In sindroamele de HIC incomplete apar dificulti de diagnostic
diferenial.
Accidentul vascular cerebral ischemic sau hemoragic poate simula uneori un proces
expansiv. Debutul ictal al acestuia, precum i tendina de recuperare a deficitelor neurologice l
difereniaz de manifestrile clinice ale proceselor expansive.
Infeciile meningocerebrale difuze se difereniaz de procesele expansive intracraniene
prin prezena sindromului infecios cu febr i celularitate crescut n LCR.
Sindroamele atrofice cerebrale cu tulburri psihice i demen nu sunt nsoite de HIC, iar
investigaiile paraclinice prin CT i RMN sunt patognomonice.
Leuconevraxitele prezint semne clinice nesistematizate, sindromul HIC lipsete, iar
simptomatologia are caracter ondulatoriu cu perioade de ameliorare caracteristice.
Bolile digestive nsoite de cefalee i vrsturi, pun mari probleme de diagnostic diferenial
al hipertensiunii intracraniene. Destul de frecvent bolnavii cu PEIC sunt operai pentru apendicit
sau colecistit calculoas datorit nerecunoaterii sindromului de HIC. In aceste cazuri examenul
fundului de ochi este obligatoriu.
Epilepsia este adesea considerat ca esenial n lipsa semnelor neurologice de focar i a
semnelor de HIC. Toi bolnavii cu crize comiiale de orice tip, trebuie investigai prin CT sau RMN.
Cavernoamele cerebrale sunt frecvent cauza manifestrilor epileptice. Acestea pot fi descoperite
doar prin rezonana magnetic nuclear.

2.3.5. TRATAMENTUL PEIC


Tratamentul de elecie a PEIC este tratamentul chirurgical. Majoritatea leziunilor
expansive intracraniene sunt abordabile chirurgical. Riscul operator a sczut odat cu dezvoltarea
tehnicilor operatorii. Azi, n condiii tehnice de excepie pot fi abordate i leziunile trunchiului
cerebral i a nucleilor bazali, leziuni, pn nu demult, considerate ca inoperabile.
Actul operator const n ablaia total, subtotal sau bioptic a PEIC. Hidrocefalia
obstructiv poate fi rezolvat chirurgical prin drenajul ventriculo-peritoneal sau prin
ventriculocisternostomia endoscopic.
Radioterapia este utilizat n tratamentul postoperator al tumorilor cerebrale maligne, a
tumorilor cerebrale benigne recidivate i a tumorilor neabordabile chirurgical.
Este folosit radioterapia convenional, acceleratorul linear (LINAC) sau Gamma Knife.
Bruchyterapia const n implantarea chirurgical, de obicei stereotactic, de Yttrium
radioactiv la nivelul tumorilor maligne neabordabile chirurgical sau ablate subtotal.
Chimioterapia este utilizat n serviciile de oncologie ca tratament adjuvant, de obicei
postoperator n tumorile cerebrale maligne.
17

2.4. PATOLOGIA CRANIO-CEREBRAL TRAUMATIC


Leziunile craniocerebrale posttraumatice reprezint efectul diverilor ageni traumatici
asupra extremitii cefalice cu interesare, att a conintorului, reprezentat de scalp, craniu, ct i a
coninutlui, reprezentat de creier, nervi cranieni, dura mater. Se consider ca traumatisme craniocerebrale deschise acele traumatisme ce se nsoesc de plgi ale scalpului sau fracturi de baza de
craniu cu otoragie i rinoragie. Traumatismele craniocerebrale deschise se numesc penetrante atunci
cnd leziunile scalpului i craniului se nsoesc de leziuni ale durei mater. Leziunile craniocerebrale
trebuiesc analizate corelativ. Gravitatea T.C.C. depinde n primul rnd de gravitatea leziunilor
cerebrale.

2.4.1. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE SCALPULUI


Echimoze, escoriaii, plagi, hematoame epicraniene. Cele mai importante sunt plgile i
hematoamele epicraniene.
Plgile scalpului, contuze, tiate, nepate, mpucate, unice sau multiple, pot interesa
parial sau total structura scalpului. Leziunile aponevrozei epicraniene i ale periostului mresc
potenialul de infecie a plgilor scalpului. Uneori scalpul este avulsionat total sau parial, cu lipsa
de substan mai mare sau mai mic.
O mare atenie trebuie acordat plgilor nepate ale scalpului prin cuie, srm, surubelni
etc, care pot fi nsoite de interesarea craniului, durei mater i a creierului reprezentnd adevarate
plgi craniocerebrale. Ele trebuiesc explorate chiar atunci cnd nu se nsoesc de semne clinice de
suferin cerebral.
Sutura plgilor trebuie facut n primele 6-0 ore de la traumatism indiferent de leziunile
craniene sau durocerebrale existente. In prezena atcestora, dup sutur, bolnavul va fi trimis ntr-un
serviciu de specialitate. Toaleta const n raderea parului 2-3 cm, n jurul plgii, urmat fiind de
anestezie local, de curirea plgii de impuriti, folosindu-se soluii antiseptice (cloramine,
fenosept, betadina), apoi de regularizarea marginilor plgii i sutura ntr-un strat, inclusiv a
aponevrozei epicraniene.
Pansamentul se efectueaz numai prin aplicarea unei capeline. Profilaxia antitetanic este
obligatorie. Antibioterapia este frecvent necesar.
In plgile cu avulsie ntins a scalpului se face toaleta necesar urmat de acoperirea
defectului de scalp cu comprese sterile, umezite n ser fiziologic i de aplicarea de antibiotice local
(Oxacilina, Cloramfenicol). In serviciile de specialitate (neurochirurgie, chirurgie plastic)
atitudinea terapeutica va fi diferita in functie de prezena sau absent periostului. Cnd periostul
este prezent, lipsa de scalp se rezolv prin grefare cu piele liber despicat dup cteva zile sau prin
expansiune tisular tardiv. Cnd periostul lipseste, este necesar trepanaia multipl a tabliei
osoase externe, urmat de granulaia n timp la nivelul spongioasei care va permite grefarea
ulterioar.
Transferul de lambou cutanat liber pediculat, reprezint tratamenul cel mai adecvat.
Complicaii: Cea mai frecvent complicaie este supuraia plgii suturate, care este de cele
mai multe ori consecina unei toalete insuficiente i incorecte a plgii. Supuraia apare n a 3-4-a zi.
Necesit drenaj, pansament zilnic, antibioterapie.
Hematoamele epicraniene se resorb spontan n 10-14 zile i, n caz de insucces, se
evacueaz prin puncie sau incizie. La sugar pot constitui cefalhematomul, care se rezolva
chirurgical numai in serviciile de neurochirurgie.

2.4.2.LEZIUNILE TRAUMATICE ALE NEUROCRANIULUI


18

2.4.2.1. FRACTURILE DE CALOT CRANIAN


Fracturi liniare
simple, ramificate, stelate, dehiscente;
orizontale, verticale, circumfereniale;
iradiate la baza, etaj anterior, mijlociu, posterior.
Fracturile liniare pot intercepta i leza ramurile arterei meningee cu dezvoltarea secundar a
unui hematom extradural.
Fracturile dehiscente se nsoesc uneori de leziuni liniare ale durei mater. La copii au
caracter de FRACTUR ACTIV, dehiscenta lrgindu-se progresiv prin aciunea pulsaiilor
creierului. Se exploreaz chirurgical ca urgena amnat" in situaia fracturii nchise.
Leziunile liniare iradiate la baza craniului la nivelul sinusului frontal, etmoidal sau
mastoidian au potenial infecios.
Fracturi cominutivesimple sau denivelate (intruzive, extruzive).
Fracturile denivelate se pot nsoi sau nu de leziuni durale i cerebrale (dilacerare) i de plgi
ale scalpului. Au potenial comiial i infecios. Fracturile cominutive i liniare asociate cu plgi ale
scalpului i leziuni cerebrale de dilacerare se numesc PLGI CRANIOCEREBRALE. Cnd dura
mater este lezat, plaga craniocerebral este penetrant. Plaga craniocerebral se opereaz ca
URGEN (nu peste 10 -12 ore). Operator se face eschilectomie, ndeprtarea esutului cerebral
dilacerat i sutura durei mater. Fracturile intruzive nchise fr leziune a scalpului, se opereaz n
URGEN AMNAT. Fracturile intruzive i plgile craniocerebrale se opereaz n serviciile de
neurochirurgie. La nivelul spitalelor fr servicii de neurochirurgie se practic iniial toaleta plgii
i sutura scalpului, urmat de trimiterea ntr-un serviciu de neurochirurgie. La fel se procedeaz n
plagile craniocerebrale, prin nepare sau mpucare.

2.4.2.2. FRACTURILE BAZEI CRANIULUl


De cele mai multe ori fracturile bazei craniului sunt fracturi iradiate de la convexitate.
Diagnostic clinic:
Fracturi de etaj anterior: rinoragie, rinolicvoree (fistula
L.C. R.), echimoze
periorbitare, leziunea nervilor optic, olfactiv.
Fracturi de etaj mijlociu: otoragie, otolicvoree (fistula
L.C.R.), echimoze retroauriculare,
leziunea nervilor facial, auditiv, abducens.
Fracturi de etaj posteriar: leziunea nervilor vag, glosofaringian, spinal i hipoglos.
Fracturile bazei craniului presupun interesarea sinusului frontal, a etmoidului i mastoidei,
frecvent afectate de procese inflamatorii pretraumatice. Reprezint fracturi deschise penetrante prin
asocieri frecvente a leziunilor durale bazale, cu mare potenial de infecie meningocerebral.
Diagnosticul radiologic se face prin:
radiografia bazei craniului, incidena Panquast, Hirtz, care poate evidenia traiectul de
fractur;
tomografia computerizat, prin rezoluia sa superioar, permite de cele mai multe ori
precizarea diagnosticului.
In prezena fistulei L.C.R. otice sau rinofaringiene, diagnosticul de fractur de baz este cert,
chiar dac semnele radiologice lipsesc.
Tratament: se face profilaxia infeciei meningocerebrale prin antibioterapie
(Cefalosporine), amendarea fistulei L.C.R. prin puncii lombare evacuatorii repetate (1015 ml) i
profilaxie antitetanic.

19

In lipsa leziunilor cerebrale primare sau secunadare, fractura bazei craniului poate fi tratata
n serviciile de chirurgie. Daca apar complicaii sau fistula de L.C.R., nu se amendeaza n 710
zile, bolnavii vor fi ndrumai n serviciile de neurochirurgie.
In serviciile de neurochirurgie, listula L.C.R. neamendata n 7-10 zile se opereaz
explorndu-se baza craniuiui, cu sutura durei mater lezate.

2.4.2.3. DISJUNCIA CRANIOFACIAL


Este o forma anatomo-clinic particular de fractur cranian, prin realizarea unei soluii de
continuitate osoas la nivelul jonciunii ntre neurocraniu i viscerocraniu. Se poate asocia cu fistule
L.C.R., fracturi ale maxilarului superior, ale piramidei nazale. Prezint frecvent disfuncii ale cailor
respiratorii, prin sngerare abundenta n cavitatea bucal i rinofaringe.
Diagnostic clinic: prin tulburri de ocluzie dentara + examen radiologic.
Tratament. In serviciile de chirurgie de urgen se asigur permeabilitatca cilor
respiratorii, apoi se ndrum n scrviciile de chirurgie maxilofacial sau neurochirurgie, dac exist
leziuni cerebrale primare inportante.

2.4.3. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE DUREI MATER


a. Leziunile durei convexitii carniene
b. Leziunile durei bazei craniului;
c. Leziunile sinusurilor durale.
Leziunile durei nsotesc fracturile liniare sau cominutive n plgile craniocerebrale
penetrante sau n fracturile bazei craniului. Se rezolv chirurgical prin sutura sau plastie, aa cum
am artat, impreuna cu leziunile osoase. De o deosebit gravitate sunt leziunile sinusurilor durei
mater ce se nsoesc de hemoragie abundent i conduc adesea la starea de oc hipovolemic.
Constituie o EXTREM URGEN.
In serviciile de chirurgie general se acord primul ajutor, care const n sutura plgilor
scalpului, urmate de pansament compresiv i reechilibrare hidroelectrolitic. De cele mai multe ori
aceste deziderate se pot realiza, bolnavul fiind apoi ndrumat ntr-un serviciu specializat de
neurochirurgie, unde se intervine chirurgical de EXTREM URGEN, n vederea suturrii,
ligaturii sau plastiei sinusale.

2.4.4. LEZIUNILE TRAUMATICEALE ALE CREIERULUl

leziuni primare
leziuni secundare

2.4.4.1.LEZIUNI CEREBRALE PRIMARE POST- TRAUMATICE


Leziunile cerebrale primare posttraumatice reprezint efectul agentului vulnerant trautmatic
asupra structurilor cerebrale. Leziunile induse pot fi funcionale sau organice.
Leziunile funcionale sunt reversibile. Leziunile organice sunt definitive. Prognosticul vital
i funcional al traumatizatului craniocerebral depinde n primul rnd de localizarea leziunilor
organice, n al doilea rnd de ntinderea i dimensiunile acestora.
Cu ct leziunile cerebrale sunt mai profunde, interesnd diencefalul sau trunchiul cerebral,
cu att prognosticul vital este mai rezervat.

20

Leziunea functional posttraumatic frecvent ntlnit este COMOIA CEREBRAL


aceasta constnd n perturbarea funcional tranzitorie a S.R.A.A. rspunztor de starea de
contien. Manifestarea clinic const ntr-o scurt pierdere a contienei pentru cteva secunde
sau minute cu reversibilitate complet far simptomatologie rezidual. Comoia cerebral nu pune
n pericol viaa bolnavului i nu necesit un tratament specific.
Leziunile organice posttraumatice sunt reprezentate de CONTUZIA CEREBRAL,
DILACERAREA CEREBRAL i LEZIUNILE AXONALE DIFUZE cu localizri diferite
superficiale, corticale, n substana alb sau profunde n nucleii centrali, n diencefal, sau n
trunchiul cerebral.
Contuzia cerebral, leziune primar focalizat, poate fi neleas ca o "echimoz" a
creierului cu localizare i ntindere variabil n funcie de intensitatea energetic a undei
traumatice.
Dilacerarea cerebral, tot leziune focalizat, reprezint o leziune organic mai grav
constnd n "ruptura" creierului adesea asociat cu micro- sau macrohematoame intracerebrale ca o
consecin a rupturii vaselor cerebrale. Aa cum am mai artat, gravitatea acestor leziuni depinde de
localizarea acestora n primul rnd. O leziune de contuzie cerebral de dimensiuni mici n trunchiul
cerebral este mult mai grav dect dilacerarea cerebral ntins n polul lobului frontal de exemplu.
(Fig.3)

Figura 3
Leziunile de contuzie i cele axonale difuze se nsoesc subsecvent de EDEM CEREBRAL
difuz sau perilezional. Edemul cerebral prin perturbrile vasculare i metabolice pe care le induce
este, n mare parte, rspunztor de extinderea leziunilor primare i de prognosticul vital i funcional
al bolnavului.
Leziunile traumatice axonale difuze, reprezint leziuni organice ale substantei albe. Sunt
consecina efectului acceleraiei sau deceleraiei angulare a masei cerebrale n urma impactului
undei traumatice. Aceste leziuni cu caracter difuz sunt rspunztoare de edemul cerebrai difuz
subsecvent.
Manifestarea clinic a celor trei (tipuri de leziuni cerebrale organice posttraumatice este
reprezentat de sindroamele de contuzie cerebral minor, medie sau grav.
Sindromul de contuzie cerebral minor (Glasgow 13-15) consta clinic n: pierdere de
cunotiin de cteva minute, cefalee, ameeli, vrsturi, redoarea cefei, amnezie retrograd..Puncia
lombar evideniaz frecvent LCR hemoragic. Nu sunt semne neurologice de focar lezional.

21

Sindromul de contuzie cerebral minor presupune o leziune cerebral organic cu


localizare cortical sau n substana alb subcortical. Edemul cerebral de nsoire este adesea
minor. Uneori apar manifestri comiiale n evoluie.
Prognosticul este bun. Sindromul evolueaz favorabil de-a lungul a ctorva zile sau
sptmni. Tratamentul const n depleie cerebral uoar, sedare minim, anticonvulsivante
profilactic i ameliorare metabolic cerebral prin administrare de neurotrofice i vasodilatatoare.
Sindromul de contuzie cerebrala medie (Glasgow 9-12) presupune o leziune mai profund
interesnd nuclei bazali sau o leziune corticosubcortical mai ntins. Manifestarea clinica const
ntr-o pierdere mai prelungit a strii de contien urmat de o stare confuzional, dezorientare
temporospaial, agitaie psihomotorie sau somnolen prelungit. Vrsturile sunt frecvente.
Manifestrile comiiale apar mai frecvent dect n contuzia cerebral minor.
Semnele neurologice de focar lezional cu hemiparez, afazie, semne piramidale pot exista
exprimnd o leziune cerebral mai sever. Edemul cerebral este mai important iar consecinele
acestuia umbresc uneori prognosticul. Sindromul evolueaz cteva sptmni de cele mai multe ori
cu risipirea semnelor neurologice. Tratamentul const n meninerea saturaiei O2 n snge la valori
peste 95%, a tensiunii arteriale de minimum 120 mmHg, pentru o bun perfuzare cerebral i n
combaterea edemului cerebral prin depleie cerebrala cu manitol. Tratamentul adjuvant cu profilaxie
anticonvulsivant, neurotrofice i vasodilatatoare este indicat.
Sindromul de contuzie cerebral grav (Glasgow 3-8) presupune o leziune profund
diencefalica sau n trunchiul cerebral. Manifestarea clinic este starea de COM de diferite grade n
funcie de profunzimea i ntinderea leziunii. Tulburrile respiratorii, ntlnite frecvent, conduc prin
hipercapnie la accentuarea edemului cerebral i la creterea presiunii intracraniene. Leziunile
cerebrale, se pot astfel extinde ntunecnd prognosticul. Tensiunea arterial este rar infiuenat.
Hipotensiunea arterial este de cele mai multe ori consecina leziunilor viscerale asociate.
Prin scderea perfuziei cerebrale, hipotensiunea arterial este frecvent cauza extinderii leziunilor
cerebrale primare mai ales cnd se nsoete de scderea saturaiei O2 n snge, ca o consecin a
tulburrilor respiratorii periferice sau centrale asociate.
Aceste aspecte nu trebuiesc neglijate n managementul comelor traumatice, mai ales n "ora
de aur" de dup traumatism. Mortalitatea n comele traumatice cerebrale scade la 50 % n urma unui
tratament adecvat aplicat n prima or de dup traumatism, prin meninerea permeabilitlii cilor
respiratorii, asigurarea saturaiei O2 n snge peste 95 % i a tensiunii arteriale adecvate.
Sindromul de contuzie cerebral grav este asistat i tratat n serviciile de terapie intensiv.
Monitorizarea funciilor vitale a echilibrului hidroelectrolitic, meninerea perfuziei cerebrale
adecvate la care se adauga depleia cerebral corect, de preferat prin monitorizarea presiunii
intracraniene, reprezint atitudinea managerial i terapeutic cea mai corect.
Prognosticul este rezervat n comele de gradul I - II i sumbru n comele profunde.
Tratamentul chirurgical al leziunilor cerebrale primare
In general leziunile cerebrale primare nu beneficiaz de tratament chirurgical. Uneori nsa
leziunile de dilacerare cerebral nsoite de edem perilezional accentuat se comport ca un proces
expansiv determinnd un important efect de mas care impune o sanciune chirurgical. Operaia
const n ndeprtarea leziunilor de dilacerare prin craniectomie sau volet.
Frecvent, edemul perilezional diminu postoperator conducnd la ameliorarea strii
bolnavului. In edemele cerebrale posttraumatice difuze, masive, cu mare hipertensiune intracranian
necontrolate de tratamentul depletiv, se procedeaz la decompresiune cerebrala chirurgical prin
craniectomii largi temporale i subtemporale cu secionarea durei mater.
Diagnosticul leziunilor cerebrale primare posttraumatice se precizeaz clinic pe baza
sindroamelor de contuzie cerebral amintite i paraclinic prin tomografie computerizat sau RMN,
care pun n eviden:
hemoragia subarahnoidiana, ca semn al contuziei cerebrale;
22

dilacerarea cerebral;
edemul cerebral difuz sau perilezional;
efectul de mas al leziunilor primare;
Arteriografia cerebral nu evideniaz direct leziunile cerebrale primare. In mod direct este
pus n eviden efectul de mas a unor dilacerri cerebrale care impune sanciunea chirurgical chiar
n lipsa tomografiei computerizate.
Puncia lombar recomandat a se face doar n lipsa semnelor de hipertensiune
intracranian poate pune n eviden un LCR hemoragic confirmnd leziunile cerebrale organice
primare. Lipsa sngelui n LCR nu imfirm ns ntotdeauna leziunile organice cerebrale.Daca CT
evidenteaza leziunile primare posttraumatice, punctia lombara devine inutila.
Examinarea fundului de ochi nu "reprezint o examinare de rutin imediat posttraumatic.
Modificrile de fund de ochi determinate de hipertensiunea intracranian apar doar dup o evoluie
de 7-10 zile a acesteia i sunt de obicei expresia aparitiei leziunilor cerebrale secundare
Clasificarea traumatismelor craniocerebrale
Incercarea de prognosticare a evolutiei bolnavilor cu traumatisme craniocerebrale, se
bazeaz pe diverse criterii clinice i paraclinice.
durata strii de pierdere de cunostin;
aprecierea deficitelor neurologice de focar;
aprecierea statusului neurologic prin raspunsul ocular, verbal i motor (Scala
GLASGOW) ;
aprecierea nivelului de com (I-IV);
aprecierea leziunilo decelate prin CT (MARSHALL);
aprecierea scorului traumatic la bolnavii cu politraumatisme;
Scala GLASGOW, reprezint cel mai utilizat criteriu de apreciere global a starii de
constienta i a statusului neurologic la bolnavii traumatizai craniocerebral. In funcie de rspunsul
motor, ocular i verbal la diveri excitani se acord un scor intre 3 si 15 puncte conform tabelului
(Tabel 1):

SCALA GLASGOW
REACTIE LA STIMULI

PUNCTAJ

1234

6 7 8 9 10 11 12 ZILE

RASPUNSURI OCULARE

Spontane
la stimuli verbali
la durere
nici un raspuns

4
3
2
1

RASPUNSURI VERBALE

Orientat
5
Confuz
4
Raspunsuri neadecvate 3
Sunete neinteligibile
2
Nici un raspuns
1

P
E

RASPUNSURI MOTORII

Comenzi executa corect 6


Localizarea durerii
5
Rasp.:flexie cu directie 4
Raspunsuri in flexie
3
Raspunsuri in extensie 2
Nici un raspuns
1

R
A
T
I
E

SCOR

15 12 10 5

6 7 8 9 10 11 12 13

Tabel - 1 23

Gravitatea este apreciata invers proportional cu scorul precizat.


In paralel cu scorul Glasgow la bolnavii comatosi, se apreciaza gradul de profunxzime a
comei (I-V), in functie de semnele neurologice care releva nivelul de afectare a trunchiului cerebral.
Corelatia intre scorul Glasgow si nivelul de coma (Tabel 2):
Glasgow
9-15
8
6-7
4-5
3

Grad coma
Fara coma
Grd. I.
Grd. II.
Grd. III.
Grd. IV. - V.

Tabel - 2 Scorul traumatic utilizat mai ales la bolnavii cu politraumatisme (CHAMPION 1981)
evalueaz probabilitatea de supravieuire a bolnavilor corelnd scorul Glasgow cu parametrii
respiratori i presiunea arterial sistolic (Tabelul 3 )
Revised Trauma score
Valoare
cod
4
3
2
1
0

Rata respiratorie
10-29
> 29
6-9
1-5
0

Ponderare

Scor final

0.2908

Presiunea sang. Sisitolica (mmHG)

> 89
76-89
50-75
1-49
0

4
3
2
1
0

0.7326

4
3
2
1
0

0.9368

GCS

13-15
9-12
6-8
4-5
3

Tabel -3In evaluarea posibilitilor de supravieuire, scorul Glasgow are ponderea cea mai mare
(Tabel 3).
Scor traumatic (S.T.)
3
10
16

Probabilitatea de
supravietuire (P.S.)
1%
55 %
99 %

Tabel - 4 Cea mai frecvent utilizat este clasificarea traumatismelor craniocerebrale propus de
MILLER in 1986.
T.C.C. minore
- G.C.S. - 13-15.
T.C.C. moderate
- G.C.S. - 9-12.
T.C.C. grave
- G.C.S. - 3-8.

24

2.4.4.2. LEZIUNI CEREBRALE SECUNDARE POSTTRAUMATICE


In afara leziunilor primare, n evoluia bolnavilor cu traumatisme craniocerebrale pot apare
noi leziuni care, prin caracterul lor expansiv, deteremin agravarea clinic. Aceste leziuni apar n
urma ruperii traumatice a unor mase sanguine durale sau cerebrale cu formarea consecutiv a unor
colecii sanguine expansive-hematoamele intracraniene. Hematoamele intracraniene se pot
dezvolta n spaiul extradural, subdural sau intracerebral. Pot avea o evoluie acut, subacut sau
cronic.
Leziunile secundare cerebrale posttraumatice se caracterizeaz clinic printr-o
simptomatologie ce evolueaz n doi timpi separai de un INTERVAL LIBER (REMISIV)
caracteristic. Aceti bolnavi prezint iniial N PRIMUL TIMP, semnele clinice consecutive
leziunilor primare (comoie, contuzie, dilacerare cerebral).
Urmeaz un INTERVAL CLINIC LIBER, variabil, de la cteva ore pn la 3-4 luni, n care
simptomatologia se remite total sau parial.
In AL DOILEA TIMP apar semne clinice neurologice de compresiune cerebral cu
hipertensiune intracranian i semne neurologice de focar, deterioararea strii de constienta, pn la
com.
Nediagnosticate la timp, leziunile secundare cerebrale conduc la ANGAJAREA
CEREBRAL cu compresiunea trunchiului cerebral i deces. Semnele clinice care sugereaz
apariia leziunilor cerebrale secundare sunt:
deteriorarea strii de contien pn la com;
deficit motor de tip hemiparez progresiv;
afazie - disfazie n afectarea emisferului dominant;
midriaza unilateral, ce nsoeste starea de obnubilare, coma;
bradicardie;
staza papilar la examenul FO.
Diagnosticul de hematom intracraniean se precizeaz clinic pe baza evoluiei n doi timpi i
a semnelor neurologice de agravare
Paraclinic diagnosticul se precizeaz prin: tomografie computerizat, arteriografie
carotidian sau RMN.

HEMATOMUL EXTRADURAL
Localizare: spaiul epidural parieto-temporal, frontal sau occipital.
Sursa de sngerare: artera meningee mijlocie sau ramurile ei lezate pe traiectul unei linii de
fractura. Intervalul liber: 1-12 h n form acut, 1-3 zile n formele subacute.
Diagnostic clinic: agravare rapid n al doilea timp, triada simptomatic manifestat prin
hemiplegie controlateral, midriaz ipsilateral, com.
Diagnostic radiologic: arteriografia carotidiana evideniaz o zon avascular parietotemporala. Frecvent radiografia cranian pune in eviden o linie de fractur la nivelul calotei.
Tomografia computerizat relev o zona de hiperdensitate biconvex laterocerebral cu
efect de mas asociat (Figura 4).

25

Tratament (extrem urgen): evacuarea hematomului prin craniectomie temporal n


hematoamele mici i prin volet parieto-temporal n hematoamele ntinse.
Prognosticul depinde de leziunile cerebrale asociate, de precocitatea diagnosticului i a
interveniei operatorii precum i de leziunile asociate toracice, abdominale etc.
Sechele : hemiparez, cerebrastenie.
HEMATOMUL SUBDURAL
Localizare: spaiul subdural fronto-temporal.
Sursa de sngerare: dilacerare cortical variabil cu leziunea venelor, mai rar a arteriolelor,
n formele acute i subacute. In formele cronice sursa de sngerare este reprezentat de venele
corticodurale, n special parasagitale.
Hematoamele cronice sunt ncapsulate. Capsula prezint o foi parietal de 2-3 mm i una
visceral de 1mm.
Interval liber: 1-12 ore pentru formele acute, 2-14 zile pentru formele subacute, 2-20
sptmni pentru formele cronice.
Diagnosticul clinic se bazeaz pe: agravarea rapid n doi timpi n formele acute, agravarea
lent n formele subacute, agravarea foarte lent n formele cronice.
Semnele clinice variaz n funcie de forma clinic. Ele constau n deteriorarea scorului
Glasgow, hemiparez, midriaz, bradicardie, tulburri psihice, afazie, hipertensiune intracranian,
sindrom de angajare cerebral
Diagnostic radiologic:
-Arteriografia carotidian pune n eviden spaiul avascular fronto-parieto-temporal cu
aspect de lentil concav-convex n formele acute sau subacute i biconvex n formele cronice;
-Tomografia computerizat evideniaz o zon de hiperdensitate latero-cerebral n formele
acute i subacute i o zon de hipodensitate biconvex latero-cerebral n formele cronice. Se
asociaz efectul de mas (Fig. 5).

26

Tratamentul este chirurgical, de extrem urgen pentru formele acute, de urgen pentru
hematoamele subacute i de urgen amnat n formele cronice necomplicate cu sindromul de
angajare.
El const n evacuarea hematomului prin craniectomie temporal n formele acute, prin volet
n formele subacute i craniectomie minim cu drenaj extern n formele cronice.
Prognosticul depinde de leziunile cerebrale asociate, de precocitatea diagnosticului i a
interveniei operatorii, precum i de leziunile asociate ale altor organe.
Sechele - mai frecvente dect n hematomul extradural. Constau n deficite motorii,
comiialitate, encefalopatie posttraumatic.
HEMATOMUL INTRACEREBRAL
Localizare: cel mai frecvent n polul temporal, polul frontal, polul occipital.
Sursa de sngerare: dilacerarea cerebral cu ruptura venelor cerebrale, mai rar a arteriolelor.
Interval liber: 1-12 ore n formele acute, 2-14 zile n formele subacute, 10-30 zile n formele
cronice. Intervalul liber" este de fapt. ocupat de simptomatologia legat de dilacerarea cerebral
iniiala, deficitele motorii fiind frecvent prezente de la nceput, ele agravndu-se pe parcurs.
Diagnosticul clinic: se bazeaza pe agravarea unor semne neurologice, la care se adaug
sindromul de hipertensiune intracranian.
Diagnosticul radiologic;
arteriografia carotidian evideniaz deplasri vasculare specifice, fr zone avasculare;
tomografia computerizat pune n eviden o zona de hiperdensitate intracerebral cu sau
fr efect de mas (Fig.6).

Figura 6
Tratamentul este:
conservator n hematoamele mici, fAr efect de mas evideniat prin C.T. sau
arteriografie.
chirurgical, n hematoamele mari cu efect de mas arteriogarfic sau tomodensitometric.
El const n evacuarea hematomului prin volet osteoplastic.
Prognosticul este rezervat n formele acute i mai bun n cele subacute i cronice. Sechele
sunt frecvente i constau n deficite motorii, encefalopatie postraumatic i comiialitate.

MENINGITA SEROAS ASEPTIC


Localizare; bilateral fronto-temporal, mai rar unilateral.
Etiopatogenie: tulburri de circulaie L.C.R. subarahnoidian, localizate n ariile corticale
contuzionate, cu acumulare de L.C.R. n spatiul subdural.
Interval liber: 5-10 zile.
Diagnosticul clinic se bazeaz pe evoluie n doi timpi, semne neurologice discrete, tulburari
psihice, redoarea cefei.
Diagnostic radiologic:
arteriografia carotidian evideniaz o zon avascular de 3-4 mm latero-cerebral
bilateral;

27

tomografia computerizat evideniaz o zon de hipodensitate lichidiana latero-cerebral


de 3-4 mm.
Tratamentul este:
conservator n formele fr hipertensiune intracranian;
chirurgical, cnd apar semne de hipertensiune intracranian. Const n gaura de trepan
evacuatorie, urmat de puncii lombare zilnice

2.4.5.LEZIUNl VASCULARE N TRAUMA-TISMUL


CRANIOCEREBRAL
tromboza carotidian posttraumatic;
tromboza sinusurilor durei mater;
fistula carotido cavernoas;
Tromboza carotidian posttraumatic este una din cauzele de agravare a traumatismelor
cranio-cerebrale prin ischemia sever secundar. Apare rar printr-un mecanism nu bine precizat. In
traumatismele craniocerebrale cu inpact frontal, prin extensia brusc a capului se produc leziuni ale
intimei carotidiene la nivelul gtului, cu formarea secundar a trombusului extensiv i ocluzia
arterial consecutiv. Clinic, se manifest prin apariia sau accentuarea deficitelor motorii i
aprofundarea comei. Diagnosticul se precizeaz prin arteriografie, ultrasonografie i CT.
Terapeutic se impune dezobstrucia arterial prin trombectomie n primele ore.
Tromboza sinusurilor venoase ale durei mater este rar. Se manifest prin hipertensiune
intracranian. Diagnosticul se face prin flebografie seriat.
Tratamentul este conservator, prin depletive. Reconstruciile i By-passurile venoase
cerebrale nu au dat rezultate ncurajatoare.
Fistula carotido-cavernoasa: se realizeaz uneori dup traumatism craniocerebral, prin
ruperea peretelui carotidian n segmentul intracavernos.
Se manifest clinic prin exoftalmie pulsatil, chemozis, suflu carotidian perceput temporal.
Nu reprezint o urgen terapeutic.
Se rezolv neurochirurgical prin Trapping" carotidian extra-intracranian sau prin chirurgie
endovascular, folosindu-se tehnica embolizarilor sau a balonaselor siliconate, plasate prin
cateterizare carotidian.

2.4.6. METODE DE INVESTIGAIE N TRAUMATOLOGIA


CRANIOCE-REBRAL
2.4.6.1. EXAMEN RADIOLOGIC
a) Radiografia cranian simpl fa i profil se va efectua la bolnavii cu: pierdere de
cunotin, otoragie, rinoragie, epistaxis, echimoze periorbitare, retroauriculare, plgi
craniocerebrale, plgi nepate ale scalpului, plgi mpucate, edem important al scalpului.
b) Arteriografia carotidian transfemural sau de necesitate percutan se realizeaz prin
injectarea substanei de contrast iodate (Odiston 75 %, lopamiro, Omnipaque), cu expunerea
radiologic n timpul injectrii n 2 incidente, fa i profil.
Indicatia arteriografiei cerebrale: evoluia clinica n 2 timpi, bolnavi cu deficite motorii
mari, bolnavi comatoi, cu midriaza unilateral.
Arteriografia poate evidenia:
aspectul normal care exclude o leziune chirurgical;
deplasarea arterei cerebrale anterioare
ascensionarea arterei sylviene;
zona avascular laterocerebral de diferite forme n hematoamele extra i subdurale;
28

evidentierea sinusului cavernos n fistulele carotido-cavernoase;


tromboza crotidian posttraumatic;

2.4.6.2. TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT


Constituie cel mai important mijloc de investigare a leziunilor cerebrale.
Indicaia T.C. se face la bolnavii cu probleme de diagnostic: contuzie cerebral minor,
medie sau grav, bolnavii n stare de coma i cu suspiciune de hematom intracranian.CT este repetat
dac scorul Glasgow se deterioreaz cu 1-2 puncte.
Tomografia computerizat evideniaz:
edemul cerebral;
hemoragia subarahnoidian difuz;
dilacerarea cerebral;
hematoamele intracraniene;
fracturile craniene;

2.4.6.3. REZONANA MAGNETIC NUCLEAR


Este cel mai modern mijloc de inestigatie; aduce relaii suplimentare de detaliu al leziunilor.

2.4.6.4. MONITORIZAREA PRESIUNII INTRA-CRANIENE


O metod modern de urmrire a nivelului edemului cerebral i a depistrii hematoamelor
intracraniene. Se realizeaz prin introducerea unui traductor de presiune intracranian (epidural,
intraventricular) printr-o gaur de trepan, cu afiarea permanent a presiunii intracraniene.

2.4.6.5. PUNCIA LOMBAR


Pune in eviden prezena sngelui n L.C.R., care atest leziunea organic de contuzie
cerebral. Puncia lombar este contraindicat n prezena edemului cerebral important sau a
semnelor evidente de prezen a hematoamelor intracraniene.

2.4.6.6. ELECTROENCEFALOGRAFIA
Arat modificri electrice difuze, iritative nespecifice.
In comele avansate poate evidenia anularea activitii electrice a creierului.

2.4.7. TEHNICI NEUROCHIRURGICALE DE URGEN


Interveniile neurochirurgicale de urgen se efectueaz numai n centre specializate.
Aparatura const din electrocoagulare mono- sau bipolar, aspirator chirurgical, lupe
binocular etc.
Instrumentar: pense Pean, razuse de periost, trepan, pense ciupitoare de os, departator
Adson, foarfec de dur, spatule departatoare de creier, clipuri vasculare, disector, fierstru Gigli,
ace atraumatice triunghiulare 1-0, 4-0, cear de albine, Gelaspon.
1. ESCHILECTOMIA
Indicaie operatorie: fracturile cominutive nchise sau deschise cu denivelare peste 5 mm.
Timpi operatori:
a. Scalp. Cnd exist plag a saclpului, acesta se prelungete pn la marginile
convexitatii osaose fracturate i denivelate. Cnd nu exist plag a scalpului, incizia se face n
form de potcoav centrat pe convexitatea osoas denivelat i pediculat bazal. Periostul se
decoleaz cu rzua de periost i se rbate la marginea convexitii denivelate.
b. Os. Eschilele osoase se ndeparteaz cu pensa ciupitaore de os, protejnd dura
subiacent. Se realizeaz un defect osos de dimensiuni variabile. Marginile defectului osos se
regularizeaz.
Hemostaza se face cu cear de albine.In fracturile nchise, eschilele pot fi uneori ridicate i
repozitionate fr a fi ndepartate.
29

c. Dura mater. Dura mater se examineaz atent. Sngerarile pe suprafaa durei se opresc
prin electrocoagulare. Cu periostul decolat se acoper dura. In caz de leziune a durei se procedeaz
ca n plgile craniocerebrale penetrante.
d. Sutura scalpului. Se face ntr-un singur strat cnd nu exist leziune dural.

2.4.7.2. CURA PLGII CRANIOCEREBRALE PENETRANTE


Timpi operatori:
a. Scalp. Se prelungete plaga scalpului i se regularizeaz marginile. Hemostaza se face cu
pense Pean sau electrocoagulare.
b. Os. Se practic eschilectomie
c. Dura. Se evideniaz leziunile durale, la nevoie acestea se prelungesc i se examineaz
suprafaa cortical cerebral.
d. Creier. Se face aprecierea ntinderii leziunii de dilacerare cerebral. Se aspir esutul
cerebral dilacerat. Se coaguleaz arahnoida i vasele sngernd la marginea dilacerarii. Eventualul
hematom intracerebral se evacueaz prin aspirare. Lavaj cu ser fiziologic;
e. Inchiderea durei. Dura se sutureaz cu fire izolate sau surget. In caz de defect dural,
acesta se plastiaz cu dura mater liofilizat. La nevoie se poate folosi periost, fascia temporalului
sau fascia lat;
f. Sutura scalpului: se face n 2 straturi.

2.4.7.3. EVACUAREA HEMATOAMELOR IN-TRACRANIENE PRIN


CRANIECTOMIE
Indicaia operatorie :
hematoame extradurale mici;
hematoame subdurale acute.
Timpi operatori :
a. Incizia scalpului: Ia locul de elecie fronto-temporal sau parieto-temporal; se face linear
sau n potcoava cu pedicul bazal temporal.
b. Incizia muchiului temporal: Se face linear sau n potcoav. Evidenierea scuamei
temporalului se realizeaz prin decolarea i ndepartarea muchiului temporal dup incizie
c. Craniectomia. Iniial se face o gaura de trepan, care se lrgete cu pensa ciupitoare de os
pn la un defect de 3-5 cm diametru
d. Evacuarea hematomului extradural prin aspiraie i chiuretarea durei. In hematomul
subdural acut, dura se incizeaz n stea i se ancoreaz la marginea craniectomiei, apoi se aspira
cheagurile
e. Inchiderea plgii. Sutura durei mater cu fire izolate;
f. Sutura muchiului temporal;
g. Sutura scalpului:
ntr-un strat, n hematomul extradural;
in 2 straturi , in hematomul subdural;

2.4.7.4. EVACUAREA HEMATOAMELOR INTRA-CRANIENE PRIN


VOLET OSTEOPLASTIC
Indicaie operatorie: hematom subdural subacut, hematom intracerebral.
Timpi operatori:
a) Incizia scalpului: in potcoava, n funcie de localizare cu respectarea pediculilor
vasculari ai scalpului. Apoi scalpul va fi decolat pna la baza pedicolului temporal;
b. Decolarea parial a periostului i muchiului temporal cu evidenierea convexitii
osoase;

30

c. Realizarea voletului: 4-5 guri de trepan dispuse radiar. Cu fierstrul Gigli se taie punile
ntre gaurile de trepan. Voletul realizat cu diametrul de aproximativ 6 cm se rabate temporal (Figura
7);
d. Deschiderea durei. Dura se incizeaz n potcoav cu pedicol spre sinusul longitudinal
superior (Figura 8);
e. Evacuarea hematomului - subdural subacut prin aspiraie i lavaj cu ser fiziologic. In
hematomul intracerebral se practic o incizie a cortexului linear sau rondel, cu diametrul de 1-2
cm, urmat de aspirarea cheagurilor (Figura 9)
f. Inchiderea plgii: sutura durei se face cu fire izolate sau surget; voletul osos se repune i
se fixeaz cu fire la periost; sutura muchiului temporal; sutura scalpului se face n 2 straturi

Figura 8

Figura 7

Figura 9

2.4.7.5. EVACUAREA HEMATOMULUI SUBDURAL CRONIC PRIN


CRANIEC-TOMIE MINIMA I DRENAJ EXTERN NCHIS
Timpi operatori:
a. Incizia scalpului- fronto-parietal se face n potcoav, 3-4 cm;
b. Craniectomie minim cu diametrul de 2 cm ;
c. Incizia durei se face n stea ;
d. Evacuarea hematomului prin aspiratie i lavaj;
e. Contraincizie temporala 1 cm
f. Plasarea drenajului. Se folosete un tub de polietilen cu diametrul de 3-5 mm i
lungimea de 30-40 cm. Tubul se introduce 1 cm n cavitatea hematomului, apoi, prin tunelizare
transmuscular temporal, se exteriorizeaza prin contraincizie si se fixeaza la scalp.
Indeprtarea tubului de dren: dup 2-4 zile, n funcie de clarificarea coninutuiui drenat.
g. Sutura scalpului- se face n 2 straturi;
h. Fixarea rezervorului: la capatul distal al tubului (punga de polietilen sau manua
chirurgical steril);

31

2.4.8. ASPECTE MANAGERIALE ALE TRAUMATOLOGIEI


CRANIOCERE-BRALE
Clovis Vincent, 1939: n plagile craniocerebrale, ceea ce este ratat de la nceput, ramane
ratat pentru totdeauna.
Aspectele manageriale sunt deosebit de importante n asistena cu succes a patologiei
traumatice a sistemului nervos. Lipsa unei organizri sanitare adecvate i a unei concepii unice,
bazate pe principii profesionale i de deontologie medical, poate conduce la erori grave, uneori
fatale.
Asumarea cu competena a responsabilitii medicale de ctre corpul medical, la diferite
nivele de asisten a neurotraumatizatului reprezint cheia suceesului profesional i moral. Pentru
aceasta trebuiesc bine stabilite i legiferate competentele i obligaiile corpului medical.

2.4.8.1. PRINCIPII GENERALE DE EVALUARE I ATITUDINE


TERAPEUTIC N FAA BOLNAVILOR
NEUROTRAUMATIZAI CRANIOCEREBRAL.

Orice traumatizat craniocerebral reprezint un caz medico-legal;


Orice traumatizat craniocerebral poate evolua n doi timpi;
Pot fi considerate ca traumatisme minore numai cele neinsoite de pierdere de cunostin;
Gravitatea leziunilor traumatice depinde de gravitatea leziunilor cerebrale primare i mai puin
de leziunile osoase sau ale scalpului;
Leziunile craniocerebrale chirurgicale se operareaz numai n serviciile de specialitate. Excepie
fac plgile scalpului i leziunile secundare de Extrem Urgen;
Orice examinare se consemneaz n evidenele medicale n detaliu:
Orice traumatizat crarniocerebral este un posibil politraumatizat;
Consulturile interdisciplimare se fac, pe ct posibil, fr mobilizarea bolnavului;
Traumatizatul craniocerebral pur poate fi transportat, indiferent de gravitate;
Traumatismul craniocerebral pur nu este generator de oc;
Starea de oc hipovolemic ridic suspiciunea unei leziuni toracice sau abdominale asociate.
Sub aspect terapeutic primeaz leziunile ocogene abdominale i toracice;
Asocierea traumatismului craniocerebral cu cel toracic este cea mai grav;
Expedierea bolnavilor sub presiunea, uneori agresiv a familiei acestuia, contrar indicaiilor
medicale, se face cu semntura membrilor familiei privind solicitarea expres a externrii
bolnavului.

2.4.8.2. ASISTENA PE ETAPE A NEUROTRAU-MATIZAILOR


Principii
:
Se interneaz:
contuzia cerebrala minor, medie i grav;
fracturile craniene;
politraumatizaii;
Se trateaz ambulator:
traumatismele
fr pierdere de cunotiin;

leziunile simple ale scalpului;


1. Asistena la locul accidentului. Se recomand ca medicul nsoitor al autosanitarei s
efectueze :
examinarea funcilor vitale;
degajarea cilor respiratorii;
inventarierea leziunilor craniocerebrale;
inventarierea leziunilor neurologice;
32

excluderea leziunilor coloanei cervicale. La bolnavii comatoi se aplic gulerul de imobilizare


cervical;
aplicarea pansamentului compresiv al plgilor scalpului;
instituirea perfuziei i reechilibrarea volemic;
asigurarea transportului corespunzator,
2. Asistena la dispensarul rural, urban, policlinic :
se asigur tratamentul chirurgical al plgilor simple;
se examineaz i se trateaz bolnavii fr pirerdere de cunotin ;
se asigur transportul bolnavilor cu pierdere de cunotint; cu fracturi i al celor
politraumatizai, spre spitalele de chirurgie general, sau neurochirurgie;
traumatismele craniocerebrale pure vor fi ndrumate spre serviciile specializate de
neurochirurgie;
se execut profilaxia A.T.;
la nivel policlinic sunt investigai radiologic, EEG bolnavii cu traumatisme craniene minore.
3. Asistenta n serviciul de chirurgie general (dac spitalul respectiv nu are serviciul de
neurochirurgie)
Se interneaz:
politraumatismele;
contuzile cerebrale;
fracturile craniene;
se examineaz i evalueaza leziunile bolnavului;
se efectueaz tratamentul plgilor scalpului;
se investigheaz radiologic i se fac examene de laborator;
se precizeaz scorul Glasgow;
se noteaz toate informaiile obinute;
bolnavii n com cu dezechilibru hidroelectrolitic i respirator se interneaz n serviciul A.T.I.;
se urmarete evoluia bolnavilor;
n cazul evoluiei n 2 timpi, bolnavii sunt expediai n serviciile de neurochirurgie;
de necesitate se intervine chirurgical n extrem urgen.
4. Asistea n serviciile de neurochirurgie:
se reevalueaz leziunile craniocerebrale;
se precizeaza diagnosticul prin examene radiologice, C.T. etc;
se abordeaz leziunile chirurgicale

33

34

2.5. TUMORILE INTRACRANIENE - TIC


Dintre procesele expansive intracraniene, cele mai frecvente sunt tumorile intracraniene.
Acestea iau natere din structurile existente n interiorul craniului.
Incidena tumorilor intracraniene este apreciat la 8 % din afeciunile tumorale ale
organismului uman. 75 % sunt tumori primitive i 25 % sunt tumori metastatice.
Tumorile sunt localizate att supratentorial, ct i subtentorial la copil 60 % din TIC sunt
localizate subtentorial. TIC se ntlnesc la toate vrstele. Sexul brbtesc este interesat tumoral de
dou ori mai mult ca sexul feminin.
Frecvena tumorilor intracraniene n raport cu vrsta, este redat n tabelul de mai jos (Tedy,
1989):
Tabelul nr..1.
Tipul tumorii
Astrocitoame i
glioblastoame la aduli
Astrocitoame la copii
Oligodendroglioame
Ependinoame
Neurinoame
Meningioame
Hemangioblastoame
Meduloblastoame
Craniofaringioame
Adenoame hipofizare
Metastaze cerebrale
Diverse

Incidena
(%)
38

Vrsta cu afectare
maxim
40-60

50
3
3
8
18,5
9
3
2
10
25
1,3

12,4
30-60
6-12
40-70
40-60
10-20
5-15
5-60
> 20
50-70

2.5.1. CLASIFICAREA TUMORILOR CEREBRALE


Clasificarea TIC se face n funcie de tipul histologic i originea lor n:
1. Tumori neuroepiteliale.
2. Tumori ale nervilor cranieni.
3. Tumori ale meningelor.
4. Limfoame i tumori ale esutului hematopoetic.
5. Tumori ale celulelor germinale.
6. Tumori chistice.
7. Tumori ale regiunii selare.
8. Extensii locale ale unor tumori regionale.
9. Tumori metastatice.
10. Tumori neclasificate.

2.5.2. TUMORI CEREBRALE


FRECVENTE
35

Vom descrie cteva tipuri de tumori intracraniene mai frecvent ntlnite n practica
neurochirurgical.
1. Astrocitoamele sunt tumori infiltrative ale parenchimului cerebral derivate din esutul
astrocitar. Ele au grade diferite de malignitate. Astrocitele de gr.I-II sunt considerate benigne. Sunt
localizate att supratentorial n emisferele cerebrale ct i subtentorial n emisferele cerebeloase sau
trunchiul cerebral.
Au evoluie lent. Ablate n totalitate, recidiveaz rar.
In ablaiile pariale se asociaz terapeutic radioterapia sau chimioterapia.
Astrocitoamele de gr.III - anaplazice - sunt considerate maligne. Evolueaz rapid n cteva
luni i recidiveaz constant. Media de supravieuire postoperatorie este de 12 luni. Localizarea este
predominant n emisferele cerebrale.
Astrocitomul de gr.IV sau glioblastomul multiform este cea mai malign tumor a
parenchimului cerebral. Este localizat predominant supratentorial, infiltreaz rapid nucleii bazali.
Ablaia n totalitate este imposibil. Recidiva este rapid postoperator, cu o medie de supravieuire
de 6-8 luni postoperator n ciuda tratamentului oncologic adjuvant.
2. Oligodendroglioamele
sunt tumori neuroepiteliale infiltrative derivate din
oligodendroglie. Apar mai frecvent la aduli ntre 30-50 ani. Localizarea este aproape exclusiv
supratentorial. Specifice sunt clacificrile intratumorale vizibile uneori i pe radiografia simpl. Au
grade de malignitate diferite. Majoritatea sunt semimaligne (SM) cu evoluie lent i supravieuire
postoperatorie ndelungat pn la 10 ani. Formele anaplazice sunt mai maligne i determin o
supravieuire postoperatorie sub 3 ani. Beneficiaz parial de tratament oncologic postoperator.
3. Ependinoamele sunt tumori neuroepiteliale uneori bine delimitate, derivate din celulele
ependimare ce tapeteaz ventriculii cerebrali. In funcie de tipul histologic, au grade diferite de
malignitate. Metastazeaz uneori pe calea LCR n spaiul subarahnoidian medular, determinnd
compresiuni medulare. Frecvent supravieuire peste 5 ani. Beneficiaz de tratament oncologic
radio- i chimioterapic.
4. Papilonul coroidian este o tumor benign a plexurilor coroide cu dezvoltare
intraventricular predominant n ventriculii laterali. Debuteaz frecvent cu crize comiiale i HIC.
Ablaia chirurgical se face n totalitate. Nu necesit radioterapie. Formele maligne sunt numite
carcinoame coroidiene.
5. Tumorile glandei pineale
Se ntlnesc att la aduli (pineocitoame), ct i la copii (pineoblastoame). La copii
malignitatea este mai crescut. Se dezvolt n mezencefal deasupra apeductului lui Sylvius, pe care
l obstrueaz prin compresiune, determinnd dezvoltarea unei hidrocefalii triventriculare, uneori
foarte voluminoase. Abordul chirurgical este dificil, cu mare risc operator. Tratamentul oncologic,
radioterapic este eficient.
6. Meduloblastomul este o tumor neuroepitelial embrionar, dezvoltat din plafonul
ventriculului IV. Este cea mai frecvent tumor la copil. Localizarea este predominant
subtentorial. Este o tumor cu grad mare de malignitate.
Metastazeaz frecvent pe cale rahidian. Invadeaz uneori planeul ventriculului IV facnd
imposibil ablaia n totalitate. Post operator se aplic tratament oncologic prin radioterapie.
Recidiveaz constant ntre 1-3 ani.
7. Hemangioblastomul este o tumor cu histogenez nesigur. Este foarte bine
vascularizat. Are uneori caracter familial. Localizarea este predominant n fosa posterioar.
Localizarea este uneori politopic. Localizarea cerebeloas se asociaz cu localizarea retinian maladia Van Hippel - Lindau.
36

Hemangioblastomul este o tumor benign. Ablaia total a tumorii nu conduce la recidive.


8. Meningioamele sunt tumori neuroepiteliale dezvoltate din meningele cerebral. Marea
majoritate a acestor tumori sunt benigne, chiar dac recidiveaz uneori la intervale mari de timp.
Formele anaplazice sunt maligne. Exist diferite tipuri histologice de meningioame. Localizarea
meningioamelor este diferit:
la baza creierului - de etaj anterior, clivus;
de convexitate predominant parasagital;
de coas;
de tentoriu;
de fos posterioar;
Meningioamele sunt tumori bine vascularizate, n special de ramurile meningeale ale
carotidei externe.
Evoluia clinic este lung pn la 20 de ani. Debutul se face frecvent prin crize comiiale
generalizate sau focale. HIC apare trziu. Ablate n totalitate, mpreun cu inseria dural, nu
recidiveaz.
9. Neurinomul de acustic este cea mai frecvent tumor din unghiul pontocerebelos al fosei
posterioare. Deriv din teaca nervului acustico-vestibular. Evolueaz lent. Debuteaz cu hipoacuzie
de percepie. In evoluie apar semne cerebeloase i semne din partea nervilor cranieni V-VII i IXX-XI.
Hipertensiunea intracranian apare trziu. Aderena de punte, face foarte dificil ablaia
tumorii. Lezarea intraoperatorie a nervului facial este frecvent cnd dimensiunile tumorii depesc
3 cm n diametru.
10. Tumorile regiunii selare
Craniofaringiomul i tumorile hipofizare sunt cele mai frecvente procese expansive ale
regiunii selare. Ele se dezvolt n eaua turc sau n apropierea acesteia i se extind supraselar i
paraselar determinnd compresiunea nervilor optici, a chiasmei optice i a hipotalamusului.
Simptomatologia este dominat de tulburrile endocrine i de tulburrile de vedere, cu hemianopsie
bitemporal i atrofie optic primitiv.
Craniofaringiomul, n forme histologice diferite, se ntlnete att la copii, ct i la aduli.
Este o tumor frecvent chistic asociat cu calcificri n peretele chistului, dezvoltat din resturile
embrionare epiteliale ale pungii lui Rathke. La copil debutul se manifest prin semne endocrine
(nanism, diabet insipid), apoi se instaleaz sindromul optochiasmatic cu hemianopsie bitemporal i
scderea acuitii vizuale. Sindromul de HIC se instaleaz trziu. Fundul de ochi evideniaz atrofie
optic primitiv. In evoluie tumora poate invada ventriculul III, facnd foarte dificil ablaia
chirurgical. Craniofaringiomul este histologic benign, dar ablaia chirurgical fiind frecvent
imposibil n totalitate, tumora recidiveaz. Radioterapia este puin eficient.
Tumorile hipofizare
Glanda hipofiz, mai ales hipofiza anterioar, este sediul unor tumori cunoscute sub
denumirea de adenoame hipofizare.
Dintre acestea prolactinoamele sunt cele mai frecvente. Se manifest clinic la femei prin
amenoree i galactoree, hirsutism n faza endocrin. Sindromul optochiasmatic se instaleaz
secundar n urma dezvoltrii supraselare a tumorii. Celelalte adenoame hipofizare hipersecretante
de hormoni hipofizari (HGH, ACTH, TSH, FSH) determin tablouri clinice endocrinologice diferite
n funcie de hormonii secretai n exces.
Diagnosticul clinic este susinut de posibilitatea dozrilor hormonale. Imagistica CT i mai
ales RMN pun n eviden tumorile i preciceaz relaiile anatomice ale acesteia.
In faza endocrin tratamentul tumorilor hipofizare este conservator. Indicaia operatorie este
fcut atunci cnd tratamentul conservator se arat a fi ineficient i mai ales atunci cnd extensia
tumorii determin compresiunea sistemului optochiasmatic sau apariia HIC.
37

Abordul chirurgical n adenoamele mici este transfenoidal, prin nas, n colaborare cu


specialitii ORL. In adenoamele mari tumora este abordat transcranian subfrontal. Radioterapia
pre- i postoperatorie este frecvent eficient. Brochyterapia stereotactic este utilizat uneori.
11. Metastazele cerebrale
Metastzarea cerebral a bolilor neoplazice este frecvent. Se realizeaz pe cale hematogen.
Metastazele cerebrale pot fi unice sau multiple. Localizarea se face n 80 % din cazuri
supratentorial, mai ales n lobul frontal. Sexul masculin este preponderent afectat. Metastazarea
cerebral a neoplasmelor diferitelor organe este diferit:
melonoamele - 70 %;
cancerul bronhopulmonar - 40 %;
cancerul de sn - 30 %;
tumorile digestive - 35 %;
tumorile renale - 20 %;
Tumorile din sfera ORL, ale colonului i organelor genitale dau rar metastaze cerebrale.
In 10 % din cazuri, sursa neoplazic de metastazare nu este descoperit nici necroptic.
Majoritatea metastazelor cerebrale apar n evoluia unor cancere diagnosticate. Uneori
metastaza cerebral determin primele semne de evoluie a bolii, tumora primar fiind diagnosticat
secundar.
Din punct de vedere clinic, metastazele cerebrale se comport, de cele mai multe ori, ca
orice proces expensiv intracranian, determinnd semne de HIC i semne neurologice de localizare.
Uneori ns, debutul poate fi ictal, asemntor accidentelor vasculare cerebrale, cu deficit
neurologic focal, care se extinde apoi n evoluie alturi de semnele de HIC.
Metastazele cerebrale precipit decesul bolnavilor cu diferite neoplazii. De aceea intervenia
chirurgical este indicat n metastazele cerebrale unice. In localizrile metastatice multiple, mai
ales cele politopice, ntervenia chirurgical este contraindicat. Metastazele cerebrale de
dimensiuni mici pot fi decelate doar prin RMN.

2.6. SUPURAIILE ENDOCRANIENE


Supuraiile endocraniene reprezint procese expansive intracraniene de natur infecioas.
Acestea sunt colecii purulente ncapsulate sau nu, cu localizare n spaiile endocraniene: epidural,
subdural i intracerebral. Calea de ptrundere a agentului patogen infecios, de obicei germeni gram
pozitiv sau gram negativ, este direct n supuraiile intracraniene posttraumatice dup plgi
craniocerebrale penetrante, prin continuitate n supuraiile adiacente unor focare infecioase de
vecintate sau prin metastazare hematogen n supuraiile endocraniene asociate cu un focar
infecios la distan.
Supuraiile cu localizare intracerebral poart denumirea de abcese cerebrale. Cele cu
localizare epidural se numesc abcese epidurale, iar cele plasate n spaiul subdural: empieme
subdurale.

2.6.1.ABCESELE CEREBRALE
In funcie de modul de propagare a infeciei, abcesele cerebrale pot fi: adiacente, metastatice
sau posttraumatice.
Abcesele cerebrale adiacente n raport cu focarul infecios adiacent sunt otogene i
rinogene.
Abcesele otogene cu punct de plecare din focarele de otomastoidit se localizeaz n lobul
temporal i mai rar n lobul cerebelos adiacent stncii temporale. Abcesele rinogene se localizeaz
n lobii frontali adiaceni focarelor septice de etmoidit sau sinusit frontal.
Abcesele cerebrale metastatice sunt secundare unor procese infecioase situate la distan:
38

infecii bronhopulmonare;
endocardite;
furunculoz;
abcese dentare etc;
Abcesele cerebrale posttraumatice apar n urma infectrii directe n plgile
craniocerebrale penetrante.
In evoluie, abcesele cerebrale trec prin 4 faze anatomopatologice:
I. faza presupurativ;
II. faza supurativ;
III. faza de abces colectat;
IV. faza de abces incapsulat;
Timpul necesar ncapsulrii abceselor cerebrale este de aproximativ 3-4 sptmni.
Incapsularea, ca reacie la aprare, are ca scop izolarea infeciei de parenchimul cerebral. Acest
lucru este foarte important n decizia terapeutic a abceselor cerebrale. Tentativa de evacuare a
abceselor cerebrale naintea ncapsulrii lor, determin diseminarea infeciei i recidiva acestora. Pe
de alt parte, abinerea de la evacuarea abceselor n ateptarea ncapsulrii lor poate fi fatal datorit
evoluiei rapide a sindromului de HIC cu angajare cerebral.
Espectativa armat sub control CT este atitudinea managerial cea mai corect. Clinic,
abcesele cerebrale evolueaz, manifestndu-se prin trei sindroame:
sindrom infecios;
sindrom de HIC;
sindrom neurologic de localizare;
Tratamentul este medical i chirurgical. In perioada de espectativ, tratamentul medical
vizeaz:
combaterea procesului infecios prin antibioterapie;
combaterea edemului cerebral perilezional cu Manitol 20 %;
Tratamentul chirurgical const n ablaia n bloc a abcesului ncapsulat.
Rezolvarea ct mai rapid a focarelor de infecie etmoidale sau mastoidiene n serviciul
ORL se impune.
Rezultatele sunt foarte bune n formele anatomopatologice de abces ncapsulat. In celelalte
forme abcesele recidiveaz necesitnd reintervenii repetate.

2.6.2. ABCESELE EPIDURALE dezvoltate n spaiul epidural sunt rare.


Patogenia este asemntoare cu cea a abceselor cerebrale adiacente. Focarul infecios poate fi n
ordinea incidenei: otogen, posttraumatic, rinogen, osteomielitic.
2.6.3. EMPIEMELE SUBDURALE

sunt colecii purulente dezvoltate n


spaiul subdural, convexital, bazal sau interemisferic. Empiemele subdurale pot apare prin:
inoculare direct (posttraumatice, postoperatorii);
adiacent la focarele septice din baza craniului (etmoidite, sinuzite, mastoidite etc.);
metastatice (supuraii pulmonare, furunculoz etc.);
Tratamentul este chirurgical de urgen i const n evacuarea coleciei purulente.
Tratamentul medical cu antibiotice se face pe baza antibiogramei.

2.6.4. TUBERCULOAMELE CEREBRALE sunt procese infecioase


specifice (TBC) focalizate, cu localizare n parenchimul cerebral, cu caracter expansiv simulnd o
leziune tumoral. Sunt rare i au sanciune chirurgical.

39

2.7. PARAZITOZELE ENDOCRANIENE


Cele mai frecvente parazitoze cu localizare cerebral, care beneficiaz de tratament
chirurgical sunt chistul hidatic i cisticercoza.

2.7.1. CHISTUL HIDATIC CEREBRAL reprezint determinarea cerebral


a bolii hidatice (Echinococoza). Chistul hidatic este forma larvar a teniei echinochocus. Tenia
adult se afl n intestinul cinelui. Omul reprezint incidental gazda intermediar. In organismul
uman, n diferite organe, se poate dezvolta forma larvar a parazitului. 2 % din chisturile hidatice
umane se dezvolt n creier, unde pot ajunge la dimensiuni foarte mari ocupnd uneori o jumtate
din emisferul cerebral. Localizarea cerebeloas este rar.Anatomopatologic se prezint ca o
vezicul cu coninut lichidian clar. Peretele chistului este subire, alb, friabil. Stratul intern al
peretelui - stratul germinal -produce scolexurile care plutesc n lichid. Chistele hidatice cerebrale
pot fi unice sau multiple. Dezvoltarea lor este foarte lent. La copilul mic produc distensia
localizat a craniului cu aspect de macrocranie asimetric. Semnele clinice se manifest prin
sindrom de HIC complet i semne neurologice de focar care rmn discrete timp ndelungat.
Crizele comiiale jacksoniene sunt frecvente. De remarcat disproporia ntre chistul hidatic
voluminos cu sindrom HIC i semnele neurologice minime de focar,
Diagnosticul se pune prin tomografie computerizat, care evideniaz o leziune chistic
lobar cu contur regulat, fr edem n jur, cu mic efect de mas.
Evoluia este lent datorit complianei cerebrale. Sindromul de HIC progresiv poate
conduce la angajare cerebral. Uneori se produce suprainfecia chistului sau ruptura chistului
intraventricular sau subarahnoidian cu fenomene anafilactice importante.
Tratamentul este chirurgical. Indeprtarea chistului trebuie fcut n bloc pentru a nu
disemina scolexurile i veziculele fice care pot determina recidive multifocale ale chistului.
Tratamentul conservator chimioterapic utilizeaz ALBENDAZOLUL, care este un
medicament antihelmintic deosebit de eficient.

2.7.2.

CISTICERCOZA

CEREBRAL

reprezint

diseminarea

intracerebral a formei larvate a parazitului Taenia solium.


In ciclul biologic al parazitului, omul reprezint gazda definitiv. Gazda intermediar este
porcul. Cisticercoza este foarte rspndit n America Latin i Bazinul mediteranean.
Cistecercoza cerebral se ntlnete mai ales la aduli. Cisticercii ajuni n encefal se
plaseaz mai ales cortical i n spaiile subarahnoidiene, unde determin o multitudine de modificri
histopatologice cu formarea unei capsule reacionale i leziuni meningeene de tip inflamator cronic.
La nivelul ependimului ventricular apar, de asemenea, modificri de tip inflamator. Uneori
veziculele cisticercilor formeaz adevrai ciorchini n spaiile subarahnoidiene de la baza craniului.
Cisticercii i fenomenele inflamatorii asociate determin frecvent blocaje n circulaia LCR cu
dezvoltarea unei hidrocefalii obstructive consecutive.
Manifestrile clinice sunt dominate de:
sindromul comiial;
sindromul de HIC;
sindromul meningean;
sindrom neurologic de localizare;
sindromul psihic;
Diagnosticul este uneori foarte dificil i se bazeaz pe investigaiile paraclinice de laborator:
LCR prezint pleiocitozmoderat cu predominena limfocitelor i euzinofilelor.
Albuminorahia este crescut,
reacia de fixare a complementului este pozitiv n 80 % din cazuri;
40

reacia ELISA pozitiv la 35 % din cazuri n LCR;


eozinofilia crescut;
intradermoreacia la antigen de cisticercus celulosae este pozitiv;
Radiografia simpl evideniaz calcificri intracerebrale mici, rotunde, diseminate.
Tomografia computerizat ofer imagini patognomonice.
Tratamentul este, de cele mai multe ori, conservator cu antihelmintice de tip
ALBENDAZOL sau PRAZIQUANTEL, anticonvulsivante, antiinflamator.
Tratamentul chirurgical se adreseaz formelor cu hidrocefalie utilizndu-se drenajul
ventriculo-peritoneal, formelor racemoase cu efect de mas cnd se ncearc ndeprtarea paraziilor
sau n formele ventriculare cu blocaj lichidian prin chirurgie endoscopic.

2.8. MALFORMAIILE CONGENITALE


CRANIOVERTEBRALE
Malformaiile congenitale sunt anomalii structurale sau funcionale a diferitelor organe
aprute n cursul ontogenezei. Aceste malformaii sunt induse de factori genetici sau factori externi.
20 % din malformaii sunt provocate de factori genetici, 10 % sunt consecutive aberaiilor
cromozomiale, 10 % sunt induse de infecii virale i 60 % sunt provocate de factori exogeni
necunoscui.
Clasificarea malformaiilor craniocerebrale i vertebromedulare cuprinde:
1. Malformaii disrafice:
-cranium bifidum: -cranioschizis total;
-meningoencefalocelul,
-spina bifida: -rahischizis complet;
-meningomielocelul;
-spina bifid acut;
-sinusul dermal cranian i spinal;
2. Alte malformaii mai frecvente:
-diastematomielia;
-siringomielia;
-chisturi intracraniene;
-malformaii Arnold-Chiari;
-malformaia Dandy-Walker;
-hidrocefalia congenital;
-craniostenoze;
Vom descrie cteva din cele mai frecvente malformaii ntlnite n practica medical.

2.8.1. MENINGOENCEFALOCELELE
Sunt malformaii disrafice (de nchidere a tubului neural) constnd n hernierea coninutului
intracranian printr-un orificiu anormal localizat frecvent la jonciunea suturilor craniene. Structurile
herniaz subtegumentar, realiznd formaiuni pseudotumorale la nivelul capului.
Dup coninutul pungii herniate, aceste malformaii pot fi:
encefalocele cnd conin esut cerebral;
meningocele cnd conin numai nveliuri meningeale i LCR;
meningoencefalocele cnd conin encefal, meninge i LCR;
encefaloventriculocele cnd ventriculii cerebrali sunt tracionai n punga herniar;

41

meningoencefaloventriculocite
menionate;

cnd

punga

heraniar

conine

toate

structurile

Dup sediul lor meningoencefalocelele pot fi:


de convexitate (frontal, parietal, occipital, lateral);
de baz vizibile - frontoetmoidale;
de baz oculte - sfenoetmoidale, sfenomaxilare, sfenoorbitare etc.;
Cele mai frecvente sunt meningoencefalocelele de baz a craniului.
Clinic se manifest prin prezena la natere a unei formaiuni pseudotumorale de mrimi
variabile, uneori ct un cap de ft, plasate subtegumentar, la cele vizibile. Frecvent tegumentul
apare modificat, ntins, translucid, cu desen vascular intens, uneori ulcerat sau chiar fistulizat
ascurgndu-se LCR.
Formaiuneas este pulsatil i se mrete n volum la tuse. Se asociaz uneori cu alte
malformaii, cel mai frecvent hidrocefalie. Diagnosticul este simplu pentru formele de convexitate
vizibile. Meningocelele bazale oculte sunt descoperite, de cele mai multe ori, n serviciile ORL,
copilul prezentnd disfuncii respiratorii nazale sau rinoligoree.
Netratate chirurgical la timp, meningoencefalocelele fistulizeaz cu scurgere de LCR i
meningoencefalit secundar.
Tratamentul este chirurgical prin cura radical a malformaiei, constnd n extirparea pungii
herniate i nchiderea nveliului dural la nivelul orificiului de expansiune. Momentul operator
optim este la 2-3 luni dup natere.

2.8.2.MENINGOMIELOCELUL
Este localizat la mivelul coloanei vertebrale. Au acelai aspect morfologic cu
meningoencefalocelele. Coninutul este constituit din meningee i LCR n meningocele i de
meninge LCR, mduva spinrii i rdcinii spinale n meningomieloce. Formele deschise - spina
bifid apert - sunt rar compatibile cu viaa. Frecvent meningomielocelul este asociat clinic cu
mari tulburri neurologice de tipul paraplegiei i a tulburrilor sfincteriene.Cerebral se asociaz
hidrocefalia.
Tratamentul este chirurgical i trebuie efectuat ct mai precoce posibil, deoarece riscul
fistulizrii este foarte crescut. In prezena hidrocefaliei se impune drenajul ventriculoperitoneal.

2.8.3. SINUSUL DERMAL este o malformai disrafic situat median cranian sau
spinal mai frecvent occipital i lombosacrat, constnd ntr-un orificiu cutanat prelungit cu un traiect
canalicular care se termin uneori la nivelul durei. Se nsoesc uneori de tumori dermoide i
epidermoide. Suprainfecia este frecvent. In regiunea sacrococcidian poart denumirea de
sinusuri pilonidale. Tratamentul este chirurgical.

2.8.4. MALFORMAIA ARNOLD-CHIARI


Este o anomalie congenital ce const n deplasarea caudal a bulbului, amigdalelor
cerebeloase, a vermisului i ventriculului IV prin gaura occipital n canalul medular. Provoac o
perturbare sever a circulaiei LCR cu blocaj lichidian i hidrocefalie consecutiv. Suferina este
evolutiv i se manifest prin hipertensiunea intracranian generat de hidrocefalie.
Tratamentul este chirurgical i const n decompresiunea posterioar a jonciunii
craniospinale prin laminectomie cervical nalt i craniectomie occipital.

2.8.5. MALFORMAIA DANDY-WALKER


Const n agenezia vermisului inferior cu atrezia orificiilor lui Luschka i Magendie i cu
hidrocefalie consecutiv. Malformaia se manifest fie la copil, fie la adult prin HIC,
Are sanciune chirurgical prin decompresiune posterioar i refacerea circulaiei LCR sau
prin drenajul ventriculoperitoneal al hidrocefaliei.
42

2.8.7. CHISTURILE INTRACRANIENE


Chisturile intracraniene sunt caviti cu coninut LCR care comunic sau nu cu spaiile
lichidiene ventriculare sau subarahnoidiene.
Pot fi intracerebrale (Porencefalia), subarahnoidiene sau ependimare intraventriculare.
Pot apare prenatal sau postnatal cnd sunt frecvent produse n urma unor traumatisme
craniene.
Se manifest prin crize comiiale aprute la copil sau chiar mai trziu la adult.
Diagnosticul se precizeaz prin CT.
Tratamentul este chirurgicaal cnd exist semne de HIC sau efect de mas la examinarea
CT. Operaia const n creerea unei comunicri a chistului cu spaiile subarahnoidiene sau
ventriculare sau n drenaj chistoperitoneal.

2.8.8. CRANIOSTENOZELE sunt afeciuni datorate nchiderii premature a


uneia sau mai multor suturi craniene. Se manifest de obicei n primul an de via, determinnd
deformri ale craniului i hipertensiune intracranian consecutiv prin discrepana ntre creterea
coninutului cranian i creterea cavitii craniene.
Clinic, n afara deformrii craniului (dismorfia) apare nchiderea prematur a fontanelelor.
Radiologic se observ nchiderea prematur a suturilor. Diagnosticul diferenial se face cu
microcefalia care se asociaz cu atrofia cerebral
Craniostenozele se clasific n simple i complexe.
Cele mai frecvente craniostenoze simple sunt:
dolicocefalia - nchiderea prematur a suturii sagitale cu cap alungit anteroposterior;
oxicefalia - sinostoza asociat a suturilor coronare i sagital. Cap uguiat.
acrobrahiocefalia - sinostoza suturilor coronare. Craniul este turtit anteroposterior.
pahicefalia - sinostoza suturii lambdoide. Capul este turtit posterior.
Craniostenozele complexe realizeaz dismorfisme craniofaciale asociate cu malformaii ale
altor organe (torace, membre, viscere etc.) i tulburri endocrine. Amintim numai maladia
Crouzon i sindromul Apert.
2.8.8. HIDROCEFALIA CONGENITAL
Se manifest la sugar prin creterea perimetrului cranian asociat cu dehiscena suturilor
craniene i fenomene de HIC. Creterea volumului ventricular se face n detrimentul masei
cerebrale. Hidrocefalia congenital este obstructiv i se datoreaz:
disgeneziei apeductului Sylvius;
sindromului Dandy-Walker;
malformaiei Arnold-Chiari;
sindroamele disrafice craniospinale.
Trebuie recunoscut imediat pentru a evita deteriorarea funciilor cerebrale. Tratamentul
const n drenajul ventriculoperitoneal sau ventriculocisternostomia endoscopic.

2.9. PATOLOGIA VASCULAR CEREBRAL


NEUROCHIRURGICAL
2.9.1. ANEVRISMELE CEREBRALE
Anevrismele cerebrale reprezint, din punct de vedere anatomopatologic ectazii saculare,
fuziforme sau disecante ale peretelui vascular al arterelor cerebrale. Anevrismele cerebrale sunt
congenitale sau dobndite (aterosclerotice, micotice). Anevrismul sacular este cel mai frecvent
43

congenital. Este format dintr-o poriune sacular, uneori polilobat, cu diametru variabil ntre 2-3
mm i cu 3-4 cm. Poriunea sacular este unit de artera afectat printr-un colet cu diametru la fel
variabil.
Complicaia major a anevrismelor cerebrale este ruperea acestora. Ruptura anevrismelor
determin o hemoragie intracranian cu localizare cel mai frecvent subarahnoidian.
Hemoragia subarahnoidian (HSA) se asociaz uneori cu hemoragii intracerebrale de
vecintate sau hemoragii intraventriculare (hematomul intracerebral i inundaia ventricular).
90 % din anevrismele cerebrale se rup, de obicei la vrsta adultului tnr. Hemoragiile, uneori
masive, determina n 30 % din cazuri moartea pacienilor n primele 24 de ore. In rupturile
anevrismale mai mici (fisuri), chiagurile consecutive blocheaz prin tamponament sngerarea.
Pericolul resngerrii apare, odat cu liza natural a chiagurilor, dup cteva zile sau sptmni. De
cele mai multe ori resngerarea anevrismelor este fatal. La aceti pacieni, un diagnostic precoce, o
intervenie chirurgical rapid poate preveni resngerarea anevrismelor.
Localizarea anevrismelor cerebrale
Localizarea cea mai frecvent este la nivelul i n apropierea poligonului Willis.
20-25 % - trifurcaia arterei sylviene;
35-40 % - artera comunicant anterioar i pericaloas;
30 % - artera carotid intern - intracranian;
10 % - sistemul vertebrobazilar;
Clinica anevrismelor cerebrale - 90 % din anevrismele cerebrale sunt asimptomatice
naintea ruperii lor. Uneori, momentul ruperii anevrismelor este precedat timp de 1-14 zile de
cefalee - durerea santinel.
Hipertensiunea arterial favorizeaz ruptura anevrismal.
Consecinele clinice ale rupturii anevrismale sunt diferite n funcie de gradul de sngerare a
acestora. In sngerrile mici, manifestarea clinic const n sindromul de hemoragie
subarahnoidian. Bolnavul acuz o cefalee puternic, frecvent retroorbitar, asociat cu vrsturi i
pierderea sau deteriorarea strii de contien. Sindromul meningean cu redoarea cefei este prezent.
Puncia lombar evideniaz un LCR hemoragic. In funcie de localizarea anevrismelor pot apare
semne neurologice de focar (ptoz palpebral, diplopie etc.). In sngerrile moderate, HSA se
asociaz cu deficite motorii sau afazice care sunt frecvent consecina hemoragiilor intracerebrale
consecutive.
In sngerrile mari, HSA se asociaz cu inundaia ventricular inducnd frecvent starea de
com asociat cu deficite neurologice de focar importante.
Ruptura anevrismal i prezena chiagurilor n spaiile subarahnoidiene determin frecvent
un vasospasm al arterelor cerebrale din apropierea anevrismului cu consecine ischemice nefaste
uneori. Consecinele ischemice, datorate vasospasmului se adaug leziunilor cerebrale distructive
produse de hemoragie, agravnd starea bolnavului i ntunecnd prognosticul.
Statusul consecutiv HSA este clasificat conform scalei HUNT i HESS n V grade:
gradul I - asimptomatic sau sindrom HSA minim;
gradul II - sindrom de HSA moderat, pareze nervi cranieni;
gradul III - somnolen, confuzie, frust hemiparez;
gradul IV - stupor, hemiparez, tulburri vegetative;
gradul V - coma profund;
Diagnosticul este precizat prin CT RMN i angiografie cerebral. CT va evidenia
prezena sngelui n spaiile subarahnoidiene, intracerebral sau intraventricular. Angiografia
cerebral digital se va efectua obligatoriu pe patru vase (2 carotide i 2 vertebrale) avnd n vedere
posibilitatea existenei anevrismelor multiple (30 %). Prezena vasospasmului poate fi pus n
eviden angiografic sau prin transcranial Doppler.
Principiile terapeutice au n vedere:
prevenia i combaterea vasospasmului i edemului cerebral prin tratament medical;
44

prevenia resngerrii anevrismului prin tratament chirurgical;

Tratamentul chirurgical const n abordarea microchirurgical a anevrismelor i cliparea


acestora.
Trombozarea anevrismelor prin abord intravascular (neuroradiologie intervenional) se
realizeaz prin cateterizarea arterelor cerebrale i introducerea n anevrism a unor microfilamente
metalice (coils) cu efect trombozant.
In hemoragiile anevrismale cu inundaie ventricular se aplic un drenaj ventricular extern
temporar. Hematoamele intracerebrale secundare sngerrii anevrismale se evacueaz. Momentul
operator trebuie plasat ct mai aproape de prima sngerare pentru a putea preveni resngerarea.
Mortalitatea operatorie este n funcie de statusul preoperator conform scalei Hunt i Hess i
de localizarea anevrismelor.

2.9.2. MALFORMAIILE ARTERIOVENOASE CEREBRALE MAV


Malformaiile arteriovenoase sau angioamele cerebrale congenitale reprezint adevrate
unturi arteriovenoase, organizate ntr-un ghem vascular (NIDUS) cu pediculi arteriali i drenaj
venos cu localizri i mrimi diferite n encefal. Prin evitarea circulaiei capilare, viteza de
circulaie a sngelui n malformaie este crescut realiznd un adevrat "furt" din circulaia
creierului nconjurtor. Pereii vasculari sunt subiri i friabili favoriznd sngerera. Incidena MAV
cerebral este mai mic dect a anevrismelor cerebrale (50 %). Si riscul de sngerare a acestora este
mai mic.
Clasificarea MAV n V grade se face n funcie de mrimea lor, interesarea teritoriilor
cerebrale cu funcii importante i situarea superficial sau profund a drenajului venos.
Ruptura vaselor MAV produc, la fel ca i anevrismele, hemoragii subarahnoidiene,
hematoame intracerebrale i hemoragii intraventriculare. Vasospasmul asociat este mai puin
frecvent. Resngerarea MAV este mai puin frecvent dect a anevrismelor cerebrale i la mai mare
distan n timp fa de prima sngerare.
Tabloul clinic al MAV
Inaintea ruperii MAV, acestea i manifest prezena frecvent prin crize comiiale fie
generalizate, fie focalizate. Vrsta pacienilor este frecvent situat ntre 20-40 ani. Crizele comiiale
pot apare din copilrie. In prezena unui "furt" sanguin important, MAV pot determina apariia unor
semne neurologice de focar de tipul unor hemipareze progresive, naintea ruperii malformaiei. 4060 % din MAV se rup. Ruperea malformaiei se manifest prin sindrom de HSA asociat sau nu cu
sindrom de HIC n funcie de mrimea hematomului intracerebral produs n urma sngerrii.
Semnele neurologice de focar sunt frecvente i variabile n funcie de localizare.
Hemoragiile masive cu inundare intraventricular genereaz frecvent starea de com.
Din punct de vedere anatomopatologic MAV pot fi angioame, cavernoame, telengiectazii
i fistule durale.
Cavernoamele sngereaz mai rar i se manifest, de cele mai multe ori, doar prin crize
comiiale. Pot avea localizri multiple. Dimensiunile sunt mici (1-3 cm) i cresc lent. Au indicaie
operatorie. Teleangiectaziile sunt reprezentate de pachete mici de capilare displazice cu localizare
n trunchiul cerebral sau cortex. Cnd se asociaz cu hemangioame cutanate ale feei, realizeaz
boala Sturge-Weber. Rar au indicaie operatorie.
Diagnosticul MAV este precizat prin CT - RMN i angiografie cerebral. RMN este mai
edificatoare dect CT prin evidenierea traiectelor vasculare ale malformaiei pe lng prezena
HSA i a hematoamelor intracerebrale sau intraventriculare.
Angiografia este investigaia de elecie punnd n eviden malformaia, pediculii arteriali de
alimentare i poziia drenajului venos.
45

Tratamentul este chirurgical i const n cliparea pediculilor arteriali i a drenajului venos,


urmat de ablaia malformaiei. In MAV mari sau profunde intervenia chirurgical radical este
precedat sau nlocuit cu embolizarea malformaiei prin cateterizarea arterelor cerebrale
(Neuroradiologie intervenional).
Radioterapia prin GAMA-KNIFE s-a artat eficient n tratarea MAV profunde,
neabordabile chirurgical din cauza riscului vital i funcional crescut al interveniei operatorii.

2.9.3. HEMATOMUL INTRACEREBRAL PRIMAR - HICP


Hematomul intracerebral primar este o colecie sanguin n parenchimul cerebral sau
cerebelos aprut "spontan" frecvent n prezena hipertensiunii arteriale. De cele mai multe ori sunt
consecina ruperii unor malformaii arteriovenoase criptice sau evideniabile angiografic. Unele
HICP, mai ales cele cu localizare profund n nuclei bazali (putaminale, talamice) au etiologie
arteriosclerotic. Se comport ca un proces expansiv intracranian.
Debutul clinic este ictal cu semne de hemoragie cerebral, hemiplegie, com, tulburri
vegetative mari, valori mari ale tensiunii arteriale.
Diagnosticul diferenial ntre un hematom intracerebral secundar unei MAV i un hematom
cu etiopatogenie arteriosclerotic este foarte dificil. Prezena hematomului evideniat prin CT n
lobii cerebrali sau valea sylvian pledeaz pentru o leziune secundar unei MAV sau anevrism
cerebral. Localizrile n nucleii bazali au frecvent etiopatogenie arteriosclerotic. Arteriografia
cerebral poate trana diagnosticul etiopatogenic
Precizarea diagnosticului etiopatogenic este obligatorie nainte de a interveni chirurgical.
Evacuarea hematoamelor de etiopatogenie malformativ vascular trebuie efectuat concomitent cu
rezolvarea leziunii vasculare malformative.
Evacuarea hematoamelor cu etiopatogenie arteriosclerotic i localizare profund se face
numai n cazul hematoamelor mari, un efect important de mas pe imagistica CT.
In comele profunde intervenia operatorie se face de urgen avnd n vedere hipertensiunea
intracranian important i riscul mare de angajare cerebeloas la jonciunea cranio-spinal.

2.9.4. FISTULELE CAROTIDOCAVERNOASE - FCC


Fistulele carotido-cavernoase sunt consecina unei leziuni traumatice ale peretelui arterial
carotidian la nivelul traiectului arterei carotide interne prin sinusul cavernos de la baza craniului. Se
realizeaz astfel o fistul arteriovenoas cu un debit sanguin important. Manifestarea clinic apare
la cteva zile dup un traumatism cranian i const n prezena unui suflu carotidian perceput de
bolnav sau audibil stetoscopic n regiunea temporoorbitar. Se asociaz apoi o important
exoftalmie pulsatil unilateral sau bilateral nsoit de chemozis conjunctival accentuat.
Tratamentul acestei leziuni este posibil, n prezent, prin abordare intravascular datorat
tehnicilor de neuroradiologie intervenional.
Prin cateterizare carotidian se plaseaz, n dreptul leziunii arteriale, un stent sau un balona
detaabil. Abordarea chirurgical direct a sinusului cavernos este n prezent posbil cu mare
dificultate.

2.9.5.CHIRURGIA ISCHEMIEI
CEREBRALE
Frecvena crescut a accidentelor vasculare cerebrale ischemice precum i consecinele
vitale i funcionale ale acestora a suscitat un interes din ce n ce mai crescut din partea
neurochirurgilor n dorina de a-i aduce un aport substanial la terapia acestor boli prin mijloace
specifice chirurgicale.
46

In prezent, unii autori afirm c 25 % din bolnavii cu leziuni ischemice cerebrale


beneficiaz de un tratament chirurgical.
In principal ischemia cerebral este consecina scderii perfuziei cerebrale prin scdere
fluxului sanguin cerebral global sau regional.
Frecvent leziuni obstructive aterosclerotice inflamatorii sau displazice stau la baza
patogeniei ischemiei cerebrale.
Leziunile aterosclerotice, prin depunerile ateromatoase la nivelul peretelui arterial; conduc
la stenozarea acestora i apoi la obstrucia definitiv. Aceste leziuni se localizeaz frecvent att la
nivelul magistralelor arteriale cu destinaia cerebral (artere carotide, artere vertebrale) ct i la
nivelul ramurilor arteriale cerebrale ale acestora. Formele vegetale i ulcerate ale plcilor
ateromatoase stenozante au potenial emboligen crescut. Att ocluziile definitive ale arterelor
magistrale ct i emboliile cerebrale amintite pot fi evitate prin tratament chirurgical.
Tratamentul chirurgical vizeaz reconstrucia lumenului arterial prin endarterectomie, atunci
cnd localizarea leziunii permite abordarea chirurgical, ct i ndeprtarea focarelor emboligene.
Cnd abordarea direct nu este posibil, se utilizeaz tehnici diferite de by-pass a leziunilor
obstructive.
Diagnosticarea leziunilor obstructive arteriale se face prin:
Echo Doppler;
Echotomo Doppler;
Doppler transcranian;
CT cervical cu reconstrucie tridimensional;
angiografia carotidian i vertebral,
Aceste investigaii precizeaz sediul leziunilor obstructive ct i gradul de obstrucie
vascular, elemente absolut necesare n luarea unei decizii terapeutice chirurgicale.
Tehnici chirurgicale de revascularizare cerebral
1. Reconstrucia arterial prin endarterectomie sau tromb-endarterectomie.
2. Procedee de by-pass arterial la nivel cervical.
3. Procedee de by-pass extra- intracranian.
4. Angioplastia percutan endovascular.
Reconstrucia arterial prin endarterectomie este posibil n stenozele arterei carotide
comune i ale arterei carotide interne la nivelul gtului. Stenoza carotidian are indicaie operatorie
cnd gradul de stenozare este de peste 70 % din lumenul arterial.
Procedeele de by-pass-are ale obstruciilor arteriale la nivel cervical sunt utilizate n
leziunile localizate la emergena arterelor carotide i vertebrale din arcul aortic i trunchiul
brahiocefal.
By-pass-ul extra- intracranian este utilizat n trombozele carotidei interne la origine sau la
sinfon i trombozele de artere cerebrale medii. De asemenea, beneficiaz de by-pass extraintracranian: leziuniule de tip Moya-Moya, displaziile carotidiene fibromusculare i unele
anevrisme disecante ale arterei carotide interne.
Recent angioplastia percutan endovascular, realizat prin tehnici de neuroradiologie
intervenional, procedeaz la dilatarea stenozelor carotidiene la diferite nivele sau la plasarea unor
.stenturi. Procedeul este similar angioplastiei coronariene. Posibilitatea cateterizrii arteriale
cerebrale a determinat apariia tehnicilor de tromboliz n accidentele embolice, folosind substane
fibrinolitice de tipul streptokinazei, urokinazei sau acetilazei. Tromboliza se poate efectua n
primele 3 ore de instituirea accidentului embolic.

47

Capitolul III

PATOLOGIA NEUROCHIRURGICAL
VERTEBROMEDULAR
3.1. SISTEMUL VERTEBRO-MEDULO- RADICULAR
Pentru a putea ntelege patologia neurochirurgical a sistemului vertebromedular este
necesar s ne reamintim principipalele repere anatomice ale coloanei vertebrale i ale coninutului
canalului medular.

3.1.1.COLOANA VERTEBRAL
Reprezint un adevrat stlp de rezisten a organismului uman. Coloana se articuleaz cu
craniul la nivelul jonciunii craniospinale. Caudal se articuleaz cu sacrul- jonciunea
lombosacrat. Musculatura paravertebral menine poziia vertical a coloanei. Coloana este
constituit din suprapunerea articulat a vertebrelor. Articularea se face prin intermediul discurilor
intervertebrale i a apofizelor articulare ale vertebrelor.
Vertebrele sunt formate din:
corpul vertebral;
apofizele transverse;
pediculii vertebrali;
apofizele articulare vertebrale;
lamele vertebrale;
apofiza spinoas;
Pediculii vertebrali mpreun cu lamele vertebrale realizeaz arcul vertebral. Intre corpul
vertebral i arcul vertebral se realizeaz un spaiu ce conine elemente nervoase. Anatomia
vertebral difer n funcie de regiunile coloanei vertebrale (cervicale, toracale, lombare). Exist 24
de vertebre (7 cervicale, 12 toracale i 5 lombare).
Discul intervertebral reprezint elementul anatomic de articulare ntre corpurile vertebrale.
Discurile intervertebrale se afl n spaiile existente ntre corpurile vertebrale.
Discul intervertebral este format din:
plcile cartilaginoase adiacente corpurilor vertebrale;
inelul fibros ntre plcile cartilaginoase;
nucleul pulpos situat aproximativ n centrul inelului fibros;
Ligamentele intervertebrale
Sistemul ligamentar intervertebral este complex. Reamintim patru ligamente mai
importante:
ligamentul comun posterior,
ligamentul comun anterior;
ligamentul galben ntre lamele vertebrale;
ligamentul interspinos;
Ligamentele comune anterior i posterior se ntind nentrerupt de-a lungul ntregii coloane
vertebrale reprezentnd adevrate chingi de susinere a coloanei.
48

Canalul medular este un conduct realizat de suprapunerea vertebrelor. Peretele anterior al


canalului vertebral este reprezentat de corpurile vertebrale i discurile intervertebrale tapetate de
ligamentul comun posterior.
Peretele posterior este format din arcurile vertebrale. Canalul medular se continu cranial cu
spaiul endocranian prin gaura occipital i caudal cu canalul sacrat.
Gurile de conjugare ale vertebrelor
Canalul medular este deschis bilateral prin prezena unor guri realizate de elementele
anatomice componente ale coloanei vertebrale. Situate n plan sagital paramedian, gurile de
conjugare sunt delimitate inferior i superior de pediculii vertebrali, anterior de corpii vertebrali i
discul intervertebral i posterior de apofizele articulare vertebrale. Gurile de conjugare sunt
traversate de rdcinile spinale ce emerg din canalul medular. Prin intermediul gurilor de
conjugare, canalul medular comunic cu cavitile abdominale i toracice, precum ii cu esuturile
din regiunea paravertebral cervical.

3.1.2. CONINUTUL CANALULUI MEDULAR


Coloana vertebral conine i protejeaz n interiorul canalului medular mduva spinal i
coada de cal nvelite n sacul dural sau teaca dural, precum i rdcinile spinale care emerg
lateral din sacul dural, n dreptul gurilor de conjugare.
Sacul dural constituit din dura-mater este o prelungire a durei mater endocraniene. Fundul
sacului dural se afl n sacru. Intre sacul dural i peretele osteoligamentar al canalului medular se
afl spaiul extradural (epidural) ocupat de esutul grsos epidural.
Mduva spinrii are structur glial i neuronal. Ocup spaiul intradural ntre
vertebrele C1 i L2. Este acoperit de piamater i arahnoid. Spaiul subarahnoidian este scldat
de LCR. Intre dur i arahnoid se afl spaiul subdural. Mduva este constituit din substana alb
la periferie i substana cenuie situat central sub forma literei H. In centrul mduvei se afl
canalul ependimar.
Mduva spinrii conine ci de transmisie descendente motorii (piramidale i
extrapiramidale), ci de transmisie ascendente senzitive, precum i nucleii vegetativi. La nivelul
mduvei cervicale C3-C4 se afl centrul frenic rspunztor de funcionalitatea diafragmului. In
conul terminal (poriunea terminal a mduvei spinrii) se afl centrii rspunztori de miciune,
defecaie i erecie.
Mduva este structurat metameric. Metamerele medulare, n numr de 30, nu corespund
topografic cu vertebrele coloanei, mduva fiind mai scurt dect canalul medular. Astfel,
metomerele sacrate S1-S2 se afl n dreptul vertebrei L1. Metomerele lombare realizeaz umfltura
lombar situat n dreptul ultimelor vertebre toracale.
Coada de cal continu mduva spinrii n canalul medular lombar i sacru.
Rdcinile spinale anterioare i posterioare se unesc apoi n nervul spinal, care conine i
ganglionul spinal.
Rdcinile spinale au origine medular metemeric. Astfel, rdcinile spinale lombare iau
natere n dreptul umflturii lombare din dreptul ultimelor vertebre toracice. Ele se adun apoi
formnd coada de cal i emerg din sacul dural n dreptul vertebrelor respective.

3.2. COMPRESIUNILE MEDULORADICULARE LENTE


49

Diferite leziuni traumatice sau netraumatice ale coloanei vertebrale sau ale coninutului
canalului medular, pot determina compresiunea mduvei sau a rdcinilor spinale. Leziunile
traumatice realizeaz o compresiune meduloradicular acut. Celelalte leziuni, tumorale,
infecioase, degenerative etc., determin, de cele mai multe ori, o compresiune meduloradicular
lent, progresiv. Leziunile traumatice vertebromedulare vor fi descrise ntr-un capitol separat.

3.2.1. ETIOLOGIA COMPRESIUNILOR


MEDULORADICULARE LENTE
Din punct de vedere etiologic, compresiunile medulare sunt produse de procese tumorale,
infecioase, degenerative, hemoragice sau chistice cu localizarea la nivelul coloanei vertebrale cu
invadare secundar a canalului medular sau la nivelul structurilor coninutului canalului vertebral cu
dezvoltare expansiv n interiorul acestuia. Uneori, leziuni expansive de vecintate din cavitatera
peritoneal sau toracic sau din musculatura paravertebral invadeaz canalul medular prin gurile
de conjugare (tumori retroperitoneale, tumori mediastinale, sarcoame).
Afeciuni tumorale
Tumorile vertebromedulare pot fi primare sau secundare. Acestea sunt localizate
extradural, intradural extramedular sau intramedular. Tumorile extramedulare au origine, de
obicei, n structurile osteoligamentare ale coloanei vertebrale. Osteoamele i condroamele sunt
tumori benigne.
Osteosarcoamele primitive i metastazele vertebrale sunt tumori maligne. Se mai ntlnesc
plasmocitoame, limfoame, cu localizare vertebral sau n spaiul retroperitoneal sau mediastinal
care invadeaz canalul vertebral n mod secundar. Cele mai frecvente tumori vertebrale sunt
metastazele cu punct de plecare din neoplasmele prostatice, pulmonare, de sn etc.
Tumorile intradurale extramedulare sunt, n general, benigne i reprezentate de
meningioame i neurinoame la adult i de chisturile dermoide i epidermoide la copii.
Tumorile intramedulare sunt mai rare i sunt reprezentate histologic de astrocitoame sau
ependinoame. Ependinoamele se localizeaz att intramedular n regiunea toracal i cervical, ct
i intradural lombar determinnd compresiunea cozii de cal.
Afeciuni infecioase
La nivelul coloanei vertebrale se localizeaz infecii cu caracter expansiv numite
spondilodiscite. Acestea pot fi nespecifice, agentul patogen fiind germenii gram pozitivi sau
negativi sau specifice cnd germenul patogen este bacilul Kock, realiznd morbul Pott.
Pot exista colecii purulente epidurale (epidurite) sau subdural (empiemul subdural).
Localizrile intramedulare sunt rare (abcese medulare).
Insmnarea infeciei se face direct (puncii lombare, operaii) sau prin metastazare dintr-un
focar infecios la distan.
Afeciunile hemoragice constituind hematoame extradurale, subdurale sau intramedulare se
produc fie posttraumatic, fie prin ruperea unor malformaii vasculare arteriovenoase medulare.
Afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale, mai ales ale discurilor intervertebrale,
determin frecvent compresiuni radiculare i mai rar medulare.
Hernia nucleului pulpos al discului intervertebral cu localizare cervical, toracal i mai ales
lombar, este foarte frecvent. Spondilozele evolutive conduc la ngustarea canalului medular i a
gurilor de conjugare, realiznd stenozele rahidiene cu efect compresiv radicular sau vascular n
mielopatia spondilopatic.
Afeciuni congenitale - chisturi epidermoide sau dermoide, teratoame, malformaii
vasculare, meningocelul etc., pot determina compresiuni meduloradiculare.
Afeciuni chistice
50

Chisturile epidurale sau arahnoidiene pot determina compresiunea medular. Siringomielia


reprezint o afeciune chistic intramedular produs prin dilatarea canalului ependimar. Se
manifest ca un proces expansiv cu compresiune medular.

3.2.2. TABLOUL CLINIC AL COMPRE-SIUNILOR


MEDULO-RADICULARE LENTE
Manifestarea clinic a compresiunilor medulare depinde de:
localizarea leziunii extra sau intramedular;
nivelul leziunii: cervical, toracal sau lombar;
rapiditatea compresiunii;
Evoluia clinic se desfoar n trei faze:
faza radicular;
faza de compresiune medular parial;
faza de compresiune medular total;
Tabloul clinic neruologic const n:
deficit neurologic motor cu para sau tetraparez spastic;
deficit neurologic senzitiv cu tulburri de sensibilitate cu nivel de tip metameric;
tulburri sfincteriene de tip retenie;
tulburri trofice;
In faza de debut, mai ales n leziunile extramedulare, ntlnim dureri de tip radicular
nsoite sau nu de tulburri de sensibilitate radicular.
In faza de compresiune medular parial simptomatologia depinde de localizarea
leziunii expansive fa de mduv (lateral, anterior, posterior sau intramedular).
Sindromul de compresiune medular lateral, cunoscut sub numele de sindrom Brown
Seguard, cuprinde urmtoarele semne:
deficit motor spastic - homolateral leziunii;
paralizie vasomotorie homolateral leziunii;
deficit senzitiv profund - homolateral leziunii;
deficit senzitiv termoalgic - heterolateral leziunii;
tulburri sfincteriene inconstante - heterolateral leziunii;
Sindromul de compresiune medular anterioar:
deficit motor spastic bilateral;
deficit senzitiv termoalgic bilateral cu nivel metameric;
sensibilitatea profund pstrat;
tulburri sfincteriene;
Sindromul de compresiune medular posterioar:
deficit motor spastic moderat;
anestezie pentru sensibilitatea profund;
dureri cordonale;
tulburri de sensibilitate termoalgic parial;
Sindromul de compresiune medular central:
deficit motor spastic;
anestezie termalgic suspendat;
sensibilitate profund pstrat;
51

In faza de compresiune medular complet:


paraplegie sau tetraplegie;
anestezie cu nivel metameric pentru toate sensibilitile;
retenie de urin i materii fecale;
tulburri trofice severe (escare);
In canalul medular lombar simptomatologia este dat de compresiunea cozii de cal. In
funcie de nivelul leziunii se descriu trei tipuri de sindroame de coad de cal:
superior;
mijlociu;
inferior;
In tipul superior deficitul mmotor este n musculatura coapsei. Reflexul rotulian este abolit,
iar tulburrile de sensibilitate sunt pluriradiculare L1-L3 bilateral. Tulburrile sfincteriene sunt
frecvente.
In tipul mijlociu, deficitul motor este n teritoriul sciaticului popliteu extern cu mers stepat
bilateral, tulburrile de sensibilitate sunt de tip radicular bilateral L4-S1.
In tipul inferior tulburrile de sensibilitate intereseaz rdcinile sacrate S1-S5. Se asociaz
uneori cu un deficit motor n teritoriul sciaticului popliteu intern i frecvent tulburri sfincteriene de
tip retenie.

3.2.3. DIAGNOSTICUL COMPRESIUNI-LOR MEDULARE


Diagnosticul se stabilete pe baza examenului clinic i investigaiilor paraclinice. Clinic
prezena semnelor neurologice progresive sugereaz existena unui proces expansiv, care determin
compresiunea medular.
Radiografia simpl a coloanei poate evidenia:
leziuni osteolitice la nivelul corpului vertebral a pediculilor sau lamelor vertebrale
(tumori osoase primitive sau secundare);
tasare vertebral (tumori, fracturi, osteoporoz);
lrgirea canalului rahidian prin mrirea distanei interpeduclare;
mas tumoral paravertebral;
pensarea spaiilor intervertebrale (discopatie degenerativ);
ngustarea sau lrgirea gurilor de conjugare;

Mieloradiculografia

52

Radiografia coloanei dup injectarea intratecal a sub -stanelor de contrast nonionice i


migrarea acestora, evideniaz:
amprentare radicular n leziunile extradural lombar;
stop total sau parial al coloanei substanei radioopace injectate la migrarea acesteia;

Tomografia computerizat simpl sau cu substan de contrast injectat intratecal, ofer


imagini concludente de compresiune medular, evideniind n special leziunile expansive
osteodiscale.

Rezonana magnetic nuclear - RMN (MRI)


Este o metod deosebit de valoroas n precizarea leziu-nilor compresive medulare. Pe lng
leziunile osteo - disco -ligamentare, RMN aduce informaii preioase n leziunile con -inutului
canalului medular, care nu pot fi evideniate prin CT.

53

Scintigrafia osoas evideniaz prezena leziunilor meta-statice vertebrale sau a tumorilor


primare la diferite nivele ale scheletului.
Angiografia spinal este utilizat n diagnosticul leziuni-lor vasculare spinale.
Examenul LCR evideniaz frecvent creterea albuminorahiei. Prezena celulelor tumorale
n LCR orieneaz spre originea tumoral intramedular a compresiunii medulare.

3.2.4. TRATAMENTUL COMPRESIUNI-LOR MEDULARE


Tratamentul chirurgical vizeaz decompresiunea struct-urilor nervoase din canalul
medular. Decompresiunea trebuie realizat naintea instalrii sindromului de compresiune medular
complet, pentru a putea spera la o recuperare neu-rologic satisfctoare. Intrzierea diagnosticului
este principala cauz a insucceselor terapeutice chirurgicale. Ablaia diferitelor procese expansive
se poate face complet n leziunile benigne i incomplet n leziunile infiltrative.
Abordul leziunilor intradurale se face prin laminectomie posterioar. In leziunile vertebrale
abordul este postero-lateral sau anterior transcervical, transtoracic sau transabdominal.
Tratamentul oncologic se adreseaz leziunilor neoplazice operate sau neoperate i const
n radioterapie i chimioterapie specific.

3.3.TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE
Patologia traumatic vertebromedular este o patologie dezolant, ncrcat de o mortalitate
crescut i urmat de sechele funcionale grave, cu implicaii medicale i sociale deosebite.
Posibilitile terapeutice sunt limitate, avnd frecvent doar caracter paleativ.
In funcie de interesarea sau nu a mduvei spinrii, traumatismele vertebrale sunt MIELICE
sau AMIELICE. Hiperextensia, hiperflexia sau torsiunea coloanei, precum i seciunea medulara
prin arm alb sau arme de foc, reprezint mecanismele cele mai frecvente de producere a
traumatismelor vertebro-medulare.

3.3.1. LEZIUNILE VERTEBRALE


Constau n fracturi, luxatii sau fracturi-luxatii. Astfel:
fracturile corpului vertebral pot fi cuneiforme prin tasare, cominutive, parcelare;
fracturile arcului posterior pot interesa apofizele transverse,spinoase, articulare, pediculi
vertebrali sau lamele vertebrale;
Luxaiile pot fi anterioare, posterioare, laterale sau rotatorii.
Clinic i radiologic se difereniaz dou forme:
fractura stabil;
fractura instabil.
Sunt considerate instabile fracturile-luxaii, fracturile de pediculi vertebrali cu leziuni
ligamentare importante.
Diagnosticul se precizeaz clinic pe: deformarea coloanei, durei locale, limilarea antalgica a
micrilor coloanei. Examenul radiologic este cel mai important mijloc de investigare a fracturilor.

3.3.2. LEZIUNILE MEDULORADICULARE


Apar prin interesarea traumatic a mduvei i a rdcinilor spinale, fiind consecina unei
compresiuni medulare acute.
54

Anatomo-patologic leziunile constau n contuzii medulare, dilacerri medulare, seciuni


medulare complete sau pariale i leziuni ischemice secundare interesrii traumatice a
vascularizaiei medulare.
Clinic, se manifest prin sindroamele medulare complete sau incomplete caracterizate prin:
a. Tulburri motorii paraplegii, tetraplegii;
b. Tulburri senzitive hipo sau anestezie cu nivel metameric medular
c. Tulburri vegetative retenie de urin, pareze intestinale, cianoz etc.;
d. Tulburri trofice escare de decubit.
Forme elinice:
sindrom de seciune medular complet;
sindrorm de seciune medular incomplet; Brown Sequard, centromedular, radiculomedular.

3.3.3.DIAGNOSTICUL LEZIUNILOR MEDULARE


TRAUMATICE
Diagnosticul leziunilor vertebrale se precizeaz clinic i paraclinic prin mijloace
neuroradiologice.
1. Radiografia vertebral simpl
n leziunile vertebrale amielice radiografia simpl standard sau n poziii funcionale va fi
centrat n funcie de sindromul algic vertebral (Figurile 8, 9). Pentru leziunile vertebrale C1C2
sau C7T3 se efectueaz radiografii prin tehnici speciale (transoral pentru C1 C2 i n poziia
nottorului pentru leziunile cervico-toracale).

Figura 9

n leziunile vertebrale mielice radiografiile vor fi centrate pe nivelul metameric al


tulburrilor de sensibilitate.
De cele mai multe ori, cu o tehnic radiologic corect leziunile vertebrale pot fi
identificate.
3. Tomografia computerizat (Fig.10)

55

Este un mijloc important pentru vizualizarea leziunilor vertebrale, dar insuficient pentru
precizarea leziunilor medulare. Mielografia asociat cu CT aduce un plus de informaii pentru
diagnostic.
3. Rezonana magnetic nuclear aduce informaii valoroase pentru precizarea leziunilor
medulare. RMN reprezint investigaia de elecie a leziunilor vertebrale mielice (Fig 11).

Figura 11
n formularea diagnosticului trebuie s fie menionate leziunile vertebrale i leziunile
neurologice inventariate.

56

3.3.4. TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE


CERVICALE
Au gravitate deosebita cu mortalitate crescut i sechele neurologice dezolante.
Clinic:
deficit motor cu tetraparez, tetraplegie, diparez brahial, diparez brahial cu
paraplegie;
anestezie cu nivelul C2-Tl;
retenie de urin, constipatie, parez intestinal;
tulburri trofice precoce;
tulburri respiratorii prin paralizia intercostalilor i a diafragmului;
frecvent sindromul centromedular cu dipareza brahiala i pstrarea pariala a sensibilitii
profunde. Se ntlnete la btrnii cu modificri degenerative importante ale coloanei
cervicale.
Radiologic: fracturi cominutive de corp, fracturi-luxatii, cu caracter instabil.
Tratamentul se face etapizat:
Imobilizarea coloanei la locul accidentului n guler semirigid de tip Philadelphia;
In serviciile de specialitate se tenteaz reducerca luxaiei prin extensie transcheletal cu
potcoava CRUTCHFIELD, GARDNER sau prin traciune n HALO;
se practic decompresiunea medular i stabilizarea coloanei prin abord posterior sau
anterior cu osteosinteza cu grefon iliac.
se asigur profilaxia infeciei urinare;
se face profilaxia escarelor.

3.3.5. TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE ALE


COLOANEI TORACALE
Frecvent, fracturile sunt stabile. Se nsoesc de leziuni toracice i pulmonare asociate.
Clinic:
paraplegie, paraparez, anestezie cu nivel Tl-Ll, retenie de urin, pareze intestinale
tulburri trofice;
uneori contractura abdominal simuleaz un abdomen acut;
local, apare frecvent gibusul;
Radiologic: fractura cuneiform sau cominutiv, cu sau fr luxaie.
Tratament:
reducere postural prin introducerea unei perne sub lordoza lombar.
profiaxia infeciei urinare i a escarelor;
decomprimare medular i stabilizarea
coloanei folosind tijele HARINGTON,
HARTSHILL sau ROY CAMILLE;
n fracturile stabile amielice este suficient imobilizarea n corset gipsat pentru 2-3 luni.

3.3.6. TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE ALE


COLOANEI TORACO-LOMBARE
Sunt cele mai frecvente, interesnd segmentul vertebral T12-L2, segment de minima
rezistenta.
Instabilitatea fracturilor este frecvent. Tratamentul vizeaz stabilizarea n lombostat gipsat
a fracturilor amielice stabile. Fracturile mieloce beneficiaza uneori de deompresiune medular
chirurgical i stabilizare cu implanturi metalice spinale. Profilaxia escarelor i a infeciei urinare
completeaz tratamentul.
57

3.3.7. TRAUMATISMELE VERTEBRALE LOMBOSACRATE


Se caracterizeaz prin deficite neurologice mai mici de tip pluriradicular i prin tulburri
trofice discrete realiznd sindromul de coad de cal. Beneficiaz de de decompresiune radicular
prin laminectomie, urmat de procedeele de stabilizare a coloanei amintite la traumatismele
coloanei toracale.

8. MANAGEMENTUL TRAUMATISME-LOR VERTEBROMEDULARE


Asistena medical a traumatismelor vertebro-medulare cu leziuni mielice ridic probleme
deosebite att n perioada acut, ct i n perioada ulterioar de recuperare neuromotorie i
reintegrare socio-profesional. Se realizeaz etapizat astfel:
a) La locul accidentului:
medicul va avea n vedere posibilitatea existenei leziunilor vertebro-medulare, mai ales a celor
cervicale;
aplic gulerul semirigid cervical, care va fi meninut pn la excluderea leziunilor cervicale;
inventariaz i consemnaz leziunile locale i neurologice medulo-radiculare;
ncepe, la nevoie, reechilibrarea hidroelectrolitic.
b. Transportul bolnavilor traumatizai vertebro-medular se face cu precauie, pentru a nu
transforma o leziune vertebral amielica n una mielic, prin manevre brutale de mobilizare a
coloanei. Transportul se face n decubit dorsal, pe targ rigid.
c. In serviciile de chirurgie general sau ortopedie:
se reinventariaz leziunile neurologice i se consemneaz timpul transportului;
se precizeaz radiologic leziunile vertebrale i stabilitatea acestora;
leziunile instabile se imobilizeaz;
se instituie sondaj vezical;
d. In serviciile de neuochirurgie:
se reinventariaz i se apreciaz evoluia semnelor neurologice;
se aplic extensia transcheletal n leziunile vertebrale cervicale;
se face profilaxia infeciei urinare;
se instituie profilaxia tulburrilor trofice prin rostogolirea bolanvului la interval de 2 ore;
se practic zilnic toaleta bolnavului, mobilizarea pasiv a articulaiilor membrelor, masaj;
se aplic ciorapi elastici i stabilizare vertebral.
se stabilizeaz chirurgical leziuni instabile
e. In serviciile de recuperare:
se instituie un tratamnt recuperator intensiv, consemnndu-se recuperarea neurologic pe
grupe musculare i evoluia tulburrilor de sensibilitate;
se instituie reeducarea vezical medicamentoas i kineto-terapeutic;
se are n vedere reintegrarea socio-profesional;

3.4. HERNIA DE DISC LOMBAR


Hernia de disc lombar reprezint o complicaie a disco-patiei lombare degenerative i
const n hernierea structurilor discului intervertebral n canalul medular lombar cu consecina
compresiunii asupra ligamentului comun posterior i a rdcinilor spinale lombare. Localizarea
dominant este la nivelul discurilor intervertebrale L4-L5 i L5-S1, i mai rar la la nivel L3-L4,
excepional la nivelele L1-L2 i L2-L3.
Boala este important deoarece:
afecteaz de-a lungul vieii 80 % din populaie;
58

intereseaz cel mai frecvent populaia activ;


poate produce leziuni neurologice radiculare invalidante;
conduce la creterea numrului de zile de incapacitate de munc;
determin un disconfort psihic reactiv;
Consecinele hernierii discului intervertebral produc efecte mecanice, inflamatorii,
traumatice i vasculare.
Efectele mecanice constau n distensia ligamentului comun posterior i n compresiunile
rdcinilor spinale care emerg din sacul durral n dreptul discurilor afectate.
Efectele inflamatorii posttraumatice intereseaz ligamentul comun posterior n rdcinile
spinale i esutul periduroradicular. Se asociaz leziuni inflamatorii ale arahnoidei periradiculare
intratecale.
Efectele vasculare, de ischemie radicular sunt conse-cina fenomenelor compresive
inflamatorii radiculare.
Din punct de vedere anatomopatologic boala evolueaz n patru faze:
faza I - degenerarea structurile discului intervertebral;
faza II - protruzia coninutului coninutului discului intervertebral spre canalul medular
prin migrare posterioar i distensia ligamentului comun posterior fr ruperea acestuia;
faza III - hernia de disc propriu- zis realizat prin exteriorizarea coninutului discului
intervertebral n canalul vertebral n urma ruperii ligamentului comun posterior;
faza IV - osteofitoza marginal posterioar cu ngustarea canalului medular i a gurilor
de conjugare;
Aceste faze determin o simptomatologie diferit ce necesit msuri terapeutice adecvate.

3.4.1. MANIFESTRILE CLINICE constau n:


1. Sindrom vertebral - lombalgie, contractur paravertebral, limitarea mobilitii
coloanei, modificarea configuraiei coloanei lombare cu rectitudine, scolioz i cifoz.
2. Sindrom radicular.
In funcie de intensitatea conflictului mecanic i a fenomenelor inflamatorii i vasculare
asociate, sindromul radicular poate fi iritativ i deficitar.
a) Sindromul radicular iritativ (SRI) se manifest prin sciatalgie care const n dureri
lombare iradiate n membrul inferior pe diferite traiecte n funcie de rdcina spinal afectat.
Durerile se accentueaz la tuse i la manevrele de elongaie a sciaticului (Lasegue, Bonnnet,
Charlei, Wassermann). Impreun cu sindromul vertebral realizeaz sindromul lombosciatic.
b) Sindromul radicular deficitar (SRD) poate fi minor (SRDm) sau major (SRDM) n
funcie de gradul de afectare radicular.
sindromul radicular deficitar minor se manifest prin tulburri de sensibilitate de tip
hipoestezie radiculara, parestezii sau diminuarea reflexelor osteotendinoase.
Afectarea rdcinii L5 n hernia de disc lombar L4-L5 determin o hipoestezie radicular
L5. Afectarea rdcinii S1 n hernia de disc lombar L5-S1 determin hipoestezie radicular S1 i
diminuarea refelxului achilian. Afectarea rdcinii L4 n hernia de disc lombar L3 determin
hipoestezie radicular L4 cu diminuarea reflexului rotulian. Uneori ntlnim asociate suferine
biradiculare.
sindromul radicular deficitar major const n apariia unor semne neurologice deficitare
motorii sau sfincteriene. In suferina radicular major a rdcinii L5 apare un deficit motor n
teritoriul nervului sciatic popliteu extern, iar n suferina radicular S1 deficitul motor este n
teritoriul nervului sciatic popliteu intern (sciatic paralizant). In herniile de disc mediane se
instaleaz un deficit neurologic de tipul sindromulul de coad de cal cu paraparez flasc, tulburri
de sesnsibilitate pluriradiculare bilaterale cu retenie de urin.
59

Boala evolueaz n pusee repetate de lombosciatic cu durat variabil ntre cteva zile i
cteva luni.
Debutul bolii este cel mai frecvent prin sindrom vertebral n care lombalgia predomin
tabloul clinic. Semnele radiculare se instaleaz sau nu ulterior dup o perioad variabil de timp
(zile, sptmni).
A doua modalitate de debut este prin sindrom lombosciatic cu semne neurologice iritative
sau deficitare minore.
Uneori ns boala poate debuta direct cu semne neurologice radiculare deficitare majore.
Dup debut evoluia este imprevizibil i variabil. Boala evolueaz n pusee repetate la intervale
variabile de timp.

3.4.2. EXAMINAREA PARACLINIC N HERNIA DE DISC


1. Radiografia simpl - Radiografia coloanei vertebrale fa i profil centrat pe nivelul
lezional clinic arat triada Barr: pensarea spaiului intervertebral, scolioz, rectitudinea coloanei.
2. Tomografia computerizat nativ sau cu substan nonionic (mielo-CT): prezena
structurilor discale n canalul vertebral cu conflict mecanic medulo-radicular.
3. RMN - examinare de elecie n hernia de disc cervical i toracal, foarte importan n
hernia de disc lombar. Rezoluie mai bun dect CT sau mielo-CT.
4. Mieloradiculografia: injectare de substan de contrast nonionic intratecal prin puncie
lombar urmat de radiografierea coloanei vertebrale la diferite nivele n funcie de nivelul lezional
clinic. Imaginile de amprentare radicular sau stop parial sau stop total sunt de cele mai multe ori
edificatoare de diagnostic.
5. Electromiografia - pe grupe musculare n funcie de nivelul lezional clinic evideniaz
poteniale de denervare cu valoare de localizare.
6. Discografia- rar, numai n intenia utilizrii tehnicii de discectomie percutan sau
chemonucleolizei.
7. Examenul LCR- prin puncia lombar arat uneori creterea valorilor albuminemiei
peste 0,5 g/l mai ales n compresiunile medulare i sindromul de coad de cal.
Din punct de vedere managerial n faza acut a formelor clinice cu debut prin sindrom
vertebral, sindrom radicular iritativ i sindrom radicular deficitar minor. Investigaiile radiologice
pot fi temporizate 2-3 sptmni. Cnd debutul este prin sindrom radicular deficitar major,
investigaiile trebuie efectuate imediat pentru a putea interveni chirurgical n timp util.

3.4.3. DIAGNOSTIC DIFERENIAL


Se face cu: tumorile vertebrale, tumorile extramedulare, intradurale i extradurale, tumorile
de coad de cal, hidatitoza vertebral, spondilodiscit specific i nespecific, epidurita, stenoza de
canal rahidian, maladia Scheuerman, spondilolisteza, arahnoidita spinal, neuropatii periferice,
coxartroza, sacroileita, infecii pelviene, litiaza renal, sindromul Leriche.

3.4.4. TRATAMENTUL HERNIEI DE DISC


Tratamentul are ca scop ameliorarea suferinei bolnavului prin ndeprtarea factorilor
fiziopatologici incriminai: compresiunea mecanic medulo-radicular, edemul inflamator de
ischemie medulo-radicular. Tratamentul conservator sau chirurgical se aplic diferit n funcie de
faza bolii sau evoluia acesteia.
1. Tratamentul conservator: formele clinice n faza I i II cu sindrom vertebral sau/i cu
sindrom neurologic iritativ sau deficitar minor se trateaz conservator 3-4 sptmni:
repaus total la pat:
tratament medicamentos antiinflamator (nesteroid sau steroid), decontracturant,
vasodilatator:

procedee fizioterapice;
60

acupunctur;

2. Tratament chirurgical;
Urgene chirurgical: - sindrom neurologic deficitar major;
sciatic paralizant;
sindrom de coad de cal;
sindrom de compresiune medular cervical sau toracal;
Alte indicaii operatorii:
sindrom neurologic iritativ sau deficitar minor care nu se amelioreaz n 3-4 sptmni
de tratament conservator corect aplicat;
bolnavi cu evoluie n pusee repetate la intervale scurte de cteva luni;
bolnavi cu forme clinice hiperalgice i sindrom neurologic iritativ sau deficitar.
Indicaia operatorie se precizeaz clinic i paraclinic prin investigaii de elecie: radiografia
simpl, mieloradiculografia, RMN, mielo-CT.

3.4.5. MANAGEMENTUL HERNIEI DE DISC


In managementul herniei de disc lombare sunt implicate multiple specialiti: medicul de
familie, medicul fizioterapeut, neurologul, neurochirurgul, medicul internis etc.
Lipsa unui punct de vedere unitar privind diagnosticul i tratamentul pacienilor determin
frecvent o gestionare incorect a bolii. Bolnavii n faza acut a bolii, fr deficite neurologice
importante sunt ndrumate spre serviciul de neurochirurgie. Mai grav, bolnavii cu sindrom radicular
deficitar major sau minor sunt tratai conservator 4-5 luni temporiznd, inutil, i periculos
tratamentul chirurgical. Antiinflamatoriile prescrise timp ndelungat conduc la suferine digestive
ulcerative importante.
Tabel - I ABREVIERI:
S.V.- Sindrom vertebral;
S.N.I. - Sindrom neurologic iritativ;
S.N.D.m - Sindrom neurologic deficitar minor;
S.N.D.M - Sindrom neurologic deficitar major;
H.D.I.V. - hernia de disc intervertebral
Debut cu
sindrom
vertebral

Medic de
familie

S.V.
persistent

Fizioterapie
2-3 saptmni
Acupunctur

primele ~14
zile
- repaus la pat
- tratament
antiinflamator Agravare cu
decontracturan S.N.I.sau
S.N.D.m

Agravare
cu
S.N.D.m

Medic de
familie

Recuperare
Balneofiziotera
i

Agravare cu
S.N.D.M

Fizioterapie
Agravare cu
S.N.D.M

Neurochirurgie
internare ~2
saptmni
evaluare
neurologic
evaluare
paraclinic
operaie

2-3 saptamani
Centrul de diagnostic
- evaluare
Neurologic
- R-grafie simpl

Urgen!

Agravare cu
S.N.D.M.

Medic de familie

Acupunctur

Medic
de
familie

persistena S.N.D.m
Centrul de
diagnostic
- Evaluare
neurologic
- Mielografie, CT,
RMN
Recuperare
Fizioterapie
Balneoterapie

61

Tabel II
Debut cu
S.V.+S.N.I
sau
S.N.D.m

Medic de familie
1-2 saptmni
- repaus la pat
-antiinflamatorii i
decontracturante

Agravare cu
S.N.D.M

Ameliorat

Ameliorare

Fizioterapie

sau
staionar
neurologic

Acupunctur

Agravat cu
S.N.D.M

Forme
hiperalgice
Simptome
persistente

URGEN!

Medic
de
familie

2-3 sptmni

Balneofizioterapie
URGEN!

Neurologie
Neurochirurgie - internat~ 1-2 spt.
internatre 2 spt. - tratament conservator
operaie
- rahianestezie
decontracturant
- anestezie peridural
continu
- evaluare neurologic
- R-grafie simpl
Agravare cu S.R.D.M.
- mielografie
- CT, RMN

Centru de
diagnostic
- mielografie
- CT, RMN

Neurochirurgie
internat~2 spt.
operaie

Simptomatologie
persistent

Medic
de
familie

Balneofizioterapie

Ameliorat
parial
Fizioterapie
Ameliorat
1-2 spt.
Acupunctur

Medic de
familie

URGEN!

Neurochirurgie
Recuperare
Balneofizioterapie

Medic
de
familie

internat~ 2 spt.
Operaie

Tabel III

Debut cu
S.N.D.M.

Medic de
familie

URGEN!

Neurochirurgie

Medic de
familie

Balneo
fizioterapie

mielografie
CT, RMN
Operaie

Recuperare

Considerm c medicul de familie este veriga cea mai important n lanul managerial al
discopatiilor lombare. Medicul de familie este primul care trebuie s examineze bolnavul. In funcie
de tabloul clinic va conduce algoritmul terapeutic tratnd sau ndrumnd bolnavul n serviciile de
specialitate neurologice, fizioterapeutice sau neurochirurgicale. Algoritmul managerial propus de

62

noi este evideniat n tabelele I-III. Criteriile alese se bazeaz pe forma de debut clinic i evoluia
posibil a pacienilor.
Pentru a putea spera la rezultate bune terapeutice ale discopatiilor lombare propunem
urmtoarele obligativiti manageriale din partea diferitelor speciliti.
Medicul de familie
va diagnostica i trata formele acute de lombosciatic 2-4 sptmni;
va ndruma de urgen n serviciile de neurochirurgie bolnavii cu sindroame radiculare
deficitare majore (sciatic paralizan, sindromul de coad de cal).
va ndruma n serviciile de neurologie sindroamele radiculare iritative hiperalgice;
va ndruma n serviciile de neurochirurgie bolnavii cu sindroame radiculare deficitare
minore sau iritative trenante de peste 3-4 sptmni;
va ndruma n serviciile de fizioterapie bolnavii cu suferin radicular remisiv dup
tratamentul aplicat n perioada acut;
va dispensariza bolnavii cu discopatie lombar tratai conservator sau chirurgical.
Reumatologia, balneofizioterapia i recuperarea
va trata bolnavii cu sindroame vertebrale sau radiculare iritative sau deficitare minore n
perioada postacut (dup 2 sptmni);
va ndruma bolnavii cu sindroame radiculare deficitare majore de urgen n serviciile de
neurochirurgie;
va ndruma n serviciile de neurochirurgie bolnavii cu sindroame radiculare trenante de
peste 3-4 sptmni;
va asigura tratamentul de consolidare i recuperare a bolnavilor operai;
va asigura periodic tratamentul profilactic balneo-fizioterapeutic pentru bolnavii cu
discopatie lombar;
Neurologia
va trata bolnavii cu sindroame radiculare hiperalgice;
va asigura precizarea paraclinic a diagnosticului bolnavilor cu sindroame radiculare
trenante;
va dispensariza bolnavii cu suferine radiculare discogene operate sau neoperate n
teritoriile care nu beneficiaz de asisten neurochirurgical.
Neurochirurgia
va asigura diagnosticul i tratamentul chirurgical al bolnavilor cu indicaie operatorie;
va ndruma n serviciile de recuperare i fizioterapie bolnavii cu deficite neurologice
postoperatorii;
va dispensariza bolnavii operai n teritoriile arondate;

63

Capitolul IV

PATOLOGIA NEURCHIRURGICAL A NERVILOR


PERIFERICI
Leziunile traumatice i tumorale ale nervilor periferici beneficiaz de tratament chirurgical.
Datorit prezenei esutului conjunctiv n structura histologic a nervilor periferici, acetia sunt mai
rezisteni la traumatisme dect sistemul nervos central cu structur glial. Nervii periferici conin:
fibre senzitive centripete care se ndreapt spre ganglionii spinali ataai fiecrei rdcini spinale
posterioare. Fibrele motorii sunt centrifuge. Conin axonii celulelor nervoase din coarnele
anterioare a mduvei spinrii. Nervii periferici pot avea funcii motorii, senzitive sau mixte.
Anatomic nervul periferic este constituit din fibre nervoase. Acestea sunt axoni sau
dendrite nvelite ntr-o teaca constituit din celule Schwan.
Teaca Schwan este productoate de mielin. Ea este nvelit la rndul ei de o membran
conjunctiv fin - endoneurium. Mai multe fibre nervoase constituie fasciculul nervos acoperit de
alt membran conjunctiv - perineurium. Mai multe fascicule nervoase realizeaz nervul
periferic. Acesta este acoperit de o teac conjunctiv solid numit epineurium.
Rdcinile spinale C1C3 dup prsirea gurilor de conjugare se ramific i se
anastomozeaz ntre ele realiznd plexul cervical superior. Rdcinile C4T1 realizeaz plexul
brahial din care emerg nervii periferici ai braului. Rdcinile spinale toracale se continu cu nervii
intercostali.
In regiunea lombar rdcinile spinale realizeaz plexul lombar. Plexul sacrat este format
din ultimele rdcini sacrate. Din categoria nervilor periferici fac parte i nervii cranieni.

4.1. LEZIUNILE TRAUMATICE ALE NERVILOR


PERIFERICI
Nervii periferici sunt frecvent afectai traumatic, fie prin seciune parial sau total cnd
agentul vulnerant este un obiect tietor (cuit, sticl, coas etc.), fie prin contuzie cnd este strivit pe
un plan dur osos (contuzii directe, fracturi ale oaselor sau articulaiilor), fie prin elongaie n
luxaiile de umr, old, genunchi, cot. Leziunile anatomopatologice i funcionale produse n
structura nervului se clasific n trei tipuri:
neuropraxia este ntreruperea funcional a transmiterii influxului nervos fr leziuni
organice. Deficitele neurologice induse sunt reversibile.
axonotmezis const n ntreruperea anatomic axonal i mielinic cu pstrarea
integrit tecii Schwan. Recuperarea neurologic se face pe timp ndelungat.
neurotmezis const n ntreruperea complet a structurilor nervoase. Refacerea
continuitii nervului se face chirurgical prin neurorafie.
Secionarea nervului n leziunile de tip neurotmezis determin dou fenomene importante
care conduc la refacerea continuitii funcionale dup neurorofie. In captul distal al nervului
secionat se produce un proces de degenerescen Wallerian. Coninutul axonal al tecii Schwan
degenereaz. In captul proximal seciunii apare un proces de regenerare a fibrei nervoase prin
nmugurire. In urma apropierii i neurorofiei capetelor nervului secionat, procesul de regenerare
din captul proximal are tendina de a ocupa spaiul gol din teaca Schwan a captului distal realizat
prin degenerescena Wallerian. Creterea regenerativ se face ntr-un ritm de aproximativ 1mm/zi.
Timpul de regenerare nervoas este cu att mai lung cu ct lungimea captului distal al nervului
64

secionat este mai lung. Vom descrie pe scurt cteva leziuni a le nervilor periferici mai frecvent
ntlnite.
Leziuni traumatice ale plexului brahial
Plexul brahial poate fi lezat fie direct prin plgi n regiunea supra i subclavicular, fie prin
fracturile claviculei sau a umrului, fie prin elongaia brutal a plexului n urma luxaiei umrului.
In funcie de nivelul leziunilor neurale apar paralizii de plex brahial de tip superior, mijlociu,
inferior sau total. In paraliziile de tip superior apare imposibilitatea abduciei braului. In cele de tip
mijlociu flexia antebraului pe bra este imposibil. In formele de tip inferior, deficitul motor se
plaseaz distal n teritoriul radialului in cubitalului. In paralizia total de plex brahial membrul
superior apare "balant", deficitul motor interesnd toate grupele musculare ale membrului superior.
Leziunile nervului radial
Pot apare la diferite nivele. Leziunile n 1/3 superioar a braului, produse prin obiecte
tietoare sau n urma fracturilor humerusului, determin clinic paralizia tricepsului i a extensorilor
minii i degetelor. Bolnavul nu poate executa extensia antebraului, a pumnului i a degetelor.
Leziunile radialului n 1/3 superioar a antebraului se manifest clinic prin poziia n gt de
lebd a minii. In 1/3 inferioar a antebraului leziunile radialului determin numai tulburri
senzitive.
Leziunile nervului median
Nervul median inerveaz motor, n principal, muchii flexori ai minii i parial a degetelor.
Leziunile medianului la nivelul braului i 1/3 superioar a antebraului, va determina un deficit
motor n tot teritoriul de distribuie a acestuia.
In leziunile medianului n 1/3 inferioar a antebraului i la gtul minii, deficitul motor va
interesa abductorul i oponentul policelui, precum i parial muchii lombricali.
Leziunile nervului cubital
Nervul cubital inerveaz n principal muchiul flexor ulnar al corpului, muchii flexori
profunzi ai degetelor III-IV i muchii eminenei hipotenare. Manifestarea clinic este prin "grifa
cubital" i imposibilitatea adduciei pumnului. Tulburrile de sensibilitate intereseaz ultimul deget
i faa intern a degetului IV. In leziunile din 1/3 inferioar a antebraului, deficitul motor
intereseaz doar muchii eminenei hipotenare interosoii i lombricalii.
Leziunile nervului sciatic se produc, de obicei, prin plgi la nivelul fesei, a feei interne a
coapsei i n spaiul popliteu. Clinic se manifest prin deficit motor n teritoriul sciaticului popliteu
intern i extern cu imposibilitatea flexiei i extensiei labei piciorului.
Leziunile nervului sciatic popliteu extern apar n traumatismele 1/3 superioare a gambei i
n spaiul popliteu. Se manifest prin mersul stepat, consecin a paraliziei extensorilor labei.
Leziunile nervului sciatic popliteu intern apar n traumatismele feei posterioare a gambei
n 1/3 superioar i se manifest prin mersul talonat datorat paraliziei flexorilor labei piciorului.
Sindromul de tunel carpian este produs prin compresiunea prelungit a nervului median la
gtul minii de ctre retinaculului flexorilor minii. Apare post traumatic n fracturile carpiene. Mai
poate fi favorizat de sarcin, amiloidoz, diabet, artrit. Se manifest prin dureri la nivelul
pumnului, atrofia tenar i tulburri de sensibilitate n teritoriul distal al medianului. Are indicaie
operatorie. Operaia const n deschiderea tunelului carpian prin secionarea retinaculului flexorilor
.
Procedee chirurgicale
In funcie de tipul leziunii neurale, procedeele chirurgicale sunt multiple.

65

Neurorafia este recomandat n seciunile traumatice ale nervilor periferici. Operaia


trebuie executat sub microscop. In neurorafia simpl capetele nervului secionat sunt apropiate, iar
sutura se face nivelul epinervului cu fire izolate. Tehnicile microchirurgicale permit neurorofia
interfascicular care este superioar, cu eficien remarcabil. Cnd capetele nervului nu pot fi
apropiate, se procedeaz la homogrefe, folosind un fragment din nervul sural.
Exoneuroliza i endoneuroliza interfascicular se practic atunci cnd continuitatea
nervului este pstrat, suferina acestuia datorndu-se compresiunilor realizate de cicatricile locale
posttraumatice.

4.2. TUMORILE NERVILOR PERIFERICI


Cele mai frecvente tumori ale nervilor periferici sunt neurinoamele (schwanoame). La
nivelul nervilor cranieni, cele mai frecvente localizri intereseaz nervul VIII - neurinomul de
acustic, nervul V i nervii IX, X, XI.
Se dezvolt din teaca Schwan. Ablaia lor chirurgical este posibil.
Neuroamele sunt tumori solitare n cadrul bolii Recklinghausen. Se deosebesc de
schwanoame prin faptul c fibrele nervoase traverseaz tumora. Neuroamele i schwanoamele sunt
tumori benigne. Exist schwanoame maligne care metastazeaz frecvent n scheletul osos al al
organismului.
Metastazele la nivelul nervilor periferici sunt rare.

66

Capitolul V

NEUROCHIRURGIA FUNCIONAL
In ultimele decenii neurochirurgia i-a extins domeniul de activitate datorit noilor tehnici
de explorare radiologic i neurofiziologic i a tehnicilor de abordare chirurgical a sistemului
nervos.
Chirurgia epilepsiei, chirurgia durerii, chirugia dischineziilor i psihochirurgia sunt cteva
exemple edificatoare n acest sens.

5.1. CHIRURGIA EPILEPSIEI


Epilepsia este o boal relativ frecvent. Se manifest prin diferite forme de crize
generalizate sau focalizate. Focarele epileptogene cu o etiologie divers sunt localizate, cel mai
frecvent, n lobul temporal. Depistarea focarelor epileptogene este uneori greu de realizat. 80 % din
bolnavii cu epilepsie prezint forme localizate. La aceti bolnavi, n 70 % din cazuri, epilepsia
poate fi controlat prin tratament medicamentos anticonvulsivant. O parte din bolnavii care nu
rspund favorabil la tratamentul conservator, beneficiaz de tratamentul chirurgical care const n
ablaia focarelor epileptogene sau deconectarea focarului de alte regiuni cerebrale funcionale.
Selecia bolnavilor n vederea tratamentului chirurgical, implic o mare responsabilitate
avnd n vedere posibilitatea apariiei postoperatorii a unor disfuncii cerebrale importante
neurologice i psihice.
Indicaia operatorie se face numai atunci cnd tratamentul conservator rmne ineficient,
frecvena i intensitatea crizelor este mare punnd n pericol chiar viaa bolnavilor.
Inaintea interveniei chirurgicale bolnavii trebuie bine i complet investigai n vederea
precizrii focarelor epileptogene.

5.1.1. INVESTIGAIA BOLNAVILOR CU EPILEPSIE


Formele epileptogene cu etiologie tumoral, vascular, parazitar etc. sunt depistate prin
tomografia computerizat, electroencefalografie, rezonana magnetic nuclear i angiografie
cerebral.
Indeprtarea chirurgical a acestor leziuni conduce frecvent la dispariia crizelor.
Electroencefalografia (EEG)
EEG efectuat intercritic este investigaia preliminar. EEG poate fi executat prin
monitorizare video timp de cteva zile.
Inregistrrile EEG se fac la nivelul scalpului, la nivelul bazei craniului cu electrozi
introdui prin gaura oval sau la nivel intracranian.
Inregistrrile la nivel intracranian, executate preliminar, se fac efectund guri de trepan
bitemporal prin care se introduc subdural sau intracerebral electrozi. Acetia se plaseaz la suprafaa
lobului temporal i frontal sau interemisferic. Cu ajutorul electrozilor astfel implantai, se fac
nregistrri continue pe o perioad lung de 1-2 sptmni. Plasarea intracerebral a electrozilor, de
obicei la nivel amigdalohipocampic, se face prin chirurgie stereotactic.
Monitorizarea EEG , efectuat prin procedeele descrise mai sus, pot identifica leziuni de tip
"vrf-und", obinute spontan sau la stimulare n stare de veghe, care au o valoare localizatoare
deosebit.
67

Magnetoencefalografia (MEG)
Tehnica MEG const n depistarea cmpurilor electromagnetice produse la nivel cerebral de
activitatea neuronal.
Vrfurile de activitate magnetic pot fi localizate tridimensional pe imaginile nregistrate
prin RMN. Investigaia prin MEG completeaz investigaiile EEG.

5.2.2. TEHNICILE CHIRURGICALE utilizate n chirurgia epilepsiei


cuprind procedee ablative a focarelor epileptogene i procedee de deconectare a focarelor.
Procedeele ablative constau n ndeprtarea focarelor temporale prin rezecia
anteromedial a lobului temporal, incluznd amigdalele i hipocampul.
In epilepsiile extratemporale se practic transseciunea subpial n regiunile corticale,
unde au fost localizate focarele epileptogene.
Procedeele ablative pot merge pn la emisferectomii, care constau n hemicorticectomii
asociate cu secionarea corpului calos i rezecia lobului temporal. Funciile motorii sunt pstrate.
Procedeele de deconectare au ca scop evitarea generalizrii secundare a crizelor, care se face
prin intermediul corpului calos. Operaia const n calostomia celor 2/3 anterioare ale corpului
calos. Se aplic la bolnavii cu anomalii bioelectrice bilaterale sau la bolnavii cu focalizri
emisferice ale focarului incompatibile cu o procedur ablativ.
Rezultatele postoperatorii constau n dispariia crizelor sau reducerea frecvenei acestora la
peste 50 % din bolnavii operai.
Selecia riguroas a bolnavilor n vederea tratamentului chirurgical, asigur eficiena
tratamentului i evitarea tulburrilor neurologice secundare.

5.2. CHIRURGIA DURERII


Durerea este semnul cel mai disconfortant perceput de bolnavi n evoluia diferitelor boli.
Durerea nociceptiv datorat alterrilor tisulare periferice generatoare de stimuli
nociceptivi la nivelul receptorilor specifici periferici, este condus prin cile de transmisie
centripet neurale, medulare i cerebrale pn la cortex. La acest nivel durerea este integrat i
transformat n suferin.
Suferina este perceput diferit de bolnavi datorit controlului talamic al durerii i structurii
psihologice diferite a pacienilor. Combaterea durerii este solicitarea cea mai frecvent a bolnavilor.
In neoplazii i n alte afeciuni, durerea devine uneori insuportabil. Metodele terapeutice
conservatoare de combatere a durerii constau n administrarea analgezicelor asociate cu narcotice,
antiinflamatorii nesteroidiene i antidepresive. Uneori cnd durerea devine insuportabil se apeleaz
la utilizarea opiaceelor, care, ns, dau dependen, necesitnd creterea progresiv a dozelor.In
durerile aa-zise "intratabile" se recurge la procedee chirurgicale, care constau n principal la
ntreruperea impulsurilor dureroase, la diferite nivele pe calea de transmisie a acestora.
Tratamentul chirurgical al durerii se aplic, de obicei, n durerile insuportabile generate de
neoplazii somatice sau viscerale. In durerile cronice necanceroase, tratamentul chirurgical poate fi
utilizat n nevralgiile eseniale de trigemen, nevralgia de ganglion geniculat, sfenopalatin,
nevralgiile glosofaringiene, nevralgiile somatice posttraumatice etc.

5.2.1. METODE CHIRURGICALE DE COMBATERE A


DURERII
a) Alcoolizare intratecal a rdcinilor spinale
Procedeul se bazeaz pe efectul neurolitic al alcoolului. Acesta introdus prin puncie
rahidian intratecal, avnd caracter hiperbar, permite un efect localizat asupra rdcinilor spinale
selectate pentru neuroliz. Bolnavul este n prealabil aezat ntr-o poziie de decubit lateral i
Trendelenburg, n aa fel nct rdcinile spinale vizate s ocupe poziia cea mai nalt. Prin
68

hiperbaritate cantitile mici de alcool administrate, se vor localiza la nivelul rdcinilor vizate fr
a difuza n lichidul cefalorahidian proximal sau distal.
Tehnica poate determina o analgezie satisfctoare i durabil.
b) Administrarea intratecal a opiaceelor
Introducerea n lichidul cefalorahidian spinal sau intraventricular a unor doze mici de
morfin, poate controla durerea fr a determina efecte secundare nocive. Analgezia indus de
injectarea intraventricular a morfinei este mai profund. Tehnic se utilizeaz un rezervor siliconat
(Ommaya) ce conine morfin, care se implanteaz subcutan n regiunea superioar a toracelui.
Rezervorul se continu cu un cateter care se plaseaz intratecal rahidian sau intraventricular. Prin
pompare morfina este administrat la intervale diferite de timp.
c) Seciunea fasciculului spinotalamic
Intreruperea cilor ascendente ale sensibilitii dureroase se poate face prin seciunea
chirurgical a fasciculului spinotalamic la nivel medular, toracal sau cervical n funcie de situarea
focarului algogen neoplazic. Operaia poart denumirea de cordotomie i se face pe cale
sngernd sau prin radiofrecven, folosind un electrod plasat intramedular prin puncie
stereotactic. Cordotomiile se utilizeaz, de obicei, n durerile localizate unilateral somatic.
d) Mielotomia comisural se utilizeaz n durerile situate bilateral sub nivel cervical.
Const n secionarea fibrelor decusaiei, cii senzitive termoalgice la nivelul comisurii cenuii
centrale ale mduvei.
e) Tractotomia mezencefalic i talamotomia se utilizeaz n durerile craniofaciale.
Tehnica este reprezentat prin stimularea electric a tractului spinotalamic mezencefalic sau a
talamusului printr-un electrod introdus intracranian prin procedee stereotactice ghidate pe computer.
f) Coagularea zonei dorsale de intrare a rdcinilor spinale posterioare n mduva spinrii
(DREZ) realizeaz o rizotomie cu ntreruperea transmiterii durerii la acest nivel. Procedeul este
chirurgical prin laminectomie i abordarea direct a zonei.

5.2.2. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL NEVRALGIE DE


TRIGEMEN
Nevralgia esenial de trigemen beneficiaz, n cele mai multe cazuri, de tratamentul
conservator cu carbamazepin. Cnd tratamentul conservator devine ineficient, iar durerile faciale
sunt insuportabile, trebuie apelat la tratamentul chirurgical.
Rizotomia percutan este un procedeu de neuroliz trigeminal la nivelul ganglionului
Gasser.
Se realizeaz prin puncie transcutan, de preferin ghidat stereotactic, a ganglionului
Gasser prin gaura oval. Neuroliza se face prin injectare de alcool sau glicerol sau prin
radiofrecven.
Abordarea direct a nervului trigemen se poate face pe cale subtemporal sau
suboccipital cnd este vizat secionarea rdcinii senzitive a nervului pe traiectul acesteia,
respectiv la emergena lui din punte.
Decompresiunea microchirurgical neurovascular
S-a dovedit c uneori nevralgia trigeminal este produs de comprimarea i iritarea
trigemenului la emergena din punte, de ctre arterele cerebeloase anteroinferioare. Abordarea
microchirurgical a unghiului pontocerebelos, permite identificarea i nlturarea acestui conflict
neurovascular.

5.2.3. STIMULAREA MEDULAR - SM


Este eficient n tratamentul nevralgiilor postherpetice, durerilor de bont de amputaie i
durerilor de origine vascular. Tehnica const n implantarea peridural a unor electrozi ataai unui
emitor de unde de radiofracven plasat subcutanat.

69

5.3. CHIRURGIA DISCHINEZIILOR I A TULBURRILOR


DE TONUS
Dischineziile apar uneori n evoluia bolilor neurologice degenerative cu localizare la nivelul
nucleilor i cilor extrapiramidale.
Se manifest sub diferite forme clinice: ataxie, balism, atetoz, coree, tremor, distonie
realiznd un mare disconfort, afectnd funcionalitatea motorie.
Rigiditatea i spasticitatea, hipotonia, bradichinezia, reprezint tulburri de tonus muscular
aprute la fel n patologia neurologic extrapiramidal.
Uneori aceste leziuni beneficiaz de tratament chirurgical.
Tremorul parkinsonian, precum i alte forme de tremor, beneficiaz de talamotomia
stereotactic. Se utilizeaz, de obicei, n formele clinice cu tremor unilateral i const n
termocoagularea sau stimularea jonciunii nucleilor ventrolateral i i ventral anterior de la nivelul
talamusului. Prin aceast tehnic poate fi influenat i rigiditatea din suferina parkinsonian.
Coreea i coreoatetoza beneficiaz, de asemenea, de talamotomie selectiv.
Torticolisul spasmodic este abordat chirurgical prin diferite metode:
radicotomie selectiv anterioar cervical;
neurotomia nervului spinal la nivelul sternocleidomas-toidianului;
talamotomie stereotactic bilateral;
decompresiune neurovascular a nervului spinal n fosa posterioar;
Spasticitatea sechelar a leziunilor neurologice vasculare sau traumatice poate fi
combtut chirurgical prin:
introducerea intratecal de Baclofen;
stimularea medular;
radicotomia posterioar prin radiofrecven;
mielotomia posterioar;
ganglionectomia rdcinilor sacrate posterioare utilizat n spasticitatea vezical urinar;
neurotomia periferic selectiv;
dentatotomia stereotactic;

70

Capitolul VI

EXPLORRI PARACLINICE MODERNE N


NEUROCHIRURHIE
6.1. LICHIDUL CEFALO-RAHIDIAN
Lichidul cefalo-rahidian (LCR) este lichidul biologic coninut n spaiile anatomice rezultate
din evoluia ontogenetic a tubului neural primitiv (sistemul ventricular al encefalului i canalul
ependimar spinal), ct i n spaiul ce se formeaz ntre leptomeninge, spaiul subarahnoidian.
Cele dou zone anatomice sus menionate, care din cauza coninutului lor au primit denumirea
comun de spaii lichidiene, comunic ntre ele la nivelul ventriculului IV, realiznd un sistem unic
care permite circulaia LCR ntr-un flux de scurgere direcionat de la nivelul ventriculilor cerebrali
ctre spaiul subarahnoidian pericerebral, unde vilii arahnoidieni asociai sinusurilor venoase
endocraniene i asigur rezorbia. LCR este secretat de plexurile coroide, avnd rol n meninerea
formei i poziiei, precum i n protejarea mecanic a esutului cerebral.
Din punctul de vedere al practicii medicale, LCR are importan ntruct investigarea sa
permite obinerea unor date biologice preioase pentru diagnosticul i tratamentul bolilor SNC.
Spaiile lichidiene reprezint i o cale de administrare a medicamentelor.
LCR este n cantitate de aproximativ 110-160 ml la adultul tnr media fiind de 140 ml, din
care 20-30 ml (cca. 15%) se gsesc n sistemul ventricular i 50-100 ml n spaiul subarahnoidian.
La sugar, cantitatea de LCR este de 40-60 ml i depete 100 ml ctre vrsta de 5 ani.
Compoziia LCR
Ap 90%
Electrolii (mEq/l):
Na 150
K 4,63
Mg 1,61
Ca 70
Clor 99
Ph 7,397
Substane organice:
Glucoz 0,50 g %0
Proteine 0,15-0,50 g %0
Acizi grai totali 1-5 mg %
Grsimi neutre 0,40 mg%
Lipide totale 1,25 mg%
Cretinin 1,25 mg%
Celularitate :
Limfocite 65-90 %
Monocite 10-35%
Granulocite neutrofile 1%
71

LCR poate fi modificat din punct de vedere cantitativ, spre exemplu n hidrocefalia intern i
n unele malformaii congenitale i poate fi modificat calitativ n procesele expansive intracraniene,
procesele inflamatorii cerebro-meningeale, hemoragiile meningiene, scleroza multipl, tumorile
intracraniene, procesele tumorale la nivel cerebral i medular, hernia de disc lombar i n
traumatologia cranio-cerebral.

6.2. ELECTROENCEFALOGRAFIA
Graficul obinut din nregistarea cmpurilor electrice la nivelul scalpului poart denumirea de
electroencefalogram (EEG). Reprezint o metod de explorare a potenialelor electrice ale
creierului.
EEG este lipsit de nocivitate pentru pacient. nregistrarea poate fi continu n condiii de
veghe i de somn n funcie de scopul urmrit. Limita sa const n aceea c la nivelul scalpului,
unde sunt aplicai electrozii de culegere a activitii electrice corticale, se pot culege numai
potenialele emise de neuronii piramidali care au dendritele apicale orientate perpendicular pe
suprafaa cortexului, paralele ntre ele i care se descarc sincron. Zonele profunde sunt investigate
prin alt tip de electrozi de care vom aminti mai departe.
n interpretarea unui EEG se utilizeaz mai muli parametrii: frecvena, amplitudinea,
morfologiea, reactivitatea, topografia de dispunere a elementelor patologice.
Dup frecvena cu care se repet un grafoelement n unitatea de timp (n acest caz secunda) sau descris 4 tipuri de ritmuri cerebrale denumite dup literele alfabetului grecesc :
- alfa : cu frecvena de 8-13 c/s (ciclii pe secund)
- beta : cu frecvena de 14-30 c/s
- teta : cu frecvena de 4-7,5 c/s
- delta : cu frecvena de 0,5-3 c/s
Ritmul alfa este expresia activitii electrice de fond a creierului la un subiect normal aflat n stare
de veghe i de repaus psiho-senzorial. Amplitudinea medie este ntre 50-60 V.

Fig. 1
Ritmul beta este expresia electric a unui creier aflat n stare de activitate. Amplitudinea este
ntre 5-30 V.

Fig. 2

72

Ritmul teta constituie ritmul de baz al copilului ntre vrsta de 2-7 ani. La aduli se ntlnete
doar n procent de 10-15% din totalitatea grafoelementelor de pe traseu. Prezena ritmului teta se
gsete la adult n proporie de 15%. n mod patologic se ntlnete n tumori cerebrale, malformaii
cerebrale, suferine cerebrale de tip traumatic, vascular, toxic, involutiv, etc.

Fig. 3
Ritmul delta apare n mod normal la copil pn la vrsta de 2-3 ani i la toate vrstele n
timpul somnului profund. Amplitudinea medie este de pn la 100 mV.
Traseul EEG normal difer n funcie de vrst (copil, adult, vrsta a 3-a), dup starea de
veghe sau somn, n repaus sau activat. Traseul EEG normal la adult este format din ritmul alfa care
domin ca frecven n regiunile posterioare ale creierului i din ritm beta care predomin anterior.
n proporie de 10-15% ritmul teta poate s apar n regiunile temporale.

6.2.1. ANOMALII LEZIONALE N EEG


Silentium electiv exprimat printr-o linie izoelectric datorit dispariiei oricrei activiti
electrice corticale. Exist un silentium generalizat i altul focalizat. Silentium generalizat l
ntlnim n stopul cardiac, accidente anestezice, intoxicaii grave, etc.

Fig. 4
Silentium focalizat poate s apar n hematoamele extra i subdurale, hematoame
intraparenchimatoase, dilacerri cerebrale, tumori cerebrale superficiale.
Activitatea delta este expresia cea mai semnificativ pentru o leziune cerebral. Ritmul delta
poate fi monomorf sau polimorf. Ritmul delta monomorf exprim o suferin profund proiectat la
distan de locul leziunii, de obicei tumori cerebrale situate la baza creierului, hemoragii
intracerebrale care deseori proiecteaz un ritm delta monomorf generalizat. Tumorile
optochiasmatice, cele de corp calos, tumorile frontale, meningiomul de arip de sfenoid,
meningiomul de coasa creierului, tumori de nuclei bazali pot fi exprimate EEG printr-un ritm delta
monomorf localizat. Tumorile infratentoriale, tumorile de vermis, tumorile de ventricol IV pot avea
ca expresie EEG un ritm delta monomorf localizat n derivaiile occipitale bilaterale.
Ritmul delta polimorf generalizat este expresia unei suferine cerebrale globale, de obicei
nsoit de modificri ale strii de contien, stri confuzionale, come.
Ritmul delta polimorf focalizat este expresia unor suferine cerebrale localizate cum sunt
tumorile, hematoamele, metastazele, abcesele, anevrismele, angioamele. Acest ritm apare i n
ramolsmente cerebrale, encefalopatii pseudotumorale, atrofii corticale, etc.

73

6.2.2. METODE DE ACTIVARE EEG


Pentru a obine un plus de informaii, n EEG se folosesc aa-zisele metode de activare a
creierului prin diveri stimuli. Exist mai multe tehnici de activare.
1. Activarea prin hiperpnee
Se execut n ritmul a 25-30 respiraii/minut n aa fel nct bolnavul s ventileze 15-20 litri
aer/minut. Se noteaz timpul de revenire la traseul anterior hiperpneii, normal este de 30 sec la un
minut. Dac timpul de normalizare al traseului este mai mare de 2 minute, se va acorda o
semnificaie patologic anomaliilor evocate de hiperpnee.
2. Activarea prin stimulare luminoas intermitent (SLI)
Cmpul vizual al pacientului este supus aciunii unor stimuli luminoi de acurt durat emii
cu o anumit frecven de un stroboscop. Frecvena stimulilor luminoi este cuprins ntre 1 i 30
f/s (flash-ul pe sec.). Cea mai utilizat frecven este de 15 f/s. Sursa de emitere a luminii trebuie
plasat la 30 cm distan de faa bolnavului. Stimularea se face alternativ cu ochii nchii i deschii.
3. Activarea prin sunet
La activarea prin sunet, stimulii auditivi continui sau intermiteni se aplic cu o intensitate i
frecven variabile. Are o valoare mai mic dect SLI. Stimularea auditiv poate servi n stabilirea
profunzimii comelor.
4. Activarea prin substane convulsivante
Exist opinii contrare privind utilizarea substanelor convulsivante. n activarea
electrogenezei cerebrale deoarece pot determina manifestri prin propriul lor efect toxic la bolnavii
care nu au epilepsie.
Se utilizeaz Cardiazolul, Megimide (Ahipnon), etc.
Trebuie fcut distincia ntre pragul convulsivant i epileptic.
Pragul convulsivant reprezint cantitatea de substan convulsivant necesar pentru a
declana mioclonii clinice reflectate EEG prin polivrfuri sporadice difuze. Prin acest prag se
apreciaz predispoziia pacientului la convulsii.
Pragul epileptic reprezint cantitatea de substan convulsivant necesar pentru a declana o
criz comiial clinic.
5. Activarea prin somn
Somnul constituie o condiie favorabil pentru mainifestrile comiiale, toate ritmurile
cerebrale suferind modificri n ritmul somnului. Se utilizeaz somnul fiziologic, somnul indus i
deprivarea de somn.
Pentru somnul indus se poate folosi amitalul sodic, Epontol.
n cazul deprivrii de somn pacientul este meninut n stare de veghe 24-48 ore, apoi se
efectueaz EEG, pacientul aodrmind spontan n timpul nregistrrii.

6.2.3. ELECTROCORTICOGRAFIA
Am amintit la nceput c n afar de electrozii de suprafa exist i alt tip de electrozi ce
capteaz activitatea electric a creierului i anume, electrozi ce se fixeaz subdural pe suprafaa
creierului fr a-l leza, evident dup deschiderea cutiei craniene (craniotomie) i electrozi sub forma
unor fire metalice subiri ce se introduc n substana cerebral sub control radiologic pentru a capta
potenialele de profunzime.
Aceste nregistrri transcorticale se folosesc pentru realizarea unor hri ale creierului, mai
ales n epilepsia primar, cnd avem nevoie s cunoatem exact locul de declanare a crizei ca i
vecintatea cu zonele de nalt specializare a creierului (zonele motorii, a vorbirii, etc), pentru a
putea interveni neurochirurgical n condiii de siguran.
74

6.3. GAMMA-ANGIOENCEFALOGRAFIA
Gamma-angioelcefalografia (GAE) este o metod de explorare a circulaiei cerebrale n
condiiile normale sau patologice prin administrarea Pertechnetatului intravenos i de urmrire a
acestuia n circulaia cerebral.
Explorarea ulterioar a substanei de contrast n parenchimul cerebral (ca i n scintigrafia
static) ne furnizeaz informaii de ordin anatomic i funcional.
Avantajele acestei metode, comparabile cu angiografia de contrast, sunt :
este o metod neinvaziv, iradierea bolnavului fiind mai mic fa de angiografia cu raze
X
explorarea se poate repeta i se pot face studii farmacodinamice
injectarea radionuclidului n cantitate foarte mic i ntr-o ven periferic nu produce
perturbri hemodinamice
datele pot fi prelucrate cu ajutorul unui computer determinndu-se automat o serie de
parametrii funcionali
Rezultate patologice sunt consecina leziunilor vasculare sau a prezenei unei vascularizaii
anormale fiind traduse prin anomalii circulatorii.
n cazul trombozelor se observ oprirea brusc a indicatorului aprnd imagini secveniale
cu zone de hipovascularizaie sau focare de hipervascularizaie. Zonele hipervascularizate se
observ bine n timpul tranzitului indicatorului n anevrisme, angioame, meningioame, tumori
maligne angioblastice. Un focar de hiperactivitate evoc creterea local a perfuziei i poate s
apar precoce n faza arterial, mai tardiv n timpul invaziei capilare sau venoase.
Zonele hipervascularizate apar n hematoame extra i subdurale, hematoame intracerebrale,
chisturi, abcese, tumori puin vascularizate i metastatice.
n cursul fazei precoce, n timpul primelor 30 minute dup injectare, indicatorul radioactiv
se repartizeaz uniform n masa sanguin i fenomenele observate sunt n raport cu viteza de
difuziune i gradul hiperemiei.
Pentru leziunile hipovascularizate nu exist o imagine a focarului radioactiv, dac persist
un grad de edem. Leziunile hipervascularizate sunt n timpul acestei faze bine conturate
(meningioame), tumori vascularizate etc.
Anumite procese expansive pot prezenta uneori o zon central hipoactiv, nconjurat de o
coroan de hiperactivitate (tumor necrozat, abces, hematom, chist), dar la periferie observndu-se
hiperemie reacional.
Utilitatea GAE apare n boala ocluziv. Aici se includ o serie de leziuni care duc la
ngustarea sau obstrucia unuia sau mai multor segmente arteriale cervico-cerebrale. Cea mai
frecvent cauz este ateroscleroza vaselor magistrale, urmat de embolia cardiac, malformaiile
vasculare, arteriopatiile sistemice, etc.
Principalele modificri anatomice pe care aceste cauze le produc sunt stenozele i ocluziile
arteriale, situate att n segmentul extracerebral ct i n cel intracranian al sistemului arterial
cervico-cerebral.
Aa cum am mai amintit n boala ocluziv GAE ofer o imagine anatomic i funcional a
ntregului sistem arterial cervico-cerebral. Vizualizarea sistemului arterial se realizeaz bilateral
fiind investigate ambele sisteme carotidiene, obinndu-se o imagine caracteristic a arterelor
carotide, a poligonului Willis i a vaselor mari terminale (arterele cerebrale anterioare, arterele
cerebrale medii i uneori arterele cerebrale posterioare).
n funcie de tehnica de vizualizare, simpl sau secvenial, se obine fie o imagine unic i
caracteristic, fie imagini secveniale dup o anumit constant de timp obinut prin multiimager.
Imaginile se nregistreaz pe film polaroid sau pe film radiologic, ele putndu-se studia secvenial i
prin cinematografie.
75

GAE se poate folosi n atacul ischemic cerebral tranzitor prin determinarea timpilor de
circulaie ce duce n final la stabilirea gradului de suferin cerebral, indiferent de etiologie. Pentru
AIT GAE este mult mai important dect pentru infarctul constituit, deoarece cu aceast metod
neinvaziv se poate stabili diagnosticul ntr-o faz clinic util din punct de vedere terapeutic.
n ultimii ani GAE se folosete tot mai puin datorit apariiei mijloacelor foarte moderne de
investigaie gen Ecco Doppler transcranian i Rezonan Magnetic.

6.4. POTENIALELE EVOCATE


Potenialele evocate (PE) reprezint rspunsul sistemului nervos, codificat electric, la o
stimulare extern.
Rspunsul evocat parcurge o serie de structuri nervoase ca mduva, trunchiul cerebral,
subcortexul i cortexul i este dependent de form, amplitudine, timp de conducere, de integritatea
anatomic i fiziologic a acestuia.
Rspunsul evocat este redat printr-o succesiune de unde la care se analizeaz mai muli
parametrii. Aparatura de nregistrare trebuie s posede capacitatea de a distinge aceste rspunsuri de
activitatea electric de fond a structurilor emitente. n acest scop se folosesc mijloacele de analiz i
de nregistrare computerizate.
PE se clasific n : motorii i senzoriale, cele senzoriale mprindu-se n exogene i
endogene. PE exogene se clasific n PE vizuale, electroretinograma, PE auditive, PE
somatosenzoriale (PESS), reflexul oculofacial (blinck-reflex).
n neurochirurgie se folosesc mai ales PE somatosenzoriale i cele motorii.

6.4.1. PESS

reprezint rspunsul electric al multiplelor structuri nervoase implicate n


transmiterea excitaiei senzitive de la receptori pn la cortexul senzitiv, ca urmare a stimulrii
nervilor periferici. Calea senzitiv rspunztoare de apariia PESS corticale la stimularea unui nerv
periferic este reprezentat de fibrele sensibilitii profunde. Toate informaiile sensibilitii
proprioceptive constiente, pe calea sistemelor cordoanelor posterioare i a lemniscului medial,
determin formarea PESS cu multiplele sale unde, generate n diverse structuri nervoase ale cii
senzitive profunde.
Metodologie
Stimularea se face prin aplicarea de electrozi de suprafa pe nervii periferici mai uor
accesibili (Median i Tibial Posterior), cu un curent electric la o intensitate suficient pentru a
realiza o uoar micare a segmentului muscular tributar nervului stimulat, cu o frecven de 5c/sec
pentru nervii membrelor superioare i 3c/sec pentru membrele inferioare.
nregistrarea PESS se face prin aplicarea de electrozi de suprafa la nivelul scalpului
(plasarea fiind dup sistemul internaional convenional); la nivelul cervical (C2-C5); punctului Erb
(treimea intern a claviculei) i lombar (la nivelul vertebrei L1).
Electrozii de nregistrare menionai sunt considerai ca _activi_, nregistrnd direct activitatea
electric din formaiunile nervoase n care i au originea undele. Se aplic i electrozi _de
referin_, pentru a putea nregistra diferenele de potenial de cmp electric i pentru a se putea
astfel obine o imagine ct mai clar a morfologiei undelor.
Potenialele corticale se pot nregistra simultan att ipsi- ct i controlateral nervului stimulat.
nregistrarea se face pe mai multe canale, la nivel cortical, medular i la punctul ERB sau L1,
simultan, pentru a se putea calcula latenele diferitelor unde constituente i a se aprecia diverii
timpi de conducere central.
Anomalii ale PESS pot apare n afeciuni neurologice (SM, mielite, mielopatii, leziuni
radiculare, de plex brahial sau de nervi periferici) ca i n leziuni compresive cu sanciune
76

neurochirurgical (compresiuni radiculare, de plex brahial, de nervi periferici sau medulare; n


traumatisme vertebro-medulare, mielopatii vertebrale).
Deosebit de util s-a dovedit metoda nregistrrii PESS la bolnavii cu traumatisme vertebromedulare, cazuri n care se impune o investigaie imediat i secvenial n timp, cu urmrire
repetat pentru a se putea aprecia gradul de leziune medular, prognosticul restabilirii funcionale i
oportunitatea interveniei operatorii de decompresiune a mduvei. Absena undelor corticale i
medulare presupune o leziune sever cu dispariia continuitii axonale supralezionale.

6.4.2. POTENIALE EVOCATE MOTORII (PEM)


n ultimii ani s-a introdus o nou metod de studiu neurofiziologic, prin care se determin
conducerea prin cile nervoase motorii, ca urmare a aplicrii unei stimulri electro-magnetice a
cortexului motor, a mduvei i a rdcinilor nervoase, cu nregistrare electromiografic a
rspunsului motor, denumit ,,Potenial de aciune muscular (PAM).
nregistrarea PAM se face din muchii mici ai minii sau piciorului sau din ali muschi
proximali. Iniial s-a aplicat tehnica de stimulare electric, dar fiind dureroas i chiar nociv
uneori, s-a recurs la metoda prin stimulare magnetic. Prin acest tip de stimulare se induce un cmp
electric la nivelul cortexului, mduvei sau rdcinilor nervoase, ce stimuleaz cile motorii
descendente i prin compararea PAM rezultat din diverse locuri de stimulare se pot aprecia timpii
de conducere prin fibrele nervoase.
Contraindicaiile de utilizare a metodei de stimulare magnetic sunt : persoanele cu stimulator
cardiac (pacemaker), clipuri vasculare, implante pentru msurarea presiunii intracraniene, implante
cohleare, proteze osoase, brese craniene post-operatorii, HIC i unii bolnavi cu epilepsie.

6.4.3. MONITORIZAREA INTRAOPERA-TORIE A PESS I


PEM
Scopul principal al folosirii monitorizrii PE n cursul actului operator, const din
identificarea suficient de precoce a unor noi alterri neurologice ce pot fi prevenite prin corectarea
prompt a cauzelor ce le-au produs. Astfel de alterri neurologice, peste cele deja existente i
vizibile la nregistrrile PE pre-operator, pot fi provocate de o serie de factori intraoperatori, ce pot
fi corijabili, ca: traciuni excesive sau accidentale ale structurilor nervoase; tulburri circulatorii;
compresiuni date de structurile osoase sau hematoame survenite intraoperator; comprimarea
mecanic a mduvei prin gestul operator.
O alt utilitate a monitorizrii PE const din posibilitatea identificrii prompte a anoxiei sau
hipotensiunii arteriale, alterarea PE constituind adeseori primul semnal al unei complicaii
sistemice.
Un alt ajutor pe care l aduce monitorizarea PE intraoperator este sigurana oferit chirurgului
pentru continuarea etapelor actului operator.
Monitorizarea intraoperatorie a PE este nc o tehnic imperfect, putnd apare uneori
rezultate fals-pozitive (false alarme) ca i rezultate fals-negative (situaii n care PE rmn relativ
stabile iar pacientul se trezete cu deficite noi neurologice). Aceste din urm cazuri sunt legate de
instalarea unei complicaii ntr-o zon a sistemului nervos care nu este direct monitorizat prin PE.
(Nu se poate ca un PE s rmn complet stabil n cursul interveniei chirurgicale fa de aspectul
preoperator i pacientul s prezinte o complicaie grav neurologic survenit n cursul
monitorizrii).
Uneori, pacienii cu PE stabile pot suferi ns sechele neurologice minore i tranzitorii, ca :
vezic neurogen tranzitorie sau parestezii.
PE pot monitoriza numai starea cilor nervoase n cursul operaiei, dar sunt incapabile s
prognozeze unele complicaii ce pot apare
la cteva ore postoperator. Dac nu se poate monitoriza pacientul prin examinarea standard
neurologic, se poate continua monitorizarea PE i n perioada postoperatorie, cu utilitate pentru
aprecierea momentului apariiei unei complicaii mai tardive (hematoame, de exemplu).
77

Monitorizarea PESS n chirurgia spinal


Acest tip de monitorizare se folosete de peste 10 ani intraoperator, pentru aprecierea unui
eventual pericol de leziune a mduvei sau a altor ci, permind corijarea cauzei afectrii mduvei
naintea instalrii unei leziuni definitive.
Utilitatea nregistrrii PESS prin monitorizare continu apare n urmtoarele situaii:
cnd exista riscul unei ischemii medulare
n cazul riscului de compresiune a mduvei, direct n interveniile pe mduv (n
interveniile pentru tumori spinale, extra- sau intramedulare)
riscul de ntindere al mduvei n cursul interveniilor pentru corectarea scoliozei.
Exist cteva metode tehnice de monitorizare a funciei mduvei spinrii :
metode neinvazive, cu nregistrarea PESS pe scalp (prin stimu larea nervilor periferici, median sau/i tibial posterior)
metode invazive, cu nregistrarea la nivelul operator, cu electrozi plasai perimedular.
Este foarte important s existe posibilitatea modificrii planului operator n cazul apariiei
unui pericol de afectare a mduvei, astfel nct chirurgul trebuie s aibe n minte i alte variante de
abordare, altfel monitorizarea este total inutil.
TEHNICI NEINVAZIVE
Se folosesc electrozii de suprafa, majoritatea nregistrrilor (culegerii PESS) fiind pe scalp,
uneori i la nivel cervical. Stimularea se face uni- sau bilateral att la membrele inferioare ct i la
cele superioare. Stimularea bilateral a nervilor membrelor inferioare produce o cretere n
amplitudine a undelor PESS, de aceea este recomandat metoda n cazul cnd rspunsul la
stimularea unilateral este foarte mic n amplitudine. Stimularea bilateral prezint ns un
dezavantaj, acela c poate masca schimbri n funcia medular, existnd posibilitatea de nedectare
a unor modificri dintr-o jumtate a mduvei, n timp ce cealalt jumtate funcioneaz normal.
TEHNICI INVAZIVE
Electrozii de stimulare i nregistrare pentru monitorizarea mduvei intraoperator pot fi plasai
n diverse structuri din jurul mduvei. Tehnica este invaziv pentru c presupune aplicarea de ace,
fire sau ali electrozi chiar n spaiul epidural, subarahnoidian sau n alte structuri din cmpul
chirurgical. Prin aceste tehnici invazive se obine o electrospinogram, un complex de unde
polifazice, ale cror componente pot fi generate n diferite ci din interiorul mduvei.
Se consider c cele mai rapide impulsuri nervoase ce determin formarea undelor ar putea fi
generate nu de cordoanele posterioare, ci de tracturile spino-cerebeloase posterioare. Acestea fiind
anatomic n strns apropiere de tracturile piramidale, afectarea undelor PE ar putea reflecta
alterrile sau ischemia ce pot apare la nivelul cilor piramidale.
A. STIMULAREA DIRECT A MDUVEI
Aceste tehnici presupun stimularea direct a mduvei i a nervilor periferici cu nregistrarea la
nivel epidural, precum i culegeri de la electrozi fixai n procesele spinoase i ligamentele
interspinoase, toi acesti electrozi fiind fixai de ctre chirurugi.
Cea mai de temut complicaie n operaiile pe mduv o reprezint fr ndoial paraplegia,
fiind teoretic posibil implicarea tracturilor piramidale. De aceea apare necesitatea i a monitorizrii
directe a cilor descendente ale mduvei spinrii.
B. METODA NREGISTRRII EPIDURALE I A STIMULRII PERIFERICE
Comparativ cu metoda stimulrii directe a mduvei, tehnica stimulrii nervilor periferici,
nltur orice risc de lezare a mduvei datorit inseriei de electrozi de stimulare sau stimulrii sale
electrice directe.
Stimularea nervilor periferici ns, are dezavantajul de a nu da informaii asupra tracturilor
piramidale, existnd teoretic posibilitatea de afectare a acestora, fr a se observa modificri ale
78

PESS. Experimentele pe animale ca i experiena clinic au artat ns c ischemia acut a mduvei,


compresiunea ca i alte leziuni similare provoac aproape ntotdeauna afectarea acut a cilor
senzitive ori de cte ori aceste cauze produc i alterri serioase ale tractului piramidal.

6.5. MIELOGRAFIA
Mielografia const n injectarea unei substane de contrast n spaiul subarahnoidian la nivelul
coloanei vertebrale, de obicei lombare. Diagnosticul de spune n funcie de modificrile de form
ale coloanei substanei de contrast.

6.5.1. MIELOGRAFIA LOMBAR


Cea mai frecvent indicaie pentru efectuarea mielografiei lombare este hernia de disc
lombar. Folosirea n prezent a substanelor de contrast hidrosolubile nonionice a sczut la 0
complicaiile acestei metode de investigaie. Postmielografic pot s apar doar pentru o scurt
perioad de timp unele simptome cum sunt cefaleea, durerile radiculare, discret redoare a cefei.
n procesele tumorale de con medular i n cele radiculare ca i n stenoza de canal vertebral,
valoarea mielografiei este mai mic.
Tehnic
Tehnica mielografiei este simpl. Pacientul se afl n poziie eznd sau n decubit lateral,
cu coloana n hiperflexie. Acul folosit la puncia lombar este de dimensiunea G22 i se introduce
n spaiul subarahnoidian, de obicei pe linia median, mai jos de L2. Se introduc ntre 10-15 ml de
substan de contrast, n funcie de concentraia ei i se execut la vertigraf radiografii n indicenele
antero-posterioar, lateral, oblic dreapta, oblic stnga.
Mielografie lombar normal
Hernie de disc L4-L5

79

6.5.2. MIELOGRAFIA TORACAL I CERVICAL


Indicaiile cele mai frecvente pentru mielografia toracal i cervical sunt tumorile medulare
i metastazele vertebrale.
Din punct de vedere tehnic se practic aceeai puncie lombar, dar cantitatea de subnstan
de contrast injectat va fi n cantitate mai mare, aproximativ 15-20 ml. Prin bascularea mesei
radiologice, are loc o migrare a substanei de contrast pn la nivelul gurii occipitale. n condiii
patologice tumorale apare un stop al substanei de contrast.

Neurinom toracal

80

Ependimom de con

6.6. ANGIOGRAFIA CEREBRAL


Principiul de baz al angiografiei cerebrale nu s-a modificat din 1927 cnd s-a realizat prima
examinare de acest tip prin puncionarea arterei carotide la nivelul gtului. n prezent, angiografia se
realizeaz via arter femural prin cateterizarea selectiv i injectarea arterei de interes. Imaginile
sunt achiziionate cu ajutorul sistemelor digitale i ulterior afiate secvenial, realizndu-se
angiografia prin substracie digital.
Deoarece angiografia este o investigaie invaziv, practicarea ei se face dup efectuarea
examenului CT i RMN.
Angiografia se realizeaz ntotdeauna n hemoragiile subarahnoidiene i n malformaiile
arterio-venoase n care trebuie evideniate arterele nutritive, drenajul venos, nidusul. Angiografia se
practic naintea interveniei chirurgicale i a procedeelor de neuroradiologie intervenional.
Angiografia se practic uneori i n cazul tumorilor cerebrale, n evaluarea preoperatorie a
tumorilor, n particular n cazul meningioamelor, a arteritelor sau atunci cnd este necesar
evaluarea permeabilitii sistemului arterial cervical naintea interveniei neurochirurgicale
(endarterectomie) sau a angioplastiei pentru boala aterosclerotic carotidian.
Angiografia prin RM va reduce probabil n viitor necesitatea efecturii angiografiei prin
cateter. Se pare c aceast tehnic va rmne mult timp n arsenalul imagistic din neuroradiologie,
mai ales datorit dezvoltrii tehnicilor intervenionale, intravasculare, ale cror indicaii se extind
incluznd i tratamentul anevrismelor cerebrale i al malformaiilor arterio-venoase prin
embolizare.

6.7. COMPUTER TOMOGRAFIA


Computer tomografia (CT) sau tomodensitometria definete o tehnic de radiodiagnostic
dezvoltat de inginerul englez Hounsfield. Acest tip de explorare radiologic const n detecia unui
fascicul de raze X cu ajutorul unui cristal de scintilaie cu sensibilitate de 100 ori mai mare dect a
filmului radiologic i utilizarea unui calculator care prelucreaz informaiile oferite de cristalul de
tecton.
n timp s-au succedat mai multe generaii de aparate. n prezent existe CT spirale care
achiziioneaz imagini volumetric, n timp scurt, cu rezoluie crescut pn la dimensiunile matricei
de 1024/1024.
n CT vorbim de hiperdensitate, hipodensitate i izodensitate fa de structurile normale ale
creierului. Densitile structurilor anatomice normale i patologice intracraniene se pot msura
folosindu-se unitile Hounsfield (U.H.) (scala Hounsfield). Astfel aerul are ntre minus 100 i
81

minus 200 U.H., apa 0 U.H., LCR 10-12 U.H., edem cerebral 18-22 U.H., substana alb cerebral
32-35 U.H., substana cenuie 45-55 U.H., snge 75-80 U.H., calcificrile peste 200 U.H. i osul n
jur de 1000 U.H.
Avantajul metodei este conferit n principal de viteza de examinare, accesibilitatea i absena
contraindicaiilor legate de starea pacientului.
n traumatologia craniocerebral CT este metoda de prim intenie ce nu poate lipsi dintr-un
serviciu spitalicesc de urgen.

Hematom subdural acut de emisfer stng. Hematom subdural cronic de emisfer drept

Hematom extradural de emisfer drept

Hemoragie intraventricular

82

Hematom intracranian cu hemoragie


Ventricular

Hemoragie subarahnoidian

Malformaie arteriovenoas

Utilitatea tomografiei este recunoscut i n procesele expansive intracraniene.

Metastaze cerebrale multiple

Meduloblastom imagine fr contrast

Abces cerebral

Meduloblastom imagine cu contrast

83

Gliom cerebral

Meningiom cerebral

6.8. REZONANA MAGNETIC NUCLEAR


Imagistica prin rezonan magnetic (IRM) reprezint cea mai nou i performant tehnic de
avaluare a afeciunilor cranio-vertebro-medulare.
Principiul RM se bazeaz pe proprietatea magnetic a unor nuclee atomice cu numr impar de
protoni i neutroni din materia vie, inclusiv corpul uman, de a absorbi i emite unde de
radiofrecven specifice nucleului respectiv, atunci cnd sunt introduse ntr-un cmp magnetic
extern. Sistemul computerizat inclus n instalaia de rezonan magnetic permite nregistrarea
semnalelor magnetice emise de nucleele excitate, procesarea digital i afiarea sub form de
imagine a volumului examinat. n particular, substratul IRM este reprezentat de nucleele de
hidrogen, respectiv protonii, care au sarcin electric, moment magnetic i spin nuclear.
Sensibilitatea metodei IRM n patologia cerebral, comparat cu explorarea CT, rezid din
faptul c majoritatea proceselor patologice din sistemul nervos central se nsoesc de o cretere a
coninutului n ap (edem).
Se poate aprecia c IRM este de nenlocuit n diagnosticul sclerozei n plci, ntruct permite
vizualizarea perfect a plcilor de demilienizare. De asemenea este prioritar n diagnosticarea
siringomieliei, n evaluarea afeciunilor medulare, precum i n explorarea fosei posterioare i bazei
craniului. IRM s-a dovedit a fi superioar explorrii CT n examinarea regiunii selare i a unghiului
pontocerebelos.
Dezavantajul major al metodei IRM este dificultatea de a vizualiza sngele proaspt i
calcificrile. Este contraindicat la pacienii care nu coopereaz, la cei care poart pacemaker
cardiac i la cei ce prezint postchirurgical clipuri feromagnetice intracerebrale.

Astrocitom cervical secven T2


84

Ependimom cervical secven T2

Schwanom lombar seciuni coronare T1, T2 i axial T1

Neurinom de unghi pontocerebelos drept, (RM ca prim


indicaie n tumorile din fosa
posterioar)

seciune
coronar T1 cu contrast

Meningiom
occipital
stng
(avantajul investigaiei prin RM,
efectuarea seciunilor coronare i
sagitale) T1 nativ i cu contrast

85

Formaiune chistic paraselar stnga imagini coronare i sagitale T1

Gliom cerebelos imagini coronare T1 cu contrast

86