Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Capitolul I
Introducere, Istoric..1
Capitolul II
PATOLOGIA NEUROCHIRURGICAL CRANIO-CEREBRAL ( Costea C.)
2.1. Sistemul cranio-cerebral - Repere anatomice....5
2.1.1. Craniul..5
2.1.2. Scalpul..6
2.1.3. Dura mater....7
2.1.4. Arahnoida.7
2.1.5. Pia matter..8
2.1.6. Sistemul ventricular..8
2.1.7. Circulaia cerebral...9
2.1.8. Regiuni topografice neurochirurgicale.9
2.2. Hipertensiunea intracranian HIC.....10
2.2.1 Etiopatogenia HIC11
2.2.2. Fiziopatologia HIC..11
2.2.3 Clinica hipertensiunii intracraniene.14
2.2.4 Complicaiile HIC....15
2.2.5 Tratamentul HIC..17
2.3. Procesele expansive intracraniene PEIC17
2.3.1. Clasificarea PEIC.18
2.3.2. Clinica PEIC.19
2.3.3. Diagnosticul diferenial al PEIC..22
2.3.4. Tratamentul PEIC22
2.4. Patologia cranio-cerebral traumatic...23
2.4.1. Leziuni traumatice ale scalpului..23
2.4.2. Leziunile traumatice ale neurocraniului..25
2.4.3. Leziuni traumatice ale durei mater...27
2.4.4. Leziuni traumatice ale creierului..28
2.4.5. Leziunile vasculare n traumatismele craniocerebrale.39
2.4.6. Metode de investigaii n traumatologia cranio-cerebral40
2.4.7. Tehnici neurochirurgicale de urgen...42
2.4.8. Aspecte manageriale de traumatologie craniocerbral.46
2.5. Tumorile intracraniene TIC50
2.5.1. Clasificarea tumorilor cerebrale.51
2.5.2. Tumori cerebrale frecvente52
2.6. Supuraiile endocraniene..55
2.6.1. Abcesele cerebrale.56
2.6.2. Abcesele epidurale.57
2.6.3. Empiemele subdurale.57
2.6.4. Tuberculoame cerebrale.58
2.7. Parazitozele endocraniene.58
2.7.1. Chistul hidatic cerebral..58
2.7.2. Cisticercoza cerebral59
2.8. Malformaii congenitale craniocerebrale..60
2.8.1. Meningoencefalocele.61
2.8.2. Meningomielocele..62
2.8.3. Sinusul dermal62
2.8.4. Malformaia Arnold-Chiari.62
2.8.5. Malformaia Dandy-Walker...63
2.8.6. Chisturile intracraniene..63
2
2.8.7. Craniostenoze.63
2.8.9. Hidrocefalia congenital64
2.9. Patologia vascular cerebral neurochirurgical..64
2.9.1. Anevrismele cerebrale64
2.9.2. Malformaii arteriovenoase MAV ..67
2.9.3. Hematomul intracerebral primar HICP...68
2.9.4. Fistulele carotido-cavernoase FCC.69
2.9.5. Chirurgia ischemiei cerebrale.70
Capitolul III
PATOLOGIA NEUROCHIRURGICAL VERTEBRO-MEDULAR
(Costea C.)
3.1. Sistemul vertebro-medulo-radicular..72
3.1.1. Coloana vertebral..72
3.1.2. Coninutul canalului medular.74
3.2. Compresiunile medulo- radiculare lente - CMR...75
3.2.1. Etiologia CMR...75
3.2.2. Tabloul clinic al CMR77
3.2.3. Diagnosticul CMR.79
3.2.4. Tratamentul CMR..81
3.3. Traumatisme vertebro-medulare...82
3.3.1. Leziunile vertebrale83
3.3.2. Leziunile medulo-radiculare..83
3.3.3. Diagnosticul leziunilor medulare traumatice.83
3.3.4. Traumatismele vertebro-medulare cervicale..85
3.3.5. Traumatismele vertebro-medulare toracale86
3.3.6. Traumatismele vertebro-medulare toraco-lombare87
3.3.7. Traumatismele vertebrale lombo-sacrate...87
3.3.8. Managementul traumatismelor vertebro-medulare....87
3.4. Hernia de disc lombar..88
3.4.1. Manifestri clinice..89
3.4.2. Examinarea paraclinic n HDL.91
3.4.3. Diagnostic diferenial.91
3.4.4. Tratamentul HDL..92
3.4.5. Managementul HDL..93
Capitolul IV
PATOLOGIA NEUROCHIRURGICAL A NERVILOR PERIFERICI
( Costea D.)
4.1. Leziunile traumatice a nervilor periferici.97
4.2. Tumorile nervilor periferici.100
Capitolul V
NEUROCHIRURGIA FUNCIONAL ( Costea C.)
5.1. Chirurgia epilepsiei.....101
5.1.1. Investigaia bolnavilor cu epilepsie..101
5.1.2. Tehnici chirurgicale.102
5.2. Chirurgia durerii..103
5.2.1. Metode chirurgicale de combatere a durerii.103
5.2.2. Tratamentul chirurgical al nevralgiei de trigemen...104
5.2.3. Stimularea medular.105
5.3. Chirurgia dischineziilor i a tulburrilor de tonus...105
3
Capitolul VI
EXPLORRI PARACLINICE MODERNE N NEUEOCHIRURGIE ( Ples H.)
6.1. Lichidul cefalo-rahidian..107
6.2. Electroencefalografia..108
6.2.1. Anomalii lezionale n EEG...110
6.2.2. Metode de activare...110
6.2.3. Electrocorticografia..111
6.3. Gamma-angio-encefalografia..112
6.4. Poteniale evocate113
6.4.1. Poteniale evocate senzitive PES..114
6.4.2. Poteniale evocate motorii - PEM115
6.4.3. Monitorizarea intraoperatorie a PESS i PEM.115
6.5. Mieloradiculografia.118
6.5.1. Mielografia lombar.118
6.5.2. Mielografia toracala i cervicala..119
6.6. Angiografia cerebral..119
6.7. Computer tomografia..120
6.8. Rezonana magnetic nuclear123
Capitolul VII
PLANE RECAPITULATIVE ( Costea D.)
Repere anatomice. Spaii endocraniene..
Hipertensiunea intracranian - HIC.
Traumatismele sistemului nervos central i periferic..
Repere anatomice. Sistem vertebro-medulo-radicular..
Traumatismele vertebro-medulo-radiculare.
Procese expansive intracraniene - PEIC..
Malformaii arteriovenoase
Anevrisme cerebrale..
Compresiuni meduloradiculare..
Hernia de disc intervertebral
ABREVIERI
Capitolul I
Introducere
Neurochirurgia este o specialitate chirurgical relativ recent. Domeniul de activitate
cuprinde patologia sistemului nervos central i periferic, care beneficiaz n mod direct sau indirect
de actul chirurgical. Neurochirurgia nu este nici mai grea i nici mai uoar dect alte specialiti
medicale sau chirurgicale. Mitul unei specialiti greu abordabile este caduc.
Numrul leziunilor neurochirurgicale este n cretere. Acest lucru se datoreaz, n primul
rnd, dezvoltrii aproape incredibile a posibilitilor de diagnostic, n al doilea rnd, modernizrii
tehnicilor chirurgicale i nu n ultimul rnd schimbrii mentalitii terapeutice privind patologia
neurologic.
Progresiv, neurochirurgia acapareaz tot mai mult, din punct de vedere terapeutic, domeniul
patologiei neurologice. Peste 60 % din patologia neurologic beneficiaz ntr-un fel sau altul de un
tratament chirurgical. In afara leziunilor neurochirurgicale clasice, traumatice, tumorale, supurative,
congenitale etc. sunt abordate chirurgical noi domenii de patologie. Insuccesele terapeutice
medicale ale epilepsiei sunt ndrumate spre neurochirurgie. Tulburrile funcionale dischinetice
beneficiaz uneori de tratament chirurgical. Psihochirurgia, chirurgia durerii, chirurgia disfunciilor
dischineziilor i spastice ale diferitelor boli neurologice, reprezint noi domenii ale neurochirurgiei.
Patologia vascular cerebral, pn nu demult, domeniul aparinnd n exclusivitate neurologiei,
beneficiaz azi frecvent de tratament chirurgical. In accidentul vascular hemoragic, un diagnostic
precis poate determina un act chirurgical n hematoamele cerebrale primare sau n hemoragia
subarahnoidian unde etiologia este frecvent anevrismal sau datorat ruperii unor malformaii
arterio-venoase cerebrale.
Recunoaterea i diagnosticarea precoce a leziunilor ateromatoase ale magistralelor arteriale
cerebrale pot conduce la actul chirurgical de reconstrucie vascular prin endarterectomie
carotidian sau de by-pass ale obstruciilor arteriale prin anastomoze extra- intracraniane. Sunt
cteva exemple care demonstreaz ascensiunea importanei neurochirurgiei n tratamentul bolilor
neurologice.
Riscul operator, mortalitatea perioperatorie i sechelele postoperatorii au sczut vertiginos
odat cu apariia posibilitilor de diagnosticare precis a leziunilor i dezvoltarea tehnicilor
operatorii microchirurgicale, endoscopice, stereotaxice etc.
Neurochirurgia a devenit o verig important n managementul bolilor neurologice.
Toate aceste aspecte au determinat modificarea curriculei n planul de nvmnt
universitar n majoritatea universitilor medicale din lume. Neurochirurgia se nva azi n paralel
cu celelalte tiine neurologice. n Romania, Neurochirurgia, ca disciplin universitar, este predat
n facultile de Medicin din Timioara i Iai.
Programa analitic a cursului de Neurochirurgie cuprinde elementele eseniale ale patologiei
neurochirurgicale, menite s mbunteasc cunotinele studenilor n domeniul tiinelor
neurologice.
Istoric
Interesul pentru practica neurochirurgical dateaz de peste 2000 de ani, dar adevrata
neurochirurgie s-a dezvoltat n ultimul secol.
De capitis vulneribus judicium difficile spune Hipocrate cu peste 300 de ani .e.n., fcnd
referire la leziunile traumatice craniocerebrale. Cranii trepanate aparinnd neoliticului au fost
descoperite att n Europa ct i n Africa i America de Sud. In ara noastr au fost descoperite
5
cranii trepanate la Holboca, Histria, Alba Iulia. In 1879 Sir William Macewen opereaz n Anglia
prima tumor cerebral. Beneficiind de principiile de asepsie i antisepsie a lui Lister,
neurochirurgia face pai repezi la sfritul secolului XIX. La nceputul secolului XX, n America,
Cushing i Dandy pun bazele neurochirurgiei moderne. Consacrarea Neurochirurgiei ca specialitate
indispensabil n tratamentul unor boli neurologice, se face n a doua jumtate a secolului XX odat
cu apariia tehnicilor sofisticate (CTRMN) de diagnostic i tratament (Microneurochirurgia,
Neurochirurgia endoscopic, Neuronavigaia etc.).
Yasargil, Raimondi, Mario Brock, Choux, Konanalov, Armando Basso, Sami, sunt cteva
nume ale neurochirurgiei moderne.
In Romnia n 1985, Brdescu execut prima rezecie de ganglion Gasser.
Bazele neurochirurgiei moderne n Romnia sunt puse de D.Bagdazar, care nfiineaz la
Bucureti primul serviciu specializat de Neurochirurgie n 1935. De menionat c primele operaii
neurochirurgicale au fost efectuate de D.Bagdazar n judeul Timi la Jimbolia ntre 1933-1935.
Profesorul C.Arseni, la Bucureti, dezvolt neurochirurgia romneasc n perioada 19461990.
Dezvoltarea neurochirurgie bucurestene se datoreaz dup 1990 Prof. Al. Constantinovici,
Prof. L.Dnil, Prof. Al. Constantinescu i Prof. A.V.Ciurea. La Timioara n 1956 se nfiineaz
primul serviciu clinic de Neurochirurgie sub conducerea Conf. Dr. V.Miclu, una din
personalitile proeminente ale medicinei timiorene.
In scurt timp Clinica de Neurochirurgie din Timioara devine competitiv n ar alturi de
serviciile din Bucureti i Iai. In ultimii 10 ani numrul interveniilor neurochirurgicale efectuate
anual n Timioara s-a dublat depind cifra de 1000 operaii pe an. Este abordat ntreaga patologie
neurochirurgical cu grad mare de dificultate. Noi tehnici au fost introduse n ultimii 10 ani.
Disciplina de Neurochirurgie din cadrul Universitii de Medicin i Farmacie Timioara
activeaz de 9 ani. Studenii anului V Medicin General au acces la sala de operaii, unde exist un
microscop operator performant dotat cu sistem video care face posibil urmrirea live a
interveniilor chirurgicale. Videocasete cuprinznd diferite aspecte de activiti neurochirurgicale
sunt la dispoziia studenilor.
Capitolul II
PATOLOGIA NEUROCHIRURGICAL
CRANIOCEREBRAL
2.1. SISTEMUL CRANIOCEREBRAL REPERE
ANATOMICE
Pentru a putea nelege patologia neurochirurgical traumatic sau netraumatic este absolut
necesar reamintirea unor repere anatomice privind sistemul craniocerebral.
Sistemul craniocerebral, de form relativ sferic, este constituit dintr-un conintor
cutia cranian i coninut, care este reprezentat de structurile meningo-cerebrale.
epiteliul cutanat;
esut celular subcutanat;
7
2.1.4. ARAHNOIDA
Leziuni ale bazei craniului. Aceste leziuni care intereseaz structurile osoase sau durale
ale bazei craniului, precum i a nervilor cranieni care strbat baza, necesit aborduri chirurgicale
laborioase uneori chiar imposibile, fcute frecvent n colaborare cu chirurgia maxilo-faxial.
scderea PCO2;
creterea PO2;
creterea pH;
scderea metabolismului;
creterea perfuziei cerebrale;
edem papilar;
staz papilar cu hemoragii;
atrofia optic poststaz;
Caracteristic n edemul papilar din HIC este pstrarea acuitii vizuale pentru mult timp n
evoluie. Diagnosticul diferenial se face, n primul rnd, cu edemul papilar din nevrita optic, unde
acuitatea vizual scade rapid.
Modificrile edematoase ale papilei apare mai frecvent i mai rapid n procesele expansive
ale fosei posterioare.
Sindromul de HIC descris pn acum poate fi complet, cnd exist toate cele trei semne
descrise, sau incomplet cnd se manifest doar unul sau dou din semnele amintite, de obicei
cefaleea i vrstura.
In afara triadei simptomatice descrise, mai exist i alte semne care pot sugera HIC.
Redoarea cefei, tulburrile psihice nespecifice, crizele convulsive nsoesc adesea sindromul de
HIC. La copii, mai ales n tumorile de fos posterioar, ntlnim diplopia prin interesarea nervilor
oculomotori externi ca semn, uneori, de debut al HIC. Bradicardia reprezint un semn de mare
HIC precednd sau manifestndu-se concomitent cu semnele de angajare cerebral, pe care le vom
descrie mai trziu.
13
Hernie centrala
Hernie occipitala
Hernia temporala
1. PEIC de natur tumoral sunt leziuni neoformative primare sau secundare, benigne (B),
semimaligne (SM) sau maligne (M) dezvoltate la nivelul scalpului, craniului sau din structurile
endocranie cu evoluie progresiv, determinnd hipertensiunea intracranian i compresiunea
cerebral. Ele beneficiaz, n cea mai mare marte, de tratament chirurgical sau oncologic.
2. PEIC de natur vascular sunt reprezentate de hematoamele intracraniene. Se produc
n urma extravazrii sanguine determinate de ruperea vaselor cerebrale posttraumatic sau spontan.
Hematoamele posttraumatice se localizeaz n spaiile epidurale, subdurale i intracerebrale i
beneficiaz de tratament chirurgical.
Hematoamele spontane sau primare sunt localizate, de cele mai multe ori, n lobii cerebrali
sau intraventricular i sunt consecina ruperii malformaiilor vasculare cerebrale (anevrisme,
angioame) sau a hemoragiilor cerebrale spontane arteriosclerotice n prezena hipertensiunii
arteriale.
3. PEIC de natur infecioas sau supuraiile endocraniene sunt leziuni expansive
reprezentate de colecii purulente situate epidural, subdural sau intracerebral. Ele pot fi primare,
adiacente unor supuraii a structurilor osoase, pneumatizate de la baza craniului (etmoidite,
mastoidite, sinusite) sau metastatice cu punct de plecare dintr-un focar infecios cutanat, dentar,
pulmonar etc.
4. PEIC de natur parazitar sunt leziuni expansive reprezentate de parazii diferii:
chistul hidatic, cisticercoza, toxoplasmoza, ce determin hipertensiunea intracranian prin volumul
lor sau prin blocajul lichidului cefalorahidian cu hidrocefalie consecutiv.
5. PEIC de natur congenital sunt leziuni congenitale morfologice ale sistemului nervos
central (atrezii sau hipoplazii ale apeductului lui Sylvius, boala Chiari, meningocelele etc.), care cel
mai frecvent se asociaz cu hidrocefalie intern obstructiv, determinnd HIC.
cerebrali, de regiunea optochiazmatic, de linie median, de fos posterioar etc. Semnele de HIC
apar n mod secundar, sunt uneori tardive sau chiar lipsesc.
4. Debutul cu tulburri psihice difuze sau specifice lobilor frontali sau temporali, este o
modalitate de debut care ridic mari dificultti n precizarea diagnosticului, bolnavii fiind tratai,
uneori, mult vreme n serviciile de psihiatrie.
5. Debutul ictal este rar. Se manifest n hematoamele primare i, uneori, n metastazele
cerebrale
Semne clinice n perioada de stare
In perioada de stare PEIC se manifest prin sindroame tumorale supra- sau subtentoriale
cuprinznd semne de HIC i semne neurologice de localizare.
1. Sindromul tumoral de lob frontal se caracterizeaz prin deficite motorii progresive cu
debut facio-brahial, afazie motorie dac leziunea este n emisferul dominant, crize jacksoniene
motorii, crize adversive i tulburri psihice specifice, cunoscute sub denumirea de MORIA.
Bolnavul prezint manifestri antisociale, lipsa autocenzurii, tendin nefireasc la glume, lips de
iniiativ apoi demen i gatism. Sindromul de HIC apare tardiv.
2. Sindrom tumoral de lob parietal
Hipertensiunea intracranian apare tardiv. Crizele jacksoniene au caracter senzitiv. Sunt
prezente semnele neurologice de lob parietal cu hemihipoestezie, astereognozie, afazie senzitiv,
hemianopsie homonim, dezorientare stnga-dreapta, acalculie, agrafie. In emisferul nedominant
apare apraxia, agnozia.
3. Sindromul tumoral de lob temporal se caracterizeaz prin apariia precoce a
sindromului de HIC. Deficitul motor este mic i intereseaz de obicei faa (parez facial central).
Manifestrile comiiale specifice lobului temporal cu crize uncinate este frecvent. In emisferul
domninant se asociaz afazia motorie senzitiv sau mixt. In leziunile temporale posterioare,
hemianopsia homonim este frecvent ntlnit. In leziunile infratemporale sunt interesai nervii
cranieni III, IV, V, VI n sinusul cavernos sau nervul trigemen n baza craniului.
4. Sindromul temporal de lob occipital
HIC apare precoce, hemianopsia homonim este constant, tulburrile psihice nespecifice
sunt frecvente. De asemenea, apar frecvent semne de vecintate din partea lobului parietal.
5. Sindromul tumoral optochiasmatic se caracterizeaz prin tulburri de vedere cu
modificarea cmpului vizual de tip hemianopsie bitemporal asociat cu atrofia optic la examenul
fundului de ochi. Semnele endocrine de hipo sau hiperfuncie hipofizar sunt frecvente
(dismenoree, galactoree, tulburri de cretere, diabet insipid). Apar uneori tulburri psihice. HIC
apare tardiv.
6. Sindromul tumoral de lob cerebelos se caracterizeaz prin apariia semnelor neo sau
paleocerebeloase cu tulburri de echilibru, dismetrie, disdiadocochinezie, nistagmus etc.
Semnele de HIC sunt precoce i de mai mare intensitate. Poziia particular a capului i
redoarea de ceaf sunt prezente frecvent.
7. Sindromul tumoral de unghi pontocerebelos este dominat de semne neurologice din
partea nervilor cranienei VXI, cu hipoacuzie, paralizie facial periferic, abolirea reflexului
cornean, hipoestezie n teritoriul trigemenului, tulburri de deglutiie i fonaie. Semnele
neocerebeloase completeaz tabloul clinic. Sindromul HIC apare mai tardiv.
16
19
In lipsa leziunilor cerebrale primare sau secunadare, fractura bazei craniului poate fi tratata
n serviciile de chirurgie. Daca apar complicaii sau fistula de L.C.R., nu se amendeaza n 710
zile, bolnavii vor fi ndrumai n serviciile de neurochirurgie.
In serviciile de neurochirurgie, listula L.C.R. neamendata n 7-10 zile se opereaz
explorndu-se baza craniuiui, cu sutura durei mater lezate.
leziuni primare
leziuni secundare
20
Figura 3
Leziunile de contuzie i cele axonale difuze se nsoesc subsecvent de EDEM CEREBRAL
difuz sau perilezional. Edemul cerebral prin perturbrile vasculare i metabolice pe care le induce
este, n mare parte, rspunztor de extinderea leziunilor primare i de prognosticul vital i funcional
al bolnavului.
Leziunile traumatice axonale difuze, reprezint leziuni organice ale substantei albe. Sunt
consecina efectului acceleraiei sau deceleraiei angulare a masei cerebrale n urma impactului
undei traumatice. Aceste leziuni cu caracter difuz sunt rspunztoare de edemul cerebrai difuz
subsecvent.
Manifestarea clinic a celor trei (tipuri de leziuni cerebrale organice posttraumatice este
reprezentat de sindroamele de contuzie cerebral minor, medie sau grav.
Sindromul de contuzie cerebral minor (Glasgow 13-15) consta clinic n: pierdere de
cunotiin de cteva minute, cefalee, ameeli, vrsturi, redoarea cefei, amnezie retrograd..Puncia
lombar evideniaz frecvent LCR hemoragic. Nu sunt semne neurologice de focar lezional.
21
dilacerarea cerebral;
edemul cerebral difuz sau perilezional;
efectul de mas al leziunilor primare;
Arteriografia cerebral nu evideniaz direct leziunile cerebrale primare. In mod direct este
pus n eviden efectul de mas a unor dilacerri cerebrale care impune sanciunea chirurgical chiar
n lipsa tomografiei computerizate.
Puncia lombar recomandat a se face doar n lipsa semnelor de hipertensiune
intracranian poate pune n eviden un LCR hemoragic confirmnd leziunile cerebrale organice
primare. Lipsa sngelui n LCR nu imfirm ns ntotdeauna leziunile organice cerebrale.Daca CT
evidenteaza leziunile primare posttraumatice, punctia lombara devine inutila.
Examinarea fundului de ochi nu "reprezint o examinare de rutin imediat posttraumatic.
Modificrile de fund de ochi determinate de hipertensiunea intracranian apar doar dup o evoluie
de 7-10 zile a acesteia i sunt de obicei expresia aparitiei leziunilor cerebrale secundare
Clasificarea traumatismelor craniocerebrale
Incercarea de prognosticare a evolutiei bolnavilor cu traumatisme craniocerebrale, se
bazeaz pe diverse criterii clinice i paraclinice.
durata strii de pierdere de cunostin;
aprecierea deficitelor neurologice de focar;
aprecierea statusului neurologic prin raspunsul ocular, verbal i motor (Scala
GLASGOW) ;
aprecierea nivelului de com (I-IV);
aprecierea leziunilo decelate prin CT (MARSHALL);
aprecierea scorului traumatic la bolnavii cu politraumatisme;
Scala GLASGOW, reprezint cel mai utilizat criteriu de apreciere global a starii de
constienta i a statusului neurologic la bolnavii traumatizai craniocerebral. In funcie de rspunsul
motor, ocular i verbal la diveri excitani se acord un scor intre 3 si 15 puncte conform tabelului
(Tabel 1):
SCALA GLASGOW
REACTIE LA STIMULI
PUNCTAJ
1234
6 7 8 9 10 11 12 ZILE
RASPUNSURI OCULARE
Spontane
la stimuli verbali
la durere
nici un raspuns
4
3
2
1
RASPUNSURI VERBALE
Orientat
5
Confuz
4
Raspunsuri neadecvate 3
Sunete neinteligibile
2
Nici un raspuns
1
P
E
RASPUNSURI MOTORII
R
A
T
I
E
SCOR
15 12 10 5
6 7 8 9 10 11 12 13
Tabel - 1 23
Grad coma
Fara coma
Grd. I.
Grd. II.
Grd. III.
Grd. IV. - V.
Tabel - 2 Scorul traumatic utilizat mai ales la bolnavii cu politraumatisme (CHAMPION 1981)
evalueaz probabilitatea de supravieuire a bolnavilor corelnd scorul Glasgow cu parametrii
respiratori i presiunea arterial sistolic (Tabelul 3 )
Revised Trauma score
Valoare
cod
4
3
2
1
0
Rata respiratorie
10-29
> 29
6-9
1-5
0
Ponderare
Scor final
0.2908
> 89
76-89
50-75
1-49
0
4
3
2
1
0
0.7326
4
3
2
1
0
0.9368
GCS
13-15
9-12
6-8
4-5
3
Tabel -3In evaluarea posibilitilor de supravieuire, scorul Glasgow are ponderea cea mai mare
(Tabel 3).
Scor traumatic (S.T.)
3
10
16
Probabilitatea de
supravietuire (P.S.)
1%
55 %
99 %
Tabel - 4 Cea mai frecvent utilizat este clasificarea traumatismelor craniocerebrale propus de
MILLER in 1986.
T.C.C. minore
- G.C.S. - 13-15.
T.C.C. moderate
- G.C.S. - 9-12.
T.C.C. grave
- G.C.S. - 3-8.
24
HEMATOMUL EXTRADURAL
Localizare: spaiul epidural parieto-temporal, frontal sau occipital.
Sursa de sngerare: artera meningee mijlocie sau ramurile ei lezate pe traiectul unei linii de
fractura. Intervalul liber: 1-12 h n form acut, 1-3 zile n formele subacute.
Diagnostic clinic: agravare rapid n al doilea timp, triada simptomatic manifestat prin
hemiplegie controlateral, midriaz ipsilateral, com.
Diagnostic radiologic: arteriografia carotidiana evideniaz o zon avascular parietotemporala. Frecvent radiografia cranian pune in eviden o linie de fractur la nivelul calotei.
Tomografia computerizat relev o zona de hiperdensitate biconvex laterocerebral cu
efect de mas asociat (Figura 4).
25
26
Tratamentul este chirurgical, de extrem urgen pentru formele acute, de urgen pentru
hematoamele subacute i de urgen amnat n formele cronice necomplicate cu sindromul de
angajare.
El const n evacuarea hematomului prin craniectomie temporal n formele acute, prin volet
n formele subacute i craniectomie minim cu drenaj extern n formele cronice.
Prognosticul depinde de leziunile cerebrale asociate, de precocitatea diagnosticului i a
interveniei operatorii, precum i de leziunile asociate ale altor organe.
Sechele - mai frecvente dect n hematomul extradural. Constau n deficite motorii,
comiialitate, encefalopatie posttraumatic.
HEMATOMUL INTRACEREBRAL
Localizare: cel mai frecvent n polul temporal, polul frontal, polul occipital.
Sursa de sngerare: dilacerarea cerebral cu ruptura venelor cerebrale, mai rar a arteriolelor.
Interval liber: 1-12 ore n formele acute, 2-14 zile n formele subacute, 10-30 zile n formele
cronice. Intervalul liber" este de fapt. ocupat de simptomatologia legat de dilacerarea cerebral
iniiala, deficitele motorii fiind frecvent prezente de la nceput, ele agravndu-se pe parcurs.
Diagnosticul clinic: se bazeaza pe agravarea unor semne neurologice, la care se adaug
sindromul de hipertensiune intracranian.
Diagnosticul radiologic;
arteriografia carotidian evideniaz deplasri vasculare specifice, fr zone avasculare;
tomografia computerizat pune n eviden o zona de hiperdensitate intracerebral cu sau
fr efect de mas (Fig.6).
Figura 6
Tratamentul este:
conservator n hematoamele mici, fAr efect de mas evideniat prin C.T. sau
arteriografie.
chirurgical, n hematoamele mari cu efect de mas arteriogarfic sau tomodensitometric.
El const n evacuarea hematomului prin volet osteoplastic.
Prognosticul este rezervat n formele acute i mai bun n cele subacute i cronice. Sechele
sunt frecvente i constau n deficite motorii, encefalopatie postraumatic i comiialitate.
27
2.4.6.6. ELECTROENCEFALOGRAFIA
Arat modificri electrice difuze, iritative nespecifice.
In comele avansate poate evidenia anularea activitii electrice a creierului.
c. Dura mater. Dura mater se examineaz atent. Sngerarile pe suprafaa durei se opresc
prin electrocoagulare. Cu periostul decolat se acoper dura. In caz de leziune a durei se procedeaz
ca n plgile craniocerebrale penetrante.
d. Sutura scalpului. Se face ntr-un singur strat cnd nu exist leziune dural.
30
c. Realizarea voletului: 4-5 guri de trepan dispuse radiar. Cu fierstrul Gigli se taie punile
ntre gaurile de trepan. Voletul realizat cu diametrul de aproximativ 6 cm se rabate temporal (Figura
7);
d. Deschiderea durei. Dura se incizeaz n potcoav cu pedicol spre sinusul longitudinal
superior (Figura 8);
e. Evacuarea hematomului - subdural subacut prin aspiraie i lavaj cu ser fiziologic. In
hematomul intracerebral se practic o incizie a cortexului linear sau rondel, cu diametrul de 1-2
cm, urmat de aspirarea cheagurilor (Figura 9)
f. Inchiderea plgii: sutura durei se face cu fire izolate sau surget; voletul osos se repune i
se fixeaz cu fire la periost; sutura muchiului temporal; sutura scalpului se face n 2 straturi
Figura 8
Figura 7
Figura 9
31
33
34
Incidena
(%)
38
Vrsta cu afectare
maxim
40-60
50
3
3
8
18,5
9
3
2
10
25
1,3
12,4
30-60
6-12
40-70
40-60
10-20
5-15
5-60
> 20
50-70
Vom descrie cteva tipuri de tumori intracraniene mai frecvent ntlnite n practica
neurochirurgical.
1. Astrocitoamele sunt tumori infiltrative ale parenchimului cerebral derivate din esutul
astrocitar. Ele au grade diferite de malignitate. Astrocitele de gr.I-II sunt considerate benigne. Sunt
localizate att supratentorial n emisferele cerebrale ct i subtentorial n emisferele cerebeloase sau
trunchiul cerebral.
Au evoluie lent. Ablate n totalitate, recidiveaz rar.
In ablaiile pariale se asociaz terapeutic radioterapia sau chimioterapia.
Astrocitoamele de gr.III - anaplazice - sunt considerate maligne. Evolueaz rapid n cteva
luni i recidiveaz constant. Media de supravieuire postoperatorie este de 12 luni. Localizarea este
predominant n emisferele cerebrale.
Astrocitomul de gr.IV sau glioblastomul multiform este cea mai malign tumor a
parenchimului cerebral. Este localizat predominant supratentorial, infiltreaz rapid nucleii bazali.
Ablaia n totalitate este imposibil. Recidiva este rapid postoperator, cu o medie de supravieuire
de 6-8 luni postoperator n ciuda tratamentului oncologic adjuvant.
2. Oligodendroglioamele
sunt tumori neuroepiteliale infiltrative derivate din
oligodendroglie. Apar mai frecvent la aduli ntre 30-50 ani. Localizarea este aproape exclusiv
supratentorial. Specifice sunt clacificrile intratumorale vizibile uneori i pe radiografia simpl. Au
grade de malignitate diferite. Majoritatea sunt semimaligne (SM) cu evoluie lent i supravieuire
postoperatorie ndelungat pn la 10 ani. Formele anaplazice sunt mai maligne i determin o
supravieuire postoperatorie sub 3 ani. Beneficiaz parial de tratament oncologic postoperator.
3. Ependinoamele sunt tumori neuroepiteliale uneori bine delimitate, derivate din celulele
ependimare ce tapeteaz ventriculii cerebrali. In funcie de tipul histologic, au grade diferite de
malignitate. Metastazeaz uneori pe calea LCR n spaiul subarahnoidian medular, determinnd
compresiuni medulare. Frecvent supravieuire peste 5 ani. Beneficiaz de tratament oncologic
radio- i chimioterapic.
4. Papilonul coroidian este o tumor benign a plexurilor coroide cu dezvoltare
intraventricular predominant n ventriculii laterali. Debuteaz frecvent cu crize comiiale i HIC.
Ablaia chirurgical se face n totalitate. Nu necesit radioterapie. Formele maligne sunt numite
carcinoame coroidiene.
5. Tumorile glandei pineale
Se ntlnesc att la aduli (pineocitoame), ct i la copii (pineoblastoame). La copii
malignitatea este mai crescut. Se dezvolt n mezencefal deasupra apeductului lui Sylvius, pe care
l obstrueaz prin compresiune, determinnd dezvoltarea unei hidrocefalii triventriculare, uneori
foarte voluminoase. Abordul chirurgical este dificil, cu mare risc operator. Tratamentul oncologic,
radioterapic este eficient.
6. Meduloblastomul este o tumor neuroepitelial embrionar, dezvoltat din plafonul
ventriculului IV. Este cea mai frecvent tumor la copil. Localizarea este predominant
subtentorial. Este o tumor cu grad mare de malignitate.
Metastazeaz frecvent pe cale rahidian. Invadeaz uneori planeul ventriculului IV facnd
imposibil ablaia n totalitate. Post operator se aplic tratament oncologic prin radioterapie.
Recidiveaz constant ntre 1-3 ani.
7. Hemangioblastomul este o tumor cu histogenez nesigur. Este foarte bine
vascularizat. Are uneori caracter familial. Localizarea este predominant n fosa posterioar.
Localizarea este uneori politopic. Localizarea cerebeloas se asociaz cu localizarea retinian maladia Van Hippel - Lindau.
36
2.6.1.ABCESELE CEREBRALE
In funcie de modul de propagare a infeciei, abcesele cerebrale pot fi: adiacente, metastatice
sau posttraumatice.
Abcesele cerebrale adiacente n raport cu focarul infecios adiacent sunt otogene i
rinogene.
Abcesele otogene cu punct de plecare din focarele de otomastoidit se localizeaz n lobul
temporal i mai rar n lobul cerebelos adiacent stncii temporale. Abcesele rinogene se localizeaz
n lobii frontali adiaceni focarelor septice de etmoidit sau sinusit frontal.
Abcesele cerebrale metastatice sunt secundare unor procese infecioase situate la distan:
38
infecii bronhopulmonare;
endocardite;
furunculoz;
abcese dentare etc;
Abcesele cerebrale posttraumatice apar n urma infectrii directe n plgile
craniocerebrale penetrante.
In evoluie, abcesele cerebrale trec prin 4 faze anatomopatologice:
I. faza presupurativ;
II. faza supurativ;
III. faza de abces colectat;
IV. faza de abces incapsulat;
Timpul necesar ncapsulrii abceselor cerebrale este de aproximativ 3-4 sptmni.
Incapsularea, ca reacie la aprare, are ca scop izolarea infeciei de parenchimul cerebral. Acest
lucru este foarte important n decizia terapeutic a abceselor cerebrale. Tentativa de evacuare a
abceselor cerebrale naintea ncapsulrii lor, determin diseminarea infeciei i recidiva acestora. Pe
de alt parte, abinerea de la evacuarea abceselor n ateptarea ncapsulrii lor poate fi fatal datorit
evoluiei rapide a sindromului de HIC cu angajare cerebral.
Espectativa armat sub control CT este atitudinea managerial cea mai corect. Clinic,
abcesele cerebrale evolueaz, manifestndu-se prin trei sindroame:
sindrom infecios;
sindrom de HIC;
sindrom neurologic de localizare;
Tratamentul este medical i chirurgical. In perioada de espectativ, tratamentul medical
vizeaz:
combaterea procesului infecios prin antibioterapie;
combaterea edemului cerebral perilezional cu Manitol 20 %;
Tratamentul chirurgical const n ablaia n bloc a abcesului ncapsulat.
Rezolvarea ct mai rapid a focarelor de infecie etmoidale sau mastoidiene n serviciul
ORL se impune.
Rezultatele sunt foarte bune n formele anatomopatologice de abces ncapsulat. In celelalte
forme abcesele recidiveaz necesitnd reintervenii repetate.
39
2.7.2.
CISTICERCOZA
CEREBRAL
reprezint
diseminarea
2.8.1. MENINGOENCEFALOCELELE
Sunt malformaii disrafice (de nchidere a tubului neural) constnd n hernierea coninutului
intracranian printr-un orificiu anormal localizat frecvent la jonciunea suturilor craniene. Structurile
herniaz subtegumentar, realiznd formaiuni pseudotumorale la nivelul capului.
Dup coninutul pungii herniate, aceste malformaii pot fi:
encefalocele cnd conin esut cerebral;
meningocele cnd conin numai nveliuri meningeale i LCR;
meningoencefalocele cnd conin encefal, meninge i LCR;
encefaloventriculocele cnd ventriculii cerebrali sunt tracionai n punga herniar;
41
meningoencefaloventriculocite
menionate;
cnd
punga
heraniar
conine
toate
structurile
2.8.2.MENINGOMIELOCELUL
Este localizat la mivelul coloanei vertebrale. Au acelai aspect morfologic cu
meningoencefalocelele. Coninutul este constituit din meningee i LCR n meningocele i de
meninge LCR, mduva spinrii i rdcinii spinale n meningomieloce. Formele deschise - spina
bifid apert - sunt rar compatibile cu viaa. Frecvent meningomielocelul este asociat clinic cu
mari tulburri neurologice de tipul paraplegiei i a tulburrilor sfincteriene.Cerebral se asociaz
hidrocefalia.
Tratamentul este chirurgical i trebuie efectuat ct mai precoce posibil, deoarece riscul
fistulizrii este foarte crescut. In prezena hidrocefaliei se impune drenajul ventriculoperitoneal.
2.8.3. SINUSUL DERMAL este o malformai disrafic situat median cranian sau
spinal mai frecvent occipital i lombosacrat, constnd ntr-un orificiu cutanat prelungit cu un traiect
canalicular care se termin uneori la nivelul durei. Se nsoesc uneori de tumori dermoide i
epidermoide. Suprainfecia este frecvent. In regiunea sacrococcidian poart denumirea de
sinusuri pilonidale. Tratamentul este chirurgical.
congenital. Este format dintr-o poriune sacular, uneori polilobat, cu diametru variabil ntre 2-3
mm i cu 3-4 cm. Poriunea sacular este unit de artera afectat printr-un colet cu diametru la fel
variabil.
Complicaia major a anevrismelor cerebrale este ruperea acestora. Ruptura anevrismelor
determin o hemoragie intracranian cu localizare cel mai frecvent subarahnoidian.
Hemoragia subarahnoidian (HSA) se asociaz uneori cu hemoragii intracerebrale de
vecintate sau hemoragii intraventriculare (hematomul intracerebral i inundaia ventricular).
90 % din anevrismele cerebrale se rup, de obicei la vrsta adultului tnr. Hemoragiile, uneori
masive, determina n 30 % din cazuri moartea pacienilor n primele 24 de ore. In rupturile
anevrismale mai mici (fisuri), chiagurile consecutive blocheaz prin tamponament sngerarea.
Pericolul resngerrii apare, odat cu liza natural a chiagurilor, dup cteva zile sau sptmni. De
cele mai multe ori resngerarea anevrismelor este fatal. La aceti pacieni, un diagnostic precoce, o
intervenie chirurgical rapid poate preveni resngerarea anevrismelor.
Localizarea anevrismelor cerebrale
Localizarea cea mai frecvent este la nivelul i n apropierea poligonului Willis.
20-25 % - trifurcaia arterei sylviene;
35-40 % - artera comunicant anterioar i pericaloas;
30 % - artera carotid intern - intracranian;
10 % - sistemul vertebrobazilar;
Clinica anevrismelor cerebrale - 90 % din anevrismele cerebrale sunt asimptomatice
naintea ruperii lor. Uneori, momentul ruperii anevrismelor este precedat timp de 1-14 zile de
cefalee - durerea santinel.
Hipertensiunea arterial favorizeaz ruptura anevrismal.
Consecinele clinice ale rupturii anevrismale sunt diferite n funcie de gradul de sngerare a
acestora. In sngerrile mici, manifestarea clinic const n sindromul de hemoragie
subarahnoidian. Bolnavul acuz o cefalee puternic, frecvent retroorbitar, asociat cu vrsturi i
pierderea sau deteriorarea strii de contien. Sindromul meningean cu redoarea cefei este prezent.
Puncia lombar evideniaz un LCR hemoragic. In funcie de localizarea anevrismelor pot apare
semne neurologice de focar (ptoz palpebral, diplopie etc.). In sngerrile moderate, HSA se
asociaz cu deficite motorii sau afazice care sunt frecvent consecina hemoragiilor intracerebrale
consecutive.
In sngerrile mari, HSA se asociaz cu inundaia ventricular inducnd frecvent starea de
com asociat cu deficite neurologice de focar importante.
Ruptura anevrismal i prezena chiagurilor n spaiile subarahnoidiene determin frecvent
un vasospasm al arterelor cerebrale din apropierea anevrismului cu consecine ischemice nefaste
uneori. Consecinele ischemice, datorate vasospasmului se adaug leziunilor cerebrale distructive
produse de hemoragie, agravnd starea bolnavului i ntunecnd prognosticul.
Statusul consecutiv HSA este clasificat conform scalei HUNT i HESS n V grade:
gradul I - asimptomatic sau sindrom HSA minim;
gradul II - sindrom de HSA moderat, pareze nervi cranieni;
gradul III - somnolen, confuzie, frust hemiparez;
gradul IV - stupor, hemiparez, tulburri vegetative;
gradul V - coma profund;
Diagnosticul este precizat prin CT RMN i angiografie cerebral. CT va evidenia
prezena sngelui n spaiile subarahnoidiene, intracerebral sau intraventricular. Angiografia
cerebral digital se va efectua obligatoriu pe patru vase (2 carotide i 2 vertebrale) avnd n vedere
posibilitatea existenei anevrismelor multiple (30 %). Prezena vasospasmului poate fi pus n
eviden angiografic sau prin transcranial Doppler.
Principiile terapeutice au n vedere:
prevenia i combaterea vasospasmului i edemului cerebral prin tratament medical;
44
2.9.5.CHIRURGIA ISCHEMIEI
CEREBRALE
Frecvena crescut a accidentelor vasculare cerebrale ischemice precum i consecinele
vitale i funcionale ale acestora a suscitat un interes din ce n ce mai crescut din partea
neurochirurgilor n dorina de a-i aduce un aport substanial la terapia acestor boli prin mijloace
specifice chirurgicale.
46
47
Capitolul III
PATOLOGIA NEUROCHIRURGICAL
VERTEBROMEDULAR
3.1. SISTEMUL VERTEBRO-MEDULO- RADICULAR
Pentru a putea ntelege patologia neurochirurgical a sistemului vertebromedular este
necesar s ne reamintim principipalele repere anatomice ale coloanei vertebrale i ale coninutului
canalului medular.
3.1.1.COLOANA VERTEBRAL
Reprezint un adevrat stlp de rezisten a organismului uman. Coloana se articuleaz cu
craniul la nivelul jonciunii craniospinale. Caudal se articuleaz cu sacrul- jonciunea
lombosacrat. Musculatura paravertebral menine poziia vertical a coloanei. Coloana este
constituit din suprapunerea articulat a vertebrelor. Articularea se face prin intermediul discurilor
intervertebrale i a apofizelor articulare ale vertebrelor.
Vertebrele sunt formate din:
corpul vertebral;
apofizele transverse;
pediculii vertebrali;
apofizele articulare vertebrale;
lamele vertebrale;
apofiza spinoas;
Pediculii vertebrali mpreun cu lamele vertebrale realizeaz arcul vertebral. Intre corpul
vertebral i arcul vertebral se realizeaz un spaiu ce conine elemente nervoase. Anatomia
vertebral difer n funcie de regiunile coloanei vertebrale (cervicale, toracale, lombare). Exist 24
de vertebre (7 cervicale, 12 toracale i 5 lombare).
Discul intervertebral reprezint elementul anatomic de articulare ntre corpurile vertebrale.
Discurile intervertebrale se afl n spaiile existente ntre corpurile vertebrale.
Discul intervertebral este format din:
plcile cartilaginoase adiacente corpurilor vertebrale;
inelul fibros ntre plcile cartilaginoase;
nucleul pulpos situat aproximativ n centrul inelului fibros;
Ligamentele intervertebrale
Sistemul ligamentar intervertebral este complex. Reamintim patru ligamente mai
importante:
ligamentul comun posterior,
ligamentul comun anterior;
ligamentul galben ntre lamele vertebrale;
ligamentul interspinos;
Ligamentele comune anterior i posterior se ntind nentrerupt de-a lungul ntregii coloane
vertebrale reprezentnd adevrate chingi de susinere a coloanei.
48
Diferite leziuni traumatice sau netraumatice ale coloanei vertebrale sau ale coninutului
canalului medular, pot determina compresiunea mduvei sau a rdcinilor spinale. Leziunile
traumatice realizeaz o compresiune meduloradicular acut. Celelalte leziuni, tumorale,
infecioase, degenerative etc., determin, de cele mai multe ori, o compresiune meduloradicular
lent, progresiv. Leziunile traumatice vertebromedulare vor fi descrise ntr-un capitol separat.
Mieloradiculografia
52
53
3.3.TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE
Patologia traumatic vertebromedular este o patologie dezolant, ncrcat de o mortalitate
crescut i urmat de sechele funcionale grave, cu implicaii medicale i sociale deosebite.
Posibilitile terapeutice sunt limitate, avnd frecvent doar caracter paleativ.
In funcie de interesarea sau nu a mduvei spinrii, traumatismele vertebrale sunt MIELICE
sau AMIELICE. Hiperextensia, hiperflexia sau torsiunea coloanei, precum i seciunea medulara
prin arm alb sau arme de foc, reprezint mecanismele cele mai frecvente de producere a
traumatismelor vertebro-medulare.
Figura 9
55
Este un mijloc important pentru vizualizarea leziunilor vertebrale, dar insuficient pentru
precizarea leziunilor medulare. Mielografia asociat cu CT aduce un plus de informaii pentru
diagnostic.
3. Rezonana magnetic nuclear aduce informaii valoroase pentru precizarea leziunilor
medulare. RMN reprezint investigaia de elecie a leziunilor vertebrale mielice (Fig 11).
Figura 11
n formularea diagnosticului trebuie s fie menionate leziunile vertebrale i leziunile
neurologice inventariate.
56
Boala evolueaz n pusee repetate de lombosciatic cu durat variabil ntre cteva zile i
cteva luni.
Debutul bolii este cel mai frecvent prin sindrom vertebral n care lombalgia predomin
tabloul clinic. Semnele radiculare se instaleaz sau nu ulterior dup o perioad variabil de timp
(zile, sptmni).
A doua modalitate de debut este prin sindrom lombosciatic cu semne neurologice iritative
sau deficitare minore.
Uneori ns boala poate debuta direct cu semne neurologice radiculare deficitare majore.
Dup debut evoluia este imprevizibil i variabil. Boala evolueaz n pusee repetate la intervale
variabile de timp.
procedee fizioterapice;
60
acupunctur;
2. Tratament chirurgical;
Urgene chirurgical: - sindrom neurologic deficitar major;
sciatic paralizant;
sindrom de coad de cal;
sindrom de compresiune medular cervical sau toracal;
Alte indicaii operatorii:
sindrom neurologic iritativ sau deficitar minor care nu se amelioreaz n 3-4 sptmni
de tratament conservator corect aplicat;
bolnavi cu evoluie n pusee repetate la intervale scurte de cteva luni;
bolnavi cu forme clinice hiperalgice i sindrom neurologic iritativ sau deficitar.
Indicaia operatorie se precizeaz clinic i paraclinic prin investigaii de elecie: radiografia
simpl, mieloradiculografia, RMN, mielo-CT.
Medic de
familie
S.V.
persistent
Fizioterapie
2-3 saptmni
Acupunctur
primele ~14
zile
- repaus la pat
- tratament
antiinflamator Agravare cu
decontracturan S.N.I.sau
S.N.D.m
Agravare
cu
S.N.D.m
Medic de
familie
Recuperare
Balneofiziotera
i
Agravare cu
S.N.D.M
Fizioterapie
Agravare cu
S.N.D.M
Neurochirurgie
internare ~2
saptmni
evaluare
neurologic
evaluare
paraclinic
operaie
2-3 saptamani
Centrul de diagnostic
- evaluare
Neurologic
- R-grafie simpl
Urgen!
Agravare cu
S.N.D.M.
Medic de familie
Acupunctur
Medic
de
familie
persistena S.N.D.m
Centrul de
diagnostic
- Evaluare
neurologic
- Mielografie, CT,
RMN
Recuperare
Fizioterapie
Balneoterapie
61
Tabel II
Debut cu
S.V.+S.N.I
sau
S.N.D.m
Medic de familie
1-2 saptmni
- repaus la pat
-antiinflamatorii i
decontracturante
Agravare cu
S.N.D.M
Ameliorat
Ameliorare
Fizioterapie
sau
staionar
neurologic
Acupunctur
Agravat cu
S.N.D.M
Forme
hiperalgice
Simptome
persistente
URGEN!
Medic
de
familie
2-3 sptmni
Balneofizioterapie
URGEN!
Neurologie
Neurochirurgie - internat~ 1-2 spt.
internatre 2 spt. - tratament conservator
operaie
- rahianestezie
decontracturant
- anestezie peridural
continu
- evaluare neurologic
- R-grafie simpl
Agravare cu S.R.D.M.
- mielografie
- CT, RMN
Centru de
diagnostic
- mielografie
- CT, RMN
Neurochirurgie
internat~2 spt.
operaie
Simptomatologie
persistent
Medic
de
familie
Balneofizioterapie
Ameliorat
parial
Fizioterapie
Ameliorat
1-2 spt.
Acupunctur
Medic de
familie
URGEN!
Neurochirurgie
Recuperare
Balneofizioterapie
Medic
de
familie
internat~ 2 spt.
Operaie
Tabel III
Debut cu
S.N.D.M.
Medic de
familie
URGEN!
Neurochirurgie
Medic de
familie
Balneo
fizioterapie
mielografie
CT, RMN
Operaie
Recuperare
Considerm c medicul de familie este veriga cea mai important n lanul managerial al
discopatiilor lombare. Medicul de familie este primul care trebuie s examineze bolnavul. In funcie
de tabloul clinic va conduce algoritmul terapeutic tratnd sau ndrumnd bolnavul n serviciile de
specialitate neurologice, fizioterapeutice sau neurochirurgicale. Algoritmul managerial propus de
62
noi este evideniat n tabelele I-III. Criteriile alese se bazeaz pe forma de debut clinic i evoluia
posibil a pacienilor.
Pentru a putea spera la rezultate bune terapeutice ale discopatiilor lombare propunem
urmtoarele obligativiti manageriale din partea diferitelor speciliti.
Medicul de familie
va diagnostica i trata formele acute de lombosciatic 2-4 sptmni;
va ndruma de urgen n serviciile de neurochirurgie bolnavii cu sindroame radiculare
deficitare majore (sciatic paralizan, sindromul de coad de cal).
va ndruma n serviciile de neurologie sindroamele radiculare iritative hiperalgice;
va ndruma n serviciile de neurochirurgie bolnavii cu sindroame radiculare deficitare
minore sau iritative trenante de peste 3-4 sptmni;
va ndruma n serviciile de fizioterapie bolnavii cu suferin radicular remisiv dup
tratamentul aplicat n perioada acut;
va dispensariza bolnavii cu discopatie lombar tratai conservator sau chirurgical.
Reumatologia, balneofizioterapia i recuperarea
va trata bolnavii cu sindroame vertebrale sau radiculare iritative sau deficitare minore n
perioada postacut (dup 2 sptmni);
va ndruma bolnavii cu sindroame radiculare deficitare majore de urgen n serviciile de
neurochirurgie;
va ndruma n serviciile de neurochirurgie bolnavii cu sindroame radiculare trenante de
peste 3-4 sptmni;
va asigura tratamentul de consolidare i recuperare a bolnavilor operai;
va asigura periodic tratamentul profilactic balneo-fizioterapeutic pentru bolnavii cu
discopatie lombar;
Neurologia
va trata bolnavii cu sindroame radiculare hiperalgice;
va asigura precizarea paraclinic a diagnosticului bolnavilor cu sindroame radiculare
trenante;
va dispensariza bolnavii cu suferine radiculare discogene operate sau neoperate n
teritoriile care nu beneficiaz de asisten neurochirurgical.
Neurochirurgia
va asigura diagnosticul i tratamentul chirurgical al bolnavilor cu indicaie operatorie;
va ndruma n serviciile de recuperare i fizioterapie bolnavii cu deficite neurologice
postoperatorii;
va dispensariza bolnavii operai n teritoriile arondate;
63
Capitolul IV
secionat este mai lung. Vom descrie pe scurt cteva leziuni a le nervilor periferici mai frecvent
ntlnite.
Leziuni traumatice ale plexului brahial
Plexul brahial poate fi lezat fie direct prin plgi n regiunea supra i subclavicular, fie prin
fracturile claviculei sau a umrului, fie prin elongaia brutal a plexului n urma luxaiei umrului.
In funcie de nivelul leziunilor neurale apar paralizii de plex brahial de tip superior, mijlociu,
inferior sau total. In paraliziile de tip superior apare imposibilitatea abduciei braului. In cele de tip
mijlociu flexia antebraului pe bra este imposibil. In formele de tip inferior, deficitul motor se
plaseaz distal n teritoriul radialului in cubitalului. In paralizia total de plex brahial membrul
superior apare "balant", deficitul motor interesnd toate grupele musculare ale membrului superior.
Leziunile nervului radial
Pot apare la diferite nivele. Leziunile n 1/3 superioar a braului, produse prin obiecte
tietoare sau n urma fracturilor humerusului, determin clinic paralizia tricepsului i a extensorilor
minii i degetelor. Bolnavul nu poate executa extensia antebraului, a pumnului i a degetelor.
Leziunile radialului n 1/3 superioar a antebraului se manifest clinic prin poziia n gt de
lebd a minii. In 1/3 inferioar a antebraului leziunile radialului determin numai tulburri
senzitive.
Leziunile nervului median
Nervul median inerveaz motor, n principal, muchii flexori ai minii i parial a degetelor.
Leziunile medianului la nivelul braului i 1/3 superioar a antebraului, va determina un deficit
motor n tot teritoriul de distribuie a acestuia.
In leziunile medianului n 1/3 inferioar a antebraului i la gtul minii, deficitul motor va
interesa abductorul i oponentul policelui, precum i parial muchii lombricali.
Leziunile nervului cubital
Nervul cubital inerveaz n principal muchiul flexor ulnar al corpului, muchii flexori
profunzi ai degetelor III-IV i muchii eminenei hipotenare. Manifestarea clinic este prin "grifa
cubital" i imposibilitatea adduciei pumnului. Tulburrile de sensibilitate intereseaz ultimul deget
i faa intern a degetului IV. In leziunile din 1/3 inferioar a antebraului, deficitul motor
intereseaz doar muchii eminenei hipotenare interosoii i lombricalii.
Leziunile nervului sciatic se produc, de obicei, prin plgi la nivelul fesei, a feei interne a
coapsei i n spaiul popliteu. Clinic se manifest prin deficit motor n teritoriul sciaticului popliteu
intern i extern cu imposibilitatea flexiei i extensiei labei piciorului.
Leziunile nervului sciatic popliteu extern apar n traumatismele 1/3 superioare a gambei i
n spaiul popliteu. Se manifest prin mersul stepat, consecin a paraliziei extensorilor labei.
Leziunile nervului sciatic popliteu intern apar n traumatismele feei posterioare a gambei
n 1/3 superioar i se manifest prin mersul talonat datorat paraliziei flexorilor labei piciorului.
Sindromul de tunel carpian este produs prin compresiunea prelungit a nervului median la
gtul minii de ctre retinaculului flexorilor minii. Apare post traumatic n fracturile carpiene. Mai
poate fi favorizat de sarcin, amiloidoz, diabet, artrit. Se manifest prin dureri la nivelul
pumnului, atrofia tenar i tulburri de sensibilitate n teritoriul distal al medianului. Are indicaie
operatorie. Operaia const n deschiderea tunelului carpian prin secionarea retinaculului flexorilor
.
Procedee chirurgicale
In funcie de tipul leziunii neurale, procedeele chirurgicale sunt multiple.
65
66
Capitolul V
NEUROCHIRURGIA FUNCIONAL
In ultimele decenii neurochirurgia i-a extins domeniul de activitate datorit noilor tehnici
de explorare radiologic i neurofiziologic i a tehnicilor de abordare chirurgical a sistemului
nervos.
Chirurgia epilepsiei, chirurgia durerii, chirugia dischineziilor i psihochirurgia sunt cteva
exemple edificatoare n acest sens.
Magnetoencefalografia (MEG)
Tehnica MEG const n depistarea cmpurilor electromagnetice produse la nivel cerebral de
activitatea neuronal.
Vrfurile de activitate magnetic pot fi localizate tridimensional pe imaginile nregistrate
prin RMN. Investigaia prin MEG completeaz investigaiile EEG.
hiperbaritate cantitile mici de alcool administrate, se vor localiza la nivelul rdcinilor vizate fr
a difuza n lichidul cefalorahidian proximal sau distal.
Tehnica poate determina o analgezie satisfctoare i durabil.
b) Administrarea intratecal a opiaceelor
Introducerea n lichidul cefalorahidian spinal sau intraventricular a unor doze mici de
morfin, poate controla durerea fr a determina efecte secundare nocive. Analgezia indus de
injectarea intraventricular a morfinei este mai profund. Tehnic se utilizeaz un rezervor siliconat
(Ommaya) ce conine morfin, care se implanteaz subcutan n regiunea superioar a toracelui.
Rezervorul se continu cu un cateter care se plaseaz intratecal rahidian sau intraventricular. Prin
pompare morfina este administrat la intervale diferite de timp.
c) Seciunea fasciculului spinotalamic
Intreruperea cilor ascendente ale sensibilitii dureroase se poate face prin seciunea
chirurgical a fasciculului spinotalamic la nivel medular, toracal sau cervical n funcie de situarea
focarului algogen neoplazic. Operaia poart denumirea de cordotomie i se face pe cale
sngernd sau prin radiofrecven, folosind un electrod plasat intramedular prin puncie
stereotactic. Cordotomiile se utilizeaz, de obicei, n durerile localizate unilateral somatic.
d) Mielotomia comisural se utilizeaz n durerile situate bilateral sub nivel cervical.
Const n secionarea fibrelor decusaiei, cii senzitive termoalgice la nivelul comisurii cenuii
centrale ale mduvei.
e) Tractotomia mezencefalic i talamotomia se utilizeaz n durerile craniofaciale.
Tehnica este reprezentat prin stimularea electric a tractului spinotalamic mezencefalic sau a
talamusului printr-un electrod introdus intracranian prin procedee stereotactice ghidate pe computer.
f) Coagularea zonei dorsale de intrare a rdcinilor spinale posterioare n mduva spinrii
(DREZ) realizeaz o rizotomie cu ntreruperea transmiterii durerii la acest nivel. Procedeul este
chirurgical prin laminectomie i abordarea direct a zonei.
69
70
Capitolul VI
LCR poate fi modificat din punct de vedere cantitativ, spre exemplu n hidrocefalia intern i
n unele malformaii congenitale i poate fi modificat calitativ n procesele expansive intracraniene,
procesele inflamatorii cerebro-meningeale, hemoragiile meningiene, scleroza multipl, tumorile
intracraniene, procesele tumorale la nivel cerebral i medular, hernia de disc lombar i n
traumatologia cranio-cerebral.
6.2. ELECTROENCEFALOGRAFIA
Graficul obinut din nregistarea cmpurilor electrice la nivelul scalpului poart denumirea de
electroencefalogram (EEG). Reprezint o metod de explorare a potenialelor electrice ale
creierului.
EEG este lipsit de nocivitate pentru pacient. nregistrarea poate fi continu n condiii de
veghe i de somn n funcie de scopul urmrit. Limita sa const n aceea c la nivelul scalpului,
unde sunt aplicai electrozii de culegere a activitii electrice corticale, se pot culege numai
potenialele emise de neuronii piramidali care au dendritele apicale orientate perpendicular pe
suprafaa cortexului, paralele ntre ele i care se descarc sincron. Zonele profunde sunt investigate
prin alt tip de electrozi de care vom aminti mai departe.
n interpretarea unui EEG se utilizeaz mai muli parametrii: frecvena, amplitudinea,
morfologiea, reactivitatea, topografia de dispunere a elementelor patologice.
Dup frecvena cu care se repet un grafoelement n unitatea de timp (n acest caz secunda) sau descris 4 tipuri de ritmuri cerebrale denumite dup literele alfabetului grecesc :
- alfa : cu frecvena de 8-13 c/s (ciclii pe secund)
- beta : cu frecvena de 14-30 c/s
- teta : cu frecvena de 4-7,5 c/s
- delta : cu frecvena de 0,5-3 c/s
Ritmul alfa este expresia activitii electrice de fond a creierului la un subiect normal aflat n stare
de veghe i de repaus psiho-senzorial. Amplitudinea medie este ntre 50-60 V.
Fig. 1
Ritmul beta este expresia electric a unui creier aflat n stare de activitate. Amplitudinea este
ntre 5-30 V.
Fig. 2
72
Ritmul teta constituie ritmul de baz al copilului ntre vrsta de 2-7 ani. La aduli se ntlnete
doar n procent de 10-15% din totalitatea grafoelementelor de pe traseu. Prezena ritmului teta se
gsete la adult n proporie de 15%. n mod patologic se ntlnete n tumori cerebrale, malformaii
cerebrale, suferine cerebrale de tip traumatic, vascular, toxic, involutiv, etc.
Fig. 3
Ritmul delta apare n mod normal la copil pn la vrsta de 2-3 ani i la toate vrstele n
timpul somnului profund. Amplitudinea medie este de pn la 100 mV.
Traseul EEG normal difer n funcie de vrst (copil, adult, vrsta a 3-a), dup starea de
veghe sau somn, n repaus sau activat. Traseul EEG normal la adult este format din ritmul alfa care
domin ca frecven n regiunile posterioare ale creierului i din ritm beta care predomin anterior.
n proporie de 10-15% ritmul teta poate s apar n regiunile temporale.
Fig. 4
Silentium focalizat poate s apar n hematoamele extra i subdurale, hematoame
intraparenchimatoase, dilacerri cerebrale, tumori cerebrale superficiale.
Activitatea delta este expresia cea mai semnificativ pentru o leziune cerebral. Ritmul delta
poate fi monomorf sau polimorf. Ritmul delta monomorf exprim o suferin profund proiectat la
distan de locul leziunii, de obicei tumori cerebrale situate la baza creierului, hemoragii
intracerebrale care deseori proiecteaz un ritm delta monomorf generalizat. Tumorile
optochiasmatice, cele de corp calos, tumorile frontale, meningiomul de arip de sfenoid,
meningiomul de coasa creierului, tumori de nuclei bazali pot fi exprimate EEG printr-un ritm delta
monomorf localizat. Tumorile infratentoriale, tumorile de vermis, tumorile de ventricol IV pot avea
ca expresie EEG un ritm delta monomorf localizat n derivaiile occipitale bilaterale.
Ritmul delta polimorf generalizat este expresia unei suferine cerebrale globale, de obicei
nsoit de modificri ale strii de contien, stri confuzionale, come.
Ritmul delta polimorf focalizat este expresia unor suferine cerebrale localizate cum sunt
tumorile, hematoamele, metastazele, abcesele, anevrismele, angioamele. Acest ritm apare i n
ramolsmente cerebrale, encefalopatii pseudotumorale, atrofii corticale, etc.
73
6.2.3. ELECTROCORTICOGRAFIA
Am amintit la nceput c n afar de electrozii de suprafa exist i alt tip de electrozi ce
capteaz activitatea electric a creierului i anume, electrozi ce se fixeaz subdural pe suprafaa
creierului fr a-l leza, evident dup deschiderea cutiei craniene (craniotomie) i electrozi sub forma
unor fire metalice subiri ce se introduc n substana cerebral sub control radiologic pentru a capta
potenialele de profunzime.
Aceste nregistrri transcorticale se folosesc pentru realizarea unor hri ale creierului, mai
ales n epilepsia primar, cnd avem nevoie s cunoatem exact locul de declanare a crizei ca i
vecintatea cu zonele de nalt specializare a creierului (zonele motorii, a vorbirii, etc), pentru a
putea interveni neurochirurgical n condiii de siguran.
74
6.3. GAMMA-ANGIOENCEFALOGRAFIA
Gamma-angioelcefalografia (GAE) este o metod de explorare a circulaiei cerebrale n
condiiile normale sau patologice prin administrarea Pertechnetatului intravenos i de urmrire a
acestuia n circulaia cerebral.
Explorarea ulterioar a substanei de contrast n parenchimul cerebral (ca i n scintigrafia
static) ne furnizeaz informaii de ordin anatomic i funcional.
Avantajele acestei metode, comparabile cu angiografia de contrast, sunt :
este o metod neinvaziv, iradierea bolnavului fiind mai mic fa de angiografia cu raze
X
explorarea se poate repeta i se pot face studii farmacodinamice
injectarea radionuclidului n cantitate foarte mic i ntr-o ven periferic nu produce
perturbri hemodinamice
datele pot fi prelucrate cu ajutorul unui computer determinndu-se automat o serie de
parametrii funcionali
Rezultate patologice sunt consecina leziunilor vasculare sau a prezenei unei vascularizaii
anormale fiind traduse prin anomalii circulatorii.
n cazul trombozelor se observ oprirea brusc a indicatorului aprnd imagini secveniale
cu zone de hipovascularizaie sau focare de hipervascularizaie. Zonele hipervascularizate se
observ bine n timpul tranzitului indicatorului n anevrisme, angioame, meningioame, tumori
maligne angioblastice. Un focar de hiperactivitate evoc creterea local a perfuziei i poate s
apar precoce n faza arterial, mai tardiv n timpul invaziei capilare sau venoase.
Zonele hipervascularizate apar n hematoame extra i subdurale, hematoame intracerebrale,
chisturi, abcese, tumori puin vascularizate i metastatice.
n cursul fazei precoce, n timpul primelor 30 minute dup injectare, indicatorul radioactiv
se repartizeaz uniform n masa sanguin i fenomenele observate sunt n raport cu viteza de
difuziune i gradul hiperemiei.
Pentru leziunile hipovascularizate nu exist o imagine a focarului radioactiv, dac persist
un grad de edem. Leziunile hipervascularizate sunt n timpul acestei faze bine conturate
(meningioame), tumori vascularizate etc.
Anumite procese expansive pot prezenta uneori o zon central hipoactiv, nconjurat de o
coroan de hiperactivitate (tumor necrozat, abces, hematom, chist), dar la periferie observndu-se
hiperemie reacional.
Utilitatea GAE apare n boala ocluziv. Aici se includ o serie de leziuni care duc la
ngustarea sau obstrucia unuia sau mai multor segmente arteriale cervico-cerebrale. Cea mai
frecvent cauz este ateroscleroza vaselor magistrale, urmat de embolia cardiac, malformaiile
vasculare, arteriopatiile sistemice, etc.
Principalele modificri anatomice pe care aceste cauze le produc sunt stenozele i ocluziile
arteriale, situate att n segmentul extracerebral ct i n cel intracranian al sistemului arterial
cervico-cerebral.
Aa cum am mai amintit n boala ocluziv GAE ofer o imagine anatomic i funcional a
ntregului sistem arterial cervico-cerebral. Vizualizarea sistemului arterial se realizeaz bilateral
fiind investigate ambele sisteme carotidiene, obinndu-se o imagine caracteristic a arterelor
carotide, a poligonului Willis i a vaselor mari terminale (arterele cerebrale anterioare, arterele
cerebrale medii i uneori arterele cerebrale posterioare).
n funcie de tehnica de vizualizare, simpl sau secvenial, se obine fie o imagine unic i
caracteristic, fie imagini secveniale dup o anumit constant de timp obinut prin multiimager.
Imaginile se nregistreaz pe film polaroid sau pe film radiologic, ele putndu-se studia secvenial i
prin cinematografie.
75
GAE se poate folosi n atacul ischemic cerebral tranzitor prin determinarea timpilor de
circulaie ce duce n final la stabilirea gradului de suferin cerebral, indiferent de etiologie. Pentru
AIT GAE este mult mai important dect pentru infarctul constituit, deoarece cu aceast metod
neinvaziv se poate stabili diagnosticul ntr-o faz clinic util din punct de vedere terapeutic.
n ultimii ani GAE se folosete tot mai puin datorit apariiei mijloacelor foarte moderne de
investigaie gen Ecco Doppler transcranian i Rezonan Magnetic.
6.4.1. PESS
6.5. MIELOGRAFIA
Mielografia const n injectarea unei substane de contrast n spaiul subarahnoidian la nivelul
coloanei vertebrale, de obicei lombare. Diagnosticul de spune n funcie de modificrile de form
ale coloanei substanei de contrast.
79
Neurinom toracal
80
Ependimom de con
minus 200 U.H., apa 0 U.H., LCR 10-12 U.H., edem cerebral 18-22 U.H., substana alb cerebral
32-35 U.H., substana cenuie 45-55 U.H., snge 75-80 U.H., calcificrile peste 200 U.H. i osul n
jur de 1000 U.H.
Avantajul metodei este conferit n principal de viteza de examinare, accesibilitatea i absena
contraindicaiilor legate de starea pacientului.
n traumatologia craniocerebral CT este metoda de prim intenie ce nu poate lipsi dintr-un
serviciu spitalicesc de urgen.
Hematom subdural acut de emisfer stng. Hematom subdural cronic de emisfer drept
Hemoragie intraventricular
82
Hemoragie subarahnoidian
Malformaie arteriovenoas
Abces cerebral
83
Gliom cerebral
Meningiom cerebral
seciune
coronar T1 cu contrast
Meningiom
occipital
stng
(avantajul investigaiei prin RM,
efectuarea seciunilor coronare i
sagitale) T1 nativ i cu contrast
85
86