PERITONEU SI

RETROPERITONEU
- corelatii anatomoanatomo-imagistice -

CATEDRA DE RADIOLOGIE SI IMAGISTICA

MEDICALA
Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti

Tomografia computerizata in studiul

cavitatii abdominale
INDICATII

tumori abdominale primitive sau metastatice

-cercetarea etiologiei unei ascite
-cercetarea unui abces intraperitoneal
-

ORDINEA EXAMENELOR
COMPLEMENTARE

-in

principiu TDM se face dupa o radiografie abdominala

simpla si ecografie
-la pacientii operati, traumatizati sau bolnavii cu stare
generala alterata, ecografia fiind dificila, uneori imposibila

PROTOCOL

-opacifierea

LIMITE

-subiecti

digestiva completa cu contrast oral si anal

-eventual substanta de contrast IV
-sectiuni de 55-10mm pana la 20mm
agitati
-artefacte induse de miscari / respiratie / piese metalice
ale aparatelor de reanimare sau de drenaj
-mici mase tumorale (risc
(
de volum partial))

Peritoneul
= membran seroas format din 2 foie
foie::
parietal
parietal:: cptuete pereii cavitii abdominale i pe
aii cavitii
itii pelvine
l i
visceral
visceral:: nvelete o serie de organe (organe
intraperitoneale)

Cavitatea peritoneal
= spaiul cuprins ntre peritoneul parietal i peritoneul visceral
n stare normal este virtual
la brbat este complet nchis
la femeie comunic prin orificiul abdominal al tubelor uterine cu
tubele,, iar prin intermediul acestora cu uterul
tubele
uterul,, vagina i cu
exteriorul

CAVITATEA PERITONEAL ABDOMINAL

CAVITATEA PERITONEAL MARE

Spaiul previsceral
Etajul supramezocolic
Et j l inframezocolic
Etajul
i f
li

CAVITATEA PERITONEAL MIC = BURSA

OMENTAL

Orificiul epiploic = hiatusul Winslow

Poriunea principal
Prelungiri

Marea cavitate peritoneala

P it
Peritoneul
l parietal
i t l

ficat

Omentul mic

stomac

B
Bursa
omentala
t l

Colonul transvers
Mezenter

Omentul mare

Peritoneul visceral

A. CAVITATEA PERITONEAL MARE

I. Spaiul
p previsceral
p

este cuprins ntre :

peritoneul parietal care tapeteaz faa posterioar a
peretelui abdominal ant i
stomac, ficat, oment mare, intestine

desfurarea peritoneului parietal e ntrerupt n poriunea

sup. a peretelui abdominal ant. de lig. rotund (de la ombilic
la ficat); peritoneul parital se reflect pe acest lig. =
=>
> lig.
Falciform

comunicrile spatiului previsceral:

superior:: recesurile subfrenice din etajul supramezocolic
superior
inferior:: cavitatea peritoneal pelvin
inferior
lateral:: anurile paracolice din etajul inframezocolic
lateral

Spatiul
p
previsceral

Lig. rotund

Sup.- cu recesurile
subfrenice

Comunicri
Comunicrile
le
spatiului previsceral

Lateral-cu santurile paracolice

Inf- cu cavit. perit. pelvina

II. Etajul supramezocolic

limite::
limite
-

superior: faa inferioar a diafragmului

superior:
inferior:: colonul i mezocolonul transvers
inferior
ant.., post
ant
post.., lateral
lateral:: diafragm i pereii abdomenului

recesuri subfrenice
subfrenice::
drept
- sup: diafragm
- inf: faa diafragmatic
a lobului drept hepatic
- la stg: lig. falciform
- post: lig. coronar

stng
- sup: diafragm
- inf: faa diafragmatic a lobului
stg. hepatic
- la dreapta: lig. falciform
- ant : fundul i peretele anterior la
diafragmatic
g
a
stomacului, faa
splinei

recesuri subhepatice
subhepatice::

drept = hepatorenal = punga Morrison

- superior: faa visceral a ficatului
- inferior: duoden, colonul i
mezocolonul transvers, rinichiul i
glanda suprarenal dreapta

stng
= bursa omental

- comunic cu:
-bursa omental prin orificiul epiploic
-anul
p
paracolic drept
p
-loja renal dreapta

Recesurile subfrenic si hepatorenal

Sectiune paramediana prin diafragm, ficat si rinichiul drept

Lig. coronal
diafragm

Area nuda
ficatul

peritoneul
p
Lig. coronal
(hepatorenal)

Rinichiul
dr
dr.

Recesul subfrenic

Recesul hepatorenal (punga Morrison)

Recesurile subfrenice si subhepatice

Sectiune sagitala
g
paramediana
p
dr.

lig. coronal al ficatului

duodenul
capull pancreasului
l i

mezocolonul transvers
colonul transvers
mezenterul
jejunoileonul

Recesul
subfrenic dr
dr.

Punga
Morrison

Abces subfrenic stg.

Hematom vechi, calcificat, in sp. subfrenic dr

III. Etajul inframezocolic

-

limite::
limite
-

anurile paracolice
paracolice::
-

ntre: colonul ascendent / descendent i peritoneul parietal

ntre:
cell drept
d
t comunic
i :
-

ant: omentul mare

ant:
posterior:: peritoneul parietal posterior
posterior
superior:: colonul i mezocolonul transvers
superior
inferior:: colonul i mezocolonul sigmoidian
inferior

sup. cu : recesurile subhepatice, subfrenic dr

sup.
dr.., bursa omental
inf cu : fosa iliac dr
dr.., cavitatea peritoneal pelvin

spaiile mezenterico
mezenterico--colice
colice::
drept:

-sup: mezocolonul transvers

-inf:
i f ultima
lti
ans
ileal
il l ii poriunea
i
terminal a mezenterului
coleciile patologice ajung n fosa
iliac dr. (nu strbat bariera ileomezenteric)
t i )

stng:
-sup: mezocolonul transvers
-inf:
i f comunic
i cu cavitatea
it t
peritoneal pelvian

Impartirea topografica a cavitatii peritoneale

Recesurile subfrenice dr. si stg.

Lig. falciform

Sageata este
introdusa in bursa
l
omentala
Recesurile
subhepatice

Santul paracolic dr.

Spatiul mezentericocolic dr.

Fosa iliaca dr.

Santul paracolic stg.

mezenterul
Spatiul
mezentericocolic stg.
Fosa iliaca stg
stg.

Cavitatea pelvina

Santul paracolic dr.

Santul paracolic stg.

mezenter

Spatiul
mezentericocolic dr.

Spatiul
mezentericocolic stg.

 Sagetile indica caile prin

care colectiile patologice pot
migra in portiunea pelvina a
cavitatii abdominoabdomino-pelvine
coleciile patologice din spatiul
mezenterico-colic dr. ajung n fosa
iliac dr. (nu strbat bariera ileomezenteric)
spatiul mezenterico-colic stg.
comunic inf. cu cavitatea peritoneal
pelvian
cele 2 anuri paracolice i cele 2
spaii mezenterico-colice comunic
ntre ele
peritonitele pot fi ns localizate
datorit aderenelor

Peritonite localizate

Metastaze peritoneale

B. CAVITATEA PERITONEAL MIC =

BURSA OMENTAL

BO - poriunea

principal
ant.: peretele post. al stomacului + lig. gastrocolic
post.: corpul pancreasului + o parte a feei inferioare a
diafragmului (acoperite de peritoneul parietal post.)
sup.: lig. gastrofrenic
inf.: mezocolonul transvers

Prelungiri::
Prelungiri

vestibulul bursei omentale = prelungirea dr

dr.. a bursei omentale
omentale::
- orificii:
- perei:

-anterior: omentul mic

-posterior: peritoneul parietal care acoper
VCI, Ao, pilieruldr. al diafragmului, plexul
celiac
-superior: lobul caudat
-inferior: mica curbur a stomacului

orificiul epiploic: face comunicarea dintre

vestibul
tib l ii cavitatea
it t peritoneal
it
l mare
orificiul bursei omentale: face comunicarea
dintre vestibul i poriunea principal a
bursei omentale

recesull omentall superior

i - delimitare
d li i
:
- dreapta: VCI
- stg
stg.:
.: esofagul abdominal
- sup
sup:: foia inferioar a ligamentului coronar

recesul lienal - delimitare :

- anterior
anterior:: lig. gastrolienal
- posterior
posterior:: lig. frenicolienal

Sectiune transversala prin abdomen la nivelul

bursei omentale
Lig. hepatoduodenal cu
elementele pediculului hepatic

Peritoneul parietal

stomac
t

VCI

Cavitatea peritoneala

Lig. gastrosplenic

Ao

splina

Rinichiul dr.

Rinichiul stg.

Lig. splenorenal

Caile de acces in bursa omentala si asupra pancreasului

ficat

Calea de acces
prin omentul mic

stomac

Calea de acces prin

lig. gastrocolic

duoden

pancreas

colon transvers
Calea de acces prin
mezocolonul transvers

Calea de acces
prin omentul mic

Calea de acces prin

lig gastrocolic
lig.

Caile de acces in
bursa omentala si
as pra pancreas
asupra
pancreasului
l i

Calea de acces prin

mezocolonul transvers

CAVITATEA PERITONEAL PELVIAN

= poriunea cea mai decliv a cavitii peritoneale, situat sub planul
strmtorii superioare
p
a bazinului

La brbat: peritoneul parietal trece

de pe faa anterioar a rectului pe vezica urinar
=> excavaia rectovezical Douglas

de pe vezica urinar pe peretele abdominal anterior; cnd vezica e plin

=> recesul prevezical

Excavatia rectovezicala
Recesul prevezical

Vezica urinara

Spatiul retropubic

S ti l presacrall
Spatiul

Lig. pubovezical
uretra

Excavatia rectovezicala
Recesul prevezical

Spatiul presacral

CAVITATEA PERITONEAL PELVIAN

La femeie
femeie::
Ligg.. largi i uterul mpart
Ligg
cavitatea
pelvin
ntr--o
ntr
cavitate retrouterin i alta
preuterin
p

Excavatia rectouterina
Excavatia vezicouterina

de pe faa anterioar a
rectului peritoneul trece
pe vagin i apoi pe faa
Recesul prevezical
intestinal a uterului
=> excavaia rectouterin:
rectouterin:
inf.:
inf
.:excavaia
excavaia
rectouterin Douglas
sup.:
sup
.:cavitatea
cavitatea
retrouterin propriu
propriu--zis

peritoneul se continu pe
fundul i pe faa vezical
a uterului,
uterului, iar de aici se
Spatiul retropubic
reflect pe faa
posterioar a vezicii
urinare
=> excavaia
Lig. pubovezical
vezicouterin:: de pe
vezicouterin
vezic se continu,
ca i la brbat, pe
peretele anterior al
abdomenului

Vezica urinara

Spatiul
presacral
p

Excavatia vezicouterina

Lichid de ascita

Excavatia
t t i
rectouterina
Excavatia
vezicouterina

Excavatia rectouterina
Recesul prevezical

Tomografia computerizata a
retroperitoneului
INDICATII

cercetarea
t
uneii leziuni
l i i vasculare
l
sau ganglionare
li
- colectii lichidiene (hematice, urinare sau infectioase)
- tumori solide conjunctive (bilant preoperator)
- cercetarea etiologiei unei obstructii ureterale joase (fibroza, tumora)
-

ORDINEA
EXAMENELOR
COMPLEMENTARE

-Rgr.abdominala

PROTOCOL

-opacifiere

LIMITE

ANATOMIE

simpla prealabila
-TC: de prima intentie
-Urografia nu este practicata sistematic decat daca exista un sindrom urinar
digestiva: 250ml/ 60min si 20ml per os 10min inaintea examinarii,
examinarii
500ml pentru studiile vasculare
-contrast IV
-sectiuni: 5
5--10mm cu pas de 10
10--20mm
caracterizarea
t i
tisulara
ti l
este
t imposibila,
i
ibil cu exceptia
ti lipomului
li
l i
- liposarcomul are uneori densitate pozitiva
- absenta grasimii retroperitoneale la copil si denutrit
-

Retroperitoneul se divide in
1.
Retroperitoneu median
2.
Spatiul prerenal anterior
3.
Spatiul perirenal
4.
Spatiul
p
pararenal
p
posterior
p
Spatiul perirenal este inchis
Compartimentele pararenale ant si post comunica sup cu sp. perirenal
Compart perirenale ant dr si stg comunica frecvent cu linia mediana

Peritoneul parietal

stomac
t

VCI

Rinichiul dr.

Ao

Rinichiul stg.

Patologia retroperitoneului median

Spatiul retroperitoneal median contine:
Tesut conjunctiv si grasos
Aorta abdominala si ramurile ei
Vena cava inferioara si colaterale
Ganglioni limfatici
Plexuri nervoase simpatice

Patologia aortei abdominale

anevrisme

disectii

p
posttraumatic

postoperator

Patologia
g VCI

variante anatomice

tromboza

Ganglioneuroblastom

Adenopatii retroperitoneale

Limfom Burkitt

Colectii lichidiene retroperitoneale

Spatiul perirenal:

Hematom (traumatic sau iatrogen)

Urinom
Abces

Spatiul pararenal anterior:

Inflamatii

Spatiul pararenal posterior:

de origine colica (perforatii)

pancreatica

hemoragii
inflamatii

Compartimentul psoasului:

spondilidiscite
hematom spontan (trat anticoagulant) sau
posttraumatic

Tumori retroperitoneale

deplaseaza spre anterior a

structurile vasculare si urinare

stergerea grasimii care

inconjoara ms. psoas

diagnostic dificil in cazul

tumorilor voluminoase

caracterizarea
t i
tisulara
ti l
este
t
imposibil de decelat,
decelat, cu
exceptia lipoamelor si
liposarcoamelor (tesutul adipos
are densitate negativa)

Lipomatoza retroperitoneala

Carcinom adrenal

MASE PERITONEALE SAU RETROPERITONEALE?

Dac formaiunea e localizat anterior n cavitatea peritoneal i

nu e voluminoas
voluminoas::
-

structurile digestive sau grsimea mezenteric sunt

vizualizate ntre formaiune i regiunea retroperitoneal

clar

Dac formaiunea e localizat posterior i e voluminoas

diagnosticul de localizare intraperitoneal se face indirect
utiliznd semne TDM de localizare retroperitoneal
retroperitoneal::
-

stergerea grsimii ce nconjoar m. psoas

deplasarea lateral a grsimii ce acoper partea posterioar a
lobului drept
p hepatic
p
rotarea la stg.
stg. a vaselor portale intrahepatice
deplasarea anterioar a VCI i a vv renale
deplasarea
p
anterioar a colonului ascendent,, a p
poriunii

descendente a duodenului sau a capului pancreasului

Caz 1

Caz 2

Pseudomixom